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Tutorial III Pneumonia, Cistite

e Pielonefrite
Febre de Origem Indeterminada
A febre de origem indeterminada clssica definida pela presena de temperatura axilar maior do que 37,8C,
em vrias ocasies, pelo tempo mnimo de trs semanas e que se mantm sem causa aparente aps uma semana
de investigao hospitalar.
Tal conceito vem sofrendo alteraes com o tempo e em decorrncia das inovaes mdicas. Em resposta
evoluo do conhecimento e s presses ambientais, os casos de febre de origem indeterminada so atualmente
classificados em quatro sndromes:
o Clssica, nosocomial,
o No neutropnico,
o E no paciente infectado pelo vrus da imunodeficincia humana.

Etiologia
As causas e a frequncia de FOI variam com o tempo, o local onde foram feitos os estudos e os critrios
conceituais utilizados.
O uso indiscriminado de antibiticos e antiinflamatrios, erros ou m interpretao de exames laboratoriais e
deficincias no sistema de sade tm se responsabilizado pelo aumento do nmero de casos de FOI.
Por outro lado, o avano tecnolgico pode tornar o diagnstico de certas patologias mais fcil e precoce. Assim,
o diagnstico de FOI no deve prender-se a esquemas propeduticos fixos, pois o mdico lanar mo dos
mtodos complementares mais adequados para cada caso.
Vrias condies associam-se FOI. As infeces permanecem como a principal causa na maioria dos estudos,
seguidas pelas doenas neoplsicas e inflamatrias.
A febre factcia rara e ocorre, mais frequentemente, em profissionais de sade ou seus familiares do sexo
feminino. A induo de febre representa manifestao de doena grave que exige tratamento psiquitrico
adequado. O paciente geralmente induz a febre por manipulao do termmetro ou auto-inoculao de material
contaminado.
A hipertermia habitual geralmente ocorre em mulheres jovens com reao psiconeurtica. Caracteriza-se por
temperaturas entre 37,2C e 37,8C no perodo da tarde, acompanhada de queixas vagas, e que desaparece
junto com a remoo do problema precipitante ou aps administrao de tranqilizantes.
Caractersticas Clnicas
A abordagem do paciente com FOI baseia-se no conhecimento das doenas que podem produzi-la em
associao nosologia prevalecente do ambiente de origem do paciente, definida pelo momento
epidemiolgico.
O bom relacionamento do mdico com o paciente e sua famlia imprescindvel, pois a febre prolongada, na
ausncia de tratamento, at mesmo de antitrmicos, produz grande ansiedade. A longa srie de exames
negativos ou pouco elucidativos desgasta no s o paciente, como seus familiares, que comeam a cobrar
tratamento e a lembrar casos semelhantes, checando a competncia do mdico, que dever ser
compreensivo, mantendo, contudo, sua autoridade.
Anamnese e Exame Fsico
A anamnese e o exame fsico devero ser completos e repetidos periodicamente; quaisquer alteraes devem
ser valorizadas. A experincia tem mostrado que, frequentemente, uma febre obscura pelo fato de o mdico
no ter valorizado dados da histria, do exame fsico ou do exame complementar minimamente alterado.
Os pacientes geralmente comeam seu relato pelo momento mais dramtico ou importante, o que nem
sempre coincide com o incio efetivo da doena. A anamnese especial deve ser a mais completa e abrangente
possvel, no se limitando apenas a dados orgnicos, mas incluindo aspectos profissionais, viagens, ambiente
de moradia e trabalho, contato com pessoas doentes ou animais. Deve-se investigar as endemias da regio de
origem do paciente (esquistossomose, malria, doena de Chagas, leishmaniose, paracoccidioidomicose,
tuberculose).
O mdico tambm deve investigar completamente a histria pregressa, indagando tratamentos
(medicamentos usados, transfuses sanguneas, acupuntura), molstias anteriores e cirurgias, inclusive
dentrias. Por vezes, sintomas considerados de pouca importncia pelo paciente, por sua intensidade ou curta
durao, constituem pistas importantes para o diagnstico. Os aspectos psquicos do paciente devem ser
investigados; os pacientes manipuladores, devem nos fazer pensar em febre factcia ou fraudulenta (Tabela 5).
Na histria familiar devero ser investigadas doenas semelhantes s do paciente, tanto as decorrentes de
exposio comum (febre tifide, esquistossomose aguda) quanto aquelas de origem gentica (colagenoses,
febre familiar do Mediterrneo).
No exame fsico devem ser pesquisadas leses cutneas (exantemas, petquias, ndulos), leses na
orofaringe, seios paranasais, dentes, visceromegalias, linfadenomegalias, massas abdominais ou plvicas e
sopros cardacos. A curva trmica deve ser pesquisada e comparada com os padres clssicos. O exame fsico
deve ser repetido diariamente at o diagnstico ser obtido. importante anotar o dia de inicio da molstia
atual e o dia no qual o paciente est sendo examinado, pois em vrias molstias os sintomas e exames
complementares variam com o tempo, obtendo-se resultados diferentes conforme a evoluo da doena.
No deve ser esquecido o exame de fundo de olho, boca, orofaringe, dentes e da regio anal e reto.

