Preceptoria em Programas de Residncia:

Ensino, Pesquisa e Gesto

 Adriana Cavalcanti de Aguiar
Organizadora

Preceptoria em Programas de Residncia:

Ensino, Pesquisa e Gesto

CEPESC Editora
Rio de Janeiro
2017
INSTITUTO DE COMUNICAO E INFORMAO CIENTFICA E TECNOLGICA,
FUNDAO OSWALDO CRUZ
Diretor: Rodrigo Murtinho de Martinez Torres

INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL, UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Diretora: Gulnar Azevedo e Silva

Editores Cientficos
Aluisio Gomes da Silva Jr.
Celia Regina Pierantoni
Jane Araujo Russo
Maria Luiza Heilborn
Mario Roberto Dal Poz
Roseni Pinheiro
Sergio Carrara

Conselho Editorial
Andre Rangel Rios
Benilton Carlos Bezerra Jr
Cid Manso de Mello Vianna
Claudia de Souza Lopes
Claudia Leite de Moraes
George Edward Machado Kornis
Gulnar Azevedo e Silva
Jane Araujo Russo
Maria Luiza de Amorim Heilborn
Michael Eduardo Reichenheim
Roseni Pinheiro

CEPESC Editora
Editora do Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico em Sade Coletiva
Rua So Francisco Xavier, 524 - 7 andar
Maracan - Rio de Janeiro - RJ CEP 20550-013
Telefones: (xx-21) 2334-0235 ramal 108
URL: www.ims.uerj.br/cepesc
Endereo eletrnico: publicacoes@ims.uerj.br

CEPESC Editora scia efetiva do Sindicato Nacional dos Editores de Livros (SNEL) e
filiada Associao Brasileira de Editoras Universitrias (ABEU).
 Adriana Cavalcanti de Aguiar (Organizadora)

PRECEPTORIA EM PROGRAMAS DE RESIDNCIA:

ENSINO, PESQUISA E GESTO
1 edio / julho 2017

Editorao eletrnica: Paulo Sergio Silva Araujo

Reviso e superviso editorial: Ana Silvia Gesteira
Normalizao das referncias: Carla Broseghini Moreira de Carvalho

Esta publicao contou com apoio de:

Indexado na base de dados LILACS.

Ficha catalogrfica elaborada por UERJ/REDE SIRIUS/CBC

CATALOGAO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CB-C

A282

Aguiar, Adriana Cavalcanti de

Preceptoria em Programas de Residncia: ensino, pesquisa e gesto / Adriana

Cavalcanti de Aguiar (Organizadora). Rio de Janeiro : CEPESC/IMS/UERJ, 2017.

207p

ISBN 978-85-9536-002-0

1. Educao Mdica. 2. Preceptoria. 3. Internato e Residncia. 4. Desenvolvi-

mento de Pessoal. I. Ttulo.

CDU 37:61

Impresso no Brasil
 Agradecimentos

A coordenao da equipe da pesquisa Preceptoria em Programas de Residncia

no Brasil e na Espanha: ensino, pesquisa e gesto agradece o apoio das seguintes
pessoas e instituies:
Associao Brasileira de Educao Mdica; Alberto Infante; Aline da Silva Alves;
Amparo Ortega Del Moral; Ana Silvia Gesteira; Carla Carvalho; Centro de Estudos,
Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico em Sade Coletiva; Comisin Nacional de la
Especialidad de Medicina Familiar y Comunitria (Espanha); Consejera de Salud de
Andaluzia; Denise Fernandes Leite; Dulce Helena Chiaverini; Edgar Bermejo; Eliana
Maria de Oliveira S; Epifanio de Serdio Romero; Escuela Andaluza de Salud Pblica
(Granada); Escuela Nacional de Sanidad (Madri); Ftima Scarparo Cunha; Felipe
Proeno de Oliveira; Fundacin Carolina; Gabriel Priego Vico; Guilherme Loureiro
Werneck; Hsio de Albuquerque Cordeiro; Jefferson da Costa Lima; Jos Maria Sanchez
Bursn; Jos-Manuel Freire; Josu Laguardia; Leonardo Oliveira da Silva; Maria ngeles
lvarez Herrero; Mariano Hernn; Maria Regina Cavalcanti de Aguiar; Mnica Dures;
Organizao Pan-Americana da Sade; Roberto Jos vila Cavalcanti Bezerra; Rosani
Pagani; Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade/Ministrio da Sade;
Sergio Minu Lorenzo; Sociedad Andalusa de Medicina Familiar y Comunitria; Suzana
Maciel Willaume; Teresa Martinez Caavate; Vernica Casado Vicente; Vincius Belchior
Assef Neto e Wildes Fernando Tupinamb.
E a todos os coordenadores de programas, preceptores, gestores, residentes
e tcnicos administrativos que trabalham para garantir a oferta de formao de boa
qualidade, e que encontraram tempo para contribuir para a realizao da pesquisa.

Dedicatria

Dedico esse trabalho a meu pai, Professor Edson Schettine de Aguiar, que
diligentemente orientou sua vida de educador a construir pontes: de conhecimento,
de afeto e de respeito, em nome do entendimento, entre pessoas e grupos, no que foi
muito bem sucedido.
Equipe de Pesquisa
Adriana Cavalcanti de Aguiar (coordenadora)
Adriana Maria Brant Ribeiro Machado
Concepcin Gandara Pazo
Denise Espica Monteiro
Dulce Helena Chiaverini
Elaine Franco dos Santos Araujo
Eliane Berinqu Braga
Epifanio de Serdio Romero
Guilherme Canedo Borges
Irene Rocha Kalil
Joo Jos Batista de Campos
Maria ngeles lvarez Herrero
Pedro Henrique Freitas Martins de Mota
Wilson Couto Borges
Consultores: Amparo Ortega del Moral e Jos Maria Sanchz Bursn
Endereo para correspondncia: adriana.aguiar@post.harvard.edu

Autores
Adriana Cavalcanti de Aguiar
Mdica, mestre em Sade Pblica, mestre e doutora em Educao, pesquisadora do
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica (ICICT) da Fundao
Oswaldo Cruz (Ministrio da Sade) e do Instituto de Medicina Social da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro; professora visitante no European Master of Public Health,
cole des Hautes Etudes en Sant Publique.

