TAHAPAN

PROSES PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PENETAPAN JENIS PELAYANAN
DI RSUD NGIMBANG LAMONGAN

TIM AKREDITASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG LAMONGAN
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
E mail :ngimbangrsud@yahoo.com Website :www.lamongankab.go.id,
www.rsudngimbang.host56.com
Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang 62273
Telp. (0322) 453636, 453737

NOTA DINAS

Dari : Direktur RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan

Kepada : Ketua Tim Akreditas iRSUD Ngimbang Tahun 2017
Tanggal : 12 April 2017
Nomor : /.............. / / 2017
Sifat : Penting
Perihal : Penyusunan Dokumen Akreditasi

Assalamualaikum Wr. Wb
Guna memenuhi persyaratan akreditasi maka dibutuhkan dokumen Panduan ,Pedoman
dan SPO yang mengatur tentang pelayanan di RSUD Ngimbang Lamongan, Untuk
memenuhi kebutuhan tersebut diperintahkan kepada Ketua Tim Akreditasi RSUD Ngimbang
untuk segera mengadakan pertemuan dengan Pokja terkait .
Demikian atas tindak lanjutnya disampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DEARAH NGIMBANG
KABUPATEN LAMONGAN

dr. MOH. CHAIDIR ANNAS , MM.Kes Penata

TK.I NIP.
19661113 1997 03 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
E mail :ngimbangrsud@yahoo.com Website :www.lamongankab.go.id,
www.rsudngimbang.host56.com
Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang 62273
Telp. (0322) 453636, 453737

NOTA DINAS

Dari : Ketua Tim Akreditasi RSUD Ngimbang Tahun 2017

Kepada : Ketua Tim Pokja APK
Tanggal : 13 April 2017
Nomor : /.............. / / 2017
Sifat : Penting
Perihal : Penyusunan Dokumen Akreditasi

Assalamualaikum Wr. Wb
Menindaklanjuti perintah Direktur perihal penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah
sakit Tahun 2017 dimohon saudara ketua Pokja APK untuk segera menyusun draf
Penetapan Jenis Pelayanan di RSUD Ngimbang.
Demikian atas tindak lanjutnya disampaikan terima kasih.

Ketua Tim Akreditasi

RSUD Ngimbang Lamongan

Dr. TulusPujianto
NIP : 196901082001121002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
E mail :ngimbangrsud@yahoo.com Website :www.lamongankab.go.id,
www.rsudngimbang.host56.com
Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang 62273
Telp. (0322) 453636, 453737

Lamongan, 14 April 2017

Nomor : 058/ / 413.216/ 2017 KepadaYth :

1. Ketua Komdik
Sifat : Penting
2. Ketua Komper
Lampiran : 3. Kasi pelayanan Medis
Hal : Undangan 4. Kasi Pelayanan Keperawatan
5. Bagian RekamMedik
6. Ka. unit IGD, ICU, RI, RJ
7. Karu IGD, ICU, RI, RJ
8. Anggota Tim Pokja APK
Di tempat
Assalamualaikum Wr. Wb
Dalam rangka upaya untuk memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketersediaan sarana prasarana yang dimiliki oleh RSUD Ngimbang
Lamongan, maka perlu adanya kepastian atau penetapan tentang Jenis Pelayanan di
RSUD Ngimbang Lamongan.
. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut mohon kehadiran saudara besok :
Hari : Senin
Tangga : 16 April 2017
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Diklat RSUD Ngimbang
Acara :Penyusunan Penetapan Jenis Pelayanan

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Ketua Tim Akreditasi Ketua Tim Pokja APK

RSUD Ngimbang Lamongan RSUD Ngimbang Lamongan

Dr. TulusPujianto Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

NIP : 196901082001121002 NIP. 19681112 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
E mail :ngimbangrsud@yahoo.com Website :www.lamongankab.go.id,
www.rsudngimbang.host56.com
Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang 62273
Telp. (0322) 453636, 453737

NOTULEN RAPAT
Hari / Tgl : 16 April 2017
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Diklat RSUD Ngimbang
Perihal : Penyusunan Dokumen Akreditasi Penetapan Jenis Pelayanan
Peserta : daftar hadir terlampir