Diagnstico Etiolgico da FOI


Se a anamnese e o exame fsico so fundamentais para o esclarecimento da FOI, os exames complementares
normalmente sero decisivos. No h roteiro padronizado de exames a serem pedidos; o mdico deve sempre
considerar os dados clnicos e epidemiolgicos ao iniciar a propedutica armada. Existem achados que
sugerem infeco bacteriana ou neoplasia, apresentados na Tabela 6.
Vrios exames podero ser feitos ainda em nvel ambulatorial, outros exigiro hospitalizao. O paciente
dever ter toda medicao suspensa, com exceo daquela indispensvel.
Como regra geral, deve-se comear pelos exames menos invasivos, reservando-se os mais agressivos, como
a laparotomia exploradora, para as fases finais. Alm disso, dever ser colhida, logo que o caso for
reconhecido como FOI, uma amostra de sangue que ser conservada a 4C. Essa amostra servir para
comparao futura dos ttulos sorolgicos, permitindo saber se os nveis de anticorpos esto subindo ou
caindo durante a molstia atual. Recomenda-se que as reaes sorolgicas no sejam pedidas rotineiramente,
mas sim de forma ordenada e considerando-se a baixa especificidade de algumas reaes (com falsos positivos
mais frequentes).

Exames Complementares
Alguns exames laboratoriais so frequentemente inespecficos, mas podem trazer subsdios para o diagnstico
de algumas doenas. Por exemplo, no raro encontrar-se o leucograma alterado, com aumento ou reduo
do nmero global de leuccitos; este dado pouco especfico, mas o estudo da morfologia dos mesmos pode
mostrar alteraes importantes, como a presena de linfcitos atpicos ou de eosinofilia.
A velocidade de eritrossedimentao outro destes exames de baixa especificidade, mas que em algumas
situaes pode ser muito til, como, por exemplo, na arterite de clulas gigantes
A dosagem da fosfatase alcalina muito til na propedutica da FOI. Sua elevao habitualmente aponta o
acometimento heptico e a necessidade de investigao deste rgo. Como existem duas fraes, ssea e
heptica, pode ser conveniente esclarecer a qual delas deve-se a elevao em certos casos.
Se a histria e o exame fsico no so sugestivos de nenhuma doena em particular, ou se h dificuldades para
sua obteno (pacientes com demncia ou com distrbios da fala), lcito recorrer-se a certas rotinas de
exames complementares, apresentadas nas Tabelas 7 e 8.
Biopsia
Aps as culturas, as bipsias constituem o recurso propedutico mais utilizado no esclarecimento das FOIs.
Destas, as mais pedidas so as de linfonodos, medula ssea e heptica. Os linfonodos esto acometidos em
diversas doenas infecciosas ou neoplsicas e sempre que estiverem aumentados devem ser biopsiados, at
mesmo os da cadeia inguinal. Os mtodos de imagem so teis na localizao de linfadenopatias profundas,
retroperitoniais ou mediastinais.
Foi atravs dos estudos iniciais, mostrando a grande importncia da bipsia heptica no diagnstico da FOI,
que a sua indicao passou a ser rotineira nesses casos. Da mesma forma, a laparoscopia considerada exame
muito til quando h evidncias de doena intra-abdominal. Os materiais obtidos por bipsia tambm devem
ser cultivados para bactrias aerbicas, anaerbicas e micobactrias.
A bipsia de medula ssea deve ser realizada com freqncia na FOI, mesmo na ausncia de alteraes no
sangue perifrico. Leucemias, tuberculose miliar, brucelose, febre tifide e calazar podem ser diagnosticados
com esse exame.

Laparotomia Exploradora
Em alguns pacientes, mesmo aps extensa propedutica no invasiva, o diagnstico etiolgico da FOI no ser
estabelecido. Nesses casos, pode ser necessria a realizao de laparotomia exploradora. Suas indicaes
tm se restringido com o advento dos novos mtodos de imagem e da laparoscopia, mas ainda restam
algumas doenas como angete necrosante, que s sero descobertas por esse mtodo. Alguns sinais que
sugerem a presena de doena intra-abdominal so: dor abdominal, anemia e perda de peso progressivas;
ictercia; hepato e/ou esplenomegalia; massas abdominais e alteraes da funo heptica. Em caso de ascite,
o lquido deve ser colhido para citologia e cultura.