Adriana Maria Brant Ribeiro Machado

Cirurgi-dentista, mestre em Odontologia, doutora em Educao.

Alberto Infante
Mdico, doutor em Medicina e Cirurgia, professor aposentado da Escuela Nacional de
Sanidad, Instituto de Salud Carlos III (Madri).

Concepcin Gandara Pazo

Mdica, mestre e doutora em Sade Coletiva.

Elaine Franco dos Santos Araujo

Enfermeira, mestre e doutora em Sade Coletiva, professora associada do Departamento
de Enfermagem de Sade Pblica, da Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); coordenadora do Programa de Residncia
Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade da UFRJ.
Eliane Berinqu Braga
Estatstica, mestre e doutora em Sade Coletiva; tcnica do Departamento de Gesto
Hospitalar no Estado do Rio de Janeiro (DGH-RJ/SAS/MS).

Epifanio de Serdio Romero

Mdico, especialista em Medicina de Famlia e Comunidade, chefe de estudos da
Unidade Docente de Sevilha (Espanha).

Joo Jos Batista de Campos

Mdico, mestre em Medicina Preventiva, doutor em Sade Coletiva; professor associado
do Departamento de Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina (UEL).

Jos-Manuel Freire
Mdico, mestre em Medicina Comunitria, mestre em Administrao em Sade, chefe
do Departamento de Sade Educacional da Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de
Sade Carlos III (Espanha).

Jos Mara Snchez Bursn

Advogado, diretor do Instituto Andaluz de Administrao Pblica, Junta de Andaluzia
(Espanha).

Maria ngeles lvarez Herrero

Pedagoga. Secretaria da Comisso de Docncia da Unidade Docente de Medicina
Familiar e Comunitria de Sevilha, Servio Andaluz de Sade (Espanha).

Pilar Carbajo
Mdica, subdiretora adjunta da Direo Geral de Ordenao Profissional, Ministrio de
Sade, Servios Sociais e Igualdade (Espanha).

Rosani Pagani
Psicloga, especialista em Gesto da Clnica, mestre em Sade Pblica, coordenadora
nacional da Residncia em rea Profissional da Sade, Departamento de Planejamento
e Regulao da Proviso de Profissionais de Sade (Secretaria de Gesto do Trabalho e
da Educao na Sade/Ministrio da Sade).

Victoria Maria Brant Ribeiro Machado

Pedagoga, mestre em Administrao de Sistemas Educacionais e doutora em Educao;
professora associada da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Wilson Couto Borges

Jornalista, mestre em Cincia Poltica, doutor em Comunicao, pesquisador do Instituto
de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica (ICICT) da Fundao Oswaldo
Cruz (Ministrio da Sade).
 SUMRIO

Apresentao ........................................................................................................ 09
Adriana Cavalcanti de Aguiar

1. Introduo pesquisa Preceptoria em Programas de Residncia no Brasil

e na Espanha: Ensino, Pesquisa e Gesto: premissas, opes metodolgicas e
caracterizao dos respondentes ........................................................................... 11
Adriana Cavalcanti de Aguiar, Wilson Couto Borges, Elaine Franco dos Santos
Araujo, Eliane Berinqu Braga e Irene Rocha Kalil

2. Referncias poltico-institucionais e normativas da oferta de programas de

residncia no Brasil ................................................................................................ 32
Elaine Franco dos Santos Araujo, Adriana Cavalcanti de Aguiar, Rosani Pagani,
Victoria Maria Brant Ribeiro e Adriana Maria Brant Ribeiro Machado

3. Caractersticas e perspectivas do modelo espanhol de formao de mdicos

residentes ............................................................................................................. 49
Jos-Manuel Freire, Alberto Infante, Adriana Cavalcanti de Aguiar e Pilar Carbajo

4. Experincias, percepes e motivaes de preceptores de residncia brasileiros e

espanhis .............................................................................................................. 60
Adriana Cavalcanti de Aguiar, Elaine Franco dos Santos Araujo, Eliane Berinqu
Braga e Wilson Couto Borges

5. Produo de conhecimento em servios de sade e a formao de residentes no

Brasil e na Espanha: desafios da preceptoria ........................................................... 97
Adriana Cavalcanti de Aguiar

6. Gesto e preceptoria na Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade em uma

comunidade autnoma da Espanha ..................................................................... 116
Adriana Cavalcanti de Aguiar, Epifanio de Serdio Romero, Joo Jos Batista de
Campos, Concepcin Gandara Pazo e Maria ngeles lvarez Herrero

7. Gesto de programas de residncia: desafios atuais no trabalho de coordenadores

brasileiros ........................................................................................................... 144
Adriana Cavalcanti de Aguiar

8. Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades

de sade: anlise de elementos jurdico-normativos da especializao em medicina no
Brasil e na Espanha .............................................................................................. 168
Adriana Cavalcanti de Aguiar e Jos Maria Snchez Bursn

9. Reflexes e perspectivas sobre a formao especializada em sade a partir da

pesquisa Preceptoria em Programas de Residncia no Brasil e na Espanha: Ensino,
Pesquisa e Gesto .............................................................................................. 184
Adriana Cavalcanti de Aguiar
 8. Perspectivas da ordenao da formao profissional
para atender s necessidades de sade: anlise de
elementos jurdico-normativos da especializao
em Medicina no Brasil e na Espanha
ADRIANA CAVALCANTI DE AGUIAR
JOS MARIA SANCHEZ BURSN