Hasil Rapat :
1. Semua pasien yang datang ke RSUD Ngimbang harus mendapatkan
pelayanan sesuai dengan kebutuhan baik rawat jalan maupun rawat
inap.
2. Jenis Pelayananyang ada di RSUD Ngimbang Lamongan sudah sesuai
dengan standar klasifikasi Rumah sakit kelas C . Rumah Sakit
Ngimbang sudah melayani 4 spesialis dasar dan Penunjang medik
yaitu Spesilais Radiologi , Spesilais Patologi klinik dan Spesilais
Anestesi. Sedangkan persyaratan minimal kelas C adalah 4 Pelayanan
medik spesialis dasar dan 3 pelayanan 3 spesialis penunjang medik
lainnya. Adapun spesialis tambahan lainnya 8 spesialis.
3. Pelayanan Gawat Darurat :
1. Pelayanan gawat darurat 24 (dua puluh) jam dan 7 (tujuh) hari
seminggu
2. Pelayanan Non Emergensi luar jam Poli rawat jalan
3. One day care / Observasi
4. Ruang observasi
5. Pelayanan Penunjang
6. Pelayanan Ambulan

Ketua Tim Pokja Apk Notulen

Akreditasi RSUD Ngimbang Lamongan

Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns. Estika Novitasari, S.Kep.,Ns

NIP. 19681112 199503 1 003 NIP : 19871103 201504 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
E mail :ngimbangrsud@yahoo.com Website :www.lamongankab.go.id,
www.rsudngimbang.host56.com
Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang 62273
Telp. (0322) 453636, 453737

DAFTAR HADIR
Hari / Tgl : 16 April 2017
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : RuangDiklat RSUD Ngimbang
Perihal : Penyusunan Penetapan Jenis Pelayanan

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Ketua Tim Akreditasi Ketua Tim Pokja APK

RSUD Ngimbang Lamongan RSUD Ngimbang Lamongan

Dr. TulusPujianto Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

NIP : 196901082001121002 NIP. 19681112 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Email :ngimbangrsud@yahoo.com Website :www.lamongankab.go.id,
www.rsudngimbang.host56.com
Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang 62273
Telp. (0322) 453636, 453737

Lamongan, Mei 2017

Nomor : 058/ / 413.216/ 2017 KepadaYth :

Sifat : Penting Direktur RSUD NgimbangLamongan
Lampiran : - Di
Hal : Permohonan Penetapan Ngimbang
Jenis Pelayanan

Assalamualaikum wr wb.
Sehubungan dengan telah selesainya penyusunan draf penetapan tentang Jenis
Pelayanan di RSUD Ngimbang Lamongan dimohon dengan hormat Bapak Direktur
berkenan menetapkan Jenis Pelayanan di RSUD Ngimbang.
Demikian atas tindaklanjutnya disampaikan terima kasih.

Ketua Tim Akreditasi RSUD Ngimbang Ketua Tim Pokja Apk

Lamongan Akreditasi RSUD Ngimbang
Lamongan

Dr. TulusPujianto Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

NIP : 196901082001121002 NIP. 19681112 199503 1 003
 DOKUMENTASI
PENYUSUNAN PENETAPAN JENIS PELAYANAN
DI RSUD NGIMBANG
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
E mail :ngimbangrsud@yahoo.com Website:www.lamongankab.go.id,
www.rsudngimbang.host56.com
Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang 62273
Telp. (0322) 453636, 453737

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG LAMONGAN
Nomor :188/ 382 /KEP/413.216/2017
TENTANG
PENETAPAN JENIS PELAYANAN DI RSUD NHGIMBANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG LAMONGAN
Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan
kepada masyaearakat Lamongan di RSUD Ngimbang
Kaqbupaten Lamongan , maka perlu ditetapkan jenis pelayanan
di Rsud Ngimbang ;
2. Bahwa dengan pertimbangan huruf a diatas , maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang undang Nomor 105 tahun 2000 tentang pengelolaan
dan pertangguingjawaban keuangan daerah;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah No. 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 340/Menkes/Per/III/2010
tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 4 Tahun 2008
tentang Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten
Lamongan;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 13 Tahun 2010
tentang Restribusi Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 4 Tahun 2008
tentang Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten
 Lamongan;
9. Peraturan Bupati Lamongan Nomer 96 tahun 2016 tentang tarif
Pelayanan Kesehatan di RSUD Ngimbang Lamongan;
10. Peraturan Bupati Lamongan Nomer 44 tahun 2017 tentang
Pola tata kelola RSUD Ngimbang Lamongan;
11. Keputusan Bupati Lamongan Nomor :188 /421/ Kep
/413.013/ 2014 tentang RSUD Ngimbang sebagai Satuan Kerja
Perangkat Daerah ( SKPD ) dalam menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ( PPK-
BLUD ).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Menetapkan Jenis Pelayanan yang ada di RSUD Ngimbang
Lamongan;
KESATU : Diberlakukan untuk semua Pejabat/ Kaeyawan baik struktural
maupun fungsional RSUD Ngimbang Lamongan agar mengetahui
jenis pelayanan ini, serta dapat disosialisasikan dengan sebaik
baiknya kepada pasien/ keluarga
KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
Ditetapkan di :Lamongan
Pada tanggal :

