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Sobre Comportamento

e Cognio
'J-St^ncdpncdy u W sica C o tfit* C o m p o r t e * m e n t n l ' v C 'o t f n i t i v a

a o s C 'o n t >xt o s c (ii Sac/i.*, c ia s O r ^ a n i z a o s ,

c ia s 'J<*l'aes rJ *a is e // 't J io s o d a s 'JSsc^ola s.

Organizadojjor M aria ZiCah dd Sfva Brando


fd tim a Cristina de Souza Conte
fern an dd SiCva:Brando
yara Xuperstein Inyberman
yera Lucia Menezes da SiCva
Simone Martin Oiani

ESETec
Editores Associados
Sobre
Comportamento
e Cognio
Associao Brasileira de Psicoterapia e
Medicina Comportamental

D iretoria gesto 03/04

Presidente: Maria Zilah da Silva Brando


Vice-presidente: Ftima Cristina dc Souza Conte
1 secretria: Fernanda Silva Brando
24 secretria: Vara Kupcrstein Inftberman
1a tesoureira: Vera Lcia Menezes da Silva
2a tesoureira: Simone Martin Oliani

Ex-presidentes: Bernard Pimentel Rang


I llio Jos Quilhardi
Roberto Alves Banaco
Rachel Rodriflues Kerbauy
I llio jos Quilhardi
Sobre
Comportamento
e Cognio
Entendendo a Psicologia Comportam ental e Cognitiva aos

Contextos da Sade, das Organizaes, das Relaes Pais

e Filhos e das Escolas.

Volume 14
Otytini/iitloptu M aria Zilah da Silva Brando
Ftima Cristina dc Souza Conte
Fernanda Silva Brando
Yara Kuperstein Ingbcrman
Vera Lucia Menezes da Silva
Simone M artin O liani

Aderson Luiz Costa Junior Alessandra Turini Bolsoni-Silva Alexandre de Oliveira Ana Claudia M Almeida-Verdu
Ana Claudia Paran/ini Sampaio Ana Cristina Rodrigues Valle Ana Rita Ribeiro dos Santos Antonio Bento Alves de
Moraes Antonio Celso de Noronha Goyos Armando Ribeiro das Neves Neto Carlos Eduardo Costa Carlos
Leonardo Rohrbacher Claudia Balvedi Cludia Milhim Shiota Cloves Amorim Cristiana Tieppo Scala Danlela de
Macedo David Alan Eckerman Oeisy das Graas de Souza Maria Cecllla Bevilacqua Denise Cerqueira Leite Heller
Edna Maria Marturano Edwiges F M. Silvares Eliane Cristina Campaner Eliany Moreira Neves Fernanda Abraml
M Silva Gina NoIAto Bueno Glovana V Munhoz da Rocha Glucia da Motta Bueno Gustavo Sattolo Rolim Isabella
Montenegro Ivanir Courdes Bin J. G. Tuga Martins Angerami Jalr Lopes Junior Juliana Elena Ruiz Juliana Gomes
Laisa Weber Lincoln da Silva Gimenes Lisandra Kusunki Ferachin Lucia Cavalcanti de Albuquerque Williams
Lyllan Cristina Pilz Penteado Makillm Nunes Baptista Marcela Leal Calais Maria Bety Fabri Berbel Maria Cristina
Neiva de Carvalho Maria Cristina O. S. Miyazaki Maria da Graa Saldanha Padllha Maringela Gentil Savoia Marilza
Mestre Maryane Mayer Mnlca Geraldi Valentlm Nancy Julieta Inocente Nelde Micelll Domingos Neusa Corassa
Nilcia Baierski Patrcia Guilhon Ribeiro Patrcia Ranzl Paula Inz Cunha Gomlde Paulo Rogrlo Morais Rachel C.
Tomedl Caldeira Rita de Ftima Carvalho Barbosa de Souza Rubens Reimo Samira Martins Garlb Sandra Armoa
Lopes Sandra Leal Calais Sandra Odebrecht Vargas Nunes Silvia Regina de Souza Solange Lucle Machado
Tnia Moron Saes Braga Verediana Proncio W Kent Anger Yara Kuperstein Ingberman

ESETec
Editores Associados
2004
Copyright O desta edio:
KSK'lt'c Kdlfomi .AvsociacJov Sunto Andrc, 2f)(>4.
Iodos os direitos reservados

Brando, Maria Zilah, et al

Sobre Comportamento e Cognio: Contribuies para a Construo da Teoria do


Comportamento. - Org Maria Zllah da Silva Brando, Ftima Cristina de Souza Conte, Fernanda
Silva Brando, Vara Kuperstein Ingberman, Vera Lucia Menezes da Silva, Simone Martin Oliani 1*
ed Santo Andr, SP1ESETec Editores Associados, 2004 v.14

340 p. 24cm

f . Psicologia do Comportamento e Cognio


2. Behavlorlsmo
.V Anlise do Comportamento

CDD 155 2
CDU 159.9 019 4

ESETec Editores Associados

Coordenao editorial: Teresa Cristina Cume Grassi-Leonardi


Assistente editorial: Jussara Vnce Gomes
Diagramao: Maria Claudia Brigago Cabelo
Equipe de apoio: Daiane Gutierrez Rodrigues
Corina Rosa Vince

Solicitao de exemplares: cset(a;uol.eom.br


Kua Santo I lilrio, 36 - Vila Bastos - Santo Andr - SP
CHPMMtMW
Tcl. ( II) 4W0 5683/ 4438 6866
www.esetec.com.br
S u m r io

Apresentao ...................................................................................................

Seo I - Comportamento Agressivo e Violento

Captulo 1 - Relato de acompanhamento teraputico de cliente de terceira


idade decorrente da violncia urbana
Claudia Balvedi.......................................................................... 13
Captulo 2 - Avaliao diagnstica do abuso fisico na infncia: implicaes
clinicas e de pesquisa
Edwiges F. M. Silvares.................................................................. 19
Captulo 3 - Comportamento Infrator: Locus de causalidade
Maria Cristina Neiva de Carvalho, Paula Inez Cunha Gomide, Yara
Kuperstein Ingberman................................................................. 38
Capitulo 4 - Pitboys - infraes de trnsito, um exemplo de violncia urbana
Marilza Mestre, Carlos Leonardo Rohrbacher, Alexandre de Oliveira,
Daniela de Macedo, Isabella Montenegro, Ivanir Lourdes Bin, Juliana
Gomes, Maryane Mayer, Nilcia Baierski e Verediana Proncio.......... 48
Capitulo 5 - Anlise funcional de um caso de agressividade e mentira na
infncia
Mnica Geraldi Valentim e Ana Cristina Rodrigues Valle.................... 56
Captulo 6 - 0 uso do carro como extenso da casa e os conflitos no trnsito
Neusa Corassa........................................................................... 61
Seo II - Contribuies comportamentals ao manejo do estresse
Capitulo 7 - Ser melhor": conhecendo o stress, vivendo com qualidade de
vida, um trabalho com os policiais militares
Lisandra Kusunki Ferachin, Patrcia Ranzi, Samira Martins Garib e
Sandra Armoa Lopes.................................................................... 71
Captulo 8 - Depresso e Burnout: relaes, similaridades e diferenas
Makilim Nunes Baptista, Paulo Rogrio Morais, Sandra Leal Calais e
Nancy Julieta Inocente............................................................... 77

v
Captulo 9 - Ansiedade e estresse: relao com a obesidade
Maria Bety Fabri Berbel............................................................. 83
Capitulo 10 - Burnout: conceito e preveno
Nancy Julieta Inocente, Sandra Leal Calais, Makilim Nunes Baptista
e Paulo Rogrio Morais................................................................ 87
Capitulo 11 - Burnout em professores: alteraes do sono
Nancy Julieta Inocente e Rubens Reimo....................................... 91
Captulo 12 - Psicologia do Estresse e da Sndrome de Burnout
Paulo Rogrio Morais, Makilim Nunes Baptista, Sandra Leal Calais e
Nancy Julieta Inocente............................................................... 96
Captulo 13 - Interveno em grupo para controle de stress e treinamento
assertivo em atendentes do S.A.C. de uma empresa
Sandra Leal Calais e Marcela Leal Calais........................................ 111
Captulo 14 - Alteraes imunolgicas do estresse: Psicoterapia uma outra
maneira de religar o crebro
Sandra Odebrecht Vargas Nunes.................................................. 116
Seo III: Aplicaes da anlise do comportamento nas Organizaes
Captulo 1 5 - 0 Behaviorsmo nas organizaes: A organizao escola
Cloves Amorim ........................................................................... 123
Captulo *6 - Anlise Funcional como investigao do clima Organizacional
Marcela Leal Calais................................................................... 132
Seo IV: Extrapolao da Anlise comportamental aos problemas de Sade
Captulo 17 - A interveno psicolgica no contexto de procedimentos mdicos
invasivos em oncologia peditrica: discusso metodolgica
derson Luiz Costa Junior............................................................. 139
Captulo 1 8 - 0 aprender a ouvir em pessoas surdas submetidas ao implante
coclear. Contribuies da Anlise Experimental do Comportamento
Ana Claudia M. Almeida-Verdu, Deisy das Graas de Souza Maria,
Ceclia Bevilacqua e Jair Lopes Junior.......................................... 152
Capitulo 19 - Transplante de medula ssea e estratgias de enfrentamento
Ana Rita Ribeiro dos Santos e Maria Cristina O. S. Miyazaki............. 161
Captulo 20 - Medo do dentista: ainda existe?
Antonio Bento Alves de Moraes, derson Luiz Costa Junior e Gustavo
Sattolo Rolim ............................................................................. 171
Captulo 21 - Medicina Comportamental
Armando Ribeiro das Neves Neto............................................... 180
Captulo 22 - Avaliao neurocomportamental dos efeitos de agentes txicos
David Alan Eckerman, W. Kent Anger, Lincoln da Silva Gimenes e J.
G. Tuga Martins Angerami......................................................... 190
Captulo 23- Estratgias de enfrentamento em pacientes com cncer
Eliany Moreira Neves, Ana Rita Ribeiro dos Santos, Claudia Milhim
Shiota e Neide Micelli Domingos................................................ 201

Capitulo 24 - Anlise Comportamental em Histria de Epilepsia


Gina Nolto Bueno..................................................................... 207

Capitulo 2 5 - Interveno Multidisciplinar com Idosos - Enfermagem e


Psicologia
Maringela Gentil Savoia e Juliana Elena Ruiz.............................. 218

Captulo 26 - Tratamento do diabetes Tipo 1: Interao entre pais e filhos


Patrcia Guilhon Ribeiro e Denise Cerqueira Leite Heller................. 224

Captulo 27 - Relao entre autoconceito, ansiedade e obesidade em


crianas
Rita de Ftima Carvalho Barbosa de Souza e Denise Cerqueira Leite
Heller.......................................................................................... 229

Captulo 28*- Industria tabagista e induo ao fumo - os adolescentes


percebem a manipulao?
Solange Lucie Machado, Paula Inez Cunha Gomide e Rachel C. Tomedi
Caldeira ..................................................................................... . 235

Capitulo 29 - Contribuies da Anlise do comportamento para a interveno


precoce em crianas com deficincias cardacas e visuais
Tnia Moron Saes Braga............................................................ 242

Seo V: Comportamento Parental e conseqncias no desenvolvimento infantil

Captulo 3 0 - Habilidades sociais educativas parentais e problemas de


comportamento: algumas relaes.
Alessandra Turini Bolsoni-Silva e Edna Maria Marturano................ 251
Captulo 31 - Problemas de comportamento em crianas com cncer: o papel
dos pais.
Claudia Milhim Stiiota, Ana Rita Ribeiro dos Santos e Maria Cristina
O. S. Miyazaki ........................................................................... 261
Captulo 32 - Prticas parentais e desenvolvimento do Self: observaes para
interveno junto a familias "disfuncionais"
Giovana V. Munhoz da Rocha..................................................... 267
Captulo 33 - O comportamento moral e os estilos parentais
Lasa Weber e Paula Inz Cunha Gomide................................... 272
Captulo 34 - Consideraes sobre estilos parentais de pais que cometem
abuso fisico, psicolgico ou sexual contra seus filhos
Maria da Graa Saldanha Padilha e Lucia Cavalcanti de Albuquerque
Williams...................................................................................... 286
Seo VI: Questes do ensino sob a tica comportamental
Captulo 35 - Treinamento de mes no auxilio execuo da tarefa de casa
Ana Cfauda Paranzin Sampaio, Silvia Regina de Souza e Carlos
Eduardo Costa ........................................................................... 295
Capitulo 3 6 - O desempenho no esporte como resultado de anlises
comportamentais complexas
Cristiana Tieppo Scala............................................................... 310
Captulo 37 - Desafios no ensino da anlise do comportamento
Lylian Cristina Pilz Penteado e Glucia da Motta Bueno................... 314
Capitulo 38 - Procedimento de construo de anagramas: treinamento em
grupo de mes de crianas com dificuldades de aprendizagem
Silvia Regina de Souza, Antonio Celso de Noronha Goyos, Eliane
Cristina Campaner e Fernanda Abrami M. Silva............................... 322
Apresentao

" Infelizmente compreender os princpios envolvidos na soluo do


problema no significa ter-lhe a soluo (...) Os pormenores de um
prohlema devem ser estudados. Conhecer os princpios bsicos sem
conhecer as particularidades de um prohlema prtico no nos coloca
mais perto da soluo do que conhecer os pormenores sem conhecer
os princpios bsicos (Skinncr, I lM , p.2 I I ) . 7

liste o 14 volume da coleo Sohre o C om portam ento e C ognio, lile traz


parte dos trabalhos de profissionais que enriqueceram, com sua valiosa contribuio o
X I I K n c o n tro N a cion al da Associao B ra s ile ira de P sico tcra p ia e M e d ic in a
C o m p o rta m c n ta l. Um outro volume, o 13 , traz outro contingente de expertncias,
igualmente importantes, que ocorreram neste mesmo encontro (2003).
Aqui podero ser vistos os trabalhos que se referem aplicao dos conhecimentos
eomportamental-eognitivos a problemas humanos complexos, em diferentes contextos,
como o da sade, do ensino, das relaes pais e filhos e das organizaes.
Acompanhar os estudos dos integrantes da AU PM C , relatados nestes e nos
dem ais volum es da refe rid a coleo e ainda na Revista lira s ile ira de Terapia
Comportamcntal e Cognitiva, diga-se de passagem, tem sido uma atividade, no mnimo,
duplamente prazerosa. Por um lado, pelas conseqncias que decorrem da leitura dos

9
textos, diretamente. Por outro lado, por ver que unia parte do que seria o futuro do
behaviorismo j se tiiz presente cada vez mais eoneretamente. Foi desejado e previsto
por Skinner, que os comportamentos beliavioristas fariam diferena no enfrentamento
sa tisfa t rio de problem as humanos relevantes. Tais com portam entos seriam os
relacionados ao aprofundamento do conhecimento dos princpios beliavioristas ; a
compreenso (comportamento!!) do problema que se pretenderia afetar positivamente e
a promoo do encontro destes dois conjuntos, de um lado. l)e outro lado, estaria o relato
fiel de todo o corrido!
I' a est! lista coletnea enfrenta, corajosamente, tais tarefas. Por isso, acreditamos
que os leitores tero tambm muito prazer em adentrar os textos que a compem, l-nto,
Voila!
A Diretoria
(iestclo 2002/2003

iim tempo, expressamos nosso agradecimento a psicloga Renata Moreira da Silva,


cuja colahorao na secretaria executiva foi fundamental para que estes volumes
se estruturassem a tempo!

10
Seo I

Comportamento
Agressivo
e Violento
Captulo 1
Relato de Acompanhamento Teraputico de
Cliente de Terceira Idade Decorrente da
Violncia l/rbana
Cltwdi H dlveili1

Deixa, suavemente, que a fora, que reside em ti, se manifeste,


rompe, suavemente, os grilhes do costume, do controle e do medo
e desabrocha para a vida e morte." Ruy A. Mattos, 1993

Muito se tem falado do comportamento violento de crianas, adolescentes e adultos;


porm, neste trabalho se apresenta o caso de uma mulher de terceira idade que sofre as
conseqncias dessas aes agressivas e passa a ter dificuldades em algumas reas de
sua vida.
A cliente reside somente com a empregada, tendo seus filhos morando na mesma
cidade. Foi encaminhada por uma psicloga e o psiquiatra que a acompanhava por um
pedido de ajuda da famlia.
Queixas principais;
Desnimo;
descuido com a aparncia;
alterao do sono;
melancolia (revivendo o passado - esquiva);
falta de apetite;
catastrofizao;
medo de sair de casa (mesmo que a p ou prximo de casa);
medo de ladro (em casa ou na rua);
medo de andar no carro (mesmo como passageira).

Psicloga dlntca, MpcialllB mid lnrapta Comportnmonlal Cogrilliva, AMBAN/USP-SP

Sobrr Comportamento c Cofjnio 13


Ana* foi atendida em acompanhamento teraputico, que se caracteriza pelo
atendimento do cliente em suas atividades dirias - o terapeuta vai at o cliente e trabalha
as contingncias envolvidas no momento da exposio proposta. Este trabalho veio a ser
solicitado devido a um quadro de isolamento que estava se acentuando. A praticidade do
acompanhamento, neste caso, facilitou o estabelecimento de uma relao teraputica
que no poderia ser iniciada se fosse esperado que a cliente aceitasse o tratamento e se
deslocasse at o consultrio. Isto decorrente da no percepo dela s perdas significativas
que estavam ocorrendo.
O objetivo que foi delimitado era a expanso da viso de mundo da paciente,
tendo em vista que a filognese fez suas marcas, afinal a cliente est com oito dcadas
de vida. Nesta idade o idoso desmerecido e condicionado a desenvolver um sentimento
de menos valia. Se considerar que, nos ltimos anos, sua histria de vida tem sido plena
de frustraes ligadas violncia urbana, como acidente de trnsito, assalto e outros,
"natural" esperar que seu repertrio de aes fosse sofrendo extino e punio, resultando
assim reduo de atitudes sociais. Ao terapeuta caberia ento expandir suas atividades
ao mnimo necessrio e aumentar sua qualidade de vida como ser autnomo e auto-
suficiente que sempre tinha sido.

1. Fundamentao terica
A ansiedade pode estar ligada a um quadro fbco, quando o ndvduo experimenta
um medo acentuado, persistente e excessivo ou irracional na presena ou previso do
encontro com determinado objeto ou situao. O foco do medo pode envolver a previso
de um dano causado por algum aspecto do objeto ou situao, quando exposto ao estmulo
fbico o indivduo, quase que invariavelmente experimenta uma resposta imediata de
ansiedade. Ele identifica seu medo como excessivo ou irracional e acaba por se esquivar
de situaes nas quais o estmulo aversivo esteja presente ou exista a possibilidade de
sua ocorrncia, quando no h possibilidade de fuga a situao enfrentada com intensa
ansiedade ou sofrimento (DSM-IV, 1995, pp. 387-391).
A ansiedade fbica subjetiva, psicolgica e comportamentalmente indistingvel
de outros tipos de ansiedade e pode variar em gravidade desde leve desconforto at o
terror. Ela no aliviada pelo reconhecimento de que outras pessoas no consideram a
situao em questo como perigosa ou ameaadora. A mera perspectiva de entrar em
situao fbica usualmente gera ansiedade antecipatria e freqentemente a ansiedade
fbica coexiste com a depresso.

"... o indivduo usualmente sofre de humor deprimido, porda de interesse, prazer


e energia reduzida; levando a uma fatigabilidade aumentada e atividade
diminuda (CID-10, 1992/1993, pp.117).

Algumas das contingncias que o mundo nos impe nos deixam sem escolhas
adaptativas. "Elas no nos permitem nem desligar nem prevenir choques.
Podemos ostar nos defrontando com morte, dor, humilhao, desemprego,
pobreza ou perda de suporte omocional inevitveis. O que acontece quando tais
choques intensos nos ameaam e somos incapazes de faz-los desaparecer,
quando no temos lugar onde nos esconder ou para onde correr em busca de
segurana?" (Sidman, 1992, pp. 208).

' Ann A[Mouritalmo, Inin rtpmxtmmlainnntn AOuma, viva n rxmnnlMria

14 Cliiudia Halved!
A prpria situao fsica do idoso no lhe permite um enfrentamento de situaes
tal qual um indivduo jovem, eles vivenc-am esta perda dia-a-dia. Temos como exemplo a
dificuldade de andar no calamento de grandes centros urbanos que se encontram
descuidados, e por conseqncia perigosos. Se as pedras soltas e mal colocadas causam
acidentes e leses em adultos jovens, leses muito mais graves podero ocorrer nos
idosos que j possuem alteraes na sua coordenao motora, visual e fragilidade ssea,
caracterstica desta populao. Fazendo com que estes se sintam cada vez menos
estimulados a sair de suas casas. Coagidos a ficarem trancados acabam ficando mais
sujeitos a presso da mdia (rdio, televiso, etc.) que traz em destaque muito mais
tragdias e outras formas de violncia. O impacto pode ocasionar o desenvolvimento de
um processo de pensamento de catastrofizao5, caracterizado por um
superdimensionamento de "pensamentos ruins" (conforme denominao da prpria cliente),
levando a cliente a uma interpretao errnea da realidade, que se torna muito mais aversiva
do que ela realmente o .

2. Metodologia
Foi realizada inicialmente uma entrevista com a famlia, seguindo-se atendimentos
individuais de acompanhamento teraputico e, complementarmente, sesses de orientao
com os familiares. Utilizou-se ainda um dilogo constante com a equipe multidisciplinar
envolvida no tratamento da cliente.

3. Instrum entos e procedim entos


Atendimentos em consultrio com a famlia, acompanhamento teraputico com a
cliente em casa e em outros ambientes.
A avaliao para fins de tratamento dos distrbios fbicos comea na primeira
sesso, e continua durante todo o tratamento e acompanhamento. Isto acontece porque
as medidas de medo e os registros de prtica fornecem as informaes sobre as quais se
pode fundar as bases de uma estratgia de tratamento eficaz e flexvel.
A avaliao tem trs objetivos:
1. determinar a natureza exata da fobia e a adequao para o tratamento;
2. definir as metas do tratamento;
3. identificar medidas apropriadas de ansiedade fbica.
A exposio se define pelo confronto com alguma coisa que havia sido evitada
pelo cliente por provocar ansiedade. Pesquisas (Hawton, Salkovskis, Kirk e Clark, 1997,
pp. 146-147) sugerem que, para se obter a mxima eficcia, a exposio deve ser gradual,
repetida e prolongada, e que a prtica de exerccios deve ser claramente especificada. Em
princpio, isto quer dizer que o cliente tem que identificar todas as coisas que so evitadas
e orden-las, de acordo com a dificuldade que oferecem, em uma "hierarquia graduada".
Cada exerccio prtico deve ser prolongado at que a ansiedade comece a declinar, e o
progresso ser mais rpido se o intervalo entre os perodos de prtica for curto. (Hawton,
Salkovskis, Kirk e Clark, 1997, pp. 146-147).

O lorrw ftlyntflcn unin (In kWiIi irmdonoi otKki o dWwile tantJo ver o vtd de forma puMimlaln e lrnrmh>ftim nwnio |XK)uenHN Huhob em grHnriim
oMtolnrfrot (Lnzuriw, 1877, pp 103/lftft)

Sobrr ComportamentocCoRiiflo 15
Tcnicas mais utilizadas neste caso (Balvedi, 2003, pp. 297-298):
a) Modelagem de comportamentos;
b) Exposio;
- Hierarquia da exposio.
> Dessensibilizao sistemtica.
- Exposio a estmulos interoceptivos.
- Exposio ao vivo.
c) Controle de regras;
- Parada de pensamento;
- Reestruturao de problemas;
- Soluo de problemas.
d) Controle de contingncias;
e) Fisioterapia.

a) Modelagem de comportamentos
Inicialmente foram realizados atendimentos na casa da cliente, conhecendo os
hbitos de vida e a histria. Modelou-se um repertrio de enfrentamento de situaes sociais,
a dois, onde a cliente se exps a uma situao antes evitada. O fato de receber algum j
a mobilizava a se ater a cuidados pessoais com o vesturio, preparar ch e um lanche.
"A modolagem uma variedade de seleo filogentica que ocorre na evoluo
biolgica, ela podo acontecer de um modo natural ou arbitrrio, tendo como base
a variabilidade do comportamento, onde haver um reforo diferencial para as
respostas, ou seja, algumas sero reforadas e outras no (Catania, 2000, pp.
130-131).

Os primeiros contatos se mantiveram em conversas na sala da cliente, esta


ligava a TV na sala e os assuntos eram superficiais. Falava-se de msicas que ela gostasse,
novelas e leituras preferidas, isto ocorreu por oito sesses. A aquisio de "confiana" (ou
extino da desconfiana) na terapeuta possibilitou uma abertura maior da cliente, esta
percebeu que a terapeuta no estava ali para mud-la contra a sua vontade. Houve uma
maior abertura quando Ana permitiu a entrada em outros ambientes de sua casa e assuntos
de sua vida.
"Devido ao fato de os condicionamentos respondentes no desaparecerem
com o "desuso" ou com a mera passagem do tempo, mas somente atravs da
extino ou do contracondicionamento, as pessoas so encorajadas, se possvel,
a extingir o medo logo aps ter sido adquirido." (Lundin.1972, p.68).

b) Exposio
O prximo passo foi uma hierarquia de exposio, aps conversas sobre as
dificuldades que lhe traziam sofrimento. A partir da foi feita uma seleo daquilo que menos
a afligia at as contingncias mais comprometedoras. Iniciou-se uma dessensibilizao na
imaginao, de como seria estar se expondo a determinadas situaes, passando tambm
a perceber o grau de ansiedade "s de pensar". Para Skinner (2002, pp.73) quando uma
pessoa v algum ou algum lugar em sua imaginao, pode apenas estar fazendo aquilo

16 Clduilld Rdlveiil
que faz na presena desse algum ou desse lugar. As tcnicas de trazer mente" so
tcnicas para fortalecer o comportamento perceptivo. O passo implementado a seguir
(exposio ao vivo) foi o das caminhadas de meia quadra, que passaram para uma quadra
at a ida ao supermercado. Com seis meses a cliente aceitou andar de carro por curtos
trajetos, ficando a mesma em nveis de ansiedade elevados, os quais foram baixando
progressivamente na mesma medida que os trajetos iam aumentando. A cada passo Ana
se sentia mais vontade nos passeios para contar coisas suas, como seus medos, conflitos
familiares e emoes. Catania (2000, p.404) nos traz que o esvanecimento o procedimento
para transferir o controle do responder de um estmulo ou conjunto de estmulos para outro,
pela remoo gradual de um, enquanto o outro gradualmente introduzido. Na medida que
diminua a ansiedade, novos passos puderam ser implementados.

c) Controle de regras
Quando Ana iniciava um processo de pensamentos negativos que aumentavam
seu grau de ansiedade, tornando-a agitada e irrequieta a terapeuta intervinha com uma
parada de pensamento (Beck, 1997). A cliente se acalmava e era convidada a achar
alternativas para aquela situao (reestruturao de problemas), e tinha a grata surpresa
de descobrir que haviam outras solues para o problema, podendo assim enfrent-lo com
mais segurana e menos sofrimento.
d) Controle de contingncias.
Identificar com quais pessoas Ana tem maior ou menor grau de ansiedade para
sair de carro modificou o fato dela no querer andar de automvel, mas dependendo da
pessoa, regra: Se eu sair de carro... ento vai ser ruim" foi substituda para uma situao
diferenciada Se eu sair com fulana (pessoa que lhe traz segurana)... ento vou conseguir
apreciar a paisagem", isto s foi possvel pela exposio gradual a contingncias de sair
com pessoas de sua confiana dirigindo.
O manejo de recompensa est no ganho com algo que antes no era reforador,
podendo conhecer lugares jamais vistos, o que importante para Ana.
e) Fisioterapia
Necessidade decorrente da idade e de atividades (croch e tric) da cliente
ocasionaram ganhos, no somente fsicos, pois ela desenvolveu um novo repertrio para
as sesses, melhorando seus cuidados com a aparncia e conseguindo relaxar na
presena de estranhos, resultados obtidos graas s sesses fisioterpicas.
Ao pdfceber que falar de si era possvel, uma vez que a acompanhante teraputica
estava presente nas sesses de fisioterapia ela passou a ouvir os posicionamentos de
ambas terapeutas e foi "absorvendo" novas informaes.

4. Resultados
A cliente apresentou melhoras em aspectos ligados ao enfrentamento de situaes
antes impossveis, tais como: discriminao do perigo real, extino gradativa de medo e
fobias, generalizao para pessoas e locais.
O desnimo para sair de casa, medo de andar nas ruas a p ou ainda mais de
carro, falta de interesse, isso tudo foi sendo superado e modificado passando a ter novos
conceitos e conseqentemente outros comportamentos.

SobreComportdmcnlocCoflnlflo 17
5. Consideraes finais
A dinmica da vida, cada dia mais acelerada, traz novos desafios e novos
comportamentos. A violncia est em todos os lugares, em maior ou menor grau, gerada
pela busca do poder e pela desestruturao humana. A cliente, com certeza, evoluiu
diante do tratamento efetuado. Consegue sentir-se mais segura e, principalmente, sentir
prazer em atividades que antes lhe traziam pavor. Porm, no poder evitar que o mundo
tenha seus problemas e que esses no cheguem ao seu conhecimento. Tanto a falta de
respeito com idoso na rua como uma guerra entre povos veiculada pela mdia e portanto,
convivendo conosco nos espaos privados de nossos lares, afetaro a cliente, podendo
afetar todos ns. O que se espera, mesmo sabendo que nenhum tratamento teraputico
pode ser considerado definitivo, que o profisslona possa ajudar o cliente para que ele
tenha condies de agir no seu dia-a-dia, com um mnimo de sofrimento e ansiedade
possveis. Mas, acima de tudo, que ele venha a aprender que algumas coisas podem ser
mudadas e outras no.
A violncia vem podando o direito das pessoas de serem felizes, porm precisamos
acreditar que podemos lidar com ela e assim preservarmos nossa liberdade, recuperando
a dignidade, independncia social e conseqentemente a felicidade.

"O modo um amigo precioso, devemos aprender a escut-lo."


Marilza Mostro, 1997

Referncias
Balvedi, C. (2003). Acompanhamento Teraputico - A terapia no ambiente do cliente. Em Brando,
M. Z. S. e Cols.(org.). Sobre Comportamento e Cognio-Cllnica, pesquisa e aplicao.
vol.11, pp.297/298. Santo Andr, SP: ESETec.
Beck, A . T., Rush, A. J., Shaw, B. F. e Emery, G. (1997). Terapia Cognitiva da Depresso. Porto
Alegre, RS: Artes Mdicas.
Catania, A. C. (1999/2000). Aprendizagem: comportamento, linguagem o cognio. Porto Alegre,
RS: Artmed.
Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J. eClark, D.M. (1989/1997). Terapia Cognitivo-comportamentaI
para Problemas Psiquitricos: um guia prtico. So Paulo, SP: Martins Fontes.
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18 Claudia Ralvedl
Captulo 2
Avaliao diagnstica do abuso fsico na
infncia: implicaes clnicas e de pesquisa

Edwiges F. M . Silvares '


IP - L/SP

Alguns problemas de comportamentos de interao social na infncia podem


estar associados de forma insuspeita ao abuso fsico infantil*, da o interesse do psiclogo
clnico infantil pelo tema sobre o qual vamos discorrer, a saber: a avaliao diagnstica de
casos infantis encaminhados ou no para clnica em que h suspeita de abuso fsico e
suas implicaes clnicas e para pesquisa.
A partir desses objetivos, dois pontos iniciais de esclarecimento merecem ateno.
O primeiro, o fato de existirem dois tipos de abuso infantil: 1) Abuso fsico e 2) Abuso
sexual. Como os prprios nomes especificam, no primeiro caso no h questes sexuais
envolvidas no quadro, mas sim no segundo. Decorre desse esclarecimento o outro ponto:
toda exposio se voltar exclusivamente para o primeiro desses tipos de abuso, no qual,
por definio h uma alterao nos padres adequados de paternidade.
A paternidade adequada envolve: o favorecimento de conseqncias naturais
positivas; o desenvolvimento do reforamento da reciprocidade; o preparo da criana para
o mundo real o controle ambiental efetivo com desenvolvimento de comportamentos
apropriados por parte da criana; desenvolvimento de respostas adequadas autoridade e
desenvolvimento de controles internos infantis auto-regulados.
Uma vez definido o prembulo introdutrio deste trabalho de duas partes, pode-se
passar primeira delas, que focalizar sucintamente o estado da arte sobre o abuso
infantil, ou seja, levantar os principais pontos de conhecimento sobre o abuso para na
segunda parte abordar as questes de avaliao dos comportamentos infantis derivados
do abuso e suas implicaes clnicas e de pesquisa.

' Nottto igrHdfldmank ao CNPq por m u apato DruinaHro m tamK d holtitia da MdaAo ctanUlk qim multo aoxllarnm na roliAo do praamitci lento
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no trntMlIto Irmnoa nos rofnrlr a nMindortar ttmipre apona o larmo atxjao de modo a a g i /ar a comunicao

Sobre Comportamento e CoRnlo 19


I. O estado da arte no conhecimento sobre abuso

1. Condies de abuso infantil


Trs condies so consideradas pelo DSMIV-R(APA, 2002), como condies
de abuso, a saber:
a) Maus tratos fsicos e ou emocionais persistentes por parte dos cuidadores da criana,
sejam eles seus pais biolgicos ou responsveis com outro vnculo de cuidado com
ela (pais adotivos, cuidadores de creche etc.);
b) Falta de cuidados persistentes por parte dos responsveis em relao s necessidades
emocionais ou fscas bsicas da criana em termos de conforto, estimulao e afeto;
c) Repetidas trocas do principal responsvel pela criana, impedindo a formao de vnculos
estveis (p. ex; trocas freqentes de pais adotivos).
Dois tipos gerais de padro de irregular de interao social podem decorrer dessas
condies, sendo que no primeiro tipo a criana demonstra um fracasso persistente para
iniciar ou responder maior parte das interaes sociais de uma forma adequada a seu
nvel de desenvolvimento, apresentando um padro de respostas excessivamente inibidas,
excessivamente vigilantes ou altamente ambivalentes (por exemplo: vigilncia fixa,
resistncia ao conforto expressa por um misto de aproximao e esquiva aos esforos
para confort-la por parte do adulto-responsvel). No segundo a criana mostra um padro
de sociabilidade indiscriminada ou falta de seletividade nas escolhas das figuras de
vinculao (DSM-IV-TR; APA, 2002).
Esses padres gerais de comportamento infantil podem ser especificados segundo
duas grandes faixas etrias (crianas muito pequenas x crianas maiores) da seguinte
forma:

2. Os sinais comportamentais de risco de abuso*

2.1 Em crianas muito pequenas


a) Choro fraco ou irado / constante choraminga;
b) Defesa ttl (no permite aproximaes);
c) Aconchego pobre e resistncia ao balanceio que induz ao relaxamento (parece tbua);
d) Resposta fracas de sugar;
e) Contato de olho pobre / sem busca do objeto;
f) Irresponsividade a sorrisos;
g) Indiferena aos que as circundam;
h) Atraso nas marcas do desenvolvimento motor: engatinhar, sentar etc.;
i) Flacidez

2.2 em crianas maiores


a) Relacionamentos superficiais;
b) Relacionamento indiscriminado com estranhos;
c) Destruio de coisas suas e dos outros;

20 rdw lflc* F. M . Silvares


d) Atrasos em etapas do desenvolvimento;
e) Falta de bom contato de olho;
f) Dficits na resposta amorosa com os pais;
g) Crueldade com animais e irmos ou colegas;
h) Pensamento sem relao de causa e efeito;
i) Pobre relacionamento com os colegas;
j) Exigncia exagerada (quer tudo do jeito dela);
k) Falta de conscincia moral (rouba ou mente);
I) Arrependimento pelos erros que comete inexistente;
m) Formulao de perguntas sem sentido ou debate incessantemente;
n) Descontrole dos impulsos;
o) Padro de fala anormal;
p) Luta pelo controle de tudo;
q) Preocupao com fogo e sangue.

3. Uma compreenso funcional hipottica do abuso


A seqncia de aparecimento desses comportamentos pode ser hipoteticamente
delineada da seguinte forma: a criana nos estgios iniciais da infncia vive em um ambiente
familiar desorganizado, com pais negligentes ou violentos, que repetem um quadro familiar
por eles vivido na infncia em que seus pais geralmente abusavam deles e do lcool. Ainda
que muito necessitem esses pais raramente buscam tratamento teraputico para si prprios
ou para seus filhos, a no ser que a justia os obrigue a faz-lo. Nessas circunstncias, a
criana, com toda probabilidade, no conseguir desenvolver um apego seguro3.
Na ausncia deste vnculo, um relacionamento difcil entre familiares e criana
esperado, relacionamento este que, com grande probabilidade, deve ser ampliado para o
relacionamento da criana com seus pares. A criana vitima de abuso parece reproduzir o
padro aprendido desde a mais tenra infncia de que no h em quem confiar ou como
confiar e estar salvaguardado de futuros abusos (Azar & Wolfe, 1998).
Na mdia infncia frente a situaes de frustrao e de incerteza (como, por
exemplo, em situaes de conflito com os pais ou colegas) h alta probabilidade de que a
criana se amedronte e se enraivea em antecipao ao abuso. Sua ira, que j contnua
em funo dos"sucessivos episdios de abuso pelos quais tem passado e que a fazem,
inclusive, abusar de animais e de inocentes (como uma forma de retaliao), vm associada
oposio encoberta e mentira como esquiva de novos episdios de abuso.
Esse padro ou estilo de interao comportamental por parte da criana se constitui,
portanto, em um recurso natural de sobrevivncia. Ainda dentro deste mesmo raciocnio, o
fato de a criana no conseguir manter elos permanentes de ligao, seja com quem for
parece uma conseqncia natural das mesmas contingncias. Nessas condies no de
se admirar que venha a apresentar problemas de aprendizagem por sua falta de concentrao,

3 O clck) do apogo oguro tlabelwr.ko witr pala a criana* d tenra Idada (daadfi o naaclmank) hM por volla do* IrA* ano*), quando nnu**atdadmi
tin ia m (In criana qua lavar ao *eu cJatpraMf a dMcxxriortn *Ao alMada pala graMcagAo qua lw * propiciada (uorilalo olho no olho, inovtnmnto aftitiioaoa,
calor ak:) por parte do* que *Ao por ala r*ponvel* Quando * (* a*Mo *ob a aAo da aatmaaonw |MlooMoclaia ou dfi fator* paloopalolAfll* mitratank)
a*aa ciclo n lo cutm ina no aaanvoMmanto do apago aaguro (Oraanbarg, 1MO a Lavy A Ortan, 2002, a a b)

Sobre Cornporttimento e Cognio 21


intimamente associada a hipervigilncia que aprendeu a desenvolver para se preparar
antecipadamente aos episdios de abuso, ou seja, para sobreviver.

4. Diagnstico diferencial
Os sinais comportamentais de risco de abuso antes listados podem tambm
estar associado aos Transtornos Globais do Desenvolvimento, mas dele se distinguem
porque, quando h abuso os vnculos seletivos no se desenvolvem ou apresentam alto
grau de desvio a despeito da presena de um ambiente psicossocial com suporte razovel.
No Retardo Mental, os vnculos apropriados com os responsveis geralmente se
desenvolvem de um modo consistente com o nvel de desenvolvimento geral da criana.
No entanto, no caso de algumas crianas pequenas com Retardo Mental severo, pode ser
particularmente problemtico o diagnstico diferencial, pois a criana apresenta
comportamentos caractersticos e no se tem segurana se o vinculo est ou no
estabelecido, mas o diagnostico diferencial s pode ser feito se estiver claro que os
problemas tpicos na formao de vnculos seletivos no decorrem do retardo.
Os mesmos sinais de risco podem ainda estar associados aos Transtornos de
Alimentao da Primeira Infncia como Pica ou Transtorno de Ruminao, o que tambm
complica o diagnstico diferencial. Somente o exame mdico fsico, entretanto, pode levar
constatao da presena de condies mdicas gerais associadas que possivelmente
contribuem para as dificuldades em cuidar da criana ou que decorrem destas dificuldades
(p.ex: atraso de crescimento, evidncias de sinais de maus tratos, desnutrio, deficincias
vitamnicas ou doenas infecciosas).
Uma outra dificuldade no diagnstico diferencial situa-se na discriminao de
Fobia Social. Nesta ltima, a inibio se manifesta em contextos sociais ou em antecipao
a encontros sociais, mas no ocorre com os responsveis e em contextos com os quais
a criana esteja familiarizada. Os comportamentos socialmente desviantes derivados do
abuso se manifestam em todos os contextos sociais.
Os padres irregulares de interao decorrentes do abuso devem tambm ser
diferenciados do comportamento impulsivo ou hiperativo caracterstico do Transtorno de
Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH). Ao contrrio deste, o comportamento desinibido
associado ao abuso est caracteristicamente associado excessiva familiaridade ou busca
de conforto junto a um adulto estranho, e no ao comportamento impulsivo generalizado
(DSM-IV-TR, APA, 2002).
Outros Transtornos do Comportamento Disruptivo, alm do TDAH, tais como o TC
- Transtorno de Conduta - ou TDO - Transtorno Desafiador de Oposio. oportuno
lembrar que o termo "psicopatia sem afeto" foi usado para descrever crianas criadas em
ambientes institucionais, com limitadas oportunidades de desenvolver vnculos seletivos
pelo fato de exibirem um padro de comportamento agressivo e anti-social acompanhado
da incapacidade de formar relacionamentos duradouros com adultos e de sintomas variados,
como enurese e estereotipias. Deve, entretanto, ser ainda apontado que no foi constatada
nenhuma relao direta tais padres irregulares de interao e a "psicopatia sem afeto".
Em geral, para tornar mais claro o diagnstico diferencial recomendada uma
anotao complementar de abuso ou problemas de relacionamento entre pai/ me/criana
quando se tem essa informao a partir da avaliao.

22 Nwigcs I. M. Silvares
Embora haja diferenas nos sinais de risco em funo da idade da criana, as
condies predisponentes s situaes de abuso so as mesmas em crianas pequenas
ou maiores e a seguir so colocadas.

5. Condies predisponentes do abuso


Trs so os antecedentes autodescritivos que podem propiciar o abuso, a saber:
a) Hospitalizao prolongada da criana
b) Extrema pobreza
c) Inexperincia dos pais

6. A concepo cognitivo-com portam ental de abuso infantil


O comportamento de abusar fisicamente de um filho muitas vezes visto pelos
membros de uma comunidade como uma atitude anormal, que s poderia ser admitida por
uma pessoa muito diferente de outros pais que no agem e nem pensam em agir dessa
forma com uma criana qualquer, que dizer com o prprio filho. Ou seja, o comportamento
abusivo to inconcebvel para muitas pessoas que faz emergir uma dicotomia falsa
segundo a qual possvel separar e discriminar pais abusivos" de pais "no abusivos".(Azar
& Wolfe, 1998; Wolfe & Mc Eachran, 1997). Acredita-se, porm, que tal distino no
fcil, nem desejvel e que para o melhor entendimento do processo de vitimizao infantil,
o foco de ateno deve recair sobre os mais diferentes estilos de criao" que existem
em diferentes comunidades, estilos esses que permitem a visualizao de um continuum
de mltiplas possibilidades de criao familiar dentro de uma mesma comunidade.
Com base neste referencial comportamental cognitivista pode-se pensar dois
extremos possveis de criao familiar. De um lado, h famlias com pais que criam os
filhos julgando vlido agir com eles de forma violenta, sem a preocupao de garantir-lhes
uma educao com um mnimo de condies para o desenvolvimento infantil sadio. Em
outro extremo, esto as famlias que concebem a criao dos filhos a partir do pressuposto
de que os direitos humanos na educao infantil devem ser assegurados desde a mais
tenra idade e que o dilogo a melhor das estratgias para a soluo dos conflitos entre
pais e filhos.
Essa nova concepo fortalecida pela constatao emprica de que o que mais
distingue pais abusivos dos que no o so, garantido que ambos pertencem ao mesmo
grupo scio econmico, a escalada de conflitos entre pais e filhos a que os primeiros
esto submetidos de forma contnua, culminando em danos para a criana, cada vez
maiores ao longo do tempo (Knutson & Boewer,1994). Em acrscimo, deve-se sinalizar
que essa escalada mais prejudicial criana quando no vem acompanhada de fatores
compensatrios (p.ex: interaes positivas, rede de apoio social forte), cruciais na facilitao
do seu desenvolvimento social, cognitivo e emocional.
O abuso infantil, portanto, no visto como um sintoma de um transtorno de
personalidade, mas concebido como um ponto situado entre dois extremos de controle
dos pais. Em outras palavras, o abuso compreendido como uma forma extremada de
controle aversivo, alcanado a partir de interaes cada vez mais conflitantes, sem restries
aos mecanismos psicolgicos correlatos falta de controle (p.ex: processos cognitivos,
respostas emocionais). Tais mecanismos tm recebido maior ateno em estudos recentes

Sobre Com porto mento c Cognifdo 23


e, conseqentemente, comea a haver maiores esclarecimentos sobre a extenso com
que o comportamento abusivo funo de caractersticas do indivduo (p.ex: distrbio de
personalidade, estilos cognitivos, problemas neurolgicos) e/ou de fatores situacionais
(p.ex: conflito marital, estresse desgovernado etc.).

6.1 A definio cognitivo-comportamental de abuso Infantil


Dentro dessa perspectiva, o abuso infantil pode ser definido como o grau com que
os pais usam estratgias de controle com sua criana e/ou falham em prover padres
mnimos de cuidados e de conforto (Wolfe, 1987).
A concepo do abuso como um caso extremo de controle aversivo no implica
julgar que suas conseqncias sejam pouco srias para a criana; ao contrrio, os atos
abusivos isoladamente tm sido responsveis por cerca milhares de mortes infantis. Tal
concepo, por sua vez, chama a ateno para mtodos "tpicos" de criao, que alm de
colocarem em foco mtodos parentais inadequados para atender as necessidades infantis,
enfatizam tambm a enorme importncia da forma adequada de socializao empregada
pelos pais no processo de desenvolvimento infantil saudvel: um processo mediado por
valores culturais pouco rgidos, sem normas parentais inflexveis e que no admitem o uso
da violncia como meio educacional vlido. Nesse sentido, as famlias que praticam maus
tratos so vistas como aquelas nas quais foi quebrado o balano usual entre recompensa
e punio, entre disciplina e elogio, havendo inmeras falhas nas contingncias parentais
para o comportamento infantil propcio (Azar & Wolfe, 1998; Wolfe & Mc Eachran, 1997).

7. Outros conceitos importantes para entendimento do abuso


Trs aspectos bsicos so apontados por Azar e Wolfe (1998) como os pontos
que, independentes da abordagem terica a eles subjacentes, tm sido muito focalizados
na literatura sobre abuso infantil quando se busca especialmente o porqu" e o como" do
processo familiar que culmina em violncia; tais aspectos so comentados a seguir.

7.1 O contexto dos maus tratos


O primeiro aspecto decorre de tudo at agora exposto sobre maus tratos infantis
e relaciona-se importncia de se reconhecer a necessidade de se estudar o contexto
dos maus-tratos das famlias violentas. Assim, a natureza da vida familiar, os estressores
que afetam essa vida e os fatores a ela relacionados tm recebido bastante ateno.
Nesse sentido, o contexto de famlias abusivas tem sido descrito como o da privao
social e econmtca, privao esta que transforma pais de risco em pais violentos. H
casos em que o estresse sobre essas famlias to grande que leva os pais a fugirem
totalmente de suas responsabilidades na formao dos filhos ou a prticas educacionais
danosas. Esta tese favorecida por estudos sobre as relaes entre o abuso e a presena
de vrios fatores scio-demogrficos (p.ex: oportunidades restritas de trabalho, pobreza
na habitao, nmero excessivo de moradores em uma mesma residncia).

7.2 A similaridade de processos interacionais


O segundo aspecto vai um pouco alm do que foi at agora exposto, pois enfoca
o que mais chama a ateno sobre o processo scio-interacional que se desenvolve entre
pais abusivos e filhos. Trata-se da similaridade entre processos presentes no caso de
crianas vitimizadas e o de crianas no abusadas, porm avessas ao seguimento de

24 I (Iw Ihcs F. M . Silvares


instrues, a saber: a) a reciprocidade do comportamento agressivo entre pais e filhos; b)
o reforo em geral agressivo dado especialmente pelos pais ao comportamento infantil
inapropriado; c) o uso ineficaz da punio parental e d) a excitao emocional condicionada
mtua, de pais e filhos. Um ponto aqui a ser destacado o de que os processos nesse
relacionamento no se restringem aos comportamentos observveis, tais como: criticas
dos pais sobre os comportamentos infantis, gritos e demonstraes de ira. A relevncia
dos processos cognitivos e afetivos - tais como inteligncia, atitudes e expectativas dos
pais quanto ao comportamento de soluo de problemas pela criana - por terem
recentemente constitudo mais objeto de estudo, tm sido cada vez mais reconhecidos
como presentes nos mesmos processos.

7.3 O estado de humor


O terceiro aspecto crucial nas formulaes tericas acerca do abuso consiste no
reconhecimento de que o comportamento do indivduo pode ser grandemente influenciado
pelo seu estado de humor e/ou por seu estado de excitao. O que se torna mais saliente
nos estudos o reconhecimento de que as experincias negativas com as pessoas ntimas,
mesmo que tenham ocorrido em tenra idade, podem deixar recordaes negativas estocadas
na memria. Assim, o humor prvio perturbao ao comportamento da criana que no
necessariamente provocativo e a ira com relao aos demais pode entrar em jogo na
manifestao do comportamento de abuso. Por outro lado, o nvel de excitao da pessoa
e suas crenas acerca da fonte dessa excitao desempenham um papel crtico na
expresso da agresso. Um pai abusivo pode, por exemplo, estar excitado e irado (isto ,
hiperalerta, tenso e ansioso) em decorrncia de um encontro prvio (com patro, vizinho
etc.), o que diminui seu limiar para ira e raiva em relao aos outros. Esses sentimentos
negativos criam uma necessidade de justificar a culpa dos outros em relao prpria ira.
Em funo da posio de menor status da criana ela se torna alvo nesse processo de
culpa. O estado resultante de ira e excitao interfere com as aes e os comportamentos
de disciplina, fazendo com que a punio fsica possa se prolongar e o ato em si mesmo
se tornar reforador.

7.4 As contribuies da teoria de informao


As concepes cognitivas comportamentais argumentam que dficits em
habilidades parentais (p.ex: pobre capacidade de resoluo de problemas) podem aumentar
a probabilidade de experimentar a frustrao e dificultar o desenvolvimento de repertrio
comportamental adequado de interao. No demais pensar que tais dficits levam a
diminuio da capacidades de processar informao adequadamente. Alm disso, o
culpar a criana pode se solidificar em um vis atribucional e se cristalizar de modo que o
comportamento da criana, mesmo sem inteno de ser aversivo, assume esse carter e
causa um procedimento de retaliao excessiva por parte dos pais. Como os pais
gradualmente adquirem as pr-condies que levam a um episdio abusivo ou a uma
rejeio crnica e negligncia, esses trs aspectos permanecem como a preocupao
crtica na avaliao com vistas interveno.
Segundo Azar e Wolfe (1998) o papel das perturbaes no processamento de
informao tem sido focalizado em estudos recentes sobre os processos tanto de no-
seguimento de regras quanto de violncia. Reconhecem os autores, entretanto, que apesar
da similaridade dos dois processos envolvidos na relao entre pais e filhos, os presentes
na situao de abuso vo alm daqueles presentes em circunstncias que envolvem a

Sobre Comportamento c CoflnlvJo 25


no-obedincia. De acordo com esses estudos, os pais em risco do abuso percebem e
categorizam mal o comportamento infantil, de modo que passam a emitir respostas
desadaptativas (p.ex: comportamento de abuso ou negligncia), bem como a experimentar
maior frustrao e agresso. Esses pais parecem apresentar esquemas alterados relativos
ao papel dos pais na vida da criana bem como sobre o que esperar delas. Assim, por
exemplo, os pais violentos podem ver erroneamente na criana capacidades de assumir a
perspectiva do outro (adulto). Esses pais parecem acreditar que a criana em tenra idade
pode saber o que os pais sentem e pensam acerca do prprio comportamento dela, sendo
por isso mesmo capaz de ajustar o prprio comportamento s demandas dos pais. As
crianas, por sua vez, violam esse padro irrealista, gerando tenso no sistema familiar.
Em funo dessas percepes errneas acerca do significado do comportamento,
as necessidades infantis de estimulao, cuidados bsicos e de monitoria constante
necessrios ao desenvolvimento saudvel da criana so menos provveis de serem
atendidos. Por exemplo: os pais podem deixar crianas sozinhas em casa ou na rua
porque acreditam que elas podem administrar a situao por si mesmas. Tambm em
funo das mesmas percepes, quando as crianas se comportam da forma esperada
para a idade delas, podem ser vistas pelos pais como se comportando de forma indevida,
com a inteno de frustrar as tentativas parentais de educ-la. Os pais podem atribuir
"disposies" aos comportamentos da criana, o que fortalece as expectativas deles com
relao a comportamentos infantis inadequados. Auto-atribuies negativas podem ser
decorrentes desses mesmos esquemas (eu sou uma me pssima"; "as outras mes
conseguem fazer seus filhos fazerem essas coisas que eu no consigo"). Em conseqncia,
tem lugar o rebaixamento dos sentimentos de auto-eficcia com relao aos papis de
pais, tornando as tarefas envolvidas com tais papis menos reforadores.
Uma vez tendo sido abordada ainda que sucintamente o estado da arte sobre
abuso pode-se passar para a segunda parte dessa exposio, ou seja, as implicaes
para o psiclogo clnico-pesquisador que desse estado decorrem.

I I . A Avaliao diagnstica e implicaes clinicas

1. Etapas da avaliao
Para avaliar do ponto de vista cognitivo-comportamental uma criana cujos
comportamentos sugerem um quadro de maus tratos, as mesmas etapas sugeridas na
avaliao de todos os transtornos infantis devem tambm ser vencidas, sendo preciso
definir, antes de tudo, se o que antecede e/ou causa as anormalidades de comportamento
so o abuso ou negligncia parentais. Isto porque, se esses antecedentes so confirmados
pela avaliao diagnstica e a criana ainda est sob a guarda da famlia, h implicaes
judiciais definidas e imediatas, quais sejam, a retirada da custdia da criana e sua
colocao em dependncias adequadas, destinadas a esse fim.
Fruto dessa condio particular, portanto, algumas precaues e tomadas de deciso
por parte do psiclogo devem ser consideradas ao se proceder a avaliao cognitivo-
comportamental tal como proposta pela maioria dos textos sobre avaliao comporta mental
(e.g. Miyazaki & Silvares, 1997; Silvares & Gongora, 1998). Isto , o psiclogo, ao seguir as
etapas clssicas de uma avaliao diagnstica - identificao do problema, anlise do caso,
definio das estratgias de tratamento e avaliao da evoluo do tratamento - deve dedicar
muita ateno primeira delas, no sentido de determinara periculosidade e riscos da criana.

26 h iw ig e t F\ M . Silvare*
Nos casos de maus tratos detectados, ou seja, nas situaes em que a suspeita
de abuso se concretiza e a criana reside com os familiares, ela dever ser colocada sob
custdia de proteo, parcial ou total. Esta deciso altamente estressante para a famlia
e a criana, cabendo ao profissional, portanto, toda cautela quanto adoo dessa medida.

2. A Entrevista com os pais


Ainda que a entrevista com a criana encaminhada para avaliao e com seus
familiares seja um ponto de necessidade inquestionvel em todos os transtornos infantis
para fornecer elementos de planejamento de uma interveno efetiva (Silvares, 1998a, b e
c), nos casos de suspeita de abuso a entrevista com os pais da criana em questo
extremamente importante e o tempo de dedicao a ela, fundamental. nela que alguns
itens relativos infncia dos familiares so esclarecidos.
Os pais violentos podem freqentemente relatar ao psiclogo vrios eventos
significativos de sua histria de vida, por exemplo, rejeio precoce, abuso na Infncia ou
fortes fatores culturais deles derivados, tais como a aceitao da punio corporal na
criao de filhos e/ou a desaprovao de mtodos de manejo de contingncias por eles
considerados "chantagem".
Embora eventos estressantes na infncia dos pais e a percepo sobre eles
possam guardar pouca relao com os comportamentos presentes de per se, podem, por
outro lado, sugerir ao psiclogo a filosofia de criao da famlia, como tambm os tipos de
abordagem de tratamento mais efetivos, indicando se a nfase deve ser no manejo de
contingncias, mudanas de atitudes, resoluo de problemas ou modelao, por exemplo.
Constituem elementos que fornecem ao terapeuta clareza sobre a existncia atual do
abuso e a possibilidade do desenvolvimento de um plano de interveno que ser mais
provvel de ser bem sucedido se for na direo das expectativas dos pais.

3. O relacionamento conjugal
Uma vez definido o quadro de vida pelo qual os pais suspeitos de abuso passaram
na prpria infncia, busca-se conhecer a que estressores eles esto submetidos na
atualidade, iniciando-se pelo relacionamento conjugal e passando para outras reas. Sobre
o relacionamento conjugal, alguns pontos so importantes de se investigar:
a) Prontido e senso de competncia da dade na criao dos filhos;
b) Durao, estabilidade e qualidade do relacionamento presente;
c) Exemplos de violncia fsica ou conflitos experimentados pela dade e
d) Suporte entre os parceiros nas responsabilidades familiares.
A entrevista com os familiares deve ser capaz de resgatar as origens e o
desenvolvimento de reas significantes de estresse dentro de um sistema familiar,
comeando com o planejamento familiar e as conseqncias da presena das crianas
sobre o reacionamento marital. Esta discusso inclui, por exempio, a possibilidade de
um no planejamento do nascimento da criana suspeita de vtima de maus tratos, o
efeito da gravidez sobre as necessidades dos pais, as decorrncias da gravidez sobre as
necessidades de um estilo de vida diferente, o suporte do pai biolgico, a prontido para
ser me e pai, alm do sentido de competncia na criao de uma criana.

Sobrr Comportamento e Coflnl.lo 27


Uma discusso sobre a estabilidade, extenso e qualidade do relacionamento
conjugal presente pode prover uma idia sobre a maneira pela qual o conflito adulto pode
influenciaras interaes pai/criana e levar ao abuso. A este respeito, informaes acerca
da tolerncia dos pais para com o comportamento inadequado infantil, como barulho e
interrupes, no podem passar despercebidas. O psiclogo deve ser sensvel a outros
sinais de maior desconforto ou conflito no sistema familiar que podem ser fonte primria
de maus tratos infantil. Deve-se dar ateno especial violncia fsica entre os parceiros
da dade conjugal, relacionamento extramarital, abusos ou dependncia de substncias,
interferncia de outros no sistema familiar (parentes ou no) e falta de assistncia de um
dos parceiros na administrao das tarefas familiares.
Esses tpicos podem necessitar de avaliao atravs de sesses individuais
com cada um dos parceiros separadamente. O conflito e a satisfao marital podem ser
avaliados atravs de instrumentos estandardizados e por meio de observaes de interao
durante, por exemplo, uma tarefa de resoluo de conflitos. Em casos nos quais os parceiros
demonstram ter presentemente um relacionamento conjugal instvel, mas que ainda no
fazem o aconselhamento marital e esto hesitantes em discutir esses temas
freqentemente til acompanhar a entrevista com uma breve medida da satisfao conjugal,
tal como a Escala de Ajustamento Didico que foi validada no Brasil por Farias (1994).

4. Os fatores socoeconm icos e sua relao com os problemas


Sobre outras reas de estresse, alm do conflito conjugal atuantes sobre os
familiares importante considerar os seguintes aspectos:
a) Histria de empregos, satisfao e estabilidade profissional;
b) Rendimentos e gastos familiares; problemas econmicos crnicos;
c) Apoio dentro e fora de casa (contatos dirios/semanais com outras pessoas como
vizinhos);
d) Qualidade dos contatos sociais e
e) Principais eventos da vida (influncias positivas e/ou negativas por parte dos pais).
A avaliao dos fatores scio-econmicos que podem ser altamente estressantes
deve ser apreciada durante a entrevista, o que em geral possvel quando se discute a
histria de emprego, a satisfao com as entradas financeiras, os gastos dirios com a
casa e com os arranjos de vida, alm das circunstncias similares que podem estar
contribuindo para os problemas da famlia. A maneira indireta pela qual tais fatores
socioeconmicbs e eventos estressantes agem sobre o desenvolvimento infantil e sobre
as prticas de criao da criana pode tambm ser determinada por meios de instrumentos
delineados com o propsito de avaliar tais aspectos do ambiente familiar.

5. As fragilidades e pontos fortes dos pais


A entrevista pode suscitar nos pais a suspeita de psicopatologia na famlia,
especialmente atravs da discusso sobre humor, mudanas sbitas de afeto, ansiedade,
problemas de sade recentes ou crnicos e os tratamentos mdicos. Ao processar essa
etapa, deve-se atentar para as dificuldades advindas do envolvimento de muitos profissionais
na avaliao, pois isso tambm pode ser demais para a famlia. Nesse sentido, torna-se
muito importante identificar as necessidades parentais conhecendo sua sintomatologia,

28 N w ifjc s h, M . Silvares
seus mtodos de criao, seus episdios de ira e excitao em relao aos filhos, alm
das percepes e expectativas em relao s crianas, sem recorrer a um grande nmero
de outros profissionais.Crises relatadas pelos membros da famlia podem mudar
dramaticamente e os problemas pai-criana podem se tornar cronicamente resistentes
mudana, se o psiclogo no agir com todo cuidado nesta fase.
A reatividade dos pais a eventos desprazerosos ou aversivos ambientais um
outro importante fator no que diz respeito a sua ira e agresso. Como a reatividade emocional
envolve respostas somticas involuntrias muito difceis de observar e de medir em
condies normais da vida real (p.ex: mudana na funo cardiovascular, temperatura,
tenso muscular etc.), outras medidas tm sido usadas. As quantificaes auto-registradas
da raiva ou das mudanas sbitas de afeto tm sido empregadas antes do reconhecimento
da responsabilidade dos pais nos problemas de abuso.

6. Relacionamento pai-filho
A despeito da influncia acentuada das bases de infncia dos pais no funcionamento
psicolgico dos estressores sobre sua vida, os maus tratos infantis encontram-se fortemente
associados a eventos do dia-a-dia que os envolvem com a criana. Assim, pertinente no
desenvolvimento de uma avaliao compreensiva a investigao sobre o comportamento
de interao diria tpica dos pais com a criana, incluindo dados observacionais e de
auto-relatos em referncia a situaes que provocam ira e que podem constituir os
precursores dos episdios abusivos, em particular. Como j visto, esta anlise requer uma
outra, acerca dos padres de excitao particulares, flutuaes no humor e no afeto e
estilos de respostas caractersticos, que ocorrem normalmente em situaes de interao
com a criana.
Pais violentos esto freqentemente desejosos de descrever seus sentimentos
de raiva e perda de controle desde que lhes sejam fornecidas dicas distintivas. Pode-se,
por exemplo, solicitar que descrevam situaes por eles vividas quando esto interagindo
com suas crianas numa circunstncia de muito conflito ou que relatem um recente conflito.
Ou seja, os sentimentos de ira, tenso e frustrao podem ser identificados simplesmente
com o pedido aos pais de exemplos de situaes de comportamento dos filhos que os
irritam, contexto no qual esses eventos ocorreram e como eles se sentiram e reagiram.
Ao mesmo tempo, o clnico pode pedir aos pais que o ajude a identificar situaes de
humor negativo, especialmente depresso, ansiedade e agitao, sabidamente
comportamentos que precedem ou seguem incidncias de conflito pai-filho.
A autdVnonitorao do desconforto da ira ou de sentimentos similares que precedem
a resposta agressiva em relao criana na situao real pode ser tambm obtida atravs
de um dirio de ira a ser preenchido pelo pai, em casa ou na clnica. Este pode ser instrudo
a registrar cada discusso ou incidente no qual a criana procedeu de algum modo que
levou o pai a sentir-se irado, frustrado ou sob tenso. O pai deve tambm indicar como ele ou
ela lidou com o problema, como finalmente este se resolveu ou finalizou e como ele se
sentiu depois do incidente completo. A execuo desta tarefa de automonitorao pelos
pais alcanada de forma mais fcil se o procedimento descrito como um modo de saber
como o pai e a me lidam com o comportamento da criana no dia-a-dia, e no como um
registro da maneira pela qual reagem criana. Sabe-se que h conexo entre o
comportamento problemtico da criana e as aes inapropriadas dos pais, como tambm
que essa relao no unidirecional, isto , a relao problemtica entre pais e filhos

Sobre Comportamento e Cognifio 29


constitui uma rua de duas mos. Entretanto, mais prtico e funcional iniciar a avaliao
tendo como foco os esforos parentais para resolver os problemas das crianas.
Durante a entrevista, o pai deve ser encorajado a discutir suas expectativas com
relao criana, sendo estimulado a dizer suas percepes sobre como ela deve se
comportar no horrio do jantar, no momento em que est se vestindo ou quando est indo
para cama, e tambm a discutir suas formas tpicas preferidas de controlar o comportamento
do filho.
Ao avaliar estes aspectos sobre o relacionamento pai-filho importante abordar
os seguintes aspectos:
a) Expectativas parentais acerca da criana (acuracidade e desenvolvimento);
b) Exemplos de esforos recentes para ensinar novos e desejveis comportamentos;
c) Maneiras preferidas e tpicas de controle e disciplina;
d) Atitudes relativas aprendizagem de mtodos diferentes dos usuais de criao dos
filhos;
e) Percepo da efetividade dos mtodos parentais de ensino e disciplina;
f) Padro de resposta da criana em resposta aos mtodos tpicos de disciplina e
g) Percepo dos pais sobre o funcionamento global dos filhos
til ter a avaliao dos aspectos de relacionamento pais-filho seguida ou
antecedida pelo conhecimento das percepes parentais acerca do funcionamento global
da criana. Os cuidadores primrios da criana, usualmente os pais, so a fonte crtica de
informao relativa ao desenvolvimento e comportamento da criana. O relato parental
sobre o comportamento da criana em geral um ponto de partida interessante para
avaliao e planejamento da interveno, porque permite ao clnico obter um espectro
amplo de informao a partir da percepo do pai sobre as reas problemticas na relao
com o filho. A maioria dos pais que tm sido acusados de abuso ou que tm admitido
medo de machucarem seus filhos partilha o desejo de discutir as idias pr-concebidas
sobre a criana e completar um inventrio das foras e fraquezas comportamentais que
melhor descrevem seus filhos.
Permitir uma discusso geral sobre o filho atravs de entrevista com os familiares
procedente, porque os pais podem justificar ou racionalizar suas aes com base no
comportamento difcil da criana, sinalizado, por exemplo, na Lista de Verificao
Comportamental Infantil (Child Behavior Checklist - CBCL, Achenbach, 1991 a).O CBCL
requer somente um mnimo de instruo para ser respondido e toma cerca de 20 minutos
para ser completado, o que pode tambm ser feito com ajuda do psiclogo. Seus resultados
podem ser facilmente discutidos com o respondente, de maneira a clarificar a natureza e
a especificar as circunstncias que esto em torno do relato dos problemas de
comportamento da criana, tais como:
a) Problemas comportamentais infantis com os membros da famlia;
b) Habilidades adaptativas infantis e desenvolvimento cognitivo e emocional;
c) Possibilidades de participao em interveno comportamental (p.ex: treino de pais) e
d) Retorno da criana famlia (nos casos em que os pais perderam parcialmente a custdia).
Os pais devem ser encorajados a descrever os comportamentos desejveis e
indesejveis e a discutir que mudanas gostariam de ver ocorrendo em casa. A distoro
parental ou exagero dos problemas infantis relatados pelos familiares so fatos conhecidos

30 bdwlgef F. M . Silvare*
pela maioria dos clnicos e no so filtrados pelos instrumentos de avaliao. Por outro
lado, h pelo menos um estudo de Wolfe e Mosk (1983) que demonstrou uma alta
concordncia entre pais sobre os problemas internalizantes e externalizantes de seus
filhos numa amostra de pais violentos que completaram CBCL (Achenbach, 1991a).
Dois aspectos devem ser examinados nos casos em que a criana vitimizada j
foi retirada de casa em virtude de abuso:
a) A expresso de prejuzos em seu repertrio comportamental pode estar obscura ou
atrasada e
b) As mudanas da criana podem decorrer parcialmente de mudanas recentes na famlia.
Ambos os pontos implicam avaliar o comportamento da criana de forma bastante
abrangente, a fim de alcanar aspectos no percebidos em uma anlise superficial. A
entrevista com a criana poder auxiliar nesse aprofundamento.

8. A entrevista com crianas e adolescentes sobre os seus problemas


Uma avaliao individual da criana em idade escolar ou pr-escolar (acima de
seis anos) por meio de entrevista com a prpria criana pode auxiliar o psiclogo na
compreenso do seu funcionamento geral, provendo uma idia sobre os seus medos
correntes ou ansiedades mais debilitantes. Nessa entrevista deve ser investigada a
possibilidade de que a criana tenha desenvolvido uma perspectiva distorcida da sua vida
familiar, na qual a violncia um lugar comum ou aceitvel. Devem tambm ser investigadas
ou discutidas as atitudes que ela possui acerca da agresso interpessoal, dos papis
sexuais e da responsabilidade pelo comportamento agressivo. De maneira velada, a criana
pode demonstrar uma reflexo vlida sobre o seu comportamento tpico, sem medo de
represlias ou de confuso acerca dos eventos por ela vividos. Por essa razo, o psiclogo
deve ser capaz de lev-la a um senso de confiana e conforto em sua presena, antes de
discutir os problemas da sua famlia. Para tanto, um bom incio de entrevista - utilizando
ou no uma entrevista semi-estruturada - promover uma discusso geral das atividades
e eventos que a criana mais gosta para depois passar a uma discusso mais especfica
dos eventos crticos do conflito recente.
A criana numa crise de ajustamento familiar deve ser avaliada quanto a seus
sentimentos a respeito das mudanas operadas na famlia - verificando-se, por exemplo,
como se sente no abrigo onde se encontra - assim como acerca da separao parental e
outros temas relativos. Habilidades infantis de segurana devem ser tambm investigadas.
"O que voc pode fazer se mame e papai esto discutindo?", "o que voc acha que faz
quando mame e papai esto irados?", o que pode fazer em casos de emergncia?", so
importantes questes a serem consideradas na entrevista da criana. Com base no quanto
ela compreende a situao e sua segurana pessoal, o psiclogo rene elementos para o
planejamento das aes apropriadas que devero ser providenciadas. Neste momento,
informaes teis extradas da entrevista para o planejamento das necessidades imediatas
da criana permitem, por exemplo, seu encaminhamento a uma casa de apoio e aes
alternativas para evitar situaes de alto conflito.
Na entrevista com a criana, o psiclogo pode ento se voltar para a compreenso
das atitudes dadas por ela em resposta aos conflitos interpessoais e expresso de ira
atravs do encorajamento para discutir eventos que realmente lhe deixam muito raivosa,
seguidos da identificao das suas aes, dos sentimentos e atitudes relacionados ao

Sobre Comportamento e Oogniiio 31


contexto de raiva. Parece til descrever as atitudes em referncia ao carter e viso das
reaes pessoais e parentais, de maneira a determinar a habilidade da criana em
reconhecer o comportamento agressivo apropriado e inapropriado. Por exemplo, algumas
crianas abusadas revelam a influncia do modelo agressivo da famlia ou da TV atravs
da sua inabilidade de reconhecer meios no violentos para solues de problemas
interpessoais, embora isto no seja exclusivo de crianas abusadas.

9. A p e rcepo da c ria n a ou a d o le sce n te acerca de seu p r p rio


funcionamento global
Para crianas mais velhas e adolescentes, vrios instrumentos de auto-relato
podem ser teis na avaliao de seus comportamentos com os pais e com os colegas
mais prximos. Essas dimenses so de particular importncia para esta faixa etria
porque as crianas maltratadas encontram-se em maior risco de se tornar abusadas ou
abusadoras durante a formao de ntimas relaes no incio ou no meio da adolescncia.
Um dos instrumentos de auto-relato mais amplamente divulgados na literatura
sobre o funcionamento global do adolescente ou criana mais velha o YSR (Achenbach,
1991c). Trata-se de um checklist auto-aplicvel a partir dos 11 anos, que abrange vrios
dos itens de investigao (duas grandes reas so includas: uma relativa a itens de
competncia social do jovem - no que diz respeito as suas amizades, desempenho escolar
e desempenho nos esportes - e outra relativa a distrbios de comportamento). Nessa
medida, o instrumento fornece uma viso geral pessoal de funcionamento global da criana.
correlato ao fornecido aos pais, o CBCL, antes mencionado. O interessante ter ambos
os instrumentos aplicados (CBCL e YSR), a fim de se comparar a percepo pessoal com
a dos pais em itens que so similares nos dois questionrios quanto ao funcionamento
global do jovem.

10. O relacionamento com os cuidadores e com os colegas


Esses mesmos questionrios, antes mencionados, possuem uma verso para os
professores - TRF (Achenbach, 1991b). Na maioria das vezes h interesse em se ter o
mesmo instrumento aplicado tambm a eles, visto que muitas vezes a interveno pode
se estender escola se h receptividade e disponibilidade por parte da instituio.

10.1As atribuies do abuso pela criana e adolescente


As pesquisas com crianas e adultos vtimas de violncia apontam a importncia
da avaliao da vtima com relao a sua concepo sobre o causador do conflito, pois
esta concepo pode influenciar sua reao emocional. Assim, deve ser esperado de uma
criana que atribui o maus tratos fsico ao carter de seu pai um efeito diverso de
comportamento de outra que v o mesmo comportamento como causado por circunstncias
externas ao pai (por exemplo, pelo estresse no emprego). Alm do mais, a severidade do
maus tratos aumenta medida que as atribuies de culpa do abusador aumentam (Wolfe
& McGee, 1991) e no quando as atribuies de culpa ao maus tratos, por exemplo, so
pessoais ou externas ao acusado. Nesses casos, as reaes resultantes do maus tratos
so de tristeza e ira. Esses pontos sugerem a importncia de uma avaliao cuidadosa
das dimenses do maus tratos (a severidade, a cronicidade, a freqncia etc.), de maneira
a determinar o seu impacto sobre o processo atribucional.

32 Fdwlfics f. M. Sllvir
11. A observao do comportamento em situao natural
As observaes do comportamento da criana, conduzidas em casa ou na clnica
de forma mais ou menos dirigida, servem a duas funes de avaliao: provm medidas
dos comportamentos tpicos da criana com seu pai ou me e permitem ao examinador
perceber a faixa de comportamento da criana que est em condies de controle pelos
pais. Por observar atravs do espelho, o psiclogo pode registrar comportamentos-alvo
nas situaes simuladas e de interao livre.
Para crianas pr-escolares, as situaes de observao em geral so limitadas
a cuidados de alimentao, formas de comunicao verbal e fsica, obedincia a tarefas
instrucionais simples. As mais velhas podem ter instrues mais especficas dadas pelos
responsveis, de modo a avaliar as formas com que ambos lidam com a tarefa e como a
criana atende a instruo dada. Uma situao de tarefa muito comum em observaes
estruturadas na clnica e que lembra reas de conflito em casa, por exemplo, a de
completar uma atividade e ento mudar para outra. Durante a observao desse tipo de
interao pai-filho, o psiclogo deve estar atento aos comportamentos de evitao da
criana, como olhar fixamente para o pai antes de escolher algo ou parecer hipervigilante,
o que sugere temor infantil em relao ao pai. De forma semelhante, o psiclogo deve
determinar a maneira pela qual a criana se aproxima de ambos os pais. Freqentemente
uma criana pr-escolar que foi abusada procura alcanar a ateno dos pais de maneira
altamente aversiva, grudando neles, beliscando-os, choramingando a despeito das tentativas
parentais de proibir estes comportamentos. O uso do contato de olho, da fala apropriada,
do intervalo entre a instruo e a obedincia, do contato fsico positivo e negativo com os
pais so exemplos de comportamentos adicionais que devem ser registrados durante as
observaes estruturadas, por meio de sistemas de cdigos padronizados.
Clnicos-pesquisadores, envolvidos com o problema do abuso e negligncia, em sua
maioria reconhecem a validade e o suporte fornecido pela observao direta do comportamento
desta populao na avaliao diagnstica, assim como partilham do julgamento de que h
vrios modos de empreender esta tarefa, cada um com suas vantagens e desvantagens.
Assim, consideram que se de um lado o fato de observar famlias em casa pode prover indicaes
sobre o ambiente naturalstico da criana, por outro lado, o padro tpico de interao da
famlia pode ser to afetado que poucos dados de interesse so obtidos a partir da observao
feita em sua casa. Esta situao particularmente problemtica quando os pais so os
principais suspeitos de abuso e no solicitaram os servios da clnica.
Fruto dessas consideraes, o uso da observao em ambientes estruturados,
como a realizad na clnica, por exemplo, tornou-se uma forma de observao que ganha
a cada dia maior aceitabilidade como meio vlido de avaliar as interaes do pai e criana
de famlias violentas. A vantagem potencial dessa forma de observar as interaes decorre
do fato de elas poderem ser gravadas em vdeo para anlise posterior. Alm disso, um
cdigo de observao do comportamento a partir do vdeo pode ser aplicado quando se
projeta o vdeo na presena dos pais, de maneira a se registrar suas reaes emocionais,
o nvel de excitao e os pensamentos durante a interao. Outra vantagem das
observaes estruturadas na clnica que h comportamentos de baixa freqncia, tais
como gritar com a criana sacudi-la etc., que fornecem dados relevantes de uma maneira
mais eficiente quando tarefas mais estruturadas so apresentadas.
H estudos brasileiros feitos com crianas agressivas (e.g Melo, 1994, Melo,
Silvares & Conte 2000; Baraldi & Silvares, 2003) em que uma forma menos invasiva de

Sobrr Comportamento c CoflnivJo 33


observao na prpria situao natural foi utilizada, com ganhos tanto para a famlia como
para o clnico. Nos estudos citados as situaes de conflito vividas pelas famlias foram
gravadas em um gravador cassete, entregue pelo clnico s famlias. As fitas gravadas nas
casas, depois de trazidas para o psiclogo, foram transcritas e quantificadas. Claro est
que este recurso s tem validade quando as prprias famlias solicitam o auxlio do clnico
para contornar seus problemas.
Outro recurso observacional empregado em estudos brasileiros abrangendo famlias
agressivas implicou a observao da criana em atividades de recreao lideradas por
uma estagiria de Psicologia. Tais atividades eram realizadas em grupo, abrangendo vrias
outras crianas com a mesma queixa parental (agressividade). Este grupo recreativo se
desenvolvia antes do incio do treinamento comportamental dos pais e se mantinha quando
os pais j estavam recebendo orientao em grupo, juntamente com outros pais que
traziam os filhos com queixa de agressividade para a ludoterapia comportamental, tambm
realizada em grupo (Guerrelhas, Bueno & Silvares, 2000; Guerrelhas & Silvares, 2000).
A avaliao quantitativa das interaes familiares realizada com maior eficincia
quando se utiliza um sistema de cdigo familiar j existente e conhecido. Uma vez que
categorias de comportamentos no so to articulveis e nicas s famlias de maus
tratos, o investigador pode escolher entre uma srie de sistemas observacionais j
desenvolvidos, baseando sua escolha naquele que mais lhe convm. Nos estudos realizados
no Laboratrio de Terapia Comportamental do Instituto de Psicologia da Universidade de
So Paulo, o cdigo construdo por Melo (1999) tem sido empregado com freqncia.
Para ganhar melhor compreenso da faixa de desenvolvimento da criana Wolfe e
Mc Eachran (1997) sugerem ainda ao psiclogo interagir com ela enquanto o pai observa
do outro lado do espelho de viso unilateral. Dessa maneira o psiclogo tem a possibilidade
de fazer surgir respostas da criana para elogio do adulto, bem como avaliar a capacidade
da criana em ateno a tarefas familiares de aprendizagem - utilizando quebra-cabea,
jogos de emparelhamento e de seguimento de instruo como, por exemplo, limpar e
guardar os jogos e, se necessrio, sair de brincadeira (time-out) - comportamentos que os
pais no so capazes de eliciar durante o perodo de avaliao. O psiclogo pode tambm
instruir a criana a jogar sozinha com jogos mais ou menos desejveis de modo a avaliar
o tempo de ateno da criana e sua capacidade de concentrao. Seguindo este
procedimento o pai pode dar suas impresses sobre o comportamento recente da criana.
Este um mtodo que serve para eliciar descries objetivas por parte do pai sobre o
comportamento mais recente da criana sem a influncia de ter sido parte da interao.

12. Abuso infantil im plicaes para pesquisa


Diversos estudos epidemiolgicos tm sugerido que as crianas so capazes de
suportar a ao de um nico estressor psicossocial crnico particular - como, por exemplo,
a pobreza, o conflito conjugal etc. - sem grandes danos ou com poucos prejuzos ao seu
desenvolvimento (Azar & Wolfe, 1998; Wolfe & Mc Eachran, 1997).
sabido tambm que a ao simultnea de vrios estressores aumenta
geometricamente o risco de as crianas terem problemas de ajustamento social futuro,
com delinqncia e fracasso escolar subseqentes (Patterson, 1981, Rutter, 1989). Assim,
crianas s quais falta o atendimento bsico das necessidades sociais e psicolgicas -
alimentao, afeio, cuidados mdicos, educao e estimulao social e intelectual -

34 f dwlfle* h M . Silv.irei
so consideradas com alto risco de desenvolvimento. Por outro lado, a ao de negligncia,
privao emocional ou o abuso fsico por parte dos pais e outras formas de privao,
relacionadas com os maus tratos infantis no parecem afetar a criana de uma forma
previsvel ou caracterstica. Ao contrrio, o efeito desses fatores sobre a criana varia em
funo de sua freqncia, intensidade e durao, acoplados aos recursos pessoais prprios
de cada criana, como tambm de suas experincias compensatrias (Azar & Wolfe,
1998; Wolfe & Mc Eachran, 1997).
Segundo Azar e Wolfe (1998) embora pesquisas sobre o impacto psicolgico do
abuso tenham progredido continuamente na ultima dcada, o que nos permite inclusive
fazer as descries at agora colocadas, este progresso, entretanto, no tem sido
acompanhado de avanos similares no tratamento da sndrome.
A estes comentrios dos referidos autores mister acrescentar que as mesmas
consideraes podem ser estendidas para alm do tratamento, dado que a avaliao do
transtorno tambm pouco estudada. Trata-se de uma necessidade que no
surpreendente, haja vista a intensa ligao entre os processos de diagnstico e interveno
na Abordagem Cognitivo-comportamental (Silvares, 1991a, be c).
Azar e Wolfe (1998) consideram tambm que a despeito dessa ltima lacuna, a
abrangncia do problema de maus tratos infantis vem crescendo sobremaneira desde que
Kempe e seus colegas escreveram um artigo pioneiro sobre a sndrome infantil no incio
da dcada de 60 (Kempe, Silverman, Steele, Droegenmueller & Silver, 1963) ou quando o
mesmo autor, em co-autoria com Helfer, produziu o primeiro livro sobre o assunto, no incio
dos anos 70: Helping the battered child and his family (Kempe & Heifer, 1972).
Atualmente o problema visto com muita gravidade e sua superao devia ser
concebida como uma emergncia internacional, considerando o nmero crescente de crianas
violentadas e negligenciadas. Tomando-se os Estados Unidos como exemplo da gravidade
do problema, cabe apontar que em levantamento feito sobre a incidncia do abuso encontrou-
se um aumento do fenmeno de 1,4 milhes, em 1986, para 2,8 milhes em 1993 (Azar &
Wolfe, 1998; Wolfe & Mc Eachran, 1997), ou seja, dobrou em cinco anos.

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Sobrt Comportamento e C'ogniv'io 37


===^ ^ =Captulo 3
Comportamento infrator:
Locus de causalidade1

M aria Cristina Neiva de Carvalho*


Paula Im v Cunha omide
Yara Kuperstain Ingbcm iar

0 estudo do panorama social mundial aponta o crescimento de comportamentos


ant-sociais emitidos por adolescentes como uma grande dificuldade a ser enfrentada pela
sociedade em geral assim como pelos rgos governamentais.
Turmas ou gangues de adolescentes se organizam, se expandem rapidamente,
gerando vandalismo e violncia, que podem se concretizar atravs de pequenos furtos e
pichao de muros at homicdios com armas de fogo. Numa reao direta e auto-protetora
da sociedade as portas se fecham a estes adolescentes. O jovem permanece ento a
maior parte do tempo na rua, onde aprender alternativas e modalidades de comportamentos
que lhe permitem obter os reforamentos necessrios para sua sobrevivncia, elevao de
auto-estima, participao social, afirmao de identidade e objetos de consumo largamente
ofertados pela mdia.
As pesquisas da rea de comportamento infrator tm investigado tanto a etiologia
da infrao na adolescncia como o papel da famlia na aprendizagem dos comportamentos
anti-sociais que chegam a ser passveis de processo jurdico (Conte, 1996; Feldman,
1979; Gomide, 2000; Kazdin & Buela-Casal, 1998; Patterson, Reid & Dishion, 1992;
Schlinger, 1995):
Comportamentos anti-sociais para Stoff, Breiling e Moser (1997) so aqueles
freqentemente agressivos, que transgridem as normas sociais. Conte (1996) diferencia a
desordem de conduta, que uma categoria psicolgica dos atos delinquentes, de carter
scio-ega, que so considerados crimes. da segunda categoria que se trata este
estudo, pois os integrantes da amostra encontram-se em processo jurdico sujeitos a
medidas socioeducativas.