Os sistemas regulatrios e de aplicao da governana no

Brasil e Espanha so aqui analisados em relao ao planejamento da
formao mdica especializada, refletindo sobre alguns elementos
normativos e jurdicos associados a maior racionalidade e efetividade
de tal planejamento, identificando pautas normativas estratgicas para
construir um equilbrio efetivo entre a oferta e as necessidades de
provimento dos servios de sade.
Do ponto de vista jurdico, no Brasil e na Espanha, a sade
concebida como direito e como elemento fundamental para o bem-
estar das pessoas, devendo ser amparada e garantida mediante polticas
pblicas. Ambos os pases contam com sistemas universais de sade
atuando como bens pblicos e elementos de justia social e equidade.
A dinmica dos sistemas de sade nos dois pases impe enfrentar
o desafio de ajustar a demanda dos servios em amplos territrios,
sujeitos a jurisdies diversas, ante uma capacidade de oferta de recursos
humanos limitada, pouco flexvel, e cuja formatao est distribuda
entre diversos centros de deciso. O planejamento da formao mdica
especializada um elemento-chave para garantir a efetividade das
aes e eficincia no uso de recursos, sendo a adequada preparao,
recrutamento e alocao de profissionais de sade inerentes ao direito
sade.
A anlise das experincias e dos principais marcos normativos e
legislao no Brasil e na Espanha indica semelhanas e divergncias.
A experincia espanhola, amadurecida nas ltimas duas dcadas, hoje
representa um caso de boa prtica internacional (FREIRE, 2015;
DURN; LARA; VAN WAVEREN, 2006). No Brasil, a situao
ainda carece de maior equilbrio, a fim de garantir atendimento das
necessidades de sade e da demanda assistencial (PETTA, 2013). Nosso
propsito, construdo no dilogo entre uma pesquisadora em Sade

168
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

Pblica, e um jurista consultor e analista de sistemas de sade, consiste

em analisar o processo de planejamento e gesto da formao mdica
especializada em ambos contextos, apontando elementos jurdicos e
organizacionais que possam contribuir para superar as dificuldades que
o Sistema nico de Sade brasileiro (SUS) vem enfrentando, embora
tenha sido regulamentado em 1990 pela Lei n 8.080 (BRASIL, 1990).
Para avanarmos, convm fazer alguns esclarecimentos sobre o
exerccio da governana. Partindo do documento Governance for the
health, in the 21st Century da Organizao Mundial da Sade (LORENTE,
2011), concebemos a governana como um mtodo de construo de
consenso para viabilizar polticas pblicas descentralizadas em diversos
centros de deciso, de modo a envolver os agentes sociais e econmicos,
bem como a prpria cidadania. A governana implica governar atravs da
colaborao recproca, mediante a comunicao e o estabelecimento de
laos de confiana, compromisso e compreenso, assim como a adoo
de ferramentas e mecanismos que viabilizem o acordo, a transparncia
e a prestao de contas, num modelo de gesto descentralizada e
sinrgica, que busca enfrentar desafios contemporneos.
Ao basear-se na tomada de decises estratgicas, a governana
se organiza no jogo das relaes de poder e de como os interesses
pblicos e privados se manifestam a partir das aes de diversos atores
sociais mediante estabelecimento de consenso ou conflito. Assim, os
mtodos de governana requerem uma combinao entre regulao
e convencimento, fomentando a autorregulao e a constituio
de redes e alianas que permitam estipular compromissos coletivos.
Para articular o planejamento da formao mdica especializada a
governana ajuda a estabelecer alianas entre os diversos interessados
atravs de instrumentos colaborativos, gerando polticas adaptveis
e estruturas mais ou menos flexveis, orientadas para necessidades
presentes e futuras. Seu xito depender em parte da solidez da base
normativa que se logrou estabelecer.
A atribuio de planejamento da formao de mdicos especialistas
se insere em coordenadas polticas, jurdicas e tcnicas. Verifica-se uma
dualidade: a funo de planejar abrange matrias de sade e educao
superior, alm do reconhecimento de ttulos por parte dos Estados
nacionais; por outro lado, enfrenta uma atribuio distribuda entre

169
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

o Governo Central e as Comunidades Autnomas (Espanha), o que

equivale, no Brasil, Unio e Estados Federativos. Essa atribuio
bipartida (educao e sade) e compartilhada (Unio/estados)
aumenta a complexidade de sua abordagem, complicando a aplicao
da governana e o estabelecimento de uma coordenao institucional.
A anlise da organizao desse complexo emaranhado de
instituies e aes implica ateno a duas vertentes: a primeira
constitui a funo regulatria, ou seja, a produo de normas jurdicas
precisas para estabelecer o modelo e a organizao da funo de
planejamento e gesto da formao especializada. A segunda abrange
a dinmica da governana para a obteno dos consensos necessrios,
a fim de se promover uma ordem negociada (aceitvel por todos os
agentes intervenientes), que coadune os interesses em jogo. Analisamos
a situao nos dois pases, na sequncia.

