MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE HARI KE-1

PADA NY. Y DENGAN MASALAH BADAN LEMAS DAN PERUT TERASA MULES
DI RB CITRA PRASASTI
TANGGAL 04 AGUSTUS 2010

No.Register : 002
Tanggal masuk : 04 Agustus 2010 jam : 11.00 WIB
Di rawat di ruang : Nifas

LANGKAH I IDENTITAS DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI ATAU SUAMI

Nama : Ny. Y / Tn. A

Umur : 30 tahun / 35 tahun
Nikah : 1 kali / 1 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia / Jawa/Indonesia
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan/penghasilan : Ibu Rumah Tangga / Swasta
Alamat : Jatimalang , Mojolaban

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama : Badannya lemas dan perutnya terasa mules

2. Riwayat kesehatan yang lalu :
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi, jantung, asma, TBC, HIV,
Malaria, Anemia atau penyakit lainnya.
3. Riwayat reproduksi
- Riwayat haid
Menarche : 15 tahun
 Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 6-7 hari
Dismenorhea : Tidak ada
4. Riwayat kehamilan sekarang
- G1 P1 A0
- HPHT : 28 10 - 2009
- HTP : 04 07 2010
- Tanggal persalinan : 04 08 2010 , jam 05:00 WIB
5. Riwayat pemenuhan keburuhan dasar
1. Kebutuhan nutrisi
- Kebiasaan
Frekuensi makan 3x sehari
Kebutuhan minum 6-8 gelas /hari
- Selama post partum
Frekuensi makan berkurang 1x sehari, jumlah minum berkurang 4 gelas / hari
2. Pola eliminasi
- Kebiasaan
Frekuensi BAK : 5 6 x / hari
Frekuensi BAB : 1 x sehari
Selama post partum
BAK : 1 kali
BAB : (-) belum BAB
3. Kebutuhan istrahat
- Kebiasaan
Tidur siang : 2 jam
Tidur malam : 8 jam
- Selama post partum
Tidur siang : 1,5 jam
Tidur malam : ( - ) belum tidur malam
4. Personal hygiene
- Kebiasaan
Mandi 2 x sehari
 Gosok gigi 2 x sehari
Ganti baju dan celana dalam 2 x sehari
- Selama post partum
Tidak ada perubahan

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran penuh
3. Tanda-tanda vital
- TD : 110/80 mmHg
-N : 84 x / menit
-S : 36,5 C
-P : 20 x / menit

4. Kepala dan rambut

Rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada benjolan
5. Wajah
Tidak edema, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum
6. Mata
Konjungtiva tidak anemis, simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus
7. Hidung
Tampak bersih, tidak ada sekret dan tidak ada polip
8. Mulut dan Gigi
Bibir merah muda, lembab, tidak sumbing, tidak terdapat stomatitis, gusi tidak
bengkak, tidak terdapat gigi caries
9. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada serum, tampak bersih dan tidak ada benjolan
10. Leher
Tidak ada pelebaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
11. Payudara
 Tampak simetris kira dan kanan, bersih, puting susu menonjol, ASI kelrur lancar,
tidak teraba benjolan dan areola kehitaman
12. Abdomen
Bekas luka (-)
Striae gravidarum (+)
13. Genitalia
Edema (-)
Pengeluaran lochia (+) , ada ruptur

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa post partum hari pertama dengan masalah badan lemas dan perut terasa mules
1. Post partum hari ke-1
DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 4 Agustus 2010, pukul 05.00 WIB
DO : - Tanda-tanda vital
- TD : 110/80 mmHg
- N : 84 x / menit
- S : 36, 5 C
- P : 20 x / menit
- Lochia rubra (+)
- TFU : 2 jrbpst

Analisa dan interprestasi data

- TFU dalam batas normal pada post partum dan telah melahirkan normal,
- Ibu yang telah melahirkan akan tampak pengeluaran lochia rubra pada hari 1- 2 yang
terdiri dari darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vernix
caseosa, lanugo, mekonium dan segera seteh plasenta lahir.
- FU 2 jrbpts
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Diagnosa potensial tidak ada

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Post partum hari pertama dengan masalah badan lemas dan perut
terasa mules
1. Post partum hari pertama
Tujuan :
- Post partum berlansung normal
Krikteria :
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- TD : 110/80 mmHg
- N : 84 x / menit
- S : 36, 5 C
- P : 20 x / menit
- kontraksi uterus baik
- lochia rubra 1-3 hari
- lochia serosa 7-14 hari
- lochia alba setelah 2 minggu

Rencana Tindakan
1. Beri sapa, salam dan senyum
Rasional : - agar ibu merasa nyaman saat kita melakukan pengkajian dan dapat
mengikuti semua perintah dan anjuran yang di berikan
Pemeriksaan TTV :
Rasional : - untuk mengetahui keadaan ibu dan mementau keadaan selanjutnya
2. Masalah aktual : badan lemas dan perut terasa mules
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Diagnosa : post partum hari pertama dengan masalah badan lemas dan perut terasa
mules
1. Post partum hari 1
a. mengucapkan salam pada klien dan keluarganya
b. memeriksa TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 84 x / menit
- S : 36, 5 C
- P : 20 x / menit

2. memberitahu ibu bahwa mules yang dirasakannya adalah normal dan menjelaskan
pada ibu bahwa rasa mules tersebut disebabkan kontraksi rahim dalam proses
pengembalian rahim seperti semula
3. menjelaskan tanda bahaya masa nifas
4. menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup
5. menganjurkan ibu untuk senantiasa menjaga kebersihan dirinya
6. menganjurkan ibu untuk menyajikan makanan bergizi dalam jumlah yang cukup
7. menjelaskan pada ibu bagaimana posisi cara menyusui yang benar salah satunya
dengan posisi duduk
8. menjelaskan mengenai lokhea yang akan keluar dari vagina
9. menganjurkan ibu untuk ber-KB

LANGKAH VII EVALUASI

1. KU Ibu dan bayi baik,
2. TTV dalam batas normal
3. Ibu bersedia mengikuti dan melaksanakan anjuran yang di berikan
4. badan lemas dan perut terasa mules teratasi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE HARI KE-1 PADA
NY. Y DENGAN MASALAH BADAN LEMAS DAN PERUT TERASA MULES
DI RB CITRA PRASASTI
TANGGAL 04 AGUSTUS 2010

NO. Register :
Tanggal Masuk : 04 Agustus 2010, jam : 11.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 04 Agustus 2010, jam : 11.30 WIB
Nama Pengkaji :

A. Identitas istri / suami

Nama : Ny. Y / Tn. A
Umur : 30 tahun / 35 tahun
Nikah : 1x
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan/penghasilan : IRT / Swasta
Alamat : Jatimalang , Mojolaban

A. DATA SUBYEKTIF (S)

Ibu mengatakan melahirkan tanggal 04 Agustus 2010, jam : 05.00 WIB
Ibu mengatakan perutnya tidak terasa mules dan badannya tidak lemas lagi

B. DATA OBYEKTIF (O)

Keadaan umum : Baik
Refleks patella : Baik
TFU 2 jari dibawah pusat
ASI lancar, di awali dengan pengeluaran kolostrum

C. ASSESMENT (A)
 G1 P1 A0 Post partum hari pertama, perut terasa mules dan badan lemas

D. PLANNING (P)
Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Menjelaskan penyebab perut mules, badan lemas dan masalah potensial yang
akan terjadi
Membantu ibu mengatasi masalah perut mules, badan lemas dan membantu
menjaga terjadinya masalah potensial
Memberikan penyuluhan tentang :
Gizi : mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran, buah-
buahan dan karbohidrat