' Tratwlho derivado da dtauMrtau d mestrado do autoria dn Maria CrtaHnu Netva de Carvalho, toto tlluk) 10 ofntto da ptltcsi oduculh/mi parorito/s obro
o (vmportfunrnto kitnHor 0'*miokmomyltm", pwtanunrria ao Programa d Pa-GraduaAo em Psicologia da Infncia AdoieaoAnda da Univnniklade FtKfornl
do ParanA nob orluntaAo da Dra Paula Inttz Cunha Gomlde
Paltriioga " Docentn da Poritlflda Uritvandad Catlica do Paran*
" Docante do M eilrado em Pilcologla da Inflktda a da AdolaacAncia da UFPR
4 Oooanle do Mealmdo nm Paicologla da Inttnda n da AdoiaseAttcla da UFPR

38 Mdrid C riitln.i Neiva de CdrvIho.PiiuIu Inez Cunhd Qomlde e Yar*i Kuperitein lntjbemi.in
A literatura enfatiza o envolvimento familiar como determinante dos comportamentos
anti-sociais. (Conte, 1996; Eddy, Leve& Fagot, 2001; Feldman, 1979; Gomide, 2000; Hay,
2001; Katsurada & Sugawara, 2000; Kazdin & Buela-Casal, 1998; Marcus, Lindahl &
Melik, 2001; Pacheco Teixeira & Gomes, 1999; Patterson et. al, 1992; Putallaz & Heflin,
1995, Sidman, 1995; Wright & Cullen, 2001).
Sob a perspectiva da anlise comportamental (Skinner, 1982, p. 145), uma pessoa
um organismo, um membro da espcie humana que adquiriu um repertrio de
comportamento", de forma que as diferentes contingncias e a forma como os mesmos se
apresentam e se organizam que delineiam a aprendizagem de mltiplos comportamentos.
A famlia encontra aqui seu papel singular, como titular primria da socializao e
configuradora da primeira infncia (Trindade, 2002, p. 133). Pois no mbito familiar que
se do as primeiras interaes entre o indivduo e o meio (Bowlby, 1984), sendo, portanto
o locus" do desenvolvimento psicolgico atravs das transformaes progressivas que se
estabelecem nessas interaes (Bijou & Baer, 1980).
Vrios aspectos da vida familiar so contemplados por pesquisadores que estudam
a gnese do comportamento anti-social. A histria familiar, o ambiente afetivo do lar, conflitos
conjugais, modelos de interao entre pais e filhos, prticas educativas so citadas por
Hinshaw e Zupan (1997) como fatores que, associados a agressividade dos pais, sua
sade mental, altrusmo e padres de comunicao (Putallaz e Heflin, 1995) podem propiciar
a aprendizagem de comportamentos anti-sociais. Pode-se citar como fatores familiares
de risco, a prpria delinqncia e alcoolismo parental assim como conflitos conjugais
contnuos, contingncias estas que influenciam nas caractersticas qualitativas das prticas
educativas assim como na oferta de modelos anti-sociais para a identificao da criana
e do adolescente.
A perspectiva terica de que o desenvolvimento humano ocorre num sistema de
relaes em nveis diversificados de complexidade, alm de que estas relaes acontecem
no duplo sentido - ambiente => indivduo e indivduo => ambiente, defendida por um
nmero cada vez maior de pesquisadores (Cavell, 2000; Patterson et. al, 1992; Sidman,
1995). Sidman (1995) considera que a coero uma forma fundamental no controle do
comportamento, em que so usadas as punies e reforamentos negativos que
freqentemente se manifestam por atos agressivos.
Patterson et al (1992) defendem o pressuposto de que o comportamento anti
social resultante de uma rede de relaes nas quais a manuteno de determinadas
contingncias reforadoras para o comportamento coercitivo faz com que ele se mantenha
no mbito familiar e se generalize para as outras relaes que a criana ou adolescente
estabelece no meio social.
As prticas educativas parentais tornam-se desta forma, variveis fundamentais
para a preveno ou desenvolvimento de comportamento anti-social. Conte (1996), Gomide
(2003) e Kazdin e Buela-Casal (1998) em suas pesquisas apontam que a disciplina relaxada,
a punio relacionada instabilidade emocional dos pais, maus tratos e negligncia
dificultam a internalizao de valores morais e sociais.
Sobre a relao entre prticas educativas parentais e a influncia de pares
delinqentes sobre o adolescente, Novak (1996) afirma que o fato do indivduo se aproximar
de "ms companhias" j resultante de um processo progressivo de aprendizagem de
comportamento anti-social. Para referir-se a esta questo o autor prope o modelo de
Patterson et. al (1992) mostrando que dificuldades na monitoria e no estabelecimento de

Sobrr Comportamento e CognivAo


disciplina por parte dos pais, conduz a problemas de comportamento na criana. Quando
em idade escolar, provvel que esta criana sofra rejeio pelos pares e apresente
dificuldades acadmicas, abandonando muitas vezes estes primeiros crculos de
socializao. J na puberdade ou incio da adolescncia este indivduo encontrar em
pares desviantes modelos de identificao, que lhe ofertam, atravs da delinqncia,
possibilidades de obteno de reforadores primrios ou secundrios. A manuteno desta
rede de contingncias familiares e extrafamiliares levaria cronificao da delinqncia e
grande possibilidade do indivduo se tornar um adulto com comportamento anti-social.
Tanto o adolescente Infrator como sua famlla no discriminam as contingncias
que desencadearam e mantm os comportamentos anti-sociais, ou seja, eles no
identificam sua implicao direta com a infrao cometida, atribuindo o locuse controle
de causalidade variveis externas ao contexto familiar. O indivduo no reconhece as
variveis da qual seu comportamento funo, no sendo possvel relatar "o que
efetivamente o levou ao ato infracional.

1. Objetivo
Este trabalho, com adolescentes cumprindo medidas socioeducativas e suas
famlias, estudou atribuies de causalidade do comportamento infrator atravs de
entrevistas com uma nica questo aberta que investigava, na opinio do participante,
qual a causa do seu (ou de seu filho; filha) comportamento infrator:

2. Mtodo
Participantes: Quarenta e um adolescentes infratores com idade entre 13 e 18 anos em
medida socioeducativa na Vara de Infncia e Juventude da Comarca de Curitiba e que
residiam com seus pais. Foram tambm sujeitos da pesquisa os pais e mes dos
adolescentes em questo. Os participantes foram selecionados a partir de listagem dos
adolescentes registrados nas Unidades Regionais da Vara de Infncia e Juventude.
Local: As entrevistas foram realizadas na sede das Unidades Regionais da Vara de Infncia
e Juventude ou, no caso de dificuldade de adaptao do horrio dos participantes, em
domiclio, nos finais de semana.
Instrumentos: Entrevista aberta com uma nica pergunta: O que voc acha que causou
a infrao que seu(sua) filho(a) cometeu?" (para os pais) e O que voc acha que causou
a infrao que voc cometeu?" (para os adolescentes).
Procedimentos' Os pais foram convidados a participar da pesquisa atravs de
consentimento informado, no qual se garantia sigilo e no-envolvimento com o processo
juridico em vigor. A eles foi oferecido auxlio financeiro para transporte, quando necessrio.
Era ofertada a opo de redigir sua prpria resposta ou express-la verbalmente, sendo
neste caso registrada pela pesquisadora. Quando os sujeitos respondiam a questo com
poucas palavras, eram incentivados a explicar melhor.

3. Resultados e Discusso
Os motivos que levaram o adolescente infrator a cometer o delito do ponto de vista
de seus pais e dele prprio foram categorizados e podem ser vistos na tabela 1. Estas oito
categorias foram construdas a partir das frases literais obtidas nas entrevistas.

40 M dri .1 Cristind Nctvd dc Cdrvlbo,Paula Inc/ Cunha C/omldc e Vara Kupcrstcln Inflbcrman
Tabela 1: Freqncia de respostas das mes, pais e filhos em funo das categorias de
atribuio de causalidade".

Me Pai Filho Total


Categorias
F % F % F % F %
1. Ms companhias 22 12,5 20 11,3 17 9,6 59 33,5

2. Outros determinantes 10 5,6 11 6,2 19 10,7 40 22,7


3. Deficincia nas prticas 18 10,2 9 3
5,1 1,7 30 17,0
educativas e disciplinares
4. Conflitos pessoais e familiares 6 3.4 3 1,7 9 5,1 18 10,2

5. Falta de ateno 7 3,9 8 4,5 0 0 15 8,5

6. Uso de lcool/drogas 2 1,1 1 0,5 5 2,8 8 4,5

7. Ausncia de atividade do filho 2 1,1 2 1,1 0 0 4 2,2

8. Abuso fsico 1 0,5 1 0,5 0 0 2 1,1

Total 68 38,3 55 30,9 53 29,9 176 100%

Na primeira categoria ms companhias" incluem-se as referncias dos


participantes da pesquisa com relao ao adolescente conviver com maus elementos e o
seu envolvimento com indivduos que provocam brigas fora de casa.
Com base na distribuio dos dados da tabela 1 observa-se clara tendncia
atribuio de causalidade do ato infrator s ms companhias" (33,5%), em que prioritariamente
as mes (12,5%) tendem a concluir que o delito do filho ocorreu por influncias de outros
indivduos. Na seqncia e de forma prxima encontram-se os pais (11,3%) e os prprios
adolescentes (9,6%). Estes ndices indicam a dificuldade apresentada pela famlia em
identificar fatores intrnsecos a ela prpria como determinantes dos atos infracionais.
Aparentemente, ao atribuir s "ms companhias" a causa do comportamento infrator, deslocam
a sua responsabilidade para fatores externos, fora de seu alcance e, consequentemente,
impossveis de Serem modificados a partir de seus prprios comportamentos.
"Os maus elementos com quem eu andava, pois sempre fazia o que eles faziam,
coisas erradas...*(filho). "M influncia dos amigos. Desde cedo ele sempre andou
com turmas ruins. Eu sempre desaprovei os colegas deles... "(me). "A companhia
de certas pessoas e provavelm ente a falta de aviso e instruo para o
problema..."(pai).
Dlscurso-sntese "ms companhias"

Coleta (1982) afirma que os indivduos podem estabelecer o locus de controle da


causa do evento em aspectos internos ou externos. Neste caso os participantes apontam
os determinantes que controlam o comportamento prioritariamente em fatores externos, o

Sobre CN>mportimenlo e Cognv<lo 41


que pode ser apoiado pela afirmao de Rodrigues (1979) de que quando pessoas emitem
determinados comportamentos que julgam ser influenciados ou pressionados por outras
pessoas, ou ainda pelas normas vigentes, sentem-se menos responsveis pelos seus
atos. Este mesmo autor ainda aponta que, se os indivduos em questo encontram-se em
situao social inferior, observa-se a tendncia em atribuir causalidade a fatores impessoais,
pois parece que o fato de serem socialmente inferiores acarreta sentimentos de impotncia
e de controle externo sobre sua vida.
Mas, esta tendncia em justificar o ato infracional a ms companhias tambm
encontra apoio na teoria de Coleta (1982) quando discrimina os nveis de atribuio de
causalidade, sendo um deles o de justificabilidade. Segundo este autor, neste nvel o
indivduo acredita que os motivos que o levaram a emitir tal ato no so s seus, mas
decorrentes da ao do meio externo sobre ele. Dessa forma, apesar de ser autor do ato,
o sujeito no to responsvel pelo mesmo, pois foi provocado, obrigado, compelido ou
mandado agir de tal forma.
Para Patterson et al. (1992) esta influncia de fatores externos deve ser considerada
sobre o comportamento anti-social. Pois, apesar de considerar as relaes familiares
preponderantes na aprendizagem do comportamento anti-social, este autor salienta que
as relaes familiares ocorrem num contexto em que mltiplas variveis esto presentes.
Sendo assim, o local de moradia de um adolescente, a presena constante de elementos
envolvidos com delinqncia, devem ser entendidos como fatores de risco para o
comportamento anti-social, mas no como determinantes do mesmo. No se pode esquecer
que a convivncia contnua com variveis contextuais de risco acaba por exigir mais dos
pais ou mesmo desorganizar as posies que estes adotam com relao a questes
disciplinares e de apoio emocional.
Na segunda categoria outros determinantes" encontram-se respostas que refletem
a falta de conscientizao do adolescente pelos seus atos, assim como ingenuidade do
mesmo. A causalidade ainda pode aqui ser atribuda segundo os participantes, fase da
adolescncia, curiosidade e falta de orientao religiosa; o posicionamento do filho
que a causa no se relaciona aos pais ou o desconhecimento das causas tambm so
includos nesta categoria. De forma geral aqui se encontram respostas nas quais no se
atribui a causalidade a situaes especficas e sim a aspectos que demonstram a no
percepo pelo adolescente e dos seus pais da implicao do primeiro com o ato. Os
adolescentes (10,7%) identificam a causa do ato infracional prioritariamente como
ingenuidade, desILze ou mesmo "burrice" da sua parte. As mes (5,6%) e os pais (6,2%)
caracterizam este item como falta de juzo e ingenuidade, fata de orientao religiosa,
influncia da fase da adolescncia e at mesmo desconhecimento sobre a causa Na hora
que eu cometi a infrao acho que fui fraco (filho). No fundo no foi ele. Ele ingnuo..."
(me). "No fao a mnima idia (pai).
Com relao s deficincias nas prticas educativas e disciplinares", encontram-
se referncias dos pais ao seu prprio despreparo para a educao do filho, inconsistncias
entre as atitudes educacionais entre o pai e a me, falta de limites impostos pelos pas,
desobedincia e rebeldia do adolescente com relao s normas e regras estabelecidas
pelos pais, pela conteno excessiva do filho em casa ou pela permanncia demasiada
deste fora de casa. Em sntese, nesta categoria h inmeras exemplificaes das
dificuldades encontradas nas funes de superviso e controle a serem exercidas pelos

42 M .irlii C rlttlriii Nclvd de Carvlho.PduU Inez Cunha C/omide e Yarn Kupersleln Ingbermdn
pais. As mes (10,2%) foram as que mais referiram a possibilidade do ato infracional do
filho estar relacionado s interaes familiares no que se refere s prticas educativas;
apenas 5,1 % dos pais reconhecem as prticas disciplinares como fator determinante do
comportamento Infrator e 1,7% dos adolescentes acreditam que seja este o motivo dos
atos infracionais. No caso dos pais e mes as consideraes realizadas nesta categoria
relacionam-se principalmente dificuldade na colocao e manuteno de limites e normas
ao filho, com conseqente rebeldia e desobedincia deste, alm de atitudes inconsistentes
e opostas entre pai e me com relao a aspectos educativos, assim como liberdade ou
controle excessivos. Eles me avisaram para no sair com tais pessoas e eu no escutava..."
(filho)."... acho que posso ter errado na educao, mas, no sei onde... (me) . Todos os
atos cometidos por ele so por causa da desobedincia" (pai).
Estas dificuldades em estabelecer disciplina so bem descritas por Gomide (2000),
Novak (1996) e Patterson et a, (1992) em se tratando de adolescentes em conflito com a lei.
Segundo estes autores, estes adolescentes j estariam nas ltimas fases da escalada do
comportamento anti-social sendo principalmente a disciplina relaxada e controle coercitivo,
prticas parentais tpicas desde a infncia do indivduo, mas com pouca identificao por
parte dos pais da qualidade de interaes que viviam com seu filho, o que pode lev-los, na
adolescncia, a se sentirem desorientados em como lidar com a situao atual.
Na categoria conflitos pessoais e/ou familiares" incluem-se respostas referentes
falta de dilogo entre os membros da famlia devido a conflitos, ocorrncia de fases
conflituosas na famlia, dificuldades de relacionamento entre os elementos e problemas
pessoais de um dos elementos. Os adolescentes (5,1%) foram os que mais apontaram
estes fatores como causais, seguidos pelas mes (3,4%) e somente por 1,7% dos pais.
Momentos e fases conflitivas na famlia ou de um elemento desta, associados falta de
dilogo e relacionamento entre os membros demonstram que esta parcela da amostra
identifica nas relaes familiares fatores que podem estar implicados no ato infracional.
"/\s brigas com minha me... "(filho). "Muitas desavenas entre me e filho que acabou em
agresso fsica" (pai). "Foi a dificuldade de relacionamento entre pai e filho. A familia na
poca estava passando por momentos difceis... "(me).
A categoria "conflitos pessoais e/ou familiares pode ser analisada em conjunto
com a categoria falta de ateno que se refere a atitudes negligentes por parte dos pais,
assim como referncia dos pais permanecerem muito tempo fora de casa por motivos de
trabalho e prpria falta de ateno para com o filho por escassez de tempo. Esta categoria
obteve 8,5% de freqncia a qual remete a atitudes negligentes por parte dos pais,
principalmente pela ausncia destes do lar, por motivos de trabalho ou outros. Nenhum filho
apontou esta categoria, e a distribuio mostrou-se semelhante entre mes (3,9%) e pais
(4,5%). "O motivo foi falta de ateno da minha parte pelo que ele gosta..." (pai)."... a minha
ausncia, pois trabalhava fora e o meu filho brigava muito com a irm e ia para rua... "(me).
A no-convivncia com os pais retiraria do adolescente a possibilidade de receber
apoio emocional e direcionamento para seus comportamentos, fato este associado idia
de que quando h a convivncia e esta conflituosa, da mesma forma denotaria dificuldade
dos pais em exercerem superviso e controle das atitudes do filho. Sendo assim, prticas
educativas caracterizadas por variveis que diminuem o risco de comportamento infrator,
assim como monitoria positiva e comportamento moral so dificultadas pela negligncia
parental ou por conflitos familiares. Estas concluses so apoiadas por grande nmero de

Sobre Comportamento c Cojjnio 43


pesquisadores do comportamento anti-social (Cavell, 2000; Conte, 1996; Gomide, 2000;
Gomide, 2001; Kazdin & Buela-Casal, 1998; Patterson et al 1992; Patterson, 2002) os
quais reconhecem que caractersticas pessoais de cada elemento da famlia podem
comprometer as relaes familiares e consequentemente as interaes entre pais e filhos.
Este fato no permite o estabelecimento de padres comportamentais adequados e adaptativos
nos filhos, levando muitas vezes ao funcionamento coercitivo entre os indivduos (Sidman,
1995). Se a este quadro ainda for associada a negligncia dos pais, certamente as prticas
de superviso e de disciplina estaro seriamente comprometidas, sendo portanto facilitadores
de comportamentos anti-sociais.
Na categoria "uso de lcool e/ou drogas" incluram-se as respostas que
caracterizavam o ato infracional como resultante dos efeitos destas substncias, ou ainda
os sintomas de abstnncas das drogas, conduzirem a comportamentos delinqentes
para obteno de nova poro da substncia txica. Embora a categoria "uso de lcool e
drogas" tenha obtido baixa freqncia (4,5%) interessante que foram mais os adolescentes
(2,8%) que explicitam o envolvimento das drogas infrao, comparativamente s mes
(1,1%) e somente um pai (0,5%).
"As drogas, principalmonte o crack, me dominava totalmente. Se eu ficasse um
dia sem fumar, j ficava louco. Assim tive que roubar objetos de casa, de fora..."
(filho). "As companhias de droga e de bebida'' (me). "A causa foi uso de drogas,
coisas erradas, roubar, e eu nunca sabia dos problemas dele" (pai).
Discurso-sintese: uso de lcool e/ou drogas.

Os dados do Centro Integrado de Atendimento ao Adolescente Infrator (CIAADI)


informam que metade dos atos infracionais cometidos em Curitiba esto de alguma forma
relacionados com o uso ou abuso de drogas. Os adolescentes freqentemente cometem
atos infracionais por estarem sob efeito de drogas ou na busca de recursos financeiros e
materiais que lhes permitam a compra de nova poro da substncia da qual se encontram
dependentes. O estudo de Bahls (2002) com adolescentes em tratamento pelo uso de
substncias psicoativas encontra no auto-relato dos sujeitos da amostra a correlao
entre o uso de drogas e prticas educativas, onde a negligncia parental parece ter um
papel fundamental. O trabalho de Bahls (2002) aponta ainda a relao entre uso de drogas
e comportamento anti-social, o que apia a correlao entre os dados do CIADDI. Na
literatura encontram-se vrias confirmaes destes fatos e suas relaes com a estrutura
e funcionamento familiar (Ary et al., 1999; Gomide, 2000; Kilgore, Snyder & Lentz., 2000;
Nurco & Lerner, 1996; Patterson, 2002), segundo as quais as prticas educativas de risco
propiciariam ao adolescente aproximar-se de pares desviantes e de indivduos ligados ao
trfico, processo este que com certa facilidade conduz o adolescente a entrar e permanecer
no circuito do uso-abuso-trfico" de drogas.
Na categoria "ausncia de atividades do filho" incluem-se citaes dos entrevistados
que relacionam o ato infracional ao fato do adolescente no estudar, trabalhar e no ter
objetivos de vida. Esta situao s foi citada por dois pais (1,1%) e duas mes (1,1%), o
que demonstra que a maioria dos pais e das mes no entende que a falta de atividades
regulares dos adolescentes (escola e trabalho) seria um fator causal do comportamento
infrator. "Falta de ocupao, porque no se preocupa com nada. No gosta de estudar e
no pra em trabalho nenhum. No quer nada com nada (pai). Falta de ocupaoH(me).

44 Murld Crltln! Ndv<t df Carvll)o,P.iuld Incz Cunlia t/omidc c Vri Kupcrslcln Inflberm.m
importante salientar que, uma vez que 26,8% da amostra de adolescentes
estudaram s at a 5asrie e 34,15% tm o primeiro grau incompleto, o que incongruente
com a faixa etria mdia dos mesmos que est em torno de 16 anos, este conjunto
demonstra que significativa a parcela da amostra que tem tempo ocioso, o que se
configura tambm como fator de risco (Carvalho, 2003). Na escalada do comportamento
infrator, relatada por Novak (1996) e Patterson et al. (1992), o afastamento da escola e o
encontro de pares desviantes seriam fatores decisivos da entrada do adolescente no mundo
da criminalidade, e neste estudo se identificou esta correlao.
Finalmente, a categoria abuso fsico" considera a ocorrncia de agresso fsica
entre os elementos da famlia e foi a categoria de menor freqncia de respostas (1,1%),
onde somente uma me (0,5%) e um pai (0,5%) relataram que esta ocorrncia pode
motivar a infrao do adolescente. Muitas vezes eu bati... sei que no a soluo, mas
eu fazia" (me). Brigas que acabavam em agresso" (pai).

5. Concluses
Os adolescentes deste estudo so oriundos de reas de risco da cidade, o que
segundo Patterson et al. (1992) uma varivel contextuai que aumenta os fatores de risco
inerentes prpria famlia, pois exigem maior firmeza e adequao de pais e mes para
que mantenham a disciplina e o apoio ao filho concomitantemente.
Os dados mais importantes referem-se a atribuio de causalidade externa como
principal fator atribudo tanto pelos pais como pelos adolescentes como motivo das infraes
cometidas. Isto implica naturalmente em uma atitude passiva dos pais em relao s
mudanas necessrias para a modificao do comportamento infrator. A literatura citada
aponta para a relao direta entre comportamento anti-social e prticas parentais. Se os
pais no identificam que seus proprios comportamentos podem estar produzindo
comportamentos anti-sociais em seus filhos, no estaro disponveis e receptivos para
orientaes e treinamentos futuros. Somente a partir do momento em que os pais
reconhecem que seus prprios comportamentos esto correlacionados aos atos anti
sociais de seus filhos que propostas de orientao e treinamento podem ser efetivadas
Estes resultados devem ser olhados com cautela pois alm de ser um estudo
exploratrio, foi realizado com adolescentes que estavam cumprindo medida socio-educativa,
o que pode enviezar as respostas para que estas paream melhores perante a lei.
Pesqwisas futuras com pais de adolescentes infratores devem buscar formas de
orientar e treinar pais em prticas educativas positivas, superando as dificuldades iniciais
sobre orientao j largamente apontada pelos estudos de Patterson et al. (1992) que
enfatizam a grande dificuldade existente para se orientar pais de crianas e adolescentes
de risco.

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SobreComportamentocCognio 47
Captulo 4

Pitboys - infraes de trnsito,


um exemplo de violncia urbana

M a ril/a Mestre (L/tP/FEPARf/ Carlos Leonardo Rohrbacher (U N IC tN P f,-


Alexandre de Oliveira/ Daniela de Macedo,- Isabella Montenegro/ Ivanir Lourdes Bin/
Juliana pomes, Maryane Mayer,- N /lcfia Baierski e Veredtana Proncio f l /TP)'

A violncia sempre esteve presente em todos os tipos de sociedade. Na humana,


caracterizada por aglomeraes urbanas, ela s veio acentuando-se a cada novo sculo.
medida que a tecnologia foi avanando, novas formas de violncias foram sendo agregadas
s anteriores e as diferenas de n ordens foram consideradas motivos (razes) para
deflagrar estresse e provocar agresses, coeres e conflitos.
O trnsito, como outro espao urbano qualquer, poderia ser - e acaba sendo - local
de batalhas sociais dirias. Enquanto local de sociabilidade ele fica em um limbo", entre o
pblico e o privado. Pblico, porquanto as vias so de todos, da comunidade. Privado,
porquanto os veculos e corpos que ali transitam so particulares, possuem donos. Nesse
entrechoque de configuraes de poderes e mandos, no mundo todo so milhares de vtimas
a cada segundo. Tendo como seqelas doenas por traumas (psicolgicos ou motores) e a
prpria vida das pessoas. As conseqncias fsicas e materiais so imensas, s perdendo
em importncia para o volume de danos psquicos e sociais que as anteriores provocaram.
Portanto, ao falar de violncia urbana, se faz necessrio falar de violncia no trnsito.
Pesquisas realizadas na disciplina de AEC, nos cursos de Psicologia da UTP e
PUCPR, pela professora Marilza Mestre e seus alunos de graduao, desde 1998, vm
mostrando dados que, embora produto de pesquisa acadmica, foi aos poucos delineando,
ano a ano, um perfil do motorista infrator de trnsito na cidade de Curitiba. No ano de
2001, um grupo de alunos da PUCPR construiu um perfil desse motorista. Uma de suas
caractersticas marcantes foi a pouca idade, entre 24 a 35 anos, homens, e que em sua
maioria eram casados. No ano de 2002, outra equipe, dessa vez da UTP, e com a

1Psicloga (UFPR, lOflO). Mnslrc em psicologia (USPSP 190S), doutoranda em Hlslrta (UFPR, 2004?), professora da Psicologia na UTP n FEPAR,
orientadora da [xnk|u!m
' Psiclogo (PUCPR- 2001). PorHo Examlnador ik TrrisHo DETRANPR / PUCPR (2001) FormaAo am Psicologia Cotnjwrtamettlal a CognHIv CETECC
/ SENSUS (2002 trancado). EapadaKuvAoatn Paluokiyia Con<>urtemental e Cogntttva UNICEMP (2003*2004) Coorientador du pesquisa a(ir**ent*dor
da mesma na XIIABPMC
1Acadmico* do 2* ano do curso d psicologia da UTP, autoras da pesquisa

48 M iirllzti Mestre, Cdrlo* L. Rohrbachcr, Alexandre de Oliveira, Daniela de Macedo, Isabella Montenegro,
Ivtinlr !.. Bin, lullen,t Qomes, Maryane Maycr, Nilcia Ihtlerski c Vcrc<l)<m<i Vromlo
colaborao do psiclogo Carlos Leonardo Rohrbacher replicou o estudo, tendo a
apresentao dos dados dessa pesquisa como foco do presente trabalho.
O termo para designar os infratores foi criado pela equipe da pesquisa realizada
em 2001, em aluso aos ces da raa inglesa pitbull, que so descritos como agressivos
e de comportamento a-social, e aos rapazes considerados de mau-comportamento,
denominados como badboys. A equipe, ento, nomeou os ditos infratores como PITBOYS,
ou seja, rapazes fortes - socialmente falando (empresrios, estudantes e profissionais
liberais) cujo comportamento a-tico os transformou em infratores da lei (de trnsito) e
passveis de estar encabeando as tristes estatsticas de produtores de mortes ou
deficincias de vrios tipos, que acabam por onerar o corpo social como um todo.
O objetivo do presente trabalho foi traar um perfil dos infratores de trnsito na
cidade de Curitiba e com isso poder estar criando instrumentos cientficos que possam
auxiliar aos programas de preveno guerra urbana em que se transformou o trnsito de
veculos e pedestres.
Portanto a problemtica estudada foi o elevado nmero de jovens motoristas
envolvidos em acidentes" de trnsito registrados na cidade de Curitiba. Para ampliar o
quadro de referenciais de anlise foram levantadas as seguintes hipteses, que foram
baseadas em pesquisa anteriormente realizada, e publicada em 2003:
O infrator de trnsito um indivduo jovem do sexo masculino.
O infrator de trnsito pertence a uma faixa scio-econmica-cultural elevada.
O infrator de trnsito tem como caracterstica o comportamento social tendendo
agressividade.

1. Reviso de Literatura
Todas as definies de Trnsito consideram-no como a utilizao das vias por
pessoas, veculos e animais, isolados ou em grupos, conduzidos ou no, para fins de
circulao, parada, estacionamento e operao de carga ou descarga (Manual de
Habilitao DETRAN-PR, 1999, p.8). Concordante, Vasconcelos (1985, p. 11) afirma ser o
trnsito um conjunto de todos os deslocamentos dirios, feitos pelas caladas e vias da
cidade, e que aparece na rua na forma da movimentao geral de pedestres e veculos.
Todos ns somos usurios dirios do trnsito, seja como passageiros, ciclistas,
pedestres ou motoristas. Somos, portanto, todos responsveis pelo bem estar desse
meio social e-quanto segurana do trnsito. Porm, consideramos que a maior
responsabilidade cabe s pessoas que utilizam veculos, devido ao dano potencialmente
maior que pode ser causado com a caixa de ao que geralmente protege o motorista.
Temos, ento, dois fatores diferentes: motoristas e pedestres. Os motoristas,
embora em menor nmero, ocupam mais espao e importncia no que se refere a polticas
pblicas de planejamento de trfego. O pedestre , basicamente, quem se desloca pelos
seus prprios meios fsicos. Outra definio traria o pedestre como aquele que no possui
automvel. Poderia se acrescentar o ciclista, que uma mistura dos dois anteriores, pois
ainda que se movimente com um veculo, partilha da mesma falta de direitos do pedestre.
Motoristas (carros, motos, caminhes, nibus etc), pedestres, ciclistas, carrinheiros e
cavaleiros, dentre outros, tm um ponto de convergncia. Todos so cidados iguais perante
a lei, e como pessoas so governados por regras semelhantes, com direitos e deveres.

Sobrr Comportumcnlo c Cognio 49


Segundo Vasconcelos (1985 p.5) ... no tocante aos motoristas o problema
grave, devido ao desrespeito sinalizao, ao abuso da velocidade e do lcool, que
aumenta muito o ndice de ferimentos graves e de mortes. Todos estes comportamentos
surgem em decorrncia de desobedecer regras construdas pela lgica que tenta proteger
cidados de outros e de si mesmos. Se obedecer tais regras faz parte de um repertrio
adquirido durante o desenvolvimento das pessoas na infncia e adolescncia, so os
efeitos de um dado comportamento sobre o ambiente presente que passam a controlar a
probabilidade desse comportamento (ou de sua classe de respostas) ocorrer no futuro. No
caso do infrator, a probabilidade de algum agente de controle social estar presente no ato
da infrao mnima. O que significa dizer que as conseqncias imediatas sero apenas
as reforadoras e, as punies, como as multas ou apreenses de carteira - quando
houver - estaro ocorrendo muito longe do momento do delito, acabando por no punir o
delito. A punio acabou sendo contingente, no ao erro no trnsito, mas desateno
por no ver o agente de trnsito. Isto facilitou o surgimento de obedecer a regras apenas
na presena de sinalizadores de coero, como diminuir a velocidade diante de lombadas
eletrnicas, radares ou um policial.
Com o passar dos anos, o homem, o veculo e a via (principais componentes do
processo chamado trnsito), foram aumentando e se fazendo, ento, necessria, a criao
de regras para a melhor circulao nas vias, estas chamadas de Cdigo de Trnsito
Brasileiro. No Brasil existem leis datadas de 1853, sendo que o primeiro cdigo nacional
de trnsito apareceu apenas em 1941 (Manual de Habilitao DETRAN-PR, 1999).
Infelizmente o cdigo de Trnsito parece contar apenas com a aplicao de punies
individuais que, na maior parte das vezes so de ordem financeira. O que, pelo perfil deste
grupo de pessoas, no chega a ser uma perda significativa - uma vez que pertencem a
uma classe socioeconmica com posses econmicas. Alm disso, vem sendo ignorado
que sanes sociais tm maior peso que as sanes individuais.

As conseqncias reforadoras geradas pelo grupo excedem facilmente os totais


das conseqncias que poderiam ser conseguidas pelos membros se agissem
separadamente. O efeito reforador total enormemente acrescido. Cada
Indivduo tem um reforador individual (...) O grupo exerce um controle tico sobre
cada um de seus membros atravs, principalmente, de seu poder de reforar ou
punir... (Skinner, 1953/2000, pp. 341-363).

Para Skinner, os agentes de reforo e/ou punio tero mais funcionalidade quanto
mais freqente e intensamente as conseqncias operadas estejam disponveis no ato
imediato. Isso significa que, se um grupo acredita e age de forma coerente, as conseqncias
sero contnuas e disponveis enquanto durar a modelagem* de um dado comportamento.
A regras so estmulos discriminativos verbais (escritos ou falados) que as pessoas
ao redor nos passam, descrevendo a realidade (se... ento). De tanto ouvir isso, comeamos
a pensar que essa a realidade, substituindo as contingncias por sua descrio. Um
comportamento regido por contingncias nos far lidar com as situaes atravs das
conseqncias das respostas do nosso comportamento. Podemos lembrar da instruo
verbal que se avanarmos, desobedecendo regra, teremos alta probabilidade de sofrer
danos fsicos e/ou financeiros. Isto evita que tenhamos que ser atropelados ou assustados

' Para Calanla (2000, pp 130-131), nxxMagarn uma vnfadad da Mfefto MogtxiMca quo ocorre na ovoluAo btolglca, M poda aooritaoar damn imxio
natural ou arbitrrio, tertdo como ba* a varlattlkada do comportamonlo. ondn havorb uni ntforo dlfonmclal para a* reapoala, ou aja, algum nerio
reforados e outras nfto

50 Marllzd M ctre, Cdrlos L. Rohrbdcfw, Alexandre de Olivelrd, l>dnleld de Macedo, Itabelld Montenegro,
Ivanir L Bin, Julldna omcs, Maryanc Mayer, Nllcla Ralerikl e Vercdand Prondo
para que a aprendizagem ocorra. Um exemplo de comportamento regido por contingncias
aquele em que o cometer algum deslize" este tiver como conseqncia um "acidente.
Os efeitos nocivos do acidente passaro a controlar um novo modo de dirigir onde o
deslize que provocou tal conseqncia passa a ser evitado. A diferena entre a violncia
urbana em geral e a do trnsito que, na primeira, sabe-se quem o malfeitor e quando haver
maior probabilidade de ataque. No trnsito no se sabe quando e de quem vir a agresso.
O trnsito se transformou em uma guerra na qual no se sabe quem o inimigo.
Normalmente a culpa pelos ndices de acidentes recai sobre os maus motoristas
considerados infratores crnicos. Mas, quando se atenta para os dados o que se v que
boa parte desses traumas provocada por pessoas comuns que se tornam agressivas por
estarem submetidas a situaes de estresse (Em Selees- Readers Digest, Fernandes,
2002 pp. 49 a 55). Portanto, a agressividade no trnsito pode ser entendida como uma
resposta ostensiva a uma situao ou pessoa com qualidade nociva. Essa agresso no
uma entidade absoluta que existir em funo de convenes sociais. Como qualquer
outro comportamento sofre processo de aprendizagem e depende dos estmulos
antecedentes e/ou conseqentes ao ato agressivo (Ross, 1979, pp. 149 a 153).
A violncia pode ser definida como: 1. Qualidade do violento. 2. Ato violento. 3.
Ato de violentar. 4. Constrangimento fsico e moral; uso da fora, coao (Ferreira, A. B.
de H., 1975, pp. 14-63). Em todas estas definies a violncia, enquanto jogo de fora (ou
poder) com intuito de se conseguir algo ou situao, implica num abuso do limite de
liberdade e ou integridade do oponente, desde a coao at a subtrao dos bens ou, no
seu extremo, da vida de outrem. E essa violncia que ocorre no trnsito, diariamente,
pois, a tecnologia evoluiu na mesma medida em que os valores sociais sofreram alteraes
e a solidariedade cedeu importncia a necessidade de domnio.

No so pode falar em educao de trnsito, sem lembrar a evoluo do veiculo e de


seu condutor. Os dois comearam juntos a escrever uma das mais belas histrias
do progresso da humanidade. A diferena , que o veiculo evoluiu, foi cuidado, foi
melhorado, aperfeioado e incentivado, enquanto o condutor e o pedestre foram
desprezados, abandonados e mal educados para o trnsito (Arago, 1997, p. 87).

Por mais que os danos psicolgicos e materiais decorrentes da violncia atinjam


a vtima do acidente de trnsito, as pessoas de seu meio social circundante acabam, de
alguma maneira, tambm atingidas. Neste sentido a sociedade como um todo acaba
perdendo e se pode dizer que o prprio causador - enquanto membro desta sociedade -
tambm arcarcom os prejuzos.

2. Metodologia
O presente trabalho descreve um estudo com jovens (18 a 25 anos) infratores de
Trnsito que perderam sua habilitao durante o ano de 2000, tendo que freqentar curso
de reciclagem junto ao Setor de Educao do DETRANPR e objetivou traar um perfil do
jovem condutor infrator da cidade de Curitiba, que possibilite preveno de acidentes.
Analisaram-se questionrios socioeconmicos e assertivos, anteriormente elaborados e
aplicados a condutores que perderam a carteira de habilitao por motivo de infrao.
Foram utilizados como sujeitos cinqenta e cinco infratores de trnsito, (N= 55),
cuja Carteira de Habilitao (CH) foi apreendida pelo DETRANPR, devido ao acmulo de

Sobre Comportamento c Cofjnlo 51


pontos ou por infrao gravssima e, desse N, sete participantes eram mulheres e 48
homens, divididos aleatoriamente em trs categorias:
a) 18 - 20 anos, N=6, todos homens;
b) 21-23 anos, N=31,27 homens e 4 mulheres;
c) 24 - 25 anos N= 18,15 homens e 3 mulheres.

2.1. Local
A coleta de dados ocorreu no DETRAN-PR, Setor de Educao.

2.2. Instrumentos e Procedimentos


Foram utilizados os pronturios de respostas a questionrios, anteriormente
aplicados por funcionrios do DETRANPR, durante cursos de reciclagem para re-obteno
da Carteira Nacional de Habilitao. Foram tambm realizadas entrevistas semi-
estruturadas com motoristas que j haviam participado da referida reciclagem. Estas foram
feitas por estudantes do segundo ano do curso de psicologia da UTP, sob orientao da
professora Marilza Mestre e do psiclogo Carlos L. Rohrbacher.

3. Resultados
Os dados obtidos apontam para uma maior incidncia de condutores do sexo
masculino entre os infratores. A idade parece ter importncia, Considerando-se homens e
mulheres, ambos cometem infraes a partir do 2oano de habilitao. No que diz respeito
aos homens constatou-se, em porcentagem, 56,25. Quanto ao grupo de mulheres, 58.14
tornam-se infratores aps o segundo ano. Interessante notar como aparece uma curva em
sino em relao idade dos participantes do curso em termos do nmero de infratores.
Ou seja, os mais jovens, homens ou mulheres cometem menor nmero de infraes e
estas ascendem entre os 21 a 23 anos para decrescer entre os 24 e 25 anos.

27

25 -

2 -

15 B Mulheres
15
Homens
io -

5-
o
o
IN a 20 21 a 23 24 a 25

Figura 01 : Relao de Idade e Gnero (N=55)

52 M a rll/u Mestre, Carlos L. Rohrbacher, Alexandre de Oliveira, Paniela dc Macedo, Uabrlla Monlenepro,
Ivanlr I . Bin, Juliana omes, Maryane Mayer, Nllcia Baicrski e Verediana l rondo
Pode-se dizer que o perodo de maior risco comea logo aps terminar o primeiro
ano de registro da habilitao - provisrio neste perodo. Caberia levantar a questo se
seria este saber do ter a CNH provisoriamente um fator controlador da frequncia de
acidentes. Outra hiptese seria de que enquanto so inexperientes tomam um maior
cuidado no trnsito.
O grau de instruo foi outra categoria de anlise empregada e os dados apontam
que quanto maior for o grau de escolaridade, proporcionalmente, aumenta o nmero de
infratores, independentemente do gnero. Motoristas com nvel escolar superior alcanaram
81,82% do recorte. (Figura 2) Este dado vem ao encontro de outro relativo a educao
i

I J Fundamental

Mdio
[] Superior

T* ......r........................ r 1-.... n r ...................*......-..... -


0 10 20 30 40 50

Figura 02: Relao de ensino, em percentil (N=55)

Figura 03: Instruo via Curso de Centro de Formao de Condutores, em percentil (N=55)

A condio socioeconmica foi outro conjunto de avaliao. E o que se encontrou


foi que 76% possuem veculo prprio e 73% tm o imvel em que vivem em seu nome.

Sobrr Comportamento r Coflnlo


80 73

70
60
fl j
50 fa z

40 fcw -
27 1


30 lT*'
20
10
Tem No tom

Figura 04: Relao de dados socioeconmicos (N=55)

Ou seja, estes jovens, alm de possurem elevado grau de instruo geral e


especifica para o trnsito, pertencem a uma classe socioeconmica privilegiada. No trnsito,
parecem deixar de lado toda a responsabilidade social.
Dos 55 sujeitos, 47 deles responderam a um questionrio de assertividade com
35 questes. Estas mensuravam tendncias assertividade, agressividade e passividade
(Albert e Emmons,1983).
Os resultados que aparecem mostram clara tendncia a agressividadde no contexto
social, como, por exemplo, nas questes que avaliam a expresso de sentimentos - raiva
e posse - os percentuais variaram entre 74,4% e 46,8% respectivamente.
No que tange a autodeterminao e confiana no prprio julgamento, em ambos
os casos, 46,8% dos sujeitos seguem as prprias regras, aquelas que de algum modo
tragam benefcios particulares, mesmo que contrrios ao seu grupo de pertencimento.

4. Consideraes Finais
Com o delineamento do perfil dos Infratores seria possvel fazer um planejamento
para preveno da violncia atravs de uma melhoria na efetividade dos recursos
administrados em cursos de reciclagem e educao no contexto das escolas e na
comunidade em geral. A pesquisa demonstrou que os denominados infratores so jovens
cultos, com formao especfica para o trnsito e no que diz respeito ao domnio do
veculo. Normalmente as regras de convvio social so por eles respeitadas, porm aquelas
do trnsito, que visam o convvio grupai, acabam por se confrontar com seus prprios
interesses e acarretam as contingncias coercitivas previstas no cdigo de trnsito.
Verificou-se que as hipteses foram apoiadas no que diz respeito correlao
idade, gnero e nvel scio-econmico-cultural. No que tange a assertividade, se cruzados
os dados do questionrio com os resultados scio-econmico-culturais fica coerente que
por serem indivduos bem sucedidos", nesse ltimo campo, tambm o sero na sociedade
em geral e conseqentemente a competitividade poder aparecer no trnsito e causar
danos, s vezes irreversveis.
Ou seja, possvel que eles no entendam seus atos como infraes. Afinal,
serem rpidos, espertos" e fazer valer os prprios interesses so os valores que a prpria

54 M arllza Mestre, Carlo* I . Rohrbathcr, Alexandre de Oliveira, Panicla de Macedo, Isabella Montenegro,
Ivanir L Bin, juliana omes, Maryane Mayer, Nilcia Balcrskl e Veredlana Prodncio
sociedade os condicionou a terem como seus. o que se costuma fazer para ser uma
pessoa de sucesso e respeito. Se pensarmos em como se estabeleceu o contato destes
indivduos com as normas reguladoras, no teramos nesta amostra pessoas imorais,
pois, dadas as circunstncias, esta moral esperada pela regulamentao simplesmente
no foi desenvolvida e estabelecida, caso quisssemos classific-los neste sentido, amoral
talvez fosse ento o termo mais adequado a estes jovens. Os PITBOYS estariam adequados
a um local na sociedade que no encontra paralelo no contexto do trnsito, onde os
direitos e deveres do motorista bem sucedido (o que no multado) so outros.
Ento, com este delineamento estabelecido, j agora se pode projetar alteraes
nos programas de reciclagem nos cursos dos DETRANs e escolas de condutores. As
propagandas tambm deveriam ser revistas, tendo-se a noo de que o alvo maior
composto por jovens desta faixa etria, a maioria solteira e envolvidos por competitividade
profissional onde tempo dinheiro e quem vence o mais forte. O controle motivacional
deveria ser feito com a estimulao apropriada a esta realidade.

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Sobre Comportamento e Cognio 55


Captulo 5
Anlise funcional de um caso de
agressividade e mentira na infncia

Mniea eraldi Valentmi e Ana Cristina Rodrigues Vall<?


Universidade do Sagrado Corao - Hauru (SP)

Banaco (1999) reporta-se importncia de a anlise funcional preceder a escolha


dos procedimentos que iro alterar os comportamentos trazidos como queixa em situao
de psicoterapia. Atravs da anlise funcional, procedemos ao levantamento das variveis
das quais o comportamento funo, as relaes de causa e efeito entre as contingncias
em operao e o comportamento visto como disfuncional. importante ressaltar que, se
a Terapia Comportamental for reduzida a uma mera aplicao de tcnicas, um
comportamento especifico pode ser extinto, mas outras respostas de uma mesma classe
podem ser instaladas no repertrio do sujeito por exercerem a mesma funo. Uma
aplicao inadvertida de tcnicas, sem a devida fundamentao em uma anlise funcional
cuidadosa, pode acabar servindo de suporte antiga crtica de que a Terapia
Comportamental promoveria a substituio de sintomas" e no a cura das patologias".
Uma criana do sexo feminino, com 10 (dez) anos de idade, adotada juntamente
com seu irmo gmeo por um casal estril, foi trazida para a terapia pelo pai, com queixa
de rebeldia e agressividade dentro de casa. A menina no obedecia s ordens dadas
pelos pais e apresentava comportamentos inadequados tais como jogar objetos na
empregada, guardar comida dentro do armrio de seu quarto, utilizar-se dos objetos de
uso pessoal da me sem consentimento (inclusive levando a desaparecer sua aliana de
casamento), cortar as roupas (dela prpria e da me), deixar de fazer a higiene ao utilizar-
se do vaso sanitrio, alm de mentir e agredir verbalmente a me. A criana foi atendida
no estgio clnico em Terapia Comportamental, na Universidade do Sagrado Corao -
Bauru (SP).
Segundo o depoimento do pai, a me saa muito com a criana e elas relacionavam-
se relativamente bem at aos sete anos da menina, quando foi diagnosticada uma
enfermidade rara em sua me (neuromielite ptica) que a levou a ter dificuldades de
Protossora de TTP1 (Terapia Comportamantai) e Supervisora de Eslgio CNnlco da UUvenwdade do Sagrado Corao-Bauru (SP), moalrti em Pslcologl
Ex|M*1mtMilal |Mila Universidade (te SAo Paulo
' EslagiAria de psicologia da Universidade do 8agrado CoraAo - Bauru (SP)

56 Mflnica QcrdUII V alrntlm e A n.i Crstlmi Koiirigurt Valle


locomoo. O pai atribua o comportamento agressivo da menina doena repentina e
grave da me, acrescentando que eles se sentiam sem condies de educar os filhos, e
que no deveriam t-los adotado. A me gritava com a criana para que suas solicitaes
fossem atendidas, no obtendo xito. A criana no obedecia s regras que os pais
tentavam impor e apresentava comportamentos de provocao empregada e me. O
pai relatava, numa forma de desabafo, que a situao em casa era insustentvel, pois
estava fora de controle.
Nas primeiras sesses de atendimento, a criana esquivava-se de qualquer assunto
que se referisse situao vivida em casa, atravs de conversas referentes a passeios e
ao seu relacionamento com as tias (irms da me), durante quase todo o tempo. A criana
apresentava tambm risos excessivos durante as sesses e parecia mentir sobre alguns
assuntos abordados, pois seus relatos apresentavam-se incoerentes. Posteriormente, o
assunto mais abordado passou a ser os garotos que se apaixonavam por ela, tornando-se
difcil o acesso ao tema principal a ser abordado. Quando o assunto chegava at sua me,
seu semblante se alterava aparentando tristeza; quando falava das tias ou dos garotos,
por outro lado, havia risos exacerbados.
Num determinado momento da terapia, quando sua me foi internada, a menina
passou a falar sobre ela e sobre a expectativa de seu retorno para casa; porm, quando
este ocorreu, o assunto me" passou novamente a ser evitado, e novamente se pde
observar expresses no-verbais de tristeza ao abordar o tema.
Os depoimentos do pai, muitas vezes, contrapunham-se aos depoimentos da
criana, corroborando a hiptese de que a criana pudesse estar mentindo para a terapeuta.
A solicitao da presena da me nas sesses era sempre dificultada devido
enfermidade que lhe havia trazido dificuldades de locomoo e s constantes internaes
para tratamento. Conseguimos que a me comparecesse apenas duas vezes durante um
ano inteiro de atendimento, o que dificultou bastante o trabalho, pois a participao do pai
resumia-se mais em queixas repetitivas, em forma de desabafo.
Atravs dos dados apresentados em entrevistas com a criana e com o pai,
notou-se tambm que, alm de ausncia de reforo positivo contingente aos comportamentos
adequados, no havia na famlia modelo de expresso de afeto entre os membros da
famlia. A criana demonstrava, acima de tudo, muita dificuldade em relatar suas emoes,
apresentando um repertrio verbal muito pobre a esse respeito.
Depois de aproximadamente oito meses de terapia, uma vizinha da famlia
compareceu clnica trazida pelo pai da cliente em horrio de atendimento e apresentou-
se como uma pedagoga que estaria ajudando a criana a recuperar suas notas escolares.
A pedagoga foi ouvida individualmente com autorizao do pai da cliente e relatou um
grande interesse em ajudar a criana a superar suas dificuldades, por sentir-se penalizada
pela situao a que a menina era submetida. Segundo essa senhora, os irmos eram
vtimas de agresses fsicas e verbais, alm de expresses de rejeio quanto adoo
das crianas por parte dos pais, principalmente da me.
Esse depoimento veio a confirmar nossa hiptese inicial de que os comportamentos
de agresso da criana poderiam ser uma tentativa de contra-controlar a condio aversiva
a que estava sendo submetida. Certa vez, a cliente apresentou sua me como algum que
s brigava com ela, porm esquivou-se da explicao de como eram estas brigas. Skinner
(1977, p.27) afirma que"outra forma annima de fuga atacar os que so responsveis
pelas condies adversas e enfraquecer ou destruir seu poder". Segundo depoimento do

Sobre Comportamento c Cofinido 57


pai, a criana levava a me ao choro ao sentir-se impotente diante de comportamentos
rebeldes da filha, o que acabava reforando o comportamento desafiador da menina. Os
comportamentos inadequados podem ter sido desenvolvidos por um processo de
modelagem dos pais, reforando-os positivamente numa fase inicial, antes de perceberem
os efeitos negativos dos mesmos (Conte e Regra apud Silvares, 2000).
Silvares (2002), afirma que a busca da soluo de um problema de criana que
apresente comportamento agressivo envolve uma investigao de possveis causas sociais,
como o reforo da agresso, modelo de agresso, frustrao, punio e disciplina irregular
e ateno positiva e negativa. Os fatores determinantes do comportamento podem estar
superpostos. A criana deve aprender a interagir com uma classe de respostas de
submisso adequada. A inabilidade dos pais em ensinar este nvel razovel de submisso,
desencadeia trocas coercitivas entre os membros da famlia.
Souza e Baptista (2001) afirmam que uma educao coercitiva durante o perodo
de desenvolvimento modela comportamentos agressivos na criana, atravs de reforos
negativos. Esses pais tendem a utilizar afirmaes ameaadoras, humilhantes para controlar
os filhos, alm de punir comportamentos adequados e estabelecer regras que os filhos
no possam cumprir. Diante de tais condies, o comportamento de mentir da cliente
parece ter sido negativamente reforado por evitar possveis punies.
Numa das sesses iniciais, atravs de um desenho proposto, iniciou-se, um dilogo
com a cliente a respeito de como uma criana e uma me distantes entre si, poderiam se
aproximar. Nesse dilogo, a criana demonstrou no saber como se aproximar da me, e
verbalizou que apenas aguardava uma aproximao desta, posicionando-se passivamente
em relao ao distanciamento percebido entre elas. Durante os atendimentos, observou-
se uma inabilidade em abraar. Ela relatava que em sua casa uas pessoas no tinham o
hbito de se abraar".
Ao percebermos a necessidade de ampliao do repertrio verbal, bem como as
formas de expresso dos sentimentos, comeamos a trabalhar a tcnica do livro dos
sentimentos (Moura; Azevedo, 2001), que nos deu abertura para explorar principalmente
os sentimentos nos quais a cliente demonstrava estar mais envolvida. As autoras afirmam
que treinar a expressividade emocional das crianas em terapia pode ser um passo anterior
para o desenvolvimento de outros repertrios, e que a maior parte das crianas que
apresentam problemas comportamentais tambm apresentam dificuldades de identificar
o que sentem (Moura; Azevedo, 2001).
A tristeza foi citada por ela como forma de expresso do amor. Quando requisitada
a falar sobre ess encoberto, a cliente exibia algum comportamento de esquiva, o que fez
com que esse sentimento merecesse maior ateno.
De acordo com Kerbauy (2001),

"na anlise das respostas emocionais, h um quebra-cabea a ser desvendado


pela comploxidado dos padres de respostas e pelas relaes entro eventos
pblicos e privados. O comportar-se ou falar sobre emoes podo estar controlado
por respostas de esquiva, para as quais as condies iniciadoras podom ser
multo remotas e as condies atuais derivam delas, provavelmente por um
processo de generalizao de estmulos" (p. 186).

Meyer (2001) afirma que o relato clnico sobre sensaes serve de indicador de
que dados da histria de vida so relevantes. Quando a cliente no sabe descrever e

58 Mftnlw C/rraldl Vdlcntlm e An<i Crflimi Rodrigues Villc


nomear os sentimentos, ela tambm no sabe o que fazer com eles, no sabe analisar as
contingncias envolvidas, no as utiliza para previso e controle do comportamento. O
autoconhecimento torna-se importante para lev-la a estar mais apta a modificar seu
comportamento e/ou ampliar seu repertrio.
A expresso de sentimentos e emoes indica o contato com as variveis controladoras
que os eliciam; a falta de contato com estas variveis deve-se freqentemente esquiva do
cliente s situaes que podem provocar a expresso de afeto, o que pode ser decorrente de
punies recebidas durante o processo de expresso de sentimentos e emoes. Os efeitos
da punio da expresso dos sentimentos aparecem de vrias formas. Uma delas a insatisfao
geral e difusa, para a qual a pessoa no tem explicao (Meyer, 2001).
Skinner enfatiza a necessidade de o terapeuta apresentar-se como uma audincia
no-punitiva, de modo a minimizar os efeitos da punio (Skinner, 1978). Era solicitada
menina a identificao das emoes sentidas e a quais situaes estavam associadas.
Atravs de desenhos, conversou-se sobre formas de expresso do afeto, ao mesmo tempo
em que era trabalhada a ampliao do repertrio verbal relacionado s suas emoes.
Atravs de livros de histrias e valendo-se de auto-revelao, com relatos de fatos ocorridos
na vida da terapeuta, procurou-se demonstrar que todas as pessoas possuem emoes e
necessitam aprender como lidar com elas de forma mais produtiva. A postura emptica e
acolhedora da terapeuta favoreceu que a criana conseguisse finalmente falar a respeito
da tristeza, relacionando-a doena da me, tendo os olhos marejados de lgrimas.
O modelo de abrao foi fornecido pela prpria terapeuta, sendo que este,
inicialmente, no era correspondido. Este um comportamento que necessita de
procedimentos de modelagem, porque a criana ainda apresenta dificuldades em emiti-lo.
Tendo em vista que o depoimento da vizinha - que trouxe mais esclarecimentos
para fundamentar a anlise funcional - ocorreu j no final do ano, o caso continuar sendo
atendido por outra estagiria, que dar prosseguimento ao que tem sido realizado at
ento. Em um ltimo atendimento com os pais, enfatizou-se a necessidade de sua
participao ativa no processo teraputico, visando mudana das contingncias aversivas
a que a criana est sendo submetida, focando principalmente na conscientizao dos
problemas gerados por uma disciplina coercitiva.
Banaco (1999) apresenta a anlise funcional como a "grande ferramenta" para
encontrar as relaes estabelecidas entre comportamento e estmulos, possibilitando a
alterao das contingncias em operao. Sem partir de uma anlise funcional,
procedimentos de extino poderiam ter sido utilizados para eliminar as respostas de
agresso e mentira, possibilitando o surgimento de novas respostas com a mesma funo.
A ampliao do repertrio de respostas adequadas pareceu-nos uma alternativa melhor,
para que a criana pudesse lidar no somente com a situao a que est sendo exposta
atualmente, mas tambm com outras contingncias aversivas que ainda podem surgir em
sua vida. Assim, ensinar habilidades competitivas tem sido o objetivo desse processo
psicoteraputico que vem apresentado bons resultados. E essa deciso s foi possvel a
partir da anlise funcional.

Referncias
Banaco, R. A. (1999) Tcnicas Cognitivo-Comportamentais e Anlise Funcional. Em: Kerbauy,
R.R. & Wielenska, R. C. (orgs). Sobre comportamento e Cognio (pp. 75-82). Vol. 04.
Santo Andr, SP: ESETec.

Sobrv Comportamento c Cognio 59


(Conte, F. C. S .; Regra, A. G. (2000) A Psicoterapia Comportamental Infantil: Novos Aspectos. Em:
Silvares, E.F.M. (org.) Estudos de Caso em Psicologia Clinica Comportamental Infantil (pp.
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Kerbauy, R. R. (2001) O relato de emoo e o fazer com emoo. Em: Kerbauy, R. R. (org.) Sobre
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Moyer, S.B. (2001) Sentimentos e Emoes no Processo Cl/nico. Ern. Delitti, M. (org.) Sobre
Comportamento e Cognio.: A prtica da anlise do comportamento e da terapia cognitivo-
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Moura, C. B. & Azevedo, M.R.Z.S. (2001) Estratgias Ldicas para o uso em Terapia
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Silvares, F.M. (2002) A agressividade Infantil. Em: Silvares, E.F.M. (org.) Estudos de Caso em
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Skinner, B.F. (1981) Cincia e Comportamento Humano. So Paulo, SP: Martins Fontes.
Skinner, B.F. (1977) O Mito da Liberdade. Rio de Janeiro, RJ: Bloch Ed.
Souza, C. R. e Baptista, C. P. (2001) Terapia Cognitivo-Comportamental com crianas. Em:
Rang, B. (org) Psicotorapias Cognitivo-Comportamentais: um dilogo com a psiquiatria.
(pp.523-534). Porto Alegre, RS: Artmed.

60 Mnlcd C/trdldl Viilenllm e An. Cristln.i Rodrigues V.ille


Captulo 6
O uso do carro como extenso da casa
e os conflitos no trnsito
Seu carro - sua casa
Ncu/d Corassa
C T tM - Centro de Psicologia Lspcciali/ailo em Medos,

Focalizando sua ateno sobre os conflitos no trnsito, este estudo busca discutir as
suas causas. Atravs de pesquisa de campo constatou-se que o carro usado como extenso
da casa do motorista. E tal fato traz conseqncias que influenciam o comportamento de
quem dirige. Ficaram evidentes as relaes que se estabelecem entre as funes da casa na
vida do homem e as funes do carro, enquanto extenso da residncia, desembocando num
impasse: agir no espao pblico com os referenciais e valores do espao privado. Discute
tambm o significado da casa relacionado com segurana e sobrevivncia. Demonstra igualmente
que bater no carro" se configura como "agredir a casa" e, portanto, agredir o homem. E nesse
sentido, ameaa a segurana, ameaando a vida, a sobrevivncia do indivduo.

1. C onflitos no trnsito e tipos bsicos de m otoristas


Dados anuais apontam um nmero alto das conseqncias de conflitos no trnsito.
Muitos acabam em agresses fsicas e alguns acabam em morte. Diariamente o pblico
toma conhecimento desses conflitos atravs dos meios de comunicao.
Os prprios motoristas que se envolvem, ou so envolvidos, em conflitos, muitas
vezes levam uma vida rotineira, sem que nada na sua maneira de ser fornea algum indcio
de que possam vir a ser protagonistas de tais acontecimentos. Nesse sentido, inclusive,
possvel resumir em trs tipos bsicos ( Corassa, N., 2000) os comportamentos dos
motoristas no trnsito:
a) os cautelosos: aqueles motoristas que, na vida, respeitam as normas, as regras, o
espao dos outros, tambm respeitam o trnsito;
b) os donos do mundo: briguentos, agitados, "reclames", insuportveis, como se os
outros motoristas no soubessem nada, e tudo devesse girar em torno deles;
c) comportamentos encobertos: pessoas que parecem adequadas no trabalho ou em
famlia e que no trnsito se transformam. Por no conseguirem se posicionar, por
elas mesmas, necessitam se fazerem fortes atravs de algo. Ento, naquele momento,

Sobre Comportamento e to R n l^ o 61
tais pessoas se acham com poder e buscam a auto-afirmao. Essa necessidade de
auto-afirmao surge, em muitos casos, para compensar uma insegurana ou um
sentimento de inferioridade.
Alm disso, Bennett e Sally Shaywtz (in Natura, Fev.,1995) pesquisando sobre
diferenas entre homens e mulheres do ponto de vista da composio cerebral de cada
gnero, estabeleceram um perfil pertinente aos homens e outro s mulheres com
caractersticas dominantes, em que neurnios fazem a diferena:
a) homens: so competitivos/agressivos, apresentam raciocnio lgico, tm orientao
espacial, definem objetivos;
b) mulheres: preferem argumentar, so intuitivas, tm destreza manual e os cuidados que
dispensam aos filhos geralmente ultrapassa, em muito, ao dos pais.
Nossos estudos tm apontado que homens so mais prticos e arrojados no trnsito.
As mulheres so mais cautelosas e tm medo de machucar algum, em caso de acidente.
Contudo, investigar os tipos de comportamento ou buscar a compreenso das
caractersticas dos gneros permite o desvelamento de apenas uma parte dos
acontecimentos que permeiam a complexa rede que o trnsito de uma cidade. Esta
malha constituda por um permanente movimento num espao pblico, por onde circulam
motoristas, ciclistas, motociclistas, catadores de papel e pedestres de variadas etnias,
crenas, vocaes, predisposies, gostos, anseios, sonhos, nveis de instruo,
motivaes, enfim, por onde circula o ser humano. Este movimento regulado por legislao
prpria cujo objetivo maior a garantia do direito e da segurana de cada um.
Nestes espaos persistem os conflitos cuja complexidade proporcional
complexidade da natureza de homens e mulheres. Desta forma coloca-se a questo: por
que existem conflitos no trnsito?
Parece que uma possvel razo para este fato prende-se ao uso do carro como a
extenso da casa do motorista, como se evidencia a seguir, gerando conseqncias
significativas na configurao dos referidos conflitos.

2. Significado do carro para seus usurios


Foi feita uma pesquisa com usurios de carro, dos quais 50% eram homens e
50% eram mulheres, para investigar qual o significado que os mesmos atribuem ao carro
na sua relao com este objeto e quais os valores culturais que permeiam esta relao.
Entre os dados levantados foi possvel perceber que os motoristas estabelecem um
paralelo entre o carro e as peas de uma casa ( casa padro: quarto, sala, cozinha, banheiro...
Assim, interrogadas sobre outras funes que as pessoas atribuem ao carro,
alm de meio de transporte, suas respostas apontaram para o mesmo como se ele fosse
a casa do usurio. Dos pesquisados, 42,5% afirmaram que, ao viajar (trajeto longo), pram
durante o percurso para dormir no carro, namoram no carro, descansam no carro quando
est estacionado, o que remete ao fato do carro ser usado como quarto. No que diz
respeito ao uso do carro como sala de estar 78,3% dizem que gostam de conversar com
a famlia e/ou amigos enquanto passeiam de carro, acham romntico passear com o (a)
namorado (a) ou esposo (a) e gostam de oferecer carona. Da mesma forma aparece o uso
como sala de som em 87,5% dos participantes da pesquisa, quando afirmam que gostam
de ter no carro suas msicas preferidas.

62 Ncusa Corstti
CD Mulheres <X>) 55 Homens OX>)

Quanto ao uso do carro como banheiro, 40,8% afirmam que antes de sair do
carro, usa o espelho para verificar a aparncia, tm pente/escova no carro para o caso de
precisarem, trocam fraldas do filho dentro do carro. No que diz respeito ao uso do carro
como cozinha/copa 55% declaram que fazem lanches dentro do carro. E o porta-malas
deve ter um tamanho tal que permita acomodar as compras do mercado para 70% dos
entrevistados o que permite relacionar o carro com a funo de despensa. Referindo-se ao
uso do carro como escritrio, 62% afirmam que aproveitam enquanto esto estacionados
para fazer anotaes.
Igualmente, em relao atitude dos pesquisados frente ao carro como se o mesmo
fosse a sua casa, 70% cuidam da limpeza, carregando sacolinhas" para jogar lixo, costumam
colocar um cheiro (sach) agradvel no carro e o lavam; 80% se preocupam com o conforto;
95% consideram seu carro um lugar seguro e 49,1% se identificam com o carro e no
gostam quando algum faz alguma alterao nele. Afirmam, inclusive, que o carro tem a
"sua" cara, escolhem a sua placa e consideram o carro como sua segunda casa.
No momento em que o motorista considera o carro como sua casa cabe indagar
sobre o significado da casa na vida das pessoas na nossa sociedade.

3. O significado da casa na vida dos m otoristas e das pessoas em geral

3.1. A casa, espao de proteo


A casa significa proteo. Estar em casa, segundo os padres culturais, estar em
segurana. Tanto assim que, em tempos de guerra, usa-se o toque de recolher"1quando
cada um dos indivduos deve se recolher para a segurana da sua casa. Em cidade de
grande violncia (roubos, assassinatos, assaltos) tambm se cogita a idia do toque de
recolher, sugerindo que as pessoas, dentro das suas casas, estaro mais protegidas.
Casa, nesse sentido, est associada com proteo, proteo fsica.
Alm disso, existe uma outra faceta da idia de proteo, no visvel, mas
igualmente comprovvel, no plano psicolgico do indivduo que envolve aspectos cognitivos
' Toque etitriilaglctimente uaado gom kj medkla de Miguntnit

Sobrr Comportamento e CognlfAo 63


e afetivos. Quanto a estes aspectos, mais uma vez surge a arte expressando elementos
significativos do ser humano revelados na cano ....segredo para quatro paredes...
isto , os segredos ficam em segurana, dentro de casa. Assim, da mesma forma, em
casa se guardam e se discutem as idias que no se quer divulgar. Por que dentro de
casa pode, seguro.
A casa, como local de moradia, simboliza a cena das relaes intrafamiliares,
desde as mais satisfatrias at as mais frustrantes. Representa ainda o lugar onde se
busca o afeto, a segurana e as necessidades bsicas que encontram preenchimento na
vida familiar. (Retondo, M.N. 2000, p.13)
E, neste espao, a famlia do indivduo exerce um controle sobre o mesmo, pois
representa a cultura na qual o ser est Inserido e o afeta atravs das pessoas que o
rodeiam (Skinner,1976, p. 235). Mas, acima de tudo, a casa significa proteo.
E agredir a quem protege o homem (carro-casa) assume o significado de agresso
ao prprio homem.

3.2. A casa, espao de privacidade


O ambiente interno um ambiente que o ser humano sente necessidade de
preservar. a garantia da afirmao e confirmao da sua individualidade, onde ele se
despe fsica e psicologicamente, dando, a si mesmo, o direito de ser simplesmente o que
. No interior de sua residncia ele no se sente avaliado constantemente a partir dos
padres culturais estabelecidos pela sociedade. Este fato tambm explorado pelo cinema
nas cenas em que um personagem se aproxima sorrateiramente para espiar pelas frestas
das portas ou das cortinas das janelas o que est acontecendo dentro, com os moradores
(especialmente nos filmes de comdia).
De qualquer maneira a casa um espao de privacidade onde o ser humano se d
o direito de ser como ele quer e no necessariamente como os padres da sociedade
impem que ele seja. De tal forma que comum a expresso: Estou na minha casa...".
Isto , ali o indivduo quer ficar vontade. Ali o que vale so as regras daquela casa e que,
numa certa medida, podem no coincidir com as regras das outras casas e da sociedade
como um todo.2 Tirar do homem este espao de privacidade significa tirar dele a
possibilidade de auto-conhecimento, de auto-encontro.
Alm disso, existem acontecimentos que somente dizem respeito a um indivduo
em especial, pois s a ele afetam e mesmo que outros dele quisessem participar, no
poderiam. Pertence ao espao do indivduo e segundo SKINNER (1976):
A resposta de um individuo a um dente inflamado (...) diferente da resposta que
qualquer outra pessoa possa mostrar em relao quele particular dente, desde
que ningum mais podo estabelecer o mesmo tipo de contato com ele. Os
eventos que acontecem durante uma excitao emocional ou em estados de
privao freqentemente so nicos e inacessveis aos outros pela mesma
razo; neste sentido nossas alegrias, .tristezas, amores e dios so
particularmente nossos. Com respeito a cada indivduo, em outras palavras,
uma pequena parte do universo privada. (Skinner, 1976, p. 1498).

Assim, no apenas no esquema bio-emocional, existem fatores que apontam


inexoravelmente para a privacidade, como esta se transforma em necessidade, reforada
pelos padres culturais.
' Quando lrH(n a min rngra d m tu a * ca m m o * moradora* nomiatrrxHita agam (ta auxck) com a M

64 Neusa Corssti
3.3. A casa, ponto de encontro
Um dos mais significativos espaos para o encontro das pessoas a casa. As
pessoas que elegem este espao para encontro, o fazem de acordo com critrios pessoais
que conduzem a uma seleo. Como so critrios pessoais, os mesmos variam. No
entanto existem critrios.
Os moradores da casa s levam para dentro do seu espao quem, de acordo com
os seus critrios pode, merece, ali entrar. No entanto, as contingncias que requerem a
participao de outras pessoas parecem ser especialmente incertas" (Skinner, 1976, p.63).
Mesmo assim, os encontros vivenciados no interior da residncia so encontros permitidos,
selecionados e acolhidos. Isto tido como padro cultural aceito, que se expressa, inclusive,
por expresses do cotidiano por parte de quem chega a uma casa sem ser convidado,
usando a expresso: Oh de casa! Posso entrar?"
Existe, na sociedade, um respeito por este espao enquanto ponto de encontro,
porque no um ponto de encontro qualquer, mas um ponto de encontro onde entra
apenas quem convidado. De tal forma que invadir este espao torna-se ilegal, pois a lei
(Cdigo Penal Brasileiro; artigo 150) estabelece que ele inviolvel.
Alm de se constituir um ponto de encontro, a casa cerca este espao de conforto,
bem estar, esttica e ordem para que os encontros escolhidos aconteam da melhor
maneira possvel, sejam eles da natureza que forem, pois so possveis os mais variados
tipos de encontro como confraternizao entre familiares, entre amigos, comemoraes,
encontros para tratar de negcios, encontros amorosos, encontros para estudo. De acordo
com a natureza de cada um, eles acontecem na sala, na cozinha, no quarto ou no escritrio,
interferindo aqui, tambm, o grau de intimidade existente entre os participantes do encontro.
O ponto comum nestas situaes que na casa acontecem encontros, mas de
acordo com a escolha, de acordo com a prvia seleo do dono.
3.4. A casa como espao de conflito
Apesar de ser um lugar de proteo, privacidade e convivncia, a casa tambm
um espao de conflito. E o que conflito?
Conflito a apresentao de estmulos simultneos para duas respostas
incompatveis. No cotidiano o ser humano se depara com situaes em que
estmulos de situaes opostas abrigam-no a uma reao, a uma resposta. A
opo por uma das situaes gera uma frustrao pela perda da outra. Este
embate dirio permite ao indivduo um crescimento e um amadurecimento para
fazer fronte aos padres culturais do grupo social. (Lundin, 1977)
medida que os conflitos intra-residenciais so resolvidos, mediados pela reflexo
e a sua percepo se internaliza, o ser humano passa a se aperceber" de suas aes no
conflito, fora do conflito e antes do conflito. Este se aperceber" uma via de auto-
conhecimento e do conhecimento dos fatores culturais de condicionamento comportamental.
Neste sentido se coloca a questo: Se a casa um espao de interfaces variadas
com padres comportamentais, culturais, muitas vezes particulares, qual vai ser o
comportamento do ser humano no espao pblico quando no se "apercebe" de estar em
pblico, agindo como se estivesse no seu espao privado, a casa?

3. Significado do carro como extenso da casa x significado de casa


(discusso)
Estes enfoques foram elencados a partir da observao dos motoristas no dia-a-
dia e das suas falas sobre os seus carros. So enfoques sobre uma realidade observvel

Sobre Comportamento c Cognio 65


empiricamente. No entanto, aps uma investigao cientfica, aquilo que era uma suposio
tornou-se um fato comprovado no universo da pesquisa: os motoristas usam seus carros
com outras funes alm de meio de transporte. Neste caso, estas funes, por serem as
funes de uma casa, tornam vlida a afirmao de que os motoristas usam o carro como
sua casa, atribuem-lhe funes de casa, cuidam dele como se fosse a prpria casa.
Ora, a casa para o homem, conforme ficou evidenciado neste texto , significa
proteo. Tais elementos so reforados durante a vida atravs de diversos fatores, como
a me que alimenta, a me que d carinho, que zela pelo bem estar e aconchego dos
habitantes da casa. Neste sentido, qualquer agresso casa, torna-se uma agresso ao
prprio homem, que a defende, com se defendesse sua prpria vida.
A idia de casa se funde com a de segurana e esta com a de vida, ou sobrevivncia
em ltima anlise. Assim, torna-se possvel entender porque uma pedra atirada na vidraa
pode gerar uma briga, pois o dono da casa atingida sente-se atingido, principalmente se
no tiver conscincia dos valores que esto entrando em jogo diante da pedrada.
Se o homem considera o carro como extenso de sua casa vai ter, em relao a
este, os mesmos sentimentos. E, se no se "aperceber" que num espao que pblico
est tendo sentimentos relacionados com o seu espao privado, pode entrar em situaes
de conflitos. Por exemplo, o seu nvel de tolerncia contra um esbarro acidental provocado
por outro motorista no seu carro ser baixo, este tender a revestir o fato de ameaa sua
insegurana, pois o carro como a sua casa, representa a segurana, a sobrevivncia,
precisa ser defendido.
Paralelamente a isso, o ser humano coloca-se dentro do carro consderando-o como
espao de privacidade, dando-se o direito de ser e agir conforme e age na sua prpria
casa. No entanto, na vida pblica existem outros motoristas, usurios do mesmo espao
pblico, onde os padres de comportamento no so necessariamente os mesmos do
espao privado, podendo ainda ser divergentes. Ao agir dentro do carro com seus valores
pessoais transportados do ambiente intra-residencial para o espao pblico, o homem pode
contribuir com o surgimento ou agravamento de conflitos no trnsito. Em que medida isso
ocorre? Na medida em que a sua ao do estar vontade" por "sentir-se em casa" (mesmo
estando no carro, na via pblica) torna-se inadequada, usando palavras agressivas, agredindo
com palavres, gestos provocativos, ameaadores, intimidando e invadindo o espao dos
outros motoristas, que tambm esto ali, provavelmente com os mesmos comportamentos
(isto , se no (re) significaram a realidade da casa, do carro e do trnsito).
Igualmente surge a questo da casa como espao de convivncia e ao mesmo
tempo de conflito .A convivncia intra-residencial no sempre tranqila, harmoniosa. Ali
acontecem conflitos que so resolvidos tendo como facilitadores os laos afetivos que
geralmente envolvem os habitantes. Muitas vezes no carro/casa existe um grupo
atravessando um desses momentos conflituosos internos, mas cruzando com outros
grupos, e que talvez estejam vivendo e alimentando nos seus carros os conflitos privados,
mas no espao pblico. A no percepo desta situao acaba sendo tambm geradora
de conflito no trnsito.

4. Concluso
A partir dos pontos aqui evidenciados foi possvel perceber que muitos conflitos no
trnsito se devem maneira como a realidade significada pelos motoristas.

66 N cuii Com a
Se o carro dirigido e usado como se fosse a casa do motorista, ele tender a
revestir as suas aes em pblico com valores particulares, considerados pessoais, prprios
do seu ambiente restrito. As suas avaliaes dos incidentes no trnsito tendero a perder
a objetividade, podendo aumentar conflitos que, olhados objetivamente, seriam resolvidos
com tranqilidade, permitindo aos usurios retomarem as suas atividades num espao
menor de tempo.
E, em ltima anlise, os comportamentos em torno dos conflitos apontam para a
questo de segurana pessoal e sobrevivncia, pois uma das maiores preocupaes com
os itens que envolvem o carro, na pesquisa feita com os motoristas, dizem respeito aos
elementos de segurana e conforto.
Assim, se estabelece um elo: casa/segurana/sobrevivncia x carro/segurana/
sobrevivncia. Neste elo o conflito aparece quando a segurana fica ameaada.

Referncias
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Sobre Comportamento e Cogni(<lo 67


Contribuies
comportamentais ao
manejo do estresse
Captulo 7
"Ser Melhor": Conhecendo o stress,
vivendo com qualidade de vida, um
trabalho com policiais militares
Lisandra Kusunki Ferachin (U N K /R A N , Pourados/MS),
Patrcia Kan/i (U N K/R A N , Poimidos),
Samira M artins Qarib (L/NK/RAN, Pourados/MS) e
Sandra Armoa Lopes (U N K/R A N , Pourados/MS)

O ritmo acelerado da sociedade de hoje cria estresse para a maioria das pessoas.
Policiais so profissionais que lidam no seu cotidiano com eventos estressantes (Atkinson,
2002). Segundo Holmes e Rahe (1967) ser policial uma profisso extremamente
estressante em virtude de seu alto nvel de imprevisibilidade.
Este trabalho buscou a melhoria da Qualidade de Vida dos policiais militares da
regio, visando atender as quatro necessidades bsicas: emocional, familiar, social e
profissional, afim de que esses policiais possam enfrentar as presses cotidianas de seu
trabalho sem prejuzo de sua sade, bem estar e felicidade. O trabalho tem se apoiado na
teoria cognitiva onde no a situao ou contexto que determinam o que a pessoa sente,
e sim o modo que elas interpretam e pensam os fatos (Caballo, Beck et al, 1997).
Fundamentou-se nas necessidades e sugestes dos policiais; foi realizado um
questionrio com onze questes para obter informaes pessoais (idade, estado civil,
escolaridade) e profissionais (como tempo, motivo e expectativa frente escolha da
profisso). Procurou-se saber a opinio destes, quanto a um possvel auxlio da psicologia
em sua profisso e, por fim, buscou-se levantar sugestes de temas ou assuntos de
interesse, quepudessem ser trabalhados.
De acordo com a pesquisa realizada observou-se que houve 96% de respostas
apontando que a psicologia poderia trazer-lhes auxlio, principalmente quanto ao
autoconhecimento (51,8%). As respostas frente s sugestes de temas e assuntos foram
de 18,9%, quanto qualidade de vida, relacionamento familiar e necessidade de trabalhar
a imagem do PM. Os resultados apontaram que a faixa etria dos PMs encontra-se entre
24 a 50 anos de idade; 80% so casados; 64% tm filhos e 36% no tm filhos. A
escolaridade apontada foi de 52% com ensino mdio completo, 32% superior incompleto
e 16% com formao superior completa. Quanto ao tempo de profisso, houve concentrao
em torno de 2 a 25 anos de profisso. O que levou 28,9% destes PMs a escolherem esta
profisso foi o desejo de seguir carreira e 5,2% alegaram ser por falta de opo. Outro
dado averiguado foi que 92% tinham uma expectativa frente profisso e 8% nenhuma

Sobrr Comportamento e CognlJo 71


expectativa; ainda 64% atingiram suas expectativas e 36% no atingiram; sendo que
38,5% esperam ser valorizados enquanto profissionais PMs.
Observa-se, ento, o desejo destes profissionais quanto sua valorizao
profissional frente comunidade. O processo de interveno buscou repertrio para
aceitao incondicional de si mesmo, aps um rduo trabalho de reconhecer quais so
suas reais possibilidades e ampliar seu campo de ao, estimulando as habilidades
embotadas e procurando desfazer seus obstculos pessoais que no permitiram o
desenvolvimento, reestruturando pensamentos, percepes, sentimentos, auto-estima
e sua identidade. Esta interveno se deu atravs de contrato inicial, apresentao e
devolutiva do levantamento de dados. Os demais encontros foram desenvolvidos atravs
de palestras, dinmicas de grupo, filmes, sobre temas (ansiedade, depresso,
relacionamento familiar, auto-estima).
Durante a evoluo do trabalho percebeu-se a dificuldade dos policiais em utilizarem
estratgias funcionais para a resoluo de problemas, gerar solues alternativas, escolher
entre elas e implantar a alternativa escolhida nas situaes desencadeadas no meio
profissional, gerando assim dificuldade para administrar as demandas estressantes advindas
do seu meio profissional.
O estresse, quando derivado da percepo do indivduo do seu ambiente social,
chamado por alguns autores de estresse psicossocial (Appley e Trumbull, 1988). Uma
das maneiras de estud-lo tem sido pela forma de eventos vitais, que so mudanas
relativamente inesperadas no ambiente social do indivduo. Pode-se imaginar que a falta
de mudanas seja igualmente estressante, devendo-se enfatizar que eventos vitais so
apenas uma amostra dos estressores que os seres humanos enfrentam.
Selye (1976) apud Jeammet (2002), conceitua a "sndrome de adaptao geral e
trata do preparo para a luta ou fuga, que consiste em trs etapas: alarme, resistncia e
exausto. A primeira etapa, um brado de alerta, consiste em reconhecer o estressor e
preparar-se para ao; a segunda a preparao, pelo corpo, do dano fsico causado pelo
estresse. Quando as reaes se tornam nocivas e podem conduzir a doenas graves,
surge a terceira etapa, a da exausto.
Nos Policiais Militares observou-se que os estressores eram encontrados no local
de trabalho, e tambm ligados a assuntos pessoais. Na vida profissional so exemplos as
situaes de presses e riscos, os conflitos, os problemas da comunidade espera de
solues, os aspectos negativos do local de trabalho; no segundo, as preocupaes
financeiras, os problemas com os filhos, os problemas conjugais, as preocupaes de
sade. Savoia (T995), ressalta que as pessoas tm diferentes nveis de tolerncia a
situaes estressantes. Algumas so perturbadas pela mais ligeira mudana ou
emergncia, outras so afetadas apenas por estressores de maior magnitude ou quando
a exposio a eles muito prolongada.
As habilidades desenvolvidas para o domnio das situaes de estresse e adaptao
a elas so denominadas coping. Lazarus e Folkman (1984) apresentam sua prpria definio
de coping: os esforos cognitivos e comportamentais constantemente alterveis para
controlar (vencer, tolerar ou reduzir) demandas internas ou externas especficas que so
avaliadas como excedendo ou fatigando os recursos da pessoa. Essa definio distingue
os esforos de coping de comportamentos adaptativos automatizados, quando cita
mudanas constantes como resposta s necessidades de estmulos especficos. Evita o
problema de se confundir a resposta de coping com conseqncias, quando se define

72 I /.mdr.f XcKonrtk fcr<uhim, P.ifrfild fmmir.i M artin* t S .iiu Im Armo.i I opcs


como esforos de controle, permitindo incluir qualquer coisa que a pessoa faz ou pensa,
sem considerar esse comportamento como certo ou errado.
Com o objetivo de reduzir as respostas comportamentais e cognitivas aos estresses
do cotidiano dos policiais militares e principalmente diminuirs suas qualidades aversivas
trabalhou-se a aprendizagem social, buscando desenvolver as habilidades sociais, e
principalmente o comportamento assertivo.
O comportamento assertivo pode ser definido como:

"O comportamento que torna a pessoa capaz de agir em seus prprios interesses,
a se afirmar sem ansiedade indevida, a expressar sentimentos sinceros sem
constrangimento, ou a exercitar seus prprios direitos som negar os alheios,
denominado de comportamento assertivo".(Albert & Emmons, 1978 pi/d Caballo).

O comportamento assertivo, ou socialmente habilidoso, esse conjunto de


comportamentos emitidos por um indivduo em um contexto interpessoal que
expressa os sentimentos, atitudes, desejos, opinies ou direitos desso indivduo,
do um modo adequado situao, respeitando esses comportamentos nos
demais, e que geralmente resolve os problemas imediatos da situao enquanto
minimizam a probabilidade de futuros problemas". (Caballo, 1996)

O comportamento assertivo o comportamento interpessoal envolvendo a


expresso honesta e relativamente direta dos pensamentos e sentimentos e
socialmente apropriado, levando em considerao os sentimentos e bem estar
dos outros". (Rimm & Masters, 1983 apud Caballo).

1. Componentes do com portam ento assertivo (Caballo, 2002), trabalhado


com os policiais militares:
a) o olhar; olhe diretamente para a outra pessoa com a qual voc est falando.
b) a expresso facial; asseres eficazes requerem uma expresso que combine com a
mensagem.
c) os gestos; quando apropriados do uma nfase especial mensagem.
d) a postura; refletem suas atitudes e sentimentos sobre si mesmo e sua relao com
os outros.
e) distncia e o contato fisico; o grau de proximidade expressa, de forma clara, a
intimidade da relao. A forma como o contato fsico ocorre pode demonstrar os receios,
os estado emocionais e a abertura intimidade.
f) o volume e a entonao da voz; O volume da voz pode indicar segurana e domnio.
No entanto, pode gerar barreiras comunicao quando muito alto. As mudanas no
volume so empregadas para enfatizar pontos; a entonao serve para comunicar
sentimentos e emoes. Usar tom de voz apropriado, claro e calmo para evitar respostas
defensivas eliciadas por um tom agressivo ou imprprio, j que o tom apropriado favorece
a resposta de aceitao do outro e disposio para o dilogo.
g) a fluncia; perturbaes excessivas da fala podem causar uma impresso de
insegurana, ansiedade ou pouco interesse.
h) o contedo; Escolher devidamente as palavras pode evidenciar segurana, assertividade
e determinar uma interao harmoniosa. Emitir demandas adequadas situao ao nvel
de intimidade a ao tipo de relao com o interlocutor.Exemplo de falas assertivas que o

Sobre Comportamento c Cognivilo 73


terapeuta pode orientar eu me sinto constrangido ao ouvir esse tipo de comentrio sobre
a minha pessoa" ao invs de dizer voc est sendo inadequado ao me dizer isso".
O treinamento da assertividade contou com:
a) Conceito de comportamento de assertividade e treino do paciente no reconhecimento
de respostas assertivas, agressivas e passivas.
b) Treino do paciente na identificao de situaes nas quais inibe respostas de auto-
expresso, mostrando submisso inadequada ou agressividade.
c) Treino de respostas adequadas em procedimentos de ensaio comportamental - role
playing, reproduzindo situaes na vida de falta de assertividade e desconforto. Aps
essa experincia troca-se os papis (no caso terapeuta entrar na dramatizao).