Teraputica de Prova
As indicaes para teraputica de prova nos pacientes com FOI so muito restritas e devem ser feitas em
condies bem definidas. No existe motivo parta utilizar-se a teraputica de prova, quando rgos vitais,
como corao, pulmo, rins ou crebro, no esto seriamente comprometidos.
As desvantagens da teraputica de prova so mltiplas. Geralmente recorre-se a antibiticos, corticosterides
e agentes antiblsticos, todos com efeitos colaterais potencialmente graves ou que podem obscurecer o
quadro clnico j confuso, acrescentando mais febre, ictercia, farmacodermias, leucopenia, diarria ou outros
sintomas. Alguns medicamentos podem produzir melhora aparente sem atacar realmente a doena de base.
Febre Nosocomial
uma doena associada hospitalizao e decorre de acontecimentos comuns no ambiente hospitalar, tais
como, procedimentos cirrgicos, sondagem urinria, intubao endotraqueal, cateteres, medicamentos,
imobilizao que se associa embolia pulmonar de repetio. Vale a pena lembrar a colite pelo Clostridium
difficile e a febre por drogas. Faltam estudos bem controlados neste ambiente para se definir melhor o perfil e
a importncia de cada evento na causa da febre nosocomial.

Febre no Neutropnico
A neutropenia febril definida como uma temperatura superior a 38 C e uma contagem de neutrfilos menor
500/ul. Trata-se de uma complicao previsvel de qualquer quimioterapia, pelo que o doente que inicia
tratamento antineoplsico deve estar avisado sobre os riscos e alertado para as medidas de vigilncia.
Os episdios de febre so freqentes no neutropnico. Somente 35% dos casos de FOI nestes casos
respondem a antibiticos de largo espectro. Excludas as doenas bactrias, as outras causas mais comuns
so: doenas fngicas, virais (CMV, herpes, influenza e outros), efeitos txicos de quimioterpicos, febre por
drogas.

Febre na Sndrome Da Imunodeficincia Adquirida


muito comum, tendo estas pessoas inmeras causas para sua ocorrncia, tais como: infeces oportunistas,
febre pelo prprio HIV, neoplasias, reaes a drogas. Na fase aguda da doena, a febre pelo HIV juntamente
com outros sintomas (mialgia, erupo cutnea, cefalia, linfadenopatia) constitui uma sndrome semelhante
ao quadro de mononucleose infecciosa. As reaes s drogas so mais comuns nos pacientes HIV positivos do
que na populao em geral, podendo ocorrer isoladamente, sem erupo cutnea ou eosinofilia. O diagnstico
de febre pelo HIV constitui diagnstico de excluso, somente devendo ser feito aps investigao completa
das outras causas de febre.

Febre no Idoso
Nos pacientes idosos, a resposta febril pode estar ausente ou mnima em 20 a 30% dos casos, mesmo na
presena de infeco grave. Alm de atrasar o diagnstico, a ausncia de febre acarreta mau prognstico. O
paciente idoso considerado febril nas seguintes situaes:
o Elevao persistente da temperatura maior que 37,2C acima da temperatura basal;
o Elevao 1,3C na temperatura basal em qualquer stio;
o Temperatura oral ou timpnica > 37,2C;
o Temperatura retal > 37,5C em vrias ocasies.
Ao contrrio do paciente mais novo, a presena de febre em paciente idoso indica infeco grave,
geralmente bacteriana, e propedutica adequada deve ser iniciada para descobrir o foco dessa infeco.
A abordagem adequada da FOI no paciente idoso engloba histria clnica e exame fsico bem feitos, enfocando
os sinais e sintomas de doenas intra-abdominais, doenas cardacas, tuberculose, desordens msculo-
esquelticas e tumores. Radiografia de trax, exames laboratoriais bsicos, estudos de imagem do abdome,
hemoculturas e ecocardiograma devem ser realizados. Todas as drogas dispensveis devero ser
interrompidas assim como drogas essenciais devero ser reavaliadas caso a febre persista.
Tipos de Infeco
Infeco Comunitria
aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48
horas da internao hospitalar, pois considera-se esse perodo muito curto para que a infeco
tivesse sido adquirida no hospital.

Infeco Nosocomial (Hospitalar)


aquela que ocorre depois de 48 horas da internao hospitalar ou em at 15 dias aps a alta
hospitalar.

Pneumonias
Uma pneumonia todo processo inflamatrio agudo do parnquima pulmonar decorrente de
infeco por algum microrganismo. O espao alveolar fica preenchido por infiltrado
necroinflamatrio, com pus e sangue. Deve-se diferenciar entre pneumonia comunitria e
pneumonia de origem hospitalar, pois a etiologia diferente e tambm a teraputica.
Obs. Os pacientes institucionalizados (casas de repouso, asilos, tratamento psiquitrico), em
programa de dilise, quimioterapia a principio no devem ser considerados portadores de
infeco comunitria, pois os patgenos geralmente se aproximam daqueles encontrados nos
hospitais - a chamada pneumonia associada aos servios de sade.

Epidemiologia
Nos EUA, h aproximadamente 4 milhes de novos casos de pneumonia adquirida na comunidade
(PAC), resultando em 1 milho de hospitalizaes. No Brasil, a pneumonia a maior causa de
mortalidade entre as doenas respiratrias e ocupa o 4 lugar de mortalidade geral, excluindo-se
as causa externas. Tem prevalncia em pacientes menores de 5 anos e acima de 65 anos.

