Dilisis - peritoneal

La dilisis trata la insuficiencia renal en fase terminal. Dicho tratamiento elimina sustancias dainas
de la sangre cuando los riones no lo pueden hacer.

Este artculo se enfoca en la dilisis peritoneal.

Descripcin
La labor principal de sus riones es remover las toxinas y el lquido excedente de la
sangre. Puede ser peligroso que los productos de desecho se acumulen en su cuerpo e
incluso puede causar la muerte.

La dilisis de los riones (tanto la dilisis peritoneal como otros tipos de dilisis) hace
parte del trabajo por los riones cuando estos dejan de funcionar bien. El proceso:

Retira excedentes de sal, agua y productos de desecho para que no se acumulen en su

cuerpo

Mantiene niveles seguros de minerales y vitaminas en su cuerpo

Ayuda a controlar la presin sangunea

Ayuda a producir glbulos rojos

QU ES LA DILISIS PERITONEAL?
La dilisis peritoneal (DP) retira el desecho y el lquido excedente a travs de los vasos
sanguneos que cubren las paredes de su abdomen. Una membrana llamada peritoneo
cubre las paredes de su abdomen.

La DP implica colocar un suave tubo (catter) en su cavidad abdominal y llenarla de

lquido limpiador (solucin de dilisis). Esta solucin contiene un tipo de azcar que
saca el desecho y el lquido excedente. El desecho y el lquido pasan por sus vasos
sanguneos a travs del peritoneo hasta la solucin. Luego de un perodo de tiempo
determinado, la solucin y el desecho se drenan y se descartan.

El proceso de llenar y drenar su abdomen se conoce como intercambio. El perodo de

tiempo que el lquido limpiador permanece en su cuerpo se llama tiempo de
permanencia. La cantidad de intercambios y la cantidad de tiempo de permanencia
depende del mtodo de DP que se utilice as como de otros factores.

Su mdico le realizar una ciruga para colocar el catter en su abdomen, en donde

permanecer. Normalmente se coloca cerca del ombligo.

La DP puede ser una buena opcin si desea ms independencia y es capaz de aprender a

tratarse usted mismo. Tendr mucho que aprender y deber ser responsable de su propio
cuidado. Usted y sus cuidadores deben aprender a:
 Realizar la DP de acuerdo a lo que se le recet

Utilizar el equipo

Comprar y estar al tanto de los suministros

Prevenir infecciones

Con la DP, es muy importante no dejar pasar ningn intercambio. Hacerlo puede ser
peligroso para su salud.

Algunas personas se sienten ms cmodas con un proveedor de atencin mdica

manejando su tratamiento. Su proveedor y usted pueden decidir qu es lo mejor en su
caso.

TIPOS DE DILISIS PERITONEAL

La DP le da mayor flexibilidad debido a que no tiene que asistir a un centro de dilisis.
Puede realizarse los tratamientos:

En casa

En el trabajo

Mientras viaja

Existen dos tipos de DP:

Dilisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD, por sus siglas en ingls). En este
mtodo, usted llena su abdomen de lquido y luego sigue con su rutina diaria hasta que
es momento de drenar el lquido. Usted no est conectado a nada durante el perodo de
permanencia y no necesita una mquina. Usted utiliza la gravedad para drenar el
lquido. El perodo de permanencia es de entre 4 y 6 horas y necesitar de 3 a 4
intercambios al da. Tendr un perodo de permanencia ms largo por la noche mientras
duerme.
Dilisis peritoneal de ciclo continuo (CCPD, por sus siglas en ingls). Con la CCPD,
usted est conectado a una mquina que recorre un ciclo de entre 3 y 5 intercambios por
la noche mientras duerme. Usted debe estar sujeto a la mquina por 10 a 12 horas
durante este perodo. En la maana comienza un intercambio con un tiempo de
permanencia que dura todo el da. Esto le permite pasar ms tiempo durante el da sin
tener que hacer intercambios.
El mtodo que utilice depende de sus:

