FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

KETRAMPILAN DASAR KEBIDANAN

Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal :

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. C
DENGAN DHF DI RUANG IRNA C1 LT 1
SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 Maret 2007. Jam 09. 00 WIB
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas diri klien
Nama : An. C
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. R
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Alamat : Genuk, krang roto, semarang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SD
Tgl MR : 5 Maret 2007
No. Reg : 5477905
dx. Medis : DHF

b. Riwayat penyakit
1). Keluhan utama saat masuk RS:
 Ibu mengatakan anaknya panas
2). Riwayat penyakit sekarang:
Kurang lebih 3 hari yang lalu anak panas tinggi, mendadak, timbul bintik- bintik
dikulit seperti digigit nyamuk, gusi berdarah, tidak mimisan, pusing, muntah 2 kali
gelas belimbing dengan konsistensi cair seperti apa yang dimakan dan diminum,
batuk, tidak pilek dan oleh keluarga untuk dibawa berobat kepuskesmas Bangetayu
dan dilakukan pemeriksaan darah tetapi hanya beberapa saat anak dirujuk ke RSDK
semarang untuk memperoleh perawatan lebih lanjut.
3). Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit seperti klien, ibu juga
menyatakan tidak ada tetangganya yang menderita penyakit yang sama dengan yang
diderita An.C.
4). Riwayat penyakit dahulu
Ibu mengatakan anaknya baru pertama kali ini dirawat dirumah sakit, sebelumnya
belum pernah dirawat di RS.
Tindakan operasi
An.C belum pernah dilakukan tindakan operasi.
Kecelakaan
An.C tidak pernah mengalami kecelakaan.
Imunisasi
An. C sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
Usia 1 bulan : BCG
Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II
Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III

c. Pola kegiatan sehari-hari

1). Makan
Sebelum sakit, An. C biasa makan 3 x/hari (pagi, siang, malam) dengan menu
lengkap (nasi, lauk pauk dan sayur).
Selama sakit, anak C makan dengan diet 3x Lunak dan susu 3 x 200 cc, An. C
tidak bisa makan seperti biasa, tetapi harus memerlukan bantuan perawat/ortu

2). Minum
Sebelum sakit An. C terbiasa minum susu Bendera di rumah.
 Sesudah sakit diberikan susu 3 x 200cc
3). BAK
Ibu menyatakan sebelum dirawat anak BAK tidak mengalami keluhan sakit, dan
BAK 6-8 x/hari, selama dirawat anak BAK 6-7 x/hari, warna kuning, bau khas.
Anak tidak mengelug saat berkemih.
4). BAB
Ibu mengatakan sebelum dirawat anaknya BAB 1-2 x/hari, konsisitensi padat,
warna coklat, saat ini an. C BAB 1-2 x/hari, konsistensi lembek, warna hitam.
5). Istirahat dan tidur:
Sebelum sakit tidak pernah tidur siang,tidur malam 8 jam per hari,keluhan tidak
ada. Sesudah sakit tidur siang 1-2 jam per hari,tidur malam 6 jam per hari,keluhan
gangguan tidur.
6). Seksualitas :-
7). Pola persepsual
Penglihatan : Nomal
Pendengaran : Normal
Pengecap : Normal
8). Pola peran hubungan
9). Pola managemen koping-stress
10). Sistem nilai dan keyakinan

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan
Umum : Kurang baik kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional
TTV
0
Suhu : 38,6 C pernafasan : 20 x/menit
Tinggi badan : 102 cm Nadi : 100 x/menit
Berat badan : 6,5 kg

b. Pemeriksaan Fisik
Rambut : Distribusi merata,warna hitam,bersih,dan tidak rontok.
 Muka : Simetris warna kemerahan,tidak ada bekas trauma.
Mata :
- Konjungtiva : Pucat
- Sklera : Berwarna Putih
Mulut
- Bibir : Simetris,kering,pecah-pecah.
- Lidah : Bersih
- Gigi : Lengkap jumlah 20 buah
- Gusi : berdarah
- Tenggorokan :
Telinga : Simetris,bersih,fungsi normal.
Leher : Tidak ada bekas operasi,
- Kelenjar tyroid : Tidak ada
- Kelenjar getah bening : Tidak ada
Dada : Simetris,
- Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordisr teraba di IC ke V
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 murni, tidak ada suara tambahan (s3)

Paru-paru : Ins : Simetris statis dinamis (SSD)

