RUMAH SAKIT TEBET

Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

No. RM : ______________________________________
Nama : ______________________________________
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Umur : ______________________________________
ANAK DAN DEWASA RAWAT INAP Tgl Lahir : ______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

Tiba di ruangan : Tanggal : _____/____/____ Jam _______wib

Pengkajian : Tanggal : _____/____/_____ Jam: ______wib,
Didapat dari : ______________________ Hubungan : ________________________________
Cara Masuk : Jalan Kursi Roda Troley
Asal Masuk : Emergency Front Office Lain lain : _____________________________
Diagnosa Masuk : __________________________________________________________________
DPJP : __________________________________________________________________
Keluhan Utama : __________________________________________________________________

A. RIWAYAT SEBELUM SAKIT

a. Riwayat Penyakit dahulu :
DM Hipertensi TBC Jantung
Ginjal Asma Bronciale Anemia Penyakit Kelamin
TU Kandungan Laiiin lain
b. Obat obay yang biasa dikomsumsi :
c. Alergi Obat : ______________________________________________________________
Makanan : _______________________________________________________________
Lain lain : _______________________________________________________________
B. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan Utama : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Sejak Tanggal : __________________________________ Jam : ______________________________
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ada yang menderita sakit : DM TBC HT Asmabronciale Dll

PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Ringan Sedang Berat
B. KESADARAN
Kompos Mentis Apatis Sopor Koma Somnolen Sopor Koma

GLASGOW COMA SCALE

B Spontan 4 R Orientasi Baik 5 R Mengikuti Perintah 6

U E E
Rangsang Verbal 3 Bingung 4 Melokalisasi nyeri 5
K S S
A Rangsang Nyeri 2 Kata Tidak Beraturan 3 Menarik anggota badan 4
M V M
Tidak Ada 1 Suara Tidak Jelas 2 Fleksi ( nyeri ) 3
A E O

AP.RI/RM.38a/6/2017
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

T R Tidak Ada 1 T Ekstensi ( nyeri ) 2

A B O
Tidak ada
A R
L I 1
K
Total :
Total Skor : Mata + Verbal + Pergerakan = 3 15
Skor : 13 15 Ringan 9 12 Sedang 3 8 Berat

C. Tanda tanda Vital :

TD : ......./....... mmHg Suhu : ........ C Nadi : ....... x/mnt RR : ........ x/mnt

D. Antropometri :
Berat Badan : .......... Kg, Tinggi Badan : ........ Cm, Lingkar Perut : ........ Cm

SISTEM TUBUH ( BODY SYSTEM )

A. PERNAFASAN ( B1 : BREATHING )
a. Pola Nafas / irama : Teratur Tidak teratur
b. Jenis : Pernafasan dada Pernafasan Perut
Alat bantu nafas, Sebutkan ________________________
c. Suara nafas : Vesikuler Stridor Whezing Ronchi Lain lainnya
d. Penggunaan otot bantu nafas : Retraksi dada Cuping Hidung Tidak ada
e. Batuk dan Sekresi : Tidak Ya, bila ya ----- Produktif Non Produktif

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah Pemenuhan kebutuhan O2 Pola Nafas
Kebersihan jalan nafas Lain lain : __________________________________________

B. PEMBULUH DARAH / KARDIOVASCULER ( B2 : Bleeding )

a. Irama jantung / Nadi : Reguler Ireguler
b. Nyeri dada : Ya Tidak
c. Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop Lain lain _____________
d. CRT : < 2 detik > 2 detik
e. Akral : Hangat Dingin Kebas Odema , Lokasi ________
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah Keseimbangan cairan lebih / kurang Perfusi jaringan
Nyeri Lain lain : __________________________________________

C. PERSYARAFAN ( B3 : BRAIN )
a. Persepsi Sensori
1. Pendengaran : Kiri Kanan Ket :__________________
2. Pengecapan : Normal Abnormal
3. Penglihatan : Kiri Kanan Ket :__________________
4. Perabaan : Normal Abnormal
b. Persepsi Motorik : Hemiparese Tetraparese TAK
c. Kejang : Tidak Ada
d. Leher : TAK Kaku kuduk Pembesaran Tyroid