Etiopatogenia
Os agentes infecciosos podem atingir as vias areas inferiores e os alvolos atravs de aspirao
dos microrganismos (colonizao da orofaringe), inalao de poros (Legionella e Mycoplasma),
via hematognica (S. aureus causando infeco em outro stio) e extenso direta (infeco do
espao pleural ou mediastino).
Uma pneumonia evolui com congesto
dos alvolos com exsudatos
inflamatrios, exsudao de hemcias,
neutrfilos e fibrina para o interior dos
alvolos. A ocupao do parnquima com
exsudato leva a consolidao alveolar.
Quando todo um lobo consolidado, diz-
se que se trata de uma pneumonia
lobar, sendo causada geralmente pelo S.
pneumoniae (pneumococo).
A presena de mltiplos focos coalescentes de
consolidao ao redor da regio peribrnquica
caracteriza a broncopneumonia (FORMA
MAIS COMUM).
Na fase de resoluo o exsudato substitudo por um
material semifluido e granulado, ocorre fagocitose
dos debris e normalizao do parnquima.

Pneumonia Tpica X Pneumonia Atpica


Um pneumonia atpica aquela causada por um
microrganismo atpico: um microrganismo que no
pode ser isolado por tcnicas de cultura
convencional, nem detectados por colorao de
Gram e so resistentes aos betalactmicos.

S. pneumoniae (PNEUMOCOCO)
PATGENOS TPICOS H. influenzae
S. aureus
Moraxella catarrhalis - pacientes com DPOC
Gram Negativas: Klebsiella pneumoniae
- alcolatras - e P. aeruginosa - em
pacientes ventilao;
Mycoplasma pneumoniae****
PATGENOS ATPICOS Chlamydia pneumoniae
Legionella spp.**
Vrus: Influenza A e B, Adenovrus (3,4,7),
Vrus Sinciciais - em crianas

Obs. A Legionella tem um quadro clnico de pneumonia tpica que frequentemente evolui com
gravidade.
*FATORES DE RISCO PARA INFECO POR GRAM NEGATIVAS (Klebsiella, P. aeruginosa):
Imunodepresso, internao, idade avanada, comorbidades.
FATORES DE RISCO PARA S. pneumoniae resistente: idade < 2 anos ou > 65 anos, uso de
betalactmicos nos ltimos 3 meses (considerar na indicao de Antibioticoterapia), alcoolismo,
comorbidades, doena imunossupressora, exposio a crianas em creches.
Outros fatores predisponentes: tabagismo, alcoolismo, diabetes mellitus, ICC, infeces virais,
queda de conscincia, doena cerebrovascular.

Pneumonia Por Microrganismos Tpicos


Quadro Clnico. O quadro clssico de uma pneumonia pneumoccica, com instalao
hiperaguda em 2 a 3 dias, com:
o Febre alta (39-40) e Calafrios
o Dor pleurtica na inspirao
o Dispneia
o Tosse com expectorao purulenta
o Sintomas gastrintestinais: nuseas, vmitos, diarreia (20% dos casos)
o Astenia, mialgia
o Confuso mental em idosos

Exame fsico do Trax: Realizar Ausculta Pulmonar


Presena de estertores inspiratrios
Derrame pleural (abolio do frmito e do murmrio vesicular, submacicez e egofonia - iii eee)
EM BASES PULMONARES
Sndrome de consolidao (presena de som bronquial, aumento do frmito toracovocal (33),
submacicez, broncofonia e pectorilquia);
- Pectorilquia: percepo clara da voz; pectorilquia afnica: percepo clara at mesmo do
sussurro;

Exames Complementares
Exames Laboratoriais
Hemograma: leucocitose entre 15000 a 35000 mm com desvio a esquerda
Obs. A leucopenia um sinal de mau prognstico.
Gasometria arterial: hipoxemia e alcalose respiratria
Obs. Hipoxemia grave (PaO2<60 mmHg), acidose metablica ou respiratria so sinais de mau
prognstico.
Exame do Escarro (Bacterioscopia e Cultura): deve ser solicitado para todos os pacientes
com pneumonia comunitria e indicao de internao hospitalar, sem
necessidade para pacientes que realizaro tratamento ambulatorial. NO DEVE RETARDAR O
INICIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA.
Na bacterioscopia do escarro deve-se realizar a colorao de Gram, mtodo de Zielh-Neelsen
(BAAR).
Hemocultura: quando houver indicaes como internao em CTI, infiltrador cavitrios,
leucopenia, asplenia, derrame pleural.
Broncofibroscopia: exame para coleta de material das vias areas inferiores, indicado nos casos
de pneumonia no responsiva a antibiticos betalactamicos, pneumonia em imunodeprimidos.
Outros exames invasivos so aspirado transtraqueal, puno transtorcica e bipsia pulmonar.
Esto indicados em casos duvidosos, no responsivos a Antibioticoterapia. A bipsia pulmonar o
exame padro-ouro para diagnstico da pneumonia.

