HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA:
Paciente mujer de aproximadamente de 3 aos edad, en aparente estado de no
gravedad, en posicin decbito dorsal.

II. ANAMNESIS:
Tipo: Indirecta

A. FILIACIN:

Nombre: M.L.L
Edad: 3 meses
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Lima
Lugar de proced: Villa Maria del Triunfo
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Fecha de Nacimiento: 28/08/13
Fecha ingreso a piso: 29/05/16

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad : 1 mes

Forma de inicio : Insidioso
Curso : Agudo
Sntoma principal :

Fiebre
Tos
Dificultad respiratoria

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 Relato Cronolgico:

Hace aproximadamente 1 mes madre refiere que su hija presenta tos seca
sin expectoracin, rinorrea por el cual acude a centro de salud y le
recetaron un antihistamnico y antitusgeno, luego se le agrega fiebre que
mejoraba con paracetamol via oral y menciona que luego la tos ya era
productiva, volviendo a ir a consulta en el cual le indican un antibitico
via oral el cual no menciona exactamente el nombre de este, sin embargo
hace una semana la fiebre persiste llegando a 39 grados (axilar), adems
de tener dificultad respiratoria por el cual es llevada al Hospital
Guillermo Kaelin el 21 de mayo en el cual fue internada durante 7 dias
recibiendo tratamiento con antibitico la madre no menciona cual, luego
el dia 28 de mayo es trasladada al Hospital Rebagliati. Niega vomitos,
deposiciones liquidas, niega otras molestias.

Funciones Biolgicas:

Sed y apetito : Disminuido.

Orina : Aspecto y volumen normal.
Deposiciones : Blandas
Sueo : Disminuido

C. ANTECEDENTES:

1. PERSONALES:

a) Generales:

Vivienda
Construccin : Material noble
Servicios bsicos : Luz, agua, desage
Alimentacin : Balanceada para la edad
Viajes realizados en el ao : Niega
Vestimenta : Acorde a la estacin y ocasin.

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 b) Fisiolgicos:
Prenatal
o Producto de G:2 P:2002
o Curso del embarazo sin intercurrencia
o Duracin del embarazo: 39 semanas
o Niega ITU, hospitalizaciones

Natal
o Parto distcico por Preeclampsia
o Indice Apgar: al primer minuto: no recuerda
o Peso al nacer: 2800 gramos
o Talla: no refiere

Post natal

o Alimentacin: leche materna

o Alimentacin complementaria: formula
o Desarrollo psicomotor: sin alteraciones adecuado para la edad.

c) Patolgicos:
Enfermedades eruptivas : Niega
Enfermedades infecto-contagiosas : Niega
Intervenciones quirrgicas : Niega
Alergia a medicamentos y alimentos : Niega
Transfusiones : No
Medicamentos de uso habitual : Niega
Inmunizaciones : Completas para
la edad.

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 d) Antecedentes epidemiolgicos
Contacto con persona enferma y/o TBC : Niega
Viaje a zonas endmicas : Niega
Crianza de animales : Niega

2. FAMILIARES:
Ascendentes:
Padre: aparantemente sano, menciona haber estado resfriado.
Madre: aparentemente sana. Niega DM, HTA, otras enfermedades.

Colaterales consanguneos:
Hermana sana

III. EXAMEN FSICO

A) FUNCIONES VITALES

Frecuencia del pulso : 141 pulsaciones por minuto

Frecuencia cardiaca : 141 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria : 32 respiraciones por minuto
Temperatura : 37.5
Peso : 17kg

B) EXAMEN GENERAL

1. Aspecto general:

Paciente mujer pre escolar, en aparente regular estado general, regular estado de
hidratacin y regular estado de nutricin. En posicin decbito dorsal, despierta,
moviliza extremidades. Piel turgente, elstica, hidratada, llenado capilar menor de
2 segundos, no edemas. Con catter venoso central al examen.

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 2. Piel, faneras, TCSC

Piel elstica, turgente, humedad conservada y con temperatura adecuada.

Llenado capilar menor a 2 segundos
Ausencia de edema en brazos y piernas. No se evidencia petequias ni
hematomas.
Signo de pliegue negativo
No palidez

C) EXAMEN REGIONAL

CABEZA

Crneo:
Normocfalo, simtrico, sin presencia de deformidades seas ni
tumoraciones. No hay dolor a la palpacin.

Cara:
Regin orbitaria:
- Prpados: sin edema
- Pestaas: regular cantidad, largas y buena implantacin
- Globos oculares: simtricos, mviles, cornea transparente, conjuntiva
no congestiva.

Nariz:

Tabique nasal de posicin central, con aparente permeabilidad de las fosas

nasales. Ausencia de aleteo nasal.

Odo:

Conducto auditivo externo IZQ y DER permeables, sin presencia de

secreciones serosas o purulentas.

Boca:
Labios rosados, no se evidencia lceras o cicatrices
Amgdalas no congestivas
Lengua central, humeda y mvil.

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CUELLO

Inspeccin: central, mvil. No se evidencia tumoraciones, ni ingurgitacin

yugular.
Palpacin: No se palpa tiroides.

APARATO RESPIRATORIO

1. Inspeccin
- Esttica:
o Dimetro : transverso predominantemente
o Simetra : trax simtrico
o Retracciones : no presenta retracciones
o Abovedamiento : no presenta
- Dinmica:
o Frecuencia respiratoria : 38 respiraciones por minuto.
o Tirajes : leves
2. Palpacin
o Amplexacin presente. Vibraciones vocales disminuidas en
hemitorax derecho.
3. Percusin
o Timpanismo en hemitorax izquierdo. Matidez en hemitorax derecho.
4. Auscultacin
o Murmullo vesicular disminuido en hemitorax derecho, pasa bien en
hemitorax izquierdo.

