Manual de Neonatologia Cloherty 7ed

Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
empenharam seus melhores esforos para

assegurar que as informaes e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padres
aceitos poca da publicao, e todos os dados foram atualizados pelos autores at a data da entrega dos
originais editora. Entretanto, tendo em conta a evoluo das cincias da sade, as mudanas regulamentares
governamentais e o constante fluxo de novas informaes sobre teraputica medicamentosa e reaes adversas
a frmacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo
a se certificarem de que as informaes contidas neste livro esto corretas e de que no houve alteraes nas
dosagens recomendadas ou na legislao regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por
possveis atualizaes da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.
Os autores e a editora envidaram todos os esforos no sentido de se certificarem de que a escolha e a

posologia dos medicamentos apresentados neste compndio estivessem em conformidade com as
recomendaes atuais e com a prtica em vigor na poca da publicao. Entretanto, em vista da pesquisa
constante, das modificaes nas normas governamentais e do fluxo contnuo de informaes em relao
terapia e s reaes medicamentosas, o leitor aconselhado a checar a bula de cada frmaco para qualquer
alterao nas indicaes e posologias, assim como para maiores cuidados e precaues. Isso articularmente
importante quando o agente recomendado novo ou utilizado com pouca frequncia.
Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crdito a todos os detentores de
direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possveis acertos posteriores caso,
inadvertida e involuntariamente, a identificao de algum deles tenha sido omitida.
Traduzido de:
MANUAL OF NEONATAL CARE, SEVENTH EDITION
Copyright 2012 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS KLUWER business
Copyright 2008 and 2004 by Lippincott Williams & Wilkins
All rights reserved.
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.
ISBN: 978-1-4511-1811-7
Direitos exclusivos para a lngua portuguesa

Copyright 2015 by
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro RJ CEP 20040-040
Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896
www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br
Reservados todos os direitos. proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, em
quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio pela Internet
ou outros), sem permisso, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Capa: Bruno Sales

Produo digital: Geethik
Ficha catalogrfica
M251
7. ed.
Manual de neonatologia / editores John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Ann R. Stark. - 7. ed. - Rio de Janeiro :
Guanabara Koogan, 2015.
il.
Traduo de: Manual of neonatal care, 7th ed

ISBN 978-85-277-2734-1
1. Neonatologia - Manuais, guias, etc. 2. Recm-nascidos - Doenas - Manuais, guias, etc. I. Cloherty, John
P. II. Eichenwald, Eric C. III. Stark, Ann R.
CDD: 618.9201
14-17782
CDU: 612.648
Dedicamos esta edio aos nossos cnjuges: Ann, Caryn, Jonathan e Peter;
aos nossos filhos: Maryann, David, Joan, Neil, Danny, Monica, Tom, Victoria,
Anne, Tim, Zachary, Taylor, Connor, Laura, Jonah, Gregory, Oliver, Julian e
Nathalie; aos nossos netos: Chrissy, Elizabeth, Daniel, Patrick, John, Tom,
Ryan, Catherine, Sophie, Jack, Eva, Jane, Peter, Nora, Sheila e James; e aos
muitos bebs e pais cuidados por ns.
Colaboradores
Elisa Abdulhayoglu, MD
Instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Neonatologist, Department
of Neonatology, Newton-Wellesley Hospital, Newton, Massachusetts.
Steven A. Abrams, MD
Professor, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Attending Physician,
Department of Pediatrics, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
James M. Adams, MD
Professor, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Attending Physician,
Neonatology, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Pankaj B. Agrawal, MD, DM, MMSc

Instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Neonatologist, Childrens
Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Katherine W. Altshul, MD
Instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Pediatric/NICU
Hospitalist, Division of Newborn Medicine, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts.
Diane M. Anderson, PhD, RD

Associate Professor, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Neonatal
Nutritionist, Department of Pediatrics, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Theresa M. Andrews, RN, CCRN

Staff Nurse III, Neonatal Intensive Care Unit, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
John H. Arnold, MD
Associate Professor, Department of Anesthesia, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Senior
Associate, Anesthesia & Critical Care, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
David J. Askenazi, MD, MsPH

Assistant Professor, Department of Pediatrics, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama;
Attending Physician, Division of Nephrology and Transplantation, Childrens Hospital of Alabama, Birmingham,
Alabama.
Muhammad Aslam, MD
Instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Neonatologist, Division of
Newborn Medicine, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Carlos A. Bacino, MD
Associate Professor, Department of Molecular and Human Genetics, Baylor College of Medicine, Houston, Texas;
Director, Genetics Clinic, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Mandy Brown Belfort, MD, MPH
Instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Attending Neonatologist,
Division of Newborn Medicine, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Ann M. Bergin, MB, SCM

Assistant Professor, Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Staff Physician, Neurology,
Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Kushal Y. Bhakta, MD
Assistant Professor, Department of Pediatrics - Neonatology, University of California, Irvine, California;
Attending Neonatologist, Neonatology, Childrens Hospital of Orange Country, Orange, California.
Rosalind S. Brown, MD
Associate Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Director,
Clinical Trials Research, Division of Endocrinology, Medicine, Childrens Hospital Boston, Boston,
Massachusetts.
Sandra K. Burchett, MD, MSc

Associate Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Clinical
Director, Division of Infectious Diseases, Associate Physician in Medicine, Childrens Hospital Boston, Boston,
Massachusetts.
Heather H. Burris, MD, PhD

of Neonatology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.
Carol Spruill Turnage, MSN, RN, CNS

Neonatal Clinical Nurse Specialist, Nursing-Neonatal Intensive Care, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Kimberlee Chatson, MD
Instructor, Newborn Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Associate Medical Director
Special Care Nursery, Winchester Hospital, Winchester, Massachusetts.
Chaitanya Chavda, MD
Clinical Fellow, Harvard Program in Newborn Medicine, Boston, Massachusetts.
Helen A. Christou, MD
Assistant Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Neonatologist,
Division of Newborn Medicine, Brigham and Womens Hospital, Childrens Hospital, Boston, Massachusetts.
John P. Cloherty, MD
Associate Clinical Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts;
Associate Neonatologist, Neonatology Program at Harvard, Brigham and Womens Hospital, Beth Israel
Deaconess Medical Center, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
William D. Cochran, MD
Associate Clinical Professor (emeritus), Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts; Senior Associate in Medicine (emeritus), Newborn Intensive Care Unit, Beth Israel Deaconess
Medical Center, Boston, Massachusetts.
Elizabeth G. Doherty, MD
Newborn Medicine, Childrens Hospital Boston and Winchester Hospital, Winchester, Massachusetts.
Caryn E. Douma, MS, RN

Project Manager for the Chief Nursing Officer, Administration, Childrens Memorial Hermann Hospital, Houston,
Texas.
Dmitry Dukhovny, MD, MPH

of Neonatology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.
Stephanie Dukhovny, MD
Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine/Genetics, Boston University School of Medicine, Boston,
Massachusetts; Division of Maternal-Fetal Medicine, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts.
Eric C. Eichenwald, MD
Associate Professor, Department of Pediatrics, Chief, Division of Neonatology, Vice-Chair, Department of
Pediatrics, University of Texas Health Science Center, Childrens Memorial Hermann Hospital, Houston, Texas.
Ayman W. El-Hattab, MBBS

Medical Biochemical Genetics Fellow, Department of Molecular and Human Genetics, Baylor College of
Medicine, Houston, Texas; Medical Biochemical Genetics Fellow, Genetics, Texas Childrens Hospital, Houston,
Texas.
Deirdre M. Ellard, MS, RD, LDN, CNSD

Neonatal Dietitian, Department of Nutrition, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts.
Caraciolo J. Fernandes, MD
Associate Professor, Department of Pediatrics - Neonatology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas;
Medical Director, Transport, Section of Neonatology, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Jennifer Schonen Gardner, PharmD

Neonatal Clinical Pharmacy Specialist, Department of Pharmacy, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Stuart L. Goldstein, MS
Professor, Department of Pediatrics, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio; Director,
Center for Acute Care Nephrology, Cincinnati Childrens Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio.
James E. Gray, MD, MS

Assistant Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Attending
Neonatologist, Department of Neonatology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.
Mary Lucia P. Gregory, MD, MMSc

Instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Attending Neonatologist,
Department of Neonatology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.
Munish Gupta, MD, MMSc

Instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Associate Director,
Neonatal Intensive, Care Unit, Department of Neonatology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston,
Massachusetts.
Anne R. Hansen, MD, MPH

Assistant Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Medical Director,
Neonatal Intensive Care Unit, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Linda J. Heffner, MD, PhD

Professor and Chair, Obstetrics and Gynecology, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts;
Chief, Obstetrics and Gynecology, Boston Medical Center, Boston, Massachusetts.
Nancy Hurst
Assistant Professor, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Director, Womens
Support Services, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Ruth A. Hynes
Staff Nurse III, Neonatal Intensive Care Unit, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Lise Johnson, MD
Instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Medical Director, Well
New Born Nurseries, Division of Newborn Medicine, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts.
Yvette R. Johnson, MD, MPH

Assistant Professor, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Medical Director of
the Perinatal Outcomes Database, Section of Neonatology, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Marsha R. Joselow
Social Worker, Pediatric Advanced Care Team, Childrens Hospital Boston and Dana-Farber Cancer Institute,
Boston, Massachusetts.
James R. Kasser, MD
Catharina Ormandy Professor of Orthopaedic Surgery, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts;
Orthopaedic Surgeon-in-Chief, Department of Orthopaedic Surgery, Childrens Hospital Boston, Boston,
Massachusetts.
Kirsten A. Kienstra, MD
Assistant Professor, Department of Pediatrics - Neonatology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas;
Attending Physician, Neonatology, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Aimee Knorr, MD
Instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Staff Physician Newborn
Medicine, Director of Newborn Hearing Screening at Winchester Hospital, Winchester, Massachusetts.
Michelle A. LaBrecque, MSN
Clinical Nurse Specialist, Neonatal Intensive Care Unit, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Aviva Lee-Parritz, MD
Associate Professor, Obstetrics and Gynecology, Boston University, School of Medicine, Boston, Massachusetts;
Vice-Chair, Obstetrics and Gynecology, Boston Medical Center, Boston, Massachusetts.
Joseph R. Madsen, MD
Associate Professor, Department of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Director,
Neurodynamics Laboratory, Director, Epilepsy Surgery Program, Neurosurgery, Childrens Hospital Boston,
Boston, Massachusetts.
Lucila Marquez, MD
Clinical Fellow, Department of Pediatrics, Section of Infectious Diseases, Baylor College of Medicine, Houston,
Texas.
Camilia R. Martin, MD, MS

Associate Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Associate
Director, Neonatal Intensive Care Unit, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.
Thomas F. McElrath, MD, PhD

Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts;
Division of Maternal-Fetal Medicine, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts.
Tiffany M. McKee-Garrett, MD
Attending Physician, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Ellis J. Neufeld, MD, PhD

Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Associate Chief, Division
of Hematology/Oncology, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Deirdre OReilly, MD, MPH

Newborn Medicine, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Debra Palazzi, MD
Assistant Professor, Department of Pediatric, Section of Infectious Diseases, Baylor College of Medicine,
Houston, Texas; Attending Physician, Section of Infectious Diseases, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Mohan Pammi, MD, MRCP

Lu-Ann Papile, MD
Professor, Department of Pediatrics - Neonatology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Attending
Physician, Neonatology, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Richard B. Parad, MD, MPH
Associate Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Attending
Neonatologist, Division of Newborn Medicine, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts.
Frank X. Placencia, MD
Muralidhar H. Premkumar, MBBS, DNB, MRCPCH

Karen M. Puopolo, MD, PhD

Assistant Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Attending
Physician, Division of Newborn Medicine, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts.
Steven A. Ringer, MD, PhD

Associate Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Chief, Division
of Newborn Medicine, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts.
Matthew Saxonhouse, MD
Attending Neonatologist, Pediatrix Medical Group, Carolinas Medical Center-NE, Concord, New Carolina.
Lori A. Sielski, MD
Associate Professor, Department of Pediatrics - Neonatology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas;
Director of Newborn Nursery, Department of Pediatrics, Ben Taub General Hospital, Houston, Texas.
Steven R. Sloan, MD, MPH

Assistant Professor, Department of Pathology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Blood Bank
Medical Director, Department of Laboratory Medicine, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Vincent C. Smith, MD, MPH

Instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Associate Director,
Neonatal Intensive Care Unit, Department of Neonatology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston,
Massachusetts.
Martha Sola-Visner, MD
Assistant Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Neonatologist,
Division of Newborn Medicine, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Janet S. Soul, MD, CM, FRCPC

Associate Professor, Department of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Director,
Clinical Neonatal Neurology, Neurology, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Norman P. Spack, MD
Associate Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Associate in
Endocrinology, Endocrine Division, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts
Ann R. Stark, MD
Professor, Department of Pediatrics - Neonatology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas.
Jane E. Stewart, MD
Assistant Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Associate
Director, Department of Neonatology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.
V. Reid Sutton, MD
Associate Professor, Department of Molecular and Human Genetics, Baylor College of Medicine, Houston, Texas;
Genetics, Texas Childrens Hospital, Houston, Texas.
Linda J. Van Marter, MD, PhD

Associate Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Senior Associate
in Newborn Medicine and Director of Clinical Research, Division of Newborn Medicine, Childrens Hospital
Boston, Boston, Massachusetts.
Deborah K. VanderVeen, MD
Assistant Professor, Department of Ophthalmology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Associate in
Ophthalmology, Department of Ophthalmology, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Louis Vernacchio, MD, MSc

Assistant Clinical Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Division
of General Pediatrics, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Ari J. Wassner, MD
Clinical Fellow, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Fellow in
Endocrinology, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
Gil Wernovsky, MD, FACC, FAPP

Associate Professor, Department of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia,
Pennsylvania; Director, Program Development, Staff Cardiologist, Cardiac Intensive Care Unit, Cardiac Center at
the Childrens Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania.
Richard E. Wilker, MD
Instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Chief of Neonatology,
Department of Pediatrics, Newton-Wellesley Hospital, Newton, Massachusetts.
Louise E. Wilkins-Haug, MD, PhD

Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts;
Division Director, Division of Maternal-Fetal Medicine and Reproductive Genetics, Brigham and Womens
Hospital, Boston, Massachusetts.
Gerhard K. Wolf, MD
Assistant Professor of Anesthesia, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Associate in Critical Care
Medicine, Anesthesia, Division of Critical Care Medicine, Childrens Hospital Boston, Boston, Massachusetts.
John A. F. Zupancic, MD, ScD

Assistant Professor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Department of
Neonatology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.
Prefcio
Esta edio do Manual de Neonatologia, totalmente revisada e atualizada, foi elaborada para
evidenciar as mudanas que, desde a sexta edio, vm ocorrendo na assistncia fetal, perinatal e
neonatal.
Neste manual, so descritas as abordagens prticas e atuais para avaliao e manejo das
condies de sade de fetos e recm-nascidos, que abrangem desde etapas rotineiras, como a
assistncia pr-natal e a ps-natal, at problemas clnicos e cirrgicos complexos. Embora
sempre nos pautemos nas melhores pesquisas baseadas em evidncias disponveis, sabemos que
nosso conhecimento se expande a cada dia e que, em muitas reas, h controvrsias e a
possibilidade de mais de uma perspectiva sobre determinado problema.
Nosso compromisso com valores, incluindo excelncia clnica, colaborao multidisciplinar,
trabalho de equipe e cuidado familiar, evidente em todo o texto, como, por exemplo, ocorre com
o tema suporte s famlias, discutido nos captulos sobre aleitamento materno, apoio ao
desenvolvimento, luto e tomada de decises e dilemas ticos.
O Childrens Hospital Boston Neonatology Program em Harvard o qual consta no currculo
de muitos colaboradores desta obra cresceu e hoje inclui 57 neonatologistas assistentes e 18
fellows que atendem mais de 28.000 recm-nascidos por ano no Beth Israel Deaconess Medical
Center (BIDMC), no Brigham and Womens Hospital (antes conhecido como Boston Lying-In
Hospital e Boston Hospital for Women), Beverly Hospital, Saint Elizabeths Medical Center, Holy
Family Hospital, Good Samaritan Medical Center, South Shore Hospital e Winchester Hospital.
Esses profissionais tambm cuidam dos 650 recm-nascidos transferidos anualmente para as
Unidades de Terapia Intensiva (UTINs) do Childrens Hospital Boston para manejo de problemas
clnicos e cirrgicos complexos. Os fellows no Harvard Neonatal-Perinatal Fellowship Program
atuam tambm no BIDMC, no Brigham and Womens Hospital e no Massachusetts General
Hospital.
Agradecemos a Jessica DeNaples e Katie Scarpelli pelo imensurvel apoio administrativo.
Tambm somos gratos a Nicole Walz, Sonya Seigafuse e Ave McCracken da Lippincott Williams
& Wilkins por sua inestimvel ajuda.
importante mencionar os esforos envidados no avano do atendimento de recm-nascidos e
reconhecer, em especial, a colaborao de nossos mestres, colegas e trainees em Harvard, onde
os editores treinaram neonatologia e em cujas UTINs eles praticaram. Agradecemos a Clement
Smith e Nicholas M. Nelson por seus esclarecimentos sobre a fisiologia do recm-nascido, assim
como Steward Clifford, William D. Cochran, John Hubbell e Manning Sears por suas
contribuies para o atendimento aos recm-nascidos no Boston Lying-In Hospital. Reconhecemos
tambm o trabalho dos antigos e atuais diretores do Newborn Medicine Program em Harvard: H.
William Taeusch Jr., Barry T. Smith, Michael F. Epstein, Merton Bernfield, Ann R. Stark, Gary A.
Silverman e Stella Kourembanas.
Dedicamos este livro Dra. Mary Ellen Avery por suas contribuies para a assistncia a
recm-nascidos e pelo suporte pessoal e pareceres concedidos a tantos profissionais, inclusive
aos editores desta obra. Tambm dedicamos este livro memria do Dr. Ralph D. Feigin, por sua
liderana na pediatria acadmica, seu suporte ao atendimento da melhor qualidade aos lactentes e
crianas e sua cooperao no treinamento de tantos pediatras.
Por fim, mas no menos importante, queremos dar as boas-vindas a Anne Hansen, de Harvard,
nossa nova editora e colaboradora, alm de expressar nosso reconhecimento aos profissionais de
enfermagem, residentes, fellows, pais e bebs que nos inspiraram e avaliaram a utilidade do
contedo desta obra.
John P. Cloherty, MD
Eric C. Eichenwald, MD
Anne R. Hansen, MD, MPH
Ann R. Stark, MD
Sumrio
Parte 1 Avaliao e Condies Pr-natais
1 Avaliao Fetal e Diagnstico Pr-natal

Louise E. Wilkins-Haug e Linda J. Heffner
2 Diabetes Melito
Aviva Lee-Parritz e John P. Cloherty
3 Distrbios da Tireoide
Mandy Brown Belfort e Rosalind S. Brown
4 Pr-eclmpsia e Condies Relacionadas

Thomas F. McElrath
Parte 2 Avaliao e Tratamento no Perodo Ps-natal Imediato
5 Reanimao na Sala de Parto

Steven A. Ringer
6 Tocotraumatismo
Elisa Abdulhayoglu
7 Recm-nascido de Alto Risco | Antecipao, Avaliao, Tratamento e Desfechos

Vincent C. Smith
8 Avaliao da Histria e do Exame Fsico do Recm-nascido

Lise Johnson e William D. Cochran
9 Assistncia ao Recm-nascido Sadio no Berrio

Lori A. Sielski e Tiffany M. McKee-Garrett
Parte 3 Condies Gerais do Recm-nascido
Problemas Genticos Comuns no Recm-nascido

10 Carlos A. Bacino
Nascimentos Mltiplos
11 Yvette R. Johnson
Uso de Substncias Ilcitas, Exposio e Abstinncia Materna

12
Katherine W. Altshul
12
Cuidados com Prematuros de Extremo Baixo Peso ao Nascer

13 Steven A. Ringer
Apoio ao Desenvolvimento
14 Carol Spruill Turnage e Lu-Ann Papile
Controle da Temperatura
15 Kimberlee Chatson
Acompanhamento de Recm-nascidos de Muito Baixo Peso ao Nascer e Prematuros Extremos

16 Jane E. Stewart e Marsha R. Joselow
Transporte Neonatal
17 Caraciolo J. Fernandes
Planejamento da Alta
18 Ruth A. Hynes e Theresa M. Andrews
Tomada de Deciso e Dilemas ticos

19 Frank X. Placencia
Manejo da Terminalidade da Vida Neonatal e Acompanhamento do Luto

20 Caryn E. Douma
Parte 4 Questes da Nutrio Hidreletroltica, Gastrintestinal e Renal
Nutrio
21 Deirdre M. Ellard e Diane M. Anderson
Aleitamento Materno
22 Nancy Hurst
Manejo Hidreletroltico
23 Elizabeth G. Doherty
Hipoglicemia e Hiperglicemia
24 Richard E. Wilker
Anormalidades do Clcio e Magnsio Sricos

25 Steven A. Abrams
Hiperbilirrubinemia Neonatal
26 Maria Lucia P. Gregory, Camilia R. Martin e John P. Cloherty
Enterocolite Necrosante
27 Muralidhar H. Premkumar
Condies Renais
28 David J. Askenazi e Stuart L. Goldstein
Parte 5 Distrbios Respiratrios
Ventilao Mecnica
29 Eric C. Eichenwald
Monitoramento dos Gases Sanguneos e da Funo Pulmonar

30 James M. Adams
Apneia
31 Ann R. Stark
Taquipneia Transitria do Recm-nascido

32 Kirsten A. Kienstra
Sndrome de Desconforto Respiratrio

33 Kushal Y. Bhakta
Displasia Broncopulmonar | Doena Pulmonar Crnica

34 Richard B. Parad
Aspirao de Mecnio
35 Heather H. Burris
Hipertenso Pulmonar Persistente do Recm-nascido

36 Linda J. Van Marter
Hemorragia Pulmonar
37 Kirsten A. Kienstra
Extravasamento de Ar Pulmonar
38 Mohan Pammi
Oxigenao por Membrana Extracorprea

39 Gerhard K. Wolf e John H. Arnold
Parte 6 Distrbios Cardiovasculares
Choque
40 Pankaj B. Agrawal
Cardiopatias
41 Stephanie Burns Wechsler e Gil Wernovsky
Parte 7 Distrbios Hematolgicos
Hemoderivados Utilizados no Recm-nascido

42 Steven R. Sloan
Steven R. Sloan
42
Sangramento
43 Ellis J. Neufeld
Trombose Neonatal
44 Munish Gupta
Anemia
45 Helen A. Christou
Policitemia
46 Deirdre OReilly
Trombocitopenia Neonatal
47 Chaitanya Chavda, Matthew Saxonhouse e Martha Sola-Visner
Parte 8 Doenas Infecciosas
Infeces Virais
48 Sandra K. Burchett
Infeces Bacterianas e Fngicas

49 Karen M. Puopolo
Toxoplasmose Congnita
50 Lucila Marquez e Debra Palazzi
Sfilis
51 Louis Vernacchio
Tuberculose
52 Dmitry Dukhovny e John P. Cloherty
Doena de Lyme
53 Muhammad Aslam
Parte 9 Distrbios Neurolgicos
Hemorragia Intracraniana
54 Janet S. Soul
Asfixia Perinatal e Encefalopatia Hipxico-Isqumica

55 Anne R. Hansen e Janet S. Soul
Convulses Neonatais
56 Ann M. Bergin
Defeitos do Tubo Neural

Parte 10 Condies sseas
Problemas Ortopdicos
58 James R. Kasser
Osteopenia da Prematuridade
59 Steven A. Abrams
Parte 11 Metabolismo
Erros Inatos do Metabolismo

60 Ayman W. El-Hattab e V. Reid Sutton
Parte 12 Desenvolvimento Sexual
Distrbios do Desenvolvimento Sexual

61 Ari J. Wassner e Norman P. Spack
Parte 13 Cirurgia
Emergncias Cirrgicas no Recm-nascido

62 Steven A. Ringer e Anne R. Hansen
Parte 14 Dermatologia
Cuidados com a Pele

63 Caryn E. Douma
Parte 15 Distrbios Auditivos e Oftalmolgicos
Retinopatia da Prematuridade
64 Deborah K. VanderVeen e John A.F. Zupancic
Perda Auditiva Ps-alta da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

65 Jane E. Stewart e Aimee Knorr
Perda Auditiva Ps-alta da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
65
Jane E. Stewart e Aimee Knorr
Parte 16 Procedimentos Neonatais Comuns
Procedimentos Neonatais Comuns

66 Steven A. Ringer e James E. Gray
Parte 17 Controle da Dor e do Estresse
Preveno e Tratamento da Dor e do Estresse em Recm-nascidos na Unidade de Terapia

67 Intensiva Neonatal
Carol Spruill Turnage e Michelle A. LaBrecque
Apndice A | Orientaes para Administrao de Medicamentos Comuns na

Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Caryn E. Douma e Jennifer Schonen Gardner
Apndice B | Efeitos de Frmacos e Substncias de Uso Materno no Feto

Stephanie Dukhovny
Apndice C | Medicamentos Maternos e Amamentao

Karen M. Puopolo
I. A avaliao da idade gestacional, importante tanto para o obstetra quanto para o pediatra,
tem de ser realizada com razovel grau de preciso. Intervenes obsttricas eletivas, como a
biopsia de vilosidades corinicas (BVC) e a amniocentese, devem ser programadas de maneira
apropriada. Quando um parto prematuro inevitvel, a idade gestacional importante em termos
do prognstico, do manejo do trabalho de parto, do prprio parto e do plano de tratamento
neonatal inicial.
A. A estimativa clnica da idade gestacional geralmente realizada com base no primeiro dia
da ltima menstruao (DUM). Acompanhada pelo exame fsico, a ausculta das bulhas
cardacas fetais e a percepo materna dos movimentos fetais tambm podem ser teis.
B. Estimativa ultrassonogrfica da idade gestacional. Durante o primeiro trimestre da
gravidez, o comprimento craniocaudal fetal pode ser um preditor acurado da idade
gestacional. Espera-se que a estimativa da idade gestacional, segundo o comprimento
craniocaudal, esteja dentro de 7 dias da idade gestacional verdadeira. Durante o segundo e o
terceiro trimestres, as medies do dimetro biparietal (DBP) e do comprimento do fmur
fetal oferecem melhores estimativas da idade gestacional. Critrios rgidos para medir as
imagens transversais pela cabea fetal garantem a acurcia. No obstante, em virtude da
variabilidade biolgica normal, a acurcia da idade gestacional estimada pelo DBP diminui
conforme a idade gestacional aumenta. Para medies realizadas entre a 14a e a 20a semana
de gestao, a variao de at 11 dias; entre a 20a e a 28a semana, a variao pode alcanar
14 dias; e da 29a a 40a semana, a variao chega a 21 dias. O comprimento do fmur fetal
calcificado, frequentemente medido, utilizado para validar as medies do DBP ou obter
uma estimativa quando o DBP no mensurvel (p. ex., cabea fetal encaixada
profundamente) ou inexato (p. ex., hidrocefalia).
II. O diagnstico pr-natal das doenas fetais cada vez melhor. A origem de muitas doenas,
gentica ou relacionada com o desenvolvimento, est aparecendo, junto ao aumento da acurcia
dos exames. Existem dois tipos de exames: de rastreamento e procedimentos diagnsticos. Os
exames de rastreamento, como a coleta de sangue materno ou a ultrassonografia, so no
invasivos, mas relativamente inespecficos. Um exame de rastreamento srico positivo, uma
histria familiar preocupante ou uma ultrassonografia que sugira anomalias ou aneuploidia pode
levar a paciente e o mdico a considerar um procedimento diagnstico. Os procedimentos
diagnsticos que exigem a obteno de uma amostra de material fetal implicam algum risco para a
me e o feto, mas podem confirmar ou excluir o distrbio em questo.
A. O rastreamento por anlise do soro materno durante a gravidez individualiza o risco de
feto com defeito do tubo neural (DTN) ou aneuploidia, como a trissomia do 21 (sndrome de
Down) ou a trissomia do 18 (sndrome de Edward).
1. A determinao da alfafetoprotena srica materna (AFPSM) entre a 15a e a 22a
semana de gestao serve de rastreamento para os DTN. A elevao da AFPSM acima
de 2,5 mltiplos da mediana (MoM) para a idade gestacional ocorre em 70 a 85% dos
fetos com espinha bfida aberta e em 95% daqueles com anencefalia. Em 50% das
mulheres com nveis elevados, a ultrassonografia detecta outra causa, mais comumente
um erro na estimativa da idade gestacional. A ultrassonografia que incorpora sinais
craniais ou intracraniais, como alteraes no formato da cabea (sinal do limo) ou
deformaes no cerebelo (sinal da banana) secundrias aos DTN, aumenta a
sensibilidade para a deteco visual de defeitos espinhais abertos.
2. Rastreamento srico no segundo semestre: AFPSM/painel trplice/painel qudruplo.
Baixos nveis de AFPSM esto associados a anormalidades cromossmicas. Nveis
alterados de gonadotropina corinica humana (hCG), estriol no conjugado (uE3) e
inibina tambm esto associados a anormalidades cromossmicas. Em mdia, na
gravidez de um feto com trissomia do 21, os nveis de hCG so mais altos que o
esperado, e os de uE3, mais reduzidos. Um painel srico, em combinao com a idade
materna, consegue estimar o risco de trissomia do 21 em uma determinada mulher. Em
5% das mulheres com menos de 35 anos o rastreamento srico positivo, mas a maioria
(98%) no ter um feto com aneuploidia. Contudo, apenas cerca de 70% dos fetos com
trissomia do 21 tero rastreamento trplice materno (AFPSM, hCG, uE3) positivo em
comparao com 80% para a rastreamento qudruplo positivo (AFPSM, hCG, uE3,
inibina). So sinais tpicos da trissomia do 18 nveis baixos de todos os marcadores.
3. Rastreamento srico no primeiro trimestre. Os nveis maternos de duas substncias,
protena A plasmtica associada gravidez (PAPP-A) e hCG (livre ou total), esto
alterados nas gestaes com um concepto aneuploide, especialmente a trissomia do 21.
semelhana do rastreamento srico no segundo trimestre, tais valores conseguem
individualizar o risco da gravidez complicar-se por aneuploidia. No entanto, preciso
realizar esses exames no incio da gestao (idealmente entre 9 e 10 semanas) e, ainda
que sejam anormais, saber que eles detectam menos de metade dos fetos com trissomia
do 21.
4. Translucncia nucal no primeiro trimestre. A avaliao ultrassonogrfica do lquido
acumulado na nuca do feto um marcador sensvel de aneuploidia. Com ateno
otimizao da imagem e controle de qualidade, os estudos indicam deteco de 70 a
80% dos casos de aneuploidia nas gestaes com translucncia nucal aumentada na
ultrassonografia. Alm disso, muitos fetos com anormalidades estruturais, como defeitos
cardacos, tambm tero translucncia nucal elevada.
5. Rastreamento combinado no primeiro trimestre. A combinao de dois marcadores
sricos maternos do primeiro trimestre (PAPP-A e beta-hCG) com a medio da
translucncia nucal, alm da idade materna, detecta 80% dos fetos com trissomia do 21,
com baixa taxa de rastreamento positivo (5% nas mulheres com menos de 35 anos). O
rastreamento srico combinado no primeiro trimestre constitui uma avaliao de risco
bastante sensvel. Outros mtodos de rastreamento no primeiro e no segundo trimestres,
que utilizam uma srie de marcadores sricos maternos e achados ultrassonogrficos,
esto sendo investigados.
6. Rastreamentos sricos no primeiro e no segundo semestres combinados para
trissomia do 21. Vrias abordagens j foram elaboradas para aumentar a sensibilidade
do rastreamento para trissomia do 21, enquanto mantm baixa a mdia de resultados
positivos. Essas abordagens diferenciam-se basicamente pelo fato de detectarem
alteraes j no primeiro trimestre.
a. A triagem srica integrada a abordagem com taxa mais elevada de deteco da
trissomia do 21 (97%), com uma taxa baixa de resultados falso-positivos (2%).
Consiste em ultrassonografia, no primeiro trimestre, e rastreamento srico materno no
primeiro e no segundo trimestres de gravidez.
b. Triagem srica sequencial. Existem dois tipos de ferramentas de triagem sequencial.
Ambos liberam resultados que indicam risco alto de trissomia do 21 no primeiro
trimestre, mas realizado rastreamento em toda a populao remanescente no segundo
trimestre (triagem sequencial passo a passo), ou apenas no subgrupo de mulheres que
esto em um grupo intermedirio de risco (triagem sequencial contingente). Na triagem
sequencial contingente as pacientes podem ser classificadas como de risco alto, mdio
ou baixo para sndrome de Down no primeiro trimestre da gravidez. As pacientes de
baixo risco no precisam de outros exames. Quando os dois tipos de exames
sequenciais so comparados, apresentam taxas de falso-positividade global de 2 a 3%,
e ambos tm sensibilidade de mais de 90% para a trissomia do 21 (triagem sequencial
passo a passo, 95%; triagem contingente, 93%).
7. Realizao de ultrassonografia aps rastreamento srico de aneuploidia. A
ultrassonografia, realizada no segundo trimestre da gravidez e direcionada deteco
de aneuploidia, tem sido bem-sucedida como ferramenta de rastreamento. A realizao
da ultrassonografia no segundo trimestre, direcionada deteco de aneuploidia,
consegue reduzir o risco de sndrome de Down relacionado idade materna em 50 a
60%, assim como o risco do rastreamento srico no segundo trimestre. Recentemente,
tambm foi comprovado o valor da ultrassonografia no segundo trimestre (aps
rastreamento de aneuploidia no primeiro trimestre) na reduo da avaliao de risco
para a trissomia do 21.
B. Para mulheres com histria familiar positiva de doena gentica, exame de rastreamento
positivo ou caractersticas de risco na ultrassonografia, os exames invasivos so
considerados. Quando uma malformao significativa ou doena gentica diagnosticada in
utero, a informao oferece ao obstetra e ao pediatra tempo para esclarecer os pais, discutir
as opes e estabelecer um plano teraputico neonatal inicial, ainda antes do parto. Em alguns
casos, o tratamento pode ser iniciado in utero.
1. Biopsia das vilosidades corinicas (BVC). Sob orientao ultrassonogrfica, obtm-se
uma amostra do tecido placentrio por meio de um cateter introduzido por via
transcervical ou transabdominal. Realizada a partir da 10a semana de gestao, a BVC
fornece a deteco mais precoce possvel de um feto geneticamente anormal por meio
da anlise das clulas trofoblsticas. Tambm possvel usar a BVC transabdominal at
o terceiro trimestre, quando o lquido amnitico no est disponvel ou no possvel
coletar sangue fetal. Avanos tcnicos no equipamento de ultrassom e no procedimento
de BVC aproximaram bastante a taxa de perda da gravidez taxa de perda aps
amniocentese no segundo trimestre (0,5 a 1%). As complicaes possveis da
amniocentese e da BVC so semelhantes. A BVC, quando realizada antes da 10a semana
de gestao, pode estar associada a risco mais alto de defeitos reducionais dos
membros fetais e malformaes oromandibulares.
a. Preparaes diretas de citotrofoblastos em rpida diviso so possveis, tornando um
caritipo completo disponvel em 2 dias. Embora as preparaes diretas minorem a
contaminao por clulas maternas, a maioria dos centros tambm analisa clulas
trofoblsticas cultivadas, que so embriologicamente mais prximas do feto. Tal
procedimento leva mais 8 a 12 dias.
b. Em aproximadamente 2% das amostras de BVC identificam-se clulas com caritipos
normal e anormal. Como as clulas coletadas por BVC refletem a constituio
placentria, a conduta tpica realizar, em seguida, a amniocentese para analisar as
clulas fetais. Um tero dos mosaicismos na BVC confirmado no feto pela
amniocentese.
2. Amniocentese. O lquido amnitico removido da rea em torno ao feto por uma
agulha guiada por imagens ultrassonogrficas. O lquido amnitico removido (~20 m)
reposto pelo feto em 24 horas. Tecnicamente, a amniocentese pode ser realizada da 10a
14a semana de gestao, mas a amniocentese precoce (antes da 13a semana) est
associada a uma taxa de perda gestacional de 1 a 2%, e a uma maior incidncia de p
torto. A perda da gravidez aps amniocentese orientada por ultrassom no segundo
trimestre (16 a 20 semanas) ocorre em 0,5 a 1% dos casos, na maioria dos centros, por
isso o procedimento costuma ser realizado nessa fase da gravidez.
a. No lquido amnitico podem ser analisados vrios compostos, incluindo
alfafetoprotena (AFP), acetilcolinesterase (AChE), bilirrubina e surfactante pulmonar.
Nveis de AFP elevados, juntamente com o achado de AChE, identificam os DTN com
sensibilidade superior a 98%, quando a amostra de lquido no est contaminada por
sangue fetal. Os nveis de AFP tambm esto elevados quando o feto apresenta defeitos
da parede abdominal, nefrose congnita ou atresias intestinais. Nos casos de hemlise
isoimune, nveis aumentados de bilirrubina no lquido amnitico refletem destruio
dos eritrcitos. A bilirrubina no lquido amnitico proporcional ao grau de hemlise
depende da idade gestacional e pode ser utilizada para prever o bem-estar fetal (curva
de Liley; ver Captulo 26). Pode-se determinar o surfactante pulmonar, uma vez ou
sequencialmente, para avaliar a maturidade dos pulmes fetais (ver Captulo 23).
b. Clulas fetais podem ser extradas da amostra de lquido e analisadas quanto
constituio cromossmica e gentica.
i. Dentre as amniocenteses no segundo trimestre, 73% das anormalidades
clinicamente significativas do caritipo relacionam-se a um de cinco
cromossomos: 13, 18, 21, X ou Y. Eles so rapidamente detectveis por meio
de hibridizao fluorescente in situ (FISH), com sensibilidades na faixa de
90%.
ii. A anlise do DNA diagnstica para um nmero crescente de doenas.
a) Para as doenas genticas nas quais a sequncia do DNA ainda no foi
determinada, exames indiretos do DNA empregam o polimorfismo de
comprimento de fragmentos de restrio (RFLP) para anlise de ligaes
genticas dos indivduos afetados e seus familiares. Tanto a ocorrncia de
crossing-over entre o gene em questo quanto a sonda de RFLP e a
necessidade de mltiplos membros informativos de uma mesma famlia
limitam o nmero de diagnsticos genticos que podem ser definidos dessa
forma.
b) Podem-se utilizar metodologias diretas do DNA quando a sequncia
gnica implicada na doena em questo conhecida. Os distrbios
secundrios deleo do DNA (p. ex., -talassemia, distrofias musculares
de Duchenne e Becker, fibrose cstica e deficincia de hormnio do
crescimento) so detectveis pelo tamanho alterado dos fragmentos de
DNA produzidos aps reao da cadeia da polimerase (PCR). A deteco
direta de uma mutao do DNA tambm possvel por anlise de
oligonucleotdios alelo-especficos (ASO). Se o DNA amplificado por
PCR no tiver seu tamanho alterado por deleo ou insero, o
reconhecimento de uma sequncia do DNA mutada pode ocorrer por
hibridizao, com o alelo mutante conhecido. A anlise de ASO possibilita
o diagnstico direto por DNA da doena de Tay-Sachs, alfa- e beta-
talassemias, fibrose cstica e fenilcetonria.
iii. O sequenciamento do DNA de muitos distrbios genticos revelou que vrias
mutaes gnicas diferentes podem resultar na mesma doena clnica. Por
exemplo, a fibrose cstica pode originar-se de mais de mil mutaes distintas.
Portanto, para qualquer doena especfica, o diagnstico pr-natal por testes do
DNA pode exigir mtodos diretos e indiretos.
3. A coleta percutnea de sangue umbilical (CPSU) realizada sob orientao
ultrassonogrfica do segundo trimestre ao termo. A CPSU fornece amostras diagnsticas
para exames citogenticos, hematolgicos, imunolgicos ou do DNA; tambm oferece
acesso para tratamento in utero. Uma placenta anterior facilita a obteno da amostra
prximo ao ponto de insero do cordo na placenta. A sedao fetal , em geral,
desnecessria. A CPSU encerra risco de 1 a 2% de perda fetal, alm das complicaes
que podem levar a parto pr-termo em outros 5%.
4. Biopsia pr-implantao ou diagnstico gentico pr-implantacional (DGPI). No
incio da gestao (no estgio de oito clulas em seres humanos), pode-se remover uma
ou duas clulas sem dano conhecido para o embrio. Nas mulheres que correm risco de
distrbios recessivos ligados ao X, a determinao dos embries contendo XX por
hibridizao in situ por FISH torna possvel a transferncia apenas de embries
femininos, graas reproduo assistida. De modo semelhante, as mulheres sob risco
aumentado de concepo cromossomicamente anormal podem beneficiar-se da biopsia
pr-implantao. Quando um membro do casal tem translocao balanceada, somente os
embries com rastreamento negativo para a anormalidade cromossmica em questo so
transferidos. As dificuldades permanecem quando mais clulas so necessrias para
diagnsticos moleculares. Uma tcnica alternativa a anlise do segundo corpsculo
polar, que contm material gentico idntico ao do ovo. O DGPI tambm til para uma
ampla gama de diagnsticos moleculares autossmicos recessivos, dominantes e ligados
ao X. O rastreamento gentico, antes da implantao para pesquisa de aneuploidia,
ainda no considerado como vantajoso para mulheres com idade mais avanada ou
histria reprodutiva ruim.
5. DNA fetal livre na circulao materna. Embora as clulas fetais na circulao materna
possam ser separadas e analisadas para identificar anormalidades cromossmicas, o
nmero limitado de clulas impede o uso dessa tcnica em escala clnica. O
desenvolvimento de um mtodo no invasivo de diagnstico pr-natal ideal, pois
eliminaria a perda em potencial relacionada ao procedimento de uma gravidez normal.
A anlise do DNA fetal livre, encontrado em grandes quantidades na circulao
materna, j realizada para vrias condies, inclusive antgenos eritrocitrios,
distrbios gnicos isolados e sexo fetal. Atualmente, esto surgindo modalidades que
abordam as mincias das razes envolvidas na avaliao das condies de aneuploidia.
necessria pesquisa adicional para determinar qual o sinal mais apropriado para
separar os menores fragmentos fetais de cidos nucleicos livres do conjunto maior de
cidos nucleicos maternos.
III. Tamanho fetal e anormalidades da taxa de crescimento podem ter implicaes

significativas para o diagnstico e a assistncia pr-natais (ver Captulo 7). A avaliao fetal
apropriada importante para estabelecer um diagnstico e um plano teraputico perinatal.
A. A restrio do crescimento intrauterino (RCIU) pode advir de distrbios no ambiente fetal
(p. ex., deficincia crnica de oxignio e/ou nutrientes) ou de problemas intrnsecos ao feto.
importante identificar os fetos constitucionalmente normais cujo crescimento foi prejudicado,
de modo que o tratamento apropriado seja institudo to logo possvel. Como seu risco de
morte aumentado vrias vezes antes e durante o parto, os fetos com RCIU podem necessitar
de interveno pr-termo para alcanar taxas de sobrevida mais altas. Aps o parto, esses
recm-nascidos correm risco aumentado de complicaes imediatas, como hipoglicemia e
hemorragia pulmonar, sendo essencial que o hospital disponha de recursos adequados.
As causas intrnsecas de RCIU incluem anormalidades cromossmicas (como as
trissomias), malformaes e infeces congnitas (p. ex., por citomegalovrus ou vrus da
rubola). O diagnstico pr-natal de fetos malformados ou infectados importante, pois
possibilita intervenes apropriadas. O conhecimento antecipado de que um feto tem
malformao (p. ex., anencefalia) ou anormalidade cromossmica (p. ex., trissomia do 18)
prejudicial vida torna possvel o aconselhamento dos pais antes do nascimento da criana e
pode influenciar o manejo do parto e do nascimento.
1. Definio de RCIU. No existe consenso sobre a definio de RCIU. Em termos
estritos, todo feto que no alcana seu potencial de crescimento intrauterino est
includo. Tipicamente, os fetos com peso abaixo do dcimo percentil para a idade
gestacional ou mais de dois desvios-padro abaixo da mdia para a idade gestacional
so classificados como tendo RCIU. No entanto, muitos desses fetos so normais e esto
na extremidade inferior do espectro do crescimento (i. e., constitucionalmente
pequenos).
2. Diagnstico de RCIU. Os sinais clnicos detectam cerca de dois teros dos casos e os
diagnosticam erroneamente 50% das vezes. A ultrassonografia aumenta a sensibilidade
e a especificidade para mais de 80%. Pode-se diagnosticar a RCIU em apenas uma
ultrassonografia quando o feto abaixo do dcimo percentil mostra sinais corroborativos
de comprometimento do ambiente intrauterino, como oligoidrmnio ou razo
cabea/abdome elevada na ausncia de doena do sistema nervoso central ou
dopplervelocimetria anormal no cordo umbilical. Exames seriados documentando
ausncia ou deficincia do crescimento intrauterino, independentemente do percentil do
peso, tambm indicam RCIU. Os perfis de crescimento compostos, extrados de vrias
ultrassonografias e repetidos em srie, fornecem a sensibilidade e a especificidade mais
altas no diagnstico de RCIU.
B. Macrossomia. Os fetos macrossmicos (> 4.000 g) correm risco aumentado de distocia de

ombro e tocotraumatismo. Distrbios como diabetes melito materno, gravidez ps-termo e
obesidade materna esto associados a maior incidncia de macrossomia. Infelizmente, os
esforos para empregar inmeras medies e frmulas obtiveram sucesso apenas modesto na
predio do distrbio.
IV. A maturidade funcional dos pulmes uma das variveis mais cruciais na determinao
da sobrevida neonatal no feto de resto normal. Podem-se realizar diversos exames no lquido
amnitico, especificamente para determinar a maturidade pulmonar (ver Captulo 33).
V. Avaliao do bem-estar fetal. O comprometimento agudo detectado por exames que

avaliam a funo fetal. Alguns so realizados antes do parto, outros usados para monitorar o feto
durante o trabalho de parto.
A. Os exames anteparto geralmente baseiam-se em testes biofsicos, que exigem alguma
maturidade neurofisiolgica fetal. Os exames a seguir no so utilizados antes do terceiro
trimestre, pois os fetos podem no responder de maneira apropriada no incio da gestao.
1. O monitoramento dos movimentos fetais o mtodo mais simples de avaliao fetal.
A me permanece deitada, tranquilamente, por 1 h e registra cada movimento fetal
percebido. Embora talvez no perceba todos os movimentos fetais que seriam notados
ultrassonografia, ela registrar movimentos suficientes para obter dados significativos.
Os fetos normalmente tm ciclos de sono-viglia, e as mes costumam perceber uma
variao diurna na atividade fetal. Os perodos ativos duram em mdia 30 a 40 min.
Perodos de inatividade superiores a 1 h so incomuns em fetos sadios e devem alertar
o mdico para a possibilidade de comprometimento fetal.
2. A cardiotocografia basal um mtodo fidedigno de avaliao fetal. de simples
execuo, relativamente rpido e no invasivo, sem desconforto ou risco para a me ou
o feto.
A cardiotocografia basal baseia-se no princpio de que a atividade fetal resulta em
acelerao reflexa na frequncia cardaca. A maturidade fetal exigida tipicamente
alcanada por volta da 32a semana de gestao. A ausncia dessas aceleraes em um
feto que previamente as demonstrava indica que a hipoxia deprimiu o sistema nervoso
central o suficiente para inativar o reflexo cardaco.
O teste realizado por monitoramento da frequncia cardaca fetal (FCF), seja por
meio de equipamento de ultrassonografia com doppler ou por eletrodos na superfcie
cutnea no abdome materno. A atividade uterina registrada, simultaneamente, por meio
de um tocodinammetro, por profissionais treinados ou pelo relato da paciente. O
resultado do teste pode ser reativo, no reativo ou inadequado. Os critrios para um
teste reativo so: (a) frequncia cardaca entre 110 e 160 bpm, (b) variabilidade normal
de batimento a batimento (5 bpm) e (c) duas aceleraes de pelo menos 15 bpm, durante
no mnimo 15 segundos cada uma, dentro de um perodo de 20 minutos. Um teste no
reativo no satisfaz os trs critrios. Se no for possvel obter um traado adequado da
frequncia cardaca fetal por alguma razo, o teste considerado inadequado.
As estatsticas mostram que um resultado reativo tranquilizador, sendo o risco de
morte fetal na semana seguinte ao teste de aproximadamente 3 em 1.000 casos. Um teste
no reativo costuma ser repetido mais tarde, ainda no mesmo dia, ou seguido por outro
exame do bem-estar fetal.
3. A cardiotocografia com estresse de contrao (CTG) pode ser utilizada para garantir
ou confirmar os resultados da cardiotocografia basal quando esta no reativa ou
inadequada.
A cardiotocografia com estresse baseia-se na ideia de que as contraes uterinas
podem comprometer um feto no sadio. A presso provocada durante as contraes
reduz ou elimina brevemente a perfuso do espao interviloso. Uma unidade
fetoplacentria sadia tem reserva suficiente para tolerar essa breve reduo da oferta de
oxignio. Em condies patolgicas, contudo, a reserva respiratria pode estar to
comprometida que a reduo do oxignio provoca hipoxia fetal. Em condies
hipxicas, a FCF diminui de maneira caracterstica em relao contrao. A FCF
comea a desacelerar 15 a 30 segundos aps o incio da contrao, alcana seu nadir
aps o pico da contrao e no retorna linha de base at o fim da contrao. Esse
padro da frequncia cardaca conhecido como desacelerao tardia devido sua
relao com a contrao uterina. Os sinnimos so desacelerao do tipo II ou
desacelerao da insuficincia uteroplacentria.
Assim como a cardiotocografia basal, a CTG com estresse monitora a FCF e as
contraes uterinas. A CTG com estresse considerada completa se as contraes
uterinas ocorrem espontaneamente, dentro de 30 minutos, durando cada uma 40 a 60
segundos e ocorrendo frequncia de trs por intervalo de 10 minutos. Se no houver
contraes espontneas, elas podem ser induzidas por ocitocina intravenosa, quando o
procedimento chamado de teste com provocao de ocitocina.
A CTG com estresse considerada positiva se forem vistas desaceleraes tardias
em associao consistente s contraes. A CTG com estresse negativa se pelo menos
trs contraes, cada uma com durao mnima de 40 segundos, ocorrem dentro de um
perodo de 10 minutos, sem desaceleraes tardias associadas. A CTG com estresse
suspeita no caso de desaceleraes tardias eventuais ou inconsistentes. Se as contraes
ocorrem com frequncia superior a cada 2 minutos ou duram mais de 90 segundos, o
teste considerado hiperestimulado e no pode se interpretado. Um teste insatisfatrio
aquele em que as contraes no podem ser estimuladas ou quando um traado
satisfatrio da frequncia cardaca fetal no pode ser obtido.
A CTG com estresse negativa ainda mais tranquilizadora do que a TCG basal
reativa, sendo que a chance de morte fetal em 1 semana, aps uma CTG basal negativa,
de aproximadamente 0,4 por 1.000. No entanto, se uma CTG com estresse positiva
suceder uma CTG basal no reativa, o risco de parto de natimorto de 88 por 1.000, e o
risco de mortalidade neonatal tambm de 88 por 1.000. Estatisticamente, cerca de um
tero das pacientes com CTG com estresse positiva precisar de cesariana em
consequncia de desaceleraes tardias persistentes durante o trabalho de parto.
4. O perfil biofsico combina a CTG basal com outros parmetros determinados pela
ultrassonografia em tempo real. Atribui-se um escore de 0 ou 2 para a ausncia ou
existncia de cada um dos seguintes elementos: CTG basal reativa, volume adequado de
lquido amnitico, movimentos respiratrios fetais, atividade fetal e tnus
musculoesqueltico fetal normal. O escore total determina a conduta. Resultados
tranquilizadores (8 a 10) so repetidos a intervalos semanais, enquanto resultados
preocupantes (4 a 6) so repetidos mais tarde, ainda no mesmo dia. Escores muito
baixos (0 a 2) geralmente indicam a induo imediata do parto. A probabilidade de que
um feto morra in utero no intervalo de 1 semana aps um teste tranquilizador
aproximadamente igual de uma CTG com estresse negativa: 0,6 a 0,7 por 1.000.
5. A ultrassonografia com doppler do fluxo sanguneo arterial umbilical fetal uma
tcnica no invasiva para avaliar a resistncia placentria. As placentas disfuncionais
com vasospasmo ou infarto extenso apresentam resistncia elevada ao fluxo, o que
particularmente perceptvel na distole fetal. A velocimetria por doppler do fluxo na
artria umbilical pode ser usada como parte da vigilncia fetal com base nas
caractersticas do desvio da frequncia sistlica mxima (S) e do desvio da frequncia
diastlica final (D). Os dois ndices do fluxo comumente usados so a razo
sistlica/diastlica (S/D) e o ndice de resistncia (S-D/S). J foi demonstrado que as
medies da velocimetria por doppler da artria umbilical s melhoram o desfecho
perinatal nas gestaes com diagnstico presuntivo de RCIU, e elas no devem ser
utilizadas como teste de rastreamento na populao obsttrica geral. Um fluxo diastlico
final ausente ou revertido visto nos casos mais extremos de RCIU e est associado
alta taxa de mortalidade. O uso das medies da velocimetria por doppler da artria
umbilical, juntamente com outros exames do bem-estar fetal, pode reduzir a taxa de
mortalidade perinatal da RCIU em quase 40%. As medies por doppler da artria
cerebral mdia tambm podem ser empregadas na avaliao do feto que corre risco de
RCIU ou de anemia.
B. A avaliao intraparto do bem-estar fetal importante no manejo do trabalho de parto.
1. O monitoramento fetal eletrnico contnuo muito usado, mesmo no tendo se
mostrado capaz de reduzir a mortalidade ou asfixia perinatal em comparao com a
ausculta por profissionais treinados, mas aumentou a incidncia de parto operatrio.
Quando utilizado, os monitores registram simultaneamente a FCF e a atividade uterina
para avaliao contnua.
a. A frequncia cardaca fetal (FCF) pode ser monitorada de trs maneiras diferentes.
Os mtodos no invasivos so o monitoramento ultrassonogrfico e o monitoramento
por eletrodos de superfcie sobre o abdome materno. O mtodo mais acurado, porm
invasivo, a introduo de um pequeno eletrodo na pele da parte fetal em apresentao
para registrar o eletrocardiograma fetal diretamente. A instalao do eletrodo exige
ruptura das membranas fetais. Quando instalado adequadamente, o eletrodo est
associado a risco muito baixo de leso fetal. Cerca de 4% dos fetos monitorados
apresentam infeco leve no local do eletrodo, e a maioria responde limpeza local.
b. A atividade uterina tambm pode ser registrada de maneira indireta ou direta. Pode-
se fixar um tocodinammetro ao abdome materno para registrar o momento e a durao
das contraes, bem como sua intensidade relativa aproximada. Quando uma avaliao
mais precisa necessria, introduz-se um cateter de presso intrauterina aps ruptura
das membranas fetais para registrar, direta e quantitativamente, a presso das
contraes. O monitoramento invasivo est associado ao aumento da incidncia de
corioamnionite e infeco materna puerperal.
c. Os parmetros do monitoramento fetal avaliados incluem:
i. A frequncia cardaca bsica situa-se normalmente entre 110 e 160 bpm. A
linha de base do traado deve ser evidente durante um perodo mnimo de 2
minutos, em qualquer segmento de 10 minutos, e no incluir alteraes
episdicas, perodos de variabilidade intensa da FCF ou segmentos da linha de
base que difiram em mais de 25 bpm. A bradicardia fetal bsica, definida como
FCF < 110 bpm, pode resultar de bloqueio atrioventricular congnito associado
malformao cardaca congnita ou lpus eritematoso sistmico materno. A
taquicardia bsica, definida como FCF > 160 bpm, pode advir de febre
materna, infeco, medicamentos estimulantes ou substncias psicoativas e
hipertireoidismo. Arritmias fetais esto tipicamente associadas a FCF > 200
bpm. Quando isolada, a taquicardia no um indcio de hipoxemia fetal ou de
acidose, exceto quando acompanhada de reduo da variabilidade batimento a
batimento ou de desacelerao recorrente
ii. A variabilidade batimento a batimento registrada a partir do clculo de
cada intervalo RR. O sistema nervoso autnomo de um feto a termo sadio
acordado varia constantemente a frequncia cardaca de um batimento para
batimento em, aproximadamente, 5 a 25 bpm. A reduo da variabilidade
batimento a batimento pode resultar de depresso do sistema nervoso central
fetal devido imaturidade fetal, hipoxia, sono fetal ou determinados
medicamentos maternos, como narcticos, sedativos, betabloqueadores e
sulfato de magnsio intravenoso
iii. As aceleraes da FCF so tranquilizadoras, como durante uma CTG basal
iv. As desaceleraes da FCF podem ser benignas ou indicar comprometimento
fetal, de acordo com seu formato tpico e momento de ocorrncia em relao s
contraes uterinas.
a) As desaceleraes precoces exibem formato simtrico e refletem bem as
contraes uterinas quanto ao momento de incio, durao e trmino. So
benignas e geralmente mostram boa variabilidade batimento a batimento.
So observadas mais comumente no trabalho de parto ativo, quando a
cabea fetal comprimida na pelve, resultando em efeito parassimptico.
b) As desaceleraes tardias so redues visualmente evidentes da FCF em
associao s contraes uterinas. O incio, o nadir e a recuperao da
desacelerao ocorrem, respectivamente, aps o incio, o auge e o trmino
da contrao. Uma queda da frequncia cardaca de apenas 10 a 20 bpm
abaixo da linha de base (ainda que dentro da faixa de 110 a 160)
significativa. As desaceleraes tardias resultam de insuficincia
uteroplacentria e possvel hipoxia fetal. medida que a insuficincia
uteroplacentria/hipoxia se agrava, (a) a variabilidade batimento a
batimento ser reduzida e depois desaparecer, (b) as desaceleraes
duraro mais, (c) elas comearo mais cedo aps o incio de uma
contrao, (d) elas levaro mais tempo para retornar linha de base e (e) a
taxa de queda da frequncia cardaca ser menor. Desaceleraes tardias
repetitivas demandam ao.
c) As desaceleraes variveis apresentam modificaes no seu formato e no
momento de ocorrncia em relao s contraes. Em geral, resultam de
compresso do cordo umbilical fetal. So motivo de preocupao se
forem intensas (queda da frequncia para 60 bpm e/ou durao igual ou
maior que 60 segundos), associadas variabilidade batimento a batimento
insatisfatria, ou misturadas com desaceleraes tardias. A compresso do
cordo umbilical secundria a baixo volume de lquido amnitico
(oligoidrmnio) pode ser aliviada por amnioinfuso de soluo salina para
a cavidade uterina durante o parto.
2. Uma gasometria de amostra de sangue do couro cabeludo fetal pode ser obtida para
confirmar ou descartar a suspeita de hipoxia fetal. Um pH do couro cabeludo intraparto
acima de 7,20, com dficit de base < 6 mmol/ normal. Muitos servios obsttricos
substituram a coleta de sangue do couro cabeludo fetal por tcnicas no invasivas para
avaliar o estado fetal. Aceleraes da FCF em resposta estimulao mecnica do
couro cabeludo fetal ou estimulao vibroacstica so tranquilizadoras.
Leitura sugerida
Aagaard-Tillery KM, Malone FD, Nyberg DA, et al. Role of second-trimester genetic sonography after Down
syndrome screening. Obstet Gynecol 2009;114(6):11891196.
Alfirevic Z, Gosden CM, Neilson JP. Chorion villus sampling versus amniocentesis for prenatal diagnosis.
Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000055.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 12: Intrauterine
Growth Restriction. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 62: Intrapartum
Fetal Heart Rate Monitoring. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2005.
Antsaklis A, Papantoniou N, Xygakis, A, et al. Genetic amniocentesis in women 2034 years old: associated risks.
Prenat Diagn 2000;20(3):247250.
Ball RH, Caughey AB, Malone FD, et al. First- and second-trimester evaluation of risk for Down syndrome. Obstet
Gynecol 2007;110(1):1017.
Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al. First-trimester or second-trimester screening, or both for Downs
syndrome. N Engl J Med 2005;353(19):20012011.
Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJ. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in the
first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(9):782786.
Pandya PP, Brizot ML, Kuhn P, et al. First-trimester fetal nuchal translucency thickness and risk for trisomies.
Obstet Gynecol 1994;84(3):420423.
Platt LD, Greene N, Johnson A, et al. Sequential pathways of testing after first-trimester screening for trisomy 21.
Obstet Gynecol 2004;104(4):661666.
I. Diabetes melito e desfecho da gravidez. Os avanos no tratamento do diabetes melito e
na assistncia obsttrica, como a ultrassonografia e a medio da maturidade pulmonar fetal
(MPF), reduziram a incidncia de desfecho perinatal adverso em recm-nascidos de mulheres
diabticas (RNMD). Com assistncia apropriada, as gestantes que apresentam bom controle
glicmico e doena microvascular mnima podem esperar desfechos da gravidez comparveis aos
da populao geral. Mulheres com doena microvascular avanada, como hipertenso arterial,
nefropatia e retinopatia, correm um risco de 25% de parto pr-termo em virtude de piora do
distrbio materno ou de pr-eclmpsia. A gravidez no exerce impacto significativo na evoluo
do diabetes melito (DM). Nas mulheres com doena microvascular ao engravidar, o DM
frequentemente se agrava, mas na maioria a doena retorna faixa prvia. O controle da glicemia
pr-concepo pode reduzir a taxa de complicaes a nveis to baixos quanto os observados na
populao geral.
II. Diabetes melito na gravidez

A. Princpios gerais
1. Definio. O DM que antecede a gravidez pode estar associado a adversidades fetais e
maternais. A complicao mais importante a embriopatia resultante de anomalias
congnitas. Anomalias congnitas esto associadas a 50% de mortes perinatais de
diabticas em comparao a 25% de mulheres no diabticas. O risco de anomalia
congnita est relacionado com o perfil glicmico por ocasio da concepo. Mulheres
com DM dos tipos 1 e 2 correm maior risco de distrbios hipertensivos, como pr-
eclmpsia, que potencialmente nocivo para o bem-estar da me e do feto. A
classificao de White um perfil de risco com base na durao da doena e a presena
de complicaes vasculares (Quadro 2.1). O diabetes melito gestacional (DMG)
definido como intolerncia a carboidratos de intensidade varivel diagnosticada pela
primeira vez na gravidez e acomete 3% das gestaes.
2. Epidemiologia. Cerca de 3 a 5% das pacientes com DMG tm, na verdade, diabetes
melito do tipo 1 ou 2 subjacente, mas a gestao a primeira oportunidade de serem
examinadas. Os fatores de risco do DMG incluem idade materna avanada, gestao
multifetal, ndice de massa corporal elevado e forte histria familiar de diabetes. As
mulheres de determinados grupos tnicos, como indgenas norte-americanos, pessoas do
Sudeste Asitico e afro-americanos, correm risco aumentado de DMG.
3. Fisiopatologia para diabetes anterior gravidez. Na primeira metade da gravidez, em
decorrncia de nuseas e vmitos, a hipoglicemia causa tantos problemas quanto a
hiperglicemia. A hipoglicemia, seguida por hiperglicemia devido aos hormnios
contrarreguladores, prejudica o controle da glicose. A hiperglicemia materna leva a
hiperglicemia e hiperinsulinemia fetais, que induz o hipercrescimento do feto.
Gastroparesia por diabetes melito de longa data tambm pode ser um fator. No parece
haver relao direta entre hipoglicemia isolada e um desfecho perinatal adverso. Ao
longo da gravidez, as necessidades de insulina aumentam em virtude do aumento da
produo dos hormnios placentrios que antagonizam a ao da insulina. Isso mais
proeminente no segundo e no terceiro trimestres e exige monitoramento intensivo da
glicemia e ajustes frequentes da dose de insulina.
B. Complicaes do diabetes melito dos tipos 1 e 2 durante a gravidez
1. Diagnstico diferencial
a. Cetoacidose uma complicao incomum durante a gravidez. Contudo, encerra um
risco de morte fetal de 50%, especialmente se ocorrer antes do terceiro trimestre. Pode
se apresentar at mesmo no contexto de hiperglicemia leve (200 mg/d) e deve ser
excluda em toda paciente com DM do tipo 1 que manifestar hiperglicemia e sinais e
sintomas como nuseas, vmitos ou dor abdominal.
Quadro 2.1 Classificao de White do diabetes materno (revisada).
No existia diabetes melito antes da gravidez

Diabetes gestacional (DG):
Teste de tolerncia glicose anormal na gravidez
DG dieta Euglicemia mantida apenas com dieta
DG insulina A dieta sozinha insuficiente; necessidade de insulina
Diabetes qumico; intolerncia glicose antes da gravidez; tratado apenas por dieta; raramente vista
Classe A:
Pr-diabetes; histria de fetos macrossmicos > 4 kg ou natimortos inexplicados aps 28 semanas
Classe B: Insulinodependente; incio aps 20 anos de idade; durao < 10 anos
C1: Incio aos 10 a 19 anos de idade

Classe C:
C2: Durao de 10 a 19 anos
D1: Incio antes de 10 anos de idade
D2: Durao de 20 anos
Classe D: D3: Calcificao dos vasos das pernas (doena macrovascular)
D4: Retinopatia benigna (doena microvascular)
D5: Hipertenso arterial (no pr-eclmpsia)
Classe F: Nefropatia com proteinria > 500 mg/dia
Classe R: Retinopatia proliferativa ou hemorragia vtrea
Classe RF: Critrios para as classes R e F coexistem
Classe G: Muitos fracassos reprodutivos

Classe H: Evidncias clnicas de cardiopatia arteriosclertica
Classe T: Transplante renal prvio
Nota: Todas as classes abaixo de A necessitam de insulina. As classes R, F, RF, H e T no tm critrios para idade de
incio ou durao da doena, mas geralmente ocorrem no diabetes de longa data. Modificado de Hare JW. Gestational
diabetes. In: Diabetes complicating pregnancy: the Joslin clinic method. Nova York: Alan R. Liss, 1989.
b. O parto de natimorto continua a ser uma complicao incomum do diabetes na

gestao. Est associado mais frequentemente a controle glicmico precrio, anomalias
fetais, vasculopatia grave e restrio do crescimento intrauterino (RCIU), bem como
pr-eclmpsia grave. A distocia de ombro que no possa ser resolvida tambm pode
resultar em morte fetal.
c. Poli-hidrmnio no um achado incomum nas gestaes complicadas por diabetes
melito. Pode ser secundrio diurese osmtica pela hiperglicemia fetal. Se houver poli-
hidrmnio, necessrio excluir outras etiologias, como anomalias estruturais (p. ex.,
atresia esofgica), por exame ultrassonogrfico cuidadoso.
d. Vasculopatia materna grave, especialmente nefropatia e hipertenso arterial, est
associada insuficincia uteroplacentria, a qual pode acarretar RCIU, intolerncia
fetal ao parto e complicaes neonatais.
III. Tratamento do diabetes melito durante a gestao

A. Princpios gerais para DM dos tipos 1 e 2. O tratamento do DM dos tipos 1 ou 2
durante a gravidez comea antes da concepo. Um controle glicmico rigoroso fundamental
durante o perodo periconcepo e ao longo de toda a gravidez. Esse controle exige
assistncia coordenada entre endocrinologistas, especialistas em medicina maternofetal,
enfermeiros treinados em educao em diabetes e nutricionistas. Mostrou-se que o controle
pr-concepo da glicemia reduz o risco de anomalias congnitas a um nvel prximo ao da
populao geral. Contudo, menos das 30% das gestaes so planejadas. Os mdicos devem
falar sobre planejamento da gravidez ou recomendar contracepo a todas as mulheres
diabticas em idade frtil at que o controle glicmico seja otimizado.
B. Princpios gerais para diabetes gestacional. A maioria das mulheres submetida
triagem de DMG entre a 24a e a 28a semana de gestao por um teste de provocao com 50 g
de glicose durante 1 hora. O resultado positivo de glicemia igual ou maior que 140 mg/d
seguido por um teste de tolerncia glicose oral (TTG) diagnstico com 100 g (verificao
da glicemia aps 3 horas). Um teste positivo definido por dois ou mais valores elevados no
TTG. Uma corrente atual defende a realizao de um nico TTG com 75 g e verificao da
glicemia aps 2 horas, como usado fora dos EUA. O DMG no controlado pode causar
macrossomia fetal e risco concomitante de leso fetal no parto. O DMG compartilha muitas
caractersticas com o DM do tipo 2. As mulheres diagnosticadas com DMG correm um risco
de 60% de apresentar DM do tipo 2 ao longo da vida.
1. Exames (primeiro trimestre) para DM dos tipos 1 e 2
a. A medio da hemoglobina glicosilada no primeiro trimestre oferece uma avaliao
do risco de anomalias congnitas ao refletir as concentraes de glicose durante o
perodo de organognese.
b. A definio acurada da idade gestacional obtida pela ultrassonografia.
c. O exame oftalmolgico imprescindvel, porque a retinopatia pode agravar-se em
decorrncia da normalizao rpida da glicemia no primeiro trimestre. As mulheres
com retinopatia necessitam de exames peridicos durante toda a gestao, e so
candidatas fotocoagulao com laser, quando indicada.
d. A funo renal avaliada por coleta da urina de 24 horas, a fim de medir a excreo
de protena e a depurao de creatinina. As pacientes com diagnstico recente de
diabetes podem ter uma triagem inicial da funo renal pela microalbumina urinria,
seguida por coleta de 24 horas se o resultado for anormal.
e. A funo tireidea deve ser avaliada.
f. Translucncia nucal e rastreamento srico no primeiro trimestre. Tais exames
fazem parte da assistncia rotineira s gestantes. So muito importantes, pois um
resultado anormal da translucncia nucal est associado a anormalidades estruturais,
cujo risco aumentado neste grupo de pacientes.
2. Exames (segundo trimestre) para DM dos tipos 1 e 2
a. A triagem srica materna para defeitos do tubo neural e sndrome de Down
realizada entre a 15a e a 19a semana de gestao. Mulheres diabticas correm um risco
dez vezes maior de apresentar defeitos do tubo neural em comparao com a populao
em geral.
b. Todas as pacientes so submetidas a exame ultrassonogrfico minucioso, incluindo
ecocardiograma fetal para pesquisa de anomalias estruturais.
c. Para as mulheres acima de 35 anos de idade ou com outros fatores de risco para
aneuploidia fetal oferece-se a biopsia de vilo corial (BVC, biopsia de vilosidades
corinicas) ou amniocentese para obter o caritipo.
3. Exames (terceiro trimestre) para DM dos tipos 1 e 2, DMG
a. Ultrassonografias so realizadas mensalmente durante o terceiro trimestre a fim de
medir o crescimento fetal.
b. A vigilncia fetal semanal, por meio de cardiotocografia basal ou do perfil
biofsico, instituda entre a 28a e a 32a semana de gestao, de acordo com o controle
glicmico e outras complicaes (ver Captulo 1).
C. Tratamento para todos os tipos de intolerncia glicose
O controle glicmico rigoroso alcanado por meio de modificao nutricional, exerccios e
medicamentos, tendo em mente as metas tradicionais de glicemia em jejum < 95 mg/d e
valores ps-prandiais < 140 mg/d aps 1 hora, e 120 mg/d aps 2 horas. Dados recentes
sugerem que, em gestantes, a euglicemia pode ser ainda mais baixa, com nveis glicmicos em
jejum na faixa de 60 mg/d e nveis ps-prandiais de 105 mg/d. A terapia com insulina tem o
registro mais antigo de sucesso em termos de segurana perinatal. J foi demonstrado que
anlogos da insulina humana no atravessam a placenta. Mais recentemente, constatou-se que
o hipoglicemiante oral gliburida efetivo no manejo do DMG. Dados tm demonstrado que a
metformina pode ser uma alternativa para alcanar nveis glicmicos satisfatrios durante a
gravidez.
IV. Manejo do trabalho de parto e do parto para diabticas

A. Princpios gerais. O risco de trabalho de parto pr-termo espontneo no aumenta em
diabticas, mas o risco de parto pr-termo iatrognico mais alto nas pacientes com doena
microvascular em decorrncia da RCIU, de exames fetais no tranquilizadores e da
hipertenso materna. A administrao antenatal de corticosteroides para promover a MPF
deve ser realizada para as indicaes obsttricas habituais. Os corticosteroides podem causar
hiperglicemia temporria. Portanto, pode ser necessrio manter infuses contnuas de insulina
intravenosa (IV) at que o efeito dos esteroides termine. O parto planejado para a 39a ou
40a semana, a menos que outras complicaes da gestao determinem antecipao. Um parto
eletivo aps 39 semanas no precisa de avaliao da MPF. Um parto que no seja de
emergncia antes de 39 semanas requer documentao da MPF pela razo
lecitina/esfingomielina (L/E) maior que 3,5:1, Amniostat (teste de aglutinao imunolgico)
positivo (detecta fosfatidilglicerol), fosfatidilcolina saturada (FCS) maior que 1.000 g/d ou
MPF madura (Quadro 2.2). Um parto de emergncia deve ser realizado sem verificao da
MPF. A via do parto determinada pelo peso fetal estimado ultrassonografia, pelas
condies maternas e fetais e pela histria obsttrica pregressa. O peso estimado
ultrassonografia para o qual recomenda-se a cesariana eletiva, uma questo controversa,
com a American College of Obstetricians and Gynecologists recomendando a discusso sobre
cesariana quando o peso fetal estimado for superior a 4.500 g, devido ao alto risco de
distocia de ombro.
Razo lecitina/esfingomielina, nvel de fosfatidilcolina saturada e sndrome de angstia

Quadro 2.2 respiratria em recm-nascidos de mulheres diabticas, no Boston Hospital for Women, de
1977 a 1980.
Relao L/E
SAR leve, moderada ou
grave/total
Nvel de FCS (mg/d) < 2,0:1,0 2,0 a 3,4:1 3,5:1,0
No realizado 0/1 0/12 0/13 0/26 (0%)
500 6/6 1/9 1/2 8/17 (47%)
501 a 1.000 0/2 3/20 1/15 4/37 (11%)
> 1.000 0/0 2/22 0/142 2/164 (1,2%)
Total (SDR) 6/9 (67%) 6/63 (10%) 2/172 (1,2%) 14/244 (5,7%)
FCS = fosfatidilcolina saturada; L/E = lecitina/esfingomielina; SAR = sndrome de angstia respiratria.
B. Tratamento. A glicemia controlada estritamente durante o trabalho de parto e o parto.

Caso se planeje induzir o parto, as pacientes so instrudas a receber metade da sua dose
habitual de insulina de ao basal na manh da induo. Durante o parto espontneo ou
induzido, a glicemia medida a cada 1 ou 2 horas. Nveis acima de 120 a 140 mg/d so
tratados com infuso IV de insulina de curta ao. A insulina IV tem ao muito curta, o que
possibilita resposta rpida a alteraes da glicemia. O trabalho de parto ativo tambm pode
estar associado hipoglicemia, pois as contraes uterinas utilizam os substratos metablicos
circulantes. O monitoramento fetal contnuo obrigatrio durante o trabalho de parto. A
cesariana realizada por indicaes obsttricas. O risco de cesariana devido a complicaes
obsttricas de aproximadamente 50%. As pacientes com doena microvascular avanada
correm risco aumentado de cesariana em virtude da incidncia mais alta de RCIU, pr-
eclmpsia e estado fetal no tranquilizador. Uma histria de retinopatia tratada no passado
no necessariamente indicao de cesariana. As pacientes com retinopatia ativa
proliferativa instvel ou com hemorragia ativa podem se beneficiar da cesariana eletiva. No
puerprio, as pacientes correm risco elevado de hipoglicemia, especialmente no perodo
ps-operatrio, por conta da dieta oral mnima. As pacientes com diabetes pr-gestacional
tambm podem ter um perodo de lua de mel imediatamente aps o parto, com intensa
diminuio das necessidades de insulina que pode durar vrios dias. A lactao tambm est
associada com utilizao significante de insulina e potencial hipoglicemia, sobretudo no
perodo ps-parto imediato. Nas diabticas do tipo 2, o uso dos hipoglicemiantes orais
metformina e gliburida compatvel com a amamentao.
V. Avaliao de recm-nascidos de mulheres diabticas

A. Princpios gerais. A avaliao do recm-nascido comea antes do parto. Se houver
dvidas em relao maturidade pulmonar, pode-se obter lquido amnitico antes do parto
por meio de amniocentese. Nessa amostra de lquido so determinados a razo L/E, teste da
MPF ou nvel de FCS (ver IV.A e Captulo 33).
B. Tratamento
1. Aps o nascimento, a avaliao baseia-se nos escores de Apgar para determinar a
necessidade de quaisquer medidas de reaninao (ver o Captulo 5). O neonato deve ser
seco e colocado sob um aquecedor. As vias respiratrias so aspiradas com bulbo para
remover o muco, mas o estmago no aspirado devido ao risco de bradicardia reflexa
e apneia por estimulao farngea nos primeiros 5 min de vida. Deve-se realizar um
exame fsico geral procura de anomalias congnitas significativas e examinar a
placenta. O nvel de glicose e o pH so medidos no sangue do cordo umbilical. No
berrio, instituem-se cuidados de apoio com reavaliao contnua do beb. Isso inclui
o provimento de calor, suco e oxignio, quando necessrio, e a verificao dos sinais
vitais (frequncias cardaca e respiratria, temperatura, perfuso, cor e presso
arterial). A existncia de cianose deve levantar suspeita de cardiopatia, sndrome de
angstia respiratria (SAR), taquipneia transitria do recm-nascido ou policitemia.
Deve-se repetir o exame fsico procura de possveis anomalias, dada a crescente
incidncia de 6 a 9% de grandes anomalias congnitas em RNMD. D-se ateno
especial ao crebro, ao corao, aos rins e ao sistema esqueltico. Os relatos indicam
que os RNMD correm risco de hipoglicemia significativa de 47%, de hipocalcemia de
22%, de hiperbilirrubinemia de 19% e de policitemia de 34%. Dessa maneira os
seguintes exames so solicitados:
Os nveis de glicemia so medidos 1, 2, 3, 6, 12, 24, 36 e 48 horas aps o
nascimento. A glicemia medida com Chemstrip bG (Bio-Dynamics, BMC,
Indianapolis, Indiana). Nveis inferiores a 40 mg/d devem ser verificados rapidamente
por um laboratrio clnico ou pelo aparelho Eyetone da Ames (Ames Company, Diviso
do Miles Laboratories, Inc., Elkhart, Indiana). O neonato alimentado por via oral (VO)
ou recebe glicose IV com 1 hora de vida (ver VI. e Captulo 24). Os nveis de
hematcrito so medidos aps 1 e 24 h (ver captulos 44 e 46). Os nveis de clcio so
medidos se o recm-nascido apresentar abalos musculares ou estiver enfermo por algum
motivo (ver VIII.B. e o Captulo 25). Os nveis de bilirrubina so analisados se o
recm-nascido parecer ictrico (ver Captulo 26).
Envidam-se todos os esforos para que os pais participem da assistncia do
recm-nascido to logo possvel.
VI. Hipoglicemia em recm-nascidos de mulheres diabticas

A. Princpios gerais
1. Definio. A hipoglicemia definida como glicemia inferior a 40 mg/d em qualquer
neonato, independentemente da idade gestacional ou da presena ou no de sintomas.
(Anteriormente, usvamos um nvel inferior a 30 mg/d para definir a hipoglicemia; ver
Captulo 24.)
2. Epidemiologia. Com a definio de glicemia inferior a 30 mg/d, a incidncia de
hipoglicemia em RNMD de 30 a 40%. O incio frequentemente da 1a 2a hora de
vida, e mais comum em recm-nascidos macrossmicos.
3. Fisiopatologia. A base patognica da hipoglicemia neonatal em RNMD explicada
pela hiptese de hiperglicemia maternahiperinsulinismo fetal de Pederson. A
correlao entre macrossomia fetal, HbA1 elevada no sangue materno e do cordo
umbilical e hipoglicemia neonatal, bem como entre nveis elevados de peptdio C e
insulina imunorreativa no sangue do cordo umbilical e hipoglicemia, sugere que o
controle da glicemia materna no ltimo trimestre pode reduzir a incidncia de
hipoglicemia neonatal nos RNMD. As gestantes no devem receber altas doses de
glicose antes ou durante o parto, pois isso pode estimular uma resposta de insulina no
feto hiperinsulinmico. Tentamos manter a glicemia materna durante o parto em
aproximadamente 120 mg/d.
4. A hipoglicemia em neonatos pequenos para a idade gestacional (PIG), de mulheres
diabticas com doena vascular, pode advir de reservas inadequadas de glicognio;
tambm pode surgir mais tarde (p. ex., com 12 a 24 horas de vida). Outros fatores que
podem causar hipoglicemia nos RNMD so reduo da secreo de catecolaminas e
glucagon, bem como mobilizao inadequada de substratos (diminuio da produo
heptica de glicose e da oxidao dos cidos graxos).
B. Diagnstico
1. Apresentao clnica. Os RNMD hipoglicmicos sintomticos geralmente so quietos
e letrgicos, e no nervosos. Podem surgir manifestaes como apneia, taquipneia,
dificuldade respiratria, hipotonia, choque, cianose e crises epilpticas. Se houver
sintomas, o recm-nascido provavelmente est sob risco mais alto de sequelas. A
importncia da hipoglicemia assintomtica incerta, mas o tratamento conservador para
manter a glicemia na faixa normal (40 mg/d) parece estar indicado.
2. Exames laboratoriais. Nosso protocolo neonatal explicado em V.B.1. O nvel de
glicemia medido mais frequentemente se o neonato estiver sintomtico ou se
apresentar um nvel baixo previamente. A glicemia tambm medida para avaliar a
resposta ao tratamento.
C. Tratamento
1. Recm-nascidos assintomticos com glicemia normal. Em nosso berrio, comeamos
a alimentar RNMD sadios por mamadeira ou gavagem com glicose a 10% (5 m/kg de
peso corporal) com 1 hora de vida ou antes. Os neonatos com peso inferior a 2 kg
devem receber glicose parenteral desde a 1a hora de vida. Os recm-nascidos maiores
podem ser alimentados de hora em hora, por 3 ou 4 refeies, at que as medies da
glicemia estejam estveis; os neonatos devem ser mudados para alimentao com
frmula lctea (67 cal/100 m) quando o intervalo entre as refeies for de, no mnimo,
2 horas. Tal esquema previne parte da liberao de insulina associada ingesto oral de
glicose pura. As refeies podem ento ser ministradas de 2/2 horas e depois de 3/3
horas e, medida que o intervalo entre as refeies aumenta, o volume aumentado. Se
com 2 horas de vida a glicemia for inferior a 40 mg/d a despeito da alimentao, ou se
a alimentao no for tolerada, o que evidenciado pela reteno de grandes volumes
no estmago, o tratamento parenteral necessrio.
2. Recm-nascidos sintomticos, com glicemia baixa aps alimentao enteral,
enfermos ou com peso inferior a 2 kg. O componente bsico do tratamento a
administrao de glicose por acesso IV confivel. Em geral, realiza-se a
administrao por cateter IV perifrico. Os acessos perifricos podem ser difceis de
instalar nos RNMD obesos, e a interrupo sbita da infuso pode acarretar
hipoglicemia reativa nesses neonatos hiperinsulinmicos. Raramente, em situaes de
emergncia, recorremos a cateteres venosos umbilicais na veia cava inferior at que um
cateter perifrico estvel seja instalado. O tratamento especfico determinado pelo
estado do recm-nascido. Se o estado for grave (p. ex., crise epilptica ou
comprometimento respiratrio), administra-se 0,5 a 1 g de glicose/kg de peso corporal
por infuso IV rpida de 2 a 4 m/kg de soro glicosado (SG) a 25%, taxa de 1
m/kg/min. Por exemplo, um neonato de 4 kg deve receber 8 a 16 m de SG a 25%
durante 2 a 4 min. O que seguido por infuso contnua, taxa de 4 a 8 mg de glicose/kg
de peso corporal/minuto. A concentrao de glicose na soluo IV depende da
necessidade hdrica diria total. Por exemplo, no 1o dia, a taxa hdrica habitual 65
m/kg, ou 0,045 m/kg/min. Portanto, SG a 10% forneceria 4,5 mg de glicose/kg/minuto,
e SG a 15%, 6,75 mg de glicose/kg/minuto. Em outras palavras, soro glicosado a 10%,
infundido na taxa de manuteno padro, geralmente supre glicose suficiente para elevar
a glicemia acima de 40 mg/d. Contudo, a concentrao de glicose e as taxas de infuso
so aumentadas, quando necessrio, para manter a glicemia na faixa normal (Figura
24.1). O mtodo habitual no recm-nascido que no esteja em estado grave fornecer
200 mg de glicose por kg de peso corporal (2 m/kg de SG a 10%) durante 2 a 3 min, o
que seguido por infuso de manuteno de 6 a 8 mg de glicose por kg por minuto
(glicose a 10%, 80 a 120 m/kg/dia) (Figura 24.1). Se o neonato for assintomtico,
mas seu nvel de glicose estiver na faixa hipoglicmica, no se deve ministrar infuso
rpida inicial de glicose hipertnica a fim de evitar uma resposta hiperinsulinmica. Em
vez disso, a infuso inicial de 5 a 10 m de SG a 10% a 1 m/min seguida por infuso
contnua de 4 a 8 mg/kg/min. Os nveis de glicemia devem ser monitorados
cuidadosamente, a intervalos frequentes, aps o incio das infuses de glicose IV, para
garantir o tratamento adequado da hipoglicemia e evitar hiperglicemia e o risco de
diurese osmtica e desidratao. A glicose parenteral jamais deve ser interrompida
abruptamente, em virtude do risco de hipoglicemia reativa. medida que a
alimentao oral avana, a taxa de infuso pode ser reduzida gradualmente, e a
concentrao da soluo glicosada pode ser reduzida pelo uso de SG a 5%.
fundamental medir os nveis de glicemia durante a reduo da infuso intravenosa.
Nos casos difceis, a hidrocortisona (5 mg/kg/dia, via intramuscular, em duas doses
divididas) pode ser proveitosa. Em nossa experincia, no so necessrios outros
agentes (epinefrina, diazxido ou hormnio do crescimento) no tratamento da
hipoglicemia nos RNMD. Em um neonato hipoglicmico, se houver dificuldade na
obteno de acesso vascular, podemos administrar glucagon cristalino por via
intramuscular ou subcutnea (300 g/kg, at a dose mxima de 1 mg), o que causa rpida
elevao da glicemia nos RNMD grandes com boas reservas de glicognio; a resposta
no confivel em neonatos menores das classes maternas D, E, F e outras. A elevao
da glicemia pode durar 2 a 3 horas, e til at que a glicose parenteral seja iniciada.
Esse mtodo raramente utilizado. A hipoglicemia da maioria dos RNMD costuma
responder ao tratamento anteriormente mencionado e resolvida em at 24 horas. A
hipoglicemia persistente geralmente advm de um estado hiperinsulinmico contnuo e
pode ser evidenciada pela necessidade de infundir mais de 8 mg de glicose/kg/min
(Figura 24.1). Envidam-se esforos para reduzir a estimulao das clulas das ilhotas
pancreticas (p. ex., manuteno de glicemia adequada, mas no elevada; deslocamento
para baixo de um cateter situado em posio alta na artria umbilical). Se a
hipoglicemia durar mais de 7 dias, pensar em outras etiologias (ver Captulo 24).
VII. Dificuldade respiratria em recm-nascidos de mulheres diabticas

A. Princpios gerais
1. Epidemiologia. Graas a modificaes no manejo obsttrico que resultaram em
gestaes mais longas e mais partos vaginais, a incidncia de SAR nos RNMD caiu de
28%, entre 1950 e 1960, para 4% em 1990, com a principal diferena na incidncia de
SAR entre mulheres diabticas e no diabticas ocorrendo em neonatos com menos de
37 semanas de idade gestacional. A maioria das mortes por SAR tambm ocorre em
idades gestacionais inferiores a 35 semanas, em fetos que nasceram de cesariana, por
conta de sofrimento fetal ou indicaes maternas.
2. Etiologia. Alm da SAR, as causas de dificuldade respiratria abrangem anomalias
cardacas ou pulmonares (4%), miocardiopatia hipertrfica, taquipneia transitria do
recm-nascido e policitemia. Tambm so aventadas as possibilidades de pneumonia,
pneumotrax e hrnia diafragmtica. Atraso da maturidade pulmonar pode ocorrer nos
RNMD, pois a hiperinsulinemia bloqueia a induo da maturao pulmonar pelo
cortisol.
B. Diagnstico
1. Exames laboratoriais (Ver, no Captulo 33, o diagnstico diferencial e o tratamento de
distrbios respiratrios).
a. A gasometria sangunea deve ser realizada para avaliar a troca gasosa e se existem
shunts direita-esquerda.
b. Hemoculturas e exame e cultura do lquido cefalorraquidiano devem ser
solicitados se o estado do neonato possibilitar e se a infeco for uma possibilidade.
2. Exames de imagem
a. Obtm-se radiografia de trax para avaliar aerao, existncia de infiltrados,
tamanho e posio do corao e existncia de pneumotrax ou anomalias.
b. Deve-se solicitar eletrocardiograma e ecocardiograma se houver suspeita de
miocardiopatia hipertrfica ou anomalia cardaca.
VIII. Outros problemas frequentemente observados em recm-nascidos de

mulheres diabticas
A. Anomalias congnitas. As anomalias congnitas so mais frequentes em RNMD do que
em neonatos de mulheres no diabticas. medida que a mortalidade por outras causas
(como prematuridade, natimortalidade, asfixia e SAR) cai, as malformaes tornam-se a
principal causa de mortalidade perinatal em RNMD. Os recm-nascidos cujos pais so
diabticos apresentam a mesma incidncia de anomalias que a populao normal. Portanto, o
ambiente materno parece ser um fator importante. No perodo anterior aos tratamentos atuais,
aproximadamente 6 a 10% das gestaes complicadas por diabetes apresentavam uma
anormalidade estrutural diretamente relacionada com o controle glicmico no perodo de
organognese, em comparao com a taxa habitual de grandes anomalias de 2% para a
populao geral (ver Captulo 10). Os defeitos estruturais fetais mais comuns associados ao
diabetes materno so malformaes cardacas, defeitos do tubo neural, agenesia renal e
malformaes esquelticas. Situs inversus tambm ocorre. As anomalias do sistema nervoso
central (anencefalia, sndrome de meningocele, holoprosencefalia) e do corao representam
dois teros das malformaes encontradas em RNMD. Ainda que haja um aumento geral na
taxa de anomalias em RNMD, nenhuma anomalia especfica deles, embora metade de todos
os casos da sndrome de regresso caudal (agenesia sacral) os acometa. Diversos estudos
correlacionaram um controle metablico deficiente no incio da gestao com malformaes
em RNMD. Dentre os estudos mais recentes, o realizado pela Joslin Clinic mostrou relao
entre HbA1 elevada no primeiro trimestre e grandes anomalias nos RNMD. Os dados so
compatveis com a hiptese de que um controle metablico precrio do diabetes materno no
primeiro trimestre est associado a um aumento do risco de malformaes congnitas
significativas.
B. Hipocalcemia (ver Captulo 25). Este distrbio, observado em 22% dos RNMD, no est
relacionado com a hipoglicemia. O nadir dos nveis de clcio ocorre entre 24 e 72 horas de
vida, e 20 a 50% dos RNMD apresentam hipocalcemia, definida por nvel srico de clcio
total inferior a 7 mg/d. A hipocalcemia em RNMD pode ser causada por retardo na elevao
ps-natal habitual do paratormnio ou por antagonismo contra a vitamina D ao nvel
intestinal, secundrio ao cortisol elevado e hiperfosfatemia que decorre do catabolismo
tecidual.
No h evidncias de elevao da concentrao srica de calcitonina nesses neonatos na
ausncia de prematuridade ou asfixia. Outras causas de hipocalcemia, como asfixia e
prematuridade, podem ser encontradas nos RNMD. A hipocalcemia em RNMD sadios
geralmente melhora sem tratamento, e no costumamos medir os nveis sricos de clcio em
RNMD assintomticos. Os neonatos enfermos por algum motivo (prematuridade, asfixia,
infeco, dificuldade respiratria) ou os RNMD com manifestaes de letargia, abalos ou
crises epilpticas que no respondem glicose devem ter seus nveis sricos de clcio
medidos. Se o recm-nascido apresentar manifestaes coexistentes com um nvel de clcio
baixo, uma afeco que retarda o incio da regulao de clcio ou no puder ser alimentado, o
tratamento com clcio pode ser necessrio (ver Captulo 25).
C. A hipomagnesemia deve ser considerada na hipocalcemia em RNMD, pois a ltima pode no
responder enquanto a primeira no for tratada.
D. Policitemia (ver Captulo 46). Distrbio comum em RNMD, pode advir de reduo do
transporte de oxignio secundria HbA1 elevada no sangue materno e fetal. Em neonatos
PIG, a policitemia pode estar relacionada com insuficincia placentria, causando hipoxia
fetal e aumento da eritropoetina. Se tiver ocorrido sofrimento fetal, pode haver desvio de
sangue da placenta para o feto.
E. Ictercia. A hiperbilirrubinemia (bilirrubina superior a 15 mg/d) observada com maior
frequncia em RNMD. A produo de bilirrubina aumentada nos RNMD em comparao
com neonatos cujas mes no so diabticas. Nveis de bilirrubina superiores a 16 mg/d
foram detectados em 19% dos RNMD, no Brigham and Womens Hospital. Hemlise leve
compensada, mas pode elevar a produo de bilirrubina. A insulina induz aumento da
eritropoetina. Quando se utiliza a medio da produo de carboxi-hemoglobina como
indicador de aumento da renovao do heme, observa-se que os RNMD apresentam maior
produo em comparao com controles. Pode haver reduo da durao da vida dos
eritrcitos em virtude de membranas celulares menos deformveis, possivelmente
relacionada com a glicosilao da membrana celular eritrocitria. Outros fatores que podem
contribuir para a ictercia so prematuridade, deficincia da conjugao heptica da
bilirrubina e aumento da circulao ntero-heptica de bilirrubina em decorrncia da pouca
alimentao. Os recm-nascidos cujas mes so diabticas bem controladas tm menos
problemas com hiperbilirrubinemia. A idade gestacional crescente dos RNMD no parto tem
contribudo para a menor incidncia de hiperbilirrubinemia. A hiperbilirrubinemia nos
RNMD diagnosticada e tratada do mesmo modo que em qualquer outro neonato (ver
Captulo 26).
F. Recusa alimentar. um grande problema nos RNMD, ocorrendo em 37% de uma srie de
150 RNMD, no Brigham and Womens Hospital. Em nossa experincia mais recente (no
publicada), foi observada em 17% dos neonatos cujas mes tinham diabetes melito das
classes B a D e em 31% dos neonatos cujas mes eram diabticas da classe F. Os recm-
nascidos cujas mes tm diabetes melito da classe F frequentemente so pr-termo. No
houve diferena na incidncia de recusa alimentar em neonatos grandes para a idade
gestacional versus neonatos adequados para a idade gestacional, e no houve relao com
poli-hidrmnio.
s vezes, a recusa alimentar est relacionada com prematuridade, dificuldade respiratria
ou outros distrbios, mas tambm frequente na ausncia de outros problemas. A recusa
alimentar o principal motivo para estada hospitalar prolongada e separao paisbeb.
G. Macrossomia. definida como peso ao nascimento acima do 90 percentil ou peso
superior a 4.000 g. A incidncia de macrossomia foi de 28%, no Brigham and Womens
Hospital, de 1983 a 1984. A macrossomia geralmente no ocorre em recm-nascidos cujas
mes tm diabetes melito da classe F. Pode estar ligada a maior incidncia de cesariana
primria ou tocotraumatismo, como fratura da clavcula, paralisia de Erb ou paralisia do
nervo frnico em virtude de distocia de ombro. A macrossomia est associada a:
1. Hiperglicemia materna no terceiro trimestre
2. Hiperinsulinemia fetal e neonatal
3. Hipoglicemia neonatal.
H. Disfuno miocrdica. Nos RNMD, descreveu-se estenose subartica hipertrfica
transitria resultante de hipertrofia do septo interventricular. Os neonatos podem apresentar-
se com insuficincia cardaca, baixo dbito cardaco e cardiomegalia. A miocardiopatia pode
complicar o manejo de outras doenas, como a SAR. O diagnstico definido pelo
ecocardiograma, que mostra hipertrofia do septo interventricular da parede anterior do
ventrculo direito e da parede posterior do ventrculo esquerdo, na ausncia de dilatao das
cmaras. O dbito cardaco diminui medida que a espessura septal aumenta. A maioria dos
sinais/sintomas de remite at 2 semanas de vida, e a hipertrofia septal resolve-se em at 4
meses. A maioria dos neonatos responde assistncia de apoio. Oxignio e furosemida
(Lasix) muitas vezes so necessrios. Os agentes inotrpicos so contraindicados, a menos
que o ecocardiograma revele disfuno miocrdica. O propranolol o agente mais benfico.
O diagnstico diferencial da disfuno miocrdica secundria miocardiopatia diabtica no
recm-nascido inclui as seguintes possibilidades:
1. Miocardiopatia ps-asfixia
2. Miocardite
3. Fibroelastose endocrdica
4. Doena de depsito de glicognio do corao
5. Artria coronria esquerda aberrante originando-se da artria pulmonar.
H algumas evidncias de que um bom controle do diabetes melito durante a gestao
reduz a incidncia e a gravidade da miocardiopatia hipertrfica (ver Captulo 41).
I. Trombose da veia renal. A trombose venosa renal pode ocorrer in utero ou aps o
nascimento. O diagnstico, intrauterino ou ps-natal, definido pela ultrassonografia. A
apresentao ps-natal pode incluir hematria, massa no flanco, hipertenso ou fenmenos
emblicos. A maioria dos casos de trombose da veia renal assistida com medidas
conservadoras, tornando possvel a preservao do tecido renal (ver Captulos 28, 44 e 62).
J. Outras tromboses (ver Captulo 44).
K. Sndrome do clon esquerdo curto. Apresenta-se como distenso abdominal
generalizada por conta da incapacidade de eliminar mecnio. Obtm-se mecnio por meio da
introduo de um cateter retal. Um clister realizado com diatrizoato de meglumina
(Gastrograffin) firma o diagnstico e muitas vezes induz evacuao do clon. O recm-
nascido deve ser bem hidratado antes da administrao de Gastrografin. O neonato pode ter
alguma dificuldade na eliminao de fezes durante a primeira semana de vida, mas isso
costuma ser resolvido aps tratamento com clisteres de soluo salina a 0,45% (5 m/kg) e
supositrios de glicerina. Devem-se considerar outras causas de obstruo intestinal (ver
Captulo 62).
IX. Tpicos de preocupao dos pais
A. Gentica. Os pais de RNMD frequentemente se preocupam com o aparecimento subsequente
de diabetes em seus filhos. Os dados sobre a incidncia de diabetes melito
insulinodependente em RNMD so conflitantes.
1. No DM do tipo 1, uma pessoa da populao geral tem chance inferior a 1% de
apresentar a doena. Se a me tiver DM do tipo 1, o risco da prole desenvolver a
doena de 1 a 4%. Se o pai tiver DM do tipo 1, o risco para a prole de 10%. Se os
dois pais tiverem a doena, o risco de aproximadamente 20%.
2. No DM do tipo 2, a pessoa mdia tem chance de 12 a 18% de apresentar a doena. Se
um dos pais for acometido, o risco para a prole de 30%. Se ambos a tiverem, o risco
de 50 a 60%.
B. Sobrevida perinatal. A despeito de todos os problemas, uma mulher diabtica tem 95% de
chance de ter um filho sadio se estiver disposta a participar de um programa de tratamento e
vigilncia na gravidez, em um centro perinatal apropriado.
Leitura sugerida
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin. Clinical management
guidelines for obstetriciangynecologists. Number 30, September 2001. Gestational diabetes. Obstet Gynecol
2001;98:525538.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin. Clinical management
guidelines for obstetriciangynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstet
Gynecol 2005;105(3):675685.
American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care Suppl 2002;25 (suppl 1):S94S96.
Buchanan TA, Metzger BE, Freinkel N, et al. Insulin sensitivity and B-cell responsiveness to glucose during late
pregnancy in lean and moderately obese women with normal glucose tolerance or mild gestational diabetes. Am
J Obstet Gynecol 1990;162:10081014.
Cloherty JP. Neonatal management. In: Brown F, ed. Diabetes Complicating Pregnancy: The Joslin Clinic
Method. 2nd ed. New York: Wiley-Liss; 1995:169186.
HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy
outcomes. N Engl J Med 2008;358(19):19912002.
Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD, et al. Preconception care of diabetes: glycemic control prevents congenital
anomalies. JAMA 1991;265:731736.
Landon MB. Diabetes in pregnancy. Clin Perinatol 1993;20:507.
Landon MB, Langer O, Gabbe SG, et al. Fetal surveillance in pregnancies complicated by insulin-dependent
diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1992;167:617621.
Langer O, Berkus MD, Huff RW, et al. Shoulder dystocia: should the fetus weighing greater than or equal to 4000
grams be delivered by cesarean section? Am J Obstet Gynecol 1991;165:831837.
Langer O, Conway DL, Berkus MD, et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational
diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343(16):11341138.
Miller EM, Hare JW, Cloherty JP, et al. Elevated maternal hemoglobin A1c in early pregnancy and major
congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 1981;304:13311334.
Moore LE, Clokey D, Rappaport VJ, et al. Metformin compared with glyburide in gestational diabetes: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;115(1):5559.
Naylor CD, Sermer M, Chen E, et al. Cesarean delivery in relation to birth weight and gestational glucose
tolerance: pathophysiology or practice style? Toronto Trihospital Gestational Diabetes Investigators. JAMA
1996;275(15):11651170.
Parretti E, Mecacci F, Papini M, et al. Third-trimester maternal glucose levels from diurnal profiles in nondiabetic
pregnancies: correlation with sonographic parameters of fetal growth. Diabetes Care 2001;24(8):13191323.
Reece EA, Homko CJ. Infant of the diabetic mother. Semin Perinatol 1994;18:459469.
I. Fisiologia da tireoide na gravidez. Mltiplas alteraes ocorrem na fisiologia materna da
tireoide durante a gravidez normal. Dentre elas, as descritas a seguir.
A. Depurao aumentada de iodo. Com incio precoce na gravidez, o aumento do fluxo
sanguneo renal e da filtrao glomerular resulta em incremento da depurao de iodo do
plasma materno. O iodo tambm transportado pela placenta para a sntese de iodotironina
pela glndula tireoide fetal aps o primeiro trimestre. Tais processos aumentam as
necessidades dietticas maternas de iodo, mas apresentam impacto pequeno nos nveis de
iodo plasmticos maternos ou na funo tireoidiana materna ou fetal em regies onde no h
carncia de iodo, como nos EUA. Para garantir a ingesto adequada, a suplementao com
150 mcg de iodo por dia recomendada para gestantes e lactantes; vale mencionar que os
muitos polivitamnicos prescritos no pr-natal no tm iodo em sua composio. Em
contraste, em regies com ingesto limtrofe ou deficiente de iodo, o aumento da depurao
de iodo e a transferncia transplacentria podem causar diminuio dos nveis de tiroxina
(T4) e aumento dos nveis do hormnio tireoestimulante (TSH), alm de aumento do volume
da glndula tireoide, tanto na me quanto no feto.
B. Gonadotropina corinica humana (hCG) tem fraca atividade intrnseca TSH-smile. O
alto nvel circulante de hCG no primeiro trimestre da gravidez provoca aumento pequeno e
transitrio da tiroxina (T4) livre acompanhado por supresso parcial do TSH, que desaparece
aproximadamente at a 14a semana de gestao.
C. Nveis aumentados da globulina ligadora de tiroxina (TBG) ocorrem precocemente na
gestao. Os nveis de TBG dobram na metade da gestao e, depois, alcanam o plat em um
nvel alto. Essa elevao dos nveis da TBG ocorre principalmente como resultado da
depurao heptica diminuda da TBG do plasma por conta do aumento estimulado pelo
estrognio da sialao da protena TBG. O estrognio tambm estimula a sntese de TBG no
fgado.
D. Nveis aumentados de tri-iodotironina total (T3) e T4 ocorrem desde o incio da gestao
como resultado dos nveis rapidamente crescentes de TBG (ver I.C.). Os nveis de T4 livre
aumentam muito menos do que os de T4 total no incio da gestao (ver I.B.), depois declinam
progressivamente nos segundo e terceiro trimestres. Esse declnio fisiolgico mnimo (<
10%) nas regies sem carncia de iodo, mas pode ser mais acentuado nas regies com
ingesto limtrofe ou deficiente. Ensaios diretos de T4 livre podem ser afetados pela TBG e
no devem ser utilizados para monitorar a funo tireoidiana materna durante a gravidez.
E. Os nveis de TSH declinam no primeiro trimestre por causa dos nveis elevados de hCG
(ver I.B.) e podem cair transitoriamente abaixo da variao normal para mulheres no
grvidas em aproximadamente 20% das gestaes saudveis. Aps o primeiro trimestre, os
nveis de TSH retornam para a variao no gravdica normal.
F. Os mecanismos de controle por feedback negativo do eixo hipotlamo-hipfise-tireoide
(HHT) permanecem intactos.
G. Metabolismo placentrio e passagem transplacentria. O iodo e o hormnio liberador de
TSH (TRH) atravessam livremente a placenta. A placenta tambm permevel aos anticorpos
IgG estimuladores e bloqueadores da tireoide, assim como aos agentes antitireoidianos, mas
impermevel ao TSH. O T4 atravessa a placenta em quantidades limitadas por conta da
inativao pela enzima desiodinase do tipo 3 (D3), que converte T4 em T3 reversa inativa, em
vez de T3. A T3 inativada de modo semelhante. No contexto de hipotiroxinemia fetal, a
transferncia maternofetal de T4 est aumentada, particularmente nos segundo e terceiro
trimestres, protegendo o feto em desenvolvimento dos efeitos do hipotireoidismo fetal.
II. Hipertireoidismo materno. O hipertireoidismo complica de 0,1 a 1% das gestaes.

A. A doena de Graves representa 85% ou mais dos casos de hipertireoidismo clnico na
gravidez. A hipermese gravdica est associada ao hipertireoidismo subclnico transitrio ou
leve, que pode ser consequncia dos efeitos estimulantes do hCG na tireoide, e resolvida
tipicamente sem tratamento.
B. Sinais e sintomas de hipertireoidismo podem ser inespecficos e incluem taquicardia,
aumento do apetite, tremor, ansiedade e fadiga. A ocorrncia de bcio, oftalmopatia e/ou
mixedema sugere doena de Graves.
C. O hipertireoidismo materno mal controlado est associado a complicaes gestacionais
graves, incluindo aborto espontneo, parto prematuro, restrio do crescimento intrauterino
restrito (RCIU), morte fetal, pr-eclmpsia, descolamento placentrio, tireotoxicose e
insuficincia cardaca congestiva (ICC).
D. O tratamento do hipertireoidismo materno reduz substancialmente o risco de complicaes
maternas e fetais associadas.
1. Agentes antitireoidianos esto indicados para o tratamento do hipertireoidismo
moderado a grave. No primeiro trimestre, o propiltiouracila (PTU), em vez de
metimazol (MMI), recomendado por conta dos possveis efeitos teratognicos do
MMI, que tm sido associados aplasia cutnea congnita, fstula traqueoesofgica e
atresia de coana. Como o PTU pode causar disfuno heptica materna grave, no
segundo trimestre o PTU deve ser trocado para MMI. Tanto o PTU quanto o MMI
atravessam a placenta. O feto mais sensvel do que a me aos efeitos do agentes
antitireoidianos, logo, hipotireoidismo e bcio fetais podem ocorrer, mesmo com doses
no intervalo teraputico para a me. Os mdicos devem utilizar a menor dose possvel e
monitorar de perto, objetivando manter nveis de T4 na variao normal alta e nveis
de TSH no intervalo baixo normal ou suprimido. Hipertireoidismo leve pode ser
monitorado sem tratamento.
2. Os agentes bloqueadores beta-adrenrgicos, tais como o propranolol, so teis no
controle das manifestaes hipermetablicas; contudo, o uso prolongado deve ser
evitado por conta das morbidades neonatais potenciais, incluindo resposta inadequada a
hipoglicemia, hipoxemia e bradicardia.
3. A tireoidectomia cirrgica pode ser necessria para controlar o hipertireoidismo na
mulher que no consegue ingerir os agentes antitireoidianos por conta de alergia ou
agranulocitose ou nos casos de no aderncia materna terapia medicamentosa.
4. De modo geral, o iodo em dose farmacutica est contraindicado, pois o seu uso
prolongado pode causar hipotireoidismo e bcio fetais. Contudo, um ciclo breve de
iodo na preparao para a tireoidectomia parece ser seguro, e os mdicos tambm
podem prescrever o iodo quando agentes antitireoidianos no puderem ser usados. O
iodo radioativo est contraindicado aps o primeiro trimestre de gravidez, pois pode
destruir a tireoide fetal, que comea a concentrar iodo entre a 10a e 12a semana de
gestao.
E. Hipertireoidismo fetal e neonatal ocorrem em aproximadamente 1 a 5% dos casos de
doena de Graves materna e resultam da passagem transplacentria de anticorpos
estimuladores dos receptores de TSH. Altos nveis desses anticorpos no soro materno so
preditivos de hipertireoidismo fetal e neonatal. Todas as gestantes com doena de Graves
devem ser monitoradas para hipertireoidismo fetal, por meio de avaliaes seriadas da
frequncia cardaca fetal e ultrassonografias pr-natais, para detectar bcio no feto e
monitorar o crescimento fetal. O tratamento materno com agentes antitireoidianos efetivo no
hipertireoidismo fetal, porm, se excessivo, pode suprimir a tireoide fetal e causar
hipotireoidismo.
F. Hipotireoidismo fetal e neonatal e doena de Graves materna. A exposio fetal ao PTU
ou ao MMI pode causar hipotireoidismo transitrio, que se resolve rapidamente, e em geral
no demanda tratamento (ver VI.A.2.a.). Se houver histria de doena de Graves materna
prvia, a passagem transplacentria de anticorpos bloqueadores dos receptores de TSH pode
causar hipotireoidismo fetal. Um desfecho neonatal raro da doena de Graves materna a
supresso hipofisria transitria e o hipotireoidismo central, que pode ser causado pelo
hipertireoidismo intrauterino prolongado. Geralmente, a concentrao srica de anticorpos
estimuladores dos receptores de TSH est apenas modestamente aumentada. Os filhos de
mulheres com doena de Graves podem apresentar tireotoxicose ou hipotireoidismo no
perodo neonatal e precisam de monitoramento rigoroso aps o nascimento (ver VII.).
III. Hipotireoidismo materno. O hipotireoidismo materno na gestao pode ser sintomtico

(0,3 a 0,5% das gestaes) ou subclnico (2 a 3% das gestaes).
A. A causa mais comum de hipotireoidismo materno nas regies suficientes em iodo a
tireoidite autoimune crnica. Outras causas incluem tratamento prvio de doena de Graves
ou cncer de tireoide, com tireoidectomia cirrgica ou radioablao, hipotireoidismo
frmaco-induzido, hipotireoidismo induzido por radiao externa, hipotireoidismo congnito
na me e disfuno hipofisria. A tireoidite autoimune crnica mais comum em pacientes
com diabetes melito do tipo 1. Raramente, mes com histria prvia de doena de Graves
desenvolvem hipotireoidismo por conta da produo de anticorpos bloqueadores dos
receptores de TSH.
B. Sinais e sintomas do hipotireoidismo na gravidez incluem ganho ponderal, intolerncia ao
frio, pele seca, fraqueza, fadiga e constipao intestinal, e podem passar despercebidos no
contexto da gravidez, sobretudo quando o hipotireoidismo subclnico.
C. Hipotireoidismo no reconhecido ou no tratado est associado a aborto espontneo e
complicaes maternas da gravidez, incluindo anemia, pr-eclmpsia, hemorragia ps-parto,
descolamento de placenta e necessidade de cesariana. Os desfechos adversos fetais e
neonatais associados incluem parto prematuro, RCIU, anomalias congnitas, sofrimento fetal
durante o trabalho de parto, alm de morte fetal e perinatal. Contudo, tais complicaes so
evitveis com tratamento adequado do hipotireoidismo, idealmente desde o incio da
gestao. Os fetos afetados podem apresentar transtornos do neurodesenvolvimento,
particularmente se tanto o feto quanto a me apresentarem hipotireoidismo durante a
gestao (p. ex., deficincia de iodo, anticorpos bloqueadores dos receptores de TSH).
D. Gestantes com hipotireoidismo preexistente que so tratadas de modo apropriado
tipicamente do a luz a fetos saudveis. As provas de funo tireoidiana devem ser
realizadas to logo a gravidez seja confirmada, 4 semanas depois, pelo menos uma vez no
segundo e no terceiro trimestre e, adicionalmente, 4 a 6 semanas aps qualquer alterao da
dose da L-tiroxina. O nvel de TSH deve ser mantido na variao normal baixa (< 2,5 mU/),
que frequentemente exige uma dose de T4 30 a 50% maior do que a prescrita quando a mulher
no est grvida.
E. Atualmente a solicitao rotineira das provas de funo tireoidiana durante a gravidez
recomendada apenas para mulheres sintomticas e com histria familiar de doena
tireoidiana. Como tal estratgia detecta apenas dois teros das mulheres com hipotireoidismo,
muitos autores preconizam o rastreamento universal no incio da gestao, mas este tpico
ainda motivo de controvrsia.
F. Anticorpos bloqueadores dos receptores de TSH atravessam a placenta e podem causar
hipotireoidismo fetal e neonatal transitrio (ver VI.A.2.e.).
IV. Bcio fetal e neonatal

A. A ultrassonografia fetal realizada por um profissional experiente um timo exame para o
diagnstico intrauterino e o monitoramento do bcio fetal.
B. A doena de Graves materna a causa mais comum de bcio fetal e neonatal, que resulta
mais frequentemente de hipotireoidismo fetal por conta do PTU ou MMI. O bcio fetal e
neonatal tambm pode resultar de hipertireoidismo fetal devido a anticorpos estimuladores do
receptor de TSH. Os efeitos fetais mediados por anticorpos podem ocorrer em mulheres com
doena de Graves ativa ou em mulheres previamente submetidas tireoidectomia cirrgica ou
radioablao. A histria materna e a pesquisa de anticorpos sricos geralmente confirmam o
diagnstico. Raramente, uma amostra do sangue de cordo umbilical necessria para
distinguir entre hipotireoidismo fetal induzido por PTU ou MMI e hipertireoidismo fetal
induzido por anticorpos estimuladores dos receptores de TSH. Aps o parto, os recm-
nascidos expostos in utero ao PTU ou MMI eliminam o frmaco rapidamente. As provas de
funo tireoidiana geralmente normalizam na primeira semana de vida e o tratamento no
necessrio.
C. Outras causas de bcio fetal e neonatal incluem distrbios fetais da hormonognese da
tireoide (geralmente hereditrios), ingesto materna excessiva de iodo e deficincia de iodo.
O bcio resolve com a supresso da concentrao srica de TSH por meio do tratamento com
L-tiroxina com reposio de iodo.
D. O bcio fetal por causa do hipotireoidismo geralmente tratado com a administrao

materna de L-tiroxina. Raramente, o tratamento com injees intra-amniticas de L-tiroxina
no terceiro trimestre utilizado para reduzir o tamanho do bcio fetal e minimizar as
complicaes da compresso traqueoesofgica, incluindo poli-hidrmnio, hipoplasia
pulmonar e comprometimento das vias respiratrias ao nascimento.
V. Fisiologia da tireoide no feto e no recm-nascido

A. O eixo HHT fetal se desenvolve relativamente independente da me por conta da alta
concentrao placentria de D3, que inativa a maior parte da T4 oriunda da circulao
materna (ver I.G.).
B. A embriognese da tireoide est completa at a 10a ou 12a semana de gestao, quando a
tireoide fetal comea a concentrar iodo e sintetizar e secretar T3 e T4. Os nveis de T4 e TBG
aumentam gradualmente durante a gestao. Os nveis circulantes de T3 permanecem baixos,
embora os nveis cerebrais e hipofisrios de T3 sejam consideravelmente mais altos, como
resultado de uma enzima desiodinase do tipo 2 (D2) intracelular local, que converte T4 no
ismero ativo T3. No contexto de hipotireoidismo fetal, a atividade da enzima D2 no crebro
mantm a concentrao local de T3, possibilitando que o desenvolvimento normal continue.
C. O TSH proveniente da hipfise fetal aumenta a partir da metade da gestao. O mecanismo
de feedback negativo do eixo HHT comea a amadurecer na 26a semana de gestao. Os
nveis circulantes do TRH esto altos no feto em relao me, embora a importncia
fisiolgica desse fato no seja conhecida.
D. A capacidade da glndula tireoide de se adaptar ao iodo exgeno no amadurece at entre a
36a e a 40a semana de gestao. Portanto, recm-nascidos prematuros so mais sensveis do
que os recm-nascidos a termo aos efeitos supressores tireoidianos do iodo exgeno.
E. Fisiologia neonatal. Trinta minutos aps o nascimento, h um aumento acentuado dos nveis
sricos de TSH, com nveis mximos de at 80 mU/ com 6 horas de vida, seguido por rpido
declnio nas 24 horas seguintes, e ento um declnio menor durante a primeira semana de
vida. A elevao rpida do TSH provoca um estmulo acentuado da tireoide do recm-
nascido. Os nveis sricos de T3 e T4 aumentam bruscamente e alcanam seu mximo com 24
horas de vida, seguido por um lento declnio.
F. No recm-nascido prematuro, o padro da alterao hormonal da tireoide ps-natal
semelhante ao padro observado no recm-nascido a termo, mas a salva de TSH menos
acentuada e as respostas de T3 e T4 esto embotadas. Nos recm-nascidos prematuros
extremos (< 31 semanas de gestao), nenhuma salva detectada e, em vez disso, o nvel
circulante de T4 pode cair nos primeiros 7 a 10 dias de vida. Os nveis dos hormnios
tireoidianos no sangue do cordo umbilical esto diretamente relacionados com a idade
gestacional e o peso de nascimento (Quadro 3.1).
VI. Hipotireoidismo congnito

O hipotireoidismo congnito (HC) uma das causas evitveis mais comuns de retardo
A. mental. A incidncia de HC varia globalmente. Nos EUA, a incidncia de aproximadamente
1:2.500 e parece estar aumentando. O HC mais comum em recm-nascidos hispnicos
(1:1.600) e indianos (1:1.757), e menos comum nos recm-nascidos negros no hispnicos
(1:11.000). A razo mulher:homem 2:1. O HC tambm mais comum em recm-nascidos
com trissomia do 21, cardiopatia congnita e outras malformaes congnitas, incluindo
anomalias renais, esquelticas e gastrintestinais, alm de fenda palatina. O HC pode ser
permanente ou transitrio. A hipotiroxinemia associada elevao tardia do TSH pode ser
causada por condies permanentes ou transitrias.
Valores de referncia dos hormnios tireoidianos (mdia desvio padro) para

Quadro 3.1
neonatos a termo e prematuros.
Idade
Idade gestacional (semanas)
Nascimento 7 dias 14 dias 28 dias
T 4 total (mcg/d)
23 a 27 5,4 2 4 1,8 4,7 2,6 6,1 2,3
28 a 30 6,3 2 6,3 2,1 6,6 2,3 7,5 2,3
31 a 34 7,6 2,3 9,4 3,4 9,1 3,6 8,9 3
37 9,2 1,9 12,7 2,9 10,7 1,4 9,7 2,2
T 4 livre (ng/d)
23 a 27 1,3 0,4 1,5 0,6 1,4 0,5 1,8 0,5
28 a 30 1,4 0,4 1,8 0,7 1,6 0,4 1,7 0,5
31 a 34 1,5 0,3 2,1 0,6 2 0,4 1.8 0,6
37 1,4 0,4 2,7 0,6 2 0,3 2,1 2.5
T 3 total (ng/d)
23 a 27 19,5 14,9 32,6 20,2 41 24,7 63,1 27,3
28 a 30 28,6 20,8 56,0 24,1 72,3 28 87,2 31,2
31 a 34 35,2 23,4 91,8 35,8 109,4 41 119.8 40,1
37 59,9 34,5 147,8 50,1 167,3 31,2 175,8 31,9
TSH (mU/)
23 a 27 6,8 2,9 3,5 2,6 3,9 2,7 3,8 4,7
28 a 30 7,0 3,7 3,6 2,5 4,9 11,2 3,6 2,5
31 a 34 7,9 5,2 3,6 4,8 3,8 9,3 3,5 3,4
37 6,7 4,8 2,6 1,8 2,5 2,0 1,8 0,9
TBG (mg/d)
23 a 27 0,19 0,06 0,17 0,04 0,19 5,2 0,23 0,06
28 a 30 0,20 0,05 0,20 0,05 0,21 5,2 0,22 0,06
31 a 34 0,24 0,08 0,24 0,08 0,23 7,9 0,23 0,08
37 0,29 0,06 0,34 0,11 0,28 3,8 0,27 0,07
Adaptado de Williams, F. L.; Simpson, J.; Delahunty, C.; et al. Developmental trends in cord and postpartum serum
thyroid hormones in preterm infants. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(11): 5314-5320.
1. Causas de HC permanente (Quadro 3.2).

a. Disgenesia da tireoide. O desenvolvimento anormal da glndula tireoide a causa
de HC permanente em mais de 85% dos casos. A disgenesia da tireoide inclui aplasia,
hipoplasia e displasia; a displasia frequentemente acompanhada por ectopia (no
ocorre descida da tireoide para o pescoo). quase sempre espordica e sem risco
aumentado para os irmos subsequentes. A disgenesia da tireoide raramente est
associada anormalidade gentica em um dos fatores de transcrio necessrio para o
desenvolvimento da glndula tireoide (PAX8, TTF-2, NKX2.1). Clinicamente, os
recm-nascidos com disgenesia da tireoide no apresentam bcio, mas os nveis de T4
total e livre esto baixos, de TSH elevado e da TBG est normal. A tireoglobulina (TG)
reflete a quantidade de tecido tireoidiano existente e est baixa na aplasia e na
hipoplasia. A ultrassonografia e/ou cintigrafia da tireoide com iodo radioativo (RAI) ou
pertecnetato (99mTc) confirmam a ausncia ou a ectopia da glndula tireoide.
b. Defeitos na sntese e na secreo dos hormnios tireoidianos (disormonognese da
tireoide) so responsveis pela maioria dos 10 a 15% dos casos remanescentes de HC
permanente, e geralmente carregam um risco de recorrncia de 25% nos irmos
subsequentes. O defeito de sntese mais comum atividade anormal da peroxidase
tireoidiana, que resulta no comprometimento da oxidao e organificao do iodo. Os
defeitos adicionais relatados comprometem etapas importantes na sntese dos hormnios
tireoidianos, tais como a sntese da tireoglobulina, captao de iodo, gerao de
perxido de hidrognio e desiodinao da tirosina. A sndrome de Pendred
caracterizada por bcio secundrio a um defeito leve na organificao. uma causa
importante de surdez neurossensorial, mas o hipotireoidismo raramente ocorre no
perodo neonatal. Na disormonognese da tireoide, pode ser encontrado bcio. Os
nveis de T4 total e livre esto diminudos, o TSH est elevado e a TBG est normal. Os
defeitos na sntese de TG podem ser distinguidos de outras anormalidades na formao
dos hormnios tireoidianos pela dosagem da TG srica, que est baixa nos defeitos na
sntese de TG e elevada nos outros defeitos de sntese dos hormnios tireoidianos. Ao
contrrio da disgenesia da tireoide, os exames de imagem tipicamente revelam que a
glndula tireoide est posicionada normalmente, mas seu tamanho pode ser normal ou
aumentado.
c. A resistncia ao TSH costuma ser causada por mutaes no gene do receptor do
TSH. Raramente causada por mutaes com perda de funo na subunidade G-
estimuladora, que faz a ligao do TSH com a ao (osteodistrofia hereditria de
Albright). Caracteristicamente, a glndula tireoide pequena. Os nveis de T4 so
normais ou baixos e os de TSH elevados. A gravidade do hipotireoidismo depende do
grau de resistncia.
d. O hipotireoidismo central (hipotalmico hipofisrio) menos comum do que o
hipotireoidismo primrio. Embora anteriormente fosse considerada rara, esta condio
mais comum do que geralmente se pensa, com uma incidncia de 1:16.000 a 1:25.000.
Recm-nascidos afetados podem apresentar outros sinais de disfuno hipofisria, tais
como hipoglicemia, microfalo e anormalidades faciais de linha mdia. A displasia do
septo ptico uma causa importante de hipotireoidismo central. No existe bcio. Os
nveis de T4 total e livre esto baixos, os nveis de TSH esto baixos ou
inapropriadamente normais e os de TBG, normais. Se houver suspeita de
hipotireoidismo central, os nveis de cortisol e de hormnio do crescimento devem ser
dosados e uma ressonncia magntica (RM) deve ser realizada para visualizar o
hipotlamo e a hipfise. Se no forem identificados os defeitos hipofisrios e
hipotalmicos associados, sobretudo as deficincias do hormnio adrenocorticotrpico
e do hormnio do crescimento, isso pode resultar em elevadas taxas de morbidade e/ou
mortalidade.
2. Causas de HC transitrio (Quadro 3.2).
a. Agentes antitireoidianos. Conforme discutido na seo IV.B., a exposio
intrauterina ao PTU ou MMI pode causar hipotireoidismo transitrio que tipicamente se
resolve em uma semana e no demanda tratamento. A meia-vida de eliminao do PTU
de 1,5 a 5 horas e a do MMI, de 4 a 6 horas.
b. Excesso de iodo. Neonatos podem ser expostos a excesso de iodo no perodo
perinatal e/ou neonatal. Recm-nascidos prematuros so particularmente suscetveis aos
efeitos supressores na tireoide do excesso de iodo (ver V.D.), tais como a partir de
solues antisspticas tpicas (p. ex., iodo-povidina), solues de contraste
radiolgicas e medicamentos (p. ex., amiodarona). O iodo tambm passado pelo leite
materno e pode estar em excesso em mes que ingerem grandes quantidades de algas (p.
ex., no Japo). Nesses casos, pode ocorrer bcio. Os nveis de T4 esto baixos e os de
TSH, elevados. A captao de RAI ou 99mTc bloqueada pelo excesso de iodo e a
ultrassonografia mostra uma glndula tireoide normalmente posicionada, que pode estar
aumentada.
c. Em todo o mundo, a deficincia de iodo a causa mais comum de hipotireoidismo
transitrio, particularmente nos recm-nascidos prematuros, mas menos comum nos
EUA, que geralmente suficiente em iodo.
d. Hipotiroxinemia transitria da prematuridade mais comum em recm-nascidos
com menos de 31 semanas de gestao. Fatores etiolgicos incluem imaturidade
hipotalmico-hipofisria (particularmente nos neonatos com menos de 27 semanas de
gestao), agravos agudos e medicaes (p. ex., dopamina e esteroides). Ao contrrio
do hipotireoidismo primrio, o TSH est inapropriadamente normal. Geralmente, os
nveis de T4 total so mais afetados do que os de T4 livre. A dosagem de T3 reversa, que
est elevada na sndrome do doente eutireideo, mas diminudo no hipotireoidismo,
pode ser til, mas, com frequncia, os resultados no esto disponveis imediatamente.
Estudos observacionais em recm-nascidos prematuros constataram uma associao
entre hipotiroxinemia transitria e desfechos adversos a curto e a longo prazos,
incluindo morte neonatal, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular,
paralisia cerebral, comprometimento intelectual e comprometimento do desempenho
escolar. Contudo, vrios ensaios randomizados sobre a suplementao de L-tiroxina de
rotina no conseguiram mostrar um efeito benfico, assim, no est claro at que ponto
os baixos nveis de T4 causam estes desfechos adversos. O tratamento motivo de
controvrsia, mas pode ser mais benfico para recm-nascidos com menos de 27
semanas de gestao.
Interpretao dos resultados das provas de funo tireoidiana e exames de imagem no

Quadro 3.2
hipotireoidismo congnito e em distrbios correlatos.
Imagem da
Causa do hipotireoidismo T4 total T4 livre TSH TG Tratamento Comentrios
tireoide
Permanente
Ausente,
Disgenesia pequena ou Sim Quase sempre espordica
ectpica
Geralmente autossmica
Disormonognese * Normal ou Sim
recessiva
Depende da Autossmica dominante ou

Resistncia ao TSH Normal ou Normal ou Normal ou
gravidade recessiva
No detectado no
rastreamento primrio de TSH
Hipotireoidismo central
Normal ou Normal Sim no RN; talvez haja deficincia
(hipofisrio)
de outros hormnios
hipofisrios
Transitrio
Medicao antitireoidiana Geralmente

Normal ou Normal ou Resolve em 1 semana
materna (PTU, MMI) no
Anticorpos bloqueadores de Geralmente resolve em 2 a 3

Normal ou Sim
receptor de TSH meses
Alguns mdicos tratam os

Hipotiroxinemia da
Normal Normal Controverso recm-nascidos com < 27
prematuridade
semanas de gestao
Deficincia de iodo Normal ou Sim iodo urinrio
iodo urinrio; recm-nascidos

Excesso de iodo Normal ou Sim com < 36 semanas de gestao
so mais suscetveis
Deficincia de TBG Normal Normal Normal Normal No
Raro, geralmente se manifesta

depois do perodo neonatal;
Hemangioma heptico Normal Sim
demanda altas doses de L-
tiroxina
* Ausncia ou no defeito na sntese de TG, em outros tipos de disormonognese.

Tratamento com iodo, no com L-tiroxina.
e. Os anticorpos IgG bloqueadores dos receptores de TSH so responsveis por 1 a

2% de todos os casos de HC e ocorrem em 1:180.000 nascidos vivos, tipicamente no
contexto de doena tireoidea autoimune materna conhecida. Tais anticorpos atravessam
livremente a placenta e persistem na circulao neonatal com meia-vida de
aproximadamente 2 semanas. Anticorpos estimuladores e bloqueadores podem existir
simultaneamente e suas propores relativas variam ao longo do tempo. O
hipotireoidismo tipicamente persiste por 2 a 3 meses e depende da potncia da
atividade bloqueadora. No existe bcio. Os nveis de T4 esto baixos, os de TSH,
elevados e os de TBG, normais. Concentraes elevadas de anticorpos bloqueadores
dos receptores de TSH so encontradas no soro materno e neonatal. Na cintigrafia da
tireoide no detectada captao, mas uma glndula tireoide normalmente posicionada
vista na ultrassonografia.
f. Grandes hemangiomas hepticos podem estar associados a hipotireoidismo grave e
refratrio por conta da expresso da atividade da D3 pelo hemangioma. As
manifestaes costumam surgir aps o perodo neonatal, conforme o hemangioma
aumenta. Altas doses de L-tiroxina so necessrias para o tratamento. O hipotireoidismo
se resolve conforme o hemangioma regride.
3. Hipotiroxinemia associada elevao tardia do TSH (HC atpico) frequentemente
consequente recuperao da sndrome do doente eutireideo, mas precisa ser
diferenciada do hipotireoidismo transitrio ou do tipo leve do HC permanente. Tal
condio mais comum em recm-nascidos de muito baixo peso (< 1.500 g, incidncia
relatada de 1:250), recm-nascidos de baixo peso (< 2.500 g, incidncia relatada de
1:1.589) e em outros neonatos criticamente enfermos, incluindo aqueles com cardiopatia
congnita. Gmeos monozigticos tambm podem apresentar elevao tardia do TSH
por conta da mistura do sangue fetal antes do nascimento. A elevao tardia do TSH
pode no ser detectada na avaliao inicial, particularmente nos programas de
rastreamento primrios de TSH. Certos programas de rastreamento exigem a repetio
dos exames, de 2 a 6 semanas de idade, para os recm-nascidos com alto risco de
elevao tardia do TSH, e alguns exigem a repetio dos exames em todos os recm-
nascidos.
B. Diagnstico. Mais de 95% dos recm-nascidos com HC so assintomticos, mas o
rastreamento neonatal universal possibilita o diagnstico e o tratamento precoces, resultando
em desfecho ideal do neurodesenvolvimento. Nos EUA, 1.600 casos de retardo mental por
ano so evitados graas ao rastreamento neonatal para HC.
1. O rastreamento neonatal de HC rotina na maioria dos pases desenvolvidos, mas
atualmente no realizado em muitos pases em desenvolvimento. obrigao por lei
nos EUA, mas os protocolos de rastreamento especficos e os valores de corte variam
de um estado para o outro. Alguns programas dosam a T4 no rastreamento primrio,
seguida pelo TSH quando a T4 est baixa, enquanto outros dosam o TSH no
rastreamento primrio. Existem vantagens e desvantagens em cada abordagem. Nos
EUA, alguns estados dosam T4 e TSH no rastreamento inicial de todos os recm-
nascidos ou no rastreamento primrio de um subconjunto de recm-nascidos de alto
risco, o que uma estratgia ideal, porm de alto custo.
2. Em Massachusetts, o protocolo de rastreamento primrio consiste na dosagem de T4,
seguida pela dosagem de TSH nos recm-nascidos cujos valores de T4 forem 13
mcg/d ou inferiores ao 10o percentil para o conjunto de amostras analisadas ao mesmo
tempo. Alm disso, o nvel de TSH dosado nos recm-nascidos na unidade de
tratamento intensivo neonatal (UTIN), recm-nascidos pesando < 1.500 g, recm-
nascidos com relato de histria familiar ou sinais clnicos de hipotireoidismo, ou para o
acompanhamento quando a amostra anterior no foi satisfatria (p. ex., muito precoce,
tcnica incorreta). O programa de rastreamento considera elevado o nvel de TSH se
este for 25 mU/ para recm-nascidos com menos de 24 horas de vida; 20 mU/
para recm-nascidos entre 24 e 96 h de vida; e 15 mU/ para recm-nascidos com
mais de 96 h de vida. Recm-nascidos com resultados dos exames de rastreamento
anormais devem ser avaliados urgentemente por um endocrinologista peditrico (ver
VI.B.5. e Figura 3.1).
3. Uma amostra de sangue em papel filtro deve ser enviada de todos os recm-nascidos,
idealmente com 48 a 72 h de vida. No entanto, frequentemente, isto no possvel por
conta da prtica da alta precoce. Para os recm-nascidos que recebem alta antes de 48 h
de vida, uma amostra deve ser enviada antes da alta. Os recm-nascidos que recebem
alta aps 24 h de vida devem ser testados novamente com 48 a 72 h para minimizar os
riscos de resultados falso-negativos. No caso de recm-nascidos transferidos para outro
hospital, o hospital de destino deve enviar uma amostra se no puder ser confirmado
que o hospital de origem a enviou. Para recm-nascidos com < 1.500 g de peso de
nascimento, amostras repetidas devem ser enviadas com 2, 6 e 10 semanas de idade por
conta do risco de elevao tardia do TSH (ver VI.A.3.).
4. Se houver sinais clnicos de hipotireoidismo (ictercia prolongada, constipao
intestinal, hipotermia, hipotonia, pele mosqueada, dificuldade na alimentao, lngua
grande, fontanela posterior aberta), provas de funo da tireoide devem ser enviadas
imediatamente, mesmo se o rastreamento inicial for normal. Raramente, os programas
de rastreamento no detectam casos de HC como resultado de alta precoce, coleta de
amostra imprpria ou inexistente (p. ex., transferncias hospitalares, nascimentos
domiciliares, recm-nascidos doentes ou prematuros), erro laboratorial ou elevao
tardia do TSH. Um erro humano na divulgao dos resultados anormais tambm pode
ocorrer. Programas de rastreamento primrios de TSH podem no detectar recm-
nascidos com hipotireoidismo central (hipofisrio). Hipotireoidismo adquirido tambm
no ser detectado no rastreamento neonatal.
Figura 3.1 Abordagem sugerida para o acompanhamento do rastreamento neonatal para hipotireoidismo no
recm-nascido prematuro hospitalizado. Modificado a partir de Brodsky, D.; Ouellette, M. A. (eds.) Primary Care
of the Premature Infant, Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008. *Nos EUA, os protocolos de rastreamento e
valores de corte variam levemente de acordo com o estado.
5. O acompanhamento do rastreamento neonatal para HC nos recm-nascidos

prematuros hospitalizados descrito na Figura 3.1. Os protocolos de rastreamento e os
valores de corte para os nveis de T4 e TSH variam discretamente de acordo com o
programa de rastreamento (ver VI.B.2.).
a. Qualquer recm-nascido cujos exames de rastreamento foram anormais deve ser
avaliado sem atraso. O parecer de um endocrinologista peditrico recomendado.
Histrias materna e familiar devem ser revisadas e um exame fsico realizado. As
provas de funo tireoidiana devem ser repetidas no intervalo de at 24 h. A maioria
dos recm-nascidos com nvel de TSH inicial superior a 50 mU/ tem um tipo
permanente de HC. Se o TSH inicial estiver entre 20 e 40 m, o HC pode ser
transitrio. Se no for possvel ver o paciente prontamente, o tratamento deve ser
iniciado assim que o diagnstico for confirmado. Se o nvel de TSH no estiver
elevado, o nvel de TBG deve ser dosado para descartar a possibilidade de deficincia
de TBG.
b. Dosagem do nvel de TG e ultrassonografia da tireoide e/ou cintigrafia da tireoide
com RAI ou 99mTc podem ajudar a diferenciar a displasia da tireoide dos defeitos na
sntese dos hormnios tireoidianos, e as condies transitrias das permanentes. Estes
exames no so necessrios se houver suspeita de hipotiroxinemia transitria da
prematuridade. A cintigrafia da tireoide til na deteco de tecido tireoidiano
displsico ou ectpico se o nvel srico de TSH for superior a 30 mU/ no momento do
exame. O tratamento no deve ser adiado para realizao da cintigrafia de tireoide.
Se a cintigrafia no puder ser realizada nos 5 dias aps o diagnstico, deve ser adiada
para quando a criana tiver mais de 3 anos de idade, quando a reposio de hormnio
tireoidiano pode ser suspensa com segurana por um breve perodo de tempo. Ao
contrrio da cintigrafia da tireoide, a ultrassonografia pode ser realizada a despeito da
concentrao de TSH.
c. A idade ssea til na avaliao da gravidade e durao do hipotireoidismo
intrauterino, mas atualmente realizada com menos frequncia do que no passado.
C. Tratamento e monitoramento. Um desfecho neurodesenvolvimental ideal depende do
tratamento precoce e adequado do HC.
1. Para recm-nascidos com suspeita de HC transitria ou permanente, a L-tiroxina
deve ser iniciada com 10 a 15 mcg/kg/dia, com uma dose maior para recm-nascidos
com os menores nveis de T4 e maiores de TSH. O objetivo do tratamento normalizar
os nveis dos hormnios tireoidianos o mais rpido possvel, com T4 total na faixa de 10
a 16 mcg/d, T4 livre entre 1,4 a 2,3 ng/d e TSH > 0,5 a 2 mU/. Idealmente, o nvel de
T4 normalizar em uma semana e o nvel de TSH nas duas semanas aps o incio do
tratamento. Um estudo piloto recente sugere que uma correo mais rpida dos nveis
dos hormnios tireoidianos pode ser at melhor. A repetio das dosagens de T4 e TSH
deve ser realizada 1 semana aps o incio do tratamento, duas semanas aps qualquer
alterao posolgica e a cada um 1 ou 2 meses no primeiro ano de vida. A
desobedincia ao esquema prescrito pode ter consequncias graves e permanentes no
neurodesenvolvimento do recm-nascido e deve ser sempre considerada pelos pediatras
quando as provas de funo tireoidiana no se normalizam com o tratamento.
2. Os comprimidos de L-tiroxina devem ser macerados e administrados diretamente ao
recm-nascido ou misturados em pequenas quantidades de suco, gua ou leite materno.
Frmulas a base de soja, sulfato ferroso e fibras interferem significativamente com a
absoro e devem ser administrados pelo menos 2 h antes ou depois da dose de L-
tiroxina; no h preparaes lquidas disponveis comercialmente nos EUA.
3. No caso de suspeita de hipotiroxinemia transitria da prematuridade, as decises
sobre o tratamento so complicadas pelo conhecimento incompleto acerca dos riscos e
benefcios do tratamento. Enquanto estudos observacionais tm encontrado uma
associao entre uma concentrao srica baixa de T4 com aumento das taxas de
morbidade e mortalidade, ensaios randomizados ainda no conseguiram demonstrar
efeitos benficos a curto ou a longo prazo da suplementao rotineira de L-tiroxina para
todos os recm-nascidos prematuros. Alguns mdicos preferem tratar os recm-nascidos
com menos de 27 semanas por conta da imaturidade hipotalmico-hipofisria
presumida, mas tal abordagem ainda motivo de debate. Recm-nascidos com
concentrao de TSH persistentemente no limite superior (10 a 20 mU/) ou com um
nvel srico de TSH que est em elevao tambm so geralmente tratados. A dose
inicial de L-tiroxina de 8 mcg/kg/dia, menos do que a dose inicial usual para HC.
4. Para recm-nascidos com suspeita de HC transitria, um breve teste de retirada da
medicao pode ser tentado aos 3 anos de idade, aps estar completo o
desenvolvimento cerebral dependente de hormnio tireoidiano. Em recm-nascidos com
hipotireoidismo transitrio, a dose necessria para manter a funo tireoidiana normal
no costuma se alterar com a idade.
D. Prognstico. Graas ao diagnstico e ao tratamento rpidos, o desfecho
neurodesenvolvimental dos recm-nascidos com HC excelente. Defeitos sutis no
processamento visuoespacial, na memria e sensorimotores j foram relatados, sobretudo nos
recm-nascidos com HC grave, mas a importncia clnica destas diferenas motivo de
controvrsia. Em contrapartida, recm-nascidos diagnosticados tardiamente podem ter
defeitos cognitivos e comportamentais substanciais, variando de leves a graves, dependendo
da gravidade do HC e de quo tardio foi o incio do tratamento.
VII. Hipertireoidismo neonatal incomum, representando aproximadamente 1% dos casos de

hipertireoidismo na infncia, alm de ser quase sempre transitrio. As mes da maioria dos
recm-nascidos com hipertireoidismo tm doena de Graves. Raramente, o hipertireoidismo
permanente causado por uma mutao ativadora dos receptores de TSH com herana
autossmica dominante, condio que pode exigir ablao da glndula tireoide.
A. Incidncia. A incidncia geral do hipertireoidismo neonatal 1:50.000. Dos neonatos cujas
mes tm doena de Graves, 1 a 5% desenvolvem hipertireoidismo.
B. Patognese. O hipertireoidismo clnico no recm-nascido resulta dos anticorpos
estimuladores dos receptores de TSH maternos adquiridos por meio da placenta. raro que
anticorpos estimuladores e bloqueadores potentes sejam encontrados ao mesmo tempo. Por
conta da depurao diferencial da circulao neonatal, os recm-nascidos podem apresentar
inicialmente hipotireoidismo e desenvolver tireotoxicose posteriormente, por conta do
desaparecimento dos anticorpos bloqueadores da tireoide mais potentes que mascaravam os
efeitos dos anticorpos tireoestimuladores. O hipotireoidismo inicial tambm pode resultar da
passagem transplacentria do PTU ou MMI e tipicamente corrigido durante a primeira
semana de vida.
C. Hipertireoidismo neonatal geralmente ocorre quando h doena materna ativa, mas pode
ocorrer tambm em recm-nascidos de mulheres que se submeteram a tireoidectomia
cirrgica ou radioablao. Estas mes j no so hipertireoideas, mas continuam a produzir
autoanticorpos tireoidianos. Nveis sricos maternos elevados de anticorpos estimuladores
so preditivos de hipertireoidismo no recm-nascido, mas os valores precisos diferem,
dependendo da sensibilidade do ensaio utilizado.
D. Achados clnicos. A tireotoxicose geralmente se manifesta no final da primeira semana de
vida, conforme a medicao antitireoidiana materna depurada da circulao neonatal, mas
pode ocorrer mais cedo. Manifestaes clnicas no recm-nascido incluem prematuridade,
RCIU, taquicardia, irritabilidade, ganho ponderal insatisfatrio, bcio, olhos proeminentes,
hipertenso arterial e craniossinostose. Arritmias e ICC so eventos potencialmente fatais. A
tireotoxicose neonatal raramente se manifesta com sinais e sintomas sugestivos de infeco
viral congnita, incluindo hepatoesplenomegalia, petquias, insuficincia heptica fulminante
e coagulopatia. Histria materna, altos ttulos de anticorpos tireoestimulantes, elevao dos
nveis de T4 total e livre, alm de supresso do TSH confirmam o diagnstico.
E. Tratamento
1. PTU (5 a 10 mg/kg/dia dividido em trs doses) ou MMI (0,5 a 1 mg/kg/dia dividido em
trs doses) so utilizados para tratar tireotoxicose neonatal.
2. No caso de hipertireoidismo grave, para bloquear imediatamente a liberao de
tiroxina, uma preparao de iodo como a soluo de Lugol (iodeto de potssio, 100
mg/m) ou SSKI (iodeto de potssio, 1 g/m) pode ser administrada na dose de 1 gota 3
vezes/dia, durante 10 a 14 dias.
3. Propranolol, 2 mg/kg/dia dividido em trs doses, utilizado para controlar a
taquicardia. Se ocorrer ICC, o propranolol deve ser suspenso e o tratamento com
digoxina deve ser considerado.
4. O tratamento adicional pode incluir prednisona a 1 a 2 mg/kg/dia, mas raramente
necessria.
5. Cuidados de suporte mantm a oxigenao, o balano hdrico, a ingesto calrica e de
nutrientes adequados para crescimento e a regulao da temperatura.
6. Ciclo do tratamento. Inicialmente, as provas de funo tireoidiana (T4 livre, T3 total e
TSH) so repetidas todos os dias, e a dose do agente antitireoidiano ajustada para
manter os nveis dentro da variao normal. O tratamento , geralmente, necessrio por
2 a 3 meses, mas pode ser mais longo. Uma vez que se obtenha o controle, o recm-
nascido pode receber alta com acompanhamento rigoroso. Solues de iodo so
administradas at que as provas de funo tireoidiana se normalizem. O propranolol
suspenso no caso de recm-nascidos dependendo da frequncia cardaca e, depois, a
dose de PTU ou MMI diminuda de acordo com os nveis de T4 e as manifestaes
clnicas.
F. Prognstico. O atraso no diagnstico e/ou tratamento inadequado esto associados a
consequncias graves a longo prazo, incluindo craniossinostose, dficit de crescimento,
retardo do desenvolvimento e hiperatividade. Sries mais antigas relatam uma taxa de
mortalidade de 10 a 20%. Com diagnstico precoce e tratamento apropriado, a maioria dos
recm-nascidos melhora rapidamente, e a terapia pode ser suspensa em 2 a 3 meses. Em raros
casos, o hipotireoidismo central persiste como resultado de exposio hipofisria fetal a altos
nveis sricos de hormnios tireoidianos em um perodo crtico do desenvolvimento.
VIII. Medicao tireoidiana materna e amamentao

A. Os agentes antitireoidianos PTU e MMI so excretados no leite materno, mas em pequenas
quantidades. A amamentao considerada segura para mes que tomam doses inferiores a
400 mg/dia de PTU ou 40 mg/dia de MMI.
B. Existe transferncia limitada de propranolol para o leite materno. considerado seguro
amamentar em uso de propranolol.
C. Apenas quantidades mnimas de L-tiroxina so transferidas para o leite materno, no
diferentes da T4 endgena na mulher eutireidea. Logo, a amamentao segura para as
mulheres que fazem reposio de L-tiroxina.
D. O iodo excretado no leite materno e a concentrao de iodo do recm-nascido que recebe
apenas leite materno depende do aporte de iodo adequado da me. Mesmo nas regies
consideradas suficientes em iodo, como nos EUA, gestantes e lactantes devem ingerir 150
mcg/dia de iodo suplementar. Em nota, muitos polivitamnicos pr-natais no contm iodo.
Recm-nascidos prematuros so particularmente suscetveis aos efeitos supressores na
tireoide do excesso de iodo, que podem levar hipotireoidismo subclnico. Excesso de iodo
na me pode ser originado da dieta (p. ex., algas) ou de exposio a agentes antisspticos
tpicos utilizados comumente durante o trabalho de parto e nascimento, como o iodo-
povidina.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics, Rose SR, Section on Endocrinology and Committee on Genetics, American
Thyroid Association, et al. Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics
2006;117(6):22902303.
Brown RS. Disorders of the thyroid gland in infancy, childhood, and adolescence. Available at:
www.thyroidmanager.org. Updated November 2009.
Glinoer D. Thyroid regulation and dysfunction in the pregnant patient. Available at: www.thyroidmanager.org.
Updated August 2008.
National Newborn Screening and Genetics Resource Center. Available at: http://genes-r-
us.uthscsa.edu/resources/newborn/00/ch4_complete.pdf
I. Categorias de distrbios hipertensivos associados gravidez
A. Hipertenso crnica. Hipertenso arterial que precede a gravidez ou diagnosticada antes da
20a semana de gestao.
B. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superposta. Agravamento de hipertenso arterial e
proteinria de incio recente, alm das possveis associaes de hiperuricemia,
trombocitopenia ou elevaes das transaminases, aps a 20a semana de gestao, em paciente
com hipertenso crnica conhecida.
C. Hipertenso induzida pela gravidez. Hipertenso arterial sem proteinria aps a 20a semana
de gestao.
D. Pr-eclmpsia. Hipertenso arterial com proteinria aps a 20a semana de gestao.
E. Eclmpsia. Pr-eclmpsia associada a crises epilpticas tnico-clnicas generalizadas em
paciente sem histria prvia de transtorno epilptico.
II. Incidncia e epidemiologia. Os distrbios hipertensivos so uma causa importante de

morbidade e mortalidade maternas, respondendo por 15 a 20% das mortes maternas no mundo
todo. Nos EUA, os distrbios hipertensivos so a segunda maior causa de mortalidade materna
aps complicaes trombticas/hemorrgicas. A pr-eclmpsia complica de 5 a 8% das gestaes
aps a 20a semana, e a pr-eclmpsia grave menos de 1%. A eclmpsia bem menos frequente,
ocorrendo em 0,1% das gestaes. Diversos fatores de risco j foram identificados, conforme
apresentado no Quadro 4.1.
Quadro 4.1 Fatores de risco para distrbios hipertensivos.
Fator de risco Razo de riscos
Nuliparidade 3
Idade superior a 40 anos 3
Afrodescendente 1,5
Histria familiar de DHEG 5
HA crnica 10
Doena renal crnica 20

Sndrome de anticorpos 10
antifosfolipdio
Diabetes melito 2
Gestao gemelar 4
Gene do angiotensinognio
-
T235
Homozigoto 20
Heterozigoto 4
HA = hipertenso arterial; DHEG = doena hipertensiva especfica da gravidez. Fonte: ACOG. Hypertension in
Pregnancy. Boletim Tcnico n. 219, jan./1996.
III. A pr-eclmpsia j foi chamada de doena das teorias, pois muitas etiologias foram
propostas. O que est claro, entretanto, que se trata de uma disfuno prpria do endotlio
materno. Altos nveis de receptores solveis sFLT1 e endoglina na circulao materna para o fator
de crescimento endotelial vascular (VEGF, do ingls vascular endothelial growth factor) e o
fator de crescimento transformador beta (TGF-, do ingls transforming growth factor ),
denominados respectivamente sFLT1 e endoglina, podem estar associados patologia da pr-
eclmpsia. Nveis circulantes mais altos desses receptores solveis reduzem os nveis
biodisponveis de VEGF, fator de crescimento placentrio (PlGF, do ingls placental growth
factor) e TGF-, resultando em disfuno endotelial no sistema circulatrio materno. Essa
disfuno pode se manifestar como aumento do tnus arterial (hipertenso) e do extravasamento
capilar (edema/proteinria/congesto pulmonar). No est claro qual insulto desencadeia a
elevao inicial de sFLT1 e endoglina em algumas mulheres versus outras. Uma sugesto foi a de
que a invaso trofoblstica anormal das artrias decduas maternas, com uma resposta imune
materna anormal, estaria na raiz do problema. Acredita-se que a placentao anormal leva
reduo da perfuso placentria e relativa isquemia da placenta. O sFLT1 e a endoglina so
protenas pr-angiognicas e podem representar uma resposta compensatria da placenta.
Contudo, trabalhos recentes chamaram a ateno para a causalidade implicada nessa hiptese. Na
fase inicial da gravidez, quando a formao da placenta mais ativa, os nveis de sFLTq e P1GF
no previram de modo fidedigno a ocorrncia de pr-eclmpsia.
IV. Diagnstico. A trade clssica que define a pr-eclmpsia hipertenso arterial, proteinria
e edema no postural. Nesse ponto, o diagnstico feito exclusivamente por critrio clnico. O
espectro clnico da pr-eclmpsia vai de leve a grave. A maioria das gestantes apresenta a forma
leve, que surge no fim do terceiro trimestre.
A. Critrios para o diagnstico de pr-eclmpsia leve
1. A hipertenso arterial definida como elevao da presso arterial sistlica para 140
mmHg ou da presso diastlica para 90 mmHg, em duas aferies, realizadas com
intervalo mnimo de 6 horas. As aferies devem ser feitas na posio sentada e a
braadeira deve ser de tamanho apropriado.
2. A proteinria definida como excreo mnima de 300 mg no perodo de 24 horas.
3. O edema no postural (p. ex., na face ou nos membros superiores) tambm observado
em muitos casos de pr-eclmpsia, mas no em todos.
B. Critrios para o diagnstico de pr-eclmpsia grave
1. Presso arterial sistlica acima de 160 mmHg ou diastlica acima de 110 mmHg, com
as aferies diagnsticas sendo realizadas com intervalo mnimo de 6 horas.
2. Proteinria superior a 5 g por 24 horas.
3. Sintomas sugestivos de disfuno de rgos-alvo. Alteraes visuais, como
escotomas, diplopia ou cegueira, cefaleia intensa persistente ou dor epigstrica.
4. Edema pulmonar.
5. Oligria definida como menos de 500 m de urina por 24 horas.
6. Hemlise microangioptica.
7. Trombocitopenia definida como contagem plaquetria inferior a 100.000.
8. Disfuno hepatocelular. Transaminases elevadas.
9. Restrio do crescimento intrauterino (RCIU) ou oligoidrmnio.
C. A sndrome HELLP (hemlise, elevao das enzimas hepticas e plaquetopenia) constitui
uma apresentao alternativa da pr-eclmpsia associada coagulao intravascular
disseminada (CIVD) e reflete leso sistmica de rgos-alvo. Com frequncia, ocorre sem
hipertenso arterial ou proteinria, e talvez tenha uma origem patolgica distinta da pr-
eclmpsia.
V. As complicaes da pr-eclmpsia resultam em uma taxa de mortalidade materna de 3 por

100.000 nascidos vivos nos EUA. A morbidade materna pode incluir complicaes do sistema
nervoso central (p. ex., crises epilpticas, hemorragia intracerebral e cegueira), coagulao
intravascular disseminada, insuficincia ou ruptura heptica, edema pulmonar e descolamento
prematuro da placenta, levando hemorragia e/ou insuficincia renal aguda materna. A taxa de
mortalidade fetal aumenta sobremodo medida que a presso arterial diastlica e proteinria
maternas se agravam. Presses diastlicas > 95 mmHg esto associadas triplicao da taxa de
mortalidade fetal. A morbidade fetal inclui RCIU, acidemia e complicaes da prematuridade.
VI. Consideraes na assistncia

A. O tratamento definitivo da pr-eclmpsia o parto. Contudo, a gravidade da doena, a
dilatao/apagamento do colo uterino materno, a idade gestacional ao diagnstico e a
maturidade pulmonar do feto influenciam o manejo obsttrico. O parto geralmente indicado
se os exames forem no tranquilizadores em um feto vivel ou se o estado clnico da me se
tornar instvel, independentemente da idade gestacional e da maturidade pulmonar fetal.
B. O parto deve ser considerado para todas as gestantes a termo com qualquer grau de pr-
eclmpsia. As pacientes com doena leve e colo uterino desfavorvel podem ser monitoradas
cuidadosamente para aguardar que as condies se tornem mais favorveis.
C. No caso de gestao pr-termo e pr-eclmpsia leve, pode-se continuar com observao
cuidadosa, conforme descrito na seo VII, at a 37a semana ou at ocorrer algum evento
funesto, como evoluo para pr-eclmpsia grave, testes fetais no tranquilizadores ou
instabilidade materna.
O parto deve ser considerado em todas as pacientes com pr-eclmpsia grave. O
D. tratamento conservador da pr-eclmpsia grave no incio da gestao foi sugerido, com dois
estudos mostrando que nas gestaes entre a 28a e a 32a semana, a conduta conservadora
resultou em prolongamento mdio da gestao em duas semanas. Contudo, o tratamento
conservador da pr-eclmpsia grave pode estar associado a sequelas srias, como
insuficincia renal aguda, coagulao intravascular disseminada, sndrome HELLP,
descolamento prematuro da placenta, eclmpsia e morte fetal intrauterina. As pacientes
devem ser informadas de que o prolongamento da gravidez no contexto de pr-eclmpsia
grave ser apenas em benefcio do feto, pois a me assume riscos para o seu prprio bem-
estar. A conduta conservadora deve ser instituda apenas em hospitais que tenham acesso
rpido assistncia obsttrica e neonatal imediata.
E. O manejo conservador exige hospitalizao e vigilncia materna e fetal frequentes.
Deve ser institudo apenas em casos cuidadosamente selecionados, aps um perodo inicial
de observao, para garantir a estabilidade da gestante. Mulheres com hipertenso arterial
descontrolada, trombocitopenia, disfuno hepatocelular, edema pulmonar, funo renal
comprometida ou cefaleia ou alteraes visuais persistentes no so candidatas ao manejo
conservador da pr-eclmpsia grave.
F. Embora uma tentativa de induo do parto no esteja contraindicada para as pacientes
com pr-eclmpsia grave, a taxa de sucesso baixa. A equipe de assistncia deve ponderar
os riscos de progresso da doena contra o tempo necessrio para induzir o parto.
VII. Manejo clnico da pr-eclmpsia leve

A. Manejo anteparto. O manejo conservador da pr-eclmpsia leve geralmente inclui
hospitalizao com repouso no leito e observao materna e fetal cuidadosa. O manejo
ambulatorial uma opo para algumas pacientes cuidadosamente selecionadas, confiveis e
bem assistidas, aps um perodo de observao inicial, a fim de avaliar o estado materno e
fetal.
1. Avaliao fetal
a. Deve-se realizar uma ultrassonografia inicial, no momento do diagnstico, para
excluir RCIU e/ou oligoidrmnio. Tambm deve-se solicitar cardiotocografia basal ou
perfil biofsico.
b. Deve-se administrar betametasona para acelerar a maturidade fetal se o feto tiver
menos de 34 semanas e no houver contraindicaes maternas.
c. Se o feto mostrar crescimento apropriado, com resultados dos exames
tranquilizadores, os exames devem ser repetidos a intervalos regulares.
d. Se o peso fetal estimado for inferior ao 10o percentil ou houver oligoidrmnio (ndice
de lquido amnitico de 5 cm ou menos), os exames devem ser realizados a intervalos
regulares frequentes (talvez diariamente) aps considerao do parto.
e. Toda alterao no estado materno deve suscitar avaliao do estado fetal.
f. As indicaes fetais do parto abrangem restrio significativa do crescimento fetal,
testes fetais no tranquilizadores e oligoidrmnio.
2. Avaliao materna
a. As gestantes devem ser avaliadas quanto aos sinais e sintomas de pr-eclmpsia e
pr-eclmpsia grave.
b. A avaliao laboratorial inclui hematcrito, contagem plaquetria, excreo urinria
de protena e nveis sricos de creatinina, transaminases e cido rico, alm do tempo
de protrombina/tempo parcial de tromboplastina.
c. Se os critrios de pr-eclmpsia leve forem satisfeitos, os exames laboratoriais
devem ser repetidos a intervalos frequentes. Por exemplo, no Brigham and Womens
Hospital, em Boston, as mulheres com pr-eclmpsia leve repetem os exames
laboratoriais 2 vezes/semana.
d. As indicaes maternas do parto incluem idade gestacional maior ou igual a 37
semanas, trombocitopenia (menos de 100.000), deteriorao progressiva da funo
heptica ou renal, descolamento prematuro da placenta e cefaleia intensa, alteraes
visuais ou dor epigstrica persistentes.
e. Os agentes anti-hipertensivos no so prescritos rotineiramente, pois no se
mostraram capazes de melhorar o desfecho nos casos de pr-eclmpsia.
f. Quando o parto precoce est indicado, nossa conduta induzir o parto vaginal.
Deve-se reservar a cesariana para quando houver suspeita de descompensao fetal,
quando a avaliao fetal no possvel ou quando a rpida deteriorao do estado
materno exige um parto diligente (p. ex., sndrome HELLP com contagens plaquetrias
decrescentes, descolamento prematuro da placenta).
B. Manejo intraparto da pr-eclmpsia
1. Sulfato de magnsio (dose de ataque de 6 g por via intravenosa [IV] seguida por
infuso de 2 g/h), usado como profilaxia de crises epilpticas, iniciado quando
tomada a deciso de realizar o parto, e deve ser continuado por, no mnimo, 24 horas
aps o parto ou at que os sinais/sintomas maternos estejam se resolvendo. Mostrou-se
que o sulfato de magnsio o agente de escolha para profilaxia de crises epilpticas em
estudos duplo-cegos randomizados que o compararam com placebo e com
antiepilpticos convencionais. Quando a paciente apresenta alguma contraindicao ao
sulfato de magnsio (p. ex., miastenia gravis, hipocalcemia), tem sido adotado o no uso
de anticonvulsivantes. Como os rins eliminam o sulfato de magnsio, deve-se monitorar
o dbito urinrio cuidadosamente. Os sinais e sintomas de toxicidade materna
compreendem perda dos reflexos tendneos profundos, sonolncia, depresso
respiratria, arritmia cardaca e, nos casos extremos, colapso cardiovascular.
2. O monitoramento cuidadoso do balano hdrico fundamental, pois a pr-eclmpsia
est associada disfuno endotelial, levando reduo do volume intravascular,
edema pulmonar e oligria.
3. A hipertenso arterial grave pode ser controlada com agentes como a hidralazina, o
labetalol ou a nifedipino. O nitroprussiato de sdio deve ser evitado antes do parto em
virtude da toxicidade fetal em potencial do cianeto. importante evitar redues
grandes ou abruptas da presso arterial, pois o volume intravascular reduzido e a
perfuso uteroplacentria deficiente podem acarretar insuficincia placentria aguda e a
consequente perda da garantia relativa ao bem-estar fetal.
4. Recomenda-se monitoramento fetal eletrnico contnuo, dado o risco potencial de
disfuno placentria na pr-eclmpsia. O monitoramento deve ser estabelecido durante
a avaliao inicial, a induo ao trabalho de parto e no parto em si. O monitoramento
contnuo tem menor utilidade durante intervalos de conduta expectante prolongados.
Padres sugestivos de comprometimento fetal incluem taquicardia persistente,
variabilidade mnima ou ausente e desaceleraes tardias recorrentes e refratrias s
medidas bsicas de reanimao. Uma variabilidade reduzida da frequncia cardaca
fetal tambm pode advir da administrao materna de sulfato de magnsio.
5. As pacientes podem receber anestesia peridural seguramente se a contagem plaquetria
for superior a 70.000 e no houver evidncias de coagulao intravascular disseminada.
Deve-se considerar a instalao precoce de um cateter extradural quando a contagem de
plaquetas for razovel e houver a preocupao de que a contagem esteja diminuindo.
Toda anestesia deve ser instituda cuidadosamente por profissionais bem treinados e
experientes na assistncia de mulheres com pr-eclmpsia, dadas as alteraes
hemodinmicas associadas ao distrbio. Deve-se garantir uma pr-carga adequada para
minorar o risco de hipotenso.
6. Monitoramento central invasivo da me raramente indicado, mesmo na pr-
eclmpsia grave.
C. Manejo ps-parto. O estado da me pode se agravar imediatamente aps o parto. Contudo,
os sinais e sintomas geralmente comeam a melhorar em 24 a 48 horas e remitem totalmente
no intervalos de 1 a 2 semanas. Alguns pacientes, embora suficientemente estveis para
receberem alta, podem precisar de medicamento anti-hipertensivo durante mais de 8 semanas.
Como as crises epilpticas eclmpticas ps-parto costumam ocorrer nas primeiras 48 horas e,
em geral, nas primeiras 24 horas aps o parto, continua-se a profilaxia com sulfato de
magnsio por, no mnimo, 24 horas. O monitoramento meticuloso do balano hdrico
mantido. Depois que a diurese materna espontnea comear, pode-se acelerar a recuperao
pela administrao de diurticos orais.
VIII. Manejo da eclmpsia

A. Aproximadamente metade das crises epilpticas da eclmpsia ocorre antes do parto, 20%
durante o parto e outros 30% no perodo ps-parto. Embora no exista um conjunto bem
definido de sinais/sintomas preditivo das pacientes que tero uma crise epilptica, a cefaleia
um sintoma precursor frequentemente relatado.
B. Os princpios bsicos de reanimao materna devem ser seguidos no manejo inicial de uma
crise epilptica eclmptica: proteo das vias respiratrias, oxignio, posicionamento em
decbito lateral esquerdo para evitar compresso uterina da veia cava, acesso IV e controle
da presso arterial.
C. O sulfato de magnsio deve ser prescrito para evitar crises epilpticas recorrentes. Se no
forem tratadas, 10% das mulheres com crises epilpticas da eclmpsia tero uma crise
recorrente.
D. Bradicardia fetal transitria geralmente observada durante a crise epilptica, seguida por
taquicardia fetal transitria com perda da variabilidade. Idealmente, o feto deve ser
reanimado in utero.
E. A eclmpsia uma indicao para o parto, mas no necessariamente cesariana. Nenhuma
interveno deve ser iniciada at que a estabilidade materna esteja garantida e a crise
epilptica tenha cessado. Em virtude do risco de coagulao intravascular disseminada, os
parmetros da coagulao devem ser avaliados e hemoderivados disponibilizados, se
necessrio.
F. Deve-se realizar exame neurolgico quando a paciente se recuperar da crise epilptica. Se a
crise epilptica for atpica ou algum dficit neurolgico persistir, um exame de
neuroimagem indicado.
IX. Risco de recorrncia. As pacientes com histria de pr-eclmpsia correm risco aumentado
de doena hipertensiva em gestaes subsequentes. O risco de recorrncia chega a 40% nas
mulheres com pr-eclmpsia antes de 32 semanas de gestao, em oposio a 10% ou menos
naquelas com pr-eclmpsia leve prximo ao termo. Doena grave e eclmpsia tambm esto
associadas recorrncia. Existem diferenas raciais, e as afrodescendentes apresentam taxas de
recorrncia mais altas. A taxa de recorrncia da sndrome HELLP de aproximadamente 5%.
X. Risco de hipertenso arterial crnica. A pr-eclmpsia pode estar ligada ao

desenvolvimento de hipertenso arterial crnica em poca posterior da vida da me. As mulheres
com pr-eclmpsia recorrente, aquelas com pr-eclmpsia de incio precoce e as multparas com
diagnstico de pr-eclmpsia (ainda que no seja recorrente) esto sob risco aumentado.
XI. Inovaes e tratamentos propostos

A. Diversos ensaios analticos com base nos nveis de protenas sFLT1 e PlGF relacionadas
esto sendo avaliados. A utilidade clnica dessas anlises ainda precisa ser determinada.
B. Nveis maternos reduzidos de vitamina D 25(OH) tm sido associados com risco
aumentado de pr-eclmpsia. Experincias controladas com placebo realizadas
aleatoriamente com suplementao de vitamina D esto em andamento e podem ser uma forma
de reduzir o risco de pr-eclmpsia.
C. O cido acetilsaliclico (AAS) em dose baixa foi avaliado como possvel agente profiltico.
Contudo, nenhum benefcio claro foi demonstrado. Na verdade, h algumas sugestes de risco
mais alto de descolamento prematuro da placenta nas pacientes que recebem AAS em dose
baixa.
D. Embora estudos iniciais tenham sugerido que a suplementao antenatal de clcio poderia
reduzir a incidncia de distrbios hipertensivos na gravidez, um grande estudo controlado
com placebo, patrocinado pelo National Institutes of Health, no detectou qualquer benefcio
da suplementao para nulparas sadias.
E. O entusiasmo recente pela terapia antioxidante tambm foi minorado depois que um estudo
bem executado mostrou que a suplementao de vitamina E durante a gravidez est associada
a risco mais alto de desfecho adverso em comparao com placebo.
F. A eficcia da terapia com heparina para a evitar pr-eclmpsia em mulheres com
trombofilia gentica desconhecida e deve ser considerada apenas no caso de pesquisa
clnica.
XII. Implicaes para o recm-nascido
A. Os recm-nascidos de mulheres com pr-eclmpsia moderada ou grave podem ter evidncias
de RCIU (ver Captulos 1 e 7) e, com frequncia, so prematuros. Eles podem tolerar mal o
trabalho de parto e necessitar de reanimao.
B. Os medicamentos utilizados antes e durante o parto podem prejudicar o feto.
1. s vezes, observam-se sequelas a curto prazo da hipermagnesemia, como hipotonia e
depresso respiratria. A administrao materna prolongada de sulfato de magnsio
raramente esteve associada a anormalidades paratireideas neonatais ou outras
anormalidades da homeostase do clcio (ver Captulo 25).
2. Os medicamentos anti-hipertensivos, como os bloqueadores dos canais de clcio,
podem ter efeitos fetais, incluindo hipotenso. Os agentes anti-hipertensivos e o sulfato
de magnsio geralmente no contraindicam o aleitamento materno.
3. A terapia com AAS em dose baixa no parece aumentar a incidncia de hemorragia
intracraniana, equimoses assintomticas, sangramento pelo local de circunciso ou
hipertenso pulmonar persistente.
4. Aproximadamente um tero dos recm-nascidos de mulheres com pr-eclmpsia tem
contagens plaquetrias baixas ao nascimento, mas em geral as contagens se
normalizam rapidamente. Cerca de 40 a 50% dos neonatos tm neutropenia, que costuma
resolver-se antes de 3 dias de vida. Esses recm-nascidos correm risco aumentado de
infeco neonatal.
Leitura sugerida
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin 33: Diagnosis and
Management of Preeclampsia and Eclampsia. Washington, DC: American College of Obstetricians and
Gynecologists; 2002.
Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med
2004;350:672683.
Roberts JM. Pregnancy-related hypertension. In: Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal-Fetal Medicine. 6th ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2009.
Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, et al. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to
32 weeks gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;171:818822.
Sibai BM, Taslimi M, Abdella TN, et al. Maternal and perinatal outcome of conservative management of severe
preeclampsia in midtrimester. Am J Obstet Gynecol 1985;152:3237.
I. Princpios gerais. Uma pessoa treinada em reanimao neonatal bsica, cuja
responsabilidade primria o recm-nascido, deve estar presente em todo parto. O ideal que o
parto de todos os recm-nascidos de alto risco seja acompanhado por profissionais treinados e
capacitados para atuar em caso de reanimao.
O padro de assistncia mais alto demanda: (i) conhecimento da fisiologia perinatal e dos
princpios de reanimao; (ii) domnio das habilidades tcnicas necessrias; e (iii) compreenso
clara dos papis de outros membros da equipe e coordenao entre os membros dessas equipes.
Isso torna possvel a antecipao das reaes de cada pessoa em uma determinada situao e
ajuda a garantir um cuidado apropriado e abrangente. A concluso do Newborn Resuscitation
Program (NRP) da American Academy of Pediatrics/American Heart Association por cada
profissional garante uma abordagem coerente durante a reanimao e um treinamento para trabalho
em equipe. O NRP oferece uma abordagem da reanimao que bem-sucedida em uma
porcentagem muito alta dos casos e auxilia os pediatras na identificao mais rpida dos casos
incomuns em que intervenes especializadas podem ser necessrias.
A. Fisiologia perinatal. Os esforos de reanimao no parto tm como objetivo ajudar o recm-
nascido a fazer as transies respiratria e circulatria que devem ser realizadas
imediatamente aps o nascimento: os pulmes se expandem, eliminam o lquido pulmonar
fetal e estabelecem troca gasosa efetiva, e os shunts circulatrios direito-esquerda terminam.
O perodo crtico para essas mudanas fisiolgicas durante as primeiras incurses
respiratrias, que resultam em expanso pulmonar e elevao da presso parcial de oxignio
(PO2) nos alvolos e na circulao arterial. A elevao da PO2 do nvel fetal de
aproximadamente 25 mmHg para valores de 50 a 70 mmHg est associada (i) reduo da
resistncia vascular pulmonar, (ii) reduo do shunt direito-esquerda por intermdio do canal
arterial, (iii) aumento do retorno venoso para o trio esquerdo, (iv) elevao da presso
atrial esquerda e (v) interrupo do shunt direito-esquerda por intermdio do forame oval. O
resultado final a converso do padro circulatrio fetal a um padro transicional e, ento,
ao neonatal. A oxigenao arterial sistmica adequada resulta da perfuso de pulmes bem
expandidos e ventilados e da circulao adequada.
Condies ao nascimento podem comprometer a capacidade do feto de efetuar as
transies necessrias. Alteraes na perfuso e oxigenao teciduais podem,
subsequentemente, acarretar depresso da funo cardaca, mas os fetos humanos respondem
inicialmente hipoxia tornando-se apneicos. At mesmo um perodo relativamente breve de
privao de oxignio pode resultar em apneia primria. A recuperao rpida desse estado
geralmente alcanada com estimulao apropriada e exposio ao oxignio. Se o perodo
de hipoxia persistir, o feto ter arquejos irregulares e entrar em apneia secundria. Esse
estado pode ocorrer algum tempo aps o nascimento ou no perodo periparto. Tais recm-
nascidos precisam de reanimao com ventilao assistida e oxignio (ver III.D.).
B. Os objetivos da reanimao so:
1. Minorar a perda imediata de calor por secagem e provimento de calor, reduzindo o
consumo de oxignio pelo recm-nascido.
2. Estabelecer a respirao e a expanso pulmonar normais por desobstruo das vias
respiratrias superiores e, se necessrio, uso de ventilao com presso positiva.
3. Aumentar a PO2 arterial por meio de ventilao alveolar adequada. O uso rotineiro
de oxignio suplementar no se justifica, mas em algumas situaes a interveno pode
ser necessria.
4. Manter dbito cardaco adequado.
II. Preparao. Antecipao a chave para garantir que as providncias adequadas tenham sido
tomadas para um neonato que provavelmente precisar de reanimao ao nascimento. Estima-se
que at 10% dos recm-nascidos precisam de alguma assistncia para a transio normal ao
nascimento, enquanto menos de 1% precisa de substanciais medidas de reanimao.
A. Condies perinatais associadas a partos de alto risco. Idealmente, o obstetra deve
notificar o pediatra bem antes do nascimento. Ento, o pediatra ter tempo de rever a histria
obsttrica e os eventos que levaram ao parto de alto risco e preparar-se para os problemas
especficos que podero ocorrer. Se o tempo possibilitar, os problemas devem ser discutidos
com os pais. Os seguintes eventos anteparto e intraparto justificam a presena de uma equipe
de reanimao na sala de parto:
1. Evidncias de estado fetal no tranquilizador
a. Traado fetal de categoria III, inclusive padro sinusoidal ou ausncia de
variabilidade da frequncia cardaca, e quaisquer das seguintes alteraes:
desaceleraes tardias, desaceleraes variveis recorrentes ou bradicardia
b. Histria pregressa de evento perinatal agudo, como descolamento de placenta,
prolapso de cordo umbilical, teste fetal anormal ou pH do escalpo menor ou igual a
7,20
c. Histria pregressa de diminuio do movimento fetal, restrio do crescimento ou
anormalidades nos estudos com doppler dos vasos umbilicais
2. Evidncias de doena fetal ou de condies potencialmente graves (ver Captulo 1)
a. Lquido amnitico tinto de mecnio e/ou outras evidncias de possvel
comprometimento fetal (ver Captulo 35)
b. Prematuridade (< 37 semanas), ps-maturidade (> 42 semanas), previso de baixo
peso ao nascer (< 2,0 kg) ou alto peso ao nascer (> 4,5 kg)
c. Anomalias congnitas importantes diagnosticadas no perodo pr-natal
d. Hidropisia fetal
e. Gestao mltipla (ver Captulo 11)
3. Condies no parto e nascimento
a. Sangramento vaginal significativo
b. Apresentao fetal anormal
c. Trabalho de parto prolongado, incomum ou difcil
d. Suspeita de distocia de ombro.
B. As condies a seguir no exigem a presena de equipe peditrica, mas um profissional deve
estar disponvel para avaliao e triagem:
1. Condies neonatais
a. Anomalias congnitas inesperadas
b. Angstia respiratria
c. Depresso neonatal imprevista, por exemplo, escore de Apgar < 6 aos 5 minutos
2. Condies maternas
a. Sinais de infeco materna
i. Febre materna
ii. Ruptura das membranas h > 24 horas
iii. Lquido amnitico de odor ftido
iv. Histria pregressa de doenas sexualmente transmissveis (DST)
b. Doena materna ou outros fatores
i. Diabetes melito
ii. Isoimunizao por Rh ou outras sem evidncias de hidropisia fetal
iii. Hipertenso arterial crnica ou doena hipertensiva especfica da gravidez
iv. Doena renal, endcrina, pulmonar ou cardaca
v. Etilismo ou consumo de outra substncia psicoativa
c. Tipo de parto
Se no houver outros fatores de risco pr-natais, o parto por cesariana, sob
anestesia regional, da 37a a 39a semana de gestao no aumenta a probabilidade de
o recm-nascido precisar de intubao endotraqueal (ET) em comparao com o
parto vaginal a termo.
C. obrigatrio ter a mo o equipamento necessrio e que esteja funcionando adequadamente.
Toda sala de parto deve ser equipada com:
1. Aquecedor radiante com mesa ou leito de procedimentos. O aquecedor deve ser ligado
e verificado antes do parto. Tcnicas adicionais de aquecimento para recm-nascido de
muito baixo peso ao nascer (MBPN) devem estar disponveis, dentre elas: sala de parto
preaquecida a 26C, folha de plstico polietileno ou manta exotrmica para enrolar o
recm-nascido. Quando essas medidas so combinadas, deve-se ter cuidado para evitar
hipertermia
2. Uma fonte mista de oxignio (ajustvel entre 21 e 100%) com fluxmetro ajustvel e
comprimento adequado do tubo extensor. Umidificador e aquecedor so desejveis
3. Oxmetro de pulso disponvel para uso quando a terapia com oxignio for antecipada
4. Bolsa de insuflao com vlvula de escape ajustvel ou ambu autoinflvel com
reservatrio. O tamanho da bolsa deve ser apropriado para neonatos (em geral, cerca de
750 m) e capacidade para fornecer oxignio a 100%
5. Mscara(s) facial(is) de tamanho apropriado para o recm-nascido esperado
6. Seringa-bulbo para aspirao
7. Estetoscpio com cabea do tamanho para neonato a termo ou prematuro
8. Maleta ou carrinho de emergncia equipado
a. Laringoscpio com lminas no 0 e 1. Para crianas com MBPN, uma lmina no 00
indicada
b. Pilhas extras
c. Tubos ET de dimetro uniforme (dimetros internos de 2,5, 3,0 e 3,5 mm), dois de
cada
d. Frmacos, incluindo epinefrina (a 1:10.000) e NaCl 0,9%. Bicarbonato de sdio
(0,50 mEq/m) ou outros tampes e naloxona raramente so teis
e. Bandeja de cateterismo umbilical com cateteres nos 3,5 e 5,0
f. Seringas (1,0; 3,0; 5,0; 10,0; e 20,0 m), agulhas (calibres 18 a 25), conectores em T e
vlvulas de fechamento
9. Incubadora de transporte com fonte de calor operada por bateria e oferta de oxignio
porttil deve estar disponvel se a sala de parto no for perto do berrio
10. A utilidade do equipamento de monitoramento contnuo da funo cardiopulmonar na
sala de parto prejudicada pela dificuldade em aplicar eficazmente eletrodos do
monitor. A oximetria de pulso geralmente pode ser aplicada com rapidez e sucesso para
obter informaes sobre a saturao de oxignio e a frequncia cardaca, e deve estar
disponvel para neonatos prematuros
11. Monitor/indicador de CO2 corrente final para confirmar a posio do tubo ET aps a
intubao.
D. Preparo do equipamento. Ao chegar na sala de parto, verifique se a incubadora de
transporte est ligada e aquecida, e se a bala de oxignio est cheia. O especialista deve
apresentar-se ao obstetra e ao anestesista, me (se estiver acordada) e ao pai (se estiver
presente). Enquanto a anamnese ou uma atualizao obtida, as seguintes providncias devem
ser tomadas:
1. Verifique se o aquecedor radiante est ligado e se campos quentes e secos esto
disponveis
2. Ligue a fonte de oxignio ou o misturador de aroxignio e ajuste o fluxo para 5 a 8
/min
3. Teste o balo de insuflao para avaliar o controle do escape e o fluxo adequado.
Verifique a existncia de uma mscara de tamanho apropriado
4. Certifique-se de que a luz do laringoscpio est forte e de que h uma lmina
apropriada (no 1 para neonatos a termo, no 0 para prematuros, no 00 para neonatos de
extremamente baixo peso ao nascer)
5. Prepare um tubo ET apropriado para o peso ao nascer esperado (3,5 mm para recm-
nascidos a termo, 3,0 mm para neonatos prematuros > 1.250 g e 2,5 mm para aqueles
menores). O NRP recomenda um tubo de 4,0 mm para recm-nascidos maiores, que
raramente necessrio. Para todos os neonatos, o tubo deve ter comprimento de 13 cm.
Pode-se usar um estilete para intubao, desde que sua ponta seja mantida a, no mnimo,
0,5 cm da extremidade distal do tubo ET
6. Se a situao clnica sugerir necessidade de reanimao, as seguintes medidas devem
ser institudas:
a. Prepare uma bandeja de cateterismo venoso umbilical
b. Prepare seringas com epinefrina a 1:10.000, soluo de bicarbonato de sdio (0,5
mEq/m) e soluo salina isotnica para lavagem de cateteres e reposio de volume
c. Certifique-se de que outras substncias potencialmente necessrias esto na bandeja,
prontas para administrao.
E. Precaues universais. Exposio a sangue ou outros lquidos corporais inevitvel na sala
de parto. Devem-se observar as precaues universais usando gorros, culos, luvas e capotes
impermeveis at que o cordo umbilical seja cortado e o recm-nascido seja seco e coberto.
III. Durante o parto, a equipe deve ser informada do tipo e da durao da anestesia, do grau de
sangramento materno e de problemas recm-identificados, como circular de cordo ou lquido
amnitico tinto de mecnio.
A. Imediatamente aps o nascimento, comear o processo de avaliao, tomada de decises
e ao (reanimao)
1. Coloque o recm-nascido na mesa aquecida.
2. Seque-o completamente e remova os campos molhados, incluindo aqueles sobre os
quais o recm-nascido est deitado. A secagem deve ser completa, porm delicada;
evite esfreg-lo vigorosamente ou tentativas de remover todo o sangue ou verniz.
Certifique-se de que o neonato est aquecido. Recm-nascidos extremamente pequenos
podem precisar de tcnicas extras de aquecimento, como manter corpo e membros em
uma folha ou bolsa de plstico ou usar um colcho trmico.
3. Posicione o neonato com a cabea na linha mdia e o pescoo em discreta extenso.
4. Aspire a boca, a orofaringe e as narinas cuidadosamente com um bulbo de aspirao. A
estimulao farngea profunda, com cateter de aspirao, pode causar arritmias
provavelmente de origem vagal, e deve ser evitada. Em seu lugar, deve-se usar um
bulbo de aspirao. Se houver lquido amnitico tinto de mecnio e o neonato no for
vigoroso, aspire a orofaringe e a traqueia o mais rapidamente possvel (ver IV.A. e
Captulo 35).
B. Avaliao da necessidade de oxignio suplementar. No ambiente fetal normal os nveis de
saturao de oxignio so bem inferiores aos necessrios vida extrauterina. Tais nveis s
alcanam a faixa ps-natal normal aproximadamente 10 minutos aps o nascimento, e nveis
de saturao de oxignio de 70 a 80% so normais por vrios minutos. Durante esse perodo,
o recm-nascido parece ciantico, embora a avaliao clnica de cianose no seja um
indicador fidedigno da verdadeira saturao de oxiemoglobina. Todavia, uma oxigenao
insuficiente ou excessiva pode ser deletria para o recm-nascido.
1. Oximetria de pulso. Vrios estudos avaliaram a modificao dos nveis de saturao
de oxignio nos minutos seguintes ao parto e definiram faixas de percentis para recm-
nascidos a termo sem comprometimento. Os dados mais bem definidos foram obtidos a
partir de leituras feitas em um local pr- ductal (ou seja, membro superior direito) para
evitar o potencial efeito gerador de confuso do desvio (shunting) durante a transio
para a circulao do tipo adulto. Sondas elaboradas especificamente para recm-
nascidos conseguem fornecer leituras confiveis durante 1 a 2 minutos ou menos.
Contudo, a determinao da saturao de oxignio no confivel quando o dbito
cardaco e a perfuso cutnea no so satisfatrios. Recomenda-se manter um oxmetro
na sala de parto para o caso de:
a. Existir necessidade de reanimao, como mencionado antes
b. A ventilao com presso positiva ser usada por mais que algumas incurses
respiratrias
c. A cianose ser persistente, apesar das intervenes
d. Ser administrado oxignio suplementar.
C. A concentrao de oxignio utilizada para comear a reanimao ainda motivo de debate.
Vrios ensaios mostraram que a sobrevida melhorada quando a reanimao iniciada com
ar ambiente, com oxignio a 100%, em recm-nascidos a termo. Entretanto, no existem
estudos avaliando outras concentraes. Um estudo de recm-nascidos pr-termo mostrou que
o uso de uma mistura de ar e oxignio como gs inicial resultou em menos hipoxemia ou
hiperoxemia do que o uso de ar ambiente ou oxignio a 100%. Entretanto, ainda no foi
definida a concentrao inicial ideal. Aps iniciar a oxigenoterapia, a concentrao deve ser
ajustada de modo que a saturao pr-ductal de oxignio medida fique dentro da faixa de
referncia especificada para o minuto desde o nascimento (Quadro 5.1), como preconizado
pelo NRP. A melhor referncia disponvel a faixa interquartil de saturaes determinadas,
em recm-nascidos a termo saudveis, aps parto vaginal ao nvel do mar. Faixas diferentes
ainda no foram determinadas para recm-nascidos pr-termo ou para recm-nascidos via
cesariana.
Embora a utilizao dessas diretrizes de administrao de oxignio seja orientada pela
saturao de oxignio medida, e a escolha da concentrao inicial seja eletiva, razovel
seguir uma abordagem uniforme. Ns usamos ar ambiente como concentrao inicial para
recm-nascidos a termo e oxignio a 60% para prematuros com menos de 32 semanas de
idade gestacional.
1. Ar deve ser usado se no houver mistura com oxignio.
2. A concentrao de oxignio deve ser aumentada para 100% se a bradicardia (FC < 60
batimentos por minuto [bpm]) no melhorar aps 90 segundos de reanimao, durante a
utilizao de concentrao de oxignio mais baixa.
Quadro 5.1 SpO2 pr-ductal desejada durante os primeiros 10 minutos aps o nascimento
1 minuto 60-65%
2 minutos 65-70%
3 minutos 70-75%
4 minutos 75-80%
5 minutos 80-85%
10 minutos 85-95%
D. Sequncia de interveno. Enquanto os escores de Apgar (Quadro 5.2) so calculados aps

1 e 5 minutos, os esforos de reanimao devem comear durante o perodo de estabilizao
neonatal inicial. O NRP recomenda que, no momento do parto, o recm-nascido deve ser
avaliado por quatro perguntas: (i) a gestao a termo?; (ii) est chorando ou respirando?;
(iii) tem bom tnus muscular?; (iv) o neonato ou o lquido amnitico est sem mecnio? Se a
resposta a alguma dessas perguntas for no, devem-se instituir as etapas iniciais de
reanimao. Nos recm-nascidos, todos os problemas relacionados com reanimao ocorrem
no perodo ps-natal inicial por conta de esforo respiratrio inadequado ou obstruo nas
vias respiratrias. Assim sendo, o foco deve ser a manuteno de vias respiratrias
desobstrudas e ventilao adequada.
Quadro 5.2 Sistema do Escore de Apgar.
Escore
Sinal 0 1 2
Frequncia cardaca Ausente < 100 bpm > 100 bpm
Esforo respiratrio Ausente Lento (irregular) Bom choro
Tnus muscular Flcido Alguma flexo dos membros Movimentos ativos
Irritabilidade reflexa Nenhuma resposta Careta Tosse ou espirro
Cor Ciantico, plido Corpo rseo, membros cianticos Todo rseo
Fonte: Adaptado de Apgar, V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg
1953; 32: 260267.
Primeiro, avalie se o recm-nascido est respirando espontaneamente. Em seguida,

avalie se a frequncia cardaca > 100 bpm. Por fim, avalie se a cor geral do neonato
rsea (acrocianose normal) ou se o nvel de saturao de oxignio apropriado (Quadro 5.1).
Se alguma dessas trs caractersticas for anormal, tome medidas imediatas para corrigir a
deficincia, e reavalie a cada 15 a 30 segundos, at que todas as caractersticas estejam
presentes e estveis. Desse modo, o suporte adequado ser fornecido enquanto intervenes
excessivamente vigorosas so evitadas medida que os recm-nascidos esto realizando
progresso adequado por si mesmos. Essa abordagem ajuda a evitar complicaes como
laringospasmo e arritmias cardacas por aspirao excessiva ou pneumotrax por ventilao
indevida com ambu. Algumas intervenes so imprescindveis em circunstncias
especficas.
1. O recm-nascido respira espontaneamente, a frequncia cardaca > 100 bpm e a
cor est se tornando rsea (escore de Apgar 810). Tal situao encontrada em
mais de 90% de todos os neonatos a termo, com tempo mediano at a primeira incurso
respiratria de aproximadamente 10 segundos. Aps (ou durante) aquecimento,
secagem, posicionamento e aspirao da orofaringe, deve-se avaliar o recm-nascido.
Se a respirao, a frequncia cardaca e a cor forem normais, o neonato deve ser
envolto em campos limpos e devolvido aos pais.
Alguns recm-nascidos no estabelecem respirao espontnea imediata, mas
respondem rapidamente estimulao ttil, como piparotes vigorosos nas plantas ou
esfregaduras no dorso (p. ex., casos de apneia primria). A estimulao mais vigorosa
ou por outras tcnicas no tem valor teraputico e potencialmente lesiva. Se a
respirao no comear aps duas tentativas de estimulao ttil, deve-se considerar
que o neonato est em apneia secundria e instituir suporte respiratrio. Nessa
situao, melhor pecar por excesso no diagnstico de apneia secundria do que
continuar as tentativas de estimulao malsucedida.
2. O recm-nascido respira espontaneamente, a frequncia cardaca > 100 bpm, mas
a cor geral mostra-se ciantica (escore de Apgar 57). Tal situao no incomum e
pode suceder a apneia primria. Um oxmetro de pulso deve ser colocado no membro
superior direito (geralmente na mo) o mais cedo possvel aps o nascimento. Se os
nveis apurados estiverem abaixo da mdia apresentada no Quadro 5.1 momentos aps o
nascimento, deve ser administrado oxignio misturado (30 a 40%) no fluxo de 5 /min
por mscara ou tubo mantido a cerca de 1 cm da face. Se a cor melhorar, a concentrao
de oxignio deve ser ajustada ou gradualmente suspensa enquanto a cor reavaliada
como indicador para manter a colorao dentro dos limites de referncia.
A instituio precoce de presso positiva contnua nas vias respiratrias (CPAP) de
um recm-nascido pr-termo que ventila espontaneamente, mas apresenta angstia
respiratria na sala de parto, preconizada por alguns especialistas. Em estudos
realizados em recm-nascidos com menos de 29 semanas de idade gestacional, a CPAP
iniciada logo aps o parto foi to efetiva na preveno de morte ou demanda de
oxignio de recm-nascidos com 36 semanas de idade gestacional quanto a intubao
inicial e ventilao mecnica. A instituio precoce de CPAP reduziu a necessidade de
intubao, ventilao mecnica e administrao de surfactante exgeno, mas foi
associada em um estudo incidncia mais elevada de pneumotrax. Nos recm-
nascidos pr-termo respirando espontaneamente em angstia respiratria o uso de CPAP
na sala de parto constitui uma alternativa razovel para a intubao e ventilao
mecnica. prefervel a utilizao de um meio regulado de administrao, como
ventilao mecnica ou reanimador com tubo T.
3. O recm-nascido est apneico, apesar da estimulao ttil, ou tem frequncia
cardaca < 100 bpm, apesar de esforos respiratrios evidentes (escore de Apgar 3
a 4). Tal quadro representa apneia secundria e requer tratamento com ventilao por
ambu-mscara. Ao iniciar essa interveno, pea ajuda se a sua equipe ainda no
estiver presente.
Uma bolsa autoinflvel com volume aproximado de 750 m deve ser conectada a um
misturador de ar-oxignio (concentrao inicial de acordo com a idade gestacional,
conforme III.C.) taxa de 5 a 8 /min e mscara de tamanho apropriado. A mscara
deve cobrir o queixo e o nariz, mas deixar os olhos descobertos. Aps posicionar a
cabea do neonato na linha mdia em discreta extenso, a primeira incurso deve ser
fornecida com presso mxima e adequada para produzir elevao torcica suficiente.
Muitas vezes, 20 cm de H2O so eficazes, mas 30 a 40 cm H2O podem ser necessrios
no neonato a termo. Isso estabelecer a capacidade residual funcional, e as insuflaes
seguintes sero eficazes a presses inspiratrias menores.
As presses inspiratrias nas incurses subsequentes devem ser escolhidas de modo
a produzir elevao adequada do trax. Em neonatos com pulmes normais, essa
presso inspiratria no costuma ser superior a 15 a 20 cm H2O. Em recm-nascidos
com doena conhecida ou suspeita que reduza a complacncia pulmonar, presses
inspiratrias contnuas acima de 20 cm H2O podem ser necessrias. Se no houver
elevao do trax, apesar de presso aparentemente adequada nem evidncias de
obstruo mecnica, deve-se pensar em intubao. Especialmente em neonatos
prematuros, envidam-se todos os esforos para utilizar as presses mnimas necessrias
a fim de elevar o trax e manter nveis normais de saturao de oxignio. Deve-se
instituir uma frequncia de 40 a 60 incurses respiratrias por minuto (irpm) e reavaliar
o neonato em 15 a 30 segundos. Em geral, prefervel buscar uma frequncia mais
prxima de 40 irpm, pois muitas pessoas fornecem incurses menos adequadas em
frequncias mais altas. Deve-se manter o suporte at que a respirao seja espontnea, e
a frequncia cardaca seja > 100 bpm, mas tambm pode-se avaliar a efetividade da
reanimao pela melhora da saturao de oxignio e do tnus muscular antes da
respirao espontnea se estabelecer.
Os neonatos moderadamente deprimidos estaro acidticos, mas em geral capazes
de corrigir essa acidose respiratria, espontaneamente, aps o estabelecimento da
respirao. Tal processo pode demorar vrias horas, porm, a menos que o pH
permanea < 7,25, a acidose no requer tratamento adicional.
a. Se a ventilao positiva for mantida por mais de algumas incurses respiratrias,
sobretudo se o recm-nascido estiver intubado, o uso de reanimador com tubo T
(Neopuff Infant Resuscitator [Fisher & Paykel, Inc.]) aprimora a capacidade de
propiciar ventilao consistente regulada por presso. Trata-se de um dispositivo
acionado manualmente, limitado por presso e ciclado, tambm manualmente, alm de
impulsionado por um fluxmetro. Propicia maior controle sobre a ventilao manual,
pois a ventilao feita com presses mximas e expiratria final de volume
reproduzvel e um mtodo simplificado de controlar a frequncia respiratria
administrada.
b. As mscaras larngeas so de fcil colocao e efetivamente ventilam recm-
nascidos com mais de 2.000 g. Devem ser aventadas quando a ventilao com bolsa-
mscara no efetiva e a intubao malogrou ou no existe um profissional habilidoso
para realizar a intubao. As mscaras larngeas no so teis para a aspirao traqueal
e ainda no foram estudadas como maneira de administrar medicao intraqueal.
4. O recm-nascido est apneico e a frequncia cardaca 100 bpm a despeito de 30
segundos de ventilao assistida (escore de Apgar 0-2). Se a frequncia cardaca for
> 60 bpm, deve-se continuar a ventilao com presso positiva e reavaliar a frequncia
cardaca aps 30 segundos. apropriado avaliar cautelosamente a eficcia do suporte
durante esse perodo de tempo por meio das medidas a seguir:
a. A adequao da ventilao o mais importante, e deve ser avaliada por observao
dos movimentos da parede torcica proximal e ausculta de murmrio respiratrio igual
lateralmente nos hemitrax direito e esquerdo nas linhas axilares mdias. Deve-se
ventilar o recm-nascido de 40 a 60 irpm utilizando a presso mnima capaz de mover o
trax e produzir murmrio audvel. Os neonatos com sndrome de desconforto
respiratrio, hipoplasia pulmonar ou ascite podem precisar de presses mais altas.
Deve-se conferir o equipamento e garantir rapidamente boa vedao entre a mscara e a
face do neonato. Ao mesmo tempo, a posio da cabea do recm-nascido deve ser
verificada e, sempre que necessrio, reposicionada na linha mdia, em ligeira extenso.
Quando necessrio, as vias respiratrias so aspiradas.
b. Aumente a concentrao de oxignio para 100% nos neonatos, de qualquer idade
gestacional, quando a reanimao foi iniciada com mistura de aroxignio.
Continue a ventilao com ambu-mscara e reavalie em 15 a 30 segundos. A medida
mais importante de adequao da ventilao a resposta do recm-nascido. Se, a
despeito de boa entrada de ar, a frequncia cardaca no subir e a cor/saturao de
oxignio permanecer ruim, deve-se considerar a intubao. Deve-se excluir
extravasamento de ar (p. ex., pneumotrax) (ver Captulo 38).
c. Constitui indicao absoluta de intubao a suspeita ou a comprovao de hrnia
diafragmtica ou anomalia semelhante. A intubao justificada quando a ventilao
com ambu-mscara no efetiva, quando so ministradas compresses torcicas e
quando um tubo ET necessrio para a administrao de medicamentos de emergncia
ou quando o beb requer transporte por intermdio de mais do que uma curta distncia
aps estabilizao. Mesmo nessas situaes, a ventilao efetiva com ambu e mscara
exequvel por longos perodos e prefervel a tentativas malsucedidas repetidas de
intubao ou tentativas por pessoas no supervisionadas e pouco familiarizadas com o
procedimento.
A intubao deve ser realizada rapidamente por um profissional treinado. Se a
ventilao inadequada era a nica causa da bradicardia, a intubao bem-sucedida
induzir aumento da frequncia cardaca para mais de 100 bpm e rpida melhora na
saturao de oxignio. Detectar a expirao de dixido de carbono por um colormetro
significa confirmar o posicionamento correto do tubo, especialmente nos bebs
menores.
A chave para uma intubao bem-sucedida posicionar corretamente o neonato e o
laringoscpio e conhecer os marcos de referncia anatmicos. Se o queixo, o esterno e
o umbigo do neonato estiverem alinhados em um nico plano, e se, aps introduo na
boca do beb, o cabo e a lmina do laringoscpio estiverem alinhados com aquele
plano e seguros em um ngulo aproximado de 60 com o trax, apenas um de quatro
marcos anatmicos ser visvel pelo intubador: estes incluem, em direo cefalocaudal,
a parte posterior da lngua, a valcula e a epiglote, a laringe (traqueia e cordas vocais)
ou o esfago. O intubador bem-sucedido deve ver a ponta do laringoscpio e um marco
e, ento, saber se este ceflico ou caudal laringe. O intubador pode ajustar a posio
da lmina em vrios milmetros e localizar as cordas vocais. Isso feito, inserir o tubo
ET sob visualizao direta (ver Captulo 66).
d. Circulao. Se, aps a intubao e 30 segundos de ventilao com oxignio a 100%,
a frequncia cardaca permanecer inferior a 60 bpm, deve-se instituir massagem
cardaca. A melhor tcnica permanecer aos ps do recm-nascido, envolver o trax
com as duas mos, com os polegares unidos sobre os teros mdio e inferior do esterno
e os dedos cingindo e apoiando o trax. Se o recm-nascido estiver intubado, a
compresso torcica tambm pode ser feita efetivamente enquanto o profissional est na
cabeceira do leito, ao lado da pessoa que realiza a ventilao do paciente. O
profissional envolve o trax do recm-nascido com as mos, com os polegares
direcionados para os ps do recm-nascido, em uma configurao que seria o inverso
do primeiro mtodo descrito. Como alternativa, pode-se permanecer ao lado do neonato
e comprimir o tero inferior do seu esterno com os dedos indicador e mdio de uma
mo. Nos dois mtodos, deve-se comprimir o esterno em cerca de um tero do dimetro
do trax, frequncia de 90 vezes por minuto, na proporo de trs compresses para
cada incurso. A ventilao com presso positiva deve ser continuada, frequncia de
30 incurses por minuto, entremeadas no perodo aps cada terceira compresso.
Determine a eficcia das compresses pela palpao dos pulsos femorais, braquiais ou
do cordo umbilical.
Periodicamente, suspenda a ventilao e as compresses enquanto avalia a
frequncia cardaca. No entanto, interrupes frequentes das compresses podem
comprometer a manuteno da perfuso sistmica e coronria. Se a frequncia for > 60
bpm, suspendem-se as compresses torcicas e a ventilao mantida at que a
respirao seja espontnea. Caso no se observe melhora, as compresses e a
ventilao so mantidas.
Os neonatos que precisam de suportes ventilatrio e circulatrio esto intensamente
deprimidos e necessitam de reanimao imediata e vigorosa. A reanimao pode exigir
pelo menos trs indivduos treinados trabalhando em equipe.
e. Medicao. Se, a despeito da ventilao adequada com oxignio a 100% e das
compresses torcicas, uma frequncia cardaca > 60 bpm no for alcanada dentro de
1 ou 2 min aps o nascimento, devem-se fornecer medicamentos, como agentes
cronotrpicos e inotrpicos, para estimular o miocrdio, garantir hidratao adequada
e, em algumas situaes, corrigir a acidose (ver, no Quadro 5.3, substncias, indicaes
e doses). Os medicamentos fornecem substrato e estmulo ao corao, de modo que ele
possa manter a circulao de oxignio e nutrientes para o crebro. Para realizar
clculos rpidos, utilize 1, 2 ou 3 kg como estimativa do peso ao nascer.
i. A via intravenosa mais acessvel para a administrao neonatal de
medicamentos o cateterismo da veia umbilical (ver Captulo 66), que pode
ser realizado de maneira rpida e assptica. Embora o cateter preenchido com
soluo salina possa alcanar a veia cava inferior (i. e., 8 a 10 cm), em 60 a
70% dos neonatos ele pode estacionar em uma posio indesejvel ou perigosa
(p. ex., veias heptica, porta ou pulmonar). Portanto, a introduo do cateter
por 2 a 3 cm alm da parede abdominal (total de 4 a 5 cm no neonato a termo),
somente at o ponto de retorno sanguneo fcil, mais segura antes da injeo
de medicamentos. Nessa posio, a ponta do cateter est no ducto venoso ou
logo abaixo; importante lavar o cateter aps a administrao de todos os
medicamentos porque no h fluxo por intermdio do vaso aps a seco do
cordo umbilical.
ii. O tratamento farmacolgico como medida adjuvante ao oxignio visa
estimular o miocrdio e corrigir a acidose. Bradicardia persistente uma
indicao para administrao de epinefrina, aps o estabelecimento de
ventilao efetiva. A epinefrina um potente agonista adrenrgico, e atua em
adultos e neonatos induzindo vasoconstrio intensa e aumento da perfuso nas
artrias coronrias (e cerebrais). A dose recomendada extrapolada a partir da
dose aparentemente eficaz em adultos, e baseia-se em respostas medidas e na
experincia emprica. A dose intravenosa de 0,1 a 0,3 m/kg (at 1,0 m) da
soluo de epinefrina a 1:10.000 deve ser fornecida, idealmente, por
intermdio do cateter venoso umbilical e levada at a circulao central por
lavagem do cateter. Pode-se repetir a dose a cada 3 a 5 min, se necessrio, e
no h benefcio aparente em doses mais altas.
Quando um acesso circulao central difcil ou demorado, pode-se
administrar a epinefrina pelo tubo ET para absoro transpulmonar, embora
efeitos positivos desse tratamento s tenham sido demonstrados em animais,
com doses muito mais altas do que as atualmente recomendadas. Essa via de
administrao pode ser considerada enquanto o acesso intravenoso
estabelecido, usando doses de 0,5 a 1,0 m/kg da soluo a 1:10.000 (0,05 a
0,1 mg/kg). Tais doses mais altas no precisam ser diludas para aumentar o
volume total. Se duas doses de epinefrina no promoverem melhora, podem-se
fornecer doses adicionais, mas devem-se considerar outras causas da
depresso persistente.
iii. Expanso do volume. Se a ventilao e a oxigenao forem estabelecidas, mas
a presso arterial ainda for baixa ou a perfuso perifrica precria, a expanso
do volume seria indicada, com uso de soro fisiolgico (NaCl a 0,9%),
albumina a 5%, concentrado de hemcias ou sangue total, comeando com 10
m/kg (ver IV.B.). Outras indicaes de expanso do volume incluem
evidncias de sangramento agudo ou resposta fraca aos esforos de
reanimao. A expanso do volume deve ser realizada com cautela em recm-
nascidos, nos quais a hipotenso pode ser causada por leso miocrdica
asfxica em vez de por hipovolemia. importante utilizar normogramas da
presso arterial apropriados idade gestacional e ao peso ao nascer para
determinar a volemia (ver Captulo 40).
Na maioria das situaes, no til a administrao de bicarbonato ou
outros tampes durante a reanimao imediata. Como existem riscos em
potencial, alm de benefcios em todos os medicamentos (ver Quadro 5.3), a
administrao de frmacos pela veia umbilical deve ser reservada aos
neonatos cuja bradicardia persiste, apesar de transporte de oxignio e
ventilao adequados aps o estabelecimento de uma via respiratria
adequada. Aps estabelecida essa via respiratria, uma ventilao eficaz ter
sido obtida e a frequncia cardaca exceder 100 bpm, deve-se remover o
neonato para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), e o exame fsico,
medio dos sinais vitais e resultados de exames, como radiografia de trax,
identificaro mais claramente a convenincia de intervenes especficas.
Quadro 5.3 Reanimao neonatal
Volume
Frmaco/tratamento Dose/kg Peso (kg) Mtodo Indicao
IV (m) IM (m)
Injeo IV rpida ou no tubo

ET. As doses administradas
atualmente no tubo no
1 0,2 0,6
Epinefrina exigem diluio nem uso
0,01-0,03 mg/kg IV 2 0,4 1,2 Assistolia ou bradicardia
1:10.000 posterior de soro fisiolgico.
0,03-0,1 mg/kg IT 3 0,6 1,8 grave
0,1 mg/m No administrar em uma
4 0,8 2,4
artria; no misturar com
bicarbonato; repetir em 5 min
se necessrio
Expansores de volume 1 10 m Injeo IV lenta (em 5 a 10

Soro fisiolgico 2 20 m min) Hipotenso causada por perda
10 m/kg
Albumina a 5% 3 30 m Injeo mais lenta em de volume intravascular
Sangue total 4 40 m prematuros
Injeo IV rpida, IM, SC ou no

tubo ET; repetir, se necessrio,
1 0,25-0,5
3 vezes, se no houver
2 0,50-1,0
Naloxona 0,4 mg/m 0,1-0,2 mg/kg resposta; se houver suspeita de Depresso por narctico
3 0,75-1,5
drogadio em narcticos, no
4 1,0-2,0
administrar; no misturar com
bicarbonato (ver Captulo 12)
Hipotenso causada por baixo

30/60/90 mg/100 m de Oferecer como infuso
Dopamina - - dbito cardaco (ver Captulo
soluo contnua
40)
Cardioverso/desfibrilao 1-4 J/kg aumentar Fibrilao ventricular,

- - -
(ver Captulo 41) 50% por vez taquicardia ventricular
- - Dimetro interno (mm) Distncia da ponta do tubo ET
7 cm
< 1.000 g 2,5 sem cuff 8 cm
Tubo ET (ver Captulo 66) -
1.000-2.000g 3,0 sem cuff 9 cm
-
2.000-4.000g 3,5 sem cuff 10 cm
> 4.000g 3,5-4,0 sem cuff (para intubao nasal,
acrescentar 2 cm)
Lminas de laringoscpio < 2.000 g 0 (reta)

- - -
(ver Captulo 66) > 2.000 g 1 (reta)
ET = endotraqueal; IM = intramuscular; IV = intravenoso.
iv. A reverso da depresso por narcticos raramente necessria durante as

etapas iniciais da reanimao, e no recomendada. Se a me tiver recebido
analgesia por narctico nas ltimas horas antes do nascimento, o recm-
nascido pode ter depresso respiratria devido passagem transplacentria. A
depresso em geral apresenta-se como apneia persistente mesmo aps a
bradicardia e a cianose terem sido corrigidas facilmente por ventilao com
ambu-mscara. Tais neonatos devem ser tratados com naloxona (0,4 mg/m), na
dose de 0,25 m/kg (i. e., 0,1 mg/kg). A naloxona no deve ser utilizada se a
me for usuria crnica de narcticos, em virtude do risco de abstinncia aguda
no recm-nascido. Deve-se manter suporte respiratrio at a respirao
espontnea ocorrer.
IV. Situaes especiais

A. Aspirao de mecnio (ver Captulo 35)
1. Se houver colorao de mecnio do lquido amnitico, o obstetra deve avaliar
rapidamente o beb durante o processo de nascimento para verificar se h mecnio nas
secrees ou grande quantidade de lquido amnitico. A aspirao rotineira de todos
os neonatos tintos de mecnio no recomendada, mas, na presena de lquido ou
secrees significativas, a boca e a faringe devem ser aspiradas com seringa-bulbo aps
liberao da cabea e antes de a respirao comear.
2. O recm-nascido deve ser avaliado imediatamente para determinar se vigoroso, o que
definido como esforo respiratrio forte, bom tnus muscular e frequncia cardaca >
100 bpm. Os neonatos vigorosos devem ser tratados como normais, a despeito da
presena de lquido amnitico tinto de mecnio. Se o obstetra e o pediatra assistente
concordarem que o recm-nascido vigoroso, no necessrio afastar o recm-nascido
da me aps o parto. Os neonatos que no estiverem claramente vigorosos devem ser
intubados rapidamente e sua traqueia aspirada para remover o mecnio, de preferncia
antes da primeira incurso respiratria. Em muitos casos, ainda que o recm-nascido
tenha arquejado, possvel remover algum mecnio por aspirao traqueal direta. A
aspirao realizada por meio de adaptadores que possibilitam conectar o tubo ET ao
cateter de aspirao. O profissional que realiza a reanimao deve evitar tcnicas de
aspirao que possam levar autocontaminao com sangue ou contedo vaginal.
3. No caso de neonatos que correm risco da sndrome de aspirao de mecnio e que
manifestam dificuldade respiratria inicial, deve-se monitorar e manter os nveis de
saturao de oxignio dentro de limites normais com a administrao adequada de
oxignio suplementar.
B. Choque. Alguns recm-nascidos apresentam palidez e choque na sala de parto (ver captulos
40 e 43). O choque pode advir de perda sangunea intraparto significativa devido a separao
placentria, hemorragia fetomaterna, avulso do cordo umbilical da placenta, vasos ou
placenta prvios, inciso de uma placenta anterior durante a cesariana, transfuso fetofetal ou
ruptura de uma vscera abdominal (fgado ou bao) durante um parto difcil. Tambm pode
decorrer de vasodilatao ou perda do tnus vascular secundria septicemia ou hipoxemia e
acidose. Esses neonatos mostram-se plidos, taquicrdicos (acima de 180 bpm), taquipneicos
e hipotensos com enchimento capilar dbil e pulsos fracos.
Aps instituio do suporte respiratrio, uma transfuso imediata de concentrado de
hemcias O-negativas e albumina a 5% podem ser necessrias se a perda sangunea aguda for
a causa subjacente. Administra-se um volume de 20 m/kg pelo cateter venoso umbilical. Se
no houver melhora clnica, pesquisam-se causas de perda sangunea adicional, alm de
manter reposio mais vigorosa de sangue e soluo coloide. importante lembrar que o
hematcrito pode ser normal imediatamente aps o nascimento, caso a perda sangunea tenha
sido aguda durante o perodo intraparto.
Exceto nos casos de perda sangunea aguda macia, o uso de emergncia de reposio
sangunea desnecessrio e a estabilizao aguda possvel com solues cristaloides. O
soro fisiolgico (NaCl a 0,9%) a primeira escolha como soluo de reposio. Assim, h
tempo para obter hemoderivados apropriados do banco de sangue se a reposio de sangue
for necessria depois.
Exceto nas situaes de emergncia mais extremas, em que no existe outra opo
teraputica, no se recomenda o uso de sangue autlogo da placenta.
C. Extravasamento de ar. Se o recm-nascido no responder reanimao, apesar de
ventilao aparentemente efetiva, compresses torcicas e medicamentos, considere a
possibilidade das sndromes de extravasamento de ar. O pneumotrax (unilateral ou bilateral)
e o pneumopericrdio devem ser excludos por transiluminao ou toracocentese diagnstica
(ver Captulo 38).
D. Prematuridade. Os neonatos prematuros precisam de assistncia especial na sala de parto,
incluindo o uso de misturas de oxignioar e monitoramento por oximetria, alm de
precaues, como envoltrios ou folha de plstico polietileno e/ou uso de colcho trmico
para evitar perda de calor devido pele mais fina e razo rea de superfcie/peso corporal
mais alta. Apneia secundria insuficincia respiratria mais provvel nas idades
gestacionais menores, e deve-se instituir suporte. Os pulmes com deficincia de surfactante
tm baixa complacncia, e presses ventilatrias mais altas podem ser necessrias nas
primeiras incurses respiratrias. Dependendo da causa da prematuridade, uma infeco
perinatal mais provvel em neonatos prematuros, o que eleva seu risco de depresso
perinatal.
V. Escores de Apgar. A avaliao e as decises acerca das medidas de reanimao devem ser
baseadas na avaliao da respirao, da frequncia cardaca e da cor da pele/saturao de
oxignio. Os escores de Apgar so atribudos aps o nascimento e registrados no pronturio do
neonato. O escore de Apgar consiste na soma dos pontos totais atribudos a cinco sinais objetivos
no recm-nascido. Cada sinal avaliado recebe um escore de 0, 1 ou 2. Em geral, calculam-se os
escores totais 1 e 5 min aps o nascimento. Se o escore de 5 min for igual ou menor que 6,
registra-se o escore a intervalos sucessivos de 5 min at que seja > 6 (Quadro 5.2). Um escore de
10 indica que o neonato est em perfeito estado. Isso bastante incomum, pois a maioria dos
neonatos tem algum grau de acrocianose. Se calculado corretamente, o escore fornece as seguintes
informaes:
A. Escore de Apgar de 1 min. Geralmente correlacionado com o pH no sangue do cordo
umbilical, e um ndice de depresso intraparto. No se correlaciona com o prognstico.
Mostrou-se que os neonatos com escore de 0 a 4 tm pH significativamente menor, presso
parcial de dixido de carbono (PaCO2) mais alta e base tampo menor que aqueles com
escores de Apgar > 7. No recm-nascido com MBPN, um Apgar baixo pode no indicar
depresso grave. At 50% dos neonatos com idade gestacional de 25 a 26 semanas e escores
de Apgar de 0 a 3 tm pH do sangue do cordo > 7,25. Portanto, no se deve presumir que um
neonato com MBPN com escore de Apgar baixo esteja gravemente deprimido. No obstante,
tais neonatos devem ser reanimados ativamente, e costumam responder mais rapidamente e a
medidas menos invasivas do que os neonatos cujo escore de Apgar reflete acidemia
B. Escores de Apgar aps mais de 1 minuto refletem o estado em evoluo do neonato e a
adequao dos esforos de reanimao. A persistncia de escores de Apgar baixos indica a
necessidade de esforos teraputicos adicionais e, em geral, a gravidade do problema
subjacente do neonato. Ao avaliar a adequao da reanimao, o problema mais comum
insuflao pulmonar e ventilao inadequadas. importante garantir boa vedao da
mscara, corrigir a posio do tubo ET e adequar a presso inspiratria mxima aplicada ao
ambu se o escore de Apgar no subir medida que a reanimao prosseguir.
Quanto mais longo for o perodo de depresso grave (i. e., escore de Apgar < 3), maior a
probabilidade de prognstico neurolgico a longo prazo anormal. No entanto, muitos
neonatos com depresso prolongada (> 15 min) so normais no acompanhamento. Ademais, a
maioria dos bebs com anormalidades motoras a longo prazo, como paralisia cerebral, no
teve perodos de depresso aps o nascimento e recebeu escores de Apgar normais (ver
Captulo 55). Os escores de Apgar foram criados para monitorar a transio neonatal e a
efetividade da reanimao, e sua utilidade permanece limitada a esse papel importante. A
American Academy of Pediatrics atualmente recomenda um formulrio expandido de registro
do escore de Apgar, o que detalha a pontuao numrica e as intervenes concomitantes de
reanimao.
VI. Evoluo da assistncia. A prtica da reanimao neonatal continua a evoluir com o

advento de novos equipamentos e uma maior compreenso dos melhores mtodos de reanimao.
A. Detectores de CO2 expiratrio ou corrente final so simplesmente usados para ajudar na
confirmao da colocao apropriada do tubo ET na traqueia. Tais dispositivos tambm so
teis durante a ventilao com bolsa-mscara, pois ajudam a identificar obstruo das vias
respiratrias. Ainda no foi determinado se esses detectores ajudam a garantir a oferta de
ventilao apropriada.
B. A hipotermia teraputica induzida est se tornando a terapia padro para os recm-nascidos
com 36 semanas de idade gestacional que apresentam encefalopatia hipxico-isqumica
moderada a grave. A maioria dos protocolos inclui instituio da hipotermia nas primeiras 6
horas aps o parto. Contudo, ainda no se sabe se a instituio precoce aumenta a efetividade
ou se a instituio tardia vlida. Da mesma maneira, o valor do resfriamento passivo
demanda avaliao mais completa. A preveno da hipertermia materna ou neonatal
justificada e pode impedir leso neurolgica sutil (ver Captulo 55).
C. Omisso ou suspenso da reanimao. A reanimao ao nascimento indicada para os
neonatos que provavelmente tero alta taxa de sobrevida e baixa probabilidade de morbidade
grave, incluindo aqueles com idade gestacional igual ou superior a 25 semanas. Quando a
sobrevida improvvel ou a morbidade associada muito alta, os desejos dos pais, como os
melhores representantes do recm-nascido, devem guiar as decises sobre a instituio de
reanimao (ver Captulo 19).
Se no houver sinais de vida em um recm-nascido aps 10 min de esforos agressivos de
reanimao, sem evidncias de outras causas de depresso neonatal, a suspenso da
reanimao apropriada.
Leitura sugerida
Burchfield DJ. Medication use in neonatal resuscitation. Clin Perinatol 1999;26:683691.
Davis PG, Tan A, ODonnell CP, et al. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systemic
review and meta-analysis. Lancet 2004;364:13291333.
Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, et al. Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of
infants <30 weeks gestation with air or 100% oxygen. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F87F91.
Kattwinkel J, ed. Textbook of neonatal resuscitation. 6th ed. Dallas, TX: American Academy of Pediatrics and
American Heart Association; 2011.
Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med
2008;358:700708.
Ostrea EM, Odell GB. The influence of bicarbonate administration on blood pH in a closed system: clinical
implications. J Pediatr 1972;80:671680.
Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Associated clinical events. Arch
Pediatr Adolesc Med 1995;149:2025.
Saugstad OD. Resuscitation of newborn infants with room air or oxygen. Semin Neonatol 2001;6:233239.
Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O. Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an
international controlled trial. Pediatrics 1998;102:e1.
Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, et al. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained
neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004;364:597
602.
I. Introduo. O tocotraumatismo definido pelo National Vital Statistics Report como
comprometimento da funo corporal ou da estrutura do feto consequente a influncias adversas
que ocorreram no nascimento. A leso pode ocorrer no perodo pr-natal, durante o parto ou
durante a reanimao, e pode ser evitvel ou inevitvel.
A. Incidncia. A taxa de morbidade por tocotraumatismo de 2,8 por 1.000 nascidos vivos e
varia de acordo com o tipo de leso. Nos EUA, de 2005 a 2006, a taxa de mortalidade por
tocotraumatismo caiu pouco, de 0,6 para 0,5 por 100.000 nascidos vivos.
B. Fatores de risco. Quando o tamanho fetal, a imaturidade ou a apresentao distcica
complicam o parto, as compresses, contores e foras normais intraparto podem levar a
leses no recm-nascido. A instrumentao obsttrica pode aumentar as foras mecnicas,
amplificando ou induzindo uma leso. A apresentao plvica est associada ao maior risco
de tocotraumatismo. No entanto, a realizao de cesariana na ausncia de trabalho de parto
no impede todos os tocotraumatismos. Os fatores a seguir contribuem para o aumento do
risco de tocotraumatismo:
1. Primiparidade
2. Baixa estatura materna
3. Anomalias plvicas maternas
4. Trabalho de parto prolongado ou extraordinariamente rpido
5. Oligoidrmnio
6. Apresentao distcica do feto
7. Uso de frceps mdio ou extrao a vcuo
8. Verses e extrao
9. Muito baixo peso ao nascimento ou prematuridade extrema
10. Macrossomia fetal ou cabea fetal grande
11. Anomalias fetais.
C. Avaliao. Um recm-nascido em risco de tocotraumatismo deve ser submetido a um exame
completo, incluindo avaliao neurolgica meticulosa. Devem-se avaliar os recm-nascidos
que precisam de reanimao aps o nascimento, visto que pode haver uma leso oculta.
Deve-se prestar especial ateno simetria e funo das estruturas, nervos cranianos,
amplitude de movimento de cada articulao e integridade do couro cabeludo e da pele.
II. Tipos de tocotraumatismo

A. Leses de cabea e de pescoo
Leses associadas ao monitoramento fetal intraparto. A colocao de um eletrodo no
1. couro cabeludo fetal ou na parte que se apresenta para monitoramento cardaco fetal
pode provocar escoriaes ou laceraes superficiais. Tais leses demandam
tratamento local mnimo, quando necessrio. Pode ocorrer traumatismo facial ou ocular
por um eletrodo mal posicionado. Abscessos raramente se formam no local do eletrodo.
A hemorragia uma complicao rara da coleta de sangue fetal.
2. Hemorragia extracraniana
a. Bossa serossanguinolenta
i. A bossa serossanguinolenta um acmulo subcutneo de lquido
extraperiosteal. Sua ocorrncia comum e pode ser hemorrgica. Tem margens
mal definidas e pode estender-se alm da linha mdia, cruzando as suturas.
Tipicamente, estende-se sobre a parte do couro cabeludo em que se apresenta e
geralmente est associada moldagem.
ii. De modo geral, o sangue reabsorvido espontaneamente, sem sequelas, nos
primeiros dias aps o nascimento. Raramente provoca perda significativa de
sangue ou ictercia. H relatos raros de necrose do couro cabeludo com
cicatrizes.
iii. Vacuum caput uma bossa serosanguinolenta com margens bem demarcadas
causada pelo vacuoextrator.
b. Cfalo-hematoma
i. O cfalo-hematoma um acmulo subperiosteal de sangue resultante da
ruptura das veias superficiais entre o crnio e o peristeo. A leso sempre
limitada pelas suturas. Pode ocorrer em at 2,5% de todos os nascidos vivos.
mais frequente em partos instrumentados, ocorrendo em 1 a 2% dos partos
vaginais espontneos, 6 a 10% dos partos assistidos a vcuo e em
aproximadamente 4% dos partos assistidos por frceps.
ii. O cfalo-hematoma volumoso pode resultar em hiperbilirrubinemia importante.
A hemorragia raramente grave o suficiente para exigir a transfuso de sangue.
A infeco tambm uma complicao rara e geralmente ocorre em associao
septicemia e meningite. As fraturas de crnio foram associadas a 5% dos
cfalo-hematomas. Deve-se realizar uma tomografia computadorizada (TC) da
cabea caso existam manifestaes neurolgicas. A maioria dos cfalo-
hematomas reabsorvida em oito semanas. Ocasionalmente, calcificam e
persistem por vrios meses ou anos.
iii. Na maior parte dos casos, o manejo limitado observao. A inciso e a
aspirao de um cfalo-hematoma podem introduzir infeco, sendo
contraindicadas. A anemia ou a hiperbilirrubinemia devem ser tratadas
conforme necessrio.
c. Hematoma subgaleal
i. O hematoma subgaleal a hemorragia sob a aponeurose do couro cabeludo.
mais frequentemente observada aps partos assistidos por frceps ou vcuo.
ii. Dado que o espao subgaleal ou subaponeurtico se estende das cristas
orbitais nuca e lateralmente s orelhas, a hemorragia pode espalhar-se por
toda a calvria.
iii. A apresentao inicial inclui tipicamente palidez, tnus muscular ruim e
tumefao flutuante no couro cabeludo. O hematoma pode aumentar lenta ou
rapidamente e resultar em choque. Com a disseminao progressiva, as orelhas
podem ser deslocadas anteriormente e pode ocorrer edema periorbital. Pode-se
desenvolver equimose do couro cabeludo. O sangue reabsorvido lentamente e
a tumefao diminui de maneira gradual. A morbidade pode ser importante em
recm-nascidos com hemorragia grave que necessitam de cuidados intensivos
para esta leso. A taxa de mortalidade pode variar de 14 a 22%.
iv. No h tratamento especfico. O recm-nascido deve ser observado
atentamente procura de sinais de hipovolemia e o volume sanguneo deve ser
mantido, conforme necessrio, com transfuses. Deve-se fornecer fototerapia
para a hiperbilirrubinemia. Devem ser investigados distrbios hemorrgicos. A
drenagem cirrgica deve ser considerada apenas em caso de deteriorao
clnica no controlada. O hematoma subgaleal associado a abrases de pele
pode tornar-se infectado, e deve ser tratado com antibiticos, podendo exigir
drenagem.
3. Hemorragia intracraniana (ver Captulo 54)
4. Fratura de crnio
a. As fraturas de crnio podem ser lineares, geralmente envolvendo o osso parietal, ou
deprimidas, envolvendo os ossos parietais ou frontal. Fraturas deprimidas so
frequentemente associadas utilizao do frceps. As fraturas do osso occipital
normalmente esto mais associadas a partos em apresentao plvica.
b. A maioria dos recm-nascidos com fraturas no crnio lineares ou deprimidas
assintomtica, a menos que haja hemorragia intracraniana associada (p. ex., hemorragia
subdural ou subaracnoidea). A osteodistase occipital uma separao das pores
basal e escamosa do osso occipital, que muitas vezes resulta em contuso cerebelar e
hemorragia significativa. Pode ser uma complicao letal em partos plvicos. A fratura
linear associada lacerao da dura-mter pode evoluir para herniao das meninges e
do encfalo, com o desenvolvimento de cisto leptomenngeo.
c. Fraturas lineares sem complicaes no costumam exigir tratamento. O diagnstico
feito por uma radiografia de crnio. Deve-se solicitar uma tomografia computadorizada
da cabea se houver suspeita de leso intracraniana. As fraturas de crnio deprimidas
precisam de avaliao neurocirrgica. Algumas podem ser elevadas usando tcnicas
fechadas. As fraturas de crnio cominutivas ou extensas, associadas a achados
neurolgicos, necessitam de avaliao neurocirrgica imediata. Se for detectado
extravasamento de lquido cerebrospinal das narinas ou orelhas, deve ser iniciada
antibioticoterapia e solicitada consulta neurocirurgia. Exames de imagem de
acompanhamento devem ser realizados em 8 a 12 semanas para avaliar a possvel
formao de cisto leptomenngeo.
5. Fraturas faciais ou mandibulares
a. As fraturas faciais podem ser causadas por diversas foras, incluindo a passagem
natural pelo canal de parto, o uso de frceps ou a passagem da cabea em apresentao
plvica.
b. As fraturas de mandbula, maxila e ossos lacrimais exigem ateno imediata. Tais
fraturas podem se manifestar como assimetria facial com equimose, edema e crepitao,
ou dificuldade respiratria com problemas de alimentao. As fraturas no tratadas
podem levar a deformidades faciais, com subsequentes m ocluso e dificuldades de
mastigao. O tratamento deve comear imediatamente, pois as fraturas maxilar e
lacrimal comeam a se consolidar em 7 a 10 dias, e as mandibulares, em 10 a 14 dias.
As fraturas tratadas geralmente se consolidam sem complicaes.
c. Deve-se monitorar cuidadosamente a perviedade das vias respiratrias. Deve-se
consultar imediatamente um cirurgio plstico ou otorrinolaringologista e solicitar os
exames radiogrficos apropriados. Pode ser necessria uma TC ou uma ressonncia
magntica (RM) da cabea para avaliar se h ruptura retro-orbital ou da lmina
cribriforme. Devem-se administrar antibiticos em caso de fraturas envolvendo os seios
da face ou a orelha mdia.
6. Leses nasais
a. Fratura e luxao nasais podem ocorrer durante o processo de nascimento. A leso
nasal mais frequente o deslocamento da cartilagem nasal, que pode resultar da presso
aplicada pela snfise pbica ou pelo promontrio sacral materno. A prevalncia
relatada de luxao inferior a 1%.
b. Os recm-nascidos com traumatismo nasal significativo podem desenvolver
desconforto respiratrio. Semelhante s fraturas faciais, as fraturas nasais comeam a
consolidar em 7 a 10 dias e devem ser tratadas imediatamente. Habitualmente, a
consolidao rpida aps o incio do tratamento. Se o tratamento for tardio, comum
haver deformidades.
c. Um nariz disforme pode aparecer desviado. Para diferenciar o desvio de uma
deformao temporria, comprima a ponta do nariz. No desvio de septo, as narinas
colapsam e o septo desviado mais aparente. No nariz disforme no h desvio nasal. O
edema nasal consequente aspirao repetida pode mimetizar obstruo parcial. Pode-
se avaliar a perviedade com uma mecha de algodo sob as narinas. O manejo envolve a
proteo das vias respiratrias e a consulta otorrinolaringologia.
d. Se as luxaes nasais no forem tratadas, existe um risco aumentado de deformidade
do septo em longo prazo.
7. Leses oculares
a. As hemorragias retinianas e subconjuntivais so comumente vistas aps o parto
vaginal. Elas so decorrentes de aumento da congesto venosa e da presso durante o
parto. O frceps mal posicionado pode resultar em leso ocular e periorbital, incluindo
hifema, hemorragia vtrea, laceraes, fratura orbital, leso da glndula ou canal
lacrimal e ruptura da membrana de Descemet da crnea (o que pode levar a
astigmatismo e ambliopia). Em 0,19% de todos os partos ocorre traumatismo ocular
significativo.
b. As hemorragias retinianas geralmente desaparecem em 1 a 5 dias. As hemorragias
subconjuntivais so reabsorvidas em 1 a 2 semanas. Habitualmente, no h
complicaes em longo prazo. Para outras leses oculares, so necessrios diagnstico
e tratamento imediatos a fim de garantir um bom desfecho em longo prazo.
c. Como tratamento, deve-se solicitar uma consulta oftalmolgica imediata.
8. Leses de orelha
a. As orelhas so suscetveis a leses, especialmente com a aplicao de frceps. As
leses mais relevantes ocorrem com o mau posicionamento fetal. Podem ocorrer
escoriaes, hematomas e laceraes.
b. As abrases costumam cicatrizar bem com cuidados locais. Os hematomas da orelha
externa podem levar ao desenvolvimento de uma orelha em couve-flor. As laceraes
podem resultar em pericondrites. A leso do osso temporal pode levar a complicaes
da orelha mdia e interna, como hemotmpano e desarticulao da cadeia ossicular.
c. Os hematomas da orelha devem ser drenados para evitar a organizao do cogulo e
o desenvolvimento de orelha em couve-flor. Se a cartilagem e o osso temporal
estiverem envolvidos, deve-se consultar um otorrinolaringologista. Pode ser necessria
antibioticoterapia.
9. Msculo esternocleidomastideo (ver Captulo 58)
a. A leso do msculo esternocleidomastideo (ECM) tambm conhecida como
torcicolo congnito ou muscular. A etiologia incerta. A causa mais provvel uma
sndrome compartimental muscular resultante do posicionamento intrauterino. O
torcicolo tambm pode surgir durante o parto conforme o msculo se hiperestender e se
romper, com o desenvolvimento de hematoma e subsequentes fibrose e encurtamento.
b. O torcicolo pode se manifestar no momento do nascimento como uma massa palpvel
de 1 a 2 cm, na regio do msculo ECM, e inclinao da cabea para o lado da leso.
Mais frequentemente, observado com 1 a 4 semanas de idade. Pode existir assimetria
facial, juntamente com hemi-hipoplasia no lado da leso. O tratamento imediato pode
diminuir ou corrigir o torcicolo.
c. Outras condies podem mimetizar um torcicolo congnito e devem ser descartadas.
Estas incluem anomalias vertebrais cervicais, hemangioma, linfangioma e teratoma.
d. O tratamento inicialmente conservador. O alongamento do msculo envolvido deve
comear imediatamente e ser realizado vrias vezes ao dia. Em aproximadamente 80%
dos casos, a recuperao ocorre em 3 a 4 meses. A cirurgia necessria se o torcicolo
persistir aps 6 meses de fisioterapia.
e. Em at 10% dos pacientes com torcicolo congnito, existe displasia congnita de
quadril. necessrio um exame cuidadoso do quadril, com avaliaes subsequentes,
conforme indicado.
10. Leso da faringe
a. Pequenas leses submucosas da faringe podem ocorrer pelo uso do bulbo de
aspirao ps-parto. Leses mais graves, como a perfurao da cavidade pleural ou do
mediastino, podem resultar da colocao do cateter nasogstrico ou endotraqueal. Os
recm-nascidos afetados podem ter secreo abundante e dificuldades para deglutir, e
pode ser difcil avanar o cateter nasogstrico.
b. As leses submucosas leves normalmente cicatrizam sem complicaes.
Traumatismos mais extensos exigem diagnstico e tratamento rpidos para a resoluo
completa.
c. O diagnstico de lacerao retrofarngea feito utilizando um contraste radiogrfico
solvel em gua. Os recm-nascidos so tratados com antibiticos de amplo espectro e
a alimentao VO interrompida por 2 semanas. Repete-se o exame com contraste para
confirmar a cura antes de reintroduzir a alimentao. Os recm-nascidos com derrame
pleural podem exigir a colocao de um dreno torcico. Obtm-se consulta cirurgia se
o extravasamento persistir ou se a perfurao for grande.
B. Leses de nervos cranianos, de medula espinal e de nervos perifricos
1. Leses de nervos cranianos
a. Leso do nervo facial (nervo craniano VII)
i. A leso do nervo facial a leso de nervo perifrico mais comum em recm-
nascidos, ocorrendo em at 1% dos nascidos vivos. A incidncia exata no
conhecida, visto que muitos casos so sutis e se resolvem prontamente. A
etiologia inclui a compresso do nervo facial pelo frceps (especialmente o
frceps mdio), a presso sobre o nervo pela posio do feto apoiado contra o
promontrio sacral da me ou, raramente, por compresso exercida por uma
massa uterina (p. ex., mioma).
ii. A leso do nervo facial resulta em assimetria da face ao chorar.
a) A leso central do nervo facial ocorre com menos frequncia do que a
leso perifrica. A paralisia est limitada da metade inferior a dois teros
do lado contralateral, que se apresenta liso, sem prega nasolabial. O canto
da boca cai. O movimento da testa e da plpebra no afetado.
b) A leso perifrica envolve todo o lado do rosto e consistente com uma
leso do neurnio motor inferior. A prega nasolabial achatada e a boca se
inclina para o lado afetado. O recm-nascido no consegue enrugar a testa
nem fechar o olho completamente. A lngua no afetada.
c) A leso de ramo de nervo perifrico resulta em paralisia que se limita a
apenas um grupo de msculos faciais: a testa, as plpebras ou a boca.
iii. O diagnstico diferencial inclui sndrome de Mbius (agenesia nuclear),
hemorragia intracraniana, hipoplasia congnita do msculo depressor do
ngulo da boca e ausncia congnita dos msculos ou ramos nervosos faciais.
iv. O prognstico da leso de nervo facial adquirida excelente, com recuperao
completa habitualmente em 3 semanas. O tratamento inicial direcionado
preveno de leses na crnea utilizando lgrimas artificiais e proteo do
olho aberto com curativos. A eletromiografia pode ser til para prever a
recuperao ou potenciais efeitos residuais. O mais provvel que haja
recuperao total. A explorao cirrgica do nervo facial s deve ser realizada
em crianas com paralisia clnica e eletrofsica completa, que no mostram
nenhuma melhora at a quinta semana de vida.
b. Leso do nervo larngeo recorrente
i. A paralisia unilateral do msculo abdutor pode ser causada por uma leso do
nervo larngeo secundria trao excessiva sobre a cabea fetal durante o
parto plvico ou trao lateral da cabea com um frceps. O nervo larngeo
recorrente esquerdo mais frequentemente envolvido, por conta de seu trajeto
mais longo. A leso bilateral do nervo larngeo recorrente pode ser causada
por traumatismo, mas geralmente decorrente de hipxia ou hemorragia do
tronco enceflico.
ii. Um recm-nascido com paralisia unilateral do msculo abdutor frequentemente
assintomtico em repouso, mas apresenta rouquido e estridor inspiratrio
quando chora. A leso unilateral est ocasionalmente associada leso do
nervo hipoglosso e manifesta-se como dificuldade para alimentar-se e
secrees. A paralisia bilateral geralmente resulta em estridor, dificuldade
respiratria grave e cianose.
iii. O diagnstico diferencial de manifestaes semelhantes a uma leso unilateral
inclui malformaes congnitas da laringe. Particularmente na paralisia
bilateral, as malformaes intrnsecas do sistema nervoso central (SNC)
precisam ser descartadas, incluindo a malformao de Chiari e a hidrocefalia.
Se no houver histria de tocotraumatismo, deve ser aventada a possibilidade
de anomalias cardiovasculares e massas mediastinais.
iv. O diagnstico pode ser feito por laringoscopia direta ou fibra ptica flexvel.
O exame contrastado com brio modificado e um parecer da fonoaudiologia
ajudam a otimizar a alimentao. A leso unilateral geralmente se resolve at 6
semanas de vida, sem interveno nem tratamento. A paralisia bilateral tem um
prognstico varivel; pode ser necessria traqueostomia.
2. Leses na medula espinal
a. O parto vaginal de um feto cuja cabea ou pescoo est em hiperextenso, o parto
plvico e a distocia grave do ombro so fatores de risco para leso raquimedular. No
entanto, leses raquimedulares importantes so raras, com uma taxa de prevalncia de
0,14 por 10.000 nascidos vivos. As leses incluem hematomas epidurais espinais,
leses das artrias vertebrais, hematomielia cervical traumtica, ocluso da artria
vertebral e transeco raquimedular.
b. A leso raquimedular se manifesta de quatro maneiras:
i. Alguns fetos com leso raquimedular alta ou do tronco enceflico grave so
natimortos ou apresentam condio geral ruim no momento do nascimento, com
depresso respiratria, choque e hipotermia. A morte geralmente ocorre horas
aps o nascimento.
ii. Os fetos com leso cervical alta ou mdia manifestam depresso respiratria
central. Eles tm paralisia de membros inferiores, reflexos tendinosos
profundos ausentes e ausncia de sensibilidade na metade inferior do corpo,
reteno urinria e constipao intestinal. Pode existir leso bilateral do plexo
braquial.
iii. A leso na stima vrtebra cervical ou em vrtebra mais baixa pode ser
reversvel. No entanto, pode resultar em complicaes neurolgicas
permanentes, incluindo atrofia muscular, contraturas, deformidades sseas e
mico constante.
iv. A leso raquimedular parcial ou a ocluso da artria espinhal podem resultar
em sinais neurolgicos sutis e espasticidade.
c. O diagnstico diferencial inclui amiotonia congnita, mielodisplasia associada
espina bfida oculta, tumores da medula espinal e hipotonia cerebral.
d. O prognstico depende da gravidade e da localizao da leso. Em caso de suspeita
de leso raquimedular no momento do nascimento, concentram-se os esforos na
reanimao e na preveno de novos danos. A cabea, o pescoo e a coluna vertebral
devem ser imobilizados. Devem ser solicitados pareceres da neurologia e da
neurocirurgia. So necessrios exames cuidadosos e repetidos para ajudar a prever o
desfecho em longo prazo. Radiografias, tomografia computadorizada e ressonncia
magntica da coluna cervical podem ser teis.
3. Leses de razes nervosas cervicais
a. Leso do nervo frnico (C3, C4 ou C5)
i. A leso do nervo frnico que leva paralisia do diafragma ipsilateral pode
resultar de uma leso por estiramento devido hiperextenso lateral do
pescoo ao nascimento. Os fatores de risco incluem o parto plvico e o parto
com frceps difcil. Acredita-se que a leso do nervo ocorra no ponto em que
ele cruza o plexo braquial. Assim, aproximadamente 75% dos pacientes
tambm apresentam leses do plexo braquial. Ocasionalmente, a insero do
dreno torcico ou a cirurgia lesiona este nervo.
ii. Muitas vezes, observam-se dificuldade respiratria e cianose. Alguns recm-
nascidos apresentam taquipneia persistente e diminuio do murmrio
vesicular na base do pulmo. Pode haver diminuio da movimentao do
hemitrax afetado. As radiografias de trax podem mostrar elevao do
diafragma afetado, embora isso possa no ser evidente se o recm-nascido
estiver em presso positiva contnua nas vias respiratrias (CPAP) ou
ventilao mecnica. Se o recm-nascido estiver respirando espontaneamente,
e no em CPAP, pode ocorrer atelectasia progressiva. O diagnstico
confirmado por ultrassonografia ou fluoroscopia, que mostra movimento
paradoxal (para cima) do diafragma com a inspirao.
iii. O diagnstico diferencial inclui causas cardacas, pulmonares e outras causas
neurolgicas de desconforto respiratrio. Estas geralmente podem ser
avaliadas por um exame fsico cuidadoso e exames de imagem apropriados. A
ausncia congnita do nervo rara.
iv. O tratamento inicial de suporte. Pode ser necessria ventilao mecnica ou
CPAP, com cuidado minucioso das vias respiratrias, para evitar atelectasia e
pneumonia. A maioria se recupera em 1 a 3 meses, sem sequelas permanentes.
Considera-se a plicatura diafragmtica em casos refratrios. A estimulao do
nervo frnico possvel em caso de paralisia bilateral.
b. Leso do plexo braquial
i. A incidncia da leso do plexo braquial varia de 0,1 a 0,2% de todos os
nascimentos. A causa a trao excessiva sobre a cabea, o pescoo e o brao
durante o parto. Os fatores de risco incluem macrossomia, distocia de ombro,
apresentao distcica e partos instrumentados. A leso geralmente envolve a
raiz do nervo, especialmente no ponto em que as razes se unem para formar os
troncos nervosos do plexo.
ii. A paralisia de Erb-Duchenne envolve os troncos superiores (C5, C6 e,
ocasionalmente, C7), sendo o tipo mais comum de leso do plexo braquial,
representando aproximadamente 90% dos casos. A paralisia total do plexo
braquial ocorre em alguns casos e envolve todas as razes de C5 a T1. A
paralisia de Klumpke, que envolve C7/C8 a T1, a menos comum.
a) Paralisia de Erb-Duchenne. O brao est tipicamente aduzido e rodado
internamente no ombro. H extenso e pronao do cotovelo e flexo do
punho e dedos, na caracterstica postura da gorjeta do garom. Os
msculos deltoide, infraespinal, bceps braquial, supinador e
braquiorradial, alm dos msculos extensores do punho e dos dedos,
podem apresentar fraqueza ou paralisia. Os reflexos de Moro, bicipital e
radial esto ausentes no lado afetado. O reflexo de preenso palmar est
intacto. A sensibilidade afetada em nveis variados. Paralisia do
diafragma ocorre em 5% dos casos.
b) Leso total do plexo braquial. Representa aproximadamente 10% de todos
os casos. O brao inteiro est flcido. Todos os reflexos, incluindo a
preenso palmar e a sensibilidade, esto ausentes. Se as fibras simpticas
forem lesionadas em T1, pode existir sndrome de Horner.
c) Paralisia de Klumpke. A mais rara das paralisias responsvel por 1%
das leses do plexo braquial. A paralisia da regio distal do brao afeta os
msculos intrnsecos da mo e os flexores longos do punho e dos dedos. O
reflexo de preenso palmar est ausente. No entanto, os reflexos bicipital e
radial esto presentes. H comprometimento sensorial no lado ulnar do
antebrao e da mo. Como a primeira raiz torcica geralmente lesionada,
as suas fibras simpticas so danificadas, o que leva a uma sndrome de
Horner ipsilateral.
iii. O diagnstico diferencial inclui leso cerebral, que geralmente tem outros
sinais e sintomas do SNC associados. A leso da clavcula, da parte superior
do mero e da coluna cervical inferior pode mimetizar uma leso do plexo
braquial.
iv. Devem-se realizar radiografias do ombro e do brao para descartar uma leso
ssea. O trax deve ser cuidadosamente examinado para detectar paralisia do
diafragma. O tratamento inicial conservador. A fisioterapia e os exerccios de
amplitude de movimento passivos previnem contraturas. Estes devem ser
iniciados com 7 a 10 dias, quando a neurite ps-leso tiver sido resolvida. As
talas no estilo Esttua da Liberdade devem ser evitadas, visto que podem
levar a contraturas na cintura escapular. As talas de punho e dedos podem ser
teis.
v. O prognstico para a recuperao completa varia de acordo com a extenso da
leso. Se as razes nervosas estiverem intactas e no avulsionadas, o
prognstico para a recuperao completa excelente (90%). A melhora clnica
notvel nas duas primeiras semanas aps o nascimento indica que a funo
normal ou quase normal retornar. A maioria dos lactentes se recupera
totalmente at os 3 meses de idade. Naqueles com recuperao lenta, estudos
de eletromiografia e conduo nervosa podem distinguir uma avulso de uma
leso por estiramento. A cirurgia tem sido mais frequentemente recomendada
quando existe perda funcional do msculo bceps aos 3 meses de idade.
C. Leses sseas
1. A clavcula o osso mais comumente fraturado durante o parto. A fratura ocorre em at
3% dos recm-nascidos. At 40% das fraturas da clavcula no so identificadas antes
da alta hospitalar.
a. Essas fraturas so vistas em apresentaes de vrtice com distocia do ombro ou em
partos de apresentao plvica quando os braos esto estendidos. A macrossomia um
fator de risco.
b. A fratura em galho verde ou incompleta pode ser assintomtica no momento do
nascimento. O primeiro sinal clnico pode ser um calo sseo com 7 a 10 dias de idade.
Os sinais de uma fratura completa incluem crepitao, irregularidade ssea palpvel e
espasmo do msculo ECM. O brao afetado pode ter pseudoparalisia, pois o movimento
provoca dor.
c. O diagnstico diferencial inclui fratura do mero ou paralisia do plexo braquial.
d. A fratura clavicular confirmada pela radiografia de trax. Se o movimento do
brao estiver diminudo, devem ser avaliados a coluna cervical, o plexo braquial e o
mero. O tratamento deve ser dirigido para o alvio da dor com analgsicos. A manga
do lactente deve ser fixada camisa para limitar o movimento at que o calo sseo
comece a se formar. esperada consolidao completa.
2. Leses de ossos longos
a. As fraturas de mero tm uma prevalncia de 0,05 por 1.000 nascidos vivos.
i. As fraturas do mero ocorrem tipicamente durante a liberao dos braos de
um feto em apresentao plvica e/ou dos ombros em apresentaes de vrtice.
A compresso direta do mero tambm pode resultar em fratura.
ii. A fratura em galho verde pode no ser detectada at que se forme o calo sseo.
O primeiro sinal tipicamente a ausncia de movimento espontneo do brao,
seguido por tumefao e dor mobilizao passiva. A fratura completa com
fragmentos deslocados apresenta deformidade bvia. A radiografia confirma o
diagnstico.
iii. O diagnstico diferencial inclui fratura clavicular e leso do plexo braquial.
iv. O prognstico excelente, sendo esperada a consolidao completa. A dor
deve ser tratada com analgsicos.
a) O mero fraturado geralmente requer o uso de uma tala durante 2 semanas.
Fraturas com luxao associada exigem reduo fechada e imobilizao.
Deve-se observar se h leso do nervo radial.
b) A luxao epifisria ocorre quando a epfise umeral separa-se da camada
cartilaginosa hipertrofiada da placa de crescimento. A luxao grave pode
resultar em comprometimento significativo do crescimento. O diagnstico
pode ser confirmado pela ultrassonografia, pois a epfise no est
ossificada ao nascimento. O tratamento inclui imobilizao do membro
durante 10 a 14 dias.
b. As fraturas de fmur tm uma prevalncia de 0,13 por 1.000 nascidos vivos.
As fraturas de fmur geralmente ocorrem aps um parto plvico. Os recm-
i. nascidos com hipotonia congnita correm maior risco.
ii. O exame fsico revela habitualmente deformidade bvia da coxa. Em alguns
casos, a leso no observada por alguns dias, at que surjam edema,
diminuio dos movimentos ou dor palpao. O diagnstico confirmado
pela radiografia.
iii. esperada consolidao completa sem encurtamento do membro.
a) As fraturas, mesmo que unilaterais, devem ser tratadas com talas e
imobilizao, com aparelho gessado ou arns de Pavlik.
b) A separao da epfise femoral pode ser confundida com displasia do
desenvolvimento do quadril, pois a epfise no est ossificada ao
nascimento. mais provvel que haja dor espontnea e palpao em caso
de separao epifisria do que de luxao. O diagnstico confirmado
pela ultrassonografia. O tratamento inclui imobilizao do membro por 10 a
14 dias e analgsicos para dor.
D. Leses intra-abdominais. O tocotraumatismo intra-abdominal raro.
1. Leso heptica
a. O fgado o rgo slido mais comumente lesionado durante o nascimento.
Macrossomia, hepatomegalia e apresentao plvica so fatores de risco para
hematoma e/ou ruptura hepticos. Acredita-se que a etiologia seja a presso direta
sobre o fgado.
b. Os hematomas subcapsulares no costumam ser sintomticos no momento do
nascimento. Sinais inespecficos de perda de sangue, como m alimentao, palidez,
taquipneia, taquicardia e incio de ictercia se desenvolvem nos primeiros 1 a 3 dias
aps o nascimento. Hematcritos seriados podem sugerir perda de sangue. A ruptura do
hematoma por meio da cpsula resulta em alterao da cor da parede abdominal e
colapso circulatrio com choque.
c. O diagnstico diferencial inclui traumatismo de outros rgos intra-abdominais.
d. O tratamento inclui a restaurao do volume sanguneo, a correo dos distrbios da
coagulao e a consulta cirurgia para provvel laparotomia. O diagnstico e a
correo precoces da perda de volume melhoram a sobrevida.
2. Leso esplnica
a. Os fatores de risco para leso do bao incluem macrossomia, apresentao plvica e
esplenomegalia (p. ex., sfilis congnita, eritroblastose fetal).
b. Os sinais e sintomas so semelhantes aos da ruptura heptica. A massa , s vezes,
palpvel no quadrante superior esquerdo do abdome; a bolha do estmago pode estar
deslocada medialmente na radiografia de abdome.
c. O diagnstico diferencial inclui leses de outros rgos abdominais.
d. O tratamento inclui a reposio de volume e a correo dos distrbios da coagulao.
Deve-se solicitar um parecer do setor de cirurgia. A conduta expectante associada
observao atenta apropriada se o sangramento tiver parado e o paciente estiver
estabilizado. Se for necessria laparotomia, tenta-se a recuperao do bao para
minimizar o risco de sepse.
3. Hemorragia suprarrenal
a. O tamanho relativamente grande das glndulas suprarrenais por ocasio do
nascimento pode contribuir leso. Os fatores de risco so apresentao plvica e
macrossomia. Noventa por cento das hemorragias suprarrenais so unilaterais e 75%
ocorrem no lado direito.
b. Os achados no exame fsico dependem do volume da hemorragia. Os sinais clssicos
so febre, massa no flanco, prpura e palidez. A insuficincia suprarrenal pode se
manifestar como m alimentao, vmitos, irritabilidade, apatia e choque. O diagnstico
feito por ultrassonografia do abdome.
c. O diagnstico diferencial inclui outros traumatismos abdominais. Se for palpvel uma
massa no flanco, deve-se aventar a possibilidade de neuroblastoma e tumor de Wilms.
d. O tratamento inclui a reposio do volume sanguneo. A insuficincia suprarrenal
pode exigir tratamento com esteroides. A hemorragia substancial que exige interveno
cirrgica rara.
E. Leses de tecidos moles
1. Petquias e equimoses so comumente observadas em recm-nascidos. A histria do
nascimento, a localizao das leses, o seu surgimento, sem o desenvolvimento de
novas leses, e a ausncia de hemorragia a partir de outros locais ajudam a diferenciar
as petquias e as equimoses secundrias ao tocotraumatismo das causadas por vasculite
ou distrbio de coagulao. Se a etiologia for incerta, devem ser realizados exames
para descartar coagulopatias e infeces. A maioria das petquias e equimoses
desaparece em uma semana. Se a equimose for excessiva, podem ocorrer ictercia e
anemia. O tratamento de suporte.
2. Laceraes e escoriaes podem ser secundrias aos eletrodos aderidos ao couro
cabeludo e coleta de sangue ou leso no couro cabeludo fetal durante o parto. As
feridas profundas (p. ex., causadas por bisturi durante a cesariana) podem exigir sutura.
A infeco um risco, particularmente em caso de leses no couro cabeludo, bossa
serosanguinolenta ou hematoma. O tratamento inclui a limpeza da ferida e observao.
3. A necrose do tecido adiposo no costuma ser reconhecida por ocasio do nascimento.
Geralmente se manifesta nas duas primeiras semanas aps o nascimento, como placas ou
ndulos subcutneos bem demarcados, de formato irregular, consistncia firme e no
depressveis nos membros, na face, no tronco ou nas ndegas. A leso pode ser incolor
ou ter uma colorao vermelha-escura ou arroxeada. Pode ocorrer calcificao. No
necessrio tratamento. Tipicamente, as leses melhoram completamente ao longo de
vrias semanas a meses.
Leitura sugerida
Borschel GH, Clarke HM. Obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 2009;124(suppl 1):144e155e.
Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. Head trauma after instrumental births. Clin Perinatol 2008;35:6983.
Goetz E. Neonatal spinal cord injury after an uncomplicated vaginal delivery. Pediatr Neurol 2010;42:6971.
Moczygemba CK, Paramsothy P, Meikle S, et al. Route of delivery and neonatal birth trauma. Am J Obstet Gynecol
2010;202(4):361.e1e6.
Rosenberg AA. Traumatic birth injury. NeoReviews 2003;4(10):e270e276.
Uhing MR. Management of birth injuries. Clin Perinatol 2005;32:1938.
I. Recm-nascidos de alto risco esto frequentemente associados a determinadas condies
maternas, placentrias ou fetais; quando existe um ou mais fatores, a equipe de enfermagem deve
estar atenta e preparada para possveis dificuldades. A placenta deve ser guardada depois do
parto em todos os casos de parto de alto risco, incluindo os casos de transferncia para outro
hospital, visto que um diagnstico difcil como a toxoplasmose pode ser feito com base no
exame histopatolgico da placenta. Os fatores a seguir esto associados a recm-nascidos de alto
risco.
A. Caractersticas maternas e risco associado ao feto ou ao recm-nascido
1. Idade materna por ocasio do parto
a. Acima de 40 anos. Anormalidades cromossmicas, macrossomia, retardo do
crescimento intrauterino (RCIU), perda de sangue (descolamento de placenta ou
placenta previa).
b. Abaixo de 16 anos. RCIU, prematuridade, maus-tratos/negligncia (a prpria me
pode ser a agressora).
2. Fatores pessoais
a. Pobreza. Prematuridade, RCIU, infeco.
b. Tabagismo. Aumento da taxa de mortalidade perinatal, RCIU.
c. Uso abusivo de substncias psicoativas/etanol. RCIU, sndrome alcolica fetal,
sndrome de abstinncia, sndrome de morte sbita infantil, maus-tratos/negligncia
infantil.
d. Dieta insatisfatria. Desde RCIU leve at morte fetal em caso de desnutrio grave.
e. Traumatismo (agudo, crnica). Descolamento prematuro de placenta, morte fetal,
prematuridade.
3. Condies clnicas
a. Diabetes melito. Natimorto, macrossomia/traumatismo ao nascimento, sndrome de
angstia respiratria (SAR), hipoglicemia, anomalias congnitas (ver Captulo 2).
b. Doenas da tireoide. Bcio, hipotireoidismo, hipertireoidismo (ver Captulo 3).
c. Doena renal. Natimortos, RCIU, prematuridade.
d. Infeco urinria. Prematuridade, sepse.
e. Doena cardaca e/ou pulmonar. Natimortos, RCIU, prematuridade.
f. Hipertenso arterial (crnica ou relacionada gravidez). Natimortos, RCIU,
prematuridade, asfixia.
g. Anemia. Natimorto, RCIU, hidropisia, prematuridade, asfixia.
h. Isoimunizao (antgenos de glbulos vermelhos). Natimorto, hidropisia, anemia,
ictercia.
i. Aloimunizao (antgenos plaquetrios). Natimorto, sangramento.
j. Trombocitopenia. Natimorto, sangramento.
4. Histria obsttrica
a. Histria pregressa de feto prematuro, de feto com ictercia, de feto com
sndrome de angstia respiratria ou com anomalias. Mesmos para a gravidez atual.
b. Medicamentos maternos. (ver Apndices B e C).
c. Sangramento no incio da gravidez. Natimorto, prematuridade.
d. Hipertermia. Morte fetal, anomalias fetais.
e. Sangramento no terceiro trimestre de gravidez. Natimorto, anemia.
f. Ruptura prematura das membranas amniticas. Infeco/sepse.
g. Infeces TORCH. (ver Captulo 48).
h. Traumatismo. Morte fetal, prematuridade.
B. Caractersticas do feto e risco associado para o feto ou recm-nascido
1. Gestao mltipla. RCIU, sndrome de transfuso fetofetal, prematuridade,
tocotraumatismo, asfixia.
2. RCIU. Morte fetal, anomalias congnitas, asfixia, hipoglicemia, policitemia.
3. Macrossomia. Anomalias congnitas, tocotraumatismo, hipoglicemia.
4. Posio/apresentao fetal anormal. Anomalias congnitas, tocotraumatismo,
hemorragia.
5. Anormalidade da frequncia cardaca fetal ou do ritmo cardaco fetal. Insuficincia
cardaca congestiva, bloqueio atrioventricular, hidropisia, asfixia.
6. Atividade diminuda. Morte fetal, asfixia.
7. Poli-hidrmnio. Anencefalia, outras doenas do sistema nervoso central (SNC),
doenas neuromusculares, problemas de deglutio (p. ex., agnatia, qualquer massa na
boca, atresia de esfago), quilotrax, hrnia diafragmtica, onfalocele, gastrosquise,
trissomia, tumores, hidropisia, isoimunizao, anemia, insuficincia cardaca, infeco
intrauterina, incapacidade de concentrar a urina, grande para a idade gestacional,
diabetes melito materno.
8. Oligoidrmnio. Morte fetal, insuficincia placentria, RCIU, agenesia renal, hipoplasia
pulmonar, deformaes, sofrimento intraparto, parto ps-termo.
C. Condies do trabalho de parto e o risco associado para o feto ou para o recm-nascido
1. Parto pr-termo. Sndrome de angstia respiratria, outros problemas do parto pr-
termo (ver Captulo 13).
2. Parto ps-termo (que ocorre mais de 2 semanas aps o termo) (ver item IV.).
Natimorto, asfixia, aspirao de mecnio.
3. Febre materna. Infeco/sepse.
4. Hipotenso materna. Natimorto, asfixia.
5. Trabalho de parto rpido. Tocotraumatismo, hemorragia intracraniana (HIC), reteno
de lquido pulmonar fetal/taquipneia transitria.
6. Trabalho de parto prolongado. Natimorto, asfixia, tocotraumatismo.
7. Apresentao anormal. Tocotraumatismo, asfixia.
8. Tetania uterina. Asfixia.
9. Lquido amnitico tinto de mecnio. Natimorto, asfixia, sndrome de aspirao de
mecnio, hipertenso pulmonar persistente.
10. Prolapso do cordo umbilical. Natimorto, asfixia.
11. Cesariana. Sndrome de angstia respiratria, reteno de lquido pulmonar
fetal/taquipneia transitria, perda de sangue.
12. Analgesia e anestesia obsttricas. Depresso respiratria, hipotenso, hipotermia.
13. Anomalias placentrias
a. Placenta pequena. RCIU.
b. Placenta grande. Hidropisia, diabetes materno, criana grande.
c. Lacerao da placenta e/ou dos vasos umbilicais. Perda de sangue.
d. Insero anormal dos vasos na placenta. Perda de sangue.
D. Condies neonatais imediatamente evidentes e o risco associado para o feto ou recm-
nascido
1. Prematuridade. Sndrome de angstia respiratria, outras sequelas da prematuridade.
2. Baixo ndice de Apgar de 5 minutos. Transio prolongada (especialmente
respiratria).
3. Baixo ndice de Apgar de 15 minutos. Dano neurolgico.
4. Palidez ou choque. Perda de sangue.
5. Lquido amnitico ou membranas com odor ftido. Infeco.
6. Pequeno para a idade gestacional (PIG) (ver item V.).
7. Sndrome ps-maturidade. (ver item IV.D.).
II. Classificao pela idade gestacional (IG) e peso ao nascimento. Os recm-nascidos

devem ser classificados pela IG, se possvel, pois esta , geralmente, mais fisiologicamente
importante do que o peso ao nascimento.
A. Classificao pela IG
1. A avaliao com base em informaes obsttricas abordada no Captulo 1. Observe
que a estimativa da IG pela ultrassonografia no primeiro trimestre tem acurcia de 4
dias
2. Para confirmar ou complementar a data obsttrica, a avaliao de recm-nascidos pelo
exame modificado de Dubowitz (Ballard) (Figura 7.1) pode ser til na estimativa da IG.
No h limitaes a esse mtodo, especialmente com o uso do componente
neuromuscular para recm-nascidos enfermos
Figura 7.1 Novo escore de Ballard (De Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al. New Ballard Score, expanded to
include extremely premature infants. J Pediatr 1991;119(3):417423.)
3. Classificao do recm-nascido pela IG (ps-menstrual)

a. Pr-termo. Menos de 37 semanas completas (259 dias).
b. Pr-termo tardio. Um subgrupo de recm-nascidos com IG entre 34 e 36 semanas
(238 a 258 dias).
c. A termo. De 37 a 41 6/7 semanas (260 a 294 dias).
d. Ps-termo. Quarenta e duas semanas (295 dias) ou mais.
B. Classificao de acordo com o peso ao nascer. Embora no haja uma concordncia
universal, as definies comuns so as seguintes:
1. Peso normal ao nascimento (PNN). De 2.500 a 4.000 g
2. Baixo peso ao nascimento (BPN). Menos de 2.500 g. Observe que enquanto a maioria
dos recm-nascidos de baixo peso pr-termo, alguns crianas so a termo, mas PIG.
Os recm-nascidos com baixo peso podem ainda ser subclassificados como se segue:
a. Muito baixo peso ao nascimento (MBPN). Menos de 1.500 g
b. Extremo baixo peso ao nascimento (EBPN). Menos de 1.000 g.
III. Parto pr-termo. Como mencionado acima, um neonato pr-termo aquele cujo
nascimento ocorre antes do fim da 37a semana (258 dias; ou seja, 36 6/7 semanas) aps a data da
ltima menstruao.
A. Incidncia. Aproximadamente 12,7% de todos os nascimentos nos Estados Unidos so pr-
termo. A distribuio deste grupo est gradualmente mudando para a idade gestacional
relativamente mais avanada, por causa do aumento de 25% nos pr-termos tardios (34 a 36
semanas) desde 1990 at a taxa atual de 9,1%.
B. A etiologia no conhecida na maioria dos casos. Os partos de pr-termo e/ou feto com
baixo peso ao nascer esto associados s seguintes condies:
1. Baixo nvel socioeconmico, medido pela renda familiar, escolaridade, rea
geogrfica/CEP, classe social e/ou ocupao
2. trs vezes mais provvel que mulheres negras no hispnicas tenham um prematuro
extremo (menos de 28 semanas de gestao) (1,9%) em comparao com mulheres
brancas no hispnicas e hispnicas (0,6%). Essa disparidade no nmero de partos de
prematuros extremos por raa/etnia contribui para a substancial diferena nas taxas de
mortalidade infantil quando so comparados brancos e negros. As disparidades
persistem mesmo quando a condio socioeconmica baixa levada em conta
3. mais provvel que mulheres com menos de 16 ou mais de 35 anos tenham o feto com
baixo peso ao nascer; a associao com a idade mais significativa em brancos do que
em afro-americanos
4. A atividade materna que exige longos perodos em p ou muito estresse fsico pode
estar associada a RCIU e prematuridade
5. Doena materna aguda ou crnica est associada a parto antecipado, tanto espontneo
quanto, no raro, induzido
6. Os partos de gestao mltipla frequentemente levam a nascimento de prematuros
(60% dos gmeos e 94% dos trigmeos nos Estados Unidos em 2005). Nestes
nascimentos, a maior taxa de mortalidade neonatal principalmente decorrente da
prematuridade
7. Parto pregresso com desfecho ruim o preditor isolado mais importante de desfecho
ruim do parto. Um primeiro parto pr-termo o melhor preditor de um segundo parto
pr-termo
8. Fatores obsttricos, como malformaes uterinas, traumatismo uterino, placenta prvia,
descolamento prematuro de placenta, doenas hipertensivas, apagamento prematuro do
colo do tero, cirurgia cervical prvia, ruptura prematura das membranas amniticas e
corioamnionite, tambm contribuem para a prematuridade
9. Condies fetais, como teste do bem-estar fetal no tranquilizador (ver Captulo 1),
RCIU ou hidropisia grave podem exigir um parto pr-termo
10. Parto antecipado inadvertido por causa da estimativa incorreta da IG cada vez mais
raro.
C. Problemas de parto pr-termo esto relacionados dificuldade de adaptao extrauterina
devido imaturidade dos sistemas de rgos.
1. Respiratrio. Os prematuros podem apresentar as seguintes condies:
a. Depresso perinatal na sala de parto devido m transio para a respirao (ver
Captulos 5 e 55)
b. SAR devido deficincia de surfactante e imaturidade pulmonar (ver Captulo 33)
c. Apneia devido imaturidade dos mecanismos que controlam a respirao (ver
Captulo 31)
d. Doena pulmonar crnica (DPC) da prematuridade, antigamente chamada de
displasia broncopulmonar (DBP), doena de Wilson-Mikity e insuficincia pulmonar
crnica da prematuridade (ver Captulo 34).
2. Neurolgico. Os prematuros correm risco maior de problemas neurolgicos, incluindo:
a. Depresso perinatal (ver Captulo 55)
b. Hemorragia intracraniana (HIC) (ver Captulo 54).
3. Cardiovascular. Os prematuros podem apresentar problemas cardiovasculares,
incluindo:
a. Hipotenso
i. Hipovolemia
ii. Disfuno cardaca
iii. Vasodilatao induzida por sepse
b. A persistncia do canal arterial (PCA) comum e pode levar a hiperfluxo pulmonar e
hipotenso arterial diastlica (ver Captulo 41).
4. Hematolgico. As condies em que os prematuros correm maior risco incluem:
a. Anemia (ver Captulo 45)
b. Hiperbilirrubinemia (ver Captulo 26).
5. Nutricional. Os pr-termos exigem uma ateno especfica ao contedo, densidade
calrica, volume e via de alimentao (ver Captulo 21).
6. Gastrintestinal. Os prematuros correm risco aumentado de enterocolite necrosante; a
alimentao por frmula um fator de risco adicional; o leite materno parece ser
protetor (ver Captulo 27).
7. Metablico. Os problemas, especialmente nos metabolismos da glicose e do clcio, so
mais comuns em prematuros (ver Captulos 24 e 25).
8. Renal. Rins imaturos so caracterizados por uma baixa taxa de filtrao glomerular,
bem como incapacidade de lidar com a gua, o soluto e cargas cidas. Portanto, o
manejo de lquidos e eletrlitos exige muita ateno (ver Captulo 23 e 28).
9. Regulao da temperatura. Os prematuros so especialmente suscetveis hipotermia
e hipertermia (ver Captulo 15).
10. Imunolgico. Por causa de deficincias tanto na resposta humoral quanto na resposta
celular, os recm-nascidos pr-termo correm maior risco de infeco do que os
nascidos a termo.
11. Oftalmolgico. A retinopatia da prematuridade pode se desenvolver na retina imatura
dos lactentes com menos de 32 semanas ou peso ao nascimento inferior a 1.500 g (ver
Captulo 64).
D. Tratamento da criana pr-termo (ver Captulo 13)
1. Tratamento ps-parto imediato
a. prefervel um parto em um hospital com profissionais e equipamentos devidamente
preparados. Os riscos para o recm-nascido pr-termo muito prematuro ou doente so
muito aumentados pela demora em iniciar o atendimento especializado necessrio.
b. A reanimao e a estabilizao exigem a imediata disponibilidade de pessoal e
equipamentos qualificados. A reanimao do recm-nascido no momento do parto deve
ser de acordo com o American Academy of Pediatrics Neonatal Resuscitation Program
(NRP). A antecipao e a preveno so sempre preferidas mera reao aos
problemas j existentes. O fornecimento de oxigenao adequada e a manuteno da
temperatura correta so os objetivos do perodo ps-natal imediato (ver Captulo 5).
2. Manejo neonatal
a. A regulao trmica deve ser direcionada de modo a alcanar uma zona trmica
neutra, isto , uma temperatura ambiente suficiente para manter a temperatura corporal
com o mnimo consumo de oxignio. Para o recm-nascido pr-termo pequeno, isso
exige uma incubadora com fonte de calor radiante (com as vantagens de acessibilidade
criana e resposta rpida da temperatura) ou uma incubadora fechada (com a vantagem
de diminuio da perda de gua insensvel) ou uma unidade combinada (ver Captulo
15).
b. Oxigenoterapia e ventilao assistida (ver Captulo 29).
c. A persistncia do canal arterial (PCA) em recm-nascidos pr-termo com peso ao
nascimento inferior a 1.000 g muitas vezes demanda apenas manejo conservador com
restrio de lquidos e oxigenao adequada. Para recm-nascidos menores, pode ser
necessrio um antagonista da prostaglandina, como indometacina ou ibuprofeno. Para os
lactentes mais sintomticos ou para aqueles com contraindicao ao tratamento
conservador ou quando essa abordagem no fecha o canal arterial, pode ser necessria a
ligadura cirrgica (ver Captulo 41).
d. O manejo de lquidos e eletrlitos precisa levar em conta a perda insensvel de gua
relativamente elevada, mantendo a hidratao adequada e as concentraes plasmticas
de eletrlitos e glicose normais (ver Captulo 23).
e. A nutrio pode ser complicada pela incapacidade de muitos recm-nascidos pr-
termo de tolerar a alimentao enteral, exigindo nutrio parenteral. Suco e deglutio
no efetivas podem exigir a alimentao por gavagem (ver Captulo 21).
f. A hiperbilirrubinemia, que inevitvel em recm-nascidos menos maduros,
geralmente pode ser tratada de modo efetivo pelo monitoramento cuidadoso dos nveis
de bilirrubina e uso precoce de fototerapia. Nos casos mais graves, pode ser necessria
transfuso sangunea (ver Captulo 26).
g. Uma infeco pode ser o agente precipitante do parto pr-termo. Se o recm-nascido
apresentar sinais ou sintomas que poderiam ser atribudos infeco, deve ser
cuidadosamente avaliado procura de sepse (p. ex., exame fsico/hemograma
completo/hemocultura). Deve haver um limiar baixo para iniciar a administrao de
antibiticos de largo espectro (p. ex., ampicilina e gentamicina) at que a sepse possa
ser descartada. Considere antibiticos antiestafiloccicos para recm-nascidos de muito
baixo peso submetidos a vrios procedimentos ou que permaneceram por longos
perodos no hospital e correm maior risco de infeco hospitalar (ver Captulos 48 e
49).
h. Imunizaes. A vacina contra difteria, ttano e coqueluche acelular (DTPa); a vacina
com poliovrus inativados (IPV); a vacina antipneumoccica multivalente conjugada
(PCV) e a vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) so dadas em doses
plenas para recm-nascidos pr-termos, com base em sua idade cronolgica (i.e.,
semanas aps o nascimento) e na idade ps-menstrual. A vacina contra a hepatite B
pode ser administrada a pr-termos clinicamente estveis cujas mes eram negativas
para antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (HBsAg), seguindo um cronograma
modificado. A profilaxia para infeco por vrus sincicial respiratrio (VSR) e
influenza deve ser realizada conforme indicado. Deve-se dar ateno especial vacina
contra o rotavrus (RV), porque uma vacina oral viva que no dada at a alta da
unidade de tratamento intensivo neonatal (UTIN), com estrita limitao em sua
administrao. Todas as recomendaes dos Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) e do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) podem ser
encontradas em http://www.cdc.gov/vaccines (ver Captulos 48 e 49).1
E. Sobrevida de pr-termos. Por muitos motivos, as estatsticas de sobrevida variam de acordo
com a instituio, bem como com a regio geogrfica e o pas.
F. Problemas de longo prazo da prematuridade. Os pr-termos so vulnerveis a um amplo
espectro de morbidades. O risco de morbidade e mortalidade declina acentuadamente com o
aumento da IG.
1. Deficincia de desenvolvimento
a. Grandes deficincias (paralisia cerebral, retardo mental).
b. Comprometimentos sensitivos (perda auditiva, deficincia visual) (ver Captulos 64
e 65).
c. Disfuno cerebral (transtornos da linguagem, dificuldades de aprendizagem,
hiperatividade, dficits de ateno, transtornos de comportamento).
2. Retinopatia da prematuridade (ver Captulo 64).
3. Doena pulmonar crnica (ver Captulo 34).
4. Crescimento insatisfatrio. Os pr-termos correm risco de uma ampla gama de
problemas de crescimento (ver Captulo 21). Embora seja imperativo que os mdicos
avaliem visualmente o tamanho e a velocidade de crescimento das crianas, existe uma
considervel controvrsia em relao a qual grfico de crescimento usar.
Tradicionalmente, os grficos de crescimento de Lubchenco e Battaglia so populares
(Figura 7.2). Como esses grficos so baseados em uma coorte de crianas mais velhas
e no diversas de um nico centro, usando estimativas de IG antes do uso da datao
fetal pela ultrassonagrafia ter sido amplamente praticada, esses grficos de crescimento
tm sido cada vez mais questionados quanto sua aplicabilidade populao de hoje.
Os grficos de crescimento de Fenton usam uma coorte mais recente e diversificada de
crianas que tiveram avaliaes acuradas da IG, mas se baseiam em dados que so
estatisticamente atenuados entre 36 e 46 semanas (Figura 7.3). Este grfico de
crescimento pode no ser apropriado para determinar o crescimento fetal em crianas
com mais de 36 semanas de gestao. Como os pr-termos extrauterinos crescem em um
ritmo diferente do que suas contrapartes fetais, alguns argumentam que pode ser
necessria uma medida diferente para avaliar o crescimento fetal em comparao com o
crescimento longitudinal da criana pr-termo. Assim, h vrias abordagens para o
monitoramento do crescimento infantil.
Uma abordagem avaliar o crescimento fetal (que se reflete na medida ao
nascimento) usando um grfico de crescimento (Figura 7.2), avaliando o crescimento
longitudinal de pr-termos com um segundo grfico de crescimento (Figura 7.3). Uma
abordagem mais simples consiste em utilizar a mesma curva de crescimento para avaliar
o crescimento fetal (tamanho ao nascimento) e crescimento longitudinal da criana pr-
termo (Figura 7.3), reconhecendo que provvel que os pr-termos no alcancem as
mesmas taxas de crescimento que os fetos da mesma idade segundo a data da ltima
menstruao usada para gerar o grfico de crescimento (consulte a referncia Olson).
Figura 7.2 Crescimento intrauterino em termos de comprimento e circunferncia ceflica, conforme estimado
pelos nascidos vivos com idade gestacional entre 26 e 42 semanas. (Adaptada de Lubchenco LO, Hansman C, Boyd
E. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26
to 42 weeks. Pediatrics 1966;37:403408; Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn
infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967;71:159163.)
Figura 7.3 Grfico de crescimento fetal-infantil para recm-nascidos pr-termo (peso, circunferncia ceflica e
comprimento). (Reproduzida com a permisso de Fenton TR; licenciado BioMed Central Ltd. Este um artigo de
acesso aberto: a cpia e redistribuio deste artigo so permitidas em todas as mdias para qualquer finalidade,
desde que esta nota seja preservada junto URL original do artigo: http://www.biomedcentral.com/1471-
2431/3/13).
5. Aumento das taxas de doenas da infncia e de reinternao.
IV. Recm-nascidos ps-termo

A. Definio. Aproximadamente 6% (3 a 14%) das gestaes se estendem alm das 42 semanas
de gestao (294 dias ou mais desde a data da ltima menstruao) e so consideradas ps-
termo. A taxa de gravidez ps-termo fortemente influenciada pelas prticas obsttricas
locais.
Etiologia. Alguns casos de gestao ps-termo resultam, na verdade, de determinao inexata
B. da idade gestacional. Na maioria dos casos, a causa da gravidez prolongada no conhecida.
No h associao entre a idade ou raa materna e a incidncia de gravidez ps-termo. Os
fatores de risco para gravidez ps-termo incluem:
1. Nuliparidade
2. Gestao ps-termo prvia
3. Obesidade
4. Feto masculino
5. Anencefalia. Parece ser necessrio um eixo hipfise-adrenal fetal intacto para a
iniciao do trabalho de parto
6. Trissomias do 16 e 18
7. Sndrome de Seckel (nanismo com cabea de pssaro).
C. As morbidades associadas gestao ps-termo incluem lquido amnitico tinto de
mecnio, aspirao de mecnio, oligoidrmnio, traado de frequncia cardaca fetal no
tranquilizador no trabalho de parto, macrossomia fetal, baixo ndice de Apgar e
tocotraumatismo.
D. Sndrome ps-maturidade. Os fetos ps-termo j comearam a perder peso, mas geralmente
tm comprimento e circunferncia ceflica normais. Eles podem ser classificados como se
segue:
1. Estgio 1
a. Pele ressecada, fissurada, desmativa, solta e enrugada
b. Aparncia desnutrida
c. Diminuio do tecido subcutneo
d. Olhos abertos e alertas
2. Estgio 2
a. Todas as caractersticas do estgio 1
b. Lquido amnitico tingido de mecnio (LATM)
c. Depresso perinatal (em alguns casos).
3. Estgio 3
a. Todas as caractersticas dos estgios 1 e 2
b. Cordo umbilical e unhas tingidas de mecnio devido exposio prolongada ao
mecnio
c. Maior risco de morte fetal, intraparto ou neonatal.
E. Manejo
1. Manejo pr-parto
a. Estimativa cuidadosa da IG verdadeira, incluindo dados ultrassonogrficos.
b. Avaliaes pr-parto com exame cervical e monitoramento do bem-estar fetal (ver
Captulo 1) devem ser iniciadas entre a 41a e a 42a semana, pelo menos uma vez por
semana. Se o teste fetal no for tranquilizador, geralmente indica-se o parto. Na maioria
dos casos, a paciente candidata induo do trabalho de parto se estiver na 41a
semana de gestao e a condio do colo do tero for favorvel.
2. O tratamento intraparto envolve o uso do monitoramento fetal e a preparao para
uma possvel depresso perinatal e aspirao de mecnio.
3. Manejo ps-parto
a. Pesquisa de outras condies. As condies infantis mais frequentemente associadas
ao parto ps-termo incluem:
i. Anomalias congnitas
ii. Depresso perinatal
iii. Hipertenso pulmonar persistente
iv. Sndrome de aspirao de mecnio
v. Hipoglicemia
vi. Hipocalcemia
vii. Policitemia.
b. Ateno ao suporte nutricional adequado.
V. Recm-nascidos que so PIG ou apresentam RCIU (ver Captulo 1).