2. Tcnicas Utilizadas
Buscando uma melhor adaptao cognitiva e comportamental no enfrentamento
do stress e desenvolvimento de habilidades sociais utilizaram-se tcnicas focalizando o
enfrentamento de problemas, tais como:

a) Respirao Controlada (Rang, 2001)


A respirao controlada um mtodo de relaxamento baseado na observao de
que muitas pessoas respiram superficialmente ou irregularmente quando ansiosa ou tensas.
Tais padres de respirao levam a um desequilbrio de oxignio e dixido de carbono no
corpo, o qual pode causar os sintomas fsicos a ansiedade.
importante praticar a respirao controlada por, no mnimo, 4 minutos, porque
isso o que aproximadamente leva para restabelecer o equlbro do oxignio e dixido de
carbono. O equilbrio funciona de forma mais eficaz se a pessoa inspira e expira
profundamente em uma quantidade igual de tempo. O paciente deve ser orientado a inspirar
contanto lentamente at quatro e expirar contanto lentamente at quatro, durante 4 minutos,
fazendo uma breve pausa entre a inspirao e a expirao, procurando respirar da forma
mais confortvel possvel. importante respirar gentilmente, evitando respirar, de uma s
vez, grandes golfadas de ar.

b) Relaxamento Muscular Progressivo (Caballo, 1999)


O relaxamento muscular progressivo, desenvolvida por Edmund Jacobson, em 1938,
uma tcnica na qual os principais grupos musculares do corpo so contrados e relaxados
alternadamente. D processo pode ter o sentido da cabea aos ps ou dos ps cabea. O
relaxamento muscular progressivo pode levar a graus profundos de relaxamento fsico e
mental. A pessoa contrai e relaxa os msculos da testa, olhos, queixo, pescoo, ombros,
parte superior das costas, bceps, antebrao, mos, abdmen, virilha, pernas, quadris, coxas,
ndegas, panturrilhas e ps. Cada grupo muscular contrado por 5 segundos e ento
relaxado por 10 ou 15 segundos, repetindo-se, em seguida, esta seqncia. Pessoas
diferentes carregam tenso muscular em partes diferentes do corpo, de forma que as reas
em particular que precisam ser enfatizadas variam de pessoa para pessoa.

c) Role Playing (Falcone, 2001)


O terapeuta modela o comportamento ou a comunicao desejados; depois, os
papis so trocados. O cliente exerce o papel representando uma reao desejada ao

74 I liumlr.i Kusonkl Fcrachlm, Patrldd Ran/i, Samlra M artin* C/arlb e Sandra Am ioa l.opr*
problema. O treinamento da atitude assertiva pode ser um aspecto importante desta
habilidade, pois freqentemente esto envolvidas situaes interpessoais. Por exemplo, o
cliente pode precisar comunicar seu desconforto a uma pessoa que lhe ntima. Na
comunicao assertiva, o treinamento e o role playing podem ajudar a contra-condicionar
a ansiedade potencial nessas situaes.

d) Biblioterapia (Caballo, 1999)


A prescrio das atribuies de leitura tem sido sempre uma caracterstica forte da
terapia cognitiva. As leituras freqentemente indicadas aos pacientes so livros ou artigos
destinados ao pblico em geral. Estas leituras so designadas como um auxlio terapia e
servem fundamentalmente como um instrumento didtico e de apoio ao processo teraputico.

e) Resoluo de Problemas (Salkovskis, 1997).


O primeiro passo implica em uma definio clara do problema. Em segundo lugar,
emprega-se um enfoque de turbilho de idias para provocar no sujeito tantas solues
no censuradas quanto seja possvel, independente de serem razoveis ou no. A avaliao
das solues propostas realizada na fase seguinte da soluo de problemas, onde
examinam cuidadosamente as vantagens e desvantagens de cada soluo. Aps a fase
de avaliao, o paciente escolhe uma soluo e planeja como realiz-la. Uma vez que o
paciente tenha tentado a soluo, o terapeuta e o paciente discutem o grau de eficcia
que teve, se necessita de mudanas ou se deveria tentar outra soluo. Se for sugerida
uma nova soluo, tambm se deve avaliar posteriormente sua eficcia.

3. Concluso
O estresse pode ser definido para a medicina como um conjunto de manifestaes
fsicas e psicolgicas que o indivduo apresenta quando est diante de uma ameaa real ou
imaginaria. um esforo a mais que o organismo tem a realizar, e que necessita adaptar-se
a uma situao que causa mal estar e sofrimento, ou seja, um desequilbrio interno uma
preparao do organismo para lidar com as situaes que se apresentam, sendo ento uma
resposta do mesmo a um determinado estmulo diferente para cada indivduo.
Conclui-se que atravs do processo desenvolvido com os policiais, pode-se fazer
uma comparao; quanto ao incio da pesquisa, em que os policiais tinham uma postura
mais rgida, no decorrer das atividades pode-se constatar uma mudana destes, atingindo
direta e indiretamente; os familiares, a corporao e principalmente a comunidade. Diante
do trabalho desenvolvido at o presente momento, pode-se observar que com a tcnica da
Teoria Cognitivo Comportamental, obteve-se grande crescimento e aproveitamento tanto
na esfera pessoal quanto profissional dos policiais.
Diante dos satisfatrios resultados obtidos, o trabalho ter continuidade, com um
sentido direcionado ao individual e ao coletivo, visando uma melhor qualidade de vida e a
satisfao no trabalho.

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Sobre Comportamento t Cognlfo 75


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76 Lfsandra Kusonkf ferachlm, Patrda Ran/, Samira Martins Qarlb e Sandra Armoa l.opes
Captulo 8
Depresso e B u rn o u t principais relaes,
similaridades e diferenas

M a kilim Nunes Baptista1Universidade SJo Francisco


Pau/o Rogrio M o ra i/ Universidade lira/ Cubas
Sandra Leaf Calais' l/N tS P
Nancy lulieta Inocente* L/N I IA L / SP

Nos ltimos anos, vem-se observando diversas modificaes no panorama


econmico mundial, principalmente atravs do processo de globalizao e suas
conseqncias, tais como o deslocamento de multinacionais para diversos pases,
competitividade entre as empresas e ramos de atividades, maior presso para a produtividade
com custos baixos, a necessidade de constante atualizao do profissional, automao
dos processos produtivos, desemprego crescente na maioria dos pases, dentre outros.
Tais modificaes no panorama social e organizacional vm aumentando o interesse
dos pesquisadores e clnicos por uma sndrome denominada como burnout, termo que
pode ser traduzido como sndrome de fadiga organizacional, cunhado h mais de 25
anos, em 1974, pelo ento psicanalista Freudenberger (1974), porm j retratado
anteriormente em forma de novela nos Estados Unidos (Weber e Jaekel-Reinhard, 2000).
Nos anos 80, o estudo sobre o burnout passou a ser realizado de forma mais
sistematizada em pesquisas empricas, atravs da utilizao de inventrios prprios como,
por exemplo, o Maslach Burnout Inventory (Maslach e Jackson, 1981).
Nos anos 90, a fase emprica se encontrava em andamento, no entanto o estudo
do burnout avanou em diversas direes, como por exemplo, a extenso dos estudos
para os campos da sade e educao. Tambm se observou a utilizao de ferramentas
estatsticas mais modernas e o desenvolvimento de modelos estruturais no estudo de tal
fenmeno, alm do que alguns estudos longitudinais comearam a ser delineados e
acompanhados, a fim de avaliar os diversos fatores intrnsecos e ambientais que interagiam
entre si no desenvolvimento do processo de burnout (Maslach, Schaufeli e Leiter, 2001;
Ashforth e Lee, 1997).

1Programa d EtUido Pt-GriKkiadoa <wn Pteologia da Unlvaraldada 84o Frandaoo - llatba SP


Doutor aio Clrtda paio D|)artam*nto da Pilquiatrla a Pilcokigla MAdka da Eacola Paulista da MadkJna - UNIFESP
' Unlvartklada B ru Cuba. M n ln em Palcobiologla
Profeaaor aaallenta-<Joutor da Unlvamldada Eatadoal PauHita "JHode Mesquita Pilho* UNE8P campoa Bauru SP
Doutora em Palcologla jtela Pontflda Unlvanldada CaMIca da Campina*
4UNITAIJ SP, Doutoranda pala UrHcamp

Sobre Comporltimenlo e Cognio 77


A sndrome de bumout constituda por trs dimenses principais, ou seja, exausto;
cinismo/despersonalizao e ineficcia, sendo resultante da interao de diversificadas
variveis, como apontam Weber e Jaekel-Reinhand (2000). Essas variveis so de procedncia
psicolgica/pessoal, biolgica/gentica e social/cultural, atravs de um emaranhado de fatores
de risco e combinaes diversas, que aumentam a probabilidade do desenvolvimento e
manuteno do burnout, j que tal fenmeno no deve ser classificado como um estado, e
sim como um processo. Dentre as variveis sociais e ambientais pode-se citar a perda de
sistemas tradicionais de suporte, falta de tempo, mecanizao ou informatizao no trabalho,
competitividade/globalizao, aumento da complexidade no trabalho, incertezas em relao
ao futuro ou desemprego, necessidade constante de especializao, dentre outras.
Os sintomas do burnout podem ser considerados como multidimensionais,
agregando sintomas psiquitricos, psicossomticos e sociais, sendo que, muitas vezes,
observa-se comorbidades com outras disfunes ou transtornos mentais, interferindo
diretamente em diversas funes cognitivas, principalmente o pensamento, memria e
concentrao, alm do que o burnout tido como uma resposta a prolongados e crnicos
estressores emocionais e interpessoais no trabalho.
Diversos pesquisadores tm estudado sistematicamente o burnout nas mais
variadas profisses e situaes, tais como em enfermeiras que trabalham em unidades
comunitrias e hospitais (Chung e Corbett, 1998); funcionrios que trabalham com indivduos
que possuam dficts intelectuais (Hatton et a, 1999; Blumenthal, Lavender e Hewson,
1998); em familiares de pacientes psiquitricos (Cuijpers e Stam, 2000); em mdicos
(Campbell-Jr, 1999), a possvel relao entre ambiente de trabalho negativo, burnout,
depresso e ideao suicida (Samuelsson et al, 1997), dentre muitos outros.
Variados artigos tericos e de pesquisa tambm explanam o burnout em lngua
portuguesa, sendo que, dentre vrios se pode citar a coletnea de trabalhos de Benevidez-
Pereira (2002) sobre o processo de adoecimento do trabalhador; Souza, Baptista e Xidieh
(2001) e Frana (1987), sobre definio, quadro clnico e principais caractersticas do burnout,
Morais, Souza e Baptista (prelo-2004), a respeito da relao entre burnout, transtornos de
humor e as caractersticas psicobiolgicas do processo de estresse; Arice et al (no prelo-
2003/04), sobre sintomatologia depressiva e burnoutem servidores pblicos e, at mesmo o
artigo de Meis et al (2003) a respeito do burnoutem pesquisadores no Brasil, que tentam
publicar e serem reconhecidos em uma rea altamente competitiva, dentre muitos outros,
que podem ser encontrados em uma busca bibliogrfica especfica do tema.
interessante notar que nos ltimos anos, os pesquisadores tm se preocupado
tambm em estudar a associao entre o burnout e a sintomatologia de depresso,
ansiedade e, at mesmo, a possibilidade do burnout estar associado a tentativas e suicdio
do trabalhador, assunto do prximo tpico.

1. Depresso e Burnout
A depresso pode ser considerada como um transtorno de humor bem definido, de
origem e manuteno multifatorial e com um conjunto de sintomas cognitivos ou psquicos,
emocionaise psicomotores/vegetativos(Del Porto, 1999). Dentre os sintomas mais
observados em um episdio depressivo maior, pode-se ressaltar (APA, 1994):
humor depressivo (sensao de tristeza, autodesvalorizao e culpa);
idias de suicdio;
anedonia (reduo na capacidade de sentir prazer em atividades que antes eram
prazerosas);

78 M dkllm N unei Baptista, Paulo Rogrio Moral, Sandra l.eal Calais o Nancy lulicla Inocente
diminuio na capacidade de se concentrar e tomar decises;
alteraes de sono, apetite e reduo do interesse sexual;
perda de energia ou fadiga na maior parte do tempo;
retraimento social;
crises de choro;
retardo psicomotor ou lentificao generalizada (mas pode haver agitao psicomotora
em alguns casos)
interessante lembrar que os sintomas descritos anteriormente podem variar de pessoa
para pessoa, principalmente porque os especficadores podem ser diferentes (ex. catatnico,
melanclico, atpico), bem como as contingncias pelas quais o comportamento funo.
J a sndrome de burnout tambm pode ser desencadeada por variveis
multifatoriais, sendo caracterizada por diversos sintomas, nas suas trs principais
dimenses, tais como (Weber e Jaekel-Reinhard, 2000; Maslach, Schaufeli e Leiter, 2001;
Barnl etal, 1996):
recursos emocionais e fsicos exauridos;
sensao de que o estado psicolgico no mais voltar ao normal;
perda de entusiasmo e alegria;
o indivduo fica insensvel, cruel, isolado;
no acredita mais nos colegas de trabalho, na possibilidade de serem sinceros, de
fazerem coisas boas;
ansiedade, irritabilidade;
perda de motivao.
tendncia auto-avaliao negativa;
infelicidade e insatisfao com o trabalho;
cansao constante, torpor e sentimentos de solido tambm podem ser encontrados
Como se podem observar, diversos sintomas apresentados em um episdio
depressivo maior podem ser considerados semelhantes aos encontrados na sndrome de
burnout, sendo este um dos principais problemas quando se estuda esses dois fenmenos
concomitantemente, ou seja, a sobreposio dos sintomas.
Glass e McKnight (1996) apontam, em seu artigo de reviso bibliogrfica, diversos
pontos de vista a respeito das questes convergentes e divergentes entre a depresso e o
burnout, comentadas a seguir.
Em primeiro lugar, os autores apontam na literatura a possibilidade de dvidas em
relao validade do conceito burnout, ou seja, h hipteses do burnout ser uma forma de
depresso, no entanto, a maioria dos artigos converge para a existncia deste conceito
isoladamente e diferentemente da depresso. Em relao a este ponto, h uma
sobreposio entre a sintomatologia depressiva e o burnout, principalmente relacionada
aos componentes da exausto emocional, quando utilizadas as anlises de regresso
mltipla, ou seja, de 19 a 35% da variao da exausto emocional do burnout seria explicada
pela contribuio dos sintomas de depresso.
Outra concluso de Glass e McKnight (1996), se refere s correlaes entre
sintomatologia depressiva e burnout, sendo que a maioria dos estudos aponta para
correlaes positivas, que podem chegar a at 0.59, consideradas de intensidade mdia,
no entanto estas variaes acompanhariam os desenhos utilizados nos variados estudos.

Sobre CComportamento e Cognio 79


Apesar do burnout ser considerado como um estresse especificamente
organizacional, ele pode influenciar diretamente a qualidade de vida e, se recompensas ou
compensaes no ocorrerem em um curto prazo, as conseqncias da piora da qualidade
de vida podem desencadear um estado depressivo global. Desta maneira, Weber e Jaekel-
Reinhard (2000) tambm relatam sobre os efeitos dos sintomas do burnout na vida das
pessoas, podendo afetar desde a perda de contatos sociais generalizados, distrbios
sexuais, distrbios do sono e aumento do consumo de lcool e drogas at o
desencadeamento de sintomas fsicos, tais como, susceptibilidade a infeces, doenas
cardio-respiratrias, gastro-intestinais, dentre outras.
Sendo assim, h uma grande tendnda do burnout, considerado um processo insidioso
organizacional, se no avaliado e tratado h tempo, comear a atingir outras dimenses da
vida do indivduo, possibilitando at o desencadeamento de problemas psicolgicos, tais como
os transtornos de humor. claro tambm que, tanto o burnout como os transtornos de humor
dependero de uma srie de fatores pessoais, biolgicos e genticos para serem
desencadeados, como por exemplo, o tipo de estratgias de enfrentamento de cada um, a
maneira como cada um percebe os eventos sua volta, a presena de sintomas depressivos
anteriores na vida do indivduo, dentre outros (Baptista, 2004 - no prelo).
Glass e McKnight (1996) ainda apontam para, pelo menos duas hipteses a respeito
do relacionamento entre controlabilidade, depresso e burnout.
A primeira hiptese apresentaria as variveis da seguinte forma: a percepo de
falta de controle no trabalho induziria ao burnout, que desencadearia a depresso.
Uma forma alternativa de compreenso tambm pode ser explorada, ou seja, o
estresse crnico organizacional desencadearia a falta de controlabilidade, que promoveria
auto-avaliaes negativas. Estas auto-avaliaes negativas, bem como o estresse
organizacional, se contnuos, tenderiam a modificar os estados afetivos, favorecendo o
desencadeamento da depresso.
Um terceiro modelo, cunhado na bibliografia por Baba, Galperin e Lituchy (1999)
apresenta uma srie de disparadores organizacionais como sobrecarga de regras, conflitos
de regras e falta de suporte social no favorecimento de estresse gerando burnout, que
desencadearia a depresso e, teria como conseqncias o absentesmo no trabalho e a
inteno de mudana de emprego (turnover). Os autores encontraram correlao positiva
de depresso com gnero, sobrecarga e conflito de regras, estresse, burnout, absentesmo
e inteno de mudana de trabalho, enquanto os resultados demonstraram correlao
negativa entre depresso e suporte social em enfermeiras caribenhas.

2. Comentrios Finais
O estresse organizacional pode contribuir, de forma significativa, para aumentar
os erros na profisso, bem como trazer conseqncias desagradveis para a pessoa, tais
como sintomas de depresso, transtornos do sono, dentre outros que, dependendo da
profisso, pode ser fatal para outras pessoas, como nos casos de erros mdicos (Shanafelt
et al, 2002; Firth-Cozens e Greenhalgh, 1997; Sutherland e Cooper, 1993).
O burnout tem sido reconhecido h muitos anos, no entanto so poucas as
pesquisas epidemiolgicas que se propem a estudar tal fenmeno, talvez tambm pela
definio operacional pouco precisa do termo (Barni et al., 1996).
A relao entre depresso e bumoutpode ser vista por diversos modelos inter-relacionais,

80 M dkllm Nunt Raptista, Paulo Rogrio Mordi, Sandra l eal Calai* e Nancy lullcta Inocente
principalmente sendo o bumout um fator de risco para o desenvolvimento de sintomatologia
depressiva, no entanto a bibliografia ainda carece de estudos epidemiolgicos e prospectivos.
Os modelos transversais retrospectivos em metodologia, para avaliar a relao
entre burnout e depresso no se mostram adequados (embora sejam os mais
empregados), sendo necessrios desenhos prospectivos longitudinais e experimentais
para se avaliar com maior preciso a existncia de causa-efeito entre os transtornos de
humor e o burnout.
Como apontam Shanafelt et al. (2002), o bumout pode favorecer a desumanizao
das relaes organizacionais, tornando o ambiente difcil de trabalhar e desmotivador,
afetando, desta maneira, a possibilidade do indivduo sentir prazer no seu cotidiano
profissional, ou seja, em uma parcela muito importante de sua vida.

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82 M .ikllm Nunes Raptlsta, Paulo Rogrio Morai, Sandra leal Calais c Nancy Julleta Inocente
Captulo 9
Ansiedade e Estresse:
relao com a obesidade

M a ria fc/y a b ri lic r b r f '

A obesidade, desordem nutricional complexa, caracterizada por excesso de


gordura com mltiplas causas envolvendo a gentica e o meio ambiente (Braguinsky, J.
1998; Chaney, G. S. 1998; Duchesne, M. 1998; Monteiro, J. C. 1998; Francischi, P. P. R.,
et ai, 2000; Pi-Sunyer, F. X. 2002; Rosado, L. E., Monteiro, B. J. 2002; Baruki, S. B. S.,
Monteiro, B. J. 2003). De acordo com Naves e Paschoal (2003) atualmente essa alterao
nutricional considerada uma epidemia mundial em funo do aumento de sua incidncia.
Apesar do nmero significativo de indivduos obesos, a etiologia da obesidade nem
sempre evidente, podendo ser o resultado de interaes de fatores genticos, psicolgicos,
socloeconmicos, culturais e ambientais, sendo que o ambiente externo - em especial a
dieta e a atividade fsica so os principais determinantes na prevalncia da obesidade (Harris,
A. R., Crabb, W. D. 1998; Francischi, P. P. R., et ai, 2000; Cintra, I. P., et a!., 2001; Foreyt,
J.P. 2002; Pi-Sunyer, F. X. 2002; Baruki, S. B. S. e Monteiro, B. J. (2003).
As acentuadas mudanas no estilo de vida e as interaes psicossociais que
facilitam o excesso de ingesto de alimentos e diminuio da atividade fsica so os principais
motivos da obesidade, pois influenciam no aumento ou diminuio da expresso dos
componentes genticos atuando sobre mediadores fisiolgicos de gasto e consumo
energtico, segundo Foreyt. (2002), Naves e Paschoal (2003) E Novaes et a i (2003).
O fator gentico predispe obesidade, mas o comportamento do indivduo
particularmente em relao composio da dieta e prtica de atividade fsica serve como
determinante no desenvolvimento da obesidade (Villares, 1998; Cintra ef ai, 2001; Guyton
e Hall, 2002; Laquatra, 2002; Novaes et ai, 2003; Prusse, 2002).
Esta situao favorecida por prticas inadequadas: abandono do aleitamento
materno, assistir televiso por horas seguidas, difuso dos jogos eletrnicos, aumento do
sedentarismo com diminuio da atividade fsica espontnea e de lazer, alimentao
desequilibrada, horrios de refeies irregulares e grandes intervalos entre uma refeio e
' Nulriclonlala Clinica * EtporJnlliUi em NutriAo Enpofllv* e-fiia) iitw flm lgfltofiM .m ni.tii

Sobre Comportamento e Cognio 83


outra, esto intimamente relacionadas com o aumento do alimentar compulsivo (Naves e
Paschoal 2003; Novaes, etal., 2003).
O peso corporal dos indivduos adultos mantido constante por meio da regulao
de mecanismos neurais, hormonais e qumicos que mantm a ingesto e o gasto calrico
equilibrados (Laquatra, 2002); porm, a fisiologia do controle do apetite e da saciedade
um sistema sofisticado e complexo, que envolve neurotransmissores, neuromoduladores,
vias e receptores (Blundel, 1998; Viuniski, 2001; Pi-Sunyer, 2002; Rosado, Monteiro, 2002).
A definio de hbitos comuns como, por exemplo: a compra dos alimentos, os
horrios das refeies, a forma de se alimentar, bem como o estresse e a ansiedade gerados
pela vida moderna podem resultar, entre outros, em desequilbrio de dois fatores importantes
relacionados ao controle da saciedade e compulso alimentar, e por conseguinte, o
desenvolvimento da obesidade: reduo do nvel de serotonina (Viuniski, 2001; Juzwiak e
Paschoal, 2003) e aumento da liberao do cortisol (Naves e Paschoal, 2003).

1. Influncia dos nivels de serotonina no controle da com pulso alim entar


Os sinais de apetite e saciedade so elaborados no hipotlamo (Angelis, 1999). A
rea ventromedial est relacionada com o centro da saciedade, enquanto a rea lateral tem
conexo com a fome (Angelis, 1999; Douglas, 2002; Guyton e Hall, 2002). As clulas nervosas
do crebro (neurnios) compostos de corpo, ncleo arredondado com prolongamentos de
uma rede de ramos dendrticos e axnio (Guyton. e Hall, 2002; Cardoso, 2003), apresentam
substncias qumicas em suas extremidades denominadas neurotransmissores. De acordo
com Cardoso (2003) a secreo desses neurotransmissores, inicia a conduo das mensagens
que percorrem as junes ou "sinapses" na extremidade do axnio de uma clula at receptores
especficos em outra. A diferente atividade das reas do hipotlamo determinada pela
interao de diferentes neurotransmissores (Blundel, 1998).
A serotonina, um neurotransmissor cerebral produzido a partir do aminocido triptofano,
influencia diretamente a ingesto alimentar, pois est envolvida no mecanismo do
desenvolvimento da depresso e conseqentemente no aparecimento dos sintomas de angstia,
irritao, capacidade de controle do estresse, ansiedade e alterao do apetite, entre outros.
De acordo com Benton (2000), Juzwiak e Paschoal (2003) uma refeio composta de
triptofano ingerida juntamente com carboidrato estimula a passagem deste aminocido pela
barreira hematoenceflica, ocasionando um aumento da taxa de converso em serotonina.
Condutas nutricionais inadequadas: deficincia no fornecimento de alimentos fontes
de triptofano e de carboidratos, grande privao energtica e intervalos longos entre o almoo
e o jantar, diminuem a concentrao de triptofano no sangue e a converso em serotonina.
Como resultado, esse desequilbrio favorece o mau funcionamento oerebral e dificulta a formao
e captao dos neurotransmissores essenciais ao controle da compulso alimentar, resultando
no consumo exagerado de carboidratos, principalmente no final do dia. Ao contrrio, quando
ocorre uma elevao dos nveis de serotonina do crebro, a ansiedade diminui agindo de
maneira positiva sobre o controle da alimentao (Cardoso, 2003; Juzwiak e Paschoal 2003).

2. Influncia dos nivels de cortisol no controle da com pulso alimentar


O cortisol um dos principais hormnios envolvidos na origem da obesidade e na
resistncia perda de peso. A liberao deste hormnio controlada pelo ACTH (hormnio
adrenocorticotrpico), secretado pela hipfise anterior, que iniciada com qualquer tipo de
estresse, seja ele fsico ou neurognico (Douglas, 2002; Guyton e Hall, 2002). Os estmulos

84 M.irfci Rcfy hibrt ferbcl


estressantes ativam o sistema, ocasionado uma rpida liberao de cortisol, e este, inicia
uma srie de efeitos metablicos direcionados para aliviar a natureza lesiva do estado
estressor, segundo Guyton e Hall (2002) e Douglas (2002). Normalmente, quando o
organismo no est submetido a estresse, ocorre a diminuio da concentrao plasmtica
de cortisol (Douglas, 2002; Guyton e Hall, 2002).
Segundo demonstrado por Guyton e Hall (2002), nveis elevados de cortisol podem
aumentar os depsitos de gordura no trax, a compulso alimentar e promover maior
rapidez na gerao de gordura do que sua mobilizao e oxidao.
Guyton e Hall (2002) sugerem que a secreo de ACTH e de cortisol apresenta-
se elevada nas primeiras horas da manh, portanto, hbitos freqentes do homem moderno
como no realizar o caf da manh, e tambm a privao alimentar maior que 3 horas e o
estresse do dia-a-dia, so estmulos para as regies do hipotlamo responsveis pela
ativao do cortisol. A concentrao elevada de cortisol induz um estado de estresse que
contribui para o aumento do consumo de alimentos doces e gordurosos facilitando o
desenvolvimento da obesidade (Naves e Paschoal, 2003).
Segundo Naves e Paschoal (2003), estes efeitos ocorrem principalmente em
indivduos que apresentam obesidade abdominal, pois apresentam uma hiperativao do
eixo hipotlamo adrenal que leva ao aumento da produo de cortisol pela via de
retroalimentao positiva. Isso faz com que o cortisol no se ligue adequadamente aos
receptores, desencadeando vrios processos que contribuem para o acmulo de tecido
adiposo e aumento da resistncia insulina, dentre eles: diminuio dos nveis de
testosterona e GH, diminuio da sensibilidade insulina, aumento dos nveis de estrognio
e compulso alimentar por meio da estimulao do Neuropeptdeo Y (NPY), da galanina e
outros orexgenos (Douglas, 2002).

3. Consideraes Finais
Um programa adequado envolve uma equipe interdisciplinar que proporcione
procedimentos para o controle aos estmulos que o homem moderno sofre nas situaes
que incentivam a alimentao inadequada (Laquatra, 2002).
Sem dvida, o apoio psicolgico para a mudana no comportamento e no estilo
de vida um fator de impacto no controle de peso (Braguinsky, 1998; Duchesne, 1998;
Laquatra, 2002; Pi-Sunyer, 2002). Aumento da prtica de atividade fsica, dietas para
perda de peso com restries energticas moderadas, maior nmero de refeies e
mastigao lenta so atitudes decorrentes da reestruturao do meio ambiente com quem
o indivduo tem contato que protegem o organismo contra o desencadeamento da compulso
alimentar e evitam a obesidade (Coutinho, 1998; Halpern, 2001; Guyton e Hall, 2002
Laquatra, 2002, Cardoso, 2003).

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86 M drld Rrty Fabri Rcrbcl


Captulo 10
Burnout: conceito c preveno

Nancyju/ieta Inocente' U N //A L/, L/N/CAMP,


Sandra Leat Ca/ais* /NtSP,
Makihm Nunes Haptista' Universidade SJo Franciscoe
Pau/o Rogrio Morais? Universidade Ura/ Cubas

O termo burnout foi utilizado por Herbert Freudenberger em 1974, sendo uma
composio de bum (queima) e out (exterior), em portugus significando algo como perder
o fogo, perder a energia, sugerindo que a pessoa, com esse tipo de stress, consome-se
fsica e emocionalmente. Tambm encontrado na literatura com as denominaes de
stress laborai crnico ou stress ocupacional e est necessariamente associado ao trabalho:
h uma exausto profissional.
Freudenberger destacou que as pessoas mais propensas ao burnout so as mais
dedicadas e comprometidas com o seu trabalho. Apontou ainda alguns sinais fsicos e
comportamentais que acompanham a sndrome. Os sinais fsicos so os mais fceis de
se observar como a exausto, fadiga, distrbios gastro-intestinais, dificuldades de
respirao, insnia. Os sinais comportamentais se manifestam sob a forma de raiva,
irritao, com atitudes negativas no ambiente de trabalho. Pode haver tambm um baixo
envolvimento pessoal no servio, alm de despersonalizao.
O burnout uma sndrome multifatorial, resultante da unio de fatores internos
como vulnerabi|jdade biolgica e psicolgica e fatores externos como o ambiente de trabalho
(Reinhold, 2002). No sinnimo de stress, e sim uma conseqncia, uma resposta ao
stress crnico que se caracteriza por exausto fsica, emocional e mental (Frana &
Rodrigues, 1996: Reinhold, 2002; Ballone, 2004; Tamayo & Trccoli, 2004; Silva, 2004).
O ambiente do trabalho se encontra em constantes transformaes com o aumento
de contingncias aversivas, provocando repercusses na sade do trabalhador, tornando-
o vulnervel ao aparecimento do bumout(Inocente e Reimo, 2003).

1 Docnrileda UNITAU, Doiilootrtdn (kiIm UNICAMP


2 Proeaaor Mulilantn doutor do D|>ertamenk> de Pwcotoyla da Untveraldade Eatadiial Peirilata UNESP, campua Bauru Doutora em Palcologl* |miIm
Pontifcia lJrtv*fklada Catkca d* Camplnaa
3 Programa d* Eitudua Pa-Qraduadoa am Pafcokigia da Unlvaratdada 84o FmnctKXi- Itatlba SP, Doutor m Clnda pelo Depiirlatnenlo de PnkiiiIntriH
e Palcotogla MMIca da E t cola Paullata de Medldna - UNIFESP
4 Unlvaraklad Braz Cuba, Meatre am PaJcobiologle

Sobre Comportamento c Cognio 87


Esta sndrome, que pode afetar qualquer trabalhador, parece atingir principalmente
aqueles em cujos trabalhos so encarregados de cuidar, provocando sentimento crnico
de desnimo, de apatia, de despersonalizao (Codo & Vasques-Menezes, 1999; Varoli,
2002; Silva, 2004; Tamayo & Trocolli, 2004). A sndrome possui uma predileo por
profissionais que mantm uma relao constante, direta e exigente com outras pessoas,
em profisses que prestam servios, tais como: professores, enfermeiros, mdicos,
dentistas, psiclogos, policiais, agentes penitencirios, comercirios, atendentes pblicos,
funcionrios de departamento pessoal, telemarketing, bombeiros e controladores de vo.
(Codo & Vasques-Menezes, 1999; Reinhold, 2002; Ballone, 2004; Tamayo & Trccoli,
2004). Assim, as reas da Sade e da Educao parecem ser as mais afetadas. O
envolvimento com o outro acaba gerando stress.
No h ainda uma poltica especfica para as profisses apontadas anteriormente,
indicando talvez uma falta de preocupao para com esses cuidadores (Quem cuida de
quem cuida?). Benevides-Pereira (2002) investigou esse processo em 228 enfermeiros,
chamando a ateno em seus resultados para a resposta de despersonalizao no sentido
desses profissionais demonstrarem indiferena aos pacientes atendidos. Nessas reas
parece haver "muito esforo para pouco reforo".
Assim, esta sndrome acomete todas as profisses que possuem intenso contato
interpessoal, que cuidam, solucionam problemas de outras pessoas, que obedecem a
tcnicas e mtodos exigentes, principalmente em organizaes de trabalho que apresentam
constantes avaliaes (Carlotto & Gobbi, 2004; Ballone, 2004).
A reviso da iteratura aponta que o stress laborai aparece quando se apresenta
um desajuste entre o trabalhador, o posto de trabalho e a prpria organizao (Olmeda &
Garcia, 2004). Trs fatores so muito importantes: o conflito de papel, a carncia de
controle ou autonomia e a ausncia de apoio social no trabalho (Malasch, 1998). Benevides-
Pereira (2002a) destaca variveis organizacionais e pessoais alm das caractersticas
organizacionais, na responsabilidade do processo de burnout.
Dentre as variveis organizacionais, esto o clima organizacional, a presso, o
suporte e o feedback. Entretanto, h variveis pessoais como idade, sexo, estado civil, nvel
educacional, ter ou no filhos, que podem tambm responder pela reao do trabalhador.
Dentre as caractersticas organizacionais tambm aparecem as condies fsicas do
ambiente como rudos, temperatura, maquinrio e mveis adequados ao trabalhador; a funo
compatvel com a competncia do indivduo que a exerce, o ganho compatvel com a funo,
o trabalho por turpo, a carga de trabalho e a satisfao, alm das relaes interpessoais.
Atualmente, o desgaste fsico e emocional se faz mais do que nunca presente no
local de trabalho, existindo um desencontro maior entre a natureza do trabalho e a natureza
da pessoa que realiza esse trabalho. Trabalha-se cada vez mais em ambientes nos quais
os valores humanos so menosprezados em funo dos valores econmicos. (Maslach &
Leiter,1999). Assim, o trabalho passa a ser um grande fardo para aquele que o carrega e
conseqentemente com prejuzo para aqueles que so direta ou indiretamente atingidos.
O que leva o indivduo a funcionar como um ser humano, o que o inspira a trabalhar
bem, alm de ser um trabalho rduo, ignorado ou minimizado (Maslach & Leiter, 1999);
os vnculos sociais tomam a forma de mercadorias (Codo & Batista, 1999).
A cincia vem se preocupando com a sndrome e diversos trabalhos se apresentam
com o intuito de avaliar a presena do burnout atravs de escalas como o Maslach Burnout

88 M .iri.i Bety f-ubri Rcrbcl


Inventory (MBI) (Maslach e Jackson, 1996), o Cuestbnario breve dei Burnout(CBB) (Moreno-
Jimnez, Bustos, Matallana e Miralles, 1997) dentre outras. No entanto, a empresa antes
de aplicar inventrios/escalas formais pode fazer uma boa anlise em seus funcionrios
se observar o ndice de seus casos de afastamentos, absentesmo, acidentes de trabalho,
transferncias e rotatividade.
Outro encaminhamento das pesquisas atuais vai direo da questo de como
prevenir o burnout. A preveno deve se dar atravs do suporte social, suporte familiar e
suporte organizacional. As estratgias so multifocais, podendo ser diretas e indiretas.
Nas medidas preventivas diretas encontram-se algumas recomendaes: criao
de grupos de apoios para discusso de temas relacionados ao trabalho; organizao do
tempo, planejamento do trabalho e estabelecimento de prioridades e aumento da auto-
eficcia que prega a confiana na capacidade do indivduo de enfrentar e resolver situaes
novas e desafiadoras com base nas prprias habilidades e competncias. Dentre as
estratgias indiretas recomendadas, esto: o cuidar da sade, aprender tcnicas de manejo
de stress; identificar e colocar em prtica os valores que governam sua vida. s
organizaes tambm so oferecidas algumas sugestes para a reduo do risco de
burnout nos trabalhadores: criar um sistema de acompanhamento atravs de avaliaes;
gesto participativa; organizar grupos de apoio; oferecer oportunidades de promoo;
melhorar os canais de comunicao entre profissional e organizao e, treinamento em
servio, inclusive sobre tcnicas de enfrentamento de burnout. (Reinhold, 2002).
Algumas empresas esto investindo em estratgias externas empresa no prprio
ambiente de trabalho como ginstica laborai, massagem relaxante rpida e sesses de
meditao. Para as condies interpessoais o treino em habilidades sociais (THS) com
nfase em treinamento assertivo e relaxamento alm de incentivos ao lazer e atividade
fsica, aulas de ioga.
importante que as organizaes tenham gestes administrativas que considerem
o homem como a parte mais importante da empresa e que se utilizem programas preventivos
ao invs da viso interventiva que hoje se aplica. Desta forma, certamente com trabalhadores
mais ajustados e psicologicamente saudveis o trabalho deixaria de ser para uma boa
parte das pessoas o mal necessrio".

Referncias
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Sobff Com portamento c Cognio 89


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Universidade Metodista de So Paulo.

90 Antonlo Bento Alvct de Morae, der*on lui/ Co*ta junior e /ut<ivo S.ittolo Rollm
Captulo 11
Burnout em professores:
alteraes do sono.

NancyJulieta Inocente'
L/N I IA U 1ST)
Rubens Reimo
u r - LAP

As condies geradoras de estresse se potencializam no contexto das condies


laborais, provocando insegurana no emprego, alta competitividade, repercusso negativa
do excesso de trabalho na vida familiar, a necessidade de aprendizagem constante e a
convivncia com a tecnologia avanada (Teixeira, 2001), podendo provocar o desenvolvimento
do burnout e alteraes do sono em professores (Inocente & Reimo, 2003).
A Fundao Europia para a Melhoria das Condies de Vida e Trabalho (1999)
adverte que 20% dos trabalhadores europeus padecem de burnout; um professor em cada
cinco corre o risco de desenvolver os efeitos do burnout (Mnard, 2004).
Na literatura internacional a prevalncia de burnout em professores varivel
conforme os estudos e respectivos autores da seguinte forma; de 5 a 20% (Backker e
Schaufeli, 2000), de 15 a 35% (Pedrabissi e Santinello, 2000); e de 8 a 31% (Daniel e
Schuller, 2000). Ento temos uma variao global de 5 a 31 por cento na prevalncia da
sndrome de burnout em professores.
Segundo Inocente e Reimo (2003) o ambiente do trabalho se encontra em
constantes transformaes com o aumento de contingncias aversivas, provocando
repercusses na sade do trabalhador, principalmente com a elevao dos nveis de
estresse, tornando-o vulnervel ao aparecimento do burnout.
O burnout surge da experincia de emoes desagrdaveis de um professor tais
como tenso, frustrao, ansiedade, raiva e depresso, resultante de um estresse (Kyriacou
& Sutcliffe, 1978, citado por Kyriacou, 1987).
Segundo Audetat (2002), o burnout um gasto de energia provocado pelas
exigncias impostas pelo prprio professor ou pelo meio ambiente, constituindo um estresse
fsico, emocional que vai influenciar a sua motivao e as relaes com as outras pessoas.

DoutofHnd em Sade Mental Faculdade <kt Cincias Mdica*- UNICAMP


Llvre-Docenle, Olvlkflo de Clinica Neurolgica do Ho*<>ltul da C llnlcat da Unlvefftldade de SAo Paulo Preuldente do Departamento de Neurologia da
AtftodaAo Paullala d Medldna

Sobre Com portam ento c C ogn i(3o 91


O burnout se manifesta por diferentes sintomas, evidenciando uma fadiga, um
sentimento de impotncia e de desesperana, aliada a uma perda de interesse pelo
trabalho e pela vida em geral.
Os profissionais da docncia apresentam maior possibilidades de desenvolver o
estresse, a depresso e a sndrome de burnout. Entre os fatores de risco que influenciam
o burnout destacam-se: a quantidade de trabalho, as presses do tempo, a motivao, o
conflito de papis, a instabilidade no emprego e a demanda emocional (Avils, 2004).
O burnout um processo em resposta ao estresse crnico, constituindo uma
fase avanada do estresse laborai, podendo chegar a uma incapacitao para o trabalho
(Vican, 2001; Benevides, 2002; Inocente e Reimo, 2003).
O burnout do professor constitui uma sndrome resultante de um estresse
prolongado de ensino, principalmente caracterizado por exausto fsica, emocional e
atltudinal .O modelo do estresse do professor argumenta que resultou da percepo do
professor de que:
1. Demandas so feitas sobre ele;
2. Ele apresenta dificuldades em atender a essas demandas; e
3. Esta falha desafia o seu bem estar fsico e mental.
Segundo Codo (1999) o burnout um conceito multidimensional que envolve trs
principais componentes: a exausto emocional (os professores sentem que esto sem
energia); despersonalizao (no mais apresentam sentimentos positivos com os alunos);
e, baixa realizao profissional (profundo desapontamento com a profisso).

1. Burnout: pesquisas com professores


Daniel e Schuller (2000) estudaram o burnout e problemas de sade em uma
amostra de 445 professores do ensino bsico (46% do ensino especial), (19% da escola
especial) e (35% do colegial). Os resultados no confirmaram o alto burnout neste grupo
profissional, entretanto, encontraram escores significativamente altos em ansiedade social
no grupo dos professores em incio da carreira e nos mais idosos que tambm apresentaram
escores significativamente altos em exausto e realizao pessoal.
Pedrabissi e Santinello (2000) realizaram um estudo com 300 professores, (152
da escola primria e 148 do primeiro ciclo do ensino superior), avaliando as condies de
trabalho quanto ao nmero de alunos, a qualidade de relacionamento com colegas e o tipo
de apoio recebido. Os autores concluram que os professores do ensino superior tiveram
um suporte mais eficaz dos diretores, amenizando o impacto do burnout.
Friedman (2000) estudou a percepo como uma discrepncia entre nveis
esperados e observados da auto-eficcia profissional do professor, afirmando que a
discrepncia entre a auto-eficcia profissional e as presses comuns no trabalho erodem
a crena dos profissionais em sua habilidade para organizar e implementar as aes
requeridas para produzir um dado conjunto de aquisies. Crenas em suas prprias
eficcias possuem diversos efeitos que influenciam o curso da ao que escolhem, quanto
esforo esto dispostos a investir e por quanto tempo eles perseveraram em face dos
obstculos e da derrota, sua resilincia, o quanto de estresse eles podem suportar e o
nvel de realizao que os satisfazem. O autor concluiu que o enfoque da auto-eficcia
para o entendimento do burnout sugere que a reduo do estresse pode ser obtida pela
definio de metas mais realistas, atingveis no trabalho do professor.

92 N.mcy lullctd Inocentc t Rubcn* Rcimilo


Bakker e Schaufeli (2000) estudaram 154 professores da escola secundria,
examinando o processo pelo qual o burnout pode transferir-se de uma pessoa. Duas
condies que podem aumentar a probabilidade de contgio do burnout foram investigadas;
a suscetibilidade individual dos professores ao contgio e a freqncia com a qual os
professores so expostos a colegas com problemas relacionados a estudantes e ao trabalho.
Especificamente, a prevalncia do burnout percebido entre os colegas dos participantes
foi mais fortemente relacionada a burnout individual dos professores (exausto emocional
e despersonalizao), quando os professores eram altamente suscetveis a de outros e
quando eles comunicaram uns com os outros de problemas relacionados com o trabalho.
Byme (1991) investigou o impacto de variveis sobre as trs dimenses do burnout
(exausto emocional, despersonalizao e falta de realizao no trabalho) em professores
da escola elementar (n=98), intermediria (n=163), secundria (n=162) e universitrios (n=219).
Concluiu que os fatores organizacionais, endureceram os sentimentos dos 172 professores
universitrios. A autora ainda ordenou os fatores percebidos pelos professores como os que
mais contriburam para os sentimentos do estresse relacionados com o trabalho dos 172
professores universitrios em ordem de importncia, a saber: limitao de tempo, sndrome
do publique ou perea; excessiva burocracia administrativa, falta de suporte administrativo e
de reconhecimento, multiplicidade de papis esperado do professor, recursos e oramentos
limitados, nmero de estudantes, fatores pessoais externos, fraco treinamento acadmico
dos estudantes da graduao e atitudes e comportamentos dos estudantes.

2. Burnout e Alteraes do Sono


As pesquisas internacionais e nacionais indicam que o bumout provoca alteraes
no sono (Inocente e Reimo, 2003; Audelat, 2002;Reinhold, 2002; Lamontage, 1995).
Inocente e Reimo (2003) avaliaram o bumout e distrbios do sono em uma amostra
constituda por 153 professores universitrios coma idade mdia de 40 anos, sendo 53% do
sexo masculino e 47% do sexo feminino. Os instrumentos aplicados foram o Questionrio
de Sono de Adulto (Giglio, 1988) e o Inventrio de Bumout (adaptado e validado por Tamayo,
1997). As percentagens em relao amostra total das alteraes de sono detectadas
foram: necessidade de mudana do hbito de sono, aumentando as horas de sono = 76%;
problema de sono = 78%; insnia inicial = 52%; insnia intermediria = 52,3%; insnia
terminal = 50%; ataques de sono incontrolveis = 29%; sonolento prejudicando as atividades
= 52,3%; ser chamado a ateno devido a sonolncia = 7%; acidentes de carro devido a
sonolncia = 6%; roncar = 40%; remdio para dormir=18%; remdio par manter acordado
= 7%. Quanto ocorrncia do burnout em 8% dos avaliados, est dentro do alcance de
variao da prevalncia, que de 5 a 31 % (conforme visto acima).
Reinhold (2002) ressalta que o burnout produz insnia e outros sintomas
psicossomticos e fsicos como: sensao generalizada de cansao e esgotamento; gripes;
resfriados; olhos lacrimejantes; viso embaada; afonia; zumbido nos ouvidos; alergias;
distrbios vasculares e gastrointestinais; problemas dermatolgicos; dores de cabea;
enxaqueca; dores nas costas; perda de impulso sexual; flutuaes de peso acentuadas;
vertigens e nuseas.
Para Audetat (2002) o burnout um estado que evolui lentamente e aumentado a
fatigabilidade, insnia, pequenos acidentes, enxaqueca, tenso muscular, acesso de choro,
irritao e sentimento de desalento.

Sobre Comportamento c Coflnfvcto


Lamontage (1995) discrimina alguns sinais que podem manifestar o burnout como:
a deteriorao do rendimento e produtividade, acompanhada de uma depresso ou apatia
e surgimento de problemas como dores de cabea, estmago, perturbaes intestinais e
alteraes no sono.

3. Burnout: preveno e tratamento


As conseqncias da sndrome de burnout so muito negativas para o trabalhador,
para seus clientes e as instituies com as quais interage. A qualidade do servio se
deteriora tendo provocando aumento de rotatividade no trabalho, absentesmo e
comportamento imoral (Garcia e Garcia, 2004).
A prevalncia de burnout e distrbios do sono entre os professores exige a
implantao de programas preventivos (Inocente e Reimo, 2003), objetivando melhorar a
qualidade da vida laborai dos trabalhadores e a qualidade de servio que a organizao
oferece a seus usurios (Gil-monte, 2001).
Faber (2000) avaliou os trs tipos burnout em professores, "desgaste", no qual um
indivduo tem sentimentos de ser esvaziado no confrontamento do estresse; burnout clssico"
em que um indivduo trabalha crescentemente duro em face do estresse; e um tipo sem
desafios" no qual o indivduo no faz face a um excessivo grau de estresse por si (sobrecarga),
mas faz face s condies de trabalho montonas e desestimulantes. O autor argumentou
os clnicos devem evitar tratar o burnout do professor como se ele fosse um fenmeno nico.
Em vez disso, devem enderear seu tratamento sob medida para o tipo especfico de burnout
manifestado pelo seu cliente e recomendou as seguintes tcnicas: treinamento em
relaxamento, exerccios fsicos e suporte para atenuar os estressores do trabalho.
FRIEDMAN (2000) em uma reviso de literatura sobre manejo de estresse sugere
quatro nveis de tcnicas: exerccios moderados 5 a 30 minutos; treinamento de relaxamento
para reduzir nveis de ansiedade; biofeedback envolve o controle voluntrio dos mecanismos
fisiolgicos; e tcnicas cognitivo-comportamentais, usadas para ajudar os professores no
controle das reaes do estresse, visando reavaliar as expectativas e removendo as
distores cognitivas.

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94 Nancy Juliet Inocente e Rubens Reimo


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Sobre Comportumcnto c CoRnivdo 95


Captulo 12
Psicobiologa do estresse
e da sndrome de burnout
Paulo Rogrio M orais'
Universidade Kru/ CiAis
M akiUm Nunes llaptista*
LUniversidade Sao Iranciseo
Sandra Leal Calais'
UNISP
Nancy Julieta Inocente*
U N /T A U U N IC A M P

De modo geral, no ambiente profissional existe uma srie de estmulos que podem
contribuir de maneira significativa para o surgimento de um conjunto de sintomas que so
classicamente associados ao estresse ocupacional (Von Onciul, 1996). Estmulos fsicos
(como, por exemplo, rudo, temperatura, tarefas repetitivas, entre outros) e psicossociais
(como o medo de punies ou perda do emprego, alegria ou desafio de uma promoo,
conflitos interpessoais, competio com colegas, regras de trabalho contraditrias), muitas
vezes, podem exigir do indivduo respostas adaptativas incompatveis com sua condio
fsica, padro cognitivo e/ou repertrio comportamental.
A exposio crnica aos estmulos adversos relacionados ao desempenho
profissional, muitas vezes associada s tentativas frustradas de lidar com tais estmulos,
pode levar o indivduo a uma condio de exausto fsica, mental e emocional. Tal condio
chamada de sndrome de burnout (Maslach e Jackson, 1981).
O presente texto no pretende discorrer sobre as caractersticas especficas da
sndrome de burnout, uma vez que isto poder ser encontrado em outro captulo deste
volume. O que ser$ apresentado aqui so as alteraes fisiolgicas e comportamentais que
acompanham os estados de estresse crnicos, por ser o burnout uma sndrome resultante
da exposio crnica do indivduo aos estmulos estressores presentes ou relacionados ao
seu desempenho profissional. Alis, os poucos estudos que abordam as alteraes fisiolgicas
subjacentes sndrome de burnout avaliam justamente as respostas fisiolgicas e
comportamentais classicamente relacionadas ao estresse (Melamed e/a/., 1999).
Alm disso, conforme citado por Lipp e Malagris (2001), as respostas fisiolgicas
aos diferentes estmulos estressores presentes ou relacionados ao exerccio profissional

Urilversldfxk! Brtu Cuban, M nitrn em Ptkx>t>k>logln


' Program da E tludot Pta-Greduarioi ni Ptkxiiugia da Unlvwaidade Sfc> Frandaoo - Itatlba SP, Doutor *n i Cltida peio D[xirt*n>oriUj dn PlqulaU1n e
Pilcologla MAdlca da E tcota PadNila da Medicina - UNIFESP
Protestor aa*ii|nt*i-<kxjtor da Unlvartklada Etladoal Paulltla 'JMode Maaquita Filho" UNESP campua Bauru 8P
Doutora em Pikx>toyia pala PontKlda Unlvertklade Catlica de Campina
* UNITAIJ SP, Doutoranda peta Unicarnp

96 1'itulo Rogrio Mordis, M .ikilim Nunes Rdptlstct, Sdiulrn l c.il Calait c Nancy Julieta Inoccnli*
so fundamentalmente as mesmas apresentadas a outros tipos de estmulos. Mesmo Hans
Selye, um pioneiro no estudo das implicaes clnicas do estresse, em sua definio do
estresse como uma sndrome geral de adaptao, deixou claro que este padro geral de
resposta a estmulos aversivos independe da origem do estmulo estressante (Myers, 1999).
O termo stress, aportuguesado para estresse , era utilizado originalmente pela
engenharia para referir o efeito de foras fsicas aplicadas sobre estruturas mecnicas. No
incio do sculo XX, o fisiologista Walter Cannon adotou o termo aplicando-o s respostas
fisiolgicas apresentadas por animais quando expostos a estmulos aversivos ou
ameaadores (Carlson, 1995).
Ainda que o termo estresse tenha se difundido largamente tanto entre profissionais
de sade quanto na populao em geral, sendo tema freqente em conversas e reportagens
em diferentes meios de comunicao, ainda no h um consenso conceituai acerca do
que de fato o estresse. Algumas vezes o estresse definido com base nos estmulos
que ameaam ou desafiam o organismo, outras vezes definido tomando-se como base
as respostas do organismo aos estmulos ameaadores (Mills, 1985).
Sabe-se que a exposio de um organismo a estmulos aversivos pode produzir
diversas respostas fisiolgicas e comportamentais. No entanto, se analisados isoladamente
nem os estmulos nem as respostas podem receber o rtulo de estresse, isto , o frio no
estresse nem a pronao (flexo da cabea, tronco e membros sobre o ventre) pode ser
considerado estresse.
Lazarus apud Schmidt (1990) props trs modelos conceituais sobre o estresse:
a) modelo baseado na resposta, que enfatiza as alteraes fisiolgicas, emocionais e
comportamentais do organismo submetido a um estmulo estressor; b) modelo baseado
no estmulo, que destaca caractersticas aversivas do ambiente; e c) o modelo
interacional, que aborda o fenmeno do estresse a partir das inter-relaes entre
organismo e estmulos ambientais.
Para Myers (1999), o estresse pode ser entendido como um processo complexo
que envolve trs fatores:
a exposio do organismo a estmulos diferenciados (estressores);
fatores intervenientes (orgnicos, cognitivos, comportamentais ou ambientais)
as respostas do organismo submetido ao estmulo estressor (resposta de estresse).

1. Estmulos Estressores
Os estmulos que podem desencadear respostas de estresse em um organismo
animal so chamados de estmulos estressores ou estressantes. Geralmente, estmulos
relacionados a ameaas, privaes, impossibilidade de controle ou aquelas que exigem
do organismo um padro comportamental mais elaborado do que o mesmo possui em seu
repertrio so freqentemente chamadas de estressantes. No entanto, como ressalta
Myers (1999), tais situaes somente eliciaro reaes de estresse, se forem de fato
percebidas e tratadas como negativas e incontrolveis.
Na literatura, so encontradas diferentes definies e caracterizaes dos estmulos
estressores. De acordo com Mills (1985), os estmulos potencialmente estressores podem,

' EitibofH, (Ih acordo roni Ltpp e Malngrl (2001), exltta uma (Mrtberago d *e ullizar o lormo em mgt m pubHcaO* c*mllfk:a, o aulum ullllotrAo
o lerrno na lngua portugueM

Sobre Comportamento e CoRnlo 97


didaticamente, ser divididos em dois grandes grupos: os estmulos fsicos (exerccios
fsicos, por exemplo) e psicolgicos (situaes caracterizadas pela novidade, antecipao
ou imprevisibilidade de eventos, mudanas). Tal diviso enfatiza o alvo do elemento estressor,
o corpo ou a mente.
J Lipp e Malagris (2001) classificam os estressores de acordo com sua origem:
a) externa ao organismo (acidentes, mudanas de chefia, morte de um ente querido) ou b)
interna (caractersticas pessoais como ansiedade, timidez, crenas).
Ambas definies apresentam caractersticas que so inconvenientes para o estudo
objetivo deste fenmeno sob a tica da neurocincia. A definio de Mills parece estar
fundamentada em uma posio dualista de mente/corpo, estressores que afetam o corpo
no afetariam a mente e vice-versa. J a definio de Lipp e Malagris faz uma diviso
arbitrria do que externo e o que interno ao organismo. muito provvel que, por
exemplo, a reao de uma pessoa a uma mudana de chefia seja fortemente influenciada
pelas suas experincias e crenas (Um evento externo que pode adquirir propriedades
aversivas em decorrncia de caractersticas individuais).
Para Atkinson et al. (1995), os estmulos ambientais podero ser percebidos
como estressantes quando forem incontrolveis, imprevisveis, desafiadores dos limites
fsico, comportamental e/ou cognitivo do indivduo.
De acordo com Von Onciul (1996), os estmulos estressores so todos provenientes
do ambiente e iro mobilizar diferentes capacidades adaptativas do organismo e s
provocaro respostas de estresse em organismos cujos recursos fsicos ou
comportamentais/cognitivos no suprirem as exigncias apresentadas pelos estmulos
ou tiverem durao superior aos recursos do organismo. Conforme Carlson (1995), existem
estmulos que tero a resposta de estresse vinculada capacidade fsica e ao estado
geral de sade do organismo como, por exemplo, temperaturas extremas, privaes diversas
(alimento, gua, sono, social), traumas fsicos, entre outros que, dentro de uma estreita
faixa de variabilidade, provocam respostas de estresse em praticamente todos os sujeitos
a eles expostos. Tais estressores so chamados tambm de "biognicos", por estarem
relacionados sobrevivncia do organismo (Lipp e Malagris, 2001).
Existem tambm estmulos que tero a resposta de estresse mediada,
principalmente, pela percepo que o organismo tem do evento e de sua reatividade
emocional e comportamental. Neste ltimo grupo, encontram-se os conflitos interpessoais,
frustrao de expectativas, situaes relacionadas a mudanas, perdas ou ausncia de
controle por parte do sujeito, regras contraditrias, situaes que envolvem escolhas ou
decises. Para esta categoria de estmulos, a resposta de estresse pode no ser observada
em todos os sujeitos a eles expostos. Por exemplo, a resposta que um indivduo ir
apresentar em uma situao de troca de chefia ser fortemente influenciada pela sua
histria de vida, podendo na mesma situao um indivduo perceber a situao como um
risco potencial para a sua segurana no emprego enquanto seu colega de trabalho avalia
a situao como uma possibilidade de mudanas positivas em seu ambiente de trabalho.
Desta forma, a resposta de estresse pode ser um produto mais da avaliao que o sujeito
faz da situao do que dos estmulos em si (Myers, 1999).

2. Fatores Intervenientes
A definio dos estressores a partir de um modelo que privilegia a inter-relao
dos eventos ambientais e o organismo, leva ao segundo fator relacionado ao processo de

98 Paulo Kofltrio Morais, M akilint Nunet Baptista, Sandra l.cal Calai* e Nancy Julleta Inocente
estresse, ou seja, os fatores intervenientes que mediaro a relao do organismo com o
estmulo estressante.
Os elementos que podem ter alguma influncia sobre o desenvolvimento do
estresse, facilitando ou inibindo as respostas em um organismo, podem ser categorizados
em quatro grandes reas:
a) Fatores orgnicos - a condio geral de sade do organismo, bem como sua condio
nutricional, tm efeitos sobre o desenvolvimento do estresse. Por exemplo, um indivduo
bem alimentado, que teve uma boa noite de sono e que no apresenta nenhum problema
relevante de sade poder realizar uma tarefa com muito mais eficcia do que outro
que no tenha dormido bem na noite anterior.
b) Fatores cognitivos - as crenas (acerca de si mesmo, do mundo, do futuro),
pensamentos, ateno seletiva, percepo de controle sobre a situao e distores
cognitivas exercem um papel fundamental na percepo e avaliao geral de uma
situao, que poder ser interpretada como ameaadora ou no.
c) Fatores comportamentais - a histria de reforo ou punio dos seus comportamentos,
bem como o repertrio comportamental que o indivduo possui, podem contribuir para o
enfrentamento ou esquiva de situaes aversivas.
d) Fatores ambientais - podem existir elementos no ambiente que atenuam ou amplificam
os efeitos dos estressores sobre o organismo. Uma empresa pode oferecer aos seus
funcionrios um espao para relaxarem intervalos regulares. Nesta categoria tambm
podem ser includos os modelos comportamentais e o suporte social existentes.
Evidentemente, pode existir uma inter-relao entre os diferentes fatores que
influenciam o desenvolvimento do estresse. A definio de coping apresentada por Savoia
(1999) ilustra bem a relao mtua entre os fatores cognitivos e comportamentais. Alm
disso, Neves Neto (2003) apresenta situaes nas quais os aspectos cognitivos se
relacionam com problemas orgnicos, como doenas reumatolgicas, gastrointestinais e
cardiovasculares, o que pode influenciar o desenvolvimento de respostas de estresse.
Autores citados por Pagel e Becker (1987), mostram que o papel do suporte
social no desenvolvimento ou atenuao do estresse pode se dar por diferentes meios.
Atenuando o impacto dos estmulos estressores, fornecendo conselhos, assistncia direta
ativa ou mesmo suporte emocional.
De acordo com Carlson (1995), a varivel mais relevante para definir se uma situao
ser considerada estressante ou no o grau de controle que o sujeito tem sobre a
situao. Em um estudo com ratos submetidos a choques eltricos nas patas, em intervalos
irregulares, Weiss (1968) verificou que os animais que aprenderam a realizar uma tarefa
comportamental capaz de minimizar a intensidade dos choques (mas no elimin-los
completamente) desenvolveram um nmero menor de lceras estomacais do que os ratos
que no tinham controle sobre os choques. Tambm foi observado que animais submetidos
a choques incontrolveis apresentam profunda inibio do sistema imunolgico, enquanto
animais que podem ter algum controle sobre os choques recebidos apresentam melhoras
na funo imunolgica (Rotenberg, Sirota e Elizur, 1996).
Em um experimento que avaliou os efeitos de choques eltricos incontrolveis
aplicados em intervalos irregulares em sujeitos humanos, foi observado que o grupo exposto
aos choques apresentava nveis de excreo urinria de adrenalina trs vezes maior do
que os nveis do grupo controle. No entanto, quando os indivduos podiam realizar alguma

Sobre Comporttimcnlo e CognlfAo 99


tarefa que evitava o estimulo aversivo, os nveis de adrenalina eram reduzidos (Frankenhauser
e Rissler, 1970). Como ser visto adiante, a liberao de adrenalina uma das primeiras
respostas do organismo em situaes estressantes.
Atkinson et a. (1995) citam um experimento, tambm com humanos, realizado por
Glass e Singer no incio da dcada de 70, no qual somente a crena de poder controlar uma
situao aversiva foi suficiente para atenuar os efeitos da exposio a um estmulo aversivo.
A histria de vida do indivduo parece influenciar de maneira significativa a resposta
de estresse, mesmo aos estressores biognicos. Um exemplo disso so os experimentos
feitos com ratos expostos a experincias aversivas no incio da vida. Levine (1977), cita
experimentos feitos por seu grupo durante a dcada de 1950 com filhotes de ratos quer
foram expostos a choques eltricos leves nas patas e comparados com animais controle.
Quando testados na idade adulta, invariavelmente, os animais controles (no submetidos
a choques ou manuseados na infncia) apresentaram respostas no adaptativas, tanto
comportamentais (inibio comportamental) quanto fisiolgicas (atraso e prolongamento
na durao da resposta).
Tais fatores intervenientes tornam difcil a definio de estressores universais,
pois aspectos individuais podem exercer um efeito modulador relevante neste processo.
Mas, independentemente destes fatores, qualquer estmulo somente poder ser considerado
um estressor se provocar alteraes fisiolgicas, emocionais e comportamentais bastante
especficas, conhecidas como respostas de estresse.

3. Resposta de Estresse
Sempre que um animal se depara com estmulos ou situaes que, de alguma
forma, esto associados ameaa de sua integridade, estes eventos desencadeiam um
conjunto de alteraes fisiolgicas, endcrinas e comportamentais que tm como funes
preservar a integridade do organismo, preparando-o para enfrentar fisicamente ou fugir do
elemento nocivo, e tambm restaurar seu equilbrio, mobilizando os recursos energticos
que o organismo dispe.
Carlson (1995) e Mills (1985) citam que a resposta neurofisiolgica aos estmulos
estressores se d basicamente de duas maneiras: ativao do sistema nervoso autnomo
simptico e ativao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. A maior parte dos textos que
abordam as respostas fisiolgicas de estresse privilegia as alteraes do sistema simptico
e do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, muito provavelmente porque estas alteraes estejam
fortemente relacionadas com os efeitos danosos do estresse sobre o estado de sade
dos indivduos submetidos a situaes estressantes.
No entanto, os processos cognitivos e comportamentais envolvidos na reao de defesa
dos animais, e tambm relevantes para o enfrentamento de situaes estressantes, so mediados
tambm por outras estruturas do sistema nervoso central, como por exemplo, o sistema septo-
hipocampal, amgdala, substncia cinzenta periaquedutal, entre outras (Graeff, 1994 e 1996).
Segundo Graeff (1996) foram Blanchard e Blanchard que, baseados em estudos
eto-experimentais das respostas comportamentais apresentadas por ratos a um predador
natural, desenvolveram o conceito de nveis de defesa. De acordo com tal conceito, os
animais apresentam basicamente trs estratgias padronizadas para lidar com diferentes
nveis de ameaa, ressaltando que tanto nos sinais de ameaa quanto a topografia dos
comportamentos de defesa so diferentes entre as espcies e gneros.

100 l\iu lo Rofirlo Mor.il, M dkllim Nunes Baptist.i, Samlr.i Le<il Calai* e Nancy lulicta Inocente
O primeiro nvel de defesa ocorre em situaes novas, quando o perigo incerto
ou quando os estmulos presentes j estejam associados a uma condio de ameaa
real. Nestas condies, ratos apresentam um padro de comportamento que denominado
"avaliao de risco". Ao explorar um ambiente no qual o nvel de ameaa incerto, os
ratos mantm o corpo estendido, com o ventre junto ao solo, avanando e recuando a
cabea repetidas vezes. De acordo com Gray apud Graeff (1994), o sistema septo-
hipocampal parece exercer um importante papel na inibio comportamental caracterstica
desta fase. Este sistema, juntamente com outras estruturas do sistema nervoso central,
como o crtex pr-frontal e cingulado, corpos mamilares e regies talmicas, teria a funo
de comparar os dados sensoriais recebidos do ambiente em um dado momento com
eventos esperados ou previstos. Caso no haja concordncia entre os dados do presente
e o que esperado, ou quando estmulos aversivos (condicionados ou no) so detectados,
o sistema septo-hipocampal promove a inibio comportamental e tambm o aumento do
estado de alerta e ateno seletiva para as possveis fontes de perigo.
O segundo nvel de defesa ocorre quando estmulos ameaadores esto, de alguma
maneira, presentes no ambiente, mas encontram-se distantes do sujeito, no representando
uma ameaa imediata. Na impossibilidade de escapar da situao, o rato apresenta um
comportamento bastante peculiar, fica completamente imvel, com os olhos abertos, com
tremor da mandbula, range os dentes e sua respirao toma-se irregular. Freqentemente,
faz-se referncia a este comportamento como freezing, congelamento, ou ainda imobilidade
tensa. Tal comportamento tambm acompanhado por alteraes autonmicas como
defecao, urinao, piloereo, elevao da presso arterial e aumento da freqncia
cardaca. Neste nvel de defesa ocorre a ativao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, que
ser abordado adiante e possu um importante papel na resposta de estresse.
Embora o comportamento de freezing seja amplamente utilizado em um indicativo
de medo em experimentos que avaliam respostas condicionadas de medo, o substrato
neural envolvido na promoo de tal comportamento no tem sido estudado
sistematicamente (Graeff, 1994). No entanto, existem estudos mostrando que a regio
dorsal da matria cinzenta periaquedutal e o ncleo mediano da rafe eliciam o
comportamento de freezing quando estimulados, eltrica ou quimicamente. O sistema
septo-hipocampal tambm tem participao na inibio comportamental.
O ltimo nvel de defesa ocorre quando o estmulo ameaador est muito prximo
do sujeito. A reao que apresentada neste nvel varia conforme os recursos de
enfrentamento disponveis em diferentes espcies. Espcies que possuem armas biolgicas
(garras, dentes, espinhos) inicialmente adotam posturas e vocalizaes que servem como
ameaas e, seais sinais forem insuficientes, o animal partir para a agresso ofensiva.
Nas espcies desprovidas de tais recursos a fuga a resposta mais comum, e na
impossibilidade de fugir a alternativa enfrentar seu oponente em uma luta defensiva.
Pode-se fazer uma especulao deste padro diferenciado de respostas nas relaes
entre indivduos com diferentes colocaes hierrquicas em um determinado contexto
(chefia e subordinados, por exemplo).
Graeff (1994) cita que o conhecimento acumulado acerca do substrato neural envolvido
nos diferentes nveis de defesa desproporcional. Enquanto o estudo sobre as bases
neurobtolgicas, envolvidas na inibio oomportamental caracterstica dos dois primeiros nveis,
ainda escasso, existem muitos trabalhos acerca das estruturas responsveis pelos
oomportamentos de fuga, ameaa ou agresso. Existem evidncias de que a substncia cinzenta
periaquedutal tem um papel fundamental no comando dos comportamentos de fuga ou luta.

Sobre Comportamento e Cofjnto 101


O quadro 1 apresenta os trs nveis de defesa, as emoes e comportamentos
caractersticos de cada nvel e o possvel substrato neural envolvido em cada nvel.

Quadro 1 - Possvel substrato neural para os comportamentos de defesa

Caracterstica do Comportamento Emoes Estruturas do SNC


Sinal de Perigo de defesa envolvidas

Amgdala / sistema
Incerto Avaliao de risco Ansiedade
septo-hipocampal

Poro ventral da
matria cinzenta
Freezing
periaquedutal /
Distante Medo ncleo mediano da
rafe/hipotlamo
medial.

Ameaa Matria cinzenta


Prximo Raiva / pnico
luta / fuga periaquedutal
(Adaptado de Graeff, 1994)

Embora os estudos que sustentam experimentalmente os achados acerca dos


nveis de defesa, assim como das bases neuroanatmicas subjacentes, tenham sido
feitos com animais (principalmente ratos e gatos), observaes clnicas e estudos com
pacientes neurocirrgicos mostram que, dentro de certos limites, no exagerado extrapolar
tais achados para o ser humano.
Alm destas estruturas envolvidas com os diferentes comportamentos defensivos,
a resposta a estmulos aversivos tambm envolve outras alteraes que so mais
freqentemente abordadas em textos que tratam do estresse.
Em situaes aversivas, o sistema nervoso autnomo simptico prontamente
ativado. A mobilizao do sistema nervoso autnomo simptico promove a liberao de
adrenalina e de noradrenalina pela medula da glndula supra-renal. A ativao do sistema
simptico resulta em alteraes fisiolgicas que preparam o organismo para enfrentar ou
fugir do estmulo versivo (fight or flight response). O quadro 1 apresenta as alteraes
provocadas pela ativao do sistema simptico em alguns rgos e sua funo para a
resposta de fuga ou luta.
Paralelamente, o corpo amigdalide estimula o ncleo paraventricular do hipotlamo
que libera um peptdeo chamado de fator de liberao de corticotrofinas, que regulam a
sntese e liberao do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) pela glndula pituitria. Por
sua vez, o ACTH liberado estimula a sntese e liberao dos giicocorticides pelo crtex
da glndula supra-renal e tambm de opiides endgenos (a ^-endorfina). Da mesma
forma que a ativao do sistema nervoso simptico, a ativao do eixo hipotlamo-hipfise-
adrenal e a subseqente liberao de giicocorticides tambm tem uma importante funo
para a mobilizao dos recursos energticos do organismo (Brando, 2000, Zigmond et
al., 1999, LeDoux, 1998, Carlson, 1995).

102 Paulo KoRrio Morais, M uklllm Nunes Baptista, Sandra I eal Calais c Nancy Julleta Inocente
Quadro 2 - Efeitos e funes da ativao do Sistema Nervoso Autnomo Simptico

Alterao Funo

Aumento da freqncia cardaca t Atividade muscular esqueltica


e presso arterial e cerebral,

Levar mais glbulos vermelhos


Contrao do bao corrente sangunea
t A oxigenao do organismo

Liberao de glicose pelo fgado Glicose fornece energia para o


funcionamento dos msculos e crebro

1Sangue dirigido pele e vsceras


Redistribuio sangunea t Sangue disponvel
aos msculos e crebro

t Aumento da freqncia respiratria


Dilatao dos brnquios
t Captao de mais oxignio

Dilatao das pupilas Melhora a eficincia visual

Aumento do nmero de linfcitos Preparar os tecidos para possveis danos


na corrente sangunea por agentes externos agressores

O eixo hipotlamo-hipfise-adrenal tem sua atividade controlada por diversas


estruturas do sistema nervoso. Entre as estruturas que exercem controle sobre a atividade
do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, o corpo amigdalide e o hipocampo merecem destaque.
O corpo amigdalide est envolvido na mediao do comportamento de medo condicionado.
Estmulos nociceptivos, estmulos ameaadores inatos e estmulos associados a eventos
aversivos prpfluzem a ativao do corpo amigdalide e este tem efeito excitatrio direto
sobre o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Foi observado que a estimulao eltrica do
corpo amigdalide resulta em um aumento na secreo de glicocorticides em diversas
espcies de animais de laboratrio (LeDoux, 1998).
J o hipocampo, uma estrutura classicamente relacionada consolidao de
informaes na memria, a regio do sistema nervoso que mais possu receptores para
os hormnios corticoesterides. A estimulao de tais receptores exerce inibio sobre o
ncleo paraventricular do hipotlamo. Tal inibio resulta na diminuio dos nveis de
glicocorticides no organismo. Nveis de cortisol, um dos principais glicorticides, acima
do normal parecem aumentar a inibio do hipocampo sobre o este eixo (Nestler et al.,
2002), enquanto que leses no hipocampo resultam em aumento dos nveis de glicorticides
em repouso e intensificam sua liberao em situaes de estresse (Zigmond etal. 1999).

Sobre Comportamento c Coftnlv<lo 103


Figura 1 - Funcionamento do eixohipotlamo-hpfise-adrenal.

Estmulos associados a eventos aversivos provocam a ativao da amgdala. A


amgdala onvia monsagens qumicas para o ncleo paraventricular do hipotlamo (PVN). Este
ncleo contm neurnios que, quando estimulados, secretam o fator de liberao de
corticotropinas (CRF). O CRF estimula a hipfise anterior (HPa) a liberar na circulao sangnea
o hormnio adreno-crtico-trflco (ACTH) que vai provocar a produo o liberao de hormnios
corticoesterides (CORT) pela medula da glndula supra-renal. Os CORT so lanados na
corrente sangnea chegando at o crebro, onde atua sobre diversas estruturas. Quando
receptores especficos do hipocampo so estimulados pela ao dos CORT, o hipocampo
passa a inibir a sntese e liberao de CRF pelo PVN. No entanto, enquanto a amgdala estiver
sendo estimulada por eventos ambientais, ela continuar enviando mensagens para que o
PVN continuo liberando CRF, o que resulta em mais liberao de CORT na corrente sangnea.
A estimulao crnica do hipocampo pelos CORT pode resultar em dficit em seu funcionamento
ou at mesmo danos neuronais nesta estrutura.

104 Paulo Rogrio Moral, M aklllm Nunes Baptista, Sandra leal Calai* c Nancy Julleta Inocente
Como sero apresentados mais adiante, muitos estudos mostram que as
conseqncias nocivas do estresse sade esto relacionadas exposio prolongada
dos rgos e sistemas aos glicocorticides. A despeito disto, os glicocorticides so
essenciais sobrevivncia dos animais. Von Onciul (1996) cita que a resposta imediata
de estresse saudvel e necessria para manter o organismo motivado e adaptado. Ratos
submetidos remoo da glndula supra-renal so menos resistentes ao estresse, e
humanos nas mesmas condies necessitam receber quantias extras de glicocorticides
(Carlson, 1995).
Embora o termo "stress" tenha sido empregado pela primeira vez por Cannon para
descrever as alteraes observadas em um organismo exposto a condies adversas,
Hans Selye foi o primeiro a descrever o estresse como uma sndrome biolgica causada
pela exposio de um organismo animal a diferentes estmulos nocivos (Van der Kar,
Richardson-Morton e Rittenhouse, 1991).
A descrio feita por Selye, conhecida tambm como sndrome da adaptao
geral", divide a resposta do animal exposio a situaes ou estmulos estressantes em
trs estgios ( ver figura 2). O primeiro estgio, a fase de alerta, ocorre quando o animal se
depara com um estmulo adverso. Neste estgio, as alteraes fisiolgicas, endcrinas e
comportamentais apresentadas pelo animal tm como funo adaptar seu organismo ou
mesmo eliminar o estmulo nocivo. Como resposta imediata, ocorrendo principalmente a
ativao da medula da glndula supra-renal, com liberao mssica de adrenalina e
noradrenalina (Brando, 2000).
De acordo com Carlson (1995) e Levine (1977), as alteraes que ocorrem na fase
de alerta possuem uma clara funo biolgica: mobilizar os recursos do organismo durante
o perodo de tenso, visando preservar sua integridade. Entretanto, nem sempre os estmulos
que provocam tal padro de resposta fisiolgica tm curta durao, especialmente os
estmulos que so vinculados ao desenvolvimento da sndrome de burnout.
Caso o estmulo se mantenha, o animal entrar no segundo estgio, o de
resistncia. Como o prprio nome sugere, o animal procura adaptar-se ao estmulo
resistindo aos seus efeitos danosos e buscando a homeostase. De acordo com Brando
(2000), na fase de resistncia a atividade da medula da supra-renal passa tambm para o
crtex desta glndula, ocorrendo, ento a liberao dos glicocorticides. Nesta fase, sero
exigidos os recursos energticos e comportamentais que o indivduo dispe, e o mesmo
ir resistir enquanto durarem tais recursos. Os recursos energticos do organismo so
constitudos basicamente pelas reservas de nutrientes e gorduras que tero sua converso
em glicose acelerada pela ao dos glicocorticides. Obviamente, os recursos
comportamentais no esto estocados em nenhum tecido do corpo, trata-se do repertrio
comportamental do sujeito e sua habilidade associada s oportunidades oferecidas pelo
ambiente para emitir de maneira funcional tais comportamentos.
Na fase de resistncia torna-se mais evidente a utilizao de estratgias de coping
que, de acordo com Savoia (1999) so todos os esforos (comportamentais ou cognitivos)
para o controlar a situao estressante e reduzir seus aspectos aversivos.
De modo geral, a resistncia do animal ao estmulo especfico (ou conjunto de
estmulos) que iniciou a resposta de estresse nesta fase est aumentada. No entanto, sua
reao a novos estmulos estressantes no ter a mesma efetividade, tornando-se mais
vulnervel a outros eventos adversos. De acordo com McLean apud Savoia (1999) e Myers
(1999), os pequenos problemas cotidianos podem operar de modo cumulativo. Este fato

Sobrr Comportamento c CoRnlJo 105


relevante para se compreender o desenvolvimento da sndrome de burnout, uma vez que o
ambiente profissional parece ser rico em pequenos infortnios (problemas com chefia/
subordinados, conflitos com colegas de trabalho, tarefas montonas, horrios inadequados,
entre outros) que, ao longo do tempo, podem tomar-se prejudicial sade do indivduo.
Se o estmulo que provocou a reao de estresse no cessar, seja pelas prprias
caractersticas do estmulo (por exemplo, trmino do prazo para realizar uma determinada
tarefa), seja pelos esforos do organismo (uso de estratgias de coping inadequadas), o
organismo chegar ao terceiro estgio da resposta de estresse, o estgio da exausto.
Esta a fase na qual os recursos necessrios para resistir aos efeitos danosos do estmulo
j se exauriram. Considerando as descries existentes para a sndrome de burnout, a
mesma se instalaria neste estgio da resposta de estresse. Melamed etal. (1999) citam
que, embora a sndrome burnout esteja fortemente associada ao estresse ocupacional,
tal sndrome possui pelo menos uma caracterstica que a diferencia claramente do estresse
ocupacional: a depleo das estratgias individuais de enfrentamento.
Ainda que, na concepo original de Selye, a fase de exausto seja relacionada
continuidade do estmulo que originalmente iniciou a resposta de estresse no organismo,
ao referir-se a sndrome de burnout pode ser necessrio considerar o j citado papel
cumulativo de estressores menores crnicos, ou seja, uma situao aversiva eliminada
ou atenuada mas outras continuam a atuar, ou mesmo o surgimento de novas situaes
que exigem continuamente respostas adaptativas por parte do Indivduo.
Figura 2 - Fases da Sndrome da Adaptao Geral

Figura 2 - Sndrome da adaptao geral de Selye - aps o inicio da exposio do organismo a


um estimulo ou situao aversiva (linha cheia), a resposta imediata ativao do sistema nen/oso
autnomo simptico (SNA - S). Caso o estimulo se mantenha, o organismo entra na fase de
resistncia, na qual os recursos energticos e cowporamentais do organismo so utilizados
para enfrentar o estmulo aversivo. Como demonstrado pela linha tracejada, para qualquer
novo estimulo aversivo o organismo no ter a mesma resistncia. Eventualmente, o estimulo
aversivo pode ter uma durao maior do que os recursos do organismo. Neste caso, o organismo
chega exausto, fase em que seus recursos foram exauridos e comeam aparecer de maneira
mais incisiva os sintomas de diversas doenas, inclusive da sindromo de burnout.

106 Paulo Rogrio Morais, M akilim Nunes Baptista, Sandra I.cal (Jalais e Nancy Julieta Inocente
Quando o organismo chega fase de exausto, comea apresentar, de maneira
mais pronunciada, problemas fsicos e emocionais (Myers, 1998, Von Onciul, 1996). Embora
a resposta de estresse seja vital para o enfrentamento imediato de situaes aversivas, os
glicocorticides tm, em longo prazo, efeitos danosos ao organismo (Carlson, 1995). De
acordo com Levine (1977), a velocidade (baixa latncia) e a curta durao na liberao de
glicocorticides em resposta a um evento aversivo so funcionais para mobilizar os recursos
do organismo somente no momento de tenso. Atrasos ou prolongamentos nesta resposta
no tm funo adaptativa.
O prolongamento da resposta de estresse pode resultar em alteraes
potencialmente danosas ao organismo, como por exemplo, lceras estomacais, elevao
da presso arterial, leses musculares, alteraes de funes reprodutivas (queda na
produo de espermatozides, perturbao ou supresso do ciclo menstrual), inibio da
resposta inflamatria, inibio do sistema imunolgico (Levine, 1977, Carlson, 1995, Myers,
1998, Brando, 2000). So muitas as possveis conseqncias destas alteraes, a
elevao da presso arterial pode resultar em doena cardaca coronariana ou acidente
vascular cerebral; a inibio de respostas inflamatrias reduz a capacidade do organismo
a cicatrizar leses; com o sistema imunolgico debilitado o organismo fica vulnervel s
diferentes formas de infeco. Enxaquecas, distrbios gastrointestinais, problemas
cardacos, alteraes no sono e susceptibilidade a infeces esto normalmente associados
sndrome de burnout (\Neber e Jaekel- Reinhard, 2000).
Em um estudo que avaliou os nveis de cortisol (o principal hormnio
corticoesteride e forte indicador de um estado fisiolgico alterado em resposta ao estresse)
em um grupo de trabalhadores e sua relao com o burnout, foi observado que os sujeitos
com sintomas de burnout crnico apresentavam maior tenso relacionada ao trabalho,
maior irritabilidade aps o expediente, distrbios do sono e nveis de cortisol elevados
(Melamed et ai, 1999). Neste estudo, os autores sugerem a relao do burnout com o
risco de doenas cardiovasculares.
Muitos estudos tm mostrado que existe relao entre a susceptibilidade a
desenvolver um problema cardaco e a reatividade emocional do sujeito. Indivduos que
apresentam um padro comportamental caracterizado pela competitividade, impacincia,
extrema preocupao com prazos, irritabilidade, perfeccionismo, hostilidade verbal e gestual,
so mais susceptveis a desenvolver problemas cardacos do que indivduos mais tranqilos
e menos reativos (Myers, 1998, Atkinson et ai, 1195). Muitas destas caractersticas,
tambm conhecidas em conjunto como comportamento ou personalidade Tipo A, coincidem
com as caractersticas pessoais dos indivduos passveis de desenvolver a sndrome de
burnout. De acordo com Frana (1987), a pessoa predisposta a desenvolver o burnout,
geralmente, tida como competente, altamente responsvel, de grande energia, que no
sabe dizer no, sempre tem a agenda cheia e, muitas vezes, ocupa-se de vrias coisas ao
mesmo tempo, apresenta dificuldades para relaxar, impaciente com atrasos e interrupes
e tem sempre a sensao de premncia de tempo.
O estresse crnico tambm pode exercer um efeito deletrio sobre o sistema
imunolgico. Como resultado, aumenta a probabilidade do organismo adquirir alguma
infeco e tambm pode ter um agravamento de doenas auto-imunes (Carlson, 1995).
Rotenberg, Sirota e Elizur (1996), mostram que os resultados de pesquisas que
avaliam os efeitos do estresse sobre as funes imunolgicas so ambguos. Em alguns
estudos foi observado que o estresse resultou em imunossupresso, enquanto outros

Sobre Comportamento e Cognlvo 107


mostram que o estresse produz melhora no sistema imunolgico. De acordo com Herbert
e Cohen (1993), o mesmo agente estressor pode provocar tanto a depresso do sistema
imunolgico quanto a sua melhora, dependendo de sua durao ou intensidade.
Rotenberg, Sirota e Elizur (1996) citam estudos mostrando que o estresse crnico
pode resultar em ihibio do sistema imunolgico, enquanto que o estresse agudo melhoraria
a funo deste sistema. Sendo o burnout uma conseqncia do estresse crnico, pode-
se inferir que tal sndrome tambm pode ser acompanhada pela vulnerabilidade imunolgica.
Alm destes efeitos j abordados, o estresse crnico, atravs dos glicocorticides,
tambm pode resultar em danos em uma importante estrutura do sistema nervoso central:
o hipocampo. Como j foi visto, o hipocampo tem um importante papel na inibio da
ativao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. A manuteno de nveis elevados de
glicocorticides por perodos prolongados pode resultar em danos no hipocampo. Tais
danos referem-se deteriorao da plasticidade e da resilincia neuronal, alteraes na
eficcia sinptica e reduo da neurognese hipocampal (Nestler et al., 2002, Garcia,
2002, Jacobs, 2002, Manji, Drevets e Charney, 2001, Sapolsky, 2000).
Sapolsky (1990) relatou que macacos expostos por longos perodos a situaes
de estresse social apresentavam, alm de lceras estomacais que so caractersticas do
estresse crnico, ntida degenerao do hipocampo. Alm disso, animais expostos a
estmulos estressantes apresentam desempenho prejudicado em tarefas comportamentais
relacionadas integridade hipocampal (LeDoux, 1998).
Humanos submetidos a condies extremas, como guerras e agresses constantes
durante a infncia, e pacientes com transtorno de estresse ps-traumtico tambm
apresentam reduo no volume do hipocampo (LeDoux, 1998).
Este efeito do estresse crnico parece estar envolvido na fisiopatogenia do
transtorno depressivo. Cerca de 50% dos pacientes com diagnstico de depresso maior
apresentam nveis elevados de um glicocorticide, o cortisol, no plasma, lquor e urina
(Guimares, 1999). Alm do mais, sabe-se que existe uma estreita relao entre a
ocorrncia de eventos estressantes e o aparecimento dos sintomas da depresso (A.P.A.,
1994). Um outro captulo do presente volume aborda especificamente a relao entre
burnoute transtornos do humor.
Alm destas alteraes relacionadas aos aspectos fisiolgicos da resposta de
estresse, o indivduo estressado pode ter alteraes comportamentais capazes de alterar
a sua resistncia a doenas. De acordo com Atkinson et al. (1995), pode ocorrer um
aumento de comportamentos que facilitam o aparecimento de doenas (uso abusivo de
fumo, lcool e/ou oatras drogas, alimentao Inadequada, irregularidades no horrio de
dormir e se alimentar, engajamento em discusses e brigas, entre outros) e a reduo de
comportamentos salutares como praticar exerccios, obedecer a orientaes mdicas ou
mesmo relaxar durante os perodos de descanso.

