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Clnica Mdica No Brasil, Bertolucci et al. foram os Referncia


primeiros a investigar o valor diagnstico Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR:
COMO AVALIAR DE deste teste em uma populao geral, ob-
servando o grande efeito da escolaridade
Mini-Mental State. A practical method for
grading the cognitive state of patients for the
FORMA BREVE E sobre o desempenho. Com base nos clinicians. J Psychiat Res 1975; 12: 189-98.
dados de estudo epidemiolgico recen-
OBJETIV
OBJETIVAA O EST ADO
ESTADO te, realizado por nosso grupo, na identi- Ginecologia
ficao de pacientes com suspeita de de-
MENTAL DE UM mncia, temos empregado as notas de
PACIENTE? corte de 18 (analfabetos), 21 (1-3 anos QUAL A TCNICA
de escolaridade), 24 (4-7 anos) e 26 (>
Pacientes com alteraes do estado 7 anos). importante ressaltar que o IDEAL DE MIOMECTOMIA
mental, agudas ou crnicas, so casos co- MEEM um teste de rastreamento, alm
de no permitir o diagnstico diferencial
EM INFER TILIDADE?
INFERTILIDADE
muns na prtica clnica, devendo tornar-se
ainda mais freqentes medida que au- entre delirium e demncia e de no de- A tcnica ideal para realizao de mio-
menta a expectativa de vida da populao tectar casos de declnio cognitivo leve. mectomia relacionada infertilidade deve
brasileira. O pronto reconhecimento de Nestes casos, avaliao neuropsicolgica ser a menos agressiva possvel, com bons
tais alteraes fundamental para dar complementar fundamental. resultados e baixo ndice de seqelas. Nes-
prosseguimento investigao diagns- MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL - MEEM te sentido, deve-se avaliar o uso de anlo-
tica, embora seja muitas vezes fonte de ORIENTAO PONTOS gos de GnRH e a posterior abordagem
dvidas para o clnico. O diagnstico de - Dia da semana 1 cirrgica videolaparoscpica que preencha
- Dia do ms 1
condies como delirium ou demncia - Ms 1 os requisitos anteriores.
deve ser realizado atravs de avaliao - Ano 1 Caso Clnico
- Hora aproximada 1
objetiva do estado mental. - Local especfico (aposento ou setor) 1
HSF, 32 anos, nulpara, nuligesta, com
Inmeros testes tm sido propostos - Instituo (hospital, residncia, clnica) 1 queixa de infertilidade h quatro anos, sem
com esta finalidade, embora o desafio esteja - Bairro ou rua prxima 1 antecedentes pessoais, cirrgicos e familia-
- Cidade 1
em dispor-se de um teste breve, de simples - estado 1 res de relevncia.
aplicao e de alta confiabilidade entre exa- MEMRIA IMEDIATA Ao exame ginecolgico detectou-se
minadores. Sem dvida, o Mini-Exame do - Vaso, carro, tijolo 3 aumento do volume uterino para 13 sema-
Estado Mental (MEEM) o teste mais em- ATENO E CLCULO
- 100 7 sucessivos (cinco subtraes sucessivas) 7
nas, consistncia aumentada e superfcie
pregado, apresentando todas as caracters- EVOCAO
irregular. Como rotina bsica solicitou-se
ticas descritas acima, sendo aplicado em - Recordar as 3 palavras 3 dosagem de prolactina e progesterona na
cerca de cinco a sete minutos. O MEEM tem LINGUAGEM segunda fase do ciclo. A avaliao inicial se
pontuao mxima de 30, sendo que na -Nomear um relgio e uma canela
- Repetir: "Nem aqui, nem ali, nem l"
2
1
limitou a estes parmetros hormonais pelo
publicao original o escore de 24 pontos - Comando: "Pegue este papel com fato da paciente ser eumenorreica. Dois
era considerado como sendo a nota de sua mo direita, dobre ao meio espermogramas do parceiro com 10 dias de
e coloque no cho" 3
corte mais adequada. Entretanto, sabe-se - Ler e obedecer: "Feche os olhos" 1 intervalo entre eles, que se mostraram nor-
que o desempenho depende muito da es- - Escrever uma frase 1 mais. A ecografia detectou a presena de
- Copiar um desenho (2 pentgonos interseccionados) 1
colaridade do indivduo e, para minimizar quatro miomas intramurais variando de 1,5
ESCORE 30 30
este efeito, recomenda-se a utilizao de cm at 6 cm de dimetro o maior deles, que
pontos de corte distintos conforme o nvel P AULO C ARAMELLI tinha localizao fndica, com componente
educacional. R ICARDO N ITRINI subseroso e distando 1,0cm da linha
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endometrial. No foi solicitado a histeros- descrita a ocorrncia de gravidezes sub- Com efeito, a lei no permite, sequer,
salpingografia inicialmente pela possibilida- sequentes. que o profissional da medicina preste de-
de de realizao de procedimento endos- Entretanto, o procedimento ainda deve poimento em Juzo acerca de fatos conhe-
cpico para resoluo dos miomas. Toda ser considerado experimental at que estu- cidos em razo de sua profisso. Esta regra
avaliao foi normal e a nica causa para dos com maior casustica e tempo de segui- permeia toda a ordem jurdica e no admite
explicar a infertilidade foram os miomas. mento tenham sido realizados. que, por vias transversas, as confidncias
Assim, foi indicada miomectomia laparos- necessrias sejam levadas ao conhecimento
cpica e avaliao histeroscpica da cavida- C ARLOS A LBERTO P ETTA do Judicirio ou da Polcia mediante a requi-
J OS M ENDES ALDRIGHI
de uterina. Neste caso no foi usado anlo- sio de fichas e boletins mdicos.
go de GnRH previamente porque o mioma Biotica Assim, no h nenhum dever legal que
principal estava em uma posio de acesso obrigue o mdico, o funcionrio ou dirigen-
cirrgico relativamente fcil e longe da cavi- te de hospital e clnicas em geral a entregar
dade uterina. A
REQUISIO DE as papeletas, as folhas de observao clnica
O uso de anlogo prvio cirurgia tem e os boletins mdicos. No havendo dispo-
sido indicado no caso de miomas de loca-
FICHAS E BOLETINS sio legal respaldando a ordem da autori-
lizao fndica ou em outros locais de MDICOS POR DELEGADOS dade judiciria ou policial, ocorre constran-
acesso difcil ou onde se preveja risco gimento ilegal, porque ningum ser obri-
aumentado de sangramento ou quando se DE POLCIA TEM BASE gado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa
TICA OU LEGAL?
prev abertura da cavidade uterina pela seno em virtude de lei (art. 153, 2, da
proximidade desta com o mioma. Espera- Constituio Federal).
se uma reduo de aproximadamente Quando intimados ou solicitados por Este entendimento foi sufragado pelo
50% do tamanho do mioma aps trs delegados de polcia para entregar prontu- Colendo Supremo Tribunal Federal ao jul-
meses de uso do anlogo e diminuio do rios de pacientes, qual deve ser a conduta gar o Habeas Corpus n. 39.308, de So
sangramento intra-operatrio. A videola- de diretores e outros funcionrios de clni- Paulo e cuja emenda a seguinte:
paroscopia foi realizada com a retirada de cas e hospitais? O Conselho Federal de Segredo profissional. Constitui cons-
cinco miomas. Foi realizada endo-sutura Medicina, em parecer elaborado pelo seu trangimento ilegal a exigncia da revelao
para fechamento das paredes uterinas. Assessor Jurdico, Antonio Carlos Mendes, do sigilo e participao de anotaes cons-
Este um detalhe importante, j que a no esclarece: tantes das clnicas e hospitais.
realizao da sutura pode levar as fistulas O segredo mdico, enquanto instituto A inteligncia acima foi acolhida, tam-
ou roturas precoces durante a gestao. A jurdico, acolhe no seu bojo as papeletas, bm, pelo eminente Desembargador Aze-
histeroscopia foi normal. O ps-opera- boletins mdicos, folhas de observaes vedo Franceschini, do Tribunal de Justia do
trio foi sem intercorrncias e a paciente clnicas e fichrios respectivos que, assim, Estado de So Paulo, em voto vencido nos
foi liberada para engravidar aps trs me- submetem-se ao regime penal e tico pr- autos do mandado de segurana no.
ses. A gestao ocorreu espontaneamente prio que resguarda e tutela o sigilo do pro- 135.681, a saber:
aps quatro meses e terminou em cesrea fissional. a) divulgao de contedo de ficha mdi-
eletiva em 39 semanas de gestao com Desta forma, alm dos mdicos, os fun- ca se aplica toda a disciplina que garante o
RN em boas condies. Outra tcnica que cionrios e dirigentes de hospitais, clnicas e sigilo oral, pois a ficha clnica no passa de
vem sendo utilizada recentemente a casas de sade, esto sujeitos s penas do memorizao das observaes mdicas so-
embolizao de artrias uterinas para tra- art. 154, do Colgio Penal, se, eventual- bre o caso.
