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ACADMICO BOLSISTA

Prova - ACADMICO BOLSISTA - SUSEME - EMERGNCIA - 2014

1. Paciente masculino, 2 anos de idade, negro, com anemia 5. Paciente feminina, 24 anos de idade, com hipotireoidismo
falciforme trazido por sua me ao servio de emergncia por tireoidite de Hashimoto, apresentando adinamia
devido dor abdominal intensa. Apresentava-se sudoreico e sonolncia associada dor abdominal. levada a
e, ao exame fsico, hipotenso e com bao aumentado de atendimento mdico de emergncia por sua me. Esta
tamanho. O diagnstico desta situao : refere que sua filha emagreceu 15 kg nas ltimas 4
a) diverticulite semanas, apesar de manter ingesta habitual de alimentos.
Ao exame, percebe-se paciente emagrecida, desidratada,
b) crise lgica
taquipneica, abdmen tenso e doloroso, com PA 90x50
c) crise de sequestro esplnico agudo mmHg, FC 110 bpm. Exames complementares: leucocitose
d) gastroenterite com desvio para a esquerda, glicemia de 389 mg/dL,
hipercalemia e aumento de amilase e lpase. EAS sem
2. Menino de 9 anos de idade d entrada na emergncia cetonria e com glicosria. O diagnstico e a conduta
aps ter sofrido queda de rvore. Apresentava-se em inicial so, respectivamente:
bom estado geral, com escoriaes em antebrao e coxa a) cetoacidose diabtica; expanso volmica com 2-3L
esquerda. Sua histria vacinal incerta. Nesse caso, deve- de soro fisiolgico
-se realizar: b) pancreatite aguda grave; expanso volmica e manter
a) limpeza das feridas com antisspticos; aplicar a primeira jejum
dose da vacina dT e imunoglobulina antitetnica. c) hipotireoidismo complicado com pancreatite aguda; des-
b) limpeza das feridas com antisspticos; aplicar primeira continuar reposio hormonal, jejum e reposio volmica
dose da vacina dT e orientar seu responsvel a retornar ao d) cetoacidose diabtica; iniciar insulina e hidratao
posto de sade para aplicao da duas prximas doses de dT. venosas
c) limpeza das feridas com antisspticos e aplicar reforo
da vacina dT. 6. causa de parada cardaca em atividade eltrica sem pulso:
d) limpeza das feridas com antisspticos apenas, pois, a) deficincia de selnio
provavelmente, a criana j foi vacinada contra o ttano.
b) hipocalemia
c) hipocapnia
3. Paciente de 40 anos de idade, pedreiro, morador de
d) deficincia de mangans
Sepetiba, sofreu perfurao plantar esquerda aps pi-
sar em fragmento de vidro h cerca de 5 dias. Apresenta
h 36 horas dor no local do ferimento, disfagia, dispneia, 7. Gestante de segundo trimestre procura atendimento m-
cervicalgia e sudorese. O diagnstico de: dico por cansao. realizado hemograma que demonstra
a) meningite meningoccica anemia microctica e hipocrmica. Para complementar o
diagnstico de anemia ferropriva, deve-se:
b) ttano benigno
a) dosar o ferro srico
c) sepse cutnea
b) realizar bipsia da medula ssea
d) ttano grave
c) dosar ferritina srica
d) apenas acompanhar com hemogramas seriados
4. Paciente de 28 anos de idade, piloto de helicptero,
esteve h 10 dias no Acre. H 48 horas com cefaleia,
mialgia e calafrios. Hoje, procurou a emergncia com febre 8. Paciente no puerprio apresenta febre alta associada
alta e dispneia. A hiptese diagnstica e o exame para dor na mama esquerda. Ao exame fsico, percebe-se rea
confirm-la so, respectivamente: de hiperemia nesta mama. Nesse caso, deve-se:
a) pneumonia comunitria e radiografia de trax a) iniciar cefalexina 500mg 6/6 horas e manter amamenta-
b) malria e gota espessa o em ambas as mamas

c) dengue e pesquisa de anticorpos IgM no sangue b) iniciar cefalexina 500 mg 8/8 horas e manter amamen-
tao em ambas as mamas
d) leptospirose e Elisa

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c) iniciar cefalexina 500 mg 6/6 horas e interromper ama- b) iniciar antibioticoterapia com ampicilina, expanso vo-
mentao da mama afetada lmica com soluo cristaloide e, aps, coleta de liquor e
d) iniciar cefalexina 500 mg 8/8 horas e interromper ama- hemoculturas
mentao da mama afetada c) coleta de liquor e hemoculturas e, caso o primeiro exa-
me venha alterado iniciar ampicilina e expanso volmica

Considere o caso clnico a seguir para responder s ques- d) iniciar antibioticoterapia com amicacina, expanso
tes de nmeros 9 e 10: volmica com soluo cristaloide e, aps, coleta de liquor
e hemoculturas

Gestante de 33 semanas em acompanhamento natal regular


procura atendimento obsttrico de emergncia por cefaleia. 12. Senhor de 52 anos de idade trazido ao hospital por
Ao exame, percebe-se presso arterial de 179x115mmHg, apresentar, h cerca de 30 minutos, quadro de confuso
taquicardia de 118 bpm e taquipneia. Procedeu-se coleta mental. Ao exame fsico, percebe-se que o paciente apre-
de exames complementares que revelaram hemoglobina de senta fora preservada nos quatro membros, obedece a
7,5 g/dL e contagem plaquetria de 88.000/L, TGP de 188 todos os comandos, mas incapaz de se expressar com
U/L e bilirrubina de 2,4 mg/dL (BD 0,8/Bl1,6). coerncia. Glicemia capilar de 102 mg/dL. Familiares
referem dislipidemia apenas como comorbidade, sem
passado de trauma ou cirurgias. O diagnstico, exame
9. O diagnstico dessa paciente : complementar e teraputica so respectivamente:
a) pr-eclmpsia severa a) acidente vascular enceflico manifestando-se por afa-
b) clmpsia sia motora; tomografia computadorizada de crnio para
c) sndrome HELLP descarta evento hemorrgico, mas sem indicao para
d) insuficincia heptica fulminante tromblise pelo NIHSS baixo
b) acidente vascular enceflico manifestando-se por afa-
sia motora; tomografia computadorizada de crnio e, se
10. A conduta mdica a ser seguida :
negativa para hemorragia, proceder tromblise venosa
a) iniciar alfametildopa, analgesia com dipirona e rever a em caso de no haver contraindicao
paciente em 48 horas repetindo os exames
c) hemorragia subaracnoide; puno lombar para confir-
b) indicar internao para repouso em enfermaria e manter mao diagnstica e uso de cido tranexmico
controle pressrico e programar interrupo da gestao
d) crise conversiva; tomografia computadorizada de crnio
em uma semana
para descartar evento hemorrgico e diazepam 10 mg
c) iniciar hidralazina venosa, analgesia e interrupo da intravenoso
gravidez
d) indicar internao em unidade de terapia intensiva para
13. Quanto ao atendimento vtima de parada cardiorres-
controle pressrico com hidralazina venosa, incio de sulfato
piratria, correto afirmar que:
de magnsio venoso e interrupo da gravidez imediata.
a) a vasopressina em uma nica dose de 20ui substitui a
adrenalina
11. Paciente de 22 anos de idade, com lpus eritemato-
b) a frequncia de compresses torcicas deve ser de, no
so sistmico, usuria de prednisona 5 mg/dia h 1 ano,
mnimo, 100 por minuto
apresenta h 24 horas quadro febril associado cefaleia e
aparecimento de leses arroxeadas em tronco e membros c) h apenas 15 segundos para se verificar o pulso do
inferiores. Hoje pela manh foi trazida unidade hospitalar paciente
pelos familiares por estar com vmitos incoercveis, sonoln- d) desfibrilao deve-se seguir a intubao orotraqueal
cia e piora das leses cutneas. Ao exame fsico, a paciente
apresenta-se torporosa, hipotensa, taquicrdica, sudoreica, 14. Em casos de embolia pulmonar, pode-se afirmar:
desidratada, com cianose em extremidades, leses purpri-
a) A elevao do d-dmero confirma embolia pulmonar
cas em tronco, face lateral de ambas as coxas e dorso dos
ps, rigidez de nuca. Como conduta, nesse caso, deve-se: b) O ecocardiograma evidenciando disfuno ventricular
esquerda o exame de eleio para o diagnstico
a) iniciar antibioticoterapia com ampicilina imediatamente,
expanso volmica com soluo cristaloide, hidrocortisona c) A presena, no eletrocardiograma, de supra ST nas
venosa e, aps, coleta de liquor e hemoculturas derivaes D1 e D3 confirma o diagnstico

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d) A angiotomografia de trax o principal exame de ima- 19. A conduta inicial, para o cuidado do paciente com
gem para o diagnstico infarto agudo do miocrdio sem supra de ST, :
a) administrao de AAS; controle lgico com morfina; incio
15. Menino de 5 anos de idade com quadro diarreico h de nitroglicerina venosa e beta-bloqueador.; administrao
dois dias trazido para consulta habitual ao pediatra. O de oxignio suplementar
exame fsico revela que est irritado, taquicrdico com b) administrao de AAS e controle lgico com morfina;
pulso filiforme e enchimento capilar de 4 segundos. A incio de nitroglicerina venosa e beta-bloqueador; admi-
conduta a ser adotada : nistrao de oxignio suplementar e tromblise venosa
a) Liberar o paciente para casa, orientando quanto ao c) encaminhar imediatamente para angioplastia percutnea
aumento da ingesto de lquidos caseiros e sobre a ma- d) administrao de AAS e controle lgico com morfina;
nuteno de alimentao habitual incio de nitroglicerina venosa e beta-bloqueador e trom-
b) Internao, instituio de hidratao venosa (50% de blise venosa
soro fisiolgico e 50% de soro glicosado 5%), com o vo-
lume de 100 mL/Kg em duas horas como fase rpida da
20. So sinais de alarme na dengue:
reposio
a) dor abdominal, febre alta e plaquetopenia
c) Liberar o paciente para casa com uso de ciprofloxacina
b) rash cutneo, lipotimia e hipoteno postural
e com aumento do aporte de lquidos por via oral
c) dor abdominal, queda abrupta de plaquetas e hipotermia
d) Manter o paciente em observao por pelo menos 4 a
6 horas, iniciando soro de reidratao oral no volume 50 d) desorientao, dispneia e prurido corporal
a 100 mL/Kg
21. Paciente com choque anafiltico deve ser medicado
16. um achado eletrocardiogrfico de hipotemia: imediatamente com a seguinte droga venosa:
a) onda U associada a QT longo a) adrenalina
b) bloqueio de ramo esquerdo b) aminofilina
c) onda J de Osborne associada bradicardia c) anti-histamnico
d) onda T apiculada d) atropina