4. Consideraes Finais
Ainda que sejam poucas as pesquisas que avaliaram aspectos fisiolgicos da
sndrome de burnout, os mesmos j mostram fortes indcios de que seus efeitos sobre a
sade do indivduo podem relacionar-se com a exposio crnica do organismo aos
hormnios liberados pela medula da glndula supra-renal, entre eles o cortisol.
Como foi abordada, a exposio crnica a condies adversas pode resultarem

108 Paulo Roflrio Morais, M aklllm Nunes Baptista, Samira l eal Calais e Nancy Julleta Inocente
srios problemas sade do indivduo. Ao conceituar a sndrome de burnout como uma
das conseqncias da exposio crnica do indivduo aos elementos estressantes
presentes em seu ambiente de trabalho ou relacionados ao exerccio profissional, seus
aspectos neurobiolgicos podem ser estudados a partir dos modelos empregados para
o estudo do estresse.
Os estudos neurobiolgicos podem proporcionar conhecimentos suficientes para
que profissionais de sade, em particular os psiclogos, possam entender os mecanismos
e modelos implicados no desencadeamento do estresse e do burnout e, assim poder
realizar projetos preventivos, bem como intervenes mais direcionadas e eficazes em
contextos especficos.

Referncias
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110 Paulo Roflrto M or,ill, M akillm Nunes Raptista, Sandra l eal Calais e Nancy Julleta Inocenle
Captulo 13
Interveno em grupo para controle
de stress e treinamento assertivo em
atendentes do S.A.C. de uma empresa1
Sandra Leal Calais (U N tSP, fautvSP)
Marcela Leal Calais (TTI, SP)

Nos dias de hoje, o trabalho passou a ser uma parte quase que inerente vida da
pessoa. Tanto por seu carter de garantir a sobrevivncia como pela realizao pessoal.
Desta forma, a pesquisa de estratgias diferenciadas para se modificar comportamentos
diante de situaes estressoras pode contribuir para melhorar a qualidade de vida de
empregados que trabalham sob situaes de presso.
Grande parte do tempo que se vive passa-se nos locais de trabalho e nem sempre
esta tarefa feita dentro das melhores condies para a sade fsica e psicolgica do
trabalhador. A despeito das evolues tecnolgicas pelas quais se vem passando, no
necessariamente a vida tem se tomando melhor, especialmente em ambientes de trabalho.
Muitas dessas evolues acabaram por exigir mais conhecimento e maiores
responsabilidades. Assim, o trabalhador acabou por receber o impacto dessas mudanas
e, muitas vezes, sem o devido respaldo para enfrent-las.
Dejours (1992) apontou para as questes de satisfao pessoal e de crescimento
relacionadas s questes trabalhistas. Nem sempre vem do trabalho o prazer que deveria
existir, o que acaba por trazer muita insatisfao, j que este trabalho que nos d identidade.
Os agentes estressores advindos das funes podem acarretar srios prejuzos
pessoa do trabalhador e, no entanto, muitas vezes, esta condio intrnseca quele
servio, o que dificulta, por parte do empregador, mudanas. Assim, o nus acaba por
recair sobre o funcionrio que executa aquela funo.
As evidncias mostram que o mundo est realmente se tomando mais estressante
e nem sempre conseguimos reconhecer em ns as respostas de stress. Entretanto, ao
se identificar as fontes de stress pode-se levar o indivduo a utilizar estratgias que fazem
parte de seu repertrio comportamental, mas que no so utilizadas devido a sua baixa
condio de reflexo (Rogers e Graham, 2001).

' A i autot a participao da aluna 8tmona Perirtolto (Pticologia campu Bauru)

Sobre Comporlumcnlo e Cognl(Ao 111


Algumas empresas comearam a se preocupar com a condio de seu empregado
na medida em que isto acaba por afetar a produo e tambm porque est emergindo uma
nova viso sobre o homem dentro das organizaes (Jacques, 1996).
O trabalho aqui apresentado foi solicitado por uma grande empresa que percebia
a condio estressora de seus empregados da rea comercial. Esta empresa se localiza
no interior do estado de So Paulo e reconhecida pela sua seriedade, competncia e
grande participao no mercado especfico. Objetivou-se reduzir o ndice de stress das
funcionrias do Servio de Atendimento ao Consumidor - SAC bem como melhorar as
condies de relacionamento Interpessoal na organizao.
A atividade de atendimento telefnico aos consumidores (SAC) se caracteriza
basicamente pelo contato com clientes descontentes com o produto ou com o atendimento
da empresa, com imposies para que seu problema seja resolvido o mais rpido possvel
e eventualmente pela busca de informaes.
Algumas das atribuies das atendentes deste servio so receber as ligaes,
dar respostas sobre o andamento da queixa e tambm fazer ligaes para o consumidor
sobre a auditoria da assistncia tcnica, nem sempre favorvel expectativa do cliente.
Devem digitar o cadastro do cliente no computador enquanto os atendem pelo telefone,
arquivar os processos, alm de terem que ser rpidas e eficientes no tratamento com o
usurio (esta rapidez quantificada atravs do controle de nmero de ligaes mais o
tempo em cada uma delas).
Desta forma, o funcionrio deste servio serve de ponte entre o consumidor e a
empresa e por sua participao acaba sendo vtima das respostas agressivas do consumidor
insatisfeito ou que pretendia alguma vantagem da empresa. Ao usurio muito fcil
desabafar ou at mesmo agredir verbalmente um interlocutor sem rosto e que deve se ater
ao protocolo da empresa exibindo tranqilidade e boas maneiras.

* Participantes
Participaram do trabalho quatro funcionrias, com idade entre 21 e 30 anos, sendo
trs estudantes de nvel superior e uma de nvel tcnico que permanecem ao telefone por
oito horas dirias, com cerca de 5500 ligaes mensais entre recebidas e feitas.

* Queixa
As atendentes relatavam grande stress (sic) advindo do atendimento aos
consumidores, ficando vulnerveis aos seus xingos e blasfmias. Sentiam-se atacadas
em nvel pessoal e, por vezes sentiam muita raiva do cliente quando, por fora de
preenchimento do cadastro, lhes pediam algum dado de documento e estes se negavam
a lhes fornecer. Alm de se sentirem, muitas vezes, de mos atadas porque a resposta
queixa (no caso, por exemplo, de uma reclamao do produto) poderia levar algumas
semanas se houvesse necessidade de percia e anlise laboratorial.
Apresentavam tambm dificuldades interpessoais com os funcionrios das outras
sub-reas (secretaria, assistncia tcnica, treinamento) com os quais tinham que se inter-
relacionar por questes de trabalho, pois essas eram as reas que detinham grande parte das
informaes que deveriam prestar a seus interlocutores. Tambm eram avaliadas por essas
sub-reas, com base nos relatrios gerados automaticamente pelo sistema de telefonia.
Relatavam alguns problemas fsicos como baixa resistncia exibida por gripes freqentes e
outros sintomas que acreditavam ser da condio estressora a que estavam submetidas

112 Sandra Leal Calai* e Marcela l eal Calais


* Interveno
Foi feita uma avaliao inicial atravs da aplicao do Inventrio de Sintomas de
Stress de Lipp (ISSL) (2000) e do inventrio Assertivo (Rathus) para que se pudesse ter um
parmetro da eficcia da interveno, medida pela alterao das respostas nos inventrios.
A interveno foi feita em 12 encontros semanais, mas nem todos consecutivos
devido eventualmente s questes emergenciais da empresa, com cerca de trs horas de
durao, na prpria empresa, em horrio de trabalho. Esta interrupo foi inicialmente
percebida tambm como fonte de stress, pois o servio era tirado do ar e geraria um
relatrio com ligaes no atendidas. Para solucionar a questo, o gerente descontou
essas horas dos relatrios.
Foram utilizados vdeo com filme sobre comportamento assertivo e retroprojetor
para se explanar sobre conceito e manejo de stress. Tambm foi dado ao grupo textos
pertinentes aos Direitos Humanos e Comportamento Assertivo (biblioterapia) para que
lessem e discutissem no grupo visando identificao e discriminao de comportamentos
assertivo, agressivo e no-assertivo (Alberti e Emmons, 1970). Esses textos eram lidos e
discutidos nos encontros e entregues para que os relessem sempre que sentissem
necessidade. A estratgia de Parada de Pensamento (Gorayeb e Rang, 1988) tambm
foi ensinada para os participantes.
O Treinamento em Habilidades Sociais (THS) (Del Prette & Del Prette, 1999) foi
especialmente focado em assertividade e tarefas de casa foram dadas aps cada encontro
como leitura, observao do prprio comportamento, tentativas de exibir novos comportamentos.
Em todos os encontros recursos como dinmicas de grupo foram utilizadas
adaptadas de Kirby (1995) e as participantes tambm foram treinadas em relaxamento
muscular progressivo (Jacobson, 1974). Estratgias para se administrar o stress (Lipp e
Rocha, 1994) foram empregadas.

* Resultados
Na fase de pr-teste ( Tabela 1) os quatros participantes se apresentavam com
stress e na fase de resistncia, a fase que surge quando o estressor permanece por
tempo indeterminado e a pessoa faz um esforo para se adaptar (Lipp, 2003). Seus
sintomas eram, em sua maioria, fsicos e suas respostas assertivas variavam de 41 % a
75% de adequao.
Tabela 1 - Resultados da avaliao inicial das participantes (pr-teste)

Fase e % de stress % Tipo de sintomas %Respo$tas assertivas


Sujeito 1 Resistncia 42% Fsicos 80% 61%
Sujeito 2 Resistncia 25% Fsicos 60% 41%
Sujeito 3 Resistncia 25% Fsicos 60% 75%
Sujeito 4 Resistncia 8% Psicolgicos 60% 68%

Os resultados quantitativos comprovam que houve uma mudana na resposta de


stress tanto fsica como psicolgica. A resposta de assertividade tambm apresentou alterao.
Os resultados quantitativos dos pr e ps-testes (ISSL e Inventrio Assertivo),
assim como os relatos qualitativos das funcionrias, evidenciaram uma notvel reduo

Sobre Com portam ento c Cogno 113


no nvel de stress, tanto fsica quanto psicolgica, bem como um aumento no ndice de
assertividade, indicando a efetividade das intervenes.
Somente a participante 1 ( Tabela 2) ainda apresentou reao de stress embora
diminuda, assim como nenhuma alterao no relato das respostas de assertividade. No
entanto, relatou tambm estar em uma fase de sua vida pessoal altamente estressora
(casamento marcado para o ms seguinte).
Tabela 2 - Resultados da avaliao final dos participantes (ps-teste)

Fase e % de stress % Tipo de sintomas %Respostas assertivas


Sujeito 1 Resistncia 8% Psicolgicos 40% 61%
Sujeito 2 - - 45%
Sujeito 3 - - 82%
Sujeito 4 - - 73%

As demais participantes no apresentaram resposta de stress e seu


comportamento assertivo apresentou mudanas. Os sintomas fsicos como gripe tambm
no mais surgiram durante a interveno.
Alm da avaliao pelo reteste, o relato das participantes foi na direo de que
no mais percebiam as agresses dos usurios do servio como sendo dirigidas a elas
pessoalmente e sim empresa. Tambm perceberam que passaram a se relacionar melhor
com as outras reas, compreendendo que nem sempre as respostas aos usurios podiam
ser dadas naquele momento. Relatos de aumento de autoconfiana e auto-estima tambm
foram evidenciados.
Iniciativas como esta, que partem da organizao, devem ser sempre aplaudidas,
pois demonstram a evoluo de algumas empresas que entendem suas exigncias de
trabalho como estressoras e sua preocupao com seus funcionrios e, por extenso,
aos usurios de seus servios que sero atendidos com maior presteza e tranqilidade.

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114 Siindrd l eal C a la li f M arcela Leal C alai*


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Sobrf Com portam ento e oflnlflo 115


Captulo 14
Alteraes imunolgicas do estresse:
Psicoterapia uma outra maneira
de religar o crebro
Sandra Odebrecht Vargas Nunes'
U tL

1.Introduo
O presente estudo busca compreender o papel das interaes do estresse nas
alteraes imunolgicas e o impacto da psicoterapia em religar o crebro.
O enorme interesse da conexo entre o sistema nervoso central (S.N.C.), sistema
imunolgico, com estresse, cresceu nos ltimos anos, com o novo campo de estudo a
psiconeuroendocrinoimunologia. A relevncia das interaes entre sistema imunolgico-
neuroendcrino estresse data de vrios sculos. Hipcrates, 460 a.C.-370 a.C., ao descrever
as doenas sagradas relata que o crebro interpreta os conhecimentos, descreve o poder
do crebro, exceto quando afetado por inesperada alegria e tristeza.
Selye, em 1936, introduz o termo estresse" na medicina e associa a atrofia de
linfonodos e aumento da supra-renal. Ader e Cohen (1975) foram os primeiros que evidenciaram
o comportamento condicionado de ratos podendo modificar a resposta imunolgica. Aps
condicionar a droga imunossupressora ciclofosfamida com o gosto de sacarina nos ratos,
apenas a apresentao da sacarina era capaz de alterar a resposta imunolgica.
As inmeras teorias psicolgicas supem que a ansiedade resulta de experincias
de aprendizado traumticas que estimulam a Instalao de memria de longo prazo
ansiognicas. .A capacidade de formar memrias imediatas de estmulos associadas ao
perigo, mant-las por longos perodos de tempo (talvez eternamente) e us-las
automaticamente em situaes semelhantes no futuro constitui uma das funes mais
potentes e de aprendizado mais eficiente. No nvel neurobiolgico, o propsito da psicoterapia
uma outra maneira de criar potenciao sinptica nas vias do crebro levando o crtex a
controlar a amgdala, de forma que as memrias ansiognicas no mais evoquem a resposta
de estresse (Le Doux, 1998).

1 Prolesaor Ad|unlo de Psiquiatria d llnlvrlddt> Ealadunl d Londrina


CoordenndorR dogmpode tudo em pkxvMHjroendociinolmun(4ogla da UnivertkJacI Etladual de Londrina

116 Sandra Odcbrecht Vargas N u n e *


2. Estudos em animais das alteraes im unolgicas
Alguns estudos em animais evidenciaram que o estresse emocional pode
enfraquecer o sistema imunolgico. Sklar e Anisman (1979) relatam o efeito do estresse
em animais que receberam choques eltricos escapveis e inescapveis (ambos os grupos
haviam recebido injees prvias de clulas cancerosas, o grupo que recebera choque
inescapvel desenvolveu tumores mais rapidamente, aumento no tamanho dos tumores e
diminuio do tempo de sobrevida). Laudenslager, Reite e Harbeck (1982) mostram resposta
imunolgica suprimida em animais que foram separados de suas mes. Esses macacos
evidenciaram resposta linfocitria suprimida a linfcitos (catorze dias aps a separao)
em comparao aos 14 dias prvios. A reao linfocitria suprimida tambm foi verificada
em um outro estudo de animais nos quais foram aplicados choques escapveis e
inescapveis e nos animais nos quais foram aplicados choques inescapveis observou-se
reao linfocitria suprimida (Laudenslager e Ryana,1983; Lysle et al.,1987).
Animais em ambientes enriquecidos ou com poucos estressores e manejo ps-
natal adequado leva a aumento da cognio, atenua a atrofia do hipocampo com a idade,
eleva a expresso de receptores de glicocrticides do hipocampo e tem uma melhor
eficincia no controle do eixo lmbico-hipotlamo-hipfise-adrenal (LHHA) ( Wolkowitz et
al., 2001).

3. Alteraes im unolgicas e neuroendcrinas do estresse em humanos.


Em humanos, as relaes entre o estresse e as alteraes imunolgicas foram
estudadas em luto (Schleifer et al., 1983; Irwinetal., 1988) e separao conjugal (Keicolt-
Glaser et al.,1987). Pesquisas em pessoas com sintomas depressivos facilitavam a
recorrncia do herpes simples vrus e progresso do vrus da imunodeficincia humana
(HIV) (Zorrilla et al.,1996). Outras pesquisas relacionaram psicoterapia e sobrevida de 18
meses em mulheres com cncer de mama (Spiegal et al., 1989). Um estudo relacionou
interveno psiquitrica, manejo do estado afetivo e sobrevida de melanoma maligno (Fawzy
et al., 1993). Altos nveis de cortisol, estresse e depresso poderiam ser um grande fator
de risco para a progresso da infeco pelo HIV (Leserman et al.,2000).
Mulheres, que foram abusadas sexualmente e fisicamente na infncia, mostraram
na vida adulta hiperatividade do eixo LHHA, com aumento do cortisol e de hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH) (Heim et al., 2000).
A hiptese da comunicao entre sistema neuroendcrino-imune associado ao
estresse e doeflas psiquitricas pode resultar das alteraes do eixo hipotlamo-hipfise-
adrenal (HHA), locus coeruleus-noradrenalina, sistema nervoso autnomo simptico, que
podem modificar status imunolgico e a susceptibilidade a doenas em indivduos vulnerveis
(Arborelius et al., 1999; Petitto e Evans, 2000).

4. A resposta ao estresse
A resposta ao estresse uma reao coordenada que acontece em funo de
estmulos aversivos caracterizada por uma ativao do eixo lmbico-hipotlamo-hipfise-
adrenal (LHHA). A desregulao do eixo Lmbico-Hipotlamo-Hipfise-Adrenal (LHHA)
est ligada ao incio dos estressores psicossociais e eventos de vida. O estresse altera as
catecolaminas pelo lcus coeruleuse aumenta o nvel de glicocorticides pela adrenal, a

Sobre Com portamento e Coflnltflo 117


secreo do fator de liberao de corticotrofina (CRF) pelo hipotlamo, e de
adrenocorticotrfico (ACTH) pela hipfise (Nunes et al.,1998).
Por meio das trilhas que vo da amgdala at o hipotlamo, o fator de liberao de
corticotrofina CRF enviado Glndula hipfise, que pr sua vez, libera o hormnio
adrenocorticotrpico (ACTH) na corrente sangnea. O ACTH pr seu turno tem uma ao
no crtex supra-renal fazendo-o liberar glicocorticides no sangue . O cortisol atravessa
livremente a corrente sangnea rumo ao crebro onde se vincula com receptores
especializados nos neurnios especializados das regies do hipocampo e amgdala e tambm
outras regies. Graas ao hipocampo, os glicocorticides inibem a liberao do CRF pelo
hipotlamo. Contudo enquanto estiver presente o estmulo emocional a amgdala tentar
provocar a liberao do CRF pelo hipotlamo. O equilbrio entre as informaes excitatrias
da amgdala e inibitrias do hipocampo para o hipotlamo que determina a quantidade da
secreo do CRF, ACTH e finalmente, de glicocorticdes. (LeDoux, 1998 p.221)
Em adio hipersecreo do cortisol, tem sido relatado o aumento da
concentrao do fator de liberao de corticotrofina (CRF) no lquido cerebroespinhal de
pacientes depressivos. O CRF o principal ativador do eixo LHHA e um importante ativador
do sistema nervoso autnomo. A administrao de CRF suprime a proliferao linfocitria
e atividades das clulas NK em ratos intactos e adrenalectomizados. O aumento de CRF
libera noradrenalina (NA), dopamina e serotonina (5HT). A desregulao noradrenrgica e
serotonrgica central tem sido relacionada a transtornos depressivos e de ansiedade.
Pacientes depressivos mostram diminuio de receptores glicocorticides linfocitrios e
diminuio de receptores de CRF no crtex frontal das vtimas de suicdio (Nemeroff,
1998; Nemeroff, 1988).

O eixo IJnil)ico- h ip otlam o - hipfise- ad re n al(L H H A ) no controle do


e stre ss e

O sistema Llmbico-Hipotlamo-hlpflse-adrenal ativado em estresse (Percepo de


perda de controle)
O aumento prolongado do cortisol danifica os receptores do hipocampo (limbico),
prejudica a retro-alimentao e reduz a serotonina (desesperana e desamparo)

O estresse atravs do eixo LHPA reduz a imunidade celular suprime a atividade das clulas
citotxicas naturais Natural Killer (NK) e compromete a resistncia de metstase tumoral
(Elernkov e Chrousos, 1999) .

118 SttnJra Otlcbrcibl Vur#as Nunes


5. Psicoterapia: uma outra maneira de religar o crebro
No nvel neurobiolgico, a psicoterapia auxilia o crtex a adquirir controle sobre a
amgdala. As cognies acerca da excitao emocional fluem do neocrtex e do hipocampo
com a finalidade de estimular a amgdala. A excitao emocional da amgdala favorece os
pensamentos e lembranas ansiognicas. O crebro mergulha num crculo vicioso de
excitao emocional e cognitivo e, semelhante a um trem desabalado, s faz aumentar a
velocidade (Le Doux, 1998).
A interveno psicoterpica para reduzir o estresse leva a mudanas cognitivas,
tal como, o aumento da percepo de controle e de previsibilidade e tende a regularizar a
desregulao hormonal do eixo LHHA ( Wolkowitz et al., 2001).

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120 Sandra Odcbrecbt Vardas N u n


Seo III

Aplicaes da
Anlise do
Comportamento
nas Organizaes
Captulo 15
O Behavorismo nas organizaes:
A organizao escola

C/oves A m orim
(Pontifcia Universidade Catlica do Paran - PUC PR)

(...)A longo prazo, boas escolas economizaro muito dinheiro os governos j no


precisaro gastar o que gastam por nossas escolas serem to ruins. Haver
menos necessidade de fora policial, que hoje gasta muito tempo corrigindo o
fracasso da educao.(...) A vida ser melhor para todos, e pessoas bem
informadas assumiro maior responsabilidade para com o futuro do mundo.
Skinner, (1991)

A escola como instituio social tem uma srie de caractersticas organizacionais,


que influenciam e modelam as interaes dos indivduos que atuam no seu interior e
tambm nas relaes com a comunidade. Ningum est habilitado a propor mudanas,
melhorias e aprimoramento, sem considerar e conhecer adequadamente a perspectiva
organizacional, seja dinmica, seja estrutural.
Criticada, atacada, desejada, usada, a escola sobrevive. Houve um perodo de
pessimismo, no qual a Escola era vista to somente como aparelho Ideolgico, de
reproduo e manuteno do sistema, olhada apenas pela perspectiva ideolgica,
responsvel por uma concepo de mundo compatvel com a manuteno da sociedade
de classes, portanto, responsvel pelas mazelas do capitalismo em que estava inserida.
Outra concepo totalmente oposta visualiza uma escola que propicia a socializao dos
jovens, que possibilita o acesso ao conhecimento cientfico e a ampliao do repertrio
para a vida em sociedade e para o mundo do trabalho.
Segundo Leite (1998) esta polarizao tem cedido lugar a outras perspectivas,
que no negam ao ideologizante da escola, mas reconhece seu papel para as populaes
marginalizadas, representando, talvez, uma das poucas oportunidades que esses setores
teriam para o desenvolvimento de algumas condies fundamentais para a formao da
cidadania", (p.247)
Parece, portanto, que a sociedade justa, democrtica, pacfica, ecumnica,
ecologicamente responsvel, almejada pela maioria da populao no pode prescindir de

Sobre Com portamento e Cognio 123


uma escola de qualidade, efetiva e eficaz. O futuro da humanidade, o bem estar no presente,
o desenvolvimento cientfico, tecnolgico e humano est atrelado a uma educao de
qualidade, e a escola um dos cenrios mais ativos para o alcance dessas metas.
No incio dos anos 90, Melania Moroz, professora da Ps-graduao em Psicologia
da Educao na PUC de So Paulo, abordou a relao entre autonomia e Educao na
viso de Skinner e o parafraseou afirmando: "Educao o estabelecimento de
comportamento que seja vantajoso para o indivduo e para os outros em um tempo futuro"
(Moroz, 1993, p.31).
A mesma autora analisa as condies ambientais necessrias para que os agentes
educativos possam atuar de forma planejada, e proceder a arranjos de contingncias que
garantam a efetividade das intervenes educacionais.
Segundo Vale (2004), ao analisar o comportamento do sistema educacional,
preciso conhecer quais contingncias e regras influenciam o modo de agir e de pensar dos
responsveis pela manuteno do sistema. Sendo assim, um interessante recurso poder
ser a anlise das organizaes que realizam ou so os cenrios desses comportamentos
de ensinar e de aprender, aes fundamentais e razo de existir das escolas.

1. A escola como uma organizao


Existem muitas definies para o conceito "Organizao. Bastos et col. (2004)
procedem a uma ampla reviso dos significados existentes, comeando com o sentido
encontrado no dicionrio do Aurlio, relatam sete definies, entre elas: "associao ou
instituio com objetivos definidos". Em seguida apresentam diferentes conceitos segundo
as perspectivas cientficas; nessas concepes pode se destacar Etzoni entre outros,
que afirma: "Podemos reservar, sem riscos, a palavra organizao para unidades planejadas,
intencionalmente estruturadas com o propsito de atingir objetivos especficos.Tambm
apresentam as contribuies de G. Morgan que, em 1996, apresentou uma reviso das
mltiplas perspectivas para anlise dos "fenmenos organizacionais. Destacando, na
sua obra, Imagens da organizao, as metforas utilizadas para definir organizao":
mquina, organismo, crebro, cultura, sistema poltico, priso psquica, fluxo e
transformao e instrumento de dominao, (p.69)
A organizao um fenmeno complexo, multidimensional, podendo ser vista
como "entidade" (com vida prpria, independente das pessoas que a constituem, que
subsiste no tempo independente das pessoas, que aprendem e possuem cultura, que tem
uma estrutura 90cial prvia ao ingresso da pessoa - normas, valores e expectativas) ou
como "processo" (construo social, os indivduos so os nicos agentes causais,
influenciam e modelam decises estratgicas, e as aes, ditas organizacionais, podem
ser aes individuais). (Bastos et col. 2004, p.71)
Num esforo de realizar uma sntese das mltiplas concepes de organizao
presentes na literatura, Bastos e col. (2004) afirmam que:

Todas essas caractersticas fazem das organizaes ferramentas humanas,


construdas e reconstrudas para lidar com os desafios do seu contexto. Um
empreendimento coletivo imerso em complexas redes de significados e
interesses que podem ser mais ou menos convergentes. Um fenmeno cuja
complexidade emerge nos mltiplos nveis que o constituem - no plano dos
indivduos, com suas expectativas, habilidades e interesses; no plano dos grupos,

124 C lo v e * A m o rim
om suas dinmicas que facilitam ou dificultam suas atividades; no plano
organizacional propriamente dito, no conjunto de processos polticos e tcnicos
que o configuram(.,.) ( p.87)

A escola uma organizao aprendente, que na concepo de Assmann (1998)


aquela organizao na qual as pessoas envolvidas procuram, em todos os
nveis, individual e coletivamente, aumentar sua capacidade de resultados pelos
quais esto efetivamente interessados. Portanto, compreender a escola como
organizao um ponto de convergncia de vrios pesquisadores (Belotto et.
col., 1999; Eyng, 2001; Ferreira, 1998; Mello, 1993;Paro, 2001; Zabalza, 2004).

A escola que se pretende inovadora h que se converter em espao coletivo de


aprendizagem, tomada de decises e gerenciamento de projetos educacionais inovadores.
Neste sentido Eyng (2001) refere-se ao constructo de escola aprendente ou escola como
organizao que aprende. Aprende de forma crtica, rigorosa e se coloca a servio de
autnticos valores sociais.
Mas, essa escola desejada s ser realidade na medida em que for administrada
competentemente, de forma democrtica e participativa, associada ao compartilhamento
de responsabilidades no processo de tomada de deciso entre os diferentes segmentos
da escola. Segundo Lck (s/d) apenas revitalizar a viso da administrao da dcada de
70, orientada pela tica da administrao cientfica, seria ineficaz e corresponderia apenas
a maquiagem modernizadora.
Helosa Lck, coordenadora nacional da "Rede Nacional de Referncia em Gesto
Educacional - RENAGESTE", com vasta experincia no magistrio, em seus diferentes
nveis e tambm com experincia significativa no plano administrativo, contundente em
afirmar: "gesto se caracteriza por uma rede de relaes entre elementos que nelas
interferem, direta ou indiretamente, e sua direo demanda um novo enfoque de organizao".
E a essa necessidade que a gesto educacional tenta responder. A gesto abrange,
portanto, a dinmica do seu trabalho, como prtica social, que passa a ser o enfoque
orientador da ao diretiva executada na organizao de ensino.
Ao abordar o trabalho do gestor escolar, Lck et. col. (1998), enfatizam o modelo
de gesto escolar democrtica e afirmam que o conceito de gesto j pressupe, em si,
a idia de participao, isto , trabalho associado de pessoas analisando situaes,
decidindo sobre seu encaminhamento e agindo sobre elas em conjunto. Apresentam
tambm seis motivos para optar pela participao na gesto escolar: 1) Para melhorar a
qualidade pedaggica do processo educacional das escolas; 2) Para garantir ao currculo
escolar maior sentido de realidade e atualidade; 3) Para aumentar o profissionalismo dos
professores; 4) Para combater o isolamento fsico, administrativo e profissional dos diretores
e professores; 5) Para motivar o apoio comunitrio s escolas e 6) Para desenvolver objetivos
comuns na comunidade escolar.
Incentivar o desencadeamento de aes que tornem todos os que participam da
escola responsveis por sua conduo e pela responsabilidade de realizao de experincias
pedaggicas alternativas que busquem a efetivao de um ensino de qualidade, tarefa
essencial dos gestores escolares.(Godoy, 1999).
Portanto, para alcanar os objetivos da "gesto democrtica/participativa", defendida
por (Apple e Beane, 1997; Ferreira, 2000; Godoy, 1999; Hora, 1994; Lck, 1996; Lck et
col., 1998; Paro, 2001 e Valerien, 1993) necessrio criar um ambiente no coercitivo, de
confiana, de valorizao das capacidades e habilidades individuais sem descuidar de

Sobrr Com porfdfncnfo e C o g n l^ o 125


atividades de treinamento (formao continuada). Um ambiente reforador. Todavia
oportuno lembrar algumas palavras de Luna (2003):

Mudanas terico-epistomolgicas nos parmetros que presidem as propostas


educacionais tm acarretado mudanas em nosso vocabulrio, criando vetos e
tabus e elevando termos ao altar. Uma atividade de ensino tom de ser gratificante,
mas jamais poder ser reforadora. A palavra treinamento foi banida e, em seu lugar,
foi endeusada a palavra formao. Pessoalmente, estou preocupado com o contedo
e com a qualidade do um programa voltado a professores, quer ele soja encarado
como treinamento, quer se tenha dado a ele o nome de formao, (p. 174)

Numa pesquisa realizada em Belo Horizonte, com 65 participantes que estavam num
curso (treinamento/formao continuada em servio) de Habilidades Sociais para profissionais
de escolas catlicas", investigou-se o tipo de chefe ideal ou qual o estilo de gerncia desejado,
e os resultados apontaram para: 1) Aquele que reconhece e respeita seus subordinados como
pessoa e 2) D orientaes gerais e deixa os subordinados vontade para executarem o
trabalho. Pode-se inferir que o modelo de gesto desejado, pelos participantes do estudo,
aquele no aversivo, no punitivo, no coercitivo e com um certo nvel de confiana no repertrio
do servidor/subordinado. (Amorim, Reis, Oliveira e Ferronato; 2002.)
Como recurso terico para anlise e compreenso do cenrio das organizaes
escolares utilizou-se da Anlise aplicada do Comportamento, um ramo da Filosofia do
Behaviorismo Radical. De acordo com Carvalho Neto (2002), na Anlise Aplicada do
Comportamento estaria o campo de intervenes planejadas dos analistas do comportamento.
Canaan-Oliveira (2003) amplia esta perspectiva e descreve suas dimenses.
Para realizar intervenes no mbito das organizaes escolares fundamental
conhecer a contribuio do Behaviorismo Radical Educao.

2. O Behaviorismo e a Educao
Historicamente no Brasil, o Behaviorismo tem contribudo de forma significativa
para anlises e propostas no campo da Educao. Entre essas contribuies destacam-
se: Mejias(1973); Banaco(1993); Botom(1994); Luna (1996,2001,2003); Pardo (1998);
Carvalho (2000), Zanotto (2000), Moura (2001), Carrara (2001) entre outros. Muitas
contribuies se destinam a aquisio de habilidades como leitura e escrita e outras
esto voltadas para a Educao especial.
Inspirados em Skinner todos tm em comum o desejo de melhorar a atividades de
ensinar e de aprender no campo da educao. Zanotto (2000) realizou uma profunda anlise
da contribuio ja Anlise do comportamento para a Formao de professores". Nessa
obra a autora apresenta o pensamento Skineriano e muitas de suas reflexes sobre o
comportamento de ensinar e sobre as competncias esperadas do professor.
Na perspectiva de Skinner, a busca de soluo para os problemas do ensino no
pode prescindir da anlise rigorosa da complexa estrutura social que lhes d
contexto e dos componentes dos diversos agentes educacionais que direta ou
indiretamente, intorferem no processo ensino-aprendizagem que professor o
aluno constrem na sala de aula. (Zanotto, 2000)

As salas de aulas compem o cenrio da escola e o prprio Skinner (1991) que


esclarece que a palavra escola provm do grego, de onde passou ao latim (...) antigamente
significava descanso" ou lazer". Significava o que se fazia durante o lazer, isto se
conversava. Depois passou a ser o lugar onde se conversava.

126 Cloves A m o rim


Skinner (1991), tambm afirma que:
difcil dizer como ser a escola do futuro. A arquitetura provavelmente continuar
funcionando, mas a funo de uma escola como um todo ainda no clara. No
entanto, podemos ter certeza de que as escolas sero muito diferentes de tudo
o que j se viu. Elas sero lugares agradveis (...) elas tero boa aparncia, boa
acstica e cheiraro bom. Os estudantes iro a escola no porque serfto punidos
por faltarem mas porque se sentiro atrados por ela.(p.129)

Acreditando que os agentes educativos sejam os primeiros a transformar o clima


da organizao escolar, o objetivo das intervenes realizadas foi treinar e ampliar o repertrio
dos profissionais deste cenrio para que a escola pudesse ser o menos aversiva possvel
e que os alunos pudessem aprender com prazer.
Lamentavelmente, a coero e a punio continuam sendo comportamentos
freqentes no cotidiano escolar. Vieceli e Medeiros (2002) analisaram a coero e suas
implicaes na relao professor-aluno, destacando que o uso indiscriminado leva ao
contracontrole por parte do aluno, onde o "no aprender parece se constituir numa forma
de defesa contra as "agresses coercitivas" utilizadas pelo professor.
Sidman (citado em Cortegoso e Botom, 2002) afirma que, Aprendizagem sob
condies pouco ou nada gratificantes, de modo geral, construda a partir de procedimentos
de controle comportamental de natureza coercitiva, dos quais decorrem comportamentos
de fuga e esquiva" (p. 57).
Ao longo de 17 anos atendendo crianas e adolescentes com problemas de
aprendizagem e realizando assessorias a escolas e a professores na cidade de So
Paulo, Hubner (2003) explicita que:
Se quisermos uma cultura de crianas, jovens e adultos assertivos, participativos
e crticos, precisamos definitivamente, abandonar o sistema aversivo nas escolas
e dar lugar ao incentivo, ao elogio, s prticas de reforamento positivo para o
desejvel comportamento de perguntar e de expor oralmente, (p. 126)

Inmeras possibilidades existem para intervir na organizao escola, mas poucos


temas foram exaustivamente criticados por Skinner como o uso da Punio e o de estimulao
aversiva. Segundo Luna (2003), h pelo menos quatro argumentos que sustente a posio
de Skinner: 1) a estimulao aversiva tem efeito apenas temporrio; 2) a estimulao aversiva
produz efeitos colaterais indesejveis, especialmente respostas emocionais; 3) Mesmo
eliminando comportamentos indesejveis a punio no tem papel instrutivo, j que no
ensina o que necessrio. 4) o uso da punio, com freqncia, fala mais do comportamento
do punidor do que do punido. Portanto, modificar o comportamento dos agentes educativos,
instalando condutas socialmente habilidosas, treinamentos sero valorizados pelo clima
que propicia na escola, bem como pelos inegveis resultados que produziro.

3. Intervenes
No perodo de 1998 a 2002, realizaram-se intervenes em escolas e creches com
o objetivo de melhorar o repertrio de habilidades sociais e modificar condutas para o sucesso
da tarefa de ensinar e de aprender sob contingncias reforadoras e minimamente punitivas.
Essas intervenes, realizadas em organizaes escolares pblicas e privadas,
leigas e confessionais, atendendo a clientela da educao infantil ao ensino mdio, tiveram
os seguintes objetivos:

Sobre C om portam ento e C oRrrAo 127


1) Melhorar a relao professor-aluno;
2) Desenvolver habilidades para o trabalho em equipe
3) Melhorar os padres de comunicao
4) Compreender a cultura organizacional
5) Prevenir Stress e Burnout
6) Melhorar a qualidade de vida.
Os procedimentos de aprendizagem foram realizados em grupos, na prpria escola,
centro comunitrio, casa de retiro, hotis e faculdades. A durao dos treinamentos/cursos
de capacitao variou de 12 a 60 horas; geralmente distribudas em trs a cinco dias. Os
procedimentos mais utilizados foram vivncias (especialmente as sugeridas por Del Prette e
Del Prette, 2001), discusses em pequenos grupos, anlises de filmes e estudo de casos.
Alguns instrumentos foram utilizados, principalmente o IHS (Inventrio de Habilidades Sociais
- Del Prette e Del Prette) e o ISSL (Inventrio de Sintomas de Stress de Adultos - Lipp). Foi
de fundamental importncia a obra O stress do professor", organizada por Lipp (2002), para
compreenso e interveno nos eventos estressores presentes na escola. Os participantes
avaliaram positivamente os treinamentos, afirmando vencer preconceitos com o Behavbrismo
Radical (H que se ter presente o fenmeno da "desejabilidade social" ou seja, o participante
responde o que imagina que o pesquisador gostaria de ouvir); mudanas e transformaes
administrativas (principalmente em relao ao comportamento de gestores), no seguimento
foram registradas verbalizaes de muitos participantes, em especial os que participaram
das vivncias, relatando generalizar para outros ambientes o que haviam aprendido.
Lamentavelmente, o Behaviorismo radical se tornou famoso sem ser conhecido,
provavelmente esse evento tenha contribudo para a sua deturpao. Geralmente os
esteretipos, alm de reducionistas, so teis crticas ideolgicas. Libneo em sua obra
"Democratizao da Escola Pblica", que j passou de 17 edies, ao caracterizar a
"Tendncia Liberal Tecnicista", cita destaca a utilizao na prtica escolar desse tecnicismo
como uma orientao poltico-econmico do regime militar.(Libneo, 1999, p. 31).
Weber (2002), ao analisar possveis determinantes para os preconceitos, cita a
divulgao do Behaviorismo e da Anlise do Comportamento em textos da mdia e livros
didticos. Enquanto Rodrigues (2003), apresenta o relato de ex-analistas do
comportamento, subsidiando a discusso sobre escolhas tericas e o seu abandono.
Para proceder correo de concepes errneas, Frana (1997) rebate algumas das crticas
mais freqentes, alis, o que Skinner j havia feito em Sobre o Behaviorismo". Outro
aspecto a ser considerado, segundo Carrara (2004), o predomnio recente de abordagens
ancoradas no s*bcioconstrutivismo e no cognitivismo tem reduzido o espao para que as
propostas da Anlise do Comportamento sejam acolhidas na rea da Educao. E
prossegue afirmando que, apesar das crticas contundentes, paradoxalmente as pesquisas
tm crescido significativamente em todo mundo (p. 109).
Outro aspecto relevante, aps vencer os preconceitos, o acolhimento positivo
de estratgias como a Anlise Funcional, por parte dos professores. Essa ferramenta os
Instrumentaliza nos desafios do cotidiano escolar. Aps a anlise funcional vem a demanda
por Capacitao em Competncia Social", para cujo pedido temos tido a oferecer o
desenvolvimento de Habilidades Sociais.
Ao abordar a formao de professores em servio, Andr (1994) destaca trs
eixos estratgicos: a pessoa do professor e sua experincia; a profisso e os seus saberes
e a escola e seus projetos. Em relao s mudanas desejadas nos professores afirma

128 C love* A m o rlm


Os professores precisam se assumir como produtores de sua profisso, mas
no basta mudar o profissional, enfatiza ele (Antonio Nvoa); preciso mudar o
contexto onde eles intervm - eis o terceiro eixo de preocupao. E argumenta:
as escolas no podem mudar sem o empenho dos professores e estes no
podem mudar sem uma transformao das instituies em que trabalham. O
desenvolvimento profissional dos professores tom que estar articulado com as
escolas e com seus projetos, conclui. (Andr, 1994, p.73)

Aos interessados no desafio do trabalho em escolas, para ampliar o repertrio de


estratgias de interveno, recomenda-se a leitura de: Del Prette e Del Prette, (1998); Del
Prette, Del Prette, Torre e Ponte, (1998); Del Prette, Del Prette, Garcia, Silva e Puntel,
(1998); Del Prette e Del Prette, (2001); Del Prette e Del Prette, (2003); sem descuidar da
leitura essencial de Zanotto,(2000).
A experincia da comunidade de Los Horcones, no Mxico, um excelente
argumento para ilustrar que a maior parte dos problemas educativos atuais deriva de uma
concepo mentalista sobre o comportamento humano, e que possvel outra organizao
escolar, bem diferente da atual.
Skinner afirmou que o comportamento humano complexo demais para ser deixado
experincia casual ou mesmo restrita da sala de aula, que os professores necessitam
de auxlio. "Em particular, necessitam da espcie de auxlio oferecida por uma anlise
cientfica do comportamento." (Bernardes, 2001).
Para finalizar, parece no existir na literatura revisada, lucidez maior do que a do
Professor Srgio Luna, citado em Carrara (2004), ao afirmar:
Pessoalmente no tenho dvidas de que temos o que dizer e muito a contribuir
para a melhoria e o desenvolvimento da educao. Mas no seremos moda, no
constituiremos dogma (felizmente), muito menos determos um produto desejado
de consumo. Razes para explicar esse status no faltam... Se pretendemos
intervir no sistema educacional parecem imprescindveis algumas linhas de
ao coordenadas. 1) Analisarmos macrocontingncias que nos permitam
posicionar-nos lado a lado com os formuladores das polticas educacionais;
afinal valor ou no parte da contingncia? 2) Preparamo-nos para identificar
que problemas ameaam - se no o futuro da cultura, como queria Skinner -
pelo menos o presente da nossa sociodade; 3) Produzir material educacional
passivel de ser absorvido pelo professor na situao de ensino e divulgar seus
resultados e eficincia; 4) Preparar o professor para us-lo. O trabalho direto
com o professor tem uma possibilidade de multiplicao dificilmente alcanada
pelo trabalho direto com o aluno; 5) Marcar presena em todos os eventos em
que o tama educao esteja presente. No avanaremos nada se nos
confinarmos a eventos especficos da AEC.

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Sobre C-omporliimcnto c Cofjnllo 131


Captulo 16
Anlise Funcional como investigao
do clima organizacional

M arcela Leu/ Calais


UNtsr
Sandra Leal C alai/
UNtsr

O behaviorismo desponta como uma grande possibilidade para se intervir em


organizaes alm dos settings j anteriormente comprovados. Intervenes em empresas,
quaisquer tipos delas, podem beneficiar um nmero muito grande de pessoas, trazendo-lhes
um grande salto em sua qualidade de vida e tambm um aumento da produtividade no trabalho.
Todavia, muito complicado o desenvolvimento da pesquisa sistematizada dentro
das organizaes, principalmente por profissionais internos que visem melhorias para os
funcionrios. Tenho constatado que a rea de Recursos Humanos est entre aquelas
com maior dificuldade para se adaptar nova situao de fornecedora de servios
especializados" (Neri, p. 276, 2001). Criar um ambiente no qual possvel controlar a
maior parte dos estmulos que interferem nos comportamentos dos profissionais, torna-se
uma possibilidade muito remota. As dificuldades que se encontram frente a isso fazem
com que a maior parte dos psiclogos organizacionais deixem de atuar como pesquisadores,
(...) as organizaes no exigem claramente competncia cientfica, exigem competncia
tcnico-instrumental". (Zanelli, p.79,2002). Com isso, o psiclogo passa a atuar apenas
como reprodutor de conceitos e modelos, muitas vezes advindos de outras cincias, sem
criticidade. Medir o comportamento organizacional parece representar uma atividade
cientfica bastante complexa e que pouca ateno tem recebido dos analistas deste campo
de conhecimentos". (Siqueira, p.17,2002).
"Colocado de uma maneira simples, em qualquer atividade ou rea de atuao, o
psiclogo deve agir com cabea de pesquisador. No necessariamente para publicar em
peridicos cientficos, mas pelo menos de modo a tornar o procedimento e os resultados
compreensveis para a comunidade que atingida pelo seu sen/io. Se no for assim, o que
diferenciaria a ao do profissional que conta com experincia cotidiana no campo de Recursos
Humanos e que no conta com uma formao cientfico-acadmica?" (Zanelli, p.80,2002).

1 Pslcrtloga pala Urmp - Bntini, pta-gruduncta tmi Pakxilogla <k>DeMKivolvtnwmto pdn Urwtp- Bmiru, Coordenadora de RH
2 PriifMMor aMlatariln-doutor ria Unlvoratdad EUkJim I Paulkla Jubo da M o m jiiI F i l t o ' UNESP campu Bauru SP, Doutora em Plcologla |h>Ih Pontifcia
UnlvarakJade Catlica d* Campina*

132 M tirccld Leul C tild lt


O modismo tem tomado conta da situao e a cincia, principalmente, a utilizao
de mtodos cientficos para produo de conhecimentos, permanece muito distante da
atuao do psiclogo nas organizaes.
Ainda assim, na rea, utilizam-se diversas pesquisas, sem controle de variveis,
sem qualquer meno ao rigor cientfico, mas com o intuito de investigar questes pertinentes
aos funcionrios que possam interferir no resultado do negcio da organizao.
Pesquisas de clima organizacional, identificao de fatores motivacionais, caixas
de sugesto, levantamento de necessidades de treinamento, entre outras aes, so
utilizadas para que o profissional de Recursos Humanos possa entender a situao e propor
programas para solucionar problemas ou criar comportamentos desejados/esperados.
Embora para a organizao, a pesquisa e criao de programas que promovam a
sade do profissional tenham o objetivo final de melhoria de desempenho, aumento de
produo e, finalmente, lucro, promover a sade globa) dos profissionais o foco do psiclogo
e, para Isso, ele precisa conhecer os fatores que impedem ou dificultam isso. essa
necessidade que gera a estruturao de formas de investigao.
O clima organizacional entendido como tudo que permeia o cotidiano de uma
empresa e expressa sua cultura, ou seja, o conjunto de comportamentos que indivduos
atuantes na organizao apresentam em decorrncia de estmulos internos e/ou externos
a ela. O clima pode ser alterado em virtude de novos estmulos que se apresentem ao
ambiente organizacional. tambm passvel de investigao e compreenso em suas
influncias, manifestaes e efeitos por meio de tcnicas apropriadas de pesquisa. Estas
tcnicas tm por objetivo mapear ou retratar os aspectos crticos que configuram o momento
motivacional dos profissionais daquela organizao atravs da apurao de seus pontos
fortes, deficincias, expectativas e aspiraes. No mercado, muito comum encontrarmos
pesquisas quantitativas, realizadas atravs de questionrios, customizados ou no, nos
quais o funcionrio respondente mantm-se annimo.
A descrio do clima de uma organizao inclui a meno a decises e medidas
da empresa e os comportamentos dos empregados que podem ser vistos quer como um
agregado de indivduos que se comportam sem unidade entre si, quer como uma coletividade
dotada de padres culturais e/ou defendendo interesses prprios.
Estudar o clima interno das organizaes tornou-se fundamental nos dias de
hoje, quando as teorias e prticas gerenciais se baseiam em administrao participativa,
qualidade de vida, crculos de qualidade, cultura cooperativa, sendo este instrumento um
diferencial competitivo para as organizaes e o espao para o psiclogo promover a
sade dos profissionais. Pode ainda projetar a organizao para exercer a liderana de
mercado por conhecer, definir e saber administrar suas foras e oportunidades; bem como
desenvolver seus pontos fracos, trabalhando as ameaas emergentes e aperfeioar seus
pontos fortes. Deste modo, pesquisar e entender o clima de uma empresa uma ferramenta
extremamente importante para a gesto e alcance dos resultados do negcio permitindo
uma brecha na atuao do psiclogo na organizao.
Este trabalho se diferencia por ter realizado uma pesquisa de clima organizacional
qualitativa, j que os trabalhos na rea costumam apresentar pesquisas quantitativas,
com ferramentas pr-estruturadas. Como j citado acima, h diversas barreiras na aplicao
de pesquisas estruturadas como: tempo, custo, dentre outros. No momento em que este
trabalho foi desenvolvido, a organizao em questo havia passado por uma pesquisa de
clima estruturada h apenas quatro meses. A pesquisa a qual a empresa havia sido

Sobre Com portiim enfo c (.'ofjnlvJo 133


submetida no era customizada, ou seja, era um modelo pronto, que j havia sido aplicado
em diversas outras empresas. Este modelo nem sempre traz dados interessantes sobre a
realidade particular de uma empresa, embora apresente diversos dados que possam ser
trabalhados. Nesse caso, a aplicao da pesquisa estruturada havia levantado muitas
expectativas dos funcionrios com relao a mudanas, porm no trazia dados especficos
capazes de orientar aes assertivas dos Recursos Humanos. Os dados eram amplos e
genricos e, muitas vezes, no indicavam as necessidades dos profissionais. A partir
dessa necessidade buscou-se outras opes de investigar o clima organizacional mais
detalhadamente, sem precisar se utilizar de outra pesquisa estruturada, a qual no era
indicada pelo curto espao de tempo da anterior, pois cairia no descrdito dos profissionais
que j haviam respondido primeira e, ainda, no tinham sentido qualquer mudana.
Para o levantamento qualitativo do clima utilizou-se como ferramenta a Anlise
Funcional, "(...) identificar contingncias que esto operando e inferir quais as que
possivelmente operaram no passado, ao ouvir a respeito ou observar diretamente
comportamentos". (Meyer, p.30,2001).
A empresa investigada de origem americana e est no Brasil h aproximadamente
trs anos. Localiza-se na Grande So Paulo e conta com quarenta funcionrios, sendo 21
3 do sexo masculino, divididos em trs salas de um edifcio. Sua atividade est ligada
prestao de servios na rea de treinamento. A investigao do clima organizacional foi
realizada por uma profissional interna da empresa atravs de entrevistas no estruturadas
que visavam os comportamentos de queixas dos funcionrios, relativas ao trabalho. A
profissional disponibilizava seu tempo dentro da empresa para "conversar" com os
profissionais. As entrevistas eram espontneas e no dirigidas, utilizando-se muito a "escuta
ativa, como forma de compreenso da realidade. As entrevistas eram realizadas em
diversos locais da empresa, onde o funcionrio se sentisse vontade, possibilitando o
surgimento de queixas que normalmente no seriam relatadas em determinados ambientes.
As queixas eram apresentadas de maneira difusa, entrelaadas por assuntos dos mais
diversos possveis. A partir desses relatos, a pesquisadora criou categorias nas quais
fosse possvel agrup-las. As principais queixas apresentadas pelos funcionrios estavam
ligadas a desmotivao relativa atividade do profissional, presso a qual eram
submetidos pelos clientes e a dificuldades de relacionamentos com colegas de trabalho.
A partir dessas queixas, elencou-se os comportamentos e foi feita sua anlise funcional
de modo a identificar a que funes tais comportamentos estavam relacionados. Com
relao categoria desmotivao relativa atividade do profissional identificou-se um
acmulo de atividades e ausncia de descrio de processos, os quais poderiam auxiliar
no planejamento^ organizao dessas atividades. Com isso, procurou-se discutir com os
gestores a redistribuio do trabalho e a necessidades de se descrever processos para se
obter um melhor planejamento e andamento do trabalho. Na categoria presso a qual
eram submetidos pelos clientes, percebeu-se que os profissionais eram extremamente
sensveis opinio do cliente e pouco sensveis ao feedback do seu prprio gestor. A partir
da, foram iniciadas conversas sempre que sofressem crticas do cliente procurando
redimensionar o valor da opinio do outro e buscando valorizar a autopercepo e avaliao
interna (do superior direto). Com relao categoria dificuldades de relacionamentos com
colegas de trabalho, identificou-se que esta queixa estava ligada falta de conhecimento
do outro. O fato de o trabalho tomar muito tempo do profissional o impedia de conversar
com o colega assuntos extra trabalho e, desconhecendo a realidade do outro, no se
admitia falhas. Com isso, foram promovidas atividades como caf da manh e lanches

134 Marcel.i ( fd Ciitafi


para que todos os funcionrios tivessem a oportunidade de parar de trabalhar e conversar
com seu colega sobre assuntos extra trabalho.
Atravs dessa investigao, tornou-se possvel identificar estmulos presentes no
meio organizacional que dificultavam e/ou impediam a satisfao do funcionrio e possibilitou-
se que os funcionrios aprendessem a identificar os estmulos geradores dos
comportamentos encobertos descritos por eles como desagradveis, levando-os a obter
um melhor controle do seu ambiente. Aps o desenvolvimento de aes fceis de serem
aplicadas no cotidiano, o clima da empresa melhorou sensivelmente, possibilitando um
ambiente com menos estmulos aversivos.
Conclui-se que atividades simples, mas realizadas com viso critica e cabea de
pesquisador possibilitam uma extensa gama de atuao do psiclogo dentro da organizao.

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SobreComportamento cCoRniSo 135


Seo IV

Extrapolao
da Anlise
Comportamental
aos Problemas
de Sade
Captulo 17
A interveno psicolgica no contexto
de procedimentos mdicos invasivos em
oncologia peditrica: discusso metodolgica
derson L u i/ Costa Junior
Universidade de Hraslia

1. A psico-oncologia: definio e caracterizao


A psico-oncologia, conforme Gimenes (1994), constitui uma rea de interface
entre a oncologia e a psicologia que, tomando por base concepes de sade inerentes
ao modelo de ateno integral ao indivduo, se preocupa com: (a) a identificao do
papel desempenhado por fatores psicossociais, tanto na etiologia quanto no
desenvolvimento e evoluo da doena; (b) a investigao de fatores de natureza
psicolgica envolvidos com aes de preveno, tratamento e reabilitao do paciente
de cncer; e (c) a sistematizao de um corpo de conhecimentos que possa fornecer
subsdios tanto assistncia do paciente e de sua famlia, como tambm formao de
profissionais de sade especializados.
A psico-oncologia pode ser entendida como uma rea interdisciplinar, de pesquisa
e interveno, que disponibiliza ajuda especializada a pacientes e familiares para o
enfrentamento do tratamento de cncer, composto por um conjunto de eventos
potencialmente estressantes: (a) longo perodo de acompanhamento mdico, com episdios
de internao hospitalar; (b) medicao quimioterpica, com efeitos colaterais e elevada
toxidade corporal; e (c) exposies repetitivas a procedimentos mdicos invasivos.

2. A definio de indicadores da necessidade de ajuda psicolgica ao paciente


A literatura em psico-oncologia, alm de considerar o acompanhamento
psicolgico do paciente como um elemento indispensvel da assistncia prestada,
j delimitou algumas circunstncias em que indicada a necessidade de ajuda
psicolgica criana em tratamento de cncer (Bays, 1985; Lehman, Ellard &
Wortman, 1986). A ajuda psicolgica, independente do evento em andamento,
recomendada nos casos em que reaes emocionais e/ou comportamentais do
paciente paream atuar: (a) como concorrentes a repertrios apropriados de

Sobre Com portamento e C ognlfdo 139


comportamento, tais como cooperar com o tratamento ou com um procedimento
mdico em andamento; (b) aumentando o carter aversivo de eventos caractersticos
do tratamento, tais como internao, restrio a leito e submisso compulsria a
rotinas hospitalares; (c) perturbando o desempenho de atividades de interao social,
incluindo repertrio de comunicao verbal, que poderiam se constituir em atividades
reforadoras ao paciente; e (d) como sintomas psiquitricos convencionais ou
sintomas psicolgicos indicadores de desadaptao comportamental.
Todavia, necessrio observar que as circunstncias Indicadoras da necessidade
de ajuda psicolgica ao paciente so definidas, prioritariamente, a partir de critrios de
comportamento da prpria criana, nem sempre levando-se em considerao o evento
ambiental em andamento. Desta forma, tambm no esclarecem as relaes que se
estabelecem entre variveis do paciente (biolgicas, histricas e cognitivas) e eventos
ambientais relacionados ao tratamento e ao ambiente de cuidados com o paciente. Tais
relaes condicionam a variabilidade de reaes comportamentais dos pacientes durante,
pelo menos, o periodo de tratamento do cncer, em que uma srie de eventos ambientais
aversivos e repetitivos disposta ao paciente.
Sugerimos que, na situao de exposio a procedimentos invasivos, por
exemplo, uma anlise dos comportamentos da criana poderia permitir, pelo menos,
a obteno das seguintes informaes: (a) a identificao de variveis antecedentes
e conseqentes, fatores disposicionais e funes de estmulos, que controlam a
aquisio e a manuteno de comportamentos; e (b) o estabelecimento de objetivos
para um programa de interveno profissional, bem como a avaliao sistemtica
dos resultados da interveno.

3. Variveis contextuais em situao de procedim entos invasivos


Conforme descreve Siegel (1995), considerando o aumento do nmero de
sobreviventes de doenas crnicas, um dos temas atuais de maior investimento cientfico
no campo da sade tem sido o manejo de variveis que interferem na percepo de risco,
impostas por estas doenas a populaes peditricas. Podemos apontar que um dos
contextos mais diretamente relacionados a esta preocupao o das reaes
comportamentais da criana em tratamento de cncer.
Taylor (1979) j observava que, neste contexto, crianas tinham alta probabilidade
de apresentar respostas de descontentamento e raiva, no colaborao ou recusa verbal,
em submeter-se a procedimentos mdicos, comportamentos representativos de tristeza,
depresso e desamparo, ressaltando a importncia de intervenes profissionais que
pudessem reduzir a incidncia destas modalidades de comportamento.
importante ressaltar que o cncer infantil deve ser considerado, por si s, uma
condio de risco de desenvolvimento. Apesar de cada vez mais eficiente, o tratamento
mdico ainda no integralmente eficaz em todos os casos, nem permite eliminar o
carter compulsrio da exposio da criana a eventos ambientais de carter doloroso,
mutilador e invasivo, incluindo-se: (a) a durao prolongada do tratamento; (b) o carter
invasivo de alguns procedimentos mdicos, repetidos periodicamente; (c) os riscos de
recidiva e o conseqente aumento do tempo de tratamento; (d) os efeitos colaterais fsicos
e psicolgicos de quimioterapia e radioterapia; (e) os riscos cirrgicos, nos casos de

140 Adfrson l.u l* C'o*ta Junior


tumores slidos; e (f) as restries fsicas (organsmicas) e as alteraes de rotina de
vida. Tais eventos ambientais podem constituir condies de risco ao desenvolvimento da
criana, segundo a configurao de uma srie de variveis contextuais que so percebidas
diferencialmente pelas crianas.
Considerando-se que ainda no possvel eliminar os eventos estressantes do
tratamento a que esto expostos pacientes e familiares, podemos sugerir que o manejo
das variveis contextuais possa facilitar a adoo de estratgias de enfrentamento. Espera-
se, como resultado, a aquisio e manuteno de habilidades comportamentais e cognitivas
que permitam ao paciente controlar mais eficientemente os elementos ambientais
percebidos como ameaadores ou aversivos.
Nesta direo, alguns estudos sugerem que a sensibilidade comportamental
da criana a arranjos ambientais especficos aumenta a probabilidade da alterao
do comportamento, permitindo o estabelecimento de repertrios comportamentais
diferenciados (Adams-Greenly, 1991; Adler & Matthews, 1994; Bearison & Mulhern,
1994; Burish & Tope, 1992; Carpenter, 1991; Holland & Rowland, 1990; Zannon, 1991;
Zeltzer, Dolgin, LeBaron & LeBaron, 1991). Podemos sugerir que tais repertrios
pudessem ser representados pelo estabelecimento de respostas de adeso a
tratamento, comportamentos colaborativos ou participao ativa em processos de
tomada de deciso, por exemplo.
No que se refere s variveis contextuais, podemos considerar um conjunto
de fatores diferenciados: (a) biolgicos, incluindo as condies orgnicas do paciente,
queixas de desconforto, efeitos colaterais da medicao e a evoluo geral do quadro
clnico; (b) psicolgicos, considerando fatores cognitivos - crenas e expectativas -
e fatores afetivos, que incluem sentimentos e emoes frente doena; (c) histricos,
representados pela constituio de experincias do paciente com a doena e com a
instituio na qual ele atendido; (d) sociais, que podem incluir a presena de
acompanhantes e o papel desempenhado por estes junto ao paciente, a interao
com outras crianas e a influncia recproca que exercem umas sobre as outras e a
relao com membros da equipe de sade; e (e) situacionais, considerando as
configuraes de estmulo da instituio como um todo e particularmente da sala em
que se realizam os procedimentos invasivos. Tais variveis apresentam-se como
interdependentes e multicausais.
A Figura 1 apresenta um modelo sugerido de anlise dos elementos
explicitados, etn que a explicao para o comportamento da criana no pode ser
atribuda a uma ao do organismo (indivduo biolgico e histrico) nem a um evento
ambiental do tratamento, mesmo se consideradas as variveis contextuais. A
explicao do comportamento est na relao funcional entre estes dois elementos.
Por exemplo, considerando que a puno venosa um procedimento de carter
obrigatrio em todo tratamento de quimioterapia, trata-se de uma situao tpica de
um contexto aversivo. A criana exposta, vrias vezes, a uma classe de estmulos
ambientais invasivos (garrote, escalpo, agulha), podendo apresentar um repertrio de
comportamentos denominado de distress behavior, termo utilizado para descrever as
reaes fisiolgicas e comportamentais de desconforto a uma condio de ansiedade
ou de dor e que so indicativas de sofrimento fsico e/ou psicolgico (Bragado &
Fernandz, 1997).
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Fonte- Costa Jr (2001)

Figura 1. Modelo de anlise de comportamentos do indivduo em tratamento.

O conceito de distress foi introduzido na literatura a partir do estudo de Katz,


Kellerman & Siegel (1980), que descrevia o comportamento de crianas expostas a
procedimentos invasivos e propunha um instrumento de observao que permitisse registr-
los. Katz e cols. identificaram um conjunto de respostas apresentadas pelas crianas que
poderiam se constituir em indicadores de sofrimento fsico e psicolgico, atribuindo a esta
classe de comportamentos a denominao de distress behavior.
Estudo desenvolvido por Costa Jr. (2001), aponta a experincia em PV como uma
varivel contextuai que condiciona a responsividade do indivduo durante a execuo desse
procedimento mdico. Crianas com maior experincia de PV em uma dada unidade de
sade, tendiam a apresentar maior nmero de comportamentos concorrentes quando
comparadas crianas com menor experincia naquela unidade de sade. Para as crianas
com maior experincia, a situao de PV constitua-se em condio de risco potencialmente
mais aversiva do que para as demais crianas.
Outros estudos divergem dos resultados obtidos por Costa Jr. (2001). Bragado e
Fernandz (1997), por exemplo, descrevem estudo no qual foi encontrada uma correlao
negativa entre a experincia com procedimentos invasivos e a freqncia de comportamentos
indicativos de sofrimento verbal, mas no foi encontrada correlao entre a experincia e
a freqncia de comportamentos indicativos de desconforto fsico. O estudo de Bragado e
Fernandz, no entanto, foi desenvolvido em uma nica unidade hospitalar, enquanto que
no estudo de Costa Jr. (2001), as crianas que apresentaram maior quantidade de
comportamentos concorrentes foram aquelas que, aps a primeira fase de quimioterapia
em uma unidade de sade, continuaram o tratamento em outra unidade de sade. Quanto
maior o nmero de comportamentos concorrentes que a criana apresentava, maior era a
probabilidade de o agente executor do procedimento utilizar estratgias de ao mais
drsticas, tais como ameaas verbais, coero ou conteno fsica da criana.

142 Adcrson L u l/ Cottd Junior


O estudo de Costa Jr. (2001) permite, portanto, apontar o carter histrico do
comportamento, destacando a funcionalidade das experincias da criana sobre o repertrio
de comportamentos da mesma. Embora os dois grupos de crianas pudessem emitir
comportamentos concorrentes frente situao, sugere-se o estabelecimento de uma
relao funcional entre a histria de experincias das crianas com cada um dos contextos
ambientais e as taxas diferenciadas de ocorrncia daqueles comportamentos concorrentes.
De fato, alguns estudos chamam a ateno para o potencial estressante associado
situao de puno venosa e quimioterapia. Reaes fisiolgicas antecipatrias, tentativas
de esquiva motora, fuga, voz trmula, rigidez muscular, gritos, choro e respostas de "roer
unhas", permitem caracteriz-la como uma situao tipicamente geradora de ansiedade,
conforme descrito por Barrios e Hartmann (1988), Jay, Elliot, Katz & Siegel (1987), Kuttner,
Bowman & Teasdale, (1988), Powers (1999), Siegel (1995) e Walco, Sterling, Conte e
Engel (1999).
Podemos observar que puno venosa esto ainda associadas (ou pareados,
se considerarmos que alguns dos comportamentos concorrentes podem ser adquiridos
por condicionamento respondente) diversas conseqncias, de carter aversivo,
freqentemente observadas. Merecem destaque: (a) sensaes de ardor no local do corpo
perfurado pelo escalpo e por onde introduzida a medicao: (b) queimaduras da hipoderme
no caso da medicao extravasar a veia; e (c) efeitos colaterais do tratamento, tais como
nuseas, vmitos, inapetncia, distimia e imunodepresso.
Costa Jr. (2001) ao apontar a experincia em PV como uma varivel contextuai,
sugere a considerao de um conjunto de fatores, relacionados experincia, que poderiam
estar maximizando a percepo de aversividade e condicionando um quadro de
responsividade comporta mental indicativo de sofrimento. Entre tais fatores, incluem-se:
(a) experincia de dor, aprendida a partir de situaes ou configuraes de estmulos
anteriores: (b) estado afetivo e motivacional, incluindo ansiedade antecipatria, em que a
prpria criana avalia os riscos de sofrer conseqncias negativas da situao: (c) medo
de agulha e da repetio de tentativas de insero da agulha at que a veia seja puncionada;
(d) manifestao de fraqueza fsica, fadiga muscular e fadiga venal (diminuio do calibre
e da elasticidade das veias em funo de punes venosas consecutivas); (e) ecologia
hospitalar, incluindo as condies fsicas do ambiente e do mobilirio disponvel: (f) repertrio
de comportamentos sociais e habilidade geral do agente executor do procedimento invasivo.
Considerando aspectos motivacionais como intervenientes sobre a responsividade
comportamental da criana, Peterson, Crowson e Holdridge (1999), submeteram crianas
a situaes desimulao de procedimentos invasivos, investigando o que elas apontavam
que fariam se fossem realmente submetidas a estes procedimentos e o que sugeririam a
amigos que seriam submetidos aos mesmos procedimentos. As crianas relatam
preferncia pessoal pelo uso de estratgias reativas de enfrentamento, tais como chorar e
gritar, se fossem expostas a procedimentos invasivos e sugerem aos amigos a utilizao
de estratgias colaborativas ou distrativas, tais como pensar em coisas engraadas, respirar
profundamente ou conversar com o agente executor.
Entre as questes que poderiam ser formuladas a partir destes estudos, destacam-
se: (a) que eventos ambientais antecedentes ou que arranjos ambientais especficos
condicionam a responsividade da criana diante do contexto de procedimentos invasivos:
e (b) que intervenes ambientais poderiam promover condies apropriadas modificao
do comportamento da criana exposta a procedimentos invasivos.

Sobre Com portdm cnlo e (.'ogniJo 143


4. A tecnologia comportamental para o manejo de procedim entos invasivos
em oncologia peditrica
Os estudos que descrevem a utilizao de procedimentos de interveno
psicolgica junto a crianas, em ambiente hospitalar, tendem a enfatizar, de modo no
exclusivo, um dos seguintes aspectos considerados essenciais: (a) a necessidade da
adaptao fsica e social das enfermarias hospitalares s necessidades da criana, como
um elemento potencialmente promotor do conjunto de intervenes que se realizam; e/ou
(b) a modalidade da interveno, incluindo variaes metodolgicas, como um elemento
responsvel pela maior ou menor eficincia da interveno.
No primeiro caso, Cataldo, Bessman, Parker, Pearson e Rogers (1979) j
ressaltavam que, como as crianas geralmente percebem as experincias vivenciadas em
hospital como aversivas, os profissionais da sade deveriam se preocupar em identificar
maneiras mais eficientes de reduzir os efeitos traumticos de uma internao hospitaiar.
Estes autores sugerem exemplos de alterao em ambientes e servios prestados por
uma equipe de sade: (a) dispor de ambientes fsicos que atendam s necessidades
infantis; (b) apresentar criana e a seus pais, no momento da admisso hospitalar,
filmes informativos e ilustrativos das dependncias fsicas da unidade, membros da equipe
de sade e demais elementos relevantes internao; (c) dispor de salas de brinquedo,
ou de recreao; (d) investir na relao mdico-paciente, treinando os profissionais de
sade para brincar com a criana; (e) dispor de servios sociais que possam atender s
necessidades dos familiares das crianas; e (f) permitir que os pais possam permanecer
junto a seus filhos durante a execuo de exames e procedimentos invasivos.
Devemos observar, no entanto, que embora as sugestes de Cataldo e cols. (1979)
tenham sido apresentadas h mais de 20 anos, continuam sendo objeto de investigao e
proposta de estudos recentes. Para que alteraes em rotinas de atendimento de unidades
hospitalares possam se constituir em medidas preventivas de efeitos adversos de
hospitalizao, as diversas variveis contextuais das situaes de cuidados com a sade
deveriam ser mais sistematicamente analisadas.
Tambm Saile, Burgmeier e Schmidt (1988) observam que to importante quanto
a definio da metodologia de interveno a necessidade de mudanas estruturais e
funcionais na ecologia dos hospitais infantis, objetivando adapt-los realidade psicossocial
da criana enquanto usuria de um servio mdico. No mesmo sentido, Zannon (1991)
observa que algumas patologias que impem restries organsmicas criana
condicionam as oportunidades ambientais de seu desenvolvimento. Como o ambiente
hospitalar apresenta uma organizao voltada para o tratamento da enfermidade, nem
sempre existe um planejamento suficiente para atender individualidade comportamental
da criana, que tende a isoar-se funcionalmente. Mais recentemente, Chrstophersen
(1994) observa que a manipulao do ambiente fsico hospitalar pode prevenir o
desenvolvimento de transtornos de comportamento, bem como reduzir a generalizao da
aversividade de algumas situaes do tratamento para a experincia de internao como
um todo. Podemos sugerir que um exemplo de manipulao do ambiente a restrio da
execuo de procedimentos invasivos apenas a espaos fsicos especialmente montados
para esse fim.
Estudos utilizando tecnologias derivadas da anlise do comportamento tm
demonstrado a manuteno e a generalizao de habilidades comportamentais, em
crianas, a uma ampla variabilidade de situaes com configuraes semelhantes de

144 Adcrson I ulz Costa Junior


estmulos. Os procedimentos incluem, entre outros, aprendizagem por observao,
apresentao e repetio de informao visual em videoteipe, escolha de tarefas
preferenciais, manipulao experimental de reforamento, treino de ateno e de
comunicao social e reforamento diferencial de respostas selecionadas (Cooper & cols.,
1992; Gena, Krantz, McCIannaham & Poulson, 1996; Lalli, Casey, & Kates, 1995; Vollmer,
Marcus, Rindgahl & Roane, 1995; Werts, Wright & Schuster, 1994).
Na rea da sade, os estudos vm obtendo a reduo da freqncia e durao de
comportamentos concorrentes em contextos de procedimentos invasivos. Slifer, Babbitt e
Cataldo (1995), por exemplo, utilizaram metodologia experimental de sujeito nico e linha
de base mltipla, demonstrando que os procedimentos de reforamento positivo para
engajamento em atividades preferenciais, reforamento diferencial de respostas de adeso
e seguimento de instrues verbais proporcionavam o aumento da taxa de resposta de
cooperao com a execuo de procedimentos invasivos. Tambm observaram uma reduo
das respostas de fuga, esquiva e verbalizaes de carter negativo.
Carpenter (1991) ressalta que no a quantidade, mas a qualidade da interveno
profissional que permite uma melhor adaptao da criana s situaes estressantes de
internao hospitalar. Uma ou duas tcnicas de interveno comportamental podem ser
aplicadas de modo consistente a uma variedade de situaes geradoras de estresse,
observando-se uma reduo significativa na ocorrncia de comportamentos concorrentes.
Christopersen (1994) tambm observa que uma nica tcnica de interveno,
sistematicamente aplicada, pode produzir melhores resultados do que uma combinao
de estratgias aplicadas em seqncia.
Devemos observar, no entanto, que na condio de hospitalizao infantil ou de
tratamento ambulatorial, o manejo da situao de procedimentos invasivos tm includo
uma ampla variedade de metodologias que vo muito alm de tcnicas comportamentais,
podendo-se incluir: arteterapia, musicoterapia e tcnicas combinadas, biofeedback),
distrao da ateno, visualizao e reestruturao de pensamentos e sentimentos, controle
do comportamento por sugesto hipntica e treino de relaxamento muscular, relaxamento
respiratrio e tcnicas combinadas (Cleeland, 1987; Holland & Lewis, 1997; McGrath,
1996; WHO, 1993).
Podemos ressaltar, em relao listagem acima, que diferentes procedimentos
de interveno podem ser considerados interdependentes e aplicados em carter de
complementariedade, tal como a combinao de tcnicas de distrao de ateno com
procedimentos de relaxamento muscular, proposta por Zeltzer, Dolgin, LeBaron e LeBaron
(1991) e discutida por Bragado e Fernandz (1997).
Entre o i procedimentos derivados da anlise do comportamento, os mais citados
so reforamento positivo, modelagem, modelao, controle instrucional, simulao e
role-play(Bragado & Fernandz, 1997; WHO, 1993).

5. A variabilidade de interveno em procedim entos invasivos


Uma anlise da literatura sobre procedimentos de interveno psicolgica junto a
crianas expostas a procedimentos invasivos permitiu apontar dois aspectos fundamentais:
(a) ao longo do tempo, parece ocorrer uma variao na preferncia dos estudos por
determinadas metodologias, que so proporcionalmente mais utilizadas; e (b) diferentes
autores e instituies organizam a variabilidade metodolgica de procedimentos de
interveno em sistemas classificatrios distintos.

Sobre Com portamento c CogniAo 145


Provavelmente atribudo a desenvolvimentos tecnolgicos especficos de
determinados perodos de tempo, Bragado e Fernandz (1997) observam, at 1985, uma
maior concentrao de estudos que utilizavam trs metodologias, consideradas
isoladamente: (a) relaxamento muscular e controle respiratrio; {b) distrao, utilizando-
se estmulos internos e externos ao indivduo; e (c) sugesto hipntica. A partir de 1985,
alm da manuteno do uso de relaxamento e distrao, observam uma tendncia
ampliao de metodologias, incluindo-se o planejamento combinado de procedimentos
em forma de pacotes de interveno, principalmente aqueles que envolvem estratgias
cognitivas e comportamentais. Podemos acrescentar que a partir da dcada de 90 torna-
se mais freqente, tambm, a adoo de procedimentos originrios de outras reas de
conhecimento, tais como msica e artes, que passam a ser aplicados como parle integrante
da metodologia de interveno psicolgica ou como elementos auxiliares de entretenimento
de pacientes. Bragado e Fernandz (1997), no entanto, ressaltam que embora seja uma
tendncia de estudos mais recentes, a utilizao de uma combinao de estratgias de
interveno pode dificultar a identificao dos elementos funcionalmente responsveis
pela modificao do comportamento do paciente.
Jay e cols. (1987) sugerem que um modo adequado de esclarecer quais estratgias
tm oferecido resultados mais significativos, perguntar diretamente ao paciente. Solicitando
s crianas que identificassem a estratgia de interveno mais eficiente a suas situaes,
os autores observaram que 40% escolheram os exerccios de relaxamento e controle
respiratrio, 23% escolheram as tcnicas de distrao e imaginao, 15% ficaram com os
procedimentos de simulao, 13% escolheram tcnicas de modelao utilizando filmes e
9% preferiram os procedimentos de reforamento positivo. Podemos observar que o resultado
obtido por Jay e cols. est consistente com os principais resultados obtidos por estudos
experimentais de 1980 a 1995, conforme salientam Bragado e Fernandz (1997).
No que se refere organizao das metodologias de interveno, alguns trabalhos de
reviso da literatura, publicados ao final da dcada de 80 a ao longo da dcada de 90, so
particularmente interessantes. Saile e cols. (1988), em um trabalho de meta-anlise,
classificaram as estratgias de interveno utilizadas em programas de preparao psicolgica
para procedimentos invasivos em trs grandes grupos: (a) intervenes comportamentais,
incluindo modelos de enfrentamento utilizando filme, modelos encobertos, apresentao
seqencial de slides e esquemas de reforamento contingentes aos comportamentos obtidos;
(b) intervenes comportamental-cognitivas, considerando as tcnicas de autocontrole,
dessensibilizao sistemtica e distrao de ateno; e (c) pacotes cognitivo-comportamentais,
compostos pela promoo de suporte emocional e cuidados gerais ao paciente, tcnicas
expressivas e psioodramticas, fornecimento verbal de informao e relaxamento.
O trabalho de Saile e cols. (1988), incluiu a reviso de 75 estudos sobre preparao
psicolgica para procedimentos invasivos, publicados entre 1953 e 1985. Os dados
permitiram apontar que 38% dos procedimentos mdicos referiam-se a pequenas cirurgias,
tais como amidalectomia; 32% referiam-se a restauraes dentrias, hemogramas e
aplicao de injees; e apenas 7% dos estudos referiam-se a procedimentos invasivos
relacionados a doenas crnicas. Embora se refiram limitao destes estudos em no
demonstrar evidncias de efeitos especficos da manipulao de variveis sobre o
comportamento da criana, foi possvel detectar alguns efeitos mais significativos sobre o
comportamento da criana, quando da adoo de estratgias que tambm apresentavam
as maiores variabilidades individuais (relaxamento, dessensibilizao e fornecimento de
informao, respectivamente).

146 Aderson I u i/ Cosl junior


McQuaid e Nassau (1999) e Manne (1999) ressaltam que, apesar da ampla
variabilidade no que se refere aos efeitos da interveno psicolgica sobre o comportamento,
os resultados descritos por Saile e cols. (1988) atestam a consistncia de algumas
metodologias como potenciais modificadoras do comportamento de pacientes submetidos
a exames invasivos.
Na segunda reviso considerada, a Organizao Mundial de Sade (WHO, 1993)
divide as estratgias de interveno psicolgica a crianas expostas a procedimentos
invasivos em trs conjuntos distintos. O primeiro se refere s preparaes cognitivo-
comportamentais, que pretendem promover a reduo geral da ansiedade e do medo
manifestado por pacientes submetidos a algum grau de invasibilidade corporal. Neste
conjunto, esto includos o relaxamento, as estratgias cognitivas e comportamentais de
manipulao de enfrentamento (tais como a distrao de ateno e autocontrole), a
modelao (utilizando-se video ou modelos ao vivo) e as situaes de simulao de
procedimentos mdicos (role-playing). Tais tcnicas podem ser aplicadas antes ou aps a
execuo do procedimento invasivo. La Montagne (1987), no entanto, defende a utilizao
destas estratgias tanto antes quanto aps o procedimento mdico, sugerindo que os
pacientes podem ser treinados a utiliz-las antes de serem expostos ao procedimento
invasivo e, conforme os estilos de enfrentamento de cada paciente, podem ser programadas
estratgias para utilizao aps a execuo do procedimento.
O segundo conjunto se refere s tcnicas comportamentais que visam proporcionar
uma reduo dos efeitos das experincias de dor e ansiedade, bem como facilitar o processo
de adaptao depois de executado o procedimento mdico. Neste conjunto esto o
biofeedback, o relaxamento muscular, o relaxamento dirigido por imaginao ou visualizao
e o treino de inoculao de estresse.
O terceiro conjunto se refere s estratgias de comunicao de informaes ao
paciente acerca do contexto que envolve um procedimento invasivo, incluindo-se uma
explanao das razes que conduzem necessidade da execuo do procedimento,
bem como dos possveis resultados a serem obtidos e eventuais efeitos desconfortveis.
Segundo a OMS, interessante que estas informaes sejam apresentadas conjuntamente
a tcnicas cognitivo-comportamentais, tornando potencialmente mais efetivo o uso que o
paciente pode fazer de informaes estressantes sobre o procedimento a ser executado.
Webber (1990), por exemplo, comparou a eficincia de diferentes estratgias de
transmisso de informao a pacientes, observando melhores resultados quando as
informaes eram transmitidas em associao a estratgias comportamentais de
interveno. Alm de taxas significativamente menores de comportamentos de ansiedade,
os pacientes relataram menor quantidade de pensamentos de preocupao com o
procedimento mdico. Resultados semelhantes so discutidos por Contrada, Leventhal e
Anderson (1994). A OMS destaca, ainda, a relevncia da transmisso de informaes ao
paciente no que se refere aos aspectos ticos do direito da autonomia e da obteno do
consentimento esclarecido para a submisso a um procedimento invasivo.
Em uma outra tentativa de organizao metodolgica, Christophersen (1994) apresenta
algumas estratgias gerais de conduta a serem adotadas por profissionais e familiares, quando
crianas so submetidas a procedimentos invasivos: (a) os pais devem ser informados que
seus repertrios de comportamentos constituem virtuais modelos de enfrentamento para seus
filhos; (b) em caso de no colaborao com o procedimento mdico executado, a criana no
deve ser submetida punio; (c) deve ser fornecido criana um conjunto de informaes
sobre o procedimento mdico a ser executado, desde que apresentadas em termos acessveis

Sobre Com portam ento c Cojjnllo 147


a seu nvel de compreenso cognitiva; (d) deve ser evitada a transmisso de informaes
falsas; mentir para a criana constitui um contingncia que aumenta a probabilidade de que,
em outras situaes, a criana no apresente comportamentos colaborativos; e (e) todo
comportamento oolaborativo da criana deve ser imediatamente reforado, podendo-se utilizar-
se tanto estmulos fsicos quanto verbais. Depois da considerao de estratgias gerais de
conduta, Chrstophersen (1994) divide as intervenes psicolgicas a crianas expostas a
procedimentos invasivos em cinoo grandes grupos: (a) fornecimento de informaes; (b) distrao;
(c) relaxamento; (d) imaginao; e (e) autocontrole.
Mais recentemente, Bragado e Fernandz (1997) fazem referncia a trs mtodos
teraputicos que visam proporcionar a reduo geral do desconforto fsico e psicolgico
gerado pela exposio situaes estressantes: (a) distrao, composto por um conjunto
de tcnicas cognitivas que objetivam desviar a ateno do indivduo da zona corporal
estressante (ou do estmulo potencialmente produtor de dor) para um outro tipo de estmulo
incompatvel com o anterior; (b) interveno Imaginativa, inclui o uso de tcnicas que
visam obter da criana um estado intenso de concentrao em imagens mentais que
representem uma experincia ou situao geralmente sugerida pelo profissional. As imagens
devem ser as mais ntidas possveis e evocar sentimentos e emoes positivas; e (c)
relaxamento muscular e respiratrio, composto por estratgias que visam ensinar o paciente
a controlar sua prpria respirao e obter redues gradativas do tnus muscular corporal.
Partindo da hiptese de que as sensaes dolorosas so geralmente acompanhadas de
respostas de ansiedade, rigidez e tenso muscular, o objetivo bsico desta metodologia
reduzir a ocorrncia destas reaes associadas s experincias de dor.
Bragado e Fernandz (1997), no entanto, chamam a ateno para a existncia
de uma dificuldade de se estabelecer claras distines metodolgicas entre os trs mtodos
considerados, uma vez que seus limites apresentam-se tnues em contextos de aplicao
clnica. A adoo de exerccios de controle respiratrio durante a execuo de um
procedimento invasivo, por exemplo, pode envolver a utilizao de um certo grau de distrao
e de imaginao, por exemplo. De modo semelhante, tcnicas de imaginao, como
sugesto hipntica ou visualizao, tambm incluem elementos de distrao.
Borges (1999) descreve estratgias cognitivo-comportamentais empregadas junto
clientela infantil em situao de procedimentos invasivos, diferenciando objetivos
especficos para estratgias comportamentais e estratgias cognitivas: (a) estratgias
comportamentais buscam reduzir o estresse comportamental exibido peio indivduo,
utilizando-se procedimentos de modelagem, modelao ou reforamento diferencial de
respostas incompatveis com estresse; e (b) estratgias cognitivas visam a modificao
de crenas e expectativas quanto execuo do procedimento invasivo como varivel
mantenedora de comportamentos desadaptativos (concorrentes) e de percepo de dor.
Borges (1999) classifica as estratgias cognitivo-comportamentais em dez modalidades
diferentes: (a) distrao; (b) visualizao (guia de imagens); (c) auto-instruo positiva
(autocontrole); (d) informao preparatria; (e) reforamento positivo por contingncias; (f)
relaxamento; (g) modelao; (h) dessensibilizao sistemtica; (i) ensaio comportamental
(simulao); e (j) atividades ldicas e artsticas.