AP.RI/RM.38a/6/2017
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah Pusing Nyeri Komunikasi Verbal
Kejang ulang Penurunan kesadaran Lain lain : __________________________

D. PERKEMIHAN ELIMINASI URI ( B4 : BLADDER )

a. Kebersihan : Bersih Kotor Jumlah Urine : ______ cc/hari
b. Warnah urine : ___________________________ Bau : ___________________________________
c. Alat bantu : Foley Chateter Lain - lain
d. Gangguan : Oliguria Poliuri Dysuri Inkontinen Retensi
Hematuri Lainnya ( sebutkan ) _____________________________________

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah Nyeri kencing Retensi Urine Inkontinensia Urine
Infeksi Lain lain : __________________________________________

E. PENCERNAAN ELIMINASI ALVI ( B5: BOWEL )

a. Nafsu makan : Baik Meurun Dengan sonde
Frekwensi : ______x/hari
Mual Muntah Anorexia
b. Porsi makan : Habis Tidak Ket : ___________________________
c. Minum : .................... cc/hari Jenis : ___________________________
d. Mulut dan Tenggorokan : Bersih Kotor Berbau Mukosa lembab
Kering Stomatitis Nyeri telan Pembesaran tonsil
Lain lain ____________________________________________
e. Abdomen : Tegang Kembung Acites Soepel
Nyeri tekan : ................................. Peristaltik : ..................................
f. Pembesaran hepar : Ya Tidak
g. Pembesaran lien : Ya Tidak
h. Buang air besar : ___________ x/hari Konsistensi : ____________ Warna _________
Teratur : Ya Tidak
i. Anus : TAK Atresi Ani

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah Pemenuhan nutrisi kurang Obstipasi Konstipasi
Diare Lain lain : __________________________________________

F. TULANG OTOT INTEGUMEN ( B6 : BONE )

Pemeriksaan Muskuloskletel dan Kulit ( Mobilitas, Fungsi Sendi, Warna Kulit, Turgor )
a. Mobilitas : Normal Dibantu
b. Fungsi Sendi : Normal Deformitas / Atrofi
c. Extremotas : Normal Oedema
d. Warna Kulit : Normal Pucat Ikterik Kemerahan
e. Turgor : Normal Buruk
f. Permukaan Kulit : Normal Lembab Dingin Panas
g. Luka : Ada Tidak ada
Kondisi Luka : Luka bersih Luka kotor Jahitan luka
Balutan utuh Basah Kering
Ganti balutan : Ada : ....... x/hari Tidak ada

AP.RI/RM.38a/6/2017
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Masalah Keperawatan
Mobilisasi Integritas jaringan ( Kulit / tulang ) Infeksi
Nyeri Lain lain : __________________________________________

G. SISTEM ENDOKRIN
a. Terafi Hormon : Ya Tidak Sebutkan : ___________________________
b. Pembesaran Tyroid : Ya Tidak
c. Hiperglikemi : Ya Tidak
d. Luka Gangren : Ya Tidak
e. Hypoglikemia : Ya Tidak

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah Hiperglicemia Hipoglikemia Kelemahan
Lain lain : __________________________________________

H. SISTEM REPRODUKSI
a. Laki laki :
Sirkumsisi : Ya Tidak
Gangguan Prostad : Ya Tidak
b. Perempuan :
Payudara : Bentuk : Simetris Asimetris ( Jelaskan ) _________________________
Benjolan : Tidak Ada Ada ( Jelaskan ) _____________________________
Kelamin : Normal Tidak Normal ( Jelaskan ) _____________________
Keputihan : Tidak Ada Ada ( Jelaskan ) _____________________________
Manarche : Umur : _____ Thn Siklus hid : _______ hari Teratur Tidak Teratur
Lama Haid : ______ hari HPHT : ________________________________
Uterus : TFU : _______________________ Kontraksi Uterus : Keras / Lembek
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah Fungsi Nyeri
Lain lain : __________________________________________