A. Definio. Embora muitos usem os termos pequeno para a idade gestacional (PIG) e
retardo do crescimento intrauterino (RCIU) como sinnimos, na verdade so populaes
sutilmente diferentes. O acrnimo PIG descreve um recm-nascido cujo peso ao nascer ou o
comprimento cabea-calcanhar ao nascimento est abaixo do 10 percentil para a IG ou 2
desvios-padro (DP) abaixo da mdia para a IG da criana (aproximadamente no 3 percentil
para IG). RCIU descreve a velocidade de crescimento diminuda no feto, conforme
documentado por, pelo menos, duas avaliaes do crescimento intrauterino. Os fetos que so
constitucionalmente PIG em geral correm menor risco do que aqueles que apresentam RCIU
devido a algum processo patolgico. Inmeras curvas de normalidade ao nascimento foram
definidas por meio de estudos de grandes populaes de crianas (Figura 7.2); deve-se notar
que, ao longo dos ltimos 30 anos, o peso ao nascer aumentou na populao em geral. A
etiologia e o tratamento dos fetos PIG e da RCIU se sobrepem consideravelmente.
B. Etiologia da criana PIG/RCIU. Cerca de um tero dos lactentes com BPN so tambm
PIG/RCIU. Existe uma associao entre os fatores a seguir e crianas PIG/RCIU:
1. Os fatores maternos (ver Captulo 1) incluem o tamanho gentico; demogrfico (idade
nos extremos da vida frtil, raa/etnia, condio socioeconmica); nuliparidade e
grande multiparidade; baixo peso antes da gravidez (p. ex., desnutrio); anomalias
uterinas; doena crnica; fatores que interferem no fluxo e na oxigenao placentrios
(doena cardiovascular, doena renal, hipertenso arterial [crnica ou induzida pela
gravidez], anemia falciforme, doena pulmonar, colagenoses, diabetes melito [classes
D, E, F e R], doenas autoimunes, doena trombtica, parto ps-termo, ambiente em
altitude elevada); exposio a teratgenos, incluindo a radiao e etanol; e tabagismo ou
uso de cocana
2. Os fatores da anatomia da placenta e do cordo umbilical incluem malformaes (p.
ex., corioangioma, infarto, placenta circunvalada, mosaicismo de placenta, doena
vascular obliterante do leito placentrio, malformaes vasculares ou insero
vilamentosa do cordo umbilical), infarto ou leses focais, descolamento, local de
implantao subtimo (p. ex., placenta de implantao baixa), placenta prvia, perfuso
uteroplacentria insuficiente e artria umbilical nica
3. Fatores fetais incluem fatores constitucionais (normal, geneticamente pequeno),
malformaes (p. ex., anomalias do sistema nervoso central e do sistema esqueltico),
anormalidade cromossmica (menos de 5% dos recm-nascidos PIG; maior
probabilidade de ocorrer quando existe malformao), infeco congnita (ou seja,
rubola e citomegalovrus) (ver Captulo 48) e gestao mltipla.
C. Tratamento do recm-nascido PIG/RCIU
1. Gravidez (ver Captulo 1)
a. Tente determinar a causa de PIG/RCIU procurando por fatores relevantes (listados
acima) na anamnese, nos exames laboratoriais e na ultrassonografia. Trate qualquer
causa subjacente (p. ex., hipertenso arterial), quando possvel. Hipoxemia fetal crnica
encontrada em cerca de 30% dos fetos com PIG/RCIU. Portanto, uma vez determinado
o diagnstico, as mudanas no tratamento obsttrico podem melhorar os desfechos.
b. Monitore o bem-estar fetal, incluindo cardiotocografia basal e com oxitocina, o perfil
biofsico, a contagem dos movimentos fetais, a avaliao do volume de lquido
amnitico e ultrassonografias seriadas (ver Captulo 1). Pode-se realizar a avaliao
com o doppler do fluxo placentrio para investigar a possibilidade de insuficincia
uteroplacentria.
c. Se o parto antecipado estiver previsto (ver Captulo 1), considere a questo da
maturidade pulmonar fetal.
2. Parto. O parto antecipado necessrio se o risco da permanncia do feto no tero for
considerado maior do que os riscos da prematuridade.
a. Em geral, as indicaes para a antecipao do parto so interrupo do crescimento
fetal e/ou sofrimento fetal, especialmente no caso de maturidade pulmonar prxima do
termo.
b. Deve-se considerar a acelerao da maturidade pulmonar com glicocorticoides
administrados para a me caso a anlise do lquido amnitico sugira imaturidade
pulmonar ou se o parto for antecipado para uma data distante do termo.
c. Se houver fluxo sanguneo placentrio insatisfatrio, o feto pode no tolerar o
trabalho de parto e precisar de uma cesariana.
d. Os recm-nascidos PIG/RCIU extrema correm risco de problemas perinatais e muitas
vezes necessitam de cuidados especializados nos primeiros dias de vida. Portanto, se
possvel, o parto deve ocorrer em um centro com uma UTIN ou cuidados de berrio
especiais. A equipe de parto deve estar preparada para gerenciar o sofrimento fetal, a
depresso perinatal, a aspirao de mecnio, a hipxia, a hipoglicemia e a perda de
calor.
3. Ps-parto
a. Se no for conhecida, deve-se investigar a etiologia da PIG/RCIU.
i. Exame do recm-nascido. O recm-nascido deve ser examinado a procura de
sinais de qualquer uma das causas de crescimento fetal deficiente enumeradas
anteriormente, especialmente anomalias cromossmicas, malformaes e
infeco congnita.
a) Os recm-nascidos com restrio do crescimento que afeta a ltima poro
da gestao tero circunferncia ceflica relativamente normal, discreta
reduo do comprimento, mas reduo mais significativa do peso.
Acredita-se que isso seja decorrente da redistribuio do fluxo sanguneo
fetal preferencialmente para os rgos vitais, principalmente o encfalo,
da o termo RCIU poupadora de cabea. O uso do ndice ponderal ([raiz
cbica do peso ao nascer (em gramas) 100]/[comprimento em
centmetros]) ou da razo peso:comprimento ir quantificar a perda de
peso. Esses recm-nascidos apresentam pouco tecido subcutneo, pele
solta e descamativa, aparncia emaciada e manchas de mecnio. Devido
redistribuio poupadora da cabea da perfuso, os marcadores fsicos
usuais de IG (p. ex., verniz caseoso, brotos mamrios) no so confiveis.
b) Os recm-nascidos cuja restrio do crescimento comeou no incio da
gravidez tero circunferncia ceflica, comprimento e peso
proporcionalmente pequenos em contraste com a RCIU que comeou no
final da gravidez. Muitas vezes diz-se que esses recm-nascidos
apresentam RCIU simtrico e seu ndice ponderal pode ser normal. Os
recm-nascidos com RCIU simtrica so mais propensos a ter problemas
fetais intrnsecos significativos (p. ex., defeitos cromossmicos,
malformaes e/ou infeces congnitas contradas no incio da gravidez).
ii. O exame histopatolgico da placenta procura de infarto ou infeco
congnita pode ser til.
iii. Em geral, o rastreamento sorolgico de infeco congnita no indicado, a
menos que a anamnese ou o exame fsico sugiram a infeco como uma
possvel causa.
b. Os recm-nascidos PIG geralmente precisam de mais calorias por quilo de peso
corporal do que os recm-nascidos adequados para a idade gestacional (AIG) para
alcanar o crescimento normal; os recm-nascidos PIG a termo muitas vezes regulam
a sua ingesto em conformidade
c. Potenciais complicaes dos recm-nascidos PIG/RCIU:
i. Anomalias congnitas
ii. Depresso perinatal
iii. Aspirao de mecnio
iv. Hemorragia pulmonar
v. Hipertenso pulmonar persistente
vi. Hipotenso
vii. Hipoglicemia por depleo das reservas de glicognio
viii. Hipocalcemia
ix. Hipotermia por depleo da gordura subcutnea
x. Dislipidemia
xi. Policitemia
xii. Neutropenia
xiii. Trombocitopenia
xiv. Necrose tubular aguda/insuficincia renal.
D. Desfechos dos recm-nascidos PIG/RCIU. Com o mesmo peso ao nascer, os recm-
nascidos PIG/RCIU correm risco menor de morte neonatal em comparao com recm-
nascidos pr-termo AIG. Comparados aos recm-nascidos AIG de mesma IG, os recm-
nascidos PIG/RCIU tm maior incidncia de morbidade e mortalidade neonatais. Em geral, os
recm-nascidos PIG/RCIU (especialmente aqueles de ambientes socioeconmicos
desfavorecidos) correm maior risco de crescimento ps-natal insatisfatrio,
comprometimento neurolgico, retardo do desenvolvimento cognitivo e desempenho
acadmico ruim. Por fim, alguns adultos que eram PIG/RCIU no nascimento parecem correr
maior risco de coronariopatia, hipertenso arterial, diabetes melito no insulinodependente,
acidente vascular enceflico, doena pulmonar obstrutiva, comprometimento renal,
diminuio da funo reprodutiva, assim como outros riscos sade e questes psicossociais
relacionadas ao crescimento.
E. O manejo das gestaes subsequentes importante, porque comum a recorrncia de
recm-nascido PIG e RCIU. A me deve ser atendida por profissionais experientes em lidar
com a gravidez de alto risco. A sade da me e do feto deve ser avaliada durante a gravidez
por meio de ultrassonografia e cardiotocografia (ver Captulo 1). Deve-se considerar a
antecipao do parto se o crescimento fetal no for satisfatrio.
VI. Recm-nascidos grandes para a idade gestacional (GIG) (ver Captulo 1)

A. Definio. Tal como acontece com os recm-nascidos PIG, no h uma definio uniforme de
GIG, embora a maioria dos relatrios defina como sendo o recm-nascido dois desvios-
padro acima da mdia para a IG ou acima do 90o percentil.
B. Etiologia
1. Lactentes constitucionalmente grandes (pais grandes).
2. Filhos de diabticas (p. ex., classes A, B e C).
3. Alguns recm-nascidos ps-termo.
4. Sndrome de Beckwith-Wiedemann e outras sndromes.
C. Tratamento
1. Procure evidncias de tocotraumatismo, incluindo leso do plexo braquial e depresso
perinatal (ver Captulos 6 e 55).
2. Permita que o recm-nascido se alimente precocemente e monitore o nvel sanguneo de
glicose. Alguns recm-nascidos GIG desenvolvem hipoglicemia secundria a
hiperinsulinismo (especialmente os filhos de diabticas, recm-nascidos com a
sndrome de Beckwith-Wiedemann ou recm-nascidos com eritroblastose) (ver
Captulos 2 e 24).
3. Considere a possibilidade de policitemia (ver Captulo 46).
VII. Sangue do cordo umbilical. O texto a seguir um resumo da American Academy of

Pediatrics e do American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) (ver Captulo 42).
A. Os futuros pais podem buscar informaes sobre bancos de sangue de cordo umbilical.
Devem ser fornecidas informaes equilibradas e acuradas sobre as vantagens e desvantagens
do sistema de banco privado versus pblico. Os profissionais de sade devem fornecer as
seguintes informaes:
1. Existe um potencial clnico para as clulas-tronco hematopoticas encontradas no
sangue do cordo umbilical.
2. Onde for logisticamente possvel, so incentivados a coleta e o suporte do sangue do
cordo umbilical para o banco pblico.
3. As indicaes para o transplante autlogo (autotransplante) so limitadas.
4. O banco de sangue de cordo umbilical privado deve ser incentivado quando houver
conhecimento de um membro da famlia, especialmente um irmo germano, com uma
condio clnica atual ou potencial (maligna ou gentica) que poderia se beneficiar do
transplante de sangue do cordo umbilical.
5. O armazenamento do sangue do cordo umbilical como seguro biolgico deve ser
desencorajado, pois atualmente no h dados cientficos que apoiem o transplante
autlogo (autotransplante).
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed.
Evanston: American Academy of Pediatrics; 2009.
American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for
Perinatal Care. 6th ed. Elk Grove Village, IL; Washington, DC: American Academy of Pediatrics and
American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007.
Barker DJ. Early growth and cardiovascular disease. Arch Dis Child 1999;80(4):305307.
Committee on Infectious Diseases. From the American Academy of Pediatrics: policy statementsmodified
recommendations for use of palivizumab for prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics
2009;124(6):16941701.
Cortese MM, Parashar UD, Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of rotavirus gastroenteritis
among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR Recomm Rep 2009;58(RR-2):125.
Dancis J, OConnell JR, Holt LE Jr. A grid for recording the weight of premature infants. J Pediatr
1948;33(11):570572.
Doherty L, Norwitz ER. Prolonged pregnancy: when should we intervene? Curr Opin Obstet Gynecol
2008;20(6):519527.
Horbar JD, Badger GJ, Carpenter JH, et al. Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants,
19911999. Pediatrics 2002;110:143151.
Lee SK, McMillan DD, Ohlsson A, et al. Variations in practice and outcomes in the Canadian NICU network:
19961997. Pediatrics 2000;106(5):10701079.
Mandruzzato G, Antsaklis A, Botet F, et al. Intrauterine restriction (IUGR). J Perinat Med 2008;36(4):277281.
Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2005. Natl Vital Stat Rep 2007;56(6):1103.
McCormick MC, McCarton C, Tonascia J, et al. Early educational intervention for very low birth weight infants:
results from the Infant Health and Development Program. J Pediatr 1993;123(4):527533.
Saenger P, Czernichow P, Hughes I, et al. Small for gestational age: short stature and beyond. Endocr Rev
2007;28(2):219251.
Vohr BR, Wright LL, Dusick AM, et al. Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth
weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network,
19931994. Pediatrics 2000;105(6):12161226.
Wiswell TE, Cornish JD, Northam RS. Neonatal polycythemia: frequency of clinical manifestations and other
associated findings. Pediatrics 1986;78(1):2630.
________
1
N.R.T.: No Brasil, as recomendaes podem ser consultadas no site da Sociedade Brasileira de Imunizaes:
http://www.sbim.org.br/vacinacao/.
I. Histria. As histrias familiar materna, obsttrica, perinatal e social devem ser revisadas
(Quadro 8.1).
Quadro 8.1 Aspectos importantes da histria materna e perinatal.
Histria familiar
Doenas hereditrias (p. ex., distrbios metablicos, distrbios hemorrgicos, hemoglobinopatias, fibrose cstica, rins policsticos, perda auditiva neurossensorial, doenas ou
sndromes genticas)
Distrbios do desenvolvimento, incluindo distrbios do espectro do autismo
Distrbios que requerem triagem de acompanhamento em familiares (p. ex., displasia do desenvolvimento do quadril, refluxo vesicoureteral, anomalias cardacas congnitas,
arritmias familiares)
Histria materna
Idade
Gestao e paridade
Tratamentos de infertilidade necessrios para a gravidez, incluindo a fonte do vulo e do espermatozoide (de doador ou da me/pai)
Resultados de gestaes anteriores (a termo, abortos espontneos, bitos fetais, bitos neonatais, prematuridade, ps-termo, malformaes)
Tipo sanguneo e sensibilizaes do grupo sanguneo
Doena materna crnica (p. ex., diabetes melito, hipertenso arterial, doena renal, doena cardaca, doenas da tireoide, lpus eritematoso sistmico, miastenia gravis)
Rastreio de doenas infecciosas na gravidez (estado de imunidade rubola; triagem de sfilis, gonorreia, clamdia e HIV; triagem de antgeno de superfcie do vrus da hepatite
B; cultura para estreptococos do grupo B (GBS); testes para varicela, citomegalovrus e toxoplasmose, se realizados; reao ao derivado proteico purificado (PPD) e quaisquer
tratamentos anteriores; infeces recentes ou exposies)
Triagem de doena hereditria (p. ex., eletroforese de hemoglobina, triagem de deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), triagem gentica para pacientes judeus
Ashkenazi, teste de mutao da fibrose cstica, teste do X frgil)
Frmacos
Tabagismo, etilismo e uso de substncias ilcitas
Complicaes na gravidez (p. ex., diabetes gestacional, pr-eclmpsia, infeces, hemorragias, anemia, trauma, cirurgia, doenas agudas, parto pr-termo, com ou sem uso de
tocolticos ou glicocorticoides)
Exame do feto
Triagem de aneuploidia no primeiro e/ou no segundo trimestres (marcadores sorolgicos e ultrassonografia)

Avaliao fetal por ultrassonografia do segundo trimestre (aproximadamente 18 semanas)
Testes genticos, incluindo pr-implantao, bipsia de vilosidades corinicas e triagem gentica por amniocentese
Acompanhamento ultrassonogrfico do bem-estar fetal
Testes de maturidade pulmonar fetal
Histria intraparto
Idade gestacional no momento do parto e mtodo de clculo (p. ex., pela ultrassonografia, inseminao artificial ou fertilizao in vitro, data da ltima menstruao)
Apresentao
Incio e durao do trabalho de parto
Tempo de ruptura de membranas e aparncia do lquido amnitico (volume, presena de mecnio, sangue)
Resultados do monitoramento fetal
Febre
Frmacos, especialmente antibiticos, analgsicos, anestsicos e sulfato de magnsio
Complicaes (p. ex., perda excessiva de sangue, corioamnionite, distcia de ombro)
Tipo de parto
Avaliao da criana na sala de parto, incluindo escores de Apgar e qualquer medida de reanimao necessria
Exame da placenta
Histria social
Aspectos culturais da famlia
Estado civil da me
Natureza do envolvimento do pai do feto
Familiares agregados
Quem est com os outros filhos
Ocupao materna e paterna
Suporte social identificado
Envolvimento atual do servio de apoio social
Histria pregressa ou atual de envolvimento de agncias de proteo criana
Histria pregressa ou atual de violncia domstica
II. Exame fsico de rotina do recm-nascido. Embora no existam estatsticas disponveis,

o primeiro exame de rotina provavelmente revela mais anomalias do que qualquer outro exame
fsico. Sempre que possvel, o exame deve ser realizado na presena dos pais, para incentiv-los
a fazer perguntas sobre o recm-nascido e possibilitar a observao compartilhada dos achados
fsicos normais e anormais.
A. Exame geral. No exame inicial, a ateno deve ser dirigida a determinar (i) se h alguma
anomalia congnita, (ii) se o recm-nascido fez uma transio bem-sucedida da vida fetal
para a extrauterina, (iii) at que ponto a gestao, o trabalho de parto, o parto, os analgsicos
ou anestsicos afetaram o recm-nascido e (iv) se o recm-nascido apresenta quaisquer sinais
de infeco ou doena metablica.
1. O recm-nascido deve ser despido para o exame, de preferncia em uma sala bem
iluminada e com luzes de aquecimento para evitar hipotermia, o que ocorre facilmente
no perodo neonatal.
2. O mdico deve desenvolver uma ordem consistente para o seu exame fsico, geralmente
comeando com o sistema cardiorrespiratrio, que mais bem avaliado quando o
recm-nascido est tranquilo. Se o recm-nascido que est sendo examinado est
agitado, pode ser oferecido um dedo enluvado para que sugue. Deve-se aproveitar a
oportunidade de realizar o exame oftalmolgico sempre que o recm-nascido estiver
acordado e alerta.
B. Sinais vitais e mensurao. Os sinais vitais devem ser avaliados quando o recm-nascido
estiver calmo, se possvel.
1. Temperatura. A temperatura do recm-nascido geralmente aferida na axila. A
temperatura retal pode ser aferida para confirmar uma temperatura axilar anormal,
embora essas medidas tendam a se correlacionar de modo bastante estreito. A
temperatura axilar normal est compreendida entre 36,5 e 37,4C.
2. Frequncia cardaca. A frequncia cardaca normal em um recm-nascido est entre 95
e 160 batimentos por minuto (bpm). A desacelerao vagal pode ser notada e avaliada
como um sinal tranquilizador. Alguns recm-nascidos, especialmente os ps-termo,
podem ter uma frequncia cardaca de repouso to baixa quanto 80 bpm. A boa
acelerao com a estimulao dever ser verificada nessas crianas. A presso arterial
normal garante a adequao do dbito cardaco em caso de bradicardia sinusal
acentuada.
3. Frequncia respiratria. A frequncia respiratria normal em um recm-nascido varia
entre 30 e 60 incurses por minuto. A respirao peridica comum em recm-
nascidos. Pausas curtas (geralmente de 5 a 10 segundos) so consideradas normais.
Perodos de apneia (definidos como 20 segundos ou mais) associados cianose e/ou
bradicardia no so normais em recm-nascidos a termo e merecem uma avaliao mais
aprofundada (ver Captulo 31).
4. Presso arterial. A presso arterial no rotineiramente aferida em recm-nascidos
sem que haja motivo. Quando a aferio da presso arterial indicada clinicamente,
deve-se tomar cuidado para que seja escolhido o tamanho adequado da braadeira
neonatal e o membro utilizado seja documentado no registro da presso sangunea. Uma
diferena acima de 10 mmHg entre a presso sistlica do membro superior e do membro
inferior leva suspeita de coarctao ou outras anomalias da aorta (ver Captulo 41).
5. Oximetria de pulso. A cianose leve pode facilmente passar despercebida no recm-
nascido, particularmente naquele com pigmentao mais escura de pele. A utilidade da
oximetria de pulso universal em recm-nascidos para a deteco de cardiopatia
ciantica um assunto muito debatido, principalmente devido preocupao com altas
taxas de falso-positivos. Estudos recentes tm levado o debate em favor da triagem
universal. Estratgias para reduzir as taxas de falso-positivos incluem a execuo da
triagem aps o primeiro dia de vida, garantindo que os funcionrios sejam devidamente
treinados na medio da oximetria de pulso e usando oxmetros de pulso de ltima
gerao, menos sensveis ao artefato de movimento. Um critrio razovel que merece
uma investigao mais aprofundada para cardiopatia congnita uma saturao de
oxignio abaixo de 95% em um dos membros inferiores aps o primeiro dia de vida.
6. Mensuraes. Todos os recm-nascidos devem ser submetidos mensurao do peso,
comprimento e circunferncia ceflica logo aps o nascimento. Tais medidas devem ser
plotadas em curvas de crescimento padro, de modo que se possa determinar se o
recm-nascido apropriado para a idade gestacional (AIG), pequeno para a idade
gestacional (PIG) ou grande para a idade gestacional (GIG). O recm-nascido PIG ou
GIG pode exigir uma avaliao mais profunda, tanto da etiologia quanto das sequelas
dessas condies (ver Captulo 7).
Os recm-nascidos com moldagem e/ou bossa serossanguinolenta excessivas podem
precisar de uma medida repetida da circunferncia ceflica alguns dias aps o
nascimento.
C. Sistema cardiorrespiratrio
1. Cor. O recm-nascido saudvel deve ter um tom rosa-avermelhado, exceto por uma
possvel cianose normal das mos e ps (acrocianose). A palidez ou vermelhido
excessiva deve levar medio do hematcrito para detectar anemia relativa
(hematcrito inferior a 42%) ou policitemia (hematcrito superior a 65%),
respectivamente (ver Captulos 45 e 46).
2. Padro respiratrio. A maior parte do exame respiratrio neonatal pode ser realizada
visualmente, sem a utilizao de um estetoscpio. Em repouso, passada a transio
inicial, o recm-nascido deve respirar sem esforo, sem grunhido (presso expiratria
final positiva [PEEP] autogerada), sem batimento de asa de nariz (diminuio da
resistncia das vias respiratrias) nem retraes intercostais (estabilizao da parede
torcica). A doena respiratria significativa na ausncia de taquipneia rara, a menos
que a criana tenha tambm depresso grave do sistema nervoso central.
Ocasionalmente, encontram-se estertores, diminuio do murmrio vesicular, bulhas
cardacas hipofonticas ou deslocadas ou assimetria do murmrio vesicular na ausculta
de uma criana assintomtica. Tais achados podem revelar uma doena oculta, que deve
ser confirmada por uma radiografia de trax (p. ex., edema pulmonar, pneumonia
neonatal, pneumotrax, pneumomediastino, dextrocardia).
3. Corao. O examinador deve observar a atividade precordial, a frequncia, o ritmo, as
caractersticas das bulhas cardacas e a existncia ou no de sopros.
a. Deve-se determinar se o corao est do lado esquerdo ou direito do trax, pela
palpao do ponto de impulso mximo (PMI) e ausculta.
b. Arritmias, na maioria dos casos extrassstoles atriais, so ocasionalmente ouvidas no
exame neonatal de rotina. Deve-se obter um eletrocardiograma (ECG) com derivao de
ritmo para identificar a etiologia da arritmia e rastrear evidncias de doena estrutural.
c. Deve-se auscultar as bulhas cardacas, com especial ateno para confirmar a
ocorrncia de desdobramento da segunda bulha cardaca (evidncia da existncia de
duas valvas semilunares), a deteco de qualquer galope (um achado sombrio que
merece avaliao mais aprofundada) e a deteco de cliques de ejeo, que podem
indicar estenose da valva pulmonar ou da aorta ou uma valva da aorta bicspide.
d. Os sopros em recm-nascidos podem ser enganosos. Os sopros sistlicos so
frequentemente auscultados transitoriamente em recm-nascidos sem doena cardaca
estrutural significativa, sobretudo porque o canal arterial est fechando ou naqueles com
estenose de ramo pulmonar leve. Por outro lado, um recm-nascido com doena
cardaca hemodinamicamente significativa grave pode no ter sopro. Os sopros
diastlicos devem sempre ser considerados anormais. Em um recm-nascido sem outras
manifestaes alm de um sopro persistente ou preocupante (p. ex., alto, spero,
pansistlico, diastlico), a investigao deve incluir um eletrocardiograma, a medio
da saturao de oxignio pr-ductal e ps-ductal e medies da presso arterial nos
quatro membros. Tambm pode ser considerada a realizao de uma radiografia de
trax simples. Em consulta com o cardiologista peditrico, tambm pode ser obtido um
ecocardiograma, se este estiver prontamente disponvel. Em locais em que a
ecocardiografia no est prontamente disponvel, deve-se obter um teste de hiperoxia
para determinar se existe cardiopatia ciantica e potencial necessidade de instituio de
prostaglandina E1 (ver Captulo 41).
e. Os pulsos femorais devem ser palpados, embora muitas vezes sejam fracos no
primeiro ou segundo dia aps o nascimento. Os pulsos femorais so mais facilmente
avaliados se o recm-nascido estiver calmo. A tcnica a seguir pode ser til para
localizar os pulsos femorais: com o recm-nascido calmo e em decbito dorsal, o
examinador usa a palma de sua mo para estender os joelhos at que os membros
inferiores encostem na cama. Os dedos indicadores so delicadamente colocados nos
sulcos femorais das coxas e deslizados para cima, de modo que as pontas dos dedos das
mos possam avaliar os pulsos femorais, normalmente localizados logo acima dos
sulcos da virilha. Se houver dvida sobre os pulsos femorais no momento da alta, a
presso arterial nos membros superior e inferior deve ser medida para investigar uma
preocupao com a eventual coarctao da aorta.
D. Trax
1. As clavculas devem ser palpadas. Crepitao ou, menos comumente, um degrau pode
ser encontrado em caso de fratura de clavcula. A palpao da clavcula deve sempre
ser repetida no exame de alta, pois algumas fraturas podem ser mais aparentes no
segundo ou no terceiro dia de vida. Em exames de acompanhamento aps a alta
hospitalar, a fratura de clavcula consolidada pode deixar um ndulo consistente firme
no osso. No so necessrios cuidados especiais para as fraturas de clavcula, alm do
manuseio delicado para evitar dor nos primeiros dias de vida do neonato. Tais fraturas
geralmente consolidam sem intercorrncias nem sequelas. Na verdade, ocorrem muitas
fraturas de clavcula no perodo neonatal que, sem dvida, passam despercebidas.
2. Deve-se inspecionar a forma e a simetria do trax. Ocasionalmente, so observados um
ou mais mamilos acessrios na linha mamria. Minsculos acrocrdons periareolares
na pele, que geralmente secam e caem nos primeiros dias de vida, tambm podem ser
observados. Normalmente podem ser palpados brotos mamrios em recm-nascidos,
devido influncia dos hormnios maternos. s vezes, os pais precisam ser confortados
de que a ponta do apndice xifoide, que pode ser muito proeminente no recm-nascido,
tambm um sinal normal.
E. Abdome. O exame abdominal de um recm-nascido diferente do realizado em lactentes
maiores; a observao pode novamente ser utilizada com grandes benefcios.
1. Os rgos abdominais anteriores (p. ex., fgado, bao, intestino grosso) podem ser
vistos pela parede abdominal, especialmente em recm-nascidos magros ou pr-termo.
A borda do fgado vista ocasionalmente e o padro intestinal s vezes visvel. A
distase do msculo reto do abdome frequentemente encontrada em recm-nascidos, e
mais evidente durante o choro. A assimetria devido a anomalias ou massas congnitas
muitas vezes apreciada primeiramente pela observao.
2. Ao palpar o abdome, comece com leve presso ou deslizamento, movendo-se dos
quadrantes inferiores para os superiores, a fim de revelar as bordas do fgado ou do
bao. A borda heptica normal pode se estender at 2,5 cm abaixo da margem costal
direita. O bao geralmente no palpvel. Lembre-se de que pode haver situs inversus.
3. Aps o abdome ter sido palpado delicadamente, a palpao profunda possvel, no s
por conta da falta de musculatura desenvolvida, mas tambm porque no h alimento e
existe pouco ar no intestino. Os rins podem ser palpados e as massas abdominais podem
ser avaliadas, embora o rendimento clinicamente significativo dessa parte do exame
possa ser baixo em comparao com a atual evoluo da ultrassonografia fetal.
4. O coto umbilical deve ser inspecionado. Deve ser identificada a veia umbilical e uma
ou duas artrias umbilicais, bem como a quantidade de geleia de Wharton. Observe se
h secrees, odor ou eritema periumbilical. As hrnias umbilicais so vistas com
frequncia em recm-nascidos e geralmente so benignas e desaparecem
espontaneamente.
F. Genitlia e reto
1. Sexo masculino
a. O pnis, quase invariavelmente, tem fimose importante. O comprimento do pnis
esticado inferior a 2,5 cm anormal e requer avaliao (ver Captulo 61). Se esse for o
caso, avalie o grau de hipospdia, bem como a existncia e o grau de curvatura peniana.
Deve-se solicitar uma circunciso a um urologista sempre que a hipospdia for
identificada.
b. O escroto muitas vezes bastante grande, pois um anlogo embrionrio dos lbios
vaginais do sexo feminino e responde aos hormnios maternos. A hiperpigmentao da
bolsa escrotal deve levar a suspeita de uma das sndromes adrenogenitais (ver Captulo
61). O escroto tambm pode estar aumentado devido a hidrocele, que pode ser
identificada como uma massa transluminescente em um ou ambos os lados do escroto.
As hidroceles so colees de lquido peritoneal no escroto, devido permeabilidade
do processo vaginal na vida fetal. Eles so comuns e no exigem interveno imediata,
embora seja necessrio monitorar para assegurar uma resoluo completa no primeiro
ano de vida. Os testculos devem ser palpados, com identificao do epiddimo e do
ducto deferente. Os testculos devem ter o mesmo tamanho e no devem parecer azuis
(sinal de toro) atrs da pele do escroto. O tamanho do testculo normal em um recm-
nascido a termo varia de 1,6 cm (comprimento) 1,0 cm (largura) at 2,9 cm 1,8 cm.
Cerca de 2 a 5% dos recm-nascidos a termo apresentam um testculo retido, cuja
descida deve ser acompanhada nos primeiros meses de vida.
2. Sexo feminino
a. Devem-se examinar os pequenos e os grandes lbios. O tamanho relativo dos
grandes e pequenos lbios muda ao longo das ltimas semanas de gestao, com os
pequenos lbios retrocedendo visivelmente conforme o feto progride para a fase a
termo. Os grandes lbios de recm-nascidas a termo so frequentemente avermelhados e
inchados devido influncia dos hormnios maternos, que tambm so responsveis por
secreo vaginal clara ou branca nos primeiros dias de vida. Ocasionalmente, um
pequeno volume de sangue (pseudomenstruao) acompanha a secreo aps os
primeiros dias de vida, conforme os hormnios maternos na neonata regridem.
b. O introito vaginal deve ser examinado e o hmen deve ser identificado. A descoberta
de um hmen imperfurado, que s vezes pode ser difcil de distinguir de um cisto
parauretral, deve levar ao encaminhamento a um ginecologista peditrico para
tratamento. Comumente encontram-se excrecncias vaginais, cuja presena no tem
importncia clnica.
c. O clitris, cuja proeminncia retrocede com o aumento da idade gestacional, deve ser
observado. O tamanho mdio do clitris em recm-nascidas a termo 1 DP de 4,0
1,24 mm (ver referncia Oberfield). O aumento do clitris, particularmente quando h
hiperpigmentao associada, deve levantar a suspeita de excesso de andrgenos (ver
Captulo 61).
3. Deve-se verificar cuidadosamente a perviedade, a posio e o tamanho do nus.
Ocasionalmente, uma grande fstula confundida com um nus normal; aps um exame
mais minucioso, pode-se notar que a fstula est posicionada anterior ou posteriormente
ao local habitual de um nus normal.
G. Pele. Existem diversos achados de pele, geralmente benignos, comumente encontrados em
recm-nascidos (ver Captulo 63).
1. O ressecamento comum, s vezes acompanhado de fissuras ou descamao da pele,
especialmente em recm-nascidos ps-termo.
2. As mlias, cistos de incluso preenchidos por restos celulares queratinosos, so
pequenas ppulas brancas bem definidas, muitas vezes solitrias, comumente
encontradas no rosto e couro cabeludo. A mlia resolve-se espontaneamente nas
primeiras semanas ou meses de vida.
3. A hiperplasia sebcea aparece como diminutas ppulas foliculares brancas amareladas,
mais comumente agrupadas no nariz. Tais ppulas desaparecem espontaneamente nas
primeiras semanas de vida
4. O eritema txico neonatal ocorre em cerca de metade dos recm-nascidos a termo.
Classicamente, as leses do eritema txico so ppulas amareladas sobre uma base
eritematosa, levando o nome de dermatite em picada de pulga. As manifestaes
podem variar de algumas leses espalhadas isoladas a reas extensas de ppulas ou
pstulas, s vezes confluentes, com eritema circundante. Quando desalojado e raspado,
o contedo das ppulas e pstulas consiste em muitos eosinfilos na colorao de
Wright ou de Giemsa. O eritema txico mais tipicamente aparece no segundo ou no
terceiro dia de vida, aumenta e diminui durante alguns dias, e se resolve na primeira
semana de vida.
5. O nevus simplex ou mancha salmo uma malformao capilar frequente, encontrada
na testa (geralmente em forma de V), na nuca, nas plpebras, no nariz e no lbio
superior. Embora a maioria das manchas salmo do rosto (beijo de anjo) desaparea
no primeiro ano de vida, aquelas da nuca (bicadas de cegonha) s vezes persistem.
6. A melanose pustulosa transitria neonatal (MPTN), mais comum em recm-nascidos
de pigmentao mais escura, consiste em pstulas frgeis de 2 a 10 mm que se rompem
espontaneamente e contm neutrfilos, deixando um colar de escamas e mculas
hiperpigmentadas subjacentes, que acabam desaparecendo (em semanas ou meses).
Frequentemente, as crianas apresentam mculas hiperpigmentadas de MPTN no
nascimento, de modo que a fase pustulosa supostamente ocorreu no tero. s vezes,
necessrio distinguir a MPTN das pstulas bacterianas (geralmente por estafilococos),
que costumam ser maiores do que a MPTN, rendem culturas positivas e no esto
associadas s mculas hiperpigmentadas tpicas.
7. A melanose drmica (mancha monglica) comumente vista em pessoas de pele mais
escura e em pacientes de origem asitica. Consiste em colees drmicas de
melancitos que aparecem como mculas ou manchas de tamanho varivel de cor azul,
cinza ou ardsia preta, na maioria das vezes nas ndegas, embora possam ocorrer
tambm em muitos outros locais. prudente anotar no pronturio o achado de melanose
cutnea no exame do recm-nascido, para que no futuro no haja confuso com
hematomas traumticos.
8. Bolhas de suco so ocasionalmente encontradas na mo ou no antebrao do feto no
momento do nascimento. Elas desaparecem sem incidentes e no devem ser motivo de
preocupao.
9. O achado de ictercia no exame, nas primeiras 24 horas de vida, no normal e exige
avaliao mais aprofundada. Algum grau de ictercia aps o primeiro dia de vida
comum (ver Captulo 26).
H. Linfonodos palpveis so encontrados em cerca de um tero dos neonatos normais. Eles so
geralmente tm menos de 12 mm de dimetro e so frequentemente encontrados nas regies
inguinal, cervical e, ocasionalmente, axilar. A linfadenopatia excessiva exige avaliao mais
aprofundada.
I. Membros, articulaes e coluna vertebral (ver Captulo 58).
1. Membros. Anomalias dos dgitos, como polidactilia (especialmente a polidactilia ps-
axial, que pode ser de origem hereditria), clinodactilia ou algum grau de membranas
interdigitais ou sindactilia, so vistas com relativa frequncia. As pregas palmares
devem ser examinadas. Cerca de 4% dos indivduos tm uma prega palmar nica de um
lado. Pregas palmares nicas bilateralmente so menos comuns, mas no exigem
preocupao imediata, a menos que associadas a outras caractersticas dismrficas. Por
conta da posio fetal, muitos recm-nascidos tm aduo do antep, curvatura da tbia
ou mesmo toro tibial. A aduo do antep, tambm conhecida como metatarso varo,
muitas vezes corrige-se em algumas semanas e pode ser acompanhada atentamente com
exerccios de alongamento. Graus leves de curvatura ou toro tibial tambm so
normais. O p equinovaro, ou p torto, sempre requer interveno ortopdica, que deve
ser procurada o mais rpido possvel aps o nascimento (ver Captulo 58).
2. Articulaes. Todos os recm-nascidos devem ser examinados quanto presena de
displasia do desenvolvimento do quadril. Os clunks de quadril podem ser procurados
tanto pela manobra de Barlow, que provoca uma luxao posterior do quadril instvel,
quanto pela manobra de Ortolani, que provoca a reduo da luxao. Os cliques de
quadril, decorrentes do movimento do ligamento redondo no acetbulo, so muito mais
comuns do que os clunks de quadril e no so motivo de preocupao.
3. Coluna vertebral. A criana deve ser virada e suspensa com a face para baixo, com a
mo do examinador apoiando o trax. As costas, em especial as reas lombar inferior e
sacral, devem ser examinadas. fundamental a busca cuidadosa de trajetos fistulosos
pilonidais, achados na pele ou pequenas tumefaes medianas de consistncia mole que
podem indicar uma pequena meningocele ou outra anomalia (ver Captulo 57).
Depresses sacrais simples na linha mdia, de extremidade fechada, so um achado
comum e no exigem avaliao mais aprofundada, a menos que satisfaam os critrios
de alto risco para disrafismo espinal. Tais critrios incluem depresses profundas, com
mais de 0,5 cm, a mais de 2,5 cm da borda anal, ou associadas a outros marcadores
cutneos (ver referncia Drolet).
J. Cabea e pescoo
1. Cabea
a. Couro cabeludo. O couro cabeludo deve ser inspecionado a procura de cortes,
escoriaes ou contuses do processo de nascimento. Deve-se fazer uma observao
especial em relao a feridas pontuais pela aplicao dos eletrodos de monitoramento
fetal, j que, ocasionalmente, estas podem infectar-se e exigir mais ateno. Raramente,
aplasia congnita da pele ou um nevo sebceo tambm so identificados.
b. Tumefao. A tumefao deve ser observada e identificada, distinguindo entre uma
bossa serosanguinolenta, cfalo-hematomas e hemorragia subgaleal. A bossa
serosanguinolenta, muitas vezes de textura amolecida, simplesmente a tumefao dos
tecidos moles pelo processo de nascimento. A bossa serosanguinolenta geralmente se
situa na regio occipital, embora tambm possa ter uma forma de salsicha na regio
parietal, atravessa as linhas de sutura e, mais frequentemente, desaparece no perodo de
1 ou 2 dias. Os cfalo-hematomas, mais comuns no contexto de um parto vaginal
instrumentado, e que na maioria das vezes envolve um dos ossos parietais, so
decorrentes de hemorragia subperiosteal. Assim, no cruzam as linhas de sutura. Os
cfalo-hematomas podem, inicialmente, ser obscurecidos pela bossa serosanguinolenta
sobrejacente e tornar-se progressivamente mais evidentes nos primeiros 3 a 4 dias de
vida. Tipicamente so mais tensos palpao do que a bossa e podem levar semanas e
at mesmo meses para se resolver plenamente. Os cfalo-hematomas so uma fonte de
excesso de produo de bilirrubina, que pode contribuir para a ictercia neonatal. As
hemorragias subgaleais, tambm associadas a extraes a vcuo, mas de incidncia
muito mais rara, resultam de sangramento sob a aponeurose do msculo occipitofrontal
e, classicamente, causam uma tumefao mole que flui livremente da nuca para a testa.
Pode at ser possvel criar uma onda de fluido por meio da expanso de uma
hemorragia subgaleal. Em caso de suspeita de hemorragia subgaleal, o recm-nascido
deve ser cuidadosamente monitorado para possvel sangramento hemodinamicamente
significativo dentro da hemorragia.
c. Ossos do crnio. Os ossos do crnio (occipital, parietal e frontal) devem ser
examinados e as linhas de sutura (sagital, coronal, lambdoidal e metpica) devem ser
palpadas. A mobilidade das suturas descarta a possibilidade de craniossinostose. A
mobilidade pode ser apreciada pela colocao de um polegar nos lados opostos da
sutura e, em seguida, empurrando alternadamente ao sentir o movimento. Qualquer
moldagem dos ossos do crnio, que se resolve nos primeiros dias de vida, deve ser
observada. O crnio tambm deve ser observado por plagiocefalia deformacional;
quando presente, devem ser fornecidas instrues de posicionamento para ajudar na sua
resoluo. Por fim, ocasionalmente encontrada craniotabes palpao dos ossos do
crnio (em geral os ossos parietais), que resulta em um recuo semelhante ao efeito da
presso sobre uma bola de pingue-pongue. O craniotabes geralmente se resolve em
questo de semanas, no sendo necessria avaliao mais profunda, se este for um
achado isolado.
d. Fontanelas. As fontanelas devem ser palpadas. Quando a circunferncia ceflica
normal e no h movimento das linhas de sutura, d-se pouca ateno ao tamanho das
fontanelas (grandes ou pequenas). Muitas fontanelas grandes refletem atraso na
ossificao e podem estar associadas a hipotireoidismo (ver Captulo 3), sndromes de
trissomia, desnutrio intrauterina, hipofosfatasia e osteognese imperfeita. As
fontanelas devem ser moles, particularmente quando a criana est em uma posio
vertical ou sentada. Fontanelas tensas ou fechadas devem causar preocupao por
presso intracraniana elevada devido a causas como meningite ou hemorragia
intracraniana aguda.
2. Olhos
Os olhos devem ser examinados a procura de hemorragias das escleras, ictercia,
exsudato conjuntival, colorao da ris, movimentos dos msculos extraoculares e
tamanho, simetria, reatividade e centralizao da pupila. Deve-se avaliar o reflexo
vermelho e descartar a existncia de catarata. Observe que a catarata pode causar
fotofobia, resultando em dificuldade para obter a colaborao da criana em manter
seus olhos abertos para o exame. Plpebras inchadas podem impedir o exame dos olhos.
Caso isso ocorra, o fato deve ser anotado, de modo que os olhos sejam examinados
durante as consultas de acompanhamento.
3. Orelhas
Observe o tamanho, a forma, a posio e a existncia de meato acstico, bem como a
ocorrncia de seio pr-auricular, covas ou marcas na pele.
4. Nariz
O nariz deve ser inspecionado, observando qualquer deformao pela posio
intrauterina, a permeabilidade das narinas ou evidncias de leso septal.
5. Boca
A boca deve ser inspecionada por fissuras palatinas. Prolas de Epstein (pequenos
cistos de incluso brancos, agrupados sobre a linha mdia na juno dos palatos duro e
mole) so um achado frequente e normal. Achados muito menos comuns incluem
mucoceles na mucosa oral, rnula sublingual, cistos alveolares e dentes natais. O
frnulo lingual tambm deve ser inspecionado e qualquer grau de anquiloglossia deve
ser observado.
6. Pescoo
Como os recm-nascidos tm pescoos curtos, o queixo deve ser levantado para expor o
pescoo a uma avaliao completa. Deve-se estimar a amplitude de movimento do
pescoo, avaliando-o tambm por bcio e arcos branquiais e ducto tireoglosso.
K. Exame neurolgico. Ao se aproximar para o exame neurolgico do recm-nascido, o
examinador deve ser ao mesmo tempo humilde e ambicioso. Por um lado, anomalias
neurolgicas graves podem ser inaparentes no exame do recm-nascido. Alm disso, ainda
no existem boas evidncias da importncia prognstica do exame neurolgico neonatal. Por
outro lado, com um olhar treinado, uma ampla gama de observaes clnicas relevantes pode
ser feita a respeito do sistema neurolgico do recm-nascido. A categorizao das
observaes neurocomportamentais em quatro sistemas (autonmico, motor, comportamental
e capacidade de resposta) possibilita ao mdico capturar nuances de competncia ou
vulnerabilidade, regulao ou desregulao, maturidade ou imaturidade do recm-nascido,
bem como identificar evidncias de leso ou comprometimento neurolgico, caso existam.
1. O exame do sistema autonmico neonatal inclui a avaliao da estabilidade dos sinais
vitais, a estabilidade neurocutnea (colorao rosada vs. manchas ou cianose), a
estabilidade gastrointestinal, bem como a ocorrncia ou no de agitao ou mioclonia. A
agitao extrema deve ter sua causa investigada, incluindo a hipoglicemia, a
hipocalcemia, a hipomagnesemia ou a abstinncia da exposio intrauterina a frmacos
ou drogas ilcitas, incluindo opioides, cocana, tabaco ou inibidores seletivos da
recaptao da serotonina (ISRS) (ver Captulo 12). Espirros, soluos e bocejos
frequentes tambm podem ser considerados expresses sutis de estresse autnomo no
neonato e so muito comumente encontrados em crianas normais a termo. Vale a pena
mencionar que a maior parte dos itens na Escala de Abstinncia Neonatal de Finnegan
so sinais e sintomas de desregulao autonmica.
2. A avaliao do sistema motor comea com o tnus do tronco e membros, procurando
particularmente por assimetrias, como aquelas vistas nas leses do plexo braquial. Uma
careta assimtrica durante o choro pode indicar leso do stimo nervo craniano
(especialmente se acompanhada por fechamento palpebral ipsilateral incompleto),
ausncia congnita ou hipoplasia do msculo depressor do ngulo da boca, uma
condio que se torna menos perceptvel ao longo do tempo. As atividades motoras
autorregulatrias (como os esforos de levar a mo boca, coloc-la na boca, apertar e
segurar) ou as atividades motoras disregulatrias (como arquear, agitar e espalmar a
mo) tambm devem ser observadas. A parte motora do exame neurolgico
completada pela estimulao dos reflexos primitivos, incluindo a preenso palmar e
plantar, o sinal de Babinski, o reflexo de Moro, o reflexo de busca, o reflexo de suco,
a reao de Galant, o reflexo tnico cervical, o reflexo de marcha automtica, a reao
positiva de suporte e a observao da qualidade e quantidade da atividade motora da
criana.
3. Os seis estados comportamentais do recm-nascido incluem o sono profundo, o sono
leve, a sonolncia, o estado de alerta silencioso, a viglia ativa (ou agitao) e o choro.
Os aspectos do estado comportamental que podem ser observados incluem a clareza
dos estados do recm-nascido, a gama de estados exibidos, a maneira como o recm-
nascido passa de um estado para outro, a capacidade de proteger o sono de um estmulo
externo e as caractersticas do choro e a capacidade de ser consolado.
Por fim, pode ser observada a capacidade de resposta do recm-nascido para o mundo
4. exterior e a capacidade de se engajar socialmente, incluindo a capacidade de fixar e
acompanhar um rosto e voz. Tambm pode ser observada a resposta a um estmulo
inanimado, como a capacidade de fixar e acompanhar um objeto pequeno de alto
contraste (como uma bola vermelha brilhante) ou de responder a um som, como um sino
ou chocalho.
L. Resumo. Todos os pais expectantes sonham com uma criana saudvel e se preocupam com a
possibilidade de anormalidades ou doenas em seu filho. Seja o exame do recm-nascido
realizado com os pais ou sozinho no berrio, o mdico deve fazer um resumo dos achados da
avaliao inicial para os pais. A maioria dos recm-nascidos apresenta exames fsicos
normais e transies suaves da vida fetal para a vida extrauterina. Contudo, embora o exame
seja corriqueiro para o mdico, uma fonte de prazer e tranquilizao para a famlia de todo
recm-nascido. Quando so detectados problemas ou anormalidades na avaliao inicial do
recm-nascido, de fundamental importncia que eles sejam discutidos com clareza e
sensibilidade com os pais, incluindo quaisquer planos para uma avaliao mais aprofundada,
monitoramento ou tratamento.
Leitura sugerida
Brazelton TB, Nugent JK. Neonatal Behavioral Assessment Scale. 3rd ed. London: Mac Keith Press; 1995.
Drolet BA. Cutaneous signs of neural tube dysraphism. Pediatr Clin North Am 2000;47(4):813823.
Eichenfeld LF, Frieden IJ, Esterly NB. Neonatal Dermatology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008.
Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, et al. Role of pulse oximetry in examining newborns for congenital heart
disease: a scientific statement from the AHA and AAP. Pediatrics 2009; 124(2):823836.
Mayfield SR, Bhatia J, Nakamura KT, et al. Temperature measurement in term and preterm neonates. J Pediatr
1984;104(2):271275.
Nugent JK, Keefer CH, Minear S, et al. Understanding Newborn Behavior and Early Relationships: The
Newborn Behavioral Observations (NBO) System Handbook. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co;
2007.
Oberfield SE, Mondok A, Shahrivar F, et al. Clitoral size in full-term infants. Am J Perinatol 1989;6(4):453454.
Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007.
Sites sugeridos
Layton K, Brackbill E. Examination of the newborn. University of Michigan Medical School. 2004. Available at:
http://www.med.umich.edu.lrc/newbornexam.
Stanford School of Medicine. Newborn Nursery at LPCH: Professional Education. 2010. Available at:
http://newborns.stanford.edu/RNMDEducation.html.
I. Admisso no berrio. Os recm-nascidos sadios devem permanecer na sala de parto com
suas mes o mximo possvel para promover o incio imediato da amamentao e a formao de
vnculo inicial (ver Captulo 14). Devem-se envidar todos os esforos para evitar separar o
recm-nascido da me. Os cuidados centrados na famlia, nos quais os profissionais de
enfermagem cuidam da purpera e do recm-nascido no mesmo aposento (alojamento conjunto),
promovem a formao de vnculo e a orientao.
A. Os critrios de admisso de um recm-nascido no berrio normal ou de alojamento conjunto
variam entre os hospitais. O requisito mnimo costuma ser um neonato em bom estado geral,
com idade gestacional mnima de 35 semanas, embora alguns berrios especifiquem um peso
mnimo de, por exemplo, 2 kg ao nascer.
B. Segurana impecvel no berrio e no quarto da me essencial para proteger o bem-estar
das famlias e evitar a retirada no autorizada de recm-nascidos.
1. Muitos berrios utilizam sistemas de segurana eletrnica para rastrear os recm-
nascidos.
2. Pulseiras de identificao com nmeros equivalentes so colocadas no recm-nascido e
na me logo aps o nascimento. O transporte do neonato entre reas do hospital no
deve ocorrer sem uma pulseira de identificao.
3. Todos os funcionrios so obrigados a utilizar um crach de identificao com foto, e os
pais devem ser instrudos a possibilitar que o recm-nascido s seja levado do quarto
por algum que tenha este crach.
II. Assistncia transicional

A. O perodo transicional costuma ser definido como as primeiras 4 a 6 horas aps o
nascimento. Nesse perodo, a resistncia vascular pulmonar do recm-nascido diminui, o
fluxo sanguneo para os pulmes aumenta sobremodo, a oxigenao e a perfuso gerais
aumentam e o canal arterial comea a contrair ou fechar.
B. A interrupo da transio normal, em geral devido a complicaes que ocorrem no perodo
perinatal, causa sinais de sofrimento no recm-nascido.
C. Os sinais comuns de comprometimento da transio so (i) dificuldade respiratria, (ii) m
perfuso associada a cianose ou palidez ou (iii) necessidade de oxignio suplementar.
D. A assistncia transicional do recm-nascido pode ocorrer no quarto da me ou no berrio.
1. Os neonatos so avaliados procura de problemas que requeiram um nvel maior de
cuidado, como malformaes evidentes e distrbios da transio.
2. O recm-nascido deve ser avaliado a cada 30 a 60 min durante esse perodo, incluindo
verificao da frequncia cardaca, da frequncia respiratria e da temperatura axilar;
avaliao da cor e do tnus; e observao dos sinais de abstinncia de medicamentos
maternos.
3. Quando se suspeita de distrbio da transio, um neonato hemodinamicamente estvel
pode ser observado cuidadosamente no berrio normal por um breve perodo de
tempo. Aqueles com sinais persistentes de distrbio da transio necessitam de
transferncia para um nvel mais alto de assistncia.
III. Assistncia rotineira

A. Neonatos sadios devem permanecer com suas mes todo ou quase todo o tempo. Quando
possvel, os exames fsicos, a administrao de medicamentos, os exames laboratoriais de
rotina e o banho devem ocorrer no quarto da me. No caso de cuidados centrados na famlia,
a razo de cuidado de enfermagem no deve ultrapassar 1:4 duplas me-recm-nascido.
1. Ao serem admitidos no berrio, todos os recm-nascidos devem ter sua idade
gestacional avaliada por meio do escore de Ballard expandido (ver Captulo 7).
2. Registram-se o peso, a circunferncia fronto-occipital (CFO) e o comprimento. Com
base nessas medidas, o recm-nascido classificado como adequado para a idade
gestacional (AIG), pequeno para a idade gestacional (PIG) ou grande para a idade
gestacional (GIG) (ver Captulo 7).
B. A temperatura do neonato estabilizada com uma de trs modalidades possveis:
1. Contato pele a pele com a me
2. Aquecedor radiante aberto servocontrolado
3. Incubadora servocontrolada.
C. Observam-se as precaues universais durante todos os contatos com pacientes.
D. O primeiro banho dado com gua morna e sabo neutro aps o registro de temperatura
axilar > 36,4C.
E. As prticas aceitveis de cuidados do cordo umbilical incluem exposio ao ar ou
aplicao de antisspticos tpicos (como corante triplo) ou antibiticos tpicos (como
bacitracina). O uso de antisspticos ou antibiticos tpicos parece reduzir a colonizao
bacteriana do cordo umbilical, mas nenhum mtodo de cuidados mostrou-se superior na
evitao da colonizao e da doena. A manuteno do cordo seco promove a queda
antecipada do coto umbilical.
IV. Medicamentos de rotina

A. Todos os recm-nascidos devem receber profilaxia contra a oftalmia gonoccica neonatal nas
primeiras 1 a 2 horas aps o nascimento, independentemente do modo de parto. A profilaxia
fornecida com a aplicao de pomada de eritromicina a 0,5% ou pomada de tetraciclina a 1%
no saco conjuntival bilateral (ver Captulo 49).
B. Deve-se administrar uma dose intramuscular nica de 0,5 a 1 mg de xido de vitamina K1
(fitonadiona) a todos os recm-nascidos antes de 6 horas de vida para evitar hemorragia por
deficincia de vitamina K (HDVK). As preparaes orais de vitamina K no so
recomendadas, pois a HDVK tardia (2 a 12 semanas de vida) melhor evitada com a
administrao de vitamina K parenteral (ver Captulo 43).
C. A administrao da primeira dose da vacina anti-hepatite B isenta de conservantes
recomendada a todos os neonatos durante a hospitalizao neonatal, mesmo que a me seja
HBsAg-negativo (ver Captulo 48).
1. A vacina anti-hepatite B administrada nas primeiras 12 h de vida quando o HepBsAg
materno positivo ou desconhecido. Os recm-nascidos de mes HepBsAg-positivo
tambm necessitam de imunoglobulina anti-hepatite B (HBIG) (ver Captulo 48).
2. A vacina fornecida aps consentimento dos pais, como uma nica injeo
intramuscular de 0,5 m de Recombivax HB (5 g) (Merck & Co., Inc., Whitehouse
Station, New Jersey) ou Engerix-B (10 g) (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart,
Blgica).
3. Os pais devem receber um folheto de informaes sobre a vacina no momento em que
ela administrada.
V. Triagem
A. Os resultados dos exames de triagem pr-natais devem ser revistos e documentados no
pronturio do neonato no momento do nascimento. Os exames de triagem pr-natais maternos
costumam incluir:
1. Grupo sanguneo, Rh, triagem de anticorpos
2. Hemoglobina ou hematcrito
3. Ttulo de anticorpos antirrubola
4. HBsAg
5. Teste sorolgico para sfilis (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] ou reagina
plasmtica rpida [RPR])
6. Vrus da imunodeficincia humana (HIV)
7. Cultura para estreptococos do grupo B (GBS)
8. Culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia
9. Teste de tolerncia glicose
10. Nveis sanguneos de alfafetoprotena (AFP), gonadotropina corinica humana (hCG),
estriol e inibina A
11. Pesquisa de portador de gene para fibrose cstica.
B. Nos EUA, o sangue do cordo umbilical armazenado de 14 a 21 dias, de acordo com as
normas do banco de sangue.
1. Devem-se solicitar grupo sanguneo e teste de Coombs (exame de antiglobulina direto
ou DAT) em todo recm-nascido cuja me seja Rh-negativo, apresente triagem de
anticorpos positiva ou j deu luz recm-nascido com anemia hemoltica e teste de
Coombs positivo.
2. O grupo sanguneo e o DAT tambm devem ser solicitados em todo neonato com
ictercia nas primeiras 24 horas de vida ou se houver hiperbilirrubinemia inexplicada
(ver Captulo 26).
C. Triagem metablica neonatal (ver Captulo 60)
1. A American Academy of Pediatrics (AAP), a March of Dimes e o American College of
Medical Genetics recomendam que seja feita a triagem de distrbios especficos para os
quais existam benefcios comprovados da deteco precoce e tratamento eficaz.
2. Nos EUA, os programas de triagem de recm-nascidos pertencem esfera estadual. Um
esforo est sendo envidado para criar um consenso nacional de nmero mnimo de
exames e do tipo de distrbios a serem investigados. Todavia, em todos os estados so
pesquisados hipotireoidismo congnito, fenilcetonria, galactosemia e
hemoglobinopatias. Na maioria dos estados tambm so investigados distrbios dos
aminocidos, dos cidos graxos e dos cidos orgnicos, assim como fibrose cstica e
deficincia de biotinidase. O National Newborn Screening and Genetics Resource
Center (http://genes-r-us.uthscsa.edu/) informa sobre as condies atualmente
investigadas em cada estado.
3. A coleta rotineira de amostras se d entre 24 e 72 horas de vida. Em alguns estados
norte-americanos, realiza-se rotineiramente uma segunda triagem com 2 semanas de
vida.
D. Doena estreptoccica do grupo B (ver Captulo 49)
1. Todos os recm-nascidos devem ser submetidos a triagens do risco de doena por GBS
contrada no perodo perinatal, conforme descrito pelos Centers for Disease Control and
Prevention (www.cdc.gov/groupbstrep/hospitals/hospitals_guidelines_summary.htm).
2. A penicilina o agente quimioterpico intraparto preferido e a ampicilina uma
alternativa aceita. Mes alrgicas penicilina devem ser cuidadas de acordo com as
diretrizes de manejo revisadas (ver Captulo 49).
3. Os recm-nascidos devem ser assistidos de acordo com o algoritmo de manejo revisado
(ver Captulo 49).
E. Triagem da glicemia
1. Neonatos devem ser alimentados precocemente, e a intervalos frequentes, para evitar
hipoglicemia
2. Recm-nascidos cujas mes so diabticas (ver Captulo 2) e os PIG e GIG devem
realizar triagem de hipoglicemia no perodo neonatal imediato (ver Captulo 24).
F. Triagem da bilirrubina
1. Antes da alta, todos os recm-nascidos devem ser examinados por conta do risco de
desenvolverem hiperbilirrubinemia significativa subsequente. A verificao (antes da
alta) dos nveis sricos ou transcutneos de bilirrubina, combinada com a avaliao dos
fatores de risco, constitui a melhor maneira de prever hiperbilirrubinemia subsequente
que exija tratamento. Os nveis sricos totais de bilirrubina podem ser determinados por
ocasio da realizao da triagem metablica do recm-nascido. O valor deve ser
extrapolado e interpretado em um nomograma hora-especfico (ver Captulo 26).
2. A ictercia nas primeiras 24 horas considerada patolgica e constitui indicao de
determinao dos nveis sricos totais de bilirrubina. Este resultado extrapolado em
um nomograma hora-especfico para avaliar a necessidade de fototerapia.
3. Fornea aos pais informaes verbais e escritas sobre a ictercia neonatal.
G. A triagem rotineira da audio para perda auditiva congnita em recm-nascidos exigida em
grande parte dos EUA (ver Captulo 65), conforme a AAPs Joint Commission on Infant
Hearing. Uma comunicao verbal e a documentao escrita dos resultados da triagem
auditiva devem ser fornecidas aos pais com informaes de encaminhamento, quando
necessrio.
VI. Avaliaes rotineiras

A. O mdico do recm-nascido deve realizar um exame fsico completo nas primeiras 24 horas
de vida.
B. Os sinais vitais, incluindo as frequncias respiratria e cardaca e a temperatura axilar, so
registrados a cada 8 a 12 horas.
C. Toda eliminao de urina e fezes documentada no pronturio do recm-nascido. A primeira
mico deve ocorrer at 30 horas de vida. A primeira eliminao de mecnio esperada nas
primeiras 48 horas de vida. O retardo na mico ou defecao motivo de preocupao e
deve ser investigado.
D. O peso dirio do neonato anotado no pronturio. Uma perda ponderal acima de 8 a 10%
causa preocupao e deve ser investigada. Uma perda excessiva de peso geralmente decorre
de taxa calrica insuficiente; deve-se incentivar a lactao (ver Captulo 21). Se a taxa
calrica for considerada adequada, devem-se considerar etiologias orgnicas, bem como
distrbios metablicos, infeco ou hipotireoidismo.
VII. Questes familiares e sociais

A. A visitao por irmos incentivada e um elemento importante da assistncia centrada na
famlia. No entanto, irmos com febre, sinais de doena respiratria ou gastrintestinal aguda
ou histria de exposio recente a doenas contagiosas, como varicela, no devem visitar o
recm-nascido.
B. A participao do servio social til em certas circunstncias, como mes adolescentes,
ausncia ou deficincia da assistncia pr-natal, histria de violncia domstica, abuso
materno de substncias psicoativas e histria de envolvimento prvio com o Conselho Tutelar
ou problema similar.
VIII. Alimentao. A frequncia, durao e volume de cada mamada dependem de o neonato

receber alimentao com leite materno ou mamadeira.
A. O neonato que recebe leite materno deve mamar logo aps o nascimento, de preferncia na
sala de parto, e faz-lo 8 a 12 vezes/dia antes de receber alta. A participao de um
especialista em lactao no perodo de permanncia no hospital altamente recomendada
para todas as lactantes (ver Captulo 22).
B. Oferece-se uma frmula lctea infantil padro contendo ferro (67 cal/100 m) aos neonatos
para os quais o aleitamento materno esteja contraindicado ou por solicitao da me que
deseja alimentar o recm-nascido com mamadeira. A menos que sejam contraindicadas por
uma histria familiar forte, as frmulas base de lactose com protena do leite (lactalbumina
e casena) podem ser fornecidas a todos os neonatos.
1. O recm-nascido deve ser alimentado pelo menos a cada 3 a 4 horas.
2. Durante os primeiros dias de vida, o neonato sadio deve ingerir no mnimo 15 a 30 m
por mamada.
3. A frequncia e o volume de cada mamada so registrados no pronturio do recm-
nascido.
IX. Circunciso do recm-nascido

A. A AAP declarou existirem evidncias cientficas demonstrando benefcios mdicos em
potencial da circunciso neonatal masculina. Contudo, tais dados no so suficientes para
recomendar a circunciso neonatal rotineira. Os benefcios em potencial so: menor
incidncia de infeco do trato urinrio no primeiro ano de vida, reduo do risco de
carcinoma epidermoide do pnis e reduo do risco de adquirir doena sexualmente
transmissvel (DST), em particular a infeco pelo HIV.
B. Obtm-se consentimento informado antes de realizar o procedimento. Os riscos e benefcios
em potencial do procedimento so explicados aos pais.
1. A taxa de complicaes gerais da circunciso neonatal de aproximadamente 0,5%.
2. A complicao mais comum sangramento (~ 0,1%), seguida por infeco. A histria
familiar de distrbios hemorrgicos, como hemofilia ou doena de von Willebrand,
deve ser explorada com os pais durante a obteno do consentimento. Se a histria
familiar for positiva, solicitam-se exames apropriados para excluir um distrbio
hemorrgico antes de realizar o procedimento.
3. Os pais devem compreender que a circunciso neonatal um procedimento eletivo; a
deciso de submeter o filho circunciso voluntria e no imprescindvel do ponto
de vista mdico.
4. As contraindicaes circunciso no perodo neonatal incluem:
a. Enfermidade ou estado clnico instvel
b. Diagnstico de um distrbio hemorrgico congnito. Pode-se realizar a circunciso
se o recm-nascido receber tratamento clnico apropriado antes do procedimento (p.
ex., infuso de fator VIII ou IX)
c. Pnis diminuto ou embutido
d. Anormalidades do pnis, incluindo hipospadia, ambiguidade, curvatura ventral ou
micropnis
e. A circunciso deve ser adiada em neonatos com criptorquidia bilateral.
C. obrigatria a analgesia adequada para a realizao de circunciso neonatal. Os mtodos
aceitveis de analgesia so bloqueio do nervo dorsal do pnis, bloqueio anelar subcutneo e
mistura euttica de anestsicos locais (EMLA creme): prilocana a 2,5% e lidocana a 2,5%.
D. Alm de analgesia, outros mtodos de conforto so oferecidos ao recm-nascido durante a
circunciso.
1. Deve-se fornecer sacarose a 24% em uma chupeta, segundo o protocolo do berrio, ao
neonato durante a circunciso.
2. Os membros superiores do recm-nascido devem ser imobilizados por um lenol, e o
recm-nascido colocado em uma prancha de circunciso acolchoada com conteno
apenas dos membros inferiores.
3. A administrao de paracetamol antes do procedimento no uma medida efetiva para
analgesia.
E. A circunciso no recm-nascido pode ser realizada por trs mtodos diferentes:
1. Pina de Gomco
2. Pina de Mogen
3. Dispositivo Plastibell.
F. Devem-se fornecer, a todos os pais, instrues orais ou escritas explicando os cuidados a
serem tomados aps a circunciso.
X. Preparao da alta
A. A orientao dos pais sobre os cuidados rotineiros ao recm-nascido deve comear ao
nascimento e continuar at a alta. Informaes escritas, alm das instrues verbais, podem
ser teis, e em alguns casos obrigatrias. Por ocasio da alta, devem-se rever as seguintes
questes do neonato:
1. Observao de ictercia neonatal
2. Cuidados rotineiros ao cordo umbilical e pele
3. Cuidados rotineiros aps a circunciso (quando indicado)
4. Colocao do recm-nascido em decbito dorsal durante o sono
5. Sinais sutis de enfermidade no recm-nascido, como febre, irritabilidade, letargia ou
alimentao precria
6. Adequao da ingesto, particularmente para os neonatos que recebem leite materno
(ver Captulos 21 e 22). Isso inclui um mnimo de 8 mamadas por dia; pelo menos uma
fralda molhada no primeiro dia de vida, aumentando para pelo menos 6 a partir do sexto
dia de vida; duas defecaes por perodo de 24 horas
7. Instalao e utilizao apropriadas de assento infantil em automveis
8. Detectores de fumaa
9. Diminuio da temperatura da gua quente
10. Preveno do tabagismo passivo.
B. O exame fsico alta revisto no Captulo 8.
C. Condies de alta
1. Cada dade merecm-nascido deve ser avaliada individualmente para determinar o
momento ideal da alta.
2. A estadia da me e do recm-nascido deve ser suficientemente longa para que se
identifiquem problemas precocemente e para garantir que a famlia esteja apta e
preparada para cuidar do recm-nascido em casa.
3. Todos os esforos devem ser feitos para promover a alta simultnea da me e do recm-
nascido.
4. A AAP recomenda que os critrios mnimos para a alta sejam contemplados antes que
qualquer recm-nascido a termo (37 a 41 semanas) receba alta do hospital. Tais
critrios incluem:
a. Boa evoluo clnica e exame fsico sem qualquer anormalidade que requeira
hospitalizao contnua
b. Sinais vitais normais e estveis em bero aberto durante, no mnimo, 12 horas antes
da alta
c. Primeira mico e defecao ocorreram espontaneamente
d. Realizao de pelo menos duas mamadas bem-sucedidas
e. Ausncia de sangramento excessivo no local de circunciso h no mnimo 2 horas
f. Avaliao do risco de desenvolvimento subsequente de hiperbilirrubinemia
significante
g. Monitoramento e avaliao adequados para sepse com base nos fatores de risco da
me
h. Reviso dos exames sanguneos maternos e neonatais
i. Reviso e interpretao dos exames de sangue e de triagem do recm-nascido
j. Avaliao da competncia materna para cuidar do recm-nascido em casa
k. Administrao da vacina anti-hepatite B inicial
l. Concluso da triagem metablica e auditiva
m. Avaliao dos fatores de risco familiares, ambientais e sociais
n. Identificao de unidade de sade para o atendimento mdico ambulatorial
o. Consultas para acompanhamento definitivos da me e do recm-nascido
p. Identificao de barreiras para o acompanhamento adequado.
5. Os recm-nascidos prematuros tardios (35 a 36 semanas de idade gestacional) so,
com frequncia, considerados elegveis para admisso no berrio normal ou no
alojamento conjunto. Todavia, esses recm-nascidos correm maior risco de morbidade e
mortalidade do que os recm-nascidos a termo, e mais provvel que apresentem
problemas no perodo neonatal, tais como ictercia, instabilidade trmica, dificuldades
alimentares e angstia respiratria. De modo geral, no se espera que os prematuros
tardios apresentem as competncias necessrias para receber alta antes de 48 horas de
vida. Os critrios de alta da AAP para os prematuros tardios so semelhantes aos
critrios elaborados para recm-nascidos a termo saudveis (ver anteriormente item 4)
com os seguintes acrscimos:
a. Determinao acurada da idade gestacional
b. identificada a unidade de sade de referncia para acompanhamento ambulatorial e
uma consulta de acompanhamento marcada para 48 horas aps a alta
c. Demonstrao de alimentao bem-sucedida durante 24 horas, com o recm-nascido
apresentando capacidade de coordenar suco, deglutio e respirao enquanto mama
d. Uma avaliao formal do aleitamento materno foi realizada e documentada no
pronturio por cuidadores treinados (pelo menos 2 vezes/dia aps nascimento)
e. Um plano de alimentao foi elaborado e compreendido pela famlia
f. Realizao bem-sucedida de teste do assento de segurana do carro para observar se
o recm-nascido apresenta apneia, bradicardia ou dessaturao de oxignio. Os
resultados devem ser registrados no pronturio do recm-nascido.
XI. Acompanhamento
A. Para os recm-nascidos que recebem alta menos de 48 horas aps o parto, a consulta de
acompanhamento com o pediatra deve ocorrer, preferencialmente, no mximo 48 horas aps a
alta, e na maioria dos casos no deveria ultrapassar as 72 horas. Se o acompanhamento
precoce no estiver garantido, deve-se adiar a alta.
B. Para os recm-nascidos que recebem alta entre 48 e 72 horas de vida, a consulta de
acompanhamento deve ocorrer 2 a 3 dias aps a alta. O dia da consulta deve-se basear no
risco de hiperbilirrubinemia, questes alimentares ou outras preocupaes.
C. A consulta de acompanhamento visa esclarecer estas questes:
1. Avaliar o estado geral de sade do neonato, incluindo o peso, a hidratao e o grau de
ictercia
2. Identificar quaisquer problemas novos
3. Realizar exames de triagem de acordo com a legislao vigente
4. Rever a adequao da ingesto e analisar os padres de eliminao
5. Avaliar a qualidade do vnculo mebeb
6. Reforar a orientao dos pais
7. Rever os resultados de quaisquer exames laboratoriais pendentes
8. Oferecer orientao preventiva e cuidados de puericultura
9. Avaliar o bem-estar dos pais, incluindo depresso ps-parto.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for
Perinatal Care. 6th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics and American College of
Obstetricians and Gynecologists; 2007.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Hospital stay for healthy term newborns.
Pediatrics. 2010;125(2):405409.
Centers for Disease Control and Prevention National Immunization Program (NIP). Available at:
http://www.cdc.gov/nip/recs/child-schedule.htm
Centers for Disease Control and Prevention. Recommended childhood and adolescent immunization schedule
United States, 2009. Available at: http://www.immunize.org/acip/
I. Princpios gerais
A. Cerca de 3 a 4% dos recm-nascidos apresentam um defeito congnito importante e
precisaro de avaliao gentica. Tais defeitos ou malformaes congnitas podem ser
isolados ou associados a outras anomalias. Algumas crianas podem ter caractersticas
fsicas compatveis com uma sndrome conhecida, enquanto outras podem ter anomalias
detectadas no perodo pr-natal ou ps-natal. Certas apresentaes neonatais incluem alguns
erros inatos do metabolismo (acidose), convulses inexplicveis, hipotonia extrema ou
dificuldades de alimentao. Os recm-nascidos com genitlia ambgua precisam de
avaliao multidisciplinar, envolvendo geneticistas, endocrinologistas, urologistas, pediatrias
ou neonatologistas e psiclogos. A avaliao clnica completa demanda anamnese pr-natal
detalhada, histrico familiar e exame clnico abrangente, muitas vezes incluindo medidas
antropomtricas.
B. As anomalias congnitas podem ser divididas em maiores ou menores.
1. As malformaes maiores so anormalidades estruturais que tm consequncias
clnicas e estticas. Podem exigir interveno cirrgica. Exemplos: fenda palatina e
cardiopatias congnitas, como a tetralogia de Fallot.
2. As malformaes menores so anomalias sem importncia clnica ou esttica. Podem
ajudar no diagnstico ou no reconhecimento de uma sndrome especfica. A maioria das
anomalias menores est limitada regio da cabea e do pescoo. Os recm-nascidos
com trs ou mais malformaes menores correm risco elevado de ter uma malformao
maior (20 a 25%) e/ou uma sndrome.
C. As malformaes maiores e menores muitas vezes so parte de padres.
1. Uma sndrome consiste em um grupo de anomalias associadas e com etiologia igual ou
similar, com causa conhecida ou desconhecida, como a sndrome de Down devido
trissomia do 21.
2. As associaes so grupos de malformaes que ocorrem em conjunto com mais
frequncia do que ocorrem esporadicamente, como a associao VACTERL (anomalia
da coluna vertebral, atresia anal, anomalias cardacas, fstula traqueoesofgica, atresia
esofgica, anomalias eenais e defeito nos membros, sobretudo defeitos no rdio), sendo
necessrias pelo menos trs anomalias para o diagnstico.
3. O defeito desenvolvimental consiste em um grupo de anomalias resultantes do
desenvolvimento defeituoso de um grupo relacionado de clulas (campo
desenvolvimental). Neste caso, as regies embrionrias envolvidas geralmente so
correlatas espacialmente, mas podem no ser contguas nos recm-nascidos. A
holoprosencefalia, que afeta o prosencfalo e a face, um exemplo.
4. As interrupes so eventos extrnsecos que ocorrem durante o desenvolvimento
normal. Estes eventos podem comprometer a circulao fetal e resultar em um defeito
congnito importante. Um exemplo de interrupo uma banda amnitica, que pode
resultar em amputao de dedos ou membros.
5. As deformaes podem ocorrer quando foras fsicas agem sobre estruturas
previamente formadas. Exemplos de deformaes incluem a aglomerao uterina ou o
oligoidrmnio, que resultam em plagiocefalia ou ps tortos.
II. Incidncia. Os CDC (Centers for Disease Control and Prevention) monitoram as taxas de
defeitos congnitos nos EUA (http://cdc.gov/ncbddd/bd/). Aproximadamente 1 em cada 33
crianas apresenta um defeito congnito maior. Os recm-nascidos com defeitos congnitos
representam 20% dos bitos infantis.
III. Etiologia. A etiologia de aproximadamente 50% dos defeitos congnitos no conhecida. Do

restante, 6 a 10% tm etiologia cromossmica, 3 a 7,5% so causados por distrbios mendelianos
de um nico gene, 20 a 30% so multifatoriais e 4 a 5% so causados por exposies ambientais.
provvel que a tecnologia molecular mais sensvel possibilite a determinao da etiologia em
mais casos.
IV. Abordagem do recm-nascido com defeitos congnitos

A. A anamnese abrangente um passo importante na avaliao do recm-nascido com defeito
congnito.
1. Pr-natal
a. Doenas crnicas maternas e tratamentos farmacolgicos associados, incluindo
diabetes melito (insulinodependente ou no), epilepsia, hipertenso arterial, distrofia
miotnica, fenilcetonria e doena de Graves (consulte o Quadro 10.1 para verificar
exposies e efeitos pr-natais).
b. As exposies a frmacos devem incluir medicamentos prescritos, como anti-
hipertensivos (inibidores da enzima conversora da angiotensina), anticonvulsivantes,
agentes antineoplsicos (metotrexato) e drogas ilcitas (p. ex., cocana). Outros
frmacos que podem resultar em defeitos congnitos incluem o misoprostol (para
induzir aborto). O tempo de exposio importante. Os agentes teratognicos tendem a
ter o seu efeito mximo durante o perodo embrionrio, do incio da quarta ao fim da
stima semana ps-fertilizao, com exceo de tipos graves de holoprosencefalia,
quando a exposio pode ocorrer em torno de 23 dias ou por volta disso (ver Apndice
B).
c. Infeces e imunizaes.
d. Histria social.
e. Outras exposies incluem etilismo, agentes fsicos, como radiografia e temperatura
elevada, agentes qumicos e tabagismo (Quadro 10.1).
f. Estado nutricional.
g. Problemas de fertilidade e uso de reproduo assistida (p. ex., histria de mltiplos
abortos, fertilizao in vitro, medicamentos para estimular a ovulao). Distrbios
genticos, como a sndrome de Beckwith-Wiedemann, de Russell-Silver e de Angelman,
que podem ser causados por defeitos de imprinting (mutaes epigenticas) tm sido
observados em crianas concebidas via tecnologias de reproduo assistida usando a
injeo intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI).
h. Gestaes mltiplas (ver Captulo 11).
i. Resultados de exames pr-natais devem ser reavaliados, incluindo ultrassonografia e
ressonncia magntica (RM), alm de exames cromossmicos ou por microarray
(microarranjo) realizados em amostras obtidas por amniocentese, biopsia de vilosidade
corinica (CVS) ou coleta percutnea de sangue umbilical.
j. Devem ser obtidos os resultados dos exames realizados no primeiro e no segundo
trimestres da gravidez, incluindo os testes triplo e qudruplo. O rastreamento do
primeiro trimestre combina o uso da translucncia nucal com os nveis sricos de
protena A do plasma associada gravidez (PAPP-A) e gonadotrofina corinica humana
(hCG), medida como a subunidade beta livre (beta hCG) ou hCG total. O rastreamento
do segundo trimestre inclui alfafetoprotena (AFP), estriol no conjugado (UE3), hCG
livre para o teste triplo, alm de inibina A como parte do teste qudruplo. Nveis mais
baixos de AFP no soro materno (MSAFP) podem ser encontrados nas trissomias do 21,
do 18 e do 13. Nveis de MSAFP altos podem ser um sinal de gestao mltipla, defeito
do tubo neural aberto, defeito na parede abdominal, morte fetal iminente, nefrose
congnita ou epidermlise bolhosa. Nveis altos de hCG podem ser encontrados na
trissomia do cromossomo 21, enquanto nveis baixos de hCG podem ocorrer nas
trissomias do 18 e do 13.
k. Deve-se registrar as caractersticas e a frequncia dos movimentos fetais.
Movimentos rpidos e intensos poderiam ser decorrentes de convulses fetais, ao passo
que a diminuio do movimento pode ser vista na atrofia dos msculos espinais,
sndrome de Prader-Willi e outras miopatias congnitas.
Quadro 10.1 Teratgenos humanos reconhecidos.
Tipo de exposio Efeito fetal
Frmaco/substncia
Aminopterina/metotrexato Restrio do crescimento, fenda labial/palatina, sindactilia, defeitos esquelticos, craniossinostose, caractersticas dismrficas
cido retinoico Defeitos do SNC, microtia, DI, defeitos conotroncais: CIV, CIA, TDF
Ltio Anomalia de Ebstein
Propiltiouracila, iodo Hipotireoidismo
Varfarina Anomalias esquelticas, epfises pontilhadas, hipoplasia nasal

Inibidores da ECA Defeitos de crnio, hipoplasia/agenesia renal
lcool etlico Sndrome alcolica fetal ou transtornos de neurodesenvolvimento relacionadas com o lcool etlico
Talidomida Reduo dos membros
cido valproico Defeitos do tubo neural
Fenitona Caractersticas dismrficas, hipoplasia ungueal, fenda labial e palatina, DI, restrio de crescimento
Dietilbestrol Cncer de colo de tero de clulas claras
Cocana Interrupes vasculares, anomalias do SNC
Misoprostol Malformaes nos membros, ausncia de dedos
Estatinas (inibidores da HMG-

Defeitos nos membros, anomalias do SNC, cardiopatia congnita
CoA redutase)
Condies maternas
Fenilcetonria materna Microcefalia, deficincia intelectual
Miastenia gravis Miastenia neonatal
Lpus eritematoso sistmico Anormalidades da conduo cardaca
Diabetes melito Defeitos do tubo neural, agenesia sacral, cardiopatia congnita, anomalias renais
Outras exposies
Radiao Aborto espontneo, restrio de crescimento
Exposio prolongada ao calor Microcefalia
Tabagismo Restrio do crescimento
Chumbo Baixo peso ao nascimento, dficits neurocomportamentais e neurolgicos
Mercrio Anomalias do SNC, dficits neurocomportamentais e neurolgicos
Infeces
Varicela Cicatrizes em membros
Citomegalovrus Microcefalia, coriorretinite, DI
Toxoplasmose Microcefalia, calcificaes cerebrais, DI
Rubola Microcefalia, surdez, cardiopatia congnita, DI
DI = deficincia intelectual; CIV = comunicao interventricular; CIA = comunicao interatrial; TDF = tetralogia de Fallot;
SNC = sistema nervoso central; ECA = enzima conversora da angiotensina.
2. O histrico familiar deve incluir as seguintes perguntas:

a. H algum filho anterior com mltiplas anomalias congnitas?
b. Qual a etnia dos pais? Algumas doenas so mais prevalentes em populaes
especficas.
c. H consanguinidade ou os pais so da mesma rea geogrfica? Qual o tamanho da
populao da comunidade dos pais? Em casos de doenas autossmicas recessivas
raras, os pais podem ser parentes.
d. Existe histria pregressa de infertilidade, abortos mltiplos, anomalias congnitas
mltiplas, bitos neonatais ou crianas com atraso no desenvolvimento? Estes podem
ser secundrios a um rearranjo cromossmico equilibrado em um dos pais, mas
desequilibrado no filho.
3. Devem-se avaliar os eventos pr-natais e perinatais:
a. Qual foi a apresentao fetal, como e por quanto tempo a cabea ficou encaixada?
Houve aglomerao fetal, como pode ocorrer na gestao mltipla? H anomalias
uterinas (p. ex., tero septado, miomatose)? Vrias deformaes, sinostose sagital e p
torto podem ser causados por aglomeraes fetais.
b. Qual foi o padro de crescimento ao longo da gestao? Houve restrio do
crescimento proporcional ou desproporcional?
c. Qual foi o tipo de parto? Houve sofrimento fetal ou eventos que potencialmente
levaram hipoxia?
d. Aparncia da placenta: H evidncias de infartos placentrios? O cordo umbilical
normal? A inspeo do cordo pode revelar estreitamento significativo, cogulos ou
ns.
4. Eventos neonatais
a. Quais foram os escores de Apgar? Foi necessria reanimao? Foram necessrias
intubao e ventilao mecnica? Houve dificuldades alimentares importantes que
exigiram nutrio parenteral ou enteral? Ocorreram crises convulsivas neonatais?
Houve hipotonia ou hipertonia?
B. Exame fsico
1. Medidas antropomtricas. A avaliao dos parmetros de crescimento extremamente
importante para determinar padres como restrio, crescimento exagerado,
desproporo ou microcefalia. Alm disso, medies precisas das estruturas e dos
marcos anatmicos podem auxiliar no processo de avaliao diagnstica. Exemplos so
o comprimento das orelhas, as medidas dos olhos para detectar hipertelorismo ou
hipotelorismo (olhos muito ou pouco espaados), o comprimento dos dedos das mos e
a distncia entre os mamilos. Tabelas de referncia abrangentes para vrias destas
medidas esto disponveis para crianas de todas as idades, incluindo recm-nascidos
pr-termo a partir de 27 semanas de gestao (Hall et al., 2007).
2. necessria uma avaliao clnica minuciosa para documentar a existncia de
caractersticas dismrficas: formato da cabea (p. ex., craniossinostose, trigonocefalia,
braquiocefalia); formato e posicionamento das orelhas (p. ex., microtia, covas de orelha
ou apndices); hipoplasia da hemiface; fendas labiais; micrognatia; pescoo curto e
anomalias dos membros (p. ex., assimetria, clinodactilia, braquidactilia, polidactilia).
Uma boa descrio clnica pode auxiliar no diagnstico, visto que as caractersticas
podem ser combinadas s de um banco de dados, como o London Dysmorphology
Databases ou o banco de dados digital POSSUM. Certos achados fsicos podem ser
obscurecidos pelos cuidados clnicos, como a posio do tubo endotraqueal e
enfaixamento ou a placa de suporte do cateter intravenoso do brao e a fita adesiva
sobre os membros. Isso precisa ser levado em considerao e o recm-nascido deve ser
reexaminado aps a retirada desses elementos.
3. Avaliaes auxiliares incluem as da audio, que tipicamente feita antes da alta do
berrio ou da UTI neonatal, e a oftalmolgica.
C. Exames laboratoriais
1. Estudos cromossmicos costumam ser realizados com sangue total coletado em tubos
com heparina sdica. Os linfcitos T no sangue so estimulados com mitgenos,
cultivados por 72 horas, colocados em lminas e cariotipados com a ajuda de tcnicas
de juno, como pela anlise da banda-G pela tcnica Tripsina-Giemsa (GTG). Em
recm-nascidos extremamente enfermos, nos imunossuprimidos ou nos que tenham
baixas contagens de linfcitos T (como na sndrome de DiGeorge), o crescimento
celular pode estar prejudicado e a estimulao das clulas, falha. Nesse caso, pode ser
realizada uma biopsia de pele em saca-bocado para obter os cromossomos a partir de
fibroblastos da pele. A desvantagem de usar fibroblastos de pele a demora de at
vrias semanas para conseguir um resultado. Estudos cromossmicos conseguem
detectar at 5% das anormalidades. Os Quadros 10.2 e 10.4 listam os principais
achados clnicos das aneuploidias cromossmicas mais comuns.
Quadro 10.2 Anomalias cromossmicas comuns (aneuploidias).
Trissomia do 13 Trissomia do 18 Trissomia do 21 Sndrome de Turner
Crescimento Restrio do crescimento Restrio do crescimento Normal Discreta restrio do crescimento
Fissuras palpebrais inclinadas

Hipotelorismo, fenda labial e
Fcies triangular, micrognatia, para cima, pregas epicnticas, Proeminncia frontal, linha de
fenda palatina, orelhas
Craniofacial orelhas pontudas, rodadas e de hipoplasia do tero mdio da implantao posterior do cabelo
pequenas e mal formadas,
implantao baixa face, orelhas pequenas baixa
colobomas, microftalmia
redondas, projeo da lngua
Curto, alado, ptergio, higroma

Pescoo Curto Curto, pele redundante
cstico
Sistema nervoso central Holoprosencefalia, microcefalia Microcefalia Microcefalia Normal
Tnus normal, discreto retardo

Neurolgico Hipertonia, convulses, apneia Hipertonia, apneia Hipotonia
do desenvolvimento
Corao CIA, CIV Vrias anomalias valvares Canal AV, CIV, CIA Coarctao da aorta
Rins multicsticos, rins em Atresia duodenal, doena de

Abdominal Onfalocele, anomalias renais Rins em ferradura
ferradura, ureteres duplos Hirschsprung
Sobreposio de dedos das Braquidactilia, quinto dedo

Linfedema de mo e p, unhas
Membros Polidactilia, displasia de unha mos, hipoplasia ungueal, ps clinodctilo, prega palmar
profundas
em mata-borro transversal nica
Diminuio do tecido
Pele Defeitos do couro cabeludo Ctis marmrea Mltiplos nevos
subcutneo
AV = atrioventricular; CIV = comunicao interventricular; CIA = comunicao interatrial.
2. Os estudos de hibridao fluorescente in situ (FISH) podem ser teis para a deteco
rpida de aneuploidias. Tais estudos so realizados em clulas de interfase no
estimuladas; os resultados normalmente esto disponveis em poucas horas ou durante a
noite. O FISH rpido usado para avaliao das trissomias do 13 e do 18 e para o teste
de cromossomo sexual em recm-nascidos com genitlia ambgua. Estudos mais
especficos, como FISH para SRY (regio determinante do sexo no cromossomo Y),
exigem mais tempo e so feitos em clulas metafsicas estimuladas.
3. A hibridizao genmica comparativa (aCGH), tambm conhecida como anlise
cromossmica por microarray, uma tcnica molecular que torna possvel a deteco
de perdas numricas de cpias (delees) e ganhos numricos de cpias de DNA
(duplicaes, triplicaes) de pequenas regies genmicas, s vezes at mesmo no nvel
de xons. Tal estudo baseado na comparao de um genoma conhecido de um
indivduo normal com a amostra de teste; geralmente feito com um controle de sexo
correspondente. A anlise cromossmica por microarray consegue detectar de 12 a
16% mais anormalidades do que os estudos de anormalidades citogenticas
convencionais (caritipo regular). As desvantagens dos testes de microarray incluem a
falha em detectar inverses, translocaes balanceadas de cromossomos e mosaicismo
em nvel baixo. Qualquer perda ou ganho de material gentico tem de ser confirmada
por meio de tcnicas moleculares, como FISH, reao em cadeia da polimerase (PCR)
ou amplificao multiplex de sondas dependente de ligao (MLPA). Os pais tm de ser
estudados aps a confirmao, para determinar se um deles carreador e para auxiliar
na interpretao do(s) achado(s), caso seja uma variante polimrfica. A consulta a um
citogeneticista ou especialista em gentica clnica essencial para interpretar os
resultados anormais. As sndromes de microdeleo mais comumente detectadas em
recm-nascidos so descritas no Quadro 10.3.
Quadro 10.3 Microdelees cromossmicas comuns detectadas no perodo neonatal.
Sndrome de DiGeorge e
Sndrome de Prader-Willi Sndrome de Williams Sndrome de Miller-Dieker
sndrome velocardiofacial
Depleo do 15q11q13 70% DUP

20-25%
Defeito cromossmico e gentico Deleo do 22q11.2 Deleo do 7q11.23 Deleo do 17p13.3
Defeito no centro de imprinting
5%
Gene(s) crtico(s) envolvido(s) SNRPN TBX1 ELN (elastina) LIS-1
Peso ao nascer normal, m

Crescimento Baixa estatura Baixa estatura RCIU
alimentao, suco ruim
Nariz tubular proeminente,

Microcefalia, concavidade
orelhas pequenas, fenda Plenitude supraorbital, padro
Estreitamento bitemporal, bitemporal, sulco sobre a
Craniofacial palatina, incompetncia estrelado da ris, filtro longo,
olhos amendoados hemitesta, implantao baixa
velofarngea (regurgitao lbio inferior evertido
das orelhas
nasal)
Nefrocalcinose, estenose da
Abdome - Rins ausentes/hipoplsicos Atresia duodenal, onfalocele
artria renal
Lisencefalia, agiria, paquigiria,

Sistema nervoso central DI moderada a grave DI moderada a leve DI moderada a leve heterotopias, ausncia de corpo
caloso, DI grave
Hipotonia grave nas primeiras Hipertonia, espasticidade

Neurolgico semanas de vida, m - - progressiva, postura
alimentao descerebrada, convulses
Defeitos cardacos conotruncais:

Corao Normal CIV, CIA, tetralogia de Fallot, Estenose artica supravalvar -
interrupo do arco artico
Membros Mos e ps pequenos Dedos longos Normal Normal
Pigmentao mais clara do que

Pele Normal Normal Normal
os pais (em casos de deleo)
Disfuno dos linfcitos T:

Outros - Hipercalcemia -
infeco frequente
Obesidade e hiperfagia aps 2 a

Histria natural Vida normal Vida normal Morte antes dos 2 anos de idade
3 anos
DUP = dissomia uniparental; RCIU = restrio do crescimento intrauterino; CIV = comunicao interventricular; CIA =
comunicao interatrial; DI = deficincia intelectual.
Quadro 10.4 Outras anormalidades cromossmicas comuns.
Sndrome de Killian/Teschler-
Sndrome do choro do gato (cri-
Sndrome de Wolf-Hirschhorn Sndrome de deleo de 1p36.3 Nicola (sndrome do mosaico de
du-chat)
Pallister)
Deleo do brao curto distal do Tetrassomia 12p; mosaicismo

Defeito cromossmico Deleo do 5p15.2 Deleo do 4p16.3
cromossomo 1 (1p36.3) para o isocromossomo 12p
Peso normal ou aumentado,

Restrio do crescimento, Restrio do crescimento,
Crescimento Restrio do crescimento desacelerao tardia do
retardo do desenvolvimento retardo do desenvolvimento
crescimento, macrocefalia
Hipertelorismo, pelos esparsos

Sobrancelhas horizontais finas,
na regio frontal lateral,
Hipertelorismo, rosto redondo, Hipertelorismo, fenda palatina, hipoplasia de hemiface, queixo
sobrancelhas e clios, testa
Craniofacial implantao baixa das orelhas, glabela proeminente com pontiagudo, fenda
proeminente, bochechas
prega epicntica, micrognatia aparncia de elmo labial/palatina, fontanela
rechonchudas, lbios grossos,
anterior grande
caractersticas grosseiras
Defeitos na parte posterior do Leses de pele lineares

Pele - -
couro cabeludo hipercrmicas e hipocrmicas
Sistema nervoso central Microcefalia Microcefalia Microcefalia Polimicrogiria
Choro agudo estridente Convulses que podem Convulses, hipotonia,

DI moderada a grave, fala
Neurolgico caracterstico (semelhante a um melhorar com a idade, desenvolvimento tardio de
ausente, convulses
felino), DI grave hipotonia, DI grave contraturas, DI profunda
Corao - CIA, CIV Miocardiopatia -
Rotao intestinal, vescula Hrnia diafragmtica, nus

Abdominal - -
biliar ausente imperfurado
Membros Hipoplasia da unha Ps tortos, unhas hiperconvexas - Braquidactilia, dgitos amplos
Hipospadia, criptorquidia, tero

Geniturinrio - - Hipospadia
ausente
O mosaicismo
frequentemente encontrado em
Outros - - Perda auditiva neurossensorial
fibroblastos da pele e raramente
existe nos cromossomos do
sangue
DI moderada a grave, em 50%

DI grave, grandes dificuldades dos casos as convulses
DI grave, comportamento DI grave, no fala, convulses,
Histria natural para alimentar-se (s vezes frequentemente melhoram;
agressivo, automutilao contraturas articulares
precisam de gastrostomia) perda auditiva leva a atrasos na
fala
CIV = comunicao interventricular; CIA = comunicao interatrial; DI = deficincia intelectual.
4. O teste de DNA reservado principalmente para os distrbios monognicos. So

causados por mutaes hereditrias ou novas e, muitas vezes, transmitidos de modo
mendeliano como distrbios autossmicos recessivos, autossmicos dominantes e/ou
ligados ao cromossomo X. Muitos deles podem ocorrer em recm-nascidos como
transtornos potencialmente fatais. Estes incluem atrofia dos msculos paravertebrais;
hiperplasia suprarrenal congnita (mais comumente devido deficincia de 21-
hidroxilase); distrofia miotnica congnita (somente quando herdada de uma me
acometida); osteognese imperfeita devido a mutaes do colgeno do tipo I e outros
tipos recessivos raros (CRTAP, LEPRE1, PPIB); holoprosencefalia consequente a
mutaes em SHH (responsvel por 30 a 40% dos casos), ZIC2, TGIF, SIX3, PTCH1,
GLI2; fibrose cstica devido a mutaes do gene CFTR e doena renal policstica
autossmica recessiva. Vrios erros inatos do metabolismo so distrbios mendelianos.
Outros distrbios monognicos no fatais que podem ocorrer no recm-nascido incluem
a acondroplasia, devido a mutaes no FGFR3, e a surdez no sindrmica, devido a
mutaes na conexina 26 e na conexina 30.
5. Infeco. Pode-se suspeitar do complexo TORCH em recm-nascidos com
microcefalia, catarata, surdez (citomegalovrus, rubola, toxoplasmose, herpes simples)
e cardiopatia congnita (rubola). Neste caso, deve-se solicitar testes para anticorpos
IgG e IgM ou ensaios baseados na PCR. Exames de imagem cerebral e o exame de fundo
de olho podem revelar calcificaes cerebrais e/ou coriorretinite. A parvovirose deve
ser considerada em casos de hidropisia fetal. O diagnstico diferencial da hidropisia
fetal no imune tambm inclui algumas raras doenas de depsito lisossmico (ver
Captulo 26).
6. O teste metablico para erros inatos do metabolismo (EIM) tipicamente includo em
programas de triagem neonatal. Na maioria dos estados norte-americanos, realiza-se a
triagem neonatal obrigatria inicialmente entre 24 e 48 horas de vida, sendo realizado
um segundo rastreamento entre 1 e 2 semanas de idade. A March of Dimes e o American
College of Medical Genetics recomendam o teste para 29 condies. A maioria destas
condies pode ser controlada por meio de medicamentos e/ou dietas e tratamentos
especiais, que em muitos casos podem salvar vidas. Estudos metablicos adicionais
considerados para o diagnstico de EIM incluem o perfil de acilcarnitina para pesquisa
de distrbios da oxidao de cidos graxos, cidos orgnicos urinrios para pesquisa
de acidemias orgnicas, cidos graxos de cadeia muito longa para distrbios
peroxissomais (sndrome de Zellweger), painel de esterol (sndrome de Smith-Lemli-
Opitz associada a baixos nveis de 7-desidrocolesterol), aminocidos plasmticos para
investigao de aminoacidopatias (p. ex., fenilcetonria, tirosinemia, hiperglicinemia
no cettica), amnia no plasma e cido ortico na urina (distrbios do ciclo da ureia).
Deve-se determinar o intervalo aninico em casos de acidose; se o intervalo estiver
aumentado, deve-se mensurar o cido lctico no plasma total a partir de uma amostra de
sangue de fluxo livre (preferencialmente arterial) e mensurar os cidos orgnicos na
urina. importante notar que muitos recm-nascidos com EIM s apresentam sinais e/ou
sintomas quando comeam a ingerir leite (ver Captulo 60).
D. Avaliao complementar
1. Exames de imagem
a. Ultrassonografia: do encfalo, para deteco de malformaes importantes e
hemorragia intracraniana; abdominal, para detectar anomalias significativas nos rins e
no fgado, alm da existncia e posio dos testculos/ovrios; e ecocardiografia, para
detectar defeitos cardacos.
b. RM do encfalo, para delinear a anatomia do encfalo em mais detalhes.
c. Espectroscopia por ressonncia magntica (MRS) em recm-nascidos com acidose
lctica para investigar doenas mitocondriais.
d. Angiorressonncia magntica (ARM) em recm-nascidos com malformaes
vasculares, para descartar envolvimento adicional, como fstulas arteriovenosas e
hemangiomas.
e. Exame do esqueleto em recm-nascidos com RCIU, crescimento linear
insatisfatrio, especialmente se o crescimento for desproporcional, para pesquisar
displasias esquelticas; em caso de fraturas, pode ser til uma pesquisa de osteognese
imperfeita.
E. Exame anatomopatolgico
1. Pode-se considerar uma biopsia muscular quando os recm-nascidos apresentam
hipotonia grave, em conjunto com a biopsia do nervo, para pesquisar doenas como
distrofia muscular congnita, amioplasia congnita e sndromes de hipomielinizao. s
vezes, a biopsia muscular pode ser adiada at que a criana tenha pelo menos 6 meses, a
fim de reunir informaes de melhor qualidade e mais completas.
2. Estudos de necropsia de natimortos ou recm-nascidos podem fornecer um diagnstico e
ajudar a diminuir os riscos de recorrncia e a fornecer aconselhamento. Deve ser obtida
uma boa documentao e considerar a realizao de radiografias em conjunto com o
exame anatomopatolgico.
3. O exame anatomopatolgico da placenta pode ser til em lactentes com restrio de
crescimento. Uma amostra da placenta tambm pode ser apresentada para estudos
genticos, como a cariotipagem.
F. Acompanhamento
1. Os pacientes com defeitos congnitos exigem avaliaes rigorosas de acompanhamento
aps a alta hospitalar, para ajudar no diagnstico ou para orientar a famlia. Uma vez
que cerca de 50% dos recm-nascidos com anomalias congnitas mltiplas no tm um
diagnstico conhecido, o acompanhamento revelar novos achados que contribuiro
para o diagnstico final. Isso ajudar a prever a histria natural e possibilita uma
avaliao correta do risco de recorrncia.
2. Os recm-nascidos sob suspeita de possvel retardo do desenvolvimento devem ser
encaminhados a servios de tratamento ou programas de interveno precoce.
Leitura sugerida
GeneTests. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/GeneTests/?db=GeneTests.
Hall JG, Allanson JE, Gripp KW, et al. Handbook of Physical Measurements. 2nd ed. New York: Oxford
University Press; 2007.
Hennekam R, Allanson J, Krantz I. Gorlins Syndromes of the Head and Neck. 5th ed. New York: Oxford
University Press; 2010.
Jones KL. Smiths Recognizable Patterns of Human Malformations. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2006.
Online Mendelian Inheritance in Man. Up-to-date online catalogue of Mendelian genetic disorders and traits with a
useful search engine for the identification of syndromes. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=omim.
I. Classificao
A. Zigosidade. Gmeos monozigticos (MZ) se originam e se desenvolvem a partir de um nico
vulo fertilizado (zigoto) como resultado da diviso da massa celular interna do blastocisto.
Gmeos MZ so do mesmo sexo e geneticamente idnticos. Gmeos dizigticos (DZ) ou
fraternos se originam e se desenvolvem a partir de dois vulos fertilizados separadamente.
Trigmeos e gestaes de ordem mais alta (qudruplos, quntuplos, sxtuplos, sptuplos etc.)
podem ser multizigticos, MZ e idnticos, e raramente uma combinao de ambas.
B. Placenta e membranas fetais. Uma grande poro da placenta e das membranas fetais se
origina do zigoto. A placenta consiste em duas partes: (i) uma parte fetal maior, derivada das
vilosidades corinicas, e (ii) uma parte materna menor, derivada da decdua basal. Os sacos
corinicos e amniticos envolvem o feto. O crio comea a se formar no terceiro dia aps a
fertilizao, e o mnio comea a se formar entre os dias 6 e 8. As duas membranas acabam se
fundindo para formar a membrana amniocorinica.
1. Gmeos MZ comumente tm uma placenta com um crio e dois mnios (monocorinico
diamnitico) ou, raramente, uma placenta com um crio e um mnio (monocorinico
monoamnitico)
2. Se a diviso precoce ocorrer antes da formao do crio e do mnio (entre o dia 0 e 3),
gmeos MZ podem acabar tendo duas placentas com dois crios e dois mnios
(dicorinico diamnitico)
3. Gmeos DZ sempre tm duas placentas com dois crios e dois mnios (dicorinico
diamnitico); contudo, as duas placentas e os crios podem se fundir.
II. Epidemiologia
A. Incidncia. A taxa de nascimento gemelar, em 2006, foi 32,1 para cada 1.000 nascidos vivos,
e se manteve estvel nos dois anos posteriores.
1. A taxa de gemelaridade MZ tem se mantido relativamente constante (3,5 para cada
1.000 nascimentos).
2. A taxa de gemelaridade DZ de aproximadamente 1 a cada 100 nascimentos. Esta taxa
influenciada por vrios fatores, como etnia (1 a cada 500 em asiticos, 1 a cada 125 em
brancos e to alto quanto 1 a cada 20 em populaes africanas) e idade materna. A
frequncia de gemelaridade DZ tem uma tendncia gentica que afetada pelo gentipo
da me, no pelo do pai. Nos EUA, aproximadamente dois teros dos gmeos so DZ.
3. A taxa de nascimento de trigmeos e mltiplos de ordem mais alta alcanou seu mximo
em 1998, com 194 para cada 100.000 nascidos vivos. A taxa declinou para 153 para
cada 100.000 nascidos vivos em 2006. As taxas para outros mltiplos de ordem mais
alta (qudruplos em diante) declinaram para 21% em 2006 comparado s taxas mximas
em 1998 (194 para cada 100.000 nascidos vivos).
B. Fatores causais. Dois fatores principais so responsveis pelo aumento nos nascimentos
mltiplos ao longo das ltimas duas dcadas: (i) aumento do uso de terapias de fertilidade,
incluindo tecnologias de reproduo assistida (TRA) tais como fertilizao in vitro (FIV), e
terapias no TRA, como medicaes indutoras de ovulao e inseminao artificial, e (ii)
idade materna avanada na gravidez e no parto (pico entre 35 e 39 anos), que est associada
ao aumento de nascimentos mltiplos.
III. Etiologia
A. Gestaes MZ resultam da diviso de um nico vulo entre o dia 0 e o dia 14 aps a
fertilizao. O tipo de placenta que se forma depende do dia da diviso embrionria.
1. Uma placenta dicorinica diamnitica resulta quando a diviso precoce ocorre entre os
dias 0 a 3 antes da formao do crio (que geralmente ocorre por volta do dia 3) e antes
da implantao. Uma placenta monocorinica diamnitica resulta quando a diviso
ocorre por volta do dia 4 ao 7, momento no qual a cavidade do blastocisto se
desenvolveu e o crio foi formado. A formao do mnio ocorre entre os dias 6 e 8, e a
diviso do vulo aps este perodo (dia 4 a 7) resulta em uma placenta monocorinica
monoamnitica. Do dia 14 em diante o cordo primitivo comea a se formar, e a
diviso tardia do embrio aps este perodo resulta nos gmeos unidos (xifpagos).
2. Gestaes DZ ou multizigticas resultam quando mais de um folculo dominante
amadureceu durante o mesmo ciclo menstrual, ocorrendo ovulaes mltiplas. Nveis
aumentados de hormnio foliculoestimulante (FSH) na me tm sido associados
gemelaridade DZ espontnea. Os nveis de FSH aumentam com a idade materna
avanada (pico aos 37 anos). Uma tendncia familiar gemelaridade tambm tem sido
mostrada estar associada aos nveis aumentados de FSH.
IV. Diagnstico. Sacos gestacionais mltiplos podem ser detectados pela ultrassonografia at
mesmo a quinta semana, e a atividade cardaca pode ser detectada de mais de um feto com 6
semanas.
A. Placentao. A ultrassonografia de primeiro trimestre consegue determinar melhor a
corionicidade de uma gestao mltipla; a corionicidade mais difcil de determinar no
segundo trimestre. A partir das semanas 10 a 14, uma placenta dicorinica fundida pode
frequentemente ser distinguida de uma placenta monocorinica verdadeira pela existncia de
uma membrana divisria interna ou de uma crista na superfcie placentria (sinal de lambda).
O septo divisor de uma placenta dicorinica parece mais espesso e inclui duas camadas
amniticas e duas corinicas. Em contraste, o septo divisor de uma placenta monocorinica
consiste em dois mnios delgados. Uma placenta, fetos do mesmo sexo e ausncia de septo
divisor sugerem gmeos monoamniticos, mas a ausncia de um septo divisor tambm pode
ser consequente ruptura do septo. Ambas as condies tm prognstico reservado.
B. Zigosidade. A tipagem do cido desoxirribonucleico (DNA) pode ser utilizada para
determinar a zigosidade de gmeos do mesmo sexo. Antes do nascimento, o DNA pode ser
obtido por biopsia de vilosidade corinica (BVC) ou amniocentese. Aps o nascimento, a
tipagem do DNA deve ser realizada idealmente de tecido de cordo umbilical, esfregao
bucal ou um espcime por biopsia de pele, em vez de sangue. Existem evidncias de que
gmeos DZ, mesmo na ausncia de conexes vasculares, tambm podem carrear clulas-
tronco hematopoticas (CTH) do gmeo. As CTH so transferidas provavelmente de um feto
para o outro por meio da circulao materna.
C. O exame citopatolgico da(s) placenta(s) ao nascimento importante para estabelecer e
verificar a corionicidade.
V. Triagem pr-natal e diagnstico

A. A zigosidade determina o grau de risco de anormalidades cromossmicas em cada feto de
uma gestao mltipla. O risco de aneuploidia em cada feto de uma gestao MZ o mesmo
de uma gestao nica e, exceto por casos raros de discordncia gentica, ambos os fetos so
afetados. Em uma gestao DZ, cada gmeo corre um risco independente de aneuploidia;
logo, a gestao tem o dobro do risco de anormalidade cromossmica comparada a uma
gestao nica.
B. A triagem srica materna no segundo trimestre, nos casos de gestao mltipla, limitada,
pois cada feto contribui em nveis variveis para estes marcadores sricos. Quando os nveis
so anormais, difcil identificar que feto est afetado.
C. A ultrassonografia no primeiro trimestre para avaliar a translucncia nucal um exame
mais sensvel e especfico para rastrear anormalidades cromossmicas. Um exame
ultrassonogrfico no segundo trimestre importante na vigilncia de cada feto para
defeitos anatmicos. A amniocentese no segundo trimestre e BVC no primeiro trimestre
podem ser realizados com segurana em gestaes mltiplas, e ambos so procedimentos
diagnsticos acurados para determinar aneuploidia.
VI. Complicaes maternas

A. Alguns estudos j demonstraram que a diabetes gestacional mais comum em gestaes
gemelares.
B. Abortamento espontneo ocorre em 8 a 36% das gestaes mltiplas, com reduo para
gestao nica no final do primeiro trimestre (gmeo evanescente). Causas possveis
incluem implantao anormal, defeitos precoces no desenvolvimento cardiovascular e
anormalidades cromossmicas. Antes da viabilidade fetal, o manejo do cogmeo
sobrevivente em uma gravidez dicorinica inclui conduta expectante at o termo ou prximo
do termo, alm de vigilncia cuidadosa de trabalho de parto prematuro, bem-estar fetal e
crescimento fetal. A conduta no caso de bito fetal nico em uma gravidez gemelar
monocorinica mais complicada. O cogmeo sobrevivente corre alto risco de leso
isqumica multiorgnica e neurolgica, que se acredita ser secundria hipotenso ou a
eventos tromboemblicos. A imagem fetal por meio de ultrassonografia ou ressonncia
magntica (RM) pode ser til na deteco de leso neurolgica. A interrupo da gestao
pode ser oferecida como uma opo quando o bito fetal nico ocorre em uma gestao
gemelar monocorinica invivel.
C. Incompetncia cervical ocorre em at 14% das gestaes mltiplas.
D. O risco de descolamento prematuro da placenta aumenta conforme aumenta o nmero de
fetos por gravidez. Em um grande estudo de coorte retrospectivo, a incidncia de
descolamento prematuro da placenta foi 6,2; 12,2; e 15,6 para cada 1.000 gestaes nicas,
gemelares e trigemelares, respectivamente.
E. Ruptura prematura de membranas ovulares complica entre 7 a 10% das gestaes
gemelares, comparado a 2 a 4% das gestaes nicas. Trabalho de parto e nascimento
prematuros ocorrem em aproximadamente 57% das gestaes gemelares e em 76 a 90% das
gestaes mltiplas de ordem mais alta.
F. Doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) e pr-eclmpsia so 2,5 vezes mais
comuns em gestaes multifetais do que nas gestaes nicas.
G. Cesariana. Aproximadamente 66% das pacientes com gmeos e 91% das pacientes com
trigmeos so submetidas cesariana. A apresentao plvica de um ou mais fetos, prolapso
de cordo e descolamento prematuro da placenta so fatores que contam para a frequncia
aumentada de cesarianas nas gestaes mltiplas.
VII. Complicaes fetais e neonatais

A. Prematuridade e baixo peso ao nascer. A durao mdia da gestao menor em gestaes
multifetais e encurta medida que o nmero de fetos aumenta. A idade gestacional mdia ao
nascimento de 36, 33 e 29 semanas e meia, respectivamente, para gmeos, trigmeos e
quadrigmeos. Em pases desenvolvidos, a incidncia de nascimento prematuro em gmeos
foi de 60,4% em 2006, comparado a 11,1% em gestaes nicas. Embora a maior parte desta
incidncia aumentada seja por conta de prematuridade leve, a gestao multifetal aumenta o
risco de prematuridade grave e muito baixo peso ao nascer (MBPN). A probabilidade de um
peso ao nascimento inferior a 1.500 g 8 e 33 vezes maior em gmeos e trigmeos ou em
gestaes de ordem mais alta, respectivamente, comparado aos nascimentos nicos. Em dois
ensaios multicntricos, mltiplos ocorreram em 21 a 24% dos nascimentos com menos de
1.500 g e em 30% dos nascimentos com menos de 1.000 g.
B. Restrio do crescimento intrauterino (RCIU). O crescimento fetal independente do
nmero de fetos at aproximadamente a 30a semana de gestao, quando o crescimento de
mltiplos cai gradualmente comparado aos nascimentos nicos. A RCIU definida como um
peso fetal estimado (PFE) menor do que o terceiro percentil para a idade gestacional ou um
PFE menor que o dcimo percentil para a idade gestacional com evidncias de
comprometimento fetal. Os mecanismos so provavelmente superlotao uterina, limitao
da perfuso placentria, insero anmala de cordo umbilical, infeco, anomalias fetais,
complicaes maternas (p. ex., hipertenso arterial materna) e monocorionicidade. mais
provvel que gmeos monocorinicos apresentem RCIU do que os gmeos dicorinicos, e
aqueles tambm apresentam taxa de mortalidade perinatal mais elevada.
C. A discordncia no crescimento fetal tipicamente definida como uma diferena entre o par
no peso de nascimento de mais de 20% do peso do gmeo maior. Ela tambm pode ser
categorizada como leve (< 15%), moderada (15 a 30%) ou grave (> 30%). Fatores de risco
para o crescimento discordante incluem placentao monocorinica associada insero
velamentosa de cordo, disfuno placentria, pr-eclmpsia, sangramento anteparto,
sndrome de transfuso fetofetal (STFF), infeco fetal e anomalias fetais estruturais e
cromossmicas. O gmeo menor corre risco aumentado de bito fetal, morte perinatal e
nascimento prematuro. De 5 a 15% dos gmeos e 30% dos trigmeos tm discordncia do
crescimento fetal associada a um aumento de seis vezes na morbidade e na mortalidade
perinatais.
D. bito fetal intrauterino (OFIU) se refere ao bito fetal aps a 20a semana de gestao, mas
antes do nascimento, e confirmado por evidncias ultrassonogrficas de ausncia de
atividade cardaca fetal. A morte de um gmeo, que ocorre em 9% das gestaes mltiplas,
menos comum nos segundo e terceiro trimestres. O risco de OFIU quatro a seis vezes maior
nas gestaes MZ. Uma vez que quase todos os gmeos MZ apresentam conexes vasculares
placentrias, o que resulta em circulaes compartilhadas, existe um risco significativo (20 a
40%) de leso neurolgica (encefalomalacia multicstica) no cogmeo sobrevivente, como
resultado da hipotenso grave associada ou eventos tromboemblicos devido morte do
cogmeo. Uma vez que as suas circulaes no so compartilhadas, a morte de um gmeo DZ
geralmente tem efeitos adversos mnimos no cogmeo sobrevivente. Neste caso, o cogmeo
completamente reabsorvido se a morte ocorre no primeiro trimestre ou comprimido entre o
saco amnitico do seu cogmeo e a parede uterina (feto papirceo). Outras complicaes
envolvendo o cogmeo sobrevivente incluem morte anteparto, nascimento prematuro,
descolamento prematuro de placenta e corioamnionite.
No evento do bito de um gmeo monocorinico, a interrupo imediata da gestao do
cogmeo sobrevivente deve ser considerada aps a viabilidade fetal. Contudo, isto no
parece alterar o desfecho, pois acredita-se que a leso neurolgica ocorra no momento da
morte do cogmeo. A coagulapatia intravascular disseminada uma complicao vista em 20
a 25% das mulheres que retm um feto morto por mais de 3 semanas. O monitoramento do
perfil de coagulao materno recomendado, e o parto dentro deste contexto temporal deve
ser considerado.
E. Malformaes congnitas ocorrem em aproximadamente 6% das gestaes gemelares, ou
3% dos gmeos individuais. O risco em gmeos MZ aproximadamente 2,5 vezes maior do
que em gmeos DZ ou gestaes nicas. Defeitos estruturais especficos dos gmeos MZ
incluem (i) malformaes precoces, que compartilham uma origem comum com o processo de
gemelaridade, (ii) sndromes de ruptura vasculares e (iii) deformaes.
1. Defeitos estruturais precoces incluem os seguintes:
a. Malformaes caudais (sirenomelia, teratoma sacrococcgeo)
b. Malformaes urolgicas (cloaca ou extrofia de bexiga)
c. Espectro VATER (anomalias vertebrais, atresia anal, fstula traqueoesofgica,
agenesia renal, defeitos cardacos)
d. Defeitos do tubo neural (anencefalia, encefalocele ou holoprosencefalia)
e. Defeitos de lateralidade (situs inversus, polisplenia ou asplenia).
2. Sndromes de ruptura vascular podem ocorrer precoce ou tardiamente na gestao.
a. A existncia de grandes anastomoses entre os dois embries precocemente no
desenvolvimento pode causar perfuso arterial desigual resultando em acardia. Um
embrio recebe apenas fluxo sanguneo de baixa presso pela artria umbilical e
perfunde, preferencialmente, suas extremidades inferiores. Malformaes profundas
podem resultar, variando de amorfismo completo a anormalidades graves na parte
superior do corpo, tais como anencefalia, holoprosencefalia, caractersticas faciais e
membros rudimentares e ausncia de rgos torcicos e abdominais. O cogmeo
geralmente bem formado. A acardia rara, ocorrendo em 1% das gestaes gemelares
monoamniticas e afetando 1 a cada 35.000 a 150.000 nascimentos. Em gestaes
gemelares acardacas, a incidncia de aborto espontneo e prematuridade de 20 e
60%, respectivamente. A taxa de mortalidade perinatal do gmeo doador de 40%.
b. Rupturas vasculares que ocorrem tardiamente na gestao so compatveis com
eventos emblicos ou a troca de tecido entre os gmeos por meio de anastomoses
placentrias. Rupturas vasculares tardias frequentemente ocorrem aps o bito de um
feto. Malformaes resultantes incluem aplasia cutnea, interrupo de membro, atresia
intestinal, gastrosquise, anorquia ou disgenesia gonadal, microssomia hemifacial,
sndrome de Goldenhar (defeitos oculoauriculovertebrais) ou sequncia de Poland.
Anormalidades cranianas incluem cistos porenceflicos, hidranencefalia, microcefalia e
hidrocefalia.
3. Deformaes tais como p torto congnito, luxao de quadril e sinostose craniana so
mais frequentes em gestaes mltiplas como resultado da superpopulao
intrauterina.
4. Vigilncia. Gestaes gemelares devem ser avaliadas quanto a existncia de anomalias
por meio de ultrassonografia fetal ou procedimentos mais invasivos, se indicado.
Anomalias congnitas so concordantes na minoria dos casos, mesmo em gmeos MZ.
Se tcnicas de reproduo assistida resultam em uma incidncia aumentada de defeitos
congnitos, incerto.
F. Anomalias cromossmicas ocorrem em uma frequncia maior nos descendentes de gestaes
mltiplas. A idade materna avanada contribui para o risco aumentado de anomalias
cromossmicas. O risco em gmeos MZ equivalente ao da gestao nica. O risco em
gmeos DZ independente para cada feto, de modo que o risco de anormalidades
cromossmicas em pelo menos um gmeo DZ duas vezes o do feto nico.
G. Gmeos unidos (xifpagos) resultam quando a diviso embrionria incompleta ocorre
tardiamente, aps o dia 14 ps-concepo. Neste momento, a diferenciao do crio e do
mnio j ocorreu, e por isto os gmeos unidos so vistos apenas em gmeos monocorinicos
monoamniticos. Gmeos unidos so raros e ocorrem em aproximadamente 1 em 50.000 a
100.000 nascimentos. Os locais de fuso mais comuns so o trax e/ou abdome. A sobrevida
rara quando existe fuso cardaca ou cerebral. Ultrassonografias seriadas podem definir a
anatomia fetal e ajudar a determinar as opes de conduta. O poli-hidrmnio pode afetar at
50% dos casos de gmeos unidos e pode requerer amniorreduo. A cesariana eletiva
prximo ao termo recomendada, e em casos nos quais um gmeo provavelmente no
sobreviva, o parto do cogmeo por meio de um procedimento de tratamento intraparto ex
utero (TIEX) deve ser considerado. A separao cirrgica deve ser realizada
emergencialmente no caso de um gmeo falecer, e a sobrevida do cogmeo nestes casos de
30 a 50%. A taxa de sobrevida de 80 a 90% em gmeos submetidos separao eletiva,
que geralmente realizada entre 2 e 4 meses de idade.
H. STFF ocorre apenas em gestaes monocorinicas e complica entre 10 a 20% destas
gestaes.
1. A fisiopatologia da STFF no completamente compreendida, mas anastomoses
vasculares placentrias, diviso placentria desigual e inseres anormais do cordo
umbilical so todas necessrias para a ocorrncia da STFF. Das placentas
monocorinicas, 85% apresentam conexes vasculares que incluem anastomoses
superficiais arterioarteriais (AA) e venovenosas (VV), que tm fluxo bidirecional e
comunicaes profundas interfetais arteriovenosas (AV), com fluxo unidirecional
localizadas nos cotildones placentrios que so supridos por um feto e drenado para o
outro. O nmero e o tipo das anastomoses influenciam se a troca de sangue entre os
gmeos equilibrada ou desequilibrada. A STFF resulta quando existe fluxo
bidirecional limitado pelas conexes AA ou VV. Acredita-se que as conexes AA so
protetoras, associadas reduo em 9 vezes do risco de desenvolvimento de STFF
crnica, enquanto anastomoses AV, com fluxo unidirecional, levam ao desvio do sangue
de um gmeo para o outro e esto associadas a desfecho perinatal pior. De 10 a 20%
das placentas monocorinicas apresentam desequilbrio circulatrio suficiente para
produzir STFF. Um feto (o doador) bombeia sangue lentamente para a circulao do
cogmeo (o receptor). Complicaes no doador incluem anemia, hipovolemia e
ativao resultante do sistema renina-angiotensina-aldosterona, restrio do
crescimento, leses cerebrais isqumicas, hipoperfuso e insuficincia renal,
oligoidrmnio (gmeo contido), hipoplasia pulmonar, deformidade de membros e alto
risco de bito fetal. Complicaes no receptor incluem policitemia, trombose, embolia
cerebral, coagulao intravascular disseminada, poli-hidrmnio, miocardiopatia
progressiva por conta da sobrecarga de volume e hidropisia fetal. Novas evidncias
sugerem que a fisiopatologia da STFF envolve alteraes no sistema renina-
angiotensina-aldosterona e nveis aumentados de peptdio natriurtico cerebral humano
(PNCh), peptdio natriurtico atrial (PNA) e endotelina-1. Mediadores vasoativos
produzidos no doador so desviados para o receptor, resultando em hipertenso e
contribuindo para o desenvolvimento de cardiomiopatia hipertensiva e microangiopatia
hipertensiva.
2. O diagnstico geralmente feito entre a 17a e a 26a semana de gestao, mas o processo
pode ocorrer to precoce quanto na 13a semana. Casos graves de STFF apresentam
sinais antes da 20a semana de gestao e tm uma taxa entre 80 a 100% de mortalidade
de pelo menos um feto se no for tratado. Os critrios diagnsticos para STFF incluem
monocorionicidade, poli-hidrmnio na bolsa de um gmeo (o receptor) e oligoidrmnio
na bolsa do outro gmeo (o doador), discrepncia no tamanho do cordo umbilical,
disfuno cardaca no gmeo poli-hidrmnio, velocimetria por doppler anormal na
artria umbilical e/ou no ducto venoso, e discordncia significativa no crescimento (>
20%). Tais achados so sugestivos de STFF, embora nem todos sejam necessrios para
o diagnstico. Vrios sistemas de estadiamento tm sido utilizados para classificar a
gravidade da doena e a sua progresso, e tambm para fornecer critrios para o
escalonamento da assistncia ao centro de referncia especializado e um arcabouo
para avaliar os ensaios teraputicos. O sistema mais utilizado o sistema de
estadiamento Quintero. Outros incluem o sistema de perfil cardiovascular (CVPS
cardiovascular profile system), o sistema do Childrens Hospital of Philadelphia
(CHOP) e o sistema de estadiamento de Cincinnati. O sistema de estadiamento Quintero
baseado em uma srie de achados ultrassonogrficos e no inclui achados de
ecocardiografia fetal. medida que alteraes cardiovasculares fetais no gmeo
receptor se correlacionem melhor com a gravidade da doena ou predigam seu desfecho
ou progresso, validao adicional ser exigida. Ensaios clnicos adicionais so
necessrios para avaliar outros parmetros fisiolgicos (p. ex., ndices cardacos ou
marcadores de alteraes hemodinmicas sistmicas) que melhoraro a predio da
gravidade, progresso e desfecho da doena.
3. Intervenes para tratamento fetal incluem amniorredues seriadas,
microsseptostomia da membrana intergemelar, fotocoagulao a laser por fetoscopia e
coagulao fetoscpica seletiva do cordo. J foi constatado que amniorreduo por
causa de poli-hidrmnio, inicialmente realizada para promover o conforto materno,
melhora a sobrevida quando comparada com a conduta expectante. A taxa de sobrevida
em estudos de amniorredues seriadas varia de 37 a 83%, com melhor sobrevida
quando a interveno ocorre durante o estgio precoce da doena. A microsseptostomia
era realizada para restaurar a dinmica do lquido amnitico sem a necessidade de
procedimentos repetidos. Contudo, ensaios randomizados comparando a amniorreduo
e a septostomia no mostraram vantagens em termos de sobrevida de nenhuma das duas.
A microsseptostomia caiu em desuso por conta do risco de criar uma gestao
monoamnitica e emaranhamento de cordo umbilical ou acidente de cordo. Os
resultados do ensaio Eurofoetus mostraram que a fotocoagulao a laser melhorou tanto
a sobrevida perinatal quanto o desfecho neurolgico a curto prazo com 6 meses de vida
comparado amniorreduo seriada. O risco de morte de ambos os gmeos e de
leucomalacia periventricular (LPV) tambm foi reduzido com terapia a laser. Contudo,
a seleo dos pacientes mais provveis de se beneficiarem com a melhor interveno
para uma paciente em particular e o momento ideal da interveno continuam incertos.
Estudos atuais sugerem que os desfechos do neurodesenvolvimento, a longo prazo, nos
recm-nascidos sobreviventes de STFF (i. e., incidncia de paralisia cerebral [PC])
melhoraram aps a fotocoagulao a laser comparado amniorreduo seriada. Estes
estudos tm demonstrado um menor risco de leses cerebrais (LPV, leucoencefalopatia
multicstica, hemorragia intraventricular, hidrocefalia e porencefalia) aps a terapia a
laser comparado amniorreduo. Contudo, estudos adicionais so necessrios para
comparar os desfechos do neurodesenvolvimento a longo prazo de gmeos aps estas
intervenes.
4. O manejo neonatal pode incluir reanimao ao nascimento e necessidade de suporte
ventilatrio e cardiovascular contnuo, o estabelecimento rpido de um acesso
intravascular para expanso volumtrica a fim de tratar hipotenso, a correo de
hipoglicemia, a hemotransfuso para tratar anemia e a exsanguineotransfuso parcial
no receptor para tratar policitemia significativa. Exames de neuroimagem so
realizados para detectar leso do sistema nervoso central (SNC)
5. Hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido (HPPRN). A STFF est
associada a uma frequncia maior (at 3%) de HPPRN quando comparada aos gmeos
monocorinicos sem STFF. A associao entre HPPRN e STFF pode resultar da pr-
carga aumentada, sobrecarga de volume, policitemia, resistncia vascular pulmonar
aumentada e ps-carga aumentada devido s substncias vasoativas no gmeo receptor.
Em contraste, o gmeo doador pode tambm estar suscetvel por causa da RCIU e nveis
baixos de aminocidos especficos, tais como a arginina, que, como precursora do
xido ntrico, desempenha um papel na diminuio da resistncia vascular pulmonar
aps o nascimento (ver Captulo 36).
I. Insero velamentosa do cordo e vasa prvia ocorrem seis a nove vezes mais
frequentemente em gmeos do que em gestaes nicas, e ainda mais frequentemente em
gestaes de ordem mais alta. Provveis fatores contribuintes para este risco mais alto
incluem superpopulao placentria e implantao blastocstica anormal. Todos os tipos de
placentao podem ser afetados. Com a insero velamentosa de cordo, os vasos esto
desprotegidos pela geleia de Wharton, alm de mais propensos compresso, trombose ou
ruptura, levando a sofrimento fetal ou hemorragia (ver Captulo 43).
J. A taxa de mortalidade perinatal relatada em gmeos monocorinicos monoamniticos de
aproximadamente 10 a 15%, devido principalmente a circulares de cordo umbilical e
compresso, anomalias congnitas, nascimento prematuro e RCIU. O perodo de maior risco
para acidentes de cordo da 26a 32a semana.
VIII. Desfechos
A. Taxa de mortalidade neonatal. O nascimento de gmeos est associado a um risco
aumentado de morte neonatal comparado aos nascimentos nicos em todas as idades
gestacionais; a taxa de mortalidade perinatal ainda maior no segundo gmeo nascido em
comparao com o primeiro gmeo nascido (26,1 contra 20,3 para cada 1.000 nascidos
vivos). A taxa de mortalidade aumenta trs e quatro vezes para nascimentos de trigmeos e
quadrigmeos, respectivamente. Assim como nos nascimentos nicos, a taxa de mortalidade
inversamente proporcional idade gestacional. Alm disso, a taxa de mortalidade perinatal
em gestaes gemelares alcana um novo pico com o avano da idade gestacional,
particularmente aps a 37a semana de gestao; o parto com 37 a 38 semanas considerado o
perodo ideal para o parto gemelar. Prematuridade e baixo peso ao nascer so os fatores
predominantes que aumentam as taxas de mortalidade e morbidade dos nascimentos
mltiplos. A reproduo assistida tem contribudo para aumentar a incidncia de gestaes
multifetais, e o parto prematuro est fortemente correlacionado com o nmero de fetos. Alm
disso, tcnicas que limitam o nmero de vulos reimplantados ou embries transferidos ou
reduo seletiva de mltiplos de ordem mais alta podem melhorar a probabilidade de um
desfecho bem-sucedido.
B. Morbidade. Prematuridade e restrio do crescimento esto associadas a risco aumentado
de morbidades tais como displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, retinopatia da
prematuridade e hemorragia intraventricular. Estes so discutidos mais detalhadamente em
outros captulos (ver Captulos 27, 34, 54 e 64).
C. Morbidade a longo prazo, tais como paralisia cerebral (PC) e outras deficincias
neurolgicas, afeta mais gmeos e fetos mltiplos do que fetos nicos. O risco de PC em fetos
mltiplos, quando comparado com fetos nicos, est aumentado em 5 at 10 vezes. Os gmeos
representam 5 a 10% de todos os casos de PC nos EUA. A prevalncia de PC em gmeos de
7,4%, comparado a 1% em nicos. A maior prevalncia de PC em gmeos primariamente
observada em gmeos maiores, especialmente entre pares do mesmo sexo; o risco relativo de
PC em gmeos 2.500 g ao nascimento, em comparao com gmeos < 2.500 g, 6,3
(intervalo de confiana [IC] de 95%, 2,0-20,1). Logo, a prevalncia maior de PC em gmeos,
em comparao com nascimentos nicos, devido frequncia maior de prematuridade e
baixo peso ao nascer, assim como uma prevalncia maior de PC em pares de gmeos maiores.
A morte de um cogmeo considerada um fator de risco independente para PC no gmeo
sobrevivente. Outros fatores de risco para PC em gmeos incluem pares do mesmo sexo,
monocorionicidade, discordncia grave do peso de nascimento, STFF e tecnologia de
reproduo artificial. Entre os recm-nascidos de extremo baixo peso ao nascimento (EBPN),
a frequncia de PC no significativamente diferente em fetos nicos e gmeos. Alm disso,
a frequncia de doena pulmonar crnica e hemorragia intraventricular (HIC) no so
significativamente diferentes entre crianas nicas e gmeos 28 semanas de gestao. Gmeos
correm risco maior de transtornos do aprendizado, mesmo aps controle para PC e baixo
peso ao nascimento.
D. Impacto da tecnologia de reproduo assistida nos desfechos. Nos EUA, 18% dos
nascimentos gemelares resultaram de TRA. H mltiplos relatos de aumento nos desfechos
adversos maternos e perinatais associados TRA. Contudo, o quanto a frequncia
desproporcionalmente aumentada de nascimentos mltiplos (30% dos nascimentos gemelares
por TRA versus 1,5% dos partos no TRA) aps a TRA contribui para esse risco exige
estudos adicionais. Estudos populacionais recentes, nos EUA, demonstraram um risco
aumentado de desfechos perinatais adversos nos nascimentos gemelares em comparao com
fetos nicos por TRA e gemelares no TRA, incluindo prematuridade, baixo peso ao
nascimento e EBPN. As taxas de cesariana tambm so aumentadas nos gmeos por TRA.
Estudos tambm demonstraram que desfechos do neurodesenvolvimento adversos a longo
prazo no so diferentes nos gmeos por TRA comparado aos gmeos ou mltiplos de ordem
mais alta no TRA. Embora a gestao mltipla em geral esteja associada a risco aumentado
para anormalidades do neurodesenvolvimento, este risco similar nas multiplicidades
concebidas espontaneamente e por TRA, e independente do tipo de reproduo assistida.
Os estudos avaliando o risco aumentado de defeitos congnitos entre nascimentos de TRA tm
sido inconsistentes. Contudo, vrios estudos mostraram um risco at 2 vezes maior de
anomalias congnitas entre os nascimentos de TRA aps tanto FIV quanto injeo
intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI intracytoplasmic sperm injection). Defeitos
congnitos cardacos, urogenitais, assim como oculares, tm sido relatados com a TRA.
Tambm foram descritos defeitos de imprinting raros com a TRA incluindo a sndrome de
Beckwith-Wiedemann (SBW) e sndrome de Angelman. Contudo, estudos de coorte
prospectivos maiores so necessrios para relacionar definitivamente estas raras condies
TRA.
E. Impacto econmico. As estadias hospitalares para as mes e bebs so tipicamente mais
longas para as gestaes mltiplas. Um estudo estimou que, comparados aos nascimentos
nicos, os custos hospitalares mdios foram 3 a 6 vezes maiores para gmeos e trigmeos,
respectivamente; o custo familiar total foi 4 e 11 vezes maior, respectivamente. O aumento
dos nascimentos mltiplos devido ao uso de TRA tem causado um impacto nos custos
mdicos gerais. Trinta e cinco por cento dos gmeos e 75% dos trigmeos resultaram de
tcnicas de reproduo assistida. Em outro estudo, os custos mdicos desde a induo da
gestao por FIV at o final do perodo neonatal, para uma gestao gemelar, foram mais do
que 5 vezes maiores do que em uma gestao nica.
F. Impacto social e familiar. Cuidar de gmeos ou mltiplos de ordem mais alta contribui para
aumentar o estresse marital, o estresse financeiro, a ansiedade dos pais e a sua depresso, e
tem uma influncia maior na vida profissional e social das mes destes recm-nascidos,
particularmente as primparas, comparado s mes de crianas nicas. Contudo, em um
estudo, nos pais de gmeos por FIV encontrou-se ter um risco menor (7,3%) de
divrcio/separao comparado aos pais de gmeos controle (13,3%), sugerindo que os pais
de gmeos consequentes a FIV conseguiram lidar melhor com o estresse maior de gmeos. Os
mltiplos so mais propensos a ter complicaes clnicas (i. e., prematuridade, defeitos
congnitos, RCIU) que resultam em estadias hospitalares prolongadas, o que contribui ainda
mais para o estresse emocional e financeiro da famlia. Servio social, apoio lactao e
assistncia de cuidadores adicionais e membros da famlia podem ajudar os pais a lidar com
a quantidade aumentada de cuidados necessrios para os mltiplos. Organizaes de pais de
fetos mltiplos podem fornecer conselhos e apoio emocional que podem ajudar futuramente
novos pais de mltiplos a lidar com a situao.
Leitura sugerida
Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, et al. Twins: prevalence, problems, and preterm birth. Am J Obstet Gynecol
2010;203:305315.
Habli M, Lim FY, Crombleholme T. Twin-to-twin transfusion syndrome: a comprehensive update. Clin Perinatol
2009;36:391416.
Luu TM, Vohr B. Twinning on the brain: the effect on neurodevelopmental outcomes. Am J Med Genet C Semin
Med Genet 2009;151C:142147.
I. Uso abusivo de substncias ilcitas pela me. Existem muitas substncias ilcitas,
exposies e frmacos que, quando ingeridos durante a gravidez, podem ter impacto negativo no
desenvolvimento do feto e da criana aps o nascimento. Entre eles esto drogas ilcitas, como
medicamentos prescritos. A preocupao com a exposio pr-natal a tais substncias no
apenas em relao ao seu efeito sobre a sade e conforto do lactente, mas tambm ao seu impacto
sobre o crescimento, desenvolvimento e comportamento da criana. A mais recente Pesquisa
Nacional sobre Uso de Drogas e Sade (Substance Abuse and Mental Health Services
Administration, www.samhsa.gov), que comparou os dados de uso de substncias ilcitas entre
grvidas e no grvidas, mostrou que 4% das grvidas relataram t-las usado em um dado ms, em
comparao com 10% das no grvidas. No entanto, com a crescente epidemia de substncias do
tipo importante que os mdicos compreendam como tais exposies podem afetar o feto e o
recm-nascido.
As substncias ilcitas mais comumente usadas nos EUA so os canabinoides, a cocana, a
herona e a metanfetamina. H tambm uma crescente epidemia de uso abusivo de narcticos e
metadona, com um impacto profundo em recm-nascidos. O uso abusivo de lcool e o tabagismo
tambm so exposies comuns durante a gravidez, embora seus efeitos teratognicos sejam
conhecidos e exista orientao generalizada contra o seu uso. A exposio intrauterina ao lcool
ocorre com mais frequncia do que a exposio a quaisquer substncias ilcitas que figuram no
texto precedente combinadas. Tambm difcil avaliar os efeitos de qualquer uma das
substncias, j que muitas so utilizadas em conjunto. Outra tendncia crescente o uso de
medicamentos psicotrpicos durante a gravidez, sobretudo para o tratamento da depresso,
ansiedade e distrbio bipolar maternos. Muitos dos frmacos utilizados para tratar tais distrbios
no so recomendados durante a gravidez, e outros, incluindo alguns dos inibidores seletivos da
recaptao da serotonina (ISRS), ainda esto sendo estudados.
II. Diagnstico do uso abusivo de substncias ilcitas

A. Como parte de todas as avaliaes pr-natais e neonatais, importante coletar um histrico
mdico e psicossocial abrangente, incluindo um questionamento especfico a respeito do uso
de substncias ilcitas pela me. s vezes difcil obter informaes precisas em relao ao
uso durante a gravidez.
1. Fatores maternos associados ao uso de substncias ilcitas
a. Pouco ou nenhum acompanhamento pr-natal.
b. Trabalho de parto pr-termo.
c. Ruptura da placenta.
d. Parto sbito.
e. Solicitaes ou pedidos frequentes de grandes doses de medicao para a dor.
2. Sinais no lactente de uso de drogas pela me
a. Pequeno para a idade gestacional (PIG).
b. Microcefalia.
c. Acidente vascular enceflico neonatal ou qualquer infarto arterial.
d. Qualquer um dos sintomas listados no Quadro 12.1.
B. Exames diagnsticos. possvel realizar um exame de urina procurando por abstinncia de
substncias ilcitas. O exame de urina uma maneira rpida e no invasiva de testar se o
recm-nascido foi exposto substncia. No entanto, s mostrar o uso que ocorreu h poucos
dias do parto. A cocana, por exemplo, permanecer na urina at 3 dias aps o ltimo
episdio de uso; a maconha, 7 a 30 dias; a metanfetamina, 3 a 5 dias; e os opioides (incluindo
a metadona), 3 a 5 dias. Frmacos administrados durante o parto podem dificultar a
interpretao dos resultados do exame de urina.
A anlise do mecnio por radioimunoensaio proporciona uma viso adicional ao padro de
uso de drogas, mas um exame caro e os resultados demoram. A anlise de cabelo do
lactente pode revelar o uso de substncias pela me nos 3 meses anteriores, mas o cabelo
cresce lentamente, o que impede a deteco do uso recente. Qualquer exame negativo no
exclui a possibilidade de exposio substncias, de modo que a avaliao do estado clnico
a mais importante. A triagem tambm no adequada em determinadas situaes;
importante considerar as implicaes de um resultado positivo. O texto a seguir reflete nossas
diretrizes para exames:
Diretrizes mdicas para exames, relatos e atendimento de recm-nascidos que

podem ter sido expostos a substncias controladas antes do nascimento
Brigham and Womens Hospital, Boston, MA
1. Teste
a. Finalidade. Um teste de urina positivo para substncias controladas pode atender a
vrios propsitos: (i) ajudar a completar um exame diagnstico para uma criana com
sintomas de dependncia ou abstinncia de drogas (p. ex., convulses ou nervosismo),
(ii) servir como marcador para uma criana em risco de atraso no desenvolvimento e
(iii) indicar uma famlia em situao de risco, que necessita de apoio do servio social.
(Um resultado negativo, no entanto, no suficiente para descartar qualquer um dos
propsitos mencionados anteriormente.)
b. Lactentes sintomticos
i. Recomenda-se fortemente a realizao de exame toxicolgico para crianas
com qualquer um dos sintomas a seguir: (i) restrio do crescimento
intrauterino (RCIU) grave, definido como um peso ao nascer abaixo do
percentil, (ii) sintomas compatveis com dependncia neonatal de substncias,
(iii) abstinncia e/ou irritabilidade do sistema nervoso central (SNC) e (iv)
sintomas consistentes com uma hemorragia intracraniana (HIC), como
convulses focais ou paresia. Tais critrios tm apenas a inteno de servir
como diretrizes. Analisando cada caso, o mdico assistente deve decidir se
indicada a realizao de exame toxicolgico, prescrevendo-o se necessrio.
ii. poltica do hospital no exigir um termo de consentimento especfico
separado dos pais para a realizao de um exame toxicolgico na criana
sintomtica. Como o teste da criana sintomtica feito para ajudar no
diagnstico mdico e/ou no seu tratamento, o consentimento geral dos pais,
obtido no termo de consentimento no incio da internao, suficiente. Os pais
devem ser informados pelo pediatra responsvel (antes do exame, se possvel)
da finalidade do exame toxicolgico. Essa discusso deve ser documentada no
pronturio mdico, indicando que foi realizada e que o pai (me) consente a
realizao do exame. Caso os pais, quando informados, no autorizem a
realizao do exame toxicolgico, o setor jurdico deve ser consultado. Os
resultados do exame e qualquer tipo de acompanhamento ou tratamento tambm
devem ser discutidos com os pais. O obstetra tambm dever ser notificado de
todos os resultados positivos.
c. Crianas assintomticas
i. Quando uma criana assintomtica precisa ser submetida a um exame
toxicolgico, da responsabilidade do mdico assistente (ou seu designado)
informar verbalmente ao(s) pai(s) deste plano e sua indicao. Deve-se
documentar no pronturio da criana essa discusso e deixar registrado se o
pai consente ou recusa o plano. (O consentimento separado, por escrito e com a
assinatura do pai no necessrio.)
ii. O exame de crianas assintomticas geralmente indicado nas seguintes
circunstncias: (i) falta de pr-natal adequado, (ii) histria ou sinais de uso
abusivo de substncias ou (iii) descolamento prematuro de placenta pregresso
ou presente.
Tais critrios so apenas diretrizes. da responsabilidade do mdico
assistente determinar, analisando cada caso, se o exame toxicolgico pode ser
benfico para a criana assintomtica.
2. Encaminhamento. O State of Massachusetts Protection and Care of Children Act
(comumente conhecido como 51A) exige que mdicos, enfermeiros, coordenadores de
cuidados e outros funcionrios responsveis pelo paciente informem os casos de
suspeita de abuso infantil ao Massachusetts Department of Social Services, incluindo
todas as crianas consideradas como fisicamente dependentes de uma substncia que
vicia ao nascimento. Os relatos produzidos por este hospital costumam ser arquivados
pelo departamento de coordenao de cuidados hospitalares. Tal departamento deve,
portanto, ser notificado de todas as crianas com sintomas de dependncia fsica a uma
substncia que vicia, de modo que o relatrio 51A possa ser apresentado conforme
exigido legalmente.
O departamento de coordenao de cuidados hospitalares tambm dever ser
notificado de todos os recm-nascidos assintomticos com um exame toxicolgico
positivo e de todas as crianas que se acredita estar em risco devido possibilidade de
abuso de substncias pelos pais ou familiares. O relato desses casos no
automaticamente exigido por lei; a assistente social do hospital realizar uma nova
avaliao para determinar se h um potencial abuso ou situao de negligncia. Caso se
acredite que essa situao exista, deve ser feito um relatrio. A experincia anterior
indica que a maior parte das situaes que envolve uma criana com um exame
toxicolgico positivo (mesmo a criana sendo assintomtica) exigir a apresentao de
um relatrio.
3. Cuidados e tratamento
a. Amamentao. A maior parte das substncias ilcitas no representa risco especfico
para o recm-nascido. O seu uso, por si s, no uma contraindicao para a
amamentao. Alguns frmacos podem causar sintomas indesejveis no recm-nascido e
os efeitos a longo prazo de certos frmacos no so bem estudados. As mes devem ser
aconselhadas sobre os potenciais e possveis riscos e sobre recomendaes em relao
ao aleitamento materno individualizado, conforme necessrio (ver Apndice C).
b. Triagem e tratamento de doenas e distrbios associados ao uso de substncias.
A triagem da criana e da me por distrbios e doenas relacionadas com o uso de
substncias (principalmente HIV) e seu estilo de vida associado fortemente
recomendada em casos de uso de substncias conhecido ou suspeito. Isso inclui:
i. O estado do antgeno de superfcie da hepatite B deve ser conhecido em todas
as mulheres no momento do parto. Se tal informao no for facilmente
conhecida, deve-se realizar o teste para garantir a determinao precisa do
estado de hepatite B materna, a fim de possibilitar a administrao da vacina
contra a hepatite B e a imunoglobulina contra a hepatite B (IGHB) durante o
perodo efetivo. Se o estado do antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg)
materno for desconhecido no momento do parto, devem ser administradas
vacina contra a hepatite B ao recm-nascido nas primeiras 12 h aps o
nascimento. O estado de HBsAg deve ser determinado to rapidamente quanto
possvel. Em caso positivo, deve ser administrado IgHB ainda nos primeiros 7
dias de vida, em um local separado do da vacina contra a hepatite B (ver
Captulo 48).
ii. Determine o estado de sfilis da me, a fim de possibilitar o tratamento de um
ou ambos, conforme necessrio, o que particularmente importante
considerando o recente aumento da sfilis congnita (ver Captulo 51).
iii. Esse um momento oportuno para explorar os riscos da hepatite C e AIDS com
a me. A conversa pode incluir uma recomendao para testes de HIV e/ou
hepatite C, para o qual necessrio consentimento especfico da paciente (ver
Captulo 48).
A me toxicodependente um risco aumentado de outras doenas, como doenas
sexualmente transmissveis, tuberculose, hepatite B e C e AIDS, especialmente se
estiver envolvida com o consumo de substncias ilcitas por via intravenosa ou com a
prostituio. Cerca de 30% das grvidas usurias de drogas injetveis so soropositivas
para HIV (ver Captulo 48).
III. Exposio a entorpecentes na gravidez. A metadona, a herona e os frmacos

prescritos so as razes mais comuns para a abstinncia em nossos berrios. Os narcticos
prescritos, como morfina, fentanila, Percocet e Dilaudid, so administrados durante a gravidez
para o tratamento da dor crnica, apesar de seu potencial de dependncia.
Houve tambm um aumento no uso de OxyContin no pas desde o incio dos anos 2000,
quando surgiram relatos sobre o uso abusivo deste opioide. O seu uso ilcito, mas tambm o legal,
encontrado em mulheres grvidas. O OxyContin a maneira de libertao prolongada da
oxicodona, um opioide duas vezes mais potente do que a morfina oral. Inicialmente, acreditava-se
que as propriedades de liberao prolongada reduziriam o potencial de abuso. No entanto, quando
esmagada e inalada ou injetada, a plula libera rapidamente a oxicodona e tornou-se uma poderosa
droga de abuso. Os metablitos dos narcticos, incluindo os do OxyContin, so excretados na
urina, na qual podem ser detectados nveis mnimos de opioides e oxicodona.
Outro narctico com potencial de abuso elevado a herona, opioide semissinttico
sintetizado a partir da morfina. O elevado grau de pureza da herona disponvel viabiliza opes
como cheirar ou fumar, o que aumentou o seu consumo em comparao com anos anteriores,
quando a injeo era a nica opo.
Felizmente, com o uso da metadona para o tratamento da dependncia de opioides, tais
dependncias podem ser administradas. Pequenas doses orais de metadona atuam nos mesmos
receptores opioides, diminuindo os sintomas de abstinncia. No entanto, essa droga de ao
prolongada provoca sintomas de abstinncia semelhantes em recm-nascidos, e que podem ser
mais graves e prolongados do que com a exposio a outros opioides.
A. Exposio metadona
1. A metadona pode causar abstinncia em 75 a 90% das crianas submetidas exposio
intrauterina. Os nascidos a termo apresentam sintomas de abstinncia mais graves do
que os pr-termos.
2. A gravidade dos sintomas correlaciona-se com a dose materna.
3. A manuteno de uma mulher em 20 mg/dia de metadona durante a gravidez minimiza os
sintomas na criana. Doses mais elevadas de metadona podem aumentar a gravidade e a
durao da abstinncia. Tm sido usadas doses mais elevadas nos ltimos anos, pois foi
observada uma melhor adeso em dependentes de herona mantidos em doses de
metadona de 80 mg.
4. Alguns recm-nascidos tm abstinncia tardia, que pode ser de dois tipos:
a. Os sintomas aparecem logo aps o nascimento, melhoram e retornam em 2 a 4
semanas
b. Os sintomas no so visveis ao nascer, mas surgem 2 a 3 semanas mais tarde.
5. Efeitos na criana exposta metadona durante a gravidez:
a. Menor peso, comprimento e permetro ceflico ao nascer
b. Distrbios do sono
c. Interao diminuda
d. Baixa capacidade de se acalmar sozinha
e. Tremores
f. Aumento do tnus
g. Crises de abstinncia associadas
h. Pneumogramas anormais
i. Aumento da incidncia de morte sbita do lactente (MSL)
j. Estudos de acompanhamento revelam maior incidncia de hiperatividade, distrbios
de aprendizagem e comportamento, alm de problemas de ajuste social. Isso pode ser
devido a fatores ambientais, mais do que a uma consequncia da exposio intrauterina
metadona.
IV. Abstinncia de narcticos no lactente. O aparecimento de sintomas de abstinncia

aguda de narcticos varia de logo aps o nascimento a 2 semanas de idade, mas os sintomas
geralmente surgem em 24 a 48 horas, dependendo do tipo de droga e de quando a me a utilizou
pela ltima vez. A Tabela 12.1 mostra os sintomas de abstinncia em recm-nascidos.
A. A gravidade da abstinncia depende da substncia utilizada. A abstinncia do uso de
mltiplas substncias mais grave do que o da metadona, que mais grave do que a
abstinncia por uso isolado de opioides ou de cocana.
B. Diagnstico diferencial. Considere a possibilidade de hipoglicemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, sepse e meningite, ainda que o diagnstico da me dependente seja certo.
V. Tratamento da criana com privao de narcticos. O objetivo que a criana no fique

irritada, no tenha vmitos nem diarreias, possa se alimentar bem e dormir entre as mamadas,
mesmo que no esteja fortemente sedada (Figura 12.1). Nunca administre naloxona (Narcan) a
essas crianas, nem quelas cuja me estava em uso de metadona, pois isso pode precipitar
convulses ou abstinncia imediata.
A. Tratamento sintomtico. Quarenta por cento das crianas no precisam de medicao. O
tratamento sintomtico inclui envolver a criana, segur-la, balan-la, coloc-la em uma
rea tranquila, ligeiramente escura, e administrar uma frmula hipercalrica (24 cal/30 m),
conforme necessrio.
B. Tratamento farmacolgico. Os lactentes que no respondem ao tratamento sintomtico vo
precisar de medicao. Baseie a deciso de introduzir medicamentos em medidas objetivas
dos sintomas, registrados no formulrio de pontuao de abstinncia, como o mostrado na
Figura 12.2. A pontuao total de abstinncia de 8 ou mais, por 3 avaliaes consecutivas,
indica a necessidade de interveno farmacolgica. Quando a pontuao do lactente for de 8
ou mais, diminua o intervalo de avaliao de 4 para 2 horas. Uma vez obtido o efeito
desejado durante 72 horas, reduza lentamente a dose at que esta seja interrompida. Observe
a criana por 2 a 3 dias antes de dar alta.
1. Soluo de morfina neonatal (SMN). A soluo de sulfato de morfina, preparada em
uma concentrao de 0,4 mg/m, o nosso tratamento de escolha para a abstinncia de
narcticos.
a. Trata-se de uma reposio farmacolgica.
b. Controla todos os sintomas.
c. Prejudica menos a suco do que outros medicamentos.
d. Contm poucos aditivos.
No entanto, frequentemente so necessrias doses elevadas, e a retirada lenta.
A dosagem para SMN anteriormente mencionada equivalente a de morfina contida na
soluo neonatal de opioide (SNO). Como o nico diluente na SMN a gua, evite o lcool,
os conservantes ou a cnfora. A SMN preparada na farmcia do hospital. Apresenta uma
estabilidade maior do que a tintura de pio desodorizado (TOD) e, quando adequadamente
preparada, no h problemas com o crescimento de bolor ou microrganismos.
Esquema de dosagem para a SMN ou a SNO, de acordo com a pontuao de abstinncia:
Pontuao SMN ou SNO
8 a 10 0,32 mg (0,8 m/kg/dia, a cada 4 horas
11 a 13 0,48 mg (1,2 m/kg/dia, a cada 4 horas
14 a 16 0,64 mg (1,6 m)/kg/dia, a cada 4 horas
17 ou mais 0,8 mg (2,0 m/kg/dia, a cada 4 horas; aumentar em incrementos de 0,4 m at que controlada
Adicione fenobarbital para controlar a irritabilidade quando a dose de SMN ou de SNO for
acima de 2 m/kg/dia. Alguns lactentes vo precisar de medicao em maior frequncia do que a
cada 4 horas.
Quando tiver sido encontrada uma dose adequada e a pontuao do lactente for inferior a 8 por
72 horas, desmame em 10% da dose total diria. Se o desmame resultar em pontuao superior a
8, reinicie a ltima dose eficaz. Suspenda a SMN ou a SNO quando a dose diria for de 0,3
m/kg/dia. A criana deve ser capaz de tolerar uma sintomatologia leve durante a reduo. Essas
crianas geralmente so irritveis, por isso devem ser mantidas todas as medidas de conforto
mencionadas anteriormente (ver V.A.).
Se as pontuaes forem baixas, certifique-se de que a criana no est em superdosagem. Os
efeitos da superdosagem incluem sonolncia, constipao intestinal, suco ineficaz, hipotermia,
depresso respiratria, apneia, bradicardia e, finalmente, narcose profunda com obnubilao. Se
tais sintomas ocorrerem, interrompa a medicao at que a pontuao de abstinncia esteja acima
de 8. Use docusate de sdio para gerenciar a constipao intestinal.
Figura 12.1 Abordagem geral para o tratamento da grvida dependente de narctico cuja dependncia foi
identificada no pr-natal e de uma criana com abstinncia de uma mulher no previamente identificada como
dependente. HBsAg = antgeno de superfcie da hepatite B; HIV = vrus da imunodeficincia humana; VDRL =
Venereal Disease Research Laboratory; GON = gonorreia; HBIG = imunoglobulina contra a hepatite B; CSA =
cuidado sensvel e afetuoso; BCE = berrio de cuidados especiais; SMN = soluo de morfina neonatal.
Figura 12.2 Avaliao e tratamento da sndrome de abstinncia neonatal. Tambm esto inclu das diretrizes para
o uso do sistema de pontuao de abstinncia neonatal. (Adaptada de Finnigan, L. P.; Kron, R. E.; Connaughton, J. F.
et al. A scoring system for evaluation and treatment of neonatal abstinence syndrome: a new clinical and research
tool. In: Morselli, P. L.; Garattini, S.; Serini, F. eds. Basic and Therapeutic Aspects of Perinatal Pharmacology. New
York: Raven Press; 1975.).
2. Soluo neonatal de pio (SNO ou TOD). Se a SMN no estiver disponvel, use a

SNO para o tratamento da abstinncia de narcticos. A SNO tambm chamada de
TOD. Trata-se uma soluo hidroalcolica contendo ludano USP 10%, igual morfina
1%. diluda 25 vezes com gua estril at uma concentrao e potncia igual do
paregrico (0,4 mg de morfina/m). A mistura diluda deve ser chamada de SNO, como
sugerido pelo Neonatal Drug Withdrawal Statement, do American Academy of
Pediatrics (AAP) Committee on Drugs. A dose de SNO a mesma que a de SMN. Tal
diluio estvel por 2 semanas. Mantenha um estoque de soluo de tintura de pio na
farmcia e dilua-a neste mesmo local, devido possibilidade de administrar
erroneamente uma mistura mais forte para o paciente.
3. Paregrico. O paregrico contm pio a 0,4%, equivalente morfina 0,04% (0,4
mg/m). Contm tambm leo de anis, cido benzoico, cnfora e glicerina em uma base
de lcool. Dose da mesma maneira que para SMN ou SNO. O paregrico est
facilmente disponvel e tem uma vida til longa. Devido aos efeitos desconhecidos de
muitos dos ingredientes, no o utilizamos.
4. Fenobarbital. Administre uma dose de carga de 15 a 20 mg/kg. Se trs avaliaes
consecutivas resultarem em pontuao de 8, ou duas avaliaes consecutivas de 12,
administre uma nova dose de 10 mg/kg/dose, a cada 8 a 12 horas, conforme necessrio,
at que o total cumulativo de todas as doses de carga atinjam um mximo de 40 mg/kg.
Administre uma dose de manuteno, que depende da soma do total das doses de carga,
a cada 24 horas.
Soma cumulativa das doses de carga Fenobarbital de manuteno
20 mg/kg 5 mg/kg/dia
30 mg/kg 6,5 mg/kg/dia
40 mg/kg 8 mg/kg/dia
O fenobarbital pode ser administrado via oral (VO) ou intramuscular (IM). Geralmente, VO.
a. Nveis sricos
i. Se tiver sido administrada uma dose cumulativa de 30 mg/kg ou mais de
fenobarbital, mensure o nvel srico antes de administrar qualquer dose de
carga adicional.
ii. Avalie o nvel srico antes da primeira dose de manuteno, a fim de avaliar a
concentrao inicial de fenobarbital.
iii. Avalie os nveis mnimos semanalmente.
iv. Avalie os nveis sricos se as pontuaes da criana permanecerem acima de 8
apesar das doses de carga apropriadas ou pontuaes repetidas de 4 com sinais
clnicos de sedao.
Reduza em 10% por dia aps a melhora dos sintomas. O fenobarbital o frmaco de
escolha caso se acredite que a criana est em abstinncia de uma substncia no
narctica ou de mltiplas substncias. Na abstinncia de narcticos, alguns preferem o
fenobarbital SNO para interromper a exposio do encfalo do neonato em
desenvolvimento aos narcticos. Os possveis efeitos colaterais do fenobarbital
incluem a sedao e a dificuldade de suco. O frmaco tambm no controla a diarreia
que ocorre com a abstinncia. O uso do fenobarbital com a SMN possibilita o uso de
uma dose mais baixa de SMN e diminui os efeitos colaterais.
5. Morfina e fenobarbital podem ser introduzidos juntos em lactentes com abstinncia de
mltiplas substncias e podem diminuir os sintomas em comparao com o uso isolado
de um dos frmacos.
A dose inicial de morfina (0,4 mg/m) de 0,05 m/kg a cada 4 horas, aumentada em
incrementos de 0,1 m/kg para pontuaes acima de 7. A morfina reduzida em 0,1
m/kg caso os escores sejam inferiores a 5 durante 24 horas. Administra-se fenobarbital
em duas doses, de 10 mg/kg a cada 12 horas, seguido por terapia de manuteno de 5
mg/kg/dia, divididas a cada 12 horas, aps a ltima dose de carga. Os nveis sricos
ideais de fenobarbital vo de 20 a 30 mg/d.
A morfina deve ser retirada primeiro e a criana deve ser observada durante 2 a 3
dias sem morfina e em uso exclusivo de fenobarbital.
No contexto de um ambiente adequado, isso pode possibilitar a alta para casa, com
prescrio de fenobarbital. Torna-se possvel que a criana aumente a dose em casa ou
a dose pode ser reduzida sob os cuidados do pediatra. Por conta do recente relato na
literatura a respeito de um comprometimento cognitivo e uma reduo da massa
enceflica associada exposio pr ou ps-natal de seres humanos terapia
anticonvulsivante, nossa primeira escolha de frmacos no tratamento da sndrome de
abstinncia neonatal permanece sendo a morfina.
A morfina, em doses de 0,1 a 0,2 mg/kg, pode ser eficaz no tratamento de
emergncia de convulses ou do choque devido abstinncia aguda de narcticos.
6. Ns deixamos de utilizar a clorpromazina por conta de seus efeitos colaterais
inaceitveis, incluindo a discinesia tardia. Esse frmaco til para controlar o vmito e
a diarreia que s vezes ocorrem na abstinncia. A dosagem de 1,5 a 3 mg/kg/dia,
administrada em quatro doses divididas, inicialmente por via IM e, em seguida, por VO.
Mantenha a mesma dose por 2 a 4 dias e, em seguida, reduza-a conforme tolerado, a
cada 2 a 4 dias.
7. Metadona. A metadona no usada rotineiramente por ns para a abstinncia de
narcticos. A metadona excretada no leite materno em um nvel muito baixo.
Atualmente, considerado seguro que as mes tratadas com metadona amamentem, na
ausncia de outras contraindicaes. Tem uma meia-vida plasmtica prolongada (24
horas). As doses utilizadas so uma dose de carga inicial de 0,1 mg/kg/dose, com
adicional de 0,025 mg/kg/dose administradas a cada 4 horas, at que os sintomas sejam
controlados. A dose mxima diria de 0,5 mg/kg/dia. A dose de manuteno a dose
de metadona total administrada nas 24 horas anteriores, dividida por 2 e administrada a
cada 12 horas. O desmame pode ento ser tentado administrando-se metadona a cada 12
horas, depois a cada 24 horas na ltima dose utilizada. Uma vez alcanada a dose de
0,05 mg/kg/dia, o frmaco pode ser interrompido. A formulao oral de metadona
contm 8% de etanol.
8. Diazepam (Valium). No recomendamos o diazepam, mas ele tem sido utilizado para o
controle dos sintomas. Alguns hospitais usam-no em doses de 0,1 a 0,3 mg/kg IM, at
que os sintomas sejam controlados, quando reduzem a dose pela metade, e passam a
usar a cada 12 horas, quando reduzem a dose novamente. O principal efeito colateral a
depresso respiratria. Sintomas episdicos, incluindo convulses, depresso
respiratria e bradicardia, foram vistos durante o uso de diazepam. A abstinncia
retornou aps o trmino do tratamento. O benzoato de sdio includo no diazepam
parenteral pode interferir na ligao da bilirrubina albumina. O fabricante adverte que
a segurana e a eficcia do diazepam injetvel no recm-nascido no foram
estabelecidas (ver Apndice A).
9. O lorazepam (Ativan) frequentemente usado para a sedao, de maneira isolada ou
com uma SMN ou SNO. A preparao parenteral de lorazepam contm lcool benzlico
e polietileno-glicol. administrado a 0,05 a 0,1 mg/kg por dose IV. Quando em conjunto
com a SNO, pode diminuir a quantidade de SNO necessria. Existem dados limitados
em relao a seu uso em recm-nascidos.
Monitore atentamente a ingesto e as perdas de lquidos e eletrlitos. Reponha-os,
se necessrio. A avaliao da pontuao de abstinncia a narcticos (Figura 12.2)
ajudar a determinar critrios objetivos para o desmame do lactente dos medicamentos.
Irritabilidade, tremores e distrbios dos padres de sono podem durar at 6 meses, e
no devem ser motivo de manuteno da medicao. Para uma abordagem geral ao
tratamento, consulte a Figura 12.1.
VI. Dependncia materna a substncias no narcticas. Os recm-nascidos de mes

que usam outras substncias alm dos narcticos podem ser sintomticos.
A. Cocana. A cocana tem um efeito anorxico potente e pode causar desnutrio pr-natal,
aumento da taxa de parto pr-termo, aborto espontneo, descolamento prematuro da placenta,
sofrimento fetal, tingimento por mecnio e baixos ndices de Apgar. A cocana aumenta as
catecolaminas, o que pode aumentar a contratilidade uterina e causar hipertenso arterial e
vasoconstrio placentria com diminuio do fluxo sanguneo uterino e hipoxia fetal.
1. Eis as anomalias congnitas associadas ao uso de cocana durante a gravidez: anomalias
cardacas; malformaes do trato geniturinrio; atresia intestinal, microcefalia com ou
sem atraso no crescimento; infartos cerebrais perinatais, geralmente na distribuio da
artria cerebral mdia, que resultam em leses csticas; enterocolite necrosante de
incio precoce; e disgenesia da retina e coloboma de retina.
2. Efeitos no recm-nascido. Embora as crianas dependentes de cocana no mostrem os
sinais clssicos de abstinncia a narcticos, elas demonstram padres anormais de
sono, tremores, falta de resposta organizacional, incapacidade de serem consoladas e
eletroencefalogramas (EEG) e potenciais evocados visuais transitoriamente anormais.
Muitos desses achados tambm ocorrem pelo tabagismo; e como vrios usurios de
crack tambm fumam, pode ser difcil identificar quais deles so especficos da
cocana.
3. Tratamento. A abstinncia do recm-nascido raramente requer tratamento
farmacolgico. Quando a gestante que usa cocana tambm utiliza outras drogas, o
recm-nascido pode ter abstinncia mais grave. Nesse caso, usamos fenobarbital. Se o
tratamento sintomtico no for adequado, utilizamos fenobarbital ou lorazepam para a
sedao.
4. MSL. As crianas expostas cocana parecem ter um risco 3 a 7 vezes maior de MSL.
Isso pode ser devido ao prejuzo na regulao da respirao e da excitao.
5. Foram relatadas deficincias a longo prazo, como dficit de ateno, dificuldade de
concentrao, padres anormais de brincadeira e humor aptico e indiferente. Alguns
acreditam que os resultados neurolgicos e cognitivos da exposio cocana no so
claros porque os mtodos convencionais de medio da funo neurolgica e
comportamental da criana so difceis de quantificar. Tambm difcil separar os
efeitos do uso de cocana dos efeitos da falta de cuidados pr-natais, uso de mltiplas
substncias, tabagismo e aumento dos riscos pelo estilo de vida associado drogadio.
Convulses tm sido vistas tanto em recm-nascidos de mes que amamentam usando
cocana quanto em recm-nascidos expostos inalao passiva de fumaa de crack.
Como a cocana e seus metablitos podem ser encontrados no leite materno at 60 horas
aps o uso, a amamentao no recomendada.
B. Etanol. Os resultados de estudos teratognicos so confundidos por outros fatores de risco,
mas no h nvel seguro estabelecido de uso de etanol na gravidez. Pode ocorrer retardo
simtrico no crescimento intratero, que depende da dose e do tempo de uso materno, alm de
outros fatores, como o concomitante tabagismo, o uso de outras substncias e a nutrio geral.
Embora o lcool passe livremente para o leite materno, o acetaldedo, que o metablito
txico do etanol, no passa para o leite. Portanto, a AAP considera o uso do etanol materno
moderado compatvel com a amamentao.
1. A sndrome alcolica fetal (SAF) inclui as seguintes caractersticas: microcefalia,
retardo do crescimento, caractersticas faciais dismrficas (como hipoplasia da face
mdia, ponte nasal baixa, filtro nasal achatado, parte vermelha do lbio superior fina,
prega epicntica, fenda palpebral encurtada), problemas cardacos, hidronefrose,
aumento da incidncia de atraso intelectual, problemas motores e problemas
comportamentais. A exposio pr-natal pesada ao lcool, com ou sem caractersticas
fsicas de SAF, pode levar a dficits de quociente de inteligncia (QI). Como ocorre
com outras sndromes associadas a anomalias craniofaciais e deficincia auditiva,
tambm podem ocorrer doenas da fala e da linguagem em lactentes com SAF.
C. Tabagismo. O tabagismo em mulheres grvidas est associado a uma maior taxa de aborto
espontneo. A resistncia vascular placentria aumentada em consequncia dos efeitos da
nicotina, com resultante isquemia e hipoxia crnica. A nicotina pode passar para o leite
materno em nveis relativamente baixos e no bem absorvida pelo trato intestinal do
lactente. Isso no nega que existam riscos ao lactente da exposio passiva ao tabagismo.
1. Efeitos do tabagismo regular (um mao por dia) no recm-nascido:
a. Tais crianas normalmente pesam 150 a 250 g a menos do que os recm-nascidos no
tabagistas. Os efeitos mais pronunciados do tabagismo sobre o crescimento fetal
ocorrem aps o segundo trimestre. Os fetos tambm podem estar em risco pela
exposio passiva
b. Aumento nos tremores
c. Resposta auditiva precria
d. Aumento do tnus
e. No foi encontrada associao entre o tabagismo materno durante a gravidez e as
anomalias congnitas.
f. A MSL tem sido associada, de modo dependente da dose, ao tabagismo materno,
possivelmente secundria exposio passiva ao tabagismo aps o nascimento.
D. Maconha. Seu uso pr-natal pode resultar em gestao mais curta, com prolongamento ou
impedimento do trabalho de parto. Pode haver diminuio do crescimento fetal, mas sem
aumento na incidncia de anomalias morfolgicas maiores ou menores. No foram
documentados efeitos adversos na amamentao. No entanto, a substncia pode persistir no
leite por dias aps a exposio e tornar-se concentrada na utilizao a longo prazo. Encoraje
a abstinncia se a criana for amamentada. Alguns encontraram baixos escores de Brazelton
nesses recm-nascidos e ms pontuaes de McCarthy no seguimento.
E. Metanfetamina. A metanfetamina, estimulante psicoativo que aumenta o estado de alerta e a
energia, utilizada clinicamente para tratar os sintomas do dficit de ateno e hiperatividade
(TDAH). Seu potencial de abuso reside no fato de oferecer uma sensao de euforia aps
fumada, inalada ou injetada. Age no sistema nervoso central ativando a via das catecolaminas
e causando vasoconstrio, aumento da frequncia cardaca e da presso arterial e
diminuindo o apetite. Assim, pode ter efeitos prejudiciais, especialmente a restrio de
crescimento. Os sintomas da abstinncia de metanfetaminas so difceis de trazer tona, j
que comumente usada em conjunto com outras substncias, como a herona e a cocana.
F. Fenciclidina (PCP). Uma metanlise de 206 crianas expostas PCP no pr-natal no
mostrou a ocorrncia de anomalias congnitas. Os lactentes de mes que usam PCP so de
tamanho normal. A maior parte das manifestaes neonatais da exposio intrauterina
centram-se nos efeitos neurocomportamentais (irritabilidade, agitao, hipertonia). Como a
PCP excretada no leite materno, desencoraje a amamentao se a me usar essa substncia.
VII. Uso materno de frmacos psicotrpicos. O uso de frmacos psicotrpicos durante a

gravidez se tornou mais comum nos ltimos 10 anos, especialmente os ISRS seguidos de ltio,
antipsicticos e benzodiazepnicos. Crescentes evidncias mostram que crianas expostas a
muitos desses medicamentos desenvolvem irritabilidade, nervosismo e desconforto respiratrio
leve, geralmente transitrios e autolimitados. Mulheres em uso de medicaes psicotrpicas que
engravidam precisam estar cientes do potencial perfil de risco que esses frmacos tm para o seu
feto e criana, e devem decidir se querem continuar a medicao durante a gravidez. No entanto,
mes com humor mal controlado ou transtorno psiquitrico tambm podem ser prejudiciais para o
feto e para o lactente. A relao risco-benefcio da utilizao desses medicamentos na gravidez
continua sendo estudada conforme cresce a sua prevalncia. Consulte o Apndice B para os
frmacos que no constam no texto a seguir.
A. ISRS. Os efeitos a longo prazo no desenvolvimento de crianas expostas aos ISRS so
desconhecidos. Vrios estudos analisaram o risco de uso de ISRS e defeitos de nascimento.
Enquanto muitos estudos so inconclusivos, cada vez mais evidncias sugerem um aumento do
risco de defeitos cardacos leves com certos medicamentos (revistos neste captulo
posteriormente). Tambm parece haver um risco aumentado de hipertenso pulmonar
persistente do recm-nascido (HPPN) com os ISRS em geral, o que em parte pode explicar a
dificuldade respiratria transitria observada no perodo ps-natal. Outro resultado
comumente observado a sndrome comportamental neonatal autolimitante. As crianas so
irritveis, com padres de sono ruins, choro prolongado e m alimentao; apesar de
autolimitada, s vezes requerem medicao, conforme descrito nas sees anteriores. Vrios
dos ISRS mais comumente utilizados so indicados no texto subsequente.
Deve-se notar que estamos observando a utilizao de ISRS com mais frequncia do que os
antidepressivos tricclicos (ADT) para o tratamento da depresso, em especial em mulheres
grvidas. Os ADT so inibidores da serotonina e/ou da recaptao da norepinefrina; alguns
so tambm utilizados no tratamento da enxaqueca. Exemplos de ADT incluem frmacos
como a amitriptilina, a desipramina e a imipramina. Tais frmacos podem causar sintomas de
abstinncia no neonato semelhantes aos causados pelos ISRS (Quadro 12.1). Para uma anlise
mais completa, consulte as recomendaes do Committee on the Fetus and Newborn, da AAP,
em relao ao uso de frmacos psicoativos durante a gravidez.
1. O cloridrato de paroxetina (Paxil) comumente usado para tratar a depresso e a
ansiedade. Ele atravessa com facilidade a placenta. Embora originalmente
acreditssemos que no aumentava o risco teratognico, avisos mais recentes indicam
que os lactentes de mulheres que receberam paroxetina durante o primeiro trimestre
tiveram risco 1,5 vezes maior de malformaes cardacas e 1,8 vezes maior de
malformaes congnitas em comparao com mulheres que receberam outros
antidepressivos. Tais defeitos pareciam leves, como defeitos septais (defeito do septo
interatrial [DSA], defeito do septo ventricular [DSV]). A Food and Drug Administration
(FDA) norte-americana mudou a categoria de risco na gravidez da paroxetina de C para
D. O risco na lactao de nvel II, de acordo com a mesma instituio.
Os nveis no leite materno so variveis, com maiores concentraes no colostro em
comparao com o leite subsequente. As amostras sricas de crianas amamentadas
cujas mes esto em uso de Paxil apresentaram quantidades mnimas do frmaco, sem
sintomas indesejveis resultantes. Portanto, tudo indica que, para lactentes saudveis a
termo, pode no haver motivos para desencorajar as mulheres em uso de Paxil de
amamentar.
2. Sertralina (Zoloft). A razo entre a mdia da concentrao no sangue do cordo
umbilical em relao ao soro materno parece ser significativamente menor para a
sertralina do que para a fluoxetina (Prozac). O risco na gravidez classificado como
sendo de classe C pela FDA.
Um estudo recente mostrou nveis sricos detectveis em crianas amamentadas por
mes que tomaram 100 mg ou mais de sertralina. No houve sequelas adversas
significativas. O risco na lactao categorizado como de nvel II pela FDA.
3. A fluoxetina (Prozac) o ISRS mais estudado na gravidez. No parece haver um risco
aumentado de perda fetal, grandes anomalias fetais ou qualquer efeito sobre o QI global
ou desenvolvimento comportamental. Casos de desconforto respiratrio leve transitrio,
hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido, problemas de alimentao e
nervosismo foram relatados em mulheres que tomaram fluoxetina no final do terceiro
trimestre de gravidez. O risco na gravidez classificado como sendo de classe C pela
FDA.
O nvel de fluoxetina no leite materno mais elevado em comparao com outros
ISRS. Tal valor correspondeu a 10,8% da dose materna ajustada ao peso. Atualmente, a
AAP considera desconhecidos os efeitos sobre o lactente, mas eles podem ser
preocupantes. Por essa razo, a recomendao pode ser a de considerar o tratamento
da me em fase de aleitamento com outros ISRS ps-parto, se um ISRS for necessrio.
O risco lactao classificado como sendo de nvel III pela FDA. (Consulte os
anexos B e C para obter informaes sobre todos esses frmacos.)
4. Citalopram (Celexa) e oxalato de escitalopram (Lexapro). O citalopram e seu L-
ismero escitalopram esto emergindo como ISRS comumente prescritos durante a
gravidez. Encontrou-se que seus efeitos sobre o feto e a criana so mnimos. No
entanto, foram realizados poucos estudos, com amostras limitadas. A sndrome
comportamental neonatal parece ser uma complicao comum em recm-nascidos
expostos, com indicaes de que podem ser dependentes da dose; isto sugere que as
mes em uso destes frmacos devem ser mantidas com a menor dose eficaz. O risco na
gravidez de ambos os frmacos classificado como sendo de classe C e o risco na
lactao considerado de nvel II pela FDA.
VIII. Disposio. Uma questo importante para o filho de uma mulher toxicodependente a
disposio e o acompanhamento adequados. Estudos mostram uma alta incidncia de abuso e
violncia na vida das mulheres toxicodependentes. Isso, combinado ao uso de substncias ilcitas
propriamente dito e ao estilo de vida catico, coloca-as em risco de maternidade inadequada. Tais
fatores podem ser mais importantes para o resultado da criana que o prprio uso dessas
substncias. A sade da me importante para o bem-estar mximo da criana.
A. Essas crianas so difceis de cuidar, j que muitas vezes so irritveis, tm padres de sono
ruins e vo exigir pacincia de qualquer cuidador. Elas esto em maior risco de abuso
infantil. Os filhos de mes HIV-positivo devem ser acompanhados atentamente por conta de
seu risco aumentado de AIDS (ver Captulo 48).
B. A coordenao de planos com as agncias de servios sociais, centros de desintoxicao e
tribunais, quando necessrio, essencial ao acompanhamento e disposio adequados.
C. Muitos estados norte-americanos exigem que as crianas que apresentam sinais de abstinncia
sejam relatadas como crianas que sofrem maus-tratos.
Para dades me-criana em uso de ISRS ou outra exposio a frmacos psicotrpicos, deve-
se pesar a relao risco-benefcio de manter o uso desses medicamentos aps a alta. A sndrome
comportamental neonatal associada ISRS transitria; as crianas expostas geralmente
melhoraram no momento da alta. Embora limitar sua exposio continuada seja prudente, tambm
importante garantir que a depresso, a ansiedade ou outra doena psiquitrica da me seja bem
controlada, possibilitando assim que ela crie um afeto e um ambiente seguro para ela e para o
lactente.
Leitura sugerida
Chang G. Substance Use in Pregnancy. UpToDate. 2009. Available at: http://www.uptodate.com/online. Accessed
April 2010.
Cicero TJ, Inciardi JA, Muoz A. Trends in abuse of Oxycontin and other opioid analgesics in the United States:
20022004. J Pain 2005;6(10):662672.
Fleschler R, Peskin MF. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in pregnancy: a review. MCN Am J Matern
Child Nurs 2008;33(6):355361.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, et al. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems,
Diseases, and Drugs. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2004.
Hale TW. Medications and Mothers Milk. 13th ed. Amarillo, TX: Hale Publishing; 2008.
Jansson LM, Velez ML. Infants of drug-dependent mothers. Pediatr Rev 2011;32:513.
Merlob P, Birk E, Sirota L, et al. Are selective serotonin reuptake inhibitors cardiac teratogens?
Echocardiographic screening of newborns with persistent heart murmur. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol
2009;85(10):837841.
National Institute on Drug Abuse. Available at: http://www.drugabuse.gov. Accessed April 2010.
Neonatal drug withdrawal. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Pediatrics. 1998;101(6):1079
1088.
Sielski LA. Infants of Mothers with Substance Abuse. UpToDate. 2010. Available at:
http://www.uptodate.com/online. Accessed April 2010.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Available at: http://www.samhsa.gov. Accessed April
2010.
Tuccori M, Testi A, Antonioli L, et al. Safety concerns associated with the use of serotonin reuptake inhibitors and
other serotonergic/noradrenergic antidepressants during pregnancy: a review. Clin Ther. 2009;31(1):1426
1453.
United States National Library of Medicine, National Institutes of Health. Available at: http://www.nlm.nih.gov.
Accessed April 2010.
_______
*Esta uma reviso do captulo apresentado por Sylvia Schechner na 6 edio.
I. Introduo. Os prematuros de extremo baixo peso ao nascer (EBPN, peso ao nascimento <
1.000 g) representam um grupo singular de pacientes na unidade de tratamento intensivo neonatal
(UTIN). Como esses recm-nascidos so muito imaturos fisiologicamente, eles so extremamente
sensveis a pequenas alteraes no manejo respiratrio, na presso arterial, na infuso de lquido,
na nutrio e em praticamente todos os outros aspectos da assistncia. O cuidado ideal desses
prematuros ser estabelecido por meio de pesquisa constante. No obstante, a assistncia mais
efetiva com base nas evidncias disponveis atualmente mais bem assegurada pela
implementao de protocolos padronizados de atendimentos aos prematuros de EBPN nas UTIN.
Nossa abordagem apresentada no Quadro 13.1. A uniformidade da abordagem em uma
instituio e o compromisso de prover e avaliar o atendimento de modo colaborativo so os
aspectos mais importantes desses protocolos.
Quadro 13.1 Elementos de um protocolo para padronizao da assistncia ao prematuro de extremo baixo
peso ao nascer (EBPN).
Consultas pr-natais
Orientao dos genitores
Determinao dos desejos dos genitores quando h dvidas quanto a viabilidade
Definio de limites da escolha parental; necessidade de trabalho em equipe (cuidadores e genitores)
Cuidados na sala de parto

Definir os limites dos esforos de reanimao
Suporte respiratrio
Estratgia de ventilao com baixo volume corrente
Preveno de perda de calor e gua
Terapia precoce com surfactante
Estratgia de ventilao
Ventilao com baixo volume corrente, tempo inspiratrio curto
Evitar hiperoxia e hipocapnia
Terapia precoce com surfactante, se houver indicao
Definir indicaes para ventilao de alta frequncia
Lquidos
Uso precoce de incubadoras umidificadas para limitar as perdas de lquido e calor
Uso criterioso de bolus de lquido em caso de hipotenso
Monitoramento meticuloso do estado hidreletroltico
Uso de cateteres venosos umbilicais de duplo lmen para suporte hdrico
Nutrio
Instituio de nutrio parenteral pouco depois do nascimento
Instituio precoce de alimentao trfica com leite materno
Avano da densidade do alimento de modo a fornecer calorias adequadas para cicatrizao e crescimento
Suporte cardiovascular
Manuteno dos nveis de presso arterial dentro da faixa padro
Uso de dopamina como suporte, se houver indicao
Corticosteroides para hipotenso refratria
PCA
Evitar administrao excessiva de lquido
Terapia farmacolgica precoce em caso de PCA hemodinamicamente significativa
Ligadura cirrgica aps fracasso da terapia farmacolgica
Controle de infeco
Lavagem escrupulosa das mos, uso de gel de lcool beira do leito
Limitar a coleta de amostras de sangue, punes cutneas
Protocolo de cuidado com CVC, tempo de utilizao
Penetrao mnima nos CVC, no usar solues preparadas na UTIN
PCA = persistncia do canal arterial; CVC = cateter venoso central; UTIN = unidade de tratamento intensivo neonatal.
II. Consideraes pr-natais. Idealmente, os prematuros extremos devem vir ao mundo em

instituies que tenham servios de obstetrcia de alto risco e uma UTIN de nvel III. A segurana
do transporte materno tem de ser avaliada em termos dos riscos do transporte do recm-nascido
(ver Captulo 17). A administrao pr-natal de glicocorticoides gestante, mesmo que no haja
tempo para completar o ciclo de tratamento, reduz o risco de sndrome de angstia respiratria
(SAR) e outras sequelas da prematuridade.
A. Parecer do setor de neonatologia. Se for suspeitado o nascimento de prematuro extremo, o
neonatologista deve conversar com os pais, se possvel, na presena do obstetra. Um estudo
realizado em prematuros com EBPN nascidos em UTIN, que participavam do Eunice
Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)
Neonatal Network, determinou que a sobrevida sem dficit neurodesenvolvimental de recm-
nascidos com 23 a 25 semanas de idade gestacional dependia de: (i) semanas completas de
gestao; (ii) sexo; (iii) peso ao nascimento; (iv) exposio a corticosteroides no perodo
pr-natal e (v) gestao de feto nico ou de mltiplos. A partir desses dados, o NICHD
elaborou uma ferramenta baseada na web para fazer estimativas da probabilidade de
sobrevida com ou sem dficit neurossensorial grave (www.nichd.nih.gov/neonatalestimates).
Para utilizar essa ferramenta, os dados so includos em cada uma das cinco categorias: idade
gestacional estimada; peso ao nascimento; sexo; exposio a corticosteroides no perodo pr-
natal; e gestao de feto nico ou de mltiplos. A ferramenta calcula as estimativas de
desfecho de sobrevida e de sobrevida com dficits moderados ou substanciais. Ns
consideramos til o emprego dessa ferramenta como guia, combinada com a experincia de
cada instituio, durante as conversas pr-natais com os pais. De modo geral, nossa
abordagem a seguinte:
1. Sobrevida. Para a maioria dos genitores, o parto iminente de um prematuro extremo
uma experincia amedrontadora e sua preocupao inicial quase sempre com a
probabilidade de sobrevida desse prematuro. Um estudo recente relatou que a taxa de
sobrevida de prematuros com menos de 23 semanas de idade gestacional foi 0 e que a
taxa de sobrevida dos prematuros com 23, 24 e 25 semanas foram, respectivamente,
15%, 55% e 79%. As avaliaes fundamentadas apenas na melhor estimativa obsttrica
de idade gestacional no incluem o impacto de outros fatores, enquanto as avaliaes
baseadas no peso ao nascimento (um parmetro mais acuradamente determinado) no
consideram plenamente o impacto da restrio de crescimento. A utilizao da
ferramenta do NICHD possibilita que o neonatologista faa uma estimativa do impacto e
da interao entre maturidade gestacional, peso ao nascimento e outros fatores crticos
identificados. Embora essa abordagem seja extremamente proveitosa como ponto de
partida, pelo menos duas precaues devem ser lembradas em casos individuais.
Primeiro, o peso ao nascimento tem de ser calculado para fins de discusso pr-natal,
embora frequentemente haja estimativas fidedignas disponveis a partir das
ultrassonografias realizadas durante a gravidez. Se no houver essa informao,
estimativas da idade gestacional para fetos com peso apropriado para a idade
gestacional (AIG) podem ser aproximadamente feitas da seguinte maneira: (i) 600 g =
24 semanas; (ii) 750 g = 25 semanas; (iii) 850 g = 26 semanas e (iv) 1.000 g = 27
semanas. Segundo, podem existir informaes adicionais importantes em casos
individuais que influenciem significativamente o prognstico, tais como anomalias,
infeco, restrio crnica do crescimento ou evidncias de deteriorao das condies
clnicas antes do nascimento. A experincia clnica deve ser usada para orientar a
interpretao do impacto desses fatores.
Para o aconselhamento pr-natal, tambm importante interpretar os dados
publicados em funo dos resultados locais. A melhor estimativa obsttrica da idade
gestacional pode variar de uma instituio para outra, e as condutas e disponibilidades
locais podem influenciar substancialmente tanto a taxa de mortalidade como a taxa de
morbidade dos prematuros de EBPN. Dentro de cada instituio os profissionais devem,
por consenso, definir qual idade gestacional implica esperana de sobrevida.
Nas conversas com os genitores, tentamos chegar a uma deciso colaborativa sobre
o curso de tratamento que seria melhor para cada prematuro. Ns preconizamos a
tentativa de reanimao de todos os recm-nascidos potencialmente viveis; contudo,
reconhecemos que os pontos de vista dos pais em relao ao que seria um desfecho
aceitvel para seus filhos variam e, portanto, isso influencia as decises em relao
reanimao. Atualmente, informamos aos genitores que a reanimao por ocasio do
nascimento tecnicamente exequvel at mesmo nas 23 2/7 e 23 5/7 semanas de idade
gestacional e peso ao nascimento de aproximadamente 500 g, mas reconhecemos que as
evidncias em alguns centros sugerem que isso possa mudar no futuro. Em um caso
especfico, a superposio de outras condies clnicas alm da prematuridade pode
tornar a sobrevida extremamente improvvel ou impossvel mesmo em idades
gestacionais mais avanadas. Ao conversar com os pais, ns enfatizamos que, dentro
desses parmetros, a reanimao na sala de parto como medida isolada tem chance
elevada (mas no absoluta) de sucesso, mas que no h como garantir a sobrevida aps
esses minutos iniciais. Estudos j confirmaram nossa experincia de que decises
fundamentadas apenas na condio aparente ao nascimento no so confiveis em
termos de viabilidade ou desfecho a longo prazo. Tambm mencionamos que a admisso
na unidade de tratamento intensivo no precisa ser mantida se posteriormente for
determinado que esta uma medida infrutfera ou que muito provavelmente resultar em
desfecho ruim a longo prazo. Garantimos que a reanimao inicial sempre seguida por
reavaliaes frequentes na UTIN e conversas com os pais e que o suporte intensivo
pode ser retirado se o grau de imaturidade resultar em ausncia de resposta terapia ou
se ocorrer uma complicao avassaladora e irreversvel. Os pais so informados de que
o perodo de maior vulnerabilidade pode durar vrias semanas nos casos de prematuros
com idades gestacionais mais baixas. Aps todos esses elementos serem apresentados,
ns fazemos uma recomendao no tocante reanimao inicial.
Se os genitores discordarem dessa recomendao, primeiro tentamos solucionar as
divergncias verificando se eles compreenderam as informaes tcnicas apresentadas
e afirmando que entendemos seus pontos de vista e preocupaes, assim como sua
participao crucial na determinao da assistncia apropriada ao seu filho. Quase
sempre se chega a um consenso em relao ao plano de assistncia; contudo, se o
impasse persistir, ns recomendamos o parecer da comisso de tica da instituio (ver
Captulo 19).
2. Morbidade. As decises sobre a assistncia e as expectativas dos genitores tm de ser
fundamentadas no apenas em informaes sobre o provvel prognstico a curto e longo
prazos. Antes do parto dada ateno especial aos eventuais problemas durante e logo
aps o parto. Em nossa UTIN, todos os prematuros com 24 semanas de idade
gestacional precisam de algum suporte ventilatrio; para os prematuros com 25 a 26
semanas de idade gestacional, esse percentual cai para 80 a 90% e, nos prematuros com
27 a 28 semanas de idade gestacional, aproximadamente 50 a 60% precisam de suporte
ventilatrio. Em nossas instituies, o suporte geralmente implica ventilao mecnica,
embora a CPAP (presso positiva contnua nas vias respiratrias) por ocasio do
nascimento, ou logo aps, seja cada vez mais aplicada. Tambm informamos aos pais
sobre a probabilidade de infeco por ocasio do nascimento, assim como nossos
planos de rastreamento e instituio de antibioticoterapia emprica enquanto so
aguardados os resultados das culturas.
3. Durante a consulta pr-natal, geralmente evitamos fornecer aos genitores informaes
detalhadas sobre cada sequela potencial da prematuridade porque eles podem estar
abatidos demais para conseguir processar muitas informaes. Ns conversamos
especificamente sobre os problemas que mais provavelmente ocorrem em muitos
prematuros com EBPN ou que sero investigados durante a hospitalizao. Entre esses
problemas esto apneia da prematuridade, hemorragia intraventricular, sepse hospitalar
(ou investigao de possvel sepse) e dificuldades alimentares, assim como dficits
sensoriais a longo termo. Fazemos questo de expor sucintamente os riscos de
retinopatia da prematuridade e subsequentes dficits visuais e a necessidade de
rastreamento da acuidade auditiva e o potencial de perda auditiva. Essas complicaes
no so detectadas inicialmente, mas consideramos importante que os pais tenham noo
do que pode ocorrer ao longo da hospitalizao.
4. Os desejos dos genitores. Na maioria dos casos, os pais so os melhores defensores
de seus filhos. Ns acreditamos que, em cada instituio, deve haver uma abordagem
uniforme das demandas parentais no tocante tentativa ou no de reanimao de
prematuros com idade gestacional muito baixa. A melhor conduta formular decises
em conjunto com os genitores aps fornecer a eles informaes claras, realistas e
factuais sobre as possibilidades de sucesso da terapia e o desfecho a longo prazo.
Durante a consulta, o neonatologista deve tentar compreender os desejos dos
genitores em relao aos esforos de reanimao e suporte subsequente, sobretudo
quando as chances de sobrevida do prematuro so escassas. Em nosso servio, quando
conversamos com pais a respeito do parto provvel antes de 24 semanas de idade
gestacional, ns especificamente oferecemos a eles a escolha de limitar as intervenes
na sala de parto quelas voltadas apenas para o conforto se eles acreditam que o
prognstico parece muito sombrio para seu filho. Ns encorajamos esses genitores a
verbalizar a sua compreenso da abordagem planejada e suas expectativas para essa
criana. Alm disso, reafirmamos que os desejos deles ajudam a orientar os
profissionais de sade durante as tentativas de reanimao. Por meio dessa abordagem,
elucidamos a participao dos genitores na tomada de deciso e a limitao dessa
participao. Na prtica, os desejos dos pais em relao reanimao so cruciais para
a tomada de deciso quando a idade gestacional inferior a 24 semanas e 6/7 dias. No
caso de prematuros com 25 semanas de idade gestacional ou mais, na ausncia de outros
fatores, somos veementemente favorveis reanimao e deixamos isso bem claro para
os pais.
III. Cuidados na sala de parto. A equipe da pediatria deve incluir um pediatra ou

neonatologista experiente, sobretudo quando o feto tem menos de 26 semanas de idade
gestacional. A abordagem de reanimao semelhante instituda em recm-nascidos mais
maduros (ver Captulo 5). Deve-se dar ateno especial aos seguintes itens:
A. Aquecimento e secagem do prematuro. Os prematuros com EBPN correm risco especfico
de hipotermia. A conduta convencional consiste em colocar o prematuro sob um aquecedor
radiante, sec-lo rapidamente e retirar os campos molhados. Deve-se ter o cuidado de
minimizar a frico para limitar a leso da pele imatura. Um melhor controle da temperatura
alcanado por uma ou mais das seguintes tcnicas: (i) envolvimento imediato do corpo e dos
membros ainda molhados do prematuro em uma pelcula de plstico, ou coloc-lo em uma
bolsa de plstico (ns tivemos mais sucesso com o uso de uma grande pelcula de plstico,
envolvendo o prematuro como um cueiro); (ii) uso de colcho exotrmico; (iii) manuteno
da temperatura na sala de parto em 26C. preciso ter cuidado e no aquecer demais o
prematuro, especialmente quando mais de uma dessas tcnicas empregada.
B. Suporte respiratrio. A maioria dos prematuros com EBPN precisa de algum suporte
respiratrio por causa da imaturidade pulmonar e fora limitada da musculatura respiratria.
Deve estar disponvel um misturador de oxignio e ar para ajudar a evitar hiperoxia
prolongada aps a reanimao inicial, e deve ser usado em combinao com a oximetria de
pulso, com colocao de uma sonda no membro superior direito (pr-ductal). Estudos j
demonstraram que a mistura de oxignio e ar prefervel administrao isolada de um ou de
outro, embora ainda no tenha sido identificada a concentrao ideal. Ns optamos por
comear com 60% de oxignio e titular a concentrao de acordo com a saturao de
oxignio medida. Seguimos as metas de saturao identificadas para todos os recm-nascidos
durante os primeiros minutos (ver Quadro 15.1) e, a partir da, ajustamos o oxignio de modo
a manter o nvel de saturao igual ao da assistncia em UTIN para todos os prematuros com
menos de 32 semanas de idade gestacional (meta de 90 a 92% com variao de 85 a 93%).
Se o prematuro chorar vigorosamente por ocasio do nascimento, administramos oxignio
misturado passivo, se isso for exigido pela saturao, e observamos se o prematuro apresenta
sinais de angstia respiratria.
Muitos desses recm-nascidos precisam de ventilao com bolsa e mscara por causa de
apneia ou impulso respiratrio no efetivo. Se o prematuro estiver respirando
espontaneamente, embora apresente angstia respiratria, pode ser institudo suporte
respiratrio inicial por meio de ventilao com presso positiva ou CPAP. No foram
encontradas diferenas de sobrevida ou incidncia de doena pulmonar crnica nos estudos
que compararam essas duas modalidades. Se o prematuro no estiver respirando
espontaneamente, preciso instituir ventilao com presso positiva, e o suporte adequado
resultar em frequncia cardaca normal ou na sua manuteno. preciso usar o
discernimento clnico em relao manuteno do suporte, dependendo das condies do
recm-nascido e dos padres de prtica local. Muitas vezes o suporte mantido com CPAP a
6 a 8 cm H2O. Se for instituda ventilao com presso positiva, inicialmente pode ser
necessrio usar presses de insuflao moderadamente elevadas quando o prematuro
apresenta deficincia de surfactante. Aps uma ou duas ventilaes, a presso mxima deve
ser rapidamente diminuda para minimizar o agravo pulmonar, com a meta de usar os menores
volumes correntes e presses mximas possveis enquanto se mantm a ventilao adequada
do prematuro. De modo geral, esses prematuros precisam de suporte respiratrio contnuo e
realmente se beneficiam da aplicao precoce de presso expiratria final. Nossa conduta
aplicar presso expiratria final via intubao endotraqueal e ventilao logo aps o
nascimento. Ns usamos um dispositivo T (Neopuff Infant Resuscitator [Fisher and Paykel])
em vez de bolsa manual ou mscara facial com CPAP porque promove presso expiratria
final positiva regulada e adequada e presses de insuflao reguladas. Embora seja realizada
em muitas instituies, a administrao de surfactante exgeno antes da primeira respirao
ainda no se mostrou mais benfica do que a administrao aps a estabilizao inicial do
prematuro. O surfactante exgeno pode ser administrado com segurana na sala de parto aps
confirmao clnica da posio correta do tubo endotraqueal.
O pediatra deve avaliar a resposta reanimao e a necessidade de interveno adicional.
Se o prematuro no responder, a equipe deve verificar novamente se todas as medidas de
suporte esto sendo efetivamente administradas. O suporte para apneia ou esforo
respiratrio insatisfatrio precisa incluir ventilao intermitente ou CPAP nasal. CPAP por
mscara facial como medida isolada no suporte adequado para o prematuro apneico e a
ausncia de resposta a essa interveno limitada no significa que ele seja imaturo demais
para ser reanimado. Se, por outro lado, no apresentar resposta positiva reanimao aps
um perodo de tempo razovel, ns consideramos a limitao dos esforos a medidas de
conforto.
C. Cuidados aps a reanimao. Imediatamente depois da reanimao o prematuro envolto em
uma pelcula de plstico deve ser colocado em uma incubadora de transporte preaquecida
para transferncia UTIN. Encorajamos o mximo possvel de interao do prematuro com
os genitores na sala de parto (enquanto o prematuro est na incubadora de transporte) para
promover o incio do vnculo entre eles. Na UTIN o prematuro colocado em uma unidade
que combina incubadora e aquecedor radiante (Giraffe Bed, Ohmeda Medical), onde se
realiza uma avaliao completa e iniciado o tratamento. A temperatura do recm-nascido
novamente verificada nesse momento e monitorada atentamente. A unidade fechada o mais
cedo possvel para funcionar como incubadora. A umidade mantida em 70% na primeira
semana de vida e, depois, 50 a 60% at completar a idade corrigida de 32 semanas de
gestao. Alm de reduzir a perda insensvel de lquido e, assim, simplificar a hidratao, a
incubadora ajuda a minimizar a estimulao desnecessria e o barulho para o prematuro.
IV. Cuidados na unidade de tratamento intensivo. Os elementos bsicos da assistncia ao

prematuro com EBPN so ateno aos detalhes e monitoramento frequente porque alteraes
crticas podem ocorrer rapidamente. Grandes perdas de lquido, equilbrio entre aporte de lquido
e nveis sanguneos de sangue, condies pulmonares precrias e imaturidade e maior
sensibilidade de vrios sistemas de rgos exigem esse monitoramento rigoroso. Todavia, o
prprio monitoramento implica aumento dos riscos porque cada exame laboratorial exige a coleta
de uma porcentagem significativa do volume sanguneo total do prematuro, os vasos de calibre
diminuto so de difcil canulao (so necessrias vrias tentativas) e a integridade cutnea
limitada exacerba a suscetibilidade a leso ou infeco. Dentre os tpicos que exigem ateno
especial na assistncia aos prematuros com EBPN esto os seguintes:
A. Sobrevida. Os primeiros dias aps o nascimento, mas sobretudo as primeiras 24 a 48 horas,
so os mais crticos em termos de sobrevida. Os prematuros que precisam de suporte
respiratrio, cardiovascular e/ou hdrico significativo so avaliados continuamente, e suas
chances de sobreviver so avaliadas como parte desse processo. Se os cuidadores e os
genitores determinarem que a morte iminente, que o tratamento continuado intil ou que o
tratamento provavelmente resultar na sobrevida de uma criana com acentuado
comprometimento neurolgico, ns recomendamos a suspenso da ventilao mecnica e de
outros suportes invasivos e redirecionamos os cuidados para a promoo de conforto e
suporte famlia.
B. Suporte respiratrio. A maioria dos prematuros com EBPN precisa de suporte respiratrio
inicial.
1. Ventilao convencional. Habitualmente usamos ventilao mandatria intermitente
sincronizada (VMIS) limitada por presso convencional, em geral no modo com volume
garantido, disponvel no respirador Drger Babylog, como modo primrio de
ventilao mecnica (ver Captulo 29). Deve ser utilizado o menor volume corrente
possvel para propiciar ventilao e oxigenao adequadas, assim como tempo
inspiratrio curto. Esforos especiais devem ser envidados para evitar hiperoxia,
almejando saturaes de oxignio em nveis mais baixos do que os tradicionalmente
aplicados. Alguns relatos demonstraram que os limites de saturao de prematuros com
menos de 32 semanas de idade gestacional devem ser inferiores aos empregados em
recm-nascidos mais maduros, para reduzir os episdios de flutuao hipoxia-hiperoxia
e a incidncia e a gravidade da retinopatia da prematuridade. Um estudo recente
constatou que uma variao de 85 a 89% reduziu a retinopatia, mas est associada a
aumento da taxa de mortalidade, em comparao com a faixa de 90 a 94%. Em nosso
servio a meta uma variao de 90 a 92% e ajustamos os limites em 85 e 93%. Esses
limites de alarme visam dar equipe alguns segundos para determinar se a saturao de
oxignio fora da faixa predeterminada se corrigir sem interveno, reduzindo assim a
tendncia a flutuaes hipoxia-hiperoxia. Isso pode ser efetivamente feito enquanto se
garante que um nvel de saturao que permanece, por exemplo, em 86% ser corrigido
pelo aumento da concentrao de oxignio, embora ainda esteja dentro dos limites de
alarme. Existe a hiptese de que a limitao da hiperoxia tambm reduz a incidncia ou
a gravidade da doena pulmonar crnica. Tambm importante evitar a ocorrncia de
hipocapnia, embora ainda seja motivo de controvrsia o benefcio potencial da
hipercapnia permissiva como estratgia ventilatria.
2. Terapia com surfactante (ver Captulo 33). No nosso servio administramos
surfactante a prematuros com sndrome de angstia respiratria em ventilao mecnica
com presso mdia nas vias respiratrias de pelo menos 7 cm H2O e concentrao de
oxignio inspirado (FIO2) igual ou superior a 0,3 nas primeiras 2 horas aps o
nascimento. Ns administramos a primeira dose o mais cedo possvel aps o
nascimento, de preferncia na primeira hora.
3. Ventilao oscilatria de alta frequncia usada em prematuros que no melhoram
aps a administrao de surfactante e precisam de ventilao convencional em altas
presses inspiratrias mximas. Para os prematuros com sndrome de extravasamento
de ar, sobretudo enfisema intersticial pulmonar (ver Captulo 38), a ventilao com jato
de alta frequncia o modo preferido de ventilao.
4. Suplementao de vitamina A. Em muitas unidades, prematuros com peso ao
nascimento menor ou igual a 1.000 g so medicados com 5.000 UI de vitamina A por via
intramuscular 3 vezes/semana durante as primeiras 4 semanas de vida. Constatou-se que
essa terapia resulta em pequena reduo da incidncia de doena pulmonar crnica.
5. Citrato de cafena, administrado nos primeiros 10 dias aps o nascimento em doses
padronizadas (ver Apndice A), comprovadamente reduz o risco de desenvolver
displasia broncopulmonar (DBP).
6. Foi constatado em um estudo que o xido ntrico reduz a incidncia de doena pulmonar
crnica quando administrado aos prematuros que ainda precisam de ventilao
mecnica aps a primeira semana de vida. Ainda esto sendo investigados os detalhes
referentes ao tratamento ideal e a estratgia posolgica com esse agente.
C. Reposio hidreletroltica (ver Captulos 23 e 28). A demanda de lquido aumenta muito
medida que a idade gestacional cai abaixo de 28 semanas de idade gestacional, em
decorrncia da maior razo rea de superfcie:peso corporal e da imaturidade da pele. A
imaturidade renal resulta em grandes perdas de lquido e eletrlitos que precisam ser
repostas. O uso precoce de incubadoras com umidificador reduz substancialmente a perda de
gua insensvel e, portanto, o volume total que precisa ser administrado para manter o
balano hdrico, sobretudo quando as intervenes so coordenadas de modo a garantir que a
incubadora seja aberta em raras ocasies.
1. Via de administrao. Sempre que possvel, um cateter arterial umbilical e um cateter
venoso umbilical de duplo lmen so implantados logo aps o nascimento. Os cateteres
arteriais so mantidos por 7 a 10 dias e, depois, so substitudos por cateteres arteriais
perifricos, se ainda forem necessrios. Cateteres venosos umbilicais (CVU) podem ser
utilizados por at 7 a 14 dias (embora prefiramos limitar o uso a 10 dias) e, depois,
costumam ser substitudos por cateteres venosos centrais de insero percutnea (PICC)
se for necessrio manter um acesso intravenoso (IV) a longo prazo.
2. Velocidade de administrao. O Quadro 13.2 apresenta as velocidades iniciais de
infuso de lquido em diferentes idades gestacionais e pesos ao nascimento quando so
usadas incubadoras com umidificador. Ns monitoramos o peso corporal, a presso
arterial, o dbito urinrio e os nveis sricos de eletrlitos com frequncia. A
velocidade de infuso de lquido ajustada de modo a evitar desidratao ou
hipernatremia. De modo geral, ns determinamos os nveis sricos de eletrlitos antes
de 12 horas de vida (6 horas no caso de prematuros com menos de 800 g) e repetimos
esse exame a intervalos de 6 horas at os nveis ficarem estveis. At o segundo ou
terceiro dias de vida muitos prematuros apresentam diurese significativa e natriurese,
exigindo avaliao frequente continuada e ajuste da infuso de lquido e eletrlitos. A
perda de gua insensvel diminui medida que a pele fica mais espessa e seca nos
primeiros dias de vida.
Quadro 13.2 Velocidade de infuso de lquido durante os dois primeiros dias dos recm-nascidos sob
aquecedor radiante.*
Frequncia de monitoramento dos

Peso ao nascimento (g) Idade gestacional (semanas) Velocidade de infuso (m/kg/dia)
eletrlitos
500 a 600 23 110 a 120 6/6 h
601 a 800 24 100 a 110 8/8 h
801 a 1.000 25 a 26 80 a 100 12/12 h
*A velocidade de infuso deve ser 20 a 30% menor quando usada uma incubadora com umidificador. O dbito urinrio
e os eletrlitos sricos devem ser monitorados atentamente para determinar as melhores velocidades de infuso.
3. Composio das solues. A hidratao venosa inicial deve consistir em soluo

glicosada em uma concentrao suficiente para manter os nveis sricos de glicose
acima de 45 a 50mg/d. Com frequncia, os prematuros imaturos no toleram a infuso
rpida de solues glicosadas com concentrao superior a 10%; portanto, em nosso
servio utilizamos solues glicosadas a 5 ou 7,5%. Habitualmente, suficiente infundir
4 a 10 mg de glicose/kg/min. Se ocorrer hipoglicemia, ns reduzimos a concentrao de
glicose, mas evitamos a administrao de solues hiposmolares (< 5%). Se a
hiperglicemia persistir em nveis superiores a 180 mg/d e for acompanhada de
glicosuria, iniciamos uma infuso de insulina em uma dose de 0,05 a 0,1 unidade/kg/h e
ajustamos conforme a necessidade (ver Captulo 4).
Os prematuros de EBPN comeam a perder protena e desenvolvem balano
nitrogenado negativo quase imediatamente aps o parto. Para evitar que isso acontea,
ns iniciamos nutrio parenteral imediatamente na admisso na UTIN, com uma
soluo pr-misturada de aminocidos e oligoelementos em soluo glicosada a 5 a
7,5%. Solues multivitamnicas no so includas nessa nutrio parenteral inicial por
causa de problemas de tempo de validade, mas polivitamnicos so acrescentados nas
primeiras 24 horas de vida. No so acrescidos eletrlitos na soluo inicial, com
exceo de uma pequena quantidade de fosfato sdico necessrio para tamponar os
aminocidos. A soluo elaborada de modo que a administrao de 60 m/kg/dia (a
velocidade mxima de infuso usada) fornea 2 g de protena/kg/dia. A demanda
adicional de lquido atendida pelas solues descritas anteriormente. Nutrio
parenteral customizada, incluindo emulso lipdica, iniciada o mais cedo possvel,
geralmente no decorrer do primeiro dia de internao.
4. Cuidados com a pele. A imaturidade da pele e a suscetibilidade a agravos exige
ateno extrema manuteno da integridade da pele (ver Captulo 63). A aplicao
tpica de emolientes ou produtos com vaselina no prescrita exceto em situaes
extremas; contudo, curativos transparentes semipermeveis (Tegaderm e Vigilon)
podem ser aplicados em reas com soluo de continuidade na pele.
D. Suporte cardiovascular
1. Presso arterial. No existe um consenso em relao aos valores aceitveis de presso
arterial em prematuros extremos; alguns especialistas sugerem que a perfuso cerebral
possa ser comprometida por valores abaixo da presso arterial mdia (PAM) de 30
mmHg. Como no existem dados que comprovem o impacto nos desfechos neurolgicos
a longo prazo, ns aceitamos presses arteriais mdias de 26 a 28 mmHg para
prematuros com 24 a 26 semanas de idade gestacional se eles parecerem estar bem
perfundidos e apresentarem frequncia cardaca estvel. A hipotenso de ocorrncia
precoce , mais comumente, consequncia da alterao da vasorreatividade do que da
hipovolemia; portanto, a administrao de bolus de lquido limitada a 10 a 20 m/kg,
e, depois, iniciado o suporte pressrico, inicialmente com dopamina. Hidrocortisona
em dose de estresse (1 mg/kg a cada 12 horas, duas doses) til para os prematuros
com hipotenso refratria a essa estratgia (ver Captulo 40).
2. Persistncia do canal arterial (PCA). A incidncia de PCA sintomtica chega a 70%
nos prematuros com menos de 1.000 g de peso ao nascimento. A cronologia natural de
aparecimento foi acelerada pela terapia com surfactante exgeno, ou seja, atualmente a
PCA costuma se manifestar 24 a 48 horas aps o parto na forma de aumento progressivo
da necessidade de suporte ventilatrio ou da demanda de oxignio. Pode no existir
sopro, ou este pode ser muito sutil, e os sinais fsicos de aumento dos pulsos arteriais ou
precrdio ativo so de difcil percepo. Os prematuros com PCA sintomtica correm
risco maior de displasia broncopulmonar, mas o fechamento precoce no reduz esse
risco. Embora nossa conduta inclua a instituio de tratamento, achamos prudente adiar
a prescrio de indometacina ou ibuprofeno at a avaliao da PCA por ecocardiografia
e a constatao de que a PCA est comprometendo a funo ventricular esquerda e
reduzindo o fluxo distal na aorta descendente. A terapia tambm pode ser instituda
quando houver sinais clnicos de comprometimento cardiorrespiratrio e no for
possvel fazer o ecocardiograma. O tratamento profiltico com indometacina
comprovadamente reduz a incidncia e a gravidade da PCA, e a necessidade de ligadura
subsequente. Contudo, ainda no h comprovao que modifique os desfechos
neurolgicos ou respiratrios a longo prazo. Embora no seja uma terapia rotineira,
muitos centros ainda administram indometacina profilaticamente. PCA persistente ou
recorrente tratada com um segundo ciclo de indometacina ou ibuprofeno. A
recorrncia de PCA com desvio significativo da esquerda para direita , geralmente,
uma indicao de ligadura cirrgica.
E. Transfuses de sangue. Com frequncia, as transfuses de sangue se fazem necessrias nos
prematuros pequenos por causa das grandes perdas obrigatrias por flebotomia. Os
prematuros com menos de 1.000 g de peso ao nascimento e que apresentam doena moderada
ou grave podem receber at oito ou nove transfuses nas primeiras semanas de vida. A
exposio a doadores pode ser reduzida pela limitao ao mnimo necessrio de exames
laboratoriais solicitados, pelo uso de critrios rigorosos e uniformes na transfuso e pela
identificao de uma unidade especfica de sangue para cada paciente que provavelmente
precisar de vrias transfuses (ver Captulo 45). Cada uma dessas unidades pode ser
fracionada de modo a permitir at oito transfuses para um dado paciente em um perodo de
21 dias. Isso resulta em exposio a apenas um doador. A terapia com eritropoetina associada
a ferro resulta em eritropoese acelerada, mas no h provas de que diminua a necessidade de
transfuso e no prescrita rotineiramente para esses pacientes.
F. Infeco e controle de infeco (ver Captulo 49). De modo geral, o parto prematuro est
associado a uma incidncia aumentada de sepse de aparecimento precoce, com incidncia de
1,5% nos prematuros com peso ao nascimento inferior a 1.500 g. O estreptococo do grupo B
(EGB) ainda um patgeno importante, mas atualmente os microrganismos gram-negativos
so responsveis pela maioria dos casos de sepse de aparecimento precoce em prematuros
com peso ao nascimento inferior a 1.500 g. No nosso servio quase sempre investigamos a
possibilidade de infeco imediatamente aps o parto e prescrevemos antibiticos
profilticos (ampicilina e gentamicina) enquanto aguardamos os resultados das culturas. Os
prematuros com EBPN so especialmente suscetveis s infeces hospitalares (ocorrendo
em mais de 72 horas aps o nascimento), e, em alguns relatos, at um tero dos prematuros
com menos de 1.000 g de peso ao nascimento tm pelo menos um episdio de sepse de
aparecimento tardio, com variaes amplas em sua incidncia entre os centros. Quando essas
infeces realmente ocorrem, quase 50% delas so causadas por estafilococos coagulase-
negativos, 18% so causadas por microrganismos gram-negativos e 12% so causadas por
fungos, embora haja diferenas substanciais de patgenos de um centro para outro. A taxa de
mortalidade mais elevada nos prematuros que desenvolvem essas infeces de
aparecimento tardio, sobretudo no caso de infeces por microrganismos gram-negativos. Os
fatores de risco de infeco de aparecimento tardio incluem durao maior da ventilao
mecnica, cateteres venosos central e umbilical e nutrio parenteral.
Alguns relatos demonstraram que algumas dessas infeces de aparecimento tardio
(sobretudo as infeces associadas a cateter central) podem ser prevenidas por melhorias nas
prticas de assistncia. A principal medida a ateno rigorosa lavagem das mos. No
nosso servio usamos lcool em gel, e recipientes so colocados na cabeceira de todos os
leitos e em vrios locais da UTIN. H sinalizao especial desses recipientes. Alm disso,
fazemos observao annima para monitorar e relatar as prticas de higiene das mos antes
de qualquer contato do profissional de sade com os pacientes. A aspirao in-line usada
nos circuitos respiratrios para minimizar interrupes, e todos os esforos so envidados
para encurtar a durao da ventilao mecnica. Utilizamos apenas solues de nutrio
parenteral que tenham sido preparadas sob fluxo laminar e nunca as modificamos depois da
preparao. A instituio precoce da alimentao, de preferncia leite humano, minimiza a
necessidade de cateteres centrais e acrescenta o benefcio dos fatores imunes encontrados no
leite materno. Quando so necessrios cateteres centrais, temos uma pessoa que designada
para monitorar a tcnica de insero do cateter central de insero perifrica (PICC) e
identificar imediatamente qualquer desvio ou omisso em relao ao checklist padro. Em
muitas unidades h equipes dedicadas insero de cateteres centrais, e isso muito til na
padronizao das tcnicas de insero e reduo do risco de infeco. Aps a insero do
cateter, a ateno aos cuidados rigorosos com o cateter central para evitar colonizao
bacteriana comprovadamente reduz o risco de infeco bacteriana associada ao cateter
central. Os exames laboratoriais so mantidos no mnimo essencial, e, sempre que possvel,
feita uma coleta para reduzir o nmero de punes na pele e reduzir a manipulao do
paciente. Essas prticas fazem parte de um protocolo padro de cuidados com a pele de todos
os recm-nascidos com menos de 1.000 g. Idealmente, a criao de uma cultura de UTIN que
rejeita a ideia de que esses processos infecciosos so inevitveis e promove o orgulho e a
cooperao resultou em um ambiente de questionamento imparcial entre os profissionais de
sade.
G. Suporte nutricional (ver Captulo 21)
1. Manejo inicial. Para todos os recm-nascidos com menos de 1.200 g a nutrio
parenteral iniciada logo aps o parto. utilizada uma soluo padronizada, que
infundida na razo de 60 m/kg/dia (ver IV.C.3.) e resulta no aporte de 2 g de
protena/kg/dia. Nos dias subsequentes, solues parenterais customizadas so
formuladas de modo a aumentar o aporte de protena em 1 g/kg/dia at um mximo de 4
g/kg/dia. As emulses lipdicas so iniciadas no segundo dia de vida e aumentadas a
cada dia at um mximo de 3 g/kg/dia. A nutrio enteral iniciada assim que o
paciente estiver clinicamente estvel e no estiver mais recebendo indometacina ou
agentes vasopressores.
2. A instituio segura da nutrio enteral comea com a administrao de pequenas doses
trficas de leite materno ordenhado ou de frmula para prematuros (10 a 20 m/kg/dia),
com o objetivo de condicionar o intestino por meio da induo dos fatores locais
necessrios para a funo normal. Esse volume pode ser iniciado mesmo que o recm-
nascido ainda esteja com um cateter arterial umbilical implantado e mantido por 3 a 4
dias sem modificao do volume administrado. A seguir, so fornecidas 20 calorias por
30 m de leite materno ou frmula, e essa dose aumentada aos poucos (10 a 20
m/kg/dia) enquanto se monitora o eventual aparecimento de sinais de intolerncia
alimentar (p. ex., distenso abdominal, vmitos [raros] e aumento do resduo gstrico).
importante, embora frequentemente difcil, diferenciar a motilidade gastrintestinal
caracteristicamente insatisfatria dos prematuros com EBPN dos sinais de uma
condio gastrintestinal mais grave como a enterocolite necrosante (ver Captulo 27).
Pelo menos dois teros dos prematuros com EBPN do nosso servio apresentam
episdios de intolerncia alimentar que resultam em interrupo da alimentao. Depois
de estabelecida a tolerncia bem-sucedida alimentao de 90 a 100 m/kg/dia, a
densidade calrica aumentada para 24 cal/30 m e, depois disso, o volume
aumentado (ver Captulo 21). Isso evita a reduo do aporte calrico enquanto a
nutrio parenteral retirada. Depois de estabelecida a tolerncia alimentao plena
de 24 cal/30 m, a densidade da alimentao pode ser aumentada em 2 cal/30 m/dia at
um mximo de 30 a 32 cal/30 m. Protena em p acrescida at um teor total de 4 g de
protena/kg/dia porque isso promove o crescimento ceflico e somtico nas primeiras
semanas de vida. Muitos recm-nascidos extremamente pequenos se beneficiam da
restrio de lquido (130 a 140 m/kg/dia). Isso minimiza problemas de excesso de
lquido enquanto se fornece aporte calrico adequado.
Leitura sugerida
Ballard RA, Truog WE, Cnaan A, et al. Inhaled nitric oxide in preterm infants undergoing mechanical ventilation. N
Engl J Med 2006;355:343353.
Horbar JD, Rogowski J, Plsek PE, et al. Collaborative quality improvement for neonatal intensive care. NICQ
Project Investigators of the Vermont Oxford Network. Pediatrics 2001;107:1422.
Laughton MM, Simmons MA, Bose CL. Patency of the ductus arteriosus in the premature infant: is it pathologic?
Should it be treated? Curr Opin Pediatr 2004;16:146151.
Manley BJ, Dawson JA, Kamlin CO, et al. Clinical assessment of extremely premature infants in the delivery room
is a poor predictor of survival. Pediatrics 2010;125(3):e559e564.
2008;358:700708.
Schmidt B, Davis P, Moddemann D, et al. Long-term effects of indomethacin prophylaxis in extremely low birth
weight infants. N Engl J Med 2001;344(26):19661972.
Seri I. Management of hypotension and low systemic blood flow in the very low birth weight neonate during the
first postnatal week. J Perinatol 2006;26(suppl 1):S8S13.
Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the
NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002;110:285291.
SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. Early CPAP versus
surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010; 362:19701979.
SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. Target ranges of
oxygen saturation in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010;362:19591969.
Tyson JE, Parikh NA, Langer J, et al. Intensive care for extreme prematuritymoving beyond gestational age. N
Engl J Med 2008;358(16):16721681.
Vohra S, Roberts RS, Zhang B, et al. Heat loss prevention (HeLP) in the delivery room: A randomized controlled
trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004;145(6):750753.
Wood NS, Marlow N, Costeloe K, et al. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth.
EPICure Study Group. N Engl J Med 2000;343(6):378384.
I. Introduo. O cuidado de apoio ao desenvolvimento individualizado (CIAD) promove uma
cultura que respeita a personalidade do recm-nascido pr-termo e do recm-nascido a termo
clinicamente frgil, alm de otimizar o atendimento e o ambiente em que os cuidados de sade so
prestados populao vulnervel em termos de desenvolvimento neurolgico. A implementao
dos princpios do CIAD focado na famlia, no ambiente de terapia intensiva neonatal (UTIN),
promove melhor adaptao da famlia e pode aprimorar os desfechos relacionados com o
desenvolvimento neurolgico.
Os recm-nascidos pr-termo tm uma incidncia substancialmente maior de problemas
cognitivos, neuromotores, neurossensoriais e de alimentao do que os recm-nascidos a termo.
As flutuaes na circulao cerebral que ocorrem nos recm-nascidos pr-termo, mesmo durante
cuidados de rotina, e os volumes cerebrais menores do que o esperado na idade ps-menstrual de
36 a 40 semanas podem contribuir para essa maior morbidade. As alteraes na oxigenao
cerebral e no volume sanguneo, medidos com a espectrometria de infravermelho prximo (NIRS),
que ocorrem durante a elevao das pernas e das ndegas ao trocar a fralda, durante a aspirao e
o reposicionamento do tubo endotraqueal (TE), durante o exame fsico de rotina e durante a
alimentao por gavagem padro, foram associadas a anormalidades precoces no parnquima
cerebral. O CIAD ajuda a minimizar esses distrbios.
II. Avaliao. A fim de criar planos de cuidados que apoiem e promovam o desenvolvimento
neurolgico ideal, essencial identificar as respostas de estresse e os comportamentos de
autoconsolo em repouso do recm-nascido, bem como durante os cuidados e procedimentos de
rotina (Quadro 14.1). De modo ideal, os sinais vitais so monitorados continuamente e o plano de
cuidados modificado conforme necessrio para reduzir o estresse e promover a estabilidade. Os
recm-nascidos a termo com doena aguda tm respostas ao estresse e dor semelhantes aos
recm-nascidos pr-termo, mas podem no responder to bem quanto os recm-nascidos
saudveis. Seus sinais muitas vezes so mais fceis de detectar do que no recm-nascido
prematuro, pois eles apresentam comportamento autnomo, motor e de estado mais maduros.
Quadro 14.1 Organizao neurocomportamental e facilitao.
Sistema Sinais de estresse Sinais de estabilidade Intervenes
Autnomo
Taquipneia, pausas respiratrias, padro Reduzir a luz, barulho e atividade na

respiratrio irregular, incurses Respirao tranquila, sem esforo; beira do leito (colocar celulares no modo
Respiratrio vibratrio, conversar mais baixo beira
respiratrias lentas, suspiros ou arquejos frequncia e padro regulares
respiratrias lentas, suspiros ou arquejos do leito)
Utilizar cobertura para a mo e chupeta

durante exames, procedimentos ou
cuidados
Plida, mosqueada, avermelhada, escura Acordar o recm-nascido lentamente e

Colorao Estvel, corpo todo rosado
ou ciantica com voz suave, antes de toc-lo, em
todos os procedimentos, exames e
cuidados, exceto no caso de deficincia
auditiva; usar transio lenta de
movimentos
Adequar o ritmo da alimentao

Vrios episdios de tosse, espirros,
Estabilidade visceral, digesto tranquila, capacidade e aos sinais do recm-nascido
Visceral bocejos, soluos, engasgos, grunhidos e
tolera alimentao em um ambiente adequadamente
estiramentos associados a defecar, cuspir
modificado
Reposicione delicadamente enquanto

restringe os membros prximos ao corpo,
se prematuro
Evite perturbaes do sono
Padres motores relacionados com o Tremores, sobressaltos, espasmos No so observados tremores,

Posicione de modo adequado para o
sistema autnomo musculares da face e/ou corpo, membros sobressaltos ou espasmos musculares
desenvolvimento neuromotor e conforto;
aninhe/aconchegue ou envolva em
mantas, conforme necessrio, para
reduzir tremores e sobressaltos
Controle a dor de modo adequado
Motor
Tnus consistente e fidedigno com a Incentive perodos de repouso/reduza as

Hipertonia ou hipotonia; corpo, membros idade corrigida; movimento, atividade e perturbaes do sono, minimize o
Tnus
e/ou face moles/flcidos; hiperflexo postura controlados ou com maior estresse, aconchegue ou envolva em
controle mantas
Postura melhorada ou mais bem Fornea limites, dispositivos de

Incapaz de manter postura flexionada, mantida; com maturao na postura, posicionamento ou mantas para manter
Postura
alinhada e confortvel sustentvel sem o auxlio de dispositivos a flexo, aconchegar, alinhar e fornecer
de posicionamento conforto, conforme apropriado
Intervenha conforme necessrio para o

Contorce-se com frequncia, debate-se
Atividade consistente com o ambiente, manejo da dor, modificao ambiental,
Nvel de atividade freneticamente ou exibe pouco ou
estado e idade corrigida diminuio dos estmulos; incentive o
nenhum movimento
contato pele com pele; contenha
Estado
Posicionamento confortvel e adequado

idade para o sono, em um ambiente
Inquietao, espasmos faciais,
Perodos de sono calmo e reparador; calmo e escuro, sem interrupes, exceto
movimentos, incurses respiratrias
Sono menos movimento corporal/facial; pouca por necessidade mdica. Posicione as
irregulares, agitao, caretas, gemidos ou
resposta ao ambiente mos do recm-nascido perto da face ou
sons; reage ao ambiente
da boca, ou de modo que ele possa
aprender a posicion-las sozinho
Encoraje a me/pai a segurar o recm-

Baixo nvel de viglia com os olhos nascido conforme desejado, do modo
preocupao/pnico; face de choro ou Alerta, olhos brilhantes e vivos, com foco pele. Pode estar pronto para um breve
choro ativo; evita ativamente o contato da ateno em um objeto ou pessoa; contato ocular em torno de 30 a 32
Viglia
visual desviando o olhar ou fechando os choro forte; acalma-se rapidamente com semanas, sem apresentar sinais de
olhos; irritabilidade, perodos de viglia a interveno, consolado em 2 a 5 min estresse Incentive momentos acordados
prolongada; difcil de consolar ou com atividades apropriadas idade
inconsolvel corrigida, com base em dados do estresse
e estabilidade de cada recm-nascido
Autorregulao
As estratgias de autorregulao
Poucas tentativas de flexionar ou dobrar
incluem: pressionar o p contra os limites Confira o uso de mantas para enrolar o
o corpo, poucas tentativas de empurrar os
ou contra o prprio p/perna; apertar as recm-nascido ou para dar suporte ao
ps contra os limites, incapaz de manter
Motora mos uma contra a outra; levar a mo mesmo, removendo apenas uma
as mos na face ou na boca, sugar a
boca ou ao rosto, segurando cobertores ou pequena parte do corpo de cada vez,
chupeta pode ser mais estressante do
tubos; dobrar o corpo/tronco; sugar; mantendo a maior parte do corpo coberta
que calmante
mudanas de posio
Pea ajuda do pai/me ou enfermeiro

durante exames, testes ou
procedimentos; envolva com mantas ou
acomode o recm-nascido, conforme
necessrio, de modo a manter os
membros prximos ao corpo durante o
cuidado ou exame e limitar o espao para
que o recm-nascido tenha onde
pressionar ou apertar os ps
Posicione para dormir com as mos na

face ou na boca
Fornea a chupeta de modo intermitente

Motora
quando acordado e em alguns outros
momentos, alm de durante exames,
cuidados ou procedimentos
D aos recm-nascidos mais velhos algo

para segurar (pode ser um dedo ou
cobertor)
Incentive a parentalidade a oferea apoio

habilidades de
maternidade/paternidade; ensine aos
pais os sinais e comportamentos de
comunicao da criana; exemplifique
respostas adequadas aos sinais
Evite consistentemente a interrupo

abrupta do estado de comportamento
(p. ex., iniciar um exame sem preparar o
recm-nascido para isso), acordando-o
lentamente, com uma fala calma ou
toque; use iluminao indireta ou
proteja os olhos do recm-nascido
durante exames ou cuidados,
dependendo da idade corrigida
Passa suavemente de estados de
Transies rpidas de estado, incapaz de excitao elevada para estados de viglia Ajude-o a voltar a dormir ou voltar ao
passar para o estado sonolento ou de sono tranquila ou para o sono; foca a ateno estado acordado calmo aps a
Estado em um objeto ou pessoa; mantm um manipulao
quando est estressado; os estados no
so claros para o observador estado acordado calmo sem estresse ou
quando est estressado; os estados no em um objeto ou pessoa; mantm um manipulao
so claros para o observador estado acordado calmo sem estresse ou
com alguma facilitao Fornea estimulao visual auditiva e
facial para os recm-nascidos em estado
acordado calmo, baseado nos sinais;
recm-nascidos pr-termo podem
precisar comear com apenas um modo
de estimulao, acrescentando outros
modos de acordo com os sinais
Acomode ou envolva o recm-nascido

com mantas para facilitar o controle ou a
manuteno do estado
Modificado de Als H. Toward a synactive theory of development: promise for the assessment and support of infant
individuality. Infant Ment Health J., 1982; 3: 229-243; Als H. A synactive model of neonatal behavior organization:
framework for the assessment of neurobehavioral development in the premature infant and for support of infants and
parents in the neonatal intensive care environment. Phys Occup Ther Pediatr., 1986; 6: 3-55; Hunter, J. G. The
neonatal intensive care unit. In: Case-Smith, J.; Allen, A. S.; Pratt, P. N. eds. Occupational Therapy for Children. St.
Louis, MO: Mosby; 2001: 593; Carrier, C. T.; Walden, M.; Wilson, D. The high-risk newborn and family. In: Hockenberry,
M. J. ed. Wongs Nursing Care of Infants and Children. 7a ed. St. Louis, MO: Mosby; 2003.
A. Respostas ao estresse. Os sinais de estresse relacionados com o comportamento autnomo,

motor, de estado e organizacional e de ateno/interao se combinam para proporcionar um
perfil basal da tolerncia geral do recm-nascido a diversos estmulos. Os sinais autnomos
de estresse incluem alteraes na colorao, na frequncia cardaca e no padro respiratrio,
bem como alteraes viscerais como engasgos, soluos, vmitos e defecao. Os sinais
motores de estresse incluem caretas, abrir muito a boca, espasmos, hiperextenso dos
membros, abduo dos dedos das mos, arqueamento do dorso, agitao psicomotora e
hipertonia ou hipotonia generalizada. Movimentos bruscos e tremores esto associados ao
sistema neuromotor imaturo do recm-nascido prematuro. As alteraes situacionais que
sugerem estresse incluem transies rpidas na condio, estados de sono difuso,
irritabilidade e letargia. Mudanas na ateno ou disponibilidade interacional de crianas
pr-termo, exibidos ao cobrir os olhos/face, demonstrar averso ao olhar, franzir a testa e na
apresentao facial hiperalerta ou em pnico, representam sinais de estresse em recm-
nascidos pr-termo.
B. Comportamento autorregulador. Recm-nascidos pr-termo empregam diversos
comportamentos de autoconsolo para lidar com o estresse. Esses comportamentos incluem
apertar a mo ou p, sugar, trazer as mos face, ficar em posio flexionada, arrulhar e
segurar a roupa de cama, tubos ou partes do seu prprio corpo. Procedimentos dolorosos
podem superar a capacidade de autoconsolo do recm-nascido. O apoio ao recm-nascido
durante situaes estressantes demanda facilitao pela enfermagem, pelo mdico ou pelos
pais.
III. Objetivos do apoio ao desenvolvimento. O apoio ao desenvolvimento de recm-

nascidos de alto risco exige que os cuidadores atentem para os sinais observveis (autnomos,
motores e de estado) e sejam sensveis a esses sinais. Os sinais da criana fornecem dicas para o
tipo de interveno que pode ser mais eficaz para reduzir as respostas ao estresse e ao
subsequente custo fisiolgico. Cada cuidador precisa aprender a reconhecer e reagir
prioridade do CIAD consiste nos recm-nascidos que recebem estmulos auditivos, visuais e
sociais sem comprometimento da funo e da integrao autnoma, motora ou de estado. Quando
esse objetivo alcanado, recm-nascidos pr-termo e recm-nascidos de alto risco podem
comear a explorar o seu mundo e se relacionar com seus pais durante trocas significativas e
recprocas.
A. Apoio estabilidade do sistema autnomo. Como os sistemas autnomo e visceral no
podem ser afetados diretamente, modificaes motoras e ambientais so utilizadas para
auxiliar o retorno do recm-nascido a um estado estvel e calmo, que incentive a estabilidade
autnoma. As intervenes, incluindo envolver com mantas, conter as mos (segurar as mos
e ps da criana, posicionando-a na linha mdia) e aninhar limitando a liberdade do recm-
nascido, so eficazes para acalmar e reduzir as respostas de dor. A alimentao com
planejamento antecipado para se ter um ambiente calmo e silencioso, o envolvimento com
manta para reduzir a excitao motora e o ato de deixar o recm-nascido estabelecer o ritmo
da alimentao tm maior probabilidade de dar certo e desencadear menos comportamentos
de estresse.
B. Interveno por meio do sistema motor. O apoio ao sistema motor focado no
desenvolvimento e na funo, bem como na preveno de deformidades de posicionamento ou
limitaes funcionais adquiridas. A restrio do sistema motor ou segurar as mos e os ps da
criana, posicionando-a na linha mdia, til para acalmar ou fornecer apoio durante os
cuidados e/ou procedimentos. So necessrios dispositivos de posicionamento quando o
recm-nascido no consegue manter uma postura flexionada e alinhada, com orientao na
linha mdia, que tambm seja confortvel. Recm-nascidos a termo que no conseguem
manter a postura e/ou o movimento apropriados idade por conta de doenas
neuromusculares, anomalias congnitas, gravidade da doena ou medicamentos podem
desenvolver problemas musculoesquelticos ou perda da integridade da pele pela roupa de
cama e apoio imprprios, e tambm precisam de auxlio para o posicionamento.
C. Criao de ambientes que estimulam a organizao da condio. Recm-nascidos pr-
termo tm controle precrio, com menor capacidade de manter um estado e uma transio
varivel entre os estados, em comparao com crianas nascidas a termo. Fazem-se
modificaes ambientais para promover estados de ateno calmos e focados e para
estimular perodos de sono bem definido e reparador, com respiraes regulares e pouco
movimento. Para promover o desenvolvimento da organizao do estado, importante evitar
atividades que causem transies abruptas de estado, como acordar um recm-nascido
dormindo ao reposicion-lo para um exame. Falar baixo com o recm-nascido e cham-lo
pelo nome ao se aproximar para realizar um atendimento beira do leito, toc-lo
delicadamente e segur-lo de modo gradual para reposicion-lo so medidas preventivas de
interrupo abrupta do estado. Funcionrios, pais e qualquer outra pessoa que se aproxime do
recm-nascido devem ser consistentes em suas abordagens.
IV. Ambiente de apoio ao desenvolvimento. Ao fornecer um ambiente de UTIN que apoia o

desenvolvimento, os cuidadores neonatais do suporte ao desenvolvimento neurolgico e
sensorial e potencialmente minimizam os desfechos negativos em recm-nascidos pr-termo e
lactentes clinicamente frgeis. O recm-nascido em estado grave tambm precisa de modificaes
ambientais que reduzam o estresse e promovam o sono e a recuperao. Quando possvel, o ideal
A. Som. O alto nvel de rudo na UTIN est associado a estresse fisiolgico e instabilidade
autnoma. Nveis de rudo intensos, entre 55 e 60 dB(A), e tambm acima disso, interrompem
o sono e podem afetar o desenvolvimento do encfalo, que ocorre tanto durante o sono
ativo/leve quanto durante o sono tranquilo. O desenvolvimento da organizao do estado de
sono tambm pode ser alterado. A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que os
nveis de rudo mdios da UTIN no excedam 50 decibis com ponderao A (dB[A]). Um
programa de CIAD inclui esforos sistemticos para controlar o som ambiente (p. ex.,
conversar em tons baixos, passar visita longe do leito, colocar celulares no modo vibratrio,
ter cuidado ao abrir e fechar portinholas da incubadora). necessrio mensurar os nveis de
rudo de base, alm de avaliar as fontes que contribuem para a intensidade dos rudos ou os
sons altos repentinos. O monitoramento aleatrio dos nveis sonoros til para manter baixos
os nveis de rudo.
Uma considerao importante que a fonte mais natural de som para o recm-nascido
prematuro e clinicamente frgil a voz da me. Se o recm-nascido no conseguir distinguir a
voz materna dos rudos do ambiente, seu desenvolvimento auditivo pode se desviar da
evoluo natural que comea no tero.
B. Iluminao. A correlao entre a luz ambiente e o desenvolvimento neuropsicomotor menos
clara. A iluminao reduzida (i. e., incubadora escura e uso de tapa-olhos durante a
fototerapia) est associada maior estabilidade autnoma em recm-nascidos pr-termo e
abertura ocular mais frequente entre recm-nascidos pr-termo e a termo. Um benefcio
desenvolvimental alm da reduo da luz ambiente a reduo do rudo ambiente e o menor
manuseio do lactente. Recm-nascidos pr-termo precoces podem sentir desconforto quando
expostos luz intensa, visto que suas plpebras so muito finas e no conseguem bloquear a
luz e porque o reflexo pupilar imaturo no aparente at que a idade corrigida seja de cerca
de 30 semanas. A estimulao visual antes da idade corrigida de 30 a 32 semanas muitas
vezes acompanhada por respostas ao estresse. A proteo do recm-nascido pr-termo
precoce contra a luz pode ser realizada com tampes acolchoados espessos que contenham
material escuro no lado voltado para a incubadora. A iluminao para os funcionrios precisa
estar em nveis que possibilitem o atendimento seguro e eficiente. Durante os procedimentos,
os olhos do recm-nascido precisam ser protegidos da luz direta usando tendas de cobertor
ou outros mtodos que no exijam estmulos tteis. Pode-se usar tampo ocular, mas estes
podem ser outra fonte de estresse ttil.
A reduo da luz na UTIN no parece afetar a incidncia ou a progresso da retinopatia da
prematuridade nem alterar os potenciais visuais evocados medidos na primeira infncia.
Como estes so desfechos de relativamente curto prazo, os efeitos a longo prazo da
iluminao e estimulao visual atpica precoce ainda so desconhecidos.
As AAP (Guidelines for Perinatal Care) recomendam parmetros de iluminao de 10 a
600 lux, com iluminao separada para procedimentos no superior a 1.000 a 1.500 lux. A
AAP tambm apoia a recomendao da Illuminating Engineering Society e o projeto
Consensus Committee on NICU, de 2007, de que as UTIN novas ou reformadas forneam
iluminao ambiente de 10 a 20 lux, nveis semelhantes aos usados em pesquisas com
iluminao cclica para o tratamento com luz diurna.
A iluminao cclica pode ser benfica para recm-nascidos pr-termo, mas no
conhecida a idade gestacional na qual a intensidade de luz, o padro dia/noite e a durao da
conhecida a idade gestacional na qual a intensidade de luz, o padro dia/noite e a durao da
iluminao so seguros e benficos. Os recm-nascidos pr-termo expostos iluminao
cclica na idade gestacional igual ou superior a 30 semanas apresentaram maior ganho de
peso, alimentao oral mais precoce e padres mais regulados de repouso/atividade, aps a
alta, do que os grupos controle. No entanto, a estimulao sensorial atpica de um sistema
sensorial pode afetar adversamente a funo de outro sistema sensorial. At que se saiba mais
sobre a exposio luz, melhor utilizar uma abordagem conservadora.
V. Prtica de cuidados de apoio ao desenvolvimento. O apoio ao desenvolvimento na

UTIN demanda colaborao e trabalho em equipe para integrar as necessidades de
desenvolvimento dos recm-nascidos no contexto de tratamento mdico e cuidados de
enfermagem. Isso exige uma equipe primria coordenada que inclui a famlia e projetada para
trabalhar em parceria em torno do estado de viglia, ciclos de sono, sinais de comunicao,
condio clnica e presena da famlia do recm-nascido. O objetivo maximizar o repouso,
minimizar o estresse e otimizar a cura e o crescimento em uma estrutura que apoia a participao
da famlia.
A. Posicionamento. Os objetivos so facilitar o posicionamento dos membros flexionados e na
linha mdia, estabilizar o padro respiratrio e diminuir o estresse fisiolgico. As
intervenes incluem flexo, aconchego, alinhamento na linha mdia e conforto. O uso de
materiais para aninhar o recm-nascido (p. ex., rolos de cobertor macio, dispositivos de
posicionamento disponveis no mercado) ou envolver o recm-nascido em mantas til para
minimizar a abduo dos membros superiores/inferiores, a retrao escapular e a
hiperextenso cervical tpica de recm-nascidos pr-termo. Os recm-nascidos mais maduros
com transtornos neuromusculares congnitos ou esquelticos tambm podem precisar de
apoio ao posicionamento.
O aninhamento precisa oferecer espao suficiente para que o recm-nascido prematuro
empurre o que limita seus movimentos, pois a capacidade de se mover como o feto se move
no tero possibilita maior desenvolvimento dos sistemas neuromotor e esqueltico.
B. Alimentao. A alimentao oral uma complexa tarefa que demanda maturao fisiolgica,
coordenao da mecnica para sugar-deglutir-respirar e desenvolvimento de habilidades
motoras orais. O aleitamento materno o mtodo preferido. O leite materno recomendado
tanto para recm-nascidos pr-termo quanto para os recm-nascidos a termo (ver Captulo
22). A transio da nutrio enteral para a mamadeira exige excelente avaliao e julgamento
por parte do cuidador. O recm-nascido que aprende a sugar o bico da mamadeira com
sucesso e gosta da alimentao menos propenso a desenvolver problemas de alimentao
aps a alta. importante que os recm-nascidos aprendam a se alimentar corretamente e que
os familiares sejam capazes de aliment-los, em suas casas, sem o uso de tcnicas no
ortodoxas. A progresso para alimentao oral depende muito de elementos do CIAD e
ocorre previsivelmente em vrias fases. A pr-suco no nutritiva (PSNN) caracterizada
por suco fraca e instabilidade dos sistemas de regulao motor, autnomo e do estado; a
PSNN caracterizada por padres de suco mais ideais e deve ser incentivada durante a
alimentao por gavagem. A suco nutritiva comea tipicamente na idade corrigida de
aproximadamente 33 semanas e progride para a ingesto completa conforme melhoram a
estabilidade autnoma e a coordenao motora oral. As estratgias para promover a
estabilidade autnoma e a coordenao motora oral. As estratgias para promover a
progresso bem-sucedida por essas fases incluem identificar e minimizar os sinais de estresse
fisiolgico, modificar o ambiente para promover a estabilidade autnoma, alimentar em uma
posio mediana flexionada, usar tcnicas de estimulao e bicos de fluxo lento. As
consideraes ao planejar a alimentao incluem fornecer oportunidades para a prtica,
preparar o ambiente para minimizar o estresse e considerar os sinais do recm-nascido de
prontido alimentao para comear a alimentar, em vez de aderir estritamente ao padro
para uma idade corrigida especfica, intervalos de tempo determinados e durao da
alimentao. Quando so seguidos os sinais de prontido para a alimentao, os recm-
nascidos apresentam significativamente menos eventos adversos durante as alimentaes,
chegam alimentao oral completa mais cedo, recebem alta antes, ganham tanto peso quanto
os controles e demonstram cerca de trs sinais por alimentao. Alm disso, a alimentao
emprica, que consiste em alimentar com frequncia durante o dia, sem se preocupar com sua
durao, tambm resulta em menos tempo at a alimentao oral completa. Manter um cateter
de gavagem posicionado durante as tentativas iniciais de alimentao ou realizar inseres
repetidas pode causar desconforto e interferir na progresso da alimentao ou
posteriormente levar a averso oral e transtornos alimentares. So necessrias pesquisas para
entender melhor os fatores de risco de distrbios de comportamento alimentar associados
estimulao nociceptiva aversiva ou repetida da orofaringe e do sistema digestrio.
C. Toque
1. A conteno facilitada pode ser realizada pelos pais logo aps a admisso. Essa
tcnica reduz as respostas de dor durante os eventos dolorosos e no dolorosos. Os pais
podem aprender a tocar seu recm-nascido de modo que seja confortvel para ele e no
provoque estresse
2. O mtodo canguru outra tcnica consistentemente associada a melhores desfechos
infantis (i. e., menos complicaes respiratrias, maior ganho de peso e melhor
regulao da temperatura) e maternos (i. e., maior competncia materna e amamentao
por um perodo mais prolongado). As mes que usam o mtodo canguru produzem um
maior volume de leite materno do que aquelas que seguram o recm-nascido do modo
tradicional. O mtodo canguru pode ser iniciado assim que o recm-nascido estiver
clinicamente estvel. O recm-nascido fica apoiado no trax da me ou pai usando
apenas uma fralda, sendo protegido com um cobertor e touca, conforme necessrio.
Recomenda-se segur-lo por no mnimo 1 hora nesse mtodo. Um protocolo de UTIN
para o mtodo canguru garante segurana e minimiza a resposta de estresse do recm-
nascido ao manuseio/posicionamento. O mtodo canguru influencia o desenvolvimento
de vrios sistemas sensoriais, incluindo ttil (pele), olfatrio e vestibular
(elevao/depresso do trax). O pai/me est perto o suficiente para falar em tom
suave e ser escutado por seu recm-nascido se o rudo ambiente for minimizado. A
capacidade visual do recm-nascido prematuro no estimulada, pois o contato visual
no um componente necessrio para o mtodo canguru. Os pais podem estar com seu
recm-nascido precocemente, de um modo que gratificante para eles e apoiador para o
seu recm-nascido.
D. Colaborao em equipe e consistncia do cuidado. O cuidado desenvolvimental no
considerado um apoio adicional ou extra para o recm-nascido, feito apenas quando o
UTIN pode ser minimizada por cuidadores consistentes e familiarizados com as condies
clnicas e comportamentais basais do recm-nascido, por pessoas que prestem cuidados de
modo semelhante, que respondam rapidamente aos sinais do recm-nascido e que forneam
informaes relevantes a todos os membros da equipe, incluindo os familiares, para criar um
plano individualizado de atendimento. O plano de desenvolvimento complementar ao plano
de assistncia mdica e utiliza princpios de desenvolvimento, tcnicas e modificaes
ambientais para reduzir os estressores que desafiam a estabilidade fisiolgica do recm-
nascido ao longo da instabilidade comportamental.
VI. Dor e estresse. A avaliao e o manejo da dor constituem um direito bsico de todos os
pacientes. As diretrizes de avaliao e prtica baseadas em evidncias facilitam o uso do manejo
da dor por mdicos, enfermeiros e outros profissionais da sade. A abordagem simplificada
usando algoritmos pode aumentar sua utilizao na beira do leito.
A. Dor. Intervenes no farmacolgicas efetivas incorporam princpios de desenvolvimento,
como envolver em mantas, PSNN, mtodo canguru, conteno com as mos do recm-nascido
posicionando os membros em direo linha mdia/conteno facilitada, amamentao e
administrao oral de uma soluo de sacarose (ver Captulo 67). As medidas no
farmacolgicas so utilizadas como complemento ao tratamento farmacolgico de dor
moderada a intensa (ver Captulo 67).
B. A AAP e a Canadian Pediatric Society defendem o manejo da dor e do estresse. Situaes de
alto estresse precisam ser identificadas e modificadas para minimizar o impacto sobre o
recm-nascido doente ou prematuro. Exemplos de condies de possvel estresse elevado
incluem os cuidados na sala de parto, o transporte para a UTI, o processo de internao e
procedimentos diagnsticos que muitas vezes causam dor ou desconforto, alm de estresse.
Durante eventos estressantes, o apoio ao desenvolvimento com base nos sinais do recm-
nascido orienta o cuidado da equipe da UTIN.
VII. Orientaes/apoio aos pais. O CIAD efetivo dependente da implementao de

princpios do cuidado centrado na famlia durante a internao na UTIN, bem como na transio
para casa.
A. Na UTIN. O nascimento prematuro e a hospitalizao na UTIN tm impacto negativo nas
interaes entre pais e filhos, o que, por sua vez, est associado a sequelas adversas no
desenvolvimento a longo prazo. Interaes individuais centradas na famlia (i. e., avaliaes,
apoio e orientaes de desenvolvimento baseados na famlia) tm sido associadas reduo
do estresse dos pais e interaes mais positivas entre pais e filhos. As polticas da UTIN
centradas na famlia incluem acolhimento dos familiares 24 h/dia, promoo da participao
da famlia no cuidado do recm-nascido, criao de conselhos consultivos de pais,
implementao de grupos de apoio aos pais e disposio de reas confortveis de alojamento
conjunto para os pais.
B. Orientaes para a alta. Como o crescimento e a maturao do encfalo ocorrem mais
lentamente no ambiente extrauterino, os pais precisam estar preparados para o fato de que,
muito provavelmente, seu recm-nascido no se comportar como um recm-nascido a termo,
mesmo depois de ter chegado idade corrigida de 40 semanas. Muitos pais relatam estar
doena, utilizao de estratgias efetivas de tranquilizao do recm-nascido,
conscientizao do desenvolvimento tpico e atrasado e ao uso de estratgias de promoo do
desenvolvimento infantil. Iniciar as orientaes bem antes da alta pode ajudar os pais a
estarem mais bem preparados para assumir o papel de cuidadores primrios.
C. Apoio famlia aps a alta. Os pais de recm-nascidos pr-termo relatam sentir-se
assustados e sozinhos aps a alta da UTI, mesmo quando enviados para casa com o apoio de
uma enfermeira e de especialistas em interveno precoce. Muitas comunidades dispem de
grupos de apoio para pais de recm-nascidos pr-termo, projetados para fornecer apoio
emocional e educacional a longo prazo. Alm disso, esto disponveis revistas, livros e
materiais na internet relacionados sobre a parentalidade de recm-nascidos pr-termo. Nos
EUA, uma abordagem promissora para facilitar a transio sem intercorrncias para servios
comunitrios inclui o encaminhamento para o programa federal Early Intervention (EI,
Interveno Precoce), antes da alta do recm-nascido, e a colaborao entre os profissionais
da UTIN e da EI para criar um plano de transio que apoie o desenvolvimento.
D. Acompanhamento do recm-nascido e programas de EI. O foco de um programa de
acompanhamento evitar ou minimizar o atraso no desenvolvimento por meio da
identificao precoce de fatores de risco e encaminhamento para programas de tratamento
adequado. O acompanhamento atento fundamental para maximizar os desfechos de
desenvolvimento. O grupo de recm-nascidos que acompanhado e a frequncia das
avaliaes desse acompanhamento dependem dos recursos locais e do centro mdico.
Independente disso, todo centro que atende recm-nascidos clinicamente frgeis e pr-termos
deve ter um programa de acompanhamento.
Leitura sugerida
Als H. Manual for the Naturalistic Observation of Newborn Behavior: Newborn Individualized Developmental
Care and Assessment Program. Boston: Harvard Medical School; 1995.
Kenner C, McGrath JM, eds. Developmental Care of Newborns and Infants: A Guide for Health Professionals.
St. Louis, MO: Mosby; 2010.
Laadt VL, Woodward BJ, Papile LA. System of risk triage: a conceptual framework to guide referral and
developmental intervention decisions in the NICU. Infants & Young Children 2007;20(4):336344.
Turnage-Carrier C. Developmental support. In: Walden M, Verklan T, eds. Core Curriculum for Neonatal Nursing.
4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2010:208232.
I. Produo de calor. A termorregulao em adultos alcanada por meio de atividades
metablica e muscular (p. ex., tremores). Durante a gravidez, os mecanismos maternos mantm a
temperatura intrauterina. Aps o nascimento, os recm-nascidos precisam adaptar-se ao seu
ambiente relativamente frio pela produo metablica de calor, pois no conseguem causar uma
resposta de tremor adequada.
Os neonatos a termo tm uma fonte de termognese na gordura marrom, que altamente
vascularizada e inervada por neurnios simpticos. Quando enfrentam estresse do frio, os nveis
de norepinefrina aumentam e atuam no tecido adiposo marrom estimulando a liplise. A maioria
dos cidos graxos livres (AGL) reesterificada ou oxidada; ambas as reaes produzem calor. A
hipoxia ou o bloqueio beta-adrenrgico reduz essa resposta.
II. Manuteno da temperatura

A. Os neonatos prematuros apresentam exacerbao dos mecanismos de perda de calor
combinada com reduo da capacidade de produo de calor. Esses problemas especiais na
manuteno da temperatura os deixam em desvantagem em comparao com neonatos a termo;
neonatos prematuros apresentam:
1. Razo rea de superfcie cutnea/peso mais alta
2. Pele extremamente permevel, o que acarreta maior perda transepidrmica de gua
3. Reduo da gordura subcutnea, com menos capacidade isolante
4. Reservas menos desenvolvidas de gordura marrom
5. Reduo da reserva de glicognio
6. Incapacidade de receber calorias suficientes para prover nutrientes para a termognese
e o crescimento
7. Limitao do consumo de oxignio quando h problemas pulmonares.
B. Estresse do frio. Os neonatos prematuros sujeitos hipotermia aguda respondem com
vasoconstrio perifrica, causando metabolismo anaerbico e acidose metablica. Isso pode
causar vasoconstrio pulmonar, que leva piora da hipoxemia, do metabolismo anaerbico
e da acidose. A hipoxemia compromete ainda mais a resposta do recm-nascido ao frio.
Portanto, os neonatos prematuros correm alto risco de hipotermia e suas sequelas (i. e.,
hipoglicemia, acidose metablica, aumento do consumo de oxignio). O problema mais
comum enfrentado por neonatos prematuros a perda de calor pelo estresse do frio crnico
no reconhecido, resultando em consumo excessivo de oxignio e incapacidade de ganhar
peso.
C. A leso neonatal pelo frio ocorre em neonatos de baixo peso ao nascer (BPN) e em neonatos
a termo com distrbios do sistema nervoso central (SNC). mais frequente em partos
domiciliares, partos de emergncia e situaes em que no se d ateno adequada ao
ambiente trmico e perda de calor. Esses recm-nascidos podem ter uma cor vermelho-viva
em virtude da incapacidade da oxi-hemoglobina de dissociar-se em temperatura baixa. Pode
haver palidez ou cianose central. A pele pode mostrar edema e esclerema. A temperatura
central com frequncia inferior a 32,2C. Os sinais podem incluir: (i) hipotenso; (ii)
bradicardia; (iii) respirao irregular, superficial e lenta; (iv) atividade reduzida; (v) reflexo
de suco dbil; (vi) resposta reduzida a estmulos; (vii) reflexos diminudos; e (viii)
distenso abdominal ou vmitos. H acidose metablica, hipoglicemia, hiperpotassemia,
azotemia e oligria. s vezes h sangramento generalizado, incluindo hemorragia pulmonar.
incerto se o aquecimento deve ser rpido ou lento. O ajuste da temperatura cutnea abdominal
para 1C mais alta que a temperatura central em um aquecedor radiante produzir
reaquecimento lento, e um ajuste para 36,5C tambm resultar em reaquecimento lento. Se o
recm-nascido estiver hipotenso, deve-se fornecer soluo de NaCl a 0,9% (10 a 20 m/kg);
usa-se o bicarbonato de sdio para corrigir a acidose metablica. A possibilidade de
infeco, sangramento ou leso deve ser investigada e tratada.
D. Hipertermia, definida como temperatura corporal central elevada, pode ser causada por
ambiente relativamente quente, infeco, desidratao, disfuno do SNC ou medicamentos.
A exposio de recm-nascidos luz solar para tratar a hiperbilirrubinemia perigosa e pode
acarretar hipertermia significativa.
Se a temperatura ambiente for a causa da hipertermia, o tronco e os membros tm a mesma
temperatura e o neonato parece vasodilatado. Em contrapartida, os neonatos com sepse muitas
vezes apresentam vasoconstrio generalizada e os membros so 2 a 3C mais frios que o
tronco.
III. Mecanismos de perda de calor

A. Radiao. O calor dissipa-se do neonato para um objeto mais frio no ambiente.
B. Conveco. O calor perdido da pele para o ar em movimento. A perda depende da
velocidade e da temperatura do ar.
C. Evaporao. O grau de perda depende principalmente da velocidade e da umidade relativa
do ar. Recm-nascidos molhados na sala de parto so especialmente suscetveis perda de
calor evaporativa.
D. Conduo. Este um mecanismo leve de perda de calor que ocorre do neonato para a
superfcie sobre a qual ele repousa.
IV. Ambientes trmicos neutros minoram a perda de calor. Condies termoneutras

existem quando a produo de calor (medida pelo consumo de oxignio) mnima e a temperatura
central est dentro da faixa normal (Quadro 15.1).
Quadro 15.1 Temperatura ambiente neutra.
Temperatura*
Idade e peso
No incio (C) Faixa (C)
0a6h
35,0 34,0 a 35,4
Abaixo de 1.200 g
34,1 33,9 a 34,4
1.200 a 1.500 g
33,4 32,8 a 33,8
1.501 a 2.500 g
32,9 32,0 a 33,8
Acima de 2.500 g (e > 36 semanas de gestao)
6 a 12 h
35,0 34,0 a 35,4
Abaixo de 1.200 g
34,0 33,5 a 34,4
1.200 a 1.500 g
33,1 32,2 a 33,8
1.501 a 2.500 g
32,8 31,4 a 33,8
12 a 24 h
34,0 34,0 a 35,4
Abaixo de 1.200 g
33,8 33,3 a 34,3
1.200 a 1.500 g
32,8 31,8 a 33,8
1.501 a 2.500 g
32,4 31,0 a 33,7
24 a 36 h
34,0 34,0 a 35,0
Abaixo de 1.200 g
33,6 33,1 a 34,2
1.200 a 1.500 g
32,6 31,6 a 33,6
1.501 a 2.500 g
32,1 30,7 a 33,5
36 a 48 h
34,0 34,0 a 35,0
Abaixo de 1.200 g
33,5 33,0 a 34,1
1.200 a 1.500 g
32,5 31,4 a 33,5
1.501 a 2.500 g
31,9 30,5 a 33,3
48 a 72 h
34,0 34,0 a 35,0
Abaixo de 1.200 g
33,5 33,0 a 34,0
1.200 a 1.500 g
32,3 31,2 a 33,4
1.501 a 2.500 g
31,7 30,1 a 33,2
72 a 96 h
34,0 34,0 a 35,0
Abaixo de 1.200 g
33,5 33,0 a 34,0
1.200 a 1.500 g
32,2 31,1 a 33,2
1.501 a 2.500 g
31,3 29,8 a 32,8
4 a 12 dias
33,5 33,0 a 34,0
Abaixo de 1.500 g
32,1 31,0 a 33,2
1.501 a 2.500 g

4 a 5 dias 31,0 29,5 a 32,6
5 a 6 dias 30,9 29,4 a 32,3
6 a 8 dias 30,6 29,0 a 32,2

8 a 10 dias 30,3 29,0 a 31,8
10 a 12 dias 30,1 29,0 a 31,4
12 a 14 dias
33,5 32,6 a 34,0
Abaixo de 1.500 g
32,1 31,0 a 33,2
1.501 a 2.500 g
29,8 29,0 a 30,8
2 a 3 semanas
33,1 32,2 a 34,0
Abaixo de 1.500 g
31,7 30,5 a 33,0
1.501 a 2.500 g
3 a 4 semanas
32,6 31,6 a 33,6
Abaixo de 1.500 g
31,4 30,0 a 32,7
1.501 a 2.500 g
4 a 5 semanas
32,0 31,2 a 33,0
Abaixo de 1.500 g
30,9 29,5 a 35,2
1.501 a 2.500 g
5 a 6 semanas
31,4 30,6 a 32,3
Abaixo de 1.500 g
30,4 29,0 a 31,8
1.501 a 2.500 g
*Em termos gerais, os menores neonatos em cada grupo de peso necessitam de temperatura no segmento mais alto
da faixa trmica. Dentro de cada faixa etria, os neonatos mais jovens precisam de temperaturas mais altas. Fonte:
Klaus M, Fanaroff A. The physical environment. In: Care of the high risk neonate, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders,
2001.
V. Medidas para evitar perda de calor

A. Recm-nascido a termo sadio
1. As diretrizes de cuidado trmico padro incluem: (i) manuteno da temperatura da sala
de parto em 25C (OMS); (ii) secar imediatamente o recm-nascido (sobretudo a
cabea); (iii) retirar mantas molhadas e (iv) enrolar o recm-nascido em mantas pr-
aquecidas. Tambm importante pr-aquecer superfcies e minimizar correntes de ar.
Um gorro til para evitar perda significativa de calor pelo couro cabeludo, embora as
evidncias sugiram que apenas gorros de l so efetivos.
2. O exame fsico na sala de parto deve ser realizado com o neonato sob aquecedor
radiante. Durante exames prolongados, deve-se utilizar uma sonda cutnea
servocontrolada para manter a temperatura cutnea em 36,5C.
B. Recm-nascido enfermo
1. As diretrizes de cuidado trmico padro devem ser seguidas. Intervenes adicionais
durante os primeiros 10 minutos podem otimizar a termorregulao.
2. Fontes externas de calor, inclusive o contato pele com pele e colches aquecidos,
comprovadamente reduzem o risco de hipotermia.
3. Barreiras para evitar a perda de calor tambm devem ser utilizadas no caso de recm-
nascidos extremamente prematuros. Esses recm-nascidos devem ser colocados em um
nascidos extremamente prematuros. Esses recm-nascidos devem ser colocados em um
saco de polietileno imediatamente aps o parto; o corpo molhado colocado no saco
at a altura do pescoo. Mantas e gorros de plstico tambm tm sido efetivas em
recm-nascidos com menos de 29 semanas.
4. Um aquecedor radiante deve ser utilizado durante a reanimao e a estabilizao. Uma
incubadora com aquecimento deve ser usada para fins de transporte.
5. Na UTIN, os recm-nascidos precisam de um ambiente termoneutro para minimizar o
gasto energtico; a incubadora deve ser mantida em temperatura apropriada, no modo ar
(Quadro 15.1), se no for possvel usar uma sonda cutnea devido ao potencial de leso
da pele nos recm-nascidos extremamente prematuros. Uma opo programar o modo
pele ou o servocontrole de tal maneira que o termostato interno da incubadora responda
a alteraes na pele do recm-nascido para garantir uma temperatura normal apesar de
qualquer flutuao ambiental.
6. A umidificao das incubadoras comprovadamente reduz a perda de calor por
evaporao e a perda insensvel de gua. Os riscos e preocupaes com possvel
contaminao bacteriana foram contemplados pelos atuais modelos de incubadora, que
incluem dispositivos de aquecimento que elevam a temperatura da gua a um nvel que
destri a maioria dos microrganismos. A gua transformada em vapor gasoso e no em
nvoa, eliminando as gotculas de gua como meio de cultura para microrganismos.
7. Os leitos com aquecedor aberto servocontrolado podem ser usados para neonatos muito
enfermos quando o acesso importante. O uso de uma tenda feita de plstico ou cremes
que sirvam de barreira, como vaselina ou leo de girassol, previne a perda de calor por
conveco e a perda hdrica insensvel (ver Captulo 23).
8. As incubadoras de paredes duplas no s limitam a perda de calor por radiao como
reduzem as perdas por conveco e evaporao.
9. A tecnologia atual inclui o desenvolvimento de dispositivos hbridos, como a Versalet
Incuwarmer (Hill-Rom Air-Shields) e a Giraffe Omnibed (Ohmeda Medical), que
oferecem ambas as caractersticas do leito com aquecedor radiante tradicional e da
incubadora em um s equipamento. Isso torna possvel a converso sem sobressaltos
entre os modos, o que minora o estresse trmico e permite pronto acesso ao recm-
nascido durante procedimentos de rotina e de emergncia.
10. Os neonatos prematuros em condio relativamente estvel podem ser vestidos com
roupa e gorro e cobertos com lenol. Isso deve ser feito o quanto antes, ainda que o
neonato esteja sob respirador. A frequncia cardaca e a respirao devem ser
monitoradas continuamente, pois a roupa limita a observao.
VI. Perigos dos mtodos de controle da temperatura

A. Hipertermia. Um aquecedor servocontrolado pode provocar calor em excesso, o que pode
causar hipertermia intensa se a sonda se desprender da pele do recm-nascido. Os alarmes de
temperatura esto sujeitos a falhas mecnicas.
B. Infeces no detectadas. A temperatura servocontrolada pode mascarar hipotermia ou
hipertermia associada a infeces. O registro das temperaturas ambiente e central, alm da
observao para outros sinais de sepse, ajuda a detectar o problema.
O peso corporal e as entradas e eliminaes devem ser monitorados estreitamente em
neonatos assistidos sob aquecedores radiantes.
Leitura sugerida
Cramer K, Wiebe N, Hartling L, et al. Heat loss prevention: a systematic review of occlusive skin wrap for
premature neonates. J Perinatol 2005;25(12):763769.
Klaus MH, Fanaroff AA, eds. The physical environment. In: Care of the high risk neonate. 5th ed. Philadelphia:
WB Saunders; 2001.
McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low
birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD004210.
Sherman TI, Greenspan JS, St Clair N, et al. Optimizing the neonatal thermal environment. Neonatal Netw
2006;25(4):251260.
Sinclair JC. Servo-control for maintaining abdominal skin temperature at 36C in low-birth-weight infants.
Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD001074.
I. Introduo. Dos mais de 4 milhes de nascimentos por ano nos EUA, 2% (ou 88.000) so
prematuros extremos, ou seja, com menos de 32 semanas de idade gestacional (IG). Felizmente, a
mdia de prematuros extremos parece ter se estabilizado aps uma alta persistente no perodo de
1990 a 2005; associada mdia de aumento de gmeos e trigmeos, que, presume-se, tem relao
com a grande procura por tratamentos de fertilidade. Graas aos avanos do cuidado neonatal, o
nmero de prematuros extremos em estado grave que sobreviveu ao perodo neonatal e recebeu
alta da UTI cresceu. Tais crianas, com risco alto de sequelas clnicas e de desenvolvimento, tm
necessidades nicas de acompanhamento que incluem a utilizao de recursos mdicos e
educacionais especializados.
II. Questes da assistncia mdica

A. Questes respiratrias (ver Captulo 34). Cerca de 23% dos neonatos de muito baixo peso
ao nascer (MBPN; peso ao nascer < 1.500 g) e 35 a 45% dos neonatos de extremo baixo peso
ao nascer (EBPN; peso ao nascer < 1.000 g) apresentam displasia broncopulmonar (DBP,
definida como dependncia de O2 na idade ps-menstrual de 36 semanas). Os recm-nascidos
com DBP devem ser monitorados procura de morbidades relacionadas, incluindo
exacerbaes respiratrias agudas, infeces das vias respiratrias superiores e inferiores,
doena reativa das vias respiratrias, condies cardacas (p. ex., hipertenso pulmonar e cor
pulmonale), falhas no crescimento e retardo do desenvolvimento. Aqueles com DBP grave
podem precisar de tratamento por traqueostomia e suporte ventilatrio a longo prazo. Mais
comumente, os neonatos com DBP significativa necessitam da combinao de oxigenoterapia
suplementar, broncodilatador, esteroides e diurticos.
1. Os neonatos de MBPN tm probabilidade quatro vezes mais alta de serem re-
hospitalizados durante o primeiro ano de vida do que neonatos de peso ao nascer mais
alto; at 60% so re-hospitalizados pelo menos uma vez at alcanarem a idade escolar.
As internaes durante o primeiro ano de vida decorrem mais comumente de
complicaes das infeces respiratrias. Em recente estudo sobre prematuros
extremos, 57% deles nasceram entre 23 e 25 semanas de gestao, e 49% dos que
nascem entre 26 e 28 semanas requerem re-hospitalizao nos primeiros 18 meses de
vida. O risco aumentado de hospitalizao persiste at o incio da idade escolar; 7%
das crianas com MBPN so hospitalizadas a cada ano, em comparao com 2% das
crianas de peso maior ao nascer.
O vrus sincicial respiratrio (RSV) a causa mais importante de infeco respiratria
2. em prematuros, sobretudo naqueles com doena pulmonar crnica. Para evitar a doena
causada por RSV, os lactentes com MBPN devem receber tratamento profiltico com
palivizumabe (Synagis), composto de anticorpos monoclonais. A American Academy
of Pediatriacs (AAP) recomenda o tratamento durante a estao do RSV, pelo menos no
primeiro ano de vida, para os nascidos com idade gestacional 28 semanas, e pelo
menos nos primeiros 6 meses de vida para os que nasceram entre 28 e 32 semanas de
gestao. De modo semelhante, devem-se recomendar s famlias boa higiene das mos
por todos aqueles em contato prximo com os lactentes, preveno da exposio a
outras pessoas com infeces respiratrias (especialmente crianas pequenas e durante
o inverno) e preveno da exposio fumaa de cigarro para evitar doena causada
por vrus respiratrios. A vacina antigripal tambm recomendada para lactentes com
MBPN a partir de 6 meses de idade; em idades menores, os cuidadores em contato
prximo com o lactente devem realmente considerar receber a vacina antigripal.
3. Viagem area. Em geral, a viagem area no recomendada para lactentes com DBP
em virtude do risco aumentado de exposio a infeces e devido presso reduzida no
avio, que resulta em menor tenso de oxignio no ar da cabine. Se a PaO2 do lactente
for 80 mmHg, ele necessitar de oxignio suplementar durante o voo.
B. Imunizaes. Os lactentes com MBPN devem receber as imunizaes peditricas rotineiras
de acordo com o calendrio de recm-nascidos a termo, exceto a vacina anti-hepatite B.
Recm-nascidos clinicamente estveis que esto crescendo adequadamente devem receber a
vacina anti-hepatite B com 30 dias de vida, seja qual for a idade gestacional ou o peso ao
nascer. Se o recm-nascido puder receber alta antes de 30 dias de vida, pode-se ministrar a
vacina no momento da alta para o lar. Embora estudos avaliando a resposta imune a longo
prazo s imunizaes rotineiras tenham mostrado ttulos de anticorpos menores em recm-
nascidos pr-termo, a maioria deles alcana ttulos na faixa teraputica.
C. Crescimento. Os lactentes com MBPN tm alta incidncia de problemas de alimentao e
crescimento por mltiplas razes. Os lactentes com DBP tm necessidades calricas
aumentadas para obter ganho ponderal apropriado. Muitos tambm apresentam
desenvolvimento motor oral anormal ou retardado, alm de averso oral, em consequncia da
estimulao oral negativa durante o incio da vida. O crescimento deve ser acompanhado
atentamente, em curvas padronizadas, utilizando-se a idade da criana corrigida para a
prematuridade, pelo menos durante os primeiros 2 anos de vida. Densidade calrica
suplementar comumente necessria para otimizar o crescimento. As frmulas lcteas
especializadas para prematuros, com aumento do teor de protena, clcio e fosfato
(acrescentadas ao leite humano ou usadas de maneira isolada), devem ser consideradas nos
primeiros 6 a 12 meses de vida de lactentes que mostram crescimento limtrofe. O
crescimento dos lactentes com EBPN costuma seguir perto ou abaixo do percentil 5. Contudo,
se o crescimento seguir paralelamente curva normal, trata-se em geral de um padro de
crescimento saudvel. Os lactentes cuja curva de crescimento estaciona ou cuja trajetria de
crescimento desacelera merecem investigao adicional para avaliar sua taxa calrica. Se o
atraso do crescimento persistir, deve-se considerar o parecer de um gastroenterologista ou
endocrinologista para excluir patologias gastrintestinais, como refluxo gastresofgico grave,
ou problemas endcrinos, como deficincia de hormnio do crescimento.
A colocao de tubo de gastrostomia pode ser necessria em um pequeno subgrupo de
pacientes com problemas alimentares graves. Problemas alimentares a longo prazo so
frequentes nessa populao de crianas e, em geral, demandam alimentao especializada e
terapia motora oral, para posteriormente suspender as refeies por sonda de gastrostomia.
1. Anemia. Os lactentes com MBPN correm risco de anemia por deficincia de ferro e
devem receber ferro suplementar nos primeiros 12 a 15 meses de vida.
2. Raquitismo. Os lactentes com MBPN e dficits nutricionais de clcio, fsforo ou
vitamina D correm risco aumentado de raquitismo. Os lactentes sob risco mais alto so
os tratados com nutrio parenteral prolongada, furosemida e com absoro reduzida de
vitamina D secundria m absoro de lipdios. Os lactentes com raquitismo
diagnosticado na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) podem precisar de
suplementao contnua de clcio, fsforo e vitamina D durante o primeiro ano de vida.
Todos os lactentes e aqueles que tm consumido menos de 1 de frmula lctea por dia
devem receber suplementao diria de 400 IU de vitamina D no primeiro ano de vida.
D. Questes sensoriais que necessitam de acompanhamento incluem a viso e a audio.
1. Acompanhamento oftalmolgico (ver Captulo 64). Os lactentes com retinopatia da
prematuridade (RP) grave correm risco elevado de perda visual significativa ou
cegueira, alm de descolamento da retina. O risco de RP grave mais alto na populao
de EBPN, na qual a incidncia de cegueira de 2 a 9%.
Alm da RP, existem outras condies oftalmolgicas observadas em recm-
nascidos na UTIN:
a. Os erros de refrao so mais frequentes em recm-nascidos prematuros do que em
recm-nascidos a termo. Miopia a condio mais comum, e pode ser substancial.
Hiperopia tambm acomete mais frequentemente os recm-nascidos prematuros. A viso
corrigida com culos
b. Ambliopia (reduo da acuidade visual causada pela no utilizao de um olho
durante a idade crtica para desenvolvimento visual) mais frequente em recm-
nascidos prematuros, geralmente relacionada com estrabismo, anisometropia, e erro de
refrao bilateral de alto grau (ametropia bilateral). A ambliopia pode se tornar
permanente se no for tratada at os 6 a 10 anos de idade
c. Estrabismo (desalinhamento dos olhos) mais comum em recm-nascidos
prematuros, sobretudo naqueles com histria de RP, hemorragia intracraniana ou leso
da substncia branca. O tipo mais frequente a esotropia (estrabismo convergente),
embora a exotropia (tambm conhecida como estrabismo divergente) e a hipertropia
(desalinhamento vertical dos olhos de modo que um olho fica mais alto que o outro)
tambm ocorram. O estrabismo pode ser tratado com ocluso de um olho, colrio de
atropina, lentes corretivas ou cirurgia, dependendo da causa
d. Anisometropia, definida como diferena substancial de erro de refrao entre os dois
olhos, mais encontrada em recm-nascidos prematuros do que em recm-nascidos a
termo. Visto que os olhos no conseguem fazer a acomodao (foco) separadamente, o
olho com o erro de refrao mais alto pode desenvolver ambliopia. O tratamento para a
anisometropia consiste em correo com culos.
Nos pacientes que tiveram RP grave, inclusive aqueles que receberam terapia a
laser, existe um risco aumentado de catarata, glaucoma, descolamento tardio de retina e
deficits de campo visual.
Todos os lactentes com MBPN devem ser acompanhados por um oftalmologista com
experincia em problemas oculares relacionados prematuridade. O acompanhamento
deve ocorrer at 8 a 10 meses de idade e, depois, de acordo com a recomendao do
oftalmologista, em geral, anualmente ou com nova consulta marcada para os 3 anos de
idade, no mximo.
2. Acompanhamento da audio. Perda auditiva ocorre em 2 a 11% dos lactentes com
MBPN. A prematuridade eleva o risco de perda auditiva neurossensorial e condutiva.
Todos os recm-nascidos com MBPN devem ser submetidos a triagem no perodo
neonatal e de novo ao completar 1 ano de idade (ou mais cedo, se os pais demonstrarem
preocupao ou se o lactente tiver fatores de risco adicionais para perda auditiva) (ver
Captulo 65). H tambm evidncias de que os lactentes com MBPN correm risco
aumentado de dessincronia auditiva (tambm chamado de neuropatia auditiva) e
problemas do processamento auditivo central.
E. Problemas dentrios. Os lactentes com MBPN apresentam maior incidncia de hipoplasia e
manchas do esmalte. A intubao oral prolongada no perodo neonatal pode acarretar
deformao do palato e das cristas alveolares, afetando o desenvolvimento dos dentes.
Recomenda-se encaminhamento a um dentista peditrico nos primeiros 18 meses, alm de
suplementao rotineira de fluoreto.
III. Desfechos do neurodesenvolvimento. Os recm-nascidos com hemorragia

intracraniana, sobretudo a parenquimatosa, ou leso da substncia branca periventricular correm
risco mais alto de atraso neuromotor e cognitivo. Aqueles com leso da substncia branca tambm
correm risco aumentado de problemas visuomotores, alm de dficits dos campos visuais. Dentre
os prematuros extremos com complicaes neonatais, como DBP, leso cerebral (definida na
ultrassonografia como ecodensidade intraparenquimatosa, leucomalacia periventricular, cisto
porenceflico, hemorragia intraventricular [HIVe] grau 3 ou 4) e RP grave (RP liminar ou no
estgio 4 ou 5 em um ou dois olhos), 88% tiveram desfechos neurossensoriais desfavorveis aos
18 meses de idade, tais como paralisia cerebral, atraso cognitivo, perda auditiva grave ou
cegueira bilateral. Os recm-nascidos com hemorragia cerebelar correm risco elevado de
desenvolvimento motor anormal, alm de riscos de problemas de desenvolvimento cognitivo,
comportamental, funcional e social.
A. Problemas neuromotores. A incidncia de paralisia cerebral de 7 a 12% em lactentes com
MBPN e 11 a 15% em prematuros extremos. O tipo mais comum de paralisia cerebral a
diplegia espstica, que se correlaciona com a localizao anatmica dos tratos corticospinais
na substncia branca periventricular. Os lactentes com MBPN tambm correm risco de outros
tipos de desenvolvimento motor anormal, como problemas da coordenao motora e
problemas subsequentes do planejamento motor.
1. Os problemas motores transitrios e a longo prazo em lactentes exigem avaliao e
tratamento por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. Tais servios costumam ser
prestados em domiclio, por meio de programas locais. Os lactentes com dficits
neurossensoriais precisam da coordenao de servios clnicos apropriados e
programas de promoo do desenvolvimento. Para crianas maiores, a colaborao com
escolas e a participao em um plano pedaggico so importantes.
2. O diagnstico precoce e os pareceres de um neurologista e de um ortopedista levaro ao
encaminhamento para servios apropriados de interveno precoce, como fisioterapia e
terapia ocupacional. Alguns lactentes com paralisia cerebral so candidatos a
tratamento com rtoses ou outro equipamento adaptativo. Outros, com espasticidade
significativa, so candidatos ao tratamento com injees de toxina botulnica A
(Botox). No caso de espasticidade grave, o tratamento com baclofeno (oral ou por
cateter intratecal com bomba subcutnea) pode ser til. Outras crianas so candidatas a
procedimentos cirrgicos.
B. Atraso cognitivo. O progresso tipicamente avaliado mediante algum tipo de quociente de
inteligncia (QI) ou quociente do desenvolvimento (QD) em uma escala estabelecida, como
as Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil ou as Escalas Mullen de Aprendizado
Precoce.
1. Os lactentes com MBPN tendem a ter escores mdios um pouco inferiores nessas
escalas do que os recm-nascidos a termo, mas ainda podem enquadrar-se a faixa
normal. A porcentagem de lactentes com MBPN com escores > 2 e desvios padro
abaixo da mdia entre 5 e 20%, e de lactentes de EBPN entre 14 e 40%. A maioria
dos estudos retrata a situao das crianas menores de 2 anos. Entre crianas mais
velhas, a porcentagem daquelas com comprometimento grave parece ser a mesma, mas a
porcentagem de fracasso escolar ou problemas escolares chega a 50%, com taxas de
20%, at mesmo entre aquelas com escores de QI mdios. Quando crianas entre 8 e 11
anos de idade foram avaliadas, as deficincias do aprendizado relacionadas, sobretudo,
com habilidades visuoespaciais e visuomotoras, escrita e funo verbal, foram mais
comuns em prematuros extremos (sem problemas neurolgicos detectados) em
comparao com recm-nascidos a termo de nvel sociodemogrfico equivalente. Mais
de 50% dos prematuros extremos necessitam de algum tipo de apoio educacional
especial, em comparao com < 15% dos lactentes a termo sadios. Contudo, prematuros
extremos avaliados na adolescncia apresentaram medidas de autoestima que no
diferiram dos recm-nascidos a termo.
2. O encaminhamento a programas de interveno precoce no momento da alta da UTIN
possibilita a identificao precoce das crianas com atrasos e, quando apropriado,
acesso terapia por especialistas em pedagogia e fonoaudiologia. As crianas com
atraso substancial da linguagem tambm podem se beneficiar de programas de
comunicao especial que utilizam tecnologia adaptativa para promover a linguagem e a
comunicao.
3. Desenvolvimento social. Dificuldades sociais e de comunicao so problemas
crescentes na populao de prematuros. Diversos estudos recentes sinalizam a
prematuridade como um fator de risco para o autismo e constataram que, nos estudos
prospectivos de recm-nascidos prematuros, j na faixa de 1 a 3 anos, mais provvel
que o rastreamento seja positivo para autismo. Tais estudos esto em andamento e a
verdadeira taxa positiva de autismo ser mais bem compreendida aps pesquisa
adicional.
C. Sade emocional e comportamental
1. Problemas do sono so mais comuns em lactentes pr-termo do que a termo. A causa
frequentemente multifatorial, com componentes clnicos e comportamentais. Os pais
podem se beneficiar da leitura de livros sobre treinamento do sono ou, nos casos mais
graves, encaminhamento a um especialista em medicina do sono.
2. Problemas comportamentais. As crianas com MBPN correm risco aumentado de
problemas do comportamento relacionados com hiperatividade e/ou dficit de ateno.
Os fatores de risco para problemas comportamentais incluem estresse dentro da famlia,
depresso materna e tabagismo. Os problemas comportamentais podem contribuir para
as dificuldades escolares. No que diz respeito aos problemas escolares e outras
questes de sade, as crianas com MBPN so vistas como menos competentes
socialmente do que as crianas com PN normal. A deteco de problemas do
comportamento realizada mais comumente por meio de escalas concebidas para
levantar as preocupaes dos pais e professores. Nos EUA, a menor idade para a qual
essas escalas padronizadas esto disponveis 2 anos. O tratamento depende da
natureza do problema e do grau de ruptura funcional. Alguns problemas podem ser
assistidos por programas de educao especial; outros exigem encaminhamento a
servios de psicoterapia apropriados. Tambm preconizado o rastreamento das mes
que acompanham os recm-nascidos na UTIN a procura de sinais de depresso ps-
parto e transtorno de estresse ps-traumtico. A incidncia de manifestaes
depressivas nas mulheres que deram luz a prematuros mais elevada e a identificao
possibilita a instituio de medidas que melhoraro a sade da me e da criana.
IV. Programas de acompanhamento do desenvolvimento: propiciam a otimizao dos

desfechos da sade para os recm-nascidos que receberam alta da UTIN e fornecem informaes
para aperfeioamento da assistncia mdica. Os programas podem incluir as seguintes atividades:
A. Tratamento das sequelas associadas prematuridade. medida que recm-nascidos cada
vez menores sobrevivem o risco de sequelas crnicas aumenta.
B. Avaliao especializada e encaminhamento a servios. Independentemente da morbidade
existente por ocasio da alta, os recm-nascidos que deixam a UTIN precisam de vigilncia
quanto ao aparecimento de vrios de problemas que podero exigir encaminhamento e
coordenao de mltiplos servios de preveno e reabilitao.
C. Monitoramento dos desfechos. As informaes sobre os problemas de sade e uso dos
servios por crianas que foram internadas na UTIN so essenciais avaliao do efeito dos
servios e ao aconselhamento dos pais sobre o futuro de cada criana.
D. Estrutura do programa
1. A populao que precisa de acompanhamento difere em cada UTIN e de acordo com a
disponibilidade e qualidade dos recursos comunitrios. A maioria dos programas utiliza
como critrios alguma combinao do peso ao nascer e complicaes especficas. Os
critrios precisam ser explcitos e bem compreendidos por todos os membros da equipe
da UTIN, com a criao de mecanismos para identificar e encaminhar as crianas
apropriadas.
2. As visitas domiciliares dependem das necessidades do lactente e dos recursos
comunitrios. Alguns programas recomendam uma primeira visita algumas semanas
aps a alta para avaliar a transio ao lar. Se no forem determinadas por problemas
agudos, as futuras visitas so marcadas para avaliar o progresso em atividades
fundamentais. Se no houver necessidade de assistncia aguda, avaliamos os pacientes
rotineiramente a intervalos de 6 meses.
3. Como o foco da assistncia de acompanhamento a promoo das funes individual e
familiar, os profissionais devem ter amplitude de treinamento, incluindo (i) habilidade
clnica no manejo das sequelas da prematuridade; (ii) capacidade de realizar avaliao
diagnstica neurolgica e cognitiva; (iii) familiaridade com os problemas peditricos
gerais que surgem em recm-nascidos prematuros; (iv) capacidade de assistir crianas
com problemas clnicos, motores e cognitivos complexos; e (v) conhecimento da
disponibilidade e acesso a programas comunitrios.
4. Os mtodos para avaliar o progresso de cada criana dependem da necessidade de
avaliao direta por profissionais de sade e da qualidade da assistncia primria e dos
servios de interveno precoce. Existem vrios mtodos indiretos de avaliao do
progresso do desenvolvimento (incluindo pesquisas com os pais) para fornecer
informaes que identifiquem as crianas com retardo ou outros problemas de
desenvolvimento, bem como informaes capazes de garantir futuras avaliaes e/ou
intervenes. Tal estratgia de avaliao inicial pode ser til quando h dificuldade
para as famlias viajarem at os centros mdicos ou para reduzir os custos do programa.
Membros da equipe e consultores recomendados incluem um pediatra (especialista em
desenvolvimento ou neonatologista), residentes de neonatologia ou pediatria (como
treinamento), neurologista infantil, fisioterapeuta, psiclogo, terapeuta ocupacional,
nutricionista, fonoaudilogo e assistente social.
5. Funo e apoio famlia/pais. Ter um recm-nascido prematuro , com frequncia, uma
experincia extremamente estressante para os pais. O acesso a especialistas na
avaliao, aconselhamento e recursos para as famlias que cuidam do recm-
nascido/lactente de MBPN essencial e inclui ateno particular a questes de
transtornos afetivos puerperais e ansiedade aps a experincia potencialmente
traumtica de ter um filho em estado crtico. A equipe deve oferecer orientao
comportamental especializada e terapia de apoio, alm de facilitar encaminhamentos a
profissionais na comunidade para obter assistncia adicional. A satisfao das
necessidades bsicas das famlias, como questes do seguro-sade, perodos de
descanso dos cuidadores, promoo do acesso a servios na comunidade, recursos
financeiros e estresse conjugal, tambm so importantes.
Leitura sugerida
Bhutta AT, Cleves MA, Casey PH, et al. Cognitive and behavioral outcomes of school-aged children who were born
preterm: a meta-analysis. JAMA 2002;288:728737.
Delobel-Ayoub M, Arnaud C, White-Koning M, et al. Behavioral problems and cognitive performance at 5 years of
age after very preterm birth: the EPIPAGE study. Pediatrics 2009;123(6):14851492.
Hack M, Fanaroff A. Outcomes of children of extremely low birthweight and gestational age in the 1990s. Semin
Neonatol 2000;5(2):89106.
Wilson-Costello D, Friedman H, Minich N, et al. Improved neurodevelopmental outcomes for extremely low birth
weight infants in 20002002. Pediatrics 2007;119(1):3745.
Wood NS, Costeloe K, et al. The EPICure study: associations and antecedents of neurological and developmental
disability at 30 months of age following extremely preterm birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2005;90(2):F134F140.
I. Introduo. O transporte neonatal pode ser definido como o ato de deslocar um recm-
nascido de um local ou instituio para outro centro de atendimento, a fim de possibilitar a
prestao de um nvel de cuidados e/ou tipo de servio que no est disponvel na primeira
instituio. Embora o termo transporte neonatal tipicamente descreva transferncias inter-
hospitalares de recm-nascidos de alto risco para instituies de nvel tercirio a fim de
possibilitar a prestao de cuidados mais sofisticados, os princpios relativos ao transporte
neonatal so igualmente importantes para a transferncia intra-hospitalar do recm-nascido da sala
de parto para o berrio de cuidados especiais, e tambm para o transporte de recm-nascidos de
instituies de nvel tercirio de volta para seus hospitais de referncia ou, s vezes, para casa. O
ideal seria que o feto nascesse e fosse tratado em hospitais devidamente equipados e com
funcionrios adequados para seu cuidado. Sendo assim, fetos de alto risco s deveriam nascer em
instituies de nvel tercirio. Cautela especial com a anamnese pode identificar condies
maternas e fetais que sugerem a necessidade de realizar o parto em hospital capaz de fornecer o
nvel apropriado de cuidado (ver Captulo 7). Nesses casos, prefervel transportar a gestante
antes do parto do que deixar que um feto de alto risco nasa em um ambiente no preparado para
cuidar dele. Infelizmente, nem todos os fetos de alto risco so identificados com antecedncia,
nascendo em instituies que no atendem s suas necessidades. Nesse caso, essencial entrar em
contato imediato com a instituio de nvel tercirio para possibilitar um envolvimento precoce e
oportuno dos especialistas no cuidado do recm-nascido.
II. Indicaes
A. Deve-se considerar transporte inter-hospitalar se os recursos mdicos ou funcionrios
necessrios ao atendimento de um recm-nascido de alto risco no estiverem disponveis no
hospital que atualmente presta os cuidados. Como o parto de feto de alto risco nem sempre
pode ser previsto, todas as instituies que atendem gestantes e recm-nascidos devem
assegurar-se de que os funcionrios que atendem os recm-nascidos (ou que atuam no perodo
neonatal imediato) so proficientes na reanimao e na estabilizao neonatal bsica.
B. Aps a estabilizao inicial, a transferncia para o centro neonatal regional de nvel tercirio
deve ser acelerada. A equipe mdica do centro que encaminha o recm-nascido deve contatar
o servio de transporte afiliado unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) para
providenciar a transferncia e discutir um plano de manejo que otimize o atendimento ao
recm-nascido antes da chegada da equipe de transporte ao hospital que faz o
encaminhamento.
C. Os critrios para transferncia neonatal dependem da capacidade funcional do hospital que
faz o encaminhamento, conforme definido pela declarao de polticas da American Academy
of Pediatrics sobre os nveis de cuidado neonatal e conforme ditado pelas diretrizes de sade
pblica locais e estaduais. As condies que exigem a transferncia para um centro de
cuidados intensivos neonatais incluem:
1. Prematuridade e/ou peso ao nascer inferior a 1.500 g
2. Idade gestacional inferior a 32 semanas
3. Angstia respiratria com necessidade de suporte ventilatrio (presso positiva
contnua nas vias respiratrias [CPAP], ventilao mecnica)
4. Insuficincia respiratria hipxica ou hipertenso pulmonar persistente
5. Cardiopatia congnita ou arritmias cardacas que demandam cuidados cardacos
especficos
6. Anomalias congnitas e/ou erros inatos do metabolismo
7. Leso hipxico-isqumica grave
8. Crises convulsivas
9. Outras condies que demandam parecer do neonatologista e possvel transferncia:
a. Hiperbilirrubinemia grave que exija exsanguineotransfuso
b. Filho de mulher diabtica
c. Restrio do crescimento intrauterino grave
d. Peso ao nascer entre 1.500 e 2.000 g e idade gestacional entre 32 e 36 semanas
e. Procedimentos indisponveis no hospital que faz o encaminhamento (cirurgia,
oxigenao por membrana extracorprea [OMEC] etc.).
III. Organizao dos servios de transporte

A. Todos os hospitais com servios de maternidade estabelecidos e servios de assistncia
neonatal de nvel primrio ou secundrio devem ter acordos com centros perinatais regionais
que delineiam critrios para consultas perinatais e transferncia neonatal.
B. A equipe de transporte da UTIN regional deve ter um diretor mdico designado. A equipe de
transporte deve seguir orientaes prticas detalhadas em protocolos e procedimentos de
fcil acesso, mantidos por escrito, e que devero ser revisados periodicamente.
C. Equipes de transporte. Equipes de transporte qualificadas devem ser compostas por
funcionrios com experincia em cuidados intensivos peditricos/neonatais e treinamento nas
necessidades de lactentes e crianas durante o transporte. Tais funcionrios devem participar
do transporte destes pacientes com frequncia suficiente para manter seus conhecimentos
atualizados. Essas equipes consistem tipicamente em uma combinao de pelo menos duas ou
trs pessoas treinadas, e podem incluir uma ou mais das seguintes opes: enfermeira,
profissionais de enfermagem neonatal, fisioterapeutas e mdicos. Residentes de pediatria e
colegas de subespecialidades podem integrar o componente mdico de algumas equipes. As
competncias da equipe de transporte devem ser avaliadas periodicamente, e as habilidades e
o treinamento situacional devem fazer parte da rotina de educao continuada. Cada equipe
de transporte deve ser supervisionada por um mdico oficial responsvel, que pode ser o
neonatologista assistente. O mdico responsvel deve estar prontamente disponvel para
consulta por telefone, a fim de auxiliar no manejo do recm-nascido durante o transporte.
Tipos de equipes de transporte:
1. As equipes de transporte da unidade, compostas por funcionrios envolvidos nos
cuidados rotineiros ao recm-nascido na UTIN (enfermeiros, fisioterapeutas,
profissionais de enfermagem neonatal etc.), so montadas quando recebido um pedido
de transporte. Quando poucos recm-nascidos so transportados para a UTI neonatal,
esse tipo de arranjo de pessoal pode ser mais custo-efetivo; no entanto, esse arranjo no
tem a experincia e a percia de uma equipe dedicada exclusivamente ao transporte
2. Equipes dedicadas exclusivamente ao transporte so formadas por funcionrios da
UTIN especificamente selecionados para o transporte de recm-nascidos para o hospital
e de volta para a unidade encaminhadora. Esses funcionrios no so atribudos a
pacientes especficos, embora possam ajudar a equipe da UTIN quando no estiverem
envolvidos em atividades de transporte. necessrio haver um grande volume de
transportes para justificar uma equipe dedicada exclusivamente ao transporte, que deve
consistir em funcionrios suficientes para atendimento em tempo integral. Esse arranjo
de pessoal possibilita que os funcionrios se dediquem a manter suas habilidades para o
transporte seguro e eficiente dos pacientes.
D. Os modos de transporte incluem a ambulncia e aeronaves de asa fixa (avio) e rotativa
(helicptero). O tipo de veculo escolhido depender das necessidades especficas de cada
programa, como a distncia de transporte prevista, a agudeza da condio do paciente e a
rea geogrfica a ser coberta pelo veculo. Alguns hospitais adquirem, mantm e asseguram
seus prprios veculos, enquanto outros contratam estabelecimentos comerciais que alugam
veculos capazes de acomodar o transporte de uma incubadora e dos equipamentos
apropriados. Embora o tipo de veculo escolhido para o transporte varie de acordo com as
necessidades especficas do programa, os veculos escolhidos tm de ser equipados para
estar de acordo com normas que garantam a segurana e a eficincia do transporte. Os
veculos devem cumprir todas as diretrizes municipais, estaduais e federais para ambulncias
de transporte areo e/ou terrestre. O veculo deve ser grande o suficiente para possibilitar
que, quando necessrio, a equipe de transporte avalie e trate adequadamente os pacientes no
trajeto para o hospital que o receber. Devem ainda ser equipados com suprimento adequado
de energia eltrica, gases medicinais (com capacidade de reserva, em caso de avaria) e
sistemas de comunicao. Todos os equipamentos e macas devem estar devidamente fixados.
Cada modo de transporte terrestre, asa fixa e asa rotativa tem vantagens e desvantagens. O
transporte terrestre ou por aeronave de asa rotativa tem a vantagem de uma resposta
rpida, com servio de transporte do paciente de um hospital para outro a uma distncia de
160 a 240 km ou menos em cada trajeto, embora um servio de asa rotativa seja mais caro. O
transporte com aeronave de asa fixa aconselhvel para cobrir distncias maiores (acima
de 240 km cada trajeto), moderadamente caro de operar e exige um aeroporto para pouso e
uma ambulncia em cada extremidade do voo para transportar o paciente entre o avio e o
hospital.
E. Equipamentos. A equipe deve levar consigo todos os equipamentos, medicamentos e outros
insumos que possam ser necessrios para estabilizar a criana no hospital que faz o
encaminhamento. As equipes devem usar listas de verificao, antes da partida, para garantir
que no foram esquecidos suprimentos e equipamentos vitais. Embalagens especialmente
concebidas para o transporte neonatal esto disponveis comercialmente. Tais embalagens ou
outros recipientes devem ser abastecidos pelos membros da equipe de transporte, o que
garante que eles sabero onde encontrar prontamente os itens necessrios. Para o transporte
areo, deve-se documentar o peso das embalagens estocadas (Quadros 17.1 a 17.3).
F. Questes legais. Nos EUA, o processo de transporte neonatal pode levantar questes legais,
que variam entre os estados da federao. As equipes de transporte devem rever
periodicamente todos os procedimentos de rotina e os formulrios de documentao com a
assessoria jurdica de seu hospital para garantir a conformidade com a mudana nas leis que
regem o transporte de crianas e familiares acompanhantes (se houver). A equipe deve ter
meios de entrar em contato por telefone com a assessoria jurdica adequada do hospital,
quando necessrio.
G. necessria cobertura de seguro por impercia para todos os membros da equipe. O
hospital de nvel tercirio deve decidir se o transporte considerado uma atividade externa
ou interna prolongada, o que pode afetar a cobertura necessria.
H. Nos EUA, a regulao do transportador varia de estado para estado e pode entrar em
conflito com os objetivos do transporte. Por exemplo, alguns estados exigem que a
ambulncia pare no local de um acidente no atendido para prestar ajuda at que uma segunda
ambulncia chegue.
Quadro 17.1 Equipamento da equipe de transporte.
Incubadora de transporte equipada com ventilador mecnico e monitores de frequncia cardaca, presses vasculares, saturao de oxignio e temperatura
Aparelho de aspirao
Equipamento de administrao de xido ntrico
Bombas de infuso
Colcho preenchido com gel
Adaptadores para conectar em tomadas de alimentao do hospital e do veculo
Equipamentos de vias respiratrias
Bolsa de fluxo inflvel com manmetro
Laringoscpios com lminas 00, 0 e 1
Pina de Magill
Detectores de CO2
Bandeja de material para insero de drenos torcicos e cateteres vasculares
Estetoscpio
Tanques de oxignio, ar comprimido e xido ntrico
Fonte de energia eltrica, calor e luz
Quadro 17.2 Suprimentos utilizados pelas equipes de transporte.

Cnulas para vias respiratrias
Compressas com lcool
Placas para imobilizao do brao
Baterias
Benzona
Cotonetes com iodo-povidona
Frascos para hemocultura
Braadeira de esfigmomanmetro
Agulhas com butterfly: calibres 23 e 25
Drenos torcicos: 10 e 12 F e conectores
Tiras reagentes
Prancheta com formulrios de dados de transporte, formulrios de permisso, anotaes de evoluo e folheto para os pais
Tubos de cultura
Tubos endotraqueais: 2,5, 3, 3,5 e 4 mm
Mscaras faciais para recm-nascidos a termo e pr-termo
Tubos de alimentao: 5 e 8 F
Compressas de gaze
Luvas, estreis e de procedimentos
Vlvulas de Heimlich
Tubo intravenoso
Cateteres intravenosos: calibres 22 e 24
Pina de Kelly
Pomada lubrificante
Eletrodos de monitoramento e transdutores
Agulhas: calibres 18, 20 e 26
Tubo de oxignio
Cateteres duplo J
Tubo nasogstrico, sonda de Replogle
Lminas de bisturi n o 11
Aventais estreis
Vlvula luer para acesso IV
Estilete
Cateteres de aspirao: 6, 8 e 10 F e fitas
Material de sutura (fio de seda 3 a 0, 4 a 0, na agulha curva)
Seringas: 1, 3, 10, 50 m
Fita adesiva
Conectores T
Termmetro
Tubos para amostras de sangue
Cateteres umbilicais: 3,5 e 5 F (duplo lmen)
Bolsas de coleta de urina
Gaze vaselinada
Quadro 17.3 Frmacos usados no transporte.
Adenosina
Albumina a 5 %
Ampicilina
Atropina
Clcio
Gliconato de clcio
Dexametasona
Glicose a 50 %
Soro glicosado a 10 %
Difenil-hidantona
Digoxina
Dobutamina
Dopamina
Epinefrina
Pomada oftlmica de eritromicina
Fentanila
Furosemida
Gentamicina
Heparina
Lidocana
Midazolam
Morfina
Naloxona
Soro fisiolgico
Pancurnio
Fenobarbital
Cloreto de potssio
Prostaglandina E 1 (refrigerada)
Bicarbonato de sdio
gua estril para injeo
Soluo oral de sacarose
Vitamina K 1
IV. Responsabilidades do hospital que faz o encaminhamento

A. Identificar a instituio de nvel tercirio apropriada para a transferncia. Se antes do
nascimento se souber que o feto ser transferido para uma instituio de ateno terciria (p.
ex., feto com cardiopatia ciantica congnita), os pais e a instituio de nvel terciria
apropriada podem ser preparados para a transferncia. A notificao imediata do hospital que
receber o recm-nascido propicia a implantao oportuna da equipe de transporte e a
verificao da disponibilidade dos servios necessrios. Qualquer risco de doenas
transmissveis apresentado pelo paciente deve ser informado instituio de nvel tercirio,
ainda no momento do pedido de transferncia.
B. Documentao. Os funcionrios do hospital que faz o encaminhamento devem preencher os
formulrios administrativos necessrios para a transferncia, que incluem o termo de
consentimento informado dos pais. Um resumo para transferncia deve documentar os
cuidados prestados ao recm-nascido no hospital que faz o encaminhamento.
O mdico do hospital que faz o encaminhamento geralmente continua sendo o mdico
responsvel at que o paciente deixe esse hospital com a equipe de transporte.
V. Responsabilidades da equipe de transporte

A. Ao receber o pedido inicial para a transferncia, a equipe de transporte deve obter um
resumo suficientemente detalhado do mdico que faz o encaminhamento para decidir qual a
composio apropriada da equipe e os equipamentos necessrios. Essa comunicao
facilitada por uma lista de verificao com os acrnimos SAAR (Situao, Aspectos gerais,
Avaliao, Recomendao) ou ISAARP (Introduo, Situao, Aspectos gerais, Avaliao,
Recomendao, Perguntas).
O mdico oficial responsvel ou o neonatologista assistente devem discutir a condio do
B. paciente, os problemas esperados e os potenciais tratamentos com os membros da equipe
antes da partida. As recomendaes para o manejo (com foco na estabilizao respiratria,
cardiovascular e metablica) devem ser comunicadas aos funcionrios do hospital que faz o
encaminhamento para a sua implementao antes da chegada da equipe de transporte. As
intervenes relacionadas com o manejo das vias respiratrias e o acesso vascular devem ser
especficas, e todas as recomendaes devem ser documentadas.
C. Aps a chegada na UTI do hospital que faz o encaminhamento, os membros da equipe de
transporte devem se apresentar de modo claro e educado aos funcionrios do hospital e
familiares. Devem usar identificao adequada, com fotografia. O mdico que fez o
encaminhamento e o mdico principal devem ser identificados e seus nomes registrados.
D. A transferncia de informaes do paciente deve ser clara e deve haver acordo sobre quando
a equipe de transporte assume a responsabilidade pelo manejo. O uso de listas de verificao
para a comunicao (ver V.A.) diminui a probabilidade de omisso de itens importantes
durante a transferncia de informaes.
E. A equipe deve ser objetiva em sua avaliao e estabilizao e trabalhar colaborativamente
com os funcionrios do hospital que faz o encaminhamento os quais devem ser includos nas
sees do cuidado, quando apropriado.
F. Os pais devem ter a oportunidade de ver seu recm-nascido antes de a equipe deixar o
hospital que faz o encaminhamento. Durante a reunio com a famlia, a equipe deve obter sua
assinatura no termo de consentimento informado para a transferncia e outros procedimentos
previstos (incluindo transfuso de sangue, se indicado), bem como a reviso da poltica da
equipe a respeito da permanncia dos pais com o recm-nascido durante o transporte. As
equipes de transporte devem receber, por escrito, as polticas em relao presena dos pais
durante o transporte terrestre ou areo.
G. Aps a concluso do transporte, a equipe deve ligar para os funcionrios do hospital que fez
o encaminhamento com uma reviso pertinente da condio do paciente e de como ele tolerou
o transporte para a instituio de nvel tercirio.
H. As equipes de transporte devem considerar um programa de treinamento ativo de
aprimoramento para a equipe do hospital que faz o encaminhamento, que poderia incluir
conferncias, apresentaes internas e revises de casos clnicos.
VI. Tratamento clnico antes do transporte

A. O tratamento clnico do recm-nascido que ser transportado para a instituio de nvel
tercirio pode ser otimizado enquanto a equipe de transporte est a caminho do hospital que
faz o encaminhamento. Uma vez que a equipe est organizada, o neonatologista responsvel
pode discutir recomendaes para o cuidado com a equipe do hospital que faz o
encaminhamento.
B. Os pontos a seguir devem ser abordados pela equipe do hospital que faz o encaminhamento:
1. Estabelecer e manter um ambiente termoneutro
2. Garantir oxigenao e ventilao adequadas
Corrigir os dficits circulatrios e otimizar a presso arterial com agentes inotrpicos,
3. se necessrio
4. Garantir que a concentrao de glicose no sangue adequada
5. Obter um acesso venoso umbilical, se indicado
6. Obter um acesso arterial umbilical, se indicado
7. Coletar material para as culturas apropriadas e administrar as primeiras doses de
antibiticos, se indicado
8. Colocar tubo nasogstrico e descomprimir o estmago
9. Obter dos pais a assinatura no termo de consentimento informado para o transporte
10. Obter cpias dos pronturios obsttrico e neonatal para a equipe de transporte
11. Obter cpias dos exames radiogrficos e exames aplicveis para a equipe de transporte
12. Preparar os pais para o transporte de seu recm-nascido e dar-lhes um tempo para
ficarem com seu filho.
VII. Transporte de volta para o hospital que faz o encaminhamento. Se o recm-

nascido estiver estabilizado, a maioria das viagens de regresso no tem intercorrncias. A
observao contnua direta do recm-nascido uma das modalidades de monitoramento mais
importantes. O benefcio de manipular o paciente e mensurar os sinais vitais tem de ser avaliado
em relao possibilidade de extubao acidental ou perda trmica consequentes abertura da
incubadora de transporte. Em caso de deteriorao clnica inesperada, a equipe de transporte
precisa entrar em contato com o mdico oficial responsvel ou neonatologista, via telefone celular
ou rdio, para discutir a condio do paciente e/ou plano de cuidados. Sirenes de ambulncia e
luzes piscando so usadas em raras circunstncias, pois isso aumenta o risco de causar acidentes e
no mostrou economizar tempo nem reduzir a taxa de mortalidade.
VIII. Chegada UTIN

A. A equipe deve fornecer aos cuidadores da UTIN um resumo sucinto e completo da condio
clnica do recm-nascido, alm de cpias do pronturio do paciente e exames radiogrficos
do hospital que faz o encaminhamento. O uso de um roteiro padronizado de transmisso de
informaes garantir que informaes relevantes no sejam inadvertidamente omitidas.
B. Um membro da equipe deve telefonar para os pais para que eles saibam que seu filho chegou
em segurana.
C. Um membro da equipe deve telefonar para os mdicos solicitantes e responsveis para
inform-los do estado do paciente e para dizer que ligaro posteriormente com mais
informaes.
D. A documentao relevante relacionada com o transporte deve ser preenchida e uma cpia
adicionada ao pronturio do paciente.
E. Todos os frmacos utilizados no transporte devem ser imediatamente repostos e todos os
equipamentos devem ser verificados e preparados para transportes subsequentes.
F. Se ocorreu algum incidente inesperado durante o transporte, deve-se preencher a
documentao apropriada e o diretor mdico da equipe de transporte deve ser notificado para
possibilitar uma investigao adequada e uma reunio de avaliao (debriefing).
Rotineiramente, devem ser realizadas atividades de garantia da qualidade.
IX. Condies especficas e manejo

A. Recm-nascidos pr-termo com sndrome de angstia respiratria do recm-nascido
(SARRN) que no responderam aplicao antecipada de presso positiva contnua nas vias
respiratrias se beneficiam da administrao de surfactante. Aps consulta com o mdico
responsvel, a equipe de transporte deve administrar surfactante e esperar pelo menos 30
minutos antes de passar o recm-nascido para a incubadora de transporte. O desmame da
ventilao, antes do incio do transporte, minimizar a probabilidade de extravasamento de ar
e hipocarbia no caminho.
B. Insuficincia respiratria hipxica e hipertenso pulmonar. O manejo deve se concentrar
em garantir o recrutamento pulmonar ideal por meio de estratgias ventilatrias e
administrao de surfactante, alm de suporte da funo cardaca e da presso arterial. As
equipes de transporte devem estar preparadas para administrar xido ntrico, por via
inalatria, no hospital que faz o encaminhamento e durante o transporte.
C. Doena cardaca. De modo ideal, um cardiologista da instituio de nvel tercirio deve
estar disponvel para fazer recomendaes sobre os cuidados necessrios antes e durante o
transporte do recm-nascido. Quando existe a suspeita de cardiopatia congnita dependente
do canal arterial, a infuso de prostaglandina E1 (PGE1) pode ser iniciada antes do transporte.
Apneia, febre e hipotenso so efeitos colaterais comuns da PGE1. A intubao endotraqueal
geralmente justificada para o transporte do recm-nascido que precisa de infuso de PGE1.
D. Condies cirrgicas. Deve-se dar ateno especial a recm-nascidos sendo transportados
por via area (ver X.B.).
X. Consideraes fisiolgicas dos transportes areos

A. Alteraes da presso baromtrica. Conforme aumenta a altitude, a presso baromtrica e a
presso parcial de oxignio no ar diminuem (Quadro 17.4), o que resulta em reduo da
presso alveolar de oxignio. Mesmo em avies com cabines pressurizadas, como a presso
da cabine geralmente mantida em um nvel igual a 8.000 a 10.000 ps (~2.400 m a ~ 3.048
m) acima do nvel do mar, pode ser necessrio aumentar a FiO2 fornecida ao recm-nascido
para garantir o aporte adequado de oxignio. A FiO2 necessria para aproximar a mesma
presso de oxignio que o paciente est recebendo pode ser calculada pela frmula do
Quadro 17.4. Se recm-nascidos com doena pulmonar grave forem transportados por via
respiratria, pode ser necessrio pressurizar a cabine no nvel do mar. Por fim, devem ser
usadas estimativas de oximetria de pulso e gasometria para orientar os ajustes na FiO2
fornecida de modo a manter a saturao de oxignio adequada.
Quadro
Presso baromtrica e presso parcial de oxignio com o aumento da altitude.
17.4
Nvel do mar 2.000 ps (~609 4.000 ps 6.000 ps 8.000 ps 10.000 ps

Nvel do mar m) (~1.200 m) (~1.800 m) (~2.400 m) (~3.048 m)
Presso
baromtrica 760 706 656 609 565 523
(torr)
Presso
parcial em
160 148 138 128 119 110
FiO2 de 0,21
(torr)
FiO2 necessria = FiO2 PB 1 / PB 2
FiO2 = frao de oxignio inspirado que o paciente est recebendo atualmente; PB1 = presso baromtrica atual; PB2 =
presso baromtrica no destino.
B. Expanso dos gases. Conforme a altitude aumenta e a presso baromtrica diminui, gases
retidos em espaos fechados se expandem. Isso pode resultar em um pequeno pneumotrax ou
aumento da distenso gasosa no sistema digestrio, causando deteriorao clnica de um
recm-nascido que permanecia estvel ao nvel do mar. Para evitar o comprometimento, o
pneumotrax deve ser drenado, e descomprimir o estmago por colocao de tubo
nasogstrico antes do transporte areo.
XI. Simulao em transporte. O transporte de recm-nascidos em estado crtico envolve

situaes de alto estresse, e em tais situaes crucial que a equipe trabalhe muito bem em
conjunto para assegurar segurana ao paciente e aos membros da equipe, aumentar a eficincia e
melhorar os desfechos do paciente. O treinamento baseado em simulaes possibilita que as
equipes pratiquem o trabalho em conjunto para melhorar as suas interaes e eficincia em um
ambiente seguro.
Leitura sugerida
Woodward A, Insoft R, Kleinman M, eds. Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric
Patients. 3rd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2007.
As mudanas no sistema de sade dos EUA e de outros pases tm incentivado as altas mais
precoces e a realizao de mais cuidados fora do ambiente hospitalar. Isso ocorre em um momento
em que alguns recm-nascidos necessitam nveis de cuidados mais complexos em casa. O
movimento para tornar o processo de alta cada vez mais eficiente e centrado na famlia requer um
planejamento cuidadoso e organizado. A alta segura e bem-sucedida requer a participao
recproca da famlia e das equipes mdica e cirrgica. Deve comear por ocasio da admisso e
acompanhar o continuum de internao do recm-nascido.
I. Metas de um plano de alta abrangente

A. Ser individualizado, de modo a atender s necessidades e recursos do recm-nascido e de sua
famlia.
B. Comear precocemente. O planejamento pode comear com o diagnstico pr-natal ou por
ocasio da internao na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).
C. Incluir avaliaes dirias continuadas e metas claramente identificadas.
D. Antecipar possveis retardos no desenvolvimento e orientar os cuidados para a preveno e a
interveno precoce.
E. Promover a comunicao multidisciplinar como um componente essencial.
F. Ser baseado na comunidade, com a identificao precoce de um pediatra responsvel e outros
recursos da comunidade.
G. Promover o acesso aos cuidados e progresso ao longo do sistema profissional, com mnima
fragmentao do cuidado e duplicao dos servios.
H. Diminuir a possibilidade de reinternao.
II. A avaliao da famlia essencial ao processo de alta bem-sucedido. Os familiares so

capazes de desenvolver seus pontos fortes se tiverem a oportunidade de participar do cuidado
precocemente e se forem participantes ativos do processo de alta. A parceria precoce com a
famlia promove a confiana e diminui o estresse, melhorando a sensao de controle dos pais. A
capacidade de fornecer orientaes adequadas aos pais vital para o sucesso da transio para
casa. Com planejamento antecipado, orientaes continuadas e ateno s necessidades e aos
recursos da famlia, a transio para casa pode ser tranquila, mesmo nos casos mais complexos. A
avaliao da famlia deve abordar as seguintes questes:
A. Famlia
1. Quem ser(o) o(s) cuidador(es) principal(is) do recm-nascido? Qual o grau de
alegria com que ele(s) assume(m) essa responsabilidade?
2. Como a estrutura familiar? Eles tm um sistema de apoio? Esse sistema precisa ser
desenvolvido ou reforado?
3. Existem barreiras de linguagem ou de aprendizagem? Aborde isso precocemente.
4. Como eles aprendem melhor? A equipe de enfermagem deve maximizar o uso de
ferramentas educacionais: materiais escritos, suportes visuais e demonstraes.
5. Como experincias anteriores ou atuais com o cuidado do recm-nascido afetam a
capacidade da famlia de conduzir os cuidados aps a alta?
6. Quais so as complexidades atuais, bem como percebidas, das habilidades necessrias
para cuidar do recm-nascido?
7. Quais so seus hbitos e estilos de enfrentamento?
8. Os pais tm alguma questo clnica ou psicolgica que possa prejudicar suas
habilidades como cuidador?
9. Quais so as crenas culturais e como elas poderiam afetar o cuidado do recm-
nascido?
10. Quais so as preocupaes financeiras? A renda da famlia mudar? Se a resposta for
positiva, quais so os recursos disponveis para compensar isso?
11. Existem questes relacionadas com as condies de vida da famlia que sero um
desafio? Os familiares podem se sentir sobrecarregados pelo volume de equipamentos
hospitalares que sero levados para casa nos dias anteriores alta. Avalie o quarto do
recm-nascido na casa e outros espaos para o recm-nascido/cuidadores e
suprimentos. Pea ao pai/me que fotografe a casa e os arredores, de modo a avaliar as
opes de disposio do equipamento. Discuta recomendaes de armazenamento de
alimentos, como caixas de plstico sobre rodas, cestas e assim por diante.
B. Ambiente domiciliar. Se o recm-nascido precisar de suporte respiratrio em casa, faa um
encaminhamento para uma empresa de equipamentos mdicos durveis (EMD). Um
fisioterapeuta respiratrio (FR) deve analisar a casa e avaliar os arredores da rea na qual o
recm-nascido ficar, medindo as aberturas de portas, questionando acerca da localizao e
da capacidade do painel eltrico e garantindo um ambiente seguro.
C. Estresse e enfrentamento. A separao entre os familiares e a criana, a incapacidade de
experimentar um papel paterno/materno tradicional e a incluso de vrios profissionais de
sade no cuidado dirio podem ser estressantes para os familiares. Estabelecer,
precocemente, os pais como parceiros e participantes no cuidado do recm-nascido ajuda a
famlia a lidar com o estresse e a separao associados aos cuidados na UTI neonatal. A
equipe de sade, incluindo a assistente social, deve avaliar a prontido psicolgica da
famlia para a transio casa. A assistncia social pode fazer recomendaes de apoio
psicolgico futuro na comunidade, conforme necessrio. til ter em mente que, enquanto a
famlia est se preparando para uma criana com necessidades mdicas complexas, pode
tambm estar em luto pela perda da experincia tradicional.
D. Recursos financeiros. Os assistentes sociais e/ou especialistas em recursos devem avaliar
precocemente a condio financeira da famlia. Um parto prematuro ou a necessidade de
cuidados domiciliares complexos pode alterar os planos da famlia em relao ao trabalho e
aos cuidados com o recm-nascido. A perda do trabalho, as mudanas na renda, o custo com
o pagamento de taxas coparticipativas do plano de sade e a incapacidade de fazer sua
carreira evoluir por causa da cobertura do plano de sade afetam a estabilidade financeira da
famlia. O servio social pode oferecer recursos secundrios de plano de sade
precocemente se a evoluo clnica do recm-nascido parece exigir uma hospitalizao
superior a 30 dias ou no caso de previso de necessidades clnicas especiais a longo prazo.
III. Avaliao do sistema. importante saber como funciona uma instituio, quem assume a
responsabilidade pelos vrios componentes do planejamento de alta e como a comunicao
realizada. No necessrio reforar que preciso haver coerncia entre os profissionais da sade
durante o processo de alta. O relacionamento eficaz com a famlia, bem como uma equipe de
sade familiarizada com o recm-nascido, ajudar imensamente na comunicao concisa e
aprimorar um processo de alta organizado. Identificar a cobertura pagadora precocemente
promove a avaliao oportuna dos requisitos contratuais.
A. Um mdico ou uma enfermeira responsvel pela gesto diria dos cuidados. Nas
instituies de ensino, em que os funcionrios se revezam nos diferentes setores, as famlias
podem precisar se adaptar a muitos funcionrios diferentes. Para os recm-nascidos com
questes complexas, identificar um mdico assistente ou mdico responsvel fornece maior
continuidade famlia. A equipe ento pode coordenar, implementar e avaliar o plano de
cuidados desenvolvido.
B. A enfermeira responsvel ou os profissionais de enfermagem do recm-nascido
acompanham a famlia ao longo da estadia na UTIN coordenando, implementando e avaliando
diariamente o plano de cuidados desenvolvido.
C. O fisioterapeuta, o fisioterapeuta respiratrio e o terapeuta ocupacional orientam os
familiares nas habilidades especficas necessrias e ajudam na transio dos cuidados para
os recursos da comunidade.
D. Assistentes sociais avaliam e apoiam a famlia. O servio social deve participar das
reunies entre familiares e a equipe de sade para ajudar a facilitar a comunicao com a
famlia.
E. No hospital, o gerente de caso/coordenador do atendimento ao cliente rene a cobertura
de seguro necessria, configura os sistemas de ateno domiciliar e os horrios programados,
quando aprovado pelo plano de sade. Os gerentes de caso da UTIN so essenciais na
atuao com servios e companhias de seguro para garantir autorizaes prvias de excees
para benefcios, equipamentos e ambulncias.
F. O papel do coordenador ou planejador de alta varia de acordo com a instituio. O
planejador de alta pode auxiliar na identificao de crianas que possam estar se
aproximando da alta, discutir alternativas para o uso domiciliar (se necessrio) e trabalhar
com as equipes mdicas e de enfermagem para garantir que a famlia receba planejamento de
alta de modo atempado e organizado.
G. O especialista em recursos pode ser til para encontrar outros recursos financeiros
disponveis para as famlias, a fim de cobrir os custos mdicos quando o cliente receber alta.
Muitas vezes os planos de sade tm gerentes de caso para ajudar na coordenao dos
H. servios. O uso de fornecedores preferenciais pode ser obrigatrio contratualmente. Gerentes
de caso extra-hospitalares podem ser consultados pela famlia ou pelo gerente de caso da
UTIN, a fim de ajudar a esclarecer questes relacionadas com a cobertura e a disponibilidade
de recursos.
I. Intrpretes ajudam na comunicao com as famlias, quando indicado. Quaisquer
atualizaes e orientaes complexas relacionadas com a alta devem ser feitas com um
intrprete quando a famlia no falar bem a lngua do pas.
IV. Prontido do recm-nascido para a alta

A. O recm-nascido pr-termo saudvel em crescimento considerado apto para a alta se
cumprir os seguintes critrios:
1. Consegue manter a temperatura corporal em um ambiente aberto
2. Consegue fazer todas as refeies pela mamadeira ou amamentao sem
comprometimento respiratrio
3. Apresenta ganho de peso constante, evidenciado por um aumento no peso do prematuro
de 10 a 15 g/kg/dia, e de 20 a 30 g/kg/dia no recm-nascido a termo
4. No apresenta apneia nem bradicardia durante 5 dias (ver Captulo 31)
5. Consegue dormir com a cabeceira no mesmo nvel do leito sem apresentar
comprometimento da sade e da segurana. (Se houver refluxo e este comprometer a
sade ou a segurana do recm-nascido, orientar em relao a medidas cabveis, como
almofada antirrefluxo).
B. Recm-nascidos com necessidades especiais necessitam de um plano flexvel, contnuo e
complexo de orientaes e alta. Medicamentos e frmulas especiais ou suplementos
alimentares devem ser obtidos o mais precocemente possvel para otimizar as orientaes.
Algumas especificidades da alta podem no ser identificadas at pouco antes da mesma.
importante considerar a relativa fragilidade do recm-nascido e a complexidade das
intervenes. Inclua a avaliao de questes comportamentais e de desenvolvimento, avalie o
reconhecimento e a resposta dos pais.
C. Triagem para a alta. Faa os testes de triagem de rotina e as imunizaes de acordo com as
diretrizes especficas da instituio (Quadro 18.1).
1. Triagem auditiva (ver Captulo 65 e Quadro 18.1).
2. Exame oftalmolgico (ver Captulo 64 e Quadro 18.1).
3. Ultrassonografia de crnio (ver Captulo 54 e Quadro 18.1). Triagem para hemorragia
intraventricular e leucomalacia periventricular para todos os recm-nascidos que
preencham os seguintes critrios:
a. Peso < 1.500 g ou idade gestacional < 32 semanas
b. Realize ultrassonografias da cabea no 1o e no 3o dias de vida; se os resultados
alterarem o tratamento clnico, repetir ultrassonografia no 7o ao 10o dia de vida, e com 1
ms de idade.
4. Imunizaes. Administre de acordo com as diretrizes da American Academy of
Pediatrics, com base na idade cronolgica, no corrigida (www.cdc.gov/vaccines; ver
Captulo 7)1.
5. Teste do assento do carro (Quadro 18.1). Os recm-nascidos que no passam no teste
do assento do carro precisam ser testados novamente em um leito de carro. O teste do
assento do carro pode ser repetido 1 ms depois da alta.
Quadro 18.1 Diretrizes para os exames de rotina, testes, tratamentos e acompanhamento de recm-nascidos
internados na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).
Triagem do recm-nascido procura de doena metablica (ver Captulo 60)
Critrios
Todos os recm-nascidos internados na UTI
Inicial
3o dia ou na data da alta (o que ocorrer primeiro)
Acompanhamento
14o dia ou na data da alta (o que ocorrer primeiro)
6a semana (se PN < 1.500 g)
10a semana (se PN > 1.500 g)
Ultrassonografia da cabea (ver Captulo 54)
Critrios
Todos os recm-nascidos com IG < 32 semanas (ou qualquer idade gestacional, em qualquer momento, se clinicamente indicado)
Inicial
7o ao 10o dia (no caso de recm-nascidos em estado crtico, quando os resultados de uma ultrassonografia mais precoce puder modificar o manejo clnico, a ultrassonografia
deve ser realizada a critrio do mdico)
Acompanhamento (mnimo se no forem observadas anormalidades)
Se no houver hemorragia ou hemorragia da matriz germinativa
Se < 32 semanas: 4a semana e com idade corrigida de 36 semanas (ou na data da alta se < 36 semanas)
Em caso de hemorragia intraventricular (grau 2+) ou intraparenquimatosa: acompanhamento, no mnimo semanal, at que esteja estvel (com maior frequncia em caso de
hidrocefalia ps-hemorrgica instvel ou se clinicamente indicado)
Exame oftalmolgico (ver Captulo 64)
Critrios
Todos os recm-nascidos com PN < 1.500 g ou IG < 32 semanas
Inicial
Se < 27 semanas: 6a semana
Se entre 27 e 28 semanas: 5a semana

Observao
Se o recm-nascido for transferido para outro berrio antes de 4 semanas de idade, recomendamos que o exame seja realizado no hospital que o receber
Se o recm-nascido for receber alta antes do primeiro exame oftalmolgico agendado, remarque o exame para antes da alta
Acompanhamento
De acordo com o oftalmologista (com base nos resultados do exame inicial)
Triagem auditiva (ver Captulo 65)
Critrios
Todos os recm-nascidos que forem receber alta da UTIN para casa
Momento
Examine na 34a semana de gestao ou depois disso
Teste do assento do carro
Critrios
Todos os recm-nascidos que forem receber alta da UTIN aps 37 semanas do nascimento e todos os recm-nascidos com caractersticas que possam comprometer a condio
respiratria
Todos os recm-nascidos que no passarem no teste do assento do carro devem ir para casa em um leito de carro. O pediatra geralmente decide quando o recm-nascido est
pronto para viajar em um assento de carro. Alguns hospitais oferecem uma reavaliao do teste do assento do carro.
Momento
Faa o teste antes da alta para casa, quando fora do oxignio por pelo menos 24 h
Vacinao contra a hepatite B (ver Captulo 48)
Critrios
Filhos de mes HbsAg negativas
Momento
PN > 2.000 g antes da alta hospitalar
PN < 2.000 g: 1 ms de idade ou no momento da alta hospitalar, o que ocorrer primeiro
Administre a segunda dose pelo menos 1 ms aps a primeira
Previdncia social
Critrios
Todos os recm-nascidos que preencham uma das seguintes condies:
PN < 1.200 g
PN entre 1.200 e 2.000 g e pequenos para a idade gestacional (PIG)
Qualquer criana com condies incapacitantes graves

Momento
Inscrio concluda to precocemente quanto na primeira semana de vida
Acompanhamento
Pai notifica a previdncia social (SSI) da alta do recm-nascido por meio de um formulrio
Programa de acompanhamento infantil (IFUP) oferecido por muitos hospitais com UTIN nvel III
Critrios
IG < 28 semanas
IG < 32 semanas com um dos seguintes:
Restrio do crescimento intrauterino (RCIU)
Idade materna < 20 anos
Hemorragia intraventricular (anotar o grau)
Leucomalacia periventricular (LPV)
Enterocolite necrosante cirrgica
Retinopatia da prematuridade (RDP)
Problemas psicossociais
Momento
Encaminhamento realizado antes da alta
Programa de neurologia neonatal
Critrios
Transtornos neurolgicos (p. ex., acidente vascular enceflico, hemorragia intracraniana e crises convulsivas neonatais)
Doenas neuromusculares
PN < 1.500 g com hemorragia intraventricular (ou parenquimatosa) ou LPV
Momento
Programa de interveno precoce (PIP)
Critrios
Recm-nascido que preenche quatro ou mais dos seguintes critrios:
PN < 1.200 g
IG < 32 semanas
Admisso na UTIN h mais de 5 dias

Apgar de 5 min < 5
RCIU ou pequeno para a idade gestacional (PIG) (consulte as curvas de crescimento)
Internao hospitalar > 25 dias
Dificuldade de alimentao crnica
Incerteza em relao ao apego dos pais
Suspeita de anomalia do sistema nervoso central
Idade materna < 17 ou me com 3 ou mais partos antes dos 20 anos de idade
Escolaridade materna < 10 anos
Doena crnica parental ou incapacidade que compromete o cuidado
Falta de apoio da famlia
Alimentos, moradia e roupas inadequados
Investigao do servio de proteo aberta ou confirmada
Uso abusivo de substncias psicoativas em casa
Violncia domstica
Momento
V. Preparao da famlia para a alta. Um plano bem elaborado prepara a famlia para
reconhecer problemas precocemente e procurar cuidados mdicos antes que a sade do recm-
nascido esteja comprometida. Um planejamento de alta ruim tem sido associado maior
necessidade de cuidados de sade no programados e reinternaes.
A. Inicie as orientaes precocemente para possibilitar aos cuidadores o tempo adequado para
processar as informaes, praticar as habilidades e formular perguntas. importante criar
protocolos de orientao detalhados e minuciosos. Inclua informaes escritas para a famlia
levar para casa, como referncia (Figura 18.1 e Quadro 18.2). Padronize as informaes para
assegurar-se de que cada familiar receber a mesma informao essencial. Crie uma pasta de
alta para ajudar a organizar o cuidado e as rotinas da criana. Aborde informaes clnicas
necessrias, cuidados rotineiros de qualquer recm-nascido saudvel, como voltar a
dormir, questes de desenvolvimento, tabagismo passivo e sndrome do recm-nascido
sacudido. Fornea orientaes precoces em relao reanimao cardiopulmonar (RCP) e,
se possvel, repita-as mais perto do momento da alta. Inclua vrios familiares no processo de
aprendizagem, para que os pais possam obter o apoio necessrio.
Figura 18.1 Formulrio de instrues para alta de recm-nascidos. (Adaptada de Beth Israel Deaconess Medical
Center.)
Quadro 18.2 Formulrio de instrues adicionais para a alta.