17. Paciente com depresso fazendo uso de imipramina. 22. Paciente com secreo vaginal abundante com odor
Tentou suicdio com ingesto de 10 comprimidos do anti- ftido e, ao se fazer o teste de Whiff com hidrxido de
depressivo. O achado eletrocardiogrfico, neste caso, : potssio, apresenta odor caracterstico de peixe. Deve-se
tratar de infeco vaginal por:
a) onda J de Osborne
a) Klebsiella spp.
b) bradicardia atrial
b) Gardnerella spp.
c) taquicardia ventricular
c) Chlamydia spp.
d) aumento do intervalo QT
d) Enterococcus spp.

18. O manejo inicial do paciente com pancreatite aguda


no complicada consiste em mant-lo em jejum, iniciar 23. O tratamento para preveno de crise convulsiva na
analgesia e hidratao venosa e: eclampsia feito com:
a) realizar ultrassonografia de abdmen e programar to- a) citrato de sdio
mografia de abdmen em 72 horas b) sulfato de fsforo
b) realizar ultrassonografia e tomografia computadorizada c) gluconato de clcio
de abdmen d) sulfato de magnsio
c) iniciar antibioticoprofilaxia com imipenem e realizar
tomografia computadorizada em 72 horas
24. O antibitico utilizado para estafilococos coagulase
d) iniciar nutrio parenteral positivos resistentes oxacilina em pacientes alrgicos a
betalactmicos :

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a) ciprofloxacina 30. Paciente com intoxicao por cocana apresenta hi-


b) vancomicina pertenso arterial. Para o controle pressrico, a droga de
escolha :
c) tetraciclina
a) atenolol
d) cefazolina
b) fentolamina
c) nitroglicerina
25. Paciente alcolatra desnutrido apresenta ataxia, nis-
tagmo com oftalmoplegia e confuso mental. Deve ser d) clortalidona
tratado com:
a) riboflavina 31. uma causa de choque obstrutivo:
b) niacina a) tromboembolismo pulmonar
c) tiamina b) infarto agudo do miocrdio
d) folato c) meningoccemia
d) trauma raquemedular
26. Dentre as manifestaes extraintestinais encontradas
na doena de Crohn, est: 32. Paciente com deficincia de protena C apresenta dor
a) a vescula de porcelana aguda periumbilical ps-prandial, sem sinais de irritao
b) a piomiosite tropical peritoneal e acidose lctica. O diagnstico :

c) a flegmasia cerulens dolens a) apendicite aguda

d) o pioderma gangrenoso b) trombose de artria mesentrica


c) linfagite carcinomatosa
27. Gestante no primeiro trimestre com crise tireotxica d) colecistite aguda
deve ser tratada com:
a) metimazol 33. A droga de escolha para o tratamento de febre Q cau-
b) ablao com iodo sada pela Coxiella burnetti :
c) propiltiouracil a) doxiciclina
d) tireoidectomia b) colchicina
c) tigeciclina
28. Paciente com meningococcemia evolui com quadro de d) teicoplanina
dor abdominal difusa, nuseas, vmitos e astenia importante.
Durante admisso na enfermaria, apresenta-se hipocorado,
34. No tratamento imediato do status epilptico, as drogas
desidratado, com PA=70 x 40 mmHg e hipotenso postural,
de indicao so:
sem sinais de irritao peritoneal. Os exames laboratoriais de
entrada mostram hematcrito = 5.000 (0/15/0/0/1/30/50/4), a) lidocana e tiamina
com amilase e lipase normais. O diagnstico deste paciente b) fenitona e glicose
e a terapia adequada so, respectivamente: c) insulina e benzodiazepnico
a) sndrome Wernicke; tiamina d) fenobarbital e vecurneo
b) sndrome Zollinger-Ellison; inibidor de bomba de prton
c) sndrome Wegener; corticosteroide 35. Paciente com dor torcica aguda, apresentando ao ele-
d) sndrome de Waterhouse-Friederichsen; corticosteroide trocardiograma supra do segmento ST, em parede anterior;
coronariografia normal e ecocardiografia com miocrdio
atordoado. O diagnstico :
29. Na intoxicao por amitriptilina, o tratamento utilizado :
a) infarto agudo do miocrdio
a) sulfato de magnsio
b) cor pulmonale agudo
b) sulfato de sdio
c) cardiomiopatia Eisenmenger
c) bicarbonato de sdio
d) cardiomiopatia Tako-Tsubo
d) gluconato de clcio

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36. Aps acidente automobilstico, um paciente do sexo a) B6


masculino queixava-se de dores abdominais leves e dor no b) B12
testculo direito. Durante o exame fsico, foi realizado toque
c) K
retal que mostrava intensa crepitao. O diagnstico :
d) C
a) toro de testculo
b) leso de bexiga
39. O critrio diagnstico para PBE :
c) leso de duodeno
a) aumento de celularidade do lquido com predomnio de
d) fratura de bacia
mononucleares
b) aumento dos nveis de adenosina D-aminase (ADA) no
37. Em paciente com pneumonia hospitalar e miastenia lquido asctico
gravis, o tratamento emprico recomendado :
c) aumento da protena do lquido asctico
a) polimixina e vancomicina
d) contagem de polimorfonucleares 250 cels/mm3
b) linezolida e colistina
c) teicoplanina e amicacina
40. uma causa de transudato no derrame pleural:
d) vancomicina e meropenem
a) sndrome nefrtica
b) neoplasia
38. Paciente obeso, submetido gastroplastia redutora,
c) abscesso subfrnico
apresenta, aps seis meses de cirurgia, anemia macroc-
d) tuberculose pleural
tica. A causa deficincia de vitamina:

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comentrios

1 - (C) Pacientes portadores de anemia falciforme se encon- 3 - (D) O paciente citado apresenta histria epidemiolgica
tram sob risco aumentado de algumas complicaes agu- compatvel com ttano e sinais e sintomas compatveis
das da doena, como as crises lgicas (ou venoclusivas), com transtornos neurolgicos generalizados, incluindo
sndrome torcica aguda, sndrome de sequestro esplnico disautonomia (sudorese); a disfagia de instalao aguda
e sndrome aplsica (aplasia eritroide pura causada pelo par- sugere tratar-se de disfuno neuromuscular, bem como
vovirus B19, cuja infeco pacientes com anemia falciforme a insuficincia respiratria provvel (dispneia) deve ser
possuem risco aumentado). Entre essas sndromes agudas, explicada por hipoventilao alveolar devida a disfuno
as nicas que ocorrem apenas em crianas pequenas so neuromuscular. O perodo de incubao da condio foi
as de sequestro esplnico aps os 5 anos de idade, tipi- de cerca de 3 dias e meio acidente ocorrido 5 dias antes
camente tais pacientes apresentam atrofia esplnica (sofrem e primeiras manifestaes clnicas com cerca de 36 horas
autoesplenectomia), que decorrente de mltiplos, recor- de durao , caracterizando um perodo de incubao
rentes, infartos venoclusivos locais, no mais sendo capazes relativamente curto, mas, de forma ainda mais relevante,
de sequestrar elementares celulares do sangue no bao. o perodo de progresso (desde os primeiros sintomas
Embora o enunciado desta questo mencione a existncia locais at os primeiros transtornos motores) inferior a 2
de dor abdominal intensa o que poderia levar confuso dias (36 horas), aliado presena de disfagia e dispneia,
quanto existncia de crise lgica! , a existncia de um permite classificar o ttano relatado como grave (critrios
quadro caracterizado por hipotenso arterial, sudorese (pela de Ablett). No h quaisquer menes a sinais de irritao
instabilidade hemodinmica) e esplenomegalia sugere o menngea, cefaleia, fotofobia ou vmitos, o que fala contra
diagnstico de crise de sequestro esplnico agudo. Diver- qualquer correlao com um quadro de meningite; alm
ticulite aguda extremamente incomum em tal faixa etria, disso, uma das pistas clssicas da etiologia meningoc-
e nem essa condio, nem uma gastroenterite, poderiam cica a evidncia de quadro purprico, que tambm no
justificar a esplenomegalia. relatado. De forma anloga, sepse pode ser excluda.
No h como pensar em sepse quando no so citados
os parmetros indicativos de SIRS (sndrome da resposta
2 - (B) A questo versa sobre a profilaxia contra ttano
inflamatria sistmica), quais sejam: taquicardia > 90 bpm;
acidental em criana com 9 anos de idade e histria vacinal
taquipneia > 24 irpm (ou PaCO2 < 32 mmHg em pacientes
incerta. Como sabemos, a vacinao antitetnica eficiente
sob ventilao mecnica); temperatura superior a 38,3
quando aplicada no esquema preconizado pelo Ministrio
C (algumas fontes interpretam que, em nossa realidade,
da Sade (1 dose mensal no 2, 4, 6 e 15 meses de vida,
deve ser considerada como superior a 38 C) ou inferior a
seguidas por dose de reforo aos 4 a 6 anos de idade e,
36 C; e alteraes no leucograma (leucocitose > 12.000
em seguida, reforos a cada 10 anos. Entretanto, como
ou leucopenia < 4.000 e/ou aumento de formas jovens
proceder em pacientes sob risco de ttano acidental quan-
superior a 10%). Embora a lista de critrios definidores se
do a histria vacinal desconhecida ou incerta? Em tais
sepse (e SIRS) tenha sido ampliada na reviso de 2003 da
casos, a conduta correta considerar a criana como no-
Surviving Sepsis Campaign, incluindo outros parmetros
-vacinada, iniciando-se o protocolo de vacinao pertinente
como variveis hemodinmicas, edemas generalizados e
sua idade (3 doses mensais) j no atendimento inicial,
marcadores biomoleculares (procalcitonina e PCR), quan-
atravs da aplicao da primeira dose da vacina dupla
do se pensa (ou se cobra) o diagnstico de sepse, uma
DT (difteria e ttano), e encaminhando-se o paciente (seu
combinao dos 4 parmetros clssicos (acima citados)
responsvel) para o posto de sade, onde dever receber
mencionada. Ainda, a ausncia de meno de instabilidade
o restante do esquema de vacinao importante refor-
hemodinmica e/ou disfuno orgnica, fala contra sepse
ar que a vacina trplice bacteriana (DTP difteria, ttano
grave (com ou sem choque sptico).
e pertussis) contraindicada em crianas com mais de 6
anos de idade, em razo de risco aumentado de encefa-
lite provocada pelo componente contra pertussis; assim, 4 - (B)
no caso do enunciado, tendo a criana 9 anos de idade, Comentrios: a histria epidemiolgica de um paciente
a mesma dever ter indicado esquema vacinal contendo vitimado por condio possivelmente ou provavelmente
preparao composta apenas pelos componentes contra infectocontagiosa nunca deve ser subvalorizada. No caso,
ttano e difteria. De outro modo, no atendimento inicial, a estada na Amaznia (Acre) sugere malria como principal
tambm importante realizar a aplicao dos cuidados hiptese diagnstica. Embora a incidncia de malria por
locais na ferida (limpeza com antisspticos).