I. POLA AKTIVITAS
KEGIATAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Kebersihan diri ( Personal hygiene ) :
Mandi ............................. x/hari ............................. x/hari
Sikat Gigi ............................. x/hari ............................. x/hari
Keramas ............................. x/minggu ............................. x/minggu
Memotong kuku ............................. x/minggu ............................. x/minggu
Ganti pakaian ............................. x/hari ............................. x/hari
a. Istrahat ............................. x/hari ............................. x/hari
Tidur siang Lama .............................. jam Lama .............................. jam
Tidur malam Lama .............................. jam Lama .............................. jam
b. Aktivitas sehari - hari
Mampu jalan Mampu duduk Hanya berbaring Tidak bisa bergerak

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah Pola tidur ADL
Lain lain : __________________________________________
AP.RI/RM.38a/6/2017
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

J. PSIKOSOSIAL
a. Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Tidak Kooperatif Bermusuhan Curiga
Mudah tersinggung Kontak mata tajam Lainnya sebutkan ....................................................

Masalah Keperawatan
Kerusakan interaksi sosial Resiko menciderai diri sendidiri dan orang lain
Konsep diri Lain lain : __________________________________________

b. Saat melakukan kegiatan ibadah : Mandiri Dibantu Tidak pernah Lain lain
Nilai nilai Keyakinan / Kebiasaan : Ada Tidak ada Keterangan : __________________
Masalah Keperawatan
Persepsi keyakina Lain lain : _______________________________________

K. TUMBUH KEMBANG
a. Pertumbuhan
1. Lahir kehamilan : Aterm Premature Post Mature
2. BB / TB Lahir : ..........Kg/Cm BB / TB Sekarang : ............... Kg / Cm
Anak Ke : ......................................................
3. Cara bersalin : Normal Sectio Caesaria Vakum Forceps
4. Nutrisi Bayi : ASI Susu Formula Makanan Tambahan
5. Imunisasi : Dasar Jenis : ____________________________________________
Ulangan Jenisa : ___________________________________________
b. Perkembangan : Normal Masalah : ________________________________________

L. PEMERIKSAAN NORTON SCALE ( risiko kulit )

a. Kondisi Fisik : 1 = Sangat buruk 2 = Buruk 3 = Cukup 4 = Baik ______
b. Kondisi mental : 1 = Stafor 2 = Delirium 3 = Apatis 4 = CM ______
c. Aktivitas : 1 = Tirah baring 2 = Kursi Roda 3 = Agak terbatas 4 = Mandiri ______
d. Mobilitas : 1 = Imobilitas 2 = Sgt terbatas 3 = Agak terbatas 4 = Baik ______
e. Inkontinensia : 1 = Selalu 2 = Sering 3 = Terkadang 4 = Tidak ______
Catatan : Bila < 14 Beresiko terjadinya dekubitus, maka lakukan Mika / Miki / 2 jam Total Skor : _______

M. PEMERIKSAAN AKTIVITASNHARIAN DASAR ( ADL )

a. Makan / Memakai baju : 0 = Mandiri 1 = 25 % dibantu 2 = 50 % dibantu 3 = 75 % dibantu _______
b. Berjalan : 0 = Mandiri 1 = 25 % dibantu 2 = 50 % dibantu 3 = 75 % dibantu.._______
c. Mandi / Buang air : 0 = Mandiri 1 = 25 % dibantu 2 = 50 % dibantu 3 = 75 % dibantu: _______
Total Skore : _____
Catatan :
0 2 Mandiri
3 - 6 Parsial care
7 -9 Total Care
PEMERIKSAAN NYERI
Apakah Ada Nyeri : Ya Skor Nyeri : ____________________ Tidak Lokasi Nyeri

AP.RI/RM.38a/6/2017
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Tidak ada nyeri ( 0 ) Ringan ( 1 3 ) Sedang ( 4 6 ) Berat ( 7 9 )