Equilibrando interesses na formao em sade: a Lei de Ordenao

das Profisses Sanitrias espanhola
Na Espanha, no planejamento da formao mdica especializada
influem duas estruturas polticas: o Estado Central e as comunidades
autnomas, alm das universidades e de um conjunto de agentes de
representao profissional, o que suscitou o desenvolvimento de um
processo de normatizao para configurar um sistema coordenado,
ajustado s necessidades do Sistema Nacional de Sade (SNS), em
nvel nacional e coerente com premissas regulatrias da Unio Europeia.
Em matria educativa, ao Estado espanhol compete, em carter
exclusivo, tudo o que relativo regulao das condies de obteno,
expedio e homologao de ttulos acadmicos e profissionais (Art.
149 da Constituio Espanhola), bem como a coordenao geral do
sistema universitrio (ESPANHA, 1978). Por sua vez, as Comunidades
Autnomas dispem sobre a programao e coordenao do ensino
superior regional e sobre a certificao. Em matria de sade, o
Estado Central assume a determinao da legislao bsica em sade,
a definio das bases e a coordenao geral de sade, assim como a
elevada inspeo dos servios (atribuio estatal de vigilncia, como
um instrumento de verificao ou fiscalizao). J as Comunidades
Autnomas respondem pelo desenvolvimento legislativo e normativo

170
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

da sade, bem como pela organizao e funcionamento dos servios de

sade (ESPANHA, 1978).
Assim, a regulao das condies de obteno, expedio e
homologao de ttulos acadmicos e profissionais na Espanha constitui
matria exclusiva do Estado Central, respeitando a normativa da
Unio Europeia sobre o reconhecimento recproco de ttulos relativos
ao exerccio das profisses de sade entre seus Estados-membros.
Os municpios espanhis mantm um nvel residual de atribuio
em matria de sade e educao, consistindo do apoio a servios e
infraestruturas, com restrita relevncia tcnica ou poltica, desde a
Reforma Sanitria de 1986.
Por se tratar de matria compartilhada, a concreo do marco
jurdico bsico se restringe Lei n 14/1986, Geral da Sade (ESPANHA,
1986), e Lei Orgnica n 6/2001, que trata das universidades
(ESPANHA, 2001), com suas respectivas alteraes posteriores. Por
sua vez, nas diversas Comunidades Autnomas, so promulgadas leis
regionais sobre suas atribuies em sade e educao superior (sob os
princpios definidos pela legislao bsica do Estado). Das leis bsicas
e regionais, desdobra-se um amplo conjunto de regulamentos e normas
que agem sobre aspectos concretos da matria.
A norma bsica de referncia para a formao especializada em
sade foi estabelecida na Lei n 44/2003, que versa sobre a ordenao
das profisses sanitrias - LOPS (ESPANHA, 2003), marco legal
que contempla instrumentos e recursos que regulam a formao e a
prtica profissional, delimitam a insero dos profissionais nos servios
de sade (pblicos e privados) e facilitam a corresponsabilidade no
aperfeioamento da qualidade do cuidado, definindo mecanismos para
que os profissionais em exerccio disponham de nveis de competncia
necessrios para resguardar o direito proteo da sade (com destaque
para os direitos e deveres relativos educao continuada).
A implantao da LOPS demanda aplicao da governana e
busca de consensos para definio de critrios e busca de solues que
atendam aos interesses em jogo. Depende de pactos interprofissionais
prvios ao estabelecimento de qualquer normativa reguladora, por
exemplo, na questo dos mbitos atributivos das profisses de sade,
expressando a inteno de reconhecer (simultaneamente) os crescentes

171
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

espaos de compartilhamento de atribuies interprofissionais e

os mbitos especficos de atuao de cada profisso. Para tal, a
LOPS estabelece as bases para que se produzam tais pactos entre
as profisses, e para que as prticas cotidianas dos profissionais em
organizaes crescentemente multidisciplinares evoluam de forma
cooperativa. Isso no isentou sua implementao de conflitos, mas
com a construo do SNS, as resistncias corporativas foram diluindo-
se, gerando uma arquitetura decisria predominantemente baseada na
soma de interesses, permitindo configurar um modelo de governana
intersetorial que assegura o comum acordo.
A LOPS o componente da regulao espanhola que, articulando
o processo de governana, fixa o equilbrio dos interesses das profisses
de sade no contexto do interesse pblico relevante, dentro de marcos
de um Estado de bem-estar social. Da mesma lei se desdobra uma srie
de parmetros que nos ajudam a compreender o sistema estabelecido.
A titulao de especialidade obtida apenas atravs do sistema de
residncia, com permanente colaborao entre as administraes
pblicas competentes em matria de educao e sade, universidades
e centros docentes de formao profissional, com instituies e centros
de sade, de modo a garantir o componente prtico da aprendizagem.
Toda a estrutura do SNS disponibilizada para ser utilizada pelo ensino
de graduao, especializao (residncia) e formao continuada dos
profissionais.
Centros e servios de sade devem ser acreditados para atuarem
como centros de pesquisa cientfica e de formao dos profissionais,
contanto que renam as condies adequadas e estabelecimento,
desenvolvimento e atualizao de metodologias para a avaliao dos
conhecimentos adquiridos pelos profissionais e do funcionamento do
prprio sistema de formao.
A determinao do nmero de alunos admitidos na graduao
depende das necessidades estimadas e da capacidade existente de
formao, levando em conta as diversas variveis educativas, sociais,
assistenciais e oramentrias a mdio e longo prazo. Eventuais
alteraes ou improvisos repentinos so indesejveis, pois impedem a
promoo de um planejamento eficaz, o qual exige reviso permanente
do equilbrio entre a oferta e a demanda de pessoal.