Diretrizes para quando os pais devem ligar para o pediatra
Quaisquer mudanas bruscas nos padres habituais de comportamento do recm-nascido:
Aumento da sonolncia
Aumento da irritabilidade
M alimentao
Qualquer um dos seguintes tpicos:
Dificuldade para respirar
Colorao azulada ao redor dos lbios, da boca ou dos olhos
Febre acima de 37,8C (temperatura retal) ou 37,6C (axilar) ou temperatura (retal) inferior a 36,1C
Vmitos ou diarreia
Fralda seca por mais de 12 h
No defeca h mais de 4 dias
Fezes de cor preta ou vermelho-vivo
B. Simplifique e organize os cuidados revisando minuciosamente a rotina diria da criana.

C. Ensine um conjunto de cuidados para ajudar a organizar a rotina diria para os pais e o
cliente.
D. Avalie o cronograma de medicamentos e mude os horrios para que se encaixem no
cronograma domiciliar dos pais/cliente. Elimine medicamentos desnecessrios e faa as
alteraes necessrias antes da alta. Deixe as prescries por escrito e preenchidas pelo
menos 2 a 3 dias antes da alta. Alguns medicamentos podem no ser vendidos comercialmente
e devem ser aviados em farmcia de manipulao. Revise os medicamentos com o
farmacutico hospitalar com antecedncia, j que procurar por uma farmcia de manipulao
e aguardar at que a medicao fique pronta pode levar tempo. Uma vez preenchida a
prescrio, pea famlia que traga um frasco cheio e pratique a preparao do medicamento
antes de ir para casa.
E. Avalie o cronograma de alimentao de modo a possibilitar um perodo de sono adequado
para os pais, garantindo a ingesto calrica suficiente do recm-nascido. Determine se a
frmula e os aditivos so cobertos pelo plano de sade. Algumas frmulas no so
encontradas em todas as farmcias e pode ser necessrio encomend-las. Encomendar
frmulas de uma loja ou farmcia pode demorar 1 ou 2 dias. O nutricionista pode ensinar as
famlias a misturar frmul arica em calorias ou leite materno. O gerente de caso/coordenador
de alta pode obter os documentos necessrios para a aprovao de frmulas especializadas
pelo plano de sade.
F. Abordagem da prontido para a alta. No deixe para fornecer o maior volume de
informaes na ltima semana antes da alta. Fornea programas de transio para os pais.
Programe conjuntos de cuidados prticos com cada um dos pais, de modo individual, ou em
conjunto. Antes da alta, encoraje-os a passar a noite com seu recm-nascido, a fim de avaliar
se esto prontos para a alta. Isso maximiza a competncia e a confiana dos pais e ajuda a
fortalecer o vnculo entre me/pai e recm-nascido. De modo ideal, o dia da alta um dia
sem estresse, com quase todos os detalhes concludos e as orientaes devidamente
realizadas.
VI. Preparao dos servios domiciliares para a alta hospitalar do recm-nascido

A. A abrangncia dos servios de ateno domiciliar (AD) est aumentando. No entanto, a sua
capacidade de prestar servios peditricos ou neonatais especializados varivel. Consulte o
gerente de caso da UTIN para avaliar as necessidades de ateno domiciliar do recm-
nascido, reveja questes relacionadas com o plano de sade e faa os encaminhamentos para
os servios da comunidade.
B. Cuidados de enfermagem domiciliares (home care)
1. A enfermeira visitadora faz consultas domiciliares para reforo das orientaes,
avaliaes de sade e psicossociais e tratamentos a curto prazo ou cuidados de
enfermagem
2. Enfermeiras ou profissionais de enfermagem particulares podem atender recm-
nascidos que esto recebendo alta com condies agudas importantes, como com uma
traqueostomia. O setor de gerenciamento de caso deve ser consultado assim que se
souber que um recm-nascido com necessidades clnicas complexas receber alta para
casa. O gestor far os encaminhamentos para que os cuidados com o recm-nascido
sejam revisados a fim de determinar o nmero de horas a serem atribudas. Esse nvel
de cuidados domiciliares exige uma cobertura secundria2 (plano de sade ou
programas especiais do Ministrio da Sade).
C. Notifique os prestadores de cuidados de emergncia, incluindo os servios de urgncia do
hospital da comunidade e os servios de emergncia locais da condio do recm-nascido, de
suas necessidades clnicas e de possveis problemas. Isso otimizar a resposta de emergncia
adequada. Ajudar a famlia a preparar um resumo sucinto das condies clnicas do recm-
nascido e dos medicamentos atuais pode ser extremamente til. D-se preferncia a uma
cpia eletrnica, para que as informaes possam ser facilmente atualizadas.
D. Empresas de servios pblicos locais (como telefonia, eletricidade, combustvel e obras
pblicas) devem ser notificadas por escrito da existncia do recm-nascido com
necessidades especiais no domiclio, para que deem prioridade na retomada dos servios, se
houver uma interrupo do seu fornecimento.
E. Suprimentos e equipamentos
1. Solicite equipamentos bem antes da alta para garantir a disponibilidade e tempo para
orientaes.
2. Suprimentos, medicamentos e frmulas especiais ou suplementos dietticos tambm
devem ser especificados e solicitados o quanto antes. Muitas preparaes so diferentes
na comunidade; obter e usar esses itens durante a prtica de orientaes na UTIN
aumenta a familiaridade da famlia e promove a administrao segura.
VII. Acompanhamento. Recm-nascidos com necessidades especiais podem precisar de
muitos servios e fornecedores diferentes para ter todas as suas necessidades atendidas.
A. A ateno primria costuma ser prestada por um pediatra, mdico da famlia ou enfermeira.
A comunicao constante entre os funcionrios da UTIN e o pediatra responsvel comea
muito antes da alta. Isso mantm a continuidade e facilita cuidados clnicos apropriados aps
a alta. A famlia deve fazer uma consulta com o pediatra 1 a 3 dias aps a alta, de preferncia
no no mesmo dia em que recebe a visita de uma enfermeira.
B. Certas vezes so necessrias consultas de acompanhamento a profissionais de diversas
reas da sade. Considere ajudar a famlia a agendar esse conjunto inicial de consultas para
aliviar um processo de alta complexo. Identifique quais servios estaro cuidando de quais
questes, de modo que isso fique claro para as famlias. Por exemplo, o responsvel por
ajustar a frmula conforme o cliente cresce ser o nutricionista ou o pediatra?
C. Programas de acompanhamento infantil filiados a muitos berrios de nvel III oferecem
servios multidisciplinares, incluindo avaliaes de desenvolvimento, triagem visual e de
audio, avaliao de fisioterapia e encaminhamentos para mdicos e grupos de apoio da
comunidade (ver Captulo 16).
D. Programas de interveno precoce so oferecidos pela comunidade e dispem de servios
multidisciplinares para crianas, do nascimento aos 3 anos de idade. Os lactentes
considerados em risco biolgico, ambiental ou emocional so elegveis. Os programas so
parcialmente financiados pelo governo federal e oferecidos em uma escala mvel. Prestam
servios multidisciplinares, incluindo fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia,
educao infantil, servio social e grupos de apoio para os pais. Os servios podem ser
domiciliares ou prestados na instituio. Para critrios mais detalhados, consulte a Quadro
18.1.
VIII. A comunicao com os profissionais da comunidade essencial para uma

transio suave para casa. Uma conversa antes da alta, seguida imediatamente pelo resumo escrito
(Quadro 18.3) e cpias dos exames realizados no hospital, possibilitar a comunicao ideal.
Pode ser necessrio enviar um resumo de alta para os programas de acompanhamento. O PIP exige
que seja enviado um formulrio de encaminhamento dos clientes at a data da alta.
IX. As alternativas da alta para casa podem ser temporrias ou permanentes. Integrar o
recm-nascido ao lar pode ser difcil por conta das necessidades clnicas ou da condio familiar.
A opo por uma colocao alternativa pode ser dolorosa para a famlia e, portanto, eles podem
necessitar de apoio extra. As alternativas variam muito de uma comunidade para outra.
A. A internao em uma enfermaria peditrica ou berrio de nvel II pode ser uma opo
para o recm-nascido estvel, mas precisa de um nvel menos intensivo de cuidados
hospitalares antes de ir para casa. As enfermarias peditricas podem ter um local para os pais
se reunirem, e os hospitais da comunidade podem ser mais prximos de casa. Ambas as
opes podem oferecer mais oportunidades para que as famlias se renam a fim de
participar dos cuidados e ter mais tempo para aprender.
B. Os hospitais de reabilitao peditrica podem ser usados pelo recm-nascido de alto risco
que precisa de cuidados continuados, porm menos agudos do que o cuidado hospitalar.
C. Abrigos peditricos prestam atendimento estendido em um nvel qualificado.
Quadro 18.3 Alta da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)/Diretriz para o resumo da transcrio do
perodo/Contedo do resumo de alta.
Alta da UTIN/Diretriz para o resumo da transcrio do perodo
1. Nome de quem dita as informaes (soletre o nome)
2. Nome do mdico assistente (soletre o nome)
3. Nome do cliente (soletre o nome)
4. Servio (neonatologia)
5. Nmero de pronturio do cliente
6. Data de nascimento e sexo do cliente
7. Data de admisso
8. Data da alta. Em caso de resumo provisrio, informe data inicial e final
9. Anamnese
a. Em caso de resumo provisrio, especifique as datas cobertas e o autor/data do resumo anterior
b. Inclua o motivo da internao, peso ao nascer e idade gestacional
c. Histrico materno: inclua exames laboratoriais pr-natais, histria da gestao, trabalho de parto e parto
10. Exame fsico na admisso
a. Inclua peso, circunferncia craniana e comprimento com percentil
11. Resumo da evoluo hospitalar por sistemas (conciso). Inclua os resultados de exames laboratoriais pertinentes
a. Respiratrio: Surfactante, se administrado, nvel mximo de suporte. Dias em ventilao mecnica, presso positiva contnua nas vias respiratrias (CPAP),
suplementao de oxignio. Em caso de apneia, relate como o cliente foi tratado, quando o tratamento terminou e quando a condio foi resolvida (nveis, se ainda
estiver em tratamento)
b. Cardiovascular: Diagnsticos/tratamentos, resumidamente. Resultados do eco/eletrocardiograma (ECG)
c. Lquidos, eletrlitos, nutrio: Breve histria da alimentao. Inclua peso, comprimento e circunferncia craniana recentes
d. Gastrintestinal (GI): Diagnstico e tratamento pertinentes. Bilirrubina mxima e tratamento utilizado
e. Hematologia: Tipo sanguneo do recm-nascido, breve resumo da transfuso, hematcrito (Ht) recente
f. Doenas infecciosas: Culturas, ciclos de antibiticos
g. Neurologia: Descreva os achados ultrassonogrficos
h. Sensorial
i. Audiologia: Resultados dos testes de triagem. (Se o recm-nascido no foi aprovado ou o teste no foi realizado, indique a data/local do teste de
acompanhamento ou recomende que o teste seja realizado antes da alta)
ii. Psicossocial: Servio social envolvido com a famlia. O acompanhamento ser realizado por (nome e nmero de telefone da instituio/assistente social)
12. Condio na alta
13. Disposio para a alta (p. ex., para casa, nvel II, nvel III, cuidados crnicos)
14. Nome do pediatra responsvel (soletre o nome). Nmero do telefone e fax
15. Cuidados/recomendaes (resumo rpido para aqueles que assumirem o cuidado do recm-nascido)
a. Alimentao por ocasio da alta (se frmula de transio, por exemplo, Neosure, recomende at a idade corrigida de 6 a 9 meses)
b. Frmacos
c. Teste do assento do carro
d. Declare o estado de triagem do neonato
e. Imunizaes recebidas
f. Imunizaes recomendadas
i. Palivizumabe (anticorpo monoclonal contra vrus sincicial respiratrio)
ii. A imunizao antigripal deve ser considerada anualmente, no outono, para todas as crianas aps os 6 meses de idade. Antes disso (e nos primeiros 24 meses de
vida), a imunizao antigripal recomendada para contactantes domiciliares e cuidadores que no residem no domiclio da criana
g. Consultas de acompanhamento agendadas/recomendadas
16. Lista de diagnsticos de alta
D. Adoo temporria com cuidados clnicos especializados coloca o recm-nascido com

necessidades especiais em um ambiente domiciliar com cuidadores especialmente treinados.
O objetivo final devolver o recm-nascido para a famlia.
E. Cuidados paliativos (hospice) podem ser institucionais ou domiciliares. Concentram-se em
maximizar a qualidade de vida quando no se espera mais a cura.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics. Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant
sleeping environment and sleep position. Pediatrics 2000;105:650656.
Discenza D. NICU parents top ten worries at discharge. Neonatal Netw. 2009;28(3):202203.
Griffin T, Abraham M. Transition to home from the newborn intensive care unit: applying the principles of family-
centered care to the discharge process. J Perinat Neonatal Nurs 2006;20(3):243249.
Hansen A, Puder M. Manual of Neonatal Surgical Intensive Care. 2nd ed. Shelton: Peoples Medical Publishing
House; 2009;612628.
Hummel P, Cronin J. Home care of the high-risk infant. Adv Neonatal Care 2004;4(6):354364.
Mills MM, Sims DC, Jacob J. Implementation and case-study results of potentially better practices to improve the
discharge process in the neonatal intensive care unit. Pediatrics. 2006;118(suppl 2):S124S133.
Scherf RF, Reid KW. Going home: what NICU nurses need to know about home care. Neonatal Netw 2006;25(6):
421425.
Section on Ophthalmology American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, American
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for
retinopathy of prematurity. Pediatrics 2006;117(2):572576.
Smith VC, Young S, Pursley DM, et al. Are families prepared for discharge from the NICU? J Perinatol
2009;29(9): 623629.
_______
1
N.R.T.: As diretrizes brasileiras esto no site do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br.
2
N.R.T.: Ver Caderno de Ateno Domiciliar 2012: http://dab.saude.gov.br/melhor_em_casa_caderno_ad.php.
I. Aspectos gerais. A prtica da neonatologia exige a tomada de deciso em todos os aspectos
do cuidado. A maioria dos neonatologistas se sente confortvel em tomar decises clnicas de
rotina em relao ao manejo da funo pulmonar ou cardaca, infeco, nutrio e cuidados de
neurodesenvolvimento. Por outro lado, as situaes clnicas com implicaes ticas so mais
difceis para os profissionais e familiares. Entre elas esto as decises relacionadas com a
instituio, a manuteno ou a retirada tratamentos de prolongamento da vida em pacientes com
situaes irreversveis ou terminais, como imaturidade extrema, encefalopatia hipxico-isqumica
grave, determinadas anomalias congnitas ou outras condies refratrias aos melhores
tratamentos disponveis.
A. Os princpios ticos que tm de ser considerados no processo de tomada de deciso na
unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) incluem a beneficncia, a no maleficncia, o
respeito autonomia, a justia e outros princpios associados relao mdico-paciente.
Outros princpios que devem ser considerados:
1. As decises de tratamento devem ser baseadas nos melhores interesses da criana, livre
de consideraes de raa, etnia, capacidade de pagamento ou outras influncias. Nos
EUA, a American Academy of Pediatrics (AAP), o sistema judicial e vrios
especialistas em biotica adotaram alguma variao dessa norma, embora suas
interpretaes tenham divergido
2. Os pais atuam como fiducirios (ou defensores) legais e morais de seu filho. A relao
entre pais e filhos de responsabilidade, no de direito. Como as crianas so
incapazes de tomar decises por si prprias, os pais tornam-se seus representantes
legais. Portanto, deve-se respeito autonomia dos pais na tomada de decises, desde
que suas decises no entrem em conflito com os melhores interesses dos filhos
3. O mdico atua como um fiducirio que age no melhor interesse do paciente, usando as
informaes tcnicas baseadas em evidncias mais atuais. Nesse papel de defensor da
criana, o mdico supervisiona as respostas (decises) dos pais de seu paciente. de
responsabilidade do mdico envolver o sistema judicial quando ele percebe que os
interesses da criana esto ameaados pela deciso dos pais.
B. H um debate considervel sobre como definir o melhor interesse da criana. A questo
mais controversa se o foco principal deve ser a preservao da vida (doutrina vitalista) ou
manter uma determinada qualidade de vida (doutrina no vitalista). Esse debate permeia
decises difceis cada vez com mais frequncia, conforme se torna tecnicamente possvel
sustentar a vida de recm-nascidos menores e mais enfermos. Os funcionrios e os pais
muitas vezes lutam para identificar as escolhas mdicas e morais e para tomar decises
baseadas nessas escolhas. Tais escolhas, incluindo a compreenso do que constitui qualidade
de vida satisfatria ou adequada, variam substancialmente entre as famlias e os
profissionais.
C. Consentimento permisso dos pais. Nos EUA, o Informed Consent, Parental Permission,
and Assent in Pediatric Practice do Committee on Bioethics, de 1995, da AAP, adotou o
conceito de autorizao dos pais. A autorizao dos pais, como o consentimento informado,
exige que os pais sejam informados das vrias opes de tratamento, bem como de seus
riscos e benefcios, e lhes possibilita tomar decises em colaborao com o mdico. Ela
difere do consentimento informado na medida em que deriva da obrigao compartilhada de
pais e mdicos de tomar decises no melhor interesse da criana, possibilitando que o
mdico prossiga com um plano de tratamento sem autorizao dos pais, se isso for claramente
o melhor interesse da criana.
II. Elaborao de um processo de tomada de deciso tica. Um processo eticamente

razovel, bem definido e rigoroso de tomada de decises, em casos eticamente difceis,
fundamental para evitar a interveno indesejada por uma agncia estatal ou judicial. A UTIN
deve definir o processo de tomada de deciso e identificar os indivduos (equipe de enfermagem,
equipe mdica principal, subespecialistas, assistentes sociais, especialistas em tica, assessoria
jurdica do hospital) que podem precisar participar desse processo. A elaborao do processo
possibilita discusses saudveis entre os funcionrios da UTIN que incorporam conhecimentos e
valores ticos em um tempo e lugar distantes de um paciente especfico. De modo ideal, tal
preparao aliviar o estresse quando uma deciso real deva ser tomada.
A. Elaborar um programa educacional com o intuito de preparar os cuidadores da UTIN
para enfrentar decises difceis em relao ao cuidado do paciente. Concentre-se no processo
(quem, quando, onde), bem como no contedo (como). A identificao das reas de consenso
e desacordo frequente dentro de uma UTI neonatal e a definio da abordagem geral para
essas situaes pode fornecer um direcionamento til. O programa educacional deve estar
disponvel para os funcionrios da UTIN e deve ser discutido durante a orientao de novos
profissionais. A comisso de tica do hospital pode servir como recurso educativo para os
funcionrios em relao a como lidar com a tomada de deciso tica.
B. Parte do programa educacional poderia ser voltado para a identificao de situaes
ticas comuns (p. ex., prematuridade extrema, anomalias congnitas mltiplas, asfixia grave)
que poderiam provocar conflitos e ter vrias discusses multidisciplinares sobre esses
modelos. Tais conversas devem incluir uma reviso dos princpios ticos comuns subjacentes
que possam estar em conflito e elucidar reas comuns de concordncia ou discordncia.
Essas discusses ajudam a desenvolver um consenso sobre os valores do grupo, promover a
tolerncia a diferenas individuais e estabelecer laos de confiana e respeito entre os
profissionais. O objetivo geral preparar melhor os cuidadores para quando surgirem
situaes reais.
C. Definir e apoiar o papel dos pais, que devem ser encarados como os principais tomadores de
deciso para seu filho, a menos que haja indicao em contrrio. A tomada da deciso
desejada pelos pais deve ser explorada com eles, em discusses abertas e honestas. A
presuno tica e legal que eles tomem a deciso que for mais interessante para seus filhos
(os melhores interesses convencionais) e no contexto dos limites legais e sociais aceitos. Se
os profissionais de sade acreditarem que a escolha dos pais no a melhor, como
defensores do lactente, eles tm a obrigao de sobrepujar a deciso dos pais. Embora devam
ser feitos todos os esforos para alinhar os pontos de vista dos pais e da equipe de sade,
caso os pais continuem em desacordo com o curso escolhido pelo mdico como sendo o
melhor interesse de seu recm-nascido, a comisso de tica do hospital, a assessoria jurdica
do hospital e o assistente social devem ser consultados, e o sistema judicial pode precisar ser
envolvido. Nessa situao, o mdico deve continuar sendo o defensor da criana.
D. Chegar a um consenso entre a equipe mdica principal e os consultores antes de se reunir
com os pais. As reunies da equipe, antes do encontro com os familiares, possibilitam que os
cuidadores esclaream os dilemas e as opes que sero oferecidos famlia e, espera-se,
cheguem a um consenso em relao s recomendaes. Tambm possibilita que a equipe
estabelea quem se comunicar com a famlia para ajudar a manter a consistncia durante a
discusso de questes mdicas e ticas complicadas.
Em grandes instituies, comum haver um diversificado leque de opinies. Estabelecer
um frum em que a equipe principal possa solicitar as opinies de outros membros da equipe
em relao a questes mdicas e ticas especficas para o caso tem mltiplas finalidades: (i)
identificao de opes alternativas de tratamento; (ii) identificao de membros da equipe
(mdicos, enfermeiros etc.) que se sentem dispostos a seguir um curso de ao que os
membros atuais no conseguem; (iii) criao de um consenso dentro do grupo de um curso de
ao especfico, que pode ser apresentado comisso de tica do hospital, se necessrio.
E. Identificar os recursos disponveis. Determine as funes do assistente social, do capelo,
do advogado do hospital e da comisso de tica da instituio. Embora um conhecimento
geral das polticas hospitalares existentes em situaes comuns, como ordens de no
reanimar ou a retirada de suporte de vida, deva ser includo nas discusses
multidisciplinares mencionadas anteriormente, a UTIN deve identificar uma ou duas pessoas
importantes para consulta, que estejam facilmente acessveis. Tais profissionais devem estar
familiarizados com as polticas da instituio, com os cdigos de tica do hospital, bem como
com aqueles de organizaes nacionais como a AAP ou a American Medical Association, e
com as leis federais e estaduais aplicveis. A pessoa-chave de consulta muitas vezes um
membro da comisso de tica do hospital, que pode estar disponvel sem exigir um parecer
formal.
F. Basear as decises nas informaes mdicas mais acuradas e atualizadas. A boa tica
comea com bons fatos. Aproveite o tempo para acumular dados relevantes. Os servios de
consulta so suscetveis de dar uma valiosa contribuio. Seja consistente, fazendo as
mesmas perguntas apropriadas em cada situao clnica. As respostas a essas questes podem
variar de caso para caso, mas as perguntas sobre os princpios ticos devem sempre ser
feitas. Seja prudente ao determinar a convico como objetivo, uma vez que isso quase nunca
vivel na UTIN. Em vez disso, um grau razovel de convico mdica muitas vezes mais
vivel. Conforme aumenta o peso das consequncias de uma deciso, o mesmo acontece com
o rigor da exigncia de um grau razovel de certeza e da importncia da participao dos pais
no processo de tomada de deciso.
G. Pessoas de boa f podem discordar. Cada cuidador precisa se sentir livre para retirar-se do
atendimento de um paciente se seu sentido tico estiver em conflito com a deciso da equipe
principal e dos pais. Tal conflito deve ser conversado com o diretor de enfermagem ou
diretor mdico da UTIN. Os pais e cuidadores precisam ter a possibilidade de recorrer das
decises com o diretor mdico da UTIN ou a comisso de tica do hospital. Nenhum sistema
fornece certeza absoluta de que a deciso certa ser sempre tomada. No entanto, mais
provvel que um sistema inclusivo, sistemtico e fundamentado em uma abordagem que
estabelea um procedimento para lidar com questes difceis resulte em decises aceitveis.
III. Recm-nascido pr-termo extremo. Quase todas as UTIN tm lutado com decises
sobre recm-nascidos no limiar da viabilidade e a questo de quo pequeno pequeno demais.
A prtica de reanimar recm-nascidos pr-termo extremos apresenta difceis desafios mdicos e
ticos. A tecnologia atual possibilita que alguns desses recm-nascidos sobrevivam, mas com
grande risco de deficincia substancial. Os pais podem solicitar que os neonatologistas utilizem
terapias agressivas, apesar de prognsticos ruins. Os neonatologistas preocupam-se com o fato de
que instituir tais tratamentos pode no ser o curso de ao mais apropriado. A declarao da AAP
no cuidado perinatal no limiar da viabilidade salienta vrias reas importantes: (i) os pais
precisam receber informaes adequadas e atuais sobre a potencial sobrevida do recm-nascido e
os desfecho a curto e longo prazo; (ii) os mdicos so obrigados a estar cientes dos dados de
sobrevida nacionais e locais mais atualizados; e (iii) a escolha dos pais deve ser respeitada, tanto
quanto possvel, com o padro sendo a tomada de deciso conjunta por pais e mdicos. medida
que se ganha mais experincia com essas situaes muito difceis, os debates e discusses
adicionais so suscetveis de levar a um maior consenso nessa rea. As diretrizes para
reanimao por idade gestacional e peso ao nascer so intencionalmente vagas. Ao tomar tais
decises e fazer tais recomendaes, os mdicos devem levar em considerao os dados
especficos de cada gestao, bem como os dados locais dos desfechos (consulte NICHD
Neonatal Research Network (NRN): Extremely Preterm Birth Outcome Data em
http://www.nichd.nih.gov/about/org/der/branches/ppb/programs/epbo/Pages/index.aspx.
IV. A deciso de redirecionar tratamentos de manuteno da vida para medidas de

conforto. Uma das questes mais difceis decidir quando suspender ou retirar o suporte de
vida. As filosofias e abordagens variam entre os cuidadores e a UTIN. A declarao da AAP
sobre no iniciar ou suspender cuidados intensivos a recm-nascidos de alto risco salienta vrios
pontos importantes: (i) as decises sobre no iniciar ou suspender cuidados intensivos devem ser
feitas pela equipe de sade, em colaborao com os pais, que precisam estar bem informados
sobre a condio e o prognstico de seu recm-nascido; (ii) os pais devem ser participantes
ativos no processo de tomada de decises; (iii) deve-se fornecer cuidados de conforto afetuosos a
todas as crianas, incluindo aquelas para as quais os cuidados intensivos no so fornecidos; (iv)
apropriado prestar cuidados intensivos quando se acredita que sejam benficos para a criana, e
no quando se acredita que sejam prejudiciais, fteis ou inteis.
Um modelo a ser considerado enfatiza uma abordagem interdisciplinar objetiva para
determinar o melhor curso de ao.
A. O objetivo do processo identificar a ao que representa o melhor interesse da criana.
Os interesses de outras pessoas, incluindo familiares e cuidadores, so de menor prioridade
do que os do recm-nascido.
B. A tomada de deciso deve ser guiada por dados. Os cuidadores devem explorar todas as
possibilidades razoveis para maximizar a coleta de dados relevantes questo tica a ser
resolvida. Informaes sobre terapias alternativas e prognstico devem ser procuradas. Os
dados objetivos so avaliados no contexto das reunies da equipe principal. As consultas a
subespecialidades devem ser obtidas quando indicado e includas nas deliberaes da equipe
principal. Muitas vezes, essas consultas podem adicionar informaes extras, que ajudam nas
questes que a equipe principal est tentando resolver. importante que as informaes
desses consultores sejam revisadas com a equipe principal antes de serem discutidas com os
pais.
C. Quando o foco for a deciso de manter ou retirar um tratamento mdico de suporte de vida, a
equipe discute os melhores dados disponveis, suas implicaes e seu grau de certeza. O
objetivo deve um consenso sobre o melhor plano de tratamento para o recm-nascido e/ou
recomendaes para os pais. s vezes, existe um forte apoio cientfico para uma dada opo.
Em outros casos, preciso estimar o melhor curso de ao. Nesse momento, muito
importante procurar ativamente o feedback dos pais em relao a seus pensamentos,
sentimentos e compreenso da situao clnica. Deve-se ressaltar que os diferentes
cuidadores chegam ao consenso com diferente rapidez e em momentos distintos. Pode ser o
enfermeiro a entender e aceitar a futilidade da conduta de um paciente muito antes dos
mdicos e dos pais ou vice-versa. importante apoiar cada participante ao longo desse
processo at que todos entendam e aceitem o consenso e, em seguida, possam concordar com
uma deciso.
D. A atuao dos pais como procuradores de cuidados de sade respeitada. Tal processo se
inicia com uma comunicao completamente transparente. A equipe de sade principal deve
se reunir pelo menos diariamente com os pais a fim de discutir o progresso do recm-nascido,
a condio atual e o plano de cuidados, mas tambm para resumir as discusses mdicas e
ticas da equipe. O ponto de vista dos pais sempre considerado. mais provvel que eles
influenciem as decises quando no sabem qual opo (p. ex., manter ou interromper um
tratamento de prolongamento da vida) o melhor interesse da criana. No se espera que os
pais avaliem os dados clnicos de modo isolado. Mesmo em casos de incerteza mdica, a
equipe principal avalia objetivamente o que conhecido, assim como o que permanece
incerto sobre a condio e/ou prognstico da criana. A equipe tambm deve fornecer aos
pais a sua melhor avaliao e recomendao. Se houver incerteza mdica real, os desejos dos
pais devem ser apoiados, e no os anseios da equipe mdica principal.
E. Existe um consenso entre os estudiosos ticos e legais de que no existe distino importante
entre manter ou suspender tratamentos de prolongamento da vida. Portanto, uma prova
teraputica de prolongamento da vida aceitvel, e os pais e funcionrios no devem sentir
remorso em retirar os tratamentos quando j no melhoram a condio da criana, ou se nunca
conseguiram bons resultados. Assim sendo, no servem aos melhores interesses do paciente.
No utilizar a abordagem de iniciar ou interromper um tratamento que no seja benfico pode
resultar em um de dois desfechos adversos: (i) um tratamento no benfico, possivelmente at
prejudicial, pode ser continuado por mais tempo do que o necessrio; e (ii) algumas crianas
que poderiam se beneficiar do tratamento podem ser excludas caso se tema que ele
prolongaria desnecessariamente a vida de um maior nmero de crianas cuja condio no
responderia. A Presidents Commission on Medical Ethics afirma que a retirada de um
tratamento de prolongamento da vida, aps ele ter se mostrado no eficaz, mais justificvel
do que presumir a sua no utilidade e, portanto, no o instituir. Tal abordagem apoia o
conceito de tentar um cuidado intensivo, em que os funcionrios e a famlia concordam em
iniciar o tratamento de prolongamento da vida e descontinu-lo se ficar claro que a sua
continuao j no o melhor interesse da criana.
Nos EUA, a emenda de 1984 ao Child Abuse and Prevention and Treatment Act (CAPTA)
define que um tratamento no tem indicao mdica se a criana estiver em coma
irreversvel, se apenas adiar a morte, se no melhorar efetivamente nem corrigir todas as
condies potencialmente fatais, se for intil ou praticamente intil em termos de sobrevida e
se for desumano. Tais condies protegem os direitos das crianas ao tratamento, apesar das
condies subjacentes ou potenciais desvantagens, e apoiam a importncia das decises de
qualidade de vida na prestao de cuidados. Pode surgir um conflito substancial se os
cuidadores e os pais discordarem em relao s metas do cuidado. A equipe da UTIN precisa
estar preparada para essas circunstncias.
F. A comisso de tica do hospital muito til quando a equipe principal incapaz de chegar a
um consenso ou discorda dos desejos dos pais. Em nossa experincia, a consulta comisso
de tica ajuda a incentivar a comunicao entre todas as partes envolvidas e melhorar a
tomada de deciso colaborativa. A comisso de tica muitas vezes pode aliviar as tenses
entre os pais e cuidadores, possibilitando que se chegue a uma soluo para o dilema.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, Bell EF. Noninitiation or withdrawal of
intensive care for high-risk newborns. Pediatrics 2007;119(2):401403.
Batton DG; Committee on Fetus and Newborn. Clinical reportAntenatal counseling regarding resuscitation at an
extremely low gestational age. Pediatrics 2009;124(1):422427.
Informed consent, parental permission, and assent in pediatric practice. Committee on Bioethics, American
Academy of Pediatrics. Pediatrics 1995;95(2):314317.
Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research.
Deciding to Forego Life-Sustaining Treatment: A Report on the Ethical, Medical, and Legal Issues in
Treatment Decisions. Washington, DC: U.S. G.P.O.; 1983.
Pub L No. 98-457, the Amendment to Child Abuse Prevention and Treatment Act (CAPTA).
I. Introduo. Prestar assistncia emptica e centrada na famlia ao paciente terminal na unidade
de tratamento intensivo neonatal (UTIN) muito difcil para os cuidadores. A equipe de sade
precisa equilibrar as necessidades clnicas do recm-nascido com as demandas dos pais e
familiares. Os pais so profundamente influenciados pela compaixo e pelo tratamento que
recebem dos profissionais de sade durante o processo de terminalidade da vida. Embora a morte
de um recm-nascido seja um acontecimento devastador, o conhecimento e a habilidade da equipe
multidisciplinar podem influenciar substancialmente a capacidade dos pais para lidar
efetivamente com a perda.
Apesar dos avanos da assistncia neonatal, morrem mais crianas nos perodos perinatal e
neonatal do que em qualquer outro perodo da infncia. Nos EUA, a maioria das mortes de recm-
nascidos consequente a malformaes congnitas e distrbios relacionados com gestao
abreviada e baixo peso ao nascer.
Muitas vezes a condio letal ou limitadora da vida diagnosticada precocemente durante a
gestao, e o processo de tomada de deciso comea antes da internao na UTIN. Hospice
perinatal uma alternativa para a interrupo da gravidez e constitui uma abordagem estruturada
para os pais e para a equipe de sade quando elaborado um plano para criar o melhor desfecho
possvel para o recm-nascido e a sua famlia.
II. Princpios e domnios da assistncia na terminalidade da vida. A prestao de

assistncia de qualidade na terminalidade da vida um processo que exige comunicao
consistente e convincente da equipe multidisciplinar emptica em um arcabouo de tomada de
deciso compartilhada. O suporte fsico e emocional, assim como o acompanhamento, possibilita
que os pais comecem o processo de cura ao voltarem para casa.
Os domnios da terminalidade da vida abrangem a assistncia centrada na famlia na UTIN.
Tais domnios possibilitam a avaliao e a prestao de cuidados de qualidade na terminalidade
da vida.
A. Tomada de deciso centrada na famlia e no paciente.
B. Comunicao entre os membros da equipe multidisciplinar e entre os membros da equipe de
sade e os pais e familiares.
C. Suporte espiritual das famlias.
D. Suporte emocional e de natureza prtica das famlias.
E. Manejo dos sintomas e cuidados para promover o conforto.
F. Continuidade dos cuidados.
G. Suporte emocional e organizacional dos profissionais de sade.
III. Coordenao dos cuidados

A. Comunicao e colaborao. O suporte da famlia na UTIN fundamenta-se sobretudo na
comunicao entre a famlia e a equipe de sade e no relacionamento entre os membros da
equipe de sade. Um modelo de assistncia colaborativa que possibilita que mdicos,
profissionais de enfermagem e outros membros da equipe de sade trabalhem de modo
interativo e compartilhem decises promove a prestao da melhor assistncia possvel, alm
de respeitar a contribuio singular de cada profissional.
1. O cuidado prestado na terminalidade da vida uma extenso do relacionamento que j
existe entre os profissionais de sade e o recm-nascido e sua famlia. Os profissionais
de sade podem facilitar tal relacionamento da seguinte maneira:
a. A equipe da rotina deve comunicar-se com as famlias por meio de reunies
frequentes
b. Incluir a equipe de assistncia obsttrica e outros profissionais, quando apropriado
c. Incentivar a visita de irmos do recm-nascido e o apoio de outros familiares
d. Incentivar a incorporao de costumes culturais e espirituais
e. Propiciar um ambiente que possibilite aos pais desenvolver uma relao com o filho,
visitando-o e segurando-o to frequentemente quanto o estado clnico possibilitar.
2. Os pais desejam que as informaes sejam dadas de maneira clara, concisa e valorizam
a honestidade e a transparncia.
3. Recomendaes claras sobre as metas dos cuidados (suporte de vida vs. medidas para
aumentar o conforto) prestados pelos membros da equipe de sade so apropriadas e
reduzem parte do nus da tomada de deciso no contexto da terminalidade da vida.
4. A maioria das mortes neonatais ocorre aps a deciso de retirar as medidas de suporte
de vida.
5. Antes da reunio com a famlia para conversar sobre a passagem do cuidado com metas
teraputicas para medidas de conforto crucial que os membros da equipe de sade
multidisciplinar entre em consenso sobre as metas de assistncia e identifiquem as
necessidades do paciente e seus familiares.
6. essencial lidar com os conflitos existentes na equipe de sade no incio do processo,
utilizando os suportes profissionais disponveis, tais como pessoas do comit de tica
ou guias espirituais.
7. imprescindvel que a equipe de sade chegue a um consenso antes de se encontrar
com a famlia do paciente.
8. Recomenda-se a escolha de um porta-voz (habitualmente o mdico assistente) com o
propsito de manter a continuidade da comunicao.
B. Tomada de deciso centrada no paciente e na famlia
1. A maioria dos genitores deseja participar na deciso de passar do cuidado teraputico
para as medidas de conforto. Contudo, nem todos conseguem participar ou desejam se
sentir responsveis pela deciso final. Eles dependem da equipe de sade para
interpretar as informaes e apresentar as opes de modo sensvel e emptico,
incorporando suas necessidades individuais e o nvel desejado de envolvimento.
2. Pais precisam se sentir amparados, independentemente da deciso tomada.
3. A qualidade do relacionamento e o estilo de comunicao dos membros da equipe
mdica podem influenciar a capacidade dos pais de compreender as informaes
passadas, fazendo-os chegar a um consenso com a equipe de sade.
4. Dividir a tomada de deciso envolve o apoio e a participao de toda equipe mdica.
5. Rena-se com a famlia em local calmo e reservado; d tempo suficiente para que a
famlia entenda a informao apresentada e as recomendaes da equipe de sade:
a. Oferea um intrprete, se necessrio
b. Refira-se ao recm-nascido pelo nome
c. Pergunte aos pais como eles se sentem e de que modo enxergam a situao
d. Uma vez que a deciso de redirecionar o cuidado tenha sido tomada, ou seja, passar
do suporte de vida s medidas de conforto, elabore um plano especfico com a famlia
que envolva a descrio de como o suporte vida ser retirado e determine o nvel de
participao desejado por ela.
C. Suspenso do suporte vida
1. Uma vez tomada a deciso de suspender o suporte vida e oferecer conforto, a famlia
deve dispor de um ambiente tranquilo e reservado que acomode todas as pessoas que
ela deseja incluir.
2. A alocao dos profissionais deve ser arranjada de modo que um enfermeiro e um
mdico estejam prontamente disponveis para a famlia durante todo o tempo.
3. Conceda bastante tempo para que os pais criem memrias e se tornem uma famlia.
Deixe que eles segurem, fotografem, banhem e vistam o seu beb antes, durante ou
depois da suspenso da ventilao mecnica ou outro suporte vida.
4. Discuta todo o processo com os pais, incluindo a remoo do tubo endotraqueal e o
controle da dor. Descreva delicadamente como ficar a aparncia do neonato e as
medidas que a equipe adotar para garantir que ele tenha uma morte confortvel e
indolor. Informe-lhes que a morte nem sempre ocorre imediatamente.
5. Tome providncias para o batismo e o apoio espiritual, se desejado; incorpore prticas
espirituais e culturais no plano de cuidado, se necessrio.
6. A meta do cuidado de conforto proporcionar uma morte tranquila e sem dor. Preveja
os medicamentos que podero ser necessrios, deixando um acesso intravenoso pronto.
Suspenda o relaxamento muscular antes da extubao. O objetivo do uso de medicao
deve ser garantir o mximo de conforto possvel para o recm-nascido.
7. Quando o neonato extubado, remova todos os equipamentos e cateteres intravenosos
desnecessrios.
8. Deixe que os pais segurem o recm-nascido pelo tempo que eles desejarem aps a
suspenso do suporte vida. O enfermeiro e o mdico assistente devem estar prximos
para auxiliar a famlia e avaliar a frequncia cardaca e o conforto do recm-nascido.
9. Quando a famlia tem outro recm-nascido sobrevivente, importante que a equipe de
assistncia expresse a dificuldade que isso representar no momento da morte e durante
o processo de luto.
10. A necropsia deve ser discutida antes ou aps a morte, a critrio do mdico assistente.
11. Crie uma caixa de memrias, incluindo cartes, fotografias, roupas, uma mecha de
cabelos, impresses dos ps, impresses das mos e quaisquer outras recordaes
acumuladas durante a vida do recm-nascido. Mantenha-a em um lugar designado caso a
famlia no deseje v-la ou guard-la por ocasio da morte. Com frequncia, eles
mudam de ideia depois.
12. Certifique-se de que os pais tiraram fotografias do recm-nascido. Os pais de gmeos
ou outros mltiplos costumam desejar uma fotografia dos recm-nascidos ou da famlia
reunida. Convm UTIN ter uma cmera digital e impressora disponveis.
D. Suporte emocional e organizacional para os membros da equipe de sade
1. Uma reunio com todos os membros da equipe de sade aps a morte do recm-nascido
oferece a todos uma oportunidade de compartilhar seus sentimentos e emoes, quando
for o anseio da equipe. O capelo e a assistente social so, com frequncia, excelentes
suportes para a equipe de sade e, habitualmente, esto integrados equipe.
2. A reviso dos eventos da morte ajuda a identificar o que est funcionando bem e as
oportunidades para melhorar.
3. O suporte institucional pode incluir pagamento do perodo de afastamento por causa do
bito (nojo), psicoterapia e cerimnias de rememorao.
4. O reconhecimento e a expresso da resposta da equipe ao luto no local de trabalho so
uma parte crucial da assistncia na terminalidade da vida.
5. Muitas instituies tm programas formais para dar suporte s equipes que atendem
pacientes moribundos. Com frequncia, os programas incluem grupos de suporte,
psicoterapia, workshops e outras intervenes. A criao de rituais para o momento da
morte e disponibilizar um perodo de tempo para reflexo antes de voltar a atender os
pacientes so abordagens valiosas.
IV. Acompanhamento do luto

A. Princpios gerais. O acompanhamento do luto propicia suporte s famlias quando elas
voltam para casa. Algumas famlias no desejam ter qualquer contato com a equipe de sade
aps sarem do hospital, outras anseiam por telefonemas ou encontros. Antes da sada do
hospital essencial que um membro da equipe de sade faa uma reviso do suporte que ser
proporcionado. Um pacote de luto com literatura e um resumo de programas especficos do
hospital ajuda a famlia a conhecer os recursos e suportes disponveis. A maioria dos
programas inclui telefonemas e envio de cartes na primeira semana aps a morte do recm-
nascido e a repetio dessa conduta 4 a 6 semanas depois. Um encontro com a equipe de
sade oferece s famlias a oportunidade de rever os eventos da morte, inclusive os
resultados da necropsia, quando apropriado. Alm de dar suporte famlia esse encontro
torna possvel a avaliao da necessidade de suporte adicional e de encaminhamento para
grupos de suporte ou psicoterapia.
B. Assistncia hospitalar
1. Um membro da equipe designado para fazer a reviso do programa e do material de
luto. Muitas vezes, um familiar consegue absorver melhor as informaes e comunic-
las aos pais no momento apropriado.
2. Descreva brevemente o processo de luto e o que esperar nos dias e semanas seguintes.
3. Deve-se oferecer apoio lactao, se apropriado, e instituir um plano para supresso
da lactao e acompanhamento.
4. Oferea auxlio nas providncias para enterro ou cremao.
5. O obstetra e o pediatra da famlia, alm de outros apoios da comunidade, devem ser
informados da morte do neonato.
6. Um representante da equipe da rotina ou funcionrio devidamente treinado deve assumir
a responsabilidade pela coordenao do acompanhamento do luto. Essa pessoa ser
responsvel pelas providncias e pela documentao do processo de acompanhamento.
7. Fornea apoio famlia no momento em que eles deixarem o hospital sem o seu filho.
Se possvel, providencie o pagamento antecipado do estacionamento ou um
acompanhante at a porta do hospital.
C. Acompanhamento aps a alta
1. O contato com a famlia na primeira semana aps o bito oferece uma oportunidade
para responder a quaisquer questionamentos e oferecer suporte. O coordenador do
acompanhamento geralmente assume a responsabilidade pelo chamado e pela
documentao. Outros membros da equipe de sade podem desejar manter o contato se
desenvolveram um relacionamento prximo com a famlia. importante conversar com
eles sobre os detalhes especficos do acompanhamento antes de irem para casa.
2. Os pais apreciam receber um carto de solidariedade, assinado pelos membros da
equipe da rotina, enviado ao lar da famlia nas primeiras semanas e contatos
posteriores.
3. Agende uma reunio de acompanhamento com a famlia 4 a 6 semanas aps a morte do
neonato. O momento ideal depende da disponibilidade dos resultados da necropsia e da
convenincia dos pais. Em alguns casos, a famlia no deseja retornar ao hospital ou
continuar o contato. O coordenador documentar isso e providenciar que a famlia seja
assistida por um profissional de assistncia primria ou outro servio comunitrio.
Telefonemas de acompanhamento so oportunos, se a famlia consentir.
4. As reunies devem incluir uma reviso dos eventos que circundaram a morte do recm-
nascido, resultados da necropsia ou outros exames e implicaes para futuras gestaes.
5. Deve-se avaliar a capacidade de enfrentamento da famlia medida que eles avanam
no processo de luto e, se necessrio, encaminh-la aos profissionais ou servios
apropriados, incluindo grupos de apoio.
6. Envie um carto e d um telefonema no aniversrio de 1 ano de morte do beb, que pode
ser um momento difcil para a famlia. Muitas famlias desenvolvem seus prprios
rituais para celebrar a vida de seus filhos durante esse perodo. O contato dos membros
da equipe de sade ser muito bem recebido.
7. Se a famlia desejar, marque reunies futuras.
Leitura sugerida
Abe N, Catlin A, Mihara D. End of life in the NICU: a study of ventilator withdrawal. Am J Matern Child Nurs
2001;26(3):141146.
Clarke EB, Curtis JR, Luce JM, et al. Quality indicators for end-of-life care in the intensive care unit. Crit Care
Med 2003;31(9):22552262.
Gale G, Brooks A. Implementing a palliative care protocol in a newborn intensive care unit. Adv Neonatal Care
2006;6(1):3753.
Munson D, Leuthner SR. Palliative care for the family carrying a fetus with a life-limiting diagnosis. Pediatr Clin
N Am 2007;54(5):787798.
Os recm-nascidos a termo adaptam-se rapidamente substituio da oferta intrauterina
relativamente constante de nutrientes pelas refeies intermitentes de leite. Os neonatos pr-termo,
no entanto, esto em mais alto risco de sofrerem problemas nutricionais. Nascem com reservas
limitadas e maior demanda de nutrientes, e vias metablicas imaturas. Alm disso, os distrbios
clnicos e cirrgicos comumente associados prematuridade tm o potencial de alterar as
necessidades de nutrientes e complicar a administrao de nutrientes adequados. Como a
sobrevida desses neonatos continua a melhorar, os dados atuais sugerem que a interveno
nutricional precoce e agressiva seja vantajosa.
I. Crescimento
A. A composio corporal fetal muda ao longo de toda a gestao, e o acrscimo de nutrientes
ocorre principalmente no fim do segundo e em todo o terceiro trimestre. Os neonatos a termo
normalmente tm reservas suficientes de glicognio e lipdio para satisfazer as necessidades
de energia durante a inanio relativa do primeiro dia de vida. Em contraste, os recm-
nascidos pr-termo exaurem rapidamente suas limitadas reservas de nutrientes e tornam-se
hipoglicmicos e catablicos, a menos que recebam tratamento nutricional apropriado. Na
prtica, em geral, pressupe-se que a intensidade da deficincia de nutrientes seja
inversamente proporcional idade gestacional e ao peso ao nascer.
B. O crescimento ps-natal distingue-se do crescimento intrauterino pelo fato de que comea
com um perodo de perda ponderal, devido sobretudo perda de lquido extracelular. A
perda tpica de 5 a 10% do peso no nascimento a termo pode chegar a 15% do peso no
nascimento pr-termo. O nadir da perda ponderal geralmente ocorre aos 4 a 6 dias de vida, e
o peso ao nascer recuperado aos 14 a 21 dias na maioria dos bebs pr-termo. Atualmente,
no existe uma medida consensual do crescimento neonatal que leve em conta a perda
ponderal e o caracterstico ganho ponderal subsequente desse perodo. Os objetivos na
prtica so limitar o grau e a durao da perda ponderal inicial em recm-nascidos pr-
termo e facilitar a recuperao do peso ao nascer nos primeiros 7 a 14 dias de vida.
C. Aps a recuperao do peso ao nascer, os dados sobre o crescimento intrauterino e a taxa de
acreo de nutrientes so amplamente aceitos como padres de referncia para avaliar o
crescimento e as necessidades de nutrientes. Metas de ganho ponderal de 10 a 20 g/kg/dia (15
a 20 g/kg/dia para neonatos com peso < 1.500 g), aumento aproximado de 1 cm/semana do
comprimento e 0,5 a 1 cm/semana da circunferncia craniana so seguidas. Embora tais metas
no sejam alcanveis inicialmente na maioria dos neonatos pr-termo, a replicao do
crescimento do feto na mesma idade gestacional continua a ser um objetivo apropriado,
segundo as recomendaes da American Academy of Pediatriacs (AAP).
D. As determinaes seriadas do peso corporal, da circunferncia craniana e do comprimento
registradas em curvas de crescimento propiciam informaes valiosas na avaliao
nutricional do recm-nascido pr-termo. Historicamente, as curvas de crescimento
intrauterino de Lubchenco (1966) eram muito usadas porque o grfico baseia-se em um
tamanho de amostra razovel, oferece curvas para monitorar o peso, o comprimento e a
circunferncia craniana, e fcil de usar e interpretar. Mais recentemente, o grfico fetal-
neonatal de Fenton (2003) tem sido mais utilizado. Ele se baseia em um nmero maior de
recm-nascidos de uma rea geogrfica mais ampla e reflete os dados de bebs nascidos mais
recentemente. Com o grfico Fenton, o crescimento do recm-nascido prematuro pode ser
monitorado por um perodo de tempo maior, de 22 a 50 semanas de idade ps-menstrual
(IPM). Ainda mais recentemente, as curvas de crescimento de Olsen (2010) tornaram-se
disponveis. Estes grficos de crescimento norte-americanos mais novos so produzidos a
partir de amostras grandes, contemporneas e com diversidade tnica. So apresentadas
curvas de peso, altura e circunferncia craniana especficas para meninos e meninas. Curvas
de crescimento ps-natal tambm esto disponveis. As curvas de crescimento ps-natal
acompanham os mesmos neonatos ao longo do tempo (i. e., curvas de crescimento
longitudinais), e provieram de vrios estudos de uma nica UTIN, e do estudo multicntrico
do National Institute for Child Health and Human Development (NICHD) (2000). Contudo, o
problema dessas curvas que elas mostram o crescimento real, no o ideal. Embora
forneam informaes interessantes ao permitirem a comparao do crescimento de neonatos
em uma UTIN com o de recm-nascidos em outra, tais curvas no indicam se um dos grupos
est crescendo adequadamente. O crescimento intrauterino continua a ser o padro-ouro para
comparao.
E. Quando o recm-nascido est em idade gestacional a termo corrigida, o Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) recomenda que os World Health Organization (WHO) Child
Growth Standards 2006 sejam usados para monitorar o crescimento. Os dados dos neonatos
devem ser plotados no grfico segundo a idade corrigida, e o crescimento deve ser
acompanhado. Os grficos podem ser baixados na pgina
www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm.
II. Recomendaes de nutrientes

A. As fontes de recomendaes de nutrientes para neonatos pr-termo incluem o American
Academy of Pediatriacs Committee on Nutrition (AAP-CON), o European Society for
Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition (ESPGHAN-
CON) e as Reasonable Ranges of Nutrient Intakes publicadas por Tsang et al. (Quadro 21.1).
Tais recomendaes baseiam-se em: (i) dados sobre a taxa de acrscimo intrauterino; (ii) o
contedo de nutrientes do leite humano; (iii) as supostas reservas reduzidas de nutrientes e as
necessidades nutricionais mais altas de neonatos pr-termo; e (iv) os dados disponveis sobre
as medidas bioqumicas que refletem uma administrao adequada. Contudo, em virtude das
limitaes dos dados atualmente disponveis, as metas do fornecimento de nutrientes a recm-
nascidos pr-termo so consideradas apenas recomendaes.
B. Lquido (ver Captulos 13 e 23). A etapa inicial no suporte nutricional determinar a
necessidade hdrica do recm-nascido, que depende da idade gestacional, da idade ps-natal
e de condies ambientais. Em geral, as necessidades hdricas bsicas esto inversamente
relacionadas com a idade gestacional ao nascimento e o peso ao nascer. Durante a primeira
semana de vida, neonatos de muito baixo peso ao nascer (MBPN) sofrem maior perda hdrica
em virtude da imaturidade da sua pele, com contedo de gua mais alto e permeabilidade
aumentada, e da imaturidade da funo renal, com capacidade reduzida de concentrar a urina.
Fatores ambientais, como aquecedores radiantes e fototerapia versus incubadoras com
umidificador, tambm impactam as perdas insensveis e talvez afetem as necessidades
hdricas. Por outro lado, a restrio da taxa hdrica pode ser necessria para auxiliar na
preveno e/ou no tratamento de persistncia do canal arterial (PCA), insuficincia renal e
displasia broncopulmonar (DBP). Por conseguinte, as necessidades hdricas na primeira
semana de vida so continuamente reavaliadas, durante a transio da vida fetal para
neonatal, e depois pelo menos 1 vez/dia.
Quadro 21.1 Comparao das recomendaes de administrao enteral e esquemas alimentares para recm-
nascidos pr-termo por quilograma por dia.*
Recomendaes
Leite humano
para
Leite humano maduro com Leite humano
alimentao Enfamil Similac
maduro com ELH mais 4 maduro com Leite humano
enteral para Leite humano Prematuro 24 Special Care
Nutriente Unidade ELH mais 4 pacotes de ELH mais 4 maduro com
neonatos pr- maduro kcal/30 m 24 kcal/30 m
pacotes de Enfamil pacotes de Prolact +4
termo estveis com ferro com ferro
Enfamil/d acidificado Similac/d
em crescimento
lquido
(2, 8)
Protena g/kg/dia - 1,6 3,2 4 3 3 3,6 3,6
Neonatos EBPN g/kg/dia 3,8 a 4,4 - - - - - - -
Neonatos MBPN g/kg/dia 3,4 a 4,2 - - - - - - -
Carboidrato g/kg/dia - 10,8 11,4 9,7 13,5 11,4 13,4 12,6
Neonatos EBPN g/kg/dia 9 a 20 - - - - - - -
Neonatos MBPN g/kg/dia 7 a 17 - - - - - - -
Lipdio g/kg/dia - 5,9 7,4 7,7 6,4 7,4 6,2 6,6
Neonato EBPN g/kg/dia 6,2 a 8,4 - - - - - - -
Neonato MBPN mg/kg/dia 5,3 a 7,2 - - - - - - -
cido dosaexaenoico mg/kg/dia - - - 15 - - 20,7 17,1
Neonatos EBPN mg/kg/dia > 21 - - - - - - -

Neonatos MBPN mg/kg/dia 18 - - - - - - -
cido araquidnico mg/kg/dia - - - - - - 42 26,9
Neonatos EBPN mg/kg/dia 28 - - - - - - -
Neonatos MBPN mg/kg/dia 24 - - - - - - -
Vitamina A UI/kg/dia 700 a 1.500 338 1.763 1.731 1.268 360 1.515 1,521
Vitamina D UI/dia 150 a 400 3 228 237 183 42 292,5 183
Vitamina E UI/kg/dia 6 a 12 0,6 7,5 7,5 5,4 1 7,7 4,8
Vitamina K mcg/kg/dia 8 a 10 0,3 6,9 7,4 12,8 0,2 9,8 14,6
Tiamina mcg/kg/dia 180 a 240 32 257 257 381 31.5 243 304,5
Riboflavina mcg/kg/dia 250 a 360 52 382 373 677 64,5 360 754,5
Vitamina B 6 mcg/kg/dia 150 a 210 30,6 203 200 347 24 183 304,5
Vitamina B 12 mcg/kg/dia 0,3 0,07 0,3 1 1 0,06 0,3 0,67
Niacina mg/kg/dia 3,6 a 4,8 0,2 4,7 4,8 5,6 0,26 4,8 6,1
Folato mcg/kg/dia 25 a 50 7,2 44,7 44,4 41,7 13,5 48 45
cido pantotnico mg/kg/dia 1,2 a 1,7 0,27 1,4 1,4 2,5 0,33 1,5 2,3
Biotina mcg/kg/dia 3,6 a 6 0,6 4,7 4,7 39,6 0,75 4,8 45
Vitamina C mg/kg/dia 18 a 24 6,1 24 24 43,5 4,5 24,3 45
Colina mg/kg/dia 14,4 a 28 14,3 - - 17,2 12 24,3 12
Inositol mg/kg/dia 32 a 81 22,5 - - 28,5 18 54 48
Taurina mg/kg/dia 4,5 a 9 - - - - - 7,3 -
Carnitina mg/kg/dia Cerca de 2,9 - - - - - 2,9 -
Clcio mg/kg/dia 100 a 220 42 177 180 217,5 210 201 219
Fsforo mg/kg/dia 60 a 140 21,4 96,3 97 121,9 121,5 100,5 121,5
Magnsio mg/kg/dia 7,9 a 15 5,2 6,7 6,6 15,6 11,9 11 14,6
Ferro mg/kg/dia 2a4 0,04 2,2 2,2 0,6 0,15 2,2 2,2
Zinco mcg/kg/dia 1.000 a 3.000 183 1.263 1.352 1.683 960 1.830 1.830
Mangans mcg/kg/dia 0,7 a 7,5 1 16 13 11,8 19,5 7,7 15
Cobre mcg/kg/dia 120 a 150 37,8 103,8 107 292,8 121,5 145,5 304,5
Iodo mcg/kg/dia 10 a 60 16,3 - - - 13,5 30 7,5
Selnio mcg/kg/dia 1,3 a 4,5 2,3 - - 3 - 3.5 2,3
Sdio mEq/kg/dia 3a5 1,2 2,2 2,5 2,2 3,3 3,1 2,3
Potssio mEq/kg/dia 2a3 2 3,1 3,1 4,4 3 3,1 4

Cloreto mEq/kg/dia 3a7 1,8 2,3 2,5 3,4 3 3,1 2,9
ELH = enriquecedor de leite humano (HMF). *Os volumes calculados de leite humano e frmula so baseados na
ingesto de 150 m/kg/dia. Termo que designa o leite de mes de recm-nascidos prematuros aps os primeiros 21
dias de lactao. Segundo a AAP, as necessidades estimadas com base na taxa de acrscimo de protena fetal so
de 3,5 a 4 g/kg/dia. Meta de 400 UI/dia.
C. Energia. As estimativas sugerem que os recm-nascidos pr-termo em ambiente termoneutro

necessitam de 40 a 60 kcal/kg/dia para manuteno do peso corporal, pressupondo que seja
fornecida protena adequada. Calorias adicionais so essenciais ao crescimento, e os
menores neonatos tendem a apresentar a maior necessidade, pois sua taxa de crescimento
mais alta (Quadro 21.2). A AAP recomenda 105 a 130 kcal/kg/dia. Na prtica, geralmente
buscamos aportes energticos de 110 a 130 kcal/kg/dia. Os neonatos com enfermidade grave
e/ou prolongada precisam, em mdia, de 130 a 150 kcal/kg/dia. Aportes menores (90 a 120
kcal/kg/dia) mantm taxas de crescimento intrauterinas se o gasto energtico for mnimo ou se
for empregada nutrio parenteral (NP).
Quadro 21.2 Estimativa das necessidades energticas do recm-nascido de baixo peso.*
Estimativa mdia, kcal/kg/dia
Energia despendida
40 a 60
Taxa metablica em repouso 40 a 50
Atividade 0 a 5
0 a 5
Termorregulao
Sntese 15
Energia armazenada 20 a 30
Energia excretada 15
Taxa de energia 90 a 120
*De American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition (AAP-CON). Pediatric Nutrition Handbook. 6th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009. Energia para manuteno; Custo energtico do
crescimento.
III. Nutrio parenteral

A. Objetivos nutricionais. Nosso objetivo inicial com a nutrio parenteral (NP) fornecer
calorias e aminocidos adequados para prevenir balanos energtico e nitrogenado negativos.
Os objetivos subsequentes incluem a promoo de ganho ponderal e crescimento apropriados,
enquanto se aguarda um aporte enteral adequado.
B. Indicaes para o incio da NP
A NP iniciada no primeiro dia de vida nos neonatos com < 1.500 g de peso corporal. A
NP tambm pode ser instituda nos recm-nascidos para os quais nutrio enteral significativa
no seja prevista por at 5 dias de idade ou naqueles com doena cardaca que precisem de
suplementao de clcio.
C. NP perifrica versus NP central
1. As solues parenterais podem ser infundidas por veias perifricas ou veia central, com
acesso pelas veias antecubital e safena, respectivamente. Historicamente, a AAP
recomenda que as solues perifricas tenham osmolaridade entre 300 e 900 mOsm/.
Em virtude dessa limitao, as solues perifricas geralmente no conseguem sustentar
adequadamente o crescimento daqueles com extremo baixo peso ao nascer (EBPN). A
NP central no somente possibilita o uso de solues mais hipertnicas, como tambm
implica riscos maiores, particularmente sepse relacionada com cateter.
2. NP central indicada nas seguintes situaes:
a. As necessidades nutricionais excedem os limites da NP perifrica
b. Perodo longo (p. ex., > 7 dias) de incapacidade de receber alimentao enteral,
como em neonatos com enterocolite necrosante (ECN) e alguns neonatos no ps-
operatrio
c. Ausncia iminente de acesso venoso perifrico.
D. Carboidrato. A dextrose (D-glicose) a fonte de carboidrato nas solues intravenosas (IV)
(ver Captulo 24).
1. O valor calrico da dextrose de 3,4 kcal/g.
2. Como a dextrose contribui para a osmolaridade da soluo, em geral, recomenda-se que
a concentrao de glicose administrada atravs de veias perifricas seja limitada a
12,5%. Concentraes maiores de dextrose podem ser usadas para infuso venosa
central quando for muito limitado o volume de lquido a ser infundido. Neonatos que
esto recebendo oxigenao por membrana extracorprea (OMEC) podem necessitar de
glicose em concentrao de at 40%.
3. As infuses de dextrose so tipicamente descritas em termos de miligramas de glicose
por quilograma por minuto (mg/kg/min), o que expressa a carga total de glicose e leva
em conta a velocidade de infuso, a concentrao de dextrose e o peso do paciente
(Figura 21.1).
4. A necessidade inicial de glicose de recm-nascidos a termo definida como aquela
essencial preveno de hipoglicemia. Em geral, esse objetivo alcanado com
velocidades de infuso iniciais de aproximadamente 4 mg/kg/min.
5. Os neonatos pr-termo geralmente precisam de taxas de glicose mais altas, pois
apresentam razo peso do crebro/peso corporal mais alta e necessidades energticas
totais maiores. Velocidades de infuso iniciais de 4 a 8 mg/kg/min podem ser
necessrias para manter a euglicemia.
6. As velocidades iniciais podem ser aumentadas, se tolerado, em 1 a 2 mg/kg/min
diariamente at no mximo 11 a 12 mg/kg/min. Isso pode ser alcanado por meio de
aumento da concentrao de dextrose ou da taxa de infuso, ou por uma combinao de
ambas. Infuso acima de 11 a 12 mg/kg/min pode ultrapassar a capacidade oxidativa do
neonato e, em geral, no recomendada, pois poderia causar excesso de glicose para
ser convertida em gordura, particularmente no fgado. Essa converso tambm pode
aumentar o consumo de oxignio, o gasto energtico e a produo de CO2.
7. A quantidade de dextrose que um recm-nascido consegue tolerar varia com as idades
gestacional e ps-natal. Os sinais de intolerncia glicose incluem hiperglicemia e
glicosria secundria com diurese osmtica.
Figura 21.1 Interconverso de unidades de infuso de glicose. De Klaus MH, Faranoff AA, eds. Care of the High-
Risk Neonate. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1979:430.
E. Protena. As solues cristalinas de aminocidos constituem a fonte de nitrognio da NP.

1. O valor calrico dos aminocidos de 4 kcal/g.
2. Trs produtos de aminocidos peditricos so comercializados nos EUA: TrophAmine
(B. Braun), Aminosyn-PF (Hospira) e PremaSol (Baxter). Teoricamente, eles so
mais bem adaptados s necessidades do recm-nascido do que as formulaes
convencionais para adultos, pois foram modificados para aumentar a tolerncia e
contm aminocidos essenciais especficos. Contudo, ainda no se definiu a composio
ideal de aminocidos para a NP neonatal, e no existem produtos concebidos
especificamente para neonatos pr-termo.
3. J foi demonstrado que os neonatos de MBPN que no recebem aminocidos nos
primeiros dias de vida extrauterina catabolizam a protena corporal taxa mnima de 1
g/kg/dia. Os estudos que investigaram o uso precoce de aminocidos mostraram
constantemente reverso desse catabolismo sem consequncias metablicas adversas.
As recomendaes atuais propem a infuso de aminocidos na dose de pelo menos 2
g/kg/dia desde as primeiras 24 horas aps o nascimento.
4. Aos recm-nascidos com peso ao nascer < 1.250 g so administrados 2 a 2,4 g/kg/dia
imediatamente aps o nascimento. Aqueles com peso ao nascer entre 1.250 e 1.500 g
comeam a receber 2 g/kg/dia nas primeiras 24 horas de vida. Neonatos com peso >
1.500 g recebem 2 g/kg/dia apenas se indicado, de acordo com seu tamanho, estado
clnico e tempo estimado para alcanar volumes enterais significativos.
5. As taxas de infuso de protena geralmente so elevadas at a meta de 3,5 g/kg/dia para
neonatos prematuros e acima de 3 g/kg/dia para aqueles a termo.
F. Lipdio. O leo de soja, ou uma combinao dos leos de soja e aafro, constitui a fonte de
lipdios para as emulses IV.
1. O valor calrico das emulses lipdicas a 20% de 2 kcal/m (cerca de 10 kcal/g). As
emulses a 20% so preferveis quelas a 10% porque a relao mais alta de
fosfolipdios/triglicerdios na emulso a 10% interfere na depurao plasmtica de
triglicerdios. As emulses a 20% tambm so uma fonte mais concentrada de calorias.
Por essas razes, apenas as emulses a 20% so usadas.
2. Os dados atuais sugerem que os neonatos pr-termo estejam sob risco de deficincia de
cidos graxos essenciais (AGE) dentro de 72 horas aps o nascimento se no for
fornecida uma fonte de lipdios exgenos. Evita-se o estado de deficincia pela
administrao de 0,5 a 1 g/kg/dia de emulso lipdica. Portanto, neonatos com peso <
1.500 g recebem aproximadamente 1 a 2 g/kg/dia nas primeiras 24 a 48 h aps o
nascimento. Essa taxa elevada em aproximadamente 1 g/kg/dia, conforme a tolerncia,
at a meta de 3 g/kg/dia.
3. A tolerncia tambm se correlaciona taxa de infuso horria, e no se identificou
nenhum benefcio em instituir um perodo de repouso. Por conseguinte, as emulses
lipdicas so infundidas ao longo das 24 horas a fim de otimizar sua depurao. No
entanto, em razo dos fatores de risco da sepse, as seringas podem ser trocadas a cada
12 horas.
G. Eletrlitos
1. As concentraes de sdio e potssio so ajustadas diariamente com base nas
necessidades individuais (ver Captulo 23). As necessidades de manuteno so
estimadas em 2 a 4 mEq/kg.
2. O aumento da proporo de nions fornecidos como acetato auxilia no tratamento da
acidose metablica em neonatos MBPN.
H. Vitaminas. A formulao atual de vitaminas (MVI Pediatric, Hospira, INFUVITE Pediatric,
Baxter) no mantm os nveis sanguneos de todas as vitaminas dentro de faixas aceitveis
para recm-nascidos pr-termo. Contudo, no existe nenhum produto disponvel que tenha
sido concebido especificamente para neonatos pr-termo. O Quadro 21.3 fornece as diretrizes
para o uso das formulaes disponveis para neonatos a termo e pr-termo. Para neonatos
com peso < 2.500 g, a AAP sugere uma dose de 40% do frasco de 5 m de MVI Pediatric
(INFUVITE Pediatric)/kg/dia. Essa diretriz pode ser cumprida pelo acrscimo de 1,5 m de
MVI Pediatric/100 m de NP, aproximadamente 140 m/kg/dia. No caso de recm-nascidos
com peso 2.500 g, a AAP recomenda a administrao de 5 m de MVI Pediatric (INFUVITE
Pediatric) por dia. A vitamina A a mais difcil de fornecer em cotas adequadas ao recm-
nascido MBPN sem prover cotas excessivas das outras vitaminas, pois est sujeita a perdas
por fotodegradao e absoro no equipo de plstico e recipientes das solues. As
vitaminas do complexo B tambm podem ser afetadas por fotodegradao. Isso uma
preocupao especial durante o emprego prolongado de NP, e, por essa razo, deve-se
considerar proteger os frascos e equipos de plstico contendo NP da luz.
Quadro 21.3 Taxas sugeridas de vitaminas parenterais em recm-nascidos.
Necessidades estimadas 2 m/kg de frasco de 5 m (dose 1,5 m de MVI Pediatric

nica) de MVI Pediatric (Hospira), INFUVITE Pediatric
Vitaminas
Neonatos a termo ( 2,5 kg) (Hospira), INFUVITE Pediatric (Baxter) por 100 m de NP taxa
Neonatos pr-termo ( 2,5 kg)*
(dose/dia) (Baxter) de 140 m/kg/dia
Lipossolveis
A (mcg) 700 280 280 294
D (UI) 400 160 160 168
E (mg) 7 2,8 2,8 2,9
K (mcg) 200 80 80 84
Hidrossolveis
Tlamina (mg) 1,2 0,48 0,48 0,5
Riboflavina (mg) 1,4 0,56 0,56 0,59
Niacina (mg) 17 6,8 6,8 7,1
Pantotenato (mg) 5 2 2 2,1
Pirodoxina (mg) 1 0,4 0,4 0,42
Biotina (mcg) 20 8 8 8,4
Vitamina B 12 (mcg) 1 0,4 0,4 0,42
cido ascrbico (mg) 80 32 32 34
cido flico (mcg) 140 56 56 59
*Dose/kg de peso corporal por dia para neonatos pr-termo; no se deve exceder a dose diria (>2,5 kg) para neonatos
a termo. Pressupe que 140 m/kg seja a taxa mxima de administrao da NP; 700 mcg de equivalente de retinol =
2.300 UI; 7 mg de alfatocoferol = 7 UI; 10 mcg de vitamina D = 400 UI.
I. Minerais. A dose de clcio e fsforo que pode ser administrada por via IV limitada pela
precipitao de fosfato de clcio. Infelizmente, as variveis que determinam a
compatibilidade de clcio e fosfato na NP so complexas, e os nveis que constituem as
concentraes seguras mximas, controversos. O teor de alumnio dessas preparaes
tambm deve ser considerado.
1. Razes clcio/fsforo de aproximadamente 1,3:1 a 1,7:1 por peso (1:1 a 1,3:1 molar)
so sugeridas. Contudo, a despeito dos esforos para otimizar a administrao de
minerais, os neonatos pr-termo sob NP prolongada continuam em alto risco de doena
ssea metablica (ver Captulo 59).
2. Solues de NP 3 em 1 (dextrose, aminocidos e lipdios misturados em uma nica
bolsa) no so usadas pelas seguintes razes:
a. O pH das emulses lipdicas mais bsico e eleva o pH da soluo total, o que reduz
a solubilidade do clcio e do fsforo e limita o teor desses minerais na soluo
b. Se o clcio e o fsforo em uma soluo 3 em 1 se precipitassem, seria difcil de
detectar, porque a soluo j turva
c. As solues 3 em 1 exigem um filtro de mcrons maior ou a remoo do filtro, o que
significa maior risco de sepse.
J. Oligoelementos
1. Atualmente, 0,2 m/d de NeoTrace e 1,5 mcg/d de selnio so acrescentados
inicialmente nos primeiros dias de NP. Contudo, quando a NP est suplementando a
nutrio enteral ou ser realizada durante menos de 2 semanas, necessrio acrescentar
apenas zinco.
2. Como o cobre e o mangans so excretados na bile, normalmente se reduzem ou se
omitem esses oligoelementos se houver deficincia da excreo biliar e/ou doena
heptica colesttica.
K. Procedimentos gerais da NP
1. Se possvel, a continuidade de um cateter central no deve ser interrompida para coleta
de sangue ou transfuso sangunea devido ao risco de infeco.
2. A maioria dos medicamentos no administrada nas solues de NP. Se necessrio, o
cateter de NP pode ser lavado com soluo salina e, ento, um medicamento infundido
em soluo IV compatvel. Consulte, no Apndice A, nossas diretrizes sobre a
compatibilidade da NP (dextrose e soluo de aminocido), e lipdio intravenoso e
medicao.
3. A heparina acrescentada a todos os cateteres centrais na concentrao de 0,5
unidade/m de soluo.
L. Monitoramento metablico de recm-nascidos sob NP. Todos os neonatos que esto
recebendo NP so monitorados segundo o esquema indicado no Quadro 21.4.
Quadro 21.4 Esquema de monitoramento de recm-nascidos sob nutrio parenteral.
Medio Frequncia da medio
Sangue
Glicose, eletrlitos, incluindo

o dixido de carbono total ou Diariamente at estvel, ento de acordo com a indicao clnica
pH
Ureia, nitrognio, creatinina,

clcio, fsforo, magnsio,
Semanalmemte a cada 14 dias, de acordo com a indicao clnica
bilirrubina total e direta,
triglicerdios
ALT, AST, fosfatase alcalina De acordo com a indicao clnica

Urina
Volume total Diariamente
ALT = alanina-aminotransferase; AST = aspartato-aminotransferase.
M. Complicaes potenciais associadas NP

1. Colestase (ver Captulo 26) pode ocorrer e mais frequentemente transitria do que
progressiva. Experimentalmente, at mesmo a NP breve pode reduzir o fluxo biliar e a
formao de sais biliares.
a. Os fatores de risco incluem:
i. Prematuridade
ii. Durao da administrao de NP
iii. Durao do jejum (a ausncia de nutrio enteral tambm acarreta
espessamento biliar e colestase)
iv. Infeco
v. Administrao de narcticos.
b. Manejo recomendado:
i. Tentar introduzir alimentao enteral. At mesmo refeies enterais mnimas
estimulam a secreo biliar
ii. Evitar alimentao excessiva com NP
iii. O fornecimento de uma fonte mista de combustveis pode ser proveitoso
iv. H pesquisas em andamento que avaliam o uso de emulso lipdica com cidos
graxos mega-3 para a preveno e/ou o tratamento da colestase (ver Captulo
26).
2. Doena ssea metablica (ver Captulo 59). O uso mais precoce de nutrio enteral e
da NP central, com razes clcio/fsforo mais altas, reduziu a incidncia de doena
ssea metablica. Contudo, a doena continua sendo detectada com NP prolongada em
lugar da nutrio enteral ou a administrao de formulaes prprias para o neonato a
termo.
3. Anormalidades metablicas. Azotemia, hiperamonemia e acidose metablica
hiperclormica tornaram-se incomuns desde a introduo das solues cristalinas de
aminocidos atuais. Contudo, tais complicaes podem ocorrer com infuses de
aminocidos superiores a 4 g/kg/dia.
4. Anormalidades metablicas relacionadas com emulses lipdicas
a. Hiperlipidemia/hipertrigliceridemia. A incidncia tende a ser inversamente
proporcional idade gestacional ao nascimento e idade ps-natal. Uma reduo
transitria na velocidade de infuso da emulso lipdica geralmente suficiente para
normalizar os nveis sricos de lipdios. A AAP sugere que as concentraes sricas de
triglicerdios sejam mantidas abaixo de 200 mg/d.
b. Hiperbilirrubinemia indireta. Como os cidos graxos livres teoricamente deslocam a
bilirrubina dos locais de ligao albumina, o uso de emulses lipdicas durante os
perodos de hiperbilirrubinemia neonatal foi contestado. Contudo, pesquisas sugerem
que improvvel que a infuso de lipdios de at 3 g/kg/dia desloque a bilirrubina. No
obstante, durante perodos de hiperbilirrubinemia extrema (p. ex., exigindo
exsanguineotransfuso), taxas < 3 g/kg/dia so tipicamente institudas.
c. A sepse esteve associada diminuio da atividade de lipoprotena lipase e da
depurao de triglicerdios. Portanto, durante um episdio de sepse, pode ser
necessrio reduzir e/ou limitar temporariamente a infuso de lipdio para evitar
hipertriglicemia.
d. Os efeitos adversos potenciais das emulses lipdicas sobre a funo pulmonar, o
risco de displasia broncopulmonar (DBP) e a disfuno imune ainda so temas
controversos. Devido preocupao com produtos txicos da peroxidao lipdica,
tambm se deve proteger as emulses lipdicas do ambiente e da luz da fototerapia.
N. Outros aditivos
1. A carnitina facilita o transporte de cidos graxos de cadeia longa para dentro das
mitocndrias, onde sofrero oxidao. Contudo, esse nutriente no costuma ser
acrescentado s solues de NP. Os neonatos pr-termo que recebem NP prolongada
no suplementada correm risco de deficincia de carnitina devido s suas reservas
limitadas e taxas inadequadas de sntese de carnitina. Neonatos que toleram a nutrio
enteral recebem carnitina via leite humano e/ou frmula infantil contendo carnitina.
Contudo, no caso de neonatos que precisam de NP prolongada (p. ex., > 2 a 4 semanas),
uma fonte parenteral de carnitina deve ser providenciada em uma dose inicial de 10 a
20 mg/kg/dia at que possa ser estabelecida a nutrio enteral.
2. A cistena no um componente das solues cristalinas de aminocidos atuais, porque
instvel ao longo do tempo e se precipita. A cistena habitualmente sintetizada a
partir de metionina e serve de substrato para a taurina. Contudo, pode ser considerada
um aminocido essencial para recm-nascidos pr-termo devido baixa atividade da
enzima cistationase heptica, que converte a metionina em cistena. A suplementao
com cloridrato de L-cistena diminui o pH da soluo de NP e pode exigir o uso de
acetato adicional para prevenir acidose. Entretanto, o pH menor tambm aumenta a
solubilidade do clcio e fsforo e possibilita aporte maior de minerais. Cistena
rotineiramente suplementada na NP (cerca de 30 a 40 mg/g de protena).
3. A glutamina um substrato importante para as clulas epiteliais intestinais e linfcitos,
mas devido sua instabilidade, atualmente no integra as solues cristalinas de
aminocidos. Estudos atuais no demonstraram que seu acrscimo NP seria benfico
para o recm-nascido.
4. A insulina no acrescentada rotineiramente NP. Deve-se ponderar seu uso contra o
risco de oscilaes abruptas nos nveis de glicemia, alm das preocupaes em torno
dos efeitos gerais do aumento da captao de glicose. Quando a hiperglicemia intensa
ou persistente, uma infuso de insulina pode ser oportuna (ver Captulo 24).
5. A vitamina A importante para o crescimento e a diferenciao normais do tecido
epitelial, particularmente para o desenvolvimento e a manuteno do tecido epitelial
pulmonar. Sabe-se que os neonatos EBPN tm reservas reduzidas de vitamina A ao
nascimento, alimentao enteral mnima nas primeiras semanas de vida, baixa absoro
enteral de vitamina A e fornecimento parenteral no confivel. Estudos sugeriram que a
suplementao de vitamina A pode reduzir o risco de displasia broncopulmonar (DBP).
Atualmente, fornecemos aos neonatos com peso < 1.000 g suplementao com 5.000 UI
de vitamina A por via IM 3 vezes/semana nas primeiras 4 semanas de vida, a partir das
primeiras 72 horas de vida (ver Captulo 34).
IV. Nutrio enteral

A. Alimentao enteral precoce
1. A integridade estrutural e funcional do trato gastrintestinal (GI) depende do provimento
de nutrio enteral. A omisso da alimentao enteral aps o nascimento coloca o
recm-nascido em risco de todas as complicaes associadas inanio luminal, como
adelgaamento da mucosa, achatamento das vilosidades e translocao bacteriana. A
nutrio enteral mnima (tambm chamada de preparao intestinal ou alimentao
trfica) pode ser descrita como o fornecimento no nutritivo e em volumes muito
pequenos de leite humano ou frmula com a finalidade de preservar a maturao
intestinal em vez de fornecer nutrientes. No possvel chegar a concluses definitivas
sobre o volume ideal para nutrio enteral mnima.
2. Os benefcios associados nutrio enteral mnima incluem:
a. Elevao dos nveis de hormnios intestinais
b. Menos intolerncia alimentar
c. Progresso antecipada para alimentao enteral plena
d. Ganho de peso mais rpido
e. Maior reteno de clcio e fsforo
f. Menos dias sob NP.
3. A seguir so apresentadas as diretrizes para a preparao intestinal a recm-
nascidos pr-termo:
a. Comear to logo possvel aps o nascimento, idealmente at o segundo ou terceiro
dia ps-natal.
b. Usar colostro/leite materno pr-termo ou leite humano pasteurizado de doadora
(LHPD) em concentrao plena. Quando o volume de leite materno for insuficiente para
perfazer 100% do volume de preparao intestinal e o LHPD for recusado pela famlia
ou no estiver disponvel, pode-se usar frmula para prematuros em concentrao
normal de 20 kcal/30 m. A preparao intestinal pode ser administrada em dose fixa (i.
e., 0,5 m a cada 4 h, qualquer que seja o peso ao nascimento ou a idade gestacional).
Outra opo administrar um pequeno volume por quilograma (i. e., 10 a 20 m/kg/dia
fracionados em 8 pores).
c. Preparao intestinal no oferecida a neonatos com instabilidade hemodinmica
grave, com ECN suspeita ou confirmada, evidncias de leo paraltico ou sinais clnicos
de patologia intestinal. Recm-nascidos em tratamento clnico de persistncia do canal
arterial podem receber preparao intestinal a critrio da equipe mdica.
d. Estudos controlados da preparao intestinal na vigncia de um cateter arterial
umbilical (CAU) instalado no mostraram aumento da incidncia de ECN. Alm disso,
o CAU no considerado contraindicao a nutrio enteral mnima. Contudo, o estado
clnico associado ao uso prolongado de CAU pode ser uma contraindicao.
B. Neonatos pr-termo
1. Leite humano enriquecido. O leite humano representa o padro-ouro para alimentar
recm-nascidos a termo. Embora no exista tal padro-ouro para neonatos pr-termo, o
leite humano oferece muitas vantagens nutricionais e no nutricionais para o prematuro.
H melhora da tolerncia alimentar, com progresso mais rpido da alimentao.
Diminui a incidncia de sepse e ECN. A alta antecipada graas maior tolerncia
alimentar e ao menor adoecimento. No entanto, o leite humano enriquecido
considerado o alimento nutricionalmente mais adequado para esse grupo de pacientes.
a. O leite humano pr-termo contm teores mais altos de protena, sdio, cloreto e
magnsio que o leite a termo. Contudo, os nveis desses nutrientes permanecem abaixo
das recomendaes para bebs pr-termo, as diferenas persistem aproximadamente
pelos primeiros 21 dias de lactao, e sabe-se que sua composio varia.
b. Por essas razes, a complementao do leite humano para recm-nascidos pr-termo
com enriquecedor (ELH) uma medida de rotina. Apenas recentemente o ELH em p
base de leite de vaca passou a ser encontrado nos EUA. Agora existe tambm um ELH
lquido base de leite humano. O acrscimo de ELH base de leite de vaca ao leite
humano (Quadro 21.1) aumenta o teor de energia, protenas, vitaminas e minerais a
nveis mais adequados para os prematuros. O enriquecedor base de leite humano
aumenta o aporte de energia, protenas e minerais. No entanto, como no h aumento
significativo do teor de vitaminas com esse produto, praxe a administrao diria de
suplemento multivitamnico e ferro.
c. Ao usar o ELH em p base de leite de vaca, considera-se o acrscimo de ELH (2 a
4 kcal/30 m) at o volume aproximado de 100 m/kg de leite humano para recm-
nascidos com peso < 1.500 g. Para os neonatos de maior peso, considera-se o
acrscimo de ELH alimentao em volume pleno.
d. Ao usar o ELH lquido base de leite humano, pode-se considerar o acrscimo de
ELH at o volume aproximado de 60 m/kg de leite humano para recm-nascidos com
peso <1.250 g.
e. Quando no dispomos de 100% de leite materno em nossas unidades, oferecemos
LHPD aos recm-nascidos em maior risco de intolerncia alimentar e ECN. De modo
geral, so tratados aqueles com muito baixo peso ao nascer (MBPN) e/ou nascidos antes
de 30 semanas de gestao. Antes de administrar LHPD, obtm-se o consentimento dos
pais ou responsveis. A conduta prefervel a alimentao com o leite materno
disponvel e uso de LHPD, segundo a necessidade, para completar o volume desejado.
Em regra, o LHPD oferecido at que se disponha de 100% de leite materno ou at que
se alcance um critrio de avaliao estabelecido. Esse critrio pode ser a alimentao
em volume pleno durante certo perodo (i. e., alimentao completa durante 48 horas)
ou uma meta de peso ou de idade ps-menstrual (i. e., 34 semanas). Uma vez alcanado
esse critrio de avaliao predefinido, inicia-se uma transio lenta com a substituio
gradual do LHPD por frmula. Esse processo geralmente leva alguns dias.
f. A administrao de leite humano por infuso contnua pode levar a uma oferta
incompleta de nutrientes; particularmente, a gordura no homogeneizada e os nutrientes
no ELH podem aderir ao equipo. Refeies em bolus pequenas e frequentes podem
aumentar a administrao e a absoro de nutrientes, em comparao com a infuso
contnua.
g. Nossos protocolos para coleta e armazenamento do leite humano so descritos no
Captulo 22.
2. Frmulas para neonatos pr-termo (Quadros 21.1 e 21.6) so concebidas para
satisfazer as necessidades nutricionais e fisiolgicas de recm-nascidos pr-termo e tm
algumas caractersticas comuns:
a. A fonte de protena predominante lactalbumina suplementada com taurina, a qual
mais bem tolerada e produz perfil de aminocidos plasmticos mais normal do que a
protena com predomnio de casena.
b. Misturas de carboidratos com 40 a 50% de lactose e 50 a 60% de polmeros de
glicose, a fim de compensar a relativa deficincia de lactase dos prematuros
c. Misturas lipdicas contendo cerca de 50% de triglicerdios de cadeia mdia (TCM),
para compensar a limitada secreo de lipase pancretica e os pequenos reservatrios
de cidos biliares, bem como 50% de triglicerdios de cadeia longa como fonte de AGE
d. Concentraes mais altas de protena, vitaminas, minerais e eletrlitos para satisfazer
as necessidades aumentadas associadas a crescimento rpido, absoro intestinal
reduzida e tolerncia hdrica limitada.
3. Progresso da dieta. Para a determinao da melhor conduta para avanar a dieta do
recm-nascido pr-termo at a nutrio enteral plena, existem dados muito limitados
para permitir definir algum mtodo como ideal. As diretrizes a seguir refletem nossa
conduta atual:
a. Utilizamos leite humano ou frmula para prematuros na concentrao de 20 kcal/30
m e aumentamos o volume das refeies segundo as diretrizes no Quadro 21.5 para
todo neonato alimentado por gavagem
b. Como exposto anteriormente, quando os recm-nascidos so alimentados com leite
humano, pode-se aumentar a densidade calrica razo de 2 a 4 kcal/30 m para um
volume de 100 m/kg com ELH em p base de leite de vaca. Ao usar o enriquecedor
lquido base de leite humano, pode-se acrescent-lo a um volume de 60 m/kg/dia de
leite humano. A densidade calrica para os recm-nascidos MBPN alimentados com 20
kcal/30 m de frmula para prematuros pode ser aumentada para 24 kcal/30 m com
volume de 100 m/kg. O volume, na nova densidade calrica, tipicamente mantido por
cerca de 24 horas antes de retomar o esquema de progresso
c. medida que os volumes enterais so aumentados, a taxa de qualquer soluo IV
reduzida proporcionalmente, de modo que a taxa hdrica diria total permanea igual.
Os nutrientes enterais so levados em conta durante a preparao de qualquer NP
suplementar.
Quadro 21.5 Diretrizes para alimentao por gavagem.*,,,
Peso ao nascer (g) Taxa inicial (m/kg/dia) Aumento do volume (m/kg/a cada 12 h)
<1.000 10 10
1.001 a 1.250 10 a 20 10
1.251 a 1.500 20 a 30 10 a 15
1.501 a 1.800 30 15
1.801 a 2.500 30 a 40 15 a 20
*Deve-se administrar o volume inicial durante um perodo mnimo de 24 horas antes de aument-lo. necessrio

adaptar as diretrizes citadas em funo do estado clnico do recm-nascido e da histria da doena atual. Uma vez
alcanado um volume aproximado de 80 m/kg/dia, deve-se considerar um intervalo entre as refeies de 2 ou 3 horas,

em vez de 4 horas, nos recm-nascidos com peso < 1.250 g. Uma vez alcanado um volume aproximado de 100
m/kg/dia, considere o aumento para 22 kcal/30 m ou 24 kcal/30 m em todos os recm-nascidos com peso < 1.500 g.
Uma vez alcanada a tolerncia de > 100 m/kg/dia, considere o aumento do volume das refeies mais rapidamente
do que preconizam as diretrizes, mas os acrscimos no devem ultrapassar 15 m/kg a cada 12 h para a maioria dos
recm-nascidos com peso < 1.500 g. A meta recomendada de volume de 140 a 160 m/kg/dia. Essas diretrizes no
se aplicam a recm-nascidos que conseguem se alimentar vontade.
C. Neonatos a termo
1. O leite humano considerado a dieta prefervel para neonatos a termo.
2. Frmulas para neonatos a termo. A AAP fornece diretrizes especficas para a
composio das frmulas infantis, de modo que aquelas para recm-nascidos a termo se
aproximem do leite humano na composio geral. O Quadro 21.6 descreve a
composio das frmulas comumente disponveis, muitas das quais so derivadas do
leite de vaca modificado.
D. Frmulas especializadas foram criadas para uma srie de distrbios congnitos e neonatais,
incluindo alergia protena do leite, sndromes de m absoro e diversos erros inatos do
metabolismo. O Quadro 21.7 rev sucintamente as indicaes das frmulas especializadas
mais comumente utilizadas, enquanto o Quadro 21.6 descreve sua composio. Contudo,
importante salientar que essas frmulas no foram concebidas para satisfazer as
necessidades nutricionais especiais dos neonatos pr- termo. Os neonatos pr-termo que
so alimentados com essas frmulas precisam de avaliao nutricional vigilante e
monitoramento para receberem suplementao potencial de protena, minerais e
multivitaminas.
E. Alimentao com aumento das calorias. Muitos neonatos pr-termo e enfermos precisam
receber taxas de energia/nutrientes elevadas a fim de alcanar um ritmo ideal de crescimento.
1. Conforme mencionado, para neonatos pr-termo, ao usar ELH base de leite de vaca, a
densidade calrica do leite humano aumentada inicialmente por meio da concentrao
das refeies para 24 kcal/30 m com ELH. Se necessrio, frmula em p para
neonatos, triglicerdios de cadeia mdia ou leo de milho e/ou Polycose podem ser
introduzidos depois em incrementos de 2 a 3 kcal/30 m (tipicamente, sem ultrapassar a
densidade calrica mxima de 30 kcal/30 m). Os ajustes so realizados de maneira
gradual, com avaliao da tolerncia s refeies aps cada mudana. Se a produo
materna de leite for maior que a ingesto do recm-nascido, pode-se usar o leite
posterior para elevar a taxa calrica. Contudo, essa medida no deve abolir o uso de
ELH. prefervel oferecer energia e protenas em vez de apenas energia. A ingesto de
protenas promove o crescimento. Pode-se usar a frmula infantil em p, pois no existe
um suplemento estril, lquido e satisfatrio do ponto de vista nutricional para manter o
volume de leite humano administrado. A frmula em p no estril, e h risco de
contaminao por Cronobacter spp. Pode-se acrescentar suplemento lipdico
alimentao na forma de bolus ou misturada alimentao. No entanto, lipdio
acrescentado alimentao est sujeito a aderir ao recipiente de armazenamento.
2. Para os recm-nascidos alimentados com ELH lquido base de leite humano, podem-
se usar os enriquecedores criados para produzir leite com 26 kcal/30 m a 30 kcal/30
m. H aumento do teor energtico e proteico do leite.
3. Pode-se considerar a administrao de suplementao proteica, com protenas do soro
do leite, a recm-nascidos com MBPN, com o objetivo de aumentar o contedo proteico
para cerca de 4 g/kg/dia, conforme a necessidade.
DHA = cido docosaexanoico; ARA = cido araquidnico; Ca = clcio; P = fsforo; Fe = ferro; Na = sdio; K = potssio;
Cl = cloreto. *Ver no texto os tipos de carboidratos usados em frmulas. Quando h formulaes com alto e baixo teor

de ferro, mostrado o valor enriquecido com ferro. Outras informaes sobre o produto e a composio nutricional
so encontradas nos seguintes sites: www.meadjohnson.com, www.abbott.com, www.nutricia-na.com.
Quadro 21.7 Indicaes das frmulas infantis.
Condio clnica Tipo de frmula infantil recomendado Justificativa
Protenas extensamente hidrolisadas ou aminocidos Comprometimento da digesto/utilizao de protenas

Alergia protena do leite de vaca ou protena de soja
livres intactas
Displasia broncopulmonar Alto valor energtico, densa em nutrientes Necessidade energtica aumentada, restrio de lquidos
Semielementar, com menor concentrao de TCL (cerca Comprometimento da digesto e da absoro

Atresia biliar
de 45%) e suplemento de TCM (cerca de 55%) intraluminal de gorduras de cadeia longa
Reduo significativa da concentrao de TCL (cerca de

Quilotrax (persistente) Diminuio da absoro linftica de gorduras
15%), com suplemento de TCM (cerca de 84%)
Menor ingesto de lquidos e sdio; aumento da

Insuficincia cardaca congestiva Frmula com alto contedo energtico
necessidade energtica
Semielementar, com menor concentrao de TCL (cerca

de 45%) e suplemento de TCM (cerca de 55%) ou Comprometimento da digesto e da absoro
Fibrose cstica
frmula convencional com suplemento de enzimas intraluminal de gorduras de cadeia longa
pancreticas
Galactosemia Frmula base de protena da soja Sem lactose
Considere a administrao frequente de pequenos

Refluxo gastresofgico Frmula convencional, Enfamil A.R.
volumes
Frmula semielementar, com menor concentrao de Comprometimento da digesto e da absoro

Insuficincia heptica
TCL (cerca de 45%) e suplemento de TCM (cerca de 55%) intraluminal de gorduras de cadeia longa
Intolerncia lactose Frmula com baixo teor de lactose Comprometimento da digesto ou utilizao de lactose
Reduo significativa da concentrao de TCL (cerca de Comprometimento da absoro de gorduras de cadeia

Anomalias linfticas
15%), com suplemento de TCM (cerca de 84%) longa
Frmula para pr-termo ou frmula semielementar, se

Enterocolite necrosante Comprometimento da digesto
houver indicao
Frmula convencional -
Insuficincia renal
Similac PM 60/40 Baixo contedo de fosfato, baixa carga renal de soluto
TCL = triglicerdio de cadeia longa; TCM = triglicerdio de cadeia mdia.
4. Os neonatos pr-termo alimentados com frmula sob restrio hdrica podem passar a
receber uma frmula de neonatos prematuros contendo 26 a 30 kcal/30 m quando
estiverem tolerando volumes apropriados de refeies com 24 kcal/30 m.
5. Os neonatos a termo alimentados com leite humano que estejam precisando de aumento
da taxa calrica tambm podem receber frmula em p, TCM ou leo de milho e/ou
Polycose, introduzidos em incrementos de 2 a 3 kcal/30 m (tipicamente, sem
ultrapassar a densidade calrica mxima de 30 kcal/30 m). A exemplo dos neonatos
pr-termo, os ajustes devem ser realizados gradualmente, com avaliao da tolerncia
s refeies aps cada mudana. Tambm se pode usar o leite posterior.
6. Para neonatos a termo que estejam recebendo frmula comum, pode-se aumentar a
densidade da frmula, conforme a necessidade, com uso de uma frmula convencional
em p e/ou suplementos, ou, ainda, uma frmula concentrada diluda de modo a obter
maior densidade calrica. preciso levar em conta a composio nutricional geral das
refeies.
7. Os suplementos mencionados so descritos no Quadro 21.8.
Quadro 21.8 Suplementos nutricionais orais disponveis para recm-nascidos.
Nutriente Produto Fonte Contedo de energia
leo TCM (Novartis) Triglicerdios de cadeia mdia 8,3 kcal/g 7,7 kcal/m
Lipdios Microlipid (Novartis) Triglicerdios de cadeia longa 4,5 kcal/m
leo de milho Triglicerdios de cadeia longa 8,6 kcal/g 8 kcal/m/
Carboidratos Polycose (Ross) Polmeros de glicose 3,8 kcal/g 8 kcal/colher de ch (p)
Protena Beneprotein (Nestl) Lactalbumina Isolados de protena 3,6 kcal/g 5,5 kcal/colher de ch
CM = triglicerdios de cadeia mdia.
8. Os padres de crescimento dos recm-nascidos que recebem esses suplementos so

monitorados estreitamente, e o plano teraputico nutricional ajustado de acordo com
os dados.
F. Mtodo alimentar. O mtodo deve ser individualizado de acordo com a idade gestacional, o
estado clnico e a tolerncia alimentar.
1. Tubo nasogstrico/orogstrico. A alimentao por tubo nasogstrico utilizada com
maior frequncia, porque os tubos orogstricos tendem a ser mais difceis de fixar.
a. Candidatos
i. Neonatos com menos de 34 semanas de gestao, pois a maioria ainda no tem
a capacidade de coordenar os movimentos de suco-deglutio-respirao.
ii. Neonatos com deficincia da coordenao da suco/deglutio em virtude de
distrbios como encefalopatia, hipotonia e anormalidades maxilofaciais.
b. Em bolus versus contnua. Podem-se encontrar estudos em favor de ambos os
mtodos, e, na prtica, os dois so utilizados. Em geral, inicia-se com refeies em
bolus, divididas a cada 3 a 4 horas. Se ocorrerem dificuldades na tolerncia
alimentao, deve-se prolongar o perodo de tempo em que uma refeio ministrada
atravs de uma bomba de seringa por 30 a 120 min.
2. Alimentao transpilrica
a. Candidatos. H apenas algumas indicaes para a alimentao transpilrica.
i. Neonatos que no toleram alimentao por tubo nasogstrico/orogstrico.
ii. Neonatos sob risco mais alto de aspirao.
iii. Reteno gstrica intensa ou regurgitao.
iv. Anormalidades anatmicas do sistema digestrio, como microgastria.
b. Outras consideraes
i. A alimentao por via transpilrica deve ser fornecida continuamente, pois o
intestino delgado no tem a mesma capacidade de expanso que o estmago.
O risco de m absoro aumentado, pois as secrees de lipase lingual e
ii.
gstrica so desviadas.
iii. Esses tubos costumam ser introduzidos sob orientao da fluoroscopia.
3. A transio para aleitamento materno/frmula um processo gradual. Os neonatos
com aproximadamente 33 a 34 semanas de gestao que tenham padres de suco-
deglutio-respirao coordenados e frequncias respiratrias < 60 irpm so candidatos
apropriados introduo do leite materno/frmula.
4. Alimentao por gastrostomia
a. Candidatos
i. Neonatos com dficit neurolgico e/ou aqueles incapazes de receber volumes
suficientes por frmula/leite materno para manter crescimento/grau de
hidratao adequados.
G. Ferro. A AAP recomenda que neonatos pr-termo em crescimento recebam uma fonte de
ferro, fornecida de 2 a 4 mg/kg/dia, aps 2 semanas de idade. A AAP tambm sugere que os
neonatos pr-termo alimentados com frmula enriquecida com ferro no precisam de ferro
adicional. O Summary of Reasonable Nutrient Intakes continua a recomendar 2 a 4 mg/kg/dia
a neonatos de MBPN e EBPN. Sugeriu-se que podem ser necessrios mais de 2 mg/kg/dia
quando se consideram as perdas por flebotomia no repostas e o nmero de dias durante os
quais o recm-nascido no recebe ferro devido a intolerncia alimentar ou doenas. A
suplementao de ferro recomendada at que o recm-nascido complete 12 meses de idade.
As frmulas e os ELH enriquecidos com ferro fornecem aproximadamente 2,2 mg/kg/dia
quando fornecidos taxa de 150 m/kg/dia. No se recomenda o uso de frmulas pobres em
ferro.
1. Vitamina E um antioxidante importante que previne a peroxidao dos cidos graxos
na membrana celular. A recomendao para recm-nascidos pr-termo 6 a 12 UI de
vitamina E/kg/dia, sendo o limite superior desejvel. Os neonatos pr-termo no
comeam a receber suplementos de ferro enquanto no estiverem tolerando volumes
plenos de refeies enterais com 24 kcal/30 m, as quais fornecem vitamina E na faixa
inferior mdia do recomendado. Um suplemento adicional de vitamina E seria
necessrio para alcanar a faixa superior do recomendado.
H. Outros nutrientes
1. Glutamina. A exemplo da suplementao parenteral de glutamina, no existe nenhuma
recomendao para a suplementao enteral de glutamina em neonatos prematuros.
2. cidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (AGPICL). A incluso dos AGPICL,
especificamente dos cidos docosaexaenoico (DHA) e araquidnico (ARA), em
frmulas infantis foi motivo de muitos debates. Tais AGPICL so derivados dos AGE,
cido linoleico e alfalinoleico, e so importantes no desenvolvimento cognitivo e na
acuidade visual. O leite humano contm esses AGPICL, mas, at recentemente, as
frmulas infantis convencionais no os continham. Os estudos controlados que
investigaram os efeitos da frmula suplementada com AGPICL no desenvolvimento
cognitivo de neonatos pr-termo foram inconclusivos. Os efeitos sobre a acuidade
visual sugeriram uma vantagem mais consistente. Ademais, no se observaram efeitos
adversos.
V. Consideraes especiais
A. Refluxo gastresofgico (RGE). Episdios de RGE, monitorados por sondas de pH-metria
do esfago, so comuns em recm-nascidos pr-termo e a termo. Porm, a maioria dos
neonatos no exibe comprometimento clnico por causa do RGE.
1. Introduo da alimentao enteral. Podem ocorrer vmitos durante a introduo e a
progresso das refeies enterais em neonatos pr-termo. Tais episdios esto
relacionados mais comumente com dismotilidade intestinal secundria prematuridade
e respondero a modificaes do esquema alimentar.
a. Redues temporrias do volume da refeio, prolongamento da durao da refeio
(s vezes a ponto de utilizar infuso contnua), remoo de aditivos nutricionais e
interrupo temporria da nutrio enteral so estratgias possveis, de acordo com a
evoluo clnica do recm-nascido.
b. Raramente, usam-se frmulas especializadas quando todas as outras modificaes
alimentares foram tentadas sem sucesso. Em geral, essas frmulas devem ser usadas
apenas por perodos breves, com monitoramento nutricional rigoroso.
c. Os neonatos que apresentam vmitos repetidos que os impeam de alcanar nutrio
enteral plena podem necessitar de avaliao para problemas anatmicos, como
malrotao ou doena de Hirschsprung. Em geral, exames radiogrficos so realizados
somente se os problemas alimentares persistirem por 2 semanas ou mais ou se
ocorrerem vmitos biliosos (ver Captulo 62).
2. Alimentao estabelecida. Neonatos pr-termo que estejam recebendo nutrio enteral
plena tm episdios eventuais de vmitos sintomticos. Se tais episdios no
comprometerem a funo respiratria nem o crescimento do recm-nascido, nenhuma
interveno necessria alm do monitoramento rigoroso e contnuo. Se alm dos
vmitos sintomticos tambm houver comprometimento respiratrio, apneia repetida ou
restrio do crescimento, indicam-se medidas teraputicas.
a. Posio. Reposicione o neonato a fim de elevar a cabea e a parte superior do tronco
e mant-lo em decbito dorsal ou lateral direito.
b. Intervalos entre as refeies. O encurtamento do intervalo entre as refeies para
fornecer um volume menor de cada vez pode melhorar os sinais de RGE. Os neonatos
alimentados por gavagem podem ter refeio mais prolongada.
c. Metoclopramida. Os neonatos que continuam a ter comprometimento clnico por
RGE aps mudanas da posio e do intervalo entre as refeies podem ser submetidos
prova teraputica com metoclopramida. Se no houver melhora do estado clnico aps
1 semana, deve-se interromper a medicao (ver Apndice A).
3. Apneia. Estudos de pH-metria e manometria esofgica no mostraram associao entre
RGE e episdios de apneia. O tratamento com agentes pr-motilidade no deve ser
institudo para a apneia no complicada da prematuridade (ver Captulo 31).
B. ECN (ver Captulo 27). O suporte nutricional do paciente com ECN consiste em fornecer NP
total durante a fase aguda da doena, seguida por introduo gradual de nutrio enteral
depois que o paciente estiver estvel e o intestino tiver tido tempo de se recuperar.
1. NP. Durante no mnimo 2 semanas aps o diagnstico inicial de ECN, o paciente
mantido em dieta zero e recebe NP total. Os objetivos da NP foram delineados
previamente na seo III.
2. Introduo das refeies. Se o paciente estiver clinicamente estvel aps pelo menos 2
semanas de repouso intestinal, a alimentao geralmente introduzida com 10 a 20
m/kg/dia, preferencialmente com leite materno ou LHPD, embora tambm possa ser
usada uma frmula convencional apropriada idade gestacional do paciente (i. e.,
frmula pr-termo para o neonato tpico da UTIN). Raramente so indicadas frmulas
mais especializadas contendo protenas elementares.
3. Progresso da dieta. Se o baixo volume de refeies trficas (10 a 20 m/kg/dia) for
tolerado por 24 a 48 horas, a progresso gradual do volume das refeies realizada
em incrementos de 10 m/kg a cada 12 a 24 horas durante os prximos 2 a 3 dias. Se
essa progresso for tolerada, prossegue-se de acordo com as diretrizes expostas no
Quadro 21.5. A NP suplementar continuada at que a nutrio enteral esteja
fornecendo aproximadamente 100 a 120 m/kg/dia do volume.
4. Intolerncia alimentar. Os sinais de intolerncia alimentar incluem vmitos, resduos
gstricos volumosos, distenso abdominal e aumento do nmero de episdios de apneia.
Em geral indica-se reduo do volume ou suspenso das refeies. Se esses sinais
clnicos impedirem a consecuo da alimentao enteral plena a despeito de vrias
tentativas de aumentar as refeies, exames radiogrficos com contraste podem ser
indicados para excluir estenoses intestinais. Esse tipo de avaliao costuma ocorrer
aps 1 a 2 semanas de tentativa de alcanar a nutrio enteral plena.
5. Enterostomias. Se uma ou mais enterostomias foram criadas em decorrncia do
tratamento cirrgico da ECN, pode ser difcil alcanar a nutrio plena por refeies
enterais. Dependendo do comprimento e da funo do trato intestinal proximal, o
aumento do volume ou da densidade nutricional das refeies pode resultar em
problemas como m absoro, sndrome de dumping e atraso do crescimento.
a. Realimentao. Aps o dbito da enterostomia intestinal proximal, pode haver
realimentao na(s) parte(s) distal(is) do intestino atravs da(s) fstula(s) mucosa(s).
Essa medida aumenta a absoro de lquido e nutrientes.
b. Suporte com NP. Se as metas de crescimento no forem alcanadas por meio da
nutrio enteral, pode-se indicar a continuao da NP suplementar, de acordo com o
estado geral e a funo heptica do paciente. A alimentao enteral deve ser continuada
na velocidade de administrao e na densidade nutricional mais altas toleradas, e a NP
suplementar deve ser mantida a fim de alcanar os objetivos nutricionais e as metas de
crescimento conforme descrito.
C. DBP. Os neonatos pr-termo com DBP tm necessidades calricas aumentadas em virtude do
seu maior gasto metablico e, ao mesmo tempo, tm menor tolerncia a uma taxa hdrica
excessiva (ver Captulo 34).
1. Restrio hdrica. O aporte hdrico total tipicamente reduzido do valor habitual de
150 m/kg/dia para 140 m/kg/dia. Nos casos de DBP grave, restrio adicional para
130 m/kg/dia pode ser necessria. Monitoramento cuidadoso essencial quando se
institui restrio hdrica a fim de garantir a administrao de calorias e micronutrientes
adequados. Os parmetros de crescimento tambm precisam ser monitorados de modo
que o crescimento continuado no seja prejudicado.
2. Densidade calrica. Os recm-nascidos com DBP comumente necessitam de
alimentao com 30 kcal/30 m para alcanar as metas de crescimento desejadas.
VI. Consideraes nutricionais no plano de alta. Dados recentes sobre o crescimento

ps-natal nos EUA sugerem que um nmero significativo de neonatos de MBPN e EBPN continua
a ter necessidades de crescimento de recuperao aps a alta hospitalar. De qualquer maneira, h
poucos dados a respeito do que oferecer ao neonato pr-termo aps a alta.
A. Leite humano. O uso de leite humano e os esforos para realizar a transio para o
aleitamento materno pleno em recm-nascidos que foram prematuros e continuam precisando
de alimentao com densidade calrica elevada constituem um desafio singular. Planeja-se
uma assistncia individualizada a fim de promover a transio para o aleitamento materno
pleno sem deixar de buscar taxas ideais de crescimento. Em geral, isso realizado pela
combinao de um nmero predeterminado de mamadas por dia, suplementadas por refeies
de leite materno com densidade calrica aumentada ou amamentao por demanda
suplementada por vrias refeies dirias de frmula ps-alta enriquecida com nutrientes. Os
dados da taxa de crescimento no hospital podem ser encaminhados ao ambulatrio e ao
pediatra particular dos recm-nascidos de MBPN e EBPN.
B. Opes de frmulas
1. Frmulas enriquecidas com nutrientes para consumo aps a alta hospitalar. Segundo
a AAP, uma metanlise recente de ensaios controlados randomizados concluiu que os
benefcios dessas frmulas em relao ao crescimento e ao desenvolvimento at 18
meses aps o termo so, na melhor das hipteses, limitados em comparao com as
frmulas convencionais. Em alguns dos estudos, recm-nascidos alimentados com
frmula convencional aumentaram o volume de ingesto, o que geralmente compensa os
nutrientes adicionais das frmulas ps-alta. A ESPGHAN sugeriu recentemente que
neonatos pr-termo com crescimento subnormal para a idade no momento da alta devem
ser alimentados com leite humano enriquecido ou frmula especial enriquecida com
altos teores de protena, minerais e oligoelementos, bem como AGPICL at pelo menos
a idade ps-concepo de 40 semanas de idade ps-menstrual, mas possivelmente por
mais 3 meses. Na prtica, recm-nascidos pr-termo so considerados candidatos
apropriados ao uso dessas frmulas, seja como aditivo ao leite humano ou como nica
frmula de escolha, depois que tiverem > 2.000 g de peso corporal ou idade gestacional
corrigida de 35 semanas. No entanto, o perodo de tempo durante o qual a frmula deve
ser usada aps a alta hospitalar ainda no foi definido.
2. Frmulas a termo tambm podem ser utilizadas; contudo, deve-se manter
monitoramento cuidadoso do crescimento aps a alta.
C. Suplementao de vitaminas
1. A AAP recomenda 400 UI de vitamina D por dia para todos os neonatos. A menos que
eles estejam consumindo pelo menos 1.000 m/dia de frmula enriquecida com vitamina
D, no alcanaro essa meta. A American Academy of Breastfeeding Medicine sugere
at 400 UI de vitamina D por dia para o recm-nascido que recebeu alta da UTIN. Na
prtica, prematuros com peso > 2.000 g, idade gestacional corrigida de 35 semanas e
alimentados com leite humano recebem suplementao diria com 1 m de MVI
peditrico com ferro. Como alternativa, pode-se oferecer multivitamnico peditrico
sem ferro e acrescentam-se gotas de sulfato de ferro em separado.
2. Neonatos pr-termo com peso > 2.000 g e 35 semanas de idade gestacional, alimentados
com leite humano e frmula combinados, recebem suplementao com 0,5 a 1 m de
vitamina D para meta de 400 UI por dia. Sulfato de ferro na forma de gotas deve ser
administrado separadamente, se necessrio.
3. Neonatos pr-termo com peso > 2.000 g e 35 semanas de idade gestacional, alimentados
com frmula, recebem suplementao com 0,5 m (400 unidades/m) de vitamina D em
gotas, para meta de 400 UI de vitamina D por dia. Sulfato de ferro na forma de gotas
administrado separadamente, se necessrio.
4. Neonatos a termo, alimentados exclusivamente com leite humano, recebem diariamente
suplementao com 1 m de vitamina D na forma de gotas (400 unidades/m) uma vez
que as refeies tenham sido estabelecidas.
5. Neonatos a termo alimentados com frmula podem receber suplementao diria com
0,5 m de vitamina D na forma de gotas para meta de 400 UI por dia, uma vez que as
refeies tenham sido estabelecidas.
6. As diretrizes de suplementao de ferro para neonatos so recomendadas conforme a
descrio anterior.
Leitura sugerida
Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the
European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:8591.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition (AAP-CON). Pediatric Nutrition Handbook, 6th ed.
Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009.
Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants.
Pediatrics 1999;104(2 Pt 1):280289.
Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Bendas chart updated with recent data and a new
format. BMC Pediatr 2003;3:13. Chart may be downloaded from: http://members.shaw.ca/growthchart.
Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live
births at gestational ages from 2642 weeks. Pediatrics 1966;37:403408.
Martinez JA, Ballew MP. Infant formulas. Pediatr Rev. 2011;32(5):179189.
Olsen IE, Groveman S, Lawson ML, et al. New intrauterine growth curves based on United States data. Pediatrics
2010;125:e214e224. Chart may be downloaded from:
http://www.nursing.upenn.edu/media/infantgrowthcurves/Documents/Olsen-
NewIUGrowthCurves_2010permission.pdf.
Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, et al, eds. Nutritional Needs of the Premature Infant: Scientific Basis and
Practical Guidelines. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
Use of World Health Organization and CDC growth charts for children aged 059 months in the United States.
MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-9):115. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5909.pdf.
World Health Organization Child Growth Standards. Birth to 24 months: boys head circumference-for-age and
weight-for-length percentiles. Centers for Disease Control and Prevention. November 1, 2009. Available at:
http://www.cdc. gov/growthcharts/data/who/GrChrt_Boys_24HdCirc-L4W_rev90910.pdf.
World Health Organization Child Growth Standards. Birth to 24 months: boys length-for-age and weight-for-age
percentiles. Centers for Disease Control and Prevention. November 1, 2009. Available at:
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/who/GrChrt_Boys_24LW_9210.pdf.
World Health Organization Child Growth Standards. Birth to 24 months: Girls head circumference-for-age and
weight-for-length percentiles. Centers for Disease Control and Prevention. November 1, 2009. Available at:
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/who/GrChrt_Girls_24HdCirc-L4W_9210.pdf.
World Health Organization Child Growth Standards. Birth to 24 months: Girls length-for-age and weight-for-age
percentiles. Centers for Disease Control and Prevention. November 1, 2009. Available at:
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/who/GrChrt_Girls_24LW_9210.pdf.
I. Justificativa para o aleitamento materno. O aleitamento materno promove o
envolvimento, a interao e a ligao da me com o beb; oferece nutrientes prprios da espcie
para apoiar o crescimento normal do lactente; fornece substncias no nutritivas como fatores de
crescimento, fatores imunes, hormnios e outros componentes bioativos que atuam como sinais
biolgicos; e pode reduzir a incidncia e a gravidade de doenas infecciosas, incentivar o
neurodesenvolvimento, reduzir a incidncia de obesidade infantil e algumas enfermidades
crnicas, alm de diminuir a incidncia e a gravidade das doenas atpicas. benfico para a
sade materna, pois aumenta o metabolismo da me; tem efeitos contraceptivos maternos se a
amamentao for frequente e exclusiva; est associado a menor incidncia materna de cncer de
mama antes da menopausa e osteoporose; e confere benefcios comunidade por diminuio dos
custos da assistncia mdica e economia relacionada com as despesas da aquisio de frmulas
infantis comerciais.
II. As recomendaes sobre o aleitamento materno de recm-nascidos a termo

sadios incluem os seguintes princpios gerais:
A. Aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 6 meses
B. Quando a amamentao direta no for possvel, deve-se oferecer leite materno ordenhado
C. Coloque o neonato em contato com a pele da me imediatamente aps o nascimento e
incentive mamadas frequentes (8 a 12 mamadas/24 horas)
D. Suplementos (i. e., gua ou frmula) no devem ser fornecidos, exceto no caso de indicao
clnica
E. O aleitamento materno deve estar bem estabelecido antes do uso de chupetas
F. Alimentos complementares devem ser introduzidos por volta dos 6 meses de idade, com a
continuao do aleitamento materno at 1 ano e depois
G. Vitamina D oral em gotas (400 UI/dia) deve ser administrada j nos primeiros dias de vida
H. Suplemento de fluoreto no deve ser fornecido nos primeiros 6 meses de idade.
III. Orientao e apoio so essenciais ao aleitamento materno bem-sucedido

A. Perodo ps-parto inicial. Antes da alta hospitalar, todas as mes devem receber:
1. Avaliao do aleitamento por uma enfermeira especializada.
2. Informaes gerais sobre:
a. Posicionamento bsico do recm-nascido de modo a possibilitar o encaixe correto da
boca do recm-nascido com a mama
b. Frequncia mnima prevista de aleitamento (8 vezes/24 horas)
c. Ingesto fisiologicamente apropriada de colostro (cerca de 15 a 20 m nas primeiras
24 horas)
d. Sinais de fome e de adequao da ingesto de leite (demonstrados pelo lactente)
e. Problemas comuns da mama no incio do aleitamento materno e estratgias bsicas de
tratamento
f. Fontes apropriadas de encaminhamento, quando indicado.
B. Todos os neonatos em aleitamento materno devem ser atendidos por um pediatra ou outro
profissional de sade, de 3 a 5 dias de vida, para garantir que tenha parado de perder peso e
no tenha perdido mais de 8 a 10% do peso ao nascer; tenha fezes amareladas e liquefeitas
(aproximadamente 3 episdios/dia), sem eliminao de mecnio; e molhe pelo menos seis
fraldas dirias.
1. De 3 a 5 dias aps o parto, a me deve sentir alguma plenitude nas mamas e perceber
gotejamento de leite na mama oposta durante a amamentao; demonstrar capacidade de
induzir uma boa pega mama; conhecer os sinais de fome e saciedade do recm-
nascido; compreender as expectativas e o tratamento de pequenos problemas na
mama/mamilo.
2. Espera-se o retorno ao peso ao nascer com 12 a 14 dias de vida e taxa de crescimento
contnuo de pelo menos 15 g por dia no primeiro ms.
3. Se o crescimento do neonato for inadequado, aps descartar a possibilidade de
distrbios subjacentes, a avaliao do aleitamento materno deve incluir a adequao da
pega do recm-nascido mama; a existncia ou no de sinais de lactognese normal (i.
e., plenitude da mama, extravasamento); alm da histria patolgica pregressa materna
(i. e., doenas endcrinas, cirurgia mamria) que possa comprometer a lactao.
a. Pode-se determinar a capacidade do recm-nascido de transferir leite da mama
pesando-o antes e depois da mamada, seguindo estas instrues:
i. Pese o neonato com fralda antes e imediatamente depois (sem trocar a fralda)
da mamada
ii. O ganho ponderal de 1 g no beb igual 1 m de leite ingerido.
4. Se a transferncia de leite no for adequada, pode-se indicar suplementao (de
preferncia com leite materno ordenhado).
5. A orientao da me para extrair seu leite com bomba mecnica aps cada mamada
possibilitar que a estimulao adicional das mamas aumente a produo de leite.
IV. Manejo de problemas do aleitamento materno

A. Mamilos sensveis e irritados. A maioria das mes apresenta algum grau de
hipersensibilidade mamilar que resulta das mudanas hormonais e do aumento da frico
causado pela suco do neonato. Uma descrio comum dessa sensibilidade inclui incio
intenso na primeira pega, com remisso rpida do desconforto quando o fluxo de leite
aumenta. A hipersensibilidade mamilar deve diminuir durante as primeiras semanas, at que a
me no sinta desconforto durante a amamentao. Lanolina purificada e/ou leite materno
ordenhado aplicados em pequenas quantidades aos mamilos aps cada mamada podem
acelerar o processo.
B. Mamilos traumatizados e dolorosos (podem incluir sangramento, bolhas, rachaduras). O
desconforto mamilar associado ao aleitamento materno que no se enquadra no cenrio
descrito na seo anterior requer ateno imediata para determinar a causa e instituir
modalidades teraputicas apropriadas. As causas possveis incluem: pega insatisfatria e no
efetiva, tcnica de suco imprpria do neonato, remoo do beb da mama sem primeiro
interromper a suco e infeco mamilar subjacente (p. ex., micose, eczema). O manejo
compreende: (i) avaliao da posio e da pega do neonato, com correo das tcnicas
imprprias, garantindo que a me seja capaz de reproduzir a tcnica de posicionamento e
sinta alvio com a pega corrigida; (ii) diagnstico de qualquer distrbio mamilar subjacente e
prescrio do tratamento apropriado; (iii) nos casos de traumatismo intenso dos mamilos,
pode-se indicar suspenso temporria da amamentao para tornar possvel a resoluo.
importante instruir a me a manter a lactao com ordenha mecnica/manual at que o
aleitamento materno direto seja reiniciado.
C. Ingurgitamento um modo grave de aumento da plenitude mamria que geralmente surge do
3o ao 5o dia aps o parto, assinalando o incio da produo copiosa de leite. O ingurgitamento
pode ser causado por estimulao inadequada e/ou infrequente das mamas resultando em
mamas tumefeitas, de consistncia endurecida e quentes ao toque. O recm-nascido pode ter
dificuldade na pega mama at que o ingurgitamento se resolva. O tratamento inclui: (i)
aplicao de calor mido mama, alternado com compressas frias, a fim de reduzir o edema
do tecido mamrio; (ii) ordenha manual delicada do leite para amolecer a arola a fim de
facilitar a pega do neonato mama; (iii) massagem delicada da mama durante a mamada e/ou
ordenha do leite; (iv) analgsico leve (paracetamol) ou anti-inflamatrio (ibuprofeno) para
alvio da dor e/ou reduo da inflamao.
D. Ductos obstrudos em geral apresentam-se como um ndulo palpvel ou rea da mama que
no amolece durante uma mamada ou sesso de ordenha. Pode advir de um suti mal ajustado,
roupas apertadas e compressivas ou perda ou atraso de uma mamada/ordenha. O tratamento
inclui: (i) mamadas ou ordenhas frequentes, comeando pela mama acometida; (ii) aplicao
de calor mido e massagem mamria antes e durante a mamada; (iii) posicionamento do
neonato durante a mamada a fim de localizar seu queixo em direo rea afetada, o que
torna possvel a aplicao mxima de presso de suco para facilitar o esvaziamento da
mama.
E. Mastite a inflamao e/ou infeco da mama (em geral de apenas uma). Os sinais e
sintomas abrangem: incio rpido de fadiga, dores corporais, cefaleia, febre e eritema, alm
de dor de uma rea mamria. O tratamento inclui: (i) imediato repouso no leito com a
continuao da amamentao nas mamas afetadas e no afetadas; (ii) remoo frequente e
eficiente do leite, com uso de bomba mamria eltrica quando necessrio (o leite materno
ordenhado no precisa ser descartado); (iii) antibiticos apropriados por perodo suficiente
(10 a 14 dias); (iv) medidas de conforto para aliviar o desconforto mamrio e mal-estar geral
(i. e., analgsicos, calor mido/massagem da mama).
V. Situaes especiais. Certos problemas (seja no recm-nascido, na me ou em ambos)

podem indicar estratgias especficas que exigem retardo e/ou modificao da relao normal do
aleitamento materno. Sempre que o aleitamento materno adiado ou suspenso por um perodo de
tempo, a ordenha frequente das mamas com bomba eltrica recomendada para garantir a
manuteno da lactao.
A. Problemas no recm-nascido. A hiperbilirrubinemia no uma contraindicao ao
aleitamento materno. Deve-se dar ateno especial para garantir que o neonato esteja
amamentando-se eficazmente a fim de aumentar a motilidade intestinal e facilitar a excreo
de bilirrubina. Em situaes raras de hiperbilirrubinemia aguda deve-se interromper o
aleitamento. A interrupo por um curto perodo de tempo.
1. Anomalias congnitas podem exigir manejo especial.
a. As anomalias craniofaciais (p. ex., fenda labial/palatina, sndrome de Pierre Robin)
constituem desafios capacidade do neonato de pegar efetivamente a mama. Uma
posio modificada e dispositivos especiais (p. ex., obturador, escudo mamilar) podem
ser utilizados para obter pega efetiva.
b. Condies cardacas ou respiratrias podem exigir restrio hdrica do recm-
nascido e ateno especial ao ritmo das mamadas para minorar a fadiga durante a
alimentao.
c. Frnulo da lngua restritivo (anquiloglossia) pode interferir na capacidade do neonato
de mamar efetivamente. A incapacidade do neonato de estender a lngua sobre a linha
gengival inferior e levant-la para comprimir o tecido mamrio subjacente pode
comprometer a transferncia efetiva de leite. A frenulotomia muitas vezes o tratamento
de escolha.
2. Prematuros se beneficiam muito do aleitamento materno e da ingesto do leite das
mes, que devem ser incentivadas a ordenhar seu leite (ver, na seo seguinte, Ordenha
e coleta do leite materno), ainda que no planejem o aleitamento materno direto, a fim
de oferecer aos seus recm-nascidos os componentes nutricionais e no nutricionais
especiais do leite humano.
Embora o leite materno seja o mais benfico para os recm-nascidos pr-termo
e de alto risco, o leite pasteurizado de doadoras uma alternativa quando no se
dispe do leite da prpria me. O leite deve ser obtido de bancos de leite que
obedeam as diretrizes da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano (ver
www.bvsam.icict.fiocruz.br/). Tais diretrizes asseguram a manipulao e a manuteno
da concentrao mxima de componentes ativos do leite humano. necessrio obter o
consentimento dos pais.
a. Deve-se dar ateno especial aos neonatos pr-termo tardios (35 a 37 semanas), que
frequentemente recebem alta hospitalar antes que a amamentao eficaz seja
estabelecida. O tratamento deve incluir: (i) ordenha mecnica do leite, juntamente com
aleitamento materno, at que o beb seja capaz de amamentao eficaz; (ii) avaliao
sistemtica (e documentao) do aleitamento por um observador treinado; (iii) medio
do peso do neonato antes e depois da mamada para avaliar a adequao da ingesto de
leite e determinar a necessidade de suplementao.
b. Para neonatos prematuros com menos de 35 semanas, as mes devem ser incentivadas
a promover o contato pele-a-pele precoce e frequente e tornar possvel a suco da
mama vazia, a fim de facilitar a estimulao mamilar, aumentar o volume de leite e a
avaliao da alimentao oral do neonato.
B. Problemas na me
1. Doenas endcrinas tm o potencial de afetar a lactao e a produo de leite.
a. Mulheres com diabetes devem ser incentivadas a amamentar e podem observar
melhora do seu metabolismo da glicose durante a lactao. Recomenda-se
monitoramento estreito e precoce para garantir o estabelecimento da lactao e a
adequao do crescimento do neonato, em virtude do retardo bem documentado (1 a 2
dias) na fase secretora da lactognese.
b. Doenas tireideas no impedem o aleitamento materno, mas na ausncia de
tratamento apropriado do distrbio tireideo subjacente, a produo insuficiente de leite
(hipotireoidismo) ou a perda ponderal, o nervosismo e as palpitaes cardacas
maternas (hipertireoidismo) podem prejudicar a lactao. Com tratamento
farmacolgico adequado, a capacidade de amamentar no parece ser afetada.
c. Cistos da teca ovariana e fragmentos retidos de placenta so exemplos de condies
que retardam a fase secretria da lactognese.
2. Mulheres com histria de cirurgia mamria devem ser capazes de amamentar com
sucesso. A avaliao pr-natal deve incluir a documentao do tipo de procedimento (p.
ex., mamoplastia redutora, de aumento) e a tcnica cirrgica (submamria, periareolar,
transplante do mamilo livre) utilizada a fim de avaliar o nvel de acompanhamento
indicado no perodo ps-parto precoce, visando monitorar o progresso do aleitamento
materno e a adequao da produo de leite e do crescimento neonatal.
VI. Cuidados e manipulao do leite materno ordenhado. Quando possvel, o

aleitamento materno direto propicia o maior benefcio me e ao neonato, especialmente em
termos do provimento de componentes especficos do leite humano e da interao mebeb.
Contudo, quando o aleitamento materno direto no possvel, deve-se incentivar a ordenha do
leite materno, com ateno especial s tcnicas de ordenha e armazenamento. As mes separadas
de seus filhos imediatamente aps o parto (em decorrncia de prematuridade ou enfermidade do
recm-nascido) devem iniciar a lactao por ordenha mecnica do leite. As tcnicas de ordenha e
armazenamento do leite influenciam a composio e o contedo bacteriano do leite materno.
A. Ordenha e coleta do leite materno. As recomendaes para incio e manuteno da ordenha
mecnica do leite para as mes de neonatos hospitalizados que dependem do uso de uma
bomba incluem: (i) estimulao das mamas com bomba eltrica associada
massagem/ordenha manual nas primeiras horas aps o parto; (ii) a ordenha frequente (8 a 10
vezes/dia) durante as primeiras 2 semanas aps o nascimento teoricamente estimula o
crescimento alveolar mamrio e maximiza a produo em potencial de leite; (iii) ordenha por
10 a 15 min por sesso durante os primeiros dias at o incio do fluxo de leite aumentado,
quando ento pode-se modificar o tempo de ordenha por sesso para 1 a 2 min, aps obter
fluxo constante de leite; (iv) a meta tima obter volume dirio de leite de 800 a 1.000 m ao
final da segunda semana aps o parto.
B. As diretrizes para coleta do leite materno incluem: (i) instruir as mes a lavar as mos e
escovar embaixo das unhas antes de cada sesso de ordenha; (ii) todo o equipamento de
coleta do leite que entrar em contato com a mama e o leite deve ser cuidadosamente limpo
antes e depois de cada sesso; (iii) esterilizao do equipamento de coleta do leite 1 vez/dia;
(iv) coletar o leite em recipientes de vidro ou plstico duro estreis (os sacos plsticos no
so recomendados para armazenamento do leite de neonatos pr-termo); (v) aposio de
rtulo em cada recipiente de leite com as informaes de identificao do neonato e data e
hora da ordenha.
C. As diretrizes para armazenamento do leite materno incluem: (i) utilizar leite fresco no
refrigerado at 4 horas aps a ordenha; (ii) refrigerar o leite imediatamente aps a ordenha
quando o neonato for alimentado dentro de 48 horas; (iii) congelar o leite quando o neonato
no estiver sendo alimentado ou a me for incapaz de entregar o leite ao hospital nas 72 horas
aps a ordenha; (iv) na eventualidade de o leite congelado derreter de maneira parcial/total,
aguarde o completo derretimento e fornea o leite ao beb ou recongele.
VII. Contraindicaes e distrbios que no impedem o aleitamento materno

Existem algumas contraindicaes ao aleitamento materno ou alimentao com leite materno
ordenhado. Os distrbios clnicos da me devem ser avaliados e o tratamento apropriado
prescrito a fim de promover a amamentao contnua e/ou interrupo mnima da alimentao,
quando possvel. A maioria dos medicamentos ingeridos pela me alcana o leite materno em
certo grau. No entanto, com poucas excees, as concentraes so relativamente baixas e a
dose fornecida ao neonato muitas vezes subclnica (ver Apndice C).
A. Contraindicaes do aleitamento materno
1. O neonato com galactosemia no pode ser amamentado nem receber leite materno.
2. A me com tuberculose ativa no tratada deve ser isolada do recm-nascido durante o
cuidado inicial. Ela pode ordenhar para iniciar e manter seu volume de leite, e quando
considerado seguro que tenha contato com o neonato pode comear o aleitamento (ver
Apndice C).
3. Nos Estados Unidos, os Centers for Disease Control and Prevention recomendam que as
mulheres com teste positivo do vrus da imunodeficincia humana (HIV) evitem o
aleitamento materno.
4. Alguns medicamentos maternos so contraindicados durante a amamentao. Os
mdicos devem manter fontes fidedignas de informaes sobre a transferncia de
medicamentos ao leite materno (ver o Apndice C).
B. Distrbios que no contraindicam o aleitamento materno
1. Mes positivas para o antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg). Os recm-
nascidos devem receber a imunoglobulina anti-hepatite B e a vacina anti-hepatite B para
eliminar o risco de transmisso.
2. Embora tenha sido encontrado no leite materno, no se comprovou a transmisso do
vrus da hepatite C (HCV) durante o aleitamento materno (ver Captulo 48).
3. Em neonatos a termo, os benefcios do aleitamento materno parecem sobrepujar o risco
de transmisso pelas mes citomegalovrus (CMV) positivas. O neonato extremamente
pr-termo corre risco aumentado de aquisio perinatal do CMV. O leite congelado ou a
pasteurizao pode reduzir o risco de transmisso no leite humano.
4. Mes com febre.
5. Mes expostas em baixo nvel a agentes qumicos ambientais.
6. Embora o tabagismo no seja contraindicado, as mes devem ser aconselhadas a evitar
o fumo no lar e a envidar todos os esforos para abandonar o fumo durante a
amamentao.
7. O consumo de bebidas alcolicas deve ser evitado pois o etanol se concentra no leite e
pode inibir a produo de leite a curto prazo. Embora seja aceitvel o consumo
ocasional de etanol, o aleitamento deve ser evitado nas 2 horas seguintes.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115(2):496506.
Hale T. Medications and Mothers Milk. 14th ed. Amarillo, TX: Pharmasoft Medical Publishing, 2010.
Hurst NM, Meier PP. Breastfeeding the preterm infant. In: Riordan J, Wambach K, eds. Breastfeeding and Human
Lactation. 4th ed. Boston, MA: Jones & Bartlett, 2010:425470.
Lawrence RA. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby, 2005.
Sites sugeridos
The Academy of Breastfeeding Medicine, http://www.bfmed.org.
Baby Friendly Hospital Initiative in the United States, http://www.babyfriendlyusa.org.
Human Milk Banking Association of North America, http://www.hmbana.org.
International Lactation Consultant Association, http://www.ilca.org.
La Leche League International, http://www.llli.org.
LactMeddrugs and lactation database, http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT.
Wellstart International, http://www.wellstart.org.
O manejo hidreletroltico cuidadoso em recm-nascidos a termo e pr-termo um componente
essencial da assistncia neonatal. As mudanas na composio corporal ao longo do
desenvolvimento, juntamente com alteraes funcionais na pele e nos sistemas renal e
neuroendcrino, explicam os desafios no balano hdrico que os neonatologistas enfrentam
diariamente. O manejo hdrico requer compreenso de diversos princpios fisiolgicos.
I. Distribuio da gua corporal

A. Princpios gerais. A transio da vida fetal para a neonatal est associada a grandes
mudanas no controle homeosttico da gua e dos eletrlitos. Antes do nascimento, o feto tem
oferta constante de gua e eletrlitos da me por meio da placenta. Aps o parto, o neonato
passa a ter controle de sua homeostase hidreletroltica. A composio corporal do feto muda
durante a gestao, e menor proporo do peso corporal compe-se de gua medida que a
gestao avana.
B. Definies
1. gua corporal total (ACT) = lquido intracelular (LIC) + lquido extracelular (LEC)
(Figura 23.1).
2. O LEC formado pelos lquidos intravascular e intersticial.
3. Perda hdrica insensvel (PHI) = aporte de lquido dbito urinrio + alterao do
peso.
C. Mudanas perinatais na ACT. Uma parcela da diurese, em recm-nascidos a termo e pr-
termo durante os primeiros dias de vida, deve ser considerada fisiolgica. Essa diurese leva
perda ponderal de 5 a 10% em neonatos a termo e de at 15% em neonatos pr-termo. Em
idades gestacionais inferiores, o LEC representa maior proporo do peso ao nascer (Figura
23.1). Portanto, os neonatos de muito baixo peso ao nascer (MBPN) devem perder maior
porcentagem para manter as propores do LEC equivalentes s de neonatos a termo. A perda
de peso aumentada possivelmente benfica para o recm-nascido pr-termo, pois a
administrao excessiva de lquido e sdio (Na) aumenta o risco de doena pulmonar crnica
(DPC) e persistncia do canal arterial (PCA).
Figura 23.1 Composio corporal em relao ao peso fetal e idade gestacional. (De Dweck HS. Feeding the
prematurely born infant. Fluids, calories, and methods of feeding during the period of extrauterine growth
retardation. Clin Perinatol 1975; 2: 183-202. Dados de Widdowson EM. Growth and composition of the fetus and
newborn. In: Assali NS, ed. Biology of gestation, Vol. 2. New York: Academic Press, 1968.).
D. Fontes de perda de gua

1. Perdas renais. A funo renal amadurece com o aumento da idade gestacional (IG). A
homeostase imatura de Na e gua comum no neonatos pr-termo. Os fatores que
contribuem para perdas urinrias variveis de gua e eletrlitos incluem:
a. Taxa de filtrao glomerular (TFG) reduzida
b. Menor reabsoro de Na nos tbulos proximais e distais
c. Reduo da capacidade de concentrar ou diluir a urina
d. Reduo da secreo de ons potssio (K) e hidrognio.
2. Perdas extrarrenais. Em recm-nascidos de MBPN, a PHI pode ultrapassar 150
m/kg/dia devido a elevadas temperaturas ambiente e corporal, solues de
continuidade na pele, aquecedores radiantes, fototerapia e prematuridade extrema
(Quadro 23.1). A perda hdrica respiratria aumenta inversamente com a IG e
diretamente com a frequncia respiratria; em neonatos intubados, a umidificao
inadequada do gs inspirado aumenta a PHI. Outras perdas hdricas que devem ser
repostas se o volume for considerado significativo incluem fezes (diarreia ou drenagem
por ostomia), lquido cefalorraquidiano (por ventriculostomia ou punes lombares
seriadas) e drenagem por tubo nasogstrico ou toracostomia.
As incubadoras neonatais modernas so concebidas com a finalidade de conservar o
calor e a umidade e podem reduzir a PHI (p. ex., Giraffe Isolette).
Quadro 23.1 Perda hdrica insensvel (PHI).*
Peso ao nascer (g) PHI (m/kg/dia
750 a 1.000 82
1.001 a 1.250 56
1.251 a 1.500 46
> 1.501 26
*Os valores representam a PHI mdia para recm-nascidos em incubadoras durante a primeira semana de vida. A PHI
aumentada por fototerapia (at 40%), aquecedores radiantes (at 50%) e febre. A PHI reduzida pelo uso de gs
umidificado nos respiradores e escudos trmicos nas incubadoras. (Bell et al., 1980; Fanaroff et al., 1972; e Okken et
al., 1979.
II. Avaliao do estado hidreletroltico

A. Anamnese
1. Materna. O estado hidreletroltico do recm-nascido reflete parcialmente o grau de
hidratao materno e a administrao de frmacos me. O uso excessivo de ocitocina,
diurticos ou solues intravenosas (IV) hiponatrmicas pode acarretar hiponatremias
na gestante e no feto. Os esteroides administrados antes do parto podem acelerar a
maturao da pele, subsequentemente reduzindo a PHI e o risco de hiperpotassemia.
2. Fetal/perinatal. Oligoidrmnio est associado disfuno renal congnita, incluindo
agenesia renal, doena renal policstica ou vlvulas uretrais posteriores. A hipoxemia
grave in utero ou a asfixia perinatal pode induzir a necrose tubular aguda.
B. Exame fsico
1. Alterao do peso corporal. As alteraes agudas do peso do recm-nascido
geralmente refletem alteraes da ACT. O compartimento afetado depende da idade
gestacional e da evoluo clnica do neonato. Por exemplo, o uso prolongado de agentes
paralticos e a peritonite podem aumentar o volume de lquido intersticial e o peso
corporal, mas reduzir o volume intravascular. Portanto, deve-se avaliar o peso
diariamente.
2. Manifestaes na pele e nas mucosas. Alterao do turgor cutneo, afundamento da
fontanela anterior e mucosas secas no so indicadores sensveis do equilbrio
hidreletroltico.
3. Cardiovascular. A taquicardia pode advir do excesso de LEC (p. ex., insuficincia
cardaca) ou hipovolemia. O tempo de reenchimento capilar pode estar retardado
quando o dbito cardaco est reduzido ou existe vasoconstrio perifrica, e a
hepatomegalia pode acompanhar o aumento do volume de LEC. As alteraes da
presso arterial ocorrem tardiamente na sequncia de respostas reduo do dbito
cardaco.
C. Exames laboratoriais
1. Eletrlitos sricos e osmolaridade plasmtica refletem a composio e a tonicidade do
LEC. Deve-se instituir monitoramento frequente, a cada 4 a 6 horas, em caso de extremo
baixo peso ao nascer (EBPN) durante os primeiros dias de vida em virtude da PHI
elevada.
2. O balano hdrico, com verificao do aporte e da eliminao de lquido, deve ser
monitorado. O dbito urinrio normal de 1 a 3 m/kg/h. Se houver depleo de LEC
(desidratao), o dbito urinrio pode cair para < 1 m/kg/h. Contudo, em neonatos com
funo renal imatura, o dbito urinrio pode no cair, apesar da depleo do volume de
LEC.
3. Os eletrlitos e a densidade especfica da urina refletem a capacidade renal de
concentrar ou diluir a urina e de reabsorver ou excretar sdio. Aumentos da densidade
podem ocorrer quando o recm-nascido est recebendo pouco lquido, tem dbito
urinrio reduzido ou est excretando glicose. Os eletrlitos e a densidade urinria no
so muito teis quando o neonato est em uso de diurticos.
4. A excreo fracionada de Na (EF-Na) reflete o equilbrio entre a filtrao glomerular
e a reabsoro tubular de Na.
EF-Na = (Na urinrio creatinina plasmtica)/(Na plasmtico creatinina urinria)
100
Nvel < 1% indica que fatores pr-natais reduzem o fluxo sanguneo renal
Nvel de 2,5% ocorre na insuficincia renal aguda (IRA)
Nvel > 2,5% frequentemente observado em neonatos < 32 semanas de gestao.
5. Os nveis de ureia sangunea e de creatinina (Cr) srica fornecem informaes
indiretas sobre o volume de LEC e a TFG. Os valores no perodo ps-natal imediato
refletem a depurao placentria.
6. A gasometria arterial para medir o pH, a tenso de dixido de carbono (PCO 2) e o
bicarbonato de sdio fornece evidncias indiretas de depleo do volume
intravascular, pois a hipoperfuso tecidual provoca acidose metablica com hiato
aninico (anion gap) alto (acidose lctica).
III. Manejo hidreletroltico. O objetivo do manejo precoce tornar possvel a perda inicial de
LEC durante os primeiros 5 a 6 dias que se reflete em perda ponderal, enquanto mantm a
tonicidade e o volume intravascular normais, os quais se refletem na presso arterial, na
frequncia cardaca, no dbito urinrio, nos nveis sricos de eletrlitos e no pH. O manejo
hdrico subsequente deve manter o equilbrio hidreletroltico, incluindo as necessidades de
crescimento corporal.
A. Recm-nascido a termo. O peso corporal diminui 3 a 5% durante os primeiros 5 a 6 dias.
Subsequentemente, os lquidos devem ser ajustados de modo que as alteraes do peso
corporal sejam coerentes com o aporte calrico. Deve-se monitorar o estado clnico quanto
m distribuio de gua (p. ex., edema). A suplementao de Na costuma ser desnecessria
nas primeiras 24 horas, a menos que haja necessidade de expanso do LEC. Os neonatos a
termo pequenos para a idade gestacional (PIG) podem precisar de suplementao precoce de
Na para manter um volume de LEC adequado.
B. Recm-nascido prematuro. Deve ocorrer uma perda ponderal de 5 a 15% nos primeiros 5 a
6 dias. O Quadro 23.2 resume a terapia de hidratao inicial. Depois, deve-se ajustar o
aporte de lquido para manter o peso estvel, at que um estado anablico seja alcanado e
ocorra crescimento. Deve-se avaliar frequentemente a resposta terapia hidreletroltica
durante os 2 primeiros dias de vida. Pode ser necessrio repetir o exame fsico, o dbito e
a densidade urinrios e os nveis sricos de eletrlitos a intervalos to frequentes quanto
6/6 a 8/8 horas em neonatos < 1.000 g (ver VIII.A.).
Quadro 23.2 Hidratao inicial.*
Velocidade de infuso (m/kg/dia)
Peso ao nascer (kg) Glicose (g/100 m) < 24 h 24 a 48 h > 48 h
<1 5 a 10 100 a 150 120 a 150 140 a 190
1 a 1,5 10 80 a 100 100 a 120 120 a 160
> 1,5 10 60 a 80 80 a 120 120 a 160
*Neonatos em incubadoras umidificadas. Aqueles sob aquecedores radiantes geralmente necessitam de taxas hdricas
iniciais mais altas.
Os neonatos de muito baixo peso ao nascer (MBPN) frequentemente precisam de taxas iniciais ainda mais altas de
administrao de lquido e de reavaliao frequente de eletrlitos sricos, dbito urinrio e peso corporal.
A perda hdrica por meio da pele e da urina pode ultrapassar 200 m/kg/dia, o que
representa at um tero da ACT. A suplementao de Na por via IV desnecessria nas
primeiras 24 horas, a menos que a perda de volume do LEC exceda 5% do peso corporal/dia
(ver Captulo 13). Se for necessrio expandir o volume de LEC, o soro fisiolgico (SF)
prefervel s solues de albumina a 5% a fim de reduzir o risco de DPC.
IV. Abordagem dos distrbios do equilbrio de Na e gua. As anormalidades podem ser

agrupadas em distrbios da tonicidade ou do volume de LEC. A abordagem conceitual dos
distrbios da tonicidade (p. ex., hiponatremia) depende de o recm-nascido ter LEC normal
(euvolemia), depleo de LEC (desidratao) ou excesso de LEC (edema).
A. Distrbios isonatrmicos
1. Desidratao
a. Fatores predisponentes frequentemente envolvem perdas equivalentes de Na e gua
(por drenagem por toracostomia, tubo nasogstrico ou ventriculostomia) ou perdas para
o terceiro espao que acompanham peritonite, gastrosquise ou onfalocele. As perdas
renais de Na e gua no neonato de MBPN podem causar hipovolemia, apesar da
tonicidade corporal normal.
b. Diagnstico. A desidratao geralmente se manifesta por perda ponderal, queda do
dbito urinrio e aumento da densidade urinria. Contudo, recm-nascidos com menos
de 32 semanas de idade gestacional podem no apresentar oligria em resposta
hipovolemia. Turgor cutneo reduzido, taquicardia, hipotenso, acidose metablica e
elevao da ureia srica podem coexistir. A EF-Na baixa (< 1%) geralmente
encontrada apenas em neonatos com idade gestacional > 32 semanas (ver II.C.4.).
c. Tratamento. Administre Na e gua para primeiro corrigir os dficits e, ento,
ajustar s necessidades de manuteno mais perdas ativas. A desidratao isonatrmica
aguda pode exigir infuso IV de 10 m/kg de SF se a perda ponderal aguda for > 10%
do peso corporal com sinais de baixo dbito cardaco.
2. Edema
a. Fatores predisponentes incluem administrao excessiva de solues isotnicas,
insuficincia cardaca, sepse e paralisia neuromuscular.
b. Diagnstico. Os sinais clnicos compreendem edema periorbital e dos membros,
ganho de peso e hepatomegalia.
c. O tratamento consiste em restrio de Na (para reduzir o Na corporal total) e
restrio hdrica (de acordo com a resposta dos eletrlitos).
B. Distrbios hiponatrmicos (Quadro 23.3). Considere a possibilidade de hiponatremia
factcia consequente hiperlipidemia ou hiponatremia hiposmolar devida a agentes
osmticos. Ento, pode-se avaliar a hiponatremia hiposmolar verdadeira.
1. Hiponatremia devida depleo do volume de LEC
a. Fatores predisponentes incluem uso de diurticos, diurese osmtica (glicosria),
MBPN com perda renal de gua e Na, distrbios suprarrenais ou tubulares renais
perdedores de sal, perdas GI (vmitos, diarreia) e perdas de LEC para o terceiro
espao (descamao excessiva da pele, enterocolite necrosante [ECN] incipiente).
Quadro 23.3 Distrbios hiponatrmicos.
Diagnstico clnico Etiologia Tratamento
Hiponatremia factcia Hiperlipidemia -
Manitol
Hiponatremia hipertnica -
Hiperglicemia
Sndrome de secreo inapropriada de hormnio

antidiurtico (SIHAD)
Volume de LEC normal Dor Restringir o aporte hdrico
Opiceos
Excesso de lquido IV
Diurticos
Hiponatremia de incio tardio da prematuridade
Hiperplasia suprarrenal congnita
Dficit de volume de LEC Desequilbrio glomerulotubular grave (imaturidade) Aumentar o aporte de Na
Acidose tubular renal
Perdas gastrintestinais
Enterocolite necrosante (perda para o terceiro espao)
Insuficincia cardaca
Excesso de volume de LEC Bloqueio neuromuscular (p. ex., pancurnio) Restringir a taxa hdrica
Sepse
LEC = lquido extracelular.
b. Diagnstico. Com frequncia observam-se perda de peso, turgor cutneo reduzido,

taquicardia, elevao progressiva da ureia sangunea e acidose metablica. Se a funo
renal estiver madura, o recm-nascido pode apresentar dbito urinrio reduzido,
aumento da densidade urinria e EF-Na baixa.
c. Tratamento. Se possvel, reduz-se a perda ativa de Na. Administre Na e gua para
repor os dficits e, ento, ajuste a soluo para cobrir as necessidades de manuteno
mais perdas ativas.
2. Hiponatremia com volume de LEC normal
a. Fatores predisponentes incluem administrao excessiva de lquido e a sndrome de
secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIHAD). Os fatores que causam
SIHAD abrangem dor, administrao de opiceos, hemorragia intraventricular (HIVe),
asfixia, meningite, pneumotrax e ventilao com presso positiva.
b. Diagnstico de SIHAD. Em geral, ocorre ganho ponderal sem edema. A
administrao excessiva de lquido sem SIHAD resulta em densidade urinria baixa e
dbito urinrio alto. Por outro lado, a SIHAD induz dbito urinrio reduzido e
osmolaridade urinria elevada. A excreo urinria de Na em neonatos com SIHAD
varia muito e reflete o aporte de Na. O diagnstico de SIHAD presume que no houve
estmulo relacionado com o volume liberao de hormnio antidiurtico (HAD), como
reduo do dbito cardaco ou disfuno renal, suprarrenal ou tireidea
c. Tratamento. A restrio hdrica teraputica, a menos que (i) a concentrao srica
de Na seja < 120 mEq/ ou (ii) surjam sinais neurolgicos como obnubilao ou
atividade epilptica. Nesses casos, pode-se iniciar furosemida, 1 mg/kg IV 6/6 h, e
repor a excreo urinria de Na com soluo de NaCl hipertnica (a 3%) (dose inicial
de 1 a 3 m/kg). Essa estratgia suscita perda de gua livre sem alterao efetiva do Na
corporal total. A restrio hdrica como medida isolada pode ser utilizada depois que a
concentrao srica de Na for > 120 mEq/ e os sinais neurolgicos remitirem.
3. Hiponatremia devida a excesso do volume de LEC
a. Fatores predisponentes incluem sepse com dbito cardaco aumentado, ECN tardia,
insuficincia cardaca, drenagem linftica anormal e paralisia neuromuscular.
b. Diagnstico. Observa-se ganho de peso associado a edema. Dbito urinrio
decrescente, ureia sangunea e densidade urinria crescentes e EF-Na baixa muitas
vezes so encontrados em neonatos com funo renal madura.
c. Tratamento. Trate o distrbio subjacente e restrinja o aporte de gua para aliviar a
hipotonicidade. A restrio de Na e o aumento do dbito cardaco podem ser benficos.
C. Distrbios hipernatrmicos
1. Hipernatremia com volume de LEC normal ou deficiente
a. Fatores predisponentes incluem perda renal e PHI aumentadas em neonatos de
MBPN. A descamao excessiva da pele pode acelerar a perda hdrica. A deficincia
de ADH secundria a HIVe s vezes exacerba a perda renal de gua.
b. Diagnstico. Podem ocorrer perda ponderal, taquicardia e hipotenso, acidose
metablica, dbito urinrio decrescente e densidade urinria crescente. A urina pode
estar diluda se o recm-nascido exibir diabetes inspido (DI) central ou nefrognico.
c. Tratamento. Aumente a administrao de gua livre para reduzir o Na srico em
ritmo no superior a 1 mEq//h. Surgindo sinais de depleo ou excesso de LEC, ajusta-
se a taxa de Na. A hipernatremia no necessariamente significa Na corporal total
excessivo. Por exemplo, no recm-nascido com MBPN, a hipernatremia nas
primeiras 24 horas de vida quase sempre decorre de dficits de gua livre (ver
VIII.A.1.).
2. Hipernatremia com excesso do volume de LEC
a. Fatores predisponentes incluem administrao excessiva de lquido isotnico ou
hipertnico, especialmente na presena de baixo dbito cardaco.
b. Diagnstico. Observa-se ganho ponderal associado a edema. O neonato pode exibir
frequncia cardaca, presso arterial e dbito e densidade urinrios normais, mas EF-
Na elevada.
c. Tratamento. Institui-se restrio de Na.
V. Oligria existe se o fluxo urinrio for < 1 m/kg/h. Embora o retardo da mico em neonato
sadio no seja preocupante at 24 horas de vida, o dbito urinrio em um recm-nascido em
estado crtico deve ser avaliado com 8 a 12 horas de vida, por meio de cateterismo uretral, se
indicado. A reduo do dbito urinrio pode refletir fatores pr-renais, parenquimatosos renais ou
ps-renais anormais (Quadro 23.4). As causas mais comuns de IRA neonatal so asfixia, sepse e
doena respiratria grave. importante excluir outras etiologias potencialmente tratveis (ver
Captulo 28). No caso de MBPN, a oligria pode ser normal nas primeiras 24 horas de vida (ver
VIII.A.1.).
A. Anamnese e exame fsico. Deve-se analisar a histria da me e do recm-nascido procura
de diabetes materno (trombose venosa renal), asfixia perinatal (necrose tubular aguda) e
oligoidrmnio (sndrome de Potter). Avaliam-se a fora do jato urinrio do neonato (vlvulas
uretrais posteriores), a velocidade de infuso e a natureza da hidratao intravenosa, o dbito
urinrio e o uso de frmacos nefrotxicos (aminoglicosdios, indometacina, furosemida). O
exame fsico deve determinar a presso arterial e o volume de LEC; evidncias de
cardiopatias, massas abdominais ou ascite; e a existncia de quaisquer anomalias congnitas
associadas a anormalidades renais (p. ex., sndrome de Potter, epispadia).
Quadro 23.4 Etiologias da oligria.
Pr-renais Renais parenquimatosas Ps-renais
Necrose tubular aguda

Inotropismo reduzido Vlvulas uretrais posteriores
Isquemia (hipoxia, hipovolemia)
Coagulao intravascular disseminada

Pr-carga reduzida Bexiga neuroptica
Trombose da artria ou veia renal
Nefrotoxina
Malformao congnita Sndrome de hipoplasia congnita da musculatura
abdominal
Resistncia perifrica aumentada
Doena policstica
Agenesia
Displasia Nefropatia por cido rico
B. Diagnstico
1. Exames laboratoriais iniciais devem incluir exame de urina, ureia sangunea, creatinina
srica e EF-Na. Esses dados auxiliam no diagnstico e fornecem valores bsicos para o
manejo adicional.
2. Prova teraputica com volume consiste na administrao total de 20 m/kg de SF, em
duas infuses de 10 m/kg/h, se no houver suspeita de cardiopatia estrutural nem
insuficincia cardaca. Baixo dbito cardaco refratrio expanso do LEC pode exigir
a administrao de agentes pressricos inotrpicos/cronotrpicos. A dopamina, na dose
de 1 a 5 g/kg/min, aumenta o fluxo sanguneo renal, e na dose de 2 a 15 g/kg/min
aumenta o dbito cardaco total. Tais efeitos podem elevar a TFG e o dbito urinrio
(ver Captulo 40).
3. Se no houver resposta prova teraputica com volume pode-se induzir diurese com
furosemida, 2 mg/kg IV.
4. Os pacientes que no respondem ao aumento do dbito cardaco e diurese devem ser
avaliados com ultrassonografia abdominal para definir os detalhes anatmicos renais,
uretrais e vesicais. Urografia excretora, cintigrafia renal, angiografia ou
cistouretrografia pode ser necessria (ver Captulo 28).
C. Manejo. A oligria pr-renal deve responder ao aumento do dbito cardaco. A obstruo
ps-renal exige parecer da urologia, com possvel desvio da urina e correo cirrgica. Caso
se suspeite de IRA parenquimatosa, minimize a expanso excessiva de LEC e as
anormalidades eletrolticas. Se possvel, elimine as causas reversveis de declnio da TFG,
como o uso de agentes nefrotxicas.
1. Monitore o peso dirio, o balano hdrico e os nveis sricos de ureia, creatinina e
eletrlitos.
2. Restrio hdrica. Reponha a perda hdrica insensvel mais o dbito urinrio. No
institua suplementao de K, a menos que ocorra hipopotassemia. Reponha as perdas
urinrias de Na, a menos que sobrevenha edema.
3. Ajuste a dose e a frequncia dos frmacos eliminados por excreo renal. Monitore
as concentraes sricas dos medicamentos para orientar a definio dos intervalos
entre doses dos agentes.
4. Dilise peritoneal ou hemodilise pode ser indicada para pacientes cuja TFG est
declinando progressivamente, causando complicaes relacionadas com o volume de
LEC ou anormalidades dos eletrlitos (ver Captulo 28).
VI. Distrbios metablicos acidobsicos

A. Fisiologia acidobsica normal. A acidose metablica resulta da perda excessiva de tampo
ou de aumento de cido voltil ou no voltil no espao extracelular. As fontes normais de
produo de cido incluem o metabolismo de aminocidos contendo enxofre e fosfato, bem
como a liberao de ons hidrognio pela mineralizao ssea. Os tampes intravasculares
compreendem o bicarbonato, o fosfato e a hemoglobina intracelular. A manuteno do pH
normal depende da excreo de cido voltil (p. ex., cido carbnico) pelos pulmes, da
permuta de ctions por hidrognio no esqueleto e da regenerao e recuperao renais de
bicarbonato. Os rins contribuem para a manuteno do equilbrio acidobsico por meio de
reabsoro da carga filtrada de bicarbonato, secreo de ons hidrognio como acidez
titulvel (p. ex., H2PO4) e excreo de ons amnio.
B. Acidose metablica (ver Captulo 60)
1. Hiato aninico. A acidose metablica pode advir do acmulo de cido ou perda de
equivalentes de tampes. A determinao do hiato aninico sugerir o mecanismo. Na,
Cl e bicarbonato so os principais ons do espao extracelular e existem
aproximadamente em equilbrio eletroneutro. O hiato aninico, calculado como a
diferena entre a concentrao de Na e a soma das concentraes de Cl e bicarbonato,
reflete a composio de nions no computados do LEC. Um hiato aninico aumentado
indica acmulo de cido orgnico, enquanto um hiato aninico normal indica perda de
equivalentes de tampes. Os valores normais para o hiato aninico neonatal so 5 a 15
mEq/ e variam diretamente com a concentrao srica de albumina.
2. Acidose metablica associada a hiato aninico aumentado (> 15 mEq/). Os
distrbios (Quadro 23.5) incluem insuficincia renal, erros inatos do metabolismo,
acidose lctica, acidose metablica tardia e exposio a toxinas. A acidose lctica
advm de diminuio da perfuso tecidual e resultante metabolismo anaerbico em
recm-nascidos com asfixia ou doena cardiorrespiratria grave. A acidose metablica
tardia ocorre tipicamente durante a segunda ou terceira semana de vida em neonatos
prematuros que ingerem frmulas lcteas com alto contedo de casena. O metabolismo
de aminocidos contendo enxofre na casena e a maior liberao de ons hidrognio por
conta da mineralizao ssea rpida aumentam a carga cida. Subsequentemente, a
excreo inadequada de ons hidrognio pelo rim prematuro leva acidose.
3. Acidose metablica associada a hiato aninico normal (< 15 mEq/) resulta da perda
de tampo pelo sistema renal ou GI (Quadro 23.5). Os prematuros com IG < 32 semanas
frequentemente manifestam acidose tubular renal (ATR) proximal ou distal. Um pH
urinrio persistentemente > 7 em neonato com acidose metablica sugere ATR distal.
Um pH urinrio < 5 documenta secreo normal de ons hidrognio pelo tbulo distal,
mas a reabsoro tubular proximal de bicarbonato ainda pode ser inadequada (ATR
proximal). A infuso IV de bicarbonato de Na em recm-nascidos com ATR proximal
produz um pH urinrio > 7 antes de alcanar concentrao srica de bicarbonato normal
(22 a 24 mEq/).
Quadro 23.5 Acidose metablica.
Hiato aninico aumentado (> 15

Hiato aninico normal (< 15 mEq/)
mEq/)
Insuficincia renal aguda Perda renal de bicarbonato
Erros inatos do metabolismo Acidose tubular renal
Acidose lctica Acetazolamida
Acidose metablica tardia Displasia renal
Perda GI de bicarbonato
Diarreia
Colestiramina
Toxinas (p. ex., lcool benzlico)
Drenagem do intestino delgado
Acidose dilucional
Acidose da hiperalimentao
4. Tratamento. Sempre que possvel, trate a causa subjacente. A acidose lctica devida
a baixo dbito cardaco ou a diminuio do transporte perifrico de oxignio deve ser
tratada com medidas especficas. O uso de uma frmula pobre em casena pode aliviar a
acidose metablica. Trate a acidose metablica com hiato aninico normal por reduo
da taxa de perda de bicarbonato (p. ex., reduo da drenagem do intestino delgado) ou
administrao de equivalentes de tampes. Bicarbonato de Na ou acetato de Na por
via IV (compatvel com sais de Ca) usado mais comumente para corrigir pH arterial <
7,25. Os suplementos de tampes orais podem incluir o cido ctrico ou citrato de Na (1
a 3 mEq/kg/dia). Estima-se o dficit de bicarbonato por meio da seguinte frmula:
Dficit = 0,4 peso corporal (bicarbonato desejado bicarbonato atual).
O estado acidobsico do neonato prematuro pode mudar rapidamente, e um
monitoramento frequente oportuno. A capacidade do neonato de tolerar uma carga de
Na aumentada e de metabolizar Na uma varivel importante que influencia o estado
acidobsico durante o tratamento.
C. Alcalose metablica. A etiologia da alcalose metablica esclarecida medindo-se a
concentrao urinria de Cl. Alcalose acompanhada de depleo do LEC est associada a Cl
urinrio reduzido, enquanto os estados de excesso de mineralocorticoides costumam estar
associados a Cl urinrio elevado (Quadro 23.6). Trate o distrbio subjacente.
Quadro 23.6 Alcalose metablica.
Cl urinrio baixo (< 10 mEq/) Cl urinrio alto (> 20 mEq/)
Terapia com diurticos (tardia) Sndrome de Bartter com excesso de mineralocorticoides
Correo aguda de acidose

respiratria compensada Administrao de lcali
cronicamente
Aspirao nasogstrica Transfuso macia de hemoderivados
Vmitos Terapia com diurticos (precoce)
Diarreia secretora Hipopotassemia
Cl = cloro.
VII. Distrbios do balano de K. O potssio o ction intracelular fundamental. A

concentrao srica de K no necessariamente reflete o K corporal total, pois as distribuies
extra e intracelular de K tambm dependem do pH dos compartimentos corporais. Um aumento
de 0,1 no pH srico resulta em reduo de aproximadamente 0,6 mEq/ na concentrao
srica de K devida ao desvio intracelular de ons K. O K corporal total regulado pelo balano
da entrada de K (normalmente 1 a 2 mEq/kg/dia) e excreo pela urina e pelo sistema digestrio.
A. Hipopotassemia pode causar arritmias, leo paraltico, defeitos da concentrao renal e
embotamento no recm-nascido.
1. Fatores predisponentes incluem drenagem por tubo nasogstrico ou ileostomia, uso
crnico de diurticos e defeitos tubulares renais.
2. Diagnstico. Verifique os eletrlitos sricos e urinrios, o pH e o eletrocardiograma
(ECG) para detectar possveis defeitos da conduo (intervalo QT prolongado e ondas
U).
3. Tratamento. Reduzem-se as perdas renais ou gastrintestinais de K. Se necessrio,
aumente gradualmente o aporte de K.
B. Hiperpotassemia. O nvel srico de K normal em amostra no hemolisada com pH normal
de 3,5 a 5,5 mEq/; a hiperpotassemia sintomtica pode comear com nvel srico de K > 6
mEq/.
1. Fatores predisponentes. A hiperpotassemia pode ocorrer inesperadamente em qualquer
paciente, mas deve ser antecipada e pesquisada nos seguintes cenrios:
a. Aumento da liberao de K secundrio a destruio tecidual, traumatismo, cfalo-
hematoma, hipotermia, sangramento, hemlise intravascular ou extravascular,
asfixia/isquemia e HIVe
b. Reduo da depurao de K por conta de insuficincia renal, oligria, hiponatremia e
hiperplasia suprarrenal congnita
c. Outras associaes, incluindo desidratao, peso ao nascer < 1.500 g (ver VIII.A.2.),
transfuso sangunea, administrao excessiva inadvertida (KCl), DPC com
suplementao de KCl e exsanguinotransfuso
d. At 50% dos neonatos de MBPN com menos de 25 semanas de gestao manifestam
nveis sricos de K > 6 mEq/ nas primeiras 48 horas de vida (ver VIII.A.2.). A causa
mais comum de hiperpotassemia sbita inesperada na unidade de terapia intensiva
neonatal (UTIN) erro de medicao.
2. Diagnstico. Determine os nveis sricos e urinrios de eletrlitos, o pH srico e a
concentrao de Ca. O recm-nascido hiperpotassmico pode estar assintomtico ou
apresentar-se com um espectro de sinais, como bradiarritmias ou taquiarritmias,
instabilidade ou colapso cardiovascular. Os achados no ECG evoluem com K srico
crescente desde ondas T apiculadas (maior rapidez da repolarizao), ondas P
achatadas e intervalo PR crescente (supresso da condutividade atrial), at alargamento
e borramento do QRS (retardo da conduo no tecido de conduo ventricular e no
prprio miocrdio) e finalmente taquicardia supraventricular/ventricular, bradicardia ou
fibrilao ventricular. Os achados do ECG podem ser a primeira indicao de
hiperpotassemia (ver Captulo 41).
Uma vez diagnosticada a hiperpotassemia, remova todas as fontes de K
exgeno (troque todas as solues IV e analise a taxa de K, verifique o contedo de
K de toda a alimentao), reidrate o paciente, se necessrio, e elimine os fatores
promotores de arritmias. O tratamento farmacolgico da hiperpotassemia neonatal
consiste em trs componentes:
a. Objetivo 1: estabilizao dos tecidos de conduo, que pode ser realizada pela
administrao de ons Na ou Ca. Gliconato de Ca (a 10%) fornecido cuidadosamente
a 1 a 2 m/kg IV (durante 30 min a 1 hora) pode ser a interveno mais proveitosa na
UTIN. O tratamento com soluo de NaCl hipertnica no realizado rotineiramente.
Contudo, se o paciente estiver hiperpotassmico e hiponatrmico, a infuso de soro
fisiolgico pode ser benfica. O uso de agentes antiarrtmicos, como lidocana e
bretlio, deve ser considerado para a taquicardia ventricular refratria (ver Captulo
41).
b. Objetivo 2: diluio e desvio intracelular de K. A elevao do K srico no contexto
de desidratao deve responder reposio de lquido. A alcalemia promover a
permuta intracelular de K por on hidrognio. Pode-se usar bicarbonato de Na, 1 a 2
mEq/kg/h IV, embora a resultante alterao do pH possa ser insuficiente para desviar
ons K de maneira significativa. O tratamento com Na descrito no objetivo 1 pode ser
efetivo. A fim de reduzir o risco de HIVe, evite a administrao rpida de
bicarbonato de Na, especialmente em neonatos com menos de 34 semanas de
gestao e menos de 3 dias de vida. Pode-se produzir alcalose respiratria em um
recm-nascido intubado por hiperventilao, mas o risco de diminuio da perfuso
cerebral pela hipocapnia torna essa opo mais adequada para situaes de emergncia.
Teoricamente, cada aumento de 0,1 do pH reduz o K srico em 0,6 mEq/.
A insulina aumenta a captao intracelular de K por estimulao direta da NaK-
ATPase ligada membrana. A infuso de insulina com administrao concomitante de
glicose para manter a glicemia normal relativamente segura, desde que os nveis
sricos ou sanguneos de glicose sejam monitorados frequentemente. Esse tratamento
pode comear com um bolus de insulina e glicose (0,05 unidade/kg de insulina
regular humana com 2 m/kg de soluo glicosada a 10% [SG10]), seguido por
infuso contnua de SG10 (2 a 4 m/kg/h) e insulina regular humana (10
unidades/100 m, a 1 m/kg/h). Para minorar o efeito de aderncia ao equipo IV, a
insulina diluda em SG10 deve ser lavada do equipo. Os ajustes na velocidade de
infuso de glicose ou insulina em resposta a hiperglicemia ou hipoglicemia podem ser
simplificados se as duas solues forem preparadas individualmente (ver Captulo 24).
A estimulao -2-adrenrgica aumenta a captao de K, provavelmente por meio
da estimulao da NaK-ATPase. A imaturidade da resposta dos receptores em
neonatos pr-termo pode contribuir para a hiperpotassemia no oligrica nesses
pacientes (ver VIII.A.2.). At o presente, a estimulao no um tratamento
importante da hiperpotassemia na populao peditrica. Contudo, se houver disfuno
cardaca e hipotenso, o uso de dopamina ou outros agentes adrenrgicos pode, por
meio da estimulao -2, reduzir o K srico.
c. Objetivo 3: aumento da excreo de K. A terapia com diurticos (p. ex.,
furosemida, 1 mg/kg IV) aumenta a excreo de K por aumento do fluxo e do transporte
de Na aos tbulos distais. No contexto clnico de dbito urinrio inadequado e doena
renal reversvel (p. ex., oligria induzida por indometacina), a dilise peritoneal e a
exsanguineotransfuso de volume duplo so opes que podem salvar a vida do
recm-nascido. A dilise peritoneal pode ser bem-sucedida em neonatos com peso <
1.000 g e deve ser considerada se o estado clnico do paciente e a etiologia da
hiperpotassemia sugerirem uma chance razovel de bom desfecho a longo prazo. Usa-se
sangue total fresco (coletado h < 24 horas) ou hemcias desglicerolizadas e
reconstitudas com plasma fresco congelado para a exsanguineotransfuso de
volume duplo. O sangue velho armazenado pode ter nveis de K to altos quanto 10 a 12
mEq/; um concentrado de hemcias velhas e lavadas ter baixos nveis de K (ver
Captulo 42).
A promoo da excreo de K por meio de resinas de troca de ctions, como
sulfonato sdico ou clcico de poliestireno, foi estudada principalmente em adultos. As
resinas podem ser administradas por via oral por gavagem (PG) ou via retal. Um estudo
com ratos urmicos e controles demonstrou que o sulfonato sdico de polistireno
(Kayexalate), administrado por via retal com sorbitol, foi txico para o clon, mas a
administrao retal aps suspenso em gua destilada produziu apenas eritema leve da
mucosa em 10% dos animais. Outra complicao possvel das resinas a obstruo
intestinal secundria formao de bezoar ou tampo.
A experincia descrita com o uso da resina em neonatos inclui aqueles com idade
gestacional de 25 a 40 semanas. A administrao por gavagem de Kayexalate no
recomendada a neonatos pr-termo, que so propensos a hipomotilidade e correm
risco de ECN. A administrao retal de Kayexalate (1 g/kg a 0,5 g/m de SF), com
tempo de reteno mnimo de 30 min, deve ser eficaz para reduzir os nveis sricos
de K em aproximadamente 1 mEq/. O enema deve ser introduzido por 1 a 3 cm,
por meio de tubo alimentar fino de Silastic. As evidncias publicadas apoiam a
eficcia desse tratamento em neonatos. O Kayexalate preparado em gua ou SF
(eliminando o sorbitol como agente solubilizante), e ministrado por via retal, deve ser
um agente teraputico com uma razo risco/benefcio aceitvel.
O estado clnico, o ECG e o nvel srico de K influenciam a escolha do
tratamento para a hiperpotassemia. A Figura 23.2 contm diretrizes para o
tratamento da hiperpotassemia.
VIII. Situaes clnicas comuns

A. Recm-nascido de MBPN
1. Os recm-nascidos de MBPN atravessam trs fases de homeostase hidreletroltica:
pr-diurtica (primeiro dia de vida), diurtica (segundo a terceiro dias) e ps-diurtica
(quarto a quinto dias). Diurese acentuada e natriurese podem ocorrer durante a fase
diurtica, levando hipernatremia e necessidade de medies frequentes dos
eletrlitos sricos (a cada 6 a 8 horas) e elevao da taxa hdrica parenteral. O aumento
da perda de gua livre por meio da pele e a natriurese associada dopamina (devida ao
aumento da TFG) tambm complicam o manejo. Hipernatremia frequente, a despeito
do dficit de Na corporal total. A ausncia de uma fase diurtica vigorosa esteve
associada maior incidncia de DPC.
Figura 23.2 Tratamento da hiperpotassemia (CV = cardiovascular; ECG = eletrocardiograma; GI =
gastrintestinal). Para um dado desfecho do algoritmo, deve-se instituir toda a srie de intervenes marcadas com
(1). Se no lograr xito na reduo de [K+] ou melhora do estado clnico, avance para a srie seguinte de
intervenes, por exemplo (2) e depois (3).
Alm disso, a intolerncia glicose pode acarretar hiperglicemia, exigindo reduo

da taxa de infuso de glicose parenteral (ver Captulo 24). Essa combinao
frequentemente leva administrao de solues glicosadas menos concentradas (< 5%)
nas solues parenterais. Evite a infuso de solues parenterais contendo < 200 mOsm/
(i. e., SG3), a fim de minorar a hemlise osmtica local e, desse modo, reduzir a carga
renal de K.
2. Neonatos de MBPN frequentemente apresentam hiperpotassemia no oligrica nos
primeiros dias de vida. Isso causado por TFG relativamente baixa combinada com
desvio do K intracelular para o espao extracelular devido atividade reduzida da Na
K-ATPase. O uso ps-natal de glicocorticoides inibe ainda mais a atividade da NaK-
ATPase. A infuso de insulina para tratar a hiperpotassemia pode ser necessria, mas
eleva o risco de hipoglicemia iatrognica. O tratamento com sulfonato sdico de
polistireno (ver VII.B.2.c.) s vezes benfico em neonatos < 32 semanas de idade
gestacional, apesar da sobrecarga obrigatria de Na e da irritao potencial da mucosa
intestinal pela administrao retal. A restrio de Na consegue reduzir o risco de DPC.
3. Hiponatremia de incio tardio da prematuridade frequentemente ocorre 6 a 8 semanas
aps o nascimento, no neonato prematuro em crescimento. A incapacidade dos tbulos
renais imaturos de reabsorver o Na filtrado no neonato em rpido crescimento uma
causa frequente desse distrbio. Outros fatores que contribuem incluem baixo contedo
de Na no leite materno e tratamento com diurticos para a DPC. Os lactentes sob risco
devem ser monitorados com medies peridicas dos eletrlitos e, se afetados, tratados
com suplementao simples de Na (dose inicial de 2 mEq/kg/dia).
B. Doena pulmonar crnica (DPC) grave (ver Captulo 34). A DPC que exige tratamento com
diurticos frequentemente induz alcalose metablica hipopotassmica e hipoclormica.
Muitos dos lactentes acometidos tm acidose respiratria crnica com compensao
metablica parcial. Subsequentemente, a diurese vigorosa pode causar depleo do volume
de LEC e de K corporal total, provocando alcalose metablica superposta. Se a alcalose for
intensa, alcalemia (pH > 7,45) pode sobrevir e resultar em hipoventilao central. Se
possvel, reduza gradualmente a perda urinria de Na e K por diminuio da dose de
diurtico e/ou aumente a taxa de K por administrao de KCl (dose inicial de 1 mEq/kg/dia).
Raramente, a administrao de cloreto de amnio (0,5 mEq/kg) necessria para tratar a
alcalose metablica. O uso prolongado de diurticos de ala, como a furosemida, promove
perdas urinrias excessivas de Ca e nefrocalcinose. As perdas urinrias de Ca podem ser
reduzidas mediante terapia concomitante com diurticos tiazdicos (ver Captulo 34).
Leitura sugerida
Baumgart S. Whats new from this millennium in fluids and electrolyte management for the VLBW and ELBW
prematures. J Neonatal-Perinatal Med 2009;2:19.
Baumgart S, Costarino AT. Water and electrolyte metabolism of the micropremie. Clin Perinatol
2000;27(1):131146.
Bell EF, Gray JC, Weinstein MR, et al. The effects of thermal environment on heat balance and insensible water
loss in low-birth-weight infants. J Pediatr 1980;96:452459.
Bhatia J. Fluid and electrolyte management in the very low birth weight neonate. J Perinatol 2006;26(Suppl
1):S19S21.
Costarino AT Jr, Gruskay JA, Corcoran L, et al. Sodium restriction versus daily maintenance replacement in very
low birth weight premature neonates: a randomized, blind therapeutic trial. J Pediatr 1992;120:99106.
Fanaroff AA, Wald M, Gruber HS, et al. Insensible water loss in low birth weight infants. Pediatrics
1972;50(2):236245.
Lorenz JM, Kleinman LI, Ahmed G, et al. Phases of fluid and electrolyte homeostasis in the extremely low birth
weight infant. Pediatrics 1995;96(3 Pt 1):484489.
Lorenz JM, Kleinman LI, Kotagal UR, et al. Water balance in very low-birth-weight infants: relationship to water
and sodium intake and effect on outcome. J Pediatr 1982;101(3):423432.
Shaffer SG, Kilbride HW, Hayen LK, et al. Hyperkalemia in very low birth weight infants. J Pediatr
1992;121(2):275279.
Historicamente, a hipoglicemia um dos distrbios metablicos mais comuns no berrio e na
unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), mas a confirmao do diagnstico de hipoglicemia
clinicamente significativa exige que se interprete o nvel de glicose dentro do contexto clnico.
Ainda h controvrsias a respeito da definio de hipoglicemia, de sua importncia clnica e do
melhor manejo. Nas primeiras horas de vida, os nveis sanguneos de glicose so mais baixos do
que os valores normais de crianas maiores ou adultos. Em recm-nascidos saudveis, o nvel
sanguneo de glicose pode, com frequncia, ser mantido na faixa apropriada com o incio da
alimentao logo aps o parto. A maioria dos casos de hipoglicemia neonatal transitria,
responde prontamente ao tratamento e est associada a excelente prognstico. mais provvel
que hipoglicemia persistente esteja associada a distrbios endcrinos, incluindo hiperinsulinemia,
assim como a possveis sequelas neurolgicas, mas no possvel quantificar de maneira vlida
os efeitos da hipoglicemia neonatal no neurodesenvolvimento subsequente.
Hiperglicemia persistente muito raramente observada no berrio, mas frequente nos
recm-nascidos com muito baixo peso ao nascer (MBPN) na UTIN.
I. Hipoglicemia. A glicose prov 60 a 70% das demandas energticas do feto. Quase toda a
glicose fetal origina-se da circulao materna graas ao processo de difuso facilitada
transplacentria, que mantm os nveis fetais de glicose em aproximadamente dois teros dos
nveis maternos. A ligadura do cordo umbilical ao nascimento interrompe abruptamente a fonte
de glicose e, para manter nveis de glicose adequados, o recm-nascido precisa responder
rapidamente com glicogenlise das reservas hepticas, induo de gliconeognese e utilizao de
nutrientes exgenos (alimentao). Durante essa transio normal, os nveis de glicose do recm-
nascido caem at o seu nadir com 1 a 2 horas de vida, ento sobem e estabilizam-se em valores
mdios de 65 a 70 mg/d s 3 ou 4 horas de vida.
A. Incidncia. A incidncia relatada de hipoglicemia varia com a definio, mas estimou-se que
ocorra em at 16% dos neonatos grandes para a idade gestacional (GIG) e 15% daqueles
pequenos para a idade gestacional (PIG). Visto que os nveis sanguneos de glicose variam
substancialmente nas primeiras horas de vida, crucial saber a idade exata do recm-nascido
para interpretar os nveis sanguneos de glicose.
B. Definio. A ausncia de uma definio racional e baseada em evidncias da hipoglicemia
neonatal prejudica a discusso de sua incidncia, de seus efeitos e das metas teraputicas.
1. Definies histricas
a. As definies epidemiolgicas mais antigas que resultaram na aceitao de repetidos
nveis de glicemia na faixa de 20 a 30 mg/d no so mais consideradas vlidas.
b. A utilizao de uma definio clnica (trade de Whipple), que exige a ocorrncia de
sinais e sintomas em associao a nveis sanguneos baixos de glicose e sua resoluo
quando da normalizao dos nveis sanguneos de glicose, tambm gera problemas,
visto que o aparecimento de sinais ou sintomas clnicos pode ser uma manifestao
tardia de hipoglicemia. Uma das metas do manejo atual prever e tentar evitar a
hipoglicemia sintomtica em vez de apenas adotar uma conduta reativa.
2. Limiar operacional. Em 2000, Cornblath recomendou o uso de um limiar operacional
para o manejo da glicemia em neonatos. O limiar operacional uma indicao para
ao, e no um diagnstico de doena ou anormalidade.
A descrio de Cornblath do limiar operacional sugere nveis de glicemia nos
quais se deve considerar uma interveno com base na experincia clnica e na anlise
de evidncias disponveis. Algumas caractersticas importantes do limiar operacional
esto listadas a seguir:
a. Mais baixo que a meta teraputica
b. Depende do estado clnico e da idade
c. No define o normal nem o anormal
d. Oferece uma margem de segurana
e. Os limiares operacionais so sugeridos por Cornblath et al.
i. Recm-nascido a termo sadio.
a) < 24 horas de idade 30 a 35 mg/d so aceitveis na primeira medio,
mas o limiar elevado para 45 mg/d aps o incio da alimentao ou se a
medio for repetida nas primeiras 24 horas.
b) Aps 24 h, o limiar deve ser aumentado para 45 a 50 mg/d
ii. Neonato com sinais ou sintomas anormais 45 mg/d
iii. Neonatos assintomticos com fatores de risco para hipoglicemia 36 mg/d.
fundamental o acompanhamento cuidadoso, e a interveno feita se a glicose
plasmtica permanecer abaixo desse nvel, no se elevar aps a alimentao ou
se houver sinais clnicos anormais
iv. Para qualquer neonato, se o nvel glicmico estiver abaixo de 20 a 25 mg/d,
glicose IV necessria para aumentar o nvel de glicose plasmtica para > 45
mg/d.
3. A importncia de um dado nvel de glicemia depende do mtodo de medio, da idade
gestacional do neonato, da idade cronolgica e de outros fatores de risco.
4. A ausncia de sinais e sintomas francos na vigncia de baixos nveis de glicose no
descarta a possibilidade de leso do sistema nervoso central (SNC). No existem
evidncias de que o neonato prematuro ou pequeno esteja protegido dos efeitos de
oferta inadequada de glicose para o SNC.
5. No existe um valor nico abaixo do qual a ocorrncia de leso cerebral seja certa.
6. Nas primeiras horas de vida, neonatos assintomticos normais podem ter nveis de
glicose transitrios entre 30 e 39 mg/d, que aumentaro espontaneamente ou em
resposta alimentao. Tais recm-nascidos tm excelente prognstico.
7. Nveis sanguneos de glicose inferiores a 40 mg/d em recm-nascidos, no importando
o momento da verificao, demandam acompanhamento imediato para documentao
dos valores normais. Se o valor no se elevar, necessrio interveno.
8. Com base em recentes estudos clnicos, metablicos, neuroanatmicos e do
desenvolvimento, nosso objetivo manter a glicemia > 45 mg/d no primeiro dia e,
depois, > 50 mg/d.
C. Hiatos no conhecimento. Um relatrio do seminrio do Eunice Kennedy Shriver National
Institute of Child Health and Human Development sobre hipoglicemia neonatal, realizado em
2009, identificou os seguintes hiatos de conhecimento:
1. Ainda precisam ser estudados nos recm-nascidos humanos a natureza complexa e os
fatores de amadurecimento do uso de energia pelo crebro (uso regional) e do uso
energtico global
2. No h estudos baseados em evidncias para identificar uma concentrao plasmtica
de glicose (ou faixa de valores) especfica para definir hipoglicemia patolgica. As
pesquisas precisam preencher esse hiato bsico de conhecimento e, assim, ajudar a
demonstrar a correlao entre as concentraes plasmticas de glicose durante o
perodo neonatal e os desfechos neurolgicos posteriores
3. Existe uma grande inconsistncia nas fontes e nos mtodos de coleta de sangue (capilar,
venoso, arterial) e os mtodos empregados para subsequente anlise, inclusive tcnicas
de processamento. Isso influencia os valores normais com base na literatura existente.
No existem mtodos no invasivos para determinar as concentraes de glicose e
de outros substratos energticos (de modo intermitente ou contnuo). Os mtodos
minimamente invasivos atuais precisam de aprimoramento para serem teis.
Ainda precisa ser determinado o valor dos exames de neuroimagem e
eletroencefalograma (EEG) no manejo e na previso dos agravos neuronais
relacionados com a hipoglicemia.
D. Etiologia
1. A hipoglicemia hiperinsulinmica , reconhecidamente, uma causa importante de
hipoglicemia persistente e recorrente em recm-nascidos. Est associada a risco
aumentado de agravo cerebral, visto que no apenas h reduo dos nveis sricos de
glicose, como tambm o comprometimento da utilizao da capacidade do crebro de
utilizar fontes energticas secundrias (por meio de supresso da liberao de cidos
graxos e sntese de corpos cetnicos). Alguns casos de hipoglicemia hiperinsulinmica
so transitrios e corrigidos em alguns dias, enquanto outros precisam de tratamento
mais agressivo e prolongado.
a. Historicamente, o exemplo mais comum de hiperinsulinismo o do recm-nascido
cuja me diabtica (ver Captulo 2).
b. Gentico congnito. O hiperinsulinismo encontrado em mutaes de genes que
codificam o canal de potssio sensvel ao ATP das clulas beta pancreticas, tais como
ABCC8 e KCNJ11, que codificam o receptor de sulfonilurea (SUR1) e Kir6.2. Nveis
elevados de insulina tambm so associados a mutaes de perda de funo no gene
HNF4A. Outras mutaes continuam a ser identificadas.
c. Secundrio a outras condies, como:
i. Asfixia ao nascimento
ii. Sndromes desenvolvimentais, tais como a sndrome de Beckwith-Wiedemann
(macrossomia, discreta microcefalia, onfalocele, macroglossia, hipoglicemia e
visceromegalia)
iii. Distrbios congnitos da glicosilao e outras condies metablicas
iv. Eritroblastose (ilhotas de Langerhans hiperplsicas) (ver Captulo 26)
v. Terapia tocoltica materna com agentes beta simpaticomimticos (terbutalina)
vi. Posicionamento incorreto do cateter de artria umbilical que utilizado na
infuso de glicose em alta concentrao nas artrias celaca e mesentrica
superior T11-12, estimulando a liberao de insulina pelo pncreas
vii. Interrupo abrupta da infuso de altas concentraes de glicose
viii. Depois de exsanguineotransfuso com sangue contendo altas concentraes de
glicose
ix. Tumores produtores de insulina (nesidioblastose, carcinoma de clulas das
ilhotas pancreticas ou dismaturidade das clulas das ilhotas pancreticas).
2. Recm-nascidos grandes para a idade gestacional (GIG). Atualmente o cuidado pr-
natal inclui a pesquisa nas gestantes de intolerncia glicose; graas a isso, diminuiu o
nmero de recm-nascidos de mulheres com diabetes gestacional no diagnosticado. A
incidncia exata de hipoglicemia nessa populao heterognea no conhecida, mas
esse grupo continua a ser considerado de alto risco para hipoglicemia e constitui
indicao de rastreamento de rotina.
3. Reduo da produo/reservas
a. Prematuridade.
b. Restrio do crescimento intrauterino (RCIU).
c. Aporte calrico inadequado.
d. Retardo no incio da alimentao.
4. Aumento da utilizao e/ou reduo da produo. Todo neonato com uma das
condies a seguir deve ser avaliado para hipoglicemia; glicose parenteral pode ser
necessria para o manejo desses neonatos.
a. Estresse perinatal
i. Sepse.
ii. Choque.
iii. Asfixia.
iv. Hipotermia (aumento da utilizao).
v. Angstia respiratria.
vi. Aps reanimao.
b. Depois de exsanguineotransfuso com sangue heparinizado com baixa
concentrao de glicose na ausncia de infuso de glicose; hipoglicemia reativa aps
exsanguineotransfuso com sangue contendo citrato-fosfato-dextrose (CPD)
relativamente hiperglicmico.
c. Defeitos do metabolismo de carboidratos (ver Captulo 60)
i. Doena de depsito de glicognio.
ii. Intolerncia frutose.
iii. Galactosemia.
d. Deficincia endcrina
i. Insuficincia suprarrenal.
ii. Deficincia hipotalmica.
iii. Hipopituitarismo congnito.
iv. Deficincia de glucagon.
v. Deficincia de epinefrina.
e. Defeitos no metabolismo de aminocidos (ver Captulo 60)
i. Doena da urina em xarope de bordo.
ii. Acidemia propinica.
iii. Acidemia metilmalnica.
iv. Tirosinemia.
v. Acidemia glutrica do tipo II.
vi. Acidria etilmalnica adpica.
f. Policitemia. A hipoglicemia pode advir de maior utilizao de glicose pela massa
aumentada de eritrcitos. O volume reduzido de soro por gota de sangue pode gerar uma
leitura compatvel com hipoglicemia nas anlises laboratoriais do sangue total, mas
nvel de glicose normal nas anlises do soro (ver Captulo 46).
g. Tratamento materno com betabloqueadores (p. ex., labetalol ou propranolol). Os
mecanismos possveis incluem:
i. Preveno de estimulao simptica da glicogenlise
ii. Preveno da recuperao das diminuies induzidas por insulina dos cidos
graxos livres e glicerol
iii. Inibio dos aumentos induzidos por epinefrina dos cidos graxos livres e
lactato aps exerccio.
E. Diagnstico
1. Os sinais e sintomas que tm sido atribudos hipoglicemia so inespecficos.
a. Tremores, abalos musculares ou irritabilidade.
b. Crises epilpticas, coma.
c. Letargia, apatia e hipotonia.
d. Recusa alimentar, vmitos.
e. Apneia.
f. Choro fraco ou agudo.
g. Cianose.
h. Muitos neonatos so assintomticos.
2. Rastreamento. Os nveis de glicemia devem ser medidos de modo seriado e rotineiro
nos recm-nascidos com fatores de risco para hipoglicemia e naqueles com sinais e
sintomas atribuveis hipoglicemia (ver I.D. e I.E.1.).
a. Comeamos o rastreamento pelos neonatos com fatores de risco nos primeiros 30 a
60 min de vida. Em muitos casos, baixos nveis de glicose na primeira hora se elevam
espontaneamente ou em resposta alimentao. O perodo de tempo durante o qual o
rastreamento deve ser mantido depende dos nveis de glicose obtidos e da etiologia da
hipoglicemia.
i. Os recm-nascidos de mulheres diabticas geralmente manifestam hipoglicemia
nas primeiras horas de vida e devem ter medies precoces e frequentes da
glicemia (ver Captulo 2).
ii. Os neonatos pr-termo e PIG devem ter medies da glicemia entre 30 e 60
min de nascimento e continuamente nos primeiros 3 ou 4 dias de vida.
Prematuros tardios correm risco de hipoglicemia por causa de suas reservas
energticas diminudas, dos sistemas enzimticos imaturos para gliconeognese
e aporte oral reduzido.
iii. Os neonatos com eritroblastose fetal devem ser rastreados rotineiramente
quanto a hipoglicemia aps o parto por causa do hiperinsulinismo, sendo
crucial monitorar se ocorre hipoglicemia reativa depois de
exsanguineotransfuso (consequente a elevada concentrao de glicose no
sangue armazenado).
iv. Os recm-nascidos sintomticos devem ser avaliados quanto a hipoglicemia
quando houver sinais e sintomas.
3. Fitas reagentes com medidor de refletncia. Embora amplamente usadas como
recurso de rastreamento, as fitas reagentes no tiveram sua confiabilidade comprovada
para documentar hipoglicemia em neonatos.
a. As fitas reagentes medem a glicose no sangue total, a qual 15% inferior aos nveis
plasmticos.
b. As fitas reagentes esto sujeitas a resultados falso-positivos e falso-negativos durante
a pesquisa de hipoglicemia, mesmo quando utilizadas com medidor de refletncia.
c. Uma anlise laboratorial vlida da glicose necessria antes de se diagnosticar
hipoglicemia.
d. Se a fita reagente mostrar concentrao < 45 mg/d, o tratamento no deve ser adiado
enquanto se aguarda a confirmao da hipoglicemia por anlise laboratorial. Se um
recm-nascido apresentar sinais e sintomas que possam advir de hipoglicemia e/ou
baixo nvel de glicose medido por fita reagente, deve-se iniciar o tratamento
imediatamente aps a coleta de amostra sangunea para confirmao.
4. Novos exames rpidos esto disponveis para a determinao acurada e rpida dos
nveis de glicose em amostras de pequeno volume, mas no so usados para testes de
rotina.
5. Diagnstico laboratorial
a. A amostra laboratorial deve ser coletada e analisada prontamente para evitar que a
medio seja falsamente reduzida por gliclise. O nvel de glicose pode cair 18 mg/d/h
em uma amostra sangunea espera de anlise.
6. Investigao adicional de hipoglicemia persistente. A maioria dos episdios de
hipoglicemia melhora em 2 a 3 dias. A demanda de mais de 8 a 10 mg de glicose/kg/min
sugere aumento da utilizao consequente a hiperinsulinismo (Figura 24.1).
Habitualmente essa condio transitria; contudo, se persistir necessria avaliao
endcrina para pesquisa especfica de hiperinsulinismo ou outras causas raras de
hipoglicemia (ver I.D.). Muitas vezes a investigao diagnstica no produtiva porque
realizada muito precocemente durante um estado hipoglicmico transitrio ou as
amostras de sangue para determinar os nveis hormonais so coletadas quando a
glicemia est normal.
a. Amostra de sangue. O diagnstico de hiperinsulinemia exige a determinao do
nvel de insulina que seja inapropriadamente elevado para o nvel srico de glicose
simultneo. A investigao exige a coleta de sangue para determinao dos nveis de
insulina, cortisol e aminocidos quando o nvel de glicose inferior a 40 mg/d. A
solicitao tpica de exame de sangue inclui:
i. Glicose
ii. Insulina
Figura 24.1 Interconverso das unidades de infuso de glicose. (De Klaus MH, Fanaroff AA, eds. Care of the
high-risk neonate, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1979:430.)
iii. Cortisol. Os nveis de cortisol podem ser usados para rastrear a integridade do
eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal.
iv. Nveis de beta-hidroxibutirato e cidos graxos livres. A determinao dos
nveis plasmticos de beta-hidroxibutirato e cidos graxos livres pode ser
valiosa porque nveis diminudos dessas substncias podem indicar ao
excessiva da insulina mesmo que os nveis dela no estejam significativamente
elevados.
b. Se o nvel de insulina estiver normal para o nvel sanguneo de glicose, pode-se
aventar uma investigao adicional para pesquisar outras causas de hipoglicemia
persistente, tais como defeitos do metabolismo de carboidratos (ver I.D.4.c.),
deficincia endcrina (ver I.C.4.d.) e defeitos do metabolismo dos aminocidos (ver
I.D.4.e.).
i. Hormnio do crescimento.
ii. Hormnio adrenocorticotrfico (ACTH).
iii. Tiroxina (T4) e hormnio tireoestimulante (TSH).
iv. Glucagon.
v. Aminocidos plasmticos.
vi. Cetonas urinrias.
vii. Substncias redutoras (na urina).
viii. Aminocidos urinrios.
ix. cidos orgnicos urinrios.
x. Testes genticos para vrias mutaes, como SUR1 and Kir6.2.
7. Diagnstico diferencial. Os sintomas mencionados em I.E.1. podem decorrer de muitas
outras causas, com ou sem hipoglicemia associada. Se os sintomas persistirem depois
que a concentrao de glicose estiver na faixa normal, devem-se considerar outras
etiologias. A seguir, alguns exemplos:
a. Sepse
b. Doena do SNC
c. Exposio txica
d. Anormalidades metablicas
i. Hipocalcemia
ii. Hiponatremia ou hipernatremia
iii. Hipomagnesemia
iv. Deficincia de piridoxina
e. Insuficincia suprarrenal
f. Insuficincia cardaca
g. Insuficincia renal
h. Insuficincia heptica.
F. Manejo. Antecipao e preveno, quando possveis, so fundamentais para o manejo de
recm-nascidos que correm risco de hipoglicemia.
1. Os neonatos sadios que correm risco de hipoglicemia (ver I.D.) devem ter medies
seriadas da glicemia. Os recm-nascidos de mulheres diabticas devem ter a glicemia
medida e receber tratamento, de acordo com o protocolo apresentado no Captulo 2.
2. Outros neonatos assintomticos que correm risco de hipoglicemia devem ter a glicemia
medida nas primeiras 1 a 2 horas de vida. Imediatamente aps o nascimento e to logo o
seu estado permita, eles devem ser amamentados ou receber frmula, segundo a
preferncia da me. As mamadas devem ser repetidas a cada 2 a 3 horas.
3. O intervalo entre as medies da glicemia requer discernimento clnico. Se a glicemia
for de apenas 20 a 25 mg/d, o recm-nascido deve ser tratado com glicose IV tendo-se
a meta de manter a glicemia acima de 45 mg/d nas primeiras 24 horas e acima de 50
mg/d depois.
4. Alimentao. Alguns neonatos assintomticos com nveis iniciais de glicemia entre 30 e
39 mg/d respondem alimentao (leite materno ou frmula). Deve-se repetir a
medio da glicemia 1 hora aps o incio da refeio. Se o nvel de glicose no subir,
uma conduta mais agressiva pode ser necessria. A administrao precoce de soluo
glicosada no indicada. A introduo precoce de leite prefervel e frequentemente
resultar na elevao dos nveis de glicose at o normal, manuteno de nveis estveis
normais e preveno de problemas com hipoglicemia de rebote. s vezes, oportuno
acrescentar calorias frmula de neonatos que se alimentam bem mas tm nveis de
glicemia limtrofes.
5. Aleitamento materno. Neonatos que recebem leite materno tm nveis de glicemia
inferiores aos de recm-nascidos alimentados com frmula; contudo, os nveis de
corpos cetnicos so superiores. O uso de substratos energticos alternativos pode ser
um mecanismo de adaptao durante os primeiros dias de vida, enquanto aumentam o
aporte de leite materno e a capacidade alimentar do recm-nascido. O aleitamento
materno precoce promove a gliconeognese e aumenta a produo de precursores
gliconeognicos. Alguns recm-nascidos tm dificuldade em adaptar-se amamentao,
e a ocorrncia de hipoglicemia sintomtica foi relatada em neonatos que receberam leite
materno aps a alta hospitalar. importante documentar a pega e a suco de leite nos
neonatos amamentados. No entanto, no h necessidade de monitorar rotineiramente os
nveis de glicemia em neonatos a termo sadios que no tenham outros fatores de risco e
que recebam leite materno.
6. Tratamento IV
a. Indicaes
i. Intolerncia alimentao oral.
ii. Sinais e sintomas.
iii. A alimentao oral no mantm os nveis de glicose normais.
iv. Nveis de glicemia < 25 mg/d.
b. Tratamento urgente
i. 200 mg/kg de glicose durante 1 min, seguida por terapia contnua, descrita a
seguir.
ii. Esse tratamento inicial equivalente a 2 m/kg de soluo glicosada a 10%
(SG10%), infundidos por via IV.
c. Terapia contnua
i. Infuso de glicose (6 a 8 mg de glicose/kg/min).
ii. A infuso de 86,4 m/kg/dia, ou 3,6 m/kg/h de SG 10% fornece 6 mg/kg/min
de glicose. A velocidade de infuso de glicose (VIG) pode ser calculada com a
seguinte frmula:
Por exemplo, se um recm-nascido estiver recebendo 80 m/kg/dia de SG10%,

sua VIG ser = 5,6 mg/kg/min (Figura 24.1).
Muitos hospitais atualmente possuem sistemas de prescrio computadorizados
que calculam a VIG automaticamente.
iii. Verifique novamente o nvel de glicemia 20 a 30 min aps bolus IV e, depois,
de hora em hora at a estabilidade, a fim de avaliar se necessrio tratamento
adicional.
iv. Infuses IV rpidas adicionais de 2 m/kg de SG10% podem ser necessrias.
v. Se a glicemia estiver estvel e em faixa aceitvel, a alimentao pode ser
continuada e a infuso de glicose reduzida, se as medies da glicemia antes
das refeies permitirem.
d. Na maioria dos neonatos, a SG10% intravenosa em taxas de manuteno dirias
fornece glicose suficiente. A concentrao de glicose necessria nas solues IV
depende da taxa hdrica diria. Sugere-se o clculo da taxa de infuso de glicose (i. e.,
miligramas de glicose por quilograma por minuto) e das necessidades hdricas 1
vez/dia, ou com maior frequncia se os nveis de glicemia forem instveis. Por exemplo,
no primeiro dia, a demanda hdrica em geral de aproximadamente 80 m/kg/dia, ou
0,055 m/kg/min; portanto, a SG10% fornece cerca de 5,6 mg de glicose/kg/min, e a
SG15% a 80 m/kg/dia fornece 8,25 mg de glicose/kg/min.
e. Alguns neonatos com hiperinsulinismo e outros com RCIU precisam de 12 a 15 mg de
glicose/kg/min (frequentemente como SG15% ou 20%).
f. A concentrao de glicose e a velocidade de infuso so aumentadas quando
necessrio para manter a glicemia normal. Um cateter venoso central pode ser essencial
para fornecer glicose adequada (SG15% a 20%) em volume hdrico aceitvel. Aps a
estabilizao da glicemia nos limites da normalidade, apropriado reduzir
gradativamente a VIG e a concentrao de glicose enquanto se monitora a glicemia antes
das mamadas. A hidratao venosa deve ser reduzida lentamente enquanto se aumenta a
alimentao oral.
7. Considerar o acrscimo de hidrocortisona, 5 mg/kg/dia IV em duas doses divididas,
caso seja difcil manter os nveis de glicose do recm-nascido em nveis normais apesar
de ele receber mais de 12 a 15 mg de glicose/kg/min. A hidrocortisona reduz a
utilizao perifrica de glicose, aumenta a gliconeognese e incrementa os efeitos do
glucagon. Geralmente resulta em nveis de glicose estveis e adequados, ento pode ser
reduzida rapidamente ao longo de alguns dias. Antes de administrar hidrocortisona,
importante coletar uma amostra de sangue para determinao do nvel de cortisol e
enviar essa amostra para o laboratrio.
8. Diazxido (5 a 8 mg/kg/dia em doses fracionadas a cada 8 a 12 horas) pode ser
administrado por via oral em recm-nascidos com hiperinsulinemia persistente. O
diazxido inibe a liberao de insulina porque atua como agonista especfico do canal
de potssio ATP-sensvel nas clulas das ilhotas pancreticas normais e reduz a
liberao de insulina. Podem transcorrer at 5 dias antes de ser observado um efeito
positivo.
9. Octreotida (5 a 20 mcg/kg/dia SC ou IV, em doses fracionadas a cada 6 a 8 horas). A
octreotida, um anlogo da somatostatina de ao prolongada que inibe a secreo de
insulina, pode ser prescrita quando o diazxido no consegue controlar o nvel de
glicose. Pode ocorrer taquifilaxia.
10. Glucagon, 0,025 a 0,2 mg/kg por via IM, SC ou IV (mximo 1 mg), raramente usado.
Pode ser fornecido aos neonatos hipoglicmicos com boas reservas de glicognio, mas
apenas uma medida contemporizadora para mobilizar a glicose por 2 a 3 horas em
uma emergncia, at que se possa fornecer glicose IV. A glicemia frequentemente cai
depois que os efeitos do glucagon cessam, e, assim, continua a ser importante obter
acesso IV para tratar esses neonatos adequadamente. Para os recm-nascidos de
mulheres diabticas, a dose de 0,3 mg/kg (dose mxima de 1 mg) (ver Captulo 2).
11. Se o tratamento clnico no controlar o nvel sanguneo de glicose, solicitar PET com
18F-fluoro-L-DOPA para identificar leses focais no pncreas e aventar a realizao de
pancreatectomia subtotal. Encaminhar para unidade hospitalar com experincias nesses
procedimentos se houver a suspeita ou a confirmao de defeito gentico do controle da
glicose.
G. Acompanhamento prolongado e avaliao
Ressonncia magntica (RM). H relatos de que recm-nascidos com hipoglicemia
apresentam um padro tpico de leso do SNC, que acomete, sobretudo, o crtex parieto-
occipital e a substncia branca subcortical. Estudos recentes descrevem padres de leso
mais disseminados e variados, assim como alteraes nas imagens ponderadas por difuso
que so observadas nos 6 dias seguintes ao agravo. Com frequncia, difcil separar
clinicamente a hipoglicemia isolada da encefalopatia isqumica hipxica associada a
hipoglicemia. Alguns neonatologistas acreditam que vale a pena solicitar RM em recm-
nascidos com hipoglicemia sintomtica; entretanto, no seminrio do National Institute of Child
Health and Human Development sobre hiatos do conhecimento sobre hipoglicemia neonatal
afirmou-se que ainda necessrio determinar o valor da neuroimagem na avaliao de recm-
nascidos com hipoglicemia sintomtica. Os recm-nascidos com hipoglicemia sintomtica
precisam de acompanhamento atento do seu neurodesenvolvimento.
II. Hiperglicemia geralmente definida como nvel de glicose no sangue total acima de 125
mg/d ou valores plasmticos da glicose acima de 145 mg/d. Esse problema comumente
encontrado em prematuros com baixo peso ao nascer que esto recebendo glicose parenteral, mas
tambm visto em outros neonatos enfermos. Em geral, no existem sinais e sintomas especficos
associados hiperglicemia neonatal, mas os principais problemas clnicos associados
hiperglicemia so hiperosmolaridade e diurese osmtica. Osmolaridade acima de 300 mOsm/
geralmente induz diurese osmtica (cada 18 mg/d de elevao na glicemia aumenta a
osmolaridade srica em 1 mOsm/). Desidratao subsequente pode ocorrer rapidamente em
prematuros pequenos com perdas hdricas insensveis elevadas.
O estado hiperosmolar, aumento de 25 a 40 mOsm ou glicemia acima de 450 a 720 mg/d,
pode provocar o deslocamento da gua do compartimento intracelular para o extracelular. A
resultante contrao do volume intracelular do crebro pode causar hemorragia intracraniana.
Embora raramente detectado nos primeiros meses de vida, o diabetes melito pode
apresentar-se com sinais e sintomas clnicos graves, incluindo poliria, desidratao e
cetoacidose, que exigem tratamento imediato. A base gentica do diabetes melito neonatal
est comeando a ser compreendida e tem implicaes no seu tratamento (ver discusso
adiante).
A. Etiologia
1. Glicose parenteral exgena. A administrao > 4 a 5 mg/kg/min de glicose a neonatos
pr-termo com peso < 1.000 g est associada a hiperglicemia.
2. Frmacos. A associao mais comum aos esteroides. Outras substncias implicadas
so cafena, teofilina, fenitona e diazxido.
3. Recm-nascidos com EBPN (< 1.000 g), possivelmente devido a resposta varivel da
insulina, produo heptica endgena persistente de glicose apesar de elevaes
significativas da insulina plasmtica ou resistncia insulina que pode advir, em parte,
de sistemas enzimticos de glicogenlise imaturos. Os neonatos com EBPN precisam,
algumas vezes, de substancial infuso de lquido (> 200 m/kg/dia) e uma concentrao
de glicose mnima de 5% para evitar a infuso de soluo hipotnica. Quando esse
volume de lquido infundido, o neonato recebe uma carga excessiva de glicose.
Modificaes do ambiente fsico (ou seja, incubadoras com umidificadores, ver
Captulos 13, 15 e 23) que reduzem a perda de gua livre (ajudam a limitar o volume de
lquido IV que precisa ser infundido.
4. Infuso de lipdios. Os cidos graxos livres esto associados a nveis de glicose
elevados.
5. Sepse, possivelmente devido liberao reduzida de insulina, s citocinas ou a
endotoxinas, resultando em menor utilizao de glicose. Os hormnios de estresse,
como o cortisol e as catecolaminas, esto elevados na sepse. Em um recm-nascido que
tem glicemia normal e, ento, torna-se hiperglicmico sem carga excessiva de glicose,
sepse deve ser a principal hiptese.
6. Neonatos prematuros estressados sob ventilao mecnica ou outros procedimentos
dolorosos tm produo endgena persistente de glicose devida s catecolaminas e
outros hormnios de estresse. Os nveis de insulina geralmente so apropriados ao
nvel de glicemia.
7. Hipoxia, possivelmente devido ao aumento da produo de glicose na ausncia de
alterao na utilizao perifrica.
8. Procedimentos cirrgicos. A hiperglicemia nesse contexto decorre possivelmente da
secreo de epinefrina, glicocorticoides e glucagon, bem como da administrao
excessiva de solues IV contendo glicose.
9. Diabetes melito neonatal. Neste distrbio raro, os recm-nascidos apresentam-se com
hiperglicemia significativa que exige tratamento com insulina nos primeiros meses de
vida. So tipicamente neonatos a termo PIG, no h predomnio de sexo, e um tero tem
histria familiar de diabetes melito. Eles apresentam glicosria acentuada,
hiperglicemia (240 a 2.300 mg/d), poliria, desidratao grave, acidose, cetonria
leve ou ausente, gordura subcutnea reduzida e atraso do crescimento. Os nveis de
insulina esto absoluta ou relativamente baixos para a glicemia elevada correspondente.
Cerca de metade dos neonatos tem necessidade transitria de tratamento com insulina e
corre risco de recorrncia de diabetes melito na segunda ou terceira dcada de vida.
Muitos dos pacientes com diabetes melito permanente tm mutaes envolvendo a
regulao dos canais de potssio sensveis ao ATP das clulas beta pancreticas.
Mutaes ativadoras do gene KCNJ11, que codifica a subunidade Kir6.2, ou do gene
ABCC8, que codifica SUR1, foram implicadas na etiologia do diabetes melito neonatal.
A medio repetida dos nveis plasmticos de insulina essencial para distinguir entre
diabetes melito transitrio e permanente. O diagnstico por gentica molecular ajuda a
diferenciar os neonatos com diabetes melito transitrio daqueles com diabetes melito
permanente, e tambm pode ser importante para determinar quais provavelmente
respondero ao tratamento com sulfonilureias.
10. Diabetes melito devido a leses pancreticas, como aplasia pancretica ou hipoplasia
ou ausncia de clulas betapancreticas, geralmente ocorre em neonatos PIG, que
podem ter outros defeitos congnitos. Em geral, manifesta-se logo aps o nascimento, e
esses neonatos raramente sobrevivem.
11. Hiperglicemia transitria associada ingesto de frmula hiperosmolar. A
apresentao clnica pode simular o diabetes neonatal transitrio com glicosria,
hiperglicemia e desidratao. O relato de diluio imprpria da frmula essencial. O
tratamento baseia-se em reidratao, suspenso da frmula hiperosmolar e instrues
apropriadas sobre a preparao da frmula concentrada ou em p.
12. A produo heptica de glicose pode persistir a despeito de nveis de glicose normais
ou elevados.
13. Desenvolvimento imaturo de protenas transportadoras de glicose, como GLUT-4.
B. Tratamento. O objetivo primrio a preveno e a deteco precoce da hiperglicemia por
clculo cuidadoso da VIG, e monitoramento frequente dos nveis de glicemia e da urina para
glicosria. Se houver hiperglicemia, avaliao e, possivelmente, interveno esto indicadas.
1. Mea os nveis de glicemia em recm-nascidos prematuros ou naqueles com sinais e
sintomas anormais.
2. No caso de prematuros de extremo baixo peso ao nascer (< 1.000 g), comear com uma
VIG de pelo 4 to 6 mg/kg/min. A glicemia e o balano hdrico precisam ser monitorados
atentamente de modo a obter dados para ajustar a concentrao e/ou a velocidade de
infuso da glicose. Solues hipotnicas (soros glicosados com concentraes
inferiores a 5%).
3. Se for apropriado, reduzir a VIG e acompanhar atentamente os nveis de glicose no
sangue.
4. Comear a nutrio parenteral to logo possvel em neonatos de baixo peso ao nascer.
Alguns aminocidos promovem a secreo de insulina.
5. Alimentar o recm-nascido se o estado dele assim o permitir; a alimentao induz
secreo de hormnios que promovem a secreo de insulina.
6. Muitos neonatos pequenos so incapazes, no incio, de tolerar uma certa carga de
glicose (p. ex., 6 mg/kg/min), mas depois desenvolvem tolerncia se receberem a
quantidade exata de glicose para manter seu nvel de glicemia alto, porm no o
suficiente para causar glicosria.
7. A terapia com insulina exgena tem sido utilizada quando os nveis de glicemia
ultrapassream 250 mg/d, apesar dos esforos para reduzir a quantidade de glicose
fornecida, ou quando a restrio prolongada da glicose administrada por via parenteral
puder reduzir sobremaneira o aporte calrico total. Os neonatos so extremamente
sensveis aos efeitos da insulina. desejvel reduzir a glicemia gradualmente a fim de
evitar deslocamentos rpidos de lquido. So administradas doses muito baixas de
insulina, e pode ser difcil determinar a dose efetiva porque parte da insulina
adsorvida s superfcies de plstico do equipo IV. Ao contrrio das UTI de adulto, nas
quais o controle rgido da glicemia e das doses de insulina comprovadamente aumenta a
sobrevida, o uso rotineiro de insulina no preconizado na UTIN.
a. Infuso de insulina
i. Uma diluio padro consiste em 15 unidades de insulina humana regular (0,15
m) acrescentadas a 150 m de SG10%, SG5% ou NaCl a 0,9%, obtendo-se
concentrao de 0,1 unidade/m.
ii. Antes de iniciar a infuso, lavar o equipo IV com no mnimo o dobro do
volume existente. usada para este fim uma soluo contendo insulina com o
propsito de saturar os locais de ligao existentes no plstico.
iii. Infuso de insulina em bolus.
a) Dose de 0,05 a 0,1 unidade/kg a cada 4 a 6 horas (esquema SOS)
b) Infundir durante 15 min por meio de bomba infusora.
c) Monitorar glicemia a cada 30 a 60 min.
d) Se a glicemia persistir > 200 mg/d aps 3 doses, aventar infuso contnua
de insulina.
iv. Infuso contnua de insulina.
a) Velocidade de infuso de 0,01 a 0,2 unidade/kg/h. (Dose inicial habitual de
0,05 unidade/kg/h).
Por exemplo:
Dose prescrita: 0,05 unidade/kg/h e peso do neonato 600 g (0,6 kg)
0,05 unidade/kg/h 0,6 kg = 0,03 unidade/h
A concentrao 0,5 unidade/m
Velocidade de infuso : = 0,06
m/h
b) Verificar os nveis de glicemia a cada 30 min at a estabilidade, para
ajustar a taxa de infuso.
c) Se o nvel de glicemia permanecer > 180 mg/d, aumentar a dose de
insulina (incrementos de 0,01 unidade/kg/h).
d) Se ocorrer hipoglicemia, suspender a infuso de insulina e administrar
bolus IV de SG10%, 2 m/kg (1 vez).
e) Monitorar o nvel de potssio.
f) Monitorar a ocorrncia de hiperglicemia de rebote.
b. Insulina subcutnea lispro
i. Raramente prescrita para diabetes melito neonatal. Uma dose tpica 0,03
unidade/kg conforme necessidade para glicemia 200 mg/d.
ii. No administrar a intervalos inferiores a 3 horas para evitar hipoglicemia.
iii. Revezar os locais de administrao.
iv. Monitorar com frequncia a glicemia.
v. Monitorar os nveis sanguneos de eletrlitos, inclusive potssio, a cada 6
horas inicialmente.
vi. A insulina lispro apresenta incio de ao rpido (15 a 30 min) e seu efeito
mximo ocorre em 30 min a 2 horas.
c. As sulfonilureias orais tm sido usadas no manejo a longo prazo de bebs com
defeitos Kir6.2 e SUR1.
Leitura sugerida
Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL, et al. Early insulin therapy in very low birth weight infants. N
Engl J Med 2008;359:18731884.
Burns CM, Rutherford MA, Boardman JP, et al. Patterns of cerebral injury and neurodevelopmental outcomes after
symptomatic neonatal hypoglycemia. Pediatrics 2008;122:6574.
Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia:
suggested operational thresholds. Pediatrics 2000;105:11411145.
De Len DD, Stanley CA. Mechanisms of disease: advances in diagnosis and treatment of hyperinsulinism in
neonates. Nat Clin Pract 2007;3:5768.
Hay WW, Raju TN, Higgins RD, et al. Knowledge gaps and research needs for understanding and treating neonatal
hypoglycemia: workshop report from Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human
Development. J Pediatr 2009;155:612617.
Kapoor RR, Flanagan SE, James C, et al. Hyperinsulinaemic hypoglycaemia. Arch Dis Child 2008;94:450457.
Tam EW, Widjaja E, Blaser SI, et al. Occipital lobe injury and cortical visual outcomes after neonatal
hypoglycemia. Pediatrics 2008;122:507512.
I. Hipocalcemia
A. Princpios gerais
1. Definio. A hipocalcemia neonatal definida como concentrao srica de clcio total
< 7 mg/d, ou concentrao de clcio ionizado < 4 mg/d (1 mmol/). Em recm-
nascidos de muito baixo peso (MBPN), valores do clcio ionizado de 0,8 a 1 mmol/
so comuns e, em geral, no acompanhados de sinais e sintomas clnicos. Em neonatos
maiores, e naqueles com idade gestacional > 32 semanas, os sinais e sintomas podem
surgir mais rapidamente com uma concentrao de clcio ionizado < 1 mmol/.
2. Fisiopatologia
a. Os ons clcio (Ca2+) no interior das clulas e no lquido extracelular (LEC) so
essenciais a muitos processos bioqumicos. Alteraes significativas das concentraes
sricas de clcio so frequentemente observadas no perodo neonatal.
i. Regulao hormonal da homeostase de clcio. A regulao da concentrao
de clcio ionizado no soro e no LEC dentro de uma faixa estreita crucial para
coagulao sangunea, excitabilidade neuromuscular, integridade e funo das
membranas celulares e atividades enzimticas e secretoras das clulas. Os
principais hormnios calcitrpicos ou reguladores do clcio so o
paratormnio (PTH) e a 1,25-di-hidroxivitamina D (1,25[OH]2D, tambm
chamada de calcitriol).
ii. Quando o nvel de clcio ionizado no LEC declina, as clulas das glndulas
paratireoides secretam PTH. O PTH mobiliza o clcio dos ossos, aumenta a
reabsoro de clcio no tbulo renal e estimula a produo renal de
1,25(OH)2D. A secreo de PTH induz elevao do nvel srico de clcio e
manuteno ou reduo do nvel srico de fsforo.
iii. A vitamina D sintetizada a partir da provitamina D na pele, aps exposio
luz solar, e tambm ingerida na dieta. transportada at o fgado, local em
que convertida em 25(OH)D (principal maneira de armazenamento do
hormnio). Essa transportada aos rins, local em que convertida no
hormnio biologicamente ativo 1,25(OH)2D (calcitriol). O calcitriol aumenta a
absoro intestinal de clcio e fosfato e mobiliza o clcio e fosfato dos ossos.
3. Etiologia
a. Prematuridade. Os recm-nascidos pr-termo so capazes de apresentar uma
resposta do PTH hipocalcemia, mas a responsividade dos rgos-alvo ao PTH pode
estar reduzida.
b. Os recm-nascidos de mulheres diabticas (RNMD) tm incidncia de 25 a 50% de
hipocalcemia se o controle materno no for satisfatrio. Hipercalcitoninemia,
hipoparatireoidismo, metabolismo anormal da vitamina D e hiperfosfatemia foram
implicados, mas a etiologia permanece incerta (ver Captulo 2).
c. A depresso neonatal grave ao nascimento est frequentemente associada a
hipocalcemia e hiperfosfatemia. Ingesto de clcio reduzida e aumento da carga de
fosfato endgeno so causas provveis.
d. Congnita. A ausncia das paratireoides na sequncia de DiGeorge (hipoplasia ou
ausncia das estruturas da terceira e quarta bolsas branquiais) como defeito isolado no
desenvolvimento das glndulas paratireoides, ou como parte da sndrome de Kenny-
Caffey.
e. Pseudo-hipoparatireoidismo. Hiperparatireoidismo materno.
f. A deficincia de magnsio (incluindo o erro inato do transporte intestinal de
magnsio) compromete a secreo de PTH.
g. Deficincia de vitamina D (raramente uma causa nas primeiras semanas de vida).
h. Alcalose e terapia com bicarbonato.
i. A infuso rpida de sangue tamponado com citrato (exsanguineotransfuso) produz
quelao do clcio ionizado.
j. Choque ou sepse.
k. A fototerapia pode estar associada hipocalcemia por reduo da secreo de
melatonina e aumento da captao ssea de clcio.
l. Para a hipocalcemia de incio tardio, aportes altos de fosfato acarretam excesso de
fsforo e reduo do clcio srico.
B. Diagnstico
1. Apresentao clnica
a. A hipocalcemia aumenta tanto a permeabilidade celular aos ons sdio quanto a
excitabilidade das membranas celulares. Os sinais geralmente so inespecficos: apneia,
crises epilpticas, abalos, hipertonia extensora, clnus, hiper-reflexia e estridor
(laringospasmo).
b. A hipocalcemia de incio precoce em neonatos pr-termo muitas vezes
assintomtica, mas podem ocorrer apneia, crises epilpticas ou anormalidades da
funo cardaca.
c. Em contrapartida, as sndromes de incio tardio podem apresentar-se como crises
epilpticas hipocalcmicas. Com frequncia, preciso diferenci-las de outras causas
de crises neonatais, incluindo as crises do quinto dia.
2. Anamnese
a. Para a apresentao de incio tardio, as mes podem relatar amamentao parcial.
Movimentos anormais e letargia podem preceder a atividade epilptica bvia.
Raramente se relata o uso de leite de cabra ou leite de vaca integral. Os sinais e
sintomas costumam ser descritos do terceiro ao quinto dia de vida.
3. Exame fsico
a. Os achados fsicos gerais associados ao transtorno epilptico no recm-nascido
podem estar presentes em alguns casos. Em geral, no h achados fsicos francos.
4. Exames laboratoriais
a. Existem trs fraes definveis do clcio no soro: (i) clcio ionizado (~ 50% do
clcio total srico); (ii) clcio ligado a protenas sricas, principalmente albumina (~
40%); e (iii) clcio em complexos com nions sricos, sobretudo fosfatos, citrato e
sulfatos (~ 10%). O clcio ionizado a nica forma biologicamente disponvel do
clcio.
b. A avaliao do estado de clcio por meio da determinao do clcio ionizado
prefervel, especialmente na primeira semana de vida. Os nomogramas para correo
usados para converter o clcio total em clcio ionizado no so confiveis.
c. Pode-se converter em unidades molares a concentrao de clcio relatada como
miligramas por decilitro dividindo-a por 4 (p. ex., 10 mg/d equivalem a 2,5 mmol/).
d. Alteraes ps-natais nas concentraes sricas de clcio. Ao nascimento, o nvel
srico de clcio no cordo umbilical est elevado (10 a 11 mg/d). Em neonatos a termo
sadios, as concentraes de clcio declinam durante as primeiras 24 a 48 horas; o nvel
mais baixo geralmente de 7,5 a 8,5 mg/d. Depois, as concentraes de clcio
aumentam progressivamente at alcanarem os valores mdios observados em crianas
maiores e adultos.
e. Embora a associao deficincia de vitamina D seja incomum, a avaliao do nvel
srico de 25(OH)D, tanto da me quanto do neonato, deve ser feita. Valores < 10 a 12
ng/d sugerem deficincia significativa, que pode estar associada a manifestaes
clnicas em alguns neonatos, mas provavelmente no na maioria deles.
5. Monitoramento
a. Esquema sugerido de monitoramento dos nveis de clcio em recm-nascidos, como
MBPN, RNMD e depresso perinatal, que esto sob risco de hipocalcemia:
i. Clcio ionizado: s 12, 24 e 48 horas de vida.
ii. Fsforo total srico e magnsio total srico nos neonatos com hipocalcemia.
iii. Outros exames laboratoriais, incluindo concentraes sricas de PTH,
25(OH)D e 1,25(OH)2D, geralmente so desnecessrios, a menos que a
hipocalcemia neonatal no responda prontamente terapia com clcio.
extremamente raro (ou nunca feito) determinar os nveis de 1,25(OH)2D em
neonatos.
iv. Um intervalo QTc prolongado no ECG um indicador tradicional, mas em
geral intil do ponto de vista clnico no perodo neonatal.
6. Exames de imagem
a. A falta de sombra tmica na radiografia de trax e a ocorrncia de anormalidades
cardacas conotruncais sugerem o diagnstico da sndrome de deleo 22q11.2, tambm
chamada de CATCH22 ou sndrome de DiGeorge.
C. Tratamento
1. Medicamentos
a. O tratamento com clcio geralmente adequado para a maioria dos casos. Em alguns
pacientes (ver texto adiante), indica-se a combinao com magnsio.
b. A infuso intravenosa rpida de clcio pode causar elevao sbita do nvel srico
de clcio, levando a bradicardia ou outras arritmias. O clcio intravenoso s deve ser
fornecido rapidamente no tratamento da crise hipocalcmica (p. ex., crises epilpticas),
sempre com monitoramento cardiovascular cuidadoso.
c. A infuso pela veia umbilical pode resultar em necrose heptica se o cateter estiver
alojado em um ramo da veia porta.
d. A infuso rpida pela artria umbilical pode causar espasmos arteriais e, pelo menos
experimentalmente, necrose intestinal; portanto, em geral no indicada.
e. As solues de clcio intravenosas so incompatveis com bicarbonato de sdio, pois
haveria precipitao de carbonato de clcio.
f. O extravasamento de solues de clcio aos tecidos subcutneos pode provocar
necrose grave e calcificaes subcutneas.
g. Preparaes de clcio. A soluo de gliconato de clcio a 10% prefervel para uso
intravenoso. O xarope de glibionato de clcio uma apresentao oral conveniente.
Contudo, o contedo de acar e a osmolalidade elevados podem suscitar irritao
gastrintestinal ou diarreia.
i. Se o nvel de clcio ionizado cair para 1 mmol/ ou menos (> 1.500 g) ou 0,8
mmol/ ou menos (< 1.500 g), pode-se iniciar infuso IV contnua de clcio.
Para os recm-nascidos com hipocalcemia precoce, isso pode ser realizado
por meio da nutrio parenteral total (NPT). Na ausncia dos demais
componentes de NPT, a dose tpica de clcio elementar de 40 a 50 mg/kg/dia.
ii. Pode ser desejvel prevenir o incio de hipocalcemia nos recm-nascidos que
exibem comprometimento cardiovascular (p. ex., sndrome de angstia
respiratria grave, asfixia, choque sptico e hipertenso pulmonar persistente
do recm-nascido). Utilize uma infuso de clcio contnua, de preferncia por
meio de cateter central, a fim de manter o clcio ionizado entre 1 e 1,4 mmol/
(< 1.500 g) ou 1,2 e 1,5 mmol/ (> 1.500 g).
iii. O tratamento de emergncia com clcio (crises epilpticas ativas ou
insuficincia cardaca profunda aparentemente associada hipocalcemia
grave) consiste em 100 a 200 mg/kg de gliconato de clcio a 10% (9 a 18 mg
de clcio elementar/kg) por infuso IV durante 10 a 15 min.
h. Monitore a frequncia e o ritmo cardacos e o local de infuso durante todo o
processo.
i. Repita a dose em 10 min, se no houver resposta clnica.
j. Aps a(s) dose(s) inicial(is), deve-se fornecer clcio de manuteno por meio de
infuso IV contnua.
k. Hipocalcemia associada hiperfosfatemia que se apresenta aps o 3o dia de vida
(DDV).
i. O objetivo do tratamento inicial reduzir a carga renal de fosfato e, ao mesmo
tempo, aumentar a taxa de clcio. Reduza a carga de fosfato alimentando o
neonato com leite humano ou com uma frmula pobre em fsforo (Similac PM
60/40 a frmula mais usada, mas outras frmulas com concentraes
relativamente baixas de minerais podem ser usadas).
ii. Evite o uso de frmulas para prematuros, isentas de lactose ou outras frmulas
especiais ou transicionais, pois elas contm altos nveis de fsforo ou podem
ser mais limitadas quanto biodisponibilidade de clcio.
iii. Aumente a ingesto de clcio por meio de suplementos (p. ex., 20 a 40
mg/kg/dia de clcio elementar acrescentado ao Similac PM 60/40). Os
quelantes de fosfato geralmente so desnecessrios, e seu emprego pode no
ser seguro, especialmente em neonatos prematuros.
iv. Reduza a dose dos suplementos de clcio gradualmente ao longo de 2 a 4
semanas. Monitore os nveis sricos de clcio e fsforo 1 a 2 vezes/semana.
v. H controvrsias em relao ao uso de vitamina D ou D ativa (1,25[OH]2D)
nessa circunstncia. De modo geral, no necessrio faz-lo. Se for
determinado o nvel srico de 25(OH)D, e este for < 10 a 12 ng/m, 1.000 UI
de vitamina D devem ser administradas diariamente, e o valor reavaliado aps
14 a 21 dias. Raramente h indicao de doses maiores de vitamina D para
recm-nascidos.
l. Raros defeitos no metabolismo da vitamina D so tratados com anlogos da
vitamina D, como di-hidrotaquisterol e calcitriol. O rpido incio de ao e a meia-vida
curta desses frmacos reduzem o risco de hipercalcemia de rebote.
II. Hipercalcemia
A. Princpios gerais
1. Definio
a. A hipercalcemia neonatal (nvel srico de clcio total > 11 mg/d e nvel srico de
clcio ionizado > 1,45 mmol/) pode ser assintomtica e descoberta por acaso, durante
triagem rotineira. De outro modo, a apresentao da hipercalcemia grave (> 16 mg/d
ou clcio ionizado > 1,8 mmol/) pode exigir interveno mdica imediata. Tipos muito
brandos de hipercalcemia (clcio srico: 11 a 12 mg/d) so comuns e no exigem
interveno.
2. Etiologia
a. Desequilbrio na ingesto ou no uso de clcio.
b. O ajuste clnico da NPT por remoo do fsforo (p. ex., por conta da preocupao
com taxa excessiva de sdio ou potssio) pode induzir hipercalcemia rapidamente,
sobretudo em neonatos de MBPN. Isso normalmente leva a valores de clcio ionizado
entre 1,45 e 1,6 mmol/.
c. Prematuridade extrema. A hipercalcemia, de moderada a extrema, no incomum em
recm-nascidos < 700 g que recebem NPT habitual. Valores at 2,2 mmol/ de clcio
ionizado podem ser encontrados. Provavelmente seja consequncia da incapacidade de
utilizao do clcio por esses prematuros, e pode no estar associada a nveis sricos
elevados de fsforo.
d. Hiperparatireoidismo:
i. Hiperparatireoidismo congnito associado a hipoparatireoidismo materno
geralmente se resolve durante vrias semanas
ii. Hiperparatireoidismo primrio grave neonatal (HPPGN). As paratireoides so
refratrias regulao pelo clcio, produzindo hipercalcemia acentuada (com
frequncia, 15 a 30 mg/d)
iii. Hiperparatireoidismo secundrio autolimitado associado acidose tubular
renal neonatal.
e. Hipertireoidismo. O hormnio tireideo estimula a reabsoro e a renovao
sseas.
f. A hipofosfatasia, uma displasia ssea autossmica recessiva, produz
desmineralizao ssea intensa e fraturas.
g. Aumento da absoro intestinal de clcio.
h. A hipervitaminose D pode advir da ingesto excessiva de vitamina D pela me
(durante a gravidez) ou neonato. Como a vitamina D substancialmente armazenada na
gordura, a intoxicao pode persistir por semanas a meses (ver Captulo 21).
i. Reduo da depurao renal de clcio.
j. A hipercalcemia hipocalcirica familiar, distrbio autossmico dominante e
clinicamente benigno, pode manifestar-se no perodo neonatal. A mutao gnica no
cromossomo 3q21-24.
k. A hipercalcemia neonatal/infantil idioptica ocorre na sndrome de Williams
(hipercalcemia, estenose artica supravalvar ou outras anomalias cardacas, fcies de
elfo, retardo psicomotor) e em um padro familiar desprovido do fentipo de
Williams. Demonstrou-se aumento da absoro de clcio; os mecanismos possveis
propostos incluem aumento da sensibilidade vitamina D e reduo da secreo de
calcitonina.
l. A necrose da gordura subcutnea uma sequela de traumatismo ou asfixia. Apenas a
necrose mais generalizada observada na asfixia est associada hipercalcemia
significativa. A inflamao granulomatosa (macrfagos) das leses necrticas pode ser
uma fonte de sntese desregulada de 1,25(OH)2D3.
m. Insuficincia renal aguda, geralmente durante a fase diurtica ou de recuperao.
B. Diagnstico
1. Apresentao clnica
a. O hiperparatireoidismo inclui hipotonia, encefalopatia, recusa alimentar, vmitos,
constipao intestinal, poliria, hepatoesplenomegalia, anemia e calcificaes
extraesquelticas, incluindo nefrocalcinose.
b. A hipercalcemia mais leve pode apresentar-se como dificuldades alimentares ou
crescimento linear deficiente.
2. Anamnese
a. Histria materna/familiar de hiper ou hipocalcemia, distrbios paratireideos,
nefrocalcinose.
b. Histria familiar de hipercalcemia ou hipercalcemia hipocalcirica familiar.
c. Manipulaes da NPT.
3. Exame fsico
a. Neonato pequeno para a idade gestacional (hiperparatireoidismo, sndrome de
Williams).
b. Craniotabes, fraturas (hiperparatireoidismo) ou displasia ssea tpica
(hipofosfatasia).
c. Fcies de elfo (sndrome de Williams).
d. Sopro cardaco (estenose artica supravalvar e estenose pulmonar perifrica
associadas sndrome de Williams).
e. Leses vermelho-azuladas endurecidas (necrose da gordura subcutnea).
f. Evidncias de hipertireoidismo.
4. Avaliao laboratorial
a. A histria clnica, os nveis sricos e urinrios de fsforo e a razo clcio:creatinina
urinria ([UCa/UCr]) devem sugerir um diagnstico provvel.
i. Nvel srico de clcio muito elevado (> 16 mg/d) geralmente indica
hiperparatireoidismo primrio ou, em neonatos de MBPN, depleo de fosfato.
ii. Nvel srico de fsforo baixo indica depleo de fosfato, hiperparatireoidismo
ou hipercalcemia hipocalcirica familiar.
iii. UCa/UCr muito baixa sugere hipercalcemia hipocalcirica familiar.
b. Nveis sricos de hormnios especficos (PTH, 25[OH]D) podem confirmar a
impresso diagnstica quando no h manipulaes bvias da dieta/NPT. A medio de
1,25(OH)2D raramente indicada, a menos que a hipercalcemia persista em neonatos >
1.000 g com outra etiologia aparente.
c. Atividade srica de fosfatase alcalina muito baixa sugere hipofosfatasia (confirmada
por elevao do nvel urinrio de fosfoetanolamina).
d. Radiografias de mo/punho podem sugerir hiperparatireoidismo (desmineralizao,
reabsoro subperiosteal) ou hipervitaminose D (rarefao submetafiseal).
C. Tratamento
1. Tratamento clnico de emergncia (sintomtico ou clcio > 16 mg/d, clcio ionizado >
1,8 mmol/).
a. Expanso do volume com soluo salina isotnica. Hidratao e sdio promovem a
excreo urinria de clcio. Se a funo cardaca for normal, infunde-se NaCl a 0,9%
(10 a 20 m/kg) durante 15 a 30 min.
b. A furosemida (1 mg/kg IV) induz calciria.
2. Fosfato inorgnico pode reduzir os nveis sricos de clcio em pacientes
hipofosfatmicos por meio da inibio da reabsoro ssea e da promoo do
acrscimo de minerais sseos.
a. Os glicocorticoides so efetivos na hipervitaminose A e D e na necrose da gordura
subcutnea ao inibir a reabsoro ssea e a absoro intestinal de clcio; no so
efetivos no hiperparatireoidismo.
b. Dietas pobres em clcio e vitamina D so uma medida adjuvante efetiva para a
hipervitaminose A ou D, a necrose da gordura subcutnea e a sndrome de Williams.
c. A calcitonina um potente inibidor da reabsoro ssea. O efeito anti-hipercalcmico
transitrio, mas pode ser prolongado se glicocorticoides forem usados ao mesmo
tempo. Existe pouca experincia relatada com neonatos.
d. Paratireoidectomia com reimplante autlogo indicada para o hiperparatireoidismo
neonatal persistente grave.
III. Distrbios do magnsio | Hipomagnesemia e hipermagnesemia

A. Etiologia
1. A hipermagnesemia geralmente decorre de sobrecarga exgena de magnsio acima da
capacidade excretora renal.
a. Terapia com sulfato de magnsio para pr-eclmpsia materna ou parto prematuro.
b. Administrao de anticidos contendo magnsio ao recm-nascido.
c. Excesso de magnsio na nutrio parenteral.
d. Hipomagnesemia incomum, mas com frequncia acompanha a hipocalcemia de
incio tardio.
B. Diagnstico
1. Nvel srico de magnsio elevado (> 3 mg/d) sugere hipermagnesemia, embora os
sinais e sintomas sejam incomuns com nvel srico de magnsio < 4 a 5 mg/d. Nvel
srico de magnsio baixo (< 1,6 mg/d) sugere hipomagnesemia.
2. Sinais e sintomas de hipermagnesemia grave so incomuns em neonatos com nvel
srico de magnsio < 6 mg/d. Os efeitos curariformes comuns incluem apneia,
depresso respiratria, letargia, hipotonia, hiporreflexia, suco dbil, reduo da
motilidade intestinal e atraso na eliminao de mecnio.
3. A hipomagnesemia geralmente vista com hipocalcemia no recm-nascido. Os sinais e
sintomas de hipomagnesemia podem incluir apneia e hipotonia muscular.
C. Tratamento
1. Crises epilpticas hipocalcmicas com hipomagnesemia concomitante devem incluir o
tratamento da hipomagnesemia.
a. A preparao prefervel para o tratamento sulfato de magnsio. A soluo a 50%
contm 500 mg, ou 4 mEq/m.
b. Corrija a hipomagnesemia grave (< 1,6 mg/d) com 50 a 100 mg/kg de sulfato de
magnsio por via IV fornecida durante 1 a 2 horas. Quando administrar IV, infunda
lentamente e monitore a frequncia cardaca. A dose pode ser repetida aps 12 horas.
Verifique os nveis sricos de magnsio antes de cada dose.
2. Em muitos casos, a nica interveno necessria para a hipermagnesemia remoo da
fonte exgena de magnsio.
3. Exsanguineotransfuso, dilise peritoneal e hemodilise no so usadas no perodo
neonatal.
4. Para neonatos hipermagnesmicos, s comece a alimentao depois que a suco e a
motilidade intestinal estiverem estabelecidas. Raramente assistncia respiratria
necessria.
Leitura sugerida
De Marini S, Mimouni FB, Tsang RC, et al. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium metabolism. In:
Fanaroff AA, Mouton RJ, eds. Neonatalperinatal medicine, 6th ed. St. Louis: Mosby, 1997.
Tsang RC. Calcium, phosphorus, and magnesium metabolism. In: Polin RA, Fox WW, eds. Fetal and Neonatal
Physiology, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders 1992.
I. Introduo. O nvel srico de bilirrubina normal no adulto < 1 mg/d. Os adultos tornam-se
ictricos quando o nvel srico de bilirrubina > 2 mg/d, e os recm-nascidos, quando este nvel
> 7 mg/d. Aproximadamente 85% de todos os neonatos a termo e a maioria dos prematuros
apresentam ictercia clnica. Ademais, 6,1% dos recm-nascidos a termo sadios tm nvel srico
mximo de bilirrubina > 12,9 mg/d. Nvel srico de bilirrubina > 15 mg/d observado em 3%
dos neonatos a termo normais. O exame fsico no uma medida confivel da bilirrubina srica.
A. Origem da bilirrubina. A bilirrubina provm da degradao de protenas contendo heme no
sistema reticuloendotelial. O recm-nascido normal produz 6 a 10 mg de bilirrubina/kg/dia,
em oposio produo de 3 a 4 mg/kg/dia no adulto.
1. A principal protena que contm heme a hemoglobina dos eritrcitos (hemcias). A
hemoglobina liberada pelas hemcias senescentes no sistema reticuloendotelial (SRE)
a origem de 75% de toda a bilirrubina produzida. Um grama de hemoglobina produz 34
mg de bilirrubina. A liberao acelerada de hemoglobina pelos eritrcitos a causa de
hiperbilirrubinemia na isoimunizao (p. ex., incompatibilidade por Rh e ABO),
anormalidades bioqumicas eritrocitrias (p. ex., deficincias de glicose-6-fosfato-
desidrogenase [G6PD] e piruvatoquinase), morfologia anormal dos eritrcitos (p. ex.,
esferocitose hereditria [EH]), sangue sequestrado (p. ex., equimoses e cfalo-
hematoma) e policitemia.
2. Os demais 25% da bilirrubina denominam-se bilirrubina marcada precocemente.
Provm da hemoglobina liberada por eritropoese no efetiva na medula ssea, de outras
protenas contendo heme nos tecidos (p. ex., mioglobina, citocromos, catalase e
peroxidase) e do heme livre.
B. Metabolismo da bilirrubina. O anel heme das protenas que contm heme oxidado nas
clulas reticuloendoteliais em biliverdina pela enzima microssmica heme-oxigenase. Essa
reao libera monxido de carbono (CO) (excretado pelo pulmo) e ferro (reutilizado).
Ento, a biliverdina reduzida em bilirrubina pela enzima biliverdina-redutase. O
catabolismo de 1 mol de hemoglobina produz 1 mol, cada, de CO e bilirrubina. O aumento da
produo de bilirrubina, medida pelas taxas de excreo de CO, responde pelos nveis de
bilirrubina mais altos em neonatos asiticos, gregos e norte-americanos nativos.
1. Transporte. A bilirrubina apolar, hidroinsolvel e transportada at os hepatcitos
ligada albumina srica. Geralmente, a bilirrubina ligada albumina no entra no
sistema nervoso central (SNC), e acredita-se ser atxica. O deslocamento da bilirrubina
da albumina por substncias, como as sulfonamidas, ou por cidos graxos livres (AGL)
em altas relaes molares de AGL:albumina, pode aumentar a toxicidade da bilirrubina
(Quadro 26.1).
Captao. A bilirrubina apolar lipossolvel (dissociada da albumina) atravessa a
2.
membrana plasmtica do hepatcito e liga-se principalmente ligandina citoplasmtica
(protena Y) para transporte ao retculo endoplasmtico liso (REL). O fenobarbital
eleva a concentrao de ligandina.
3. Conjugao. A bilirrubina no conjugada (BNC) (indireta) convertida na bilirrubina
conjugada (BC) (direta) hidrossolvel no REL pela uridina difosfoglicuronato
glicuronosiltransferase (UGT). Essa enzima induzvel pelo fenobarbital e catalisa a
formao de monoglicurondio de bilirrubina. O monoglicurondio ainda conjugado
em diglicurondio de bilirrubina. As formas mono e diglicurondio de BC so
excretadas nos canalculos biliares contra um gradiente de concentrao.
As deficincias hereditrias e os polimorfismos do gene da enzima de conjugao
causam hiperbilirrubinemia grave em neonatos. J foram descritos polimorfismos do
gene da bilirrubina uridina difosfoglicuronato glicuronosiltransferase (UGT1A1)
que diminuem a expresso da enzima UDPG-T. A mutao de TATA box a mutao
mais comumente encontrada, e, na populao ocidental, est implicada na sndrome de
Gilbert. Em vez das habituais seis repeties (TA) na regio promotora, h uma
repetio extra do par de bases (TA), resultando em sete repeties (TA) ([TA]7TAA).
A frequncia estimada do alelo entre brancos 0,33 a 0,4, e entre asiticos, 0,15.
Sozinha, essa mutao pode no gerar hiperbilirrubinemia neonatal significativa;
contudo, na presena de outros fatores de risco de hiperbilirrubinemia (deficincia de
G6PD, incompatibilidade ABO, EH e ictercia do leite materno), essa mutao pode
conferir um risco significativo de hiperbilirrubinemia neonatal. A mutao 211G A
(G71R) ocorre com frequncia aumentada entre a populao japonesa, e a ocorrncia
isolada dessa mutao (homozigoto ou heterozigoto) pode acarretar atividade
enzimtica reduzida e hiperbilirrubinemia neonatal. Esta tambm a mutao mais
comum em pacientes japoneses com a sndrome de Gilbert. A mutao G71R no foi
detectada na populao branca. Outras mutaes foram descritas, como a 1456T G e
a mutao de CAT box (CCAAT GTGCT); contudo, sabe-se menos sobre essas
mutaes e o papel delas na hiperbilirrubinemia no recm-nascido. As diferenas
populacionais nas frequncias de alelos podem explicar parte da variao racial e
tnica observada na ocorrncia de ictercia.
Quadro 26.1 Substncias que deslocam significativamente a bilirrubina da albumina in vitro.
Sulfonamidas
Moxalactam
Ticarcilina, azlocilina, carbenicilina
Ceftriaxona, cefotetano, cefmetazol, cefonicida
cido fusdico
Meios de contraste radiogrficos para colangiografia (iodipamida de sdio, ipodato de sdio, cido iopanoico, loglicamato de meglumina)
lcool benzlico (conservante), benzoato
lcool benzlico (conservante), benzoato

cido acetilsaliclico (AAS)
Ibuprofeno
Aminofilina
Diatrizoato
Apazona
Tolbutamida
Infuses rpidas de conservantes da albumina (caprilato de sdio e N-acetiltriptofano)
Infuses rpidas de ampicilina
AGL de cadeia longa em altas razes molares de AGL:albumina
AGL = cido graxo livre. De Roth P, Rolin RA. Controversial topics in kernicterus. Clin Perinatol 1988;15:965-990 e
Robertson A, Karp W, Broderson R. Bilirubin displacing effect of drugs used in neonatology. Acta Paediatr Scand 1991;
80:1119-1127.
4. Excreo. A BC na rvore biliar entra no trato gastrintestinal (GI) e ento eliminada

nas fezes, que contm grandes quantidades de bilirrubina. A BC normalmente no
reabsorvida no intestino, a menos que seja reconvertida em BNC pela enzima intestinal
betaglicuronidase. A reabsoro da bilirrubina pelo trato GI e o transporte de volta ao
fgado para reconjugao denomina-se circulao ntero-heptica. As bactrias
intestinais podem impedir a circulao ntero-heptica de bilirrubina convertendo a BC
em urobilinoides, que no so substratos para a betaglicuronidase. Os distrbios que
aumentam a circulao ntero-heptica incluem reduo da alimentao enteral, atresias
intestinais, leo paraltico meconial e doena de Hirschsprung.
5. Metabolismo da bilirrubina fetal. A maior parte da BNC formada pelo feto depurada
pela placenta para a circulao materna. A formao de BC limitada no feto em
virtude do fluxo sanguneo heptico fetal reduzido, escassez de ligandina heptica e
atividade de UDPG-T diminuda. A pequena quantidade de BC excretada no intestino
fetal geralmente hidrolisada pela betaglicuronidase e reabsorvida. A bilirrubina
normalmente encontrada no lquido amnitico com 12 semanas de gestao e desaparece
com 37 semanas. Observam-se nveis elevados de bilirrubina no lquido amnitico na
doena hemoltica do recm-nascido e na obstruo intestinal fetal distal aos ductos
biliares.
II. Hiperbilirrubinemia fisiolgica. O nvel srico de BNC da maioria dos recm-nascidos

eleva-se para > 2 mg/d na primeira semana de vida. Esse nvel costuma subir em neonatos a
termo at um pico de 6 a 8 mg/d aos 3 a 5 dias de vida e, ento, cai. A elevao at 12 mg/d est
dentro da faixa fisiolgica. Em neonatos prematuros, o pico pode ser de 10 a 12 mg/d no quinto
dia de vida, possivelmente subindo at > 15 mg/d sem anormalidades especficas do
metabolismo da bilirrubina. Nveis < 2 mg/d podem no ser encontrados at 1 ms de idade em
neonatos a termo e prematuros. Essa ictercia normal atribuda aos seguintes mecanismos:
A. Aumento da produo de bilirrubina devido a:
1. Maior volume de eritrcitos por quilograma e menor sobrevida dos eritrcitos (90
versus 120 dias) em recm-nascidos em comparao com adultos
2. Aumento da eritropoese no efetiva e da renovao das outras protenas contendo heme
que no a hemoglobina.
B. Aumento da circulao ntero-heptica causado por altos nveis de betaglicuronidase
intestinal, preponderncia de monoglicurondio em vez de diglicurondio de bilirrubina,
nmero reduzido de bactrias intestinais e diminuio da motilidade intestinal com evacuao
deficiente de mecnio repleto de bilirrubina.
C. Defeito na captao da bilirrubina plasmtica causado por escassez de ligandina e ligao
de outros nions ligandina.
D. Defeito na conjugao devido menor atividade de UDPG-T.
E. Reduo da excreo heptica de bilirrubina.
III. Hiperbilirrubinemia no fisiolgica. A ictercia no fisiolgica s vezes no facilmente

distinguvel da ictercia fisiolgica. As seguintes situaes sugerem hiperbilirrubinemia no
fisiolgica e exigem avaliao (Figura 26.1 e Quadro 26.2):
A. Condies gerais (Quadros 26.2 e 26.3)
1. Incio da ictercia antes de 24 horas de vida.
2. Qualquer elevao da bilirrubina srica que exija fototerapia (Figura 26.2 e VI.D).
3. Elevao dos nveis sricos de bilirrubina > 0,2 mg/d/h.
4. Sinais de doena subjacente em qualquer recm-nascido (vmitos, letargia, recusa
alimentar, perda ponderal excessiva, apneia, taquipneia ou instabilidade da
temperatura).
5. Ictercia persistindo aps 8 dias em neonato a termo ou aps 14 dias em neonato
prematuro.
B. Anamnese
1. Histria familiar de ictercia, anemia, esplenectomia ou doena precoce da vescula
biliar sugerem anemia hemoltica hereditria (p. ex., esferocitose, deficincia de
G6PD).
2. Histria familiar de doena heptica sugere galactosemia, deficincia de 1-antitripsina,
tirosinose, hipermetioninemia, doena de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar dos tipos
I e II ou fibrose cstica.
3. Origem tnica ou geogrfica associada a hiperbilirrubinemia (pessoas do leste da sia,
gregos e indgenas norte-americanos) (ver as possveis influncias genticas em I.B.3).
4. Um irmo com ictercia ou anemia sugere incompatibilidade de grupos sanguneos,
ictercia do leite materno ou sndrome de Lucey-Driscoll.
5. Doenas maternas durante a gravidez podem sugerir infeco congnita viral ou por
toxoplasmose. Os recm-nascidos cujas mes so diabticas tendem a apresentar
hiperbilirrubinemia (ver Captulo 2).
6. As substncias usadas pela gestante podem interferir na ligao da bilirrubina
albumina, trazendo a bilirrubina txica a nveis relativamente baixos (sulfonamidas), ou
induzir hemlise em neonatos com deficincia de G6PD (sulfonamidas, nitrofurantona,
antimalricos).
Figura 26.1 Diagnstico da etiologia de hiperbilirrubinemia. Rh = fator Rhesus; CIVD = coagulao intravascular
disseminada; SAR = sndrome de angstia respiratria.
Quadro 26.2 Causas de hiperbilirrubinemia neonatal.
Produo excessiva Secreo deficiente Misto Mecanismo incerto
Incompatibilidade fetomaterna de
grupos sanguneos (p. ex., Rh, ABO)
Esferocitose (CHCM > 36,0 g/d),

eliptocitose, estomatocitose
hereditrias
Anemias hemolticas no esferocitrias Distrbios metablicos e endcrinos

Deficincia de G6PD e frmacos Galactosemia
Deficincia de piruvatoquinase Ictercia no hemoltica familiar dos tipos

1 e 2 (sndrome de Crigler-Najjar)
Deficincia de outras enzimas
eritrocitrias Doena de Gilbert
Alfatalassemia Hipotireoidismo
Delta-betatalassemia Sepse
Tirosinose
Hemlise adquirida devida a vitamina K, Infeces intrauterinas

Hipermetioninemia
nitrofurantona, sulfonamidas,
Toxoplasmose
antimalricos, penicilina, ocitocina, Frmacos e hormnios
bupivacana ou infeco Rubola
Novobiocina
Sangue extravascular DIC Neonatos chineses, japoneses, coreanos e
Pregnanediol
Petquias indgenas norte-americanos (ver
Herpes simples
Sndrome de Lucey-Discroll discusso sobre polimorfismo, seo
Hematomas Sfilis I.B.3.)
Recm-nascido de me diabtica
Hemorragia pulmonar, cerebral ou oculta Hepatite Ictercia do leite materno
Prematuridade
Policitemia Sndrome de angstia respiratria
Hipopituitarismo e anencefalia
Transfuso fetomaterna ou fetofetal Asfixia
Distrbios obstrutivos
Ligadura tardia do cordo umbilical Recm-nascido de me diabtica
Atresia biliar*
Aumento da circulao ntero-heptica Eritroblastose fetal grave
Sndromes de Dubin-Johnson e de Rotor*
Estenose pilrica*
Cisto de coldoco*
Atresia ou estenose intestinal, incluindo
pncreas anular Fibrose cstica (bile espessada)
Doena de Hirschsprung Tumor* ou faixa* (obstruo extrnseca)
leo paraltico meconial e/ou sndrome do Deficincia de a-1-antitripsina*

tampo de mecnio
Nutrio parenteral
Jejum ou hipoperistalse de outras
etiologias
leo paraltico induzido por substncia

(hexametnio)
Sangue deglutido
CHCM = concentrao de hemoglobina corpuscular mdia; G6PD = glicose-6-fosfato-desidrogenase; DIC = doena de

incluso por citomegalovrus, como no TORCH (toxoplasmose, outras, rubola, citomegalovrus, herpes simples).
*Ictercia pode no ser observada no perodo neonatal. Modificado de Odell GB, Poland RL, Nostrea E Jr. Neonatal
hyperbilirubinemia. In: Klaus MH, Fanaroff A, eds. Care of the High-Risk Neonate. Philadelphia: WB Saunders, 1973,
Chapter 11.
Quadro 26.3 Fatores de risco para hiperbilirrubinemia grave.
Nvel pr-alta de BST ou BTc na zona de alto risco ou de risco intermedirio-alto
Idade gestacional mais baixa
Aleitamento materno exclusivo, particularmente se no for satisfatrio, e o recm-nascido apresentar perda de peso excessiva
Ictercia observada nas primeiras 24 horas de vida
Doena isoimune ou outra doena hemoltica
Irmo com ictercia
Cfalo-hematoma ou equimoses significativas
Origem do Leste Asitico
De Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D et al. Hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 weeks gestation: an update with
clarifications. Pediatrics 2009; 124:1193-1198.
Figura 26.2 Algoritmo com recomendaes para o manejo e o acompanhamento que leva em conta os nveis de
bilirrubina antes da alta, a gestao e os fatores de risco de hiperbilirrubinemia subsequente. (Reproduzida com
permisso de Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, et al. Hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 weeks
gestation: an update with clarifications. Pediatrics 2009;123:11931198.)
7. A histria do parto e do nascimento pode revelar traumatismo associado a sangramento
extravascular e hemlise. O uso de ocitocina pode estar associado a
hiperbilirrubinemia, mas isso controverso. Recm-nascidos com leses hipxico-
isqumicas podem ter nveis elevados de bilirrubina; entre as causas esto incapacidade
do fgado de processar a bilirrubina e hemorragia intracraniana. Retardo na ligadura do
cordo umbilical pode estar associado a policitemia neonatal e aumento da carga de
bilirrubina.
8. A histria do recm-nascido pode mostrar retardo ou baixa frequncia de defecao, o
que pode advir de baixa ingesto calrica ou obstruo intestinal e aumentar a
circulao ntero-heptica de bilirrubina. O aporte calrico insuficiente tambm
diminui a captao heptica de bilirrubina. Vmitos podem decorrer de sepse, estenose
pilrica ou galactosemia.
9. Aleitamento materno. preciso distinguir entre a ictercia por leite materno, que
supostamente causada por fatores do prprio leite, e a ictercia associada
amamentao, geralmente observada quando a amamentao no satisfatria e a
ingesto insuficiente.
a. Ictercia do aleitamento. Os neonatos que recebem leite materno exibem nveis de
bilirrubina mais altos aps o terceiro dia de vida em comparao com neonatos
alimentados com frmula. As diferenas nos nveis de bilirrubina no costumam ser
clinicamente significativas. A incidncia de nveis mximos de bilirrubina > 12 mg/d
em neonatos a termo que recebem leite materno de 12 a 13%. O principal fator
supostamente responsvel pela ictercia do aleitamento a ingesto reduzida de leite,
que resulta em menor eliminao de bilirrubina e aumento da circulao ntero-
heptica.
b. Ictercia do leite materno tem incio tardio, com incidncia de 2 a 4% em lactentes a
termo. No 4o dia, em vez da queda habitual da bilirrubina srica, o nvel de bilirrubina
continua a aumentar e pode alcanar 20 a 30 mg/d aos 14 dias de vida se no for
institudo tratamento. Caso a amamentao seja continuada, os nveis permanecem
elevados e caem lentamente a partir de 2 semanas de vida, normalizando-se entre a 4a e
a 12a semana de vida. Caso a amamentao seja interrompida, o nvel de bilirrubina cai
rapidamente em 48 horas. Ento, se a amamentao for reiniciada, a bilirrubina pode
elevar-se at 2 a 4 mg/d, mas no costuma alcanar o elevado nvel anterior. Esses
recm-nascidos tm bom ganho de peso e resultados normais das provas de funo
heptica (PFH) e no apresentam sinais de hemlise. A taxa de recorrncia em
gestaes futuras nas mes cujos recm-nascidos tm sndrome de ictercia por leite
materno de 70% (ver possveis influncias genticas em I.B.3.). No se conhece o
mecanismo da verdadeira ictercia por leite materno, mas supe-se que seja causada por
um ou mais fatores no identificados do leite materno que interferem no metabolismo da
bilirrubina. Alm disso, o aumento da circulao ntero-heptica mais provvel em
recm-nascidos que recebem leite materno do que naqueles alimentados com frmula,
pois os primeiros ingerem a betaglicuronidase existente no leite materno, tm
colonizao mais lenta por bactrias intestinais que convertem bilirrubina conjugada
(BC) em urobilinoides e eliminam menor volume fecal.
C. Exame fsico. Detecta-se ictercia branqueando a pele por presso digital para observar a
sua cor e a dos tecidos subcutneos. A ictercia progride em direo cefalocaudal. Os nveis
de bilirrubina mais altos esto tipicamente associados ictercia abaixo dos joelhos e nas
mos, embora haja considervel superposio de nveis sricos de bilirrubina associados ao
progresso da ictercia. A inspeo visual no um indicador fidedigno dos nveis sricos de
bilirrubina.
Os recm-nascidos ictricos devem ser examinados quanto aos seguintes aspectos:
1. Prematuridade. A idade gestacional um importante fator preditor de
hiperbilirrubinemia; isso deve ser avaliado e documentado para cada recm-nascido
2. Tamanho pequeno para a idade gestacional (PIG), o qual pode estar associado a
policitemia e infeces intrauterinas
3. Microcefalia, que pode estar associada a infeces in utero
4. Sangue extravascular na forma de equimoses, cfalo-hematoma ou outra hemorragia
contida
5. Palidez associada a anemia hemoltica ou perda sangunea extravascular
6. Petquias associadas a infeco congnita, sepse ou eritroblastose
7. Hepatoesplenomegalia associada a anemia hemoltica, infeco congnita ou doenas
hepticas
8. Onfalite
9. Coriorretinite associada a infeco congnita
10. Evidncias de hipotireoidismo (ver Captulo 3).
D. Predio da hiperbilirrubinemia que pode exigir tratamento em recm-nascidos sem outras
doenas 35 semanas de gestao.
1. Inspeo visual no uma medida fidedigna da bilirrubina srica.
2. Mostrou-se que a triagem da bilirrubina srica total (BST) em amostra coletada antes
da alta do berrio, com o nvel registrado em nomograma da bilirrubina horria,
ajuda a identificar os neonatos sob alto risco de apresentar hiperbilirrubinemia no
fisiolgica.
3. Alternativamente, a medio da bilirrubina transcutnea (BTc) por anlise de
mltiplos comprimentos de onda (em vez do mtodo com dois comprimentos de onda)
fornece uma estimativa confivel dos nveis sricos de bilirrubina independentemente
de pigmentao cutnea, idade gestacional, idade ps-natal e peso do recm-nascido.
Assim como a bilirrubina srica total, pode-se usar a BTc como recurso de triagem para
identificar os neonatos sob alto risco de hiperbilirrubinemia grave por meio de registro
dos valores obtidos em nomograma da bilirrubina horria. A despeito dos avanos na
tecnologia transcutnea, a extrapolao dos nveis sricos de bilirrubina a partir da
bilirrubina transcutnea deve continuar a ser realizada com cautela. Medimos a BTc em
todos os neonatos a termo sadios antes da alta hospitalar.
A bilirrubina transcutnea um mtodo de rastreamento e pode subestimar a
bilirrubina srica total. Algumas opes so recomendadas para evitar que se deixe de
detectar um nvel elevado de bilirrubina srica total. Entre elas esto a dosagem de
bilirrubina srica total se (i) a bilirrubina transcutnea ultrapassar o 70o percentil do
nvel recomendado para fototerapia, (ii) a bilirrubina transcutnea ultrapassar o 75o
percentil no nomograma de Bhutani ou (iii) durante o acompanhamento aps a alta, o
nvel de bilirrubina transcutnea for > 13 mg/d. Nossa abordagem prtica solicitar
dosagem da bilirrubina srica total junto com as provas metablicas se a bilirrubina
transcutnea for > 8, de modo que o mdico disponha do resultado ao dar alta.
importante notar que o monitoramento da bilirrubina transcutnea no confivel
aps o incio da fototerapia devido ao empalidecimento da pele com o tratamento.
Entretanto, a bilirrubina transcutnea verificada na pele no exposta fototerapia (p.
ex., sob o protetor ocular) guarda correlao com a BST ou superestima a BST. A BTc
como recurso de triagem tem o potencial de reduzir os exames de sangue invasivos
realizados em recm-nascidos e diminuir os custos da assistncia mdica.
4. O monxido de carbono corrente final (COCFc) no melhora a sensibilidade ou a
especificidade de predio de hiperbilirrubinemia no fisiolgica em comparao com
a bilirrubina srica total ou bilirrubina transcutnea isolada. Embora possa ajudar a
esclarecer o processo patolgico subjacente que leva hiperbilirrubinemia (hemlise
versus defeitos da conjugao), no est disponvel para comercializao atualmente
nos EUA.
E. Exames complementares (Figuras 26.1 e 26.2). Os seguintes exames so indicados quando a
bilirrubina srica total estiver acima de do 95o percentil para a idade em horas de vida ou
perto do limiar para incio da fototerapia.
1. Grupo sanguneo, fator Rh e triagem de anticorpos da me devem ter sido realizados
durante a gravidez, e a triagem de anticorpos repetida no parto.
2. Grupo sanguneo, fator Rh e teste de Coombs direto do neonato para pesquisar
doena hemoltica isoimune. Os recm-nascidos cujas mes so Rh-negativas devem ter
seu grupo sanguneo, fator Rh e teste de Coombs realizados ao nascimento. A realizao
rotineira de grupo sanguneo e teste de Coombs em todos os recm-nascidos de mes O
Rh-positivas para determinar se h risco de incompatibilidade ABO provavelmente
desnecessria. Tais exames so reservados para neonatos com hiperbilirrubinemia
clinicamente significativa, aqueles cujo acompanhamento ser difcil ou para os
neonatos cuja pigmentao cutnea dificulte o reconhecimento da ictercia. O grupo
sanguneo e o teste de Coombs devem ser considerados para os neonatos que recebero
alta precoce, especialmente se a me for do grupo O (ver Captulo 9).
3. Esfregao do sangue perifrico com anlise da morfologia eritrocitria e contagem
de reticulcitos para detectar causas de doena hemoltica com teste de Coombs
negativo (p. ex., esferocitose). A esferocitose hereditria (EH) acomete 1 a cada 2.000
nascidos e pode no ser detectada caso se use apenas a histria familiar para
rastreamento, pois muitos casos so novos e a herana pode ser autossmica recessiva
em lactentes de ascendncia japonesa. Uma publicao mostrou que a concentrao de
hemoglobina corpuscular mdia (CHCM) 36,0 g/d tem sensibilidade de 82% e
especificidade de 98% para o diagnstico de EH.
4. Hematcrito detecta policitemia ou sugere perda sangunea por hemorragia oculta.
5. Identificao de anticorpos nos eritrcitos do neonato (se o resultado do teste de
Coombs direto for positivo).
6. Deve-se realizar a medio da bilirrubina direta quando os nveis de bilirrubina so
iguais ou superiores ao 95o percentil ou quando o limite da fototerapia estiver prximo.
A bilirrubina direta tambm deve ser medida quando a ictercia persiste aps as
primeiras duas semanas de vida ou sempre que houver sinais de colestase (acolia e
bilirrubina na urina). Se estiver elevada, obtm-se exame de urina e urocultura. Deve-se
avaliar a triagem neonatal estadual para hipotireoidismo e galactosemia. Solicite a
pesquisa de substncias redutoras na urina.
7. Na ictercia prolongada, indicam-se exames para doenas hepticas, infeco congnita,
sepse, defeitos metablicos ou hipotireoidismo. A nutrio parenteral total (NPT) uma
causa bem conhecida de hiperbilirrubinemia direta prolongada.
8. Triagem de G6PD pode ser til, especialmente em neonatos do sexo masculino de
ascendncia da frica, sia, sul da Europa, regio do Mediterrneo ou Oriente Mdio.
A incidncia da deficincia de G6PD em afrodescendentes do sexo masculino de 11 a
13%, compreendendo a subpopulao mais afetada na Amrica do Norte. Crianas
afetadas correm risco aumentado de hiperbilirrubinemia. Uma combinao de fatores de
risco genticos e ambientais determinar o risco individual de hiperbilirrubinemia
neonatal (ver as possveis influncias genticas em I.B.3.). A triagem da deficincia de
G6PD nos pais tambm ajuda a definir o diagnstico. H relatos de recm-nascidos com
deficincia de G6PD que receberam alta precoce e, como consequncia, tiveram
hiperbilirrubinemia grave e sequelas significativas.
IV. Diagnstico de hiperbilirrubinemia neonatal (Quadro 26.2 e Figura 26.1).
V. Toxicidade da bilirrubina. Os nveis de bilirrubina associados toxicidade em recm-

nascido a termo ou pr-termo so incertos e parecem variar entre as crianas e em diferentes
situaes clnicas.
A. A bilirrubina penetra no crebro como bilirrubina livre (no ligada), ou como bilirrubina
ligada albumina quando a barreira hematenceflica est comprometida. Estima-se que 8,5
mg de bilirrubina ligam-se firmemente a 1 g de albumina (razo molar de 1), porm essa
capacidade de ligao menor em prematuros pequenos e enfermos. Os AGL e determinadas
substncias (Quadro 26.1) interferem na ligao da bilirrubina albumina, enquanto a
acidose afeta a solubilidade da bilirrubina e o seu depsito no tecido cerebral. Os fatores que
comprometem a barreira hematenceflica incluem hiperosmolaridade, asfixia e hipercapnia.
A barreira mais permevel em neonatos prematuros.
B. Kernicterus um diagnstico histopatolgico e refere-se colorao amarelada do crebro
por bilirrubina juntamente com evidncias de leso neuronal. Ao exame macroscpico, a
colorao por bilirrubina vista mais comumente nos ncleos da base, ncleos de vrios
nervos cranianos, outros ncleos do tronco enceflico, ncleos cerebelares, hipocampo e
clulas do corno anterior da medula espinal. Ao exame microscpico, h necrose, perda
neuronal e gliose. Pode-se observar intensidade de sinal anormal na ressonncia magntica
(RM) do encfalo, e est em investigao a existncia de uma assinatura metablica na
espectroscopia por RM. O termo kernicterus, no contexto clnico, deve ser utilizado para
denotar as sequelas crnicas e permanentes de toxicidade da bilirrubina.
C. Encefalopatia bilirrubnica aguda a manifestao clnica de toxicidade da bilirrubina vista
no perodo neonatal. A apresentao clnica da encefalopatia bilirrubnica aguda divide-se
em trs fases:
1. Fase precoce. Hipotonia, letargia, choro agudo e suco dbil.
2. Fase intermediria. Hipertonia dos msculos extensores (com opisttono, rigidez, crise
oculgira e retrocolo), irritabilidade, febre e crises epilpticas. Muitos neonatos
morrem nessa fase. Todos os neonatos que sobrevivem a essa fase manifestam
encefalopatia bilirrubnica crnica (diagnstico clnico de kernicterus).
3. Fase avanada. Opisttono marcante (embora a hipotonia substitua a hipertonia aps
aproximadamente 1 semana de idade), choro estridente, apneia, crises epilpticas, coma
e morte.
D. Encefalopatia bilirrubnica crnica (kernicterus) caracteriza-se por atetose, surdez
neurossensorial parcial ou total (neuropatia auditiva), limitao do olhar para cima, displasia
dentria e, algumas vezes, dficits intelectuais.
E. Toxicidade da bilirrubina e doena hemoltica. H um consenso geral de que na doena
hemoltica por Rh h associao direta entre elevaes intensas da bilirrubina e os sinais de
encefalopatia bilirrubnica com kernicterus necropsia. Os estudos e a experincia clnica
mostraram que, em neonatos a termo com doena hemoltica, se o nvel de bilirrubina total for
mantido < 20 mg/d, improvvel que ocorra encefalopatia bilirrubnica. Teoricamente, essa
regra deve aplicar-se a outras causas de doena hemoltica isoimune, como a
incompatibilidade ABO, e a processos hemolticos hereditrios como a EH, a deficincia de
piruvatoquinase ou a deficincia de G6PD.
F. Toxicidade da bilirrubina e o recm-nascido a termo sadio. Ao contrrio dos neonatos com
doena hemoltica, h poucas evidncias de desfecho neurolgico adverso em neonatos a
termo sadios com nveis de bilirrubina < 25 a 30 mg/d. Um grande estudo prospectivo de
coortes no encontrou associao clinicamente significativa entre nveis de bilirrubina > 20
mg/d e anormalidade neurolgica, perda auditiva a longo prazo ou dficits do quociente de
inteligncia (QI). Contudo, observou-se aumento de anormalidades motoras menores de
importncia incerta naqueles com nveis sricos de bilirrubina > 20 mg/d. A
hiperbilirrubinemia em recm-nascidos a termo esteve associada a anormalidades nas
respostas evocadas audiomtricas do tronco enceflico (BAER, do ingls brainstem
auditory-evoked responses), caractersticas do choro e medidas neurocomportamentais. No
entanto, essas alteraes desaparecem quando os nveis de bilirrubina caem e no h sequelas
mensurveis a longo prazo. O kernicterus foi relatado em neonatos a termo sadios
alimentados ao seio com ictercia. Todos os valores preditivos de toxicidade da bilirrubina
baseiam-se em nveis medidos por puno do calcanhar.
G. Toxicidade da bilirrubina e o recm-nascido de baixo peso. Os estudos pioneiros de
neonatos com 1.250 a 2.500 g e idade gestacional de 28 a 36 semanas no mostraram
correlao entre leso neurolgica e nveis de bilirrubina > 18 a 20 mg/d. Estudos
subsequentes, contudo, comearam a relatar kernicterus em necropsia ou anormalidades do
neurodesenvolvimento no acompanhamento de neonatos prematuros < 1.250 g que tiveram
nveis de bilirrubina previamente considerados seguros (p. ex., < 10 a 20 mg/d). Como o
kernicterus em neonatos pr-termo atualmente considerado incomum, o retrospecto sugere
que o chamado kernicterus com bilirrubina baixa decorreu de outros fatores que no
somente a bilirrubina. Por exemplo, a hemorragia intracraniana no reconhecida, a exposio
inadvertida a substncias que deslocam a bilirrubina da albumina ou o uso de solues (p.
ex., lcool benzlico) que alteram a barreira hematenceflica podem ser responsveis por
atrasos do desenvolvimento ou kernicterus em neonatos com baixos nveis sricos de
bilirrubina. Ademais, mais provvel que os neonatos prematuros sofram de anoxia,
hipercapnia e sepse, os quais tambm abrem a barreira hematenceflica e promovem o
depsito de bilirrubina nos tecidos neurais. Por fim, as alteraes patolgicas observadas no
crebro postmortem de neonatos pr-termo foram mais compatveis com leso inespecfica
do que com kernicterus verdadeiro. Portanto, a toxicidade da bilirrubina em neonatos de
baixo peso pode ser consequente ao seu estado clnico geral, e no aos nveis de bilirrubina.
VI. Manejo da hiperbilirrubinemia no conjugada. Dada a incerteza na definio de quais

nveis de bilirrubina so txicos, as recomendaes a seguir so apenas diretrizes clnicas gerais
e devem ser modificadas para todo recm-nascido enfermo com acidose, hipercapnia, hipoxemia,
asfixia, sepse, hipoalbuminemia (< 2,5 mg/d) ou sinais de encefalopatia bilirrubnica. Ao avaliar
a necessidade de fototerapia ou exsanguineotransfuso, deve-se usar o nvel de bilirrubina total. A
bilirrubina direta no subtrada do total, exceto, talvez, se representar > 50% da bilirrubina
total.
A. Princpios gerais. O manejo da hiperbilirrubinemia no conjugada depende claramente da
etiologia. A identificao precoce das causas conhecidas de hiperbilirrubinemia no
fisiolgica (ver III.B, C e D) deve levar observao cuidadosa do aparecimento de
ictercia, investigao laboratorial apropriada e interveno oportuna. Qualquer medicamento
(Quadro 26.1) ou fator clnico que possa interferir no metabolismo da bilirrubina, na ligao
da bilirrubina albumina ou na integridade da barreira hematenceflica deve ser suspenso ou
corrigido. Os neonatos que estejam recebendo alimentao inadequada ou que tenham dbitos
urinrio e fecal reduzidos necessitam de aumento do volume e do teor calrico da
alimentao a fim de diminuir a circulao ntero-heptica da bilirrubina. Os recm-nascidos
com hipotireoidismo precisam de reposio adequada de hormnio tireideo. Se os nveis de
bilirrubina forem to altos que o recm-nascido corra risco de kernicterus, a bilirrubina pode
ser removida mecanicamente por exsanguineotransfuso, sua excreo aumentada por vias
alternativas mediante fototerapia ou seu metabolismo normal aumentado por frmacos como o
fenobarbital.
B. Recm-nascidos com doena hemoltica (ver XII. e XIII.)
1. Na doena por incompatibilidade Rh, institumos fototerapia intensiva imediatamente.
Realiza-se exsanguineotransfuso caso se preveja que o nvel de bilirrubina alcanar
20 mg/d (Figura 26.3 A e B).
2. Imunoglobulina intravenosa (IGIV) em altas doses (500 a 1.000 mg/kg por via IV
administrados durante 2 a 4 horas) foi usada para reduzir os nveis de bilirrubina em
recm-nascidos com doena hemoltica isoimune. O mecanismo desconhecido, mas
acredita-se que a imunoglobulina ocupe os receptores Fc das clulas
reticuloendoteliais, assim impedindo a captura e a lise de hemcias revestidas por
anticorpos. Ns administramos IGIV em casos de incompatibilidade AO ou BO se a
fototerapia no reduzir o nvel de bilirrubina srica total e se este estiver se
aproximando do nvel para exsanguineotransfuso.
3. Na doena hemoltica ABO, os nveis de bilirrubina srica total para incio de
fototerapia intensiva ou exsanguineotransfuso acompanham a linha de risco mdia ou
alta, dependendo da idade gestacional. Nossa abordagem mais conservadora:
iniciamos a fototerapia intensiva se o nvel de bilirrubina ultrapassar 10 mg/d em 12 h,
12 mg/d em 18 horas, 14 mg/d em 24 horas ou 15 mg/d a qualquer tempo, e fazemos a
exsanguineotransfuso se a bilirrubina alcanar 20 mg/d.
4. Na doena hemoltica por outras causas, tratamos como se o neonato tivesse doena por
incompatibilidade Rh (Quadros 26.4 a 26.6).
C. Recm-nascidos pr-termo tardios e a termo sadios (Figura 26.2). A American Academy of
Pediatriacs (AAP) publicou diretrizes de prtica para o tratamento da hiperbilirrubinemia no
conjugada em neonatos sadios com idade gestacional igual ou maior que 35 semanas. Esse
parmetro baseia-se em trs princpios gerais para reduzir a ocorrncia de
hiperbilirrubinemia grave e ao mesmo tempo evitar dano inadvertido: avaliao sistemtica
universal antes da alta hospitalar, acompanhamento cuidadoso e interveno diligente quando
indicado.
1. Em nossos berrios, usamos dosagem universal de bilirrubina transcutnea (ver III.D.)
ou nveis de bilirrubina srica total em amostra coletada por ocasio do rastreamento
metablico. Esses nveis de bilirrubina so representados em um nomograma de
bilirrubina horrio para identificar recm-nascidos com risco de hiperbilirrubinemia
significativa.
2. A maioria dos neonatos pr-termo tardios e a termo sadios recebe alta para o lar com 24
a 48 horas de idade; portanto, os pais devem ser informados sobre a ictercia neonatal
antes da alta hospitalar. Devem-se tomar providncias para que haja uma consulta de
acompanhamento 1 ou 2 dias aps a alta. Isso especialmente importante se o
neonato tiver idade gestacional < 38 semanas, for primognito, receber leite
materno ou tiver quaisquer outros fatores de risco de hiperbilirrubinemia.
3. Em neonatos pr-termo tardios e a termo sadios que estejam ictricos, seguimos as
diretrizes publicadas pela AAP (Figura 26.2).
4. Em neonatos alimentados ao seio com hiperbilirrubinemia, as medidas preventivas so
a melhor conduta e incluem incentivo a mamadas frequentes (no mnimo 3/3 horas) e, se
necessrio, suplementao com leite materno expresso ou frmula (no com gua ou
soluo glicosada) (ver III.B.9.).
5. As diretrizes para fototerapia e exsanguineotransfuso so idnticas para neonatos que
recebem leite materno ou frmula. Contudo, nos neonatos que recebem leite materno,
muitas vezes preciso decidir se o aleitamento materno ser interrompido. Em um
estudo controlado randomizado de neonatos que recebiam leito materno com nveis de
bilirrubina mnimos de 17 mg/d, 3% daqueles que passaram a ser alimentados com
frmula e receberam fototerapia alcanaram nveis de bilirrubina > 20 mg/d em
comparao com 14% daqueles que continuaram a ser amamentados enquanto
receberam fototerapia. Dentre os neonatos que no receberam fototerapia, 19% dos que
passaram a ser alimentados com frmula alcanaram nveis de bilirrubina > 20 mg/d
versus 24% dos que mantiveram a amamentao. Nenhum neonato de qualquer grupo
teve bilirrubina > 23 mg/d, e nenhum precisou de exsanguineotransfuso. Contudo, a
interrupo total do aleitamento materno pode ser desnecessria. Em um estudo
prospectivo subsequente, os neonatos alimentados ao seio que continuaram a ser
amamentados e receberam frmula suplementar tiveram uma resposta ao tratamento
comparvel aos neonatos que tiveram a amamentao suspensa e foram alimentados
apenas com frmula.
Figura 26.3 Nveis sricos de bilirrubina versus idade em neonatos a termo (A) e prematuros (B) com
eritroblastose. Neonatos com nveis abaixo da linha no requerem nenhuma ao; aqueles com nveis entre as duas
linhas devem receber fototerapia; e aqueles com nveis acima da linha superior devem ser submetidos a
exsanguineotransfuso.
Quadro 26.4 Fatores de risco para hiperbilirrubinemia neurotxica.
Doena hemoltica isoimune
Deficincia de G6PD
Asfixia
Sepse
Acidose
Albumina abaixo de 3,0 mg/d
De Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D et al. Hiperbilirubinemia in the newborn infant 35 weeks gestation: an update with
clarifications. Pediatrics 2009; 124:1193-1198.
Quadro 26.5 Outros antgenos envolvidos nas doenas hemolticas do recm-nascido.
Antgeno Smbolo ou nome alternativo Sistema do grupo sanguneo
Coa Colton
Di b Diego
Ge Gerbich
Hy Holley
Jr
Jsb Matthews, K:7 Kell
K Cellano, K:2 Kell
Kp b Rautenberg, K:4 Kell
Lan Langereis
Lu b Lutheran
LW Landsteinder-Weiner
P, P1, P k Tj a P
U MNSs
Yt a Cartwright
Em geral, nossa conduta atual a de que, se a bilirrubina atingir um nvel que exija
fototerapia, esta deve ser iniciada e instrumos a me a continuar a amamentar ou a
extrair o leite com bomba para alimentar o recm-nascido. Podem-se usar mantas de
fibra ptica quando a fototerapia interrompida para alimentao. Caso o volume de
leite materno seja insuficiente, se houver perda excessiva de peso ou hipovolemia, ou se
no houver diminuio do nvel de bilirrubina, institui-se a complementao com
frmula. A me necessita de bastante apoio ao longo desse processo e incentivada a
reiniciar a amamentao o quanto antes.
Quadro 26.6 Antgenos infrequentes implicados nas doenas hemolticas do recm-nascido.
Antgeno Smbolo ou nome alternativo Sistema do grupo sanguneo
Bea Berrens Rh
Bi Biles
By Batty
Cw Rh:8 Rh
Cx Rh:9 Rh
Di a* Diego
Evans Rh
Ew Rh:11 Rh
Far Ver Kam
Ga Gambino
Goa Gonzales Rh
Good
Heibel
Hil Hill MNSs Mi sub+
Ht a Hunt
Hut Hutchinson MNSs Mi sub
Jsa Sutter Kell
Kam (Far) Kamhuber
Kp a Penney Kell
Mit Mitchell
Mt a Martin MNSs#
Mull Lu:9 Lutheran
Mur Murrell MNSs Mi sub
Rd Radin
Rea Reid
RN Rh:32 Rh
Vw (Gr) Verweyst (Graydon) MNSs Mi sub
Wi a Wright
Zd
*Esta lista pode estar incompleta. Qualquer antgeno que o pai tenha e a me no tenha e que induza uma resposta de
imunoglobulina G (IgG) na me pode gerar sensibilizao.
D. Recm-nascidos prematuros. No existem diretrizes consensuais para fototerapia e

exsanguineotransfuso em neonatos de baixo peso. Um grande ensaio controlado randomizado
de comparao da fototerapia intensiva fototerapia conservadora em recm-nascido com
peso extremamente baixo (EBPN), realizado pelo National Institute of Child Health and
Human Development (NICHD) Neonatal Research Network, mostrou diminuio
considervel do comprometimento do desenvolvimento neurolgico, sobretudo do
comprometimento profundo, aos 18 a 20 meses de idade corrigida com a fototerapia
intensiva. No entanto, na classe de 501 g a 750 g de peso ao nascimento, a fototerapia
intensiva foi associada a aumento de 5% da taxa de mortalidade. No h evidncias
disponveis em prematuros de peso moderado ao nascimento.
Nossa conduta atual no tratamento da ictercia em neonatos prematuros a seguinte:
1. Neonatos < 1.000 g. Fototerapia nas primeiras 24 horas e exsanguineotransfuso em
nveis de 10 a 12 mg/d.
2. Neonatos de 1.000 a 1.500 g. Fototerapia em nveis de bilirrubina de 7 a 9 mg/d e
exsanguineotransfuso em nveis de 12 a 15 mg/d.
VII. Fototerapia. Embora a bilirrubina absorva a luz visvel com comprimentos de onda de
aproximadamente 400 a 500 nm, as luzes de fototerapia mais efetivas so aquelas com dbito de
alta energia prximo ao pico de absoro mxima da bilirrubina (450 a 460 nm). Lmpadas azuis
especiais com dbito mximo em 425 a 475 nm so as mais eficientes para fototerapia. Lmpadas
brancas frias com pico principal em 550 a 600 nm e faixa de 380 a 700 nm costumam ser
adequadas para o tratamento. A fototerapia com fibra ptica (mantas de fototerapia)
comprovadamente reduz os nveis de bilirrubina, porm menos efetivamente em neonatos a termo,
provavelmente devido exposio cutnea limitada.
A. Reaes fotoqumicas. Quando a bilirrubina absorve luz, ocorrem trs tipos de reaes
fotoqumicas.
1. Fotoisomerizao ocorre no espao extravascular da pele. O ismero natural da BNC
(4Z,15Z) instantaneamente convertido em um ismero polar menos txico (4Z,15E)
que se difunde para o sangue e excretado na bile sem conjugao. Porm, a excreo
lenta, e o fotoismero facilmente reconvertido em BNC, que absorvida no intestino
se o neonato no defecar. Aps cerca de 12 horas de fototerapia, os fotoismeros
constituem aproximadamente 20% da bilirrubina total. Os testes convencionais no
distinguem entre a bilirrubina de ocorrncia natural e o fotoismero; portanto, os nveis
de bilirrubina podem no mudar muito, embora a fototerapia tenha tornado a bilirrubina
presente menos txica. A fotoisomerizao ocorre na fototerapia em baixa dose (6
W/cm2/nm), sem benefcio significativo na duplicao da irradincia.
2. Isomerizao estrutural a ciclizao intramolecular da bilirrubina em lumirrubina. A
lumirrubina perfaz 2 a 6% da concentrao srica de bilirrubina durante a fototerapia e
rapidamente excretada na bile e na urina sem conjugao. Ao contrrio da
fotoisomerizao, a converso da bilirrubina em lumirrubina irreversvel, e ela no
reabsorvida. a via mais importante para reduo dos nveis sricos de bilirrubina e
est fortemente relacionada com a dose de fototerapia utilizada na faixa de 6 a 12
W/cm2/nm.
3. O processo lento de foto-oxidao converte a bilirrubina em pequenos produtos polares
que so excretados na urina. a reao menos importante para diminuir os nveis de
bilirrubina.
B. Indicaes da fototerapia
1. A fototerapia deve ser usada quando o nvel de bilirrubina puder tornar-se perigoso
para o recm-nascido caso aumente, mas ainda no atingiu nveis que exijam
exsanguineotransfuso (ver VI.).
2. A fototerapia profiltica indicada em circunstncias especiais, como neonatos de
extremo baixo peso ou aqueles com equimoses extensas, quando h expectativa de
aumento rpido da bilirrubina srica total. Na doena hemoltica do recm-nascido, a
fototerapia instituda imediatamente enquanto a elevao do nvel de bilirrubina
acompanhada no grfico (Figura 26.3) e durante a espera para exsanguineotransfuso.
3. A fototerapia geralmente contraindicada para neonatos com hiperbilirrubinemia direta
causada por doena heptica ou ictercia obstrutiva, porque os nveis de bilirrubina
indireta no costumam ser altos nesses distrbios e porque a fototerapia pode acarretar
a sndrome do beb bronzeado. Se as bilirrubinas direta e indireta estiverem
elevadas, a exsanguineotransfuso provavelmente mais segura que a fototerapia
porque no se sabe se o pigmento cor de bronze txico.
C. Tcnica de fototerapia. A fototerapia efetiva depende do espectro de luz, da irradincia
(emisso de energia), da distncia do recm-nascido (quanto mais perto, maior a
irradincia) e da extenso da exposio cutnea. A fototerapia convencional deve administrar
irradincia espectral no nvel do recm-nascido de 8 a 10 W/cm2/nm, 430 a 490 nm, quando
posicionada 20 cm acima do recm-nascido; a fototerapia intensiva administra no mnimo 30
W/cm2/nm nesse espectro. Todos os aparelhos devem ser usados de acordo com as
instrues do fabricante para evitar superaquecimento.
1. Observamos que os conjuntos de lmpadas fluorescentes azuis especiais (de espectro
estreito) e brancas intercaladas so efetivos e no fazem o recm-nascido parecer
ciantico. Em neonatos com hiperbilirrubinemia grave, utilizamos lmpadas de
fototerapia Neo-BLUE (Natus, 1501 Industrial Park, San Carlos, CA 94070,
www.natus.com). Elas no causam hiperaquecimento. As lmpadas devem ser trocadas
nos intervalos especificados pelo fabricante. Nossa rotina trocar todas as lmpadas a
cada 3 meses porque esse perodo se aproxima do nmero correto de horas de uso em
nossa unidade.
2. Quando so usados aquecedores radiantes, os recm-nascidos so colocados sobre
mantas de fibra ptica e/ou utilizamos fototerapia focal acima da cabea com lmpadas
brancas halgenas de quartzo que tenham dbito no espectro azul.
3. As mantas de fibra ptica com dbito de luz no espectro azul-verde mostraram-se
muito teis em nossa unidade, no apenas para fototerapia nica como tambm para a
fototerapia dupla, na qual o neonato permanece deitado sobre uma manta de fibra
ptica com luzes de fototerapia acima.
4. Os neonatos sob lmpadas de fototerapia permanecem despidos, exceto por protetores
oculares e uma mscara facial usada como fralda para garantir exposio luz da maior
rea de superfcie cutnea. Recentemente passamos a empregar os protetores oculares
Biliband (Natus, 1501 Industrial Park, San Carlos, CA 94070, www.natus.com). Os
neonatos so virados a cada 2 horas. Deve-se assegurar que os protetores oculares no
ocluam as narinas, o que poderia acarretar asfixia e apneia.
5. Se o neonato estiver em uma incubadora, deve haver um espao de 5 a 8 cm entre ela e
as lmpadas para prevenir hiperaquecimento.
6. A temperatura do neonato deve ser cuidadosamente monitorada e servocontrolada.
7. Os neonatos devem ser pesados diariamente (os menores so pesados 2 vezes/dia).
Fornecemos entre 10 e 20% de lquido alm das necessidades habituais para compensar
o aumento da perda hdrica insensvel dos neonatos em beros abertos ou com
aquecedores que esto recebendo fototerapia. A perda hdrica tambm aumenta por
causa de defecao mais frequente (ver Captulo 23).
8. A cor da pele no um guia para os nveis de bilirrubina srica total em recm-nascidos
sob fototerapia; por isso, geralmente monitoramos o nvel de bilirrubina no mnimo a
cada 12 a 24 horas dependendo do nvel de bilirrubina, da velocidade de aumento ou
declnio e das idades gestacional e ps-natal.
9. Aps ter ocorrido declnio satisfatrio dos nveis de bilirrubina (i. e., a
exsanguineotransfuso foi evitada), interrompemos a fototerapia para as refeies e
visitas breves dos pais.
10. A fototerapia suspensa quando acreditamos que o nvel esteja baixo o suficiente para
eliminar a preocupao com os efeitos txicos da bilirrubina, quando os fatores de risco
para nveis txicos de bilirrubina cessaram e quando o neonato tem idade suficiente
para manejar a carga de bilirrubina. Em geral, interrompemos a fototerapia iniciada
durante a hospitalizao para o nascimento quando a bilirrubina srica total menor que
o nvel em que a fototerapia comeou. O nvel de bilirrubina geralmente checado 12 a
24 horas aps a suspenso da fototerapia em bebs que apresentem doena hemoltica e
em recm-nascidos pr-termo. Em estudo recente de neonatos com hiperbilirrubinemia
no hemoltica, a fototerapia foi suspensa em nveis mdios de bilirrubina de 13 0,7
mg/d em recm-nascidos a termo e 10,7 1,2 mg/d em neonatos pr-termo. Os nveis
de bilirrubina de rebote 12 a 15 horas depois foram mais altos, em mdia, < 1 mg/d, e
nenhum recm-nascido necessitou de reinstituio da fototerapia.
11. A fototerapia domiciliar efetiva, mais barata do que a fototerapia hospitalar e fcil de
implementar com o uso de mantas de fibra ptica. Talvez elas no tenham a mesma
irradiao proporcionada pela fototerapia feita em um hospital. A maioria dos
candidatos fototerapia domiciliar so neonatos que recebem leite materno, cujos
problemas com bilirrubina podem ser resolvidos com uma breve interrupo do
aleitamento materno e aumento do aporte de lquido. Superviso constante necessria,
e todos os outros detalhes da fototerapia, como controle da temperatura e do aporte de
lquido, tambm so essenciais. A AAP recomenda a realizao de fototerapia
domiciliar apenas para crianas com nveis de bilirrubina na faixa opcional de
fototerapia.
12. Est contraindicado deixar recm-nascidos ictricos sob a luz solar direta, pois isso
pode resultar em queimadura ou hipertermia.
D. Efeitos colaterais da fototerapia
1. A perda hdrica insensvel aumentada em recm-nascidos submetidos fototerapia,
especialmente naqueles sob aquecedores radiantes. O aumento pode chegar a 40% para
neonatos a termo e 80 a 190% para prematuros. As incubadoras com aquecedores
servocontrolados reduzem essa perda hdrica. Deve-se fornecer lquido extra para repor
essas perdas (ver Captulo 23).
2. Redistribuio do fluxo sanguneo. Em neonatos a termo, o dbito ventricular
esquerdo e a velocidade do fluxo sanguneo renal diminuem, enquanto a velocidade dos
fluxos sanguneos arteriais pulmonar esquerdo e cerebral aumenta. Todas as velocidades
retornam ao nvel anterior aps a suspenso da fototerapia. No recm-nascido pr-
termo, a velocidade do fluxo sanguneo cerebral tambm aumenta e a resistncia
vascular renal aumenta com reduo da velocidade do fluxo sanguneo renal. Em
neonatos pr-termo ventilados, as alteraes nas velocidades do fluxo sanguneo no
retornam ao nvel prvio mesmo aps suspenso da fototerapia. Ademais, em neonatos
pr-termo sob fototerapia convencional, mostrou-se que a elevao ps-prandial
habitual do fluxo sanguneo mesentrico superior reduzida. A fototerapia de fibra
ptica no pareceu afetar a resposta ps-prandial. Embora as alteraes no fluxo
sanguneo das artrias cerebrais, renais e mesentrica superior de neonatos pr-termo
sob fototerapia possam causar preocupao, no se determinou qualquer efeito clnico
prejudicial devido a essas alteraes.
3. Diarreia aquosa e aumento da perda hdrica fecal podem ocorrer. A diarreia pode ser
causada por aumento dos sais biliares e BNC no intestino.
4. Nveis de clcio baixos foram descritos em neonatos pr-termo sob fototerapia.
5. Leso retiniana foi descrita em animais cujos olhos foram expostos a lmpadas de
fototerapia. Os olhos devem ser vedados por protetores oculares. Estudos de
acompanhamento de recm-nascidos cujos olhos receberam vedao adequada
mostraram viso e eletrorretinografia normais.
6. Bronzeamento da pele de recm-nascidos negros. Tambm podem-se observar eritema
e aumento do fluxo sanguneo cutneo.
7. Sndrome do beb bronzeado (ver VII.B.3.).
8. Mutaes, permuta de cromtides-irms e quebras de filamentos do DNA foram
descritas em cultura de clulas. sensato proteger a bolsa escrotal durante a
fototerapia.
9. O triptofano reduzido em solues de aminocidos expostas fototerapia. A
metionina e a histidina tambm so reduzidas nessas solues se multivitamnicos forem
acrescentados. Desconhecem-se os efeitos sobre o desfecho e os efeitos da proteo
dessas solues com o uso de papel alumnio sobre os cateteres e frascos.
10. Nenhuma diferena significativa no desenvolvimento a longo prazo foi observada em
neonatos submetidos a fototerapia versus controles.
11. A fototerapia prejudica as interaes mebeb, portanto, deve ser usada apenas
depois de ponderao e explicao adequadas.
VIII. Exsanguineotransfuso
A. Mecanismos. A exsanguineotransfuso remove os eritrcitos parcialmente hemolisados e
revestidos por anticorpos, bem como os anticorpos no fixados, e os substitui por eritrcitos
do doador sem antgeno sensibilizador. medida que a bilirrubina removida do plasma, a
bilirrubina extravascular se reequilibra rapidamente e liga-se albumina no sangue
transfundido. Nos 30 min seguintes transfuso, os nveis de bilirrubina retornam a 60% dos
nveis pr-transfuso, representando o rpido influxo de bilirrubina no espao vascular.
Aumentos adicionais dos nveis de bilirrubina ps-transfuso decorrem de lise de eritrcitos
revestidos por anticorpos sequestrados na medula ssea ou no bao, de hemcias senescentes
do doador e da bilirrubina marcada precocemente.
B. Indicaes da exsanguineotransfuso
1. Quando a fototerapia no consegue impedir elevao da bilirrubina a nveis txicos (ver
VI. e as Figuras 26.2 e 26.3).
2. Para corrigir a anemia e melhorar a insuficincia cardaca em neonatos hidrpicos com
doena hemoltica.
3. Para deter a hemlise e a produo de bilirrubina pela remoo dos anticorpos e das
hemcias sensibilizadas.
4. A Figura 26.3 mostra a histria natural da elevao da bilirrubina em neonatos com
sensibilizao Rh sem fototerapia. Na doena hemoltica, a exsanguineotransfuso
imediata geralmente indicada se:
a. O nvel de bilirrubina no cordo umbilical for maior que 4,5 mg/d e o nvel de
hemoglobina no cordo umbilical for inferior a 11 g/d.
b. O nvel de bilirrubina estiver subindo mais de 1 mg/d/h a despeito da fototerapia.
c. O nvel de hemoglobina estiver entre 11 e 13 g/d e o nvel de bilirrubina estiver
subindo mais de 0,5 mg/d/h a despeito da fototerapia.
d. O nvel de bilirrubina for 20 mg/d, ou se parecer que ele alcanar 20 mg/d no
ritmo em que est subindo (Figura 26.3).
e. Houver piora da anemia apesar de controle adequado da bilirrubina por outros
mtodos (p. ex., fototerapia).
5. Novas exsanguineotransfuses so realizadas pelas mesmas indicaes da transfuso
inicial. Todos os neonatos devem permanecer sob fototerapia intensiva enquanto se
tomam as decises acerca da exsanguineotransfuso.
C. Sangue para exsanguineotransfuso
1. Utilizamos sangue total (hematcrito de 45 a 50%), fresco (menos de 7 dias), irradiado
e reconstitudo a partir de concentrado de hemcias e plasma fresco congelado coletado
em citrato-fosfato-dextrose (CPD). A cooperao com o obstetra e o banco de sangue
essencial na preparao para o nascimento de um beb que precisar de
exsanguineotransfuso (ver Captulo 42).
2. Na doena hemoltica por Rh, se o sangue for preparado antes do nascimento, deve ser
do tipo O Rh-negativo e submetido a prova cruzada com o sangue materno. Se for obtido
aps o nascimento, o sangue tambm pode passar por reao cruzada contra o sangue do
recm-nascido.
3. Na incompatibilidade ABO, o sangue deve ser O Rh-negativo ou Rh-compatvel com a
me e o neonato, submetido a prova cruzada em relao ao sangue materno e neonatal e
ter ttulos baixos de anticorpos anti-A ou anti-B de ocorrncia natural. Em geral, usam-
se clulas do tipo O com plasma AB para garantir que no haja anticorpos anti-A ou
anti-B.
4. Em outras doenas hemolticas isoimunes, o sangue no deve conter o antgeno
sensibilizador e deve ser submetido a prova cruzada em relao me.
5. Na hiperbilirrubinemia no imune, o sangue tipado e submetido a prova cruzada contra
o plasma e os eritrcitos do neonato.
6. A exsanguineotransfuso geralmente envolve o dobro da volemia do recm-nascido, e
conhecida como troca de duas volemias. Se a volemia do neonato for de 80 m/kg, ento
a exsanguineotransfuso de duas volemias utiliza 160 m/kg de sangue. Esse volume
substitui 87% da volemia do neonato por sangue novo.
D. Tcnica de exsanguineotransfuso
1. A exsanguineotransfuso realizada com o neonato sob aquecedor radiante
servocontrolado e monitoramento da funo cardaca, presso arterial e saturao de
oxignio. O equipamento e os profissionais para reanimao devem estar prontamente
disponveis, e deve-se instalar cateter intravenoso para a administrao de glicose e
medicamentos. Os braos e as pernas do neonato devem ser contidos de modo
apropriado.
2. Um assistente deve ter a tarefa de registrar os volumes de sangue, observar o recm-
nascido e medir os sinais vitais.
3. A medio do potssio e do pH do sangue para transfuso est indicada se o sangue
estiver armazenado h > 7 dias ou caso se observem anormalidades metablicas aps a
exsanguineotransfuso.
4. O sangue deve ser aquecido a 37C.
5. Deve-se utilizar tcnica estril. Um cordo umbilical antigo e ressecado pode ser
amolecido com gaze embebida em soluo salina para facilitar a localizao da veia e a
insero do cateter. Caso se introduza um cateter umbilical em recm-nascido com mais
de 1 ou 2 dias de vida ou se a tcnica estril no for cumprida, institumos tratamento
com oxacilina e gentamicina por 2 a 3 dias.
6. Realizamos a maioria das exsanguineotransfuses pela tcnica de aspirao-injeo
por meio de cateter na veia umbilical inserido apenas o suficiente para permitir a troca
livre de sangue. Um cateter no corao pode causar arritmias (ver Captulo 66).
7. A exsanguineotransfuso isovolumtrica (aspirao de sangue pela artria umbilical
simultaneamente injeo de sangue na veia umbilical) pode ser mais bem tolerada por
neonatos pequenos, enfermos ou hidrpicos.
8. Se for impossvel introduzir o cateter na veia umbilical, pode-se realizar a
exsanguineotransfuso por meio de um cateter de presso venosa central introduzido na
fossa antecubital ou na veia femoral atravs da veia safena.
9. No mtodo de aspirao-injeo, o sangue removido em alquotas tolerveis pelo
neonato. Cada alquota geralmente de 5 m para neonatos com menos de 1.500 g, 10
m para neonatos de 1.500 a 2.500 g, 15 m para neonatos de 2.500 a 3.500 g e 20 m
para aqueles com mais de 3.500 g. A velocidade da troca e o tamanho da alquota tm
pouco efeito na eficincia da remoo de bilirrubina, porm alquotas menores e troca
mais lenta impem menos estresse ao sistema cardiovascular. A durao recomendada
da exsanguineotransfuso de 1 hora.
10. O sangue deve ser misturado delicadamente aps cada decilitro de troca para prevenir a
sedimentao dos eritrcitos e a transfuso de sangue anmico no final do
procedimento.
11. Aps a exsanguineotransfuso, a fototerapia continuada e os nveis de bilirrubina so
medidos de 4/4 horas.
12. Quando a exsanguineotransfuso acabar, deve-se colocar uma sutura de seda em bolsa
de tabaco ao redor da veia; as pontas do material de sutura devem ser preservadas. Essa
localizao da veia facilitar a prxima exsanguineotransfuso, se necessrio.
13. Quando o cateter removido, o n em torno do cordo umbilical deve ser mantido bem
apertado por cerca de 1 hora. importante lembrar-se de afrouxar o n aps 1 hora
para evitar necrose da pele.
E. Complicaes da exsanguineotransfuso
1. Hipocalcemia e hipomagnesemia. O citrato do sangue com CPD liga-se ao clcio e
magnsio inicos. A hipocalcemia associada exsanguineotransfuso pode produzir
efeitos cardacos e outros (ver Captulo 25). Em geral, no fornecemos clcio extra, a
menos que o eletrocardiograma (ECG) e a avaliao clnica sugiram hipocalcemia. A
queda do magnsio associada exsanguineotransfuso no acarreta problemas clnicos.
2. Hipoglicemia. A concentrao de glicose do sangue com CPD de aproximadamente
300 mg/d e estimula a secreo de insulina e causa hipoglicemia 1 a 2 horas aps o
procedimento. A glicemia monitorada por vrias horas aps a transfuso, e o neonato
deve receber hidratao intravenosa contendo glicose (ver Captulo 24).
3. Equilbrio acidobsico. O citrato no sangue com CPD metabolizado em lcali pelo
fgado sadio e pode gerar alcalose metablica tardia. Se o neonato estiver muito
enfermo e incapaz de metabolizar citrato, este pode provocar acidose significativa.
4. Hiperpotassemia. Os nveis de potssio podem ser muito elevados em concentrados de
hemcias armazenados, mas a lavagem das hemcias antes da reconstituio com plasma
fresco congelado remove o excesso de potssio. A lavagem por alguns mtodos
(lavador celular IBM) pode causar hipopotassemia. Se o sangue tiver mais de 7 dias,
mede-se o nvel de potssio antes de us-lo (ver Captulo 23).
5. Cardiovasculares. Perfurao de vasos, embolizao (ar ou cogulos), vasospasmo,
trombose, infarto, arritmias, sobrecarga de volume e parada.
6. Sangramento. Trombocitopenia, deficincia de fatores da coagulao (ver Captulo
43).
7. Infeces. Bacteriemia, hepatite, citomegalovrus (CMV), vrus da imunodeficincia
humana (HIV) (sndrome de imunodeficincia adquirida [AIDS]), vrus do oeste do Nilo
e malria (ver Captulos 48 e 49).
8. Hemlise. Relataram-se hemoglobinemia, hemoglobinria e hiperpotassemia causadas
por hiperaquecimento do sangue. Hemlise macia, afoiamento intravascular e morte
ocorreram em virtude do uso de sangue de doador com anemia falciforme.
9. Doena enxerto versus hospedeiro. Essa complicao evitada pelo uso de sangue
irradiado. Anteriormente irradiao rotineira do sangue infundido em neonatos,
descreveu-se uma sndrome de exantema maculopapuloso transitrio, eosinofilia,
linfopenia e trombocitopenia sem outros sinais de imunodeficincia em neonatos
submetidos a mltiplas exsanguineotransfuses. Em geral, esse quadro no evolua para
doena enxerto versus hospedeiro.
10. Outras. Hipotermia, hipertermia e possivelmente enterocolite necrosante.
IX. Terapias obsoletas ou experimentais. Os seguintes tratamentos tm sido testados, mas
ainda no esto em uso:
A. Aumento da conjugao da bilirrubina. O fenobarbital induz as enzimas microssmicas,
promove a conjugao e a excreo da bilirrubina e aumenta o fluxo biliar. til no
tratamento da hiperbilirrubinemia indireta da sndrome de Crigler-Najjar do tipo II (mas no
do tipo I) e da hiperbilirrubinemia direta associada a hiperalimentao. Quando fornecido
me antes do parto, o fenobarbital efetivamente reduz os nveis de bilirrubina na
eritroblastose fetal, mas preocupaes em torno da toxicidade impedem seu uso rotineiro em
gestantes nos EUA. O fenobarbital no amplia os efeitos da fototerapia. Ns no usamos
fenobarbital para tratar neonatos com hiperbilirrubinemia.
B. Diminuio da circulao ntero-heptica. Nos neonatos alimentados com leite humano ou
com frmula que apresentam nveis de bilirrubina superiores a 15 mg/d, gar oral aumenta
sobremodo a eficincia e abrevia a durao da fototerapia. De fato, o gar oral isolado foi
to efetivo quanto a fototerapia na reduo dos nveis de bilirrubina. Embora o gar oral
possa se tornar um tratamento econmico da hiperbilirrubinemia, temos experincia limitada
com ele em nossos berrios.
C. Inibio da produo de bilirrubina. As metaloprotoporfirinas (p. ex., protoporfirinas de
estanho e zinco) so inibidores competitivos da heme-oxigenase, a primeira enzima na
converso do heme em bilirrubina. Foram usadas para tratar a hiperbilirrubinemia na
incompatibilidade ABO Coombs-positiva e em pacientes com sndrome de Crigler-Najjar do
tipo I. Alm disso, uma dose nica de mesoporfirina de estanho fornecida logo aps o
nascimento reduziu substancialmente a incidncia de hiperbilirrubinemia e a durao da
fototerapia em neonatos pr-termo (30 a 36 semanas) gregos. Um estudo de acompanhamento
pelo mesmo grupo de pesquisa demonstrou que uma dose nica de Sn-mesoporfirina em
recm-nascidos com deficincia de G6PD reduziu significativamente os nveis de bilirrubina
e eliminou a necessidade de fototerapia. Contudo, tais agentes ainda so experimentais e no
esto em uso rotineiro.
X. Hiperbilirrubinemia direta ou conjugada advm de falha na excreo de BC pelo

hepatcito para o duodeno. Manifesta-se por um nvel de BC superior a 2 mg/d, ou superior a
15% do nvel de bilirrubina total. Pode estar associada a hepatomegalia, esplenomegalia, acolia e
coluria. A BC encontrada na urina, ao contrrio da BNC. O termo descritivo prefervel
colestase, que abrange a reteno de BC, cidos biliares e outros componentes da bile.
A. Diagnstico diferencial
1. Leso celular heptica (ductos biliares normais)
a. Txica. O uso prolongado de nutrio parenteral (geralmente por mais de 2 semanas)
em neonatos de baixo peso uma causa importante de elevao da BC na unidade de
terapia intensiva neonatal (UTIN). Parece estar relacionada com o uso parenteral de
lipdios. Sepse e necrose isqumica tambm podem causar colestase.
b. Infeco. Viral: hepatite (B, C), hepatite neonatal de clulas gigantes, rubola, CMV,
herpes, vrus Epstein-Barr, vrus Coxsackie, adenovrus, vrus ECHO 14 e 19.
Bacteriana: sfilis, Escherichia coli, estreptococo beta-hemoltico do grupo B, Listeria,
tuberculose, estafilococo. Parasitose: toxoplasmose.
c. Metablica. Deficincia de alfa-1-antitripsina, fibrose cstica, galactosemia,
tirosinemia, hipermetioninemia, frutosemia, doenas de depsito (doena de Gaucher,
de Niemann-Pick, glicogenose do tipo IV, de Wolman), sndrome de Rotor, sndrome de
Dubin-Johnson, doena de Byler, sndrome de Zellweger, cirrose idioptica, porfiria,
hemocromatose, trissomia do 18.
2. Sobrecarga de bilirrubina (sndrome da bile espessada) pode ser observada em toda
doena hemoltica grave, mas especialmente em neonatos com eritroblastose fetal que
foram tratados por transfuso intrauterina. Ademais, frequentemente se observa ictercia
colesttica autolimitada em neonatos sob oxigenao por membrana extracorprea
(ECMO) (ver Captulo 39). A colestase pode durar at 9 semanas e acredita-se advir de
hemlise durante a ECMO.
3. Obstruo do fluxo biliar (atresia biliar extra ou intra-heptica). O tipo extra-
heptico pode ser isolado ou associado a cisto de coldoco, trissomia do 13 ou do 18
ou poliesplenia. O tipo intra-heptico pode estar associado a sndrome de Alagille,
atresia intra-heptica com linfedema (sndrome de Aagenaes, escassez no sindrmica
de ductos biliares intra-hepticos, acidemia coprostnica, cisto de coldoco, estenose
de ductos biliares, ruptura de ducto biliar, linfadenopatia, hemangiomas, tumores, cisto
pancretico, sndrome da bile espessada e fibrose cstica). J existem testes genticos
para o diagnstico da sndrome de Alagille.
4. Na UTIN, as causas mais comuns de elevao da BC, em ordem decrescente de
frequncia, so NP, hepatite idioptica, atresia biliar, deficincia de alfa-1-antitripsina,
infeco intrauterina, cisto de coldoco, galactosemia e aumento da carga de bilirrubina
por doena hemoltica.
B. Exames complementares e manejo
1. Devem-se pesquisar hepatomegalia, esplenomegalia, petquias, coriorretinite e
microcefalia.
2. Avalie a ocorrncia de leso heptica e a funo heptica por meio da medio do nvel
srico de transaminase glutmico-oxaloactica (TGO), nvel srico de transaminase
glutamicopirvica (TGP), nvel de fosfatase alcalina, tempo de protrombina (TP),
tempo de tromboplastina parcial (TTP) e nvel srico de albumina.
3. Estabelea alimentao enteral para que a nutrio parenteral seja interrompida. Se a
nutrio parenteral for a causa, a disfuno heptica geralmente se resolver.
4. Investigue as infeces bacterianas, virais e intrauterinas (ver Captulos 48, 49 e 51).
5. Anlise srica para deficincia de alfa-1-antitripsina.
6. Determinaes dos aminocidos no soro e na urina (ver Captulo 60).
7. Pesquisa de glicose e substncias redutoras na urina (ver Captulo 60).
8. Uma vez excludas as causas conhecidas, o problema diferenciar entre hepatite
neonatal idioptica e anormalidades dos ductos biliares, como atresia biliar intra-
heptica ou hipoplasia, cisto de coldoco, sndrome do tampo biliar, atresia biliar
extra-heptica, hipoplasia ou atresia biliar total.
a. Deve-se obter ultrassonografia abdominal para excluir um cisto ou massa no
coldoco.
b. Recorremos cintigrafia hepatobiliar com tecncio [Tc 99m]-cido di-
isopropiliminodiactico (DISIDA) como a etapa seguinte para visualizar a rvore biliar.
c. O teste de excreo fecal de rosa-bengalaI131 pode ser til se no for possvel
realizar cintigrafia com [Tc 99m]-DISIDA.
d. Pode-se introduzir um tubo nasoduodenal e coletar alquotas de lquido a cada 2
horas durante 24 horas. Se no houver bile, institui-se tratamento com fenobarbital, 5
mg/kg/dia durante 7 dias, e repete-se a coleta de lquido duodenal.
e. Se as coletas de lquido duodenal, os exames de imagens e a ultrassonografia
sugerirem que no h obstruo extra-heptica, o recm-nascido pode ser observado
com acompanhamento meticuloso.
f. Se a ultrassonografia ou as coletas de lquido sugerirem doena obstrutiva extra-
heptica, o recm-nascido precisar de laparotomia exploradora, colangiografia e
biopsia heptica aberta para firmar o diagnstico definitivo.
g. Se o diagnstico de doena obstrutiva extra-heptica no puder ser excludo, o
neonato deve ter seus exames revistos, porque o tratamento cirrgico do cisto de
coldoco curativo se realizado precocemente e a hepatoportoenterostomia tem
melhores resultados quando realizada em idade menor.
h. A maioria dos casos de colestase na UTIN decorre de exposio prolongada NP.
Aps a excluso de outras causas (sepse, distrbios metablicos, ultrassonografia para
cisto de coldoco e presena de vescula biliar), institumos a seguinte conduta:
i. Alimentao enteral, at mesmo em volumes trficos de 10 m/kg/dia, deve
ser iniciada to logo seja considerada segura.
ii. Aps o reincio da alimentao enteral, os neonatos com elevao persistente
da bilirrubina direta e das PFH devem receber suplementos de vitaminas
lipossolveis (A, D, E e K).
iii. Os pacientes sob NP devem ter as PFH medidas regularmente (1 vez/semana),
e se a bilirrubina direta, juntamente com a alanina aminotransferase (ALT) e
gamaglutamiltransferase (GGT), comear a subir, deve-se ajustar a NP. Reduz-
se o contedo de minerais a fim de minorar os efeitos txicos do acmulo
deles. Cobre e mangans, os quais so excretados na bile, devem ser
eliminados ou reduzidos na nutrio parenteral (ver Captulo 21). Um ciclo de
NP, com infuso por 18 a 20 horas, e suspenso por 4 a 6 horas. (Infunde-se
soluo glicosada quando a NP est suspensa.)
iv. O fenobarbital no deve ser usado para tratar a colestase nessa populao de
pacientes.
v. Aps consultar com um gastroenterologista e considerar o uso rotineiro de
ursodiol (Actigall) em neonatos que toleram alimentao enteral.
vi. Utilizamos leo de peixe parenteral (Omegaven, emulso de leo de peixe a
10% Fresenius Kabi, Homburg, Alemanha) em protocolo investigacional em
neonatos com doena heptica associada NP. O Intralipid suspenso e
substitudo por Omegaven na dose de 1 g/kg/dia. Calorias extras so
fornecidas como glicose. Mais de 100 pacientes com doena heptica
associada NP, em sua maioria relacionada com a sndrome do intestino curto,
foram tratados com Omegaven no Childrens Hospital de Boston e obtiveram
bons resultados. leo de peixe parenteral no est aprovado para uso nos
EUA; seu uso requer solicitao Food and Drug Administration (FDA) de
permisso para uso compassivo e aquisio em uma farmcia internacional na
Alemanha.
XI. Hidropisia o termo usado para descrever edema subcutneo generalizado no feto ou recm-
nascido. Em geral acompanha-se de ascite e, muitas vezes, por derrames pleural e/ou pericrdico.
A hidropisia fetal descrita aqui porque, no passado, a doena hemoltica do recm-nascido era a
principal causa de hidropisia fetal e neonatal. Contudo, graas ao declnio da sensibilizao Rh,
os distrbios no imunes atualmente so as principais causas de hidropisia nos EUA.
A. Etiologia. A patogenia da hidropisia inclui anemia, insuficincia cardaca, reduo da
presso coloidosmtica (hipoalbuminemia), aumento da permeabilidade capilar, asfixia e
anormalidades da perfuso placentria. H uma correlao geral, porm no constante, entre
o grau de anemia, o nvel srico de albumina e a ocorrncia de hidropisia. No h correlao
entre a intensidade da hidropisia e o volume sanguneo do neonato. A maioria dos neonatos
hidrpicos tem volemia normal (80 m/kg).
1. Hematolgica, devida a anemia in utero crnica (10% dos casos). Doena hemoltica
isoimune (p. ex., incompatibilidade Rh), alfatalassemia homozigtica, deficincia de
G6PD homozigtica, hemorragia fetomaterna crnica, transfuso fetofetal, hemorragia,
trombose, insuficincia da medula ssea (cloranfenicol, infeco materna por
parvovrus) e substituio da medula ssea (doena de Gaucher), leucemia.
2. Cardiovascular, devida insuficincia cardaca (20% dos casos) (ver Captulo 41).
a. Arritmias. Bloqueio atrioventricular (BAV), taquicardia supraventricular, flutter
atrial.
b. Cardiopatia significativa. Corao esquerdo hipoplsico, anomalia de Ebstein,
tronco arterioso, miocardite (vrus Coxsackie), fibroelastose endocrdica, neoplasia
cardaca (rabdomioma), trombose cardaca, malformaes arteriovenosas, fechamento
prematuro do forame oval, calcificao arterial generalizada, reestruturao prematura
do forame oval.
3. Renal (5% dos casos). Nefrose, trombose venosa renal, hipoplasia renal, obstruo
urinria.
4. Infecciosa (8% dos casos). Sfilis, rubola, CMV, hepatite congnita, herpes-vrus,
adenovrus, toxoplasmose, leptospirose, doena de Chagas, parvovrus (ver Captulos
48, 50 e 51).
5. Pulmonar (5% dos casos). Quilotrax congnito, hrnia diafragmtica, linfangiectasia
pulmonar, malformaes adenomatoides csticas, massa intratorcica.
6. Placentria ou do cordo umbilical (causa rara). Corangioma, trombose da veia
umbilical, malformao arteriovenosa, trombose venosa corinica, n verdadeiro do
cordo umbilical, compresso do cordo umbilical, coriocarcinoma.
7. Por distrbios maternos (5% dos casos). Toxemia, diabetes melito, tireotoxicose.
8. GI (5% dos casos). Peritonite meconial, vlvulo in utero e atresia.
9. Cromossmica (10% dos casos). Sndrome de Turner; aneuploidia, incluindo trissomias
do 13, do 18 e do 21; triploidia.
10. Outras (10% dos casos). Tumor de Wilms, angioma, teratoma, neuroblastoma,
malformaes do SNC, sndrome da faixa amnitica, doenas de depsito lisossmico,
doenas de depsito de glicognio do tipo II, doena de Gaucher, gangliosidose GM1,
doena de Niemann-Pick, distrofia miotnica congnita, anormalidades esquelticas
(osteognese imperfeita, acondrognese, hipofosfatasia, nanismo tanatofrico,
artrogripose), sndrome de Noonan, acardia e ausncia do ducto venoso.
11. Desconhecida (20% dos casos).
B. Diagnstico. Uma gestante com poli-hidrmnio, anemia grave, toxemia ou doena isoimune
deve realizar ultrassonografia para determinao das condies do feto. Se o feto estiver
hidrpico, uma investigao cuidadosa por ultrassonografia e ecocardiograma fetal em tempo
real pode revelar a causa e orientar o tratamento fetal. O acmulo de lquido pericrdico ou
asctico pode ser o primeiro sinal de hidropisia iminente em um feto sensibilizado por Rh.
Devem-se investigar as causas de hidropisia fetal citadas em XI.A. A investigao habitual
inclui:
1. Na me, grupo sanguneo e teste de Coombs, ttulos de anticorpos eritrocitrios,
hemograma completo e ndices eritrocitrios, eletroforese de hemoglobina, colorao
de Kleihauer-Betke do sangue materno procura de hemcias fetais, testes para sfilis,
infeco viral e toxoplasmose (ver Captulos 48, 50 e 51), VHS e pesquisa de lpus.
2. No feto, ecocardiograma para anormalidades cardacas e ultrassonografia para
pesquisa de outras leses estruturais.
3. Amniocentese para realizar caritipo, testes metablicos, fetoprotena, culturas e
reao em cadeia da polimerase (PCR) para infeces virais e endonucleases de
restrio, quando indicado.
4. Medies por ultrassonografia com doppler da velocidade mxima do fluxo sanguneo
na artria cerebral mdia fetal tm boa correlao com anemia fetal.
5. Coleta de sangue fetalcoleta percutnea de sangue umbilical (CPSU) (ver Captulo
1). Caritipo, hemograma completo, eletroforese de hemoglobina, culturas e PCR, testes
do DNA e albumina.
6. No recm-nascido. Aps o parto, muitos dos mesmos exames podem ser realizados no
neonato. Devem-se obter hemograma completo, tipagem sangunea e teste de Coombs;
ultrassonografia da cabea, do corao e do abdome; e pesquisa das causas citadas em
XI.A. O exame do lquido pleural e/ou asctico, provas de funo heptica, exame de
urina, ttulos virais, cromossomos, exame da placenta e radiografias podem ser
indicados. Se o feto nascer morto, ou o recm-nascido morrer, deve-se realizar
necropsia minuciosa.
C. Manejo
1. O feto hidrpico corre grande risco de morte intrauterina. Deve-se tomar uma deciso
acerca do tratamento intrauterino se possvel por exemplo, transfuso fetal na anemia
hemoltica isoimune (ver Captulo 1) ou terapia materna com digitlicos para
taquicardia supraventricular (ver Captulo 41). Se o tratamento fetal for impossvel,
deve-se avaliar o feto quanto possibilidade relativa de morte intrauterina versus os
riscos de um parto prematuro. Se este for planejado e no houver maturidade pulmonar,
deve-se induzi-la com esteroides (ver Captulo 33). Uma paracentese ou toracocentese
intrauterina logo antes do parto pode facilitar a reanimao subsequente do neonato.
2. A reanimao do neonato hidrpico complexa e requer preparao antecipada, sempre
que possvel. A intubao pode ser dificlima devido ao edema macio da cabea, do
pescoo e da orofaringe e deve ser realizada por um profissional hbil imediatamente
aps o nascimento. (Um laringoscpio de fibra ptica facilita a introduo do tubo
endotraqueal.) Um segundo profissional de sade deve providenciar alvio rpido da
presso hidrosttica sobre o diafragma e os pulmes por meio de paracentese e/ou
toracocentese com um angiocateter calibre 18 a 20 conectado a um three-way e seringa.
Aps a penetrao na cavidade torcica ou abdominal, a agulha removida de modo
que o cateter de plstico permanea sem risco de lacerao. A pericardiocentese
tambm pode ser necessria se houver dissociao eletromecnica secundria a
tamponamento cardaco.
3. O manejo ventilatrio pode ser complicado por hipoplasia pulmonar, barotrauma,
edema pulmonar ou reacmulo de ascite e/ou lquido pleural. Se toracocenteses
repetidas no controlarem o hidrotrax, pode-se indicar drenagem torcica. O uso
criterioso de diurticos (p. ex., furosemida) geralmente ajuda a reduzir o edema
pulmonar. necessrio acesso arterial para monitorar os gases sanguneos e o
equilbrio acidobsico.
4. Como os neonatos hidrpicos apresentam enormes quantidades de sal e gua
extravasculares, o aporte hdrico baseia-se na estimativa do seu peso seco (p. ex., 50o
percentil para a idade gestacional). O aporte de gua livre e sal mantido no mnimo (p.
ex., 40 a 60 m/kg/dia de soluo glicosada) at que o edema esteja resolvido. O
monitoramento da composio eletroltica do soro, da urina, do lquido asctico e/ou do
lquido pleural e a determinao cuidadosa do aporte, da eliminao e do peso corporal
so essenciais para orientar o tratamento. A normoglicemia alcanada por infuso de
glicose (4 a 8 mg/kg/min). A menos que as funes cardiovascular e/ou renal estejam
comprometidas, o edema ser eliminado e o aporte de sal e gua pode ser normalizado.
5. Se o hematcrito estiver abaixo de 30%, deve-se realizar exsanguineotransfuso parcial
com 50 a 80 m/kg de concentrado de hemcias (hematcrito de 70%) a fim de elev-lo
e aumentar a capacidade de transporte de oxignio. Se o problema for isoimunizao
por Rh, o sangue deve ser tipo O Rh-negativo. Frequentemente utilizamos clulas O Rh-
negativas e soro AB preparado antes do parto e submetido a reao cruzada com o
sangue materno. Uma exsanguineotransfuso isovolumtrica (remoo de sangue pela
artria umbilical simultaneamente transfuso de sangue na veia umbilical a 2 a 4
m/kg/min) mais bem tolerada em recm-nascidos com sistema cardiovascular
comprometido.
6. Suporte inotrpico (p. ex., dopamina) pode ser necessrio para aumentar o dbito
cardaco. Cateteres venoso e arterial centrais so essenciais para monitorar as presses.
A maioria dos neonatos hidrpicos normovolmica, mas a manipulao do volume
sanguneo pode estar indicada aps medio das presses arterial e venosa e aps
correo da acidose e asfixia. Se um nvel srico de albumina baixo estiver
contribuindo para a hidropisia, a transfuso de plasma fresco congelado pode ser til.
Deve-se tomar cuidado para no impor sobrecarga de volume a um corao j
insuficiente, e pode ser necessrio administrar diurtico aps as infuses de solues
coloide.
7. A hiperbilirrubinemia deve ser tratada conforme em VI.
8. Muitos neonatos com hidropisia sobrevivero se for providenciada assistncia neonatal
agressiva.
XII. Doena hemoltica isoimune do recm-nascido