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Plasmodium vivax esteja se alastrando no Brasil, os casos seus hbitos alimentares), e admitida desidratada, ta-
mais graves (dispneia e manifestaes neurolgicas, por quipneica, taquicrdica, hipotensa e com dor abdominal.
exemplo) em geral so devidos a infeco por Plasmodium H hiperglicemia superior a 250 mg/dl (com a esperada
falciparum, dado que tem importncia quando se considera glicosria) e provvel acidose metablica (taquipneia +
o tratamento a ser institudo. O exame complementar com hipercalemia); os nveis sricos de lipase e amilase so
maior sensibilidade para detectar a presena do para- normais. Apesar de no haver deteco de cetonria ou
sita na corrente sangunea ainda a pesquisa em gota cetonemia, a melhor hiptese diagnstica para o caso
espessa (colorao pelo Giemsa ou azul de metileno), apresentado cetoacidose diabtica (CAD). Em verdade,
mtodo capaz de detectar parasitemias de at 0,001% os 4 parmetros essenciais para o reconhecimento de CAD
(sensibilidade cerca de 30 vezes superior ao esfregao (segundo as diretrizes britnicas atualizadas em 2011)
delgado). Assim, embora testes diagnsticos baseados so: 1. Hiperglicemia superior a 250 mg/dl; 2. pH < 7,3;
em anticorpos venham sendo utilizados com frequncia 3. HCO3- srico inferior a 15 a 18 mEq/L; e 4. Deteco
crescente, os exames de esfregaos corados ainda so os de cetonria ou cetonemia. Entretanto, clssico que a
mais utilizados para fins diagnsticos, para definio do mensurao de corpos cetnicos pode ser subestimada
grau de parasitemia e identificao do tipo de Plasmodium nas fases iniciais da CAD. Isto se deve a um artefato da
para este ltimo fim, o esfregao delgado o mtodo que tcnica de deteco de corpos cetnicos na urina, que
permite identificar a espcie de Plasmodium. Se o nvel se baseia numa reao com o nitroprussiato, o que leva a
de suspeita clnica elevado e os esfregaos so inicial- uma maior capacidade de deteco de acetoacetato (um
mente negativos, eles devem ser repetidos a cada 12-24 dos corpos cetnicos), com deficiente percepo do cido
horas por 2 dias. Testes imunocromatogrficos (deteco -hidroxibutrico, cuja produo preferencial (em termos
de antgenos do plasmdio) representam novos mtodos da massa de corpos cetnicos) nas primeiras fases da CAD
de diagnstico rpido da malria, sendo realizados em (em razo da grave acidose metablica presente); dessa
fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal con- forma, a deteco inicial de cetonria subestimada (at
tra antgenos especficos do parasita. A sensibilidade de mesmo indetectvel, segundo algumas fontes), havendo
tais testes superior a 95% quando comparados gota clssico aumento (aparentemente paradoxal) da deteco
espessa, quando as parasitemias so superiores a 100 de corpos cetnicos medida que o quadro de CAD vai
parasitas/L. Quanto s demais opes, a no citao de sendo compensado vai sendo aumentada a produo
dados de semiologia respiratria e a ausncia de tosse proporcional de acetoacetato em relao ao outro corpo ce-
produtiva e dor torcica falam contra a presena de pneu- tnico j citado. Outro dado relevante para tal concluso
monia comunitria embora o incio do enunciado pudesse exatamente a citao da tireoidite autoimune. Lembre-se
sugerir uma pneumonia atpica (cefaleia e mialgias), tal que as doenas autoimunes caminham lado a lado, sendo
condio em geral cursa com febre baixa. Embora as fe- comum a superposio de doenas autoimunes no mesmo
bres hemorrgicas listadas nas opes C e D pudessem paciente ou entre seus familiares. A CAD complicao
gerar quadros clnicos similares, faltam dados clssicos comum de diabetes mellitus tipo 1 (DM1), condio que,
das condies (leptospirose: dor em panturrilhas, injria na maioria das vezes, representa deficiente produo de
renal com hipocalemia e/ou forma de ictero-hemorrgica insulina por agresso autoimune s clulas beta das ilhotas
de Weil; dengue clssico e/ou hemorrgico: dor retrorbi- de Langerhans pancreticas; nesse cenrio, a superposi-
tira, trombocitopenia e hemoconcentrao) e os exames o de DM1 e tireoidite de Hashimoto pode representar a
complementares apresentados no so compatveis: 1. A chamada sndrome poliglandular autoimune tipo 2 (sndro-
tcnica de MacELISA com deteco de anticorpo IgM para me de Schimdt). O tratamento inicial da CAD feito com
dengue pode ser pedida a partir do 6 dia de doena (e no reposio volmica generosa, dada a desidratao a que
com 48 horas de evoluo, como mencionado no enuncia- o paciente foi submetido em funo da poliria osmtica
do); 2. O melhor mtodo sorolgico para o diagnstico de precedente; essa parte do tratamento antecede mesmo a
leptospirose ainda a microaglutinao. oferta exgena de insulina e a reposio de potssio (que
estaria contraindicada na paciente do enunciado, nesse
primeiro momento, em razo do relato de hipercalemia
5 - (A) O enunciado apresenta o quadro emergencial de
deveria ser corrigida antes de iniciada a reposio de
uma paciente jovem, previamente portadora de doena
potssio, que deve ser feita no tratamento do todo paciente
autoimune (tireoidite de Hashimoto), que evolui ao longo
com CAD, uma vez que, independentemente do nvel s-
de 4 semanas com emagrecimento significativo em
rico, os estoques corporais totais de potssio so sempre
princpio, uma perda de 15 Kg significativa (elevada
depletados , em razo da precedente poliria)). A presena
probabilidade de ser superior a 10% da massa corprea
de sintomas graves com 4 semanas de evoluo fala contra
prvia) , no intencional e sem anorexia (no mudaram