Preferencias

Estilo de vida

Estado de salud

Tambin es posible utilizar una combinacin de los dos mtodos. Su proveedor le

ayudar a encontrar el mejor mtodo para usted.
 Su proveedor lo vigilar para asegurarse de que los intercambios estn retirando
suficientes productos de desecho. Tambin se le harn pruebas para ver cunta azcar
absorbe su cuerpo del lquido limpiador. Dependiendo de los resultados, es posible que
deba hacer ciertos ajustes:

Realizar ms intercambios al da

Utilizar ms lquido limpiador en cada intercambio

Disminuir el tiempo de permanencia de manera que absorba menos azcar

CUNDO COMENZAR LA DILISIS

La insuficiencia renal es la fase terminal de la insuficiencia renal crnica. Esto sucede
cuando sus riones ya no pueden atender las necesidades de su cuerpo. Su mdico
hablar con usted sobre la dilisis antes de que sea necesaria. Normalmente comenzar a
usar dilisis cuando le quede nicamente entre el 10% y el 15% de la funcin renal.

Riesgos
Con la dilisis peritoneal existe el riesgo de infeccin del peritoneo (peritonitis) o de la
zona donde est insertado el catter (tubo). Su proveedor de atencin mdica le mostrar
cmo limpiar y cuidar su catter y cmo prevenir infecciones. He aqu algunos
consejos:
Lvese las manos antes de realizar un intercambio o de manejar el catter.

Utilice una mscara quirrgica al realizar un intercambio.

Revise cuidadosamente cada bolsa de solucin en busca de seales de contaminacin.

Limpie la zona del catter con un antisptico todos los das.

Revise el orificio de salida en busca de hinchazn, sangrado o seales de infeccin.

Llame a su proveedor de atencin de inmediato si tiene fiebreu otras seales de
infeccin.
Despus del procedimiento
Llame a su proveedor de atencin mdica de inmediato si nota:

Seales de infeccin como enrojecimiento, hinchazn, molestias, dolor, calor o pus

alrededor del catter (tubo)

Fiebre

Nuseas o vmitos

Color anormal u opacidad en la solucin de dilisis ya usada

Si no es capaz de pasar gases o tener una deposicin

Llame tambin a su mdico si experimenta una forma grave de cualquiera de los
siguientes sntomas, o si duran ms de 2 das:
 Picazn

Problemas para dormir

Diarrea o estreimiento

Somnolencia, confusin o problemas para concentrarse

DEFINICION
Con el trmino de dilisis peritoneal (DP) englobamos todas aquellas tcnicas de dilisis que utilizan

el peritoneo como membrana de dilisis y su capacidad para permitir, tras un periodo de equilibrio,

la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la solucin de dilisis [1] [2]. La estructura

anatomo-funcional de la membrana peritoneal, las caractersticas fsico-qumicas de la solucin de

dilisis y el catter, constituyen los tres elementos bsicos de sta tcnica de dilisis [1] [2].

PERITONEO
Cavidad peritoneal: Espacio comprendido entre el peritoneo parietal y visceral. En condiciones

normales contiene unos 10 ml de lquido, con alto contenido en fosfatidilcolina. Esta cavidad puede

acumular grandes volmenes [3] [4]. Membrana peritoneal: membrana serosa continua, que se

comporta como una membrana semipermeable imperfecta (permite paso de agua y solutos en

funcin de su tamao) y tiene una superficie de 1-2 m2. Cubre la superficie de las vsceras

abdominales (peritoneo visceral) y la superficie interna de la pared abdominal (peritoneo parietal).

Esta formada por una capa simple de clulas mesoteliales, aplanadas de 0,6-2 m de grosor; en su

lado luminal presentan numerosas extensiones citoplasmticas de 2-3 m de longitud (microvilli) y

en el lado opuesto se encuentra la membrana basal que se asienta sobre el

intersticio [3][4] [5].Vascularizacin: El peritoneo visceral recibe sangre de la arteria mesentrica

superior y el retorno venoso se realiza por la circulacin portal. El peritoneo parietal se nutre de las

arterias lumbares, intercostales y epigstrica, el flujo venoso se realiza por la vena cava. La

microcirculacin esta formada por las clulas endoteliales de arteriolas y capilares [3] [4].