A. Etiologia. A exposio materna (por transfuso sangunea, hemorragia fetomaterna,
amniocentese ou aborto) a antgenos estranhos nos eritrcitos fetais induz a produo e a
transferncia transplacentria de anticorpos maternos especficos da classe imunoglobulina G
(IgG) contra os antgenos fetais, resultando na destruio imune das hemcias fetais. O
antgeno habitual envolvido no perodo pr-natal o antgeno Rh(D) e, aps o nascimento, os
antgenos A e B. A frequncia do antgeno Rh varia por regio no mundo todo
(http://anthro.palomar.edu/vary/vary_3.htm). Um resultado positivo do teste de Coombs no
recm-nascido deve suscitar a identificao imediata do anticorpo. Se o anticorpo no for
anti-Rh (D), anti-A nem anti-B, ou conhecido a partir de testes de triagem de anticorpos,
deve-se identific-lo por anlise do soro materno contra um painel de antgenos eritrocitrios
ou os eritrcitos paternos. Essa informao pode ter implicaes em futuras gestaes. Desde
o abrupto declnio da doena hemoltica por Rh com o advento da imunoglobulina anti-D, os
anticorpos maternos contra o antgeno A ou B (incompatibilidade ABO) so atualmente a
causa mais comum de doena hemoltica isoimune. Ademais, outros antgenos relativamente
incomuns (Kell, Duffy, E, C e c) passaram representar maior proporo dos casos de anemia
hemoltica isoimune (Quadros 26.4 a 26.6). O antgeno de Lewis encontrado comumente,
mas no causa doena hemoltica do recm-nascido. A maioria dos anticorpos de Lewis
pertence classe IgM (que no atravessam a placenta), e o antgeno de Lewis pouco
desenvolvido e expresso nos eritrcitos fetais e/ou neonatais.
B. Manejo neonatal. Metade dos neonatos com teste de Coombs positivo por doena hemoltica
devida ao Rh ter hemlise e hiperbilirrubinemia mnimas (nvel de bilirrubina no cordo
umbilical < 4 mg/d e nvel de hemoglobina > 14 g/d). Tais neonatos podem no precisar de
tratamento ou receber apenas fototerapia. Um quarto dos neonatos com doena hemoltica por
Rh apresenta-se com anemia (hemoglobina < 14 g/d) e hiperbilirrubinemia (bilirrubina no
sangue do cordo umbilical > 4 mg/d). Eles exibem aumento das hemcias nucleadas e dos
reticulcitos no esfregao sanguneo. Podem ter trombocitopenia e contagem de leuccitos
muito elevada. Apresentam hepatoesplenomegalia e precisam de exsanguineotransfuso
precoce e fototerapia (ver VI.B, VII. e VIII.). Os Quadros 26.4 a 26.6 podem servir de base
para a deciso do tratamento a ser institudo. Os recm-nascidos com anemia hemoltica
isoimune podem ter anemia fisiolgica exacerbada com 12 semanas de idade, exigindo
transfuso sangunea. Atualmente est sendo avaliada a eritropoetina para uso na preveno
dessa anemia tardia. O tratamento com altas doses de gamaglobulina imune intravenosa, 500 a
1.000 mg/kg IV, empregado para a doena hemoltica (ver VI.B.2.).
C. Preveno. A eliminao da exposio das mulheres a antgenos de eritrcitos estranhos
previne a doena hemoltica imune do recm-nascido. A excluso de transfuses
desnecessrias e procedimentos mdicos que encerrem risco de passagem transplacentria de
sangue ajuda a reduzir a sensibilizao. A doena hemoltica por Rh atualmente prevenida
pela administrao de imunoglobulina anti-D (RhoGAM) a mes Rh-negativas no
sensibilizadas. A administrao geralmente realizada com 28 semanas de gestao e de
novo nas primeiras 72 horas aps o parto. Outras indicaes da imunoglobulina anti-D (ou
para o uso de doses mais altas) so profilaxia aps aborto, amniocentese, biopsia de
vilosidades corinicas e hemorragia transplacentria. A incompatibilidade ABO entre a me
e o feto protege contra a sensibilizao de uma me Rh-negativa, provavelmente porque os
anticorpos maternos eliminam os eritrcitos fetais da circulao materna antes que eles
encontrem linfcitos formadores de anticorpos.
XIII. Doena hemoltica ABO do recm-nascido. Desde o advento da imunoglobulina anti-

Rh, a incompatibilidade ABO tornou-se a causa mais comum de doena hemoltica do recm-
nascido nos EUA.
A. Etiologia. A causa a reao de anticorpos anti-A ou anti-B maternos contra o antgeno A ou
B nos eritrcitos do feto ou recm-nascido. Em geral, observada apenas em neonatos do
grupo sanguneo A ou B cujas mes so do grupo O, porque elas produzem anticorpos anti-A
ou anti-B da classe IgG que cruzam a placenta, enquanto as mes do grupo A ou B geralmente
produzem anticorpos anti-A ou anti-B da classe IgM, que no cruzam a placenta. A
combinao de uma me do grupo O e um recm-nascido do grupo A ou B ocorre em 15% das
gestaes nos EUA. Apenas 20% dos recm-nascidos com essa combinao de grupos
sanguneos (ou 3% do total de recm-nascidos) apresenta ictercia significativa. Algumas
vacinas bacterianas, como o toxoide tetnico e a vacina pneumoccica, continham substncia
A e B no meio de cultura e foram associadas a hemlise significativa em neonatos do grupo A
ou B nascidos de mes do grupo O que receberam essas vacinas. Diz-se que as novas
preparaes das vacinas so livres dessas substncias A e B.
B. Apresentao clnica. A apresentao clnica tpica a de me do grupo O com um recm-
nascido do grupo A ou B que se torna ictrico nas primeiras 24 horas de vida. Cerca de 50%
dos casos ocorrem em primognitos. No existe um padro previsvel de recorrncia em
neonatos subsequentes. A maioria dos neonatos ABO-incompatveis tem anticorpos anti-A
ou anti-B nos seus eritrcitos, porm apenas um pequeno nmero ter doena hemoltica
ABO significativa. Os neonatos podem ter baixa concentrao de anticorpos nas suas
hemcias; por isso, seus anticorpos no sero demonstrados pelas tcnicas de eluio ou por
um teste de antiglobulina (teste de Coombs) direto positivo. medida que a concentrao de
anticorpos aumenta, os anticorpos tornam-se demonstrveis pelas tcnicas de eluio e ento
pelo teste de Coombs. Embora todos os neonatos ABO-incompatveis tenham algum grau de
hemlise, hemlise significativa geralmente est associada apenas a um resultado positivo do
teste de Coombs direto nas hemcias neonatais. Se houver outras causas de ictercia neonatal,
a incompatibilidade ABO intensificar a produo de bilirrubina. Nos neonatos com
incompatibilidade ABO significativa, haver muitos esfercitos no esfregao sanguneo e
contagem de reticulcitos elevada. Os eritrcitos de recm-nascidos com incompatibilidade
ABO podem ter aumento da fragilidade osmtica e auto-hemlise, como na EH. A auto-
hemlise no corrigida por glicose, como na EH. A histria familiar e a evoluo a longo
prazo costumam ajudar no diagnstico de EH (ver III.E.3.).
C. Manejo. A maioria dos neonatos com incompatibilidade ABO no desenvolve ictercia
significativa. Aproximadamente 10% desses neonatos com teste de Coombs positivo direto
precisar de fototerapia. Ver avaliao e manejo nas sees III.E.2. e VI.B. deste captulo.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the
newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297316.
Fallon EM, Le HD, Puder M. Prevention of parenteral nutrition-associated liver disease: role of omega-3 fish oil.
Curr Opin Organ Transplant 2010;15(3):334340.
Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, et al. Hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 weeks gestation: an
update with clarifications. Pediatrics 2009;124:11931198.
Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for neonatal jaundice. N Eng J Med 2008;358:920928.
I. Histrico. Enterocolite necrosante (ECN) a emergncia gastrintestinal (GI) mais comum
em neonatos. Sua patogenia complexa e multifatorial, e sua etiologia ainda no est clara.
Apesar dos avanos em neonatologia nas ltimas dcadas, as taxas de mortalidade e morbidade da
ECN ainda so elevadas. A prtica clnica atual direcionada principalmente para o diagnstico
precoce imediato e a instituio de medidas apropriadas de terapia intensiva.
A. Epidemiologia. A ECN o distrbio cirrgico srio mais comum em recm-nascidos na
unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e uma causa significativa de morbidade e
mortalidade neonatais.
1. A incidncia de ECN varia de um centro para outro e de ano a ano em um mesmo centro.
Existem ocorrncias endmicas e epidmicas. Estima-se que ocorram de 0,3 a 2,4 casos
por mil nascidos vivos. Na maioria dos centros, a ECN ocorre em 2 a 5% de todas as
internaes na UTIN e em 5 a 10% dos neonatos de muito baixo peso ao nascer
(MBPN). Se forem excludos os neonatos de MBPN que morrem logo e apenas aqueles
alimentados forem includos, a incidncia de aproximadamente 15%.
2. Sexo, raa, geografia, clima e estao do ano no parecem desempenhar papis
determinantes na incidncia ou na evoluo da ECN.
3. Prematuridade o maior fator de risco isolado. A diminuio da idade gestacional est
associada a aumento do risco de ECN. A idade gestacional mdia dos recm-nascidos
com ECN de 30 a 32 semanas e, em geral, eles tm peso apropriado para a idade
gestacional. Cerca de 10% dos neonatos com ECN nascem a termo. A idade ps-natal
no incio da doena est inversamente relacionada com o peso ao nascer e a idade
gestacional, com idade de incio mdia de 12 dias.
4. A nutrio enteral , talvez, o segundo fator de risco mais importante. Mais de 90% dos
recm-nascidos j tinham se alimentado antes do aparecimento da ECN. Nos prematuros
extremos o risco menor naqueles que recebem apenas leite materno e qualquer
exposio a produtos com leite de vaca aumenta o risco de ECN.
5. A administrao pr-natal de esteroides aumenta a maturidade do sistema digestrio
(efeito semelhante ao observado nos pulmes). Estudos controlados e randomizados
realizados antes do uso disseminado de esteroides no perodo pr-natal mostraram
reduo da incidncia de ECN nos recm-nascidos tratados com esteroides no perodo
pr-natal.
6. Os recm-nascidos expostos cocana correm um risco 2,5 vezes mais alto de
apresentar ECN. As propriedades vasoconstritoras e hemodinmicas da cocana
provocam isquemia intestinal (ver Captulo 12).
7. A taxa de mortalidade global de 9 a 28%, independentemente das intervenes
cirrgicas ou clnicas. A taxa de mortalidade de neonatos com peso < 1.500 g pode
alcanar 45%; para aqueles que pesam < 750 g, ainda mais alta. A introduo de
protocolos teraputicos padronizados com critrios de tratamento clnico e interveno
cirrgica, o alto ndice de suspeio dessa doena e os avanos gerais em terapia
intensiva neonatal reduziram a taxa de mortalidade. Os neonatos expostos cocana que
manifestam ECN sofrem incidncia significativamente mais alta de gangrena macia,
perfurao e mortalidade que os neonatos no expostos.
8. Estudos epidemiolgicos de casos-controle revelaram que quase todos os fatores de
risco previamente descritos para ECN, incluindo distrbios maternos (p. ex., toxemia),
evoluo clnica do recm-nascido (p. ex., asfixia, persistncia do canal arterial [PCA]
e tipo de assistncia (p. ex., cateterismo arterial umbilical [CAU]), simplesmente
descrevem uma populao de neonatos de alto risco. Alm da prematuridade, da
exposio a frmula artificial e a cocana, nenhum fator materno ou neonatal conhecido,
exceto prematuridade, eleva o risco de ECN. Isso sugere que a imaturidade do sistema
digestrio seja o principal fator de risco.
9. Embora a ECN seja basicamente uma doena de prematuros, em raras ocasies recm-
nascidos a termo tambm so acometidos. A incidncia de ECN em recm-nascidos a
termo de 1 em 20.000 nascidos vivos. Alguns autores acreditam que a ECN em recm-
nascidos a termo seja um processo mrbido diferente da ECN apresentada pelos recm-
nascidos prematuros, exibindo uma associao mais definida com hipoperfuso
esplncnica. Os recm-nascidos a termo com ECN apresentam outros fatores de risco,
tais como cardiopatia congnita, policitemia, sepse, hipotenso e asfixia.
B. Patogenia
1. A patogenia de ECN no est bem definida. A ECN uma doena multifatorial que
resulta de interaes complexas entre imaturidade, leso da mucosa secundria a vrios
fatores (incluindo isquemia, substrato luminal e infeco) e resposta insatisfatria do
hospedeiro leso.
2. O conceito de agravo hipxico ou hemodinmico, resultando em vasoconstrio
esplncnica e reduo do fluxo mesentrico, induzindo hipoxia da mucosa intestinal e
tornando o intestino suscetvel leso, h muito tempo considerado fator contribuinte
na patogenia da ECN. Os achados histopatolgicos da ECN assemelham-se queles
observados em indivduos de mais idade com comprometimento vascular intestinal. Em
um nmero significativo de casos, contudo, nenhum problema hipxico ou isqumico
pode ser identificado, e a sequncia temporal de eventos no apoia a hiptese de um
evento isqumico isolado.
3. A nutrio enteral tem envolvimento na patogenia da ECN, pois quase todos os bebs
que apresentam ECN foram alimentados. Os fatores estudados incluem a osmolalidade
da frmula, a ausncia de fatores imunoprotetores na frmula e a cronologia, o horrio,
o volume e a velocidade de administrao. O leite materno comprovadamente apresenta
fatores protetores. Contudo, o leite materno sozinho no previne a incidncia de ECN
em prematuros extremos. J foi constatado que o consumo exclusivo de leite materno,
em comparao com a associao de leite materno e derivados do leite de vaca, reduz
as taxas de ECN e de ECN cirrgica. Alguns estudos de casos-controle sugerem que a
introduo ponderada da alimentao e a preveno de aumentos grandes do volume de
um dia para outro reduzam a incidncia de ECN. Todavia, no se se identificou a taxa
diria de incremento da alimentao que pode proteger os recm-nascidos de
desenvolver ECN e ignora-se o mecanismo pelo qual volumes maiores predispem
ocorrncia de ECN. Constatou-se que a adoo (e a adeso) de um esquema
padronizado de alimentao, preconizando a antecipao da alimentao em prematuros
com muito baixo peso ao nascer, reduz o risco de ECN em at 87% apesar da
heterogeneidade dos esquemas alimentares institudos.
4. A flora microbiolgica envolvida na ECN no singular, pois representa os
microrganismos intestinais predominantes existentes no recm-nascido em seu incio.
Diversos agentes bacterianos e virais foram citados no quadro microbiolgico que s
vezes est associado ECN, especialmente ECN epidmica, mas nenhum foi
comprovado como sendo a causa. Mais frequentemente, apenas representa a flora
intestinal que transloca a barreira intestinal comprometida. A liberao de endotoxinas e
citocinas pela proliferao de bactrias colonizantes e fermentao bacteriana com
distenso gasosa tambm participam do processo. O achado de bactrias ,
provavelmente, importante na patogenia da ECN visto que a isquemia intestinal pr-
natal resulta em estenose e no em ECN quando o intestino est em um ambiente estril.
5. As evidncias corroboram o papel crucial dos mediadores inflamatrios. O fator
ativador de plaquetas e o lipopolissacardio (LPS) de endotoxina, o fator de necrose
tumoral (TNF-), as interleucinas e o xido ntrico so alguns dos supostos
mediadores inflamatrios que participam na fisiopatologia da ECN. Estudos em animais
e amostras de recm-nascidos humanos demonstram a associao dos nveis elevados
de fator ativador de plaquetas em recm-nascidos com ECN em comparao com
recm-nascidos sem ECN. Em modelos animais a administrao exgena de fator
ativador de plaquetas simula o agravo encontrado na ECN e os antagonistas do fator
ativador de plaquetas limitam esse agravo. A descoberta das funes dos vrios
mediadores inflamatrios aponta para a etiologia multifatorial da doena e ressalta o
fato de que so necessrias mais de uma estratgia para a preveno da ECN.
essencial maior compreenso da ao da inflamao e dos mediadores inflamatrios no
desenvolvimento da ECN antes da elaborao de estratgias para limitar ou prevenir
essa cascata inflamatria.
6. O exame histopatolgico do tecido aps cirurgia ou necropsia mostra que o leo
terminal e o clon ascendente so as reas acometidas com mais frequncia, porm nos
casos mais graves todo o intestino pode ser afetado. Essa localizao tem implicaes
nas sequelas a longo prazo (ver IV.). As leses anatomopatolgicas consistem em
necrose de coagulao, hipercrescimento bacteriano, inflamao e alteraes
reparatrias.
7. O uso de bloqueadores de H2 foi citado no aumento do risco de ECN em neonatos de
extremo baixo peso ao nascer (EBPN), sugerindo que um ambiente GI cido seria
protetor.
8. Alguns estudos j sugeriram a existncia de uma associao temporal entre as
transfuses de concentrado de hemcias e a ocorrncia de ECN. Entre os possveis
mecanismos esto ativao de clulas T, hemlise imunomediada e vasoconstrio
esplncnica associada a transfuso. No obstante, no existe uma descrio consistente
de fatores de risco como gravidez, gravidade da anemia ou estabilidade do recm-
nascido antes da transfuso. Isso, obviamente, dificulta a criao de diretrizes de
transfuso baseadas em evidncias.
II. Diagnstico. O diagnstico precoce de ECN um fator importante na determinao do

desfecho. Isso se fundamenta em um alto grau de suspeio e observao clnica cuidadosa
procura de sinais nos recm-nascidos de risco.
A. Caractersticas clnicas. H um amplo espectro de manifestaes da doena. As
manifestaes clnicas da ECN podem ser divididas em sinais sistmicos e abdominais. A
maioria dos neonatos apresenta uma combinao de ambos, embora sinais abdominais
geralmente predominem.
1. Sinais sistmicos. Angstia respiratria, apneia e/ou bradicardia, letargia, instabilidade
da temperatura, irritabilidade, recusa alimentar, hipotenso (choque), hipoperfuso
perifrica, acidose, oligria ou ditese hemorrgica.
2. Sinais abdominais (entricos). Distenso ou dor palpao abdominal, aspirado
gstrico (resduos alimentares), vmitos (de bile, sangue, ou ambos), leo paraltico
(reduo ou ausncia do borborigmo), fezes sanguinolentas, eritema ou indurao da
parede abdominal, massa abdominal localizada persistente ou ascite.
3. A evoluo da doena varia de um recm-nascido para outro. Mais frequentemente,
aparece como um quadro (i) rapidamente progressivo e fulminante de sinais
compatveis com necrose intestinal e sepse; ou (ii) paroxstico e lento de distenso
abdominal, leo paraltico e possvel infeco. A segunda evoluo varia com a rapidez
das intervenes teraputicas e demanda monitoramento contnuo e avaliao preventiva
(ver III.).
B. Caractersticas laboratoriais. O diagnstico suspeito com base no quadro clnico, mas tem
de ser confirmado por radiografias, cirurgia ou necropsia. No existem exames laboratoriais
especficos para ECN; no entanto, alguns exames so valiosos na confirmao da suspeita
diagnstica.
1. Exames radiolgicos. A radiografia de abdome com frequncia revela um padro de
gs anormal, compatvel com leo paraltico. Devem-se obter incidncias
anteroposterior (AP) e lateral com raios X transversais mesa ou em decbito lateral
esquerdo. As radiografias revelam edema da parede intestinal, uma ala em posio fixa
em imagens seriadas, aparecimento de massa, pneumatose intestinal (a caracterstica
radiolgica utilizada para confirmar o diagnstico), ar na veia porta ou heptica,
pneumobilia ou pneumoperitnio que aparece como gs sob o diafragma. Perfurao
intestinal (PI) isolada pode manifestar-se como pneumoperitnio sem outros sinais
clnicos.
2. Exames de sangue e sricos. Trombocitopenia, acidose metablica persistente e
hiponatremia intensa refratria constituem a trade de sinais mais comuns. Medies
seriadas da protena C reativa (PCR) tambm so teis ao diagnstico e avaliao da
resposta ao tratamento da ECN grave. As hemoculturas podem revelar bacteriemia por
um microrganismo patognico.
3. Anlise das fezes procura de sangue tem sido usada, a fim de detectar neonatos com
ECN, com base nas alteraes na integridade intestinal. Embora fezes francamente
sanguneas sejam um indcio de ECN, hematoquezia oculta no se correlaciona bem a
ECN, e no preconizada a pesquisa rotineira de sangue oculto nas fezes.
C. Critrios de estadiamento de Bell, com a modificao de Walsh e Kleigman, promovem
uniformidade do diagnstico em vrios centros. O estadiamento de Bell no um continuum,
os recm-nascidos podem apresentar ECN avanada sem sinais ou sintomas prvios.
1. Estgio I (ECN suspeita) sinais e sintomas clnicos, incluindo sinais abdominais e
radiografias sem achados diagnsticos.
2. Estgio II (ECN definida) sinais e sintomas clnicos, pneumatose intestinal e
existncia de gs na veia porta nas radiografias.
a. Acometimento leve.
b. Moderadamente enfermo com toxemia sistmica.
3. Estgio III (ECN avanada) sinais e sintomas clnicos, pneumatose intestinal (PI) nas
radiografias e estado crtico.
a. PI iminente.
b. PI demonstrada.
D. Diagnstico diferencial
1. Pneumonia e sepse so comuns e frequentemente associadas a leo paraltico. Dor
palpao do abdome tpica de ECN pode no ocorrer nos recm-nascidos com leo
paraltico que no consequente a ECN.
2. Catstrofes abdominais cirrgicas incluem m rotao com obstruo (total ou
intermitente), m rotao com vlvulo do intestino mdio, intussuscepo, lcera,
perfurao gstrica e trombose de vasos mesentricos. A apresentao clnica desses
distrbios pode superpor-se da ECN. Em alguns casos, o diagnstico definido
apenas no momento da laparotomia exploradora (ver Captulo 62).
3. PI isolada uma entidade clnica distinta que ocorre em aproximadamente 2% dos
neonatos de EBPN. Frequentemente, manifesta-se como pneumoperitnio assintomtico,
mas podem existir outras anormalidades clnicas e laboratoriais. A PI tende a ocorrer
em uma idade ps-natal menor que a ECN, e no est associada alimentao. O risco
de PI aumentado por exposio precoce a glicocorticoides e pelo tratamento com
indometacina da PCA. O tratamento concomitante com glicocorticoides e indometacina
eleva o risco de PI.
4. Enterocolite infecciosa rara nessa populao, mas deve ser considerada se houver
diarreia. As espcies de Campylobacter estiveram associadas a diarreia sanguinolenta
em recm-nascidos. Tais neonatos no apresentam outros sinais sistmicos ou entricos
de ECN.
5. Diversos tipos de doena metablica hereditria (p. ex., galactosemia com sepse por
Escherichia coli) podem causar acidose profunda, choque e vmitos e, no incio,
confundirem-se com alguns sinais de ECN.
6. Colite alrgica grave pode manifestar-se como distenso abdominal e fezes
sanguinolentas. Em geral, esses neonatos exibem bom estado geral, e suas radiografias
de abdome e exames laboratoriais so normais.
7. Intolerncia alimentar um problema comum, porm mal definido, em neonatos
prematuros. A despeito da funo GI in utero adequada, alguns bebs prematuros tero
perodos de aumento dos resduos gstricos e distenso abdominal associados ao
aumento da alimentao. Pode ser difcil diferenciar entre esse problema e ECN. Uma
avaliao cautelosa por suspenso da alimentao enteral e administrao de nutrio
parenteral (NP) e de antibiticos por 48 a 72 horas pode estar indicada at que esse
distrbio benigno seja distinguvel de ECN. O monitoramento seriado da protena C
reativa algumas vezes ajuda a diferenciao da ECN.
E. Outras consideraes diagnsticas
1. Como os sinais abdominais iniciais podem ser inespecficos, no momento, um alto
ndice de suspeio a abordagem mais fidedigna para o diagnstico precoce. At o
momento as tentativas de identificao de biomarcadores que possibilitariam a
identificao precoce de um recm-nascido com ECN no foram bem-sucedidas. Deve-
se considerar o conjunto completo da anamnese, exame fsico e achados laboratoriais no
contexto da evoluo clnica de cada neonato. Sinais clnicos ou achados laboratoriais
isolados frequentemente indicam a necessidade de avaliar o diagnstico diferencial
cuidadosamente, a despeito da preocupao bvia com ECN.
2. Diarreia uma apresentao rara da ECN na ausncia de fezes sanguinolentas. Esse
sinal um argumento contra a ECN.
3. Os achados radiogrficos frequentemente so sutis e geram confuso. A perfurao de
uma vscera abdominal, por exemplo, nem sempre causa pneumoperitnio, e, por outro
lado, o pneumoperitnio no necessariamente indica perfurao abdominal por ECN.
Uma reviso seriada das radiografias com um radiologista peditrico indicada para
auxiliar a interpretao e para o planejamento de exames apropriados.
III. Manejo
A. Manejo clnico imediato (Quadro 27.1). O tratamento deve comear imediatamente quando
houver suspeita de diagnstico de ECN e se baseia em medidas de terapia intensiva e na
antecipao dos possveis problemas.
Quadro 27.1 Manejo da enterocolite necrosante.
Manejo (supondo ateno rotineira reanimao respiratria,

Critrios de estadiamento de Bell Diagnstico
cardiovascular e hematolgica)
DZ com lquidos IV
Drenagem nasogstrica
Hemograma completo, eletrlitos, radiografia de abdome a
Sinais e sintomas clnicos
Estgio I (ECN suspeita) cada 6 a 8 h 48 h
Radiografia no diagnstica
Hemocultura
Pesquisa de heme nas fezes e Clinitest
Ampicilina e gentamicina 48 h
DZ com nutrio parenteral (por CVC aps excluso de sepse)

Drenagem nasogstrica
Hemograma completo eletrlitos, radiografia de abdome (AP e
Sinais e sintomas clnicos lateral) a cada 6 a 8 h 48 a 72 h, depois conforme a necessidade
Estgio II (ECN definida) Hemocultura
Pneumatose intestinal nas radiografias
Ampicilina, gentamicina e clindamicina 14 dias
Parecer da cirurgia
Estgio III (ECN avanada) Sinais e sintomas clnicos DZ com nutrio parenteral (por CVC aps excluso de sepse)
Paciente em estado crtico Drenagem nasogstrica
Hemograma completo, eletrlitos, radiografia de abdome (AP e

lateral) a cada 6 a 8 h durante 48 a 72 h, depois SOS
Pneumatose intestinal ou pneumoperitnio nas Ampicilina, gentamicina e clindamicina durante 14 dias
radiografias Parecer da cirurgia, com interveno se indicado:
Resseco com enterostomia ou anastomose primrio
Em casos selecionados (geralmente < 1.000 g e instvel), drenagem
beira do leito com anestesia local
AP = anteroposterior; CVC = cateter venoso central; DZ = dieta zero; ECN = enterocolite necrosante.
1. Funo respiratria. Deve-se realizar avaliao rpida do estado ventilatrio (exame

fsico, gasometria arterial) e, se necessrio, instituir oxignio suplementar e suporte
ventilatrio mecnico.
2. Funo cardiovascular. Deve-se realizar avaliao do estado circulatrio (exame
fsico, presso arterial) e, se necessrio, instituir suporte circulatrio. Volume com
NaCl a 0,9%, plasma fresco congelado ou concentrado de hemcias (dose de 10 m/kg)
se o volume circultrio estiver comprometido. Suporte farmacolgico pode ser
necessrio; nesse caso, utilizam-se doses baixas de dopamina (3 a 5 g/kg/min), a fim
de otimizar o efeito no fluxo sanguneo esplncnico e renal; todavia, doses mais altas
podem ser necessrias para assegurar perfuso tecidual e nveis adequados de presso
arterial. Colapso circulatrio iminente muitas vezes manifesta-se como perfuso e
oxigenao insatisfatrias, embora a presso arterial seja mantida. O monitoramento
intra-arterial da presso arterial frequentemente necessrio, porm a proximidade das
artrias umbilicais da circulao mesentrica impede o uso desses vasos. Na verdade,
deve-se remover prontamente qualquer cateter arterial umbilical e utilizar cateteres
arteriais perifricos, se necessrio. Monitoramento adicional da presso venosa central
(PVC) pode tornar-se imprescindvel se houver necessidade de suporte farmacolgico
adicional da circulao ou de um miocrdio insuficiente (ver Captulo 40).
3. Funo metablica. A acidose metablica intensa geralmente responde expanso do
volume. Bicarbonato de sdio deve ser reservado para acidose metablica grave (dose
de 1 a 2 mEq/kg). O pH e o nvel de lactato sanguneos devem ser monitorados
atentamente; ademais, os nveis sricos de eletrlitos e de glicose no sangue e a funo
heptica devem ser acompanhados.
4. Nutrio. Toda a alimentao GI suspensa, e o intestino descomprimido por
aspirao por meio de tubo nasogstrico ou orogstrico. Institui-se NP por veia
perifrica to logo possvel, com a meta de fornecer 90 a 110 cal/kg/dia, depois que as
solues de aminocidos e emulses de lipdios forem toleradas. Um cateter venoso
central quase sempre necessrio para fornecer calorias adequadas ao recm-nascido
de MBPN. Aguarda-se para instalar um cateter central com essa finalidade at que as
hemoculturas estejam negativas, e nesse tempo de adaptao realiza-se a NP perifrica
(ver Captulo 21).
5. Doenas infecciosas. Devem-se obter amostras de sangue, urina, fezes e lquido
cefalorraquidiano (LCR), analis-las cuidadosamente procura de indcios de infeco
e envi-las para cultura e antibiogramas. Nossa rotina inclui a prescrio de
antibiticos de amplo espectro to logo possvel, como ampicilina, gentamicina e
clindamicina, para cobrir a maior parte da flora entrica. A piperacilina-tazobactam tem
sido utilizada recentemente por seu amplo espectro e pela possibilidade de ser
empregada apenas como um agente. Tendo em vista a variao das sensibilidades aos
antibiticos, preciso conhecer a flora predominante na UTIN, os microrganismos
associados ECN e seus padres de resistncia, e ajustar a abrangncia da
antibioticoterapia de acordo. A antibioticoterapia ajustada segundo os resultados das
culturas, porm apenas 10 a 40% das hemoculturas sero positivas, exigindo cobertura
ampla contnua na maioria dos casos. Nos neonatos que precisam de cirurgia, culturas
do lquido peritoneal tambm podem ajudar a definir um esquema apropriado de
antibiticos. O tratamento geralmente mantido por 14 dias. No h evidncias em
favor do uso de antibiticos enterais.
6. Aspectos hematolgicos. Sempre so solicitados hemograma completo com contagem
diferencial e esfregao sanguneo. Recorre-se a transfuses de plaquetas para corrigir a
trombocitopenia grave e de concentrado de hemcias para manter o hematcrito acima
de 35%. O tempo de protrombina, o tempo parcial de tromboplastina, o fibrinognio e a
contagem plaquetria devem ser avaliados procura de sinais de coagulao
intravascular disseminada. Usa-se plasma fresco congelado para corrigir os problemas
da coagulao (ver Captulo 42).
7. Funo renal. Oligria frequentemente acompanha a hipotenso e a hipoperfuso
iniciais de ECN; a medio do dbito urinrio essencial. Alm disso, devem-se
monitorar os nveis sricos de ureia, creatinina e eletrlitos. essencial prever a
ocorrncia de insuficincia renal iminente por necrose tubular aguda, necrose de
coagulao ou acidente vascular e ajustar a hidratao venosa de acordo (ver Captulo
28).
8. Funo neurolgica. A avaliao do estado do recm-nascido pode ser difcil, dado o
grau da enfermidade, mas crucial estar alerta aos problemas associados de meningite e
hemorragia intraventricular. Crises epilpticas podem advir de meningite, hemorragia
intraventricular ou de distrbios metablicos associados ECN. Tais complicaes tm
de ser previstas e prontamente reconhecidas e tratadas.
9. Funo GI. Usam-se exame fsico e radiografias seriadas (a cada 6 a 8 horas durante os
primeiros 2 a 3 dias) para avaliar a leso GI ativa. A menos que ocorra perfurao ou a
necrose de espessura total desencadeie peritonite grave, o tratamento permanece
clnico. Contudo, a avaliao da necessidade de interveno cirrgica uma questo
importante e complexa da assistncia (ver tpico III.B.).
10. Apoio famlia. Toda famlia com um beb na UTIN se sente devastada perante a crise.
Os neonatos com ECN apresentam um desafio especfico porque a doena muitas vezes
causa deteriorao sbita sem razo aparente. Ademais, a possibilidade de
interveno cirrgica iminente, a alta taxa de mortalidade e o prognstico incerto
tornam a situao ainda muito difcil para os pais. A equipe de assistncia tem como
obrigao compartilhar as informaes de maneira cuidadosa e preventiva visando
estabelecer uma aliana de confiana com a famlia.
B. Interveno cirrgica (ver Captulo 62)
1. Deve-se obter parecer imediato de um cirurgio peditrico. Isso possibilita que o
cirurgio se familiarize com o neonato e oferea sua prpria avaliao especializada.
Se um cirurgio peditrico no estiver disponvel, o neonato deve ser transferido para
um centro que disponha do especialista.
2. Em geral, um consenso que a perfurao GI constitui indicao de interveno.
Infelizmente, no existem indcios fidedignos ou absolutos de perfurao iminente;
portanto, o monitoramento frequente essencial. A perfurao ocorre em 20 a 30% dos
pacientes, geralmente 12 a 48 horas aps o incio da ECN, mas pode ser mais tarde. Em
alguns casos, a ausncia de pneumoperitnio na radiografia de abdome pode adiar o
diagnstico, e a paracentese pode ajudar a defini-lo. Em geral, um recm-nascido com
distenso abdominal crescente, massa abdominal e piora do quadro clnico a despeito
do tratamento clnico ou uma ala fixa persistente em radiografias seriadas pode ter
sofrido perfurao e precisa de interveno cirrgica.
3. Necrose de espessura total do trato GI pode requerer interveno cirrgica, porm
difcil estabelecer esse diagnstico na ausncia de perfurao. Na maioria dos casos, o
neonato com necrose intestinal ter sinais de peritonite, como ascite, massa abdominal,
eritema da parede abdominal, indurao, trombocitopenia persistente, choque
progressivo com perdas para o terceiro espao ou acidose metablica persistente. Uma
paracentese ajuda a identificar esses pacientes antes que ocorra perfurao.
4. A base do tratamento cirrgico a resseco com enterostomia, porm a resseco
com reanastomose primria eventualmente utilizada em casos selecionados. Na
cirurgia, a meta a exciso do intestino necrtico com preservao da maior extenso
possvel do intestino. O lquido peritoneal examinado procura de sinais de infeco
e enviado para cultura, o intestino necrtico ressecado e enviado para confirmao
histopatolgica, e as extremidades intestinais viveis so exteriorizadas como estomas.
Todos os pontos de intestino acometido so registrados, esteja ou no a remoo
indicada. Se houver comprometimento extenso, pode-se realizar uma cirurgia de
reavaliao aps 24 a 48 horas para definir se quaisquer reas supostamente
necrticas na verdade so viveis. A extenso e as reas de intestino removido so
registradas. Se grandes reas forem ressecadas, registram-se a extenso e a posio do
intestino remanescente, pois esses dados influenciaro o desfecho a longo prazo. Em
cerca de 14% dos neonatos com essa condio ocorre ECN total (necrose intestinal do
duodeno at o reto). Nesses casos, a morte quase certa.
5. Drenagem peritoneal sob anestesia local uma opo de manejo para neonatos de
EBPN (< 1.000 g) e recm-nascidos extremamente instveis. Em muitos casos, essa
medida retarda a realizao de laparotomia at que o recm-nascido esteja mais estvel,
e, em alguns casos, no h mais necessidade de procedimento cirrgico. Um estudo de
coorte multicntrico recente comparou a laparotomia com a drenagem peritoneal na
ECN com perfurao e mostrou que no h diferenas significativas na sobrevida ou na
demanda total a longo prazo de NP entre os dois procedimentos. Todavia, alguns estudos
j sugeriram que o desfecho neurodesenvolvimental tardio dos recm-nascidos com
ECN pior quando eles so tratados apenas com drenos peritoneais, talvez por
representar os recm-nascidos cujo estado era grave demais para serem submetidos a
laparotomia. Ainda no existe um consenso em relao terapia cirrgica ideal.
C. Manejo a longo prazo. Depois que o neonato for estabilizado e tratado efetivamente,
reintroduz-se a alimentao. Em geral, esse processo comea aps 2 semanas de tratamento
por interrupo da descompresso gstrica. Se o recm-nascido conseguir tolerar suas
prprias secrees, a alimentao iniciada muito lentamente enquanto a nutrio parenteral
reduzida gradualmente. No h dados conclusivos sobre o melhor mtodo ou tipo de
alimentao, mas o leite materno parece ser mais bem tolerado e prefervel. A ocorrncia
de estreitamentos complica os planos alimentares. A incidncia de ECN recorrente de 4% e
parece ser independente do tipo de tratamento. A doena recorrente deve ser tratada de
maneira igual anterior e costuma responder do mesmo modo. Caso tenha havido
necessidade de interveno cirrgica e uma ileostomia ou colostomia tenha sido criada,
pode-se realizar reanastomose intestinal eletivamente aps um perodo adequado de
resoluo. Se o recm-nascido tolerar a alimentao enteral, a reanastomose pode ser
realizada aps um perodo de crescimento em casa. Todavia, a interveno cirrgica mais
precoce seria indicada quando no se consegue evoluir para alimentao com volume pleno
ou consistncia normal devido a m absoro e esvaziamento intestinal rpido (dumping).
Antes da reanastomose, obtm-se exame de contraste do intestino distal para investigar se
existe estreitamento, que pode ser ressecado por ocasio do fechamento da ostomia.
IV. Prognstico. Existem poucos estudos detalhados e acurados sobre prognstico. Nos casos
no complicados de ECN, o prognstico a longo prazo pode ser comparvel ao de outros neonatos
de baixo peso ao nascer; contudo, aqueles com ECN nos estgios IIB e III apresentam maior
incidncia de morte (taxa de mortalidade (> 50%), atraso do crescimento (atraso no aumento do
permetro ceflico o mais preocupante) e desfecho neurodesenvolvimental. A ECN que exige
interveno cirrgica pode ter sequelas mais graves, incluindo das taxas de mortalidade
secundrias a infeco, insuficincia respiratria, doena heptica associada NP (ver Captulo
26), raquitismo e atraso significativo do desenvolvimento.
A. As sequelas da ECN podem estar diretamente relacionadas com o processo patolgico ou a
assistncia prolongada na UTIN, que, muitas vezes, necessria para trat-la. As sequelas GI
incluem estreitamentos, fstulas entricas, sndrome do intestino curto, m absoro e diarreia
crnica, sndromes de esvaziamento rpido (dumping) associadas a perda do leo terminal e
da vlvula ileocecal, perdas hidreletrolticas associadas a desidratao rpida e hepatite ou
colestase relacionada com NP prolongada. Estreitamentos ocorrem em 25 a 35% dos
pacientes com ou sem cirurgia e so mais comuns no intestino grosso. No entanto, nem todos
os estreitamentos so clinicamente significativos e podem no impossibilitar a evoluo para
volumes alimentares plenos. A sndrome do intestino curto ocorre em aproximadamente 10 a
20% dos casos aps o tratamento cirrgico. As sequelas metablicas abrangem atraso do
crescimento, doena ssea metablica e problemas relacionados com a funo do sistema
nervoso central (SNC) no recm-nascido de MBPN. Estudos tm demonstrado alto risco de
neonatos com ECN apresentarem neurodesenvolvimento prejudicado.
B. A preveno da ECN a meta final. Infelizmente, essa meta s pode ser mais bem
alcanada pela preveno do nascimento prematuro. Se a prematuridade for inevitvel,
diversas estratgias preventivas podem ser benficas.
1. Induo de maturao GI. A incidncia de ECN significativamente reduzida aps
terapia pr-natal com esteroides.
2. Alimentao exclusiva com leite materno. Prematuros alimentados exclusivamente
com leite materno ordenhado correm menor risco de desenvolver ECN. As mes
devem ser encorajadas a retirar leite das mamas por meio de bombas especficas para
fornecer para seus filhos prematuros, quando possvel. O valor do leite humano de
doadoras ainda no foi adequadamente estudado.
3. Otimizao da alimentao enteral (ver Captulo 21). Tendo em vista a falta de
estudos randomizados de tamanho adequado em prematuros com EBPN, atualmente no
h evidncias suficientes para apoiar a alimentao precoce ou tardia ou uma
velocidade tima de avano da alimentao. Todavia, as evidncias atuais deixam claro
que a adoo e a adeso rigorosa a um esquema especfico e padronizado de
alimentao reduzem significativamente o risco de ECN, portanto, as UTIN devem
estabelecer um esquema alimentar e monitorar a adeso ao mesmo.
4. Administrao enteral de probiticos constitui uma nova e promissora abordagem para
a preveno de ECN. A administrao de probiticos a prematuros ajudaria a
normalizar a colonizao da microflora intestinal. Metanlise recente mostrou reduo
(mais de 50%) da incidncia de ECN em recm-nascidos alimentados com probiticos
(p. ex., Lactobacillus GG, Bifidobacterium breve, Saccharomyces boulardii,
Lactobacillus acidophilus) em comparao com os controles. At que haja mais
evidncias para ajudar a determinar qual ou quais probiticos so mais efetivos, sua
posologia tima e a segurana a curto e longo prazos, o uso de probiticos na preveno
e no tratamento da ECN deve ser limitada a estudos cuidadosamente monitorados.
Leitura sugerida
Deshpande G, Rao S, Patole S, Bulsara M. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing
enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics 2010;125(5):921930.
Patole S, de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis:
a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2005;90(2):F147F151.
Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of
necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr
2010;156(4):562567.e1.
Os problemas renais no recm-nascido podem advir de anormalidades hereditrias especficas do
desenvolvimento ou de eventos adquiridos no perodo pr-natal ou ps-natal. Por essa razo, a
avaliao inclui uma reviso detalhada da anamnese (histria familiar, histria gestacional e
eventos neonatais) e reviso das manifestaes clnicas iniciais e dos achados
laboratoriais/radiolgicos relevantes. A avaliao requer conhecimento do processo do
desenvolvimento e das diferenas na fisiologia renal no perodo neonatal em comparao com as
idades subsequentes.
I. Embriognese e desenvolvimento funcional renais

A. Embriologia
1. Trs pares de sistemas renais desenvolvem-se a partir da crista nefrognica do
mesoderma.
2. Os primeiros dois sistemas, pronefro e mesonefro, tm funo limitada no ser humano
e so transitrios. Nos homens, os tbulos e o ducto mesonfricos formam os dctulos
eferentes do epiddimo, ductos deferentes, ductos ejaculatrios e vesculas seminais.
Nas mulheres, formam o epoforo e paroforo.
3. O metanefro o terceiro e ltimo sistema excretor e aparece na quinta semana de
gestao. Compe-se de dois tipos celulares diferentes. Estes diferenciam-se no sistema
pelvicaliceal, que est bem delineado na 13a ou 14a semana, e nos nfrons, que
continuam a se formar at a 34a semana de gestao, chegando a um complemento final
de 1 milho de nfrons por rim. A urina produzida a partir da 12a semana.
4. O desenvolvimento paralelo das vias urinrias inferiores ocorre com a abertura do
ducto mesonfrico para a alantoide e cloaca na idade gestacional de 5 semanas. Pouco
depois, com 6 semanas, a prega urorretal se forma como um septo dividindo o trato
gastrintestinal (GI) (compartimento posterior) do compartimento geniturinrio (GU)
anterior o seio urogenital. Com 7 semanas, formam-se aberturas vesicoureterais, e a
alantoide degenera-se em um cordo que se torna o raco e a parte superior da bexiga,
porm o trgono desenvolve-se a partir do remanescente do ducto de Wolff. O
desenvolvimento do sistema mlleriano produz um cordo ureterovaginal, que em
meninas se torna vestbulo vaginal, vagina e colo uterino. Em meninos, a regresso do
sistema mlleriano origina a uretra prosttica.
5. A ruptura do desenvolvimento renal normal pode originar malformaes, como
agenesia, hipoplasia, ectopia e displasia renais e doena cstica.
B. Desenvolvimento funcional. Ao nascimento, o rim substitui a placenta como o principal
rgo homeosttico, mantendo o equilbrio hidreletroltico e removendo os produtos residuais
nocivos. Essa transio ocorre com alteraes no fluxo sanguneo renal (FSR), na taxa de
filtrao glomerular (TFG) e nas funes tubulares. O nvel da funo renal relaciona-se mais
estreitamente com a idade ps-natal do que com a idade gestacional ao nascimento.
1. O FSR permanece baixo no feto, respondendo por apenas 2 a 3% do dbito cardaco.
Ao nascimento, o FSR aumenta rapidamente para 15 a 18% do dbito cardaco devido a
(i) reduo da resistncia vascular renal, que proporcionalmente maior no rim em
comparao com outros rgos, (ii) aumento da presso arterial sistmica e (iii)
aumento do fluxo sanguneo cortical interno para o externo.
2. A filtrao glomerular comea logo aps a formao dos primeiros nfrons, e a TFG
aumenta paralelamente ao crescimento corporal e renal (aproximadamente 1 m/min/kg
de peso corporal). Depois que todos os glomrulos esto formados na idade gestacional
de 34 semanas, a TFG continua a aumentar at o nascimento em virtude de diminuies
da resistncia vascular renal. Aps o nascimento, a TFG sobe rapidamente, dobrando
com 2 semanas de idade e atingindo nveis adultos com 1 ano. A taxa de maturao da
TFG no alterada pelo nascimento prematuro e aumenta em resposta carga de
solutos. A TFG menos bem autorregulada no recm-nascido. controlada pela
manuteno da presso capilar glomerular por meio do maior efeito vasoconstritor da
angiotensina II na arterola eferente do que na aferente; nesta o efeito atenuado por
vasodilatao concomitante induzida por prostaglandinas.
A TFG ao nascimento menor nos mais prematuros e, aps o nascimento, eleva-se
de acordo com o grau de prematuridade. Em nascidos a termo, a TFG aumenta
rapidamente, duplicando com 2 semanas de idade e alcanando os nveis de adulto com
um ano de vida; os lactentes prematuros alcanam nveis semelhantes (Quadro 28.5).
3. Funo tubular
a. Manejo de sdio (Na+). A habilidade de reabsorver Na+ desenvolvida com 24
semanas de gestao. Contudo, a reabsoro tubular de Na lenta at 34 semanas. Isso
importante ao avaliar a possibilidade de azotemia pr-renal, pois o lactente ser
incapaz de reabsorver o sdio ao mximo e, portanto, ter alta excreo fracionada de
sdio (EFNa; Quadro 28.1). Neonatos muito prematuros no conseguem conservar Na+,
mesmo quando o balano de Na+ negativo. Por conseguinte, os bebs prematuros com
menos de 34 semanas de gestao que recebem frmula ou leite materno sem
suplementao de Na+ podem apresentar hiponatremia. Aps 34 semanas de gestao, a
reabsoro de Na torna-se mais eficiente, de modo que 99% do Na+ filtrado
reabsorvido, resultando em EFNa < 1% se estimulada por hipoperfuso renal. Os
neonatos a termo conservam Na+ quando esto com balano de Na+ negativo, mas, assim
como os prematuros, tambm so limitados na sua capacidade de excretar uma carga de
Na+ em virtude de sua TFG baixa.
b. Manejo de gua. O recm-nascido possui capacidade limitada de concentrar a urina
devido concentrao reduzida de ureia dentro do interstcio secundria baixa
ingesto de protena e do crescimento anablico. A resultante osmolalidade baixa do
interstcio reduz a reabsoro de gua e a capacidade de concentrao do rim neonatal.
A osmolalidade urinria mxima de 500 mOsm/ em neonatos prematuros e de 800
mOsm/ naqueles a termo. Embora isso no tenha maiores consequncias em recm-
nascidos que recebem quantidades apropriadas de gua com alimentao hipotnica, a
situao pode tornar-se clinicamente relevante nos neonatos que esto recebendo altas
cargas osmticas. Em contrapartida, os neonatos prematuros e a termo so capazes de
diluir a urina, com osmolalidade urinria mnima de 25 a 35 mOsm/. Contudo, a TFG
baixa limita sua capacidade de lidar com cargas de gua.
c. Manejo de potssio (K+). A capacidade limitada de recm-nascidos prematuros de
excretar grandes cargas de K+ est relacionada com a diminuio da secreo tubular
distal de K+, uma consequncia da menor sensibilidade aldosterona, baixa atividade
de Na+K+-adenosina-trifosfatase (ATPase) e TFG reduzida.
d. O manejo de cido e bicarbonato limitado por baixo limiar do bicarbonato srico
no tbulo proximal (14 a 16 mEq/ em neonatos prematuros, 18 a 21 mEq/ a termo),
que aumenta medida que ocorre maturao de Na+K+-ATPase e do transportador de
Na+H+. Ademais, a produo de amnia no tbulo distal e a sntese de glutamina no
tbulo proximal esto reduzidas. A taxa reduzida de excreo de fosfato limita a
gerao de cido titulvel, reduzindo ainda mais a capacidade de eliminar uma carga de
cido. Os recm-nascidos de muito baixo peso ao nascer podem ter acidose metablica
leve durante a segunda quarta semana aps o nascimento, o que pode exigir a
administrao de bicarbonato de sdio adicional.
Quadro 28.1 Equaes e frmulas de uso comum.
DpCr (m/min/1,73 m 2) = K Comprimento (cm)/PCr
DpCr (m/min/1,73 m 2) = UCr Uvol 1,73/PCr ASC
EFNa = 100 (UNa + PCr )/(PNa + UCr )
RTP = 100 (1 ((UP PCr )/(PP UCr )))
Posm 2 plasma [Na+ ] + [glicose]/18 + BUN/2,8
Hiato aninico plasmtico = [Na+ ] [Cl ] [HCO3 ]
ASC = rea de superfcie corporal; DpCr = depurao de creatinina; EFNa = excreo fracionada de sdio; PCr =
creatinina plasmtica; Posm = osmolaridade plasmtica; PNa = sdio plasmtico; RTP = reabsoro tubular de fosfato;
UCr = creatinina urinria; Uvol = volume urinrio por minuto.
e. O manejo de clcio e fsforo no recm-nascido caracteriza-se por um padro de

maior reteno de fosfato associada ao crescimento. A ingesto e carga filtrada de
fosfato, o paratormnio (PTH) e fatores do crescimento modulam o transporte de
fosfato. O nvel de fosfato mais alto e a maior taxa de reabsoro de fosfato no so
explicados por uma TFG baixa ou irresponsividade tubular a fatores extrarrenais (PTH,
vitamina D). Mais provavelmente, h um mecanismo desenvolvimental que favorece a
conservao renal de fosfato, em parte devido aos efeitos do hormnio do crescimento,
bem como ao transportador de fosfato dependente de Na+ relacionado com o
crescimento, de modo que um balano de fosfato positivo mantido para o crescimento.
A reabsoro tubular de fosfato (RTP) tambm modificada pela idade gestacional,
aumentando de 85% com 28 semanas para 93% com 34 semanas e 98% com 40
semanas.
Os nveis de clcio no feto e no sangue do cordo umbilical so mais altos do que no
recm-nascido. Os nveis de clcio caem nas primeiras 24 horas, mas nveis baixos de
PTH persistem. Esse hipoparatireoidismo relativo nos primeiros dias aps o nascimento
pode advir da resposta fisiolgica hipercalcemia no feto normal. Embora nveis
plasmticos de Ca+ < 8 mg/d sejam comuns em neonatos prematuros, geralmente so
assintomticos, porque o nvel de clcio ionizado costuma ser normal. Os fatores que
favorecem a frao de Ca+ ionizado normal incluem albumina srica mais baixa e
acidose metablica relativa no recm-nascido.
A excreo urinria de clcio menor em neonatos prematuros e correlaciona-se
idade gestacional. A termo, a excreo de clcio aumenta e persiste at
aproximadamente 96 meses de idade. A excreo urinria de clcio em prematuros
varia diretamente com a ingesto de Na+, excreo urinria de Na+ e inversamente com
o Ca2+ plasmtico. Estresse neonatal e intervenes como administrao agressiva de
lquido ou furosemida elevam a excreo de Ca2+, agravando a tendncia a
hipocalcemia.
4. A contribuio da urina fetal para o volume de lquido amnitico mnima (10 m/h) na
primeira metade da gestao, mas aumenta significativamente at uma mdia de 50 m/h
e torna-se uma contribuio essencial ao desenvolvimento pulmonar. Oligoidrmnio e
poli-hidrmnio podem refletir disfuno do rim em desenvolvimento.
II. Avaliao clnica da funo renal. A avaliao da funo renal baseia-se na anamnese, no
exame fsico e em exames laboratoriais e radiolgicos apropriados.
A. Anamnese
1. A histria pr-natal inclui qualquer doena materna, uso de substncias ou exposio a
teratgenos conhecidos e em potencial.
a. O uso materno de inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA),
antagonistas do receptor de angiotensina ou indometacina reduz a presso capilar
glomerular e a TFG e esteve associado a insuficincia renal neonatal.
b. Oligoidrmnio pode indicar reduo da produo fetal de urina. Com frequncia est
associado a agenesia renal, displasia renal, doena renal policstica ou obstruo grave
do sistema urinrio. Na maioria das vezes um sinal de hipoperfuso fetal causada por
insuficincia placentria, como se observa na pr-eclmpsia, na vasculopatia materna
ou na ruptura prematura de membranas.
O poli-hidrmnio observado em gestaes complicadas por diabetes melito
materno (ver Captulo 2) e em anomalias fetais como atresia esofgica (ver Captulo 62)
ou anencefalia (ver Captulo 57) Isso tambm pode advir de disfuno tubular renal com
incapacidade de concentrar a urina plenamente.
c. A elevao da alfafetoprotena no soro e o aumento da placenta esto associados
sndrome nefrtica congnita.
2. Histria familiar. O risco de doena renal mais alto se houver histria familiar de
anomalias do sistema urinrio, doena renal policstica, consanguinidade ou distrbios
tubulares renais hereditrios. As doenas familiares podem ser reconhecidas in utero
(sndrome nefrtica congnita, doena renal policstica autossmica recessiva
[DRPAR], hidronefrose, displasia) ou continuar assintomticas at uma fase posterior
da vida.
3. Histria do parto. Sofrimento fetal, asfixia perinatal, sepse ou perda de volume pode
acarretar leso isqumica ou anxica.
4. Mico. Dezessete por cento dos recm-nascidos urinam na sala de parto, cerca de 90%
nas primeiras 24 horas e 99% at 48 horas. A taxa de formao de urina varia de 0,5 a
5,0 m/kg/h em todas as idades gestacionais. A causa mais comum de retardo ou reduo
da produo de urina a perfuso inadequada dos rins; contudo, retardo na mico pode
advir de anormalidades renais intrnsecas ou obstruo do trato urinrio.
B. Exame fsico. Um exame cuidadoso detecta massas abdominais em 0,8% dos neonatos. A
maioria dessas massas de origem renal ou relaciona-se com o sistema GU. importante
considerar no diagnstico diferencial se a massa uni ou bilateral (Quadro 28.2). Pode haver
edema em recm-nascidos com sndrome nefrtica congnita (devida baixa presso
onctica), ou sobrecarga hdrica se a entrada exceder a sada. Defeitos tubulares e uso de
diurticos podem causar perda de sal e gua, que podem levar desidratao.
Em muitas sndromes congnitas h comprometimento dos rins; portanto, uma avaliao
minuciosa necessria naqueles que apresentarem anomalias renais congnitas. Anomalias
congnitas detectadas ao exame fsico que esto associadas a anormalidades renais incluem
orelhas de implantao baixa, genitlia ambgua, atresia anal, defeito da parede abdominal,
anomalias vertebrais, aniridia, meningomielocele ou medula espinal ancorada, pneumotrax,
hipoplasia pulmonar, hemi-hipertrofia, raco persistente, hipospadia e criptorquidia, dentre
outras (Quadro 28.3). Pneumotrax espontneo pode ocorrer naqueles que apresentam
hipoplasia pulmonar associada a anormalidades renais.
C. Avaliao laboratorial. As provas de funo renal devem ser interpretadas luz das idades
gestacional e ps-natal (Quadros 28.4 e 28.5).
1. O exame de urina reflete os estgios de desenvolvimento da fisiologia renal.
a. Densidade urinria. Os neonatos a termo tm a capacidade de concentrao limitada,
com densidade mxima de 1,021 a 1,025.
b. A excreo de protena varia com a idade gestacional. mais alta em neonatos
prematuros e diminui progressivamente com a idade ps-natal. Em recm-nascidos a
termo normais, a excreo urinria de protena mnima aps a segunda semana de
vida.
Quadro 28.2 Massas abdominais no recm-nascido.
Tipo de massa Porcentagem total
Renal 55
Hidronefrose
Rim displsico multicstico

Doena renal policstica
Nefroma mesoblstico
Ectopia renal
Trombose venosa renal
Nefroblastomatose
Tumor de Wilms
Genital 15
Hidrometrocolpo
Cisto de ovrio
Gastrintestinal 20
De Pinto E, Guignard JP. Renal masses in the neonate. Biol Neonate 1995;68:175-184.
Quadro 28.3 Sndromes congnitas com componentes renais (ver Captulo 10).
Distrbios dismrficos, sequncias e associaes Manifestaes gerais Anormalidades renais
Agenesia renal, obstruo bilateral grave, displasia

Fcies alterada, hipoplasia pulmonar, posio anormal dos
Sequncia de oligoidrmnio (sndrome de Potter) bilateral acentuada, doena renal policstica autossmica
membros e da cabea
recessiva
Anomalias vertebrais, atresia anal, fstula

Sndrome VATER e VACTERL traqueoesofgica, displasia radial, defeitos no corao e nos Agenesia renal, displasia renal, ectopia renal
membros
Falha dos ductos paramesonfricos, hipoplasia/atresia

Associao MURCS e sequncia de Rokitansky Hipoplasia/agenesia renal, ectopia renal, ureteres duplos
vaginal e uterina, displasia dos somitos cervicotorcicos
Ausncia de musculatura abdominal (abdome Megaureteres, hidronefrose, rins displsicos, bexiga

Hipoplasia dos msculos abdominais, criptorquidia
em ameixa seca) atnica
Bexiga neurognica, refluxo vesicoureteral, hidronefrose,

Espinha bfida Meningomielocele
ureter duplo, rim em ferradura
Sequncia de displasia caudal (sndrome de Hipoplasia sacral (e lombar), ruptura da medula espinal Bexiga neurognica, refluxo vesicoureteral, hidronefrose,
regresso caudal) distal agenesia renal
Fstula retovaginal, retovesical ou retouretral ancorada

Atresia anal (nus imperfurado alto) Agenesia renal, displasia renal
medula espinal
Hemi-hipertrofia Hemi-hipertrofia Tumor de Wilms, hipospadia
Aniridia Aniridia, criptorquidia Tumor de Wilms
Sndrome de Drash Genitlia ambgua Esclerose mesangial, tumor de Wilms
Orelhas pequenas e deformadas ou de

Agenesia/displasia renal
implantao baixa
Autossmicos recessivos
Sndrome crebro-hepatorrenal (sndrome de Hepatomegalia, glaucoma, anomalias cerebrais,
Cistos renais corticais
Zellweger) condrodistrofia
Gradil torcico pequeno, costelas curtas, junes Displasia tubular cstica, glomerulosclerose, hidronefrose,
Sndrome de Jeune (distrofia torcica asfixiante)
costocondrais anormais, hipoplasia pulmonar rins em ferradura
Sndrome de Meckel-Gruber (disencefalia Encefalocele, microcefalia, polidactilia, criptorquidia,

Rins policsticos/displsicos
esplancnicocstica) anomalias cardacas, doena heptica
Hipoplasia das asas do nariz, hipotireoidismo, surdez, nus

Sndrome de Johanson-Blizzard Hidronefrose, caliectasia
imperfurado, criptorquidia
Membros curtos, fcies anormal, anormalidades sseas,

Sndrome de Schinzel-Giedion Hidronefrose, megaureter
hipospadia
Costelas curtas e horizontais, hipoplasia pulmonar,

Sndrome de costelas curtaspolidactilia polissindactilia, defeitos sseos e cardacos, genitlia Cistos glomerulares e tubulares
ambgua
Sndrome de Bardet-Biedl Obesidade, pigmentao retiniana, polidactilia Nefrite intersticial
Autossmicos dominantes
Leses fibrosas-angiomatosas, mculas hipopigmentadas,

Esclerose tuberosa Rins policsticos, angiomiolipoma renal
calcificaes intracranianas, crises epilpticas, leses sseas
Sndrome de Melnick-Fraser (sndrome brnquio-

Depresses pr-auriculares, fendas branquiais, surdez Displasia renal, ureteres duplicados
otorrenal [BOR])
Sndrome das unhas-patelas (steo- Unhas hipoplsicas, patelas hipoplsicas ou inexistentes,

Proteinria, sndrome nefrtica
onicodisplasia hereditria) outras anomalias sseas
Sndrome de Townes Anomalias dos polegares, orelhas e nus Diversas anormalidades renais
Ligados ao X
Sndrome oculocerebrorrenal (sndrome de Lowe) Cataratas, raquitismo, retardo mental Sndrome de Fanconi
Fendas orais, hipoplasia das asas do nariz, assimetria

Sndrome orofacial-digital (OFD), tipo I Microcistos renais
digital (ligada ao X, letal em meninos)
Trissomia do 21 (sndrome de Down) Fcies anormal, braquicefalia, cardiopatia congnita Rim displsico cstico e outras anormalidades renais
Rim em ferradura, duplicaes e malrotaes do sistema

Sndrome X0 (sndrome de Turner) Baixa estatura, cardiopatia congnita, amenorreia
coletor urinrio
Fcies anormal, fendas labial e palatina, cardiopatia

Trissomia do 13 (sndrome de Patau) Rins displsicos csticos e outras anomalias renais
congnita
Fcies anormal, orelhas anormais, dedos superpostos,

Trissomia do 18 (sndrome de Edwards) Rins displsicos csticos, rim em ferradura ou duplicao
cardiopatia congnita
Fcies anormal, defeitos cardacos, hipospadia e

Sndrome XXY, XXX (sndrome de triploidia) Diversas anormalidades renais
criptorquidia em meninos, sindactilia
Fcies anormal, microcefalia, anormalidades dos membros

Trissomia parcial de 10q Diversas anormalidades renais
e do corao
Quadro 28.4 Valores urinrios e renais normais em recm-nascidos a termo e pr-termo.

Neonatos pr-termo < 34
Neonatos a termo ao nascimento Neonatos a termo, 2 semanas Neonatos a termo, 8 semanas
semanas
TFG (m/min/1,73 m 2) 13 a 58 15 a 60 63 a 80 -
Limiar de bicarbonato (mEq/) 14 a 18 21 21,5 -
TRP (%) > 85% > 95% - -
Excreo de protena (mg/m 2/24

60 96 31 44 - -
h) (mdia 1 DP)
Capacidade de concentrao
500 800 900 1.200
mxima (mOsmol/)
Capacidade de diluio mxima

25 a 30 25 a 30 25 a 30 25 a 30
(mOsmol/)
Densidade urinria 1.002 a 1.015 1.002 a 1.020 1.002 a 1.025 1.002 a 1.030
Fita reagente - - - -
pH 5,0 a 8,0 4,5 a 8,0 4,5 a 8,0 4,5 a 8,0
Protenas Neg a ++ Neg a + Neg Neg
Glicose Neg a ++ Neg Neg Neg
Sangue Neg Neg Neg Neg
Leuccitos Neg Neg Neg Neg
Neg = negativo.
Quadro 28.5 Nveis sricos de creatinina normais em recm-nascidos a termo e pr-termo (mdia DP).
Idade (d) <28 semanas 28 a 32 semanas 32 a 37 semanas >37 semanas
3 1,05 0,27 0,88 0,25 0,78 0,22 0,75 0,2
7 0,95 0,36 0,94 0,37 0,77 0,48 0,56 0,4
14 0,81 0,26 0,78 0,36 0,62 0,4 0,43 0,25
28 0,66 0,28 0,59 0,38 0,40 0,28 0,34 0,2
De Rudd PT, Hughes EA, Placzek MM et al. Reference ranges for plasma creatinine during the first month of life. Arch
Dis Child 1983;58:212-215; van den Anker JN, de Groot R, Broerse HM et al. Assessment of glomerular filtration rate in
preterm infants by serum creatinine: Comparison with insulin clearance. Pediatrics 1995;96:1156-1158.
c. Glicosria est comumente presente em neonatos prematuros com < 34 semanas de

gestao. A reabsoro tubular de glicose < 93% nos recm-nascidos com menos de
34 semanas de gestao, em comparao com 99% naqueles nascidos aps 34 semanas.
As taxas de excreo de glicose so mais altas em neonatos com menos de 28 semanas
de gestao.
d. Hematria anormal e pode indicar leso renal intrnseca ou advir de sangramento
ou anormalidade da coagulao (ver III.G.).
e. O exame do sedimento geralmente demonstra mltiplas clulas epiteliais (que se
acreditam serem clulas da mucosa uretral) nas primeiras 24 a 48 horas. Em recm-
nascidos com asfixia, h aumento das clulas epiteliais, e hematria microscpica
transitria com leuccitos comum. Investigao adicional necessria se tais achados
do sedimento persistirem. Cilindros hialinos e granulosos finos so comuns na
desidratao e na hipotenso. Cristais de cido rico so comuns nos estados de
desidratao e nas amostras de urina concentrada. So vistos como uma colorao rsea
ou castanho-avermelhada na fralda (particularmente nas fraldas absortivas modernas).
2. Mtodo de coleta
a. Aspirao suprapbica o mtodo mais confivel para obter amostra no
contaminada para urinocultura. A orientao por ultrassonografia aumenta as chances de
sucesso.
b. Usa-se cateterismo vesical se o recm-nascido no tiver urinado aps 36 a 48 horas
de vida e no estiver aparentemente hipovolmico (ver III.B.), ou se for necessria a
determinao precisa do volume de urina, ou ainda para otimizar a drenagem de urina
em caso de suspeita de obstruo funcional ou anatmica.
c. O uso de saco coletor adequado para a maioria dos exames, como medies da
densidade, pH, eletrlitos, protena, glicose e sedimento, mas no para a urocultura. o
mtodo prefervel para deteco de eritrcitos na urina.
d. As amostras de urina extradas da fralda so confiveis para estimativa do pH e
medio qualitativa da presena de glicose, protena e sangue.
3. Avaliao da funo renal
a. A creatinina srica ao nascimento reflete a funo renal materna. Em neonatos
sadios, os nveis sricos de creatinina caem de 0,8 mg/d ao nascimento para 0,5 mg/d
aos 5 a 7 dias e atingem um nvel estvel de 0,3 a 0,4 mg/d aos 9 dias. A creatinina
srica de bebs prematuros aumenta transitoriamente nos primeiros dias para ento
diminuir lentamente aps semanas ou meses, dependendo do nvel de prematuridade
(Figura 28.1). A taxa de reduo da creatinina srica nas primeiras semanas mais lenta
em neonatos de menor idade gestacional com TFG mais baixa (Quadro 28.5).
b. A ureia srica um indicador til da funo renal. Contudo, pode ser elevada em
decorrncia da maior produo de ureia nos estados hipercatablicos, sequestro de
sangue, degradao tecidual, uso de esteroide, hemoconcentrao ou reduo da
ingesto de protena.
c. A TFG pode ser medida por exames da depurao de substncias exgenas (inulina,
EDTA-Cr [cido etilenodiaminotetractico-cromo], iotalamato de sdio) ou substncias
endgenas como a creatinina (Quadro 28.6). Consideraes prticas como coleta
frequente de sangue, coleta de urina ou infuso de uma substncia exgena limitam a sua
aplicao e so seguidas apenas com fins cientficos. Pode-se estimar a TFG a partir da
creatinina srica e do comprimento corporal (Quadro 28.1), mas deve-se ter cuidado na
aplicao dessa equao, pois foi desenvolvida usando-se o mtodo de Jaffe para
detectar a creatinina srica e , evidentemente, uma estimativa com significativa
variabilidade preditiva na determinao da TFG real.
Figura 28.1 A concentrao srica de creatinina (mmol/) (mdia e erro padro) em neonatos varia com a idade
gestacional. (Adaptada de Gallini et al. Pediatric Nephrology 2000).
Quadro 28.6 Causas de insuficincia renal no perodo neonatal.
Idade m l/min/1,73 m2
1 a 3 dias 14,0 5
1 a 7 dias 18,7 5,5
4 a 8 dias 44,3 9,3
3 a 13 dias 47,8 10,7
1,5 a 4 meses 67,4 16,6
8 anos 103 12
d. Usa-se a medio dos eletrlitos sricos e urinrios para guiar o tratamento

hidreletroltico e avaliar a funo tubular renal. preciso levar em conta os valores
sricos e a situao clnica ao interpretar os nveis urinrios de eletrlitos (ver Captulo
23).
D. Exames radiolgicos
1. A ultrassonografia o exame de imagem inicial para delinear a arquitetura do
parnquima renal. Tcnicas de fluxo com doppler em cores estimam o FSR, mas h
significativa variabilidade intraoperador. O comprimento em milmetros dos rins
aproximadamente igual idade gestacional em semanas. O crtex renal apresenta
ecogenicidade semelhante do fgado ou bao no recm-nascido, em contraste com o
crtex renal hipoecoico observado em adultos e crianas maiores. Ademais, as
pirmides medulares no neonato so bem mais hipoecoicas que o crtex, portanto
exibem aspecto mais proeminente.
2. A cistouretrografia miccional (CUGM), com fluoroscopia, um mtodo excelente
para determinar refluxo vesicoureteral (RVU), definir a anatomia da bexiga, a anatomia
do trato inferior mais especificamente, bem como as vlvulas uretrais posteriores. A
cistografia com radionucldeo utilizada para avaliar RVU em razo de sua dose de
radiao mais baixa. Contudo, a CUGM produz imagens estticas melhores dos defeitos
anatmicos e prefervel na avaliao inicial de uropatia obstrutiva.
3. A cintigrafia com radionucldeo til para demonstrar a posio e funo relativa dos
rins. Istopos como tecncio-99m-cido dietilenotriaminopentactico (DTPA) ou
mercaptoacetiltriglicina (MAG 3) so manejados por filtrao glomerular e podem ser
usados para avaliar o FSR e a funo renal. Juntamente com administrao intravenosa
de furosemida, o exame ajuda a distinguir entre hidronefrose obstrutiva e no obstrutiva.
Os istopos que se ligam aos tbulos renais, como o tecncio-99m-cido
dimercaptossuccnico (DMSA), produzem imagens estticas do crtex renal. Isso pode
ser til para avaliar a pielonefrite aguda e cicatrizes renais por mbolos na artria renal
ou distrbios vasculares renais, e para quantificar a extenso do crtex renal em
pacientes com displasia e hipoplasia renais.
III. Problemas renais clnicos comuns

A. Ultrassonografia pr-natal. A triagem ultrassonogrfica materna rotineira detecta uma
incidncia de anormalidades GU fetais de 0,3 a 0,5%.
1. O achado mais comum hidronefrose, relatada em > 80% dos casos. Cerca de 75%
desses casos so confirmados aps o nascimento.
a. O manejo inicial de um recm-nascido com hidronefrose identificada no pr-natal
depende do estado clnico do paciente e da natureza da leso suspeita.
b. Hidronefrose unilateral mais comum e no est associada a complicaes
sistmicas ou pulmonares, se o rim contralateral for normal. A confirmao por
ultrassonografia ps-natal pode ser realizada de maneira eletiva com cerca de 2 a 4
semanas de vida, de acordo com a gravidade. importante no realizar o exame
ultrassonogrfico nos primeiros dias aps o nascimento, quando a hidronefrose pode
no ser detectada em virtude de desidratao fisiolgica.
c. Hidronefrose bilateral mais preocupante, especialmente se houver oligoidrmnio ou
doena pulmonar. No lactente de sexo masculino, deve-se fazer a avaliao ps-natal
(CUGM e ultrassonografia) no primeiro dia para identificar a causa (vlvulas uretrais
posteriores [VUP], obstruo da juno ureteroplvica [JUP], obstruo da juno
ureterovesical (JUV), sndrome de hipoplasia da musculatura abdominal ou RVU). Na
obstruo ps-vesical como as VUP, a ultrassonografia frequentemente revela uma
parede vesical trabeculada e espessada.
2. A ultrassonografia pr-natal rotineira aumentou o diagnstico de rim displsico
multicstico (RDMC), especialmente com envolvimento unilateral. O RDMC aquele
que no tem parnquima funcional e tem uma estrutura lobulada semelhante a um cacho
de uvas. Os neonatos com RDMC unilateral geralmente so assintomticos, e o rim
afetado no tem funo renal demonstrvel por cintigrafia renal com DMSA. H
consenso geral de que a remoo cirrgica esteja indicada nos casos com hipertenso
ou infeco associada, ou com comprometimento respiratrio secundrio a compresso
abdominal pelo rim anormal. Embora se tenha sugerido que a remoo cirrgica reduza
o potencial de carcinoma de clulas renais, no h evidncias de que no RDMC
assintomtico ela melhore o prognstico a longo prazo. Em pacientes assintomticos, a
observao clnica a conduta atual, e a remoo cirrgica reservada para quando
surgirem sinais/sintomas.
3. As anormalidades renais podem ser acompanhadas de outras anomalias congnitas,
como defeitos do tubo neural, leses cardacas congnitas, leses obstrutivas intestinais,
defeitos da parede abdominal, anormalidades do sistema nervoso central (SNC) ou da
coluna vertebral e anormalidades urolgicas do trato urinrio inferior.
B. A leso renal aguda (LRA), antes conhecida como insuficincia renal aguda, pode ser
secundria a azotemia pr-renal, distrbios intrnsecos (doena tubular, glomerular ou
intersticial) ou distrbios ps-renais (obstrutivos) (Quadro 28.7). A azotemia pr-renal
ocorre em caso de hipoperfuso renal. As causas mais comuns de azotemia pr-renal so
perda de volume sanguneo efetivo, perda relativa de volume intravascular por aumento do
extravasamento capilar, baixo dbito cardaco, medicamentos e sndrome compartimental do
abdome. Essas condies podem causar leso tubular renal intrnseca se no forem corrigidas
rapidamente. A LRA intrnseca implica leso direta dos glomrulos, do interstcio ou dos
tbulos renais. Em neonatos, as causas mais comuns de leso tubular so isquemia prolongada
ou grave, nefrotoxinas ou sepse. A leso glomerular e intersticial primria muito rara em
neonatos. causada por obstruo do fluxo urinrio nos dois rins. Em meninos, a leso mais
comum a VUP; entretanto, tambm pode haver obstruo adquirida (por tumores, clculos
ou aspergiloma [fungus ball]). A funo renal pode ser anormal mesmo aps a correo da
obstruo.
Quadro 28.7 Causas de leso renal aguda no perodo neonatal.
A. Pr-renal
1. Diminuio do volume circulatrio efetivo
a. Hemorragia
b. Desidratao
c. Sepse
d. Enterocolite necrosante
e. Cardiopatia congnita
f. Hipoalbuminemia
2. Aumento da resistncia vascular renal
a. Policitemia
b. Indometacina
c. Frmacos adrenrgicos
3. Hipoxia/asfixia
B. Intrnseca ou do parnquima renal
1. Hipoperfuso prolongada com consequente necrose tubular aguda
2. Anomalias congnitas
a. Agenesia
b. Hipoplasia/displasia
c. Doena renal policstica
3. Doena tromboemblica
a. Trombose da veia renal bilateral
b. Trombose da artria renal bilateral
4. Nefrotoxinas
a. Aminoglicosdios
b. Meio de contraste radiolgico
c. Uso materno de captopril ou indometacina
C. Obstrutiva
1. Obstruo da uretra
a. Vlvulas uretrais posteriores
b. Estenose
c. Sndrome de hipoplasia da musculatura abdominal
2. Ureterocele
3. Obstruo ureteroplvica/ureterovesical
4. Tumores extrnsecos
5. Bexiga neurognica
6. Sndrome de megabexiga ou megaureter
1. A avaliao para identificar a etiologia subjacente do aumento da creatinina ou da

diminuio do dbito urinrio fundamental para o manejo da LRA.
a. Avalie se existe histria pregressa de oligoidrmnio, asfixia perinatal, distrbios
hemorrgicos, policitemia, trombocitose, trombocitopenia, sepse ou uso materno de
substncias. Pesquise o uso de medicao nefrotxica.
b. Aplique cateterismo vesical de demora.
c. Avalie sinais e sintomas de depleo intravascular (taquicardia, afundamento das
fontanelas, diminuio do turgor cutneo, mucosas secas). A avaliao laboratorial pode
ajudar a identificar a etiologia. O Quadro 28.8 lista exames complementares teis para
diferenciar a azotemia pr-renal de causas intrnsecas e obstrutivas. Se possvel, as
amostras devem ser coletadas antes da prova de volume.
Quadro 28.8 Indicadores de insuficincia renal no neonato oligrico.
ndices Insuficincia pr-renal Insuficincia renal intrnseca
Sdio urinrio (mEq/) 10 a 50 30 a 90
Creatinina urinria/plasmtica 29,2 1,6 9,7 3,6
EFNa* 0,9 0,6 4,3 2,2
*Excreo fracionada de sdio definida no Captulo 23.

Fonte: Modificada de Mathew OP, Jones AS, James E, et al. Neonatal renal failure: usefulness of diagnostic indices.
Pediatrics 1980;65(1):5760.
d. Em caso de edema, verifique se h aumento ou depleo do volume intravascular (na

hipoalbuminemia, por exemplo); isso ajuda a identificar a etiologia e a definir o plano
de ao.
e. A prova de infuso de volume (10 a 20 m/kg de soro fisiolgico durante 30 min) no
s repe o volume intravascular, mas tambm ajuda a determinar se existe depleo
intravascular. imprescindvel a avaliao de insuficincia cardaca antes da reposio
volmica intensiva para insuficincia renal.
f. Deve-se fazer ultrassonografia renal para descartar obstruo vesical e avaliar se h
anomalias congnitas do rim e das vias urinrias.
2. O manejo dos pacientes que desenvolvem LRA deve se concentrar em tratar a etiologia,
evitar leso adicional e abordar as consequncias da diminuio da funo renal.
a. Como mencionado, a resposta prova de volume no s fornece informaes sobre a
causa subjacente da LRA, mas tambm serve como incio do plano de manejo. preciso
fazer a avaliao meticulosa da causa da depleo de volume intravascular e instituir o
manejo adequado com lquidos. Em caso de hipoalbuminemia, deve-se considerar a
administrao intravenosa de albumina.
b. necessrio evitar medicamentos nefrotxicos para que no haja danos adicionais e
ajustar a dose de medicamentos concomitantes de acordo com a estimativa da funo
renal.
c. A furosemida pode ser administrada para corrigir a sobrecarga de lquidos, mas no
h comprovao de que evite a LRA. Tambm NO se demonstrou que a dopamina em
doses baixas ou renais evite a LRA.
d. Quando a presso arterial for baixa em relao congesto vascular e/ou s presses
abdominais, considere o aumento da presso arterial com inotrpicos para aumentar a
filtrao glomerular (ver Captulo 40).
3. Manejo das complicaes
a. Hiperpotassemia. Interrompa ou minimize o aporte de potssio (K+). Para isso, use
uma frmula com baixo teor de K+, como Similac PM 60/40, ou soluo IV sem K+. O
tratamento da hiperpotassemia (K+ > 6 mEq/) o seguinte (ver Captulo 23):
i. Administra-se sulfonato de polistireno sdico (Kayexalate ) por via retal na
dose de 1,0 a 1,5 g/kg (dissolvido em NaCl a 0,9%, 0,5 g/m de soluo) ou
por via oral na dose de 1 g/kg (dissolvido em soluo glicosada a 10%)
conforme necessrio para reduzir os nveis sricos de K+. O cateter usado no
enema, um tubo gstrico fino de Silastic, inserido por 1 a 3 cm. Se possvel,
evitamos utilizar Kayexalate em neonatos de baixo peso ao nascer devido ao
risco de perfurao intestinal. A dose de 1 g/kg de Kayexalate remove 1 mEq/
de potssio.
ii. O clcio fornecido como 1 a 2 m/kg de gliconato de clcio a 10% durante 2
a 4 min para cardioproteo, enquanto o eletrocardiograma (ECG)
monitorado.
iii. Bicarbonato de sdio desloca o K+ para dentro das clulas e pode diminuir
temporariamente o nvel srico de K+. Administra-se 1 mEq/kg por via
intravenosa durante 5 a 10 min, o que reduz o potssio srico em 1 mEq/.
iv. Glicose e insulina tambm deslocam K+ para dentro das clulas para
diminuir temporariamente os nveis sricos de K+. Comear com um bolus de
insulina regular humana (0,05 unidade/kg) e soluo glicosada a 10% (2
m/kg), seguido por infuso contnua de soluo glicosada a 10%, 2 a 4
m/kg/h, e insulina regular humana (10 unidades/100 m), 1 m/kg/h. Monitorar
a glicemia frequentemente. Manter uma proporo de 1 ou 2 unidades de
insulina para 4 g de glicose.
v. Furosemida pode ser administrada para induzir caliurese e natriurese em caso
de expanso de volume. Administram-se doses intermitentes de 1 mg/kg como
prova teraputica.
vi. A dilise considerada quando no possvel controlar a hiperpotassemia com
tratamento clnico. Embora a hemodilise (HD) seja o mecanismo mais
eficiente para remoo de K+, pode-se realizar dilise peritoneal (DP) ou
hemoperfuso venovenosa contnua (HVVC).
b. O manejo de lquido baseado na hidratao do paciente e na determinao das
perdas contnuas. A menos que haja desidratao ou poliria, o volume deve ser
limitado reposio das perdas insensveis e do dbito urinrio (ver Captulo 23). A
incapacidade de prescrever nutrio adequada por causa da necessidade de restrio de
lquidos e/ou da sobrecarga hdrica importante uma indicao de dilise.
c. O sdio (Na+) restrito e a concentrao de Na+, monitorada, bem como o balano
hdrico. A hiponatremia geralmente secundria a excesso de gua livre.
Monitoramento cuidadoso dos eletrlitos, especialmente do sdio, essencial durante a
terapia com diurtico ou a dilise.
d. O fsforo restrito mediante o uso de uma frmula pobre em fsforo (p. ex., Similac
PM 60/40). Pode-se utilizar carbonato de clcio oral como agente quelante de fosfato.
e. Administra-se clcio suplementar se o clcio ionizado estiver reduzido ou o paciente,
sintomtico. Em neonatos com insuficincia renal crnica, fornece-se 1,25-di-
hidroxivitamina D ou seu anlogo para maximizar a absoro de Ca2+ e prevenir
osteodistrofia renal (ver Captulo 25).
f. A acidose metablica geralmente leve, a menos que haja (i) disfuno tubular
significativa com reduo da capacidade de reabsorver bicarbonato, ou (ii) aumento da
produo de lactato devido a hipoperfuso secundria a insuficincia cardaca ou perda
de volume por hemorragia (ver I.B.1.). Considere bicarbonato de sdio ou citrato de
sdio para corrigir acidose metablica intensa.
g. A nutrio crtica para o neonato em crescimento. Os neonatos que puderem ser
alimentados por via oral devem receber uma frmula pobre em fosfato e em potssio
com carga pequena de solutos renais (p. ex., Similac PM 60/40). A densidade calrica
pode ser aumentada progressivamente at o mximo de 50 kcal/100 m com polmeros
de glicose (Polycose) e leo. Devem-se administrar protenas satisfatrias para
neonatos com funo renal normal, exceto em caso de hemodilise ou dilise peritoneal
contnua. Como essas terapias causam perdas de protenas de 1 a 1,5 g/kg/dia,
necessria a suplementao.
h. Hipertenso arterial (ver III.D.2.).
i. A dilise indicada quando o tratamento conservador no consegue corrigir
sobrecarga hdrica grave, hiperpotassemia, acidose e uremia. Nutrio inadequada
devida a restrio hdrica intensa no neonato anrico uma indicao relativa para
dilise. Como os aspectos tcnicos e a assistncia de apoio so especializados e
exigentes, o procedimento deve ser realizado em centros cuja equipe tenha experincia
na dilise de recm-nascidos e lactentes.
C. As anomalias congnitas do rim e do sistema urinrio (ACRSU) podem ser diagnosticadas
pela ultrassonografia pr-natal, ser detectadas ao nascimento ou manifestar-se em uma fase
posterior da vida. As leses comuns so hidronefrose, rim displsico (com ou sem cistos),
rim displsico multicstico (RDMC) e obstruo do sistema urinrio na altura da JUP, JUV ou
por vlvulas uretrais (VUP). Alm das anomalias ACRSU, a DRPAR, que est associada
fibrose heptica, outra causa de insuficincia renal em neonatos. A doena renal policstica
autossmica dominante (DRPAD) mais comum na populao em geral, mas s costuma se
manifestar em uma fase posterior da vida. O diagnstico diferencial inclui outras massas
renais (Quadro 28.2). O grau de comprometimento renal nessas doenas varia de
oligoidrmnio extremo e comprometimento intrauterino at a apresentao tardia na vida
adulta. Por fim, o prognstico depende da gravidade da anomalia, da viabilidade do rim
contralateral e da disfuno de rgos extrarrenais. No recm-nascido, o grau de hipoplasia
pulmonar determina a probabilidade de viabilidade.
D. A presso arterial no recm-nascido est relacionada com o peso e a idade gestacional. A
presso arterial sobe com a idade ps-natal, 1 a 2 mmHg/dia durante a primeira semana e 1
mmHg/semana durante as 6 semanas seguintes em neonatos pr-termo e a termo.
1. Os Quadros 28.9 a 28.11 mostram os valores normativos da presso arterial para
neonatos a termo e prematuros.
2. A hipertenso definida como presso arterial persistente > 2 desvios padro acima da
mdia. Os sinais e sintomas clnicos, que podem estar ausentes ou ser inespecficos,
incluem anormalidades cardiorrespiratrias como taquipneia, cardiomegalia ou
insuficincia cardaca; achados neurolgicos como irritabilidade, letargia ou crise
epilptica; atraso do crescimento ou dificuldades GI.
3. A hipertenso neonatal tem muitas causas (Quadro 28.12). As trs causas mais comuns
de hipertenso em recm-nascidos so secundrias a displasia broncopulmonar,
tromboembolia da artria umbilical e coarctao da aorta. A anamnese e o exame fsico,
a avaliao do estado de hidratao, os medicamentos, a localizao do trombo arterial
e os pulsos arteriais distais fracos podem fornecer indcios sobre a etiologia subjacente.
Tanto a hipertenso mediada por renina quanto a hipervolemia podem contribuir para as
causas renais de hipertenso. Devem-se obter exame de urina, provas de funo renal,
nveis sricos de eletrlitos e ultrassonografia renal. O exame do fluxo com Doppler em
cores pode detectar trombose artica ou vascular renal, embora esse exame no seja
confivel e haja a possibilidade de resultados falso-positivos e falso-negativos. A
cintigrafia renal com DMSA pode detectar infartos arteriais renais segmentares. Os
nveis plasmticos de renina so difceis de interpretar. O ecocardiograma indicado na
suspeita de coarctao e identifica se houve hipertrofia do ventrculo esquerdo em
virtude de hipertenso prolongada.
Quadro 28.9 Evoluo longitudinal normal da presso arterial em lactentes a termo (mmHg).
Meninos Meninas
Idade
Sistlica Diastlica Sistlica Diastlica
1o dia 67 7 37 7 68 8 38 7
4o dias 76 8 44 9 75 8 45 8
1 ms 84 10 46 9 82 9 46 10
3 meses 92 11 55 10 89 11 54 10
6 meses 96 9 58 10 92 10 56 10
Fonte: Gemelli M, Manganaro R, Mam C, et al. Longitudinal study of blood pressure during the 1st year of life. Eur J
Pediatr 1990;149(5):318320.
Intervalos da presso arterial sistlica e diastlica em lactentes com peso ao

Quadro 28.10
nascimento de 500 a 2.000 g com 3 a 6 horas de vida.
Peso ao nascer (g) Sistlica (mm Hg) Diastlica (mm Hg)
501 a 750 50 a 62 26 a 36
751 a 1.000 48 a 59 23 a 36
1.001 a 1.250 49 a 61 26 a 35
1.251 a 1.500 46 a 56 23 a 33
1.501 a 1.750 46 a 58 23 a 33
1.751 a 2.000 48 a 61 24 a 35
Fonte: Hegyi T, Carbone MT, Anwar M, et al. Blood pressure ranges in premature infants. I. The first hours of life. J
Pediatr 1994;124(4):627633.
Presso arterial mdia (PAM) em lactentes com peso ao nascimento de 500 a 1.500
Quadro 28.11
g.
PAM DP (mmHg)
Peso ao nascer (g)
Dia 3 Dia 17 Dia 31
501 a 750 38 8 44 8 46 11
751 a 1.000 43 9 45 7 47 9
1.001 a 1.250 43 8 46 9 48 8
1.251 a 1.500 45 8 47 8 47 9
Fonte: Klaus MH, Fanaroff AA, eds. Care of the High-risk Neonate. Philadelphia: WB Saunders, 1993, p. 497.
Quadro 28.12 Causas de hipertenso no neonato.
A. Vasculares
1. Trombose da artria renal
2. Trombose da veia renal
3. Coarctao da aorta
4. Estenose da artria renal
5. Calcificao arterial idioptica
B. Renais
1. Uropatia obstrutiva
2. Doena renal policstica
3. Insuficincia renal
4. Tumor renal
5. Tumor de Wilms
6. Glomerulonefrite
7. Pielonefrite
C. Endcrinas
1. Hipoplasia suprarrenal congnita
2. Hiperaldosteronismo primrio
3. Hipertiroidismo
D. Neurolgicas
1. Aumento da presso intracraniana
2. Doena de Cushing
3. Tumor da crista neural
4. Angioma cerebral
5. Abstinncia de drogas
E. Pulmonares
1. Displasia broncopulmonar
F. Frmacos
1. Corticosteroides
2. Teofilina
3. Frmacos adrenrgicos
4. Fenilefrina
G. Outras
1. Sobrecarga de lquidos/eletrlitos
2. Cirurgia abdominal
3. Associada oxigenao por membrana extracorprea (OMEC)
4. O tratamento visa corrigir a causa subjacente, sempre que possvel. Administra-se

terapia anti-hipertensiva (Quadro 28.13) para a hipertenso persistente no relacionada
com sobrecarga de volume ou frmacos. A hidralazina o frmaco mais usado. Caso a
hipertenso persista, frequente o uso de captopril.
Anti-hipertensivos para o recm-nascido (ver recomendaes posolgicas especficas no

Quadro 28.13
Apndice A).
Dose Comentrio
Diurticos
Furosemida 0,5 a 1,0 mg/kg/dose IV, IM, VO Pode causar hiponatremia, hipopotassemia, hipercalciria
25 a 40 mg/kg/dia VO fracionados 12/12 h

Clorotiazida Pode causar hiponatremia, hipopotassemia, hipocloremia
2 a 8 mg/kg/dia IV fracionados 12/12 h
Vasodilatadores
Hidralazina 1 a 8 mg/kg/dia; fracionados a cada 6 a 8 h Pode causar taquicardia
Bloqueadores dos canais de clcio
Nifedipino 0,2 mg/kg/dose Incio em 15 a 30 min; durao de 4 a 8 h
Dose inicial de 0,5 mcg/kg/min com ajuste gradual at obter o efeito

Nicardipino Incio da ao em minutos ajuste gradual a cada 5 a 10 min
(mx. de 4 a 5 mcg/kg/min)
Isradipino 0,1 a 0,2 mg/kg/dose VO Incio da ao em 15 a 30 min; durao de 4 a 8 h
Incio da ao em 3 h; tempo at o pico de ao, 6 a 12 h; durao, 12

Anlodipino 0,1 a 0,4 mg/kg/dia VO fracionados 12/12 h
a 24 h
Antagonista dos receptores beta
Propranolol 0,5 a 5 mg/kg/dia VO; fracionados a cada 6 a 8 h Pode causar broncospasmo
Antagonista dos receptores alfa/beta
Labetalol 0,5 a 1,0 mg/kg/dose IV, a cada 4 a 6 h Uso limitado em neonatos
Inibidor da ECA
Captopril 0,15 a 2 mg/kg/dia VO, fracionados a cada 8 a 12 h Pode causar oligria, hiperpotassemia, insuficincia renal
Enalapril 5 a 10 g/kg/dose IV, 8 a 24 h Pode causar oligria, hiperpotassemia, insuficincia renal
ECA = enzima conversora da angiotensina.
E. Trombose vascular renal

1. Trombose da artria renal (TAR) muitas vezes est relacionada com o uso de cateteres
arteriais umbilicais permanentes, que podem obstruir ou emitir um mbolo para a artria
renal. Outras causas raras so os estados de hipercoagulabilidade congnita e
hipotenso grave. Embora o tratamento seja controverso, opes potenciais incluem
trombectomia cirrgica, agentes trombolticos e conduta conservadora, incluindo
medicao anti-hipertensiva. A taxa de preservao renal da cirurgia no melhor do
que a do tratamento clnico, e encerra taxa de mortalidade considervel de 33%. Os
pacientes com TAR unilateral que receberam tratamento clnico conservador geralmente
esto normotensos aos 2 anos de idade, no precisam mais de medicamentos anti-
hipertensivos e apresentam depurao de creatinina normal, embora alguns tenham
atrofia renal unilateral com hipertrofia contralateral compensatria. Houve relatos de
complicaes a longo prazo com hipertenso e/ou proteinria e evoluo para
insuficincia renal na adolescncia (ver Captulo 44).
2. Trombose da veia renal (TVR) tem os distrbios predisponentes de
hiperosmolaridade, policitemia, hipovolemia e estados de hipercoagulabilidade, e,
portanto, est comumente associada a recm-nascidos de mes diabticas ou ao uso de
cateteres venosos umbilicais. Casos clssicos de trombose venosa renal intrauterina
foram descritos e apresentam-se com calcificao do cogulo na veia cava inferior
(VCI). Os achados clnicos abrangem hematria franca frequentemente com cogulos,
rins aumentados, hipertenso e trombocitopenia. Outros sintomas incluem vmitos,
choque, edema dos membros inferiores e distenso abdominal. O diagnstico de TVR
confirmado por ultrassonografia, que mostra tipicamente um rim aumentado com
hiperecogenicidade homognea difusa; o exame do fluxo com doppler pode detectar
trombos na VCI ou veia renal, levando ausncia de fluxo renal. O diagnstico
diferencial inclui massas renais ou sndrome hemoltico-urmica.
O manejo da TVR tambm motivo de controvrsia. O tratamento inicial deve
concentrar-se na manuteno de circulao, balano hdrico e balano de eletrlitos,
enquanto se avaliam distrbios clnicos predisponentes subjacentes. A investigao do
estado da coagulao compreende contagem plaquetria, tempo de protrombina (TP),
tempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinognio e produtos de degradao da
fibrina. necessrio fazer uma pesquisa completa de estados de hipercoagulabilidade,
pois mais de 50% dos lactentes com TVR tm pelo menos um defeito (ver Captulo 44).
No existe consenso sobre o uso de heparina. Se houver envolvimento unilateral
sem evidncias de coagulao intravascular disseminada (CID), preconiza-se o manejo
conservador. Se houver acometimento bilateral e evidncias de CID, indicado
tratamento mais agressivo j que o neonato corre risco de perda total da funo renal.
Tratamento com heparina deve ser iniciado com bolus inicial de 50 a 100 unidades/kg
seguido por infuso contnua de 25 a 50 unidades/kg a fim de manter um TTP de 1,5 vez
o normal. A atividade de antitrombina III (AT III) deve ser reavaliada antes de a terapia
com heparina ser instituda, pois a AT III essencial ao anticoagulante da heparina.
Recentemente, tem-se utilizado a heparina de baixo peso molecular no tratamento inicial
da trombose e como profilaxia aps recanalizao do vaso ocludo. No tratamento de
pacientes com trombose, relatou-se que doses de 200 a 300 U de antifator Xa (anti-
Fxa)/kg alcanam nvel teraputico de 0,5 a 1,0 U anti-Fxa/m. As doses relatadas
variam de 45 a 100 unidades de anti-Fxa/kg para atingir nveis profilticos de 0,2 a 0,4
U anti-Fxa/m.
A terapia tromboltica com estreptoquinase e uroquinase tem sido usada na TAR e
TVR, com sucesso varivel, mas no est mais disponvel comercialmente. H
experincia limitada com o uso do ativador de tromboplastina (TPA), que utilizada em
dose baixa (0,02 a 0,03 mg/kg) se houver evidncias de sangramento, e titulada at um
valor do TTP de 1,5 vez o normal. A infuso de plasma pode ser necessria para ativar
a tromboplastina. A protamina e o cido e-caproico devem estar disponveis beira do
leito porque pode ocorrer sangramento significativo. Deve-se considerar interveno
cirrgica se tiver havido um cateter venoso umbilical permanente, e a trombose for
bilateral e envolver as principais veias renais levando a insuficincia renal. Esse tipo
de trombose provavelmente comea na VCI em vez de na veia intrarrenal e, portanto,
mais acessvel ao cirrgica (ver Captulo 44).
F. Proteinria em pequenas quantidades durante as primeiras semanas de vida frequente.
Aps a primeira semana, proteinria persistente > 250 mg/m2/dia deve ser investigada
(Quadro 28.4).
1. Em geral, proteinria leve reflete leso vascular ou tubular do rim ou a incapacidade
de os tbulos imaturos reabsorverem protena. A administrao de grandes volumes de
soluo coloide pode ultrapassar a capacidade reabsortiva dos tbulos renais neonatais
e resultar em proteinria leve.
2. Proteinria macia (> 1,5 g/m2/dia), hipoalbuminemia com nveis sricos de albumina
< 2,5 g/d e edema so componentes da sndrome nefrtica congnita. Os indcios pr-
natais do diagnstico so elevao dos nveis maternos/amniticos de alfafetoprotena e
aumento do tamanho da placenta. Crianas com formas graves de sndrome nefrtica
congnita precisam de administrao diria de albumina intravenosa e furosemida para
eliminar lquido, dieta hipercalrica, reposio de hormnios tireoidianos, ferro e
vitaminas em virtude das perdas excessivas de protenas de ligao e, por fim,
necessitam de nefrectomia bilateral e transplante renal. H um alto risco de infeco e
trombose decorrente das perdas de imunoglobulinas e de protenas anticoagulantes.
3. No h necessidade de tratamento especfico para a proteinria leve. Pode-se tratar o
distrbio subjacente e monitorar a proteinria at sua resoluo.
4. Uma doena glomerular rara e geralmente est associada sndrome nefrtica
congnita se a apresentao for no berrio.
G. Hematria definida como quantidade de eritrcitos maior que 5 por campo de alta
potncia. incomum em recm-nascidos e sempre deve ser investigada.
1. A hematria tem muitas causas (Quadro 28.14), incluindo doena hemorrgica do
recm-nascido caso no se tenha fornecido suplementao de vitamina K. O diagnstico
diferencial de hematria inclui colorao da fralda por uratos, mioglobinria ou
hemoglobinria. Um teste com fita reagente negativo com sedimento benigno sugere
uratos, enquanto um teste positivo com sedimento negativo para eritrcitos indica
pigmentos de globina. Sangramento vaginal (pseudomenstruao) em meninas ou
dermatite amoniacal intensa tambm possvel causa de sangue nas fraldas ou teste com
fita reagente positivo para heme.
Quadro 28.14 Etiologia da hematria no recm-nascido.
Necrose tubular aguda
Necrose cortical
Doenas vasculares
Trombose da veia renal
Trombose da artria renal
Sangramento e distrbios da coagulao (entre os quais a doena hemorrgica do recm-nascido)
Coagulao intravascular disseminada
Trombocitopenia grave
Deficincia de fatores da coagulao
Anomalias urolgicas
Infeco
Doenas glomerulares (ver III.F.4.)

Tumores
Tumor de Wilms
Neuroblastoma
Angiomas
Nefrocalcinose
Traumatismo
Aspirao vesical suprapbica
Cateterizao uretral
2. A investigao da hematria neonatal depende da situao clnica. Na maioria dos

casos, a investigao inicial inclui os seguintes exames: exame de urina com anlise do
sedimento, urocultura, ultrassonografia das vias urinrias superior e inferior, provas de
funo renal (creatinina srica e ureia sangunea) e coagulograma.
H. Infeco do trato urinrio (ITU) (ver Captulo 5).
1. As infeces em recm-nascidos podem acarretar bacteriria assintomtica ou
pielonefrite e/ou sepse. Deve-se solicitar urocultura em todo neonato com febre, ganho
ponderal insuficiente, recusa alimentar, ictercia prolongada inexplicada ou quaisquer
sinais clnicos de sepse. ITU no comum nas primeiras 48 horas de vida.
2. O diagnstico confirmado por urocultura positiva de amostra obtida por puno
vesical suprapbica ou cateterismo, com contagem de colnias acima de 1.000 colnias
por milmetro. Tambm se deve obter hemocultura, mesmo de neonatos assintomticos
com ITU. Embora a maioria dos recm-nascidos com ITU tenha leuccitos na urina,
pode ocorrer infeco sem piria associada.
3. Escherichia coli causa 75% das infeces. As demais so causadas por outros bacilos
gram-negativos (Klebsiella, Enterobacter, Proteus) e por cocos gram-positivos
(enterococos, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus).
4. A avaliao emergencial do sistema urinrio por ultrassonografia essencial para
excluir uropatia obstrutiva, refluxo grave ou bexiga neurognica com incapacidade de
ser esvaziada. Drenagem adequada ou alvio da obstruo so necessrios para controle
da infeco por antibitico. A CUGM essencial para detectar refluxo e definir
anormalidades das vias urinrias inferiores. RVU ocorre em 40% dos neonatos com ITU
e tem ligeiro predomnio em meninos. Tratamento inadequado, particularmente quando
h anormalidades urolgicas, pode provocar cicatrizes renais com o potencial
aparecimento de hipertenso arterial e perda da funo renal.
5. O tratamento inicial com antibiticos, em geral uma combinao de ampicilina e
gentamicina por via parenteral. A escolha final do antibitico baseia-se na sensibilidade
do microrganismo cultivado. O tratamento continuado por 10 a 14 dias, e a profilaxia
com amoxicilina (20 mg/kg/dia) administrada at a realizao de CUGM. Se houver
RVU, o tratamento profiltico deve ser considerado. Para as infeces de incio tardio
(> 7 dias) em neonatos hospitalizados, alguns especialistas sugerem o uso de
vancomicina, em vez de ampicilina, a fim de cobrir a possibilidade de microrganismos
hospitalares at que os resultados definitivos da cultura estejam disponveis.
I. Distrbios tubulares
1. A sndrome de Fanconi um grupo de distrbios com disfuno generalizada do tbulo
proximal resultando em perdas urinrias excessivas de aminocidos, glicose, fosfato e
bicarbonato. A funo glomerular geralmente normal.
a. Os achados clnicos e laboratoriais incluem:
i. Hipofosfatemia devida perda urinria excessiva de fosfato. Nesses pacientes,
a reabsoro tubular de fosfato (RTP ou TRP, do ingls tubular reabsorption
of phosphate) anormalmente baixa. Raquitismo e osteoporose so
secundrios hipofosfatemia e podem surgir no perodo neonatal.
ii. Acidose metablica secundria perda de bicarbonato (acidose tubular renal
[ATR] proximal).
iii. A aminoacidria e a glicosria no produzem sinais ou sintomas clnicos
significativos.
iv. Os neonatos geralmente so poliricos, portanto, correm risco de desidratao.
v. Hipopotassemia, devida a aumento da excreo pelo tbulo distal para
compensar a maior reabsoro de sdio, tambm frequente e, s vezes,
profunda.
b. Etiologia. A forma primria da sndrome de Fanconi rara no perodo neonatal e um
diagnstico de excluso. Embora tenham sido descritos casos familiares
(principalmente autossmicos dominantes), a sndrome geralmente espordica. A
maioria das formas secundrias da sndrome no perodo neonatal est relacionada com
erros inatos do metabolismo, incluindo cistinose, tirosinemia hereditria, intolerncia
hereditria frutose, galactosemia, glicogenose, sndrome de Lowe (sndrome
oculocerebrorrenal) e distrbios mitocondriais. Tambm foram relatados casos
associados a intoxicao por metais pesados.
2. A ATR definida como acidose metablica resultante da incapacidade dos rins de
excretar ons hidrognio ou de reabsorver bicarbonato. Atraso do crescimento pode
advir da ATR.
a. A ATR distal (tipo I) causada por defeito na secreo de ons hidrognio pelo
tbulo distal. A urina no pode ser acidificada abaixo do pH 6. Est frequentemente
associada a hipercalciria. Nefrocalcinose (NC) comum em crianas maiores. No
perodo neonatal, a ATR distal pode ser primria, devida a um defeito gentico, ou
secundria a vrios distrbios.
b. A ATR proximal (tipo II) um defeito do tbulo proximal com reduo da
reabsoro de bicarbonato, levando a perda de bicarbonato. A concentrao srica de
bicarbonato cai at alcanar o limiar anormalmente baixo da reabsoro de bicarbonato
no tbulo proximal (em geral < 16 mEq/). Depois que o limiar alcanado, nenhuma
quantidade significativa de bicarbonato chega ao tbulo distal, e a urina pode ser
acidificada naquele nvel. A ATR proximal pode ocorrer como um defeito isolado ou
em associao sndrome de Fanconi (ver III.I.1.).
c. A ATR hiperpotassmica (tipo IV) resulta de deficincia combinada da excreo de
ons hidrognio e potssio no tbulo distal. No perodo neonatal, observada em
portadores de deficincia de aldosterona, sndrome adrenogenital, reduo da
responsividade tubular aldosterona ou uropatias obstrutivas associadas.
d. O tratamento da ATR baseia-se na correo da acidose com terapia alcalina.
Bicitra (cido ctrico/citrato de sdio) ou citrato de sdio, 2 a 3 mEq/kg/dia em doses
divididas, geralmente suficiente para tratar a ATR dos tipos I e IV. O tratamento da
ATR proximal requer doses mais altas, s vezes de at 10 mEq/kg/dia de bicarbonato.
Nas formas secundrias de ATR, o tratamento da causa primria frequentemente leva
resoluo da ATR.
J. A nefrocalcinose (NC) detectada por ultrassonografia renal.
1. A NC geralmente est associada a um estado de hipercalciria. As substncias que esto
associadas a NC e aumento da excreo urinria de clcio incluem diurticos de ala
como a furosemida, metilxantinas, glicocorticoides e vitamina D em doses
farmacolgicas. Ademais, a hiperoxalria, muitas vezes associada a nutrio parenteral,
e a hiperfosfatria facilitam o depsito de cristais de clcio no rim.
2. Clculos renais e NC secundrios a hiperoxalria/oxalose primria, ATR ou infeco
urinria so raros em recm-nascidos.
3. Existem poucos estudos de acompanhamento da NC em neonatos prematuros. Em geral,
a funo renal no significativamente prejudicada, e 75% dos casos resolvem-se
espontaneamente, muitas vezes no primeiro ano de vida, o que demonstrado por
ultrassonografia, mas a resoluo pode demorar at 5 a 7 anos. Contudo, relatou-se
disfuno tubular expressiva ao 1 a 2 anos de idade.
4. No est claro se a NC exige tratamento especfico. Se possvel, as substncias que
causam hipercalciria devem ser suspensas. A troca ou o acrscimo de diurticos
tiazdicos e a suplementao de magnsio em pacientes com displasia broncopulmonar
que necessitam de terapia prolongada com diurtico podem ser teis. O monitoramento
da excreo urinria de clcio (relao clcio:creatinina urinria) ajuda a determinar a
resposta ao tratamento.
K. A doena cstica do rim pode resultar de anormalidades no desenvolvimento, como displasia
multicstica, ou de doenas induzidas geneticamente. O principal diagnstico diferencial da
doena renal cstica bilateral no recm-nascido inclui a doena renal policstica autossmica
recessiva (DRPAR), a forma infantil da doena renal policstica autossmica dominante
(DRPAD) e a doena renal glomerulocstica.
1. Na DRPAR, o defeito gentico foi mapeado no cromossomo 6p21, que codifica um novo
produto proteico denominado fibrocistina ou poliductina. Nos neonatos com DRPAR, os
rins esto muito aumentados e hiperecognicos ultrassonografia, com um tpico
aspecto de tempestade de neve, e h fibrose heptica e/ou ductos biliares dilatados
concomitantes. Em contrapartida, geralmente detectam-se cistos macroscpicos nos
casos de DRPAD e doena glomerulocstica, e o fgado poupado. Os achados clnicos
da DRPAR so variveis e incluem rins aumentados de contorno liso, graus variveis de
disfuno renal, que costuma evoluir para insuficincia renal ao longo do tempo, e
hipertenso arterial grave mediada por renina. Os neonatos com envolvimento mais
grave podem ter oligoidrmnio com hipoplasia pulmonar e sndrome de Potter, mas os
que sobrevivem ao perodo neonatal so assistidos at o transplante renal na segunda
infncia ou adolescncia. A DRPAR est sempre associada a envolvimento do fgado, o
qual pode evoluir para insuficincia heptica exigindo transplante na adolescncia.
2. Na DRPAD, um gene anormal, PKD1, foi identificado e localizado no brao curto do
cromossomo 16, e um segundo gene, PKD2, foi localizado no brao longo do
cromossomo 4. Esses dois genes so responsveis pela maioria dos casos de DRPAD.
As manifestaes clnicas incluem massas renais bilaterais, que, em geral, so menos
simtricas do que na DRPAR.
3. Outras sndromes hereditrias que podem se manifestar como doena cstica renal
incluem esclerose tuberosa, doena de von Hippel-Lindau, sndrome de Jenne ou
distrofia torcica asfixiante, sndrome orofacial-digital tipo 1, sndrome renal-
braquimesomelia e trissomias do 9, do 13 e do 18.
L. A deciso de realizar circunciso baseia-se principalmente em questes culturais ou tnicas.
Os dados sobre o risco de infeco urinria e cncer de pnis e proteo contra doenas
sexualmente transmissveis em homens circuncidados e no circuncidados so insuficientes
para recomendar circuncises rotineiras. As indicaes clnicas da circunciso incluem
infeces urinrias recorrentes, reteno urinria devida a aderncias do prepcio ou fimose
estreita. A circunciso deve ser evitada nos casos de hipospadia, genitlia ambgua e
distrbios hemorrgicos (ver Captulo 9).
M. Os tumores renais so raros no perodo neonatal. Incluem o nefroma mesoblstico e a
nefroblastomatose. O diagnstico diferencial inclui outras causas de massas renais (Quadro
28.2).
Leitura sugerida
Andreoli SP. Acute renal failure in the newborn. Semin Perinatol 2004;28:112.
Bailie MD, ed. Renal function and disease. Clin Perinatol 1992;19(1):9192.
Chevalier RL. Perinatal obstructive nephropathy. Semin Perinatol 2004;28:124.
Guignard JP, Drukker A. Clinical neonatal nephrology. In: Barratt TM, Avner ED, Harmon WE, eds. Pediatric
Nephrology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
Mesrobian HG. Urologic problems of the neonate: an update. Clin Perinatol 2007;34:667.
Moghal NE, Embleton ND. Management of acute renal failure in the newborn. Semin Fetal Neonatal Med
2006;11(3):207213.
I. Princpios gerais. A ventilao mecnica um procedimento invasivo de suporte vida com
muitos efeitos sobre o sistema cardiopulmonar. O objetivo otimizar a troca gasosa e o estado
clnico em concentrao fracionada de oxignio inspirado FIO2 e presses do respirador/volume
corrente mnimas. A estratgia ventilatria empregada para realizar esse objetivo depende, em
parte, da enfermidade do recm-nascido. Alm disso, avanos tecnolgicos recentes trouxeram
mais opes de assistncia ventilatria para os neonatos.
II. Tipos de suporte ventilatrio

A. Presso positiva contnua nas vias respiratrias (CPAP)
1. A CPAP geralmente administrada por meio de um respirador ou sistema de CPAP
autnomo. Qualquer sistema utilizado para administrar CPAP deve possibilitar
monitoramento contnuo da presso fornecida e estar equipado com alarmes de
segurana para indicar quando a presso estiver acima ou abaixo do nvel desejado.
Uma opo administrar CPAP por um sistema simplificado que inclui fluxo de
oxignio misturado s vias respiratrias do recm-nascido com a extremidade do tubo
submersa em soluo de cido actico a 0,25% em gua estril profundidade desejada
para produzir presso (CPAP em selo de gua). H tambm dispositivos autnomos
de CPAP com fluxo varivel nos quais a resistncia expiratria reduzida por controle
do fluxo na pea nasal durante a expirao.
2. Caractersticas gerais. Um fluxo contnuo de gs aquecido e umidificado circula pelas
vias respiratrias do recm-nascido, geralmente presso preestabelecida de 3 a 8 cm
H2O, mantendo um volume pulmonar expiratrio final elevado enquanto o neonato
respira espontaneamente. A mistura aroxignio e a presso nas vias respiratrias
podem ser ajustadas. Os sistemas de CPAP com fluxo varivel podem reduzir o trabalho
da respirao e melhorar o recrutamento pulmonar em recm-nascidos em CPAP, mas
no se mostrou flagrantemente superior ao modo convencional. A CPAP geralmente
administrada por meio de prongas nasais, tubo nasofarngeo ou mscara nasal. A CPAP
endotraqueal no deve ser usada porque a alta resistncia do tubo endotraqueal aumenta
o trabalho da respirao, especialmente em neonatos pequenos. Os capacetes/tendas de
presso positiva e a CPAP em mscara contnua no so recomendados.
3. Vantagens
a. A CPAP menos invasiva que a ventilao mecnica e causa menos traumatismo
pulmonar.
b. Quando instituda precocemente em recm-nascidos com sndrome de angstia
respiratria (SAR), a CPAP consegue ajudar a evitar colapso dos alvolos e das vias
respiratrias e, desse modo, reduzir a necessidade de ventilao mecnica.
c. O emprego imediato de CPAP j na sala de parto para prematuros imaturos com 25
semanas de idade gestacional reduz a necessidade de ventilao mecnica e
administrao de surfactante. Todavia, estudos comparando CPAP inicial e ventilao
mecnica mostraram taxas semelhantes de displasia broncopulmonar (DBP).
d. CPAP reduz a frequncia de episdios de apneia obstrutiva e de apneia mista em
alguns neonatos.
4. Desvantagens
a. CPAP no efetiva em pacientes com apneia ou impulso respiratrio inadequado.
b. CPAP fornece suporte respiratrio inadequado perante alteraes graves na
complacncia e na resistncia pulmonar.
c. A manuteno da CPAP nasal ou nasofarngea em neonatos grandes e ativos pode ser
tecnicamente difcil.
d. Recm-nascidos em CPAP frequentemente deglutem ar, resultando em distenso
gstrica e elevao do diafragma. Isso exige descompresso por tubo gstrico.
5. Indicaes (ver III.A.)
B. Respiradores ciclados por tempo, limitados por presso e de fluxo contnuo so usados
com maior frequncia em recm-nascidos com insuficincia respiratria.
1. Caractersticas gerais. Um fluxo contnuo de gs aquecido e umidificado circula pelas
vias respiratrias do recm-nascido; o gs uma mistura de ar com oxignio para
manter o nvel de saturao de oxignio desejado. A presso inspiratria mxima (PI ou
PIP), a presso expiratria final positiva (PEEP) e o ciclo respiratrio (frequncia e
durao da inspirao e expirao) so escolhidos.
2. Vantagens
a. O fluxo contnuo de gs fresco possibilita que o recm-nascido realize esforos
respiratrios espontneos entre as incurses do respirador (ventilao mandatria
intermitente [VMI]).
b. Mantm-se bom controle sobre as presses respiratrias.
c. Os tempos inspiratrio e expiratrio podem ser controlados de maneira independente.
d. O sistema relativamente simples e barato.
3. Desvantagens
a. O volume corrente (VC) no controlado satisfatoriamente.
b. O sistema no responde a alteraes na complacncia do sistema respiratrio.
c. Neonatos com respirao espontnea que respiram defasados do respirador em
nmero excessivo de incurses da VMI (brigam com o respirador) podem receber
ventilao inadequada e correm maior risco de extravasamento de ar.
C. Respiradores sincronizados e deflagrados pelo paciente (assistocontrolados ou com
suporte de presso) so adaptaes dos respiradores limitados por presso convencionais
utilizados em recm-nascidos e, atualmente, so o padro-ouro da ventilao mecnica dos
neonatos.
1. Caractersticas gerais. Esses respiradores combinam as caractersticas dos
respiradores limitados por presso, ciclados pelo tempo, de fluxo contnuo com um
sensor de presso nas vias respiratrias, fluxo de ar ou movimento respiratrio. Por
meio da medio do fluxo ou do movimento inspiratrio, o respirador fornece de modo
intermitente presso positiva em uma frequncia definida em sincronia com os esforos
inspiratrios do neonato (VMI sincronizada ou ventilao mandatria intermitente
sincronizada [VMIS]). Durante a apneia, os respiradores com VMIS continuam a
fornecer a frequncia de VMI definida. Na ventilao desencadeada pelo paciente,
fornecida presso positiva a cada esforo inspiratrio. Em consequncia, o respirador
administra incurses com presso positiva mais frequentemente, em geral possibilitando
a reduo da presso inspiratria (PIP) necessria para a troca gasosa adequada.
Durante a apneia, o respirador em modo desencadeado pelo paciente fornece uma
frequncia (controlada) de VMI selecionada pelo operador. Em alguns respiradores,
as incurses da VMI sincronizada podem ser complementadas por incurses com
suporte de presso no recm-nascido com respirao espontnea. Tambm podem-se
utilizar respiradores equipados com sensor de fluxo para monitorar o VC fornecido
continuamente por integrao do sinal de fluxo.
2. Vantagens
a. Sincronizao da ventilao sob presso positiva com o esforo inspiratrio do
neonato reduz o fenmeno de respirao defasada da VMI (briga com o respirador).
Isso reduz a necessidade de medicamentos sedativos e auxilia no desmame da
ventilao mecnica em neonatos.
b. Assincronia marcante das incurses do respirador durante a VMI convencional
esteve associada ocorrncia de extravasamento de ar e hemorragia intraventricular.
No se sabe se o uso de VMIS ou ventilao assistocontrolada reduz tais complicaes.
3. Desvantagens
a. Em determinadas condies, os respiradores podem deflagrar indevidamente uma
incurso em decorrncia de artefatos ou no serem deflagrados em decorrncia de
problemas com o sensor.
b. limitada a quantidade de dados comparativos entre a ventilao desencadeada pelo
paciente e outros modos de ventilao em recm-nascidos. A ventilao com suporte de
presso pode no ser apropriada para neonatos prematuros pequenos com padres
respiratrios irregulares e apneia frequente, dado o potencial de variabilidade
significativa da ventilao. Todavia, alguns dados sugerem que o uso de modos de
ventilao deflagrados pelos pacientes em prematuros pode reduzir marcadores de
inflamao pulmonar e propiciar extubao mais precoce, quando usados como modo
inicial de suporte ventilatrio mecnico.
4. Indicaes. A VMIS pode ser usada quando um respirador limitado por presso
convencional indicado. Se disponvel, o modo de assistncia ventilatria preferido
para os neonatos que respirem espontaneamente em VMI. As indicaes da ventilao
assistocontrolada e com suporte de presso ainda no foram estabelecidas, mas muitas
UTIN usam esses modos de ventilao como suporte inicial por causa das vantagens
percebidas (presso inspirada mxima e VC menores).
D. Respiradores ciclados a volume raramente so usados em recm-nascidos, embora avanos
recentes da tecnologia tenham renovado o interesse por esse modo ventilatrio em
determinadas situaes. Devem-se utilizar apenas respiradores ciclados a volume
especialmente desenvolvidos para recm-nascidos.
1. Caractersticas gerais. Os respiradores ciclados a volume so semelhantes queles
limitados por presso, exceto que o operador seleciona o volume fornecido em vez da
PIP. O volume corrente garantido um modo de VMIS no qual o respirador procura
fornecer um VC (geralmente 4 a 6 m/kg) escolhido pelo operador durante as incurses
mecnicas. O modo volume corrente garantido possibilita a resposta rpida das
presses do respirador a modificaes da complacncia pulmonar e pode ser til,
sobretudo, para os recm-nascidos com SAR que esto sendo medicados com
surfactante.
2. Vantagens. A presso varia automaticamente com a complacncia do sistema
respiratrio, a fim de fornecer o VC definido, teoricamente minimizando a variabilidade
da ventilao minuto.
3. Desvantagens
a. O sistema complicado e sua operao exige mais habilidade.
b. Como os VC em neonatos so pequenos, a maior parte do VC definido se perde no
circuito do respirador ou em extravasamentos de ar em volta dos tubos endotraqueais
sem balonete (cuff). Alguns respiradores compensam essas perdas por direcionamento
pelo VC expirado em vez de VC inspirado.
4. Indicaes. Os respiradores ciclados por volume podem ser teis se houver mudanas
rpidas da complacncia pulmonar, como so observadas nos recm-nascidos que
recebem surfactante.
E. Ventilao de alta frequncia (HFV, do ingls high-frequency ventilation) um importante
recurso adicional ventilao mecnica convencional em recm-nascidos. As indicaes e
estratgias ventilatrias da HFV continuam a evoluir com a experincia clnica. Trs tipos de
respiradores de alta frequncia foram aprovados para uso em recm-nascidos: oscilador de
alta frequncia (HFO), interruptor do fluxo de alta frequncia (HFFI) e respirador a jato de
alta frequncia (HFJ).
1. Caractersticas gerais. Os respiradores de alta frequncia disponveis so
semelhantes, a despeito de diferenas considerveis no desenho. Todos conseguem
fornecer frequncias altssimas (300 a 1.500 incurses/min, 5 a 25 Hz; 1 Hz = 60
incurses/min) com volumes correntes iguais ou menores que o espao morto
anatmico. Esses respiradores aplicam presso distensora contnua para manter o
volume pulmonar elevado; VC pequenos se superpem em rpida frequncia. Os
respiradores HFJ so acompanhados de um dispositivo convencional limitado por
presso usado para fornecer incurses intermitentes de suspiro para ajudar a evitar a
atelectasia. As incurses de suspiro no so utilizadas na ventilao com HFO. A
expirao passiva (i. e., dependente da elasticidade da parede torcica e dos pulmes)
com os respiradores HFFI e HFJ, enquanto a expirao ativa na ventilao com HFO.
Os mecanismos de troca gasosa no so completamente compreendidos.
2. Vantagens
a. O modo HFV propicia ventilao adequada e ao mesmo tempo evita as grandes
oscilaes do volume pulmonar exigidas por respiradores convencionais e associadas a
leso pulmonar. Assim, esse mecanismo til nas sndromes de extravasamento de ar
pulmonar (enfisema intersticial pulmonar [EIP], pneumotrax), ou em neonatos
refratrios ventilao mecnica convencional.
b. O HFV possibilita o uso de presso mdia nas vias respiratrias (PMVR) alta para
obter recrutamento alveolar e a resultante melhora no equilbrio da ventilao-perfuso
. Isso pode ser vantajoso em neonatos com insuficincia respiratria grave
exigindo PMVR alta para manter a oxigenao adequada em respirador mecnico
convencional.
3. Desvantagens. Apesar das vantagens hipotticas do mtodo HFV, nenhum benefcio
significativo foi demonstrado em sua aplicao clnica rotineira em comparao com os
respiradores mais convencionais. Apenas um estudo rigorosamente controlado
encontrou pequena reduo da DBP em neonatos de alto risco tratados com ventilao
oscilatria de alta frequncia (HFOV) como principal modo ventilatrio. Contudo, essa
experincia provavelmente no pode ser aplicada de modo generalizado, pois outros
estudos no acusaram nenhuma diferena. Tais respiradores so mais complexos e
dispendiosos, e a experincia clnica a longo prazo menor. Os estudos iniciais com a
ventilao oscilatria de alta frequncia sugeriram aumento do risco de hemorragia
intraventricular significativa, embora essa complicao no tenha sido observada em
estudos clnicos recentes. No h estudos comparando os diferentes tipos de ventilao
de alta frequncia; portanto, as vantagens ou desvantagens relativas de HFO, HFFI e
HFJ, se existentes, no esto definidas.
4. Indicaes. O modo HFV prescrito basicamente como tratamento de resgate para
neonatos refratrios ventilao convencional. Tanto o HFJ como o HFO so
comprovadamente superiores ventilao convencional em recm-nascidos com
sndromes de extravasamento de ar, especialmente EIP. Dados o potencial de
complicaes e a equivalncia ventilao convencional na incidncia de DBP, no se
utilizou a ventilao de alta frequncia como modo primrio de suporte ventilatrio em
neonatos.
F. Presso negativa. Essas verses neonatais do pulmo de ao adulto raramente so
empregadas porque o acesso da enfermagem limitado pelo cilindro de presso negativa e
porque a vedao no pescoo as torna factveis apenas para neonatos grandes. Seu uso limita-
se a lactentes maiores com problemas neuromusculares que possam ser ventilados sem tubo
endotraqueal.
III. Indicaes do suporte respiratrio

A. Indicaes da CPAP no recm-nascido pr-termo com sndrome de angstia respiratria
incluem:
1. Prematuro recente com angstia respiratria mnima e baixa necessidade de oxignio
suplementar (para evitar atelectasia)
Angstia respiratria e necessidade de FIO2 acima de 0,30 por capacete/tenda de
2.
oxigenao
3. FIO2 acima de 0,40 por capacete/tenda de oxigenao
4. Estabilizao inicial na sala de parto do prematuro extremo (25 a 28 semanas de idade
gestacional) que respira espontaneamente
5. Manejo inicial de prematuros com angstia respiratria moderadamente grave
6. Retraes e/ou angstia respiratria clinicamente significativas aps extubao recente
7. Em geral, os neonatos com SAR que necessitam de FIO2 acima de 0,35 a 0,40 na CPAP
devem ser intubados, ventilados e tratados com reposio de surfactante. Em algumas
UTIN, a intubao para terapia com surfactante em neonatos com SAR seguida por
extubao imediata e CPAP. Geralmente, utiliza-se ventilao mecnica para todos os
neonatos que recebem surfactante
8. Aps extubao para facilitar a manuteno do volume pulmonar.
B. Indicaes relativas da ventilao mecnica em recm-nascidos incluem:
1. Apneia intermitente frequente e refratria ao tratamento farmacolgico
2. Tratamento precoce quando o uso da ventilao mecnica previsto por causa de
deteriorao da troca gasosa
3. Alvio do aumento do trabalho da respirao em neonato com sinais de angstia
respiratria moderada a grave
4. Administrao de surfactante em neonatos com SAR.
C. Indicaes absolutas da ventilao mecnica
1. Apneia prolongada.
2. PaO2 inferior a 50 mmHg ou FIO2 superior a 0,80. Essa indicao pode no ser vlida
para o recm-nascido com cardiopatia congnita ciantica.
3. PaCO2 acima de 60 a 65 mmHg com acidemia persistente.
4. Anestesia geral.
IV. Como os ajustes do respirador afetam os gases sanguneos

A. Oxigenao (Quadro 29.1)
1. FIO 2. O objetivo manter o transporte de oxignio tecidual adequado. Em geral, isso
alcanado pela obteno de PaO2 de 50 a 70 mmHg e resulta em saturao de
hemoglobina de 88 a 95% (Figura 29.1). O aumento do oxignio inspirado o meio
mais simples e direto de aumentar a oxigenao. Em neonatos prematuros, o risco de
retinopatia e efeitos txicos pulmonares pelo oxignio um argumento em favor de
reduo da PaO2. Para neonatos com outros distrbios, a PaO2 ideal talvez seja mais alta.
A toxicidade pulmonar direta do oxignio comea a ocorrer com nveis de FIO2 acima de
0,60 a 0,70.
2. Presso mdia nas vias respiratrias (PMVR)
a. A PMVR a rea mdia sob a curva de presso em formato de onda. Muitos
respiradores atuais mostram a PMVR ou podem ser equipados com um dispositivo para
faz-lo; pode-se calcular a PMVR com a seguinte equao: PMVR = ([PIP PEEP]
[TI]/TI + TE) + PEEP. A PMVR elevada por aumentos da PEEP, da PIP, do TI, da
frequncia e da taxa de fluxo. Todas essas alteraes elevam a PaO2, mas cada uma tem
efeitos diferentes na PaCO2. Para dada elevao da PMVR, o aumento da PEEP obtm
maior aumento da PaO2. Outros modos de aumentar a PMVR so aumentar a PIP e
prolongar o TI.
Quadro 29.1 Ajustes do respirador para aumentar a oxigenao.
Parmetro Vantagem Desvantagem
Minimiza barotrauma No influencia o equilbrio de

F IO 2
Facilmente executado Toxicidade direta, especialmente > 0,6
PIP Melhora a Leso pulmonar: extravasamento de ar, DBP
Mantm a CRF/previne colapso Desloca para a parte mais rgida da curva de complacncia
Pode impedir o retorno venoso

PEEP
Imobiliza as vias respiratrias obstrudas Aumenta o trabalho expiratrio e o CO2
Aumenta o espao morto
Resulta em frequncias menores; pode ser necessrio aumentar a

Aumenta a PMVR
PIP
TI
Tempo de abertura crtico Menor ventilao minuto para dada combinao PIP-PEEP
Maior fora de cisalhamento, mais barotrauma

Fluxo Onda quadrada maximiza a PMVR
Maior resistncia em fluxos mais altos
Frequncia Aumenta a PMVR enquanto usa PIP mais baixa PEEP inadvertida com frequncias altas ou constante a longo prazo
= aumento; DBP = displasia broncopulmonar; FIO2 = concentrao fracionada de oxignio inspirado; CRF =
capacidade residual funcional; PIP = presso inspiratria; TI = tempo inspiratrio; PEEP = presso expiratria final
positiva; PMVR = presso mdia nas vias respiratrias; = razo ventilao-perfuso. Todos os ajustes (exceto o da
FIO2) resultam em PMVR mais alta.
Figura 29.1 Comparao de medies pareadas da saturao de oxignio por oximetria de pulso e da tenso de
oxignio por eletrodo de oxignio arterial umbilical permanente. As linhas representam 2 desvios padro.
(Modificada de Wasunna A, Whitelaw AG. Pulse oximetry in preterm infants. Arch Dis Child 1987; 62:957.)
b. A PMVR ideal resulta do equilbrio entre otimizao da PaO2, reduo da toxicidade

direta do oxignio, minorao de barotrauma e volutrauma, obteno de ventilao
adequada e diminuio dos efeitos adversos cardiovasculares. A leso pulmonar
induzida pelo respirador est provavelmente relacionada mais estreitamente com
oscilaes do volume pulmonar entre picos, porm alteraes na presso das vias
respiratrias tambm podem estar envolvidas.
c. Uma presso mdia nas vias respiratrias de apenas 5 cm H2O pode ser suficiente em
neonatos com pulmes normais, enquanto 20 cm H2O ou mais podem ser necessrios na
SAR grave. Uma presso mdia nas vias respiratrias excessiva pode impedir o retorno
venoso e prejudicar o dbito cardaco.
3. Ventilao (Quadro 29.2)
a. A eliminao de CO2 depende da ventilao minuto. Como esta o produto da
frequncia respiratria pelo VC, aumentos da frequncia do respirador reduzem a PaCO2.
Pode-se elevar o VC por aumento da PIP nos respiradores ciclados a presso ou por
aumento do volume almejado nos equipamentos limitados por volume ou com volume
garantido. Como o VC uma funo da diferena entre PIP e PEEP, a reduo da PEEP
tambm aumenta a ventilao. Em VC muito baixos, o volume do espao morto torna-se
importante e pode acarretar reteno de CO2.
Quadro 29.2 Ajustes do respirador para aumentar a ventilao e reduzir a Pa CO2 .
Parmetro Vantagem Desvantagem
Fcil de ajustar Mantm mesma razo espao morto/V C

Frequncia
Minimiza barotrauma Pode acarretar PEEP inadvertida
Mais barotrauma
PIP Aumento do fluxo geral (melhora da razo espao morto/V C)
Desloca para curva de complacncia mais rgida
Amplia presso de compresso Reduz PMVR
PEEP Diminui espao morto Reduz oxigenao/colapso alveolar
Desloca para a parte mais ngreme da curva de complacncia Reduz rigidez de vias respiratrias obstrudas/fechadas
Fluxo Possibilita T I mais curto, T E mais longo Mais barotrauma
Encurta T I
Viabiliza mais tempo para expirao passiva quando a constante de
TE Reduz PMVR
tempo est prolongada
Reduz oxigenao
= reduo; TE = tempo expiratrio; = aumento; TI = tempo inspiratrio; PMVR = presso mdia nas vias
respiratrias; PaCO = presso parcial de dixido de carbono; PIP = presso inspiratria; PEEP = presso expiratria
2
final positiva.
b. A PaCO2 ideal varia de acordo com o estado patolgico. Para neonatos muito imaturos
ou para os com extravasamento de ar, uma PaCO2 de 50 a 60 mmHg pode ser tolerada
para minimizar a leso pulmonar induzida pelo respirador, desde que o pH possa ser
mantido entre > 7,20 e 7,25.
V. Estados patolgicos
A. Efeitos das doenas. A insuficincia respiratria pode advir de inmeras doenas por meio
de diversos mecanismos fisiopatolgicos. A estratgia ventilatria ideal deve levar em conta
a fisiopatologia, a evoluo temporal esperada e as vulnerabilidades especficas do paciente.
B. A mecnica pulmonar influencia a estratgia ventilatria selecionada.
1. Complacncia a rigidez ou distensibilidade do pulmo e da parede torcica, isto , a
alterao do volume (V) produzida por uma alterao na presso (P), ou V/P.
Diminui na deficincia de surfactante, no excesso de gua pulmonar e na fibrose
pulmonar. Tambm est reduzida quando os pulmes esto hiperexpandidos.
2. Resistncia o impedimento ao fluxo de ar decorrente do atrito entre o gs e as vias
respiratrias (resistncia das vias respiratrias) e entre os tecidos dos pulmes e a
parede torcica (resistncia tecidual viscosa). Quase metade da resistncia das vias
respiratrias provm das vias respiratrias superiores, incluindo o tubo endotraqueal
quando utilizado. A resistncia alta em doenas caracterizadas por obstruo das vias
respiratrias, como a aspirao de mecnio e a DBP. A resistncia pode mudar
rapidamente se, por exemplo, secrees oclurem parcialmente o tubo endotraqueal.
3. Constante de tempo o produto da complacncia pela resistncia. uma medida do
tempo transcorrido para equilibrar a presso entre as vias respiratrias proximais e os
alvolos. As constantes do tempo expiratrio so um pouco mais longas que as do
tempo inspiratrio. Quando as constantes de tempo so longas, como na aspirao de
mecnio, preciso ter o cuidado de definir tempos inspiratrios e frequncias do
respirador que possibilitem inspirao adequada para obter o VC necessrio e expirao
adequada para evitar PEEP inadvertida.
4. Capacidade residual funcional (CRF) uma medida do volume dos pulmes ao fim da
expirao. A CRF est reduzida em doenas associadas a colapso alveolar,
particularmente na deficincia de surfactante.
5. Equilbrio de . As doenas que reduzem a rea de superfcie alveolar (por meio de
atelectasia, exsudatos inflamatrios ou obstruo) possibilitam shunt intrapulmonar de
sangue dessaturado. O oposto ocorre na hipertenso pulmonar persistente, quando o
shunt extrapulmonar desvia sangue para longe do pulmo ventilado. Ambos os
mecanismos resultam em recirculao sistmica de sangue dessaturado.
6. O trabalho da respirao especialmente importante nos neonatos menores e naqueles
com doena pulmonar crnica cuja resistncia alta das vias respiratrias, complacncia
pulmonar reduzida, parede torcica complacente e musculatura fraca podem sobrepujar
suas necessidades metablicas de energia e impedir o crescimento.
C. Estados patolgicos especficos. Vrios dos processos patolgicos neonatais mais comuns
so descritos no texto subsequente e apresentados no Quadro 29.3, com as estratgias
ventilatrias ideais. Antes de instituir suporte ventilatrio, preciso pesquisar causas
mecnicas de angstia respiratria, incluindo pneumotrax ou obstruo das vias
respiratrias.
Quadro 29.3 Fisiologia pulmonar neonatal por estado patolgico.
Complacncia m/cm Resistncia cm Constante de tempo

Doena CRF (m/kg) Equilbrio de Trabalho
H2O H2O/m/s (s)
Termo normal 4a6 20 a 40 0,25 30
SAR /
Aspirao de mecnio / /
DBP / /
Extravasamento de ar / / /
Apneia do MBPN / / /
DBP = displasia broncopulmonar; = reduo; CRF = capacidade residual funcional; = aumento; = pouca ou
nenhuma alterao; SAR = sndrome de angstia respiratria; = razo ventilao-perfuso; MBPN = neonato de
muito baixo peso ao nascer; / = ou.
1. SAR (ver Captulo 33)

a. Fisiopatologia. A SAR causada por deficincia de surfactante, que resulta em
diminuio marcante da complacncia (pulmo duro). Isso induz colapso alveolar
difuso com desigualdade de e aumento do trabalho da respirao.
b. Reposio de surfactante. A instituio precoce de CPAP, habitualmente j na sala
de parto, pode evitar a necessidade de ventilao mecnica e terapia com surfactante em
alguns recm-nascidos, mesmo os com idade gestacional muito baixa. Como alternativa,
alguns recomendam a intubao e o incio de ventilao mecnica precocemente na
evoluo da SAR, de modo a iniciar imediatamente a administrao de surfactante. A
terapia com surfactante modifica a evoluo temporal de agravamento, plat e desmame
na SAR clssica. A estratgia ventilatria deve antecipar o risco aumentado de
pneumotrax, medida que a complacncia aumenta e as constantes de tempo se
prolongam, especialmente com a rpida melhora que pode ocorrer aps a administrao
de surfactante. Em todas as abordagens, uma PaCO2 acima do nvel fisiolgico
aceitvel para minimizar a leso pulmonar induzida pelo respirador.
c. Estratgia ventilatria
i. CPAP. Nos neonatos afetados leve ou moderadamente que talvez no
necessitem de intubao e administrao de surfactante, usa-se CPAP no incio
da evoluo da doena para evitar atelectasia adicional. A CPAP instituda
entre 5 e 6 cm H2O e aumentada at, no mximo, 7 a 8 cm H2O. O risco de
pneumotrax aumenta em nveis mais altos de presso de CPAP. A CPAP
titulada pela avaliao clnica das retraes e da frequncia respiratria e por
observao da saturao de O2. Como alternativa para neonatos com SAR mais
grave, pode-se considerar a intubao para administrao de surfactante, um
curto perodo de ventilao mecnica e seguido por CPAP quando a troca
gasosa melhorar.
ii. A ventilao mecnica empregada quando o desequilbrio de to
intenso que a FIO2 elevada e a CPAP so inadequadas para manter as trocas
gasosas, ou nos recm-nascidos que entram em fadiga por causa do maior
trabalho da respirao. Dados sugerem que uma estratgia ventilatria que
evite grandes alteraes do VC pode reduzir a leso pulmonar induzida pelo
respirador. O objetivo de todas as estratgias de ventilao assistida no recm-
nascido com SAR deve ser fornecer o menor nvel possvel de suporte
ventilatrio para manter oxigenao e ventilao adequadas e, ao mesmo
tempo, tentar reduzir a leso pulmonar aguda e crnica secundria a
barotrauma/volutrauma e toxicidade do oxignio. Nossa abordagem preferida
manter a presso mdia nas vias respiratrias apropriada com um TI inicial
definido em 0,3 segundo e frequncia de aproximadamente 20 a 40
incurses/min. Raramente um TI mais longo necessrio para garantir a
oxigenao adequada. Essa abordagem ventilatria requer PIP moderada para
fornecer ventilao minuto adequada e manter o recrutamento alveolar.
iii. PIP e PEEP. A PIP, aplicada para recrutar alvolos, inicialmente estimada
por excurso torcica visvel e, geralmente, de 20 a 25 cm H2O. A PEEP
habitualmente definida em 4 a 6 cm H2O. A PEEP mais alta pode interferir no
dbito cardaco e deve ser evitada na SAR aguda.
iv. Fluxo. Taxas de fluxo de 7 a 12 /min so necessrias para criar uma onda de
presso relativamente quadrada. Fluxos mais altos so necessrios para uma
PIP muito alta (> 35 cm H2O).
v. As frequncias so geralmente definidas em 20 a 40 incurses/min e ajustadas
de acordo com os resultados da gasometria sangunea.
vi. Quando so utilizados modos de ventilao com volume garantido ou com
volume controlado, os VC desejados so habitualmente de 4 a 6 m/kg (volume
expirado).
vii. Desmame. Quando o paciente melhora, a FIO2 e a PIP so desmamadas
primeiro, alternando com a frequncia, em resposta avaliao da excurso
torcica, da saturao de oxignio e dos resultados da gasometria arterial. Nos
modos de ventilao deflagrados pelo paciente, a frequncia de back-up do
respirador no geralmente modificada e redues progressivas da PIP so
usadas para o desmame da ventilao mecnica. Na ventilao com volume
garantido, a PIP diminui automaticamente em resposta melhora da
complacncia e o desmame ser alcanado graas reduo do nvel desejado
de VC. A extubao geralmente bem-sucedida quando as frequncias do
respirador so inferiores a 20 a 25 incurses/min ou a PIP inferior a 16 a 18
cm H2O. Pode-se utilizar citrato de cafena para facilitar a respirao
espontnea antes da extubao; esse medicamento aumenta a taxa de sucesso da
extubao em MBPN.
viii. Vantagens e desvantagens. Essa estratgia ventilatria maximiza o
recrutamento alveolar, mas com um potencial de maior agravo pulmonar
secundrio PI mais alta e volutrauma secundrio ao VC mais alto.
ix. Estratgias ventilatrias alternativas. Uma abordagem alternativa
ventilao mecnica na SAR baseia-se na utilizao de altas frequncias para a
presso mdia nas vias respiratrias, enquanto promove a reduo da PIP e do
VC para minimizar o agravo pulmonar. Utilizam-se frequncias de 60 a 80
incurses/min com TI de apenas 0,2 segundo. PEEP inadvertida no
observada porque a constante de tempo na sndrome de angstia respiratria
pode ser de apenas 0,05 segundo. A PIP ajustada para apenas 12 a 18 cm
H2O, com PEEP de 4 a 5 cm H2O. Os parmetros iniciais baseiam-se na
ausculta de murmrio vesicular satisfatrio e so aumentados conforme
necessrio para manter ventilao minuto e oxigenao adequadas. Em geral, a
presso desmamada primeiro, enquanto a frequncia permanece alta, ou por
decrementos de 10% da frequncia alternando com a presso, conforme
tolerado. Essa estratgia ventilatria minimiza o barotrauma por causa de PIP e
VC mais baixos, com a desvantagem de menos recrutamento alveolar e
consequente necessidade de FIO2 mais alta para manter a saturao de oxignio
adequada.
A ventilao de alta frequncia pode ser instituda se a ventilao
convencional no mantiver a troca gasosa em nveis aceitveis. A ventilao de
alta frequncia deve ser empregada apenas por clnicos familiarizados com sua
aplicao. Considera-se a HFV quando a PMVR necessria para uma troca
gasosa adequada excede 10 a 11 cm H2O em neonatos pequenos e 12 cm H2O
em neonatos maiores ou se ocorrer extravasamento de ar. As estratgias
diferem conforme o uso de HFJ, HFO ou HFFI. prefervel a HFOV aos
outros modos de ventilao de alta frequncia disponveis, por seu fcil uso e
aplicabilidade em uma grande gama de doenas pulmonares e pesos de recm-
nascidos.
a) Ventilao com HFJ. O modo HFJ exige um adaptador especial do tubo
endotraqueal convencional para possibilitar a conexo ao acesso do jato do
respirador.
1) PIP e PEEP. As presses mximas no respirador a jato so no incio
definidas cerca de 20% abaixo dos nveis que estavam sendo utilizados
na ventilao convencional e ajustadas para obter vibrao torcica
adequada, avaliada clinicamente e pela gasometria arterial. PIP, PEEP e
FIO2 so ajustadas quando necessrio para manter a oxigenao. A
eliminao de CO2 depende da diferena de presso (PIP PEEP).
Dadas as menores presses mximas necessrias para ventilar, pode-se
aumentar a PEEP, se necessrio, para 8 a 10 cm H2O, a fim de melhorar
a oxigenao.
2) Frequncia. A frequncia geralmente definida em 420 incurses/min,
com tempo inspiratrio da vlvula do jato de 0,02 segundo.
3) Parmetros do respirador convencional. Depois que a ventilao com
HFJ estiver ajustada adequadamente, reduz-se a frequncia do
respirador convencional para 2 a 10 incurses/min, a fim de ajudar a
manter o recrutamento alveolar, com PIP de 2 a 3 cm H2O inferior PIP
do jato. Nas sndromes de extravasamento de ar, pode ser vantajoso no
fornecer incurses de suspiro com o respirador convencional, desde
que a PEEP seja definida alta o suficiente para manter o volume
pulmonar.
4) O desmame da ventilao com HFJ realizada por reduo da PIP do
jato, em resposta aos resultados da gasometria arterial, e da FIO2. A
PEEP desmamada conforme tolerado, se presses acima de 4 a 5 cm
H2O forem utilizadas. A frequncia e o tempo da vlvula do jato
geralmente no so ajustados.
5) Estratgias semelhantes descritas para ventilao HFJ so vlidas
para a ventilao com HFFI.
b) HFOV. Na ventilao com HFO, os parmetros selecionados pelo
operador incluem presso mdia nas vias respiratrias, frequncia e
amplitude do pisto.
1) PMVR. Na SAR, a PMVR inicial geralmente definida 2 a 5 cm H2O
acima daquela usada no respirador convencional, a fim de aumentar o
recrutamento alveolar. A PMVR usada na ventilao de alta frequncia
titulada de acordo com a necessidade de O2 e visando manter a
expanso pulmonar adequada na radiografia de trax. preciso ter
cautela e evitar hiperinsuflao pulmonar, que poderia prejudicar o
transporte de oxignio ao reduzir o dbito cardaco.
2) A frequncia geralmente definida como 10 a 15 Hz. O tempo
inspiratrio ajustado para 33%.
3) Amplitude. As alteraes na amplitude do pisto afetam primariamente
a ventilao. ajustada para fornecer vibrao torcica adequada, a
qual avaliada clinicamente e pela gasometria arterial.
4) Taxas de fluxo de 8 a 15 /min costumam ser adequadas.
5) Desmame. Em geral, a FIO2 desmamada primeiro, seguida pela
PMVR em decrementos de 1 a 2 cm H2O depois que a FIO2 estiver
abaixo de 0,6. A amplitude do pisto ajustada por avaliao frequente
da vibrao torcica e pelos resultados da gasometria arterial. A
frequncia no costuma ser ajustada, a menos que no seja conseguida
ventilao ou oxigenao adequada. Ao contrrio da ventilao
mecnica convencional, a reduo da frequncia de incurses na HFOV
melhora a ventilao graas aos efeitos da VT . Tanto na ventilao com
HFJ quanto na com HFO, geralmente desmama-se para extubao aps
retornar ventilao convencional, embora alguns neonatos possam ser
extubados diretamente da HFV.
2. Sndrome de aspirao de mecnio (SAM) (ver Captulo 35)
a. Fisiopatologia. A SAM resulta da aspirao de lquido amnitico tinto de mecnio. A
gravidade da sndrome est relacionada com o agravo da asfixia associada e o volume
aspirado. O mecnio aspirado causa obstruo aguda das vias respiratrias, resistncia
acentuadamente aumentada nessas vias, atelectasia esparsa com desequilbrio de e
hiperexpanso causada por efeitos obstrutivos em vlvula esfrica. A fase obstrutiva
seguida por uma fase inflamatria 12 a 24 horas, a qual acarreta maior envolvimento
alveolar. A aspirao de outros lquidos (como sangue ou lquido amnitico) tem efeitos
semelhantes, porm mais leves.
b. Estratgia ventilatria. Dados os efeitos em vlvula esfrica, a aplicao de
presso positiva pode resultar em pneumotrax ou outro extravasamento de ar, portanto,
a instituio de ventilao mecnica requer considerao cuidadosa dos riscos e
benefcios. Nveis de PEEP baixos (4 a 5 cm H2O) ajudam a manter a perviedade das
vias respiratrias parcialmente obstrudas e a melhorar o equilbrio de . Nveis
mais altos podem causar hiperinsuflao. Se a resistncia das vias respiratrias for alta
e a complacncia normal, uma estratgia com frequncia baixa e presso moderada
necessria. Se a pneumonite for mais proeminente, podem-se utilizar frequncias mais
rpidas. Sedao ou relaxamento muscular pode ser usado para minorar os riscos de
extravasamento de ar na SAM grave decorrentes das altas presses transpulmonares que
esses neonatos grandes podem provocar quando brigam com o respirador, bem como
os resultantes da hiperexpanso em vlvula esfrica causada pela doena. A utilizao
de ventilao deflagrada pelo paciente pode ser proveitosa em alguns casos e evita a
necessidade de relaxamento muscular. O desmame pode ser rpido, se a doena estiver
relacionada primariamente com obstruo das vias respiratrias, ou prolongado, se
complicada por traumatismo pulmonar e inflamao intensa. Por causa da inativao
secundria do surfactante, o emprego da terapia com surfactante nos casos mais graves
de SAM pode aumentar a complacncia pulmonar e a oxigenao e deve ser
considerado para os casos mais graves de sndrome de aspirao de mecnio.
A ventilao de alta frequncia tambm tem sido bem-sucedida em neonatos com
sndrome de aspirao de mecnio que se mostram refratrios ventilao
convencional ou que apresentaram extravasamento de ar. As estratgias so semelhantes
s descritas no texto precedente. Durante a ventilao HOF, frequncias mais baixas (8
a 10 Hz) podem ser teis para melhorar a oxigenao nos casos graves.
3. DBP (ver Captulo 34)
a. Fisiopatologia. A DBP advm de leso dos alvolos e das vias respiratrias. A
formao de bolhas pode comprometer a elasticidade. Fibrose e excesso de gua
pulmonar diminuem a complacncia. As vias respiratrias podem estar estreitadas e
fibrticas ou hiper-reativas. As vias respiratrias superiores podem estar
hiperdistendidas e conduzir mal o fluxo respiratrio. A DBP caracteriza-se por
atelectasia focal mvel, hiperinsuflao com desequilbrio de , elevaes crnicas
e agudas da resistncia das vias respiratrias e aumento significativo do trabalho da
respirao.
b. Estratgia ventilatria. A estratgia ideal desmamar os neonatos do respirador to
logo possvel, para evitar traumatismo mecnico e toxicidade do oxignio adicionais.
Se o desmame no for vivel, os parmetros do respirador devem ser reduzidos para
possibilitar reparo tecidual e crescimento a longo prazo. Frequncias inferiores a 20
incurses/min devem geralmente ser evitadas, a fim de impedir o aumento do trabalho
da respirao, mas TI mais longo (0,4 a 0,5 segundo) pode ser usado para manter a CRF.
Alguns centros usam VMIS em associao a ventilao com suporte pressrico nos
casos graves para reduzir o trabalho da respirao e melhorar a ventilao. Presses
inspiratrias mais altas s vezes so necessrias (20 a 30 cm H2O) por causa dos
pulmes rgidos, porm a resistncia elevada impede a transferncia da maior parte da
presso para os alvolos. Deve-se manter a oxigenao (saturao de 90 a 92%), porm
nveis mais altos de PaCO2 so permitidos (55 a 65 mmHg), desde que o pH seja
aceitvel. Descompensaes agudas podem advir de broncospasmo e acmulo de
lquido intersticial. Essas descompensaes tm de ser tratadas com ajuste de PIP,
broncodilatadores e diurticos. Os episdios agudos de DBP, nos quais a oxigenao
e a resistncia das vias respiratrias pioram abruptamente, decorrem habitualmente de
colapso das vias respiratrias maiores e podem ser bem tratados com PEEP mais alta (7
a 8 cm H2O). Dessaturaes rpidas e frequentes secundrias diminuio aguda da
CRF durante o choro ou movimentos do recm-nascido respondem a ajustes da FIO2, mas
tambm podem ser parcialmente melhoradas por meio de PEEP mais alta. O desmame
um processo lento e difcil, com diminuies da frequncia de 1 a 2 incurses/min ou
decrementos de 1 cm H2O da PIP diariamente, quando tolerado. Felizmente, com as
assistncias mdica e ventilatria avanadas desses neonatos, raro que pacientes com
DBP necessitem de traqueostomia para ventilao crnica.
4. Extravasamento de ar (ver Captulo 38)
a. Fisiopatologia. Pneumotrax e EIP so as duas sndromes de extravasamento de ar
mais comuns. O pneumotrax ocorre quando o ar invade o espao pleural. No EIP, o ar
intersticial reduz sobremodo a complacncia tecidual, bem como o ressalto. Ademais, o
ar peribrnquico e perivascular pode comprimir as vias respiratrias e o suprimento
vascular, causando obstruo por ar.
b. Estratgia ventilatria. Como o ar impelido para o interstcio durante todo o ciclo
ventilatrio, o principal objetivo reduzir a PMVR por meio de qualquer um de seus
componentes (PIP, TI ou PEEP) e confiar que a FIO2 elevada garantir a oxigenao.
Essa estratgia vlida para todas as sndromes de extravasamento de ar. Se a reduo
da PMVR no for tolerada, podem-se tentar outras tcnicas. Como as constantes de
tempo para o ar intersticial so bem mais longas que aquelas para os alvolos, s vezes
adotam-se frequncias convencionais muito rpidas (at 60 incurses/min), que
ventilam os alvolos preferencialmente.
A ventilao de alta frequncia uma alternativa importante nos casos de
extravasamento de ar grave e, se disponvel, pode ser o tratamento ventilatrio de
escolha. As estratgias de HFV para o extravasamento de ar diferem das usadas na
doena alveolar difusa. Conforme descrito acerca da ventilao convencional, o
objetivo ventilatrio nas sndromes de extravasamento de ar reduzir a PMVR,
baseando-se na FIO2 para manter a oxigenao. Quando so usados os modos de
ventilao HFJ e HFFI, a PEEP mantida em nveis mais baixos (4 a 6 cm H2O), e
poucas ou nenhuma incurso de suspiro so fornecidas. Na ventilao HFO, a PMVR
inicialmente usada igual quela que estava sendo utilizada no respirador
convencional, e a frequncia definida em 15 Hz. Durante o desmame, a presso mdia
nas vias respiratrias reduzida progressivamente, tolerando-se uma FIO2 mais alta na
tentativa de limitar a exposio presso mdia nas vias respiratrias.
5. Apneia (ver Captulo 31)
a. Fisiopatologia. Em alguns casos, a apneia grave o bastante para justificar suporte
ventilatrio, at mesmo na ausncia de doena pulmonar. Essa situao pode advir de
apneia da prematuridade, durante ou aps anestesia geral, ou de paralisia
neuromuscular.
b. Estratgia ventilatria. Para neonatos totalmente dependentes do respirador, o
objetivo deve ser fornecer ventilao fisiolgica por meio de PEEP moderada (3 a 4
cm H2O), fluxo de gs baixo e frequncias normais (30 a 40 incurses/min), com a
presso inspiratria ajustada para evitar hiperventilao (10 a 18 cm H2O). Tempo
inspiratrio prolongado desnecessrio. Para os neonatos que precisam de ventilao
mecnica por causa de apneia intermitente porm prolongada, frequncias baixas (12 a
15 incurses/min) podem ser suficientes.
VI. Medidas adjuvantes ventilao mecnica

A. Sedao (ver diretrizes de sedao em pacientes intubados e Captulo 67) pode ser usada
quando a agitao psicomotora ou o sofrimento estiver associado a labilidade excessiva da
oxigenao e hipoxemia. Embora esse problema seja mais comum no recm-nascido sob
ventilao prolongada, neonatos com acometimento agudo s vezes se beneficiam da sedao.
A morfina (0,05 a 0,1 mg/kg) ou a fentanila (1 a 3 g/kg) usada, mas pode causar depresso
neurolgica. O uso prolongado pode levar a dependncia. O lorazepam (0,05 a 0,1
mg/kg/dose a cada 4 a 6 horas) ou o midazolam (0,05 a 0,1 mg/kg/dose a cada 2 a 4 horas)
tem sido usado em neonatos mais maduros e em situaes mais crnicas. Em neonatos pr-
termo, mtodos no farmacolgicos, como limitar a luz e o barulho ambientais e fornecer
apoio comportamental, ajudam a reduzir a agitao psicomotora e limitar a necessidade de
medicamentos sedativos. Como mencionado, ventilao mandatria intermitente (VMI) ou
ventilao sincronizada deflagrada pelo paciente tambm ajuda a diminuir a agitao
psicomotora e o comprometimento ventilatrio.
B. Relaxamento muscular com brometo de pancurnio (0,1 mg/kg/dose, repetido se necessrio)
ou vecurnio (0,1 mg/kg/dose) raramente utilizado, mas pode ser indicado para alguns
neonatos que continuam a respirar defasados do respirador aps tentativas de encontrar
parmetros adequados e fracasso da sedao. Embora no haja dados inequvocos, a troca
gasosa melhora em alguns neonatos aps o relaxamento muscular. O relaxamento muscular
prolongado induz reteno hdrica e pode levar deteriorao da complacncia. Administra-
se sedao rotineiramente aos neonatos em uso de miorrelaxantes.
C. Monitoramento dos gases sanguneos (ver Captulo 30). Todos os neonatos sob ventilao
mecnica precisam de monitoramento contnuo da saturao de oxignio e medies
intermitentes dos gases sanguneos.
VII. Complicaes e sequelas. Como uma tecnologia complexa e invasiva, a ventilao

mecnica pode resultar em inmeros desfechos adversos, tanto iatrognicos quanto inevitveis.
A. Traumatismo pulmonar e toxicidade do oxignio
1. DBP est relacionada com presses elevadas nas vias respiratrias e alteraes do
volume pulmonar, porm a toxicidade do oxignio, as imaturidades anatmica e
fisiolgica e a suscetibilidade individual tambm contribuem.
2. Extravasamento de ar est diretamente relacionado com presses elevadas nas vias
respiratrias. O risco mais alto quando a PMVR superior a 14 cm H2O.
B. Mecnicas
1. Obstruo do tubo endotraqueal resultando em hipoxemia e acidose respiratria.
2. Mau funcionamento do equipamento, particularmente desconexo, no raro e demanda
sistemas de alarme funcionantes e vigilncia.
C. Complicaes do monitoramento invasivo
1. Ocluso de artrias perifricas com infarto (ver Captulo 44).
2. Trombose artica por cateteres na artria umbilical, s vezes levando a
comprometimento renal e hipertenso arterial.
3. mbolos de cateteres lavados, particularmente para os membros inferiores, o leito
esplncnico ou at mesmo o crebro.
D. Anatmicas
1. Estenose subgltica decorrente de intubao prolongada; o risco aumenta com mltiplas
reintubaes.
2. Sulcos palatinos por intubao orotraqueal prolongada.
3. Leso das cordas vocais.
Leitura sugerida
Goldsmith J, Karotkin E. Assisted Ventilation of the Neonate. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier, 2010.
I. Princpios gerais. O monitoramento dos gases sanguneos nos pacientes internados em
unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) possibilita: (i) avaliao da troca gasosa pulmonar;
(ii) determinao da saturao de oxignio da hemoglobina e do contedo arterial de oxignio; e
(iii) anlise, embora limitada, da adequao do transporte tecidual de oxignio. Usam-se tcnicas
invasivas e no invasivas na prtica clnica.
II. Uso e monitoramento de oxignio. Em situaes de emergncia, deve-se administrar

oxignio suficiente para abolir a cianose. O monitoramento de oxignio com oximetria de pulso
deve ser institudo to logo possvel, e a concentrao de oxignio deve ser ajustada de modo a
manter nveis de saturao dentro da faixa desejada. Misturadores (blenders) de oxignio e
oxmetro de pulso devem ser empregados sempre que for administrado oxignio suplementar. O
monitoramento do uso de oxignio essencial para reduzir o agravo hipxico aos tecidos e para
minimizar o agravo oxidativo aos pulmes ou retina imatura do recm-nascido prematuro.
A. Gasometria arterial. PO2 e PCO2 arteriais so indicadores diretos da eficincia da troca
gasosa pulmonar em neonatos com doena pulmonar aguda. A tenso arterial de oxignio
(PaO2), medida em condies de estabilidade dinmica por meio de cateter de demora,
atualmente o padro-ouro para monitoramento de oxignio.
1. Valores habituais. A maioria das fontes considera 50 a 80 mmHg uma faixa aceitvel
para a PaO2 neonatal. Os neonatos prematuros que necessitam de ventilao mecnica
exibem grandes oscilaes dos nveis da PaO2. Em tais circunstncias, o valor dos gases
sanguneos de uma amostra isolada pode no refletir com acurcia a tendncia geral da
oxigenao.
2. Coleta de amostras. A fim de minimizar os artefatos resultantes da coleta e diluio de
amostras, elas devem ser coletadas para gasometria arterial em seringas com heparina
seca, as quais so comercializadas para essa finalidade. A maioria dos analisadores de
gases sanguneos possibilita determinar os valores destes, bem como outros parmetros
do sangue total, em amostras de 0,2 a 0,3 m, as quais devem ser analisadas em 15 min
ou preservadas em gelo se forem enviadas para um laboratrio distante. A coleta da
amostra por puno percutnea utilizada quando a necessidade de medio
infrequente ou um cateter permanente no est disponvel. Contudo, o desconforto da
puno pode resultar em agitao psicomotora e queda da PaO2, de modo que o valor
obtido subestima o valor real em estabilidade dinmica.
Determinao dos gases sanguneos capilares. Essa tcnica requer aquecimento substancial
B. do membro, puno sob fluxo livre e coleta estritamente anaerbica. Nessas condies, a
coleta de amostra capilar pode ser til determinao do pH e da PCO2. Entretanto, as
tcnicas apropriadas de coleta so difceis de garantir na situao clnica, e no se deve usar
amostras de sangue capilar para determinar a PaO2.
C. A anlise contnua dos gases sanguneos via cateter de demora foi preconizada para
fornecer dados rpidos, em tempo real e reduzir o volume de sangue necessrio para
gasometrias repetidas. No entanto, dadas as limitaes tcnicas, ainda no foi estabelecida
uma funo para esse dispositivo no cuidado neonatal intensivo.
D. Monitoramento no invasivo de oxignio fornece dados em tempo real das tendncias que
so particularmente teis para os recm-nascidos que exibem oscilaes frequentes da PaO2 e
saturao de oxignio. Os dispositivos no invasivos tambm reduzem a frequncia de coleta
de amostras de sangue para gasometria em alguns pacientes.
1. Oximetria de pulso o principal recurso para monitoramento no invasivo de oxignio
em neonatos. Oxmetros de pulso oferecem medio contnua da saturao de oxignio
da hemoglobina (SPO2) com alto nvel de acurcia ( 3%) em comparao com os
valores-controle medidos por cooximetria, pelo menos na faixa de 70%.
a. Caractersticas gerais. Os oxmetros dependem das caractersticas diferentes de
absoro da hemoglobina oxigenada versus reduzida para vrios comprimentos de onda
da luz. Medem-se as diferenas na transmisso de dois ou mais comprimentos de onda
(geralmente luz vermelha ou perto do infravermelho) por tecidos com fluxo sanguneo
pulstil. Com os valores medidos, a proporo da hemoglobina oxigenada e reduzida
calculada e exibida como saturao percentual.
b. Desvantagens. A oximetria de pulso no mede a PaO2, portanto, no sensvel na
deteco de hiperoxemia. Tendo em vista o formato da curva de dissociao da oxi-
hemoglobina, se SPO2 for superior a 95%, a PaO2 imprevisvel. Nessas condies, a
PaO2 pode ser maior que 100 mmHg. Os movimentos do paciente e a onda de pulso de
baixa amplitude dos pequenos prematuros podem introduzir artefatos que resultam em
falsos episdios de dessaturao, embora modificaes de software tenham reduzido
esse problema. Outras causas potenciais de artefato incluem colocao inapropriada do
sensor, intensidade muito alta da luz (alguns dispositivos de fototerapia), valores de
hemoglobina fetal superiores a 50% e existncia de oxi-hemoglobina ou metemoglobina.
c. Valores de saturao desejados. Ainda no foi definida a faixa ideal de saturao
de oxignio, sobretudo em prematuros. No Surfactant, Positive Pressure, and
Oxygenation Randomized Trial (SUPPORT), os prematuros com 24 a 27 semanas de
idade gestacional receberam aleatoriamente saturao de oxignio nas faixas de 85 a
89% ou 91 a 95%. A taxa de retinopatia da prematuridade grave (ROP) ou morte (o
desfecho primrio) no foi diferente entre os grupos. A morte antes da alta foi mais
frequente no grupo que recebeu saturao mais baixa, embora a retinopatia da
prematuridade tenha ocorrido menos amide nos sobreviventes. Nos estudos mais
antigos que abordavam os valores de oxignio desejados em prematuros aps o perodo
neonatal imediato (STOP-ROP [supplemental therapeutic oxygen for prethreshold
retinopathy of prematurity] e BOOST [benefits of oxygen saturation targeting]), valores
de SPO2 > 95% em prematuros que estavam recebendo oxignio suplementar foram
associados a aumento da demanda por oxignio suplementar por perodos prolongados.
Para os recm-nascidos que precisam de oxignio suplementar uma abordagem seria
manter a SPO2 na faixa de 88 a 92% para prematuros com menos de 30 semanas de idade
gestacional ou 1.250 g (programar o alarme do monitor para 85 a 95%). Para os recm-
nascidos com 30 semanas de idade gestacional ou mais, manter SPO2 entre 88 e 95%
(programar o alarme do monitor para 85 a 97%). Se essas metas forem mantidas, a PO2
arterial raramente ultrapassa 90 mmHg.
2. Monitoramento de oxignio transcutneo (PtcO2) pode ser til no manejo das doenas
cardiopulmonares agudas durante as primeiras 2 semanas de vida ou se o cateterismo
arterial for impossvel. Todavia, essa tcnica foi praticamente suplantada pela oximetria
de pulso na UTIN.
III. Avaliao da ventilao pulmonar. A avaliao da ventilao alveolar realizada por

medio direta ou no invasiva da PCO2. Valores baixos devem ser evitados por causa da
associao a agravo pulmonar consequente distenso excessiva de volume do pulmo imaturo. A
estratgia de hipercarbia permissiva em recm-nascidos sob ventilao mecnica geralmente
possibilita valores de PCO2 entre 50 e 65 mmHg.
A. Determinao dos gases sanguneos. A exemplo do monitoramento de oxignio, um valor da
PaCO2 obtido em estabilidade dinmica por meio de cateter arterial de demora o indicador
mais acurado de ventilao alveolar. Entretanto, a ausncia do cateter limita a
disponibilidade desse mtodo de coleta em muitos pacientes. O sangue obtido por puno
arterial percutnea uma alternativa, mas talvez no reflita os valores em estabilidade
dinmica por causa dos artefatos induzidos pela dor e pela agitao psicomotora.
1. Sangue venoso de um cateter central tambm pode ser proveitoso em determinadas
circunstncias. Se a ventilao alveolar e a funo circulatria forem normais, a PCO2
venosa geralmente excede os valores arteriais entre 5 e 6 mmHg. Contudo, se houver
hipoventilao significativa ou disfuno circulatria, essa relao imprevisvel.
2. Gases sanguneos capilares. Os nveis da PCO2 e do pH obtidos do sangue capilar
coletado adequadamente conseguem refletir bem os nveis arteriais. Deve-se aquecer o
membro e coletar uma amostra de fluxo livre em condies rigorosamente anaerbicas
sem apertar o membro. Em neonatos prematuros menores, difcil satisfazer essas
condies.
B. Monitoramento de CO2 transcutneo. A maioria dos sensores atuais para monitoramento de
oxignio transcutneo tambm inclui um eletrodo de CO2 transcutneo. Contudo, mais difcil
obter os valores precisos de PtcCO2 que os valores da tenso de oxignio transcutnea. As
taxas de difuso tecidual e os coeficientes de temperatura do CO2 so diferentes daqueles do
oxignio. Calibrao a gs do eletrodo necessria, e um fator de calibrao tem de ser
includo no algoritmo. A tenso de CO2 transcutnea excede a do sangue arterial por uma
mdia de 4 mmHg, mas esse gradiente pode mais que dobrar quando h hipercapnia. A
necessidade de alto nvel de ateno do usurio limita o uso dessa tcnica.
C. Capnografia. A utilidade da medio do CO2 expiratrio final em neonatos limitada por
diversos fatores. A ventilao mecnica ocorre geralmente em frequncias relativamente
rpidas em comparao com as estratgias em adultos, e a maioria dos circuitos de
respiradores fornece um fluxo fresco contnuo de gs ao longo de todo o ciclo respiratrio.
Isso limita a capacidade de obter um plat expiratrio final verdadeiro. Alm disso, os
gradientes de CO2 alveoloarteriais so elevados em recm-nascidos com sria doena
pulmonar primria causada pela m distribuio da ventilao (mdia, 6 a 10 mmHg). As
medies resultantes no final da expirao, portanto, podem subestimar significativamente os
valores da PCO2 arterial em neonatos com doena pulmonar parenquimal. No obstante, a
tcnica pode ser til ao monitoramento de tendncias em neonatos com distribuio mais
uniforme da ventilao.
1. Monitoramento da intubao endotraqueal. O Neonatal Resuscitation Program
preconiza o uso de um detector de CO2 exalado (dispositivo colorimtrico ou
capngrafo) para confirmar o posicionamento correto do tubo durante a intubao
endotraqueal.
2. Monitoramento durante a anestesia. Os Standards for Basic Anesthetic Monitoring of
the American Society of Anesthesiologists especificam o uso de monitoramento contnuo
do CO2 corrente final durante a anestesia geral com tubo endotraqueal ou mscara
larngea. Esse monitoramento realizado durante o cuidado intraoperatrio, inclusive
de recm-nascidos, por meio de capnografia, capnometria ou espectroscopia de massa.
IV. Monitoramento grfico pulmonar. H no mercado vrios equipamentos para a realizao

de provas de funo pulmonar beira do leito em lactentes e crianas pequenas. Ademais, a
maioria dos respiradores de ltima gerao apresenta graficamente vrios parmetros medidos e
calculados. Apesar do custo adicional e da crescente disponibilidade desses recursos, no h
evidncias de efeito benfico nos desfechos neonatais. Diversas tcnicas foram preconizadas em
estudos limitados.
A. Medio do volume corrente. Pode-se utilizar a medio do volume corrente para auxiliar
no ajuste manual dos parmetros do respirador. De outro modo, a medio pode servir de
base para ajustes do respirador automatizados por software que visam manter uma faixa
predefinida de volume corrente fornecido (garantia de volume) ou fornecer um volume
corrente constante empregando o menor nvel de presso mxima nas vias respiratrias
(controle do volume regulado por presso). No entanto, vrias questes tcnicas limitam a
eficcia dessas modalidades. Existem grandes variaes no volume corrente medido entre
dispositivos de fabricantes diferentes. Embora os modos mais recentes de ventilao possam
aumentar a constncia do volume corrente fornecido, uma proporo significativa dos valores
ainda permanece fora da faixa desejada. Os motivos dessas discrepncias incluem diferenas
no local de medio nos respiradores, variaes na complacncia da tubulao do sistema e
uso de estratgias distintas para compensar os extravasamentos no tubo endotraqueal.
Ademais, alguns algoritmos de software calculam a mdia do volume corrente durante
algumas incurses. A despeito dessas desvantagens, as medies do volume corrente com o
mesmo dispositivo ao longo do tempo fornecem informaes clinicamente teis durante a
ventilao mecnica crnica e ajudam o desmame aps o tratamento com surfactante quando
rpidas alteraes da complacncia pulmonar e do volume corrente fornecido causarem
preocupao significativa (ver Captulo 29).
B. Curvas de fluxo-volume. A presso expiratria final positiva (PEEP) um recurso
importante no manejo de recm-nascidos com broncomalacia congnita ou adquirida
(complicao comum da displasia broncopulmonar [DBP] grave). Estudos de caso limitados
descreveram o uso de traados em tempo real da curva de fluxo-volume para orientar a
determinao da PEEP ideal para evitar o colapso das vias respiratrias. Contudo, os ndices
que quantificam a correlao fluxo-volume no foram validados em recm-nascidos. Por
causa da respirao rpida, o incio da inspirao frequentemente ocorre antes do fechamento
expiratrio final da curva. Em consequncia, difcil obter traados normais, e a aplicao
clnica dessa tcnica em recm-nascidos limitada.
Leitura sugerida
Askie L, Henderson-Smart D, Irwig L, et al. Oxygen-saturation targets and outcomes in extremely preterm infants
(BOOST trial). N Engl J Med 2003;349:959967.
The STOP-ROP Multicenter Study Group. Supplemental therapeutic oxygen for prethreshold retinopathy of
prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics 2000;105:295310.
SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. Target ranges of
oxygen saturation in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010;362:19591969.
I. Histrico
A. Definio. Apneia definida como a suspenso do fluxo de ar. patolgica (episdio de
apneia) quando a ausncia de fluxo de ar prolongada (em geral 20 s ou mais) ou
acompanhada de bradicardia (frequncia cardaca < 100 bpm) ou hipoxemia, que detectada
clinicamente (cianose) ou por monitoramento da saturao de oxignio. A bradicardia e a
dessaturao geralmente ocorrem aps 20 s de apneia, mas surgem tipicamente mais cedo no
recm-nascido prematuro pequeno. Quando o episdio continua, observam-se palidez e
hipotonia, e os neonatos podem estar irresponsivos estimulao ttil. No se conhecem o
nvel nem a durao da bradicardia ou dessaturao que aumentam o risco de
comprometimento neurodesenvolvimental.
B. A classificao da apneia baseia-se na existncia ou no de esforos inspiratrios e de
obstruo das vias respiratrias superiores, alm do fluxo de ar ausente. A maioria dos
episdios de apneia central ou mista.
1. Apneia central ocorre quando no h esforos inspiratrios.
2. Apneia obstrutiva ocorre quando os esforos inspiratrios persistem, mas h obstruo
das vias respiratrias.
3. A apneia mista quando a obstruo das vias respiratrias com esforos inspiratrios
precede ou sucede a apneia central.
C. Incidncia. Os episdios de apneia so frequentes em neonatos prematuros. A incidncia de
apneia aumenta inversamente idade gestacional. Essencialmente, todos os neonatos < 28
semanas de idade gestacional tm apneia. At 25% de todos os prematuros com peso < 1.800
g (~34 semanas de idade gestacional) tm pelo menos um episdio de apneia.
1. Incio. Os episdios de apneia geralmente comeam 1 ou 2 dias aps o nascimento; se
no ocorrerem nos primeiros 7 dias, improvvel que ocorram depois.
2. Durao. Os episdios de apneia persistem por perodos variveis aps o nascimento e
em geral cessam at a 37a semana de idade gestacional. Contudo, nos neonatos com
menos de 28 semanas de gestao, os episdios muitas vezes persistem depois da idade
ps-menstrual a termo. Em um estudo no qual os neonatos foram monitorados no lar,
registraram-se apneia e/ou bradicardia significativas at a idade gestacional de 43
semanas em 20% dos neonatos pr-termo que no apresentaram episdios por no
mnimo 5 dias antes da alta, e em 33% dos neonatos que tiveram episdios durante
aquele perodo. A importncia clnica desses eventos incerta.
3. Recm-nascidos a termo. Os episdios de apneia que ocorrem em neonatos a termo ou
quase a termo sempre so anormais e esto quase sempre associados a causas
identificveis srias, como asfixia perinatal, hemorragia intracraniana, crises
epilpticas ou depresso por medicao. A incapacidade de respirar ao nascimento, na
ausncia de depresso medicamentosa ou asfixia, geralmente causada por
anormalidades estruturais irreversveis do sistema nervoso central (SNC).
II. Patogenia. Diversos mecanismos foram propostos para explicar a apneia em neonatos
prematuros, embora os responsveis por esse distrbio sejam desconhecidos. Muitos distrbios
clnicos tambm esto associados a episdios de apneia, e alguns podem ser causais.
A. Imaturidade do desenvolvimento do impulso respiratrio central um fator contributivo
provvel, porque os episdios de apneia so mais frequentes em recm-nascidos imaturos.
1. A ocorrncia de apneia pode correlacionar-se funo neural do tronco enceflico. A
frequncia de apneia diminui ao longo de um perodo no qual o tempo de conduo da
resposta evocada auditiva no tronco enceflico encurta-se medida que a idade
gestacional aumenta.
2. A respirao em neonatos fortemente influenciada pelo estado do sono. O sono ativo
ou com movimentos oculares rpidos (REM) caracteriza-se por irregularidade do
volume corrente e da frequncia respiratria. O sono REM predomina em neonatos pr-
termo, e os episdios de apneia so mais frequentes nesse estado do que no sono no
REM (sono profundo).
B. Resposta dos quimiorreceptores
1. Em neonatos pr-termo, a hipoxia resulta em hiperventilao transitria, seguida por
hipoventilao e s vezes apneia, em contraste com a resposta em adultos. Ademais, a
hipoxia torna o neonato prematuro menos responsivo a nveis aumentados de dixido de
carbono. Isso sugere que a imaturidade dos quimiorreceptores perifricos est
envolvida na patogenia da apneia. Embora a maioria dos recm-nascidos no aparente
hipoxemia antes do incio da apneia, a hipoxemia pode contribuir para prolongar o
episdio.
2. A resposta ventilatria ao dixido de carbono elevado est diminuda em neonatos
prematuros com apneia em comparao com um grupo-controle sem apneia, e tambm
est diminuda em comparao com recm-nascidos a termo ou adultos. Isso sugere a
possvel contribuio de quimiorreceptores centrais imaturos para a patogenia da
apneia.
C. Reflexos. Reflexos ativos suscitados por estimulao da parte posterior da faringe,
insuflao pulmonar, lquido na laringe ou distoro da parede torcica podem precipitar
apneia em recm-nascidos. Tais reflexos podem estar envolvidos na apneia que s vezes est
associada, por exemplo, ao uso vigoroso de cateteres de aspirao na faringe ou presena
de lquido nas vias respiratrias superiores durante a alimentao.
D. Msculos respiratrios. Ventilao no efetiva pode advir de incoordenao dos msculos
inspiratrios (diafragma e msculos intercostais) e dos msculos das vias respiratrias
superiores (laringe e faringe).
1. A obstruo das vias respiratrias contribui para os episdios de apneia mista e
obstrutiva. A obstruo geralmente ocorre na parte superior da faringe, que vulnervel
devido hipotonia muscular, sobretudo durante o sono REM. Flexo passiva do
pescoo, presso sobre a borda inferior por uma mscara facial e presso
submentoniana (eventos que ocorrem durante procedimentos de enfermagem) podem
obstruir as vias respiratrias em recm-nascidos e acarretar apneia, especialmente em
um neonato prematuro pequeno. A obstruo espontnea das vias respiratrias mais
frequente quando neonatos pr-termo adotam uma posio de flexo do pescoo.
2. A obstruo nasal pode causar apneia, especialmente em neonatos prematuros, que no
costumam mudar para respirao oral aps ocluso nasal.
E. Refluxo gastresofgico comum em recm-nascidos pr-termo. Contudo, no se demonstrou
associao entre apneia da prematuridade e refluxo gastresofgico.
F. Acredita-se que muitos neurotransmissores inibidores participem da patogenia da apneia.
III. Monitoramento e avaliao. Todos os recm-nascidos com idade gestacional < 35

semanas devem ser monitorados quanto a episdios de apneia pelo menos durante a primeira
semana aps o nascimento em virtude do risco de apneia nesse grupo. O monitoramento deve
continuar at que nenhum episdio de apneia significativo seja detectado h no mnimo 5 dias.
Como os monitores de apneia de impedncia podem no distinguir esforos respiratrios durante
obstruo das vias respiratrias e de incurses respiratrias normais, deve-se monitorar a
frequncia cardaca alm, ou em vez, da respirao. Oximetria de pulso deve ser monitorada para
detectar episdios de dessaturao. At mesmo com monitoramento cuidadoso, alguns episdios
prolongados de apneia e bradicardia podem no ser reconhecidos.
A. Quando o alarme do monitor dispara, deve-se atentar para o recm-nascido, no para o
monitor, e verificar se ele apresenta bradicardia, cianose e obstruo das vias respiratrias.
B. A maioria dos episdios de apneia em neonatos prematuros responde estimulao ttil. Os
neonatos que no respondem estimulao devem ser ventilados com ambu e mscara durante
o episdio, em geral comeando com concentrao fracionada de oxignio inspirado (FiO2)
igual FiO2 antes do episdio para evitar elevaes acentuadas da tenso arterial de oxignio
(PO2).
C. Aps o primeiro episdio de apneia, o recm-nascido deve ser avaliado procura de uma
possvel causa subjacente (Quadro 31.1); se uma causa for identificada, pode-se ento
instituir o tratamento especfico. preciso estar particularmente alerta possibilidade de
uma causa precipitante em neonatos com idade gestacional maior que 34 semanas. A
avaliao deve incluir anamnese e exame fsico, gasometria arterial com monitoramento
contnuo da saturao de oxignio, hemograma completo e medio dos nveis sanguneos de
glicose, clcio e eletrlitos.
Quadro 31.1 Avaliao do recm-nascido com apneia.
Causa em potencial Sinais associados Avaliao
Intolerncia alimentar, letargia, instabilidade da

Infeco Hemograma completo, culturas, se apropriado
temperatura
Oxigenao deficiente Cianose, taquipneia, dificuldade respiratria Monitoramento de oxignio contnuo, gasometria arterial,
radiografia de trax
Abalos musculares, recusa alimentar, letargia, depresso do

Distrbios metablicos Glicose, clcio, eletrlitos
SNC, irritabilidade
Drogas ilcitas Depresso do SNC, hipotonia, histria materna Magnsio, triagem toxicolgica na urina
Instabilidade da temperatura Letargia Monitorar temperatura do paciente e do ambiente
Patologia intracraniana Exame neurolgico anormal, crises epilticas Ultrassonografia transfontanela
SNC = sistema nervoso central
IV. Tratamento. Quando os episdios de apneia so repetidos e prolongados (i. e., mais de 2 a 3
vezes/h) ou quando exigem ventilao frequente com ambu e mscara, deve-se instituir o
tratamento.
A. Medidas gerais
1. O tratamento especfico deve visar causa subjacente, se identificada.
2. O nvel timo de saturao de oxignio para neonatos pr-termo no conhecido. De
qualquer modo, deve ser oferecido oxignio suplementar se for necessrio para manter
os valores dentro do intervalo desejado (ver Captulo 30, Seo II.D.1.c. Meta de
valores de saturao).
3. Deve-se ter a cautela de evitar os reflexos que desencadeiam apneia. A aspirao da
faringe deve ser realizada com cuidado, e a alimentao oral deve ser evitada.
4. As posies de flexo ou extenso extremas do pescoo devem ser evitadas, para
reduzir a probabilidade de obstruo das vias respiratrias. O decbito ventral
estabiliza a parede torcica e reduz a apneia.
B. A presso positiva contnua nas vias respiratrias (CPAP) por via nasal em nveis
moderados (46 cm H2O) consegue reduzir o nmero de episdios de apneia mista e
obstrutiva. especialmente til em neonatos com idade gestacional < 32 a 34 semanas e
naqueles com doena pulmonar residual. A ventilao com presso positiva intermitente por
via nasal (VPPIN) reduz o insucesso da extubao decorrente de apneia aps ventilao
mecnica, mas so necessrias mais evidncias.
C. Tratamento com cafena, uma metilxantina, reduz sobremodo o nmero de episdios de
apneia e a necessidade de ventilao mecnica. Os mecanismos pelos quais a metilxantina
reduz a apneia incluem (i) estimulao do centro respiratrio; (ii) antagonismo da adenosina,
neurotransmissor que pode causar depresso respiratria; e (iii) melhora da contratilidade do
diafragma.
No estudo Caffeine for Apnea of Prematurity (CAP), o desfecho primrio, a sobrevida sem
comprometimento neurodesenvolvimental aos 18 a 21 meses de idade, melhorou em recm-
nascidos com 500 a 1.250 g que receberam tratamento precoce com cafena em comparao
com placebo. O tratamento com cafena tambm diminuiu a taxa de displasia broncopulmonar.
Portanto, iniciamos o tratamento com citrato de cafena em todos os recm-nascidos com
menos de 1.250 g logo aps o parto, mantendo-o at que no seja mais considerado
necessrio tratar a apneia. Nos recm-nascidos pr-termo com mais de 1.250 g que
necessitam de ventilao mecnica, iniciamos o tratamento com cafena antes da extubao.
Em outros recm-nascidos com apneia da prematuridade, administramos cafena para tratar a
apneia frequente e/ou grave.
1. Utilizamos dose de ataque de 20 mg/kg de citrato de cafena (10 mg/kg de cafena-base)
por via oral ou intravenosa ao longo de 30 min, seguida por doses de manuteno de 5 a
8 mg/kg (2,5 a 5 mg/kg de cafena-base) em doses dirias nicas a partir de 24 horas
aps a dose de ataque.
a. Se a apneia continuar, ministramos uma dose adicional de 10 mg/kg de citrato de
cafena, e aumentamos a dose de manuteno em 20%.
b. Nveis sricos de cafena de 5 a 20 g/m so considerados teraputicos. No
costumamos medir as concentraes sricas do frmaco em virtude do ndice
teraputico amplo e da ausncia de relao dose-resposta estabelecida.
c. A cafena geralmente suspensa na idade ps-menstrual de 34 a 36 semanas, se
nenhum episdio de apneia tiver ocorrido h 5 a 7 dias. Como j foi mencionado, a
apneia em recm-nascidos com menos de 28 semanas de gestao frequentemente
persiste alm dessa idade ps-menstrual e a cafena mantida at que no haja mais
episdios. O efeito da cafena provavelmente permanece por cerca de 1 semana aps
sua suspenso. Continuamos o monitoramento at que nenhuma apneia seja detectada, no
mnimo 5 dias aps esse perodo.
2. Os benefcios adicionais ou riscos da cafena so incertos. No estudo CAP, o ganho
ponderal foi menor durante as primeiras 3 semanas aps a randomizao nos neonatos
tratados com cafena, mas no aps 4 e 6 semanas e a circunferncia craniana foi
semelhante nos dois grupos durante o perodo de observao de 6 semanas. Os percentis
mdios para os parmetros de crescimento foram semelhantes aos 18 a 21 meses de
idade corrigida.
3. A maioria dos relatos de efeitos colaterais das metilxantinas em recm-nascidos baseia-
se na experincia com a teofilina. A cafena parece ser menos txica do que a teofilina e
bem tolerada.
4. No utilizamos doxapram, estimulante respiratrio que reduz a apneia se a terapia com
metilxantina for malsucedida.
D. A reduo da frequncia de episdios de apneia por transfuso de sangue em alguns
recm-nascidos uma questo controversa. Ns consideramos a transfuso de concentrado de
hemcias se o hematcrito for < 25% e o recm-nascido apresentar episdios de apneia e
bradicardia frequentes ou graves durante o tratamento com cafena (ver Captulo 45).
E. A ventilao mecnica pode ser necessria se as demais intervenes forem malsucedidas.
V. Apneia persistente. Em alguns neonatos, especialmente aqueles com idade gestacional < 28
semanas, os episdios de apneia persistem na idade ps-menstrual de 37 a 40 semanas, quando o
neonato satisfaz as demais condies para receber alta do berrio para o lar. Ainda no h
consenso sobre o manejo apropriado desses neonatos, mas os esforos visam reduzir o risco de
episdios de apneia de modo que eles possam ser assistidos no lar.
A. Traados da pneumografia de impedncia e do eletrocardiograma (ECG) por 12 a 24 horas
(pneumografias) podem ser usados para documentar a ocorrncia de apneia e bradicardia
durante esse perodo de tempo, mas no predizem o risco de sndrome de morte sbita do
lactente (SMSL).
B. O uso continuado de cafena pode ser til nos recm-nascidos cujos episdios recorrem
quando esta suspensa. Pode-se tentar suspender a cafena a intervalos de aproximadamente
2 meses, enquanto a criana permanece sob monitoramento rigoroso.
C. Alguns neonatos so assistidos com monitoramento cardiorrespiratrio no lar, embora
haja poucos dados sobre sua efetividade. Deve-se oferecer apoio psicossocial aos pais, que
devem ser treinados em reanimao cardiopulmonar (RCP) e uso do monitor. O
monitoramento domiciliar rotineiro de neonatos pr-termo assintomticos no indicado.
VI. Estratgias para preveno da SMSL. Embora a incidncia mxima de SMSL ocorra
aps o perodo neonatal, os pais frequentemente expressam preocupao com o risco de seu filho.
Embora a SMSL seja mais frequente em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso ao nascer, a
histria de apneia da prematuridade no eleva esse risco.
Ns encorajamos as estratgias que reduzem o risco de SMSL.
A. Posio durante o sono. A posio do sono em decbito ventral aumenta o risco de SMSL, e
o sono em decbito dorsal o reduz. Em geral, os bebs devem ser colocados em decbito
dorsal para dormir sobre uma superfcie firme. As excees incluem neonatos pr-termo com
doena respiratria, aqueles com refluxo gastresofgico sintomtico e neonatos com
anormalidades craniofaciais ou evidncias de obstruo das vias respiratrias superiores.
Para esses neonatos, devem-se evitar colches moles. A American Academy of Pediatrics
(AAP) recomenda um ambiente de sono que seja separado, porm prximo ao da me. O uso
de chupeta durante o sono tambm parece reduzir o risco de SMSL.
B. Tabagismo. Os recm-nascidos expostos a tabagismo materno durante a gravidez e aps o
nascimento correm risco mais alto de SMSL. Os pais devem evitar o fumo, e os neonatos no
devem ser expostos fumaa.
C. Hiperaquecimento. Os neonatos expostos a temperaturas ambientes excessivamente altas ou
a hiperaquecimento por excesso de roupa correm risco mais alto de SMSL. Os cuidadores
devem evitar prticas que resultem em hiperaquecimento.
D. Aleitamento materno. Os recm-nascidos que jamais receberam aleitamento materno tm
maior risco de SMSL do que os amamentados. Incentivamos o aleitamento materno por muitas
razes (ver Captulo 22).
Leitura sugerida
Kinney HC, Thach BT. The sudden infant death syndrome. N Engl J Med 2009;361:795805.
I. Definio. A taquipneia transitria do recm-nascido (TTRN), descrita pela primeira vez por
Avery et al. em 1966, resulta do atraso na eliminao do lquido do pulmo fetal. Como o nome
implica, geralmente um processo benigno e autolimitado. Ocorre sobretudo em recm-nascidos
pr-termo tardios ou a termo. A condio caracterizada por taquipneia com sinais de angstia
respiratria leve, incluindo retraes e cianose; a diminuio na saturao de oxignio geralmente
aliviada por suplementao de oxignio com FiO2 < 0,04.
II. Fisiopatologia. A fim de acomodar a transio para a respirao de ar ambiente ao

nascimento, os pulmes precisam passar do modo secretrio, que fornece ao pulmo fetal o
lquido necessrio para seu crescimento e desenvolvimento intrauterino normal, ao modo
absortivo. Acredita-se que essa transio facilitada por mudanas hormonais no ambiente
maternofetal, incluindo um pulso de glicocorticoides e catecolaminas, associado a eventos
fisiolgicos que ocorrem prximo do final da gestao e durante o parto espontneo. Canais de
sdio sensveis amilorida, expressados na membrana apical do epitlio alveolar, desempenham
um papel importante na eliminao do lquido pulmonar. A estimulao adrenrgica e outras
alteraes que ocorrem prximo do nascimento levam ao transporte passivo de sdio por meio
dos canais de sdio epiteliais, seguido pelo transporte para o interstcio via Na+/K+ATPase
basolateral e o movimento passivo de cloreto e gua por meio das vias paracelular e intracelular.
O lquido intersticial pulmonar se acumula nas bainhas perivasculares de tecido e nas fissuras
interlobares, sendo liberado para os capilares e vasos linfticos pulmonares. A interrupo ou o
atraso na remoo do lquido dos pulmes fetais resulta no edema pulmonar transitrio, que
caracteriza a TTRN. A compresso das vias respiratrias complacentes pelo lquido acumulado
no interstcio pode levar a obstruo das vias respiratrias, reteno de ar e desequilbrio
ventilao-perfuso. Como os recm-nascidos geralmente se recuperam, no h uma definio
patolgica precisa do que ocorre.
III. Epidemiologia. Os fatores de risco para TTRN incluem o nascimento por cesariana com ou
sem trabalho de parto, parto acelerado e parto pr-termo. Estes tm sido atribudos remoo
tardia ou anormal do lquido pulmonar fetal, devido ausncia das alteraes hormonais que
acompanham o trabalho de parto espontneo. Para aqueles nascidos por cesariana eletiva, a
ocorrncia do trabalho de parto e a idade gestacional no momento do nascimento impactam o risco
de complicaes respiratrias, com o incio do trabalho de parto e a gestao a termo conferindo
algum grau de proteo. O parto em idades gestacionais menores, incluindo o parto pr-termo
tardio, aumenta o risco de TTRN. O diagnstico em gestaes anteriores complicado pela
existncia de outras condies associadas, como a sndrome de angstia respiratria do recm-
nascido (SARRN). Outros fatores de risco incluem sexo masculino e histria familiar de asma
brnquica (especialmente materna). O mecanismo subjacente aos riscos associado asma e ao
gnero no claro, mas pode estar relacionado com a sensibilidade alterada s catecolaminas,
que atuam na eliminao do lquido do pulmo. Os polimorfismos genticos nos receptores beta-
adrenrgicos das clulas alveolares tipo II foram associados TTRN e podem influenciar na
eliminao do lquido pulmonar por meio da regulao da expresso do canal de sdio epitelial.
Macrossomia, diabetes melito materno e gestaes mltiplas tambm aumentam o risco de TTRN.
As associaes entre a TTRN e outros fatores obsttricos, como sedao materna excessiva,
trabalho de parto prolongado e volume de lquido intravenoso infundido na me, tm sido menos
consistentes.
IV. Manifestao clnica. Os recm-nascidos pr-termo tardios ou a termo afetados geralmente

apresentam taquipneia nas primeiras 6 horas de vida; a frequncia respiratria varia tipicamente
entre 60 e 120 incurses respiratrias por minuto. A taquipneia pode estar associada dificuldade
respiratria leve a moderada, com retraes intercostais, grunhidos, batimento de asas de nariz
e/ou cianose discreta que geralmente respondem suplementao de oxignio a uma FiO2 < 0,40.
A insuficincia respiratria e o uso de ventilao mecnica so raros. Os recm-nascidos podem
apresentar aumento do dimetro anteroposterior do trax (trax em forma de barril) devido
hiperinsuflao, que pode tambm empurrar o fgado e o bao para baixo, tornando-os palpveis.
A ausculta geralmente revela boa entrada de ar, podendo ou no ser auscultadas crepitaes. Os
sinais de TTRN geralmente persistem por 12 a 24 horas em casos de doena leve, mas podem
perdurar at 72 horas em casos mais graves.
V. Diagnstico diferencial. O diagnstico de TTRN exige a excluso de outras etiologias

potenciais de angstia respiratria leve a moderada nas primeiras 6 horas de idade. O diagnstico
diferencial inclui pneumonia/sepse, SARRN, hipertenso pulmonar, aspirao de mecnio,
cardiopatia congnita ciantica, malformaes congnitas (p. ex., hrnia diafragmtica congnita,
malformaes adenomatoides csticas), leses do sistema nervoso central (SNC) (hemorragia
subaracnidea, encefalopatia hipxico-isqumica) que causam hiperventilao central,
pneumotrax, policitemia e acidose metablica.
VI. Avaliao
A. Anamnese e exame fsico. Uma anamnese cuidadosa identifica elementos (como
prematuridade, fatores de risco infecciosos, mecnio ou depresso perinatal) que podem
ajudar no direcionamento da avaliao. Do mesmo modo, os achados do exame fsico (como
anormalidades cardacas ou neurolgicas) podem levar a uma investigao mais orientada.
B. Avaliao radiogrfica. A radiografia de trax do recm-nascido com TTRN consistente
com reteno do lquido pulmonar fetal, com faixas peri-hilares proeminentes caractersticas
(padro de sol nascente) devido ao ingurgitamento dos vasos linfticos periarteriais que
participam da remoo do lquido alveolar. Densidades grosseiras em algodo podem
refletir edema alveolar. Tambm pode ser observada hiperaerao com alargamento dos
espaos intercostais, cardiomegalia leve, fissura interlobar alargada e cheia de lquido e
derrames pleurais leves. Os achados radiogrficos na TTRN geralmente melhoram em 12 a
18 horas e desaparecem em at 48 a 72 horas. Essa resoluo rpida ajuda a distinguir o
processo de uma pneumonia ou aspirao de mecnio. A radiografia do trax tambm pode
ser usada para excluir outros diagnsticos, como pneumotrax, SARRN e malformaes
congnitas. importante lembrar que o aumento da vascularidade pulmonar na ausncia de
cardiomegalia pode representar retorno venoso pulmonar anmalo total.
C. Exames laboratoriais. Um hemograma completo e culturas apropriadas podem fornecer
informaes a respeito de uma possvel pneumonia ou sepse. Se os fatores de risco ou dados
laboratoriais sugerirem uma infeco ou se a angstia respiratria no melhorar, devem ser
prescritos antibiticos de amplo espectro. Pode-se usar uma gasometria arterial para
determinar o grau de hipoxemia e a adequao da ventilao.
Os recm-nascidos com taquipneia transitria podem ter hipoxemia leve e acidose
respiratria discreta, que normalmente se resolve em 24 horas. Em caso de hipoxemia
persistente ou grave, deve-se considerar a realizao de avaliao cardaca. A alcalose
respiratria pode refletir hiperventilao central decorrente de doena do SNC.
VII. Tratamento. O tratamento majoritariamente de suporte, com fornecimento de oxignio

suplementar, conforme necessrio. Casos mais graves podem responder presso positiva
contnua nas vias respiratrias (CPAP) para melhorar o recrutamento pulmonar. Os recm-
nascidos muitas vezes so submetidos pesquisa de infeces e tratados com antibiticos por 24
a 48 horas, at que os resultados da hemocultura sejam negativos. Se a taquipneia persistir e
estiver associada a aumento do trabalho respiratrio, pode ser necessria alimentao por
gavagem ou lquidos intravenosos. As estratgias destinadas a facilitar a absoro dos lquidos do
pulmo no mostraram eficcia clnica. A furosemida oral no mostrou melhorar a durao da
taquipneia nem o tempo de internao. Em um estudo baseado na hiptese de que os recm-
nascidos com taquipneia transitria tm nveis relativamente baixos de catecolaminas (que
facilitam a absoro de lquido do pulmo fetal), o tratamento com epinefrina racmica no
alterou a incidncia de resoluo da taquipneia em comparao com o placebo.
VIII. Complicaes. Embora a TTRN seja um processo autolimitado, a terapia de suporte pode
ser acompanhada por complicaes. A instituio de CPAP est associada a risco aumentado de
extravasamento de ar. O atraso no incio da alimentao oral pode interferir no vnculo com os
pais e no estabelecimento da amamentao, e pode prolongar a internao.
IX. Prognstico. Por definio, a TTRN um processo autolimitado, sem risco de recidiva e
seu prognstico excelente. Em geral, no h efeitos residuais significativos a longo prazo. No
entanto, h cada vez mais evidncias na literatura que descreve uma possvel ligao entre a
TTRN e a doena reativa das vias respiratrias. Tal correlao ainda precisa ser confirmada.
Leitura sugerida
Guglani L, Lakshminrusimha S, Ryan RM. Transient tachypnea of the newborn. Pediatr Rev 2008;29:e59e65.
Tutdibi E, Gries K, Bucheler N, et al. Impact of labor on outcomes in transient tachypnea of the newborn.
Pediatrics 2010;125:e577e583.
A principal causa da sndrome de desconforto respiratrio (SDR), tambm conhecida como
doena da membrana hialina, uma quantidade inadequada de surfactante pulmonar. O nascimento
pr-termo o fator etiolgico mais comum. As apresentaes da doena so causadas por
atelectasia alveolar difusa, edema e leso celular resultantes. Subsequentemente, protenas sricas
que inibem a funo do surfactante extravasam para dentro dos alvolos. O aumento do contedo
de gua, os mecanismos imaturos de remoo do lquido pulmonar, a ausncia de aposio
alveolocapilar e a baixa rea de superfcie para troca gasosa tpica do pulmo imaturo tambm
contribuem para a doena. O diagnstico pr-natal para identificar os neonatos sob risco, a
preveno da doena por administrao antenatal de glicocorticoides, as melhoras no tratamento
peri e neonatal, os avanos no suporte respiratrio e terapia de reposio de surfactante tm
reduzido a mortalidade da SDR. Contudo, a SDR permanece uma causa importante de morbidade
e mortalidade neonatais, especialmente entre a maioria dos neonatos imaturos.
I. Identificao
A. Fatores de risco perinatais
1. Fatores que interferem no estado de desenvolvimento pulmonar ao nascimento incluem
prematuridade, diabetes materno e fatores genticos (raa branca, histria de SDR em
irmos, sexo masculino). As malformaes torcicas que causam hipoplasia pulmonar,
como hrnia diafragmtica, tambm elevam o risco de deficincia de surfactante. Os
distrbios genticos da produo e o metabolismo de surfactante incluem mutaes dos
genes das protenas B e C do surfactante e mutaes do gene ABCA3, cujo produto um
transportador cassete de ligao ao trifosfato de adenosina (ATP) localizado nos
corpsculos lamelares das clulas alveolares do tipo II. Esses distrbios raros causam
um quadro semelhante SDR grave, frequentemente em neonatos a termo, e costumam
ser fatais se no for realizado transplante de pulmo.
2. Fatores que podem prejudicar agudamente a produo, liberao ou funo do
surfactante incluem asfixia perinatal em neonatos prematuros e parto cesreo sem
trabalho de parto. Os neonatos que nascem antes do incio do trabalho de parto no se
beneficiam dos hormnios adrenrgicos e esteroides liberados durante o trabalho de
parto, os quais aumentam a produo e liberao de surfactante. Em consequncia,
pode-se observar a SDR em neonatos pr-termo tardios ou a termo precoces que nascem
de parto cesreo eletivo.
B. Predio pr-natal
1. Avaliao da maturidade pulmonar fetal (MPF). A predio pr-natal da maturidade
pulmonar possvel por meio de testes no lquido amnitico obtido por amniocentese.
a. A relao lecitina-esfingomielina (L/E) realizada por cromatografia em camada
fina. As tcnicas especficas variam entre os laboratrios e podem afetar os resultados.
Em geral, o risco de SDR muito baixo se a relao L/E for > 2. As excees
predio da maturidade pulmonar com uma relao L/E > 2 so os recm-nascidos de
mes diabticas (RNMD), com eritroblastose fetal e que sofreram asfixia intraparto.
Excees possveis so restrio do crescimento intrauterino (CIUR), descolamento
prematuro da placenta, pr-eclmpsia e hidropisia fetal. Os contaminantes, como sangue
e mecnio, interferem na interpretao dos resultados.
b. A TDx-MPF II mede a relao surfactante-albumina por meio de tecnologia de
polarizao fluorescente. Uma proporo > 55 mg de surfactante/g de albumina est
associada maturidade pulmonar; a capacidade preditiva desse teste pode melhorar se
forem usados limiares especficos para a idade gestacional. A contaminao com sangue
ou mecnio prejudica a interpretao do teste, porm o grau e a direo so incertos.
c. Tambm se usaram as contagens de corpsculos lamelares no lquido amnitico
como um teste rpido e barato para determinar a MPF. Corpsculos lamelares so
pacotes de fosfolipdios produzidos pelas clulas alveolares do tipo II presentes no
lquido amnitico em nmeros crescentes com o avanar da idade gestacional. Uma
contagem > 50 mil corpsculos lamelares/microlitro prev maturidade pulmonar.
Tambm possvel fazer a avaliao indireta de corpsculos lamelares por medida da
densidade ptica do lquido amnitico.
d A fosfatidilglicerol (FG) tambm pode ser usada para determinar a MPF, mas a FG
surge no final do processo de maturao pulmonar. Uma vantagem desse exame no
ser afetado por contaminao por sangue ou mecnio. A principal desvantagem que
sua sensibilidade baixa, portanto, o resultado pode ser falso-negativo quando outros
exames indicam maturidade pulmonar.
e. O ndice de estabilidade da espuma (FSI) prev a MPF com base na formao de
espuma estvel quando se agita uma mistura de lquido amnitico e etanol em tubo de
ensaio. A contaminao por sangue e mecnio interfere na interpretao, que tambm
varia de acordo com o usurio.
2. A terapia antenatal com corticosteroides deve ser fornecida a mulheres grvidas entre
24 e 34 semanas de gestao com membranas intactas ou com amniorrexe (AR)
prematura sem corioamnionite que estejam sob alto risco de parto pr-termo nos
prximos 7 dias. A eficcia do tratamento em idades gestacionais anteriores a 24
semanas duvidosa; entretanto, a administrao abaixo dessa idade pode ser prudente
dependendo das circunstncias clnicas. Essa estratgia induz a produo de surfactante
e acelera a maturao dos pulmes e outros tecidos fetais, diminuindo substancialmente
a SDR, a hemorragia intraventricular (HIVe), a enterocolite necrosante (ECN) e a
mortalidade perinatal. Um ciclo completo consiste em duas doses de betametasona (12
mg IM) separadas por intervalo de 24 horas ou quatro doses de dexametasona (6 mg IM)
a intervalos de 12 horas; ciclos incompletos podem, porm, melhorar o prognstico. As
contraindicaes do tratamento incluem corioamnionite ou outras indicaes de parto
imediato. A maioria dos estudos sugere que a betametasona possa ser prefervel em
razo da possvel neurotoxicidade da dexametasona. No entanto, o nico ensaio
randomizado (Betacode) de comparao dos dois frmacos no constatou diferena na
maioria dos resultados, exceto pela maior taxa de hemorragia intraventricular e leses
enceflicas em lactentes expostos betametasona.
C. Diagnstico ps-natal. O recm-nascido prematuro com SDR manifesta, logo aps o
nascimento, sinais clnicos, a saber: taquipneia, retraes, batimentos das asas do nariz,
gemncia e cianose. O aspecto radiogrfico clssico o de pulmes de baixo volume com um
padro reticulogranular difuso e broncogramas areos.
II. Manejo. Os elementos essenciais do manejo de recm-nascidos com SDR so: (i) evitar
hipoxemia e acidose (isso viabiliza o metabolismo tecidual normal, otimiza a produo de
surfactante e impede shunt direita-esquerda); (ii) otimizar o manejo hdrico (evitando
hipovolemia e choque, por um lado, e edema, particularmente edema pulmonar, por outro); (iii)
reduzir as demandas metablicas; (iv) impedir agravamento da atelectasia e edema pulmonar; (v)
minorar a leso oxidante dos pulmes; e (vi) diminuir a leso pulmonar causada por ventilao
mecnica.
A. Oxignio
1. A oferta de oxignio deve ser suficiente para alcanar a saturao desejada, embora se
desconhea o intervalo ideal de oxigenao. Quando h necessidade de oxignio
suplementar, uma soluo possvel considerar como meta a SpO2 de 88 a 92% para
lactentes com menos de 30 semanas de gestao ou 1.250 g (alarme do monitor
programado para limites de 85 a 95%). Para lactentes com 30 semanas de gestao ou
mais, ou quando a idade ps-menstrual chega a 30 semanas, a meta de SpO2 varia de 88
a 95% (alarme programado para limites de 85 a 97%). Caso se mantenham essas metas,
a PO2 arterial raramente ultrapassa 90 mmHg (ver Captulo 30, seo II.D.1.c. Valores
de saturao desejados). Deve-se evitar concentrao fracionada de oxignio inspirado
(FiO2) maior que a necessria por causa do risco de favorecer a leso pulmonar e a
retinopatia da prematuridade. O oxignio aquecido, umidificado e administrado por
um misturador de ar e oxignio que possibilita o controle preciso da concentrao de
oxignio. Para lactentes com SDR aguda, prescreve-se o oxignio pela concentrao a
ser administrada s vias respiratrias do lactente, no pelo fluxo. A concentrao de
oxignio verificada, no mnimo, a cada hora e deve ser ajustada de acordo com a meta
de saturao de oxignio, que deve ser monitorada continuamente. Quando h
necessidade de ventilao manual na aspirao das vias respiratrias, na insero de
um tubo endotraqueal ou em um episdio de apneia, a concentrao de oxignio deve
ser semelhante administrada antes da ventilao com bolsa para evitar hiperoxia e
deve ser ajustada em resposta ao monitoramento contnuo.
2. Monitoramento dos gases sanguneos (ver Captulo 30). Durante os estgios agudos
da doena, pode ser necessrio obter amostras com frequncia para manter os gases
arteriais dentro do intervalo adequado. preciso mensurar os gases arteriais (tenso
arterial de oxignio [PaCO2], tenso arterial de dixido de carbono [PaCO2] e pH) 30 min
depois de modificaes na terapia respiratria, como alterao da FiO2 ou dos ajustes
do ventilador. Utilizam-se cateteres arteriais de longa permanncia para esse fim. Para o
monitoramento contnuo das tendncias na oxigenao, empregam-se oxmetros de
pulso. Em lactentes mais estveis, a coleta de sangue capilar aps aquecer o calcanhar
pode ser satisfatria para monitorar a PaCO2 e o pH.
B. Presso positiva contnua nas vias respiratrias
1. Indicaes. Inicia-se a terapia com presso positiva contnua nas vias respiratrias
(CPAP), logo que possvel, aps o nascimento em lactentes com SDR, incluindo os com
idade gestacional extremamente baixa (ver Captulo 29). Embora os estudos clnicos
CPAP or Intubation at Birth (COIN) e Surfactant, Positive Pressure, and Oxygenation
Randomized Trial (SUPPORT) tenham constatado que a taxa de mortalidade ou
displasia broncopulmonar (DBP) no era diferente entre grupos que receberam
tratamento precoce com CPAP ou surfactante, a necessidade de ventilao mecnica foi
menor nos lactentes do grupo tratado com CPAP nasal. A taxa de pneumotrax foi maior
nos lactentes tratados com CPAP no estudo COIN, mas no no estudo SUPPORT. Em
lactentes com SDR, a CPAP parece ajudar a evitar a atelectasia, o que minimiza a leso
pulmonar, preserva as propriedades funcionais do surfactante e possibilita a diminuio
da concentrao de oxignio, medida que aumenta a PaO2. De maneira geral, o
insucesso da CPAP nasal precoce e a necessidade de intubao ocorrem em lactentes
extremamente imaturos ou com desconforto respiratrio grave, que necessitam de FiO2
superior a 0,4 ou 0,5 para manter a saturao de oxignio desejada e apresentam PaCO2
maior que 55 a 60 mmHg. Lactentes com SDR que necessitam de intubao e ventilao
mecnica devem ser tratados com surfactante.
Caso a CPAP possibilite a inspirao em uma poro mais complacente da curva de
presso-volume, a PaCO2 pode cair. No entanto, a CPAP pode diminuir a ventilao-
minuto, sobretudo se a presso de distenso for alta demais. Realiza-se uma radiografia
de trax antes ou logo aps o incio da CPAP para confirmar o diagnstico de SDR e
descartar distrbios nos quais deve haver cuidado ao instituir esse tipo de tratamento,
como o extravasamento de ar.
2. Mtodos de administrao de CPAP. De modo geral, inicia-se a CPAP por cateter
nasal com ventilador de fluxo contnuo. A presso inicial habitual de 5 a 7 cmH2O,
com fluxo suficientemente alto para evitar a reinalao (5 a 10 /min), depois ajustada
em acrscimos de 1 a 2 cmH2O at um mximo de 8 cmH2O, com observao da
frequncia e do esforo respiratrio e monitoramento da saturao de oxignio. Insere-
se um tubo orogstrico para descomprimir o ar deglutido. Tambm possvel usar
aparelhos mais simples de CPAP, com tubos submersos em gua estril para administrar
a presso de distenso desejada (CPAP de bolhas), que pode propiciar alguns
benefcios em relao a um ventilador de fluxo contnuo. Existem aparelhos de CPAP de
fluxo varivel que reduzem o trabalho respiratrio, sobretudo durante a expirao,
embora no tenham sido observados benefcios clnicos importantes a longo prazo com
seu uso.
3. Problemas encontrados com a CPAP
a. A CPAP pode interferir no retorno venoso para o corao e, assim, reduzir o dbito
cardaco. A presso positiva pode ser transmitida para o leito vascular pulmonar, com
consequente elevao da resistncia vascular pulmonar e promoo de shunt direita-
esquerda. O risco desses fenmenos aumenta quando h melhora da SDR e da
complacncia pulmonar. Nessa circunstncia, a reduo da CPAP pode melhorar a
oxigenao.
b. A hipercarbia pode indicar que a CPAP est alta demais e o volume corrente,
diminudo.
c. O uso de cateter nasal pode ser ineficaz se o choro ou a abertura da boca impedir a
transmisso adequada de presso ou se houver distenso abdominal apesar da insero
de tubo orogstrico. Nessas situaes, pode ser necessria a intubao endotraqueal.
4. Desmame. Quando h sinais de melhora, reduz-se a FiO2 em decrscimos de 0,05 para
manter a saturao de oxignio desejada. Em geral, quando a FiO2 < 0,30, a CPAP
pode ser reduzida para 5 cmH2O, com monitoramento da saturao de oxignio. O
exame fsico mostra evidncias de esforo respiratrio durante o desmame, e as
radiografias de trax podem ajudar a estimar o volume pulmonar. Caso o volume
pulmonar parea baixo e persista a atelectasia alveolar, preciso ter cuidado ao tentar
reduzir a presso de distenso. prtica interromper a CPAP se no houver desconforto
e se a FiO2 permanecer < 0,3.
C. Terapia de reposio de surfactante uma das terapias mais bem estudadas em neonatos.
Em numerosos estudos clnicos, mostrou-se bem-sucedida na melhora da SDR. Tais estudos
examinaram os efeitos das preparaes de surfactante administradas por meio do tubo
endotraqueal dentro de minutos aps o nascimento (tratamento profiltico) ou aps o incio
dos sinais e sintomas de SDR (tratamento seletivo ou de resgate). Utilizaram-se
surfactantes de origem humana, bovina ou porcina e preparaes sintticas. Em geral, esses
estudos mostraram melhora da oxigenao e reduo da necessidade de suporte ventilatrio
durante horas ou dias aps o tratamento e, em muitos dos maiores estudos, reduo da
incidncia de extravasamentos de ar e morte. Beractanto (Survanta, um extrato pulmonar
bovino), calfactanto (Infasurf, extrato pulmonar de bezerro) e alfaporactanto (Curosurf,
extrato pulmonar porcino) esto disponveis nos EUA (Quadro 33.1).
Informaes sobre a posologia, a origem e a concentrao de fosfolipdios e protenas com

Quadro 33.1
beractanto (Survanta ), calfactanto (Infasurf) e alfaporactanto (Curosurf).
Concentrao de Concentrao de
Nome comercial Princpio ativo Origem Posologia
fosfolipdios protenas
4 m/kg (100 mg/kg de

fosfolipdio) fracionados em
quatro doses administradas
por tubo endotraqueal.
Profilaxia: administrado nos
primeiros 15 min aps o
nascimento quando houver
risco de deficincia de < 1 mg/m (SP-B e SP-
Survanta Beractanto Extrato pulmonar bovino surfactante. Terapia de 25 mg/m
C; no contm SP-A)
resgate: administrado
quando se fizer o
diagnstico de deficincia
de surfactante
Mximo de quatro doses,

com intervalo de 6 h
3 m/kg (105 mg/kg de

fosfolipdio) por tubo
endotraqueal para profilaxia
Lquido de lavado ou terapia de resgate 0,7 mg/m (SP-B e SP-C;
Infasurf Calfactanto 35 mg/m
pulmonar de bezerro no contm SP-A)
Podem-se usar at trs
doses, administradas com
intervalo de 12 h
Dose inicial: 2,5 m/kg por

tubo endotraqueal (dose de
fosfolipdios de 200 mg/kg)
Extrato pulmonar 1 mg/m (SP-B e SP-C;
Curosurf Alfaporactanto Podem-se usar at duas 76 mg/m
porcino no contm SP-A)
doses subsequentes de 1,25
m/kg com intervalo de 12 h
(volume mximo de 5
m/kg)
Bulas de: Survanta, Abbott Nutrition, Columbus, OH; Infasurf, ONY, Inc., Amherst, NY; Curosurf, Chiesi
Farmaceutici, S.p.A., Parma, Itlia.
1. Momento de administrao. O tratamento profiltico da deficincia de surfactante,

antes de ocorrer leso pulmonar, resulta em melhor distribuio e menos leso pulmonar
que a reposio quando a insuficincia respiratria grave. O resgate precoce (antes
de 2 horas de vida) prefervel ao tratamento tardio, porm no est definido se o
tratamento profiltico melhor que o tratamento precoce. Entretanto, deve-se avaliar a
intubao precoce e a administrao de surfactante em relao aplicao de CPAP
nasal, que pode diminuir a necessidade de ventilao mecnica subsequente.
2. A resposta terapia com surfactante varia entre neonatos. As causas dessa
variabilidade incluem o momento de administrao do tratamento e fatores do paciente,
como outras doenas intercorrentes e o grau de imaturidade pulmonar. Retardo na
reanimao, insuflao pulmonar insuficiente, estratgias ventilatrias imprprias e taxa
hdrica excessiva podem anular os benefcios da terapia com surfactante. O uso
combinado de corticosteroides antenatais e surfactante ps-natal, quando indicado,
melhora o desfecho neonatal mais que a terapia somente com surfactante ps-natal.
Em recm-nascidos com SDR estabelecida, o tratamento com surfactante repetido
amplia a melhora da oxigenao e da ventilao, reduz o risco de pneumotrax e mostra
tendncia a aumento da sobrevida em comparao com o tratamento em dose nica.
Contudo, no h benefcio claro em mais de quatro doses de beractanto ou calfactanto
ou trs doses de alfaporactanto. Ainda no se definiu se todos os neonatos devem
receber doses adicionais ou apenas os que preencham certos critrios de intensidade da
doena nos intervalos recomendados para a repetio do tratamento. Em geral, repete-se
o tratamento dos neonatos que ainda necessitem de ventilao mecnica com presses
mdias nas vias respiratrias acima de 7 cmH2O e concentrao fracionada de oxignio
inspirado (FiO2) acima de 0,30 at o nmero mximo de doses, embora a maioria dos
neonatos exija apenas uma ou duas doses.
3. Administrao. Ver informaes sobre a posologia, a origem e a concentrao de
fosfolipdios e protenas com beractanto (Survanta), calfactanto (Infasurf) e
alfaporactanto (Curosurf) no Quadro 33.1. As instrues especficas sobre a
administrao dessas preparaes variam pouco e esto disponveis na bula. Surfactante
administrado durante breve desconexo do respirador, em duas ou quatro doses
divididas dependendo do produto, por meio de um cateter com orifcio terminal um
pouco apenas mais longo que o tubo endotraqueal; tambm se pode usar um adaptador
com dispositivos de aspirao fechados para no interromper a ventilao.
Dessaturao, bradicardia e apneia so efeitos adversos frequentes. A administrao
deve ser ajustada de acordo com a tolerncia do recm-nascido. Apneia ocorre
comumente em baixas frequncias ventilatrias, portanto, a frequncia deve ser de, no
mnimo, 30 incurses por minuto durante a administrao. Ademais, alguns neonatos
podem responder rapidamente e necessitam de ajuste cuidadoso dos parmetros do
respirador para evitar hipotenso ou pneumotrax secundrio melhora sbita da
complacncia. Outros apresentam hipoxia transitria durante o tratamento e precisam de
oxignio adicional.
4. Complicaes. Hemorragia pulmonar um evento adverso infrequente aps a terapia
com surfactante. mais comum em neonatos de extremamente baixo peso ao nascer
(EBPN), nos de sexo masculino e nos com evidncias clnicas de persistncia do canal
arterial (PCA) (ver Captulo 37, Hemorragia Pulmonar).
O tratamento com surfactante no reduziu constantemente a incidncia de HIVe, ECN
e retinopatia da prematuridade. Embora tendam a estar associados SDR grave, esses
distrbios so causados primariamente por imaturidade de outros rgos. De modo
semelhante, a maioria dos estudos no demonstrou reduo da incidncia de displasia
broncopulmonar (DBP), particularmente nos menores neonatos, que correm o risco mais
alto. Entretanto, a diminuio da mortalidade atribuvel terapia com surfactante no se
acompanhou, em geral, de grande aumento das taxas de DBP, sugerindo que a terapia
com surfactante impea a DBP em alguns neonatos. Nenhuma diferena significativa foi
demonstrada em neonatos tratados com surfactante versus placebo no que diz respeito
aos desfechos do neurodesenvolvimento e do crescimento fsico.
D. Ventilao mecnica (ver Captulo 29)
1. A instituio da assistncia ventilatria influenciada pela deciso de administrar
surfactante (ver seo II.C.). Uma vez instituda a ventilao mecnica, os objetivos so
limitar o volume corrente sem perder volume pulmonar nem precipitar atelectasia e
desmamar at a extubao to logo possvel. As indicaes para iniciar a ventilao so
acidose respiratria com PaCO2 > 55 mmHg ou rapidamente crescente, PaO2 < 50 mmHg
ou saturao de oxignio < 90% com FiO2 acima de 0,50 ou apneia grave. Os nveis
efetivos de PaO2 e PaCO2 que exigem interveno dependem da evoluo da doena e da
idade gestacional recm-nascido. Por exemplo, uma PaCO2 alta no incio da evoluo da
SDR geralmente indica a necessidade de suporte com respirador, enquanto a mesma
PaCO2 quando o neonato est se recuperando poderia ser manejada, aps avaliao
cuidadosa, por observao e repetio da gasometria antes de qualquer interveno ser
realizada.
2. Respiradores. Um respirador ciclado pelo tempo, limitado por presso e de fluxo
contnuo apropriado para ventilar recm-nascidos porque as formas de ondas da
presso, a durao da inspirao e expirao e a presso podem ser variadas de
maneira independente e porque o fluxo de gs possibilita respirao espontnea
desobstruda. prefervel a ventilao mecnica intermitente sincronizada (SIMV) que
se sincroniza com o esforo respiratrio do neonato (ver Captulo 29). Outros modos de
ventilao limitada por presso, incluindo o modo assistocontrolado, suporte de presso
e garantia de volume, tambm so empregados, porm no se demonstraram benefcios
clnicos com esses procedimentos mais recentes.
A ventilao oscilatria de alta frequncia (VOAF) pode ser til para minorar a
leso pulmonar em neonatos muito pequenos e/ou enfermos que necessitam de presses
inspiratrias mximas e concentrao de oxignio altas para manter a troca gasosa
adequada e para assistir neonatos cuja SDR complicada por sndromes de
extravasamento de ar.
a. Parmetros iniciais. Em geral, institumos a ventilao mecnica com presso
inspiratria mxima de 20 a 25 cmH2O, presso expiratria final positiva (PEEP) de 5 a
6 cmH2O, frequncia de 25 a 30 incurses/min, durao inspiratria de 0,3 a 0,4 s e FiO2
previamente necessria (em geral, 0,50 a 1). Em razo da constante de tempo pulmonar
curta no incio da SDR, tambm podem-se usar frequncias mais altas (40 a 60
incurses por minuto) com tempo inspiratrio mais curto (0,2 s). Convm primeiro
proceder ventilao manual do lactente; uma bolsa autoinflvel e um manmetro
ajudam a determinar as presses reais necessrias. Devem-se observar a cor, os
movimentos torcicos e o esforo respiratrio do recm-nascido, bem como auscultar o
murmrio respiratrio e avaliar alteraes na saturao de oxignio. Ajustes nos
parmetros do respirador podem ser necessrios de acordo com essas observaes ou
com os resultados da gasometria arterial.
b. Ajustes (ver Captulo 29). A PaCO2 deve ser mantida na faixa de 45 a 55 mmHg. A
acidose pode exacerbar a SDR; portanto, se a hipercapnia relativa for aceita para
reduzir a leso pulmonar, essencial um controle meticuloso de qualquer acidose
metablica. Nveis crescentes de PaCO2 podem indicar o incio de complicaes, como
atelectasia, extravasamento de ar ou PCA sintomtica. A PaO2 geralmente sobe em
resposta a aumentos da FiO2 ou da presso mdia nas vias respiratrias. Alguns neonatos
tm hipertenso pulmonar resultando em shunt direita-esquerda pelas vias fetais; nesses
pacientes, intervenes para reduzir a resistncia vascular pulmonar podem melhorar a
oxigenao (ver Captulo 36). Mais comumente, os neonatos prematuros permanecem
hipoxmicos por causa do shunt pelos pulmes atelectsicos e respondem a medidas
que elevam o recrutamento pulmonar, incluindo a VOAF.
3. A assistncia do neonato sob terapia ventilatria inclui ateno minuciosa aos sinais
vitais e ao estado clnico. A FiO2 e os parmetros do respirador devem ser verificados
frequentemente. Deve-se monitorar a saturao de oxignio continuamente. Os nveis de
gases sanguneos devem ser medidos pelo menos a cada 4 a 6 horas durante a doena
aguda, ou com maior frequncia se o estado do neonato estiver mudando rapidamente, e
30 min aps mudanas nos parmetros do respirador. As secrees das vias
respiratrias podem exigir aspirao peridica por meio de dispositivos fechados (em
linha).
4. Sinais de perigo
a. Se o recm-nascido em uso de CPAP ou ventilao mecnica piorar, deve-se
suspeitar das seguintes possibilidades:
i. Obstruo ou desalojamento do tubo endotraqueal
ii. Defeito no respirador
iii. Extravasamento de ar.
b. Medidas corretivas. O neonato deve ser removido do respirador e ventilado com
ambu, o qual deve estar imediatamente disponvel beira do leito. Introduz-se um
cateter de aspirao apropriado para determinar a perviedade do tubo, e avalia-se a
posio do tubo por ausculta do murmrio respiratrio ou por laringoscopia. Se houver
alguma dvida, deve-se remover o tubo e ventilar o neonato por ambu e mscara,
enquanto se aguarda a reintroduo do tubo. O respirador deve ser avaliado para
garantir que o ajuste da FiO2 seja adequado. O trax do neonato auscultado e
transiluminado para pesquisar pneumotrax (ver Captulo 38). Se houver suspeita de
pneumotrax, obtm-se radiografias torcicas, mas se o estado do recm-nascido for
crtico, a aspirao imediata com agulha diagnstica e teraputica. Hipotenso
secundria a hemorragia, extravasamento capilar ou disfuno miocrdica tambm pode
complicar a SDR e deve ser tratada por expanso da volemia ou agentes pressricos ou
ambos. O pneumopericrdio e a hemorragia pulmonar ou intraventricular tambm podem
causar deteriorao sbita. Ateno imediata aos distrbios tratveis apropriada.
5. Desmame. Quando o neonato mostra sinais de melhora, deve-se tentar desmam-lo do
respirador. As etapas especficas para reduzir a presso inspiratria, a PEEP e a FiO2
dependem dos gases sanguneos, do exame fsico e das respostas do neonato.
a. Os parmetros com os quais a ventilao mecnica pode ser suspensa com sucesso
variam de acordo com o tamanho, o estado, o impulso respiratrio e a mecnica
pulmonar individual do beb. Os neonatos com peso < 2 kg geralmente so mais bem
desmamados para frequncias do respirador de aproximadamente 20 incurses por
minuto e, ento, extubados se estiverem estveis com FiO2 < 0,30 e presso inspiratria
mxima < 18 cmH2O. Neonatos maiores podem tolerar a extubao com parmetros
mais altos. Frequentemente utiliza-se a CPAP por meio de prongas nasais ou tubos
nasofarngeos para estabilizar os volumes pulmonares aps a extubao, sobretudo nos
pacientes menores.
b. A incapacidade de desmamar pode advir de uma srie de causas parcialmente
apresentadas na lista a seguir.
i. Pode haver edema pulmonar secundrio a extravasamento capilar durante os
estgios agudos da doena ou pode-se desenvolver secundariamente
persistncia do canal arterial. Contudo, o tratamento com diurticos na fase
aguda da SDR intil.
ii. A recuperao do pulmo na SDR no uniforme, e atelectasia segmentar ou
lobar, edema ou enfisema intersticial podem retardar o desmame.
iii. medida que os pulmes do recm-nascido tornam-se mais complacentes,
pode ser necessrio prolongar os tempos inspiratrio e expiratrio para
possibilitar insuflao e desinsuflao ideais dos pulmes.
Outras razes incluem o incio de DBP ou apneia da prematuridade. A rotina
iv. comear a administrao de cafena logo aps o parto em lactentes com peso
ao nascimento < 1.250 g. Inicia-se o tratamento com cafena antes da extubao
em lactentes < 30 semanas de gestao que no receberam tratamento prvio
para melhorar o estmulo respiratrio e evitar a apneia (ver Captulo 31).
Edema gltico ou subgltico resultando em obstruo pode responder a
epinefrina racmica inalante; raramente um ciclo breve de glicocorticoides
sistmicos necessrio.
E. Terapia de apoio
1. Temperatura (ver Captulo 15). O controle da temperatura crucial em todos os
neonatos de baixo peso ao nascer, especialmente nos com doena respiratria. Se a
temperatura do beb estiver alta ou baixa demais, as demandas metablicas aumentam
sobremodo. Se a captao de oxignio for limitada pela SDR, a demanda aumentada no
ser satisfeita. Deve-se recorrer a uma incubadora ou aquecedor radiante para manter
um ambiente termoneutro para o recm-nascido.
2. Hidratao e nutrio (ver Captulos 21 e 23)
a. Inicialmente, os neonatos com SDR precisam de hidratao intravenosa. Institui-se
uma taxa hdrica de 60 a 80 m/kg/dia, com soluo glicosada a 10%. Os neonatos de
muito baixo peso ao nascer (MBPN), nos quais se esperam baixa tolerncia glicose e
grandes perdas transcutneas, recebem, no incio, 100 a 120 m/kg/dia. Os recm-
nascidos de EBPN podem comear a receber at 120 a 140 m/kg/dia, porm o uso de
incubadoras umidificadas reduz intensamente as perdas insensveis e as necessidades
hdricas resultantes. A fototerapia, o traumatismo cutneo e aquecedores radiantes
aumentam as perdas insensveis. Uma taxa hdrica excessiva pode causar edema
pulmonar e eleva o risco de PCA sintomtica. A chave do manejo hdrico o
monitoramento cuidadoso dos eletrlitos sricos e do peso corporal e ajustes frequentes
das solues de hidratao quando indicado. Reteno hdrica comum em neonatos
com SDR. Porm, com frequncia muitos neonatos extremamente prematuros no
apresentam eficincia na concentrao renal e sofrem enormes perdas evaporativas se
no forem colocados dentro de incubadoras umidificadas.
b. No segundo dia, costuma-se acrescentar sdio (2 mEq/kg/dia), potssio (1
mEq/kg/dia) e clcio (100 a 200 mg/kg/dia) s solues intravenosas. Se parecer
improvvel que uma nutrio enteral adequada ser alcanada dentro de vrios dias,
deve-se iniciar nutrio parenteral total desde o primeiro dia aps o nascimento.
c. Na maioria dos neonatos com SDR ocorre diurese espontnea no segundo ao quarto
dias, precedendo a melhora da funo pulmonar. A diurese e a melhora da complacncia
pulmonar ocorrem bem mais cedo nos neonatos tratados com surfactante, muitas vezes
dentro de horas. Se a diurese e a melhora da funo pulmonar no ocorrerem at 1 a 2
semanas de vida, isso pode indicar o incio de DBP (ver Captulo 34).
desaconselhvel o uso rotineiro de diurticos no tratamento da SDR, pois no h dados
que mostrem melhora de nenhum dos parmetros de desfecho e esses medicamentos
podem ter efeitos colaterais.
3. Circulao avaliada por monitoramento da frequncia cardaca, presso arterial e
perfuso perifrica. O uso criterioso de sangue ou expansor do volume (soluo salina
normal) pode ser essencial, e podem-se utilizar agentes pressricos para manter a
circulao. Em geral, tenta-se limitar a administrao de solues cristaloides (visando
reduzir o extravasamento capilar de lquido para dentro do parnquima pulmonar
inflamado e a administrao excessiva de sdio em bolus repetidos de soluo salina).
Com frequncia, emprega-se dopamina (dose inicial de 5 g/kg/min) para manter
presso arterial e dbito cardaco adequados e promover a perfuso tecidual e o dbito
urinrio, e evitar acidose metablica. Aps as primeiras 12 a 24 horas, a hipotenso e a
m perfuso tambm podem produzir um shunt esquerda-direita volumoso pela PCA; a
avaliao cautelosa, portanto, oportuna. O volume de sangue coletado para exames
deve ser monitorado e, em neonatos de muito baixo peso ao nascer enfermos com SDR,
geralmente reposto com transfuso de concentrado de hemcias, quando o hematcrito
cair para abaixo de 35 a 40% (ver Captulos 40, 41 e 45).
4. Possvel infeco. Como a pneumonia ou a sepse (classicamente por Streptococcus do
grupo B) podem reproduzir os sinais clnicos e o aspecto radiogrfico da SDR, obtm-
se hemoculturas e hemograma completo com contagem diferencial de todos os neonatos
com SDR considerados em risco de infeco, para serem tratados com antibiticos de
amplo espectro (ampicilina e gentamicina); o procedimento geralmente interrompido
quando a hemocultura negativa por 48 horas, a menos que haja forte suspeita de
infeco.
F. Complicaes agudas
1. Extravasamento de ar (ver Captulo 38). Deve-se suspeitar de pneumotrax,
pneumomediastino, pneumopericrdio ou enfisema intersticial quando um recm-
nascido com SDR deteriora, geralmente com hipotenso, apneia, bradicardia ou acidose
persistente.
2. Uma infeco (ver Captulo 49) pode acompanhar a SDR e manifestar-se de diversas
maneiras. Ademais, a instrumentao, como cateteres ou o equipamento respiratrio,
favorece o acesso de microrganismos para invadirem o neonato pr-termo
imunologicamente imaturo. Sempre que houver suspeita de infeco, devem-se obter
culturas apropriadas e prescrever antibiticos imediatamente.
3. Hemorragia intracraniana (ver Captulo 54). Os neonatos com SDR grave esto sob
risco aumentado de hemorragia intracraniana e devem ser monitorados com
ultrassonografia transfontanela.
4. A PCA (ver Captulo 41) frequentemente complica a SDR. Em geral, apresenta-se
quando as presses vasculares pulmonares comeam a cair. Pode elevar o shunt
esquerda-direita e finalmente causar insuficincia cardaca, manifestada por
descompensao respiratria e cardiomegalia. As consequncias sistmicas do shunt
podem incluir presso arterial mdia baixa, acidose metablica, reduo do dbito
urinrio e piora da ictercia causada por hipoperfuso de rgos. Considera-se o
tratamento de neonatos, sobretudo aqueles com peso < 1.500 g, com indometacina
intravenosa ou ibuprofeno, caso eles apresentem quaisquer sinais de PCA sintomtica,
como sopro sistlico ou contnuo, precrdio hiperdinmico, pulsos cleres ou presso
de pulso alargada, e tenham descompensao respiratria, ou, ainda, nos quais seja
impossvel suspender a ventilao mecnica. De modo geral, o diagnstico de PCA
confirmado por ecocardiograma. Reserva-se a ligadura cirrgica para os neonatos em
que o tratamento mdico seja contraindicado (p. ex., com insuficincia renal ou
enterocolite necrosante) ou para os que no responderem ao tratamento mdico. Em
neonatos maiores que estejam melhorando continuamente, apesar dos sinais da PCA, e
no apresentem evidncias de insuficincia cardaca, a restrio hdrica leve e o tempo
podem levar ao fechamento do canal.
G. As complicaes a longo prazo incluem a DBP (ver Captulo 34) e outras consequncias da
prematuridade, como dficit do neurodesenvolvimento e retinopatia da prematuridade. O
risco dessas complicaes aumenta inversamente com o peso ao nascer e a idade gestacional.
Leitura sugerida
2008;358:700708.
SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Carlo WA, Finer NN,
et al. Target ranges of oxygen saturation in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010;362:19591969.
SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Finer NN, Carlo WA,
et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010;362:19701979.
I. Definio. Uma conferncia do National Institutes of Health (NIH) props definies para a
displasia broncopulmonar (DBP), tambm conhecida como doena pulmonar crnica (DPC) da
prematuridade, que um termo mais genrico. Para os neonatos que nascem com menos de 32
semanas de gestao e permanecem sob oxigenoterapia durante os primeiros 28 dias, na idade
ps-menstrual (IPM) de 36 semanas, a DBP leve definida como ausncia de necessidade de
oxignio suplementar, a DBP moderada como necessidade de O2 suplementar < 30% e a DBP
grave como necessidade de O2 30% e/ou presso positiva contnua nas vias respiratrias
(CPAP), ou suporte com respirador. Para aqueles que nascem com 32 semanas ou mais, a DBP
definida como necessidade de O2 suplementar nos primeiros 28 dias e seu nvel de gravidade
baseia-se na necessidade de oxignio idade de 56 dias. Props-se uma definio fisiolgica da
DBP com base na SaO2 durante um teste de provocao com ar ambiente realizado na idade de 36
semanas (ou 56 dias para neonatos com mais de 32 semanas) ou antes da alta hospitalar, com SaO2
persistente < 90%, o ponto de corte em que h necessidade de O2 suplementar. O parnquima
pulmonar geralmente anormal nas radiografias de trax. Essa definio pode ser aplicada a
neonatos a termo com sndrome de aspirao de mecnio, pneumonia e certas anomalias cardacas
e gastrintestinais (GI) que necessitam de suporte ventilatrio crnico. A DBP est associada a
morbidade respiratria crnica (MRC).
II. Epidemiologia. Aproximadamente 15.000 casos de DBP por ano ocorrem nos EUA. Os
neonatos de peso < 1.250 g so os mais suscetveis ao distrbio. Diferenas na populao
(raa/etnia/nvel socioeconmico); prticas clnicas e definies explicam a ampla variao na
frequncia relatada entre os centros. O risco relativo menor em afrodescendentes e em mulheres.
Dos recm-nascidos com peso < 1.000 g, idade gestacional < 32 semanas e vivos com IPM de 36
semanas, 44% dos que precisam de O2 com IPM de 36 semanas desenvolvem MRC (definida
como a necessidade de medicamentos de ao pulmonar com idade corrigida de 18 meses),
enquanto 29% sem necessidade de O2 com IPM de 36 semanas tambm desenvolvem MRC.
III. Patogenia
A. A leso pulmonar aguda causada pela combinao de intoxicao por oxignio, barotrauma
e volutrauma por ventilao mecnica. A leso celular e intersticial resulta na liberao de
citocinas pr-inflamatrias (interleucina 1 [IL-1], IL-6, IL-8, fator de necrose tumoral-
[TNF-]) que provocam alteraes secundrias na permeabilidade alveolar e recrutam
clulas inflamatrias para os espaos intersticiais e alveolares; leso adicional por proteases,
oxidantes e outras quimiocinas e quimioatratores induz recrutamento ativo de clulas
inflamatrias e extravasamento de gua e protena. O tnus vascular e das vias respiratrias
pode ser alterado. O desenvolvimento alveolar interrompido e o parnquima destrudo,
levando a alteraes enfisematosas. As clulas desprendidas e secrees acumuladas que no
so removidas adequadamente pelo sistema de transporte mucociliar danificado causam
obstruo heterognea das vias respiratrias perifricas, provocando reas alternadas de
colapso e hiperinsuflao e dilatao proximal das vias respiratrias. Uma protena
semelhante bombesina, peptdio pr-inflamatrio produzido por clulas neuroendcrinas,
est elevada na urina de recm-nascidos que desenvolvem subsequentemente DBP.
Historicamente, a DBP antiga, conforme originalmente descrito por Northway, em 1967, foi
relatada em recm-nascidos com idade gestacional mdia de 33 semanas e peso ao nascer de
2.000 g. O exame histopatolgico daqueles que no sobreviveram revelou um predomnio de
leso das pequenas vias respiratrias, fibrose e enfisema. Atualmente, aps o advento da
terapia com surfactante, a nova DBP passa a predominar, acometendo uma populao
diferente de recm-nascidos pr-termo, com idade gestacional mdia de menos de 28 semanas
e peso ao nascer abaixo de 1.000 g. Para esse grupo, o achado histopatolgico mais
significativo naqueles que no sobrevivem consiste em alveolarizao diminuda.
B. Na fase crnica da leso pulmonar, o interstcio alterado por fibrose e hiperplasia celular
que resulta da liberao excessiva de fatores de crescimento e citocinas, levando a reparo
insuficiente. A remoo de lquido intersticial comprometida, acarretando reteno hdrica
pulmonar. As vias respiratrias desenvolvem muscularizao aumentada e hiper-reatividade.
Os efeitos fisiolgicos so reduo da complacncia pulmonar, aumento da resistncia das
vias respiratrias e comprometimento da troca gasosa com resultante desigualdade da
ventilao-perfuso e reteno de ar.
C. Fatores que contribuem para o desenvolvimento de DBP incluem:
1. Substrato pulmonar imaturo. O pulmo mais suscetvel antes de a septao alveolar
comear. Uma leso nesse estgio resulta em parada da alveolarizao
2. A atividade inadequada das enzimas antioxidantes superxido dismutase, catalase,
glutationa peroxidase e/ou deficincia de escoadouros de radicais livres, como a
vitamina E, glutationa e ceruloplasmina, podem predispor o pulmo intoxicao por
oxignio. De modo semelhante, a proteo antiprotease inadequada pode predispor o
pulmo a leso por proteases liberadas pelas clulas inflamatrias recrutadas que no
so controladas
3. Administrao precoce exagerada de solues intravenosas, talvez pela sua
contribuio para a formao de edema pulmonar
4. Shunt esquerda-direita persistente atravs da persistncia do canal arterial (PCA).
Embora a ligadura profiltica da PCA ou a administrao de indometacina ou
ibuprofeno no previna a DBP, o shunt esquerda-direita persistente e o fechamento
tardio da PCA parecem estar associados a risco aumentado de DBP. Entretanto, o
fechamento cirrgico da PCA tambm est associado a risco aumentado de DBP
5. Infeco intrauterina ou perinatal, com liberao de citocina, pode contribuir para a
etiologia da DBP ou modificar sua evoluo. Ureaplasma urealyticum tem sido
associado DBP em neonatos prematuros, embora permanea incerto se essa relao
causal. Infeces intrauterinas por Chlamydia trachomatis e por outros vrus tambm
tm sido implicadas
6. Hiper-reatividade familiar das vias respiratrias encontrada mais comumente no
contexto do trabalho de parto prematuro, o que confunde a estimativa de risco
aumentado de recm-nascidos tanto prematuros quanto acometidos por DBP
7. Aumento da depurao de inositol resulta em reduo dos nveis plasmticos de
inositol e da sntese de surfactante ou em metabolismo deficiente de surfactante
8. Aumento da vasopressina e diminuio da liberao de peptdio natriurtico atrial
modificam o balano hdrico pulmonar e sistmico quando h doena pulmonar
obstrutiva.
IV. Apresentao clnica

A. O exame fsico revela tipicamente taquipneia, retraes e estertores ausculta.
B. A gasometria arterial mostra hipoxemia e hipercapnia com subsequente compensao
metablica da acidose respiratria.
C. O aspecto da radiografia de trax muda medida que a doena evolui. Na descrio inicial
da DBP, o estgio I apresentava o mesmo aspecto da sndrome de angstia respiratria
(SAR), o estgio II mostrava opacidade difusa com aumento da densidade e volumes
pulmonares normais a baixos, o estgio III exibia densidades raiadas com transparncias
bolhosas e hiperinsuflao incipiente, e o estgio IV consistia em hiperinsuflao com reas
hipertransparentes maiores intercaladas com densidades raiadas mais espessas. Nem todos os
neonatos avanavam at o estgio IV, e alguns seguiam diretamente do estgio I para o III. As
anormalidades radiogrficas muitas vezes persistiam na segunda infncia. A DBP nova est
frequentemente associada s alteraes do estgio II que podem evoluir se houver progresso
do distrbio.
D. Avaliao cardaca. Devem-se excluir as causas no pulmonares de insuficincia
respiratria. O eletrocardiograma (ECG) pode evidenciar hipertrofia ventricular direita
persistente ou progressiva se sobrevier cor pulmonale. Hipertrofia ventricular esquerda pode
suceder a hipertenso sistmica. O ecocardiograma bidimensional ajuda a excluir a
possibilidade de shunts esquerda-direita (ver Captulo 41) e de hipertenso pulmonar (ver
Captulo 36). Insuficincia biventricular incomum quando uma boa oxigenao mantida e
o aparecimento de hipertenso pulmonar evitado.
E. Provas de funo pulmonar infantil (PFPi). O aumento da resistncia do sistema
respiratrio (Rrs) e a diminuio da complacncia dinmica (Crs) tm sido as caractersticas
essenciais da DBP. No primeiro ano de vida, as PFPi revelam diminuio do fluxo
expiratrio forado, aumento da capacidade residual funcional (CRF), aumento do volume
residual (VR) e aumento da razo VR/capacidade pulmonar total e responsividade a
broncodilatadores, com um padro global de obstruo leve a moderada do fluxo de ar,
reteno de ar e aumento da reatividade das vias respiratrias.
F. Alteraes histopatolgicas so detectveis nos casos graves nos primeiros dias aps o
nascimento. Ao fim da primeira semana, h bronquiolite necrosante, obstruo do lmen por
restos e edema das pequenas vias respiratrias e reas de fibrose peribrnquica e intersticial.
Alteraes enfisematosas e deficincia significativa do desenvolvimento alveolar resultam
em diminuio da rea de superfcie para troca gasosa. Alteraes tanto nas vias respiratrias
grandes (hiperplasia glandular) quanto nas pequenas (hiperplasia do msculo liso)
provavelmente constituem a base histolgica da doena reativa das vias respiratrias.
Podem-se observar alteraes vasculares pulmonares associadas a hipertenso pulmonar. A
parada da alveolarizao mais proeminente em idades gestacionais menores.
V. Tratamento hospitalar. Os objetivos do tratamento durante a evoluo na unidade de

terapia intensiva neonatal (UTIN) so minimizar a leso pulmonar adicional (barotrauma e
volutrauma, intoxicao por oxignio, inflamao), maximizar a nutrio e diminuir o consumo de
oxignio.
A. Ventilao mecnica
1. Fase aguda. Realizam-se ajustes do respirador para minimizar as presses nas vias
respiratrias e os volumes correntes (geralmente 3 a 5 m/kg/respirao), enquanto se
possibilita troca gasosa adequada (ver Captulo 30). possvel que o emprego de
tcnicas de ventilao controlada pelo paciente, como respiraes desencadeadas pelo
paciente, respiraes espontneas com suporte pressrico e respiraes desencadeadas
pelo paciente dirigidas pelo volume, reduza o risco de DBP, embora ensaios clnicos
recentes no tenham demonstrado claramente essa vantagem, e alguns tenham
identificado taxa aumentada de pneumotrax e mortalidade. O uso precoce da ventilao
com presso positiva intermitente nasal (VPPIN) mais efetivo do que a CPAP nasal
padro para evitar a necessidade de intubao e tratamento com surfactante, e a VPPIN
tambm pode diminuir a taxa de fracasso da extubao, embora seja necessria a
realizao de ensaios clnicos adequadamente validados.
Na maioria das circunstncias, evitamos a hiperventilao (mantendo a tenso
arterial de dixido de carbono [PaCO2] > 55 mmHg, com pH > 7,25) e mantemos a
saturao de oxignio (SaO2) em 90 a 95% e a tenso arterial de oxignio (PaO2) em 60 a
80 mmHg. Rotineiramente, no utilizamos ventilao oscilatria de alta frequncia
porque a maioria das evidncias disponveis sugere que essa tcnica no previne a DBP
em recm-nascidos de alto risco. CPAP precoce com excluso da ventilao mecnica e
transio antecipada da ventilao mecnica para CPAP so estratgias de manejo
associadas a menor risco de DBP.
2. Fase crnica. Depois que os parmetros iniciais do respirador so definidos com PaCO2
no superior a 65 mmHg, mantemos a frequncia do respirador sem desmame at que um
padro de ganho ponderal constante se estabelea.
B. Fornece-se oxignio suplementar para manter a PaO2 >55 mmHg. A SaO2 deve ser
correlacionada PaO2 em cada recm-nascido. Vrios estudos publicados antes de 2007, que
avaliaram o impacto da limitao da exposio ao O2 sobre o risco de retinopatia da
prematuridade (RP), observaram que o risco de DBP foi menor nos grupos com faixas de
valores mais baixos de saturao da oximetria. Com base nesses achados e em outros estudos
de coorte, regulamos os limites do alarme do oxmetro em 85 a 93% para recm-nascidos
com idade gestacional de <32 semanas e, em seguida, passamos para a faixa de 87 a 97%
com IPM de 32 semanas ou mais. Como nota de cautela, o ensaio clnico PORT (2010) de
SaO2 baixa (85 a 89%) versus alta (91 a 95%) em recm-nascidos com menos de 28 semanas
de gestao revelou uma taxa mais alta de mortalidade e ausncia de reduo da taxa de DBP
no grupo de SaO2 baixa, embora a RP grave tenha sido menos frequente naqueles que
sobreviveram.
Quando h necessidade de concentrao de oxignio < 30% por capacete, fornecemos
oxignio por cnula nasal. Se uma SaO2 adequada no puder ser mantida com fluxo < 1 /min,
deve-se retornar ao capacete de oxignio. Utilizamos um fluxmetro que acurado em taxas
baixas, e reduzimos gradualmente o fluxo de oxignio a 100%, porm mantendo a SaO2
apropriada. Como alternativa, pode-se diminuir o fluxo at a menor marca do fluxmetro e,
ento, reduzir a concentrao de oxignio. Estimativas da concentrao efetiva de O2 liberada
nos pulmes por cnula nasal em diferentes fluxos de O2 a 100% foram obtidas por medidas
hipofarngeas. SaO2 deve permanecer > 90% durante o sono, a alimentao e os perodos
ativos antes que o oxignio suplementar possa ser suspenso.
C. A terapia de reposio de surfactante reduz o desfecho combinado de DPC ou morte aos 28
dias de idade, embora tenha pouco ou nenhum impacto na incidncia global de DPC.
Metanlises sugerem que a incidncia reduzida em neonatos prematuros maiores, porm
elevada em neonatos prematuros menores que teriam morrido sem tratamento com surfactante
(ver Captulo 33). A exausto tardia do surfactante pode contribuir para o desenvolvimento
da DBP; um ensaio clnico em andamento est avaliando a dose de surfactante tardia em
recm-nascidos descompensados ou com necessidade persistente de ventilao mecnica.
D. PCA. Consideramos o tratamento da PCA hemodinamicamente significativa quando os recm-
nascidos apresentam descompensao respiratria ou no podem ser desmamados da
ventilao mecnica (ver Captulo 41).
E. Monitoramento (ver Captulo 30)
1. A gasometria arterial usada para monitorar a troca gasosa e confirmar os valores do
monitoramento no invasivo.
2. Utilizamos oximetria de pulso contnua para monitoramento prolongado de recm-
nascidos com DPC, definimos os limites do alarme do oxmetro em 85 a 93% para
neonatos com menos de 32 semanas de gestao e elevamos a faixa para 87 a 97% na
idade gestacional de 32 semanas. O objetivo a longo prazo manter a PaO2 55 mmHg
e evitar a hiperoxemia.
3. Os valores dos gases sanguneos capilares (GSC) so teis para monitorar o pH e a
PCO2. Como o pH e a PCO2 s vezes diferem dos valores centrais, comparamo-los com os
nveis da gasometria arterial. Se os valores dos GSC e da gasometria arterial forem
semelhantes, monitoramos os neonatos estveis dependentes do respirador com
oximetria de pulso e uma ou duas anlises dos GSC por dia inicialmente ou com menos
frequncia se no houver alterao da condio clnica; realizam-se medies de GSC
menos frequentes nos pacientes que recebem oxignio por cnula nasal.
4. Os monitores transcutneos de PCO2, como resultado dos avanos tcnicos recentes,
exigem calibrao menos frequente e operam em temperaturas mais baixas
(minimizando a leso cutnea). Podem ser teis para monitorar as tendncias da PCO2, o
que possibilita um melhor ajuste do respirador em tempo real para minimizar o
barotrauma e responder mais precocemente descompensao.
5. Alguns centros empregam as provas de funo pulmonar para documentar as respostas
funcionais a provas teraputicas com broncodilatadores e diurticos (ver V.G.14).
F. Manejo hdrico. O aporte hdrico inicial limitado ao mnimo necessrio. No incio,
fornecemos solues adequadas para manter o dbito urinrio em pelo menos 1 m/kg/h e a
concentrao srica de sdio em 140 a 145 mEq/. Na fase crnica, limitamos os lquidos
para apenas 130 m/kg/dia, com monitoramento na obteno de dbito urinrio adequado e
ateno para nutrientes de maior densidade calrica a fim de fornecer calorias suficientes
para o crescimento. Recalculamos a taxa hdrica regularmente de acordo com o ganho de
peso, depois que este ultrapassa o peso ao nascer. Mais tarde, quando a funo respiratria
estvel, a restrio hdrica liberada gradualmente.
G. Frmacos. Quando o neonato permanece dependente do respirador sob restrio hdrica na
ausncia de PCA ou infeco intercorrente, devem-se considerar intervenes farmacolgicas
adicionais (geralmente > 24 horas).
1. Preveno. Em estudos clnicos randomizados multicntricos:
a. A vitamina A (5.000 U IM, 3 vezes/semana durante os primeiros 28 dias de vida)
reduziu em 10% a incidncia de DPC em neonatos de extremamente baixo peso ao
nascer (EBPN). Embora tratemos rotineiramente os neonatos de EBPN com vitamina A
por meio desse protocolo, o impacto sobre o prognstico a longo prazo incerto.
b. O citrato de cafena (dose de ataque de 20 mg/kg e manuteno diria com 5 mg/kg),
administrado durante os primeiros 10 dias aps o parto em recm-nascidos com peso de
500 a 1.250 g, reduziu a taxa de DBP de 47% para 36% e melhorou a taxa de sobrevida
sem incapacidade de neurodesenvolvimento na idade corrigida de 18 a 21 meses.
Seguimos esse protocolo de tratamento.
c. Tratamentos experimentais. Em recm-nascidos com menos de 27 semanas de
gestao, a superxido dismutase de Cu/Zn humana recombinante, administrada por via
intratraqueal a cada 48 horas durante a intubao, resultou em reduo aproximada de
50% no uso de medicamentos da asma, consultas de emergncia e hospitalizaes no
primeiro ano de vida. A protena 10 de clulas de Clara humanas recombinantes, uma
protena anti-inflamatria inata natural encontrada em abundncia no pulmo, tambm
est sendo submetida avaliao para administrao intratraqueal na profilaxia contra a
MRC. Esses tratamentos continuam em fase de investigao.
d. A azitromicina pode diminuir o risco de DBP em recm-nascidos com colonizao
ou infeco documentada por Ureaplasma.
e. xido ntrico inalado (iNO). Em modelos animais de DBP, o iNO relaxa as vias
respiratrias e o tnus vascular pulmonar e diminui a inflamao pulmonar. Vrios
ensaios clnicos multicntricos avaliaram a eficcia potencial do iNO para atenuar ou
prevenir a DBP utilizando diferentes esquemas de tratamento. Em um ensaio clnico, foi
constatada reduo da DBP em recm-nascidos com >1.000 g, embora isso no tenha
sido observado em todo o grupo; outro ensaio clnico constatou um benefcio global
limitado queles tratados com 7 a 14 dias. Como o benefcio no est bem definido, e
tanto a segurana quanto o impacto a longo prazo no foram estabelecidos, um grupo de
consenso dos NIH assinalou que o uso do iNO para preveno ou tratamento da DBP
no sustentado pelas evidncias disponveis.
2. A reteno hdrica pulmonar tratada com diurticos. Os diurticos atenuam
indiretamente as manifestaes de angstia respiratria e promovem reduo da Rrs e
aumento da Crs; a troca gasosa afetada de maneira varivel. Pode-se observar uma
resposta clnica aguda dentro de 1 hora, porm o efeito mximo pode ser alcanado
somente aps 1 semana de tratamento. A melhora clnica provavelmente advm de
reduo do contedo de gua pulmonar, com diminuio do lquido intersticial e
peribrnquico resultando em menor resistncia e melhor complacncia. Os mecanismos
de ao podem decorrer de diurese ou efeitos no diurticos. Os diurticos no se
mostraram capazes de melhorar os desfechos clnicos, como a durao da dependncia
do respirador, durao da estadia hospitalar ou prognstico a longo prazo.
a. A furosemida usada inicialmente na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg por via intravenosa 1
ou 2 vezes/dia. A dose pode ser fornecida por ocasio de transfuses sanguneas, caso
estas tenham se acompanhado de aumento do lquido pulmonar e angstia respiratria.
Os recm-nascidos imaturos correm risco mais alto de toxicidade por doses mais altas
ou mais frequentes em virtude da meia-vida prolongada do frmaco. Os efeitos
colaterais incluem hipercalciria, nefrocalcinose, ototoxicidade, desequilbrio
eletroltico e nefrolitase.
b. Clorotiazida. Se uma dose-teste de furosemida sugerir melhora clnica, preferimos o
tratamento com clorotiazida (20 a 40 mg/kg/dia por via oral, em 2 doses dirias) para
evitar a toxicidade da furosemida. A clorotiazida diminui a excreo de clcio e, se
utilizada em combinao com furosemida, pode reduzir a perda de clcio e reverter a
nefrocalcinose devida furosemida. A combinao pode permitir o uso de uma dose
menor de furosemida.
3. Broncodilatadores. Episdios de obstruo aguda ou aumento crnico da resistncia
podem estar relacionados com aumento do tnus das vias respiratrias ou
broncospasmo e podem responder terapia com broncodilatadores. Os neonatos com
DPC em desenvolvimento podem beneficiar-se desde a segunda semana de vida.
a. A administrao de nebulizao com agonistas beta-adrenrgicos (ABA) resulta
em Rrs menor e Crs maior. Taquicardia um efeito colateral limitador importante. Os
agentes mais recentes apresentam maior especificidade 2 com menos toxicidade 1.
Usamos um inalador dosimetrado (IDM) de salbutamol com dispositivo espaador (uma
inalao) ou soluo a 0,5% nebulizada (5 mg/m), 0,02 a 0,04 m/kg (total at 0,1 m
em 2 m de soluo salina a 0,9%) a cada 6 a 8 horas. Em recm-nascidos ventilados,
visando eficincia, nossa preferncia um IDM com espaador colocado em linha
com o respirador prximo ao tubo endotraqueal.
b. Agentes muscarnicos. O brometo de ipratrpio em IDM (uma inalao) ou
nebulizado (25 mg/kg/dose) aumenta a Crs e reduz a Rrs. O IDM de combinao
contendo ABA e agentes muscarnicos pode obter um efeito sinrgico, mas isso no foi
estudado em neonatos pr-termo.
c. Citrato de cafena usado no tratamento da apneia na maioria dos neonatos com
DBP tratada com citrato de cafena devido apneia. Embora no esteja bem estudado,
os neonatos tratados com cafena para apneia podem ter Crs mais alta.
4. Corticosteroides ps-natais. Nos estudos iniciais, o tratamento com glicocorticoides
(em geral, dexametasona) em neonatos que permaneceram dependentes do respirador
por 2 a 3 semanas resultou em Crs mais alta, Rrs menor, necessidade de oxignio
diminuda e extubao antecipada. Contudo, o tratamento com glicocorticoides no
parece ter um impacto substancial nos desfechos pulmonares a longo prazo, como a
durao da necessidade de oxignio suplementar, durao da estadia hospitalar ou
mortalidade. Estudos subsequentes de tratamento mais precoce, pulsos recorrentes e
doses menores geraram resultados inconsistentes como agente profiltico ou atenuante.
Estudos randomizados de glicocorticoides inalantes tambm no demonstraram melhora
do desfecho pulmonar. Alm dos efeitos colaterais a curto prazo, incluindo hipertenso,
hiperglicemia e perfurao GI espontnea, o acompanhamento a longo prazo de neonatos
tratados com corticosteroides ps-natais, principalmente a dexametasona, suscitou
preocupaes com retardo do neurodesenvolvimento e crescimento. Em decorrncia
desse dano em potencial e ausncia de benefcio a longo prazo bem estabelecido, o uso
rotineiro de corticosteroides desencorajado, e reservado apenas para os neonatos com
insuficincia respiratria progressiva refratria a todos os outros tratamentos. Se o
tratamento com glicocorticoides for institudo, abordamos o dano em potencial no
neurodesenvolvimento com os pais antes do seu uso. Embora esse esquema no tenha
sido testado em estudos clnicos, utilizamos um ciclo breve e dose relativamente baixa
de hidrocortisona para reduzir potencialmente as regulagens do respirador e facilitar a
extubao. A hidrocortisona pode ser iniciada em uma dose de 5 mg/kg/dia, durante 3
dias, com reduo da dose no decorrer de 7 a 10 dias. Se no for observada nenhuma
resposta em 2 a 3 dias, interrompemos o tratamento.
a. As complicaes agudas comuns dos glicocorticoides incluem intolerncia
glicose, hipertenso sistmica e estado catablico transitrio. As contagens de
neutrfilos totais, de bastes e de plaquetas aumentam durante o tratamento com
esteroides. Miocardiopatia hipertrfica foi mencionada, mas transitria e no parece
comprometer a funo cardaca. Perfurao intestinal e ulceraes gstricas podem
ocorrer. A supresso suprarrenal transitria.
b. O edema das vias respiratrias ps-extubao, com obstruo estridulosa (ver
VI.A.) levando a insuficincia respiratria, pode ser atenuado com 3 doses de
dexametasona, 0,25 mg/kg/dose 12/12 horas a partir de 8 a 12 horas antes da prxima
extubao. O edema tambm pode ser reduzido agudamente com epinefrina racmica
nebulizada.
5. O cromoglicato atua nas vias respiratrias e no tnus vascular pulmonar. O tratamento
profiltico das vias respiratrias reativas atenua os sinais e sintomas em neonatos com
DPC que apresentam asma durante o primeiro ano de vida. O uso na UTIN no foi bem
avaliado. A administrao pode ser por meio de IDM e espaador ou por nebulizao
(10 a 20 mg a cada 6 a 8 horas).
6. Manejo da dor. Aplicam-se analgesia e sedao se houver sinais fsicos ou autnomos
de dor ou desconforto. Essas respostas podem interferir na capacidade de ventilar e
oxigenar. Empregam-se sacarose oral, sulfato de morfina ou fentanila, fenobarbital,
benzodiazepnicos de curta ao ou hidrato de cloral (ver Captulo 67).
7. Suplementos de eletrlitos. Hiponatremia, hipopotassemia e hipocloremia com
hipercapnia secundria so efeitos colaterais comuns da terapia crnica com diurticos
que so corrigidos por reduo da dose de diurtico ou acrscimo de suplementos de
NaCl e KCl. Deve-se fornecer aporte de sdio adequado. O nvel srico de sdio pode
cair abaixo de 130 mEq/ antes de uma interveno ser necessria. Embora a
hipocloremia possa ocorrer na acidose metablica compensada, baixa concentrao
srica de cloreto por perda induzida por diurtico e aporte inadequado podem causar
alcalose metablica e elevao da PaCO2. A hipocloremia tambm pode contribuir para
o atraso do crescimento. O dficit de cloreto pode ser corrigido com cloreto de potssio
(KCl). Deve-se realizar monitoramento a intervalos regulares at que o equilbrio seja
alcanado (ver Captulo 23).
H. Nutrio (ver Captulo 21)
1. A taxa metablica e o gasto energtico esto elevados na DBP, embora o aporte
calrico seja deficiente. A oferta de mais calorias pela administrao de lipdios em
vez de carboidratos reduz o quociente respiratrio, desse modo diminuindo a produo
de CO2. Para otimizar o crescimento, deve-se minimizar o gasto energtico
desperdiado e maximizar a taxa calrica. A nutrio parenteral prolongada muitas
vezes necessria. Quando a alimentao enteral iniciada, utilizamos um tubo
orogstrico ou nasogstrico e limitamos a refeio oral para evitar cansar o recm-
nascido. Em geral, elevamos a concentrao da frmula ou de leite materno para 30
cal/30 m, se necessrio, para manter o crescimento dirio em pelo menos 10 a 15
mg/kg.
2. Suplementos de vitaminas, oligoelementos e outros suplementos nutricionais. A
vitamina E e enzimas antioxidantes diminuem a toxicidade de oxidantes, porm a
suplementao de vitamina E no previne a DBP. A vitamina A promove o reparo
epitelial e minimiza a fibrose. Selnio, zinco e cobre so oligoelementos vitais funo
de enzimas antioxidantes, e o aporte inadequado pode prejudicar a proteo (ver
Captulo 25).
I. Transfuses sanguneas. Em geral, mantemos o hematcrito em torno de 30 a 35%
(hemoglobina, 8 a 10 g/d) enquanto o oxignio suplementar for necessrio. Os pacientes
sensveis ao volume de lquido podem se beneficiar da furosemida, fornecida imediatamente
aps a transfuso. O aumento do transporte de oxignio permite melhores reservas para o
crescimento no recm-nascido com demandas metablicas elevadas.
J. Fatores comportamentais. A exemplo de todos os neonatos enfermos, a assistncia mais
bem prestada com ateno individualizada aos fatores comportamentais e ambientais (ver
Captulo 14).
VI. Complicaes associadas

A. Obstruo das vias respiratrias. Traumatismo do septo nasal, da laringe, da traqueia ou
dos brnquios comum aps intubaes e aspiraes prolongadas ou repetidas. As
anormalidades incluem laringotraqueobroncomalacia, granulomas, paresia das cordas vocais,
edema, ulcerao com pseudomembranas, estenose subgltica e anomalias estruturais
congnitas. Pode sobrevir estridor quando o edema ps-extubao se superpe estenose
subjacente. As anormalidades no so excludas pela ausncia de estridor e podem ser
assintomticas, tornando-se sintomticas por ocasio de uma infeco viral das vias
respiratrias superiores. Deve-se realizar broncoscopia de fibra ptica flexvel para avaliar
estridor, rouquido, sibilos persistentes, obstruo recorrente ou falha repetida da extubao.
B. Hipertenso pulmonar. A hipertenso pulmonar pode ter componentes reversveis e fixos. A
hipoxemia crnica acarreta vasoconstrio hipxica, hipertenso pulmonar e subsequente
hipertrofia e insuficincia ventriculares direitas. Documentaram-se diminuio da rea de
perfuso transversal e muscularizao anormal dos vasos mais perifricos. A funo do
ventrculo esquerdo tambm pode ser afetada. O ECG deve ser acompanhado. Usa-se
oxignio suplementar para manter a PaO2 > 55 mmHg. O ECG deve ser seguido. Estudos
adicionais podem ser necessrios para definir a disfuno e avaliar o tratamento.
Vasodilatadores pulmonares, incluindo hidralazina e nifedipino, tm eficcia varivel e
devem ser tentados apenas durante monitoramento da presso arterial pulmonar e da PaO2. O
ecocardiograma pode excluir cardiopatias estruturais, avaliar a funo ventricular esquerda e
estimar a resistncia vascular pulmonar e a funo ventricular direita. Obtemos um
ecocardiograma com IPM de 36 a 37 semanas em recm-nascidos com DBP que ainda
precisam de ventilao assistida ou com concentrao de O2 inspirada > 30% para manter
uma saturao adequada de O2, ou que apresentam PCO2 60 mmHg.
C. Hipertenso arterial sistmica, s vezes associada a hipertrofia ventricular esquerda, pode
desenvolver-se em neonatos com DBP que recebem oxigenoterapia prolongada.
D. Shunt sistmico-pulmonar. Shunt esquerda-direita por vasos colaterais (p. ex., artrias
brnquicas) pode ocorrer na DBP. Os fatores de risco incluem drenagem e cirurgia torcicas
e inflamao pleural. Quando houver suspeita de shunt esquerda-direita e o ecocardiograma
no detectar shunt intracardaco ou atravs de canal arterial persistente, os vasos colaterais
so demonstrveis por angiografia. A ocluso dos vasos grandes esteve associada a melhora
clnica.
E. Desequilbrio metablico secundrio a diurticos (ver V.G.2 e 8).
F. Infeco. Como esses neonatos cronicamente enfermos e desnutridos correm risco mais alto,
os episdios de descompensao pulmonar e sistmica devem suscitar avaliao de infeco.
O monitoramento por colorao de Gram de aspirados traqueais ajuda a distinguir entre
colonizao do tubo endotraqueal e traqueobronquite ou pneumonia (achado de
microrganismos e neutrfilos). As infeces virais e fngicas devem ser consideradas se
ocorrer febre ou pneumonia. Nos recm-nascidos com evolues clnicas mais graves,
frequentemente solicitamos culturas traqueais para possvel infeco por Ureaplasma sp. e
Mycoplasma hominis e, caso esses microrganismos sejam identificados, institumos
tratamento com eritromicina.
G. Disfuno do sistema nervoso central (SNC). Uma sndrome neurolgica que se apresenta
com sinais extrapiramidais foi descrita em neonatos com DPC.
H. Perda auditiva. Os frmacos ototxicos (furosemida, gentamicina) e a leso isqumica ou
hipoxmica do SNC aumentam o risco de perda auditiva sensorineural. Deve-se realizar uma
triagem com respostas auditivas do tronco enceflico por ocasio da alta (ver Captulo 65).
I. RP (ver Captulo 64). Os neonatos EBPN com DBP constituem o grupo de risco mais alto
para RP. O uso de gotas oftlmicas contendo fenilefrina antes de exames oftalmolgicos pode
elevar a resistncia das vias respiratrias em alguns neonatos com DPC.
J. Nefrocalcinose documentada com frequncia na ultrassonografia e foi relacionada com o
uso de furosemida e, possivelmente, de esteroides. Podem ocorrer hematria e eliminao de
clculos. A maioria dos neonatos assintomtica, com resoluo espontnea subsequente,
mas a funo renal deve ser acompanhada (ver Captulo 28).
K. Prematuridade, reteno inadequada de clcio e fsforo e imobilizao prolongada podem
induzir osteoporose. A perda de clcio devida furosemida e aos corticosteroides tambm
pode contribuir. Deve-se otimizar a suplementao de vitamina D, clcio e fsforo (ver
Captulos 21 e 59).
L. Refluxo gastresofgico (RGE). Tentamos documentar e tratar o RGE em neonatos mais
velhos quando o refluxo ou aspirao contribui para a descompensao pulmonar, apneia ou
intolerncia alimentar com baixo crescimento. Como os estudos clnicos realizados no
demonstraram a efetividade da neutralizao do cido e dos agentes propulsivos, o manejo
que geralmente adotamos consiste em melhorar o posicionamento do recm-nascido, evitar
volumes excessivos de alimentao e espessar o alimento. Se houver a suspeita de que as
descompensaes associadas alimentao esto relacionadas com incoordenao da
deglutio e microaspirao, efetuamos avaliaes fluoroscpicas da deglutio durante a
ingesto de alimentos ligados a meios de contraste para excluir a ocorrncia de aspirao. Se
houver aspirao, testamos uma modificao na viscosidade do alimento. Se o uso de agentes
espessantes no eliminar a aspirao, interrompemos temporariamente a alimentao oral e
passamos para a alimentao nasogstrica at confirmar a resoluo da aspirao com a
alimentao. Em alguns casos, a colocao de um tubo de gastrostomia necessria at que
ocorra amadurecimento adequado da coordenao da deglutio.
M. A incidncia de hrnia inguinal aumentada pelo processo vaginal persistente em neonatos
de MBPN, particularmente meninos, com DPC. Se a hrnia for redutvel, deve-se adiar a
correo cirrgica at que a funo respiratria tenha melhorado. Anestesia raquidiana em
vez de geral evita a reintubao e apneia ps-operatria.
N. Atraso precoce do crescimento pode advir de ingesto inadequada e gasto energtico
exagerado e pode persistir aps a resoluo clnica da doena pulmonar. A suspenso
prematura do oxignio suplementar deve ser evitada porque pode contribuir para a reduo
do crescimento.
VII. Planejamento da alta. A escolha do momento da alta depende da disponibilidade de

recursos de assistncia domiciliar e da capacidade dos pais (ver Captulo 18).
A. Ganho ponderal e oxigenoterapia. O oxignio suplementar deve ser desmamado quando: (1)
a SaO2 se mantiver > 92 a 94%, (2) nenhum perodo significativo de dessaturao ocorrer
durante a alimentao e/ou o sono, (3) ganho ponderal adequado for estabelecido e (4) a
funo respiratria estiver estvel (ver V.B. e VI.N.). Preferimos adiar a alta at que o
oxignio tenha sido suspenso. Contudo, se a suplementao de oxignio a longo prazo parecer
provvel em um recm-nascido que esteja estvel, crescendo e tenha cuidadores capazes,
oferecemos a opo de oxigenoterapia domiciliar.
B. Orientao. A participao dos pais nos cuidados dirios vital transio tranquila do
hospital para a assistncia domiciliar. As manobras de reanimao cardiopulmonar (RCP)
devem ser ensinadas aos pais. Alm disso, os pais devem ser orientados em relao aos
sinais precoces de descompensao. O treinamento sobre uso do equipamento, administrao
de medicamentos e diretrizes nutricionais deve comear quando se planeja a alta.
C. Valores de referncia. Valores de referncia dos sinais vitais, ganho ponderal dirio, peso e
circunferncia craniana, gases sanguneos, SaO2, hematcrito, eletrlitos e achados nas
radiografias de trax e no ECG devem ser documentados por ocasio da alta. So realizados
ecocardiogramas nos recm-nascidos com acometimento mais grave, conforme j discutido
(ver VI.B.). Essas informaes so teis para avaliar alteraes subsequentes do estado
clnico. Um exame oftalmolgico e triagem da acuidade auditiva devem ocorrer antes da alta.
VIII. Tratamento ambulatorial

A. Oxignio. O oxignio suplementar pode ser fornecido por cilindros ou concentrador de
oxignio. Os cilindros portteis proporcionam mobilidade. O desmame baseia-se na
avaliao peridica da SaO2.
B. Medicamentos. Os neonatos tratados com diurticos precisam de monitoramento dos
eletrlitos. Quando o recm-nascido est estvel, reduzimos a dose de diurtico em 50%
antes de suspend-lo. Os broncodilatadores so reduzidos gradualmente quando a funo
respiratria se mantm estvel em ar ambiente. Os medicamentos nebulizados so suspensos
por ltimo. Os medicamentos suspensos devem permanecer disponveis para uso precoce
caso os sinais e sintomas reapaream.
C. Imunizaes. Alm das imunizaes bsicas, os neonatos com DPC devem receber as
vacinas antipneumoccica e antigripal e o anticorpo monoclonal palizumabe (Synagis) (ver
Captulos 16, 48 e 49).
D. Nutrio. O ganho de peso um indicador sensvel do bem-estar e deve ser monitorado
rigorosamente. Muitas vezes h necessidade de suplementao calrica para manter um bom
crescimento aps a alta. Na alta, suplementamos as calorias em uma frmula de transio, ou,
ainda melhor, no leite materno.
E. Exposio passiva ao tabagismo. Como o fumo no lar aumenta as doenas das vias
respiratrias em crianas, os pais de recm-nascidos com DPC devem ser desencorajados a
fumar e devem minimizar a exposio a ambientes contendo fumaa.
IX. Desfechos
A. Taxa de mortalidade. Estima-se que a taxa de mortalidade seja de 10 a 20% durante o
primeiro ano de vida. O risco aumenta com a durao da exposio ao oxignio e o nvel de
suporte ventilatrio. A morte frequentemente causada por infeco. O risco de morte sbita
pode estar aumentado, mas a causa incerta.
B. Morbidade a longo prazo
1. Pulmonar. Taquipneia, retraes, dispneia, tosse e sibilos podem ser observados por
meses ou anos em crianas seriamente afetadas. Embora possa ocorrer recuperao
clnica completa, anormalidades subjacentes da funo pulmonar, troca gasosa e
radiografia de trax podem persistir at depois da adolescncia. Desconhece-se o
impacto de anormalidades leves persistentes da funo e do crescimento na morbidade a
longo prazo. A doena reativa das vias respiratrias mais frequente, e os recm-
nascidos com DPC correm risco aumentado de bronquiolite e pneumonia. A taxa de re-
hospitalizao por doena respiratria durante os primeiros 2 anos de vida
aproximadamente o dobro da taxa de controles equivalentes. As medidas de MRC
efetuadas com PCA de 6 a 12 meses esto sendo avaliadas como desfechos
potencialmente mais relevantes a serem analisados no estudo das intervenes
teraputicas precoces destinadas preveno ou a atenuao da DBP.
2. Atraso do neurodesenvolvimento/dficits neurolgicos. A DBP no claramente um
fator preditivo independente de desfecho neurolgico adverso. Contudo, de fato existem
diferenas comportamentais precoces entre neonatos MBPN com DPC e controles com
SAR. O prognstico subsequente varia amplamente; um a dois teros dos lactentes com
DBP so normais aos 2 anos, e pode haver melhora subsequente nos demais lactentes. A
ocorrncia de paralisia cerebral est acentuadamente aumentada em recm-nascidos
com menos de 28 semanas de gestao e ainda tratados com ventilao mecnica e O2
suplementar na IPM de 36 semanas, porm no naqueles tratados apenas com O2. As
crianas com DBP apresentam taxas mais altas de comprometimento cognitivo,
educacional e comportamental.
3. Atraso do crescimento. O grau de atraso do crescimento a longo prazo inversamente
proporcional ao peso ao nascer e, provavelmente, influenciado pela gravidade e pela
durao da DPC. O peso mais afetado, enquanto a circunferncia craniana menos
comprometida. De modo notvel, o atraso do crescimento (<2 desvios padro abaixo da
mdia) persiste com peso em ~20% e comprimento ou circunferncia craniana em ~10%
na idade corrigida de 20 meses.
Leitura sugerida
Jobe AH. The new bronchopulmonary dysplasia. Curr Opin Pediatr 2011;23(2):167172.
Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet 2006;367(9520):14211431.
Watterberg KL; American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Policy statementpostnatal
corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 2010;126(4):800808.
I. Histrico
A. Causa. Hipoxia aguda ou crnica e/ou infeco podem suscitar a eliminao de mecnio in
utero. Nesse contexto, arquejos pelo feto ou neonato que acaba de nascer podem causar
aspirao de lquido amnitico contaminado por mecnio. A aspirao de mecnio antes ou
durante o nascimento pode obstruir as vias respiratrias, interferir na troca gasosa e provocar
dificuldade respiratria grave (Figura 35.1).
Figura 35.1 Fisiopatologia da aspirao de mecnio. DPP, data provvel do parto; V/Q, relao ventilao-
perfuso. (De Wiswell T, Bent RC. Meconium staining and the meconium aspiration syndrome: unresolved issues.
Pediatr Clin North Am 1993;40:955. Usada com permisso.)
B. Incidncia. O lquido amnitico tinto de mecnio (LATM) complica o parto em

aproximadamente 8 a 25% dos nascidos vivos. A incidncia de LATM em neonatos pr-termo
muito baixa. A maioria dos recm-nascidos com LATM tem, no mnimo, 37 semanas de
gestao, e a muitos dos neonatos tintos de mecnio ps-matura e pequena para a idade
gestacional. Cerca de 5% dos recm-nascidos com LATM desenvolvem a sndrome de
aspirao de mecnio (SAM) e cerca de 50% desses neonatos precisaro de ventilao
mecnica.
II. Fisiopatologia. O mecnio um material estril, verde-escuro, espesso e inodoro que resulta
do acmulo de restos no intestino fetal no terceiro ms de gestao. Os componentes do mecnio
incluem: gua (72 a 80%), clulas descamadas do intestino e da pele, mucina gastrintestinal, pelos
de lanugem, material adiposo do verniz caseoso, lquido amnitico e secrees intestinais,
glicoprotenas especficas do grupo sanguneo, bile e metablitos de frmacos.
A. Eliminao de mecnio in utero. O LATM pode resultar de um feto ps-termo com nveis de
motilina crescentes e funo gastrintestinal normal, estimulao vagal produzida por
compresso do cordo umbilical e da cabea ou sofrimento fetal in utero. O lquido
amnitico que est levemente tinto de mecnio descrito como aquoso. O lquido
moderadamente tinto de mecnio opaco sem partculas, e aquele com mecnio espesso e
partculas s vezes chamado de sopa de ervilhas.
B. Aspirao de mecnio. No caso de sofrimento fetal, arquejos pelo feto podem levar
aspirao de mecnio antes, durante ou imediatamente aps o parto. A SAM grave parece ser
causada por processos intrauterinos patolgicos, principalmente hipoxia crnica, acidose e
infeco. O mecnio foi encontrado nos pulmes de bebs natimortos e de neonatos que
morreram logo aps o nascimento sem histria de aspirao no parto.
C. Efeitos da aspirao de mecnio. Quando aspirado para dentro do pulmo, o mecnio pode
estimular a liberao de citocinas e substncias vasoativas que resultam em respostas
cardiovasculares e inflamatrias no feto e recm-nascido. O prprio mecnio, ou a resultante
pneumonite qumica, obstrui mecanicamente as pequenas vias respiratrias e causa
atelectasia, um efeito em vlvula esfrica e, por conseguinte, aprisionamento e possvel
extravasamento de ar. O mecnio aspirado induz vasospasmo, hipertrofia da musculatura
arterial pulmonar e hipertenso pulmonar, a qual suscita shunt direita-esquerda extrapulmonar
por meio do canal arterial ou forame oval, resultando em piora da desigualdade da
ventilao-perfuso (V/Q) e hipoxemia arterial grave. Um tero dos recm-nascidos com
SAM apresenta hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido (HPPRN), que contribui
para a mortalidade associada a essa sndrome (ver Captulo 36). O mecnio aspirado tambm
inibe a funo do surfactante.
D. Classificao da doena respiratria. A SAM leve uma doena que requer oxignio a <
40% durante < 48 horas. A SAM moderada exige oxignio a > 40% por > 48 horas sem
extravasamento de ar. A SAM grave uma doena que demanda ventilao assistida por > 48
horas, com frequncia associada a HPPRN.
E. Sequelas. A eliminao de mecnio in utero em neonatos a termo est associada a aumento
do risco de mortalidade peri e neonatal, acidemia grave, necessidade de parto cesreo, de
terapia intensiva e de administrao de oxignio, e desfecho neurolgico adverso. Os
neonatos pr-termo que eliminam mecnio antes do parto sofrem efeitos adversos
semelhantes, alm de uma incidncia mais alta de hemorragia intraventricular grave,
leucomalacia periventricular cstica e paralisia cerebral.
III. Preveno da SAM