6. Consideraes finais
Considerando a inexistncia de estratgias universais de manejo de variveis,
uma vez que nem todas as crianas podem ser, necessariamente, beneficiadas pelas

148 A ilm o n l.u l Cota lunior


mesmas intervenes, podemos apontar uma srie de questionamentos de ordem conceituai
e metodolgica que ainda no foram suficientemente respondidos pela literatura: que critrios
devem ser utilizados para qualificar as variveis a serem manejadas? Critrios baseados
em variveis do paciente - experincia anterior, aspectos organsmicos, rede de apoio
social - ou critrios baseados em eventos ambientais do tratamento? Que metodologia(s)
deve(m) ser mais utilizadas visando o manejo das variveis envolvidas na situao? Quando
deve ser executado o procedimento de interveno psicolgica? E quem deve execut-lo?
Como avaliar os resultados (a eficcia) do procedimento adotado?

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Sobre Com portam ento e Cognicdo 151


Captulo 18
O aprender a ouvir em pessoas surdas
submetidas ao implante coclear: Contribuies
da Anlise Experimental do Comportamento1
Ana Claudia Moreira Almeida-Verdu (Universidade tstadua!Paulista, Bauru-SP),
Deisy das C/raas de Sou/a (Universidade Federa! de Suo Carlos, Sto-C drios -SP),
Maria Ceclia Bevtlacqua (Universidade de So Paulo, Bauru- SP) e
Jair Lopes Junior (Universidade tstadual Paulista - Bauru, SP)

Sidman e Tailby (1982) apresentaram uma proposta operacional do comportamento


simblico a partir do modelo matemtico de equivalncia de estmulos. Tal modelo prope
que o ensino de relaes condicionais entre estmulos pode gerar mais que simples pares
ordenados. Assim, os estmulos que participaram das contingncias de ensino podem passar
a fazer parte de classes de equivalncia, cujas propriedades em comum no so propriedades
fsicas, mas propriedades relacionais como a reflexividade, a simetria e a transitividade.
Sidman e Tailby (1982) propuseram, ainda, que preciso avaliar formalmente se estas
propriedades esto presentes, como produto ou derivao do ensino de relaes condicionais,
por meio de testes especialmente planejados, que garantam que as novas relaes entre
estmuos sejam de fato derivadas, sem que tenham sido diretamente ensinadas. De acordo
com os autores, esse paradigma permite identificar se relaes condicionais constituem ou
no relaes simblicas (Wilkinson & Mcllvane, 2001), ou conforme Sidman e Tailby (1982)
afirmam, "The equivalence paradigm provides exactly the test that is needed to determine
whether or not a particular conditional disctimination involves semantic reiations "(p. 20).
Esse paradigma pode ser um importante instrumento para a investigao da gnese
do processo de-aquisio de comportamento simblico em situaes clnicas definidas
por formas extremas de privao sensorial. Quando possvel restabelecer a deteco de
estmulos na modalidade em questo, estamos diante do problema de se e como a
estimulao recebida adquire funes simblicas. Esta uma situao que envolve um
duplo potencial, a saber, o emprego do paradigma de equivalncia para estabelecer funes
simblicas inditas e, ao mesmo tempo, a possibilidade de investigao e acompanhamento
do desenvolvimento comportamental, que permitiria testar se o modelo, de fato, cumpre a
promessa de gerar comportamentos simblicos novos.
Uma convergncia entre as questes tericas do modelo da equivalncia e questes
prticas sobre o conhecimento e comunicao humana est na reabilitao de pessoas

Trabulho pm*wiido no XII Encontro Bmsltptfo de Pfttcotnrn|)ta o Mxtidf\a ComporUvmmtal, LorKtrifw, 2003

152 A n a 1'ldudlii M . A lm eida-V crd u, l>elsy d>is Qriiv<is dc Sou/a, C c tilM Rcvilacquii c J.iir lopcs Junior
com deficincia auditiva severa e profunda e a possibilidade de aprenderem a ouvir (ou
aprender novamente) depois da cirurgia de implante coclear. Porm ouvir, nesse caso, no
envolve apenas a deteco e discriminao de sons, mas a compreenso do que se ouve,
especialmente da fala (Ling, 1984). Compreenso em geral, e compreenso de fala, em
particular, envolvem a formao de classes de equivalncia entre smbolos e referentes (de
Rose, 1993), ou seja, os eventos relacionados so permutveis, um equivale ao outro. As
classes de equivalncia podem ser geradas pela aprendizagem de discriminaes
condicionais e um dos procedimentos amplamente utilizado o emparelhamento com o
modelo. Diz-se que uma discriminao condicional quando o responder na presena de
um estmulo depende da presena de outros estmulos e, esse desempenho, envolve
contingncias de quatro termos (de Souza, 1997; 2000)*. Se aps o ensino de duas
discriminaes condicionais com um estmulo em comum (ex. se AB e AC so ensinadas),
o ensino gerar mais relaes de condlcionalidade, as quais no foram ensinadas diretamente
pelas contingncias de ensino, porm so derivadas delas (ex. BA, CA, BC e CB), pode-
se conferir funes simblicas aos estmulos envolvidos e diz-se que eles compartilham
relaes de equivalncia (Sidman, 2000).
O estabelecimento de relaes de equivalncia envolvendo estmulos de diferentes
modalidades exige o atentar para os estmulos apresentados. No caso especfico de
pessoas que receberam o implante coclear isso exige o atentar para estmulos auditivos.
Prestar ateno algo que os organismos fazem e, portanto, pode ser tratado como um
tipo de comportamento de acordo com Catania (1999). E uma razo importante para que
a ateno auditiva merea uma abordagem comportamental que atentar a estmulos
auditivos tem conseqncias sobre o comportamento.
O objeto de estudo desse trabalho recai sobre o ouvir, pois na nossa comunidade,
trata-se de um dos comportamentos mais importantes no estabelecimento de funes
simblicas. Como afirma Skinner (1995), para que um comportamento vocal se torne
discriminativo ou tenha conseqncias, necessrio que outra pessoa (nesse caso, o
ouvinte) responda a ele. Nesse caso, compreenso da fala muito mais que a mera
repetio da fala de outra pessoa (ecico), pois envolve no s emisses vocais sob
controle da fala de outra pessoa, mas o comportamento deve ser funo das mesmas
razes (eventos ambientais) pelas quais a outra pessoa disse algo (Catania, 1999).
Estudos sobre o desenvolvimento perceptivo registram que seres humanos
apresentam a capacidade auditiva funcional desde o terceiro ms de gestao e essa
capacidade pode melhorar no terceiro trimestre, podendo ser observada e manipulada por
procedimentos experimentais (Slater, 1998). Ento, a capacidade auditiva est presente
precocemente na vida de seres humanos de maneira que a ausncia dessa capacidade
pode trazer srios prejuzos para a aquisio de muitos repertrios adaptativos, dentre
eles os repertrios lingsticos e sociais (Wayner & Abrahamson, 2002).

1. O problema de pesquisa.
O implante coclear se constitui em uma tecnologia assistiva que substitui as funes
da cclea (parte interna do sistema auditivo) o que permite pessoa que o recebeu detectar a
estimulao sonora do ambiente. Um filamento de eletrodos colocado cirurgicamente na
rampa basal da ccleaparte interna do ouvido). A partir da captao de sons do ambiente por

' Em da Souza (1007; 2000) o lettor encontrar uma apreaenlaAo mal (Malhada seixa o onrioeHo da oaiMngAnda Naaaa caao twala deaicar que o quartu
larmo da uiiin conllngrtda refam -te a um nitlm ulo nondtctonal que altera a i funAne dltcrintlnatlva* d avento* que anteoadem o <x>ntportarnmilu

Sobre Com portam ento e CoflnlJo 153


um microfone e a transformao destes em algortimos eletrnicos por um processador da
fala, esses cdigos so enviados a uma antena. Esta antena, por ondas de rdio, transmite a
informao ao implante e ao feixe de eletrodos que estimula, eletricamente, as clulas
ganglionares e o nervo auditivo proporcionando uma sensao auditiva (Bevilacqua, 1998).
Embora a sensao auditiva seja produzida pela estimulao eltrica, a funo auditiva
(comportamento de responder a estmulos auditivos em circunstncias particulares),
especialmente a compreenso de fala pode requerer condies especiais para ser estabelecida.
Nesse caso, para programar intervenes que estabeleam o ouvir, preciso conhecer em
que condies os comportamentos relacionados ao ouvir ocorrem nessa populao.
Em casos de privao da capacidade auditiva e sua reabilitao pelo implante
coclear, estudos tm demonstrado que a aplicao dessa tecnologia a pessoas que
adquiriram a surdez depois da aquisio da linguagem (ps-lingual) tem sido muito bem
sucedida, pois se a funo auditiva j foi estabelecida anteriormente, essa funo passvel
de recuperao e essa condio melhora a percepo da fala. Estes estudos tm
demonstrado que um tempo reduzido de privao auditiva se constitui em um determinante
para o sucesso do implante e de suas funes auditivas (Truy, Lina-Granade, Jonas,
Martinon, Maison, Girard, Porot, & Morgon, 1998).
Por outro lado, se o indivduo nasceu surdo ou perdeu a audio antes da aquisio
da fala (pr-lingual) as conseqncias da surdez podem ser mais severas, uma vez que a
funo auditiva nunca foi estabelecida. Essa pessoa com surdez pr-lingual se constitui
em uma populao que s teve contato efetivo com a comunidade verbal bem como o
comportamento vocal por intermdio do implante coclear. Diante dessas condies, o
acompanhamento da reabilitao desses indivduos permite estudar diretamente a aquisio
de funes simblicas por estmulos auditivos.

2. A investigao de funo sim blica em pessoas que receberam o


implante coclear.
A aproximao de duas reas distintas de conhecimento sobre processos
perceptivos, a saber, a Anlise do Comportamento e a Audiologia, pode ser especialmente
vantajosa para esse tipo de estudo. Estudos a partir dessa aproximao vm sendo
realizados no Centro de Pesquisas Audiolgicas* com apoio tcnico-cientfico do ncleo
de Estudos sobre Comportamento, Cognio e Ensino4. Um primeiro esforo foi
recentemente conduzido por Silva, de Souza, Lopes Jnior, Bevilacqua e Mcllvane
(submetido), com quatro pessoas com surdez submetidas ao implante coclear, sendo
duas ps-linguais e duas pr-linguais. O objetivo foi verificar, em um primeiro momento,
se essa populao formaria classes de estmulos equivalentes em que os estmulos
eram todos visuais (Figura 1)\ isto constituiria uma linha de base para o estudo
subseqente com estmulos auditivos.

10 Centro do Pnaqulwt Aiidlolgirjt (im (ar do HoapHal d ReattWeJk) de Anmala CmnWadal, da IMvarskten d# SAo Paulo nn dda<le dn Bauru
Aum miro do rwfernola Inl**nacional em procedlmenlne da IntarvenAo com o Implante coclear bem oorrto no acompanhamento da m u [ladente. O
Cenlro Utmbftm reallu um extnnao programa d paaqulaaa e deterivoMntento d tocnologlai relacionada daflcinda audNva Para malore lnfurmaAa*
aoetaar http //www uap br/hprttp/tc/
* O ncleo da EtUido* aobra Comportamento, CognlAo a Enaino a tti aedlado na Unlventldad* Federal da SAo Cario ratine patqultadorwa da dnco
Unlverklade* braaNelraa O mclao dedica-aa InvaaUgaAu d proceaaot balcos rntaclonadoa a comportamento* oompkixo a oognlAo procurando
afilicar o conhecimento ao deaenvotvtmanlo da tecnologia aplicado poputeAo oom neoetaldade* educativa eapedaia Para InformagO** mala detalhada*
aoeaaar www irttoar.br/~oach/eoce/ecoe htm

154 A n u Cidudiit M . Alm eiiJd-Vcrdu, Pclsy dds Q m v .is dc Sou/d, M iirla Ceclia Rcvlldcquu c Jalr l.opcs Kinior
Figura 1- Diagrama das relaes ensinadas (linhas cheias) e testadas (linhas tracejadas) no
estudo conduzido por Silva e cols, (submetido). Os estmulos visuais correspondiam a letras
gregas e os estmulos auditivos eram estmulos eltricos liberados pelo implante coclear.

Como todos os participantes aprenderam prontamente as discriminaes oondicionais


que seriam o requisito para a formao de classes e passaram nos testes formais para
verificao das relaes emergentes, estava disponvel uma preparao adequada para a
etapa seguinte. Tal etapa se constitua em verificar se essas pessoas tinham preservada a
sua capacidade para aprendizagem simblica. Com base nessas aprendizagens prvias, os
participantes foram expostos ao ensino de discriminaes condicionais entre estmulos
eltricos (apresentados diretamente na cclea) e os elementos de um dos conjuntos de
estmulos visuais que passaram a fazer parte da classe previamente estabelecida.
De acordo com o paradigma de equivalncia, se os indivduos aprendessem essas
discriminaes e se os estmulos auditivos adquirissem funo simblica, o controle de
cada estmulo auditivo se estenderia para os outros estmulos visuais que faziam parte da
classe do estimulo visual ao qual ele foi relacionado. Os dois participantes ps-linguais
aprenderam todas as discriminaes condicionais ensinadas e para um deles os estmulos
visuais e auditivos passaram a compartilhar relaes de equivalncia, sugerindo que
estmulos auditivos recebidos pelo implante coclear assumem funo simblica. Os dados
do outro participante foram menos regulares, mas ainda assim sugerem que ele tinha
adquirido mais do que meramente as relaes condicionais. Os participantes pr-linguais,
porm, apesar de terem sido capazes de formar classes com estmulos visuais, no
conseguiram sequer aprender as discriminaes auditivo-visuais (um som como modelo e
trs estmulos visuais como estmulos de comparao). Esses resultados sugerem que
as condies em que estmulos auditivos adquirem funo simblica devem ser elucidadas
em pessoas submetidas ao implante coclear.
Tendo em vista a importncia da investigao sobre o estabelecimento de relaes
condicionais auditivo-visuais e do estabelecimento de relaes de equivalncia nessa
populao, novos estudos vm sendo conduzidos nessa direo e vm procurando
demonstrar se tais resultados seriam demonstrados com estmulos lingsticos e com o
processador da fala ligado (Almeida-Verdu, 2003).
Uma etapa que se constituiu em uma linha de base para tal propsito foi verificar
se implantados ps-linguais demonstrariam a formao de classes incluindo estmulos
lingsticos. As tarefas de ensino e teste foram conduzidas com o auxlio de um
microcomputador e a apresentao de estmulos e o registro de respostas eram gerenciados
pelo software MTS (Dube, 1991).

Sobre Com portamento e Cognio 155


Inicialmente, os participantes foram expostos a uma fase de ensino da tarefa que
visava selecionar uma figura com base em uma palavra falada. Essa fase apresentou um
emparelhamento por identidade com figuras, em que o nome da figura modelo era ditado
simultaneamente sua apresentao (modelo composto). Por meio de um procedimento
de fading-outa figura ia sendo gradualmente esmaecida, at que o modelo tivesse apenas
o componente auditivo ( Figura 2).
Como todos os participantes ps-linguais aprenderam a tarefa com estmulos
familiares, em seguida um pr-teste sondava o repertrio de reconhecer palavras, com
base no qual eram tomadas decises sobre as palavras a serem utilizadas (palavras
convencionais ou pseudopalavras) e que, no geral, apresentaram um bom nlvel de
reconhecimento de palavras.

V ' o V ?
..... .... "F
I'M
M1 '
t * *
* .

W vr w *

&

fk

>y

Figura 2 - Ilustrao do procedimento de emparelhamento a modelos compostos com


fading out do componente visual. O objetivo desse procedimento foi, gradualmente, colocar
o desempenho de selecionar uma figura sob controle exclusivo da palavra falada.

Depois de avaliados os repertrios receptivos dos participantes, foram ensinados


dois grupos de discriminaes condicionais entre palavras faladas e figuras (AB e AC; A
indica palavra falada, e B e C indicam figuras), at um critrio de 100% de acurcia e esse
ensino era seguido pelos testes de equivalncia (BC e CB) o que evidenciaria se os estmulos
tinham adquirido funes simblicas (Figura 3). Testes adicionais de nomeao (BD e CD)
e comportamento ecico (AD) foram programados e desempenhos positivos confirmariam
se as relaes entre os estmulos eram de equivalncia. Os participantes demonstraram
resultados condizentes com a emergncia de relaes de equivalncia, replicando os
dados obtidos por da Silva e cols. (submetido) em participantes ps-linguais, demonstrando
que o fenmeno da equivalncia envolvendo estmulos auditivos e visuais tambm pode
ser generalizado para pessoas que passaram por perodos extensos de privao auditiva
e tiveram essa sensao restabelecida por meio de estimulao eltrica fornecida pelo
implante coclear.

156 A n d C laudia M . A lm cld a -V c n lu , P e iiy tias Qraas dc Sou/a, M a ria Cccilla Kcvilacqua c Jair Lopes lunior
Com o objetivo de contornar o determinante tempo de privao auditiva, os implantes
tm sido realizados cada vez mais cedo (Bevilacqua, 1998). Nesses casos, os sons
recebidos pelo implante coclear em pessoas com surdez congnita ou que tenha ocorrido
antes do perodo de aquisio da fala, so desprovidos de contedos simblicos. Ento,
uma questo de pesquisa seria verificar se os resultados obtidos com implantados ps-
linguais seriam replicados com pr-linguais.

f'w ' 0

?
/

Figura 3 - Diagrama das relaes ensinadas (linhas cheias) e testadas (linhas tracejadas)
nos estudos de Almeida-Verdu (2003). As relaes AB e AC envolviam pareamentos entre
palavra falada e figura; as relaes BC e CB envolviam pareamentos entre figuras; as
relaes BD e CD envolviam a apresentao de figuras e emisses vocais do participante;
as relaes AD envolviam a imitao vocal pelo participante de palavras faladas
apresentadas como modelo.

Quando participantes pr-linguais so submetidos s rotinas de ensino e teste,


os desempenhos tambm so condizentes com a emergncia de relaes de equivalncia,
porm tem sido requerida uma maior manipulao nas condies experimentais para a
obteno de tais resultados.
Esses estudos tm sugerido que demonstrar funes simblicas envolvendo
estmulos auditivos em pessoas que passaram por formas extremas de privao dessa
modalidade sensorial requer um conhecimento minucioso dos desempenhos que podem
ser apresentados quando as contingncias envolvem estimulao auditiva (chamado de
processamento auditivo pela Audiologia, Boothroyted, 1994; Pollack, 1984) alm de um
planejamento cuidadoso na programao das tarefas de avaliao. A proposta deste
manuscrito e do relato breve dos estudos apresentados foi demonstrar que tal investigao
pode ser realizada quando o ouvir concebido como um comportamento.

3. Contribuies da Anlise Experimental do Comportamento.


Considerando que uma das submodalidades complexas da audio a
compreenso da fala, pois envolve relaes de significado entre sons da fala e objetos ou
eventos, as discriminaes auditivas se constituem, ento, em uma modalidade de repertrio
necessria para a que os sons da fala adquiram significado. Mas ainda assim,

Sobre Comportamento e Coflni(3o 157


discriminaes podem envolver diversos componentes como a percepo entre presena
e ausncia de sons, a diferenciao entre sons distintos, e a correspondncia entre sons
e eventos que os produziram. Esses so considerados componentes do processamento
auditivo assim como a compreenso e a memria auditiva (Boothroyted, 1994; Pollack,
1984). Tais componentes envolvem, ainda, uma variedade de atividades que devem ser
apresentadas por rgos receptores e processadores da audio (Lent, 2001). No entanto,
ainda que cada um desses componentes envolvidos na audio tenha seu lugar em rgos
especficos e no mecanismo neural, isso no exclui o conhecimento das propriedades
comportamentais do ouvir. Conhecer as propriedades do ouvir e os comportamentos
envolvidos pode permitir decidir sobre que tipo de funo cortical investigar (Ferrari, Faleiros
& Cerutti, 2001).
Propostas com esse enfoque permitem, alm da descrio do procedimento que
foi condio para a mudana, permitem tambm a concepo do ouvir como sendo funo
desta manipulao, conforme as dimenses correntes da Anlise do Comportamento
Aplicada, apresentadas por Baer, Wolf e Risley (1968). Dessa forma, variveis especficas
do procedimento de emparelhamento de acordo com o modelo podem ser manipuladas de
modo que se garanta a identificao e possibilidade de estudo dos diferentes aspectos do
processamento auditivo.
De acordo com a proposta apresentada nesse trabalho, a deteco pode ser
entendida enquanto a capacidade de um organismo comportar-se diferencialmente na
presena e na ausncia de estmulos auditivos. A discriminao pode ser entendida
enquanto a apresentao de respostas diferenciais a caractersticas ou propriedades
especficas do estmulo auditivo. O reconhecimento depende do comportamento sob controle
da correspondncia entre um estmulo sonoro e o evento que o produz. A compreenso,
que envolve relaes de significado, pode ser descrita pela correspondncia entre o estmulo
auditivo e um ou mais eventos ou objetos e, tal correspondncia, pode modificar como
funo de outras variveis como contexto, cultura. A memria auditiva pode ser descrita
pelas relaes de controle entre o comportamento de um organismo e estmulos sonoros
que no esto mais presentes (Catania, 1999).
Os estudos apresentados focalizaram as suas investigaes nas modalidades de
reconhecimento auditivo e compreenso auditiva. O reconhecimento auditivo pode ser
compreendido como discriminaes condicionais auditivo-visuais (relaes AB e AC, na
Figura 3) e a compreenso auditiva pode ser entendida como a formao de classes de
equivalncia (relaes BC e CB, na Figura 3).
Em acrscimo, o desempenho de nomeao tambm inclui as relaes de
equivalncia, pois de acordo com Sidman (2000), todos os elementos que participam das
contingncias envolvidas no ensino e teste de relaes condicionais, e entre eles as
respostas evocadas, tambm se tomam componentes da unidade de anlise e das relaes
de equivalncia. Isso indica que os participantes necessitam atuar como ouvintes e como
falantes para apresentar o repertrio de nomeao programado pelas contingncias de
ensino e teste. Para que a nomeao seja apresentada, necessrio que as emisses
vocais sejam controladas no s pelo estmulo visual apresentado nos testes, mas tambm
pelos estmulos auditivos relacionados a eles na situao de ensino. Ento necessrio
que seja demonstrada a relao entre os repertrios de ouvir e o de falar (Home, & Lowe,
1996; Neves, & Bueno, 2003; Skinner, 1995) e, sob essas condies (relaes BD e CD,
na Figura 3), a memria auditiva pode ser sondada, pois a palavra falada deve controlar as
emisses vocais, mesmo quando no est mais presente.

158 Ani Clriudid M . Almclda-Vcrdu, I>cl*y dtis dc Sou/a, M arlii Cccflld Hevil.icqu.i c J.ilr l.opcs Junior
Do ponto de vista terico, a demonstrao de funes simblicas envolvendo
estmulos auditivos em pessoas submetidas ao implante coclear replica o modelo da
equivalncia de Sidam e Tailby (1982) em pessoas que passaram por formas extremas de
privao sensorial. Do ponto de vista aplicado, tais resultados podem demonstrar a funo
auditiva do implante na reabilitao desse importante repertrio lingstico, pois de acordo
com a Audiologia associar um som a um objeto e produzir um som diante de um objeto,
caracteriza a apresentao da linguagem simblica, um dos componentes mais complexos
do processamento auditivo (Pollack, 1984).
Assim sendo, a identificao das condies sob as quais esses diferentes
repertrios auditivos ocorrem pode gerar instrumentos de avaliao da audio por medidas
comportamentais confiveis, alm de tecnologias que estabeleam tais repertrios. O
modelo da equivalncia, cuja consistncia, replicabilidade e parcimnia, caractersticas
que uma proposta cientfica requer, tm sido demonstradas h pelo menos trs dcadas,
com muita confiana, em situao de laboratrio pode ser vantajoso nessas pesquisas.
Um conjunto de estudos com esse enfoque alm de demonstar a generalidade do fenmeno
da equivalncia para essa populao, tem apontado para uma possibilidade de utilizao
aplicada desse modelo, como uma tecnologia no ensino dessas modalidades de repertrios
discriminativos envolvidos no ouvir. Uma vez que o fenmeno fisiolgico da audio esteja
ocorrendo, ainda que procedimentos de ajuda sejam fornecidos, os prximos passos se
constituem em analisar as tarefas envolvidas no ouvir e oferecer condies de ensino,
passo a passo, para o estabelecimento desses desempenhos.
As consideraes apresentadas neste trabalho demonstram uma possibilidade de
interseco entre os estudos oriundos da Anlise do Comportamento, os estudos da Audiologia
e os aspectos prticos da comunicao humana envolvidos na reabilitao de pessoas surdas
submetidas ao implante coclear. Novos estudos, ampliando o nmero de participantes pr-
linguais, podem descrever mais precisamente sobre as condies sob as quais estmulos
auditivos lingsticos inditos passam a adquirir funes simblicas em pessoas submetidas
ao implante coclear. Alm disso, futuros estudos devem verificar se a estimulao eltrica
recebida diretamente na cclea adquire funo simblica, questo ainda em aberto nesses
estudos, colaborando para a identificao e descrio de medidas comportamentais confiveis
que possam contribuir para o processo de reabilitao desses indivduos.

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160 Am i Claudia M . Almeida-Venlu, Peisy das C/raas de Sou/d, Mdrla Cecilia Hcvll.uqu.i e fair I opes Junior
Captulo 19
Transplante de medula ssea e estratgias
de enfrentamento

Ana Rita Ribeiro dos Santos'


L /N /r
M aria Cristina O. S. M iya /a kf
Faculdade de Medicina de SifoJos do Rio Preto.

O Transplante de Medula ssea (T.M.O.) um procedimento teraputico que tem


sido muito utilizado em uma variedade de doenas oncolgicas, e tambm em doenas
hematolgicas hereditrias e adquiridas, com o objetivo de prolongar a remisso completa
ou a cura da doena (Ruiz, 1999).
O tratamento considerado inicialmente como opo final do tratamento oncolgico
hoje, nas suas formas diversas, ocupa a rotina das indicaes de todas as doenas da
rea de cncer hematolgico (Ruiz, 1999)
Ao realizar um tratamento oncolgico, o paciente busca a cura e a sobrevivncia,
porm, necessita de resultados positivos em termos de qualidade de vida, que possam
auxili-lo a manter a adeso a um tratamento com alto nmero de efeitos colaterais negativos.
O interesse pelas variveis psicolgicas associadas ao T.M.O. vem aumentando
significativamente nos ltimos anos como uma tentativa de predizer alteraes emocionais
e fisiolgicas do procedimento. As reaes e alteraes psicolgicas no T.M.O. tm a
influncia de variveis como a idade do paciente, nvel de escolaridade, estresse atual que
o paciente est vivenciando em funo da doena, tratamento e ocorrncia de dor, estilo
interativo (personalidade), experincias anteriores e o enfrentamento destas, qualidade
das relaes interpessoais com membros da equipe mdica, familiares e amigos, como
tambm a reao dos familiares e da equipe mdica em relao ao paciente e sua
doena (Cardoso, 1999).
O Transplante de Medula ssea (TMO) um processo constitudo por vrias
etapas, que possuem relao com o estado clnico em que se encontra o paciente, entre
outros fatores. Assim, o paciente tambm passar por estgios psicolgicos que esto
relacionados fase do tratamento e ao seu estado clnico, conforme observam psiclogos

Paloloua tip<*vtora do programa d aprimoramento em psicologia da Mde da FAMERP, PrtrtewKj 8opervtaora da Untvorwdade PnuIMm, Doutoranda
nm drtola da sade - FAMERP, iiiM lre em Piicologla Clinica PUCCAMP, Eapodallita em Comportamento Sade o Puloolugla da Seixle
Prolesiota Adjunta da Faculdade de MedkJna de S to JoaA do Rio Prato Doutora em Piloologia Clinica pela USP,

Sobre Comportamento c Coflniv<1o 161


e psiquiatras que atuam na rea. Molassiotis (1995) identifica oito estgios durante o
processo de Transplante de Medula ssea.
A antecipao (primeiro estgio), o momento de deciso acerca do tratamento,
que constitui sentimentos de presso e esperana de cura. A preparao (segundo estgio),
diz respeito admisso inicial, avaliao e ao plano de tratamento, incluindo avaliao
detalhada do comportamento do paciente em tratamento prvio, sua personalidade e histria
passada. O terceiro estgio ocorre no perodo de condicionamento pr-transplante e entrada
no isolamento. um perodo marcado pela presena de ansiedade e uma intensa
preocupao com a morte.
O transplante de medula propriamente dito realizado no quarto estgio, no qual
geralmente no surgem grandes sofrimentos psicolgicos. No perodo de espera (quinto
estgio), o paciente e familiares vivenciam intensa ansiedade, na expectativa do transplante
ter sido bem sucedido.
A prxima fase (sexto estgio), constitui-se na fase de enfrentamento da doena
contra o hospedeiro. Neste perodo, muitas vezes o sucesso do transplante paradoxalmente
ameaa a vida na forma desta doena (GVHD), o que, geralmente, pode causar sentimentos
de raiva e depresso. A preparao para a alta (stimo estgio), na qual surge o medo de
sair da segurana do hospital, e a preocupao com os papis sociais que devero ser
retomados. O ltimo estgio refere-se adaptao da vida fora do hospital e ao ajustamento
psicossocial ps-transplante.

1. Doena crnica e enfrentamento


Uma doena crnica, por envolver um longo perodo de tratamento e controle,
geralmente com conseqncias graves. Pacientes crnicos freqentemente experimentam
intensa sensao de desorganizao, uma vez que, a partir do diagnstico, modificaes
em relao a estilo de vida podem requerer mudanas ou abandono de planos para o
futuro (Taylor& Aspinwall, 1990; 1999), pois a doena crnica uma condio cujos
sintomas ou incapacidades requerem manejo mesmo em longo prazo (Almeida, Loureiro
eVoltarelli, 1998).
O modo como os indivduos reagem s doenas crnicas depende do entendimento
que tm a respeito do problema e de sua percepo sobre o impacto que este ir causar
na sua vida e em todo o funcionamento familiar, necessitando desenvolver um repertrio
adequado de estratgias de enfrentamento novas condies de vida. Quando o
enfrentamento avaliado e considerado como positivo, permite um funcionamento e
ajustamento comportamental adaptativo, envolvendo vrias reas da vida do paciente,
favorecendo a adeso ao tratamento e a qualidade de vida do paciente (Scott, 1994).
As condies crnicas so uma rea de mais desafios, uma vez que as demandas
de adaptao podem ser mais longas e tambm mais extensas. Ambos, tratamento e
doena podem ter impacto sobre a vida do paciente como seu funcionamento ocupacional
e social (Santos, 2003; Santos, 2001; Rbero-dos-Santos, Cardoso, Bernardes-da-Rosa,
Fonte, Miyazaki & Domingos, 1997). O enfrentamento desse impacto se torna necessrio
para garantir qualidade de vida do paciente, bem como sua adeso ao tratamento.
Na literatura o termo enfrentamento ou "coping" empregado para identificar a
maneira de lidar com demandas, internas ou externas, avaliadas pelo indivduo como
estando alm de seus recursos ou possibilidades (Taylor,1999). O enfrentamento pode ser

162 Ana Rltd Ribeiro do* Santo* e M aria Crittlna O. S. Miyazaki


centrado na emoo ou centrado no problema. O enfrenta mento centrado na emoo visa
reduzir a sensao de desconforto emocional; o enfrentamento centrado no problema, por
sua vez, visa operar mudanas diretas no ambiente. Tanto o enfrentamento centrado no
problema como o enfrentamento centrado na emoo ocorrem em situaes estressantes
(Savoia, 2000; Lazarus & Folkman, 1984).
O processo de enfrentamento um processo compensatrio com componentes
fisiolgicos e psicolgicos. Neste processo, a pessoa avalia e enfrenta as situaes de
desafio tendo como objetivo a adaptao ou ajustamento mudana, visando a recuperao
do equilbrio e da energia e a capacidade para atender a novas demandas (Lazarus &
Folkman, 1984).
A forma como o paciente e familiares lidam com a doena, buscando minimizar o
seu impacto psicossocial, tem sido denominado como estratgias de enfrentamento
(Gimenez,1997). O campo de enfrentamento tem sido frtil na gerao de pesquisas,
muitas delas baseadas no modelo de estresse e enfrentamento de Folkman & Lazarus
(1980). A palavra enfrentamento a traduo para o portugus do termo coping, utilizado
na lngua inglesa para expressar quaisquer tipos de aes ou comportamentos
apresentados para lidar com um perigo ou com um inimigo, com situaes ameaadoras
ou problemticas (Taylor & Aspinwall, 1990; Gimenes, 1997).
O termo enfrentamento definido como "esforos cognitivos comportamentais
em constante mudana usados para manejar demandas especficas internas e ou externas
excedendo os recursos da pessoa (Lazarus & Folkman, 1984, p.141). Essa definio
assume aspectos do termo enfrentamento como processo que se modifica ao longo do
tempo e em acordo com as exigncias do contexto em que este ocorre, no podendo ser
visto apenas como uma ao. Leva-se em considerao: 1) o que o paciente realmente
pensa e o que faz; 2) a anlise do contexto especfico em que a transao entre indivduos
e ambiente ocorre, tanto ambiente externo (pblico) ou interno (privado); 3) o reconhecimento
de que os pensamentos e comportamentos de enfrentamento se modificam no decorrer
da interao indivduo/contexto e 4) as modificaes nos pensamentos e comportamentos
de enfrentamento s mudanas no contexto e s modificaes cognitivas efetuadas pelo
indivduo diante da situao (Gimenes, 1997).
O processo de enfrentamento engloba trs caractersticas (Cerqueira, 2000):
1) preocupao com o que a pessoa realmente pensa ou faz, e no com o que a pessoa
faz usualmente. Essa uma viso do termo enfrentamento como trao;
2) o que a pessoa faz deve ser visto num contexto especfico e no pode ser generalizado
para outras Situaes; e
3) considerar as mudanas de estratgias para outra situao.
O enfrentamento pode modificar a relao entre a pessoa e o ambiente, controlando
ou alterando a situao problema (enfrentamento centrado no problema) ou adequar a resposta
emocional situao problema (enfrentamento centrado na emoo). Em geral, as formas de
coping centrada na emoo so mais passveis de ocorrer quando j houve uma avaliao de
que nada pode ser feito para modificar as condies de dano, ameaa ou desafios do ambiente,
enquanto que as formas de enfrentamento centrada no problema so Mais Provveis Quando
Tais Condies So Avaliadas Como Fceis De Mudar (Savoia, 2000).
Considerando a necessidade de estudos sobre as formas de enfrentamento, a
literatura prope classificaes para uma melhor compreenso. Savoia (2000) classifica

Sobre Comportamento e Cognlvdo 163


as estratgias de enfrentamento em categorias de comportamentos de confronto;
afastamento; autocontrole; suporte social; aceitao de responsabilidade; fuga e esquiva;
resoluo de problemas e reavaliao positiva. Gimenez (1997) relata em seus estudos
sobre enfrentamento duas classificaes, considerando a nfase que o indivduo utiliza no
processo para lidar com a situao: 1) enfrentamento cognitivo, no qual as estratgias
utilizadas so basicamente cognitivas, por exemplo, o uso da distrao; 2) enfrentamento
comportamental, no qual as estratgias esto voltadas para a tomada de deciso e para a
mudana da situao problemtica, assumindo condutas de ao as quais o indivduo
considera como efetivas, tais como busca de informaes sobre a doena, alternativas de
atitudes a serem realizadas (por exemplo, o uso do relaxamento). As estratgias de
enfrentamento podem ser classificadas em outras categorias mais especficas, conforme
os objetivos do estudo proposto (Savoia, 2000; Novy, Nelson, Heltezel, Squter &
Kennington, 1998).
H um nmero ilimitado de estratgias de enfrentamento a serem utilizadas em
situaes estressantes, considerando duas modalidades principais: aquelas que permitem
ao direta sobre o eu ou o ambiente e aquelas que funcionam primordialmente por meio
de processos intrapsquicos. Cabe ressaltar que pensamentos so tambm considerados
comportamentos, embora sejam comportamentos encobertos que podem ser observados
somente pelo prprio indivduo, com processos cognitivos presentes em aes diretas
(Boothby, Thorn, Stroud & Jensen, 1999; Gimenez, 1997; Skinner, 1998).
As estratgias de enfrentamento no so completamente previsveis e dependem
de como o ambiente avaliado pela pessoa. A relao entre pensamento e emoo
influencia o enfrentamento da dor (Santos, 2001; Gimenes, 1997), e o enfrentamento envolve
a relao da experincia do indivduo com a situao. As situaes variam em termos do
grau com que podem ser controladas pelos indivduos, e tambm como estes apresentam
uma certa tendncia a responder de forma particular a essas situaes, influenciando a
forma como o indivduo vai enfrentar diferentes contextos (Santos, 2001).
Apesar dos indivduos apresentarem uma tendncia a responder de maneiras
semelhantes em situaes anlogas, uma constncia nas respostas do indivduo em
situaes diferentes no pode ser esperada. As estratgias de enfrentamento no so
rgidas e nem generalizadas, possuem flexibilidade entre os indivduos, mudam com o
decorrer do tempo e da doena. Assim, tal afirmao vai contra qualquer definio de
estratgias de enfrentamento como trao, que as pessoas j tenham como padres
comportamentais (Valrio, 2003). necessrio considerar, ainda, diferenas individuais,
tipos de situaes* grau de ajustamento emocional, fases e aspectos do processo de
enfrentamento e conseqncias da resposta de enfrentamento (Santos, 2001).
As pessoas podem apresentar diferentes respostas a um diagnstico de cncer
(Novy, et al., 1998; Scott, 1994). A literatura cita estratgias de enfrentamento em relao
ao cncer, classificando-as como negativas ou positivas. As estratgias positivas de
enfrentamento amortecem o estresse, facilitando o equilbrio das manifestaes
neurobioqumicas, trazendo como conseqncia um equilbrio do sistema imunolgico.
So consideradas estratgias positivas: comportamentos de adaptao ao estresse,
percepo de controle e eficcia, busca de auxlio (grupos de apoio ou psicoterapia),
procura de maiores informaes sobre a doena e planos para super-la. So consideradas
estratgias negativas ou dficits persistentes nas estratgias de enfrentamento o uso
excessivo de estratgias menos efetivas na resoluo de problemas como: negao da

164 Ana Rita Rlbflro do Santo* r Marta Cristina O. S. M iya/akl


doena por perodo prolongado de tempo, sentimento de desesperana ou desamparo que
interfira na elaborao de estratgias de enfrentamento da doena e comportamentos de
esquiva, que muitas vezes levam incapacidade de desenvolver habilidades adequadas
situao-problema (Scott, 1994).
O termo enfrentamento est ligado ao estilo interativo do indivduo em determinadas
situaes e descrito como formas consistentes de se comportar frente a determinados
tipos de situaes (RibeS, 1990) como:
1) tomadas de decises frente a situaes incompatveis ou imprevisveis;
2) tolerncia a ambigidade, em que o indivduo responde a uma demanda, mas no h
correspondncia entre demanda e conseqncia da resposta porque ambas so ou
podem ser diferentes;
3) tolerncia a frustrao, na qual o indivduo comporta-se e a conseqncia pode ser
menor que a esperada, demorando para ocorrer ou no ocorrendo;
4) persistncia frente ao fracasso: o indivduo pode ter a necessidade de fazer esforos
cada vez maiores para obter conseqncias;
5) flexibilidade a mudanas: a situao enfrentada pode apresentar demandas que mudem
de formas imprevisveis;
6) tendncia a transgresso: pode ocorrer quando existir duas possibilidades de respostas,
uma resposta permitida e outra no permitida;
7) curiosidade: apresentada frente a uma situao que no requer mudanas, na qual o
indivduo tende a alterar as condies sob as quais se encontra ou, quando se encontra
em uma situao que oferece opes, escolher a que apresenta maior variedade;
8) tendncia a arriscar-se: tendncia a enfrentar condies estveis e optar por outras
que, apesar de variveis, parecem apresentar vantagens;
9) dependncia de sinais: estmulos discriminativos, em que o indivduo recebe indicaes
sobre as situaes (demandas e conseqncias) nas quais se encontra;
10) respostas a novas contingncias: o comportamento pode ser modificado quando as
conseqncias so modificadas na ausncia de mudanas na demanda;
11) impulsividade: apesar das indicaes (sinais) acerca do comportamento esperado e
das conseqncias, o indivduo instrudo ou induzido a comportar-se de forma
incongruente com as indicaes e assim agir; e
12) reduo de conflito: consiste na situao em que o indivduo deve comportar-se e
receber indicaes de quais conseqncias simultneas se opem.
A histria de competncia est relacionada capacidade adquirida para lidar, de
forma eficaz e adequada, com certos tipos dessas situaes. Assim, um indivduo
considerado competente quando no passado interagiu de forma efcaz com situaes
funcionalmente semelhantes quelas com as quais deve interagir de forma eficaz no
presente"(Ribes, 1990, p.45). Portanto, quanto mais rica sua histria de interaes, com
maior nmero de situaes e comportamentos, maior ser sua capacidade de
enfrentamento de novas situaes.
A esquiva passa a ser uma estratgia utilizada e pode levar a uma incapacidade
de desenvolver habilidades adequadas nas situaes problema. Comportamentos,
pensamentos ou sentimentos como fuga-esquiva, negao ou esforos para esquecimento
da doena, vises fatalistas, afastamento social, auto-culpa ou culpa alheia pela situao

Sobre Comportumenlo c L'oRn)vto 165


em que se encontram, entre outras, so tambm consideradas estratgias pobres de
enfrentamento. Os principais estados afetivos positivos considerados por pacientes e
especialistas so otimismo e percepo clara de controle ou auto-eficcia (Boothby, Thorn,
Stroud & Jensen, 1999; Syrjaa & Abrams, 1999; Scott, 1994).
A literatura descreve as intervenes em crise como as mais adequadas para o
paciente, proporcionando assessoria rpida, focalizando o presente com delimitaes
claras de objetivos. Na aplicao em oncologia, os componentes da terapia tm tido como
alvos a ansiedade e medos associados doena. Resultados efetivos propem o
enfrentamento da "situao de doena, proporcionando a busca de estados cognitivos
positivos, estratgias comportamentais adaptativas, enfrentamento com senso de eficcia
e percepo de controle sobre os procedimentos envolvidos no diagnstico e tratamento
do cncer (Taylor, 1999). As intervenes em crise produzem, alm da melhora situacional,
alteraes no enfrentamento psicolgico comportamental global. No contexto de doena
oncolgica, essas intervenes envolvem apoio, informaes sobre a doena e tratamento
e desenvolvimento de estratgias cognitivas de enfrentamento (Santos, 2003).
A abordagem cognitivo-comportamental enfoca e promove alteraes adaptativas
nos pensamentos, nos sentimentos, nas crenas e nos comportamentos dos pacientes
com que realizam procedimentos invasivos. Uma abordagem cognitivo-comportamental
geralmente ativa, estruturada e limitada no tempo. O tratamento tambm objetiva que o
paciente assuma responsabilidades pessoais, na forma de automonitorao, praticando
relaxamento e outras tcnicas cognitivas que possam desafiar e modificar crenas maf-
adaptativas, cognies e comportamentos identificados como incentivadores de
comportamentos desadaptativos (Santos, 2003; Thornton, 1998).
As estratgias cognitivo-comportamentais so utilizadas para auxiliar o paciente
a atingir as seguintes metas:
1) reduo de seu sofrimento;
2) aquisio e implementao estratgias efetivas de imitao, promovendo um ajustamento
eficiente situao aversiva;
3) modificao a percepo da desesperana passiva, para uma postura direcionada
reabilitao;
4) fortalecimento do senso de auto-eficcia e
5) reconhecimento da inter-relao entre fatores psicossociais, especialmente o
comportamento, o sentimento, o pensamento e a sensao dolorosa (Eimer, 1998;
Thornton, 1997; Weisenberg, 1994).
A Psicoterapia Comportamental Cognitiva considerada terapia breve, estruturada,
orientada para o presente, direcionada a resolver problemas atuais e modificar pensamentos
e comportamentos dsfunconas. O modelo cognitivo prope que o pensamento distorcido
ou disfuncional (que influencia o humor e o comportamento do paciente) seja comum a
todos os transtornos psicolgicos. A avaliao realista e modificao do pensamento
produzem uma melhora no humor e comportamento. A melhora duradoura resulta na
modificao das crenas disfuncionais bsicas. O terapeuta tem como objetivos: formular
cognltivamente o transtorno, conceituar e entender o paciente individual, produzir mudanas
cognitivas (pensamento e crenas), visando mudana emocional e comportamental
duradoura. Necessita que o paciente seja ativo; utiliza-se de tcnicas estruturadas; relao
teraputica colaborativa, uso de coleta de evidncias e testagem de hipteses (Beck,

166 An<i Rito Ribeiro dos Santos e M aria Cristina O. S. Myazaki


1993).
Dentro da perspectiva de resoluo de situaes especficas (como a situao de
doena) Moss (1977) definiu algumas "tarefas" atravs das quais os indivduos tm que
passar e criar estratgias para enfrentar situaes que geram desconforto e desequilbrio
psicossocial, onde a partir desse desequilbrio, os indivduos desenvolvem e empregam
certas estratgias para "resoluo de problemas at restaurarem as condies de equilbrio
inicial. So sete as categorias criadas para lidar com doenas ou mesmo relacionadas a
qualquer outro tipo de crise na vida.
So classificadas como:
1) Lidar com desconfortos como dor, fraqueza, perda de controle e dependncia causada
por doenas incapacitantes, constitui a primeira seleo de tarefas envolvida;
2) lidar com o ambiente hospitalar e procedimentos mdicos diagnsticos e tratamentos,
que so desagradveis;
3) dificuldades de relacionamentos com membros da equipe profissional de sade
compreendem a terceira relao de categorias;
4) manuteno de equilbrio emocional e racional, atravs do controle de sentimentos de
desconforto que surgem da situao desagradvel, como por exemplo, lidar com o
sentimento de culpa por ter uma doena crnica;
5) dificuldade em lidar com as alteraes da auto-imagem, gerando crise de identidade";
6) a preservao dos relacionamentos, considerando comportamentos de retraimento e
separao do convvio com os demais, s vezes por internao, s vezes por
incapacidade ou vergonha, favorece uma quebra significativa no relacionamento do
indivduo com amigos, parentes, profissionais etc, (prejudicando sensivelmente sua
qualidade de vida;e
7) lidar com perdas; ou seja, dependendo da situao de vida ou de doena, mais cedo ou
mais tarde, o indivduo defronta-se com as perdas fsicas ou emocionais, podendo
causar-lhe incertezas quanto ao futuro.
As categorias citadas por MOSS em 1977 e ainda valorizadas por pesquisadores
atuais, so tarefas que o indivduo encontra ao se defrontar com situaes de crise, sejam
do percurso de sua vida geral, ou especificamente relacionadas a alguma doena. De
qualquer maneira, para lidar com essas tarefas", o indivduo precisar utilizar habilidades
e estratgias de enfrentamento adequadas (Santos, 2003; Valerio, 2003; Gimenez, 1997;
Miyazaki, 1997a; Ribeiro dos Santos & Miyazaki, 1999).
Existe um consenso na literatura especializada, de que a doena e as reaes do
paciente ao seu estado e aos procedimentos mdicos necessrios para diagnstico e
tratamento, podem desencadear comprometimento emocional. Hospitalizaes, sofrimento
fsico e emocional, julgamentos negativistas, entre outros, bem como a forma como essas
experincias so enfrentadas, podem levar a um comprometimento psicossocial, alm de
afetar o estilo do indivduo para lidar com futuras situaes aversivas (Valerio & Amaral,
1997; Filiberti, Mencaglia, Regalia, Gangeri, Pulvirenti, Tamburini, Camisasca, Quagliuolo,
& Mazzafero,1996.; Valerio, 1996; Miyazaki, 1997).
A identificao de situaes problemas e das estratgias utilizadas por aqueles
que conseguem, com o seu comportamento, "amortecer" o impacto destas sobre o
organismo, fornece subsdios para o delineamento de programas preventivos. O Servio

Sobre Comportamento c CognlJo 167


de Psicologia do Hospital de Base/ Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto
(FAMERP), atua na Unidade de Transplante de Medula, auxiliando o paciente e sua famlia
a enfrentar o tratamento, alm de toda a orientao voltada para o conhecimento da doena,
de seu tratamento e de comportamentos preventivos durante o procedimento teraputico,
tambm auxilia o paciente com sesses de psicoterapia comportamental cognitiva em
sade. A sesses realizadas durante a interveno psicoterapica esto descritas no anexo
01 (Santos, 2003, Valrio, 2003; Limbos, Joyce, Chan, & Kesten, 2000; Beck, Rush,
Shaw, & Enres, 1997; Savia, 1996; Dattillo,. & Freeman, 1995; Del Valle, Crespo, Caballero,
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Sobre Comportamento c Coflnlv<lo 169


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ANEXOOI

SESSO PROCEDIMENTO
Entrevistas avaliao inicial Entrevista inicial e aplicao dos inventrios
1o sesso Relaxamento progressivo
2o sesso Discutir sobre pensamento X humor X comportamento:
3o Sesso Discutir sobre identificando e medindo estados de humor
4o sesso Discutir sobre Pensamento quente - registros e Dirio
5o sesso Relaxamento progressivo e visualizao
6o sesso Discutir sobre pensamento automtico
7o sesso Discutir sobre evidncias
7o sesso Treino de visualizao
9o sesso Discutir sobre - pensamentos alternativos, reavaliao,
estado de humor.
10 sesso Treino de visualizao
11 sesso Discutir sobre - Crenas centrais
12 sesso Treino de visualizao
13o sesso Discutir sobre - Crenas centrais
14 sesso Discutir sobre -auxiliar a identificar a crena central e
evidncias ou experincias
15 sesso Treino de visualizao
16 sesso Treino de relaxamento e visualizao
17o sesso Avaliao final
Sero utilizadas mais sesses se necessrio

Tabela 01. Exposio dos procedimentos a serem realizados de acordo com cada sesso.

170 Anu Rllu Rlbclro dos Stintos e M tiriii C*rl*tn,i O. S. M iyd.iki


Captulo 20
Medo do dentista: ainda existe?'

A n to n io Bento A lves de M o ra e /
derson Luiz Costa Junior'
ustdvo Sattolo Rohm4

Estudos que se propem a investigar o medo, confrontam-se com o problema de


definir, com exatido, com o que se est trabalhando, ou seja, o que o medo? Uma das
maiores dificuldades se refere ao fato de que o medo no um objeto visivel diretamente,
mas ao invs, serve como rtulo conveniente para uma srie de manifestaes
comportamentais observadas e nem sempre bem compreendidas. Tipicamente, admite-
se a presena de medo quando, em uma dada situao, se constata um ou mais dos
seguintes elementos: (a) relatos subjetivos de desconforto; (b) sensao de apreenso ou
angstia; (c) ativao fisiolgica do sistema nervoso autnomo, produzindo aumento da
transpirao, do ritmo cardaco e respiratrio; e (d) manifestaes motoras, tais como
mos e lbios trmulos, voz hesitante ou completa esquiva. Contudo, a dificuldade principal
de identificar a ocorrncia do medo que, freqentemente, estes supostos indicadores
no ocorrem simultaneamente na mesma pessoa, isto , um indivduo pode negar, ou no
relatar, que est com medo, no entanto, apresenta inquietao e profusa transpirao.
A pesquisa psicolgica tem demonstrado que uma compreenso mais aprofundada
do medo requer considerar, pelo menos, dois processos psicolgicos bsicos; (a) o medo
pode surgir como decorrncia de um processo de condicionamento Pavloviano, isto ,
seria uma resposta condicionada, eliciada por um estmulo inicialmente neutro que foi
consistentemente pareado com um estimulo aversivo incondicionado (US); e (b) em termos
de aprendizagem de respostas de esquiva, que seriam fortalecidas pela eliminao dos
estmulos aversivos e, possivelmente, pela reduo das sensaes fisiolgicas, elas prprias
aversivas. Nos dois casos, sugere-se que o estado de medo produz um conjunto de efeitos
comportamentais, ou, explica esses mesmos efeitos (0 Donohue, 1997).

t !xlo txMAMdo f Mi aprtfmontMAo ntfflUadH rio XII Encontro BnuM ro d* Pektara|)M Medicina Cor?i|xjr1amenU)l - Londrina/PR, 2003, como puto <4* mm
moiM redoridH - CondtAe KlvnnwN do M de IritorvnnvAmi r-omportanmnlal (wm m u i onlmnUmmilo*
2 Dnnlltla * Pilctoyo- Doutor em Psicologia Profouor d Ptcotogla da Facuklada d Odontologia d Plradcatm-Unliiamp
3 Ptlclogu - Dotilor em plco<ogta - Prufamur Adjonlc) do InsUlulo de PtKxriogla d UnlvrldadB d B raillla Uii B
4 PloAk>go- Poaqulador do Cantro de PeaqulM Alandlmwfito Odontotgloo para Pacienta* EapecM*

Sobre C om portam ento e Cogntv'Ao 171


A pesquisa experimental, com animais, tem revelado padres de respostas
designadas como "respostas de defesa especficas da espcie. Quando expostos a uma
situao de perigo, os animais apresentam, inicialmente, respostas de "freezing"
(imobilizao e agachamento), seguidos por padres de fuga, luta e/ou imobilidade tnica.
De acordo com Fanselow (1984), o medo um sistema motivacional que organizaria o
responder dos animais em nveis diferentes (por exemplo, os comportamentos explcitos e
a ativao autonmica), de maneira a proteger o animal das ameaas ambientais, mais
particularmente aquelas relacionadas predao. O medo restringe o repertrio de
comportamentos do animal a um pequeno nmero de "respostas de defesa especficas da
espcie (p. 124), isto , comportamentos decorrentes de uma histria evolucionria de
enfrentamento de situaes de ameaa de predao.
A compreenso do medo em humanos, embora se baseie nos processos bsicos,
acima descritos, no pode deixar de considerar a complexidade das experincias a que
esto expostos indivduos e grupos humanos, especialmente as diversas situaes de
aprendizagem relacionadas violncia e maus-tratros, privaes, percepo de
incontrolabilidade e exposio a procedimentos invasivos de alguns tratamentos de sade,
mdicos e/ou odontolgicos.

1. O medo odontolgico
O medo odontolgico difere de outros padres de medo clnico, no sentido de que
existe um componente racional que se origina de uma ampla diversidade de nveis de
desconforto reais que so vivenciados nas sesses odontolgicas. A maioria dos medos
clnicos irracional, considerando-se que os estmulos e as situaes envolvidas (tais
como, passar prximo a animais, submeter-se a exames e falar em pblico) no so
objetivamente danosas (Melamed, 1979).
O dentista representa, em nossa cultura, algum que pode utilizar-se de tcnicas
aversvas para a realizao de seu trabalho. Assim, a sesso odontolgca pode ser
compreendida enquanto um laboratrio natural para o estudo do medo, da tolerncia dor
e do repertrio de comportamentos de indivduos expostos a situaes percebidas como
estressantes. Do mesmo modo, possvel estudar os efeitos das variveis sociais e
ambientais que se relacionam aos estmulos dolorosos. No obstante aos avanos do
tratamento odontolgico, da anestesia e das tcnicas de manejo comportamental e
cognitivo, a expectativa de ir ao dentista ainda evoca medo em vrias pessoas.
A literatwra acumula evidncias suficientes para afirmar que submeter-se a um
tratamento odontolgico uma experincia evocadora de medo, incluindo a ocorrncia de
respostas de fuga e esquiva para muitas pessoas. Tais respostas, indicadoras de medo,
podem ser analisadas em termos de estratgias de enfrentamento a situaes especficas.
Segundo Poulton e cols. (1997), mais de 50% dos adultos, de uma maneira em geral,
tendem a esquivar-se regularmente dos cuidados de sade bucal ou apresentam, de forma
mais ou menos sistemtica, faltas e atrasos s sesses de atendimento odontolgico. Por
outro lado, crianas apresentam resistncias explcitas como chorar, gritar, espernear, agredir,
pedir para ir ao banheiro, dizer que querem ir embora e solicitar a presena dos pais.
No mesmo sentido, Costa Junior (2002) refere que em um levantamento informal,
realizado junto a uma amostra de 250 pessoas residentes em Braslia, DF, obteve-se os
seguintes resultados: (a) uma em cada trs pessoas referiu ter medo de ir ao dentista; (b)

172 A n to n io Rcnto A lv es tie Morac, Aderson I u i/ Cosia lunlor c l/u s tav o Sattolo Rolm
apenas uma pessoa em cada quatro entrevistadas afirmou que costuma ir ao dentista a
cada seis meses, confirmando dados referidos por Melamed e Williamson (1994) e; (c) duas
em cada cinco pessoas entrevistadas observaram que somente procuram o dentista quando
esto com dor de dente ou outros sintomas desagradveis e suficientemente desconfortveis.
Moraes e cols. (1994) aplicaram o Dental FearSurvey, validado por Csar e cols.
(1993), em alunos de ensino mdio do Estado de So Paulo, para estudar o medo
odontolgico e determinar a prevalncia do medo associado esquiva e a histria de
tratamentos dolorosos. Os resultados demonstraram que os alunos que tinham passado
por experincias odontolgicas dolorosas eram os mesmos que adiavam a visita ao dentista,
relatando medo de procedimentos invasivos.
Interessante destacar que o comportamento de adiar a ida ao dentista por motivo
de medo ou receio de dor, alm de prejudicial sade, estabelece uma situao de
reforamento negativo (por adiar a exposio situao percebida como estressante) da
prpria crena de que o tratamento odontolgico uma situao tipicamente aversiva,
tornando-a mais difcil de ser eliminada. Por outro lado, deixar de ir ao dentista pode
proporcionar uma evoluo da gravidade de um problema bucal simples, que, com o passar
do tempo passa a exigir um tratamento mais especializado, eventuais procedimentos
invasivos (e conseqentemente maior probabilidade de sentir desconfortos fsicos), alm
de maiores custos financeiros para sua execuo. Um problema dentrio simples pode,
se no tratado a tempo, levar destruio e perda de dentes, traumatismos e at neoplasias
(Moraes & Pessoti, 1985). Um tratamento odontolgico efetuado sob tais condies
aversivas determinante para a aquisio e manuteno de um estado de medo, bem
como para o desenvolvimento de comportamentos tpicos de fuga e esquiva de dentistas e
consultrios odontolgicos.

2. Psicologia e Odontologia
A literatura psicolgica em Odontologia tem referido alguns fatores como elementos
desencadeadores do medo do dentista: (a) os indivduos podem adquirir medo a partir de
uma experincia odontolgica na qual ocorreu uma percepo de dor ou de incontrolabilidade
sobre os eventos da situao; e (b) os dentistas, tecnicamente orientados e que no
esto atentos s manifestaes emocionais de seus pacientes, podem tornar o tratamento
uma experincia altamente aversiva e que propicia o aparecimento de comportamentos
relacionados ao medo.
J crianas, que ainda no passaram pelo atendimento odontolgico, usualmente,
no apresentariam medo do dentista. No entanto, comum observar crianas que
apresentam fortes reaes de medo que podem se relacionar novidade da situao ou a
condies especficas de aprendizagem adquiridas com familiares, amigos ou quaisquer
outros modelos sociais relevantes. A aprendizagem de respostas de medo estaria
relacionada a experincias vicariantes e a informaes transmitidas pelos meios de
comunicao, de modo que as crianas aprendem por imitao, observando como outros
indivduos lidam com situaes aversivas ou, ainda, por meio das mais variadas formas de
transmisso de informao. A veicuiao de informaes a respeito do tratamento
odontolgico, na mdia, pode criar predisposies negativas que eventualmente constituem
as bases sobre as quais se estabelecem as denominadas ansiedades antecipatrias. Um
estudo desenvolvido por Poulton e cols. (1997), por exemplo, detectou que 69% dos
pacientes peditricos tinham medo devido a experincias diretas de condicionamento,

Sobre Com portam ento c CogniAo 173


12% manifestavam medo por conta de experincias vicariantes e 6 % relatavam medo
adquirido por transmisso de informao ou instruo fornecida pelo prprio dentista.
Observa-se que mes, ou outros cuidadores, que acompanham as crianas
durante o tratamento odontolgico, freqentemente verbalizam seus prprios medos
dificultando o atendimento e criando, desta maneira, uma situao estabelecedora para
o desenvolvimento de respostas emocionais, na criana, incompatveis com a execuo
do tratamento (Tomita, 2004).
Comportamentos de medo na situao de tratamento odontolgico tambm podem
estar relacionados a experincias de tratamento mdico, principalmente aquelas nas quais
a criana esteve hospitalizada e foi submetida a procedimentos invasivos. Tais situaes
podem envolver a separao temporria dos pais, exposio a ambientes estranhos,
sentimentos de incontrolabilidade ou, ainda, contato com profissionais inexperientes no
manejo de comportamentos ou na satisfao das necessidades imediatas de crianas
em tratamento mdico.
Ainda no que diz respeito aos fatores determinantes de medo, a literatura
freqentemente se refere ao conceito de vulnerabilidade, de tal forma que alguns indivduos
possuiriam uma maior predisposio biolgica a sofrer, mais intensamente, os efeitos da
exposio a eventos potencialmente estressantes. Tal predisposio representaria uma
caracterstica da "personalidade do paciente". A idia que as pessoas podem ser mais ou
menos vulnerveis a situaes adversas, no contexto de tratamentos de sade, ainda
requer o planejamento de pesquisas clnicas que clarifiquem quais caractersticas
efetivamente constituem os traos da personalidade e em quais situaes estas se
manifestam em termos de comportamentos observveis.
Alm das consideraes relativas s origens do medo odontolgico, a pesquisa
em odontologia comportamental tem mostrado que o medo odontolgico pode incluir um
padro estvel de comportamentos ou, pode variar em funo dos eventos ambientais do
tratamento. Os eventos podem ser compreendidos num contnuo e em seus procedimentos,
isto , numa sesso tpica de atendimento odontolgico, ocorre uma seqncia de diferentes
rotinas, incluindo exame clnico, anestesia tpica e infiltrativa, procedimentos operatrios
ou cirrgicos e restaurao. Entretanto, as respostas de medo podem sofrer flutuaes de
intensidade e freqncia ao longo das sesses de atendimento. Alguns pacientes
manifestam seus medos em todas as sesses e em alguns procedimentos particulares,
tais como na injeo anestsica. J outros pacientes, expostos a sesses regulares de
atendimento, podem exibir respostas de adaptao, sugerindo que adquiriram um padro
de estratgias d enfrentamento que permitiu a realizao do tratamento. Em acrscimo,
ainda possvel observar pacientes odontolgicos que no conseguem desenvolver
respostas adequadas de enfrentamento, isto , manifestam seu medo em todas as sesses
e em todos os procedimentos clnicos. Tais pacientes podem requerer cuidados especiais
de natureza clnica ou psicolgica.

3. Categorias de medo odontolgico


Atravs da observao clnica e da experincia da pesquisa em psicologia
comportamental, Milgrom e cols. (1985) propem uma abordagem diagnstica do medo
odontolgico em quatro categorias:
1. A primeira categoria refere-se ao medo de estmulos especficos. Esto includos nesta

174 A n to n lo Hcnto A Iv m de Morde, dcrson Luiz l*o*td lu n io r e C/Ut.ivo Sdttolo R o llm


categoria aqueles pacientes incapazes de tolerar o desconforto produzido por elementos
especficos do tratamento odontolgico, como a injeo anestsica ou a utilizao de
motores e objetos metlicos.
2. A segunda categoria referida como desconfiana em relao equipe odontolgica.
Nesta categoria incluem-se manifestaes de suspeita ou dvida a respeito do que o
dentista diz ou faz, sentimentos de desamparo, falta de controle com relao ao
atendimento odontolgico e uma percepo de que o cirurgio-dentlsta desrespeita
(no considera suficientemente) suas manifestaes emocionais.
3. A terceira categoria designada como ansiedade generalizada e envolve diferentes
situaes estressantes. Pacientes desta categoria so aqueles que apresentam
ansiedade antecipatria, isto , elaboram uma expectativa de que o que vai acontecer
durante o tratamento ser doloroso e desconfortvel. Tais pacientes acreditam que
no so capazes de controlar seus pensamentos negativos, e que estes so a causa
do medo do tratamento.
4. A ltima categoria refere-se a uma percepo de catstrofe", que est ligada a um
sentimento do paciente de que no capaz de controlar suas reaes corporais durante
o tratamento. Tais pacientes temem que o tratamento odontolgico possa desencadear
um ataque cardaco, uma crise de pnico, uma sensao de asfixia, ou outra
sintomatologia de gravidade significativa.

4. O medo do dentista e o manejo de com portam entos


O medo de dentista e os efeitos comportamentais do tratamento odontolgico
no so temas de investigao recente, sendo referidos na literatura especializada desde
1891, conforme descrevem Townend, Dimigen e Fung (2000). Procedimentos que visam
aliviar a dor ou reduzir o medo do paciente odontolgico tambm so descritos h mais de
um sculo, embora com resultados nem sempre conclusivos ou suficientemente
sistemticos para permitir seu uso generalizado.
Com objetivo de facilitar a convivncia de crianas e adultos com situaes de
tratamento de sade nem sempre agradveis e/ou pessoalmente desconfortveis, observa-
se na ltima dcada um aumento do interesse cientfico e profissional por tecnologias
psicolgicas que pretendem proporcionar o desenvolvimento de estratgias de
enfrentamento mais eficientes para lidar com contextos potencialmente estressantes,
tais como os que envolvem tratamentos e procedimentos odontolgicos (Taylor, 1999).
Uma visSo geral da literatura odontolgica revela que um dos principais interesses
dos pesquisadores se concentra na identificao de estratgias no aversivas para obter
colaborao das crianas. Nathan (2001) ressalta que os odontopediatras deveriam
compreender que o sucesso do manejo do paciente no pode ser simplesmente medido
pela concluso de um procedimento odontolgico especfico, mas pelo registro da freqncia
de comportamentos colaborativos que a criana apresenta ao longo das sesses de
tratamento. Segundo o autor, uma variedade de tcnicas no aversivas tem impedido a
aquisio de respostas indicadoras de medo em crianas expostas a procedimentos
odontolgicos. As estratgias no aversivas que tm sido mais comumente investigadas
so a modelao, o reforamento positivo, a fuga contingente e a distrao (Stokes e
Kennedy, 1980; Allen e Stokes, 1987; Allen, Stark, Rigney, Nash e Stokes, 1988; Stark,
Allen, Hurst, Nash, Rigney e Stokes, 1989).

Sobre Com portamento e CognlcAo 175


Em geral, os resultados das pesquisas revelaram que as estratgias utilizadas
foram potencialmente eficazes na reduo de comportamentos no-colaboradores de
crianas durante o atendimento odontolgico. Evidenciaram, tambm, uma grande
variabilidade nos padres de comportamentos das crianas e do dentista durante e entre
as sesses de tratamento.
Com relao aos efeitos dos comportamentos do dentista sobre os comportamentos
do paciente, pode-se destacar o estudo de Moraes e cols. (2002) no qual se observou que o
dentista utiliza, freqentemente, a instruo como estratgia no aversiva de manejo de
comportamentos de crianas temerosas. Observou-se, ao longo das sesses, que o
profissional instrua regularmente a criana, orientando-a sobre os procedimentos que seriam
executados. Quando o dentista instrui, ele no d ordens, no faz conteno fsica e no
ameaa e ao longo das sesses, a instruo se torna freqentemente seguida de coaborao.
Todavia, o estudante ou o profissional de odontologia nem sempre tem acesso a
informaes sobre a aplicao de tcnicas psicolgicas e promotoras de comportamento
colaborativo durante o curso de graduao ou ao longo de sua atuao profissional. Piko
e Kopp (2004), por exemplo, ressaltam a relevncia de se incluir, nos currculos dos cursos
de medicina e de odontologia, conhecimentos especficos de medicina comportamental,
especialmente aqueles relacionados promoo e preveno de sade. Para os autores,
profissionais que dispem de tais informaes tm maior probabilidade de obter sucesso
no que se refere ao desenvolvimento de comportamentos de sade junto a seus pacientes.
Weinstein e cols. (1982), estudaram as diferenas de comportamentos entre
crianas que apresentavam indicadores de medo de tratamento odontolgico e crianas
que no apresentavam tais comportamentos.
Os resultados mostraram que o dentista responde, mais freqentemente, aos
comportamentos de medo do paciente com ordens, punies e persuases, ao invs de
utilizar estratgias como instrues, distraes ou outras no aversivas. Prins e cols.,
(1987) observaram que os dentistas menos experientes" so menos comunicativos que
os mais experientes" e que diante de comportamentos "altamente temerosos", todos os
dentistas se comportam de forma a controlar mais restritivamente os comportamentos
dos pacientes.
O uso de controle aversivo em odontologia pode ser explicitado em vrias
estratgias e comportamentos do cirurgio-dentista e a conteno fsica do paciente o
procedimento (aversivo) mais utilizado e eficaz para o manejo de crianas temerosas. Ten
Berge e cols. (1999), relataram alguns casos de crianas que se recusavam
sistematicamente a colaborar com o cirurgio-dentista e que sem algum tipo de restrio
fsica o tratamento seria impossvel. Segundo os autores, a conteno inclui uma
caracterstica preventiva, pois o dentista utiliza instrumentos invasivos que podem ocasionar
dano fsico. Alm do aspecto preventivo e de permitir a interveno clnica odontolgica, a
conteno estabelece uma situao de aprendizagem de enfrentamento.
Enquanto uma estratgia eficaz para a realizao do tratamento odontolgico, a
conteno tem um efeito positivo sobre a obteno da colaborao da criana temerosa.
Ao longo das sesses a criana compulsoriamente forada a participar dos procedimentos
clnicos e durante a realizao destes, os comportamentos de fuga e esquiva da criana
vo deixando de serem emitidos (Singh Sanchez & cols., 2002). Assim, a conteno
fsica estabeleceu uma situao em que a criana temerosa pode alterar seu padro de
comportamentos em relao ao tratamento odontolgico, permitindo a realizao do

176 A n to n io Bcnto A lves de M oraes, derson l.u l/ Costa Junior c Custavo Sattolo Rolim
atendimento. O que mantm os comportamentos da criana e o papel funcional do contexto
de tratamento ainda uma questo aberta pesquisa.
Usualmente, as crianas vm s sesses de atendimento trazidas pelos pais e,
assim, ficam impedidas de escapar dos eventos aversivos (condicionados ou
incondicionados). Por outro lado, uma vez expostas ao tratamento tero a oportunidade
de aprender respostas adequadas de enfrentamento, especialmente se forem atendidas
por um profissional sensvel e treinado para a utilizao de estratgias no aversivas de
manejo. No h como eliminar todos os componentes aversivos da situao odontolgica;
sendo possvel introduzir novos procedimentos no aversivos que afetem a aquisio de
comportamento colaborativo tanto da criana quanto de seu acompanhante.

5. Consideraes finais
O medo odontolgico existe, tal como existe o medo que se expressa naturalmente
em diversas situaes s quais as crianas so expostas ao longo de todo o
desenvolvimento. O contexto de tratamento odontolgico constitui uma condio especial
de medo potencial por conta de suas contingncias: (a) trata-se de uma situao
especializada, na qual a criana exposta a um consultrio com mobilirio e equipamentos
estranhos que podem representar perigos imaginrios e sofrimentos reais, especialmente
se o cirurgio-dentista no tiver formao e treinamento especfico para o atendimento de
crianas e seus familiares; e (b) muitos indivduos adultos j foram expostos a diferentes
nveis de desconforto fsico e psicolgico quando submetidos a tratamento odontolgico e
mesmo no propositalmente, quando na condio de acompanhantes (pais, mes,
familiares) deixam escapar seus temores e dvidas em relao ao tratamento odontolgico.
A psicologia, e especialmente a odontologia comportamental, tem disponibilizado
uma srie de resultados de pesquisa que indicam a efetividade potencial de alguns
procedimentos preparatrios para a reduo do grau de ansiedade antecipatria e o incentivo
ao desenvolvimento de estratgias mais eficientes de enfrentamento de rotinas odontolgicas
mais associadas dor e ao desconforto.

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178 A n to n io Bcnlo A lv e * dc M o r a n , A d rr*o n I u i/ C ot Junior < Cyuntavo Sdttolo Rolim


Captulo 21
Medicina Comportamental

Armando Ribeiro das Neves N e to '

Cada vez mais o mdico do futuro ter um papei mais educacional.


Lidar mais com a fisiologia e psicologia do paciente e menos com sua patologia."
Thomas Lord Horder apud Prof. Jos Roberto Leite (UNIFESP).

O que o senhor
precisa, Sr. Terwllllger,
um pouco de
carinho, um trato gntil
e tranqilizador e um
sorriso alegre que
mostre interesse -
tudo que, confesso,
no fez parte de meu
treinamento mdico"

Wall Street Journal apud Ornish (1993)

O campo de atuao da Medicina Comportamental vem se desenvolvendo desde


a dcada de 1970, com o encontro de diversas linhas de pesquisa bsica e aplicada sobre
o papel fundamental da cognio, emoo e comportamento para a etiologia, exacerbao,
curso e prognstico das doenas da rea mdica (Schwartz & Weiss, 1978, Baum et al.,
1997; Vogel & Romano, 1999; Schrodt & Tasman, 2001; Smith et al., 2002; Trask et al.,
2002; Astln et al., 2003; Neves Neto, 2003a,c,d,e; 2002; 2001a,b; Turner & Malm, 2004).
Aps a incorporao de uma metodologia cientfica no campo da Medicina,
principalmente marcado por Claude Bernard, assim foi caracterizado o Incio do Modelo
Biomdico, ou seja, determinados fatores biolgicos" eram apontados como causa da

1 Palclogo StJfwrvtMJTCIMcodoCuraode EipocMI/ttAowii Modicina Comportnmilalda Eacolo PhuHImdo Modkirm - UNIFESP; StifxtrvlaorCllnloo
do Curo de Aprimoramento arn TCC do AMBAN-IPQ-HCFMUSP, Coordenador do Setor de PaJcoloyla d Sado do INE8P do Ho|>IUil BminflcAncla
PorliigiioMt d SAo Paulo

Sobre Com portam ento e Cofinio 179


manifestao de determinadas entidades patolgicas. Esse modelo foi um sucesso por
retirar das prticas mdicas todas as aes sem evidncia cientfica rigorosa, que deveriam
ser investigadas no laboratrio. Centenas de mtodos cl/nicos foram descartados, pois
frente aos complexos desenhos de pesquisa clnica que estavam sendo desenvolvidos
(ex. ensaio clnico, randomizado e duplo cego) no sustentavam as afirmaes de cura e/
ou tratamento (Bakal, 1999; Ogden, 1999).
Pode-se afirmar que esta revoluo no campo mdico marcou o sculo XX pelo
controle das endemias infecciosas que anteriormente devastavam enormes populaes
(ex, gripe espanhola, tuberculose), alm de oferecer medidas de ao na sade pblica de
grande impacto, favorecendo a diminuio das taxas de mortalidade, do aumento da
expectativa de vida populacional, entre outras (Ogden, 1999).
Apesar do impacto positivo do Modelo Biomdico ao campo da sade como um
todo, outros problemas estavam se desenvolvendo, a migrao da populao da zona rural
para a urbana, a industrializao, a poluio e a acelerao do ritmo de trabalho, contriburam
para o crescimento das doenas crnicas, como: problemas cardiovasculares, cncer e
depresso. Nestas condies, o Modelo Biomdico j no se aplica com tanta eficincia,
pois o curso das doenas costuma ser longo (diferentemente das doenas agudas), a etiologia
multifatorial (ex. gentica, hbitos alimentares, sedentarismo, tabagismo, etilismo, entre
outros), o tratamento multidisciplinar (ex. medicina, psicologia, nutrio, educao fsica,
fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, biomedicina, assistncia social, entre outros).

1. Modelo Biopsicossocial
A partir da necessidade de um novo modelo que compreenda uma viso holstica
do processo de sade-doena, George Engel em 1977, reconhecido como o pioneiro na
proposta do modelo biopsicossocial, em que os fatores etiolgicos e fisiopatolgicos,
fossem ampliados com a incorporao de fatores psicolgicos e scio-culturais na avaliao
e teraputica. Essa proposio vinha de encontro com a definio de sade da Organizao
Mundial da Sade (1948) que diz "sade um estado de completo bem-estar fsico,
psquico e social e no meramente ausncia de doena
Diversas fontes de pesquisas atualmente corroboram o papel multifatorial dos
problemas de sade, como pode ser visto na figura 1.

Figura 1 - Mortes prematuras. Trs principais causas: tabagismo, hipertenso arterial e


alimentao em excesso. (Fonte: Amler & Eddins, 1987 apud Stoudemire, 2000).

180 A n to n io Bento A lv es dc Mordet, Aerton l u i/ Costa Junior c Q u ttav o Sjttolo R olim


2. Medicina Comportamental
Segundo a Sociedade de Medicina Comportamental dos EUA (Society ofBehavioral
Medicine, 2004) uma definio possvel :

"Um campo interdisciplinar interessado na integrao e desenvolvimento cientifico


e tcnico dos aspectos psicossociais, biomdicos e comportamentais relevantes
sade e a doena e na aplicao desses conhecimentos e tcnicas na
preveno, otiologia, diagnstico, tratamento e reabilitao das doenas.

A histria da Medicina Comportamental recente, sendo disseminada em um


encontro denominado Yale Confrence nos EUA em 1978, por Schwartz e Weiss. Essa
nova rea de investigao e teraputica aparece como uma reao dos profissionais da
sade descontentes com a diviso mente e corpo difundidas pelo modelo biomdico, e
tambm insatisfeitos com a Medicina Psicossomtica que somente empregava teorias
psicodinmicas para investigao das causas psicolgicas de diferentes doenas fsicas
(ex. conflitos inconscientes causando aparecimento da sndrome do clon irritvel). Outro
dado importante com relao ao crescimento do descontentamento geral das pessoas
com os cuidados mdicos tradicionais (Chiaramonte, 1997), ver quadro 1.

Pragmatismo Holismo
Estilo de Vida Espiritualidade
Cuidados/Cura Custos
Efeitos colaterais das terapias Democratizao dos cuidados
convencionais em sade

Quadro 1- Principais razes para a aplicao da Medicina Comportamental.

Atualmente so empregados diferentes nomes para o campo da Medicina


Comportamental, principalmente porque o termo ''comportamental" pode gerar confuses
ligando esta rea de aplicao somente ao modelo da psicologia da aprendizagem e do
Behaviorismo. Alguns nomes comuns so: Medicina Mente-Corpo (Chiarmonte, 1997;
Foley-Mayer, 1998; Pandya et al., 1999; Astin et al., 2003; Lau et al., 2003), Medicina
Integrativa (Scherwitz et al., 2003) e Medicina Complementar e Alternativa (White, 2000;
Bassman & U^llendahl, 2003). Outros campos que apresentam proximidade com os
objetivos da Medicina Comportamental so: Psicologia da Sade (Ogden, 1999; Miyazaki
et al., 2002; Smith et al., 2002; Johnson, 2003; Neves Neto, 2003a,c,d,e; 2002; 2001a,b),
Psicologia Hospitalar (Neves Neto, 2001 b), Psicologia Mdica (Haynal et al., 1998), Medicina
Psicossomtica (Mello Filho, 1992), Comportamento e Sade (Kerbauy, 2002),
Psiconeuroimunologia (Moreira, 2003), Psicofisiologia Clnica (Mangina, 1997), Psico-
Oncologia (Holland, 2003), Neuropsicologia (Wilson, 1997), Interconsulta Psiquitrica
(Szigethy et al., 2002), entre outros. importante destacar que todas essas reas possuem
histrias e perfis diferentes de atuao.
Para Schrodt e Tasman (2001) a Medicina Comportamental aplica a teoria e a
prtica das modernas cincias do comportamento teoria e prtica da medicina moderna",
enquanto para Chiaramonte (1997) o que definiria o campo qualquer mtodo de tratamento

Sobre Com porlam cnlo c Cofli<lo 181


em que a mente usada para alterar a fisiologia para um estado de equilbrio homeostase,
promovendo a sade e recuperando da doena", apresentando como caractersticas
fundamentais: (a) nfase no mtodo cientfico e na pesquisa emprica, (b) considera tantos
os aspectos objetivos da patologia e fisiopatologia dos tecidos ou rgos a experincia
subjetiva, comportamentaf, cognitiva e emocional, (c) fatores psicossociais (ex. crenas
sobre doenas, nvel socioeconmico) so considerados crticos na etiologia ou curso das
doenas fsicas, (d) um campo multidisciplinar e (e) descrevem um papel diferente aos
pacientes (ex. pr-ativo, informado e co-responsvel).
Recomendaes do Centro para o Avano da Sade ( The Center for Advancement
of Health) dos EUA, sobre a viso holstica em cuidados de sade apud Bakal (1999, p. 2).
1. Intervenes mdicas devem incluir o reconhecimento de quo intimamente a sade
est ligada s atitudes, pensamentos, sentimentos e comportamentos.
2. Evidncias cientficas no podem ser ignoradas - quem somos, onde vivemos, e como
pensamos, sentimos e enfrentamos as informaes somticas podem fortemente
influenciar se ficaremos doentes, que doenas teremos e como melhor manejar nossas
doenas.
3. O tratamento holstico do paciente requer que eles no sejam enviados para uma
oficina de consertos" para distrbios dos pensamentos e sentimentos e outra oficina
de consertos" para doenas fsicas. A mente e o corpo prosperam ou perecem juntos.
4. Os cuidados aos pacientes devem tratar a pessoa como um todo - a vantagem ser
indivduos mais saudveis, comunidades mais saudveis, e uma nao saudvel. Fazer
o contrrio irresponsvel.
A prtica da Medicina Comportamental vem sendo aplicada em instituies de
sade de diferentes nveis (ex. hospital tercirio, unidade bsica de sade, posto de sade,
clnica privada, comunidade, entre outros), alm de ser incorporada no programa de
promoo da sade de empresas, clubes esportivos e associaes de classe ( Figura 2).

Figura 2 - Prtica de meditao em um Servio de Medicina Comportamental do Memorial


Sloan-Kettering Cancer Center's nos EUA.
O campo de Medicina Comportamental formado por diversos conceitos
importantes que do sustentao a sua prtica, que brevemente sero assinalados no
quadro 2, lembrando que somente um curso de formao nesta rea que permitir aos
interessados um completo controle sobre as teorias e tcnicas que formam este campo.

182 A n to n io Bento A lves de Morues, derson I ui7 Costa Junior e C/ustavo Sattolo Kolim
Pesquisadores Estudos
Walter B. Cannon Reao de Luta ou Fuga
Hans Selye S(ndrome de Adaptao Geral (Estresse)
Edmund Jacobson Relaxamento Muscular Progressivo
Schultz Relaxamento Autgeno
George Engel Modelo Biopsicossocial
David Spiegel Apoio social e sobrevida ao Cncer
Neal Miller Condicionamento operante visceral
Robert Ader Psiconeuroimunologia
Herbert Benson Resposta de relaxamento
Dean Ornish Alterao do curso de doena cardiovascular atravs
da Medicina Comportamental
Conceitos Universais
Homeostase e Alostase Autopoiese
Holismo Efeito Placebo e Nocebo
Hipnose Sistema de Crenas
Eventos Vitais Estados Alterados de Conscincia
Vis medicatrix naturae Tolle causam
Tora curativa da natureza" Achar a causa"
Primum no nocere Biofeedback
"No prejudicar" Bioretroalimentao
Quadro 2- Pesquisas e concertos relevantes para o campo de estudoda Medidna Comportamental.

3. Principais Modalidades Teraputicas


Como a Medicina Comportamental uma rea diversificada de atuao profissional,
tambm se observa uma grande quantidade de recursos tcnicos que viabilizam o
tratamento, o que poder ser visualizado na tabela 1.

Modalidade Uso pelo pblico (%)

Tcnicas de Relaxamento 16,3%


Meditao 10%
Imaginao Guiada 4,5%
Hipnose 1,2 %
Biofeedback 1,0%
Terapia Cognitivo-Comportamental No se aplica
Educao em Sade No se aplica
Tabela 1 - Descrio das estratgias mais frequentemente descritas em intervenes no
campo da Medicina Comportamental (Astin et al., 2003).

