RM.RJ.

02
No.RM : .
PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA NAMA :Lk / Pr
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN Tanggal Lahir : ................................................
Jalan Nasional Padang Meurante Susoh Telp/ Fax : ( 0659) 9496021 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Blangpidie 23764

ASESMEN MEDIS IGD

Hari / Tanggal : Jammasuk : WIB Jam Ditolong : WIB Jam Keluar :WIB

JenisKasus : BedahNeurologi Non Neurologi

ANAMNESIS AUTO ALLO

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Nadi : x/i
2. KU : Pernafasan : x/i
3. Vital Sign : TD : / mmHg Suhu : C
BB : kg GCS : E M V
Status Generalis:

Status Lokalis :

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

TERAPI / TINDAKAN :

Hal 1 dari 2