DIREKTUR
RSUD NGIMBANG LAMONGAN

dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.MKes

Pembina TK.I
NIP. 19661113 199703 1 002
 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD
Ngimbang Lamongan
Nomor : 188/382 /KEP/413.216/2017
Tanggal :

PENETAPAN JENIS PELAYANAN DI RSUD NGIMBANG LAMONGAN

JENIS RINCIAN JENIS
NO KETERANGAN
PELAYANAN LAYANAN
1 Pelayanan Medik
a. Rawat Spesialis Bedah Melayani operasi Heria, Apendik, struma,
Jalan Lipoma dan lainnya
Spesialis Urologi Dilengkapi dengan tembak batu ginjal
dengan ESWL,Penanganan Batu Ginjal
dengan metode PCNL dan Operasi
Prostat dengan metode TURP.
Spesialis Melayani giff, pemasangan implan
Orthopedi
Spesialis Psikiatri Pemeriksaan Psikiatri
Dewasa,pemeriksaan sehat mental dan
konsultasi psikiatri dan psikologi
Spesialis Syaraf
Spesialis Anak Melayani Imunisasi,Mantok tes,
Nebulaiser
Spesialis Melayani MWD, SWD, TENS, Traksi
Rehabilitasi lumbal dan cervical,Nebulaizer, Infra red,
Medik terapi LASER ,teraphy latihan Anak, terapi
latihan stroke,
Spesialis Melayani USG, Pap smear, Mantoux tes,
Kabidanan dan Pelayanan IVA dan Cryo
Kandungan
Spesialis Dilengkapi dengan USG,Endoscopy
Penyakit Dalam
Spesialis Echocardiography , Elektrocardiography
Penyakit Jantung ( EKG ), dan Treadmill.
Spesialis THT Endoscopy THT untuk mengetahui
kelainan nasofaring
Spesialis Mata Phacoemulsifocation,Konsultasi
kesehatan mata,visus,refraksi dan
Autorefraksi, slit lamp, Tonometer shioatz
dan Aplanasi, perimetri,
ophthalmoscope/funduscopy, direk dan
indirek, keratometri, Biometri
Spesialis Paru Dilengkapi Bronschoscopy, Tb Dots,
Pungsi, Nebulaizer
Spesialis
Pathologi Klinik
b. Rawat Inap Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam Kelas 2, 3
Flamboyan dan Isolasi
 Ruang Anggrek Rawat Inap Penyakit Bedah Kelas 2,3 dan
Penyakit Anak
Ruang Neonatus Rawat Inap Bayi dengan kelainan
Ruang Nifas Rawat Inap Ibu bersalin dan Penyakit
Obgin Kelas2,3
Ruang VK Persalinan Fisiologis dan Patologis
Graha Medika Kelas 1 dan VIP ,VVIP
c. Instalasi Emergensi 24 Jam, Kasus Non Emergensi
Gawat di luar rawat jalan,Ruang Observasi,One
Darurat day care

d. Neonatal Perawatan
Instalasi Intensif diberikan
Care Unite pada bayi lahir
( NICU ) dengan resiko
tinggi dan rentan
dengan masalah
kesehatan yang
membutuhkan
pemantauan
khusus.
e. Instalasi Perawatan
Care Unite Intensif dengan
( ICU ) peralatan dan
staf khusus untuk
menangani
kegawatan
trauma atau
komplikasi lain.
f. Inastalasi Bedah Umum, Tersedia 3 kamar operasi.
Bedah Bedah Minimal
Sentral Invasif ( bedah
Laparoskopik )
Bedah sub
spesialistik
2 Pelayanan Penunjang
a. Instalasi 1. Pelayanan - Pemeriksaan Kimia Klinik
Pathologi Kimkia Klinik - Pemeriksaan Hematologi dan Urinalisa
Klinik - Pemeriksaan Kimia Kesehatan
2. Pelayanan - Pemeriksaan Mikrobiologi dan
Mikrobiologi parasitologi
- Pemeriksaan Imunologi dan Serologi