Sobrr Com portam cnlo c CoRnlv'<1o 183


Observao: Terapia Cognitivo-Comportamental e Educao em Sade no se aplicam
em frequncia por uso, pois so estratgias essncias que formam a maioria dos programas
de Medicina Comportamental.

4. Terapia Cognitivo-Comportamental
A substituio de pensamentos negativos e destrutivos por pensamentos mais
flexveis, construtivos e pautados na interao entre indivduo e seu ambiente o principal
objetivo deste processo psicoterpico. Atualmente uma das abordagens mais reconhecidas
no mundo por sua eficcia e segurana (Jones et ai., 2003; Lau et ai., 2003; Neves Neto,
2003a,c,d,e; 2002; 2001 a,b). No Brasil, a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas e a
Associao Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental difundem esta abordagem.
A combinao de outras estratgias teraputicas no curso de tratamento da Terapia
Cognitivo-Comportamental vem sendo apoiada por diversas correntes atuais, ampliando
os limites da terapia para abranger as emoes e demais respostas psicofisiolgicas.
Nas palavras de Servan-Schereiber (2004):

Pacientes que j aprenderam a controlar seus pensamentos e a examinar


sistematicamente seus pressupostos e crenas realmente so saem melhor do
que aqueles que ainda no o fizeram. No entanto, muitos pacientes sentem que
o fato de focalizar exclusivamente os pensamentos e os comportamentos
presentes faz com que deixem de abranger todas as dimenses de suas vidas
- incluindo, sobretudo, seus corpos" (p. 17).

5. Biofeedback
Consiste na utilizao de sofisticados instrumentos eletrnicos que auxiliam na
identificao e controle das reaes emocionais envolvidas em doenas clnicas,
maximizando os efeitos da psicoterapia e reduzindo custos do tratamento (Baum et a.,
1997; Bakal, 1999; Schrodt & Tasman, 2001; Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003a,b,f;
2001a,b). Nos EUA a utilizao do biofeedback reconhecida pela Associao Americana
de Psicologia e regulado pela Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback.

Figura 2- Treino de relaxamento associado ao uso de biofeedback de resposta galvnica


da pele (Neves Neto, 2003b).

184 A n to n lo Bento A lv es de Moraes, derson Luiz Costa Junior e Qustavo Sattolo Rollm
6. Tcnicas de Relaxamento
Trata-se de um mtodo de condicionamento psicofisiolgico por excelncia (Baum
et al., 1997; Vogel & Romano, 1999; Schrodt & Tasman, 2001; Smith et al., 2002; Trask et
al., 2002; Astin et al., 2003). Abrange inmeras formas que auxiliam os indivduos a
encontrarem um estado de maior tranqilidade, relaxamento muscular e diminuio do
funcionamento do sistema nervoso simptico. As tcnicas mais comumente descritas
so: relaxamento muscular progressivo de Jacobson, relaxamento autgeno de Schultz,
respirao diafragmtica, calatonia de Petho Sandor, relaxamento para crianas com o
mtodo de Michaux, body scan etc.
Prticas milenares orientais so tambm utilizadas por alguns profissionais, tais
como: tai chi chuan, qigong, hatha yoga, entre outras (Neves Neto, 2003f).

7. Imaginao Guiada
Consiste na prtica de visualizao de cenas que envolvam temas relacionados
ao foco de preocupao e de tratamento clnico dos pacientes (Astin et al., 2003; Neves
Neto, 2003f). Vem sendo sistematicamente utilizada como recurso vlido de relaxamento,
aumento da sensao de autocontrole e reduo de sintomas em diversas condies de
sade (ex. cncer e procedimentos cirrgicos). H trs tipos comuns de imaginao guiada:
imaginao receptiva, guiada e receptiva.

8. Arte-Terapa
Consiste em atividades de estimulao execuo de imagens pela expresso
artstica, explorando a auto-observao e a identificao de cognies, emoes e
comportamentos associados atividade (Carvalho, 2001; Neves Neto, 2003f). Podem ser
utilizados diversos meios, como: pintura, escultura em argila, recortes, entre outros.
Segundo a American Art Therapy Association (1991) apud Carvalho (2001) a expresso
artstica fornece um meio seguro para o acesso a tratamentos educacionais, teraputicos,
cognitivos, resoluo de problemas, reduo de ansiedade, estimulao da auto-imagem
positiva e etc.

9. Meditao
uma prtica advinda de rituais religiosos e filosofias orientais e que leva o
indivduo a foclizar sua ateno em uma coisa de cada vez, como exemplos: respirao,
mantra, objetos, ou simplesmente a observao do curso natural dos pensamentos
(Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003f). A prtica de meditao relacionada alterao
dos nveis de reao psicofisiolgicos, como: diminuio do metabolismo, reduo da
frequncia cardaca e respiratria, reduo da ansiedade e etc. Existem diversos meios
de meditar, sendo os mais comuns: meditao transcendental, zen, plena ateno,
resposta de relaxamento e etc.

10. EMDR
A tcnica de Dessensibilizao e Reprocessamento atravs dos Movimentos
Oculares (EMDR), oficialmente reconhecida pela Associao Americana de Psicologia e

Sobre C om porlitm enio c Cognio 185


pelo Ministrio da Sade da Gr-Bretanha, consiste na utilizao de estratgias que visam
auxiliar a "digesto" de traumas emocionais atravs do sistema adaptativo de tratamento
da informao (Neves Neto, 2003f).

11. Acupuntura
A prtica da Acupuntura em Psicologia foi regulamentada pelo Conselho Federal
de Psicologia (CFP N. 005/2002) e por diversos outros conselhos da rea da sade.
Trata-se de um recurso teraputico milenar que apresenta eficcia e segurana para muitas
condies emocionais e psicofisiolgicas (White, 2000; Bassman & Uellendahl, 2003;
Neves Neto, 2003f). Atualmente so praticadas: auriculoterapia, eletroacupuntura e
acupuntura a laser.

12. Hipnose Clnica


A prtica da Hipnose em Psicologia foi regulamentada pelo CFP (N. 013/2000).
Consiste em um estado de estreitamento de conscincia provocado artificialmente, diferente
do sono, com alteraes da ateno, memria, motricidade e das sensaes (Baum et
al., 1997; Foley-Mayer, 1998; Astin etal., 2003; Neves Neto, 2003f).

13. Psico-Oncologia
Regulamentada pelo Ministrio da Sade (DOU - Portaria N. 3535/ 1998) a
presena obrigatria da Psicologia nas equipes tcnicas multidiscplnares de avaliao
e tratamento de pacientes portadores de doenas oncolgicas e/ou seus familiares
(Holland, 2003).

14. Neuropsicologia
A neuropsicologia tem por objetivo o diagnstico e a reabilitao dos distrbios
cognitivos e emocionais, bem como o estudo dos distrbios de personalidade provocados
por leses do crebro (Baum et al., 1997; Wilson, 1997; Pontes & Neves Neto, 2003). A
avaliao neuropsicolgica envolve: ateno, memria, percepo visual e auditiva,
motricidade e inteligncia.

15. Principais Aplicaes


Podemos observar nos quadros 3 e 4 a descrio das principais aplicaes
clnicas da rea da Medicina Comportamental. relevante assinalar que os transtornos
somatoformes e os fatores psicolgicos que afetam condies mdicas, conforme
nosologia do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM*IV) e
Classificao Internacional de Doenas (CID-10) so os principais focos de ateno
desta rea, implicando em um treinamento e superviso baseados em disciplinas das
reas biomdicas, psicossociais e outras (Stoudemire, 2000; Astin et al., 2003; Neves
Neto, 2003c).

1 8 A rm a n d o Ribeiro das N t v r t N e to
Cncer Gestao Artrite Reumatide Diabetes Mellitus
de Alto-Risco
Cefalias Acidente Vascular Doenas Doenas
Enceflico Degenerativas do SNC Dermatolgicas
Dor Crnica Incontinncia Doena Renal Insnia Primria
Urinria Crnica
Distrbio Doenas Sndrome Pr e Ps Cirurgia
Temporomandibular Cardiovasculares do Clon Irritvel
DPOC Doena de Raynaud Acfenos Alergias
Fibromialgia Dor Lombar Hipertenso Asma
Essencial
lcera Pptica HIV-Aids Tenso Pr-Menstrual Menopausa

Quadro 3- Fatores psicolgicos afetando condies mdicas

Dieta Atividade Fsica Tabagismo Etilismo


Comportamento Abuso Estresse Obesidade
Sexual de Risco de Substncias
Sono Sedentarismo Rede Social Estratgias
de Coping
Motivao Nvel Educao Polticas
para Mudana Socioeconmico em Sade de Sade Pblica
Higiene Poluio Qualidade de Vida Crenas em Sade
Personalidade Comportamento Meios Adeso
Tipo A de Comunicao ao Tratamento
Imunizao Lazer Auto-Estima Suicdio

Quadro 4- Comportamentos de sade mal-daptativos

16. Concluso
A Medicina Comportamental um novo e amplo campo de aplicao das
estratgias comportamentais, cognitivas e emocionais que poder absorver a grande
demanda de profissionais da sade, contribuindo assim para um tratamento mais holstico
e humanizado.
preciso investir na slida formao, educao continuada e superviso clnica
para que se possa gozar dos benefcios deste campo multifacetado. As referncias
bibliogrficas fornecem uma boa indicao de como iniciar neste magnfico campo de estudo.

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Sobrc C om port.im ento c L'ogntv'Ao 189


Captulo 22
Avaliao Neurocomportamental
dos efeitos de Agentes Txicos
D dviii A id n tckerman
Universidade de Braslia
W. KentAnger
Orcgon / lealth S. Science University
Lincoln da Silva C/imenes
Universidade de Brasilia
J. . Tuga M artins A ngerami
UNtSP-Riuru

O tipo de trabalho aqui apresentado no muito comum para um analista do


comportamento. Entretanto, trata-se de um tipo de trabalho muito importante e pretendemos
mostrar como a sensibilidade do analista do comportamento tem ajudado a desenvolver
as tarefas envolvidas nos estudos que vamos apresentar.
Primeiramente, a maioria desses estudos envolve comparaes entre grupos de
indivduos - tipicamente um grupo que foi exposto a uma substncia potencialmente txica
e um outro grupo, com caractersticas similares ao grupo exposto, mas sem uma exposio
(conhecida) a agentes txicos. Normalmente seria prefervel realizar um tipo de estudo
utilizando planejamento intra-sujeitos, que fornece uma representao mais clara de um
prejuzo para o indivduo (Moser, MacPhail & Gennings, 2003). Esse tipo de planejamento
fornece uma medida de linha de base anterior exposio ao agente txico e, ento,
medidas subseqentes durante e aps a exposio. Quando o estudo realizado em
laboratrio, com sujeitos no-humanos, podemos utilizar esse planejamento. Mas, mesmo
no laboratrio, tal planejamento seria eticamente problemtico se o agente txico causasse
dor ou desconforto para os animais. Um dos perigos dos agentes txicos, entretanto,
que a exposio raramente causa dor. Em vez disso, mudanas sutis no comportamento
so produzidas - sem o acompanhamento de dor ou desconforto, at mesmo sem uma
mudana dramtica que poderia alertar o indivduo sobre o problema. Assim, muitas vezes
a sutileza e as lentas mudanas no comportamento passam despercebidas ou so
atribudas ao envelhecimento ou doenas menores.
H cerca de trinta anos havia um campo ativo de pesquisa em laboratrio sobre a
exposio humana a solventes e outras substncias potencialmente txicas (Iregren, 1996;
Wlnneke, 1982). Os dados obtidos com animais foram convincentes, entretanto, que aquelas
exposies poderiam ter efeitos irreversveis; e o campo de pesquisa com humanos em
laboratrio no foi mais eticamente possvel. Dessa forma, o trabalho importante no
laboratrio continua somente com sujeitos no humanos.

190 la v d A a n tckerm an, W . K en Anfler, l.ln to in da Silva C/lomenet c I. Q . ufla M arffn s A nfleram
O trabalho no laboratrio, entretanto, no suficiente para direcionar as questes
de sade pblica. No laboratrio podem-se determinar os nveis de exposio aos agentes
txicos que so perigosos, mas difcil extrapolar essa informao para aplicar proteo
humana no local de trabalho ou em casa. As exposies dos animais no laboratrio so
tipicamente de curta durao, enquanto a exposio fora do laboratrio geralmente
crnica. As exposies no laboratrio ocorrem com agentes de composio conhecida e
em doses mensurveis, enquanto fora do laboratrio as exposies so a agentes complexos
e em doses variadas, nem sempre passveis de mensurao precisa. Dessa forma, nos
juntamos a outros pesquisadores que buscam avaliar situaes nas quais humanos so
acidentalmente expostos ou expostos por causa de tradies ou pouco conhecimento
(Anger, 2003; Anger et al 1994; Anger, Rohlman & Sizemore, 1994; Camicioli, Grossmann,
Spencer, Hudnell & Anger, 2001). Esse tipo de estudo caracterizado pela coleta, in
loco, de dados com indivduos que tenham sido expostos para estabelecer seus
desempenhos em diversas tarefas, buscando evidncias de um possvel dano nas
funes avaliadas. Esses so estudos de campo. Uma de nossas tarefas encontrar
fatos que evidenciem o quo preocupados ns deveramos estar com esse tipo de
problema. Mais do que meramente utilizar tticas de pnico, como alguns grupos
fazem - para depois ter sua mensagem questionada - ns buscamos evidncias
que possam ser avaliadas segundo padres cientficos.
A obteno de dados adequados em estudos de campo claramente uma tarefa
bastante difcil. As exposies geralmente so crnicas e envolvem uma mistura complexa
de possveis agentes txicos. Os efeitos que se pretende caracterizar so geralmente
pequenos, pois, se fossem maiores, os problemas j teriam sido corrigidos h muito
tempo. E mesmo que os indivduos que esto sendo avaliados se preocupem com as
informaes que vo receber, a realizao da testagem geralmente limitada a apenas
uma sesso - durante a hora do almoo ou uma pausa no trabalho, por exemplo. Os
indivduos que so expostos substncias txicas, dessa maneira crnica e de efeitos
lentos, geralmente so pobres e no tm voz ativa em sua defesa. A falta de recursos,
financeiros e outros, nos obriga a uma avaliao menos individualizada e pormenorizada,
geralmente uma estratgia de comparao entre indivduos expostos e um grupo controle.
O estudo de efeitos txicos em indivduos expostos, no trabalho ou em casa, tem
uma histria relativamente curta. O incio da literatura atual pode ser demarcado pelo
trabalho de psiclogos industriais escandinavos, nos anos 60, quando os efeitos prejudiciais
a longo prazo, de um baixo nvel de exposio a solventes em fbricas qumicas foram
documentados (cf. Hanninen, Eskelinen, Husman & Nurminen, 1976). Esse trabalho
sistemtico forneceu um grupo de medidas neuropsicolgicas que comeou a ser aplicado
exposies acidentais que ocorreram ocasionalmente (Anger, 1990; Anger, Storzbach,
Amler & Sizemore, 1998). Pela metade dos anos 80, exemplos suficientes ocorreram,
onde testagens foram necessrias para medir os efeitos de exposies acidentais, o que
levou a Organizao Mundial da Sade (OMS) a formar um grupo de especialistas para
criar uma bateria padro de testes. Foram selecionados os testes que tinha mostrado,
consistentemente, efeitos de exposio no ambiente de trabalho e que eram considerados
aplicveis universalmente - isto , os especialistas acharam que os testes poderiam ser
realizados onde quer que a exposio ocorresse e poderiam ser usados para testar um
grande conjunto de indivduos que sofreram a exposio. A partir de um encontro realizado
em Cincinnati, Ohio, USA, em 1983, uma bateria de testes foi proposta para estudos de
campo de danos neurocomportamentais-a Neurobehavioral Core Test Battery (NCTB).

Sobre C om portdm fnlo e C o gn lo 191


Os testes motores, sensoriais e cognitivos que foram reunidos nessa bateria so
apresentados na Tabela 1(Anger et al., 2000).

Digit Symbol___________
Dlgit Span______________
Benton Visual Memory
Santa Ana Pegboard_____
Simple Reaction Time
Pursuit Aiming II_________
Profile of Mood States
Tabela 1. Testes da bateria consensual NCTB da OMS

Fica evidente que a seleofoi altamente influenciada pela abordagem de Wechsler


para testar inteligncia, acrescentado por alguns fenmenos do laboratrio de psicologia
industrial. Por ltimo o Inventrio de Estados de Humor - uma lista de adjetivos sobre
sade emocional, qual o indivduo diz sim ou no para tais autodescries.
Um dos mais sensveis desses testes, para mostrar dficit que pode ser atribudo
exposio, o teste Dgito-Smbolo de Wechsler. Nesse teste, uma lista de dgitos e
smbolos associados apresentada. Numa outra lista, na qual somente os dgitos so
apresentados, o indivduo deve preencher com um lpis o smbolo que associado com
cada um dos dgitos na lista anterior. Esse um desempenho complexo que envolve
copiar novas formas rapidamente, olhando para trs e para frente entre a primeira e a
segunda lista, e aprender a associao para acelerar o processo. Existe uma regra
consensual de que os desempenhos que requerem muitas habilidades so, algumas vezes,
mais sensveis aos prejuzos sutis.
Embora a NCTB tivesse como objetivo fornecer testes vlidos para indivduos do
mundo todo, W. Kent Anger, um dos participantes do grupo de trabalho de Cincinnati,
tinha dvidas sobre isso. Uma de suas preocupaes era que indivduos no acostumados
a usar lpis, a escrever rapidamente, a ser avaliados individualmente, pudessem ter
dificuldades na execuo dos testes. Assim, Anger e colaboradores realizaram um estudo
em dez pases para verificar essa possibilidade (Anger et al.,1993; Anger et al., 1997).
Infelizmente ele-tinha razo. Os indivduos normais, com pouca instruo formal, no
foram muito bem nos testes. A NCTB no era uma bateria vlida para eles. Mesmo assim,
estes so indivduos que correm o maior risco de ser prejudicados por exposies txicas.
Estes so indivduos que precisam de testes projetados para proteg-los. Anger decidiu
que este era um problema muito importante para ser ignorado e que novos sistemas de
testagem vlidos para esses indivduos deveriam ser desenvolvidos. Assim, Anger e sua
equipe desenvolveram um sistema de testagem que forneceria testes vlidos quando utilizado
com indivduos com pouca educao formal e de um contexto cultural em que avaliao
de desempenho envolvendo velocidade e preciso de respostas no fosse comum. Este
sistema de testes foi designado por BARS (Behavior Assessment and Research System)
e est completamente descrito no seguinte website: http://home.comcast.net/-neta-lo/
BARS.html (Rohlman et al.. 20031.

192 D avld Alm Ickc rn w n , W . K rn l An#er, I Incoln da Silvd C/lomene* c J. Q . fuga M a rtin s A n # eriim i
Para garantir administrao padronizada dos testes, Anger e seu grupo de
colaboradores escolheram desenvolver testes computadorizados. Eles estavam cientes
que precisariam superar a falta de familiaridade com computadores por parte dos indivduos
a serem testados, mas eles acreditavam (e achamos que corretamente) que uma
configurao apropriada do equipamento alm de um treinamento adequado superaria
essa falta de familiaridade. Por exemplo, eles sabiam que o teclado do computador no
seria um instrumento muito til como unidade de respostas - por ser muito delicado e
requerer muito treino. Assim, eles desenvolveram um console com nove teclas que podem
ser iluminadas e so claramente rotulados com nmeros (Figura 1). Essas teclas so
maiores que as do teclado do computador e robustas, de forma que mesmo trabalhadores
braais podem utiliz-las confortavelmente e sem quebr-las. A descrio das maneiras
em que o novo sistema de testes foi adaptado para ser apropriado para testar indivduos
no preparados para testagem, continuar abaixo.

Figura 1.

Um importante fator para se obter uma boa testagem , claramente, a instruo.


Enquanto muitos testes neuropsicolgicos e outras opes de testes computadorizados
utilizavam instrues escritas tomadas de verses de testes de lpis e papel, aquilo era
visto como um mau direcionamento para treinar indivduos com pouca educao formal.
Como bons analistas do comportamento, outra opo ocorreu para os projetistas do novo
sistema. Por que no modelar o comportamento desejado? Por exemplo, poderamos
comear mostrando uma imagem do sistema de testes na tela. Uma mo se moveria na
direo do teclado, e pressionaria a tecla 5. E uma carinha sorridente apareceria
imediatamente (ver Figura 2). Esse modelo sempre foi bem sucedido em evocar a presso
da tecla 5 em cada participante que foi testado. Aps a apresentao da carinha sorridente
o critrio avanava, mas ao passo em que os comportamentos dos indivduos eram
conseqenciados, isto , instrues sem palavras, apenas com reforos. (Anger et al.(
1996; Anger, Rohlman & Sizemore, 1994; Rohlman, Sizemore, Anger & Kovera, 1996).

Sobre Com portamento e (.'ognitflo 193


Figura 2. Exemplo de uma tela do sistema BARS durante o processo de modelagem do
comportamento de responder ao teste.

Apesar do sucesso da abordagem de modelagem para o treino do desempenho,


os projetistas, entretanto escolheram outra, igualmente comportamental, abordagem para
as instrues. O problema com a abordagem de modelagem era que para desenvolver
uma seqncia universalmente til requeria uma dose bastante elevada de esforo e de
recursos. Ao invs disso, eles detectaram que instrues verbais eram efetivas se algumas
regras simples fossem seguidas. As instrues deveriam ser divididas em passos e faladas
na lngua dos participantes por um falante nativo. A cada passo as instrues mostram os
estmulos usados no teste e os participantes devem demonstrar seu desempenho. As
instrues so repetidas naquee passo at que o desempenho alcance um critrio. No
lugar de modelar, as instrues verbais foram melhoradas. Essa abordagem requer menos
esforo e recursos dos projetistas e parece funcionar com os indivduos que necessitam
ser testados.
Em resumo, o sistema atualmente utilizado composto de um computador notebook
com tela de boa resoluo e um teclado especial (console com nove teclas). As instrues,
que podem ser apresentadas tanto por escrito quanto oralmente (via fone de ouvido), so
divididas em etapas que integram os estmulos do teste e o treino, at que o desempenho
alcance um critrio. Quando necessrio com populaes especiais, o treino pode ser
estendido para permitir que um alto critrio seja alcanado antes do comeo do teste.
Como um exemplo, trabalhadores em pomares de ma foram testados utilizando-
se esse mtodo de testagem. Muitos tipos de pesticidas so utilizados nesses pomares
- geralmente da classe dos organofosforados. Na Figura 3 so apresentados exemplos de
dados do teste Digit Span (capacidade para dgitos). Esses dados so da verso ordem
inversa" do teste, em que os nmeros so inicialmente apresentados, um a um, da esquerda
para a direita e o respondente deve repeti-los da esquerda para a direita ou do ltimo para
o primeiro. As barras na parte de baixo mostram a capacidade para dgitos na ordem
inversa para participantes de um grupo controle, de acordo com a idade. As colunas
esquerda so para participantes que esto em sua 5 dcada de vida - o desempenho dos
participantes controles com idade em torno de 60 ou 70 anos foram semelhantes, enquanto
os com idade em torno de 80 anos comeam apresentar um declnio no seu desempenho.

194 D avid A ld n fcck<?rni.in, W . Kent Angcr, Lincoln da Silva C/iomcncs c J. Q . Tu^a M a rtin s A npcram i
O desempenho desses participantes-controles pode ser comparado ao desempenho dos
trabalhadores nos pomares, tanto os que continuam na ativa ou j tenham se aposentado,
sendo o nvel educacional dos grupos equivalente. Em cada caso, os trabalhadores nos
pomares mostraram uma menor capacidade para dgitos. Muitos dos testes do BARS
mostraram dficits comparveis. Assim, com esse grupo de participantes foram obtidos
dados com o sistema BARS que sustentam os efeitos nocivos causados pela exposio
s pesticidas utilizadas nesses pomares (Anger, Hudnell, Keifer, Scott, Grossmann &
Rohlman, 1999; Scott, Anger, Camicioli, Keifer & Hudnell, 1998).

50 60 70 80
Faixa etria

Figura 3. Dados do teste Capacidade para Dgitos (ordem inversa) para trabalhadores em
pomares e grupo controle, em funo da faixa etria (Adaptado de Anger et al 1999)

A Figura 4 mostra a comparabilidade dos testes em diferentes grupos culturais e


educacionais. Os dados apresentados so referentes latncia de resposta no teste
Smbolo-Dgito, e representam a mdia de 72 respostas. Para os adultos caucasianos
(recrutados em Portland, Oregon), a mdia de 2 segundos para a primeira administrao
do teste. Ao longo de uma semana de re-testes a latncia diminuiu levemente para
aproximadamente 1,6 segundos. As outras funes no grfico so para grupos de
adolescentes (tambm de Oregon). Os quadrados abertos representam dados de
adolescentes nascidos no Mxico e residentes nos USA, estudantes de uma escola
pblica na periferia de Portland, Oregon. Os tringulos cheios representam dados de um
outro grupo de adolescentes nascidos no Mxico e que residem em acampamentos fora
da cidade de Portland e no freqentam escola regularmente. Enquanto as latncias do
primeiro grupo de adolescentes so bastante prximas das latncias do grupo de adultos
caucasianos, as latncias do segundo grupo de adolescentes so consideravelmente
mais longas, comeando em 3 segundos na primeira semana. Na quarta sesso semanal,
entretanto, as latncias desse grupo se aproximaram do nvel dos adultos caucasianos
em sua primeira sesso. Ao longo do tempo os grupos tendem a se aproximar, levando
mais tempo de prtica, entretanto, para o segundo grupo de adolescentes alcanar os
demais. Estes dados levaram os autores a efetuar mudanas nas instrues e nos
procedimentos para acelerar esse processo de equiparao (Rohlman et al., 2001; Rohlman
et al., 2000a; Rohlman, Bailey, Anger & McCauley, 2001).

Sobre C-omportdmcnto e l oflnio 195


-Adolescentes migrantes
4000

O)
3500
0)
</> 3000
E,
2500
o
S 2000
1500
1000 I |
1 2 3 4
Administrao dos testes
i

Figura 4. Dados do teste Sfmbolo-Digito para trs grupos de participantes ao longo de


quatro administraes semanais do teste (Adaptado de Rohlman et al., 2001 ).

Alguns estudos permitem a avaliao do desempenho gerado pelos testes do BARS


para populaes no Brasil (Gimenes et al., 1999; Rohlman et al., 2000b; Rohlman et al.,
2003). Nove testes foram adaptados para uso no Brasil (ver Tabela 2). Cada teste tem vrios
parmetros que podem ser utilizados para configurar a dificuldade e complexidade da tarefa,
o nmero de tentativas, a distribuies dos tipos de tentativas, os tipos de estmulos, etc.
Todos os parmetros tm sido ajustados nos estudos para fornecer um teste que seja
apropriado para a idade e o nvel educacional dos grupos testados. Dois dos estudos realizados
no Brasil avaliaram o nvel de fidedignidade de teste/re-teste para estudantes universitrios
(Gimenes & Galvo, 2001) e para crianas de 7 a 8 anos em escola pblica (Bastos &
Gimenes, 2001). Em geral, para os estudantes universitrios, um nvel aceitvel de fidedignidade
de teste/re-teste foi obtido - correlaes de aproximadamente 0,7 ou maiores (cf. Campbel
et al., 1999; Farahat, Rohlman, Storzbach, Ammerman & Anger, 2003). O primeiro estudo
sobre a fidedignidade do teste para crianas, demonstrou fidedignidade similar para alguns
dos testes, mas baixa fidedignidade em outros testes. Esses resultados levaram s alteraes
nos parmetros dos testes para situaes envolvendo crianas.

Teste Funes
Desempenho Contnuo (Continuous Performance) Manuteno de ateno
Capacidade para Dgitos (Digit Span) Ateno e memria
Escolha de Acordo com o Modelo (Matching-to-Sample) Ateno e memria
Razo Progressiva (Progressive ratio) Motivao
Tempo de Reao (Reaction Time) Velocidade de resposta
Ateno Seletiva (Selective Attention) Ateno
Aprendizagem Serial de Dgitos (Serial Digit Leaning) Aprendizagem
Smbolo-Dgito (Symbol-Digit) Aprendizagem e ateno
Tamborilar (Tapping) Coordenao motora
Tabela 2. Testes do BARS adaptados para a lngua portuguesa.

196 Pavd A lan Eckerman, W . Kent Anfler, Lincoln da Silva Qlomcnc* c J. Q . Tujja Martins Anflcrami
Com essas alteraes, um estudo foi conduzido na cidade de Nova Friburgo, RJ,
sobre os possveis prejuzos causados por exposio pesticidas. Em cooperao com
um estudo em andamento pela FIOCRUZ, 40 adolescentes da rea rural e 30 adolescentes
da rea urbana foram avaliados em nove testes do BARS. Esse estudo est em preparao
para publicao, assim, ser apresentado aqui apenas brevemente. Para fornecer uma
avaliao adequada do papel da exposio pesticidas na determinao da diferena do
desempenho entre as amostras rural e urbana, sofisticadas anlise estatsticas multivariadas
so necessrias. At agora, no entanto, impressiona o fato de que sete dos nove testes
mostram diferenas favorecendo a amostra urbana, sendo que trs dessas diferenas so
estatisticamente significativas numa anlise univariada, apesar do nvel de treinamento
escolar ser comparvel entre as amostras (Eckerman, Gimenes, Curi & Galvo, 2003).
Um exemplo das diferenas encontradas apresentado na Figura 5.

Controle Expostos i

original inversa
| Seqncia de resposta dos dgitos

Figura 5. Dados do teste Capacidade para Dgitos para o grupo exposto pesticidas e
para o grupo controle, nas verses de seqncia de resposta original e inversa.

Uma outra rea na qual o sistema BARS est sendo utilizado no Brasil refere-se
exposio ao chumbo. Num primeiro estudo, trabalhadores de trs fbricas de baterias
automotivas, no interior de So Paulo, foram avaliados em nove testes da bateria e seus
desempenhos comparados com um grupo controle. Embora os indicadores biolgicos
obtidos (quantictede de chumbo detectado no sangue) no tenham demonstrado diferena
estatisticamente significativa entre os grupos, com exceo de um teste (razo progressiva),
o desempenho dos grupos expostos foi inferior ao do grupo controle, sendo que para dois
testes (capacidade para dgitos e aprendizagem serial de dgitos) essas diferenas
alcanaram significncia estatstica. Esses resultados sugerem que os testes
neurocomportamentais podem ser mais sensveis do que indicadores biolgicos para
detectar prejuzos causados pelas exposies (Gimenes, Angerami & Eckerman, 2003).
Alm desse estudo, um outro est sendo desenvolvido para avaliao dos efeitos da
exposio ao chumbo em crianas, na mesma regio do estudo anterior. Crianas
moradoras vizinhas uma fundio foram severamente contaminadas com chumbo txico.
Um programa de sade pblica foi iniciado para avaliar o problema e assistir a populao
afetada. Alguns testes do BARS esto sendo utilizados para avaliar o grau de prejuzo que

Sobre Com portamento e Cognio 197


essa contaminao pode ter causado nas crianas em idade escolar. Dados iniciais tm
indicado que crianas com maior grau de contaminao (definido por indicadores biolgicos)
apresentam um desempenho nos testes inferior quelas com menor grau de contaminao.
Alm dos estudos apresentados acima, outros foram ou esto sendo realizados
com populaes de risco no Brasil. Silva (2003) desenvolveu um trabalho de caracterizao
de agentes qumicos (principalmente solventes) utilizados na manuteno de aeronaves e
avaliao pelo BARS de funcionrios expostos a esses agentes. O desempenho desse
grupo foi comparado ao de um grupo controle na mesma organizao. Embora, no geral,
no tenha sido encontrada diferena estatisticamente significativa entre os grupos, uma
anlise de subgrupos dos indivduos expostos mostra uma deteriorao no desempenho
daqueles funcionrios trabalhando nas oficinas de maior risco de exposio. Um segundo
estudo nessa rea, cujos dados encontram-se em anlise, procura avaliar os efeitos da
exposio ao longo do dia, comparando os desempenhos nos testes no incio e no final da
jornada de trabalho.
Os objetivos desta apresentao foram mostrar um campo de pesquisa aplicada -
derivado de um bom trabalho de analistas do comportamento, apesar de envolver comparaes
entre grupo - e o seu desenvolvimento no Brasil. Pelas evidncias at agora acumuladas,
podemos contar com uma abordagem para testagem, que fornece uma avaliao vlida do
desempenho de populaes com alto risco de exposio substncias txicas no Brasil.
Essa abordagem poder contribuir nas tomadas de deciso, baseadas em dados, sobre as
questes envolvendo risco de exposio e os perigos decorrentes das exposies aos
diferentes agentes txicos, quer no ambiente de trabalho, quer no ambiente natural.

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100 fiavld A lan fckcrman, W . Kcnf Angrr, l ncoln da Silva C/lomenc* f f. CJ. fuga Martins Angcraml
Captulo 23
Estratgias de Enfrentamcnto
em pacientes com Cncer
tlia n y M oreira Lima Neves'
F l JN FAR M b/F A M t RP
Ana Rita Ribeiro dos Santo/
A M R P /fl/N F A R M t
Neide M ice !ti Domingos'
FA M LR P /Fl/N FA R M t

0 cncer considerado uma doena crnica, degenerativa e de rpida proliferao,


causada por uma alterao do equilbrio celular. Apesar de muito estudado, o cncer
ainda uma grande interrogao para a cincia mdica (Thomaz, Cutrim & Lopes, 2000).
Diagnsticos precoces e formas de tratamento cada vez mais aprimoradas tm refletido
em aumentos nas taxas de curas e qualidade de vida em pacientes com cncer.
Atualmente, os tipos de tratamentos mais utilizados so a quimioterapia,
radioterapia e a cirurgia. Trata-se de um tipo de teraputica bastante aversiva, j que
causa inmeros efeitos colaterais como mal-estar, nuseas, vmito, diarrias, mucosites,
alopecia, leucopenia (reduo do nmero dos leuccitos), imunossupresso, neurotoxidade,
esterilidade (longo prazo e com menor freqncia), entre outros. Todos esses efeitos
prejudicam de forma radical a manuteno da qualidade de vida desses pacientes.
O diagnstico de cncer representa um evento de vida importante e catastrfico
para a maioria dos indivduos, gerando necessidades especficas na assistncia psicossocial
e transformaes nas prticas de sade organizadas para atender o paciente e seus
familiares (Santos, 2001; Scott, 1994).
Alm disso, ocorrem mudanas significativas em termos de ajustamento emocional
no paciente e seus familiares. Por isso, importante enfatizar os aspectos psicossociais
associados doena.
Um dos principais problemas com os quais o paciente depara diz respeito ao
efeito da doena sobre sua auto-estima e auto-imagem. O papel do indivduo na situao

' Pulclog do Servio d Plcologla da FUNFARME/ FAMERP, milraitda em Pticologla Clinica PUCCAMP, Etpeclallftla fim Tnrnpln C o q u IUv o -
Cotttporlanwnlal
PHlcttoga aupervlaora do programa d aprimoramento em psicologia da aade da FAMERP, Dcxiloraitda em ctndaa dM aade (Faculdadn do Modlclna
e Entarmagem de 8Ao Joa do Rio Preto), meaire em Pteologia Clinica PUCCAMP
' Moatra a DoulomemPtlcologle pela PUCCAMP. Patologa aupervlaora do progmnta da aprimoramento em Palooloyla da Sade da FAMERP/FUNFARME

Sobre Comportdmcnlo c Cognlvo 201


familiar e no trabalho pode alterar-se significativamente. Pacientes com cncer em geral
se sentem estigmatizados por colegas e amigos, que por sua vez se sentem
desconfortveis, sem saber se podem ou no discutir sobre a doena (Scott, 1994).
Qualquer mudana que ocorra na vida de um indivduo pode gerar um nvel de estresse
que afeta diretamente o seu desempenho social, profissional e emocional (Savoia, 2000).
Aps um diagnstico de cncer, a forma com que o paciente lida com a doena
depende de vrios fatores, como o seu nlvel de ajustamento emocional, o momento que
est passando em sua vida (se est com planos de formar uma famlia, uma carreira
profissional), a presena de suporte social (parentes e amigos que o apiem
emocionalmente) e tambm da doena em si, ou seja, se os sintomas so incapacitantes,
se h presena de dor, o comprometimento da doena, o tipo de tratamento e o prognstico
(Costa Jnior, Coutinho & Kanitz, 2000).
Zakir (2003) ressalta que situaes estressoras podem evocar diferentes respostas,
classificadas em dois tipos: stresse coping. O stress se refere s respostas involuntrias
que, em uma situao estressora, ocorrem espontaneamente. Por outro lado, o coping
tambm ocorre a partir de estmulos estressores, porm uma resposta mantida por
suas conseqncias, que podem ser mudanas internas ou externas ao organismo (Lazarus
&Folkman, 1984).
As estratgias de enfrentamento apresentadas pelo paciente aps um diagnstico
de cncer so consideradas importantes preditores do ajustamento psicossocial que ser
desenvolvido ao longo do tratamento e tambm em relao ao tempo de sobrevivncia
(Dura & Ibaflez, 2000).
Os mecanismos de coping se instalam ao longo do desenvolvimento humano e
dependem da resposta do indivduo s variveis do contexto (Zakir, 2003).
A compreenso dos processos de enfrentamento e de seu significado para o bem
estar psicossocial da pessoa de importncia fundamental a atuao psicolgica, j que
permite a ampliao do entendimento acerca da qualidade de vida dos pacientes
oncolgicos (Gimenes, 1997).
O enfrentamento considerado uma resposta cujo objetivo aumentar a percepo
de controle pessoal. A tendncia a escolher determinada estratgia de enfrentamento
depende do repertrio individual (por exemplo: habilidades de soluo de problemas,
habilidades sociais, valores e crenas culturais) e de experincias tipicamente reforadas
(Savoia, 1996).
O uso d estratgias de enfrentamento possui duas funes: a) modificar a relao
entre a pessoa e o ambiente, controlando ou alterando o problema causador de estresse
(enfrentamento centrado no problema); e b) adequar a resposta emocional ao problema
(enfrentamento centrado na emoo). As formas centradas na emoo geralmente ocorrem
quando j houve uma avaliao de que nada poderia ser feito para modificar as condies de
dano, ameaa ou desafios ambientais. Por outro lado, as formas centradas no problema so
mais provveis quando tais condies so avaliadas como fceis de mudar (Savoia, 2000).
As estratgias de enfrentamento podem ser classificadas de diversas maneiras.
Uma delas atravs da identificao de duas categorias: enfrentamento comportamental
e enfrentamento cognitivo. As estratgias de enfrentamento comportamentais incluem
tentativas de ao atravs de condutas que o indivduo considera efetivas, como a soluo
de problemas, apoio social, relaxamento e busca de prazer" (experincias positivas atravs

202 H ia n y M o re ira l ima Neve, A n a Rita Ribeiro dos Santos e N eid e M ic e lll D om ingo*
de entretenimento, atividades de lazer etc). J as estratgias cognitivas incluem tentativas
de enfrentamento atravs da cognio, como distrao, reestruturao, minimizao, entre
outras (Gimenes, 1997).
As estratgias de enfrentamento apresentadas pelo paciente aps um diagnstico
de cncer so consideradas importantes preditores do ajuste psicossocial que ser
desenvolvido ao longo do tratamento e tambm em relao ao tempo de sobrevivncia
(Dura & Ibaflez, 2000).
Pacientes que j terminaram o tratamento oncolgico, consideram a experincia
do cncer como uma mudana essencial em suas vidas (Ellis, 2000). Com o objetivo de
tornar esta mudana de vida positiva, em geral as intervenes psicolgicas devem procurar
desenvolver seu processo de adaptao nova situao vital ligada sua doena e ao seu
tratamento. Tal processo de adaptao relaciona-se intimamente com a compreenso do
paciente a respeito do que est acontecendo, possibilitando uma reorganizao interna e
avaliao de possibilidades e limitaes, permitindo-lhe enfrentar as situaes utilizando
todos os recursos que dispe (Franoso, 2001).
Segundo Scott (1994), podem ocorrer dficits persistentes nas estratgias de
enfrentamento e muitos no conseguem enfrentar de modo eficaz a doena, demonstrando
estes dficits. Os "fracos enfrentadores apresentam dois dficits principais em seu
repertrio de enfrentamento: tendem a usar demasiadamente estratgias menos efetivas
na resoluo de problemas e so incapazes de gerar estratgias de enfrentamento
alternativas. Essas deficincias so acompanhadas por altos nveis de sofrimento emocional.
Em estudo avaliando o enfrentamento e dor em pacientes oncolgicos, Santos
(2001) observa que as estratgias cognitivas eram as mais utilizadas entre os sujeitos
estudados. O estudo demonstrou ainda, que a presena de sintomas depressivos estavam
relacionados ao uso mais freqente de estratgias cognitivas e comportamentos
encobertos. Estes dados, segundo a autora, indicam a importncia do ensino de
habilidades comportamentais com o objetivo de ampliar as estratgias de enfrentamento
da dor, uma vez que estratgias cognitivas so utilizadas com freqncia.
J o estudo de Neves (2002), realizado com 30 pacientes aps o diagnstico de
cncer, objetivou avaliar as estratgias de enfrentamento e o nvel de depresso. A avaliao
mostrou que a maioria dos sujeitos da amostra estudada apresentou depresso acima da
mdia, sendo que, em relao gravidade dos sintomas, foi encontrada maior freqncia
de depresso leve. Em relao s estratgias de enfrentamento, as estratgias mais
citadas pelos participantes foram a fuga e esquiva (esforos no sentido de evitar a situao
aversiva) e o suporte social. O uso predominante de estratgias de fuga e esquiva pode
estar relacionado ao perodo de diagnstico recente no qual foi realizada a avaliao, j
que outros estudos mostraram que pacientes cujo diagnstico foi feito h mais tempo
apresentam mais esprito de luta' e maior determinao comparados com pacientes com
diagnsticos recentes, os quais apresentaram maior freqncia de comportamentos de
fuga/esquiva e negao (Soares, Moura, Carvalho & Baptista, 2000).
Pacientes com cncer precisam passar por um difcil processo de adaptao ao
tratamento e procedimentos mdicos. Alguns fatores podem adaptar-se a esse processo
de forma positiva, como o suporte social, a religio, ou ausncia de problemas familiares,
conjugais ou financeiros (Kim, Yeom, Seo, Young, Kim & Yoo, 2002).
De maneira geral, pacientes com cncer desenvolvem freqentemente sintomas
psicolgicos significativos como conseqncia de todo processo de adaptao ao

Sobre Com portamento e Coflnlilo 203


diagnstico e tratamento da doena. Para Golant, Altman e Martin, C. (2003), alguns dos
fatores de maior risco para o desenvolvimento de transtornos psicolgicos nesses pacientes
so: o isolamento social, atitudes pessimistas, perda de controle, perda de esperana,
fatores scio-econmicos, e reaes medicao utilizada durante o tratamento.
Sugerindo que quanto maior os sintomas de depresso, maior o uso de
comportamentos de autocontrole. Considerando a definio de autocontrole como a
manipulao direta de sentimentos e estados mentais, buscando um ajustamento mais
conveniente s contingncias (Skinner, 1989). Esses dados sugerem que apesar do paciente
deprimido apresentar uma baixa freqncia de estratgias com porta menta is (atos que o
indivduo faz de forma motora em seu ambiente externo/pblico), muitas vezes as estratgias
cognitivas (comportamentos que ocorrem no interior do indivduo/ambiente interno) so
altamente eficazes para lidar com situaes estressantes (Santos, 2001). O paciente
deprimido ou com sintomas depressivos apresenta comportamentos e pensamentos que
podem justificar a ocorrncia de enfrentamento de fuga-esquiva (enfrentamento negativo),
considerando o desinteresse e a falta de motivao para enfrentamento menos resolutivo
frente s dificuldades (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997).
Dados da literatura tambm indicam que o uso da f uma estratgia bastante
utilizada por pacientes doentes, especialmente quando h risco de vida, como no cncer
(Mathews, McCullough, Larson, Koenig, Swyers & Milano, 1988). A religiosidade constitui-
se de segmentos culturais positivos (como o altrusmo e solidariedade objetiva, por exemplo).
Neste sentido, no deve ser considerada patolgica, desde que no ocorram distores
quanto aos verdadeiros conceitos e juzos da religio. Muitas pesquisas que procuraram
relacionar prtica religiosa e sade fsica e mental tm sido realizadas. Alguns estudos
sugerem que a prtica religiosa pode ser benfica na preveno de doenas mentais e
orgnicas, facilitando o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento e auxiliando no
processo de recuperao de doenas (Lima, 2000).
O uso da distrao tambm citado com freqncia considerado como estratgia
cognitiva e pode ser utilizada pelos pacientes independentes de seu estado clnico. Esta
estratgia deve ser desenvolvida na interveno psicolgica, possibilitando ampliar de forma
eficaz as estratgias j utilizadas pelos pacientes (Santos, 2001).
A presena de uma doena crnica implica necessariamente mudanas radicais no
cotidiano das pessoas. Com o objetivo de tornar esta mudana de vida positiva, em geral as
intervenes psicolgicas devem procurar desenvolver seu processo de adaptao nova
situao vital ligada sua doena e ao seu tratamento. Tal processo de adaptao relaciona-
se intimamente oom a compreenso do paciente a respeito do que est acontecendo,
possibilitando uma reorganizao intema e avaliao de possibilidades e limitaes, permitindo-
lhe enfrentar as situaes utilizando todos os recursos que dispe (Franoso, 2001).
As estratgias de enfrentamento fuga e esquiva so centradas na emoo e como
podem impedir comportamentos adaptativos so consideradas negativas (Cerqueira, 2000).
Considerando que para situaes mutveis so utilizadas mais estratgias de
resoluo de problemas e em situaes percebidas como imutveis, utilizam-se estratgias
de fuga-esquiva (Chaves & Cade, 2002). Esses dados podem estar relacionados ao tempo
de diagnstico, considerando que pacientes cujo diagnstico foi feito h mais tempo
apresentam mais esprito de luta e maior determinao, comparados com pacientes com
diagnstico recentes que apresentam mais comportamentos de fuga, esquiva e negao
(Soares, Moura, Carvalho & Baptista, 2000).

204 Ell<iny M o re ifii lim a N eves, A n u Rita Ribeiro dos Santos e N e id e M k e l l i D om ingo*
A compreenso dos processos de enfrentamento e de seu significado para o bem
estar psicossocial da pessoa de importncia fundamental a atuao psicolgica, j que
permite a ampliao do entendimento acerca da qualidade de vida dos pacientes crnicos
(Gimenes, 1997, Cerqueira, 2000).
Considerando a importncia da compreenso e do desenvolvimento de estratgias
eficazes de enfrentamento para o bem-estar psicossocial dos pacientes hemoflicos e
para uma prtica aprimorada em Psicologia da Sade, pretende-se desenvolver e testar
um trabalho em grupo neste sentido.
O campo em que atua o psiclogo da Sade exige do profissional o desenvolvimento
de formas de atuao especficas, j que quase sempre, o trabalho realizado em
instituies com grandes demandas de atendimento.

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206 H la n y M o re ira U m a N ev e *, A n o Rita Ribeiro dos Santo* e N c id e M k c l ll D om ingo*


Captulo 24
Anlise Comportamental
em Histria de Epilepsia

pin a NoIMo fueno


Universidade Catlica de Qois
Faculdade Cambury

"Tenho crise convulsiva. Sofro de epilepsia desde os dois anos de idade. Os


mdicos ficam doidos comigo. J fiz tudo que exame. Minhas crises no tm local
determinado no crebro. No quero fazer a bendita cirurgia que eles querem que eu faa.
Tenho prejuzo na ateno. No consigo ter ateno com nada, alm de muita dificuldade
de concentrar e de raciocinar. Fao crises, em maior nmero, quando estou dormindo"
(Marcos, maio de 2003).
Aos quatro anos de idade, meus pais relatam que sofri a primeira crise convulsiva.
Aos 12 anos, quando da puberdade, registrei a ocorrncia de mais duas crises. Aos 26
anos, aps a morte de meu pai, as crises voltaram de forma intensiva, chegando a superar
a ocorrncia de 10 ao dia e outras tantas noite, quando estou dormindo. Hoje sofro com
o preconceito, a insegurana e com a angstia: quando vai acontecer a prxima crise?".
(Pmela, julho de 2001).
H centenas de anos a medicina busca explicaes internas para o comportamento
humano, ou seja, para as alteraes das funes orgnicas. Causas internas, como
explicaes para as diversas patologias. Em contrapartida, a cincia do comportamento
vem se dedicando a, com propriedade, distinguir as relaes funcionais entre as variveis
ambientais e o comportamento. A anlise do comportamento muito tem evoludo a partir,
especialmente, dos estudos de B. F. Skinner (1953/1976) sobre o processo de aprendizagem
nos animais, que possibilitaram o estudo do comportamento humano como parte natural
de uma cincia, tambm, natural.
De acordo com Britto (2003), quando nos comportamos, seja pblica ou
privadamente, certas funes biolgicas do corpo podem ser alteradas, vez que so as
variveis ambientais que produzem os efeitos fisiolgicos, que podem ser inferidos do
comportamento. Desta forma, relevante destacar que ao se comportar, o organismo
pode alterar a neuroqumica e esta, por sua vez, pode alterar os estados corpreos de
forma positiva (sensaes de prazer) ou negativa (sensaes de sofrimento).

Sobrr Com portam ento c Cognio 207


O que pode explicar a epilepsia? O que leva uma criana a sofrer crises convulsivas
e seus irmos, de mesma histria filogentica no? O que provoca o chamado adormecer
das crises por algum tempo, at anos seguidos, e o seu retorno mais tarde? Em que a
ansiedade, como emoo bsica na vida do ser humano, como prope Staats (1996),
estaria por traz desta que classificada uma patologia neurolgica?
A epilepsia uma alterao temporria e reversvel do funcionamento do crebro.
Por alguns segundos, e at mesmo, minutos uma parte do crebro emite sinais incorretos.
Tais sinais podem ficar restritos a uma localidade do crebro ou mesmo espalhar-se.
(Marchett & Arruda, 1995). J segundo Guerreiro, Guerreiro, Cendes e Lopes-Cendes
(2000, p.1), "a crise epilptica causada por descargas eltricas anormais excessivas e
transitrias das clulas nervosas, resultantes de correntes eltricas que so fruto da
movimentao inica atravs da membrana celular'.
Becofta, Palomarese Garcia (1994, apudVz quez, Rodrguez & lvarez, 1998),
afirmam que os estados emocionais podem modificar, notavelmente, os comportamentos
da sade. Assim sendo, presume-se, ento, que a ativao emocional parece interferir
nos hbitos saudveis dos seres vivos (Leventhal, Prohaska y Hirschman, 1985, apud
Vzquez, Rodrguez & lvarez, 1998).
Porm, no somente o estado emocional, seno tambm as regras que uma pessoa
tem sobre a sade, que influenciam sua conduta. Quando se padece de uma enfermidade,
muito provvel que aquele que dela sofra formule, tendo por base seus conhecimentos e suas
experincias, ou seja, suas auto-regras, um modelo de enfermidade, e d significado s
mudanas que vo se procedendo. (Vzquez, Rodrguez & lvarez, 1998).
noite tive vrias crises, mas ningum percebeu. S pela manh minha me me
viu tendo uma crise muito forte, j s 9 horas da manh. No gosto de passar mal perto
dela. Ela aparenta mais nervosismo que eu. E, sempre que tenho crise, ela busca minha
gaveta de remdios e me d uma nova dose dos antiepilpticos. Conseqentemente,
estou sempre dopado. (Marcos, junho 2003).
Marcos, 18 anos, o filho do meio de uma prole de trs. Chega ao tratamento
teraputico, encaminhado pela neurologista. De acordo com a mdica, os ansiolfticos no
esto conseguindo o efeito desejado: diminuir as respostas ansiognicas em Marcos, que
est com baixssimo desempenho escolar. Suas incurses sociais tm se restringido, ao
mximo. Mas quando h a necessidade de acontecerem suas respostas fisiolgicas so
intensas e, normalmente, Marcos apresenta crises convulsivas.
Pmela, 32 anos, caula de quatro irmos, aos 26 anos, ao ir visitar seu pai,
pessoa por quem manteve muita afinidade e, at dependncia - com a me a relao
entre ambas foi sempre marcada pela animosidade - depara-se com o mesmo morto
sobre seu leito - enforcou-se com um lenol. Atnita, deixa o quarto e tenta evitar que
outros familiares, que esto em casa, entrem no ambiente e vejam aquela que ela conceituou
como (...) a imagem mais terrvel que meus olhos j viram e meu crebro registrou. Para
sempre! No sai da minha cabea!" (Julho, 2001)
Ao chegar para o tratamento teraputico, Pmela traz a informao de estar
aposentada, h mais de dois anos, em funo da epilepsia e depresso. Residindo sozinha,
passa a maior parte do dia dormindo: (...) as crises convulsivas me provocam muito sono.
Meu neurologista busca o meu controle convulsivo com antidepressivos, ansiolfticos,
sonferos e anticonvulsivantes".

208 lyln a N ol to Hueno


De acordo com Sterling, (2001, p. 266) Apesar do reconhecido e extraordinrio progresso
alcanado pela tecnologia mdica na compreenso dos mecanismos biolgicos e no seu manejo
tcnico, muito do sofrimento humano est fora do interesse expresso da biomedicina". Ainda
compondo seus estudos sobre a anlise funcional da enfermidade, Starling salienta que Queixas
e disfuncionalidades provenientes de condies funcionais, 'mentais' ou 'psicossociais',
representam grande parte da demanda apresentada medicina, cujas concepes
essencialmente biomecnicas se associam aos resultados geralmente insatisfatrios do
tratamento e persistncia dessas queixas e disfuncionalidades (2001, p. 266)

1. Fragmentos de verbalizaes de Marcos


Por causa dessas crises, todo mundo fica perto de mim, para proteger-me, pois
se estiver de p e vier a crise, caio e machuco. At no colgio assim".
O processo de interveno teraputica iniciou-se pela pesquisa sobre as contingncias
favorveis s crises convulsivas em Marcos. Ao trmino de oito semanas, com sesses
semanais de 50 minutos, a Linha de Base nos apresentou os seguintes dados:
Situao Numero de
Tipo de crise S e n tlr.se Conseqncias C o m p o rta s s e
A ntecedente Crlses/DIa

Durante aa oito aemanaa Iniciais do tratamento, Marcoa reglatrou um mlnlmo da


10 crlM a a um mximo da 34 crlaaa dlrlaa.
Ingere nova dose
Liberado da prova das medicaes e
Ter que fazer Com repuxes em e culpa por nAo dorme. Acorda
55% NAo sou normal
prova lodo o corpo lft-la feito deprimido e
dopado
Ingere nova dose
Com repuxes em
NAo estudar, Sou esquisito, dos remdios e
Fazer aula lodo o corpo e 25% culpa, sonolncia estranho dorme. Acorda
particular em casa salivaAo
excessiva deprimido e
excessiva
dopado
Os pais em
desespero, Ingere nova dose
De ausAncla, aumento das das drogas
Sou mau, pois
Falta de atenAo catatnica; com 15% doses das farmacolgicas n
fao meus pais
dos pais muita salivaAo e dorme. Acorda
medicaes, a sofrerem
repuxes no corpo viglia dos pais deprimido e
sobre Marcos dopado

NAo acompanhar
Perceber-se sem as atividades Ingere nova dosa
preparo Intelectual Com repuxes, Nunca serei normal
escolar, ser das drogas e
para cursar os vmito, salivaAo como meus dorme. Acorda
10% poupado por todos
esludon que est e falta de ar colagas, meus deprimido e
por ser louco,
fazendo amigos
doente. Muita dopado
depreasAo
Prajultoa Soclala

1 NAo pode subir escadas 6. NAo pode praticar asportaa


2. NAo pode nadar 7. NAo vai a shows a dancatarias
3. NAo pode Ir a shopping 8. NAo pode dormir na casa de amigos
4. NAo pode fazer compras 9 NAo pode atravessar ruas
5. NAo pode fazar caminhadas 10. NAo pode fechar a porta da sau quarto
11 NAo pode usar o banheiro da porta fechada
Marcoa apanas liberado para a interalo aoclal aomente aa houver a companhia doa pala ou um profeaaor
qua conalga monltor-lo, a aa souber fazar oa prlmairoa aocorros devldoa, quando da uma crlaa.

Quadro 1. Linha de Base

Sobre Com portam ento c Cognio 209


2. Estratgias de Interveno Teraputica Comportamental
2.1. Controlar a ansiedade, utilizando as tcnicas
Oito passos para controlar a ansiedade - ACALME-SE;
Controle Respiratrio;
Interrupo do Pensamento Catastrfico: "No vou dar conta. No aprendi a estudar, a
fazer provas, a fazer as tarefas da escola, nem da minha casa. Sou doente, esquisito,
imprestvel;
Relaxamento-Autgeno de Shults;
Cartas No-enviadas;
Dirios de Registros.
2.2. Criar estratgias para a realizao das tarefas acadmicas, domsticas e sociais;
2.3. Fazer caminhadas;
2.4. Fazer academia;
2.5. iniciar-se nas atividades sociais de sua idade: ir ao shopping com os irmos e
amigos; ir ao cinema; ligar para amigos; convidar amigos para visit-lo em
casa; ir casa de amigos;
2.6. Aprender a tomar a medicao, sem a necessidade da interferncia dos pais;
2.7. Encontrar a funo das crises;
2.8. Vestir-se, pentear-se como pessoa normal;
2.9. Esmaeclmento da farmacoterapia;
2.10. Assistncia da medicina homeoptica, para desintoxicao medicamentosa
aloptica.
Como tarefa de casa, certa vez, Marcos foi estimulado a escrever uma Carta No-
enviada para a epilepsia. Ele executou a tarefa, mas em forma de poema que,
posteriormente, foi trabalhada durante relaxamento profundo.
Poema: Epilepsia
Como uma cobra
Se revirando Aflio!
Quando cutucada Maldio!
Como uma clica Sdica,
Me arrepiando Me mato aos poucos
-Maldita! Perversa!
Mente sem jaula Estupro minha mente
Sem limite Maldita!
Rosnando contra Me castigo
O domador Todos os 7 pecados
O mundo se cala/ao olhar Saboreados com fantasia
O cego no olha/mas escuta A soberba ira que me move
O surdo no ouve/mas grita Nada me comove

210 C /ln j N u l to Bucno


Os dirios de registros, questionrios de histria vital (Lazarus, 1980), entrevistas
com familiares, permitiram observar que as crises passaram a ter, especialmente aps final da
segunda infncia e incio da adolescncia, a funo de construo de meios legais para
realizar comportamentos de fuga/esquiva ante as situaes aversivas, tais como: estudar para
provas; fazer tarefas escolares; realizar tarefas domsticas; apresentar trabalhos acadmicos.
Durante o processo de interveno, com o respaldo das anlises de comportamento,
passamos a pesquisar a hiptese de que Marcos ideava muitas das crises convulsivas, ainda
que aps sua construo o sentimento de culpa, de inadequao e de autopunio (isolamento
e vestimentas inadequadas) ocorressem.

3. Fragmentos de verbalizaes de Marcos


"Voc quer o qu? No aprendi nada que meus colegas, meus amigos, aprenderam.
Na escola eu tiro zero numa prova e recebo o boletim com mdia 7,0. Sei que a escola faz
isso porque sabe que sou doente. Tenho vergonha do meu boletim. Aquelas notas no so
minhas. No foram tiradas por mim. No sei me vestir. Meu corpo ficou essa coisa inchada,
sem forma. Todo mundo pensa que sou doido. Voc acha que fcil?" (junho/2003)
Construo das Crises Convulsivas
Ideao Motivo Vantagens Desvantagens Crise
Fazer uma crise na Sensibilizar a Deix-la menos Transparecer que Foi de nivel mdio/
frente da terapeuta terapeuta para que eu exigente ainda continuo grande, com muitos
n*o tenha que lazer indisciplinado, no repuxes, salIvaAo
as tarefas controlando, assim, excessiva, tentativa
as crises de verbalizao
Interveno Clnica
T * Marcos, voc no sensibilizou-me, pois sei o fundo real das crises. Quanto s tarefas, no abrirei mo
delas, pois so o meio de ensinar-lhe a agir, a produzir e deixar a "preguia, que voc diz sentir, no cesto
de lixo. Preciso continuar exigindo-lhe, pois sei do seu potencial, mas que voc resiste em neg-lo. Tenho
conscincia plena de que a sua disciplina j existe, basta fazer uso dela Assim como sei que voc j
aprendeu a funo de suas crises, conseqentemente, pode estabelecer o seu controle.
M Puxa! T com vergonha de voc! Perdo! Me ajude, no posso ficar como estou

Quadro 2. Ideao das Crises Convulsivas Versus Terapeuta


Marcos passou a fazer uso das tcnicas de controle da ansiedade, assim como
estar atento, sempre, para perceber estmulos aversivos que pudessem desencadear um
estado ansiognico maior - ativadores de respostas simpticas - que favorecesse a
ocorrncia de uma nova crise convulsiva. Sua misso: controlar seu estado emocional
negativo (Staats, 1996), estabelecer comportamentos assertivos de enfrentamento s
contingncias versivas.

4. Fragmento de Sesso
T * Aprendemos a controlar o estado ansiognico, e por ele aprendemos a controlar as crises.
Assim sendo, no h mais doena. E, se assim, voc j no poderia receber alta mdica?
M Puxa! E, agora?! No aprendi a fazer muitas coisas. Nem estudar.
T * Tudo isso comportamento. E, comportamento aprendido. Voc vai aprender.
M Mas, se eu mostro para todo mundo minha alta mdica, todos me cobraro resultados,
sem perceberem que nos ltimos anos no me ensinaram a fazer, a produzir. Somente me
ensinaram a ficar doente. E doente impune produo!
T * Quando lhe cobrarem, voc os alertar que, primeiro, tero que ensinar-lhe.

Sobre Com portamento e CoRnlflo 211


M Nasci Marcos saudvel, mas me ensinaram a ser Marcos doente. O Marcos saudvel
ainda existe e culpa o Marcos doente. No tinha pensado nisso: o Marcos doente to
doente que provoca uma doena.
T e No basta culpar o Marcos doente. preciso dar espao para o Marcos saudvel
aprender 16 anos de sua vida que foram congelados.
Tenho
Tenho Medo Tenho culpa Tenho ganho Tenho dvida
conscincia
De tudo: do estranho, De nAo alcanar os Liberdade nAo me dAo De que posso Como br pessoas me
do imediato, do novo, resultados que quero muitos trabalhos. controlar as crises. vAem versus eu nAo
da cobrana, dos ou necessito. Ex NAo h cobranas De que sou o maior t nem al, mas fico
olhares das pessoas boas notas. ferrenhas, a nAo ser prejudicado, a longo nervoso em saber o
Depois que o tempo jA aquelas para tomar os prazo. que o povo pensa
passou, fica um peso remdios. De que o conceito que sobre mim.
na conscincia: por As crises servem de se aplica a mim 6
que no fiz o que desculpas para faltas deturpado: doente.
devia? Ex.. estudar, e atrasos.
fao crise, quando j
sei como se faz para
nAo l-la, mas, ainda
assim, fao.

Concluso de Marcos
Slnto-me um nada tomando esses remdios (risos da surpresa do que verbalizou), ficar escravo desses
remdios e o tempo todo dopado. Puxa, mas continuo fazendo crises por causa dos ganhos e pelo medo
do que esta "doena" no me deixou aprender.

Quadro 3. Funo das Crises

Construo das Crises Convulsivas


Ideao Motivo Vantagens Desvantagens Crise
Fazer uma crise Para comprovar A aceitao dele Como eu estava Foi de nvel
porto do meu que realmente de que eu no deitado, no mdio/grande,
pai. no preciso ir preciso ir havia medo de com muitos
escola. Hoje, o escola, sem me machucar. repuxes,
simulado contestao ou Na realidade, salivao
opcional e no interrogaes. no vi tanta excessiva.
quero ir. desvantagem.
At porque, olo
estava dormindo.

Interveno Clinica
T Qual foi a reao de seu pai?
M Ele acordou apavorado Correu e pegou a maleta de remdios e me obrigou a tomar novas doses.
Todos vieram Fiquei cansado e dormi.
T E, o simulado?
M Meus pais no me acordaram para ir escola.
T No fosse um comportamento negativo, parabenlzarla-o por este resultado.
M T com dio de mim: mais uma vez contribui para a manuteno dessa desordem biolgica e
comportamental, como voc diz. Eu no queria ter tomado aqueles remdios, eles me fazem mal. No gosto
de ver o pnico no rosto dos meus pais, a cada nova crise. Droga, esse medo, essa preguia. T com raiva
de tudo. Protegeram-me demais e me ensinaram de menosl

Quadro 4. Ideao de Crises Convulsivas versus Pai

212 C/inti Nolto Rucno


Marcos tinha que aprender a avaliar as vantagens e desvantagens das crises que
ainda viessem a ocorrer. A finalidade dessa tarefa era lev-lo a agir de forma diferente,
ainda que permitisse ou no controlasse a ocorrncia de uma nova crise convulsiva.

Construo das Crises Convulsivas


Ideaao Motivo Vantagens Desvantagens Crise

Fazer uma crise Preciso provar a Comprovao, a Posso me Foi do nivel


limpando a mim mesmo que mim mesmo, de machucar; nflo mdio com
casa, antes de no tenho que "no posso" cumprirei meus muitos repuxes
compromissos (que
estudar. condies para limpar a casa e,
me livram de
fazer nada. ainda, enrolar algumas broncas,
para no estudar. por parte de minha
mAe) de ajudar em
casa e de estudar,
gerando, noite,
uma culpa danada
e uma inquietao.

Interveno Clinica

M Quando fui preencher o dirio de ideao, pude perceber como no discriminei, antes, que podia me
ajudar se eu no a realizasse.
T * Normalmente, depois de uma crise, voc fica fadigado, com multa sonolncia e dorme multo. um
comportamento padro
M , mas como fui fazer esse bendito dirio antes de dormir, disse a mim mesmo: Marcos, voc no
precisa ir dormir. Sua psicloga disse que a ao gera uma reao. Tome um banho frio e v limpar a casa,
bem rpido, pois ainda tem que fazer os deveres da escola
T E, ento?
NI Fui Fiz tudo. Estranho, nflo tive cansao. Tive muita alegria Meus pais nem souberam dessa crise e,
ainda, ficaram superfelizes ao chegar em casa e virem que tinha organizado tudo, e que estava estudando
At me perguntaram: "Filho, voc t bem? Tomou seus remdios direitinho? Fez o que a psicloga pediu?"

Quadro 5. Ideao de Crises Convulsivas versus Interveno

A anlise de todas as contingncias tornou-se o instrumento bsico para que


Marcos aprendesse novos repertrios. Entre a 24 e 29* sesso, voltamos a reavaliar os
dados obtidos na Linha de Base, apresentados no Quadro 1, visando a anlise da evoluo
da histria de epilepsia na vida desse cliente. O resultado dessa anlise est apresentado
no Quadro 6, a seguir.

Sobre Com portamento c CoflnlyJo 213


Situao Nmero de
Tipo do crise S entir-se Conseqncias C om portar-se
A ntocodente Crises/Dia
Durante as sesses do Interveno, Marcos registrou um m inlm o de zero e um mximo
do 2 crises dirias, em mdia; at passou semana Inteira som crises.
Estudei, mas Fiz a prova. A nota
Ter que fazer Com levssimos tenho ansiedade Calmai VocA vai que tirar, ser
provn repuxes 8% de ainda nAo saber se sair bem. verdadeiramente
tudo que perdi minha.

Preciso convencer
Com repuxes
Fazer aula meus pais de que
suaves, 25%
particular em Odeio ess cara: Com perda de Ia no me ajuda
generalizando pelo
casa ele no sabe nada. tempo. a, pior, aumenta
dois hemisfrios.
minha ansiedade.

Quero ensinaMhes
Meus pais me do Com raiva nAo
Falta de atenflo De ausAncia, com a amar um filho
59% ateno plena quero mais essa
rion pais repuxes no corpo. saudvel e
quando fao crise. atenAo.
prorullvo.

Observar muito
Perceber-se m e u s amigoH,
sem preparo Falta de controle Com medo de no perguntar, ler muito,
Com suaves da ansiedade, ser possvel
intelectual para 8% treinar o que nto
tremores/repuxes. diante de meu conquistar o que
cursar oh estudos Bei. Vou aprender,
que est fazendo meio social. no aprendi. pois sou inteligente.

Enfrentamontos Sociais
1. J vai shopping e cinemas com amigos 7. Convida amigos para happy hours em casa
2. J u l para fazer pequenas compras 8. Liga para amigos
3. Est fazendo academia 9. J viaja para sitio de amigos, pernoitando
4. Caminha, diariamente, sem os paio 10. Est planejando seus estudos
5. Apresenta zelo e interesse pela aparncia 11. Definiu, com os pais, novo professor de reforo
6. No quer que a escola lhe d notas, quer tir-las para atividades escolares

Quadro 6. Avaliao - entre a 24ae 29asesses


Durante os ltimos seis anos Pmela, basicamente, viveu isolada em seu
apartamento. A culpa pelo suicdio do pai foi o foco central de sua ateno: "Eu tinha que ter
percebido que a depresso dele piorara muito. Ns ramos to ntimos, to cmplices um
do outro. Porque no fui v-lo naquele final de semana? Minha negligncia para com ele o
matoul Meu Deus, foi a pior coisa que poderia ter ocorrido com minha vida!" (Julho, 2001)
Pmela passa a maior parte dos dias e noites dormindo. Muitas das crises ela s
as percebe pelps hematomas que v em seu corpo, boca ferida e pelos vestgios de
sangue e urina em sua cama. De acordo com seu neurologista, Pmela faz crises parciais
simples (ou focais) e complexas. Fao o tratamento neurolgico com muito rigor. No
posso ficar sem a Carbamazepina" (CBZ).
Com Pmela, trabalhamos com a hiptese de que os diversos estmulos aversivos,
ao longo do dia/noite, poderiam estar ativando mudanas em suas respostas fisiolgicas,
favorecendo a alterao das correntes eltricas cerebrais, evocando, assim, as crises
epilpticas. Nunca demais lembrar que crises epilpticas so sintomas de uma funo
anormal do crebro. Na avaliao ou no seguimento do paciente com epilepsia central a
questo da causa das crises epilticas. (Guerreiro et al, 2000, p. 5).
A princpio, essa hiptese ficou complexa, vez que Pmela vivia muito isolada.
Ento, quantos seriam esses estmulos aversivos, e que graus de controle exerceriam em

214 C/Ino N olto Hurno


seu comportamento, vez que seu ambiente interacionai era to parco? Assim, com os
dirios de comportamentos problema, de pensamentos desadaptados, inicia-se a pesquisa
de identificao dos estmulos estressores Pmela, bem como sua possvel inabilidade
social.

Dirio dos Comportamentos Disfuncionais


Situao Pensar/ Como Agiu/
Dia/hora
Antecedente Sentir Conseqncias
Mas, e se eu passar
No fui faculdade. Sentindo-me
Tenho que ir mal, de novo, em sala.
invlida, voltei para cama e dormi o
para a Eles j me apontam
dia todo. Quando acordei, noite, vi
Faculdade como louca. Tenho
que havia sofrido nova crise.
medo, vergonha.
Fiquei horas seguidas sentindo
Organizar a No vou conseguir. 0 medo, olhando-me o me dizendo
casa, lavar tempo no vai dar. que no era louca. As imagens do
roupas. Tenho medo de iniciar. meu pai voltaram a ocupar meu
crebro. Sinto culpa.
No tenho ningum por mirn. Vou,
E se no souber mas ao chegar l sinto que uma
Ir ao
comprar? Tenho medo nova crise est vindo, Retorno,
supermercado
de passar mal l. imediatamente para casa, com
muita ansiedade.
No tenho ningum
Estou em casa para dar um bom dia. Fico paralisada. Sinto-me culpada.
e sozinha Lembro-me do meu Eu o matei!
pai e de sua morte

Skinner(1991, p. 113), afirma que:


Fazer algo em relao doena, que conseqncia da ansiedade, exige que
mudemos as circunstncias aversivas responsveis pelo que estamos sentido.
Algumas das doenas atribudas ao dosencorajarnento ou ao desespero podem
ser aliviadas atravs do restabelecimento de reforadores perdidos, e doenas
que so conseqncia da hostilidade ou do medo podem ser controladas atravs
da eliminao de conseqncias avorsivas, especialmente as que esto em mos
de outraspessoas. Afirmaes dessa natureza no ignoram os fatores genticos.

5. Fragmentos de Sesso de Pmela


P Como posso ser feliz? Como posso estar bem se o meu pai morreu?
T Mas voc est viva, e as pessoas vivas tm o direito de serem felizes.
P ** Mas eu perdi o meu. Voc no entende? Eu matei meu pai! Eu no estive l naquele
final de semana! Ento sou m, muito m!
Segundo Guilhardi (2002, p. 178) A culpa envolve uma comunidade poderosa
(governo, sistema judicirio, professores, pais etc. (...)." Esse autor afirma, ainda, que no
momento em que a pessoa se coloca como culpada" (...) no tem uma viso crtica sobre

Sobre C om port.imcnto c L'ognlvlo 215


o controle aversvo de que vitima e acaba admitindo que so seus comportamentos (ou,
at pior que isso, que ela) que geram sofrimento no outro".
Pmela, durante os ltimos seis anos esquivou-se e fugiu das interaes sociais.
As poucas que ainda cumpria, as enfrentava com alto nvel de ansiedade, justificado pelo
medo: "Tenho medo das pessoas, tenho medo de no conseguir, tenho medo da rejeio
das pessoas. Sei que sou estranha e todos vo perceber isso. As pessoas ficam apavoradas
quando passo mal. J no sei mais me vestir, me arrumar e ainda fico com muito medo de
no me lembrar das coisas, dos fatos".
As autoverbalizaes de Pmela eram sempre compostas por um repertrio verbal
emocional negativo. Staats (1996) destaca que as palavras geram emoo e que estas so
diretivas: se positivas, aproximam; se negativas, afastam. Assim, o estado emocional negativo
de Pmela parecia contribuir com a alterao das correntes eltricas de seu crebro. Nos
dirios de comportamentos, Pmela descrevia a situao antecedente s crises, assim
como o pensamento e sentimento gerados pela referida situao. Em todos eles ela
apresentava a ausncia de controle de sua emoo, de sua ansiedade como, por exemplo,
estar na sala de aula e o professor se dirigir a ela com qualquer observao:"(...) imediatamente
pensei que ele s se dirigiu a mim porque sabe que sou estranha. O medo foi to intenso
que fiquei paralisada e no consegui responder o que me foi perguntado. Passado um tempo,
a crise comeou. Todos ficaram com muita pena de miml (chorou compulsivamente)".
As intervenes em Pmela foram dirigidas para a interrupo dos pensamentos
catastrficos negativistas, a busca do confronto de suas auto-regras negativistas, o treinamento
de habilidades sociais. Pmela foi treinada a observar melhor as contingncias. Percebendo
que lhe gerariam respostas ansiognicas, deveria estabelecer estratgias para o controle da
ansiedade e a definio de comportamentos assertivos. Estava no banco, checando a
quitao do financiamento de meu apartamento. O atendente estava impaciente e grosseiro.
Expliquei a mesma situao vrias vezes. Como ele ficava mais nervoso, disse-lhe: olha,
hoje no um bom dia para voc me atender. Quero marcar para amanh, em sua primeira
hora, aqui, pode ser? O rapaz ficou atnito. Eu? Maravilhada comigo, por ter sido assertiva!
Sai de l e fui ao bosque caminhar. Quando voltei para casa disse que poderia cuidar de
minhas roupas, mas sem ansiedade. Organizaria o que desse tempo. No sou perfeita.
Puxa, foi muito bom, terminei um excelente dia: mais um sem crises!".
Atualmente, Pmela passa pela reduo da farmacoterapia, com a ausncia de
registro de crises, nos ltimos um ano e oito meses. Est reapredendo o convvio social.
"Nossa, sinto-me mais livre medida que a medicao e as crises vo saindo do
meu corpo. Hoje sei: meu pai destruiu a vida dele e eu estou viva. Ele me amava muito, me
queria feliz. Ento: se for feliz no estarei agredindo meu pai. Veja bem, estou descobrindo
a vida de novo!", disse Pmela.
Starling (2001, p. 275) destaca que A medicalizao pode no configurar um
caso simples de esforo mal dirigido e inofensivo. Na verdade seus efeitos podem ser
nocivos e piorar as condies que motivaram a procura mdica". Starling vai alm quando
aponta um modo que pode favorecer a resoluo de tal problema (...) a soluo para o
problema da medicalizao o seu inverso, a desmedicalizao", o que implica na
participao de disciplinas no-mdicas no atendimento sade biolgica".
Certa vez, Pmela assim frisou: "A vida igual ao mar: toda hora vem uma onda e
voc tem que se salvar". Ela se referia necessidade de aprender a lidar com as
contingncias e a controlar a emoo que estas evocam, para que sua bioqumica no
sofra grandes alteraes, provocando-lhe disfunes corporais incontrolveis.

216 l/ln a Nolto Rucno


Cuidar do minha respirao e fazer com disciplina as tcnicas que aprendi. Esta
a grande misso de minha vida nesta guerra de paz contra a ansiedade, contra
a epilepsia. Meu livramento dos remdios que, paradoxalmente, feitos para me
curar, deixaram-me estranho, louco, doente." (Marcos, agosto de 2003).

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Guilhardi, M. B. B. P, Madi, P. P. Queiroz & M. C. Scoz. (Orgs). Sobre Comportamento e
Cognio - Expondo a Variabilidade. Vol. 8, pp. 297 - 312. Santo Andr: ESETec.
Vzquez, I. A.; Rodriguez, C. F. & Alvarez, M. P.(1998). Manual de Psicologia dela Salud. Madrid:
Ediciones Pirmide.

Sobre Com portam ento e CoRnldo 217


Captulo 25
Interveno M ultidisciplinar com Idosos
- Enfermagem e Psicologia

M ri n fjd G e n til Savoi


CA/SM -IS C M S r
Juliana Hena R ui/
CA/SM -ISCMSr

A interveno em um servio de sade mental pressupe um trabalho


multidisciplinar, que auxilia o paciente na sua recuperao. A estruturao de uma equipe
multiprofissional composta de profissionais da rea de sade altamente indicada no
caso das internaes. Assim o entendimento da problemtica individual do paciente d-se
de forma ampla, focalizando diferentes aspectos que fundamentam e esclarecem as
necessidades teraputicas de cada caso, o que leva, por conseqncia a um melhor
aproveitamento dos programas a serem realizados sob superviso da equipe (Almeida,
Braun e Mendona, 1995).
A equipe, sensvel ainda s alteraes e aos progressos do quadro, procura avaliar
de forma precisa os momentos em que o paciente se encontra favorvel para o enfrentamento
de dificuldades maiores, escalonadas dentro do programa inicial de avaliao. A necessidade
de uma interveno no apenas inter, mas multi, levou os profissionais da Unidade de
Idosos do Centro de Estudos de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo a buscar parceria no atendimento de pacientes.
Dentro da proposta multidisciplinar so implantados programas teraputicos com as equipes
de enfermagem^ de psicologia. Os objetivos desse atendimento so: auxiliar o paciente
a um enriquecimento de repertrio, desenvolver habilidades para uma posterior reinsero
social, alterao do comportamento desadaptado, aderncia a medicao, acelerao de
obteno da resposta teraputica. Aos familiares importante fornecer apoio e orientao.
O sistema de prestao de cuidados sade reflete as mudanas demogrficas,
sociais e tecnolgicas sem precedentes. Ao findar um sculo e iniciar-se outro, os
profissionais da sade defrontam-se com uma populao idosa, cujas necessidades so
cada vez mais agudas e complexas. Esse trabalho de integrao ainda incipiente e
dever ser estendido no futuro. O profissional de Psicologia trabalhou como consultor em
um caso desta Unidade. A enfermeira responsvel pela paciente tem formao na

' Cantm do Alorio Intagrada Sada MwiUM da Irmandade da Santa Cata do Mlaeftcdla <k* SAo Paulo

218 MdrMnfle.i C/cnfi Sjvou c Juliana f feno Ru/


abordagem cognitivo-comportamental, o que facilitou o trabalho. A literatura demonstra a
necessidade da formao aps a graduao nesta abordagem, principalmente para os
profissionais que lidam com pacientes psiquitricos e idosos, e uma das tarefas a ser
desenvolvida para o cuidado ao idoso uma reabilitao e preparao de tcnicos de nvel
superior para esta populao. Santos (2003) questiona o que os profissionais de Sade,
no psi precisam saber sobre o comportamento humano. O autor relata, em seu trabalho,
algumas competncias que dizem respeito ao conhecimento cientfico disponvel, da
produo desse conhecimento e dos usos que se pode fazer deles.
Ainda hoje a funo do enfermeiro complexa e multifacetada. A sua prtica nos
diferentes ambientes enfatiza os diversos papis desempenhados por esses profissionais
que englobam as mais variadas funes, para propiciar uma assistncia de qualidade para
seus pacientes (Potter A. Patrcia e Perry G. Anne, 1998). A assistncia prestada pela
equipe multidisciplinar e, em especial, pelo enfermeiro, s pessoas portadoras de transtorno
mental alicera-se no objetivo fundamental que promover a reabilitao. Este processo
envolve uma srie de mudanas e medidas de adaptao destas pessoas. Para tanto, o
enfermeiro deve se apoiar em mtodos cientficos atravs da busca do conhecimento que
lhe sirva de base segura. Cabe ressaltar que, segundo Stuart (2001), a Terapia Cognitiva
Comportamental representa uma rea de conhecimento para interveno de enfermagem
em todo continuum da sade doena prestando uma contribuio significativa para a
efetividade teraputica dos cuidados de enfermagem. Portanto, ela tem relevncia para os
enfermeiros psiquitricos que trabalham em quaisquer contextos e com quaisquer
populaes de pacientes.
Os objetivos das internaes psiquitricas tm se transformado no decorrer do tempo,
assim como a evoluo das tcnicas comportamentais utilizadas durante as internaes.
Ainda que essas tcnicas no difiram substancialmente quando em tratamento ambulatorial
ou de internao, sua utilizao tem-se demonstrado amplamente benfica neste ltimo caso
por acreditar-se que as caractersticas especficas, que fundamentam a opo por uma
internao, possam auxiliar na evoluo dos programas a serem propostos para os pacientes.
O que justifica essa afirmao a diminuio do tempo previsto para o tratamento que, no
caso de pacientes ambulatoriais pode estender-se por motivos que, durante a internao,
poderiam ser rapidamente modificados.. Almeida, Braun e Mendona, 1995.
A Terapia Comportamental Cognitiva na internao psiquitrica traz a possibilidade
de reestruturao do funcionamento global, na diminuio do tempo previsto para o
tratamento, a equipe multiprofissional est prxima e o entendimento da problemtica
individual d-sp de forma ampla.
A agilidade a que se prestam os propsitos da internao conta ainda com o
favorecimento da equipe para o reconhecimento e o enfrentamento das dificuldades
especficas de cada paciente durante a realizao de seu programa (Almeida, Braun e
Mendona, 1995).

1. Relato de caso
M A, 78 anos, do lar, nove filhos, natural de Mato Grosso, estudou at a 1*. Srie,
1o. Grau, evanglica, reside com os filhos.
Apresentava no incio da internao: quadro depressivo, comportamentos
inadequados (retirava as fraldas urinando pela cama, jogava gua no corpo, jogava-se no

Sobre Com portam ento e Cognio 219


cho), exigia a ateno das filhas e, quando no era atendida, fazia ameaas (no carro ela
dizia que se a filha no passasse na farmcia ela se jogaria do carro). A hiptese levantada
era de que a paciente, aparentemente, buscava prolongar o tempo que seus filhos ficavam
com ela, pois estes com medo de que cumprisse as ameaas, sempre atenderam as
suas solicitaes reforando o seu comportamento.
A indicao da intemao se deve paciente apresentar piora do quadro depressivo
por trs meses; inquieta, ansiosa, solicitante, irritada, jogava-se no cho e arrastava-se
pela casa aos gritos, no andava, queixava-se de dor. As mudanas de medicao no
trouxeram melhora. No inicio da internao a paciente foi recebida pela equipe de
enfermagem em cadeira de rodas. Segundo familiares no andava h dois meses. M A
sempre apresentou muitas queixas relacionadas a dores que no melhoravam com
administrao de analgsicos.
O quadro depressivo tem incio aps AVC, oito anos antes da internao. Usou
fluoxetina na dosagem de 20 mg e ficou eutlmica por trs a quatro anos. Deprimiu novamente
passando a tomar citalopram 20 mg ficando eutmica por quatro a cinco anos, quando
voltou a deprimir novamente. Sempre fez uso de benzodiazepnicos para dormir.
Os seus comportamentos nos primeiros dias de internao eram:
a. Tirar a roupa e se jogar no cho, tirar toda a roupa molhar-se com a gua que ficava em
seu criado mudo, hostil a abordagem da equipe, gritava bastante, chamava pelo nome
das filhas.
Os antecedentes identificados eram: qualquer contrariedade, por exemplo, quando
solicitava algo e no era atendida prontamente.
b. Reclamar de dor e solicitar massagem
Antecedentes - quando muito tempo quieta, ou frente a TV
c. Durante a administrao da medicao observou-se que a paciente mantinha-os na
boca e depois os jogava embaixo da cama.
Diante de tais comportamentos decidiu-se durante a reunio interdisciplinar realizar
uma avaliao para uma possvel interveno comportamental junto equipe de enfermagem,
tendo em vista que havia a queixa dos profissionais da dificuldade em lidar com MA.

1. Procedimento

Avaliao:
Foi realizdo treinamento com os auxiliares de enfermagem para coletar dados,
registrando-os para que pudesse ser realizado um mapeamento dos comportamentos
inadequados, onde cada membro da equipe observou e registrou as alteraes de
comportamento, durante uma semana, em horrios diferentes: manh, tarde e noite; em
situaes diferentes: caf da manh, quarto, sono, deambulao, solicitaes, abordagens
da equipe ou familiares. De acordo com Teixeira (1997) a observao um processo ativo,
direcionado a determinado objetivo, que utiliza todos os sentidos com a finalidade de
descrever o comportamento do paciente. Neste registro, avaliaram-se os antecedentes
desses comportamentos. Diante dos dados obtidos formulou-se uma interveno com
orientaes para os turnos da manh e da tarde da equipe de enfermagem para que todos
abordassem da mesma forma a paciente. As abordagens da equipe, familiares e cuidadora
tambm foram observadas.

