LAMPIRAN 2

PENDUKUNG PELAKSANAAN
PROYEK PERUBAHAN INSTANSIONAL
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PASIEN GELANDANGAN
DAN ORANG TERLANTAR MELALUI PENYUSUNAN SPO
TINDAKAN KEPERAWATAN DALAM MEWUJUDKAN
MARTABAT MANUSIA

TAHAPAN PEMBENTUKAN
TIM KERJA PENYUSUNAN STANDAR
 PROSEDUR OPERASIONAL
( Tanggal 18 Oktober 2016 )

PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV ANGKATAN CXXIII
TAHUN 2016

PEMERINTAH ABUPATEN AMONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang Lamongan
Telp. (0322) 7797611 7772343 e-mail. ngimbangrsud@yahoo.com
Website : www.lamongankab.go.id Kode Pos 62273

NOTA DINAS

Dari : Direktur RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan

Kepada : 1. Kepala Bidang Pelayanan
 2. Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
3. Kepala Seksi Pelayanan Medis
4. Kepala Instalasi Gawat Darurat
5. Kepala Instalasi Rawat Inap
6. Staf seksi Pelayanan Keperawatan
7. Kepala Subag Umum dan Kepegawaian

Tanggal : 18 Oktober 2016

Nomor : 058/724 / 413.216/ 2016
Sifat : Penting
Perihal : Pembentukan Tim Kerja Penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO ) Tindakan Keperawatan Dalam
Mewujudkan Martabat Manusia

Bersama ini disampaikan bahwa dalam rangka pelaksanaan proyek perubahan terkait dengan Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Pasien Gelandangan Dan Orang Terlantar Melalui Penyusunan SPO Tindakan Keperawatan Dalam Mewujudkan Martabat
Manusia maka perlu dibentuk tim kerja.
Berkaitan dengan hal tersebut diharapkan Saudara hadir pada pertemuan dalam rangka pembentukan Tim kerja penyusunan
standar prosedur operasional Tindakan Keperawatan Dalam Mewujudkan Martabat Manusia pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 18 Oktober 2016
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang DIKLAT RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

DIREKTUR RSUD NGIMBANG

KABUPATEN LAMONGAN
 Dr. Taufik Hidayat
Pembina Tingkat I
NIP. 19630702 198903 1 012

CATATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Hari / Tanggal : Selasa, 18 Oktober 2016

2. Waktu : 09.00 WIB
3. Tempat : Ruang Diklat RSUD Ngimbang
4. Acara : Pembentukan tim kerja penyusunan Standar Prosedur Operasional ( S P O) Tindakan Keperawatan
Dalam Mewujudkan Martabat Manusia
5. Hasil :
a. Project Leader mengusulkan nama-nama susunan tim kerja penyusunan Standar Prosedur Operasional ( SPO ) Tindakan
Keperawatan Dalam Mewujudkan Martabat Manusia telah disepakati bersama.
b. Susunan tim kerja penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO) Tindakan Keperawatan Dalam Mewujudkan Martabat
Manusia sebagai berikut :
- Dr. Tulus Pujianto selaku mentor
- Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns. selaku Project Leader
- Moch. Nuril Huda, S.Kep.Ns. selaku Sekretaris
- Yoyok Budi Sasmito,SE selaku amggota tim
- Tulus Wibowo, SE,MM selaku anggota tim
- Arif Rahman, S.Kep.Ns. selaku anggota tim
- Heri Susanto,S.Kep. selaku anggota tim
c. Tugas dari masing-masing anggota tim kerja antara lain :
- Mentor bertugas memberikan arahan dan koreksi atas penyusunan SPO
- Project leader bertugas mengatur, mengendalikan dan mengarahkan secara detail tim yang dipilih serta melakukan koordinasi
dengan instansi terkait.
 - Sekretaris bertugas mengidentifikasi, mengumpulkan dan mengolah data sebagai bahan penyusunan SPO serta mencatat
semua hasil kegiatan penyusunan SPO.
- Anggota membantu persiapan bahan, data penyusunan SPO.

Lamongan, 18 Oktober 2016

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan RSUD Ngimbang Project Leader
Selaku Mentor

Dr. Tulus Pujianto Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

NIP : 196901082001121002 NIP. 19681112 199503 1 003

DAFTAR HADIR

1. Hari / Tanggal : Selasa, 18 Oktober 2016

2. Waktu : 09.00 WIB s/d selesai
3. Tempat : Ruang Diklat RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan
4. Acara : Pembentukan Tim Kerja Penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO) Tindakan Keperawatan Dalam
Mewujudkan Martabat Manusia
 No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Dr. Tulus Pujianto Kepala Bidang Pelayanan

Mochamad Choirul
2. Kasi Pelayanan Keperawatan
Huda,S.Kep.Ns.

3. Moch. Nuril Huda, S.Kep.Ns Kasi Pelayanan Medis

4. Yoyok Budi Sasmito,SE Staf Pelayanan Keperawatan

5. Tulus Wibowo, SE,MM Kasubbag Umum dan Kepegawaian

6. Arif Rahman, S.Kep.Ns. Kepala Instalasi Rawat Inap

7. Heri Susanto,S.Kep Kepala Instalasi Gawat Darurat

Lamongan, 18 Oktober 2016

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan RSUD Ngimbang Project Leader
Selaku Mentor

Dr. Tulus Pujianto Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

NIP : 19690108 200112 1 002 NIP. 19681112 199503 1 003
 DOKUMENTASI
PENDUKUNG TAHAPAN
PEMBENTUKAN TIM KERJA PENYUSUNAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ( SPO )

Rapat Tanggal 18 Oktober 2016 ,Pembentukan Tim Kerja Penyusunan

Standar Prosedur Operasional (SPO)
 DAFTAR USULAN NAMA TIM KERJA PENYUSUNAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL TINDAKAN KEPERAWATAN DALAM MEWUJUDKAN MARTABAT MANUSIA

NO JABATAN DALAM
NAMA JABATAN DINAS
. TIM
1 2 3 4
1 Dr. Tulus Pujianto Kepala Bidang Pelayanan RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan. Mentor
NIP. 19690108 200112 1 002
2 Moch. Choirul Huda, S.Kp.Ns Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan. Project Leader/
NIP. 19681112 199503 1 003 Ketua
3 Moch. Nuril Huda,S.Kp.Ns Kepala Seksi Pelayanan Medis RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan. Sekretaris I
NIP. 19680427 198902 1 002
4 Tulus Wibowo, SE,MM Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian RSUD Ngimbang Kabupaten Anggota
NIP. 19760507 200312 1 004 Lamongan.
5 Arif Rahman,S.Kep,Ns. Kepala Intalasi Rawat Inap ( Flamboyan ) RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan. Anggota
NIP. 19780610 201001 1 013
6 Heri Susanto,S.Kep. Kepala Instalasi Rawat Darurat RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan. Anggota
NIP.19751223 201001 1006
7 Yoyok Budi Sasmito,SE Staf Pelayanan Keperawatan RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan. Anggota