Nyeri sangat berat ( 10 )
RESIKO JATUH
SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY
Informasi Tentang Resiko Jatuh Skor Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan Tidak 0 Umur < 3 tahun 4 Jenis kelamin : L
1
Terahir Ya 25 3 7 tahun 3 P 2
Mempunyai diagnosis sekunder Tidak 0 8 13tahun 2 1
2
Ya 25 13 tahun 1
Bed Rest / Dibantu perawat 0 Diagnosis Kelainan Neurologis 4
Menggunakan alat bantu : Kruk / 15 Gangguan Oksigenasi ( (Pernafasan
3 Tongkat, Kursi roda Anemia, dehidrasi, Anoreksia, inkop, 3
Sakit Kepala )
Pegangan pada meja, kursi ( furniture ) 30 Kelemahan Fisik / kelainan Psikis 2
4 Terpasang Infus Tidak 0 Diagnosis Lain 1
Ya 20 Tidak memahami keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Normal / Bed Rest / Imobilisasi 0 Lupa adanya keterbatasan 2
Kognitif
Lemah 10 Orientasi baik terhadap kelemahan 1
5
Ada gangguan berjalan 20 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi
4
anak
Status mental * Orientasi baik 0
6 Menggunakan alat bantu ( Box / mebel ) 3
* Disorientasi 15 Lingkungan
Jumlah Skor Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang
Kriteria Penilaian Hasil 1
perawatan
Respon
Bila Jumlah Skor 0 24 : Risiko Jatuh Rendah < 24 jam / < 48 Jam / > 48 Jam 3/2/1
Operasi
MORSE Bila Jumlah Skor 25- 50 : Risiko Jatuh Sdang Obat sedatif, Hipnotik, Barbiturat,
Penggunaan 3
Phenotiazin
Obat
Bila Jumlah Skor 51: Risiko Jatuh Tinggi Salah satu obat di atas 2
/Medikamentosa
HUMTY Bila Jumlah Skor 7 - 11 : Risiko Jatuh Rendah Pengobatan lain 1
DUMTTY Bila Jumlah Skor 12 : Risiko Jatuh Tinggi Jumlah Skor

NO RESIKO PASIEN JATUH GERIATRI ( 65 Tahun ) SKALA NILAI SKOR

1 Gangguan gaya berjalan ( diseret, menghentak, mengayun )
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak
3 Kebingungan setiap saat
4 Nokturia / Inkontinensia
5 Kebingungan intermitten
6 Kelemahan umum
7 Obat obat beresiko tinggi ( diuretik, narkotik, antippsikotik, laksatif,
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, anti hipoglikemik, anti depresan,
neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam 12bulan sebelumnya
9 Osteoporosis
10 Ganguan pendengaran dan atau penglihatan
11 Usia 65 tahun ke atas
Jumlah
Keterangan : Resiko rendah : Skor 1 3 , Resiko tinggi : Skor > 4
RESUME KEPERAWATAN
AP.RI/RM.38a/6/2017
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Rawat Opersasi Konsul : Gizi Rehap Medik Lainnya : ..........................

Rencana keperawatan ( pilih 3 prioritas ) :
Deppresi Spritual Kardiovasculer Endokrin Inkontinensia urine
Resiko Infeksi Integritas kulit Nutrisi kurang Kelebihan cairan Inflamasi aktifitas
Retensi urine Risiko injury Hipertermi Hipotermi Konstipasi
Kebesihan jalan nafas Mobilisasi fisik Perfusi jaringan cerebral
Nutrisi lebih dari kebutuhan Cairan kurang dari kebutuhan Pola nafas
Ancietas Fatique Nyeri Diare
Lainnya ...................................................................
RENCANA PULANG ( DISCHARGE PLANNING )
a. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perkiraan lama rawat ?
Tidak Ya, Perkiraan lama rawat : .................................................................. hari
b. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah ( discharge planning )
Perawatan diri mandiri Perawatan luka
Pemntauan pemberian obat Pemantauan diet
Pendampingan tenaga khusus di rumah Bantuan medis / perawat ( home care )
Latihan fisik lanjut
Tanggal : ........................ Pukul : .......... wib Nama Perawat : .......................... Tanda tangan : ....................