220 M .irld n R fl.i C/cntlI S<ivol<i e luli.m.i Flcna R u i/


Verificaram-se, na paciente, comportamentos de birra, e quando contrariada,
tirava a roupa e se jogava no cho. Verificou-se tambm a solicitao de contato fisico,
quando a paciente pedia que a tocassem para diminuir a dor.
Com esses dados, foi realizada, posteriormente, uma anlise funcional pela
psicloga e pela a enfermeira.
Segundo Myazaki e Silvares (2001) cada vez mais os benefcios proporcionados
pela atuao das equipes multidisciplinares em busca de uma melhor qualidade de vida
para os pacientes. A instituio em questo, onde a paciente estava internada conta com
uma diversidade de profissionais da rea de Sade que modifica uma prtica mdica
tradicional. Uma das profissionais que atendem e auxiliam na internao dos pacientes
idosos uma nutricionista. Tendo em vista que a paciente apresentava-se obesa foi
solicitada avaliao da nutrio, e um acompanhamento da mesma, pois as queixas de
dores lombares e as dificuldades de caminhar poderiam ser devidas ao sobrepeso. A
assistente social fez avaliao familiar para verificar que fatores da dinmica familiar
contribuam para os comportamentos disfuncionais da paciente. O psiquiatra tratou da
depresso. As queixas mdicas tais como oscilaes da presso arterial e algicas eram
acompanhadas pela clnica mdica durante todo o perodo da internao.
Segundo Almeida, Braun e Mendona, 1995 no ambiente hospitalar, em regime
de internao, o ponto crucial para o funcionamento do servio se d no perfeito
entrosamento da equipe multidisciplinar.
Aos familiares foi solicitado que providenciassem uma cuidadora que seria orientada
pela equipe de enfermagem sobre os cuidados com a paciente. Cada ms a paciente
ficava com um familiar, e era importante que ela tivesse um cuidado homogneo e
principalmente uma pessoa de referncia.

Interveno
Um contrato verbal foi estipulado com a paciente no qual as regras de atendimento
foram estipuladas e comunicado que os comportamentos inadequados no seriam
reforados e teriam uma conseqncia de no ateno por 15 minutos.
A utilizao da terapia comportamental como instrumento teraputico em enfermaria
psiquitrica tem como pr-requisito bsico a anuncia da colaborao do paciente em
questo. O sucesso do tratamento depende diretamente da participao ativa do paciente
com a equipe e 9 cumprimento das atividades programadas. Para ser includo em um
programa de tratamento 0 paciente precisa, primeiro, compreender e concordar com 0 tipo
de proposta oferecida (racional teraputico) assim como com os objetivos do tratamento,
e seu problema deve ser definido em termos de comportamento observvel. O servio
deve estar organizado de forma que as etapas de avaliao e tratamento sigam uma
mesma racional, utilizem instrumentos preestabelecidos (sobre os quais a equipe tem
conhecimento total e treinamento de aplicao) de forma a facilitar a comunicao entre a
equipe 0 profissional e o paciente (Almeida, Braun e Mendona, 1995).
Obtida a anuncia da paciente, passou-se aos procedimentos de extino dos
comportamentos desadaptados e reforamento positivo aos comportamentos adequados.
Quando a paciente se jogasse no cho deveria ser levantada com a menor interao
possvel, leva-la ao quarto quando tirasse alguma pea de roupa (utilizou-se a tcnica do

Sobre Com portamento e Cognivdo 221


disco riscado, toques sem afeto, no dar ateno), manteve-se uma vigilncia constante
mas sem a percepo da paciente e na repetio ou insistncia desse comportamento o
tempo era aumentado.
O reforamento dos comportamentos adequados ou que a paciente se esforasse
para que fosse mais adequado foi realizado positivamente por meio de contato fsico afetivo,
elogios. Como a paciente tinha restrio alimentar, recompensa com algo que ela estivesse
com vontade de comer. Em todas as abordagens era modelado com a paciente um
comportamento assertivo.
Exemplos de comportamentos considerados adequados: comer sozinha, ver TV
(pois a paciente gostava de passar a maior parte do perodo em seu leito, isolada). Os
profissionais foram instrudos que quando a paciente emitisse comportamentos
adequados, deveriam despender um pouco do seu tempo, conversando com a paciente
e tocando-a, elogiando-a.
A interveno foi feita pelos auxiliares de enfermagem com superviso da enfermeira.

Resultados e discusso
Aps duas semanas a paciente j apresentava visvel melhora de seus
comportamentos, quando saiu de alta a mesma andava sem auxilio, solicitava a equipe
apenas nos momentos que realmente precisava e teve extino total dos comportamentos
inadequados.
Houve implicaes no ambiente, nos primeiros dias da interveno, e foi necessrio
conversar com os demais pacientes, que no entendiam a conduta da equipe durante as
queixas da paciente.
Foi necessrio solicitar a colaborao da cuidadora (que tinha medo de no dar
ateno e ser despedida diante das ameaas da paciente de contar tudo para as filhas) e
de suas filhas que sempre atenderam as exigncias da me.
Uso da mensurao de forma mais objetiva possvel. A mensurao esteve presente
em todas as fases.

2. Consideraes finais
Verificou-se a necessidade de promover a generalizao dos comportamentos
nos ambientes am que o treino no foi instalado. Como foi acima relatado o procedimento
foi instalado no perodo diurno, e a paciente manteve os comportamentos inadequados no
perodo noturno, j que estes continuavam a ser reforados. Os profissionais do noturno
tambm foram instrudos e passaram-se as instrues aos familiares e cuidadora da
paciente. Verificou-se, portanto, a necessidade de promover a generalizao dos
comportamentos nos ambientes em que o treino no foi instalado. Espera-se que a paciente,
ao apresentar comportamentos mais adequados no seu ambiente familiar, tenha uma
interao com seus familiares mais reforadora para ela e para todos. Verificam-se nesse
caso as dificuldades que o envelhecimento apresenta ao idoso e aos seus familiares, o
que remete a um trabalho no apenas focado a mudanas cognitivas e comportamentos
do paciente idoso, bem como o atendimento as famlias para lidar com os novos papis
sociais, como as perdas orgnicas, afetivas e sociais e com alteraes psiquitricas dos

222 MariAngrla C/cntil Savoia r Juliana Flena Rui/


pacientes.
Verifica-se neste caso, a relevncia da formao na abordagem cogntivo-
comportamental para outros profissionais da rea da sade, principalmente para os
profissionais que lidam com pacientes psiquitricos e idosos, nesta questo estamos de
acordo com Santos (2003) que relata que a anlise do comportamento tem malogrado na
difuso do conhecimento acerca do comportamento humano para audincias estranhas a
comunidade psi. Neste contexto podemos afirmar que a proposta do CAISM, embora
incipiente um caminho inicial para formar e trabalhar multidisciplinarmente na rea da
sade mental.

Referncias
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3ed. So Paulo: Santos Livraria Editora.
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Brando, M.Z., Conte, F.C.S., Fernanda, S.B., Vara, K.Y., Moura,C.B., Silva,V.M., Oliane, S.M.
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Alegre: Artmed.
Teixeira et at. (1997) Manual de enfermagem psiquitrica. So Paulo: Editora Atheneu.

Sobre Com portamento e Cognio 223


Captulo 26
Tratamento do Diabetes Tipo 1: Interao
entre pais e filhos

Patrcia Q uilton Ribeiro


UPR
t?eni$e Cerqueira Leite / /e/ter*
Universidade fuiuti do Pararui

O Diabetes uma doena crnica que possui relatos muito antigos. O primeiro
registro do qual se tem conhecimento data do ano de 1550 a.C. Os registros dessa poca
descrevem a existncia de pessoas que urinavam muito e doce. Naquela poca, era comum
derramar um pouco de urina em cima de um formigueiro a fim de se diagnosticar a patologia
nos pacientes. A presena de glicose no sangue, entretanto, s foi identificada e relatada
por volta do ano de 1776. Quase dois sculos depois, dois cientistas, Dr. Frederick Banting
e Professor J.J.R. Macleod, identificaram uma disfuno no pncreas como responsvel
pelo excesso de glicose no sangue dos pacientes (Zimmerman & Walker, 2002).
Trata-se de uma doena que vem atingindo um nmero cada vez maior de pessoas,
especialmente crianas em idade escolar. O que vai contra a antiga crena popular de que
o Diabetes uma doena relacionada idade avanada dos pacientes. Negrato (2001), em
sua reviso bibliogrfica, observou que no Brasil, existem cerca de 4.500.000 de diabticos,
dentre estes 450.000 so usurios de insulina. A prevalncia do Diabetes vem crescendo de
maneira preocupante: at o ano de 2010, prev-se que sero 239.3 milhes de diabticos no
mundo inteiro, do^quais 23.7 milhes diabticos do tipo 1 (Negrato, 2001).
O Diabetes se manifesta principalmente de duas maneiras: tipo 2 e tipo 1. No
primeiro caso, a idade e a obesidade so fatores importantes na determinao da incidncia
da doena, alm dos fatores genticos. O pncreas produz a insulina, mas a quantidade
no suficiente para metabolizar a glicose ingerida gerando nveis elevados de acar no
sangue, o que traz grande prejuzo sade humana (Zimmerman & Walker, 2002).
J a segunda forma, o Diabetes tipo 1, atinge em especial crianas e adolescentes.
Acredita-se que a hereditariedade exerce um papel determinante no aparecimento da
doena. Nesse caso, o pncreas no produz insulina o que leva o paciente a depender da
aplicao da insulina produzida em laboratrio (Zimmerman & Walker,2002).

1PalcAloyu Clinica Infantil, mnxtmnda em Pslcologl* riu Ii i IAoc Ih a Adokmcticla pela UFPR
1Psicloga Clinica, MttUn irn Pilc.ologta ExpwrVnenlitl, Professora riu IJnlvereklade Tuiutl do Paran

224 Patrcia u llh o n Ribeiro e P c n iif Cerquclru L fltr I iellcr


O Diabetes , portanto, uma doena crnica. Seu tratamento por tempo
indeterminado e tem por principal objetivo a qualidade de vida do paciente e no a cura.
Para que esse objetivo seja alcanado, a principal preocupao de uma pessoa diabtica
precisa ser o controle das taxas glicmicas que devem se manter entre 70mg e 120mg
(Zimmerman & Walker,2002). Manter esse controle no uma tarefa fcil e exige da
pessoa dedicao constante s novas exigncias e disponibilidade para mudar o estilo de
vida, muitas vezes, de forma radical. Trata-se de uma rotina rgida que depende do paciente
e do seu comportamento frente a essa realidade.
Faz parte do tratamento do Diabetes em uma criana ou adolescente a aplicao
da insulina injetvel mais de uma vez por dia, o teste da glicemia, o controle alimentar
(contagem de carboidratos) e exerccios fsicos constantes. Todos esses passos devem
ser seguidos regularmente pela criana e por seus pais. O conjunto desses cuidados
fundamental para que se tenha um bom controle glicmico, alm da manuteno do bem-
estar infantil e da preveno de complicaes futuras.

1. O Diabetes na Infncia
Conforme estudo realizado por Thompson e Gustafson (1996) a incidncia de
doenas crnicas na infncia tem crescido. Entre os fatores que interferem nesse aumento
esto, segundo os mesmos autores, os avanos nas tcnicas de cuidado com a sade o
que possibilita um diagnstico mais precoce e, portanto, a possibilidade de tratamento.
Dessa forma a expectativa de vida dessas crianas cresce, mas exige adaptao aos
meios de manejo da doena de maneira a manter a qualidade de vida infantil.
A adaptao de crianas e de suas famlias doena crnica um fator gerador
de grande estresse para ambas as partes (Thompson & Gustafson, 1996) A descoberta
de uma doena crnica em algum da famlia, em especial uma criana, leva os pais a
terem reaes como os sentimentos de culpa, medo, decepo, ansiedade, raiva entre
outros. O diagnstico do Diabetes Tipol em crianas, leva os pais a pensarem no controle
e cuidados constantes que devero ter, nas complicaes que podem vir a ocorrer caso
esse tratamento e o controle da glicemia no sejam rigorosos.
Conforme o Dr. Laerte Damaceno (2001):

"A descoberta do diabetes em uma criana sompro muito traumtica para a


famlia (...) comumente surge o sentimento de culpa nos pais pela sua
participao hereditria na doena. um sentimento profundo que aliado s
necessidades naturais de cuidados e a maior vulnerabilidade da criana
sobretudo a Hipoglicemia, resulta em superproteo, o que interfere no
desenvolvimento da personalidade da criana"

Pais e crianas reagem de maneira diferente ao diagnstico do Diabetes. Ambas


as reaes so importantes e determinantes para o manejo do tratamento, mas a conduta
paterna exerce influncia fundamental no comportamento infantil em relao doena.
Normalmente, as respostas emocionais das crianas esto relacionadas aos
procedimentos e no doena em si, o que comprova o papel fundamental do manejo
paterno. (Ribeiro & Heller, 2004).
Crianas mais jovens no apresentam um repertrio que seja suficiente para a
compreenso das novas contingncias (Arruda & Zannon, 2002). Suas reaes sero
pautadas na observao que fizerem do comportamento paterno. "A criana interpreta a

Sobre Com portam ento c Cognio 225


realidade a partir das referncias que os pais lhe do a respeito daquilo que se apresenta
a ela." (Ribeiro & Heller, 2003)
Conforme Skinner (1974), so as comunidades as principais responsveis pela
formao das pessoas que nelas crescem: "Diferentes comunidades geram tipos e
quantidades diferentes de autoconhecimento e diferentes maneiras de uma pessoa explicar-
se a si mesma e aos outros" (Skinner, 1974 p. 146). O mesmo afirma que o conhecimento
de si prprio tem origem social. Em outras palavras, na comunidade que a pessoa
encontra seus reforos para a formao de sua estrutura.
Sabe-se que o comportamento, segundo Skinner (1974), ocorre em funo da
interao do Indivduo com o ambiente. Alm disso, tambm conhecido que a grande
maioria dos comportamentos infantis controlada pelas contingncias ambientais familiares
nas quais os pais so os principais componentes. Estes so os maiores responsveis por
manter o comportamento da criana:"(...) competncias infantis, tais como assertividade
e expressividade emocional, so altamente correlatas s respostas dos adultos para com
elas e a aceitao social na infncia, alm de serem importantes preditores de normalidade
na idade adulta. (Marinho e Silvares, 2001 p.166)
As variveis ambientais do meio familiar e a interao da criana diabtica com sua
famlia, tm sido, portanto, considerados como fatores de moderao e/ou mediao no processo
de ajustamento psicolgico e adeso ao tratamento da doena crnica" (Arruda e Zannon, 2002)
As relaes entre pais e filhos so determinantes, ento, na construo da auto-
estima infantil. Conforme Briggs (2000), a criana chega a concluses a respeito de quem
, em parte, com base nas prprias observaes de si mesma, em comparao com os
outros, e, em parte, na reao desses outros para com ela. E cada uma dessas reaes
sentidas e observadas, tem a capacidade de aumentar ou diminuir os seus sentimentos
de valor prprio.
Portanto, tem-se, no caso do Diabetes, duas variveis importantes que influenciam
o desenvolvimento emocional da criana e de sua auto-imagem: a realidade imposta pela
doena e a relao que construda com os pais. O trabalho a ser aqui apresentado teve
por objetivo, ento, observar a relao dessas variveis e suas conseqncias para o
comportamento infantil.

2. A pesquisa
A idia da realizao da presente pesquisa partiu da experincia das autoras no
atendimento a famlias de crianas diabticas. A preocupao com o bem-estar fsico e
emocional infantil uma constante quando se fala de doena crnica. fundamental que
se avalie o impacto da doena na vida do jovem paciente e de sua famlia de forma a
auxili-los na adaptao nova realidade e retomada do cotidiano.
Para o estudo, foram entrevistadAs 15 mes de pacientes diabticos com idade
variando entre 0 a 15 anos. Desses pacientes, 50% tiveram o diagnstico na faixa de 0 a
5 anos. Foi dada preferncia entrevista com as mes porque, na maioria das vezes, so
elas que acompanham seus filhos s consultas com o endocrinopediatra.
Para muitos pais, o momento do diagnstico caracteriza-se por ser uma fase de
crise. Uma etapa em que os pais podem se sentir paralisados sem saber ao certo o que
pensar e como agir diante da notcia: que seu filho tem uma doena que ainda no tem
cura e precisa ser controlada com rigor."(...) para que uma situao produza uma crise,
mais importante que o nvel de traumatismo sofrido o inesperado da nova situao que

226 Patrcia Quilhon Ribeiro e U n lif Ccrqueird l.eitc I Iclkr


lhe exigido viver (Sebastiani, 1998 p. 147). muito comum que o diagnstico do Diabetes
se d em meio a uma situao de hospitalizao da criana o que gera grande estresse
para a famlia e provoca mudanas de comportamento, especialmente dos pais.
Ao serem questionados quanto mudana de comportamento em relao aos
filhos depois do diagnstico, 70% dos entrevistados responderam ter observado ###uma
mudana de conduta. Depois da vivncia de uma situao de risco para a criana de se
esperar que os pais mostrem-se mais preocupados e mais controladores em relao ao
comportamento infantil como foi relatado nas entrevistas. As mes mostraram-se tambm
mais permissivas, mencionando dificuldades em colocar limites conduta muitas vezes
inadequada de seus filhos. A preocupao constante em no aborrecer a criana foi relatada
como uma tentativa de amenizar o impacto da doena alm de proporcionar a ela
compensaes pelas exigncias a serem seguidas em decorrncia do tratamento.
Entretanto, a permissividade e a falta de limites que os pais acabam por adotar na
sua interao com a criana a fim de poup-la de mais situaes que lhe sejam aversivas,
ao contrrio do que acreditam, pode terminar por prejudicar a imagem que a criana ainda
est construindo de si mesma. Pais excessivamente protetores, ou pais que se recusam
a estabelecer limitaes, fazem com que as crianas se sintam inadequadas e no amadas.
Essas atitudes so negativas para a auto-estima, que por sua vez afeta a motivao de
aprender" (Briggs, 2000 p. 169).
Outro comportamento mencionado pelas participantes do estudo foi o de
superproteo das crianas diagnosticadas. A presena desse comportamento no repertrio
materno pode ser justificada tambm pela preocupao constante em manter os nveis
glicmicos dentro do limite exigido de forma a proteger a criana de novas situaes
aversivas como os sintomas de hiperglicemia ou hipoglicemia (acontece quando a glicose
est acima de 120mg ou abaixo de 70mg, respectivamente). Tal comportamento acaba
por ser reforado j que as mes obtm sucesso no controle da glicemia.
Portanto, a conduta materna tambm se caracteriza por um rgido controle do
comportamento infantil no que diz respeito s condutas exigidas pelo tratamento do Diabetes
tipo 1 e um controle mais flexvel no que tange aos outros tipos de comportamento que
no tenham relao com a doena. Ambas as condutas relatadas precisam ser equilibradas
j que o comportamento governado por regras tambm tem apresenta suas desvantagens
para o desenvolvimento infantil se utilizado como uma constante.
"Se a criana obedece sempre as instrues, as contingncias naturais nunca
tero oportunidade de atuar sobre o comportamento dela (...). Assim, se tentarmos
ensinar aos outros por meio de instrues, podemos simplesmente reduzir a
probabilidftJe de que venham a aprender por meio das conseqncias do prprio
comportamento. Nfio existe uma soluo fcil para esse dilema. Devemos
sempre escolhor entro os efeitos imediatos e a convenincia das instrues
verbais e seus ofeitos a longo prazo sobre a sensibilidade do aprendiz s
conseqncias do comportamento." (Catania, 1999)

Em qualquer situao importante que a criana aprenda a manejar as


contingncias ao seu redor para que ganhe confiana em si mesma. O excesso de proteo
passa s crianas a mensagem de que algo muito ruim pode acontecer e de que no so
capazes de se comportar nessas situaes. Isso depem contra a imagem que a criana
constri a respeito de si mesma: torna-se insegura e fragilizada com dificuldades, inclusive,
de estabelecer relaes adequadas com seus pares (Briggs, 2000). No caso do Diabetes
tipo 1, o controle materno importante, mas essencial que a criana possa desenvolver

Sobre Comportamento e Co#nio 22 7


confiana em si mesma para que seja capaz de manejar contingncias algumas vezes
aversivas como sintomas de hipoglicemia ou comentrios de pessoas que no
compreendem o Diabetes (o que muito comum).

3. Concluso
Como pode ser observado, as respostas dos pais s contingncias impostas pelo
diagnstico do Diabetes tipo 1 podem ser diferentes e complementares: em relao ao
tratamento, h um controle rgido a fim de prevenir complicaes e manter a glicemia
dentro do esperado; em relao aos outros comportamentos infantis, a permissvidade e
dificuldade de impor limites comum na inteno de poupar a crianas de mais limitaes.
A educao em Diabetes vem se mostrando eficiente na orientao da famlia e
do paciente no manejo da doena e de seu tratamento. Entretanto, o suporte emocional
para a criana e para os pais, alm de orientao nas prticas educativas a serem adotadas
tambm so de importante auxlio para o enfrentamento e adaptao nova realidade. Os
pais so sempre pegos de surpresa e nem sempre sabem como agir diante do inesperado.
importante que os profissionais que trabalham com Diabetes se atentem a
auxiliar os pais na compreenso de que aquele pequeno paciente no deixou de ser
criana e que, como tal, permanece tendo suas necessidades. O desenvolvimento
emocional no interrompido pelo diagnstico que precisa ser incorporado na rotina de
forma a minimizar o impacto. A criana precisa continuar sendo criana e no correr o
risco de ser estigmatizada pela doena.
No trabalho com a criana importante o resgate da auto-estima e da confiana em si
mesma. Auxili-la a aprender a discriminar as contingncias e como manej-las da melhor
forma um objetivo fundamental no atendimento infantil, alm de mostrar a importncia do
bom controle glicmico e orient-la na adaptao ao novo estilo de vida.

Referncias
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do Sagrado Corao
Ribeiro, P.G & Heller, O.C.L (2003) Relao entre crianas diabticas e seus pais e as
conseqncias no comportamento social Infantil. Diabetes Clinica 7(1) Atibaia.SP
Ribeiro, P.G & Holler, D.C.L (2004) Rolaflo entre condutas paternas e comportamento infantil no
manejo do Diabetes Tipo 1. Endocrinologia & Diabetes clinica e experimental (4)1 Curitiba,PR
Skinner, B.F (1974) Sobre o behaviorismo. So Paulo, SP: Ed. Cultrix
Thompson, R.J. & Gustafson, K.E. (1996) Adaptation to chronic chilhood illness. Washington: APA
Zlmmerman.B.R & Walker, E.A (2002). Guia completo sobre Diabetes. Rio de Janeiro,RJ: Ed.
Anima.

228 Patrcia Quilhou Ribflro c Penlse Ccrquelra I titc i icllcr


Captulo 27
Relao entre autoconceito, ansiedade e
obesidade em crianas

Rita de Ftniid Carvalho Harbosa de Sou/a'


Universidade Tuiuti do Paran
Penise Cerqueira Leite / te He/
Universidade Tuiuti do Paran

No mundo existe mais de um bilho de adultos com excesso de peso e pelo


menos 300 milhes deles sofrem de obesidade clnica. A obesidade infantil tambm j
apresenta dimenses epidmicas em algumas partes do mundo e afeta 17,6 milhes de
crianas com idade inferior a cinco anos (Organizao Pan-Americana da Sade, 2003).
No Brasil no muito diferente, de acordo com dados da Organizao Mundial da Sade,
a obesidade afeta 25% das crianas e adolescentes brasileiros.
Atualmente, a atividade de lazer preferida pela maioria das crianas assistir
televiso, de preferncia com o controle remoto ao alcance das mos, assim como petiscos
e bebidas gasosas pobres em nutrientes e ricas em calorias. As brincadeiras mais ativas
como correr, pular corda, jogar caador ou pular amarelinha so coisas do passado.
Estudos mostram que cerca de 80% da obesidade com incio na infncia e na
adolescncia tem grande probabilidade de perdurar na idade adulta, e que, em pelo menos
metade dos adultos e adolescentes obesos, o incio da obesidade ocorreu por volta dos
seis anos de idade (Chess & Hassibi, 1982). Quando existem caractersticas psicolgicas
especficas com os sintomas, o quadro de obesidade sempre de m evoluo. De acordo
com Grnspun C1976), as reaes do adulto, na maioria das vezes carregadas de ansiedade
e a mecanizao exagerada da alimentao, podem acarretar resposta imediata da criana,
culminando com os sintomas de distrbios alimentares.
Quando uma me muito ansiosa e considera ameaador sua auto-estima
qualquer sinal de desconforto emitido pelo filho, tende a satisfazer as necessidades do
beb atravs do alimento. Quando o filho chora porque a fralda est molhada, sente clica
ou sono, a me lhe d comida; se merece um elogio por bom comportamento ganha um
sorvete, se fizer algo indesejvel, o castigo cortar-lhe a sobremesa (Kaufman, 1999).
A superalimentao pode refletir um distrbio ansioso ou afetivo, um transtorno
alimentar e at mesmo um desarranjo na dinmica familiar. Muitas vezes as mes (ou pais)
1 Pftlcloya, Eipedallita n Palonlogla Clinica pela UTP,
2 PmfaMora cia UTP, Moilrtt em Psicologia pela USP

Sobir Comportamento c CofjnlJo 229


superalimentam seus filhos, como uma espcie de compensao para seus sentimentos
de culpa, frustraes ou como manifestao distorcida de amor (Ballone, 2001).
Snches & Escribano (1999) lembram que um comportamento de superproteo,
de controle excessivo, de assistncia a qualquer atividade que a criana se proponha a
fazer, inclusive quando tal ajuda totalmente dispensvel, ou seja, consider-la mais fraca
do que realmente , favorece um autoconceito mais pobre ou menos positivo.
O ambiente escolar tambm muito importante na formao da personalidade da
criana, pois o local onde ela passa grande parte do seu dia, desenvolvendo atividades
tanto de sucesso quanto de fracasso. no convvio dirio com seus colegas e professores
que a criana desenvolver seu autoconceito positivo ou negativo. a partir do julgamento
deles, que a criana far sua auto-avaliao, envolvendo respeito, aceitao e confiana.
(Snches & Escribano, p. 19,1999)
Quando a auto-estma est baixa, a pessoa se sente inadequada e incapaz tanto
para fazer escolhas, quanto para realizar as tarefas mais simples. De acordo com Bee
(1996), no incio do primeiro grau, os julgamentos avaliatlvos se unem, formando a auto-
avaliao global ou auto-estima. Os padres so diferentes para cada criana. Algumas
valorizam as habilidades esportivas, ou ter bons amigos. As crianas que sentem que as
outras pessoas gostam delas do jeito que so, tero uma auto-estima maior do que as
crianas que relatam menos apoio.
A obesidade se complica ainda mais quando se atinge a adolescncia, porque alm
das conseqncias comuns no estado de obesidade, nesta fase passam a existir tambm os
fatores emocionais prprios da adolescncia. Pelo fato de no se encaixar no padro esttico,
o adolescente pode se sentir inadequado em suas relaes, o que pode facilmente conduzir a
outros transtornos alimentares, como anorexia nervosa, bulimia e compulso alimentar.
Em estudo realizado anteriormente (Souza, Heller, Anjos & Aguirre, p.443,2003),
verificou-se a influncia das relaes parentais na obesidade infantil e constatou-se que a
ansiedade materna pode servir de antecedente para o comportamento de superalimentao
da criana, pode-se observar tambm que as famlias podem favorecer o desenvolvimento
da obesidade na criana por apresentarem hbitos alimentares inadequados.
O objetivo deste trabalho verificar os nveis de autoconceito e ansiedade em
crianas com diagnstico de obesidade, assim como identificar as dificuldades que estas
porventura apresentem em funo de sua obesidade, como auto-estima rebaixada, auto-
imagem negativa e inabilidade social.

1. Mtodo

Participantes
Participaram deste estudo 25 crianas diagnosticadas como obesas, com idade
variando entre sete e 12 anos, de ambos os sexos.

Material
- Questionrios: anamnese infantil e descrio de rotina,
- Escala de Percepo do Autoconceito Infantil de Snches e Escribano (1999) e,

230 Rlla de fllm a Carvalho Rarbotd dc Sou/a c Pcnlsc Cerqueira l cltc Heller
-"Escala de Ansiedade Manifesta Forma Infantil" simplificada do Rosamilha (1971).

Local
O estudo foi realizado em uma das salas da Clnica de Nutrio da Universidade
Tuiuti do Paran.

Procedimento
O trabalho foi divulgado por meio de campanhas nutricionais realizadas junto
comunidade e divulgao na imprensa local.
Ao procurarem a instituio, os interessados passaram por uma consulta
nutricional na Clinica de Nutrio da UTP, quando foi marcada a entrevista de anamnese
das mes com a psicloga, para conhecer o comportamento alimentar da criana e a
evoluo da obesidade.
Em seguida, o trabalho da psicloga centrou-se no atendimento individual das
crianas. Para a aplicao da escala de percepo do autoconceito, explicou que contaria
uma pequena histria relacionada aos cartes com desenhos de algumas cenas, os quais
ficariam com a criana e em seguida faria uma pergunta a seu respeito. A criana teria
quatro opes de respostas para cada uma das 34 questes.
Para a aplicao da escala de ansiedade, procedeu-se da seguinte forma: a
psicloga explicou que faria algumas afirmaes s quais a criana responderia "SIM", se
a afirmao fosse verdadeira a seu respeito ou "NO", caso a afirmao no correspondesse
com a verdade a seu respeito, num total de 25 afirmaes.

2. Resultados e Discusso
O desenvolvimento emocional da criana sofre influncia principalmente do ambiente
familiar. Analisando os escores da Escala de Percepo do Autoconceito, depois de
separadas em tpicos, observa-se que o padro de interao parental no agrada as
crianas, as quais relataram que so pouco reforadas e, muitas vezes punidas.
Na observa-se que 44% das crianas acham que seus pais brincam
pouco com elas e 8% dizem que seus pais nunca brincam. Uma das crianas relatou a
vontade de brincar com os seus pais: Gostaria que jogassem futebol comigo", (sic)
Esta tabela mostra ainda, que 40% dos filhos pesquisados, acham que seus pais
do muita bronc^. Sabe-se que as criticas negativas, as comparaes e a falta de respeito
afetam o desenvolvimento saudvel da criana, que poder se sentir incapaz, culpada e
com menor auto-estima.

Tabela 1. Opinio dos filhos com relao ao comportamento dos pais.

Comportamento dos pais n %


Brincam pouco 11 44
Nunca brincam 2 8
Do muita bronca 10 40

Sobrt Comportamento c CuftniSo 231


Muitas vezes a partir do seu ingresso na escola que a criana descobre que
est mais gorda do que os seus colegas e da pior maneira, atravs dos apelidos que
recebe relativos ao seu sobrepeso.
De uma maneira geral, o nvel de autocrtica dos participantes deste estudo
elevado. A maioria deles (88%) mantm sua imagem corporal adequada, pois reconhecem
que so "gordinhos" (apresentam sobrepeso). No entanto este reconhecimento pode trazer
prejuzo para sua auto-estima, j que quase todas as crianas relataram que ficam tristes
com os apelidos que recebem relativos ao seu sobrepeso do tipo: bola oito, baleia, rolha
de poo, Porcolino" (personagem de desenho animado), entre outros menos simpticos.
Quanto mais obesa for a criana, mais ela poder sofrer, pois geralmente tem
dificuldade de se movimentar nas brincadeiras como as outras crianas e sente-se
envergonhada por no se encaixar no padro esttico estabelecido socialmente. Um
problema que afeta principalmente as meninas no se vestir com roupas da moda, pela
dificuldade de encontrar o nmero adequado para o seu tamanho.
A dificuldade para a criana muito obesa pode se concentrar principalmente nos
seus sentimentos por ser gorda e de como ela vista pelas outras pessoas. 20% dos
participantes afirmaram chorar muito. Um deles revelou que costuma chorar principalmente
quando mexem com ele: Quando fazem gozao, chamam de bola oito, mas... s vezes,
eles choram antes que eu." (sic) (fala enquanto mostra a mo fechada)
Quando as crticas dos familiares, colegas da escola e vizinhos so constantes,
podem gerar na criana obesa auto-estima baixa, agressividade e at isolamento. A criana
geralmente apresenta dificuldade nas suas relaes, quando faz "tudo o que os colegas
querem" para agrad-los ou ento pode assumir o papel de "palhao" fazendo piadas
sobre o prprio sobrepeso. Mas a criana obesa, mesmo quando brincalhona, sofre com
as brincadeiras, pois gostaria de se sentir aceita pelos colegas.
A conseqncia negativa mais visvel da obesidade o preconceito. Aos sete
anos, por exemplo, uma pessoa j aprendeu a escolher os seus companheiros de
brincadeiras baseando-se em suas caractersticas fsicas e certamente a preferncia
por crianas magras. A criana gorda geralmente excluda das atividades fsicas e no
se destaca nos esportes por ser menos gil. Muitas vezes no quer participar por sentir
vergonha do prprio corpo. E quanto mais excluda nas brincadeiras, mais inadequada se
sentir e, ao buscar o isolamento para se ver livre da reprovao alheia, ela poder encontrar
na comida um incentivo para tentar satisfazer suas necessidades.
Mais da metade dos participantes (52%) ficam chateados quando seus colegas
da escola pegara suas coisas. Um deles reclamou dizendo: So justamente os que no
emprestam pra mim" (sic). A criana com auto-estima baixa pode tornar-se triste, agressiva
e apresentar dificuldade na interao social.
Por outro lado uma das crianas justificou porque sempre faz bem os trabalhos da
escola: "Porque a minha me sempre ajuda" (sic). Sabe-se que um comportamento de
superproteo por parte dos pais pode fazer o filho se sentir mais inadequado do que
realmente , aumentando assim, a sua insegurana. Quando os pais esto sempre
dispostos a defender seus filhos de todos os "perigos ou ajudando-os sem necessidade,
pode estar favorecendo-lhes uma auto-estima negativa. A criana com autoconceito negativo
arrisca-se menos, pois precisa da aprovao dos pais antes de enfrentar qualquer situao.
Os pais, sempre que possvel, devem incentivar os seus filhos a tentar novas
experincias, a resolver os seus prprios problemas, para que se tornem mais

232 Rito <Jc Ftima Carvalho Rarbosu dc Souza r Drnlsr Cerguelra I rite Heller
independentes e confiantes neles mesmos, pois dificuldades emocionais na infncia podem
acompanhar a pessoa por toda a vida.
A ansiedade pode ter seu incio bem cedo na vida da criana, tendo como principais
caractersticas os sentimentos de insegurana, desamparo e impotncia. A hostilidade, a
desvalorizao da criana ou a superproteo por parte dos pais so atitudes que levam a
criana a desenvolver-se com ansiedade, em conseqncia dos sentimentos de insegurana
por no atingir as expectativas dos pais.
Analisando o escore da Escala de Ansiedade Manifesta, constata-se atravs da
tabela 2, que 96% das crianas do estudo ficam nervosas quando as coisas no vo bem
para elas. Um dos participantes relatou que se sente assim principalmente na escola.
Entre os sintomas da ansiedade esto desateno, dificuldade de concentrao
e, por isso, queda do rendimento escolar. a partir do julgamento de seus colegas e
professores na escola, que a criana far sua auto-avaliao, o que pode elevar o seu nvel
de ansiedade, pois a criana apresenta dificuldade em lidar com os problemas do seu
cotidiano e tende a desenvolver uma sensao de desamparo, prejudicando o seu
amadurecimento emocional.
Quase todas as crianas (72%) ficam preocupadas com o que os pais podero
dizer. Um dos participantes relatou que tem muito medo: Se fiz alguma coisa errada"
(sic). Dos 25 participantes, 21 deles, ou seja, 84%, responderam que se preocupam com
o que as pessoas pensam a seu respeito e que se preocupam tambm em fazer o que
certo. Duas crianas comentaram:
"Eu quero saber se as pessoas gostam de mim" (sic).
"Eu preciso fazer as coisas certas, que pra no levar bronca (sic).
Na ltima linha da tabela 2, pode-se verificar que saber seu rendimento na escola,
causa preocupao para 76% dos participantes. Mais uma vez uma das crianas relatou
o seu temor em no poder atender as expectativas dos pais: Pra no levar bronca" (sic).
Quando a famlia critica a criana, responsabilizando-a por seu estado de obesidade,
pelo seu baixo desempenho fsico ou intelectual, faz com que ela se sinta culpada, infeliz
e com medo de perder o apoio dos pais. Talvez dal a preocupao constante destas
crianas em no levar bronca.

Tabela 2. Preocupao das crianas com relao ao seu desempenho.

Resoostas n %
Nervosismo quando as coisas no vo bem para elas. 24 96
Preocupao com o que os pais podero dizer. 18 72
Preocupao com o que as pessoas pensam a seu respeito. 21 84
Preocupao em fazer o que certo. 21 84
Preocupao em saber se vai indo bem ou mal na escola 19 76

Outro dado importante: 80% das crianas deste estudo afirmaram que ficam
facilmente sentidas quando brigam com elas. Uma delas relatou aps ouvir a me reclamar
que ela (a filha) no seguia a dieta porque comia demais: Eu como at no conseguir
engolir mais nada, a passo mal, di minha barriga" (sic). Disse ainda que isto ocorre nos

Sobre Comportamento e Cognio 233


momentos em que no sabe o que fazer. Muitas vezes, a criana pode comer em excesso,
tentando substituir afeto e proteo ou passa a procurar comida para fugir de situaes
incontrolveis, na busca de alvio para os seus medos ou para baixar sua ansiedade.
Das 25 crianas deste estudo, foram selecionadas as quatro que apresentaram
nveis de autoconceito mais baixo e de ansiedade mais alta. O objetivo foi montar um
pequeno grupo para interveno, no qual tiveram a oportunidade de trabalhar habilidades
sociais, tcnicas de relaxamento e autocontrole alimentar. Os resultados destes encontros
sero relatados posteriormente.

Referncias
http:/
/www.psiqweb.med.br/infantil/obesid.html
Bee, H. (1996). . (7" ed.). Porto Alegre: Artes Mdicas.
Chess, S. A HassibJ, M. (1982). . Porto Alegre: Artes Mdicas.
Grnspun, H. (1976). . Rio de Janeiro: Atheneu.
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Snchez, A. V. & Escribano, E. A. (1999). . So Paulo: EDUSC.
Souza, R. F. C. B., Heller, D. C. L., Anjos, M. C. R., Aguirre, A. N. C. (2003). Comportamento
alimentar; influncia matema na obesidade infantil. In M. Z. Brando, F. C. S. Conte, F. S.
Brando, V. K. Ingberman. C. B. Moura, V. M. Silva & S. M. Oliane (Org.),
. (pp. 435 - 444). Santo Andr, SP: ESETec
Editores Associados.

234 Rita c hltlm d l urvdllK) B.irbow de Sou/a e Penlse Cerquelra Leite \ ieller
Captulo 28
Indstria tabagista e induo ao fumo - os
adolescentes percebem a manipulao?

Solange L ucie Machado


Univ. Fuiuti do Paran
Pauta fn tv Cunha Qomide
Univ. Federal do Paran
Rachel C. Tomedi Caldeira
Diferencial Pesquisa de Mercado

Nos ltimos anos observamos no Brasil e no mundo aes sem precedentes


visando atingir uma cultura tabagista estabelecida h muito tempo. Em 2001, a Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA, 2002) promulgou a resoluo RDC n 104,
dispondo que a partir de 01 de fevereiro de 2002 todas as embalagens de todas as marcas
de cigarro e demais derivados do tabaco vendidas no Brasil teriam que sair da fbrica com
fotos que ilustram os perigos provocados pelo tabagismo. A propaganda de tabaco, banida
dos meios de comunicao, ficou restrita aos pontos de venda.
Como as empresas de tabaco confrontaram-se recentemente com todas estas
restries para o uso da mdia tradicional, expandiram-se em direo a programas de
marketing no tradicionais. Contornar as limitaes legais para anunciar cigarros tornou-
se um desafio para publicitrios. Recentemente tem-se investido na criao de comunidades
de aproximao com a marca", que busca fazer com que a escolha de uma marca seja
coerente com outras escolhas que algum faz, como o tipo de lazer e informao cultural,
hbitos etc., atravs dos quais tenta-se criar um universo de identificao" (Murray, 2002).
O marketing nos pontos de venda (Wakefield et al, 2002, p.937), nos bares e clubes
noturnos (Seper Ling e Glantz, 2002, p.417) assumiu uma grande importncia nos esforos
de marketing da indstria, com o objetivo especfico de atingir jovens e fumantes iniciantes.
Nos Estados Unidos observou-se um aumento da publicidade de tabaco em filmes. O
tempo na tela para produtos de tabaco aumentou significativamente nos anos 90 (Mishra,
1998). As personagens de filmes direcionados ao pblico jovem mais freqentemente
fumavam (Escamilla, Cradock e Kawachi, 2000, p. 412). Embora a propaganda de cigarro
tenha sido banida da televiso americana, diversos programas tm veiculado a imagem do
fumante. Um estudo de Gidwani et al (2002, p.505) encontrou relaes significativas entre
horas assistidas de TV ao dia e propenso a fumar. Jovens que assistiram cinco ou mais
horas de TV ao dia foram seis vezes mais provveis para iniciar a fumar.
Em contrapartida, as mensagens antitabagismo veiculadas tem tido efeito controverso.
Murray, Prokhorov e Harty (1994, p.54) relataram que aumento na exposio dos adolescentes

Sobre Comportimenfo e CojjnlJo 235


a mensagens antifumo tem tido pouco efeito sobre as crenas relacionadas ao fumo ou ao
comportamento de fumar. De acordo com Pechmann e Ratneshwar (1994, p.236), propaganda
antifumo pode afetar negativamente a percepo que adolescentes no-fumantes tm sobre
seus pares que fumam. Entretanto, exposio para propaganda de cigarros resulta em no-
fumantes terem mais pensamentos favorveis sobre fumantes. Propaganda e informao
antifumo que enfoque os perigos do fumo pode ser mais efetivamente empregada com mulheres
fumantes, pois elas acreditam significativamente mais do que os homens que fumar perigoso
(Smith e Stutts, 1999, p. 354). Em um estudo longitudinal sobre os efeitos da propaganda pr
e antifumo em adolescentes fumantes e no fumantes, Straub, Hills, Thompson e Moscicki
(2002, p.99), concluram que nenhuma propaganda antifumo significativamente preventiva.
Uma campanha anti-fumo que tem sido avaliada positivamente a Truth", produzida
pela aliana entre a American Legacy Foundation, empresas de publicidade e jovens de
12 a 17 anos de todo os Estados Unidos (www.thetruth.com). Os filmes da campanha,
que vo muito alm do Just say noM,so baseados em revelaes da prpria indstria do
tabaco sobre o marketing direcionado aos jovens e sobre a ofuscao dos efeitos nocivos
sade, prticas que vieram tona na ltima dcada em funo dos processos judiciais
contra a indstria. Desmascarando estas prticas, Truth procura substituir a identidade
atrativa do fumante retratada pela propaganda do cigarro por uma "truth identidade alternativa.
Os resultados desta campanha tm sido avaliados positivamente por Farrelly et al (2002,
p. 901), Sly, Hopkins, Trapido e Ray (2001, p. 233) e Zucker et al (2000, p. 1).
As medidas adotadas peto governo foram um golpe importante para a indstria tabagista.
Mas como assinala Caroline Rasson (Faros - Fondation contre les affections respiratoires et
pour ducation la sant/Belgique), conforme Gruber, 2000, p.31, proibir a publicidade no
suficiente para baixar o consumo", necessrio tambm quebrar a imagem atrativa do tabaco
e substitui-la por mensagens positivas vendendo a qualidade de vida dos no-fumantes, tanto
quanto organizar uma real poltica de preveno e apoiar aqueles que querem parar de fumar,
sem censur-los moralmente. Esse conjunto de aes talvez possa fazer frente mais
efetivamente liberdade de fumar - o novo argumento apresentado pelos fabricantes de
cigarros, que tentam passar por defensores dos direitos fundamentais do homem. Aes no
sentido de mobilizar a opinio pblica, encorajar os fumantes a defenderem seus direitos e
retardar a rejeio social ao fumo, tm sido observada nos Estados Unidos desde o incio da
dcada de 90 patrocinadas pela indstria tabagista com o objetivo de contra-atacar evidncias
cientficas sobre o fumo passivo (Cardador, Hazan e Glantz, 1995, p.1212).
Uma das estratgias de desorientao da opinio pblica que veio pblico com a
revelao de doumentos secretos da indstria tabagista internacional na ltima dcada
propositalmente paradoxal. A indstria desenhou "campanhas de preveno de tabagismo
entre jovens (no estilo Think. Dont smoke") principalmente como ferramenta de relaes
pblicas, enquanto que simultaneamente implementava estratgias de mercado que tinham
como alvo justamente os jovens fumantes (Eberwine, 2003). Naturalmente a indstria estava
bem segura da ineficcia deste tipo de campanha (Bialous e Shatenstein, 2002, p. 76). Ao
menos um estudo registrou a ineficcia destas campanhas (patrocinadas pela Philip Morris)
e seu efeito contraproducente, uma vez que verificou que alm de no dar resultados, aumentou
a abertura do jovem para a idia de fumar (Farrelly et al, 2002, p.901). Comentando estratgia
semelhante adotada pela indstria na Europa, Gruber (2003, p.34) taxativo: "isto seria
como se confiasse a educao para a no violncia ao das armas de fogo".
Um estudo foi conduzido investigando diversos aspectos do tabagismo na adolescncia.
Destacamos neste artigo os aspectos relativos a percepo da indstria tabagista.

236 SoUnfle l.ude Machado, Paula Inc; Cunha Qomldc c Rachd C*. lomcdl Caldeira
1. Mtodo
Respondentes: A amostra foi composta de adolescentes de ambos os sexos, na
faixa etria de 16 a 19 anos, fumantes e no fumantes, recrutados em locais de grande
circulao em bairros de diferentes nveis scio-econmicos, na cidade de Curitiba. Nenhum
procedimento de seleo de amostra em particular foi adotado, tendo sido entrevistadas
todas as pessoas abordadas que atendiam ao perfil buscado. Trata-se, portanto, de uma
amostra de convenincia no probabilstica. O critrio de incluso de respondentes no
grupo de fumantes foi o de jovens que fumassem mais de cinco cigarros por dia regularmente.
Como no foi encontrado, na literatura pesquisada, um critrio quantitativo que definisse o
fumante, optou-se pela nfase na regularidade do comportamento. Para o grupo de no-
fumantes s foram aceitos jovens que nunca haviam fumado. A composio da amostra
foi: 77 mulheres fumantes e 81 no fumantes; 81 homens fumantes e 80 no fumantes.
Instrumentos. Para a coleta de dados elaborou-se um instrumento com dois
formatos diferenciados: um para fumantes e outro para no-fumantes. As questes foram
redigidas em Escala Likert de Concordncia de 5 pontos, que vo de discordo totalmente"
a concordo totalmente", com afirmaes extradas e adaptadas das transcries das
sesses de grupos focais realizados anteriormente.
Procedimentos. O instrumento foi aplicado atravs de entrevista individual. O
entrevistador leu as questes e anotou as respostas no formulrio. Foi entregue ao
respondente um carto contendo os cinco itens de resposta possveis (de discordo
totalmente a concordo totalmente) e seus respectivos nmeros. Aps ouvir a questo o
respondente indicava o nmero da resposta escolhida.

2. Resultados
Trs questes foram avaliadas em escala de Likert de cinco itens, posteriormente
reduzidas para trs itens na anlise de dados: concordncia, indeciso e discordncia.
Utilizou-se o Teste No Paramtrico Qui-quadrado com nvel de significncia igual a 0,05.
Os resultados so apresentados na Tabela 1.

Tabela 1. Avaliao da percepo de manipulao em no fumantes e fumantes.


NO-FUMANTE FUMANTE
(n 161) (n * 158) VALOR
MANIPULAO n c r\
N % N %
Fumante uma vitima da manipulao da Indstria do cigarro 0,110
Concorda 99 61,5 79 50,0
Indeciso 20 12,4 28 17,7
Discorda 42 26,1 51 32,3

A Indstria do cigarro como qualquer outra 0,311


Concorda 119 73,9 128 81,0
Indeciso 20 12,4 15 9,5
Discorda 22 13,7 15 9,5

Fumar uma questo de liberdade de escolha 0,042


Concorda 114 70,8 125 79,1
Indeciso 21 13,0 08 5,1
Discorda 26 17,2 25 15,8

Sobre Comportamento e C oro.Io 23 7


Fumantes e no-fumantes tendem a concordar que o fumante uma vtima da
manipulao da indstria do cigarro e de sua publicidade (61,5% dos no fumantes e 50%
dos fumantes, p=0,110). Entretanto um tero dos fumantes (32,3%) rejeita esta idia e h
tambm um nmero maior de indecisos neste grupo (17,7%). A indstria do cigarro
considerada por fumantes (81 %) e no-fumantes (73,9%) como qualquer outra empresa
que visa lucro: oferece um produto ao mercado e compra quem quer (p=0,311). Fumar
considerado uma questo de liberdade de escolha por fumantes (79,1 %) e no-fumantes
(70,8%), sendo os fumantes mais concordantes com esta afirmao (p=0,042).
Nestas questes deparamo-nos com uma ambivalncia de respostas- Se por
um lado ambos os grupos, fumantes e no-fumantes, concordam que o fumante uma
vtima da manipulao da indstria do cigarro, por outro isentam esta indstria,
percebendo-a como sendo igual a qualquer outra do mercado, cabendo a deciso de
adquirir o produto ao consumidor. Esta atitude mais freqente entre os fumantes - um
resultado similar ao de Sly et al (2000, p. 51) que verificaram que fumantes tm atitudes
mais favorveis do que no fumantes em relao indstria do tabaco. Desenvolver uma
atitude negativa em direo indstria pode ser um componente necessrio de programas
antitabagismo com objetivos de longo prazo. A possvel explicao para esta contradio
est em que ambos os grupos (e principalmente o fumante) de que fumar uma questo
de liberdade de escolha. Liberdade, geralmente compreendida como independncia e
livre escolha, um valor de forte apelo para os indivduos, estando entre os valores
identificados como terminativos (isto , objetivos maiores da existncia) na pesquisa de
valores de Rokeach (Schiffman e Kanuk, 2000, p.295). , portanto, compreensvel que
as pessoas reajam fortemente a qualquer tentativa de controle quando isso parece
ameaar o seu sentimento de liberdade". Pela mesma razo, no admitem facilmente
que estejam sendo controlados. Como Skinner assinalou (1974/1991, p. 169), "sentir-se
livre um importante sinal distintivo de um tipo de controle que se singulariza pelo fato
de no produzir contracontrole". Isto , um tipo de controle muito eficaz por no provocar
reaes contrrias aqueJe que faz com que o controlado sinta-se livre para escolher,
tendo sido sutilmente induzido a escolher o que de interesse do controlador. Esta
parece ser uma boa descrio da estratgia da indstria do tabaco, que em dcadas de
persuaso publicitria, direta ou indiretamente levou milhes de pessoas a fumarem, muitas
das quais provavelmente esto convictas de que escolheram fumar. "Quando a persuaso
eficaz, produz pouco ou nenhum contracontrole" (p. 170). Trata-se, para usar uma
expresso de Joule e Beauvois (1999), de uma submisso livremente consentida. Verificou-
se tambm queas mulheres fumantes consideraram, mais do que os homens fumantes,
que fumar uma questo de liberdade de escolha (85,7% das respostas, p=0,033). Podemos
especular que para a adolescente fumante, o cigarro representa uma ferramenta de afirmao
no ambiente. Desncombe (2001, p. 167) observou uma relao entre a disposio das
garotas para fumar e uma maior competio com os rapazes na construo de uma
imagem de ser durona". Segundo Wearing e Wearing (2000, p.54), estudos sobre as
atividades de lazer da mulher indicam que esta pode ser uma importante arena de resistncia
a vrias formas de dominao. Fumar pode ser uma forma de lazer adotada como um
amortecededor para o sentido de alienao da cultura dominante em casa e na escola.
Alm disso, para a mulher, fumar pode comunicar um sentido de autoconfiana, sexualidade
e autonomia as quais desafiam a autoridade e a tradicional imagem de feminilidade em um
vulnervel momento de formao para a vida.

238 Solinflc t iid e M ach ad o, Pduia Inc? C unha tyom lde c Rachei C . tom edi Caldeira
Embora, como mostram os dados, admita-se que os fumantes sejam vtimas da
manipulao da indstria do cigarro e sua publicidade, a admisso pode ser uma resposta
racional ao volume de informaes sobre os malefcios do cigarro que inundou a mdia e
mobilizou intervenes sociais nos ltimos anos - causaria estranhamento negar tantas
evidncias. Mas isto no se sustenta quando avaliamos a liberdade de escolha: o fumante
principalmente, no admite que controlado por quem quer que seja. Neste contexto,
uma campanha que vise desmascarar as estratgias de manipulao da indstria poderia
representar uma mudana cultural importante, se superasse uma fase inicial de resistncia
da audincia a aluso do controle.
Outra possvel explicao para as contradies nas respostas est no fenmeno
denominado dissonncia cognitiva" pelo psiclogo social Leon Festinger em 1957. A
dissonncia cognitiva se d quando h uma discrepncia entre a percepo da realidade
e a imagem que algum tem de si mesmo. A necessidade de reduzir a ansiedade provocada
peia dissonncia leva algum a distorcer a percepo da realidade. Sabe-se, por exemplo,
que os indivduos com menor probabilidade de acreditarem nos perigos do tabaco so os
fumantes que tentaram parar e no conseguiram faz-lo (Ferrs, 1998, p.34).

3. Concluses
O efeito de dcadas de persuaso publicitria da indstria do tabaco pde ser
verificado neste estudo: a forte crena arraigada entre fumantes e no fumantes de que
fumar uma liberdade de escolha. Mesmo admitindo que a indstria manipuladora, o
fumante no parece crer que ele tenha sido induzido ao fumo; apega-se ao "sentimento de
liberdade" e rechaa a idia de que alguma fora ambiental controle suas escolhas e
vontades. A questo, naturalmente, que a vontade prpria" moldada na interao do
indivduo com o ambiente. Nas palavras de Ferrs (1998, p. 15), uma coisa impedir o
indivduo de agir conforme sua vontade e outra condicionar sua vontade para que aja
conforme se deseja (...) Muitos fumantes sofrem a contradio de sentirem-se externamente
livres e internamente acorrentados". No porque algum no discrimina as foras sutis
de influncia sobre seus atos que elas no existam O apego a estas crenas um obstculo
a programas de sade. Confront-las necessrio, mas o que resultar disso ainda uma
incgnita uma vez que sabemos da interferncia de fenmenos como a dissonncia cognitiva
e o "desligar" da audincia diante de mensagens percebidas como aversivas.
Com base nas informaes obtidas neste estudo sugere-se que duas linhas de
comunicao poderiam ser exploradas na comunicao anti-tabagista de massa. Alguns
aspectos delas.tm sido utilizados em campanhas canadenses e americanas (como a
Truth") cujos resultados relatados so promissores. As linhas sugeridas so:
a. "Eu sou man"* - procurando desafiar o autoconceito e crenas do adolescente,
apresentando a indstria do tabaco como manipuladora e incitando-o a tirar suas prprias
concluses.
b. "Liberdade" - apontando que "liberdade" no estar preso a nenhum vcio e que opo
no fumar (a contrapropaganda da linha do cigarro Free").
AJm disso, alguns pontos para reflexo podem ser elencados na elaborao de
uma campanha antitabagista na mdia. Com o objetivo de obter melhores resultados na
comunicao com o pblico-alvo, seria interessante:

* ExprrauAo utltUoda pulos ndohnKXtnltt* no* grupo* local* do M turio quaUUriivo

Sobre Comportamento eCogniAo 23 9


a. Procurar levantar dados mais precisos dos diferentes pblicos-alvo das campanhas
(consumidores ou no de tabaco), a fim de poder desenvolver estratgias especficas
de ao junto a estes grupos, a semelhana do que se faz nos departamentos de
marketing das indstrias tabagistas.
b. Segmentar a comunicao conforme as caractersticas dos diferentes pblicos - focar
jovens fumantes, fumantes de longo prazo, homens e mulheres; no momento atual,
com um foco preventivo e para fazer frente a ofensiva da indstria, dedicar ateno
principalmente a adolescentes, pr-adolescentes e mulheres, fumantes ou no.
c. Considerar que embora o fornecimento de informaes seja importante, no pode ser o
nico apelo ou foco da comunicao.
d. Aumentar a presena de material da campanha e promover aes nterventvas nos
pontos de venda e locais de afluncia de jovens para contra-atacar o aumento dos
investimentos de marketing da indstria tabagista nestes mesmos locais.
e. Respaldar os no fumantes em atitudes de recusa e banimento do fumo, utilizando
personagens de referncia para cada pblico alvo - atores, cantores, etc.
f. Apresentar a indstria do tabaco como manipuladora de informaes e comunicao e
desmascarar as estratgias de induo ao fumo.
g. Apresentar a idia de que liberdade de escolha no fumar.
No momento atual observamos o crescimento de uma cultura pr-sade que rejeita
o fumar como comportamento aceitvel. difcil prever os desdobramentos desta mudana
em curso. Entretanto, parece fundamental abordar o mito da liberdade da escolha de
fumar se se deseja transformaes de longo prazo que sobrevivam a novas estratgias de
induo ao fumo empreendidas pela indstria tabagista, especialmente as que visam
crianas e adolescentes.

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Sobre Com portamento c Cojjnlio 241


__ ________ Captulo 29
Contribuies da Anlise do
comportamento para a interveno precoce
em crianas com deficincias
cardacas e visuais
Tnia M oron Scs Hragu
L /N tS r-M jr/iii-S r

Decorrente da atuao em programa de Educao e Sade este estudo tem


como objetivo examinar a aplicao da anlise do comportamento no atendimento de
familiares e crianas com deficincias fsicas e sensoriais. Neste artigo sero apresentados
dados os coletados no ambulatrio de atendimento a crianas com cardiopatas congnitas
num hospital geral e em um centro especializado para atendimento de pessoas com
necessidades especiais da UNESP. Sob a perspectiva da anlise do comportamento,
buscamos maneiras de investigar e descrever o comportamento dessa populao, identificar
fatores de risco e formas de atuao direcionadas a promover o desenvolvimento infantil.
Como Bijou e Baer (1980), os pioneiros da abordagem, compreendemos o desenvolvimento
da criana pela anlise dos processos que envolvem mudanas progressivas nas interaes
entre o comportamento dos indivduos e os eventos de seu ambiente. Procuramos, ento,
examinar as mudanas comportamentais suscetveis aprendizagem pelas contingncias
ambientais, identificar os fatores que podem aumentar ou diminuir a eficcia de estmulos
para os comportamentos e, conseqentemente, afetar o desenvolvimento.
A cardiopatia congnita desperta interesse por se tratar de malformaes, que
ocorrem em 1% de todos os recm-nascidos vivos. Em 30% das crianas com
malformaes cardiovasculares, essas esto associadas a outras anomalias, salientando-
se a sndrome de Down em 14% delas (Fyler 1980). A mesma faixa de prevalncia
encontrada em estudo brasileiro (Guitti 2000).
As cardiopatas congnitas podem ser identificadas desde o nascimento da criana
ou na primeira infncia e constituem um conjunto de variedades de malformaes anatmicas
e, consequentemente, trazem alteraes funcionais. O tratamento, na maioria dos casos,
cirrgico. As crianas so acompanhadas a partir do diagnstico e por meio de consultas
peridicas aguardam o momento ideal para a realizao da cirurgia. Muitas vezes, a correo
deve ser precoce envolvendo para o diagnstico, mtodos invasivos como o cateterismo, o
que exige a hospitalizao desde os primeiros dias de vida da criana. Algumas cardiopatias
congnitas no podem se beneficiar da cura pela cirurgia, ficando na dependncia de

242 I .Intel M o ro n Sars KraRti


novas medicaes e tecnologias. H outros casos que envolvem apenas o tratamento
clnico ou procedimento cirrgico de efeitos temporrios.
As malformaes congnitas podem tambm ocasionar insuficincia circulatria
crnica ou aguda com crises de hipxia, nos casos mais graves. Podem envolver, ainda,
insuficincia respiratria em diferentes graus, severas limitaes com restrio da atividade
fsica e inibies motoras.
Quanto aos efeitos psicolgicos temos constatado em nossa realidade e na literatura
(Giannotti, 1996), que crianas e adolescentes, por causa da histria natural da doena,
acabam por apresentar certas caractersticas j que pacientes e pais se deparam com
circunstncias especficas e estressantes tpicas particularmente nas cardiopatias congnitas.

1. Descrio de procedim entos utilizados com crianas cardiacas.


Para compreender aspectos do desenvolvimento de crianas com este problema
de sade, foram elaborados protocolos utilizados na entrevista de familiares que se
apresentavam para a consulta com o cardiologista. Buscou-se, por meio do exame dos
relatos da entrevistas e da observao das crianas, identificar variveis que supomos
relevantes para compreender o processo de mudanas do comportamento denominado
desenvolvimento. Foram feitas anlises dos eventos am bientais; das experincias iniciais
das crianas e de variveis contextuais que afetam as relaes funcionais.
Focalizando os eventos ambientais, verificou-se um nmero significativo de mes com
comprometimentos de sade que requerem internao prolongada como a tuberculose,
dependncia de lcool e drogas, limitao fsica ps AVC alm de outras como deficincia
mental e casos de depresso. Mes e cuidadores constituem estmulos discriminativos e
reforadores que estabelecem uma relao funcional com o comportamento e so, portanto,
responsveis por modelar mudanas no desempenho, maximizando e otimizando o
desenvolvimento de classes de comportamento ou reas tradicionais do desenvolvimento
cognitivo, motor, emocional e social. Pelos relatos, 90% dos entrevistados declaram
superproteo s crianas, resguardando-as em demasia, no permitindo a exposio da criana
s contingncias ambientais que provoquem esforo fsico, choro e outras respostas emocionais.
Analisando dados da histria de vida e, em particular, as experincias iniciais das
crianas como determinantes de comportamentos futuros, o estudo realizado em 2002
(Ferrari, Oliveira e Braga) verifica que, em uma amostra de 93 crianas, 30 participantes
nasceram prematuros, dos quais 20 com permanncia na incubadora aps o nascimento.
Observa-se tambm a ausncia do aleitamento materno em 19 participantes,
representando 20 % da amostra. interessante ressaltar que embora 38 participantes
tivessem sido amamentados por seis meses de idade ou mais, a metade correspondente
a esse valor (19), no recebeu tal benefcio e 36 receberam aleitamento materno por
menos de seis meses.
Como o desenvolvimento ocorre na interao das estruturas fisiolgicas com o
ambiente, algumas estruturas fisiolgicas necessitam ser estimuladas para se tornarem
ou se manterem funcionais. Os dados de avaliao do sistema estomatogntico de crianas
pr-escolares e escolares da populao estudada mostram alteraes de ocluso,
deglutio, mastigao e respirao e articulatrias. que fornecem indicadores da
necessidade de estimulao inicial, ou seja, a amamentao natural por tempo adequado
e a preveno de hbitos orais nocivos.

Sobre Comportamento f Cognio 243


Quanto anlise de variveis contextuais, consideramos que a permanncia na
incubadora parece constituir uma varivel importante para dificultar o aleitamento materno
com conseqncias para o desenvolvimento de peso, altura e conformao orofacial.
Outra varivel contextual identificada refere-se recusa da creche ou da pr-escola
em receber a criana, alegando falta de informao para lidar com ela. Pode-se supor os
efeitos dessa recusa na probabilidade da aprendizagem nesta importante fase de aquisio.
Da mesma forma, outros profissionais como dentistas, fisioterapeutas, professores de
educao fsica e mdicos de outras especialidades que, pelo mesmo motivo, se recusam
atend-las, poderiam ser como dificultadores da relao. A anlise das variveis contextuais
elimina a possibilidade de se discutir ou planejar quaisquer intervenes sem examinar os
eventos que estabelecem o contexto e reforam o comportamento.
Nesta investigao foi possvel identifica alguns fatores que, dentre outros, podem
contribuir para deteriorar o desempenho das crianas com doenas cardacas, ainda afirmar
a importncia da interveno precoce e produo de conhecimento para orientao de
aes dos familiares e profissionais que atuam na promoo do desenvolvimento.

2. Interveno no desenvolvimento de criana com deficincia visual.


Essa preocupao com o desenvolvimento infantil, em avaliar e melhorar
comportamentos especficos, motivou-nos realizao de estudo. Trata-se de uma
interveno realizada com pr-escolar com deficincia visual no treinamento em ambiente
especializado e natural. O participante do estudo, uma criana dois anos com viso sub
normal, retinopatia da prematuridade, grau V, recebeu os primeiros atendimentos no centro
especializado. Os atendimentos prorzavam os comportamentos baseados nos benefcios
potenciais para o participante que possibilitassem acesso a novos reforadores e a
contingncias ambientais. Uma parte especfica da interveno com deficientes visuais
mesmo quando a criana tem um resduo visual muito pequeno, contempla o treinamento
da eficincia visual, ou seja, aprender a usar a viso residual na procura, ateno, explorao
e manipulao do ambiente. A pedagoga especializada utilizou figuras simples apresentadas
em contraste. A criana era ensinada a reconhecer formas geomtricas simples como
quadrado, crculo, tringulo e retngulo desenhados em preto sobre a cartolina branca em
cartes individuais de aproximadamente 20 cm. Aps sesses de treinamento, quando
respostas corretas ocorriam, eram introduzidos gradualmente novos estmulos, cartes
com figuras derivadas das formas geomtricas originais: do quadrado derivou um dado
(quadrado com pequenos pontos), uma cadeira, caderno, uma TV; do crculo, um rosto
que poderia ser de menina (circulo com olhos e boca e franja) e de menino (crculo com
olhos, boca e bon). Pequenas alteraes no estimulo passavam a controlar novas
respostas. Produzir tais mudanas no comportamento, ou seja, aprender a ver e a perceber
era crucial para o que deveria e poderia vir posteriormente.
A interveno inicial consistiu em identificar, no repertrio da criana com deficincia
visual, alguns comportamentos que, nas crianas dotadas de viso, ocorrem com maior
probabilidade por imitao dos eventos comuns da vida diria como direcionar a tampa
para um recipiente e posteriormente fazer movimentos giratrios, comer sozinho, introduzir
o talher no prato, ench-lo e lev-lo boca etc. Muito do que aprendido naturalmente
pela observao, para a criana deficiente visual necessrio que seja ensinado. Aps
treinamento de habilidades bsicas no centro especializado, o objetivo era expor o repertrio
da criana a novos estmulos, novos ambientes, novos reforadores e punies como

244 I tiniu M o ro n Sciet Bm r ii


objetivo de expandir seu repertrio. Freqentar uma escola regular infantil era uma condio
necessria para promover mudanas progressivas no comportamento da criana. Era
necessrio garantir no somente o acesso, mas a permanncia e a incluso da criana na
pr-escola. Para tanto, procedeu-se a observaes semanais em ambiente natural (Braga
e Luz, 1999). O registro das observaes identificou comportamentos que precisariam ser
aprendidos e algumas condies para ocorrncias de mudanas. Foram estabelecidas,
como principais metas para interveno, atividades cuja aprendizagem envolvia o uso da
viso: orientao e mobilidade (deslocamento no espao), interao social (brincar) e
atividades curriculares propostas pela professora.
Os registros realizados durante o ano letivo mostram os seguintes resultados:
Mobilidade - Foi considerada mobilidade dependente quando o P necessitou de ajuda
para se deslocar e independente quando o fazia sozinho. A figura abaixo mostra que nas
primeiras sesses havia maior freqncia de deslocamento dependente e nas ltimas
cinco sesses houve alteraes na mobilidade, pois o nmero de deslocamento
independente foi maior.
comporta manto* mobilldado
Independente
mobilidade
dependente

SESSES

Interao Social - Aumento progressivo e significativo da habilidade de brincar com as


crianas do meio que no ocorreram nas sesses iniciais.
Participao em jogos imaginativos - no tanque de areia estou fazendo bolo de ma":
Exibir e nomear um brinquedo encontrado:
Pedido para identificar pessoas e objetos prximos:
Pedido para sair de um brinquedo e voltar a ele;
Disputa de P pela posse de um brinquedo, ou a "vez no balano";
Chorar foi comportamento registrado apenas nos primeiros meses.

Atividades curriculares propostas pela professora


pintar - cobrir com tinta ou lpis de cor objetos pequenos, por exemplo uma p de
sorvete;
colar - encontrar a cola, pass-la em uma superfcie e junt-la a outra superfcie;

Sobre tom po rtu m cnto c Cognio 245


manusear papel - rasgar, torcer, amassar e dobrar papel;
encaixar - peas de brinquedos tipo M Lego;M
desenhar - qualquer tipo de figura, principalmente da figura humana que nesta fase do
desenvolvimento j comea se esboar;
imitar movimentos gestos e expresses faciais -reproduzir movimentos e gestos
que acompanham brincadeiras espontneas entre as crianas e os das atividades
propostas pela professora como as msicas infantis com coreografias.

3. Concluso
Os estudos relatados confirmam a importncia da interveno precoce e da anlise
do comportamento aplicada e a necessidade de essas disciplinas serem paralelas e
complementares. A anlise do comportamento aplicada tem evoludo, de demonstraes
de procedimentos e princpios da anse experimental feita geralmente com seres no-
humanos para uma rica e variada disciplina, que abrande diferentes aspectos do
comportamento humano (McConnell, 1994). O campo da interveno precoce cresceu a
partir de demonstraes iniciais da importncia da estimulao precoce sobre o
desenvolvimento cognitivo e da linguagem at o desenvolvimento de programas para criana
com deficincias no desenvolvimento.
H uma considervel sobreposio no desenvolvimento da anlise aplicada do
comportamento e interveno precoce. Do ponto de vista da anlise aplicada do
comportamento, demonstraes bem sucedidas foram verificadas no estudo com pr-
escolares com pesquisas conduzidas em programas de interveno precoce que, dessa
maneira, contribuiu diretamente para o desenvolvimento e evoluo da anlise aplicada
do comportamento.
Assim tambm a anlise de comportamento contribuiu para o desenvolvimento
dos programas, pois muitas das intervenes comportamentais bsicas serviram como
procedimentos fundamentais para os programas de interveno precoce. Os
procedimentos de anlise do comportamento contriburam substancialmente para outros
aspectos da interveno precoce, tambm fundamentaiscomo a organizao ambiental,
escolar e instrucional.
H trabalhos importantes sobre questes conceituais no desenvolvimento de
pesquisas e de anlise do comportamento na interveno precoce que continuam sendo
desenvolvidos gt os dias atuais (Fuqua e Bosch, 2001; Rosales-Ruiz e Baer, 1996).
Entretanto, necessrio considerar os rumos dessas duas disciplinas no momento em
que cada vez mais reconhecida e incentivada a expanso dos servio de atendimento a
criana e familiares de risco. Seria de se esperar que, diante deste quadro de expanso e
da reconhecida posio da analise aplicada de comportamento ao campo da interveno
precoce, ocorresse um maior envolvimento em planejamento, avaliao e previso de
servios para as crianas. Na verdade, o que se tem so diretrizes para os programas
educativos com nfase em programas no estruturados que apiam o engajamento ativo
da criana com materiais e aprendizagem autodirigida, estimulando o atual nvel de
desenvolvimento. As crticas para os programas que utilizam um planejamento estruturado
na perspectiva da anlise do comportamento so bem conhecidas. Lembramos apenas
que a anlise do comportamento tem muito a oferecer aos profissionais e aos programas
de estimulao precoce, s crianas com deficincias e suas famlias. Ela fornece uma

246 mnld M o ro n Sie*


teoria do desenvolvimento que focaliza as variveis observveis que podem ser alteradas,
uma metodologia de pesquisa flexvel e adequada para crianas com uma variedade de
caractersticas, uma metodologia de avaliao que enfatiza os fatores que influenciam e
mantm o comportamento e seus procedimentos de interveno que enfatizam a efetividade
e validade social.

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Sobrc Comportdmcnto c Cogllo 247


Seo V

Comportamento
Parental e
Conseqncias no
Desenvolvim ento
Infantil
Captulo 30
Habilidades sociais educativas parentais
e problemas de comportamento:
algumas relaes.
Alessandra Turinifolsoni-Silva
UNESP
Edna M ana M ar/ura no
L/sr

O presente texto tem por objetivo discutir acerca de possveis relaes entre
repertrio social de pais e de mes e problemas de comportamento de seus filhos.
O pressuposto que fundamenta este trabalho o de que Habilidades Sociais
Educativas Parentais (HSE-P) influenciam na promoo de repertrios socialmente habilidosos
e na preveno de comportamentos considerados indesejados" em pr-escolares. Silva
(2000) define habilidades sociais educativas como o conjunto de habilidades sociais
(HS) dos pais aplicveis prtica educativa dos filhos, por exemplo a HSE [Parental] de
colocar limites pode envolver vrias habilidades, tais como dizer no, pedir mudana de
comportamento, alm de componentes no-verbais e paralingsticos." (p. 1)
O captulo est organizado em quatro partes: a) definio de repertrio social,
entendido dentro do campo terico-prtico do Treinamento em Habilidades Sociais (THS);
b) definio de problemas de comportamento; c) prticas parentais e problemas de
comportamento; d) concluses.

1. Treinamento em Habilidades Sociais


O Treinamento em Habilidades Sociais denominado por Del Prette e Del Prette
(2002) como um campo terico-prtico que parece descrever repertrios sociais, bem
como tecer explicaes acerca do surgimento e da manuteno dos mesmos. Para Caballo
(1995) no h uma definio de consenso sobre habilidades sociais (HS), ainda que o
termo HS tenha sido usado para designar um conjunto de habilidades aprendidas.
Comportamento socialmente habilidoso ou mais adequado refere-se expresso, pelo
indivduo, de atitudes, sentimentos, opinies, desejos, respeitando a si prprio e aos outros,
existindo, em geral, resoluo dos problemas imediatos da situao e diminuio da
probabilidade de problemas futuros (Caballo, 1991).
Recentemente, Del Prette e Del Prette (2002) propem as seguintes definies
para formas de interagir socialmente:"... [reao] habilidosa (que demonstra assertividade,

Sobre Com portam ento c C ognifdo 251


empatia, expresso de sentimentos positivos ou negativos de forma apropriada, civilidade
etc.), [reaoj no habilidosa passiva (que demonstra esquiva ou fuga ao invs de
enfrentamento da situao) e [reao] no habilidosa ativa (que demonstra agressividade,
negativism o, ironia, autoritarismo etc.)." (p. 65).
Del Prette e Del Prette (1999; 2001) apresentam um conjunto de habilidades
sociais, organizado da seguinte maneira: 1) habilidades sociais de com unicao: lazer e
responder perguntas; gratificar e elogiar; pedir e dar feedback nas relaes sociais; iniciar,
manter e encerrar conversao (aqui se incluem componentes verbais de forma na
comunicao: durao, latncia e regulao da fala); 2) habilidades sociais de civilidade:
dizer por favor; agradecer; apresentar-se; cumprimentar; despedir-se; 3) habilidades sociais
assertivas de enfrentam ento : manifestar opinio, concordar, discordar; fazer, aceitar e
recusar pedidos; desculpar-se e admitir falhas; estabelecer relacionamento afetivo/sexual;
encerrar relacionam ento; expressar raiva e pedir m udana de comportamento; interagir
com autoridades; lidar com crticas; 4) habilidades sociais em pticas: parafrasear, refletir
sentimentos e expressar apoio; 5) habilidades sociais de trabalho: coordenar grupo; falar
em pblico; resolver problemas, tomar decises e mediar conflitos; habilidades sociais
educativas; e 6) habilidades sociais de expresso de sentim ento positivo: fazer amizade;
expressar a solidariedade e cultivar o amor.

2. Problemas de comportamento
Quanto literatura de problemas de comportamento, de maneira geral, dificuldades
na conceituao podem ser equacionadas em: a) entender o que culturalmente tido
como comportamentos "normais" e desviantes" (Kauffman, 1977; Mendona, 1990;
Peterson, 1995; Rosenberg, Wilson, Maheady, & Sindelar, 1992); b) classificao que
pode variar em termos como hiperatividade, desvio de conduta, agressividade,
comportamento anti-social e problemas de comportamento (Patterson, Reid & Dishlon,
2002); c) diferentes modelos explicativos, tais como o modelo mdico ou biolgico (Brasil,
1994; Kaplan, Sadock & Grebb, 1997; CID-10, 1993); o modelo funcional que entende
problemas de comportamento enquanto um operante e, portanto, fruto da interao
organismo-ambiente (por exemplo, Patterson, DeBaryshe & Ramsey, 1989; Patterson et
al., 2002; Peterson, 1995); o modelo psicodinmico ou psicanaltico que acredita serem
os problemas de comportamento fruto de um desenvolvimento incompleto da personalidade
(Kauffman, 1977 e Rosenberg et al., 1992) etc.
Estas dificuldades, dentre outras, dificultam o entendimento da categoria problemas
de comportamento, em seus aspectos de d e fin i o , diagnstico e tratamento.
Conseqentemente, tais limitaes obrigam os profissionais a optarem por definies e
concepes tericas que subsidiem suas prticas, bem como justifica pesquisas na rea,
sejam as tericas de anlise de literatura, as de avaliao de repertrios de pais, professores
e crianas, bem como as de avaliao de efetividade de programas de interveno.
Devido pouca homogeneidade e consenso da literatura, Bolsonl-Silva (2003)
definiu problemas de comportamento, a partir de Rosales-Ruiz e Baer, 1997, de Kanfer e
Saslow (1976) e de Silva (2000), como sendo dfcts e/ou excessos comportamentas que
dificultariam saltos comportamentais", isto , repertrios que prejudicariam o acesso da
criana a novas contingncias de reforamento, que por sua vez, facilitariam a aquisio de
repertrios relevantes de aprendizagem ^Desta forma, estes comportamentos poderiam
prejudicar o desenvolvimento da criana e, por esta razo, seriam considerados "indesejveis.

252 Alessandra rurini Rolsonl-Silva c fd n a M a ria M a rtu ra n o


Outro aspecto a ser levantando o de que a literatura (por exemplo, Patterson,
Reid & Dishion, 2002) d nfase aos comportamentos externalizantes, provavelmente
porque chamam mais ateno e incomodam mais os adultos. No entanto, preciso lembrar
que comportamentos internalizantes (Achenbach & Edelbrock, 1979), tais como timidez,
medo e outros dficits em interao social, tambm devem ser considerados como problemas
de comportamento, pois tambm prejudicam a interao da criana com as pessoas de
sua convivncia, dificultando o acesso a algumas contingncias de reforamento e podendo'
dificultar seu desenvolvimento. Graminha (1998) tambm lista um sistema de categorias I
para problemas psicolgicos infantis que vai desde comportamentos externalizantes, como
por exemplo, rebeldia/desobedincia/dominncia, agressividade/provocao at respostas
internalizantes como tristeza/depresso e retraimento social.
Diversas variveis podem levar a problemas de comportamento, tais como prticas^
parentais (Conte, 1997; Kaiser & Hester, 1997; Loeber & Hay, 1997; Patterson et ai. 1989;
Patterson et al. 2002; Webster-Stratton, 1997), histria de vida familiar (Patterson et al.,
2002), condio scio-ecnomica (Patterson et al. 2002), patologia parental (Hoffman &
Youngblade, 1998; Patterson et al., 2002, Bugental & Johnston, 2000), eventos
extressantes (Patterson et al. 2002; Webster-Stratton, 1997), conflitos conjugais (Paulak
& Klein, 1997; Patterson et al., 2002), hereditariedade (Gomide, 2001; Patterson et al.,
2002), caractersticas da criana (Gomide, 2001; Patterson et al., 2002) e da escola (Booth,
1997; Patterson et al., 2002; Romero, 1995; Webster-Stratton, 1997).
Este texto no pretende descrever cada uma destas variveis e suas correlaes
com problemas de comportamento, pretende apenas apontar alguns trabalhos que
descrevem e/ou hipotetizam acerca de relaes entre prticas parentais e problemas de
comportamento, sem a pretenso de esgotar o assunto.

3. Prticas parentais e problemas de com portam ento


Alguns pesquisadores, tais como Patterson, DeBaryshe e Ramsey (1989), CID-
10 (1993), Brioso e Sarri (1995), Sidman (1995), Silva (1997), Conte (1997), Kaiser e
Hester (1997), Kaplan, Sadock e Grebb (1997), Webster-Stratton (1997) e Del Prette e Del
Prette (1999), identificam a existncia de uma ligao entre interaes pais-filhos e
problemas de comportamento. Segundo estes autores, muitas comportamentos parentais
poderiam estimular, inadvertidamente, respostas indesejveis dos filhos. Dentre eles
estariam a disciplina inconsistente (por exemplo, comportam-se de forma diferente em
relao a comportamentos semelhantes dos filhos), pouco entendimento conjugal quanto
a formas de edutar, pouca interao positiva (por exemplo expresso de sentimentos
positivos), monitoramento e superviso insuficiente das atividades da criana e prticas
autoritrias, que priorizam a agressividade enquanto forma de estabelecer limites.
O campo terico-prtico do Treinamento em Habilidades Sociais (THS) identifica,
como visto, diversas habilidades sociais que parecem maximizar a qualidade de interaes
sociais e evitar o surgimento de dificuldades psicolgicas. Frente a isto houve o interesse
de avaliar algumas destas habilidades nas Interaes sociais estabelecidas entre pais e
filhos, culminando em alguns projetos de pesquisa que so apresentados abaixo.
Silva (1997) avaliou a aplicabilidade e efetividade de um treinamento em habilidades
sociais (THS) realizado junto a um grupo de pais (quatro casais - famlias nucleares
intactas - sem queixa clnica, com filhos de dois a quinze de anos de idade), a fim de

Sobre C om portam ento e Cognio 253


desenvolver estratgias de interao positiva implementadas atravs de tcnicas usuais
da rea do THS (instruo, ensaio comportamental, modelao, tarefas de casa etc.). O
referido programa comps-se de avaliaes pr e ps-interveno por meio de entrevistas,
inventrios e role-playing semi-extenso. Os resultados mostraram reduo de problemas
no relacionamento com os filhos e melhora em habilidades interpessoais relevantes para
esse relacionamento, por exemplo, expresso de carinho e ateno, uso de reforamento
positivo, resoluo de problemas e reduo no uso de punies. Alguns problemas de
desobedincia e agressividade dos filhos persistiram apesar de sua diminuio em
freqncia e intensidade.
A reflexo que se seguiu foi a da necessidade de estudos de levantamento capazes
de entender a realidade das prticas educativas e dos relacionamentos entre pais e filhos,
no contexto brasileiro, que subsidiassem programas para pais, buscando descrever co~
ocorrncias de habilidades sociais de pais e problemas de comportamento de filhos. Na
literatura internacional encontram-se muitas pesquisas sobre prticas educativas de pais
e problemas de comportamento de filhos, permitindo algum entendimento sobre o tema,
porm na literatura brasileira foram encontradas poucas referncias sobre esse tema, o
que justificou os trabalhos de Silva (2000), enquanto dissertao de Mestrado, e de Bolsoni-
Silva e Del Prette (2002) e de Bolsoni-Silva, Del Prette e Oishi (2003), enquanto publicaes
decorrentes dessa investigao.
A pesquisa acima buscou: a) comparar caractersticas de relacionamento entre
pais e filhos de duas amostras: pais que possuem filhos com indicao escolar de
problemas de comportamento (IPC) e pais que possuem filhos sem indicao escolar
de problemas de comportamento e com indicao de comportamentos socialmente
adequados (ICSA); b) explorar relaes possveis entre indicadores comportamentais
de problemas de comportamento dos filhos e habilidades sociais educativas (HSE) dos
pais; c) analisar possveis HSE-P na preveno e remediao de problemas de
comportamento dos filhos e d) analisar caractersticas do relacionamento me-filho e
caractersticas do relacionamento pai-filho.
Silva (2000), Bolsoni-Silva e Del Prette (2002) e Bolsoni-Silva, Del Prette e Oishi
(2003) confirmaram a hiptese de que pais socialmente mais competentes conseguiam
resolver problemas encontrados na prtica educativa com os filhos, de forma mais efetiva
e positiva.jVerificaram tambm que seus filhos tinham menos problemas de comportamento
do que pais com dificuldades interpessoaisi Os resultados mostraram que as crianas
dos dois grupos possuam alto repertrio socialmente adequado, alertando para a
importncia de "pais e de professores explorarem mais educativamente o repertrio
socialmente adequado das mesmas, para promoverem a reduo de repertrios tidos
como indesejveis". Por outro lado, os resultados mostraram que crianas avaliadas por
seus professores como tendo problemas de comportamento apresentavam, com maior
freqncia, segundo a percepo dos pais, comportamentos indicativos de problemas de
comportamento, como, por exemplo, hostilidade contra pessoas e/ou animais,
comportamentos deliberadamente destrutivos, ficar isolado/tmido e desobedincia. Em
relao s habilidades sociais educativas dos pais foi possvel verificar que os filhos com
indicao de comportamentos socialmente adequados provinham de famlias melhor
estruturadas (famlia nuclear e trabalho) e maior consistncia em sua educao, havendo
maior entendimento do casal e maior participao do progenitor masculino na diviso de
tarefas e educao do filho.