TRANSPORTE PERITONEAL
El transporte se realiza entre la microcirculacin y la cavidad peritoneal mediante la combinacin de

dos mecanismos: difusin y conveccin [3] [4] [5] La participacin de uno u otro vara segn

hagamos referencia al transporte de agua o solutos (Ver Principios fsicos: definiciones y conceptos).

En el transporte de solutos la difusin es el mecanismo principal, aunque la conveccin tambin

participa en el transporte de algunas molculas y electrolitos. El transporte de agua, mediante

conveccin (ultrafiltracin), depende del gradiente osmtico generado por el agente integrante de
la solucin de dilisis y de la presencia de aquaporinas. El drenaje linftico, a travs de la ruta

diafragmtica (principal) y la omental, representa otra va de absorcin de lquido y partculas desde

la cavidad peritoneal [3] [4].

CATTERES
El catter es el elemento que permite la comunicacin entre la cavidad peritoneal y el exterior; debe

permitir el flujo bidireccional de dializado sin molestias ni dificultad. Desde los primeros catteres

se han producido importantes modificaciones tanto en el diseo como en los materiales, mejorando

con ello su duracin, tolerancia y eficacia [6] [7].

En general se acepta que parte del xito de la dilisis peritoneal como tratamiento de la enfermedad

renal se basa en que el paciente disponga de un catter funcionante y bien posicionado en el

momento de iniciar la dilisis. Para conseguir esto es fundamental la adecuada eleccin del catter,

teniendo en cuenta entre otras las caractersticas del paciente, as como que la implantacin sea

realizada por personal con experiencia [7]. Se trata de un tubo de silicona poliuretano, flexible

(permanente-crnico) semirgido (temporal-agudo), de longitud variable (peditricos, adultos,

transtorcicos) con una porcin externa y otra interna. A la porcin externa va unida la lnea de

transferencia (plstica titanio). La porcin interna tiene un trayecto subcutneo y otro

intraperitoneal; el primero puede ser recto (Tenckhoff) curvo (Cruz, Swan-neck Missouri), con uno

o dos manguitos de dacron (cuffs), que producen una reaccin fibrtica lo que permite una mejor

fijacin del catter y una menor progresin de la infecciones del orificio-tnel hacia la cavidad

peritoneal. El trayecto intraperitoneal en su extremo terminal puede ser recto o curvo (espiral o pig-

tail) y presenta un nmero variable de orificios; algunos modelos incluyen discos intraperitoneales

(Toronto-Western, Missouri) y otros un peso de Tungsteno en la punta (autoposicionante) que

reducen la necesidad de retirar el catter al evitar el desplazamiento y la mala funcin comparados

con los otros tipos de catteres [8] [9]. Los ms utilizados son los Tenckhoff, dado su facilidad de

implantacin y su buen funcionamiento.

Un reciente meta-anlisis, siguiendo metodologa Cochrane, donde se incluyeron 13 estudios

ramdomizados concluy que los catteres con segmento intraabdominal recto tienen una

supervivencia mayor que los curvos (HR 2.05; IC 1.10-3.79; p=0.02). Los mismos resultados se

obtuvieron para aquellos catteres que se implantaron mediante ciruga [10].