b. Instalasi 1. X Ray -X Ray menggunakan computer radiologi

Radiologi 2. USG (CR ) hasil lebih cepat dan jelas.
c. Instalasi Konsultasi Gizi
Gizi dan Pelayanan
Gizi Pasien
d. Instalasi Pelayanan Resep
 Farmasi Umum dan BPJS
e. Instalasi
Pemelihara
an sarana
f. Instalasi
Penyehat
Lingkungan
g. Instalasi
Pemulasa
raan
Jenazah
3 Pelayanan 1. Fasilitas Parkir
Umum 2. Bank Jatim
3. Kantin Sehat

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DEARAH NGIMBANG
KABUPATEN LAMONGAN

dr. MOH. CHAIDIR ANNAS , MM.Kes

Penata TK.I
NIP. 19661113 1997 03 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Email :ngimbangrsud@yahoo.com Website :www.lamongankab.go.id,
www.rsudngimbang.host56.com
Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang 62273
Telp. (0322) 453636, 453737

Lamongan, 2017

Nomor : 058/ / 413.216/ 2017 KepadaYth :

Sifat : Penting Nama sebagaimana terlampir
Lampiran : - Di tempat
Hal : Sosialisasi Penetapan Jenis
Pelayanan

Assalamualaikumwr.Wb.
Dalam rangka meningkatkan pelayanan di RSUD Ngimbang
kabupaten Lamongan telah ditetapkan Jenis jenis Pelayanan.
Berkaitan dengan hal tersebut di atas maka diharapkan
kehadiran Saudara pada :
Hari/ tanggal :
Pukul : 09.00 WIB
Lokasi : Aula RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan.
Acara : Sosialisasi Jenis Pelayanan di RSUD Ngimbang

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

Ketua Tim Akreditasi Ketua Tim Pokja Apk

RSUD Ngimbang Lamongan Akreditasi RSUD Ngimbang
Lamongan

Dr. TulusPujianto Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

NIP : 196901082001121002 NIP. 19681112 199503 1 003
 DAFTAR NAMA UNDANGAN SOSIALISASI
PENETAPAN JENIS PELAYANAN
DI RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN

1. Kepala Bidang Pelayanan RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan

2. Kepala Bidang Penunjang RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan
3. Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian RSUD Ngimbang Kabupaten
Lamongan
4. Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan RSUD Ngimbang Kabupaten
Lamongan
5. Kepala Seksi Pelayanan Medis RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan
6. Kepala Sub Bag Umum dan Kepegawaian RSUD Ngimbang Kabupaten
Lamongan
7. Kepala Sub Bag Keuangan RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan
8. Kepala Ruang Bersalin ( VK ), Nifas dan Neonatus RSUD Ngimbang
Kabupaten Lamongan
9. Kepala Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan RSUD Ngimbang Kabupaten
Lamongan
10. Kepala Instalasi Gawat Darurat RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan
11. Dokter penanggungjawab IGD RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan

Ketua Tim Akreditasi Ketua Tim Pokja Apk

RSUD Ngimbang Lamongan Akreditasi RSUD Ngimbang
Lamongan

Dr. TulusPujianto Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

NIP : 196901082001121002 NIP. 19681112 199503 1 003
 DAFTAR HADIR
1. Hari : ..............................
2. Tanggal : ..............................
3. Waktu : 09.00 WIB s/d 12.00 WIB
4. Tempat : Aula RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan
5. Acara : Sosialisasi Penetapan Jenis Pelayanan di RSUD Ngimbang
Lamongan.
No Nama Instansi Tanda Tangan
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Ketua Tim Pokja Apk
Ketua Tim Akreditasi Akreditasi RSUD Ngimbang
RSUD Ngimbang Lamongan Lamongan

Dr. TulusPujianto Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

NIP : 196901082001121002 NIP. 19681112 199503 1 003