AP.RI/RM.38a/6/2017
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

NUMERIK WONG CRIES FLACC COUFORT

Usia > 7 tahun Usia > 3 tahun Usia 0 6 bulan Usia 2 bln 7 thn Pasien tdk KETERANGAN
sadar
0 Tidak Nyeri
1-3 Nyeri Ringan
4-7 Nyeri Sedang
8-10 Nyeri Berat
Aktifitas / Istrahat Aktifitas / Istrahat Aktifitas / Istrahat Aktifitas / Istrahat Aktifitas / Istrahat Coufort Pain Scale
9-8 Nyeri terkontrol
19-25 Nyeri Ringan
27-35 Nyeri sedang
> Nyeri berat

Nyeri Ya Lokasi : _____________________________ Lanjutkan pada Formulir Pengkajian Nyeri Komprehensif

Tidak
Nyeri mempengaruhi Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu makan Konsentrasi __________
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi : _____________________________________________
Strategi pelepasan restrain terdahulu : _____________________________________________________
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain
Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat pada Form pengkajian khusus restrain
Pengkajian Resiko Jatuh :
Isi Pengkajian Resiko Jatuh :
Isi pengakajian resiko jatuh sesuai petunjuk Pengkajian dan Pencegahan Resiko Jatuh
Dewasa Pediatrik ( Humpli Dumty Fall Scale )

KLASIFIKASI SKOR No KLASIFIKASI SKOR

NO
1 Usia 1 Usia
2 Riwayat Jatuh 2 Penggunaan Obat
3 Aktifitas 3 Diagnosis
m
4 Defisit Sensoris 4 Kerusakan Kognitif
5 Kognitif 5 Faktor Lingkungan
6 Pola BAB / BAK 6 Respon Sedasi / Anastesi
7 Mobilitas / Motorik 7 Jenis Kelamin
7 Pengobatan Total
8 Komorsiditas
Total
Resiko Rendah = Skor 7 - 11
Resiko Rendah = Skor 0 6 Resiko Tinggi = Skor 12
Resiko Sedang = Skor 6 13
Resiko Tinggi = > 14
Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur / bed rails Tidak Ya Bel Mudah di jangkau
Keterangan : _________________________________________________________________
Resiko Melarikan Diri : Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Resiko karena Gangguan Status mental Bingung Pusing Dementia
Menolak tinggal di Rumah Sakit Tinggal di lingkungan yang di awasi Lain lain ___________________

NUTTRISI
Intake nutrisi lewat Oral NGT TPN / PPN Gastrostomi Lain-lain _________________________

AP.RI/RM.38a/6/2017
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Masalah yang berhubungan dengan Nutrisin: Mendapat Chemotherapy Hamil/Menyusui

Pasien Operasi usia 65 tahun Nausea Vomitus Malnutrisi Obesitas Sulit Menelan
Disfagia , Lama Masalah Nutrisi : ___________________ BB Menurun / Meningkat dalam 1 Bulan Terakhir
Diet Saat ini : __________________Makanan Kesukaan : ___________________ Tidak ada masalah
ELIMINASI
BAB : Normal Konstipasi Diare Frekwensi BAB/Hari :__________________________
Inkontinensia alvi Ileostomy Colonostomy Jelaskan : ____________________________
BAK : Normal Inkontinensia Urine Hematuria Frekwensi Urostomy Disuria
Urine Menetes Nocturia / Sering kencing malam hari Kateter / Tipe : ________________
Keterangan : ___________________________________________________________________________
SEKSUAL / REPRODUKSI ( DEWASA )
Wanita : Hamil Tidak Ya Tidak diketahui Laki laki :
Tanggal Haid terakhir : ___________________________________ Masalah Prostad : Tidak Ya
Pemeriksaan Servix Terahir ( Pap Smear ) : __________________ Pemeriksaan Testis sendiri Tidak Ya
Pemeriksaan Payudara Sendiri : Tidak Ya Mamografi terakhir tanggal : _________________
Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya Jenis : _____________________________
KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : Normal Serangan Awal gangguan awal bicara kapan ?
Bahasa Sehari hari : Indonesia, Aktif / Pasif Daerah Jelaskan :
Inggris, Aktif / Pasif Lain lain, Jelaskan :
Perlu Penterjemah : Tidak Ya, Bahasa :
Hambatan Belajar : Bahasa Cemas Menulis Lain lain : ________________
: Audio Visual / Gambar Diskusi Lan lain : __________________
Tingkat Pendidikan : TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain lainnya :
Potensial kebutuhan pembelajaran : Proses Penyakit Pengobatan / Tindakan Terafi / Obat
Nutrisi Lain lain Jelaskan :
RESPON EMOSI
Takut terhadap therafi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Sedih
Lain lain : _____________