AP. CARDIOVASCULAR

o Inspeccin: sin lesiones, no se observa choque de punta

o Palpacin: no choque de punta, no frmitos ni vibraciones
o Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos.

ABDOMEN

1. Inspeccin
o No globuloso, simtrico, no presencia de cicatrices.
2. Auscultacin
o Ruidos hidroareos presentes

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 3. Palpacin
o Adomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin.
4. Percusin
o Timpanico

GENITO URINARIO

No evaluable.

SISTEMA NERVIOSO

Paciente despierta, decada, responde al estimulo, moviliza extremidades, no signos

menngeos ni de focalizacin. Colabora con el examen.

IV. LISTADO DE PROBLEMAS

Fiebre
Tos
Dificultad respiratoria

V. DIAGNOSTICO SINDROMICOS
Sindrome febril
- D/C Neumonia Adquirida en la comunidad
- D/C Derrame Pleural
- D/C ITU
Sindrome dificultad respiratoria

VI. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

Neumonia Adquirida en la comunidad
Derrame pleural

VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumonia viral
Neumona bacteriana
Absceso pulmonar
Neumona necrotizante

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VIII. EXAMENES AUXILIARES

Plan de Trabajo

Hemograma completo
PCR
VSG
rea y creatinina
TGP y TGO
Glucosa
Hemocultivo
Examen de orina
Radiografia de torax
Tomografa

Radiografia de trax: Se observa obliteracin de seo costodiafragmatico derecho,

opacificacion en la base pulmonar que borra el diafragma del lado de hemitorax
derecho.

EVOLUCION

S: Madre refiere que su hija paso la noche tranquila, no presento fiebre, no reporta
otra intercurrencia, tolera la dieta. Orina y deposiciones normales, sed y apetito
conservados.
O: Despierta, astnica, no disnea, afebril, ventila espontneamente, sin apoyo de
oxigeno, con catter venoso central.
FC: 128 , FR: 36 , T:36 grados
Piel : Tibia, elstica, humeda , llenado capilar menor a 2 segundos, no edemas,
palidez +/+++ .
T y P: Vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuido en hemitorax derecho.
Murmullo vesicular pasa en hemitorax izquierdo.
Subcrepitos en 1/3 superior y medio de hemitorax izquierdo.

CV: Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad. No soplos.

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 Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin. Ruidos hidroaereos
presentes.
SNC: Despierta, astenica, moviliza extremidades, no signos menngeos,

A: Paciente mujer de 2 aos y 9 meses con diagnostico de Neumonia complicada,

hemodinamicamente estable, cursa afebril, tolera via oral, sin nauseas ni vomitos,
con buen apetito, evolucion lenta favorable.
P: Hemograma completo, pedir una radiografia de torax de control
Continuar con antibioticoterapia
Dieta completa
Control de funciones vitales y saturacin de oxigeno
Interconsulta a neumologa peditrica.

COMENTARIO:

Paciente mujer de 2 aos y 9 meses, sin antecedente de importancia, inicio un cuadro al

comienzo de vas repiraciones altas con tos seca, rinorrea y luego presento fiebre que remitia
con el paracetamol, sin mostrar mejora se agrego tos productiva, adems de estar hiporexica,
presentar fiebre alta, dificultad respiratoria, a pesar de haber tomado antibiticos en forma
ambulatoria el cuadro no mejoro y al contrario se complico.

Aparentemente inicia la enfermedad como una rinofaringitis aguda, que probablemente fue
contagiada por su padre, ya que el manifest haber estado resfriado, entonces esta pre
escolar al parecer no evoluciono favorablemente y por el contrario su cuadro empeoro e hizo
compromiso parenquimal, de etiologa viral o bacteriana, adems de esto sumndose un
derrame pleural, ya que se encontr al examen fsico que el murmullo vesicular no pasaba
bien en hemitorax derecho y que se comprob en la radiografia de torax.

En los casos de Neumonia complicada con derrame pleural como es el caso de esta paciente
todos los casos se deben tratar con antibioterapia intravenosa que incluya cobertura frente al
neumococo, S. pyogenesy S aureus. Una pauta emprica inicial es la combinacin de una
cefalosporina de tercera generacin a dosis altas (cefotaxima o ceftriaxona ) con un
antibitico activo frente a S. aureus(cloxacilina, vancomicina o clindamicina). Como
alternativa se podra utilizar amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima. No se sabe con
que antibitico estuvo mientras estuvo hospitalizada antes de ser referida, el padre y madre
no refirieron, pero lo cierto es que esta paciente no tuvo buena evolucin terminando

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finalmente en una NAC complicada con derrame pleural. Si bien es cierto cuando sea posible,
la eleccin del antibitico se debe guiar por el resultado de los cultivos. Sin embargo, debido
al alto porcentaje de cultivos negativos, frecuentemente se contina con el tratamiento
emprico inicial.

Ahora muchos derrames paraneumnicos pequeos respondern a tratamiento antibitico sin

la necesidad de otras intervenciones. Sin embargo, los derrames que aumentan de tamao y/o
comprometen la funcin respiratoria necesitan drenaje.

El paciente debe ser controlado una vez dado de alta hasta su recuperacin completa y que
su radiologa sea practicamene normal. Y finalmente un buen tratamiento, control de
funciones vitales, buena nutricin e hidratacin es importante en la evolucin del paciente.

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