Exames de Imagem:
Radiografia de Trax (pede SEMPRE PA e Perfil): o achado mais comum de infiltrado
pulmonar com mltiplas condensaes lobulares coalescentes, mas podem ser evidenciada uma
pneumonia lobar ou sublobar (geralmente causada pelo pneumococo). A necrose
parenquimatosa com presena de cavitaes mais comum nas pneumonias por anaerbios,
Klebsiella (GRAM-NEGATIVA), S. aureus e S. pneumoniae.
Pedir 6 semanas depois para avaliar prognstico.
Pode-se encontrar achados de derrame pleural:

Pneumonia por Microrganismos Atpicos


Quadro Clnico
O quadro lembra uma virose respiratria prolongada, sendo o principal agente o Mycoplasma
pneumoniae (fungo), numa faixa etria adulto jovem, acima dos 5 anos e abaixo de 40.
A instalao subaguda (tempo mdio de 10 dias para aparecimento dos sintomas), iniciando
com:
o Sndrome Gripal: dor de garganta, mal-estar,
mialgia, cefaleia, febre entre 38.
o Tosse Seca ou com expectorao branda
o Sintomas Extrapulmonares: rash cutneo,
artralgia

Exame fsico:
Costuma ser normal ou apenas discretos estertores
crepitantes ou sibilos.
Obs. A Legionella, embora seja um microrganismo
atpico, manifesta-se com quadro tpico
frequentemente evoluindo com gravidade.

Exames Complementares
Exames Laboratoriais
Poucas alteraes:
Hemograma: leucocitose neutroflica em apenas 20% dos casos;

Exames de Imagem
Radiografia de Trax: caracterizado por dissociao clinicoradiolgica, com o exames de imagem
mostrando um infiltrado pulmonar muito maior do que o esperado.
O infiltrado broncopneumnico caracterstico das infeces por Mycoplasma ou Chlamydia.
O infiltrado do tipo intersticial reticular ou reticulonodular tpico das viroses.

Definio do Prognstico - Tratamento Ambulatorial ou Internamento


Para definir se o tratamento ser ambulatorial ou decidir por internamento, pode-se usar o
sistema PSI ou o critrio CURB-65.
O paciente classe I no tem nenhum dos critrios apontados a seguir:

Os pacientes classe I e II so tratados ambulatorialmente;


Os pacientes classe III devem ser internados por um curto perodo (1-3 dias) at estabilizarem;
Os pacientes classe IV e V devem ser internados e tratados no hospital, sendo que os pacientes
classe V devem ser tratados em UTI, se necessrio.

CURB-65:
(0-1) - Tratado em casa

(2) - Hospital
(3-5) - Hospital, considerar UTI

Tratamento
RESISTNCIA DO PNEUMOCOCO
A penicilina G e as aminopenicilinas possuem eficcia intermediria contra o pneumococo. As
cefalosporinas mais ativas contra o pneumococo so Cefuroxime, Ceftriaxone e Cefotaxima. O
pneumococo tambm sensvel a Vancomicina e macroldeos, tetraciclinas, fluoroquinolonas de
nova gerao.
Obs. A Ciprofloxacina costuma ser ineficaz contra o germe.
TRATAMENTO EMPRICO E PARENTERAL DE PACIENTES INTERNADOS EM ENFERMARIA
Pacientes Ambulatoriais

AMBULATORIAL
Previamente hgido: Macroldeos em monoterapia + Betalactmico
o Amoxicilina 500 mg 6/6 hrs
o Azitromicina 500 mg VO 1 x dia por 5 dias;
o Claritromicina 500 mg VO 12/12 horas de 7-10 dias
Terapia antimicrobiana recente (nos ltimos 3 meses) ou comorbidades (fator de risco para
resistncia*): Fluoroquinolona Respiratria* OU Macroldeo (Azitro, Claritro) + Betalactmico
(Cefuroxima, Amox)
o Levofloxacino 500 mg VO 1 x dia por 7 dias; OU
o Gatifloxacino 400 mg VO 1x dia por 7 dias; OU
o Moxifloxacino 400 mg VO 1 x dia por 7 dias
Suspeita de aspirao:
o Cefuroxima (Cefalo 2 Gerao - Betalactmico) 500 mg VO 2x dia + Macroldeo (Azitro,
Claritro)
o Clindamicina (Lincosamina) 600 mg VO 6/6 horas

Pacientes Internados
A primeira dose do antibitico deve ser realizada em at 4 horas da admisso hospitalar, sempre
por via parenteral.
ENFERMARIA
Uso isolado de Quinolona Respiratria (Levofloxacino 500 mg EV 1x dia) OU Amoxicilina-Clavulanato 1
g EV 8/8 horas + Macroldeo (Azitro, Claritro)
TERAPIA INTENSIVA
Sem ventilao: Cefalo 3 gerao + Aminoglicosdeo (Gentamicina, Estrepto, Amicacina)
Com risco para P. aeruginosa: em ventilao mecnica
o Agente antipseudomonas (Cefepima) + Aminoglicosdeo (Genta, Amicacina) + Quinolona
ou Macroldeo

Se no puder usar Aminoglicosdeo, usar Aztreonam:

Durao do Tratamento: Recomenda-se o tratamento at que o paciente se torne afebril por


72 horas no caso de pneumonia tpica e 7-14 dias no caso de pneumonia atpica.
Na pneumonia atpica, usar macroldeo (primeira escolha) ou clindamicina. Obs. No serve beta-
lactamico.