Palpasi : taktil fremitus teraba sama kuan pada paru kanan-kiri
Perkusi : sanor di semua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler
Payudara : Pembesaran : -
Simetris :-
Puting Susu : -
Rasa nyeri :-

Pemeriksaan abdomen.
- Bekas operasi : Tidak ada
 - Massa : Tidak ada
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Kandung kemih : BAK 6-7x sehari
- Bising usus : 20 x/menit
Ekstremitas atas : Simetris dan lengkap, Anak tidak mengalami kelemahan otot
- Odema : Tidak ada
- Pucat pada kuku jari : Pendek bersih
- Pergerakan : pada tangan kanan terpasang infuse Z-A N 15 tpm.
Dengan tonus otot baik.
Ekstremitas bawah : Simetris dan lengkap
- Odema : Tidak ada
- Pucat pada kuku dan jari : Pendek bersih
- Varises : Tidak ada
- Nyeri betis : Ya
- Kekakuan sendi :5
- Reflek patella : ++

c. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 05 Maret 2007
Hb : 11,70 gr%
Ht : 35,3 %
Erit : 4,20 jt/mmk
MCH : 27,60 pg
MCV : 83,80 fl
MCHC : 33,10 gr/dl
Leukosit : 6,10 rb/mmk
Trombosit : 19,50 rb mmk

II IDENTIFIKASI MASALAH DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

A. ANALISA DATA DAN MASALAH
Nama : An. C
Umur : 6 th
No Hari/tanggal Data Etiologi Masalah
1. Selasa, 06 Maret 2007 Ds :
Ds: Ibu klien mengatakan An.c badanya panas semakin tinggi sudah tiga hari.
Do :
S : 38,6 0 C
N : 100x/mnt
RR : 20x/menit
Badan teraba hangat
Proses penyakit Peningkatan suhu tubuh (hipertermi)

2. Selasa, 06 Maret 2007 Ds :

Ds: Ibu mengatakan sejak panas an. C ,malas minum dan makan
Do:
- Mukosa bibir kering
- Mata terlihat cekung
- Turgor kulit cukup.
- Perdarahan bawah kulit (pticie).
- Ht : 35,3 %
- Trombosit : 19.50 rb/mmk
- Balance cairan : - 354 cc Out put berlebih akibat Peningkatan permeabilitas kapiler
Ganguan kesembangan cairan

3. Selasa, 06 Maret 2007 Ds :

Ds: Ibu klien mengatakan An. C badanya lemas dan lemah
Do:
-Klien terlihat lemah
-Klien hanya di tempat tidur
-ADL dibantu sepenuhnya oleh Ortu Kelemahan Intoleransi Aktifitas

4. Selasa, 06 Maret 2007 Ds:

Ds: Ibu mengatakan anaknya rewal sejak dibawa ke Rs. Terutama saat didatangi oleh
 dokter dan perawat.
Do :
-pada saat perawat datang An. C menangis.
-Anak rewel dan tidak kooperatif dengan tindakan keperawatan Hospitalisasi
Kecemasan

B. KEBUTUHAN
- Infus Z- A N 15 tpm
- Inj. Amoxan 3x 250 mg i.v
- Inj. Kalmetason 3x1/2 amp. i.v
- Sanmol 3x11/2 sendok teh p.o
- Diet : Diet 3x Lunak dan susu 3 x 200 cc
Keseimbangan cairan
Intake
Out put
Makan/minum : 400 cc
Infus : 430 cc
Urine : 1100
Iwl : 84: 830 cc : 1184 cc
Bc : - 354 cc

III IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) b.d proses penyakit.
2. Ketidakseimbangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler ditandai
dengan kebocoran plasma.
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
4. Kecemasan b.d hospitalisasi

V PERENCANAAN
Nama : An. C
Umur : 6 tahun
No. DP Hari/tanggal Tujuan/ KH intervensi rasional
1. Selasa, 06 Maret 2007 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
hipertermi teratasi dgn KH;
- Suhu tubuh normal : 36-37 Oc
- Keluhan panas berkurang/turun
1). Berikan kompres air biasa
2). Monitor TTV terutama suhu
3). anjurkan banyak minum air putih kurang lebih 600-800 ml/hari.
4). anjurkan memakai pakaian yang tipis.
5). berikan antibiotik/ antipiretik sesuai program:
- sanmol 3x11/2 sendok teh
- amoxsan 3x250 mg i.v.
- kalmetason 3x1/2 ampul - Memberikan pengeluaran panas dengan cara konduksi
- Untuk mengetahui keadaan umum pasien
- Mengganti cairan yang hilang akibat evaporasi
- Memberikan rasa nyaman memperbesar penguapan
- Menurunkan panas