172
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

As universidades e as instituies de sade das Comunidades

Autnomas devem reunir os elementos necessrios aprendizagem em
servios, de acordo com as bases gerais definidas pelo Ministrio da
Sade. Cabe ao Governo Central, mediante proposta dos ministrios
da Educao e Sade, o estabelecimento dos ttulos de Especialistas
em Cincias da Sade, com validade em todo o territrio nacional e
expedido pelo Ministrio da Educao.
Cada especialidade conta com uma comisso nacional da
especialidade (CNE), designada pelo Ministrio de Sade (vide captulo
3). Tais comisses so responsveis pela elaborao do programa de
formao da especialidade, bem como pelo estabelecimento dos
critrios de avaliao dos especialistas em formao, dentre outras
funes. A especializao ocorre exclusivamente atravs do sistema
de residncia mdica, em centros credenciados pelas Comunidades
Autnomas (FREIRE, 2015).
A LOPS criou o Conselho Nacional de Especialidades em Cincias
da Sade, instncia responsvel pela coordenao da atuao das
CNE, promoo da pesquisa e inovaes tcnicas e metodolgicas na
especializao em sade, bem como a assistncia superior e assessoria
tcnica e cientfica junto ao Ministrio de Sade em matrias de
formao especializada.
O Ministrio da Sade estabelece as normas da convocatria
anual, consistindo em uma prova de seleo ou conjunto de provas
(exame MIR) responsvel pela avaliao dos conhecimentos tericos
e prticos (ARANA, 2012). A oferta de vagas da convocatria anual
estabelecida a partir dos relatrios do Conselho Nacional de
Especialidades em Cincias da Sade e do Ministrio da Educao,
pela Comisso de Recursos Humanos do Sistema Nacional de Sade,
atendendo s propostas realizadas pelas Comunidades Autnomas,
com base nas necessidades de especialistas e condies oramentrias.
Com base na pontuao obtida, os candidatos elegem a especialidade e
o local do programa no qual ingressaro.
Conforme os contedos normativos descritos, observa-se a
complexidade do exerccio de governana, coordenao e colaborao
administrativa, que requer um planejamento da formao dos
profissionais de sade. O modelo exige, por um lado, o consenso

173
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

entre as instncias em matrias de sade e educao; e por outro, o

trabalho das administraes centrais, regionais e universitrias, com
participao constante de um conjunto de rgos administrativos para
a adoo dos acordos. Alm disso, nos processos de planejamento da
formao especializada dos profissionais de sade, podem participar
como instncias consultivas outros agentes profissionais relevantes,
tais como os Conselhos Profissionais, as Sociedades Cientficas e os
representantes de profissionais, especialistas ou em formao. Essa
participao ordenada dos agentes profissionais refora a arquitetura
da governana intersetorial.
Certamente, uma adequada governabilidade das atribuies
demanda um equilibrado ajuste normativo e atributivo, o
estabelecimento de estruturas orgnicas de dilogo entre as
administraes e os agentes, adoo de metodologias que equilibrem a
negociao com a responsabilidade na tomada de decises, incorporando
uma viso de conjunto que integre os interesses legtimos e as diversas
expectativas e necessidades. O xito do equilbrio alcanado pela
Espanha ao harmonizar as necessidades assistenciais com as aspiraes
formativas foi alcanado aps uma longa travessia marcada por
dificuldades e adequaes que acabaram consolidando a metodologia
registrada na LOPS, e que veio estabelecer um sistema de planejamento
caracterizado pela aplicao de um sistema de governana multinvel
sob a responsabilidade nuclear da Administrao do Estado Central.

A construo do modelo brasileiro de ordenao da formao

especializada em sade
No Brasil, o planejamento da formao de especialistas em
sade enfrenta obstculos de natureza legislativa, poltica e prtica,
decorrentes da complexidade da arquitetura legislativa de um pas to
extenso e diverso. A matria abrange atribuies da educao superior
e do setor de sade, sendo descentralizada como na Espanha, mas com
menor desenvolvimento legislativo e atributivo, o que estimula uma
prtica fragmentada.
O Decreto n 7.562, de 15 de setembro de 2011 (BRASIL,
2011) atualizou o papel da Comisso Nacional de Residncia Mdica
(CNRM) e atribuies de regulao, superviso e avaliao da oferta de

174
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

programas de residncia mdica. A CNRM situa-se institucionalmente

na Coordenao Geral de Residncias em Sade, pertencente Diretoria
de Hospitais Universitrios Federais e Residncias em Sade da
Secretaria de Educao Superior do Ministrio da Educao (MICHEL
et al., 2011, p. 13). Conta, para o desempenho de suas funes, com as
aes executivas das Comisses Estaduais (CEREMs) e com a Cmara
Tcnica, trabalhando com a instncia existente em cada instituio que
oferece programas de residncia mdica - a COREMEs (Comisso de
Residncia Mdica) (MICHEL et al., 2011, p. 10).
Apesar da instncia governamental existir, segundo Petta (2011),
no processo de institucionalizao da residncia mdica, prevaleceram
os interesses do mercado de trabalho, mediados pelos representantes
da corporao mdica (p. 36), o que gerou atrasos na pactuao de
polticas para a residncia mdica com base nas necessidades de sade.
A composio e mecanismos decisrios da CNRM refletem a forte
presena da corporao mdica e de seus interesses (PETTA, 2011, p.
38), sem que tenha sido possvel ainda garantir, por exemplo, direito
a voto dos representantes de gestores do sistema de sade, apesar do
Conselho Nacional de Secretrios Estaduais da Sade (CONASS) e
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS)
(representados com direito apenas a voz) assinalarem reiteradamente
a importncia de polticas para a residncia na consolidao do
Sistema nico de Sade (PETTA, 2011, p. 47). Embates ocorrem e o
reconhecimento institucional da CNRM tem gerado reaes negativas
por se considerar sob risco a participao efetiva das entidades mdicas
nas decises. Por seu turno, o governo questiona a maioria dos votos
da sociedade civil organizada em um processo de responsabilidade
governamental (MICHEL; OLIVEIRA; NUNES, 2011, p. 10).
No geral, as atribuies em matria de sade e educao superior
foram distribudas entre as entidades polticas, compartilhando a
funo legislativa em trs nveis; a Unio dita as normas gerais, aos
estados cabe suplement-las, e aos municpios cumpre o papel de
complement-las. As atribuies distribudas entre as trs entidades
territoriais carecem de normativa especfica sobre o planejamento da
formao de especialistas em sade, embora o texto constitucional
(BRASIL, 1988) configure o SUS como ordenador da formao

175
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

profissional (Art. 200). Segundo Ribeiro,

a formao especializada dos mdicos residentes obedece a dois
senhores - a saber, a rea educacional, cuja instncia governamental
de referncia o MEC, e a rea de sade, cuja referncia
governamental o Ministrio da Sade. Nem sempre os dois
senhores esto de acordo: como os objetivos e orientaes
educacionais e profissionais das duas reas so distintos, deveriam
ser devidamente harmonizados e compatibilizados, sob pena de
trazer prejuzos formao profissional (RIBEIRO, 2011, p. 17).