Pneumonia Nosocomial
A pneumonia hospitalar aquela que ocorre em at 15 dias aps alta hospitalar ou aps 48 horas
de uma internao hospitalar. Os fatores de risco para infeco por germe hospitalar so:
pacientes hospitalizados por mais de 2 dias nos ltimos 3 meses da admisso atual, pacientes
residentes de casas de repouso, pacientes que receberam Antibioticoterapia EV recentemente e
quimioterapia ou curativos nos ltimos 30 dias.

Epidemiologia
A pneumonia nosocomial a segunda infeco hospitalar mais comum nos EUA e est associada
a maior morbimortalidade, custos hospitalares e dias de internao.
Pode ser dividida em duas categorias:
1. Incio precoce: nos primeiros 4 dias de internamento, com melhor prognstico;

2. Incio tardio: mais de 5 dias aps a internao, provavelmente relacionada a patgenos


multirresistentes, associada a maior morbimortalidade.
Etiologia.
Os mais comumente envolvidos so:
Incio tardio: bacilos gram negativos aerbios (P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae) e
Acinetobacter spp, MRSA
Incio precoce: S. pneumoniae, M. catarrhalis e H. influenzae
A pneumonia pelo S. aureus mais comum em pacientes diabticos, vitimas de trauma craniano
e internao em UTI.
CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA PNEUMONIA HOSPITALAR:
1. Duas ou mais Radiografias de trax com pelo menos 1 das alteraes:
a. Novo ou progressivo e persistente infiltrado
b. Consolidao pulmonar
c. Cavitao
2. Pelo menos uma das seguintes alteraes clnicas:
a. Febre > 38 sem outra causa relacionada
b. Leucopenia (<4000GB) ou Leucocitose (>12000 GB)
c. Alterao do nvel de conscincia em pacientes > 70 anos sem outro fator relacionado
3. Pelo menos dois dos critrios
a. Inicio de expectorao purulenta OU alterao na caracterstica da expectorao OU
aumento da quantidade de secreo respiratria OU necessidade de aspirao da secreo
b. Inicio ou piora de tosse, dispneia ou taquipneia
c. Ausculta pulmonar compatvel
d. Piora da troca gasosa, com PaO2 < 240, aumento da necessidade de O2 ou necessidade de
ventilao no-invasiva

Exames Complementares
Auxiliam na determinao da gravidade da doena:
Hemograma
Radiografia de Trax: detectar complicaes bem como na gravidade
Toracocentese: a presena de derrame pleural puncionvel demanda toracocentese diagnstica;
Hemocultura: colhida antes de iniciar Antibioticoterapia empirica
Bioquimica completa
Gasometria

Tratamento
A gravidade do quadro vai nortear a escolha de antibiticos com cobertura de germes multirresistentes
quando a teraputica emprica for instituda. Com os resultados da hemocultura, o espectro deve ser
reduzido e focado no germe responsvel.
TRATAMENTO PARA PACIENTES SEM FATOR DE RISCO PARA GERMES RESISTENTES, DE INICIO PRECOCE
E SEM GRAVIDADE
Causado por: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus meticilina sensvel, bacilos gram negativos (E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Proteus sp, Serratia marcescens)
CEFALOSPORINA DE 3 GERAO SEM ATIVIDADE ANTIPSEUDOMONAS - Ceftriaxone
OU
FLUROQUINOLONAS - Levofloxacino
OU
AMPICILINA/SULBACTAM

TRATAMENTO PARA PNEUMONIA NOSOCOMIAL PRECOCE GRAVE OU DE INICIO TARDIO OU EM


PRESENA DE CRITRIOS PARA INFECO POR GERME MULTI-RESISTENTE
Causado por: patgenos acima + P. aeruginosa, K. pneumoniae ESBL+, Acinetobacter spp., S. aureus
resistente a meticilina (MRSA)
CEFALOSPORINA COM ATIVIDADE ANTIPSEUDOMONAS - Ceftazidima
OU
Carbapenmico
OU
Piperacicilina-Tazobactam + Fluoroquinolona antipseudomonas (Cipro ou Levofloxacino)
OU
Aminoglicosdeo (Amicacina, Gentamicina) + Vancomicina