254 A letdfidr.i Turln/ folonl-Stlvd t l dn<t M drta M .irfurano


Dentre as HSE investigadas as mais freqentes para os pais e mes de crianas
com comportamentos socialmente adequados foram: m anter conversao, fazer perguntas,
expressar sentim entos, opinies, colocar lim ites, cum prir prom essas, lidar com crticas e
pedir mudana no com portam ento do flho. Desta forma, estas habilidades sociais podem
estar relacionadas, enquanto variveis meio-proximais (Mattos, 1983) preveno de
problemas de comportamento. Entretanto, estratgias educativas pouco adaptativas como,
por exemplo, o uso de agresses, apareceram em ambos os grupos, o que sugere que
tais comportamentos utilizados para estabelecer limites podem no ser os nicos
responsveis pelo surgimento de problemas de comportamento, ainda que possam gerar
ansiedade e relaes educativas pouco equilibradas e satisfatrias.
Bolsoni-Silva (2003) tambm avaliou habilidades sociais educativas parentais (HSE-
P) de crianas com e sem problemas de comportamento, perfazendo um total de 96
participantes. De forma geral, pode-se perceber, na mesma direo dos estudos anteriores,
que as HSE-P so mais freqentes para os grupos de mes e para as crianas sem
problemas de comportamento. Ao comparar as HSE-P utilizadas para estabelecer limites,
por exemplo, o grupo de pais e de mes de crianas com indicativos de problemas de
comportamento relatou valer-se mais freqentemente de prticas coercitivas que o grupo
sem problemas, ainda que diferenas estatsticas no tenham sido encontradas. Diante
dos limites, estabelecidos por pais e mes, as crianas, de ambos grupos, faziam birras,
choravam, mas obedeciam, freqentemente, ordem dada, o que sugere que ainda que
as crianas emitam respostas decorrentes de punies (birras, choros, por exemplo), o
fato de obedecerem aumenta a freqncia de respostas coercitivas dosprogenitores diante
de situaes que envolvem o estabelecimento de limites. Quanto participao na
educao de filho, tanto pais quanto mes relataram que a me quem participa mais, a
qual seria mais responsvel por estabelecer limites. Desta forma, pode-se concluir que h
diferenas na forma como pais e mes de crianas com e sem problemas de comportamento
lidam com seus filhos.
A partir destes trabalhos possvel levantar algumas hipteses quanto s interaes
entre pais e filhos e possveis relaes com o surgimento e/ou manuteno de
comportamentos indesejados". Assim, seguem algumas hipteses de como algumas
habilidades sociais educativas parentais podem prevenir o surgimento de problemas de
comportamento em crianas pr-escolares. Com esta finalidade priorizada a anlise das
Vhabilidades que, segundo os trabalhos de Silva (2000), Bolsoni-Silva e Del Prette (2002) e
Bolsoni-Silva et al. (2003), foram mais freqentes para os pais e para as mes de crianas /
pr-escolares sem problemas de comportamento: m anter conversao, fazer perguntas,
expressar sentim entos, opinies, colocar lim ites, cum prir prom essas, lid a r com crticas e
pedir mudana no com portam ento do flho.
A habilidade social educativa parental (HSE-P) m anter conversao ou dialogar
com os filhos parece ser indispensvel no contexto educativo, pois pode ser considerada
como o repertrio inicia I para o desenvolvimento de todas as demais HSE, tais como fazer
perguntas, expressar sentim entos, expressar opinies e estabelecer lim ites. Por outro
lado, os pais e as mes, ao conversarem com seus filhos, podem fornecer modelos e
modelar este repertrio em suas crianas, o que necessrio para o desenvolvimento
social das mesmas, medida que auxilia na interao com colegas, professores, familiares,
alm de ser indispensvel para desenvolver repertrios mais complexos, como por exemplo,
habilidades de resoluo de problemas. Para tanto, os pais devem ser bons modelos, o
que implica necessariamente em falar, mas tambm em ouvir a criana, sem contudo

Sobre Com portamento e C oflnitlo 255


impor as prprias opinies e obrig-la a pensar e agir como querem; neste caso, o episdio
verbal poderia ser considerado um monlogo e no um dilogo e estaramos falando de
uma prtica autoritria e no socialmente habilidosa.
Atravs de perguntas feitas s suas crianas, os pais e as mes podem conhecer
sobre atividades, desejos e dificuldades das mesmas. Este conhecimento pode auxiliar
em orientaes que porventura possam ser dadas para a resoluo de problemas e para o
acolhjmento da criana. Outra funo Indispensvel da pergunta o seu papel para a
promoo do autoconhecimento, nas palavras de Skinner (1992/1957):

O autoconhecimento de origem social. S quando o mundo privado de uma


pessoa se torna importante para as demais que eie se toma importante para ela
prpria (...). Mas o autoconhecimento tem um valor especial para o prprio indivduo.
Uma pessoa que se tornou consciente de si mesma por meio de perguntas que
lhe foram feitas est em melhor condio de prever e controlar seu prprio
comportamento", (p. 31)

Assim, a HSE-P fazer perguntas pode ajudar a criana a descrever contingncias


de reforamento, entendendo quais respostas podem ser emitidas em situaes sociais
para conseguir reforadores. Alm disso, a criana pode aprender, por modelao, a fazer
perguntas em situaes sociais, como para tirar dvidas em sala de aula, auxiliando no
desenvolvimento de habilidades acadmicas, bem como para interagir com pares, sendo
importante para fazer e manter amigos, com os quais a interao parece ser indispensvel
para um desenvolvimento social satisfatrio. Importante chamar ateno no apenas para
a topografia e freqncia do fazer perguntas, preciso avaliar tambm a natureza destas
perguntas, pois como Silva (2000) observou, pais e mes de crianas com indicativos de
problemas de comportamento faziam multas perguntas a seus filhos, no entanto, faziam-
no especialmente sobre bons" comportamentos na escola, tanto de interao com colegas
e professores como os considerados acadmicos; neste caso, as perguntas pareciam ter
um carter de cobrana e talvez por isso no garantisse boas interaes entre pais-filhos
e a preveno de problemas de comportamento.
Quando os pais expressam espontaneamente sentimentos positivos e negativos
em relao aos comportamentos dos filhos, eles os esto ajudando a discriminar
comportamentos considerados como positivos, pelos pas e possivelmente pela sociedade,
e tambm os considerados indesejados", facilitando, assim, que os filhos aprendam qual
padro comportamental esperado, podendo aumentar a freqncia de respostas
"desejadas" e reduzir as indesejadas" (precursores de problemas de comportamento).
Os pais as mes servem de modelos e devem incentivar comportamentos
assertivos ou habilidosos de seus filhos. Entretanto, h diversas formas de expressar os
sentimentos, por exemplo, quando os pais e as mes gritam com seus filhos, eles esto
deixando claro que no gostaram de algo, mas esta forma de estabelecer limites pode
gerar ressentimentos, alm de nem sempre deixar claro o que o filho fez que eles no
gostaram; uma alternativa seria dizer, tentando controlar as emoes, quais
comportamentos no so permitidos, tentando explicar o porqu, de forma que a criana
entenda que efeito certos comportamentos tm em seus interlocutores. Alm disso, os
pais e as mes podem dizer que no gostaram destes comportamentos e que ficaram
tristes quando ocorreram; assim a criana seria capaz de entender os sentimentos de
seus pais, bem como o que exatamente fez que no gostaram. Mas estas habilidades
parentais no so suficientes para que a criana saiba o que deve fazer em situaes

256 A le * w n d M [u rin i Rolsonl-Sllvd c Edmi M a rid M a rtu ra n o


semelhantes; para tanto, os pais e as mes devem, de comum acordo, dizer para a
criana o que esperam que ela faa (pedir mudana de comportamento), bem como explicar
o porqu, sem, contudo, esquecerem de incentivar a emisso destas novas respostas.
A expresso de sentimentos positivos tambm pode ser feita de diversas formas,
desde um olhar, um toque, um beijo, um abrao at passar a mo na cabea e dizer que
gosta, ama seu filho. Muitas vezes, como Silva (2000), Bolsoni-Silva e Del Prette (2002) e
Bolsoni-Silva, et al. (2003) observaram, os pais e as mes, especialmente os de crianas
com problemas de comportamento, expressam sentimentos positivos pouco freqentemente,^
acabando por deixar pouco claro o quanto gostam de seus filhos, alm de os privarem de
modelos de expresso de afeto. Aprender a expressar sentimentos certamente importante
para as interaes sociais em geral, bem com para o estabelecimento de relacionamentos
futuros, sejam os de amizade, sejam os amorosos.
Cumprir promessas tambm uma Habilidade Social Educativa importante, pois
os pais ao prometerem e no cumprirem podem fazer com que os filhos se sintam
enganados, prejudicando o relacionamento pais-filhos. Por outro lado, ao cumprirem as
promessas, os pais esto servindo de modelo aos seus filhos, os quais provavelmente
reproduziro tal habilidade, alm de aumentarem sua confiana no relato dos pais. Se os
pais conseqenciarem, atravs de elogios e agradecimentos, cada vez que suas crianas
cumprirem uma promessa, estaro lhes ensinando uma habilidade social indispensvel
para relaes interpessoais satisfatrias. Alguns comportamentos indesejveis" podem
aparecer quando promessas no so cumpridas. Por exemplo Silva (2000) ouviu uma
participante que disse ter prometido, ao filho, que compraria um brinquedo que ele queria
muito, e combinou que guardaria algumas moedas em um porquinho, durante alguns
meses, entretanto, neste perodo de tempo, a me abriu um salo de beleza e acabou
utilizando o dinheiro para comprar algo indispensvel para o seu trabalho, sem conversar
com o filho e, portanto, deixando de cumprir a promessa feita; quando o filho soube acabou
fazendo uma birra, chorando muito e brigando, o que poderia claramente ter sido evitado.
Provavelmente, a conseqncia mais grave do no cumprimento de promessas, pelos
pais, vai alm dessa reao imediata de frustrao, gerando na criana o sentimento de
no ser respeitada e uma atitude de descrdito em relao ao que os pais dizem.
Para estabelecer limites, os pais e as mes podem aprender a dizer no, negociar
e colocar regras, alm de expressar sentimentos negativos, pedir mudana de
comportamento e incentivar comportamentos "desejados". Os pais e as mes podem e
devem dizer no para pedidos no razoveis dos filhos (por exemplo quando uma criana
quer um presente muito caro para as condies financeiras dos pais) e nestes casos,
devem, de comufn acordo, manter o no, sem ceder s presses do filho, pois ao cederem
este pode desenvolver padres de birras, medida que o filho pode aprender que ao gritar,
chorar, os pais realizaro seus desejos; explicar as verdadeiras razes pode ajudar a
minimizar estas reaes. Alm disso, os pais precisam ter critrios para saber se o
pedido ou no razovel e portanto podem analisar o pedido, isto , verificar se realmente
no razovel, pois se for podem negociarcom os filhos, de forma que ambas as partes
cedam em algo, e entrem em um acordo. importante que o pai e a me concordem, pois
se o pai insistir no no, mas a me realizar o pedido ou vice-versa, o filho aprender o que
deve pedir para cada um dos progenitores, de forma a conseguir o que deseja, deixando
de ter limites. Desta forma, fica claro que os pais precisam conversar quanto prtica
educativa, afinal tiveram, provavelmente, modelos distintos de como educar, sendo possvel
que tenham diferentes formas de lidar com os filhos.

Sobre Comportamento e Cognio 257


Colocar regras tambm essencial para a HSE estabelecer limites. Neste caso,
os pais precisam pedir tarefas que os filhos sejam capazes de cumprir conforme suas
idades e habilidades. Para tal, os pais e as mes precisam adequar a fala compreenso
dos filhos de forma a garantir a compreenso, a qual pode ser assegurada se as regras
forem dadas uma de cada vez, especialmente para crianas pequenas, elogiando cada vez
que se cumpra adequadamente a regra. Com o tempo as regras podem ser mais freqentes
e em maior nmero. Se a regra no for cumprida, os pais podem conversar e verificar o
porqu do no cumprimento, repetindo a regra quando necessrio. De preferncia estas
regras devem ser estabelecidas a partir de dilogo e negociao com o filho; para tanto, os
progenitores precisam tambm ouvir as opinies de seus filhos e cederem quando necessrio.
Outra habilidade a ser considerada refere-se ao lidar com criticas. Por melhores
que sejam as relaes familiares, s vezes os filhos faro criticas. A forma como se
enfrenta a crtica tem um papel importante na qualidade do relacionamento. As pessoas,
segundo Caballo (1993), tendem a responder de forma defensiva: a) evitando a crtica,
ignorando-a, no discutindo, mudando o tema da conversa ou indo embora; b) negando a
crtica de forma direta, o que tambm no resolve o problema; c) desculpando sua conduta,
explicando com detalhe e rebaixando a importncia da crtica; agindo assim, no se estar
dando a ateno devida aos sentimentos do critico, os quais podem se acumular e vir a
estourar na forma de agresses; d) respondendo a crtica com outra crtica. Ainda que
facilmente compreensveis, dada a dificuldade de receber crticas e de responder a elas,
nenhuma destas formas de lidar com crtica resolve os problemas imediatos da situao,
alm de poder prejudicar as interaes subseqentes.
A melhor forma para enfrentar crticas esperar que o outro, no caso o filho, diga
tudo que quer, e em seguida expressar assertivamente o que se deseja. Ambas as reaes
exigem certo autocontrole. Contudo, os pais e as mes no devem querer se defender
quando tm conscincia de que esto errados, mas se acharem que esto certos devem
defender uma posio assim que a crtica tenha sido finalizada.
Esta discusso retoma outra habilidade relacionada, a de admitir erros. Todos
estamos sujeitos a errar, por isso uma pessoa no estar se ferindo caso admita que o
outro est certo; neste caso, deve refletir sobre os prprios comportamentos e tentar
mudar. Siva (2000), ao conversar com os participantes da pesquisa, descobriu que os
pais e as mes temiam admitir erros e pedir desculpas, pois acreditavam que, com isso,
perderiam o respeito dos seus filhos. Neste caso, estamos falando de regras culturais,
amplamente aceitas, que acabam controlando, em certa medida, os comportamentos dos
pais e das mes. No entanto, estas regras parecem no descrever totalmente contingncias
de reforamentor pois ao admitir erros podem estar ensinando aos filhos que errar humano
e que possvel corrigir.

4. Concluses
O presente texto buscou apresentar, ainda que sucintamente, definies sobre
repertrio social de pais e sobre problemas de comportamento de crianas; procurou
tambm apresentar estudos e discusses sobre relaes entre repertrios socialmente
desejados e "indesejados" de filhos e prticas educativas parentais.
A partir disto imprescindvel esclarecer alguns pontos. Em primeiro lugar, o
texto no teve por objetivo esgotar o assunto na rea, para tanto outros autores e anlises
deveriam ser considerados. Um segundo ponto refere-se ao fato de as autoras descreverem
relaes pais-filhos tendo como ponto de partida as habilidades sociais educativas parentais,

258 Aletsandra Turlnl Rolionl-Silva c Fdna M a rta Marurano


o que de modo algum exclui o entendimento de que a forma como as crianas reagem aos
comportamentos dos pais e das mes tambm influencia em respostas subseqentes
destes. Desta forma, deve-se entender as discusses, realizadas neste captulo, como
um recorte que no inviabiliza outros.
Acredita-se que as consideraes tecidas no decorrer do texto fornecem, ao leitor,
uma anlise inicial sobre problemas de comportamento e possveis relaes com prticas
educativas parentais, dentro da perspectiva da Anlise do Comportamento, enquanto
explicao dos fenmenos descritos, e do campo terico-prtico do Treinamento em
Habilidades Sociais, que tem se mostrado bastante til na descrio de respostas sociais.

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260 A le s u n d ra Turlnl B olioni-Silv.i e Edna M a ria M a rtu ra n o


Captulo 31
Problemas de comportamento em crianas
com cncer: o papel dos pais.

Cludia M ilh im Shiota


Ana Rita Ribeiro dos Santos
M aria Cristina O.S. M iya /a ki*

O cncer infantil, apesar dos importantes avanos em termos de tratamento e


recuperao, continua sendo considerado como uma 'sentena de morte para a maioria
das familias que recebem o diagnstico.
Para a criana, o diagnstioo significa o incio de uma seqncia de mudanas bruscas
em seu ambiente, que afetam diretamente seu comportamento e exigem o desenvolvimento
de difceis processos de adaptao. De forma inesperada, ela precisa ser hospitalizada e
realiza uma srie de exames invasivos e dolorosos, situao percebida como uma ameaa de
algo desconhecido e perigoso, no importando a idade da criana (Valle, 1997).
Entretanto, no somente a vida da criana que afetada pelo diagnstico de
cncer, todos os membros da famlia sofrem com as mudanas que ocorrem. A vivncia
de situaes novas e o acmulo de perdas significativas, geradas pela necessidade de
adaptao a um prolongado e dolorido tratamento e a constante ameaa de recada e
intercorrncias, implicam em grandes dificuldades pessoais e sociais para a criana e
sua famlia (Nucci, 2002).
O desequilbrio no contexto familiar , na maioria das vezes, conseqncia das
profundas modifitaes no cotidiano, alm do estigma de incurabilidade da doena e do
medo dos inmeros efeitos colaterais produzidos pelo tratamento.
Kazac e Nachman (1991 ) consideraram que a reao dos pais ao diagnstico de
cncer na criana depender de muitas variveis, como padres atuais de comportamento
e histria anterior relacionada doena. Todas essas variveis podem influenciar na utilizao
de estratgias de enfrentamento e na maneira como cada membro da famlia ir perceber
e lidar com as necessidades da criana doente.
Para Santos (2000), os cuidadores geralmente passam por uma seqncia
clssica de reao crise: aps o choque inicial e descrena, surgem ansiedade, raiva,
culpa e depresso.
* Faculdada da Madlclna da 81o Joa do Rk> Prato

Sobre Com portam ento c Cognio 261


O modo como os pais se comportam em relao doena de seus filhos depende,
em parte, do conhecimento que tm sobre a doena, sua evoluo e gravidade. Entretanto,
estes respondem, na maioria das vezes, aos aspectos observveis do problema fsico
(Amaral & Albuquerque, 2000).
Os pais necessitam adaptar-se ao fato de que seus filhos sero submetidos a
tratamentos e procedimentos mdicos dolorosos, com complicaes causadas pelos efeitos
colaterais do tratamento oncolgico, principalmente a quimioterapia. Precisam, ainda,
assumir a responsabilidade de acompanhar e observar atentamente as reaes da criana
ao tratamento, o que faz com que, muitas vezes, seu cotidiano limite-se a cuidar da
criana (Yiu, Ching & Twinn, 2001).
Freqentemente, o medo relacionado s conseqncias da doena sensibiliza os
pais, modificando suas atitudes como cuidadores. Atendendo a pedidos inadequados, os
pais acabam deixando de impor limites, favorecendo o desenvolvimento de problemas de
comportamento (Lrh, 2000). Neste sentido, importante que aspectos como autonomia
e autoconfiana sejam incentivados nas crianas em tratamento oncolgico, visando
possibilitar a utilizao de estratgias funcionais de enfrentamento durante o tratamento e
em situaes aversivas futuras (Perina, 1994).

1. Comportamentos dos pais e a criana com cncer


As relaes entre a criana e as variveis histricas e ambientais produzem o
comportamento infantil, que mantido pelas contingncias ambientais-familiares. Por isso,
os pais so considerados as figuras de maior influncia sobre o comportamento da criana,
uma vez que esto presentes a maior parte do tempo em seu dia-a-dia (Silvares, 1999).
O processo de desenvolvimento da criana depende das repetidas e variadas
interaes desta com o ambiente no qual est inserida. Ao interagir com o meio, a criana
modifica e modificada pelo ambiente, criando uma espiral de modificaes contnuas
que acabam alterando o desenvolvimento infantil (Bernardes-da-Rosa, 2002).
A forma como a atitude parental afeta o comportamento da criana pode ser entendida
por meio de conceitos fundamentais da Anlise do Comportamento. Skinner (1953/1994)
enfatiza a importncia do ambiente na determinao do comportamento do indivduo. Deste
modo, o entendimento dos meios pelos quais os estmulos agem permite uma anlise
aperfeioada do comportamento. Considerando este ambiente como o meio familiar, possvel
compreender a influncia que ocorre na relao entre os familiares, com cada um, em seu
processo de con^ituio, influenciando os demais (Rezende, 2001).
Neste sentido, a presena de problemas de comportamento decorre, muitas vezes,
de inabilidades dos prprios pais no uso da disciplina, da vigilncia, do reforo positivo,
resoluo de problemas e no envolvimento com a criana (McMahon, 1996). Por isso, o
desenvolvimento e a manuteno desses comportamentos nas crianas podem ser
explicados, pelo menos em parte, por interaes mal-adaptativas destas com seus pais
(Marinho, 2000).
Alvarenga (2001) constatou que um grande nmero de estudos tem indicado
relaes significativas entre o surgimento e a evoluo de problemas de comportamento
em crianas e as prticas educativas empregas pelos pais. Dessa maneira, enfocar somente
o comportamento infantil, sem considerar o contexto no qual este ocorre (determinantes e
mantenedores), produz uma anlise incompleta e unilateral (Marinho 2000).

262 C laudia M ilh im Shiola, A n a RHj Ribeiro dos Santos c M a ria Cristina ( X S. M iy a /a k i
0 contexto um forte determinante do que se passa na famlia e as contingncias
ambientais influenciam os processos de comportamento. Estmulos estressantes
intrafamiliares, como a presena de doenas fsicas, podem gerar uma desorganizao
familiar e comprometer as habilidades dos pais no relacionamento com seus filhos
(Patterson, Reid & Dishion, 2002; McMahon, 1996). A criana aprende sobre o mundo
atravs das reaes e experincias dos pais - so eles que ensinam a criana a ser
segura, a ter boa auto-estima, a resolver problemas (Gomide, 2002).
Neste sentido, muitas pesquisas tm procurado avaliar o impacto que problemas
crnicos de sade da criana podem ter sobre seu repertrio geral e sobre o repertrio
comportamental de seus familiares, bem como as possveis alteraes que ocorrem no
curso da doena devido presena de comportamentos inapropriados (Miyazaki, Amaral
& Salomo, 1999).
Castro e Piccinini (2002) afirmaram que, em detrimento da pouca quantidade de
estudos relacionados importncia da interao me-criana durante o tratamento de
doenas crnicas, evidncias apontam que as relaes familiares so fundamentais para
um adequado enfrentamento da doena.
A alterao do modo como os pais cuidam da criana, muitas vezes, resultado
de um quadro tpico de superproteo. Os pais, diante da doena e da percepo do
sofrimento da criana, apresentam dificuldades na forma de lidar com o filho e acabam
desenvolvendo sentimentos de pena e culpa, deixando de impor limites e facilitando o
desenvolvimento de problemas de comportamento (Lauria, 1996).
A esse respeito, Gomide (2002) descreveu a chamada superviso estressante,
que apresenta caractersticas similares ao comportamento de superproteo descrito
anteriormente. Este tipo de procedimento educativo caracteriza-se pela exagerada vigilncia
ou fiscalizao dos pais em relao aos filhos e pela alta freqncia de instrues repetitivas.
Para a autora, trata-se de um procedimento educativo bastante ineficaz, uma vez que
pode gerar sentimentos negativos como raiva e frustrao.
Em um estudo recente, Shiota (2002) constatou que as mes de crianas com
cncer com problemas de comportamento, comparadas a um grupo controle, apresentavam
maior freqncia de comportamentos de controle, contato excessivo e preveno de
comportamentos de independncia em relao aos seus filhos doentes.
As mes, em especial, sentem necessidade de proteger a criana e, dessa forma,
acabam se isolando do convvio social. Comportamentos de superproteo dos pais
combinados a dependncia da criana acabam gerando problemas emocionais e
comportamentis (Castro & Piccinini, 2002).
No caso do cncer infantil, a presena de problemas comportamentais pode
comprometer a qualidade de vida da criana durante e, principalmente, aps o tratamento.
Muitas vezes, estes problemas provocam tenso e conflitos nas relaes pais-filhos, gerando
estresse e podendo prejudicar a adeso ao tratamento e o enfrentamento da doena.
Chazan e Kruger (1991) afirmam que um relacionamento seguro entre pais e filhos
consiste em uma estrutura com senso de organizao dos limites entre si mesmo e o
outro, e a regulao dos papis individuais e mtuos.
Entretanto, se os pais consideram que as funes disciplinares normais podem
agravar a enfermidade e a dor, dificilmente mantero um comportamento adequado em
relao ao filho doente (Guimares & Ribeiro, 1997).

Sobre Com portam ento e Cognio 263


Assim, mudanas nas atitudes parentais diante de uma doena crnica provocam
a perda do controle sobre o repertrio geral de comportamentos da criana. Esta nova
situao, altamente reforadora, pode fazer com que a criana aproveite estas contingncias
para obteno de vantagens, os chamados benefcos secundrios" que, sem a doena,
no poderiam ser obtidos (Costa, 1999).
Bemardes-da-Rosa (2002) enfatizou que, entre outros fatores, a relao estabelecida
entre a me e a criana muito importante, j que influencia na resposta comportamental da
criana ao processo de doena e seu tratamento. A autora, que desenvolveu um modelo de
interveno cognitivo-comportamental para o ajustamento de crianas com cncer a
procedimentos invasivos, discutiu a necessidade de melhores avaliaes sobre o
comportamento das mes durante o tratamento mdico e na rotina de vida diria.
Conclui-se, portanto, que o trabalho de interveno psicolgica em oncologia
peditrica deve ter como objetivo a preveno de dificuldades comportamentais, evitando o
surgimento de problemas psicolgicos secundrios doena, bem como auxiliando a
adeso ao tratamento mdico. E este trabalho deve, necessariamente, incluir a famlia,
em especial, os pais.
As prticas preventivas relacionadas aos processos educacionais e de
desenvolvimento de habilidades junto aos pais e as crianas, tm o objetivo de permitir
uma maior adaptabilidade s exigncias do contexto em que esto inseridas. importante
auxiliar os pais a discriminar relaes entre seus comportamentos e os de seus filhos e
trein-los em algumas habilidades com o objetivo de criar contingncias favorveis ao
desenvolvimento de comportamentos desejveis (Ingberman, 2001).
Diante de problemas de comportamento, o desenvolvimento de vnculos seguros
entre pais e filhos essencial, principalmente na presena de uma doena crnica. A
atuao dos pais em um processo teraputico aumenta o engajamento, promovendo auto-
eficcia e uma filosofia de autocuidados, ingredientes fundamentais para o sucesso
teraputico nos casos de doenas crnicas (Haase, Freitas, Natale & Pinheiro, 2002).
Enfim, o principal objetivo do trabalho do psiclogo junto a estas crianas e
suas famlias deve ser o desenvolvimento e a manuteno da qualidade de vida, meta
fundamental e que deve ser considerada em todas as fases do tratamento, quer ele seja
curativo ou paliativo.

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266 Claudia M ilh lm Shiota, A n a Rita Rlbclro do* Santo* e M a ria Cristina O . S. M Iy a /a k i
Captulo 32
Prticas parentais e desenvolvimento do
Self: observaes para interveno junto a
famlias "disfuncionais"
Qiovana V. M unho/ da Rocha
FtPAR -IP U S T -Anlise do Comportamento Terapias Integradas

Quando se fala de prtica clnica e preveno, para o leitor pode soar como se
duas coisas antagnicas estivessem sendo relacionadas, ou seja, parece que a prtica
clnica est muito mais associada correo do que preveno. Contudo, a prtica
clnica pode ocorrer em diversos nveis.
Quando o cliente que procura clnica apresenta comportamentos que correspondem
queles descritos, por exemplo, em manuais diagnsticos da psiquiatria, possivelmente
os objetivos iniciais da terapia passaro pelo reconhecimento das funes de tais
comportamentos e sua modificao quando assim o cliente desejar. Este mesmo cliente
dever beneficiar-se do carter educativo de uma psicoterapia analtico funcional, na qual
poder aprender a discriminar contingncias ligadas ao seu problema, e desta forma, com
uma leitura mais acurada do ambiente, no futuro ser possvel reconhecer contingncias
ligadas ao comportamento problema, prevenindo-o.
Uma outra forma de preveno atravs do trabalho clnico se d pela generalizao
da discriminao que os clientes aprendem a fazer da interao que ocorre entre seus
comportamentog e o ambiente. Logo, o cliente, seja ele criana ou adulto, vem para a
terapia com uma determinada queixa, quando a anlise do comportamento trabalha com
esta queixa ele aplica princpios gerais da aprendizagem comportamental, e o cliente
aprende que vrias situaes, na verdade todas, podem ser analisadas em termos de
antecedentes e conseqentes.
Quando se trata de psicoterapia envolvendo pais e crianas ou adolescentes,
independente do que os traga e de que configurao tome o processo teraputico, a
preveno se torna algo vultuoso, pois preciso pensar alm dos resultados imediatos
que so esperados; h que se vislumbrar, por exemplo, que estas crianas e adolescentes
tambm podero um dia vir a ter seus filhos.

1 Mlm nm Pulcologlii da Infncln n dn AdolmcAncla (UFPR) e Doutomnd m Paiookigla Cllnlc* (IJ8P)

Sobre Com portamento e Cognl(lo 267


Este trabalho trata brevemente de um aspecto que serve enormemente preveno
no-imediata de comportamentos no funcionais. Prticas Parentais e Desenvolvimento do
Self: observaes para interveno junto a famlias "disfuncionais"" um escrito inicial que
trata de como a psicoterapia pode intervir junto ao desenvolvimento do sef atravs das prticas
parentais e do comportamento verbal do cliente e de como cada um deles (comportamentos
parentais e self) influem sobre o outro. Trata-se de um manuscrito inicial, pois o assunto deve
ainda ser mais pesquisado dada sua grande rea de possibilidades interpretativas.

1. Prticas Parentais
So os comportamentos dos pais em relao aos filhos, tais como comportamentos
ditos educativos, porm podem ter funes diversas.
Em uma classificao no-funcional pode-se pensar em termos de contructos
tericos, como por exemplo a classificao dos Estilos Parentais de Baumrind (1966) que
contm as seguintes categorias:
Autoritrios (Exigncia ^ e Responsividade 4>)
Permissivos (Exigncia ^ e Responsividade ^ )
Autoritativos (Exigncia e Responsividade ^ )
Negligentes (Exigncia ^ e Responsividade ^ )
H inmeros autores e pesquisadores na rea da psicoterapia infantil, familiar e
educao que utilizam esta classificao, dentre eles pode-se citar: Maccoby e Martim
(1983), Gomes, Teixeira e Costa (2000), Runacles (2003),
Sob um enfoque analtico-funcional pode-se adotar as categorias empiricamente
desenvolvidas por Gomide (2003):
Prticas Parentais Positivas:
Monitoramento Positivo
Comportamento Moral
Prticas Parentais Negativas:
Punio Inconsistente
Negligncia
Disciplina Relaxada
Monitoria Negativa
Abuso Fsico
As prticas parentais esto intimamente ligadas ao desenvolvimento da criana e
imagem que esta tem de si mesma. Ento, a relao entre prticas parentais e o Self
pode ser descrita em termos funcionais. Para tanto, ser feita uma breve descrio do que
Self e de como vem sendo estudado na anlise do comportamento.
O conceito de Self no foi utilizado pela maioria dos behavioristas at o incio da
dcada de 90, porm atualmente sua utilizao vem sendo defendida e divulgada.

"(...) problemas dos clientes descritos em termos de desordens do self parocom


ser importantes e aparecem constantemente. (...) o fenmeno do self parece ser
parte da experincia humana e os clientes geralmente descrevem seus
problemas em termos do seu self." (Kohlenberg e Tsai, 1991, p. 127)

268 C/lovtind V . M u n h o / d<i Rocha


Porm, apesar dos esforos de alguns autores em esclarecer e divulgar a
necessidade da compreenso e da utilizao do termo, h um desconhecimento grande
por parte da comunidade da anlise do comportamento, principalmente sobre estudos que
envolvem o esclarecimento acerca do termo.

"Dada esta falta de clareza parece que cabe comunidade de pesquisa


comportamental desenvolver uma linguagem analtica funcional precisa para
discutir o self e termos relacionados, sobre os quais um programa conceituai
coerente de pesquisa analtica comportamental possa ser construdo." (Stewart,
Dymond & Roche, 2000, p.48)

Skinner 1953 e 1957 fez anlises tericas do Self sob uma tica behaviorista. Ele
(1953/ 1957) disse que o autoconhecimento se adquire na relao com o outro. Esta
relao com o outro comumente chama-se de evento social e se d principalmente atravs
de Interaes verbais.

"O autoconhecimento de origem social (...) apenas quando o mundo privado


de uma pessoa se torna importante para os outros, que tambm se torna
importante para ela." (Skinner, 1974, p. 35)

Autores que estudam o self como comportamento verbal utilizam concepes


skinnerianas em seus estudos, (ex: Kohlenberg e Tsai, 1991, Stewart, Dymond & Roche,
2000.) O pargrafo abaixo mostra uma hiptese conceituai sobre o termo.

(...) nossa anlise do Eu" pode ser vista como um modelo para a anlise de
outras respostas verbais associadas ao self. (...) Nossa hiptese sobre o self
essencialmente uma hiptese sobre um comportamento verbal. Especificamente,
o entendimento da experincia do self a especificao dos estmulos
controladores da resposta vebal "Eu". Alguns conceitos de comportamento verbal
formam o fundamento da nossa abordagem: controle de estmulos, tato, unidades
funcionais e a emergncia de pequenas unidades funcionais". (Kohlenberg e
Tsai, 1991, p. 128)

Relacionando as prticas parentais com a formao do self preciso citar Stewart,


Dymond e Roche (2000), pois para os autores atravs de perguntas tais como Como
voc est se sentindo?" e " O que voc acabou de fazer?" que a comunidade verbal
modelam a habilidade individual de responder discriminadamente em direo ao
comportamento da pessoa. Esta comunidade verbal entendida pela autora do presente
trabalho, como inicialmente os pais. Ainda segundo os autores, da perspectiva skinneriana,
um senso de seTf, ou autoconscincia, emerge quando uma pessoa aprende atravs de
interaes verbais a discriminar suas prprias reaes.
Prticas Parentais consideradas funcionalmente negativas, ou seja, aquelas que
promovem comportamentos que se afastam dos pr-sociais, parecem estar relacionadas
uma experincia de Self empobrecida.
Segundo Kohlenberg e Tsai (1991) a pessoa que tem seu repertrio comportamental
construdo mais no controle verbal do outro, no passando para o estgio de controle
privado das prprias experincias, so aquelas que apresentam as "desordens do self.
O Modelo Proposto por Kohlenberg e Tsai (1991) esclarece como os pais podem
estar influenciando nesta construo verbal:
Estgio I: Controle Pblico / aprendizagem de grandes unidades funcionais: nen v mama

Sobre Com portamento c Cognlv<lo 269


Estgio II: Controle Pblico ainda maior/ aprendizagem de unidades funcionais menores/
incio do desenvolvimento do controle por estmulos privados: (eu) Vejo"
Estgio III: Desenvolvimento do Eu" atravs de estmulos internos: "EU"
"No desenvolvimento normal, "Eu" um tato sob o controle daqueles estmulos
comuns a cada um dos tatos "eu X" independente do que venha a ser X (ver,
querer, saber, ter, ser, etc)."(p.150)

Alm de descrever os estgios de desenvolvimento do "Eu", Kohlenberg e Tsai


(1991) descrevem desordens do Slf que podem se dar em funo de falhas" neste
desenvolvimento. So citadas as desordens menos graves: Self instvel ou inseguro,
dificuldade em conhecer o que os outros querem ou sentem, sensibilidade extrema opinio
dos outros, dificuldade em acessar o verdadeiro Self, espontaneidade e criatividade, e o
Transtorno de Personalidade Narcisista. Os Distrbios Graves do Self so segundo os mesmos
autores: Transtorno de Personalidade Borderline e o Transtorno de Personalidade Mltipla.
Stewart et al. (2000), descrevem com base na Teoria do Quadro Relacional, como
algum teria o que se chama de autoconceito negativo, um conceito que funcionalmente
pode estar relacionado a inmeros comportamentos que trazem clientes para a terapia.

"Imagine uma menininha que constantemente criticada por seus pais e que, por
exemplo, dizem que ela "malvadaH(...) "s d problemas". medida que esta
criana toma contato com a comunidade verbal, estas descrios negativas sobre
ela podem comear a participar em relaes de equivalncia e outras
autodscrimnaes negativas mais gerais podem ser derivadas, por exemplo, a
menina pode responder responder a "malvada" como eu sou uma porcaria de
pessoa (...). Quando adulta ela pode comear a discriminar a si mesma verbalmente
(atravs de relaes derivadas) como no merecedora do afeto e da compreenso
dos outros e baseada nesta construo verbal" da auto-valia ela pode evitar
intimidade emocional porque "ningum pode querer algum como eu."

Ou seja, o autoconceito verbalmente construdo...

"(..,) a teoria do quadro relacional v problemas psicolgicos (...) como o produto


de uma histria de interaes comportamentais que do margem ao crescimento
de redes do relaes estim ulos-derivadas que permitem as funes
comportamentais associadas com descries negativas do self para transferir e
transformar de acordo com aquelas redes."

"O autoconceito negativo da perspectiva da Teoria do Quadro Relacional,


essencialmente um processo relacional ou verbal." E ento pode-se estabelecer o link da
construo deste conceito com as prticas parentais.
Seriam ento, o principal alvo do trabalho e da preveno clnica na psicoterapia
infantil, por exemplo, as Prticas Parentais Negativas: Punio Inconsistente, Negligncia,
Disciplina Relaxada, Monitoria Negativa e Abuso Fsico. Estudos tm mostrado que estas
prticas parentais esto ligadas a padres comportamentais pobres, onde o indivduo
precisa tardiamente do outro para colocar limites ou expandi-los, para sentir ou no sentir
(em demasia), para dizer o que deve/pode querer ou no... Portanto, parece ser de relevncia
que se expandam o estudo e a divulgao da relao entre as prticas parentais e o
desenvolvimento do Self, inclusive para o desenvolvimento de estratgias preventivas por
analistas do comportamento.

270 C/Iovinti V . M u n h o z di Rocha


Referncias
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Context Press.

Sobre Com portam ento c CoRnlJo 271


Captulo 33
O comportamento moral e os estilos
parentais

Ldfs Weber'
um
Paula Ine/ Cunha C/omide1
UhPR

A freqncia com que so noticiados os envolvimentos de adolescentes em atos


anti-sociais, independente do nvel scio-econmico em que esto inseridos, tem motivado
vrias pesquisas sobre o tema dentro do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da
Infncia e da Adolescncia da UFPR sendo as mais recentes conduzidas por Carvalho
(2003), Gomide, Sabbag, Guisantes e Guimares (2003) e Pinheiro (2003).
Todas estas pesquisas visam o conhecimento mais profundo dos fatores que
influenciam adolescentes a comportarem-se de maneira anti-social, a fim de se desenvolver
programas socias com fins profilticos. Uma das maneiras de contribuir para isso
examinando as relaes entre os estilos parentais e as variveis envolvidas na pr-
sociabilidade.
ij
Este artigo aborda particularmente a moralidade e sua relao com as prticas
parentais e procura investigar dois pontos principais: a correlao entre estilos parentais e
o comportamento moral pr-social da criana e as aes parentais que os ajudam a
educar seus filhos de modo a que estes aprendam comportamentos morais.
Dilemas humanos envolvendo honestidade, generosidade, justia, compaixo, e
outros, estiveram presentes em todos os tempos e culturas e so inerentes vida em
comunidade. A literatura tem apontado o sentimento de culpa, vergonha e empatia, aes
honestas, justas e generosas, ausncia de prticas anti-sociais, de uso de lcool ou
drogas e crenas positivas sobre o trabalho como importantes determinantes do
comportamento moral (Arajo,1999; Aronfreed, 1961; Bandura & McDonald, 1965; Cario &
Koller, 1998; Comte-Sponville, 2000; Davis, 1983; Gewirtz & Pelez-Nogueras,1991;
Goleman, 1995; Gomide 2003; Hoffman, 1975,1994; Hoffman & Saltzstein, 1967; Loos,
Ferreira & Vasconcelos, 1999; Pfromm Netto, 1973; Puig, 1998; Schlinger, 1995; Smith,
Webster, Parrott & Eyre, 2002).

1 Montrn m Pkx>k)glH da InfAocla t d AdotacAnda UFPR


2 ProfaftftorN do Moitrado em Pttculogla da Inttncia a da Adc4ac4nda UFPR

272 I aliw W c b c r c Paula In* C unh .i C/omldc


1. O com portam ento moral
Na rea das questes morais, tal como afirmou Skinner (1971/1979), fcil perder
a viso das contingncias. Talvez por isso, entre outras razes, a literatura sobre moralidade,
tanto terica quanto emprica, predominantemente inspirada em filosofias humanistas
que consideram os atos pr-sociais resultantes do desenvolvimento maturacional do
indivduo, como as teorias cognitivistas universalistas de Piaget (1932/1994) e Kolhberg,
Boyd e Levine (1990), com menor nfase nos eventos ambientais antecedentes ou
conseqentes ao comportamento. Kohlberg, Boyd e Levine (1990) aplicaram em seus
trabalhos sobre juzo moral, os conceitos de Piaget (1932/1994) sobre o desenvolvimento
cognitivo humano, no qual as aquisies cognitivas mais complexas derivam das mais
simples, acrescentando a estas a noo de justia como necessria ao desenvolvimento
moral. De forma diversa, a perspectiva comportamental entende o comportamento moral,
assim como qualquer outro comportamento, como produto de uma interao contnua. A
histria pessoal do indivduo faz com que ele aja de determinada maneira, produzindo uma
rede de relaes com o ambiente, que conseqentemente influencia a maneira como ele
responder frente aos diversos estmulos. Assim, a relao homem-mundo pressupe
uma transformao recproca, a qual garante que cada pessoa seja nica na sua maneira
de agir (Micheletto,1999; Viega & Vanderberghe, 2001).
Concordando com Skinner (1981), se desejamos compreender o comportamento
humano, trs instncias devem ser consideradas: a histria da espcie (contingncias de
sobrevivncia responsveis pela seleo natural), a histria pessoal (contingncias de
reforo responsveis pelo repertrio comportamental adquirido) e histria da cultura
(contingncias do ambiente social).
A linha terica comportamental apresenta duas vertentes de estudo sobre a
moralidade predominantemente relevantes: a Teoria da Aprendizagem Social (Bandura,
1969/1979; 1990; 1991; 1999) e a Anlise do Comportamento (Skinner, 1971/1977; 1981;
1974/1982; 1953/1989).
Alm desses tericos, algumas contribuies de Aronfreed (1961,1963) so
relevantes, cujo trabalho, embora obsoleto em certos aspectos, apresenta trs conceitos
que Gomide (2004) considera importantes para a inibio de comportamentos anti-sociais,
a saber: a autocrtica, adquirida pela criana atravs da experincia de ser punida
verbalmente aps um comportamento inadequado e que se caracteriza pela auto-reproduo
das crticas recebidas em situaes semelhantes; a reparao do dano que se relaciona
com a percepo do efeito de uma transgresso sobre as outras pessoas. Este
comportamento adquirido atravs de modelos parentais ou de substitutos destes que
demonstram as maneiras de compensar algum pelo dano causado; a confisso que se
caracteriza por assumir perante outra pessoa a autoria de um comportamento indesejado.
A ocorrncia de confisso depende do reforo seletivo fornecido pelos pais e da eficcia
da reduo ou mesmo supresso da punio aps a confisso. Assim, pais
demasiadamente severos poderiam inibir a freqncia deste comportamento, enquanto
pais afetuosos a incentivariam.

2. Teoria da Aprendizagem Social


Bandura (1969/1979) afirmou que no possvel explicar a aquisio de novos
comportamentos morais unicamente atravs do processo de reforamento e punio ou
do reflexo condicionado. Seus trabalhos enfatizavam o papel essencial da aprendizagem

SobrvComportamento cCogniAo 273


para o desenvolvimento de comportamentos pr-sociais, vitais para a vida em sociedade.
A imitao (Bandura & Huston, 1961; Bandura, Ross & Ross, 1961; Bandura, Ross &
Ross, 1963a; Bandura, Ross & Ross, 1963b) esteve entre os temas principais de estudo
da teoria da aprendizagem social.
Mais recentemente, Bandura (1991) efetuou uma reviso de certos aspectos da
teoria comportamental e atribuiu cognio posio fundamental para o desenvolvimento
moral, no entanto, o autor critica os estudos cognitivistas por considerar que o mtodo
utilizado por eles - baseado em julgamentos morais de dilemas hipotticos - mais simples
do que estudar o comportamento moral tal como ele ocorre. Para ele, a maneira como os
princpios morais so aplicados ao raciocinar sobre dilemas morais varia de acordo com os
imperativos situacionais e as influncias sodais, de forma que os dilemas hipotticos propostos
esto distantes da vida real. Sua teoria adota uma perspectiva interacionista para analisar a
moralidade: fatores pessoais (pensamentos morais e reaes afetivas) e fatores ambientais
atuam influenciando-se bidirecionalmente. Desta forma, o raciocnio moral pode se transformar
em comportamento moral atravs de mecanismos de auto-regulao cuja origem se encontra
nos padres morais e auto-sanes atravs das quais a moralidade exercitada. Tanto as
intenes como as auto-avaliaes podem promover a auto-regulao do comportamento.
Por meio de representaes cognitivas possvel antecipar-se s conseqncias dos
comportamentos e como resultado modificar as aes.
De acordo com a teoria scio-cognitiva de Bandura (1990,1991,1999), nas primeiras
fases do desenvolvimento o comportamento largamente regulado pelo ambiente e pelas
sanes sociais. Durante o perodo de socializao, as crianas adotam padres morais
que servem como guia e base para auto-sanes relacionadas a condutas morais. Neste
processo auto-regulatrio os indivduos monitoram seu comportamento e as condies
sob as quais isto ocorre, julgando-no em relao aos seus padres morais e circunstncias
percebidas, e regulam suas aes de acordo com as conseqncias. Assim, as pessoas
fazem coisas que lhes trazem satisfao e aumentam seu senso de valor e abstm-se de
outras que violariam seus padres morais porque tal comportamento traria auto-condenao.
Deve-se considerar que a criana adquire padres internos de moralidade atravs da
imitao de modelos e explicaes fornecidas por adultos sobre sua significao social.
Assim, o desenvolvimento moral se d pela interao entre agentes ambientais e
capacidades cognitivas.
Bandura (1999) acreditava que a capacidade de se auto-influenciar que motiva e
regula o comportamento moral. Segundo o autor, o exerccio da moralidade tem dois aspectos:
inibitrio e pr-ativo O primeiro se manifesta atravs da inibio de comportamentos contrrios
aos padres morais, j o segundo, atravs das aes pr-sociais.
Bandura e Walters (1974) ressaltaram que a maioria dos pais faz exortaes sobre
a moralidade, mas no age totalmente em conformidade com elas, violando as leis de
trnsito ou discutindo sobre como ocultar dados na declarao de imposto de renda, entre
outras pequenas transgresses sociais, s vezes acompanhadas de adjetivos que denotam
esperteza, inteligncia e perspiccia, tendo a criana como observador participante. Estas
experincias so capazes de suplantar as instrues verbais e as crianas aprendem, por
imitao, a transgredir a lei e as regras sociais. Segundo os autores, a estabilidade do
comportamento moral se alcana, provavelmente, quando os modelos dos pais mostram
uma resistncia generalizada transgresso, ao mesmo tempo em que seu discurso se
coaduna com os exemplos de comportamento que fornecem aos filhos.

274 l.jftd W rb rr t l\iul<i Ini Cunha l/o m liic


3. Anlise do Comportamento
A anlise do comportamento rejeita a viso metafsica que tem sustentado as
reflexes tradicionais sobre a moral. Rejeitar o mentalismo no significa ignorar
pensamentos, sentimentos, cognies e emoes e sim no atribuir a esses fenmenos
status causal, considerando-os passveis de serem analisados atravs da cincia do
comportamento. Segundo Skinner (1974/1982), uma das trgicas conseqncias do
mentalismo ilustrada pela noo ilusria daqueles que se preocupam com a angustiante
situao do mundo atual, de que a nica soluo a volta moralidade, cujo sentido
humano de decncia entendido como propriedade pessoal. Skinner (1974/1982) atribui o
comportamento moral e tico s contingncias ambientais. Para ele, uma pessoa age
moralmente e a consideramos moral porque ela vive num tipo particular de ambiente, e
no porque possuidora de virtudes e consciente de seus semelhantes e de seus direitos.
Para o autor, as aes ditas morais tm relao com o efeito de seu comportamento
sobre os demais.
Silva (2003) acredita que o que Skinner (1974/1982) quis enfatizar que um senso
moral e tico no pode ter evoludo simplesmente como condio imanente da humanidade.
E, mesmo considerando sua existncia, ele deveria ser tratado como produto das
contingncias ambientais. A diferena entre a quantidade e o tipo de comportamento moral
que as pessoas apresentam depende do quanto estiveram expostas a essas contingncias.
Para Silva (2003), o comportamento tico, o qual passvel de classificao moral,
ou seja, certo e errado, envolve um repertrio comportamental com aspectos verbais como
a capacidade para descrever as relaes de contingncia sob as quais o indivduo se
comporta, identificar reforadores a longo prazo e estabelecer um curso de ao efetivo
sob controle de variveis que beneficiassem no somente a si mesmo, alm de desenvolver
o autocontrole e a correspondncia entre o que o indivduo diz e o que ele faz.
Sobre os processos de aquisio de padres de comportamento moral pela criana,
Gewirtz e Pelez-Nogueras (1991) enfatizam que estes so determinados pelas contingncias
ambientais produzidas pelas conseqncias resultantes destes comportamentos. Os autores
propem que processos discriminativo-operantes e imitativos fornecem a base para grande
parte do desenvolvimento, e enfatizam que crianas na fase pr-verbal se encontram
primeiramente sob o controle direto de contingncias no verbalizveis. Posteriormente,
com os avanos das habilidades verbais, seu comportamento moral passar a estar sob o
controle de regras explicitamente verbalizveis, incluindo as autoformuladas e as impostas
pelos outros. Como seu repertrio se torna progressivamente complexo, a criana vai ser
capaz de discrinranar as conseqncias imediatas ou adiadas de suas aes. As contingncias
diretas produzem o resultado da aprendizagem infantil para "antecipar" as conseqncias de
dada ao - que , quais as conseqncias vo prevalecer num ambiente particular e como,
quem e por quem estas conseqncias sero aplicadas.
Muitos dos comportamentos, dos valores e dos papis morais so adquiridos
atravs do processo da imitao. Enquanto a imitao reflexiva" ocorre imediatamente
aps o nascimento e ento comea a declinar durante o desenvolvimento, a verdadeira"
imitao aparece mais tarde, durante o primeiro ano de vida em diante. As crianas
primeiramente imitam aes similares ao comportamento de adultos significantes
(principalmente cuidadores). Essas aes imitativas podem ser intermitentemente
reforadas pelo comportamento desses modelos e de outras pessoas atravs de sorrisos,
toques contingentes, ateno, elogios, imitaes recprocas, etc. Essas contingncias

SobreComportamento eCoflnto 275


podem estabelecer padres de aprendizagem por imitao no repertrio da criana
(Gewirtz & Pelez-Nogueras, 1991).
Ainda sobre o processo de imitao, de acordo com Gewirtz e Pelez-Nogueras
(1991), na maioria das vezes estas respostas mtativas das crianas so emitidas
imediatamente depois do comportamento dos modelos. Imitaes adiadas, quando o
comportamento imitativo emitido aps longo tempo, ou na ausncia do modelo, so
evidenciadas em crianas mais desenvolvidas em contextos sociais mais amplos, no processo
de aquisio de regras, papis e interao no grupo, quando o processo de condicionamento
social pode envolver formas mais elaboradas de interao social. O comportamento moral
controlado similarmente pela imitao imediata e adiada. No caso imediato, o comportamento
da criana controlado pelo estmulo dlscrimitativo na situao. Na imitao adiada, o
comportamento moral da criana controlado pelo emparelhamento, isto , semelhana
desses estmulos presentes no contexto imediato com o estmulo que estava presente num
contexto anterior no qual a ao do modelo foi emitida. O estmulo discriminativo serve para,
prontamente e de certa maneira, reintegrar parte da situao original.
Ao analisar a moralidade, especial ateno deve ser dispensada ao comportamento
regido ou governado por regras. As explicaes mais difundidas para o seguimento de
regras relacionam-se ao conceito de internalizao de valores definido como a conduta
autnoma, internamente regulada, compatvel com regras e que no requer a presena de
um agente controlador (Bandura, 1990; Hoffman, 1975, 1979, 1994, Eisenberg, 2000;
Kochanska, 2002; Kochanska, Padavich & Koenig, 1996). Porm na literatura
comportamental, valores so os elementos de reforo que so adotados por uma cultura
(Skinner, 1966/1984) e os termos regido ou governado por regras so comumente
empregados quando se referem a respostas instaladas ou mantidas sob controle de
antecedentes verbais, sob a forma de instrues ou descries de contingncias, enquanto
o termo controlado por contingncias refere-se em especial a respostas instaladas ou
mantidas por suas conseqncias diretas (Nico, 2001a).
Skinner (1971/1977) explica o uso da palavra interiorizao como uma maneira de
dizer que o controle passa do ambiente para o homem autnomo, mas o que acontece
que se torna menos visvel, ou seja privado. Em suas palavras:
"Um tipo do controle dito interiorizado representado pela conscincia judaico-
crist e o superego freudiano. Esses agentes intrnsecos falam em uma voz
suave e baixa, dizendo a uma pessoa o que deve fazer e, em particular, o que no
fazer. As palavras so adquiridas da comunidade. A conscincia e o superego
so os vicrios da sociedade, e telogos e psicanalistas igualmente reconhecem
suas origenexternas. Quando o velho Ado ou o id falam para o bem pessoal,
a conscincia ou o superego falam o que bom para os outros." (p. 57).

Grande parte dos comportamentos morais governado por regras, afinal a maioria
dos indivduos no passou por experincias como problemas com a lei, abuso de lcool
ou drogas e, mesmo sem ter cometido uma ao intensamente injusta ou desonesta,
pode inferir que sentiria culpa ou vergonha se fosse responsvel por ela.
No caso do comportamento governado por regras, preciso destacar que o
controle pelo antecedente verbal deve ser explicado como produto de dois fatores: das
conseqncias diretas da resposta emitida em conformidade com a regra e das
conseqncias do operante de seguir regras, entendido como um operante de segunda
ordem - normalmente com conseqncias arbitrrias liberadas por aqueles que formulam
as regras (Amorim & Andery, 2002).

276 I tiffct Webcr c Pauld In f* Cunhi l/om dc


A comunidade verbal fornece muito cedo no processo de socializao da criana
uma infinidade de convenes sobre o que certo e o que errado. A possibilidade de
descrever contingncias e de responder sob controle dessas descries permite que um
indivduo influencie outro a emitir respostas que podem ser reforadas positiva ou
negativamente, antes que as conseqncias diretas destas respostas possam operar,
fortalecendo-as. Atravs do mesmo processo pode-se esperar que o indivduo deixe de
emitir respostas indesejadas mas muito fortes no seu repertrio, ou que poderiam causar
dano. Esse aspecto do controle por regras e auto-regras constitui uma vantagem adaptativa,
uma vez que seguir uma regra pode desencadear a emisso de respostas novas ou a
extino de respostas j estabelecidas, sem que o contato com as contingncias seja
necessrio (Amorim & Andery, 2002).
Porm, outro ponto de vista mostra que o controle por regras pode trazer problemas.
Nico (2001a) cita a opinio de Skinner (1966/1984) sobre a questo, a qual sustenta que
regras podem ser prejudiciais quando se mantiverem sob contingncias diferentes, ou seja,
quando mudam as contingncias e as regras no, fazendo dessa rigidez uma armadilha.
Parece que a diferena entre os operantes seguir regras tipo mando e tipo conselho
determinam a caracterstica vantajosa ou no do comportamento governado por regras.
Enquanto no primeiro as conseqncias que mantm a resposta so as mesmas que
modelariam diretamente o comportamento na ausncia desta regra, no segundo as
conseqncias que mantm a resposta esto sob o poder de quem emite a regra, o qual
pode utilizar-se de estimulao aversiva para garantir que ela seja cumprida (Nico, 2001 a).
Assim, no caso especfico do comportamento moral, prticas educativas que
induzem a reflexo, em outras palavras, leitura das contingncias, seriam mais adequadas
que as punitivas. O pai que leva o filho a imaginar como se sentiria caso estivesse no lugar
da pessoa prejudicada por ele desenvolveria uma resposta emptica que seria emitida em
situaes diversas, enquanto o pai que pune o dano causado pelo filho sem que um
dilogo seja estabelecido para que ambas as partes se expressem no pode esperar a
generalizao do comportamento adequado para outras situaes. O esperado neste caso
seria o comportamento opositivo, a mgoa, a mentira, a omisso e outras conseqncias
que podem levar a uma convivncia infeliz.
Porm, bons conselhos no bastam para fazer com que as pessoas ajam de
maneira moral, pois, o comportamento humano mais complexo. Como salienta
Castanheira (2001) necessrio que haja uma histria passada de seguir instrues.
Alm disso, complementa Matos (2001), o conselheiro precisa ter credibilidade e uma
relao positiva om o receptor do conselho, deve demonstrar que acredita na regra agindo
de acordo com ela e deve haver uma correspondncia entre suas verbalizaes e certos
eventos no ambiente. medida que essas correspondncias so discriminadas, os atos
baseados em regras podem ocorrer.
Dessa forma, importante que os pais exponham os filhos s contingncias
naturais, em outras palavras, deix-los entrar em contato com as situaes ligadas s
regras, caso contrrio eles correm o risco de se tornarem dependentes das regras sociais
e podem demonstrar insensibilidade diante de contingncias naturais. Instrues e
experincia direta so formas complementares de aprendizagem (Castanheira 2001; Matos,
2001). Logo, se os pais desejam que seus filhos apresentem comportamentos pr-sociais
como a empatia e a generosidade diante de necessitados, mais eficaz incentiv-los a
levar sua doao a uma instituio ou ambiente desfavorecido do que aconselh-los a ser

Sobre Comportimenlo c Co^nlv^o 277


generoso apenas delegando a algum seu ato de caridade. Se os pais se preocupam com
a questo do lcool e das drogas, melhor mostrar as conseqncias de seu uso do que
no falar sobre eles, vistoriar os pertences do filho, proibir a convivncia com possveis
usurios dessas substncias e omitir que um conhecido est passando por dificuldades
por causa da dependncia qumica.
O autocontrole outro aspecto relevante em relao moralidade. Segundo Skinner
(1953/1989) autocontrole se caracteriza pela possibilidade do prprio Indivduo controlar
seu comportamento sendo capaz de fazer algo a respeito das variveis que o afetam, (sto
, de manipular as variveis das quais o comportamento funo. Nico (2001 b) observa
que "o autocontrole ser tanto mais necessrio quanto maior for o conflito entre as
contingncias de reforo". Exemplifique-se com um comportamento ligado moralidade:
quando um indivduo faz algo que a comunidade considera errado e outra pessoa de suas
relaes acusada em seu lugar, o comportamento de ficar calado propiciaria fuga e
esquiva da possibilidade de punio, o que seria um reforo imediato e teria alta probabilidade
de ocorrer se o indivduo no conhecesse as conseqncias de seu ato. Ficando calado
outra pessoa seria punida em seu lugar o que iria eliciar comportamentos de envergonhar-
se e culpar-se, os quais so aversivos, dada a histria de reforamento desse indivduo.
Ele poderia tambm receber uma punio maior caso o verdadeiro autor do ato fosse
descoberto. Poderia perder a amizade do acusado e o respeito da comunidade, os quais
so reforadores. Ento ele fala a verdade. Neste caso o conflito no foi expressivo, mas
poderia ser diferente se o acusado no fosse seu conhecido, ele no pertencesse quela
comunidade ou a comunidade reforasse a esperteza como estratgia de sobrevivncia.
Ou ainda se sua histria de reforamento no inclusse culpa e vergonha em altos nveis.
Uma terceira variedade de seleo ocorre quando o comportamento transmitido
de um indivduo para outro atravs de imitao ou da linguagem e que sobrevive como
padro comportamental caracterstico de determinada populao porque tais prticas
contribuem para a sobrevivncia do grupo. A esse tipo de seleo se convencionou chamar
de seleo cultural (Catania, 1999, Skinner, 1989/1991).
Skinner (1989/1991) considera o comportamento como o produto de trs tipos de
seleo ( filogentca, ontogentica e cultural) e chama a ateno para possves confuses
quando os efeitos das contingncias so tratados como traos de carter como no caso
da existncia de genes altrusticos ou agressivos:
"A seleo natural presumivelmente explica porque um inseto macho copula e
morre e porque o leo mata e come a gazela. O condicionamento operante
presumivelmente explica por que a me sacia a fome do filho enquanto ela
prpria permanece com fome e por que um assaltante rouba uma bolsa. A
evoluo da cultura presumivelmente explica por que soldados morrem pela
ptria e por que um pas devasta outro (p. 79)."

Para Skinner (1989/1991), o que se pode argumentar que o altrusmo como


trao gentico meramente torna mais provvel que a me proteja seu filho ou soldados
lutem pela ptria, da mesma forma que a agresso meramente torna um assaltante mais
disposto ao roubo ou um governo a invadir outra nao, mas ainda assim semelhanas
entre os comportamentos cujos traos so inferidos podem obscurecer diferenas nas
variveis ambientais que os controlam.
A explicao comportamental para o altrusmo e as virtudes humanas tem nfima
atrao emocional se comparada s consideraes mentalistas, por isso amplamente

278 l.dM W cbcr f |\iul.i Inis (..'unha C/omliK*


difundidas, que acreditam que a soluo para os problemas humanos est na busca pelas
virtudes. Isso bastante compreensvel posto que a bondade, a generosidade, a justia
so apreciados e o dio, a crueldade, o egosmo so desprezados em diferentes culturas.
Mas a questo que se coloca : o que inspira as virtudes? O que deve ser mudado para
que as pessoas se comportem de forma nobre e no cruel? Para a anlise do
comportamento a resposta no est no destino de cada indivduo ou numa instncia interna
que o governa. O problema est em como o ser humano concebeu o seu mundo, e ele
que deve ser mudado (Skinner, 1989/1991).
Outro termo mentalista amplamente difundido e supostamente responsvel pela
no transgresso a conscincia. Diz-se ficaria com a conscincia pesada" ou minha
conscincia doeria se fizesse determinada coisa e, quando se quer chamar a ateno de
algum prestes a cometer um ato socialmente errado: "ponha a mo na conscincia!
indicando-lhe a cabea, ou seja, a mente. Para a anlise do comportamento, segundo
Sidman (2001), uma entidade chamada conscincia no dirige ou suprime o comportar-
se. Essa palavra indica a tendncia de agir de acordo com as regras sociais quando
contingncias conflitantes impelem o indivduo para direes opostas, particularmente
quando pelo menos uma das contingncias levaria punio
Questiona-se ento por que a conscincia fracassa. Uma pessoa que demonstra
conscincia "fraca" demonstra que as contingncias punitivas impostas pela sociedade
aos comportamentos que ela desaprova muitas vezes no alcanam seu propsito e variam
de ambiente para ambiente. Assim, os reforadores por colar numa prova, contar mentiras,
burlar a lei etc., os quais variam entre os indivduos de acordo com sua histria, so bem-
sucedidas em neutralizar a conscincia caso as possibilidades de se esquivar da punio
sejam evidentes (Sidman, 2001).
Posto que a anlise do comportamento assume que o comportamento aprendido
socialmente, ele pode ser modificado ou at mesmo eliminado. Entende-se ento que
todo ser humano potencialmente capaz de desenvolver comportamentos morais, o que
d a essa abordagem uma caracterstica otimista em relao s mudanas que podem
ser operadas na sociedade, a comear pelas prticas educativas parentais.

4. Os estilos parentais e o com portam ento moral


A dinmica do grupo familiar muito poderosa no desenvolvimento da criana,
pois em sua casa que ela adquirir quase todos os repertrios bsicos de seu
comportamento. Pais sensveis, responsivos e pr-sociais exercem forte influncia no
desenvolvimento do senso de cooperao e reciprocidade das crianas despertando
expectativas positivas sobre a disposio dos outros para dar e receber ajuda (Koller &
Bernardes, 1997). Experincias em situaes de risco, quando seguidas do apoio emocional
da famlia e de amigos, capacitam as pessoas a desenvolver estratgias mais adaptativas
e a se tornarem mais eficazes em situaes de stress, pois, estas interaes adequadas
fornecem recursos pessoais e sociais que podem amenizar os efeitos das adversidades
(Brito & Koller, 1999). Pode-se afirmar que sob o ponto de vista comportamental os pais ou
cuidadores representam a primeira e maior fonte de reforamento e modelo para os filhos.
O comportamento moral como prtica educativa entendido por Gomide (2001)
como o processo de modelagem de papis sociais, no que se relaciona principalmente
transmisso de normas e valores atravs do modelo fornecido pelos pais. Ao interagirem

SobreComportiimenl eCoqnio 279


com seus filhos de maneira afetuosa e emptica; explicitarem sua opinio, aprovao ou
desaprovao atravs das situaes vividas por eles prprios, pelos filhos ou por outras
pessoas; responsabilizarem-se e repararem um dano causado a algum, os pais estaro
oferecendo modelos de valores esperados no ambiente familiar e que sero generalizados
em outras circunstncias.
Estudos empricos tm corroborado a relao entre os estilos parentais e o
comportamento morai. Diferenas entre a qualidade da relao afetuosa entre pas e as
prticas parentais de disciplina tm sido associadas com a sofisticao de raciocnio
moral de crianas (Dunn, Brown, & Maguire 1995; Kochanska, 1991). Esta perspectiva
torna claro o fato de que a disposio da criana em adotar padres morais de
comportamento no depende unicamente de sua maturidade cognitiva, mas tambm do
fato dela se perceber ou no como um agente da moralidade.
Lamborn, Mounts, Steinberg e Dornbusch (1991), atravs de pesquisa envolvendo
aproximadamente 4.000 adolescentes de 14 a 18 anos de idade, comprovaram haver,
entre os filhos de pais responsivos, ndices mais altos de desenvolvimento psicosocial,
xito escolar, autoconfiana e ausncia de comportamentos anti-socais, comparados
com os ndices de famlias com estilos parentais autoritrio, negligente e permissivo.
Aps um ano, novo estudo foi realizado com a mesma amostra a fim de verificar se as
correlaes entre o comportamento dos adolescentes e as prticas educativas utilizadas
por seus pais permaneciam e, se poderiam ser resultado da influncia exercida pelos
jovens no comportamento dos pais, mais do que o contrrio. Os resultados mostraram
no s que as correlaes foram semelhantes mas que, embora o comportamento do
adolescente elicie nos pais determinada reao, o comportamento destes exerce influncia
sobre os jovens (Steinberg, Lamborn, Darling, Mounts & Dornbusch, 1994). Estes
resultados, que demonstram a bidirecionalidade dos efeitos do reforamento, so
consistentes com os pressupostos da anlise do comportamento quando o objeto de
estudo a interao entre pais e filhos. Sob esta perspectiva incontestvel que a resposta
do primeiro dos componentes da dade ou trade, a qual geralmente seguida por uma
resposta recorrente do segundo componente, pode constituir uma contingncia de
reforamento para a resposta do segundo se esta aumentar proporcionalmente (Gewirtz &
Pelez-Nogueras, 1992).
Pesquisadores encontraram correlao positiva entre comportamento pr-social
de crianas e prticas maternas de educao voltadas para o desenvolvimento da empatia
(Eisenberg, Fabes, Cario, Speer, Switzer, Karbon & Troyer,1993; Zahn-Waxler, Radke-
Yarrow & Kng, 1979). Outros estudos relacionam positivamente o comportamento pr-
social da criana com estilos parentais responsivos (Jansens & Dekovic, 1997; Krevans &
Gibbs, 1996), menor vulnerabilidade ao uso de drogas em adolescentes apegados figura
paterna, lar cujo ambiente saudvel, aceitao de crenas sobre o bom comportamento
e desaprovao paterna especfica a certos comportamentos (Nurco & Lerner, 1996).
Patterson, Reid e Dishion (1992) apontam o uso apropriado de reforamento positivo, a
habilidade para resolver problemas de grupo, a superviso e monitoria dos pais como
importantes fatores relacionados pr-sociabilidade.
Janssens e Dekovic (1997) atravs de estudo emprico concluram haver relao
entre pais responsivos e nveis elevados de comportamento moral pr-social em crianas.
Hoffman (1975) acredita que o apoio fornecido pelos pais faz a criana se sentir segura em
relao ao seu bem-estar, o que proporciona oportunidades de considerar as necessidades

2 8 0 I.vim W e b e r e Paula Jn* C unha /o m J d f


e o bem-estar dos outros. O autor tambm salienta que a interao com pais, cujo
comportamento pr-social aparente, motiva a criana a prestar ateno em vtimas de
danos ou tragdias. Por outro lado, pais coercitivos, cujas aes eliciam medo e raiva na
criana aps ela ter transgredido uma norma que causa dano a algum, por exemplo,
fazem com que ela deix de focalizar as conseqncias que seu ato causou na vtima,
para focalizar as conseqncias que a transgresso da regra causou a si mesma.
Atravs de estudo emprico, Wright e Cullen (2001) confirmaram os resultados de
pesquisas anteriores que indicavam que o controle desempenha papel central para a etiologia
de comportamentos anti-sociais. Prticas parentais como superviso, estabelecimentos
de limites, posicionamentos claros em relao a regras e relacionamento estreito entre os
membros da famlia podem reduzir a possibilidade de engajamento em comportamentos
de risco. Embora o controle seja uma importante varivel a ser considerada diante de
comportamentos anti-sociais, os autores ressaltam tambm a necessidade de incluir o
suporte ou apoio nos estudos sobre o tema. Segundo eles, embora sejam variveis distintas,
suporte e controle esto relacionados e seriam algumas das caractersticas de pais cujas
prticas inibem o desenvolvimento de comportamentos anti-sociais.
Sobre o uso de lcool pelos pais e sua relao com o desenvolvimento dos filhos,
o estudo de Eiden e Leonard (2000) indicou que o alcoolismo, acrescido de caractersticas
associadas com comportamento anti-social e depresso por parte dos pais, tem papel
significativo na predio de possveis privaes afetivas relacionados ao apego em crianas
pequenas, que podem afetar o desenvolvimento dos filhos no tocante s relaes sociais.
Nurco e Lerner (1996) apontam a presena e modelo positivo do pai na famlia como
inibidor do uso de drogas e lcool em adolescentes. Di Clemente, Wingood, Crosby e
Sioneam (2001) concluram haver relao entre pais que forneciam inadequada monitoria
aos filhos e uso de maconha e lcool. Cavell (2000) cita o alcoolismo como uma das
variveis que podem influenciar o desenvolvimento de problemas de conduta em crianas.
Outra varivel relevante, o trabalho, parece ter relao com as prticas educativas
utilizadas pelos pais. Dados empricos indicam haver influncia dos estilos parentais na
escolha profissional dos filhos. Filhos de pais autoritrios tendem a obter sucesso nos
estudos, porm podem escolher a profisso em funo do desejo dos pais. Filhos de pais
negligentes tendem a ter dificuldade de discriminar seus prprios interesses e por isso
ficam indecisos quanto escolha profissional. Pais responsivos, cujas prticas educativas
permitiram aos filhos desenvolver maior autonomia para tomar decises e transmitem
valores sobre o trabalho, habilidades de comunicao e de resoluo de problemas, tendem
a ser mais bem sucedidos ao encaminhar os filhos para a busca da realizao profissional
e da independncia financeira (Kerka, 2000).

5. Concluso
A literatura revisada indica correlao entre estilos parentais e o comportamento
moral pr-social da criana. As regras e costumes vigentes nas famlias, acrescidos de
convergncia entre as prticas educativas utilizadas pelo casal, que propiciem o
desenvolvimento da empatia, da honestidade, do senso de justia, da valorizao do
trabalho, da generosidade e do estabelecimento do certo e errado quanto a uso de drogas
e lcool reafirmado atravs do exemplo dos pais, constituem uma das maneiras de
desenvolver nos filhos aes pr-sociais que podero determinar o sucesso de seus

Sobre Comportamento e Cognio 281


relacionamentos interpessoais, uma bem sucedida realizao profissional e muito
provavelmente o exerccio dos papis de pai e me de forma a transmitir s geraes
futuras os valores recebidos de seus pais.

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Sobre Comporliimento c Cognio 285


==.-__^===;-_===,, Captulo 34
Consideraes sobre estilos parentais de
pais que cometem abuso fsico, psicolgico
ou sexual contra seus filhos
M aria t/a C/raa Saldanha Padi/ha
Universidade Tuiuti do Paran
PtVfjrama de Ps-C/raduao cm Educao Especial da i Universidade Federal de SJo Carlos
Luci Cavalcanti de Albuquerque Williams
Universidade Federal de S<lo Carlos

Conforme Gomide (2003), as prticas educativas parentais so as diversas


estratgias e tcnicas das quais os pais se utilizam para orientar os comportamentos dos
filhos, cumprindo seu papel de agentes de socializao. O conjunto de prticas educativas
denominado estilos parentais. Dentro de uma organizao familiar adequada, os pais
apresentam estilos parentais baseados no uso de contingncias positivas que facilitam a
aquisio de comportamentos pr-sociais dos filhos, e permitem o desenvolvimento de
um bom autoconceito destes.
De acordo com Veltman e Browne (2001), a importncia do estudo dos estilos
parentais reside no fato de que as dificuldades nas relaes entre pais e filhos so fatores
implicados nos problemas de desenvolvimento infantil. Segundo Barnett (1997), abuso
infantil e negligncia esto entre os mais severos fatores prejudiciais ao desenvolvimento.
. A taxonomia clssica desenvolvida por Baumrind em 1971 (apud Veltman e Browne,
2001), parte de duas dimenses fundamentais - responsividade e demanda parental - para
classificar os estilos parentais em quatro categorias: autoritrio, indulgente, negligente e
"autoritativo" (do ingls authoritative, freqentemente traduzido peto neologismo autoritativo").
Este ltimo considerado o estilo parental mais efetivo no atendimento s demandas do
desenvolvimento infantil. Os outros trs estilos esto associados oom conseqncias negativas
para o desenvolvimento, sendo o estilo autoritrio e a negligncia os de particular interesse
para o entendimento dos efeitos relacionados aos maus-tratos infantis. Pais que maltratam
podem adotar um tipo mais severo de autoritarismo, prejudicando a auto-estima da criana,
sua motivao intelectual e performance, atravs de seu estilo distante, insensvel e crtico,
muitas vezes com o uso da punio fsica. Os pais negligentes, por sua vez, no so
responsivos s necessidades da criana e no so exigentes quanto sua performance,
levando tambm a efeitos negativos para o desenvolvimento.
O trabalho realizado por Gomide (2003) explorou oito variveis para o estudo de
estilos parentais, relacionadas ao desenvolvimento ou inibio de comportamentos anti-

2 8 6 M iirh i d<i C/r,iit S uU tjn hj P.idllh.t e l ucUi Cavulcunti de Albuquerque


sociais. Duas delas promovem os comportamentos pr-sociais: monitoria positiva e
comportamento moral. As outras seis esto correlacionadas ao desenvolvimento de
comportamentos anti-sociais: negligncia, abuso fsico e psicolgico, disciplina relaxada,
punio inconsistente e monitoria negativa.
Estudos sobre a transmisso intergeracional da violncia e do abuso apontam
uma correlao entre o abuso sofrido e o aumento de comportamento anti-social e infrator,
uso de drogas e lcool, assim como alta probabilidade de a vtima se tornar um agressor.
Pears e Capaldi (2001) realizaram um estudo longitudinal de 10 anos em duas geraes
(109 pais que sofreram abuso e seus filhos, que fizeram relatos 10 anos aps sobre o
comportamento abusivo de seus pais). Segundo os autores, ter sido vtima de alguma
forma de abuso um fator de risco para praticar abuso. Pais que relataram terem sido
abusados quando crianas tenderam significativamente mais a se engajar em
comportamentos abusivos contra seus filhos. A combinao de uma histria de ter sido
abusado e habilidades pobres de disciplina poderia servir como um marcador precoce
para pais em risco de abusarem de seus filhos. Os esforos preventivos com estes pais
poderiam ser focados na aquisio de habilidades parentais, incluindo disciplina consistente.
Pais que cometem abuso fsico, psicolgico ou sexual contra seus filhos tendem
a apresentar prticas educativas baseadas no controle atravs da punio. O comportamento
do filho seguido por punio fsica, como surras e espancamentos; o comportamento do
filho seguido por ameaas de rejeio, de abandono, de demonstraes de desamor; o
cuidador abusa sexualmente da criana, incutindo na vtima sentimentos de co-autoria e
de culpa. Estas trs formas de abuso sero exploradas abaixo, com uma breve descrio
dos comportamentos dos pais que abusam e as conseqncias de cada forma de abuso
em particular para a criana.

1. Abuso fsico
Gershoff (2002, apud Gomide, 2003) distingue punio corporal de abuso fsico,
mostrando que so dois pontos do mesmo contnuo. A punio corporal o uso da fora
fsica com a inteno de fazer a criana sentir dor, sem ser machucada, para controlar seu
comportamento. Pode ser de dois tipos: impulsiva, derivada do momento, acompanhada
de sentimentos de raiva, e de estarfora do controle e instrumental, planejada, controlada,
e no acompanhada por emoes fortes por parte dos pais. Esta ltima geralmente
representa o ltimo recurso disciplinar dos pais, passvel de deixar a criana com medo ou
brava e est correlacionada com desenvolvimento de comportamentos anti-sociais. O abuso
fsico pode ser resultado da punio corporal instrumental quando esta se torna exagerada,
caracterizada pela severidade e pela freqncia do espancamento, machucando a criana.
Conforme Veltman e Browne (2001), crianas abusadas fisicamente tendem a ser
agressivas com pares e adultos e a apresentar desempenho pobre em avaliaes cognitivas
padronizadas. A punio fsica exagerada e incontrolvel encontrada em lares abusivos
pode resultar em desamparo aprendido, ansiedade, depresso, sentimentos de menos-
valia e baixa auto-estima.
Santos (2001) realizou um estudo com o objetivo de testar a viabilidade de um
programa de interveno para pais agressores de forma a promover redues ou eliminar
comportamentos agressivos dos mesmos. Os participantes foram famlias que praticavam
violncia fsica contra os filhos, sem dependncia qumica, ou problemas psiquitricos,

Sobre Com portamento e CogniAo 287


uma delas com ambos os pais portadores de deficincia. O estudo mostrou que os
estressores sociais pioravam as intensidades das agresses; os pais passaram a ver que
tinham dificuldade de controlar acessos de raiva, tendo como alvo os filhos; as famlias
reduziram a atribuio de que o filho est errado em tudo", os pais passaram a perceber
seus prprios erros; aprenderam procedimentos de reforamento positivo e extino e
saram do isolamento social. As concluses deste trabalho apiam as afirmaes de
Pears e Capaldi (2001) sobre os esforos preventivos contra os maus-tratos, focados na
aquisio de habilidades parentais.

2. Abuso psicolgico
Para Gomide (2003), abuso de poder e falta de afeto so percebidos pela criana
como se ela estivesse em perigo ou no fosse amada. O abuso psicolgico aparece na
literatura com menor freqncia que abusos fsicos e sexuais por ser mais sutil e de
difcil mensurao. A verdadeira prevalncia desconhecida, mas na prtica pode ser o
mais freqente, pois est relacionado a todas as outras formas de abuso (Veltman e
Browne, 2001).
Kairys e Jonhson (2002) descreveram categorias de abuso psicolgico, nas quais
os comportamentos caracterizam-se pela repetio e severidade.
Degradar, envergonhar ou ridicularizar a criana; escolher a criana para criticar ou
punir; humilh-la em pblico.
Cometer atos ameaadores vida, fazer a criana se sentir insegura, traar expectativas
irrealistas com ameaa de perda, danos, ou perigo se elas no forem atingidas; ameaar
ou perpetrar violncia contra a criana ou algum que ela ame.
Exporar ou corromper a criana, para encorajar o desenvolvimento de comportamentos
inapropriados.
Negar respons/vidade emocional, ignorar a criana ou falhar em expressar afeio,
cuidados e amor, rejeitar, evitar ou repelir sua companhia.
Isolar, confinar, impor limitaes severas na liberdade de movimento ou interaes
sociais.
Executar prticas inconsistentes, demandas contraditrias e ambivalentes.
Negligenciar a sade mental, necessidades mdicas e educacionais.
Deixar a criana testemunhar violncia conjugal.
De acoro com Kairys e Jonhson (2002), o abuso psicolgico est correlacionado
com caractersticas dos pais: habilidades parentais pobres, abuso de substncia, tentativas
de suicdio, baixa auto-estima, habilidades sociais pobres, falta de empatia, estresse
social, violncia conjugal. Para a criana h vrias conseqncias negativas: destruio
do senso de sl e segurana pessoal; baixa auto-estima, sintomas de ansiedade,
depresso, pensamentos suicidas; instabilidade emocional, fata de responsvdade
emocional, problemas de controle de impulso, auto-mutilao, transtornos alimentares,
abuso de substncia; habilidades sociais pobres, problemas de apego, baixa competncia
social, falta de empatia, auto-isolamento, insubmisso, desajustamentos sexuais,
dependncia, agresso, violncia, delinqncia, criminalidade; dificuldades de
aprendizagem, baixo rendimento escolar, dificuldades no julgamento moral, falhas em
prosperar, queixas somticas, sade prejudicada.

288 M a ria da (./raa Saldanha Padilha e l.ucia Cavalcanti de Albuquerque


Para ilustrar as caractersticas e conseqncias do abuso psicolgico, segue o
relato de um caso de uma menina de dez anos, atendida em uma clnica-escola de uma
Universidade em Curitiba, PR. A menina foi encaminhada pela escola, por apresentar
comportamentos desafiadores e opositivos, isolamento social, e um histrico com episdios
de comportamento anti-social (machucar seriamente outras crianas). A criana, no
desejada pela me, foi fruto de um relacionamento efmero. A me tentou dar a criana
logo aps o nascimento; esta no tinha nome planejado ao nascer. Foi persuadida por
uma irm com quem morava a ficar com a criana, com a condio imposta pela me de
que a irm cuidasse do beb. Era esta irm que levava a criana para o atendimento, mas
no tinha voz ativa em casa. A me no se aproximava da filha para dar carinho e expressava-
se a ela da seguinte forma: "eu no queria que voc nascesse, no quero voc do meu
lado, quero que voc morra" (relatos da tia). Na escola (na nica vez em que compareceu)
a me disse professora que tinha dado a vida filha e que poderia tir-la se quisesse. O
atendimento transcorreu por cerca de dois meses e durante este perodo foram feitos
contatos com a escola e contatos telefnicos com a me. Desta forma, conseguiu-se que
ela comparecesse a um atendimento para que as conseqncias de seus comportamentos
em relao filha lhe fossem explicados. A partir da, foi possvel iniciar um trabalho de
orientao e mudana de comportamento da me, em paralelo a orientaes s professoras
na escola, o que resultou em mudanas notveis no comportamento da filha, aps alguns
meses de interveno.

3. Abuso sexual
O abuso sexual caracteriza-se por uma relao permeada pela utilizao da
seduo, onde no h meramente vtima e agressor, mas a colocao da criana/
adolescente no lugar de objeto sexual; quando na busca de amor e ateno de um adulto,
recebe uma resposta sexualizada que subverte seu desenvolvimento fsico e emocional,
provocando uma confuso nos seus valores e atitudes (Pacto So Paulo, 2000- disponvel
online; www.pactosp.org.br).
As vtimas relatam maior nmero de sintomas de estresse, depresso, ansiedade,
distrbios de conduta, escores menores em competncia acadmica e social, abuso de
drogas ilcitas, problemas de sexualidade, transtorno de estresse ps-traumtico, tentativas
de suicdio na vida adulta e maior incidncia de abuso verbal para com os filhos (Padilha,
2001; Veltman e Browne, 2001).
De acordo com Reppold, Pacheco, Bardagi e Hutz (2002), o abuso sexual na
infncia pode ter efeitos negativos nas futuras prticas parentais de quem foi vtima, pela
dificuldade no uso de estratgias disciplinares consistentes e expectativas claras quanto
ao comportamento dos filhos.
No caso de abuso intra-familiar, o agressor usa coero para envolver a criana na
relao abusiva, com ameaa de machuc-la ou machucar algum que ela ame ou "usa"
o afeto como valor de troca pela aproximao sexual com a criana. Membros no
agressores da famlia no discriminam riscos para a relao abusiva, e no caso de a
criana tentar fazer a revelao, pode ser desqualificada e culpada como co-autora do
abuso. No caso de abuso extra-familiar, os pais no discriminam riscos de abuso e no
limitam o contato da criana com agressores potenciais (Padilha, 2002).
Outro atendimento realizado em clnica-escola de uma Universidade em Curitiba,
PR, pode ilustrar caractersticas e conseqncias do abuso sexual. Trata-se do caso de

Sobre Comportamento e Cognio 289


duas crianas, uma menina e um menino, de 10 e 9 anos e sua me. Foram encaminhados
pela escola em que as crianas estudam, por apresentarem dificuldades de socializao,
dificuldades com regras e com limites. No freqentavam a escola com regularidade. A
menina no dormia sozinha e tinha reaes de ansiedade quando se falava do pai. A me
relatou que as crianas sofreram abuso sexual por parte do pai, por aproximadamente
dois anos. A me descobriu o abuso havia pouco tempo, atravs do relato da filha e
expulsou o pai de casa, ameaando de denunci-lo policia caso no fosse embora. O
pai tratava as crianas ora com carinhos e dando presentes, ora com coero fsica para
praticar o abuso.
O caso est em atendimento h aproximadamente quatro meses, com
atendimentos s crianas e orientaes me. A histria de vida da me foi explorada
e surgiram relatos de abuso sexual sofrido por ela na infncia, por parte dos irmos.
Apresenta dificuldades em seguir as instrues passadas nas orientaes, seu
comportamento inconsistente na aplicao de regras, no deixa os limites claros; no
demonstra responsvidade emocional, quando confrontada com qualquer tema relativo
criao de seus filhos. De acordo com Williams (2002), s vezes as mes precisam de
mais ajuda teraputica para enfrentar o sofrimento acarretado pelo abuso, do que a
prpria criana" (p.161).
O relato deste caso ilustra algumas caractersticas desta forma de abuso: o
fenmeno da transmisso intergeracional, as prticas coercitivas do agressor, as prticas
educativas inconsistentes da me, os sentimentos de menos-valia desta, os problemas
de ansied