Atribuies assim distribudas implicam tantas fontes de direito

quantas so as entidades territoriais existentes, e em um amplo
conjunto de normas inter-relacionadas, o que requer intenso exerccio
de coordenao, superviso e controle sobre os desenvolvimentos
legislativos, e demanda uma prtica poltica e legislativa baseada em
um sistema de governana multinvel. Essa complicada base legislativa
e atributiva caracteriza o planejamento da formao especializada
em sade, pela grande afluncia de atores intervenientes (e varivel
equilbrio dos interesses em jogo).
Por parte da Unio, diversos esforos foram empreendidos na
organizao do planejamento da formao mdica desde a perspectiva
do interesse social, com programas de estmulo adoo das Diretrizes
Curriculares Nacionais para cursos de Medicina (BRASIL, 2001,
2014) e incentivos ao fortalecimento da Ateno Bsica (PROVAB).
Segundo Petta (2013), um avano foi a criao de instncia consultiva,
a Comisso Interministerial de Gesto da Educao na Sade
(CIGES), que conta representantes dos gestores e gestores estaduais
e municipais e contribuiu para avanar em iniciativas de ordenao
da formao profissional, a partir do diagnstico de necessidades de
mdicos (MICHEL; OLIVEIRA; NUNES, 2011, p. 10-11). Em 2009
os Ministrios da Educao e da Sade lanaram o Programa Nacional
de Apoio Formao de Mdicos Especialistas Pr-Residncia,
considerado um marco de construo e implementao de uma poltica
pblica destinada a fomentar a formao mdica especializada, a partir
das necessidades de sade no pas (NUNES et al., 2011, p. 31), por
basear decises de induo via expanso de vagas e bolsas em funo de
necessidades identificadas e identificao de regies prioritrias.

176
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

A Lei n 12.871/2013, que estabelece o Programa Mais Mdicos

normatiza tambm aspectos importantes da formao mdica
especializada (BRASIL, 2013). A tramitao do projeto de lei e sua
implementao foram caracterizadas por acirrado debate sobre as
necessidades de mdicos, evocando comparao com outros pases e
produo de estimativas que apontaram insuficincias quantitativas
e qualitativas (BRASIL, 2009). Os objetivos dessa legislao incluem
aspectos do provimento de mdicos e da formao profissional:
diminuir a carncia de mdicos nas regies prioritrias para o SUS, a
fim de reduzir as desigualdades regionais na rea da sade; aprimorar
a formao mdica mediante insero dos estudantes de Medicina
na rede assistencial do SUS e aperfeioar mdicos para atuao nas
polticas pblicas de sade do Pas e na organizao e no funcionamento
do SUS. As aes previstas na lei incluem: reordenao da oferta de
cursos de Medicina e de vagas para Residncia Mdica, priorizando
regies de sade com menor relao de vagas e mdicos por habitante e
com estrutura de servios de sade em condies de ofertar campo de
prtica suficiente e de qualidade.
Ainda no mbito da formao especializada, o texto legal estabelece
que, j em 2019, as vagas de Residncia Mdica ofertadas devero
ser equivalentes ao nmero de egressos dos cursos de graduao em
Medicina do ano anterior, sendo que o primeiro ano do Programa
de Residncia em Medicina Geral de Famlia e Comunidade ser
obrigatrio para o ingresso em Medicina Interna/Clnica Mdica,
Pediatria; Ginecologia e Obstetrcia; Cirurgia Geral; Psiquiatria;
Medicina Preventiva e Social. Cursar a maioria dos demais programas
tambm implicar realizao de um a dois anos de Residncia em
Medicina Geral de Famlia e Comunidade.
Sobre o provimento de mdicos, j a Lei Orgnica de Sade
(BRASIL, 1990) atribua como competncia comum e compartilhada
a formao das polticas e o desenvolvimento dos recursos humanos
em sade. Posteriormente a Lei n 12.871/2013 tratou de prover
servios de sade em reas desassistidas com mdicos, inclusive
estrangeiros (integrando prtica assistencial com a realizao de curso
de especializao). Esta lei e outras normativas trataram de aumentar a
oferta de mdicos e promover sua distribuio conforme as necessidades
e representam um grande avano.

177
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

Consideraes Finais
Apesar do estabelecimento da Comisso Nacional de Residncia
Mdica em 1977 (BRASIL, 1977), o Brasil segue carecendo de um
marco regulador para o planejamento dos recursos profissionais de
sade que unifique e coordene o provimento e direcione a oferta de
especializao. O Estado enfrenta resistncias ao tentar fazer prevalecer
o interesse pblico e, como consequncia, o Brasil carece de integrao
no planejamento da formao mdica especializada, o que dificulta
adequar a oferta formativa s necessidades assistenciais no conjunto
do territrio.
Por ser uma modalidade de formao baseada na prtica,
promovendo a insero do mdico recm-formado no processo
de trabalho dos servios de sade, a residncia mdica tem
um importante impacto para as prticas do Sistema de
Sade, na medida em que os saberes e culturas da formao
institucionalizada so projetados para o mundo do trabalho.
A residncia mdica , assim, influenciada e influenciadora da
conformao profissional e das prticas em sade. Em decorrncia
dessa caracterstica ambivalente da residncia mdica, formada
pela interseco entre ensino e trabalho, preciso que seja
entendida e tratada de modo articulado com as polticas
pblicas de sade e de educao (PETTA, 2011, p. 36-37).
Do ponto de vista poltico, notria a resistncia, por parte
de entidades representantes da profisso mdica, a abrir mo da
prerrogativa de oferecer ttulos de especialistas mediante aprovao
em cursos e exames oferecidos pelas sociedades de especialidades1.
No Brasil, o exerccio de atribuies compartilhadas e de normativas
paralelas gerou uma fragmentada organizao da formao mdica
especializada, dificultando promover uma ordenao em nvel