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a hiptese diagnstica alternativa apresentada, pois os solvel de transferrina no sangue, dosagem do ferro circu-
quadros de pancreatite aguda evoluem, obviamente, de lante e deteco do ferro na medula ssea. Embora o nico
forma aguda; ainda, os nveis sricos normais de amilase exame patognomnico para detectar carncia de ferro o
e lipase falam contra tal condio. aspirado de medula ssea (material corado para deteco
de ferro medular), este exame invasivo e doloroso, no
6 - (B) Quando se est diante de parada cardiorrespiratria sendo geralmente necessrio para avaliar a condio, pois
em atividade eltrica sem pulso (AESP), alm dos esforos adiciona poucas informaes dosagem de ferritina srica
de reanimao (massagem cardaca externa, ventilao e TIBC. O nvel de ferro srico sofre influncias outras que
e administrao intermitente de epinefrina, que pode ser no puramente os estoques corporais totais do elemento,
substituda em um dos momentos por vasopressina), tendo menor capacidade de discriminao e diagnstico
importante considerar o diagnstico diferencial de suas de anemia carencial por deficincia de ferro do que a
causas, que classicamente inclui 6 condies iniciadas por dosagem de ferritina.
H e 6 por T. As condies iniciadas por H so hipo ou
hipercalemia, hipoglicemia, hipoxemia, hipovolemia, hipo-
8 - (A) Trata-se de questo clssica sobre mastite puerperal,
termia e acidemia metablica (acmulo de H+ no sangue);
infeco do tecido mamrio cuja etiopatogenia pode incluir
as iniciadas por T so trauma, tromboembolismo pulmo-
trauma local com formao de fissuras nos mamilos, obstru-
nar, tamponamento cardaco, IAM (trombose coronria),
o ductal e ingurgitamento das mamas. A infeco mais
pneumotrax hipertensivo (do ingls tension pneumotrax)
frequentemente causada por Staphylococcus aureus (pelo
e medicamentos (do ingls tablets). Assim, observe que os
menos 50% a 60% dos casos), patgeno que, no sendo do
distrbios do potssio representam a nica causa de AESP
tipo meticilina-resistente (MRSA), habitualmente sensvel
em que tanto o excesso como a deficincia do elemento na
s cefalosporinas de 1 gerao (como a cefalexina) e s
corrente sangunea pode levar parada cardiorrespiratria.
penicilinas resistentes s betalactamases (como a dicloxa-
cilina). Tais frmacos so seguros em mes amamentando
7 - (C) Apenas 7 condies so capazes de causar ane- em razo das pequenas concentraes alcanadas na
mia microctica: carncia de ferro, anemia de inflamao secreo lctea. clssico que a amamentao no deve
(antigamente denominada anemia de doena crnica), ser interrompida a estase do leite formado favorece a
talassemia, anemia sideroblstica, hipertireoidismo e as manuteno da infeco, com maior chance de evoluo
intoxicaes por alumnio ou chumbo. Destas 7 condies, com abscesso mamrio , e a dose correta de cefalexina
as duas mais prevalentes e importantes so a anemia a apresentada na opo A (tambm na C, embora
ferropriva e a anemia de inflamao. clssico que a esta opo contenha equvoco sobre a conduta quanto
gestao impe risco de carncias nutricionais gestante, manuteno da amamentao).
uma vez que tais necessidades e ofertas passam a ser
compartilhadas por 2 organismos, sendo um em cresci-
9 - (C) O enunciado apresenta o caso de uma gestante
mento e desenvolvimento (unidade fetal). Dessa forma,
no 3 trimestre que evolui com nveis tensionais elevados
prtica comum a reposio gestante de ferro e de
associados com cefaleia, taquicardia e taquipneia. Alm
vitaminas, especialmente do complexo B (particularmente
disso, a paciente apresenta-se com aumento de amino-
folato, em razo de riscos de malformaes do neuroeixo).
transferases (TGP ou ALT elevada), trombocitopenia e
Diante de um caso de anemia hipocrmica e microctica,
anemia, esta ltima provavelmente hemoltica, posto que
a primeira coisa a ser feita avaliar a cintica do ferro,
associada a hiperbilirrubinemia indireta. Esse cenrio
estimando como se encontram os estoques corporais de
compatvel com Hipertenso Gestacional complicada com
ferro e a sua capacidade de transporte. Dentre os exames
uma microangiopatia trombtica, no caso mais provavel-
que compem a cintica do ferro, os mais importantes
mente a sndrome HELLP acrnimo derivado do ingls
so as dosagens sricas de ferritina (protena composta
Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets; isto
por apoferritina e ferro, sendo tida como ferro de estoque,
: hemlise, aumento das enzimas hepticas e baixa das
disponvel para (re)utilizao), saturao da transferrina
plaquestas) , condio que tipicamente pode se instalar
e capacidade ligadora total de ferro do sangue (TIBC, do
em gestantes evoluindo com pr-eclampsia grave. Essa
ingls Total Iron Binding Capacity) esta ltima represen-
condio suspeitada quando temos a associao de
tando uma avaliao da quantidade de receptores livres
um quadro de hipertenso arterial sistmica (instalada
(no ligados a ferro) na molcula de transferrina (que
no 3 trimestre da gravidez) com proteinria o nvel de
transporta ferro do TGI medula ssea e demais tecidos)
proteinria diria acima do qual se considera o diagnstico
circulante ; outros exames que podem ser solicitados em
de pr-eclampsia ou eclampsia 300 mg , sendo que a
tal avaliao diagnstica incluem a deteco de receptor

8
ACADMICO BOLSISTA

presena de edema no mais considerada como critrio do lquor para iniciar o tratamento antibitico, dado o fato
diagnstico para tais condies, em razo de sua pouca de quaisquer retardos podem impactar negativamente na
especificidade. Embora o enunciado no mencione a exis- morbimortalidade da condio e o tratamento da provvel
tncia de proteinria superior a 300 mg/dia, a sua ausncia insuficincia adrenal aguda (reposio volmica significa-
no descarta tal diagnstico; quando no h proteinria, tiva e hidrocortisona IV).
o diagnstico de pr-eclampsia ou eclampsia (quando h
convulses associadas) pode ser suspeitado caso haja
12 - (B) Trata-se de paciente do sexo masculino, 52 anos
aumento dos nveis tensionais associado com cefaleia o
de idade, que apresenta instalao aguda de quadro
que relatado no enunciado (!) , viso turva, dor abdo-
confusional, que, aps melhor avaliao, parece ser
minal, trombocitopenia ou alterao nos nveis sricos das
relacionado existncia de afasia no-fluente (tambm
enzimas hepticas esses dois ltimos dados tambm
chamada de motora ou do tipo de Broca); no havendo
relatados no enunciado. Assim, a melhor hiptese para
quaisquer outros dficits neurolgicos. Como possvel
o caso apresentado pr-eclampsia grave complicada
pista diagnstica para a etiologia da condio, afirma-se
com sndrome HELLP.
que o paciente dislipidmico, e a glicemia admisso
de 102 mg/dl, afastando-se hipo ou hiperglicemia como
10 - (D) Em razo dos fatos j comentados por ocasio causas possveis do dficit neurolgico apresentado.
da questo 9, em havendo a instalao de pr-eclampsia Embora a afasia de Broca geralmente venha associada a
grave complicada por sndrome HELLP, a conduta correta dficits motores dimidiados (com predomnio braquiofas-
encontra-se descrita na opo D; ou seja, interrupo cial) direita, j que a rea de Broca geralmente (enorme
imediata da gravidez, associada a adequado controle dos maioria das pessoas) se localiza na face lateral hemisfrio
nveis tensionais hidralazina IV uma boa opo para esquerdo, pouco anterior ao giro pr-central (rea motora
controle de emergncia hipertensiva no contexto da HAS primria), o conjunto de dados apresentados (especialmen-
gestacional e profilaxia das convulses relacionadas com te a natureza aguda da instalao do quadro neurolgico
eclampsia (sulfato de magnsio), devendo a paciente ser e o risco cardiovascular presente) sugere como principal
conduzida inicialmente em ambiente de terapia intensiva. hiptese diagnstica um acidente vascular enceflico no
territrio da artria cerebral mdia esquerda. Diante desse
fato, fundamental que seja realizada uma tomografia
11 - (A) O enunciado se reporta a uma jovem paciente l-
computadorizada de crnio (TCC); afastado um evento
pica, em uso crnico (1 ano) de corticoide em baixa dose
hemorrgico, h indicao de ser considerado o tratamento
(prednisona 5 mg/dia dose capaz de suprimir o eixo
tromboltico, pois a principal hiptese diagnstica para um
hipotlamo-hipfise-adrenal [EHHA], mas, em princpio,
dficit neurolgico de instalao aguda no contexto citado
no imunossupressora), que evolui com quadro presumvel
um evento cerebrovascular como o processo de edema
de meningite + prpura + instabilidade hemodinmica. O
cerebral isqumico leva horas a poucos dias para se tornar
aluno levado a pensar que o quadro descrito teria relao
evidente na TCC, um exame normal compatvel com AVE
obrigatria (ou provvel) com o fato de a paciente ser lpi-
isqumico. Nesse contexto, se leva em considerao
ca, o que no necessariamente verdade. Em verdade, o
o intervalo de tempo decorrido desde a instalao do
contexto clnico relatado nos leva a pensar, como principal
dficit neurolgico (t < 4,5 horas), a extenso da leso
hiptese diagnstica, na meningite meningoccica com-
neurolgica (nem muito grande [pois aumenta o risco de
plicada com sndrome de Waterhouse-Friderichsen (crise
complicaes hemorrgicas locais], nem muito pequena
addisoniana associada meningococcemia), apesar de
[benefcio pequeno, provavelmente no compensando os
que qualquer quadro de sepse certamente pode levar
riscos de transformao hemorrgica]) e a existncia ou
sepse grave (choque sptico), ainda mais considerando-se
no de contraindicaes terapia tromboltica.
a supresso crnica do EHHA. Alternativamente, um quadro
de meningite bacteriana associada com prpura fulminante
poderia ser causado por outros agentes etiolgicos, in- 13 - (B) A sequncia de procedimentos e medidas que
cluindo Listeria monocytogenes, bastonete gram-positivo devem ser tomadas em pacientes com suposta parada
cuja incidncia encontra-se aumentada em pacientes cardiorrespiratria (PCR) regida pelos protocolos de
imunossuprimidos (como em uso de corticoide) e que tem atendimento definidos pela American Heart Association/
na ampicilina IV sua melhor escolha teraputica escolha American College of Cardiology, protocolos conhecidos
tambm eficiente para o meningococo. Assim, diante do como BLS (do ingls Basic Life Support Suporte Bsico
quadro relatado, a melhor escolha seria o incio imediato de Vida [SBV]) e ACLS (do ingls Advanced Cardiac Life
de ampicilina NO se aguardam os resultados da anlise Support Suporte Avanado de Vida em Cardiologia