Preveno da eliminao de mecnio in utero. As mes sob risco de insuficincia
A.
uteroplacentria e, por conseguinte, de LATM incluem aquelas com pr-eclmpsia ou
hipertenso arterial, doena cardiovascular ou respiratria crnica, crescimento fetal
intrauterino deficiente, gestao ps-termo e tabagismo intenso. Essas mulheres devem ser
monitoradas estreitamente durante a gravidez.
B. Amnioinfuso. O uso de amnioinfuso nas gestantes cujo trabalho de parto complicado por
LATM no reduz a morbidade neonatal relacionada com a aspirao de mecnio, porm a
tcnica trata eficazmente as desaceleraes variveis repetitivas da frequncia cardaca fetal,
ao aliviar a compresso do cordo umbilical durante o parto. Um estudo randomizado grande
de amnioinfuso para mulheres com lquido tinto de mecnio espesso com ou sem
desaceleraes variveis da frequncia cardaca fetal mostrou ausncia de reduo do risco
da SAM moderada ou grave, morte perinatal ou parto cesreo. Contudo, o estudo no teve
potncia adequada para determinar de maneira definitiva se a amnioinfuso pode beneficiar o
grupo com desaceleraes variveis.
C. Momento de ocorrncia e via do parto. Nas gestaes que prosseguem alm da data
prevista do parto, a induo com 41 semanas ajuda a impedir a SAM ao evitar a eliminao
de mecnio. O tipo de parto parece no impactar de modo significativo o risco de aspirao.
IV. Manejo dos recm-nascidos com lquido amnitico tinto de mecnio. A aspirao
oro e nasofarngea no perneo e a intubao traqueal rotineira e aspirao de mecnio em neonatos
vigorosos no so eficazes na preveno da SAM. Os neonatos devem ser avaliados, e a
interveno reservada para aqueles que se apresentam deprimidos ou tm dificuldade
respiratria.
A. Avaliao inicial. Em um parto complicado por LATM, o clnico deve determinar se o recm-
nascido est vigoroso, o que demonstrado por frequncia cardaca > 100 bpm, respirao
espontnea e bom tnus (movimentos espontneos ou algum grau de flexo). Em 20 a 30% dos
casos, o neonato est deprimido.
1. Se o neonato parecer vigoroso, deve-se prestar assistncia rotineira, seja qual for a
consistncia do mecnio.
2. Se sobrevier dificuldade respiratria ou o neonato tornar-se deprimido, deve-se intubar
a traqueia sob laringoscopia direta e realizar aspirao intratraqueal. A visualizao
das cordas vocais sem o procedimento de aspirao no adequada porque pode haver
uma quantidade significativa de mecnio embaixo das cordas.
B. Tcnica de aspirao para o lactente no vigoroso tinto de mecnio
1. O recm-nascido deve ser colocado sob aquecedor radiante e receber oxignio em fluxo
livre.
2. Adie as manobras para secar e estimular o neonato, bem como o esvaziamento do
contedo gstrico.
3. Um clnico (p. ex., pediatra, anestesiologista, enfermeiro de treinamento avanado) deve
intubar a traqueia sob laringoscopia direta, de preferncia antes que os esforos
inspiratrios tenham comeado. Em neonatos a termo, emprega-se um tubo endotraqueal
com dimetro interno de 3,0 ou 3,5 mm.
Aps intubao, o tubo conectado a um aspirador de parede presso de 80 a 100
4. mmHg por meio de adaptador plstico (Neotech Meconium Aspirator, Neotech
Products, Chatsworth, CA). Outra opo usar um tubo endotraqueal especfico para
aspirao de mecnio (Kurtis Meconium Suction Device, Vital Signs, Inc., Totowa,
NJ). Aspirao contnua aplicada enquanto o tubo retirado; repete-se o
procedimento at que a traqueia esteja limpa ou seja necessrio instituir reanimao.
5. Se possvel, evite ventilao com presso positiva at que a aspirao traqueal seja
realizada. Adie o esvaziamento do contedo gstrico at que o neonato esteja
estabilizado.
C. As complicaes da intubao incluem sangramento, laringospasmo, estridor, apneia e
cianose. O procedimento deve ser realizado rapidamente, e a ventilao com oxignio
instituda antes que ocorra bradicardia significativa. O estado geral do neonato no deve ser
ignorado em tentativas persistentes de limpar a traqueia. Como alguns esforos inspiratrios
pelo recm-nascido deslocaro o mecnio da traqueia para as vias respiratrias menores,
tentativas exaustivas de remov-lo so imprprias.
V. Manejo da SAM
A. Observao. Os neonatos que esto deprimidos ao nascimento e tiveram mecnio removido
da traqueia esto sob risco de pneumonia por aspirao de mecnio e devem ser observados
estreitamente quanto a dificuldade respiratria.
1. Uma radiografia de trax ajuda a identificar os neonatos que tm maior probabilidade
de apresentar dificuldade respiratria, embora um nmero significativo de neonatos
assintomticos exiba achados anormais na radiografia. Os achados radiogrficos
clssicos so infiltrados irregulares, difusos e assimtricos, reas de condensao,
muitas vezes piores no lado direito, e hiperinsuflao.
2. O monitoramento da saturao de oxignio durante esse perodo auxilia na avaliao da
gravidade do estado do recm-nascido e impede hipoxemia.
B. Cuidado do neonato com SAM
1. O recm-nascido deve ser mantido em ambiente trmico neutro, e a estimulao ttil
minimizada.
2. Os nveis sanguneos de glicose e clcio devem ser medidos e, se necessrio,
corrigidos. Lactentes com depresso grave podem apresentar acidose metablica grave
com necessidade de correo, embora seja recomendvel apenas o uso criterioso de
lcalis (ver Captulo 36).
3. Deve-se restringir a taxa hdrica o mximo possvel para evitar edemas cerebral e
pulmonar.
4. Os neonatos tambm podem precisar de tratamento especfico da hipotenso e do baixo
dbito cardaco, incluindo medicamentos cardiotnicos como a dopamina.
5. Suporte circulatrio com soluo salina a 0,9% ou concentrado de hemcias deve ser
fornecido no caso de pacientes com oxigenao limtrofe. Nos neonatos com
necessidades de oxignio e de ventilao considerveis, geralmente mantm-se a
concentrao de hemoglobina acima de 15 g (hematcrito acima de 40%).
6. A funo renal deve ser monitorada continuamente (ver Captulo 28).
7. prefervel evitar a fisioterapia torcica em razo do possvel efeito adverso de
exacerbao da HPPRN (ver Captulo 36).
8. Pode ser necessrio aspirar as vias respiratrias e a boca para facilitar a desobstruo
das vias respiratrias, mas preciso avaliar os possveis benefcios em relao ao
risco de episdios de hipoxia e subsequente agravamento da HPPRN.
C. Oxigenoterapia. O manejo da hipoxemia deve ser realizado por meio de aumento da
concentrao de oxignio inspirado e monitoramento dos gases e pH sanguneos. Em geral,
um cateter arterial permanente essencial para a coleta de amostras. crucial fornecer
oxignio suficiente, porque insultos hipxicos repetidos podem suscitar vasoconstrio
pulmonar ativa e contribuir para o desenvolvimento de HPPRN.
D. Ventilao assistida
1. Presso positiva contnua nas vias respiratrias (CPAP). Se as necessidades de FiO2
ultrapassarem 0,40, pode-se considerar uma prova teraputica com CPAP. A CPAP
frequentemente proveitosa, e as presses apropriadas devem ser individualizadas em
cada neonato. Contudo, a CPAP, s vezes, agrava o aprisionamento de ar e deve ser
instituda com cautela se hiperinsuflao for evidente clnica ou radiologicamente.
2. Ventilao mecnica. Os neonatos com doena muito grave podem ter substanciais
anormalidades da troca gasosa. A ventilao mecnica indicada se houver reteno
excessiva de dixido de carbono (PaCO2 < 60 mmHg) ou hipoxemia persistente (PaO2 <
50 mmHg).
a. Nesses neonatos, presses inspiratrias mais altas (cerca de 30 a 35 cm H2O) so
necessrias mais frequentemente que naqueles com sndrome de desconforto
respiratrio; a presso expiratria final positiva (PEEP) empregada (em geral, 3 a 6 cm
H2O) deve depender da resposta individual. Deve-se viabilizar tempo expiratrio
adequado para evitar aprisionamento de ar distal s vias respiratrias parcialmente
obstrudas.
b. Parmetros iniciais teis so tempo inspiratrio de 0,4 a 0,5 s e frequncia de 20 a 25
incurses/min. Alguns neonatos respondem melhor ventilao convencional em
frequncias mais rpidas, com tempos inspiratrios de apenas 0,2 s.
c. A ventilao de alta frequncia com respiradores a jato ou osciladores pode ser bem-
sucedida em recm-nascidos com SAM grave que no melhoram sob ventilao
convencional, e naqueles que apresentam sndromes de extravasamento de ar. No h
estudos controlados randomizados prospectivos comparando a eficcia dos diversos
modos ventilatrios na SAM.
3. A oxigenao por membrana extracorprea (OMEC) pode ser necessria para
lactentes com insuficincia respiratria refratria.
E. Medicao
1. Antibiticos. A distino entre pneumonia bacteriana e aspirao de mecnio com base
na evoluo clnica e nos achados da radiografia de trax pode ser difcil. Embora
poucos neonatos com SAM tenham infeces documentadas, antibiticos de amplo
espectro (p. ex., ampicilina e gentamicina) geralmente so indicados naqueles cuja
radiografia de trax exiba um infiltrado. Devem-se obter hemoculturas para identificar
doena bacteriana, se presente, e determinar a durao da antibioticoterapia.
2. Surfactante. A atividade de surfactante endgeno pode ser inibida por mecnio. O
tratamento da SAM com surfactante pode melhorar a oxigenao e reduzir as
complicaes pulmonares e a necessidade de oxigenao por membrana extracorprea
(ECMO). No se utiliza surfactante rotineiramente para tratar neonatos com SAM.
Contudo, nos recm-nascidos cujo estado clnico continua a deteriorar e que exigem
suporte crescente, a administrao de surfactante pode ser proveitosa. No
recomendvel a remoo de mecnio dos pulmes por meio de lavagem broncoalveolar
com surfactante.
3. Corticosteroides. No se recomenda o uso de corticosteroides na SAM, mas prope-se
essa interveno para reduzir a inflamao induzida pelo mecnio e minorar a
vasoconstrio pulmonar mediada por prostaglandinas.
4. Sedativos. O uso de sedao e relaxamento muscular pode ser justificado em lactentes
que necessitam de ventilao mecnica (ver Captulos 36 e 67).
F. Complicaes
1. Extravasamento de ar. Pneumotrax ou pneumomediastino ocorre em 15 a 33% dos
pacientes com SAM. Os extravasamentos de ar so mais frequentes na presena de
ventilao mecnica, especialmente no contexto de aprisionamento de ar. necessrio
manter alto ndice de suspeio para extravasamento de ar. Deve haver equipamento
disponvel para evacuar um pneumotrax imediatamente (ver Captulo 38).
2. A HPPRN est associada SAM em aproximadamente um tero dos casos e contribui
para a mortalidade dessa sndrome (ver Captulo 36). De acordo com a intensidade da
hipoxemia, deve-se realizar ecocardiograma para avaliar at que ponto o shunt direita-
esquerda est contribuindo para a hipoxemia geral do recm-nascido e excluir a
etiologia de cardiopatias congnitas. Nos neonatos gravemente enfermos com SAM e
HPPRN, o xido ntrico inalante (iNO) reduz a necessidade de ECMO.
3. Sequelas pulmonares. Cerca de 5% dos sobreviventes necessitam de oxignio
suplementar com 1 ms de idade, e uma proporo substancial tem funo pulmonar
anormal, incluindo capacidade residual funcional aumentada, reatividade das vias
respiratrias e incidncia mais alta de pneumonia.
Leitura sugerida
Fanaroff AA. Meconium aspiration syndrome: historical aspects. J Perinatol 2008;28:S3S7.
Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, et al, for the Amnioinfusion Trial Group. Amnioinfusion for the prevention of the
meconium aspiration syndrome. N Engl J Med 2005;353:909917.
Vain NE, Szydl EG, Prudent LM, et al, for the Meconium Study Network. Oropharyngeal and nasopharyngeal
suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised
controlled trial. Lancet 2004;364:597602.
Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained
neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics 2000;105:17.
I. Definio. A hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido (HPPRN) resulta de
comprometimento da transio circulatria fetal-neonatal perinatal normal. O distrbio
caracteriza-se por elevao persistente da resistncia vascular pulmonar (RVP) mais do que a
reduo na RVP que normalmente ocorre ao nascimento. Os sobreviventes da HPPRN correm
risco de sequelas adversas, incluindo doena pulmonar crnica e deficincias do
neurodesenvolvimento. Avanos na assistncia ventilatria, tratamento com xido ntrico inalante
(iNO) e oxigenao por membrana extracorprea (ECMO) aumentaram a sobrevida de neonatos
com HPPRN.
A. Transio circulatria perinatal. A transio circulatria perinatal normal caracteriza-se por
queda rpida da RVP associada primeira incurso respiratria e elevao acentuada da
resistncia vascular sistmica (RVS) aps a ligadura do cordo umbilical. Mediadores
bioqumicos circulantes humorais liberados em resposta ao aumento do contedo arterial de
oxignio e do pH e a reduo de PaCO2 causam constrio do canal arterial e relaxamento da
circulao pulmonar. Esses eventos fisiolgicos elevam a RVS em relao RVP, causam
fechamento funcional do forame oval e sinalizam a transio perinatal normal das circulaes
pulmonar e sistmica. A fisiologia da HPPRN simula a circulao fetal, na qual a RVP excede
a RVS e ocorre shunt hemodinmico direita-esquerda atravs do forame oval e/ou do canal
arterial. HPPRN tambm tem sido chamada de circulao fetal persistente. Antes do
nascimento, essa configurao circulatria resulta no transporte sistmico de sangue
oxigenado a partir da circulao placentria; na vida ps-natal, causa hipoperfuso pulmonar
e hipoxemia sistmica.
II. Associaes epidemiolgicas. A HPPRN ocorre taxa de 1 a 2 por 1.000 nascidos vivos
e mais comum em neonatos a termo e ps-termo. Os fatores de risco perinatais relatados em
associao HPPRN incluem lquido amnitico tinto de mecnio e distrbios maternos como
febre, anemia e doena pulmonar. Estudos de casos-controle sobre os fatores de risco da HPPRN
sugerem associaes entre HPPRN e vrios fatores pr-natais e perinatais, como diabetes melito
materno, infeco urinria durante a gravidez, consumo de inibidores seletivos da recaptao de
serotonina (ISRS), cido acetilsaliclico e anti-inflamatrios no esteroides (AINE) durante a
gestao e cesariana. Embora os mecanismos da patogenia pr-natal permaneam incertos, h
inmeras condies perinatais e neonatais que apresentam vnculos bem estabelecidos com a
HPPRN.
A. Hypoxemia fetal grave (asfixia) o diagnstico associado mais comum. Alguns especulam
que estresse e hipoxemia fetais prolongados podem levar a remodelagem e muscularizao
anormal das arterolas pulmonares. Asfixia aguda no parto tambm causa liberao de fatores
humorais vasoconstritores e supresso de vasodilatadores pulmonares, contribuindo para o
vasospasmo pulmonar.
B. Doenas parenquimatosas pulmonares, incluindo deficincia de surfactante, pneumonia e
sndromes de aspirao, como a de mecnio, tambm so associadas a aumento do risco de
HPPRN. Na maioria desses casos, a hipertenso pulmonar reversvel, sugerindo uma
contribuio vasospstica; contudo, a concomitante remodelagem vascular pulmonar tpica
no pode ser excluda. O risco de hipertenso pulmonar parece ser maior quando o feto tem
idade gestacional mais avanada, sugerindo que o estgio do desenvolvimento poderia ter
participao na suscetibilidade HPPRN.
C. As anormalidades do desenvolvimento pulmonar contribuem estruturalmente para HPPRN,
seja pela supresso da rvore vascular, como a que ocorre na hrnia diafragmtica congnita,
sndrome de Potter e outros tipos de hipoplasia do parnquima pulmonar, ou mau alinhamento
das artrias e veias pulmonares, como detectado na displasia alveolocapilar.
D. Disfuno miocrdica, miocardite, constrio intrauterina do canal arterial e diversas formas
de cardiopatias congnitas, incluindo leses obstrutivas nos lados esquerdo e direito, podem
induzir a hipertenso pulmonar.
E. Pneumonia e/ou sepse de origem bacteriana ou viral podem desencadear HPPRN. Os
mecanismos fisiopatolgicos subjacentes que contribuem para a hipertenso pulmonar nesse
contexto clnico compreendem produo endgena de xido ntrico (NO), depresso
miocrdica mediada por endotoxinas e vasoconstrio pulmonar associada liberao de
tromboxanos e leucotrienos.
F. Embora a recorrncia familiar da HPPRN seja incomum, predisposio gentica pode
influenciar o risco de HPPRN. Os recm-nascidos com HPPRN apresentam baixos nveis
plasmticos de arginina e metablitos do NO e tm probabilidade mais alta de polimorfismos
especficos na posio 1.405 do gene da carbamoil-fosfato sintetase. Alm disso, embora no
se tenha relatado nenhum polimorfismo especfico dos genes da NO sintase em associao a
HPPRN, tem sido observada a expresso da NO sintase endotelial (eNOS) em neonatos com
HPPRN. Alm disso, vrios relatos de casos recentes conectaram a mutao do gene ABCA3
com a HPPRN.
III. Patologia e fisiopatologia

A. Remodelagem vascular pulmonar patognomnica de HPPRN idioptica e foi descrita em
vrios neonatos com HPPRN fatal. A muscularizao anormal das artrias intra-acinares, que
normalmente no so musculares, com aumento da espessura da tnica mdia das artrias
musculares maiores, resulta em menor rea transversal do leito vascular pulmonar e elevao
da RVP. Os mecanismos que induzem a remodelagem vascular de HPPRN esto sendo
pesquisados. Um estmulo possvel para a remodelagem vascular pulmonar a hipoxemia
fetal. Fatores de crescimento humorais liberados por clulas endoteliais lesionadas por
hipoxia promovem vasoconstrio e hipercrescimento da mdia muscular da vasculatura
pulmonar. Dados clnicos limitados e laboratoriais sugerem que alteraes vasculares
tambm poderiam ocorrer aps exposio fetal a agentes anti-inflamatrios no esteroides,
que causam constrio do canal arterial fetal e hipercirculao pulmonar fetal associada.
B. Hipoplasia pulmonar compromete o desenvolvimento alveolar e arteriolar pulmonar. Pode
ser vista como uma anomalia isolada ou associada a hrnia diafragmtica congnita, sndrome
de oligoidrmnio, agenesia renal (i. e., sndrome de Potter) ou remodelagem ou
vasoconstrio por respirao fetal deficiente.
C. Vasospasmo pulmonar reversvel o mecanismo fisiopatolgico provvel nos neonatos com
HPPRN no fatal. O processo patolgico subjacente, os distrbios associados e o estgio de
desenvolvimento do hospedeiro parecem modular a resposta fisiopatolgica. A hipoxia induz
substancial vasoconstrio pulmonar e essa resposta exagerada por acidemia. Substncias
vasoativas neurais e humorais podem contribuir para a patogenia da HPPRN, a resposta
hipoxemia ou para ambas. Incluem fatores associados a ativao plaquetria e produo de
metablitos do cido araquidnico. A supresso da produo endgena de NO, prostaciclina
ou bradicinina e a liberao de tromboxanos (A2 e seu metablito, B2) e leucotrienos (C4 e
D4) parecem mediar a elevao da RVP observada na sepse e na hipoxemia.
D. Disfuno miocrdica com RVP elevada
1. Disfuno ventricular direita (VD) pode ser causada por constrio intrauterina do
canal arterial, o qual resulta em hemodinmica fetal alterada, hipertenso pulmonar ps-
natal, insuficincia de VD e shunt atrial direita-esquerda. Alm disso, insuficincia de
VD que resulta em complacncia diastlica alterada causa shunt atrial direita-esquerda
mesmo na ausncia de RVP elevada.
2. Disfuno ventricular esquerda (VE) causa hipertenso venosa pulmonar e
hipertenso arterial pulmonar secundria, muitas vezes at nveis suprassistmicos,
contribuindo para o shunt hemodinmico direita-esquerda atravs do canal arterial. O
tratamento desse tipo de hipertenso pulmonar exige medidas que melhorem a funo do
VE, em vez de simplesmente reduzir a RVP.
E. Fatores mecnicos que influenciam a RVP incluem o dbito cardaco e a viscosidade
sangunea. Um dbito cardaco baixo recruta menos canais arteriolares pulmonares e eleva a
RVP por esse mecanismo, bem como por seu efeito primrio de reduo da tenso venosa
mista de oxignio. A hiperviscosidade associada a policitemia reduz a perfuso da
microvasculatura pulmonar.
IV. Diagnstico. A HPPRN deve ser considerada rotineiramente durante a avaliao de cianose
no recm-nascido.
A. Dentre os casos suspeitos de HPPRN, os diagnsticos alternativos so doena cardaca
congnita, sepse e doena parenquimatosa pulmonar grave.
B. O neonato com HPPRN aparece angustiado e tem um exame fsico que se caracteriza por
evidncias de cianose e enfermidade grave, alm dos sinais de quaisquer diagnsticos
associados. Em alguns neonatos, o grau de cianose muito diferente entre as regies
perfundidas pela vasculatura pr-ductal e pela vasculatura ps-ductal. O exame cardaco
revela ictus cordis proeminente, segunda bulha cardaca nica ou com desdobramento
reduzido e hiperfontica e, algumas vezes, um sopro sistlico compatvel com insuficincia
tricspide.
C. Um gradiente de saturao de oxignio igual ou superior a 10% entre gasometrias arteriais
pr-ductal (membro superior direito) e ps-ductal (membros inferiores) simultneas ou entre
medidas da saturao de oxignio transcutnea (SaO2) documenta a existncia de shunt
hemodinmico direita-esquerda no canal arterial e, na ausncia de cardiopatia estrutural,
sugere HPPRN. Visto que um subgrupo de neonatos com HPPRN apresenta shunt
hemodinmico apenas no nvel do forame oval, a ausncia de cianose diferencial e SaO2 no
exclui a possibilidade de hipertenso pulmonar.
D. A radiografia de trax geralmente normal ou mostra doena parenquimatosa pulmonar
associada. A silhueta cardiotmica costuma ser normal e o fluxo sanguneo pulmonar normal
ou reduzido.
E. O eletrocardiograma (ECG) mostra mais comumente predomnio de VD, que est dentro da
faixa considerada normal para a idade. Menos comumente, o ECG revela sinais de isquemia
ou infarto do miocrdio.
F. Ecocardiograma deve ser realizado em todos os recm-nascidos com suspeita de HPPRN
para documentar shunt hemodinmico, avaliar a funo ventricular e excluir cardiopatias
congnitas cianticas. O exame com doppler em cores uma tecnologia til para pesquisar se
existe shunt hemodinmico intracardaco ou ductal. Marcadores ecocardiogrficos
adicionais, como a regurgitao da valva tricspide ou septo interventricular retificado ou
abaulado para o lado esquerdo, sugerem hipertenso pulmonar. Pode-se estimar a presso
arterial pulmonar por meio de amostragem com doppler em onda contnua da velocidade do
jato de regurgitao tricspide, caso ocorra.
G. Outras possibilidades diagnsticas. Vrios distrbios, alguns dos quais esto associados a
hipertenso pulmonar secundria, podem ser erroneamente diagnosticados como HPPRN.
Portanto, um aspecto importante da avaliao do recm-nascido com HPPRN presumida
excluir outros distrbios, incluindo os seguintes:
1. As anormalidades cardiovasculares estruturais associadas a shunt ductal ou atrial
direita-esquerda incluem:
a. Obstruo do retorno venoso pulmonar: retorno venoso pulmonar anmalo total
infradiafragmtico, corao esquerdo hipoplsico, cor triatriatum, estenose mitral
congnita
b. Doena mioptica do VE: fibroelastose endocrdica, doena de Pompe
c. Obstruo do trato de sada do VE: estenose artica crtica, estenose artica
supravalvar, interrupo do arco artico, coarctao da aorta
d. Shunt esquerda-direita obrigatrio: defeito dos coxins endocrdicos, malformao
arteriovenosa, hemitronco, fstula arteriovenosa coronariana
e. Outros distrbios: anomalia de Ebstein, transposio das grandes artrias.
2. Disfuno do VE ou VD associada a shunt hemodinmico direita-esquerda. A disfuno
do VE, devida a isquemia ou obstruo causada por doena mioptica do VE ou
obstruo do trato de sada do VE, pode apresentar-se com shunt direita-esquerda no
canal arterial. A disfuno do VD pode estar associada a shunt atrial direita-esquerda
em consequncia de reduo da complacncia diastlica e elevao da presso
diastlica final. Esses diagnsticos precisam ser diferenciados da HPPRN idioptica
causada por remodelagem ou vasoconstrio vascular pulmonar.
H. Os sinais que falam a favor de uma cardiopatia congnita ciantica HPPRN so
cardiomegalia, sopro de grau 3+, pulsos arteriais fracos, precrdio ativo, diferena entre os
pulsos dos membros superiores e inferiores, edema pulmonar e tenso arterial de oxignio
(PaO2) pr- e ps-ductal persistentemente < 40 mmHg.
V. Manejo. O neonato com HPPRN constitui uma emergncia clnica na qual uma interveno
apropriada imediata crucial para reverter a hipoxemia, aumentar a perfuso pulmonar e
sistmica e preservar a funo dos rgos-alvo. Suporte respiratrio adequado proporcionando
normoxemia e equilbrio acidobsico neutro ou levemente alcaltico facilita a transio
circulatria perinatal normal. Uma vez alcanada a estabilidade, o suporte cardiorrespiratrio
deve ser reduzido de maneira conservadora, com ateno especial tolerncia do neonato a cada
etapa de reduo do suporte cardiorrespiratrio.
A. Oxignio suplementar. A hipoxia um potente vasoconstritor pulmonar. Portanto, no recm-
nascido com suspeita de HPPRN ou com HPPRN documentada, a SaO2 pr-ductal e ps-
ductal deve ser monitorada de modo contnuo. O uso de oxignio suplementar para alcanar
normoxia ou hiperoxia a medida mais importante para reduzir a RVP anormalmente elevada.
Se houver hipoxemia, deve-se administrar oxignio suplementar suficiente a todo neonato
pr-termo tardio, quase a termo ou a termo para manter oxigenao adequada e minimizar a
hipoperfuso do rgo-alvo e a acidemia lctica. Os dados laboratoriais sugerem que a
exposio excessiva ao oxignio libera radicais livres que agravam a hipertenso pulmonar;
por conseguinte, existem controvrsias sobre o ponto de ajuste ideal para a SaO2. Nosso
objetivo manter SaO2 ps-ductal acima de 90% para assegurar oxigenao tecidual
adequada e abaixo de 98% para evitar hiperoxemia. Acesso arterial indicado para
monitorar os gases sanguneos e a presso arterial.
B. Intubao e ventilao mecnica. Suporte respiratrio mximo institudo quando a
hipoxemia persiste a despeito da administrao plena de oxignio suplementar, e/ou
insuficincia respiratria demonstrada por hipercapnia acentuada e acidemia. As condutas
especficas para o suporte respiratrio e a ventilao mecnica variam em diferentes centros
mdicos. Nossa abordagem mantm valores fisiolgicos de PaO2 e PaCO2, porm evita
hiperoxia e hiperventilao. Como os recm-nascidos com HPPRN apresentam acentuada
labilidade, indica-se uma abordagem conservadora de reduo gradual do suporte at
alcanar estabilidade durante 12 a 24 horas. As metas-alvo sugeridas so as seguintes: SaO2,
90 a 98%, PaCO2, 40 a 50 mm Hg, e pH de 7,30 a 7,40.
1. Tanto a natureza da anormalidade parenquimatosa pulmonar subjacente, se houver
alguma, quanto a labilidade ou estabilidade clnica do recm-nascido so fatores
importantes a considerar durante a escolha da estratgia de assistncia respiratria.
a. Se no houver doena alveolar pulmonar, a presso intratorcica alta pode
comprometer o dbito cardaco e elevar a RVP. A estratgia tima para esse grupo de
neonatos envolve rpida ventilao mecnica, com baixa presso e tempo inspiratrio
curto no esforo de minimizar a presso intratorcica e modular os efeitos da ventilao
sobre o retorno venoso pulmonar e o dbito cardaco.
b. Quando a HPPRN complica uma doena pulmonar parenquimatosa, as estratgias
ventilatrias devem otimizar o tratamento do neonato com doena pulmonar primria. A
ventilao oscilatria de alta frequncia (HFOV) ou a ventilao de alta frequncia a
jato (VAFJ) so frequentemente teis no tratamento de neonatos cuja HPPRN esteja
associada a doena parenquimatosa pulmonar grave. A VAFJ parece ser muito til na
pneumonia por aspirao de mecnio e extravasamento de ar. A HFOV
comprovadamente mais efetiva do que a ventilao mecnica convencional na
administrao de iNO a recm-nascidos cuja HPPRN complicada por doena
parenquimatosa.
C. iNO. O NO uma substncia de ocorrncia natural produzida pelas clulas endoteliais. Seja
produzido pelo endotlio pulmonar ou fornecido pelo circuito do respirador, o NO difunde-se
para as clulas musculares lisas, aumenta o monofosfato de guanosina cclico (cGMP)
intracelular, relaxa o msculo liso vascular e causa vasodilatao pulmonar. Na circulao, o
NO liga-se hemoglobina e inativado bioquimicamente; portanto, quando administrado por
inalao, causa pouca ou nenhuma vasodilatao sistmica ou hipotenso. O iNO
administrado por ventilao convencional ou de alta frequncia em doses de 1 a 20 partes por
milho (ppm) causa vasodilatao pulmonar mas no sistmica e, assim, reduz a RVP
seletivamente. Em uma reviso sistemtica realizada pela Cochrane Collaboration, o NOi foi
considerado til na reduo da necessidade de ECMO por neonatos a termo com insuficincia
respiratria grave. A metemoglobinemia uma toxicidade sria em potencial do tratamento
com iNO, que rara com doses de 20 ppm ou menos. Medimos os nveis de metemoglobina
(metHb) 24 horas aps a instituio do tratamento. Se forem detectados nveis de metHb >
7%, reduzimos o iNO. Se for constatada a persistncia de altos nveis, apesar da reduo da
dose ou da interrupo do iNO, deve-se instituir uma interveno imediata para reduzir os
nveis de metHb. Continuamos monitorando os nveis de metHb em recm-nascidos tratados
com altas doses de iNO por perodos prolongados. Outra complicao em potencial do
tratamento iNO a hipoxemia de rebote que ocorre quando o iNO abruptamente suspenso.
Por isso, o iNO deve ser reduzido muito gradualmente e no suspenso totalmente at que
oxigenao adequada possa ser mantida com uma dose de iNO de 1 ppm com uma
concentrao de oxignio abaixo de 50%. Como nem todos os neonatos com HPPRN
respondem ao iNO e alguns pioram rapidamente, recomendamos o tratamento de recm-
nascidos em estado crtico com HPPRN em um centro no qual iNO e ECMO estejam
disponveis.
1. A dose inicial habitual de iNO de 20 ppm, administrada pelo circuito do respirador.
medida que o recm-nascidos melhorar, e a concentrao de oxignio inspirado for
inferior a 50%, o iNO reduzido de modo gradual para aproximadamente metade da
dose (p. ex., 20 para 10 e para 5 ppm no decorrer de um perodo de 12 a 24 horas, de
acordo com a tolerncia) e, em seguida, de modo mais gradual para 2 e, por fim, 1 ppm.
A saturao de oxignio do recm-nascido em resposta a cada etapa de reduo da dose
observada antes de prosseguir o desmame e/ou interromper o medicamento.
2. O iNO mais efetivo quando administrado aps recrutamento alveolar adequado. Isso
pode ser realizado em pacientes com HPPRN e doena pulmonar difusa pelo uso
concomitante de HFOV e/ou tratamento com surfactante.
3. Dados de uma srie de casos recentes sugerem que a sildenafila, um inibidor da
fosfodiesterase-5 que aumenta o NO endgeno por meio de inibio de seu
metabolismo, mostra-se promissora para o tratamento da HPPRN. Os resultados de
ensaios clnicos randomizados so aguardados para que esse tratamento possa ser
recomendado.
D. ECMO. Se no houver hipoplasia pulmonar, ECMO salva a vida de aproximadamente 75 a
85% dos neonatos com HPPRN que no respondem ao tratamento convencional e/ou ao iNO
(ver Captulo 39). Dentre os neonatos a termo ou quase a termo que satisfazem os critrios de
ECMO (diferena alveolo-arterial de oxignio [DAaO2] > 600 ou ndice de oxigenao [IO] >
30 em duas gasometrias arteriais separadas por 30 min), tanto iNO quanto HFOV parecem
reduzir a necessidade de tratamento com ECMO. Portanto, quando o estado clnico do recm-
nascido permitir, uma breve prova teraputica com HFOV e/ou iNO geralmente instituda
antes do incio da ECMO.
E. Sedao e analgesia. Como a liberao de catecolaminas ativa os receptores alfa-
adrenrgicos pulmonares, desse modo elevando a RVP potencialmente, um analgsico
narctico que bloqueie a resposta de estresse, como infuso de fentanila (1 a 4 g/kg/h),
uma terapia adjuvante proveitosa. O sulfato de morfina (infuso de 0,05 a 0,1 mg/kg/hora)
constitui um sedativo alternativo, que mais bem usado quando o lactente no apresenta
hipotenso. Os recm-nascidos com HPPRN raramente necessitam de bloqueio
neuromuscular com pancurnio (0,1 mg/kg/dose; cada 1 a 4 h SOS) para obter relaxamento
muscular e sincronizar plenamente a respirao com a ventilao mecnica (ver Captulo 67).
F. Alcalose metablica. O equilbrio acidobsico neutro (pH de 7,30 a 7,40) tambm diminui a
hipertenso pulmonar hipxica. O pH neutro a alcaltico, em vez de uma PaCO2 baixa,
constitui o estmulo fisiolgico que reduz a RVP. Isso pode ser obtido pela normalizao da
troca gasosa pulmonar e/ou uso conservador de tratamento metablico com bicarbonato de
sdio, dispensando ateno cuidadosa para os riscos associados de sobrecarga excessiva de
sdio e elevao dos nveis de PaCO2 nos recm-nascidos inadequadamente ventilados.
Devido a relatos anteriores de efeitos adversos associados ao uso de trometamina (THAM)
em neonatos, no recomendamos a sua utilizao para o tratamento de recm-nascidos com
HPPRN.
G. Suporte hemodinmico (ver Captulo 40). Um dbito cardaco ideal necessrio para
maximizar a oxigenao tecidual e o contedo venoso misto de oxignio. Uma limitao na
prtica neonatal atual o dficit de tecnologia universalmente disponvel para avaliar o
dbito cardaco e a perfuso dos rgos-alvo. Embora mtodos no invasivos de avaliao
do dbito cardaco estejam em desenvolvimento, eles no esto amplamente disponveis
atualmente. Na ausncia de medidas diretas do dbito cardaco, o suporte hemodinmico de
recm-nascidos com HPPRN geralmente orientado pela presso arterial sistmica
necessria para superar a RVP elevada e reduzir ou eliminar o shunt hemodinmico direita-
esquerda. A perfuso dos rgos-alvo avaliada indiretamente pelo equilbrio acidobsico
(i. e., ocorrncia ou no de acidose ltica). Como muitos recm-nascidos com HPPRN
apresentam RVP que est na presso arterial sistmica normal ou quase normal, ns
estabelecemos habitualmente metas iniciais de tratamento para elevar a presso arterial
sistmica de modo gradual at nveis de 50 a 70 mmHg (sistlica) e 45 a 55 mmHg (mdia) e
avaliar o shunt hemodinmico a cada intervalo de aumento. medida que o recm-nascido
melhorar e a RVP diminuir, ele conseguir tolerar presses arteriais mais baixas sem exibir
shunt hemodinmico. Por conseguinte, a reavaliao contnua do estado hemodinmico e a
reviso do plano de tratamento so componentes essenciais no manejo do lactente com
HPPRN.
1. Expanso do volume. O suporte do volume intravascular pode ser uma medida
adjuvante importante para os neonatos com HPPRN acompanhada de distrbios
fisiopatolgicos associados a depleo do volume intravascular (p. ex., hemorragia,
hidropisia, extravasamento capilar) ou RVS reduzida (p. ex., choque sptico) ou
hipotenso sistmica. O soro fisiolgico (NaCl a 0,9%, 10 m/kg durante 20 a 30 min)
usado com mais frequncia; se houver hemorragia ou extravasamento capilar excessivo,
so tambm utilizados concentrados de hemcias. No tratamento de neonatos com
evidncias de extravasamento capilar acentuado, evitamos o uso de albumina a 5%
porque, nessas circunstncias, ela tambm extravasa dos capilares e agrava o edema
intersticial.
2. Tratamento farmacolgico. No contexto clnico da HPPRN, os agentes cardiotnicos,
como dobutamina, e os vasopressores, como dopamina e/ou epinefrina, so
frequentemente teis. Quando a funo cardaca est muito comprometida, e o neonato
no responde dobutamina, a administrao de milrinona um agente que aumenta o
dbito cardaco e tambm diminui a RVP pode ser til.
a. A dobutamina, uma catecolamina sinttica com estrutura qumica semelhante do
isoproterenol, apresenta efeito mais inotrpico do que cronotrpico sobre o corao,
graas principalmente estimulao beta1-adrenrgica.
b. A dopamina frequentemente usada em doses moderadas (3 a 5 g/kg/minuto) a altas
(6 a 20 g/kg/minuto) para suporte da presso arterial sistmica e melhora do dbito
cardaco por meio de estimulao dos receptores alfa e beta-adrenrgicos. A dopamina
em baixas doses (1 a 2 g/kg/minuto) tambm oferece o benefcio de aumento do fluxo
sanguneo mesentrico e renal. A dopamina pode aumentar a RVP por meio de seus
efeitos alfa-adrenrgicos, particularmente quando administrada em maior velocidade de
infuso (>10 g/kg/minuto).
c. A epinefrina (0,03 a 0,10 g/kg/minuto) estimula os receptores tanto alfa como beta-
adrenrgicos; por conseguinte, mostra-se principalmente til para elevar a presso
arterial sistmica por meio de aumento do dbito cardaco e vasoconstrio perifrica
acentuada. Aconselha-se ter cautela no uso de infuso de epinefrina, visto que a
estimulao dos receptores alfa-adrenrgicos pulmonares pode resultar em
vasoconstrio pulmonar e elevao da RVP, podendo haver reduo da perfuso de
outros rgos-alvo (p. ex., renal e mesentrica).
H. Correo das anormalidades metablicas. As anormalidades bioqumicas podem contribuir
para o shunt direita-esquerda por comprometimento da funo cardaca. A correo da
hipoglicemia e da hipocalcemia importante no tratamento de neonatos com HPPRN a fim de
fornecer substratos adequados para a funo miocrdica e respostas apropriadas aos agentes
inotrpicos (ver Captulos 24 e 25).
I. Correo da policitemia. A hiperviscosidade associada policitemia aumenta a RVP e est
associada liberao de substncias vasoativas por meio de ativao plaquetria. Deve-se
considerar exsanguineotransfuso parcial para reduzir o hematcrito at 50 a 55% no recm-
nascido com HPPRN cujo hematcrito central seja superior a 65% (ver Captulo 46).
J. Agentes farmacolgicos adicionais. O tratamento farmacolgico visa aos objetivos
simultneos de otimizar o dbito cardaco, aumentar a presso arterial sistmica e reduzir a
RVP. A considerao de diagnsticos associados e diferenciais e da patogenia conhecida ou
hipottica do shunt hemodinmico direita-esquerda pode ser til seleo do melhor agente
ou combinao de agentes para um dado recm-nascido. Atualmente, os dados so
insuficientes para apoiar o uso de outros agentes farmacolgicos propostos na HPPRN, como
sildenafila, adenosina, sulfato de magnsio, bloqueadores dos canais de clcio, prostaciclina
inalante, nitrito de etila inalante e tolazolina inalante ou intravenosa.
K. Controvrsias teraputicas. H substancial variao interinstitucional quanto s abordagens
diagnstica e teraputica da HPPRN. Alguns centros relataram sucesso no tratamento da
HPPRN sem ventilao mecnica, iNO ou ECMO.
VI. Desfechos ps-neonatais de recm-nascidos com HPPRN. A disponibilidade

combinada de iNO e ECMO proporcionou reduo da taxa de mortalidade associada HPPRN de
25 a 50% para 10 a 15%. Os sobreviventes da HPPRN permanecem sob risco significativo de
sequelas clnicas e neurodesenvolvimentais. Estudos clnicos controlados sugerem que o risco de
sequelas mrbidas no afetado por tratamento(s) especfico(s) da HPPRN. Os recm-nascidos
que apresentam HPPRN correm risco de aproximadamente 20% de re-hospitalizao no primeiro
ano aps a alta, e de 20 a 46% de deficincias auditiva, cognitiva ou neurodesenvolvimental.
Leitura sugerida
Abman SH. Recent advances in the pathogenesis and treatment of persistent pulmonary hypertension of the
newborn. Neonatology 2007;91(4):283290.
Konduri GG, Kim UO. Advances in the diagnosis and management of persistent pulmonary hypertension of the
newborn. Pediatr Clin North Am 2009;56(3):579600.
Steinhorn RH. Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med 2010;11 (Suppl 2):S79S84.
I. Definio. A hemorragia pulmonar definida no exame histopatolgico como o achado de
eritrcitos nos alvolos e/ou interstcio pulmonar; os recm-nascidos que sobrevivem por mais de
24 horas mostram predominncia de hemorragia intersticial. A hemorragia confluente envolvendo
pelo menos dois lobos do pulmo chamada de hemorragia pulmonar macia. H menos acordo
quanto definio clnica. Comumente, a hemorragia pulmonar definida como o achado de
lquido hemorrgico na traqueia, acompanhada por descompensao respiratria que exige maior
suporte respiratrio ou intubao nos 60 min seguintes ao aparecimento do lquido.
II. Fisiopatologia. Os mecanismos precisos subjacentes hemorragia pulmonar permanecem

incertos. A hemorragia pulmonar provavelmente resulta de condies heterogneas que convergem
para uma via fisiolgica final comum.
A. Acredita-se que a hemorragia pulmonar resulte de edema pulmonar hemorrgico, em vez de
sangramento direto no pulmo, com base em estudos de efluentes pulmonares que
apresentavam concentrao relativamente baixa de eritrcitos em comparao com o sangue
total.
B. A insuficincia ventricular esquerda aguda, causada por hipoxia e outras condies, pode
levar ao aumento da presso capilar pulmonar e leso do endotlio capilar. Isso pode
resultar em aumento da transudao e extravasamento para o interstcio e, por fim, para o
espao areo pulmonar.
C. Os fatores que afetam a integridade da barreira epitlio-endotelial dos alvolos ou a presso
de filtrao por meio dessas membranas podem predispor os recm-nascidos hemorragia
pulmonar.
D. Os distrbios da coagulao podem agravar a hemorragia pulmonar, mas acredita-se que no
sejam os responsveis por iniciar a condio.
III. Epidemiologia. A incidncia da hemorragia pulmonar clinicamente aparente de 1 a 12 por

1.000 nascidos vivos. difcil determinar a incidncia acurada, visto que a definio clnica no
uniforme e o diagnstico definitivo exige exame histopatolgico (que pode no estar disponvel,
pois o evento no foi fatal ou a permisso para o exame histopatolgico no foi obtida). Em
grupos de alto risco, como recm-nascidos pr-termo e com restrio de crescimento, a incidncia
aumenta para cerca de 50 por 1.000 nascidos vivos. Em estudos de necropsia, a hemorragia
pulmonar muito mais prevalente. Alguns estudos relatam hemorragia em at 68% dos recm-
nascidos necropsiados, com ocorrncia de hemorragia pulmonar grave em 19% dos recm-
nascidos que morreram na primeira semana de vida. Na maioria dos casos, a morte ocorreu 2 a 4
dias aps o nascimento.
IV. Fatores predisponentes. A hemorragia pulmonar tem sido associada a muitos fatores e
condies predisponentes, como sndrome de angstia respiratria do recm-nascido (SARRN),
restrio de crescimento intrauterino, asfixia intrauterina e intraparto, infeco, cardiopatia
congnita, intoxicao por oxignio, aspirao de sangue materno, hipotermia grave, embolia
pulmonar difusa e defeitos do ciclo da ureia acompanhados de hiperamonemia. Os fatores de risco
incluem as condies que predispem o recm-nascido a aumento da presso de enchimento do
ventrculo esquerdo, aumento do fluxo sanguneo pulmonar, drenagem venosa pulmonar
comprometida ou m contratilidade cardaca. Os fatores a seguir foram ligados hemorragia
pulmonar:
A. Persistncia do canal arterial (PCA). A persistncia do canal arterial um fator de risco
significativo para a hemorragia pulmonar. O fluxo sanguneo pulmonar aumentado e a funo
ventricular comprometida acompanham a diminuio da resistncia vascular pulmonar,
resultando em leso microvascular pulmonar e edema pulmonar hemorrgico
B. Surfactante exgeno. A hemorragia pulmonar parece ser uma complicao da terapia com
surfactante. No entanto, os benefcios globais do tratamento com surfactante superam seus
riscos. Uma meta-anlise da Cochrane de quatro estudos utilizando surfactante profiltico
sinttico, livre de protena, mostrou um aumento na incidncia de PCA e hemorragia pulmonar
em comparao aos controles tratados com placebo. Outra meta-anlise da Cochrane
envolvendo 11 estudos, utilizando surfactantes sintticos ou derivados de animais, tambm
mostrou um aumento significativo na hemorragia pulmonar. No entanto, esse achado foi
principalmente decorrente do aumento na hemorragia pulmonar em recm-nascidos tratados
com preparaes profilticas de surfactantes sintticos. O risco de hemorragia pulmonar no
foi maior em recm-nascidos tratados com surfactante natural ou sinttico utilizando uma
estratgia de resgate. O aumento relatado na hemorragia pulmonar provavelmente resulta das
mudanas associadas ao surfactante na hemodinmica e complacncia pulmonar, com shunt
esquerdo-direito por meio do canal arterial persistente e aumento do fluxo sanguneo
pulmonar
C. Sepse. A sepse grave parece aumentar o risco de hemorragia pulmonar, provavelmente em
decorrncia da maior permeabilidade capilar pulmonar e potencialmente exacerbada pela
trombocitopenia e coagulopatia associadas.
V. Manifestao clnica. Faz-se o diagnstico clnico de hemorragia pulmonar quando ocorre

descompensao cardiorrespiratria sbita associada ao achado de lquido hemorrgico nas vias
respiratrias superiores. Apenas uma pequena porcentagem das hemorragias pulmonares
observadas na necropsia evidente clinicamente. Isso provavelmente decorre da dificuldade de
diagnosticar a hemorragia confinada ao espao intersticial, sem propagao para as vias
respiratrias. Quando no h secreo hemorrgica, a deteriorao respiratria geralmente
atribuda a outras causas.
VI. Avaliao
A. Anamnese e exame fsico. A anamnese meticulosa pode ajudar a identificar os fatores
predisponentes, como riscos de infeco ou existncia de PCA. Ao exame fsico, os recm-
nascidos com hemorragia pulmonar apresentam lquido espumoso rosa ou vermelho nas vias
respiratrias e sinais de descompensao respiratria. O sangramento isolado, na ausncia de
deteriorao respiratria, pode resultar de eroso ou ulcerao nas vias respiratrias
superiores e no representa hemorragia pulmonar.
B. Avaliao radiogrfica. O diagnstico clnico de hemorragia pulmonar pode ser facilitado
pelas alteraes radiogrficas que a acompanham. As alteraes inespecficas da radiografia
de trax incluem infiltrados difusos em algodo ou opacificao de um ou ambos os
pulmes com broncograma areo.
C. Exames laboratoriais. Os exames laboratoriais refletem o comprometimento cardiopulmonar,
com acidose metablica associada ou mista, queda do hematcrito e, s vezes, evidncias de
coagulopatia. Na maioria dos casos, a coagulopatia acaba sendo decorrente da hemorragia,
no de um fator precipitante.
VII. Tratamento. Como a patognese subjacente ainda no est clara, o tratamento continua
sendo de suporte. A abordagem geral envolve desobstruir as vias respiratrias do lquido
hemorrgico e restaurar a ventilao adequada.
A. Fornea respirao com presso positiva (PEEP). O uso de PEEP elevada, de 6 a 8
cmH2O, ajuda a diminuir o efluxo de lquido intersticial para o espao alveolar.
B. Restaure a estabilidade hemodinmica. Corrija a instabilidade hemodinmica com
reposio volmica, incluindo a reposio de concentrado de hemcias, e considere a
prescrio de frmacos vasoativos, conforme necessrio.
C. Corrija a acidose. Restaure tanto a ventilao quanto a presso arterial adequada para
melhorar a acidose.
D. Considere um ecocardiograma. Uma avaliao ecocardiogrfica pode ajudar na avaliao
da funo ventricular, na necessidade de frmacos vasoativos e na possvel contribuio de
um canal arterial persistente. Considere o fechamento farmacolgico ou cirrgico do canal
arterial persistente, quando hemodinamicamente significativo.
E. Identifique outros fatores predisponentes. Potenciais fatores contribuintes adicionais, como
sepse e coagulopatia, precisam ser abordados.
F. Estratgia para a ventilao. No se sabe se o uso da ventilao de alta frequncia para
fornecer alta presso mdia s vias respiratrias, limitando as excurses de volume corrente,
mais efetivo do que a ventilao convencional para minimizar o acmulo de lquido
intersticial e alveolar adicional.
G. Valor do tratamento com surfactante. Tem-se considerado o tratamento com surfactante,
aps a hemorragia pulmonar, para a continuao do tratamento da deficincia primria de
surfactante na SARRN ou para o tratamento da deficincia secundria de surfactante
resultante do edema hemorrgico das vias respiratrias. Aps a hemorragia pulmonar, a
hemoglobina, as protenas plasmticas e os lipdios da membrana celular presentes no espao
areo podem inativar o surfactante. A reposio com surfactante exgeno pode reverter a
inibio, conforme demonstrado no quadro de aspirao de mecnio. Uma pequena reviso
de casos retrospectiva revelou uma diminuio no ndice de oxigenao (IO) de recm-
nascidos tratados com surfactante aps uma hemorragia pulmonar, embora o ndice de
oxigenao tenha permanecido elevado, acima do nvel anterior hemorragia. Aps uma
hemorragia, a complacncia pulmonar diminuda pode evitar ou atenuar outras alteraes na
perfuso pulmonar associadas ao surfactante que conferem um risco aumentado de edema
pulmonar antes da hemorragia. Nesses casos, os potenciais benefcios do tratamento com
surfactante exigem uma investigao mais profunda, e o tratamento deve ser decidido
analisando-se cada caso.
VIII. Prognstico. difcil determinar o prognstico em parte devido dificuldade de se

estabelecer um diagnstico clnico para essa condio. Acreditava-se que a hemorragia pulmonar
era uniformemente fatal antes da ventilao mecnica, embora isso tenha sido baseado no
diagnstico histopatolgico, excluindo, portanto, os recm-nascidos com hemorragias mais leves
que sobreviveram. Um pequeno estudo de caso retrospectivo com recm-nascidos de muito baixo
peso com hemorragia pulmonar sugere que, embora a taxa de mortalidade permanea alta, a
ocorrncia de hemorragia pulmonar no aumenta significativamente o risco de subsequente
deficincia pulmonar ou no desenvolvimento neurolgico dos sobreviventes.
_______
1
Esta a reviso de um captulo escrito por Nancy A. Louis na edio anterior.
I. Histrico
A. Fatores de risco. Os principais fatores de risco do extravasamento de ar so ventilao
mecnica e distrbios pulmonares. Fatores de risco comuns em neonatos prematuros incluem
a sndrome de desconforto respiratrio (SDR), sepse e pneumonia. A terapia com surfactante
para a SDR diminuiu, sobremodo, a incidncia de pneumotrax. Os fatores de risco comuns
em neonatos a termo so aspirao de mecnio, sangue ou lquido amnitico; pneumonia; e
malformaes congnitas.
B. Patogenia. As sndromes de extravasamento de ar originam-se via mecanismo comum. As
presses transpulmonares que excedem a resistncia trao das vias respiratrias terminais
no cartilaginosas e dos sculos alveolares podem lesionar o epitlio respiratrio. A perda
da integridade epitelial viabiliza a entrada do ar no interstcio, causando enfisema intersticial
pulmonar. A elevao persistente da presso transpulmonar facilita a disseco do ar at a
pleura visceral e/ou o hilo pelos espaos peribrnquicos e perivasculares. Em circunstncias
raras, o ar penetra as veias pulmonares e resulta em embolia gasosa. A ruptura da superfcie
pleural possibilita que o ar adventcio descomprima-se para o espao pleural, causando
pneumotrax. Seguindo um caminho de menor resistncia, o ar pode dissecar do hilo e para o
mediastino, resultando em pneumomediastino, ou para o pericrdio, produzindo
pneumopericrdio. O ar no mediastino pode descomprimir-se para o espao pleural, os
planos fasciais do pescoo e pele (enfisema subcutneo) ou o retroperitnio. Por sua vez, o ar
retroperitoneal pode romper o peritnio (pneumoperitnio) ou dissecar at a bolsa escrotal
ou pregas labiais.
1. Elevaes da presso transpulmonar. As primeiras incurses respiratrias do recm-
nascido podem causar presso inspiratria negativa acima de 100 cm H2O. Ventilao
desigual decorrente de atelectasia, deficincia de surfactante, hemorragia pulmonar ou
reteno de lquido pulmonar fetal podem elevar a presso transpulmonar. Isso, por sua
vez, acarreta hiperdistenso e ruptura alveolares. De modo semelhante, a aspirao de
sangue, lquido amnitico ou mecnio pode facilitar a hiperdistenso alveolar por um
mecanismo de vlvula esfrica.
2. Na presena de doena pulmonar, a ventilao com presso positiva eleva o risco de
extravasamento de ar. A alta presso nas vias respiratrias necessria para alcanar
oxigenao e ventilao adequadas em neonatos com baixa complacncia pulmonar (p.
ex., hipoplasia pulmonar, SDR, inflamao, edema pulmonar) aumenta o risco ainda
mais. Presses transpulmonares excessivas podem ocorrer quando as presses do
respirador no so reduzidas medida que a complacncia pulmonar aumenta. Essa
situao s vezes ocorre em recm-nascidos com SDR que melhoram rapidamente aps
tratamento com surfactante. Os neonatos pr-termo sob ventilao mecnica que fazem
esforos expiratrios contra as incurses do respirador tambm esto sob risco mais
alto de pneumotrax.
3. Traumatismo direto s vias respiratrias tambm causa extravasamento de ar.
Laringoscpios, tubos endotraqueais, cateteres de aspirao e sondas alimentares mal
posicionadas podem danificar o revestimento das vias respiratrias e oferecer uma
porta de entrada para o ar.
II. Tipos de extravasamento de ar

A. Pneumotrax. O pneumotrax espontneo ocorre em 0,07% dos recm-nascidos de resto
sadios. Um em 10 neonatos acometidos sintomtico. As altas presses inspiratrias e a
ventilao desigual que ocorrem nos estgios iniciais da insuflao pulmonar podem
contribuir para esse fenmeno. O pneumotrax mais comum em neonatos tratados com
ventilao mecnica para uma doena pulmonar subjacente.
Os sinais clnicos de pneumotrax abrangem desde alteraes insidiosas nos sinais vitais
at o colapso cardiovascular completo que frequentemente acompanha um pneumotrax
hipertensivo. medida que a presso intratorcica sobe, h reduo do volume pulmonar,
desvio do mediastino, compresso das veias intratorcicas grandes e aumento da resistncia
vascular pulmonar. O efeito final aumento da presso venosa central e diminuio da pr-
carga e, por fim, do dbito cardaco. Deve-se considerar a presena de pneumotrax em
neonatos sob ventilao mecnica que apresentam alteraes inexplicadas na hemodinmica,
complacncia pulmonar ou oxigenao e ventilao.
1. Diagnstico
a. Exame fsico
i. Os sinais de dificuldade respiratria incluem taquipneia, gemncia, batimentos
de asas do nariz e retraes.
ii. Cianose.
iii. Assimetria torcica com expanso do lado acometido.
iv. Episdios de apneia e bradicardia.
v. Desvio do ictus cordis.
vi. Diminuio ou abafamento do murmrio respiratrio no lado acometido.
vii. Distenso abdominal por deslocamento do diafragma.
viii. Alteraes dos sinais vitais. Com colees menores de ar extrapulmonar,
podem ocorrer aumentos compensatrios na frequncia cardaca e presso
arterial. Quando a quantidade de ar no espao pleural aumenta, a presso
venosa central sobe e podem sobrevir hipotenso grave, bradicardia, apneia,
hipoxia e hipercapnia.
b. Gasometria arterial. As alteraes nos valores dos gases sanguneos arteriais so
inespecficas e demonstram PO2 reduzida e PCO2 elevada (e pH reduzido).
c. Radiografia de trax. As incidncias anteroposteriores (AP) podem mostrar
hemitrax hipertransparente, separao das pleuras visceral e parietal, achatamento do
diafragma e desvio mediastinal. Colees menores de ar intrapleural so detectveis
embaixo da parede anterior por meio de uma incidncia lateral com raios X transversais
mesa; contudo, a incidncia AP necessria para identificar o lado afetado. A
incidncia em decbito lateral (Laurel), com o lado suspeito de pneumotrax para cima,
ajuda a detectar um pneumotrax pequeno e pode auxiliar na diferenciao de pregas
cutneas, enfisema lobar congnito, malformaes adenomatoides csticas e bolhas
superficiais que s vezes conferem o aspecto de ar intrapleural.
d. Transiluminao. Uma fonte de luz de fibra ptica de alta intensidade pode
demonstrar o pneumotrax. Essa tcnica menos sensvel em neonatos com edema da
parede torcica ou edema intersticial pulmonar (EIP) intenso, em neonatos
extremamente pequenos com parede torcica delgada ou em neonatos a termo com
parede torcica espessa ou pele escura. Com frequncia, realiza-se transiluminao
inicial nos recm-nascidos sob risco de extravasamento de ar.
e. Aspirao com agulha. Na situao clnica de deteriorao rpida, a toracocentese
pode confirmar o diagnstico e ser teraputica (ver seo II.A.2.b.).
2. Tratamento
a. Conduta conservadora. Observao estreita pode ser adequada para recm-nascidos
que no tenham doena pulmonar subjacente ou no estejam recebendo assistncia
complexa (como ventilao mecnica), no tenham dificuldade respiratria significativa
e no apresentem extravasamento de ar contnuo. O ar extrapulmonar geralmente
desaparece em 24 a 48 horas. Embora alguns desses neonatos possam precisar de
aumento da concentrao de O2 ambiente, no costumamos administrar oxignio a
100%.
b. Aspirao com agulha. A toracocentese com agulha butterfly ou cateter intravenoso
com agulha interna pode ser usada para tratar um pneumotrax sintomtico. A aspirao
com agulha pode ser curativa em neonatos que no esto recebendo ventilao mecnica
e, muitas vezes, uma medida contemporizadora naqueles sob ventilao mecnica. Nos
recm-nascidos com comprometimento hemodinmico grave, a toracocentese pode
salvar a vida.
i. Conecte uma agulha butterfly, calibre 23 ou 25, ou um cateter intravenoso,
calibre 22 ou 24, a uma seringa de 10 a 20 m previamente ligada a um three-
way.
ii. Identifique o segundo ou terceiro espao intercostal na linha hemiclavicular e
prepare a pele sobrejacente com soluo antibacteriana.
iii. Insira a agulha firmemente no espao intercostal, introduzindo-a logo acima da
borda superior da terceira costela. Isso reduz o risco de lacerar uma artria
intercostal, pois os vasos localizam-se sobre a face inferior das costelas.
Enquanto a agulha inserida, solicite que um assistente aplique aspirao
contnua com a seringa. Um fluxo de ar rpido entra na seringa quando a agulha
penetra o espao pleural. Uma vez no espao pleural, no mais preciso
aprofundar a agulha. Isso reduz o risco de puncionar o pulmo enquanto o ar
remanescente evacuado.
iv. Um extravasamento de ar contnuo pode ser aspirado enquanto um dreno
torcico instalado (ver II.A.2.c.). Pode-se deixar a agulha butterfly no lugar
ou, se um cateter intravenoso for utilizado, remover a agulha e deixar o cateter
de plstico no lugar para aspirao adicional. Um segmento curto de tubo de
extenso IV, por exemplo, um conector em T, ligado ao canho do cateter
intravenoso possibilitar flexibilidade durante aspiraes repetidas. Do
contrrio, remova a agulha depois que o fluxo de ar cessar.
c. Drenagem torcica. A drenagem torcica geralmente necessria para evacuar os
pneumotrax que se desenvolvem em recm-nascidos sob ventilao com presso
positiva. Frequentemente, esses extravasamentos de ar so contnuos e, se no tratados,
provocam comprometimento hemodinmico grave.
i. Instalao do dreno torcico
a) Selecione um dreno torcico de tamanho apropriado; drenos nos 10 (menor)
e 12 (maior) so adequados para a maioria dos neonatos.
b) Prepare a regio torcica com soluo antissptica. Infiltre soluo de
lidocana a 1% nos tecidos subcutneos ao longo da quarta sexta costelas
na linha hemiclavicular. Administra-se uma dose apropriada de narctico
para controle da dor.
c) Na linha hemiclavicular no sexto espao intercostal (EIC), faa uma inciso
pequena (1 a 1,5 cm) na pele, paralela costela. Devem-se evitar incises
do tecido mamrio localizando a posio do mamilo e tecido circundante.
Um local alternativo na parte anterossuperior da parede torcica;
contudo, dadas as possveis complicaes de leso da artria mamria
interna e outros vasos regionais, no se costuma utilizar esse mtodo.
d) Com uma pequena pina hemosttica curva, disseque o tecido subcutneo
sobre a costela. Crie um trajeto subcutneo at o quarto EIC. Deve-se ter o
cuidado de evitar a rea do mamilo, o msculo peitoral e a artria axilar.
e) Entre no espao pleural no quarto EIC na interseo da linha mamilar logo
anterior linha hemiclavicular com a pina hemosttica fechada. Oriente a
ponta da pina por cima da costela, a fim de evitar traumatismo da artria
intercostal. Empurre a pina hemosttica atravs dos msculos intercostais
e da pleura parietal. A escuta de um jato de ar indica penetrao da pleura.
Abra a pina para alargar a abertura e deixe-a no lugar. Raramente
utilizam-se trocartes, uma vez que esses instrumentos podem aumentar o
risco de perfurao pulmonar.
f) Prenda a extremidade do dreno torcico com as pontas de uma pina
hemosttica-mosquito. O dreno de trax e a pina devem estar em
orientao paralela. Introduza o dreno atravs da inciso cutnea, dentro da
abertura pleural e entre as pontas abertas da pina. Aps penetrar no
espao pleural, empurre o dreno torcico em direo anterior e ceflica
girando as pontas curvas da pina hemosttica. Abra a pina e introduza o
dreno por alguns centmetros. Certifique-se de que os orifcios laterais do
dreno torcico estejam no espao pleural.
g) O dreno torcico ocupado com vapor ao penetrar o espao pleural.
h) Oriente o dreno torcico para a localizao do ar pleural. O espao pleural
anterior geralmente mais eficaz para recm-nascidos em decbito dorsal.
i) Palpe a parede torcica ao redor do local de entrada para confirmar que o
dreno torcico no esteja nos tecidos subcutneos.
j) Conecte o dreno torcico a uma vlvula de Heimlich (para transporte) ou
um sistema de drenagem em selo dgua, como Pleur-evac. Aplique
presso negativa (10 a 20 cm H2O) ao sistema de drenagem em selo dgua.
k) Usando fio de sutura de seda 3-0 ou 4-0, feche a inciso cutnea. Realiza-
se sutura em bolsa de tabaco ao redor do tubo ou uma sutura ininterrupta
nica em um dos lados do tubo. Fixe o dreno torcico envolvendo-o e, em
seguida, amarrando as pontas da sutura cutnea ao seu redor. Pode-se
colocar uma segunda ala em volta do dreno a 2 a 4 cm da superfcie
cutnea.
l) Cubra o local de insero com gaze vaselinada e curativo cirrgico
adesivo, de plstico, pequeno e transparente. Evita-se o excesso de faixas
ou de curativos grandes, porque interferem no exame do trax e podem
retardar a descoberta de um dreno torcico deslocado.
m) Obtm-se radiografias de trax em AP e lateral para confirmar a posio e
verificar a drenagem do ar pleural.
n) As radiografias podem revelar que o dreno torcico ineficaz na
evacuao do ar extrapulmonar. A causa mais comum de falha uma
posio do dreno no espao pleural posterior ou tecido subcutneo. Outras
causas de drenagem ineficaz so perfurao do pulmo, diafragma ou
mediastino pelo dreno. O ar extrapulmonar fora do espao pleural, como
pneumomediastino ou pseudocisto pulmonar subpleural, no ser evacuado
por um dreno torcico. As complicaes da insero de drenagem torcica
incluem hemorragia, perfurao pulmonar, tamponamento cardaco e leso
do nervo frnico.
ii. Insero de cateter tipo rabo de porco (pigtail)
a) Os cateteres tipo rabo de porco podem ser um mtodo menos traumtico e
mais rpido de aliviar um pneumotrax e podem ser preferveis ao dreno
torcico em lactentes prematuros.
b) Os cateteres tipo rabo de porco 8 F ou 10 F so inseridos pela tcnica de
Seldinger modificada. Aps escolher e esterilizar o local de insero,
introduz-se uma agulha 18 G ou um cateter intravenoso 18 G no espao
pleural. O fio-guia inserido por meio do cateter. Retira-se a agulha ou o
cateter IV, mantendo o fio-guia no lugar e introduzindo um dilatador sobre o
fio. Depois, o cateter tipo rabo de porco inserido no espao pleural sobre
o fio-guia. O cateter inserido at que sua curva esteja dentro do trax.
iii. Remoo do dreno torcico. Quando a doena pulmonar do recm-nascido
melhorar e a drenagem torcica parar de drenar ar por 24 a 48 horas, suspende-
se a aspirao e deixa-se o dreno em selo dgua. Se a radiografia de trax
mostrar que no houve reacmulo de ar extrapulmonar nas prximas 12 a 24
horas, remove-se o dreno torcico. Administra-se um narctico para controle
da dor antes da remoo do dreno torcico. A fim de reduzir a chance de
introduo de ar no espao pleural, cubra a ferida torcica com um pequeno
curativo oclusivo durante a remoo do dreno. Remova o dreno torcico
durante a expirao nos neonatos que respiram espontaneamente e durante a
inspirao naqueles sob ventilao mecnica. Uma incurso mecnica ou com
ambu manual garantir a remoo do dreno torcico durante a fase inspiratria.
d. Pneumotrax persistente refratrio s medidas rotineiras. Sempre inicia-se com
ventilao oscilatria de alta frequncia (HFOV) para diminuir a presso mdia nas
vias respiratrias e resolver extravasamentos de ar em neonatos sob ventilao
mecnica. Em pacientes com extravasamentos de ar graves, a suplementao de
oxignio pode ser aumentada para viabilizar a reduo da presso mdia nas vias
respiratrias. A radiologia intervencionista pode ser necessria para insero de
cateteres guiada por ultrassonografia ou fluoroscopia com o objetivo de drenar colees
de ar inacessveis por tcnicas convencionais. Raros lactentes com extravasamento de
ar refratrio necessitam de oxigenao por membrana extracorprea (ECMO) (ver
Captulo 39).
3. Complicaes
a. Comprometimentos ventilatrio e circulatrio profundos podem ocorrer e, se no
tratados, levar morte.
b. Pode sobrevir hemorragia intraventricular, possivelmente secundria a uma
combinao de presses cerebrovasculares flutuantes, reduo do retorno venoso,
hipercapnia, hipoxia e acidose.
c. Pode haver secreo inapropriada de hormnio antidiurtico.
B. O enfisema intersticial pulmonar (EIP) mais frequente em neonatos extremamente pr-
termo com SDR ou sepse sob ventilao mecnica. O ar intersticial pode ser localizado ou
estender-se envolvendo reas significativas de um ou ambos os pulmes. O ar intersticial
pode dissecar em direo ao hilo e superfcie pleural pelo tecido conjuntivo adventcio em
volta dos vasos linfticos e pulmonares. Isso pode comprometer a drenagem linftica e o
fluxo sanguneo pulmonar. O EIP altera a mecnica pulmonar reduzindo a complacncia,
aumentando o volume residual e o espao morto e ampliando a desigualdade da
ventilao/perfuso. A ruptura do ar intersticial para dentro do espao pleural e mediastino
pode resultar em pneumotrax e pneumomediastino, respectivamente.
1. Diagnstico
a. O EIP frequentemente se desenvolve nas primeiras 48 horas aps o nascimento.
b. O EIP pode ser acompanhado de hipotenso, bradicardia, hipercapnia, hipoxia e
acidose.
c. O EIP tem dois padres radiogrficos: semelhante a cistos e linear. As transparncias
lineares irradiam-se do hilo pulmonar. Em alguns casos, bolhas grandes semelhantes a
cistos conferem o aspecto de um pneumotrax.
2. Tratamento
a. Se possvel, tente reduzir a presso mdia nas vias respiratrias diminuindo a
presso inspiratria mxima, a presso expiratria final positiva (PEEP) e o tempo
inspiratrio. Geralmente utilizamos HFOV nos recm-nascidos com EIP, a fim de evitar
grandes oscilaes do volume pulmonar.
b. O EIP unilateral pode melhorar se o neonato for posicionado com o pulmo afetado
situado inferiormente.
c. A aspirao endotraqueal e a ventilao com presso positiva manual devem ser
minimizadas.
d. O EIP localizado intenso que no melhorou com tratamento conservador pode exigir
colapso do pulmo afetado por intubao brnquica seletiva ou ocluso ou, raramente,
resseco cirrgica.
3. Complicaes. O EIP pode preceder complicaes mais graves como pneumotrax,
pneumopericrdio ou embolia gasosa.
C. Pneumomediastino. Ar mediastinal pode aparecer quando o ar intersticial pulmonar disseca
at o mediastino ou quando ocorre traumatismo direto s vias respiratrias ou faringe
posterior.
1. Diagnstico
a. Exame fsico. As bulhas cardacas podem estar abafadas.
b. Radiografia de trax. As colees de ar so centrais e geralmente elevam ou
circundam o timo. Isso resulta no tpico sinal em vela de fortuna. O pneumomediastino
mais bem visto na incidncia lateral.
2. Tratamento
a. O pneumomediastino tem pouca importncia clnica, e, em geral, os procedimentos de
drenagem especficos so desnecessrios.
b. Raramente, sobrevm comprometimento cardiorrespiratrio se o ar estiver sob tenso
e no descomprimir para o espao pleural, retroperitnio ou tecidos moles do pescoo.
Essa situao pode exigir drenagem por mediastinotomia. Se o recm-nascido estiver
sob ventilao mecnica, reduza a presso mdia nas vias respiratrias, se possvel.
3. Complicaes. O pneumomediastino pode estar associado a outros extravasamentos de
ar.
D. Pneumopericrdio. a apresentao menos comum de extravasamento de ar em recm-
nascidos, porm a causa mais comum de tamponamento cardaco. Um pneumopericrdio
assintomtico, s vezes, detectado como achado casual na radiografia de trax. A maioria
dos casos ocorre em neonatos pr-termo com SDR tratados com ventilao mecnica,
precedida por EIP e pneumomediastino. A taxa de mortalidade para neonatos criticamente
enfermos que apresentam pneumopericrdio de 70 a 80%.
1. Diagnstico. O pneumopericrdio deve ser considerado em neonatos sob ventilao
mecnica que manifestam comprometimento hemodinmico agudo ou subagudo.
a. Exame fsico. Embora os neonatos possam no incio ter taquicardia e presso de
pulso reduzida, podem sobrevir rapidamente hipotenso, bradicardia e cianose. A
ausculta revela bulhas cardacas abafadas ou distantes. Pode haver crepitaes
pericrdicas (sinal de Hamman) ou um sopro tpico semelhante a roda de moinho (bruit
de moulin).
b. Radiografia de trax. As incidncias AP mostram ar circundando o corao. Ar sob
a face inferior do corao diagnstico.
c. Transiluminao. Uma fonte de luz de fibra ptica de alta intensidade pode iluminar a
regio subesternal. A oscilao da luz com a frequncia cardaca ajuda a diferenciar
entre o pneumopericrdio e o pneumomediastino ou pneumotrax medial.
d. Eletrocardiograma (ECG). Voltagens reduzidas, manifestadas por menor tamanho do
complexo QRS, so compatveis com pneumopericrdio.
2. Tratamento. Frequentemente consulta-se um cardiologista para neonatos que requerem
interveno.
a. Tratamento conservador. Os neonatos assintomticos que no estejam sob ventilao
com presso positiva podem ser tratados com conduta expectante. Os sinais vitais so
monitorados estreitamente (especialmente as alteraes na presso de pulso). Obtm-se
radiografias de trax frequentes at que o pneumopericrdio se resolva.
b. Aspirao com agulha. O tamponamento cardaco um evento ameaador vida que
requer pericardiocentese imediata.
i. Prepare a rea subxifoide com soluo antissptica.
ii. Conecte um cateter intravenoso calibre 20 ou 22 com agulha interna a um
segmento curto de tubo de extenso IV, e este a um three-way e seringa de 20
m.
iii. Insira o cateter no espao subxifoide em ngulo de 30 a 45 e em direo ao
ombro esquerdo do recm-nascido.
iv. Solicite que um assistente aspire a seringa enquanto o cateter introduzido.
v. To logo haja aspirao de ar, pare de introduzir o cateter.
vi. Empurre o cateter de plstico sobre a agulha e para dentro do espao
pericrdico.
vii. Remova a agulha, reconecte o tubo IV ao canho do cateter plstico, evacue o
ar remanescente e remova o cateter.
viii. Se o extravasamento de ar persistir, prepare a colocao de dreno pericrdico.
ix. Se for aspirado sangue, retire o cateter imediatamente para evitar lacerar a
parede ventricular.
x. As complicaes da pericardiocentese incluem hemopericrdio e lacerao do
ventrculo direito ou da artria coronria descendente anterior esquerda.
c. Drenagem pericrdica contnua. O pneumopericrdio frequentemente evolui para
tamponamento cardaco e pode recorrer. Um dreno pericrdico pode ser necessrio para
drenagem contnua. Utiliza-se o dreno pericrdico de maneira semelhante ao dreno
torcico, porm a aspirao deve ser com menos presso negativa (5 a 10 cm H2O).
3. Complicaes. Os neonatos ventilados que tm um pneumopericrdio drenado por
aspirao com agulha frequentemente (80%) sofrem recorrncia. O pneumopericrdio
recorrente pode ocorrer dias aps resoluo aparente do evento inicial.
E. Outros tipos de extravasamento de ar
1. Pneumoperitnio. Ar intraperitoneal pode advir de ar extrapulmonar que se
descomprime para a cavidade abdominal. Em geral, o pneumoperitnio tem pouca
importncia clnica, mas deve ser diferenciado do ar intraperitoneal resultante de
perfurao de uma vscera. Raramente o pneumoperitnio prejudica a excurso
diafragmtica e compromete a ventilao. Nesses casos, a drenagem contnua pode ser
necessria.
2. Enfisema subcutneo. Pode-se detectar ar subcutneo por palpao de crepitao na
face, no pescoo ou na regio supraclavicular. Grandes colees de ar no pescoo,
embora geralmente no tenham relevncia clnica, podem ocluir parcialmente ou
obstruir a traqueia cartilaginosa e compressvel do neonato prematuro.
3. Embolia gasosa sistmica. A embolia gasosa uma complicao rara porm geralmente
fatal do extravasamento de ar pulmonar. O ar pode entrar na vasculatura por ruptura do
sistema venoso pulmonar ou por injeo inadvertida por meio de cateter intravascular.
A presena de bolhas de ar no sangue coletado de um cateter arterial umbilical
diagnstica.
Leitura sugerida
Cates LA. Pigtail catheters used in the treatment of pneumothoraces in the neonate. Adv Neonatal Care 2009;9:7
16.
I. Histrico. A oxigenao por membrana extracorprea (ECMO) uma tcnica de suporte
vida para recm-nascidos em insuficincia cardaca ou respiratria refratrios ao tratamento
convencional.
A ECMO foi instituda a mais de 23 mil recm-nascidos no mundo inteiro at o momento
(Quadros 39.1 e 39.2). O emprego da ECMO para insuficincia respiratria neonatal comeou a
declinar no incio da dcada de 1990, enquanto o uso da ECMO para insuficincia cardaca est
aumentando. Essa tendncia est associada aos avanos da assistncia ventilatria e ao tratamento
da insuficincia respiratria neonatal com surfactante e inalao de xido ntrico.
Prognstico geral da ECMO neonatal por indicao Extracorporeal Life Support

Quadro 39.1
Organization (ELSO) 2010.
Neonatal Total de pacientes Sobreviveram ao SVEC Sobrevida at alta ou transferncia
Respiratrio 23.558 19.964 (85%) 17.720 (75%)
Cardaco 3.909 2.338 (60%) 1.515 (39%)
ECMO-RCP 537 340 (63%) 203 (38%)
ECMO = oxigenao por membrana extracorprea; RCP = reanimao cardiopulmonar; SVEC = suporte vida
extracorpreo. ECLS, janeiro de 2010, publicado por Extracorporeal Life Support Organization, Ann Arbor, Michigan.
Total de pacientes refere-se a todas as terapias de ECMO neonatal relatadas no cadastro da ELSO. ECMO-RCP
refere-se aos pacientes neonatais colocados sob ECMO de emergncia durante reanimao cardiopulmonar.
Ciclos respiratrios neonatais por diagnstico Extracorporeal Life Support

Quadro 39.2
Organization (ELSO) 2010.
Categorias neonatais Ciclos totais Percentual de sobrevida
SAM 7.584 94
HDC 5.929 51
HPPRN/CFP 3.870 78
Sepse 2.617 75
SDR 1.484 84
Pneumonia 327 57
Sndrome de extravasamento de ar 117 74
Outras 1.939 63
SAM = sndrome de aspirao de mecnio; HDC = hrnia diafragmtica congnita; HPPRN = hipertenso pulmonar
persistente do recm-nascido; CFP = circulao fetal persistente; SDR = sndrome de desconforto respiratrio.
II. Indicaes e contraindicaes

A. Insuficincia respiratria. As indicaes da ECMO neonatal so: (i) insuficincia
respiratria irreversvel; e (ii) mortalidade prevista com tratamento convencional alta o
bastante para justificar os riscos da ECMO. A ECMO tambm considerada em pacientes
com extravasamentos de ar ameaadores vida intratveis por suporte ventilatrio ideal e
drenagem torcica. O ndice de oxigenao (IO) uma medida da gravidade da insuficincia
respiratria e calculado como: IO = presso mdia nas vias respiratrias (MAP) FiO2 /
PaO2 100. essencial documentar a evoluo do IO por gasometrias seriadas, visto que
pode variar. As indicaes de ECMO variam em diferentes centros. Os critrios habituais so
dois IO > 40 no decorrer de 1 hora, um IO de 60 com ventilao de alta frequncia ou IO de
40 com instabilidade cardiovascular. Quando o IO igual a 20, necessrio entrar logo em
contato com um centro que disponha de ECMO para possvel transferncia.
B. Insuficincia cardaca. A ECMO fornece suporte biventricular aos neonatos com
insuficincia cardaca. Em neonatos com defeitos cardacos congnitos (sndrome do corao
esquerdo hipoplsico, coarctao da aorta, atresia pulmonar, retorno venoso anmalo total), a
ECMO oferecida como uma ponte para o tratamento definitivo at que o estado do recm-
nascido tenha se estabilizado. Outras indicaes cardacas so incapacidade de desmame da
circulao extracorprea, miocardiopatia e hipertenso pulmonar. Em qualquer neonato com
insuficincia respiratria, hipoxia e opacidades bilaterais na radiografia de trax, deve-se
descartar a possibilidade de retorno venoso pulmonar anmalo total (RVPAT) antes de iniciar
a ECMO. Uma vez iniciada a ECMO venoarterial (VA), o fluxo sanguneo pulmonar
reduzido e pode ser difcil fazer o diagnstico de RVPAT com auxlio apenas do
ecocardiograma; esses pacientes podem necessitar de cateterismo cardaco durante a ECMO
para demonstrar a existncia ou ausncia de veias pulmonares que entrem no trio esquerdo.
C. ECMO em resposta rpida (ECMO-reanimao cardiopulmonar [RCP]). No contexto de
uma parada cardiorrespiratria presenciada, ECMO realizada nos centros com equipe de
resposta rpida. Os tempos de resposta da parada canulao so idealmente de 15 a 30 min.
preciso dispor prontamente de um circuito de ECMO preenchido com soro fisiolgico, em
vez de produtos do sangue, e de uma equipe de ECMO 24 horas por dia para oferecer ECMO
com reanimao cardiopulmonar (ECMO-RCP). RCP eficaz antes da canulao essencial
para um prognstico favorvel durante a ECMO em resposta rpida.
D. Tratamento intraparto ex utero (EXIT) para procedimento ECMO. Os vasos so
canulados durante um parto cesreo enquanto o recm-nascido permanece sob suporte
placentrio. As indicaes abrangem hrnia diafragmtica congnita grave, tumores
pulmonares e leses obstrutivas das vias respiratrias como grandes massas cervicais e
tumores mediastinais.
E. Contraindicaes. A ECMO deve ser realizada para tratar apenas distrbios reversveis.
Consideram-se contraindicaes absolutas leso enceflica irreversvel, hemorragia
intraventricular ou intraparenquimatosa importante, peso < 1.500 g, idade gestacional < 34
semanas, anormalidades congnitas letais, coagulopatia grave, doena pulmonar crnica
progressiva e RCP contnua por mais de uma hora antes do suporte com ECMO.
III. Fisiologia
A. Fluxo. A drenagem venosa sempre passiva do paciente para o circuito de ECMO. A
interrupo da drenagem venosa (hipovolemia, tamponamento cardaco, pneumotrax) causa
desligamento automtico do circuito, pois qualquer presso negativa poderia a introduzir ar.
O fluxo determinado pelo retorno venoso e pela bomba de ECMO.
B. ECMO venoarterial (V-A). A ECMO V-A auxilia os sistemas cardaco e respiratrio e
indicada para a insuficincia cardaca primria ou a insuficincia respiratria combinada
com a insuficincia cardaca secundria. Na ECMO V-A, o sangue drenado de uma veia
(veia jugular interna, veia femoral) e devolvido para o sistema arterial (artria cartida
interna). O dbito cardaco (DC) total do paciente a soma do DC original e do fluxo da
bomba resultante do circuito: DCtotal = DCoriginal + DCcircuito.
C. ECMO venovenosa (V-V). A ECMO V-V auxilia apenas o sistema respiratrio e indicada
para a insuficincia respiratria isolada. A ECMO V-V tambm pode ser considerada na
insuficincia respiratria com instabilidade hemodinmica, quando se acredita que a
hipotenso e a instabilidade cardiovascular sejam causadas apenas por hipoxemia, pois a
ECMO V-V geralmente causa rpida reverso da hipoxia e da acidose. A ECMO V-V
prescinde de acesso artria cartida. Na ECMO V-V, o sangue drenado e devolvido para a
veia jugular por uma cnula de duplo lmen. Parte do sangue retorna imediatamente para o
circuito da ECMO. O restante do sangue oxigenado segue para o lado direito do corao,
leito vascular pulmonar, lado esquerdo do corao e circulao sistmica. Como requisito
para a ECMO V-V, a veia jugular interna tem de ser calibrosa o suficiente para uma cnula de
duplo lmen no 14. A converso para ECMO V-A considerada na presena de hipotenso
adicional, insuficincia cardaca ou acidose metablica. Dificuldades tcnicas relacionadas
com recirculao volumosa na cnula venosa tambm podem levar necessidade de
converso para ECMO V-A. Em nossa instituio, a artria cartida j identificada no
momento da canulao V-V. Na converso para ECMO V-A, a cnula venosa mantida no
lugar e uma cnula arterial adicional inserida na artria cartida interna.
D. Transporte de oxignio. O transporte de oxignio o produto do DC pelo contedo arterial
de oxignio. Durante a ECMO, muitos fatores contribuem para o transporte de oxignio. O
contedo arterial de oxignio determinado pela troca gasosa no oxigenador de membrana e
pela troca gasosa nos pulmes neonatais. O DC alterado apenas durante a ECMO V-A e
determinado pelo fluxo da ECMO e pelo DC original do recm-nascido.
E. Remoo de dixido de carbono. A remoo de dixido de carbono (CO2) realizada pela
membrana do circuito ECMO e pelos pulmes do paciente. A quantidade de CO2 removida
depende: da PaCO2 do sangue que circula pela membrana, da rea de superfcie da membrana
e do fluxo de gs pelo pulmo de membrana (fluxo de gs de varredura). medida que a
funo pulmonar fisiolgica e o volume corrente melhoram, a PaCO2 diminui ainda mais e
preciso ajustar a ECMO. A remoo de CO2 extremamente eficiente durante a ECMO, at o
ponto em que necessrio acrescentar CO2 adicional ao circuito, a fim de evitar hipocapnia e
alcalose respiratria.
F. Perfuso cerebral. A perfuso cerebral durante o choque rapidamente restaurada aps a
instituio de ECMO V-A. Por outro lado, a drenagem venosa cerebral e a perfuso arterial
para o crebro so prejudicadas por cnulas calibrosas durante a ECMO. A circulao
colateral para o crebro durante a ECMO V-A no neonato mantida pelo polgono de Willis.
A artria cartida frequentemente ligada aps a decanulao da ECMO, porm realizou-se
com sucesso a reconstruo da artria cartida. Os obstculos reconstruo arterial so um
retalho da ntima, trombose arterial, infeces ou tenso excessiva tentativa de
reconstruo. Em nossa instituio, a artria cartida foi reconstruda com sucesso em 25%
dos pacientes. No est claro se a reconstruo da artria cartida melhora o prognstico
neurolgico.
G. Perfuso renal. Durante a ECMO V-A, a onda da presso de pulso arterial pode tornar-se
amortecida porque a bomba contribui significativamente para o DC do paciente. Modelos
recentes em animais sugerem que a perfuso renal no seja diferente durante a ECMO V-A em
comparao com a V-V. O desclampeamento da ponte durante a ECMO V-A dirige o fluxo
para longe do paciente e pode estar associado a reduo da presso arterial e perfuso renal.
IV. Manejo
A. Pr-ECMO. Em preparao para a canulao, os seguintes recursos devem estar
disponveis: acesso venoso central ao paciente, cateter arterial ps-ductal, sangue submetido
a prova cruzada no banco de sangue, hemograma completo, perfil da coagulao e
ultrassonografia transfontanela. Deve-se realizar ecocardiograma antes da ECMO a fim de
excluir anormalidades cardacas estruturais. Durante a ECMO V-A, pode ser difcil
quantificar hipertenso pulmonar ou identificar certas leses congnitas, como retorno venoso
anmalo total, pois o trio direito descomprimido e o fluxo sanguneo pelos pulmes
diminudo. A transfuso de plaquetas recomendada quando a contagem de plaquetas for <
100.000/m.
B. Membrana. A membrana apropriada para um recm-nascido um oxigenador de membrana
de 0,8 ou 1,5 m2 ou oxigenador peditrico de fibra oca Quadrox-i D de 0,8 m2. O volume total
resultante do circuito de ECMO neonatal de 600 m.
C. Preparao com soluo salina. Os pacientes que so tratados com ECMO de emergncia
podem comear em um circuito preparado com soluo salina. Em vez de hemoderivados, o
circuito preparado com soluo salina a 0,9%. Nos hospitais que oferecem ECMO em
resposta rpida, um circuito estril preparado com soluo salina est sempre disponvel, o
que reduz o tempo para instituir a ECMO. O volume sanguneo do neonato inicialmente
diludo com soro fisiolgico do circuito de ECMO. Isso leva a uma queda do hematcrito e
diminuio transitria da capacidade de transporte de oxignio. Depois, restaura-se o
hematcrito por meio de ultrafiltrao e transfuso de concentrado de hemcias.
Preparao com sangue. Os pacientes que so tratados com ECMO eletiva comeam em um
D. circuito preparado com sangue. Os elementos da preparao inicial de um circuito neonatal
so: 500 m de concentrado de hemcias (negativas para citomegalovrus [CMV],
armazenadas h < 7 dias), 200 m de plasma fresco congelado, 2 unidades de crioprecipitado,
2 unidades de plaquetas (no concentradas). Heparina, tampo Tham (tris-hidroximetil-
aminometano, tambm chamado de Tris) e gliconato de clcio so acrescentados ao
circuito. Quando o circuito estiver completamente preenchido com sangue, coleta-se amostra
para os seguintes exames laboratoriais (os intervalos desejados so apresentados entre
parnteses) antes de conectar o paciente ao circuito de ECMO: pH (7,35 a 7,45), PCO2 (35 a
45 mmHg), PO2 (> 300 mmHg), HCO3 (22 a 24 mEq/L), Na+ (> 125 mEq/L), K+ (< 8 mEq/L),
Ca++ ionizado (> 0,8 mEq/L). Meta de tempo de coagulao ativada (TCA): (> 400 s). Essa
amostra deve ser identificada claramente, indicando que os resultados so do circuito de
ECMO antes da conexo ao paciente. Hiperpotassemia do circuito tratada com clcio e
bicarbonato.
E. Canulao. A canulao da ECMO realizada por cirurgies cardacos ou peditricos
beira do leito, no laboratrio de cateterismo cardaco ou no centro cirrgico. Uma abordagem
com disseco cirrgica prefervel canulao transcutnea. O recm-nascido
anestesiado e paralisado com fentanila, midazolam e pancurnio. Administra-se heparina, 30
unidades/kg, 3 minutos antes da canulao. Podem-se usar os seguintes tamanhos de cnulas:
8 F a 14 F para o lado venoso, 8 F a 10 F para o lado arterial. A veia canulada primeiro. O
cateter introduzido por cerca de 6,5 cm at o trio direito e suturado no lugar. Na ECMO V-
A, a artria canulada de maneira semelhante. Em neonatos a termo, a cnula arterial
introduzida por 3,5 cm at o arco da aorta. Depois que o paciente estiver sob ECMO,
administram-se 2 unidades de plaquetas e 2 unidades de crioprecipitado. Com o incio da
ECMO, os vasopressores podem ser removidos rapidamente. O neonato pode apresentar
hipertenso acentuada no incio da terapia com ECMO. Como a hipertenso um fator de
risco importante para hemorragia intracerebral em caso de acidose pr-ECMO e
anticoagulao durante a ECMO, preciso antecipar e tratar sem demora qualquer
hipertenso importante. Pode-se administrar hidralazina 0,1 a 0,4 mg/kg/dose para tratar a
hipertenso.
F. Tratamento com ECMO. A taxa de fluxo da bomba de ECMO geralmente de 100 a 120
m/kg/min em neonatos. A taxa de fluxo gasoso de varredura de 1 a 2,5 /min para uma
membrana de 0,8 m2 e 1 a 4,5 /min para 1,5 m2 membrana. Realizam-se verificaes de
segurana a cada 4 horas. A verificao inclui pesquisa de cogulos sanguneos e inspeo do
circuito procura de vazamentos. Mantm-se normotermia, com regulao da temperatura por
ajuste da temperatura da gua do permutador de calor. A programao sugerida de exames
laboratoriais : (i) tempo de coagulao ativada a cada hora; (ii) nveis de lactato duas vezes
ao dia; (iii) hemograma completo, plaquetas, eletrlitos no sangue total, clcio ionizado e
creatinina duas vezes ao dia; (iv) antitrombina III duas vezes ao dia, antes de administrar PFC
e 3 horas aps a administrao de PFC; (v) provas de funo heptica, fosfatase alcalina,
LDH, bilirrubina, albumina, pr-albumina e protenas totais a cada semana.
G. Monitoramento dos gases sanguneos. As metas de gasometria arterial so PaO2 maior que
60 mmHg e PaCO2 de 40 a 45 mmHg. Se a PaO2 for menor que 60 mmHg, pode-se aumentar o
fluxo de gs para a membrana de ECMO. Se a frao de oxignio administrada (FDO2) j se
encontrar no mximo de 1,0, pode ser til aumentar a vazo do fluxo da bomba de ECMO ou
aumentar o hematcrito do paciente para elevar a oferta de oxignio. Na ECMO V-V, pode ser
necessrio aumentar os ajustes do ventilador para auxiliar a oxigenao e a ventilao.
H. Anticoagulao. Usa-se heparina em todos os pacientes para impedir a formao de
cogulos. Usa-se o tempo de coagulao ativada (TCA) do sangue total para monitorar a
infuso de heparina e evitar complicaes hemorrgicas. O TCA mantido em 180 a 200 s.
Os nveis de antitrombina III (AT III) podem diminuir durante a ECMO, e nveis reduzidos de
AT III podem ocasionar resistncia heparina e coagulao no circuito de ECMO. Como
pode ser difcil interpretar os nveis de AT III durante a ECMO, alguns centros administram
infuses dirias de plasma fresco congelado para complementar a AT III. A trombocitopenia
induzida por heparina (TIH) foi descrita em crianas em ECMO. Caso a TIH seja confirmada,
pode-se usar argatrobana, um inibidor direto da trombina sinttico, como anticoagulante
alternativo.
I. Hemoderivados. O tempo de protrombina mantido em < 17 s por meio de plasma fresco
congelado, o fibrinognio mantido acima de 150 mg/d com auxlio de crioprecipitado e a
contagem plaquetria mantida acima de 100 mil por meio de concentrado de plaquetas. O
hematcrito deve permanecer acima de 35% para facilitar o transporte de oxignio.
J. Amicar. O cido e-aminocaproico reduz a incidncia de complicaes hemorrgicas
associadas ECMO, incluindo hemorragia intracraniana e ps-operatria. Os efeitos
negativos so o aumento da formao de cogulos no circuito. Os pacientes considerados sob
alto risco de complicaes hemorrgicas so tratados com Amicar. Esto includos os
neonatos que tenham (i) idade gestacional < 37 semanas, (ii) sepse, (iii) hipoxia prolongada
ou acidose (pH de 7,1) antes da ECMO ou (iv) hemorragia intraventricular grau I ou II.
Fornece-se uma dose de ataque de Amicar (100 mg/kg), seguida por infuso de 30 mg/kg/h.
Aps 72 horas de Amicar, o paciente avaliado para riscos adicionais de complicaes
hemorrgicas. Se tais riscos ainda existirem, o Amicar continuado e o circuito trocado com
120 h. Do contrrio, suspende-se essa infuso.
K. Antibiticos. Antibiticos de amplo espectro so administrados rotineiramente, a fim de
diminuir o risco de infeco durante o tratamento com ECMO.
L. Analgesia e sedao. Os pacientes so sedados com uma combinao de
opioide/benzodiazepnico. Os frmacos de escolha so morfina, 0,05 mg/kg/h, e lorazepam,
0,05 a 0,1 mg/kg/dose a cada 4 a 6 horas. Observe que a fentanila absorvida em grandes
quantidades pela membrana de ECMO, o que resulta em analgesia insuficiente. Pode-se usar a
fentanila durante a canulao para ECMO, mas no durante a ECMO.
M. Hidratao e nutrio. A nutrio administrada por via parenteral. Evita-se a alimentao
gstrica durante a ECMO, porque pode aumentar a frequncia de enterocolite necrosante. A
administrao de lipdios no deve exceder 1 g/kg/dia, para evitar o seu acmulo e embolia
no circuito. Os lipdios devem ser administrados diretamente ao paciente, e no ao circuito. A
soluo de glicose e aminocidos (nutrio parenteral) pode ser fornecida por meio do
circuito.
N. Ultrafiltrao. Instala-se um ultrafiltro em linha com o circuito de ECMO. O objetivo
normalizar o balano hdrico nos pacientes que apresentam balano hdrico excessivamente
positivo. As indicaes so dbito urinrio < 0,5 m/kg/h, balano hdrico positivo > 500
m/24 horas e fracasso da terapia com diurticos.
O. Avaliao neurolgica. Realiza-se um ultrassom transfontanela dentro de 24 horas aps a
canulao, em dias alternados, enquanto o paciente estiver sob suporte com ECMO. Obtm-se
um eletroencefalograma quando houver suspeita de atividade epilptica.
P. Estratgia ventilatria. O objetivo da estratgia ventilatria durante a ECMO deixar o
pulmo descansar, sem possibilitar, porm, colapso pulmonar total. Os parmetros tpicos
so presso inspiratria mxima (PIP) = 25 cm H2O, presso expiratria final positiva
(PEEP) = 5 cm H2O, frequncia = 10, tempo inspiratrio = 1 segundo e FiO2 = 0,4. Se o
paciente estiver recebendo ECMO V-A por causa de pneumotrax e extravasamento de ar,
deve-se considerar oxigenao apneica com FiO2 = 1, comeando com presso positiva
contnua nas vias respiratrias (CPAP) de 12 cm H2O e diminuindo-a at que no haja mais
extravasamentos de ar. Na ECMO V-V, pode ser necessrio ajustar o ventilador para obter
troca gasosa satisfatria, visto que os pulmes do prprio paciente contribuem para maior
grau de oxigenao e ventilao em comparao com a ECMO V-A.
Realiza-se aspirao endotraqueal a cada 4 horas. Durante a ECMO, avalia-se a funo
pulmonar levando em conta que: (i) quando a funo pulmonar melhora, a remoo de CO2
aumenta e a oxigenao pelo pulmo se eleva, resultando em melhor troca gasosa. Os gases
de varredura podem ser ajustados de acordo com isso; (ii) as radiografias de trax mostram
resoluo gradual do edema pulmonar; (iii) medida que o edema pulmonar se resolve, a
mecnica pulmonar melhora e os volumes correntes expirados aumentam.
Q. Condicionamento e ciclagem. Condicionamento significa incentivar o paciente pela
reduo do suporte de ECMO para avaliar a troca gasosa realizada pelos pulmes. O fluxo de
gs de varredura reduzido; a FiO2 aumentada para 1 e a frequncia respiratria eleva-se
para 25/min; o fluxo da bomba de ECMO reduzido para 100 m/min em decrementos de 50
m; e gasometrias arteriais seriadas so obtidas. Se a saturao ps-ductal cair abaixo de
95%, os parmetros da ECMO so retomados. Ciclagem significa remover o paciente
transitoriamente do circuito de ECMO. Na ECMO V-A, as cnulas venosa e arterial so
clampeadas, a ponte aberta e o fluxo sanguneo da ECMO cicla do lado arterial para o
venoso pela ponte, sem perfundir o paciente. Na ECMO V-V, o fluxo de gs interrompido
(fechado), enquanto o circuito continua a fluir.
R. Decanulao. A doena pulmonar do paciente deve ter melhorado o suficiente para tolerar
parmetros moderados do respirador. Nossos critrios de decanulao so: PIP = 30 cm H2O;
PEEP = 5 cm H2O; frequncia = 25 incurses/min; e FiO2 = 0,35; PaO2 acima de 60 mmHg;
PaCO2 = 40 a 50 mmHg; pH < 7,5. Quando esses critrios so adotados, os pacientes
raramente necessitam de recanulao. No momento de decanulao da ECMO V-A, tenta-se
reconstruir a artria cartida comum. A veia jugular ligada rotineiramente. Aps a
decanulao, administram-se duas unidades de concentrado de plaquetas.
A suspenso do suporte da ECMO tambm considerada nas seguintes situaes: quando o
processo patolgico torna-se irreversvel, incapacidade de desmame, eventos neurolgicos
(exame neurolgico com dficits devastadores, hemorragia intracraniana significativa) ou
falncia de mltiplos rgos.
V. Situaes especiais durante suporte de ECMO

A. Substituio do circuito de ECMO. Considera-se a substituio de todo o circuito de
ECMO: (i) se as presses pr-membrana ultrapassarem 350 mmHg sem variao da presso
ps-membrana ou se for constatada trombose extensa do circuito por inspeo visual da
tubulao; (ii) se houver comprometimento da remoo de CO2 apesar da vazo mxima do
fluxo de gs e se houver extensa coagulao no circuito; (iii) se houver extravasamento gs-
sangue e extensa coagulao no circuito e (iv) se houver extenso consumo de plaquetas. Um
novo circuito de ECMO pode ajudar a corrigir coagulopatia ou consumo de plaquetas
persistente. Caso seja necessria a substituio, um novo circuito preenchido, o paciente
retirado da ECMO, o circuito antigo desconectado e o novo conectado, com cuidado para
manter o ar fora do sistema e manter barreiras estreis rigorosas.
B. Biopsia pulmonar. Causas irreversveis de insuficincia respiratria, como displasia capilar
alveolar (DCA) ou outras apresentaes de hipoplasia pulmonar, geralmente so
desconhecidas antes do suporte com ECMO. Caso no haja melhora da funo pulmonar aps
um longo perodo (geralmente 1 a 2 semanas de ECMO), pode-se fazer biopsia pulmonar por
toracotomia. A biopsia pulmonar durante ECMO e anticoagulao acarreta risco significativo
de hemorragia e deve ser realizada por equipe de cirurgia peditrica com experincia.
C. Insuficincia cardaca esquerda e descompresso do trio esquerdo. Em caso de
comprometimento grave da contratilidade do ventrculo esquerdo, o sangue arterial no
ejetado pelo trato de sada do ventrculo esquerdo, com consequente aumento da presso
diastlica final no ventrculo esquerdo e da presso atrial esquerda. Isso pode causar edema
pulmonar importante, por hipertenso atrial esquerda, e trombose intravascular e
intracardaca secundria estase. Nessa circunstncia, pode ser necessrio descomprimir o
trio esquerdo para o lado venoso do circuito de ECMO. Isso pode ser feito por septostomia
atrial no laboratrio de cateterismo cardaco ou, se j houver canulao por toracotomia, por
insero direta da cnula no trio esquerdo.
VI. Complicaes
A. Neurolgicas. As sequelas que resultam em leso neurolgica frequentemente se originam de
acidose e hipoxia antes do incio da ECMO. De acordo com o cadastro de suporte vida
extracorpreo (SVEC), a hemorragia intracraniana ocorreu em 6,8% e infarto do sistema
nervoso central (SNC) em 7,7% dos neonatos durante tratamento com ECMO para indicaes
respiratrias. Pequenas hemorragias intracranianas so tratadas por otimizao dos fatores da
coagulao e terapia com Amicar. Hemorragias intracranianas maiores podem exigir a
suspenso da ECMO.
B. Mecnicas. Retorno venoso precrio para o circuito leva ao desligamento da bomba, a fim de
evitar a entrada de ar. As causas de retorno venoso precrio do paciente para o circuito de
ECMO incluem hipovolemia, pneumotrax ou fisiologia de tamponamento. As razes
mecnicas do retorno venoso precrio relacionadas com o circuito de ECMO so posio
inadequada do cateter, dimetro pequeno do cateter venoso, comprimento excessivo do
cateter, acotovelamento da tubulao e comprimento insuficiente da coluna hidrosttica
(altura do paciente acima da cabea da bomba). No incio, administram-se lquidos enquanto
se avaliam as outras razes do retorno venoso inadequado.
C. Cardiovasculares. A instabilidade hemodinmica durante a ECMO pode advir de
hipovolemia, vasodilatao durante resposta inflamatria sptica, arritmias e embolia
pulmonar. Sobrecarga de volume, especialmente no contexto de extravasamento capilar, pode
piorar a complacncia da parede torcica e comprometer ainda mais a troca gasosa.
VII. Prognstico
A. Sobrevida. O banco de dados de SVEC tem relatado os desfechos dos tratamentos de ECMO
no mundo inteiro desde 1985. Relatou-se um total de 23.558 ciclos de ECMO (85%
sobreviveram) para neonatos com distrbios respiratrios at janeiro de 2010 (Quadro 39.1).
A mdia de sobrevivncia apresentada no Quadro 39.2. Para a ECMO cardaca em
neonatos, relatou-se um total de 3.909 casos, com sobrevida de 39% at a alta hospitalar.
Para a ECMO-RCP em neonatos (total de 537 casos), a sobrevida at a alta hospitalar foi de
38% (Quadros 39.1 e 39.2). A mortalidade aos 7 anos de idade aps concluso do estudo
colaborativo de ECMO no Reino Unido foi de 33% no grupo sob ECMO e de 59% no grupo
convencional (Quadro 39.3).
Quadro 39.3 UK Collaborative ECMO Trial Group | Estado geral aos 7 anos de idade.
Estado geral aos 7 anos de idade ECMO (n = 93) (%) Convencional (n = 92) (%)
Mortes 31 (33) 54 (59)
Abandonaram o estudo 6 (6) 4 (4)
Crianas com:
Deficincia grave 3 (3) 0
Deficincia moderada 9 (10) 6 (7)
Deficincia leve 13 (14) 11 (12)
Crianas com:
Apenas comprometimento 21 (23) 15 (16)
Nenhum sinal anormal ou deficincia 10 (11) 2 (2)
Sobreviventes avaliados sem qualquer

31/56 (55) 17/34 (50)
deficincia
ECMO = oxigenao por membrana extracorprea. Acompanhamento aps concluso do estudo de McNally H, Bennett
CC, Elbourne D et al. United Kingdom collaborative randomized trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation:
Follow-up to age 7 years. Pediatrics 2006;117(5):e845e854.
B. Neurodesenvolvimento. O desfecho neurolgico foi avaliado 7 anos aps a concluso do

estudo colaborativo de ECMO no Reino Unido (Quadro 39.3). Tanto os grupos de ECMO
quanto os sob tratamento convencional tiveram problemas e comprometimento neurolgico,
mas o grupo de ECMO saiu-se melhor em todas as tarefas. Ambos os grupos tiveram
dificuldades significativas em tarefas do aprendizado e processamento. Observou-se perda
auditiva neurossensorial progressiva nos dois grupos. No houve diferena nas habilidades
cognitivas, e 76% das crianas em cada grupo demonstraram nvel cognitivo dentro da faixa
normal. Comparando-se os sobreviventes nos dois grupos, 55% no grupo de ECMO versus
50% no grupo de tratamento convencional sobreviveram sem deficincias. Esse estudo sugere
que a doena subjacente a principal influncia sobre a morbidade, e que o efeito benfico
da ECMO ainda est presente aps 7 anos.
Leitura sugerida
ELSO Guidelines. Available at: http://www.elso.med.umich.edu/Guidelines.html.
McNally H, Bennett CC, Elbourne D, et al. United Kingdom collaborative randomized trial of neonatal
extracorporeal membrane oxygenation: follow-up to age 7 years. Pediatrics 2006;117(5):e845e854.
Short BL, Williams L, eds. ECMO Specialist Training Manual, 3rd ed. Ann Arbor, MI: ELSO, 2009. Available at:
http://www.elso.med.umich.edu/Publications.html.
Van Meurs K, Lally KP, Peek G, et al., eds. ECMO: extracorporeal cardiopulmonary support in critical care, 3rd
ed. Ann Arbor, MI: ELSO, 2005. Available at: http://www.elso.med.umich.edu/Publications.html.
I. Definio. Choque um estado agudo complexo de disfuno circulatria. Resulta em
insuficincia na liberao de oxignio e nutrientes para os tecidos para atender sua demanda
metablica, levando disfuno celular que pode, eventualmente, causar a morte celular.
Inicialmente, o choque pode ser compensado com reduo no suprimento sanguneo para a pele,
msculos e vasos esplncnicos, mantendo um fluxo sanguneo adequado para os rgos vitais. Isso
pode ser seguido por uma fase no compensada, quando os sinais de baixa perfuso so
acompanhados por hipotenso. Em recm-nascidos pr-termo, pode ocorrer perfuso sistmica
extremamente baixa com presso arterial (PA) normal. Os limites inferiores de PA aceitvel no
foram bem estabelecidos, principalmente para recm-nascidos pr-termo. Estudos recentes
indicam que uma presso arterial mdia (PAM) < 30 mmHg em recm-nascidos de extremo baixo
peso ao nascer est associada reduo do fluxo sanguneo cerebral e falta de autorregulao
cerebral. Isso, por sua vez, pode levar leso da substncia branca e hemorragia cerebral.
II. Etiologia. No perodo ps-natal imediato, a regulao anormal da resistncia vascular

perifrica, com ou sem disfuno do miocrdio, a causa mais frequente de hipotenso subjacente
ao choque, especialmente em crianas pr-termo. A hipovolemia tambm deve ser considerada
como uma causa subjacente do choque em caso de perda de lquido (sangue, plasma, produo
excessiva de urina ou perda transepidrmica de gua).
A. Choque distributivo secundrio a:
1. Vasorregulao perifrica anormal em recm-nascidos secundria a:
a. xido ntrico (NO) endotelial aumentado ou desregulado no perodo perinatal de
transio, especialmente no recm-nascido pr-termo
b. Vias neurovasculares imaturas
2. Relacionado com a sepse, com liberao de cascatas pr-inflamatrias que levam
vasodilatao
3. Causas raras incluem choque anafiltico e neurognico em recm-nascidos.
B. Choque hipovolmico. As situaes comuns de perda de lquido no perodo neonatal
incluem:
1. Hemorragia placentria, como no descolamento prematuro de placenta ou na placenta
prvia
2. Hemorragia do feto para a me (diagnosticada pelo teste de Kleihauer-Betke, que
procura por eritrcitos fetais no sangue da me)
3. Transfuso feto-fetal (entre gmeos)
4. Hemorragia intracraniana
5. Hemorragia pulmonar macia (muitas vezes associada persistncia do canal arterial
[PCA])
6. Coagulao intravascular disseminada (CIVD) ou outras coagulopatias graves
7. Perda de plasma para o compartimento extravascular, como se observa nos estados de
presso onctica baixa ou sndrome de vazamento capilar (p. ex., sepse)
8. Perdas excessivas de lquido extracelular, como em caso de depleo de volume por
excesso de perda de gua insensvel ou diurese inapropriada, como as comumente vistas
em crianas pr-termo de muito baixo peso ao nascer.
C. Choque cardiognico devido disfuno do miocrdio. Embora o miocrdio da criana
geralmente apresente boa contratilidade, vrios insultos perinatais, anomalias congnitas ou
arritmias podem resultar em insuficincia cardaca.
1. A asfixia intraparto pode causar m contratilidade e disfuno do msculo papilar com
insuficincia da valva atrioventricular direita, resultando em baixo dbito cardaco.
2. A disfuno miocrdica pode ocorrer secundariamente a agentes infecciosos
(bacterianas ou virais) ou anormalidades metablicas, como a hipoglicemia. A
cardiomiopatia pode ser encontrada em filhos de mes diabticas (FMD) com ou sem
hipoglicemia.
D. Choque obstrutivo. Obstruo ao fluxo sanguneo, resultando em reduo do dbito cardaco.
Os tipos de obstrues ao fluxo sanguneo incluem:
1. Obstrues do influxo
a. Anomalias cardacas, incluindo retorno venoso pulmonar anmalo total, corao
triatrial, atresia da valva atrioventricular direita e atresia da valva atrioventricular
esquerda
b. As obstrues do influxo adquiridas podem ocorrer a partir do ar intravascular ou
embolia trombtica, ou pelo aumento da presso intratorcica causada por altas
presses das vias respiratrias, pneumotrax, pneumomediastino ou pneumopericrdio.
2. Obstrues do efluxo
a. Anomalias cardacas, incluindo a estenose ou atresia pulmonar, estenose ou atresia
artica e coarctao da aorta ou interrupo do arco artico
b. Estenose subartica hipertrfica, visto em FMD com efluxo ventricular esquerdo
comprometido
c. Arritmias, se prolongadas.
III. Diagnstico
A. Manifestao clnica. A manifestao clnica baseada nos mecanismos de compensao
que so ativados para manter o suprimento de oxignio aos tecidos. O choque inicialmente
compensado quando os achados clnicos so consistentes com uma perfuso tecidual
inadequada, mas a PA sistlica est dentro da faixa normal. Os achados clnicos durante o
choque compensado incluem a taquicardia para manter o dbito cardaco; o aumento da
resistncia vascular sistmica (RVS), que se manifesta como pele fria e plida, atraso no
enchimento capilar e pulsos perifricos fracos com presso de pulso estreita (PA diastlica
elevada); e aumento da resistncia vascular esplncnica, que se manifesta como oligria e
leo paraltico.
A resposta fisiolgica da RVS aumentada alterada no choque sptico com a liberao de
mediadores inflamatrios, que causam vasodilatao e elevao da permeabilidade capilar.
Nesses casos, a hipotenso e a presso de pulso ampliada so indicadores precoces de
choque.
Quando a perfuso tecidual inadequada est associada hipotenso sistlica, percebe-se
que a criana est em choque hipotensivo. Isso indica que as tentativas fisiolgicas de manter
a PA sistlica e a perfuso no so mais eficazes, o que pode ser um sinal de leso
irreversvel do rgo ou parada cardaca iminente. Conforme a perfuso cerebral diminui, a
criana se torna letrgica. Em crianas pr-termo, a diminuio associada no fluxo sanguneo
cerebral e no fornecimento de oxignio durante a hipotenso predispe a hemorragias
cerebrais/intraventriculares e leucomalcia periventricular, com alteraes no
desenvolvimento neurolgico a longo prazo. Alm disso, em crianas pr-termo de muito
baixo peso ao nascer, a vascularizao do crtex cerebral pode responder disfuno
miocrdica transitria/choque com vasoconstrio em vez de vasodilatao, diminuindo
ainda mais a perfuso cerebral e aumentando o risco de leso neurolgica.
IV. Pesquisas
A medio da presso venosa central (PVC) pode ajudar no manejo, especialmente na
criana a termo ou pr-termo tardia. A PVC medida usando um cateter com a ponta no trio
direito ou na veia cava superior intratorcica. O cateter pode ser colocado pela veia
umbilical ou por via percutnea, pela veia jugular ou subclvia externa ou interna. Em muitas
crianas, manter a PVC em 5 a 8 mmHg com infuses de volume est associado a melhora do
dbito cardaco. Se a PVC exceder 5 a 8 mmHg, o volume adicional geralmente no ser til.
A PVC influenciada por fatores no cardacos, como as presses do ventilador, e por
fatores cardacos, como a funo da valva atrioventricular direita. Ambos os fatores podem
afetar a interpretao e a utilidade das medidas de PVC.
A disfuno de rgo ocorre devido ao fluxo sanguneo e oxigenao inadequados, e o
metabolismo celular passa a ser predominantemente anaerbio, produzindo cido lctico e
pirvico. Assim, a acidose metablica muitas vezes indica circulao insuficiente. A
mensurao do lactato srico pode ajudar a prever o desfecho, especialmente se realizada
periodicamente.
A ecocardiografia funcional fornece uma avaliao objetiva da funo cardaca e ajuda a
avaliar a resposta a intervenes teraputicas. O fluxo na veia cava superior proporciona uma
excelente avaliao do fluxo sanguneo para a parte superior do corpo.
A espectroscopia de infravermelho prximo (NIRS) pode ser usada para avaliar a perfuso
perifrica e a oxigenao cerebral. Recentemente relatou-se uma forte correlao inversa
entre os valores de lactato srico e os valores regionais de saturao por oxi-hemoglobina
mensurados em vrios locais (cerebrais, esplncnicos e renais). A NIRS pode ajudar a
detectar estados de baixo dbito cardaco, embora ainda seja predominantemente utilizado em
pesquisas.
V. Tratamento. Utilizam-se lquidos, terapia de suporte, inotrpicos, vasopressores e reposio

de hidrocortisona para tratar o choque no recm-nascido.
A. Fluidoterapia. A abordagem inicial geralmente inclui a administrao de cristaloides, como
soro fisiolgico. Pequenos ensaios clnicos randomizados controlados apoiam a utilidade de
cristaloides isotnicos em vez de solues contendo albumina para a expanso aguda de
volume, porque esto mais facilmente disponveis, tm custo mais baixo e menor risco de
complicaes relacionadas com a infeco. importante lembrar que a albumina no tem
demonstrado ser mais eficaz do que a soluo salina no tratamento da hipotenso. Utiliza-se
uma infuso de 10 a 20 m/kg de soluo salina isotnica para tratar a suspeita de
hipovolemia. Recomenda-se a transfuso de sangue ou plasma fresco congelado em casos de
perda de sangue ou CIVD.
B. Tratamento de suporte. A correo de fatores inotrpicos negativos, como hipoxia, acidose,
hipoglicemia e outros distrbios metablicos, ir melhorar o dbito cardaco. Alm disso, a
hipocalcemia ocorre com frequncia em crianas com insuficincia circulatria,
especialmente se tiverem recebido grandes quantidades de reposio volmica. Nesse
cenrio, o clcio frequentemente produz uma resposta inotrpica positiva. Se os nveis de
clcio ionizado forem baixos, pode-se infundir gliconato de clcio a 10% (100 mg/kg)
lentamente.
C. Frmacos
1. Inotrpicos
a. Comumente utilizam-se aminas simpaticomimticas em lactentes. As vantagens
incluem um incio de ao rpido, a capacidade de controlar a dosagem e uma meia-
vida ultracurta.
i. A dopamina uma catecolamina que ocorre naturalmente. A dopamina exgena
ativa receptores de modo dependente da dose. Em doses baixas (0,5 a 2
g/kg/min), a dopamina estimula os receptores de dopamina perifricos e
aumenta o fluxo sanguneo renal, mesentrico e coronariano, com pouco efeito
sobre o dbito cardaco. Em doses intermedirias (5 a 9 g/kg/min), a
dopamina tem efeito inotrpico positivo e cronotrpico. O aumento na
contratilidade miocrdica depende em parte dos estoques de norepinefrina do
miocrdio.
ii. A dobutamina uma catecolamina sinttica com efeitos inotrpicos
relativamente cardiosseletivos. Em doses de 5 a 15 g/kg por minuto, a
dobutamina aumenta o dbito cardaco, com pouco efeito sobre a frequncia
cardaca. A dobutamina pode diminuir a RVS e frequentemente usada com a
dopamina para melhorar o dbito cardaco em casos de diminuio da funo
miocrdica, j que seus efeitos inotrpicos so independentes dos estoques de
norepinefrina, ao contrrio do que ocorre com a dopamina. No entanto, como a
hipotenso decorrente da diminuio da RVS na maior parte dos recm-
nascidos no asfixiados, a dopamina continua sendo o tratamento vasopressor
de primeira linha.
iii. A epinefrina tem um potente efeito inotrpico e cronotrpico em doses de 0,05
a 0,3 g/kg/min. Nessas doses, tem maiores efeitos beta-2-adrenrgicos na
vasculatura perifrica com pouco efeito alfa-adrenrgico, levando a uma queda
na RVS. No um frmaco de primeira linha em recm-nascidos; no entanto,
pode ser eficaz em clientes que no respondem dopamina. A epinefrina uma
terapia adjuvante eficaz dopamina, porque os estoques cardacos de
norepinefrina so facilmente esgotados com as infuses prolongadas e rpidas
de dopamina.
b. A milrinona um inibidor da fosfodiesterase-III que aumenta o contedo de
adenosina monofosfato cclica (cAMP) intracelular, preferencialmente do miocrdio,
levando a um aumento na contratilidade cardaca. Essa substncia melhora a funo
miocrdica diastlica mais facilmente do que a dobutamina. A milrinona tambm
diminui a resistncia vascular pulmonar (RVP) e a RVS, aumentando os nveis de cAMP
no msculo liso vascular, muitas vezes exigindo o uso de expansores de volume e
dopamina (ver Apndice A para dosagem).
2. A terapia vasopressora inclui dopamina em altas doses, epinefrina em altas doses,
norepinefrina e vasopressina.
a. A dopamina em altas doses (10 a 20 g/kg/min) causa vasoconstrio pela liberao
de norepinefrina das vesculas simpticas, bem como pela atuao direta nos receptores
adrenrgicos. Os neonatos tm estoques liberveis de norepinefrina reduzidos. O
choque resistente dopamina normalmente responde norepinefrina ou epinefrina
em altas doses. A norepinefrina pode ser o agente preferido no choque associado
baixa RVS. recomendada por muitos como o agente de primeira linha em adultos com
choque refratrio a lquidos, hipotensivo e hiperdinmico.
b. A vasopressina para o tratamento de choque tem sido estudada principalmente em
adultos, apesar de relatos recentes sugerirem uma eficcia teraputica no tratamento do
choque relacionado com a vasodilatao em crianas. A vasopressina um hormnio
que no s est envolvido primariamente na regulao ps-natal da homeostase de
lquidos, mas tambm desempenha um papel importante na manuteno do tnus
vascular em situaes de instabilidade hemodinmica. A deficincia de vasopressina
pode ocorrer na hipotenso resistente a catecolaminas na evoluo da sepse, o que
explica a sua eficcia relatada no choque com vasodilatao. A vasopressina no
rotineiramente usada para tratar o choque no neonato, mas pode ser uma opo
teraputica a considerar em caso de vasorregulao perifrica anormal. Um efeito
benfico adicional pode ser a sua ao inibitria sobre o aumento no segundo
mensageiro monofosfato de guanosina cclico (cGMP) induzido pelo NO, um potente
sinal vasodilatador que predomina em caso de sepse por sntese aumentada de NO
induzida por endotoxinas/inflamao (a dose habitual de vasopressina de 0,0002 a
0,006 g/kg/min).
3. Reposio de hidrocortisona. Os corticosteroides podem ser teis em crianas pr-
termo extremos com hipotenso refratria expanso de volume e vasopressores. Em
um estudo duplo-cego randomizado e controlado, a dose de estresse de hidrocortisona
foi eficaz no tratamento da hipotenso refratria em neonatos de muito baixo peso ao
nascer (MBPN). A hidrocortisona estabiliza a PA por meio de vrios mecanismos. Induz
a expresso dos receptores adrenrgicos cardiovasculares que so reprimidos pela
utilizao prolongada de agentes simpaticomimticos e tambm inibe o metabolismo das
catecolaminas. Aps a administrao de hidrocortisona, h um rpido aumento na
disponibilidade de clcio intracelular, resultando no aumento da capacidade de resposta
a frmacos adrenrgicos. A resposta da PA evidente to cedo quanto em 2 horas aps
o tratamento com hidrocortisona. Para a hipotenso refratria, a hidrocortisona pode ser
utilizada em uma dose de 1 mg/kg. Se for detectada eficcia, a dose pode ser repetida a
cada 8 horas, durante 2 a 3 dias, em especial se forem documentados baixos nveis
sricos de cortisol antes do tratamento com hidrocortisona.
VI. Cenrios clnicos tpicos de choque no recm-nascido e seu manejo

A. Neonato de muito baixo peso no perodo ps-natal imediato
1. A fisiologia inclui um tnus vasomotor precrio, um miocrdio imaturo que mais
sensvel a mudanas na ps-carga e uma produo desregulada de NO.
2. O tratamento recomendado inclui a dopamina e o uso criterioso de expansores de
volume, se houver suspeita de hipovolemia. importante no administrar grandes
injees de volume, devido sua associao com o risco aumentado de displasia
broncopulmonar e hemorragia intraventricular relatado em crianas pr-termo. A
hidrocortisona pode ser considerada para a hipotenso resistente dopamina.
B. Depresso perinatal em recm-nascidos pr-termo ou a termo
1. A fisiologia envolve a liberao de catecolaminas endgenas que levam a RVS normal
ou aumentada, que se manifesta clinicamente por palidez, aparncia manchada e m
perfuso e disfuno miocrdica. provvel que a criana esteja euvolmica e possa
ter hipertenso pulmonar associada.
2. O tratamento recomendado inclui dopamina com ou sem dobutamina at 10 g/kg/min. A
milrinona pode ser considerada para produzir uma reduo na ps-carga e efeitos
inotrpicos sem o risco de leses adicionais ao miocrdio devido exposio
excessiva a catecolaminas. Nos casos de hipertenso pulmonar associada, o uso de NO
inalado necessrio para crianas com 34 semanas de gestao. Algumas delas podem
manifestar choque vasodilatatrio e se beneficiar de doses mais elevadas de dopamina.
A cor da pele do cliente e a perfuso ao exame fsico podem ser usadas para orientar o
tratamento.
C. Recm-nascido pr-termo com PCA
1. A fisiologia inclui furto ductal comprometendo a perfuso dos rgos vitais e
aumentando o shunt esquerdo-direito com elevao do risco de hemorragia pulmonar.
2. O tratamento recomendado inclui evitar altas doses de dopamina (10 g/kg/min), j que
seu uso elevaria ainda mais o shunt esquerdo-direito e reduziria a perfuso dos rgos
vitais. Use a dobutamina para melhorar o inotropismo cardaco. Configure a ventilao
de modo a aumentar a RVP pelo aumento da presso expiratria final positiva (PEEP),
mantendo a hipercapnia permissiva e evitando a hiperoxigenao.
D. Choque sptico
1. A fisiologia envolve uma hipovolemia relativa, disfuno miocrdica, vasodilatao
perifrica e aumento das presses pulmonares secundrias a acidose e hipoxia.
2. O tratamento inclui reposio volmica com cristaloides (10 a 30 m/kg), que deve ser
repetida conforme necessrio, e a administrao de dopamina a 5 a 20 g/kg/min, com
ou sem epinefrina a 0,05 a 0,3 g/kg/min. Pode-se obter um ecocardiograma para
avaliar a funo cardaca, o fluxo da veia cava superior, o dbito cardaco e o shunt
intracardaco. Considere a oxigenao por membrana extracorprea (OMEC) no
neonato com 34 semanas de gestao se ele no responder a essas intervenes.
E. Recm-nascidos pr-termo com hipotenso resistente a vasopressores
1. Uma parte das crianas de muito baixo peso se torna dependente de doses
intermedirias a elevadas de vasopressores (geralmente dopamina) alm dos primeiros
dias ps-natal. As etiologias incluem deficincia relativa de cortisol, insuficincia
adrenal e baixa regulao dos receptores adrenrgicos.
2. Considere a hidrocortisona em baixas doses (3 mg/kg/dia durante 2 a 5 dias, dividido
em trs doses) depois de traar os nveis sricos de cortisol. Estudos comprovam a
eficcia da hidrocortisona no aumento da PA dentro de 2 horas aps a administrao. No
entanto, os efeitos neurolgicos a longo prazo desse tratamento no lactente com MBPN
continuam sendo investigados. Devido a um relato publicado que indicou possvel
aumento na incidncia de perfurao intestinal em crianas tratadas com indometacina
associada hidrocortisona, o uso concomitante desses frmacos no pode ser
recomendado at que sejam realizados estudos mais amplos.
Leitura sugerida
Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med
2009;37(2):666688.
Dempsey EM, Barrington KJ. Evaluation and treatment of hypotension in the preterm infant. Clin Perinatol
2009;36(1):7585.
Munro MJ, Walker AM, Barfield CP. Hypotensive extremely low birth weight infants have reduced cerebral blood
flow. Pediatrics 2004;114(6):15911596.
Seri I, Noori S. Diagnosis and treatment of neonatal hypotension outside the transitional period. Early Hum Dev
2005;81(5):405411.
Short BL, Van Meurs K, Evans JR, et al. Summary proceedings from the cardiology group on cardiovascular
instability in preterm infants. Pediatrics 2006;117(3 Pt 2):S34S39.
I. Introduo. No incio do sculo 20, Dr. William Osler escreveu em seu tratado de medicina
que as cardiopatias congnitas tinham interesse clnico limitado, pois, em uma grande proporo
dos casos, a anomalia incompatvel com a vida, e, em outros, nada pode ser feito para remediar
o defeito, nem mesmo aliviar os sinais e sintomas. Desde 1938, quando Dr. Robert Gross
realizou a primeira ligadura bem-sucedida de persistncia do canal arterial (PCA) em uma menina
de 7 anos no Childrens Hospital de Boston (com estadia ps-operatria de 17 dias, 12 dos quais
foram por interesse geral no caso), as perspectivas das crianas com cardiopatias congnitas
melhoraram sobremodo. Esse progresso notvel advm de avanos sinrgicos em cardiologia
peditrica e fetal, cirurgia cardaca, neonatologia, anestesia cardaca, terapia intensiva e
enfermagem.
Nas leses crticas, o prognstico final do paciente depende, em parte, (i) da investigao
oportuna e acurada da anomalia estrutural e (ii) da avaliao e da reanimao da leso orgnica
secundria. Portanto, fundamental que pediatras e neonatologistas sejam capazes de avaliar
rapidamente e participar da assistncia inicial aos recm-nascidos com cardiopatia congnita.
Uma abordagem multidisciplinar envolvendo os servios de diversos especialistas
frequentemente necessria, sobretudo porque 20% dos pacientes com cardiopatia congnita grave
so prematuros e/ou pesam menos de 2.500 g ao nascimento. Embora esses neonatos (como um
grupo) possam ter mortalidade cirrgica um pouco mais alta do que os neonatos a termo, os
efeitos secundrios da leso no operada sobre o corao, pulmes e crebro podem ser
significativos. Essas alteraes secundrias podem incluir insuficincia cardaca congestiva (ICC)
crnica, atraso do crescimento, infeces frequentes, alteraes vasculares pulmonares
irreversveis, atraso do desenvolvimento cognitivo ou dficits neurolgicos focais. Por essas
razes, no Childrens Hospital em Boston, a correo cirrgica primria realizada no incio da
vida, muitas vezes no perodo neonatal. Este captulo pretende ser um guia prtico para a
avaliao e o manejo iniciais, por pediatras e neonatologistas, de recm-nascidos e lactentes com
suspeita de cardiopatia congnita. Para uma discusso detalhada das leses individuais, o clnico
deve consultar os livros-texto atuais de cardiologia peditrica e cirurgia cardaca.
II. Incidncia e sobrevida. A incidncia de cardiopatias congnitas estruturais moderadas a

graves de 6 a 8 por 1.000 nascidos vivos. Essa incidncia tem se mantido relativamente
constante ao longo dos anos e em diferentes regies do mundo. As taxas de incidncia recentes
mais altas parecem decorrer da incluso de tipos mais triviais de cardiopatia congnita, como
comunicaes interventriculares (CIV) diminutas que so detectadas mais frequentemente por
ecocardiograma de alta sensibilidade. Os dados do New England Regional Infant Cardiac
Program sugerem que aproximadamente 3 por 1.000 nascidos vivos tm cardiopatia que resulta
em morte ou demanda cateterismo cardaco ou cirurgia durante a primeira dcada de vida. A
maioria desses neonatos com cardiopatia congnita identificada at o fim do perodo neonatal. O
Quadro 41.1 resume as leses cardacas congnitas mais comuns que se apresentam nas primeiras
semanas de vida. Avanos recentes nos exames de imagem diagnsticos, cirurgia cardaca e
terapia intensiva reduziram os riscos cirrgicos para muitas leses complexas; a taxa de
mortalidade hospitalar aps todas as modalidades de cirurgia cardaca neonatal diminuiu
significativamente na ltima dcada.
III. Apresentaes clnicas das cardiopatias congnitas no recm-nascido. A poca

de apresentao e a sintomatologia associada dependem (i) da natureza e da gravidade do defeito
anatmico, (ii) dos efeitos in utero (se houver) da leso estrutural e (iii) das alteraes na
fisiologia cardiovascular secundrias aos efeitos da circulao transicional: fechamento do canal
arterial e queda da resistncia vascular pulmonar. Este captulo dedica-se principalmente s
anormalidades cardiovasculares com efeitos crticos no perodo neonatal.
Quadro 41.1 Cinco principais diagnsticos que se apresentam em diferentes idades.*
Diagnstico Porcentagem de pacientes
Idade internao: 0 a 6 dias (n = 537)
D-Transposio das
grandes artrias
19
Ventrculo esquerdo
14
hipoplsico
8
Tetralogia de Fallot
7
Coarctao da aorta
3
Comunicao
interventricular 49
Outros
Coarctao da aorta
Comunicao 16
interventricular
14
Ventrculo esquerdo
8
hipoplsico
7
D-Transposio das
grandes artrias 7
Tetralogia de Fallot 48
Outros
Comunicao
interventricular
16
Coarctao da aorta 12
Tetralogia de Fallot 7
D-Transposio das 7
grandes artrias
5
Persistncia do canal
53
arterial
Outros
*Reimpresso com permisso de Flanagan MF, Yeager SB, Weindling SN. Cardiac disease. In: MacDonald MG, Mullett
MD, Seshia MMK, eds. Averys neonatology: Pathophysiology and management of the newborn, 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
Nas primeiras semanas de vida, muitas formas heterogneas de cardiopatia apresentam-se em

um nmero surpreendentemente limitado de quadros clnicos (sem ordem particular e no
mutuamente exclusivos): (i) cianose; (ii) ICC (a apresentao mais extrema com colapso
cardiovascular ou choque); (iii) sopro cardaco assintomtico; e (iv) arritmia. Com frequncia
crescente, os neonatos com cardiopatia congnita tm sido diagnosticados antes do parto por
ecocardiograma fetal e, por isso, nascem com um diagnstico presuntivo para serem assistidos por
uma equipe preparada de mdicos e enfermeiros. Em muitos recm-nascidos, contudo, a
cardiopatia congnita s suspeitada aps o nascimento. O neonatologista pode afastar-se do
diagnstico de cardiopatia devido ao relato de ultrassonografia pr-natal normal realizada com
fins de triagem. Por fim, o diagnstico de cardiopatia jamais deve desviar o neonatologista de
uma avaliao no cardaca completa com pesquisa minuciosa de problemas clnicos adicionais
ou secundrios alguns neonatos com cardiopatia congnita complexa e hipoxemia recebem
ateno insuficiente na avaliao inicial e continuada adequao das vias respiratrias e
ventilao.
A. Cianose
1. Achados clnicos. Cianose (colorao azulada da pele e das mucosas) um dos sinais
iniciais mais comuns das cardiopatias congnitas no recm-nascido. Embora a cianose
geralmente indique hipoxemia subjacente (nvel reduzido de saturao arterial de
oxignio), ocasionalmente a cianose est associada saturao arterial de oxignio
normal. Dependendo da colorao da pele, a cianose no clinicamente evidente at
que haja > 3 g/d de hemoglobina dessaturada no sistema arterial. Portanto, o grau de
cianose visvel depende da intensidade da hipoxemia (que determina o percentual de
saturao de oxignio) e da concentrao de hemoglobina. Por exemplo, considere dois
neonatos com graus semelhantes de hipoxemia ambos tm saturao arterial de
oxignio de 85%. O recm-nascido policitmico (hemoglobina de 22 g/d) ter 3,3 g/d
(15% de 22) de hemoglobina dessaturada e ser mais facilmente reconhecido com
cianose do que o neonato anmico (hemoglobina de 10 g/d), que ter apenas 1,5 g/d
(15% de 10) de hemoglobina dessaturada. Uma observao adicional: a cianose central
verdadeira deve ser um achado generalizado (ou seja, no se trata de acrocianose,
colorao azulada apenas das mos e dos ps, que normal em recm-nascidos).
Como a definio de cianose inspeo visual pode ser difcil pelos motivos j
mencionados, houve interesse recente em acrescentar a oximetria de pulso rotineira dos
membros inferiores como exame de triagem para cardiopatias congnitas de outro modo
assintomticas. Os dados so conflitantes em relao eficcia e custo-efetividade
desse mtodo de triagem, mas parece ser mais efetivo quando a medio da oximetria
de pulso realizada em um membro inferior do neonato com mais de 24 horas de idade,
com avaliao adicional por ecocardiograma para resultados < 95% em ar ambiente.
2. Diagnstico diferencial. A diferenciao entre causas cardacas e respiratrias de
cianose na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) um problema comum. Os
distrbios pulmonares frequentemente so a causa de cianose no recm-nascido em
virtude de shunt direita-esquerda intrapulmonar. Doena pulmonar primria
(pneumonia, doena da membrana hialina, malformaes arteriovenosas pulmonares
etc.); pneumotrax; obstruo das vias respiratrias; compresso extrnseca dos
pulmes (hrnia diafragmtica congnita, derrames pleurais etc.); e anormalidades do
sistema nervoso central podem provocar graus variveis de hipoxemia que se manifesta
como cianose no neonato. Os Captulos 33 a 38 fornecem um diagnstico diferencial
mais completo das causas pulmonares de cianose. Por fim, cianose clnica pode ocorrer
no neonato sem hipoxemia quando h metemoglobinemia ou policitemia marcante. O
Quadro 41.2 resume o diagnstico diferencial de cianose no recm-nascido.
A cianose consequente a cardiopatias congnitas pode ser agrupada nas leses com
(i) fluxo sanguneo pulmonar diminudo e shunt direita-esquerda intracardaco e (ii)
fluxo sanguneo pulmonar normal ou aumentado com mistura intracardaca (total ou
parcial) dos retornos venosos sistmico e pulmonar. As leses especficas e o
tratamento de cada leso so descritos em mais detalhes na seo V.
B. Insuficincia cardaca congestiva

1. Achados clnicos. A insuficincia cardaca congestiva (ICC) no neonato (ou em paciente
de qualquer idade) um diagnstico clnico definido com base na existncia de
determinados sinais e sintomas em vez de achados radiogrficos ou laboratoriais
(embora estes possam fortalecer o diagnstico). Os sinais e sintomas de ICC surgem
quando o corao no consegue atender s demandas metablicas dos tecidos. Os
achados clnicos frequentemente decorrem de mecanismos homeostticos que tentam
compensar esse desequilbrio. Nos estgios incipientes, o recm-nascido pode
apresentar taquipneia e taquicardia com aumento do esforo respiratrio, estertores,
hepatomegalia e retardo do enchimento capilar. Ao contrrio dos adultos, raramente se
observa edema. Pode haver sudorese, dificuldade alimentar e atraso do crescimento.
Por fim, a ICC pode apresentar-se agudamente com colapso cardiorrespiratrio,
particularmente nas leses do lado esquerdo (ver V.A.). A hidropisia fetal uma
forma extrema de ICC intrauterina (ver Captulo 26).
2. Diagnstico diferencial. A idade em que a ICC aparece depende da hemodinmica da
leso implicada. Quando a insuficincia cardaca ocorre nas primeiras semanas de vida,
o diagnstico diferencial inclui (i) leso estrutural causando sobrecarga substancial de
presso e/ou volume, (ii) leso miocrdica primria causando disfuno miocrdica ou
(iii) arritmia. O Quadro 41.3 resume o diagnstico diferencial do recm-nascido com
ICC.
C. Sopro cardaco. Os sopros cardacos so comumente auscultados ao exame fsico de

neonatos. As estimativas da prevalncia de sopros cardacos em recm-nascidos variam
amplamente de < 1% a > 50%, de acordo com o estudo. Os sopros audveis em neonatos nos
primeiros dias de vida muitas vezes esto associados a cardiopatia estrutural de algum tipo,
e, portanto, necessitam de avaliao adicional, particularmente se houver outros
sinais/sintomas clnicos.
Os sopros patolgicos tendem a aparecer em idades tpicas. A estenose de valva semilunar
(sopros de ejeo sistlicos) e de insuficincia de valva atrioventricular (sopros de
regurgitao sistlicos) tendem a ser observados imediatamente aps o nascimento, no
primeiro dia de vida. Por outro lado, os sopros devidos a leses com shunt esquerda-direita
(sopro regurgitativo sistlico de comunicao interventricular ou sopro contnuo de PCA)
podem tornar-se audveis apenas na segunda a quarta semanas de vida, quando a resistncia
vascular pulmonar diminui e o shunt esquerda-direita aumenta. Logo, a idade do paciente em
que o sopro descoberto e a caracterstica do sopro constituem indcios importantes da
natureza da malformao.
Quadro 41.2 Diagnstico diferencial de cianose no recm-nascido.
Leses cardacas primrias
Fluxo sanguneo pulmonar diminudo, shunt direita-esquerda intracardaco
Estenose pulmonar crtica
Atresia tricspide
Atresia pulmonar/septo interventricular intacto
Anomalia de Ebstein
Conexo venosa pulmonar anmala total com obstruo
Fluxo sanguneo pulmonar normal ou aumentado, mistura intracardaca
Sndrome do corao esquerdo hipoplsico
Transposio das grandes artrias
Tronco arterioso
Tetralogia de Fallot/atresia pulmonar
Canal atrioventricular comum total
Conexo venosa pulmonar anmala total sem obstruo
Outros complexos de ventrculo nico
Leses pulmonares (shunt direita-esquerda intrapulmonar) (ver Captulos 32 a 38)
Doena pulmonar parenquimatosa primria
Sndromes de aspirao (p. ex., mecnio e sangue)
Sndrome de angstia respiratria
Pneumonia
Obstruo das vias respiratrias
Estenose ou atresia das canas
Sndrome de Pierre Robin
Estenose traqueal
Ala pulmonar
Sndrome de ausncia da valva pulmonar
Compresso extrnseca dos pulmes
Pneumotrax
Enfisema intersticial ou lobar pulmonar
Quilotrax ou outros derrames pleurais
Hrnia diafragmtica congnita
Distrofias ou displasia torcicas
Hipoventilao
Leses do sistema nervoso central
Doenas neuromusculares
Sedao
Sepse
Malformaes arteriovenosas pulmonares
Hipertenso pulmonar persistente (ver Captulo 36)
Cianose com PO2 normal
Metemoglobinemia
Policitemia* (ver Captulo 46)
*No caso de policitemia, esses neonatos tm pletora e congesto venosa nas partes distais dos membros, o que lhes
d o aspecto de cianose distal; esses neonatos no tm hipoxemia (ver texto).
D. Arritmias. Ver adiante, na seo VIII (Arritmias), uma descrio detalhada da identificao e
do manejo do recm-nascido com arritmia.
Quadro 41.3 Diagnstico diferencial de insuficincia cardaca congestiva no recm-nascido.
Sobrecarga de presso
Estenose artica
Coarctao da aorta
Sobrecarga de volume
Shunt esquerda-direita no nvel dos grandes vasos
Persistncia do canal arterial

Janela aorticopulmonar
Tronco arterioso
Tetralogia de Fallot, atresia pulmonar com mltiplos colaterais aorticopulmonares
Shunt esquerda-direita no nvel dos ventrculos
Comunicao interventricular
Canal atrioventricular comum
Ventrculo nico sem estenose pulmonar (inclui a sndrome do corao esquerdo hipoplsico)
Malformaes arteriovenosas
Sobrecarga de presso e volume combinadas
Interrupo do arco artico
Coarctao da aorta com comunicao interventricular
Estenose artica com comunicao interventricular
Disfuno miocrdica
Primria
Miocardiopatias
Erros inatos do metabolismo
Genticas
Miocardite
Secundria
Taquiarritmias incessantes
Asfixia perinatal
Sepse
Obstruo grave da valva intrauterina (p. ex., estenose artica)
Fechamento prematuro do canal arterial
E. Ecocardiograma fetal. cada vez mais comum que bebs nasam com o diagnstico de
provvel cardiopatia congnita devido ao emprego difuso da ultrassonografia obsttrica e do
ecocardiograma fetal. Essa previso pode ser valiosa para a equipe de sade que assistir a
me e o recm-nascido, pois orientar os planos da assistncia pr-natal, o local e o
momento do parto, bem como a assistncia perinatal imediata do neonato. A poca
recomendada para o ecocardiograma fetal 18 a 20 semanas de gestao, embora se possam
obter imagens razoveis a partir de 16 semanas, e pode-se utilizar a ultrassonografia
transvaginal para fins diagnsticos em fetos no primeiro trimestre. O Quadro 41.4 resume as
indicaes do ecocardiograma fetal. importante ressaltar, porm, que a maioria dos casos
de cardiopatia congnita diagnosticada no pr-natal ocorre em gestaes sem fatores de risco
conhecidos. A maioria das formas graves de cardiopatia congnita diagnosticada
precisamente pelo ecocardiograma fetal. Coarctao da aorta, comunicaes interatriais e
interventriculares pequenas, retorno venoso pulmonar anmalo total e estenose artica ou
pulmonar leve so anormalidades que podem passar despercebidas pelo ecocardiograma
fetal. Em geral, nas cardiopatias congnitas complexas, a principal anormalidade detectada;
contudo, a extenso completa da malformao cardaca ser mais bem definida nos exames
ps-natais.
Quadro 41.4 Indicaes do ecocardiograma fetal.
Indicaes relacionadas com o feto
Suspeita de cardiopatia congnita na ultrassonografia de triagem
Anomalia cromossmica fetal
Anomalia anatmica extracardaca fetal
Arritmia cardaca fetal
Bradicardia persistente
Taquicardia persistente
Ritmo irregular
Hidropisia fetal no imune
Indicaes relacionadas com a me
Cardiopatia congnita
Doena metablica materna
Diabetes melito
Fenilcetonria
Doena reumtica materna (como lpus eritematoso sistmico)
Exposies ambientais da me
lcool
Medicamentos teratognicos para o corao
Anfetaminas
Anticonvulsivantes
Fenitona
Trimetadiona
Trimetadiona
Valproato
Isotretinona
Carbonato de ltio
Infeco viral materna
Rubola
Indicaes relacionadas com a famlia
Criana anterior ou genitor com cardiopatia congnita
Criana anterior ou genitor com doena gentica associada a cardiopatia congnita
As taquiarritmias ou bradiarritmias fetais (intermitentes ou persistentes) so detectveis em

ultrassonografias obsttricas de triagem rotineiras; esse achado deve suscitar o ecocardiograma
fetal mais completo para excluir uma cardiopatia estrutural associada, avaliar a funo ventricular
fetal e definir melhor a arritmia.
O ecocardiograma fetal permitiu maior compreenso da evoluo in utero de algumas formas
de cardiopatia congnita. Isso, por sua vez, abriu a possibilidade de interveno cardaca fetal. Os
sucessos recentes em casos selecionados de interveno cardaca fetal sugerem que esse um
mtodo novo e promissor de tratamento das cardiopatias congnitas.
IV. Avaliao do recm-nascido suspeito de cardiopatia congnita. Conforme

mencionado, a suspeita de cardiopatia congnita no recm-nascido sucede tipicamente alguns
cenrios clnicos. Infelizmente, o colapso circulatrio no uma forma incomum de apresentao
do neonato acometido. Deve-se enfatizar que o tratamento de emergncia do choque precede o
diagnstico anatmico definitivo. Embora a sepse possa ser suspeitada e tratada, os sinais de
baixo dbito cardaco sempre devem alertar o mdico assistente para a possibilidade de
cardiopatia congnita.
A. Avaliao inicial
1. Exame fsico. Um exame fsico completo fornece indcios importantes do diagnstico
anatmico. Examinadores inexperientes frequentemente se concentram na existncia ou
no de sopros cardacos, mas devem-se obter muitas outras informaes durante um
exame detalhado. Aprende-se muito pela simples inspeo visual do recm-nascido. A
cianose pode evidenciar-se primeiro inspeo das mucosas e/ou leitos ungueais (ver
III.A.1.). Mosqueamento e/ou colorao plida e acinzentada da pele so indcios
significativos de comprometimento cardiovascular grave e choque incipiente. Durante a
observao do neonato, deve-se prestar ateno ao padro respiratrio, incluindo o
trabalho da respirao e o uso dos msculos acessrios.
Antes da ausculta, a palpao das partes distais dos membros com ateno
temperatura e ao enchimento capilar fundamental. O neonato frio com enchimento
capilar tardio sempre deve ser avaliado procura de cardiopatia congnita grave.
Durante a palpao das partes distais dos membros, essencial verificar se h pulsos
arteriais e suas caractersticas. Pulsos distais diminudos ou ausentes so altamente
sugestivos de obstruo do arco artico. A palpao do precrdio pode fornecer um
indcio relevante da presena de cardiopatias congnitas. Frmito precordial geralmente
indica obstruo pelo menos moderada do trato de sada pulmonar ou artico, porm
comunicao interventricular restritiva com hipotenso ventricular direita pode
apresentar-se com achado semelhante. O precrdio hiperdinmico sugere shunt
esquerda-direita significativo.
Durante a ausculta, o examinador deve primeiro prestar ateno na frequncia
cardaca, notando sua regularidade e/ou variabilidade. As bulhas cardacas,
particularmente B2, tambm podem fornecer indcios do diagnstico final. Uma segunda
bulha desdobrada um marcador especialmente importante da existncia de duas valvas
semilunares, embora muitas vezes seja difcil ter certeza do desdobramento de B2 com a
frequncia cardaca rpida do recm-nascido. A diferenciao entre B3 e B4 um
desafio no neonato taquicrdico; contudo, um ritmo de galope por uma das duas
incomum e sugere a possibilidade de shunt esquerda-direita significativo ou disfuno
miocrdica. Os cliques de ejeo sugerem estenose da valva pulmonar ou artica.
A ocorrncia e a intensidade de sopros sistlicos podem ser bastante teis ao
esclarecimento do tipo e da gravidade do diagnstico anatmico subjacente; os sopros
sistlicos geralmente decorrem de (i) estenose de valva semilunar ou do trato de sada,
(ii) insuficincia de valva atrioventricular ou (iii) shunt atravs de uma comunicao
septal. Os sopros diastlicos sempre indicam patologia cardiovascular. Para uma
descrio mais completa da ausculta cardaca, o leitor pode consultar um dos livros de
cardiologia citados no fim do captulo, em Leitura sugerida.
Uma pesquisa cuidadosa de outras anomalias essencial, pois as cardiopatias
congnitas so acompanhadas de pelo menos uma malformao extracardaca em 25%
dos casos. O Quadro 41.5 resume as malformaes e sndromes cromossmicas
comumente associadas s cardiopatias congnitas.
Anomalias cromossmicas, sndromes e associaes comumente associadas a cardiopatias

Quadro 41.5
congnitas.
Incidncia aproximada ou modo

Manifestaes extracardacas Manifestaes cardacas
de herana
Anomalias cromossmicas
PIG, fcies (hipoplasia mesofacial, fenda labial e

palatina, microftalmia, coloboma, orelhas de
Trissomia do 13 (sndrome de 80% tm defeitos cardacos, CIV o defeito mais
1/5.000 implantao baixa); anomalias cerebrais
Patau) comum
(microcefalia, holoprosencefalia); aplasia cutnea
congnita do couro cabeludo; polidactilia
PIG; fcies (dolicocefalia, occipcio proeminente,

95% tm defeitos cardacos, CIV o mais
fissuras palpebrais curtas, orelhas de implantao
Trissomia do 18 (sndrome de comum (s vezes mltiplas); tecido valvar
1/3.000 (meninas/meninos 3:1) baixa e rotao posterior, mandbula pequena);
Edwards) redundante com insuficincia muitas vezes
esterno curto; plantas em mata-borro; dedos
acomete mais de uma valva (doena polivalvar)
das mos sobrepostos com punhos cerrados
Fcies (braquicefalia, occipcio plano, hipoplasia

mesofacial, prognatismo mandibular, fissuras
palpebrais inclinadas para cima, pregas 40 a 50% tm defeitos cardacos, CAVT e CIV so os
Trissomia do 21 (sndrome de
1/660 epicnticas, manchas de Brushfield, mais comuns, tambm TF, CIA, PCA; cardiopatia
Down)
macroglossia); pregas simiescas, clinodactilia com congnita complexa muito rara
quinto dedo curto; hipotonia significativa
Linfedema das mos e dos ps; baixa estatura;

pescoo curto e alado; fcies (triangular com 25 a 45% tm defeitos cardacos, coarctao e valva
45,X (sndrome de Turner) 1/2.500
fissuras palpebrais inclinadas para baixo, orelhas artica bicspide so os mais comuns
de implantao baixa); trax em escudo
Defeitos monognicos
Fcies (hipertelorismo, pregas epicnticas, fissuras

palpebrais inclinadas para baixo, ptose); orelhas
50% tm defeitos cardacos, em geral estenose
Sndrome de Noonan AD de implantao baixa; pescoo curto e alado com
pulmonar valvar, tambm CIA, MC hipertrfica
linha dos cabelos baixa; trax em escudo,
criptorquidia em meninos
Espectro de anomalias dos membros superiores e

Sndrome de Holt-Oram AD 50% tm defeitos cardacos, em geral CIA ou CIV
da cintura do ombro
Colestase; fcies (micrognatismo, fronte larga,

Achados cardacos em 90%. Estenose pulmonar
Sndrome de Alagille AD olhos encovados); anomalias vertebrais,
perifrica o mais comum
anormalidades oculares
Sndromes por deleo gnica
PIG; AC; fcies (de elfo com fissuras palpebrais

curtas, plenitude ou tumefao periorbital, ponte
50 a 70% tm defeitos cardacos, mais comumente
nasal plana, ris estrelada, filtro longo, lbios
Sndrome de Williams (Deleo estenose artica supravalvar; outras estenoses
1/7.500 proeminentes); recm-nascidos inquietos com
de 7q11) arteriais tambm ocorrem, incluindo EPP, CoA,
recusa alimentar, personalidade amistosa na
estenoses das artrias renais e coronrias
segunda infncia; deficincia mental tpica
(desempenho motor mais reduzido que o verbal)
Hipoplasia/aplasia tmica; hipoplasia/aplasia das

Sndrome de DiGeorge (Deleo IAA e malformaes conotruncais, incluindo tronco
1/6.000 paratireoides; fenda palatina ou incompetncia
de 22q11) arterioso, TF
velofarngea
Associaes
Defeitos vertebrais; atresia anal; FTE; anomalias Cerca de 50% tm defeitos cardacos, mais
VACTERL
radiais e renais; defeitos dos membros comumente CIV
Coloboma; atresia das canas; deficincia mental e 50 a 70% tm defeitos cardacos, mais comumente
CHARGE do crescimento; hipoplasia genital (em meninos); anomalias conotruncais (TF, VDDS, tronco
anomalias auriculares e/ou surdez arterioso)
AD = autossmica dominante; AR = autossmica recessiva; CIA = comunicao interatrial; MC = miocardiopatia; CoA =

coarctao da aorta; CAVT = canal atrioventricular total; VDDS = ventrculo direito de dupla sada; AC = atraso do
crescimento; IAA = interrupo do arco artico; PCA = persistncia do canal arterial; EPP = estenose pulmonar
perifrica; PIG = pequeno para a idade gestacional; TF = tetralogia de Fallot; FTE = fstula traqueoesofgica; CIV =
comunicao interventricular.
2. Presso arterial nos quatro membros. A medio da presso arterial deve ser
realizada nos braos e nas pernas. Geralmente se utiliza um equipamento de medio
automatizada (Dinamap), mas em um recm-nascido pequeno com pulsos arteriais
difceis de palpar, a medio manual da presso arterial com amplificao por doppler
pode ser essencial para medio precisa. Uma presso sistlica que seja > 10 mmHg
mais alta nos membros superiores em comparao com os membros inferiores anormal
e sugere coarctao da aorta, hipoplasia do arco artico ou interrupo do arco artico.
Deve-se ressaltar que um gradiente da presso arterial sistlica bastante especfico de
anormalidade do arco artico, mas insensvel; no haver gradiente da presso arterial
sistlica no neonato com anormalidade do arco cujo canal arterial seja persistente e no
restritivo. Portanto, a ausncia de gradiente da presso sistlica no recm-nascido no
descarta de maneira definitiva a coarctao ou outras anormalidades do arco artico,
mas o achado de gradiente da presso sistlica confirma o diagnstico de anormalidade
do arco artico.
3. Radiografia de trax. Devem-se obter incidncias PA e perfil (se possvel) do trax.
Em lactentes, particularmente recm-nascidos, pode ser difcil determinar o tamanho do
corao em virtude do timo sobrejacente. No entanto, obtm-se informaes teis na
radiografia de trax. Alm do tamanho do corao, deve-se registrar a posio das
vsceras e do corao (a dextrocardia e o situs inversus so geralmente acompanhados
de cardiopatia congnita). Com frequncia possvel determinar o lado do arco artico
(direito ou esquerdo); arco artico no lado direito est associado a cardiopatia
congnita em > 90% dos pacientes. Campos pulmonares hipertransparentes ou pouco
perfundidos sugerem fluxo sanguneo pulmonar diminudo, enquanto campos pulmonares
difusamente opacos representam fluxo sanguneo pulmonar aumentado ou hipertenso
atrial esquerda significativa.
4. Eletrocardiograma (ECG). O ECG neonatal reflete as relaes hemodinmicas que
existiam in utero; portanto, o ECG normal caracteriza-se por predomnio do ventrculo
direito. Como muitas formas de cardiopatia congnita exercem efeitos hemodinmicos
pr-natais mnimos, o ECG muitas vezes normal para a idade a despeito de
patologia estrutural significativa (p. ex., transposio das grandes artrias, tetralogia de
Fallot etc.). Ao longo do perodo neonatal, lactncia e infncia, o ECG evoluir devido
s alteraes esperadas na fisiologia e s resultantes mudanas no tamanho e espessura
das cmaras. Como a maioria dos achados do ECG de um neonato seria anormal em
criana maior ou adulto, essencial consultar os quadros de valores normais
especficos para a idade da maioria dos parmetros do ECG. O Quadro 41.6 apresenta
os valores normais do ECG em neonatos a termo e prematuros.
Durante a interpretao do ECG, os seguintes parmetros devem ser definidos: (i)
frequncia e ritmo; (ii) eixos da onda P, do complexo QRS e da onda T; (iii) intervalos
da conduo intracardaca; (iv) evidncias de aumento ou hipertrofia das cmaras; (v)
evidncias de doena pericrdica, isquemia, infarto ou anormalidades eletrolticas; e
(vi) se o padro do ECG compatvel com o quadro clnico. Quando o ECG anormal,
deve-se tambm considerar colocao incorreta dos eletrodos; realiza-se uma
confirmao simples da posio dos eletrodos comparando os complexos QRS na
derivao dos membros I e a derivao precordial V6 ambas devem ter morfologia
semelhante se os eletrodos dos membros tiverem sido colocados corretamente. O ECG
do recm-nascido prematuro um pouco diferente daquele do neonato a termo. No que
se refere frequncia em repouso, um pouco mais alta com maior variao circadiana
e relacionada com atividade (bradicardia sinusal at 70 durante o sono no incomum).
A conduo intracardaca tem durao de PR e QRS um pouco mais curta. O QTC
mximo < 0,44 s (mais longo que para neonatos a termo, QTC < 0,40s). A respeito do
complexo QRS, o eixo do QRS no plano frontal mais esquerda com idade
gestacional decrescente; a amplitude do QRS menor (possivelmente devido a menos
massa ventricular); e h menor predominncia do ventrculo direito nas derivaes
torcicas precordiais.
Quadro 41.6 Padres do ECG em recm-nascidos.
Idade (dias)
Medida 0a1 1a3 3a7 7 a 30
Neonatos a termo
Frequncia cardaca (batimentos por

122 (99 a 147) 123 (97 a 148) 128 (100 a 160) 148 (114 a 177)
minuto, bpm)
Eixo do QRS (graus) 135 (91 a 185) 134 (93 a 188) 133 (92 a 185) 108 (78 a 152)
Intervalo PR, D II (s) 0,11 (0,08 a 0,14) 0,11 (0,09 a 0,13) 0,10 (0,08 a 0,13) 0,10 (0,08 a 0,13)
Durao do complexo QRS (s) 0,05 (0,03 a 0,07) 0,05 (0,03 a 0,06) 0,05 (0,03 a 0,06) 0,05 (0,03 a 0,08)
V1, amplitude da onda R (mm) 13,5 (6,5 a 23,7) 14,8 (7,0 a 24,2) 12,8 (5,5 a 21,5) 10,5 (4,5 a 18,1)
V1, amplitude da onda S (mm) 8,5 (1,0 a 18,5) 9,5 (1,5 a 19,0) 6,8 (1,0 a 15,0) 4,0 (0,5 a 9,7)
Neonatos pr-termo
Frequncia cardaca (batimentos por

141 (109 a 173) 150 (127 a 182) 164 (134 a 200) 170 (133 a 200)
minuto, bpm)
Eixo do QRS (graus) 127 (75 a 194) 121 (75 a 195) 117 (75 a 165) 80 (17 a 171)
Intervalo PR (s) 0,10 (0,09 a 0,10) 0,10 (0,09 a 1,10) 0,10 (0,09 a 0,10) 0,10 (0,09 a 0,10)
Durao do QRS (s) 0,04 0,04 0,04 0,04
Fontes: Davignon A, Rautaharja P, Boiselle E et al. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol
1980;1(2):123-131. Sreenivasan VV, Fisher BJ, Liebman J et al. Longitudinal study of the standard electrocardiogram in
the healthy premature infant during the first year of life. Am J Cardiol 1973;31(1):57-63.
5. Teste de hiperoxia. Para todos os neonatos suspeitos de cardiopatias congnitas

crticas (no apenas as cianticas), deve-se considerar um teste de hiperoxia. Esse
teste talvez seja o recurso mais sensvel e especfico na avaliao inicial do recm-
nascido suspeito de doena recente. Nos hospitais com fcil acesso ao
ecocardiograma, pode-se prescindir de um teste de hiperoxia completo; contudo,
importante ter em mente o quo valioso o teste de hiperoxia pode ser quando o
ecocardiograma no est rapidamente disponvel.
Para investigar a possibilidade de shunt direita-esquerda intracardaco fixo, deve-
se medir a tenso arterial de oxignio em ar ambiente (se tolerado) e, em seguida,
repetir as medies com o paciente recebendo oxignio inspirado a 100% (o teste de
hiperoxia). Se possvel, a presso parcial arterial de oxignio (PO2) deve ser medida
diretamente por meio de puno arterial, porm valores da PO2 por monitor de oxignio
transcutneo (MOTC) tambm so aceitveis. A oximetria de pulso no pode ser
usada para documentao; em recm-nascido que esteja recebendo oxignio a 100%,
pode-se obter um valor da saturao de oxignio de 100% com PO2 arterial que varia de
80 torr (anormal) a 680 torr (normal, ver III.A.1.).
As medies devem ser realizadas (por gasometria arterial ou MOTC) em locais
pr-ductal e ps-ductal, e a localizao exata da medio da PO2 precisa ser
registrada, porque algumas malformaes congnitas com fluxo sanguneo dessaturado
entrando na aorta descendente pelo canal arterial podem resultar em cianose
diferencial (como na hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido). Uma tenso
de oxignio bem mais alta na parte superior do que na parte inferior do corpo um
indcio diagnstico importante dessas leses, incluindo todas as formas de obstruo
crtica do arco artico ou obstruo do trato de sada do ventrculo esquerdo. H
tambm os casos raros de cianose diferencial inversa, com saturao elevada na parte
inferior do corpo e saturao reduzida na parte superior. Isso ocorre apenas em crianas
com transposio das grandes artrias com shunt anormal da artria pulmonar para a
aorta devido a coarctao, interrupo do arco artico ou resistncia vascular pulmonar
suprassistmica (circulao fetal persistente).
Quando um paciente respira oxignio a 100%, uma PO2 arterial > 250 torr nos
membros superiores e inferiores praticamente elimina a possibilidade de cardiopatia
congnita ciantica estrutural crtica (o neonato passou no teste de hiperoxia). Uma
PO2 arterial < 100 na ausncia de doena pulmonar ntida (reprovao no teste de
hiperoxia) decorre mais provavelmente de shunt direita-esquerda intracardaco e
praticamente diagnstica de cardiopatia congnita ciantica. Os pacientes que
apresentam PO2 arterial entre 100 e 250 podem ter cardiopatia congnita estrutural com
mistura intracardaca completa e aumento acentuado do fluxo sanguneo pulmonar, como
s vezes se observa na presena de complexos de ventrculo nico, como a sndrome do
corao esquerdo hipoplsico. O neonato que reprovado no teste de hiperoxia
muito provavelmente tem cardiopatia congnita envolvendo fluxo sanguneo
sistmico ou pulmonar dependente do canal arterial, e deve receber prostaglandina
E1 (PGE1) at que se possa definir sua anatomia (ver IV.B.2.).
B. Estabilizao e transporte. De acordo com a avaliao inicial, se um recm-nascido foi

identificado como provvel portador de cardiopatia congnita, deve-se planejar a assistncia
mdica e tomar providncias para o diagnstico anatmico definitivo. Isso pode envolver o
transporte do neonato para outra unidade de sade que disponha de cardiologista peditrico.
1. Reanimao inicial. No neonato que se apresenta com evidncias de reduo do dbito
cardaco ou choque, d-se ateno inicial s medidas de suporte avanado vida.
Deve-se estabelecer e manter uma via respiratria estvel, bem como ventilao
adequada. Acesso vascular confivel essencial, geralmente incluindo um cateter
arterial. No recm-nascido, mais seguro instalar o cateter arterial atravs dos vasos
umbilicais. Reposio volmica, suporte inotrpico e correo da acidose metablica
so necessrios para alcanar o objetivo de melhorar o dbito cardaco e a perfuso
tecidual (ver Captulo 40).
2. PGE1. O neonato que reprovado no teste de hiperoxia (ou tem um resultado
inconclusivo, alm de outros sinais ou sintomas de cardiopatia congnita) bem como
aquele que se apresenta em choque nas primeiras 3 semanas de vida tm alta
probabilidade de ter cardiopatia congnita. Eles muito provavelmente apresentam
leses congnitas que incluem caractersticas anatmicas com fluxo sanguneo sistmico
ou pulmonar dependente do canal arterial, ou nos quais a PCA propicia a mistura entre
circulaes.
A PGE1, administrada como infuso intravenosa contnua, tem efeitos colaterais
importantes que devem ser previstos. A PGE1 causa apneia em 10 a 12% dos neonatos,
em geral nas primeiras 6 horas de administrao. Portanto, o recm-nascido que ser
transferido para outra instituio durante a terapia com PGE1 deve ser intubado para
manuteno de via respiratria estvel antes de deixar o hospital de origem. Nos
neonatos que no necessitaro de transporte, a intubao pode ser prescindvel, mas o
monitoramento cardiorrespiratrio contnuo essencial. Ademais, a PGE1 causa
tipicamente vasodilatao perifrica e subsequente hipotenso em muitos neonatos.
Deve-se instalar um acesso intravenoso separado para administrao de volume em
todo neonato que esteja recebendo PGE1, especialmente aqueles que sero
transportados.
Informaes especficas acerca de outras reaes adversas, doses e administrao
de PGE1 esto contidas na seo VII.A.
Nunca demais enfatizar a necessidade de comear a PGE1 em todo neonato que
seja fortemente suspeito de cardiopatia congnita (ou seja, reprovado no teste de
hiperoxia e/ou com ICC aguda grave). No recm-nascido com fluxo sanguneo pulmonar
dependente do canal arterial, a saturao de oxignio costuma melhorar e o fluxo
sanguneo pulmonar se manter at que se definam o diagnstico anatmico e os planos
da cirurgia. Em neonatos com transposio das grandes artrias, a manuteno do canal
arterial aberto melhora a mistura entre circulaes. O mais importante, neonatos que se
apresentam em choque nas primeiras semanas de vida tm fluxo sanguneo
pulmonar dependente do canal arterial, at prova em contrrio; a reanimao no
ser bem-sucedida se o canal no for aberto. Nesses casos, apropriado instituir a
infuso de PGE1 at mesmo antes de o ecocardiograma esclarecer o diagnstico
anatmico preciso.
prudente repetir a gasometria arterial e reavaliar a perfuso, os sinais vitais e o
equilbrio acidobsico nos primeiros 15 a 30 min aps o incio da infuso de PGE1.
Raramente, os pacientes tornam-se mais instveis aps o incio da PGE1. Isso
geralmente decorre de leses com hipertenso atrial esquerda: sndrome do corao
esquerdo hipoplsico com forame oval persistente restritivo, retorno venoso pulmonar
anmalo total subdiafragmtico, atresia mitral com forame oval persistente restritivo,
transposio das grandes artrias associada a septo interventricular intacto e forame
oval persistente restritivo e alguns casos de anomalia de Ebstein (ver V.B.5.). Nessas
leses, a deteriorao sob PGE1 muitas vezes um achado diagnstico proveitoso, e
devem-se tomar providncias urgentes para realizar ecocardiograma e um possvel
cateterismo intervencionista ou cirurgia.
3. Agentes inotrpicos. As infuses contnuas de agentes inotrpicos, em geral de aminas
simpaticomimticas, melhoram o desempenho miocrdico e a perfuso de rgos vitais
e da periferia. Deve-se ter a cautela de repor o volume intravascular antes da instituio
de agentes vasoativos. A dopamina um precursor da norepinefrina e estimula os
receptores -1, dopaminrgicos e -adrenrgicos de maneira dose-dependente. Pode-se
esperar que a dopamina aumente a presso arterial mdia, melhore a funo ventricular
e aumente o dbito urinrio com baixa incidncia de efeitos colaterais em doses <
10g/kg/min. A dobutamina um anlogo da dopamina, com efeitos predominantemente
-1 e atividade estimulante relativamente fraca dos receptores -2 e . Em comparao
com a dopamina, carece de propriedades vasodilatadoras renais, tem menos efeito
cronotrpico (em pacientes adultos) e no depende da liberao de norepinefrina por
nervos perifricos para alcanar seu efeito. Existem poucos dados publicados acerca do
uso da dobutamina em neonatos, porm a experincia clnica tem sido favorvel. Pode-
se usar uma combinao de dopamina em doses baixas (at 5 g/kg/min) e dobutamina
para minimizar a potencial vasoconstrio perifrica induzida por altas doses de
dopamina e, ao mesmo tempo, maximizar os efeitos dopaminrgicos na circulao renal.
Ver na seo VII.B. os detalhes da administrao de agentes inotrpicos e outros agentes
farmacolgicos (ver Captulo 40).
4. Transporte. Aps estabilizao inicial, o recm-nascido com suspeita de cardiopatia
congnita frequentemente precisa ser transferido para uma instituio que oferea
assistncia especializada em cardiologia peditrica e cirurgia cardaca. O transporte
bem-sucedido envolve duas transies da assistncia do neonato: (i) da equipe do
hospital de origem para a equipe de transporte e (ii) da equipe de transporte para a
equipe do hospital de referncia. Nunca demais enfatizar a necessidade de
comunicao precisa, detalhada e completa das informaes entre todas essas equipes.
Se possvel, o cardiologista peditrico que cuidar do paciente deve ser includo nas
discusses da assistncia enquanto o recm-nascido ainda est no hospital de origem.
Um acesso vascular confivel deve ser instalado no neonato que est recebendo
infuso contnua de PGE1 ou agentes inotrpicos. Os cateteres umbilicais instalados
durante a reanimao e a estabilizao devem ser preservados para o transporte; o
neonato com cardiopatia congnita talvez necessite de cateterismo cardaco por essa
via.
Deve-se dar ateno especial s vias respiratrias e ao esforo respiratrio do
paciente antes do transporte. Em geral, todos os neonatos que esto recebendo infuso
de PGE1 devem ser intubados para o transporte (ver IV.B.2.). Os neonatos com
cardiopatia congnita provvel ou definida muito provavelmente precisaro de cirurgia
ou cateterismo cardaco durante a hospitalizao; portanto, eles sero intubados em
algum momento. Como h um risco real em no intub-los, como regra geral, todos
devem ser intubados para o transporte, a menos que haja um motivo convincente para
no o fazer. Todos os pacientes intubados devem ter descompresso gstrica por tubo
nasogstrico ou orogstrico.
O estado acidobsico e o fornecimento de oxignio devem ser verificados com
gasometria arterial antes do transporte. Embora a maioria dos pacientes sem condies
cardacas seja transportada recebendo oxignio suplementar a 100%, ou quase a 100%,
esta muitas vezes no a concentrao de oxignio inspirado preferencial para o
recm-nascido com cardiopatia congnita (ver em V detalhes da assistncia especfica
de cada leso). Essa deciso teraputica acerca do transporte particularmente
importante para aqueles neonatos com fluxo sanguneo sistmico dependente do canal
arterial e mistura intracardaca completa com fisiologia de ventrculo nico, e enfatiza a
necessidade de consultar um cardiologista peditrico antes do transporte para
empreender assistncia intratransporte ideal do paciente.
Por fim, importante lembrar que em neonatos a hipotenso um achado tardio no
choque. Logo, outros sinais de descompensao incipiente, como taquicardia persistente
e hipoperfuso tecidual, devem ser pesquisados e tratados antes do transporte. Antes de
deixar o hospital de origem, deve-se reavaliar o estado hemodinmico atual do paciente
(perfuso distal, frequncia cardaca, presso arterial sistmica, estado acidobsico
etc.) e comunic-lo equipe do hospital de referncia.
C. Confirmao do diagnstico
1. Ecocardiograma. O ecocardiograma bidimensional, complementado com doppler e
doppler em cores, tornou-se o principal recurso diagnstico para a definio anatmica
em cardiologia peditrica. Fornece informaes sobre a estrutura e a funo do corao
e grandes vasos oportunamente. Embora no seja per se um exame invasivo, o
ecocardiograma completo em recm-nascido com suspeita de cardiopatia congnita
pode demorar uma hora ou mais; logo, pode no ser bem tolerado por um neonato
enfermo e/ou prematuro. A instabilidade da temperatura devida exposio durante a
longa durao do exame pode ser problemtica em neonatos. A extenso do pescoo,
necessria para as incidncias da incisura supraesternal do arco artico, pode ser
difcil, sobretudo no neonato com dificuldade respiratria ou com via respiratria tnue.
Por conseguinte, em neonatos enfermos, recomenda-se monitoramento cuidadoso por
outro membro da equipe de sade que no seja o responsvel pelo ecocardiograma,
com ateno a sinais vitais, estado respiratrio, temperatura etc.
2. Cateterismo cardaco
a. Indicaes (Quadro 41.7). Os objetivos do cateterismo cardaco neonatal foram
muito modificados. Hoje em dia, o cateterismo cardaco raramente necessrio para
definio anatmica de estruturas intracardacas (embora ainda seja necessrio para a
definio das artrias pulmonares distais, colaterais aorticopulmonares e certos tipos de
anomalias das artrias coronrias) ou para avaliao fisiolgica, pois a tecnologia de
doppler assumiu uma importncia crescente a esse respeito. Cada vez mais, o
cateterismo realizado para tratamento transcateter de leses congnitas. A Figura 41.1
mostra a saturao de oxignio e as medies de presses obtidas durante cateterismo
cardaco de recm-nascido normal.
Quadro 41.7 Indicaes do cateterismo neonatal.
Intervenes
Teraputicas
Septostomia atrial por balo
Valvoplastia pulmonar por balo*
Valvoplastia artica por balo*
Angioplastia por balo de coarctao nativa da aorta*
Embolizao de comunicaes vasculares anormais com coil
Diagnsticas
Biopsia endomiocrdica
Definio anatmica (no visualizada no ecocardiograma)
Artrias coronrias
Atresia pulmonar/septo interventricular intacto
Transposio das grandes artrias
Vasos colaterais da aorta para artria pulmonar
Anatomia das artrias pulmonares distais
Medies hemodinmicas
*Essas intervenes tm opes cirrgicas alternativas e so controversas, de acordo com a experincia de cada
instituio (ver texto).
Figura 41.1 Medies hemodinmicas tpicas obtidas no cateterismo cardaco em recm-nascido a termo sem
cardiopatia congnita ou adquirida. Neste diagrama (e nos seguintes), as saturaes de oxignio so mostradas
como porcentagens, e so fornecidas medidas tpicas das presses hemodinmicas em mmHg. Neste exemplo, a
transio da fisiologia fetal para neonatal est completa; a resistncia vascular pulmonar caiu; o canal arterial
fechou-se e no h shunt significativo no forame oval. m = valor mdio.
b. Cateterismo intervencionista. Desde a primeira dilatao por balo da artria

pulmonar relatada por Kan em 1982, a valvoplastia por balo tornou-se o procedimento
preferencial em muitos tipos de leses valvares, at mesmo leses crticas no recm-
nascido. No Childrens Hospital, a valvoplastia por balo considerada o tratamento
inicial preferencial para os casos de estenose pulmonar e estenose artica, com taxa de
sucesso imediato > 90% no neonato. A aplicao da dilatao por balo de coarctao
nativa da aorta motivo de controvrsias (ver a seguir).
c. Preparao para o cateterismo. O cateterismo no recm-nascido no est isento de
riscos; a baixa idade, o pequeno tamanho e os procedimentos intervencionistas so
fatores de risco para complicaes. Com assistncia preventiva apropriada, as
complicaes podem ser minoradas. Alm da estabilizao clnica bsica (ver IV.B.),
ateno especial ao manejo das vias respiratrias crucial. Sedao e analgesia so
necessrias, mas deprimem o impulso respiratrio no neonato. Durante o cateterismo
neonatal, devem-se considerar fortemente intubao e ventilao mecnica,
especialmente se for cogitada uma interveno. Em nossa instituio, um membro da
equipe separado, que no esteja participando do cateterismo, acompanha o
procedimento, supervisionando o estado hemodinmico e respiratrio geral do recm-
nascido.
A superviso do neonato submetido ao cateterismo tambm deve incluir avaliao
peridica da temperatura corporal, equilbrio acidobsico, glicemia e monitoramento
de perda sangunea. Todos os pacientes submetidos a cateterismo intervencionista como
procedimentos com balo devem ter 10 a 25 m/kg de concentrado de hemcias
(tipados e com reao cruzada realizada) disponveis no laboratrio de cateterismo
durante o procedimento. Recomenda-se que os cateteres intravenosos sejam instalados
nos membros superiores ou na cabea (porque a parte inferior do corpo estar coberta e
inacessvel durante o exame) a fim de garantir acesso desobstrudo para medicamentos,
infuso de volume etc. Por fim, o neonato pode ter o cateterismo realizado atravs dos
vasos umbilicais previamente utilizados para administrao de lquido, glicose, PGE1,
agentes inotrpicos ou hemoderivados. Por conseguinte, deve-se instalar um cateter
perifrico e mudar a medicao para esse acesso antes da transferncia do neonato para
o laboratrio de cateterismo cardaco.
O parecer do cardiologista peditrico que cuidar do caso ajudar a esclarecer essas
questes e permitir que o neonato seja bem preparado e monitorado durante o
procedimento.
V. Assistncia especfica por leso aps o diagnstico anatmico
A. Fluxo sanguneo sistmico dependente do canal arterial. Comumente chamadas de leses

obstrutivas do lado esquerdo, esse grupo de leses inclui um espectro de hipoplasia das
estruturas no lado esquerdo do corao, desde coarctao isolada da aorta at a sndrome do
corao esquerdo hipoplsico. Tipicamente, esses neonatos apresentam-se em colapso
cardiovascular quando o canal arterial se fecha, com resultante hipoperfuso sistmica; os
sintomas tambm podem ser mais insidiosos, com manifestaes de ICC (ver III.B.). Embora
todos os neonatos com leses significativas no lado esquerdo e fluxo sanguneo sistmico
dependente do canal arterial necessitem de persistncia induzida por prostaglandina do canal
arterial como parte do tratamento inicial, a assistncia adicional varia um pouco em cada
leso.
1. Estenose artica (Figura 41.2). As anormalidades morfolgicas da valva artica
variam desde uma valva bicspide no obstrutiva e funcionalmente normal at uma
valva unicspide, muito deformada e obstrutiva, a qual limita sobremodo o dbito
cardaco sistmico do ventrculo esquerdo. Por conveno, estenose artica grave
definida como um gradiente sistlico mximo do ventrculo esquerdo para a aorta
ascendente de no mnimo 60 mmHg. A estenose artica crtica resulta de obstruo
anatmica grave com insuficincia ventricular esquerda associada e/ou choque,
independentemente do gradiente medido. Os pacientes com estenose artica crtica
apresentam obstruo importante in utero (geralmente devida a valva unicspide), com
resultante hipertrofia ventricular esquerda e, frequentemente, fibroelastose endocrdica.
Anormalidades associadas no lado esquerdo, como valvopatia mitral e coarctao, no
so incomuns. Aps o fechamento do canal arterial, o ventrculo esquerdo deve suprir
todo o dbito cardaco sistmico. Nos casos de disfuno miocrdica grave, ICC clnica
ou choque se evidenciar.
O manejo inicial do neonato em estado grave inclui o tratamento do choque, acesso
vascular estvel, manejo das vias respiratrias e ventilao mecnica, sedao e
paralisia muscular, suporte inotrpico e instituio de PGE1. A presso expiratria final
positiva (PEEP) ajuda a superar a dessaturao venosa pulmonar por edema pulmonar
secundrio hipertenso atrial esquerda. Para que um paciente com estenose artica
crtica se beneficie da infuso de PGE1, essencial que haja um pequeno forame oval
prvio para permitir que o fluxo sanguneo sistmico (retorno venoso pulmonar)
atravesse o septo interatrial e ganhe o leito vascular sistmico pelo canal arterial. O
oxignio inspirado deve ser limitado a uma concentrao fracionada de oxignio
inspirado (FiO2) de 0,5 a 0,6, a menos que haja hipoxemia intensa.
Figura 41.2 Estenose artica valvar crtica com canal arterial fechado. Os achados anatmicos e hemodinmicos
tpicos incluem (i) valva estentica morfologicamente anormal; (ii) dilatao ps-estentica da aorta ascendente;
(iii) presso diastlica final ventricular esquerda e presso atrial esquerda elevadas, contribuindo para o edema
pulmonar (dessaturao venosa e arterial pulmonar leve); (iv) shunt esquerda-direita no nvel atrial (observe
aumento da saturao de oxignio da veia cava superior para o trio direito); (v) hipertenso arterial pulmonar
(tambm secundria presso atrial esquerda elevada); (vi) gradiente apenas modesto (25 mmHg) atravs da valva.
O baixo gradiente medido (a despeito da obstruo anatmica grave) atravs da valva artica decorre de limitao
acentuada do dbito cardaco, o que evidenciado pela baixa saturao venosa mista de oxignio (45%) na veia
cava superior. m = valor mdio.
Aps a definio anatmica do tamanho do ventrculo esquerdo, da valva mitral e

do arco artico por ecocardiograma, deve-se realizar cateterismo cardaco ou cirurgia
to logo possvel visando valvotomia artica. Nos dois tipos de tratamento, o
prognstico do paciente depende principalmente (i) do grau de alvio da obstruo, (ii)
do grau de insuficincia artica, (iii) das leses cardacas associadas (especialmente o
tamanho do ventrculo esquerdo) e (iv) da intensidade da disfuno dos rgos-alvo
secundria apresentao inicial (p. ex., enterocolite necrosante ou insuficincia renal).
Todos os pacientes com estenose artica necessitaro de acompanhamento vitalcio,
pois a estenose frequentemente recorre. comum a realizao de mltiplos
procedimentos na infncia.
2. Coarctao da aorta (Figura 41.3) um estreitamento anatmico da aorta descendente,
mais comumente no local de insero do canal arterial (ou seja, justaductal).
Anormalidades cardacas adicionais so comuns, como valva artica bicspide (que
ocorre em 80% dos pacientes) e comunicao interventricular (em 40% dos pacientes).
Ademais, hipoplasia ou obstruo de outras estruturas no lado esquerdo, incluindo a
valva mitral, o ventrculo esquerdo e a valva artica, no incomum e deve ser
avaliada durante a avaliao ecocardiogrfica inicial.
Figura 41.3 Coarctao da aorta de neonato com canal arterial quase fechado em estado crtico. Os achados
anatmicos e hemodinmicos tpicos incluem (i) local justaductal da coarctao; (ii) valva artica bicomissural
(vista em 80% dos pacientes com coarctao); (iii) presso diferencial diminuda na aorta descendente e na parte
inferior do corpo; (iv) shunt bidirecional no canal arterial. Assim como na estenose artica crtica (Figura 41.2),
os pacientes apresentam elevao da presso atrial esquerda, edema pulmonar, shunt esquerda-direita no nvel
atrial, hipertenso arterial pulmonar e um gradiente apenas moderado (30 mmHg) atravs da obstruo no arco. O
baixo gradiente medido (a despeito da substancial obstruo anatmica) atravs do arco artico decorrente do
dbito cardaco baixo. m = valor mdio.
In utero, o fluxo sanguneo sistmico para a parte inferior do corpo segue atravs do
canal arterial. Aps fechamento do canal no recm-nascido com coarctao crtica, o
ventrculo esquerdo deve subitamente gerar presso e volume adequados para bombear
todo o dbito cardaco por meio de um ponto de obstruo significativa. Essa
sobrecarga de presso sbita pode ser mal tolerada pelo miocrdio, e o recm-nascido
pode tornar-se rpida e criticamente enfermo em virtude de hipoperfuso da metade
inferior do corpo.
Como na estenose artica crtica, o manejo inicial do neonato gravemente acometido
inclui tratamento do choque, acesso vascular estvel, cuidados com as vias respiratrias
e a ventilao mecnica, oxignio suplementar moderado, sedao e paralisia muscular,
suporte inotrpico e instituio de PGE1. A PEEP til para superar a dessaturao
venosa pulmonar por edema pulmonar secundrio hipertenso atrial esquerda. Em
alguns neonatos, a PGE1 no consegue abrir o canal arterial.
Nos neonatos com coarctao sintomtica, realiza-se reparo cirrgico to logo eles
sejam reanimados e estabilizados clinicamente. Em geral, o procedimento realizado
por inciso de toracotomia lateral esquerda. Quando os recm-nascidos apresentam
coarctao sintomtica e uma grande comunicao interventricular, deve-se considerar o
reparo dos dois defeitos no procedimento inicial por meio de esternotomia mediana. A
dilatao por balo de coarctao nativa no realizada rotineiramente em nossa
instituio por causa da alta incidncia de reestenose e formao de aneurisma,
especialmente se for levada em conta a alternativa cirrgica segura e efetiva.
3. A interrupo do arco artico (Figura 41.4) consiste em atresia total de um segmento
do arco artico. Existem trs subtipos anatmicos de interrupo do arco artico
segundo a localizao da interrupo: distal artria subclvia esquerda (tipo A), entre
a artria subclvia esquerda e a artria cartida esquerda (tipo B), e entre o tronco
braquioceflico e a artria cartida esquerda (tipo C). O tipo B o mais comum. Mais
de 99% desses pacientes apresentam comunicao interventricular; anormalidades da
valva artica e regies subarticas estreitadas so anomalias associadas.
Os neonatos com interrupo do arco artico so totalmente dependentes da PCA
para que haja fluxo sanguneo para a parte inferior do corpo, portanto, o estado clnico
deles se torna crtico quando o canal arterial se fecha. O tratamento imediato
semelhante ao descrito para a coarctao (ver V.A.2.); a infuso de PGE1 essencial.
Todas as outras medidas de reanimao no sero efetivas se o fluxo sanguneo para a
parte inferior do corpo no for restaurado. Devem-se medir as saturaes de oxignio
na parte superior do corpo; as leituras da oximetria de pulso na parte inferior do corpo
refletem a saturao de oxignio na artria pulmonar e so tipicamente menores que os
nveis distribudos para o sistema nervoso central e as artrias coronrias. Altas
concentraes de oxignio inspirado podem resultar em baixa resistncia vascular
pulmonar, shunt esquerda-direita grande e escoamento durante a distole da parte
inferior do corpo para a circulao pulmonar. Logo, os nveis de oxignio inspirado
devem ser minimizados, visando a saturaes de oxignio normais (95%) na parte
superior do corpo.
Figura 41.4 Interrupo do arco artico com canal arterial persistente restritivo. Os achados anatmicos e
hemodinmicos tpicos incluem (i) atresia de um segmento do arco artico entre as artrias subclvia esquerda e a
cartida comum esquerda (o tipo mais comum de interrupo do arco artico tipo B); (ii) mau alinhamento
posterior do septo conal, resultando em uma grande comunicao interventricular e rea subartica estreita; (iii)
valva artica bicspide ocorre em 60% dos pacientes; (iv) presso sistmica no ventrculo direito e na artria
pulmonar (devido substancial comunicao interventricular no restritiva); (v) aumento da saturao de oxignio
na artria pulmonar devido ao shunt esquerda-direita no nvel ventricular; (vi) cianose diferencial com saturao
de oxignio mais baixa na aorta descendente, devido a um shunt direita-esquerda no canal persistente. Observe a
presso arterial menor na aorta descendente devido constrio do canal; a abertura do canal com PGE1 resulta em
presso arterial igual nos membros superiores e inferiores, mas a cianose diferencial persiste. PGE1 =
prostaglandina E1; m = valor mdio.
A reconstruo cirrgica deve ser realizada to logo a acidose metablica (se

presente) tenha sido resolvida, a disfuno de rgos-alvo tenha melhorado e o paciente
tenha sido hemodinamicamente estabilizado. O reparo consiste tipicamente em uma
abordagem corretiva por meio de esternotomia mediana, com reconstruo do arco (em
geral com anastomose terminoterminal) e fechamento da comunicao interventricular. A
reconstruo do arco e cerclagem da artria pulmonar (por meio de toracotomia lateral)
em geral no so recomendadas, e costumam ser reservadas para pacientes com
mltiplas comunicaes interventriculares.
4. A sndrome do corao esquerdo hipoplsico (Figuras 41.5A e B) representa um grupo
heterogneo de anormalidades anatmicas, nas quais o ventrculo esquerdo pequeno
ou inexistente e h hipoplasia ou atresia das valvas mitral e artica. Antes da cirurgia, o
ventrculo direito supre os fluxos sanguneos pulmonar e sistmico (atravs da PCA), e
a proporo do dbito cardaco que segue para cada circuito depende das resistncias
relativas dos leitos vasculares.
Figura 41.5 A. Sndrome do corao esquerdo hipoplsico em paciente de 24 horas de idade com resistncia
vascular pulmonar decrescente e canal arterial no restritivo. Os achados anatmicos e hemodinmicos tpicos
incluem (i) atresia ou hipoplasia do ventrculo esquerdo e das valvas mitral e artica; (ii) aorta ascendente e arco
artico transverso diminutos, geralmente com coarctao associada; (iii) o fluxo sanguneo coronariano
geralmente retrgrado a partir do canal arterial pela pequena aorta ascendente; (iv) saturao arterial sistmica
de oxignio (sob FiO2 de 0,21) de 80%, refletindo fluxos sanguneos sistmico e pulmonar relativamente
equilibrados as saturaes arterial pulmonar e artica so iguais (ver o texto); (v) hipertenso pulmonar
secundria ao canal arterial no restritivo; (vi) hipertenso atrial esquerda mnima; (vii) dbito cardaco sistmico
(observe a saturao de oxignio na veia cava superior de 65%) e presso arterial (65/45) normais. B. Colapso
circulatrio agudo aps constrio do canal arterial na sndrome do corao esquerdo hipoplsico. Esses neonatos
esto tipicamente em choque com hipoperfuso, taquicardia, acidose e dificuldade respiratria. As caractersticas
anatmicas so semelhantes s da Figura 41.5A, exceto pelo canal arterial estreitado. Observe (i) o baixo dbito
cardaco (evidenciado pela baixa saturao venosa mista de oxignio na veia cava superior de 55%); (ii) a presso
diferencial diminuda; (iii) a presso diastlica final atrial e ventricular elevada a presso atrial esquerda elevada
pode causar edema pulmonar (observe a saturao atrial esquerda de 93%); (iv) o aumento significativo do fluxo
sanguneo pulmonar, refletido na saturao arterial de oxignio (sob FiO2 de 0,21) de 86%. m = valor mdio.
medida que a resistncia vascular pulmonar comea a cair (Figura 41.5A), o fluxo
sanguneo dirige-se preferencialmente para a circulao pulmonar em detrimento da
circulao sistmica. medida que o fluxo sanguneo sistmico diminui, o volume
sistlico e a frequncia cardaca aumentam como um mecanismo para preservar o dbito
cardaco sistmico. O ventrculo direito torna-se progressivamente sobrecarregado de
volume, com elevao discreta das presses diastlica final e atrial esquerda. O
neonato pode apresentar taquipneia ou angstia respiratria, e pode haver
hepatomegalia. A maior proporo de retorno venoso pulmonar no sangue ventricular
misto resulta em diminuio leve da saturao arterial sistmica de oxignio (80%), e
cianose visvel pode ser leve ou inexistente. No raro, esses pacientes recebem alta do
berrio como recm-nascidos normais.
Nesse ponto, a queda continuada da resistncia vascular pulmonar resulta em
aumento progressivo do fluxo sanguneo pulmonar e diminuio relativa do dbito
cardaco sistmico. medida que o dbito ventricular direito total limitado pela
frequncia cardaca e pelo volume sistlico, sobrevm ICC clinicamente evidente,
dilatao e disfuno do ventrculo direito, insuficincia tricspide progressiva, baixa
perfuso perifrica com acidose metablica, reduo do dbito urinrio e edema
pulmonar. A saturao arterial de oxignio aproxima-se de 90%.
Por outro lado, pode ocorrer deteriorao sbita com ICC rapidamente progressiva
e choque aps a constrio do canal arterial (Figura 41.5B). H reduo da perfuso
sistmica e aumento do fluxo sanguneo pulmonar, que substancialmente independente
da resistncia vascular pulmonar. Os pulsos arteriais perifricos so fracos ou ausentes.
A perfuso renal, heptica, coronariana e do sistema nervoso central comprometida,
possivelmente resultando em necrose tubular aguda, enterocolite necrosante ou infarto
ou hemorragia cerebral. Um crculo vicioso tambm pode advir de perfuso retrgrada
inadequada da aorta ascendente (irrigao sangunea coronariana), com disfuno
miocrdica adicional e comprometimento contnuo do fluxo sanguneo coronariano. A
razo entre os fluxos pulmonar e sistmico aproxima-se do infinito medida que o fluxo
sanguneo sistmico aproxima-se de zero. Portanto, ocorre a apresentao paradoxal de
acidose metablica profunda na vigncia de PO2 relativamente alta (70 a 100 mmHg).
A gasometria arterial seria o melhor indicador isolado da estabilidade
hemodinmica. Saturao arterial baixa (75 a 80%) com pH normal indica um
equilbrio aceitvel do fluxo sanguneo sistmico e pulmonar com perfuso perifrica
adequada, enquanto uma saturao de oxignio elevada (> 90%) com acidose representa
aumento significativo do fluxo pulmonar e reduo do fluxo sistmico, com provvel
disfuno miocrdica e efeitos secundrios nos outros sistemas orgnicos.
A reanimao desses neonatos envolve a manuteno farmacolgica do canal
arterial aberto com PGE1 e manobras ventilatrias para aumentar a resistncia
pulmonar. Em nossa experincia, acidose respiratria leve (p. ex., pH de 7,35)
apropriada para a maioria desses neonatos. importante salientar que a
hiperventilao e/ou o oxignio suplementar geralmente no oferecem benefcio
relevante e podem ser nocivos porque causam vasodilatao pulmonar excessiva e
fluxo sanguneo pulmonar aumentado custa do fluxo sanguneo sistmico.
A hipotenso nesses neonatos mais frequentemente causada por aumento do fluxo
sanguneo pulmonar (em detrimento do fluxo sistmico) em vez de disfuno miocrdica
intrnseca. Embora doses baixas a moderadas de agentes inotrpicos muitas vezes sejam
benficas, doses altas de agentes inotrpicos podem ter efeito prejudicial
dependendo dos efeitos relativos nos leitos vasculares sistmico e pulmonar. Elevaes
seletivas preferenciais do tnus vascular sistmico aumentaro secundariamente o fluxo
sanguneo pulmonar, e o monitoramento cuidadoso da presso arterial mdia e da
saturao arterial de oxignio oportuno.
semelhana do paciente com estenose artica crtica, para que o recm-nascido
com sndrome do corao esquerdo hipoplsico se beneficie da infuso de PGE1,
essencial que haja pelo menos um pequeno forame oval prvio para possibilitar que o
fluxo sanguneo sistmico efetivo (retorno venoso pulmonar) atravesse o septo
interatrial e chegue ao leito vascular sistmico pelo canal. Um neonato com sndrome do
corao esquerdo hipoplsico e forame oval muito restritivo ou fechado se apresentar
em estado crtico, com cianose significativa (saturao de oxignio < 60 a 65%), e no
melhorar aps a instituio de PGE1. Para esses neonatos, necessria dilatao por
balo de emergncia do septo interatrial.
O tratamento clnico pode ser paliativo por um breve perodo; contudo, a
interveno cirrgica imprescindvel para a sobrevida dos neonatos com sndrome do
corao esquerdo hipoplsico. Aps um perodo de estabilizao clnica e suporte para
permitir recuperao da leso isqumica de sistemas orgnicos (particularmente dos
rins, fgado, sistema nervoso central e do prprio corao), o alvio cirrgico da
obstruo no lado esquerdo necessrio. A interveno cirrgica envolve reconstruo
em estgios (com um procedimento de Norwood neonatal seguido por cirurgia de
Fontan mais tarde na infncia) ou transplante cardaco neonatal. Os resultados recentes
da cirurgia reconstrutora e do transplante melhoraram substancialmente o prognstico
dos recm-nascidos com essa cardiopatia anteriormente 100% fatal.
B. Fluxo sanguneo pulmonar dependente do canal arterial. A fisiologia subjacente

compartilhada por um grupo variado de leses que tm como achado comum a restrio do
fluxo sanguneo pulmonar devido a estenose pulmonar grave ou atresia pulmonar total. O
fechamento do canal arterial acarreta cianose acentuada.
1. Estenose pulmonar (ver Figura 41.6) com obstruo do fluxo sanguneo pulmonar pode
ocorrer em diversos nveis: (i) no corpo do ventrculo direito; (ii) na valva pulmonar
(conforme delineado na Figura 41.6); (iii) nas artrias pulmonares perifricas. A
estenose pulmonar vascular associada a septo interventricular intacto a segunda forma
mais comum de cardiopatia congnita; obstruo crtica mais rara. A classificao
do grau de estenose pulmonar assemelha-se da estenose artica (ver V.A.1.); no
entanto, a estenose pulmonar grave definida como gradiente sistlico mximo do
ventrculo direito para a artria pulmonar > 60 mmHg. Por conveno, a estenose
pulmonar crtica definida como obstruo valvar significativa com hipoxemia
associada devida a shunt direita-esquerda no forame oval. A estenose pulmonar crtica
pode ser acompanhada por hipoplasia do ventrculo direito e/ou da valva tricspide e
hipertrofia ventricular direita significativa. A presso no ventrculo direito muitas vezes
mais alta que a presso no ventrculo esquerdo (ou seja, suprassistmica) de modo a
conseguir ejetar sangue atravs do estreitamento acentuado. Em virtude da hipertenso
ventricular direita prolongada (in utero), o ventrculo direito tipicamente hipertrfico
e incomplacente com resultante aumento da presso de enchimento atrial direita. Quando
a presso atrial direita ultrapassa a presso atrial esquerda, um shunt direita-esquerda
no forame oval provoca cianose e hipoxemia. Pode haver disfuno ventricular direita
e/ou insuficincia tricspide associadas.
Figura 41.6 Estenose pulmonar valvar crtica em recm-nascido com canal arterial persistente no restritivo
durante terapia com PGE1. Os achados anatmicos e hemodinmicos tpicos incluem (i) valva pulmonar estentica
e espessada; (ii) dilatao ps-estentica da artria pulmonar principal com ramos das artrias pulmonares de
tamanho normal; (iii) hipertrofia ventricular direita com presso suprassistmica; (iv) shunt direita-esquerda no
nvel atrial atravs do forame oval persistente com dessaturao sistmica (80%); (v) presso ventricular direita
(VD) suprassistmica com gradiente de ejeo sistmico mximo de 55 mmHg; (vi) presso arterial pulmonar
sistmica (devido ao canal arterial aberto no restritivo); (vii) fluxo sanguneo pulmonar atravs do canal arterial
persistente. PGE1 = prostaglandina E1. m = valor mdio.
Aps estabilizao inicial do paciente e diagnstico definitivo por ecocardiograma,

a valvotomia por balo transcateter o tratamento de escolha para essa leso, mas
pode-se optar pela valvotomia cirrgica em determinados casos. A despeito do alvio
bem-sucedido da obstruo durante o cateterismo, a cianose no costuma ser totalmente
aliviada. Na verdade, a cianose desaparece gradualmente durante as primeiras semanas
de vida medida que o ventrculo direito se torna mais complacente, a insuficincia
tricspide diminui e h menos shunt direita-esquerda no nvel atrial. A valvoplastia por
balo bem-sucedida est associada a resultados clnicos excelentes nos pacientes; a
necessidade de repetir o procedimento bastante baixa.
2. Atresia pulmonar associada a septo interventricular intacto (sndrome do corao
direito hipoplsico, Figura 41.7) comparvel sndrome do corao esquerdo
hipoplsico porque h atresia da valva pulmonar associada a graus variveis de
hipoplasia do ventrculo direito e da valva tricspide. Talvez a anomalia associada
mais importante seja a ocorrncia de conexes sinusoides entre as artrias coronrias, o
miocrdio e o ventrculo direito. As artrias coronrias podem apresentar alteraes
importantes, incluindo reas de estenose ou atresia total. Portanto, a perfuso
miocrdica pode depender de um ventrculo direito hipertenso para suprir as artrias
coronrias distais; o alvio cirrgico da atresia pulmonar (com conexo ventrculo
direitoartria pulmonar) pode resultar em infarto miocrdico e morte. A ocorrncia de
conexes sinusoides entre o ventrculo direito e as artrias coronrias est associada a
sobrevida a longo prazo reduzida. Como no existe trato de sada do ventrculo direito,
h tipicamente presso suprassistmica no ventrculo direito e alguma insuficincia
tricspide. Ocorre shunt direita-esquerda obrigatrio no nvel atrial, e o fluxo
sanguneo pulmonar depende exclusivamente da PCA.
Figura 41.7 Atresia pulmonar (AP) com septo interventricular intacto (SVI) em neonato com canal arterial aberto
no restritivo durante terapia com PGE1. Os achados anatmicos e hemodinmicos tpicos incluem (i) hipertrofia
e hipoplasia do ventrculo direito; (ii) hipoplasia da valva tricspide e do nulo pulmonar; (iii) atresia da valva
pulmonar sem fluxo antergrado; (iv) presso ventricular direita suprassistmica; (v) fluxo sanguneo pulmonar
atravs do canal arterial prvio; (vi) shunt direita-esquerda no nvel atrial com dessaturao sistmica. Muitos
pacientes apresentam anormalidades coronarianas significativas com conexes sinusoides ou fistulosas ao
ventrculo direito hipertenso ou estenoses coronarianas significativas (no ilustradas). PGE1 = prostaglandina E1;
m = valor mdio.
Embora a base do tratamento inicial consista em infuso de PGE1 para manter o

canal arterial aberto, uma forma mais permanente e confivel de fluxo sanguneo
pulmonar precisa ser criada cirurgicamente para que o recm-nascido sobreviva. O
tratamento cirrgico muitas vezes precedido por cateterismo para definir a anatomia
das artrias coronrias. Nos pacientes sem anormalidades coronarianas significativas, o
fluxo sanguneo pulmonar estabelecido criando-se um trato de sada para o ventrculo
direito por valvotomia pulmonar e/ou ampliao do trato de sada do ventrculo direito.
Em geral, no momento desse procedimento, cria-se um shunt arterial sistmico-
pulmonar (com maior frequncia, shunt de Blalock-Taussig) para tambm aumentar o
fluxo sanguneo pulmonar. Quando os pacientes apresentam artrias coronrias
dependentes do ventrculo direito, o shunt arterial sistmico-pulmonar o
procedimento tpico realizado no neonato.
3. A atresia tricspide (ver Figura 41.8) envolve ausncia completa da valva tricspide,
portanto, no h comunicao do trio para o ventrculo direitos. O ventrculo direito
pode ser extremamente hipoplsico ou totalmente ausente. Mais de 90% dos pacientes
apresentam comunicao interventricular associada, permitindo que o sangue siga do
ventrculo esquerdo para o trato de sada ventricular direito e para as artrias
pulmonares. A maioria dos pacientes apresenta alguma forma de estenose pulmonar
adicional. Em 70% dos casos, as grandes artrias esto alinhadas normalmente com os
ventrculos; contudo, nos demais 30%, as grandes artrias esto transpostas. Uma
comunicao no nvel atrial essencial para que o sangue deixe o trio direito; h shunt
direita-esquerda obrigatrio nesse nvel. Nos pacientes com grandes artrias em
posio normal, o fluxo sanguneo pulmonar provm do ventrculo direito; se o
ventrculo direito (ou sua conexo com o ventrculo esquerdo atravs de uma
comunicao interventricular) for muito pequeno, o fluxo sanguneo pulmonar depender
do canal arterial; o fechamento do canal induzir hipoxemia e acidose profundas.
Figura 41.8 Atresia tricspide com grandes artrias normalmente relacionadas e canal arterial persistente
pequeno. Os achados anatmicos e hemodinmicos tpicos incluem (i) atresia da valva tricspide; (ii) hipoplasia do
ventrculo direito; (iii) restrio do fluxo sanguneo pulmonar em dois nveis: uma comunicao interventricular
(geralmente) pequena e valva pulmonar estentica; (iv) todo o retorno venoso sistmico precisa atravessar o
forame oval persistente para atingir o ventrculo esquerdo; (v) mistura completa no nvel do trio esquerdo, com
saturao sistmica de oxignio de 78% (sob FIO2 de 0,21), sugerindo fluxo sanguneo sistmico e pulmonar
equilibrados (fisiologia de ventrculo nico ver texto). m = valor mdio.
O tratamento clnico imediato visa, principalmente, manter o fluxo sanguneo

pulmonar adequado. No caso habitual de estenose pulmonar grave e fluxo sanguneo
pulmonar diminudo, a infuso de PGE1 mantm o fluxo sanguneo pulmonar pelo canal
arterial. A criao cirrgica de uma fonte mais permanente de fluxo sanguneo pulmonar
(em geral, shunt de Blalock-Taussig) realizada to logo possvel. Os casos mais
complexos (p. ex., com transposio) podem exigir procedimentos paliativos mais
extensos.
4. A tetralogia de Fallot (Figura 41.9) consiste em obstruo do trato de sada ventricular
direito, comunicao interventricular (da variedade com desalinhamento anterior),
cavalgamento da aorta sobre o septo interventricular e hipertrofia do ventrculo
direito. H um amplo espectro de variaes anatmicas abrangendo esses achados,
dependendo sobretudo do local e do grau de obstruo do trato de sada do ventrculo
direito. O recm-nascido intensamente ciantico com tetralogia de Fallot apresenta,
mais provavelmente, obstruo marcante do trato de sada ventricular direita e
substancial shunt direita-esquerda no nvel ventricular atravs da grande comunicao
interventricular. O fluxo sanguneo pulmonar pode ser dependente do canal arterial.
Figura 41.9 Tetralogia de Fallot. Os achados anatmicos e hemodinmicos tpicos incluem (i) deslocamento
anterior do septo infundibular, resultando em estenose subpulmonar, comunicao interventricular grande e
cavalgamento da aorta sobre o septo muscular; (ii) hipoplasia da valva pulmonar, artria pulmonar principal e seus
ramos; (iii) presses ventriculares direita e esquerda iguais; (iv) shunt direita-esquerda no nvel ventricular, com
saturao sistmica de oxignio de 82%. m = valor mdio.
O tratamento clnico imediato visa estabelecer um fluxo sanguneo pulmonar

adequado, geralmente com infuso de PGE1, porm alguns tentam dilatao por balo do
trato de sada ventricular direito. Antes da interveno cirrgica, uma definio
detalhada da anatomia essencial, particularmente acerca das artrias coronrias, da
presena de comunicaes interventriculares adicionais e das fontes do fluxo sanguneo
pulmonar (vasos colaterais sistmico-pulmonares). Se o ecocardiograma no mostrar
plenamente esses detalhes, realiza-se cateterismo diagnstico. O reparo cirrgico da
criana assintomtica com tetralogia de Fallot geralmente recomendado durante o
primeiro semestre de vida. O recm-nascido sintomtico (ou seja, com cianose intensa)
deve ser submetido a interveno cirrgica. Em nossa instituio, geralmente realizamos
reparo completo, mas s vezes empregamos shunt arterial sistmico-pulmonar em casos
incomuns, como na ocorrncia de mltiplas comunicaes interventriculares ou
anomalias coronarianas.
5. A anomalia de Ebstein (Figuras 41.10A e B) uma leso anatmica incomum, porm
grave quando se apresenta no perodo neonatal. Anatomicamente, h deslocamento
para baixo da valva tricspide dentro do corpo do ventrculo direito. Geralmente, a
valva tricspide insuficiente, o que acarreta acentuado aumento do trio direito e um
grande shunt direita-esquerda em nvel atrial; h pouco fluxo antergrado para fora do
trato de sada ventricular direito at a circulao pulmonar. O prognstico dos neonatos
que se apresentam com cianose profunda devida anomalia de Ebstein muito
reservado. As opes cirrgicas so controversas e em geral reservadas para a criana
gravemente sintomtica. Complicando ainda mais a situao clnica, a anomalia de
Ebstein muitas vezes acompanhada da sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) e
de taquicardia supraventricular (TSV).
Figura 41.10 A. Anomalia de Ebstein (com grande canal arterial no restritivo). Os achados anatmicos e
hemodinmicos tpicos incluem (i) deslocamento inferior da valva tricspide para dentro do ventrculo direito, o
que tambm pode causar obstruo subpulmonar; (ii) ventrculo direito muscular diminuto; (iii) aumento
acentuado do trio direito devido parte atrializada do ventrculo direito, alm de insuficincia tricspide; (iv)
shunt direita-esquerda no nvel atrial (observe a saturao arterial de oxignio de 78%); (v) shunt esquerda-direita
e hipertenso pulmonar secundrios a um grande canal arterial prvio que supre o fluxo sanguneo pulmonar; (vi)
baixo dbito cardaco (observe a baixa saturao venosa mista de oxignio na veia cava superior). B. Radiografia de
trax em neonato com anomalia de Ebstein grave e ausncia de fluxo sanguneo pulmonar significativo pelo canal
arterial. A cardiomegalia decorre de dilatao acentuada do trio direito. A trama vascular pulmonar est atenuada
por causa do fluxo sanguneo pulmonar diminudo. Hipoplasia dos pulmes comum porque o corao grande atua
como uma leso expansiva. m = valor mdio.
O tratamento clnico visa apoiar o neonato durante o perodo inicial de circulao

transicional. Devido resistncia vascular pulmonar elevada, o fluxo sanguneo
pulmonar pode ser substancialmente limitado, levando a hipoxemia e acidose profundas.
O tratamento clnico inclui o cuidado da hipertenso pulmonar com oxignio, alcalose e
xido ntrico inalado (iNO) (ver Captulo 36). Se houver atresia valvar total, PGE1
usada para manter a PCA. Entretanto, se houver regurgitao pulmonar, a situao fica
um pouco mais complexa. Se a presso no ventrculo direito for alta (> 20), a meta
evitar a PGE1 e manter os ductos fechados (indometacina ou cirurgia) para promover
fluxo antergrado atravs da valva pulmonar. Se a presso no ventrculo direito for
baixa, ele no est apto, ento, a ejetar o fluxo antergrado. Esse o grupo com o pior
prognstico (regurgitao pulmonar e baixa presso no ventrculo direito). Um fator
importante que contribui para a alta mortalidade dos recm-nascidos com anomalia de
Ebstein grave a hipoplasia pulmonar associada (secundria ao aumento macio do
lado direito do corao in utero, Figura 41.10B).
C. Circulao paralela/transposio das grandes artrias (Figura 41.11). A transposio das
grandes artrias definida como a origem da aorta a partir do ventrculo morfologicamente
direito e da artria pulmonar a partir do ventrculo morfologicamente esquerdo. Cerca de
50% de todos os pacientes com transposio apresentam comunicao interventricular
(defeito do septo interventricular) associada.
Na disposio habitual, a transposio cria uma situao de circulaes paralelas,
com o retorno venoso sistmico bombeado pela aorta de volta para a circulao
sistmica, e o retorno venoso pulmonar bombeado pela artria pulmonar para a
circulao pulmonar. Aps a separao da placenta, os neonatos com transposio
dependem da mistura entre as circulaes sistmica e pulmonar paralelas para
sobreviverem. Nos pacientes com septo interventricular intacto, h uma comunicao
atravs do canal arterial e do forame oval persistentes. Esses pacientes em geral esto
clinicamente cianticos desde as primeiras horas de vida, o que leva ao diagnstico
precoce. Os neonatos com comunicao interventricular (CIV) associada costumam ter
maior mistura entre as circulaes sistmica e pulmonar e podem no apresentar cianose
intensa.
Figura 41.11 Transposio das grandes artrias com septo interventricular intacto, canal arterial persistente
grande (com PGE1) e comunicao interatrial (aps septostomia atrial por balo). Observe o seguinte: (i) a aorta
origina-se do ventrculo direito anatmico, e a artria pulmonar do ventrculo esquerdo anatmico; (ii) fisiologia
de transposio, com saturao de oxignio mais alta na artria pulmonar do que na aorta; (iii) mistura entre as
circulaes paralelas (ver o texto) nos nveis atrial (aps septostomia atrial por balo) e ductal; (iv) shunt do trio
esquerdo para o direito atravs da comunicao interatrial (no mostrada), com equalizao das presses atriais;
(v) shunt da aorta para a artria pulmonar atravs do canal arterial; (vi) hipertenso pulmonar devida a um canal
arterial grande. PGE1 = prostaglandina E1; m = valor mdio.
Em neonatos com transposio das grandes artrias e septo interventricular intacto, PaO2 muito
baixa (15 a 20 torr) com PaCO2 alta (apesar de movimentos torcicos e ventilao adequados) e
acidose metablica so marcadores de reduo acentuada do fluxo sanguneo pulmonar efetivo e
exigem ateno urgente. O manejo inicial do paciente com hipoxemia grave e transposio inclui
(i) garantir mistura adequada entre os dois circuitos paralelos e (ii) maximizar a saturao
venosa mista de oxignio.
Nos pacientes que no respondem com aumento da saturao arterial de oxignio abertura do
canal arterial com prostaglandina (esses neonatos geralmente tm comunicaes interatriais muito
restritivas e/ou hipertenso pulmonar), o forame oval deve ser aberto como um procedimento
de emergncia por septostomia atrial por balo. Hiperventilao e tratamento com bicarbonato
de sdio so medidas importantes para promover alcalose, diminuir a resistncia vascular
pulmonar e aumentar o fluxo sanguneo pulmonar (o que aumenta a mistura atrial aps
septostomia).
Na transposio das grandes artrias, a maior parte do fluxo sanguneo sistmico consiste em
retorno venoso sistmico recirculado. Se a mistura no for satisfatria, pode-se ganhar muito
aumentando a saturao venosa mista de oxignio, a qual o principal determinante da
saturao arterial sistmica de oxignio. Tais manobras incluem (i) reduzir o consumo corporal
total de oxignio (relaxantes musculares, sedao, ventilao mecnica) e (ii) aumentar o
transporte de oxignio (aumento do dbito cardaco com agentes inotrpicos, aumento da
capacidade de transporte de oxignio por tratamento da anemia). As causas coexistentes de
dessaturao venosa pulmonar (p. ex., pneumotrax) tambm devem ser pesquisadas e tratadas. A
elevao da FIO2 para 100% ter pouco efeito sobre a PaO2 arterial, a menos que sirva para
reduzir a resistncia vascular pulmonar e elevar o fluxo sanguneo pulmonar.
Atualmente, o tratamento definitivo a correo cirrgica com o procedimento de switch
arterial no perodo neonatal precoce. Se hipoxemia grave persistir a despeito do tratamento
clnico, pode-se indicar suporte mecnico com oxigenao por membrana extracorprea (ECMO)
ou cirurgia de switch arterial urgente.
D. Leses com mistura intracardaca completa

1. O tronco arterioso (Figura 41.12) consiste em uma nica artria grande que se origina
do corao e d origem (em ordem) s artrias coronrias, pulmonares e
braquioceflicas. A valva truncal muitas vezes anatomicamente anormal (apenas 50%
so tricspides) e espessada, estentica e/ou regurgitante. H uma comunicao
interventricular coexistente em > 98% dos casos. O arco artico situa-se no lado direito
em um tero dos casos; outras anormalidades do arco, como hipoplasia, coarctao e
interrupo, so vistas em 10% dos casos. Anomalias extracardacas ocorrem em 20 a
40% dos casos. Trinta e cinco por cento dos pacientes com tronco arterioso apresentam
deleo do cromossomo 22 em 22q11, detectvel pelo teste de hibridizao in situ por
fluorescncia (FISH).
A maioria esmagadora dos neonatos com tronco arterioso apresenta sinais/sintomas
de ICC nas primeiras semanas de vida. Os neonatos podem estar um pouco cianticos,
mas os sinais e sintomas de ICC costumam predominar. O fluxo sanguneo pulmonar est
aumentado, e hipertenso pulmonar significativa comum. A histria natural do tronco
arterioso bem desanimadora. Se no for reparado, apenas 15 a 30% sobrevivem ao
primeiro ano de vida. Ademais, nos sobreviventes do perodo neonatal imediato, a
ocorrncia de doena vascular pulmonar irreversvel acelerada comum, tornando o
reparo cirrgico no perodo neonatal (ou to logo o diagnstico seja definido) o
tratamento preferencial. O tratamento clnico da insuficincia cardaca seria
considerado apenas uma medida temporizadora at que a correo cirrgica seja
realizada.
2. A conexo venosa pulmonar anmala total (Figuras 41.13A e B) ocorre quando todas
as veias pulmonares drenam para o sistema venoso sistmico, com mistura completa do
retorno venoso pulmonar e sistmico geralmente no trio direito. Portanto, o fluxo
sanguneo sistmico depende de um shunt obrigatrio atravs do forame oval
persistente para o lado esquerdo do corao. As conexes anmalas das veias
pulmonares podem ser (i) supracardacas (geralmente para a veia cava superior direita
ou veia braquioceflica atravs de uma veia vertical persistente); (ii) cardacas
(geralmente ao trio direito ou seio coronrio); (iii) subdiafragmticas (geralmente para
o sistema portal); ou (iv) de drenagem mista.
Figura 41.12 Tronco arterioso (com arco artico direito). Os achados anatmicos e hemodinmicos tpicos
incluem (i) uma artria nica origina-se do conotronco, dando origem s artrias coronrias (no mostradas),
artrias pulmonares e vasos braquioceflicos; (ii) valva truncal anormal (tetracspide, mostrada) com estenose
e/ou insuficincia comuns; (iii) arco artico direito (ocorre em cerca de 30% dos casos); (iv) grande comunicao
interventricular conoventricular; (v) hipertenso arterial pulmonar com grande shunt esquerda-direita (observe a
saturao de oxignio na veia cava superior de 60% e na artria pulmonar de 85%); (vi) ocorre mistura completa
(do retorno venoso sistmico e pulmonar) no nvel dos grandes vasos. m = valor mdio.
Nos pacientes com conexo total abaixo do diafragma, a via frequentemente
obstruda com limitao grave do fluxo sanguneo pulmonar, hipertenso pulmonar e
cianose profunda. Essa forma de conexo venosa pulmonar anmala total uma
emergncia cirrgica, com benefcios mnimos do tratamento clnico. Embora a PGE1
mantenha a perviedade do canal arterial, a limitao do fluxo sanguneo pulmonar
nesses pacientes no decorre de fluxo antergrado limitado para o circuito pulmonar,
mas de obstruo da sada nas veias pulmonares. Na era atual da prostaglandina, do
suporte ventilatrio e da terapia intensiva clnica avanada, a conexo venosa pulmonar
anmala total representa uma das poucas leses remanescentes que exige interveno
cirrgica de emergncia. O reconhecimento precoce do problema (Figura 41.13B) e a
interveno cirrgica imediata (anastomose cirrgica da confluncia venosa pulmonar
com o trio direito) so essenciais sobrevida do recm-nascido. Os pacientes com
grau leve de obstruo apresentam, tipicamente, sinais e sintomas mnimos, e muitos
neonatos no so diagnosticados at mais tarde na lactncia, quando manifestam sinais e
sintomas de ICC.
3. Ventrculos nicos complexos. Existem mltiplas anomalias complexas que
compartilham a fisiologia comum de mistura complexa do retorno venoso sistmico e
pulmonar, frequentemente com conexes anmalas das veias sistmicas e/ou pulmonares
e com obstruo de um dos grandes vasos (em geral, a artria pulmonar). Nos casos
com polisplenia associada ou asplenia e anormalidades da posio das vsceras, usa-se
o termo sndrome de heterotaxia. Fisiologicamente, os fluxos sanguneos sistmico e
pulmonar so determinados pelo equilbrio da resistncia anatmica e/ou vascular nas
circulaes sistmica e pulmonar. No ventrculo nico bem equilibrado, a saturao de
oxignio na artria pulmonar e na aorta ser essencialmente igual (em geral, na faixa de
70 a 80%) com pH normal na gasometria arterial (fisiologia de ventrculo nico).
Foge ao escopo deste captulo definir em mais detalhes esse grupo heterogneo de
pacientes, porm todos sero reprovados no teste de hiperoxia, a maioria ter
anormalidades significativas no ECG, e raramente h alguma dvida acerca do
diagnstico de cardiopatia congnita complexa (at mesmo antes da confirmao
anatmica pelo ecocardiograma). Como h mistura complexa do retorno venoso e uma
nica cmara-bomba, o manejo inicial semelhante ao descrito para a sndrome do
corao esquerdo hipoplsico (ver V.A.4.).
Figura 41.13 A. Conexo venosa pulmonar anmala total infradiafragmtica. Observe o seguinte: (i) a confluncia
venosa pulmonar no se conecta com o trio esquerdo, mas desce para conectar-se com a circulao portal abaixo
do diafragma. Com frequncia, essa conexo est muito obstruda; (ii) a obstruo do retorno venoso pulmonar
resulta em elevao significativa das presses venosas pulmonares, hipofluxo sanguneo pulmonar, edema
pulmonar e dessaturao venosa pulmonar (92%); (iii) presso sistmica a suprassistmica na artria pulmonar (na
ausncia de persistncia do canal arterial, as presses arteriais pulmonares podem exceder as presses sistmicas
quando h obstruo venosa pulmonar grave); (iv) todo o fluxo sanguneo sistmico deve provir do shunt direita-
esquerda no forame oval; (v) saturaes de oxignio quase iguais em todas as cmaras do corao (i. e., mistura
completa no nvel do trio direito), com hipoxemia grave (saturao sistmica de oxignio de 60%) e baixo dbito
cardaco (saturao venosa mista de oxignio de 25%). B. Radiografia de trax em recm-nascido de 16 h de idade
com obstruo infradiafragmtica grave do retorno venoso pulmonar. Observe o edema pulmonar, corao pequeno
e pulmes hiperinsuflados (sob ventilao mecnica). A despeito de altas presses de insuflao e expiratria final
positiva e FIO2 de 1, a gasometria arterial revelou pH de 7,02, tenso arterial de dixido de carbono (PaCO2) de 84
e tenso arterial de oxignio (PaO2) de 23 torr. Um tratamento cirrgico de emergncia est indicado.
E. Leses com shunt esquerda-direita. Na maioria das vezes, os neonatos com leses com
shunt esquerda-direita puras no so diagnosticados em decorrncia de uma doena
sistmica grave, mas sim devido ao achado de sopro ou sintomas de ICC que geralmente
surgem no final do perodo neonatal ou depois. A leso desse grupo com maior
probabilidade de exigir ateno no berrio a PCA.
1. PCA no particularmente comum em recm-nascidos a termo e raramente causa ICC.
Contudo, a frequncia com que um neonato prematuro ter um shunt esquerda-direita
hemodinamicamente significativo atravs da PCA ser inversamente proporcional
idade gestacional e ao peso.
A apresentao tpica da PCA comea com um sopro sistlico ejetivo rude audvel
sobre todo o precrdio, porm mais alto na borda esternal esquerda superior e nas reas
infraclaviculares esquerdas. medida que a resistncia vascular pulmonar diminui, o
sopro aumenta de intensidade e depois torna-se contnuo (i. e., estende-se alm da
segunda bulha cardaca). Os pulsos perifricos aumentam de amplitude (pulsos
cleres), a presso diferencial aumenta para > 25 mmHg, o impulso precordial torna-se
hiperdinmico e a funo respiratria do paciente comprometida (manifesta-se como
taquipneia ou apneia, reteno de dixido de carbono e necessidade crescente de
ventilao mecnica). Radiografias de trax seriadas mostram aumento do tamanho do
corao, e os pulmes podem parecer mais radiopacos.
importante lembrar que essa evoluo tpica dos sinais clnicos no especfica
apenas da PCA hemodinamicamente significativa. Outras leses podem produzir pulsos
cleres, precrdio hiperdinmico e cardiomegalia (p. ex., fstula arteriovenosa ou janela
aorticopulmonar). Geralmente, contudo, a avaliao clnica do recm-nascido
prematuro com os achados tpicos de um canal arterial hemodinamicamente significativo
adequada para orientar as decises teraputicas. Se houver dvida acerca do
diagnstico, um ecocardiograma esclarecer o diagnstico anatmico.
O manejo clnico inicial inclui suporte ventilatrio intensivo, restrio hdrica e
diurticos. Nos pacientes sintomticos, inicialmente se tenta o fechamento no cirrgico
da PCA com indometacina no neonato prematuro, a qual efetiva em cerca de 80% dos
casos. O peso ao nascer no influencia a efetividade da indometacina, e no h aumento
das complicaes da cirurgia aps terapia com indometacina malsucedida. Nos
pacientes assintomticos, a eficcia da administrao profiltica de indometacina
motivo de controvrsia. As reaes adversas indometacina incluem oligria
transitria, anormalidades eletrolticas, diminuio da funo plaquetria e
hipoglicemia. As contraindicaes ao uso da indometacina e informaes sobre a
posologia so descritas no Apndice A.
As indicaes de fechamento da PCA variam de uma instituio para outra. Em
geral, recomendamos o tratamento clnico para neonatos prematuros < 1.000 g sob
ventilao mecnica quando a PCA se evidencia, independentemente da presena de
sinais ou sintomas de shunt esquerda-direita significativo. Para os recm-nascidos
maiores que 1.000 g, recomendamos o tratamento com indometacina apenas depois do
aparecimento de sinais cardiovasculares ou respiratrios de um canal arterial
hemodinamicamente significativo. Alguns neonatos que so refratrios ao primeiro ciclo
de tratamento com indometacina podem responder a um segundo ciclo.
Os pacientes sintomticos que no respondem ao segundo tratamento com
indometacina ou no a toleram devido aos efeitos colaterais devem ser submetidos
ligadura cirrgica aps documentao ecocardiogrfica da persistncia do canal.
O ibuprofeno foi recentemente aprovado para uso em recm-nascidos nos EUA.
to eficaz quanto a indometacina no fechamento da PCA, mas parece ter melhor perfil de
segurana (dbito urinrio mais normal, menos elevao da ureia e creatinina, menos
reduo do fluxo sanguneo mesentrico e maior autorregulao do fluxo sanguneo
cerebral). As taxas de enterocolite necrosante, hemorragia digestiva e hemorragia
intraventricular no foram significativamente reduzidas no grupo tratado com ibuprofeno
em comparao com o grupo da indometacina. Ao contrrio da indometacina, o uso
profiltico precoce do ibuprofeno no diminuiu a taxa de hemorragia intraventricular. O
ibuprofeno-lisina no esteve associado maior incidncia de hipertenso pulmonar e
doena pulmonar crnica relatada com o uso da preparao ibuprofeno-trisidroxi-
aminometano (THAM). Estudos farmacocinticos mostraram que o ibuprofeno-lisina
no desloca a bilirrubina da albumina. Atualmente utilizamos o ibuprofeno-lisina
(NeoProfen) como opo para fechamento da PCA aps o primeiro dia de vida (ver
Apndice A).
2. O canal atrioventricular total (Figura 41.14) engloba uma combinao de defeitos na
(i) parte endocrdica do septo interatrial, (ii) na parte de entrada do septo
interventricular e (iii) uma valva atrioventricular nica comum. Devido ao grande shunt
esquerda-direita, que aumenta medida que a resistncia vascular pulmonar cai, esses
neonatos costumam apresentar ICC precocemente. Tambm pode haver algum grau de
cianose, particularmente no perodo neonatal imediato antes da diminuio da
resistncia vascular pulmonar. Na ausncia de obstruo associada do trato de sada
ventricular direito, as presses arteriais pulmonares esto em nveis sistmicos; a
resistncia vascular pulmonar est frequentemente elevada, sobretudo em pacientes com
trissomia do 21.
Figura 41.14 Canal atrioventricular comum total. Os achados anatmicos e hemodinmicos tpicos incluem (i)
grandes comunicaes interatrial e interventricular do tipo dos coxins endocrdicos; (ii) valva atrioventricular
nica; (iii) hipertenso arterial pulmonar (devido grande comunicao interventricular); (iv) shunt bidirecional
(com hipoxemia leve) nos nveis atrial e ventricular quando a resistncia vascular pulmonar est elevada no perodo
neonatal inicial. Com a queda subsequente da resistncia vascular pulmonar, o shunt torna-se predominantemente
esquerda-direita com sintomas de insuficincia cardaca congestiva. m = valor mdio.
Cerca de 70% dos neonatos com canal atrioventricular total tm trissomia do 21; a
deteco dos achados fenotpicos da sndrome de Down muitas vezes leva avaliao
do paciente para cardiopatias congnitas (Quadro 41.5). No perodo neonatal imediato,
esses neonatos podem ter um teste de hiperoxia duvidoso porque pode haver algum
shunt direita-esquerda atravs das grandes conexes intracardacas. Os sintomas de
insuficincia cardaca congestiva surgem durante as primeiras semanas de vida, quando
a resistncia vascular pulmonar cai e o paciente apresenta shunt esquerda-direita
significativo. Tais pacientes exibem o achado tpico no ECG de eixo superior (eixo
do QRS de 0 a 180; veja a Figura 41.15), o qual pode ser um indcio til da ocorrncia
de cardiopatia congnita no recm-nascido com trissomia do 21.
A maioria dos pacientes com canal atrioventricular total necessita de tratamento
clnico imediato da ICC sintomtica, porm um tratamento clnico prolongado nos
pacientes com atraso do crescimento e insuficincia cardaca sintomtica no se
justifica. O reparo cirrgico completo realizado eletivamente aos 4 a 6 meses de
idade, com reparo antecipado nos pacientes sintomticos. Em nossa experincia, a
cirurgia corretiva do canal atrioventricular total pode ser bem realizada no incio da
lactncia com bons resultados.
Figura 41.15 Eixo superior (noroeste) visto no eletrocardiograma (apenas as derivaes no plano frontal so
mostradas) em recm-nascido com canal atrioventricular total. Observe a deflexo para cima inicial do complexo
QRS (e deflexo subsequente predominantemente negativa) nas derivaes I e aVF. H um eixo superior (0 a 180)
em 95% dos pacientes com defeitos dos coxins endocrdicos.
3. A comunicao interventricular a causa mais comum de ICC aps o perodo neonatal

inicial. As comunicaes interventriculares moderadas ou grandes tornam-se
hemodinamicamente significativas medida que a resistncia vascular pulmonar
diminui e o fluxo sanguneo pulmonar aumenta devido ao shunt esquerda-direita atravs
do defeito. Como essa evoluo geralmente leva 2 a 4 semanas, os neonatos a termo
com comunicao interventricular e sintomas de ICC devem ser investigados procura
de anormalidades anatmicas coexistentes, como obstruo do trato de sada do
ventrculo direito, coarctao da aorta ou PCA. Os recm-nascidos prematuros, que tm
resistncia vascular pulmonar inicial mais baixa, podem manifestar sintomas clnicos de
insuficincia cardaca mais cedo ou precisar de ventilao mecnica mais longa em
comparao com neonatos a termo.
As comunicaes interventriculares podem ocorrer em qualquer parte do septo
interventricular e so classificadas segundo sua localizao (Figura 41.16). As
comunicaes no septo membranoso constituem o tipo mais comum. Em geral, o
diagnstico de comunicao interventricular (CIV) inicialmente suspeitado ao exame
fsico do recm-nascido; o ecocardiograma confirma o diagnstico e localiza o defeito
no septo interventricular. Como um grande nmero (at 90% de acordo com o tipo
anatmico e o tamanho) das comunicaes interventriculares fecha-se espontaneamente
nos primeiros meses de vida, a cirurgia em geral adiada para depois do perodo
neonatal. Em sries grandes, apenas 15% dos pacientes com comunicao
interventricular tornam-se clinicamente sintomticos. O tratamento clnico da ICC inclui
digoxina, diurticos e suplementao calrica. Atraso do crescimento o sintoma mais
comum de ICC no inteiramente compensada pelo manejo clnico. Quando ocorre,
atraso do crescimento uma indicao para reparo cirrgico do defeito.
F. Cirurgia cardaca no recm-nascido. No passado, devido ao alto risco da cirurgia cardaca

aberta no incio da vida, os neonatos criticamente enfermos eram submetidos principalmente
a procedimentos paliativos ou a tratamento clnico prolongado. A circulao no reparada e
as anormalidades hemodinmicas residuais frequentemente geravam problemas secundrios
no corao, nos pulmes e no crebro, alm dos problemas mais inespecficos de atraso do
crescimento, hospitalizaes frequentes e infeces. Ademais, h o nus psicolgico difcil
de quantificar para a famlia de um lactente com enfermidade crnica.
Figura 41.16 Diagrama dos tipos de comunicaes interventriculares, vistas a partir do ventrculo direito. AV =
atrioventricular. (Fyler DC, ed. Nadas Pediatric Cardiology, 1st ed. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, Inc.,
Mosby-Year Book, Inc., 1992.)
Baixo peso ao nascer no deve ser considerado uma contraindicao absoluta ao reparo
cirrgico. Em uma srie, o tratamento clnico prolongado em neonatos de baixo peso ao
nascer, para obter ganho ponderal na ocorrncia de sobrecarga hemodinmica significativa,
no aumentou a taxa de sobrevida, e a terapia intensiva prolongada acarretou complicaes
hospitalares. Acreditamos que o neonato sintomtico com cardiopatia congnita deve ser
reparado to logo possvel, a fim de prevenir as sequelas secundrias da leso congnita no
corao, nos pulmes e no crebro.
Recentemente, os avanos nas tcnicas cirrgicas, circulao extracorprea e terapia
intensiva do recm-nascido e do lactente proporcionaram melhoras expressivas quanto
mortalidade cirrgica e qualidade de vida dos sobreviventes. Foge ao escopo deste captulo
descrever os mltiplos procedimentos cirrgicos atualmente empregados no tratamento das
cardiopatias congnitas; o leitor pode consultar o Quadro 41.8 e os manuais de cirurgia
cardaca.
VI. Cardiopatias adquiridas
A. A miocardite pode ocorrer no recm-nascido como uma doena isolada ou como parte de
uma doena generalizada com hepatite e/ou encefalite associadas. A miocardite geralmente
advm de infeco viral (sendo as mais comuns coxsackie, rubola e varicela), porm outros
agentes infecciosos, como bactrias e fungos, e distrbios no infecciosos, como doenas
autoimunes, tambm podem caus-la. Embora a apresentao clnica (e em alguns casos a
biopsia do endomiocrdio) defina o diagnstico, a identificao do agente etiolgico
atualmente no realizada na maioria dos casos.
O neonato com miocardite aguda apresenta-se com sinais e sintomas de ICC (ver III.B.1.)
e/ou arritmia (ver VIII). A evoluo da doena frequentemente fulminante e fatal; contudo,
pode ocorrer recuperao plena da funo ventricular se o paciente puder ser apoiado e
sobreviver doena aguda. Os cuidados de apoio incluem oxignio suplementar, diurticos,
agentes inotrpicos, reduo da ps-carga e ventilao mecnica. Nos casos graves, pode-se
considerar suporte mecnico do miocrdio com ECMO ou dispositivos de auxlio ventricular.
Deve-se ter cautela na administrao de digoxina, devido ao risco de potencializar arritmias
ou bloqueio atrioventricular total (BAV total).
Quadro 41.8 Cirurgias neonatais comuns e suas sequelas precoces.
Sequelas ps-operatrias precoces
Leso Reparo cirrgico (epnimo) Comuns Raras
Procedimento de switch arterial (Jatene)
1. Diviso e reanastomose da AP ao VD e da
aorta ao VE (ventrculos corrigidos Estenose ou ocluso do stio
anatomicamente) Reduo transitria do dbito cardaco
coronariano/morte sbita
6 a 12 h aps cirurgia
Paresia do hemidiafragma Quilotrax
2. Transferncia das artrias coronrias
3. Fechamentos de comunicaes septais, se

presentes
Procedimentos corretivos TGA
Procedimento de switch atrial (Senning ou
Mustard)
1. Anteparo intra-atrial do retorno venoso

Taquicardia supraventricular Sndrome
sistmico para o VE (para AP) e do retorno Obstruo venosa pulmonar ou sistmica
do n sinoatrial Insuficincia tricspide
venoso pulmonar para o VD (para AO)
2. Fechamento de comunicaes septais, se

presentes
1. Fechamento com patch da CIV por meio de

ventriculotomia ou do trio direito
Insuficincia pulmonar (se patch
Aumento do TSVD com patch infundibular transanular, valvotomia ou conduto sem
2. Shunt esquerda-direita residual no patch
ou resseco de feixe muscular vlvula)
da CIV Obstruo residual do TSVD
TF Disfuno transitria de VD Shunt direita-
Taquicardia ectpica juncional
3. alvotomia pulmonar esquerda atravs do FOP, geralmente se
Bloqueio atrioventricular total
resolve aps a cirurgia medida que a
4. Patch transanular de VD para AP funo de VD melhora
5. Conduto de VD para AP
Resseco com anastomose terminoterminal ou Hipertenso sistmica Ausncia de pulso

leo paraltico Paresia do hemidiafragma
CoA Retalho subclvio (tcnica de Waldhaussen) ou arterial no brao esquerdo (se
Paresia de cordas vocais Quilotrax
Ampliao por patch Waldhaussen)
Ligadura (diviso) da PCA por meio de Paresia do hemidiafragma Paresia das

PCA toracotomia aberta e visualizao direta ou cordas vocais Quilotrax Interrupo da
videotoracoscopia AP esquerda ou aorta descendente
Reanastomose da confluncia venosa
1. Hipertenso pulmonar Dbito cardaco
CVPAT pulmonar face posterior do trio esquerdo Obstruo venosa pulmonar residual
baixo transitrio
2. Diviso da veia conectora
1. Fechamento da CIV; anteparo de VE para

tronco (neoaorta) Hipertenso pulmonar reativa Disfuno Estenose ou insuficincia da valva
transitria de VD com shunt direita- truncal
Tronco arterioso
2. Remoo das AP do tronco esquerda atravs do FOP Hipocalcemia CIV residual
(sndrome de DiGeorge) Bloqueio atrioventricular total
3. Colocao de conduto de VD para as AP
Estgio I (Norwood)
1. Conexo da AP principal aorta com

reconstruo do arco artico Baixo dbito cardaco sistmico devido ao Obstruo do arco artico Comunicao
Procedimento paliativo SCEH*
hiperfluxo sanguneo pulmonar interatrial restritiva
2. Shunt sistmico-pulmonar
3. Septectomia atrial
Shunt sistmico-pulmonar (usando tubo prottico

Paresia do hemidiafragma
Leses complexas com hipofluxo = shunt de Blalock-Taussig modificado; usando Hiperfluxo sanguneo pulmonar e
Paralisia das cordas vocais Quilotrax
sanguneo pulmonar* artria subclvia = shunt de Blalock-Taussig insuficincia cardaca congestiva leve
Seroma
clssico)
Leses complexas com Ligadura da AP principal, criao de shunt

Distoro da AP Aneurisma da AP
hiperfluxo sanguneo sistmico-pulmonar Cerclagem da AP (constrio
principal
pulmonar* com prtese ou Silastic da AP principal)
TGA = transposio das grandes artrias; AP = artria pulmonar; VD = ventrculo direito; VE = ventrculo esquerdo; AO =
aorta; TF = tetralogia de Fallot; CIV = comunicao interventricular; TSVD = trato de sada do ventrculo direito; FOP =
forame oval persistente; PCA = persistncia do canal arterial; CoA = coarctao da aorta; CVPAT = conexo venosa
pulmonar anmala total; SCEH = sndrome do corao esquerdo hipoplsico. *Em pacientes com ventrculo nico, o
objetivo separar o retorno venoso pulmonar e sistmico, redirecionando o sangue venoso sistmico diretamente para
as artrias pulmonares (cirurgia de Fontan), embora essa etapa seja realizada mais tarde na lactncia ou no incio da
segunda infncia. Fonte: Adaptado de Wernovsky G, Erickson LC, Weasel DL. Cardiac emergencies. In: May HL, ed.
Emergency medicine. Boston: Little, Brown and Company, 1992.
B. Isquemia miocrdica transitria com disfuno miocrdica pode ocorrer em qualquer

recm-nascido com histria de asfixia perinatal. A disfuno miocrdica pode estar
associada doena autoimune materna, como lpus eritematoso sistmico. Com frequncia
ausculta-se um sopro tricspide ou mitral de insuficincia. Elevao da frao MB da
creatinoquinase srica ou do nvel de troponina cardaca ajuda a determinar a ocorrncia de
leso miocrdica. O tratamento de apoio determinado pela intensidade da disfuno
miocrdica.
C. As miocardiopatias hipertrficas e dilatadas representam um complexo raro e multifatorial

de doenas, cuja descrio completa foge ao escopo deste captulo. O diagnstico diferencial
compreende doenas primrias (p. ex., causas genticas e distrbios metablicos, de
depsito e neuromusculares) ou secundrias (p. ex., infeco de rgos-alvo, isquemia,
doena endcrina, distrbios nutricionais, drogas etc.). O leitor encontrar uma discusso
mais completa em livros de cardiologia peditrica.
A miocardiopatia hipertrfica mais comum que se apresenta no perodo neonatal aquele
tipo encontrado em recm-nascidos cujas mes so diabticas. Nos seus aspectos
ecocardiogrficos e hemodinmicos, esses neonatos so indistinguveis dos pacientes com
outros tipos de miocardiopatia hipertrfica. Eles so diferentes em um aspecto importante:
sua miocardiopatia resolve-se completamente dentro de 6 a 12 meses. A deteco de um
sopro sistlico de ejeo, com ou sem ICC associada, em recm-nascido de me diabtica
deve levantar a possibilidade de cardiopatia congnita, incluindo miocardiopatia
hipertrfica. O tratamento consiste em medidas de apoio que visam aos sintomas de ICC do
recm-nascido. O propranolol tem sido usado com sucesso em alguns pacientes com
obstruo grave. A maioria dos pacientes no precisa de tratamento especfico nem
acompanhamento cardaco prolongado (ver Captulo 1).
VII. Farmacologia
A. PGE1. A PGE1 tem sido usada desde o fim da dcada de 1970 para manter
farmacologicamente a perviedade do canal arterial em pacientes com fluxo sanguneo
sistmico ou pulmonar dependente do canal. Ela deve ser administrada como infuso
parenteral contnua, e a dose inicial habitual 0,05 a 0,1 g/kg/min. Uma vez alcanado o
efeito teraputico, muitas vezes pode-se reduzir a dose para apenas 0,025 g/kg/min sem
perda do efeito. A resposta PGE1 s vezes imediata se a persistncia do canal for
importante para o estado hemodinmico do neonato. A ausncia de resposta PGE1 pode
significar que o diagnstico inicial estava incorreto, que o canal arterial refratrio PGE1
(em geral, apenas em neonatos maiores) ou que o canal arterial est ausente. O local de
infuso no tem efeito significativo sobre a resposta do canal PGE1. As reaes adversas
PGE1 incluem apneia (10 a 12%), febre (14%), rubor cutneo (10%), bradicardia (7%),
crises epilpticas (4%), taquicardia (3%), parada cardaca (1%) e edema (1%). No Quadro
41.9 apresentado o protocolo de mistura e posologia da PGE1.
Quadro 41.9 Preparao sugerida de prostaglandina E1 .
Acrescentar 1 ampola (500 g/1 m) a: Concentrao (g/m) m/h peso (kg), necessrio para infundir 0,1 g/kg/min
200 m 2,5 2,4
100 m* 5 1,2
50 m 10 0,6
*Em geral, a diluio mais conveniente fornece 25% da necessidade hdrica de manuteno. Em geral mistura-se com
soluo glicosada para neonatos. Fonte: Adaptado de Wernovsky G, Erickson LC, Wessel DL. Cardiac emergencies. In:
May HL, ed. Emergency medicine. Boston: Little, Brown and Company, 1992.
B. A infuso de aminas simpaticomimticas a base do tratamento farmacolgico para

aumentar o dbito cardaco e descrita em detalhes em outra parte deste livro (ver Captulo
40). As catecolaminas endgenas (dopamina, epinefrina) ou sintticas (dobutamina,
isoproterenol) exercem seus efeitos estimulando os receptores adrenrgicos miocrdicos e
vasculares. Tais agentes devem ser ministrados na forma de infuso parenteral contnua.
Podem ser fornecidos em combinao para o recm-nascido em estado crtico, na tentativa
de maximizar os efeitos positivos de cada agente e minimizar seus efeitos negativos. Durante
a infuso de catecolaminas, os pacientes devem ser monitorados atentamente, em geral com
monitor eletrocardiogrfico e cateter arterial. Antes de iniciar a infuso de aminas
simpaticomimticas, deve-se repor o volume intravascular, se necessrio, embora isso possa
comprometer ainda mais uma leso congnita com sobrecarga de volume coexistente. As
reaes adversas s infuses de catecolaminas incluem taquicardia (que aumenta o consumo
miocrdico de oxignio), arritmias atriais e ventriculares e aumento da ps-carga devido
vasoconstrio perifrica (que pode reduzir o dbito cardaco). O Quadro 41.10 apresenta a
mistura e a posologia recomendadas para as aminas simpaticomimticas.
Quadro 41.10 Aminas simpaticomimticas.
Droga Dose habitual (g/kg/min) Efeito
1a5 dbito urinrio, FC (discretamente), contratilidade
Dopamina 6 a 10 FC, contratilidade, PA
11 a 20 FC, contratilidade, RVS, PA
Dobutamina 1 a 20 FC (discretamente), contratilidade, RVS
Epinefrina 0,05 a 0,50 FC, contratilidade, RVS, PA
Isoproterenol 0,05 a 1,00 FC, contratilidade, RVS, RVP
Essas infuses podem ser misturadas em solues intravenosas contendo glicose e/ou NaCl. Para neonatos,
geralmente utilizam-se solues glicosadas com ou sem NaCl. Clculo para preparao de solues IV:
(FC = frequncia cardaca; PA = presso arterial; RVS = resistncia vascular sistmica; RVP = resistncia vascular
pulmonar.)
C. Agentes redutores da ps-carga

1. Os inibidores da fosfodiesterase como a milrinona so compostos da bipiridina que
inibem seletivamente a fosfodiesterase de nucleotdios cclicos. Esses agentes no
glicosdicos e no simpaticomimticos exercem seu efeito no desempenho cardaco por
elevao do monofosfato de adenosina cclico (cAMP) no miocrdio e na musculatura
vascular, mas o fazem independentemente dos receptores . O AMP cclico promove
aumento da contrao por meio da regulao do clcio por dois mecanismos: (i)
ativao da proteinoquinase (que catalisa a transferncia de grupos fosfato do trifosfato
de adenosina [ATP]), tornando a entrada de clcio mais rpida atravs dos canais de
clcio, e (ii) ativao das bombas de clcio no retculo sarcoplasmtico, secundria
liberao de clcio.
Existem trs efeitos principais dos inibidores da fosfodiesterase: (i) maior
inotropismo, com aumento da contratilidade e do dbito cardaco em virtude do aumento
mediado pelo cAMP do fluxo de clcio transarcolema; (ii) vasodilatao, com aumento
das capacitncias arteriolar e venosa em decorrncia do aumento mediado pelo cAMP
da captao de clcio e reduo do clcio disponvel para contrao; e (iii) maior
lusitropismo, ou melhora das propriedades de relaxamento durante a distole.
As indicaes para uso incluem baixo dbito cardaco com disfuno miocrdica e
resistncia vascular sistmica (RVS) elevada desacompanhada de hipotenso grave. Os
efeitos colaterais so mnimos e consistem tipicamente na necessidade de infuses de
volume (5 a 10 m/kg) aps administrao da dose de ataque (ver informaes
posolgicas no Apndice A).
Mostrou-se que o uso de inibidores da fosfodiesterase na populao peditrica aps
cirurgia cardaca aumenta o ndice cardaco e reduz a RVS sem elevao significativa
da frequncia cardaca. Os inibidores da fosfodiesterase so os agentes de segunda
linha (aps a dopamina) no tratamento de baixo dbito cardaco em neonatos, lactentes e
crianas aps circulao extracorprea em nossa instituio.
2. Outros vasodilatadores melhoram o dbito cardaco baixo principalmente por reduo
da impedncia ejeo ventricular; tais efeitos so especialmente teis aps cirurgia
cardaca em crianas e adultos quando a RVS est muito elevada.
O nitroprussiato de sdio o agente redutor da ps-carga mais utilizado. Atua
como doador de xido ntrico, aumentando o monofosfato de guanosina cclico (cGMP)
intracelular, o que induz relaxamento do msculo liso vascular em arterolas e veias. O
efeito final reduo da presso de enchimento atrial e da RVS com aumento
concomitante do dbito cardaco. Os efeitos vasodilatadores do nitroprussiato ocorrem
minutos aps a administrao intravenosa. Os principais metablitos do nitroprussiato
de sdio so tiocianato e cianeto; a intoxicao por tiocianato incomum em crianas
com funo heptica e renal normais, e o monitoramento das concentraes de cianeto e
tiocianato em crianas pode no se correlacionar aos sinais clnicos de intoxicao.
Em neonatos com baixo dbito cardaco, a instituio de nitroprussiato pode induzir
aumento do dbito urinrio e melhora da perfuso, mas tambm pode haver queda
significativa da presso arterial, o que exige cautela no seu uso.
Muitos outros agentes tm sido usados como vasodilatadores arteriais e venosos
para tratar a hipertenso arterial, reduzir a ps-carga ventricular e a RVS e aumentar o
dbito cardaco. Um segundo nitrovasodilatador, nitroglicerina, principalmente um
dilatador venoso, tambm tem incio de ao rpido e meia-vida curta (< 2 min). Pode
sobrevir tolerncia aps vrios dias de infuso contnua. A nitroglicerina muito usada
em unidades coronarianas de adultos em casos de cardiopatia isqumica; a experincia
em pacientes peditricos mais limitada. A hidralazina mais utilizada para a
hipertenso arterial aguda; sua meia-vida relativamente longa limita sua aplicao em
pacientes psoperatrios com hemodinmica lbil. O inibidor da enzima conversora da
angiotensina enalapril tambm apresenta meia-vida relativamente longa (2 a 4 horas), o
que limita seu uso na situao aguda. Os betabloqueadores (p. ex., propranolol,
esmolol, labetolol), embora excelentes para reduzir a presso arterial, podem ter efeitos
deletrios na funo ventricular. Os bloqueadores dos canais de clcio (p. ex.,
verapamil) podem causar hipotenso aguda e grave, alm de bradicardia no recm-
nascido, e raramente devem ser usados. Todos os vasodilatadores intravenosos devem
ser utilizados com cautela em pacientes com doena pulmonar moderada a grave; seu
uso esteve associado a aumento do shunt intrapulmonar e redues agudas da PaO2.
D. A digoxina (ver Apndice A) ainda importante no tratamento da ICC e das arritmias. Em
geral, emprega-se uma dose digitalizante (dose total de 30 g/kg em 24 horas para
neonatos a termo e 20 g/kg em 24 horas para prematuros) apenas no tratamento de arritmias
ou insuficincia cardaca grave. Pode-se fornecer metade da dose digitalizante total (DDT)
IV, IM ou VO, seguida por 25% da DDT a cada 8 a 12 horas nas duas doses subsequentes.
Ento, calcula-se uma dose de manuteno inicial de 1/4 a 1/3 da DDT (faixa, 5 a 10
g/kg/dia) de acordo com a resposta clnica, funo renal e tolerncia do paciente digoxina
(detalhes adicionais no Apndice A). Os neonatos com sinais/sintomas leves, miocardiopatia
primria, disfuno renal ou sob risco de bloqueio atrioventricular podem ser digitalizados
usando-se apenas a dose de manuteno (omitindo-se a dose de ataque). Divide-se a dose de
manuteno em duas doses dirias iguais, com intervalo de 12 horas.
A intoxicao por digoxina manifesta-se mais comumente como desconforto gastrintestinal,
sonolncia e bradicardia sinusal. A forma mais grave de intoxicao pode causar bloqueio
atrioventricular de alto grau e ectopia ventricular. Os recm-nascidos suspeitos de
intoxicao por digoxina devem ter uma amostra de sangue coletada para determinao do
nvel de digoxina e as doses adicionais devem ser suspensas. O nvel teraputico < 1,5
ng/m, ocorrendo provvel intoxicao com nveis > 4,0 ng/m. Contudo, particularmente em
neonatos, os nveis de digoxina nem sempre correlacionam-se bem eficcia teraputica ou
intoxicao.
A intoxicao por digoxina em neonatos geralmente tratada por omisso de doses
adicionais at que os sinais de intoxicao desapaream e haja correo das anormalidades
eletrolticas (como hipopotassemia), que podem potencializar os efeitos txicos. Arritmias
ventriculares graves associadas intoxicao por digoxina podem ser tratadas com fenitona,
2 a 4 mg/kg durante 5 min, ou lidocana, dose de ataque de 1 mg/kg, seguida por infuso de 1
a 2 mg/kg por hora. O bloqueio atrioventricular geralmente refratrio atropina. A
bradicardia grave pode ser refratria a esses tratamentos e exigir implantao de marca-passo
cardaco temporrio.
O uso de Fab (fragmentos de ligao a antgeno) especficos para digoxina (Digibind;
Burroughs Well-come) reservado para os pacientes com evidncias de intoxicao grave
por digoxina e sinais e sintomas clnicos de arritmia e/ou bloqueio atrioventricular refratrio;
nesses pacientes, bastante efetivo. O clculo da dose de Digibind em miligramas o
seguinte: (concentrao srica de digoxina em nanogramas por mililitro 5,6 peso corporal
em quilogramas/1.000) 64. A dose fornecida como infuso intravenosa nica. Pode-se
fornecer uma segunda dose de Digibind queles pacientes que continuam a ter evidncias
clnicas de intoxicao residual. Recomenda-se um teste cutneo para hipersensibilidade
antes da primeira dose.
E. Diurticos (ver Apndice A) so utilizados com frequncia em pacientes com ICC, muitas
vezes em combinao com a digoxina. A furosemida, 1 a 2 mg/kg por dose, geralmente
produz diurese acentuada dentro de 1 hora da administrao. Se nenhuma resposta for
observada dentro de 1 hora, pode-se fornecer uma segunda dose (o dobro da primeira). O
uso crnico de furosemida pode produzir clculos no trato urinrio em virtude de seus efeitos
calciricos. Pode-se alcanar um efeito diurtico mais potente por meio da combinao de
uma tiazida com um diurtico de ala como a furosemida. A terapia com diurticos de
combinao pode ser complicada por hiponatremia e hipopotassemia. A suplementao de
potssio oral ou intravenoso (3 a 4 mEq/kg/dia) ou um antagonista da aldosterona geralmente
deve acompanhar o uso de tiazidas e/ou diurticos de ala para evitar perda excessiva de
potssio. importante monitorar cuidadosamente os nveis sricos de potssio e sdio ao
instituir ou mudar a dose de medicamentos diurticos. Quando da mudana de uma dose
parenteral efetiva para uma dose oral de furosemida, deve-se aumentar a dose em 50 a 80%.
A furosemida pode agravar a nefrotoxicidade e a ototoxicidade de antibiticos
aminoglicosdios administrados ao mesmo tempo. Uma discusso detalhada de diurticos
alternativos (p. ex., clorotiazida, espironolactona etc.) apresentada em outra parte do livro
(Apndice A).
VIII. Arritmias
A. Avaliao inicial. Durante a avaliao de todo recm-nascido com arritmia, essencial

investigar simultaneamente a eletrofisiologia e o estado hemodinmico. Se o neonato
apresentar hipoperfuso e/ou hipotenso, deve-se obter um acesso intravenoso confivel e
instituir um nvel de reanimao apropriado ao grau da enfermidade. Como sempre, o
tratamento de emergncia do choque deve preceder o diagnstico definitivo. Contudo,
deve-se enfatizar que raramente h uma situao em que se justifique omitir um ECG de 12
derivaes da avaliao de recm-nascidos com arritmia, exceto aqueles com fibrilao
ventricular ou torsade de pointes associada a instabilidade hemodinmica. Essas arritmias
frequentemente exigem desfibrilao imediata, mas so rarssimas em neonatos e lactentes
pequenos.
Em quase todas as circunstncias, o tratamento apropriado (a curto e a longo prazos)
depende de um diagnstico eletrofisiolgico acurado. A determinao do mecanismo de
transtorno do ritmo obtida mais frequentemente por meio do ECG de 12 derivaes do ritmo
anormal que comparado com o ECG de 12 derivaes inicial do paciente em ritmo sinusal.
Embora possam fornecer evidncias teis ao diagnstico final, os traados de ritmo de um
monitor cardaco no costumam ser diagnsticos e no devem ser a nica documentao de
uma arritmia, se possvel.
As trs categorias gerais de arritmias em neonatos so (i) taquiarritmias, (ii) bradiarritmias
e (iii) ritmos irregulares. Pode-se consultar um algoritmo para o diagnstico diferencial das
taquiarritmias (Figura 41.17) na maioria dos casos. Ao analisar o ECG procura do
mecanismo da arritmia, deve-se adotar uma abordagem em etapas em trs reas principais: (i)
frequncia (varivel, rpida demais ou lenta demais); (ii) ritmo (regular ou irregular,
paroxstico ou gradual); e (iii) morfologia do QRS.
B. Diagnstico diferencial e manejo inicial do paciente hemodinamicamente estvel

1. Taquicardias com complexo QRS estreito
a. As TSV so as arritmias sintomticas mais comuns em todas as crianas, incluindo
recm-nascidos. Geralmente tm (i) frequncia superior a 200 bpm, em muitos casos
fixa, sem variao de um batimento para outro; (ii) incio e trmino rpidos (nos
ritmos de reentrada); e (iii) complexos ventriculares normais no ECG de superfcie. O
neonato pode estar assintomtico no incio, mas depois pode tornar-se irritvel, inquieto
e recusar a alimentao. A ICC no costuma instalar-se antes de 24 horas de TSV
contnua; porm, observa-se insuficincia cardaca em 20% dos pacientes aps 36 h e
50% aps 48 horas.
Figura 41.17 Algoritmo para diagnstico diferencial beira do leito de taquicardias com complexo QRS estreito,
o tipo mais comum de arritmia em neonatos. Observe que, seja qual for o mecanismo da taquicardia, se o paciente
estiver hemodinamicamente instvel, so necessrias medidas imediatas para reanimar o recm-nascido, incluindo
cardioverso. Ademais, a administrao de adenosina til para fins teraputicos e diagnsticos. Em geral, as
taquicardias que so interrompidas (ainda que brevemente) aps a adenosina so do tipo por reentrada. ECG =
eletrocardiograma; TEJ = taquicardia ectpica juncional; TAE = taquicardia atrial ectpica; TS = taquicardia
sinusal; WPW = sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Figura 41.18 Sndrome de Wolff-Parkinson-White. Observe a tpica deflexo inicial borrada do QRS e o
intervalo PR curto que podem ocorrer em qualquer derivao; apenas a derivao I mostrada aqui.
A TSV no recm-nascido quase sempre por reentrada, envolvendo uma via
atrioventricular acessria e o n atrioventricular, ou devida a flutter atrial. Cerca de
metade desses pacientes apresenta pr-excitao (onda delta) no ECG quando est em
taquicardia (sndrome de WPW, Figura 41.18). Em casos mais raros, o circuito de
reentrada pode estar dentro do trio (flutter atrial) ou do n atrioventricular (AV)
(taquicardia por reentrada no n AV). Os pacientes com TSV podem ter cardiopatia
estrutural associada; deve-se considerar a avaliao para cardiopatia estrutural em
todos os neonatos com TSV. Outra causa rara de TSV um neonato com taquicardia
atrial ectpica, na qual as caractersticas distintivas so um eixo anormal da onda P,
eixo do QRS normal e variabilidade significativa da frequncia geral.
O tratamento clnico a longo prazo da TSV no recm-nascido baseia-se no
diagnstico eletrofisiolgico subjacente. Para pacientes sem sndrome de WPW
demonstrvel, a digoxina a terapia inicial em pacientes sem ICC. A digitalizao
descrita na seo VII.D. e no Apndice A. Manobras vagais (aplicao de gelo envolto
por toalha face/rea malar para suscitar o reflexo do mergulho) podem ser tentadas
em neonatos estveis. Deve-se evitar a compresso direta dos olhos. A digitalizao
parenteral geralmente abole a arritmia no decorrer de 10 horas. Se a digoxina mantiver
o paciente em ritmo sinusal, tipicamente mantida durante 6 a 12 meses. Embora seja h
muito tempo a base do tratamento da TSV, o uso da digoxina na situao aguda diminuiu,
pois agentes mais efetivos e de ao mais rpida, como os betabloqueadores, tornaram-
se disponveis.
A digoxina evitada no tratamento crnico da sndrome de WPW em virtude do seu
potencial de aumentar a conduo antergrada por via acessria. Usa-se o propranolol
no tratamento farmacolgico inicial e crnico dos pacientes com TSV devida
sndrome de WPW, a fim de prevenir a facilitao em potencial da conduo
antergrada (atrioventricular) atravs da via acessria. O tratamento com propranolol
pode acarretar apneia e hipoglicemia; portanto, os neonatos tratados com propranolol,
especialmente aqueles prematuros, devem ser observados sob monitor cardaco
contnuo e ter a glicemia verificada repetidas vezes durante 1 a 2 dias.
O acrscimo ou a substituio por outros agentes antiarrtmicos, como a
amiodarona, isoladamente ou em combinao, pode ser necessrio e deve ser realizado
apenas em colaborao com um cardiologista peditrico. Em recm-nascidos, o
verapamil deve ser usado apenas raramente porque esteve associado morte sbita
de lactentes.
Pode-se suspeitar de TSV in utero quando o obstetra detecta uma frequncia
cardaca fetal muito rpida durante a assistncia pr-natal. O diagnstico confirmado
pelo ecocardiograma fetal. Nesse momento, realiza-se uma pesquisa inicial de
cardiopatias congnitas e hidropisia fetal. O tratamento in utero do feto imaturo com
TSV pode se dar pela prescrio de agentes antiarrtmicos para a gestante (lembrar que
eles atravessam a placenta). A digoxina, a flecainida e outros agentes antiarrtmicos
foram usados com sucesso. A incapacidade de controlar a TSV fetal quando ocorre
hidropisia fetal uma indicao para o parto. A cesariana de um feto com TSV
persistente pode ser necessria, porque a frequncia cardaca fetal no ser um
indicador confivel de sofrimento fetal.
b. A taquicardia sinusal no neonato definida como frequncia cardaca persistente > 2
desvios padro acima da mdia para a idade com complexos normais no ECG,
incluindo morfologia e eixo normais da onda P. A taquicardia sinusal comum e ocorre
particularmente em resposta a eventos sistmicos como anemia, estresse, febre, altos
nveis de catecolaminas circulantes, hipovolemia e efeitos txicos das xantinas (p. ex.,
aminofilina). Alm da sua morfologia normal no ECG, um indcio importante da
existncia de taquicardia sinusal que a frequncia no fixa, e sim varia em 10 a 20%
ao longo do tempo. O manejo clnico consiste em identificao e tratamento da causa
subjacente.
2. Taquicardias com complexo QRS alargado
a. A taquicardia ventricular relativamente rara no neonato e, em geral, est associada
a doenas clnicas graves, como hipoxemia, choque, anormalidades eletrolticas,
intoxicao digitlica e efeitos txicos das catecolaminas. Raramente, advm de uma
anormalidade do sistema de conduo eltrico do corao, como a sndrome do QTc
prolongado e tumores intramiocrdicos. Complexos QRS alargados e frequentemente
bizarros com frequncia rpida so diagnsticos; esse padro do ECG pode ser
simulado pela TSV em pacientes com a sndrome de WPW, nos quais h conduo
antergrada por via anmala (TSV com aberrao). A taquicardia ventricular um
ritmo potencialmente instvel, comumente com consequncias hemodinmicas. A causa
subjacente deve ser pesquisada e tratada rapidamente. O paciente hemodinamicamente
estvel deve ser tratado com um bolus de lidocana, 1 a 2 mg/kg, seguido por infuso de
lidocana, 20 a 50 g/kg/min. Deve-se realizar cardioverso com corrente contnua
(dose inicial de 1 a 2 J/kg) se o paciente estiver hemodinamicamente comprometido,
porm essa interveno muitas vezes no efetiva quando ocorre acidose. Se houver
acidose significativa (pH < 7,2), deve-se trat-la com hiperventilao e/ou bicarbonato
de sdio antes da cardioverso. A fenitona, 2 a 4 mg/kg, pode ser efetiva se a arritmia
originar-se de intoxicao por digoxina (ver VII.D.).
b. A fibrilao ventricular no recm-nascido quase sempre uma arritmia agnica
(pr-terminal). H um padro irregular grosseiro no ECG, sem complexos QRS
identificveis. Ao exame fsico, no h pulsos arteriais perifricos nem bulhas
cardacas. Deve-se instituir reanimao cardiopulmonar e realizar desfibrilao (dose
inicial 1 a 2 J/kg). Administra-se um bolus de lidocana, 1 mg/kg, seguido por infuso
de lidocana. Aps a reanimao do neonato, os problemas subjacentes so avaliados e
tratados.
3. Bradicardia
a. A bradicardia sinusal no incomum no recm-nascido, especialmente durante o
sono ou durante manobras vagais, como a defecao. Se a perfuso e a presso arterial
do neonato forem normais, bradicardia transitria no gera preocupao. Bradicardia
sinusal persistente pode advir de hipoxemia, acidose e hipertenso intracraniana. Por
fim, bradicardia sinusal estvel pode acompanhar a intoxicao por digoxina,
hipotireoidismo ou disfuno do n sinoatrial (geralmente, uma complicao de cirurgia
cardaca).
b. Bloqueio atrioventricular
i. O bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro grau ocorre quando o
intervalo PR > 0,15 s. No recm-nascido, o bloqueio atrioventricular (BAV)
de primeiro grau pode ser consequente a transtorno inespecfico da conduo,
medicamentos (p. ex., digoxina), miocardite, hipotireoidismo, ou estar
associado a determinados tipos de cardiopatia congnita (p. ex., canal
atrioventricular total ou inverso ventricular). Em geral, no indicado
tratamento especfico.
ii. Bloqueio atrioventricular de segundo grau. O bloqueio atrioventricular (BAV)
de segundo grau refere-se a falha intermitente da conduo do impulso atrial
para os ventrculos. Descreveram-se dois tipos: (i) Mobitz I (fenmeno de
Wenckebach) e (ii) Mobitz II (falha intermitente da conduo das ondas P, com
intervalo PR constante). O BAV de segundo grau pode ocorrer na TSV, na
intoxicao digitlica ou em transtornos inespecficos da conduo. Em geral,
no necessrio tratamento especfico, alm do diagnstico e do tratamento da
causa subjacente.
iii. O BAV total refere-se ausncia completa de conduo de atividade atrial
para os ventrculos. Manifesta-se tipicamente como frequncia ventricular
constante baixa que independente da frequncia atrial. Muitas vezes
detectada in utero como bradicardia fetal. Embora o BAV total possa ser
secundrio a traumatismo cirrgico, o BAV total congnito enquadra-se em
duas categorias principais. As causas mais comuns so (i) defeitos anatmicos
(inverso ventricular e canal atrioventricular total) e (ii) exposio fetal a
anticorpos maternos relacionados com uma doena reumatolgica sistmica,
como o lpus eritematoso. O BAV total sem cardiopatia estrutural deve fazer
com que o neonatologista investigue doenas reumatolgicas na me. Nos casos
de BAV total in utero causado por anticorpos maternos relacionados com o
lpus eritematoso, o prognstico pode ser reservado. Se houver alto risco de
BAV total (feto anterior com BAV total, aborto, ecocardiograma fetal anormal),
deve-se considerar o tratamento na gestao com dexametasona, azatioprina,
gamaglobulina IV ou plasmafrese.
Os sinais/sintomas relacionados com o BAV total refletem a gravidade da
malformao cardaca associada (quando ocorre) e o grau de bradicardia.
Felizmente, o feto com BAV total adapta-se bem aumentando o volume sistlico,
e costuma chegar a termo sem dificuldade. Os neonatos com BAV total
congnito isolado geralmente apresentam frequncia cardaca > 50 bpm, so
assintomticos e crescem normalmente.
4. Ritmos irregulares
a. Extrassstoles atriais (ESA, Figura 41.19) so comuns em neonatos, geralmente
benignas e no exigem tratamento especfico. A maioria das ESA resulta em uma
morfologia do QRS normal (Figura 41.19A), o que as diferencia das extrassstoles
ventriculares (ESV). Se a ESA ocorrer enquanto o n atrioventricular estiver
parcialmente repolarizado, pode-se observar um padro de despolarizao ventricular
com conduo aberrante no ECG de superfcie (Figura 41.19B). Se o batimento
prematuro ocorrer quando o n atrioventricular estiver refratrio (ou seja, no incio do
ciclo cardaco, logo aps o batimento sinusal normal), o impulso no ser conduzido
para o ventrculo (bloqueado) e, por conseguinte, pode conferir o aspecto de
bradicardia sinusal acentuada (Figura 41.19C).
Figura 41.19 Extrassstoles atriais (setas) causando: (A) despolarizao ventricular precoce com complexo QRS
normal; (B) despolarizao ventricular precoce com aberrao do complexo QRS; (C) bloqueio no n
atrioventricular. (Fyler DC, ed. Nadas Pediatric Cardiology. 1st ed. Hanley & Belfus, Inc., Mosby-Year Book,
Inc., 1992.)
Figura 41.20 Extrassstoles ventriculares. A. ESV alternadas com batimentos sinusais normais (bigeminismo
ventricular) geralmente no indicam patologia significativa. B. As ESV aos pares (acopladas) so um ritmo
potencialmente mais srio e exigem investigao adicional.
b. Extrassstoles ventriculares (ESV, Figura 41.20) so batimentos com complexos

QRS largos que ocorrem quando um foco ventricular estimula um batimento espontneo
antes do batimento sinusal conduzido normalmente. ESV isoladas no so incomuns no
recm-nascido normal e, em geral, no demandam tratamento. Embora ESV espordicas
sejam frequentes, s vezes elas ocorrem agrupadas, como a cada batimento alternado
(bigeminismo, Figura 41.20A), a cada terceiro batimento (trigeminismo) etc. Essas ESV
mais frequentes no costumam ser mais preocupantes que as ESV isoladas, porm sua
maior frequncia geralmente suscita uma investigao diagnstica mais meticulosa. As
ESV podem ser causadas por intoxicao por digoxina, hipoxemia, transtornos
eletrolticos e efetos txicos das catecolaminas ou xantinas. As ESV que ocorrem em
grupos de duas ou mais (ou seja, pares, trincas etc.; Figura 41.20B) so patolgicas e de
alto grau; podem ser um marcador de miocardite ou disfuno miocrdica, e deve-se
considerar fortemente investigao detalhada.
C. Tratamento de emergncia no paciente hemodinamicamente comprometido. Com todos

os tratamentos descritos a seguir, importante ter o equipamento de reanimao mo antes
de instituir essas intervenes antiarrtmicas.
1. Taquicardias
a. Adenosina. A adenosina tornou-se o agente preferido para o tratamento agudo.
Bloqueia transitoriamente a conduo no n AV, permitindo a interrupo dos ritmos
rpidos de reentrada envolvendo o n AV. Tem de ser administrada como uma injeo
intravenosa muito rpida porque sua meia-vida de 10 s ou menos. Em virtude de sua
breve meia-vida, a adenosina uma medicao relativamente segura; contudo, relatou-
se que causou BAV transitrio grave o suficiente para exigir a implantao de marca-
passo (embora por curto perodo). Portanto, deve-se utiliz-la com cautela e sob a
orientao de um cardiologista peditrico. Em decorrncia de sua ao aguda no n AV,
a adenosina tambm diagnstica em muitos casos. Os pacientes que respondem com
interrupo abrupta da TSV apresentam taquicardias por reentrada envolvendo o n AV;
aqueles com TSV consequente a flutter atrial apresentaro BAV agudo e ondas de
flutter evidentes, com reaparecimento da TSV em 10 a 15 s.
b. Cardioverso. No paciente hemodinamicamente instvel, a primeira linha de
tratamento consiste em cardioverso sincronizada com corrente contnua. A dose deve
comear em 1 J/kg e, se for malsucedida, aumentada por um fator de 2. Deve-se ter
cautela para evitar queimaduras cutneas ou a formao de arco voltaico fora do corpo
utilizando apenas gel de transmisso eltrica com as ps. Se possvel, a posio das ps
deve ser anteroposterior.
c. Estimulao (pacing) cardaca transesofgica. Quando disponvel, a estimulao
cardaca por via esofgica uma manobra muito efetiva para interromper as
taquiarritmias. A proximidade do trio esquerdo com o esfago distal permite que
impulsos eltricos gerados no esfago sejam transmitidos para o tecido atrial; assim
sendo, a estimulao cardaca em salva (burst pacing) interrompe as taquiarritmias por
reentrada.
2. Bradicardias. As opes teraputicas para corrigir uma bradiarritmia sintomtica so
mais limitadas. A implantao de um marca-passo transvenoso uma medida temporria
para os neonatos gravemente sintomticos enquanto se prepara o implante de um marca-
passo epicrdico permanente; contudo, a introduo de um marca-passo transvenoso em
recm-nascido pequeno tecnicamente difcil e frequentemente demanda fluoroscopia.
Diversos marca-passos transcutneos (Zoll) esto disponveis, mas seu uso a longo
prazo deve ser evitado devido a queimaduras cutneas. A infuso de isoproterenol pode
aumentar temporariamente a frequncia ventricular e o dbito cardaco em recm-
nascido com ICC. O tratamento de escolha da disfuno do n sinoatrial consiste em
estimulao transesofgica em uma frequncia apropriada, mas essa interveno s
pode ser realizada quando a conduo atrioventricular est conservada e no efetiva
em pacientes com BAV total. Quando o neonato apresenta bradicardia transitria
(consequente ao aumento do tnus vagal), pode-se administrar atropina intravenosa.
Leitura sugerida
Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, et al. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children and Adolescents
Including the Fetus and Young Adult, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
Aranda JV, Thomas R. Systemic review: intravenous ibuprofen in preterm newborns. Semin Perinatol
2006;30(3):114120.
Fyler DC. Report of the New England regional infant cardiac program. Pediatrics 1980;65(suppl):377461.
Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2002; 39(12):18901900.
Jonas RA, DiNardo J, Laussen PC, et al. Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease.
London: Arnold Publishers, 2004.
Keane JF, Fyler DC, Lock JE. Nadas Pediatric Cardiology. 2nd ed. Philadelphia: Hanley and Belfus, 2006.
Kovalchin JP, Silverman NH. The impact of fetal echocardiography. Pediatr Cardiol 2004;25(3):299306.
Liske MR, Greeley CS, Law DJ, et al. Report of the Tennessee task force on screening newborn infants for critical
congenital heart disease. Pediatrics 2006;118(4):e1250e1256.
Mavroudis C, Backer CL. Pediatric Cardiac Surgery. 3rd ed. Philadelphia, PA: Mosby, 2003.
Rein AJ, Omokhodion SI, Nir A. Significance of a cardiac murmur as the sole clinical sign in the newborn. Clin
Pediatr 2000;39(9):511520.
Saar P, Hermann W, Mller-Ladner U. Connective tissue diseases and pregnancy. Rheumatology 2006;45(suppl
3):iii30iii32.
Shah SS, Ohlsson A. Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight
infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;25(1):CD004213.
Tworetzky W, Wilkins-Haug L, Jennings RW, et al. Balloon dilation of severe aortic stenosis in the fetus: potential
for prevention of hypoplastic left heart syndrome: candidate selection, technique, and results of successful
intervention. Circulation 2004;110(15):21252131.
I. Transfuses de sangue total e componentes do sangue
A. Princpios gerais. Os componentes sanguneos de rotina consistem em concentrado de
hemcias (eritrcitos), plaquetas, plasma congelado, plasma fresco congelado,
crioprecipitado e granulcitos. Em alguns casos, pode-se utilizar sangue total, geralmente na
forma de sangue total reconstitudo. Na maioria dos casos, contudo, os componentes
sanguneos so preferveis porque cada um deles apresenta condies de armazenamento
ideais e o tratamento com componentes maximiza a utilizao das doaes de sangue. Outros
hemoderivados incluem aqueles utilizados para transplantes, como sangue do cordo
umbilical, e derivados purificados do sangue, como imunoglobulina intravenosa (IGIV).
B. Efeitos colaterais
1. Doenas infecciosas. Vrias doenas infecciosas so transmissveis por transfuso
sangunea. Nos EUA o HIV, o vrus da hepatite B (HBV), o vrus da hepatite C (HCV), a
sfilis, o vrus linfotrpico T humano (HTLV) dos tipos I e II e o vrus do Nilo Ocidental
(WNV) so includos na triagem por meio de questionrios da histria patolgica
pregressa e exames laboratoriais. O risco de contrair uma doena infecciosa
transmissvel por transfuso muito baixo, sendo baixo demais para ser determinado
com acurcia, mas os valores tm sido calculados nos EUA e so mostrados no Quadro
42.1. Os riscos variam, dependendo da prevalncia da doena e do teste realizado e,
portanto, diferem em outros pases.
O citomegalovrus (CMV) tambm transmissvel pelo sangue, mas isso raro
se o sangue for submetido a leucorreduo e/ou no tiver anticorpos anti-CMV.3
Outras doenas sabidamente capazes de serem transmitidas por transfuses sanguneas
incluem malria, babesiose e doena de Chagas. Estudos com animais sugerem que a
doena de Creutzfeldt-Jakob variante (DCJv) seja transmissvel por transfuso
sangunea, e foram descritos alguns casos provveis de DCJv transmitida por transfuso
em seres humanos.
Quadro 42.1 Riscos atuais das doenas infecciosas por transfuso sangunea.
Patgeno Risco por unidade

Vrus da imunodeficincia
1 em 2.135.000
humana (HIV)
Vrus da hepatite C (HCV) 1 em 1.935.000
Vrus da hepatite A 1 em 1.000.000
Vrus da hepatite B (HBV) 1 em 205.000 a 488.000
Vrus do Nilo Ocidental (WNV) Nenhum
Parvovrus B19 1 em 10.000
C. Consideraes especiais. O sangue total, os concentrados de plaquetas e o concentrado de

hemcias podem ser leucorreduzidos por filtrao ou irradiados a fim de diminuir a
incidncia de complicaes especficas.
1. Leucorreduo. Os filtros de leucorreduo removem 99,9% dos leuccitos existentes
nos concentrados de hemcias e de plaquetas. Ademais, a maioria das unidades de
plaquetas coletadas por afrese est leucorreduzida mesmo sem filtrao adicional. Os
benefcios da leucorreduo incluem:
a. Reduo da taxa de reaes transfusionais febris
b. Diminuio da taxa de transmisso do CMV
c. Minimizao de um possvel (e controverso) efeito imunomodulador das transfuses
sanguneas
d. Menor imunizao contra antgenos existentes nos leuccitos, como o antgeno
leucocitrio humano (HLA). Isso s foi demonstrado em alguns pacientes oncolgicos, e
a sua importncia em neonatos no conhecida.
Embora as trs primeiras indicaes no sejam essenciais para neonatos, eles
frequentemente recebem hemoderivados leucorreduzidos para reduzir a transmisso do
CMV.
2. Irradiao. A irradiao previne a doena enxerto-versus-hospedeiro associada a
transfuso (DEVH-AT) desencadeada por leuccitos transfundidos nos componentes
sanguneos celulares. Dentre os pacientes sob risco esto os recm-nascidos prematuros
e as crianas com determinadas imunodeficincias congnitas. Para garantir que
ningum sofra consequncias fatais da transfuso, todos os concentrados de hemcias,
de plaquetas e granulcitos so irradiados no Childrens Hospital de Boston, a menos
que a necessidade de sangue seja urgente.
Algumas pessoas doam sangue para pacientes especficos, constituindo o que se
chama comumente de sangue direcionado ou designado. As doaes direcionadas
mostram um aumento sutil da taxa de transmisso de doenas infecciosas. A diferena
mnima e muitos pais desejam doar sangue a seus filhos. A transfuso de hemcias ou
plaquetas paternas contraindicada se o plasma do recm-nascido contiver anticorpos
direcionados contra antgenos expressos nos eritrcitos ou nas plaquetas paternos,
respectivamente. Se um parente de primeiro grau doar componentes do sangue, os
componentes celulares do sangue devem ser irradiados, pois existe um risco aumentado
de DEVH-AT.
II. Concentrado de hemcias
A. Princpios gerais
1. Mecanismo. Os eritrcitos oferecem capacidade de transporte de oxignio para os
pacientes cujo sangue carece de capacidade de transporte de oxignio suficiente devido
a anemia, hemorragia ou hemoglobinopatia. Transfuso por causa de hemoglobinopatias
incomum no perodo neonatal, quando a maioria dos pacientes tem concentraes
significativas de hemoglobina fetal.
Diversos tipos de concentrados de hemcias esto disponveis, os quais variam
quanto aos conservantes contidos. Os aditivos qumicos retardam a leso eritrocitria
por armazenamento, possibilitando o armazenamento por perodos mais longos. Os tipos
de concentrados atualmente disponveis nos EUA so os seguintes:
a. Unidades com soluo anticoagulante e conservante. Essas unidades contm
aproximadamente 250 m de concentrado de hemcias. O hematcrito mdio dessas
unidades 70 a 80%. Alm disso, elas contm 62 mg de sdio, 222 mg de citrato e 46
mg de fosfato. Trs tipos de unidades esto aprovados pela FDA para uso nos EUA, a
saber:
i. CPD. Contm 773 mg de glicose e tem prazo de validade de 21 dias
ii. CP2D. Contm 1.546 mg de glicose e seu prazo de validade de 21 dias
iii. CPDA-1. Contm 965 mg de glicose e 8,2 mg de adenina, com prazo de
validade de 35 dias. a mais utilizada das unidades com soluo
anticoagulante e conservante.
b. Unidades com soluo aditiva. A maioria dos concentrados de hemcias utilizados
nos EUA consiste em unidades com soluo aditiva. Trs solues aditivas esto
aprovadas pela FDA para uso nos EUA, e cada uma delas contm aproximadamente 350
m, hematcrito mdio de 50 a 60% e prazo de validade de 42 dias. O Quadro 42.2
mostra o contedo das unidades.
Quadro 42.2 Contedo das unidades de hemcias com soluo aditiva.
Contedo (mg) SA-1 SA-3 SA-5
Glicose 2.973 2.645 1.673
Sdio 962 406 407
Citrato 222 711 222
Fosfato 46 233 46
Adenina 27 30 30
Manitol 750 0 525
SA = soluo aditiva.
2. Alteraes nos eritrcitos durante o armazenamento:

a. O pH diminui de 7,4 a 7,55 para 6,5 a 6,6 no vencimento da validade
b. O potssio liberado pelas hemcias. A concentrao plasmtica de K+ inicial de
cerca de 4,2 mM, mas aumenta para 78,5 mM nas unidades CPDA-1 no 35o dia, e 45 a
50 mM nas unidades de soluo aditiva no 42o dia. As unidades CPDA-1 contm cerca
de um tero do volume plasmtico como soluo aditiva; portanto, a concentrao total
de potssio extracelular semelhante em todas as unidades com o mesmo tempo de
coleta
c. Os nveis de 2,3-difosfoglicerol (2,3-DPG) caem rapidamente durante as primeiras 2
semanas de armazenamento. Isso aumenta a afinidade da hemoglobina por oxignio e
reduz sua eficincia no transporte de oxignio para os tecidos. Os nveis de 2,3-DPG se
recompem algumas horas aps a transfuso.
3. Toxicidade. Embora existam preocupaes tericas de que o manitol possa causar
diurese rpida e a adenina possa ser nefrotxica no recm-nascido prematuro, relatos de
casos e sries de casos no detectaram nenhum risco associado s unidades de soluo
aditiva. Portanto, alguns hospitais transfundem unidades de soluo aditiva aos
neonatos. Em geral, preferimos utilizar unidades sem soluo aditiva ou unidades com
soluo aditiva lavadas em transfuses maiores, como as exsanguineotransfuses ou
transfuses durante procedimentos cirrgicos com perda sangunea substancial em
neonatos pequenos. Para transfuses de 5 a 20 m/kg, podem ser utilizadas unidades
com soluo aditiva.
B. Indicaes/contraindicaes. As transfuses de hemcias esto indicadas para neonatos que
apresentam sinais ou sintomas de hipoxia ou que necessitam de exsanguineotransfuso (ver
Captulo 45). Alm disso, dois estudos sugerem que os protocolos mais liberais de transfuso
de hemcias reduzem a incidncia de complicaes neurolgicas a curto e longo prazos em
recm-nascidos prematuros. Os fatores que estimulam a transfuso liberal variaram entre os
estudos e dependeram das necessidades de suporte de oxignio dos recm-nascidos
prematuros e, em um estudo, da idade dos recm-nascidos. Esses estudos sugerem que um
fator que estimule a transfuso to alto quanto um nvel de Hb de 15 g/d pode ser benfico
para recm-nascidos prematuros intubados, enquanto um fator que estimule a transfuso de
apenas 8 a 10 g/d de Hb pode ser suficiente para um recm-nascido prematuro que no
necessite de suporte de oxignio.1,3
C. Dose e administrao. A dose habitual para uma transfuso simples 5 a 15 m/kg (5
m/kg/h). Pode ser ajustada de acordo com a gravidade da anemia e/ou a capacidade do
paciente de tolerar aumentos do volume intravascular.
D. Efeitos colaterais
1. Reaes transfusionais agudas.
a. Reaes transfusionais hemolticas agudas. Em geral, decorrem de
incompatibilidade das hemcias do doador com anticorpos no plasma do paciente. Os
anticorpos geralmente responsveis pelas reaes transfusionais hemolticas agudas so
isoemaglutininas (anti-A, anti-B). Tais reaes so raras em neonatos porque eles no
produzem isoemaglutininas at os 4 a 6 meses de idade. Contudo, podem existir
isoemaglutininas maternas na circulao do recm-nascido.
i. Sinais e sintomas. Os sinais e sintomas possveis incluem hipotenso, febre,
taquicardia, dor no local de infuso e hematria.
Tratamento. Administrar lquidos e furosemida para proteger os rins. Se
ii.
necessrio, tratar a hipotenso com agentes pressricos e utilizar agentes
hemostticos em caso de sangramento. Pode haver necessidade de transfundir
concentrado de hemcias compatveis.
b. Reaes transfusionais alrgicas. So incomuns em recm-nascidos. As reaes
alrgicas advm de anticorpos no plasma do paciente que reagem com protenas no
plasma do doador.
i. Sinais e sintomas. As reaes alrgicas leves caracterizam-se por urticria e,
possivelmente, sibilos. As reaes mais graves podem apresentar-se como
anafilaxia.
ii. Tratamento. Essas reaes so tratveis com anti-histamnicos,
broncodilatadores e corticosteroides, se necessrio. Em geral, so especficas
de determinados doadores. Se forem srias ou recorrerem, as hemcias e
plaquetas podem ser lavadas.
c. Sobrecarga de volume. Os componentes sanguneos apresentam alta presso
onctica, e uma infuso rpida pode expandir o volume intravascular excessivamente, s
vezes com deteriorao abrupta dos sinais vitais. Os neonatos cronicamente anmicos
podem ser particularmente suscetveis sobrecarga de volume em decorrncia de
transfuses.
d. Hipocalcemia. A infuso rpida de hemoderivados, especialmente plasma fresco
congelado (PFC), pode causar hipocalcemia transitria, que costuma manifestar-se
como hipotenso.
e. Hipotermia. Sangue frio pode causar hipotermia. A transfuso atravs de
aquecedores de sangue previne esse problema.
f. Leso pulmonar aguda associada a transfuso (LPAAT). Muitas vezes origina-se
de anticorpos no plasma do doador que reagem com antgenos de histocompatibilidade
(HLA) do paciente. Tais reaes apresentam-se com comprometimento respiratrio e
sua ocorrncia mais provvel com hemoderivados contendo quantidades significativas
de plasma, como as unidades de plaquetas ou PFC.
g. Hiperpotassemia. A dosagem extracelular de potssio no significativa em
transfuses simples de 5 a 20 m/kg. Contudo, a hiperpotassemia pode ser importante
em transfuses volumosas, como exsanguineotransfuses ou transfuses durante uma
grande cirurgia. O extravasamento maior no sangue total. Idealmente, concentrados de
hemcias mais frescos so fornecidos nessas transfuses. No Childrens Hospital de
Boston so transfundidos concentrados de hemcias coletados h menos de 7 dias para
lactentes (menos de 1 ano de idade) submetidos a cirurgia. Se no houver concentrado
de hemcias fresco, a lavagem do sangue reduz temporariamente o potssio extracelular.
h. As reaes transfusionais no hemolticas febris geralmente decorrem de citocinas
liberadas dos leuccitos na unidade doada. So menos frequentes se a unidade for
leucorreduzida.
i. Contaminao bacteriana pode ocorrer, mas relativamente rara nas transfuses de
hemcias.
j. Doena enxerto-versus-hospedeiro associada a transfuso (DEVH-AT). Os
linfcitos de componentes sanguneos do doador podem promover uma resposta imune
contra o paciente. Os pacientes correm risco se forem incapazes de gerar respostas
imunes contra os linfcitos transfundidos. Tais pacientes incluem neonatos prematuros,
aqueles com imunodeficincias congnitas e pacientes que compartilham tipos de HLA
com doadores de sangue, como frequentemente ocorre quando os doadores de sangue
so parentes. DEVH-AT pode ser prevenido por irradiao. Os filtros de leucorreduo
no removem uma quantidade de linfcitos suficiente para prevenir a DEVH-AT.
E. Consideraes especiais. As exposies a doadores podem ser minimizadas reservando-se
uma unidade de concentrado de hemcias para um recm-nascido na sua primeira transfuso,
e administrao de alquotas dessa unidade a cada transfuso subsequente. Essa medida
proveitosa para neonatos prematuros que precisaro de mltiplas transfuses simples devido
a anemia da prematuridade.
III. PFC | Plasma descongelado

A. Princpios gerais. Os dois derivados de plasma congelado que so mais frequentemente
utilizados so o PFC e plasma descongelado. Ambos os componentes so usados para
fornecer todos os fatores da coagulao. O contedo o seguinte:
1. Cada componente possui aproximadamente 1 unidade/m de cada fator da coagulao,
exceto o plasma descongelado, que pode ter dois teros dos nveis de fatores menos
instveis V e VIII
2. Sdio, 160 a 170 mEq/, e potssio, 3,5 a 5,5 mEq/
3. Todas as protenas plasmticas, incluindo albumina e anticorpos
4. Citrato de sdio, 1.440 g.
B. Indicaes. O PFC e o plasma congelado so indicados para corrigir coagulopatias
consequentes a deficincias de fatores. Embora o plasma contenha protenas e albumina,
esses componentes no so indicados para a expanso do volume intravascular ou para a
reposio de anticorpos, uma vez que outros hemoderivados so mais seguros e melhores
para essas indicaes (ver Captulo 43).
C. Dose e administrao. Uma dose de 10 a 20 m/kg geralmente adequada, e pode ser
necessrio repeti-la a cada 8 a 12 horas, de acordo com a situao clnica.
D. Efeitos colaterais. Os efeitos colaterais das hemcias tambm podem ocorrer nas transfuses
de plasma, com alguns riscos diferentes em comparao com as transfuses de eritrcitos:
1. No ocorre hiperpotassemia
2. LPAAT mais provvel, pois transfunde-se mais plasma contendo anticorpos
3. Reaes hemolticas agudas envolvendo hemlise de hemcias transfundidas so muito
improvveis. Contudo, se o plasma contiver anticorpos incompatveis (p. ex., plasma do
grupo O transfundido a paciente do grupo A), uma reao hemoltica aguda pode ocorrer
raramente. Por essa razo, o plasma transfundido deve ser compatvel com o grupo
sanguneo do paciente
4. Hipocalcemia induzida por citrato um risco nas infuses de plasma. improvvel que
a quantidade de citrato cause hipocalcemia transitria na maioria das situaes, mas
isso pode acontecer nas infuses rpidas de grandes volumes de PFC.
IV. Plaquetas
A. Princpios gerais. Plaquetas podem ser preparadas a partir de doaes de sangue total ou
coletadas por afrese. Se coletadas por afrese, obtm-se uma alquota para transfuso
neonatal. Com frequncia, apenas parte de uma unidade de plaquetas derivadas de sangue
total transfundida a recm-nascidos, mas no acreditamos que valha a pena dividir em
alquotas as plaquetas derivadas de sangue total.
B. Contedo. Cada unidade de plaquetas derivadas de sangue total contm pelo menos 5 1010
plaquetas em 50 m de plasma anticoagulado, incluindo protenas e eletrlitos. Como as
plaquetas so armazenadas temperatura ambiente por at 5 dias, pode haver nveis
relativamente baixos dos fatores de coagulao menos instveis, V e VIII.
C. Indicaes. No existem bons estudos, mas os pacientes na unidade de terapia intensiva
neonatal (UTIN) sob risco mais alto de hemorragia intracraniana provavelmente devem ser
mantidos com contagem plaquetria de 50.000 a 100.000/mm3. Ver Captulo 47.
D. Dose e administrao. Uma dose de 5 m/kg pode aumentar a contagem de plaquetas em
30.000/mm3.
E. Efeitos colaterais. Os efeitos colaterais das transfuses de PFC tambm podem ocorrer nas
transfuses de plaquetas. Alm disso:
1. As plaquetas so mais propensas a contaminao com bactrias, causando reaes
spticas, uma vez que elas so armazenadas temperatura ambiente. Por essa razo,
muitos bancos de sangue verificam se as unidades de plaquetas sofreram contaminao
bacteriana
2. Questes administrativas podem limitar a capacidade de compatibilizar os tipos ABO
das plaquetas e dos pacientes. O plasma ABO-incompatvel em uma unidade de
plaquetas provoca, raramente, reao transfusional hemoltica. Por isso, o Childrens
Hospital de Boston concentra as plaquetas do grupo O ou B que sero transfundidas a
pacientes do grupo A se os sobrenadantes de plaquetas tiver alto ttulo de anti-A.
F. Consideraes especiais. As plaquetas podem ser concentradas por centrifugao, resultando
em um volume de 15 a 20 m. O processo pode danificar as plaquetas.
V. Granulcitos
A. Indicaes. As transfuses de granulcitos so um tratamento controverso que pode
beneficiar pacientes com neutropenia grave ou neutrfilos disfuncionais e infeco bacteriana
ou fngica refratria terapia antimicrobiana. A maioria das transfuses de granulcitos
fornecida a pacientes que esto neutropnicos devido a transplante de clulas progenitoras
hematopoticas. Contudo, neonatos com septicemia e doena granulomatosa crnica tambm
podem se beneficiar das transfuses de granulcitos. As transfuses de granulcitos s podem
ser usadas como medida teraputica temporria, at que o paciente comece a produzir
neutrfilos ou outro tratamento curativo seja institudo (ver Captulo 49).
B. Dose e administrao. Dose de 10 a 15 m/kg. Pode ser necessrio repeti-la a cada 12 a 24
horas.
C. Efeitos colaterais. Alm de todos os efeitos adversos em potencial associados s transfuses
de hemcias, as transfuses de granulcitos podem causar sinais e sintomas pulmonares e
devem ser administradas lentamente a fim de minimizar as chances de reaes graves.
Ademais, os granulcitos podem transmitir o CMV. Portanto, os doadores devem ser
sorologicamente negativos para o CMV se o paciente correr risco de doena devida ao CMV.
D. Consideraes especiais. As coletas de granulcitos devem ser especialmente programadas
de modo que os granulcitos sejam transfundidos to logo possvel e no mximo 24 horas
aps a coleta.
VI. Sangue total

A. Princpios gerais. O sangue total contm eritrcitos e plasma com fatores de coagulao.
Poucas unidades so armazenadas como sangue total. Pode-se reconstituir o sangue total a
partir de concentrado de hemcias e PFC.
B. Indicaes. Sangue total geralmente usado para exsanguineotransfuses neonatais. Ademais,
o sangue total pode ser usado como substituto dos componentes sanguneos na preparao de
circuitos para a oxigenao por membrana extracorprea (ECMO) ou circulao
extracorprea, mas isso pode gerar aumento da reteno hdrica e tempos de recuperao
ps-operatria mais longos. O sangue total pode ser til aos neonatos imediatamente aps a
desconexo do circuito de circulao extracorprea durante cirurgia cardaca.
C. Efeitos colaterais. Todos os efeitos adversos dos componentes sanguneos individuais
podem ocorrer com o sangue total.
D. Consideraes especiais. O sangue total deve ser transfundido enquanto for relativamente
fresco, pois armazenado a 1 a 6C e os fatores de coagulao se decompem a essa
temperatura. Quando utilizado aps circulao extracorprea, o sangue total no deve ter sido
coletado h mais de 2 a 3 dias. Nas demais situaes, a coleta do sangue total deve ter
ocorrido h, no mximo, 5 a 7 dias.
As plaquetas no sangue total so eliminadas rapidamente aps a transfuso, e o sangue total
reconstitudo no tem contagens significativas de plaquetas.
VII. Imunoglobulina intravenosa

A. Princpios gerais. Imunoglobulina intravenosa (IGIV) uma soluo purificada concentrada
de imunoglobulinas com estabilizadores (p. ex., a sacarose). A maioria dos produtos contm
mais de 90% de imunoglobulina G (IgG), com pequenas quantidades de imunoglobulina M
(IgM) e imunoglobulina A (IgA). Existem vrias apresentaes comerciais de IGIV.
B. Indicaes. IGIV exerce um efeito imunossupressor que til aos distrbios aloimunes, como
a trombocitopenia aloimune neonatal e, possivelmente, a anemia hemoltica aloimune. Esses
dois distrbios decorrem de anticorpos maternos contra antgenos existentes nas clulas
neonatais (ver Captulos 26 e 47).
IGIV tambm pode ser usada para repor imunoglobulinas nos pacientes com deficincia de
imunoglobulinas, como ocorre em algumas sndromes de imunodeficincia congnita.
Alguns estudos tentaram determinar se a IGIV til como profilaxia ou tratamento da sepse
neonatal. Os resultados desses estudos so variveis, e no existem evidncias suficientes
para justificar o uso rotineiro de IGIV na sepse geral (ver Captulo 49).
1. Imunoglobulinas hiperimunes. Dispe-se de imunoglobulinas contra doenas
especficas em altos ttulos para vrios agentes infecciosos, incluindo o vrus varicela-
zster e o vrus sincicial respiratrio. As imunoglobulinas hiperimunes podem ser teis
para recm-nascidos que correm alto risco dessas infeces (ver Captulo 48).
C. Dose e administrao. A IGIV (inespecfica para doenas) geralmente fornecida na dose de
500 a 900 mg/kg. As doses das imunoglobulinas contra doenas especficas devem seguir as
recomendaes do fabricante.
D. Efeitos colaterais. As complicaes raras incluem taquicardia ou hipertenso arterial
transitria. Em virtude dos processos de purificao, a IGIV atualmente em uso apresenta
risco muito baixo de transmitir doenas infecciosas.
VIII. Sangue de cordo umbilical