2. Selasa, 06 Maret 2007 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
volume cairan adekuat dgn KH;
- Mukosa bibir lembab
- TTV dalam batas normal
- Haluaran urine normal
1. Kaji tanda tanda dehidrasi
2. Minitor TTV
3. Motivasi klien untuk banyak minum air putih kurang lebih 600-800 ml/hari
4. Catat intake dan output dan hitung balance cairan
5. Berikan cairan tambahan infuse ZA N 15 tetes/menit

6. Timbang BB tiap hari.

 - Deteksi dini dapat mencegah terjadi ketidakseimbangan volume cairan dan
menentukan pilihan intervensi
- Mengetahui ketidak adekuatan perfusi gagal
- Mengganti cairan yang hilang.
- Kehilangan urine yang berlebihan dapat menunjukkan terjadi dehidrasi.
- Mengganti cairan yang hilang.
- Penambahan BB cepat dapat menimbulkan edema pulmonal.

3. Selasa, 06 Maret 2007 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
klien dapat beraktivitas sesuai dengan kemampuannya dgn KH:
- Klien dapat beraktivitas secara minimal
- Banyak gerak
1. observasi adanya takikardi, pusing, berkeringat dan perubahan warna kulit.
2. bantu klien dalam aktivitas sehari-hari yang mungkin diluar batas toleransi anak.
3. bantu pada aktivitas yang memerlukan kerja fisik.
4. berikan aktivitas bermain sebagai pengalihan yang sesuai dengan toleransi.
- Informasi tentang derajat keadekuatan perfusi jaringan membantu
menentukan kebutuhan intervensi
- Keseimbangan antara kemampuan anak dan aktivitas yang dilakukan akan
mempertahankan tingkat energi anak
- Meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas sampai batas normal.
- Mencegah kelelahan dan tetap memberikan stimulasi bagi tumbangnya.

4. Selasa, 06 Maret 2007 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
kecemasan anak berkurang dgn KH:
- Anak tidak menangis saat bertemu dengan petugas kesehatan
- Anak mau diajak bermain oleh perawat
- Anak kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan
1). Kaji tingkat ansietas
2). Bina hubungan saling percaya dengan klien/ortu
3). Libatkan ortu pada setiap tindakan keperawatan
4). Pertahankan kontak kepada anak/ortu dengan pendekatan kondusif (bermain).
5). Berikan mainan sesuai dengan kesukaan anak - Menentukan pilihan intervensi
- Meningkatkan kerja sama
 - Mengurangi kecemasan anak
- Meningkatkan kerja sama
- Berguna mengalihkan perhatian

VI IMPLEMENTASI
Nama : An. C
Umur : 6 tahun
Hari/Tgl No
DP Implementasi Respon Klien Ttd
Selasa 6-03-07
- Memberikan kompres air biasa Panas berkurang.
- Memonitor TTV terutama suhu S : 38,6 Oc
RR : 20x/mnt
N: 100x/mnt
- Menganjurkan dan memotivasi banyak minum air putih krg lbh 600 800ml/hr.
Mukosa bibir kering
- Anjurkan untuk memakai pakaian yang tipis Klien menggunakan kaos yang tipis
Klien tampak tenang
- Memberikan antibiotic/antipiretik (sanmol 1 sth, amoxsan 250 mg dan kalmetason
ampul i.v. Obat masuk dan tidak terdapat tanda-tanda alergi
- Mencatat dan menghitung balance cairan BC : - 354 cc
- Mengganti cairan cairan tambahan infus ZA N 15 tpm infus ZA N masuk 15 tpm
- Menimbang BB klien BB : 14,5 kg
- Mengatur posisi klien dengan nyaman Anak tampak tenang dan nyaman
- Membantu dan melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam aktivitas sehari-hari
Ibu mengatakan An.C masih lemah dan anak tampak lemah
- Mengkaji tingkat ansietas Ansietas ringan
- Membina kepercayaan dengan ortu/ibu Ortu mau menjalin hubungan saling percaya
dengan petugas kesehatan.
- Melibatkan ortu dalam setiap tindakan keperawatan
- Memberikan mainan sesuai kesukaan anak Org tua kooperatif
Cemas anak tampak berkurang
Hari/Tgl No
DP Implementasi Respon Klien Ttd
Rabu 7-03-07 1
- Memberikan kompres air biasa Panas berkurang.
- Memonitor TTV terutama suhu S : 37,5 oC
- Menganjurkan dan memotivasi banyak minum air putih krg lbh 600 800ml/hr. Klien
diberi minum
Klien Minum sedikit hanya gelas
Mukosa bibir kering
- Anjurkan untuk memakai pakaian yang tipis Klien menggunakan kaos dalam yang tipis
- Memberikan injeksi antibiotic/antipiretik (sanmol 1 sth, amoxsan 250 mg dan
kalmetason ampul i.v. Obat masuk dan tidak terdapat tanda-tanda alergi
- Memberikan cairan tambahan infuse ZA N 20 tpm Infuse masuk 20 tpm
- Memonitor hasil pemeriksaan elektrolit dan hematokrit Program dilanjutkan
- Menimbang BB klien BB : 14,5 kg
- Mengatur posisi klien dengan nyaman Anak tampak nyaman
- Membantu dan melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam aktivitas sehari-hari
Ibu mengatakan An.C masih lemah dan anak tampak lemah tapi klien sudah mau duduk
ditempat tidur
- Mengkaji tingkat ansietas Ansietas ringan
- Membina kepercayaan dengan ortu/ibu Ortu mau menjalin hubungan saling percaya
dengan petugas kesehatan
- Melibatkan ortu dalam setiap tindakan keperawatan
- Memberikan mainan sesuai kesukaan anak
- Mempertahankan kontak dengan anak/ortu
- Org tua kooperatif
Cemas anak tampak berkurang
Cemas berkurang