9
TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

[SAVC]), sendo iniciada pela avaliao da responsividade com hiptese diagnstica de tromboembolismo pulmonar
do paciente e verificao quanto existncia de estmulo (TEP) tem tal diagnstico definido; nesse cenrio, a pre-
respiratrio. Aps constatada ausncia de resposta e de es- sena de um D-dmero elevado no sangue pode espelhar
tmulo respiratrio eficaz pode haver o chamado gasping to somente a presena de uma trombose venosa presente
(respirao em peixe fora dgua) , deve ser solicitado no paciente, mas no relacionada aos sinais e sintomas que
auxlio especializado (trazer o desfibrilador). Em seguida, levaram suspeita de TEP. Em verdade, a maior utilidade
retorna-se ao paciente, e, sendo mdico (os demais aten- da dosagem do D-dmero seu valor preditivo negativo;
dentes a quadros de PCR devem pular esta etapa), pode-se isto , sendo normal a dosagem de D-dmero, a probabili-
verificar a presena de pulsos arteriais profundos (ou cen- dade de NO ser TEP elevada os conceitos implcitos
trais), sendo recomendada a verificao do pulso carotdeo. a essa anlise podem ser incorporados numa escala de
Essa etapa deve ser procedida rapidamente, durando no pontos utilizada para predizer a probabilidade de TEP,
mais do que 10 segundos (idealmente um mximo de 5 os critrios de Wells modificados. Disfuno ventricular
segundos), posto que um retardo exagerado na realizao direita (no esquerda!) documentada ao ecocardiograma
dos procedimentos de reanimao (principalmente as com- (particularmente o sinal de McConnell, a dilatao de VD
presses torcicas) correlaciona-se com piores desfechos associada a hipocinesia da parede livre dessa cavidade,
(menores taxas de reanimao circulao espontnea e, sem transtornos da contratilidade apical) critrio til para
naqueles em que se conseguiu a reverso da PCR, maio- a avaliao diagnstica e definio de conduta teraputica
res taxas de dficits neurolgicos mantidos). Constatada (terapia tromboltica) em pacientes com hiptese diagnsti-
a ausncia de pulso central, inicia-se pela realizao de ca de TEP. Com os avanos da tcnica de angiotomografia
compresses torcicas, numa frequncia de pelo menos pulmonar, essa tcnica tem sido tida, nos ltimos anos,
100 compresses por minuto as compresses devem ser como o exame padro-ouro para o diagnstico de TEP,
rpidas, vigorosas e profundas (em adultos, depresso de relegando a arteriografia pulmonar (o antigo exame padro-
pelo menos 5 cm de altura esternal). Assim que o desfibri- -ouro) a um segundo plano.
lador chega cena de PCR, sua utilizao tem prioridade
sobre todo o resto, devendo ser instalado imediatamente e
15 - (D) Questo comum, versando sobre a abordagem do
monitorado o ritmo cardaco vigente na PCR; sendo cons-
binmio diarreia-desidratao na infncia. A criana tem
tatado um ritmo chocvel (fibrilao ventricular [FV] ou
5 anos e apresenta-se certamente com desidratao no-
taquicardia ventricular sem pulso [TV]), um choque 150-200
-grave, diagnstico que definido pela presena de 2 ou
J em desfibrilador bifsico (360 J se monofsico) deve ser
mais dos seguintes critrios: irritao ou intranquilidade,
aplicado, procedimento que poder ser repetido durante
presena de muita sede (criana bebe com avidez), olhos
a sequncia de atendimentos regida pelos protocolos de
encovados, ausncia de lgrimas, mucosas secas, pulso
FV/TV. Aps cada aplicao de choque para desfibrilao,
rpido e dbil (filiforme), enchimento capilar lentificado
deve-se retomar imediatamente as massagens cardacas,
(superior a 3 e inferior a 9 segundos), desaparecimento
apenas verificando-se o possvel sucesso da reverso da
lento do sinal da prega e depresso da fontanela; a in-
PCR aps 5 ciclos de compresses:ventilaes (30:2) ou
tensificao de vrios desses sinais (como um tempo de
2 minutos (se o paciente j estiver intubado) importante
enchimento capilar superior a 8 segundos), a mudana do
(re)enfatizar que o paciente deve ficar o mnimo de tempo
estado mental (coma ou depresso) e/ou do tnus muscular
possvel sem receber compresses torcicas (isto , sem
(hipotonia) e a limitao da capacidade de ingerir lquidos
circulao assistida). No protocolo do ACLS/SAVC, pode-
(bebe mal ou no capaz de ingerir lquidos) caracterizam
-se substituir uma das doses de adrenalina (a 1 ou a 2)
a desidratao grave. Havendo desidratao no grave e
por vasopressina, sendo aplicada uma dose intravenosa
no havendo vmitos incoercveis que impeam o uso da
de 40 unidades.
via oral para reidratao do paciente, a terapia com soro
de reidratao oral (SRO) deve ser instituda imediatamente
14 - (D) Qualquer evento trombtico presente no organismo (posto que o sucesso do tratamento alcanado na grande
poder ou dever disparar a ativao das vias fibrinolticas, maioria dos casos), sendo mantido o pequeno paciente sob
mesmo que no se associe com a instalao de trombo- observao por algumas horas (pelo menos 4 a 6), para
embolismo. A elevao do nvel srico do D-dmero avaliar sua tolerncia e resposta terapia de reidratao
marcador de atividade fibrinoltica, sendo assim marcador oral. O volume de SRO a ser oferecido de 50 a 100 ml/kg
de fibrinlise primria (sem prvia formao trombtica) (ao longo das 4 a 6 horas programadas), em vrias alquo-
ou secundria. A maioria dos quadros tromboemblicos tas (ofertas constantes e em pequenas doses) repetidas,
se associa com a presena de trombose venosa profunda frequentemente, toda a vez que a criana quiser, oferecidas
na circulao das coxas e/ou da pelve. Nem todo paciente atravs de colher, copo ou seringa. Durante o perodo de

10
ACADMICO BOLSISTA

observao, pode-se observar a capacidade de a criana 17 - (D) Essa questo gerou polmica entre os alunos que
recuperar as perdas hdricas. Para tanto, em geral, uma se submeteram ao processo seletivo. O motivo foi uma
aquisio maior ou igual a 20% do volume oferecido ao duplicidade possvel de respostas (opes C e D), em-
longo da hora precedente indica uma resposta adequada bora o gabarito oficial fornea realmente a melhor resposta,
ao SRO; se a aquisio for inferior a 20% na primeira hora, padro que deve ser sempre observado. Em verdade, por
pode-se aguardar mais uma hora e fazer nova avaliao. ser classificada como antidepressivo tricclico, a imipramina
Caso a reteno permanea baixa, a explicao que as apresenta como possvel efeito colateral o prolongamento
perdas esto sendo maiores que o volume ingerido, pode- do intervalo QT. Ocorre, porm, que a complicao mais
-se optar pela passagem de cateter nasogstrico (e infuso temida de tal modificao eletrocardiogrfica (e como tal
de hidratao por essa via CNG) ou por instituir hidratao eletrofisiolgica) a instalao de taquicardia ventricular
venosa. Nesse momento, aumenta-se a oferta hdrica para polimrfica do tipo torsades de pointes, taquiarritmia
30 ml/kg/H nos primeiros 10 minutos, podendo ser elevada ventricular classicamente associada s condies com
para 60 ml/kg/h caso bem tolerada. A reidratao oral tam- QT longo (uso de frmacos que prolongam o QT, como
bm deve ser suspensa se ocorrerem crises convulsivas, antidepressivos tricclicos, macroldeos, anti-histamnicos,
vmitos persistentes, distenso abdominal e ausncia de antiarrtmicos dos grupos IA e III de Vaughan-Williams,
ganho de peso aps duas horas de tratamento pelo CNG. etc.; desequilbrios eletrolticos, como hipomagnesemia e
Os lactentes devem continuar a receber o leito materno hipocalemia; sndromes congnitas, como as sndromes de
junto ao SRO, e as demais crianas podem retornar a re- Romano-Ward e de Jervell-Lange-Nielsen). Assim, existe o
ceber a alimentao habitual to logo cessem os sinais de risco real de induo de taquicardia ventricular polimrfica
desidratao. Quando a criana apresentar-se recuperada pelo uso de imipramina. Entretanto, como esse risco ocorre
da desidratao (em geral em 4 a 6 horas), ela pode ser em consequncia do prolongamento do intervalo QT o que
liberada de alta, sendo feita a recomendao de se manter ocorreu primeiro, causando o segundo efeito , a melhor
a alimentao da criana e oferecer o SRO aps cada eva- resposta , mesmo, a opo D (aumento do intervalo QT).
cuao diarreica. importante destacar que, enquanto o
paciente permanece sob observao na unidade, deve-se
18 - (A) Na pancreatite aguda, a grande indicao atual de
aproveitar o tempo tambm para educar a me (ou respon-
tomografia computadorizada de abdome (TCA) a detec-
svel) sobre as causas, as complicaes, o tratamento e a
o de necrose pancretica, o que tem valor prognstico
preveno dos episdios diarreicos na infncia. Por fim,
(classificao de Balthazar). Para tal fim, a TCA deve ser
importante lembrar que, se a criana persiste com vmitos,
realizada com a infuso de contraste venoso (TC dinmica)
permanece com diarreia muito abundante e frequente ou
e por volta do 3 dia de evoluo. Outras indicaes da
h sinais francos de desidratao grave, a criana deve
realizao de TCA na pancreatite aguda seriam a deteco
receber hidratao por via intravenosa.
de complicaes da condio, como formao de absces-
so heptico ou pseudocisto de pncreas, a deteco de
16 - (C) Embora a incidncia de hipotermia seja rara em anormalidades congnitas relacionadas ocorrncia de
nosso meio (um pouco mais vista nos estados do sul), a pancreatite (pncreas anular, p.ex.) e a demonstrao de
presena de uma defleo (em geral positiva) ao final do litase impactada no coldoco terminal topografia em que,
QRS (antes do segmento ST) a chamada onda J de Os- para tal definio diagnstica, a TC apresenta melhor sen-
borne deve ser reconhecida como indcio da condio. sibilidade que a ultrassonografia (US) , situao em que
Bradicardia pode estar presente na hipotermia lembrar a papilotomia endoscpica (por CPRE colangiopancre-
ainda que uma das causas possveis de hipotermia severa atografia retrgrada endoscpica) contemplada. Apesar
o coma mixedematoso, situao em que a bradicardia de a distenso abdominal presente em alguns pacientes
a regra. A presena de ondas T apiculadas (ondas com pancreatite aguda (especialmente nos pacientes mais
T em tenda, especialmente nas derivaes V2-V4) um graves) poder limitar a acuidade diagnstica da US das vias
dos primeiros sinais eletrocardiogrficos de hipercalemia. biliares, esse exame deve ser realizado em pacientes com
Ondas U podem ser vistas em algumas condies (incluin- a doena quando se considera possvel a etiologia biliar
do a isquemia coronariana), mas sua causa mais comum ou quando h incerteza diagnstica, havendo diagnsticos
a hipocalemia, condio que tambm pode prolongar o diferenciais possveis (colecistite aguda? Coledocolitase
intervalo QT do ECG. O bloqueio de ramo esquerdo pode no-complicada?). Apenas se considera antibioticoprofila-
ser causado por qualquer condio estrutural que afete o xia na pancreatite aguda com necrose pancretica docu-
ventrculo esquerdo (doena arterial coronria, hipertrofia mentada, o que no foi definido no enunciado da questo.
ventricular esquerda por HAS ou doena orovalvar, etc.) ou Embora seja sempre prefervel o uso da via enteral para
por doena degenerativa do tecido de conduo. reposio nutricional, pacientes com pancreatite aguda

