Jauhar,

S. (2006). "The demise of the physical exam." N Engl J Med 354(6): 548-551.

O Declnio do Exame Fsico

Sandeep Jauhar, M.D., Ph.D.

Traduo: Profa. Dra. Maria Luiza Caires Comper

Uma tarde, no incio do meu primeiro "Verifique o outro brao", disse o
estgio clnico em medicina interna, a minha residente. At ento, ele estava esfregando o
equipe foi chamada para a unidade de brao da Abbott com Betadine. Mais pessoas
Terapia Intensiva. Um paciente, a quem chegaram, atrados pela comoo. Enrolei o
chamarei de Sr. Abbott, tinha acabado de ser manguito em torno do brao direito e
internado com uma forte dor no peito que rapidamente o inflei, mas quando eu deixei a
tinha comeado algumas horas antes. Ele presso sair, no ouvi nada. Eu devo estar
estava em seus primeiros 50 anos e era fazendo algo errado, pensei. Tentei de novo,
extensivamente tatuado, exatamente o tipo com as pessoas me empurrado, e tive o
que eu no gostaria de encontrar sozinho em mesmo resultado. Deve ser o rudo. Dei de
um estacionamento noite - mas naquele ombros, e deixei ele ir. Por um momento,
momento ele estava choramingando. Ele pensei em pedir ao meu residente para
continuou acariciando seu esterno para cima verificar ele prprio a presso arterial de Sr.
e para baixo, como se estivesse tentando Abbott, mas ele estava ocupado fazendo
esfregar a dor. Era bvio que ele estava coisas mais importantes.
tendo uma sndrome coronria aguda. Ele Na manh seguinte, ele me falou
tinha todos os fatores clssicos de risco: comigo antes da ronda. Seu rosto estava
hipertenso, colesterol alto nvel, uma plido. "Esse cara tinha uma disseco
histria de tabagismo.Seu eletrocardiograma artica", disse ele. Uma tomografia
mostrou inverses da onda T, caractersticos computadorizada revelou uma disseco de
de isquemia. Seu nvel de troponina srica aparncia saca-rolha, desde a aorta
estava elevada. No me lembro de examin- abdominal at o corao. "O residente noite
lo, mas para este tipo comum de emergncia encontrou-o", disse ele. "Ele notou que havia
cardaca, h poucas regras diagnsticas para uma diferena de pulso entre os braos. No
o exame fsico. havia presso no brao direito. "
Algumas horas mais tarde, fomos de Ouvi em silncio. Pensei em contar a
volta para a unidade de Terapia Intensiva. ele sobre a medio da presso arterial que
Abbott agora estava se contorcendo de dor, e eu tinha tomado, mas no o fiz. A disseco
sua presso arterial estava caindo. O de Abbott estava bastante avanada e os
residente lder da equipe - a estrela do cirurgies que tinham sido consultados disse
programa de medicina interna solicitou um que ele no iria sobreviver a uma operao.
eletrocardiograma. Ele pediu a um estagirio Ele morreu oito horas depois.
que se preparasse para inserir um cateter na Eu nunca superei a idia de que eu
artria radial de Abbott. Em seguida, ele era, de alguma forma, responsvel pela
pediu uma bandeja de intubao. "Verifique morte do Sr. Abbott. Se tivssemos notado a
sua presso arterial", ele me disse. disseco no dia anterior, haveria uma
Eu tinha medido a presso arterial chance de t-lo salvado. Embora no sirva de
apenas algumas vezes, principalmente em consolo, talvez o meu residente tambm
meus colegas. Eu envolvi cuidadosamente a tenha sido parcialmente responsvel. Por
braadeira no brao esquerdo de Abbott e que ele tinha relegado a tarefa de examinar
inflei. Ento, eu liberei a presso lentamente, Abbott para mim, um estudante de
escutando com meu estetoscpio apoiado na medicina? E por que no tinha ele no
curva de sua brao. "Cem por sessenta" eu registrou a presso arterial? Evidentemente,
disse. como a maioria dos residentes, ele deu