A. Princpios gerais. O sangue de cordo umbilical (SCU) o nico derivado do sangue
neonatal. O SCU contm clulas progenitoras hematopoticas (CPH) e utilizado para o
transplante de CPH. O SCU pode ser usado para transplantes autlogos, em que o paciente
recebe o mesmo sangue que doou, ou pode ser usado para transplantes halognicos, em que o
SCU transplantado para um indivduo que no doou SCU.
B. Doaes de SCU. O SCU coletado da placenta e do cordo umbilical imediatamente aps o
parto e o clampeamento do cordo umbilical. Se a me e o recm-nascido estiverem
saudveis, o sangue do cordo pode ser coletado sem qualquer impacto sobre o neonato.
O SCU pode ser coletado para processamento, congelamento e armazenamento por bancos
privados de SCU, que cobram as famlias por esse servio. A unidade de SCU armazenada
em banco privado pode ser utilizada pelo neonato que doou o SCU ou por outras pessoas
designadas pela famlia. O SCU tem uma chance muito pequena de ser necessrio para o
neonato, visto que s poder ser usado se ocorrer neoplasia maligna para a qual um
transplante autlogo esteja indicado ainda na infncia. Uma nica unidade de SCU no
suficiente para transplante em adolescentes ou adultos.
O SCU pode ser coletado, processado, congelado e armazenado por um banco pblico de
SCU. Esses bancos no cobram pelo servio. No banco pblico, uma unidade de SCU est
disponvel para qualquer paciente que possa us-la e pode constituir uma fonte valiosa de
clulas-tronco para uma criana com neoplasia maligna ou com alguns tipos de doenas
hereditrias.
C. Dose e administrao. Utiliza-se todo o sangue de cordo umbilical para crianas menores, e
podem ser utilizadas duas unidades para transplante em adultos. O sangue de cordo
umbilical habitualmente infundido em veias centrais como parte de um protocolo de
transplante de clulas hematopoticas.
D. Efeitos colaterais. Todos os efeitos colaterais dos outros componentes do sangue podem ser
observados com os transplantes de SCU. Entretanto, o contedo de plasma baixo e pouco
provvel a ocorrncia de LPAAT. Como o SCU no pode ser submetido a uma leucorreduo,
as reaes febris so mais comuns do que aquelas observadas com outros componentes do
sangue. Como o SCU no pode ser irradiado, e os pacientes esto imunossuprimidos, o risco
de doena enxerto-versus-hospedeiro (DEVH) significativo. Como as CPH transplantadas
no so atacadas pelos linfcitos do SCU, a DEVH em consequncia do SCU habitualmente
no fatal.
Referncias
1. Bell EF, Strauss RG, Widness JA, et al. Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood
cell transfusion in preterm infants. Pediatrics 2005;115(6):16851691.
2. Stramer SL. Current risks of transfusion-transmitted agents: a review. Arch Pathol Lab Med
2007;131(5):702707.
3. Vamvakas EC. Is white blood cell reduction equivalent to antibody screening in preventing transmission of
cytomegalovirus by transfusion? A review of the literature and meta-analysis. Transfus Med Rev
2005;19(3):181199.
4. Whyte RK, Kirpalani H, Asztalos EV, et al. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight
infants randomly assigned to restrictive or liberal hemoglobin thresholds for blood transfusion. Pediatrics
2009;123(1):207213.
Os mecanismos homeostticos no recm-nascido diferem daqueles na criana maior. Em neonatos,
h reduo da atividade de vrios fatores da coagulao, da funo plaquetria, bem como defesas
menores contra a formao de cogulos. Uma reviso detalhada do assunto pode ser encontrada
em Monagle e Andrew.1
I. Etiologia
A. Deficincia de fatores da coagulao
1. Deficincias transitrias dos fatores pr-coagulao dependentes da vitamina K, II,
VII, IX e X, e das protenas anticoagulantes C e S so tpicas do perodo neonatal e
podem ser agravadas pelo seguinte:
a. Administrao de alimentao parenteral total ou antibiticos ou falta de
administrao de vitamina K a neonatos prematuros
b. Recm-nascidos a termo podem apresentar deficincia de vitamina K no 2o ou 3o
dia de vida caso no recebam suplemento de vitamina K por via parenteral, em virtude
das reservas desprezveis e do aporte inadequado
c. A me pode ter recebido certos medicamentos durante a gravidez que podem
causar sangramento nas primeiras 24 horas de vida do neonato.
i. A fenitona (Dilantin)), o fenobarbital e os salicilatos interferem no efeito da
vitamina K sobre a sntese de fatores da coagulao.
ii. Varfarina e compostos correlatos ministrados me interferem na sntese dos
fatores da coagulao dependentes da vitamina K pelos fgados da me e do
feto, e o sangramento pode no ser revertido imediatamente pela administrao
de vitamina K.
2. Distrbios da coagulao podem estar relacionados com doenas associadas, como
coagulao intravascular disseminada (CIVD) consequente a infeco, choque, anoxia,
enterocolite necrosante (ECN), trombose venosa renal (TVR) ou uso de cateteres
vasculares. Qualquer doena heptica significativa pode prejudicar a produo de
fatores da coagulao.
a. A oxigenao por membrana extracorprea (ECMO) em neonatos com doena
cardiopulmonar crtica um caso especial de coagulopatia relacionada com o consumo
de fatores da coagulao no circuito de circulao extracorprea mais anticoagulao
teraputica.2,3 (Ver Captulo 39.)
3. Anormalidades hereditrias dos fatores da coagulao
a. Recessivas ligadas ao X (expressas predominantemente em homens; suspeitar de
sndrome de Turner, delees parciais do cromossoma X ou inativao no randmica
do cromossomo X no caso de acometimento de mulheres):
i. Os nveis de fator VIII esto reduzidos no recm-nascido com hemofilia A (1
em 5.000 meninos)4
ii. Hemofilia B, ou doena de Christmas, consequente a deficincia hereditria
de fator IX (1 em 25.000 meninos).4
Um tero dos pacientes com hemofilia grave expressa mutaes novas,
portanto, esta possibilidade no pode ser descartada apenas porque a histria
familiar negativa.
b. Autossmicas dominantes (expressas em meninos e meninas com um genitor
afetado):
i. A doena de von Willebrand (DvW) decorre de diminuio dos nveis e da
atividade funcional do fator de von Willebrand (FvW), que atua como
transportador do fator VIII e como agente agregador plaquetrio. A DvW o
defeito hereditrio da coagulao mais comum (at 1% da populao, de
acordo com a medio dos nveis do fator).4 Os nveis do FvW esto elevados
em recm-nascidos em comparao com os nveis de crianas mais velhas e
adultas no grvidas por causa do estrognio materno
ii. A disfibrinogenemia (muito rara) decorre de mutaes estruturais no
fibrinognio.
c. Autossmicas recessivas (ocorrem em indivduos de ambos os sexos cujos pais so
portadores). Em ordem de frequncia, as deficincias dos fatores XI, VII, V, X, II,
fibrinognio e fator XIII so codificadas por genes autossmicos. O fator XII um caso
especial porque sua deficincia prolonga o tempo de tromboplastina parcial (TTP),
porm jamais causa sangramento. A deficincia combinada dos fatores V e VIII
causada por defeito na protena processadora comum ERGIC-53.5
i. A deficincia grave do fator VII ou XIII pode apresentar-se como hemorragia
intracraniana em neonatos.
ii. A deficincia de fator XI incompletamente recessiva porque os heterozigotos
podem ter problemas hemorrgicos imprevisveis com uma cirurgia ou um
traumatismo.
iii. DVW do tipo III (rara, ausncia total de FvW).4
B. Problemas plaquetrios (ver Captulo 47)
1. Distrbios qualitativos incluem afeces hereditrias (p. ex., defeitos de depsito,
trombastenia de Glanzmann, sndrome de Bernard-Soulier, DvW do tipo plaquetrio)6 e
distrbios transitrios que resultam de agentes antiplaquetrios pela me.
2. Distrbios quantitativos incluem:
a. Trombocitopenia imune (prpura trombocitopnica idioptica [PTI] materna ou
trombocitopenia aloimune neonatal [TAIN])7
b. Pr-eclmpsia materna ou sndrome HELLP (ver Captulo 4) ou insuficincia
uteroplacentria grave
c. CIVD devida a infeco ou asfixia
d. Sndromes hereditrias da medula ssea, incluindo a anemia de Fanconi e a
trombocitopenia amegacarioctica congnita
e. Leucemia congnita
f. Sndromes de trombocitopenia hereditrias, como a sndrome das plaquetas cinzentas
e as macrotrombocitopenias, como a sndrome de May-Hegglin6
g. Consumo de plaquetas em cogulos ou leses vasculares, sem CIVD. Os exemplos
incluem malformaes vasculares, principalmente o fenmeno de Kasabach-Merritt por
hemangioendoteliomas kaposiformes; trombose provocada por cateteres; TVR e ECN
h. A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) merece meno especial por diversos
motivos. Primeiro, induz ativao plaquetria e risco de trombose mais do que
sangramento. Segundo, provavelmente rara em neonatos, porm os anticorpos so
detectveis por ensaios ELISA aps cirurgia cardaca. Por fim, em neonatos, os
anticorpos podem ser maternos, a exemplo de outros anticorpos transferidos atravs da
placenta.
C. Outras causas em potencial de sangramento so de etiologia vascular e incluem
hemorragia no sistema nervoso central, hemorragia pulmonar, malformaes arteriovenosas
(AV) e hemangiomas.
D. Outros problemas
1. Traumatismo (ver Captulo 6):
a. Ruptura do bao ou fgado associada ao parto plvico
b. Sangramento retroperitoneal ou intraperitoneal pode apresentar-se como equimose
escrotal
c. Hematoma subdural, cfalo-hematoma ou hemorragia subgaleal (a ltima pode advir
de extrao a vcuo).
2. Disfuno heptica.
II. Investigao diagnstica de sangramento no recm-nascido

A. A anamnese inclui (i) histria familiar de sangramento ou coagulao excessiva; (ii) uso de
medicamentos pela gestante (p. ex., cido acetilsaliclico, fenitona); (iii) histria da gestao
e do parto; (iv) a me j deu luz uma criana com distrbio hemorrgico; (v) quaisquer
enfermidades, medicamentos, anomalias ou procedimentos realizados no recm-nascido.
B. Exame fsico. A deciso crucial no diagnstico e manejo do neonato com sangramento
definir se ele est enfermo ou sadio (Quadro 43.1).
1. Neonato enfermo. Aventar a possibilidade de CIVD, infeco viral ou bacteriana, ou
doena heptica (leso hipxico-isqumica pode acarretar CIVD).
2. Neonato sadio. Pensar em deficincia de vitamina K, deficincias de fatores da
coagulao isolados ou trombocitopenia imune. A presena de sangue materno no trato
gastrintestinal do neonato no produzir sintomas nele.
3. Petquias, equimose superficial pequena ou sangramento por mucosas sugerem um
problema plaquetrio.
4. Equimoses grandes sugerem deficincia de fatores da coagulao, CIVD, doena
heptica ou deficincia de vitamina K.
5. Esplenomegalia sugere a possibilidade de infeco congnita ou eritroblastose.
6. Ictercia sugere infeco, doena heptica ou reabsoro de hematoma grande.
7. Achados retinianos anormais sugerem infeco (ver Captulo 48).
Quadro 43.1 Diagnstico diferencial de sangramento no recm-nascido.
Exames laboratoriais
Avaliao clnica Diagnstico provvel
Plaquetas TAP TTP
D A+ A+ CIVD
Consumo de plaquetas (infeco, enterocolite necrosante, trombose

D N N
venosa renal)
Enfermo
N A+ A+ Doena heptica
Integridade vascular comprometida (associada a hipoxia,

N N N
prematuridade, acidose, hiperosmolalidade)
Trombocitopenia imune, infeco oculta, trombose, hipoplasia da

D N N
medula ssea (rara) ou doena infiltrativa da medula ssea
N A+ A+ Doena hemorrgica do recm-nascido (deficincia de vitamina K)

Sadio
N N A+ Deficincias hereditrias de fatores da coagulao
Sangramento devido a fatores locais (traumatismo, anormalidades

N N N anatmicas); anormalidades plaquetrias qualitativas (raras);
deficincia de fator XIII (rara)
TAP = tempo de protrombina; TTP = tempo de tromboplastina parcial; D = diminudo; A+ = aumentado; CIVD =
coagulao intravascular disseminada; N = normal. (Modificado de Glader BE, Amylon MD. Bleeding disorders in the
newborn infant. In: Taeusch HW, Ballard RA, Avery ME, Eds. Diseases of the newborn. Philadelphia: WB Saunders,
1991.)
C. Exames laboratoriais (Quadro 43.2)

1. O teste de Apt utilizado para excluir sangue materno. Se o recm-nascido estiver bem
e for observado apenas sangramento gastrintestinal (GI), realiza-se um teste de Apt no
aspirado gstrico ou nas fezes para descartar a existncia de sangue materno deglutido
durante o parto ou nascimento ou devido a sangramento na mama. Pode-se recorrer a
uma bomba mamria para coletar leite e confirmar a presena de sangue no leite, ou
pode-se aspirar o estmago do neonato antes e aps a amamentao.
a. Procedimento. Misture uma parte de fezes ou vmitos sanguinolentos com cinco
partes de gua; centrifugue a mistura e separe o sobrenadante rosa-claro (hemolisado);
acrescente 1 m de hidrxido de sdio a 1% (0,25 M) a 4 m de hemolisado.
Quadro 43.2 Valores normais dos exames laboratoriais de triagem no recm-nascido.
Neonato prematuro tratado com vitamina

Exame laboratorial Neonato a termo tratado com vitamina K Lactente com 1 a 2 meses de idade
K
Contagem plaquetria/ 150.000 a 400.000 150.000 a 400.000 150.000 a 400.000

TAP (s)* 14 a 22 13 a 20 12 a 14
TTP (s)* 35 a 55 30 a 45 25 a 35
Fibrinognio (mg/d) 150 a 300 150 a 300 150 a 300
TAP = tempo de protrombina; TTP = tempo de tromboplastina parcial. *Os valores normais variam de laboratrio para
laboratrio, de acordo com o reagente empregado. Em neonatos a termo que receberam vitamina K, os valores do TAP
e TTP geralmente caem dentro da faixa adulta normal na idade de vrios dias (TAP) a vrias semanas (TTP).
Neonatos prematuros pequenos (menos de 1.500 g) tendem a ter TAP e TTP mais longos que os bebs maiores. Em
neonatos com nveis de hematcrito > 60%, a razo entre sangue e anticoagulante (citrato de sdio a 3,8%) nos tubos
de coleta deve ser 19:1 em vez da razo habitual de 9:1; seno, os resultados obtidos sero esprios, porque a
quantidade de soluo anticoagulante calculada para determinado volume de plasma. No se deve utilizar sangue
coletado por meio de cateteres heparinizados. Os melhores resultados so obtidos quando o sangue proveniente de
uma puno venosa limpa goteja diretamente no tubo a partir da agulha ou scalp. Os nveis de fatores II, VII, IX e X esto
reduzidos. O neonato a termo de 3 dias de vida no tratado com vitamina K tem nveis semelhantes aos do neonato
prematuro. Os nveis de fatores XI e XII esto mais baixos em neonatos pr-termo do que a termo e explicam o TTP
prolongado. O fibrinognio e os fatores V e VII so normais em neonatos prematuros e a termo. O fator XIII varivel.
(Dados dos valores laboratoriais normais no Hematology Laboratory, The Childrens Hospital, Boston; Alpers JB, Lafonet
MT, eds. Laboratory Handbook. Boston: The Childrens Hospital, 1984.)
b. Resultado. A hemoglobina A (HbA) muda de rosa para castanho-amarelado (sangue

materno), enquanto a hemoglobina F (B) permanece rosa (sangue fetal).
2. Esfregao do sangue perifrico serve para avaliar o nmero, o tamanho e a granulao
de plaquetas e a existncia de hemcias (eritrcitos) fragmentadas, vistas na CIVD.
Plaquetas grandes refletem produo recente (sugerindo uma causa imune da
trombocitopenia destrutiva) ou macrotrombocitopenias congnitas.
3. Sangramento significativo por trombocitopenia geralmente est associado a
contagens plaquetrias inferiores a 20.000 a 30.000/mm3 ou menos, exceto na
trombocitopenia aloimune devida a anticorpos contra o aloantgeno plaquetrio, HPA1
(tambm conhecido como PLA1), os quais podem causar sangramento com contagens
plaquetrias de at 50.000/mm3, porque os anticorpos interferem no receptor de
fibrinognio na superfcie plaquetria, glicoprotena IIb a IIIa (ver Captulo 47).
4. O tempo de protrombina (TAP) um teste do chamado sistema extrnseco de
coagulao. O fator VII e o fator tecidual ativam o fator X; o fator Xa ativa a
protrombina (II) formando trombina, tendo como cofator o fator Va. A trombina cliva o
fibrinognio em fibrina.
5. O TTP um teste do chamado sistema intrnseco de coagulao e da ativao do fator
X pelos fatores XII, XI, IX e VIII, alm dos fatores da via comum de coagulao
(fatores V e II e fibrinognio).
6. O fibrinognio pode ser determinado na mesma amostra utilizada para TAP e PTT. Pode
estar reduzido nas doenas hepticas e nos estados consumptivos, e o ensaio funcional
habitual fornece um resultado baixo na disfibrinogenemia.
7. Ensaios de D-dmeros medem os produtos de degradao da fibrina encontrados no
plasma de pacientes com CIVD e em pacientes com doena heptica que tenham
problemas na eliminao dos produtos de degradao da fibrina (PDF). Os D-dmeros
so formados pela ao da plasmina no cogulo de fibrina, gerando derivados da fibrina
entrelaada contendo de ligao cruzada contendo pares de D-domnios de molculas
adjacentes de fibrinognio. Os nveis normais dependem do tipo de ensaio empregado,
que varia de hospital para hospital. Os nveis so mais altos na CIVD e qualquer
tromboembolismo venoso significativo, trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
D-dmeros falso-positivos so comuns no ambiente da unidade de terapia intensiva
(UTI), porque a coagulao trivial devida a pontas de cateteres e outras causas produz
resultados positivos nesse ensaio sensvel.
8. Ensaios de fatores especficos e painis de von Willebrand para pacientes com
histria familiar positiva podem ser realizados no sangue do cordo, ou por puno
venosa aps o nascimento. Devem-se consultar as normas especficas de cada idade.
9. A determinao do tempo de sangramento deve ser desencorajada em todos os
pacientes, mas especialmente em neonatos. Esse teste mede a resposta a um corte
padronizado com lmina, e no prediz sangramento cirrgico. O dispositivo
inadequado para recm-nascidos, e jamais deve ser usado.
10. A anlise da funo plaquetria por meio de instrumentos como o PFA100 pode ser til
como exame de triagem para a DvW ou disfuno plaquetria em algumas situaes,
mas ensaios especficos confirmatrios so essenciais nos testes positivos. Como as
amostras para ensaios plaquetrios funcionais so mais bem coletadas com agulhas de
grande calibre, avaliao depois do perodo neonatal ou em familiares afetados
prefervel ao teste de neonatos, se possvel.
III. Tratamento de neonatos com parmetros de sangramento anormais que no

tiveram sangramento clnico. Em um estudo, neonatos pr-termo com sndrome de angstia
respiratria (SAR) ou neonatos a termo com asfixia foram tratados devido a parmetros de
sangramento anormais (sem CIVD) para corrigir o defeito hemosttico. Embora o tratamento tenha
sido bem-sucedido na correo do defeito, no se observou qualquer alterao da taxa de
mortalidade em comparao com controles.8
Em geral, tratamos os neonatos clinicamente enfermos ou aqueles com peso inferior a 1.500 g
com plasma fresco congelado (PFC, 10 m/kg) se o TAP ou TTP, ou ambos, estiverem mais de
duas vezes acima do normal para a idade, ou com plaquetas (1 unidade) (ver IV.C.) se a contagem
plaquetria for menor que 20.000/mm3 (ver Captulos 42 e 47). A conduta varia com a situao
clnica, a tendncia dos resultados laboratoriais, uma cirurgia iminente e assim por diante. Alguns
neonatos recebem plaquetas se sua contagem plaquetria for inferior a 50.000/mm3, sobretudo na
trombocitopenia aloimune neonatal (TAIN) conhecida associada a sensibilizao ao HPA1
(PLA1).
IV. Tratamento do sangramento

A. Vitamina K1 (Aquamephyton). Uma dose intravenosa ou intramuscular de 1 mg
administrada caso o neonato no tenha recebido vitamina K por ocasio do nascimento. Os
recm-nascidos tratados com nutrio parenteral total e aqueles que estejam recebendo
antibiticos h mais de 2 semanas devem receber no mnimo 0,5 mg de vitamina K1 (IM ou
IV) por semana para prevenir a depleo de vitamina K. Idealmente, deve-se fornecer
vitamina K em vez de PFC quando o TAP e o TTP esto prolongados devido deficincia de
vitamina K, com sangramento mnimo, enquanto o plasma deve ser reservado para os casos
significativos de sangramento ou emergncias, pois a correo com vitamina K pode demorar
de 12 a 48 horas.
B. PFC (ver Captulo 42) (10 m/kg) administrado por via intravenosa no sangramento ativo,
e, se necessrio, repetido a cada 8 a 12 horas, ou como infuso de 1 m/kg/h. O PFC repe os
fatores da coagulao imediatamente.
C. Plaquetas (ver Captulo 47). Se no houver aumento da destruio plaquetria (em
consequncia de CIVD, problema plaquetrio imune ou sepse), 1 unidade de plaquetas
fornecida a um recm-nascido de 3 kg elevar a contagem plaquetria para 50.000 a
100.000/mm3. Se no houver produo nem transfuso de plaquetas novas, a contagem
plaquetria cair lentamente ao longo de 3 a 5 dias. Se disponveis, as plaquetas da me ou
de um doador compatvel conhecido devem ser usadas se o neonato tiver um distrbio
plaquetrio aloimune. O sangue do doador deve ser compatvel para o fator Rh e o grupo
sanguneo e lavado, porque h eritrcitos misturados nos concentrados de plaquetas. As
plaquetas so irradiadas antes da transfuso.
D. Sangue total fresco (ver Captulos 42 e 45). O neonato deve receber 10 m/kg; se
necessrio, administra-se mais. Os componentes reconstitudos (PFC, concentrado de
hemcias, crioprecipitado e plaquetas) so mais flexveis e prontamente dosados em
comparao com o sangue total fresco.
E. Concentrados de fatores da coagulao (ver Captulo 42). Quando h deficincia conhecida
de fator VIII ou IX, a concentrao plasmtica deve ser elevada at nveis normais em adultos
(50 a 100% do plasma controle normal de pool, ou 0,5 a 1 unidade/m) para estancar um
sangramento srio. Deve-se utilizar fator VIII ou IX derivado de DNA recombinante se o
diagnstico estiver claro. Se a doena de von Willebrand grave for uma possibilidade, deve-
se usar concentrado de fator VIII derivado de plasma, contendo FvW. Para as deficincias de
outros fatores, 10 m/kg de PFC elevam transitoriamente o nvel do fator para
aproximadamente 20% do nvel em controles adultos. O crioprecipitado a mais prtica
fonte concentrada de fibrinognio ou fator XIII para neonatos at que um diagnstico
especfico seja feito.
F. Distrbios consequentes a outros problemas que no as protenas hemostticas. O
diagnstico e o tratamento devem visar causa subjacente (p. ex., infeco, ruptura heptica,
cateter ou ECN).
G. Tratamento de distrbios especficos
1. CIVD. Em geral, o neonato apresenta-se enfermo e pode ter petquias, hemorragia GI,
exsudao de sangue em locais de puno venosa, infeco, asfixia ou hipoxia. A
contagem plaquetria est reduzida, e o TAP e o TTP esto prolongados. O esfregao
sanguneo mostra eritrcitos fragmentados. O fibrinognio est reduzido e os D-dmeros,
aumentados. O tratamento consiste nas seguintes medidas:
a. A causa subjacente deve ser tratada (p. ex., sepse, ECN, herpes). Este aspecto
sempre o mais importante no tratamento da CIVD e determina o sucesso do tratamento
geral
b. Confirme a administrao prvia de vitamina K1
c. Plaquetas e PFC so fornecidos, se for necessrio, para manter a contagem
plaquetria acima de 50.000/m e estancar o sangramento. O PFC contm protenas
anticoagulantes, que podem reduzir ou interromper o consumo ativo
d. Se o sangramento persistir, deve-se tomar uma das seguintes medidas, de acordo
com a disponibilidade de sangue, plaquetas ou PFC:
i. Exsanguinotransfuso com sangue total citratado fresco ou sangue total
reconstitudo (concentrado de hemcias, plaquetas, PFC)
ii. Transfuso continuada de plaquetas, concentrado de hemcias e PFC, se
necessrio
iii. Administrao de crioprecipitado (10 m/kg) para hipofibrinogenemia.
e. Se uma coagulopatia de consumo estiver associada a trombose de grandes vasos e
no a sangramento concomitante, pode-se considerar heparinizao sem dose de
ataque (p. ex., 10 a 15 unidades/kg/h como infuso contnua). A administrao de
plaquetas e plasma continua aps o incio da infuso de heparina. A contagem
plaquetria deve manter-se igual ou maior que 50.000/m. A heparina mais bem
monitorada por meio dos nveis de heparina funcional, com meta de 0,3 a 0,7
unidade/m, visando ao limite inferior em pacientes com sangramento concomitante
leve. O plasma essencial para fornecer antitrombina III (ATIII) e outras protenas
anticoagulantes. A heparinizao geralmente est contraindicada na presena de
hemorragia intracraniana, e se sangramento acompanhar a CIVD e trombose
concomitantemente, a heparinizao complicada. Consulte um especialista
imediatamente (ver Captulo 44).
2. A doena hemorrgica do recm-nascido (DHRN) ocorre em 1 de cada 200 a 400
neonatos que no receberam profilaxia com vitamina K.
a. No recm-nascido sadio, a DHRN pode ocorrer quando ele no recebe vitamina K.
O neonato pode ter nascido em uma maternidade sobrecarregada, em casa ou ter sido
transferido de outro hospital. Sangramento e equimoses podem surgir aps 48 horas de
vida. A contagem plaquetria normal, e o TAP e o TTP esto prolongados. Se houver
sangramento ativo, administram-se 10 m/kg de PFC e uma dose IV de 1 mg de vitamina
K.
b. Se a me tiver sido tratada com fenitona (Dilantin), primidona (Mysoline ),
messuximida (Celontin) ou fenobarbital, o neonato pode ter deficincia de vitamina
K e sangrar durante as primeiras 24 horas. A me deve receber vitamina K 24 horas
antes do parto (10 mg de vitamina K1 IM). Devem-se monitorar o TAP, o TTP e a
contagem plaquetria do recm-nascido se ocorrerem quaisquer sinais de sangramento.
A dose habitual de vitamina K1 (1 mg) deve ser fornecida ao recm-nascido logo aps o
parto e repetida 24 horas depois. Se houver algum sangramento, administram-se
infuses repetidas de PFC.
c. A doena hemorrgica tardia do recm-nascido por deficincia de vitamina K pode
ocorrer com 4 a 12 semanas de idade. Pode acometer lactentes que recebem leite
materno sem suplementao. Aqueles sob tratamento com antibiticos de amplo
espectro ou recm-nascidos com m absoro (doena heptica, fibrose cstica) correm
risco mais alto de doena hemorrgica. A vitamina K1, 1 mg/semana por via oral no
primeiro trimestre de vida, pode prevenir a doena hemorrgica tardia do recm-
nascido. Uma preparao oral utilizada na Europa ainda no foi aprovada nos EUA.
Embora os exames de sangue mostrem que os lactentes que recebem leite materno
correm risco potencial de DHRN, esta no foi descrita em neonatos que receberam
vitamina K intramuscular logo aps o parto.1,9
Referncias
1. Monagle P, Andrew M. Developmental hemostasis: relevance to newborns and infants. In: Nathan DG, Orkin
SH, Ginsburg D, eds. Hematology of infancy and childhood. Philadelphia: WB Saunders; 2003:121168.
2. Pltz FB, van Oeveren W, Bartlett RH, et al. Blood activation during neonatal extracorporeal life support. J
Thorac Cardiovasc Surg 1993;105(5):823832.
3. Robinson TM, Kickler TS, Walker LK, et al. Effect of extracorporeal membrane oxygenation on platelets in
newborns. Crit Care Med 1993;21(7):10291034.
4. Montgomery RR, Gill JC, Scott JP. Hemophilia and von Willebrand disease. In: Nathan DG, Orkin SH,
Ginsburg D, eds. Hematology of infancy and childhood. Philadelphia: WB Saunders; 2003:15471576.
5. Bauer K. Rare hereditary coagulation factor abnormalities. In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, eds.
Hematology of infancy and childhood. Philadelphia: WB Saunders; 2003:15771596.
6. Poncz M. Inherited platelet disorders. In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, eds. Hematology of infancy
and childhood. Philadelphia: WB Saunders; 2003:15271546.
7. Wilson DB. Acquired platelet defects. In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, eds. Hematology of infancy
and childhood. Philadelphia: WB Saunders; 2003:15971630.
8. Turner T. Treatment of premature infants with abnormal clotting parameters. Br J Hematol 1981;47:65.
9. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and
the newborn. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 2003;112(1 pt
1):191192.
Leitura sugerida
Andrew M, Paes B, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood
1987;70(1):165172.
Cantor AB. Developmental hemostasis: relevance to newborns and infants. In: Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D,
et al., eds. Hematology of infancy and childhood. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009:147191.
Monagle P, Barnes C, Ignjatovic V, et al. Developmental haemostasis. Impact for clinical haemostasis laboratories.
Thromb Haemost 2006;95(2):362372.
Rajpurkar M, Lusher JM. Clinical and laboratory approach to the patient with bleeding. In: Orkin SH, Nathan DG,
Ginsburg D, et al. Hematology of infancy and childhood. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009:1449
1461.
Trenor CC, Neufeld EJ. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, et al., eds. Hematology: Basic Principles and
Practice. 5th ed. Linn, MO: Churchill Livingstone; 2009:20102019.
I. Fisiologia
A. Fisiologia da trombose
1. Trombina a principal protena pr-coagulante, que converte fibrinognio em cogulo
de fibrina. As vias intrnseca e extrnseca da cascata de coagulao resultam na
formao de trombina ativa a partir da protrombina.
2. Inibidores da coagulao incluem a antitrombina, cofator I da heparina, protena C,
protena S e inibidor da via do fator tecidual (TFPI). A atividade de antitrombina
potencializada pela heparina.
3. Plasmina a principal enzima fibrinoltica, que degrada a fibrina em uma reao que
gera produtos de degradao da fibrina e D-dmeros. A plasmina formada a partir do
plasminognio por numerosas enzimas, das quais a mais importante o ativador tecidual
de plasminognio (tPA).
4. Nos neonatos, os fatores que influenciam o fluxo sanguneo, a composio do sangue
(levando a hipercoagulabilidade) e a integridade endotelial vascular podem contribuir
para a formao de trombos.
B. Caractersticas fisiolgicas singulares da hemostasia em recm-nascidos
1. In utero, as protenas da coagulao so sintetizadas pelo feto e no atravessam a
placenta.
2. As vias trombognica e fibrinoltica esto alteradas no recm-nascido, em comparao
com a criana maior e o adulto, resultando em maior vulnerabilidade a hemorragia e
trombose patolgica. Contudo, sob condies fisiolgicas normais, o sistema
hemosttico em neonatos prematuros e a termo est em equilbrio, e os neonatos sadios
no demonstram clinicamente tendncias de hipercoagulabilidade ou hemorragia.
3. As concentraes da maioria das protenas pr-coagulantes esto reduzidas em
neonatos, em comparao com os nveis em adultos, porm os nveis de fibrinognio
so normais ou at mesmo elevados. Em comparao com adultos, os neonatos tm
menor capacidade de gerar trombina, e os valores do tempo de protrombina (TP) e do
tempo de tromboplastina parcial (TTP) ativada esto prolongados.
4. As concentraes da maioria das protenas antitrombticas e fibrinolticas tambm esto
reduzidas, incluindo protena C, protena S, plasminognio e antitrombina. A inibio da
trombina pela plasmina est diminuda em comparao com o plasma adulto.
5. A contagem e a durao das plaquetas parecem ser semelhantes s de adultos. O tempo
de sangramento, uma medida geral da funo plaquetria, e a interao com o endotlio
vascular so mais breves em neonatos do que em adultos, sugerindo aderncia e
agregao plaquetrias mais rpidas.
II. Epidemiologia e fatores de risco

A. Epidemiologia
1. A trombose ocorre com maior frequncia no perodo neonatal do que em qualquer outra
idade na infncia.
2. A presena de um cateter vascular permanente o maior fator de risco para trombose
arterial ou venosa. Os cateteres permanentes so responsveis por mais de 80% das
complicaes trombticas venosas e por 90% das arteriais.
3. Estudos de necropsias mostraram que 20 a 65% dos neonatos que morrem com um
cateter venoso umbilical (CVU) instalado apresentam trombose associada ao cateter. A
venografia sugere a ocorrncia de trombos assintomticos em 30% dos recm-nascidos
com CVU.
4. O cateterismo da artria umbilical parece resultar em obstruo vascular sintomtica
clinicamente intensa, exigindo interveno, em cerca de 1% dos pacientes. Trombos
assintomticos associados ao cateter foram encontrados em 3 a 59% dos casos por
necropsia e 10 a 90% dos casos por angiografia ou ultrassonografia.
5. Outros fatores de risco para trombose incluem infeco, viscosidade sangunea elevada,
policitemia, desidratao, hipoxia, hipotenso, diabetes materno, pr-eclmpsia
materna, corioamnionite e restrio do crescimento intrauterino (RCIU).
6. Os neonatos submetidos a cirurgia envolvendo o sistema vascular, incluindo o reparo de
cardiopatia congnita, correm risco mais alto de complicaes trombticas.
Cateterismos diagnsticos ou intervencionistas tambm elevam o risco de trombose.
7. Trombose venosa renal (TVR) o tipo mais comum de trombose patolgica no
relacionada com cateter em neonatos.
8. No Canad, Alemanha e Holanda foram descritas sries de casos de trombose neonatal.
a. A incidncia de trombose clinicamente significativa foi estimada em 2,4 por 1.000
internaes nas unidades de terapia intensiva neonatal no Canad, 5,1 por 100.000
nascidos vivos na Alemanha e 14,5 por 10.000 neonatos de 0 a 28 dias de vida na
Holanda.
b. Duas sries examinaram as tromboses venosas e arteriais. Dentre todos os eventos
trombticos, as porcentagens de TVR, trombose de outra veia e trombose arterial foram
44%, 32% e 24%, respectivamente, em uma srie, e 22%, 40% e 34% na outra.
c. Excluindo-se os casos de TVR, 89% e 94% das tromboses venosas foram observadas
em associao a cateteres centrais permanentes em dois dos estudos.
d. Outros fatores de risco comumente identificados incluram sepse, asfixia perinatal,
cardiopatia congnita e desidratao.
e. A mortalidade foi incomum, mas presente, e em geral restringiu-se a neonatos muito
prematuros ou queles com grandes trombos arteriais ou intracardacos.
B. Trombofilias hereditrias
1. Trombofilias hereditrias caracterizam-se por histria familiar positiva, idade de
incio precoce, doena recorrente e localizaes incomuns ou mltiplas de eventos
tromboemblicos. Estima-se que um fator de risco gentico possa ser identificado em
cerca de 70% dos pacientes com trombofilia.
2. As trombofilias hereditrias importantes incluem:
a. Deficincias de protena C, protena S e antitrombina, que parecem provocar o
maior aumento do risco relativo de doena tromboemblica, mas so relativamente
raras.
b. Resistncia protena C ativada, incluindo o fator V de Leiden, e mutao
G20210A da protrombina, que tm alta incidncia, particularmente em certas
populaes, mas parecem acarretar baixo risco de trombose em neonatos.
c. Hiper-homocisteinemia, nveis de lipoprotena (a) aumentados e polimorfismo no
gene da metileno-tetraidrofolato redutase (MTHFR), que so relativamente comuns,
mas sua importncia na trombose neonatal ainda mal compreendida.
3. Identificaram-se mltiplos outros defeitos nas vias anticoagulante, fibrinoltica e
antifibrinoltica, incluindo anormalidades na trombomodulina, inibidor da via do fator
tecidual (TFPI), fibrinognio, plasminognio, tPA e inibidores do ativador de
plasminognio. A frequncia e a importncia desses defeitos na trombose neonatal so
desconhecidas.
4. A incidncia de trombose em pacientes heterozigotos para a maioria das trombofilias
hereditrias baixa; entretanto, h evidncias crescentes de que a presena de um
segundo fator de risco aumente sobremodo o risco de trombose. Esse segundo fator de
risco pode ser uma doena ou estado clnico adquirido, ou outro defeito hereditrio. Os
pacientes com defeitos nicos para distrbios protrombticos hereditrios raramente os
apresentam no perodo neonatal, a menos que surja outro processo ou evento patolgico.
5. Os pacientes que so homozigticos para um nico defeito ou heterozigotos duplos para
diferentes defeitos podem, muitas vezes, apresentar, no perodo neonatal, doena
significativa devida a trombose. A apresentao clssica dos distrbios protrombticos
homozigticos a prpura fulminante na deficincia homozigtica de protena C ou S,
a qual se manifesta dentro de horas ou dias de vida, frequentemente com evidncias de
leso cerebral in utero.
6. A importncia das trombofilias hereditrias como fatores de risco independentes para
trombose neonatal continua indeterminada. Parece que o risco absoluto de trombose no
perodo neonatal em todos os pacientes com trombofilia hereditria (no homozigtica)
muito baixo; contudo, entre neonatos com doena trombtica, a incidncia de
trombofilia hereditria parece ser substancialmente mais alta em comparao com a
incidncia na populao geral, e avaliao para trombofilia deve ser considerada (ver
V.A.).
C. Trombofilias adquiridas
1. Os recm-nascidos podem adquirir deficincias significativas de fatores da coagulao
em virtude da transferncia placentria de anticorpos antifosfolipdios maternos,
incluindo o anticoagulante lpico e o anticorpo anticardiolipina.
2. Tais neonatos podem apresentar-se com trombose significativa, incluindo prpura
fulminante.
III. Distrbios clnicos especficos
A. Distrbios tromboemblicos venosos
1. Consideraes gerais
a. A maioria das tromboses venosas decorre de cateteres venosos centrais. A
trombose venosa espontnea (i. e., no relacionada com cateter) pode ocorrer nas veias
renais, veias suprarrenais, veia cava inferior, veia porta, veias hepticas e sistema
venoso cerebral.
b. Trombos venosos espontneos geralmente ocorrem na presena de outro fator de
risco. Menos de 1% dos eventos tromboemblicos venosos significativos em neonatos
so idiopticos.
c. A trombose do sistema sinovenoso do crebro uma causa importante de infarto
cerebral neonatal.
d. As complicaes a curto prazo da trombose associada a cateter venoso incluem perda
de acesso, embolia pulmonar, sndrome da veia cava superior e disfuno de rgos
especficos.
e. provvel que a frequncia de embolia pulmonar em neonatos enfermos seja
subestimada, pois os sinais e sintomas so semelhantes a inmeras outras doenas
pulmonares comuns.
f. As complicaes a longo prazo da trombose venosa so pouco compreendidas. As
sries iniciais sugerem que a trombose da veia cava inferior, se extensa, pode estar
associada a frequncia elevada de obstruo parcial persistente e sintomas como edema
nas pernas, dor abdominal, tromboflebite nos membros inferiores, veias varicosas e
lceras de perna. Outras complicaes podem incluir quilotrax, hipertenso portal e
embolismo.
2. Trombose venosa significativa | Sinais e sintomas
a. O sinal inicial de trombose relacionada com cateter geralmente a dificuldade em
infundir solues ou realizar coletas atravs do cateter.
b. Os sinais de obstruo venosa incluem tumefao dos membros, possivelmente
incluindo a cabea e o pescoo, e distenso das veias superficiais.
c. O incio de trombocitopenia na presena de um cateter venoso central (CVC) tambm
levanta a suspeita de trombose.
3. Trombose venosa significativa | Diagnstico
a. Ultrassonografia diagnstica na maioria dos casos de trombose venosa
significativa. Porm, em neonatos menores ou nos estados de baixo fluxo,
ultrassonografia pode no fornecer informaes suficientes acerca do tamanho do
trombo, e dados recentes tm sugerido uma taxa significativa de falso-negativos no
diagnstico por ultrassonografia.
b. Exames com contraste. Um exame radiogrfico do cateter pode ser til ao
diagnstico de trombose associada a cateter. Venografia atravs de vasos perifricos
pode ser necessria ao diagnstico de trombose proximal ponta do cateter, trombose
espontnea na parte superior do corpo e trombose no detectada por outros mtodos
(ver IV.).
4. Preveno da trombose venosa associada a cateter
a. Acrescenta-se heparina, 0,5 unidade/m, a todas as infuses (desde que haja
compatibilidade) atravs de CVC.
b. Os CVC devem ser removidos to logo seja clinicamente exequvel, e no devem
permanecer por mais de 10 a 14 dias. Nossa conduta habitual instalar um cateter
central inserido perifericamente (CCIP) caso se preveja a necessidade de acesso central
por mais de 7 dias.
5. Manejo da trombose venosa significativa
a. CVC no funcionante
i. Se no for mais possvel infundir lquido facilmente atravs do cateter,
remova-o, a menos que o CVC seja absolutamente necessrio.
ii. Caso se acredite que um acesso central contnuo atravs do cateter seja
clinicamente necessrio, pode-se considerar a desobstruo com agentes
trombolticos ou HCl (ver V.F.).
b. Obstruo local. Se for documentada uma pequena trombose oclusiva relacionada
com cateter, pode-se considerar a infuso em baixa dose de agentes trombolticos como
terapia tromboltica local (ver V.E.). Se a infuso atravs do cateter for impossvel,
deve-se remover o CVC e considerar a terapia com heparina.
c. Trombose venosa extensa. Considere deixar o cateter instalado e tentar a terapia
tromboltica local. Do contrrio, remova o cateter e institua terapia com heparina. A
terapia tromboltica sistmica deve ser reservada para a trombose venosa extensa no
relacionada com cateter e para a trombose venosa com comprometimento clnico
significativo.
d. Em casos de trombose venosa relacionada com o cateter, alguns mdicos sugerem
adiar a remoo do cateter at 3 a 5 dias depois da anticoagulao, a fim de reduzir o
risco de mbolos paradoxais por ocasio da remoo do cateter. Os dados disponveis
so limitados para avaliar essa prtica.
B. Trombose artica ou arterial significativa
a. Trombos arteriais espontneos na ausncia de um cateter so incomuns, mas podem
ocorrer em neonatos enfermos.
b. As complicaes agudas dos trombos arteriais espontneos e relacionados com
cateter dependem da localizao, e incluem hipertenso renal, necrose intestinal,
gangrena perifrica e insuficincia de outros rgos.
c. A trombose de artrias cerebrais uma causa importante de infarto cerebral neonatal.
d. Os efeitos a longo prazo das tromboses arteriais sintomtica e assintomtica no
esto bem estudados, mas podem incluir risco elevado de aterosclerose na rea afetada
e hipertenso renal crnica.
2. Trombose artica | Sinais e sintomas
a. O sinal inicial muitas vezes disfuno isolada do cateter arterial umbilical.
b. Os sinais clnicos leves abrangem hematria na ausncia de transfuses ou hemlise,
hematria com eritrcitos na anlise microscpica, hipertenso e hipoperfuso ou
alterao da cor intermitente dos membros inferiores.
c. Os sinais clnicos fortes compreendem alterao da cor ou hipoperfuso persistente
dos membros inferiores, diferencial da presso arterial entre os membros superiores e
inferiores, reduo ou perda dos pulsos nos membros inferiores, sinais de trombose
perifrica, oligria a despeito de volume intravascular adequado, sinais de enterocolite
necrosante e sinais de insuficincia cardaca congestiva.
3. Trombose artica | Diagnstico
a. Ultrassonografia com doppler geralmente deve ser realizada em todos os casos
suspeitos de trombose artica; se os sinais de trombose forem leves e desaparecerem
prontamente aps a remoo do cateter arterial, a ultrassonografia pode ser
desnecessria. A ultrassonografia confirma o diagnstico na maioria dos casos, porm
dados recentes tm sugerido uma taxa significativa de falso-negativos.
b. Exame com contraste. Se uma ultrassonografia for negativa ou inconclusiva, e
houver suspeita de trombose arterial significativa, pode-se realizar exame radiogrfico
contrastado pelo cateter arterial.
4. Preveno de trombose arterial associada a cateter
a. Acrescenta-se heparina, 0,5 a 1 unidade/m, a todas as infuses (desde que haja
compatibilidade) por cateteres arteriais; mostrou-se que a infuso de heparina por
cateteres arteriais prolonga a perviedade e, provavelmente, reduz a incidncia de
trombos locais, sem risco de complicaes significativas.
b. A reviso da literatura sugere que os cateteres arteriais umbilicais altos
(extremidade na aorta descendente, abaixo da artria subclvia esquerda e acima do
diafragma) so preferveis aos cateteres baixos (extremidade abaixo das artrias
renais e acima da bifurcao da aorta), com menos complicaes isqumicas
clinicamente evidentes, tendncia a menor incidncia de trombos e nenhuma diferena
nas complicaes srias como enterocolite necrosante e disfuno renal (ver Captulo
66).
c. Considere a instalao de um cateter arterial perifrico em vez de cateter arterial
umbilical nos recm-nascidos com peso > 1.500 g.
d. Monitore cuidadosamente as evidncias clnicas de formao de trombo, quando um
cateter arterial umbilical estiver presente.
i. Monitore as evidncias de disfuno do cateter em artria umbilical, como
amortecimento da forma de onda e dificuldade em infundir ou coletar sangue.
ii. Monitore a colorao e a perfuso dos membros inferiores.
iii. Pesquise sangue em todas as amostras de urina.
iv. Verifique a presso arterial nos membros superiores e inferiores 3 vezes/dia.
v. Monitore o aparecimento de hipertenso arterial e reduo do dbito urinrio.
e. Os cateteres arteriais umbilicais devem ser removidos to logo seja clinicamente
possvel. Nossa conduta geral manter os cateteres arteriais umbilicais por no mais do
que 5 a 7 dias e, se houver necessidade de acesso arterial contnuo, instalar um cateter
arterial perifrico.
5. Manejo da trombose artica e arterial significativa
a. Trombos articos menores. Os pequenos trombos articos com sinais e sintomas
leves e limitados frequentemente so tratados por remoo imediata do cateter arterial
umbilical, com rpida resoluo dos sintomas.
b. Trombo grande, mas no oclusivo. No caso de trombos grandes que no ocluem o
fluxo sanguneo (demonstrado por ultrassonografia ou exame contrastado) e no so
acompanhados de sinais de comprometimento clnico significativo, deve-se remover o
cateter arterial e considerar anticoagulao com heparina. Indica-se acompanhamento
estreito com exames de imagem seriados.
c. Trombo oclusivo ou comprometimento clnico significativo. Os trombos articos
grandes e oclusivos ou trombos acompanhados de sinais de comprometimento clnico
significativo, incluindo insuficincia renal, insuficincia cardaca congestiva,
enterocolite necrosante e sinais de isquemia perifrica, devem ser tratados de maneira
agressiva.
i. Se o cateter ainda estiver implantado e prvio, considere a terapia tromboltica
local atravs do cateter (ver V.E.).
ii. Se o cateter j tiver sido removido ou estiver obstrudo, considere a terapia
tromboltica sistmica. O cateter deve ser removido se ainda estiver instalado
e obstrudo.
d. A trombectomia cirrgica geralmente no indicada, uma vez que as taxas de
morbidade e mortalidade ultrapassam em muito aquelas do manejo clnico atual. Alguns
estudos recentes, embora limitados, sugerem que a trombectomia e a reconstruo
vascular subsequente podem ser teis na trombose arterial perifrica significativa.
6. Trombose arterial perifrica
a. As ocluses congnitas de grandes artrias perifricas so encontradas, embora raras,
e podem apresentar-se com sinais/sintomas que variam desde um membro pouco
perfundido e sem pulsos arteriais at um membro de colorao preta e necrtico, de
acordo com a durao e a cronologia da ocluso.
i. Os sintomas comuns incluem hipoperfuso, pulsos reduzidos, palidez e
fenmenos emblicos que podem se manifestar como leses cutneas ou
petquias.
ii. Com frequncia, o diagnstico definido por ultrassonografia do fluxo com
doppler.
b. Os cateteres arteriais perifricos, como os radiais, tibiais posteriores e dorsais do
p, raramente esto associados a trombose significativa.
i. Hipoperfuso da parte distal do membro frequentemente observada e, em
geral, desaparece aps a remoo imediata do cateter arterial.
ii. Infundimos heparina, 0,5 a 1 unidade/m (1 a 2 m/h), em todos os cateteres
arteriais perifricos.
iii. O tratamento da trombose significativa ou do comprometimento persistente da
perfuso de um membro associado a cateter perifrico deve consistir em
anticoagulao com heparina e considerao de tromblise sistmica para as
leses extensas. A remoo do cateter deve ser considerada, mas, algumas
vezes, ele mantido no caso de tromblise. Indica-se acompanhamento
cuidadoso com exames de imagem seriados.
C. Trombose venosa renal (ver Captulo 28)
1. A trombose venosa renal (TVR) ocorre principalmente em recm-nascidos e lactentes
pequenos, e manifesta-se com maior frequncia na primeira semana de vida. Uma
proporo significativa dos casos parece resultar de formao de trombo dentro do
tero.
2. Os neonatos afetados costumam ser a termo e muitos deles so grandes para a idade
gestacional (GIG). H maior incidncia entre recm-nascidos de mulheres diabticas, e
os meninos so mais acometidos que as meninas. Outros distrbios e fatores de risco
associados abrangem asfixia perinatal, hipotenso, policitemia, aumento da viscosidade
sangunea e cardiopatia congnita ciantica.
3. Os sinais e sintomas iniciais no perodo neonatal incluem massa no flanco, hematria,
proteinria, trombocitopenia e disfuno renal. Os testes da coagulao podem estar
prolongados, e os produtos de degradao da fibrina em geral esto elevados.
Complicaes podem incluir hemorragia e extenso do trombo para a veia cava inferior.
4. Uma reviso recente demonstrou que doena bilateral ocorre em 30% dos casos.
5. Estudos retrospectivos demonstraram que 43 a 67% dos neonatos com TVR tm, pelo
menos, um ou mais fatores de risco para distrbios protrombticos. A investigao
diagnstica de crianas apresentando TVR procura de trombofilia justificada.
6. O diagnstico geralmente feito por ultrassonografia.
7. O tratamento em geral baseado na extenso da trombose.
a. A TVR unilateral sem disfuno renal importante e sem extenso veia cava inferior
frequentemente tratada com apenas medidas de apoio.
b. Na TVR unilateral com disfuno renal ou extenso veia cava inferior e na TVR
bilateral, deve-se considerar a anticoagulao com heparina.
c. Na TVR bilateral com disfuno renal significativa, deve-se considerar a tromblise
seguida de coagulao.
d. Pode ocorrer hipertenso arterial que exige tratamento especfico (ver Captulo 28).
D. Trombose da veia porta (TVP)
1. A TVP est principalmente associada a sepse/onfalite e uso de cateter em veia
umbilical.
2. O diagnstico estabelecido por ultrassonografia; a reverso do fluxo portal constitui
uma indicao de gravidade.
3. A resoluo espontnea comum. Entretanto, a TVP pode estar associada ao
desenvolvimento posterior de hipertenso portal.
E. Trombose venosa cerebral (TVC)
1. A trombose dos seios venosos e das veias do crebro constitui uma causa importante de
infarto cerebral neonatal.
2. As principais manifestaes clnicas iniciais da trombose dos seios venosos e das veias
do crebro (TSVC) em neonatos consistem em convulses, letargia, irritabilidade e
alimentao insatisfatria. A maioria dos casos ocorre na primeira semana de vida.
3. O seio sagital superior, os seios transversos e o seio reto so mais comumente afetados.
4. Os infartos hemorrgicos constituem complicaes frequentes da trombose venosa
cerebral.
5. A maioria dos casos de trombose neonatal dos seios venosos e das veias do crebro
est associada a condies maternas (incluindo pr-eclmpsia, diabetes melito e
corioamnionite) e/ou a doena sistmica aguda no neonato.
6. Foi relatada a ocorrncia de trombofilias hereditrias em 15 a 20% dos neonatos com
trombose dos seios venosos e das veias do crebro.
7. A ultrassonografia e a TC conseguem detectar a trombose dos seios venosos e das veias
do crebro e as complicaes associadas, porm a RM com venografia constitui a
modalidade preferencial para a melhor deteco da trombose dos seios venosos e das
veias do crebro e da leso cerebral.
8. Os dados sobre o tratamento so limitados. Em geral, os neonatos com trombose dos
seios venosos e das veias do crebro sem hemorragia associada podem ser
considerados para terapia com anticoagulantes. Se houver hemorragia significativa, a
anticoagulao deve ser reservada para os casos em que se observa propagao do
trombo.
IV. Consideraes diagnsticas

A. Ultrassonografia com doppler e anlise do fluxo por doppler o exame complementar
mais comumente realizado.
1. As vantagens incluem execuo relativamente fcil, no invasividade e capacidade de
realizar exames sequenciais para avaliar a progresso da trombose ou a resposta ao
tratamento.
2. A sensibilidade da ultrassonografia um pouco limitada: vrios estudos recentes
sugerem que trombos venosos e arteriais significativos podem no ser detectados pela
ultrassonografia. A ultrassonografia ainda nosso exame de primeira escolha, porm, se
for inconclusivo ou negativo e a suspeita clnica de trombose for significativa, deve-se
considerar um exame com contraste.
B. Exame radiogrfico do cateter. Uma radiografia aps injeo de material de contraste no
cateter central muitas vezes diagnstica para trombose associada a cateter, e tem a vantagem
de execuo relativamente fcil.
C. Venografia. A venografia com injeo de contraste em veias perifricas pode ser necessria
quando outros mtodos de diagnstico no demonstrarem a extenso e a gravidade da
trombose.
1. Um exame radiogrfico do cateter no fornecer informaes sobre trombose venosa
proximal ponta do cateter (i. e., ao longo da extenso do cateter).
2. As tromboses venosas nos membros superiores e na parte superior do trax, seja
relacionadas com cateter ou espontneas, so especialmente difceis de visualizar por
meio de ultrassonografia.
V. Manejo
A. Avaliao de trombofilia
1. Considere a avaliao de trombofilias congnitas ou adquiridas nos neonatos com
manifestaes graves ou incomuns de trombose ou com histria familiar positiva de
trombose. O benefcio da avaliao de neonatos com fatores de risco conhecidos, como
cateteres centrais permanentes, incerto.
2. A avaliao inicial deve incluir a pesquisa das deficincias de protena C, protena S ou
antitrombina; resistncia protena C ativada e da mutao do fator V de Leiden;
mutao G20210A da protrombina; e transferncia de anticorpos antifosfolipdio
maternos.
a. As deficincias de protena C, protena S e antitrombina so avaliadas por
medio dos nveis de antgeno ou de atividade. Os resultados dos testes em neonatos
devem ser comparados com faixas de referncia padronizadas para cada idade
gestacional, pois os valores fisiolgicos normais podem ser de apenas 15 a 20% dos
nveis adultos. Ademais, os nveis tornam-se fisiologicamente deprimidos quando h
trombose ativa, e podem ser difceis de interpretar; portanto, costumamos aguardar at 2
ou 3 meses aps o episdio trombtico antes de realizar essas medies no lactente.
Como alternativa ou alm da avaliao do neonato, pode-se pesquisar o estado de
portador nos pais por medio dos nveis de protena C, protena S e antitrombina.
b. As mutaes do fator V de Leiden e G20210A da protrombina podem ser
avaliadas por testes genticos especficos no recm-nascido. Como alternativa, pode-se
pesquisar o estado de portador nos pais.
c. A me pode ser avaliada por meio dos testes de anticorpos antinucleares,
anticoagulante lpico e anticorpos anticardiolipina.
3. Se todos estes exames citados forem negativos, a avaliao laboratorial especializada
subsequente inclui a pesquisa de anormalidades ou deficincias de homocistena,
lipoprotena (a), MTHFR, plasminognio e fibrinognio. Muito raramente encontram-se
anormalidades ou deficincias do cofator II da heparina, trombomodulina, inibidor 1 do
ativador de plasminognio, agregao plaquetria e tPA.
B. Consideraes gerais
1. Precaues
a. Evite injees intramusculares (IM) e punes arteriais durante a anticoagulao
ou terapia tromboltica.
b. Evite a indometacina ou outros agentes antiplaquetrios durante o tratamento.
c. Realize manipulao fsica mnima do paciente (ou seja, sem fisioterapia) durante a
terapia tromboltica.
d. A terapia tromboltica no deve ser iniciada se houver sangramento ativo ou risco
significativo de hemorragia local, e deve ser considerada cautelosamente se houver
histria de cirurgia recente de qualquer tipo (particularmente neurocirurgia).
e. Monitore o estado clnico atentamente procura de sinais de hemorragia, incluindo
hemorragia interna e intracraniana.
f. Considere a administrao de plasma fresco congelado (PFC), 10 m/kg, para todos
os pacientes que necessitam de anticoagulao.
2. Diretrizes para a escolha do tratamento
a. Os trombos arteriais ou venosos no oclusivos, assintomticos e pequenos
relacionados com cateteres so frequentemente tratados por remoo do cateter e
medidas de apoio.
b. Os trombos venosos grandes ou oclusivos podem ser tratados por anticoagulao com
heparina ou heparina de baixo peso molecular (HBPM); em geral, ciclos relativamente
breves (7 a 14 dias) de anticoagulao so suficientes, mas s vezes o tratamento
prolongado necessrio.
c. A maioria dos trombos arteriais deve ser tratada por anticoagulao com heparina ou
heparina de baixo peso molecular.
d. Nos casos de trombos venosos macios ou trombos arteriais com comprometimento
clnico significativo, deve-se considerar o tratamento com tromblise local ou
sistmica.
C. Heparina
a. Os recm-nascidos a termo geralmente apresentam eliminao aumentada da heparina
em comparao com adultos, portanto necessitam de doses de heparina relativamente
mais altas. No entanto, o aumento da eliminao est significativamente reduzido em
neonatos prematuros.
b. A heparina deve ser infundida por cateter IV exclusivo, que no seja usado para
outros medicamentos ou lquidos, se possvel.
c. Antes da terapia com heparina, obtenha um hemograma completo, tempo de
protrombina (TP) e TTP.
d. O ajuste da infuso de heparina baseia-se na resposta clnica, na avaliao seriada do
trombo (geralmente por ultrassonografia) e no monitoramento dos parmetros
laboratoriais.
e. H variabilidade significativa de um paciente para outro nas necessidades de dose de
heparina.
f. O uso do TTP para monitorar o efeito da heparina problemtico em neonatos em
razo da variabilidade significativa das concentraes de fatores da coagulao e do
prolongamento inicial do TTP; o nvel de atividade de heparina geralmente
considerado um marcador mais fidedigno.
g. A atividade teraputica da heparina no tratamento da maioria dos eventos
tromboemblicos consiste em um nvel de antifator Xa de 0,35 a 0,7 unidade/m ou
nvel de heparina por titulao com protamina de 0,2 a 0,4 U/m. A maioria dos
laboratrios descreve os nveis de atividade de heparina como nvel de antifator Xa.
h. Deve-se acompanhar o hemograma completo frequentemente durante o tratamento
com heparina a fim de monitorar o aparecimento de trombocitopenia associada
heparina, que pode ser diagnosticada por medio dos anticorpos antiplaquetrios
associados heparina.
i. A atividade de heparina depende da antitrombina. Considere a administrao de
PFC (10 m/kg) quando houver dificuldade em alcanar anticoagulao efetiva com
heparina. A administrao de concentrado de antitrombina tambm deve ser
considerada, embora evidncias de seu benefcio em neonatos sejam limitadas. Foram
usadas doses de 40 a 50 unidades/kg em neonatos.
i. Os nveis de antitrombina podem ser determinados diretamente para auxiliar o
tratamento, porm a administrao de antitrombina exgena aumenta a
sensibilidade heparina, at mesmo em pacientes com nveis de antitrombina
quase normais.
ii. Observe que a medio dos nveis de atividade de heparina, ao contrrio da
medio do TTP, depende da presena de antitrombina. Portanto, os nveis de
atividade de heparina medidos podem ser teraputicos, mesmo que no se
observe anticoagulao efetiva devido deficincia de antitrombina.
2. Diretrizes posolgicas
a. A heparina no fracionada padro administrada como um bolus inicial de 75
unidades/kg, seguida por infuso IV contnua inicial de 28 unidades/kg/h. No caso de
neonatos prematuros com menos de 37 semanas de gestao, pode-se aventar a reduo
da dose do bolus para 25 a 50 unidades/kg/h, seguida por 15 a 20 unidades/kg/h.
b. Os nveis de atividade de heparina e/ou o TTP devem ser medidos 4 h aps a dose de
ataque e 4 horas aps cada mudana na dose de infuso, e a cada 24 horas depois que a
dose de infuso teraputica foi alcanada (Quadro 44.1).
Quadro 44.1 Monitoramento e ajuste da dose de heparina.
TTP (s) Atividade de heparina (U/m) Bolus (U/kg) Aguardar Taxa Reavaliar
< 50 0 a 0,2 50 + 10% 4h
50 a 59 0,21 a 0,34 0 + 10% 4h
60 a 85 0,35 a 0,7 0 24 h
86 a 95 0,71 a 0,8 0 10% 4h
96 a 120 0,81 a 1,0 0 30 min 10% 4h
> 120 >1 0 60 min 15% 4h
TTP = tempo de tromboplastina parcial. Os valores do TTP podem variar por laboratrio, de acordo com os reagentes
utilizados. Em geral, nveis de TTP de 1,5 a 2,5 o valor normal inicial para um dado laboratrio correspondem a nveis
de atividade de heparina de 0,3 a 0,7 U/m. Adaptado de Monagle P, Chalmers E, Chan A et al. Antithrombotic therapy in
neonates and children. Chest 2008;133:887S968S.
3. Durao do tratamento. A anticoagulao com heparina pode continuar por at 10 a 14

dias. Os anticoagulantes orais geralmente no so recomendados a neonatos; se a
anticoagulao for necessria a longo prazo, consulte a hematologia.
4. Reverso da anticoagulao
a. A interrupo da infuso de heparina reverte rapidamente os efeitos anticoagulantes
da terapia com heparina, e geralmente suficiente.
b. Se uma reverso rpida for necessria, pode-se fornecer sulfato de protamina IV. A
protamina ministrada na concentrao de 10 mg/m taxa mxima de 5 mg/min. Pode
ocorrer hipersensibilidade em pacientes que j receberam insulina contendo protamina
ou terapia prvia com protamina.
c. Dosagem de protamina (Quadro 44.2).
Quadro 44.2 Dose de protamina para reverter a terapia com heparina* segundo a dose total de heparina
recebida nas ltimas 2 horas.
Tempo desde a ltima dose de

Dose de protamina (mg/100 U de heparina recebida)
heparina (min)
< 30 1,0
30 a 60 0,5 a 0,75
60 a 120 0,375 a 0,5
> 120 0,25 a 0,375
*A dose mxima 50 mg. A taxa de infuso mxima 5 mg/min da soluo com 10 mg/m. Adaptado de Monagle P et
al. Antithrombotic therapy in neonates and children. Chest 2008; 133:887S968S.
D. Heparina de baixo peso molecular

a. Embora os dados sobre o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) em
recm-nascidos sejam limitados, evidncias crescentes de segurana e eficcia em
adultos e crianas levaram ao maior uso em populaes neonatais.
b. H diversas vantagens das heparinas de baixo peso molecular em relao
heparina comum no fracionada: farmacocintica mais previsvel; menor necessidade de
monitoramento laboratorial; posologia com duas doses dirias por via subcutnea;
provvel reduo do risco de trombocitopenia induzida por heparina; e possvel
reduo do risco de sangramento nas doses recomendadas.
c. A dose teraputica das heparinas de baixo peso molecular titulada de acordo com
os nveis de antifator Xa. A meta de nvel de antifator Xa para o tratamento da maioria
dos eventos tromboemblicos 0,50 a 1,0 unidade/m, medido 4 a 6 horas aps uma
injeo subcutnea. No caso de pacientes com risco especialmente elevado de
sangramento, os nveis-alvo de 0,4 a 0,6 unidade/m devem ser considerados. Quando
utilizada como profilaxia, os nveis desejveis so de 0,1 a 0,3 unidade/m. Depois que
os nveis teraputicos forem alcanados por 24 a 48 horas, os nveis devem ser
verificados pelo menos 1 vez/semana.
d. Os lactentes com menos de 2 meses de vida necessitam de doses mais altas que as
crianas maiores. Alm disso, alguns estudos sugerem o uso de doses iniciais mais altas
para neonatos pr-termo. As necessidades das doses para manter nveis-alvo em
neonatos pr-termo podem ser muito variveis.
e. Existem no mercado vrias heparinas de baixo peso molecular diferentes e as doses
no so iguais. A enoxaparina (Lovenox) tem sido a mais empregada em pediatria e
geralmente prefervel.
f. Acompanhe o hemograma completo, pois pode ocorrer trombocitopenia.
2. Posologia (Quadros 44.3 e 44.4)
Quadro 44.3 Dose inicial de enoxaparina de acordo com a idade (em mg/kg/dose SC).
Idade Dose teraputica inicial Dose profiltica inicial

< 2 meses 1,5 12/12 h 0,75 12/12 h
> 2 meses 1,0 12/12 h 0,5 12/12 h
Os neonatos pr-termo podem necessitar de doses de at 2 mg/kg 12/12 h para alcanar a meta do nvel de antifator
Xa. Adaptado de Young TE, Mangum B. Neofax 2008. Montvale, NJ: Thompson-Reuters; 2008 e Monagle P, Chalmers E,
Chan A et al. Antithrombotic therapy in neonates and children. Chest 2008; 133:887S968S.
Monitoramento e ajuste da dose de enoxaparina com base no nvel de antifator Xa

Quadro 44.4
medido 4 horas aps a ltima dose.
Nvel de antifator Xa (U/m) Omitir dose Mudar dose Repetir nvel de anti-Xa
< 0,35 + 25% 4 h aps a prxima dose
0,35 a 0,49 + 10% 4 h aps a prxima dose
0,5 a 1 24 h
1,1 a 1,5 20% Antes da prxima dose
Antes da prxima dose, ento 4 h aps a

1,6 a 2 3h 30%
prxima dose
Antes da prxima dose; se nvel no for <

>2 At nvel de 0,5 U/m 40%
0,5 U/m, repetir 12/12 h
Adaptado de Monagle P et al. Antithrombotic therapy in children. Chest 2001;110:344S-370S.
3. Reverso da anticoagulao
a. A interrupo das injees subcutneas geralmente suficiente para reverter a
anticoagulao, quando clinicamente necessrio.
b. Se houver necessidade de reverso rpida, pode-se fornecer sulfato de protamina nas
3 a 4 horas seguintes ltima injeo, porm a protamina pode no reverter totalmente
os efeitos anticoagulantes. Administre 1 mg de sulfato de protamina para cada 1 mg de
heparina de baixo peso molecular fornecida na ltima injeo (ver diretrizes de
administrao em V.C.4.).
E. Tromblise
a. Os agentes trombolticos atuam convertendo o plasminognio em plasmina. Os nveis
de plasminognio em recm-nascidos so menores do que os valores adultos; portanto, a
efetividade dos agentes trombolticos pode estar reduzida. O cotratamento com
plasminognio pode aumentar o efeito tromboltico desses agentes.
b. As indicaes incluem trombose arterial recente, trombose macia com
evidncias de disfuno orgnica ou viabilidade comprometida do membro e
trombose potencialmente fatal. Os agentes trombolticos tambm podem ser usados
para restaurar a perviedade de cateteres centrais trombosados (ver V.F.), e infuses
locais de agentes trombolticos em baixas doses podem ser institudas nos casos de
trombose oclusiva pequena a moderada prximo a um cateter central.
c. Existem dados mnimos em populaes neonatais acerca de todos os aspectos da
terapia tromboltica, como as indicaes apropriadas, segurana, eficcia, escolha de
agente, durao do tratamento, uso de heparina e diretrizes de monitoramento. As
recomendaes de uso geralmente se baseiam em pequenas sries e relatos de casos, os
quais sugerem que a terapia tromboltica pode ser eficaz em neonatos, com poucas
complicaes significativas.
d. Considere a pesquisa de hemorragia intraventricular em todos os pacientes antes de
instituir a terapia tromboltica.
e. As contraindicaes da terapia tromboltica compreendem sangramento ativo, grande
cirurgia ou hemorragia nos ltimos 7 a 10 dias, neurocirurgia nas ltimas 3 semanas,
trombocitopenia intensa e, geralmente, prematuridade abaixo de 32 semanas.
2. Diretrizes do tratamento
a. Preparao para a terapia tromboltica
i. Coloque um aviso na cabeceira do leito indicando a terapia tromboltica.
ii. Mantenha a trombina tpica disponvel no refrigerador da unidade.
iii. Notifique o banco de sangue para garantir a disponibilidade de
crioprecipitado.
iv. Notifique a farmcia do hospital para garantir a disponibilidade de cido
aminocaproico (Amicar).
v. Instale um bom acesso venoso; considere um acesso para permitir coletas
sanguneas frequentes a fim de reduzir a necessidade de flebotomias.
vi. Considere solicitar um parecer da hematologia.
b. A tromblise pode ser alcanada pela administrao local dirigida de agentes
trombolticos em baixas doses diretamente na trombose, ou prximo a ela, via cateter
central; ou pela administrao sistmica de agentes trombolticos em doses mais altas.
A terapia local geralmente se limita s tromboses de tamanho pequeno ou moderado.
Existem dados mnimos em favor de um ou outro mtodo.
c. Ativador tecidual de plasminognio (tPA) versus estreptoquinase versus
uroquinase. Existem dados mnimos comparando a segurana, a eficcia e o custo dos
diferentes agentes trombolticos em crianas. O tPA tornou-se o agente preferencial,
embora seja significativamente mais dispendioso, por alguns motivos:
i. A estreptoquinase tem o maior potencial de reaes alrgicas, enquanto o tPA
tem o menor
ii. O tPA tem a meia-vida mais curta
iii. Teoricamente, o tPA causa menos estimulao do estado proteoltico sistmico,
devido sua fraca ligao ao plasminognio circulante e ao seu impacto
mximo no plasminognio ligado a fibrina
iv. A produo de uroquinase enfrentou dificuldades no passado em consequncia
de preocupaes com o processo de fabricao.
d. Solicite hemograma completo, plaquetas, TP, TTP e fibrinognio antes de iniciar o
tratamento.
e. Monitore TP, TTP e fibrinognio de 4/4 horas no incio e, depois, no mnimo, a cada
12 a 24 horas. Monitore o hematcrito e as plaquetas a cada 12 a 24 horas. Monitore a
trombose por exame de imagem a cada 6 a 24 horas.
f. Espere uma queda de 20 a 50% do nvel de fibrinognio. Se no houver reduo do
fibrinognio, mea os D-dmeros ou os produtos de degradao da fibrina para obter
evidncias de que um estado tromboltico foi desencadeado.
g. Mantenha o nvel de fibrinognio acima de 100 mg/d e as plaquetas acima de
50.000 a 100.000/mm3 para minimizar os riscos de sangramento clnico. Se necessrio,
administre crioprecipitado, 10 m/kg (ou 1 unidade/5 kg), ou plaquetas, 10 m/kg. Se o
nvel de fibrinognio cair abaixo de 100, reduza a dose de agente tromboltico em 25%.
h. Se no houver melhora no estado clnico ou no tamanho da trombose aps o incio do
tratamento, e se os nveis de fibrinognio permanecerem altos, considere a
administrao de 10 m/kg de PFC, que pode corrigir as deficincias de
plasminognio e outros fatores trombolticos.
i. Durao do tratamento. A terapia tromboltica geralmente administrada por um
breve perodo (i. e., 6 a 12 horas), mas podem-se aplicar duraes maiores, com
monitoramento apropriado, nas tromboses refratrias. No total, o tratamento deve
equilibrar a resoluo da trombose e a melhora do estado clnico em relao aos sinais
de sangramento clnico.
j. Terapia concomitante com heparina. A terapia com heparina, em geral sem dose de
ataque, deve ser instituda durante ou imediatamente aps a concluso da terapia
tromboltica.
3. Posologia (Quadros 44.5 e 44.6)
Quadro 44.5 Terapia tromboltica sistmica.
Agente Dose de ataque Infuso Notas
Durao geralmente de 6 h; pode continuar durante 12

horas ou repetir aps 24 horas, porm a lise do cogulo
tPA Nenhuma 0,1 a 0,6 mg/kg/h durante 6 h
continuar por horas aps a suspenso da infuso. Dose
menor parece ser to efetiva quanto dose maior
Deve-se ministrar um nico ciclo por 6 horas. Considerar

Estreptoquinase 2.000 U/kg durante 10 min 1.000 a 2.000 U/kg/h durante 6 a 12 h
pr-medicao com paracetamol e difenidramina
Durao maior pode ser necessria de acordo com a resposta

Uroquinase 4.400 U/kg durante 10 min 4.400 U/kg/h durante 6 a 12 h
clnica
tPA = ativador tecidual de plasminognio. Considere terapia concomitante com heparina, 5 a 20 U/kg/h sem dose de
ataque, na terapia com os trs agentes. A durao ideal do tratamento incerta e pode ser individualizada segundo a
resposta clnica.
Quadro 44.6 Terapia tromboltica local.
Agente Infuso Notas*
A durao do tratamento baseada na resposta clnica. Tromblise sistmica tem sido apresentada em
tPA 0,01 a 0,05 mg/kg/h
doses de 0,05 mg/kg/h.
Uroquinase 150 U/kg/h Aumentar infuso em 200 U/kg/h se no houver efeito clnico
*Monitorar exames laboratoriais de maneira igual terapia sistmica.
4. Tratamento de sangramento durante a terapia tromboltica

a. Sangramento localizado: comprima o local, aplique trombina tpica e fornea
cuidados de apoio; a terapia tromboltica no necessariamente deve ser suspensa se o
sangramento for controlado.
b. Sangramento intenso: suspenda a infuso e fornea crioprecipitado (1 unidade/5 kg).
c. Sangramento ameaador vida: suspenda a infuso, fornea crioprecipitado e infunda
cido aminocaproico (Amicar) (na dose habitual de 100 mg/kg IV 6/6 horas); consulte
a hematologia antes de administrar Amicar.
5. Ps-terapia tromboltica. Considere iniciar a terapia com heparina, mas sem a dose de
ataque inicial. Considere suspender a heparina se no houver reacmulo do trombo aps
24 a 48 horas.
F. Tratamento da trombose de cateter central
1. Diretrizes do tratamento
a. Os cateteres centrais podem ser ocludos por trombo ou precipitado qumico, que
geralmente secundrio a nutrio parenteral.
b. Os cateteres centrais no funcionantes devem ser removidos sempre que possvel, a
menos que a continuao do acesso atravs do cateter seja absolutamente necessria.
c. Podem-se usar agentes trombolticos para a trombose e o cido clordrico (HCl) para
o bloqueio qumico.
d. Procedimento geral
i. Instile o agente escolhido no volume necessrio para preencher o cateter (at 1
a 2 m) com presso delicada; o agente no deve ser empurrado com fora se a
resistncia for alta demais. Se a instilao for difcil, pode-se utilizar um
conector three-way para criar vcuo no cateter: ligue o cateter, uma seringa de
10 m vazia e uma seringa de 1 m contendo o agente no conector, e crie vcuo
tracionando delicadamente o mbolo da seringa de 10 m por vrios mililitros
enquanto o conector est fechado para a seringa de 1 m. Enquanto mantm a
trao, gire o conector para fechar a seringa de 10 m, permitindo que o vcuo
dentro do cateter aspire o contedo da seringa de 1 m.
ii. O uso de cido clordrico (HCl) para desobstruo de cateteres em neonatos
baseia-se em dados e experincia clnicos limitados, e deve ser realizado com
cautela. Os volumes sugeridos variam de 0,1 a 1 m da soluo 0,1 molar.
Como pode advir leso tecidual grave da administrao perifrica ou do
extravasamento de HCl, deve-se considerar o parecer de um cirurgio antes de
usar HCl.
iii. Aguarde 1 ou 2 horas aps o uso de agentes trombolticos e 30 a 60 min aps o
HCl e tente retirar lquido atravs do cateter.
iv. Se no conseguir, pode repetir uma vez as etapas anteriores. A uroquinase
tambm pode ser deixada no cateter por 8 a 12 horas, caso intervalos menores
sejam malsucedidos.
v. Se a desobstruo do cateter no obtiver sucesso aps duas tentativas ou
infuso mais longa de uroquinase, deve-se remover o cateter ou realizar exame
com contraste para delinear a extenso da obstruo.
e. A infuso contnua de baixas doses de agentes trombolticos pode ser considerada
quando um trombo local oclui a ponta do cateter (ver anteriormente).
2. Diretrizes posolgicas (Quadro 44.7)
Quadro 44.7 Instilao local de agentes para desobstruo de cateter.
Agente Dose
tPA 0,5 mg/lmen diludo em soro fisiolgico at o volume necessrio para preencher o cateter, mximo 3 m
Uroquinase 5.000 U/m, 1 a 2 m/luz; apresentado em doses unitrias prontas para aplicao na desobstruo de cateter
HCl 0,1 M, 0,1 a 1 m/lmen
tPA = ativador tecidual de plasminognio; HCl = cido clordrico.
Leitura sugerida
Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip. Cochrane
Database of Syst Rev 1999;(1).
Cantor AB. Developmental hemostasis: relevance to newborns and infants. In: Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D,
Look AT, Fisher DE, Lux SE, eds. Nathan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood. 7th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009:147191.
Chalmers EA. Epidemiology of venous thromboembolism in neonates and children. Thromb Res 2006;118:312.
Duffy LF, Kerzner B, Gebus V, et al. Treatment of central venous catheter occlusions with hydrochloric acid. J
Pediatr 1989;114:10021004.
Hartmann J, Hussein A, Trowitzsch E, et al. Treatment of neonatal thrombus formation with recombinant tissue
plasminogen activator: six years experience and review of the literature. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2001;85(1):F18F22.
Husler M, Hbner D, Delhaas T, et al. Long-term complications of inferior vena cava thrombosis. Arch Dis Child
2001;85(3):228233.
Heleen van Ommen C, Heijboer H, Bller HR, et al. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-
year registry in the Netherlands. J Pediatr 2001;139:676681.
Lau KK, Stoffman JM, Williams S, et al. Neonatal renal vein thrombosis: review of the English-language literature
between 1992 and 2006. Pediatrics 2007;120:e1278e1284.
Manco-Johnson MJ, Grabowski EF, Hellgreen M, et al. Recommendations for tPA thrombolysis in children.
Thromb Haemost 2002;88(1):157158.
Michaels LA, Gurian M, Hegyi T, et al. Low molecular weight heparin in the treatment of venous and arterial
thromboses in the premature infant. Pediatrics Sept 2004;114(3):703707.
Monagle P, Chalmers E, Chan A, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children. Chest 2008;133:887S
968S.
Nowak-Gttl U, von Kries R, Gbel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two-year survey.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76(3):F163F167.
Roy M, Turner-Gomes S, Gill G, et al. Incidence and diagnosis of neonatal thrombosis associated with umbilical
venous catheters. Thromb Haemost 1997;78(suppl):724.
Saxonhouse MA, Burchfield DJ. The evaluation and management of postnatal thromboses. J Perinat
2009;29(7):467478.
Schmidt B, Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and international registry.
Pediatrics 1995(5);96:939943.
Werlin SL, Lausten T, Jessen S, et al. Treatment of central venous catheter occlusions with ethanol and
hydrochloric acid. J Parent Ent Nutr 1995;19:416418.
Yang JY, Chan AK, Callen DJ, et al. Neonatal cerebral sinovenous thrombosis: sifting the evidence for a diagnostic
plan and treatment strategy. Pediatrics 2010;126(3):e693e700.
Young TE, Mangum B. Neofax 2008. Montvale, NJ: Thompson-Reuters; 2008.
I. Fisiologia hematolgica do recm-nascido.1-5 Ocorrem mudanas significativas na massa
de hemcias de uma criana durante o perodo neonatal e nos meses que se seguem. A avaliao
da anemia deve levar em conta o processo de desenvolvimento, bem como as necessidades
fisiolgicas da criana.
A. Desenvolvimento normal: a anemia fisiolgica do primeiro ano de vida1
1. No tero, a saturao de oxignio fetal artica de 45%, os nveis de eritropoetina so
elevados e a produo de hemcias rpida. O fgado fetal o principal local de
produo de eritropoetina.
2. Aps o nascimento, a saturao de oxignio de 95% e a eritropoetina indetectvel. A
produo de hemcias no 7o dia de vida < 10% do nvel intrauterino. A contagem de
reticulcitos baixa e os nveis de hemoglobina caem (Quadro 45.1).
3. Apesar da queda progressiva dos nveis de hemoglobina, a razo hemoglobina
A/hemoglobina F aumenta e os nveis de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) (que interage
com a hemoglobina A para diminuir a sua afinidade ao oxignio, aumentando assim a
liberao de oxignio para os tecidos) so elevados. Como resultado, o fornecimento de
oxignio para os tecidos na verdade aumenta. Essa anemia fisiolgica no funcional
porque o suprimento de oxignio aos tecidos adequado. O ferro das hemcias
degradadas armazenado.
4. Em 8 a 12 semanas, os nveis de hemoglobina alcanam o seu nvel mais baixo (Quadro
45.2), a oferta de oxignio para os tecidos prejudicada, a produo de eritropoetina
renal estimulada e a produo de hemcias aumenta.
5. Crianas que receberam transfuses no perodo neonatal tm limites inferiores mais
baixos do que o normal, por causa de sua maior porcentagem de hemoglobina A.1
6. Durante esse perodo de eritropoese ativa, as reservas de ferro so rapidamente
utilizadas. O sistema reticuloendotelial tem ferro suficiente para 15 a 20 semanas em
recm-nascidos a termo. Aps esse perodo, se no for fornecido ferro, o nvel de
hemoglobina diminui.
B. A anemia da prematuridade um exagero da anemia fisiolgica normal (Quadros 45.1 e
45.2).
1. A massa de hemcias e as reservas de ferro esto diminudas por causa do baixo peso
ao nascer; no entanto, as concentraes de hemoglobina so semelhantes em neonatos
pr-termo e a termo.
Quadro 45.1 Alteraes na hemoglobina no primeiro ano de vida.

Nvel de hemoglobina
Semana
Neonatos pr-termo (1.200 a Neonatos pr-termo
Neonatos a termo
2.500 g) pequenos (< 1.200 g)
0 17,0 16,4 16,0
1 18,8 16,0 14,8
3 15,9 13,5 13,4
6 12,7 10,7 9,7
10 11,4 9,8 8,5
20 12,0 10,4 9,0
50 12,0 11,5 11,0
Fonte: Glader B, Naiman JL. Erythrocyte disorders in infancy. In: Taeusch HW, Ballard RA, Avery ME, eds. Diseases of
the Newborn. Philadelphia: WB Saunders; 1991.
Quadro 45.2 Limite inferior de hemoglobina no primeiro ano de vida.
Maturidade no nascimento Nvel de hemoglobina no limite inferior Perodo do limite inferior (semana)
Neonato a termo 9,5 a 11,0 6 a 12
Neonato pr-termo (1.200 a 2.500 g) 8,0 a 10,0 5 a 10
Neonato pr-termo pequeno (< 1.200 g) 6,5 a 9,0 4a8
Fonte: Glader B, Naiman JL. Erythrocyte disorders in infancy. In: Taeusch HW, Ballard RA, Avery ME, eds. Diseases of
the Newborn. Philadelphia: WB Saunders; 1991.
2. O limite inferior de hemoglobina alcanado mais cedo do que no recm-nascido a

termo, em consequncia do seguinte:
a. A sobrevivncia de hemcias reduzida em comparao com o recm-nascido a
termo
b. O crescimento relativamente mais rpido em neonatos pr-termo do que nos a termo.
Por exemplo, um recm-nascido pr-termo ganhando 150 g/semana requer um aumento
de aproximadamente 12 m/semana no volume sanguneo total
c. Muitos neonatos pr-termo tm massa de hemcias e reservas de ferro diminudas por
causa da flebotomia iatrognica (exames laboratoriais). Isso tem sido um pouco
melhorado com o uso de microtcnicas
d. A deficincia de vitamina E comum em recm-nascidos pr-termo pequenos, a
menos que seja fornecida por via exgena.
3. O limite inferior de hemoglobina em neonatos pr-termo mais baixo do que nos a
termo, porque a eritropoetina produzida pelo recm-nascido a termo em uma
concentrao de hemoglobina entre 10 e 11 g/d, e produzida pelo recm-nascido pr-
termo a um nvel de hemoglobina de 7 a 9 g/d.
A administrao de ferro antes de 10 a 14 semanas de idade no aumenta o nvel do
4.
limite inferior de hemoglobina, nem diminui a sua taxa de reduo. No entanto, esse
ferro armazenado para uso posterior.
5. Assim que o limite inferior alcanado, a produo de hemcias estimulada e as
reservas de ferro so rapidamente esgotadas, porque menos ferro armazenado pelo
recm-nascido pr-termo do que pelo neonato a termo.
II. Etiologia da anemia no recm-nascido6

A. A perda de sangue manifestada por hematcrito (Ht) diminudo ou normal, contagem de
reticulcitos normal ou aumentada e nvel normal de bilirrubina (a menos que a hemorragia
esteja retida).4,5 Se a perda de sangue for recente (p. ex., no momento do parto), o Ht e a
contagem de reticulcitos podem ser normais e recm-nascido pode estar em estado de
choque. O Ht vai cair posteriormente por causa da hemodiluio. Se o sangramento for
crnico, o Ht ser baixo, a contagem de reticulcitos vai subir e o recm-nascido ser
normovolmico.
1. Causas obsttricas de perda de sangue, incluindo as seguintes malformaes de
placenta e cordo umbilical:
a. Descolamento prematuro de placenta
b. Placenta prvia
c. Inciso da placenta durante o parto cesreo
d. Ruptura de vasos anmalos (p. ex., vasa previa, insero vilamentosa do cordo ou
ruptura de vasos comunicantes em uma placenta multilobular)
e. Hematoma do cordo causado por varizes ou aneurisma
f. Ruptura do cordo (mais comum em cordes curtos e dismaturos).
2. Perda de sangue oculto
a. A hemorragia fetomaterna pode ser aguda ou crnica. Ocorre em 8% de todas as
gestaes. Em 1% das gestaes, o volume pode chegar a 40 m. O diagnstico deste
problema pelo teste de Kleihauer-Betke do esfregao materno (a procura de clulas
fetais).2 Sugere-se uma transfuso fetomaterna crnica quanto a contagem de
reticulcitos maior que 10%. Muitas condies podem predispor a esse tipo de
hemorragia:
i. Malformaes placentrias corioangioma ou coriocarcinoma
ii. Procedimentos obsttricos amniocentese traumtica, verso ceflica externa,
verso ceflica interna, parto plvico
iii. Hemorragia fetomaterna espontnea.
b. Hemorragia fetoplacentria
i. Corioangioma ou coriocarcinoma com hematoma placentrio
ii. Parto cesreo, com o feto mantido acima da placenta
iii. Cordo nucal tenso ou prolapso do cordo oculto.
c. Transfuso fetofetal.
3. O sangramento no perodo neonatal pode ter as causas descritas a seguir.
a. Hemorragia intracraniana associada a:
i. Prematuridade
ii. Segundo gmeo
iii. Parto plvico
iv. Parto rpido
v. Hipoxia.
b. Cfalo-hematoma macio, hemorragia subgaleal ou bossa serosanguinolenta
hemorrgica.
c. Sangramento retroperitoneal.
d. Fgado ou bao rompido.
e. Hemorragia suprarrenal ou renal.
f. Hemorragia gastrintestinal (deve-se descartar a deglutio de sangue materno no
parto ou pela mama pelo teste de Apt) (Captulo 43):
i. lcera pptica
ii. Enterocolite necrosante
iii. Cateter nasogstrico.
g. Sangramento do umbigo.
4. Causas iatrognicas. A perda excessiva de sangue pode resultar da coleta de sangue
com reposio inadequada.
B. A hemlise se manifesta por diminuio do hematcrito, aumento da contagem de
reticulcitos e aumento do nvel de bilirrubina.1,2
1. Hemlise imune (ver Captulo 26).
a. Incompatibilidade Rh.
b. Incompatibilidade ABO.
c. Incompatibilidade de grupo sanguneo secundrio (p. ex., C, E, Kell, Duffy).
d. Doena materna (p. ex., lpus), doena hemoltica autoimune, artrite reumatoide
(teste de Coombs direto positivo na me e no recm-nascido, ausncia de anticorpos a
antgenos comuns de hemcias Rh, AB etc.) ou frmacos.
2. Distrbios hereditrios nas hemcias.
a. Defeitos na membrana das hemcias, como esferocitose, eliptocitose ou
estomatocitose.
b. Defeitos metablicos. Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
(hemlise neonatal importante em razo da deficincia de G6PD vista apenas em
homens de origem mediterrnea ou asitica com deficincia de G6PD; os negros norte-
americanos tm uma incidncia de 10% de deficincia de G6PD, mas raramente tm
problemas neonatais significativos, a menos que haja uma infeco ou uso de frmaco),
deficincia de piruvatoquinase, deficincia de 5-nucleotidase e deficincia de glicose-
fosfato isomerase.
c. Hemoglobinopatias.
i. Sndromes talassmicas e .
ii. Anormalidades estruturais das cadeias e .
3. Hemlise adquirida.
a. Infeco: bacteriana ou viral.
b. Coagulao intravascular disseminada.
c. Deficincia de vitamina E e outras anemias nutricionais.1
d. Anemia hemoltica microangioptica, hemangioma cavernoso, estenose da artria
renal e coarctao grave da aorta.
C. A diminuio da produo de hemcias se manifesta por diminuio do Ht, diminuio da
contagem de reticulcitos e nvel de bilirrubina normal.
1. Sndrome de Diamond-Blackfan.
2. Leucemia congnita ou outro tumor.
3. Infeces, especialmente rubola e parvovrus (Captulo 48).
4. Osteopetrose, levando a eritropoese inadequada.
5. Supresso da produo de hemcias induzida por frmacos.
6. Anemia fisiolgica ou anemia da prematuridade (ver I.A. e I.B.).
III. Abordagem diagnstica anemia no recm-nascido (Quadro 45.3)

A. A histria familiar deve incluir perguntas sobre anemia, ictercia, clculos biliares e
esplenectomia.
B. Deve-se avaliar a histria obsttrica.
Quadro 45.3 Classificao da anemia no recm-nascido.
Teste de Morfologia da
Reticulcitos Bilirrubina Diagnsticos possveis
Coombs hemcia
Anemia fisiolgica do primeiro ano de vida ou prematuridade;

Normal ou Normal Negativo Normal anemia hipoplsica congnita; outras causas de diminuio na
produo
Hemorragia aguda (fetomaterna, placentria, cordo umbilical ou

Normal ou Normal Negativo Normal
hemorragia interna)
Micrcitos
Normal Negativo Hemorragia fetomaterna crnica
hipocrmicos
Esfercitos Hemcias Hemlise imune (incompatibilidade de grupo sanguneo ou

Positivo
nucleadas autoanticorpos maternos)
Normal ou Negativo Esfercitos Esferocitose hereditria
Normal ou Negativo Eliptcitos Eliptocitose hereditria
Micrcitos
Normal ou Negativo Sndrome talassmica ou
hipocrmicos
Negativo Hemcias espiculadas Deficincia de piruvatoquinase
Fragmentos de
Coagulao intravascular disseminada; outros processos
Normal ou Normal ou Negativo esquizcitos e
microangiopticos
hemcias
Clulas mordidas
Negativo (corpsculos de Heinz Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase
Negativo com colorao Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase
supravital)
Normal, ou Negativo Normal Infeces; hemorragia fechada (cfalo-hematoma)
= diminudo; = aumentado. Fonte: Adaptado do trabalho do Dr. Glader B. Director of Division of hematology-
3
oncology. California: Childrens Hospital at Stanford, 1991.
C. O exame fsico pode revelar uma anormalidade associada e fornecer indcios da origem da
anemia.
1. A perda aguda de sangue leva a choque, com cianose, m perfuso e acidose.
2. A perda de sangue crnica produz palidez, mas o recm-nascido pode apresentar
apenas leves sintomas de angstia respiratria ou irritabilidade.
3. A hemlise crnica est associada a palidez, ictercia e hepatoesplenomegalia.
D. Hemograma completo. O Ht do sangue capilar 2,7 a 3,9% superior ao Ht venoso. O
aquecimento do p reduz a diferena de 3,9% para 1,9%.1,2
E. Contagem de reticulcitos (elevada na perda crnica de sangue e hemlise, deprimida na
infeco e defeito de produo).
F. Esfregao de sangue perifrico (Quadro 45.3).
G. Teste de Coombs e nvel de bilirrubina (ver Captulo 26).
H. Teste de Apt (ver Captulo 43) no sangue gastrintestinal de origem incerta.
I. Teste de Kleihauer-Betke do sangue da me. Uma perda de 50 m de sangue fetal para a
circulao materna aparecer como at 1% de clulas fetais na circulao materna.2
J. Ultrassonografia do abdome e da cabea.
K. Testes nos pais. Hemograma completo, esfregao de sangue perifrico e ndices
hematimtricos so exames de triagem teis. O teste de fragilidade osmtica e os nveis de
enzimas hematimtricas (p. ex., G6PD, piruvatoquinase) podem ser teis em casos
especficos.
L. Exames procura de infeces. Toxoplasmose, rubola, citomegalovrus (CMV) e herpes-
vrus simples (ver Captulo 48).
M. Exame da medula ssea (raramente usado, exceto em casos de insuficincia da medula ssea
por hipoplasia ou tumor).
IV. Tratamento
A. Transfuso (ver Captulo 42).
1. Indicaes para a transfuso. A deciso de transfundir deve ser feita considerando-se
a condio e as necessidades fisiolgicas do recm-nascido.8
a. Recm-nascidos com doena cardaca congnita ou doena respiratria importante
(p. ex., shunt esquerda-direita grande) podem precisar que seu Ht seja mantido acima
de 40%. A transfuso de hemcias adultas fornece o benefcio adicional de baixa
afinidade da hemoglobina pelo oxignio, o que aumenta a oferta de oxignio para os
tecidos. O sangue deve ser fresco (3 a 7 dias de idade) para garantir nveis adequados
de 2,3-DPG.
b. Recm-nascidos saudveis assintomticos autocorrigiro uma anemia leve, desde que
a ingesto de ferro seja adequada.
c. Recm-nascidos com incompatibilidade ABO que no foram submetidos
exsanguineotransfuso podem ter hemlise demorada e precisar de uma transfuso
vrias semanas aps o nascimento. Isso pode ser melhorado com o uso de
imunoglobulina intravenosa (IVIG). Se o neonato no tiver hemlise suficiente para
precisar de fototerapia, normalmente no se tornar anmico o suficiente para precisar
de uma transfuso (ver Captulo 26).
d. Recm-nascidos prematuros podem permanecer bastante confortveis com nveis de
hemoglobina de 6,5 a 7 mg/d. O nvel em si no uma indicao para transfuso.
Embora um estudo tenha sugerido um possvel aumento do risco de ECN em neonatos
anmicos, vrios estudos tambm sugerem uma relao inesperada entre o incio tardio
da enterocolite necrosante e a transfuso eletiva em recm-nascidos pr-termo com
crescimento estvel.7 Recm-nascidos doentes (p. ex., com septicemia, pneumonia ou
displasia broncopulmonar) podem precisar de maior capacidade de transporte de
oxignio e, portanto, precisar de transfuso. Recm-nascidos pr-termo em crescimento
podem tambm manifestar a necessidade de transfuso ao exibir ganho de peso ruim,
apneia, taquipneia ou m alimentao.8 As diretrizes para transfuso so apresentadas
no Quadro 45.4. Apesar dos esforos para adotar critrios uniformes de transfuso, tem
sido relatada uma variao significativa nas prticas de transfuso entre as diferentes
unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN).9
Quadro 45.4 Diretrizes para a transfuso em recm-nascidos pr-termo.
1. Recm-nascidos assintomticos com Ht < 21% e reticulcitos < 100.000/ (2%)
2. Recm-nascidos com Ht < 31% e tenda de oxignio < 36% ou presso mdia das vias respiratrias < 6 cmH2O por CPAP ou VMI ou mais de 9 episdios de apneia e
bradicardia em 12 horas ou 2/24 horas que exigiram ventilao com ventilador manual enquanto em tratamento adequado com metilxantina ou FC > 180/min ou FR >
80/min sustentada durante 24 horas ou ganho de peso de mais de 10 g/dia durante 4 dias em dieta de 100 kcal/kg/dia ou submetida cirurgia
3. Recm-nascidos com Htc < 36% e que exigem suplementao de O2 > 35% ou presso mdia das vias respiratrias de 6 a 8 cmH2O por CPAP ou VMI
CPAP = presso positiva contnua nas vias respiratrias por via nasal ou endotraqueal; FC = frequncia cardaca; Ht =
hematcrito; VMI = ventilao mandatria intermitente; FR = frequncia respiratria. Do estudo multicntrico de
eritropoetina humana recombinante para pr-termos. Fonte: Dados de Strauss RG. Erythropoietin and neonatal anemia.
N Engl J Med 1994;330 (17):1227-1228.
2. Hemoderiva dos mtodos de transfuso2 (ver Captulo 42).

a. Concentrado de hemcias. O volume de transfuso pode ser calculado como se
segue:
O volume de sangue mdio do recm-nascido 80 m/kg; o Ht do concentrado de
hemcias de 60 a 80% e deve ser verificado antes da transfuso. Em geral,
transfundem-se 15 a 20 m/kg; volumes maiores podem precisar ser divididos.
b. O sangue total indicado quando h perda aguda de sangue.
c. A transfuso isovolmica com concentrado de hemcias de Ht elevado pode ser
necessria para recm-nascidos gravemente anmicos quando a transfuso de rotina do
volume de concentrado de hemcias necessrio para corrigir a anemia resultaria em
sobrecarga circulatria (ver Captulo 26).
d. Recomendam-se hemcias irradiadas em recm-nascidos pr-termo com peso <
1.200 g. Neonatos pr-termo podem ser incapazes de rejeitar linfcitos estranhos do
sangue transfundido. Usamos sangue irradiado para todas as transfuses neonatais. A
depleo de leuccitos com filtros de transfuso de terceira gerao reduziu
substancialmente o risco de exposio a linfcitos estranhos e CMV.4,10 No entanto,
prefervel o sangue de doadores CMV-negativos para a transfuso neonatal (ver
Captulo 42).
e. A transfuso de doador direcionado solicitada por muitas famlias. A irradiao
das clulas do doador direcionado especialmente importante, dada a compatibilidade
do antgeno leucocitrio humano (HLA) entre parentes de primeiro grau e o potencial
aprimorado de enxerto de linfcitos estranhos.
f. Por causa da preocupao com o risco associado de mltipla exposio s
transfuses repetidas em recm-nascidos de extremo baixo peso (RNEBP),
recomendamos a transfuso de hemcias armazenadas de uma nica unidade
reservada para um recm-nascido.1
B. Profilaxia
1. Recm-nascidos a termo devem receber alta do hospital em uso de frmula
enriquecida com ferro (2 mg/kg/dia), se no estiverem sendo amamentados.12
2. Recm-nascidos pr-termo (prevenir ou melhorar a anemia da prematuridade). A
seguir est uma descrio de nosso manejo nutricional habitual dos recm-nascidos pr-
termo do ponto de vista do fornecimento de substratos de hemcias e preveno de
destruio adicional:
a. A suplementao de ferro no recm-nascido pr-termo impede a deficincia de ferro
tardia.13 Rotineiramente suplementamos ferro em recm-nascidos pr-termo a uma dose
de 2 a 4 mg de ferro elementar/kg/dia quando a alimentao enteral completa for
alcanada (ver Captulo 21).
b. Utiliza-se leite materno ou frmulas semelhantes ao leite materno para manter baixo
teor de cidos graxos poli-insaturados nas hemcias, por serem pobres em cido
linoleico.3
c. Administra-se vitamina E (15 a 25 UI do tipo hidrossolvel) diariamente at que o
recm-nascido tenha a idade corrigida de 38 a 40 semanas (essa conduta normalmente
interrompida no momento da alta do hospital) (ver Captulo 21).
d. Esses recm-nascidos devem ser acompanhados atentamente e pode ser
necessria suplementao adicional de ferro.
e. Os mtodos e perigos da transfuso so descritos no Captulo 42.
f. A eritropoetina humana recombinante (rh-EPO) foi avaliada como medida
promissora na melhora da anemia da prematuridade.14-19 Estudos em que participamos
mostraram que a rh-EPO estimula a produo de hemcias e diminui a frequncia e o
volume de transfuses de hemcias administradas a recm-nascidos pr-termo. No
entanto, muitos estudos tm mostrado que o tratamento com eritropoetina de benefcio
limitado na reduo do nmero de transfuses quando so institudos critrios rigorosos
de transfuso. Alm disso, uma meta-anlise da Cochrane mostrou que o uso precoce da
EPO aumenta o risco de retinopatia da prematuridade; portanto, no recomendamos o
seu uso como um procedimento de rotina.16,17,20 Estratgias complementares para reduzir
as perdas por flebotomia e o uso de critrios padronizados conservadores de transfuso
tm contribudo para reduo significativa das transfuses.
Referncias
1. Bifano EM, Ehrenkranz Z, eds. Perinatal hematology. Clin Perinatol 1995:23(3).
2. Blanchette V, Doyle J, Schmidt B, et al. Hematology. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, eds.
Neonatology. 4th ed. Philadelphia: LippincottRaven Publishers; 1994:952999.
3. Glader B, Naiman JL. Erythrocyte disorders in infancy. In: Taeusch HW, Ballard RA, Avery ME, eds.
Diseases of the Newborn. Philadelphia: WB Saunders; 1991.
4. Nathan DG, Oski FA. Hematology of Infancy and Childhood. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993.
5. Oski FA, Naiman JL. Hematologic Problems in the Newborn. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1982.
6. Molteni RA. Perinatal blood loss. Pediatr Rev 1990;12(2):4754.
7. Singh R, Visitainer PF, Frantz ID, et al. Association of Necrotizing Enterocolitis with anemia and packed red
blood transfusions in preterm infants. J Perinatol 2011;31:176182.
8. Ross MP, Christensen RD, Rothstein G, et al. A randomized trial to develop criteria for administering
erythrocyte transfusions to anemic preterm infants 1 to 3 months of age. J Perinatol 1989;9:246.
9. Ringer SA, Richardson DK, Sacher RA, et al. Variations in transfusion practice in neonatal intensive care.
Pediatrics 1998;101(2):194200.
10. Andreu G. Role of leukocyte depletion in the prevention of transfusion-induced cytomegalovirus infection.
Semin Hematol 1991;28(3 suppl 5):2631.
11. Strauss RG. Blood banking issues pertaining to neonatal red blood cell transfusions. Transfus Sci
1999;21(1):719.
12. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: Iron-fortified infant formulas. Pediatrics
1989;84(6):11141115.
13. Hall RT, Wheeler RE, Benson J, et al. Feeding iron-fortified premature formula during initial hospitalization
to infants less than 1800 grams birth weight. Pediatrics 1993;92(3):409414.
14. Shannon KM, Keith JF III, Mentzer WC, et al. Recombinant human erythropoietin stimulates erythropoiesis
and reduces erythrocyte transfusions in very low birth weight preterm infants. Pediatrics 1995;95(1):18.
15. Maier RF, Obladen M, Scigalla P, et al. The effect of epoetin beta (recombinant human erythropoietin) on the
need for transfusion in very low birth weight infants. European Multicentre Erythropoietin Study Group. N
Engl J Med 1994;330(17):11731178.
16. Strauss RG. Erythropoietin and neonatal anemia. N Engl J Med 1994;330(17):12271228.
17. Wilimas JA, Crist WM. Erythropoietinnot yet a standard treatment for anemia of prematurity. Pediatrics
1995;95(1):910.
18. Soubasi V, Kremenopoulos G, Diamandi E, et al. In which neonates does early recombinant human
erythropoietin treatment prevent anemia of prematurity? Results of a randomized, controlled study. Pediatr
Res 1993;34(5):675679.
19. http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab004863.html. Accessed 2011.
20. Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low
birth weight infants. Cochrane Database of Syst Rev 2006;19(3):CD004863.
DOI:10.1002/14651858.CD004863.PUB2
medida que o hematcrito central (venoso) sobe, a viscosidade aumenta e o fluxo sanguneo
diminui. Quando o hematcrito sobe para > 60%, ocorre reduo do transporte de oxignio1
(Figura 46.1). Recm-nascidos tm hemcias (eritrcitos) maiores e de formato irregular, cujas
membranas tm caractersticas diferentes das observadas em hemcias de adultos.1-3 medida que
a viscosidade aumenta, h comprometimento da oxigenao tecidual, reduo da glicemia, com
consequente elevao do risco de formao de microtrombos. Se tais eventos ocorrerem no crtex
cerebral, nos rins ou nas glndulas suprarrenais, pode sobrevir leso significativa. A hipoxia e a
acidose elevam ainda mais a viscosidade e a deformidade. A hipoperfuso aumenta a
possibilidade de trombose.
I. Definies
A. Policitemia definida como um hematcrito venoso de pelo menos 65%.2,3 As medidas do
hematcrito variam muito com o local de coleta da amostra, e o hematcrito capilar pode ser
at 20% maior que o hematcrito venoso.2 Aps o nascimento, h elevao inicial do
hematcrito por transferncia placentria de hemcias, seguida de diminuio com retorno ao
nvel inicial em cerca de 24 horas.4 O hematcrito venoso mdio dos neonatos a termo de
53% no sangue do cordo, 60% com 2 horas de vida, 57% com 6 horas de vida e 52% com
12 a 18 horas de vida.2
B. Hiperviscosidade definida como viscosidade > 2 desvios padro acima da mdia.3 A
viscosidade sangunea, segundo a descrio de Poiseuille, a razo entre a tenso de
cisalhamento e a taxa de cisalhamento e depende de fatores como gradiente de presso ao
longo do vaso, raio, comprimento e fluxo.4 A correlao entre o hematcrito e a viscosidade
quase linear abaixo de um hematcrito de 60%, porm a viscosidade aumenta
exponencialmente quando o hematcrito igual ou maior que 70% (Figura 46.1).4,5
Outros fatores afetam a viscosidade sangunea, incluindo as protenas plasmticas, como o
fibrinognio, o fluxo sanguneo local e o pH.3,4 A sndrome de hiperviscosidade geralmente
observada apenas em neonatos com hematcritos venosos superiores a 60%.
II. Incidncia. A incidncia de policitemia de 1 a 5% em recm-nascidos a termo.1,3,6,7 Em

recm-nascidos, a incidncia de policitemia maior naqueles com restrio do crescimento
intrauterino (RCIU), nos que so pequenos para a idade gestacional (PIG) e nos ps-termo.
Figura 46.1 Efeito do hematcrito na viscosidade, no fluxo sanguneo e no transporte de oxignio. (Adaptada de
Glader B, Naiman JL. Erythrocyte disorders in infancy. In: Taeusch HW, Ballard RA, Avery ME, eds. Diseases of
the newborn. Philadelphia: WB Saunders, 1991.)
III. Causas de policitemia

A. Transfuso placentria de eritrcitos
1. Retardo na ligadura do cordo umbilical pode ocorrer intencionalmente ou em partos
desassistidos.
a. Quando o cordo umbilical ligado no primeiro minuto aps o nascimento, o volume
sanguneo do recm-nascido de aproximadamente 80 m/kg.
b. Quando o cordo umbilical ligado 2 min aps o nascimento, o volume sanguneo
neonatal de 90 m/kg.
c. Em neonatos com policitemia, o volume sanguneo por quilograma de peso corporal
varia inversamente em relao ao peso ao nascer (Figura 46.2).
2. Ordenha do cordo umbilical (empurrando, desse modo, mais sangue para o neonato).
3. Manuteno do neonato em posio inferior em relao me durante o parto.
4. Transfuso maternofetal diagnosticada com a tcnica de colorao de Kleihauer-
Betke de eluio cida para detectar clulas maternas na circulao do recm-nascido
(ver Captulo 45).
5. Transfuso fetofetal (ver Captulo 11).
6. Contraes uterinas vigorosas antes da ligadura do cordo umbilical.
B. Insuficincia placentria (aumento da eritropoese fetal secundrio a hipoxia intrauterina
crnica)
1. Recm-nascidos PIG e com RCIU.
2. Sndromes de hipertenso materna (pr-eclmpsia, doena renal etc.).
3. Neonatos ps-termo.
4. Recm-nascidos cujas mes tm hipoxia crnica (cardiopatia, doena pulmonar).
5. Gravidez em grandes altitudes.
6. Tabagismo materno.
C. Outros distrbios
1. Recm-nascidos cujas mes so diabticas (aumento da eritropoese).
2. Alguns neonatos grandes para a idade gestacional (GIG).
3. Neonatos com hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome de Beckwith-Wiedemann,
tireotoxicose neonatal, hipotireoidismo congnito, trissomia do 21, trissomia do 13,
trissomia do 18.
Figura 46.2 Nomograma elaborado para uso clnico, correlacionando o volume sanguneo por quilograma ao peso
de recm-nascidos policitmicos. (De Rawlings JS, Pettett G, Wiswell T et al. Estimated blood volumes in
polycythemic neonates as a function of birth weight. J Pediatr, 1982;101[4]:594599.)
4. Medicamentos (uso materno de propranolol).

5. Desidratao do recm-nascido.
6. Sepse (aumento do fibrinognio, menor deformabilidade das hemcias).4
IV. Achados clnicos. A maioria dos neonatos com policitemia assintomtica. Os sinais e
sintomas clnicos, as sndromes e as anormalidades laboratoriais que foram descritos em
associao policitemia incluem:
A. Sistema nervoso central (SNC). Recusa alimentar, letargia, hipotonia, apneia, tremores,
abalos musculares, crises convulsivas, trombose venosa cerebral
B. Cardiorrespiratrio. Cianose, taquipneia, sopros cardacos, insuficincia cardaca
congestiva, cardiomegalia, resistncia vascular pulmonar elevada, trama vascular pulmonar
proeminente na radiografia de trax
C. Renal. Reduo da filtrao glomerular, diminuio da excreo de sdio, trombose venosa
renal, hematria, proteinria
D. Outros. Trombose de outros vasos, trombocitopenia, recusa alimentar, ictercia mais intensa,
hipoglicemia persistente, hipocalcemia, infartos testiculares, enterocolite necrosante (ECN),
priapismo, coagulao intravascular disseminada.
Todos esses sinais e sintomas podem estar associados a policitemia e hiperviscosidade,
mas podem no ser causados por elas. So manifestaes comuns em muitos distrbios
neonatais.
V. Triagem. A triagem rotineira de todos os recm-nascidos para policitemia e/ou

hiperviscosidade tem sido preconizada por alguns autores.8,9 A cronologia e o local de coleta da
amostra de sangue modificam o valor do hematcrito.3,10,11 No realizamos essa triagem rotineira
de recm-nascidos a termo sadios porque h dados escassos mostrando que o tratamento de
pacientes assintomticos por exsanguineotransfuso parcial seja benfico a longo prazo.3,11,12
VI. Diagnstico. Deve-se determinar o nvel de hematcrito no sangue capilar ou no sangue

venoso perifrico em qualquer neonato que parea pletrico, que tenha alguma causa
predisponente de policitemia, que apresente qualquer um dos sinais/sintomas citados no item IV
ou que no esteja bem por alguma razo.
A. O aquecimento do calcanhar antes da coleta de sangue para determinao do hematcrito
capilar proporciona melhor correlao ao hematcrito central ou venoso perifrico. Se o
hematcrito no sangue capilar for superior a 65%, deve-se determinar o hematcrito venoso
perifrico.
B. Poucos hospitais tm equipamento para medir a viscosidade sangunea. Se o equipamento
estiver disponvel, deve-se realizar o exame, porque alguns neonatos com hematcritos
venosos abaixo de 65% apresentam sangue hiperviscoso.7
VII. Manejo
A. Depois de considerar e descartar outras causas de doena (p. ex., sepse, pneumonia,
hipoglicemia), todo recm-nascido com sinais/sintomas atribuveis hiperviscosidade deve
ser submetido a exsanguineotransfuso parcial se o hematcrito venoso perifrico for
>65%.
B. Os neonatos assintomticos com hematcrito venoso perifrico entre 60 e 70% geralmente
so assistidos por aumento do aporte hdrico e repetio do hematcrito aps 4 a 6 horas.
C. Muitos neonatologistas realizam exsanguineotransfuso quando o hematcrito venoso
perifrico > 70% na ausncia de sinais/sintomas, mas essa questo motivo de
controvrsia. 1013
D. Pode-se utilizar a seguinte frmula para calcular a exsanguineotransfuso com albumina a 5%
ou soro fisiolgico (NaCl a 0,9%) que trar o hematcrito para 50 a 60%. Em neonatos com
policitemia, o volume sanguneo varia inversamente com o peso ao nascer (Figura 46.2). Em
geral, coletamos amostras de sangue da veia umbilical e administramos soro fisiolgico
em uma veia perifrica para substitu-lo. Como os ensaios randomizados no mostram
vantagem com o uso de albumina e o risco de infeco menor, prefervel usar produtos
no humanos, como a soluo salina.14 Existem muitos mtodos de substituio (ver Captulo
26).
Exemplo: Recm-nascido com 3 kg, hematcrito de 75%, volume sanguneo de 80 m/kg
a fim de trazer o hematcrito a 50%:
O volume total trocado na exsanguineotransfuso geralmente de 15 a 20 m/kg de peso

corporal. Depende do hematcrito observado. (A volemia pode alcanar 100 m/kg em
neonatos policitmicos.)
VIII. Desfecho
A. Os recm-nascidos com policitemia e hiperviscosidade que apresentam velocidade do
fluxo sanguneo cerebral reduzida e resistncia vascular aumentada passam a ter fluxo
sanguneo cerebral normal aps a exsanguineotransfuso. 12 Tambm obtm melhora do
fluxo sanguneo sistmico e transporte de oxignio.2,5,11,13
B. O desfecho neurolgico a longo prazo em neonatos com policitemia/hiperviscosidade
assintomtica, com ou sem tratamento, permanece controverso.
1. Um estudo com um nmero pequeno de pacientes randomizados mostrou diminuio do
QI nas crianas em idade escolar que tiveram sndrome de hiperviscosidade neonatal,
tenham sido tratadas ou no.10,15
2. Outro estudo retrospectivo, com um nmero pequeno de pacientes, mostrou ausncia de
diferena no desfecho neurolgico de pacientes com policitemia neonatal assintomtica,
incluindo os recm-nascidos tratados e os no tratados.16
3. Um pequeno estudo prospectivo no encontrou diferena no acompanhamento entre
neonatos-controle e aqueles com hiperviscosidade, entre aqueles com hiperviscosidade
sintomtica e assintomtica, e entre neonatos assintomticos tratados com
exsanguineotransfuso parcial e aqueles observados. A anlise revelou que outros
fatores de risco perinatais e a etnia, em vez da policitemia ou exsanguineotransfuso,
influenciaram significativamente o desfecho a longo prazo.2,11
4. Relatou-se incidncia mais alta de ECN aps exsanguineotransfuses parciais pela veia
umbilical.15,17 ECN no foi observada em anlise retrospectiva de 185 neonatos
policitmicos a termo tratados com exsanguineotransfuses parciais com remoo de
sangue pela veia umbilical e reinfuso de substituto comercial do plasma por veias
perifricas.18
5. Um grande estudo clnico prospectivo randomizado comparando a
exsanguineotransfuso parcial com o tratamento sintomtico (aumento do aporte hdrico
etc.), com a distribuio equnime dos fatores de risco e as etiologias da policitemia
ser necessrio para o estabelecimento de diretrizes para o tratamento do recm-
nascido assintomtico com policitemia e/ou hiperviscosidade.
6. A exsanguineotransfuso parcial diminui o hematcrito, a viscosidade e reverte muitas
das anormalidades fisiolgicas associadas a policitemia e/ou hiperviscosidade. No
entanto, no se mostrou capaz de mudar significativamente o desfecho desses neonatos a
longo prazo.3
Referncias
1. Glader B. Erythrocyte disorders in infancy. In: Taeusch HW, Ballard RA, Avery ME, eds. Diseases of the
newborn. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1991.
2. Werner EJ. Neonatal polycythemia and hyperviscosity. Clin Perinatol 1995;22(3):693710.
3. Linderkamp O. Blood Viscosity of the Neonate. NeoReviews 2004;5:406415.
4. Rosenkrantz TS. Polycythemia and hyperviscosity in the newborn. Semin Thromb Hemost 2003;29(5):515
527.
5. Swetnam SM, Yabek SM, Alverson DC. Hemodynamic consequences of neonatal polycythemia. J Pediatr
1987;110:443447.
6. Lindermann R, Haines L. Evaluation and treatment of polycythemia in the neonate. In: Christensen RD, ed.
Hematologic problems of the neonate. Philadelphia: WB Saunders; 2000.
7. Wirth FH, Goldberg KE, Lubchenco LO. Neonatal hyperviscosity: I. Incidence. Pediatrics 1979;63(6):833
886.
7.5. Ramamurthy RS, Berlanga M. Postnatal alteration in hematocrit and viscosity in normal and polycythemic
infants. J Pediatr 1987;110(6):929934.
8. Drew JH, Guaran RL, Cichello M, et al. Neonatal whole blood hyperviscosity: the important factor
influencing later neurologic function is the viscosity and not the polycythemia. Clin Hemorheol Microcirc
1997;17(1):6772.
9. Wiswell TE, Cornish JD, Northam RS. Neonatal polycythemia: frequency of clinical manifestations and other
associated findings. Pediatrics 1986;78(1):2630.
10. Delaney-Black VD, Camp BW, Lubchenco LO, et al. Neonatal hyperviscosity association with lower
achievement and IQ scores at school age. Pediatrics 1989;83(5):662667.
11. Bada H, Korones SB, Pourcyrous M, et al. Asymptomatic syndrome of polycythemic hyperviscosity: effect
of partial plasma exhange transfusion. J Pediatr 1992;120(4 pt 1):579585.
12. Oski FA, Naiman JL. Hematologic problems in the newborn. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1982:87
96.
13. Phibbs RH, Clapp DW, Shannon KM. Hematologic problems. In: Klaus MH, Fanaroff AA, Eds. Care of the
high risk neonate. Philadelphia: WB Saunders; 1993:421.
14. de Waal KA, Baerts W, Offringa M. Systematic review of the optimal fluid for dilutional exchange
transfusion in neonatal polycythaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(1):F7F10.
15. Black VD, Lubchenco LO. Neonatal polycythemia and hyperviscosity. Pediatr Clin North Am 1982;5:1137
1148.
16. Hst A, Ulrich M. Late prognosis in untreated neonatal polycythemia with minor or no symptoms. Acta
Paediatr Scand 1982;71(4):629633.
17. Black VD, Rumack CM, Lubchenco LO, et al. Gastrointestinal injury in polycythemic term infants.
Pediatrics 1985;76(2):225231.
18. Hein HA, Lathrop SS. Partial exchange transfusion in term, polycythemic neonates: absence of association
with severe gastrointestinal injury. Pediatrics 1987;80(1):7578.
I. Introduo. A trombocitopenia em recm-nascidos tradicionalmente definida como uma
contagem de plaquetas inferior a 150 103/. classificada como leve (100 a 150 103/),
moderada (50 a 99 103/) ou grave (< 50 103/). No entanto, uma contagem de plaquetas na
faixa de 100 a 150 103/ um pouco mais comum em recm-nascidos (RN) saudveis do que
em adultos saudveis. Por essa razo, um acompanhamento cuidadoso e conduta expectante em um
recm-nascido com trombocitopenia transitria leve, aparentemente sem outras condies
associadas, uma abordagem aceitvel, embora a no resoluo rpida, o agravamento da
trombocitopenia ou alteraes no estado clnico exijam uma avaliao mais aprofundada. A
incidncia de trombocitopenia em neonatos varia significativamente, dependendo da populao
estudada. Especificamente, enquanto a incidncia geral de trombocitopenia neonatal
relativamente baixa (0,7 a 0,9%),1 a incidncia em recm-nascidos internados na unidade de
terapia intensiva neonatal (UTIN) muito elevada (22 a 35%).2-4 Na UTI, a contagem de plaquetas
mdia mais baixa nos recm-nascidos prematuros do que nos recm-nascidos a termo ou
prximos do termo.5 A incidncia de trombocitopenia est inversamente correlacionada idade
gestacional, afetando cerca de 70% dos recm-nascidos com um peso < 1.000 g.6
II. Abordagem ao neonato trombocitopnico. Ao avaliar um neonato trombocitopnico, o

primeiro passo para estreitar o diagnstico diferencial classificar a trombocitopenia como sendo
de incio precoce (nas primeiras 72 horas de vida) ou tardio (aps as primeiras 72 horas de
vida) e determinar se o recm-nascido est clinicamente saudvel ou enfermo. importante
ressaltar que a infeco e a sepse devem sempre ser consideradas como prioritrias no
diagnstico diferencial (independentemente do tempo de manifestao e da aparncia da criana),
j que qualquer atraso no diagnstico e tratamento podem ter consequncias fatais.
A. Trombocitopenia de incio precoce (Figura 47.1). A causa mais frequente de
trombocitopenia de incio precoce em um recm-nascido aparentemente saudvel a
insuficincia placentria, como ocorre em recm-nascidos de mulheres com hipertenso/pr-
eclmpsia ou diabetes induzidos pela gravidez e naqueles com restrio de crescimento
intrauterino (RCIU).7,8 Esta trombocitopenia sempre leve a moderada, manifesta-se
imediatamente ou logo aps o nascimento, e se resolve dentro de 7 a 10 dias. Se o recm-
nascido com histria pr-natal consistente com insuficincia placentria e trombocitopenia
leve a moderada mantm-se clinicamente estvel e a contagem de plaquetas se normaliza
dentro de 10 dias, no necessria avaliao adicional. No entanto, se a trombocitopenia
torna-se grave e/ou persiste por mais de 10 dias, necessria investigao extra.
A trombocitopenia de incio precoce grave em um recm-nascido sem outras doenas deve
levar a suspeita de trombocitopenia imunomediada, que pode ser autoimune (i. e., a me
tambm trombocitopnica) ou aloimune (i. e., a me tem uma contagem normal de
plaquetas). Estas variedades de trombocitopenia so discutidas em detalhes a seguir.
A trombocitopenia de incio precoce de qualquer gravidade em um neonato a termo ou pr-
termo com aspecto enfermo requer a avaliao para sepse, infeces virais ou parasitrias
congnitas ou coagulao intravascular disseminada (CIVD). A CIVD est mais
frequentemente associada sepse, mas pode tambm ser secundria asfixia ao nascer.
Alm dessas consideraes, o recm-nascido afetado deve ser cuidadosamente examinado
a procura de anormalidade no rdio (sugestiva de sndrome de trombocitopenia com ausncia
de rdio, [TAR], trombocitopenia amegacarioctica com sinostose radioulnar [TASR] ou
anemia de Fanconi). Embora a trombocitopenia associada anemia de Fanconi quase sempre
se manifeste mais tarde (durante a infncia), tm sido relatados casos neonatais.9 Nestes
clientes, frequentemente so encontradas anormalidades do polegar e o teste com
diepoxibutano quase sempre diagnstico. Se o recm-nascido tiver anomalias radiais com
polegares de aspecto normal, a sndrome de TAR deve ser considerada.10 A contagem de
plaquetas geralmente < 50 103/ e a contagem de leuccitos est elevada em mais de
90% dos clientes com sndrome TAR, s vezes superior a 100 103/ e mimetizando uma
leucemia congnita. Os lactentes que sobrevivem ao primeiro ano de vida em geral ficam
bem, uma vez que a contagem de plaquetas ento melhora espontaneamente a nveis baixos-
normais que so mantidos ao longo da vida.11 A incapacidade para girar o antebrao no exame
fsico associada a trombocitopenia de incio precoce grave sugere o raro diagnstico de
TASR congnita. O exame radiolgico dos membros superiores destes recm-nascidos
confirma a sinostose proximal dos ossos rdio e ulna.12 Outras doenas genticas associadas
trombocitopenia de incio precoce incluem as trissomias do 21, 18 e 13 e as sndromes de
Turner, Noonan e Jacobsen.
Figura 47.1 Diretrizes para a avaliao de recm-nascidos com trombocitopenia de incio precoce ( 72 horas de
vida). CP = contagem de plaquetas; CIVD = coagulao intravascular disseminada; EF = exame fsico; TALN =
trombocitopenia aloimune neonatal; TVR = trombose da veia renal; RN = recm-nascido.
A presena de hepato ou esplenomegalia sugestiva de infeco viral, embora tambm

possa ser encontrada na sndrome hemofagoctica e na insuficincia heptica por vrias
etiologias. Outros diagnsticos, como a trombose da veia renal, a sndrome de Kasabach-
Merritt e os erros inatos do metabolismo (principalmente a acidemia propinica e a acidemia
metilmalnica), devem ser considerados e avaliados com base em indicaes clnicas
especficas (i. e., hematria na trombose da veia renal, presena de um tumor vascular na
sndrome de Kasabach-Merritt).
B. Trombocitopenia de incio tardio (Figura 47.2). As causas mais comuns de trombocitopenias
de qualquer gravidade que se manifestam depois de 72 horas de vida so a sepse (bacteriana
ou fngica) e a enterocolite necrosante (ECN). Os RN afetados geralmente tm aspecto
enfermo e outros sinais sugestivos de sepse e/ou ECN. No entanto, a trombocitopenia pode
ser o sinal inicial desses processos e pode preceder a deteriorao clnica. O tratamento
adequado com antibiticos, reposio volmica e repouso intestinal (se a ECN for
considerada) geralmente melhora a contagem de plaquetas em 1 a 2 semanas, embora em
algumas crianas a trombocitopenia persista por vrias semanas. As razes subjacentes a esta
trombocitopenia prolongada no so claras.
Figura 47.2 Orientaes para a avaliao de recm-nascidos com trombocitopenia de incio tardio (> 72 horas de
vida). CP = contagem de plaquetas; ECN = enterocolite necrosante; HSV = herpes-vrus simples; CMV =
citomegalovrus.
Se a sepse fngica/bacteriana e a ECN forem descartadas, devem ser consideradas as

infeces virais como as pelo herpes-vrus simples, CMV ou enterovrus. Estas so
frequentemente acompanhadas por anormalidades nas enzimas hepticas. Se o RN tem ou teve
recentemente um cateter venoso central ou arterial, a trombose deve integrar o diagnstico
diferencial. Por fim, deve-se considerar a trombocitopenia induzida por frmacos se o RN
estiver clinicamente bem e estiver recebendo heparina, antibiticos (penicilinas,
cefalosporinas, ciprofloxacino, metronidazol, vancomicina e rifampicina), indometacina,
famotidina, cimetidina, fenobarbital ou fenitona, entre outros.13,14 Outras causas menos
comuns de trombocitopenia de incio tardio incluem os erros inatos do metabolismo e a
anemia de Fanconi (rara).
Recentemente foram desenvolvidas ferramentas inovadoras para avaliar a produo de
plaquetas e auxiliar na avaliao da trombocitopenia, que tm a propenso de se tornarem
amplamente disponveis para uso na prtica clnica em um futuro prximo. Entre elas est a
frao de plaquetas imaturas (FPI), que mede a porcentagem de plaquetas recentemente
liberadas (< 24 horas). A FPI pode ser medida em um contador de clulas hematolgicas
convencional (analisador hematolgico Sysmex XE-2100) como parte do hemograma
completo. A FPI pode ajudar a diferenciar as trombocitopenias associadas diminuio na
produo de plaquetas daquelas com destruio aumentada de plaquetas, de modo semelhante
ao da utilizao da contagem de reticulcitos para avaliar a anemia.15 Estudos recentes tm
demonstrado a utilidade da FPI para avaliar os mecanismos da trombocitopenia e para prever
a recuperao plaquetria em recm-nascidos.16,17 A FPI deve ser particularmente til para
orientar a avaliao diagnstica de RN com trombocitopenia de etiologia desconhecida.
III. Trombocitopenia imune. A trombocitopenia imune ocorre em virtude da transferncia

passiva de anticorpos da circulao materna para a fetal. Existem dois tipos distintos de
trombocitopenia imune: (i) trombocitopenia aloimune neonatal (TALN) e (ii) trombocitopenia
autoimune. Na TALN, o anticorpo produzido na me contra um antgeno de plaquetas humanas
(HPA) especfico no feto, mas ausente na me. O antgeno herana paterna. O anticorpo anti-HPA
produzido no soro materno atravessa a placenta e alcana a circulao fetal, levando a destruio
plaquetria e trombocitopenia. Na trombocitopenia autoimune, o anticorpo dirigido contra um
antgeno nas plaquetas da prpria me (autoanticorpos), bem como nas plaquetas do neonato. Os
autoanticorpos maternos tambm atravessam a placenta, resultando em destruio de plaquetas
fetais e trombocitopenia.
A. Trombocitopenia aloimune neonatal. A TALN deve ser considerada em qualquer neonato
que manifeste trombocitopenia grave ao nascimento ou pouco depois, particularmente na
ausncia de outros fatores de risco, sinais clnicos ou anormalidades no exame fsico ou na
contagem de outras clulas do sangue. Um estudo com mais de 200 neonatos com
trombocitopenia utilizou a contagem de plaquetas < 50 103/ no primeiro dia de vida como
um indicador de rastreamento. O estudo identificou 90% dos clientes com TALN.18 Alm
disso, a combinao de trombocitopenia neonatal grave com hemorragia intracraniana
parenquimal (em vez de intraventricular) altamente sugestiva de TALN.
Investigao laboratorial: Quando se suspeita de TALN, deve-se coletar sangue da me e
do pai, que submetido a testes de confirmao (se acessveis). O rastreamento inicial de
antgenos deve incluir o HPA 1, 3 e 5. Essa avaliao deve identificar cerca de 90% dos
casos de TALN. No entanto, se o diagnstico for fortemente suspeito e a avaliao inicial for
negativa, devem ser realizados testes adicionais para HPA 9 e 15 (e HPA 4 se os pais forem
de origem asitica).19 Se positivos, esses testes iro revelar um anticorpo no plasma materno
dirigido contra o antgeno plaquetrio especfico no pai. Se no puder ser coletado sangue
dos pais em tempo hbil, o soro neonatal pode ser rastreado a procura de anticorpos
antiplaquetrios. No entanto, a baixa concentrao de anticorpos no recm-nascido juntamente
com a ligao dos anticorpos s plaquetas dele podem levar a resultados falso-negativos. Em
virtude da complexidade do exame, as avaliaes devem ser realizadas por um laboratrio de
referncia experiente que tenha uma grande quantidade de controles tipados disponveis para
a deteco de anticorpos e a tecnologia com base em DNA adequada para tipar os vrios
antgenos.
Deve-se realizar estudos de imagem cerebral assim que houver suspeita de TALN,
independentemente da ocorrncia ou no de manifestaes neurolgicas, porque os resultados
destes estudos iro ditar a agressividade do regime de tratamento do RN e de futuras
gestaes da me. O curso clnico da TALN curto, na maior parte dos casos, e muitas vezes
se resolve quase completamente dentro de 2 semanas. No entanto, para confirmar o
diagnstico, importante acompanhar a contagem de plaquetas com frequncia at que seja
alcanada uma contagem normal.
Tratamento: O tratamento da TALN difere dependendo da situao clnica especfica:
1. Suspeita de TALN em uma gravidez desconhecida
2. Caso conhecido de TALN
3. Tratamento pr-natal da gestante com histria prvia de TALN.
a. Manejo do recm-nascido com suspeita de TALN em uma gravidez desconhecida.
Com base em dados recentes que mostram que uma grande proporo de crianas com
TALN responde a transfuses de plaquetas de doadores aleatrios, esse agora
considerado o tratamento de primeira linha para crianas com suspeita de TALN.20
i. Se o cliente estiver clinicamente estvel, no tiver evidncias de hemorragia
intracraniana, as plaquetas geralmente so administradas quando a contagem de
plaquetas inferior a 30 103/, embora isso seja arbitrrio.
ii. Se o cliente tiver evidncias de hemorragia intracraniana, o objetivo manter
uma contagem de plaquetas superior a 100 103/. Isso pode ser um desafio
em neonatos com TALN.
iii. Se o diagnstico de TALN for confirmado ou estiver sob forte suspeita, alm
das plaquetas, pode-se infundir imunoglobulina intravenosa (IgIV) (1 g/kg/dia
durante 2 dias consecutivos) para melhorar as plaquetas do prprio cliente e,
potencialmente, proteger as plaquetas transfundidas.21 Como na TALN a
contagem de plaquetas geralmente cai aps o nascimento, pode-se infundir IgIV
quando a contagem de plaquetas estiver entre 30 e 50 103/, para tentar
evitar uma queda adicional.
iv. importante ter em mente que alguns RN com TALN no respondem s
plaquetas de doadores aleatrios e IVIG. Por esse motivo, o banco de sangue
deve ser imediatamente alertado sobre qualquer RN com suspeita de TALN e
deve-se tomar medidas para garantir uma fonte de plaquetas antgeno-negativo
(ou de doadores HPA-1b1b e 5a5a, que devem ser compatveis em > 90% dos
casos, ou da me) to rapidamente quanto possvel, se no houver resposta aos
tratamentos iniciais. Se forem utilizadas plaquetas maternas, estas devem ser
concentradas para diminuir a quantidade de anticorpos antiplaquetrios
(presentes no plasma da me) infundida no RN. As plaquetas tambm podem
ser lavadas para eliminar o plasma, mas isso induz a mais danos nas plaquetas
do que concentr-las.19 importante observar que em alguns pases europeus,
plaquetas HPA-1b1b e 5a5a so mantidas no estoque do banco de sangue e
esto imediatamente disponveis para uso. Nesses casos, estes so preferveis
s plaquetas de doadores aleatrios e/ou IgIV e devem ser o tratamento de
primeira linha.
v. A metilprednisolona (1 mg/kg, 2 vezes/dia, por 3 a 5 dias) tambm tem sido
utilizada em relatos de casos individuais e pequenas sries de casos, mas s
deve ser considerada se a criana no responder s plaquetas de doadores
aleatrios e IgIV, se no houver suspeita de infeco bacteriana ou viral e se as
plaquetas combinadas com antgeno no estiverem prontamente disponveis.
Alguns especialistas recomendam a metilprednisolona IV em doses baixas (1
mg a cada 8 horas) nos dias em que for administrada IgIV.19
b. Tratamento do recm-nascido com TALN conhecida. Quando o recm-nascido
filho de uma mulher que teve gestao prvia afetada por TALN confirmada, plaquetas
genotipicamente combinadas (p. ex., plaquetas HPA-1b1b) devem estar disponveis no
banco de sangue no momento do nascimento e devem ser o tratamento de primeira linha
se a criana for trombocitopnica.
c. Tratamento pr-natal de gestantes com histria prvia de TALN. Mulheres que j
deram luz uma criana com TALN devem ser acompanhadas em clnicas obsttricas de
alto risco durante todas as gestaes futuras. A intensidade do tratamento pr-natal ir
basear-se na gravidade da trombocitopenia e na ocorrncia ou no de hemorragia
intracraniana (HIC) no feto previamente afetado. Isso particularmente importante para
avaliar o risco de desenvolvimento de HIC na gravidez atual e minimiz-lo. As
recomendaes atuais envolvem o tratamento materno com IgIV (1 a 2 g/kg/semana),
esteroides a partir da 12a ou na 20a a 26a semanas de gestao, dependendo se o feto
previamente afetado sofreu hemorragia intracraniana e, em caso afirmativo, em que
momento da gestao.19
B. Trombocitopenia autoimune. Deve-se considerar o diagnstico de trombocitopenia
autoimune neonatal em todo recm-nascido que tenha trombocitopenia de incio precoce e
histria materna de prpura trombocitopnica idioptica (PTI) ou doena autoimune (com ou
sem trombocitopenia). Um estudo retrospectivo de clientes obsttricas que tiveram PTI
(incluindo elevada quantidade de mulheres que tiveram trombocitopenia durante a gravidez)
demonstrou incidncia relativamente alta de RN afetados: 25% dos neonatos apresentaram
trombocitopenia no momento do nascimento; a trombocitopenia era grave em 9% deles, e
15% receberam tratamento para a condio.22 Outros estudos amplos confirmaram que a
incidncia de trombocitopenia neonatal grave nessa populao varia de 8,9 a 14,7%, com a
HIC ocorrendo em 0% a 1,5% dos recm-nascidos afetados.23-25 Com base nesses dados,
recomenda-se que todos os recm-nascidos de mes com doenas autoimunes sejam
submetidos a contagem de plaquetas no rastreamento ou logo aps o nascimento. Se a
contagem de plaquetas for normal, no necessria avaliao adicional. Contudo, se a
criana tiver leve trombocitopenia, a contagem de plaquetas deve ser repetida em 2 a 3 dias,
uma vez que ela normalmente alcana seu valor mais baixo entre 2 e 5 dias aps o
nascimento. Se a contagem de plaquetas for inferior a 30 103/, a IgIV o tratamento de
primeira linha (1 g/kg, repetida se necessrio). Alm da IgIV, deve-se administrar tambm
plaquetas de doadores aleatrios apenas se a criana tiver evidncias de sangramento ativo.
Devem-se obter imagens cranianas de todas as crianas com contagem de plaquetas < 50
103/ procura de hemorragia intracraniana. importante citar que a trombocitopenia
neonatal secundria PTI materna pode perdurar por meses e exigir um acompanhamento a
longo prazo e, s vezes, uma segunda dose de IgIV em 4 a 6 semanas de vida.
Tratamento materno. Mesmo que a me tenha PTI verdadeira, parece que a hemorragia
fetal intrauterina muito rara em comparao com o pequeno mas definido risco desta
hemorragia na trombocitopenia aloimune. Por causa disso, o tratamento da PTI durante a
gestao tem base principalmente no risco de hemorragia materna.26 Um pequeno estudo
randomizado prospectivo com betametasona em doses baixas (1,5 mg/dia durante via oral)
no conseguiu impedir a trombocitopenia em recm-nascidos.27 A IVIG administrada no pr-
natal me com PTI tambm no demonstrou afetar claramente a contagem de plaquetas fetal.
H pouca correlao geral entre a contagem de plaquetas fetais e/ou as contagens de
plaquetas maternas, nveis de anticorpos antiplaquetrios ou histria de esplenectomia
materna. No entanto, as tentativas de contar as plaquetas fetais antes do parto no so
recomendadas em virtude do risco associado a essas tentativas. No que diz respeito
modalidade de parto, no h evidncias de que o parto cesreo seja mais seguro para o feto
com trombocitopenia do que o parto vaginal sem complicaes. Dado esse fato, combinado
com a dificuldade de prever a trombocitopenia grave em recm-nascidos e o risco muito
baixo de hemorragia grave, o International Consensus Report on the Investigation and
Management of Primary Immune Thrombocytopenia de 2010 concluiu que o tipo de parto em
clientes com PTI deve ser determinado puramente por indicaes obsttricas.26
IV. Transfuses de plaquetas na UTIN (ver Captulo 42). Estudos recentes tm mostrado
que h uma grande variabilidade nas prticas de transfuso neonatal nos EUA e em todo o
mundo.28,29 Em grande medida, isso pode ser atribudo falta de evidncias cientficas na rea.
Apenas um ensaio clnico randomizado comparou diferentes limiares para transfuso de plaquetas
em recm-nascidos, e limitou-se a neonatos de muito baixo peso ao nascer (MBPN) na primeira
semana de vida.30 Esse estudo no encontrou diferenas na incidncia ou gravidade da hemorragia
intraventricular (HIV) entre um grupo de recm-nascidos transfundidos em qualquer caso de
contagem de plaquetas inferior a 150 103/ e um grupo transfundido apenas se a contagem
estivesse abaixo de 50 103/. Com base nesses resultados, os pesquisadores concluram que a
transfuso de neonatos de MBPN com contagem de plaquetas > 50 103/ no reduziu o risco de
hemorragia intraventricular. Um estudo retrospectivo mais recente avaliou se uma contagem de
plaquetas < 50 103/ poderia ser tolerada de modo seguro em recm-nascidos. Esse estudo
concluiu que o uso de uma contagem de plaquetas de 30 103/ como limiar transfusional era
uma prtica segura para recm-nascidos estveis, sem hemorragia prvia.31 Com base nessas
evidncias limitadas, atualmente prope-se administrar transfuses de plaquetas a recm-nascidos
de acordo com os critrios apresentados no Quadro 47.1.
H mais consenso em relao ao produto de plaquetas que deve ser transfundido. A maior
parte dos especialistas concorda que o neonato deve receber 10 a 15 m/kg de uma suspenso de
plaquetas padro, seja um concentrado de plaquetas (plaquetas de doadores aleatrios) ou
plaquetas de afrese. Cada unidade de plaquetas de doador aleatrio tem volume de
aproximadamente 50 m e contm cerca de 10 109 plaquetas por 10 m.32 No h necessidade de
reunir mais de uma unidade de doadores aleatrios para uma transfuso neonatal, uma prtica
(embora ainda um pouco prevalente) que somente aumenta a exposio dos doadores e induz
ativao plaquetria, sem qualquer benefcio. Duas consideraes adicionais importantes em
neonatologia so a preveno de infeces por CMV e doena enxerto versus hospedeiro (DEVH)
transmitidas pela transfuso. A maior parte dos bancos de sangue fornece tanto produtos CMV-
negativos quanto com reduo de leuccitos para recm-nascidos, o que diminui
significativamente (mas no elimina) o risco de CMV transmitido pela transfuso. A DEVH
eficazmente prevenida por meio da irradiao dos hemoderivados antes da transfuso.
importante observar que a maior parte dos casos neonatais de DEVH foi relatada em recm-
nascidos com imunodeficincias subjacentes, naqueles que receberam transfuses intrauterinas ou
de grande volume (i. e., transfuses de duplo volume para troca) ou que receberam produtos de
sangue de um parente de primeiro grau. Todas estas so indicaes absolutas para irradiar
hemoderivados.32
Quadro 47.1 Diretrizes para a transfuso de plaquetas.
Contagem de
plaquetas ( 103 / m)
< 30 Transfuso em todos os casos

Transfundir em caso de:
PN < 1.500 g e 7 dias de idade
Instabilidade clnica
30 a 49
Coagulopatia associada
Hemorragia prvia significativa (i. e., hemorragia intraventricular de grau 3 ou 4)
Antes de procedimento cirrgico
Ps-operatrio (72 h)
Transfundir em caso de:
Sangramento ativo
50 a 100
TALN com hemorragia intracraniana
Antes ou depois de procedimentos neurocirrgicos
PN = peso ao nascer; TALN = trombocitopenia aloimune neonatal.
Ao tomar decises relacionadas com a transfuso de plaquetas, importante que os

neonatologistas estejam cientes dos riscos associados a essas transfuses. No caso de suspenses
de plaquetas, o risco de contaminao bacteriana maior do que o risco combinado de todas as
infeces virais para as quais as plaquetas so rotineiramente testadas. Alm disso, as transfuses
de plaquetas podem induzir a leso pulmonar aguda relacionada com a transfuso (LPART), um
processo caracterizado pelo aparecimento de hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterais at 6
horas aps a transfuso.33 Tendo em conta que recm-nascidos tm episdios frequentes de
descompensao respiratria em consequncia de diferentes causas, a LPART suscetvel de
passar despercebida na UTIN. Vrias publicaes recentes tambm tm demonstrado forte
associao entre a quantidade de transfuses de plaquetas e a taxa de mortalidade entre clientes da
UTIN.34-37 Estes estudos no deixam claro se essa associao reflete simplesmente clientes mais
doentes que receberam mais plaquetas ou se as transfuses de plaquetas afetam negativamente os
desfechos. No entanto, enquanto se aguarda por dados de ensaios clnicos controlados e
randomizados bem desenhados, as decises de transfuso de plaquetas em recm-nascidos devem
ser feitas ponderadamente, equilibrando cuidadosamente os riscos e benefcios em cada cliente.
Referncias
1. Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl J
Med 1993;329(20):14631466.
2. Andrew M, Castle V, Saigal S, et al. Clinical impact of neonatal thrombocytopenia. J Pediatr
1987;110(3):457464.
3. Castle V, Andrew M, Kelton J, et al. Frequency and mechanism of neonatal thrombocytopenia. J Pediatr
1986;108(5 pt 1):749755.
4. Mehta P, Vasa R, Neumann L, et al. Thrombocytopenia in the high-risk infant. J Pediatr 1980;97(5):791
794.
5. Wiedmeier SE, et al. Platelet reference ranges for neonates, defined using data from over 47,000 patients in
a multihospital healthcare system. J Perinatol 2009;29(2):130136.
6. Christensen RD, et al. Thrombocytopenia among extremely low birth weight neonates: data from a
multihospital healthcare system. J Perinatol 2006;26(6):348353.
7. Murray NA, Roberts IA. Circulating megakaryocytes and their progenitors in early thrombocytopenia in
preterm neonates. Pediatr Res 1996;40(1):112119.
8. Murray NA, Watts TL, Roberts IA. Endogenous thrombopoietin levels and effect of recombinant human
thrombopoietin on megakaryocyte precursors in term and preterm babies. Pediatr Res 1998;43(1):148151.
9. Gershanik JJ, Morgan SK, Akers R. Fanconis anemia in a neonate. Acta Paediatr Scand 1972;61(5):623
625.
10. Hedberg VA, Lipton JM. Thrombocytopenia with absent radii. A review of 100 cases. Am J Pediatr Hematol
Oncol 1998;10(1):5164.
11. Geddis AE. Inherited thrombocytopenia: congenital amegakaryocytic thrombocytopenia and
thrombocytopenia with absent radii. Semin Hematol 2006;43(3):196203.
12. Sola MC, Slayton WB, Rimsza LM, et al. A neonate with severe thrombocytopenia and radio-ulnar
synostosis. J Perinatol 2004;24(8):528530.
13. Aster RH, Bougie DW. Drug-induced immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2007;357(6):580587.
14. Aster RH, Curtis BR, McFarland, et al. Drug-induced immune thrombocytopenia: pathogenesis, diagnosis,
and management. J Thromb Haemost 2009;7(6):911918.
15. Abe Y, Wada H, Tomatsu H, et al. A simple technique to determine thrombopoiesis level using immature
platelet fraction (IPF). Thromb Res 2006;118(4):463469.
16. Cremer M, Paetzold J, Schmalisch G, et al. Immature platelet fraction as novel laboratory parameter
predicting the course of neonatal thrombocytopenia. Br J Haematol 2008;144(4):619621.
17. Cremer M, Weimann A, Schmalisch G, et al. Immature platelet values indicate impaired megakaryopoietic
activity in neonatal early-onset thrombocytopenia. Thromb Haemost 2010;103(5):10161021.
18. Bussel JB, Zacharoulis S, Kramer K, et al. Clinical and diagnostic comparison of neonatal alloimmune
thrombocytopenia to non-immune cases of thrombocytopenia. Pediatr Blood Cancer 2005;45(2):176183.
19. Bussel JB, Sola-Visner M. Current approaches to the evaluation and management of the fetus and neonate
with immune thrombocytopenia. Semin Perinatol 2009;33(1):3542.
20. Kiefel V, Bassler D, Kroll H, et al. Antigen-positive platelet transfusion in neonatal alloimmune
thrombocytopenia (NAIT). Blood 2006;107(9):37613763.
21. Mueller-Eckhardt C, Kiefel V, Grubert A. High-dose IgG treatment for neonatal alloimmune
thrombocytopenia. Blut 1989;59(1):145146.
22. Webert KE, Mittal R, Sigoun C, et al. A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic
thrombocytopenic purpura. Blood 2003;102(13):43064311.
23. Kaplan C, Daffos F, Forestier F, et al. Fetal platelet counts in thrombocytopenic pregnancy. Lancet
1990;336(8721):979982.
24. Samuels P, Bussel JB, Braitman LE, et al. Estimation of the risk of thrombocytopenia in the offspring of
pregnant women with presumed immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1990;323(4):229235.
25. Burrows RF, Kelton JG. Pregnancy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: assessing the risks
for the infant at delivery. Obstet Gynecol Surv 1993;48(12):781788.
26. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of
primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115(2):168186.
27. Christiaens GC, Nieuwenhuis HK, von dem Borne AE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in
pregnancy: a randomized trial on the effect of antenatal low dose corticosteroids on neonatal platelet count.
Br J Obstet Gynaecol 1990;97(10):893898.
28. Josephson CD, Su LL, Christensen RD, et al. Platelet transfusion practices among neonatologists in the
United States and Canada: results of a survey. Pediatrics 2009;123(1):278285.
Kahn DJ, Richardson DK, Billett HH. Inter-NICU variation in rates and management of thrombocytopenia
29. among very low birth weight infants. J Perinatol 2003;23(4):312316.
30. Andrew M, Vegh P, Caco C, et al. A randomized, controlled trial of platelet transfusions in thrombocytopenic
premature infants. J Pediatr 1993;123(2):285291.
31. Murray NA, Howarth LJ, McCoy MP, et al. Platelet transfusion in the management of severe
thrombocytopenia in neonatal intensive care unit patients. Transfus Med 2002;12(1):3541.
32. Strauss RG. Blood banking and transfusion issues in perinatal medicine. In: Christensen R, ed. Hematologic
Problems of the neonate. Philadephia: WB Saunders; 2000:405425.
33. Goldman M, Webert KE, Arnold DM, et al. Proceedings of a consensus conference: towards an
understanding of TRALI. Transfus Med Rev 2005;19(1):231.
34. Baer VL, Lambert DK, Henry E, et al. Do platelet transfusions in the NICU adversely affect survival?
Analysis of 1600 thrombocytopenic neonates in a multihospital healthcare system. J Perinatol
2007;27(12):790796.
35. Del Vecchio A, Sola MC, Theriaque DW, et al. Platelet transfusions in the neonatal intensive care unit:
factors predicting which patients will require multiple transfusions. Transfusion 2001;41(6):803808.
36. Garcia MG, Duenas E, Sola MC, et al. Epidemiologic and outcome studies of patients who received platelet
transfusions in the neonatal intensive care unit. J Perinatol 2001;21(7):415420.
37. Stanworth SJ, Clarke P, Watts T, et al. Prospective, observational study of outcomes in neonates with severe
thrombocytopenia. Pediatrics 2009;124(5):826834.
I. Introduo. As infeces virais do feto e do recm-nascido transmitidas verticalmente (da
me para o beb) geralmente dividem-se em duas categorias principais. A primeira so as
infeces congnitas, que so transmitidas ao feto in utero. A segunda so as infeces
perinatais, que so contradas durante o parto ou no perodo ps-parto. As infeces contradas
em decorrncia do aleitamento materno pertencem ltima categoria. A classificao das
infeces nas categorias congnita e perinatal enfatiza o aspecto da sua patogenia no feto e recm-
nascido. Em geral, quando ocorrem em crianas mais velhas ou adultos, essas infeces so
benignas; contudo, se o hospedeiro for imunocomprometido ou se o sistema imune ainda no
estiver desenvolvido, como no neonato, os sinais e sintomas clnicos podem ser graves ou mesmo
fatais. As infeces congnitas podem ter manifestaes clinicamente evidentes antes do
nascimento ultrassonografia ou por ocasio do nascimento, enquanto as infeces perinatais s
se evidenciam clinicamente depois de alguns dias ou semanas de vida. Embora classicamente as
infeces congnitas sejam reunidas sob o acrnimo TORCH (T = toxoplasmose, O = outras, R =
rubola, C = citomegalovrus, H = herpes-vrus simples), atualmente esse termo considerado
arcaico e deve ser evitado. Quando houver suspeita de infeces congnitas ou perinatais, deve-se
considerar o diagnstico de cada um dos possveis agentes infecciosos separadamente e solicitar
o exame de diagnstico mais apropriado e rpido a fim de instituir o tratamento o mais rpido
possvel. Com frequncia obtm-se informaes inteis quando se tenta definir o diagnstico por
meio de uma nica amostra de soro enviada para medio dos ttulos TORCH. Esses anticorpos
imunoglobulinas G (IgG) so adquiridos por transmisso passiva para o feto e apenas refletem os
ttulos sorolgicos da me. Anticorpos IgM especficos contra determinado patgeno realmente
indicam o estado de infeco do feto/recm-nascido, mas tm sensibilidade e especificidade
variveis. A discusso a seguir dividida por patgeno quanto poca de aquisio da infeco
(congnita ou perinatal) e em ordem aproximada de prevalncia. Um resumo da investigao
diagnstica para infeces virais distintas apresentado no Quadro 48.1.
II. Citomegalovrus (CMV: infeco congnita e perinatal). O CMV um vrus de DNA

com invlucro de duplo filamento cuja infeco vitalcia. um membro da famlia dos herpes-
vrus, encontrado apenas em seres humanos e cujo nome derivado do aspecto histopatolgico
das clulas infectadas, que exibem citoplasma abundante e incluses intranucleares e
citoplasmticas.
A. Epidemiologia. CMV encontrado na saliva, na urina, nas secrees genitais, no leite
materno e no sangue ou hemoderivados das pessoas infectadas, e transmissvel por
exposio a qualquer uma dessas fontes. A infeco primria (infeco aguda) geralmente
assintomtica em lactentes maiores, crianas e adultos, mas pode manifestar-se com sinais e
sintomas semelhantes mononucleose, incluindo febre prolongada e hepatite leve. A infeco
latente assintomtica, a menos que o hospedeiro se torne imunocomprometido. A infeco
por CMV muito comum, com soroprevalncia entre 50 e 85% aos 40 anos de idade nos
EUA. Quarenta por cento ou mais das gestantes norte-americanas esto infectadas; a
prevalncia mais baixa de infeco encontrada em primigrvidas jovens. A infeco
primria com CMV ocorre em 1 a 3% das grvidas com uma taxa de ataque fetal de 30 a
40%. Anualmente cerca de 30.000 recm-nascidos nos EUA tm infeco congnita por CMV
(1 em 150 nascimentos) com mais de 5.000 recm-nascidos com problemas permanentes (1
em 750 nascimentos). Oitenta por cento dos neonatos com infeco congnita por CMV
permanecero assintomticos. O risco de transmisso para o feto em funo da idade
gestacional incerto, mas a infeco durante o incio da gestao encerra risco mais alto de
doena fetal grave. A transmisso vertical pode ocorrer em qualquer poca da gestao ou no
perodo perinatal e geralmente assintomtica, especialmente nas mulheres soropositivas
antes da gravidez. Contudo, existem relatos de que at 17% do total de recm-nascidos com
infeco por CMV sintomtica nascem de mulheres com soropositividade prvia. A infeco
congnita por CMV ocorre em pelo menos 1% de todos os nascidos vivos nos EUA e a
principal causa infecciosa de perda auditiva neurossensorial e atraso do desenvolvimento.
Anualmente, dos 40.000 neonatos infectados pelo CMV, 10% tero doena sintomtica.
Ademais, 10% dos neonatos assintomticos tero sequelas significativas. Portanto, pelo
menos 8.000 recm-nascidos so gravemente afetados ou morrem de infeco por CMV a
cada ano nos EUA. A infeco por CMV mais comum nos recm-nascidos infectados pelo
HIV-1 e os recm-nascidos coinfectados apresentam evoluo mais rpida da infeco pelo
HIV-1. Portanto, aconselha-se o rastreamento procura de CMV em crianas expostas ao
HIV.
Quadro 48.1 Tcnicas para diagnstico de infeces perinatais.
Patgeno Exame de escolha Sensibilidade Custo Tempo
HSV IFD da leso cutnea Alta Moderado Horas
Parvovrus PCR no sangue Alta Moderado Horas*
Parvovrus IgM Moderada Baixo Dias
CMV PCR da urina/saliva Alta Moderado Horas*
CMV Urinocultura com centrifugao (shell vial) Alta Moderado Dias
HIV PCR de DNA caso a me esteja infectada pelo HIV Alta Alto Horas*
HIV PCR de RNA se a me no recebeu tratamento Alta Moderado Horas*
HBV HBsAg Alta Baixo Horas
HBV PCR de DNA Alta Moderado Horas*

HCV PCR de RNA < 12 meses Alta Moderado Horas*
HCV RIBA 15 meses Alta Baixo Horas*
VZV IFD da leso cutnea Moderada Moderado Horas
EV PCR de RNA no sangue Alta Moderado Horas*
EV Cultura de urina, material da orofaringe e fezes Moderada Alto Dias
Rubola Urinocultura Moderada Alto Muitos dias
VSR IFD Moderada Moderado Horas
HSV = herpes-vrus simples; IFD = imunofluorescncia direta; PCR = reao em cadeia da polimerase; IgM =
imunoglobulina M; CMV = citomegalovrus; HBV = vrus da hepatite B; HCV = vrus da hepatite C; VZV = vrus varicela-
zster; EV = enterovrus; VSR = vrus sincicial respiratrio; HbsAg = antgeno superficial do vrus da hepatite B.
*Em geral, os resultados da PCR esto prontos em 12 h, mas frequente o envio a laboratrio central com demora de
dias para envio e recebimento de dados.
B. A doena clnica na infeco congnita pode apresentar-se por ocasio do nascimento,

enquanto tanto a infeco congnita quanto a infeco perinatal podem causar sintomas mais
tarde no primeiro ano de vida.
1. A doena sintomtica precoce congnita pode apresentar-se como uma infeco aguda
fulminante que acomete vrios sistemas, com taxa de mortalidade de at 30%. Os sinais
so petquias ou prpura (79%), hepatoesplenomegalia (74%), ictercia (63%),
prematuridade e/ou erupo cutnea violcea (blueberry muffin spots) indicadora de
hematopoese extramedular. As anormalidades laboratoriais incluem elevao dos
nveis de transaminases hepticas e bilirrubina (at metade na forma conjugada), anemia
e trombocitopenia. Hiperbilirrubinemia pode ocorrer j por ocasio do nascimento ou
desenvolver-se com o tempo e geralmente persiste alm do perodo de ictercia
fisiolgica. Cerca de um tero desses recm-nascidos prematuro, e um tero tem
restrio do crescimento intrauterino (RCIU).
Uma segunda forma de apresentao precoce inclui recm-nascidos sintomticos,
porm sem complicaes potencialmente fatais. Esses recm-nascidos podem ter RCIU
ou microcefalia desproporcional (48%), com ou sem calcificaes intracranianas. As
calcificaes podem ocorrer em qualquer parte do encfalo, mas a localizao clssica
a rea periventricular. Outros achados de doena do sistema nervoso central (SNC)
so dilatao ventricular, atrofia cortical, transtornos da migrao como lissencefalia,
paquigiria e desmielinizao, alm de coriorretinite em cerca de 10 a 15% dos recm-
nascidos. Os recm-nascidos com manifestaes relativas ao SNC quase sempre tm
anormalidades do desenvolvimento e disfuno neurolgica. Essas variam de leve
incapacidade do aprendizado e da linguagem ou pequena perda auditiva at quociente
de inteligncia (QI) inferior a 50, anormalidades motoras, surdez e problemas visuais.
Como a perda auditiva neurossensorial a sequela mais comum da infeco por CMV
(60% em recm-nascidos sintomticos e 5% nos assintomticos), deve-se descartar a
infeco por CMV em todos os recm-nascidos com resultado insatisfatrio no
rastreamento auditivo neonatal. Por outro lado, recm-nascidos com infeco por CMV
comprovada devem ser submetidos a avaliao da audio no perodo neonatal e
durante todo o primeiro ano de vida.
2. A infeco congnita assintomtica em 5 a 15% dos neonatos, mas manifesta-se
posteriormente durante o primeiro ano de vida. Entre as alteraes figuram
anormalidades do desenvolvimento, perda auditiva, retardo mental, espasticidade
motora e microcefalia adquirida. Outros problemas que podem ser detectados mais
tarde so hrnia inguinal e defeitos dentrios causados por anormalidade da produo
de esmalte.
3. A infeco por CMV contrada no perodo perinatal pode ocorrer (i) por exposio
intraparto ao vrus no sistema genital materno, (ii) por exposio ps-natal ao leite
materno infectado, (iii) por exposio a sangue ou hemoderivados infectados, ou (iv) no
ambiente hospitalar por contato com urina ou saliva. O perodo desde a infeco at as
manifestaes da doena varia de 4 a 12 semanas. Quase todos os neonatos a termo
infectados no perodo perinatal permanecem assintomticos, especialmente se a
infeco deriva de mulheres com excreo viral reativada. Embora as anormalidades a
longo prazo do desenvolvimento e do exame neurolgico sejam infrequentes, uma
sndrome de infeco aguda, incluindo neutropenia, anemia, hepatoesplenomegalia,
linfadenopatia e perda de audio podem ser encontrados, especialmente em recm-
nascidos prematuros. Dados sugerem que todos os lactentes, sem levar em conta a idade
gestacional, devem realizar exame de audio aps o primeiro ano de vida se for
relatada aquisio de CMV.
4. Pneumonite por CMV. O CMV est associado a pneumonite especialmente em lactentes
pr-termo, com menos de 4 meses de vida. Os sinais/sintomas e achados radiogrficos
da pneumonite por CMV so semelhantes aos observados na pneumonia afebril de
outras causas em neonatos e lactentes pequenos, incluindo Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum e vrus sincicial respiratrio (RSV). Os sinais/sintomas
compreendem taquipneia, tosse, coriza e congesto nasal. Pode haver retraes
intercostais e hipoxemia, assim como apneia. Nas radiografias so encontrados
hiperinsuflao, acentuao difusa da trama pulmonar, paredes brnquicas espessadas e
atelectasia focal. Um pequeno nmero de lactentes ter sinais e sintomas graves o
bastante para exigir ventilao mecnica, e, historicamente, cerca de 3% deles morrem
se no forem tratados. Os achados laboratoriais na pneumonite por CMV so
inespecficos. As sequelas a longo prazo incluem problemas pulmonares recorrentes,
incluindo sibilos e, em alguns casos, hospitalizaes repetidas devido dificuldade
respiratria. No se sabe ao certo se isso reflete a infeco por CMV congnita ou
perinatal. Por outro lado, o mero achado de CMV nas secrees respiratrias de um
neonato pr-termo no comprova causalidade com os sinais e sintomas porque o CMV
encontrado na saliva de crianas infectadas.
5. Infeco por CMV contrada por transfuso. No passado, morbidade e mortalidade
significativas ocorriam nos neonatos que recebiam sangue ou hemoderivados infectados
pelo CMV. Visto que os sistemas imunes celular e humoral da me colaboram na
preveno da infeco ou na melhora clnica da doena, os mais gravemente afetados
eram recm-nascidos pr-termo de baixo peso ao nascer cujas mes eram CMV-
soronegativas. A taxa de mortalidade era estimada em 20% dos neonatos de muito baixo
peso ao nascer. Os sinais e sintomas surgiam tipicamente 4 a 12 semanas aps a
transfuso, duravam 2 a 3 semanas e consistiam em angstia respiratria, palidez e
hepatoesplenomegalia. Tambm ocorriam anormalidades hematolgicas, como
hemlise, trombocitopenia e linfocitose atpica. Atualmente, a ocorrncia de infeco
por CMV contrada em decorrncia de transfuso rara, sendo prevenida pelo uso de
sangue/hemoderivados de doadores CMV-soronegativos ou produtos filtrados e
leucorreduzidos (ver Captulo 42).
C. Diagnstico. A infeco por CMV congnita deve ser suspeitada em todo recm-nascido com
sinais e sintomas tpicos, ou se houver histria materna de soroconverso ou uma doena
semelhante mononucleose na gravidez. O diagnstico definido se o CMV for identificado
na urina, na saliva, no sangue ou nas secrees respiratrias; h infeco congnita, se ele for
detectado nas primeiras 2 semanas, ou perinatal se negativo nas primeiras 2 semanas e
positivo aps 4 semanas de vida. De acordo com a ocasio da infeco do feto ou lactente, o
sangue a primeira amostra a se tornar positiva, mas provvel que a urina tenha a
sensibilidade mais elevada para fins diagnsticos, pois o CMV concentra-se em altos ttulos
na urina. O CMV tambm eliminado na saliva. O resultado negativo de um teste de deteco
do vrus no sangue no descarta a infeco por CMV, mas um teste na urina negativo em
lactente no tratado, sintomtico durante 4 semanas ou mais, descarta a infeco. Existem trs
tcnicas de diagnstico rpido:
1. Reao em cadeia da polimerase (PCR). possvel detectar o CMV por PCR na urina
ou no sangue. A sensibilidade desse teste para fins diagnsticos bastante elevada na
urina, mas a PCR negativa no sangue no descarta infeco.
2. Cultura com centrifugao (shell vial). O vrus pode ser isolado na saliva e em altos
ttulos na urina. Dependendo das especificaes do laboratrio local, a amostra
coletada com swab de Dacron, inoculada em meio de transporte viral e, em seguida,
inoculada em meio de cultura tecidual viral contendo uma lamnula sobre a qual as
clulas de cultivo tecidual foram multiplicadas e incubadas. O CMV vivel infecta as
clulas, que so lisadas e coradas com anticorpos contra antgenos de CMV. O vrus
pode ser detectado com sensibilidade e especificidade elevadas nas 24 a 72 horas aps
a inoculao. muito mais rpida que a cultura tecidual convencional, que pode levar 2
a 6 semanas para multiplicao e identificao. Em geral, um resultado negativo
descarta a infeco por CMV, exceto em lactentes que podem ter contrado a infeco
nas 2 a 3 semanas anteriores.
3. Antgeno do CMV. O sangue perifrico pode ser centrifugado e o creme leucocitrio,
espalhado sobre uma lmina. Ento, os neutrfilos so lisados e corados com um
anticorpo contra o antgeno pp65 do CMV. Resultados positivos confirmam a infeco e
a viremia por CMV; contudo, resultados negativos no excluem a infeco por CMV.
Esse exame geralmente utilizado para acompanhar a eficcia do tratamento.
4. IgG e IgM anti-CMV. A determinao dos ttulos sricos de anticorpos anti-CMV tem
utilidade limitada no recm-nascido, porm ttulos de imunoglobulina G (IgG) negativos
nos soros materno e neonatal so suficientes para excluir a infeco por CMV congnita.
A interpretao de um ttulo de IgG positivo no neonato complicada pela presena de
IgG materna de origem transplacentria. Os neonatos no infectados geralmente mostram
declnio da IgG no primeiro ms e exibem ttulos indetectveis aos 4 a 12 meses. Os
lactentes infectados continuam a produzir IgG ao longo do mesmo perodo. Os testes
para IgM anti-CMV apresentam especificidades limitadas, mas podem ajudar no
diagnstico de uma infeco no recm-nascido.
Se o diagnstico de infeco por CMV congnita for definido, o neonato deve ser
submetido a exames fsico e neurolgico minuciosos, ressonncia magntica (RM) ou
tomografia computadorizada (TC) do crnio, exame oftalmolgico e teste auditivo. Os
exames laboratoriais devem incluir hemograma completo, provas de funo heptica e
exame do lquido cefalorraquidiano (LCR). Na infeco sintomtica por CMV,
aproximadamente 90% com exames de imagem anormais tero sequelas no SNC. No
entanto, cerca de 30% dos neonatos com exames de imagem do crebro normais tambm
tero sequelas.
D. Tratamento. O ganciclovir (9-[(1,3-di-hidroxi-2-propoxi)metil]guanina) e o profrmaco
oral, valganciclovir, foram efetivos no tratamento e na profilaxia da disseminao do CMV
em pacientes imunocomprometidos adultos. Nos estudos pioneiros do tratamento de recm-
nascidos com doena sintomtica devida ao CMV, demonstrou-se uma forte tendncia
eficcia nos lactentes tratados com ganciclovir, avaliada por estabilizao ou melhora da
perda auditiva neurossensorial. H estudos randomizados em curso que administraram
valganciclovir oral a lactentes sintomticos com infeco congnita. A maioria dos lactentes
desenvolve trombocitopenia e neutropenia durante o tratamento. preciso informar as
famlias que, embora haja evidncias crescentes da eficcia antiviral, ainda h dvidas sobre
a possibilidade de futuros efeitos no sistema genital, pois alguns animais tratados com doses
farmacolgicas de ganciclovir apresentaram atrofia testicular e tumores gonadais. Ademais,
embora no existam estudos controlados, a imunoglobulina hiperimune anti-CMV (CMVIG)
poderia beneficiar neonatos com infeco congnita por CMV, sobretudo aqueles com
apresentao fulminante. O tratamento deve ser supervisionado por um pediatra especialista
em doenas infecciosas.
E. Preveno
1. Triagem. Como apenas 1 a 3% das mulheres contraem a infeco por CMV primria
durante a gestao e o risco geral de infeco fetal sintomtica de apenas 0,2%, a
triagem de mulheres sob risco de soroconverso geralmente no recomendada. O
isolamento do vrus do colo uterino ou da urina das gestantes no pode ser utilizado
para predizer a infeco fetal. Nos casos de primoinfeco ou soroconverso materna
documentada, o teste com PCR quantitativo do lquido amnitico pode determinar se o
feto adquiriu a infeco. Contudo, o aconselhamento a respeito de um achado positivo
de infeco fetal difcil, uma vez que 85% dos fetos infectados tero apenas doena
leve ou assintomtica. Alguns pesquisadores observaram que cargas de CMV mais altas
no lquido amnitico tendem a se correlacionar com um desfecho anormal do
neurodesenvolvimento. Um estudo sugeriu que a administrao pr-natal de CMVIG
hiperimune a mulheres com anticorpos de baixa afinidade contra CMV teria efeito
protetor contra doena neonatal grave. Atualmente, no h informaes suficientes sobre
a transmisso e o desfecho fetais para estabelecer diretrizes para o manejo obsttrico,
tais como recomendao de aborto teraputico, ainda que se documente infeco
materna primria pelo CMV. O CDC recomenda que (i) as gestantes lavem as mos com
gua e sabo aps contato com fraldas ou secrees orais, que no compartilhem
alimentos, utenslios, escovas de dentes e chupetas com crianas; e evitem contato da
saliva ao beijar uma criana; (ii) as mulheres que apresentam uma doena semelhante
mononucleose durante a gestao sejam avaliadas para infeco por CMV e
aconselhadas sobre os riscos para o feto in utero; (iii) testes sorolgicos podem
confirmar infeco por CMV prvia; (iv) o isolamento de CMV do colo uterino ou da
urina de gestantes prximo ao parto no justifica a realizao de cesariana; (v) os
benefcios do aleitamento materno sobrepujam o risco mnimo de contrair o CMV; (vi)
no h necessidade de realizar triagem do CMV ou excluir as crianas excretoras de
CMV de escolas ou instituies.
2. Imunizao. A imunizao passiva com imunoglobulina anti-CMV hiperimune e a
imunizao ativa com vacina de CMV vivo atenuado representam terapias atraentes para
a profilaxia contra infeces congnitas por CMV. Contudo, no h dados de estudos
clnicos. A imunoglobulina poderia ser considerada como profilaxia para mulheres
suscetveis contra a infeco por CMV primria na gravidez. Duas vacinas de CMV
vivo atenuado foram criadas, mas sua eficcia no foi estabelecida claramente. A
possibilidade de reativao do CMV da cepa vacinal na gravidez com subsequente
infeco do feto deve ser analisada com cuidado antes que estudos de campo adequados
possam ser realizados em mulheres em idade frtil.
3. Restrio ao aleitamento materno. Embora o leite humano seja uma fonte comum de
infeco por CMV perinatal no recm-nascido, a infeco sintomtica rara,
especialmente em neonatos a termo. Nesse contexto, a proteo contra doena
disseminada pode ser fornecida por IgG materno de origem transplacentria ou por
anticorpos no leite materno. Em neonatos pr-termo, contudo, a IgG transplacentria
pode ser insuficiente para conferir proteo adequada. Continua indefinido se as mes
de neonatos pr-termo devem ser orientadas a oferecer leite materno sem que tenham
sido submetidas a triagem de soropositividade anti-CMV. Nas mes de neonatos
extremamente prematuros que sabidamente so CMV-positivas, a pasteurizao a 220C
ou o congelamento do leite materno reduz o ttulo de CMV, embora no elimine o vrus
ativo. Atualmente, no existe um mtodo recomendado para minimizar o risco de
exposio ao CMV no leite materno infectado.
4. Restries ambientais. As creches e os hospitais so ambientes de alto risco de
infeco por CMV. Como era esperado, vrios estudos confirmaram um risco mais alto
de infeco em funcionrios de creches. Porm, no parece haver aumento do risco de
infeco em funcionrios de hospitais. Tais estudos demonstraram que uma boa tcnica
de lavagem das mos e medidas de controle de infeces praticadas em ambientes
hospitalares geralmente so suficientes para controlar a propagao do CMV para os
funcionrios. Infelizmente, difcil instituir esse controle em creches. Uma boa tcnica
de lavagem das mos deve ser sugerida s gestantes com filhos na creche, especialmente
se essas mulheres forem soronegativas. A determinao da suscetibilidade ao CMV
dessas mulheres por sorologia til ao aconselhamento.
5. Restries a hemoderivados. O risco de infeco por CMV contrada por transfuso no
recm-nascido foi quase eliminado pelo uso de doadores negativos para anticorpos anti-
CMV, pelo congelamento de concentrados de hemcias (eritrcitos) em glicerol ou pela
remoo de leuccitos. particularmente importante usar sangue de uma dessas fontes
em recm-nascidos pr-termo de baixo peso (ver Captulo 42).
III. Herpes-vrus simples (HSV: infeco perinatal). O HSV, que causa infeco vitalcia,
um vrus de DNA com invlucro, de duplo filamento e com dois tipos virologicamente distintos:
1 e 2. O HSV-2 a causa predominante de doena neonatal (75 a 80%), porm ambos os tipos
provocam sndromes neonatais clinicamente indistinguveis. O vrus pode causar doena
localizada na pele, nos olhos ou na boca ou disseminar-se por contiguidade clula a clula ou por
viremia. Aps adsoro e penetrao nas clulas hospedeiras, a replicao viral prossegue,
resultando em tumefao celular, necrose hemorrgica, formao de incluses intranucleares,
citlise e morte celular.
A. Epidemiologia. No mnimo 80% da populao dos EUA est infectada pelo HSV do tipo 1,
responsvel por doena orolabial recorrente e uma causa cada vez mais frequente de doena
genital. De acordo com o National Health and Nutrition Examination Survey de 20052008, a
soroprevalncia mundial de HSV-2, a principal causa de doena genital recorrente, de
16,2%, porcentagem que aumenta com a idade e o nmero de parceiros sexuais (chegando a
48% em mulheres afro-americanas e a 21% em mulheres caucasianas e hispnicas). A
maioria das pessoas soropositivas desconhece estar infectada pelo HSV-2. A infeco do
recm-nascido causada por exposio direta, na maioria das vezes no perodo neonatal por
doena genital materna. O HSV-2 tem maior propenso recorrncia no sistema genital e,
portanto, responsvel pela maioria das infeces por HSV. Em um estudo, as ulceraes
tpicas da genitlia foram encontradas em apenas dois teros dos sistemas genitais dos quais
o HSV foi isolado, e as demais pacientes apresentavam excreo assintomtica ou leses
atpicas. Estima-se que at 0,4% de todas as mulheres eliminam o vrus na ocasio do parto e
aproximadamente 1% de todas as mulheres com histria de infeco por HSV recorrente
excretam o HSV no parto de maneira assintomtica. Contudo, quando o canal de parto
visualizado cuidadosamente e aquelas mulheres com leses assintomticas so excludas, a
taxa de excreo aproxima-se de 0,5%. fundamental saber que a maioria das mes de
recm-nascidos com HSV neonatal no tem histria pregressa de HSV. Cerca de 30 a
50% dos lactentes so infectados pelo HSV se a infeco primria materna ocorrer perto do
parto; por outro lado, h infeco de menos de 1% dos lactentes de mulheres soropositivas
(recorrentes) antes da gravidez ou infectadas na primeira metade da gravidez. Alm disso, um
tero dos recm-nascidos de mulheres com HSV-2 recm-adquirido, embora j infectadas
pelo HSV-1 (infeco no primria, primeiro episdio), podem adquirir a infeco por HSV.
Isso pode advir de anticorpos maternos protetores tipo-especficos no soro do neonato ou no
canal de parto. Estima-se que a incidncia global de infeco neonatal pelo HSV seja de 1 em
3.000 a 1 em 20.000, ou de 200 a 1.333 recm-nascidos nos EUA por ano.
B. Transmisso
1. Transmisso intraparto. Essa a causa mais comum de infeco por HSV. Est
associada principalmente excreo ativa do vrus no colo uterino ou na vulva por
ocasio do parto. At 95% das infeces neonatais decorrem de transmisso intraparto.
A magnitude e a durao da excreo viral materna provavelmente so determinantes
importantes da transmisso fetal. So maiores nas infeces maternas primrias. Os
anticorpos maternos anti-HSV tambm so importantes e esto associados reduo do
risco de transmisso fetal ou neonatal. De fato, quando h anticorpos maternos, o risco
de aquisio do HSV, at mesmo para o recm-nascido exposto ao HSV no canal de
parto, muito baixo. O mecanismo de ao exato dos anticorpos maternos na preveno
da infeco perinatal no conhecido, mas mostrou-se que os anticorpos adquiridos por
via transplacentria reduzem o risco de doena neonatal grave aps exposio ps-natal
ao HSV. O risco de infeco intraparto aumenta com a amniorrexe, especialmente
quando ocorrida h mais de 4 horas. Por fim, os mtodos de monitoramento fetal direto,
como eletrodos no couro cabeludo, elevam o risco de transmisso fetal no contexto de
excreo ativa. melhor evitar essas tcnicas em mulheres com histria de infeco
recorrente ou suspeita de doena primria devida ao HSV.
2. Transmisso pr-natal. A infeco in utero foi documentada, mas incomum. Ocorreu
aborto espontneo com a infeco materna primria antes de 20 semanas de gestao,
mas desconhece-se o risco real da infeco primria no primeiro trimestre para o feto.
As infeces fetais podem se dar pelas vias transplacentria ou ascendente e foram
documentadas no contexto de doena materna primria e raramente recorrente. Pode
haver uma grande gama de manifestaes clnicas, desde envolvimento cutneo ou
ocular localizado doena de mltiplos rgos e malformaes congnitas. Em pequeno
nmero de pacientes, so observadas coriorretinite, microcefalia e hidranencefalia.
3. Transmisso ps-natal. Uma pequena porcentagem das infeces por HSV neonatais
resulta de exposio ps-natal. As potenciais fontes incluem excreo orofarngea
sintomtica e assintomtica por um dos pais, profissionais do hospital ou outros
contatos; leses mamrias maternas e propagao hospitalar. As medidas para
minimizar a exposio a essas fontes so discutidas adiante.
C. Manifestaes clnicas. Dados do Collaborative Antiviral Study Group (CASG) do National
Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) indicam que a morbidade e a
mortalidade do HSV neonatal correlacionam-se melhor com trs categorias da doena:
infeco localizada na pele, nos olhos e/ou na boca; encefalite com ou sem doena
cutaneomucosa localizada; e infeco disseminada com envolvimento de mltiplos rgos. O
CASG NIAID descreveu o desfecho de 210 recm-nascidos com infeco por HSV que foram
randomizados para receber terapia antiviral com aciclovir ou vidarabina. Oito neonatos
apresentavam infeco congnita com sinais (coriorretinite, leses cutneas, hidrocefalia) ao
nascimento com taxa de mortalidade muito alta. Mais de 50% das mortes de neonatos com
doena disseminada foram causadas principalmente por choque hemorrgico e pneumonite.
Dos sobreviventes cujo acompanhamento estava disponvel, sequelas neurolgicas
significativas ocorreram em alta porcentagem dos recm-nascidos com encefalite e doena
disseminada.
1. Infeco da pele, dos olhos e da boca. Cerca de 50% dos neonatos com infeco por
HSV tm doena localizada na pele, nos olhos ou nas membranas cutaneomucosas. As
vesculas aparecem tipicamente no sexto ao nono dias de vida. Um grupo de vesculas
muitas vezes surge na parte de apresentao do recm-nascido, em que pode ocorrer
contato direto prolongado com o vrus. As vesculas ocorrem em 90% dos neonatos com
infeco cutaneomucosa localizada, e doena recorrente comum. Ademais, pode haver
morbidade significativa nesses neonatos a despeito da ausncia de sinais de doena
disseminada no momento do diagnstico; at 10% dos lactentes depois mostraro dficit
neurolgico, e aqueles com ceratoconjuntivite podem apresentar coriorretinite, cataratas
e retinopatia. O acompanhamento oftalmolgico e neurolgico fundamental em todos
os neonatos com HSV cutaneomucoso. Os lactentes com trs ou mais recorrncias de
vesculas, provavelmente indicativas de controle viral celular ou humoral insatisfatrio,
correm maior risco de complicaes neurolgicas.
2. Infeco do SNC. Cerca de um tero dos neonatos com HSV apresenta-se com
encefalite na ausncia de doena disseminada, e pelo menos 60% deles no tm
vesculas cutaneomucosas. Esses neonatos geralmente se tornam sintomticos aos 10 a
14 dias de vida com letargia, crises epilpticas, instabilidade da temperatura e
hipotonia. No contexto de doena disseminada, acredita-se que o HSV invada o SNC
por disseminao hematognica. No entanto, a infeco do SNC na ausncia de doena
disseminada ocorre, na maioria das vezes, em neonatos com anticorpos neutralizantes
virais adquiridos por via transplacentria, que podem proteger contra a disseminao
difusa mas no influenciam a replicao viral intraneuronal. A taxa de mortalidade
alta sem tratamento e de aproximadamente 15% com o tratamento. O tratamento tardio
est associado com aumento da taxa de mortalidade. Aproximadamente dois teros dos
sobreviventes apresentam dficit neurodesenvolvimental. As sequelas a longo prazo da
infeco aguda por HSV incluem microcefalia, hidranencefalia, cistos porenceflicos,
espasticidade, cegueira, surdez, coriorretinite e dficits de aprendizado.
3. Infeco disseminada. Esta a apresentao mais grave de infeco por HSV neonatal.
Responde por cerca de 22% de todos os pacientes com infeco por HSV neonatal e
provoca a morte de mais da metade. A pneumonite e a hepatite fulminante esto
associadas taxa de mortalidade mais alta. Os sinais e sintomas geralmente comeam
na primeira semana de vida neonatal. O fgado, as suprarrenais e outras vsceras
costumam ser acometidos. Dois teros dos neonatos tambm tm encefalite. Os achados
clnicos abrangem crises epilpticas, choque, dificuldade respiratria, coagulao
intravascular disseminada (CIVD) e insuficincia respiratria. Exantema vesicular
tpico no encontrado em at 20% dos neonatos. Quarenta por cento dos sobreviventes
tm morbidade a longo prazo.
D. Diagnstico. A infeco por HSV deve ser considerada no diagnstico diferencial de
neonatos com vrias apresentaes clnicas. Estas incluem anormalidades do SNC, febre,
choque, CIVD e/ou hepatite. A infeco HSV tambm deve ser considerada em recm-
nascidos com dificuldade respiratria sem causa bacteriana bvia ou evoluo clnica e
achados compatveis com prematuridade. Deve-se considerar a possibilidade de infeco por
HSV concomitante com outros problemas frequentemente encontrados no neonato pr-termo.
O isolamento do vrus ou a deteco por anticorpos fluorescentes de protenas virais no
contexto clnico apropriado continua sendo crtico para o diagnstico. No recm-nascido com
leses cutaneomucosas, deve-se raspar tecido das vesculas, coloc-lo no meio de transporte
viral apropriado e envi-lo prontamente para cultura em laboratrio de virologia diagnstica.
Como alternativa, pode-se detectar o vrus diretamente quando as amostras teciduais so
preparadas em esfregao sobre lmina de vidro e submetidas tcnica de imunofluorescncia
direta (IFD). O vrus tambm pode ser isolado da orofaringe e nasofaringe, conjuntivas, fezes
e urina e LCR. Quando no h exantema vesicular, o isolamento do vrus desses locais ajuda
no diagnstico de HSV disseminado ou encefalite por HSV. Na encefalite, geralmente h um
nvel elevado de protena e pleocitose no LCR, porm os valores iniciais podem estar dentro
dos limites normais. Portanto, exames seriados do LCR so muito importantes. A
eletroencefalografia e a TC/RM tambm so teis no diagnstico de encefalite herptica.
Relatou-se que o isolamento viral no LCR foi bem-sucedido em at 40% dos casos, e as taxas
de deteco por PCR no LCR aproximam-se de 100%. A sorologia combinada para HSV-1 e
HSV-2 tem pouca utilidade, porque muitas mulheres so infectadas pelo HSV-1 e geralmente
o tempo de espera longo; entretanto, a deteco de um anticorpo especfico (especfico
contra a glicoprotena) tem sensibilidade de 80 a 98% e especificidade > 96% para
identificao de infeco materna e do prognstico para o lactente. A pesquisa de IgM
especfica no tem utilidade. Parece haver correlao entre o nmero de diferentes anticorpos
especficos contra um antgeno viral produzido e a extenso da doena disseminada; e a
presena de determinados anticorpos antgeno-especficos pode ter valor prognstico a longo
prazo. As anormalidades laboratoriais observadas na doena disseminada abrangem elevao
dos nveis de transaminases hepticas, hiperbilirrubinemia direta, neutropenia,
trombocitopenia e coagulopatia. Um padro intersticial difuso geralmente observado nas
radiografias de neonatos com pneumonite por HSV.
E. Tratamento. Existe uma terapia antiviral especfica (aciclovir, anlogo nucleosdio que inibe
seletivamente a replicao do HSV), mas o momento de instituio da terapia crucial. O
tratamento indicado para todas as formas de doena neonatal devida ao HSV. No incio, os
estudos do CASG NIAI foram realizados com a vidarabina, que reduziu as taxas de
morbidade e mortalidade de todas as formas de HSV neonatal. A taxa de mortalidade da
encefalite diminuiu de 50 para 15% e, na doena disseminada, de 90 para 70%. Depois, os
estudos do CASG concluram que o aciclovir to eficaz quanto a vidarabina no tratamento
do HSV neonatal. Ademais, o aciclovir um inibidor seletivo da replicao viral com efeitos
colaterais mnimos no hospedeiro, e pode ser administrado em volumes relativamente
pequenos durante tempos de infuso breves. As recomendaes incluem o tratamento de
neonatos com doena limitada pele, aos olhos e boca com 20 mg de aciclovir/kg 8/8 horas
durante 14 dias, e daqueles com doena do SNC ou disseminada por no mnimo 21 dias, ou
mais tempo se a PCR do LCR permanecer positiva. Para os neonatos com envolvimento
ocular, deve-se solicitar avaliao oftalmolgica e tratamento com agentes oftlmicos tpicos
(trifluridina a 1%, iododesoxiuridina a 0,1% ou vidarabina a 3%) alm do tratamento
parenteral. O valaciclovir oral atualmente no recomendado como tratamento inicial.
Alguns especialistas recomendam a terapia supressora com aciclovir, 300 mg/m2/dose 3
vezes/dia, aps o perodo de tratamento inicial at 6 meses de vida, com monitoramento
cuidadoso de neutropenia e anemia.
F. Preveno.
1. Estratgias na gravidez. As gestantes comprovadamente soronegativas para HSV-2
devem evitar manter relaes sexuais genitais com parceiros positivos para HSV-2
durante o terceiro trimestre. Alguns especialistas sugerem ainda que mulheres
soronegativas evitem o contato orogenital com parceiros infectados pelo HSV-2 ou
HSV-1, pois o HSV-1 tambm pode causar doena genital recorrente materna. No caso
de infeco primria por HSV durante a gravidez, vrios ensaios mostraram a eficcia e
a segurana da administrao de um ciclo de 10 dias de aciclovir (por via oral ou, na
doena mais grave, intravenosa) a gestantes com infeco primria sintomtica por HSV.
O teste para HIV tambm recomendado para as mulheres infectadas pelo HSV-2, pois
o risco de contrair HIV duas vezes maior em pessoas soropositivas para HSV-2 que
em pessoas soronegativas.
Estratgias no parto. Com frequncia, oferece-se s mulheres com evidncias clnicas
2.
ou sorolgicas conhecidas de HSV-2 o tratamento com aciclovir, iniciado quase a termo
e mantido at o parto, que possibilita o parto vaginal se no houver leses visveis.
3. Manejo do recm-nascido em risco de HSV (Quadro 48.2). O principal problema na
elaborao de estratgias para a preveno da transmisso do HSV a incapacidade de
identificar a excreo materna do vrus no momento do parto. A identificao viral
requer isolamento em cultura tecidual, portanto qualquer tentativa de identificar as
mulheres que possam estar excretando o HSV no parto exigiria culturas cervicais pr-
natais. Infelizmente, a coleta de culturas de triagem antes do incio do parto no prediz a
excreo ativa durante o parto. At que tcnicas mais rpidas, como uma PCR de
triagem, estejam disponveis para a identificao do HSV, a nica recomendao clara
a realizao de cesariana se houver leses genitais no incio do parto. A eficcia dessa
abordagem diminui quando as membranas esto rompidas por mais de 4 horas. No
obstante, geralmente se recomenda considerar cesariana mesmo com amniorrexe de
durao mais longa, a despeito da ausncia de dados comprovando a eficcia depois de
4 horas. Para as gestantes com histria prvia de herpes genital, deve-se realizar um
exame fsico cuidadoso para determinar se h leses quando o trabalho de parto
comea. Se forem observadas leses, deve-se realizar cesariana. Se no houver leses,
o parto vaginal apropriado, mas deve-se obter um swab do colo do tero para cultura.
Atualmente, no existem dados que apoiem o uso profiltico de agentes antivirais ou
imunoglobulina para prevenir a transmisso ao recm-nascido. Os neonatos que nascem
inadvertidamente por via vaginal quando h leses no colo do tero devem ser isolados
dos outros recm-nascidos no berrio, e culturas devem ser obtidas da
orofaringe/nasofaringe e conjuntivas. Caso se identifique que a me tem infeco
recorrente, a taxa de infeco neonatal resultante baixa, e os pais devem ser
orientados a procurar seu pediatra se um exantema ou outras alteraes clnicas
(letargia, taquipneia, recusa alimentar) surgirem. Recomendam-se consultas peditricas
semanais durante o primeiro ms. Uma cultura positiva de qualquer local ou o
aparecimento de sintomatologia clnica devem suscitar imediatamente a obteno de
culturas e a instituio de terapia antiviral.
Antes do incio do tratamento com aciclovir, devem-se coletar swabs das conjuntivas e
nasofaringe para IFD e cultura, urina para cultura e avaliao do LCR para pesquisar
pleocitose e PCR do DNA do HSV. Evidncias de disseminao devem ser investigadas
com transaminases hepticas e radiografia de trax caso sintomas respiratrios se
desnvolvam.
Quadro 48.2 Tratamento do recm-nascido cuja me tenha infeco genital ativa pelo herpes-vrus simples.
Infeco primria ou primeiro episdio materno:
Considerar cesariana eletiva, independentemente da existncia de leses no parto ou se as membranas estiverem rotas h menos de 4 horas
Coletar swab da conjuntiva e da nasofaringe do neonato, e possivelmente coletar urina para IFD e cultura a fim de determinar exposio ao HSV
Tratar com aciclovir se a IFD ou cultura for positiva ou se houver sinais de HSV neonatal
Se a cesariana for realizada aps 24 horas de amniorrexe ou se o parto vaginal for inevitvel:
Coletar swab da conjuntiva e nasofaringe do neonato e coletar urina para IFD e cultura a fim de determinar exposio ao HSV
Considerar a instituio de aciclovir enquanto se aguardam os resultados da cultura e IFD ou se houver sinais de HSV neonatal
Infeco recorrente, ativa no parto:

Cesariana at 4 horas de amniorrexe ou parto vaginal inevitvel:
Coletar swab da conjuntiva e nasofaringe do neonato e, possivelmente, coletar urina para IFD e cultura a fim de determinar exposio ao HSV
Tratar com aciclovir se cultura for positiva ou se houver sinais de infeco por HSV
IFD = imunofluorescncia direta; HSV = herpes-vrus simples.
4. Estratgias ps-natais. Os recm-nascidos e as mes com leses de HSV devem ficar

em isolamento de contato. Devem-se enfatizar a lavagem cuidadosa das mos e a
excluso do contato direto do neonato com as leses. O aleitamento materno deve ser
evitado se houver leses mamrias, e as mulheres com HSV oral devem usar uma
mscara durante a amamentao. Funcionrios do hospital com infeco por HSV
orolabial representam um baixo risco para o recm-nascido, porm deve-se recomendar
o uso de mscaras faciais se houver leses ativas. Obviamente, enfatiza-se a lavagem
das mos ou o uso de luvas. A exceo a essas regras o caso de funcionrio do
berrio com panarcio herptico. Como o risco de excreo viral alto e a transmisso
pode ocorrer a despeito do uso de luvas, esses indivduos no devem assistir recm-
nascidos.
IV. Parvovrus (congnito). Os parvovrus so vrus de DNA pequenos, de filamento nico e

sem invlucro. Os seres humanos so o nico hospedeiro conhecido. O receptor celular do
parvovrus B19 o antgeno de grupo sanguneo P, que encontrado em eritrcitos, eritroblastos,
megacaricitos, clulas endoteliais, placenta e clulas hepticas e cardacas fetais. A
especificidade tecidual correlaciona-se aos locais de anormalidades clnicas (que geralmente so
anemia com ou sem trombocitopenia e s vezes miocardite fetal). A ausncia do antgeno P
rarssima, mas essas pessoas so resistentes infeco pelo parvovrus.
A. Epidemiologia. A transmisso do parvovrus ocorre aps contato com secrees
respiratrias, sangue ou hemoderivados, ou por transmisso vertical. Os casos podem ser
espordicos ou ocorrer em surtos (sobretudo nas escolas, no final do inverno e no incio da
primavera). H disseminao secundria em pelo menos metade dos contatos domsticos
suscetveis. A infeco muito comum, de modo que 90% das pessoas idosas so
soropositivas. A prevalncia da infeco aumenta durante a segunda infncia; cerca de metade
das mulheres em idade frtil imune e a outra metade suscetvel infeco primria. A taxa
de soroconverso anual nessas mulheres de 1,5%; entretanto, como a avaliao do estado
de infeco por parvovrus no faz parte dos exames pr-natais de rotina e a infeco clnica
costuma ser assintomtica, no se conhece a taxa de infeco fetal em casos de soroconverso
da me durante a gravidez. O risco de exposio maior em mulheres que tm filhos na
primeira infncia, so professoras do ensino bsico ou trabalham em creches. Infelizmente, o
perodo de maior transmissibilidade do parvovrus antes do incio dos sintomas ou da
erupo cutnea. Alm disso, 50% dos contatos contagiosos podem no apresentar erupo
cutnea, e 20% podem ser assintomticos. O perodo de incubao geralmente de 4 a 14
dias, mas pode durar at 21 dias. A erupo cutnea e os sintomas articulares surgem 2 a 3
semanas aps a infeco. O vrus provavelmente transmitido por secrees respiratrias
que, em pacientes com eritema infeccioso tpico, desaparecem por ocasio da erupo
cutnea ou logo depois. A epidemiologia de surtos comunitrios de eritema infeccioso sugere
que o risco de infeco de professores suscetveis de aproximadamente 19% (em
comparao com 50% dos contatos domiciliares). Isso diminuiria o risco de doena fetal por
parvovrus B19 em professoras grvidas a menos de 1%. Portanto, no necessrio tomar
precaues especiais nessa situao. Na verdade, provavelmente h infeco inaparente
difusa em adultos e crianas, constituindo uma taxa de exposio bsica constante que no
pode ser alterada. A taxa geral de transmisso vertical de parvovrus da me com infeco
primria para o feto de aproximadamente um tero. O risco de morte fetal (3 a 6%)
mximo quando a infeco materna ocorre na primeira metade da gravidez. Em geral, h
morte fetal no prazo de 6 semanas aps a infeco materna. O risco de hidropisia fetal de
aproximadamente 1%. Portanto, o parvovrus B19 poderia causar at 1.400 casos de morte
fetal ou hidropisia fetal por ano nos EUA.
B. A transmisso da me para o feto pr-natal.
C. Manifestaes clnicas
1. Doena em crianas. O parvovrus B19 est associado a vrios tipos de erupo
cutnea, incluindo o tpico exantema em face esbofeteada do eritema infeccioso
(quinta molstia da infncia). Em cerca de 60% das crianas em idade escolar com
eritema infeccioso ocorre febre 1 a 4 dias antes do aparecimento da erupo facial. Os
sintomas associados incluem mialgias, sintomas respiratrios altos ou gastrintestinais e
mal-estar, mas geralmente remitem com o incio da erupo. O exantema em geral
maculoso, estende-se aos membros e tronco e pode envolver as regies palmares e
plantares. Pode ser pruriginoso e recorrer. As crianas provavelmente so mais
infecciosas antes do incio da febre ou do exantema. Em situaes de grupo como salas
de aula, o aparecimento de uma criana clinicamente sintomtica refora a necessidade
de boas prticas de lavagem das mos entre gestantes potencialmente soronegativas.
2. Doena em adultos. A apresentao tpica do eritema infeccioso na idade escolar pode
ocorrer em adultos, mas artralgias e artrite so mais comuns. At 60% dos adultos com
infeco pelo parvovrus B19 podem ter tumefao articular aguda, envolvendo mais
comumente as articulaes perifricas (simetricamente). Exantema e sintomas
articulares ocorrem 2 a 3 semanas aps a infeco. A artrite pode persistir por anos e
estar associada ao aparecimento de artrite reumatoide.
3. Manifestaes menos comuns da infeco por parvovrus B19
a. Infeco em pacientes com anemia grave ou imunossupresso. O parvovrus B19
foi claramente identificado como uma causa de anemia persistente e significativa em
pacientes com renovao eritrocitria rpida, incluindo aqueles com anemia falciforme,
doena da hemoglobina SC, talassemia, esferocitose hereditria e dficits de enzimas
celulares, como a deficincia de piruvatoquinase. O parvovrus B19 tambm est
associado a aplasia eritroide aguda e crnica em pacientes imunossuprimidos.
b. Infeco fetal. Embora o parvovrus B19 tenha variao genotpica, no se
demonstrou variao antignica nos vrus isolados. Os parvovrus tendem a infectar as
clulas que esto se dividindo rapidamente e so transmissveis atravs da placenta,
significando uma ameaa em potencial ao feto. Com base principalmente na
demonstrao de DNA viral em amostras teciduais fetais, o parvovrus B19 foi
implicado em cerca de 10% dos casos de hidropisia fetal no imune. A suposta
sequncia patognica a seguinte: Infeco primria materna Transferncia
transplacentria de vrus B19 Infeco de precursores eritroides Interrupo da
produo de eritrcitos Anemia grave (Hb inferior a 8 g/d) Insuficincia
cardaca congestiva Edema. Ademais, o DNA do B19 foi detectado nos tecidos
cardacos de fetos abortados. Sugeriu-se que o B19 pode causar miocardite fetal e que
isso pode contribuir para o desenvolvimento de hidropisia. Por fim, documentou-se
hepatite fetal com doena heptica grave. Embora tenha havido relatos de casos raros de
neonatos com anomalias fetais e infeco por parvovrus, improvvel que o
parvovrus cause anomalias fetais. Portanto, o aborto teraputico no deve ser
recomendado para mulheres infectadas com parvovrus durante a gravidez. A gestao
deve ser acompanhada estreitamente por exame fsico e ultrassonografia para sinais de
envolvimento fetal.
D. Diagnstico. O parvovrus B19 no cresce em culturas teciduais comuns porque os seres
humanos so os nicos hospedeiros. A determinao dos nveis sricos de IgG e IgM o
exame mais prtico. A IgG anti-B19 srica est ausente em hospedeiros suscetveis, e a IgM
aparece at o 3o dia de uma infeco aguda. A IgM srica detectvel em at 90% dos
pacientes com infeco por B19 aguda, e os nveis sricos comeam a cair no segundo a
terceiro ms aps a infeco. A IgG srica aparece alguns dias depois da IgM e pode persistir
por anos. Tambm se pode utilizar soro ou plasma para pesquisar o DNA viral por PCR, que
define uma infeco recente. Os antgenos virais podem ser detectados diretamente nos
tecidos por radioimunoensaio, ensaio imunossorvente ligado a enzima (ELISA),
imunofluorescncia, hibridizao in situ de cido nucleico ou PCR. Tais tcnicas so
valiosas em determinadas situaes clnicas, como o exame de tecidos de fetos com
hidropisia no imune ou a determinao de infeco (PCR).
E. Tratamento. O tratamento consiste, geralmente, em medidas de apoio. A imunoglobulina
intravenosa (IGIV) foi utilizada e obteve sucesso em um nmero limitado de pacientes com
distrbios hematolgicos graves relacionados com infeco parvoviral persistente. O
princpio desse tratamento baseia-se nas observaes de que (i) a resposta imune primria
infeco por B19 a produo de IgM e IgG especficas, (ii) o aparecimento de anticorpos
especficos coincide com a resoluo dos sintomas clnicos e (iii) anticorpos especficos
previnem a infeco. Contudo, no se realizou nenhum estudo controlado para estabelecer a
eficcia da profilaxia ou do tratamento com IGIV para as infeces por B19. No h
recomendaes acerca do uso de IGIV na gravidez.
Em uma gestao cuidadosamente acompanhada na qual a hidropisia fetal est piorando,
podem-se considerar transfuses sanguneas intrauterinas, especialmente se a hemoglobina
fetal estiver abaixo de 8 g/d. Deve-se analisar a razo risco/benefcio desse procedimento
para a me e o feto, porque alguns casos de hidropisia melhoram sem interveno. Em alguns
casos, se houver tambm miocardiopatia fetal secundria infeco por parvovrus, a funo
cardaca pode ser inadequada para receber a transfuso. As tentativas de identificar outras
causas de hidropisia fetal so obviamente importantes (ver Captulo 26).
F. Preveno. Trs grupos de gestantes so relevantes quando se considera o risco em potencial
da doena fetal por parvovrus: aquelas expostas a um contato domiciliar infectado, as
professoras escolares e as profissionais de sade. Em cada grupo, a medio dos nveis
sricos de IgG e IgM pode ser til para determinar quem est em risco de infeco aguda
aps exposio ao B19. O risco de doena fetal pelo B19 aparentemente muito baixo para
as gestantes assintomticas nas comunidades em que ocorrem surtos de eritema infeccioso.
Nessa situao, no se indicam exames de diagnstico ou precaues especiais. Contudo, os
contatos domiciliares com eritema infeccioso impem s gestantes maior risco de infeco
por B19 aguda. O risco estimado de infeco por B19 para adultos suscetveis com um
contato domiciliar de aproximadamente 50%. Considerando-se um risco estimado de 5%
para doena fetal grave na infeco materna aguda por B19, o risco de hidropisia fetal de
aproximadamente 2,5% para gestantes suscetveis expostas a um contato domiciliar infectado
durante as primeiras 18 semanas de gestao. O tratamento dessas pacientes pode incluir:
1. Determinao da suscetibilidade a infeco aguda por IgG e IgM sricas e PCR.
2. Para mulheres suscetveis ou agudamente infectadas, ultrassonografia fetal seriada
para monitorar o crescimento fetal e a possvel evoluo de hidropisia.
3. Medies seriadas da alfafetoprotena (AFP) srica materna (a AFP pode subir at 4
semanas antes das evidncias ultrassonogrficas de hidropisia fetal), embora essa
avaliao seja incerto.
4. Determinao da IgM ou PCR para DNA no feto por coleta percutnea de sangue
umbilical (CPSU). A utilidade dessa medida duvidosa atualmente, tendo em vista a
razo risco/benefcio relativamente alta, sobretudo porque incerto se a assistncia
obsttrica ser modificada pelos resultados. Pode ser til confirmar a etiologia do
parvovrus B19 quando ocorre hidropisia fetal.
Considerando-se a alta prevalncia do parvovrus B19, o baixo risco de doena
fetal grave e o fato de que as tentativas de evitar as situaes de alto risco em potencial
apenas reduzem, mas no eliminam a exposio, no se recomenda a excluso de
professoras escolares grvidas do seu local de trabalho. Pode-se adotar uma abordagem
semelhante para profissionais de sade grvidas cuja principal exposio ser a
crianas infectadas que se apresentam ao pronto-socorro ou consultrio mdico. Em
muitos casos, contudo, j h exantema tpico do eritema infeccioso, momento em que a
infecciosidade baixa. Ademais, podem-se tomar precaues voltadas para minimizar a
exposio a secrees respiratrias a fim de diminuir o risco de transmisso. Deve-se
ter cautela, sobretudo, em enfermarias peditricas se houver pacientes
imunocomprometidos ou com anemia hemoltica suspeitos de doena devida ao B19.
Tais pacientes podem excretar o vrus por muito tempo aps os sintomas clnicos
iniciais, particularmente quando apresentam com crise aplsica. Nesse contexto, pode
haver risco significativo de propagao do B19 para profissionais de sade suscetveis
ou outros pacientes em risco de crise aplsica induzida pelo parvovrus B19. A fim de
minimizar esse risco, os pacientes com crise aplsica por infeco por parvovrus B19
devem ser mantidos em precaues de contato, mscaras devem ser usadas durante
contato prximo e as profissionais de sade grvidas no devem assisti-los.
V. Vrus da imunodeficincia humana (infeco congnita e perinatal pelo HIV). O

HIV um retrovrus de RNA citoptico para o qual ainda no h cura. O vrus liga-se clula
CD4+ do hospedeiro. O complexo vrus/receptor liga-se ento a um correceptor, e o cerne viral
penetra o citoplasma celular do hospedeiro. O vrus utiliza a transcriptase reversa para sintetizar
o DNA a partir de seu RNA viral, e esse DNA viral integra-se ao genoma do hospedeiro.
ativao celular, o DNA viral transcrito em RNA, e protenas virais so sintetizadas. O vrion
adquire seu invlucro externo por brotamento da superfcie celular do hospedeiro e, ento, torna-
se infeccioso para outras clulas CD4+. O HIV contm RNA genmico dentro de um cerne que
circundado por revestimento de protena interno e um invlucro lipdico externo. O genoma
consiste em trs genes encontrados em todos os retrovrus (gag, pol, env), alm de pelo menos
seis genes adicionais, incluindo gp120, que essencial ligao do vrus s clulas-alvo, e p24,
que a principal protena do cerne. Quando os linfcitos infectados pelo HIV so ativados, como
em doenas intercorrentes, muitos vrions so transcritos e a clula pode ser lisada ou a apoptose
pode ser incrementada. Nos dois casos a clula hospedeira morre. Visto que os linfcitos CD4+
so cruciais para a elaborao de uma resposta imune apropriada contra quase todos os
patgenos, o hospedeiro com contagens de linfcitos CD4+ inferiores a 200/mm3 se torna
suscetvel a infeces oportunistas e processos malignos. Na infeco inicial pelo HIV h invaso
das clulas dendrticas, viremia e semeadura do tecido linfoide. Depois a resposta imune do
hospedeiro deflagrada, a viremia desaparece e 80% dos pacientes se tornam assintomticos.
Nos 20% restantes a evoluo rapidamente progressiva.
A. Epidemiologia. O HIV-1 a principal causa de infeco por HIV nos EUA e no mundo.
1. Nos EUA e em seus cinco territrios dependentes, os diagnsticos e as mortes por AIDS
so comunicados sigilosamente ao CDC. At 2009 haviam sido comunicados cerca de
1.150.000 casos de AIDS: 78% em homens adultos e adolescentes e 19% em mulheres
adultas e adolescentes. Esses dados incluem mais de 50.000 casos em jovens entre 13 e
24 anos de idade. Estima-se que ocorreram 80.000 mortes anuais por AIDS de 1993 a
1997, e 15.000 a 20.000 mortes anuais desde 1997, com um total acumulado de mais de
600.000 mortes de pessoas infectadas ao fim de 2008. Em grande parte, a diminuio da
taxa de mortalidade nos ltimos anos atribuda ao acesso a terapias antirretrovirais
mais potentes desde 1996. Em 2009, registraram-se cerca de 35.000 casos de AIDS nos
EUA, mas apenas 13 em crianas abaixo de 13 anos de idade. As estimativas so de que
havia 1.100.000 pessoas infectadas pelo HIV nos EUA em 2006, e que outras 56.300
contraem a infeco anualmente. Cerca de um tero delas contraiu o HIV por
transmisso heterossexual. difcil fazer essas estimativas, porque em todos os estados
s obrigatria a notificao da AIDS e, por ocasio da coleta desses dados, dez
estados e o Distrito de Colmbia no haviam comunicado as infeces por HIV (sem
desenvolvimento de AIDS). Alm disso, muitas pessoas infectadas pelo HIV no
fizeram o teste de deteco e, portanto, desconhecem sua infeco; nesses casos, alto o
risco de transmisso horizontal ou vertical. Cerca de 20% das pessoas que vivem com
AIDS e 27% das infectadas pelo HIV so mulheres, a maioria delas em idade frtil. Em
85% dessas mulheres, o principal comportamento de risco o contato heterossexual
com uma pessoa com infeco conhecida pelo HIV ou comportamento de risco
desconhecido (provavelmente contato heterossexual com uma pessoa com infeco no
diagnosticada). Embora se tenha constatado enorme sucesso na reduo da transmisso
materno-infantil com a introduo de profilaxia da exposio (zidovudina em 1994 e
potentes agentes antirretrovirais em 1996), estima-se que 100 a 200 lactentes ainda
contraiam HIV (infeco perinatal) anualmente. A maioria desses lactentes infectados
tem mes que desconhecem seu diagnstico, seja porque o aconselhamento e o teste no
so oferecidos, seja porque no aceitaram fazer o teste. Um estudo constatou que a
maioria das gestantes desconhece que a administrao pr-natal de antirretrovirais
poderia evitar mais de 99% das infeces neonatais por HIV. Consequentemente, o CDC
recomenda a rotina de teste de HIV pr-natal (exceto se a paciente recusar), que muito
mais efetiva na identificao de pessoas infectadas pelo HIV do que os sistemas nos
quais se exige a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Atualmente,
80 a 90% das gestantes infectadas pelo HIV recebem terapia antirretroviral antes ou por
ocasio do parto. Considera-se que as que no recebem tratamento desconhecem seu
diagnstico.
2. As estimativas mundiais da Organizao Mundial da Sade (OMS) so de que, no fim
de 2008, 33,4 milhes de pessoas viviam com AIDS (15,7 milhes de mulheres e 2,1
milhes de crianas com menos de 15 anos). Estima-se que houve 2,7 milhes de novas
infeces por HIV em 2008, incluindo 430.000 crianas. Houve 2 milhes de mortes em
2008 (280.000 crianas). Todos esses nmeros so muito menores que as estatsticas de
2006 e refletem a resposta mundial para a preveno do HIV e o acesso ao tratamento.
A amamentao aumenta em cerca de 14% a taxa de transmisso perinatal; portanto,
fortemente desencorajada quando se dispe de opes seguras de alimentao com
frmula. H estudos em andamento sobre a profilaxia contnua da me e/ou do lactente
com terapia antirretroviral, bem como sobre o desmame precoce e as opes
amamentao. Cada vez mais, os pases so capazes de oferecer terapia antirretroviral a
mulheres infectadas por HIV ps-parto e aos pais dessas crianas, reconhecendo que,
mesmo que o lactente no seja infectado pelo HIV, ele pode ficar rfo e, portanto, ter
menor expectativa de vida se os pais no forem tratados. As contribuies de fundaes
e governos abastados de pases desenvolvidos ajudaram a pr em marcha esses
programas de tratamento. Sem dvida, o HIV um dos problemas de sade mais graves
e difceis do final do sculo 20 e incio do 21. Embora ainda haja muitos desafios, o
progresso tem sido considervel.
B. Transmisso. Existem trs vias principais para transmisso do HIV: contato sexual,
inoculao parenteral e transferncia da gestante para o feto ou da me para o recm-nascido.
1. Contato sexual. Ainda o principal modo de transmisso do HIV nos EUA e no mundo
inteiro. Constatou-se que o smen e as secrees vaginais contm o HIV. O principal
comportamento de risco para 85% das mes de crianas com AIDS o contato
heterossexual.
2. Inoculao parenteral. A transmisso parenteral do HIV resulta da inoculao direta de
sangue ou hemoderivados infectados. Os grupos afetados so usurios de drogas
intravenosas e pacientes tratados com transfuses ou concentrados de fatores. A triagem
de doadores de sangue para fatores de risco da infeco, a pesquisa universal de
anticorpos anti-HIV e os testes virais no sangue doado e a preparao especial de
fatores da coagulao para eliminar o risco de contaminao viral reduziram sobremodo
a incidncia de HIV contrado por transfuso. O motivo mais provvel para sorologia
anti-HIV falso-negativa a janela soronegativa que ocorre entre o momento da infeco
inicial e a produo de anticorpos antivirais. Estimou-se que as chances de infeco
pelo HIV contrada durante a transfuso de uma nica unidade de sangue testado so de
1:250.000 a 1:150.000.
3. Transmisso congnita e perinatal. Mais de 92% dos casos peditricos de AIDS
resultam da exposio pr-natal ao sangue materno, ao nascimento ou aps o parto pelo
leite materno. A taxa de transmisso do HIV de mulheres infectadas no tratadas para
seus fetos e recm-nascidos foi estimada como 15 a 40%. O HIV foi isolado de
amostras de sangue do cordo umbilical, e produtos da concepo demonstraram a
infeco pelo HIV desde 14 a 20 semanas de gestao; contudo, acredita-se que a
maioria das infeces transmitida no fim do terceiro trimestre ou ao parto. O
mecanismo de transferncia transplacentria do HIV desconhecido, mas o HIV pode
infectar as linhagens celulares de trofoblastos e macrfagos placentrios. Nem a
infeco nem a quantidade de vrus presente na placenta correlacionam-se com a
infeco congnita. Isso pode sugerir que a placenta geralmente atua como uma barreira
protetora transmisso ou, inversamente, como um foco de transmisso em potencial.
Em um estudo de 100 pares de gmeos nascidos de mulheres infectadas pelo HIV, o
gmeo A foi infectado em 50% dos partos por via vaginal e 38% das cesarianas. O
gmeo B foi infectado em 19% dos partos vaginais e cesarianas. Esse estudo, bem como
o estudo Women and Infants Transmission e metanlise dos estudos de transmisso,
sugere que a infeco intraparto correlaciona-se durao das membranas rotas e que
as cesarianas eletivas (sem incio do trabalho de parto) podem ser preventivas,
especialmente se a carga viral materna no estiver controlada no momento do parto.
C. Doena clnica. Em pacientes no tratados, a perda de clulas CD4+ avana, e a durao
mediana da fase assintomtica de cerca de 10 anos em adultos. Depois dessa fase, o
paciente torna-se sintomtico, geralmente por infeces oportunistas, sobretudo a tuberculose,
e morre no prazo de 5 anos.
1. A infeco pelo HIV em lactentes manifesta-se por alta carga viral inicial, que diminui
ao longo dos primeiros 5 anos de vida, medida que o sistema imune se desenvolve. As
diretrizes atuais dos EUA e da OMS sugerem o tratamento de todos os lactentes com
diagnstico de infeco por HIV no primeiro ano de vida, de maneira que o sistema
imune consiga se desenvolver normalmente, e muitos especialistas mantm o tratamento
para garantir a supresso do HIV. Depois de 1 ano de vida, as sugestes para incio do
tratamento com base na contagem de clulas CD4+ e na carga de HIV so menos
especficas, mas incluem tratamento de crianas com infeco sintomtica e com as
menores porcentagens de clulas CD4+, qualquer que seja a idade. A deciso sobre o
incio da terapia antirretroviral tem de ser personalizada, e a disposio do cuidador de
garantir que o lactente ou a criana tome todas as doses diariamente crucial para o
xito.
2. HIV na gravidez. A gestante infectada pelo HIV deve ser informada de que a concluso
da gravidez provavelmente no agrava seu prognstico. As mulheres infectadas pelo
HIV devem ser submetidas a triagem cuidadosa de outras doenas sexualmente
transmissveis (gonorreia, herpes, clamdia, hepatites B e C e sfilis), alm de testes
para a infeco por CMV e toxoplasmose. A me tambm deve realizar um teste
tuberculnico (PPD) e, quando apropriado, receber as vacinas anti-hepatite B,
antipneumoccica e anti-influenza. Se a contagem de clulas CD4+ estiver abaixo de
350/, deve ser oferecida terapia antirretroviral, incluindo zidovudina. Ademais, as
diretrizes sugerem que as gestantes devem ser tratadas com as mesmas combinaes de
agentes antirretrovirais e com o mesmo objetivo de supresso da carga viral de HIV e
manuteno ou aumento das contagens de linfcitos CD4+ que as mulheres no grvidas.
As excees a essas recomendaes incluem o efavirenz, que comprovadamente tem
efeitos teratognicos em estudos com animais, a combinao de didanosina e
estavudina, associada a casos raros de esteatose heptica materna e morte, e nevirapina,
que resultou em hepatite fulminante em mulheres com contagens de linfcitos CD4+ mais
altas. Portanto, esses agentes devem ser usados com cautela na gravidez. Todas as
gestantes infectadas pelo HIV devem ter a oportunidade de usar pelo menos a
zidovudina durante toda a gestao, mesmo que a carga de HIV e a contagem de clulas
CD4+ no justifiquem a instituio do tratamento para cuidar da sade delas. Atualmente
nos EUA, a taxa de transmisso vertical inferior a 2% nas mulheres que so
diagnosticadas e recebem terapia antirretroviral antes do parto. Essa taxa inferior a
1% quando a carga de HIV suprimida no momento do parto. Isso essencialmente torna
a transmisso perinatal do HIV uma doena prevenvel quando as mulheres recebem
aconselhamento e testes pr-natais e terapia antirretroviral para elas mesmas e seus
filhos. Nos EUA, o teste anti-HIV no um componente obrigatrio da assistncia pr-
natal; portanto, todo obstetra e todo pediatra devem oferecer o teste e aconselhamento a
todas as gestantes, de modo que elas considerem as opes teraputicas para elas
mesmas e as opes profilticas para seus fetos. Os dados mostram que a prescrio de
zidovudina como um componente da terapia antirretroviral antes do parto, intraparto ou
at mesmo no perodo neonatal reduz a transmisso em comparao com a taxa (~25%)
quando nem a me nem o neonato recebem terapia antirretroviral. Deve-se considerar a
instituio de profilaxia contra Pneumocystis jirovecii e, possivelmente,
Mycobacterium avium-intracellulare. Atualmente, esto em andamento estudos
prospectivos sobre o HIV na gravidez, como o International Maternal Pediatric
Adolescent AIDS Clinical Trials (IMPAACT) Group, um estudo multicntrico
patrocinado pelo National Institutes of Health.
3. Infeco pelo HIV em crianas. A maioria dos casos peditricos de AIDS acomete
lactentes e crianas pequenas, o que reflete a preponderncia de infeces congnitas e
perinatais. Quando a infeco pelo HIV no diagnosticada, 50% dos casos peditricos
de AIDS so notificados no primeiro ano de vida, e cerca de 80% o so at 3 anos de
idade. Nesses pacientes, sinais e sintomas relacionados com o HIV ocorrem em mais de
80% no primeiro ano de vida (idade mediana no incio dos sinais e sintomas, 9 meses).
Estima-se que 20% dos lactentes com infeco congnita/perinatal pelo HIV no
tratados morrero no primeiro ano de vida e 60% tero doena sintomtica grave at 18
meses de idade. Tais pacientes so definidos como progressores rpidos. Essas
estatsticas refletem apenas os casos peditricos de AIDS notificados aos CDC e podem
refletir somente a parte do espectro da doena que identificada. As estatsticas
tambm so fortemente influenciadas pela evoluo natural da doena em crianas no
tratadas. possvel que muitas crianas infectadas no sejam diagnosticadas e
permaneam assintomticas durante anos. As crianas devem ser tratadas com esquemas
de antirretrovirais tendo como objetivo manter a porcentagem de linfcitos CD4+ acima
de 15%; e muitos especialistas sugerem 25%, juntamente com uma carga viral
moderadamente baixa. Na poca de edio deste captulo, nos pases desenvolvidos, a
infeco peditrica pelo HIV deve ser considerada uma doena crnica, no uma
doena que limita a expectativa ou a qualidade de vida. O quadro clnico difere nas
crianas em comparao com adultos. O recm-nascido infectado pelo HIV geralmente
assintomtico, mas pode apresentar-se com linfadenopatia e/ou hepatoesplenomegalia.
Em geral, o neonato infectado periparto apresenta sinais ou sintomas somente aps as
primeiras 2 semanas de vida. Estes incluem linfadenopatia e hepatoesplenomegalia
(como em adultos), ganho ponderal insatisfatrio como seria esperado em uma infeco
viral crnica e, s vezes, anormalidades neuromotoras ou encefalopatia. Antes de existir
terapia antirretroviral para crianas, 50 a 90% das crianas infectadas pelo HIV tinham
envolvimento do SNC caracterizado por encefalopatia que muitas vezes era
clinicamente devastadora. Embora a apresentao clnica possa variar, atraso do
desenvolvimento ou perda de marcos do desenvolvimento e diminuio da funo
cognitiva so manifestaes comuns. Com demasiada frequncia, um lactente
diagnosticado com AIDS entre 2 e 6 meses de idade quando se apresenta com
pneumonia por Pneumocystis jirovecii. Trata-se de pneumonia intersticial,
frequentemente sem achados ausculta. Os pacientes apresentam-se com febre baixa,
taquipneia e, muitas vezes, taquicardia. Hipoxia progressiva instala-se e pode resultar
em taxa de mortalidade de at 90%. Esta a doena definidora de AIDS apresentao
em 37% dos pacientes peditricos, com incidncia mxima aos 4 meses de idade. O
tratamento com sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) intravenoso e esteroides. A
profilaxia dessas afeces potencialmente fatais obviamente prefervel aquisio da
doena. Atualmente, o Public Health Service recomenda que todos os recm-nascidos
infectados pelo HIV comecem a receber profilaxia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecii ao 1o ms de idade. Uma segunda condio, possivelmente singular AIDS
peditrica, o desenvolvimento de doena pulmonar intersticial crnica, denominada
pneumonite intersticial linfoide (PIL). A PIL caracteriza-se por infiltrado difuso de
linfcitos e plasmcitos. A evoluo clnica da PIL bastante varivel, mas pode ser
progressiva, resultando em angstia respiratria acentuada (taquipneia, retraes,
sibilos, hipoxemia). H uma associao infeco pelo vrus Epstein-Barr, mas a
importncia disso incerta. Aps a apresentao inicial, o prognstico parece ser mais
favorvel para as crianas com infeco pelo HIV sintomtica quando a doena
definidora de AIDS a PIL. Alm da PIL, infeces bacterianas recorrentes so
frequentes na AIDS peditrica, devido, em parte, ocorrncia precoce de disfuno das
clulas B com hipergamaglobulinemia disfuncional. Encontram-se infeces focais e
disseminadas, sendo que sepse a mais comum. O microrganismo geralmente isolado
da corrente sangunea o Streptococcus pneumoniae, mas muitas outras bactrias foram
isoladas, especialmente de pacientes hospitalizados. Atualmente a doena
pneumoccica menos comum, pois as vacinas antipneumoccicas conjugadas se
tornaram padro de assistncia durante os primeiros 6 meses de vida. Outras
manifestaes da infeco pelo HIV que so mais comuns nas crianas so parotidite e
disfuno cardaca. As crianas maiores apresentam infeces oportunistas definidoras
de AIDS mais tpicas quando a contagem de clulas CD4+ cai.
D. Diagnstico. O diagnstico de infeco pelo HIV em adultos realizado pela deteco de
anticorpos especficos por ELISA, com confirmao por Western blot. Considera-se que os
recm-nascidos com resultados positivos da cultura ou do PCR de DNA ou com valores
elevados de PCR de RNA nos primeiros 3 dias de vida tenham sido infectados in utero;
considera-se que os recm-nascidos com teste negativo para HIV nos primeiros 3 dias e
posteriormente positivo tenham contrado este vrus no perodo periparto. Essa diferenciao
relevante porque a instituio de terapia antirretroviral potente no momento do parto, at
mesmo em mes no diagnosticadas e/ou no tratadas, substancialmente efetiva na reduo
da transmisso vertical. H reduo comprovada da transmisso quando, por ocasio do
parto, feito o teste rpido para HIV em mulheres que nunca o fizeram e inicia-se a terapia
profiltica. A partir desse tipo de informao, os pesquisadores esto voltando sua ateno
para a oferta de potentes tratamentos profilticos de ao rpida, como a terapia
antirretroviral (sobretudo com nevirapina), no perodo intraparto. provvel que a
transmisso intraparto seja responsvel por, no mnimo, 50% das infeces por HIV em
lactentes. Deve-se oferecer o teste a qualquer pessoa que adote comportamentos de risco para
transmisso do HIV e a todas as gestantes. A sorologia tem valor limitado no diagnstico da
infeco pelo HIV transmitida verticalmente em lactentes com menos de 15 meses de idade,
porque a IgG materna cruza a placenta e persiste em lactentes durante o primeiro ano de vida,
ou mais. Se houver uma doena definidora de AIDS e um teste de anticorpos positivo, define-
se o diagnstico mesmo se o lactente tiver menos de 15 meses de vida. Contudo, o quadro
menos ntido naqueles com sintomatologia mnima ou nula. Portanto, devem-se usar testes de
deteco viral para identificar os recm-nascidos infectados de mulheres HIV-soropositivas.
Tais testes incluem:
1. PCR para detectar o DNA viral em clulas do sangue perifrico
2. PCR para detectar RNA viral no plasma ou carga viral: o ttulo tem de ser superior a
10.000 cpias/m para ser diagnstico
3. Cultura celular in vitro para clulas mononucleares.
As amostras de sangue para esses testes devem ser coletadas em anticoagulante, mas
no heparina. s vezes, define-se o diagnstico por meio da deteco positiva do
antgeno p24 no sangue perifrico ou por hibridizao in situ para detectar DNA
especfico do HIV. A cultura sensvel e especfica, porm dispendiosa, tecnicamente
difcil, e a obteno de resultados pode demorar semanas, portanto, raramente
solicitada. Em contrapartida, a PCR sensvel e pode ser obtida mais rapidamente. A
base do diagnstico viral precoce nos recm-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV
continua a ser a PCR do HIV para detectar RNA e DNA virais. O ensaio do antgeno
p24, pela falta de sensibilidade, sobretudo em lactentes, pode ser substitudo pela
deteco do antgeno p24 dissociado por cido, que tem sensibilidade bem maior. A
importncia do diagnstico precoce clara: oferecer at mesmo a lactentes pequenos o
benefcio da terapia antirretroviral, que, como se espera, reduzir a carga viral e,
possivelmente, prevenir ou diminuir a quantidade de vrus em locais como o SNC,
alm de manter normais as contagens das clulas CD4+.
E. Tratamento. A parte principal do tratamento da infeco pelo HIV a terapia antirretroviral.
Ela deve ser oferecida a todos os pacientes sintomticos, independentemente da contagem de
clulas CD4+. No existe cura da infeco pelo HIV, mas o objetivo da terapia antirretroviral
suprimir a carga viral at nveis indetectveis e manter ou reconstituir as contagens de
clulas CD4+ para mais de 25%. Em geral, os agentes antirretrovirais pertencem a quatro
classes:
Inibidores anlogos nucleosdeos ou nucleotdeos da transcriptase reversa (INTR) (p.
1.
ex., zidovudina/AZT). Tais agentes impedem que o RNA viral seja transcrito em DNA;
portanto, a infeco das clulas abortada.
2. Inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa (INNTR) (p. ex., nevirapina).
Esses agentes tambm impedem a transcrio reversa, mas em um local da enzima
ligeiramente diferente. Em geral, so mais potentes que os INTR, mas a resistncia pode
sobrevir rapidamente se a carga viral no for controlada.
3. Os inibidores da protease (IP) impedem o processamento das protenas virais. So
bastante potentes, mas ligam-se intensamente s protenas, por isso atravessam pouco a
placenta, o que os torna excelentes agentes para tratar a carga viral materna com
exposio limitada do feto.
4. Os inibidores da integrase impedem a produo de vrions e so um componente cada
vez mais frequente da terapia antirretroviral.
Em geral, o tratamento inicial com dois INTR e um IP ou um INNTR. Outras
terapias possveis sob investigao incluem outros locais de ao no ciclo biolgico do
retrovrus, como inibidores da fuso, inibidores virais de entrada e terapias de base
imunolgica.
A otimizao da nutrio, imunizaes de rotina, profilaxia contra infeces
oportunistas (principalmente P. jirovecii) e o reconhecimento e tratamento imediatos das
complicaes relacionadas com o HIV (p. ex., infeces oportunistas, disfuno
cardaca) so fundamentais para o aumento da longevidade e qualidade de vida dos
pacientes infectados pelo HIV. No recm-nascido, deve-se dar ateno especial
possibilidade de patgenos passveis de transmisso congnita e perinatal, como
tuberculose, toxoplasmose e doenas sexualmente transmissveis, que podem ter
prevalncia relativamente alta em adultos infectados pelo HIV.
F. Preveno. Neste captulo daremos nfase apenas s estratgias preventivas que reduzem a
transmisso da me para a criana, tanto nos EUA como no resto do planeta.
1. Nos EUA os esforos para prevenir a transmisso materno-infantil do HIV foram
altamente bem-sucedidos. Informaes combinadas dos estudos randmicos PACTG
076 e 185 do Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) sinalizam que gestantes
infectadas pelo HIV que receberam zidovudina por via intravenosa na dose de 2 mg/kg
na primeira hora de trabalho de parto, seguida por 1 mg/kg/h at o parto, e seus neonatos
que receberam zidovudina por via oral, 2 mg/kg 6/6 h nas primeiras 6 semanas de vida,
tiveram transmisso muito menor do que s que receberam placebo (8,3% desses
neonatos tratados com zidovudina estavam infectados, em comparao com 25,5% no
grupo placebo para 076). Entretanto, desde fevereiro de 1994, tornou-se padro de
assistncia oferecer o algoritmo 076 como arcabouo do regime antirretroviral s
gestantes. A cesariana eletiva (antes do incio do trabalho de parto) pode reduzir ainda
mais a transmisso se a carga viral permanecer acima de 1.000 cpias/m. No h
benefcios adicionais da cesariana eletiva se a carga viral estiver suprimida abaixo
desse valor. Diversos estudos mostraram que uma carga viral materna mais alta,
juntamente com contagens de clulas T CD4+ mais baixas, um forte correlato de
transmisso vertical; portanto, imperativo instituir tratamento para a grvida com um
esquema antirretroviral otimizado para suprimir a carga viral. O teste de resistncia
tambm deve ser considerado at para mulheres que nunca foram tratadas, uma vez que
se estima que at 15% das pessoas previamente no tratadas tero HIV que exibe
resistncia contra um ou mais agentes antirretrovirais. Recomenda-se que a assistncia
de gestantes infectadas pelo HIV seja prestada em colaborao com obstetras treinados
no tratamento de pacientes infectados pelo HIV a fim de otimizar os resultados. O
padro de assistncia atual nos EUA suprimir a carga viral materna at nveis
indetectveis durante a gravidez (e aps a gravidez para melhorar o tratamento da sade
materna) por meio de combinaes dos agentes aprovados para tratar a infeco pelo
HIV. A taxa de transmisso vertical inferior a 1% para as mulheres com carga viral
indetectvel.
Com frequncia, a infeco pelo HIV detectada durante a gestao. Uma rede de
apoio social apropriada, imparcial, deve ser organizada para alcanar o melhor
desfecho possvel da gravidez. A sade, fsica e emocional, da me no deve ser menos
importante que a do feto; em vez disso, a otimizao do par mebeb crucial para se
obter melhor desfecho possvel. Toda instrumentao, incluindo colocao de eletrodos
no couro cabeludo fetal e coleta de amostras de sangue para medir o pH durante o parto,
que possa expor o feto a sangue e secrees maternos deve ser evitada nas mulheres
HIV-positivas. Aps o parto, a me deve ser aconselhada a no permitir o contato do
recm-nascido com o sangue ou secrees dela. Atualmente, a preveno da transmisso
horizontal baseia-se na proteo de barreira para as pessoas infectadas pelo HIV e na
diminuio da carga viral nas secrees genitais por meio da terapia antirretroviral.
2. No plano global, tambm houve progresso na limitao da infeco perinatal pelo HIV.
Um estudo em Uganda (HIVNET 012) ofereceu uma dose nica de nevirapina s
mulheres infectadas pelo HIV em trabalho de parto, seguida por uma dose nica de
nevirapina aos recm-nascidos com 3 dias de vida. A taxa de transmisso perinatal
diminuiu sobremodo no brao da nevirapina. Verificou-se que a nevirapina atravessa a
placenta facilmente, e com o esquema de duas doses para o par mebeb, o nvel de
nevirapina no sangue neonatal est acima do nvel necessrio para reduzir a carga viral
de HIV por pelo menos 1 semana. No entanto, aos 18 meses de idade, a taxa de
mortalidade infantil no grupo tratado com nevirapina foi igual do outro grupo, mais
provavelmente devido transmisso do HIV durante o aleitamento materno, que era
essencialmente universal. A implementao do esquema de nevirapina em duas doses
est ocorrendo nos pases em desenvolvimento, bem como estudos que visam prevenir a
transmisso do HIV no leite materno. Dados da Tailndia mostraram uma taxa de
transmisso de 2% com o uso de uma combinao de zidovudina, segundo o protocolo
076, e nevirapina, segundo o estudo HIVNET 012, juntamente com alimentao
exclusiva com mamadeira. A lavagem do canal de parto com um agente virosttico tem
sido decepcionante at o presente. As diretrizes da OMS de 2010 recomendam que se
oferea tratamento antirretroviral materno pr-natal e intraparto ou profilaxia para o
lactente no caso de mulheres soropositivas para HIV. Outras recomendaes afirmam
que cada pas deve decidir se mulheres soropositivas para HIV devem alimentar os
lactentes exclusivamente com frmula ou amamentar com terapia antirretroviral
concomitante. Neste ltimo caso, a recomendao de amamentao exclusiva nos
primeiros 6 meses, com acrscimo de alimentos complementares e desmame precoce
aos 12 meses, caso se disponha de alimentao satisfatria para o beb. Os estudos
tambm sugeriram que nos pases onde a amamentao quase universal, a taxa de
transmisso pode ser at 14% maior que a taxa presumida observada por transmisso
intrauterina ou intraparto. Nos estudos de mulheres em reas endmicas que no estavam
infectadas pelo HIV no momento do parto mas que apresentaram soroconverso aps o
parto, alguns lactentes apresentaram soroconverso quase simultnea com suas mes.
Pode ser que os lactentes que no possuem anticorpos anti-HIV oriundos da me e
transferidos passivamente ou aqueles cujas mes contraram a primoinfeco pelo HIV
durante a lactao corram risco mais alto de aquisio do HIV pelo leite materno do que
aqueles provavelmente expostos a vrions e anticorpos juntos. Portanto, a amamentao
contraindicada nos pases em que as frmulas so seguras e garantem nutrio
satisfatria.
VI. Hepatite. A hepatite viral aguda definida pelos seguintes critrios clnicos: (i) sinais e
sintomas compatveis com hepatite viral, (ii) elevao dos nveis sricos de aminotransferases
para mais de 2,5 vezes o limite superior do normal e (iii) ausncia de outras causas de doena
heptica. Pelo menos cinco agentes foram identificados como causas de hepatite viral: o vrus da
hepatite A (HAV) no tem transmisso vertical e no ser descrito aqui; vrus da hepatite B
(HBV); vrus da hepatite D (HDV); vrus da hepatite C (HCV) (vrus da hepatite no A, no B
[NANB] ps-transfuso); e vrus da hepatite E (HEV) (vrus da hepatite NANB entrico,
epidmico). O HDV, tambm chamado de agente delta, um vrus defectivo que exige coinfeco
ou infeco secundria com o HBV. O HDV revestido com antgeno de superfcie da hepatite B
(HBsAg). Anticorpos especficos anti-HDV so detectveis nos indivduos infectados, mas no
existe uma interveno conhecida para prevenir a infeco em indivduos HBsAg-positivos
expostos. No recm-nascido, o tratamento visando preveno da infeco por HBV tambm
deve prevenir a infeco por HDV, uma vez que a coinfeco essencial.
A. HBV (perinatal e congnito). Esse vrus de DNA uma das causas mais comuns de hepatite
aguda e crnica no mundo inteiro.
1. Epidemiologia. Em populaes endmicas, o estado de portador frequente, e a
transmisso perinatal um evento comum. O risco de infeco crnica inversamente
proporcional idade, com taxa de estado de portador de 90% aps a infeco no
perodo neonatal. A incidncia geral de infeces por HBV nos EUA relativamente
baixa, mas ainda substancial. Aproximadamente 300.000 infeces ocorrem por ano,
com 250 mortes por doena fulminante. O perodo de incubao da infeco por HBV
de aproximadamente 120 dias (faixa, 45 a 160 dias). Grupos de alto risco para
infeco por HBV nos EUA incluem:
a. Pessoas nascidas em reas endmicas. Nativos do Alasca, ilhus do Pacfico e
nativos da China, Sudeste Asitico, maior parte da frica, partes do Oriente Mdio e
bacia amaznica; descendentes de indivduos de reas endmicas.
b. Pessoas com comportamento de alto risco. Homens que fazem sexo com homens,
usurios de drogas intravenosas e indivduos com mltiplos parceiros sexuais.
c. Contatos ntimos com pessoas infectadas pelo HBV (parceiros sexuais, familiares).
d. Determinadas populaes de pacientes, particularmente aqueles tratados com
mltiplas transfuses de sangue ou hemoderivados.
e. Determinados grupos profissionais, incluindo profissionais de sade.
2. A transmisso ocorre pela via percutnea ou permucosa por intermdio de sangue ou
lquidos corporais infectados. Os sinais e sintomas incluem anorexia, mal-estar,
nuseas, vmitos, dor abdominal e ictercia. Acredita-se que a transmisso do HBV de
mulheres infectadas para seus recm-nascidos decorra, principalmente, da exposio ao
sangue materno no momento do parto. A transferncia transplacentria parece ocorrer
em Taiwan, mas no foi observada em outras regies do mundo, incluindo os EUA. Em
Taiwan, h uma alta taxa de portador crnico que pode estar relacionada com a
transferncia transplacentria observada naquele pas. Quando a infeco materna aguda
por HBV ocorre durante o primeiro e segundo trimestres da gestao, o risco para os
recm-nascidos geralmente baixo, porque a antigenemia costuma estar resolvida a
termo e se observa anti-HBs. Contudo, a infeco materna aguda por HBV durante o fim
da gravidez ou prximo ao momento do parto leva a uma taxa de transmisso de 50 a
75%.
3. A doena clnica com hepatite crnica ativa observada em aproximadamente 25%
do um milho de portadores crnicos. Os sinais e sintomas so anorexia, mal-estar,
nuseas, vmitos, dor abdominal e ictercia. Pacientes com hepatite crnica ativa
correm maior risco de desenvolver cirrose e carcinoma hepatocelular, e cerca de 5.000
desses pacientes morrem a cada ano por complicaes hepticas relacionadas ao HBV
(cirrose primria).
4. Diagnstico. O diagnstico feito por sorologia especfica e deteco de antgenos
virais. Os testes especficos so:
a. Determinao de HBsAg. Geralmente encontrado 1 a 2 meses aps a exposio e
persiste por um perodo varivel.
b. Anticorpo contra o antgeno de superfcie da hepatite B (anti-HBs). Surge aps a
resoluo da infeco ou a imunizao e confere imunidade prolongada.
c. Anticorpo contra o antgeno do nucleocapsdio (anti-HBc). Encontrado em todas as
infeces por HBV e persiste por perodo indefinido.
d. IgM anti-HBc. Surge no incio da infeco, detectvel de 4 a 6 meses aps a
infeco e um bom marcador de infeco aguda ou recente.
e. Antgeno inicial da hepatite B (HBeAg). Encontrado nas infeces agudas e
crnicas e associado a replicao viral e elevada infectividade.
f. Anticorpo contra o antgeno HBe (anti-HBe). Desenvolve-se com o trmino da
replicao viral e est associado reduo da infectividade. A infectividade tem
melhor correlao com a positividade de HBeAg, mas qualquer paciente positivo para
HBsAg potencialmente infeccioso. A infeco aguda pode ser diagnosticada pela
existncia de sintomas clnicos e por um teste de HBsAg ou IgM anti-HBc positivo. O
estado de portador crnico definido pela presena de HBsAg em duas ocasies, com
intervalo de 6 meses, ou pela presena de HBsAg sem IgM anti-HBc.
5. Tratamento. O tratamento com lamivudina, tenofovir ou adefovir ou etanercepte pode
ser sugerido por infectologistas a fim de reduzir a possibilidade de transmisso,
sobretudo em mulheres com cargas virais elevadas.
6. Preveno. A principal estratgia de preveno da doena neonatal causada pelo HBV
tem sido a imunoprofilaxia para recm-nascidos sob alto risco de infeco. A
vacinao desses neonatos tambm uma parte importante da preveno perinatal, alm
de proteger contra a exposio ps-natal (Quadro 48.3). A imunizao de recm-
nascidos reduziu eficazmente o risco de infeco por HBV crnica em Taiwan. A
imunizao universal de neonatos promete ser uma das melhores opes para controle
da doena nos EUA, e atualmente recomendada a todos os recm-nascidos de
mulheres HBsAg-negativas. Devem-se fornecer trs doses antes da idade de 18 meses.
As populaes de alto risco, como os nativos do Alasca, moradores nas ilhas do
Pacfico e recm-nascidos de mulheres imigrantes de reas endmicas para o HBV
devem receber a srie de trs doses at a idade de 6 a 9 meses. O esquema
recomendado iniciado durante o perodo neonatal; a segunda dose ministrada 1 a 2
meses depois; e a terceira dose, na idade de 6 meses quando as mes so HBsAg-
positivas ou estado desconhecido, e entre 6 e 18 meses quando as mes so HBsAg-
negativas. O recm-nascido pr-termo de uma mulher HBsAg-positiva deve comear a
receber a srie de imunizaes e ser tratado imediatamente com imunoglobulina anti-
hepatite B (IGHB) (Quadro 48.3). Consulte no Red Book, Relatrio do Comit de
Doenas Infecciosas, da American Academy of Pediatrics, as doses segundo a idade
gestacional e o peso ao nascer. Outros mtodos de controle da doena foram
considerados e incluem cesariana. Em um estudo em Taiwan, a realizao de cesariana
juntamente com imunizao materna reduziu sobremodo a incidncia de HBV contrado
no perodo perinatal de mulheres altamente infecciosas. Tais resultados so promissores
e podem oferecer uma terapia adjuvante em potencial para as situaes de risco muito
alto (p. ex., mulheres HBsAg/HBeAg-positivas). Atualmente, no h recomendaes
especficas acerca da via do parto.
Recomenda-se a pesquisa de HBsAg para todas as gestantes. A triagem deve ser
realizada no incio da gestao. Se o teste for negativo, nenhuma avaliao adicional
recomendada, a menos que haja histria de exposio em potencial. Quando h alguma
preocupao com um possvel contato infeccioso, desenvolvimento de hepatite aguda ou
comportamento de alto risco em uma mulher no imunizada, deve-se repetir o teste.
Todos os recm-nascidos cujas mes so HBsAg-positivas devem receber IGHB alm
da vacina anti-hepatite B recombinante. A primeira imunizao e a IGHB so fornecidas
nas primeiras 12 h de vida, e a vacina repetida ao 1 e 6 meses de idade. Se a me for
imigrante de uma rea endmica, tambm se deve fornecer IGHB, exceto se for
comprovado que ela HBsAg-negativa. A transmisso ps-natal do HBV pela via fecal-
oral provavelmente ocorre, mas o risco parece ser baixo. No obstante, essa
possibilidade fortalece o apoio necessidade de imunizao dos recm-nascidos de
mulheres HBsAg-positivas. Outra via em potencial de infeco o leite materno. Esse
modo de transmisso parece ser muito incomum nos pases desenvolvidos; no houve
aumento documentado do risco de transmisso do HBV por lactantes HBsAg-positivas.
Isso verdade, embora o HBsAg seja detectvel no leite materno. As recomendaes
acerca do aleitamento materno nos pases desenvolvidos devem ser individualizadas, de
acordo com a intensidade do desejo de amamentar da me. O risco decerto
desprezvel nos lactentes que receberam IGHB e vacina anti-hepatite. A preveno da
propagao hospitalar de HBsAg-positivos encerram um risco ntido de propagao
hospitalar no berrio. Para minimizar esse risco, os funcionrios do berrio devem
ser alertados para usar luvas e aventais ao cuidar de neonatos infectados. Obviamente,
as precaues universais atuais devem ser observadas em todos os berrios, portanto o
risco de exposio a sangue e secrees corporais j deve estar minimizado. A
imunizao dos profissionais de sade tambm fortemente recomendada, mas, caso
ocorra exposio de uma pessoa no imunizada, deve-se coletar amostra sangunea para
testes sorolgicos da hepatite e administrar IGHB to logo possvel, a menos que o
indivduo sabidamente seja anti-HBs-positivo. Essa diretriz aplica-se aos profissionais
que tm contato estreito sem precaues apropriadas, bem como queles expostos por
via parenteral (p. ex., atravs de agulha contaminada).
Quadro 48.3 Doses das vacinas anti-hepatite B em recm-nascidos.*
Imunizao ativa: uma das duas

Imunizao passiva com IGHB

Recombivax HB Merck Engerix-B SmithKline Beecham
Recm-nascidos de mulheres HBsAg-

5 g (0,5 m) 10 g (0,5 m)
negativas
Recm-nascidos de mulheres HBsAg-

5 g (0,5 m) 10 g (0,5 m) 0,5 m
positivas
IGHB = imunoglobulina anti-hepatite B; HbsAg = antgeno de superfcie da hepatite B. *Os dois esquemas vacinais
utilizam trs doses.
B. HCV (infeco perinatal e congnita). O vrus da hepatite C o agente responsvel pela

maioria dos casos de hepatite NANB em receptores de transfuses ou transplantes de rgos,
e um vrus de RNA de filamento nico da famlia flavivrus.
1. Epidemiologia. Pelo menos cinco subtipos do HCV foram caracterizados com base na
heterogeneidade do sequenciamento do genoma viral. O HCV encontrado no mundo
inteiro, e subtipos diferentes foram identificados na mesma regio geogrfica. O subtipo
1 o mais comum nos EUA e encerra pior prognstico que os demais subtipos.
a. Transmisso horizontal. O uso de drogas injetveis atualmente o comportamento
de risco mais comum para a infeco. Alm dos usurios de drogas intravenosas e dos
receptores de transfuso, os pacientes de dilise e os parceiros sexuais de pessoas
infectadas pelo HCV tambm podem ser infectados, mas 50% das pessoas identificadas
so incapazes de definir um fator de risco.
b. Transmisso vertical. A taxa global de transmisso de aproximadamente 5% das
mulheres sabidamente infectadas pela hepatite C para seus neonatos. A taxa de
transmisso talvez seja bem mais alta e pode aproximar-se de 70% quando a mulher
grvida tem carga viral alta, avaliada por PCR semiquantitativa. O HCV transmitido
com maior frequncia se a me tambm estiver infectada pelo HIV, mas isso no foi
avaliado em mulheres com carga viral de HIV controlada e carga viral de HCV
semiquantitativa mais baixa. O modo de transmisso tambm desconhecido. A
deteco do HCV por PCR para RNA no sangue do cordo umbilical sugere que, pelo
menos em alguns casos, ocorre transmisso in utero. H tambm um relato de caso de
um recm-nascido que foi infectado com uma cepa de HCV diferente de todas as cepas
maternas no momento do parto, sugerindo transmisso in utero. Por outro lado, os
neonatos com PCR negativa ao nascimento podem apresentar PCR positiva mais tarde
durante o primeiro ano de vida, sugerindo infeco perinatal. Um estudo verificou que
50% das amostras vaginais coletadas com 30 semanas de gestao de mulheres HCV-
positivas continham o HCV, sugerindo a possibilidade de infeco por passagem atravs
do canal de parto. O risco em potencial do aleitamento materno no est bem definido.
O HCV foi detectado no leite materno por PCR, mas as taxas de transmisso vertical em
lactentes alimentados ao seio e com mamadeira so similares. Os CDC declaram
atualmente que a infeco materna por HCV no uma contraindicao ao aleitamento
materno. A deciso de amamentar deve ser conversada com a me de maneira
individual.
2. Manifestaes clnicas. O HCV responde por 20 a 40% das hepatites virais nos EUA.
O perodo de incubao de 40 a 90 dias aps a exposio, e as manifestaes muitas
vezes se apresentam de maneira insidiosa. Os nveis sricos de transaminases podem
flutuar ou permanecer cronicamente elevados por at 1 ano. A doena crnica pode
resultar em at 60% das infeces por HCV adquiridas na comunidade. A cirrose ocorre
em at 20% dos casos de doena crnica, mas pode ser menos provvel em crianas.
3. Diagnstico. O ELISA detecta anticorpos contra trs protenas (c100-3, c22-3 e c33c)
que so componentes do HCV. Esse teste pode detectar a infeco a partir de 2 semanas
aps a exposio. Outro teste sorolgico com sensibilidade ainda maior o ensaio
radioimmunoblot, que detecta anticorpos contra os trs antgenos detectados pelo
ELISA e um quarto antgeno, 5-5-1. Os recm-nascidos de mulheres infectadas pelo
HCV mostram evidncias de aquisio passiva dos anticorpos maternos; portanto, para
definir a infeco no recm-nascido, deve-se realizar PCR para RNA, que detecta o
prprio genoma viral. Esse teste detecta viremia dentro de 1 semana da infeco em
adultos. Cerca de 70% das amostras com anticorpos detectveis tambm tm PCR
positiva em adultos. Essa uma situao curiosa, pois a resposta sorolgica no confere
proteo adequada. As pessoas cuja infeco aguda se resolveu voltam a ter ttulos de
anticorpos negativos. Os recm-nascidos cujas mes so sabidamente soropositivas
devem ser testados para anticorpos anti-HCV e RNA do HCV por PCR com 1 ano de
idade, e possivelmente por PCR para RNA em idade menor a fim de determinar quais
lactentes devero ser acompanhados mais estreitamente. Se ambos os testes forem
negativos, o lactente provavelmente no est infectado; se a PCR for negativa, mas o
ttulo de anticorpos positivo, o lactente deve ser reexaminado aos 18 meses.
4. Tratamento. Os estudos clnicos sugerem que as pessoas sintomticas com infeco por
HCV crnica podem se beneficiar do tratamento com interferona e ribavirina, bem
como novos agentes, fornecidos por at 1 ano. Os efeitos colaterais do tratamento
incluem febre e mialgias, e preciso ponderar a relao risco/benefcio cautelosamente;
nenhum desses agentes foi aprovado pela FDA para uso na gravidez.
5. Preveno. Os hemoderivados so submetidos triagem de anticorpos anti-HCV. O
achado de anticorpos provavelmente tambm indica a presena do vrus, assim sendo, a
unidade descartada se for positiva para anticorpos. Antes da triagem dos
hemoderivados e do reconhecimento de que a viremia frequentemente acompanhava a
positividade de anticorpos, alguns recomendavam o uso de imunoglobulina para
profilaxia em indivduos expostos ao HCV. Esse conceito fora aplicado ao recm-
nascido de mulher infectada pelo HCV. No h benefcio em fornecer imunoglobulina
ao recm-nascido exposto ou a uma pessoa que sofreu picada de agulha, uma vez
que os produtos contendo anticorpos so excludos do lote.
C. HEV. O vrus da hepatite NANB transmitido por via entrica (HEV) um vrus de RNA de
filamento nico que se assemelha a um calicivrus. Propaga-se principalmente por
suprimentos de gua contaminados com fezes. Epidemias foram documentadas em partes da
sia, da frica e do Mxico, e os mariscos foram implicados como fontes de infeco. A
incubao de 15 a 60 dias. O quadro clnico em indivduos infectados semelhante ao da
infeco por HAV, com febre, mal-estar, ictercia, dor abdominal e artralgia. A infeco por
HEV apresenta taxa de mortalidade incomumente alta em gestantes. O tratamento de apoio.
A eficcia da profilaxia com imunoglobulina contra essa forma de hepatite desconhecida,
mas como a infeco no endmica nos EUA, as preparaes comerciais l disponveis no
devem ser proveitosas.
D. Vrus da hepatite G (HGV). O HGV um vrus de RNA de filamento nico da famlia
Flaviviridae que compartilha homologia de 27% com o HCV. Est presente no mundo inteiro
e encontrado em cerca de 1,5% dos doadores de sangue nos EUA. A coinfeco por HBV
ou HCV pode chegar a 20%, sugerindo vias comuns de transmisso, como a transfuso ou o
transplante de rgo. A transmisso transplacentria provavelmente rara, e pode estar
associada a cargas virais maternas mais altas. O HGV diagnosticado por PCR para RNA em
situaes de pesquisa, e atualmente no existe tratamento ou profilaxia.
VII. Vrus varicela-zster ([VZV]: infeco congnita ou perinatal). O agente causal da

varicela (catapora) um vrus de DNA, membro da famlia dos herpes-vrus. O mesmo agente
responsvel pelo herpes-zster (cobreiro); assim, chamado de VZV. A varicela resulta da
infeco primria por VZV, depois da qual o vrus pode permanecer latente nos gnglios nervosos
sensitivos. O herpes-zster resulta de reativao do vrus latente em idade maior ou se o
hospedeiro tornar-se imunossuprimido.
A. Epidemiologia. Antes do advento da vacina antivaricela, ocorriam aproximadamente 3
milhes de casos de varicela por ano nos EUA, e as crianas em idade escolar eram as
principais acometidas. A maioria dos adultos apresenta anticorpos anti-VZV, indicando
infeco prvia, mesmo quando se acredita no haver histria de varicela. Ocorre que a
varicela um evento incomum na gravidez. A incidncia precisa de varicela gestacional
desconhecida, mas com certeza menor do que antes do uso difuso da vacina. Recomenda-se a
imunizao de adultos no imunes que estejam sob alto risco de infeco, exceto as gestantes.
Porm, o herpes-zster uma doena principalmente de adultos. A incidncia de herpes-
zster na gravidez tambm desconhecida, mas provavelmente tambm incomum. O risco
global da sndrome de varicela congnita aps infeco materna no primeiro trimestre de
2%, nas primeiras 12 semanas de 0,4%, e de 13 a 20 semanas de 2%. A sndrome ocorre
primariamente no contexto da varicela gestacional, mas pode suceder o herpes-zster
materno. Parece que o principal modo de transmisso do VZV por meio de gotculas
respiratrias de pacientes com varicela. Tambm pode ocorrer propagao pelo contato com
leses vesiculares. Tipicamente, os indivduos com varicela so contagiosos desde 1 a 2 dias
antes at 5 dias depois do incio do exantema. Por conveno, considera-se que um paciente
deixa de ser contagioso quando todas as leses vesiculares secaram e formaram crostas. O
perodo de incubao da doena primria estende-se de 10 a 21 dias, e a maioria das
infeces ocorre entre 13 e 17 dias. A transferncia transplacentria de VZV pode acontecer,
supostamente devido a viremia materna, mas a frequncia desse evento ignorada. A varicela
ocorre em aproximadamente 25% dos recm-nascidos cujas mes manifestaram a varicela no
perodo periparto. O incio da doena geralmente se d 13 a 15 dias aps o incio do
exantema materno. Quando as leses cutneas aparecem no neonato nos primeiros 10 dias de
vida, supe-se que resulte de transmisso in utero. O risco mais alto de doena grave visto
quando a varicela materna ocorre entre 5 dias antes e 2 dias aps o parto. Nestes casos, h
tempo insuficiente para o feto adquirir anticorpos anti-VZV por via transplacentria. Os
sintomas em geral comeam 5 a 10 dias aps o nascimento, e a mortalidade esperada de
cerca de 30%.
Quando a transmisso in utero do VZV ocorre antes do perodo periparto, no h impacto
clnico bvio na maioria dos fetos; contudo, a sndrome de varicela congnita pode ocorrer.
B. Manifestaes clnicas
1. Sndrome de varicela congnita. H uma forte associao entre varicela gestacional e
um espectro de defeitos congnitos, que constituem uma sndrome singular. Os achados
tpicos incluem leses cutneas, defeitos oculares, anormalidades do SNC, RCIU e
morte precoce. A sndrome se instala mais comumente quando a infeco materna por
VZV ocorre entre 7 e 20 semanas de gestao.
2. Herpes-zster. O herpes-zster incomum em lactentes, mas pode advir de infeco
fetal in utero por VZV. De modo semelhante, as crianas que manifestam herpes-zster
mas no tm histria de varicela provavelmente contraram o VZV in utero. O herpes-
zster na infncia costuma ser autolimitado, e indica-se apenas terapia sintomtica nas
crianas de outro modo sadias.
3. Varicela ps-natal. A varicela contrada no perodo neonatal em consequncia da
exposio ps-natal geralmente uma doena leve. Raramente, ocorre doena
disseminada grave em recm-nascidos expostos logo aps o nascimento. Nesses casos,
o tratamento com aciclovir pode ser benfico. O vrus da varicela foi detectado no leite
materno por PCR; portanto, talvez seja prudente adiar o aleitamento materno pelo menos
durante o perodo em que a me est virmica e/ou infecciosa.
C. Diagnstico. Os neonatos com varicela congnita resultante de infeco in utero ocorrida
antes do perodo periparto no excretam o vrus, e a determinao dos anticorpos anti-VZV
frequentemente gera confuso. Portanto, o diagnstico definido com base nos achados
clnicos e na histria materna. Na doena neonatal, a ocorrncia de exantema vesicular tpico
e a histria materna de varicela periparto ou exposio ps-natal so suficientes para definir
o diagnstico. A confirmao laboratorial possvel por (i) cultura do lquido vesicular,
embora a sensibilidade desse mtodo no seja ideal porque o vrus bastante lbil; (ii)
demonstrao de quadruplicao do ttulo de anticorpos anti-VZV por ensaio de
imunofluorescncia para o antgeno de membrana (FAMA) ou por ELISA. O antgeno tambm
detectvel em clulas extradas da base de uma vescula por deteco com anticorpos de
imunofluorescncia. O ltimo teste sensvel, especfico e rpido e deve ser o mtodo
preferido de diagnstico quando ocorrem vesculas.
D. Tratamento. Os neonatos com infeco congnita, resultante da transmisso in utero antes do
perodo periparto, no devem ter doena viral ativa, assim a terapia antiviral no indicada.
Contudo, aqueles com varicela perinatal adquirida por infeco materna prximo ao momento
do parto esto em risco de doena grave. Nesse contexto, geralmente recomenda-se
tratamento com aciclovir. No h dados disponveis sobre a dose de aciclovir mais eficaz e
segura no tratamento da varicela neonatal, mas mostrou-se toxicidade mnima com a
administrao de 60 mg/kg/dia fracionados de 8/8 h durante 14 a 21 dias para tratamento da
infeco neonatal por HSV. Atualmente, no existe imunoterapia aprovada pela FDA nos EUA
para tratamento de infeces por VZV nem para profilaxia ps-exposio. No entanto,
VariZIG, uma gamaglobulina hiperimune, est disponvel atualmente sob protocolo de uso
ampliado de novo frmaco experimental (Investigational New Drug [IND]) para profilaxia
ps-exposio. A administrao deve ser feita nas primeiras 96 h aps a exposio. A dose
de 125 unidades por via intramuscular. Outra opo para profilaxia ps-exposio, se no for
possvel obter o VariZIG, a IGIV em dose de 400 mg/kg.
E. Preveno
1. A vacinao de mulheres que no so imunes varicela deve reduzir a incidncia de
varicela congnita e perinatal. As mulheres no devem receber a vacina se estiverem
grvidas ou nos 3 meses anteriores a gravidez. Nos EUA, se isso ocorrer
inadvertidamente, as mulheres devem ser inscritas no Cadastro Nacional. Ademais,
tambm se deve considerar o aciclovir para as mulheres soronegativas expostas
varicela durante a gravidez, comeando 7 a 9 dias aps a exposio e continuando por 7
dias. As mulheres que adquirem a varicela primria durante a gestao devem ser
tratadas com aciclovir a fim de proteger sua sade e prevenir a infeco fetal.
2. Manejo da varicela no berrio. O risco de propagao horizontal da varicela aps
exposio no berrio parece ser baixo, possivelmente devido a uma combinao de
fatores, incluindo (i) proteo passiva conferida por anticorpos transplacentrios em
recm-nascidos de mulheres imunes varicela; (ii) e exposio breve com ausncia de
contato ntimo. No entanto, ocorrem surtos em berrios, portanto deve-se tomar
medidas para minimizar o risco de propagao hospitalar. O neonato infectado deve ser
isolado em ambiente separado, e os visitantes e cuidadores devem ser limitados a
indivduos com histria de varicela. Cada pessoa que entrar na sala de isolamento deve
usar um avental novo e aplicar boa tcnica de lavagem das mos. A roupa de cama e
outros materiais devem ser guardados em sacos e esterilizados. Administra-se VariZIG
a todos os outros neonatos expostos, mas pode-se no fornec-la a recm-nascidos a
termo de mulheres com histria de varicela. Os neonatos com menos de 28 semanas de
gestao devem receber VariZIG ou IGIG ps-exposio independentemente do estado
materno. Os profissionais expostos sem histria pregressa de varicela devem pesquisar
anticorpos anti-VZV, e a assistncia de pacientes por esses indivduos deve ser
restringida segundo as normas descritas a seguir. No berrio regular, todos os neonatos
expostos recebero alta para o lar antes de se tornarem infecciosos. s vezes, um
neonato exposto precisa permanecer no berrio por mais de 8 dias, e nessa
circunstncia o isolamento necessrio. Na unidade de terapia intensiva neonatal, os
neonatos expostos geralmente so separados em coortes e isolados das novas
internaes dentro de 8 dias de exposio. Se houver exposio pr-natal nos 21 dias
anteriores hospitalizao de uma gestante sem histria pregressa de varicela, a me e
o recm-nascido devem receber alta hospitalar to logo possvel. Se a exposio tiver
ocorrido 6 dias ou menos antes da internao e a me receber alta dentro de 48 horas,
nenhuma medida adicional necessria. Do contrrio, as mes hospitalizadas entre 8 e
21 dias aps a exposio devem ser mantidas em isolamento do berrio e de outras
pacientes. Os profissionais sem histria de varicela devem ser afastados do contato com
a me potencialmente infecciosa. Se um daqueles indivduos for exposto
inadvertidamente, deve-se realizar teste sorolgico (FAMA ou ELISA) para determinar
a suscetibilidade, e evitar contato adicional at que a imunidade seja demonstrada. Se a
me sob risco de infeco no manifestar varicela 48 horas aps a exposio do
funcionrio, nenhuma medida adicional necessria. De outro modo, se um funcionrio
suscetvel for exposto a qualquer indivduo com leses ativas de varicela ou se nele o
exantema da varicela aparecer dentro de 48 horas aps a exposio, o contato com
quaisquer pacientes deve ser restringido para aquele funcionrio do 8o ao 21o dia aps a
exposio. Os funcionrios sem histria pregressa de varicela devem realizar testes
sorolgicos e, se no forem imunes, ser vacinados. Para as mes cuja varicela ocorreu
nos ltimos 21 dias antes do parto, se tiver havido resoluo do estgio infeccioso antes
da hospitalizao, o isolamento materno desnecessrio. O recm-nascido deve ser
isolado de outros neonatos (alojamento conjunto com a me). Se a me tiver leses
ativas de varicela hospitalizao, isola-se a me e administra-se VariZIG ao neonato
se a doena materna tiver comeado menos de 5 dias antes do parto ou nos primeiros 2
dias aps o parto (no 100% efetiva, mas pode-se considerar tambm o aciclovir). O
neonato deve ser isolado da me at que ela no seja mais infecciosa. Se outros
neonatos forem expostos, pode-se administrar VariZIG; esses neonatos podem precisar
de isolamento se ainda estiverem hospitalizados no 8o dia aps a exposio.
VIII. Enterovrus (congnitos). Os enterovrus so vrus de RNA pertencentes famlia

Picornaviridae. Classificam-se em quatro grupos principais: vrus Coxsackie do grupo A, vrus
Coxsackie do grupo B, vrus ECHO e poliovrus. Os quatro grupos causam doenas no recm-
nascido. As infeces ocorrem no ano todo, com incidncia mxima entre julho e novembro nos
EUA. Os vrus so excretados atravs dos tratos respiratrio superior e gastrintestinal. Na maioria
das crianas e adultos, as infeces so assintomticas ou produzem uma doena febril
inespecfica.
A. Epidemiologia. A maioria das infeces em recm-nascidos causada por vrus Coxsackie B
e vrus ECHO. O modo de transmisso parece ser principalmente transplacentrio, porm
menos bem compreendido para os vrus ECHO. As manifestaes clnicas so vistas mais
comumente com a transmisso no perodo perinatal.
B. Manifestaes clnicas. Os sinais e sintomas no recm-nascido muitas vezes aparecem na
primeira semana de vida. As apresentaes clnicas variam desde uma doena febril
inespecfica leve doena grave e potencialmente fatal. Existem trs apresentaes clnicas
principais em neonatos com infeces enterovirais. Cerca de 50% tm meningoencefalite,
25% tm miocardite e 25%, uma doena semelhante a sepse. A taxa de mortalidade (cerca de
10%) menor no grupo da meningoencefalite. Na miocardite, a mortalidade de
aproximadamente 50%. A mortalidade da doena semelhante a sepse essencialmente de
100%. A maioria (70%) das infeces enterovirais graves em neonatos causada pelo vrus
ECHO 11.
C. Diagnstico. A principal tarefa diante das infeces enterovirais sintomticas diferenciar
entre sepse e meningite virais e bacterianas. Em quase todos os casos, o tratamento presuntivo
de uma possvel doena bacteriana deve ser institudo. A obteno de histria cuidadosa de
doena viral materna recente, bem como de outros familiares, particularmente irmos
pequenos, e sobretudo durante os meses de vero e outono, pode ser til. O principal recurso
laboratorial de diagnstico geralmente disponvel a cultura viral ou PCR. Deve-se coletar
material para cultura (nasofaringe, orofaringe, fezes, sangue, urina e LCR) e para PCR de
sangue, urina, fezes ou LCR. Em geral, as evidncias de crescimento viral so detectadas
dentro de 1 semana, mas um tempo mais longo necessrio em alguns casos.
D. Tratamento. Em geral, o tratamento da doena enteroviral sintomtica no recm-nascido
baseia-se em medidas de apoio. No existem agentes antivirais aprovados que sejam efetivos
contra os enterovrus. Contudo, a proteo contra doena neonatal grave parece
correlacionar-se presena de anticorpos especficos de origem transplacentria. Ademais, a
administrao de imunoglobulina srica parece ser benfica em pacientes com
gamaglobulinemia que tenham infeco enteroviral crnica. Dadas essas observaes,
recomendou-se a administrao de imunoglobulina srica em altas doses a recm-nascidos
com infeces por enterovrus graves e potencialmente fatais. Tambm pode ser benfica para
adiar o momento do parto se houver suspeita de infeco enteroviral materna aguda, desde
que no haja contraindicaes maternas ou fetais. A apresentao clnica em neonatos com
uma sndrome semelhante sepse frequentemente evolui para choque, hepatite fulminante com
necrose hepatocelular e CIVD. Essa expectativa exige monitoramento meticuloso com
intervenes precoces diante de quaisquer sinais de instabilidade cardiovascular e
coagulopatia. Nos estgios iniciais do tratamento, indica-se antibioticoterapia de amplo
espectro devido possibilidade de sepse bacteriana. Depois, com o reconhecimento da
doena viral progressiva, alguma forma de profilaxia com antibitico para suprimir a flora
intestinal pode ser til. Recomendou-se a neomicina (25 mg/kg 6/6 h). Substncias destinadas
a impedir a fixao do enterovrus clula do hospedeiro (p. ex., pleconaril) esto sendo
investigadas, mas ainda no esto disponveis.
IX. Rubola (infeco congnita). Este vrus de RNA especfico de seres humanos um
membro da famlia dos togavrus. Causa infeco leve e autolimitada em crianas e adultos
suscetveis, mas seus efeitos no feto podem ser devastadores.
A. Epidemiologia. Antes do incio da imunizao difusa em 1969, a rubola era uma doena
comum da infncia: 85% da populao eram imunes ao final da adolescncia e cerca de
100%, aos 35 a 40 anos de idade. Epidemias ocorriam a cada 6 a 9 anos, com pandemias
surgindo de um ciclo maior e mais varivel. Durante uma pandemia, as mulheres suscetveis
corriam risco significativo de exposio ao vrus da rubola, resultando em alto nmero de
infeces fetais. Uma epidemia mundial de 1963 a 1965 respondeu por um total estimado de
11.000 mortes fetais e 20.000 casos da sndrome de rubola congnita (SRC). A imunizao
infantil reduziu substancialmente o nmero de casos de rubola nos EUA. De fato, alguns
estados norte-americanos removeram a triagem sorolgica da rubola das recomendaes de
exames complementares pr-natais bsicos porque os pouqussimos casos notificados de SRC
nos ltimos anos consistiam em mulheres imigrantes no imunizadas. O risco relativo de
transmisso fetal e o desenvolvimento da SRC em funo da idade gestacional foram
estudados. Quando a infeco materna ocorria nas primeiras 12 semanas de gestao, a taxa
de infeco fetal era de 81%. A taxa caiu para 54% na infeco entre 13 e 16 semanas, 36%
entre 17 e 22 semanas e 30% entre 23 e 30 semanas. Durante as ltimas 10 semanas da
gestao, a taxa de infeco fetal subiu de novo: 60% para 31 a 36 semanas e 100% para 36
semanas em diante. A infeco fetal pode ocorrer em qualquer momento durante a gravidez,
mas a infeco no incio da gestao pode acarretar anomalias em mltiplos rgos. Quando
a transmisso maternofetal ocorria durante as primeiras 10 semanas de gestao, 100% dos
fetos infectados tinham defeitos cardacos e surdez. Constatou-se surdez em um tero dos
fetos infectados entre 13 e 16 semanas, mas no havia anormalidade quando a infeco fetal
ocorria aps a 20a semana. H tambm relatos de casos de transmisso vertical com
reinfeco materna.
B. Manifestaes clnicas. Classicamente, a SRC caracteriza-se pela constelao de cataratas,
perda auditiva neurossensorial e cardiopatia congnita. Os defeitos cardacos mais comuns
so persistncia do canal arterial (PCA) e estenose da artria pulmonar. As manifestaes
precoces comuns da SRC so RCIU, retinopatia, microftalmia, meningoencefalite,
anormalidades no EEG, hipotonia, anormalidades dermatoglficas, hepatoesplenomegalia,
prpura trombocitopnica, transparncias sseas em radiografias e diabetes melito. O incio
de algumas das anormalidades da SRC pode demorar meses a anos. Descreveram-se muitas
outras complicaes raras, como miocardite, glaucoma, microcefalia, pan-encefalite crnica
progressiva, hepatite, anemia, hipogamaglobulinemia, hipoplasia tmica, anormalidades da
tireoide, criptorquidia e doena renal policstica. Um estudo de acompanhamento durante 20
anos de 125 pacientes com rubola congnita desde a epidemia da dcada de 1960 concluiu
que doena ocular foi o distrbio mais comum (78%), seguida por dficits auditivos
neurossensoriais (66%), retardo psicomotor (62%), anormalidades cardacas (58%) e retardo
mental (42%).
C. Diagnstico
1. Infeco materna. O diagnstico de rubola aguda na gravidez demanda provas
sorolgicas. Isso necessrio porque os sinais e sintomas clnicos de rubola so
inespecficos e podem ocorrer nas infeces por outros agentes virais (p. ex.,
enterovrus, sarampo, parvovrus humano). Alm disso, um grande nmero de
indivduos pode ter infeco subclnica. Existem diversos ensaios sensveis e
especficos para a deteco de anticorpos antirrubola. O isolamento do vrus em
material do nariz, da orofaringe e/ou da urina possvel, mas dispendioso e pouco
prtico na maioria dos casos. Os sinais e sintomas comeam tipicamente 2 a 3 semanas
aps a exposio e incluem mal-estar, febre baixa, cefaleia, coriza leve e conjuntivite,
que ocorrem 1 a 5 dias antes do incio do exantema. O exantema macular ou
maculopapuloso, cor de salmo e comea na face e atrs das orelhas. Estende-se
inferiormente em 1 a 2 dias e desaparece 5 a 7 dias aps o incio. Linfadenopatia
cervical posterior comum. Um tero das mulheres apresenta artralgia sem artrite. Nas
mulheres suspeitas de infeco aguda pelo vrus da rubola, obtm-se a confirmao
demonstrando elevao de quatro vezes ou maior dos ttulos sricos de IgG, medidos
por ocasio do aparecimento dos sinais e sintomas e cerca de 2 semanas depois. Os
resultados de alguns testes no se correlacionam diretamente com quadruplicao do
ttulo, portanto podem ser necessrios outros critrios de aumento significativo dos
anticorpos. Quando h incerteza sobre a interpretao dos resultados dos ensaios, deve-
se solicitar a opinio do laboratrio que realizou o exame e um parecer da infectologia.
2. Exposio materna reconhecida ou suspeita. Todo indivduo que foi imunizado com a
vacina antirrubola aps seu primeiro ano de vida geralmente considerado imune.
Contudo, melhor determinar a imunidade por medio da IgG especfica contra o vrus
da rubola, o que se tornou padro de assistncia em obstetrcia. Se uma mulher exposta
rubola for sabidamente soropositiva, ela est imune e o seu feto considerado isento
de risco de infeco. A reinfeco em mulheres previamente imunes foi documentada em
raros casos, mas o risco de leso fetal parece ser muito baixo. Se a mulher exposta for
soronegativa, deve-se obter uma amostra de soro 3 a 4 semanas aps a exposio para
medir o ttulo de anticorpos. Um ttulo negativo indica que no ocorreu infeco,
enquanto um ttulo positivo define a infeco. As mulheres com estado imune incerto e
exposio conhecida rubola devem ter amostras sricas obtidas to logo possvel
aps a exposio. Se isso for realizado dentro de 7 a 10 dias aps a exposio, e o
ttulo for positivo, a paciente imune rubola e no h necessidade de exames
adicionais. Se o primeiro ttulo for negativo ou medido em amostra de soro coletada
mais de 7 a 10 dias aps a exposio, necessrio repetir o teste (aproximadamente 3
semanas depois) e instituir acompanhamento clnico cuidadoso. Quando o estado imune
e o tempo de exposio so incertos, devem-se obter amostras sricas para
determinao do ttulo com intervalo de 3 semanas. Se os dois ttulos forem negativos,
no houve infeco. De outro modo, a infeco confirmada caso se observe
soroconverso ou quadruplicao do ttulo. Testes adicionais e acompanhamento clnico
rigoroso so essenciais se os resultados dos exames forem inconclusivos. Nessa
situao, a determinao da IgM especfica pode ser til. Deve-se enfatizar que todas as
amostras sricas devem ser testadas simultaneamente pelo mesmo laboratrio quando se
determina uma alterao dos ttulos ao longo do tempo. Isso feito guardando-se parte
de cada amostra srica antes de envi-la para medio do ttulo. A parte guardada pode
ser congelada at que as amostras sricas convalescentes sejam obtidas.
3. Infeco congnita pelo vrus da rubola
a. Diagnstico pr-natal. O risco de anomalias fetais graves mais alto com a infeco
materna aguda pelo vrus da rubola nas primeiras 16 semanas de gestao. Contudo,
nem todas as infeces no incio da gravidez resultam em desfechos adversos. Cerca de
20% dos fetos no so infectados quando a rubola materna ocorre nas primeiras 12
semanas, e at 45% dos fetos no so infectados quando a rubola materna ocorre mais
perto da 16a semana de gravidez. Infelizmente, no existe mtodo infalvel de distinguir
entre fetos infectados e no infectados no incio da gestao, mas o diagnstico in utero
est sendo investigado. Um mtodo que tem sido usado com algum sucesso a
determinao da IgM especfica no sangue fetal obtido por CPSU. A deteco direta de
antgeno e RNA do vrus da rubola em uma amostra de biopsia de vilosidades
corinicas tambm tem sido bem-sucedida. Embora essas tcnicas sejam promissoras,
sua aplicao limitada pela sensibilidade e especificidade ou pela dificuldade de
acesso.
b. Diagnstico ps-natal. As diretrizes para o estabelecimento da infeco por rubola
congnita ou SRC em neonatos foram publicadas pelos Centers for Disease Control and
Prevention. O diagnstico de infeco congnita depende de um dos seguintes:
Isolamento do vrus da rubola (orofaringe, urina). Notifique o laboratrio,
i. porque preciso utilizar um meio de cultura especial
ii. Deteco de IgM antirrubola no sangue do cordo umbilical ou do neonato
iii. Ttulos especficos da rubola persistentes ao longo do tempo (ou seja, no
h o declnio dos ttulos esperado da IgG materna de origem transplacentria).
Se tambm houver defeitos congnitos, o diagnstico de SRC est definido.
D. Tratamento. No existe tratamento especfico para a infeco materna ou congnita por
rubola. A doena materna sempre leve e autolimitada. Se a infeco materna primria
ocorrer durante os primeiros 5 meses de gravidez, as opes de interrupo da gestao
devem ser discutidas com a me. Mais de metade dos recm-nascidos com rubola congnita
so assintomticos ao nascimento. Se a infeco tiver ocorrido aps a 20a semana de
gestao, improvvel que surjam quaisquer anormalidades, e os pais devem ser
tranquilizados. No obstante, avaliaes da audio devem ser repetidas durante a infncia.
Um acompanhamento mais estreito essencial se houver suspeita de infeco no incio da
gravidez ou se a poca da infeco for desconhecida. Isso vale para neonatos assintomticos
bem como para aqueles com SRC. A principal razo para acompanhamento cuidadoso
identificar as anormalidades de incio tardio ou os distrbios progressivos. Em alguns casos,
as intervenes precoces, como o tratamento do glaucoma, so fundamentais. Infelizmente,
no existe tratamento especfico para deter a progresso da maioria das complicaes da
SRC.
E. Preveno. O principal meio de preveno da SRC por imunizao de todas as pessoas
suscetveis. Recomenda-se a imunizao a todos os indivduos no imunes a partir de 12
meses de idade. A documentao da imunidade materna um aspecto importante da boa
assistncia obsttrica. Quando uma mulher suscetvel identificada, ela deve ser
tranquilizada em relao ao baixo risco de contrair a rubola, mas tambm deve ser
aconselhada a evitar contato com qualquer pessoa que tenha infeco por rubola aguda ou
recente. Os indivduos com infeco ps-natal costumam excretar o vrus por 1 semana antes
e 1 semana aps o incio do exantema. Por outro lado, os lactentes com infeco congnita
podem excretar o vrus por muitos meses, e deve-se evitar o contato durante o primeiro ano.
Infelizmente, depois que a exposio ocorreu, h pouco a fazer para modificar as chances de
doena materna e subsequentemente fetal. Embora a globulina hiperimune no tenha se
mostrado capaz de diminuir o risco de rubola materna aps exposio ou a taxa de
transmisso fetal, deve-se ministr-la em altas doses a toda mulher que seja exposta rubola
e no deseje interromper a gestao. A ausncia de eficcia comprovada deve ser enfatizada
nesses casos. As mulheres suscetveis que no se infectaram devem ser imunizadas logo aps
a gravidez. Houve relatos de artrite aguda em mulheres imunizadas no puerprio imediato, e
uma pequena porcentagem dessas mulheres apresentou anormalidades articulares ou
neurolgicas crnicas ou viremia. O vrus da cepa vacinal tambm pode ser excretado no
leite materno e transmitido para lactentes alimentados ao seio, alguns dos quais apresentaro
viremia crnica. Portanto, talvez o melhor seja evitar o aleitamento materno nas mulheres que
receberam a vacina antirrubola. A concepo tambm deve ser evitada por 3 meses aps a
imunizao. A imunizao durante a gestao no recomendada por causa do risco terico
para o feto. Ocorreram imunizaes inadvertidas durante a gravidez, e infeco fetal foi
documentada em uma pequena porcentagem dessas gestaes. Contudo, no se identificou
nenhum caso de SRC. Na verdade, o cadastro de rubola nos Centers for Disease Control and
Prevention foi fechado, com as seguintes concluses: o nmero de imunizaes inadvertidas
durante a gravidez pequeno demais para se poder afirmar com certeza que no ocorram
desfechos adversos da gestao, mas parece que estes so muito incomuns. Assim, ainda se
recomenda que a imunizao no seja fornecida a gestantes, mas quando isso ocorrer, pode-se
tranquiliz-las do baixo risco para o feto.
X. RSV (infeco neonatal). O RSV um paramixovrus de RNA com invlucro que a

principal causa de bronquiolite, e pode originar doena grave ou mesmo fatal das vias
respiratrias inferiores, especialmente em neonatos pr-termo. Os distrbios que elevam o risco
de doena grave incluem cardiopatia congnita ciantica ou complicada, hipertenso pulmonar,
doena pulmonar crnica e estados de imunocomprometimento.
A. Epidemiologia. Os seres humanos so a nica fonte de infeco, propagada por secrees
respiratrias como perdigotos ou fmites, e o vrus sobrevive em superfcies no ambiente
durante horas. A propagao por funcionrios do hospital para lactentes ocorre sobretudo nos
meses de inverno e no incio da primavera nas regies de clima temperado. A excreo viral
persiste por 3 a 8 dias, mas em lactentes muito pequenos pode durar semanas. O perodo de
incubao de 2 a 8 dias.
B. Diagnstico. O diagnstico rpido definido por pesquisa de antgeno nas secrees
respiratrias por imunofluorescncia. Esse teste tem sensibilidade de at 95% e bastante
especfico. A cultura viral geralmente requer 3 a 5 dias.
C. Tratamento. O tratamento basicamente de apoio, com hidratao, oxignio suplementar e,
se necessrio, ventilao mecnica. H controvrsias sobre o benefcio da terapia de
nebulizao de salbutamol. A ribavirina comercializada para o tratamento de lactentes com
infeco por RSV porque de fato tem atividade in vitro; contudo, sua eficcia jamais foi
demonstrada repetidamente em estudos randomizados. Isso torna o risco da ribavirina (via
aerossol, efeitos colaterais potencialmente txicos para os profissionais de sade e alto
custo) uma considerao importante a ser ponderada em cada caso. O uso de palivizumabe
pode ser cogitado, bem como um parecer da infectologia para os lactentes com acometimento
mais grave.
D. Preveno. O palivizumabe (Synagis), um anticorpo monoclonal murino humanizado
fornecido por via intramuscular, foi aprovado pela FDA para preveno da doena devida ao
RSV em crianas menores de 2 anos com doena pulmonar crnica ou que nasceram com
menos de 35 semanas de gestao. O palivizumabe fcil de administrar, tem baixo volume e
fornecido (15 mg/kg por via intramuscular) logo antes e uma vez por ms durante toda a
estao do RSV (no hemisfrio norte, de meados de novembro at maro ou abril). Como a
oferta do medicamento limitada, sua proteo incompleta e o custo elevado, a American
Academy of Pediatrics fez as seguintes recomendaes acerca de quais lactentes de alto risco
devem receber palivizumabe:
1. Lactentes que precisaram de tratamento de uma doena pulmonar crnica nos 6
meses da estao do RSV.
2. Recm-nascidos com menos de 32 semanas de idade gestacional sem doena
pulmonar crnica at 12 meses de idade se a idade gestacional for menor ou igual a 28
semanas; at 6 meses se o recm-nascido tiver idade gestacional de 29 a 32 semanas.
3. Crianas de at 24 meses de idade com cardiopatia congnita ciantica ou aciantica
hemodinamicamente significativa.
4. Recm-nascidos pr-termo de 32 a 35 semanas com menos de 6 meses de vida que
tenham dois ou mais dos seguintes fatores de risco: que vo para creche; irmos em
idade escolar no mesmo domiclio; exposio a poluentes ambientais; anormalidades
congnitas das vias respiratrias ou doena neuromuscular grave.
Se um surto de RSV for documentado em uma unidade de alto risco (p. ex., unidade
de terapia intensiva peditrica), deve-se dar nfase principal s prticas adequadas de
controle de infeces. A necessidade e a eficcia da profilaxia com anticorpos no
foram documentadas nessas situaes. Cada unidade deve avaliar o risco para seus
lactentes expostos e decidir sobre a necessidade de tratamento. Se o paciente
permanecer hospitalizado, apenas uma dose pode ser necessria. O palivizumabe no
interfere no calendrio rotineiro de imunizaes.
E. As formulaes de anticorpos no so recomendadas para:
1. Recm-nascidos pr-termo sadios com idade gestacional acima de 32 semanas sem
outros fatores de risco.
2. Pacientes com cardiopatia hemodinamicamente insignificante.
3. Lactentes com leses adequadamente corrigidas por cirurgia, a menos que eles ainda
precisem de medicao para insuficincia cardaca congestiva.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. 2009 Red Book: Report of the Committee
on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009.
James SH, Kimberlin DW, Whitley R. Antiviral therapy for herpesvirus central nervous system infections: neonatal
herpes simplex infection, herpes simplex encephalitis, and congenital cytomegalovirus infection. Antiviral Res
2009;83:207213.
Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the
acyclovir era. Pediatrics 2001;108:223229.
Mofenson LM. Antiretroviral drugs to prevent breastfeeding HIV transmission. Antiviral Ther. 2010;15:537553.
Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the use of
antiretroviral agents in pediatric HIV infection. August 16, 2010; pp. 1219. Disponvel em:
http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf.
Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations
for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and interventions to
reduce perinatal HIV transmission in the United States. May 24, 2010, pp. 1117. Disponvel em:
http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Perinatal LG.pdf.
UNAIDS Global Report on the AIDS Epidemic, 2010. Disponvel em: unaids.org/globalreport/global.
I. Sepse e meningite bacterianas
A. Introduo. A sepse e a meningite bacterianas ainda so causas importantes de morbidade e
mortalidade de recm-nascidos, sobretudo dos prematuros. Embora os avanos na terapia
intensiva neonatal tenham reduzido o impacto da sepse de incio precoce (SIP) em neonatos a
termo, os neonatos pr-termo ainda correm alto risco de SIP e suas sequelas. Neonatos de
muito baixo peso ao nascer (MBPN) tambm correm risco de sepse de incio tardio
(contrada no hospital). Os recm-nascidos que sobrevivem a sepse podem ter sequelas
neurolgicas graves devidas infeco do sistema nervoso central (SNC), bem como
hipoxemia secundria resultante de choque sptico, hipertenso pulmonar persistente e
doena pulmonar parenquimatosa grave.
B. Epidemiologia da SIP. A incidncia total de SIP diminuiu consideravelmente desde que os
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaram pela primeira vez
recomendaes de profilaxia antibitica intraparto (PAI) contra Streptococcus do grupo B
(GBS) em 1996. Estudos posteriores mostraram que a incidncia global de SIP de
aproximadamente 1 a 2 casos por 1.000 nascidos vivos. A incidncia duas vezes maior em
recm-nascidos moderadamente prematuros e mxima em recm-nascidos de peso muito
baixo ao nascimento (MBPN) (< 1.500 g) com relatos recentes variando de 15 a 23 casos por
1.000 nascidos com MBPN.
C. Fatores de risco de SIP. As caractersticas maternas e neonatais associadas ao
desenvolvimento de SIP foram estudadas mais rigorosamente no que diz respeito SIP por
GBS. Os fatores maternos preditivos de infeco por GBS incluem colonizao materna
comprovada por GBS, febre intraparto (> 38C) e outros sinais de corioamnionite e ruptura
prolongada das membranas (RPM) (> 18 horas). Os fatores de risco neonatais incluem
prematuridade (< 37 semanas de gestao) e baixo peso ao nascimento (BPN) (< 2.500 g).
D. Apresentao clnica da SIP. A doena de incio precoce pode manifestar-se como
bacteriemia assintomtica, sepse generalizada, pneumonia e/ou meningite. Os sinais clnicos
de SIP em geral evidenciam-se nas primeiras horas de vida; 90% dos recm-nascidos so
sintomticos at 24 horas de vida. Angstia respiratria o sinal inicial mais comum. Os
sinais e sintomas respiratrios variam em intensidade desde taquipneia leve e gemidos, com
ou sem necessidade de oxignio suplementar, insuficincia respiratria. A hipertenso
pulmonar persistente do recm-nascido (HPPRN) tambm pode acompanhar a sepse. Outros
sinais menos especficos de sepse so irritabilidade, letargia, instabilidade da temperatura,
m perfuso e hipotenso. A coagulao intravascular disseminada (CIVD) com prpura e
petquias pode ocorrer no choque sptico mais grave. Os sinais e sintomas gastrintestinais
(GI) podem incluir recusa alimentar, vmitos e leo paraltico. A meningite pode manifestar-
se como atividade epilptica, apneia e depresso do sensrio, mas pode complicar a sepse
sem sinais e sintomas neurolgicos especficos, salientando a importncia da puno lombar
(PL) na avaliao de sepse.
Outros diagnsticos a serem aventados no perodo neonatal imediato em recm-nascidos
com sinais de sepse incluem taquipneia transitria do recm-nascido, sndrome de aspirao
meconeal, hemorragia intracraniana, doena viral congnita e cardiopatia congnita ciantica.
Nos neonatos que se apresentam com mais de 24 horas de idade, o fechamento do canal
arterial no contexto de uma anomalia cardaca dependente do canal (como coarctao crtica
da aorta ou sndrome do corao esquerdo hipoplsico) pode simular sepse. Outros
diagnsticos que devem ser cogitados no neonato com quadro semelhante a sepse nas
primeiras horas de vida so obstruo intestinal, enterocolite necrosante (ECN) e erros inatos
do metabolismo.
E. Avaliao do recm-nascido sintomtico com SIP. A avaliao laboratorial do neonato
sintomtico suspeito de SIP inclui, no mnimo, hemograma completo com contagem
diferencial e hemocultura. Outras anormalidades laboratoriais incluem hiperglicemia e
acidose metablica. Trombocitopenia e evidncias de CIVD (elevao do tempo de
protrombina [TP], do tempo de tromboplastina parcial [TTP] e da razo normalizada
internacional [INR]; reduo do fibrinognio) podem ser encontradas nos neonatos em estado
mais grave. Quando h forte suspeita clnica de sepse, deve-se realizar PL para contagem
celular, nveis de protena e glicose, colorao de Gram e cultura do lquido
cefalorraquidiano (LCR) antes da administrao de antibiticos, se o neonato estiver
clinicamente estvel. A PL deve ser adiada at depois da instituio da antibioticoterapia se o
neonato estiver clinicamente instvel, ou se depois os resultados de culturas ou a evoluo
clnica detectarem sepse.
Nos recm-nascidos com sinais e sintomas respiratrios devem ser realizados radiografia
de trax e outros exames clinicamente indicados, como a gasometria arterial. As
anormalidades radiogrficas causadas por reteno de lquido pulmonar fetal ou atelectasia
costumam resolver-se no decorrer de 48 horas. A pneumonia neonatal apresenta-se com
anormalidades radiogrficas focais ou difusas persistentes e graus variveis de dificuldade
respiratria. A pneumonia neonatal (particularmente aquela causada por GBS) pode ser
acompanhada de deficincia primria ou secundria de surfactante.
F. Tratamento da SIP. A antibioticoterapia emprica inclui cobertura ampla para os
microrganismos implicados como causas de SIP, em geral um antibitico betalactmico e um
aminoglicosdio. Em nossas instituies, utilizamos ampicilina como terapia inicial.
Acrescentamos uma cefalosporina de terceira gerao (cefotaxima ou ceftazidima) ao
tratamento emprico de neonatos em estado crtico quando h forte suspeita clnica de sepse
para otimizar o tratamento contra microrganismos gram-negativos entricos resistentes
ampicilina, principalmente Escherichia coli resistente ampicilina. (O Quadro 49.1
apresenta as recomendaes do tratamento.) As medidas de apoio para sepse incluem o uso
de ventilao mecnica, administrao de surfactante exgeno para pneumonia e sndrome de
angstia respiratria (SAR), suporte com volume e agentes pressricos para hipotenso e m
perfuso, bicarbonato de sdio para acidose metablica, e anticonvulsivantes para crises
epilpticas. Um ecocardiograma pode ser til no neonato em estado crtico e ciantico para
determinar se h hipertenso pulmonar significativa ou insuficincia cardaca. Os recm-
nascidos com idade gestacional superior a 34 semanas e hipertenso pulmonar sintomtica
podem beneficiar-se do tratamento com xido ntrico (iNO) por via inalatria. Um estudo
recente do uso de iNO em neonatos MBPN em estado crtico demonstrou ausncia de
benefcio nos primeiros 5 dias de vida. Pode-se oferecer a oxigenao por membrana
extracorprea (ECMO) aos neonatos com mais de 34 semanas se ocorrer insuficincia
respiratria e/ou circulatria a despeito de todas as medidas convencionais de terapia
intensiva. A ECMO geralmente no utilizada em neonatos com menos de 34 semanas de
gestao.
Quadro 49.1 Esquemas de antibiticos sugeridos para sepse e meningite.*
Microrganismo Antibitico Bacteriemia Meningite
GBS Ampicilina ou penicilina G 10 d 14 a 21 d
E. coli Cefotaxima ou ampicilina e gentamicina 10 a 14 d 21 d
CONS Vancomicina 7d 14 d
Klebsiella, Serratia Cefotaxima ou meropenm e gentamicina 10 a 14 d 21 d
Enterobacter, Citrobacter Cefepima ou meropenm e gentamicina 10 a 14 d 21 d
Enterococcus Ampicilina ou vancomicina e gentamicina 10 d 21 d
Listeria Ampicilina e gentamicina 10 a 14 d 14 a 21 d
Ceftazidima ou piperacilina/tazobactam e gentamicina ou

Pseudomonas 14 d 21 d
tobramicina
S. aureus Nafcilina 10 a 14 d 21 d
MRSA Vancomicina 10 a 14 d 21 d
GBS = Streptococcus do grupo B; CONS = estafilococos coagulase-negativos; MRSA = Staphylococcus aureus

resistente meticilina. *Todos os ciclos de tratamento so contados desde a primeira hemocultura negativa
documentada e pressupem que os dados do antibiograma esto disponveis para os microrganismos. Nas infeces
de incio tardio, todos os ciclos de tratamento pressupem que os cateteres centrais foram removidos. Nas infeces
por CONS, o clnico pode preferir manter o cateter durante a antibioticoterapia, mas caso culturas repetidas
permaneam positivas, os cateteres devem ser removidos. Muitos infectologistas recomendam repetir a puno lombar
ao fim do tratamento da meningite para garantir a erradicao da infeco. A propagao de betalactamases de amplo
espectro (BLAE) transmitidas por plasmdios entre patgenos entricos como a E. coli, Klebsiella e Serratia um
problema clnico crescente. A literatura recente sugere que os microrganismos contendo BLAE podem ser tratados
eficazmente com cefepima ou meropenm. As espcies de Enterobacter e Citrobacter possuem cefalosporinases
induzveis, codificadas por cromossomo. Outras cefalosporinas que no a cefepima, de quarta gerao, no devem ser
usadas no tratamento das infeces por esses microrganismos, ainda que os dados iniciais do antibiograma in vitro
sugiram sensibilidade s cefalosporinas de terceira gerao como a cefotaxima. Existem alguns relatos na literatura de
Enterobacter resistente cefepima. Os enterococos so resistentes a todas as cefalosporinas. Cepas de enterococos
resistentes ampicilina so comuns nos hospitais e exigem tratamento com vancomicina. O tratamento das cepas
resistentes vancomicina (VRE) requer o parecer de um infectologista. As bacteriemias por S. aureus sensvel
meticilina e MRSA no complicadas podem ser tratadas por apenas 10 dias se os cateteres centrais tiverem sido
removidos. A bacteriemia persistente pode exigir tratamento por 3 a 4 semanas. A bacteriemia complicada por
infeces profundas, como osteomielite ou artrite infecciosa, muitas vezes exige drenagem cirrgica e tratamento por
at 6 semanas. O uso de agentes adicionais, como daptomicina e rifampicina, para erradicar a infeco por S. aureus
persistente, requer o parecer de um infectologista.
Diversas imunoterapias adjuvantes da sepse foram experimentadas desde a dcada

de 1980 a fim de atenuar os dficits de imunoglobulinas e do nmero e da funo dos
neutrfilos. Exsanguineotransfuses de volemia dupla, infuses de granulcitos,
administrao de imunoglobulina intravenosa (IGIV) e tratamento com fator estimulador
de colnias de granulcitos (G-CSF) e fator estimulador de colnias de granulcitos-
macrfagos (GM-CSF) foram investigados, com resultados variveis.
1. Exsanguineotransfuses de volemia dupla e infuso de granulcitos. Diversas
abordagens experimentais foram utilizadas para repor neutrfilos em neonatos spticos
neutropnicos: (i) exsanguineotransfuso de volemia dupla com sangue total fresco, (ii)
infuso de preparaes frescas do creme leucocitrio, ou (iii) infuso de granulcitos
coletados por leucofrese. A exsanguineotransfuso de volemia dupla com sangue total
tambm fornece plaquetas e remove bactrias, toxinas bacterianas e molculas
inflamatrias circulantes. Dois estudos controlados randomizados pequenos de
exsanguineotransfuso com sangue total em neonatos com sepse (principalmente por
gram-negativos) foram publicados na dcada de 1990. Ambos relataram reduo de
50% na mortalidade dos neonatos submetidos exsanguineotransfuso, e demonstraram
aumento do nmero de neutrfilos, melhora da funo dos neutrfilos e maior
concentrao de imunoglobulinas nos neonatos transfundidos. Uma reviso recente de
Cochrane de quatro pequenos estudos da transfuso de granulcitos para neonatos
neutropnicos com sepse concluiu que as evidncias de benefcio dessa terapia
sobrevida so insuficientes. Tanto a exsanguineotransfuso com sangue total quanto a
infuso de granulcitos impem riscos significativos, incluindo a doena enxerto-
versus-hospedeiro (DEVH); sensibilizao para grupos sanguneos; e transmisso de
infeces como a causada por citomegalovrus (CMV), vrus da imunodeficincia
humana (HIV) e vrus da hepatite. Ademais, a disponibilidade de emergncia desses
hemoderivados (especialmente granulcitos provenientes de leucofrese) limitada na
maioria dos centros. Atualmente, no utilizamos nenhum desses tratamentos para a sepse
de incio precoce ou tardio.
2. IGIV. O uso de IGIV no tratamento agudo da sepse neonatal controverso. provvel
que alguma eficcia da IGIV seja mais alta na SIP, que nos EUA decorre basicamente
dos microrganismos encapsulados GBS e E. coli K1, e em neonatos prematuros, que so
mais propensos a ter reservas inadequadas de imunoglobulinas. Os estudos clnicos com
IGIV publicados at hoje foram realizados em vrios pases diferentes, com diferentes
esquemas posolgicos e/ou preparaes de imunoglobulinas. Metanlises randomizadas
sobre o uso de IGIV no tratamento agudo da sepse neonatal suspeita ou comprovada
mostrou reduo da mortalidade de significncia limtrofe. A IGIV cara e implica
riscos infecciosos potenciais, e, com base nas escassas evidncias atuais de benefcio, a
maioria dos especialistas no apoia seu uso rotineiro no tratamento da sepse neonatal.
3. Citocinas. Foi demonstrado em estudos pequenos que o G-CSF e o GM-CSF
recombinante restauraram os nveis de neutrfilos em neonatos neutropnicos com
restrio do crescimento, em recm-nascidos dependentes do respirador de mes com
pr-eclmpsia e em neonatos neutropnicos com sepse. Elevao da contagem absoluta
de neutrfilos (CAN) para mais de 1.500/mm3 ocorreu em 24 a 48 horas. At o presente
foram relatados sete estudos randomizados controlados de fatores estimuladores de
colnias recombinantes, todos os quais recrutaram pequenos nmeros de neonatos. A
avaliao desses estudos complicada pelo uso de diferentes preparaes, doses e
duraes do tratamento, bem como por critrios variveis de recrutamento (faixas
distintas de idades gestacionais, sepse suposta e comprovada por cultura, neonatos
neutropnicos e no neutropnicos, infeco de incio precoce e tardio). Nenhum dos
estudos incluiu acompanhamento do neurodesenvolvimento. Tais estudos sugerem que o
G-CSF pode reduzir a mortalidade de neonatos de MBPN spticos e neutropnicos, mas
no total as evidncias atuais so insuficientes para apoiar o uso rotineiro dessas
preparaes no tratamento agudo da sepse neonatal.
4. Protena C ativada (PCA) e pentoxifilina. Essas duas preparaes imunomoduladoras
foram estudadas em adultos com sepse grave. Ambas so ativas na preveno das
complicaes microvasculares da sepse mediante promoo da fibrinlise (PCA) e
melhora da funo celular endotelial (pentoxifilina) e, alm disso, ambas diminuem a
produo de fator de necrose tumoral (TNF). O uso de PCA em neonatos no foi
avaliado por estudos randomizados. A pentoxifilina foi estudada em um pequeno nmero
de recm-nascidos pr-termo com sepse de incio tardio, e observou-se diminuio da
taxa de mortalidade. No se pode recomendar o uso de nenhum desses medicamentos em
recm-nascidos sem que antes sejam feitos outros estudos.
G. Avaliao do recm-nascido assintomtico em risco de SIP. Existem vrios fatores clnicos
que pe os neonatos em risco de SIP. Tais fatores tambm identificam um grupo de recm-
nascidos assintomticos que podem ter colonizao ou bacteriemia, a qual lhes impe risco
de SIP sintomtica. Tais neonatos incluem os recm-nascidos de mes que receberam
profilaxia antibitica intraparto (PAI) para GBS inadequada (ver a seguir) e de mes
suspeitas de corioamnionite. As hemoculturas constituem a determinao definitiva de
bacteriemia. Vrios exames laboratoriais foram avaliados quanto sua capacidade de
predizer quais neonatos de risco apresentaro evoluo para sepse sintomtica ou
comprovada por cultura, mas nenhum exame tem sensibilidade e especificidade adequadas.
1. Hemocultura. Com os avanos no desenvolvimento de sistemas de cultura de leitura
contnua auxiliados por computador, a maioria das hemoculturas torna-se positiva
dentro de 24 a 36 horas de incubao se microrganismos estiverem presentes. A maioria
das instituies, incluindo as nossas, trata empiricamente os neonatos de sepse por no
mnimo 48 horas, com a suposio de que culturas realmente positivas tero um
resultado positivo dentro desse perodo. Deve-se introduzir pelo menos 0,5 m (de
preferncia 1 m) de sangue na maioria dos frascos peditricos de hemocultura.
Utilizamos dois frascos de cultura, um aerbico e outro anaerbico. Certos
microrganismos implicados na SIP (como o Bacteroides fragilis [B. fragilis]) crescem
apenas em condies anaerbicas; 5% dos casos de SIP comprovados por cultura em
nossa instituio so causados por espcies estritamente anaerbicas. Alm disso, GBS,
as espcies de Staphylococcus e muitos microrganismos gram-negativos crescem de
maneira facultativa, e o uso de dois frascos de hemocultura aumenta a probabilidade de
deteco de bacteriemia de baixo nvel por esses microrganismos.
Leucograma. A contagem total e diferencial de leuccitos facilmente acessvel e
2. usada com frequncia para avaliar recm-nascidos sintomticos e assintomticos em
risco de sepse. A interpretao do leucograma neonatal foi comprometida pelo tamanho
relativamente pequeno dos estudos realizados para verificar os valores normais e pela
ausncia de dados relativos ao impacto de diferenas decorrentes de idade gestacional,
idade ps-natal, modo de parto e condies maternas. Febre materna, asfixia neonatal,
sndrome de aspirao meconeal, pneumotrax e doena hemoltica tm sido associados
a neutrofilia. A hipertenso arterial materna induzida pela gravidez e a pr-eclmpsia
esto associadas a neutropenia e trombocitopenia neonatais.
Um achado comum a todos os dados publicados sobre o leucograma neonatal o
formato de montanha-russa das curvas de leuccitos, contagem absoluta de
neutrfilos e razo neutrfilos imaturos: neutrfilos totais (I:T) nas primeiras 72
horas de vida. Isso sugere que a interpretao ideal dos dados do leucograma para
prever SIP deve levar em conta o aumento e a diminuio naturais dos leuccitos
durante esse perodo. Um estudo recente apoia o uso do hemograma completo somente
aps as primeiras horas de vida, quando interpretado no contexto clnico apropriado e
como parte de um algoritmo para avaliar neonatos sob risco de sepse. Nesse estudo,
tanto a contagem total de leuccitos quanto a contagem absoluta de neutrfilos foram
mais preditivas de infeco quando esses valores foram baixos (leuccitos < 5.000 e
contagem absoluta de neutrfilos < 2.000) e quando determinados com mais de 4 horas
de idade. A leucocitose (> 20.000) no causou preocupao nem tranquilidade em
neonatos. A razo I:T foi mais informativa quando medida mais de 1 a 4 horas aps o
nascimento; valores baixos (< 0,15) foram tranquilizadores, enquanto valores elevados
(> 0,3) foram fracamente associados a SIP.
Embora os estudos demonstrem que nenhum componente do leucograma muito
sensvel para a previso de sepse em recm-nascidos a termo e pr-termo tardios, h
poucos dados que orientem a interpretao do leucograma em recm-nascidos de MBPN
em risco de SIP. possvel que o leucograma e seus componentes sejam mais teis em
recm-nascidos MBPN e/ou na avaliao da infeco de incio tardio. Finalmente,
alguns centros empregam uma triagem de sepse (p. ex., um algoritmo que incorpora
contagem total de leuccitos, relao I:T, contagem total de bastes, com ou sem nveis
da protena C reativa [PCR]) para orientar as decises sobre o tratamento.
3. A PCR um marcador inespecfico de inflamao ou necrose tecidual. Observam-se
elevaes da PCR na sepse e meningite bacterianas. Uma nica medio da PCR ao
nascimento carece de sensibilidade e especificidade para infeco, mas tm-se usado
medies seriadas da PCR ao nascimento, 12 horas depois e adiante para assistir
neonatos em risco de sepse. Alguns centros usam medidas seriadas de PCR para
determinar a durao da antibioticoterapia para recm-nascidos com sepse clnica e
cultura negativa. Ns no utilizamos as medies da PCR na avaliao de neonatos sob
risco de sepse.
4. Medies das citocinas. Os avanos na compreenso das respostas imunes s infeces
e na medio de molculas peptdicas pequenas permitiram a investigao da utilidade
dessas molculas inflamatrias na predio de infeco em recm-nascidos de risco. Os
nveis sricos de interleucina-6, interleucina-8, interleucina-10, interleucina-1 , G-
CSF, TNF- e procalcitonina, bem como medies dos marcadores inflamatrios na
superfcie celular como CD64, correlacionaram-se variavelmente a sepses clnica e
viral comprovadas por cultura. A necessidade de medies seriadas e a disponibilidade
dos ensaios especficos tm limitado a aplicao dos marcadores de citocinas no
diagnstico de infeco neonatal. Ademais, a maioria dos estudos foi realizada em
neonatos que estavam sintomticos e sob avaliao de sepse. Nenhum desses
marcadores mostrou-se ainda til na predio de infeco em neonatos de aspecto
inicialmente sadio.
5. Outras estratgias. O teste de aglutinao de partculas de ltex na urina para
GBS continua disponvel em algumas instituies; deixamos de utiliz-lo devido ao seu
valor preditivo muito baixo. O teste no LCR com partculas de ltex para GBS e E. coli
K1 pode ser til na avaliao do LCR aps a introduo de antibioticoterapia.
6. PL. A realizao rotineira de PL na avaliao de neonatos assintomticos sob risco de
SIP permanece controversa. Uma reviso retrospectiva recente de 9.111 neonatos com
idade gestacional 34 semanas, de 150 unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN),
que foram submetidos a PL, encontrou 95 casos de meningite comprovada por cultura.
Em 38% desses casos, a hemocultura associada foi estril. Outro estudo retrospectivo
do LCR obtido de uma populao de 169.849 neonatos identificou 8 neonatos com
cultura de LCR positiva, mas com hemoculturas negativas e sem sintomas do SNC. Nos
dois estudos, os autores concluram que o uso seletivo da PL na avaliao de SIP pode
levar omisso do diagnstico de meningite. Contudo, em ambos os estudos nem todos
os neonatos foram avaliados para sepse na ausncia de sintomas, e os sujeitos foram
recrutados de grandes nmeros de hospitais com sistemas de cultura provavelmente
distintos. Outro estudo revisou os resultados de avaliaes de sepse em uma populao
de 24.452 recm-nascidos de uma nica instituio. Esse estudo encontrou 11 casos de
meningite, todos em neonatos sintomticos; 10 das 11 hemoculturas correspondentes
foram positivas para o mesmo microrganismo. Nenhum caso de meningite foi encontrado
em 3.423 neonatos assintomticos submetidos a PL.
Deixamos de realizar PL na avaliao de recm-nascidos a termo assintomticos
sob risco de SIP. Uma reviso de nossos prprios dados de 1996-2009, perodo em que
a profilaxia antibitica intraparto para GBS foi implementada por meio de um mtodo
baseado na triagem, revelou 20 casos de meningite com cultura positiva de uma
populao de 70.000 nascimentos. Apenas dois casos ocorreram em neonatos a termo;
os dois neonatos tiveram GBS identificado nas culturas de sangue e LCR e ambos eram
sintomticos. Nossa conduta atual realizar a PL apenas nos (i) neonatos com
hemoculturas positivas e (ii) neonatos sintomticos com hemoculturas negativas que so
tratados empiricamente para o diagnstico clnico de sepse. Sempre que clinicamente
exequvel, realizamos a PL em neonatos sintomticos com alta suspeita de sepse antes
de instituir antibiticos. Quando a PL realizada aps a administrao de antibiticos,
procedemos a uma avaliao clnica para meningite, levando em conta os resultados das
hemoculturas, a contagem celular e os nveis de protena e glicose do LCR e o cenrio
clnico. Sempre que o LCR for examinado aps a administrao de antibiticos,
recomendamos o envio de duas amostras separadas de LCR para contagem celular na
mesma PL, considerando-se a possvel flutuao nas contagens celulares do LCR. Pode
ser difcil interpretar a contagem de leuccitos no LCR. A contagem normal de
leuccitos no LCR de recm-nascidos a termo no infectados varivel, e a maioria
dos estudos relata mdia < 20 clulas/mm3, com faixas de at 90 leuccitos e nveis
amplamente variveis de leuccitos polimorfonucleares (PMN) na contagem
diferencial. Um estudo recente definiu neonatos no infectados por culturas
bacterianas negativas no sangue, LCR e urina e cultura viral do LCR negativa, bem
como reao em cadeia da polimerase (PCR) negativa para enterovrus no LCR. Esse
estudo relatou mdia de 7,3 leuccitos ( 14)/mm3 no LCR, com faixa de 0 a 130
clulas. Outro estudo sobre meningite de incio precoce comprovada por cultura
mostrou que a contagem de leuccitos no LCR > 20 teve sensibilidade e especificidade
de apenas 80%. A presena de sangue no LCR, devida a hemorragia subaracnidea ou
intraventricular, ou a contaminao das amostras de LCR por sangue devido a
acidente de puno, pode acarretar contagens celulares anormais que no decorrem de
infeco verdadeira. No se demonstrou que a correo dos leuccitos na puno
lombar traumtica (mais de 500 hemcias/mm3) com diferentes algoritmos aumente
consideravelmente a sensibilidade e a especificidade dos leuccitos para previso de
meningite confirmada por cultura.
H. Algoritmo para avaliao do recm-nascido com 35 semanas ou mais de gestao em
risco de SIP. No Brigham and Womens Hospital (BWH), para assegurar a congruncia entre
os profissionais, usa-se um algoritmo para avaliao de neonatos assintomticos com idade
gestacional de 35 semanas ou mais que estejam em risco de SIP (Figura 49.1). Esse algoritmo
incorpora a avaliao de neonatos baseada na colonizao materna com GBS e a avaliao
dos neonatos em risco de SIP devido a fatores de risco maternos intraparto. Utiliza-se
contagem total de leuccitos < 5.000 ou relao entre neutrfilos imaturos e totais (relao
I:T) > 0,3 para orientar as decises teraputicas na avaliao do neonato de aspecto sadio em
risco de sepse. Usa-se um nico leucograma na maioria dos casos para evitar mltiplas
coletas de sangue de neonatos assintomticos; como j descrito, o leucograma pode ter
melhor valor preditivo quando realizado depois de 1 a 4 horas de idade. Ns usamos um
limiar de febre de 38C para avaliao, de acordo com o CDC e outras recomendaes
publicadas. Levamos em conta o impacto do acmulo de fatores de risco de sepse ao tomar
decises teraputicas, bem como o uso de antibioticoterapia intraparto, para orientar as
decises relativas ao manejo. Tais diretrizes baseiam-se em um servio de obstetrcia no qual
um mtodo baseado em triagem para profilaxia do GBS praticado desde 1996, e no qual a
grande maioria dos partos vaginais envolve anestesia peridural (que per se pode causar febre
baixa intraparto). Utilizamos um limiar de febre de 38C para avaliao, de acordo com as
diretrizes do CDC e outras recomendaes publicadas.
Figura 49.1 Algoritmo para avaliaes de sepse em recm-nascidos assintomticos em risco com 35 semanas ou
mais de gestao.
I. Microrganismos implicados na SIP. As espcies bacterianas responsveis por SIP variam

com a localidade e perodo de tempo. Nos EUA, desde a dcada de 1980, o GBS tem sido a
principal causa de SIP neonatal. A despeito da implementao da profilaxia antibitica
intraparto, GBS ainda a principal causa de SIP em neonatos a termo. Porm, coincidindo
com o uso difundido da profilaxia antibitica intraparto contra GBS, as bactrias entricas
gram-negativas tornaram-se a primeira causa de SIP em neonatos pr-termo. Os bacilos
entricos que causam SIP incluem E. coli, outras Enterobacteriaceae (espcies de Klebsiella,
Pseudomonas, Haemophilus e Enterobacter) e o anaerbio B. fragilis. Microrganismos
menos comuns que podem causar doena sria de incio precoce compreendem Listeria
monocytogenes e Citrobacter diversus. Os estafilococos e enterococos podem ser
encontrados na SIP, porm so causas mais comuns de sepse hospitalar (ver a seguir).
Espcies fngicas podem causar SIP principalmente em neonatos pr-termo e tambm sero
discutidas parte no texto a seguir.
1. GBS. GBS (Streptococcus agalactiae) frequentemente coloniza os sistemas genital e
digestrio humanos, e o sistema respiratrio superior em neonatos. Alm de causar
doena neonatal, o GBS uma causa frequente de infeco urinria, corioamnionite,
endometrite ps-parto e bacteriemia em gestantes. H algumas evidncias de que a
colonizao vaginal com inculo alto de GBS durante a gravidez contribui para o
nascimento prematuro.
a. Microbiologia. Os GBS so diplococos facultativos facilmente cultivados em meios
laboratoriais seletivos. So identificados primariamente pelo antgeno de carboidrato
do grupo B de Lancefield, e so ainda subdivididos em nove sorotipos distintos (tipos
Ia, Ib, IIVIII) por anlise da composio dos polissacardios capsulares. A maioria das
doenas neonatais nos EUA atualmente causada pelos tipos Ia, Ib, II, III e V. O GBS
tipo III est associado ao desenvolvimento de meningite e uma causa comum de
doena por GBS de incio tardio.
b. Patogenia. A infeco neonatal por GBS adquirida in utero ou durante a passagem
atravs do canal de parto. Como nem todas as mulheres so colonizadas por GBS, a
documentao de colonizao o fator preditivo mais forte de SIP por GBS.
Aproximadamente 20 a 30% das mulheres norte-americanas esto colonizadas com GBS
em um dado momento. Um estudo longitudinal da colonizao com GBS em uma coorte
de mulheres sexualmente ativas predominantemente jovens demonstrou que 45% das
mulheres inicialmente GBS-negativas contraram a colonizao em algum momento ao
longo de 12 meses. Se no houver profilaxia antibitica intraparto, cerca de 50% dos
recm-nascidos de mes colonizadas com GBS esto comprovadamente colonizados
com esse microrganismo ao nascimento. Aproximadamente 1 a 2% de todos os neonatos
colonizados apresentaro doena por GBS invasiva e fatores clnicos como a idade
gestacional e a durao da ruptura prematura de membranas contribuem para o risco em
todo recm-nascido (ver texto a seguir). A ausncia de anticorpos protetores oriundos
da me, especficos contra o polissacardio capsular, associa-se ao desenvolvimento de
doena invasiva por GBS. Outros fatores que predispem o recm-nascido doena por
GBS so menos bem compreendidos, mas deficincias relativas do complemento, da
funo dos neutrfilos e da imunidade inata podem ser importantes.
c. Fatores de risco clnicos para SIP por GBS (Quadro 49.2). A bacteriria por GBS
durante a gravidez est associada a colonizao macia do trato retovaginal, e
considerada um fator de risco significativo para SIP. A etnia negra e a idade materna <
20 anos esto associadas a taxas mais altas de SIP por GBS, porm no est totalmente
claro se isso reflete apenas taxas mais altas de colonizao por GBS nessas populaes.
Gestao mltipla no um fator de risco independente para SIP por GBS.
Fatores de risco para sepse de incio precoce por Streptococcus do grupo B (GBS) na falta de
Quadro 49.2
profilaxia intraparto com antibitico.
Fator de risco Razo de chances (IC de 95%)
Colonizao materna com GBS 204 (100 a 419)
PN < 1.000 g 24,8 (12,2 a 50,2)
PN < 2.500 g 7,37 (4,48 a 12,1)

AR prolongada > 18 h 7,28 (4,42 a 12,0)
Corioamnionite 6,42 (2,32 a 17,8)
Febre intraparto > 37,5C 4,05 (2,17 a 7,56)
IC = intervalo de confiana; PN = peso ao nascer; AR = amniorrexe. Dados de Benitz WE, Gould JB, Druzin ML. Risk
factors for early-onset group B streptococcal sepse: Estimation of odds ratios by critical literature review. Pediatrics
1999;103(6):e77.
d. Preveno da infeco por GBS. Mltiplos estudos demonstraram que o uso de

penicilina ou ampicilina intraparto reduz significativamente a taxa de colonizao
neonatal com GBS e a incidncia de doena por GBS de incio precoce. PAI para
preveno da SIP por GBS pode ser administrada a gestantes durante o trabalho de
parto com base em (i) fatores de risco especficos para infeco por GBS de incio
precoce ou (ii) resultados da triagem pr-parto de gestantes para colonizao com GBS.
Em 2002, os CDC publicaram diretrizes recomendando triagem universal das gestantes
para GBS por cultura retovaginal com 35 a 37 semanas de gestao e profilaxia
antibitica intraparto segundo os resultados da triagem. As gestantes com bacteriemia
por GBS documentada durante a gravidez ou que previamente deram luz um neonato
que apresentou doena por GBS invasiva no necessitam de triagem, pois elas devem
receber profilaxia antibitica intraparto independentemente do estado atual de
colonizao por GBS. As diretrizes do CDC para preveno de doena por GBS de
incio precoce foram revisadas em 2010 para incluir dados recentes sobre o manejo e
os desfechos de infeces neonatais e obsttricas
(http://www.cdc.gov/groupbstrep/guidelines/guidelines.html).
Os destaques das novas diretrizes incluram a reviso das recomendaes para o
manejo de neonatos sob risco de SIP, alteraes nas opes de antibiticos
recomendados para profilaxia intraparto contra GBS, recomendaes especficas para
mes em trabalho de parto pr-termo e ruptura prematura das membranas, ampliao
dos mtodos laboratoriais para deteco de GBS, incluindo o uso de mtodos
alternativos de deteco por cultura, e teste de amplificao de cidos nucleicos
intraparto como opo deteco por cultura.
Na reviso de 2010, a penicilina e a ampicilina ainda so os antibiticos
recomendados na profilaxia antibitica intraparto. O documento aborda os desafios da
profilaxia satisfatria com antibiticos intraparto em cerca de 10% das mulheres que se
dizem alrgicas penicilina. No h dados que apoiem diretamente a eficcia de
nenhum outro antibitico alm da penicilina, ampicilina ou cefazolina para profilaxia
antibitica contra GBS intraparto. A eritromicina e clindamicina so frequentemente
oferecidas a mulher alrgica penicilina, mas cada vez maior a proporo de isolados
de GBS (15 a 40%) resistente a esses antibiticos. Os CDC continuam recomendando
penicilina ou ampicilina na profilaxia antibitica intraparto. Para a mulher alrgica
penicilina, atualmente se recomenda que todos os GBS isolados e identificados na
triagem sejam testados quanto suscetibilidade aos antibiticos, inclusive com testes
especficos para resistncia induzvel clindamicina. Para a mulher com alergia
penicilina sem risco vida, a cefazolina o antibitico recomendado para profilaxia
intraparto. Caso haja histria comprovada de reao anafiltica penicilina ou
cefalosporina (que inclui urticria, angioedema e/ou angstia respiratria), recomenda-
se o uso de clindamicina se o isolado for totalmente sensvel a esse antibitico; caso
contrrio, recomendvel usar vancomicina. Para o propsito de manejo do recm-
nascido, porm, a diretriz de 2010 no considera totalmente satisfatria a administrao
de clindamicina ou vancomicina como profilaxia intraparto.
e. Estado atual da SIP por GBS. Os dados de vigilncia ativa dos CDC para os EUA
em 2007 a 2008 demonstram que a maior incidncia de SIP por GBS caiu para 0,28
caso por 1.000 nascidos vivos (em comparao com 1,7 caso por 1.000 nascidos vivos
em 1993). H uma disparidade tnica, e a incidncia em recm-nascidos negros
aproximadamente quatro vezes maior que em recm-nascidos brancos. Na atualidade,
cerca de um quarto dos casos de SIP por GBS ocorre em recm-nascidos nascidos antes
de 37 semanas de gestao. Avaliamos as razes da persistncia de SIP por GBS a
despeito do uso da profilaxia antibitica intraparto baseado na triagem no Brigham and
Womens Hospital (BWH). Observamos que a maioria dos casos de SIP por GBS em
neonatos a termo atualmente ocorre em recm-nascidos cujas mes apresentaram
triagem pr-parto negativa para colonizao por GBS. Estudos de vigilncia do CDC
subsequentes realizados de 2003 a 2004 constataram que 61% dos casos de doena por
GBS em recm-nascidos a termo ocorreram quando as mes tinham teste negativo para
GBS. Esses resultados falso-negativos podem ser consequentes a tcnicas imprprias
de cultura ou aquisio de infeco por GBS entre o momento da cultura e o incio do
trabalho de parto.
A cultura bacteriana ainda o padro recomendado pelo CDC para deteco da
colonizao materna com GBS. A reviso de 2010 inclui novas recomendaes para o
uso de meios cromognicos de deteco de GBS e para o uso de mtodos diretos de
deteco em caldo por aglutinao de ltex, deteco com sondas ou teste de
amplificao de cidos nucleicos (NAAT). Essas condutas podem reduzir o tempo para
identificao de GBS. Em 2002, a Food and Drug Administration (FDA) norte-
americana aprovou o primeiro NAAT rpido por PCR para detectar colonizao
materna por GBS diretamente em amostras de swab vaginal ou retal. Atualmente so
comercializados diferentes kits, e a diretriz de 2010 apoia o uso opcional desses NAAT
quando no se sabe se h ou no colonizao da mulher por GBS por ocasio do parto.
Dados recentes mostram que os NAAT so mais sensveis que a cultura pr-natal na
previso do estado de GBS intraparto, mas o uso em tempo real comprometido por
uma incidncia de 10% de casos em que no se obtm resultados por questes tcnicas.
Por causa dos custos e dos aspectos tcnicos para manter um servio contnuo de
diagnstico por PCR em tempo real, assim como do atraso inerente em diagnsticos
intraparto, a maioria dos servios obsttricos continua a usar programas de rastreamento
por cultura pr-natal.
f. Avaliao de recm-nascidos aps profilaxia antibitica intraparto (PAI) materna
contra GBS. As diretrizes do CDC revisadas em 2010 contm um algoritmo
recomendado para avaliao de recm-nascidos cujas mes receberam profilaxia
antibitica intraparto. Como nas verses anteriores, o algoritmo recomenda a avaliao
completa (hemograma completo com contagem diferencial de leuccitos, puno
lombar, cultura de LCR e sangue e radiografia do trax) e antibioticoterapia emprica
para todo recm-nascido com sinais clnicos de infeco. No caso de recm-nascidos
assintomticos, recomendam-se avaliao limitada, com hemograma completo,
contagem diferencial e hemocultura, e antibioticoterapia emprica se houver sinais
intraparto de corioamnionite materna. Ao contrrio das diretrizes anteriores, a verso
de 2010 considera que apenas a administrao de penicilina, ampicilina ou
cefazolina 4 horas ou mais antes do parto satisfatria para profilaxia antibitica
intraparto. Quando h indicao de profilaxia antibitica intraparto para GBS, mas
esta no administrada satisfatoriamente, a diretriz revisada recomenda a
avaliao diagnstica limitada apenas se houver outros fatores de risco para SIP
(idade gestacional < 37 semanas e/ou ruptura prematura de membranas 18 horas).
g. Tratamento dos neonatos com doena por GBS invasiva. Quando GBS
identificado como o nico microrganismo causal na SIP, a antibioticoterapia emprica
deve ser estreitada para ampicilina (200 a 300 mg/kg/dia) ou penicilina G (250.000 a
450.000 U/kg/dia) isolada, com a dose mais alta reservada para os casos complicados
por meningite. A durao total do tratamento deve ser de, no mnimo, 10 dias para sepse
sem um foco, 14 a 21 dias para meningite e 28 dias para osteomielite. As infeces
sseas e articulares que envolvem o quadril ou ombro exigem drenagem cirrgica alm
de antibiticos.
h. Infeco recorrente por GBS. As infeces recorrentes por GBS so infrequentes,
com incidncias relatadas de 1 a 6%. Os recm-nascidos geralmente no produzem uma
resposta de anticorpos especficos aps infeco por GBS, e pode-se isolar GBS das
superfcies mucosas de neonatos mesmo depois de antibioticoterapia apropriada para
doena invasiva. s vezes, ocorre reinfeco com uma nova cepa de GBS. O tratamento
das infeces recorrentes por GBS igual ao da infeco primria, exceto que se
recomenda um teste de suscetibilidade penicilina da cepa de GBS se no for realizado
rotineiramente. A rifampicina, que elimina a colonizao em outras infeces como a
doena meningoccica, no erradica de maneira fidedigna a colonizao das mucosas
com GBS.
2. E. coli e outros bacilos entricos gram-negativos. Por causa da implementao da
profilaxia antibitica intraparto contra GBS, uma proporo crescente dos casos de
SIP causada por microrganismos gram-negativos. A possibilidade de as normas de
profilaxia antibitica intraparto contra GBS contriburem para um aumento absoluto da
incidncia de SIP causada por microrganismos gram-negativos, e em particular aqueles
resistentes ampicilina, uma questo controversa. Em 2003, pesquisadores dos CDC
publicaram uma reviso de 23 relatos de SIP na era da profilaxia do GBS. Essa reviso
concluiu que no existem evidncias de aumento da SIP por no GBS entre neonatos a
termo. Contudo, aumentos preocupantes de SIP por no GBS e microrganismos
resistentes ampicilina so descritos em recm-nascidos pr-termo MBPN.
Analisamos a SIP no BWH de 1990-2007, comparando o perodo 1990-1992 (sem
protocolo de profilaxia antibitica intraparto para GBS) com 1997-2007 (protocolo de
profilaxia antibitica intraparto para GBS baseado em triagem). Observamos reduo
absoluta da incidncia de SIP por todas as causas em neonatos a termo e de MBPN,
mas nenhum aumento da SIP por no GBS, SIP por E. coli ou SIP por agentes resistentes
ampicilina em neonatos a termo ou de MBPN. Como a profilaxia antibitica intraparto
do GBS evita infeces por microrganismos gram-positivos sensveis ampicilina, h
um aumento da proporo de SIP causada por microrganismos gram-negativos
resistentes ampicilina nos casos restantes. As tendncias na microbiologia da SIP
provavelmente de acordo com a instituio, e podem ser influenciadas por prticas
obsttricas locais, bem como pela variao local na flora bacteriana autctone.
possvel que os desfechos em nossa instituio se devam, em parte, ao uso exclusivo de
penicilina G (e no ampicilina) para profilaxia antibitica intraparto de GBS por nossos
obstetras.
a. Microbiologia e patogenia. E. coli so bastonetes gram-negativos aerbicos
encontrados universalmente no sistema digestrio humano e comumente na vagina e no
sistema urinrio humanos. Existem centenas de tipos antignicos lipopolissacardicos
(LPS), flagelares e capsulares diferentes de E. coli, mas as infeces de SIP por E. coli,
particularmente aquelas complicadas por meningite, decorrem principalmente de cepas
com a cpsula polissacardica do tipo K1. E. coli com o antgeno K1 resistente ao
efeito bactericida de soro humano normal; mostrou-se que as cepas que possuem
cpsula completa com LPS e K1 escapam especificamente da bacterilise mediada por
complemento e da destruio mediada por neutrfilos. Mostrou-se que o antgeno K1
um fator importante no desenvolvimento de meningite em um modelo de infeco por E.
coli em ratos. Contudo, a cpsula K1 um imungeno fraco, e a despeito do estado de
portador difuso dessa cepa na populao, geralmente h poucos anticorpos maternos
protetores disponveis para o recm-nascido. Alm do antgeno K1, as fmbrias
superficiais, ou pili, esto associadas a aderncia s superfcies vaginais e uroepiteliais
e tambm podem atuar como mecanismo de virulncia na SIP.
b. Tratamento. Quando h forte suspeita clnica de sepse em um recm-nascido em
estado crtico, deve-se considerar a possibilidade de E. coli resistente ampicilina.
Nesse contexto, recomenda-se o acrscimo de uma cefalosporina de terceira gerao,
como cefotaxima ou ceftazidima. A bacteriemia por E. coli deve ser tratada durante um
total de 14 dias com antibitico escolhido de acordo com a sensibilidade identificada.
A meningite por E. coli tratada com um ciclo de cefotaxima durate 21 dias (ver
Apndice A).
3. Listeria monocytogenes. Embora incomum, L. monocytogenes merece meno especial
devido ao seu papel singular na gravidez. L. monocytogenes so bactrias gram-
negativas, beta-hemolticas e mveis que so causa frequente de doena em animais, e
infectam seres humanos mais comumente atravs da ingesto de alimento contaminado.
No causam doena grave em adultos imunocompetentes, mas podem faz-lo em
pacientes idosos, em imunocomprometidos (p. ex., receptores de transplante renal), em
gestantes e seus fetos e em recm-nascidos. Existem evidncias epidemiolgicas
humanas e evidncias em modelos de listeriose em animais indicando que L.
monocytogenes particularmente virulenta durante a gravidez. As bactrias invadem a
placenta prontamente e podem infectar o feto em desenvolvimento por infeco
ascendente, invaso tecidual direta ou disseminao hematognica, causando aborto
espontneo ou parto e nascimento pr-termo e frequentemente doena de incio precoce
fulminante. A exemplo do GBS, L. monocytogenes tambm pode causar infeco
neonatal de incio tardio, cuja patogenia no inteiramente compreendida. Mais de 90%
das infeces de incio tardio so complicadas por meningite.
A listeriose uma doena de notificao compulsria no Brasil e nos EUA, e os
dados do CDC relativos aos EUA em 2009 mostraram uma incidncia geral de 0,34
caso por 100.000 habitantes, a maioria deles em pessoas com 65 anos ou mais de idade.
A verdadeira incidncia de listeriose na gravidez difcil de determinar porque muitos
casos no so diagnosticados quando eles resultam em aborto espontneo do feto pr-
vivel. A incidncia de SIP por L. monocytogenes durante a prtica de vigilncia ativa
do CDC em Atlanta e San Francisco foi de 2,4 casos por 100.000 nascidos vivos; em
nossa instituio, a incidncia foi de 1,7 caso por 100.000 nascidos vivos durante os
ltimos 20 anos. A listeriose pode resultar da ingesto de alimentos contaminados,
como queijos cremosos, frios e cachorro-quente. A infeco em gestantes pode no ser
reconhecida ou causar doena febril leve com ou sem sintomas gastrintestinais antes de
resultar em perda da gestao ou parto pr-termo. Relataram-se surtos epidmicos de
listeriose afetando gestantes e adultos, incluindo mulheres no grvidas. Um surto
epidmico ocorrido em Massachusetts, em 2008, causou a morte de trs idosos, um
parto prematuro e um natimorto a termo. Esse surto mereceu destaque porque a origem
da infeco foi o leite pasteurizado produzido por um nico estabelecimento, com a
possibilidade de contaminao de alimentos processados por Listeria aps a
pasteurizao.
a. Microbiologia e patogenia. L. monocytogenes so distinguidas de outros bastonetes
gram-negativos por sua motilidade rotatria, que mais proeminente temperatura
ambiente. Os microrganismos podem ser variveis Gram e, dependendo do estgio de
crescimento, tambm podem assemelhar-se a cocos, por isso podem ser diagnosticados
erroneamente na colorao de Gram. L. monocytogenes um patgeno intracelular que
invade clulas ou persiste dentro de clulas fagocitrias (moncitos, macrfagos).
Listeria possui vrios fatores de virulncia, incluindo protenas de superfcie que
promovem a invaso celular e enzimas (listeriolisina O, fosfolipase) que aumentam a
capacidade do microrganismo de persistir no meio intracelular. No exame
histopatolgico de tecidos infectados com Listeria, so encontrados granulomas
miliares e reas de necrose e supurao. O fgado intensamente envolvido. A
destruio mediada por clulas T e a destruio mediada por imunoglobulina M (IgM)-
complemento esto implicadas na resposta do hospedeiro listeriose. As deficincias
nesses dois ramos do sistema imune neonatal podem contribuir para a virulncia da L.
monocytogenes no recm-nascido; de modo semelhante, supe-se que a infrarregulao
da resposta imune no tero grvido promova a proliferao das bactrias na placenta.
b. Tratamento. A SIP decorrente de L. monocytogenes tratada com ampicilina e
gentamicina por 14 dias; a meningite tratada por 21 dias. L. monocytogenes
resistente s cefalosporinas. No caso da meningite, recomenda-se a repetio diria da
PL at se alcanar esterilizao do LCR. Tratamento adicional com rifampicina ou
sulfametoxazol-trimetoprima, bem como exames de neuroimagem, recomendado se o
microrganismo persistir no LCR por mais do que 2 dias. Constatamos que L.
monocytogenes pode persistir nas fezes de neonatos pr-termo mesmo aps tratamento
sistmico adequado da infeco. As medidas apropriadas de controle de infeces
devem ser observadas para prevenir propagao hospitalar do microrganismo.
4. Outros microrganismos responsveis por SIP. As bactrias que causam SIP variam
com o tempo e a localidade. Alm de GBS e E. coli, h vrios patgenos que causam
SIP nos EUA na era da profilaxia antibitica intraparto de GBS. Os estreptococos
viridans (espcies como Streptococcus mitis, Streptococcus oralis e Streptococcus
sanguis, integrantes da flora oral), enterococos e Staphylococcus aureus so os
prximos em frequncia. Listeria, diversos microrganismos gram-negativos (espcies
de Klebsiella, Haemophilus, Enterobacter, Pseudomonas) e o anaerbio B. fragilis
causam a maioria das demais infeces. Os microrganismos gram-negativos,
especialmente Haemophilus influenzae e Klebsiella, predominam em alguns pases da
sia e Amrica do Sul.
J. Sepse de incio tardio (SIT). A sepse neonatal de incio tardio definida por sua ocorrncia
entre 8 e 90 dias de vida. Divide-se em duas entidades distintas: a doena que acomete
neonatos a termo de outro modo sadios na comunidade e a doena que afeta neonatos
prematuros na UTIN. A ltima frequentemente chamada de sepse hospitalar, pois os fatores
de risco de SIT em neonatos prematuros esto relacionados com as necessidades de sua
assistncia (p. ex., cateteres centrais), e as bactrias que causam SIT muitas vezes so
contradas na UTIN. Para fins epidemiolgicos, as infeces de SIT em neonatos de MBPN
na UTIN so definidas como aquelas que ocorrem com mais de 72 horas de vida.
Esta seo dedica-se principalmente SIT na populao da UTIN, mas a doena em
neonatos a termo e quase a termo sadios nos demais aspectos merece meno. Nesses
pacientes, a SIT causada basicamente por GBS e espcies de gram-negativos, como E. coli
e espcies de Klebsiella. As causas de bacteriemia em lactentes maiores (como
Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis) ocorrem com menor frequncia. Os
fatores de risco da doena por GBS de incio tardio esto menos bem definidos que os da
doena de incio precoce, mas, assim como nesta, esto relacionados com prematuridade,
colonizao do recm-nascido a partir de fontes maternas e da comunidade (ou, menos
comumente, hospitalares), idade gestacional e carncia de anticorpos protetores oriundos da
me. O uso da profilaxia antibitica intraparto contra GBS no teve impacto significativo na
taxa de SIT por GBS, permanecendo em aproximadamente 0,33 caso por 1.000 nascidos
vivos de 1999 a 2005. Os neonatos pr-termo perfazem uma parcela desproporcional das
infeces por GBS de incio tardio; de 1999 a 2005, a vigilncia ativa do CDC em 2004
revelou que 52% dos casos de GBS de incio tardio ocorreram em neonatos com menos de 37
semanas de gestao com idade gestacional mdia de 30 semanas nos prematuros. A SIT por
GBS mais frequentemente complicada por meningite que a doena de incio precoce, e
causada predominantemente por cepas do sorotipo polissacardico III. Embora a taxa de
mortalidade da SIT por GBS seja baixa (1 a 5% em neonatos a termo e pr-termo,
respectivamente), as sequelas nos sobreviventes da meningite por GBS podem ser srias,
abrangendo desde perda auditiva at leso cerebral global grave. Um estudo recente, de 1998
a 2006, sobre meningite por GBS em recm-nascidos com 36 semanas de gestao ou mais
revelou que 25% dos recm-nascidos morreu ou sobreviveu com dficits neurolgicos
importantes.
A bacteriemia por gram-negativos est muitas vezes associada infeco urinria. Sries
diferentes relataram que 20 a 30% das infeces urinrias em menores de 1 ms de idade so
complicadas por bacteriemia. A taxa de mortalidade baixa se a bacteriemia for tratada
prontamente, e as sequelas so escassas, a menos que ocorra meningite. L. monocytogenes
tambm pode causar doena de incio tardio, com incio comumente at 30 dias de vida, e
representa at 20% dos casos de SIT em alguns centros. A listeriose de incio tardio
frequentemente complicada por meningite, mas, ao contrrio da meningite por GBS de incio
tardio, a morbidade e as sequelas a longo prazo so infrequentes se a doena for
diagnosticada e tratada a tempo.
Recm-nascidos a termo com SIT costumam apresentar-se com febre e/ou recusa alimentar
e letargia ao pediatra particular ou ao pronto-socorro. A avaliao em lactentes menores de 3
meses inclui no mnimo hemograma completo, exame de urina, contagem celular e nveis de
glicose e protena no LCR e culturas do sangue, urina e LCR. Os neonatos (0 a 28 dias de
vida) geralmente so hospitalizados para tratamento IV emprico, o qual inclui cobertura para
GBS, Listeria e microrganismos gram-negativos (comumente, ampicilina e cefotaxima); em
neonatos maiores de 1 ms, o tratamento varia em centros diferentes.
K. Epidemiologia de SIT em neonatos prematuros. A maioria dos casos de SIT ocorre na
UTIN em neonatos de baixo peso ao nascer. Os dados de 2003 a 2007 da Neonatal Research
Network (NRN), do National Institute of Child Health and Human Development (NICHD),
revelaram que 36% da sua coorte de recm-nascidos MBPN (peso ao nascer < 1.500 g e
idade gestacional de 22 a 28 semanas) teve pelo menos um episdio de sepse comprovada
por hemocultura aps 3 dias de vida. Observou-se variabilidade considervel da incidncia
de SIT, de 18 a 51% nos 20 centros da rede do NICHD. Os dados sobre SIT da rede do
NICHD de 1998 a 2000 demonstraram que a taxa de mortalidade global de SIT foi de 18%
dos neonatos infectados versus 7% dos neonatos no infectados. A taxa de mortalidade dos
recm-nascidos com infeces por microrganismos gram-negativos foi de cerca de 40%, e de
30% para as infeces fngicas.
L. Fatores de risco da SIT. Diversos fatores clnicos esto associados a aumento do risco de
SIT (Quadro 49.3). A incidncia de SIT est inversamente relacionada com o PN. O risco de
SIT associado a cateteres centrais, hiperalimentao e ventilao mecnica torna-se mais alto
com a durao mais longa dessas terapias.
M. Microbiologia da SIT. Quase metade dos casos de SIT so causados por estafilococos
coagulase-negativos (CONS). No estudo do NICHD, 22% dos casos de SIT foram causados
por outros microrganismos gram-positivos (Staphylococcus aureus, Enterococcus, GBS);
18% por microrganismos gram-negativos (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter,
Serratia) e 12% por espcies de fungos (Candida albicans e Candida parapsilosis). A
distribuio dos microrganismos que causam SIT varia sobremodo em diferentes centros.
Revisamos os casos de SIT que ocorreram na UTIN do BWH em 1995-2009. Embora a
incidncia global de SIT nos neonatos de MBPN no tenha diferido entre o BWH e os centros
da Rede do NICHD, a distribuio de patgenos implicados na SIT em nossa populao
difere daquela descrita pela Rede do NICHD. Tais diferenas decorrem principalmente da
incidncia mais alta de infeces por S. aureus e da menor incidncia de infeces fngicas.
A percepo da variao local na microbiologia da SIT importante para a escolha da
antibioticoterapia emprica do recm-nascido com acometimento agudo suspeito de SIT.
Fatores de risco para sepse de incio tardio em recm-nascidos com peso ao nascer inferior a
Quadro 49.3
1.500 g.
Peso ao nascer menor que 750 g
Cateteres venosos centrais (umbilicais, percutneos e em tneis)

Retardo da alimentao enteral
Hiperalimentao prolongada
Ventilao mecnica
Complicaes da prematuridade
Persistncia do canal arterial
Displasia broncopulmonar
Enterocolite necrosante
Dados de Stoll BJ, Hanson N, Fanaroff AA et al. Late onset sepse in very low birth weight neonates: The experience of
the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002;110(2):285-291 e Makhoul IR, Sujov P, Smolkin T et al.
Epidemiologic, clinical and microbiologic characteristics of late-onset sepse among very low birth weight infants in Israel:
A national survey. Pediatrics 2002;109(1):34-39.
1. Staphylococcus coagulase-negativos (CONS). Os CONS so um grupo heterogneo de

microrganismos gram-positivos com estrutura similar ao S. aureus, porm eles carecem
de protena A e apresentam componentes distintos da parede celular. Staphylococcus
epidermidis a principal causa de doena na UTIN. Os CONS colonizam
universalmente a pele dos pacientes na UTIN. Acredita-se que eles causam bacteriemia
colonizando primeiro as superfcies de cateteres centrais. Uma adesina de superfcie
polissacardica (PSA), bem como vrios outros componentes superficiais, foi implicada
na aderncia e colonizao da superfcie de cateteres; a produo subsequente de
biopelcula e limo inibe a capacidade do hospedeiro de eliminar o microrganismo. A
maioria dos CONS resistente a penicilina, penicilinas semissintticas e gentamicina, e
o tratamento emprico da SIT na UTIN geralmente inclui a vancomicina. A doena
devida aos CONS raramente fatal, at mesmo no recm-nascido de MBPN, e
raramente ou nunca causa meningite ou uma doena em local especfico. Contudo, a
doena por CONS pode causar instabilidade sistmica, resultando na interrupo
temporria da alimentao enteral e/ou aumento do suporte respiratrio, e est
associada a hospitalizao prolongada e prognstico do desenvolvimento neurolgico
mais reservado.
2. S. aureus. S. aureus um microrganismo gram-positivo encapsulado que elabora
mltiplas adesinas, enzimas associadas a virulncia e toxinas, causando uma grande
variedade de doenas srias, como bacteriemia, meningite, celulite, onfalite,
osteomielite e artrite. Distingue-se dos CONS pela produo de coagulase e pela
presena de protena A, um componente da parede celular que contribui para a
virulncia ao ligar-se parte Fc do anticorpo imunoglobulina G (IgG) e bloquear a
opsonizao. A SIT causada por S. aureus pode gerar morbidade significativa. A
doena frequentemente complicada por infeces focais (infeces dos tecidos moles,
ossos e articulaes so comumente observadas em recm-nascidos) e caracterizada por
bacteriemia persistente apesar da administrao de antibiticos. As infeces
articulares muitas vezes exibem drenagem cirrgica aberta e podem levar a destruio
articular e incapacidade permanente. O tratamento do S. aureus sensvel meticilina
(MSSA) requer o uso de penicilinas semissintticas, como nafcilina ou oxacilina.
O Staphylococcus aureus resistente meticilina (MRSA) um patgeno cada vez
mais reconhecido na UTIN. Os dados do National Nosocomial Infection Surveillance
(NNIS) System no perodo de 1995 a 2004 mostram aumento superior a 300% da
incidncia de infeces por MRSA em recm-nascidos internados em UTIN, com maior
incidncia naqueles com peso ao nascimento inferior a 1.000 g. A resistncia s
penicilinas semissintticas mediada pela aquisio cromossmica do gene mecA,
encontrado em diferentes tipos de elementos mec do cassete cromossmico
estafiloccico (SCCmec). O gene mecA codifica uma protena de ligao penicilina
(PBP) modificada com baixa afinidade pela meticilina. Uma vez adquirida, a PBP
modificada substitui protenas similares na membrana celular bacteriana e resulta em
resistncia a todos os antibiticos betalactmicos. O surgimento recente de infeces
por MRSA na UTIN parece acompanhar o aumento dessas infeces em hospitais gerais
e na comunidade. Os MRSA isolados podem ser classificados em MRSA de origem
hospitalar (HA-MRSA) ou de origem comunitria (CA-MRSA). A resistncia uniforme
a todos os antibiticos comuns, exceto vancomicina, caracteriza o HA-MRSA. Os
MRSA isolados e adquiridos na comunidade geralmente so resistentes apenas a
antibiticos betalactmicos e eritromicina. O CA-MRSA assumiu o papel de forma
dominante de MRSA responsvel pelas infeces em recm-nascidos internados em
UTIN, mas a diferenciao entre os dois tipos de microrganismos pode ser importante
para determinar a fonte de surtos epidmicos de doena por MRSA em unidades
especficas, bem como para estabelecer medidas eficazes de controle de infeces.
Contudo, independentemente da sua origem, o microrganismo pode propagar-se
rapidamente na UTIN por transmisso hospitalar nas mos dos profissionais. Medidas
de controle de infeces, como a identificao dos neonatos colonizados por vigilncia
rotineira e separao em coortes e isolamento daqueles colonizados, podem ser
essenciais para prevenir a propagao e persistncia do microrganismo. As infeces
por MRSA geralmente exigem tratamento com vancomicina. Assim como as infeces
por S. aureus sensvel meticilina as infeces por MRSA podem ser complicadas por
envolvimento de tecidos profundos e bacteriemia, cuja resoluo pode exigir
desbridamento cirrgico. Embora no se deva us-la como agente nico, a rifampicina
pode ser um adjuvante proveitoso contra a infeco por MRSA persistente. Recomenda-
se o parecer de um especialista em doenas infecciosas acerca da utilidade do
acrscimo de novos antibiticos contra gram-positivos (o antibitico da oxazolidinona,
linezolida, ou o antibitico lipopeptdico daptomicina) a fim de erradicar a bacteriemia
por MRSA persistente.
3. Enterococos. Antigamente classificados como membros dos estreptococos do grupo D,
Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium causam SIT em neonatos prematuros.
Esses microrganismos esto associados a cateteres de demora; so microrganismos
encapsulados que produzem biopelcula e limo e podem aderir e persistir nas
superfcies de cateteres, conforme descrito anteriormente para os CONS. Embora a
doena possa ser complicada por meningite e, s vezes, ECN, a SIT enteroccica
encerra mortalidade geral baixa. Os enterococos so resistentes s cefalosporinas e,
com frequncia, penicilina G e ampicilina; o tratamento requer o efeito sinrgico de
um aminoglicosdio com ampicilina ou vancomicina. Os enterococos resistentes
vancomicina (VRE) constituem um problema significativo em ambientes de terapia
intensiva adulta, e tambm ocorreram surtos em UTIN. A linezolida, a daptomicina e a
quinupristina/dalfopristina tm atividade varivel contra VRE. A linezolida aprovada
para uso em neonatos e efetiva contra E. faecalis e E. faecium resistentes
vancomicina. Os VRE da espcie faecium podem ser tratados com Synercid
(quinupristina/dalfopristina), mas essa combinao ineficaz contra o E. faecalis. As
decises teraputicas devem ser tomadas aps consulta a um infectologista. Os surtos de
VRE tambm podem exigir a instituio de medidas de controle de infeces (vigilncia
para identificar neonatos colonizados, isolamento e separao em coortes daqueles
colonizados) a fim de combater a propagao e a persistncia do microrganismo.
4. Microrganismos gram-negativos: a SIT causada por microrganismos gram-negativos
complicada por uma taxa de mortalidade de 40% na coorte do NICHD. E. coli foi
descrita em SIP (ver I.I.2.).
a. Pseudomonas aeruginosa. A taxa de mortalidade associada sepse por P.
aeruginosa em neonatos de baixo peso ao nascer alta (76% na coorte do NICHD).
Diversos fatores bacterianos, incluindo LPS, cpsula mucoide, adesinas, invasinas e
toxinas (principalmente a exotoxina A) contribuem para sua extrema virulncia em
neonatos prematuros, assim como em adultos debilitados e vtimas de queimaduras. O
LPS e a cpsula mucoide ajudam o microrganismo a escapar da opsonizao, e as
proteases secretadas inativam o complemento, as citocinas e as imunoglobulinas. O
elemento de lipdio A do LPS (endotoxina) produz os aspectos tpicos da septicemia por
gram-negativos (i. e., hipotenso, CIVD). A exotoxina A antigenicamente distinta da
toxina diftrica, mas age pelo mesmo mecanismo: a ribosilao pela protena mortal
adenoviral (ADP) do fator 2 de alongamento eucaritico resulta em inibio da sntese
de protenas e morte celular. P. aeruginosa encontrada no trato intestinal de cerca de
5% dos adultos sadios, mas coloniza recm-nascidos prematuros em taxas muito mais
altas devido aquisio hospitalar de bactrias. A seleo das bactrias,
provavelmente secundria resistncia de Pseudomonas maioria dos antibiticos
comuns, tambm exerce um papel na colonizao; a exposio prolongada a antibiticos
intravenosos um fator de risco identificado para SIT por Pseudomonas. Pode-se
encontrar Pseudomonas em reservatrios ambientais na UTI (i. e., pias, equipamento
respiratrio), e surtos da doena hospitalar foram relacionados com fontes ambientais e
propagao pelas mos de profissionais de sade.
O tratamento exige uma combinao de dois agentes ativos contra Pseudomonas,
como ceftazidima, piperacilina/tazobactam, gentamicina ou tobramicina. Em geral,
prefere-se um antibitico betalactmico associado a um aminoglicosdio; contudo,
betalactamases de amplo espectro (BLAE) e betalactamases do tipo AmpC constitutivas
esto surgindo nas espcies de Pseudomonas (ver a seguir), e o tratamento deve ser
guiado pelo antibiograma do microrganismo isolado. Um inqurito sobre a conduta dos
neonatologistas no tratamento da SIT revelou que os antibiticos empricos mais
comumente prescritos so vancomicina e gentamicina. Quando um recm-nascido se
apresenta em estado grave ou quando seu estado clnico agrava-se agudamente durante
ou aps antibioticoterapia convencional, deve-se considerar a cobertura emprica para
Pseudomonas at que os resultados das hemoculturas estejam disponveis.
b. Espcies de Enterobacter. A exemplo da E. coli, as espcies de Enterobacter so
bastonetes gram-negativos providos de LPS que so constituintes normais da flora
colnica, mas podem causar sepse devastadora em neonatos de baixo peso ao nascer.
Os isolados mais comuns so Enterobacter cloacae e Enterobacter aerogenes. O
Enterobacter sakazakii recebeu publicidade devido a surtos da doena causados por
contaminao de frmulas infantis em p com esse microrganismo. Embora as espcies
de Enterobacter sejam responsveis por menos de 5% do total de infeces nos dados
do NICHD e em nossos dados locais, houve mltiplos relatos de surtos epidmicos de
Enterobacter resistente s cefalosporinas em UTIN. As espcies de Enterobacter
contm betalactamases induzveis codificadas por cromossomo (cefalosporinases
codificadas por AmpC), assim o tratamento com cefalosporinas de terceira gerao,
ainda que o isolado inicial parea sensvel, pode levar ao aparecimento de
microrganismos resistentes s cefalosporinas. Ademais, foram descritas cepas de
Enterobacter, Citrobacter e Serratia capazes de produo constitutiva, de alto nvel e
estavelmente desreprimida de AmpC. A cefalosporina de quarta gerao cefepima
relativamente estvel contra betalactamases do tipo AmpC. BLAE (descritas a seguir)
tambm foram relatadas em espcies de Enterobacter. Dada a preocupao crescente
dos infectologistas em relao resistncia s cefalosporinas, cefepima ou meropenm
e gentamicina geralmente so recomendados para o tratamento de infeces causadas
por espcies de Enterobacter. As medidas de controle de infeces e a restrio do uso
de cefalosporinas tambm so eficazes no controle de surtos de microrganismos
resistentes.
N. Sintomas e avaliao de SIT. Letargia, aumento do nmero ou intensidade dos episdios de
apneia, intolerncia alimentar, instabilidade da temperatura e/ou aumento do suporte
ventilatrio podem ser sinais precoces de SIT ou fazer parte da variabilidade na evoluo
do recm-nascido de MBPN. A dificuldade em distinguir essas duas situaes explica em
parte a frequncia de avaliao para SIT; no estudo do NICHD, 62% dos neonatos de MBPN
tiveram pelo menos uma hemocultura coletada aps o terceiro dia de vida. Se houver
sintomas leves e baixa suspeita de sepse, razovel coletar amostra de sangue para
hemograma completo e hemocultura e aguardar os resultados do hemograma (enquanto se
monitoram rigorosamente os sinais e sintomas do neonato) antes de instituir antibioticoterapia
emprica. Se o hemograma for anormal ou o estado do neonato agravar-se, deve-se iniciar a
antibioticoterapia. Se a suspeita de sepse continuar baixa e/ou, pela impresso clnica, for
provvel uma infeco por CONS, uma conduta razovel a simples coleta de hemocultura.
Idealmente, devem-se obter tambm culturas de urina e LCR antes de comear a
antibioticoterapia, a fim de orientar o tratamento emprico e garantir o acompanhamento
adequado (como exames de imagem renais se houver infeco urinria). Um estudo recente
das infeces de incio tardio em neonatos de MBPN salientou a importncia da realizao
de PL na avaliao de SIT nessa populao. Dois teros de uma coorte de mais de 9.000
neonatos tiveram uma ou mais hemoculturas coletadas aps 72 horas de vida; um tero foi
submetido a PL. Diagnosticou-se meningite comprovada por cultura em 134 neonatos (5%
daqueles submetidos a PL), e em 45 de 134 casos a hemocultura correspondente foi negativa.
Se um neonato prematuro convalescente que antes estava bem se apresentar com aumento
de apneia com ou sem sintomas de infeco urinria, tambm se deve cogitar uma fonte viral
de infeco. Deve-se enviar aspirado traqueal ou nasal para anlise rpida e cultura a fim de
descartar vrus sincicial respiratrio (RSV), vrus parainfluenza e vrus influenza A e B, se a
poca do ano for apropriada.
O. Tratamento de SIT. O Quadro 49.1 cita os esquemas sugeridos de antibiticos para
determinados microrganismos. Observe que, para muitos antibiticos, a dose depende das
idades gestacional e ps-natal (ver tambm o Apndice A). Um estudo recente abordou a
questo da remoo de cateter central na SIT comprovada por cultura. Esse estudo
demonstrou que os neonatos bactermicos sofrem menos complicaes da infeco se os
cateteres centrais forem removidos imediatamente aps a identificao de uma cultura
positiva. Isso foi particularmente vlido para as infeces causadas por S. aureus e
microrganismos gram-negativos.
As BLAE so enzimas bacterianas codificadas por plasmdio que conferem resistncia a
uma variedade de penicilinas e cefalosporinas. Distinguem-se das enzimas do tipo AmpC
geralmente codificadas por cromossomo pela sensibilidade ao clavulanato. Os patgenos
gram-negativos hospitalares que comumente colonizam e causam doenas em recm-nascidos
MBPN (como E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas e Serratia) tm sido cada vez
mais detectados com essas enzimas de resistncia. Os microrganismos providos de BLAE
tornaram-se um problema significativo nas UTI adultas. Vrias publicaes internacionais
documentam um impacto crescente dos microrganismos produtores de BLAE nas UTIN. A
magnitude do problema em UTIN nos EUA limitada a relatos de casos de surtos,
principalmente por espcies de Klebsiella produtoras de BLEA. Os fatores de risco para
aquisio de microrganismos com BLAE incluem idade gestacional baixa e uso de
cefalosporinas de terceira gerao. As recomendaes atuais para controlar surtos desses
microrganismos consistem na restrio do uso de cefalosporinas de terceira gerao e as
mesmas medidas de controle de infeces (vigilncia rotineira para colonizao, separao
em coortes e isolamento de neonatos colonizados) adotadas para controle do MRSA. O
tratamento das infeces por microrganismos com BLAE deve incluir o parecer de um
infectologista; os carbapenns, a cefepima e a piperacilina/tazobactam so atualmente os
agentes mais eficazes, com taxas crescentes de corresistncia descritas para os
aminoglicosdios e as fluoroquinolonas.
Recentemente, reconheceu-se a presena de microrganismos produtores de
carbapenemase e outros microrganismos multirresistentes (MMR) no ambiente hospitalar.
Os microrganismos gram-negativos podem apresentar resistncia aos carbapenmicos por
aquisio de enzimas especficas como a carbapenemase de Klebsiella pneumoniae (KPC)
mediada por transpsons ou por meio da diminuio do afluxo de carbapenmicos causada
pela perda de porinas, protenas da membrana externa, em microrganismos produtores de
BLEA. O reconhecimento precoce desses microrganismos crucial tanto para o tratamento do
prprio indivduo quanto para evitar a disseminao hospitalar. Isso complicado porque
produtores de carbapenemase podem apresentar concentraes inibitrias mnimas (CIM) de
carbapenmico elevadas, porm sensveis, quando se usam mtodos laboratoriais
tradicionais. Recomenda-se o teste de Hodge modificado para detectar a carbapenemase. O
tratamento atual de infeces pela maioria dos microrganismos produtores de carbapenemase
exige o uso de polimixina B, um antibitico com efeitos txicos importantes. Relatos recentes
de infeces hospitalares causadas por Acinetobacter baumannii resistente elevam o
espectro de infeco por microrganismos contra os quais no existe tratamento efetivo,
ressaltando a importncia de boas prticas de controle de infeco e da prescrio
responsvel de antibiticos em todas as unidades de terapia intensiva.
P. Preveno de SIT. Alm da taxa de mortalidade significativa, a SIT est associada a
hospitalizao prolongada e prognstico geral mais reservado em neonatos de MBPN versus
aqueles livres de infeco. Estudaram-se vrias estratgias para reduzir as taxas de SIT. Estas
incluem administrao de medicamentos especficos e produtos biolgicos para profilaxia da
infeco, polticas de restrio de antibiticos e vigilncia para evitar infeces por
microrganismos resistentes a antibiticos e implementao de um pacote de vrias prticas de
cuidados para evitar infeces da corrente sangunea associadas a acesso vascular central
(ICSAC).
1. IGIV. Mltiplos estudos exploraram a administrao profiltica de IGIV visando
resolver a deficincia relativa de imunoglobulinas em neonatos de baixo peso ao nascer
e prevenir SIT. Uma metanlise de 19 estudos revelou que, embora o uso de IGIV para
prevenir SIT tenha resultado em reduo de 3 a 4% dos casos de SIT, a interveno no
diminuiu a mortalidade nem outros desfechos srios, e geralmente no recomendada.
2. G-CSF. Mostrou-se que o G-CSF resolve a neutropenia associada pr-eclmpsia, e,
desse modo, poderia reduzir a taxa de SIT nessa populao de recm-nascidos. Um
estudo do GM-CSF em neonatos prematuros com diagnstico clnico de doena de
incio precoce no diminuiu a mortalidade, mas esteve associado aquisio de menos
infeces hospitalares durante as 2 semanas seguintes.
3. Vancomicina profiltica. Uma metanlise de diversos estudos sobre a administrao de
baixa dose de vancomicina a recm-nascidos MBPN demonstrou que a profilaxia com
vancomicina reduziu a incidncia de SIT total e infeces associadas a CONS, mas no
melhorou a mortalidade nem a durao da hospitalizao. O uso profiltico da
vancomicina na soluo para manter o acesso IV foi explorado com algum sucesso na
reduo da infeco por CONS. Os cateteres impregnados de antibiticos atualmente
no esto disponveis para neonatos MBPN. Teme-se que o uso difuso da vancomicina
nessas aplicaes leve ao aparecimento de microrganismos resistentes a ela.
4. Probiticos. Vrios estudos clnicos avaliaram a administrao de formulaes
probiticas na preveno de SIT e de enterocolite necrosante (ECN). Uma metanlise
recente de 11 estudos randomizados e controlados por placebo (a maioria publicada a
partir de 2005) concluiu que a administrao de probiticos reduziu consideravelmente
o risco de morte ou ENC em recm-nascidos MBPN, mas no constatou efeito
considervel sobre a incidncia de SIT. As formulaes e as doses usadas contra
bactrias variaram de acordo com os estudos; todas incluram alguma forma de espcie
de Lactobacillus ou Bifidobacterium. Alguns especialistas acreditam que essa
evidncia seja suficiente para oferecer formulaes probiticas a todos os recm-
nascidos MPBN sem outros estudos controlados por placebo. Outros afirmam que a
inexistncia de produtos probiticos regulados e padronizados e a relativa ausncia de
dados em recm-nascidos com peso < 1.000 g sugiram a necessidade de mais estudos.
5. Lactoferrina. A lactoferrina a principal protena do soro do leite humano e de vaca.
Presente em alta concentrao no colostro humano, a lactoferrina importante para a
defesa imune inata contra patgenos microbianos; o mecanismo de ao o sequestro de
ferro e a influncia na integridade da membrana microbiana. Um estudo recente
randomizado e controlado por placebo da administrao oral de lactoferrina bovina
com ou sem preparao probitica de Lactobacillus mostrou reduo de 70% da
incidncia de SIT em recm-nascidos MBPN. So necessrios estudos maiores para
estabelecer a dose ideal e definir interaes com o leite materno e os probiticos a fim
de determinar o valor total dessa protena na preveno da SIT.
6. A instituio de alimentao enteral precoce nos recm-nascidos MBPN pode ter o
maior efeito na reduo da SIT ao diminuir a exposio hiperalimentao e permitir o
uso mais breve de cateteres centrais. A alimentao com leite materno tambm ajuda a
reduzir as taxas de infeco hospitalar em neonatos MBPN, tanto por suas numerosas
propriedades de proteo contra infeco (p. ex., imunoglobulina A [IgA] secretria,
lactoferrina, lisozima) quanto por promover o estabelecimento da alimentao enteral.
Um estudo retrospectivo de coorte de 212 recm-nascidos MBPN de um nico centro
revelou taxas menores de SIT naqueles que receberam leite materno (29%) versus
neonatos alimentados com frmula (47%). Em reviso sistemtica posterior de nove
estudos sobre a alimentao com leite humano e o risco de SIT, no foi possvel
confirmar que o leite humano evita a SIT em recm-nascidos MBPN. A alimentao com
leite humano pode influenciar o risco de SIT por diminuio do intervalo at que a
criana receba nutrio enteral completa e, portanto, diminuio do tempo de acesso
venoso central e do uso de nutrio parenteral total (NPT).
7. Restrio de antibiticos. H uma associao pouco consistente entre a limitao do
uso de antibiticos de amplo espectro em UTI neonatal, peditrica e de adultos e a
diminuio das taxas de colonizao dos pacientes por microrganismos resistentes a
antibiticos. O rodzio de antibiticos usados para tratamento emprico no obteve xito
na preveno da SIT neonatal nem influenciou os padres de colonizao. No entanto,
o surgimento generalizado de MRSA, VRE e microrganismos gram-negativos
multidrogarresistentes (MDR) aumentou a conscientizao do risco do uso emprico
de vancomicina e cefalosporinas de terceira gerao nos infectologistas. Alguns
estudos sugerem que a substituio de vancomicina por oxacilina no tratamento
emprico de SIT provavelmente no causar morbidade significativa em neonatos
MBPN em virtude da baixa virulncia do microrganismo, e poder reduzir a aquisio e
propagao de VRE e outros microrganismos resistentes a antibiticos.
8. Prticas de vigilncia. A preocupao com o surgimento de MRSA, BRE e
microrganismos multirresistentes gram-negativos fez crescer o interesse no efeito da
vigilncia contnua para detectar a colonizao neonatal. Vrias publicaes
documentam o uso combinado de culturas bacterianas de vigilncia, coortes, isolamento
e, em alguns casos, tentativas de descolonizao para controlar surtos de infeco por
patgenos especficos em UTIN. O impacto da vigilncia longitudinal contnua menos
garantido. Ns demonstramos que o uso contnuo de um programa de vigilncia semanal
contra MRSA em nossa UTIN pode ajudar a evitar a disseminao de MRSA entre
pacientes, mas no eliminou totalmente a introduo de MRSA na UTIN, provavelmente
devido prevalncia desse patgeno na populao em geral. preciso que os
programas de vigilncia sejam acompanhados por prticas rigorosas de higienizao
das mos para que tenham o impacto ideal, incluindo reforo da poltica de lavagem das
mos, uso rotineiro de desinfetantes sem gua para as mos e restrio de unhas
artificiais, unhas naturais com comprimento maior que 6 mm, esmalte e anis, relgios e
pulseiras na UTIN.
9. Implementao das melhores prticas recomendadas para evitar infeces da
corrente sangunea associadas a acesso vascular central (ICSAC). A maioria dos
casos de sepse em recm-nascidos MBPN est associada a cateteres venosos centrais.
As ICSAC so definidas como infeces da corrente sangunea que ocorrem na presena
de um cateter central sem que haja outra fonte bvia de infeco (i. e., exposio
perinatal na SIP ou perfurao intestinal na ECN). A constatao da considervel
variao da incidncia dessas infeces em diferentes UTIN fez surgirem esforos para
definir procedimentos ideais de ateno associados a menores taxas de infeco.
Atualmente existem vrios recursos para orientar os procedimentos ideais de
preveno de ICSAC. O Quadro 49.4 mostra os componentes bsicos dos pacotes de
preveno de ICSAC. O California Perinatal Quality Care Collaborative (CPQCC)
resume e faz uma reviso crtica de prticas baseadas em evidncias para preveno de
infeces neonatais em seu roteiro, Neonatal Hospital-Acquired Infection
Prevention, revisado pela ltima vez em 2008 e que pode ser consultado em
www.cpqcc.org.
Quadro 49.4 Componentes da preveno de ICSAC neonatal.
Higienizao das mos
Antes e depois de tocar qualquer paciente
Antes e depois de pr luvas
Antes e depois de introduzir ou ajustar um cateter central
Cuidados com o cateter central
Precaues de barreira mximas/procedimentos estreis para insero
Procedimentos dirios formais de uso e manuteno de curativo
Preparo de lquidos parenterais em farmcia em cmara de fluxo laminar
Normas para tempo de substituio dos equipos de administrao
Reviso diria da necessidade de acesso central
Critrios de diagnstico e prticas de notificao
Otimizao dos procedimentos de coleta e interpretao da hemocultura
Obteno de dados acurados para calcular a ICSAC por 1.000 cateteres-dia
Comunicao de dados e tendncias relativos a ICSAC aos profissionais locais
Comparao dos dados locais aos padres nacionais apropriados
Dados reproduzidos de: Bowles, Pettitt J, Mickas N, Nisbet C, Proctor T, Wirtschafter D, for the Perinatal Quality
Improvement Panel, California Perinatal Quality Care Collaborative. Neonatal hospital-acquired infection prevention.
Updated March 2008. Disponvel em www.cpqcc.org e OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP et al. Guidelines for the
prevention of intravascular catheter-related infections. Pediatrics 2002;110(5):e51.
II. Infeces por bactrias anaerbicas. As bactrias anaerbicas compem uma parcela
significativa das floras oral, vaginal e gastrintestinal. Embora muitos anaerbios sejam de baixa
virulncia, alguns microrganismos anaerbicos causam SIP e SIT. Incluem Bacteroides spp.
(principalmente B. fragilis), Peptostreptococcus e Clostridium perfringens. Enterocolite
necrosante e/ou perfurao intestinal podem ser complicadas por sepse por anaerbios isolados
ou em uma infeco polimicrobiana. Alm de bacteriemia, o B. fragilis pode causar abscessos
abdominais, meningite, onfalite, celulite no local de monitores do couro cabeludo fetal,
endocardite, osteomielite e artrite no recm-nascido.
A. Tratamento de infeces anaerbicas. Bacteriemia e/ou meningite so tratadas com
antibiticos intravenosos; os abscessos e outras infeces focais muitas vezes exigem
drenagem cirrgica. B. fragilis um bastonete gram-negativo e, embora as espcies de
Bacteroides orais sejam sensveis penicilina, B. fragilis geralmente demanda tratamento
com frmacos como metronidazol, cloranfenicol, clindamicina, cefoxitina ou imipenm.
Cepas eventuais de B. fragilis tambm so resistentes a clindamicina, cefoxitina e/ou
imipenm. A maioria das outras cefalosporinas e a vancomicina no so efetivas contra B.
fragilis. Peptostreptococcus e Clostridium so microrganismos gram-positivos sensveis
penicilina G. A ECN e as perfuraes intestinais so tratadas com ampicilina, gentamicina e
clindamicina (ou metronidazol) a fim de instituir cobertura para o espectro de
microrganismos que podem complicar essas doenas.
B. Ttano neonatal. Essa sndrome causada pelo efeito da neurotoxina produzida pela
bactria anaerbica Clostridium tetani. A infeco pode ocorrer por invaso do cordo
umbilical devida a um parto em condies insalubres ou cuidados inadequados do coto
umbilical. Historicamente, uma causa significativa de mortalidade neonatal nos pases em
desenvolvimento. Estima-se que, em 1988, ocorreram 787.000 mortes por ttano neonatal no
mundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estabeleceu mltiplas metas de eliminao
mundial do ttano neonatal desde 1989. A eliminao foi alcanada em muitos pases em
desenvolvimento, mas o problema persiste em regies remotas e assoladas pela pobreza,
associado a inadequao da imunizao materna com toxoide tetnico e ambientes insalubres
para os partos. As estimativas da OMS so de que ainda houve 59.000 mortes por ttano
neonatal no mundo em 2008. Essa doena praticamente inexistente nos EUA e apenas 3
casos foram informados ao CDC de 1990 a 2004, em associao a mes vacinadas
inadequadamente; nenhum outro caso foi relatado desde ento. Os neonatos infectados
apresentam hipertonia e espasmos musculares, incluindo trismo, resultando na incapacidade
de alimentar-se. O tratamento consiste na administrao de toxoide tetnico (500 U IM) e
penicilina G (100 a 300.000 U/kg/dia durante 10 a 14 dias), alm de cuidados de apoio com
ventilao mecnica, sedativos e miorrelaxantes. O ttano neonatal no confere imunidade ao
ttano, e os recm-nascidos precisam receber as imunizaes antitetnicas convencionais
aps a recuperao.
III. Infeces fngicas

A. Candidase cutaneomucosa. As infeces fngicas no recm-nascido a termo sadio
geralmente se limitam doena cutaneomucosa causada por C. albicans. As espcies de
Candida integram a flora comensal normal aps o perodo neonatal e raramente causam
doena sria no hospedeiro imunocompetente. A imaturidade das defesas do hospedeiro e a
colonizao com Candida antes do estabelecimento completo da flora intestinal normal
provavelmente contribuem para a patogenicidade da Candida no recm-nascido. A
colonizao oral e GI por Candida ocorre antes do aparecimento de candidase oral
(sapinho) ou dermatite das fraldas. Candida pode ser contrada no canal de parto ou nas
mos ou mamas da me. Documentou-se a transmisso hospitalar no berrio, bem como por
meio de mamadeiras e chupetas.
A candidase oral no lactente pequeno tratada com antifngicos orais no absorvveis,
que apresentam as vantagens de pouca toxicidade sistmica e tratamento concomitante do
sistema digestrio. A nistatina suspenso oral (100.000 U/m) o tratamento padro (1 m
aplicado em cada canto da boca a cada 6 horas, durante, no mnimo, 10 a 14 dias).
Idealmente, o tratamento continuado durante alguns dias aps a resoluo das leses. A
violeta de genciana (a 1%, aplicada uma ou duas vezes) ainda um tratamento aprovado
pela FDA e efetivo para a candidase, mas no elimina a colonizao fngica intestinal. Esse
corante tpico caiu em desuso nos EUA; mancha a pele e a roupa, pode irritar a mucosa com
uso prolongado e mostrou-se mutagnico in vitro. O miconazol gel oral (20 mg/g) tambm
efetivo, mas est disponvel nos EUA apenas para pacientes de 16 anos ou mais. O
fluconazol sistmico bastante efetivo no tratamento da candidase cutaneomucosa crnica
no hospedeiro imunocomprometido. Um estudo-piloto em 2002 demonstrou a superioridade
do fluconazol oral sobre a nistatina suspenso para curar a candidase oral em recm-
nascidos sem outros problemas de sade, mas o fluconazol atualmente no aprovado pela
FDA para essa indicao. Os recm-nascidos com candidase oral intensa crnica refratria
ao tratamento devem ser avaliados para imunodeficincia congnita ou adquirida subjacente.
A candidase oral no lactente que recebe leite materno est frequentemente associada a
candidase superficial ou ductal nas mamas da me. O tratamento concomitante da me e do
lactente essencial para eliminar a continuao da infeco cruzada. O aleitamento materno
de neonatos a termo pode prosseguir durante o tratamento. As mes com candidase ductal
mamria que estejam fornecendo leite expresso a neonatos de MBPN devem ser aconselhadas
a no fornec-lo at que o tratamento seja institudo. A deteco de Candida no leite materno
pode ser difcil, pois a lactoferrina inibe o crescimento de Candida em cultura. O
congelamento no elimina a Candida do leite humano expresso.
A dermatite das fraldas por Candida efetivamente tratada com agentes tpicos como
nistatina pomada a 2%, miconazol pomada a 2% ou clotrimazol creme a 1%. O tratamento
concomitante com nistatina oral para eliminar a colonizao intestinal muitas vezes
recomendado, mas no foi bem estudado. razovel utilizar a terapia oral e tpica simultnea
nos casos de dermatite das fraldas por Candida refratria.
B. Candidase sistmica. A candidase sistmica uma forma sria de infeco hospitalar em
recm-nascidos MBPN. Dados recentes sobre a sepse por Candida de incio tardio da
Neonatal Research Network do NICHD mostrou que 9% de uma coorte de 1.515 neonatos
com peso inferior a 1.000 g apresentaram sepse ou meningite por Candida, causada
principalmente por C. albicans e C. parapsilosis. Um tero desses neonatos morreu. A
candidase invasiva est associada a desfechos globais do neurodesenvolvimento mais
reservados e taxas mais altas de retinopatia da prematuridade liminar, em comparao com
neonatos MBPN controles equivalentes. A colonizao do trato gastrintestinal dos neonatos
de baixo peso ao nascer frequentemente precede a infeco invasiva, e os fatores de risco da
colonizao e da doena invasiva so semelhantes. Os fatores epidemiolgicos mais
significativos para SIT por Candida na coorte do NICHD foram peso ao nascimento menor
que 1.000 g, presena de cateter central, atraso do incio da nutrio enteral e dias de
exposio a antibitico de amplo espectro. Outros fatores clnicos includos em um recente
modelo preditivo clnico de candidase invasiva na populao com peso ao nascimento <
1.000 g so dermatite das fraldas por Candida, parto vaginal, menor idade gestacional e
hipoglicemia e trombocitopenia importantes. O uso de bloqueadores de H2 ou esteroides
sistmicos tambm foi identificado como fator de risco independente para o desenvolvimento
de infeco fngica invasiva.
1. Microbiologia. A candidase disseminada causada principalmente por C. albicans e
C. parapsilosis em neonatos pr-termo, mas as infeces por Candida tropicalis,
Candida lusitaniae, Candida guilliermondii, Candida glabrata e Candida krusei so
citadas com menos frequncia em neonatos. A patogenicidade da C. albicans est
associada produo varivel de uma srie de toxinas, incluindo uma endotoxina. A C.
albicans pode ser adquirida no perodo perinatal, bem como ps-natal. A C.
parapsilosis surgiu como a segunda causa mais comum de candidase neonatal
disseminada nos ltimos anos. Os estudos sugerem que a C. parapsilosis
primariamente um patgeno hospitalar, pois adquirida em idade maior que a C.
albicans e est associada colonizao atravs das mos dos profissionais de sade.
Nos recentes estudos do NICHD, as espcies fngicas (principalmente C. albicans vs.
C. parapsilosis) no predisseram de maneira independente a morte ou deficincia do
neurodesenvolvimento subsequente, e demora na remoo de cateteres centrais esteve
associada a taxas de mortalidade mais altas para SIT por Candida, independentemente
da espcie.
2. Manifestaes clnicas. Pode ocorrer candidase devida infeco in utero. A
candidase cutnea congnita pode apresentar-se com envolvimento intenso, difuso e
descamativo da pele. A candidase pulmonar pode ocorrer de maneira isolada ou com
infeco disseminada, e apresenta-se como pneumonia grave. Contudo, a maioria dos
casos de candidase sistmica apresenta-se como SIT em neonatos MBPN, mais
frequentemente aps a segunda ou terceira semana de vida. As manifestaes clnicas
iniciais da candidase invasiva de incio tardio muitas vezes so inespecficas e podem
incluir letargia, aumento de apneia ou necessidade de maior suporte ventilatrio, m
perfuso, intolerncia alimentar e hiperglicemia. As contagens total e diferencial de
leuccitos podem ser normais no incio da evoluo da infeco, e embora a
trombocitopenia seja um achado consistente, nem sempre est presente apresentao.
No incio difcil distinguir o quadro clnico da sepse causada por infeco por CONS,
mas h contraste com o incio abrupto do choque sptico que frequentemente acompanha
a SIT causada por microrganismos gram-negativos. A candidemia pode ser complicada
por meningite e abscesso cerebral, bem como envolvimento dos rgos-alvo rins,
corao, articulaes e olhos (endoftalmite). A taxa de letalidade da candidase
disseminada alta em relao quela das infeces por CONS e aumenta com o
envolvimento do SNC.
3. Diagnstico. A Candida pode ser cultivada em sistemas peditricos convencionais de
hemocultura; o tempo at a identificao de uma cultura positiva geralmente de 48
horas, porm a identificao tardia (aps 72 horas) ocorre com maior frequncia do que
nas espcies bacterianas. Os tubos especializados de isolamento fngico auxiliam na
identificao da infeco fngica, se for suspeitada, ao permitir cultura direta em meios
seletivos. A cultura e a colorao fngicas (preparao com KOH) de urina obtida por
puno suprapbica (PSP) podem ser teis ao diagnstico de candidase sistmica. As
amostras de urina obtidas por saco coletor ou cateterismo vesical so difceis de
interpretar, pois so facilmente contaminadas com espcies colonizadoras. Obtivemos
urina por PSP em neonatos MBPN sob orientao ultrassonogrfica beira do leito por
segurana mxima. Antes de instituir tratamento antifngico, deve-se obter LCR para
realizar contagem celular e cultura fngica.
4. Tratamento. A candidase sistmica tratada com anfotericina B, 0,5 a 1 mg/kg/dia
durante 7 a 14 dias aps hemocultura negativa caso se considere que a infeco esteja
associada ao cateter e se retire o cateter de imediato. Caso contrrio, a durao
recomendada do tratamento da candidemia neonatal de 3 semanas e por perodos mais
longos se houver infeco de rgos-alvo. Todas as cepas comuns de Candida, bem
como algumas cepas de C. lusitaniae, so sensveis anfotericina. Esse medicamento
est associado a uma variedade de efeitos txicos imediatos e tardios dose-dependentes
em crianas maiores e adultos, e pode causar flebite no local de infuso. Reaes febris
infuso no costumam ocorrer no recm-nascido de baixo peso ao nascer (mas podem
ocorrer anormalidades renais e eletrolticas), e institumos a infuso na dose mais alta
de 1 mg/kg no incio do tratamento de neonatos. A medicao fornecida lentamente
(em 4 a 6 h) para minorar o risco de crises epilpticas e arritmias durante a infuso. H
maior experincia em neonatos de MBPN com as preparaes lipossmicas de
anfotericina B, e atualmente as utilizamos de maneira rotineira para a candidase
invasiva, caso seja descartado o acometimento do sistema urinrio e do SNC. Doses de
5 mg/kg/dia podem ser utilizadas sem toxicidade, e a medicao fornecida durante 2 h,
com menos irritao no local de infuso. Recomenda-se que a doena do SNC seja
tratada com um segundo agente adicional, comumente a 5-fluorocitosina (flucitosina 5-
FC) (50 a 150 mg/kg/dia) ou fluconazol (6 mg/kg/dia). A flucitosina alcana boa
penetrao no SNC e parece ser segura em recm-nascidos, mas est disponvel apenas
para administrao enteral, o que limita sua utilidade em neonatos de MBPN enfermos.
Ocorreu toxicidade da medula ssea e fgado em adultos, a qual se correlaciona a nveis
sricos elevados da droga. Podem-se monitorar os nveis sricos (desejveis 40 a 60
g/m). O uso de fluconazol seguro em neonatos, e pode-se utiliz-lo com sucesso no
tratamento primrio da candidemia. No deve ser utilizado enquanto a espcie de
Candida no for definida, porque a C. krusei e a C. glabrata so frequentemente
resistentes ao fluconazol.
A remoo de cateteres centrais quando a candidemia detectada essencial para
erradicao da infeco. Retardo na remoo do cateter est associado a candidemia
persistente e aumento da mortalidade.
A avaliao adicional do recm-nascido com candidase invasiva deve incluir
ultrassonografia renal e cerebral, para excluir a formao de abscesso fngico, e exame
oftalmolgico, para excluir endoftalmite. Nos neonatos que so persistentemente
fungmicos a despeito da remoo de cateteres e tratamento apropriado, um
ecocardiograma para excluir endocardite ou formao de vegetaes oportuno.
5. Preveno. O uso parcimonioso de antibiticos de amplo espectro (particularmente as
cefalosporinas e os carbapenens) e de bloqueadores de H2 ajuda a prevenir a
candidase disseminada. O CDC recomenda a troca das infuses de suspenso lipdica a
cada 12 h a fim de reduzir a contaminao microbiana; as solues de nutrio
parenteral e misturas lipdicas devem ser trocadas a cada 24 h. Muitos estudos
randomizados, controlados com placebo, de coortes sobre a administrao profiltica
de fluconazol para prevenir infeco fngica invasiva em recm-nascidos MBPN,
foram publicados desde 2001. Todos eles demonstraram reduo das taxas de
colonizao com espcies fngicas, e a maioria tambm demonstrou reduo das taxas
de infeco fngica invasiva. O maior estudo randomizado de neonatos com peso abaixo
de 1.000 g demonstrou reduo de 63% na colonizao e reduo estatisticamente
significativa da doena fngica invasiva (de 20% no grupo placebo para 0% no grupo
tratado), sem quaisquer efeitos adversos. Distintas metanlises de estudos de profilaxia
com fluconazol diferem na avaliao do impacto sobre a taxa de mortalidade, porm a
maioria das evidncias respalda a diminuio do risco geral de morte, da morte por
infeco por Candida e do desfecho combinado de morte ou candidase invasiva.
Contudo, a implementao difusa de qualquer esquema de profilaxia com fluconazol tem
sido limitada, pois observou-se que, quando os neonatos sob profilaxia se tornam
colonizados ou manifestam doena fngica invasiva, os isolados de espcies de
Candida so menos sensveis ao fluconazol. No entanto, um estudo da profilaxia com
fluconazol, realizado de 2002 a 2006 com 362 recm-nascidos com peso inferior a
1.000 g, no constatou evidncias do surgimento de resistncia ao fluconazol. O impacto
do prprio fluconazol no desfecho neurodesenvolvimental a longo prazo incerto e
tambm motivo de preocupao. Esses riscos tm de ser ponderados com as
consequncias potencialmente graves da infeco fngica invasiva (na coorte do
NICHD, 73% dos neonatos com SIT fngica morreram ou sobreviveram com
comprometimento significativo do neurodesenvolvimento) e com a frequncia de SIT
fngica em uma dada UTIN ao se tomar a deciso de implementar a profilaxia com
fluconazol.
C. Malassezia furfur. Esse microrganismo um dermatfito lipoflico que coloniza
rapidamente recm-nascidos em unidades neonatais e encontrado em 30 a 60% dos neonatos
ao longo do tempo. M. furfur requer cidos graxos de cadeia longa exgenos para crescer e
contamina e prolifera facilmente em preparaes lipdicas intravenosas, bem como nos
cateteres usados na administrao de lipdios. Causa uma sndrome sptica inespecfica. M.
furfur cresce mal em frascos peditricos convencionais de hemocultura, mas o isolamento
otimizado pelo acrscimo de uma fonte lipdica nos frascos ou pelo emprego de sistemas de
isolamento fngico e acrscimo de azeite estril aos meios seletivos. Na maioria dos casos
relatados, a remoo do cateter central contaminado leva cura; a anfotericina B eficaz
quando a simples remoo do cateter no resolve a fungemia.
IV. Infeces bacterianas focais (ver Captulo 63)

A. Infeces cutneas. O recm-nascido pode apresentar uma variedade de exantemas
associados a doenas bacterianas sistmicas e focais. Os microrganismos responsveis
incluem todas as causas habituais de SIP (GBS, bastonetes entricos gram-negativos e
anaerbios) bem como microrganismos gram-positivos que colonizam especificamente a pele
estafilococos e outros estreptococos. A colonizao da pele do recm-nascido ocorre por
microrganismos adquiridos da flora vaginal e do ambiente. A sepse pode ser acompanhada de
manifestaes cutneas, como exantemas maculopapulosos, eritema polimorfo e petquias ou
prpura. As infeces localizadas podem surgir em qualquer local da pele traumatizada: no
couro cabeludo em leses causadas por monitores fetais intraparto ou coleta de amostras de
sangue para gasometria; no pnis e em tecidos circundantes devido a circunciso; nos
membros em locais de puno venosa ou instalao de acesso IV; e no coto umbilical
(onfalite). Infeces cutneas pustulosas generalizadas podem decorrer do S. aureus, s vezes
de maneira epidmica.
1. A celulite geralmente ocorre em locais traumatizados da pele, conforme mencionado no
texto precedente. Eritema e/ou drenagem localizados em um recm-nascido a termo (p.
ex., no local de eletrodo do couro cabeludo) so tratados com lavagem cuidadosa e
antissepsia local com antibitico tpico (bacitracina ou mupirocina pomada) e
monitoramento rigoroso. A celulite em pontos de acesso intravenoso ou puno venosa
em neonatos prematuros deve ser tratada de maneira mais agressiva devida ao risco de
propagao local e sistmica, particularmente no neonato de MBPN. Se o recm-
nascido prematuro com celulite localizada tiver aparncia sadia, devem-se obter
hemograma completo e hemocultura e administrar antibiticos intravenosos para
oferecer cobertura principalmente flora cutnea (i. e., oxacilina ou nafcilina e
gentamicina). Se o MRSA for uma preocupao em determinado ambiente, deve-se
substituir a nafcilina por vancomicina. Se as hemoculturas forem negativas, pode-se
tratar o neonato por um total de 5 a 7 dias com resoluo da celulite. Se a hemocultura
identificar um microrganismo, deve-se realizar PL para excluir meningite e um exame
fsico minucioso para excluir osteomielite ou artrite sptica associada. O tratamento
guiado pelo microrganismo identificado (ver Quadro 49.1).
2. Pustulose. A pustulose infecciosa geralmente causada por S. aureus, e deve ser
distinguida do exantema neonatal benigno, do eritema txico e da melanose pustulosa
transitria. As pstulas so encontradas mais comumente nas axilas, nas virilhas e na
rea periumbilical; o eritema txico e a melanose pustulosa transitria tm distribuio
mais generalizada. As leses podem ter seu topo removido aps limpeza estril com
Betadine ou clorexidina a 4%, e o contedo aspirado e analisado por colorao de
Gram e cultura. A colorao de Gram de pstulas infecciosas revela neutrfilos e cocos
gram-positivos, enquanto a colorao de Wright das leses de eritema txico detecta
predominantemente eosinfilos e ausncia de microrganismos (ou alguns
contaminantes). A colorao de Gram de leses de melanose pustulosa transitria revela
neutrfilos, mas nenhum microrganismo. As culturas de exantemas benignos sero
estreis ou mostraro microrganismos contaminantes, como S. epidermidis. O
tratamento da pustulose causada por S. aureus ajustado gravidade da infeco e ao
estado do recm-nascido. Algumas leses em um neonato a termo sadio so tratadas
com mupirocina tpica e terapia oral com amoxicilina/clavulanato, dicloxacilina ou
cefalexina. Leses mais extensas, doena sistmica ou pustulose em neonato prematuro
exigem tratamento intravenoso com nafcilina ou oxacilina.
Algumas cepas de S. aureus produzem toxinas que podem provocar leses bolhosas
ou a sndrome da pele escaldada. As alteraes cutneas advm de disseminao local
e sistmica da toxina. Embora as hemoculturas possam ser negativas, devem-se fornecer
antibiticos intravenosos (nafcilina ou oxacilina) at que a evoluo da doena se
conclua e as leses cutneas estejam se resolvendo.
Os pediatras que diagnosticam pustulose infecciosa a um recm-nascido com menos
de 2 semanas de idade devem notificar o caso maternidade; surtos epidmicos
devidos aquisio hospitalar em berrios muitas vezes so reconhecidos dessa
forma, porque o exantema pode surgir somente depois da alta hospitalar. Isso tornou-se
mais importante com o surgimento de infeces por MRSA em recm-nascidos com
menos de 1 ms na comunidade. Quando tais surtos so reconhecidos no berrio ou na
UTIN, devem-se consultar especialistas no controle de infeces hospitalares. As
medidas apropriadas podem incluir culturas de vigilncia dos funcionrios e recm-
nascidos e separao em coortes dos neonatos colonizados.
3. Onfalite. A onfalite caracteriza-se por eritema e/ou indurao da rea periumbilical,
com secreo purulenta do coto umbilical. A infeco pode evoluir para celulite difusa
da parede abdominal ou fasciite necrosante; descreveram-se complicaes como
peritonite, arterite ou flebite umbilical, trombose da veia heptica e abscesso heptico.
Os microrganismos responsveis abrangem espcies gram-positivas e gram-negativas.
O tratamento consiste em investigao completa de sepse (hemograma, hemocultura, PL)
e terapia intravenosa emprica com oxacilina ou nafcilina e gentamicina. Com evoluo
grave da doena, deve-se considerar uma cobertura mais ampla para gram-negativos
com uma cefalosporina ou piperacilina/tazobactam. Conforme mencionado em II.A.,
sobre o tratamento de infeces anaerbicas, a invaso do coto umbilical por
Clostridium tetani em condies de saneamento precrio pode resultar em ttano no
recm-nascido cuja me no seja imunizada.
B. Conjuntivite (oftalmia neonatal). Essa afeco refere-se inflamao da conjuntiva no
primeiro ms de vida. Os agentes causais incluem medicamentos tpicos (conjuntivite
qumica), bactrias e o herpes-vrus simples (HSV). A conjuntivite qumica ocorre mais
comumente no contexto da profilaxia com nitrato de prata, no requer tratamento especfico e
geralmente se resolve dentro de 48 horas. As causas bacterianas incluem Neisseria
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, alm de estafilococos, estreptococos e
microrganismos gram-negativos. Nos EUA, onde se realiza profilaxia rotineira da oftalmia
neonatal ao nascimento, a incidncia relatada dessa doena muito baixa. Nos pases em
desenvolvimento que no instituem a profilaxia, a incidncia de 20 a 25% e ainda uma
causa importante de cegueira.
1. Profilaxia contra conjuntivite infecciosa. A soluo de nitrato de prata a 1% (1 a 2
gotas em cada olho), eritromicina pomada oftlmica a 0,5% ou pomada de tetraciclina a
1% (tira de 1 cm em cada olho) e soluo de povidona-iodo a 2,5% (1 gota em cada
olho), administradas dentro de 1 hora aps o nascimento, so eficazes na preveno da
oftalmia neonatal. Em um estudo realizado no Qunia que comparou esses trs agentes,
mostrou-se que a povidona-iodo foi um pouco mais eficaz contra C. trachomatis e
outras causas de conjuntivite infecciosa, e igualmente eficaz contra N. gonorrhoeae e
Staphylococcus aureus. A povidona-iodo esteve associada a menos conjuntivite no
infecciosa e menos dispendiosa que os outros dois agentes; ademais, no leva ao
desenvolvimento de resistncia bacteriana. No entanto, no existe atualmente nos EUA
uma soluo oftlmica de iodopovidona. Em nossa instituio, onde a maioria das mes
recebe assistncia pr-natal e as incidncias de clamdia e gonorreia so baixas,
utilizamos eritromicina pomada, principalmente porque a medicao no mancha. O
nitrato de prata ou a povidona-iodo so os agentes preferidos nas reas onde a
incidncia de N. gonorrhoeae produtora de penicilinase alta.
2. N. gonorrhoeae. As gestantes devem ser submetidas triagem da N. gonorrhoeae como
parte da rotina de pr-natal. As mulheres de alto risco ou aquelas que no receberam
assistncia pr-natal devem realizar a triagem no parto. Caso se saiba que uma me tem
infeco por N. gonorrhoeae no tratada, o recm-nascido deve receber ceftriaxona,
25 a 50 mg/kg IV ou IM (mximo de 125 mg) ou uma dose de cefotaxima (100
mg/kg IV ou IM) ao nascimento.
A conjuntivite gonoccica apresenta-se com quemose, edema palpebral e exsudato
purulento 1 a 4 dias aps o nascimento. Pode ocorrer turvao da crnea ou pan-
oftalmite. A colorao de Gram e a cultura de raspados conjuntivais confirma o
diagnstico. O tratamento de neonatos com conjuntivite gonoccica no complicada
requer apenas uma dose de ceftriaxona (25 a 50 mg/kg IV ou IM, at no mximo 125
mg). Tratamento tpico adicional desnecessrio. Contudo, os neonatos com
conjuntivite gonoccica devem ser hospitalizados e avaliados para doena invasiva (i.
e., sepse, meningite, artrite). Abscessos do couro cabeludo podem advir do
monitoramento fetal interno. O tratamento dessas complicaes consiste em ceftriaxona
(25 a 50 mg/kg/dia IV ou IM 24/24 h) ou cefotaxima (25 mg/kg IV ou IM 12/12 h) por 7
a 14 dias (10 a 14 dias para a meningite). O recm-nascido e a me devem realizar
triagem para infeco coincidente por Chlamydia.
3. C. trachomatis. As gestantes devem se submeter a triagem da C. trachomatis como
parte da rotina de pr-natal. No se indica profilaxia para recm-nascidos de mes com
infeco no tratada por Chlamydia. A conjuntivite por Chlamydia a causa mais
comumente identificada de conjuntivite infecciosa nos EUA. Apresenta-se com graus
variveis de inflamao, secreo amarela e tumefao palpebral 5 a 14 dias aps o
nascimento. Cicatrizes conjuntivais podem se formar, mas a crnea em geral no
afetada. A deteco de Chlamydia em amostras de conjuntiva feita por testes de
hibridizao de DNA ou shell vial. J existem no mercado NAAT que so mais
sensveis que os mtodos de hibridizao direta ou a cultura, mas no so aprovados
atualmente pela FDA para deteco de Chlamydia em amostras de conjuntiva. Em nossa
instituio, diagnosticamos Chlamydia por teste com sonda de DNA em raspados
conjuntivais. Tambm existem mtodos de imunofluorescncia direta e ensaio
imunossorvente ligado a enzima (ELISA), mas a deteco baseada na cultura
tecnicamente exigente e demora vrios dias. A conjuntivite por Chlamydia tratada com
eritromicina oral (base ou etilsuccinato), 40 mg/kg/dia divididos em 4 doses dirias
durante 14 dias. A terapia tpica isolada inadequada, e desnecessria quando se
institui tratamento sistmico. Foi descrida a associao entre tratamento com
eritromicina oral e estenose hipertrfica do piloro em lactentes com menos de 6
semanas. Os lactentes devem ser monitorados quanto a esse distrbio. A eficcia do
tratamento de aproximadamente 80%, e os neonatos devem ser avaliados quanto a
fracasso do tratamento e a necessidade de um segundo ciclo teraputico. Os pacientes
tambm devem ser avaliados quanto ocorrncia concomitante de pneumonia por
Chlamydia. O tratamento da pneumonia igual ao da conjuntivite, alm da assistncia
respiratria de apoio necessria.
4. Conjuntivite por outras bactrias. As outras causas geralmente so diagnosticadas por
cultura do exsudato ocular. S. aureus, E. coli e H. influenzae podem causar conjuntivite
que costuma ser facilmente tratada com pomadas oftlmicas locais (eritromicina ou
gentamicina) sem complicao. Casos muito graves devidos ao H. influenzae podem
exigir tratamento parenteral e avaliao de sepse e meningite. P. aeruginosa pode
causar uma forma rara e devastadora de conjuntivite que demanda tratamento parenteral.
C. Pneumonia. O diagnstico de pneumonia neonatal um desafio. difcil distinguir
clinicamente a pneumonia bacteriana neonatal primria (que ocorre desde o nascimento) da
sepse com comprometimento respiratrio, ou radiograficamente de outras causas de
dificuldade respiratria (doena da membrana hialina, reteno de lquido pulmonar fetal,
aspirao de mecnio, aspirao de lquido amnitico). Opacificaes focais persistentes na
radiografia de trax devidas a pneumonia neonatal so incomuns, e sua presena deve suscitar
a considerao de causas no infecciosas de opacificao pulmonar focal (como leses
csticas congnitas ou sequestro pulmonar). As causas de pneumonia bacteriana neonatal so
iguais s de SIP, e a antibioticoterapia geralmente a mesma da sepse. O risco primrio de
infeco, os achados radiogrficos e laboratoriais e, mais importante, a evoluo clnica do
recm-nascido devem ser levados em considerao ao definir-se o diagnstico de pneumonia
neonatal.
O diagnstico de pneumonia hospitalar (nosocomial) ou associada a respirador em
neonatos que dependem de ventilao mecnica em virtude de doena pulmonar crnica ou
outra afeco igualmente difcil. A cultura das secrees traqueais em neonatos sob
ventilao crnica pode fornecer inmeros microrganismos, incluindo todos os agentes
causais de SIP e SIT bem como microrganismos gram-negativos (frequentemente resistentes a
antibiticos) que sejam endmicos em determinada UTIN. Deve-se distinguir colonizao das
vias respiratrias e traquete de pneumonia verdadeira. Os resultados de culturas devem ser
considerados juntamente com o estado respiratrio e sistmico do recm-nascido, bem como
os exames radiogrficos e laboratoriais, ao se definir o diagnstico de pneumonia hospitalar.
Ureaplasma urealyticum deve ser mencionado em relao aos recm-nascidos sob
ventilao crnica. Esse microrganismo, membro dos micoplasmas, frequentemente coloniza
a vagina de gestantes e est associado corioamnionite, aborto espontneo, parto prematuro e
infeco no neonato prematuro. A infeco por Ureaplasma foi estudada como fator
contribuinte para o desenvolvimento de infeco pulmonar crnica, mas o papel do
microrganismo e o valor do diagnstico e do tratamento so incertos e controversos.
Ureaplasma demanda condies de cultura especiais e cresce em 2 a 5 dias. J foram
elaborados exames complementares que utilizam a PCR, mas no esto disponveis em grande
escala. Ureaplasma no identificado em cultura bacteriana rotineira. sensvel
eritromicina, mas difcil de erradicar, e existem poucos dados disponveis sobre a dose, a
durao do tratamento e a eficcia teraputica quando esse microrganismo encontrado nas
secrees traqueais. Apenas dois estudos randomizados pequenos do tratamento com
eritromicina para prevenir doena pulmonar crnica foram publicados, e nenhum dos dois
demonstrou alterao na incidncia ou na intensidade da displasia broncopulmonar (DBP).
D. Infeco urinria pode ser secundria a bacteriemia, ou bacteriemia pode ser secundria
infeco urinria primria. A infeco urinria uma causa comum de infeco em lactentes
febris com menos de 3 meses de vida. A incidncia um pouco maior no sexo feminino,
porm mais elevada em meninos no circuncisados. Em lactentes da comunidade com
infeco urinria febril, a prevalncia de refluxo vesicoureteral (RVU) diagnosticado por
cistouretrografia miccional (CUM) subsequente de aproximadamente 20%. A incidncia de
infeco urinria em recm-nascidos MBPN na UTIN muito menos documentada. Com
frequncia, a investigao diagnstica de infeco nessa populao exclui a urinocultura,
concentrando-se em infeces do acesso central, pulmonar e GI. Um estudo unicntrico
recente constatou que infeco urinria comprovada por cultura ocorreu em 1,6% dos
pacientes internados em UTIN durante um perodo de 10 anos. Os recm-nascidos com
infeco urinria tinham idade gestacional mdia de 28 semanas, eram predominantemente do
sexo masculino e apenas 8% tinham bacteriemia concomitante. Exames de imagem renais
subsequentes identificaram anomalias em menos de 5%.
Os microrganismos causais mais comuns so gram-negativos, como E. coli, mas os
enterococos e estafilococos tambm causam infeco urinria, principalmente em recm-
nascidos de MBPN internados em UTIN. A urocultura no recomendada como parte
rotineira da avaliao de SIP, mas um componente essencial da avaliao de SIT (ver a
seo I.N.). Os sinais e sintomas iniciais mais comuns em neonatos a termo e pr-termo
maiores so febre, letargia e recusa alimentar; os neonatos pr-termo menores apresentam um
quadro semelhante SIT. Firma-se o diagnstico com base no exame de urina e urocultura. A
cultura de urina obtida por saco coletor ou fralda tem pouco valor, pois est contaminada com
a flora cutnea e fecal. Devem-se obter amostras por cateterismo vesical ou puno vesical
suprapbica com tcnica estril. A orientao ultrassonogrfica pode ser til durante a
realizao da puno suprapbica no neonato de MBPN. O tratamento emprico de neonatos a
termo e pr-termo semelhante ao de SIT (ver I.J.); a escolha dos antibiticos e a durao do
tratamento so guiados pelos resultados das culturas de sangue, urina e LCR. Se apenas a
urocultura for positiva em recm-nascido a termo, o tratamento concludo com medicao
oral depois que o neonato estiver afebril. A durao do tratamento na ausncia de cultura de
sangue ou LCR positiva de 10 a 14 dias. Recomenda-se que os recm-nascidos com
infeco urinria realizem ultrassonografia renal e cistouretrografia miccional (CUGM) para
identificar quaisquer anormalidades anatmicas ou funcionais subjacentes (p. ex., refluxo
vesicoureteral) que possam ter contribudo para o desenvolvimento de infeco urinria. A
conduta tradicional consiste em profilaxia de infeco urinria com amoxicilina (10 a 20
mg/kg 1 vez/dia) aps a concluso do tratamento da infeco urinria at a realizao de
exames de imagem; a profilaxia mantida quando se constata o refluxo vesicoureteral (RVU).
Vrias metanlises recentes constataram que a profilaxia com antibiticos no RVU pouco ou
nada til, embora ainda seja amplamente usada.
E. Osteomielite e artrite sptica. Essas infeces focais so raras em recm-nascidos e podem
advir de semeadura hematognica no contexto de bacteriemia ou extenso direta a partir de
uma fonte cutnea de infeco. Os microrganismos mais comuns so S. aureus, GBS e
microrganismos gram-negativos, como Neisseria gonorrhoeae. Os sinais e sintomas incluem
eritema e tumefao localizados e dor aparente ou ausncia de movimentos espontneos do
membro afetado. O quadril, o joelho e o punho so comumente envolvidos na artrite sptica, e
o fmur, o mero, a tbia, o rdio e a maxila so os ossos mais comumente infectados. A
avaliao deve ser igual de sepse, incluindo culturas de amostras de sangue, urina e LCR e
de quaisquer leses cutneas purulentas. A aspirao com agulha de uma articulao infectada
s vezes possvel, e radiografias simples e ultrassonografia podem auxiliar no diagnstico.
O tratamento emprico consiste em nafcilina ou oxacilina e gentamicina, e/ou, se MRSA for
uma preocupao, vancomicina, e depois ajustado a qualquer microrganismo identificado.
As infeces articulares exigem comumente drenagem cirrgica; o material coletado
enviado para colorao de Gram e cultura por ocasio da cirurgia. A durao do tratamento
de 3 a 4 semanas. Leso da articulao ou placa de crescimento pode causar incapacidade
significativa.
Leitura sugerida
Benjamin DK, Stoll BJ, Gantz MG, et al. Neonatal candidiasis: epidemiology, risk factors and clinical judgment.
Pediatrics 2010;126(4):e865e873.
Isenberg SJ, Apt L, Wood M. A controlled trial of povidone-iodine as prophylaxis against ophthalmia neonatorum.
N Engl J Med 1995;332(9):562566.
Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, et al. Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and infection in
preterm infants. N Engl J Med 2001;345(23):16601666.
Moore MR, Schrag SJ, Schuchat A. Effects of intrapartum antimicrobial prophylaxis for prevention of group-B-
streptococcal disease on the incidence and ecology of early-onset neonatal sepsis. Lancet Infect Dis
2003;3:201213.
Newman TB, Puopolo KM, Wi S, et al. Interpreting complete blood counts soon after birth in newborns at risk for
sepsis. Pediatrics 2010;126(5):903909.
OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related
infections. Pediatrics 2002;110(5):e51.
Puopolo KM, Eichenwald EC. No change in the incidence of ampicillin-resistant, neonatal, early-onset sepsis over
18 years. Pediatrics 2010;125(5):e1031e1038.
Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the
NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002;110(2 pt 1):285291.
I. Epidemiologia. O Toxoplasma gondii um protozorio parasita intracelular obrigatrio
um importante patgeno humano, especialmente para o feto, recm-nascido e paciente
imunodeprimido.
A. Transmisso
1. O gato, o nico hospedeiro definitivo, geralmente assintomtico. Durante a infeco
aguda, milhes de oocistos so eliminados nas fezes diariamente por 2 semanas ou mais.
Os oocistos podem permanecer viveis no solo por mais de 1 ano, em alguns climas.
Outros animais se infectam pela ingesto de oocistos, resultando em cistos teciduais
contendo organismos viveis, predominantemente no msculo e no encfalo.
2. O Toxoplasma pode ser adquirido por meio de alimentos, gua ou solo contaminado
com oocistos ou pela ingesto de cistos em carnes mal cozidas. Os produtos derivados
da carne mais frequentemente implicados incluem as carnes de porco e de cordeiro. Os
produtos alimentares que tm sido implicados incluem os mexilhes, produtos como as
framboesas e o leite no pasteurizado.
3. A infeco congnita pode ocorrer por meio da transmisso transplacentria.
B. A prevalncia de anticorpos contra o Toxoplasma aumenta com a idade e varia de acordo
com a localizao geogrfica e a populao. Dados de uma rea ou populao no podem ser
generalizados com preciso a outras zonas ou populaes. Com base em dados do National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), a soroprevalncia em pessoas entre 12
e 49 anos nos EUA de 15,8%. Mundialmente, a prevalncia de anticorpos contra o T. gondii
em mulheres em idade frtil varia de 4 a 80%. Mulheres sem anticorpos esto em risco de
desenvolver toxoplasmose aguda durante a gestao.
C. A soroconverso durante a gestao tambm varia conforme a localizao geogrfica. As
taxas variam de 1,5% na Frana, um pas de alta prevalncia, a 0,17% na Noruega, um pas
de baixa prevalncia. O National Collaborative Perinatal Project (National Institutes of
Health) estimou a taxa em 1,1 em 1.000 nos EUA.
D. A incidncia relatada de toxoplasmose congnita nos EUA diminuiu durante os ltimos 20
anos, de um pico de 20 em 10.000 para 1 em 10.000. Nos EUA, cerca de 500 a 5.000 bebs
nascem com toxoplasmose congnita a cada ano.
II. Fisiopatologia
A. Crianas e adultos saudveis esto suscetveis infeco aguda se no tiverem anticorpos
especficos contra o organismo. As imunidades humoral e mediada por clulas so
importantes no controle da infeco. A transmisso geralmente ocorre pela ingesto direta de
oocistos ou pela ingesto de cistos na carne mal cozida. Aps a parasitemia aguda, o
organismo produz cistos nos tecidos, que provavelmente persistem ao longo da vida em
mltiplos rgos, incluindo o msculo e o encfalo. Normalmente, estes so de pouca
importncia para o hospedeiro normal, mas pode ocorrer a doena progressiva, localizada ou
reativada.
B. Infeco congnita humana
1. A patologia placentria sugere que os parasitas da circulao materna invadam as
clulas da placenta e se multipliquem dentro delas antes de alcanar a circulao fetal.
Esse atraso na transmisso da placenta para o feto, chamado de perodo de incubao
pr-natal, varia de menos de 4 semanas a mais de 16 semanas.
2. O risco de infeco congnita aumenta com a idade gestacional, ocorrendo em 6% dos
recm-nascidos cujas mes se soroconverteram na 13a semana de gestao e em 72%
daquelas que se soroconverteram na 36a semana. A gravidade da doena fetal, no
entanto, inversamente proporcional idade gestacional; 61% das crianas tero
manifestaes clnicas quando a soroconverso ocorrer na 13a semana de gestao, em
contraste com 9% na 36a semana. Sem tratamento pr-natal, a maior parte dos fetos
infectados no primeiro trimestre morre no tero ou no perodo neonatal ou tm doena
grave oftalmolgica e no sistema nervoso central (SNC). Por outro lado, a maior parte
dos fetos infectados no segundo trimestre e quase todas as crianas infectadas no
terceiro trimestre tm doena leve ou subclnica no perodo neonatal. Por conseguinte,
acredita-se que o perodo de maior risco para a doena congnita grave seja entre a 10a
e a 24a semana de gestao.
3. A infeco congnita em consequncia da recada sorolgica da infeco materna
crnica extremamente rara. Se isso ocorrer, deve-se suspeitar de disfuno
imunolgica materna, incluindo a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana
(HIV).
III. Infeco materna/fetal

A. Quadro clnico
1. A infeco materna assintomtica em mais de 90% das mulheres. No entanto, os
sintomas podem incluir fadiga, linfadenopatia indolor e coriorretinite.
2. Os achados fetais na ultrassonografia incluem hidrocefalia, calcificaes hepticas e
enceflicas, hepatoesplenomegalia e ascite.
B. Diagnstico
1. Exames maternos recomendados
a. Rastreamento: imunoglobulinas G (IgG) e M (IgM) sricas
i. Aps a infeco, a IgG detectvel em 1 a 2 semanas, com pico em 3 a 6
meses, e persiste em nveis baixos ao longo da vida. O teste do corante de
Sabin-Feldman o teste de IgG mais confivel, mas est disponvel apenas em
alguns laboratrios de referncia. Testes de aglutinao direta so precisos.
Testes de imunofluorescncia (TIF) e o ensaio imunoabsorvente de ligao de
enzimas (ELISA) no so consistentemente confiveis. A hemaglutinao
indireta no deve ser usada para o rastreamento de mulheres grvidas.
ii. A IgM aparece dentro de 2 semanas aps a infeco, com pico em 1 ms e,
geralmente, diminui para nveis no detectveis dentro de 6 a 9 meses. No
entanto, a IgM pode persistir por mais de 1 ano aps a infeco inicial e,
portanto, no indica necessariamente uma infeco aguda.
iii. Recomenda-se que um laboratrio de referncia em Toxoplasma confirme
todos os resultados positivos ou equvocos no teste de IgM. Os testes
sorolgicos discutidos aqui esto disponveis como painis e so realizados
pelo Toxoplasma Serology Laboratory em Palo Alto, Califrnia (disponvel
em: www.pamf.org/serology).
b. Confirmatrio: IgG; IgM; imunoglobulina A (IgA); imunoglobulina E (IgE). Uma
srie de testes de IgG pode ajudar a diferenciar a infeco aguda vs. remota.
i. O teste de avidez de IgG pode diferenciar a infeco aguda vs. remota.
Anticorpos IgG produzidos no incio da infeco tm baixa avidez, mas a
avidez aumenta ao longo do tempo. A presena de anticorpos de alta avidez
indica que a infeco ocorreu 12 a 16 semanas antes; assim, o teste til no
incio da gravidez. Contudo, ele tem limitaes, j que a maturao lenta da
resposta de alta avidez tem sido relatada em gestantes. Esse teste no est
disponvel comercialmente nos EUA.
ii. O teste de aglutinao diferencial detecta o aumento dos ttulos de IgG. O
aumento nos ttulos indica uma infeco aguda.
iii. O teste de aglutinao diferencial AC/HS compara ttulos de IgG do soro
contra taquizotos fixados por formalina (HS) vs. acetona (AC). A preparao
de AC reconhecida mais precocemente pelos anticorpos na infeco.
2. Testes fetais
a. A ultrassonografia recomendada mensalmente em mulheres com suspeita de
infeco aguda.
b. Recomenda-se a reao em cadeia da polimerase (PCR) no lquido amnitico para
diagnosticar a infeco fetal em casos em que h evidncia sorolgica de infeco
aguda, evidncia ultrassonogrfica de dano fetal ou imunossupresso materna grave.
Pode-se encontrar altos nveis de DNA do parasita em casos em que a infeco ocorreu
no incio da gestao ou em que as sequelas so mais graves. PCR no lquido amnitico
negativa no exclui a infeco fetal, j que o intervalo de preciso amplo e a
transmisso do parasita da me para o feto pode ser tardia. A sensibilidade da PCR ao
gene B1 elevada (> 90%) quando a infeco materna ocorreu entre 17 e 21 semanas
de gestao e baixa (29 a 68%) antes de 17 semanas e depois de 21 semanas. Em
casos suspeitos ou provveis, o tratamento materno pr-natal para prevenir ou tratar a
infeco fetal deve se estender at o parto, mesmo com um resultado negativo de PCR.
C. Tratamento
1. Frmacos. O tratamento deve ser institudo para as mes com infeces agudas e
naquelas imunocomprometidas com evidncias de infeco distante. Em alguns estudos,
o tratamento reduziu a infeco fetal em 50%. O tratamento imediato pode impedir
leses intrauterinas cerebrais e na retina irreversveis.
a. A espiramicina (profilaxia) pode prevenir a transmisso placentria de Toxoplasma,
mas no trata o feto. recomendada para mulheres com suspeita de ter adquirido a
infeco antes de 18 semanas de gestao. Esse antibitico macroldeo reduz ou atrasa a
transmisso vertical para o feto por meio de altos nveis placentrios do frmaco (3 a 5
vezes os nveis sricos maternos). No entanto, se a transmisso ocorrer, a gravidade da
doena pode no ser alterada. A espiramicina deve ser continuada at o parto se o feto
no estiver infectado, de acordo com a PCR no lquido amnitico (geralmente realizada
em 15 a 17 semanas de gestao). A espiramicina est disponvel nos EUA como um
novo frmaco em pesquisa por meio da Food and Drug Administration.
b. O tratamento com pirimetamina, sulfadiazina e cido folnico no pode ser realizado
antes de 18 semanas de gestao. Portanto, esses frmacos so recomendados para
infeces adquiridas aps 18 semanas de gestao ou quando a infeco fetal for
confirmada por PCR no lquido amnitico a partir de 18 semanas de gestao (ou se a
amniocentese no puder ser realizada). A pirimetamina pode causar supresso da
medula ssea.
2. O aborto teraputico considerado por algumas famlias. Quando a infeco ocorre
antes de 16 semanas de gestao, o prognstico pode ser grave, com necrose cerebral
apesar da ausncia de dilatao ventricular na ultrassonografia.
IV. Infeco neonatal

A. Quadro clnico
1. Existem quatro padres reconhecidos de apresentao para a toxoplasmose
congnita
a. Infeco subclnica. No momento, o desfecho de um recm-nascido que
assintomtico no pode ser previsto. A maior parte das crianas com toxoplasmose
congnita (80 a 90%) no tem sinais evidentes de infeco ao nascimento, mas podem
ter anormalidades na retina e no sistema nervoso central quando so realizados testes
adicionais. O New England Regional Newborn Screening Program (1986-1992)
identificou 52 casos de toxoplasmose congnita em 635.000 recm-nascidos rastreados
por anticorpos IgM contra o T. gondii. Cinquenta crianas nasceram a termo,
assintomticas e tinham exames fsicos normais. Aps a confirmao da infeco
congnita, foram identificadas anormalidades na retina ou no SNC em 19 das 48
crianas.
b. A doena sintomtica neonatal geralmente grave, pode ser generalizada e os sinais
neurolgicos esto invariavelmente presentes. Os sintomas generalizados comuns
incluem febre, hepatoesplenomegalia e ictercia. As anormalidades do SNC incluem
hidrocefalia, microcefalia, convulses, calcificaes cerebrais, alteraes no lquido
cerebrospinal (LCS) e coriorretinite.
c. O incio tardio mais frequentemente visto em neonatos pr-termo e ocorre nos
primeiros 3 meses de idade. Pode comportar-se como uma doena neonatal sintomtica.
d. As sequelas ou recadas da infncia at a adolescncia de uma infeco no
diagnosticada previamente ocorrem em 24 a 85% dos pacientes infectados. Mais
comumente, desenvolvem-se achados oculares (coriorretinite) ou neurolgicos
(convulses, obstruo tardia do LCS). Cerca de 30% dos adultos infectados
congenitamente tero danos na retina. O pico de manifestao da coriorretinite por
infeco congnita ocorre entre 15 e 20 anos de idade.
2. Sintomas especficos. Hidrocefalia, coriorretinite e calcificaes intracranianas so a
trade clssica, mas a doena geralmente um espectro clnico.
a. Neurolgicos. Estes podem incluir sinais de obstruo do LCS (abaulamento da
fontanela, aumento do permetro ceflico), convulses, dficit motor e surdez. A
encefalite pode ocorrer com anormalidades no LCS ou calcificaes cerebrais. O
recm-nascido pode ter evidncias de disfuno endcrina ou dificuldades com a
regulao da temperatura, dependendo das reas do crebro que foram afetadas. A
encefalite ativa e a hidrocefalia obstrutiva por edema e inflamao podem responder
bem ao tratamento.
b. Oftalmolgicos. A toxoplasmose uma das causas mais comuns de coriorretinite e
pode levar deficincia visual. Na toxoplasmose congnita, as leses geralmente so
bilaterais. Os achados externos podem incluir estrabismo, nistagmo, catarata e
microcrnea. Os achados fundoscpicos incluem retinite focal necrosante; placas
amarelo-esbranquias, semelhantes a algodo; e edema. As leses maculares so mais
comuns do que as leses perifricas. O exsudato vtreo pode impedir a viso do fundo
do olho. No estudo National Collaborative Congenital Toxoplasmosis (NCCT), que
analisou indivduos com doena ocular, 22% dos pacientes tinham leses ativas se no
tratados no primeiro ano, em comparao com 8% dos pacientes tratados. Observaram-
se cicatrizes coriorretinianas em 100% dos pacientes no tratados, em comparao com
74% dos pacientes tratados. Outras manifestaes incluem ftirase (destruio do bulbo
do olho), descolamento de retina, atrofia ptica, irite, esclerite, uvete e vitrete.
c. Outros sintomas comuns incluem a hepatoesplenomegalia, a hiperbilirrubinemia
conjugada persistente (por danos no fgado ou hemlise) e a trombocitopenia. Os
achados dermatolgicos incluem uma erupo cutnea maculopapular. Alguns pacientes
tm linfadenopatia, anemia e hipogamaglobulinemia.
d. Manifestaes raras incluem eritroblastose e hidropisia fetal, miocardite, pneumonite
e sndrome nefrtica.
e. Casos especiais. Crianas infectadas comumente nascem prematuras (25 a 50%).
Gmeos monozigticos muitas vezes tm padres similares de infeco, em contraste
com os gmeos dizigticos. Recm-nascidos de mes infectadas pelo HIV muitas vezes
so assintomticos, desenvolvendo infeco disseminada grave somente durante as
primeiras semanas ou meses de idade.
3. Diagnstico diferencial
a. Os achados clnicos e laboratoriais so comuns para infeces congnitas
provocadas por rubola, citomegalovrus (CMV), sfilis, herpes-vrus simples neonatal,
HIV e vrus da coriomeningite linfoctica (LCMV).
b. Outros distrbios a serem considerados incluem hepatite B, varicela, septicemia
bacteriana, doenas hemolticas, distrbios metablicos, trombocitopenia imune,
histiocitose e leucemia congnita.
B. Diagnstico. Deve-se avaliar todos os recm-nascidos com suspeita de toxoplasmose
congnita com base nos sintomas, infeco aguda materna por Toxoplasma durante a gestao
ou HIV materno com histrico de infeco crnica por Toxoplasma. O diagnstico pode ser
feito por sorologia, PCR, histologia ou isolamento do parasita. Atualmente, nos EUA apenas
os estado de Massachusetts, New Hampshire e Vermont rastreiam todos os recm-nascidos.
1. Exames neonatais recomendados: IgG, IgM, IgA e IgE. Teste do corante de Sabin-
Feldman (IgG), reao de aglutinao por imunoabsoro IgM (ISAGA), IgA ELISA,
IgE ISAGA ou ELISA.
a. A IgG aparece dentro de 1 a 2 semanas, com picos em 1 a 2 meses, e persiste durante
toda a vida. Os anticorpos IgG transplacentrios desaparecem em 6 a 12 meses de
idade. Para pacientes com soroconverso ou um aumento de quatro vezes no ttulo de
anticorpos IgG, realize testes IgM.
b. Como a IgM e a IgA no cruzam a placenta, so teis na determinao de infeco
congnita. Se a contaminao do sangue materno for possvel, repita os testes IgM, IgA e
IgE em alguns dias. Em crianas IgM e IgA-negativas, os meios tradicionais de
diagnstico envolvem a espera pela depurao transplacentria de IgG por volta de 12
meses de idade.
c. A sensibilidade de alguns testes IgM ruim e depende da idade gestacional em que
ocorreu a infeco; sensibilidade de 50% alcanada na 30a semana de gestao. Os
testes ELISA e ISAGA so mais sensveis do que o TIF, que tem uma sensibilidade de
25%. O TIF tambm repleto de falso-positivos pelos anticorpos antinucleares.
d. A IgA aumenta rapidamente e geralmente desaparece por volta de 7 meses (raramente,
mais de 1 ano). A IgA pode ter maior sensibilidade para recm-nascidos em
comparao com testes IgM. A IgE aumenta rapidamente e no persiste tanto quanto a
IgM e a IgA (menos de 4 meses).
e. Na toxoplasmose congnita, a produo de anticorpos varia significativamente e
afetada pelo tratamento.
2. Descrio dos testes sorolgicos
a. O teste do corante de Sabin-Feldman (IgG) utiliza a absoro de azul de metileno por
taquizotos de Toxoplasma (os organismos aparecem inchados e azulados). As
membranas do taquizoto lisam na presena do complemento e do anticorpo IgG-
especfico (os organismos aparecem finos e sem manchas). H uma vasta experincia
com esse teste, especialmente para o rastreamento pr-natal por soroconverso materna
na gravidez.
b. O TIF (IgG, IgM) usa antissoro contra Ig marcado com fluorescena para detectar
anticorpos que se ligam a preparaes de Toxoplasma em lminas. Em geral, o TIF IgG
e o teste de corante concordam qualitativamente.
c. O ELISA (IgM, IgA, IgE) duplo sanduche utiliza poos revestidos com anticorpo
especfico IgM para a deteco de IgM no soro. Adiciona-se um segundo anticorpo
IgM ligado a uma enzima. A enzima converte o substrato em um sinal fluorescente.
d. O ISAGA (IgM, IgA, IgE) mede o anticorpo especfico ao Toxoplasma capturado do
soro pela aglutinao de uma preparao particulada de antgeno. A sensibilidade de
75 a 80%.
3. Outros exames diagnsticos
a. Laboratoriais: Hemograma completo (HC), creatinina (Cr), cido rico (AU), testes
de funo heptica (TFH), glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD).
A anlise do sangue perifrico muitas vezes revela leucocitose ou leucopenia.
i. As manifestaes iniciais incluem linfocitopenia ou monocitose. Pode-se
observar eosinofilia (pode estar em mais de 30%), bem como trombocitopenia.
ii. O rastreamento da G6PD srica deve ser realizado antes de iniciar a
sulfadiazina.
iii. Recomenda-se mensurar quantitativamente os nveis de IgG para determinar a
linha de base.
b. Achados no LCS incluem a xantocromia, a pleocitose mononuclear e o teor elevado
de protena (pode ser muito alto). A persistncia da imunoglobulina especfica para o
Toxoplasma (IgM) pode indicar infeco ativa. Foi encontrada IgG especfica ao
Toxoplasma, e os nveis quantitativos de IgG devem ser determinados como uma linha
de base. O tratamento pode diminuir esses achados. PCR o mtodo preferido para
detectar parasitas no LCS.
c. Recomenda-se o potencial evocado auditivo de tronco enceflico a 20 dB.
4. A tomografia computadorizada (TC) sem contraste da cabea o exame preferido. Um
estudo relatou uma clara relao entre as leses na tomografia computadorizada, os
sinais neurolgicos e a data de infeco materna.
a. A tomografia computadorizada pode detectar calcificaes no vistas na
ultrassonografia. Elas podem ser nicas ou mltiplas e normalmente so limitadas a
estruturas intracranianas. Os locais mais comuns incluem a regio periventricular,
disseminada na substncia branca e nos gnglios da base (muitas vezes o caudado). O
padro pode ser indistinguvel do observado na infeco por CMV. As leses podem
diminuir ou se resolver com o tratamento.
b. A hidrocefalia geralmente ocorre em consequncia da obstruo periaquedutal. A
hidrocefalia macia pode se desenvolver to rapidamente quanto em 1 semana.
c. Pode-se observar atrofia cortical, assim como cistos porenceflicos.
5. Achados patolgicos
a. A histologia pode demonstrar taquizotos (toxoplasmose aguda) ou cistos
(toxoplasmose aguda ou crnica) na placenta, tecidos ou lquidos corporais.
b. Pode-se realizar a cultura do tecido ou hematoma para isolar o parasita da placenta
ou do creme leucocitrio do sangue perifrico, mas pode ser necessrio 1 ou 6 semanas,
respectivamente, para obter os resultados.
6. A consulta multidisciplinar geralmente til para o tratamento do paciente.
Normalmente so necessrias consultas s seguintes especialidades:
a. Infectologia. A infeco congnita frequentemente subclnica, tem sintomas
semelhantes a outras infeces e doenas, e o diagnstico sorolgico pode ser difcil.
b. Oftalmologia. Recomenda-se a avaliao da retina.
c. Neurocirurgia. Recomendada para a dilatao ventricular.
d. Desenvolvimento neurolgico peditrico. Sugere-se o acompanhamento a cada 3 a 6
meses at 1 ano, e ento conforme necessrio.
C. Tratamento
1. Frmacos. Recomenda-se tratamento, independentemente dos sintomas, para evitar a
elevada incidncia de sequelas, resolver os sintomas agudos e melhorar os desfechos.
Os melhores desfechos ocorrem quando as crianas so tratadas no primeiro ano de
vida. Como os medicamentos atuais no erradicam o T. gondii e agem principalmente
contra a forma taquizoto, no contra os cistos teciduais (especialmente do tecido neural
e do olho), recomenda-se que o tratamento seja estendido at 1 ano de idade.
a. A pirimetamina (1 mg/kg a cada 12 horas durante 2 dias, e depois diariamente at 2 a
6 meses de idade, em seguida 3 vezes/semana at 1 ano de idade) e a sulfadiazina (50
mg/kg a cada 12 horas, at 1 ano de idade) agem sinergicamente e podem levar
resoluo dos sintomas nas primeiras semanas de tratamento.
b. A pirimetamina (um inibidor da di-hidrofolato redutase) pode induzir supresso da
medula ssea; os pacientes devem ser monitorados por HC, contagem diferencial e
contagem de plaquetas, 2 vezes/semana. A neutropenia mais frequente do que a anemia
megaloblstica ou a trombocitopenia. Outros efeitos colaterais menos frequentes
incluem distrbios gastrintestinais, convulses e tremores. O cido folnico (10 mg 3
vezes/semana at 1 semana aps a pirimetamina ter sido interrompida) ajuda a evitar a
supresso da medula ssea, mas pode ser necessria a cessao temporria do
tratamento com pirimetamina ou a modificao de sua dose. Os efeitos colaterais da
sulfadiazina incluem supresso da medula ssea, cristalria, hematria e
hipersensibilidade. Frmacos alternativos para atopia ou intolerncia grave
sulfadiazina incluem a clindamicina, a azitromicina e a atovaquona.
c. O tratamento para a infeco congnita geralmente continuado at 1 ano de idade.
d. A prednisona (0,5 mg/kg a cada 12 horas) recomendada para a doena ativa do
SNC (protena no LCS acima de 1 g/d) ou coriorretinite ativa, que ameace a viso. A
dose pode ser reduzida e interrompida quando os sintomas melhorarem.
e. O mesmo regime de tratamento recomendado para crianas nascidas de mes
infectadas com HIV e T. gondii. No entanto, a combinao destes agentes com
antirretrovirais, como a zidovudina, pode aumentar a toxicidade da medula ssea. O
tratamento pode ser interrompido aps 1 ano se a contagem de CD4+ da criana for >
200 clulas/mm3.
2. Recomenda-se a derivao ventricular para a dilatao ventricular, embora no haja
dados sistemticos do desfecho. A tomografia computadorizada perioperatria da
cabea, para avaliar a adequao da drenagem e a hemorragia subdural (aps reduo
da presso), pode ajudar no prognstico. Aps o tratamento com frmacos e derivao
ventricular, alguns pacientes experimentam melhora significativa na hidrocefalia, com
expanso cortical e crescimento do encfalo. O quociente de inteligncia (QI) pode
estar dentro da faixa normal.
V. Desfechos. O estudo NCCT relatou os desfechos de uma srie de crianas com infeco
congnita. O tratamento melhorou os desfechos iniciais para muitas crianas infectadas
congenitamente. Todas as crianas que morreram tinham infeco grave ao nascimento.
A. Com o tratamento, a coriorretinite geralmente se resolve dentro de 1 a 2 semanas e no tem
recidivas durante o tratamento. Podem ocorrer recidivas aps o tratamento, muitas vezes
durante a adolescncia. Os fatores de risco para recidivas so desconhecidos. A deficincia
visual aos 5 anos de idade uma sequela proeminente, mesmo com o tratamento de 85% dos
pacientes que tiveram a doena grave ao nascimento e 15% dos recm-nascidos com doena
leve ou assintomtica. A maior parte das doenas na retina que causaram prejuzo estava
presente ao nascimento. A acuidade pode ser adequada para leitura e atividades dirias,
mesmo com grandes cicatrizes maculares. A m acuidade afetou o desempenho escolar e o
desenvolvimento cognitivo de alguns pacientes. As cicatrizes retinianas podem causar
descolamento da retina. Recomenda-se realizar exames oftalmolgicos a cada 3 meses at os
18 meses de idade, e em seguida, anualmente.
B. Com o tratamento, 80% dos pacientes com doena grave ao nascimento tinham funo motora
normal e 73% tinham QI acima de 70 no seguimento, em comparao com > 80% das crianas
no tratadas que tiveram escores de QI abaixo de 70 em 4 anos. Todos os pacientes com
doena assintomtica a moderada ao nascimento tratados tiveram funo cognitiva e motora
normal. Apesar dos bons desfechos cognitivos, as pontuaes no teste de QI dos pacientes
muitas vezes so 15 pontos mais baixas do que o de seu irmo mais prximo (p < 0,05).
Crianas assintomticas no momento do nascimento podem ter vrios graus de deficincia.
No foi observada deficincia auditiva em comparao com relatos anteriores. Com o
tratamento, os achados na tomografia computadorizada da cabea melhoraram. Aps a
resoluo da encefalite com o tratamento, os frmacos anticonvulsivantes puderam ser
interrompidos em alguns pacientes.
C. Com o tratamento, outros sinais de infeco, incluindo trombocitopenia, hepatite e erupes
cutneas, resolveram-se em 1 ms.
Fontes
Grupo de estudo da toxoplasmose congnita (EUA)773-834-4152
Toxoplasma Serology Laboratory no Palo Alto Medical Foundation Research Institute, Ames Bldg, 795 El Camino
Real, Palo Alto, CA 94301-2302 (Tel: [650] 853-4828; Fax [650] 614-3292); E-mail: toxolab@pamf.org;
Website: http://www.pamf.org/serology)
Leitura sugerida
McLeod R, Boyer K, Karrison T, et al. Outcome of treatment for congenital toxoplasmosis, 19812004: the
National Collaborative Chicago-based, Congenital Toxoplasmosis Study. Clin Infect Dis 2006;42(10):1383
1394.
Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin Infect Dis
2008;47(4):554566.
Montoya JG, Rosso F. Diagnosis and management of toxoplasmosis. Clin Perinatol 2005;32(3):705726.
Remington JS, Mcleod R, Thulliez P, et al. Toxoplasmosis. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, et al. eds.
Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant. 6th ed, pp. 9471091. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2006.
Tamma P. Toxoplasmosis. Pediatr Rev 2007;28(12):470471.
I. Fisiopatologia
A. Sfilis adquirida uma infeco sexualmente transmissvel causada pelo espiroqueta
Treponema pallidum. O perodo de incubao , tipicamente, de cerca de 3 semanas, mas
pode variar de 9 a 90 dias. A doena apresenta trs estgios clinicamente reconhecveis.
1. Sfilis primria manifesta-se por um ou mais cancros (lceras endurecidas indolores) no
local de inoculao, tipicamente na genitlia, no nus ou na boca. Muitas vezes ocorre
linfadenopatia regional associada.
2. Sfilis secundria ocorre 3 a 6 semanas aps o aparecimento do cancro, geralmente
aps a resoluo deste. O estgio secundrio caracteriza-se por exantema polimorfo,
mais comumente maculopapuloso, generalizado e acometendo palmas e plantas. Os
pacientes tambm podem apresentar dor de garganta, febre, cefaleia, linfadenopatia
difusa, mialgias, artralgias, alopecia, condilomas planos e placas nas mucosas. Os
sintomas remitem sem tratamento. Alguns pacientes manifestam recorrncias das
manifestaes da sfilis secundria.
3. Sfilis latente definida como os perodos sem sinais e sintomas clnicos, mas com
evidncias sorolgicas positivas da infeco. Um perodo latente varivel geralmente
sucede as manifestaes da sfilis secundria, s vezes interrompido por recorrncias
dos sinais e sintomas secundrios.
4. Sfilis terciria em geral ocorre 4 a 12 anos aps o estgio secundrio e caracteriza-se
por gomas leses localizadas e no progressivas que podem surgir na pele, nos ossos
ou nas vsceras. Acredita-se que tais leses advenham de uma reao imunolgica
marcante. O estgio tercirio tambm pode ser caracterizado por sfilis cardiovascular,
especialmente inflamao dos grandes vasos.
5. Neurossfilis pode ocorrer em qualquer estgio da doena. As manifestaes iniciais
incluem meningite e doena neurovascular. As manifestaes tardias incluem demncias,
doena da coluna posterior da medula espinal (tabes dorsalis) e crises epilpticas,
entre outras.
B. Sfilis congnita resulta da transferncia transplacentria do T. pallidum ou do contato com
leses infectadas durante o nascimento. O risco de transmisso para o feto correlaciona-se
principalmente durao da infeco materna quanto mais recente a infeco da me, maior
a probabilidade de haver transmisso para o feto. Durante os estgios primrio e secundrio
da sfilis, a probabilidade de transmisso de uma gestante no tratada para seu feto
altssima, aproximando-se de 100%. Aps o estgio secundrio, a probabilidade de
transmisso para o feto declina continuamente at atingir cerca de 10 a 30% na latncia
tardia. A transmisso transplacentria do T. pallidum pode ocorrer ao longo de toda a
gestao.
A infeco congnita pode resultar em parto de natimorto, hidropisia fetal ou
prematuridade. A maioria dos neonatos afetados assintomtica por ocasio do nascimento,
mas os sinais clnicos geralmente surgem nos primeiros 3 meses de vida. Os sinais mais
comuns da sfilis congnita precoce incluem hepatomegalia, anormalidades esquelticas
(osteocondrite, periostite, pseudoparalisia), leses cutneas e cutaneomucosas, ictercia,
pneumonia, esplenomegalia, anemia e corrimento nasal aquoso (rinite). Se no tratada, as
manifestaes tardias aparecem aps 2 anos de idade e podem incluir neurossfilis,
alteraes sseas (bossa frontal, maxila curta, arco palatino alto, dentes de Hutchinson, nariz
em sela), queratite intersticial e surdez neural, entre outras.
II. Epidemiologia. A incidncia de sfilis primria e secundria nos EUA, que aumentara
sobremodo na dcada de 1980 e incio da dcada de 1990, sofreu um declnio marcante para a
menor taxa histrica de 2,1 casos por 100.000 habitantes em 2000. Desde ento, a taxa de
infeco aumentou um pouco para 2,7/100.000, embora essa elevao decorra basicamente do
aumento entre homossexuais masculinos. A incidncia de sfilis significativamente maior em
afro-americanos, nas zonas urbanas e no sul dos EUA.
Juntamente com a incidncia geralmente decrescente das apresentaes primria e secundria
da doena nas mulheres, o nmero de casos de sfilis congnita nos EUA caiu de um pico recente
de quase 50 casos por 100.000 nascidos vivos em 1995 para 8,2 casos por 100.000 nascidos
vivos em 2005; entretanto, desde 2005 os Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
divulgaram aumento para 10,1 casos por 100.000 nascidos vivos em 2008. Acompanhando os
padres da doena nas mulheres, a sfilis congnita substancialmente mais comum em filhos de
afro-americanas (34,6 casos por 100.000 nascidos vivos em 2008) e no sul dos EUA (15,7 casos
por 100.000 nascidos vivos em 2008).
Os fatores de risco mais importantes da sfilis congnita so ausncia de assistncia pr-natal
e uso materno de drogas ilcitas, sobretudo cocana. As circunstncias clnicas que contribuem
para a ocorrncia de sfilis congnita incluem a ausncia de pr-natal; omisso de pesquisa
sorolgica de sfilis (VDRL) durante a gravidez; pesquisa de sfilis (VDRL) negativa no primeiro
trimestre, sem repetir o exame em etapa subsequente da gestao; VDRL materno negativo na
poca do parto de uma gestante infectada recentemente, mas que ainda no apresentou
soroconverso; erro laboratorial na comunicao dos resultados do VDRL; retardo na instituio
do tratamento de uma gestante detectada com sfilis e tratamento malsucedido de uma gestante
infectada.
III. Diagnstico de sfilis

A. Testes sorolgicos para sfilis
1. Testes no treponmicos incluem reagina plasmtica rpida (RPR), VDRL (Venereal
Disease Research Laboratories) e reagina automatizada (ART). Tais exames medem os
anticorpos contra um antgeno cardiolipina-lecitina-colesterol do T. pallidum e/ou sua
interao com tecidos do hospedeiro. Esses anticorpos fornecem resultados
quantitativos, so indicadores teis da atividade da doena e facilitam o
acompanhamento aps o tratamento. Os ttulos geralmente sobem a cada infeco nova e
caem aps tratamento efetivo. Uma reduo persistente de quatro vezes no ttulo do teste
no treponmico com o tratamento demonstra a adequao deste; elevao similar aps
o tratamento sugere reinfeco.
Os testes no treponmicos so positivos em cerca de 75% dos casos de sfilis
primria, quase 100% dos casos de sfilis secundria e 75% dos casos de sfilis latente
e terciria. Na sfilis secundria, o resultado de RPR ou VDRL geralmente positivo
em ttulo > 1:16. No primeiro episdio de sfilis primria, RPR ou VDRL geralmente
torna-se no reator 1 ano aps o tratamento, enquanto na sfilis secundria o teste torna-
se no reator cerca de 2 anos depois do tratamento. Na sfilis latente ou terciria, RPR
ou VDRL pode tornar-se no reator 4 ou 5 anos aps o tratamento ou pode jamais virar
completamente no reator. Uma causa conhecida de teste no treponmico falso-
negativo o fenmeno da pr-zona, uma reao negativa ou fracamente positiva que
ocorre com concentraes muito altas de anticorpos. Nesse caso, a diluio do soro
produzir um teste positivo.
Em 1% dos casos, um resultado positivo do RPR ou VDRL no causado pela
sfilis. Isso se chama reao falso-positiva biolgica (FPB) e provavelmente est
relacionado com leso tecidual por diversas causas. As reaes FPB agudas, que
costumam resolver-se em aproximadamente 6 meses, podem ser causadas por certas
infeces virais (sobretudo mononucleose infecciosa, hepatite, sarampo e varicela),
endocardite, abuso de drogas intravenosas e infeces por micoplasma ou protozorios.
Raramente, as reaes FPB decorrem apenas da gravidez. Os pacientes com reao FPB
em geral tm ttulos baixos (1:8 ou menos) e testes treponmicos no reatores. Reaes
FPB crnicas podem ocorrer na hepatite crnica, na cirrose, na tuberculose, na idade
avanada, no cncer (se associado a excesso de gamaglobulina), nas doenas do tecido
conjuntivo ou doena autoimune. Os pacientes com lpus eritematoso sistmico podem
ter resultado positivo do RPR ou VDRL. O ttulo em geral igual ou menor que 1:8.
2. Testes treponmicos incluem o teste de absoro de anticorpos antitreponmicos
fluorescentes (FTA-ABS) e o teste de aglutinao de partculas de T. pallidum (TP-PA).
Embora sejam mais especficos que os testes no treponmicos, tambm so mais
dispendiosos e trabalhosos e, portanto, no so utilizados na triagem. Em vez disso, so
usados para confirmar um teste no treponmico positivo. Os testes treponmicos
correlacionam-se mal atividade da doena e geralmente permanecem positivos pelo
resto da vida, mesmo aps tratamento bem-sucedido, logo no devem ser utilizados para
avaliar a resposta ao tratamento.
s vezes, ocorrem testes treponmicos falso-positivos, sobretudo nas outras
espiroquetoses como a doena de Lyme, bouba, pinta, leptospirose e febre da mordedura de
rato; os testes no treponmicos devem ser negativos nessas situaes. Ademais, em alguns
casos nos quais anticorpos contra o DNA esto presentes, como lpus eritematoso sistmico,
artrite reumatoide, poliarterite e outras doenas autoimunes, o teste FTA-ABS pode ser falso-
positivo. Raramente, a gravidez produz um teste treponmico falso-positivo.
B. A anlise do lquido cefalorraquidiano (LCR) para neurossfilis deve ser realizada por
VDRL. Tambm se deve realizar a contagem celular e medir o nvel de protena. VDRL
positivo no LCR diagnstico de neurossfilis, mas um teste negativo no descarta a
possibilidade de sua ocorrncia. Alguns especialistas recomendam a realizao de FTA-ABS
em amostras de LCR porque mais sensvel que o VDRL; contudo, a contaminao por
sangue durante a puno lombar pode gerar um FTA-ABS falso-positivo no LCR. FTA-ABS
negativo no LCR boa evidncia contra a neurossfilis. RPR no deve ser usado na anlise
do LCR.
C. Novos testes sob investigao para o diagnstico da sfilis incluem:
1. Pesquisa de imunoglobulina M (IgM). Como a IgM no atravessa a placenta, a
pesquisa de IgM positiva para sfilis no soro de um recm-nascido indica sfilis
congnita. J foram elaborados vrios testes para IgM (FTA-ABS 19S, immunoblot,
ensaio imunossorvente ligado a enzima [ELISA]), mas nenhum deles est disponvel na
rotina clnica nem recomendado atualmente pelos CDC.
2. Reao em cadeia da polimerase (PCR). A PCR detecta o genoma do T. pallidum em
amostras clnicas, e, portanto, deve ser til ao diagnstico de sfilis congnita e
neurossfilis. Ainda no est amplamente disponvel para uso clnico, o que deve
ocorrer em um futuro prximo.
IV. Triagem e tratamento de sfilis em gestantes

A. Todas as grvidas devem se submeter a triagem da sfilis por meio de um teste no
treponmico. O teste deve ser realizado na primeira consulta de pr-natal e, em populaes
de alto risco, repetido com 28 a 32 semanas de gestao e no parto. Quando uma gestante se
apresenta em trabalho de parto sem histria de assistncia pr-natal ou se os resultados do
teste prvio no forem conhecidos, deve-se realizar um teste no treponmico no parto e no
se deve dar alta hospitalar ao recm-nascido at que os resultados do teste sejam conhecidos.
Nas mulheres de risco muito alto, deve-se considerar repetir o teste 1 ms aps o parto para
detectar a rara paciente infectada logo antes do parto, mas que ainda no soroconverteu.
Todos os testes no treponmicos positivos em gestantes devem ser confirmados com teste
treponmico.
B. Gestantes com teste no treponmico reator confirmado por teste treponmico reator
devem ser tratadas, a menos que um tratamento adequado prvio seja claramente
documentado e os ttulos no treponmicos subsequentes tenham declinado no mnimo
quatro vezes. O tratamento depende do estgio da infeco:
1. Formas primria e secundria de sfilis. Penicilina G benzatina, 2,4 milhes de
unidades IM em dose nica. Alguns especialistas recomendam uma segunda dose de 2,4
milhes de unidades IM 1 semana aps a primeira dose
2. Sfilis latente precoce (sem neurossfilis). Tratamento igual ao das sfilis primria e
secundria
3. Sfilis latente tardia com durao superior a 1 ano ou sfilis de durao
desconhecida (sem neurossfilis). Penicilina G benzatina na dose total de 7,2 milhes
de unidades, fornecida como 2,4 milhes de unidades IM semanalmente por 3 semanas
4. Sfilis terciria (sem neurossfilis). Penicilina G benzatina na dose total de 7,2 milhes
de unidades, fornecida como 2,4 milhes de unidades IM semanalmente por 3 semanas
5. Neurossfilis. Penicilina G cristalina aquosa, 18 a 24 milhes de unidades por dia
administradas como 3 a 4 milhes de unidades IV 4/4 horas durante 10 a 14 dias. Se
houver garantia de adeso, pode-se usar um esquema alternativo com penicilina
procana, 2,4 milhes de unidades IM por dia, mais probenecida, 500 mg por via oral 4
vezes/dia durante 10 a 14 dias. No fim desses esquemas, alguns especialistas
recomendam a prescrio de penicilina G benzatina, 2,4 milhes de unidades IM
semanalmente por at 3 semanas
6. Pacientes alrgicas penicilina. No existem alternativas comprovadas penicilina
para a preveno da sfilis congnita. Se uma gestante infectada tiver histria pregressa
de alergia penicilina, ela deve ser submetida a testes cutneos contra os determinantes
maior e menor da penicilina. Se os resultados desses testes forem negativos, a
penicilina pode ser ministrada sob superviso mdica. Se os resultados dos testes forem
positivos ou indisponveis, a paciente deve ser dessensibilizada e, ento, receber
penicilina. A dessensibilizao realizada em colaborao com um especialista e em
instituio que disponha de tratamento de emergncia
7. Gestantes infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) recebem o
mesmo tratamento que as gestantes HIV-negativas, exceto que o tratamento das formas
primria, secundria e latente precoce pode ser estendido para trs doses semanais de
penicilina G benzatina, 2,4 milhes de unidades IM por semana
8. Reao de Jarisch-Herxheimer, ou seja, febre, calafrios, cefaleia, mialgias e
exacerbao das leses cutneas, pode ocorrer aps o tratamento de gestantes para
sfilis. Sofrimento fetal, parto prematuro e parto de natimorto so raros, mas possveis.
As pacientes devem ser informadas da possibilidade dessa reao, porm a
preocupao com tais complicaes no deve adiar o tratamento
9. Se uma gestante receber tratamento da sfilis, deve-se instituir acompanhamento
mensal. Com o tratamento bem-sucedido espera-se queda persistente de quatro vezes
dos ttulos nos testes no treponmicos. Todas as pacientes com sfilis devem ser
avaliadas quanto a outras doenas sexualmente transmissveis (DST), como clamdia,
gonorreia, hepatite B e HIV.
V. Avaliao e tratamento de recm-nascidos com sfilis congnita. Nenhum recm-

nascido deve receber alta hospitalar enquanto o resultado do teste sorolgico para sfilis da me
no chegar. A triagem do soro neonatal ou sangue do cordo umbilical, em vez de rastreamento do
sangue materno, no recomendada por causa do potencial de resultados falso-negativos.
A. Todo recm-nascido de mulher com teste no treponmico reator confirmado por um teste
treponmico deve ser avaliado com:
1. Exame fsico completo procura de evidncias de sfilis congnita (ver I.B.)
2. Teste no treponmico quantitativo (RPR ou VDRL). O exame deve ser realizado no
soro do neonato, no no sangue do cordo umbilical, por causa dos possveis resultados
falso-negativos e falso-positivos. Como a imunoglobulina G (IgG) atravessa a placenta
facilmente, o resultado do RPR ou VDRL no soro neonatal ser positivo ainda que a
infeco no tenha sido transmitida. O ttulo do lactente deve comear a cair aos 3
meses e tornar-se no reator aos 6 meses, caso os anticorpos tenham sido adquiridos
passivamente. Se o neonato tiver sido infectado, o ttulo no cair e pode at subir. Os
testes podem ser negativos ao nascimento se a infeco tiver sido adquirida no fim da
gravidez. Nesse caso, a repetio subsequente do teste confirmar o diagnstico
3. Exame histopatolgico da placenta ou do cordo umbilical por meio de colorao
especfica com anticorpos antitreponmicos fluorescentes, se disponvel
4. Exame microscpico em campo escuro ou imunofluorescncia direta de quaisquer
leses suspeitas ou lquidos corporais (p. ex., corrimento nasal).
B. Os CDC recomendam a classificao dos recm-nascidos avaliados para sfilis congnita em
um dos quatro cenrios a seguir:
1. Cenrio 1
a. Qualquer um dos seguintes achados evidncia de doena comprovada ou
extremamente provvel:
i. Exame fsico anormal compatvel com sfilis congnita
ii. Ttulo no treponmico quatro vezes mais alto que o ttulo materno (repare
que a ausncia de um ttulo quatro vezes mais alto, ou maior, no descarta a
possibilidade de sfilis congnita)
iii. Exame em campo escuro ou imunofluorescncia positiva de lquido(s)
corporal(is).
b. A avaliao adicional de neonatos com doena comprovada ou altamente provvel
deve incluir:
i. Anlise do LCR com VDRL, contagem celular e concentrao de protena.
Observe que, no perodo neonatal, a interpretao dos valores do LCR pode
ser difcil. Os valores normais da protena e dos leuccitos so mais altos em
neonatos pr-termo. Valores de at 25 leuccitos/mm3 e 150 mg de protena/d
so normais
ii. Hemograma completo com contagem diferencial e contagem plaquetria
iii. Outros exames clinicamente indicados, como radiografias dos ossos longos,
radiografia de trax, provas de funo heptica, ultrassonografia transfontanela,
exame oftalmolgico e respostas auditivas do tronco enceflico.
c. O tratamento dos neonatos com doena comprovada ou extremamente provvel
consiste em um dos seguintes esquemas:
i. Penicilina G cristalina aquosa, 100.000 a 150.000 unidades/kg/dia IV,
administrada como 50.000 unidades/kg/dose IV 12/12 horas durante os
primeiros 7 dias de vida e, depois, 8/8 horas por um total de 10 dias
ii. Penicilina G procana, 50.000 unidades/kg/dose IM em dose nica diria
durante 10 dias.
2. Cenrio 2
a. Recm-nascidos que exibam exame fsico normal e um ttulo no treponmico
quantitativo srico igual ou menor que quatro vezes o ttulo materno e qualquer um dos
seguintes:
i. Tratamento materno no fornecido, inadequado ou no documentado
ii. Tratamento materno com eritromicina ou qualquer outro esquema sem
penicilina
iii. Tratamento materno administrado menos de 4 semanas antes do parto.
b. Tais neonatos devem ser avaliados da seguinte maneira:
i. Anlise do LCR com VDRL, contagem celular e concentrao de protena
ii. Hemograma completo com contagens diferencial e plaquetria
iii. Radiografias dos ossos longos.
c. O tratamento desses neonatos deve se basear em um dos seguintes esquemas:
i. Penicilina G cristalina aquosa, 100.000 a 150.000 unidades/kg/dia IV,
administrada como 50.000 unidades/kg/dose IV 12/12 horas durante os
primeiros 7 dias de vida e, depois, 8/8 horas por um total de 10 dias
ii. Penicilina G procana, 50.000 unidades/kg/dose IM em dose nica diria
durante 10 dias
iii. Se a avaliao completa for normal (hemograma com contagem diferencial e de
plaquetas, anlise do LCR com VDRL, contagem celular e nvel de protena e
radiografias dos ossos longos) e o acompanhamento for garantido, uma dose
nica de penicilina G benzatina, 50.000 unidades/kg IM, pode substituir o
ciclo completo de 10 dias. Se algum componente da avaliao for anormal ou
no interpretvel (p. ex., amostra de LCR contaminada com sangue) ou se o
acompanhamento no for garantido, deve-se instituir o ciclo completo de
tratamento parenteral por 10 dias.
3. Cenrio 3
a. Neonatos que tenham exame fsico normal e ttulo no treponmico quantitativo srico
igual ou menor que quatro vezes o ttulo materno e todos os seguintes:
i. Tratamento materno durante a gravidez com esquema de penicilina
apropriado para o estgio da infeco e mais de 4 semanas antes do parto
ii. Nenhuma evidncia de reinfeco ou recidiva materna.
b. Tais neonatos no precisam de avaliao adicional.
c. Esses neonatos devem ser tratados com dose nica de penicilina G benzatina,
50.000 unidades/kg IM.
4. Cenrio 4
a. Neonatos com exame fsico normal e ttulo no treponmico quantitativo srico igual
ou menor que quatro vezes o ttulo materno e ambas as condies a seguir:
i. Tratamento materno adequado antes da gravidez
ii. O ttulo no treponmico materno permaneceu baixo e estvel antes e
durante a gestao e no parto (VDRL < 1:2 ou RPR < 1:4).
b. Esses neonatos no precisam de avaliao adicional.
c. No h necessidade de tratamento; contudo, alguns especialistas recomendam uma
dose nica de penicilina G benzatina, 50.000 unidades/kg IM, particularmente se o
acompanhamento for incerto.
C. Avaliao e tratamento de recm-nascidos e crianas maiores de 1 ms.
As crianas identificadas com um teste reator aps o perodo neonatal devem ter os testes
sorolgicos e registros de tratamento maternos revistos para determinar se tm sfilis
congnita ou adquirida.
1. Se a criana correr risco de sfilis congnita, a avaliao deve incluir:
a. Anlise do LCR com VDRL, contagem celular e nvel de protena
b. Hemograma completo com contagens diferencial e plaquetria
c. Outros exames clinicamente indicados, como radiografias dos ossos longos,
radiografia de trax, provas de funo heptica, ultrassonografia transfontanela, exame
oftalmolgico e respostas auditivas do tronco enceflico.
2. O tratamento deve incluir penicilina G cristalina aquosa, 200.000 a 300.000
unidades/kg/dia IV administradas em 50.000 unidades/kg a cada 4 a 6 horas durante 10
dias. Alguns especialistas tambm sugerem a administrao de uma dose nica de
penicilina G benzatina, 50.000 unidades/kg IM aps o ciclo de terapia IV durante 10
dias.
D. Alguns especialistas tratam todos os recm-nascidos com teste positivo para sfilis porque
pode ser difcil documentar que a me recebeu tratamento adequado e teve ttulos sorolgicos
decrescentes, um ttulo baixo pode ser encontrado na sfilis materna latente, os recm-
nascidos infectados podem no ter sinais clnicos ao nascimento e o acompanhamento/adeso
pode ser difcil nas populaes sob risco de sfilis congnita. Se a me tiver recebido um
esquema apropriado de penicilina h mais de 1 ms antes do parto, os exames clnico e
laboratoriais do neonato forem normais e o acompanhamento estiver garantido, recomenda-se
acompanhar o recm-nascido sem tratamento.
VI. Acompanhamento de neonatos tratados para sfilis congnita. Todos os neonatos

sororreatores devem ter um exame fsico e ttulo no treponmico a cada 2 a 3 meses at que o
teste se torne no reator ou o ttulo caia quatro vezes. Caso o ttulo aumente ou permanea reator
aps 6 a 12 meses, deve-se submeter o lactente a reavaliao dos sinais de sfilis ativa e
considerar seriamente o retratamento. Aqueles com possvel neurossfilis (resultados do LCR
anormais ou no interpretveis no momento do diagnstico inicial) devem repetir o exame do LCR
a intervalos de 6 meses at que o LCR seja normal. Se o VDRL no LCR permanecer positivo em
qualquer intervalo de 6 meses, recomenda-se o retratamento. Se o VDRL no LCR for negativo,
mas a contagem celular e/ou a concentrao de protena no estiverem declinando ou
permanecerem anormais aps 2 anos, recomenda-se o retratamento.
VII. Controle de infeces. As secrees nasais e as leses sifilticas abertas so

extremamente infecciosas. Devem-se instituir precaues estritas com lquidos corporais. Os
profissionais de sade e os familiares e outros visitantes devem usar luvas ao manusear neonatos
com sfilis congnita, at que o tratamento tenha sido administrado h pelo menos 24 horas.
Aqueles que tiveram contato prximo com um recm-nascido ou mulher infectados antes da
adoo de precaues devem ser examinados e testados para a infeco e o tratamento
considerado.
A. Os recm-nascidos e suas mes sob risco ou j infectados pela sfilis devem ser avaliados
quanto a outras doenas sexualmente transmissveis, como hepatite B, gonorreia, clamdia e
HIV.
B. Auxlio e orientao sobre os testes e tratamento da sfilis esto disponveis no Ministrio da
Sade e nas Secretarias Estaduais de Sade.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics. Syphilis. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al., eds. Red Book:
2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of
Pediatrics; 2009:638651.
Centers for Disease Control and Prevention. Congenital syphilisUnited States, 20032008. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2010;59(14):413417.
Wolff T, Shelton E, Sessions C, et al. Screening for syphilis infection in pregnant women: evidence for the U.S.
Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med
2009;150(10):710716.
Workowski KA, Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):1110.
I. Incidncia. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que um tero da populao
mundial esteja infectada pelo bacilo lcool-acidorresistente (BAAR) Mycobacterium
tuberculosis. Em 2006 foram registrados 9,2 milhes de casos novos (139 a cada 100.000
pessoas) e 1,7 milho de mortes.1 Entre 1985 e 1992, houve aumento de 20% dos casos
notificados de tuberculose (TB) nos EUA.2,3 Esse aumento foi maior em adultos jovens e crianas
e foi atribudo a quatro fatores: (i) a coepidemia pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV);
(ii) imigrao recente para os EUA de pessoas oriundas de reas com alta prevalncia de TB; (iii)
aumento da transmisso em instituies de alto risco (presdios, hospitais, casas de apoio e
abrigos para moradores de rua); e (iv) reduo dos servios de sade pblica para TB e a falta de
acesso ao cuidado por pessoas de baixo nvel socioeconmico.4
As medidas estratgicas intensificadas institudas em 1989 reduziram continuamente a
incidncia de TB nos EUA. De fato, houve apenas 11.540 casos notificados nesse pas em 2005, a
menor taxa desde o incio das notificaes em 1953.3 Contudo, a meta dos Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) de erradicar a TB dos EUA at 2010 falhou, em parte, devido
desacelerao do declnio de TB de 7,3% por ano, de 1993 a 2000, para 3,8% por ano, de 2000 a
2008 ( importante destacar que, de 2008 a 2009, observou-se uma diminuio recorde de
11,4%). Embora a taxa de TB tenha cado em todos os grupos raciais e tnicos nos EUA, os
estrangeiros ainda so mais afetados, com uma taxa quase 11 vezes maior que as pessoas nascidas
nos EUA; entre os nascidos nos EUA, os negros representam o maior nmero de casos.3 Ademais,
o nmero de casos de TB multidrogarresistente (MDR) nos EUA permaneceu baixo, apenas um
pouco acima de 1%, com um nus desproporcional de pessoas que no nasceram nos EUA, que
representam 81,6% dos casos ocorridos em 2007.3,5 A proporo crescente de TB em estrangeiros
advm da emigrao de pases com taxas de TB mais altas, combinada com as taxas decrescentes
de TB nos indivduos nascidos nos EUA.5 Na verdade, as crianas estrangeiras com menos de 5
anos apresentaram a taxa mais alta de TB entre 1993 e 1998 entre diferentes faixas etrias.5 Como
o grupo de risco mais alto para mortalidade por TB o de pacientes com menos de 5 anos de
idade, e a TB no tratada no recm-nascido fatal em aproximadamente 30 a 40% dos casos,6 os
pediatras e neonatologistas devem manter alto ndice de suspeio dessa doena.
II. Transmisso e patogenia. A TB transmitida geralmente por perdigotos, que podem

permanecer suspensos no ar por vrias horas. Em condies normais, M. tuberculosis so
transmissveis apenas de locais da doena no sistema respiratrio: laringe, brnquios e
parnquima pulmonar. O risco de infecciosidade por tuberculose pulmonar aumenta se, alm da
cultura positiva, o esfregao do escarro for positivo para BAAR. Na TB primria, a radiografia
de trax pode mostrar linfadenopatia hilar, frequentemente com infiltrados focais, mas pode ser
normal se o foco de infeco for pequeno. Em contrapartida, a radiografia de trax na reativao
de tuberculose do adulto costuma mostrar cavidades pulmonares nas regies superiores do
pulmo. Os sinais e sintomas da tuberculose primria podem ser leves ou inespecficos; portanto,
em alguns casos, pode haver um longo perodo sintomtico antes do diagnstico.4,6,7 Em outros
casos, h um quadro importante de febre ou tosse, e esta ltima frequentemente est relacionada
com a compresso dos brnquios por linfonodos aumentados. A TB extrapulmonar raramente atua
como fonte de transmisso, o que est relacionado com procedimentos clnicos/cirrgicos que
criam aerossis de tecido infectado. Uma exceo rara, porm crtica, a transmisso congnita,
que pode advir de TB geniturinria oculta ou hematognica materna.8
O estgio de incubao ocorre depois que uma pessoa se torna infectada aps exposio a um
indivduo com TB pulmonar contagiosa.9 Em geral, a exposio tem de ser prxima (p. ex., em
ambiente fechado) por um longo perodo. Aps serem inspiradas por um novo hospedeiro, as
gotculas respiratrias seguem para os alvolos, onde so ingeridas por macrfagos alveolares.
Nos primeiros dias, h multiplicao bacteriana relativamente irrestrita, os microrganismos so
liberados e podem propagar-se para os linfonodos regionais e a corrente sangunea.6 Durante esse
estgio de incubao, o teste intradrmico tuberculnico com derivado proteico purificado (PPD)
permanece negativo (caso a pessoa no tenha sido sensibilizada previamente) e a radiografia de
trax normal. A imunidade adquirida geralmente se desenvolve no decorrer de 2 a 8 semanas,
quando o indivduo apresenta reao positiva ao PPD. A sensibilidade tuberculina pode
demorar mais tempo para desenvolver-se em neonatos e crianas mais jovens.9 Em todas as faixas
etrias, uma vez estabelecida a infeco, a radiografia de trax pode ser normal ou minimamente
anormal, em virtude de linfonodos aumentados ou infiltrados locais.9
A infeco inicial por M. tuberculosis pode, ento, evoluir diretamente para doena (TB). A
probabilidade de evoluo direta para a doena aumentada em casos de comprometimento da
imunidade celular (infeco pelo HIV, tratamentos prolongados com corticosteroides ou outros
imunossupressores, uso abusivo de substncias psicoativas, perodo neonatal, sndromes de m
absoro crnica e baixo peso corporal, definido como 10% ou mais abaixo do peso corporal
ideal). Na maioria dos indivduos infectados, a infeco controlada e permanece assintomtica
(latente). O avano da infeco para doena (TB), quando ocorre, pode levar semanas at 1 a 2
anos aps a infeco. A reativao de infeco latente mais provvel em indivduos com
doenas subjacentes especficas, como silicose, diabetes melito, doena renal em estgio terminal
e cncer de cabea e pescoo, ou qualquer tipo de imunossupresso. Em qualquer indivduo
infectado, a doena TB pode surgir aps um perodo quiescente (latente). Dez por cento dos
indivduos com sistema imune normal e tuberculose infeco latente (TBIL) tero TB em algum
momento da vida. Em aproximadamente metade desses casos, isso ocorre dentro de 2 anos.
Portanto, o tratamento da infeco latente apropriado para os indivduos com TBIL, demonstrada
por diagnstico da infeco aps exposio conhecida recente ou por converso do teste
intradrmico. A doena pode demorar dcadas para manifestar-se, supostamente aps declnio
intercorrente da imunidade.6 A reativao da infeco latente mais provvel em indivduos com
doenas subjacentes especficas, como, por exemplo, silicose pulmonar e diabetes. Embora
envolva apenas os pulmes em dois teros dos casos, a TB doena pode afetar qualquer sistema
orgnico. As manifestaes extrapulmonares da TB so mais comuns em pacientes
imunossuprimidos e ocorrem em 25 a 35% dos lactentes e das crianas pequenas com a doena.4
III. Tuberculose materna. Deve-se fazer uma distino clara entre tuberculose infeco latente
(TBIL) e TB doena. O diagnstico, o tratamento e as implicaes sanitrias so diferentes. A
TBIL comum em populaes que correm risco de exposio, e no uma ameaa imediata
me, ao feto ou ao recm-nascido, ou comunidade mais ampla. O diagnstico de TBIL cria
oportunidades para prevenir uma futura TB doena.* Ao contrrio da TBIL, a TB doena no
comum, mas uma ameaa imediata me e ao feto, ou ao recm-nascido, e cria um perigo para o
controle de infeces na instituio de sade e na comunidade mais ampla.
A. Tuberculose infeco latente
1. Diagnstico. Deve haver um baixo limiar para solicitar o PPD para gestantes. O teste
intradrmico deve ser realizado em todas as gestantes que tiveram contato com algum
com TB; sejam imigrantes de regies com alta incidncia de TB; tenham maior
suscetibilidade TB por causa de infeco pelo HIV; vivam em rea de alta
prevalncia; ou trabalhem em uma profisso com alta probabilidade de exposio.8 A
gravidez no modifica a resposta ao teste intradrmico tuberculnico, e no se
observaram efeitos adversos do teste tuberculnico nas mulheres ou em seus neonatos.10
Uma reao positiva ao PPD em mulher assintomtica o mtodo mais comum de
diagnstico da TB infeco durante a gravidez nos EUA; 48 a 72 horas aps a aplicao
do PPD (5 unidades de tuberculina, 0,1 m), o resultado positivo definido da seguinte
da maneira:8,11,12
a. Indurao maior ou igual a 5 mm se a pessoa for imunossuprimida (p. ex., HIV-
soropositiva, tratamento de glicocorticoide acima de 15 mg/dia, transplante de rgo,
quimioterapia), for contato ntimo de paciente(s) com TB doena contagiosa ou tiver
radiografia de trax anormal compatvel com tuberculose antiga.
b. Indurao maior ou igual a 10 mm se a pessoa for usuria de drogas intravenosas,
tiver uma doena clnica subjacente (como insuficincia renal crnica, diabetes melito,
desnutrio, leucemia, gastrectomia), for oriunda de uma regio com alta prevalncia de
TB, for residente em casa de apoio, presdio ou abrigo; viver em uma regio com
carncia de assistncia mdica ou for profissional de sade em reas de alto risco; e
tiver menos de 4 anos de idade.
c. Indurao maior ou igual a 15 mm se a pessoa no tiver nenhum fator de risco e no
tiver predisposio a verdadeira TB.
Sempre que a pessoa for reatora ao PPD, essencial determinar se o resultado
decorre de TBIL ou TB doena. Deve-se obter anamnese completa e exames fsicos
devem ser realizados para avaliar se existem manifestaes clnicas de TB doena.
Alm disso, deve-se realizar radiografia de trax (ver III.B.1.a.).
Uma alteranativa ao PPD um teste de liberao de gamainterferona (IGRA), que
mede a produo de gamainterferona por linfcitos T aps estimulao com antgeno
especfico.12,13 Atualmente, h dois IGRA aprovados para uso clnico nos EUA:
QuantiFERON Gold-TB e T-SPOT.TB. Esses testes tm sensibilidades semelhantes,
mas o IGRA mais especfico que o PPD por causa da ausncia de reatividade cruzada
em pacientes vacinados com o bacilo de Calmette-Gurin (BCG).13
2. Tratamento. 6,8,10,12 As recomendaes atuais para tratamento de mulheres com TBIL
so (i) aguardar at o perodo ps-parto, com exceo das seguintes populaes de alto
risco: mulheres HIV-positivas, contatos ntimos com pessoa com tuberculose ativa e
mulheres com converso da prova intradrmica nos ltimos 2 anos; e (ii) tratamento
com isoniazida (INH) e piridoxina durante 9 meses. Embora no haja evidncias de
teratognese, alguns especialistas recomendam que se aguarde at o segundo trimestre
de gravidez para iniciar o tratamento. A TB doena deve ser excluda antes do incio do
tratamento.
B. Tuberculose doena
1. Diagnstico
a. Radiografia de trax. Se o teste intradrmico tuberculnico for positivo ou se houver
evidncias clnicas de TB, deve-se solicitar radiografia de trax para determinar se h
doena ativa. Um exame abdominal essencial para proteger o feto dos raios X. Os
achados radiogrficos compatveis com doena ativa incluem adenopatia, infiltrados
focais ou multinodulares, cavitao e expanso reduzida dos lobos superiores dos
pulmes. Como os achados radiogrficos podem ser normais a despeito da TB doena,
avaliao adicional (p. ex., culturas de escarro) necessria se houver sintomas.8
b. Sinais e sintomas maternos.14 As manifestaes clnicas da TB durante a gravidez
so similares s de mulheres no grvidas. Embora muitas mulheres sejam
assintomticas, os sinais e sintomas possveis abrangem febre, tosse, perda ponderal,
febre, mal-estar e fadiga ou hemoptise.8,15 Mal-estar, fadiga e vmitos so facilmente
confundidos com outros distrbios associados gestao. O envolvimento
extrapulmonar pode provocar mastite, TB miliar, meningite tuberculosa e, mais
comumente, envolvimento de linfonodos, ossos, rins ou trato genitourinrio. H aumento
da incidncia de TB extrapulmonar nos pacientes que tambm tm HIV.8
c. Cultura. Toda gestante com suspeita de TB (PPD positivo, radiografia de trax
suspeita ou positiva e/ou manifestaes clnicas) deve coletar trs amostras de escarro
no incio da manh, que sero submetidas a colorao para BAAR, cultura (o
isolamento demora at 6 semanas) e antibiograma.4,8,16 Como 5 a 10% das gestantes com
TB apresentam doena extrapulmonar, uma avaliao completa imprescindvel, e, se
indicadas, biopsias de linfonodos ou de outros locais afetados devem ser obtidas para
baciloscopia e cultura. Um exsudato fibrinoso peritoneal durante a cesariana ou
infeco da placenta auxilia no diagnstico de TB na me e/ou no neonato. Se houver
evidncias de TB ativa, os contatos prximos devem ser avaliados quanto doena.
2. Tratamento8,10,12 (Figura 52.1). Se a TB ativa for diagnosticada durante a gravidez
(cultura positiva, evidncias clnicas ou radiogrficas), recomenda-se tratamento inicial
imediato com INH, rifampicina (RIF) e etambutol (EMB). A piridoxina (25 a 50 mg/dia)
acrescentada ao esquema devido maior necessidade dessa vitamina (B6) durante a
gravidez e porque ajuda a prevenir a neuropatia relacionada com a INH. A durao da
administrao de cada droga depende dos resultados da sensibilidade do
microrganismo. Se os bacilos forem sensveis a INH e RIF, deve-se suspender o EMB
aps 2 meses e continuar a INH e RIF por 9 meses. Se os bacilos forem resistentes a
INH ou RIF, deve-se consultar um especialista no tratamento da tuberculose para
garantir o tratamento efetivo (dependendo da situao, provvel que haja associao
de pirazinamida [PZA] e talvez de outros frmacos, sobretudo em caso de resistncia
RIF). preciso fazer outras consideraes nas mulheres coinfectadas por HIV.17 Caso
haja manifestaes extrapulmonares, como na tuberculose menngea, ou resposta lenta
ao tratamento, indicado o tratamento prolongado. Todos os pacientes com tuberculose
ativa devem ser isolados em ambiente com sistema independente de ar e presso
negativa do ar, e a equipe deve usar mscaras respiratrias N95.7,18 Segundo a OMS,
uma mulher com tuberculose pulmonar sensvel aos frmacos deixa de ser considerada
infecciosa aps tratamento adequado durante 2 a 3 semanas.1 Entretanto, a maioria das
polticas de controle de infeco hospitalar exige o isolamento de paciente com
tuberculose ativa at que se obtenham trs esfregaos de escarro consecutivos negativos
para BAAR em dias diferentes. Alm disso, na tuberculose multidrogarresistente
(MDR), deve-se considerar o isolamento durante todo o perodo de hospitalizao.6
Notifique a Secretaria Municipal de Sade, de modo que se possa realizar investigao
dos contatos.
Figura 52.1 Diagnstico e tratamento da tuberculose em gestantes (nos EUA). *Nascidas em pases com alta
prevalncia de TB. Para mulheres HIV-positivas, o tipo de medicao utilizada e o tratamento da TB podem variar.17
PPD = derivado proteico purificado; TB = tuberculose; HIV = vrus da imunodeficincia humana; INH =
isoniazida; RIF = rifampicina; EMB = etambutol; RXT = radiografia de trax. Dados das referncias 6, 8, 9 e 14.
INH, RIF e EMB parecem ser relativamente seguros para o feto, e o benefcio do tratamento
sobrepuja o risco em potencial para ele. Embora frequentemente usada para tratar a TB, a
estreptomicina (STREP) contraindicada em gestantes porque pode causar ototoxicidade no feto.
No existem dados sobre os efeitos da PZA na gravidez e, portanto, esse frmaco no faz parte da
rotina de tratamento nos EUA. Contudo, parte do esquema recomendado pela OMS para
tratamento da tuberculose na gravidez. Outros frmacos contraindicados em gestantes so
canamicina, amicacina, capreomicina e fluoroquinolonas. Consulte um especialista se uma
gestante tiver TB multidrogarresistente (MDR) e, por conseguinte, exigir tratamento com
medicamentos que costumem ser contraindicados na gestao ou tenham efeitos fetais
desconhecidos. A superviso do tratamento e a observao direta do tratamento (DOT) so
indicadas para todos os pacientes com doena tuberculosa.
Embora os medicamentos anti-TB sejam excretados no leite materno, a quantidade transmitida
baixa e tem pouco efeito no recm-nascido; entretanto, o aleitamento materno no
contraindicado.
IV. Tuberculose do feto ou recm-nascido

A. Patogenia.4,6,8,14,19,20 Embora a TB congnita seja rara (cerca de 350 casos notificados), ela
pode ser adquirida das seguintes maneiras:
1. Disseminao hematognica pela veia umbilical a partir da placenta infectada para o
fgado e os pulmes fetais (tambm pode acometer o sistema digestrio, a medula ssea,
a pele ou os linfonodos mesentricos).
2. Inalao ou ingesto de lquido amnitico infectado, in utero ou no momento do
nascimento, provocando infeco primria dos pulmes ou do trato gastrintestinal. O
diagnstico de TB congnita encontrado com maior incidncia em neonatos cujas mes
tm endometrite tuberculosa ou tuberculose miliar8 e em lactentes cujas mes com
tuberculose no foram tratadas durante a gravidez.21 O risco de transmisso vertical
provavelmente independe da sorologia materna para HIV.21
O diagnstico de TB congnita requer a ocorrncia de leso tuberculosa e, no
mnimo, um destes: leses de TB na primeira semana de vida, leses hepticas
primrias, TB placentria ou genital materna ou excluso da transmisso ps-natal aps
investigao extensa. Se esses critrios no forem encontrados, a infeco
provavelmente foi adquirida no perodo ps-natal das seguintes maneiras:
a. Inalao (mais comum) ou ingesto de gotculas respiratrias infectadas
b. Contaminao de pele ou mucosas traumatizadas
c. Ingesto de leite materno infectado (em teoria).
Por fim, no necessrio distinguir do incio da infeco tuberculosa no recm-
nascido, pois o manejo e o prognstico so semelhantes; assim, a denominao
tuberculose perinatal mais adequada. No entanto, importante identificar a fonte da
infeco para tomar precaues adequadas e tratar a origem de maneira apropriada.6,20
B. Sinais e sintomas neonatais.4,8,14,19,20 As manifestaes clnicas de TB no neonato variam em
relao durao, ao mecanismo e localizao da infeco. Embora possam ocorrer por
ocasio do nascimento, os sinais e sintomas so observados mais comumente entre a 2a e a 4a
semana de vida. O diagnstico de tuberculose perinatal dificlimo e, portanto, exige alto
ndice de suspeio.20 As manifestaes clnicas com frequncia so inespecficas e incluem
hepatoesplenomegalia (76%); dificuldade respiratria (72%); febre (48%); linfadenopatia
(38%); distenso abdominal (24%); letargia e irritabilidade (21%); secreo auricular
(17%); e ppulas cutneas (14%).19 Ademais, podem ocorrer apneia, atraso do crescimento,
ictercia e sinais de envolvimento do sistema nervoso central (SNC). A infeco mais
propensa a disseminar-se em neonatos do que em crianas acima dos 2 anos de idade e
adultos com sistema imunolgico mais vulnervel.20
A maioria dos recm-nascidos infectados exibe radiografia de trax anormal (infiltrados ou
padro miliar em 50%), e quase todos eles tero PPD inicial negativo. O PPD tem maior
probabilidade de ser positivo (definido em crianas com menos de 4 anos de idade como
10 mm) se a infeco estiver presente h 1 a 4 meses.4,6 Em virtude das evidncias limitadas,
no se recomenda o uso rotineiro de IGRA em crianas com menos de 5 anos.12
Devem-se realizar coloraes para BAAR e culturas no sangue, urina, trs aspirados
gstricos no incio da manh, aspirados traqueais e lquido cefalorraquidiano (LCR). Embora
o acometimento do SNC seja raro, 50% dos pacientes com infeco do SNC tm menos de 2
anos.7 Provas de funo heptica anormais sugerem doena disseminada. Tecido de
linfonodos, fgado, pulmo, medula ssea, leses cutneas e placenta podem revelar
microrganismos ao exame histopatolgico e cultura. Deve-se realizar antibiograma de
qualquer microrganismo isolado nessas culturas, bem como dos microrganismos isolados das
culturas maternas. Se todos os esfregaos diretos forem negativos e o recm-nascido estiver
enfermo, deve-se instituir o tratamento antituberculose at que o diagnstico de TB seja
excludo. Deve-se realizar teste do HIV em todos os neonatos com TB porque o esquema
teraputico mais longo se houver coinfeco.
C. Manejo
1. TB congnita4,12,20 (Quadro 52.1). TB perinatal pode ser fatal caso no seja tratada. Os
neonatos suspeitos de TB devem realizar teste intradrmico tuberculnico, radiografia
de trax, puno lombar e culturas como parte do manejo inicial. Ademais, devem-se
obter cultura e exame histolgico da placenta. O tratamento inicial do neonato devem
incluir INH, RIF, PZA e um aminoglicosdio como amicacina. O esquema inicial oferece
cobertura ampla, porque os neonatos correm risco mais alto de TB extrapulmonar (p.
ex., meningite, TB miliar, doena osteoarticular). Quando o microrganismo for sensvel
aos frmacos, deve administrar-se essa terapia ampla ao lactente durante 2 meses,
seguida por INH e RIF durante 4 meses contra M. tuberculosis ou 9 a 12 meses contra
Mycobacterium bovis. Caso o diagnstico seja de meningite tuberculosa, o lactente
deve ser tratado durante 2 meses com o esquema de quatro frmacos, seguido por 7 a 10
meses de INH e RIF. Devem-se acrescentar corticosteroides (2 mg/kg/dia de prednisona
ou equivalente por 4 a 6 semanas, em seguida diminuio gradual) caso a meningite
tuberculosa seja confirmada. Nos lactentes coinfectados por HIV, deve-se considerar
tratamento durante um perodo mnimo de 9 meses. Em virtude do maior risco de
interaes entre frmacos antituberculosos e antirretrovirais, convm consultar um
especialista. Se o neonato tiver TB multirresistente, recomenda-se frequentemente um
esquema qudruplo prolongado (12 a 18 meses) em colaborao com um tisiologista.7
Como a taxa de identificao do bacilo em culturas neonatais baixa, o clnico pode ter
de se basear no antibiograma materno para determinar o tratamento. Em contraste com
as crianas maiores, que tm nveis de piridoxina adequados, os lactentes alimentados
ao seio que esto sendo tratados com INH devem receber piridoxina devido aos nveis
relativamente baixos dessa vitamina no leite materno. Deve-se considerar o isolamento
dos neonatos com TB congnita, porque eles costumam ter alto inculo de
microrganismos no aspirado traqueal.18 Consulte um tisiologista durante o tratamento
neonatal.
2. Recm-nascido assintomtico, infeco ativa na me (ou contato domiciliar).4,7,12
Pesquise evidncias clnicas de TB no recm-nascido, aplique PPD, solicite radiografia
de trax, envie trs aspirados gstricos para baciloscopia e cultura, realize puno
lombar e examine a placenta procura de microrganismos e faa um exame de HIV. Se
houver evidncias de doena neonatal, o recm-nascido deve receber tratamento para
TB congnita (ver IV.C.1.); se no houver evidncias de doena neonatal, o neonato
corre alto risco e deve receber INH diariamente. Se o bacilo for resistente INH, use
RIF em vez do INH. Se o bacilo for resistente INH e RIF, consulte um especialista.
D-se continuidade o tratamento com INH no lactente at que a me tenha culturas
negativas durante 3 a 4 meses. Nessa poca, se o lactente for PPD-positivo sem
evidncias clnicas ou radiogrficas de TB, continua-se a INH por um total de 9 meses.
Em contrapartida, se o lactente tiver PPD negativo, pode-se suspender a INH se a me
mostrar boa adeso e sua resposta clnica ao tratamento for adequada. Em todos os
cenrios, o monitoramento clnico cuidadoso do recm-nascido essencial.4
Medicamentos comumente usados no tratamento da TB infeco em neonatos e

Quadro 52.1
crianas.6,12
Frmaco Atividade Dose (mg/kg/dia) Efeitos colaterais
Isoniazida (INH)
Neuropatia perifrica, hepatotoxicidade,
Comprimidos (100 ou 300 mg) 10 a 15* (ou 20 a 30 mg/kg/dose 2
reatividade alrgica
Xarope (10 mg/m) vezes/semana)
Bactericida Suplementao com piridoxina necessria
(instvel temperatura ambiente; deve ser Dose mxima: 300 mg/dia (900 mg 2
para neonatos que se alimentam
mantido resfriado) vezes/semana)
exclusivamente de leite materno
Injeo (100 mg/m), IM
Colorao alaranjada dos lquidos corporais,

hepatotoxicidade, vmitos,
Rifampicina (RIF)
10 a 20 (ou 10 a 20 mg/kg 2 vezes/semana) trombocitopenia, reaes pseudogripais,
Cpsulas (150 ou 300 mg) Bactericida
Dose mxima: 600 mg prurido; pode alterar o metabolismo de
(xarope instvel), tambm IV
muitos outros frmacos em virtude do efeito
heptico
Pirazinamida (PZA) 30 a 40 (ou 50 mg/kg 2 vezes/semana) Hepatotoxicidade, hiperuricemia,

Bactericida
Comprimidos (500 mg) Dose mxima: 2 g perturbaes do sistema digestrio
Estreptomicina (STREP) Ototoxicidade, nefrotoxicidade (ajuste

Ampolas de 1 g e 4 g 20 a 40 IM (uso mximo por 12 semanas) posolgico na insuficincia renal), erupo
Bactericida
Administrao IM (caso no tolere, pode ser Dose mxima: 1 g cutnea, vestibulotxico
administrado por via intravenosa) Monitorar funo renal e triagens auditivas
Amicacina Ototxico, nefrotxico (ajuste da dose na

15 a 30 IM ou IV
Ampolas de 500 mg ou 1 g Bactericida insuficincia renal), vestibulotxico
Dose mxima: 1 g
IV ou IM Monitorar funo renal e triagens auditivas
Neurite ptica (considere o risco e os

benefcios em lactentes, visto que no
possvel monitorar o campo visual),
Etambutol (EMB) Bacteriosttico, bactericida 20 a 25 (ou 50 mg/kg 2 vezes/semana)
reatividade alrgica, sinais/sintomas
Comprimidos (100 ou 400 mg) (doses mais altas) Dose mxima: 2,5 g
gastrintestinais
Monitorar campos e acuidade visuais e
discriminao das cores
*Quando a isoniazida em dose acima de 10 mg/kg/dia for usada em combinao com rifampina, a incidncia de efeitos
hepatotxicos pode aumentar. IM = intramuscular; IV = intravenoso.
To logo a me seja diagnosticada com TB ativa, notifique a Secretaria Municipal

de Sade, a fim de desencadear uma investigao de contatos, e separe o recm-nascido
da me. Depois que o neonato estiver recebendo quimioterapia, a continuao do
isolamento desnecessria, a menos que a me esteja em estado grave, mostre baixa
adeso ou tenha TB multidrogarresistente (MDR). Quando o neonato e a me forem
reaproximados, os neonatos que receberem aleitamento materno devem receber
piridoxina.
3. Recm-nascido assintomtico, me (ou contato domiciliar) com PPD positivo e
radiografia de trax anormal.4,7,12 Separe o neonato da me at que ela tenha sido
avaliada. Se a me tiver TB ativa, siga o protocolo descrito na seo IV.C.2. Caso a
me no tenha doena pulmonar, o recm-nascido est sob baixo risco de infeco e no
requer tratamento. Contudo, se a me no tiver sido tratada no passado, ela precisa de
tratamento para prevenir reativao. Avalie os membros do domiclio procura de TB.
4. Recm-nascido assintomtico, me (ou contato domiciliar) com PPD positivo,
escarro negativo e radiografia de trax normal.4,7,12 Nessa situao, se a me for
assintomtica, o neonato no separado da me. Embora a me necessite de INH aps o
parto, o recm-nascido no requer tratamento. As pessoas que residem no mesmo
domiclio devem ser avaliadas quanto a TB. Se a doena no puder ser excluda nos
membros do domiclio ou for detectada na famlia, testes intradrmicos adicionais so
necessrios no neonato.
5. Neonato com exposio TB no berrio.4,12 Embora os neonatos expostos TB no
berrio corram baixo risco de adquirir a doena, pode ocorrer infeco. Se a
exposio for considerada significativa, o recm-nascido deve realizar teste
intradrmico e, ainda que negativo, ser tratado com INH por 3 meses. Ento, repete-se o
teste intradrmico; se continuar negativo, pode-se interromper o tratamento. Se o PPD
for positivo, o neonato deve ser tratado com INH durante 9 meses, com monitoramento
clnico cuidadoso. A fim de prevenir a transmisso da TB no berrio, os profissionais
devem realizar teste intradrmico anualmente.
V. Bacilo de Calmette-Gurin (BCG).4,6,7,12,22 BCG uma vacina de bacilos vivos atenuados

preparada a partir do M. bovis. Embora se tenha mostrado que a vacinao com BCG previne
formas disseminadas da TB em crianas, sua eficcia na preveno da doena pulmonar em
adolescentes e adultos permanece incerta. Apesar de a vacinao ser adotada atualmente em mais
de 100 pases* e ser recomendada pelo Expanded Programme on Immunizations da OMS, suas
indicaes atualmente nos EUA so limitadas a grupos especficos que satisfaam critrios
definidos: (i) lactentes e crianas (PPD-negativos e HIV-soronegativos) com exposio
prolongada a pessoas contagiosas no tratadas ou tratadas com esquema ineficaz, ou pessoas
contagiosas com TB multirresistente se a remoo da fonte for impossvel; ou (ii) indivduos no
reatores tuberculina que trabalham em abrigos para moradores de rua ou instituies de
assistncia mdica em reas de alto risco para TB multirresistente (quando as precaues de
controle da infeco foram malsucedidas). A vacina BCG contraindicada para pacientes com
HIV, imunodeficincia congnita, neoplasias malignas e queimaduras, bem como pessoas em
esquemas de radioterapia e quimioterapia (incluindo corticosteroides). Alm disso, a OMS no
recomenda mais a vacinao com BCG de crianas saudveis infectadas por HIV. Como no se
conhecem os efeitos fetais do BCG, a vacina no recomendada durante a gravidez.
Antes de administrar a vacina BCG, consulte um especialista local em TB. Quando o BCG
fornecido, siga atentamente as instrues do prospecto. Os lactentes com menos de 2 meses de
idade no precisam de teste tuberculnico (a menos que se suspeite de infeco congnita),
enquanto as crianas maiores precisam de um PPD negativo antes de receber o BCG. Os neonatos
(menos de 30 dias de vida) devem receber metade da dose recomendada devido ao alto risco de
linfadenite. Se as indicaes para vacinao persistirem aps 1 ano de idade, eles devem receber
uma dose plena da vacina se seu PPD for inferior a 5 mm. Embora limitados, existem alguns dados
sobre a eficcia da vacina BCG em prematuros, que poderia ser administrada aos 2 a 3 meses de
idade ps-natal ou antes da alta para casa.23,24
Aps a vacinao com BCG, frequentemente ocorre a formao de uma pstula no local de
injeo no decorrer de 3 semanas, que muitas vezes evolui para cicatriz permanente. Outras
complicaes so infrequentes, mas podem incluir ulcerao no local de injeo, linfadenite local
e, menos comumente, ostete; a disseminao do BCG pode ocorrer em pacientes com
imunodeficincia grave. As reaes adversas so tratadas com medicamentos anti-TB em
colaborao com um tisiologista. Notifique todas as reaes adversas ao fabricante.
Embora a administrao de BCG possa afetar a utilidade diagnstica futura do PPD, os
estudos mostraram que a maioria dos lactentes vacinados com BCG tem PPD negativo dos 5 aos
10 anos de idade, e as recomendaes para interpretar o PPD no so modificadas em pessoas
imunizadas com BCG. O uso de IGRA em pessoas vacinadas com BCG possibilita maior
especificidade.
Agradecimentos
Os autores desejam agradecer a Robert N. Husson, MD (Division of Infectious Diseases,
Childrens Hospital, Boston), por sua reviso crtica deste texto.
Referncias
1. World Health Organization. WHO Report 2008. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning,
financing. Available at: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2008/pdf/fullreport.pdf. Accessed
July 7, 2010.
2. Small PM, Fujiwara PI. Management of tuberculosis in the United States. N Engl J Med 2001;345(3):189
200.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Decrease in reported tuberculosis cases - United States, 2009.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59(10):289294.
4. Starke JR. Tuberculosis. In: Remington JS, Klein JO, eds. Infectious diseases of the fetus and newborn
infant. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006.
5. Talbot EA, Moore M, McCray E, et al. Tuberculosis among foreign-born persons in the United States, 1993
1998. JAMA 2000;284(22):28942900.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Interactive Core Curriculum on Tuberculosis: What the
Clinician Should Know. 2004. Available at: http://www.cdc.gov/tb/webcourses/CoreCurr/index.htm. Accessed
July 9, 2010.
7. Cruz AT, Starke JR. Pediatric tuberculosis. Pediatr Rev 2010;31(1):1325.
8. Nhan-Chang CL, Jones TB. Tuberculosis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2010;53(2):311321.
9. Starke JR. Tuberculosis. An old disease but a new threat to the mother, fetus, and neonate. Clin Perinatol
1997;24(1):107127.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis and Pregnancy. Published 2008. Available at:
http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/specpop/pregnancy.htm. Accessed July 6, 2010.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculin skin testing. Published 2010. Available at:
http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm. Accessed July 7, 2010.
12. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al., eds. Red
book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 2009:680701.
13. Mazurek M, Jereb J, Vernon A, et al. Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to
detect Mycobacterium tuberculosis infectionUnited States, 2010. MMWR Recomm Rep 59(RR-5):125.
14. Laibl VR, Sheffield JS. Tuberculosis in pregnancy. Clin Perinatol 2005;32(3):739747.
15. Good JT Jr, Iseman MD, Davidson PT, et al. Tuberculosis in association with pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1981;140(5):492498.
16. Jacobs RF, Abernathy RS. Management of tuberculosis in pregnancy and the newborn. Clin Perinatol
1988;15(2):305319.
17. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections
in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and
the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep
2009;58(RR-4):1207.
18. Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, et al. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium
tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-17):1141.
19. Cantwell MF, Shehab ZM, Costello AM, et al. Brief report: congenital tuberculosis. N Engl J Med
1994;330(15):10511054.
20. Whittaker E, Kampmann B. Perinatal tuberculosis: new challenges in the diagnosis and treatment of
tuberculosis in infants and the newborn. Early Hum Dev 2008;84(12):795799.
21. Pillay T, Sturm AW, Khan M, et al. Vertical transmission of Mycobacterium tuberculosis in KwaZulu Natal:
impact of HIV-1 co-infection. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(1):5969.
22. Centers for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of
tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of
Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 1996;45(RR-
4):118.
23. Negrete-Esqueda L, Vargas-Origel A. Response to Bacillus Calmette-Gurin vaccine in full-term and preterm
infants. Am J Perinatol 2007;24(3):183189.
24. Okan F, Karagoz S, Nuhoglu A. Bacillus Calmette-Gurin vaccination in preterm infants. Int J Tuberc Lung
Dis 2006;10(12):13371341.
Referncias adicionais na internet com o mais recente teste de triagem da tuberculose e

diretrizes de tratamento
American Academy of Pediatrics Red Book: http://aapredbook.aappublications.org/
Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/tb/
World Health Organization: http://www.who.int/tb/en/ (disponvel tambm em outros idiomas)
_______
*N.R.T.: No Brasil, as secretarias de sade pblica tm papel ativo no diagnstico e no tratamento da TBIL, por
exemplo, na investigao de contatos.
*N.R.T.: Inclusive no Brasil.
I. A doena de Lyme (borreliose de Lyme) a enfermidade transmitida por vetor mais comum nos
EUA. O microrganismo causal o espiroqueta Borrelia burgdorferi, transmissvel aos seres
humanos por picada de carrapato, incluindo Ixodes scapularis. Os roedores Peromyscus leucopus
e os cervos so importantes no ciclo evolutivo do carrapato. A distribuio da doena de Lyme
correlaciona-se distribuio desses hospedeiros. Nos EUA, a maioria dos casos surge no
nordeste, de Massachusetts a Maryland, no centro-oeste, em Wisconsin e Minnesota, ou na
Califrnia. J foram notificados casos em todos os estados nos EUA e tambm no Canad, na
Europa, na China, no Japo e na Rssia. mais provvel que os seres humanos sejam infectados
nos meses de junho, julho e agosto. O perodo de incubao desde a picada de carrapato at o
aparecimento de leso(es) cutnea(s) varia de 1 a 32 dias, com perodo mediano de 11 dias.
As manifestaes clnicas da doena de Lyme dividem-se em trs estgios. No estgio
precoce localizado, uma erupo cutnea eritematosa, anular e no pruriginosa conhecida como
eritema migratrio crnico, aparece no local de uma picada de carrapato, em geral no decorrer
de 1 a 2 semanas. O estgio precoce localizado tambm pode manifestar-se como mltiplas leses
de eritema migratrio, febre, mialgia e artralgia. Pacientes com doena precoce disseminada
podem apresentar-se com mltiplas leses de eritema migratrio, envolvimento neurolgico
(meningite, paralisia de nervos cranianos e radiculopatia perifrica) e cardite (bloqueio
atrioventricular e disfuno miocrdica). A doena tardia manifesta-se como artrite pauciarticular
recorrente, neuropatia perifrica e deficincia cognitiva.
Os primeiros relatos e sries de casos confirmaram a possibilidade de transmisso
transplacentria da B. burgdorferi e levantaram preocupaes com uma sndrome de doena de
Lyme congnita anloga quela observada em outras espiroquetoses, como a sfilis. Constatou-se
uma grande variedade de manifestaes clnicas, e inicialmente, as atenes se concentraram em
malformaes cardacas congnitas e morte fetal. Contudo, estudos epidemiolgicos no
ratificaram uma associao entre infeco congnita e desfechos fetais ou neonatais adversos. Um
estudo prospectivo de 2.014 gestantes mostrou a falta de associao entre soropositividade ou
histria de picada de carrapato e malformaes congnitas, baixo peso ao nascer ou morte fetal.
Um relato pelos mesmos autores comparou 2.504 recm-nascidos de uma regio endmica com
2.507 nascidos em regio no endmica. Esse estudo mostrou aumento significativo da taxa de
malformaes cardacas congnitas na regio endmica em comparao com a no endmica, mas
no houve associao dentro da regio endmica entre soropositividade e malformaes
cardacas. De modo semelhante, em um estudo retrospectivo de casos-controle de 796 pacientes
com cardiopatia congnita e 704 neonatos controles, no houve associao entre anomalias
cardacas e evidncias clnicas de doena de Lyme durante a gravidez. Embora tais estudos
tenham sido limitados pela baixa prevalncia da doena de Lyme, com base nas evidncias
disponveis, provavelmente pequeno qualquer aumento no risco de efeitos neonatais adversos da
borreliose de Lyme pr-natal.
No h evidncias de que B. burgdorferi seja transmissvel no leite materno.
II. Diagnstico. A doena de Lyme pode ser diagnosticada pelo aparecimento de erupo
cutnea tpica (eritema migratrio) em mulheres que vivem ou visitam uma regio onde casos da
doena de Lyme tenham sido previamente relatados. Contudo, o espectro de sintomas clnicos
pode ser bastante varivel. Conforme mencionado, no existe uma sndrome aceita de borreliose
de Lyme congnita. A avaliao sorolgica comea com o imunoensaio enzimtico (IEE) ou
ensaio de imunofluorescncia (EIF) agudo e convalescente para detectar anticorpos
imunoglobulina M (IgM) contra B. burgdorferi. O ttulo de IgM chega ao mximo 3 a 6 semanas
aps a infeco, e pode ser negativo em pacientes com eritema migratrio isolado, nas gestantes
ou nos pacientes tratados precocemente. Ademais, resultados de IEE e EIF falso-positivos
decorrem de reao cruzada com outras espiroquetoses, infeces virais e doenas autoimunes.
Portanto, resultados positivos ou duvidosos do IEE ou EIF devem ser confirmados por Western
immunoblot. Se houver suspeita de envolvimento do sistema nervoso central, tambm deve-se
obter testes sorolgicos no lquido cefalorraquidiano. A reao em cadeia da polimerase para
deteco da B. burgdorferi est sendo investigada.
III. Tratamento de mes e recm-nascidos. As pacientes que sabidamente tenham doena

de Lyme ou nas quais ela seja suspeitada durante a gravidez devem ser tratadas. O tratamento
igual ao de pacientes no grvidas, com a exceo de que a doxiciclina est contraindicada.
A. Isolamento. So recomendadas precaues universais de isolamento.
B. Picada de carrapato. O tratamento profiltico para picadas de carrapato em regies
endmicas em geral no recomendado, porm pode ser prescrito para pacientes no
grvidas, particularmente aquelas nais quais a fixao do carrapato longa (> 72 horas).
C. Doena de Lyme precoce localizada. Amoxicilina, 500 mg VO 8/8 horas por 14 a 21 dias
ou cefuroxima axetil, 500 mg VO 12/12 horas durante 14 a 21 dias. Para pacientes alrgicas
penicilina, a eritromicina, 500 mg VO 6/6 horas por 14 a 21 dias, uma alternativa; contudo,
os macroldios parecem ser menos efetivos e essas pacientes devem ser cuidadosamente
acompanhadas.
D. Doena de Lyme precoce disseminada ou quaisquer manifestaes da doena tardia.
Ceftriaxona, 2 g IV 1 vez/dia durante 14 a 28 dias, ou penicilina G, 18 a 24 milhes de
unidades IV por dia, divididas 4/4 horas. As pacientes com paralisia isolada de nervos
cranianos, bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro ou segundo grau ou artrite sem
manifestaes neurolgicas podem ser tratadas com medicao oral, como na doena de Lyme
precoce localizada. A reao de Jarisch-Herxheimer (uma reao febril aguda acompanhada
de cefaleia, mialgia e agravamento do quadro clnico de menos de 24 horas de durao) pode
ocorrer quando se inicia o tratamento. Tratamento sintomtico, agentes anti-inflamatrios no
esteroides (AINE) e continuao do agente antimicrobiano so recomendados.
E. Recm-nascido de mulher com doena de Lyme confirmada na gravidez. No conhecido
o risco relativo de transmisso fetal em funo da gravidade da doena materna, cronicidade
da doena materna ou escolha do antibitico e via de administrao. Do mesmo modo, no
existem dados sobre o tratamento ideal do recm-nascido com manifestaes clnicas de
doena de Lyme aguda. Em um relato, um feto de 38 semanas cuja me manifestou doena de
Lyme aguda 1 semana antes do parto apresentou, aps o nascimento, petquias e erupo
cutnea vesicular que desapareceram aps a administrao intravenosa de penicilina G
durante 10 dias. Caso se acredite que um recm-nascido tenha doena de Lyme, deve-se
instituir tratamento com penicilina ou ceftriaxona por via intravenosa durante 14 a 21 dias,
aps a coleta de sangue e de lquido cefalorraquidiano para exames. Se a me foi tratada para
doena de Lyme com eritromicina durante a gestao, deve-se considerar o tratamento do
neonato com penicilina ou ceftriaxona.
F. Preveno da doena de Lyme. Uma vacina recombinante contra a protena da superfcie
externa da B. burgdorferi foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) em 1998
para indivduos entre 15 e 70 anos de idade. No foi recomendada para gestantes. O
fabricante retirou a vacina do mercado em 2002 devido falta de demanda. Na falta da
vacina, a preveno baseia-se em evitar a ida a reas intensamente infestadas com carrapatos,
uso de repelentes apropriados contra carrapatos e insetos e exame cuidadoso para deteco e
remoo de carrapatos o mais cedo possvel aps a fixao. Os indivduos com infeco
aguda no devem doar sangue, porm os pacientes que foram tratados para doena de Lyme
podem ser considerados para doao de sangue. No se recomenda a triagem de rotina de
gestantes, independentemente de estarem residindo em regies endmicas ou no endmicas.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics. Committee on infectious diseases. Prevention of Lyme disease. Pediatrics
2000;105:142.
American Academy of Pediatrics. Lyme disease. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al., eds. Red book:
2009 Report of the Committee of Infectious Disease. 28th ed. Elk Grove Village: American Academy of
Pediatrics; 2009:430435.
Silver HM. Lyme disease during pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1997;11:9397.
Strobino BA, Abid S, Gewitz M. Maternal Lyme disease and congenital heart disease: a case-control study in an
endemic area. Am J Obstet Gynecol 1999;180:711716.
Strobino BA, Williams CL, Abid S, et al. Lyme disease and pregnancy outcome: a prospective study of two
thousand prenatal patients. Am J Obstet Gynecol 1993;169:367374.
Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et al. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. Clin Infect
Dis 2000;31(suppl 1):114.
Introduo
A incidncia de hemorragia intracraniana (HIC) varia de 2% a mais de 30% em recm-nascidos,
de acordo com a idade gestacional (IG) ao nascimento e o tipo de HIC. O sangramento
intracraniano pode ocorrer: (i) externamente ao encfalo e dentro do espao extradural, subdural
ou subaracnideo; (ii) no parnquima do crebro ou cerebelo; ou (iii) nos ventrculos desde a
matriz germinativa subependimria ou o plexo coroide (Quadro 54.1). A incidncia, a patogenia, a
apresentao clnica, o diagnstico, o manejo e o prognstico da HIC variam de acordo com a
localizao e o tamanho da HIC e a IG do neonato.1,2 Com frequncia h uma combinao de dois
ou mais tipos de HIC, pois uma HIC em dado local muitas vezes estende-se para um
compartimento adjacente; por exemplo, extenso de hemorragia parenquimatosa para o espao
subaracnideo ou os ventrculos. Embora a hemorragia intraventricular (HIV) possa estar
associada hemorragia parenquimatosa, esta ltima no uma extenso da HIV, mas um infarto
venoso hemorrgico causado por obstruo da veia terminal.
Em geral, o diagnstico depende da suspeita clnica, quando um recm-nascido apresenta-se
com sinais neurolgicos sugestivos, como convulses, irritabilidade ou depresso do nvel de
conscincia, e/ou com dficits neurolgicos focais atribuveis ao crebro ou tronco enceflico. O
diagnstico confirmado por um exame de neuroimagem apropriado. A ressonncia magntica
(RM) a modalidade ideal de imagem em quase todos os tipos de HIC, mas geralmente se prefere
a ultrassonografia (US) em recm-nascidos prematuros ou em estado crtico cuja condio
instvel seja uma contraindicao ao transporte at a sala de RM. Para evitar a exposio de
recm-nascidos radiao ionizante da TC, esta apenas deve ser usada em situaes de
emergncia, quando no houver disponibilidade/possibilidade de RM nem de US. A American
Academy of Neurology (AAN) preconiza a ultrassonografia craniana (USC) de rotina entre 7 e 14
dias de idade para todos os recm-nascidos com idade gestacional (IG) inferior a 30 semanas, e,
em condies ideais, sua repetio entre 36 e 40 semanas de idade ps-menstrual, mas a RM no
recomendada para vigilncia de rotina.3 Nossa rotina local fazer a USC em todos os recm-
nascidos com IG ao nascimento anterior a 32 semanas e peso ao nascimento menor que 1.500 g.
Descrio da hemorragia intracraniana (HIC) neonatal por localizao, de cada

tipo de HIC como uma fonte predominantemente primria (1a) ou secundria (2a)
Quadro 54.1
de sangramento e da incidncia relativa em recm-nascidos pr-termo (PT) ou a
termo (T).
Tipo (localizao) da hemorragia Fonte principal de HIC Incidncia relativa em PT T
1. Hemorragias subdural e extradural 1a > 2a T > PT
2. Hemorragia subaracnidea (HSA) 2a > 1a* Desconhecido*
3. Hemorragia intraparenquimatosa
Cerebral 2a > 1a PT > T
Cerebelar 2a > 1a PT > T
4. Hemorragia da matriz
1a > 2a PT > T
germinativa/intraventricular
*Incidncia real desconhecida; HSA primria pequena pode ser mais comum que o reconhecido em recm-nascidos PT
e T.
O manejo varia com o tamanho e a localizao da HIC e os sinais neurolgicos

apresentao. Em geral, somente as hemorragias muito grandes com sinais clnicos exigem
interveno cirrgica para remoo da prpria HIC. Diante de uma HIC volumosa, suporte
pressrico ou reposio do volume (com soluo salina a 0,9%, albumina ou concentrado de
hemcias) pode ser necessrio por conta de perda sangunea significativa. Mais comumente, o
manejo concentra-se no tratamento das complicaes, como crises epilpticas ou o aparecimento
de dilatao ventricular ps-hemorrgica (DVPH). Em geral, embora seja mais provvel que uma
HIC grande resulte em morbidade ou mortalidade elevada que uma pequena, a existncia e a
gravidade da leso parenquimatosa, por causa de hemorragia, infarto ou outra neuropatologia,
geralmente o melhor fator preditivo do desfecho.
I. Hemorragias subdural e extradural

A. Etiologia e patogenia. A patogenia da hemorragia subdural (HSD) diz respeito ruptura de
veias e seios de drenagem cerebrais que ocupam o espao subdural. Modelagem vertical,
alongamento frontoccipital e foras torcionais atuantes sobre a cabea durante o parto podem
provocar lacerao dos folhetos durais do tentrio do cerebelo ou da foice cerebral. Tais
laceraes podem induzir ruptura da veia de Galeno, seio sagital inferior, seio reto e/ou seio
transverso, e geralmente HSD na fossa posterior. A apresentao plvica tambm predispe a
osteodistase occipital, fratura com afundamento do(s) osso(s) occipital(is), o que pode
causar lacerao direta do cerebelo ou ruptura do seio occipital. A HSD clinicamente
significativa na fossa posterior frequentemente resulta de traumatismo no neonato a termo,
porm HSD pequenas e irrelevantes so razoavelmente comuns em partos no complicados (a
incidncia verdadeira em recm-nascidos aparentemente sadios desconhecida). A HSD no
espao supratentorial costuma advir da ruptura de veias superficiais transponentes sobre a
convexidade cerebral. Outros fatores de risco da HSD incluem aqueles fatores que aumentam
a probabilidade de foras significativas sobre a cabea do neonato, como macrocefalia, pelve
rgida (p. ex., na me primpara ou multpara mais velha), apresentao no ceflica (plvica,
de face etc.), parto ou nascimento muito rpido ou prolongado, parto instrumentado difcil ou,
raramente, ditese hemorrgica. A RM a melhor modalidade para determinar h quanto
tempo ocorreu a HIC. Aps o nascimento, a HSD e a hemorragia extradural (HED) so quase
sempre causadas por traumatismo craniano direto ou ao sacudir a criana; portanto, preciso
suspeitar de leso intencional em casos de apresentao aguda de HSD ou HED aps o
perodo perinatal. Entretanto, deve-se ter cuidado para no confundir um derrame crnico
antigo por HIC associada ao parto com HIC aguda ps-natal. A interpretao cuidadosa dos
exames de neuroimagem, sobretudo da RM, deve distinguir a HSD ou HED do derrame
crnico.
B. Apresentao clnica. Quando o acmulo de sangue rpido e volumoso, como ocorre na
ruptura de veias calibrosas ou seios durais, a apresentao se d pouco aps o nascimento e
evolui rapidamente. Isso particularmente verdadeiro acerca da HSD infratentorial, na qual a
compresso do tronco enceflico pode provocar rigidez de nuca ou opisttono; embotamento
ou coma; apneia; outros padres respiratrios anormais; e pupilas no reativas e/ou
movimentos extraoculares anormais. Se a presso intracraniana (PIC) subir, pode haver
abaulamento das fontanelas e/ou alargamento das suturas. Nas hemorragias grandes, podem-se
observar sinais sistmicos de hipovolemia e anemia. Quando a origem da hemorragia so
veias pequenas, os sinais clnicos podem ser escassos por at 1 semana, quando, ento, o
hematoma alcana um tamanho crtico, comprime o parnquima cerebral e produz sinais
neurolgicos, ou sobrevm hidrocefalia. Crises epilpticas ocorrem em at metade dos
neonatos com HSD, sobretudo naquela sobre a convexidade cerebral. Na HSD na
convexidade cerebral tambm pode haver sinais cerebrais focais sutis e transtornos leves da
conscincia, como irritabilidade. A hemorragia subaracnidea (HSA) provavelmente coexiste
na maioria dos casos de HSD neonatal, o que demonstrado pelo exame do lquido
cefalorraquidiano (LCR).4 Por fim, uma efuso subdural crnica pode desenvolver-se
gradualmente ao longo de meses, apresentando-se como crescimento anormalmente rpido da
cabea, de modo que a circunferncia occipitofrontal (COF) cruza percentis nas primeiras
semanas a meses aps o nascimento.
C. Diagnstico. Deve-se suspeitar do diagnstico com base na anamnese e nos sinais clnicos e
confirm-lo por estudos de neuroimagem. A tomografia computadorizada (TC) o exame de
escolha para diagnstico de HSD ou HED em emergncias, se no for possvel fazer uma RM
com rapidez.3 Embora a USC seja valiosa na avaliao do neonato enfermo beira do leito,
as imagens ultrassonogrficas das estruturas adjacentes aos ossos ( i. e., o espao
subdural) frequentemente so inadequadas. A RM mostrou-se bastante sensvel para
detectar hemorragias pequenas, e ajuda a estabelecer o momento de ocorrncia da HIC. A RM
tambm superior para detectar outras leses, como contuso, infarto tromboemblico ou
leso hipxico-isqumica, que podem ocorrer em alguns neonatos com hipovolemia/anemia
grave ou outros fatores de risco para anormalidades parenquimatosas. Contudo, muito mais
rpido fazer uma TC e, geralmente, a TC adequada para o recm-nascido instvel com PIC
elevada, que poder necessitar de interveno neurocirrgica. Quando houver suspeita
clnica de HSD volumosa, no se deve realizar puno lombar (PL) antes de obter a TC.
A PL pode estar contraindicada se houver hemorragia grande na fossa posterior ou no
compartimento supratentorial. Se for encontrada uma HSD pequena, deve-se realizar uma PL
para excluir infeco no recm-nascido com sinais como crises epilpticas, depresso do
estado mental ou outros sinais sistmicos de doena, visto que HSD pequenas so
frequentemente silenciosas no que diz respeito a manifestaes clnicas.
D. Manejo e prognstico. A maioria dos neonatos com HSD no requer interveno cirrgica e
pode ser assistida com medidas de apoio e tratamento de quaisquer crises epilpticas
associadas. Os neonatos com evoluo rpida de HSD infratentorial volumosa exigem
estabilizao imediata com reposio do volume (lquido e/ou hemoderivados), agentes
pressricos e suporte respiratrio, se necessrio. TC de crnio urgente e parecer da
neurocirurgia devem ser solicitados para todos os neonatos com sinais de disfuno
progressiva do tronco enceflico (i. e., coma, apneia, disfuno de nervos cranianos),
opisttono ou fontanela tensa e abaulada. Evacuao cirrgica aberta do cogulo o
tratamento habitual para a minoria de recm-nascidos com HSD grande em qualquer
localizao acompanhada de anormalidades neurolgicas graves ou hidrocefalia obstrutiva.
Quando o quadro clnico estiver estvel e no houver deteriorao do exame neurolgico nem
elevao refratria da PIC, o manejo da HSD na fossa posterior consistir em medidas de
apoio e TC seriadas em vez de em interveno cirrgica.5 Exames laboratoriais para excluir
sepse ou ditese hemorrgica devem ser considerados quando houver HSD grande. O recm-
nascido deve ser monitorado quanto ao desenvolvimento de hidrocefalia, que pode ocorrer
tardiamente aps HSD. Por fim, efuses subdurais crnicas podem se dar raramente e
apresentam-se semanas a meses depois com aumento anormal do permetro ceflico. O
prognstico dos neonatos com HSD no cirrgica geralmente bom, desde que no haja outra
leso neurolgica ou doena significativa. O prognstico de desenvolvimento normal tambm
bom quando a evacuao cirrgica imediata do hematoma for bem-sucedida e no houver
outra leso parenquimatosa.
E. Hemorragia extradural ou epidural. Existem cerca de 20 relatos de casos de HED neonatal
na literatura. A HED parece correlacionar-se a traumatismo (p. ex., parto difcil por via
vaginal com uso de frceps ou vcuo-extrator), e um grande cfalo-hematoma ou fratura de
crnio foi encontrada em cerca de metade dos casos relatados de HED. A remoo ou
aspirao da hemorragia foi realizada na maioria dos casos, e o prognstico foi muito bom,
exceto quando havia outra HIC ou patologia parenquimatosa.
II. Hemorragia subaracnidea

A. Etiologia e patogenia. A hemorragia subaracnidea (HSA) uma apresentao comum de
HIC entre recm-nascidos, embora ainda no se conhea a verdadeira incidncia das
pequenas HSA. A HSA primria (i. e., HSA no causada pela extenso de HIC em
compartimento adjacente) provavelmente frequente mas clinicamente insignificante. Nesses
casos, a HSA pode passar despercebida (a incidncia real de HSA pequena permanece
desconhecida) em razo da ausncia de sinais clnicos. Por exemplo, LCR hemorrgico ou
xantocrmico pode ser a nica indicao dessa hemorragia em neonatos submetidos a exame
do LCR para excluir sepse. Uma HSA pequena provavelmente resulta do traumatismo
normal associado ao processo de nascimento. A causa do sangramento geralmente a ruptura
das veias no espao subaracnideo ou de vasos leptomenngeos pequenos. bem diferente da
HSA em adultos, nos quais a origem do sangramento geralmente arterial e, em
consequncia, produz uma sndrome clnica muito mais emergencial. A HSA deve ser
distinguida da extenso subaracnidea de sangue de hemorragia na matriz
germinativa/hemorragia intraventricular (HMG/HIVe), que ocorre mais comumente no
neonato pr-termo (PT). A HSA tambm pode resultar de extenso de HSD (p. ex.,
particularmente na fossa posterior) ou contuso cerebral (hemorragia parenquimatosa). Por
fim, pode ocorrer hemorragia subpial, principalmente no recm-nascido a termo sadio, que
em geral uma hemorragia focal provavelmente causada por traumatismo local que resulta na
compresso venosa ou ocluso durante parto vaginal (com frequncia quando foram usados
frceps ou vcuo-extrator).6
B. Apresentao clnica. A exemplo de outras apresentaes de HIC, a suspeita clnica de HSA
pode advir de perda sangunea ou disfuno neurolgica. Apenas raramente a perda de
volume grande o suficiente para provocar resultados catastrficos. Com maior frequncia,
os sinais neurolgicos manifestam-se como crises epilpticas, irritabilidade ou outras
alteraes leves do estado mental, particularmente na HSA ou hemorragia subpial sobre as
convexidades cerebrais.
Pequenas HSA podem no causar sinais clnicos evidentes, exceo de convulses em
uma criana aparentemente saudvel. Nessa circunstncia, as convulses podem ser
erroneamente diagnosticadas como movimentos anormais ou outros eventos clnicos.
C. Diagnstico. Convulses, irritabilidade, letargia ou sinais neurolgicos focais devem suscitar
uma investigao para determinar se h HSA (ou outra HIC). O diagnstico mais bem
estabelecido por meio de RM ou TC, ou ainda por PL para confirmar ou diagnosticar HSA
pequena. A TC geralmente adequada para diagnosticar HSA, mas, no caso de HSD ou HED,
a RM prefervel por sua ausncia de radiao e por ser superior para definir se h
evidncias de qualquer outra patologia parenquimatosa. A HSA pode ocorrer, por exemplo,
no contexto de hipoxia-isquemia ou meningoencefalite; patologias que so mais bem
detectadas com RM, TC ou US. A USC no sensvel para a deteco de HSA pequena,
portanto deve ser usada apenas se o paciente estiver instvel demais para ser transportado at
a TC/RM.
D. Manejo e prognstico. O manejo da HSA geralmente requer apenas medidas sintomticas,
como terapia anticonvulsivante (ver Captulo 56) e alimentao por tubo nasogstrico ou
lquidos intravenosos se o neonato estiver letrgico demais para alimentar-se por via oral. A
maioria dos recm-nascidos com HSA pequena evolui bem, sem sequelas reconhecidas. Em
casos raros, uma HSA muito grande provoca um quadro grave com depresso profunda do
estado mental, convulses e/ou sinais de comprometimento do tronco enceflico. Nesses
casos, transfuses sanguneas e suporte cardiovascular devem ser institudos se necessrio, e
uma interveno neurocirrgica pode ser imprescindvel. importante estabelecer, pela RM,
se h hipoxia-isquemia coexistente ou outra neuropatologia significativa que ser o
determinante crucial de prognstico neurolgico deficiente, uma vez que um procedimento
cirrgico pode no melhorar o desfecho se, alm da HSA, houver uma leso enceflica. Em
alguns casos, a hidrocefalia sobrevm a uma HSA moderada a grande, portanto, deve-se
realizar USC de acompanhamento nesses neonatos, sobretudo se houver sinais de hipertenso
intracraniana ou crescimento anormalmente rpido da cabea.
III. Hemorragia intraparenquimatosa

A. Etiologia e patogenia
1. A hemorragia intraparenquimatosa (HIP) intracerebral primria incomum em
todos os recm-nascidos, enquanto a HIP intracerebelar encontrada em 5 a 10% das
necropsias em recm-nascidos prematuros. Uma hemorragia intracerebral pode ocorrer
raramente como um evento primrio relacionado com ruptura de malformao
arteriovenosa ou aneurisma, de um distrbio da coagulao (p. ex., hemofilia,
trombocitopenia) ou de causa desconhecida. Mais comumente, a HIP enceflica ocorre
como um evento secundrio, como hemorragia em uma regio de leso enceflica
hipxico-isqumica. Por exemplo, a HIP tambm pode advir de infarto venoso (porque
os infartos venosos so geralmente hemorrgicos), seja associada a HMG/HIVe grande
(PT > T, ver seo IV.) ou causada por trombose dos seios venosos (T > PT). O
sangramento pode ocorrer secundariamente na regio de distribuio arterial de um
infarto (a termo [T] > PT) ou, raramente, na regio de leucomalcia periventricular
(LPV) necrtica (PT > T). A HIP pode acometer neonatos submetidos a oxigenao por
membrana extracorprea (ECMO). Por fim, a HIP cerebral pode ser uma extenso de
uma HIC grande em outro compartimento, como HSA grande ou HSD, como ocorre
raramente em traumatismo significativo ou distrbio da coagulao e pode, s vezes, ser
difcil identificar a origem da hemorragia.
2. A hemorragia intracerebelar ocorre mais comumente em neonatos pr-termo que em a
termo, e pode passar despercebida pela ultrassonografia craniana (USC) de rotina,
porque a incidncia relatada significativamente mais alta em estudos neuropatolgicos
que em estudos clnicos. O uso das incidncias do processo mastoide e da fontanela
posterior durante a USC aumenta a probabilidade de deteco de hemorragia cerebelar
(e de HSA na fossa posterior). A HIP intracerebelar pode ser primria ou resultar de
infarto hemorrgico venoso ou de extenso de HMG/HIVe (PT > T). Com frequncia
difcil determinar a origem primria ou a etiologia dessas hemorragias pela USC. A HIP
cerebelar raramente se d como uma extenso de HSA/HSD grande na fossa posterior
relacionada com traumatismo (T > PT).
B. Apresentao clnica. A apresentao da HIP semelhante da HSD, em que a sndrome
clnica varia de acordo com a localizao da HIP na fossa anterior ou posterior. No neonato
pr-termo, a HIP muitas vezes clinicamente silenciosa em ambas as fossas intracranianas, a
menos que a hemorragia seja muito volumosa. No neonato a termo, a hemorragia intracerebral
apresenta-se geralmente com sinais neurolgicos focais como crises epilpticas, assimetria
do tnus/movimentos ou preferncia do olhar, alm de irritabilidade ou nvel deprimido de
conscincia. Uma grande hemorragia cerebelar ( HSD/HSA) apresenta-se conforme descrito
anteriormente (ver seo I.), e deve ser tratada de maneira semelhante HSD grande na fossa
posterior.
C. Diagnstico. A RM o melhor exame de imagem para HIP, mas pode-se usar a USC no
neonato pr-termo ou quando for necessrio obter um exame de imagem rpido beira do
leito. A TC pode ser realizada para avaliao de urgncia quando no for possvel fazer a
RM rapidamente, mas a exposio radiao da TC deve ser evitada sempre que possvel. A
RM superior para demonstrar a extenso e o tempo da hemorragia, bem como a existncia
de qualquer outra anormalidade parenquimatosa. Alm disso, a angiorressonncia magntica
(ARM) pode ser til para demonstrar uma anomalia vascular, ausncia de fluxo distal a um
mbolo arterial ou trombose venosa sinusal. mais provvel, portanto, que a RM estabelea
a etiologia da HIP e defina acuradamente o prognstico a longo prazo do recm-nascido a
termo que a TC ou a USC. No recm-nascido pr-termo, incidncias da USC atravs do
processo mastoide e/ou da fontanela posterior aumentam a deteco de hemorragia na fossa
posterior. Quando no se conhece a etiologia da HIP, deve-se realizar uma PL para descartar
a possibilidade de infeco, a menos que haja efeito expansivo significativo ou herniao.
D. Manejo e prognstico
1. O manejo agudo da HIP semelhante ao da HSD e HSA, pois a maioria das
hemorragias pequenas requer apenas tratamento sintomtico e suporte, enquanto uma
HIP grande com comprometimento neurolgico grave deve desencadear interveno
neurocirrgica imediata. importante diagnosticar e tratar qualquer patologia
coexistente, como infeco ou trombose dos seios venosos, pois essas condies
subjacentes causam leso adicional que pode ter um impacto no desfecho a longo prazo
maior que a prpria HIP. Uma HIP grande, especialmente em associao a HIVe ou
HSA/HSD, pode causar hidrocefalia, portanto devem-se monitorar a circunferncia
craniana e a funo neurolgica durante dias a semanas aps a HIP. No caso de HIP
grande, geralmente deve-se obter exame de imagem de acompanhamento, RM ou USC, a
fim de estabelecer a gravidade e a extenso da leso e excluir hidrocefalia ou uma
malformao vascular remanescente.
2. O prognstico a longo prazo relaciona-se principalmente com a localizao e o tamanho
da HIP e a IG do recm-nascido. Uma HIP pequena pode ter relativamente pouca ou
nenhuma consequncia neurolgica a longo prazo. HIP cerebral grande pode acarretar
um transtorno epilptico vitalcio, hemiparesia ou outro tipo de paralisia cerebral,
dificuldades alimentares e comprometimento cognitivo que varia desde dficits do
aprendizado at retardo mental, de acordo com a localizao. Hemorragia cerebelar no
neonato a termo muitas vezes tem um prognstico relativamente bom, embora possa
resultar em sinais cerebelares de ataxia, hipotonia, tremor, nistagmo e dficits
cognitivos leves. A HIP cerebelar unilateral pequena provoca dficits mnimos, tanto em
recm-nascidos a termo como nos prematuros. Em contrapartida, uma HIP cerebelar
volumosa que destri parte significativa do cerebelo (ou seja, leso cerebelar
significativa bilateral) em recm-nascido pr-termo pode levar a dficits cognitivos e
motores graves nos lactentes que sobrevivem ao perodo neonatal (tais pacientes
frequentemente morrem por causa de doena sistmica e no de HIP).7
IV. Hemorragia na matriz germinativa/hemorragia intraventricular
A. Etiologia e patogenia
A hemorragia na matriz germinativa/hemorragia intraventricular (HMG/HIVe)
encontrada principalmente no neonato pr-termo, no qual a incidncia atual de 15 a 20%
em neonatos com IG abaixo de 32 semanas, mas rara no recm-nascido a termo. A etiologia
e a patogenia so diferentes nesses dois grupos de recm-nascidos.
1. Nos recm-nascidos a termo, a HIVe primria origina-se geralmente do plexo coroide
ou em associao a trombose venosa ( dos seios venosos) e infarto talmico, embora a
HIVe tambm possa ocorrer no pequeno remanescente da matriz germinativa
subependimria. A patogenia no neonato a termo est mais provavelmente relacionada
com traumatismo (i. e., parto difcil) ou asfixia perinatal. Contudo, pelo menos 25% dos
neonatos no apresentam fatores de risco identificveis. Um estudo que utilizou imagens
de TC sugeriu que a HIVe poderia ser secundria a infarto hemorrgico venoso no
tlamo em 63% dos neonatos a termo com HIVe clinicamente significativa.8 Nesses
casos pode existir trombose das veias cerebrais internas, mas ocasionalmente h
trombose sinovenosa mais extensa.
2. No neonato pr-termo, a HMG/HIVe origina-se dos frgeis vasos involutivos da
matriz germinativa subependimria, localizada no sulco caudotalmico. So muitos
os fatores de risco identificados na etiologia da HIVe, inclusive os maternos como
infeco/inflamao e hemorragia, ausncia de esteroides antes do nascimento; os
externos como tipo de parto ou transporte neonatal para outro hospital; e os genticos,
cada vez mais reconhecidos, que predispem o recm-nascido a HIVe. Todavia, todos
esses fatores de risco contribuem para a patogenia bsica da HMG/HIVe, que se
relaciona com alteraes do fluxo sanguneo e da coagulao. Demonstrou-se, ento,
que a patogenia da HMG/HIVe no neonato pr-termo est relacionada, em grande parte,
com numerosos fatores intravasculares, vasculares e extravasculares (Quadro 54.2). Os
fatores de risco intravasculares provavelmente so os mais importantes e tambm os
mais acessveis a esforos de preveno.
a. Os fatores de risco intravasculares que predispem HMG/HIVe incluem
isquemia/reperfuso, aumentos do fluxo sanguneo cerebral (FSC), flutuao do FSC e
elevaes da presso venosa cerebral. A isquemia/reperfuso ocorre comumente
quando a hipotenso causada por doena ou interveno iatrognica corrigida
rapidamente. Esse cenrio frequente logo aps o nascimento, quando um neonato
prematuro tem hipovolemia ou hipotenso tratada com infuso de soluo coloide,
salina a 0,9% ou hiperosmolar, como o bicarbonato de sdio. Acredita-se que infuses
rpidas dessas solues sejam particularmente propensas a contribuir para HMG/HIVe.
De fato, estudos no modelo com filhotes de ces da raa Beagle mostraram que
isquemia/reperfuso (hipotenso precipitada por remoo de sangue seguida por infuso
de volume) produz HMG/HIVe de maneira fidedigna.9 Aumentos persistentes do FSC
colaboram para HMG/HIVe e podem ser causados por crises convulsivas, hipercarbia,
anemia e hipoglicemia (essas condies provocam aumento compensatrio do FSC).
Demonstrou-se que o FSC flutuante tambm est associado a HMG/HIVe em neonatos
pr- termo. Em um estudo, neonatos com grandes flutuaes da velocidade do FSC por
US com Doppler tiveram probabilidade de apresentar HMG/HIVe bem mais alta que
aqueles com padro estvel de velocidade do FSC.10 As flutuaes grandes ocorreram
geralmente nos neonatos que respiravam fora de sincronia com o respirador, porm tais
flutuaes tambm foram observadas em neonatos com, por exemplo, persistncia do
canal arterial de grandes dimenses ou hipotenso. Acredita-se que elevaes da
presso venosa cerebral contribuam para a HMG/HIVe. As causas dessas elevaes
abrangem estratgias ventilatrias quando a presso intratorcica est elevada (p. ex.,
presso positiva contnua alta nas vias respiratrias), pneumotrax, aspirao traqueal e
parto e nascimento, quando a compresso da cabea fetal provavelmente resulta em
aumento expressivo da presso venosa.11 De fato, encontra-se incidncia mais alta de
HMG/HIVe em neonatos pr-termo com durao mais longa do trabalho de parto e nos
nascidos por via vaginal em comparao com aqueles de parto cesreo. Em todos esses
fatores intravasculares relacionados com alteraes no fluxo sanguneo arterial e venoso
cerebral, o papel da circulao cerebral passiva presso provavelmente muito
importante. Diversos estudos mostraram que neonatos pr-termo, sobretudo quando
asfixiados, tm incapacidade reduzida de regular a resposta do FSC s alteraes da
presso arterial (da o termo passiva presso).12,13 Esse comprometimento da
autorregulao deixa o recm-nascido sob risco aumentado de ruptura dos frgeis vasos
da matriz germinativa quando ocorrem aumentos significativos da presso arterial ou da
presso venosa cerebral, e particularmente quando a isquemia precede essa elevao da
presso. Por fim, comprometimento da coagulao e disfuno plaquetria tambm so
fatores intravasculares que podem colaborar para a patogenia da HMG/HIVe.
Quadro 54.2 Fatores na patogenia da HMG/HIVe.
Isquemia/reperfuso (p. ex., infuso de volume aps hipotenso)
FSC flutuante (p. ex., com ventilao mecnica)
Fatores intravasculares Aumento do FSC (p. ex., com hipertenso arterial, anemia, hipercapnia)
Aumento da presso venosa cerebral (p. ex., com presso intratorcica alta, geralmente por ventilao)
Disfuno plaquetria e distrbios da coagulao
Fatores vasculares Capilares tnues e involutivos com grande dimetro luminal
Suporte vascular deficiente

Fatores extravasculares
Atividade fibrinoltica excessiva
b. Os fatores vasculares que contribuem para HMG/HIVe incluem a natureza frgil dos
vasos involutivos da matriz germinativa. No h muscular da mucosa e a adventcia
escassa nessa rea de dimetro relativamente grande e vasos de paredes finas; todos
esses fatores tornam os vasos particularmente suscetveis a ruptura.
c. Os fatores de risco extravasculares para HMG/HIVe incluem suporte extravascular
deficiente e, provavelmente, atividade fibrinoltica excessiva nos recm-nascidos
prematuros.
B. Patogenia das complicaes da HMG/HIVe. As duas complicaes principais da
HMG/HIVe so infarto hemorrgico periventricular (IHPV) e dilatao ventricular ps-
hemorrgica (DVPH). O risco das duas complicaes se eleva com o aumento das
dimenses da HIVe. A patogenia dessas duas complicaes ser descrita aqui.
1. O IHPV era anteriormente considerado uma extenso de HIVe grande, por isso chamado
de HIVe de grau IV. Embora essa designao ainda seja utilizada em boa parte da
literatura, estudos neuropatolgicos cuidadosos mostraram que o achado de uma leso
hemorrgica grande, frequentemente unilateral ou assimtrica, dorsolateral ao ventrculo
lateral no uma extenso da HIVe original, mas uma leso parte que consiste em
um infarto venoso hemorrgico. Estudos neuropatolgicos demonstraram o aspecto em
forma de leque de um tpico infarto venoso hemorrgico na distribuio das veias
medulares que drenam para a veia terminal, resultante de obstruo do fluxo na veia
terminal pela grande HIVe ipsolateral. As evidncias que apoiam a noo de obstruo
venosa subjacente patognese de IHPV incluem a observao de que o IHPV ocorre
no lado da HIVe maior, e exames de US com doppler mostraram reduo acentuada ou
ausncia de fluxo na veia terminal no lado da HIVe grande.14 Outra evidncia
neuropatolgica de que o IHPV uma leso distinta da HIVe original a constatao
de que o revestimento ependimrio do ventrculo lateral entre a HIVe e o IHPV
permanece intacto em alguns casos, demonstrando que a HIVe no se estendeu ao
parnquima cerebral adjacente. Por isso, IHPV uma complicao da HIVe grande,
motivo pelo qual alguns autores preferem referir-se a ele como uma leso separada do
que dizer que o IHPV um grau elevado da HIVe (i. e., HIVe de grau IV). Os fatores
de risco para o desenvolvimento de IHPV incluem IG baixa, escores de Apgar baixos,
acidose no incio da vida, persistncia do canal arterial, pneumotrax, hemorragia
pulmonar e necessidade de suporte significativo da respirao ou presso arterial.15
2. A dilatao ventricular ps-hemorrgica (DVPH) progressiva ou hidrocefalia ps-
hemorrgica (HPH) a terminologia varia pode ocorrer dias a semanas aps o
incio da HMG/HIVe. Nem toda dilatao ventricular evolui para hidrocefalia
estabelecida que exija tratamento, por isso os termos so empregados com significados
discretamente diferentes (ver a evoluo clnica da DVPH na seo IV.C.3). A patogenia
da dilatao ventricular ps-hemorrgica progressiva provavelmente resulta, pelo
menos em parte, de reduo da reabsoro de LCR e/ou obstruo do aqueduto ou dos
forames de Luschka ou Magendie por cogulo particulado.16 Trabalhos recentes sugerem
que outros mecanismos participam na patogenia da DVPH. Encontram-se altos nveis de
TGF-1 no LCR aps HIVe, sobretudo nos neonatos com DVPH; o TGF-1 suprarregula
genes das protenas da matriz extracelular que elaboram uma cicatriz, a qual pode
obstruir o fluxo e/ou a reabsoro de LCR.1618 Ademais, props-se que restrio das
pulsaes arteriais (p. ex., causada pela reduo da complacncia intracraniana) pode
originar hidrocefalia crnica em modelos hidrodinmicos de hidrocefalia.19 A
patogenia da leso enceflica resultante da DVPH provavelmente est relacionada
em grande parte com hipoxia-isquemia regional e distenso mecnica da substncia
branca periventricular, segundo estudos com animais e seres humanos.2023 Alm disso, a
existncia de ferro no ligado a protena no LCR de neonatos com DVPH pode levar
produo de espcies reativas de oxignio, que por sua vez contribuem para a leso dos
oligodendrcitos imaturos na substncia branca.24 A leso enceflica associada DVPH
principalmente uma leso enceflica bilateral da substncia branca semelhante
leucomalcia periventricular (LPV) no que diz respeito neuropatologia e ao desfecho
a longo prazo.23,2527
C. Apresentao clnica
1. A HMG/HIVe no recm-nascido pr-termo , em geral, uma sndrome clinicamente
silenciosa e, por conseguinte, reconhecida apenas quando se realiza USC de rotina. A
maioria dessas hemorragias ocorre dentro de 72 horas aps o nascimento, por isso
utiliza-se a rotina USC 3 a 4 dias aps o nascimento com IG < 32 semanas. Neonatos
com HIVe grande podem manifestar nveis reduzidos de conscincia e dos movimentos
espontneos, hipotonia, movimentos oculares anormais ou desvio assimtrico dos olhos.
Raramente, o recm-nascido apresenta-se com deteriorao neurolgica rpida e grave
com embotamento ou coma, hipotonia acentuada e ausncia de movimentos espontneos,
e postura tnica generalizada que frequentemente interpretada como crise convulsiva
(embora no haja correlato eletrogrfico no eletroencefalograma).
O recm-nascido a termo com HIVe se apresenta geralmente com sinais como
2. crises convulsivas, apneia, irritabilidade ou letargia, vmitos com desidratao ou
fontanela compacta. Ventriculomegalia muitas vezes j existe por ocasio do
diagnstico de HIVe no neonato a termo. raro encontrar uma apresentao catastrfica,
a menos que haja outra HIC, como HSD grande ou hemorragia parenquimatosa.
3. A DVPH pode se desenvolver ao longo de dias a semanas aps a HIVe,
particularmente em neonatos prematuros, e pode apresentar-se com aumento da
circunferncia craniana (cruzando percentis no grfico de crescimento), fontanela
abaulada, afastamento das suturas, reduo do nvel de conscincia, deficincia do olhar
para cima ou sinal do sol poente, apneia, piora do estado respiratrio ou dificuldades
alimentares. Entretanto, a DVPH pode ser relativamente assintomtica em neonatos pr-
termo, pois a PIC muitas vezes normal nessa populao, sobretudo quando a dilatao
lentamente progressiva. USC seriadas so, portanto, cruciais para o diagnstico de
DVPH em neonatos pr-termo com HIVe conhecida. Um estudo de recm-nascidos com
peso ao nascer inferior a 1.500 g que apresentaram HIVe e sobreviveram por no mnimo
14 dias mostrou que 50% desses neonatos no tero dilatao ventricular, 25% tero
dilatao ventricular no progressiva (ou ventriculomegalia estvel) e os demais 25%
tero DVPH.28 A incidncia de DVPH aumenta com a intensidade crescente da
HMG/HIVe; incomum na HIVe de grau I ou II (Quadro 54.3) (at 5 a 12%), mas ocorre
em at 75% dos neonatos com HIVe de grau III IHPV. A incidncia de DVPH tambm
mais alta com IG menor ao nascimento. A dilatao ventricular pode prosseguir
rapidamente (durante alguns dias) ou lentamente (durante semanas). Cerca de 40% dos
neonatos acometidos mostraro resoluo espontnea da DVPH sem qualquer
tratamento. Os 60% restantes geralmente necessitaro de tratamento clnico e/ou
cirrgico (cerca de 15% do ltimo grupo no sobrevive).
Graduao da hemorragia da matriz germinativa/hemorragia intraventricular

Quadro 54.3
(HMG/HIVe).
Sistema de graduao Gravidade da HMG/HIVe Descrio dos achados
I HMG isolada (sem HIVe)
II HIVe sem dilatao ventricular

29
Papile
III HIVe com dilatao ventricular
IV HIVe com hemorragia parenquimatosa
Volpe2 I HMG com HIVe ausente ou mnima (< 10% do volume ventricular)
II HIVe ocupa 10 a 50% da rea ventricular na incidncia parassagital
HIVe ocupa > 50% da rea ventricular na incidncia parassagital,

III geralmente distende ventrculo lateral (no momento do diagnstico
de HIVe)
Observao separada Ecodensidade periventricular (localizao e extenso)
D. Diagnstico
O diagnstico de HMG/HIVe quase sempre definido por USC porttil em tempo
1.
real no recm-nascido prematuro. Em nosso servio realizamos rotineiramente USC
em todos os neonatos com IG inferior a 32 semanas. Alm disso, a USC pode ser
considerada para neonatos com IG superior a 32 semanas que tenham fatores de risco
como asfixia perinatal ou pneumotrax hipertensivo, ou que apresentem sinais
neurolgicos anormais como os descritos anteriormente. Realizamos USC
rotineiramente nos 7o, 30o e 60o dias (ou logo antes da alta) nos neonatos com IG abaixo
de 32 semanas (ou peso ao nascer inferior a 1.500 g). No caso de recm-nascidos
instveis para os quais a USC pode resultar em mudana do manejo, realizamos a USC
no terceiro dia de vida. No recm-nascido de muito baixo peso ao nascer e muito
enfermo, deve-se considerar a realizao da primeira USC nas primeiras 24 horas de
vida, porque uma HIVe grande com/sem outra patologia intracraniana (p. ex., IHPV)
pode ser um fator importante para redirecionar a assistncia. Ademais, uma HIVe grande
em recm-nascidos muito prematuros e doentes pode exigir antecipao da USC
subsequente para determinar se h dilatao ventricular rapidamente progressiva. Os
recm-nascidos diagnosticados com HMG/HIVe necessitam de USC mais frequentes
para monitorar as complicaes da HMG/HIVe, como DVPH e IHPV, e outras leses
como a LPV (ver seo V.). Alm disso, todos os recm-nascidos prematuros que
apresentarem sinais neurolgicos anormais ou um fator de risco significativo para HIVe
em qualquer momento (como pneumotrax, sepse, hipotenso abrupta ou perda de
volume de qualquer etiologia) devem ser submetidos a USC.
Para os recm-nascidos a termo, a USC suficiente para detectar HIVe,
contudo, a RM melhor para demonstrar as anormalidades que frequentemente esto
associadas a HIVe, tais como infarto talmico ou trombose dos seios venosos.
2. A graduao da HMG/HIVe importante para definir o manejo e o prognstico.
Usam-se dois sistemas para graduar a HMG/HIVe, conforme descrito no Quadro
54.3.2,29 O grau da HMG/HIVe deve ser assinalado com base na primeira USC obtida,
quando a HIVe de tamanho mximo. Especificamente, a dilatao ventricular que
ocorre dias ou semanas aps a HMG/HIVe no HIVe de grau III; representa DVPH ou
ventriculomegalia secundria a perda de volume do parnquima. Tendo em vista a
variabilidade dos sistemas de graduao e da interpretao da USC, deve-se fornecer
uma descrio detalhada dos achados. A descrio deve incluir especificamente os
seguintes dados:
a. Existncia ou no de sangue na matriz germinativa
b. Lateralidade (ou bilateralidade) da hemorragia
c. Existncia ou no de sangue em cada ventrculo, incluindo o volume de sangue em
relao ao tamanho do ventrculo
d. Existncia ou no de sangue no parnquima cerebral, especificando a localizao e o
volume do sangramento
e. Existncia ou no de dilatao ventricular, com medies dos ventrculos, quando
estiverem dilatados
f. Existncia ou no de outro sangramento (p. ex., HSA) ou anormalidades do
parnquima.
No recm-nascido a termo, a HIVe geralmente diagnosticada quando uma USC ou
3. uma RM realizada por causa de crises epilpticas, apneia ou estado mental
anormal. A RM de crnio superior para a demonstrao de outras leses que possam
estar associadas a HIVe em neonatos a termo, como infarto hemorrgico talmico, leso
enceflica hipxico-isqumica ou trombose em seios venosos.8
E. Manejo e prognstico
1. A preveno da HMG/HIVe deve ser o objetivo primrio; a diminuio da incidncia
de HMG/HIVe ocorrida desde a dcada de 1980 provavelmente est relacionada com
inmeros avanos na assistncia materna e neonatal. Embora se tenha mostrado que a
administrao antenatal de glicocorticoides reduza a incidncia de HMG/HIVe, o
fenobarbital, a vitamina K e o sulfato de magnsio antenatais no se mostraram
conclusivamente capazes de evitar HMG/HIVe. A preveno ps-natal de HMG/HIVe
deve dedicar-se minimizao dos fatores de risco citados na seo IV.A. Em
particular, as infuses de solues coloides ou hiperosmolares devem ser ministradas
lentamente, e todos os esforos so envidados para impedir hipotenso e grandes
flutuaes ou elevaes persistentes da presso arterial ou presso venosa cerebral. A
eliminao da flutuao do FSC relacionada com a ventilao mecnica pode ser obtida
por administrao de medicamentos sedativos (ou relaxantes musculares). Essa
recomendao baseia-se no estudo randomizado que mostrou reduo acentuada da
incidncia de HMG/HIVe em neonatos prematuros com FSC flutuante que receberam
relaxantes musculares durante as primeiras 72 horas aps o nascimento, em comparao
com neonatos que no receberam relaxantes musculares.30 Em nosso servio no
administramos rotineiramente relaxantes musculares em recm-nascidos prematuros por
causa dos muitos riscos associados, mas prescrevemos sedao conforme a
necessidade.
2. O manejo da HMG/HIVe no recm-nascido prematuro consiste basicamente em
medidas de apoio a ele, e monitoramento e tratamento das complicaes da HMG/HIVe.
Pode ocorrer aumento do tamanho da HMG/HIVe; portanto, tratamento precoce
apropriado pode evitar que a HIVe fique grande. As medidas de apoio devem visar
manter a perfuso cerebral estvel por manuteno da presso arterial, volume
circulatrio, eletrlitos e gases sanguneos normais. Transfuses de concentrados de
hemcias podem ser necessrias nos casos de HIVe grande para restaurar o volume
sanguneo e hematcrito normais. Devem-se corrigir a trombocitopenia ou os distrbios
da coagulao.
3. O manejo da HIVe no recm-nascido a termo consiste em medidas de apoio ao
neonato e tratamento das crises epilpticas durante a fase aguda. Contudo, como as
HIVe sintomticas nesse grupo de neonatos frequentemente so grandes, DVPH ocorre
em muitos recm-nascidos, e pode exigir PL seriadas e/ou colocao subsequente de
derivao ventriculoperitoneal (VP) em at 50% desses neonatos.
4. O manejo da DVPH consiste em monitoramento cuidadoso do tamanho dos
ventrculos por USC seriadas e interveno apropriada quando necessrio para
reduzir o acmulo de LCR, como PL seriadas para remover LCR, interveno
cirrgica para desviar o fluxo de LCR e, raramente, medicamentos para reduzir a
produo de LCR (Figura 54.1). Os objetivos do tratamento so reduzir a
ventriculomegalia e remover produtos da degradao do sangue, pois contribuem para a
patogenia da leso enceflica (ver seo IV.B.2), e potencialmente evitar a necessidade
de uma derivao VP permanente. Mostrou-se que a remoo de LCR melhora a
perfuso cerebral, o metabolismo e a funo neurofisiolgica em neonatos com
DVPH.20,3133 Evidncias de numerosos estudos com animais e alguns dados de seres
humanos sugerem que o tratamento precoce da DVPH pode melhorar o desfecho
neurolgico,24,3436 embora nenhum estudo clnico tenha constatado melhora do desfecho
com quaisquer dessas opes.
a. Nos casos de DVPH lentamente progressiva (durante semanas), o monitoramento
cuidadoso do estado clnico (particularmente da COF, das fontanelas e das suturas) e do
tamanho ventricular (por USC) pode ser suficiente. Muitos desses casos tm resoluo
espontnea da dilatao ventricular ps-hemorrgica sem interveno ou apresentam
ventriculomegalia estvel. crucial determinar por USC seriadas quais neonatos
com dilatao progressiva necessitaro de tratamento e quais tm
ventriculomegalia estvel decorrente de outras causas (como atrofia secundria a
LPV).
b. Quando as USC seriadas mostram DVPH persistente, uma interveno
geralmente necessria, sobretudo se o neonato apresentar sinais clnicos
relacionados com a DVPH (p. ex., piora do estado clnico, fontanela abaulada,
suturas alargadas, aumento rpido da COF). Em geral, institumos tratamento
quando a dilatao progressiva persistir por cerca de 1 a 2 semanas em neonatos
com sinais clnicos, embora seja necessrio avaliar a taxa de dilatao ventricular e o
tamanho dos ventrculos em cada caso, a fim de decidir se o tratamento deve ser
institudo mais cedo ou mais tarde. Um estudo retrospectivo sugeriu que o tratamento
iniciado antes de o tamanho ventricular alcanar o 97o percentil + 4 mm resultou em
melhor desfecho neurolgico a longo prazo.36 Em geral, baseamo-nos em uma
combinao de medidas do tamanho ventricular, taxa de DVPH, ndice resistivo (IR)
(ver texto a seguir) e evoluo clnica do neonato para decidir quando indiciar o
tratamento, em vez de utilizar uma medida nica do tamanho ventricular como limite
superior (p. ex., 97o percentil + 4 mm).37 O tratamento deve comear com punes
lombares realizadas a cada 1 a 3 dias (remoo de 10 a 15 m de LCR por quilo de
peso corporal), dependendo da velocidade de dilatao ventricular e da efetividade da
remoo do LCR. Sempre que possvel, deve-se medir a presso de abertura. Uma USC
realizada antes e depois da remoo do LCR muitas vezes ajuda a estabelecer o
diagnstico de DVPH e a determinar o efeito da remoo de LCR na diminuio do
tamanho ventricular.33 Se a DVPH for rapidamente progressiva, punes dirias ou
interveno cirrgica precoce podem ser necessrias (ver IV.E.4.f).
c. A determinao do IR pode ajudar a orientar o tratamento da DVPH. O IR uma
medida da resistncia ao fluxo sanguneo e pode indicar quando a complacncia
intracraniana est baixa e a perfuso cerebral est diminuda. Visto que as redues
persistentes ou intermitentes da perfuso cerebral podem resultar em leso enceflica
isqumica, utilizamos a determinao do IR para ajudar a guiar o tratamento da DVPH.
Obtm-se o IR medindo as velocidades do fluxo sanguneo sistlico e diastlico por
US com Doppler (em geral, na artria cerebral anterior) e calculando-o com a frmula:
em que sistlico refere-se velocidade do fluxo sanguneo sistlico, e diastlico,
velocidade do fluxo sanguneo diastlico. Os valores normais de IR so inferiores a 0,7
nos recm-nascidos e valores basais superiores a 0,9 a 1,0 indicam que o fluxo
diastlico para o crebro est comprometido. Ocasionalmente valores de IR superiores
a 1,0 sero registrados, consequentes reverso do fluxo durante a distole,
provavelmente colocando o recm-nascido em risco de leso isqumica cerebral
contnua. Uma elevao significativa do IR desde os nveis basais, ao se aplicar
compresso delicada da fontanela, pode indicar comprometimento hemodinmico e a
necessidade de remover LCR. Em geral, consideramos um aumento superior a 30% do
IR com a compresso, em comparao com o IR inicial, ou um IR inicial superior a 0,9,
uma indicao da necessidade de remover LCR.38 preciso lembrar que a interpretao
do IR tem de levar em considerao a existncia de outras condies que possam
influenciar o fluxo sanguneo sistlico e/ou diastlico, tais como PCA grande ou
ventilao mecnica de alta frequncia.
d. A combinao do estado clnico do neonato, tamanho e formato ventriculares em USC
seriadas, verificao da PIC por manometria, IR por US com Doppler e resposta
remoo de LCR deve ser usada para determinar a necessidade e a frequncia dos
procedimentos de remoo de LCR ou outras intervenes para diminuir o volume de
LCR intraventricular (Figura 54.1).
e. Se o tratamento clnico anterior no lograr xito em reduzir o tamanho dos
ventrculos e/ou a DVPH for rapidamente progressiva, indica-se interveno
cirrgica. Deve-se instalar uma derivao ventriculossubgaleal (VSG), dispositivo de
acesso ventricular (reservatrio) ou dreno ventricular externo. Preferimos inserir
uma derivao VSG porque (como um dreno ventricular) oferece drenagem contnua de
LCR e, por conseguinte, o potencial de manter o tamanho ventricular e a perfuso
cerebral normais, em oposio remoo intermitente de LCR por punes lombares ou
ventriculares. Uma derivao VSG pode ser suficiente para drenagem adequada de LCR
para o espao subgaleal, durante dias ou semanas, contudo, a drenagem pode ser
insuficiente ou acabar sendo obstruda por material particulado.39 Se a derivao VSG
for insuficiente para obter drenagem adequada de LCR, pode-se remover LCR
intermitentemente por uma agulha introduzida no reservatrio da derivao VSG (ou
dispositivo de acesso ventricular) a cada 1 a 3 dias, como se fossem punes lombares
seriadas. Os drenos ventriculares externos so menos favorecidos por muitos
neurocirurgies, em razo da alta incidncia de infeco, especialmente se o cateter no
for tunelizado no tecido subcutneo, embora realmente aqueles sejam o modelo ideal de
drenagem contnua (em vez de intermitente) do lquido cefalorraquidiano.
Figura 54.1 Algoritmo sugerido para o manejo de dilatao ventricular ps-hemorrgica (DVPH) subsequente
hemorragia intraventricular (HIVe). COF = circunferncia occipitofrontal; USC = ultrassonografia craniana; IR =
ndice de resistncia; PL = puno lombar; VP = ventriculoperitoneal; VSG = ventriculossubgaleal.
f. A acetazolamida e a furosemida so inibidores da anidrase carbnica que podem

ser usados para reduzir a produo de LCR. Contudo, seu uso combinado
frequentemente acarreta alteraes eletrolticas e nefrocalcinose e pode estar
associado a pior desfecho neurolgico a longo prazo.40,41 Por esses motivos, o uso
combinado da acetazolamida e furosemida no mais preconizado e raramente
usamos esses agentes em nossa instituio. O nico estudo multicntrico grande do
uso combinado desses dois agentes no evidenciou melhora do desfecho neurolgico em
comparao com a terapia padro, embora o grupo da terapia padro no tenha sido
manejado de acordo com um protocolo padronizado e o tratamento s tenha sido
iniciado depois de a dilatao ventricular ps-hemorrgica estar bem estabelecida.40,41
A acetazolamida poderia ser utilizada quando no for possvel a remoo intermitente
de LCR por punes lombares e/ou por puno ventricular, ou para reduzir a frequncia
de procedimentos de remoo intermitente de LCR, por exemplo, em neonatos muito
pequenos ou em estado crtico nos quais uma puno ou procedimento cirrgico
encerraria risco inaceitavelmente alto. Todavia, deve-se ressaltar que a segurana e a
eficcia da monoterapia com acetazolamida para a dilatao ventricular ps-
hemorrgica no foram demonstradas em estudos grandes e a farmacoterapia isolada
geralmente no efetiva nos casos mais graves de dilatao ventricular ps-
hemorrgica.
i. Logstica. Se for absolutamente necessrio, acetazolamida pode ser
administrada na dose de 25 a 150 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, por via
intravenosa ou oral, com dose inicial de 25 mg/kg/dia aumentada em 25
mg/kg/dia at o mximo 150 mg/kg/dia, com ou sem furosemida (1 a 3
mg/kg/dia, a cada 6 a 12 horas, por via intravenosa ou oral, dose inicial de 1
mg/kg/dia). Deve-se utilizar a menor dose efetiva de acetazolamida e
furosemida por causa dos efeitos potencialmente txicos de doses altas desses
medicamentos.
ii. Efeitos colaterais e riscos. Monitoramento cuidadoso e tratamento especfico
so necessrios para efeitos colaterais, bem como riscos comuns e
significativos associados ao uso desses agentes, incluindo acidose metablica,
anormalidades eletrolticas, desidratao, desconforto gastrintestinal e
hipercalciria com risco de nefrocalcinose. Os neonatos que recebem terapia
prolongada com acetazolamida geralmente necessitam de reposio de sdio,
potssio e bicarbonato, com o objetivo de manter o HCO3 srico acima de 10
mEq/. Os neonatos sob tratamento prolongado com furosemida devem ser
monitorados para nefrocalcinose com US renais seriadas. As razes Ca++:Cr na
urina devem ser medidas de modo intermitente, com razes superiores a 0,21
sugerindo um grau de hipercalciria que poderia promover nefrocalcinose. O
diagnstico de hipercalciria e nefrocalcinose, definido por US renal ou razo
Ca++:Cr, requer suspenso da terapia com diurticos. A nefrocalcinose um
distrbio reversvel; portanto, a terapia com diurticos pode ser reinstituda em
dose reduzida se no houver outras opes de tratamento da DVPH.
g. A terapia fibrinoltica no se mostrou capaz de evitar a DVPH em cinco estudos
separados de diferentes agentes fibrinolticos.42 Um estudo preliminar de drenagem
contnua, irrigao e terapia fibrinoltica (denominado DRIFT) em 24 neonatos com
DVPH mostrou reduo aparente da incidncia de cirurgia para colocao de
derivao, da taxa de mortalidade e da incapacidade em comparao com controles
histricos.43 Contudo, quando essa terapia radical de alto risco e muito intensiva foi
testada em um estudo multicntrico maior, os efeitos colaterais aparentemente
sobrepujaram os benefcios.44 Dos 34 recm-nascidos tratados com DRIFT no segundo
estudo, 2 morreram e 13 receberam uma derivao (shunt) ventriculoperitoneal (VP)
(44%), enquanto dos 36 recm-nascidos que receberam tratamento padro (punes
lombares ou ventriculares), cinco morreram e 14 receberam uma derivao VP (50%).44
Vale a pena mencionar que 12 dos 34 pacientes tratados com DRIFT apresentaram uma
segunda HIVe, enquanto apenas 3 dos 36 do grupo de tratamento padro apresentaram
outro episdio de HIVe. Esse segundo estudo mostrou que DRIFT pode ser til para um
subconjunto de recm-nascidos, mas que os riscos globais da terapia foram maiores que
no estudo piloto. Assim sendo, essa abordagem teraputica no foi amplamente adotada.
h. Se a DVPH persistir por mais de 4 semanas a despeito do tratamento clnico
descrito anteriormente, uma derivao permanente geralmente ser necessria.
Contudo, uma derivao VP permanente s pode, de modo geral, ser implantada em
recm-nascidos com peso superior a 1.500 a 2.000 g e estveis o bastante para serem
submetidos a essa interveno. Se o recm-nascido pesar menos de 1.500 g, uma
derivao VSG,39 dreno externo ou dispositivo de acesso ventricular ser necessrio (se
ainda no instalado) at que ele tenha ganhado peso suficiente para submeter-se
colocao da derivao VP. Uma interveno endoscpica no terceiro ventrculo
(ventriculostomia) combinada com cauterizao do plexo coroide pode ser tentada
em vez de derivao VP nos centros com experincia nesta cirurgia.45 O sucesso da
interveno endoscpica no terceiro ventrculo (ventriculostomia) mais provvel se
no houver tecido fibrtico na cisterna pontocerebelar, se o aqueduto estiver obstrudo e
se for realizada cauterizao do plexo coroide.46 Dependendo desses fatores, o fracasso
pode ocorrer em at 60% dos casos, geralmente nos 6 meses seguintes ao procedimento
e ser necessrio implantar uma derivao VP.
i. Raramente, a DVPH recorre semanas ou meses depois, apesar da resoluo
aparente no perodo neonatal.47 Aps a alta hospitalar deve ser mantido o
monitoramento da circunferncia craniana e das fontanelas durante o primeiro ano de
vida.
5. O prognstico a longo prazo dos neonatos com HMG/HIVe varia sobremodo de
acordo com a gravidade da HIVe, complicaes da HIVe ou outras leses
enceflicas, peso ao nascer/IG e demais enfermidades significativas que
influenciam o desfecho neurolgico. Diversos estudos recentes sugerem que neonatos
pr-termo com HIVe de graus I e II correm risco aumentado de paralisia cerebral e/ou
comprometimento cognitivo em comparao com os recm-nascidos sem HIVe.4850
Contudo, at 50% dos recm-nascidos prematuros com IG inferior a 32 semanas tm
dificuldades escolares, independentemente da ocorrncia de HIVe, embora o risco seja
claramente mais alto em crianas e adolescentes com histria de HIVe e baixo peso ao
nascer/IG.51,52 Esses comprometimentos cognitivos provavelmente relacionam-se em
parte com leso enceflica coexistente da substncia branca (i. e., LPV, ver prxima
seo), que apresenta muitos dos mesmos fatores de risco da HMG/HIVe. Mostrou-se
que neonatos com ventriculomegalia na USC com ou sem HMG/HIVe correm risco mais
alto de dficits neurolgicos a longo prazo, provavelmente porque a ventriculomegalia
leve uma consequncia da leso enceflica da substncia branca.53,54 Os estudos at o
presente no conseguiram definir conclusivamente as contribuies distintas de
HMG/HIVe pequena e leso enceflica da substncia branca, especialmente porque tais
leses frequentemente coexistem e a HIVe muitas vezes passa despercebida na USC. Os
neonatos com HIVe de grau III correm risco aumentado de dficits cognitivos e motores;
contudo, muitos desses pacientes tm complicaes da HIVe ou outras leses
neuropatolgicas, como a LPV, que provavelmente contribuem de maneira significativa
para o desfecho neurolgico. digno de nota que os neonatos com HIVe de grau III e
aqueles com IHPV (HIVe de grau IV) frequentemente so agrupados em estudos de
desfecho. Trabalhos recentes mostraram que a RM superior USC para melhorar a
deteco, a classificao e, por conseguinte, o prognstico da HMG/HIVe e suas
complicaes associadas e outras leses neuropatolgicas, como leso da substncia
branca periventricular.5557
Os recm-nascidos com as duas principais complicaes da HIVe, a saber, IHPV e
DVPH, correm risco muito mais alto de comprometimento neurolgico que aqueles com
HIVe isolada. Os neonatos com IHPV/HPH que precisam de interveno significativa
frequentemente manifestam diparesia espstica e comprometimento cognitivo em
decorrncia de leso bilateral da substncia branca periventricular. Os neonatos com
IHPV unilateral localizado em geral apresentam hemiparesia espstica afetando o brao
e a perna, com comprometimento cognitivo mnimo ou leve.55 Tetraparesia e dficits
cognitivos expressivos (incluindo retardo mental) so mais provveis se o IHPV for
extenso ou bilateral, ou se tambm houver LPV concomitante; o que mais comum.58
Alm dos comprometimentos cognitivos e motores, os neonatos com HPH grave e/ou
IHPV correm risco de comprometimento visual e epilepsia.58
O desfecho nos recm-nascidos a termo com hemorragia intraventricular
(HIVe) est relacionado com outros fatores alm da prpria HIVe, visto que a HIVe no
complicada pequena nesta populao tem prognstico favorvel. Os recm-nascidos
com histria de traumatismo, ou asfixia perinatal, ou com evidncias em tcnicas de
neuroimagem de infarto hemorrgico talmico, leso enceflica hipxico-isqumica ou
outras leses do parnquima correm risco elevado de dficits cognitivos e/ou motores
significativos e de epilepsia.
V. Leucomalcia periventricular
A. Etiologia e patogenia. A leucomalcia periventricular (LPV) uma leso encontrada
predominantemente no recm-nascido pr-termo e, provavelmente, a leso neuropatolgica
subjacente a grande parte dos comprometimentos e dficits cognitivos, motores e sensoriais
nas crianas que nasceram prematuras. A incidncia verdadeira dessa leso no conhecida,
sobretudo porque difcil a deteco da apresentao leve dessa leso por meio de
neuroimagem convencional e porque o limiar de determinao da anormalidade do sinal na
substncia branca cerebral ainda no foi rigorosamente definido. Leso da substncia branca
um termo cada vez mais utilizado em vez de leucomalcia periventricular ou
leucoencefalopatia periventricular, embora ainda seja muito usada a sigla LVP. Leso da
substncia branca um termo um pouco mais abrangente porque representa a leso difusa da
substncia branca cerebral que se estende alm das regies periventriculares definidas nos
estudos neuropatolgicos e ultrassonogrficos iniciais, e, com frequncia, uma leso no
cstica. Um termo ainda mais abrangente encefalopatia da prematuridade foi proposto
por Volpe para incluir os achados de anormalidades neuronais nas estruturas de substncia
cinzenta demonstrados nos estudos neuropatolgicos e de neuroimagem incluindo a leso da
substncia branca.59 Esse termo ainda no se propagou na literatura, entretanto, reflete as
evidncias crescentes de que os recm-nascidos prematuros sofrem uma leso enceflica que
compromete muitas estruturas de substncia cinzenta alm da substncia branca enceflica.
Vale a pena mencionar que leso da substncia branca com um padro de imagem semelhante
a LPV nos recm-nascidos prematuros tambm foi descrita em neonatos a termo,60 sobretudo
naqueles que foram submetidos a reparo cirrgico de cardiopatia congnita.61
A neuropatologia tpica de LPV foi descrita pela primeira vez em detalhes por Banker e
Larroche em seu conhecido relato de 1962 sobre os achados histolgicos em 51 necropsias.62
Eles descreveram as caractersticas clssicas da LPV: reas bilaterais de necrose focal,
gliose e ruptura de axnios. Observou-se que a distribuio topogrfica est na substncia
branca periventricular dorsolateral aos ventrculos laterais, principalmente anteriores ao
corno frontal (ao nvel do forame de Monro) e laterais ao corno occipital. Eles relataram que
um episdio anxico grave ocorrera em 50 dos 51 neonatos, que as leses foram
consistentemente detectadas na localizao da zona de fronteira da irrigao vascular e que
75% do grupo eram prematuros. Portanto, eles sugeriram duas caractersticas-chave da
patogenia da LPV, a saber: (i) hipoxia-isquemia que afeta as regies de zona de fronteira da
substncia branca; e (ii) vulnerabilidade especial da substncia branca periventricular no
crebro prematuro. Estudos neuropatolgicos adicionais ampliaram essas observaes
iniciais, demonstrando que em muitos casos a LPV abrange reas de necrose focal (que se
tornam csticas) e leso difusa da substncia branca. A leso difusa da substncia branca
consiste em astrcitos hipertrficos e perda de oligodendrcitos, e seguida por reduo
global do volume de mielina da substncia branca enceflica. Curiosamente, a anlise
volumtrica por RM demonstrou diminuio significativa dos volumes da substncia cinzenta
cortical e subcortical (mais do que o volume de substncia branca) em recm-nascidos e
prematuros.6365 Esses estudos de RM foram confirmados por estudos neuropatolgicos
recentes que mostraram que h perda neuronal significativa e gliose no tlamo, nos ncleos da
base e no crtex cerebral associada a leso da substncia branca nos recm-nascidos
prematuros.6669 Assim sendo, esses dados quantitativos da RM e neuropatolgicos confirmam
a noo de que a LPV ou a leso da substncia branca engloba uma leso desenvolvimental e
destrutiva mais difusa do encfalo em desenvolvimento que inclui a leso neuronal ou da
substncia branca.70
Essa leso distintiva da LPV encontrada na substncia branca imatura de recm-nascidos
prematuros provavelmente resulta da interao de mltiplos fatores patognicos. Diversos
fatores importantes foram identificados at o momento: (i) hipoxia-isquemia; (ii)
vulnerabilidade intrnseca da substncia branca enceflica do recm-nascido prematuro;
e (iii) infeco/inflamao.71 Esses trs fatores principais sero discutidos sucintamente, a
seguir. Primeiro, Banker e Larroche sugeriram originalmente que a LPV ocorreria nas regies
das zonas de fronteira vasculares na substncia branca enceflica, por conseguinte, esperava-
se que a isquemia afetasse preferencialmente essas zonas.62 Autores subsequentes definiram
com mais detalhes essas zonas por meio da injeo post mortem nos vasos sanguneos para
demonstrar a existncia da fronteira vascular e zonas terminais na substncia branca
periventricular, na qual a LPV encontrada.72,73 Prope-se que estas sejam regies limtrofes
vulnerveis leso isqumica durante os episdios de comprometimento vascular. Alm
disso, h evidncias sugerindo a ocorrncia de circulao presso-passiva em um subgrupo
de neonatos prematuros, predispondo-os a leso enceflica hipxico-isqumica.12,74 Na
verdade, um estudo de 32 neonatos mostrou incidncia mais alta de LPV (bem como HIVe) em
neonatos que demonstraram evidncias de circulao passiva presso.75
Em segundo lugar, Banker e Larroche foram os primeiros a propor a hiptese de que a
substncia branca periventricular do recm-nascido prematuro mais vulnervel a anoxia que
o crebro maduro.62 Uma vulnerabilidade de amadurecimento da substncia branca
periventricular sugerida pelo achado de que LPV muito mais comum no prematuro que no
neonato a termo. Especificamente, a observao de que a leso difusa da LPV afeta o
oligodendrcito (com resultante perda de mielina), com preservao relativa de outros
elementos celulares, sugere que o oligodendrcito imaturo a clula mais vulnervel a leso.
Os oligodendrcitos imaturos so suscetveis a leso e morte celular apopttica dado o
ataque por radicais livres76,77 e mecanismos excitotxicos mediados pelo receptor de
glutamato.78 digno de nota o fato de a apoptose ser postulada como mecanismo de morte
celular por agravo isqumico moderado; como seria esperado da maioria dos casos de LPV.
A necrose resulta de agravos isqumicos graves,79 portanto h evidncias celulares e
bioqumicas que apoiam o postulado original de que a substncia branca do recm-nascido
prematuro exibe vulnerabilidade maturacional leso hipxico-isqumica, o que resulta em
LPV.
Por fim, estudos epidemiolgicos e experimentais sugerem a participao da infeco e da
inflamao na patogenia da LPV. Estudos epidemiolgicos mostraram uma associao entre
infeco materna, amniorrexe prolongada, nveis de interleucina-6 no sangue do cordo
umbilical e incidncia aumentada de LPV,80 levando hiptese de que a infeco materna seja
um fator etiolgico no desenvolvimento de LPV.81 Trabalhos experimentais mostraram que
determinadas citocinas, como a interferona-gama, exercem um efeito citotxico nos
oligodendrcitos imaturos.82 Contudo, as citocinas tambm podem ser secretadas no contexto
de hipoxia-isquemia (na ausncia de infeco). Alm disso, uma infeco e/ou citocinas
podem acarretar isquemia-reperfuso, a qual pode causar leso adicional dos
oligodendrcitos.83 Por conseguinte, h mltiplas vias pelas quais a infeco/inflamao
poderia contribuir para a patogenia da LPV. Na maioria dos casos, a patogenia da LPV
provavelmente envolve a interao de mais de um dos mecanismos patognicos anteriormente
descritos.
B. Apresentao clnica e diagnstico. Em geral, a LPV uma leso clinicamente silenciosa,
evoluindo ao longo de dias a semanas com poucos ou nenhum sinal neurolgico franco, at
semanas ou meses depois quando a espasticidade detectada, ou at mesmo em uma idade
mais avanada, quando as crianas apresentam-se com dificuldades cognitivas na escola. Na
LPV moderada a grave, um observador atento consegue detectar algumas evidncias de
espasticidade nos membros inferiores ao termo ou antes. Contudo, a LPV geralmente
diagnosticada no perodo neonatal por USC ou menos comumente por RM.84 A evoluo
da ecogenicidade na substncia branca periventricular durante as primeiras semanas aps o
nascimento, com ou sem cistos ecotransparentes, a descrio clssica da LPV na US.
Ventriculomegalia consequente a atrofia da substncia branca periventricular (ou seja, perda
de volume) frequentemente existe h semanas. A ventriculomegalia isolada est associada a
risco aumentado de paralisia cerebral,53 sugerindo que a ventriculomegalia sem
anormalidades radiologicamente evidentes da substncia branca tambm pode indicar a
existncia de LPV.
Estudos que correlacionaram os dados de US e necropsia demonstraram que a incidncia
de LPV subestimada pela USC, a tcnica mais empregada para diagnosticar anormalidades
cerebrais no recm-nascido pr-termo.85,86 Vrios estudos mostraram que a RM mais
sensvel que a USC para a deteco de LPV, especialmente da apresentao no cstica de
LPV.84,87,88 A leso da substncia branca no cstica detectada por RM no perodo neonatal
evidenciada como sinal de intensidade elevada na substncia branca (imagens ponderadas em
T2) e de baixa intensidade nas imagens ponderadas em T1. Como nas USC, ainda no h uma
medida universalmente aceita da gravidade ou da extenso da anormalidade do sinal na RM
para definir a leso da substncia branca. Embora seja evidente que, quanto mais grave for a
leso da substncia branca, mais elevada a incidncia de dficits neurodesenvolvimentais
tardias, existe um amplo espectro de desfechos para as formas leve, moderada e grave de
leso da substncia branca57 e ainda no foi definido o limiar para definir leso da substncia
branca clinicamente significativa. Por exemplo, um estudo relatou intensidade de sinal
anormal (RM) na substncia branca ao termo de 80% dos recm-nascidos prematuros com 23
a 30 semanas de IG.89 No se demonstrou que essa hiperintensidade difusa do sinal na RM
ponderada em T2 correlacione-se neuropatologicamente a LPV comprovada, contudo, existe
alguma correlao entre esse achado da RM e retardo leve do desenvolvimento aos 18 meses
de idade.89 O uso rotineiro de RM para detectar leso da substncia branca ou outras leses
no preconizado,3 embora seja til em alguns neonatos prematuros de alto risco.
Provavelmente mais aplicvel realizar a RM prximo do termo, caso se planeje obter a RM
durante o perodo neonatal. A RM de crnio a modalidade de imagem mais til para
confirmar a leso da substncia branca suspeita clinicamente em um lactente maior ou na
criana nascida prematuramente que apresente comprometimentos cognitivos, motores e/ou
sensoriais. Em lactentes maiores e crianas, a RM do crnio revela um ou mais dos seguintes
achados: sinal anormal e/ou reduo do volume da substncia branca periventricular, corpo
caloso delgado, ventrculos dilatados com aspecto quadrado dos cornos frontais e/ou
aumentos dos espaos extra-axiais de LCR.90
C. Manejo. Atualmente no h medicamentos nem terapias disponveis para o tratamento
especfico da LPV durante o perodo neonatal. Os esforos atuais visam preveno, com
base no conhecimento dos vrios fatores de risco e mecanismos patognicos anteriormente
descritos. A manuteno da perfuso cerebral normal deve ser tentada por manejo cuidadoso
da hemodinmica sistmica (p. ex., presso arterial), volume intravascular, oxigenao e
ventilao, e preveno de alteraes sbitas na hemodinmica sistmica. Deve-se salientar
que h controvrsia em relao ao manejo da presso arterial no recm-nascido prematuro, e
que uma presso arterial normal no necessariamente significa perfuso cerebral normal,
tendo em vista os conhecidos comprometimentos da autorregulao da presso cerebral em
alguns neonatos prematuros.74 A preveno e o tratamento imediato de infeces (inclusive o
parto imediato em caso de corioamnionite) tambm podem minimizar a LPV, embora nenhum
estudo tenha mostrado conclusivamente qualquer efeito dessas intervenes. O manejo da
LPV aps a alta da UTIN visa identificao de quaisquer dficits cognitivos, sensoriais ou
motores, e terapias apropriadas para esses dficits, descritos adiante. Estudos promissores de
estratgias neuroprotetoras para evitar ou minimizar a LPV esto sendo realizados em
modelos com animais,76,78 porm estudos em seres humanos de tais agentes provavelmente s
ocorrero dentro de alguns anos.
D. Prognstico. A LPV a principal causa de dficits cognitivos, comportamentais, motores
e sensoriais encontrados em recm-nascidos com IG inferior a 32 semanas.91 H uma
incidncia de paralisia cerebral de aproximadamente 10% e de dificuldades escolares de
50% em recm-nascidos prematuros, as quais decorrem principalmente de LPV, e o IHPV a
outra leso enceflica que contribui significativamente para dficits neurolgicos. A
incidncia de dficits neurolgicos aumenta inversamente IG ao nascimento. Por exemplo,
um estudo de neonatos de extremamente baixo peso ao nascer (menos de 1.000 g) mostrou que
apenas 30% dessas crianas tinham desempenho apropriado ao ano escolar sem apoio extra
aos 8 anos de idade.51 De modo semelhante, a incidncia de PC muito mais alta em recm-
nascidos com prematuridade extrema, ocorrendo em cerca de 20% dos recm-nascidos com
menos de 26 semanas de IG, mas em apenas 4% dos recm-nascidos com IG de 32
semanas.49,92 Diparesia espstica a apresentao de PC mais comum em recm-nascidos
prematuros,49 porque a LPV afeta geralmente a substncia branca periventricular mais
prxima dos ventrculos. Os axnios que servem aos membros inferiores localizam-se mais
perto do ventrculo, os axnios dos membros superiores esto situados lateralmente a eles e
os da musculatura facial esto mais distantes do ventrculo. A LPV, portanto, produz tnus
anormal (geralmente espasticidade) e fraqueza predominantemente nos membros inferiores,
com os membros superiores e a face apresentam anormalidades mais leves. Quando a LPV
mais grave e/ou disseminada, pode ocorrer tetraplegia. Embora os recm-nascidos
prematuros apresentem retinopatia da prematuridade que compromete a viso, a LPV e outras
leses enceflicas isoladas podem acarretar estrabismo, nistagmo, dficits dos campos
visuais e dificuldades de percepo, que podem ser reconhecidos somente na idade escolar
ou depois.93 Os campos visuais inferiores, em especial, so acometidos pela LVP porque as
radiaes pticas que so responsveis por eles so frequentemente comprometidas em sua
passagem pela substncia branca dorsolateral aos cornos occipitais.94 As crianas com leso
da substncia branca apresentam defeitos de percepo visual que prejudicam sua funo
cognitiva e desempenho escolar, portanto, muito importante detect-las.95 Visto que pode ser
difcil detectar os dficits de campo visual e outros tipos de comprometimento visual, o
monitoramento rotineiro da funo visual crucial para a deteco precoce desses
problemas. Por fim, as crianas com LPV grave podem manifestar epilepsia, embora esta
esteja mais comumente relacionada com IHPV.
Referncias
1. Volpe JJ. Intracranial Hemorrhage: Subdural, Primary Subarachnoid, Cerebellar, Intraventricular (term
infant), and Miscellaneous. In: Neurology of the Newborn (pp. 483516). Philadelphia: WB Saunders;
2008.
2. Volpe JJ. Intracranial Hemorrhage: Serminal Matrix-Intraventricular Hemorrhage of the Premature
Infant. In: Neurology of the Newborn (pp. 517588). Philadelphia: WB Saunders; 2008.
3. Ment LR, Bada HS, Barnes P, et al. Practice parameter: neuroimaging of the neonate: report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child
Neurology Society. Neurology 2002;58(12):17261738.
4. Chamnanvanakij S, Rollins N, Perlman JM. Subdural hematoma in term infants. Pediatr Neurol
2002;26(4):301304.
5. Perrin RG, Rutka JT, Drake JM, et al. Management and outcomes of posterior fossa subdural hematomas in
neonates. Neurosurgery 1997;40:11901199; discussion 11991200.
6. Huang AH, Robertson RL. Spontaneous superficial parenchymal and leptomeningeal hemorrhage in term
neonates. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25(3):469475.
7. Bodensteiner JB, Johnsen SD. Cerebellar injury in the extremely premature infant: newly recognized but
relatively common outcome. J Child Neurol 2005;20(2):139142.
8. Roland EH, Flodmark O, Hill A. Thalamic hemorrhage with intraventricular hemorrhage in the full-term
newborn. Pediatrics 1990;85(5):737742.
9. Goddard-Finegold J, Armstrong D, Zeller RS. Intraventricular hemorrhage, following volume expansion after
hypovolemic hypotension in the newborn beagle. J Pediatr 1982;100(5):796799.
10. Perlman JM, McMenamin JB, Volpe JJ. Fluctuating cerebral blood-flow velocity in respiratory-distress
syndrome: relation to the development of intraventricular hemorrhage. N Engl J Med 1983;309(4):204209.
11. Hill A, Perlman JM, Volpe JJ. Relationship of pneumothorax to occurrence of intraventricular hemorrhage in
the premature newborn. Pediatrics 1982;69(2):144149.
12. Lou HC, Lassen NA, Friis-Hansen B. Impaired autoregulation of cerebral blood flow in the distressed
newborn infant. J Pediatr 1979;94(1):118121.
13. Pryds O, Greisen G, Lou H et al. Heterogeneity of cerebral vasoreactivity in preterm infants supported by
mechanical ventilation. J Pediatr 1989;115(4):638645.
14. Taylor GA. Effect of germinal matrix hemorrhage on terminal vein position and patency. Pediatr Radiol
1995;25(suppl 1):S37S40.
15. Bassan H, Feldman HA, Limperopoulos C, et al. Periventricular hemorrhagic infarction: risk factors and
neonatal outcome. Pediatr Neurol 2006;35(2):8592.
16. Larroche JC. Post-haemorrhagic hydrocephalus in infancy: anatomical study. Biol Neonate 1972;20(3):287
299.
17. Whitelaw A, Christie S, Pople I. Transforming growth factor-beta 1: a possible signal molecule for
posthemorrhagic hydrocephalus? Pediatr Res 1999;46(5):576580.
18. Whitelaw A, Thoresen M, Pople I. Posthaemorrhagic ventricular dilatation. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2002;86(2):F72F74.
19. Greitz D. Radiological assessment of hydrocephalus: new theories and implications for therapy. Neurosurg
Rev 2004;27(3):145165; discussion 166147.
20. Bejar R, Saugstad OD, James H et al. Increased hypoxanthine concentrations in cerebrospinal fluid of infants
with hydrocephalus. J Pediatr 1983;103(1):4448.
21. da Silva MC, Drake JM, Lemaire C, et al. High-energy phosphate metabolism in a neonatal model of
hydrocephalus before and after shunting. J Neurosurg 1994;81(4):544553.
22. da Silva MC, Michowicz S, Drake JM, et al. Reduced local cerebral blood flow in periventricular white
matter in experimental neonatal hydrocephalus-restoration with CSF shunting. J Cereb Blood Flow Metab
1995;15(6):10571065.
23. Del Bigio MR, Zhang YW. Cell death, axonal damage, and cell birth in the immature rat brain following
induction of hydrocephalus. Exp Neurol 1998;154(1):157169.
24. Savman K, Nilsson UA, Blennow M, et al. Non-protein-bound iron is elevated in cerebrospinal fluid from
preterm infants with posthemorrhagic ventricular dilatation. Pediatr Res 2001;49(2):208212.
25. Fukumizu M, Takashima S, Becker LE. Neonatal posthemorrhagic hydrocephalus: neuropathologic and
immunohistochemical studies. Pediatr Neurol 1995;13(3):230234.
26. du Plessis AJ. Posthemorrhagic hydrocephalus and brain injury in the preterm infant: dilemmas in diagnosis
and management. Semin Pediatr Neurol 1998;5(3):161179.
27. Whitelaw A, Rosengren L, Blennow M. Brain specific proteins in posthaemorrhagic ventricular dilatation.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84(2):F90F91.
28. Murphy BP, Inder TE, Rooks V, et al. Posthaemorrhagic ventricular dilatation in the premature infant: natural
history and predictors of outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87(1):F37F41.
29. Papile LA, Burstein J, Burstein R, et al. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular
hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr 1978;92(4):529534.
Perlman JM, Goodman S, Kreusser KL, et al. Reduction in intraventricular hemorrhage by elimination of
30. fluctuating cerebral blood-flow velocity in preterm infants with respiratory distress syndrome. N Engl J Med
1985;312(21):13531357.
31. Ehle A, Sklar F. Visual evoked potentials in infants with hydrocephalus. Neurology 1979;29(11):15411544.
32. De Vries LS, Pierrat V, Minami T, et al. The role of short latency somatosensory evoked responses in infants
with rapidly progressive ventricular dilatation. Neuropediatrics 1990;21(3):136139.
33. Soul JS, Eichenwald E, Walter G, et al. CSF removal in infantile posthemorrhagic hydrocephalus results in
significant improvement in cerebral hemodynamics. Pediatr Res 2004;55(5):872876.
34. Del Bigio MR, Kanfer JN, Zhang YW. Myelination delay in the cerebral white matter of immature rats with
kaolin-induced hydrocephalus is reversible. J Neuropathol Exp Neurol 1997;56(9):10531066.
35. Del Bigio MR, Crook CR, Buist R. Magnetic resonance imaging and behavioral analysis of immature rats
with kaolin-induced hydrocephalus: pre- and postshunting observations. Exp Neurol 1997;148(1):256264.
36. de Vries LS, Liem KD, van Dijk K, et al. Early versus late treatment of posthaemorrhagic ventricular
dilatation: results of a retrospective study from five neonatal intensive care units in The Netherlands. Acta
Paediatr 2002;91(2):212217.
37. Levene MI. Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-time ultrasound.
Arch Dis Child 1981;56(12):900904.
38. Taylor GA, Madsen JR. Neonatal hydrocephalus: hemodynamic response to fontanelle compression
correlation with intracranial pressure and need for shunt placement. Radiology 1996;201(3):685689.
39. Rahman S, Teo C, Morris W, et al. Ventriculosubgaleal shunt: a treatment option for progressive
posthemorrhagic hydrocephalus. Childs Nerv Syst 1995;11(11):650654.
40. International PHVD Drug Trial Group. International randomised controlled trial of acetazolamide and
furosemide in posthaemorrhagic ventricular dilatation in infancy. Lancet 1998;352(9126):433440.
41. Kennedy CR, Ayers S, Campbell MJ, et al. Randomized, controlled trial of acetazolamide and furosemide in
post-hemorrhagic ventricular dilation in infancy: follow-up at 1 year. Pediatrics 2001;108(3):597607.
42. Haines SJ, Lapointe M. Fibrinolytic agents in the management of posthemorrhagic hydrocephalus in preterm
infants: the evidence. Childs Nerv Syst 1999;15(5):226234.
43. Whitelaw A, Pople I, Cherian S, et al. Phase 1 trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular
hemorrhage in newborn infants by drainage, irrigation, and fibrinolytic therapy. Pediatrics 2003;111(4 pt
1):759765.
44. Whitelaw A, Evans D, Carter M, et al. Randomized clinical trial of prevention of hydrocephalus after
intraventricular hemorrhage in preterm infants: brain-washing versus tapping fluid. Pediatrics
2007;119(5):e1071e1078.
45. Warf BC. Endoscopic third ventriculostomy and choroid plexus cauterization for pediatric hydrocephalus.
Clin Neurosurg 2007;54:7882.
46. Warf BC, Kulkarni AV. Intraoperative assessment of cerebral aqueduct patency and cisternal scarring: impact
on success of endoscopic third ventriculostomy in 403 African children. J Neurosurg Pediatr
2010;5(2):204209.
47. Perlman JM, Lynch B, Volpe JJ. Late hydrocephalus after arrest and resolution of neonatal post-hemorrhagic
hydrocephalus. Dev Med Child Neurol 1990;32(8):725729.
48. Sherlock RL, Anderson PJ, Doyle LW. Neurodevelopmental sequelae of intraventricular haemorrhage at 8
years of age in a regional cohort of ELBW/very preterm infants. Early Hum Dev 2005;81(11):909916.
49. Ancel PY, Livinec F, Larroque B, et al. Cerebral palsy among very preterm children in relation to gestational
age and neonatal ultrasound abnormalities: the EPIPAGE cohort study. Pediatrics 2006;117(3):828835.
50. Patra K, Wilson-Costello D, Taylor HG, et al. Grades III intraventricular hemorrhage in extremely low birth
weight infants: effects on neurodevelopment. J Pediatr 2006;149(2):169173.
51. Bowen JR, Gibson FL, Hand PJ. Educational outcome at 8 years for children who were born extremely
prematurely: a controlled study. J Paediatr Child Health 2002;38(5):438444.
52. van de Bor M, den Ouden L. School performance in adolescents with and without periventricular-
intraventricular hemorrhage in the neonatal period. Semin Perinatol 2004;28(4):295303.
53. Allan WC, Vohr B, Makuch RW, et al. Antecedents of cerebral palsy in a multicenter trial of indomethacin for
intraventricular hemorrhage [see comments]. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151(6):580585.
54. Vollmer B, Roth S, Riley K, et al. Neurodevelopmental outcome of preterm infants with ventricular dilatation
with and without associated haemorrhage. Dev Med Child Neurol 2006;48(5):348352.
55. De Vries LS, Groenendaal F, van Haastert IC, et al. Asymmetrical myelination of the posterior limb of the
internal capsule in infants with periventricular haemorrhagic infarction: an early predictor of hemiplegia.
Neuropediatrics 1999;30(6):314319.
56. Valkama AM, Pkk EL, Vainionp LK, et al. Magnetic resonance imaging at term and neuromotor outcome
in preterm infants. Acta Paediatr 2000;89(3):348355.
57. Woodward LJ, Anderson PJ, Austin NC, et al. Neonatal MRI to predict neurodevelopmental outcomes in
preterm infants. N Engl J Med 2006;355(7):685694.
58. Bassan H, Benson CB, Limperopoulos C, et al. Ultrasonographic features and severity scoring of
periventricular hemorrhagic infarction in relation to risk factors and outcome. Pediatrics
2006;117(6):21112118.
59. Volpe JJ. Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive and developmental
disturbances. Lancet Neurol 2009;8(1):110124.
60. Kwong KL, Wong YC, Fong CM, et al. Magnetic resonance imaging in 122 children with spastic cerebral
palsy. Pediatr Neurol 2004;31(3):172176.
61. Galli KK, Zimmerman RA, Jarvik GP, et al. Periventricular leukomalacia is common after neonatal cardiac
surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(3):692704.
62. Banker BQ, Larroche JG. Periventricular leukomalacia of infancy. Arch Neurol 1962;7:386410.
63. Peterson BS, Vohr B, Staib LH, et al. Regional brain volume abnormalities and long-term cognitive outcome
in preterm infants. JAMA 2000;284(15):19391947.
64. Abernethy LJ, Cooke RW, Foulder-Hughes L. Caudate and hippocampal volumes, intelligence, and motor
impairment in 7-year-old children who were born preterm. Pediatr Res 2004;55(5):884893.
65. Inder TE, Warfield SK, Wang H, et al. Abnormal cerebral structure is present at term in premature infants.
Pediatrics 2005;115(2):286294.
66. Pierson CR, Folkerth RD, Billiards SS, et al. Gray matter injury associated with periventricular leukomalacia
in the premature infant. Acta Neuropathol 2007;114(6):619631.
67. Ligam P, Haynes RL, Folkerth RD, et al. Thalamic damage in periventricular leukomalacia: novel pathologic
observations relevant to cognitive deficits in survivors of prematurity. Pediatr Res 2008;65(5):524529.
68. Kinney HC. The encephalopathy of prematurity: one pediatric neuropathologists perspective. Semin Pediatr
Neurol 2009;16(4):179190.
69. Andiman SE, Haynes RL, Trachtenberg FL, et al. The cerebral cortex overlying periventricular leukomalacia:
analysis of pyramidal neurons. Brain Pathol 2010;20(4):803814.
70. Volpe JJ. The encephalopathy of prematuritybrain injury and impaired brain development inextricably
intertwined. Semin Pediatr Neurol 2009;16(4):167178.
71. Volpe JJ. Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant. Pediatr Res
2001;50(5):553562.
72. Takashima S, Tanaka K. Development of cerebrovascular architecture and its relationship to periventricular
leukomalacia. Arch Neurol 1978;35(1):1116.
De Reuck JL. Cerebral angioarchitecture and perinatal brain lesions in premature and full-term infants. Acta
73. Neurol Scand 1984;70(6):391395.
74. Soul JS, Hammer PE, Tsuji M, et al. Fluctuating pressure-passivity is common in the cerebral circulation of
sick premature infants. Pediatr Res 2007;61(4):467473.
75. Tsuji M, Saul JP, du Plessis A, et al. Cerebral intravascular oxygenation correlates with mean arterial pressure
in critically ill premature infants. Pediatrics 2000;106(4):625632.
76. Oka A, Belliveau MJ, Rosenberg PA, et al. Vulnerability of oligodendroglia to glutamate: pharmacology,
mechanisms, and prevention. J Neurosci 1993;13(4):14411453.
77. Back SA, Gan X, Li Y, et al. Maturation-dependent vulnerability of oligodendrocytes to oxidative stress-
induced death caused by glutathione depletion. J Neurosci 1998;18(16):62416253.
78. Follett PL, Deng W, Dai W, et al. Glutamate receptor-mediated oligodendrocyte toxicity in periventricular
leukomalacia: a protective role for topiramate. J Neurosci 2004;24(18):44124420.
79. Ankarcrona M, Dypbukt JM, Bonfoco E, et al. Glutamate-induced neuronal death: a succession of necrosis or
apoptosis depending on mitochondrial function. Neuron 1995;15(4):961973.
80. Yoon BH, Romero R, Yang SH, et al. Interleukin-6 concentrations in umbilical cord plasma are elevated in
neonates with white matter lesions associated with periventricular leukomalacia. Am J Obstet Gynecol
1996;174(5):14331440.
81. Dammann O, Leviton A. Maternal intrauterine infection, cytokines, and brain damage in the preterm newborn.
Pediatr Res 1997;42(1):18.
82. Baerwald KD, Popko B. Developing and mature oligodendrocytes respond differently to the immune
cytokine interferon-gamma. J Neurosci Res 1998;52(2):230239.
83. Gilles FH, Averill DR Jr, Kerr CS. Neonatal endotoxin encephalopathy. Ann Neurol 1977;2(1):4956.
84. Maalouf EF, Duggan PJ, Counsell SJ, et al. Comparison of findings on cranial ultrasound and magnetic
resonance imaging in preterm infants. Pediatrics 2001;107(4):719727.
85. Hope PL, Gould SJ, Howard S, et al. Precision of ultrasound diagnosis of pathologically verified lesions in
the brains of very preterm infants. Dev Med Child Neurol 1988;30(4):457471.
86. Carson SC, Hertzberg BS, Bowie JD, et al. Value of sonography in the diagnosis of intracranial hemorrhage
and periventricular leukomalacia: a postmortem study of 35 cases. AJNR Am J Neuroradiol
1990;11(4):677683.
87. Roelants-van Rijn AM, Groenendaal F, Beek FJ, et al. Parenchymal brain injury in the preterm infant:
comparison of cranial ultrasound, MRI and neurodevelopmental outcome. Neuropediatrics 2001;32(2):80
89.
88. Inder TE, Anderson NJ, Spencer C, et al. White matter injury in the premature infant: a comparison between
serial cranial sonographic and MR findings at term. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24(5):805809.
89. Dyet LE, Kennea N, Counsell SJ, et al. Natural history of brain lesions in extremely preterm infants studied
with serial magnetic resonance imaging from birth and neurodevelopmental assessment. Pediatrics
2006;118(2):536548.
90. Okumura A, Hayakawa F, Kato T, et al. MRI findings in patients with spastic cerebral palsy, I: correlation with
gestational age at birth. Dev Med Child Neurol 1997;39(6):363368.
91. Volpe JJ. Cerebral white matter injury of the premature infantmore common than you think. Pediatrics
2003;112(1 pt 1):176180.
92. Wood NS, Marlow N, Costeloe K, et al. Neurologic and developmental disability after extremely preterm
birth. EPICure Study Group. N Engl J Med 2000;343(6):378384.
93. Jacobson L, Ygge J, Flodmark O, et al. Visual and perceptual characteristics, ocular motility and strabismus
in children with periventricular leukomalacia. Strabismus 2002;10(2):179183.
94. Jacobson L, Lundin S, Flodmark O, et al. Periventricular leukomalacia causes visual impairment in preterm
children: a study on the aetiologies of visual impairment in a population-based group of preterm children
born 19891995 in the county of Vrmland, Sweden. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:593598.
95. Jacobson L, Ek U, Fernell E, et al. Visual impairment in preterm children with periventricular leukomalacia
visual, cognitive and neuropaediatric characteristics related to cerebral imaging. Dev Med Child Neurol
1996;38(8):724735.
I. Asfixia perinatal refere-se a uma condio durante a primeira e a segunda etapas do trabalho
de parto em que a troca gasosa comprometida provoca hipoxemia e hipercapnia fetal.
identificada pela acidose fetal, mensurada no sangue arterial do cordo umbilical. O pH da artria
umbilical que define a asfixia no o principal determinante da leso cerebral. Embora a
definio mais aceita de acidose fetal seja pH < 7,0, mesmo com esse grau de acidose, a
probabilidade de leso cerebral baixa. Os termos a seguir podem ser utilizados na avaliao de
um recm-nascido a termo em risco de leso cerebral no perodo perinatal.
A. Hipoxia, isquemia e asfixia perinatais. Esses termos fisiopatolgicos descrevem,
respectivamente, falta de oxignio, fluxo sanguneo e troca gasosa para o feto ou recm-
nascido. Esses termos devem ser reservados para as circunstncias em que houver dados pr-
natais, perinatais e ps-natais rigorosos apoiem a sua utilizao.
B. Depresso perinatal/neonatal um termo clnico descritivo que se refere condio do
recm-nascido (RN) ao exame fsico no perodo ps-natal imediato (i. e., na primeira hora
aps o nascimento). As caractersticas clnicas de RN com essa condio incluem estado
mental deprimido, hipotonia muscular e, possivelmente, distrbios na respirao espontnea e
na funo cardiovascular. Esse termo no tem nenhuma associao a condio, exame fsico,
exames laboratoriais, exames de imagem ou eletroencefalograma (EEG) pr-natal ou ps-
natal tardio (i. e., alm da primeira hora de vida). Aps a primeira hora de vida,
encefalopatia neonatal o termo descritivo preferido para os RN com estado mental anormal
e achados associados.
C. Encefalopatia neonatal um termo clnico e no etiolgico que descreve um estado
neurocomportamental anormal que consiste em diminuio no nvel de conscincia e,
geralmente, outros sinais de disfuno motora e/ou do tronco enceflico. Isso no implica
uma etiologia especfica, nem uma leso neurolgica irreversvel, uma vez que pode ser
causada por condies reversveis, como medicamentos utilizados pela me ou hipoglicemia
materna.
D. Encefalopatia hipxico-isqumica (EHI) um termo que descreve a encefalopatia tal como
definido anteriormente, com dados objetivos para apoiar um mecanismo hipxico-isqumico
como a causa subjacente para a encefalopatia.
E. Leso cerebral hipxico-isqumica (HI) refere-se neuropatologia atribuvel a hipoxia e/ou
isquemia, conforme evidenciado por anormalidades bioqumicas (como a creatinoquinase
forma BB [CK-BB]), eletrofisiolgicas (EEG), de neuroimagem (ultrassonografia [US],
ressonncia magntica [RM] ou tomografia computadorizada [TC] da cabea) ou
anatomopatolgicas (post-mortem).
O diagnstico de EHI e de leso cerebral hipxica-isqumica no um diagnstico de
excluso, mas a excluso de outras etiologias de disfuno neurolgica uma parte essencial
da avaliao diagnstica. Ao fazer um diagnstico de EHI, deve-se documentar as
informaes a seguir no pronturio mdico:
1. Histria pr-natal: complicaes da gestao, com nfase nos fatores de risco
associados depresso neonatal, qualquer antecedente familiar pertinente
2. Histria perinatal: questes relacionadas com o trabalho de parto e parto, incluindo o
rastreamento da FCF e fatores de risco de sepse, pH do couro cabeludo e/ou do cordo
umbilical (especificar se arterial ou venoso), pontuao de Apgar, esforos de
reanimao, gasometria ps-natal imediata
3. Dados ps-parto
a. Exame fsico de admisso, com nfase no exame neurolgico e ocorrncia de
quaisquer caractersticas dismrficas
b. Curso clnico, incluindo a ocorrncia ou no de convulses (e tempo de incio),
oligria, disfuno cardiorrespiratria e tratamento (p. ex., necessidade de suporte
ventilatrio, frmacos hipertensores)
c. Exames laboratoriais, incluindo anlise dos gases sanguneos, evidncias de leso a
outros rgos-alvo alm do encfalo (rim, fgado, corao, pulmo, sangue, intestino),
possvel avaliao por erros inatos do metabolismo ou anormalidades metablicas
transitrias
d. Exames de imagem
e. EEG e quaisquer outros dados neurofisiolgicos (p. ex., potenciais evocados)
f. Doena placentria.
II. Incidncia. A frequncia de asfixia perinatal de aproximadamente 1 a 1,5% dos nascidos

vivos em pases desenvolvidos com assistncia obsttrica/neonatal avanada. inversamente
proporcional idade gestacional e ao peso ao nascer. Ocorre em 0,5% dos nascidos vivos com
mais de 36 semanas de gestao e responsvel por 20% das mortes perinatais (50% se forem
includos os natimortos). A incidncia mais elevada observada em recm-nascidos de mes
diabticas ou toxmicas, naqueles com restrio do crescimento intrauterino, apresentao plvica
e recm-nascidos ps-termo.
III. Etiologia. Em recm-nascidos a termo, a asfixia pode ocorrer no perodo pr-parto ou

durante o parto, em decorrncia da troca gasosa diminuda atravs da placenta que leva a
inadequao no suprimento de oxignio (O2) e remoo de dixido de carbono (CO2) e hidrognio
(H+) do feto. Em muitos casos, h debates e incertezas quanto ao momento da asfixia. A asfixia
tambm pode ocorrer no perodo ps-parto, geralmente secundria a anormalidades pulmonares,
cardiovasculares ou neurolgicas.
A. Fatores que aumentam o risco de asfixia perinatal incluem:
1. Prejuzo na oxigenao materna
2. Diminuio do fluxo sanguneo da me para a placenta
3. Diminuio do fluxo sanguneo da placenta para o feto
4. Troca gasosa prejudicada atravs da placenta ou no nvel dos tecidos fetais
5. Aumento da demanda fetal de O2.
B. As etiologias da hipoxia-isquemia podem ser mltiplas e incluem:
1. Fatores maternos: hipertenso (aguda ou crnica), hipotenso, infeco (incluindo a
corioamnionite), hipoxia por doenas pulmonares ou cardacas, diabetes, doena
vascular materna e exposio intrauterina cocana
2. Fatores placentrios: implantao anormal, descolamento, infarto e fibrose da placenta
3. Ruptura uterina
4. Acidentes com o cordo umbilical: prolapso, complicao, n verdadeiro, compresso
5. Anormalidades dos vasos umbilicais
6. Fatores fetais: anemia, infeco, cardiomiopatia, hidropisia, insuficincia
circulatria/cardaca grave
7. Fatores neonatais: doena congnita ciantica do corao, hipertenso pulmonar
persistente do recm-nascido (HPPN), cardiomiopatia, outras modalidades de choque
cardiognico e/ou sptico neonatal.
IV. Fisiopatologia
A. Os eventos que ocorrem durante o curso normal do trabalho de parto fazem com que a maior
parte dos RN tenha pouca reserva de O2. Estes incluem:
1. Diminuio do fluxo sanguneo para a placenta em decorrncia das contraes uterinas,
algum grau de compresso do cordo umbilical, desidratao materna e alcalose
materna decorrente da hiperventilao
2. Diminuio da liberao de O2 para o feto, como resultado da reduo do fluxo
sanguneo placentrio
3. Aumento do consumo de O2, tanto da me quanto do feto.
B. A hipoxia-isquemia provoca uma srie de alteraes fisiolgicas e bioqumicas:
1. Na asfixia breve, h elevao transitria seguida por diminuio na frequncia cardaca
(FC), elevao moderada na presso arterial (PA), aumento na presso venosa central
(PVC) e essencialmente nenhuma alterao no dbito cardaco (DC). Isso
acompanhado por redistribuio do DC com uma proporo aumentada para o encfalo,
corao e glndulas suprarrenais (reflexo de mergulho). Quando h asfixia intensa, mas
breve (p. ex., descolamento prematuro da placenta seguido imediatamente por
cesariana), acredita-se que este desvio do fluxo sanguneo para as estruturas centrais
vitais profundas do encfalo no ocorra, resultando, portanto, no padro tpico de leso
aos ncleos subcortical e do tronco enceflico.
2. Na asfixia prolongada, pode haver perda na autorregulao da presso e/ou
vasorreatividade ao CO2. Isso, por sua vez, pode levar a outras perturbaes no fluxo
sanguneo cerebral, particularmente quando h envolvimento cardiovascular com
hipotenso e/ou diminuio no dbito cardaco. A diminuio no fluxo sanguneo
cerebral resulta em metabolismo anaerbico e eventual falha energtica celular, em
virtude do aumento na utilizao de glucose pelo encfalo e queda na concentrao de
glicognio, fosfocreatina e adenosina trifosfato (ATP). A asfixia prolongada
normalmente resulta em leso difusa s estruturas corticais e subcorticais, com maior
prejuzo para as populaes neuronais particularmente suscetveis aos insultos HI.
C. A disfuno celular ocorre em razo da diminuio na fosforilao oxidativa e produo de
ATP. Essa falha energtica prejudica o funcionamento da bomba de ons, causando acmulo
de Na+, Cl, H2O e Ca2+ intracelular; K+ extracelular; e neurotransmissores excitatrios (p.
ex., glutamato). O prejuzo na fosforilao oxidativa pode ocorrer durante o(s) agravo(s) HI
primrio(s), bem como durante uma falha energtica secundria que normalmente ocorre
cerca de 6 a 24 horas aps o insulto inicial. A morte celular pode ser imediata ou tardia, por
necrose ou apoptose.
1. A morte neuronal imediata (necrose) pode ocorrer em virtude de uma sobrecarga
osmtica intracelular de Na+ e Ca2+ resultante de falha na bomba inica, como descrito
anteriormente, ou nos neurotransmissores excitatrios que atuam sobre receptores
inotrpicos (como o receptor N-metil-D-aspartato [NMDA]).
2. A morte neuronal tardia (apoptose) ocorre secundariamente ativao descontrolada
de enzimas e de sistemas de segundos mensageiros no interior da clula (p. ex., lipases
dependentes de Ca2+, proteases e caspases); perturbao no transporte de eltrons na
cadeia respiratria mitocondrial; produo de radicais livres e leucotrienos; produo
de xido ntrico (NO) por meio da NO-sintase; e depleo das reservas de energia.
3. A reperfuso do tecido previamente isqumico pode causar ainda mais danos, j que
pode promover a formao em excesso de espcies reativas de oxignio (p. ex.,
superxido, perxido de hidrognio, hidroxila, oxignio singleto), sobrecarregando os
mecanismos endgenos limpadores e causando danos aos lipdios, protenas e cidos
nucleicos celulares, bem como barreira hematenceflica. Isso pode resultar em um
influxo de neutrfilos que, junto com a micrglia ativada, libera citocinas prejudiciais
(p. ex., interleucina 1- e fator de necrose tumoral ).
V. Diagnstico
A. Avaliao de risco perinatal inclui o conhecimento de problemas maternos ou fetais
preexistentes que possam predispor asfixia perinatal (ver III.) e alteraes nas condies
placentrias e fetais (ver Captulo 1) determinadas por exame ultrassonogrfico, perfil
biofsico e testes de no estresse.
B. Pontuaes de Apgar baixas e necessidade de reanimao na sala de parto so achados
comuns, mas no especficos. Muitas caractersticas da pontuao de Apgar se relacionam
com a integridade cardiovascular, e no com uma disfuno neurolgica decorrente de
asfixia.
1. Alm da asfixia perinatal, o diagnstico diferencial para um recm-nascido a termo com
ndice de Apgar 3 por 10 min inclui depresso por anestesia ou analgesia materna,
trauma, infeco, doenas cardacas ou pulmonares, distrbios ou malformaes
neuromusculares e outros distrbios ou malformaes do sistema nervoso central.
2. Se o ndice de Apgar no 5o minuto for > 6, no provvel que haja asfixia perinatal.
C. Gasometria do cordo umbilical ou primeira gasometria. Os critrios especficos da
gasometria que definem asfixia que causa dano cerebral so incertos; no entanto, o pH e o
dficit de base na gasometria do cordo umbilical ou primeira gasometria so teis para
determinar quais RN tm asfixia que exija avaliao mais aprofundada quanto a
desenvolvimento de EHI. Nos ensaios clnicos randomizados de hipotermia na EHI neonatal,
a acidose grave foi definida como pH 7,0 ou dficit de base 16 mmol/.
D. Quadro clnico e diagnstico diferencial. Deve-se suspeitar de EHI em recm-nascidos com
encefalopatia e histria de sofrimento fetal e neonatal e evidncias laboratoriais de asfixia. O
diagnstico de EHI no deve ser negligenciado em situaes como aspirao de mecnio,
hipertenso pulmonar, trauma de parto ou hemorragia materno-fetal, em que a EHI pode
passar despercebida pela gravidade da disfuno pulmonar, anemia ou outras manifestaes
clnicas. O diagnstico de encefalopatia neonatal inclui vrias etiologias alm da hipoxia-
isquemia perinatal. Pode-se suspeitar de asfixia e razoavelmente incluir a EHI no diagnstico
diferencial quando houver:
1. Acidose pr-natal prolongada (> 1 h)
2. FC fetal < 60 bpm
3. Pontuao de Apgar 3 no 10o minuto ou depois
4. Necessidade de ventilao com presso positiva por mais de 1 min ou primeiro choro
com atraso > 5 min
5. Convulses nas 12 a 24 horas aps o nascimento
6. Padro de supresso de salva ou atividade de fundo suprimida no EEG ou EEG de
amplitude integrada (aEEG).
VI. Sinais neurolgicos. O espectro clnico da EHI descrito como leve, moderado ou grave
(Quadro 55.1; estgios de Sarnat de EHI). O EEG til para fornecer dados objetivos para
classificar a gravidade da encefalopatia.
A. Encefalopatia. Por definio, os recm-nascidos com EHI devem ter conscincia deprimida,
seja leve, moderada ou grave. A encefalopatia leve pode consistir em um estado hiperalerta
ou nervoso aparente, mas o recm-nascido no responde adequadamente aos estmulos e,
portanto, a conscincia anormal. Encefalopatias moderadas e graves so caracterizadas por
respostas mais prejudicadas a estmulos como a luz, o toque ou, at mesmo, estmulos
nocivos. O padro de atividade de fundo detectado pelo EEG ou aEEG til para determinar
a gravidade da encefalopatia.
B. Anormalidades no tronco enceflico e nervos cranianos. Os recm-nascidos com EHI
podem ter disfuno do tronco enceflico, que pode se manifestar como reflexos do tronco
enceflico anormais ou ausentes, incluindo os reflexos pupilar, crneo, oculoceflico, de
tosse e farngeo. Pode haver movimentos oculares anormais, como olhar desconjugado,
preferncia do olhar, bobbing ocular (movimentos verticais rpidos e desconjugados dos
olhos) ou outros padres anormais de movimentos oculares bilaterais e ausncia de fixao
visual ou piscar luz. Os recm-nascidos podem apresentar fraqueza facial (geralmente
simtrica) e tm suco e deglutio fracas ou ausentes com m alimentao. Podem
apresentar apneia ou padres respiratrios anormais.
C. Anormalidades motoras. Com a maior gravidade da encefalopatia, geralmente ocorre mais
hipotonia, fraqueza e postura anormal com falta de tnus flexor, que geralmente simtrica.
Na EHI grave, os reflexos primitivos, como o reflexo de Moro ou de preenso palmar, podem
estar diminudos. Ao longo de dias ou semanas, a hipotonia inicial pode evoluir para
espasticidade e hiper-reflexia se houver leso enceflica HI significativa. Observe que, se o
recm-nascido mostrar hipertonia significativa no primeiro ou segundo dia aps o
nascimento, isso significa que o agravo HI pode ter ocorrido no incio do pr-parto e j
resultou em leso enceflica HI estabelecida.
D. Convulses ocorrem em at 50% dos recm-nascidos com EHI e geralmente comeam dentro
de 24 horas aps o insulto HI. As convulses indicam que a gravidade da encefalopatia
moderada ou grave, no leve.
1. As convulses podem ser sutis, tnicas ou clnicas. s vezes, difcil diferenciar as
convulses de nervosismo ou clnus, embora os dois ltimos geralmente sejam
supressveis com uma estabilizao firme do(s) membro (s) afetado(s).
2. Como as convulses muitas vezes so subclnicas (apenas eletrogrficas) e os
movimentos ou posturas anormais podem no ser convulses, o EEG continua sendo o
padro-ouro para o diagnstico de convulses neonatais, particularmente na EHI.
Quadro 55.1 Estgios de Sarnat e Sarnat da encefalopatia hipxico-isqumica.*
Estgio Estgio 1 (leve) Estgio 2 (moderada) Estgio 3 (grave)
Nvel de conscincia Hiperalerta; irritvel Letrgico ou obnubilado Em estupor, comatoso
Diminuio da movimentao Diminuio ou ausncia de

Controle neuromuscular Perda da inibio, hiper-reativo
espontnea movimentao espontnea
Tnus muscular Normal Hipotonia leve Flacidez
Postura Flexo distal leve Flexo distal forte Descerebrao intermitente
Reflexos de estiramento Hiperativos Hiperativos, desinibidos Diminudos ou ausentes
Mioclonia segmentar Presente ou ausente Presente Ausente
Reflexos complexos Normais Suprimidos Ausentes
Suco Fraca Fraca ou ausente Ausente
Moro Forte, limiar baixo Fraco, incompleto, limiar alto Ausente
Oculovestibular Normal Hiperativo Fraco ou ausente
Tnico cervical Leve Forte Ausente
Funo autonmica Simptica generalizada Parassimptica generalizada Ambos os sistemas deprimidos
Na posio mdia, muitas vezes

Pupilas Midra se Miose
assimtricas; pouco reflexo luz
Respirao Espontnea Espontnea; apneia ocasional Peri dica; apneia
Frequncia cardaca Taquicardia Bradicardia Varivel
Secrees brnquicas e salivares Esparsas Profusas Vari veis
Motilidade gastrintestinal Normal ou reduzida Aumentada, diarreia Varivel

Convulses Ausentes Focal comum ou multifocal (6 a 24 h de Raras (excluindo descerebrao)
idade)
Inicialmente: baixa voltagem

Inicialmente: padro peridico com fases
generalizada, desacelerando (ondas
equipotenciais
delta e teta contnuas)
Achados eletroencefalogrficos Normal (acordado)
Tardiamente: padro peridico
(acordado); convulses focais ou Tardiamente: totalmente equipotencial
multifocais; pico e onda de 1,0 a 1,5 Hz
Durao dos sintomas < 24 h 2 a 14 dias Horas a semanas
80% normal; anormal se os sintomas Cerca de 50% morrem; restante com

Desfecho Por volta de 100% normal
perdurarem por mais de 5 a 7 dias sequelas graves
*Os estgios nessa tabela so um contnuo que reflete o espectro de estados clnicos de neonatos nascidos alm de
36 semanas de gestao. Fonte: De Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical
and electroencephalographics study. Arch Neurol 1976;33(10):696-705.
3. As convulses podem comprometer a ventilao e a oxigenao, especialmente em

recm-nascidos que no estejam em ventilao mecnica.
E. A presso intracraniana (PIC) aumentada resultante do edema cerebral difuso na EHI
frequentemente reflete necrose cerebral extensa, em vez de tumefao de clulas intactas, e
indica um prognstico ruim. O tratamento para reduzir a PIC no afeta o desfecho.
VII. Insuficincia de mltiplos rgos. Outros sistemas de rgos alm do encfalo

geralmente exibem evidncias de danos por asfixia. Em uma minoria de casos (< 15%), o encfalo
pode ser o nico rgo que mostra disfuno aps a asfixia. Na maior parte dos casos, a
insuficincia de mltiplos rgos ocorre como resultado da hipoxia-isquemia sistmica. A
frequncia do envolvimento de rgos na asfixia perinatal varia entre os estudos publicados,
dependendo, em parte, das definies utilizadas para asfixia e disfuno de rgos.
A. O rim o rgo mais comumente afetado nos casos de asfixia perinatal. O tbulo proximal do
rim especialmente afetado pela diminuio da perfuso, levando necrose tubular aguda
com oligria (ver Captulo 28).
B. A disfuno cardaca causada pela isquemia transitria do miocrdio. O ECG pode
apresentar depresso do ST no precrdio mdio e inverso da onda T no precrdio esquerdo.
Os achados ecocardiogrficos incluem diminuio na contratilidade ventricular esquerda,
especialmente da parede posterior; presso ventricular diastlica final elevada; insuficincia
tricspide e hipertenso pulmonar. Em recm-nascidos submetidos asfixia grave, a
disfuno mais comumente afeta o ventrculo direito. A FC fixa pode levantar a suspeita de
leso grave no tronco enceflico.
C. Efeitos gastrintestinais incluem aumento do risco de isquemia intestinal e enterocolite
necrosante (ver Captulo 27).
D. Efeitos hematolgicos incluem coagulao intravascular disseminada em razo de danos nos
vasos sanguneos, m produo de fatores de coagulao em virtude da disfuno heptica e
m produo de plaquetas pela medula ssea.
Disfuno heptica pode se manifestar pela elevao isolada das enzimas hepatocelulares.
E. Podem ocorrer danos mais extensos levando a CIVD, estoques de glicognio inadequados que
resultam em hipoglicemia, metabolismo alterado ou eliminao de frmacos.
F. Efeitos pulmonares incluem aumento da resistncia vascular pulmonar levando HPPN,
hemorragia pulmonar, edema pulmonar em virtude da disfuno cardaca e aspirao de
mecnio.
VIII. Avaliao laboratorial da asfixia

A. Avaliao cardaca
1. Os marcadores de leso miocrdica so a troponina cardaca I (cTnI) e a troponina
cardaca T (cTnT), protenas reguladoras cardacas que controlam a interao de
actina e miosina mediada pelo clcio. Os valores normais em recm-nascidos so
troponina I = 0 a 0,28 0,42 g/ e troponina T = 0 a 0,097 g/. Nveis elevados dessas
protenas foram descritos em recm-nascidos com evidncias clnicas e laboratoriais de
asfixia.
2. Elevao na frao miocrdica de creatinoquinase srica (CK-MB) > 5 a 10% pode
indicar uma leso miocrdica.
B. Marcadores neurolgicos de leso cerebral
1. A CK-BB srica pode estar elevada em recm-nascidos asfixiados dentro de 12 horas
aps o agravo, mas no tem sido correlacionada a desfecho do desenvolvimento
neurolgico a longo prazo. A CK-BB tambm expressa em placenta, pulmes, trato
gastrintestinal e rins. Outros marcadores sorolgicos, como a protena S-100, enolase
especfica do neurnio e marcadores de urina, foram medidos em recm-nascidos com
asfixia e EHI.
2. Na prtica, os marcadores sricos e urinrios de leses cerebrais no so
rotineiramente usados para avaliar a ocorrncia de leso cerebral ou para prever o
desfecho.
C. Avaliao renal
1. O nitrognio da ureia sangunea (BUN) e a creatinina srica (Cr) podem estar elevados
na asfixia perinatal. Normalmente, a elevao observada 2 a 4 dias aps o insulto.
2. A excreo fracionada (EF) de Na+ ou o ndice de insuficincia renal podem ajudar a
confirmar o insulto renal (ver Captulo 28).
3. Os nveis urinrios de beta-2-microglobulina tm sido usados como um indicador de
disfuno tubular proximal, embora no de modo rotineiro. Essa protena de baixo peso
molecular filtrada livremente atravs dos glomrulos e quase completamente
reabsorvida no tbulo proximal.
4. As anormalidades ultrassonogrficas renais correlacionam-se ocorrncia de oligria.
IX. Exames de imagem do encfalo

A. O exame ultrassonogrfico do crnio pode mostrar o edema como perda na diferenciao
entre as substncias cinzenta e branca quando grave, mas geralmente insensvel para a
deteco da leso cerebral HI, particularmente nos primeiros dias aps o nascimento. Pode
ser til para descartar grandes hemorragias intracranianas, j que essa pode ser uma
contraindicao para a hipotermia teraputica.
B. Tomografia computadorizada (TC) pode ser usada para detectar o edema cerebral,
hemorragia e, eventualmente, leses cerebrais HI. Em virtude do grau de exposio
radiao, a TC s indicada se a imagem for necessria com urgncia para determinar o
tratamento clnico e se a ultrassonografia e a RM no estiverem disponveis em carter de
emergncia.
C. Ressonncia magntica (RM). Sequncias convencionais de RM ponderadas em T1 e T2
so a melhor modalidade para determinar a gravidade e a extenso da leso cerebral HI, mas
a leso muitas vezes no aparente nessas sequncias nos primeiros dias aps o insulto HI (a
menos que seja mais antiga do que se suspeita ou muito grave). Essas sequncias
convencionais so as melhores para a deteco de leso cerebral aps 7 a 10 dias. Pode ser
necessrio realizar um exame at 14 dias ou mais depois da leso se houver sinais clnicos de
leso cerebral HI que no se correlacionam imagem em um momento anterior.
1. A imagem ponderada em difuso (DWI) pode mostrar anormalidades horas aps um
agravo HI, o que pode ser til no diagnstico de EHI neonatal e como indicador precoce
de uma possvel leso cerebral. No entanto, a DWI tanto pode subestimar quanto
superestimar a localizao e a gravidade da leso cerebral HI, dependendo do momento
do exame. Exames de RM realizados precocemente normalmente mostram difuso
restrita em regies do encfalo afetadas pela hipoxia-isquemia, embora isso no
signifique que essas regies estejam irreversivelmente lesionadas. Em 7 e 10 dias de
idade, h pseudonormalizao da difuso, de modo que a DWI pode parecer normal
apesar de leses HI. Aps 7 a 10 dias, a difuso geralmente aumentada nas regies de
leso cerebral HI. Assim, os dados da DWI devem ser interpretados cuidadosamente
dentro do contexto da histria e evoluo clnica do recm-nascido com EHI.
2. A espectroscopia de prtons por ressonncia magntica (MRS), tambm chamada de
prton-MRS ou 1H-MRS, mede as concentraes relativas de vrios metablitos no
tecido. O lactato elevado, a diminuio do N-acetil-aspartato (NAA) e alteraes nas
propores desses dois metablitos em relao colina ou creatina podem indicar
EHI e ajudar a prognosticar o desfecho neurolgico.
3. A imagem ponderada em suscetibilidade pode ser til para a deteco de hemorragia
ou leso hemorrgica.
4. A angiografia ou venografia por RM pode, ocasionalmente, ser til se houver suspeita
de anomalias vasculares, doena tromboemblica ou trombose do seio venoso que
resulte em leses HI.
X. EEG empregado tanto para detectar quanto para monitorar a atividade convulsiva e tambm
para definir padres de atividade de fundo anormais, como a supresso intermitente de salvas, a
baixa voltagem ou os padres isoeltricos. Quando o EEG neonatal convencional de 8 ou 16
canais no est prontamente disponvel, o EEG de amplitude integrada (aEEG) usado para
avaliar o padro de atividade de fundo, em especial quando necessria uma avaliao rpida
para determinar o tratamento com hipotermia teraputica. Esse mtodo consiste em um EEG com
montagem reduzida com 1 ou 2 canais e eletrodos parietais. Embora aEEG possa detectar algumas
convulses, h dados que mostram que aEEG insuficiente para detectar todas as convulses em
comparao com o EEG convencional, e que a qualidade da interpretao de aEEG depende muito
da experincia e dos conhecimentos do examinador.
XI. Achados anatomopatolgicos da leso enceflica

A. Pode-se observar neuropatologia especfica depois da asfixia moderada ou grave.
1. A necrose cortical focal ou multifocal afetando todos os elementos celulares pode
resultar em encefalomalacia cstica e/ou ulegiria (atenuao na profundidade dos
sulcos) em virtude da perda de perfuso em um ou vrios leitos vasculares.
2. A leso fronteiria ocorre em zonas de fronteira entre as artrias cerebrais,
particularmente aps hipotenso grave. Resulta da m perfuso das zonas fronteirias
periventriculares vulnerveis no centro semioval e provoca leso predominantemente da
substncia branca. No recm-nascido a termo, normalmente provoca leso cortical
parassagital bilateral e leso subcortical da substncia branca ou prejuzo ao crtex
parieto-occipital.
3. A necrose neuronal seletiva o tipo de leso mais comum aps a asfixia perinatal.
Ocorre em virtude da vulnerabilidade diferencial de tipos especficos de clulas
hipoxia-isquemia; por exemplo, os neurnios so mais facilmente lesionados do que as
clulas da glia. As regies especficas com maior risco so a regio CA1 do
hipocampo, as clulas de Purkinje do cerebelo em recm-nascidos a termo e os ncleos
do tronco enceflico. A necrose de ncleos talmicos e ncleo da base (status
marmoratus) pode ser considerada um subtipo de necrose neuronal seletiva.
B. A neuropatologia pode refletir o tipo de episdio de asfixia, embora o padro preciso no
seja previsvel.
1. Episdios parciais prolongados de asfixia tendem a causar necrose cerebral difusa
(especialmente cortical), embora muitas vezes haja tambm envolvimento de estruturas
subcorticais do tronco enceflico.
2. A asfixia aguda total tende a poupar o crtex em grande parte (exceto o crtex
perissulco de Rolando), afetando, em vez disso, principalmente o tronco enceflico, o
tlamo e os ncleos da base.
3. A asfixia parcial prolongada, seguida por um evento de asfixia terminal aguda
(combinao), provavelmente ocorre na maior parte dos casos.
XII. Tratamento
A. Manejo perinatal das gestaes de alto risco
1. Anomalias na FC e no ritmo cardaco fetais podem fornecer evidncias de asfixia,
especialmente se acompanhadas por mecnio espesso. No entanto, no fornecem
nenhuma informao sobre a durao ou a gravidade de um evento de asfixia.
2. A medio do pH do couro cabeludo fetal melhor determinante da oxigenao fetal do
que a PO2. Na hipoxia-isquemia intermitente, a PO2 pode melhorar transitoriamente,
enquanto o pH cai progressivamente. Sugere-se que o lactato do sangue do couro
cabeludo fetal seja mais fcil de mensurar e mais confivel do que o pH, mas no
ganhou ampla aceitao.
importante monitorar cuidadosamente a evoluo do trabalho de parto com ateno a
3. outros sinais de estresse intrauterino.
4. A constelao de achados anormais pode indicar a necessidade de mobilizao da
equipe perinatal para um recm-nascido que pode precisar de interveno imediata.
Pode ser indicado alterar o plano de nascimento e deve-se projetar e implementar
diretrizes para interveno em casos de suspeita de sofrimento fetal em cada instituio
de sade (ver Captulo 1).
B. Manejo na sala de parto (ver Captulo 9)
O manejo inicial do recm-nascido HI na sala de parto descrito no Captulo 5.
C. Manejo ps-natal dos efeitos neurolgicos da asfixia
1. Ventilao. O CO2 deve ser mantido na faixa normal. A hipercapnia pode causar
acidose e vasodilatao cerebrais. Isso pode resultar em mais fluxo para reas no
lesionadas e isquemia relativa a reas danificadas (fenmeno de roubo). A hipocapnia
excessiva (CO2 < 25 mmHg) pode diminuir o fluxo sanguneo cerebral.
2. Oxigenao. Os nveis de oxignio devem ser mantidos na faixa normal, embora a m
perfuso perifrica possa limitar a preciso do monitoramento contnuo no invasivo. A
hipoxemia deve ser tratada com suplementao de O2 e/ou ventilao. A hiperoxia pode
causar diminuio no fluxo sanguneo cerebral ou agravar os danos dos radicais livres.
3. Temperatura. O resfriamento passivo, apagando luzes que produzem calor, um modo
eficaz de iniciar a hipotermia teraputica o mais precocemente possvel aps o insulto
HI. A hipertermia deve sempre ser evitada.
4. Perfuso. A estabilidade cardiovascular e a PA sistmica mdia adequada so
importantes para manter a presso de perfuso cerebral adequada.
5. Manuteno de um estado metablico fisiolgico
a. A hipocalcemia uma alterao metablica comum aps a asfixia neonatal.
importante manter o clcio na faixa normal, porque a hipocalcemia pode comprometer a
contratilidade cardaca e pode causar convulses (ver Captulos 25 e 56).
b. A hipoglicemia frequentemente vista em recm-nascidos asfixiados. O nvel srico
de glicose de recm-nascidos a termo deve ser mantido na faixa normal. A hipoglicemia
pode aumentar o fluxo sanguneo cerebral e agravar o dficit de energia. A
hiperglicemia pode levar a aumento no lactato cerebral, danos integridade celular,
edema cerebral ou outras perturbaes na autorregulao vascular.
6. necessrio manejo cuidadoso dos lquidos, e deve-se evitar tanto a sobrecarga de
lquido quanto o volume circulante inadequado. Dois processos predispem
sobrecarga de lquido em recm-nascidos asfixiados:
a. A sndrome de secreo inadequada de hormnio antidiurtico (SSIHAD) (ver
Captulo 23) muitas vezes vista 3 a 4 dias aps o evento HI. Manifesta-se por
hiponatremia e hipo-osmolaridade, em combinao com baixa produo de urina e urina
inapropriadamente concentrada (elevao na gravidade especfica, osmolaridade e Na+
da urina).
b. A necrose tubular aguda (ver Captulo 28) pode resultar do reflexo de mergulho
(ver IV.B.1.).
c. A restrio hdrica pode ajudar a minimizar o edema cerebral, embora seu efeito no
desfecho a longo prazo no recm-nascido que no est em insuficincia renal no seja
conhecido.
7. Controle das convulses. As convulses geralmente comeam dentro de 12 horas aps
o nascimento, aumentam em frequncia e geralmente desaparecem dentro de alguns dias,
embora as convulses possam persistir em casos graves. As convulses causadas pela
EHI podem ser extremamente difceis de controlar e pode no ser possvel elimin-las
completamente com os anticonvulsivantes disponveis atualmente. importante lembrar
que as convulses na EHI muitas vezes so subclnicas (somente eletrogrficas) e que as
convulses em recm-nascidos em bloqueio musculoesqueltico podem se manifestar
apenas por mudanas abruptas na PA, FC e oxigenao. Nesses casos, o EEG
absolutamente necessrio para detectar convulses e monitorar a resposta ao tratamento
anticonvulsivante; o EEG superior ao aEEG para este fim.1 H evidncias crescentes
de que as convulses agravem a leso cerebral,2,3 mas os anticonvulsivantes muitas
vezes tm eficcia incompleta e ainda no foi comprovado que o controle das
convulses resulte em melhora no desfecho neurolgico.4 Problemas metablicos que
possam causar ou agravar a atividade convulsiva como hipoglicemia, hipocalcemia e
hiponatremia devem ser corrigidos.
a. Tratamento anticonvulsivante agudo
i. O fenobarbital o frmaco de primeira linha. administrado em uma dose de
ataque de 20 mg/kg IV. Se a convulses continuarem, podem ser administradas
doses de ataque adicionais de 5 a 10 mg/kg IV, conforme necessrio para
controlar as convulses. Entre 12 e 24 horas aps a dose de ataque, deve-se
iniciar uma dose de manuteno de 3 a 5 mg/kg/dia, VO ou IV, dividida em 2
vezes/dia. Durante as doses de ataque de fenobarbital, o recm-nascido precisa
ser atentamente monitorado por causa de depresso respiratria. Os nveis
sricos teraputicos variam de 15 a 40 mg/d. Em consequncia da meia-vida
srica prolongada, que pode ser aumentada pela disfuno heptica e renal, os
nveis sricos devem ser monitorados e a dose de manuteno deve ser
ajustada adequadamente.
ii. A fenitona pode ser adicionada quando as convulses no forem controladas
pelo fenobarbital. A dose de ataque de 15 a 20 mg/kg IV, seguida por uma
dose de manuteno de 4 a 8 mg/kg/dia, dividida a cada 8 horas. Em muitos
centros, a fosfenitona usada no lugar do frmaco original (fenitona), porque
o risco de hipotenso menor e seu extravasamento no tem efeitos adversos.
A dosagem calculada e escrita em termos de equivalentes de fenitona para
evitar erros de medicao. O nvel srico teraputico normalmente de 15 a 20
mg/d, embora nveis na faixa de 20 a 25 mg/d possam ser eficazes, e deve-se
considerar mensurar o nvel de fenitona livre.
iii. Os benzodiazepnicos so considerados frmacos de terceira linha e incluem o
lorazepam, que pode ser administrado em doses de 0,05 a 0,1 mg/kg/dose.
Alguns mdicos usam bolus e infuses IV de midazolam para controlar as
convulses, mas h poucos dados em relao a segurana e eficcia desse
tratamento.
O levetiracetam tem sido usado recentemente por causa de sua disponibilidade
iv. na forma IV e relativas segurana e eficcia para vrios tipos de epilepsia
infantil. Alguns estudos publicados relatam benefcios, mas no h ensaios
clnicos randomizados e h poucos dados em relao segurana e dose
adequada para as convulses neonatais.
b. Manejo a longo prazo dos anticonvulsivantes. Os anticonvulsivantes podem ser
desmamados quando o exame clnico e o EEG indicarem que o recm-nascido no est
mais tendo convulses. Se o neonato estiver recebendo mais de um anticonvulsivante, o
desmame deve ocorrer na ordem inversa de introduo, com o fenobarbital desmamado
por ltimo. H controvrsias sobre quando o fenobarbital deve ser interrompido; alguns
so a favor da sua interrupo pouco antes da alta e outros preferem a manuteno do
tratamento por 1 a 6 meses, ou mais. Os recm-nascidos com dficit neurolgico
persistente e um EEG anormal tm alto risco de convulses recorrentes na infncia ou
na adolescncia.
8. Manejo de outras leses de rgos-alvo
a. A disfuno cardaca deve ser tratada com correo da hipoxemia, acidose e
hipoglicemia e evitando-se a sobrecarga de volume. Os diurticos podem no ser teis
se houver insuficincia renal concomitante. Os recm-nascidos precisaro de
monitoramento contnuo da PA sistmica mdia, PVC (se disponvel) e produo de
urina. Os recm-nascidos com comprometimento cardiovascular podem precisar de
inotrpicos, como a dopamina (ver Captulo 40), e reduo da ps-carga (p. ex., com
um inibidor da fosfodiesterase, como a milrinona) para manter a presso arterial e a
perfuso.
i. A PA deve ser mantida na faixa normal para apoiar a perfuso cerebral
adequada.
ii. O monitoramento da PVC pode ser til para avaliar a adequao da pr-carga
(i. e., se o recm-nascido no est hipovolmico em virtude da vasodilatao
ou terceiro espao); uma meta razovel 5 a 8 mmHg em recm-nascidos a
termo.
b. A disfuno renal deve ser monitorada por meio da mensurao da produo de urina
e dos eletrlitos sricos, osmolaridade urinria/srica, densidade urinria.
i. Em caso de oligria ou anria, evite a sobrecarga de lquido limitando a
administrao de gua livre para reposio de perdas insensveis e produo
de urina (cerca de 60 m/kg/dia), e considere uma infuso de dopamina em
dose baixa ( 2,5 g/kg/min) (ver Captulos 23 e 28).
ii. A volemia deve ser avaliada antes de se instituir restrio hdrica estrita. Se
houver pouca ou nenhuma produo de urina, a reposio volmica a 10 e 20
m/kg seguida de um diurtico de ala, como a furosemida, pode ser til.
iii. Para evitar a sobrecarga de lquido, bem como hipoglicemia, podem ser
necessrias infuses de glicose concentrada administradas por meio de um
cateter central. Os nveis de glicose devem ser cuidadosamente monitorados e
deve-se evitar bolus rpidos de glicose. As infuses devem ser reduzidas
lentamente para evitar a hipoglicemia rebote.
c. Efeitos gastrintestinais. A alimentao deve ser suspensa at que a presso arterial
esteja estvel, at que sejam audveis rudos intestinais ativos e no seja detectado
sangue nas fezes (ver Captulo 27).
d. Anormalidades hematolgicas (ver Captulos 42 a 47). Deve-se monitorar o perfil de
coagulao, juntamente com o tempo de tromboplastina parcial (TTP), tempo de
protrombina (TP), fibrinognio e plaquetas. Pode ser necessrio corrigir as
anormalidades com infuses de plasma fresco congelado, crioprecipitado e/ou
plaquetas.
e. A funo heptica deve ser monitorada com a medio das transaminases (ALT,
AST), parmetros de coagulao (TP, TTP e fibrinognio), albumina, bilirrubina e
amnia. Deve-se monitorar os nveis de frmacos que so metabolizados ou eliminados
pelo fgado.
f. Pulmo (ver Captulos 29, 30 e 36). O manejo dos efeitos pulmonares da asfixia
depende da etiologia especfica.
XIII. Estratgia de neuroproteo. Foram propostas diversas estratgias neuroprotetoras.