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TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

em que se considera uma inviabilidade prolongada do qualquer reduo da contagem de plaquetas associada a
tubo digestivo para oferta da alimentao so candidatos sangramentos espontneos, no contexto clnico tpico de
nutrio parenteral total, concluso a que, novamente, dengue). Existem sinais clnicos de alerta que permitem
no podemos chegar diante do enunciado apresentado. identificar os pacientes que esto (ou podem estar) evoluin-
do com dengue hemorrgico, entre os quais encontramos:
dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes,
19 - (A) Embora o tratamento das Sndromes Isqumicas
hipotenso arterial postural, hipotenso arterial mantida,
Miocrdicas Instveis (SIMI), designao mais atual das
presso diferencial < 20 mmHg (PA convergente), hepato-
sndromes coronarianas agudas, seja um tema em inces-
megalia dolorosa, hemorragias importantes (hematmese
sante debate e atualizaes relativamente frequentes, ten-
e/ou melena), extremidades frias, cianose, pulso rpido e
do sido divulgadas recentemente (maro de 2014) as novas
fino, agitao e/ou letargia, diminuio da diurese, dimi-
diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para as
nuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia,
Sndromes Isqumicas Miocrdicas Instveis Sem Supra
aumento repentino do hematcrito, queda abrupta de
do Segmento ST (SIMISSST, contexto em que se inclui o
plaquetas e desconforto respiratrio. importante lembrar
infarto agudo do miocrdio sem supra de ST), alguns con-
que febre alta e rash cutneo so manifestaes clssicas
ceitos tm sido mantidos como imutveis. Um desses a
do dengue, independentemente da evoluo (ou no) para
ausncia de qualquer benefcio com a instituio de terapia
dengue hemorrgico, e que prurido no faz parte das
tromboltica intravenosa em tal cenrio. Um dos pontos que
manifestaes clssicas do dengue.
tm merecido progressivo destaque a cada vez mais evi-
dente vantagem de promover estratgias intervencionistas
precoces nos pacientes classificados como de risco alto 21 - (A) Existem evidncias inequvocas, contundentes, de
(principalmente estes) ou intermedirio a classificao que a adrenalina representa a melhor escolha teraputica
do risco se baseia na aplicao de diversos escores iden- para o choque anafiltico. Adrenalina aquosa (concentra-
tificadores de risco para desfechos desfavorveis, sendo o 1:1.000), na dose de 0,2 a 0,5 ml (em crianas: 0,01
aplicados principalmente os escores GRACE e TIMI-RISK mg/kg, com o mximo de 0,3 mg) por via intramuscular (IM
, particularmente quando tais pacientes evoluem com prefervel em relao via subcutnea por gerar nveis
quadros instveis instabilidade hemodinmica e/ou el- circulantes mais elevados e de forma mais rpida melhor
trica, dor isqumica refratria ao tratamento. Embora a absoro), aplicada na face lateral da coxa a cada 5 a 10
matria seja complexa, importante destacar a tendncia minutos, representa a primeira medicao a ser adminis-
de cada vez mais levarmos pacientes com SIMISSST de trada no paciente. Condutas subsequentes dependem da
alto ou intermedirio risco para o cateterismo coronariano gravidade do caso e da resposta administrao IM de
ainda nas primeiras 72 horas (muitas vezes nas primeiras adrenalina. Anti-histamnicos (antagonistas H1 e H2)so
14 horas) de evoluo. Entretanto, no se pode confundir consideradas drogas de segunda linha no tratamento das
essa considerao com a indicao de angioplastia pri- reaes anafilticas; devido sua ao mais lenta, no
mria (com stent) independente da avaliao do risco de devem ser utilizados isoladamente (sem adrenalina). A
desfechos desfavorveis (evoluo para infarto ou reinfarto ao de antagonistas H1 est muito definida no controle
e/ou morte). Tal estratgia bem estabelecida para as SIMI da urticria, angioedema e prurido; a defenidramina (25 a
com supra do segmento ST (SIMICSST IAM com supra), 50 mg em adultos e, em crianas, 1,0 mg/kg, no mximo 50
em que o dilema mdico inicial definir a melhor estrat- mg) deve ser usada preferencialmente por via intravenosa
gia para o paciente (angioplastia percutnea primria X (IV), podendo, nos casos mais leves, ser usada a via oral.
terapia tromboltica). Assim, embora alguns pacientes com O terceiro passo a utilizao de corticoides (equivalen-
SIMISSST tenham indicao de cateterismo precoce, at te a 1 a 2 mg/kg de metilprednisolona a cada 6 horas).
mesmo urgente (em at 120 minutos), a opo C deve ser Apesar de apenas atingirem seus efeitos aps 4 a 6 horas
encarada como primariamente relacionada s SIMICSST. de administrao de dose IV, sua ao anti-inflamatria
importante na preveno dos sintomas tardios da anafi-
laxia; nas reaes anafilticas mais leves, prednisona ou
20 - (C) O extremo de gravidade do Dengue representado
prednisolona VO (0,5 a 1 mg/kg) suficiente. Agonistas
pelo Dengue Hemorrgico, condio que reconhecida
beta2-adrenrgicos devem ser ministrados por via inala-
pela presena de hemoconcentrao (aumento de 20% em
tria caso haja broncospasmo. Oxigenioterapia deve ser
relao ao valor de hematcrito do paciente desde que
administrada nos pacientes cardiopatas e/ou com reaes
previamente conhecido ou uma anloga hemodiluio de
prolongadas, devendo ser monitorada sua eficcia atravs
20% em razo da instalao de hidratao venosa genero-
do oxmetro de pulso ou da anlise da gasometria arterial.
sa) e trombocitopenia inferior a 100.000 plaquetas/mm3 (ou
Caso haja hipotenso arterial resistente administrao de