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pouca importncia ao diagnstico fsico. E, descreverem os resultados de uma

logo no primeiro estgio, eu tinha aprendido radiografia de trax. Nossa apatia parecia
a fazer o mesmo. alimentar o seu fervor, aumentando o medo
Lembro-me bem do meu primeiro de que as habilidades de exame iria atrofiar
curso sobre diagnstico fsico, no incio do e morrer.
meu segundo ano da faculdade de medicina. Na verdade, o declnio poderia j ter
O preceptor era um intenso mas agradvel comeado. Por exemplo, em um estudo de
professor de oncologia, que estava 1992 da Universidade de Duke Medical
claramente ambguo sobre os valores das Center, 63 residentes de medicina interna
habilidades que ele estava ensinando. Claro, foram convidados a ouvir trs sopros
ele obedientemente nos treinou na mecnica cardacos comuns que haviam sido
apropriada - palpao para linfadenopatia, programados em um mannequin.1 Apesar de
realizando um exame neurolgico ser testado em uma sala silenciosa e ter todo
abrangente e similares - e proferiu as o tempo necessrio condies dificilmente
homilias habituais sobre a sua importncia. encontradas na prtica real - cerca de
Mas a nfase em nossas sesses semanais foi metade no conseguiu identificar
sobre os resultados normais em um exame insuficincia mitral ou artica, e
fsico, que iria se acostumaram a rabiscar em aproximadamente dois teros no detectou
pronturios dos pacientes na vinda anos. estenose mitral. O desempenho no
Para o sujeito, ao que parece, o curso foi uma melhorou no final do ano, quando os
plataforma para ensinar uma nova lngua, residentes foram novamente testados. Em
no introduzindo uma ferramenta de outro estudo, os estudantes e residentes em
descoberta. Uma vez que, em resposta a uma medicina interna e prticas familiares foram
pergunta, ele zombou que levaria dois dias convidados para ouvir 12 diferente sons do
para realizar o exame fsico descrito em corao, gravados a partir pacientes reais.2
nosso livro. Mesmo quando ele ensinava os Em mdia, os residentes identificaram
procedimentos e tcnicas de diagnstico corretamente apenas 20 por cento dos sons -
fsico, ele parecia descart-los. uma taxa de sucesso no muito melhor do
Eu encontrei atitudes semelhantes que a dos estudantes de medicina. Estudos
em relao a diagnstico fsico durante toda de ausculta do pulmo mostraram
o meu estgio e residncia. Ns, os resultados semelhantes.
residentes estvamos aptos a considerar o No surpreendentemente, os
exame fsico como uma curiosidade arcana - educadores mdicos, cujo trabalho
afinal, quem teria o tempo necessrio para assegurar a transmisso adequada de
se concentrar na tcnica adequada quando habilidades clnicas, acharam esses
voc tinha que atender 15 pacientes? Mesmo resultados preocupantes. Eles temiam que
se dissesse que tinha ouvido um estalo de uma arte vital, como eles gostavam de
abertura diastlica ou um clique chamar o exame fsico, estava prestes a ser
mesossistlico, ningum acreditaria em extinto. Mas o desaparecimento do
voc, ou pessoas pensariam que voc estava diagnstico fsico uma crise ou uma
chutando, ou que suas observaes tinham evoluo natural? o exame fsico apenas
sido derivadas de algo diferente de um ouro de tolo, carregando o brilho de algo
exame fsico. A tecnologia se tornou valioso, mas intil em seu ncleo?
governante, permitindo o diagnstico Quando eu era estudante de medicina
distncia. Alguns mdicos nem sequer do terceiro ano, um cirurgio me perguntou
usavam um estetoscpio. uma vez o que era mais acurado para o
Mas houveram alguns mdicos - diagnstico de pneumonia: um raio-X de
almas velhas? almas perdidas? - que se trax ou Sr William com um estetoscpio.
converteram ao uso do diagnstico fsico, Agora eu acho que sei a resposta. Em 1997,
atribuindo a ele um poder quase mstico. na reviso de estudos que foram publicados
Estes mdicos queriam ouvir os sussurros, durante um perodo de 30 anos, os
em busca de pectorilquias, antes de pesquisadores descobriram que os
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 Jauhar, S. (2006). "The demise of the physical exam." N Engl J Med 354(6): 548-551.

resultados de exames de trax sozinhos so eletrocardiografia e ainda permanece como