Hari/Tgl No
DP Implementasi Respon Klien Ttd
kamis 8-03-07
- Memberikan kompres air biasa Panas turun
- Memonitor TTV terutama suhu S : 37 oC
- Menganjurkan dan memotivasi banyak minum air putih krg lbh 600 800ml/hr. Klien
 diberi minum
- Klien Minum sedikit hanya gelas dan minum jus jambu gelas.
- Menganjurkan kepada ortu untuk memakai pakaian yang tipis pada anaknya Klien
menggunakan kaos yang tipis dan klien tampak tenang
- Memberikan injeksi antibiotic/antipiretik (sanmol 1 sth, amoxsan 250 mg dan
kalmetason ampul i.v. Obat masuk dan tidak terdapat tanda-tanda alergi
- Memberikan cairan tambahan infuse ZA N 20 tpm Infuse masuk 20 tpm
- Menimbang BB klien BB : 14,5 kg
- Membantu dan melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam aktivitas sehari-hari
Ibu mengatakan An.C masih lemah dan anak tampak lemah tapi klien sudah mau duduk
ditempat tidur
- Mengatur posisi klien dengan nyaman Anak tampak nyaman
- Mengkaji tingkat ansietas Ansietas ringan
- Membina kepercayaan dengan ortu/ibu Ortu mau menjalin hubungan saling percaya
dengan petugas kesehatan.
- Melibatkan ortu dalam setiap tindakan keperawatan
- Memberikan mainan sesuai kesukaan anak
- Mempertahankan kontak dengan anak/ortu
- Org tua kooperatif
- Cemas anak tampak berkurang
- Cemas berkurang

VII EVALUASI
Nama : An. C
Umur : 6 tahun
Waktu No
DP Evaluasi Ttd
Kamis 8-03-07, 13.45
S : Ny.A mengatakan An.C panasnya sudah turun
O : An. C sudah tidak panas
Suhu : 37 oC, Nadi : 88 x/menit, RR : 22 x/menit.
KU : composmentis
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

Kamis 8-03-07, 13.45

S : ibu klien menyatakan nafsu makan anaknya sudah mulai meningkat dan banyak,
minum, Porsi makan habis, Minum kurang lebih 4-5 gelas/hr
O : BB masih 14,5 kg
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Kamis 8-03-07, 13.50 3

S : Ny.A mengatakan An.C sudah tidak tiduran terus, An.C mau bermain sendiri
sambil duduk diatas tempat tidur. An.C mengatakan ingin pulang
O : An.C terlihat duduk sambil bermain, An.C kalau makan masih disuapin oleh
ibunya.
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Kamis 8-03-07, 14.00

S :-
O : An.C msih tampak takut jika dilakukan tindakan keperawatan An.C tidak rewel
Anak tampak sudah kooperatif
Anak mau diajak ngobrol dan bermain dengan petugas kesehatan.
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi