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RELATO

Bayerl JS et al. Osteomielite de DE CASO


punho em paciente
CASE REPORT
com paracoccidioidomicose

Osteomielite de punho em paciente com paracoccidioidomicose


disseminada: uma rara apresentao*
Osteomyelitis of the wrist in a patient with disseminated paracoccidioidomycosis: a rare presentation

Juliana Santos Bayerl1, Andr Ribeiro Nogueira de Oliveira2, Paulo Mendes Peanha3, Alosio Falqueto4

Resumo Paracoccidioidomicose a micose sistmica endmica mais frequente no Brasil. No incio, o paciente no desenvolve
sintomas. Com a progresso da doena, o indivduo pode apresentar envolvimento disseminado, sendo que o acome-
timento sseo extremamente raro. O objetivo deste artigo avaliar as alteraes sseas encontradas em estudos de
imagem em um paciente com osteomielite de punho decorrente de paracoccidioidomicose disseminada.
Unitermos: Paracoccidioidomicose; Micose endmica; Osteomielite.

Abstract Paraccocidioidomycosis is the most frequently found endemic systemic mycosis in Brazil. No symptoms are observed
in the early phases of the disease. As the disease progresses, the patient may present disseminated involvement, but
bone involvement is extremely rare. The present report is aimed at evaluating bone changes found on imaging studies
in a patient with osteomyelitis of the wrist as a result of disseminated paracoccidioidomycosis.
Keywords: Paracoccidioidomycosis; Endemic mycosis; Osteomyelitis.
Bayerl JS, Oliveira ARN, Peanha PM, Falqueto A. Osteomielite de punho em paciente com paracoccidioidomicose disseminada: uma
rara apresentao. Radiol Bras. 2012 Jul/Ago;45(4):238240.

INTRODUO imagem em um paciente com osteomielite parasitrias do Hospital Universitrio Cas-


de punho secundria a paracoccidioidomi- siano Antnio de Moraes. Um ms aps o
Paracoccidioidomicose a micose sis- cose disseminada e contribuir para o diag- tratamento, foram realizadas novas radio-
tmica endmica mais frequente na Am- nstico e tratamento precoces desta doena grafias de punho direito, tomografia com-
rica Latina(1,2). adquirida pela inalao de incapacitante. putadorizada de alta resoluo (TCAR) do
partculas infectadas que alcanam os pul- trax, sorologia para fungos e citologia da
mes, desenvolvendo a infeco primria. secreo do punho. Na citologia foi obser-
RELATO DO CASO
No incio, o paciente no desenvolve sinto- vado grande nmero de fungos, compat-
mas ou estes se apresentam de forma leve e Paciente do sexo masculino, com 59 veis com Paracoccidioides brasiliensis.
inespecfica. Com a progresso da doena, anos, lavrador, tabagista de longa data, foi A radiografia de punho mostrou rea l-
o indivduo apresenta envolvimento grave atendido em um pronto-socorro da cidade tica na ulna distal (Figura 1B,C). Foi reali-
de diversos rgos, como pele, mucosas, de Vitria, ES, com relato de dispneia pro- zada ressonncia magntica (RM) do pu-
pulmo e ossos. Esta infeco pode evoluir gressiva h trs meses, leses ulcerativas de nho, que demonstrou importante acometi-
para a forma disseminada, porm ocorre pele e mucosas, associadas a dor e aumento mento da medular ssea na ulna distal, for-
em apenas 35% dos casos(3). de partes moles no punho direito, com dre- mao de abscesso sseo e trajeto fistuloso,
O objetivo deste artigo avaliar as al- nagem de secreo serossanguinolenta. Ao com acometimento da musculatura e do
teraes sseas encontradas em estudos de exame fsico foram encontradas linfonodo- subcutneo adjacente e intenso realce aps
megalias cervical e axilar, leses ulcerati- contraste (Figura 2). Na TCAR do trax ob-
vas na mucosa oral e regio dorsal, alm de servaram-se mltiplas consolidaes nos
* Trabalho realizado no Hospital Universitrio Cassiano Ant-
nio de Moraes Universidade Federal do Esprito Santo (UFES), importante aumento volumtrico do punho teros mdios e inferiores dos pulmes, es-
Vitria, ES, Brasil.
direito. pessamento septal, ndulos cavitados e es-
1. Mdica Residente em Radiologia e Diagnstico por Ima-
gem da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES), Vitria, Foi realizada radiografia de trax, que pessamento de paredes brnquicas (Figura
ES, Brasil.
evidenciou opacidades difusas e confluen- 3). Cintilografias com tecncio e glio fo-
2. Mdico Nuclear do CMEN Centro de Medicina Nuclear,
Preceptor de Radiologia e Diagnstico por Imagem da Universi- tes nos teros mdios dos campos pulmo- ram realizadas, confirmando doena em
dade Federal do Esprito Santo (UFES), Vitria, ES, Brasil.
nares e opacidades fibrocicatriciais nas atividade nos pulmes e punho direito (Fi-
3. Mestrando, Professor Adjunto da Universidade Federal do
Esprito Santo (UFES), Vitria, ES, Brasil. bases pulmonares. Uma radiografia de pu- gura 4). No havia captao em outros os-
4. Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal do Es- nho direito mostrou discreta reduo da sos ou no sistema nervoso central.
prito Santo (UFES), Vitria, ES, Brasil.
Endereo para correspondncia: Dra. Juliana Santos Bayerl.
densidade ssea na ulna distal (Figura 1A). O paciente foi internado e tratado ini-
Rua Jos Batista, 14, Bairro Recanto. Cachoeiro de Itapemirim, Em vista dos achados radiogrficos, o cialmente com anfotericina B. Aps me-
ES, Brasil, 29303-012. E-mail: jubayerl@gmail.com
paciente foi tratado com antibiticos e en- lhora dos sintomas respiratrios e reduo
Recebido para publicao em 4/1/2012. Aceito, aps reviso,
em 22/6/2012. caminhado ao centro de doenas infecto- do componente de partes moles do punho

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0100-3984 Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem
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Figura 1. Radiografias simples de


punho. A: Primeira radiografia do
punho direito mostra discreta redu-
o da densidade ssea na ulna dis-
tal e espaos articulares preserva-
dos. B,C: Radiografias nas incidn-
cias anteroposterior e perfil do pu-
nho obtidas um ms aps identifi- A B C
cam evidente rea ltica ulnar distal.

direito, recebeu alta com sulfametoxazol-


trimetoprim, mantendo acompanhamento
regular no ambulatrio.

DISCUSSO
A paracoccidioidomicose acomete prin-
cipalmente adultos na fase mais produtiva
da vida, ocasionando grande impacto social
e econmico. Mais de 90% ocorre no sexo
masculino(1,4) e configura importante pro-
blema de sade pblica, por causa do seu
B alto potencial incapacitante e alta mortali-
dade nos casos disseminados(4,5). No h
A dados epidemiolgicos precisos sobre a
doena no Brasil, pelo fato de a doena no
ser de notificao compulsria(6).
A paracoccidioidomicose pode manifes-
tar-se em diversos rgos, principalmente
pulmes, pele, mucosas e linfonodos. O
pulmo o rgo mais acometido(7), sendo
observadas alteraes radiogrficas em
60% nos casos agudos e em at 80% nos
casos crnicos(8). As alteraes pulmona-
res mais comuns so as pequenas opacida-
des e geralmente h distribuio bilateral
e simtrica das leses(4). O acometimento
sseo extremamente raro(3,911).
Tipicamente, apresenta-se como uma
C D
rea ltica bem definida, com ou sem halo
Figura 2. RM do punho direito. A,B: Imagens nos planos coronal e axial T1 mostram sinal intermedirio de esclerose, podendo acometer qualquer
na medula ssea da ulna distal, com destruio cortical e trajeto fistuloso. C: Imagem no plano coronal osso, com ou sem envolvimento de partes
T2 revela importante edema da medula ssea e extenso do processo infeccioso s partes moles. D:
Imagem no plano coronal T1 ps-contraste demonstra realce da medular ssea, bem como da muscu- moles. Geralmente multifocal. O diag-
latura e do subcutneo adjacentes. nstico diferencial inclui outras doenas in-

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nstico tardio, resultando em alta morbi-


dade e mortalidade.
Estudos de imagem so teis para ava-
liao da extenso da doena. reas sus-
peitas devem ser investigadas radiologica-
mente, e cintilografias sseas podem estu-
dar o corpo inteiro. Cintilografia com g-
lio pode detectar atividade inflamatria.
Portanto, a identificao de alteraes
de imagem na osteomielite pela paracocci-
dioidomicose de grande importncia para
Figura 3. TCAR de t- o diagnstico e tratamento precoces, redu-
rax mostra opacidades
confluentes bilaterais zindo a morbidade.
nos campos pulmona-
res, ndulos cavitados REFERNCIAS
e espessamento de
1. Shikanai-Yasuda MA, Telles Filho FQ, Mendes
paredes brnquicas.
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grande nmero de fungos, compatveis com Paracoccidioides brasiliensis. C: Captao significativa do elitis by Paracoccidioides brasiliensis (South
radiofrmaco no punho distal, indicando doena em atividade. American blastomycosis): cytologic diagnosis on
fine-needle aspiration biopsy smears: a case re-
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crnica e tuberculose, e tumores primrios sseas, incluindo esterno, costelas, crnio, coccidioidomycosis of the skull. Case report. J
ou metastticos, como linfoma e osteossar- tbia, articulao esternoclavicular e ombro. Neurosurg. 1978;49:42933.
coma. H poucos casos de comprometimento s- 11. Nogueira SA, Guedes AL, Wanke B, et al. Osteo-
myelitis caused by Paracoccidioides brasiliensis
A localizao da doena consequn- seo nico descritos na literatura. in a child from the metropolitan area of Rio de
cia da disseminao hematognica. Foi Em muitos casos, a osteomielite decor- Janeiro. J Trop Pediatr. 2001;47:3115.
descrita inicialmente por Pereira e Vianna rente da paracoccidioidomicose um diag-

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