insuficientes para estabelecer um uma das observaes clnicas mais astutas
diagnstico de pneumonia adquirida na na histria da medicina. No
comunidade.4 "Se for necessria a certeza do surpreendente, perguntei aos residentes, o
diagnstico", escreveram eles, " ento, a que os mdicos j foram capazes de fazer?
radiografia de trax deve ser realizada. " "Hoje teramos um eletrocardiograma," um
Em outro estudo, 52 pacientes do residente deu de ombros. " mais precisa de
sexo masculino admitidos na sala de qualquer maneira." "Quem tem tempo para
emergncia do Hospital Veterans Affairs olhar para o pescoo de um paciente?", Disse
com sintomas de infeco do trato uma outra.
respiratrio inferior foram avaliadas por Pode ser verdade que os mdicos
trs mdicos - um internista geral, um atuais esto mais ocupados do que nunca e
especialista em doenas infecciosas, e um tm menos tempo do que nunca para
pneumologista e nenhum deles tinha examinar pacientes. verdade tambm que
conhecimento da histria clnica dos um exame fsico muitas vezes impreciso.
pacientes ou os sinais vitais, mas foram Mas esses fatos explicam apenas
autorizados a realizar um exame de trax parcialmente seu declnio aparente.
para determinar se os pacientes tinham A principal explicao, penso eu,
pneumonia.5 Em comparao com a que os mdicos de hoje esto
radiografia de trax - o padro-ouro - a desconfortveis com a incerteza. Se um
sensibilidade do diagnstico clnico variou exame fsico permite diagnosticar uma
de 47 a 69 por cento, e a sua especificidade herniao de disco espinal, com apenas 90
de 58-75 por cento. Os autores concluram por cento de probabilidade, ento h uma
que "o exame pulmonar tem, na melhor das vontade quase irresistvel para obter uma
hipteses, a capacidade modesta para RNM (Ressonncia Magntica) de $ 1.000
predizer a presena de pneumonia e para concluir a lacuna. O medo de aes
inconsistentemente interpretado, mesmo judiciais parcialmente responsvel por
por examinadores experientes." esse impulso, mas o principal culpado o
Naturalmente, o diagnstico fsico medo de observao subjetiva. Mdicos
tem vantagens sobre o uso de tecnologia cobem de fazer suposies com base no que
mais sofisticada. menos caro - e, ao vem e ouvem. Portanto, muito mais
contrrio de ferramentas de diagnstico de conhecido e os mdicos e os pacientes so
alta tecnologia, pode ser realizado em iguais em ver a medicina como uma cincia
qualquer lugar. Ele pode ser usado, mais absoluta, final e compreensvel.
facilmente, para fazer as observaes em Claro, a tecnologia em si pode ser
srie. E como envolve o toque, o exame fsico imprecisa, seus resultados irreproduzveis.
provavelmente melhora a relao mdico- Alm disso, as leituras de nossas mquinas
paciente. deve ser sempre filtrada atravs de nossos
Mas esses benefcios tendem a ser olhos e mentes, onde, inevitavelmente, eles
ignorados; sucessivas geraes de mdicos esto contaminados pela prpria
em formao so cada vez mais subjetividade a partir do qual temos tentado
tendenciosos aos mtodos pitorescos de escapar. Mesmo instrumentos eletrnicos
seus antecessores. Algum tempo atrs, afinados podem no oferecer a verdade
depois de examinar uma mulher idosa com absoluta e decisiva.
bloqueio cardaco, eu mencionei para o Nos ltimos dias, por vezes eu sou
grupo de residentes que me acompanhava convidado a ensinar diagnstico fsico para
em uma ronda, que Karel Wenckebach, um estudantes de medicina. Quando eu fao, eu
mdico nascido na Holanda, do sculo 20, tento colocar as realidades da medicina
havia descoberto este tipo de arritmia moderna - a tecnologia, a presso do tempo,
cronometrando pulsaes arteriais e e todo o resto - para fora da minha mente.
venosas do paciente. A descoberta de Na minha prtica diria de diagnstico fsico,
Wenckebach precedeu o advento da eu sou um pouco de um agnstico. Claro, eu
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 Jauhar, S. (2006). "The demise of the physical exam." N Engl J Med 354(6): 548-551.

respeitosamente uso meu estetoscpio para

auscultar o trax dos meus pacientes, mas
muitas vezes o fao simplesmente por
hbito. Mas, quando eu ensino diagnstico
fsico, eu possibilito aos meus alunos
aprenderem bem. Como o Sr. Abbott me
ensinou, voc nunca sabe quando o exame
fsico ir lhe dar a pista vital.

______
1. St Clair EW, Oddone EZ, Waugh RA, Co- rey GR, Feussner
JR. Assessing housestaff diagnostic skills using a cardiology
patient simulator. Ann Intern Med 1992;117:751-6.

2. Mangione S, Nieman LZ. Cardiac auscul- tatory skills of

internal medicine and family practice trainees: a comparison of
diagnos- tic proficiency. JAMA 1997;278:717-22. [Erra- tum,
JAMA 1998;279:1444.]

3. Idem. Pulmonary auscultatory skills dur- ing training in

internal medicine and family practice. Am J Respir Crit Care
Med 1999; |159:1119-24.

4. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have
community-acquired pneu- monia? Diagnosing pneumonia by
history and physical examination. JAMA 1997; 278:1440-5.

5. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, et al. Diagnosing

pneumonia by physical examina- tion: relevant or relic? Arch
Intern Med 1999;159:1082-7.