1 Uma evidncia de tal resistncia foi a polmica em torno do estabelecimento de um Cadastro

de Especialistas pela Lei n 12.871/2013 (Art. 35), de modo a tornar pblicos os registros das
sociedades de especialidades que oferecem cursos de especializao. Aps negociaes entre
governo e entidades mdicas, o Cadastro foi regulamentado pelo Decreto n 8615/2015, da
Presidncia da Repblica (BRASIL, 2015), e dever subsidiar os Ministrios da Sade e da
Educao na parametrizao de aes de sade pblica e de formao em sade, por meio do
dimensionamento do nmero de mdicos, sua especialidade mdica, sua formao acadmica, sua
rea de atuao e sua distribuio no territrio nacional (Art. 2).

178
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

nacional, como demanda o texto constitucional. O estudo comparativo

entre as legislaes espanhola e brasileira indica elementos do modelo
espanhol potencialmente teis para a abordagem brasileira.
Urge a necessidade de um modelo de governana intersetorial
capaz de canalizar a legtima participao das instituies e demais
agentes sociais e econmicos, e que permita promover uma reviso
permanente e adaptvel do equilbrio entre a oferta e a demanda no
planejamento dos profissionais de sade brasileiros. Um modelo de
governana multinvel exercido em carter distribudo entre os distintos
nveis das administraes territoriais, bem como entre as entidades
institucionais e setoriais deve estender-se pelo territrio e entre os
diversos setores, configurando uma rede. No marco do contexto legal
e constitucional, cabe ao Governo Federal a liderana institucional, na
produo da legislao bsica e na coordenao geral do sistema de
formao especializada, exercendo a funo de integrao territorial.
Tais mudanas no modelo de formao aguardam a constituio, h
muito debatida, de um novo marco regulatrio da residncia mdica.
A representao efetiva dos gestores estaduais e municipais na
composio da CNRM, e a priorizao para fins de criao de vagas
de regies desprivilegiadas so elementos a serem considerados, junto
com a pactuao de diretrizes curriculares que valorizem necessidades
sociais de sade e o trabalho em redes. Polticas sustentveis de gesto
do trabalho so imprescindveis para superar a precarizao e estimular
a preceptoria (PETTA, 2013, p. 82).
Esses elementos polticos e normativos se beneficiam do debate
dos distintos interesses em jogo: os processos de tomada de deciso no
sistema de sade, do mesmo modo que nas demais polticas pblicas,
no ocorrem no vazio, e sim no marco de princpios ticos, motivaes
e incentivos, que podem ser explcitos ou implcitos (CENTRO
DE ESTUDIOS PARA LA EQUIDAD Y GOBERNANZA EN LOS
SISTEMAS DE SALUD, 2010). Segundo o Centro de Estudios para la
Equidad y Gobernanza en los Sistemas de Salud (2010), na maioria dos
pases latinoamericanos os principios que regem os sistemas de sade
incluem a equidade, solidaridade, participao social e o direito a sade
como norteadores, princpios que deveriam presidir os processos de
governana, o que nem sempre ocorre. O assunto, no direito espanhol,
foi consolidado atravs da Lei de Ordenao das Profisses de Sade,
que define uma arquitetura normativa para regulao do planejamento

179
Perspectivas da ordenao da formao profissional para atender s necessidades de sade:...

da formao especializada das profisses de sade, de forma integrada

com a regulao da prtica profissional.
O Estado espanhol construiu uma estrutura administrativa
especializada, atravs de Comisses constitudas com o propsito de
garantir o consenso e a governana multinvel das diversas entidades.
No Brasil, a Unio busca enfrentar o problema do planejamento
e distribuio dos recursos profissionais, mas suas iniciativas na
direo do planejamento da formao mdica enfrentam resistncias,
especialmente das entidades representativas dos interesses mdicos
corporativos, dificultando o estabelecimento de uma normativa
sistmica que regule as condies para adequada formao e educao
continuada/permanente dos profissionais. Alguns estados brasileiros
obtiveram avanos na regulao da atividade de preceptores de
residncia, e Soares et al. (2013) enfatizam a necessidade de
regulamentao via legislao, em mbito nacional, estabelecendo a
preceptoria como componente da carreira profissional. Os autores,
no entanto, esto cientes que uma iniciativa legislativa dessa natureza
necessita grande mobilizao para despertar interesses, sensibilizar a
sociedade e angariar apoios (SOARES et al., 2013, p. 21).
O sistema de formao brasileiro poderia adequar seus rgos
de cooperao inter-intra administrativos, a fim de assegurar uma
prtica adequada da governana, matria na qual o Brasil j conta
com bastante experincia. Cabe aplic-la, na anlise da correlao
de foras e dos interesses que prevaleam nos anos vindouros, em
dilogo permanente com a sociedade. Enfrentar as dificuldades atuais
que modelo brasileiro atravessa para adequar a oferta de formao
especializada s necessidades assistenciais do conjunto do pas
implicar mitigar os deficit assistenciais em reas remotas e de baixo
nvel de desenvolvimento social.
O caminho traado pelo modelo espanhol aponta uma via possvel
para o planejamento estratgico da formao especializada em sade,
e o Brasil se beneficiar de uma lei de profisses de sade que garanta
adequado desenvolvimento e incorporao dos recursos humanos para
assegurar a qualidade e a efetividade do SUS, baseada nos princpios
de equidade e integralidade. Como requisito poltico, destaca-se
a necessidade de reforar os valores democrticos e da eleio de
parlamentares sensveis aos princpios da Constituio Cidad de
1988.