tamento dos miomas. Em geral, o procedi- mente, revelarem o segredo mdico atra- b) Tambm no importa que o episdio
mento provoca uma reduo ao redor de vs da entrega a terceiros ou exposio das clnico haja sado da alada mdica e a ficha
50% do volume dos miomas e tem sido anotaes clnicas atinentes aos pacientes. recolhida ao arquivo morto do

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nosocmio, ao qual s tem normalmente do no s o mdico como tambm os antes da operao alguns princpios devam
acesso o pessoal burocrtico. O segredo enfermeiros, funcionrios e dirigentes de ser rigorosamente obedecidos.
subsiste. Alis, adverte Perraud Charman- hospitais pblicos e particulares. 1. Massa corprea acima de 40. Indicao
tier (Le Secret Professionel, fls.79), que Sendo instituto jurdico, tem a confor- precisa; se houver insucesso no tratamento
muito embora a funo de Diretor de um mao que lhe empresta o direito positivo clnico ou presena de doenas associadas.
nosocmio (e outro tanto se diga de seus e, assim, no absoluto. As confidncias 2. Rigorosa anlise clnica e endocrino-
subordinados) seja meramente adminis- recebidas podem ser reveladas nas hipte- lgica. Avaliao das comorbidades.
trativa, tambm ela se encontra jungida ao ses de justa causa, de legtima defesa, do 3. Anlise profunda do perfil psicolgico.
segredo profissional. estrito cumprimento do dever legal, do 4 Orientao higieno-diettica.
Evidentemente, esse constrangimento exerccio regular de direito ou estado de 5. Participao ativa nas reunies dos obe-
ilegal decorrente da requisio judicial ou necessidade. sos operados ou no com superviso do
pedido de informaes da autoridade poli- Todavia, o requerimento do paciente mdico e do psiclogo.
cial instaura, talvez, coao irresistvel, ou responsvel e na defesa de direito de seu 6. Avaliao do risco cirrgico: 6.1) possibilida-
apresentando-se como causa justificativa ou cliente, o mdico est obrigado a depor de de problemas respiratrios - 6.2) complica-
excludente de criminalidade, pois o art. 18, como testemunha e a exibir as suas anota- es cardacas durante a operao 6.3)
do Cdigo Penal, define: Se o crime es e fichas clnicas. anestesia por especialista experimentado
cometido sob coao irresistvel ou estrita 6.4) operao tecnicamente adequada, evitan-
obedincia ordem no manifestamente
G ABRIEL O SELKA do-se intercorrncias que seriam gravssimas.
ilegal, de superior hierrquico, s punvel 7. Ps-operatrio rigoroso.
o autor da ordem. Clnica Cirrgica 7.1) Imediato: a) fisioterapia respiratria e
Essas causas justificativas ou excluden- geral. b) preveno do tromboembolismo
tes de criminalidade podem evitar a puni-
o daquele que, atendendo as requisi-
QUANDO INDICAR empregando heparina de baixo peso mole-
cular, evitando a estase e facilitando o retorno
es judiciais ou solicitaes policiais, viola CIRURGIA PARA A venoso, impondo deambular imediato, e dan-
do alta hospitalar, a mais precoce possvel.
o segredo profissional. Porm, o profissi-
onal submetido disciplina do sigilo mdi-
OBESIDADE MRBIDA? 7.2) Tardio: a) orientao higieno-diettica b)
co deve preservar esse direito individual, apoio mdico-psicolgico c) acompanhamen-
A apresentao do caso em questo
resistindo a esses atos manifestamente ile- to permanente d) indicao oportuna da cirur-
responde plenamente pergunta. Homem,
gais e utilizando-se do habeas corpus, gia plstica necessria e) avaliao da operao
39 anos, peso de 170 kg,, altura de 1,60 m.,
garantia constitucional eficaz para impedir para indicar as correes necessrias.
ndice de massa corprea (peso altura ao
Quando no operar: O mdico deve ana-
constrangimento das autoridades judiciri- quadrado) 53kg/m2 hipertenso, artrose
lisar com segurana o portador de obesidade
as e policiais. dos joelhos, elefantase nos membros in-
mrbida. Se houver indicao cirrgica, o do-
A essa disciplina jurdico-penal sujei- feriores, vida insatisfatria, tendo esgotado
ente deve passar por todas as fases pr-opera-
tam-se, alm dos mdicos, os funcion- tratamentos para reduo de peso, sem
trias referidas anteriormente at adquirir as
rios e dirigentes de hospitais mantidos ou xito. O que fazer? Indiscutivelmente a
condies para a operao. Nunca operar
subvencionados pelo Poder Pblico, in- obesidade mrbida est na ordem do dia.
afoitamente, sem os cuidados indispensveis.
clusive aqueles credenciados pela Previ- A qualificao de cirurgio baritrico,
O resultado ser desastroso. A cirurgia no
dncia Social. implica estar afeito s tcnicas cirrgicas que
desejada pelo doente e imposta pelo mdico
Em concluso, o segredo mdico es- permitam o emagrecimento progressivo e
certeza de insucesso. Aquele deve desej-la.
pcie do segredo profissional abrangendo permanente do obeso mrbido. Qualquer
as anotaes, boletins mdicos, papeletas, que seja a tcnica utilizada nos mais impor- C ARLOS ALBERTO M ALHEIROS
folhas de observao clnica, etc., obrigan- tantes servios do mundo, indiscutvel que F RANCISCO C SAR M ARTINS R ODRIGUES

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Obstetrcia co duvidoso, estabelecendo como sendo Por outro lado, alguns autores (Kyle e
apenas Hipertenso do Jaleco Branco col., 1993; Hermida et al., 1997) tm traba-
(HJB) 21% dos pacientes em geral (Pi- lhado no sentido de obter um teste pre-
POR QUE A MAP
MAPAA ckering et al., 1988), depois porque cor- ditivo para DHEG atravs de parmetros da
relaciona os nveis pressricos com poss- MAPA. Tal perspectiva interessante, mas
TIL EM veis sintomas e, por ltimo, porque avalia se aguardam novos estudos antes de qual-
OBSTETRCIA? de forma inequvoca o regime teraputico quer definio. Devemos lembrar tambm
adotado. das limitaes da MAPA, como a presena
Em Obstetrcia, tal recurso tem sido de obesidade, arritmias cardacas e do des-
A Monitorizao Ambulatorial da Pres-
usado a partir dos anos 90 e, apesar da conforto do aparato para alguns pacientes.
so Arterial (MAPA) teve seu incio nos anos
60, quando Sokolow (1966) desenvolveu pouca experincia, algumas conquistas pa- M ARCO A URLIO GALLETTA
um dispositivo porttil para aferio auto- recem ser definitivas. Primeiro, na impor-
Referncias
mtica da presso arterial, demonstrando tante caracterizao da HJB, que acomete
35% das gestantes com hipertenso leve Sokolow M; Werdegar D; Kain HK;
que tais medidas seriam superiores quelas Hinman AT - Relationship between level of
realizadas pelo mdico no consultrio na (Olofson e Persson, 1995) e que assim
seriam erroneamente tratadas, com reper- blood pressure measured casually and by
possvel correlao com leses em rgos- portable recorders and severity of com-
alvo. Este fato deve estar relacionado com cusses no s maternas como fetais, ad-
vindas da possvel hipotenso iatrognica. plications in essential hypertension. Circu-
nveis pressricos mais altos no perodo de lation, 1966 Aug, 34:2, 279-98
sono, uma vez que autores como Ver- Outra contribuio seria no diagnstico di-
decchia et al. (1991) verificaram maior fre- ferencial entre a gestante com pr-eclm- Verdecchia P; Schillaci G; Porcellati C -
qncia de comprometimento em orgos- psia e aquela com hipertenso crnica, pois Dippers versus non-dippers - J Hypertens
alvo nos hipertensos que no apresentavam ao que parece a primeira contaria com Suppl, 1991 Dec, 9:8, S42-4
queda noturna da PA, em comparao com variabilidade maior e maiores picos hiper- Pickering TG; James GD; Boddie C;
aqueles hipertensos que conseguiam nveis tensivos durante a noite, enquanto a segun- Harshfield GA; Blank S; Laragh JH - How
pressricos noturnos mais brandos. da teria nveis pressricos mantidos durante common is white coat hypertension? JAMA,
Tais conceitos revolucionaram o estudo 24 horas. Uma MAPA com maior variabili- 1988 Jan, 259:2, 225-8
da hipertenso. Hoje em dia, com apare- dade traria assim um risco maior a esta Olofsson P; Persson K A comparison
lhos mais leves e confiveis, poucos clnicos gestante, mesmo porque as medidas obti- between conventional and 24-hour auto-
atualizados deixam de solicitar uma MAPA das com a MAPA se correlacionam melhor matic blood pressure monitoring in hyper-
para seu cliente hipertenso. Primeiro por- com a proteinria da DHEG do que as tensive pregnancy. Acta Obstet Gynecol
que esta metodologia confirma o diagnsti- medidas casuais (Halligan et al., 1997). Scand, 1995 Jul, 74:6, 429-33

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