Estas diferencias en la supervivencias y tasas de complicaciones segn el tipo de catter estn

condicionadas por la tcnica de insercin. Algunos autores recomiendan la minilaparotoma

realizadas por nefrlogos entrenados o bien la tcnica de seldinger en poacientes sin cirugas

previas [11].
Insercin del catter
Existen 3 mtodos para la implantacin de los catteres: quirrgico, percutneo a ciegas (con trocar

o gua metlica) y por laparoscopia [7]. El mtodo laparoscpico necesita de 2 o 3 puertos para su

colocacin, pero muy recientemente se ha publicado la insercin laparoscpica con un solo puerto,

lo que reduce las complicaciones de esta via [12]. Sin embargo, por su sencillez y resultados la ms

utilizada es la tcnica percutnea con gua metlica. En los ltimos aos en aquellos centros donde

hay disponibilidad de radiologa intervencionista esta tcnica se ha complementado con el empleo

de la visin fluoroscpica, lo que en algunos casos disminuye los riesgos [7]. Tambin el desarrollo

de la ciruga laparoscpica ha facilitado el empleo de esta modalidad de insercin que permite una

visualizacin directa del peritoneo as como el posicionamiento correcto del extremo proximal del

catter; esta tcnica es idnea para pacientes muy obesos o con cirugas previas que presentan

riesgo de adherencias. Una variedad para cualquiera de las tcnicas empleadas consiste en dejar

enterrado el catter en el tejido celular subcutneo al menos 20 das y en una segunda

fase exteriorizar la parte distal del mismo para su utilizacin (este tiempo puede variar entre 4

semanas y 3 meses) [7]. Con este mtodo se previenen infecciones mientras cicatriza el acceso al

peritoneo y una vez pasado este tiempo se podr iniciar la dilisis a dosis plenas cuando el paciente

lo precise. Cada centro deber optar por aquel procedimiento de insercin que le haya dado mejores

resultados al mismo tiempo que se mantienen los criterios de seguridad y eficiencia. El mtodo

percutneo con gua metlica puede realizarse de manera ambulatoria, aunque recomendamos el

ingreso del paciente.

Se aconsejan los siguientes pasos:

1) Historia clnica, exploracin fsica del abdomen (localizacin del lugar ideal de implantacin:

paramedial, en borde externo del recto anterior) y pruebas de coagulacin.

2) Preparacin del paciente: ayunas, rasurado abdominal, enema de limpieza, vaciado vesical, va

perifrica y profilaxis antibitica (Cefazolina).

3) Preparacin del material a utilizar y el set del catter: aguja (16F: 5-7 cm de longitud), jeringuilla,

gua flexible, trocar de puncin e introductor.

4) Anestsico local en el lugar de puncin e incisin de 2-3 cm, liberar subcutneo hasta aponeurosis

de recto anterior.

5) Puncin con aguja (16F) para acceder a la cavidad peritoneal; el paciente realizar prensa

abdominal. Se infunden 1-1,5 litros de solucin salina isotnica, que deben pasar fcilmente.
6) A travs de la aguja se pasa una gua metlica en direccin perineal y medial que debe entrar sin

dificultad. Se retira la aguja y sobre la gua se pasa un trocar de puncin que incorpora un

introductor, para lo cual el paciente realizar prensa abdominal.

7) Se retiran la gua y el trocar, y a travs del introductor se pasa el catter, que va sobre una gua

rgida de punta roma para permitir el posicionamiento de su extremo en pelvis menor. Una vez

colocado, se comprueba el funcionamiento del catter permitiendo el drenaje de parte de la solucin

infundida.

8) Se fija el manguito interno a la aponeurosis del recto anterior mediante una lazada y se procede

a la realizacin del tnel.

9) Se localiza el lugar donde quedara el orificio de salida (inferior y lateral a su lugar de entrada en

la cavidad peritoneal), se infiltra con anestsico el trayecto subcutneo y la piel, donde se har un

corte de unos 4 mm (quedar totalmente ajustado al catter). Este orificio deber permitir que el

manguito externo quede a unos 2-3 cm. de la piel.

10) Para realizar el tnel subcutneo utilizaremos el tunelizador que se acoplar al extremo externo

del catter y se dirigir hacia el orifico de salida. En este recorrido debemos comprobar que el catter

no tenga acodamientos por lo que comprobaremos nuevamente su funcionamiento.

11) Se sutura el tejido subcutneo y la piel del lugar de insercin. Se conecta la lnea de transferencia

y se realiza un intercambio de comprobacin.

Cuidados postinsercin
1. Realizacin de Rx abdomen simple, para comprobar la situacin del extremo intraperitoneal del

catter.

2. En el caso de que el primer lavado sea hemtico se realizarn lavados diarios con heparina 1%

(1cc por cada litro). Posteriormente, tras un periodo de asentamiento de 2-4 semanas, se podr

utilizar el catter.

3. Salvo complicaciones (dolor, sangrado), los apsitos de la implantacin y del orificio de salida

(independientes) no se cambiarn en los primeros 4 das.

4. Mantener un adecuado transito intestinal (laxantes).

Complicaciones
Son infrecuentes y pueden ocurrir en el momento de la insercin o posteriores (Tabla 1). Se

recomienda la implantacin quirrgica o laparoscpica en aquellos casos que pudieran presentar

complicaciones: obesidad, cirugas y peritonitis previas, leo, nios, pacientes en coma, etc.

SISTEMAS DE CONEXION.
Estn formados por:

1. Lnea de transferencia (prolongador): tubo que conecta el catter con el sistema de dilisis.

2. Conector: pieza que une el catter con la lnea de transferencia; puede ser de titanio o de plstico.

3. Tapn: permite cerrar la lnea de transferencia mientras no s esta realizando un intercambio;

puede ser de rosca o clampado.

4. Sistemas de dilisis: en el caso de la dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), el ms

utilizado es el sistema en Y, que hace referencia a su diseo: un extremo se dirige a la bolsa que

contiene la solucin de dilisis y el otro a una bolsa vaca. Este sistema ha permitido reducir la tasa

de peritonitis. Tambin para la conexin entre la lnea de transferencia y el sistema de dilisis existen

diferentes mecanismos, algunos permiten la conexin autnoma a pacientes ciegos o con problemas

de manipulacin. En la dilisis peritoneal automatizada (DPA), la conexin a las bolsas vara segn

los diferentes modelos de monitores de dilisis, pero en general se trata de un sistema sencillo de

casete desechable que en algunos casos incorpora sistemas de verificacin de la prescripcin [13].

SOLUCIONES DE DIALISIS
Se trata de un lquido transparente, apirgeno y estril, compuesto de una solucin de volumen

variable (0,5-6 L), hidroelectroltica, tamponada y con un agente osmtico. En general las soluciones

de dilisis ejercen un efecto perjudicial a tres niveles: dao qumico por su pH cido, dao fsico por

su elevada osmolaridad y efecto citotxico debido a sus componentes y posibles contaminantes. Las

caractersticas ideales de una solucin de dilisis son: permitir un aclaramiento de solutos predecible

y estable, mnima absorcin del agente osmtico, permitir el aporte de nutrientes y electrolitos en

caso de necesidad, corregir el equilibrio cido-base sin interacciones con el resto de componentes

de la solucin, estar libre de pirgenos, ser estril y evitar el crecimiento de microorganismos, no

tener metales txicos y ser inerte para el peritoneo [14][15]. En la (Tabla 2) se expone la

composicin de las soluciones actualmente disponibles [14][15].

Agentes osmticos
La glucosa, en sus tres presentaciones (1,36%, 2,27% y 3,86% de dextrosa anhidra, todas con un

PM=182), contina siendo el agente osmtico ms utilizado. Tiene un perfil de UF moderado y en

su concentracin ms alta puede daar la membrana peritoneal y originar complicaciones

metablicas e hiperglucemia. A pesar de ello, el empleo de soluciones glucosadas en DP durante

varios aos no se ha visto complicado con el desarrollo de hiperglucemia ni modificacin de la

HbA1c [16]. En los ltimos aos, nuevos agentes osmticos (de bajo y alto peso molecular) se

alternan con la glucosa. El empleo de estos tampoco est exento de complicaciones y resulta difcil

encontrar uno que cumpla los criterios del agente osmtico ideal (Tabla 3). Los ms utilizados son
los polmeros de la glucosa (Icodextrina) y las soluciones de aminocidos. Las caractersticas ms

importantes de cada uno se indican en la (Tabla 4) [14].