12
ACADMICO BOLSISTA

adrenalina IM, necessria a expanso volmica (mais co- sido feito historicamente com vancomicina, mas outros
mumente com soluo fisiolgica); agentes vasopressores agentes podem ser administrados, como daptomicina
em infuso contnua (noradrenalina, adrenalina) podem ser (um antimicorbiano lipopeptdico cclico), linezolida (uma
necessrios caso no haja resposta expanso volmica oxazolidinona) e teicoplanina (um glicopeptdico, como
e administrao de adrenalina IM. a vancomicina, mas com maior lipossolubilidade). Nas
infeces por MRSA adquiridas na comunidade (CAMR-
SA Community Acquired MRSA), as principais opes
22 - (B) apresentada a clssica descrio da vaginose
so sulfametoxazol-trimetoprim, minociclina, clindamicina
bacteriana, quadro causado por infeco local por Gard-
e doxiciclina.
nerella vaginalis. O pH vaginal , na condio, maior que
4,5, e o teste das aminas teste de Whiff com instilao de
hidrxido de potssio a 10% - geralmente positivo, devido 25 - (C) Um paciente alcoolista, desnutrido, apresentando
volatizao de aminas do contedo vaginal, resultando o conjunto de manifestaes neurolgicas listadas leva-
num forte odor de peixe ou amnia. O exame a fresco do -nos a considerar como mais provvel o diagnstico de
contedo vaginal revela a presena das clue cells (clulas- encefalopatia de Gayet-Wernicke-Korsakoff. Esse quadro
-guia), e a bacterioscopia pelo Gram evidencia diminuio devido carncia neurolgica de vitamina B1 (tiamina),
acentuada de lactobacilos e polimorfonucleares, com a apresentando-se (inicialmente) com uma profuso de
presena de numerosos cocobacilos ou bacilos gram-ne- manifestaes neuro-oculares (nistagmo e oftalmoplegia
gativos, como a Gardnerella vaginalis. O tratamento deve externa) associadas com ataxia e rebaixamento de cons-
ser feito com metronidazol (tpico + VO) ou clindamicina. cincia; esse quadro inicial conhecido como sndrome
de Gayet-Wernicke. Aps a fase aguda, os pacientes
evoluem com quadro demencial caracterizado por grave
23 - (D) Como j comentado anteriormente (comentrios
amnsia antergrada, associada a frequentes confabula-
questo 10), o melhor tratamento preventivo de crises
es, caracterizando a chamada psicose de Korsakoff.
convulsivas na eclampsia feito com sulfato de magn-
importante destacar que particularmente importante
sio. A dose recomendada varia segundo dois protocolos
se conscientizar de que tal quadro pode ser precipitado
principais: 1. Zuspan: 4g (8,0 ml de soluo de sulfato de
pela oferta de glicose hipertnica IV em pacientes com
magnsio 50% diludos em 12 ml de gua destilada) IV
nveis limtrofes (carenciais) de tiamina. Tais pacientes so
lentamente (em 4 minutos) + 1 a 2 gramas/hora IV (diluir
mais frequentemente alcoolistas, mas qualquer paciente
10 ml de sulfato de magnsio 50% em 500 ml de soro
com desnutrio significativa pode ser acometido por tal
glicosado 5%); e 2. Pritchard: ataque com 4 g IV lento +
carncia. Nesse contexto, a administrao de glicose hi-
10 g IM, seguida de dose de manuteno de 5 g a cada
pertnica IV prtica comum em alcoolistas admitidos em
4 horas (administrao alternada em cada glteo). Caso
unidades de emergncia ativa as vias glicolticas centrais
haja recorrncia de convulses, deve ser administrada nova
(SNC), o que leva ao consumo dos estoques residuais da
dose intravenosa de 2 g, independentemente do esquema
vitamina, precipitando-se sua carncia aguda o que leva
teraputico inicialmente institudo. Ambos esquemas visam
instalao do quadro descrito (!) ; assim, tenha muito
obter-se um nvel srico teraputico de magnsio (4,0 a 7,0
cuidado ao considerar o uso de glicose hipertnica IV em
mEq/l), devendo ser mantidos at 24 horas aps o parto.
pacientes alcoolistas e/ou desnutridos. (idealmente, conco-
As complicaes mais temidas so a depresso respiratria
mitantemente oferta de glicose IV deve se administrada
(maior risco se a concentrao srica ultrapassa 15 mEq/l)
dose de tiamina IV 1mg/kg.)
e a parada cardaca (acima de 30 mEq/l). No sentido de
prevenir tais complicaes temidas, pode-se acompanhar
o paciente avaliando-se periodicamente os reflexos profun- 26 - (D) As doenas inflamatrias intestinais inespecficas
dos (principalmente o patelar), a frequncia respiratria e (doena de Crohn e retocolite ulcerativa) apresentam diver-
o dbito urinrio; a abolio do reflexo patelar, uma frequ- sas manifestaes extraintestinais, incluindo acometimen-
ncia respiratria 14 irpm e um dbito urinrio inferior a tos hepatobiliares, cutneos, articulares e oculares. Uma
25 ml/h so sinais de intoxicao pelo sulfato de magnsio. de tais manifestaes o pioderma gangrenoso. Outras
manifestaes cutneas incluem o eritema nodoso, pioder-
ma vegetans e a sndrome de Sweet. Podemos encontrar
24 - (B) Comentrios: Os estafilococos coagulase positivos
ainda uvete anterior, espondiloartropatia soronegativa,
resistentes oxacilina so os chamados MRSA (methicilin-
oligoartrite e colangite esclerosante, entre outras manifes-
-resistant Staphlyococcus aureus). O tratamento para tais
taes extraintestinais de tais condies.
infeces, quando adquiridas no ambiente hospitalar, tem

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TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

27- (C) O tratamento deve ser conduzido com uma tiona- contnuo para reduo dos nveis tensionais no muito ade-
mida, dando-se preferncia ao propiltiouracil, em razo de quado. Outras drogas mais potentes como anti-hipertensivos
relatos de ocorrncia de aplasia ctis e outras anomalias e que tambm tm o potencial de reverter vasoconstrico
fetais (atresia cloacal, fstula traqueoesofgica e anoma- coronariana so os alfabloqueadores, como a fentolamina
lias faciais) com o uso do metimazol. A ablao com iodo (uso IV contnuo), e os bloqueadores dos canais de clcio.
radioativo contraindicada na gravidez, por ser droga O uso de betabloqueadores puros (sem bloqueio alfa-
radioativa, alm do fato de, se administrada aps a 10 -adrenrgico associado) deve ser evitado, em funo de um
semana de gestao, poder provocar o hipotireoidismo aumento paradoxal da presso arterial permite que a carga
fetal. A tireoidectomia subtotal, outrora um procedimento catecolamnica aumentada em funo da intoxicao pela
bastante realizado, atualmente pouco indicada, sendo cocana fique mais disponvel para ligao aos receptores
reservada s situaes de efeitos adversos graves dos alfa-adrenrgicos (j que os receptores beta encontram-se
frmacos antitireoidianos (impedindo a continuao de seu bloqueados) e induo de vascoconstrico coronariana
uso) e nos excepcionais casos de resistncia aos mesmos; (risco aumentado em funo da cocana). Nitroprussiato
quando indicada a tireoidectomia subtotal, ela deve ser de sdio, outro potente anti-hipertensivo de uso IV contnuo
realizada no 2 trimestre gestacional, idealmente antes da (muito comumente utilizado no Brasil e no mundo) pode ser
22 a 24 semanas de gestao. eficaz na reduo da presso arterial, mas pode piorar a
taquicardia vigente. Atualmente, no h indicao para uso
de clortalidona nas emergncias ou urgncias hipertensivas.
28 - (D) A temtica desta questo j foi discutida por oca-
sio dos comentrios questo 11. O paciente em apreo
apresenta quadro caracterizado por grave instabilidade 31 - (A) Os quadros de choque cardiocirculatrio podem ser
hemodinmica associada com dor abdominal, nuseas, divididos em 4 grandes grupos: 1. Hipovolmico (diarreia,
vmitos e astenia, num contexto de meningococcemia. vmitos, sequestro hdrico, hemorragias); 2. Cardiogni-
Alm disso, seu hemograma revela a presena de eosino- co (IAM, miocardite, insuficincia valvar aguda, taqui ou
filia. Todo o contexto compatvel com uma crise addiso- bradiarritmias graves, roturna de septo interventricular,
niana (insuficincia adrenal aguda), que, no contexto de etc.); 3. Distributivo (choque sptico, anafilaxia, choque
uma meningococcemia, conhecida como sndrome de neurognico, insuficincia adrenal aguda); e 4. Obstrutivo
Waterhouse-Friederichsen. Deve ser instituda reposio (causas principais: tromboembolismo pulmonar e tampona-
de hidrocortisona IV. mento cardaco). A opo B lista uma causa de choque
cardiognico e as opes C e D, causas de choque
distributivo.
29 - (C) O antdoto clssico nas intoxicaes por antidepres-
sivos tricclicos o bicarbonato de sdio (a 8,4%, em nosso
meio), j que a acidose metablica no sangue aumenta a 32 - (B) Trata-se de um paciente com trombofilia hereditria
cardiotoxicidade de tal classe de frmacos associao (deficincia congnita de protena C), condio que o colo-
com QT longo e, possivelmente, subsequente instalao ca sob risco aumentado de eventos trombticos espont-
de taquicardia ventricular polimrfica do tipo torsades de neos, evoluindo com quadro de dor abdominal importante
pointes (vide comentrios questo 17); nesse contexto, a associada com acidose ltica. O cenrio classicamente
infuso de bicarbonato objetiva manter o pH arterial entre relacionado ao infarto enteromesentrico.
7,45 e 7,5.

33 - (A) Segundo o CDC (Centers for Disease Control and


30 - (B) Como a meia-vida da cocana relativamente cur- Prevention dos Estados Unidos da Amrica, fonte que
ta, cerca de uma hora, se o quadro de hipertenso arterial d sustentao terica literatura mdica pertinente), o
no for muito severo (no houver emergncia hipertensiva), esquema de primeira linha para tratamento de adultos
pode-se optar por conduta conservadora e simples obser- no gestantes e crianas maiores de 8 anos o uso de
vao. Porm, em casos mais graves, em que h elevaes doxiclina. A dose a ser utilizada em adultos de 100 mg/
pressricas importantes e/ou envolvimento cerebral ou Kg de 12/12 horas e, em crianas, 2,2 mg/kg (mximo de
cardiovascular, intervenes farmacolgicas so recomen- 100 mg) com o mesmo intervalo entre as doses, devendo
dadas. Nitroglicerina IV pode ser utilizada, ainda mais quan- o tratamento ser mantido por 14 dias. Crianas menores
do h vasospasmo coronariano associado (levando a dor que 8 anos apresentao infeces mais brandas podem
isqumica, anginosa) a nitroglicerina til na reverso da ser tratadas com o mesmo frmaco e doses, sendo apenas
vasoconstrico coronariana , mas, como anti-hipertensivo, reduzido o tempo de tratamento para 5 dias; alternativamen-
a nitroglicerina no to potente, sendo seu uso intravenoso te, em tal contexto, pode ser lanado mo de tratamento

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ACADMICO BOLSISTA

com sulfametoxazol-trimetoprim por 14 dias. Finalmente, assemelha morfologia dos jarros para capturar polvos
em gestantes, a doxiciclina contraindicada, sendo reco- historicamente utilizados no Japo, pais onde a condio
mendado o tratamento com sulfametoxazol- trimetoprim foi originalmente descrita e onde tais jarros so conhecidos
(800 mg do primeiro e 160 mg do segundo, a cada dose), como takotsubo. A condio em geral se apresenta sob a
de 12 em 12 horas, por 14 dias. forma de dor torcica aguda. Submetidos realizao de
ECG, tais pacientes so inicialmente considerados como
portadores de infarto agudo do miocrdio com supra do
34 - (B) Segundo as guidelines para avaliao e tratamento
segmento ST, mas o aspecto tpico do ecocardiograma e a
do estado epilptico, divulgadas em 2012 pela Neurocriti-
normalidade cineangiocoronariografia permitem reconhe-
cal Care Society, a lista de procedimentos que devem ser
cer a cardiomiopatia de takotsubo. O prognstico em geral
realizados imediatamente inclui: proteo no invasiva das
bom, com recuperao do quadro em poucas semanas
vias areas e da troca gasosa (com posicionamento correto
(em geral at o 18 dia). Por fim, um esclarecimento sobre
da cabea do paciente) ou, alternativamente, a obteno
a opo C: o complexo de Eisenmenger representa a
de via area definitiva (intubao orotraqueal); manter
inverso de um shunt intracardaco provocado por comuni-
sinais vitais adequados (PA, FC, saturao de oxignio
cao anmala entre os trios (CIA) ou os ventrculos (CIV).
ao oxmetro de pulso); instituir droga(s) vasopressora(s)
Inicialmente, tais comunicaes levam a shunts dirigidos
(com PAS < 90 mmHg e/ou PAM < 70 mmHg) para manter
no sentido das cavidades direitas, o que leva ao hiperfluxo
suporte hemodinmico adequado; aferir a glicemia capilar;
pulmonar e consequente hipertenso arterial pulmonar
puncionar acesso venoso perifrico (IV), visando apli-
(HAP) hipercintica. Em razo de tal hiperfluxo, ocorre um
cao da terapia anticonvulsivante inicial (principalmente
processo de hipertrofia reativa do msculo liso arteriolar
benzodiazepnicos), restaurao da volemia (hidratao
pulmonar (visando a reduzir o nvel de presso hidrosttica
IV) e ressuscitao de nutrientes cuja carncia pode ser a
capilar pulmonar), levando a um aumento progressivo da
causa do estado epilptico (tiamina e glicose); e solicitar
HAP, o que se transmite retrogradamente s cavidades
um painel de exames laboratoriais de triagem. A lista de
cardacas direitas, levando dilatao e hipertrofia ventri-
frmacos anticonvulsivantes que podem ser administrados
cular direita. Quando as presses nas cavidades direitas
de forma imediata, emergencial, visando a abortar a crise
se tornam superiores quelas das cavidades esquerdas
convulsiva inclui o lorazepam, midazolam, diazepam, fe-
homlogas (AD versus AE; VD versus VE), inverte-se o fluxo
nitona (ou fosfenitona), valproato de sdio, fenobarbital e
atravs da comunicao. Esse fenmeno (Eisenmenger)
levetiracetam; desses frmacos, apenas os dois primeiros
levar ao by-pass do sangue venoso da circulao direita
benzodiazepnicos listados (lorazepam e midazolam) so
para a circulao sistmica, sem sofrer trocas gasosas ao
tidos como intervenes classe I interveno til e efetiva,
nvel da membrana alveolocapilar pulmonar, o que levar
com os benefcios do tratamento claramente excedendo
diminuio da saturao de oxignio no sangue arterial,
os riscos , nvel de evidncia A. Insulina no tratamento
instalao de cianose e piora na entrega perifrica (tecidu-
aceito para estado epilptico, sendo, em verdade, possvel
al) de oxignio, agravando o quadro clnico dos pacientes
causa (induo de hipoglicemia). A lidocana j foi tida
acometidos pela condio.
como alternativa teraputica no estado epilptico refratrio
aos frmacos anteriormente mencionados. O vecurnio
um bloqueador neuromuscular no despolarizante, no 36 - (C) A presena de crepitaes ao toque retal utiliza-
tendo propriedades anticonvulsivantes; seu uso pode ser do como sinal clnico da existncia de ar no retroperitnio
considerado em associao a outros anticonvulsivantes (pneumoretroperitnio). Tal achado observado quando
quando o paciente revela-se refratrio ao tratamento, ha- h leso perfurativa ou traumtica de vsceras ocas com
vendo prejuzo da capacidade de se manter uma ventilao componente retroperitoneal, como o duodeno (2 poro) e
mecnica adequada do paciente ou graves consequncias partes do clon e reto (em que as faces posteriores de suas
decorrentes do trauma e leso muscular repetitiva. paredes no so recobertas por peritnio). Tipicamente,
traumas abdominais fechados podem levar ao pneumo-
retroperitnio mais frequentemente por leso duodenal,
35 - (D) Na ltima dcada, a cardiomiopatia takotsubo
devido pouca mobilidade e componente retroperitoneal
(ou cardiomiopatia de estresse ou corao partido) tem
da vscera. A dor testicular descrita representa padro de
frequentado o cenrio de concursos (tanto para estagi-
irradiao da dor medida que o ar disseca o retroperitnio.
rios como para residncia mdica). A condio includa
entre as cardiomiopatias dilatadas, derivando seu nome
do aspecto encontrado ao ecocardiograma (dilatao 37 - (D) O uso de frmacos em pacientes miastnicos
ou balonamento apical do ventrculo esquerdo), que se deve ser feito com muita cautela, em funo do risco de

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TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

se agravar a fraqueza neuromuscular vigente. Esse efeito 39 - (D) Questo simples! O diagnstico de PBE (peritonite
adverso muito bem conhecido como complicao do uso bacteriana espontnea) baseado fundamentalmente na
de aminoglicosdeos e de bloqueadores neuromusculares, anlise citolgica e microbiolgica do lquido asctico ob-
mas a lista de frmacos tidos como de uso inadequado em tido por paracentese, sendo fundamentado na presena
tal condio bastante ampla (AINES, benzodiazepnicos, de concentraes de leuccitos polimorfonucleares (PMN)
relaxantes musculares, anti-histamnicos, diurticos, etc.), superiores ou iguais a 250/mm3 associada cultura do
sendo o rol de antibiticos contraindicados em pacientes lquido asctico positiva. Para alguns autores, importan-
com miastenia gravis bastante amplo a lista inclui a polimi- te diferenciar a condio da chamada ascite neutroflica
xina B, colistina, lincomicina, clindamicina, sulfas, eritromici- no-bacteriana, condio em que preenchido tal critrio
na, tetraciclinas, quinolonas e ampicilina. Dessa forma, citolgico (aumento de PMN) mas as culturas de lquido
imperioso que, diante da necessidade do uso de frmacos asctico so negativas. A opo B (dosagem de adeno-
em pacientes miastnicos, seja feita uma consulta prvia sina deaminase no lquido asctico) utilizada para investi-
para identificar as escolhas mais prudentes e adequadas. gao diagnstica de tuberculose peritoneal. A opo C
Dadas as elevadas incidncias de infeces hospitalares apresenta dosagem importante para o clculo do GASA
por bactrias multirresistentes, e considerando-se a lista de (gradiente de albumina soro-ascite), etapa importante
antibiticos contraindicados na miastenia gravis, a combi- para ditar a investigao diagnstica as causas de ascite
nao de vancomicina e meropenem representa uma boa so divididas em causas com GASA > 1,1 e causas com
escolha teraputica. GASA 1,1. O aumento da celularidade do lquido asctico
s custas de clulas mononucleares (opo A) sugere
principalmente a hiptese diagnstica de tuberculose
38 - (B) As anemias macrocticas podem ser divididas em
peritoneal, mas tambm pode ser encontrado em outras
megaloblsticas e no megaloblsticas, sendo as primeiras
condies (linfoma, lpus de cavidade serosa).
mais frequentemente encontradas em consequncia da
carncia de vitamina B12 ou cido flico (outras causas
possveis, embora menos frequentes, so mielodisplasias 40 - (A) Os derrames pleurais podem ser divididos em tran-
e transtornos medulares paraneoplsicos). Embora a sudatos e exudatos, sendo dada tal classificao com base
gastroplastia redutora seja classificada entre as formas na anlise bioqumica do lquido pleural os critrios de
restritivas (com disaboro mnima) de cirurgia baritrica, Light so os mais utilizados. Essa definio importante
a excluso de uma importante parte do fundo gstrico porque as causas de derrame pleural podem ser agrupadas
leva diminuio da disponibilidade intraluminal de fator conforme tal classificao: 1. Causas de transudato (insu-
intrnseco, comprometendo a capacidade de absoro de ficincia cardaca, cirrose heptica, sndrome nefrtica,
cobalamina (vitamina B12) no leo terminal, o que pode hipoalbuminemia significativa de qualquer causa); e 2. Cau-
levar futura ocorrncia de anemia megaloblstica por sas de exudato (derrame parapneumnio causado por
deficincia de tal vitamina. Uma ressalva importante quanto pneumonia , neoplasia maligna, tuberculose pulmonar).
adequao desta questo que os estoques corporais de Algumas condies, como o tromboembolismo pulmonar,
vitamina B12 (armazenados no fgado) em geral garantem podem se apresentar como transudato ou exudato. Em
suprimento por 2 a 5 anos (a literatura mdica variada geral, as causas de transudato o promovem por modificar
quanto a esse ponto), sendo assim improvvel que, com as variveis includas na lei de Starling (movimento de
apenas 6 meses decorridos da cirurgia e decorrente de- fluidos entre os vasos sanguneos e o interstcio) ou seja,
ficiente absoro de vitamina B12, instale-se uma anemia aumentando a presso hidrosttica ou diminuindo a pres-
megaloblstica improvvel mas no impossvel. (Como so osmtica intravascular nos capilares pleurais ou por
eram os estoques prvios de vitamina B12? O paciente diminuir a capacidade de drenagem linftica local do lqui-
vinha sendo submetido a algum tipo de terapia nutricional do extravasado (transudado), como ocorre na insuficincia
para emagrecimento que o espoliasse de alguns elementos ventricular direita. Na sndrome nefrtica, temos diminuio
nutricionais?) da presso osmtica intravascular (hipoalbuminemia),
mas h tambm algum efeito decorrente do aumento da
reabsoro renal de sdio e gua.

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