RESPON KOGNITIF
Pasien / Keluarga menginginkan Informasi tentang :
Tindakan pemeriksaan Lanjut Tindakan / Pengobatan dan perawatan yang diberikan
Perubahan Aktifitas sehari hari Perencanaan diet dan menu Perawatan setelah di rumah

SISTEM SOSIAL
Pekerjaaan : Wiraswasta Swasta Pegawai Negeri Pensiun Lain lain
: ____________________________________________________________________________________
Tinggal Bersama Suami / Istri Orang Tua Anak Teman Sendiri
Lain lain ___________________________________________________________________________
Kondisi lingkungan dirumah : 1 Lantai 2 Lantai, Kamar Mandi di Lantai 1 Ya Tidak
Masuk ke rumah ada tangga Ya Tidak
Orang yang membantu perawatan setelah dirumah : ___________________________________________
Bantuan yang dibutuhkan setelah di Rumah : Mandi BAB / BAK Makan Berjalan / Ambulans
Perawatan luka Pemberian obat

SPRITUAL
Agama : ____________________________ Perlu Pastoral Care Ya Tidak

BAGIAN IV
AP.RI/RM.38a/6/2017
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

PENGKAJIAN KHUSUS PAEDIATRIK ( DIISI PADA HAL NO. 6 )

BAGIAN V DAFTARNMASALAH KEPERAWATAN
Integritas kulit Keselamatan pasien / Injuri Nyeri Pola tidur
Penangannutrisi Jalan Nafas / Pertukaran gas Perawatan diri Suhu tubuh
Mobilitas / Aktivitas Tumbuh kembang Konflik peran Perfusi jaringan
Pengetahuan / Komunukasi / Informasi Keseimbangan cairan & Elektrolit Eliminasi
Cemas Lain lain ______________________________________________________
Tanggal & Pukul Selesai Pengkajian : _________________________________________
Perawat yang mengkaji
Perawat I Perawat II Dokter RMO

PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK

Riwayat Prenatal Riwayat Tumbuh kembang

Lama Kehamilan : _____Bln / mg____________________ Lahir umum kehamilan ___________bln/mg
Masalah maternal Tidak Ya ___________________ Pernah di rawat sebelumnya Tidak Ya
Riwayat natal Persalinan : PV / SC / FE / VE
Dimana _____________Kapan __________
Penyulit persalinan
UK Anak saat lahir : _______________ cm
_____________________________
BB Anak saat Lahir : ________________Kg
TB Anak saat lahir : _______________ cm
Riwayat post natal : Prematur / Aterm / Post date ASI sampai umur : _______________ bln
KMK / SMK / BMK Susu Formula mulai : ____________bln/thn
Pasca NICU / PICU Makanan Tambahan umur_________ bln/ th
_____________________________ Masalah Neonatus Tidak Ya
Jaundice/RDS/PJB/ Kelainan kongenital :
Riwayat Imunisasi ____________________________________
Hep B I Hep B II Hep B III Hep B IV Hep B VTengkurap : _______________________ bln
DPT I DPT II DPT III BCG Duduk : _______________________ bln
Booster I Booster II Booster III Merangkak : ______________________ bln
Polio I Polio II Polio III Berdiri : ______________________ bln
Booster I Booster II Booster II Berjalan ___________________________ l
HIB I HIB II HIB III HIB IV
Campak MMR Varilix Typhim
Hep A I Hep A II

Keluhan tumbuh kembang sekarang :

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Diagnosa Medis :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tumbuh Kembang Cemas Pengetahuan / Komunikasi


AP.RI/RM.38a/6/2017
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Tanggal selesai Pengkajian : Tanggal Selesai Pengkajian Tanggal selesai Pengkajian

_____________ : Pkl : _______ ________________ : Pkl : ______ _______________ : Pkl : ____

( _______________________ ) ( __________________________ ) ( ________________________ )

AP.RI/RM.38a/6/2017