180
 Referncias

ARANA, J. M. S. La formacin de especialistas mdicos en Espaa. Ars Medica

Revista de Humanidades, v. 1, n.1, p.7783, 2002.

BRASIL. Comisso Interministerial de Gesto da Educao na Sade. Subcomisso

de Estudo e Avaliao das Necessidades de Mdicos Especialistas no Brasil.
Avaliao das necessidades de mdicos especialistas. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.

______. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia,

DF: Senado Federal; 1988.

______. Decreto n 8.516, de 10 de setembro de 2015. Regulamenta a formao

do Cadastro Nacional de Especialistas de que tratam o 4 e 5 do art. 1 da Lei
n 6.932, de 7 de julho de 1981, e o art. 35 da Lei n 12.871, de 22 de outubro
de 2013. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, 11 set.
2015. Seo 1, p. 1.

______. Decreto n 80.281, de 5 de setembro de 1977. Regulamenta a residncia

mdica, cria a Comisso Nacional de Residncia Mdica e d outras providncias.
Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, 6 set. 1977. Seo
1, p. 11787.

______. Lei n 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais

Mdicos, altera as Leis n 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e n 6.932, de 7 de
julho de 1981, e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do
Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 23 out. 2013. Seo 1, p. 1.

______. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para

a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica
Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 20 set. 1990. Seo 1, p. 18055.

______. Ministrio da Educao. Decreto N 7.562, de 15 de setembro de 2011.

Dispe sobre a Comisso Nacional de Residncia Mdica e o exerccio das funes
de regulao, superviso e avaliao de instituies que ofertam residncia mdica e
de programas de residncia mdica. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil,
Poder Executivo, Braslia, DF, 19 dez. 2011. Seo 1, p. 1.

______. Ministrio da Educao. Resoluo CNE/CES n 116, de 13 de janeiro

de 2014. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em
Medicina. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia,
DF, 11 abr. 2014. Seo 1, p. 36.

______. Resoluo CNE/CES n 4, de 7 de novembro de 2001. Institui Diretrizes

Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 set. 2001. Seo 1,
p. 38.

181
CENTRO DE ESTUDIOS PARA LA EQUIDAD Y GOBERNANZA EN LOS
SISTEMAS DE SALUD. Qu es la gobernanza del sistema de salud y cul es su
relevancia?. 2010. Disponvel em: <http://isags-unasul.org/ismoodle/isags/local/
pdf/modulo3/que_es_la_gobernanza.pdf>. Acesso em: 16 set. 2015.

DURN, A; LARA, J. L.; VAN WAVEREN, M. Spain: Health system review, Health
Systems in Transition, v. 8, n. 4, p. 1-208, 2006.

ESPANHA. Constitucin (1978). Constitucin Espaola. Madri, Espanha: Congreso

Nacional, 1978.

______. Ley n 14 de 25 de abril de 1986. General de Sanidad. Boletn Oficial del

Estado, n. 102, 29 abr. 1986. p. 15207. Disponvel em: < https://www.boe.es/
diario_boe/txt.php?id=BOE-A-1986-10499>. Acesso 25 maio 2015.

______. Ley n 44, de 21 de noviembre de 2003. Ordenacin de las profesiones

sanitarias. Boletn Oficial del Estado, n. 280, 22 nov. 2003. p. 41442-41458.
Disponvel em: <http://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-21340>.
Acesso 12 maio 2015.

______. Ley n 6 de 21 de diciembre de 2001. Orgnica de Universidades. Boletn

Oficial del Estado, n. 307, 24 dez. 2001. p. 49400. Disponvel em: < https://www.
boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2001-24515>. Acesso 25 maio 2015.

FREIRE, J. M. et al. An analysis of the medical specialty training system in Spain.

Hum Resour Health. V. 13, n. 42, p. 1-7, June. 2015.

LORENTE, I. P. La Gobernanza para la salud en el siglo XXI: wstudio conducido

por la oficina regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Revista e Salud., v.
7, n. 28, p. 1-9, 2011.

MICHEL, J. L. M. M.; OLIVEIRA, R. A. B.; NUNES, M. P. T. Residncia mdica

no Brasil, Cadernos da ABEM, v. 7, p. 7-12, out. 2011.

MICHEL, J. L. M. M. et al. Residncia mdica no Brasil: panorama geral das

especialidades e reas de atuao reconhecidas, situao de financiamento pblico
e de vagas oferecidas. Cadernos da ABEM, v. 7, p. 13-27, out. 2011.

NUNES. M. P. T. et al. A residncia mdica, a preceptoria, a superviso e a

coordenao Cadernos da ABEM, v. 7, p. 35-41, out. 2011.

______. Distribuio de vagas de residncia mdica e de mdicos nas regies do

pas. Cadernos da ABEM, v. 7, p. 28-34, out. 2011.

PETTA, H. L. Formao de mdicos especialistas no SUS: descrio e anlise

da implementao do Programa Nacional de Apoio Formao de Mdicos
Especialistas em reas Estratgicas (Pr-Residncia). Rev. Bras. Educ. Med., v. 37,
n. 1, p. 72-79, jan./mar. 2013.

182
______. Formao de mdicos especialistas no SUS: descrio e anlise da implementao
do Programa Nacional de Apoio Formao de Mdicos Especialistas em reas
Estratgicas (Pro-Residncia). 2011. 110 f. Dissertao (Mestrado em Sade
Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2011.

RIBEIRO, M. A. A. Apontamentos sobre a residncia mdica no Brasil. Braslia, DF:

Cmara dos Deputados, Consultoria Legislativa, 2011.

SOARES, A. C. P. et al. A importncia da regulamentao da preceptoria para a

melhoria da qualidade dos programas de residncia mdica na Amaznia Ocidental.
Cadernos da ABEM, v. 9, p. 14-22, out. 2013.

183