Tampones y pH
Se han empleado diferentes tampones. El lactato ha dejado de ser el ms utilizado (35-40 mmol/l;

pH=5,5), se metaboliza a bicarbonato y sus efectos indeseables son escasos (dolor a la infusin,

encefalopata) pero ha sido sustituido, en la mayora de los pacientes por el bicarbonato, porque es

el ms fisiolgico (pH=7,4) siendo el mas utilizado en la actualidad [17]. No puede ser almacenado

en soluciones con calcio o magnesio lo que ha obligado a crear sistemas que poseen dos

compartimentos que entran en contacto en el momento de la infusin. Existen presentaciones solo

con lactato y otras solo con lactato pero presentadas en sistema tricameral con distintas

concentraciones de glucosa en el mismo envase. Hay tambin soluciones con mezcla de lactato (15

mmol/l) y bicarbonato (25 mmol/l), o con pequeas cantidades de bicarbonato (2 mmol/l) y el resto

lactato, e incluso alguna con solo bicarbonato en uno de los compartimentos (34 mmol/l) que

contienen muy bajas concentraciones de productos de degradacin de la glucosa (PDG) [18] y con

resultado final de pH 7-7,4. La combinacin de 2 bolsas con glucosa/lactato/bicarbonato y dos bolsas

sin glucosa (1 de Icodextrina y 1 de aminocidos) inducen tambin menor concentracin de

PDG [19].

En general todas las nuevas soluciones y sus combinaciones muestran buenos resultados clnicos

(menos dolor a la infusin, mejor biocompatibilidad, y buen perfil de ultrafiltracin y aclaramiento).

El menor contenido de PDG, que induce a menor formacin de productos de glicosilacin avanzada

(AGE) contribuye al mantenimiento, la integridad y duracin de las clulas mesoteliales peritoneales

y a la prevencin de la inflamacin, neoangiogenesis y fibrosis de la membrana, preservando la

ultrafiltracin [20].

QU ES LA DILISIS PERITONEAL?
Es un procedimiento que permite filtrar la sangre mediante la
membrana peritoneal. Esta membrana, que todos tenemos, es
semipermeable y deja pasar las toxinas que el rin ya no puede
eliminar. Para hacer uso de la membrana peritoneal es necesario
instalar un tubo llamado cattertenckhoff, a travs del que se infunde
una solucin de dilisis en la cavidad peritoneal.
La dilisis peritoneal es un tratamiento ambulatorio, sustitutivo de la
funcin renal, que se puede realizar fuera del hospital una vez que el
paciente, familiar o cuidador haya sido capacitado para realizarlo. Esto
 proporciona mayor independencia al paciente y le permite retomar sus
actividades y compromisos diarios.
CULES SON LOS BENEFICIOS DE LA DILISIS
PERITONEAL?
Es un tratamiento diario que se puede realizar en casa.
Exige una dieta con poca o ninguna restriccin.
El paciente se encarga de su propia dilisis.
El paciente puede realizar todas sus actividades sin restricciones especficas.
Requiere una visita mensual al centro de atencin.
No restringe la prctica de la mayora de los deportes, excepto la natacin.
Otorga independencia y autonoma. Permite al paciente dializarse mientras duerme y
hacer sus actividades normales durante el da.
Es bien tolerada debido a que la forma de eliminar toxinas es paulatina.
El paciente y/o familia se har cargo de la terapia de dilisis en su hogar, una vez
completado el perodo de capacitacin.
La mquina de dilisis es porttil, lo que permite al paciente viajar dentro o fuera
del pas.
Lo que queda de funcin renal permanece por ms tiempo.