COMPLICAES DE PNEUMONIA
ABSCESSO PULMONAR ou PNEUMONIA NECROSANTE
Corresponde a presena de cavitaes < 2 cm ou abscesso pulmonar (cavidades > 2 cm com nvel
hidroareo). comum evoluir de pneumonia por S. aureus, gram-negativos entricos ou
anaerbios. Pode ocorrer formao de bronquiectasias.
Os causadores de abscesso pulmonar so:
Bactrias anaerbicas, estreptococos da cavidade oral, Gemella spp.
Embolia vascular: S. aureus, P. aeruginosa, Fusobacterium necrophorum
Fungos: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides
Micobactrias
Nocardia asteroides
Parasitos: Entamoeba histolytica, Paragonimus westermani

Os pacientes tem um quadro de evoluo indolente, com febre baixa, sudorese noturna, fadiga e
tosse produtiva (escarro purulento e ftido). Pode ocorrer anemia e perda ponderal. Pode estar
associado a um empiema pleural.
O diagnstico feito por exame de imagem (Rx simples ou TC) e o tratamento depende da etiologia
mais provvel.
Para pacientes com risco de broncoaspirao: Clindamicina com dose inicial de 600 mg EV 8/8
horas, podendo ser diminuda para 300 mg VO 6/6 hrs aps defervescncia e melhora clnica. A durao
do tratamento controversa, com alguns autores preconizando 6 semanas ou at a involuo completa
do abscesso ao Rx.
Cerca de 10-12% dos pacientes devem realizar TRATAMENTO CIRRGICO sendo as indicaes:
ausncia de resposta ao tratamento clnico, infeco por P. aeruginosa, abscessos > 6 cm, suspeita de
neoplasia e hemorragia. O procedimento padro a lobectomia.

Empiema Pleural
Evolui de um derrame parapneumnico (irritao assptica da pleura que causa derrame),
ocorrendo em 20-70% dos casos. mais comum na pneumonia por Staphylococcus aureus ou
Streptococcus pyogenes. A septao pleural uma evoluo comum do empiema pleural, alm
do encarceramento pulmonar, o que pode acabar dificultando a respirao.
O tratamento do empiema sempre vai envolver identificao do micro-organismo, uso de
antibiticos sistmicos (Amox-Clav ou Carbapenemico ou Cefalo de 3 ou 4 e drenagem do espao
pleural com toracostomia tubular em selo dagua.
Os empiema pode ser classificados em 3 fases evolutivas:
o Fase Exsudativa ou Aguda (Simples): liquido claro, no espesso, sem septaes. Deve ser
tratado com drenagem torcica em selo dagua.
o Fase Fibrinopurulenta ou Subaguda (Complicada): secreo purulenta e espessa, com
tendncia a septaes. Deve-se remover a fibrina e romper as septaes com pleuroscopia,
deixando-se um dreno pleural.
o Fase de organizao ou crnica (Empiema Verdadeiro): formao de uma membrana
espessa e consistente que restrige a reexpanso pulmonar. Deve ser tratado com
decorticao pulmonar ou drenagem torcica aberta (pleurostomia)
Na anlise do lquido nos casos mais simples, avalia-se pH, glicose, LDL, faz colorao de Gram.

Tratamento
No simples o tratamento antibitico.
No complicado Drenagem + ATB.
No empiema verdadeiro faz drenagem e ATB. Se houver taquipleuris deve-ser retirar
cirurgicamente.

Infeces do Trato Urinrio

Epidemiologia
A infeco de trato urinrio figura-se como a segunda infeco mais comum na populao em
geral, predominando entre adultos do sexo feminino. No primeiro ano de vida das crianas a
infeco urinria tambm muito comum, predominando no sexo feminino tambm. Nos
pacientes peditricos, predomina a pielonefrite, recorrente devido a presena de refluxo
vesicoureteral, uni ou bilateral. A maior suscetibilidade das mulheres est relacionada a uretra
mais curta e maior proximidade com vagina e nus.
No adulto do sexo masculino, favorecem a infeco a instrumentao das vias urinrias -
cateterismo vesical e hiperplasia prosttica. Alm disso, os homossexuais esto mais propensos a
desenvolver infeco urinria devido a pratica sexual desprotegida e tambm nos indivduos com
prepcio intacto.

Etiologia
Os agentes etiolgicos mais frequentemente envolvidos em infeco urinria adquirida na
comunidades so em ordem de frequncia: Escherechia coli, Staphylococcus saprophyticus,
espcies de Proteus e de Klebsiella e o Enterococcus faecalis. A E. coli responsabiliza-se por 70-
85% das infeces de trato urinrio adquiridas na comunidade.
Quando a infeco adquirida no hospital, os agentes esto diversificados, predominando as
enterobactrias, com crescimento de Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp,
Enterobacter sp, Enterococcus faecalis e de fungos com destaque para Candida sp.
Os sintomas de trato urinrio inferior com piria acompanhada de cultura de urina estril podem ser da
uretrite causada por Chlamydia trachomatis.

Quadro Clnico
CISTITE
Disria
Urgncia urinria
Frequncia urinria
Polaciria
Nictria
Dor suprapbica
Piria
Hematria

PIELONEFRITE
Febre superior a 38 C
Calafrios
Dor lombar que pode irradiar para abdome ou flancos e mais raramente para virilha

A ocorrncia de quadros anteriores semelhantes deve ser valorizada na anamnese.

Diagnstico
Exames Laboratoriais:
A infeco urinria caracterizada pelo crescimento bacteriano de 100000 unidades por 1 ml de
urina (100.000 ufc/ml) colhida em jato mdio e de maneira assptica.
Exame de Urina 1 com sedimento urinrio: presena de piria (leucocitria), hematria e de
bacteriria
Urocultura: fornece o agente etiolgico e permite a realizao de antibiograma
Teste de sensibilidade in vitro a antimicrobianos (TSA) - Antibiograma: fornece os antimicrobianos
potencialmente teis a serem prescritos
Hemocultura: til num quadro de pielonefrite, pois sua positividade indica para risco de sepse

- Exames de Imagem: importantes para diagnosticar complicaes e evidenciar alteraes


estruturais do sistema urinrio
USG
TC
RM

Tratamento

Em gestantes: Cefalexina, Ampicilina ou Nitrofurantona por 7 a 14 duas,


Homem mais complicado, tratamento por 10 a 14 dias.

Por Chlamydia trachomatis - Eritromicina

PIELONEFRITE
Epidemiologia
A infeco de trato urinrio figura-se como a segunda infeco mais comum na populao em
geral, predominando entre adultos do sexo feminino. No primeiro ano de vida das crianas a
infeco urinria tambm muito comum, predominando no sexo feminino tambm. Nos
pacientes peditricos, predomina a pielonefrite, recorrente devido a presena de refluxo
vesicoureteral, uni ou bilateral. A maior suscetibilidade das mulheres est relacionada a uretra
mais curta e maior proximidade com vagina e nus.
No adulto do sexo masculino, favorecem a infeco a instrumentao das vias urinrias -
cateterismo vesical e hiperplasia prosttica. Os pacientes com HIV tambm tem um risco
aumentado de desenvolver ITU, tendo relao direta com a queda dos nveis de CD4.
Os pacientes submetidos a cateterismo com presena de um sistema de drenagem de urina aberto
resulta em bacteriria em 100% dos casos aps 4 dias. As UTI adquiridas em hospitais so as
nosocomiais mais frequentes em todo o mundo

Etiologia
Os agentes etiolgicos mais frequentemente envolvidos em infeco urinria adquirida na
comunidades so em ordem de frequncia: Escherechia coli, Staphylococcus saprophyticus,
espcies de Proteus e de Klebsiella e o Enterococcus faecalis. A E. coli responsabiliza-se por 70-
85% das infeces de trato urinrio adquiridas na comunidade.
Quando a infeco adquirida no hospital, os agentes esto diversificados, predominando as
enterobactrias, com crescimento de Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp,
Enterobacter sp, Enterococcus faecalis e de fungos com destaque para Candida sp.
Os sintomas de trato urinrio inferior com piria acompanhada de cultura de urina estril podem
ser da uretrite causada por Chlamydia trachomatis.

Quadro Clnico
A pielonefrite habitualmente se inicia como um quadro de cistite, acompanhada por:
o Febre superior a 38 C
o Calafrios
o Dor lombar que pode irradiar para abdome ou flancos e mais raramente para virilha
(sugere presena de clculo)
o Sinal de Giordano presente - dor a punhopercusso
A ocorrncia de quadros anteriores semelhantes deve ser valorizada na anamnese.

Exames Complementares
Exames Laboratoriais
A infeco urinria caracterizada pelo crescimento bacteriano de 100.000 unidades por 1 ml de
urina (100.000 ufc/ml) colhida em jato mdio e de maneira assptica.
o Exame de Urina 1 (Parcial de Urina) com sedimento urinrio: presena de piria
(leucocitria), hematria e de bacteriria;
o Urocultura: fornece o agente etiolgico e permite a realizao de antibiograma
o Teste de sensibilidade in vitro a antimicrobianos (TSA) - Antibiograma: fornece os
antimicrobianos potencialmente teis a serem prescritos.
o Hemocultura: til num quadro de pielonefrite, pois sua positividade indica para risco de
sepse, sugerindo potencial gravidade do caso.

Exames de Imagem: USG, TAC, RM. So restritos aos casos no resolvidos com terapia emprica,
com importncia no diagnstico de complicaes (abscesso perinefrtico).
Tratamento
O tratamento depende das indicaes da hospitalizao, que absoluta quando existe vmito
persistente, m evoluo da infeco urinria prvia no-complicada, suspeita de septicemia,
incerteza diagnstica e obstruo do trato urinrio.

As gestantes s podem usar Ceftriaxone e Nitrofurantona.


Em crianas no usar Fluoroquinolonas e Tetraciclinas porque pode levar a alteraes dentrias.

Referncias:

Febre de Origem Indeterminada em Adultos Jose Roberto Laubertucci Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical - 2005