A. Agentes testados em animais com poucos ou nenhum dado em recm-nascidos humanos
incluem os antagonistas dos receptores de neurotransmissores excitotxicos, como o bloqueio
do receptor NMDA com cetamina ou MK-801; neutralizadores de radicais livres, como o
alopurinol, o superxido dismutase e a vitamina E; bloqueadores de canal de Ca2+ como o
sulfato de magnsio, a nimodipino e a nicardipino; inibidores da ciclo-oxigenase, como a
indometacina; estimulantes de receptores benzodiazepnicos, como o midazolam; e
potencializadores da sntese de protenas, como a dexametasona. H agentes novos, como o
xennio e a eritropoetina, que esto sendo submetidos avaliao preliminar em testes de
fase I, mas no h dados que apoiem o uso de quaisquer agentes alm da hipotermia
teraputica para a neuroproteo.
B. Demonstrou-se que a hipotermia teraputica diminui o risco de leso cerebral em recm-
nascidos expostos a condies hipxico-isqumicas perinatais.57 Tanto o resfriamento do
corpo todo quanto da cabea demonstraram ser seguros e eficazes.810 Ns fazemos o
resfriamento de todo o corpo de recm-nascidos em risco de EIH com base nos seguintes
critrios:
1. Incluso
a. Idade gestacional 36 semanas e peso ao nascer 2.000 g.
b. Sinais de sofrimento fetal, conforme evidenciado por, pelo menos, um dos seguintes:
i. Histria de evento agudo perinatal (p. ex., descolamento prematuro da
placenta, prolapso de cordo, anormalidade grave na frequncia cardaca fetal
e desaceleraes variveis ou tardias)
ii. Perfil biofsico < 6/10 (ou 4/8) dentro de 6 horas aps o nascimento.
iii. pH do cordo umbilical 7,0 ou dficit de base 16 mEq/
c. Evidncias de sofrimento neonatal, conforme evidenciado por pelo menos um dos
seguintes:
i. Pontuao de Apgar de 10 min 5
ii. pH em gasometria realizada menos de 1 hora aps o nascimento 7,0 ou
dficit de base 16 mEq/
iii. Necessidade contnua de ventilao iniciada no nascimento e continuada por
pelo menos 10 min.
d. Evidncia de encefalopatia neonatal ao exame fsico (preferencialmente confirmada
por um neurologista)
e. aEEG anormal com mnimo de 20 min de registro:
i. Muito anormal: margem superior < 10 V
ii. Moderadamente anormal: margem superior > 10 V e margem inferior < 5 V
iii. Convulses identificadas por um aEEG.
Deve-se considerar os dados faltantes com cuidado e no necessariamente presumir que so
normais.
2. Excluso. Os clientes podem ser excludos para este protocolo de acordo com o
julgamento do neonatologista responsvel. Se um critrio de excluso for identificado
durante o tratamento, o cliente deve ser aquecido de acordo com o procedimento de
reaquecimento descrito a seguir.
a. Traado normal no aEEG inicial: margem inferior > 5 V, ausncia de convulses.
b. Incapacidade de iniciar o resfriamento em 6 horas aps o nascimento.
c. Anomalia cromossmica letal (p. ex., trissomia do 13 ou do 18).
d. Anomalias congnitas graves (p. ex., doena cardaca congnita ciantica complexa,
anomalia grave do sistema nervoso central).
e. Infeco viral congnita sistmica sintomtica (p. ex., hepatoesplenomegalia,
microcefalia).
f. Infeco bacteriana sistmica sintomtica (p. ex., meningoencefalite, coagulao
intravascular disseminada).
g. Ditese hemorrgica (contagem de plaquetas < 50.000, hemorragia clnica
espontnea).
h. Hemorragia intracraniana grave.
O resfriamento deve ser iniciado antes de 6 horas aps o nascimento; portanto, o
reconhecimento precoce essencial.
O objetivo durante o resfriamento alcanar temperatura esofgica-alvo de 33,5C
(33 a 34C), com intervalo aceitvel de 32,5 a 34,5C.
Deve-se obter um acesso arterial e outro venoso central antes do incio do protocolo
de hipotermia teraputica, se possvel. A obteno do acesso central no estado
hipotrmico pode ser extremamente desafiadora, em consequncia dos efeitos
vasoconstritores.
C. Monitoramento seguro do recm-nascido durante 72 horas de hipotermia teraputica e
reaquecimento | Temperatura
1. Temperatura: monitore a temperatura cutnea e esofgica continuamente. Verifique a
existncia de reas de ruptura da pele e reposicione o neonato com frequncia, dado o
risco de necrose da gordura subcutnea. A manta de hipotermia deve ser mantida seca.
2. RCV/Resp.: se usar a oximetria de pulso, faa-o com cautela, j que a leitura pode ser
imprecisa. Acompanhe a gasometria arterial (registrando a temperatura do cliente na
solicitao do exame) e os nveis de lactato.
3. Lquido, eletrlitos, nutrio/renal/gastrintestinal: monitore os eletrlitos sricos,
ureia/creatinina, AST/ALT. Por causa do potencial efeito neuroprotetor do magnsio,
objetiva-se nveis sricos nos limites superiores da normalidade. Para evitar o edema
cerebral, o Na alvo de 140 a 148. Como muitos desses clientes tm diminuio na
produo de urina, antecipa-se a necessidade de restrio relativa de lquidos.
4. Heme: monitore TP/TTP/INR, fibrinognio e plaquetas e trate conforme clinicamente
indicado. Ns transfundimos plaquetas se estas estiverem abaixo de 100.000, em virtude
da funo plaquetria reduzida.
5. Doena infecciosa: monitoram-se os resultados do hemograma completo com contagem
diferencial e a cultura do sangue. Tratamos com antibiticos durante o resfriamento,
como profilaxia em caso de disfuno imune relativa induzida pela hipotermia.
Mantemos um baixo limiar para passar da gentamicina cefotaxima em caso de
evidncias de insuficincia renal.
6. aEEG para preencher os critrios de incluso: continuamos aEEG e/ou EEG completo
de 20 derivaes, quando necessrio, para monitorar a atividade convulsiva. Se no for
possvel realizar RM nas primeiras 24 horas de resfriamento, obtm-se ultrassonografia
da cabea buscando qualquer hemorragia intracraniana que possa contraindicar a
continuao do tratamento com hipotermia. Ns garantimos a sedao adequada para
melhorar o conforto e evitar o aumento no metabolismo conforme o neonato tenta
aumentar a temperatura, diminuindo assim a eficcia do tratamento com hipotermia.
Ao fim de 72 horas de hipotermia induzida, o recm-nascido reaquecido a uma
taxa de 0,5 C a cada 2 horas, seguindo o procedimento descrito anteriormente, at que
alcance 36,5C. Isso deve levar cerca de 10 horas.
Se descobrirmos que o paciente atende a um critrio de excluso, ou se ele sofrer
um evento adverso grave durante o tratamento com hipotermia, ns o reaquecemos de
acordo com o mesmo procedimento. Realizamos ressonncia magntica do encfalo
aps a concluso da hipotermia teraputica; preferencialmente, esse exame deve ser
realizado com 7 a 10 dias de idade ou mais tarde, se possvel, para detectar a extenso
completa de qualquer leso cerebral HI.
XIV. Desfecho na asfixia perinatal

A. A taxa de mortalidade de aproximadamente 20%. A frequncia de sequelas no
desenvolvimento neurolgico dos recm-nascidos sobreviventes de aproximadamente 30%.
B. O risco de paralisia cerebral (PC) em sobreviventes de asfixia perinatal de 5 a 10%, em
comparao com 0,2% na populao geral. A maior parte das PC no est relacionada com
a asfixia perinatal, e a maior parte das asfixias perinatais no causa PC.
C. O desfecho especfico depender da gravidade da encefalopatia, da presena ou ausncia de
convulses, dos resultados do EEG e dos achados de neuroimagem.
1. A gravidade da encefalopatia pode ser determinada segundo os estgios clnicos de
Sarnat de EHI (Quadro 55.1).
a. Estgio 1 ou EHI leve: 98 a 100% dos recm-nascidos tero um desfecho neurolgico
normal e a taxa de mortalidade < 1%.
b. Estgio 2 ou EHI moderada: 20 a 37% morrem ou tm desfecho anormal no
desenvolvimento neurolgico. O prognstico pode ser refinado pelo uso de exames de
EEG e RM para detectar a gravidade da encefalopatia, a ocorrncia de convulses e a
gravidade e localizao da leso cerebral HI. Esse grupo pode se beneficiar mais da
hipotermia teraputica.
c. Estgio 3 ou EHI grave: A probabilidade de morte maior, inclusive em decorrncia
da retirada de aparelhos quando houver evidncias de leso cerebral grave e
prognstico neurolgico devastador. Os sobreviventes podem ter uma ou mais
deficincias graves no desenvolvimento neurolgico, como PC, deficincia intelectual,
deficincia visual ou epilepsia.
2. A ocorrncia de convulses aumenta o risco de PC do recm-nascido em 50 a 70 vezes.
A mortalidade e morbidade a longo prazo so mais elevadas para as convulses que se
iniciam dentro de 12 horas aps o nascimento, so eletrogrficas e/ou so frequentes.3
3. A deteco de atividade de baixa voltagem ou atividade de fundo isoeltrica no EEG
um indicador prognstico de desfecho ruim. Enquanto um padro de surto-supresso
transitrio pode estar associado a um desfecho bom, um padro persistente de surto-
supresso (p. ex., 7 dias) est associado a alto risco de morte ou prejuzo no
desenvolvimento neurolgico.
4. A RM acrescentou uma grande quantidade de informaes aos dados clnicos e EEG. O
padro de leso cerebral HI na RM geralmente se correlaciona bem ao desfecho
neurolgico quando o exame realizado na idade correta e interpretado por um
mdico com experincia na interpretao de exames neonatais de RM de encfalo. A
leso grave ao crtex ou ncleos subcorticais est quase invariavelmente associada a
deficincia intelectual e motora. No entanto, leses bem definidas nos ncleos
subcorticais ou leses fronteirias menos graves podem estar associadas a um desfecho
cognitivo normal e apenas deficincias motoras leves. Assim, esses exames devem ser
interpretados com cuidado por mdicos com experincia no atendimento de crianas que
tiveram EHI neonatal.
Referncias
1. Shellhaas RA, Soaita AI, Clancy RR. Sensitivity of amplitude-integrated electroencephalography for neonatal
seizure detection. Pediatrics 2007;120(4):770777.
2. Wirrell EC, Armstrong EA, Osman LD, et al. Prolonged seizures exacerbate perinatal hypoxic-ischemic brain
damage. Pediatr Res 2001;50(4):445454.
3. McBride MC, Laroia N, Guillet R. Electrographic seizures in neonates correlate with poor
neurodevelopmental outcome. Neurology 2000;55(4):506513.
4. Rennie J, Boylan G. Treatment of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(2):F148
F150.
5. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after
neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005;365(9460):663670.
6. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-
ischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005;353(15):15741584.
7. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial
encephalopathy. N Engl J Med 2009;361(14):13491358.
8. Gunn AJ, Gluckman PD, Gunn TR. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety
study. Pediatrics 1998;102(4 pt 1):885892.
9. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety
outcomes. Pediatr Neurol 2005;32(1):1824.
10. Shankaran S, Pappas A, Laptook AR, et al. Outcomes of safety and effectiveness in a multicenter randomized,
controlled trial of whole-body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics
2008;122(4):e791e798.
Leitura sugerida
ACOG Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. Neonatal encephalopathy and cerebral
palsy: Defining the pathogenesis and pathophysiology. Washington, DC: American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2003.
Barkovich AJ, Westmark K, Partridge C, et al. Perinatal asphyxia: MR findings in the first 10 days. AJNR Am J
Neuroradiol 1995;16(3):427438.
Battin MR, Thoresen M, Robinson E, et al. Does head cooling with mild systemic hypothermia affect requirement
for blood pressure support? Pediatrics 2009;123(3):10311036.
Blackmon LR, Stark AR. Hypothermia: a neuroprotective therapy for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy.
Pediatrics 2006;117(3):942948.
Edwards AD, Azzopardi DV. Therapeutic hypothermia following perinatal asphyxia. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2006;91(2):F127F131.
Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, et al. Neurological outcomes at 18 months of age after moderate
hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ
2010;340:c363.
Groenendaal F, De Vooght KM, van Bel F. Blood gas values during hypothermia in asphyxiated term neonates.
Pediatrics 2009;123(1):170172.
Higgins RD, Raju TN, Perlman J, et al. Hypothermia and perinatal asphyxia: executive summary of the National
Institute of Child Health and Human Development workshop. J Pediatr 2006;148(2):170175.
Holmes G, Rowe J, Hafford J, et al. Prognostic value of the electroencephalogram in neonatal asphyxia.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1982;53(1):6072.
Johnston MV, Trescher WH, Ishida A, et al. Neurobiology of hypoxic-ischemic injury in the developing brain.
Pediatr Res 2001;49(6):735741.
Leviton A, Nelson KB. Problems with definitions and classifications of newborn encephalopathy. Pediatr Neurol
1992;8(2):8590.
Mallard EC, Williams CE, Gunn AJ, et al. Frequent episodes of brief ischemia sensitize the fetal sheep brain to
neuronal loss and induce striatal injury. Pediatr Res 1993;33(1):6165.
McKinstry RC, Miller JH, Snyder AZ, et al. A prospective, longitudinal diffusion tensor imaging study of brain
injury in newborns. Neurology 2002;59(6):824833.
Meberg A, Broch H. Etiology of cerebral palsy. J Perinat Med 2004;32(5):434439.
Ment LR, Bada HS, Barnes P, et al. Practice parameter: neuroimaging of the neonate: report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child
Neurology Society. Neurology 2002;58(12):17261738.
Murray DM, Boylan GB, Ryan CA, et al. Early EEG findings in hypoxic-ischemic encephalopathy predict
outcomes at 2 years. Pediatrics 2009;124(3):e459e467.
Myers RE. Four patterns of perinatal brain damage and their conditions of occurrence in primates. Adv Neurol
1975;10:223234.
Nelson KB, Leviton A. How much of neonatal encephalopathy is due to birth asphyxia? Am J Dis Child
1991;145(11):13251331.
Pryds O, Greisen G, Lou H, et al. Vasoparalysis associated with brain damage in asphyxiated term infants. J
Pediatr 1990;117(1 pt 1):119125.
Rutherford M, Ramenghi LA, Edwards AD, et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in
neonates with hypoxic-ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet
Neurol 2010;9(1):3945.
Sarkar S, Bhagat I, Dechert RE, et al. Predicting death despite therapeutic hypothermia in infants with hypoxic-
ischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95(6):F423F428.
Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic
study. Arch Neurol 1976;33(10):696705.
Soul JS, Robertson RL, Tzika AA, et al. Time course of changes in diffusion-weighted magnetic resonance imaging
in a case of neonatal encephalopathy with defined onset and duration of hypoxic-ischemic insult. Pediatrics
2001;108(5):12111214.
Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008.
Wilkinson DJ, Thayyil S, Robertson NJ. Ethical and practical issues relating to the global use of therapeutic
hypothermia for perinatal asphyxial encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96(1):F75F78.
Wu YW, Escobar GJ, Grether JK, et al. Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA
2003;290(20):26772684.
Yap V, Engel M, Takenouchi T, et al. Seizures are common in term infants undergoing head cooling. Pediatr Neurol
2009;41(5):327331.
I. Introduo. As convulses ocorrem com maior frequncia no perodo neonatal do que em
qualquer outro momento da vida. As estimativas da incidncia das convulses neonatais
dependem da definio de caso, do mtodo de determinao e da definio de perodo neonatal;
variam de 0,95 a 3,5 por 1.000 nascidos vivos. As convulses podem ser uma manifestao de um
distrbio subjacente ou podem ser decorrentes de epilepsia primria. Em recm-nascidos, a
maioria das convulses um sinal de distrbios subjacentes, embora os transtornos epilpticos
primrios tambm possam se manifestar nessa faixa etria. A ocorrncia de convulses pode ser a
primeira indicao clnica de um distrbio neurolgico.
A imaturidade do desenvolvimento influencia muitos aspectos do diagnstico, manejo e
prognstico das convulses no recm-nascido:
A. Os padres clnicos da convulso no neonato refletem a conectividade reduzida no encfalo
neonatal, com proeminncia de caractersticas ictais focais e raros padres generalizados de
convulses clnicas
B. O equilbrio dos processos excitatrios e inibitrios no encfalo imaturo tende para a
excitao com um excesso de sinapses glutamatrgicas em relao s sinapses inibitrias
(geralmente gabargicas). Na verdade, em algumas regies do encfalo do neonato, o GABA
pode agir temporariamente como neurotransmissor excitatrio. Essas caractersticas de
desenvolvimento podem ser a base para a tendncia do neonato de apresentar convulses
frequentemente recorrentes
C. Os processos sistmicos so imaturos, resultando em metabolizao de frmacos diferente
daquela das crianas mais velhas
D. O encfalo imaturo mais suscetvel aos efeitos no desenvolvimento dos frmacos
anticonvulsivantes.
II. Diagnstico. Uma convulso epilptica uma alterao na funo neurolgica (motora,
sensorial, experencial ou autnoma) que est associada a descarga anormal sncrona dos
neurnios corticais. Essa descarga eltrica anormal pode ser registrada pelo eletroencefalograma
(EEG). Em todas as idades, tambm em recm-nascidos, podem ocorrer comportamentos
paroxsticos, o que leva suspeita de convulso eltrica, mas falta de padres correlacionados no
EEG de couro cabeludo. O manejo desses eventos difcil em qualquer idade e controverso no
recm-nascido. Para esta reviso, consideram-se apenas os eventos paroxsticos normalmente
associados a um padro de convulso eletrogrfica.
O diagnstico precoce das convulses neonatais importante para possibilitar:
A identificao e o tratamento dos distrbios subjacentes
O tratamento para prevenir convulses adicionais e efeitos sistmicos relacionados
com a convulso, como a hipoxemia e a hipertenso
O tratamento das convulses para possivelmente evitar leses neuronais excitotxicas
relacionadas com a convulso.
O diagnstico de convulses no neonato requer o conhecimento dos padres clnicos

associados s convulses eletrogrficas nessa idade e a confirmao pelo EEG, de preferncia
acompanhado por videotelemetria. Eventos paroxsticos no epilpticos so comuns na criana
com encefalopatia; ao contrrio das convulses, no h um padro de convulso no EEG e podem
ser alterados ou interrompidos por conteno delicada e/ou mudana no posicionamento. Eventos
no epilpticos frequentemente so evocados por estmulos. Alm disso, os registros de vdeo-
EEG revelaram que uma grande proporo das convulses eletrogrficas neonatais (CEN) em
crianas com encefalopatia no tem um correlato clnico. Isso tambm ocorre aps o tratamento
com fenobarbital, quando os eventos clnicos parecem cessar, mas o EEG continua mostrando
CEN (as estimativas variam entre 30 e 80% dos casos). At o momento no se sabe se essas
convulses eletrogrficas subclnicas causam leso cerebral adicional no neonato. No entanto, um
estudo com recm-nascidos humanos correlacionou o aumento na quantidade de CEN elevao
na morbidade e mortalidade, principalmente em recm-nascidos com asfixia. Em um estudo de
espectroscopia magntica de recm-nascidos humanos, o aumento na pontuao de gravidade das
convulses se correlacionou a maior anormalidade nas relaes lactato:colina e N-acetil-
aspartato:colina, refletindo um metabolismo cerebral prejudicado e, possivelmente, integridade
neuronal comprometida, respectivamente.
A. Padres clnicos comuns das convulses
1. Convulses clnicas focais. Esse padro pode ser unilateral, pode ocorrer
sequencialmente em diferentes membros ou simultaneamente, mas de modo assncrono.
O movimento rtmico, bifsico com uma fase de contrao rpida e relaxamento mais
lento. Pode haver correlao clnica em apenas uma pequena parte da durao total da
convulso eletrogrfica. A face, os membros superiores e inferiores, os olhos ou o
tronco podem estar envolvidos.
2. Convulses tnicas focais. Os padres incluem postura sustentada de um nico
membro, desvio ocular horizontal tnico ou posturas tronculares tnicas assimtricas.
Em contraste com os eventos tnicos focais, os movimentos tnicos geralmente no so
acompanhados por padres de convulso no EEG.
3. Convulses mioclnicas. Estas so caracterizadas por um movimento rpido,
geralmente de flexo. Das variedades de mioclonias que ocorrem no recm-nascido, a
mioclonia generalizada, geralmente envolvendo ambos os membros superiores e menos
comumente os membros inferiores, est mais frequentemente associada a um padro
EEG de convulso. Eventos mioclnicos focais ou multifocais normalmente no esto
associados a estes padres.
4. Convulses autnomas. Eventos autnomos, como apneia, muitas vezes com
taquicardia associada em vez de bradicardia (particularmente no recm-nascido a
termo), e/ou dilatao pupilar. As convulses autnomas muitas vezes tambm esto
associadas hipertenso arterial. Muitos neonatos tm mais de um tipo de convulso.
Em recm-nascidos pr-termo, uma ampla gama de comportamentos clnicos pode estar
associada a padres eletrogrficos de convulso; por exemplo, curtos perodos
autolimitados de taquipneia sem outra justificativa, taquicardia e outras mudanas
autonmicas podem representar convulses no recm-nascido pr-termo, bem como os
movimentos de mastigar, chupar e movimentos cclicos, que normalmente no esto
associados a convulses EEG nos recm-nascidos a termo.
B. Diagnstico EEG
1. O registro EEG neonatal de rotina, normalmente com durao de 1 hora, possibilita a
avaliao da atividade de fundo, da maturidade do desenvolvimento e, s vezes, do
potencial epilptico. Esses registros, especialmente se forem seriados, so teis para o
prognstico. No entanto, um evento clnico tpico no pode ser capturado em um tempo
to curto. Se estiver disponvel, o EEG com tempo de registro prolongado (horas-dias)
til para capturar um evento clnico, especialmente se o diagnstico de convulso no
for claro. O EEG geralmente demonstra correlao focal rtmica associada ao evento
clnico, mas normalmente de durao superior a esse evento. Pode-se observar um foco
de origem e a propagao para reas adjacentes (Figura 56.1). Quanto mais grave for a
encefalopatia da criana, menos o padro convulsivo tende a evoluir em forma de onda
e propagao topogrfica. A videotelemetria muito til em recm-nascidos para
esclarecer a natureza dos comportamentos no epilpticos e tambm para evitar erros de
interpretao dos padres de artefato do EEG, que podem ser vistos com a aspirao,
eventos de ventilao e fisioterapia/percusso teraputica. Em lactentes com
encefalopatia, uma grande proporo das convulses eltricas no tem correlao
clnica.
2. O EEG de amplitude integrada (aEEG) uma tcnica de beira de leito cada vez mais
utilizada por neonatologistas para o monitoramento neurolgico. A atividade de fundo
do EEG de uma quantidade limitada de eletrodos (geralmente 1 a 2 canais, 2 a 4
eletrodos) amplificada, filtrada, retificada, comprimida (6 cm/h) e exibida em uma
escala semilogartmica. Um minuto de EEG , portanto, representado por 1 mm no
aEEG. Essa tcnica possibilita que o neonatologista avalie continuamente as
caractersticas da atividade de fundo do EEG e, assim, avalie a gravidade da
encefalopatia, a melhora ou a deteriorao ao longo do tempo e a resposta aos
tratamentos. As convulses que ocorrem durante o registro desses dados comprimidos
podem alterar o traado de modo reconhecvel, desde que as convulses ocorram na
regio dos eletrodos utilizados para registro e que sejam de durao suficiente. A
ocorrncia de convulses confirmada com a reviso imediata do EEG bruto dos 1 a
2 canais disponveis e deve, ento, ser avaliada com o registro eletroencefalogrfico
convencional (Figura 56.2).
Figura 56.1 Convulso neonatal parassagital esquerda com convulso clnica focal. A convulso eletrogrfica
comea na rea parassagital esquerda (seta vazada) e, 12 s depois, observa-se clnus focal no p direito.
Figura 56.2 EEG de amplitude integrada.
Painel superior: Dados de EEG comprimidos com banda de atividade larga, ocasionalmente com
elevao sbita da margem inferior um marcador de possvel convulso.
Painel do meio: EEG bruto no momento indicado pelo cursor na tira superior. EEG de canal nico
com ritmicidade preocupante em decorrncia de possvel convulso. Necessrio EEG completo
para confirmao.
Painel inferior: Indicao da impedncia do eletrodo, que adequadamente baixa. Padres
observados nos dados de EEG compactados no so interpretveis quando h alta impedncia do
eletrodo.
III. Etiologia. Uma vez identificada a ocorrncia de convulses eletrogrficas, deve-se buscar
suas etiologias subjacentes, especialmente as causas reversveis. Os detalhes da histria clnica
so o mais importante no direcionamento da avaliao inicial. Por exemplo, uma histria de parto
traumtico com bons ndices de Apgar em um recm-nascido a termo levanta a possibilidade de
hemorragia intracraniana. A idade de incio da convulso pode sugerir etiologias provveis. A
encefalopatia hipxico-isqumica (EHI), que a causa mais comum de convulses neonatais,
geralmente provoca convulses nas primeiras 24 horas de vida. Quando as convulses se
manifestam aps as primeiras 48 horas de vida e particularmente depois de um perodo de bem-
estar inicial, devem-se considerar infeces e distrbios bioqumicos. As convulses que ocorrem
mais tarde (p. ex., 10 dias de vida) so mais propensas a estar relacionadas com distrbios no
metabolismo do clcio (agora raros nos EUA), malformaes ou sndromes epilpticas neonatais,
que podem ser benignas (p. ex., convulses neonatais familiares benignas) ou graves (p. ex.,
encefalopatia epilptica infantil precoce [EEIP]). Vrias possveis etiologias (Quadro 56.1)
podem ser identificadas no recm-nascido com convulses, como EHI com hipoglicemia,
hipocalcemia e/ou hemorragia intracraniana, e cada uma deve ser tratada de modo adequado.
Quadro 56.1 Etiologias das convulses neonatais.
Leso hipxico-isqumica
Asfixia perinatal
Infarto/acidente vascular enceflico focal
Hemorragia intracraniana
Intraventricular
Parenquimatosa
Subdural
Subaracnidea
Neuroinfeco
Malformaes e outras leses estruturais
Distrbios da migrao neuronal
Disgenesia cerebral
Distrbios neurocutneos (p. ex., sndrome de Sturge-Weber, esclerose tuberosa)
Distrbios metablicos agudos
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hiponatremia
Erros inatos do metabolismo
Aminoacidopatias
Acidrias orgnicas
Doenas peroxissmicas
Doenas mitocondriais
Transtorno do transporte de glicose (deficincia de GLUT-1)
Sndromes epilpticas
Sndromes familiares benignas

Encefalopatias epilpticas neonatais graves
Convulses dependentes da piridoxina (vitamina B 6)
Convulses sensveis ao cido folnico
A. Etiologias especficas
1. EHI. Esta a causa mais comum de convulses neonatais, representando mais de 50%
dos casos. A EHI pode ser global, como na asfixia perinatal ou focal (i. e., infarto
arterial). Na asfixia perinatal, as convulses ocorrem no recm-nascido com histria
de trabalho de parto e parto difceis com alteraes na frequncia cardaca fetal,
diminuio do pH da artria umbilical e ndice de Apgar no 5o minuto < 5. Alm das
convulses que frequentemente so observadas nas primeiras 12 a 24 horas
normalmente h supresso precoce do estado mental e, s vezes, h coma com hipotonia.
Embora o agravo seja global, as convulses geralmente so focais e podem ser
multifocais. Normalmente so de durao curta (< 1 min), mas podem ser muito
frequentes e refratrias, especialmente nas primeiras 24 horas. O tratamento de
urgncia e complicado em muitas crianas, pelos efeitos da leso hipxica a outros
sistemas de rgos (heptico, pulmonar, renal, cardiovascular). Alm disso, os
frmacos anticonvulsivantes podem contribuir para a hipotenso e a hipoventilao.
Outra preocupao a possibilidade de convulses eletrogrficas no identificadas em
crianas com EHI. Isso particularmente importante aps o tratamento com frmacos
anticonvulsivantes, que podem eliminar eventos clnicos sem controlar a continuidade
das convulses eletrogrficas (dissociao eletroclnica). Sempre que possvel, o EEG
prolongado de valor inestimvel na identificao de convulses subclnicas em curso.
Em contraste, nas leses isqumicas focais, como o acidente vascular enceflico da
artria cerebral mdia, a criana geralmente parece bem e manifesta convulses
clnicas focais. Esses acidentes vasculares enceflicos arteriais podem ter ocorrido
antes do trabalho de parto ou no seu incio. Muitas vezes no h assimetrias no exame
motor dessas crianas, e o diagnstico pode ser tardio e s ocorrer no primeiro ano de
vida se a criana no manifestar convulses neonatais.
2. As hemorragias intracranianas (HIC) so responsveis por 10 a 15% das convulses
neonatais. No recm-nascido a termo, a hemorragia subaracnidea primria (no
provocada pela extenso de hemorragia cerebral ou intraventricular mais profunda)
provavelmente mais comum do que se sabe. A maior parte no se manifesta
clinicamente e no causa sintomas. O parto normal ou com instrumentao e/ou trauma
podem estar associados a hemorragia subaracnidea mais substancial, que pode levar a
convulses, geralmente no segundo dia de vida. Esses recm-nascidos parecem
clinicamente bem entre as convulses e tm desfecho muito bom. As hemorragias
subdurais esto relacionadas com a criana de tamanho grande, o parto plvico e a
instrumentao. So decorrentes de laceraes na foice, tentrio ou veias cerebrais
superficiais. Frequentemente esto associadas a contuses cerebrais subjacentes, que
podem ser responsveis pelas convulses em alguns casos. As convulses que se
manifestam geralmente so focais e ocorrem nos primeiros dias de vida. Se grandes, os
hematomas subdurais podem ser tratados cirurgicamente, o que torna importante
estabelecer o diagnstico. No recm-nascido pr-termo, hemorragias da matriz
germinal, intraventricular e parenquimatosa so as manifestaes prototpicas da
leso hipxica prematura. As convulses podem ocorrer com a extenso da hemorragia
da matriz germinal ao parnquima hipxico adjacente, normalmente aps os 3 primeiros
dias de vida. Eventos tnicos generalizados normalmente no esto associados a
padres eletrogrficos de convulso, refletindo, em vez disso, alteraes na presso
intracraniana. O registro EEG pode confirmar padres convulsivos com fenmenos
autnomos ou movimentos motores cclicos nesses recm-nascidos pr-termo; pode
ainda identificar convulses eletrogrficas subclnicas associadas a essas hemorragias.
As convulses que ocorrem em caso de leses hemorrgicas prematuras normalmente
no esto associadas a um bom desfecho.
3. As infeces do sistema nervoso central so responsveis por cerca de 5% das
convulses neonatais. Infeces congnitas intrauterinas, como por citomegalovrus
(CMV), Toxoplasma, rubola e herpes-vrus, podem se manifestar precocemente (nos
primeiros 2 dias), com convulses nos casos graves. O quadro clnico pode incluir
microcefalia, retardo do crescimento intrauterino, prematuridade e outros achados
cutneos, oftalmolgicos e sistmicos. A meningoencefalite, a calcificao cerebral e a
disgenesia (em casos de infeco intrauterina precoce) contribuem para a patognese
das convulses nesses casos. A septicemia ps-natal, como, por exemplo, por
Streptococcus do grupo B ou Escherichia coli, muitas vezes complicada pela
meningite e pode estar associada a convulses. Neste cenrio, o recm-nascido muitas
vezes permanece bem por alguns dias, apresentando deteriorao apenas mais tarde,
com ocorrncia de convulses aps as primeiras 48 a 72 horas.
4. Distrbios metablicos agudos. Essas condies rapidamente remediveis so o foco
das investigaes iniciais nas convulses neonatais e incluem a hipoglicemia, a
hipocalcemia, a hipomagnesemia e a hiponatremia. Elas so responsveis por
aproximadamente 5% das convulses neonatais.
a. Hipoglicemia. Mesmo quando ocorre em associao a outras potenciais causas de
convulso, como a EHI, a hipoglicemia deve ser tratada (Quadro 56.2). A definio de
hipoglicemia controversa, mas limites razoveis para o tratamento so a glicemia < 40
mg/d (< 2,2 mmol/) nas primeiras 24 horas e < 50 mg/d (< 2,8 mmol/) depois de 24
horas. A maior parte das crianas com hipoglicemia assintomtica, mas sintomas de
neuroglicopenia em qualquer momento devem levar a tratamento imediato. Observa-se
nervosismo/tremor, hipotonia, alterao da conscincia, m alimentao, apneia e
convulses. As causas da hipoglicemia neonatal incluem aporte de glicose diminudo,
como no recm-nascido pr-termo e pequeno para a idade gestacional, distrbios nas
vias da gliconeognese que estejam deficientes ou suprimidas (p. ex., doenas do
depsito de glicognio, aminoacidopatias como a doena da urina do xarope de bordo,
defeitos na oxidao de cidos graxos) e uso crescente da glicose (como em estados
hiperinsulinmicos, mais comumente observados em filhos de mulheres diabticas).
Outros estados hiperinsulinmicos incluem a sndrome de supercrescimento de
Beckwith-Wiedemann, a eritroblastose e a rara hipoglicemia hiperinsulinmica.
Quadro 56.2 Tratamento inicial de distrbios metablicos agudos.

Hipoglicemia Glicose 10%, 2 a 3 m/kg IV
Hipocalcemia Gliconato de clcio 5% (50 mg/m), 100 a 200 mg/kg IV; em caso de tempo insuficiente para dilatao, 10% (100 mg/m), 50 a 100 mg/kg IV
Hipomagnesemia Sulfato de magnsio 12,5% (125 mg/m), 50 a 100 mg/kg IV
Furosemida 1 mg/kg IV
Hiponatremia
NaCl 3%, 1 a 3 m/kg por 15 a 30 min
b. Hipocalcemia. O clcio ionizado no sangue total (iCA) a melhor medida do nvel

de clcio em recm-nascidos doentes. Considera-se que h hipocalcemia quando o iCA
< 4,4 mg/d (< 1,1 mmol/) em neonatos a termo ou pr-termo com peso ao nascer >
1.500 g e < 4,0 mg/d (< 1 mmol/) em recm-nascidos pr-termo com peso < 1.500 g.
A hipocalcemia de incio precoce ocorre nos primeiros 3 dias de vida e est associada
a prematuridade, filhos de mulheres diabticas, retardo de crescimento intrauterino e
asfixia perinatal. A maior parte assintomtica. Os sintomas da hipocalcemia incluem
nervosismo, espasmos musculares induzidos por estmulos, convulses e, raramente,
laringospasmo. A hipocalcemia de incio tardio (> 10 dias de vida) pode ocorrer em
virtude do hipoparatiroidismo, da alimentao com frmula rica em fosfato, da
sndrome de DiGeorge (sndrome da deleo 22q11), de algumas citopatias
mitocondriais e da hipomagnesemia. Os casos sintomticos ou persistentes devem ser
tratados (Quadro 56.2).
c. Hipomagnesemia. A causa mais comum a hipomagnesemia neonatal transitria.
Esta causa resistncia ao paratormnio (PTH) e, assim, hipocalcemia. Antes de corrigir
a hipocalcemia, deve-se corrigir a hipomagnesemia (Quadro 56.2). Nveis < 1,4 mg/d
(< 0,6 mmol/) so considerados baixos.
d. Hiponatremia (Captulo 23, seo IV).
5. Malformaes/leses estruturais. Cinco por cento das convulses neonatais so
causadas pela disgenesia cerebral. A disgenesia cerebral pode causar convulses
desde o primeiro dia de vida. Mais provavelmente ocorre nos distrbios mais graves,
como hemimegalencefalia, lissencefalia e polimicrogiria. As convulses frequentemente
so muito refratrias a medicamentos. Algumas doenas podem ser passveis de
tratamentos cirrgicos, como a hemimegalencefalia e as polimicrogirias focais. Em
geral, essas crianas no tm encefalopatia interictal. Na ocasio, os sinais de doenas
neurocutneas so aparentes no exame do recm-nascido por exemplo, hemangioma na
distribuio do nervo craniano V1 na sndrome de Sturge-Weber, que ocasionalmente
pode causar convulses no perodo neonatal. Podem ser vistas mculas despigmentadas
de esclerose tuberosa em forma de folhas de freixo (ash-leaf), embora as convulses
neonatais sejam raras nesse distrbio. A neuroimagem essencial para estabelecer
esses diagnsticos.
6. Erros inatos do metabolismo. Embora individualmente muito raros, os erros inatos do
metabolismo como grupo so responsveis por pelo menos 1% dos casos de convulses
em recm-nascidos. Normalmente desencadeados por um defeito enzimtico nas vias
metablicas de carboidratos, protenas ou gorduras, muitos erros inatos causam doenas
em virtude do acmulo de produtos txicos que so incapazes de prosseguir ao longo
das vias metablicas apropriadas. Nesses distrbios, as crianas inicialmente parecem
bem, em virtude dos benefcios da liberao das toxinas pela placenta at o nascimento,
e s desenvolvem encefalopatia e tm convulses aps 2 a 3 dias. Os marcadores
bioqumicos para esses distrbios incluem hipoglicemia, acidose metablica e
hiperamonemia, bem como padres especficos de alteraes em perfis de aminocidos
ou cidos orgnicos. Outros distrbios causam doenas em virtude de um defeito
relacionado com a mutao em uma funo vital, como, por exemplo, a deficincia de
GLUT-1, que prejudica o transporte de glicose atravs da barreira hematenceflica, com
o consequente atraso no desenvolvimento e convulses. Esse distrbio ilustra a
importncia da identificao desses transtornos, j que este e outros so tratveis,
fornecendo uma oportunidade para evitar a leso enceflica. O diagnstico tambm
possibilita o aconselhamento reprodutivo para gestaes posteriores. Entre os
transtornos metablicos, a encefalopatia glicnica (hiperglicinemia no cettica)
comumente causa eventos mioclnicos, com ou sem correlatos ao EEG, encefalopatia
com depresso sensorial, comprometimento respiratrio e hipotonia. A atividade de
fundo do EEG muitas vezes revela um padro de supresso de salva muito anormal. A
glicina est elevada no LCS e geralmente embora no sempre no plasma. O defeito
est no sistema de clivagem da glicina. Como a glicina um coagonista do glutamato
excitatrio, resulta em excitabilidade cortical melhorada. Apesar dos esforos para
bloquear farmacologicamente a neurotransmisso do glutamato com dextrometorfano, a
maior parte dessas crianas reage muito mal. A dependncia de piridoxina, embora
rara, uma importante causa de convulses neonatais porque j existe tratamento. O tipo
mais comum decorrente de um defeito no gene ALDH7A1/antiquitina, que resulta em
deficincia de alfa-aminoadpico semialdedo (-AASA) desidrogenase e acmulo de
-AASA no sangue, urina e LCS; isso fornece um marcador biolgico para o distrbio.
Essa enzima est envolvida na degradao de lisina no encfalo, e acredita-se que tenha
um impacto no metabolismo dos neurotransmissores glutamato e cido gama-
aminobutrico. As convulses manifestam-se precocemente, s vezes no tero, e os
neonatos so irritveis. Uma dose de teste de piridoxina de 100 mg IV com EEG e
monitoramento cardiorrespiratrio que resulte em cessao imediata da convulso e
resoluo das anomalias no EEG em poucas horas estabelece o diagnstico. Como um
estudo recente mostrou que algumas crianas no respondem dose IV inicial,
recomenda-se uma prova teraputica de 3 dias com piridoxina por via oral (30
mg/kg/dia) aos que no responderem. Se for bem-sucedida, a suplementao ser por
toda a vida, j que as convulses recorrem em caso de retirada da piridoxina.
Recentemente, mostrou-se que as convulses sensveis ao cido folnico, uma condio
mal compreendida, so gentica e bioquimicamente idnticas dependncia de
piridoxina. Anteriormente, esse distrbio, inicialmente identificado por novos picos na
cromatografia do LCS, era tratado com suplementao com cido folnico (3 a 5
mg/kg/dia). Isso era eficaz em cessar as convulses em alguns desses casos, mas no
impedia sequelas graves de desenvolvimento. Do mesmo modo, muitos clientes
dependentes de piridoxina, embora sem convulses, tinham dficits de desenvolvimento
a longo prazo. Por este motivo, e com base em sua natureza allica, tem sido sugerido
que os clientes com diagnstico de alguma dessas doenas sejam tratados com ambos os
suplementos.
7. Sndromes epilpticas. Essas sndromes so raras, representando em conjunto cerca de
1% dos casos de convulses no perodo neonatal. Por outro lado, as convulses
neonatais familiares benignas ocorrem em recm-nascidos saudveis no 2o ou 3o dias
de vida. As convulses podem ser clnicas ou tnicas focais (geralmente assimtricas).
Deve-se investigar os antecedentes familiares, j que muitas vezes estes no so
declarados. As convulses resolvem-se aps um perodo varivel, geralmente dentro de
6 meses. Essa doena est associada a anormalidades nos canais de potssio acionados
por voltagem, geralmente KCNQ2 e menos frequentemente KCNQ3. O desfecho de
desenvolvimento normal, mas 5 a 15% podem ter convulses no febris tardias. As
convulses benignas neonataisinfantis (crises do quinto dia) manifestam-se
repentinamente no 4o a 6o dias de vida, muitas vezes com convulses frequentes que
levam a um estado de mal epilptico. As convulses inicialmente so clnicas focais,
muitas vezes com apneia. No se esperam convulses tnicas nesse distrbio. As
convulses geralmente cessam dentro de 2 semanas. A etiologia desconhecida.
Tambm so observadas sndromes epilpticas mais graves, que se manifestam nesse
perodo, como as seguintes:
a. Epilepsia mioclnica precoce (EMP), muitas vezes manifestando-se nos primeiros
dias de vida com convulses focais motoras e mioclonias, que podem ser sutis e
irregulares e geralmente afetam a face e os membros. As convulses tnicas surgem
relativamente tarde nesse distrbio. As convulses so muito refratrias a
medicamentos. O EEG caracterizado por um padro de supresso de salva, que pode
ser visto somente durante o sono e, se presente durante todo o ciclo de sono-viglia,
exacerbado pelo sono. Essa sndrome muitas vezes est associada a distrbios
metablicos subjacentes, como, por exemplo, a encefalopatia glicnica (descrita
previamente). O desenvolvimento gravemente afetado e muitas crianas morrem,
comumente no primeiro ano de vida
b. A encefalopatia epilptica infantil precoce (sndrome de Ohtahara) tambm est
associada a epilepsia muito refratria. Em contraste com a EMP, caracterizada pelo
aparecimento precoce de espasmos tnicos juntamente com convulses motoras focais.
A mioclonia rara nos estgios iniciais desta doena. Tambm est relacionada com um
padro de supresso de salva no EEG, que relativamente invariante. Enquanto a EMP
tende a estar associada a distrbios metablicos subjacentes, a EEIP est mais
comumente associada a leses estruturais. O prognstico de desenvolvimento tambm
ruim nessa sndrome, com muitos casos evoluindo para um padro epileptiforme catico
no EEG, conhecido como hipsarritmia, e acompanhado por espasmos infantis
c. A epilepsia parcial migratria maligna do primeiro ano de vida (sndrome de
Coppola) pode se manifestar do 1o ao 10o ms de vida. As convulses motoras focais
ocorrem e progridem de modo agressivo, mudando clnica e eletrograficamente de um
lado para outro, e so altamente refratrias a frmacos anticonvulsivantes. O estado de
desenvolvimento profundamente afetado, e o prognstico para um desfecho normal
ruim, embora j tenham sido descritos casos com desfechos no to devastadores. A
etiologia desconhecida.
IV. Investigaes. A abordagem s investigaes deve ser individualizada, com nfase na

identificao precoce de transtornos corrigveis. guiada por um histrico detalhado da gestao,
trabalho de parto e parto, alm do curso subsequente. Deve ocorrer em paralelo com a
estabilizao das funes vitais (incluindo o apoio respirao se necessrio), a confirmao
eletroencefalogrfica das convulses (se disponvel) e o tratamento anticonvulsivante das
convulses em curso (se presentes). Deve-se considerar o rastreamento metablico geral e a
avaliao quanto a evidncias de sepse (que pode incluir a puno lombar e/ou o rastreamento
procura de erros inatos do metabolismo); a abordagem deve ser modificada de acordo com o
histrico individual. Deve-se considerar a realizao de exames de neuroimagem. A
ultrassonografia do crnio pode ser realizada beira do leito e pode identificar uma hemorragia
intracraniana, especialmente na criana pr-termo. No entanto, a sua capacidade de identificar
hemorragias em convexidades e anormalidades corticais limitada. A TC da cabea e,
especialmente, a RM do encfalo, so mais teis para confirmar esses transtornos. No entanto,
elas podem no estar disponveis; se estiverem, geralmente necessitam de transporte, com o risco
de desestabilizao do paciente, e muitas vezes devem ser adiados at depois da estabilizao do
recm-nascido e do incio do tratamento.
V. Tratamento. As convulses propriamente ditas e seu tratamento com frmacos

anticonvulsivantes podem prejudicar o impulso respiratrio e a capacidade de manter a circulao
adequada. Portanto, o manejo no precisam de apoio para garantir a manuteno da ventilao e
da perfuso adequadas fundamental (no Quadro 56.2 mostrado o tratamento de transtornos
metablicos agudos comuns; ver Captulos 23 e 60).
A deciso de tratar convulses neonatais com frmacos anticonvulsivantes depende do risco
de descompensao cardaca ou respiratria aguda relacionada com a convulso no recm-
nascido em estado crtico. Depende ainda da ponderao do potencial de leses neurolgicas a
longo prazo relacionadas com a convulso em comparao com os potenciais efeitos adversos dos
frmacos anticonvulsivantes. Alguns neonatos no precisam de tratamento com frmacos
anticonvulsivantes, como, por exemplo, aqueles com convulses em virtude de distrbios
metablicos reversveis e tratados de modo adequado, ou aqueles com eventos raros e de curta
durao. No entanto, ao considerar a deciso de no tratar, importante reconhecer que uma
proporo significativa de recm-nascidos com convulses eletroclnicas tem CEN clinicamente
silenciosas adicionais. No caso da encefalopatia neonatal grave, esses eventos podem ser
prolongados e refratrios ao tratamento, e os esforos para elimin-los podem ser limitados pela
vulnerabilidade sistmica aos efeitos circulatrios dos frmacos anticonvulsivantes.
Os efeitos adversos dos anticonvulsivantes, alm da supresso respiratria e cardiovascular,
tambm so motivo de preocupao no encfalo em desenvolvimento. Em estudos em animais
imaturos normais, muitos anticonvulsivantes, incluindo o fenobarbital, a fenitona, o diazepam, o
clonazepam, o cido valproico e a vigabatrina, aumentaram a taxa de morte celular por apoptose
neuronal, como os antagonistas do receptor do N-metil-d-aspartato (NMDA). Ainda no se sabe
como isso se correlaciona relao risco-benefcio em recm-nascidos humanos com convulses,
de modo que so necessrios mais estudos. O antagonista do AMPA, o topiramato, bem como o
novo frmaco levetiracetam, no parecem ter esse efeito.
Vrios fatores alteram a farmacocintica dos frmacos anticonvulsivantes em recm-nascidos.
A imaturidade fisiolgica atrasa a eliminao do frmaco e leses por asfixia ao fgado e rim
podem retardar ainda mais o metabolismo. A maturao das vrias vias envolvidas no
metabolismo dos frmacos ocorre a taxas variveis ao longo das primeiras semanas de vida, e a
recuperao da leso perinatal melhora as funes heptica e renal. Em geral, h um aumento
drstico na capacidade de eliminao dos frmacos anticonvulsivantes comumente utilizados, de
modo que so necessrias alteraes na dosagem para manter os nveis teraputicos do frmaco
durante as primeiras semanas de vida.
Quando indicado tratamento anticonvulsivante, o fenobarbital o frmaco mais prescrito
como tratamento de primeira linha. Outras opes de primeira linha incluem os benzodiazepnicos
(diazepam, lorazepam) e a fenitona ou, se disponvel, o seu profrmaco fosfenitona. H poucos
estudos que compararam a eficcia desses frmacos no tratamento das convulses neonatais.
Painter et al. compararam o tratamento com fenobarbital e fenitona e no encontraram nenhuma
diferena na eficcia desses dois frmacos; menos de 50% das crianas conseguiram controle com
um ou outro frmaco. As doses iniciais tpicas dos frmacos de primeira linha so apresentadas no
Quadro 56.3. A seguir encontra-se uma discusso adicional de cada frmaco individualmente.
Quadro 56.3 Doses de frmacos anticonvulsivantes para tratamento inicial das convulses neonatais.
Frmaco Dose inicial Manuteno
20 mg/kg IV Verifique os nveis do frmaco; pode no precisar de

Fenobarbital
Considere incrementos adicionais de 5 a 10 mg/kg at um total de 40 mg/kg doses adicionais por muitos dias; 3 a 4 mg/kg/dia
20 mg/kg IV
Fenitona 3 a 4 mg/kg/dia, divididos em 2 a 4 vezes
Fosfenitona: 20 mg EF/kg IV (ver texto)
Benzodiazepnicos Lorazepam: 0,05 a 0,1 mg/kg IV Diazepam: 0,3 mg/kg IV
A. O fenobarbital afeta os receptores GABAA para melhorar a inibio relacionada com o

GABA. Tambm pode inibir a transmisso de aminocidos excitatrios e bloquear correntes
de clcio ativadas por tenso. um cido fraco, com baixa solubilidade em lipdios. O
fenobarbital est sujeito a ligao a protenas, e sua frao no ligada (livre) e no ionizada
que est ativa. Por essa razo, as alteraes no equilbrio acidobsico em recm-nascidos
podem afetar a eficcia do frmaco. O fenobarbital metabolizado no fgado e excretado
pelos rins. Sua meia-vida longa, de 100 a 300 horas ou mais em recm-nascidos pr-termo,
mas diminui para 100 h ou menos nas primeiras semanas de vida. A dose de ataque
intravenosa (IV) inicial de 20 mg/kg pode ser seguida de incrementos de 5 a 10 mg/kg IV at
um total de 40 mg/kg, com doses mais elevadas associadas a eficcia melhorada.
necessrio monitoramento cuidadoso da funo cardaca e respiratria em crianas
vulnerveis.
B. Fenitona/fosfenitona. A fenitona atua bloqueando os canais de sdio acionados por
voltagem, provavelmente pela ligao aos canais inativados e estabilizao do estado inativo.
Isso diminui a tendncia dos neurnios a disparos repetitivos de alta frequncia e, portanto, a
sua excitabilidade. A fenitona um cido fraco e pouco hidrossolvel. A alta
lipossolubilidade resulta em entrada rpida no encfalo, mas rapidamente redistribuda e
seus nveis diminuem, exigindo administrao continuada para restaurar os nveis enceflicos.
ligada a protenas, embora em menor grau em recm-nascidos do que em crianas mais
velhas e adultos. A fenitona metabolizada no fgado e eliminada no rim. Sua meia-vida
varia de acordo com a concentrao, aumentando em concentraes mais elevadas em razo
da diminuio na depurao conforme os nveis aumentam. Uma dose de ataque IV de 20
mg/kg de fenitona administrada em velocidade no superior a 1 mg/kg/min (para evitar
arritmia cardaca e hipotenso) seguida por uma dose de manuteno IV de 2 a 3 mg/kg/dia
dividida em 2 e 4 doses. A fosfenitona um profrmaco da fenitona. As suas vantagens so
a maior solubilidade em gua e o pH diminudo, o que, alm de no exigir veculos txicos
para a sua formulao, reduz a irritao local da pele e vasos sanguneos no local da infuso.
A fosfenitona convertida em fenitona pelas enzimas fosfatase plasmticas em neonatos e
em adultos. A dosagem em equivalentes de fenitona (EF); ou seja, a dose de ataque de
fosfenitona de 20 mg EF/kg IV.
C. Benzodiazepnicos. O diazepam, o lorazepam e o midazolam, como outros
benzodiazepnicos, ligam-se ao receptor GABAA ps-sinptico para melhorar as correntes
inibitrias de cloreto ativadas pelo GABA. Em nveis elevados, os benzodiazepnicos
tambm podem influenciar os canais de sdio e de clcio acionados por voltagem. Os
benzodiazepnicos so lipossolveis. A lipossolubilidade diferencial do diazepam confere
alguma vantagem sobre o lorazepam, que menos solvel em lipdios e, portanto, no
redistribudo alm do encfalo to rapidamente quanto o diazepam. Os benzodiazepnicos so
metabolizados no fgado, e a maior parte do frmaco excretada na urina. A meia-vida no
plasma tanto do lorazepam quanto do diazepam de aproximadamente 30 horas e pode ser
maior em recm-nascidos pr-termo e/ou asfixiados. O incio da ao de poucos minutos
em ambos os frmacos; no entanto, o lorazepam tem durao de ao mais longa (at 24
horas). O diazepam pode ser mais eficaz em infuso contnua. O lorazepam IV administrado
a uma dose de 0,05 a 0,1 mg/kg. A dose de diazepam de 0,3 mg/kg IV. Tem sido descrita
uma taxa de infuso IV de 0,3 mg/kg/h. O midazolam um benzodiazepnico de ao rpida
que tem sido usado em infuso intravenosa contnua (0,1 a 0,4 mg/kg/h) aps uma dose de
carga inicial (0,15 mg/kg). Os benzodiazepnicos normalmente so utilizados como agentes de
segunda ou terceira linha nas convulses neonatais, mas tambm podem ser usados como
tratamento inicial em virtude de seu incio de ao rpido em antecipao ao efeito de uma
dose concomitante de fenobarbital.
Mais de 90% das convulses neonatais acabaro sendo controladas pelo uso combinado
dos frmacos anticonvulsivantes anteriores mencionados. A histria natural e a
evoluo/resoluo da leso cerebral subjacente nos primeiros dias de vida neonatal tambm
podem contribuir para reduo nas convulses.
Muitos outros frmacos tm sido utilizados em uma tentativa de controlar os casos
refratrios. O apoio ao seu uso baseado em relatos de eficcia em pequenas sries de casos
no controlados. A lidocana tem sido utilizada principalmente na Europa em infuso
intravenosa de 4 mg/kg/h, com doses decrescentes durante 4 a 5 dias. Esse frmaco tem um
intervalo teraputico estreito e pode induzir convulses em nveis mais elevados.
Os anticonvulsivantes administrados por via oral que tm sido utilizados incluem a
carbamazepina (10 mg/kg inicialmente, seguidos de 15 a 20 mg/kg/dia), a primidona (dose de
ataque de 15 a 25 mg/kg, seguida de 12 a 20 mg/kg/dia) e o cido valproico (3 de 6 recm-
nascidos desenvolveram hiperamonemia).
Dos novos anticonvulsivantes, h um relato de caso de um nico recm-nascido com
convulses refratrias de etiologia desconhecida que respondeu introduo de lamotrigina
(4,4 mg/kg/dia). Existem diversas citaes de uso de levetiracetam em relatos de casos
individuais ou pequenas sries de caso. Pesquisas indicam que o uso no regulamentado do
levetiracetam e do topiramato nessa situao no incomum entre os neurologistas infantis.
No h diretrizes quanto durao apropriada do tratamento com anticonvulsivantes para
recm-nascidos com convulses, e h grande variao na prtica clnica. H uma tendncia
de encurtar o tratamento, levando em considerao a natureza efmera das causas
precipitantes, a recuperao da encefalopatia hipxico-isqumica aguda em muitos casos,
bem como o possvel efeito negativo dos anticonvulsivantes no encfalo imaturo. Deve-se
considerar o tratamento a longo prazo de recm-nascidos com convulses persistentes e
difceis de controlar, EEG persistentemente anormal e/ou exame neurolgico persistentemente
anormal aps a alta hospitalar.
VI. Prognstico. Avanos no tratamento obsttrico e na terapia intensiva neonatal levaram a

reduo da taxa de mortalidade em crianas com convulses neonatais de cerca de 40% para
menos de 20%, com mortalidade < 10% em recm-nascidos a termo em uma srie de casos
recente. As taxas de morbidade foram menos alteradas, em parte em virtude do aumento na
quantidade de sobreviventes entre recm-nascidos pr-termo enfermos, que tm um risco maior de
sequelas neurolgicas. As sequelas a longo prazo, incluindo a paralisia cerebral e a deficincia
intelectual, ainda ocorrem em taxas elevadas de at 30 a 35%, com as convulses ps-neonatais
ocorrendo em at 20% dos casos. O fator mais importante que afeta o desfecho em recm-
nascidos com convulses a etiologia subjacente. Por exemplo, pode-se esperar
desenvolvimento normal em caso de convulses neonatais idiopticas benignas e em 90%
daqueles com hemorragia subaracnidea primria; contudo, apenas 50% dos pacientes com EHI e
uma porcentagem ainda menor daqueles com um defeito de desenvolvimento tero desfecho
normal. A idade gestacional tambm um fator importante; a mortalidade e a morbidade
aumentam proporcionalmente imaturidade.
Indicadores clnicos teis para um bom desfecho incluem exame neurolgico neonatal normal,
atividade de fundo no EEG neonatal normal ou levemente anormal e exames de neuroimagem
normais ou com anormalidades limitadas a leses extraparenquimatosas.
No se sabe se as convulses por si ss conferem leso cerebral adicional e afetam
negativamente o desfecho final em recm-nascidos com leso cerebral. Estudos em modelos
animais imaturos indicam que as convulses no encfalo em desenvolvimento esto associadas a
alteraes especficas idade nas clulas nervosas do hipocampo e em suas conexes sinpticas.
Outros estudos tm mostrado que animais imaturos submetidos a convulses tm evidncias de
prejuzo cognitivo (pior desempenho nas tarefas de aprendizagem espacial) quando testados na
adolescncia ou na idade adulta. Estes animais so mais suscetveis epileptognese quando
sofrem uma leso cerebral na vida adulta. Ainda no h estudos em humanos sobreviventes a
convulses neonatais capazes de abordar as questes levantadas por esses achados.
Leitura sugerida
Gallagher RC, Van Hove JLK, et al. Folinic acid-responsive seizures are identical to pyridoxine-dependent
epilepsy. Annals of Neurology 2009;65:550556.
Holmes GL. The long-term effects of neonatal seizures. Clinics in Perinatology 2009;36:901914.
Mizrahi EM, Kellaway P. Characterization and classification of neonatal seizures. Neurology 1987;37:1837
1844. Painter MJ, Scher MS, Stein AD, et al. Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of
neonatal seizures. NEJM 1999;341:485489.
Silverstein FS, Jensen FE. Neonatal seizures. Annals of Neurology 2007;62:112120.
Tekgul H, Gauvreau K, Soul JS, et al. The current etiologic profile and neurodevelopmental outcome of seizures in
term newborn infants. Pediatrics 2006;117:12701280.
Volpe JJ, ed. Neonatal Seizures in Neurology of the Newborn. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008:203
244.
I. Definies e patologia. Considerando que o sistema nervoso central tem incio em um tubo
que se desenvolve nas estruturas mais complexas do corpo humano, no surpresa alguma que os
defeitos do tubo neural constituam uma das malformaes congnitas mais graves do recm-
nascido. O termo se refere a um grupo de doenas que heterogneo em relao a cronologia
embriolgica, elementos especficos do sistema nervoso envolvidos, manifestaes clnicas e
prognstico.
A. Tipos de defeitos do tubo neural
1. Os defeitos primrios constituem a maioria dos defeitos do tubo neural e so
decorrentes da falha primria do fechamento do tubo neural ou da ruptura de um tubo
neural j fechado, entre o 18o e o 25o dias de gestao. A anormalidade resultante
geralmente se manifesta em duas leses anatmicas: (i) um placoide neural exposto
(aberto) ao longo da linha mdia do dorso, caudal e rostralmente; e (ii) a malformao
de Arnold-Chiari II (ACII) (malformao da ponte e do bulbo, com deslocamento para
baixo do cerebelo, bulbo e quarto ventrculo para a regio cervical superior), com
estenose aqueductal e hidrocefalia associadas.
a. A mielomeningocele o defeito primrio do tubo neural mais comum. Envolve uma
evaginao sacular de elementos neurais (placoide neural), normalmente atravs de um
defeito no osso e nos tecidos moles das regies torcica, sacral e lombar posterior, essa
ltima compreendendo 80% das leses. A dura-mter e a aracnoide-mter normalmente
so includas no saco (meningo), que contm estruturas neurais visveis (mielo), e a pele
normalmente descontnua ao longo do saco. A hidrocefalia ocorre em 84% dessas
crianas; a malformao de ACII ocorre em aproximadamente 90% dos casos, embora a
relao entre a hidrocefalia e a malformao tenha sido significativamente reavaliada
nos ltimos anos com implicaes teraputicas, como ser discutido. Observam-se
vrias anomalias do sistema nervoso central associadas e, mais importante ainda,
displasia cortical cerebral em at 92% das crianas.
b. Encefalocele. Esse defeito no fechamento anterior do tubo neural consiste em uma
evaginao da dura-mter, com ou sem encfalo, observada na regio occipital em 80%
dos casos e, menos comumente, nas regies frontal ou temporal. Pode variar em
tamanho, de alguns milmetros a vrios centmetros.
c. Anencefalia. No tipo mais grave desse defeito, a abbada craniana e o osso occipital
posterior so defeituosos, e derivados do tubo neural so expostos, incluindo o encfalo
e o tecido sseo. O defeito geralmente se estende ao longo do forame magno e envolve o
tronco enceflico. No compatvel com a sobrevivncia a longo prazo.
2. Defeitos secundrios do tubo neural. Cinco por cento de todos os defeitos do tubo
neural resultam de desenvolvimento anormal dos segmentos sacrais inferiores ou
coccgeos durante a neurulao secundria. Isso leva a defeitos principalmente na
regio lombossacra da coluna vertebral. Essas leses heterogneas raramente esto
associadas a hidrocefalia ou a malformao de ACII, e a pele sobre o defeito
normalmente est intacta. Como a anormalidade cerebelar da malformao de ACII
evidente em exames pr-natais, esse achado radiogrfico til para distinguir as
anomalias do tubo neural fechadas das abertas.
a. A meningocele uma evaginao da pele e da dura-mter, sem o envolvimento de
elementos neurais. A meningocele pode estar associada a anormalidades sseas e de
tecidos moles adjacentes.
b. A lipomeningocele consiste em massa lipomatosa que normalmente ocorre na parte
lombar ou sacral da coluna vertebral, ocasionalmente fora da linha mdia, normalmente
recoberta por pele de espessura normal. Frequentemente h tecido adiposo se
estendendo do defeito at a coluna e a dura-mter, que adere extensivamente medula
espinal ou s razes nervosas distorcidas.
c. A agenesia/disgenesia sacral, a diastematomielia e a mielocistocele podem ter
diferentes graus de envolvimento sseo. Embora raramente sejam to extensas quanto os
defeitos primrios do tubo neural, as manifestaes neurolgicas podem estar presentes,
representando a distoro ou o desenvolvimento anormal de estruturas nervosas
perifricas. Essas leses podem ser imperceptveis ao exame fsico da criana, o que
resulta na utilizao do termo oculta para descrev-las.
B. Etiologias. A causa exata da falha no fechamento do tubo neural permanece desconhecida. As
etiologias propostas tanto para os defeitos do tubo neural primrios quanto secundrios so
heterogneas. Os fatores implicados incluem a deficincia de cido flico, a ingesto materna
dos anticonvulsivantes carbamazepina e cido valproico e dos antagonistas do cido flico
(como a aminopterina); o diabetes materno; e influncias perturbadoras, como a irradiao
pr-natal e a hipertermia materna. Apoia-se a existncia de um componente gentico, pelo
fato de que h concordncia para defeitos do tubo neural em gmeos monozigticos e aumento
na incidncia em casos de consanguinidade e antecedentes familiares positivos. Os defeitos
do tubo neural podem ocorrer nas trissomias do 13 e do 18, na triploidia e na sndrome de
Meckel (sndrome autossmica recessiva envolvendo encefalocele, polidactilia, rins
policsticos, fenda labial e palatina), bem como em outras doenas cromossmicas. Embora
genes especficos (particularmente os envolvidos na via do folato-homocistena) tenham sido
implicados como fatores de risco, os aspectos genticos provavelmente so complexos e
multifatoriais (Captulo 10).
C. Epidemiologia e risco de recorrncia. A incidncia de defeitos do tubo neural varia
significativamente com a geografia e a etnia. Nos EUA, a frequncia de defeitos do tubo
neural de aproximadamente 1 para 2 mil nascidos vivos. A literatura pode subestimar a
verdadeira prevalncia, por causa dos efeitos do diagnstico pr-natal e da interrupo das
gestaes afetadas. bem conhecido que h maior incidncia entre indivduos que vivem em
partes da Irlanda e do Pas de Gales; essa maior incidncia carregada por descendentes
desses indivduos que vivem em outras partes do mundo. Isso tambm pode ser verdade para
outros grupos tnicos, incluindo indianos da comunidade Sikh e certos grupos no Egito. Mais
de 95% de todos os defeitos do tubo neural ocorrem em casais sem antecedentes familiares
conhecidos. Os defeitos primrios do tubo neural carregam um aumento emprico de 2 a 3%
no risco de recorrncia para casais com uma gestao afetada, com um risco ainda maior caso
mais de um irmo tenha sido afetado. Do mesmo modo, os indivduos afetados tm um risco
de 3 a 5% de ter um filho com um defeito primrio do tubo neural. O risco de recorrncia
fortemente afetado pelo nvel da leso no caso indicador, com riscos to elevados quanto
7,8% para leses acima de T11. Em 5% dos casos, os defeitos do tubo neural podem estar
associados a doenas incomuns; alguns, como a sndrome de Meckel, so herdados de modo
autossmico recessivo, resultando em um risco de recorrncia de 25%. Defeitos secundrios
do tubo neural geralmente so espordicos e no apresentam aumento no risco de recorrncia.
No entanto, ao aconselhar famlias em relao recorrncia, fundamental coletar uma
histria cuidadosa de exposio a frmacos e/ou os antecedentes familiares.
D. Preveno. Ensaios clnicos randomizados controlados da administrao pr-natal de
multivitamnicos, tanto para preveno secundria em mulheres com filhos previamente
afetados quanto para a preveno primria naqueles sem histria prvia, mostraram uma
reduo de 50 a 70% na incidncia de defeitos do tubo neural em mulheres que tomaram
multivitamnicos por, pelo menos, 3 meses antes da concepo e durante o primeiro ms de
gestao.1 Os Centers for Disease Control and Prevention e o U.S. Public Health Service
recomendam que as mulheres em idade frtil suscetveis a engravidar devem ingerir 0,4 mg
de cido flico por dia para reduzir os riscos de ter um feto com espinha bfida ou outros
defeitos do tubo neural. Recomendam-se doses mais altas para mulheres com prole
previamente afetada. Alm disso, a suplementao de cido flico obtida de produtos feitos
com cereais com gros enriquecidos foi exigida pela agncia norte-americana Food and Drug
Administration (FDA); no entanto, o nvel de ingesto de cido flico por meio dessa fonte
no alto o suficiente para abster-se da suplementao adicional, na maioria das mulheres.
II. Diagnstico
A. Diagnstico pr-natal. A combinao de determinaes de -fetoprotena (AFP) no soro
materno e ultrassonografias pr-natais e ressonncia magntica fetal de rpida aquisio,
junto com determinaes da AFP e acetilcolinesterase no lquido amnitico quando indicado,
melhoram bastante a capacidade de estabelecer um diagnstico pr-natal e de fazer a
distino com defeitos da parede abdominal. Medidas de AFP no soro materno de 2,5 vezes a
mediana (VaM) no segundo trimestre (16 a 18 semanas) tm uma sensibilidade de 80 a 90%
para mielomeningocele. O momento exato dessa mensurao fundamental, uma vez que os
nveis de AFP mudam ao longo da gestao. O caritipo tambm pode ser realizado no
momento da amniocentese para detectar anomalias cromossmicas associadas. O diagnstico
ultrassonogrfico por meio da visualizao direta do defeito da coluna espinal ou por meio de
sinais indiretos relacionados com a malformao de ACII tem sensibilidade > 90%. A
malformao de Chiari vista pelo sinal da banana ou pelo cerebelo achatado e anomalia
de osso frontal transitria chamada de sinal do limo. A ultrassonografia tambm pode
demonstrar o nvel de trmino da medula normal e do placoide. A ressonncia magntica
(RM) pr-natal pode definir o defeito com mais preciso. A determinao do prognstico
baseado na ultrassonografia pr-natal continua difcil, a no ser em casos bvios de
encefalocele ou anencefalia (Captulo 1); entretanto, uma apreciao do nvel do distrbio
pode ser til, uma vez que nveis mais elevados da coluna vertebral (na faixa toracolombar)
pressagiam um nvel correspondentemente mais alto de dficit neurolgico. Contudo, alguns
clientes com leses cervicais ou torcicas mais altas tm notvel preservao da funo;
muitas vezes, nesses casos, a restituio da medula espinal abaixo da leso evidente na RM.
B. Diagnstico ps-natal. Exceto em alguns defeitos secundrios do tubo neural, a maior parte
dos defeitos, especialmente a meningomielocele, imediatamente bvia ao nascimento.
Ocasionalmente, algumas massas saculares, geralmente na parte inferior do sacro, incluindo
teratomas sacrococcgeos, podem ser confundidas com um defeito do tubo neural.
III. Avaliao
A. Histria. Obtenha uma histria familiar detalhada. Questione sobre a ocorrncia de defeitos
do tubo neural e outras anomalias congnitas ou sndromes de malformaes. Faa anotaes
de qualquer um dos fatores de risco descritos no texto prvio, incluindo o uso materno de
medicao no primeiro trimestre de gestao ou diabetes materno.
B. Exame fsico. importante realizar um exame fsico completo, incluindo um exame
neurolgico. As pores a seguir do exame fsico so suscetveis de revelar condies
anormais:
1. Dorso. Inspecione o defeito e observe se h extravasamento de lquido cerebrospinal
(LCS). Use uma luva de borracha estril sem ltex ao palpar um saco com vazamento
(na maior parte dos casos, apenas o neurocirurgio precisa palpar o dorso). Observe a
localizao, a forma e o tamanho do defeito e a pele fina apergaminhado que o
recobre, embora tenha pouco a ver com o tamanho do saco. Muitas vezes, o saco
deflacionado e tem aparncia enrugada. importante observar a curvatura da coluna
vertebral e a presena de gibosidade ssea subjacente ao defeito. Na suspeita de leses
fechadas, documente a presena de hemangiomas, placas com pelos, covinha profunda
ou trato sinusal; a ultrassonografia da parte lombar da coluna pode mostrar o nvel do
cone medular e a presena de movimento normal das razes, em casos em que este for
duvidoso.
2. Cabea. Registre a circunferncia da cabea e registre em um grfico diariamente at
que a circunferncia esteja estvel no ps-operatrio. Alguns recm-nascidos tm
macrocefalia por causa da hidrocefalia e grande parte ainda desenvolver hidrocefalia
aps o fechamento do defeito nas costas. A ultrassonografia til para avaliar o
tamanho dos ventrculos. Avalie a presso intracraniana (PIC) com o recm-nascido
sentado, palpando a fontanela anterior e inclinando a cabea e o tronco para a frente at
que a poro mdia da fontanela anterior esteja plana. As fontanelas podem ser muito
grandes, e os ossos da calota craniana, amplamente separados (Captulo 54).
3. Olhos. Anormalidades no movimento conjugado dos olhos so comuns e incluem
esotropias, esoforias e paresia do nervo abducente.
4. Exame neurolgico. Observe a atividade espontnea do recm-nascido e sua resposta
aos estmulos sensoriais em todos os membros. Prever a capacidade de deambulao e
a fora muscular com base no nvel do dficit neurolgico pode ser enganoso; muitas
vezes, existe reflexo anal ou anocutneo no momento do nascimento e desaparece no
ps-operatrio, em razo de choque raquimedular e edema.
Membros inferiores. Procure deformidades (p. ex., p torto congnito), bem como por
5.
fraqueza muscular e limitao na amplitude de movimento. Observe a posio das coxas
e dobras cutneas, e realize as manobras de Ortolani e Barlow para evidenciar
displasia congnita de quadril. Em caso de leses abertas, esse exame deve ser adiado
at que a mielomeningocele seja reparada. A luxao do quadril tambm pode ser
diagnosticada pela ultrassonografia (Captulo 58).
Exames neurolgicos repetidos em intervalos peridicos so mais teis para
predizer os desfechos funcionais que um exame nico no recm-nascido. Do mesmo
modo, o exame sensitivo do recm-nascido pode ser enganoso, por causa da potencial
ausncia de resposta motora a uma picada de agulha. Examine cuidadosamente os
reflexos profundos (Quadro 57.1).
Quadro Correlao entre inervao segmentar, funo motora, sensitiva e esfincteriana, reflexos e potencial para
57.1 a deambulao.
Inervao Funo Potencial para a

Leso Sensibilidade cutnea Funo motora Msculos atuantes Reflexo
segmentar esfincteriana deambulao
Ruim, mesmo com

Cervical/torcica Varivel Varivel Ausente Nenhum aparelhos ortopdicos de
assistncia mxima
T12 Abdome inferior Ausente Nenhum
Aparelhos ortopdicos de
Flexo de quadril assistncia mxima,
L1 Virilha Iliopsoas
Toracolombar fraca deambulao a longo prazo
improvvel
Face anterossuperior Flexo de quadril

L2 Iliopsoas e sartrio
da coxa forte
Poro distal anterior

L3 Extenso de joelho Quadrceps Patelar
de coxa e joelho
Lombar
Flexo de joelho e Deambula com aparelhos
L4 Face medial de perna Isquiotibiais mediais Patelar
abduo de quadril ortopdicos e muletas
Face lateral de perna

Flexo dorsal e Tibial anterior e
L5 e face medial de Calcneo
everso do p fibulares
joelho
Lombossacral
Deambula com ou sem
Gastrocnmio, sleo e
S1 Planta do p Flexo plantar Calcneo aparelhos ortopdicos curtos
tibial posterior
de perna
Face posterior de
S2 Flexo dos artelhos Flexor do hlux Bexiga e reto Anocutneo
perna e coxa
Parte mdia das Deambula sem aparelho

Sacral S3 Bexiga e reto Anocutneo
ndegas ortopdico
Face medial das

S4 Bexiga e reto Anocutneo
ndegas
Fonte: De Noetzel MJ. Myelomeningocele: current concepts of management. Clin Perinatol 1989;16(2):311-329.
6. Bexiga e rins. Palpe o abdome a procura de evidncias de distenso da bexiga ou
aumento do rim. Observe o padro de mico e verifique a resposta do recm-nascido
manobra de Cred, monitorando a urina residual na bexiga.
C. Avaliao geral do recm-nascido. Avalie todos os recm-nascidos com defeitos do tubo
neural para detectar cardiopatia congnita (especialmente defeito do septo interventricular
[CIV]), malformao renal e defeitos estruturais nas vias respiratrias, trato gastrintestinal,
costelas e quadris. Embora raros nos defeitos primrios do tubo neural, estes podem ser
encontrados e devem ser considerados antes de iniciar o tratamento cirrgico ou antes da alta
hospitalar. Podem-se observar outros achados de anomalias cromossmicas associadas. Alm
disso, agende um exame oftalmolgico e uma avaliao auditiva durante a internao ou aps
a alta.
IV. Equipe de sade. O cuidado de um recm-nascido com um defeito do tubo neural requer
esforos coordenados de uma srie de especialistas mdicos e cirrgicos, bem como especialistas
em enfermagem, fisioterapia e servio social. Alguns centros tm uma equipe de mielodisplasia
para ajudar a coordenar os especialistas a seguir.
A. Consultas s especialidades
1. Neurocirurgia. O atendimento inicial do recm-nascido com um defeito aberto do tubo
neural predominantemente neurocirrgico. O neurocirurgio responsvel pela
avaliao e pelo fechamento cirrgico do defeito e pela avaliao e tratamento da PIC
elevada.
2. Neonatologia/pediatria. Uma avaliao completa antes de procedimentos cirrgicos
importante, principalmente para detectar outras anormalidades, como anomalias
cardacas congnitas, que podem influenciar o risco cirrgico e anestsico.
3. Gentica. O geneticista deve realizar uma avaliao dismorfolgica completa durante a
primeira internao. O acompanhamento durante as consultas ambulatoriais deve incluir
aconselhamento gentico.
4. Urologia. Consulte um urologista no dia do nascimento por causa do risco de uropatia
obstrutiva.
5. Ortopedia. O ortopedista peditrico responsvel pela avaliao inicial de
anormalidades musculoesquelticas e tratamento a longo prazo da deambulao, da
capacidade de sentar e da estabilidade da coluna. O p torto congnito, frequentemente
encontrado nesses recm-nascidos, deve ser avaliado e pode ser tratado durante essa
internao.
6. Fisioterapia. Envolva o fisioterapeuta no planejamento de programas ambulatoriais de
fisioterapia.
7. Servio social. Disponha de uma assistente social familiarizada com as necessidades
especiais do recm-nascido com defeitos no tubo neural para atender os pais o mais
precocemente possvel. Crianas com mielomeningocele demandam tempo e recursos
substanciais dos pais, impondo, assim, uma presso considervel sobre os pais e
irmos.
V. Manejo
A. Cirurgia fetal. O primeiro reparo intrauterino foi realizado em 1994. Estudos observacionais
descobriram que o reparo intrauterino est associado a menores taxas de derivaes
ventriculoperitoneais (VP) e reverso consistente de herniaes no metencfalo. Os efeitos a
longo prazo permanecem incertos. Um ensaio clnico randomizado controlado multicntrico
da correo cirrgica intrauterina com tratamento padro foi recentemente concludo. O
estudo constatou que a realizao da cirurgia pr-natal em fetos com mielomeningocele pode
levar a melhores desfechos que se a cirurgia for realizada aps o nascimento. Aps 12 meses,
as 91 crianas submetidas cirurgia pr-natal tinham probabilidade 30% menor de morrer ou
de precisar de procedimentos cirrgicos adicionais do que os 92 neonatos que foram tratados
aps o nascimento. O seguimento por 2,5 anos revelou que aqueles tratados no perodo pr-
natal apresentaram melhor desenvolvimento fsico e funo motora, como deambular sem
auxlio, em comparao com os tratados aps o nascimento. No entanto, a cirurgia pr-natal
foi associada a risco aumentado de complicaes durante a gravidez, incluindo partos pr-
termo e lacerao da parede uterina no local da cicatriz cirrgica. Quando o diagnstico de
mielomeningocele feito no pr-natal, o reparo intrauterino uma opo que os pais podem
considerar.
B. Perinatal. A cesariana antes do incio do trabalho de parto o modo preferido de parturio,
porque diminui o risco de ruptura do saco menngeo e est associada a melhor desfecho
neurolgico.2
C. Manejo pr-operatrio
1. Neurologia
a. Cuidados com o placoide: Ao nascer, o saco muito fino frequentemente est vazando.
Mantenha o recm-nascido em decbito ventral com uma esponja de gaze estril
umedecida com soro fisiolgico posicionada sobre o defeito e coberta por um
envoltrio plstico. Isso reduz a contaminao bacteriana e os danos aos tecidos em
decorrncia da desidratao.
b. Malformao de ACII: A ultrassonografia de crnio geralmente deve ser obtida logo
aps o nascimento. As malformaes de ACII resultam da fuso prematura da fossa
posterior, deixando espao insuficiente para o crebro, o cerebelo e o tronco enceflico.
Tronco enceflico e pores do cerebelo podem herniar pelo forame magno para o
canal medular cervical superior. O fluxo obstrudo de LCS resulta em hidrocefalia na
maior parte das vezes.
c. Convulses: H incidncia de 20 a 25% de convulses nessa populao,3 em razo
das anomalias cerebrais alm das malformaes de Chiari.
2. Doenas infecciosas. Administre antibiticos intravenosos (ampicilina e gentamicina)
para diminuir o risco de meningite, principalmente por causa de estreptococos do grupo
B. Recm-nascidos com um defeito aberto na coluna podem receber uma inoculao
macia de bactrias diretamente no sistema nervoso no momento do parto vaginal, ou
mesmo no tero, se as membranas da placenta se romperem precocemente. A meningite
uma complicao particularmente devastadora.
3. Lquidos/nutrio. Como as perdas insensveis so minimizadas ao cobrir-se a leso
com pelcula plstica, os lquidos de manuteno convencionais geralmente so
apropriados.
4. Urolgico/renal
a. Indica-se o cateterismo intermitente limpo para verificar o resduo urinrio ps-
miccional at que as funes urolgica e renal sejam avaliadas.
b. Se o padro de mico for anormal, importante determinar se a etiologia consiste
em esvaziamento vesical anormal, anormalidade na funo renal ou ambos. A creatinina
srica til para fazer essa distino.
5. Alergia ao ltex. Em decorrncia do potencial de desenvolvimento de alergia grave ao
ltex da borracha, no devem ser utilizados equipamentos com ltex.
6. Tratamento cirrgico. Defeitos abertos devem ser fechados urgentemente, em razo do
risco de infeco. Crianas cujo defeito coberto com pele e cujo sistema nervoso no
est, portanto, sob risco de contaminao bacteriana podem passar por um reparo
eletivo aps 1 ms de idade.
O tratamento neurocirrgico inicial de mielomeningocele aberta consiste em: (i)
fechar o defeito para evitar infeces; e (ii) reduzir a PIC elevada. O dorso deve ser
fechado no primeiro dia de vida ou assim que possvel faz-lo de modo seguro, para
minimizar o risco de infeco. Existem tcnicas para fechar rapidamente os defeitos
cutneos sem enxerto de pele, mesmo aqueles muito grandes. A hipertenso
intracraniana pode ser inicialmente controlada por drenagem ventricular contnua,
embora isso raramente seja necessrio na prtica. Como a PIC muitas vezes aumenta
aps o fechamento do dorso no cliente sem derivao, deve-se monitorar atentamente a
tenso na fontanela anterior e o permetro ceflico. Um cateter de derivao VP pode
ser colocado no momento do fechamento do dorso ou em um segundo procedimento,
aps o fechamento do dorso. No entanto, a experincia com o fechamento pr-natal e o
desejo crescente de evitar uma derivao permanente na criana que pode ser tratada de
outra maneira tm levado muitos profissionais a adiar a colocao de uma derivao e a
considerar alternativas como uma terceiro ventriculocisternostomia endoscpica com
cauterizao do plexo coroide (ETVCPC).4 Independentemente da estratgia planejada
para lidar com a hidrocefalia, se ela se tornar sintomtica, importante o
acompanhamento rigoroso.
A abordagem cirrgica varia de acordo com a anatomia especfica, mas, em resumo,
o tecido translcido fino e a pele muito fina para uso so aparados em torno da
circunferncia do defeito; em seguida, o placoide enrolado em um formato mais
normal e delicadamente mantido nessa configurao com suturas finas at a borda da
pia-mter. As bordas do que teria sido a dura-mter so identificadas, isoladas e
fechadas sobre o placoide; em seguida, a pele fechada, com o objetivo de conseguir
um fechamento estanque bem vascularizado.
7. Tratamento da hidrocefalia. Se a presso do lquido parecer pr em risco a
integridade do fechamento de pele, podem-se realizar derivaes dos ventrculos (por
uma derivao VP permanente) ou drenagem ventricular externa temporria durante o
mesmo procedimento cirrgico. No entanto, uma vez que a experincia com o
fechamento pr-natal reforou o conhecimento de que menos clientes precisam de
derivaes que se pensava, a espera vigilante na esperana de evitar uma derivao
permanente tornou-se uma abordagem mais comum. De fato, Warf mostrou que o uso de
um reencaminhamento interno do fluxo de LCS (pela terceiro ventriculostomia
endoscpica), s vezes acompanhada de cauterizao do plexo coroide no mesmo
procedimento endoscpico, pode diminuir a necessidade de derivaes em cerca de
25% de todos os recm-nascidos com espinha bfida.5
D. Manejo ps-operatrio
1. Neurologia
a. O recm-nascido precisa permanecer em decbito ventral ou lateral at que a ferida
cicatrize. A circunferncia da cabea deve ser medida diariamente, principalmente se
no foi instalada derivao.
b. A ressonncia magntica (RM) da cabea geralmente deve ser realizada no ps-
operatrio, mesmo se no houver evidncias clnicas de hidrocefalia. particularmente
valiosa na avaliao da fossa posterior e siringomielia. A tomografia
computadorizada (TC) deve ser evitada, a menos que no haja outras opes
disponveis, por causa da exposio relativamente alta radiao.
c. Comprometimento sensorial pode estar associado mielomeningocele. O
estrabismo est comumente associado malformao de Chiari. Antes da alta, devem-se
realizar testes de rastreamento auditivo e visual.
2. Nutrio. As dificuldades de alimentao esto comumente associadas malformao
de ACII. O crescimento e o estado nutricional devem ser vigiados atentamente, bem
como a capacidade do recm-nascido de sugar e deglutir. A deteriorao aguda da
habilidade de alimentao pode ser um sinal de aumento da presso intracraniana,
incluindo um defeito no funcionamento na derivao em pacientes com estes
dispositivos.
a. Monitore a PIC, incluindo o peso dirio e o balano hdrico.
b. Observe se h regurgitao, engasgos, sufocao e hipoxia.
3. Urolgico/renal
a. Solicite culturas de urina, exames de urina e creatinina srica para determinao da
linha de base, se no o tiver feito no pr-operatrio.
b. A ultrassonografia do sistema urinrio detectar anomalias renais associadas, bem
como uma possvel hidronefrose por refluxo vesicoureteral.
c. A medio do resduo urinrio ps-miccional e os estudos urodinmicos devem ser
realizados precocemente na internao ou pouco depois da alta para documentar a
condio da bexiga, assim como a funo e a inervao do esfncter urinrio. Esses
exames serviro posteriormente como uma base de comparao.
d. Considere uma uretrocistografia miccional para avaliar refluxo vesicoureteral se
forem encontradas anormalidades no estudo ultrassonogrfico ou urodinmico ou em
caso de nvel de creatinina srica em ascenso.
e. Recomenda-se o cateterismo intermitente limpo (CIL) para crianas com resduo
urinrio ps-miccional volumoso, evidncias de hidronefrose significativa e/ou aumento
na presso vesical nos estudos urodinmicos. O CIL iniciado no hospital e continuado
aps a alta. Pode-se deixar, com segurana, que as crianas que no manifestaram estes
problemas urinem espontaneamente.
4. Ortopedia
a. Solicite radiografias convencionais dos membros inferiores em caso de ps tortos
congnitos ou outras anomalias detectadas pelo exame fsico.
b. Solicite radiografias de trax. Deformidades nas costelas so comuns; tambm podem
ser identificadas malformaes cardacas.
c. Solicite radiografias simples da coluna vertebral. Anormalidades em corpos
vertebrais, arcos posteriores ausentes ou defeituosos e evidncias de cifose so comuns.
d. A evidncia de displasia de quadril comum; algumas crianas com defeitos do tubo
neural nascem com quadris luxados. O exame ultrassonogrfico dos quadris pode ser
muito til para o cirurgio ortopdico (Captulo 58).
5. Assistente social e a famlia
a. Os provedores de cuidados famlia desempenharo um papel ativo na administrao
do lar. essencial que conheam a condio da criana e as implicaes para o
atendimento domiciliar. O envolvimento de vrios especialistas ressalta a importncia
da identificao do mdico do atendimento primrio (pediatra ou mdico da famlia)
para coordenar o fluxo de informaes.
b. O estresse familiar de cuidar de uma criana com mielomeningocele no pode ser
subestimado. O assistente social deve estar disponvel para atender a famlia desde o
momento do diagnstico. Uma excelente fonte de informaes e apoio, nos EUA, a
Spina Bifida Association of America. Mais informaes em www.sbaa.org.
VI. Prognstico
A. Sobrevivncia. Quase todas as crianas com defeitos do tubo neural, mesmo as gravemente
afetadas, conseguem sobreviver por muitos anos. Em um grande estudo observacional recente,
a taxa de sobrevida em 1 ano de crianas com mielomeningocele foi de 91%; para a
encefalocele, foi de 79%. As taxas de sobrevivncia parecem ter aumentado desde que foi
iniciado o enriquecimento do suprimento de gros dos EUA com cido flico, possivelmente
em razo da queda geral na gravidade ou localizao das leses. As taxas de sobrevivncia
so significativamente influenciadas pelo vis de seleo do diagnstico pr-natal e
interrupo da gestao de fetos gravemente afetados, e pelas decises de intervir ou
suspender os cuidados mdicos e cirrgicos agressivos no perodo neonatal inicial. A maior
parte das mortes ocorre em crianas mais afetadas e provavelmente est relacionada com a
disfuno do tronco enceflico.
B. Desfecho a longo prazo. H uma grande variedade de problemas clnicos e de
desenvolvimento associados mielomeningocele. As crianas com essa condio exigem uma
equipe multiprofissional abrangente de profissionais, incluindo neurocirurgio; cirurgio
ortopdico; urologista; fisiatria; gastrenterologista; endocrinologista; pneumologista; e
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudilogo.
1. Problemas neurocirrgicos. Em um estudo de coorte de pacientes com
mielomeningocele, 86% foram submetidos colocao de derivao VP, a maioria
destes necessitando de reviso adicional da derivao. A liberao da medula espinal
presa foi necessria em 32%; foi diagnosticada escoliose em 49% das crianas, das
quais cerca de metade precisou de um procedimento de fuso vertebral.6
Aproximadamente 5% dos recm-nascidos com defeitos abertos do tubo neural
desenvolveram sintomas relacionados com a malformao de ACII.
a. O aumento da PIC pode resultar da evoluo da hidrocefalia na criana sem
derivao ou de mau funcionamento na derivao ou infeco na criana com derivao.
A PIC elevada requer uma avaliao emergencial, pois os sintomas podem progredir
rapidamente e podem ser fatais.7 O aumento da PIC pode se manifestar como sintomas
pontobulbares pela disfuno da parte inferior do tronco enceflico:
i. Cefaleia, irritabilidade, abaulamento da fontanela, paralisia do sexto nervo
craniano, paralisia do olhar para cima
ii. Complicaes respiratrias de aparecimento recente, particularmente estridor
por paralisia das cordas vocais, apneia central e/ou obstrutiva
iii. Piora da funo oromotora, engasgo anormal e vmitos (muitas vezes
confundidos com reflexo gastresofgico)
iv. Alterao na funo cognitiva
Esses sintomas podem indicar mau funcionamento da derivao, mas
frequentemente desaparecem sem tratamento. Na criana com derivao,
depois de garantir que a drenagem do LCS esteja adequada, deve-se considerar
a descompresso cirrgica da malformao de Chiari. Se os sintomas
persistirem, especialmente em associao a cianose, o prognstico ruim, com
risco de insuficincia respiratria e morte. A traqueostomia ocasionalmente
necessria. A descompresso da fossa posterior e a laminectomia cervical so
as opes cirrgicas, mas estas muitas vezes no so bem-sucedidas.
b. Deve-se suspeitar de infeco da derivao se os sintomas de PIC forem
acompanhados por febre e aumento na contagem de leuccitos.
i. necessria a puno na derivao para descartar infeco no dispositivo.
ii. Podem ser necessrias radiografias seriadas da derivao e uma TC, em
conjunto com a avaliao neurocirrgica.
c. As convulses continuam sendo um risco, e as famlias devem estar familiarizadas
com os sinais e sintomas a serem monitorados, bem como com a abordagem de
tratamento inicial.
2. Desfecho motor. Depende mais do nvel de paralisia e da interveno cirrgica que da
hidrocefalia congnita. Em um estudo de 12 anos com clientes com mielomeningocele
adultos, um tero experimentou deteriorao da capacidade de deambulao no perodo
do estudo. Todos aqueles com leses no nvel neurolgico L5 deambulavam na
comunidade, com exceo de um que utilizava um andador em casa. No nvel L4, houve
uma ligeira diminuio nos deambuladores funcionais. Para os clientes com nvel L3,
menos de um tero ainda deambulava na comunidade ou em casa no final dos 12 anos de
seguimento.8 A maior parte das crianas com defeitos do tubo neural ter atraso no
progresso motor, mas rteses adequadas, intervenes de fisioterapia e
acompanhamento e tratamento da cifose e escoliose podem atenuar essa situao.
Fatores como obesidade, hospitalizaes frequentes, aprisionamento da medula espinal
e lceras de decbito tambm podem contribuir para os atrasos motores.
3. Desfecho intelectual. Aproximadamente 75% das crianas com mielomeningocele tm
escores de QI > 80. Muitas delas precisam de algum tipo de educao especial. As
dificuldades de aprendizagem surgem dos desafios no processamento da linguagem,
dficits visuais/perceptivos e motores finos. Deve-se realizar uma avaliao formal do
desenvolvimento neurolgico, se surgir alguma dvida em relao s habilidades
sociais e cognitivas de uma criana.
Risco aumentado de atraso cognitivo est associado a leses torcicas altas,
hidrocefalia grave ao nascimento, desenvolvimento de infeco do SNC no incio da
vida, hipertenso intracraniana e convulses. Um estudo descobriu que, apesar de 37%
dos pacientes com mielomeningocele necessitarem de assistncia adicional com
trabalhos escolares ou frequentarem classes de educao especial, 85% deles estavam
cursando ou havia se formado no ensino mdio ou universidade.6
4. A audio e a viso devem ser formalmente reavaliadas para descartar qualquer
exacerbao nas dificuldades de aprendizagem. A perda auditiva historicamente tem
sido um problema associado ao uso de antibiticos para combater infeces do trato
urinrio, mas foi reduzida drasticamente com o advento do cateterismo intermitente
limpo.
5. Questes renais/urolgicas
a. Aproximadamente 85% das crianas necessitam de cateterismo intermitente limpo
para a disfuno vesical; 80% alcanam continncia vesical social.
b. Infeces do trato urinrio so comuns. Antibiticos profilticos podem ser
indicados, especialmente na presena de refluxo. A amoxicilina comumente usada em
recm-nascidos e lactentes jovens. Outros antibiticos, como o sulfometoxagol-
trimetoprima e a nitrofurantona, so usados em crianas mais velhas.9
6. Crescimento e nutrio. O dficit de crescimento um problema comum em lactentes e
crianas jovens.
a. Algumas crianas necessitam da colocao de um tubo de gastrostomia por causa do
risco de aspirao ou incapacidade de ingerir a quantidade adequada de calorias por
via oral. Um estudo videofluoroscpico da deglutio pode ser til para avaliar o risco
de aspirao com a alimentao por via oral.
b. A envergadura dos braos pode refletir com mais preciso o crescimento, uma vez
que o crescimento abaixo da linha de cintura, geralmente, desproporcionalmente lento,
ou distorcido, em razo das deformidades de membro inferior ou da coluna vertebral.
c. As dobras cutneas so uma medida valiosa da nutrio.
d. A incontinncia fecal e a constipao intestinal so problemas importantes. Muitas
vezes necessrio um programa intestinal agressivo e consistente, que pode incluir
laxantes, supositrios, enemas ou at mesmo enemas antergrados de clon.10
7. Complicaes ortopdicas
a. O agravamento da escoliose ou da cifose pode causar doena pulmonar restritiva.
b. A osteopenia, particularmente no cliente que no deambula, aumenta o risco de
fraturas patolgicas.
c. Contraturas de quadris, joelhos e tornozelos, e luxaes de quadril so comuns. Os
tratamentos incluem fisioterapia, rteses, bloqueios neuromusculares e cirurgias.
d. As lceras de decbito podem se desenvolver, acometendo especialmente os ps, em
decorrncia da limitao no movimento e da sensibilidade perifrica diminuda. A
infeco secundria um problema adicional. A avaliao regular do ajuste apropriado,
do estofamento e do posicionamento da cadeira de rodas e outros sistemas de assento
minimiza o risco de lcera de decbito.
8. Endocrinopatias. As crianas podem desenvolver puberdade precoce e deficincia de
hormnio do crescimento, que se manifestam como dficit de crescimento, apesar de
nutrio adequada.
9. Tratamentos de reabilitao, incluindo atendimentos de fisioterapia, terapia
ocupacional e fonoaudiologia, so fundamentais para otimizar a sade e o
desenvolvimento da criana com mielomeningocele.
a. Inicialmente, os atendimentos devem ser estabelecidos nos EUA por meio dos
programas estaduais Early Intervention (EI), que so obrigatrios de acordo com o
Individuals with Disabilities Education Act (IDEA). O encaminhamento ao EI deve ser
feito precocemente, durante a internao inicial da criana, uma vez que pode haver uma
lista de espera.
b. Aps 3 anos de idade, os servios so prestados pela rede pblica de ensino.
10. Alergia ao ltex. Apesar de tentar evitar a exposio ao ltex, a hipersensibilizao ao
ltex encontrada em aproximadamente um tero das crianas com defeitos do tubo
neural e pode estar associada a anafilaxia potencialmente fatal. Minimiza-se o risco:
a. Evitando continuamente produtos contendo ltex
b. Evitando alimentos que possam ter uma reao cruzada com o ltex, como o abacate,
a banana e as castanhas-dgua.
11. O mdico do atendimento primrio crucial na coordenao dos cuidados criana
com sndrome mielodisplsica.11 Sua funo inclui cuidados peditricos gerais, bem
como a vigilncia por complicaes, a comunicao com os vrios subespecialistas e a
defesa em programas escolares e da comunidade.
Referncias
1. Padmanabhan R. Etiology, pathogenesis and prevention of neural tube defects. Congenital Anomalies
2006;46:5567.
2. Luthy DA, Wardinsky T, Shurtleff DB, et al. Cesarean section before the onset of labor and subsequent motor
function in infants with meningomyelocele diagnosed antenatally. N Engl J Med 1991;324:662666.
3. Talwar D, Baldwin MA, Horbatt CI. Epilepsy in children with meningomyelocele. Pediatr Neurol
1995;13:2932.
4. Warf BC, Campbell JW. Combined endoscopic third ventriculostomy and choroid plexus cauterization as
primary treatment of hydrocephalus for infants with myelomeningocele: long-term results of a prospective
intent-to-treat study in 115 East African infants. J Neurosurg Pediatr 2008;2:310316.
5. Warf BC. Endoscopic third ventriculostomy and choroid plexus cauterization for pediatric hydrocephalus.
Clin Neurosurg 2007;54:7882.
6. Bowman RM, McLone DG, Grant JA, et al. Spina bifida outcome: a 25-year prospective. Pediatr Neurosurg
2001;34(3):114120.
7. Madikians A, Conway EE Jr. Cerebrospinal fluid shunt problems in pediatric patients. Pediatr Ann 1997;
26:613620.
Esterman N. Ambulation in patients with myelomeningocele: a 12-year follow-up. Pediatr Phys Ther 2001
8. Spring;13(1):5051.
9. Bauer SB. The management of the myelodysplastic child: a paradigm shift. BJU Int 2003;92(suppl 1):2328.
10. Leibold S, Ekmark E, Adams RC. Decision making for a successful bowel continence program. Eur J Pediatr
Surg 2000;10(suppl 1):2630.
11. Elias ER, Hobbs N. Spina bifida: sorting out the complexities of care. Contemp Peds 1998;25:156171.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics, Committee on Genetics. Folic acid for the prevention of neural tube defects.
Pediatrics 1999;104(2 pt 1):325327.
Bol KA, Collins JS, Kirby RS. The National Birth Defects Prevention Network. Survival of infants with neural tube
defects in the presence of folic acid fortification. Pediatrics 2006;117:803813.
Czeizel AE, Duds I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin
supplementation. N Engl J Med 1992;327:18321835.
Elias ER, Sadeghi-Nejad A. Precocious puberty in girls with myelodysplasia. Pediatrics 1994;93:521522.
Feuchtbaum LB, Currier RJ, Riggle S, et al. Neural tube defect prevalence in California (19901994): eliciting
patterns by type of defect and maternal race/ethnicity. Genet Test 1999;3:265272.
Fletcher JM, Barnes M, Dennis M. Language development in children with spina bifida. Semin Pediatr Neurol
2002;9(3):201208.
Glader LJ, Elias ER, Madsen JR. Myelodysplasia. In: Hansen AR, Puder M, eds. Manual of Neonatal Surgical
Intensive Care. 2nd ed. Philadelphia: BC Decker Inc.; 2009:459472.
Goh YI, Bollano E, Einerson TR, et al. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a
meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can 2006;28:680689.
Jobe AH. Fetal surgery for myelomeningocele. N Engl J Med 2002;347:230231.
Johnson MP, Gerdes M, Rintoul N, et al. Maternal-fetal surgery for myelomeningocele: neurodevelopmental
outcomes at 2 years of age. Am J Obstet Gynecol 2006;194:11451150.
Kaufman BA. Neural tube defects. Pediatr Clin North Am 2004;51(2):389419.
Mitchell LE, Adzick NS, Pasquariello PS, et al. Spina bifida. Lancet 2004;364(9448):18851895.
Oakley GP Jr. The scientific basis for eliminating folic acid-preventable spina bifida: a modern miracle from
epidemiology. Ann Epidemiol 2009;19(4):226230.
Shaer CM, Chescheir N, Schulkin J. Myelomeningocele: a review of the epidemiology, genetics, risk factors for
conception, prenatal diagnosis, and prognosis for affected individuals. Obstet Gynecol Surv 2007;62(7):471
479.
Thompson DN. Postnatal management and outcome for neural tube defects including spina bifida and
encephalocoeles. Prenat Diagn 2009;29(4):412419.
Walsh DS, Adzick NS. Foetal surgery for spina bifida. Semin Neonatol 2003;8(3):197205.
Cloherty 057.indd 598 17/01/15 09:34 17/01/15 09:34
Este captulo descreve as anormalidades musculoesquelticas comuns que podem ser detectadas
no perodo neonatal. O parecer de um cirurgio ortopedista frequentemente necessrio para
realizar tratamento definitivo aps a avaliao inicial.
I. Torcicolo muscular congnito

A. O torcicolo muscular congnito (TMC) um distrbio caracterizado por limitao dos
movimentos do pescoo, assimetria da face e do crnio e posio inclinada da cabea. Em
geral, causado por encurtamento do msculo esternocleidomastideo (ECM), mas pode
ser secundrio adaptao muscular por causa de posio in utero anormal da cabea e do
pescoo.
1. A etiologia do msculo ECM encurtado incerta; em muitos recm-nascidos, decorre
de posio in utero anormal, e em alguns, de estiramento do msculo durante o parto. O
resultado desse estiramento durante o parto contratura do msculo associada a fibrose.
Uma hiptese que a anormalidade do ECM advenha de uma sndrome compartimental
que ocorreria no momento do parto.
2. Evoluo clnica. A limitao dos movimentos geralmente mnima ao nascimento, mas
aumenta durante as primeiras semanas. Entre 10 e 20 dias, encontra-se frequentemente
massa no msculo ECM. A massa desaparece gradualmente, e as fibras musculares so
parcialmente substitudas por tecido fibroso, que se contrai e limita os movimentos da
cabea. Em razo da rotao limitada da cabea, o recm-nascido repousa sobre o lado
ipsolateral da face na posio em decbito ventral e no occipcio contralateral quando
em decbito dorsal. A presso do apoio sobre um lado da face e sobre o osso occipital
oposto contribui para as assimetrias facial e craniana. O zigoma ipsolateral
deprimido, e o occipcio contralateral, achatado.
3. Tratamento. A maioria dos neonatos responde favoravelmente ao posicionamento da
cabea na direo oposta quela induzida pelo msculo encurtado. Podem-se usar
tijolos acolchoados ou sacos de areia para ajudar a manter a posio da cabea, at que
a criana consiga movimentar-se ativamente liberando a cabea. O alongamento passivo
por rotao da cabea para o lado encurtado e a inclinao contralateral tambm podem
ser teis. Na maioria dos lactentes, o torcicolo resolve-se at 1 ano de idade. Algumas
vezes, capacetes so empregados para tratar a assimetria craniana persistente aps
alguns meses de idade. Os pacientes que apresentam assimetria da face e da cabea e
movimentos limitados aps 1 ano de idade devem ser considerados para liberao
cirrgica do msculo ECM.
B. Diagnstico diferencial. O torcicolo com movimentos limitados do pescoo pode advir de
uma anormalidade congnita na regio cervical da coluna vertebral. Alguns neonatos com
esse distrbio tambm possuem um msculo ECM tenso. Tais neonatos provavelmente tm
limitao significativa dos movimentos ao nascimento, o que no costuma ser encontrado no
TMC. A avaliao radiolgica da regio cervical necessria para definir esse diagnstico.
Uma infeco na rea retrofarngea pode apresentar-se com torcicolo. A massa cervical do
torcicolo observada no msculo ECM pode ser diferenciada de outras leses cervicais por
ultrassonografia.
II. Polidactilia
A. A duplicao de um dedo varia desde um pequeno bulbo cutneo at um dedo quase
perfeitamente formado. O tratamento desse problema varivel. As sndromes associadas a
polidactilia incluem sndrome de Laurence-Moon-Biedl, displasia condroectodrmica,
sndrome de Ellis-van Creveld e trissomia do 13. A polidactilia geralmente herdada de
modo autossmico dominante, com penetrncia varivel.
B. Tratamento
1. O bulbo cutneo pequeno e sem funo, sem osso ou cartilagem, na borda ulnar da mo
ou na borda lateral do p pode ser ligado e observado at desenvolver necrose por 24
horas. A parte distal sutura deve ser removida. Deve-se aplicar um antissptico no
coto residual 2 vezes/dia para evitar infeco. No se devem ligar dedos no lado radial
da mo (polegar) nem na borda medial do p.
2. Quando dedos duplicados contm osso ou msculo inserido por mais que uma pequena
ponte de pele, o tratamento adiado at que o paciente seja avaliado por um ortopedista
ou cirurgio de mo. Em geral, a polidactilia tratada cirurgicamente no primeiro ano
de vida, aps 6 meses de idade. As radiografias podem ser postergadas para quando
forem essenciais ao tratamento definitivo.
III. Fratura de clavcula (ver Captulo 6)

A. A clavcula o local da fratura mais comum associada ao parto.
B. Em geral, define-se o diagnstico logo aps o nascimento, quando o recm-nascido no
movimenta o brao no lado afetado ou chora quando o brao movimentado. Pode haver dor
palpao, tumefao ou crepitao no local. Em alguns casos, o osso est angulado.
Confirma-se o diagnstico por radiografias. Uma fratura indolor descoberta na radiografia
de trax mais provavelmente uma pseudoartrose (ausncia de consolidao) congnita.
Todas as pseudoartroses ocorrem no lado direito, salvo se associadas a dextrocardia.
C. A evoluo clnica tal que as fraturas de clavcula consolidam sem dificuldade. O
tratamento consiste em garantir o conforto do recm-nascido. Se o brao e o ombro forem
deixados desprotegidos, ocorre movimento no local da fratura quando o beb segurado.
Costumamos prender a manga do beb camisa e fazemos uma marcao nele, a fim de
lembrar a equipe de reduzir os movimentos da clavcula. No h necessidade de reduo. Se
a fratura parecer dolorosa, uma atadura para diminuir os movimentos do brao oportuna.
IV. Escoliose congnita e infantil

A. A escoliose congnita uma curvatura lateral da coluna vertebral secundria a falha da
formao de uma vrtebra ou da segmentao. Pode ser difcil detectar escoliose no recm-
nascido; contudo, por meio da inclinao lateral do tronco na posio em decbito ventral,
geralmente se observa uma diferena nos movimentos. A escoliose congnita diferenciada
da escoliose infantil, na qual nenhuma anomalia vertebral est presente. A escoliose infantil
muitas vezes melhora espontaneamente, mas o distrbio pode ser progressivo nos lactentes
que apresentam curvatura vertebral > 20. Se a escoliose for progressiva, o tratamento est
indicado e deve-se obter ressonncia magntica (RM) da coluna vertebral procura de
patologia na medula espinal. Raramente, a escoliose congnita grave denominada sndrome
de insuficincia torcica e est associada a comprometimento pulmonar.
B. Evoluo clnica. A escoliose congnita agrava-se em muitos pacientes. O emprego de ortose
nas curvas congnitas geralmente intil. A correo cirrgica com expanso torcica ou
fuso limitada pode estar indicada antes que a curva se torne grave. Muitos pacientes com
escoliose congnita apresentam anormalidades renais ou de outras vsceras. Todos os
pacientes so submetidos a triagem com ultrassonografia abdominal.
V. Displasia desenvolvimental do quadril (DDQ). A maioria dos quadris (mas nem todos)
que apresentam luxao ao nascimento pode ser diagnosticada por um exame fsico cuidadoso
(ver Captulo 8). A U.S. Preventive Services Task Force no recomendou a triagem
ultrassonogrfica generalizada da DDQ em neonatos. Essa triagem comum na Europa, mas no
nos EUA. A ultrassonografia do quadril til ao diagnstico nos casos de alto risco. Em geral, a
ultrassonografia adiada como tcnica de triagem at 1 ms de idade, a fim de evitar a alta
incidncia de resultados falso-positivos. O exame radiogrfico no define o diagnstico no recm-
nascido porque a cabea do fmur no est calcificada, mas revela a fossa acetabular anormal
observada na displasia do quadril. Existem trs tipos de luxao congnita.
A. A DDQ clssica diagnosticada pelo achado do sinal de Ortolani. O quadril instvel e
luxa-se aduo e tambm extenso do fmur, mas reposiciona-se prontamente quando o
fmur abduzido em flexo. No h assimetria da pelve. Esse tipo de luxao mais comum
em meninas e, em geral, unilateral, mas pode ser bilateral. Os quadris que so instveis ao
nascimento frequentemente se tornam estveis aps alguns dias. O recm-nascido com quadris
instveis aps 5 dias de vida deve ser tratado com uma ortose que mantenha os quadris
fletidos e abduzidos. O suspensrio de Pavlik tem sido usado efetivamente para tratar esse
grupo de pacientes, com taxa de sucesso aproximada de 80%. Usa-se a ultrassonografia para
monitorar o quadril durante o tratamento, bem como confirmar o diagnstico inicial.
B. O tipo teratolgico de luxao ocorre no incio da gestao. A cabea do fmur no se
reposiciona flexo e abduo; isto , no existe o sinal de Ortolani. Se a luxao for
unilateral, existem assimetria das pregas glteas e movimentos assimtricos com abduo
limitada. Na luxao bilateral, o perneo amplo e as coxas do a impresso de serem mais
curtas que o normal. Contudo, esses achados passam despercebidos facilmente e exigem um
exame fsico extremamente cuidadoso. A abduo limitada ao nascimento uma caracterstica
desse tipo de luxao. O tratamento da luxao teratolgica do quadril baseia-se na reduo a
cu aberto. Exerccios para reduzir a contratura esto indicados, mas o uso do suspensrio de
Pavlik no benfico.
C. O terceiro tipo de luxao ocorre tardiamente, unilateral e est associado a contratura
congnita em abduo do quadril contralateral. A contratura em abduo causa obliquidade
plvica. A pelve mais baixa no lado da contratura, o que desfavorvel para o quadril
contralateral, e o acetbulo no se desenvolve bem. Aps 6 semanas de vida, os lactentes
com esse tipo de luxao apresentam um membro inferior curto evidente e pregas glteas
assimtricas. Alguns lactentes desenvolvem um acetbulo displsico, que acaba resultando
em subluxao do quadril. O tratamento da displasia com o suspensrio de Pavlik, mas,
aps 8 meses de idade, outros mtodos teraputicos podem ser necessrios.
VI. Genu recurvatum. Tambm conhecido como hiperextenso do joelho, no uma

anormalidade sria e facilmente reconhecida e tratada. Porm, crucial a diferenciao de
subluxao ou luxao do joelho, que tambm pode apresentar-se com hiperextenso articular. As
duas ltimas anormalidades so mais srias e exigem tratamento mais vigoroso.
A. O genu recurvatum congnito secundrio posio in utero com hiperextenso do joelho.
tratado com sucesso por mudanas repetidas de aparelhos gessados, instituindo-se flexo
progressiva do joelho at alcanar 90 de flexo. Graus leves de genu recurvatum so
tratados com exerccios passivos de alongamento.
B. Todos os recm-nascidos com hiperextenso do joelho devem ser submetidos a exame
radiogrfico para distinguir entre genu recurvatum e luxao verdadeira do joelho. No genu
recurvatum congnito, as epfises tibial e femoral esto em alinhamento apropriado, exceto
pela hiperextenso. No joelho subluxado, a tbia completamente anterior ou anterolateral ao
fmur. A tbia est deslocada para frente em relao ao fmur e, com frequncia, tambm
lateralmente.
Fibrose congnita do quadrceps frequentemente acompanha a luxao fixa do joelho, e a
reduo a cu aberto essencial, pois a tentativa de tratamento do joelho luxado com
alongamento e trocas repetidas de aparelho gessado perigosa e pode resultar em leso da
placa epifisria.
C. Tratamento. Os joelhos hiperestendidos ou subluxados so tratados com manipulao e uso
de calhas aps o parto, com flexo e reduo progressivas dos joelhos. A luxao fixa do
joelho exige reduo a cu aberto, mas no no perodo neonatal.
VII. Deformidades dos ps

A. Metatarso aduzido (MTA) um distrbio no qual os metatarsais situam-se em posio
aduzida, mas o aspecto nem sempre revela a intensidade do problema. A necessidade de
tratamento determinada pela diferena no grau de alterao estrutural nos metatarsais e na
articulao tarsometatrsica.
1. A maioria dos neonatos com MTA tem deformidades posicionais que provavelmente
so causadas pela posio in utero. O tipo posicional de MTA flexvel, e os
metatarsais podem ser corrigidos passivamente para abduo com pouca dificuldade.
Esse distrbio no requer tratamento.
2. No MTA estrutural existe deformidade em aduo relativamente fixa da parte anterior
do p, e os metatarsais no podem ser abduzidos passivamente. A etiologia no foi
identificada de maneira definitiva, mas provavelmente est relacionada com a posio
in utero. observado mais comumente em primognitos e nas gestaes com
oligoidrmnio. A maioria dos recm-nascidos com os tipos estruturais de MTA tem uma
deformidade em valgo da parte posterior do p. A deformidade estrutural precisa ser
tratada com manipulao e imobilizao por sapato ou aparelho gessado at que
ocorra correo. Embora no haja urgncia no tratamento, mais fcil corrigir o
distrbio cedo que tarde, e deve-se instituir o tratamento antes de a criana comear a
andar.
B. As deformidades calcaneovalgas resultam da posio in utero do p que mantm o tornozelo
dorsifletido e abduzido. Ao nascimento, o dorso do p est encostado na face anterior da
perna. No parece haver alteraes estruturais nos ossos. A sequela dessa deformidade
parece ser um p valgo ou pronado que mais intenso que o tpico p pronado observado em
crianas no segundo ano de vida. A necessidade de tratar o distrbio varivel, e nenhum
estudo fundamenta qualquer uma das condutas. O tratamento consiste em exerccios ou
aplicao de aparelho gessado curto para a perna que mantm o p em flexo plantar e
inverso. Se o p no possibilitar flexo plantar at a posio neutra, aparelhos gessados
esto indicados. Os aparelhos gessados so trocados de acordo com o crescimento e
mantidos at que a flexo plantar e a inverso sejam iguais s do outro p. Em geral, o p
mantido em aparelho gessado por 6 a 8 semanas. Os ps que permanecem na posio
calcaneovalga por vrios meses tm maior probabilidade de apresentar p valgo residual
significativo; uma deformidade calcaneovalga fixa ou rgida provavelmente representa tlus
vertical congnito.
C. P torto congnito uma deformidade de etiologia multifatorial. Um parente em primeiro
grau de paciente com essa deformidade corre 20 vezes mais risco de ter p torto que a
populao geral. O risco em irmos subsequentes de 3 a 5%. A ocorrncia mais frequente
em primognitos e a associao ao oligoidrmnio tambm sugerem uma influncia da
compresso in utero. Em alguns casos, o p torto faz parte de uma sndrome. Os recm-
nascidos com disfuno neurolgica (espinha bfida) frequentemente tm p torto.
1. Existem trs e, s vezes, quatro componentes na deformidade. O p equino, cavo e
varo, com aduo da sua parte anterior; portanto, o p torto um talipe equinovaro com
aduo metatarsal. Cada uma dessas deformidades rgida o suficiente para impedir
que o examinador realize correo passiva at a posio neutra. O grau de rigidez
varivel em cada paciente.
2. O tratamento deve ser institudo precocemente, nos primeiros dias aps o nascimento.
Um mtodo efetivo de tratamento consiste em manipulao e aplicao de ataduras, ou
de calhas ou aparelhos de fibra de vidro que so trocados semanalmente. O mtodo de
Ponseti o tratamento de escolha para o p torto idioptico; nele faz-se a correo
sequencial do mediop com aparelhos gessados, seguida por tenotomia do tendo do
calcneo para corrigir o p equino aps 6 a 8 semanas de uso de aparelho gessado.
Aps a tenotomia, o p imobilizado na posio correta durante 3 semanas; seguida de
ortose em tempo integral durante 3 meses e por um programa de uso noturno de ortose
at 4 anos de idade. Fisioterapia e uso de calhas so usadas como tratamento inicial no
recm-nascido com problemas clnicos complexos.
Leitura sugerida
Cooperman DR, Thompson GH. Neonatal orthopaedics. In: Fanaroff AA, Martin RJ, eds. Neonatal Perinatal
Medicine. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby, 1997:1709.
Jones KL, Smith DW. Smiths Recognizable Patterns of Human Malformation. 5th ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1997.
Lovell WW, Winter RB. Pediatric Orthopaedics. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
I. Princpios gerais
A. Definio
1. Osteopenia (doena ssea metablica) definida como mineralizao ssea ps-natal
inadequada para mineralizar totalmente os ossos. comum em recm-nascidos com
muito baixo peso ao nascer (MBPN). Antes do uso de dietas ricas em minerais para
neonatos prematuros a prtica atual observavam-se alteraes radiogrficas
significativas em metade dos neonatos com peso ao nascer inferior a 1.000 g.
2. A incidncia atual no conhecida e, provavelmente, guarda correlao prxima
gravidade da enfermidade e ao grau de prematuridade do recm-nascido. Isso ainda
observado em at metade de todas as crianas com peso ao nascer inferior a 600 g.
B. Etiologia
1. As deficincias de clcio e fsforo so as principais causas. As demandas por
crescimento rpido no terceiro trimestre de gestao so satisfeitas por taxas de
acrscimo mineral intrauterino de aproximadamente 120 mg de clcio e 60 mg de
fsforo/kg/dia. Aporte e absoro baixos de minerais aps o nascimento resultam em
submineralizao do osso novo e remodelado.
a. As dietas pobres em sais minerais predispem os recm-nascidos pr-termo a doena
ssea metablica.
b. Leite humano no suplementado. Nessa circunstncia, o nvel de clcio urinrio
aumenta, sugerindo que a deficincia de fsforo maior que a deficincia de clcio.
c. Restrio excessiva de lquido. Isso pode levar a baixo aporte de minerais.
d. Uso prolongado de nutrio parenteral.
e. Frmulas que no so concebidas para uso em neonatos pr-termo (p. ex., para
neonatos a termo, elementares, base de soja, sem lactose). Frmulas base de soja
devem ser evitadas aps a alta hospitalar.
f. Terapia com furosemida. Causa perda renal de clcio, contudo, provavelmente, no
o principal fator contributivo na maioria dos neonatos pr-termo.
g. Uso prolongado de esteroides.
2. Deficincia de vitamina D. Em mes no suplementadas com altas doses de vitamina D
(p. ex., > 4.000 UI/dia), o leite humano tem um contedo total de vitamina D de 25 a 50
UI/, que insuficiente para manter nveis normais de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D)
em neonatos pr-termo a mais de 20 ng/m. Contudo, quando a ingesto de vitamina D
adequada, at mesmo neonatos de MBPN podem sintetizar 1,25-di-hidroxivitamina D
(1,25(OH)2D), embora a sntese seja mnima nas primeiras semanas de vida.
a. A deficincia materna de vitamina D pode causar raquitismo congnito (incomum) ou
hipocalcemia (mais comum).
b. A ingesto ou a absoro inadequada de vitamina D provoca raquitismo nutricional,
mas esta no a causa primria de osteopenia ou raquitismo em recm-nascidos pr-
termo.
c. A m absoro de vitamina D e a converso inadequada de vitamina D para 25(OH)D
pode agravar a osteopenia em recm-nascidos com doena colesttica do fgado.
d. Insuficincia renal crnica (osteodistrofia renal).
e. O uso crnico de fenitona ou fenobarbital aumenta o metabolismo de 25(OH)D.
f. Pseudodeficincia hereditria de vitamina D: tipo I (anormalidade ou ausncia de
atividade de 1-hidroxilase) ou tipo II (resistncia tecidual a 1,25(OH)2D). Essas so
extremamente raras.
II. Diagnstico
A. Apresentao clnica
1. A osteopenia (caracterizada por ossos submineralizados ou rarefeitos) desenvolve-se
durante as primeiras semanas aps o nascimento. Os sinais de raquitismo (displasia
epifisria e deformidades do esqueleto) geralmente se evidenciam aps 6 semanas de
vida ps-natal ou na idade gestacional a termo corrigida. O risco de doena ssea
maior para os neonatos mais prematuros e mais enfermos.
B. Anamnese
1. Recm-nascidos com MBPN, especialmente menos de 26 semanas de idade gestacional
ou 800 g de peso ao nascimento e emprego de restrio hdrica, nutrio parenteral
prolongada ou uso prolongado de esteroides muito comum.
2. Elevao rpida do nvel de fosfatase alcalina comum.
3. Pode haver uma histria de fratura detectada pelos cuidadores ou incidentalmente em
radiografias realizadas por outros motivos.
C. Exame fsico
1. Os sinais clnicos incluem: disfuno respiratria ou incapacidade de desmame do
respirador; hipotonia, dor manipulao causada por fraturas patolgicas; reduo do
crescimento linear com manuteno do crescimento da cabea; bossa frontal, fontanela
anterior aumentada e suturas cranianas alargadas; craniotabes; achatamento posterior do
crnio; rosrio raqutico (tumefao das junes costocondrais); sulcos de Harrison
(endentao das costelas nas inseres diafragmticas) e aumento dos punhos, joelhos e
tornozelos.
D. Exames laboratoriais
1. Avaliao laboratorial. As primeiras indicaes de osteopenia frequentemente so
diminuio da concentrao srica de fsforo, em geral abaixo de 3,5 a 4 mg/d (1,1 a
1,3 mmol/) e aumento da atividade de fosfatase alcalina. Valores da fosfatase alcalina
superiores a 800 UI/ so preocupantes, especialmente se combinados com nveis
sricos de fsforo inferiores a 4 mg/d (1,3 mmol/). Contudo, muitas vezes difcil
distinguir entre a elevao normal na atividade de fosfatase alcalina associada rpida
mineralizao ssea e o aumento patolgico relacionado com osteopenia incipiente.
Nessas circunstncias, a mineralizao ssea reduzida observada em uma radiografia
confirma o diagnstico.
a. O nvel srico de clcio (baixo, normal ou um pouco elevado) geralmente no um
bom indicador da existncia ou da gravidade da doena ssea metablica.
b. O nvel srico de fosfatase alcalina (indicador da atividade osteoclstica)
frequentemente, mas nem sempre, correlaciona-se gravidade da doena (> 1.000 UI/
no raquitismo grave).
c. A faixa neonatal normal de fosfatase alcalina muito mais alta que em adultos.
Valores de 400 a 600 UI/ so comuns em neonatos com MBPN sem evidncias de
osteopenia.
d. Uma doena hepatobiliar tambm eleva o nvel de fosfatase alcalina. A determinao
das isoenzimas sseas pode ser til, mas no costuma ser clinicamente necessria.
e. Elevao isolada do nvel de fosfatase alcalina raramente ocorre na ausncia de
doena ssea ou heptica (hiperfosfatasemia transitria da lactncia). Essa elevao
pode ser superior a 2.000 UI/ e persistir por muitos meses. No est associada a
qualquer patologia e a etiologia desconhecida.
f. Os nveis sricos de 25(OH)D no precisam ser avaliados rotineiramente em recm-
nascidos pr-termo. Os nveis timos em neonatos no so conhecidos, assim como os
desfechos funcionais em nveis sricos especficos. Quando avaliadas, metas superiores
a 20 ng/m so racionais com base em evidncias muito limitadas. No h evidncia de
que nveis de 12 a 20 ng/m resultem em agravamento da osteopenia em recm-nascidos
pr-termo.
E. Exames de imagem
1. Os sinais radiogrficos incluem alargamento das placas de crescimento epifisrias;
metfises escavadas, pudas e rarefeitas; formao de osso novo subperiosteal;
osteopenia, particularmente do crnio, da coluna vertebral, das escpulas e das costelas;
e s vezes osteoporose ou fraturas patolgicas.
a. A perda de at 40% da mineralizao ssea pode ocorrer sem alteraes
radiogrficas. As radiografias de trax podem mostrar osteopenia e, s vezes,
alteraes raquticas.
b. As radiografias dos punhos ou joelhos podem ser teis. Em geral, se houver
anormalidades acentuadas, as radiografias devem ser repetidas 4 a 6 semanas aps
interveno clnica.
c. A medio do contedo mineral sseo por densitometria ou ultrassonografia
permanece experimental em recm-nascidos pr-termo.
III. Tratamento
A. Manejo
Em recm-nascidos com MBPN, a alimentao enteral precoce promove
1. significativamente o estabelecimento da ingesto enteral de volumes plenos, aumentando
o acmulo de clcio e reduzindo a osteopenia.
2. O leite humano enriquecido com minerais ou as frmulas para prematuros so as
dietas apropriadas para neonatos pr-termo com peso abaixo de 1.800 a 2.000 g; seu
uso taxa de 120 kcal/kg/dia pode evitar e tratar a doena ssea metablica da
prematuridade (ver Captulo 21).
3. A formao ssea depende da combinao de disponibilidade adequada de clcio e
fsforo; apenas a suplementao de clcio ou fsforo pode no ser suficiente para
impedir o raquitismo.
4. Os neonatos pequenos para a idade gestacional (pesando menos de 1.800 a 2.000 g)
geralmente tambm se beneficiam do enriquecimento do leite humano ou do uso de
frmulas para prematuros, independentemente da idade gestacional.
5. A suplementao do leite humano com minerais elementares menos desejvel que o
uso de suplementos pr-acondicionados contendo clcio e fsforo dada a preocupao
com erro de medicao e hiperosmolaridade em potencial.
6. O uso a longo prazo de frmulas especializadas em neonatos com MBPN, incluindo
aquelas base de soja e frmulas elementares, deve ser desestimulado, pois aumenta o
risco de osteopenia.
7. Em circunstncias especiais, incluindo recm-nascidos com evidncias radiolgicas ou
raquitismo refratrio ao leite humano enriquecido ou frmula para prematuros, podem-
se fornecer quantidades menores de clcio (geralmente at 40 mg de clcio
elementar/kg/dia) e/ou fosfato de sdio ou potssio (geralmente at 20 mg de fsforo
elementar). Isso costuma ser necessrio nos neonatos cujo peso ao nascer era inferior a
800 g ou que tiveram estada hospitalar prolongada incluindo nutrio parenteral total
(NPT) a longo prazo, restrio hdrica ou displasia broncopulmonar. Por causa de
preocupaes quanto tolerncia, habitual acrescentar as formulaes intravenosas de
fsforo (fosfato de sdio ou de potssio) dieta oral. Isso tambm pode ser realizado
quando o nvel srico de fsforo estiver persistentemente abaixo de 4,0 mg/d, embora
faltem evidncias para sustentar essa prtica.
8. Garanta reservas adequadas de vitamina D por uma taxa de 200 a 400 UI/dia com pelo
menos 400 UI/dia sendo administrados alta hospitalar. Isso pode requerer que, na alta,
seja oferecida vitamina D suplementar para recm-nascidos que recebem leite materno
ou frmula.
9. Doses altas de vitamina D no mostraram benefcios a curto ou longo prazos. Alguns
preferem administrar 800 UI/dia. improvvel que essa dose seja malfica, mas no h
evidncias de benefcio.
10. Defeitos raros no metabolismo da vitamina D podem responder melhor ao di-
hidrotaquisterol (DHT) ou calcitriol.
11. A perda renal de clcio induzida pela furosemida pode ser minorada acrescentando-se
um diurtico tiazdico ou pela administrao em dias alternados. Os benefcios dessas
intervenes no esto bem estabelecidos em recm-nascidos.
12. Evite manipulaes no essenciais e fisioterapia torcica vigorosa em neonatos pr-
termo com ossos muito submineralizados. Dados recentes sugerem que atividade fsica
passiva diria (amplitude dos movimentos, 5 a 10 min) pode aumentar o crescimento e a
mineralizao sseos.
13. Os neonatos que recebem leite humano enriquecido ou frmula para prematuros devem
ter os nveis sricos de clcio, fsforo e fosfatase alcalina monitorados periodicamente.
A medio dos nveis dos metablitos da vitamina D e do paratormnio (PTH)
raramente til nesse contexto. Uma vez alcanado o mximo e iniciado o declnio da
atividade da fosfatase alcalina (habitualmente para menos de 500 UI/), no h mais
necessidade de medir esses nveis em neonatos com alimentao enteral completa se um
esquema de alimentao apropriado estiver sendo fornecido.
14. O enriquecimento do leite humano ou o uso de frmula para neonatos prematuros
geralmente pode ser suspenso aps o recm-nascido alcanar peso de 2.000 a 2.200 g e
tolerar bem a alimentao enteral. Pode ser continuado por mais tempo nos neonatos sob
restrio hdrica ou naqueles que apresentam elevao intensa da atividade de fosfatase
alcalina ou evidncias radiolgicas de osteopenia.
15. alta hospitalar, os neonatos com peso ao nascer inferior a 1.500 g que so
alimentados com frmula podem beneficiar-se do uso de uma frmula transicional que
tenha teores de clcio e fsforo intermedirios entre frmulas para prematuros e
frmulas para neonatos a termo. Esses recm-nascidos precisam de vitamina D
adicional para alcanar a ingesto de 400 UI/dia.
16. Neonatos com MBPN que tiveram alta hospitalar recebendo alimentao com leite
materno no enriquecido correm risco de osteopenia persistente. Eles, como toda
criana alimentada com leite materno, devem receber suplementao com vitamina D
segundo as diretrizes da American Academy of Pediatrics (AAP) para neonatos a termo
(400 UI/dia). Membros dessa populao de pacientes so candidatos a acompanhamento
dos nveis sricos de fsforo e fosfatase alcalina 4 a 8 semanas aps a alta.
17. Deve-se considerar o uso de 2 a 3 alimentaes por dia de uma frmula de transio
aps a alta de recm-nascidos com MBPN alimentados com leite humano para fornecer
protenas adequadas, bem como minerais.
Leitura sugerida
Atkinson SA, Tsang RC. Calcium, magnesium, phosphorus, and vitamin D. In: Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, et al.
eds. Nutrition of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines. 2nd ed. Cincinnati, OH:
Digital Educational Publishing; 2005:135.
Hawthorne KM, Abrams SA. Safety and efficacy of human milk fortification for very-low-birthweight infants. Nutr
Rev 2004;62(12):482485.
Hsu SC, Levine MA. Perinatal calcium metabolism: physiology and pathophysiology. Semin Neonatol
2004;9(1):2336.
Mitchell SM, Rogers SP, Hicks PD, et al. High frequencies of elevated alkaline phosphatase activity and rickets
exist in extremely low birth weight infants despite current nutritional support. BMC Pediatr 2009;9:47.
I. Introduo. Crianas com erros inatos do metabolismo (EIM) geralmente so normais ao
nascimento, com o desenvolvimento dos sinais tpicos horas ou dias aps o nascimento. Os sinais
geralmente so inespecficos e podem incluir angstia respiratria, hipotonia, dificuldade de
suco, vmitos, letargia ou convulses. Esses sinais so comuns a vrias outras condies
neonatais, como sepse e disfuno cardiorrespiratria; por isso, importante manter um alto
ndice de suspeita de EIM em recm-nascidos enfermos, j que a maior parte desses distrbios
pode ser letal se no for diagnosticada e tratada imediatamente.
Embora os EIM individualmente sejam raros, sua incidncia total chega a 1 em 2 mil. Cerca
de 100 EIM diferentes podem se manifestar clinicamente no perodo neonatal. A maior parte dos
EIM transmitida como doenas genticas autossmicas recessivas. Uma histria de
consanguinidade dos pais ou irmo anterior com bito neonatal inexplicvel ou doena grave
devem levar suspeita de EIM. Alguns EIM, como o distrbio do ciclo da ureia (DCU) chamado
deficincia de ornitina transcarbamilase (OTC), esto ligados ao cromossomo X. Como em
qualquer doena ligada ao cromossomo X, o familiar gravemente afetado pode ter sido um tio
materno ou um irmo, ou talvez me, irm ou tia materna levemente afetada.
II. Manifestao clnica. Os recm-nascidos com EIM podem manifestar um ou mais dos
seguintes grupos clnicos:
A. Deteriorao neurolgica (letargia/coma). Dificuldade de suco e atividade diminuda
podem progredir para letargia, coma, alteraes de tnus muscular, movimentos
involuntrios, apneia, bradicardia e hipotermia. Os EIM associados deteriorao
neurolgica podem ser subdivididos do seguinte modo, a fim de estreitar o diagnstico
diferencial:
1. EIM com acidose metablica: doena da urina em xarope de bordo (DXB), acidrias
orgnicas, distrbios da oxidao dos cidos graxos e acidemias lcticas primrias
(defeitos da gliconeognese, metabolismo do piruvato e funo da cadeia respiratria
mitocondrial) (ver IV.).
2. EIM com hipoglicemia: acidrias orgnicas, distrbios da oxidao dos cidos graxos
e defeitos na gliconeognese (ver V.).
3. EIM com hiperamonemia: DCU, acidemia propinica (APP) e acidemia metilmalnica
(AMA) (ver VI.).
B. As convulses podem ser o sinal inicial de convulses responsivas piridoxina, convulses
responsivas ao piridoxal-fosfato, hiperglicinemia no cettica (HNC), deficincia do cofator
de molibdnio/sulfito oxidase, distrbios da biossntese e transporte de creatina e doenas
peroxissomais (ver VII.).
C. Hipotonia. A hipotonia grave um sinal comum em recm-nascidos enfermos. Poucos EIM se
manifestam como hipotonia predominante no perodo neonatal. Esses distrbios incluem
defeitos na cadeia respiratria mitocondrial, doenas peroxissomais, deficincia do cofator
de molibdnio/sulfito oxidase e HNC (ver VIII.).
D. Disfuno heptica. A galactosemia a causa metablica mais comum de doena heptica no
recm-nascido (ver IX.). Podem-se identificar trs grupos clnicos principais de sintomas
hepticos.
1. Hepatomegalia com hipoglicemia sugere defeitos na gliconeognese (p. ex., doenas
do armazenamento de glicognio).
2. Insuficincia heptica (ictercia, coagulopatia, transaminases elevadas, hipoglicemia e
ascite) ocorre na intolerncia hereditria frutose, na galactosemia, na tirosinemia do
tipo I, nos distrbios da oxidao dos cidos graxos e nos defeitos da cadeia
respiratria mitocondrial.
3. Ictercia colesttica com dficit de crescimento observada principalmente na
deficincia de 1-antitripsina, doena de Byler, erros inatos do metabolismo do cido
biliar, doenas peroxissomais, deficincia de citrina e doena de Niemann-Pick do tipo
C.
E. Disfuno cardaca. Distrbios da oxidao dos cidos graxos de cadeia longa e defeitos na
cadeia respiratria mitocondrial podem se manifestar com miocardiopatia, arritmias e
hipotonia em recm-nascidos. A modalidade neonatal da doena de Pompe, uma doena
lisossomal com armazenamento de glicognio, manifesta-se com hipotonia generalizada,
dficit de crescimento e miocardiopatia (Quadro 60.1).
Quadro 60.1 Erros inatos do metabolismo associados cardiomiopatia neonatal.
Distrbios da oxidao dos cidos graxos
Deficincia de absoro de carnitina
Deficincia de carnitina-acilcarnitina translocase (CAT)
Deficincia de carnitina palmitoiltransferase II (CPT II)
Deficincia de hidroxiacil-CoA desidrogenase de cadeia longa (LCHAD)
Deficincia de protena trifuncional
Deficincia de acil-CoA desidrogenase de cadeia muito longa (VLCAD)
Defeitos na cadeia respiratria mitocondrial
Defeitos no ciclo do cido tricarboxlico
Deficincia de alfacetoglutarato desidrogenase

Doenas de depsito de glicognio
Doena de Pompe (doena de depsito de glicognio do tipo II)
Deficincia de fosforilase b quinase
Doenas de depsito lisossmico
Doena de clula I
F. A apneia no perodo neonatal pode ser o sinal inicial de HNC e distrbios da oxidao dos
cidos graxos de cadeia longa.
G. Odor anormal da urina. Urina de odor anormal ocorre em algumas doenas em que h
acmulo de metablitos volteis (Quadro 60.2).
H. Caractersticas dismrficas. Vrios EIM podem manifestar dismorfismos faciais (Quadro
60.3).
I. Hidropisia fetal. Os distrbios congnitos da glicosilao e a maior parte das doenas de
depsito lisossmico podem manifestar hidropisia fetal (Quadro 60.4).
Quadro 60.2 Erros inatos do metabolismo associados a odor anormal da urina em recm-nascidos.
Erro inato do metabolismo Odor
Acidemia glutrica do tipo II Ps suados
Acidemia isovalrica Ps suados
Doena da urina do xarope de

Xarope de bordo
bordo
Hipermetioninemia Repolho cozido
Deficincia mltipla de
Urina de gato
carboxilase
Quadro 60.3 Erros inatos do metabolismo associados a caractersticas dismrficas.
Distrbio Caractersticas dismrficas
Distrbios peroxissmicos
Fontanela grande, testa proeminente, ponte nasal achatada, pregas epicnticas, cristas supraorbitais hipoplsicas
(sndrome de Zellweger)
Deficincia de piruvato
Pregas epicnticas, ponte nasal achatada, nariz pequeno com asa nasal antevertida, filtro longo
desidrogenase
Macrocefalia, testa alta, ponte nasal achatada, nariz curto antevertido, anomalias da orelha, hipospadia, ps em cadeira de balano (ou
Acidria glutrica do tipo II
mata-borro)
Defeitos biossintticos do
colesterol (sndrome de Smith- Pregas epicnticas, ponte nasal achatada, sindactilia dos 2o/3o artelhos, anomalias genitais, catarata
Lemli-Opitz)
Distrbios congnitos da Mamilos invertidos, lipodistrofia
glicosilao
Doenas de depsito lisossmico

Fentipo do tipo Hurler
(doena de clulas I)
Quadro 60.4 Erros inatos do metabolismo associados hidropisia fetal.
Doenas lisossomais
Mucopolissacaridoses dos tipos I, IVA e VII
Gangliosidose GM1
Doena de Gaucher
Doena de Niemann-Pick do tipo C
Sialidose
Galactossialidose
Doena de Farber
Distrbios hematolgicos
Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase
Deficincia de piruvatoquinase
Deficincia de glicose-fosfato isomerase
Outros
Distrbios congnitos da glicosilao
Hemocromatose neonatal
Defeitos da cadeia respiratria mitocondrial
Doena de depsito de glicognio do tipo IV
III. Avaliao do neonato com suspeita de EIM

A avaliao laboratorial de um recm-nascido com suspeita de EIM est resumida no Quadro
60.5. Os exames laboratoriais iniciais devem ser obtidos imediatamente em caso de suspeita de
EIM. Seus resultados podem ajudar a estreitar o diagnstico e determinar quais exames
especializados so necessrios. Em caso de convulses neonatais, preciso realizar testes
adicionais (Quadro 60.5).
Quadro 60.5 Exames laboratoriais para o recm-nascido com suspeita de erro inato do metabolismo.
Exames laboratoriais iniciais
Hemograma completo com contagem diferencial

Glicose e eletrlitos sricos
Gasometria sangunea
Testes de funo heptica e coagulograma
Amnia plasmtica
Lactato e piruvato plasmticos
Aminocidos plasmticos, anlise quantitativa
Carnitina plasmtica e perfil de acilcarnitina
Substncias redutoras da urina, pH, cetonas
cidos orgnicos da urina
Exames laboratoriais adicionais considerados em caso de convulses neonatais
Aminocidos no lquido cerebrospinal (LCS)
Neurotransmissores no lquido cerebrospinal (LCS)
Sulfocistena na urina
cidos graxos de cadeia muito longa
A. Hemograma completo. A neutropenia e a trombocitopenia podem estar associadas a diversas

acidemias orgnicas. A neutropenia tambm pode ser encontrada na doena de depsito de
glicognio do tipo Ib e nas doenas mitocondriais, como a sndrome de Barth e a sndrome de
Pearson.
B. So necessrios exames de eletrlitos e gasometrias arteriais para detectar acidose ou
alcalose, e, em caso afirmativo, se metablica ou respiratria e se h um aumento do
intervalo aninico. As acidemias orgnicas e a acidose lctica primria causam acidose
metablica com um intervalo aninico elevado em estgios iniciais. A maior parte das
condies metablicas resulta em acidose nas fases finais, como encefalopatia e progresso
nos distrbios circulatrios. A acidose metablica persistente com perfuso tecidual normal
pode sugerir acidemia orgnica ou acidose lctica primria. A alcalose respiratria leve em
neonatos no ventilados sugere hiperamonemia. No entanto, nos estgios finais de
hiperamonemia, a instabilidade vasomotora e o colapso podem causar acidose metablica.
Um fluxograma para a investigao da acidose metablica em pacientes com suspeita de EIM
apresentado na Figura 60.1.
C. Glicose. A hipoglicemia um achado essencial em alguns EIM. As cetonas so teis na
determinao do diagnstico diferencial em recm-nascidos com hipoglicemia (Figura 60.2).
A hipoglicemia no cettica uma caracterstica dos distrbios da oxidao dos cidos
graxos. A hipoglicemia associada a acidose metablica e cetonas sugere acidemia orgnica
ou defeito na gliconeognese (doena de depsito de glicognio do tipo I ou deficincia de
frutose-1,6-difosfatase).
Figura 60.1 Abordagem investigao da acidose metablica neonatal. FBPase = deficincia de frutose-1,6-
difosfatase; GSD I = doena de depsito de glicognio do tipo I; PC = piruvato carboxilase; HCS =
holocarboxilase sintetase; DXB = doena da urina em xarope de bordo; PDH = piruvato desidrogenase; OAG =
oxidao de cidos graxos. Observe que, enquanto uma hiperlactatemia significativa est mais associada a defeitos
na cadeia respiratria mitocondrial e distrbios no metabolismo de piruvato, elevaes mais leves do lactato
podem ser encontradas em acidrias orgnicas e na DXB.
Figura 60.2 Abordagem para a investigao da hipoglicemia persistente no recm-nascido com suspeita de erros
inatos do metabolismo (EIM). FBPase = deficincia de frutose-1,6-difosfatase; GSD I = doena de depsito de
glicognio do tipo I; OAG = oxidao de cidos graxos.
D. O nvel de amnia plasmtica deve ser determinado em todos os recm-nascidos com

suspeita de EIM. O reconhecimento precoce da hiperamonemia neonatal grave crucial, j
que podem ocorrer danos irreversveis em horas. A hiperamonemia o principal indicador de
distrbios do ciclo da ureia. No entanto, a hiperamonemia com cetoacidose sugere acidemia
orgnica subjacente. A Figura 60.3 resume a abordagem para a hiperamonemia neonatal.
Figura 60.3 Abordagem investigao da hiperamonemia neonatal. OAG = oxidao de cidos graxos; OTC =
ornitina transcarbamilase; CPS = carbamilfosfato sintetase; NAGS = N-acetil glutamato sintase; HHH =
hiperornitinemia, hiperamonemia, homocitrulinria; ASA = cido argininossuccnico; ASL = cido
argininossuccnico liase; ASS = cido argininossuccnico sintetase.
E. Nvel de lactato plasmtico. Um lactato plasmtico elevado pode ser secundrio a hipoxia,
doena cardaca, infeco ou convulses, enquanto a acidose lctica primria pode ser
causada por distrbios na gliconeognese, no metabolismo do piruvato e defeitos da cadeia
respiratria. Alguns EIM (distrbios da oxidao dos cidos graxos, acidemias orgnicas e
distrbios do ciclo da ureia) tambm podem estar associados a acidose lctica secundria. O
aumento persistente no lactato plasmtico acima de 3 mmol/ em um recm-nascido que no
sofre de asfixia e que no tem evidncias de falncia de outros rgos deve levar a uma
investigao mais aprofundada por EIM. As amostras para a medio do lactato devem ser
obtidas de um cateter central ou arterial, uma vez que o uso do torniquete durante a
amostragem venosa pode resultar em aumento ilegtimo no lactato.
F. Testes de funo heptica (TFH). A galactosemia a causa metablica mais comum de
disfuno heptica no perodo neonatal. Outras causas de TFH anormais no recm-nascido
incluem a tirosinemia, a deficincia de 1-antitripsina, a hemocromatose neonatal, os defeitos
da cadeia respiratria mitocondrial e a doena de Niemann-Pick do tipo C.
G. Exame de urina para substncias redutoras, pH e cetonas. Testam-se as substncias
redutoras pela reao Clinitest, que detecta o excesso de excreo de galactose e glicose,
mas no de frutose. Uma reao positiva no Clinitest deveria ser adicionalmente investigada
com a reao Clinistix (glicose oxidase), que especfica para glicose. Substncias
redutoras da urina podem ser usadas como rastreamento para a galactosemia; no entanto, esse
teste no muito confivel por causa dos altos ndices de falso-positivo e falso-negativo.
Espera-se urina com pH inferior a 5 em caso de acidose metablica associada a EIM; caso
contrrio, considera-se uma possvel acidose tubular renal. Em recm-nascidos, a presena
de cetonria sempre anormal e um importante sinal de doena metablica.
H. A anlise dos aminocidos plasmticos indicada para toda criana com suspeita de EIM. O
reconhecimento de padres de anormalidades importante na interpretao dos resultados.
I. A anlise dos cidos orgnicos indicada para pacientes com acidose metablica
inexplicvel, convulses, hiperamonemia, hipoglicemia e/ou cetonria.
J. Perfil de carnitina plasmtica e acilcarnitina. A carnitina transporta os cidos graxos de
cadeia longa pela membrana mitocondrial interna. Uma elevao dos steres de carnitina
pode ser vista nos defeitos da oxidao dos cidos graxos, acidemias orgnicas e cetose.
Alm dos pacientes com doenas hereditrias de captao de carnitina, baixos nveis de
carnitina so comuns em recm-nascidos pr-termo e neonatos recebendo nutrio parenteral
total (NPT) sem suplementao adequada de carnitina. Vrias doenas metablicas podem
causar deficincia de carnitina secundria.
IV. EIM com acidose metablica. A acidose metablica com intervalo aninico elevado
uma caracterstica laboratorial importante de muitos EIM, incluindo a DXB, a acidria orgnica,
os defeitos da oxidao de cidos graxos e as acidemias lcticas primrias (defeitos na
gliconeognese, no metabolismo do piruvato e na cadeia respiratria mitocondrial). A presena ou
ausncia de cetose na acidose metablica pode estreitar o diagnstico diferencial (Figura 60.1).
A. Doena da urina em xarope de bordo
1. Distrbio autossmico recessivo em razo da deficincia de alfacetocido
desidrogenase de cadeia ramificada (Figura 60.4).
2. Manifestaes. O tipo grave da DXB se manifesta na primeira semana de vida com
desnutrio, vmitos, letargia, cetose extrema, convulses, coma, hipertonia, opisttono
e urina com odor de xarope de bordo (Quadro 60.2).
3. Diagnstico. Elevao dos nveis plasmticos de aminocidos de cadeia ramificada
(leucina, isoleucina, aloisoleucina e valina) com perturbao da razo normal de 1:2:3
de isoleucina:leucina:valina, baixa alanina plasmtica e presena de cetocidos e
hidroxicidos de cadeia ramificada urinrios na anlise dos cidos orgnicos na urina.
Muitos programas de rastreamento neonatal incluem a DXB.
4. Manejo. Deve-se tentar suprimir o catabolismo e as tentativas podem incluir a
utilizao de infuso de dextrose (geralmente 6 a 8 mg de dextrose/kg de peso
corporal/min) e a infuso de insulina (0,05 a 0,1 unidade/kg/h) para manter os nveis
sricos de glicose normais. Indica-se a hemofiltrao/hemodilise para a remoo
rpida da leucina, que neurotxica. Pode-se considerar uma tentativa com tiamina (10
mg/kg/dia) por 3 semanas. O tratamento aps a recuperao do estado agudo requer uma
dieta especial pobre em aminocidos de cadeia ramificada.
Figura 60.4 Metabolismo dos aminocidos de cadeia ramificada e deficincias de enzimas associadas aos erros
inatos do metabolismo. Observe que o cido propinico inibe a enzima de clivagem da glicina e a N-
acetilglutamato sintetase, resultando em glicina elevada e hiperamonemia na acidemia propinica.
efeito negativo/inibio
efeito positivo/acelerao
B. Acidria orgnica
1. As acidrias orgnicas so distrbios do metabolismo dos aminocidos de cadeia
ramificada com acmulo de cidos carboxlicos intermedirios (Figura 60.4).
2. As acidrias orgnicas podem se manifestar no perodo neonatal com letargia, falta de
apetite, vmitos e hipotonia do tronco com hipertonia dos membros, espasmos
mioclnicos, hipotermia, odor anormal, edema cerebral, coma e falncia de mltiplos
rgos.
3. Os exames laboratoriais geralmente revelam acidose metablica com intervalo aninico
elevado e, ocasionalmente, observam-se hiperamonemia, hipoglicemia, neutropenia,
trombocitopenia e pancitopenia.
4. As acidrias orgnicas mais comumente encontradas no perodo neonatal so a
acidemia isovalrica (AIV), a acidemia propinica (APP) e a acidemia metilmalnica
(AMA).
C. Acidemia isovalrica (AIV)
1. Transtorno autossmico recessivo decorrente da deficincia de isovaleril-CoA
desidrogenase.
2. Diagnstico. Elevao na isovalerilglicina urinria e isovalerilcarnitina plasmtica
(C5). A urina pode cheirar a ps suados (Quadro 60.2). Estudos enzimticos e anlise
mutacional esto disponveis. Programas de rastreamento neonatal expandidos incluem a
AIV.
Manejo. Suprima o catabolismo com infuso de glicose (geralmente 6 a 8 mg glicose/kg
3. de peso corporal/min), neutralize a acidose com infuso de bicarbonato de sdio,
interrompa a ingesto de protenas e promova a remoo do excesso de cido
isovalrico pela administrao de glicina (150 a 250 mg/kg/dia) e carnitina (100 a 300
mg/kg/dia), j que ambas aumentam a excreo de cido isovalrico na urina. Pode ser
necessria hemodilise se as medidas anteriores falharem. O tratamento crnico inclui
uma dieta com restrio de leucina.
D. Acidemia propinica (APP)
1. Doena autossmica recessiva decorrente da deficincia de propionil-CoA carboxilase.
2. Diagnstico. Elevao nos cidos hidroxipropinico e metilctrico na urina; e aumento
na propionilcarnitina (C3) plasmtica. A glicina est elevada no plasma em razo da
supresso da enzima de clivagem da glicina pelo propionato; a hiperamonemia
decorrente da supresso da N-acetilglutamato sintetase pelo propionato (Figura 60.4); e
pode ser observada neutropenia causada pela supresso da medula ssea. Programas de
rastreamento neonatal que expandiram o rastreamento metablico incluram a APP.
3. Manejo. Suprima o catabolismo com infuso de glicose (geralmente 6 a 8 mg glicose/kg
de peso corporal/min), neutralize a acidose com infuso de bicarbonato de sdio e
interrompa a ingesto de protenas. A suplementao de L-carnitina (100 a 300
mg/kg/dia) aumenta a excreo de cido propinico na urina. A biotina um cofator
para a propionil-CoA carboxilase e pode ser benfica em alguns poucos pacientes. O
tratamento crnico inclui uma dieta pobre em aminocidos que produzem cido
propinico (isoleucina, valina, metionina e treonina).
E. Acidemia metilmalnica (AMA)
1. Distrbio autossmico recessivo em razo da deficincia de metilmalonil-CoA mutase.
2. Diagnstico. Elevao nos cidos metilmalnico e metilctrico na urina; e aumento na
propionilcarnitina (C3) e na glicina plasmtica. Esto disponveis estudos enzimticos e
anlise mutacional. Programas de rastreamento neonatal que expandiram o rastreamento
metablico incluram a AMA.
3. Tratamento. Suprima o catabolismo com infuso de glicose (geralmente 6 a 8 mg
glicose/kg de peso corporal/min), neutralize a acidose com infuso de bicarbonato de
sdio, interrompa a ingesto de protenas e suplemente com carnitina (100 a 300
mg/kg/dia) para aumentar a excreo de cido metilmalnico na urina. A vitamina B12
(adenosilcobalamina) um cofator para a metilmalonil-CoA mutase; deve-se
administrar injeo de hidroxicobalamina (1 mg/dia) como uma prova teraputica ou at
que um distrbio do transporte ou sntese de cobalamina possa ser excludo. (Nota: um
nvel srico normal de vitamina B12 no exclui esses distrbios.) O tratamento crnico
inclui uma dieta pobre em aminocidos que produzem cidos propinico e
metilmalnico (isoleucina, valina, metionina e treonina).
F. Os defeitos do metabolismo do piruvato podem se manifestar com acidose metablica
neonatal grave com elevao no lactato e no piruvato e incluem deficincia de piruvato
desidrogenase (PDH), piruvato carboxilase (PC) e holocarboxilase sintetase (HCS).
1. Deficincia de piruvato desidrogenase
a. O complexo piruvato desidrogenase codificado por genes dos autonomos e pelo
cromossomo X. A deficincia normalmente est ligada ao cromossomo X nas doenas
mais graves em recm-nascidos do sexo masculino, em razo da deficincia de PDH
que catalisa a converso do piruvato em acetil-CoA.
b. Manifestaes. Acidose lctica grave, hipotonia, anormalidades na alimentao e
respirao, convulses, encefalopatia, anormalidades na substncia branca,
malformao cerebral e caractersticas faciais dismrficas (Quadro 60.3).
c. Diagnstico. O aumento no lactato e no piruvato em vrios lquidos corporais
sugestivo. So necessrios estudos enzimticos e/ou anlise mutacional para um
diagnstico definitivo.
d. Manejo. O excesso de glicose pode piorar a acidose; portanto, administrada uma
dieta rica em gorduras (80 a 85% das calorias oriundas da gordura) para reduzir a
acidose lctica. Deve ser administrado o cofator enzimtico tiamina (500 a 2.000
mg/dia). O tratamento geralmente no muito eficaz, sobretudo quando comparado aos
defeitos do ciclo da ureia e acidrias orgnicas.
2. Deficincia de piruvato carboxilase
a. Transtorno autossmico recessivo em razo da deficincia de PC que catalisa a
converso de piruvato em oxaloacetato.
b. Manifestaes. Acidose lctica neonatal grave, encefalopatia, coma, convulses e
hipotonia.
c. Diagnstico. Uma elevao no lactato, no piruvato, nas cetonas e na amnia
sugestiva. So necessrios estudos enzimticos e/ou anlise mutacional para um
diagnstico definitivo.
d. Manejo. Normalmente no eficaz e inclui o cofator enzimtico biotina (10 a 40
mg/dia) e dieta com restrio de carboidratos.
3. Deficincia de holocarboxilase sintetase (deficincia mltipla de carboxilase)
a. Transtorno autossmico recessivo em razo da deficincia de enzima HCS que
catalisa a ligao da biotina com as apocarboxilases inativas, levando ativao da
carboxilase. Uma deficincia dessa enzima provoca o mau funcionamento de todas as
carboxilases, incluindo propionil-CoA, acetil-CoA, 3-metilcrotonil-CoA e piruvato
carboxilases.
b. Manifestaes. Crianas afetadas se tornam sintomticas nas primeiras semanas de
vida, com dificuldade respiratria, hipotonia, convulses, vmitos e dficit de
crescimento. As manifestaes cutneas incluem erupo cutnea eritematosa
generalizada com esfoliao e alopecia total. Esses recm-nascidos tambm podem ter
imunodeficincia manifestada por diminuio da contagem de clulas T.
c. Diagnstico. Acidose lctica, cetose, cidos orgnicos (cidos metilcrotonilglicina,
3-hidroxiisovalrico, 3-hidroxipropinico e metilctrico) e hiperamonemia. Estudos
enzimticos e anlise mutacional esto disponveis.
d. Manejo. Quase todos os doentes respondem ao tratamento com quantidades muito
grandes de biotina (10 a 40 mg/dia), embora em alguns recm-nascidos afetados a
resposta possa ser apenas parcial.
V. EIM com hipoglicemia. A hipoglicemia um achado frequente em recm-nascidos. Deve-se
suspeitar de EIM se a hipoglicemia for grave e persistente, sem qualquer outra etiologia (Captulo
24). A hipoglicemia associada a cetose sugere acidemia orgnica ou defeito na gliconeognese,
como a doena de depsito de glicognio do tipo I ou a deficincia de frutose-1,6-difosfatase. A
hipoglicemia no cettica ou hipocettica a caracterstica dos defeitos da oxidao dos cidos
graxos (Figura 60.2).
A. Defeitos da oxidao dos cidos graxos
1. Os defeitos da oxidao dos cidos graxos podem se manifestar no perodo neonatal
com hipoglicemia hipocettica, acidose lctica, miocardiopatia e hepatopatia. Esses
incluem deficincias de acil-CoA desidrogenase de cadeia muito longa (VLCAD),
hidroxiacil-CoA desidrogenase de cadeia longa (LCHAD), acil-CoA desidrogenase de
cadeia mdia (MCAD), carnitina palmitoil-transferases I e II (CPTI, CPTII) e
deficincia de carnitina sistmica primria.
2. Diagnstico. Perfil de acilcarnitinas anormal (Quadro 60.6). Estudos enzimticos e
anlise mutacional esto disponveis.
Quadro 60.6 Perfil da acilcarnitina nos defeitos da oxidao dos cidos graxos.
Defeitos da oxidao dos cidos

Perfil da acilcarnitina
graxos
Deficincia de acil-CoA
Elevao na C16 (hexadecanoilcarnitina), C14 (tetradecanoilcarnitina), C14:1 (tetradecenoilcarnitina), C12 (dodecanoilcarnitina) e proporo
desidrogenase de cadeia muito
C14:1/C12
longa (VLCAD)
desidrogenase de cadeia mdia Elevao na (hexanoilcarnitina), C8 (octanoilcarnitina), C10 (decanoilcarnitina), C10:1 (decenoilcarnitina) e proporo C8/C10
(MCAD)
desidrogenase de cadeia curta C4 (butirilcarnitina)
(SCAD)
Elevao na C14OH (hidroxitetradecenoilcarnitina), C16OH (hidroxi-hexadecanoilcarnitina), C18OH (hidroxiestearoilcarnitina) e C18:1OH
desidrogenase de cadeia longa
(hidroxioleilcarnitina)
(LCHAD)
Deficincia de carnitina
Carnitina total elevada; e reduo na C16 (hexadecanoilcarnitina), C18 (octadecanoilcarnitina) e C18:1 (octadecanoilcarnitina)
palmitoiltransferase I (CPTI)
Diminuio na carnitina total; e elevao da C16 (hexadecanoilcarnitina) e C18:1 (octadecanoilcarnitina)
palmitoiltransferase II (CPTII)
Carnitina total diminuda
sistmica primria
3. Manejo. Infunda glicose, carnitina (50 a 100 mg/kg/dia) e evite o jejum. Para defeitos
de cadeia longa, como VLCAD ou LCHAD, indica-se uma frmula cuja principal
gordura sejam os triglicerdios de cadeia mdia (TCM).
B. Defeitos da gliconeognese
1. A deficincia de frutose-1,6-difosfatase pode se manifestar com acidose lctica
neonatal, cetose, hipoglicemia, hepatomegalia, coma e convulses. O tratamento inclui a
infuso de glucose e bicarbonato.
2. A doena de depsito de glicognio do tipo I pode se manifestar como hipoglicemia no
perodo neonatal, porm mais comumente se manifesta dos 3 aos 6 meses de idade com
crescimento deficiente, hipoglicemia e hepatomegalia. Os achados laboratoriais incluem
acidose lctica, hipertrigliceridemia e hiperuricemia. O tratamento inclui evitar o jejum
por meio de alimentao frequente e/ou contnua.
VI. EIM com hiperamonemia. essencial mensurar a amnia em todos os neonatos sempre
que se suspeitar de um EIM. A hiperamonemia pode ser causada por distrbios do ciclo da ureia
(DCU), acidrias orgnicas (AMA e APP) e insuficincia heptica. O achado de alcalose
respiratria ou acidose metablica ajuda na orientao da avaliao (Figura 60.3). A
hiperamonemia transitria pode ocorrer em recm-nascidos pr-termo com problemas
respiratrios.
A. Distrbios do ciclo da ureia
1. Os distrbios do ciclo da ureia esto entre os EIM mais comuns. A maior parte dos
DCU herdada como condies autossmicas recessivas, exceo da deficincia da
ornitina transcarbamilase (OTC), um distrbio ligado ao cromossomo X. A Figura 60.5
representa o ciclo de ureia e as deficincias enzimticas especficas que levam aos
DCU.
Figura 60.5 Ciclo da ureia e defeitos enzimticos associados aos distrbios do ciclo da ureia.
2. Manifestaes. Os DCU podem se manifestar em qualquer idade. Em recm-nascidos,

sintomas que progridem rapidamente aparecem nos primeiros dias de vida, aps um
rpido intervalo livre de sintomas, a saber: desnutrio, vmitos, letargia, hipotonia e
hiperventilao. Esses pacientes podem desenvolver convulses, apneia, coma,
coagulopatia e aumento da presso intracraniana, a menos que a hiperamonemia seja
diagnosticada e tratada prontamente.
3. Diagnstico. Nos DCU que surgem no perodo neonatal, os nveis de amnia geralmente
so superiores a 300 mol/ e muitas vezes variam de 500 a 1.500 mol/. A alcalose
respiratria secundria hiperventilao um indcio inicial importante para o
diagnstico de um DCU. Outras alteraes laboratoriais podem abranger discretas
elevaes nas enzimas hepticas e coagulopatia. A anlise dos aminocidos plasmticos
e do cido ortico urinrio pode identificar o defeito metablico e fornecer um
diagnstico (Figura 60.3). Programas de rastreamento neonatal que expandiram o
rastreamento metablico incluram alguns, mas no todos, os DCU.
4. Manejo
a. Supresso de catabolismo. Devem-se tomar medidas para suprimir o catabolismo,
que podem citar a utilizao de infuso de glicose (geralmente 6 a 8 mg de glicose/kg de
peso corporal/min) e de insulina (0,05 a 0,1 unidade/kg/h) para manter os nveis sricos
de glicose normais.
b. Interrupo do ciclo. Todas as refeies devem ser interrompidas.
c. Remoo da amnia. Devem-se introduzir frmacos intravenosos de depurao da
amnia (Ammonul fenilacetato de sdio + benzoato de sdio) at que os nveis desta
estejam acima de 300 mol/. Administra-se Ammonul (100 mg/m de benzoato de
sdio e 100 mg/m de fenilacetato de sdio) em dose de ataque de 2,5 m/kg em 25
m/kg de soro glicosado a 10% durante um perodo de 60 a 120 min, seguida pela
mesma dose ao longo de 24 horas como infuso de manuteno. Utiliza-se cloridrato de
L-arginina com Ammonul em doses de ataque e de manuteno. As doses de ataque de
L-arginina so de 200 mg/kg, com doses de manuteno similares na deficincia de
carbamilfosfato sintetase I (CPS) e OTC; e de 600 mg/kg nas deficincias de
argininossuccinato sintase (ASS) e argininossuccinato liase (ASL). O cloridrato de L-
arginina no utilizado para a deficincia de arginase. Pode-se administrar uma
segunda dose de ataque de Ammonul ao recm-nascido com doena grave no antes de
24 horas aps a primeira dose de carga. Pode-se observar hipernatremia iatrognica em
razo da alta carga de sdio do Ammonul. Hemofiltrao/hemodilise o nico meio
para a remoo rpida da amnia do sangue na hiperamonemia neonatal aguda. A
hemodilise preferida em relao dilise peritoneal, porque muito mais eficaz. A
dilise considerada em caso de nveis muito elevados de amnia (> 500). No entanto,
enquanto se prepara para a dilise, devem-se manter a glicose, a insulina e o tratamento
para a depurao da amnia.
d. Nutrio enteral. Com o paciente estabilizado, deve-se iniciar a alimentao oral
aps consulta a um nutricionista com experincia no manejo de DCU. A dieta prescrita
inclui um misto de frmulas pobres em protenas (geralmente prximo das
recomendaes nutricionais) e ricas em aminocidos essenciais.
e. Tratamento a longo prazo. Os frmacos orais utilizados para o tratamento
prolongado incluem a arginina (at 600 mg/kg/dia para as deficincias de ASS e ASL) e
a citrulina (100 a 200 mg/kg/dia para as deficincias de OTC e CPS), alm dos
depuradores da amnia benzoato de sdio (250 a 400 mg/kg/dia) e fenilbutirato de
sdio (250 a 500 mg/kg/dia).
VII. EIM com convulses neonatais. As convulses podem ser o sinal inicial das convulses
responsivas piridoxina, convulses responsivas ao piridoxal-fosfato, hiperglicinemia no
cettica, deficincia de sulfito oxidase e doenas peroxissomais.
A. Convulses responsivas piridoxina (B6)
1. Transtorno autossmico recessivo da via do metabolismo da lisina decorrente da
deficincia de alfa-aminoadpico semialdedo (-AASA) desidrogenase, levando ao
acmulo de AASA e de seu metablito cido carboxlico piperidina, que se liga e
inativa o piridoxal-fosfato.
2. Manifestaes. Normalmente manifestam-se com encefalopatia e convulses iniciadas
logo aps o nascimento.
3. O diagnstico estabelecido pela demonstrao da cessao das convulses com a
suplementao de piridoxina (50 a 100 mg/dia por via oral); isso normalmente
documentado pelo monitoramento contnuo do eletroencefalograma (EEG). Os
resultados laboratoriais anormais incluem o aumento do cido pipeclico no LCS e no
plasma e o aumento do AASA no LCS, plasma e urina. A anlise mutacional est
disponvel, bem como a anlise do AASA plasmtico e da piperidena-6-carboxilato.
B. Convulses responsivas ao piridoxal-fosfato
1. Distrbio autossmico recessivo decorrente da deficincia de piridox(am)ina-5-fosfato
oxidase (PNPO).
2. Manifestaes. Manifestam-se com convulses neonatais refratrias no responsivas
piridoxina, microcefalia e hipotonia.
3. O diagnstico estabelecido pela demonstrao da cessao da convulso com a
suplementao de piridoxal-fosfato (30 mg/dia durante via oral, em 3 doses), o que
normalmente detectado com um EEG contnuo. A anlise dos aminocidos do LCS
mostra elevao na glicina e na treonina. A anlise dos neurotransmissores do LCS
mostra anormalidades nos metablitos da dopamina e da serotonina. A anlise
mutacional est disponvel, bem como a anlise do AASA plasmtico e da piperidena-
6-carboxilato.
C. Hiperglicinemia no cettica (HNC)
1. Transtorno autossmico recessivo em razo da deficincia do complexo de clivagem da
glicina, caracterizado pela degradao defeituosa da glicina e pelo acmulo de glicina
nos tecidos.
2. Manifestaes. Os pacientes com o tipo neonatal de HNC manifestam letargia,
hipotonia e problemas de alimentao alguns dias aps o nascimento. As convulses,
soluos e episdios de apneia so comuns. O EEG apresenta um padro de surto-
supresso caracterstico. Muitas crianas morrem dentro de poucas semanas de vida,
normalmente de apneia; os sobreviventes desenvolvem atraso psicomotor profundo. Na
HNC transitria, que secundria imaturidade das enzimas de clivagem da glicina, as
anormalidades clnicas e laboratoriais retornam ao normal com 2 a 8 semanas de idade.
3. Diagnstico. Nveis elevados de glicina na anlise dos aminocidos plasmticos e na
relao entre os nveis de glicina no LCS/plasma (as amostras de plasma e LCS devem
ser coletadas aproximadamente ao mesmo tempo para o clculo preciso da relao).
4. No h tratamento eficaz conhecido para a HNC. Pode-se utilizar benzoato de sdio
(250 a 750 mg/kg/dia) para diminuir os nveis de glicina e dextrometorfano (5 a 20
mg/kg/dia) ou memantina para tentar bloquear os efeitos neuroexcitatrios da glicina nos
receptores NMDA e, possivelmente, melhorar o controle das convulses.
D. Deficincia de sulfito oxidase
1. Transtorno autossmico recessivo decorrente da deficincia da enzima sulfito oxidase.
2. Manifestaes. Pode manifestar-se com convulses neonatais, encefalopatia,
microcefalia e atraso psicomotor progressivo.
3. Diagnstico. Sulfocistena elevada na urina; e diminuio do cido rico, homocistena
e cistena no plasma. Estudos enzimticos e anlise mutacional esto disponveis.
4. No h tratamento eficaz conhecido.
VIII. EIM com hipotonia. Os EIM que podem se manifestar com hipotonia predominante
incluem os defeitos da cadeia respiratria, as doenas peroxissomais, a deficincia de sulfito
oxidase e a HNC.
A. Defeitos da cadeia respiratria
1. A principal funo da mitocndria a produo de trifosfato de adenosina (ATP) da
oxidao de cidos graxos e acares, por meio da cadeia de transporte de eltrons.
Tecidos que so mais dependentes do metabolismo aerbico, como o encfalo, o
msculo e o corao, so, portanto, mais suscetveis de serem afetados nesses
distrbios. As manifestaes neonatais dos defeitos da cadeia respiratria incluem:
a. Hipotonia, acidose lctica, hipoglicemia e disfuno heptica, como nas sndromes
de depleo do DNA mitocondrial
b. Anemia, neutropenia e trombocitopenia, como na sndrome de Pearson
c. Miocardiopatia, como na sndrome de Barth.
B. Distrbios peroxissmicos
1. A sndrome de Zellweger, a adrenoleucodistrofia neonatal (ALD) e a doena de Refsum
infantil representam um contnuo, sendo que a sndrome de Zellweger a condio mais
grave. Em todos os trs distrbios, o defeito bsico a incapacidade de biognese
peroxissomal, ou seja, a incapacidade de montar peroxissomas.
2. Manifestaes. Os recm-nascidos com sndrome de Zellweger tm caractersticas
faciais dismrficas (Quadro 60.3), fraqueza grave e hipotonia, convulses neonatais,
anomalias oculares, hepatomegalia com disfuno heptica, extremidades proximais dos
membros curtas e, ocasionalmente, epfises pontilhadas.
3. Diagnstico. Elevao nos cidos graxos fitnico e de cadeia muito longa (VLCFA).
Estudos enzimticos e anlise mutacional esto disponveis.
4. No h tratamento eficaz conhecido.
IX. EIM com disfuno heptica

A hepatomegalia com hipoglicemia ocorre nos defeitos da gliconeognese (deficincia de
A.
frutose-1,6-difosfatase).
B. A falha do fgado ocorre na galactosemia, na intolerncia hereditria frutose, na tirosinemia
do tipo I, nos distrbios da oxidao dos cidos graxos e nos defeitos da cadeia respiratria.
C. A ictercia colesttica ocorre nas doenas peroxissomais, na deficincia de citrina, na
deficincia de 1-antitripsina, na doena de Byler, nos erros inatos do metabolismo dos
cidos biliares e na doena de Niemann-Pick do tipo C.
D. Galactosemia (Captulo 26).
1. Doena autossmica recessiva decorrente da deficincia de galactose-1-fosfato
uridiltransferase (GALT), que atua na via catablica da galactose.
2. Manifestaes. Os sintomas tpicos da galactosemia no recm-nascido se desenvolvem
aps a ingesto de lactose (dissacardio glicose-galactose) em uma frmula
convencional ou no leite materno. As manifestaes clnicas incluem vmitos, diarreia,
dificuldades de alimentao, hipoglicemia, ictercia, hepatoesplenomegalia, disfuno
heptica, tubulopatia renal, letargia, irritabilidade, convulses, cataratas e aumento do
risco de sepse neonatal por Escherichia coli. O atraso no diagnstico resulta em cirrose
e atraso intelectual.
3. Estabelece-se o diagnstico por anlise da enzima ou da mutao. A galactose est alta
no plasma e a galactose-1-fosfato est elevada nas hemcias. Todos os programas de
rastreamento neonatal procuram galactosemia medindo a atividade da enzima GALT ou
os nveis de galactose. Os lactentes com galactosemia tm galactose na urina, mas no
glicose. Eles tm um Clinitest positivo para substncias redutoras, mas um teste de
glicose oxidase negativo (ver III.G.)
4. O manejo consiste na substituio da amamentao ou da frmula convencional por
frmula base de soja e, mais tarde, por uma dieta com restrio de galactose.
E. Intolerncia hereditria frutose
1. Transtorno autossmico recessivo decorrente da deficincia de frutose-1,6-difosfato
aldolase (aldolase B), que atua na via catablica da frutose.
2. As manifestaes se desenvolvem quando o neonato exposto frutose com a sacarose
(dissacardio glicose-frutose) nas frmulas base de soja ou mais tarde com as frutas.
As primeiras manifestaes incluem vmitos, hipoglicemia, ictercia, letargia,
irritabilidade, convulses, hepatoesplenomegalia, disfuno heptica, tubulopatia renal
e coma.
3. Diagnstico. Ensaio das enzimas hepticas e/ou anlise mutacional.
4. Tratamento. Eliminao da sacarose, frutose e sorbitol da dieta.
F. Tirosinemia do tipo I
1. Transtorno autossmico recessivo decorrente da deficincia de fumarilacetoacetato
hidrolase, que atua na via catablica da tirosina.
2. Manifestaes. Pode manifestar-se no perodo neonatal com insuficincia heptica,
vmitos, hemorragia, septicemia, hipoglicemia e tubulopatia renal.
3. Diagnstico. Elevao da succinilacetona na urina e da tirosina e metionina no plasma.
Estudos enzimticos e anlise mutacional esto disponveis. Programas de rastreamento
neonatal podem triar por tirosina e/ou succinilacetona na gota de sangue para
diagnosticar a tirosinemia; no entanto, muitos casos podem passar despercebidos
quando o rastreamento utilizar somente tirosina.
4. Manejo. Dieta com restrio de nitisinona (NTCB) (1 a 2 mg/kg/dia em 2 doses),
fenilalanina e tirosina.
G. Colestase intra-heptica neonatal causada pela deficincia de citrina (NICCD)
1. Transtorno autossmico recessivo decorrente da deficincia de citrina, que um
transportador do aspartato-glutamato mitocondrial.
2. Manifestaes. Pode manifestar-se no perodo neonatal com uma colestase intra-
heptica transitria, hepatomegalia, disfuno heptica, retardo do crescimento, anemia
hemoltica e hipoglicemia. A NICCD geralmente no grave e os sintomas desaparecem
com 1 ano de idade, com o tratamento adequado. Durante a idade adulta, alguns
indivduos desenvolvem sintomas neuropsiquitricos.
3. Diagnstico. Concentraes plasmticas elevadas de citrulina, treonina, metionina e
tirosina. A anlise mutacional est disponvel. A citrulina elevada no rastreamento
neonatal pode levar ao diagnstico.
4. Manejo. Suplementao com vitaminas lipossolveis e uso de frmulas sem lactose e
ricas em triglicerdios de cadeia mdia. Posteriormente, recomenda-se uma dieta rica
em lipdios e protenas e pobre em carboidratos.
X. Manejo do feto/recm-nascido em risco de distrbio metablico

A. Antes ou durante a gestao. Quando um irmo tem um distrbio metablico ou sintomas
consistentes com um distrbio metablico, devem-se tomar as seguintes medidas:
1. Reviso dos relatrios mdicos e pronturios hospitalares
2. Aconselhamento gentico pr-natal sobre possveis diagnsticos
3. Os pais e familiares devem ser rastreados por possveis indcios para o diagnstico
4. Quando o diagnstico conhecido, diagnstico intrauterino pela medio de
metablitos anormais no lquido amnitico ou por ensaio enzimtico ou anlise de DNA
dos amnicitos ou clulas das vilosidades corinicas
5. Planejamento para dar luz o recm-nascido em uma instituio equipada para lidar
com possveis complicaes metablicas ou outras complicaes.
B. Avaliao inicial
1. Exame fsico cuidadoso procura dos sinais de EIM.
2. necessrio avaliar causas no metablicas dos sintomas, como infeco, asfixia ou
hemorragia intracraniana.
3. Deve-se contatar o programa de rastreamento neonatal para conhecer os resultados do
rastreamento e para obter uma lista das doenas rastreadas.
4. Devem-se obter os exames de sangue e urina, conforme resumido no Quadro 60.5.
importante coletar essas amostras diante dos primeiros sinais e sintomas, antes do incio
do tratamento para a doena metablica. Devem-se realizar ensaios enzimticos e
anlise mutacional para a confirmao do diagnstico.
C. Tratamento da descompensao metablica aguda
1. Reverso do catabolismo e promoo do anabolismo. O paciente deve ser mantido em
jejum por via oral durante 1 a 2 dias, hidratado adequadamente e em glicose IV (6 a 8
mg de glicose/kg peso corporal/min). A insulina um potente hormnio anablico e
pode ser administrada em doses de 0,05 a 0,1 unidade/kg/h, caso no se consiga a
estabilidade metablica. A glicose IV precisa ser ajustada para manter o nvel normal
de glicose no sangue. O lactato de Ringer no deve ser usado para a reposio de
lquido ou eletrlitos no recm-nascido com confirmao ou suspeita de um distrbio
metablico conhecido, pois isso pode agravar a acidose lctica.
2. Correo da acidose metablica. Se o recm-nascido estiver acidtico (pH < 7,22) ou
se o nvel de bicarbonato estiver abaixo de 14 mEq/, pode-se administrar bicarbonato
de sdio a uma dose de 1 a 2 mEq/kg em bolus seguido por infuso contnua. Em caso
de hipernatremia, pode-se utilizar acetato de potssio na soluo de manuteno.
3. Correo da hipoglicemia (Captulo 24).
a. Calorias. A fim de apoiar o anabolismo, o consumo calrico durante o perodo de
descompensao deve ser pelo menos 20% maior que o necessrio para a manuteno
ordinria. preciso lembrar que a eliminao de protenas naturais da dieta tambm
elimina essa fonte de calorias, que deve ser reposta usando-se outros recursos
alimentares ou nutricionais (no nitrogenados).
b. Lipdios. Para fornecer calorias adicionais, o recm-nascido pode receber lipdios,
sob a modalidade de triglicerdios orais de cadeia mdia (TCM) ou intralipdios
parenterais. No entanto, antes de alimentar com TCM, muito importante ter certeza de
que a criana no tem um defeito na oxidao de cidos graxos de cadeia curta ou de
cadeia mdia (SCADD ou MCADD); isso poderia provocar uma reao metablica
muito grave.
c. Protena. Todas as protenas naturais devem ser eliminadas por 48 a 72 horas
enquanto o paciente est em condio grave. Depois disso, a suplementao com
aminocidos pode ser muito benfica, a fim de facilitar a melhora clnica, aumentando o
anabolismo, mas deve ser implantada somente sob a superviso de um
mdico/nutricionista com experincia em EIM. Solues especiais de aminocidos
parenterais e frmulas especializadas esto disponveis para muitas doenas.
d. L-carnitina. Os nveis de carnitina livres so baixos nas acidemias orgnicas em
razo do aumento da esterificao com metablitos de cidos orgnicos. A
suplementao de carnitina (100 a 300 mg/kg/dia) pode facilitar a excreo desses
metablitos. A diarreia o principal efeito adverso da carnitina oral.
e. Antibiticos. Para certas acidemias orgnicas (p. ex., APP, AMA), as bactrias
intestinais so uma importante fonte de sntese de cido orgnico (p. ex., cido
propinico). Erradicar a flora intestinal com um ciclo curto de antibitico de largo
espectro (p. ex., neomicina, metronidazol) por via oral ou intravenosa pode acelerar a
recuperao de um paciente em crise aguda.
f. Eliminao de metablitos txicos. A hidratao promove a excreo renal de
toxinas. A hemofiltrao/hemodilise indicada em casos de hiperamonemia no
responsiva (> 500 mg/d) ou hiperleucinemia (na DXB).
g. Suplementao de cofatores. Doses farmacolgicas de cofatores apropriados
podem ser teis em casos de deficincias de enzimas responsivas a vitaminas (p. ex.,
tiamina na DXB).
h. Tratamento de fatores precipitantes. A infeco deve ser tratada de acordo com os
protocolos habituais. A ingesto de protena em excesso deve ser interrompida.
D. Monitoramento do paciente. O paciente deve ser atentamente monitorado por quaisquer
alteraes na condio mental, equilbrio hdrico em geral, evidncias de sangramento (se
trombocitopnico) e sintomas de infeco (se neutropnico). Os parmetros bioqumicos
precisam ser acompanhados, incluindo os eletrlitos, a glicose, a amnia, a gasometria
arterial e o hemograma completo (HC). Devem-se tambm acompanhar a presena de cetonas
na urina e a densidade urinria.
E. Recuperao e incio da alimentao.
1. O paciente deve ser mantido em jejum por via oral at que seu estado mental esteja mais
estvel. Anorexias, nuseas e vmitos durante o perodo de crise aguda tornam
improvvel uma ingesto oral significativa.
2. Se a condio neurolgica do paciente no estiver significativamente comprometida,
deve-se considerar a hiptese de fornecer (por via oral ou por tubo nasogstrico) uma
preparao de frmula modificada contendo todos os aminocidos, com exceo dos
ofensivos. Quando o recm-nascido for capaz de alimentar-se por via oral, deve-se
seguir uma dieta especfica. A dieta ser individualizada para o defeito metablico; por
exemplo, na galactosemia, o recm-nascido deve ser alimentado com uma frmula sem
lactose.
XI. Diagnstico post mortem. Se um recm-nascido est morrendo ou j morreu de uma

possvel doena metablica, importante fazer um diagnstico especfico, a fim de ajudar no
aconselhamento gentico dos pais para o planejamento reprodutivo futuro. s vezes, as famlias
que no permitem uma necropsia completa autorizam a coleta de algumas amostras pr-morte ou
imediatamente aps a morte que podem ajudar no diagnstico. As amostras que devem ser
coletadas incluem o seguinte:
A. Sangue, tanto coagulado quanto heparinizado. As amostras devem ser centrifugadas e o
plasma, congelado. Os linfcitos podem ser preservados para cultura.
B. Urina, congelada.
C. Lquido cerebrospinal, congelado.
D. Biopsia de pele para cultura de fibroblastos para ser usada para a anlise do DNA ou ensaio
enzimtico. Devem-se coletar duas amostras de uma rea bem perfundida do torso. A pele
deve ser bem limpa, mas qualquer soluo de limpeza residual deve ser removida com gua
estril. A pele pode ser colocada brevemente em soro fisiolgico estril at que um meio
especial esteja disponvel.
E. Biopsia de amostras de fgado e/ou msculo. Amostras ante e post mortem de tamanho
generoso devem ser congeladas frescas para preservar a integridade enzimtica, bem como a
histologia do tecido.
F. Outros. Dependendo da natureza da doena, outros tecidos como o msculo cardaco, o
encfalo e os rins devem ser preservados. Deve-se fotografar e fazer um rastreamento
radiolgico completo do esqueleto de crianas com caractersticas dismrficas. Se permitida,
deve-se fazer uma necropsia completa.
XII. Exames de rotina. Cada estado dos EUA dita quais distrbios so avaliados em seu
programa de rastreamento neonatal. Avanos recentes possibilitaram que a espectrometria de
massa em tandem (MS/MS) seja aplicada amostra de rastreamento neonatal. Essa tcnica est
sendo atualmente utilizada em todos os estados para oferecer rastreamento para muitos EIM
tratveis. A lista do que cada estado rastreia pode ser encontrada na pgina governamental do site
do estado especfico ou agregada pgina do site do centro nacional de rastreamento e pesquisa
gentica neonatal (http://genes-r-us.uthscsa.edu/). Informaes muito teis para o acompanhamento
do rastreamento neonatal (Formulrios ACT) e para a confirmao de um distrbio identificado
pelo rastreamento neonatal (Algoritmos) esto disponveis no site do American College of
Medical Genetics: www.acmg.net/resources/policies/ACT/condition-analyte-links.htm. O Quadro
60.7 inclui as substncias a analisar no rastreamento neonatal e os diagnsticos sob suspeita para
cada substncia analisada.
Quadro 60.7 Principais substncias a analisar no rastreamento neonatal e diagnsticos sob suspeita.
Analito Condio
Biotinidase Deficincia de biotinidase
Galactose elevada e deficincia

Galactosemia clssica
de GALT
Galactose elevada e GALT Deficincia de galactoquinase

normal Deficincia de galactose epimerase
C0 Deficincia de carnitina sistmica primria (deficincia de absoro de carnitina)
C0; C0/C16 + C18 Deficincia de carnitina palmitoiltransferase I (CPTI)
Acidemia metilmalnica
C3
Acidemia propinica
C3DC Acidemia malnica
Deficincia de acil-CoA desidrogenase de cadeia curta (SCAD)

C4 Encefalopatia etilmalnica
Deficincia de isobutiril-CoA desidrogenase
C4OH Deficincia de acil-CoA desidrogenase de cadeias curta e mdia (SCAD/MCAD)
Acidemia glutrica 2
C4, C5
Encefalopatia etilmalnica
Acidemia isovalrica
C5
Deficincia de acil-CoA desidrogenase de cadeias curta e ramificada
C5DC Acidemia glutrica do tipo I
Deficincia de betacetotiolase
Deficincia de biotinidase
C5OH Deficincia de holocarboxilase
Deficincia de HMG-CoA liase
Deficincia de metilcrotonil-CoA carboxilase (MCC)
C8, C6, C10 Deficincia de acil-CoA desidrogenase de cadeia mdia (MCAD)
C14:1 Deficincia de acil-CoA desidrogenase de cadeia muito longa (VLCAD)
C16, C18:1 Deficincia de carnitina palmitoiltransferase II (CPTII)
Deficincia de acil-CoA desidrogenase de cadeia longa (LCHAD)

C16OH, C18:1-OH
Deficincia de protena trifuncional (PTF)
Arginina Argininemia
Acidria argininossuccnica
Citrulinemia I
Citrulina
Citrulinemia II
Deficincia de piruvato carboxilase
Homocistinria
Hipermetioninemia
Metionina
Deficincia de glicina N-metiltransferase (GNMT)
Deficincia de hidrolase adenosil-homocistena
Doena da urina em xarope de bordo (DXB)

Leucina
Hidroxiprolinria
Fenilcetonria (PKU)
Fenilalanina Defeito na biossntese do cofator biopterina
Defeito na regenerao do cofator biopterina
Tirosina elevada e Tirosinemia II

succinilacetona normal Tirosinemia III
Tirosina normal/elevada e
Tirosinemia I
succinilacetona elevada
GALT = galactose-1-fosfato uridiltransferase.
Leitura sugerida
Behrman ER, Kliegman R, Jensen H, et al. eds. Metabolic diseases. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2000.
Browning MF, Levy HL, Wilkins-Haug LE, et al. Fetal fatty acid oxidation defects and maternal liver disease in
pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107(1):115120.
Burton BK. Inborn errors of metabolism in infancy: a guide to diagnosis. Pediatrics 1998;102(6):e69.
Chakrapani A, Cleary MA, Wraith JE. Detection of inborn errors of metabolism in the newborn. Arch Dis Child
Neonatal Ed 2001;84(3):205210.
Enns GM, Packman S. Diagnosing inborn errors of metabolism in the newborn: clinical features. NeoReviews
2001;2:183191.
Enns GM, Packman S. Diagnosing inborn errors of metabolism in the newborn: laboratory investigations.
NeoReviews 2001;2:192200.
Fernandes J, Saudubray JM, van de Berghe G, et al. eds. Inborn metabolic diseases. Germany: Springer; 2006.
James PM, Levy HL. The clinical aspects of newborn screening: importance of newborn screening follow-up.
Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2006;12(4):246254.
Leonard JV, Morris AA. Inborn errors of metabolism around time of birth. Lancet 2000;356(9229):583587.
Scaglia F, Longo N. Primary and secondary alterations of neonatal carnitine metabolism. Semin Perinatol
1999;23(2):152161.
Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, et al. eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th ed.
Vols. IIV. New York: McGraw-Hill; 2001.
Sue CM, Hirano M, DiMauro S, et al. Neonatal presentations of mitochondrial metabolic disorders. Semin
Perinatol 1999;23(2):113124.
Summar M, Tuchman M. Proceedings of a consensus conference for the management of patients with urea cycle
disorders. J Pediatr 2001;138(suppl 1):S6S10.
The Urea Cycle Disorders Conference Group. Consensus statement from a conference for the management of
patients with urea cycle disorders. J Pediatr 2001;138(suppl 1):S1S5.
Zinn AB. Inborn errors of metabolism. In: Fanaroff AA, Martin RJ, eds. Neonatal-perinatal medicine. 6th ed. St.
Louis: Mosby; 1997.
I. Definio e nomenclatura. O termo distrbios do desenvolvimento sexual (DDS)
prefervel a termos mais antigos, como genitlia ambgua, pseudo-hermafroditismo e intersexo,
para denotar o desenvolvimento atpico do sexo gentico, gonadal e fenotpico (Quadro 61.1).
Exemplos de DDS manifestados no perodo neonatal incluem os seguintes achados:
A. Pnis e testculos no palpveis bilateralmente
B. Criptorquidia unilateral com hipospadia
C. Hipospadia penoescrotal ou perineoescrotal, com ou sem microfalo, mesmo que os testculos
tenham descido
D. Aspecto feminino, com clitris aumentado ou hrnia inguinal
E. Desenvolvimento genital flagrantemente anormal, como extrofia cloacal
F. Assimetria das pregas labioescrotais, com ou sem criptorquidia
Quadro 61.1 Nomenclatura revista proposta.
Antiga Proposta
Intersexo DDS
Pseudo-hermafroditismo
DDS 46,XY
masculino
Subvirilizao de homem XY DDS 46,XY
Submasculinizao de homem
DDS 46,XY
XY
Pseudo-hermafroditismo
DDS 46,XX
feminino
Supervirilizao de mulher XX DDS 46,XX
Masculinizao de mulher XX DDS 46,XX
Hermafroditismo verdadeiro DDS ovotesticular

XX masculino ou reverso sexual DDS testicular 46,XX
XX
Reverso sexual XY Disgenesia gonadal completa 46,XY
DDS = distrbio do desenvolvimento sexual. De Hughes IA, Houk C, Ahmed SF et al. Consensus statement on
management of intersex disorders. Arch Dis Child 2006;91(7):554-563.
G. Discordncia da genitlia externa com o caritipo pr-natal.

Como a anatomia genital interna, o caritipo e a atribuio de sexo no podem ser
determinados pelo aspecto externo do recm-nascido, necessria uma avaliao completa.
A avaliao deve ser urgente, por causa de doenas como a hiperplasia adrenal congnita
(HAC) com perda de sal, que pode ser fatal nas primeiras semanas de vida.
II. Consideraes ps-natais imediatas antes da atribuio de sexo. Enquanto a

determinao rpida da atribuio de sexo essencial para a paz de esprito dos pais, deve-se
tomar cuidado para evitar concluses precipitadas. A consulta imediata a um endocrinologista
peditrico facilitar a avaliao. A maior parte das causas de DDS pode ser esclarecida em 2 a 4
dias, embora alguns casos possam demorar 1 a 2 semanas ou mais. A atribuio de sexo depende
de anatomia, endocrinologia funcional pr e ps-natais e potencial de funcionalidade sexual e
fertilidade, o que pode ser independente do sexo gentico. At que a atribuio de sexo seja feita,
no se deve escolher nomes ou fazer referncias especficas ao gnero. O mdico deve examinar a
genitlia do recm-nascido (RN) na presena dos pais e, em seguida, discutir com eles o processo
de diferenciao genital; deve informar que a genitlia do RN est incompleta ou com variao na
formao e que sero necessrios mais exames antes que uma deciso possa ser tomada em
relao ao sexo do RN. A circunciso contraindicada at que seja tomada uma deciso sobre a
necessidade de reconstruo cirrgica.
III. Desenvolvimento sexual normal. O processo de diferenciao gonadal e genital est

representado na Figura 61.1. A determinao do sexo progride em estgios. Em geral, o padro
que as estruturas inicialmente indiferenciadas se desenvolvam seguindo a via feminina, a menos
que haja presena de fatores especficos que direcionem a diferenciao para a via masculina.
A. O sexo gentico determinado pelo complemento cromossmico do zigoto e pela presena
ou ausncia de genes especficos necessrios para o desenvolvimento sexual normal.
B. Sexo gonadal. Gnadas indiferenciadas se desenvolvem nas cristas gonadais bilaterais em
torno da 6a semana de gestao e comeam a se diferenciar por volta da 7a semana. SRY, que
codifica o fator determinante do testculo primrio no brao curto do cromossomo Y, leva as
gnadas indiferenciadas a se transformarem em testculos. Tambm foram identificados genes
especficos de determinao ovariana. A maioria dos homens 46,XX e mulheres 46,XY
resultam de troca aberrante entre os cromossomos X e Y durante a meiose paterna.
Figura 61.1 Processo de diferenciao gonadal, genitlias interna e externa. (De Holm IA. Ambiguous genitalia in
the newborn. In: Emans SJ, Laufer M, Goldstein D, eds. Pediatric and Adolescent Gynecology. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1998:53.)
C. O sexo fenotpico refere-se ao aspecto da genitlia. O testculo fetal secreta dois hormnios
essenciais para a formao da genitlia masculina: o hormnio antimlleriano (HAM)
produzido pelas clulas de Sertoli, e a testosterona produzida pelas clulas intersticiais de
Leydig.
1. Genitlia interna. O HAM provoca a regresso dos ductos paramesonfricos, que, caso
contrrio, se tornariam o tero, as tubas uterinas e a parte superior da vagina. A
testosterona estabiliza os ductos mesonfricos e promove seu desenvolvimento em
ductos deferentes, glndulas seminais e no epiddimo. A regresso do ducto
paramesonfrico e o desenvolvimento do ducto mesonfrico requerem altas
concentraes locais de HAM e testosterona, respectivamente. A falha de um testculo
de um lado em se desenvolver pode resultar na manuteno das estruturas
paramesonfricas e regresso das estruturas mesonfricas ipsolateralmente.
2. Genitlia externa. A enzima 5-redutase, presente em alta concentrao na pele da
genitlia, converte a testosterona em di-hidrotestosterona (DHT). A DHT o principal
hormnio responsvel por masculinizar a genitlia externa, incluindo o tubrculo genital
e as pregas labioescrotais, que formam o pnis e o escroto, respectivamente. Na
ausncia de DHT, essas estruturas indiferenciadas evoluem para clitris e lbios do
pudendo. A descida dos testculos para o escroto requer testosterona e geralmente
ocorre nas 6 ltimas semanas de gestao.
Por fim, a formao dos rgos genitais masculinos externos e internos normais sob
a influncia da testosterona e DHT requer receptores andrognicos funcionais nos
tecidos-alvo.
D. Linha do tempo. A linha do tempo da diferenciao sexual fetal est representada na Figura
61.2 e no Quadro 61.2.
Figura 61.2 Linha do tempo de seis aspectos da diferenciao sexual. (De White PC, Speiser PW. Congenital
adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev 2000;21(3):245-291. Adaptada de Barthold JS,
Gonzalez R. Intersex states. In: Gonzalez ET, Bauer SB, eds. Pediatric Urology Practice. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 1999:547-578.)
Quadro 61.2 Linha do tempo do desenvolvimento sexual.
Dias aps a concepo Eventos do desenvolvimento sexual
19 Clulas germinativas primordiais migram para a crista genital
40 Crista genital forma uma gnada indiferenciada
44 Surgem os ductos paramesonfricos; testculos se desenvolvem
62 Hormnio antimlleriano (secretado pelos testculos) se torna ativo
71 Comea a sntese de testosterona (induzida pelo hCG placentrio)
72 Fuso das protuberncias labioescrotais
73 Fechamento da rafe mediana
74 Fechamento do sulco uretral

77 A regresso paramesonfrica est completa
1. Primeiro trimestre. A sntese testicular de testosterona estimulada pela gonadotrofina

corinica humana (hCG) placentria, em razo de sua ativao do receptor do hormnio
luteinizante (LH). O primeiro trimestre o nico perodo em que as pregas
labioescrotais so suscetveis fuso. Se um feto do sexo feminino for exposto a
excesso de andrgenos durante o primeiro trimestre, o clitris e as pregas labioescrotais
iro se virilizar e podem parecer indistinguveis de um pnis e escroto masculino
normal, embora esse ltimo esteja vazio.
2. Segundo e terceiro trimestres. Andrgenos testiculares so estimulados por
gonadotrofinas (principalmente o LH) da hipfise fetal e so responsveis pelo aumento
do tamanho do pnis, maturao escrotal e descida dos testculos. Em um feto do sexo
feminino, a exposio a andrgenos em excesso durante o segundo ou o terceiro
trimestres pode levar a aumento do clitris e escurecimento e enrugamento das pregas
labioescrotais, mas no fuso labial. O hormnio do crescimento tambm contribui
para o crescimento do pnis. Concentraes intrauterinas elevadas de testosterona
podem influenciar o desenvolvimento do encfalo, possivelmente afetando o
comportamento posterior e a formao da identidade de gnero.
IV. Avaliao no berrio do recm-nascido com suspeita de DDS

A. Histria
1. Histria familiar de HAC, hipospadia, criptorquidia, infertilidade, atraso puberal,
cirurgia genital corretiva, sndromes genticas ou consanguinidade.
2. Morte neonatal. A morte de um irmo do sexo masculino por vmito ou desidratao
nos primeiros meses de vida pode sugerir HAC no diagnosticada.
3. A exposio materna a frmacos durante a gestao, como a andrgenos (p. ex.,
testosterona, danazol), antiandrognicos (p. ex., finasterida, espironolactona),
estrgenos, progesterona ou frmacos anticonvulsivantes (p. ex., fenitona,
trimetadiona).
4. Virilizao materna durante a gestao em razo da HAC materna, tumor adrenal ou
ovariano virilizante ou deficincia de aromatase placentria.
5. Insuficincia placentria. A sntese de testosterona do primeiro trimestre nos testculos
fetais depende da hCG placentria, por causa de sua ativao do receptor de LH.
6. Achados pr-natais sugestivos de condies associadas, como oligoidrmnio ou
anomalias renais (malformaes geniturinrias) ou anormalidades esquelticas
(displasia campomlica).
B. Exame fsico
1. Genitlia externa. O examinador deve observar o pnis esticado longitudinalmente,
largura do corpo, ingurgitamento, presena de encurvamento do pnis (chordee) posio
do orifcio uretral, presena de abertura vaginal e pigmentao e simetria do escroto ou
pregas labioescrotais. O RN normal do sexo masculino, a termo, tem um pnis
(esticado) de, no mnimo, 2,5 cm, medidos do ramo pbico ponta da glande (Figura
61.3). O recm-nascido normal do sexo feminino, a termo, tem um clitris < 1 cm de
comprimento. A posterior fuso das pregas labioescrotais definida como uma relao
anogenital aumentada, que a distncia entre o nus e a frcula posterior dividida pela
distncia entre o nus e a base do clitris. Uma relao anogenital > 0,5 indica
exposio a andrgenos no primeiro trimestre.
2. O tamanho, posio e descida gonadal devem ser cuidadosamente observados. A
gnada abaixo do ligamento inguinal normalmente um testculo, mas pode haver um
ovotstis ou um tero na forma de uma hrnia inguinal. O desenvolvimento genital
anormal com clitoromegalia ou pnis aparentemente bem formado com escroto vazio
deve causar preocupao imediata de que o recm-nascido seja do sexo feminino com
virilizao por HAC.
3. O exame retal bimanual pode revelar estruturas paramesonfricas (p. ex., colo do
tero ou tero palpvel na linha mdia).
4. Anomalias associadas devem ser observadas. Caractersticas dismrficas sugerem um
distrbio mais generalizado. A sndrome de Denys-Drash (tumor de Wilms e nefropatia)
ou a sndrome de WAGR (tumor de Wilms, Aniridia, anomalias Geniturinrias e
Retardo intelectual), ambas decorrentes de mutaes no WT1 (11p13), podem causar
DDS tanto em crianas 46,XY quanto 46,XX. Outras condies associadas aos
distrbios do desenvolvimento sexual incluem as sndromes de Smith-Lemli-Opitz,
Robinow e Goldenhar; a displasia campomlica e a trissomia do 13.
C. Exames diagnsticos
1. Os exames laboratoriais so personalizados ao diagnstico diferencial.
a. Os exames de primeira linha normalmente incluem caritipo, mensurao dos
eletrlitos sricos, nitrognio da ureia sangunea (BUN), creatinina, 17-
hidroxiprogesterona (17-OHP) e testosterona.
Figura 61.3 Comprimento do pnis esticado de neonatos normais pr-termo e a termo (crculos slidos),
mostrando linhas de mdia 2 desvios padro. O coeficiente de correlao 0,80. Sobrepostos esto dados de
dois neonatos pequenos para a idade gestacional (tringulos ocos), sete RN grandes para a idade gestacional
(tringulos slidos) e quatro gmeos (quadrados slidos) que esto na faixa normal. (De Feldman KW, Smith DW.
Fetal phallic growth and penile standards for newborn male infants. J Pediatr 1975;86(3):395-398.)
b. Em determinadas circunstncias, podem-se indicar outros exames, como a atividade

da renina plasmtica (ARP), nveis de LH, de hormnio foliculoestimulante (FSH), de
HAM ou de outros hormnios adrenais.
c. Pode-se realizar a anlise cromossmica no sangue perifrico em 48 h pelo caritipo
e, mais rapidamente, por hibridao fluorescente in situ (FISH). Embora um caritipo
normal possa mostrar 46,XX, o FISH para o SRY pode revelar que ele foi translocado
para um cromossomo X ou cromossomo autossmico. Pode-se indicar o FISH para
outros genes envolvidos no desenvolvimento sexual em circunstncias especficas.
Qualquer caritipo anormal detectado no pr-natal deve ser confirmado imediatamente
aps o nascimento.
2. A ultrassonografia plvica, especialmente quando a bexiga est cheia, pode determinar
se existe tero. No entanto, essa determinao pode ser difcil e pode exigir um
experiente profissional em ultrassonografia. Os testculos muitas vezes podem ser
visualizados pela ultrassonografia, mas os ovrios so menos suscetveis de serem
identificados. Dada a associao entre as malformaes urolgicas e genitais, a
avaliao ultrassonogrfica deve incluir rins, ureteres e bexiga. Podem ser necessrios
exames de imagens por ressonncia magntica (RMN) para localizar testculos intra-
abdominais ou para confirmar a presena de tero quando a ultrassonografia
indeterminada.
3. A cistouretrografia miccional (UCM) ou a genitografia podem revelar uma vagina
com um colo em seu pice (indicando a presena de tero) ou um utrculo (um
remanescente do ducto paramesonfrico). Tambm pode revelar a presena de ligaes
anormais entre as vias urinrias e genitais (p. ex., fstula uretovaginal).
O Quadro 61.3 resume as causas, e a Figura 61.4 descreve uma abordagem para
pacientes com distrbios do desenvolvimento sexual.
V. DDS 46,XX (mulher 46,XX virilizada). A criana normalmente j apresenta estruturas

paramesonfricas desenvolvidas e nenhuma estrutura mesonfrica, mas tem evidncias de
virilizao genital externa.
A. Hiperplasia adrenal congnita. O DDS mais encontrado no perodo neonatal o RN do sexo
feminino com HAC. A modalidade mais usual de HAC (> 90%) decorrente da deficincia
de 21-hidroxilase (21-OH na Figura 61.5), causada por mutaes no gene CYP21A2. A
virilizao pode ocorrer em modalidades mais raras de HAC causadas pela deficincia de
11-hidroxilase (11-OH ou CYP11B1) ou 3-hidroxiesteroide desidrogenase (3-HSD ou
HSD3B2).
1. Epidemiologia. A incidncia de deficincia de 21-OH de 1:16.000 nascimentos, com
base em dados dos programas de rastreamento neonatal em todo o mundo. Os pacientes
com perda de sal superam aqueles sem (HAC virilizante simples) em 3:1. A relao
masculino:feminino de 1:1. Enquanto as mulheres so facilmente detectadas ao
nascimento por causa do desenvolvimento genital anormal, os homens tm genitlia
normal e podem passar despercebidos pelo exame clnico (embora a hiperpigmentao
do escroto possa ser um indcio).
Quadro 61.3 Causas dos distrbios do desenvolvimento sexual.
Fentipo
Distrbio Caritipo
Genitlia externa Gnadas
Distrbios da diferenciao gonadal
DDS ovotesticular Ambgua Tecidos ovariano e testicular 46,XX; 46,XY; 46,XX/46,XY
Disgenesia gonadal mista Varivel Gnada em fita e testculos disgenticos 45,X/46,XY; 46,XYp-
Disgenesia gonadal completa 46,XY Feminina ou ambgua Testculos ou gnadas disgenticas 46,XY
DDS testicular 46,XX Masculina ou ambgua Testculos 46,XX
DDS 46,XX (masculinizao de fmea genotipica)
Hiperplasia adrenal congnita
Deficincia de 21-hidroxilase Ambgua Ovrios 46,XX
Deficincia de 11-hidroxilase Ambgua Ovrios 46,XX
Deficincia de 3-hidroxiesteroide
Ambgua Ovrios 46,XX
desidrogenase
Deficincia de aromatase placentria Ambgua Ovrios 46,XX
Excesso de andrgenos maternos Ambgua Ovrios 46,XX
DDS 46,XY (masculinizao incompleta de homem genotpico)
Ausncia de resposta do testculo ao hCG

Ambgua Testculos 46,XY
e LH (mutao do receptor de LH)
Distrbios da sntese de testosterona
Deficincia da protena
esteroidognica regulatria aguda
Deficincia da enzima de clivagem da

cadeia lateral
desidrogenase
Deficincia de 17-hidroxilase Ambgua Testculos 46,XY
Deficincia de 17,20-liase Ambgua Testculos 46,XY
desidrogenase
Distrbio do metabolismo de testosterona
Deficincia de 5-redutase Ambgua Testculos 46,XY
Resistncia dos rgos-alvo testosterona

Sndrome de insensibilidade
Feminina Testculos 46,XY
completa aos andrgenos
Sndrome de insensibilidade parcial

aos andrgenos
Sndrome dos testculos desaparecidos

Varivel Gnadas ausentes 46,XY
(anorquia bilateral)
Falta de hormnio antimlleriano ou

Masculina Testculos, tero, tubas uterinas 46,XY
receptor HAM
Modificado de Wolfsdorf JI, Muglia L. Endocrine disorders. In: Graef JW, ed. Manual of Pediatric Therapeutics.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:381-413. HAM = hormnio antimlleriano; hCG = gonadotrofina corinica humana;
LH = hormnio luteinizante.
Figura 61.4 Algoritmo para avaliao dos distrbios do desenvolvimento sexual (DDS). HAM = hormnio
antimlleriano; HAC = hiperplasia adrenal congnita; DGC = disgenesia gonadal completa; 3-HSD = 3-
hidroxiesteroide desidrogenase; 17-HSD = 17-hidroxiesteroide desidrogenase; LH = hormnio luteinizante;
DGM = disgenesia gonadal mista.
2. Diagnstico. Nos EUA, todos os programas estaduais de rastreamento neonatal incluem

a pesquisa de deficincia de 21-OH. Coletam-se gotas de sangue em papel-filtro, de
preferncia entre 48 e 72 horas de vida, e mensura-se o 17-OHP. Devem-se determinar
os valores normais para cada programa de rastreamento especfico, porque dependem
da espessura do papel-filtro e do imunoensaio utilizado. O 17-OHP est elevado no
rastreamento neonatal em 99% dos recm-nascidos com deficincia de 21-OH
detectados no perodo neonatal.
a. Resultados falso-positivos. A obteno de uma amostra de sangue antes de 48 horas
de vida pode levar a um resultado falso-positivo. Como os valores normais de 17-OHP
esto inversamente correlacionados idade gestacional e ao peso ao nascimento, os
resultados falso-positivos podem ocorrer em recm-nascidos pr-termo e com baixo
peso ao nascer, bem como em crianas que esto gravemente enfermas.
b. Resultados falso-negativos. A administrao pr-natal de esteroides (p. ex.,
betametasona) pode suprimir os nveis de 17-OHP e pode levar a resultados falso-
negativos; os recm-nascidos que receberam esses medicamentos devem ser submetidos
a um novo teste aps 3 a 5 dias.
c. A avaliao rpida da suspeita de deficincia de 21-OH fundamental para evitar
crises com perda de sal. A suspeita clnica ou resultados anormais nos testes de
rastreamento neonatal devem ser imediatamente confirmados por medies do 17-OHP
srico. A mensurao do nvel de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) pode auxiliar
no diagnstico. A medio da atividade da renina plasmtica e da aldosterona pode
ajudar a diferenciar entre os tipos com perda de sal e virilizante simples. Os eletrlitos
sricos devem ser monitorados pelo menos a cada 2 dias, at que a perda de sal seja
confirmada ou descartada.
d. Tipos raros de HAC. Em uma criana com deficincia de 11-OH, os nveis de 11-
desoxicortisol e 11-desoxicorticosterona so elevados. Uma criana com deficincia de
3-HSD pode ter um nvel de 17-OHP ligeiramente elevado no rastreamento neonatal; a
17-hidroxipregnenolona acentuadamente elevada nessas crianas.
e. O rastreamento neonatal pode no detectar crianas com deficincia de 21-OH
virilizante simples leve. Portanto, em um criana do sexo feminino 46,XX virilizada
com suspeita de ter uma modalidade de HAC ou que tenha nveis ambguos de 17-OHP,
pode ser necessrio um teste de estimulao com ACTH para demonstrar o defeito da
enzima adrenal (Figura 61.5).
3. Tratamento. Na criana com suspeita de deficincia de 21-OH, deve-se iniciar o
tratamento assim que os exames laboratoriais anteriormente descritos tenham sido
obtidos.
a. Glicocorticoides. Deve-se administrar hidrocortisona 20 mg/m2/dia, dividida em
dosagem a cada 8 h, a todas as crianas com suspeita de deficincia de 21-OH.
b. Mineralocorticoides. Em casos de HAC com perda de sal, deve-se administrar

acetato de fludrocortisona (Florinef), 0,1 a 0,2 mg/dia. Crises com perda de sal
geralmente se desenvolvem entre o 5o e o 14o dia de vida, mas podem ocorrer to
tardiamente quanto com 1 ms de vida e podem at mesmo se dar em crianas afetadas
cuja virilizao no seja grave. Devem-se monitorar atentamente o peso, os equilbrios
hdrico e eletroltico, com coletas de amostras de sangue, no mnimo, a cada 2 dias
durante as primeiras semanas de vida para detectar hiponatremia ou hiperpotassemia. Se
ocorrer perda de sal, deve ser realizada reposio inicialmente com soluo salina a
9% intravenosa com adio de glicose. A perda de sal em razo da deficincia de
aldosterona normalmente requer a reposio de cerca de 8 mEq/kg/dia de sdio.
Quando a criana estiver estabilizada, deve-se adicionar frmula 1 a 2 g de NaCl por
dia, divididas em doses a cada 6 horas (cada grama de NaCl contm 17 mEq de sdio).
B. Deficincia placentria de aromatase. A caracterstica dessa doena que a me e o recm-
nascido esto virilizados em decorrncia da incapacidade de converter andrgenos em
estrgenos.
C. Condies maternas hiperandrognicas. HAC materna, tumores adrenais virilizantes, ou do
ovrio, ou exposio a frmacos andrognicos durante a gravidez.
Figura 61.5 Vias de biossntese de esteroides. (De Esoterix, 4301 Lost Hills Road, Calabasas Hills, CA 91301.)
VI. DDS 46,XY (Homens subvirilizados 46,XY). A avaliao do RN com DDS 46,XY
complexa. A consulta precoce a um endocrinologista peditrico ajudar a direcionar a avaliao.
No entanto, apenas 50% das crianas com DDS 46,XY recebero um diagnstico definitivo.
Portanto, mesmo que o teste gentico demonstre material cromossmico Y, os pais no devem ser
precipitadamente informados de que apropriado atribuir o sexo masculino criana.
Distrbios do desenvolvimento testicular. Comprometimento da funo testicular dada a
A. falta de resposta a hCG e ao LH (mutao do receptor de LH) ou perda gestacional de tecido
testicular (sndrome de regresso testicular).
B. Defeitos na sntese ou ao dos andrgenos. Normalmente, pelo menos uma das gnadas
palpvel e no h estruturas paramesonfricas, pois o HAM produzido normalmente.
1. Os defeitos enzimticos na sntese de testosterona incluem a deficincia de 17-
hidroxiesteroide desidrogenase do tipo 3 (17-HSD na Figura 61.5 ou HSD17B3); 3-
hidroxiesteroide desidrogenase (3-HSD ou HSD3B2); 17-hydroxylase/17,20-liase
(17-OH ou CYP17); 17,20-liase isolada (17,20-Des na Figura 61.5); ou, muito
raramente, deficincia da enzima de clivagem da cadeia lateral (20,22-Des ou
CYP11A1) ou da protena esteroidognica regulatria aguda (StAR).
2. Os Defeitos no metabolismo de testosterona. Deficincia de 5-redutase tipo 2
(SRD5A2). Embora normalmente raro, esse defeito tem prevalncia mais elevada na
Repblica Dominicana e no Oriente Mdio.
3. Resistncia de rgos-alvo testosterona e DHT em razo de mutaes no receptor de
andrgenos. Essas mutaes so ligadas ao X recessivo. O grau de resistncia
varivel, levando a um espectro clnico que vai da sndrome de insensibilidade parcial
aos andrgenos (SIPA) sndrome de insensibilidade completa aos andrgenos (SICA).
C. Distrbios ambientais. Ingesto materna de frmacos (p. ex., finasterida, espironolactona,
fenitona).
D. A avaliao concentra-se em estabelecer a presena ou ausncia de testculos e sua
capacidade de produzir andrgenos.
1. Presena de testculos. Se os testculos no forem palpveis, sua presena deve ser
confirmada por exames de imagem e/ou dosagem de HAM (ver sees VI.F. e VI.G.).
2. A avaliao laboratorial tem como foco determinar se a causa da subvirilizao
decorrente de um defeito na sntese, metabolismo ou ao da testosterona. Devem-se
obter amostras de sangue para medio de eletrlitos, FSH, LH, testosterona, DHT,
androstenediona, de-hidroepiandrosterona (DHEA), 17-OHP, 17-hidroxipregnenolona e
HAM. Os eletrlitos sricos podem revelar hiponatremia e hiperpotassemia na
deficincia de 3-HSD. A mensurao da 11-desoxicorticosterona e da atividade
plasmtica da renina pode ajudar a definir o tipo de deficincia enzimtica.
3. Pode ser necessrio um teste de estimulao com hCG se os resultados descritos
previamente no levarem a um diagnstico.
a. Cronologia. O teste deve ser realizado nos primeiros 2 a 3 meses de vida, quando o
eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal est ativo.
b. Tcnica. Administram-se 500 UI de hCG por via intramuscular em dias alternados,
em um total de trs doses. Mensuram-se as concentraes de DHEA, androstenediona,
testosterona e DHT 24 h aps a ltima dose de hCG.
c. Interpretao. A incapacidade de aumentar o nvel de testosterona em resposta ao
hCG uma caracterstica das mutaes do receptor de LH, perda gestacional de tecido
testicular ou defeito enzimtico na sntese de testosterona. Uma relao
testosterona:DHT elevada (> 20:1) aps a estimulao com hCG sugere deficincia de
5-redutase, enquanto uma relao testosterona:androstenediona baixa (< 0,8:1),
deficincia de 17-HSD.
4. Pode ser necessrio um teste de estimulao com ACTH para definir defeitos em
etapas enzimticas anteriores da sntese de testosterona, como deficincias de 3-HSD,
enzima de clivagem da cadeia lateral, StAR ou 17-OH, que tambm levam a
insuficincia de cortisol e HAC (Figura 61.5). Essas ltimas trs deficincias esto
associadas perda de sal; a deficincia de 17-OH est associada a reteno de sal e
hipertenso, embora estas muitas vezes no estejam presentes no perodo neonatal.
5. Sndrome de insensibilidade andrognica. Se os exames laboratoriais iniciais
mostrarem nveis elevados de testosterona, que no aumentam quando administrado
hCG, e as relaes testosterona:androstenediona e testosterona:DHT forem normais, a
criana provavelmente tem SIPA.
a. A avaliao adicional pode incluir a administrao mensal de 25 a 50 mg de
depotestosterona intramuscular durante 3 meses. Se o comprimento do pnis esticado
no aumentar em 2,0 0,6 cm, isso respalda o diagnstico de SIPA.
b. Estudos genticos do receptor de andrgenos detectaro mutaes em menos de
25% dos pacientes com SIPA.
c. A atribuio de sexo em casos de SIPA particularmente complexa. No passado, as
crianas com SIPA eram rotineiramente atribudas ao sexo feminino e submetidas a
gonadectomia e genitoplastia feminilizante, mas essa prtica tornou-se controversa.
Quando um testculo mantido, esses pacientes se virilizaro em graus variveis
durante a puberdade, mas desenvolvero ginecomastia e no alcanaro o tamanho
normal do pnis adulto por conta prpria. No entanto, no possvel prever o grau em
que uma criana com SIPA responder testosterona endgena ou exgena.
d. Recm-nascidos com o tipo completo de resistncia aos andrgenos (SICA) tm
rgos genitais externos femininos aparentemente normais (incluindo o tero inferior da
vagina) e ausncia de estruturas paramesonfricas e mesonfricas. Podem ser
identificados por meio de um caritipo 46,XY pr-parto ou pela presena de uma hrnia
inguinal aparente que prova ser um testculo. Mais frequentemente, na puberdade
apresentam amenorreia primria. Crianas com SICA devem ser consideradas
femininas, e suas identidades de gnero so, invariavelmente, femininas.
E. O microfalo (< 2,5 cm no recm-nascido a termo) com ou sem criptorquidia tem muitas
causas alm das descritas anteriormente, incluindo distrbios hipotlamo-hipofisrios da
produo de gonadotrofinas, como a sndrome de Kallmann, a holoprosencefalia, a displasia
septo-ptica e outras causas de deficincias hormonais hipofisrias mltiplas. A deficincia
de hormnio do crescimento independentemente associada ao microfalo. Crianas com pan-
hipopituitarismo muitas vezes tm hipoglicemia neonatal e hiperbilirrubinemia direta. Entre
as muitas outras condies associadas ao microfalo esto a associao CHARGE; a trissomia
do 21; e as sndromes de Prader-Willi, Robinow, Klinefelter, Carpenter, Meckel-Gruber,
Noonan, de Lange, Fanconi e da hidantona fetal. O tratamento com 25 mg de enantato de
testosterona, por via intramuscular, administrado mensalmente por 3 meses, pode aumentar
substancialmente o comprimento do pnis nesses pacientes.
F. Criptorquidia bilateral. A criptorquidia bilateral no nascimento ocorre em 3:1.000 crianas,
a maior parte das quais so prematuras. Com 1 ms de vida, os testculos ainda no desceram
em 1:1.000 crianas.
1. Exames de imagem. A ultrassonografia ou a ressonncia magntica podem revelar
testculos inguinais ou intra-abdominais, embora a RMN seja mais sensvel para
localizar o ltimo.
2. Exame laboratorial. Se o tecido testicular no puder ser encontrado por meio do exame
fsico ou de imagem, devem-se mensurar os nveis sricos de FSH, LH e testosterona.
Esses hormnios aumentam logo aps o nascimento e, at cerca de 6 meses de vida,
esto elevados em meninos.
a. Se os nveis de testosterona forem baixos, a presena e a capacidade de resposta do
tecido testicular podem ser avaliadas pelo teste de estimulao com hCG (ver
VI.D.3.). Gonadotrofinas sricas elevadas, com baixa concentrao de testosterona
basal que no capaz de se elevar em resposta ao hCG, sugerem testculos ausentes ou
no funcionantes.
b. O HAM srico indetectvel indicativo de anorquia bilateral, em vez de testculos
que no desceram (ver seo VI.G.).
3. Tratamento. Deve-se consultar um urologista. Se for indicada cirurgia, a orquidopexia
deve ser realizada com at 1 ano de vida. Caso os testculos intra-abdominais no
possam ser levados ao escroto, devem ser removidos, pois aumentam em 3 a 10 vezes o
risco de cncer de clulas germinativas em testculos criptorqudios.
4. A sndrome do ducto paramesonfrico persistente (SDPP) em crianas 46,XY
causada por defeitos no HAM ou em seu receptor. A criptorquidia comum em recm-
nascidos com SDPP, os quais, de outro modo, teriam genitlia masculina normal, mas
mantendo tero e tubas uterinas.
5. Outras condies associadas criptorquidia incluem a trissomia do 21; a ictiose
congnita; os defeitos do tubo neural; as malformaes renais e urinrias; e inmeras
sndromes, incluindo a sndrome de Prader-Willi, Bardet-Biedl, Aarskog, Cockayne,
Fanconi, Noonan, Klinefelter e da hidantona fetal.
6. A presena de qualquer um dos achados fsicos a seguir tambm merece avaliao em
busca de um distrbio do desenvolvimento sexual:
a. Criptorquidia unilateral com hipospadia, especialmente a hipospadia proximal (p.
ex., perineoescrotal ou peniana).
b. Criptorquidia unilateral com microfalo.
G. Utilizao de HAM. Utiliza-se o teste de estimulao com hCG para avaliar a presena e a
funo do tecido testicular, mas isso pode ser incmodo e caro, e, ocasionalmente, requer a
administrao prolongada para estimular um testculo refratrio. O HAM um marcador
alternativo para a presena de tecido testicular. produzido de modo sexualmente
dismrfico. A partir do nascimento, o HAM das clulas de Sertoli se eleva a um pico de 115
ng/m aos 6 meses de idade; em seguida, diminui durante a adolescncia at o nvel no adulto
do sexo masculino, que de 4 ng/m. Em contraste, as clulas granulosas do ovrio no
produzem quantidades significativas de HAM at a puberdade, quando os nveis em meninas
tambm alcanam cerca de 4 ng/m. Assim, mensurar o HAM por ensaio imunossorvente
ligado enzima (ELISA) pode distinguir se o tecido testicular est presente ou ausente. O
HAM na faixa normal ou detectvel tem um valor preditivo positivo de 100% para a presena
de tecido testicular; o valor preditivo para anorquia de 94%, se o HAM for indetectvel.
VII. Distrbios da diferenciao gonadal

A. DDS ovotesticular (hermafroditismo verdadeiro). O complemento cromossmico nessa
rara condio varivel: 70% dos pacientes so 46,XX; menos de 10% so 46,XY; e o
restante apresenta mosaicismo com uma linha de clulas contendo cromossomo Y (mais
comumente 46,XX/46,XY).
1. Achados fsicos. A genitlia externa pode parecer normal ou pode mostrar fuso
labioescrotal incompleta, salincias labioescrotais assimtricas ou hipospadia. A
presena ou ausncia de elementos mesonfricos ou paramesonfricos nas estruturas
internas depende da presena local de testosterona e HAM nesse lado do abdome.
2. Avaliao. Um teste de estimulao com hCG que leva a um aumento nos nveis sricos
de testosterona confirma a presena de clulas intersticiais do testculo, ao passo que
um nvel mensurvel de HAM indica a presena de clulas de Sertoli.
3. O diagnstico baseia-se na histologia das gnadas, que, por definio, contm tanto
tecido testicular quanto tecido ovariano contendo folculos. A laparotomia, biopsia
gonadal, ou ambas podem ser necessrias para o diagnstico.
4. Manejo. Gnadas disgenticas contendo cromossomo Y devem ser removidas. A
atribuio do sexo deve basear-se nas genitlias interna e externa e no grau de
exposio intrauterina aos andrgenos. Se for feita a atribuio do sexo masculino, as
estruturas paramesonfricas devem ser removidas.
B. Disgenesia gonadal mista (DGM). A caracterstica da DGM a presena de um testculo em
um lado do corpo e/ou uma gnada em fita ou testculos disgenticos no outro lado. Essa
doena tem um complemento cromossmico 45,X/46,XY. Muitas vezes, o cromossomo Y
anormal, ou o material do cromossomo Y pode ser translocado para um cromossomo
autossmico.
1. Achados fsicos. A combinao de genitlia externa assimtrica e de um testculo
palpvel na salincia labioescrotal denota quase certamente uma DGM. No entanto, a
aparncia do mosaicismo 45,X/46,XY pode variar de homem normal a mulher normal;
na verdade, 90% das crianas 45,X/46,XY diagnosticadas no pr-natal so neonatos do
sexo masculino fenotipicamente normais ao nascimento. Em pacientes com DGM, cada
gnada regula a diferenciao das estruturas genitais internas ipsolaterais. A tuba
uterina e o tero frequentemente esto presentes em um lado e essas estruturas podem
herniar para a salincia labioescrotal. Crianas com DGM podem ter caractersticas
semelhantes s da sndrome de Turner, como pescoo alado, linfedema, baixa estatura e,
ocasionalmente, defeitos cardacos (p. ex., coarctao da aorta).
2. Manejo. A atribuio de sexo discricionria, em razo da variabilidade fenotpica e
hormonal acentuada. Aproximadamente dois teros so atribudos ao sexo feminino. Se
o HAM for mensurvel ou se um teste de estimulao com hCG provocar aumento
significativo nos nveis sricos de testosterona indicativo de tecido testicular, o
testculo deve ser procurado por exames de imagem e/ou cirurgia. O testculo deve ser
removido se for feita atribuio ao sexo feminino ou levado ao escroto para observao
atenta, se for feita atribuio ao sexo masculino. Gnadas em fita e disgenticas devem
ser retiradas na infncia, uma vez que os tumores de clulas germinativas podem ocorrer
em at 30% dessas crianas, s vezes nos primeiros anos de vida. Todas as crianas
com DGM devem ser avaliadas por um endocrinologista peditrico, j que muitas tero
crescimento linear ruim e sero candidatas ao tratamento com hormnio do crescimento.
C. Disgenesia gonadal completa 46,XY (DGC). A DGC 46,XY tambm tem sido chamada de
reverso sexual completa. Crianas com DGC 46,XY no se masculinizam por causa da
diferenciao testicular incompleta, que decorrente do funcionamento anormal do prprio
SRY ou de fatores que regulam ou so regulados por ele. H presena de gnadas em fita
bilateralmente e as estruturas genitais internas so do sexo feminino em razo da produo
insuficiente de HAM e testosterona. Os rgos genitais externos geralmente parecem
femininos, mas pode ocorrer clitoromegalia se as clulas do hilo gonadal secretarem
testosterona. Esses pacientes geralmente so atribudos ao sexo feminino e podem no ser
diagnosticados at que no consigam iniciar a puberdade e apresentem gonadotrofinas
elevadas consistentes com insuficincia gonadal. At 30% dos pacientes com DGC 46,XY
podem desenvolver tumores de clulas germinativas, de modo que suas gnadas em fita
devem ser removidas na infncia.
D. DDS testicular 46,XX. Esses pacientes geralmente parecem fenotipicamente masculinos, mas
20% tm desenvolvimento genital anormal. Na puberdade, produzem testosterona suficiente e
se assemelham a portadores da sndrome de Klinefelter (testculos pequenos, azoospermia,
biotipo eunucoide, ginecomastia). O mosaicismo crptico com uma linhagem celular contendo
cromossomo Y ou translocao do SRY ao cromossomo X pode ser o responsvel. Em
pacientes SRY-negativos, a duplicao do SOX9 (17q24) pode ser detectada por FISH.
VIII. Questes relacionadas com a atribuio de sexo. No passado, um critrio

fundamental para a atribuio do sexo masculino era o tamanho do pnis adequado para a funo
sexual. Crianas 46,XY nascidas com pouco ou nenhum tecido peniano tradicionalmente eram
atribudas ao sexo feminino e eram cirrgica e hormonalmente feminizadas por meio da
genitoplastia precoce e tratamento com estrgenos na puberdade. Essa prtica continua em debate.
A atribuio de sexo complicada pela evidncia de que o ambiente hormonal pr-natal pode
influenciar a formao da identidade de gnero e no comportamento de gnero. Durante o segundo
trimestre de gestao, o testculo fetal normal produz nveis de testosterona comparveis aos de
um adulto do sexo masculino. Um recm-nascido 46,XY que nasce com tecido peniano mnimo,
que no andrgeno-resistente e que foi exposto a concentraes intrauterinas normais de
testosterona, pode reter uma identidade masculina no que se refere a gnero, independentemente
da atribuio sexual. Novas tcnicas, como a injeo intracitoplasmtica de espermatozoides
(ICSI), abastecem o debate que torna possvel a fertilizao sem penetrao ou ejaculao.
Do mesmo modo, debate-se a questo da atribuio de sexo em recm-nascidos 46,XX mais
virilizados com HAC, que apresentam pregas labioescrotais completamente fundidas e uma uretra
peniana. A opinio minoritria recomenda a atribuio ao sexo masculino e a gonadectomia,
eliminando, assim, a necessidade de genitoplastia feminizante. No entanto, muitos geneticistas e
endocrinologistas continuam recomendando a atribuio ao sexo feminino para preservar a
fertilidade.
Se e quando realizar a cirurgia genital, particularmente a reduo do clitris em mulheres
virilizadas, tambm objeto de controvrsia. Enquanto alguns adultos com DDS veem sua cirurgia
genital como uma mutilao, a maior parte dos pais prefere a cirurgia para que a genitlia da
criana parea mais compatvel com o sexo atribudo. Procedimentos cirrgicos de uma nica
etapa, que preservem o feixe neurovascular, podem ser realizados no primeiro ano de vida e
evoluram muito em comparao s clitorectomias rotineiramente realizadas h vrias dcadas.
Quando os resultados dos exames laboratoriais e de imagem se tornarem disponveis,
necessrio fornecer aos pais uma explicao completa da condio de seu filho. Os pais devem
participar da tomada de decises com a equipe interdisciplinar durante a avaliao das opes
para tratamento mdico e cirrgico e das perspectivas para a aparncia genital, identidade de
gnero, funo sexual e fertilidade. A equipe mdica completa deve incluir um
pediatra/neonatologista, um endocrinologista peditrico, um cirurgio peditrico e/ou um
urologista peditrico, um geneticista e um conselheiro experiente em lidar com DDS. Por fim, a
longo prazo, so necessrios estudos imparciais sobre a identidade de gnero e a funo sexual
em pacientes nascidos com vrias modalidades de DDS, a fim de fornecer informaes sobre a
difcil tarefa de atribuir o sexo dessas crianas.
Leitura sugerida
Achermann JC, Hughes IA. Disorders of sex development. In: Kronenberg HM, Melmed M, Polonsky KS, et al.,
eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia: Saunders; 2008.
American Academy of Pediatrics. Evaluation of the newborn with developmental anomalies of the external
genitalia. Pediatrics 2000;106(1 pt 1):138142.
Anhalt H, Neely EK, Hintz RL. Ambiguous genitalia. Pediatr Rev 1996;17(6):213220.
Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, et al. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child
2006; 91:554563.
White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev.
2000;21(3):245291.
I. Condies cirrgicas potencialmente presentes no feto
A. Polidrmnio (volume de lquido amnitico superior a 2) ocorre em 1 em 1.000 nascimentos.
1. Obstruo gastrintestinal (GI) (incluindo atresia do esfago) a causa cirrgica mais
frequente de polidrmnio.
2. Outras causas incluem defeitos da parede abdominal (onfalocele e gastrsquise),
anencefalia, hrnia diafragmtica, diabetes materno com resultante hiperglicemia e
glicosria fetais e outros distrbios que comprometem a capacidade fetal de concentrar
a urina, cordo umbilical nucal apertado e outras causas de comprometimento da
deglutio fetal e morte fetal.
3. Todas as mulheres suspeitas de polidrmnio devem fazer uma ultrassonografia. Em mos
experientes, o exame de escolha para o diagnstico de obstruo intestinal, defeitos da
parede abdominal e hrnia diafragmtica, bem como de anormalidades que induzem
incapacidade da deglutio fetal.
4. Se a obstruo intestinal for diagnosticada no perodo antenatal e no houver
preocupao com distocia, o parto vaginal aceitvel. Deve-se obter um parecer da
cirurgia peditrica antes do parto.
B. Oligoidrmnio est associado a extravasamento de lquido amnitico, restrio do
crescimento intrauterino, ps-maturidade, sofrimento fetal, disgenesia ou agenesia renal
(sndrome de Potter; veja o Captulo 28). Se a durao do oligoidrmnio for prolongada,
importante prever comprometimento respiratrio nesses neonatos, pois um volume adequado
de lquido amnitico geralmente essencial para o desenvolvimento pulmonar normal,
sobretudo durante o segundo trimestre de gestao. A gravidade da hipoplasia pulmonar
correlaciona-se ao grau e durao de oligoidrmnio.
C. A peritonite meconial pode ser diagnosticada no perodo pr-natal por ultrassonografia, em
geral vista como reas de calcificao espalhadas por todo o abdome. Aps o nascimento, as
calcificaes so confirmadas por radiografia simples do abdome. Em geral, decorre de
perfurao antenatal do trato intestinal; portanto, observada mais comumente em associao
a uma leso congnita que cause obstruo intestinal, seja anatmica ou funcional (ver IV.A.).
D. A ascite fetal geralmente est associada a anomalias do trato urinrio (p. ex., obstruo do
trato urinrio inferior decorrente de vlvulas de uretra posterior). Outras causas incluem
doena hemoltica do recm-nascido, qualquer anemia grave (p. ex., -talassemia), peritonite,
obstruo do ducto torcico, cardiopatias, obstruo da veia porta ou heptica, hepatite e
infeco congnita (p. ex., infeces TORCH; ver Captulos 48 a 53), bem como outras
causas de hidropisia fetal (ver Captulo 26). Aps o nascimento, pode-se encontrar ascite na
sndrome nefrtica congnita. Uma ultrassonografia pr-natal precisa importante, tendo em
vista o potencial da cirurgia fetal para minimizar a leso do parnquima renal por meio de
descompresso da bexiga ou de um rim hidronefrtico (ver Captulos 1 e 28).
E. Distocia pode advir de hidrocefalia fetal, obstruo intestinal, defeito da parede abdominal,
anomalias geniturinrias ou ascite fetal (ver seo I.D.).
F. Cirurgia fetal. O potencial de interveno cirrgica durante a vida fetal continua a
desenvolver-se. Depende intensamente da disponibilidade de tcnicas diagnsticas pr-natais
precisas e da experincia na caracterizao correta dos distrbios, incluindo o uso de
ultrassonografia e de ressonncia magntica (RM) rpida.
Os avanos na assistncia obsttrica e anestsica tambm contriburam para a realizao
de procedimentos in utero. A me deve ser assistida cuidadosamente durante a anestesia, que
muitas vezes longa e imprevisvel. Atualmente h medicamentos que reduzem a
irritabilidade uterina e maximizam as garantias de que o tero seja mantido sem contraes
durante e aps o procedimento. Os critrios para considerao de um procedimento incluem
os apresentados a seguir.
1. Consideraes ticas so importantes, incluindo o equilbrio dos riscos e dos
benefcios provveis para o feto e o potencial de dor ou leso para a me, bem como o
impacto para a famlia como um todo.
2. Viabilidade tcnica.
3. Gravidade do estado fetal. No incio, a maioria dos casos consistia em distrbios que
ameaavam a vida por causarem morte in utero ou impossibilitarem a vida ps-natal se
o feto nascesse sem reparo. Atualmente, os casos so considerados mesmo quando a
condio de no vida potencialmente fatal, mas grave e progressiva (como o
crescimento de um grande tumor que obstrui parcialmente as vias respiratrias fetais),
ou as consequncias da condio pioram progressivamente (como hidropisia
consequente a um teratoma volumoso).
4. Recursos necessrios. A assistncia da me, do feto e do recm-nascido em potencial
durante a cirurgia, no perodo ps-operatrio imediato e aps o nascimento precisa
estar disponvel em proximidade segura instituio onde a cirurgia realizada.
A cirurgia fetal tem sido utilizada com sucesso para remoo de massa torcica
crescente, como malformao adenomatoide do pulmo ou sequestro broncopulmonar.
Outras leses de massa como teratoma sacrococcgeo, quando diagnosticadas in utero,
foram tratadas com exciso ou por ablao a laser dos vasos nutrcios guiada por
fetoscopia, resultando em involuo. A obstruo uretral fetal progressiva foi minorada
pela instalao de derivaes ou fulgurao das vlvulas uretrais posteriores. De modo
semelhante, a ablao fetoscpica a laser de vasos conectores foi bem-sucedida no
tratamento da sndrome de transfuso fetofetal ou da perfuso arterial reversa gemelar
(PARG). A correo cirrgica fetal de meningomielocele uma rea de atuao em
rpida evoluo (ver Captulo 57).
Os procedimentos fetais bem-sucedidos que temos realizado incluem o tratamento
intraparto ex utero (EXIT) para obstrues complexas das vias respiratrias e hrnia
diafragmtica congnita complexa, dilatao da valva artica para estenose artica
crtica, septostomia atrial ou colocao de stent para um septo atrial intacto na
sndrome do corao esquerdo hipoplsico, fotocoagulao vascular na sndrome de
transfuso fetofetal ou na sndrome PARG, e derivao vesical percutnea na obstruo
da sada da bexiga. As indicaes de interveno fetal continuam a evoluir e mudar.
II. Distrbios cirrgicos ps-natais | Diagnstico com base na apresentao de

sintomas
A. Angstia respiratria (ver III.B. e C.; e Captulos 29 a 39). Embora a maioria das etiologias
de angstia respiratria seja tratada clinicamente, alguns distrbios respiratrios exigem
interveno cirrgica.
1. Atresia de canas (ver III.C.1).
2. Fendas laringotraqueais (ver III.C.3).
3. Agenesia de traqueia.
4. Atresia de esfago com ou sem fstula traqueoesofgica (FTE) associada (ver III.A.).
5. Enfisema lobar congnito.
6. Malformao adenomatoide cstica do pulmo, sequestro pulmonar.
7. Hrnia diafragmtica (ver III.B).
8. Comunicao traqueobrnquica biliar (rarssima).
B. Abdome escafoide.
1. Hrnia diafragmtica (ver III.B.).
2. Atresia de esfago sem FTE (ver III.A.).
C. Excesso de muco e saliva. Atresia de esfago com ou sem FTE (ver III.A.).
D. Distenso abdominal. Pode advir de pneumoperitnio ou obstruo intestinal (mecnica ou
funcional).
1. Pneumoperitnio. Qualquer perfurao do intestino pode causar pneumoperitnio (ver
Captulo 27).
a. Qualquer parte do trato GI pode perfurar-se por vrios motivos, incluindo falha da
integridade da parede intestinal (p. ex., enterocolite necrosante ou isquemia localizada
do estmago ou no intestino delgado associada a alguns medicamentos, como
indometacina) e presso excessiva (p. ex., obstruo, FTE ou instrumentao [i. e., com
tubo nasogstrico]). A perfurao do estmago est associada a grandes volumes de ar
livre intra-abdominal. Extravasamento ativo gastrintestinal de ar requer fechamento
cirrgico urgente. Pode ser necessrio aspirar o ar da cavidade abdominal para aliviar
a angstia respiratria antes do reparo cirrgico definitivo.
b. Ar proveniente de extravasamento pulmonar pode dissecar at a cavidade peritoneal
de neonatos sob ventilao mecnica. O tratamento do pneumoperitnio oriundo de
extravasamento de ar pulmonar deve concentrar-se no manejo do distrbio pulmonar.
2. Obstruo intestinal.
a. A atresia de esfago com FTE (ver III.A.) pode apresentar-se como distenso
abdominal. A obstruo do intestino proximal (p. ex., atresia duodenal total) causa
distenso rpida do quadrante superior esquerdo do abdome. A obstruo do intestino
distal causa distenso mais generalizada, variando de acordo com a localizao da
obstruo.
b. A progresso normal da coluna de ar vista em uma radiografia do abdome a
seguinte: 1 h aps o nascimento, o ar transps o estmago e alcanou o jejuno proximal;
3 h aps o nascimento, o ar est no ceco; e 8 a 12 h aps o nascimento, est no
retossigmoide. Essa progresso mais lenta no neonato prematuro.
E. Vmitos. As causas de vmitos so diferenciadas pela presena ou ausncia de bile.
1. Vmitos biliosos. A ocorrncia de vmito tinto de bile no recm-nascido deve ser
tratada como uma emergncia potencialmente fatal, pois pelo menos 20% desses
neonatos necessitam de interveno cirrgica de emergncia aps a avaliao. Deve-se
obter um parecer da cirurgia imediatamente. A menos que o recm-nascido esteja
clinicamente instvel, deve-se obter uma seriografia esfago-estmago-duodeno
(SEED) to logo possvel.
Obstruo intestinal pode advir de malrotao com ou sem vlvulo do intestino
mdio; atresia duodenal, jejunal, ileal ou colnica; pncreas anular; doena de
Hirschsprung; artria mesentrica superior aberrante; veia porta pr-duodenal; bandas
peritoneais; persistncia do ducto onfalomesentrico ou duplicao duodenal.
s vezes observam-se vmitos tintos de bile em recm-nascidos sem obstruo
intestinal que tm motilidade reduzida (ver II.E.2.c). Nesses casos, os vmitos biliosos
ocorrem apenas uma ou duas vezes e apresentam-se sem distenso abdominal. Contudo,
um distrbio no cirrgico um diagnstico de excluso: vmitos biliosos significam
malrotao, at que se prove o contrrio.
2. Vmitos no biliosos.
a. Volume excessivo da alimentao.
b. Intolerncia ao leite (humano ou frmula).
c. Motilidade reduzida.
i. Prematuridade.
ii. Exposio pr-natal a MgSO4 ou exposio pr-natal, intraparto ou ps-natal a
narcticos.
iii. Sepse com leo paraltico.
iv. Leso do sistema nervoso central (SNC).
d. Leso proximal ampola de Vater.
i. Estenose pilrica
ii. Estenose duodenal superior
iii. Pncreas anular (raro).
F. Ausncia de eliminao de mecnio. Pode ocorrer em neonatos enfermos e/ou prematuros
com reduo da motilidade intestinal. Tambm pode advir dos seguintes distrbios:
1. nus imperfurado
2. Microclon
3. Rolha de muco
4. Outras causas de obstruo intestinal.
G. Ausncia de eliminao de fezes transicionais aps a eliminao de mecnio.
1. Vlvulo, outra obstruo intestinal.
2. Malrotao.
H. Hematmese e hematoquezia
1. Distrbios no cirrgicos. Muitos pacientes com hematmese, e a maioria daqueles
com hematoquezia (fezes sanguinolentas), tm uma condio no cirrgica. O
diagnstico diferencial abrange:
a. Intolerncia/alergia ao leite (em geral, alergia protena do leite de vaca)
b. Instrumentao (p. ex., tubo nasogstrico, tubo endotraqueal)
c. Sangue materno deglutido
i. s vezes, o recm-nascido deglute sangue materno durante o trabalho de parto
e o nascimento. Essa possibilidade confirmada pelo teste de Apt, realizado
no sangue aspirado do estmago neonatal (ver XI.G. e Captulo 43).
ii. Em neonatos alimentados com leite materno, sangue microscpico ou
macroscpico observado vrios dias aps o nascimento nos vmitos ou nas
fezes pode decorrer de sangue deglutido durante a amamentao quando a me
apresenta fissuras nos mamilos. A inspeo das mamas da me ou do leite
expresso geralmente confirma essa possibilidade diagnstica. Se esse no for o
caso, aspire o contedo do estmago do recm-nascido aps uma mamada e
envie o leite recm-deglutido para um teste de Apt.
d. Distrbios da coagulao, inclusive coagulao intravascular disseminada (CID) e
ausncia de injeo de vitamina K aps o nascimento (ver Captulo 43).
2. Condies cirrgicas que provocam hematmese e fezes sanguinolentas:
a. Enterocolite necrosante (causa mais frequente de hematmese e fezes sanguinolentas
em neonatos prematuros; ver Captulo 27)
b. lceras gstricas ou duodenais (consequentes a estresse, tratamento com esteroides)
c. Obstruo GI: sinal tardio, levanta a suspeita de ameaa ou necrose do intestino
d. Vlvulo
e. Intussuscepo
f. Plipos, hemangiomas
g. Divertculo de Meckel
h. Duplicaes do intestino delgado
i. Aneurisma cirsoide.
I. Massas abdominais (ver seo VIII.).
1. Anomalias geniturinrias, incluindo distenso da bexiga (ver seo VII. e Captulo 28)
2. Hepatoesplenomegalia: pode ser confundida com outras massas; requer avaliao
clnica.
3. Tumores (ver VIII.).
J. Tocotraumatismo (ver Captulo 6).
1. Fratura de clavcula/mero (ver Captulo 58).
2. Hemorragia intracraniana (ver Captulo 54).
3. Lacerao de rgos slidos fgado, bao.
4. Transeco raquimedular com tetraplegia.
III. Leses que originam angstia respiratria

A. Atresia de esfago e FTE. Pelo menos 85% dos recm-nascidos com atresia de esfago
tambm tm FTE. Pode-se suspeitar de atresia de esfago pura e fstula traqueoesofgica com
fstula proximal na ultrassonografia pr-natal pela ausncia de bolha gstrica.
1. A apresentao ps-natal depende da existncia ou no de uma FTE e de sua
localizao.
a. Os recm-nascidos frequentemente apresentam-se com salivao excessiva e vmitos
logo aps as mamadas. Eles podem ter angstia respiratria em razo de:
i. Obstruo das vias respiratrias por secrees excessivas
ii. Aspirao de saliva e leite
iii. Comprometimento da capacidade respiratria dada a elevao do diafragma
secundria a distenso abdominal
iv. Refluxo do contedo gstrico para a parte distal do esfago e da para os
pulmes pela fstula.
b. Se no houver fstula ou se essa conectar a traqueia com o esfago proximal atresia,
o exame radiogrfico no detectar gs no sistema digestrio, e o abdome ser
escafoide.
c. FTE sem atresia de esfago (fstula do tipo em H) rarssima e geralmente apresenta-
se aps o perodo neonatal. O diagnstico sugerido por histria de pneumonias
frequentes ou angstia respiratria relacionada temporariamente com as refeies.
2. Diagnstico.
a. A atresia de esfago em si diagnosticada pela incapacidade de introduzir um
cateter at o estmago. O cateter inserido no esfago at que se encontre resistncia.
Ento, injeta-se ar no cateter enquanto ausculta-se (para detectar ausncia de ar) sobre o
estmago. O diagnstico confirmado por radiografias que mostram o cateter enrolado
na bolsa esofgica superior. Radiografias simples podem demonstrar uma bolsa
esofgica superior cega e distendida com ar, que incapaz de seguir para o estmago.
(Tambm podem mostrar anomalias cardacas ou vertebrais associadas da coluna
cervical ou torcica superior.) A injeo de 50 m de ar no cateter sob fluoroscopia
pode mostrar dilatao e relaxamento da bolsa superior, desse modo evitando a
necessidade de exames com contraste.
b. Fstula do tipo em H. Esse distrbio muitas vezes demonstrado pela administrao
de meio de contraste hidrossolvel no inico (Omnipaque) durante cinefluoroscopia.
O exame definitivo composto por broncoscopia e esofagoscopia de fibra ptica
combinadas, com introduo de um cateter-balo fino da traqueia para o esfago. A
fstula do tipo em H geralmente situa-se em um ponto alto da traqueia (rea cervical).
3. Questes e anomalias associadas. Muitos neonatos com FTE e atresia de esfago tm
baixo peso ao nascer. Cerca de 20% deles so prematuros (cinco vezes a incidncia
habitual) e outros 20% so pequenos para a idade gestacional (oito vezes a incidncia
habitual). Pode haver outras anomalias, como anormalidades cromossmicas e a
associao VACTERL: defeitos Vertebrais, nus imperfurado, defeitos Cardacos, FTE
com atresia de esfago, displasia ou defeitos Renais ou anomalias dos membros (em
ingls, Limb).
4. Manejo. O manejo pr-operatrio visa reduzir o risco de aspirao e preveno de
distenso gasosa do sistema digestrio por presso positiva da traqueia para o esfago.
a. Deve-se instalar um cateter de aspirao com mltiplos orifcios terminais
(Replogle) na bolsa proximal e ligar a aspirao contnua imediatamente aps o
diagnstico ser definido.
b. A cabeceira do leito deve ser elevada em 30 para diminuir o refluxo do contedo
gstrico para a fstula e a aspirao das secrees orais, que podem se acumular na
bolsa esofgica proximal.
c. Se possvel, deve-se evitar ventilao mecnica nesses neonatos at que a fstula seja
controlada porque a presso positiva pode causar distenso abdominal acentuada,
comprometendo a funo respiratria. Se for necessrio intubao, o caso deve ser
considerado uma emergncia. As diretrizes para intubao so iguais s dos outros tipos
de angstia respiratria (ver Captulo 66). O tubo endotraqueal deve ser introduzido at
logo acima da carina, na esperana de obstruir o fluxo de ar pela fstula. Mais
comumente, a fstula conecta-se com a traqueia prximo carina. Deve-se ter cautela
para evitar intubao acidental da fstula. Idealmente, se a ventilao mecnica for
inevitvel, devem-se utilizar frequncia relativamente alta e presso baixa para minorar
a distenso GI. Sedao intensa deve ser evitada por comprometer o esforo
respiratrio espontneo do paciente, o que produz presso intratorcica negativa,
diminuindo a passagem de ar pela fstula para o esfago.
d. O tratamento cirrgico geralmente envolve a colocao imediata de um tubo de
gastrostomia. To logo o recm-nascido tolere cirurgia adicional, secciona-se a fstula
e, se possvel, procede-se anastomose primria das extremidades proximal e distal do
esfago.
e. Muitos neonatos com atresia de esfago so prematuros ou tm outros defeitos que
tornam aconselhvel adiar o reparo primrio. A ventilao mecnica e o manejo
nutricional podem ser difceis nesses neonatos em razo da FTE. Eles necessitam de
cuidados de enfermagem estreitos, para evitar aspirao, e de alimentao por
gastrostomia com tubo G para possibilitar o crescimento at que o reparo seja possvel.
Em alguns casos, a fstula pode ser seccionada, com adiamento do reparo definitivo.
f. Se o recm-nascido tiver uma cardiopatia que requeira cirurgia, em geral melhor
reparar a fstula primeiro. Do contrrio, a assistncia ventilatria ps-operatria pode
ser muito difcil.
g. O manejo de pacientes com atresia de esfago com grande distncia entre os cotos
esofgicos pode ser dificlimo. Criamos um centro de referncia para esses pacientes,
que so tratados com tcnicas inovadoras de induo de crescimento esofgico, com
possibilidade de reparo primrio, evitando, assim, a necessidade de interposio
gstrica, colnica ou jejunal.
B. Hrnia diafragmtica
1. Anatomia. O local mais comum o hemitrax esquerdo, e o defeito no diafragma
posterior (forame de Bochdalek) em 70% dos recm-nascidos. Tambm pode ocorrer
direita, como um defeito anterior ou posterior. Hrnia diafragmtica bilateral
rarssima.
2. Incidncia. Acomete aproximadamente 1 em 4.000 nascidos vivos. Cinquenta por cento
dessas hrnias esto associadas a outras malformaes, especialmente defeitos
cardacos, do tubo neural, intestinais, esquelticos e renais. A hrnia diafragmtica est
associada s trissomias do 13 e do 18 e ao caritipo 45, XO, e foi descrita como parte
das sndromes de Goldenhar, Beckwith-Wiedemann, Pierre Robin, Wolf-Hirschhorn
(deleo 4p), Pallister-Killian (tetrassomia 12p), Fryns, Goltz-Gorlin e rubola
congnita. Em alguns casos, a hrnia diafragmtica familiar.
3. Sinais e sintomas. Os neonatos com hrnias diafragmticas grandes geralmente se
apresentam ao nascimento com cianose, angstia respiratria, abdome escafoide,
murmrio respiratrio reduzido ou ausente no lado da hrnia e bulhas cardacas
deslocadas para o lado oposto hrnia. Hrnias pequenas, hrnias no lado direito,
hrnias do tipo sacular e hrnias subesternais de Morgagni podem ter uma apresentao
mais sutil, manifestando-se como problemas alimentares e angstia respiratria leve.
Malformaes estruturais associadas incluem doena cardaca congnita, defeitos do
tubo neural, anomalias do esqueleto, atresias intestinais e anomalias renais.
4. Diagnstico.
a. Diagnstico pr-natal. As hrnias diafragmticas, com frequncia, surgem aps a
ultrassonografia pr-natal rotineira de 16 semanas; portanto, muitos dos casos no so
diagnosticados in utero. O aparecimento de polidrmnio pode suscitar uma
ultrassonografia fetal subsequente, que detectar a hrnia diafragmtica. O diagnstico
em idade gestacional baixa correlaciona-se a prognstico pior devido gravidade do
distrbio. Contudo, a vantagem do diagnstico pr-natal quanto ao prognstico
possibilitar o nascimento em um centro equipado para otimizar as chances de sobrevida.
Se o parto antes do termo for provvel, deve-se avaliar a maturidade pulmonar fetal
para analisar a necessidade de terapia materna com betametasona (ver Captulo 33). O
achado do fgado na cavidade torcica correlaciona-se a maior intensidade e pior
prognstico. A razo pulmo:cabea (RPC) pode ser medida no perodo pr-natal e, em
mos hbeis, ajuda a predizer a gravidade do defeito e a orientar o tratamento inicial.
Em nossa instituio, no h sobreviventes com RPC inferior a 1. Para RPC superior a
1,4, a taxa de sobrevida de 100%, e para uma RPC entre 1 e 1,4, a taxa de sobrevida
de 38% com necessidade elevada de oxigenao por membrana extracorprea (ECMO).
Os trabalhos iniciais sugeriram que os volumes pulmonares relativos, medidos por RM,
podem ter papel importante na predio do risco de morbidade e de mortalidade.
Quanto menor o volume pulmonar percentual previsto (VPPP), mais alto o risco.
b. Diagnstico ps-natal. O diagnstico definido ou confirmado por radiografias. Em
razo da possibilidade de desvio cardiotmico acentuado, deve-se posicionar um
marcador radiopaco em um lado do trax, a fim de auxiliar a interpretao da
radiografia.
c. Diagnstico diferencial. Eventrao diafragmtica, malformao adenomatoide
cstica congnita, sequestro pulmonar e cisto broncognico.
5. Tratamento.
a. Os casos graves que foram diagnosticados antes do nascimento podem ser mais bem
assistidos com parto pelo procedimento EXIT, com instituio imediata de ECMO (ver
Captulo 39). Essa abordagem requer equipe multiprofissional formada por obstetras,
anestesiologistas especializados, cirurgies, neonatologistas, enfermeiros, terapeutas
respiratrios e tcnicos de ECMO atuando em um centro especializado. Anestesia geral
profunda fornecida me, garantindo anestesia fetal. Realiza-se laparotomia materna,
com exposio do tero, que deve estar extremamente hipotnico por causa da
anestesia. O sangramento minorado pelo uso de um dispositivo especial para abrir o
tero que simultaneamente realiza uma inciso de toda a espessura do tero e instala
clipes hemostticos ao longo da inciso.
O feto , ento, parcialmente removido pela abertura uterina. Um transdutor de
oxmetro de pulso colocado na mo fetal para possibilitar o monitoramento direto da
frequncia cardaca e da saturao de oxignio, a qual mantida em nveis fetais de
aproximadamente 60%. Se a saturao subir demais, os vasos umbilicais se contraem e
a irrigao sangunea umbilical diminui. O monitoramento pode ser aumentado por
palpao do pulso umbilical.
Em seguida, o feto intubado e avaliado. Toma-se uma deciso sobre a
convenincia de concluir o parto nesse momento e institui-se o tratamento adicional
conforme apresentado anteriormente (ver III.B.5.b e c). Se o estado fetal no melhorar
aps a intubao ou se a hrnia diafragmtica for sabidamente grave, pode-se utilizar o
procedimento EXIT como uma ponte para a instituio imediata de ECMO. Depois que
o feto for parcialmente removido do tero, o cirurgio pode expor os principais vasos
do pescoo e inserir os cateteres de ECMO. O equipamento de ECMO porttil trazido
para o centro cirrgico , ento, utilizado durante o transporte at a unidade de terapia
intensiva ou durante a cirurgia subsequente do recm-nascido.
b. Intubao. Todos os neonatos devem ser intubados imediatamente aps o parto se o
defeito j for conhecido ou no momento do diagnstico ps-natal. A ventilao com
ambu e mscara contraindicada. Imediatamente aps a intubao, deve-se inserir um
tubo nasogstrico calibroso do tipo sump e conect-lo aspirao contnua. preciso
cuidado na ventilao assistida para manter as presses inspiratrias baixas, a fim de
evitar leso ou ruptura do pulmo contralateral. Cateteres venosos e arteriais
perifricos so preferveis, pois os cateteres umbilicais podem ter de ser removidos
durante a cirurgia. No entanto, se os cateteres umbilicais forem o nico acesso prtico,
esses devem ser utilizados no incio. Deve-se evitar sedao profunda porque o esforo
respiratrio espontneo possibilita o uso do modo de ventilao de suporte pressrico,
o qual verificamos que induz a menor barotrauma.
c. O manejo pr-operatrio visa evitar barotrauma e minorar a hipertenso pulmonar.
Assim sendo, hipercapnia permissiva a abordagem respiratria prefervel, porm o
modo de ventilao permanece controverso, incluindo o papel da ventilao de alta
frequncia. A preveno de hipoxia e de acidose ajuda a reduzir a hipertenso
pulmonar. O xido ntrico inalante no se mostrou capaz de reduzir a necessidade de
ECMO, mas seu papel na reduo da sobrecarga cardaca direita pode ser benfico. O
valor do surfactante exgeno ainda motivo de controvrsia.
6. O reparo cirrgico se d pelo abdome ou trax, com reduo do intestino para a
cavidade abdominal.
7. Taxa de mortalidade e prognstico.
a. A taxa de mortalidade das hrnias diafragmticas est relacionada principalmente
com os defeitos associados, especialmente hipoplasia pulmonar e cardiopatia congnita.
Nossa sobrevida local atualmente superior a 90% para neonatos sem cardiopatia
congnita (CPC) associada. O reparo do defeito propriamente dito relativamente
simples; a hipoplasia pulmonar subjacente e a hipertenso pulmonar so os principais
responsveis pela taxa de mortalidade global (ver Captulo 36).
b. Prognstico. Os fatores associados a melhor prognstico so herniao do intestino
para o trax aps o 2o trimestre, ausncia de herniao heptica e ausncia de anomalias
coexistentes, sobretudo cardacas. As tenses de oxignio (PO2) e de dixido de carbono
(PCO2) iniciais so preditivas do prognstico. Ademais, quanto mais tarde for o incio
dos sinais e sintomas ps-natais, mais alta a taxa de sobrevida.
C. Outras causas mecnicas de angstia respiratria
1. Atresia das canas. A atresia bilateral apresenta-se na sala de parto como angstia
respiratria que cessa durante o choro. Os lactentes respiram obrigatoriamente pelo
nariz at aproximadamente 4 meses de idade. Um acesso respiratrio oral constitui
tratamento inicial efetivo. O tratamento definitivo inclui a abertura de um orifcio
atravs da lmina ssea, o que em alguns casos pode ser realizado com laser.
2. A anomalia de Robin (sndrome de Pierre Robin) consiste em hipoplasia da mandbula
associada a uma fenda palatina secundria em forma de U na linha mdia. Com
frequncia, a lngua oclui as vias respiratrias, causando obstruo. A posio em
decbito ventral ou trao da lngua para a frente alivia a obstruo. Tais neonatos
frequentemente melhoram aps a introduo de um tubo nasofarngeo ou endotraqueal.
Se o recm-nascido puder ser assistido por alguns dias, ele s vezes se adapta, e
procedimentos agressivos sero evitados. Em alguns casos, a glossopexia ou a distrao
mandibular conseguem evitar a necessidade de traqueostomia ou possibilita a
descanulao mais cedo. Um alimentador especial (Breck) facilita a alimentao oral
do recm-nascido, mas gastrostomia pode ser necessria. Os neonatos gravemente
acometidos precisaro de traqueostomia e gastrostomia.
3. Fendas laringotraqueais. A extenso da fenda determina os sinais e sintomas. O
diagnstico definido por instilao de material de contraste no esfago e confirmado
por broncoscopia. Neonatos muitos enfermos so submetidos broncoscopia imediata
sem exames contrastados.
4. Membrana ocluindo a laringe. A perfurao da membrana larngea por um tubo
endotraqueal rgido ou broncoscpio pode salvar a vida do recm-nascido.
5. Agenesia traqueal. Suspeita-se dessa leso rara quando no se consegue introduzir um
tubo at a traqueia. O recm-nascido ventila por meio de brnquios que se abrem no
esfago. O diagnstico baseia-se na instilao de material de contraste no esfago e na
broncoscopia. O prognstico reservado, pois a reconstruo da traqueia difcil.
6. O enfisema lobar congnito pode advir de malformao, um cisto no brnquio ou um
tampo mucoso ou meconial no brnquio. Tais leses causam aprisionamento de ar,
compresso das estruturas circundantes e angstia respiratria. Pode haver malformao
primria do lobo (lobo polialveolar). Hiperdistenso por ventilao mecnica pode
causar enfisema lobar. A compresso extrnseca de um brnquio tambm pode causar
obstruo. Os lobos inferiores em geral so relativamente poupados. O diagnstico
baseia-se na radiografia de trax.
a. A ventilao de alta frequncia pode possibilitar a resoluo do enfisema lobar (ver
Captulo 29).
b. Intubao seletiva. Aps o parecer de um cirurgio, pode-se tentar a intubao
seletiva do brnquio oposto no esforo de descomprimir o lobo enfisematoso, caso
acredite-se que a causa seja hiperinsuflao. Em geral, deve ser vista como medida
contemporizadora e no deve ser empregada por mais que algumas horas. Muitos
neonatos no toleram esse procedimento, dada a hiperdistenso do pulmo ventilado e a
desigualdade de V:Q profunda; portanto, deve ser realizada e monitorada com cuidado.
Raramente, a intubao seletiva bem-sucedida e o enfisema lobar no recorre. Muito
mais comumente, ainda que a intubao seletiva seja til no incio, o recm-nascido
evolui para recorrncia e progresso do enfisema e comprometimento respiratrio
adicional. Em alguns casos, a aspirao seletiva do brnquio no lado do enfisema
remove o muco ou mecnio obstrutivo.
c. Broncoscopia, resseco. Se o neonato estiver sintomtico e as medidas
conservadoras falharem, deve-se realizar broncoscopia para remover qualquer material
obstrutivo ou romper um cisto broncognico. Se esse procedimento falhar, deve-se
considerar a resseco cirrgica do lobo acometido.
7. A malformao adenomatoide cstica e o sequestro pulmonar podem ser confundidos
com hrnia diafragmtica. A angstia respiratria est relacionada com o efeito
expansivo sobre o pulmo ntegro. Essa malformao pode causar desvio das estruturas
mediastinais.
8. Anis vasculares. A sintomatologia dos anis vasculares depende da anatomia do anel.
Pode haver manifestaes respiratrias (estridor) e GI (vmitos, disfagia). Um
deglutograma confirma o diagnstico. Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia
magntica (RM) podem ser teis para delinear com mais clareza a anatomia, em
especial em caso de duplo arco artico. Um ecocardiograma pode ser necessrio para
descartar anomalias intracardacas. Broncoscopia pode ser til se houver suspeita de
estenose traqueal.
IV. Leses que originam obstruo intestinal. A leso mais crtica a ser excluda a
malrotao com vlvulo do intestino mdio. Todos os pacientes suspeitos de obstruo intestinal
devem ter um cateter nasogstrico do tipo sump instalado para realizar aspirao contnua
imediatamente. Todo neonato com obstruo GI corre risco mais alto de hiperbilirrubinemia
exacerbada por causa do aumento da circulao ntero-heptica.
A. Obstruo mecnica congnita
1. Os tipos intrnsecos incluem atresia, estenose, estenose hipertrfica do piloro, cistos no
lmen intestinal e nus imperfurado.
2. As formas extrnsecas de obstruo mecnica congnita incluem bandas peritoneais
congnitas com ou sem malrotao, pncreas anular, duplicaes do intestino, vasos
aberrantes (em geral, a artria mesentrica ou veia porta pr-duodenal),
hidrometrocolpo e bandas obstrutivas (persistncia do ducto onfalomesentrico).
B. Obstruo mecnica adquirida
1. Malrotao com vlvulo.
2. Intussuscepo; no habitual no perodo neonatal.
3. Aderncias peritoneais.
a. Aps peritonite meconial.
b. Aps cirurgia abdominal.
c. Idiopticas.
4. Trombose mesentrica.
5. Estreitamentos secundrios a enterocolite necrosante.
6. Hrnia inguinal encarcerada (relativamente comum em neonatos prematuros).
7. Formao de concrees intestinais anormais no associadas fibrose cstica.
C. Obstruo intestinal funcional a principal causa de obstruo intestinal vista na unidade
neonatal.
1. Motilidade intestinal imatura.
2. Defeito da inervao (doena de Hirschsprung) ou outros defeitos intrnsecos na parede
intestinal.
3. leo paraltico.
a. Induzido por medicamentos.
i. Narcticos (exposies pr ou ps-natal).
ii. Hipermagnesemia decorrente de exposio pr-natal a sulfato de magnsio.
b.leo sptico.
4. leo meconial, rolha de mecnio e sndrome do clon esquerdo pequeno
5. Distrbios endcrinos (p. ex., hipotireoidismo)
D. As etiologias mais comuns de obstruo GI merecem descrio mais detalhada.
1. Estenose pilrica: em geral, apresenta-se com vmitos no biliosos aps 2 a 3 semanas
de idade, mas pode ocorrer na primeira semana de vida. O exame radiogrfico mostra
um estmago grande com pouco ou nenhum gs distal ao duodeno. Com frequncia, a
massa pilrica, ou oliva, impalpvel no recm-nascido, que pode apresentar
ictercia e hematmese associadas. De modo geral, o diagnstico pode ser confirmado
por ultrassonografia, o que limita a necessidade de seriografia esfago-estmago-
duodeno e a consequente exposio radiao.
2. Atresia duodenal: 70% dos casos tm outras malformaes associadas, incluindo
sndrome de Down, anomalias cardiovasculares (CV) e anomalias GI como pncreas
anular, atresia de esfago, malrotao do intestino delgado, atresias do intestino delgado
e nus imperfurado.
a. Pode haver histria de polidrmnio.
b. comumente diagnosticada no perodo pr-natal por ultrassonografia.
c. Vmitos de material bilioso geralmente comeam algumas horas aps o nascimento.
d. A distenso abdominal limita-se parte superior do abdome.
e. O neonato pode eliminar mecnio nas primeiras 24 horas de vida; ento, as
evacuaes cessam.
f. O diagnstico sugerido se a aspirao do estmago fornecer mais de 30 m de
contedo gstrico antes da alimentao.
g. Uma radiografia simples do abdome mostra ar no estmago e na parte superior do
abdome (dupla bolha), sem ar nos intestinos delgado ou grosso. Radiografias
contrastadas do intestino proximal no so obrigatrias.
h. O manejo pr-operatrio inclui descompresso com aspirao por tubo nasogstrico.
3. Atresias jejunais e ileais. A maioria resultado de acidentes vasculares intrauterinos,
mas cerca de 15 a 30% esto associadas fibrose cstica; esses pacientes tambm
devem ser submetidos triagem (ver IV.D.4.c).
4. leo meconial uma causa frequente de peritonite meconial. Ao contrrio da maioria
das outras etiologias de obstruo em que radiografias de abdome nas posies deitada
e em p revelam nveis lquidos, nos casos de leo meconial no perfurado, o intestino
distendido pode ter aspecto granuloso ou mostrar diminutas bolhas intercaladas com
mecnio.
a. No h eliminao de mecnio pelo reto, mesmo aps estimulao digital.
b. Noventa por cento dos neonatos com leo meconial tm fibrose cstica. Pode-se
utilizar amostra de sangue ou escovado da mucosa bucal para anlise do DNA para a
triagem da fibrose cstica, se a triagem natal ou pr-natal no tiver sido feita. Se os
resultados forem negativos ou duvidosos, ou se o recm-nascido pesar mais de 2 kg e
tiver supostamente mais de 2 semanas de vida (mas com certeza mais de 3 dias), deve-
se realizar um teste do suor. Os testes do suor em neonatos mais jovens ou menores
correm o risco de obter resultados falso-positivos dado o alto contedo de NaCl do
suor de recm-nascidos, bem como resultados falso-negativos ou no interpretveis
quando se obtm volume inadequado de suor.
c. Casos raros (familiares e no familiares) de leo meconial no esto associados
fibrose cstica.
d. A descompresso com aspirao nasogstrica contnua diminui a distenso adicional.
Clisteres opacos podem ser diagnsticos e teraputicos. Pode-se utilizar diatrizoato de
meglumina (Gastrografin) ou diatrizoato sdico (Hypaque) em um recm-nascido
hidratado adequadamente. O diatrizoato de meglumina frequentemente diludo 1:4
antes do uso. Uma vez que esses dois agentes de contraste so hipertnicos, o recm-
nascido deve comear o procedimento bem hidratado, e deve-se dar ateno especial ao
balano hdrico aps o procedimento. Se o diagnstico for certo e o neonato estiver
estvel, podem-se administrar enemas teraputicos repetidos na tentativa de aliviar a
impaco.
e. Tratamento cirrgico necessrio se o clister opaco no aliviar a obstruo.
f. O microclon distal atresia costuma dilatar-se espontaneamente com o uso.
5. nus imperfurado. Cinquenta por cento dos casos tm outras anomalias, incluindo as
da associao VACTERL. Os neonatos com nus imperfurado podem eliminar mecnio
se existir uma fstula retovaginal ou retourinria. A fstula encontrada em 80 a 90%
dos homens e em 95% das mulheres. Pode levar at 24 h para que a fstula se torne
evidente. A existncia ou no de uma fstula visvel no perneo a distino crucial para
o diagnstico e o manejo do nus imperfurado.
a. Fstula perineal. Pode-se visualizar mecnio no perneo. Pode-se encontr-lo nas
pregas rugosas ou na bolsa escrotal em meninos e na vagina em meninas. A fstula pode
ser dilatada para viabilizar a passagem de mecnio, a fim de aliviar temporariamente a
obstruo intestinal. Quando o lactente est alm do perodo neonatal, em geral pode-se
realizar reparo primrio do nus imperfurado.
b. Ausncia de fstula perineal. Pode haver uma fstula que entra no sistema urinrio
ou, em meninas, na vagina. O achado de partculas de mecnio na urina confirma o
diagnstico de fstula retovesical. O exame vaginal com um espculo nasal ou
cistoscpio pode revelar a fstula. Uma cistografia pode detectar a fstula e documentar
o nvel do reto distal, o qual pode tambm ser definido pela ultrassonografia. Uma
colostomia temporria pode ser necessria em neonatos com nus imperfurado sem
fstula perineal. Em algumas instituies, atualmente se realiza o reparo primrio desses
neonatos sem colostomia.
6. Vlvulo com ou sem malrotao do intestino.
a. A malrotao pode estar associada a outras anormalidades GI, como hrnia
diafragmtica, pncreas anular e atresias intestinais, e sempre encontrada na presena
de onfalocele.
b. Se desenvolver-se durante a vida fetal, esse distrbio pode levar ao aparecimento, no
exame radiogrfico, de uma grande sombra calcificada no meio do abdome; esse achado
resulta de calcificao do mecnio no segmento de intestino necrtico.
c. Aps o nascimento, h incio sbito de vmitos biliosos em recm-nascido que
eliminou fezes normais. Malrotao como causa de obstruo intestinal uma
emergncia cirrgica, porque a viabilidade intestinal est ameaada. Vmitos biliosos
resultam de malrotao, at prova em contrrio.
d. Se o nvel de obstruo for alto, pode no haver distenso abdominal significativa.
e. Com frequncia h sinais de choque e sepse.
f. As radiografias simples frequentemente mostram dilatao do intestino delgado,
embora uma radiografia normal no exclua malrotao, a qual pode ser intermitente.
g. Se houver malrotao, o clister opaco pode mostrar incapacidade do brio de
avanar alm do clon transverso ou delinear o ceco em posio anormal.
h. O exame de escolha uma seriografia esfago-estmago-duodeno, especificamente
para pesquisar ausncia ou posio anormal do ligamento de Treitz, o que confirma o
diagnstico de malrotao.
7. O pncreas anular pode ser no obstrutivo, mas associado a atresia ou estenose
duodenal. Apresenta-se como obstruo intestinal alta.
8. Hidrometrocolpo. Nesse distrbio raro, uma membrana ao longo da vagina impede a
drenagem de lquido, e o resultante acmulo causa distenso do tero e da vagina.
a. O hmen abaulado.
b. As secrees acumuladas no tero podem causar obstruo intestinal por compresso
do intestino.
c. Por sua vez, a obstruo intestinal pode causar peritonite meconial ou hidronefrose.
d. Podem-se observar edema e cianose dos membros inferiores.
e. Se o hidrometrocolpo no for diagnosticado ao nascimento, as secrees diminuiro,
o abaulamento desaparecer e o diagnstico ser retardado at a puberdade.
9. Sndrome do tampo meconial e mucoso. observada em neonatos prematuros ou
enfermos (ver II.F.), e naqueles com imaturidade funcional do intestino com clon
esquerdo pequeno, como em recm-nascidos de mes diabticas ou naqueles com
doena de Hirschsprung (ver IV.D.10). Deve-se sempre excluir a hiptese de fibrose
cstica. O tratamento pode consistir simplesmente em um supositrio de glicerina,
enemas de soluo salina morna a 0,45% (5 a 10 m/kg) e estimulao retal com cateter
de borracha macio. Em geral, e se essas manobras falharem, um clister opaco com
material de contraste hiperosmolar pode ser diagnstico e teraputico. Um padro
normal de evacuaes deve suceder a eliminao de um tampo.
10. Doena de Hirschsprung. Deve ser suspeitada em todo recm-nascido que no elimina
mecnio espontaneamente nas primeiras 24 a 48 horas de vida e que apresenta distenso
aliviada por estimulao retal. A suspeita especialmente forte se o recm-nascido no
for prematuro nem tiver me diabtica. Deve-se considerar o diagnstico at que o
desenvolvimento futuro demonstre funo intestinal normal persistente.
a. Quando o diagnstico suspeitado, envidam-se todos os esforos para exclu-lo ou
confirm-lo. Se o diagnstico for aventado, mas parecer muito improvvel, os pais que
esto levando o recm-nascido para o lar precisam compreender a importncia de
comunicar imediatamente qualquer obstipao, diarreia, recusa alimentar, distenso,
letargia ou febre. A evoluo para megacolo txico pode ser fatal.
b. O clister opaco frequentemente no revela a tpica zona de transio no recm-
nascido, mas uma radiografia de acompanhamento 24 horas aps o exame inicial pode
mostrar reteno do meio de contraste.
c. A biopsia retal realizada para confirmar o diagnstico. Se a suspeita for
relativamente baixa, uma biopsia de suco til, pois o achado de clulas ganglionares
na zona da submucosa exclui o diagnstico. Se o ndice de suspeio for alto, ou se a
biopsia de suco for positiva, uma biopsia retal formal de espessura total o mtodo
diagnstico definitivo. A ausncia de clulas ganglionares e axnios no mielinizados
hipertrficos confirma o diagnstico. Testes histoqumicos nas amostras de biopsia
mostram aumento de acetilcolina.
d. A obstipao pode ser aliviada por irrigaes retais delicadas com soluo salina
morna. Se o paciente tiver realizado clister opaco, lavagens retais delicadas com
soluo salina ajudam a remover o ar e brio retidos. Aps a descompresso
abdominal, pode-se oferecer alimentao.
e. Os recm-nascidos necessitam de interveno cirrgica quando o diagnstico
definido. A anorretoplastia primria , em geral, possvel para fins de correo,
evitando a necessidade de colostomia. Em muitas instituies, colostomia o
procedimento padro, e sempre indicada quando houver enterocolite ou quando a
descompresso adequada no for alcanada. O reparo definitivo adiado at que o
lactente alcance tamanho e estabilidade adequados.
f. Mesmo depois da retirada do segmento aganglionar, o intestino remanescente no
totalmente normal. Nesses pacientes persiste o risco de constipao intestinal,
encoprese e at mesmo de enterocolite potencialmente fatal.
V. Outros problemas cirrgicos

A. Apendicite rarssima em recm-nascidos. Sua apresentao pode ser com pneumoperitnio.
O apndice geralmente perfura antes de o diagnstico ser feito; portanto, o neonato pode
apresentar-se com obstruo intestinal, sepse ou at mesmo CIVD relacionada com a infeco
intra-abdominal. Deve-se excluir a possibilidade de doena de Hirschsprung.
B. Onfalocele. O saco pode estar intacto ou roto. Com frequncia, o diagnstico definido por
ultrassonografia pr-natal. O parto cesreo pode evitar a ruptura do saco, mas no indicado
especificamente, a menos que o defeito seja grande (superior a 5 cm) ou contenha o fgado.
1. Saco intacto. O tratamento de emergncia inclui:
a. Utilize produtos sem ltex, incluindo as luvas.
b. Instale tubo nasogstrico do tipo sump com aspirao contnua.
c. prefervel dispor o contedo intestinal dentro de uma bolsa intestinal (p. ex., Vi-
Drape Isolation Bag), pois o material menos abrasivo. Do contrrio, cubra o saco
com gaze embebida em soluo salina morna e o envolva sobre o abdome com gaze de
Kling e cubra com atadura plstica de modo a sustentar as vsceras intestinais sobre a
parede abdominal, tendo grande cuidado para garantir que no haja interrupo do
suprimento sanguneo mesentrico.
d. No tente reduzir o saco porque a manobra pode romp-lo, interferir no retorno
venoso do saco ou causar comprometimento respiratrio.
e. A viabilidade intestinal pode ser comprometida se o defeito na parede abdominal for
pequeno ou se houver obstruo de um segmento do intestino eviscerado. Nessas
circunstncias, antes da transferncia, deve-se aumentar o defeito por meio de inciso
no abdome em direo ceflica ou caudal, a fim de aliviar as vsceras estranguladas.
f. Mantenha o beb aquecido e envolva-o totalmente em cobertores para impedir perda
de calor.
g. Instale acesso intravenoso confivel em um dos membros superiores.
h. Monitore a temperatura e o pH.
i. Institua antibiticos de amplo espectro (ampicilina e gentamicina).
j. Obtenha parecer da cirurgia; o tratamento cirrgico definitivo deve ser adiado at que
o neonato esteja estabilizado. Na presena de outras anormalidades mais srias
(respiratrias ou cardacas), o tratamento definitivo pode ser adiado enquanto o saco
permanecer intacto.
2. Saco roto. A assistncia igual do texto precedente para o saco intacto, exceto que a
cirurgia uma emergncia mais premente.
3. Como at 80% tm anomalias associadas, o exame fsico deve incluir uma pesquisa
cuidadosa de caractersticas fenotpicas de defeitos cromossmicos e cardiopatias
congnitas, defeitos geniturinrios como extrofia da cloaca e anomalias craniofaciais,
musculoesquelticas, vertebrais ou dos membros. A sndrome de Beckwith-Wiedemann
inclui onfalocele, macroglossia, hemi-hipertrofia e hipoglicemia.
C. A gastrsquise, por definio, no contm saco e o intestino eviscerado.
1. Na gastrsquise no complicada, no h vantagem de uma via especfica de parto, mas
recomenda-se a cesariana nas leses extensas ou nos casos de exposio heptica. O
manejo pr-operatrio igual ao da onfalocele com ruptura do saco (ver V.B.2).
2. Obtenha avaliao cirrgica imediata.
3. De 8 a 16% desses lactentes apresentam outras anomalias gastrintestinais, entre as quais
vlvulo, atresias, estenose ou perfurao intestinal.
4. Ao contrrio da onfalocele, a gastrsquise no est comumente associada a anomalias
no relacionadas com o trato GI.
VI. Distrbios renais (ver Captulo 28)

A. Anormalidades geniturinrias. A primeira mico deve ser registrada em todos os neonatos.
Cerca de 90% dos neonatos urinam nas primeiras 24 horas de vida, e 99%, nas primeiras 48
horas. As anormalidades geniturinrias devem ser suspeitadas em recm-nascidos com
distenso abdominal, ascite, massas nos flancos, distenso persistente da bexiga, bacteriria,
piria ou atraso do crescimento. Os meninos que exibem esses sinais e sintomas devem ser
observados quanto ao padro normal de mico.
1. Vlvulas de uretra posterior podem causar obstruo.
2. A trombose venosa renal deve ser considerada no contexto de hematria com uma massa
no flanco. mais comum nas crianas cujas mes so diabticas.
a. A ultrassonografia renal mostra inicialmente um rim grande no lado da trombose. O
tamanho do rim se normaliza durante as semanas ou os meses seguintes.
b. A ultrassonografia com Doppler mostra reduo ou ausncia de fluxo sanguneo para
o rim acometido.
c. O tratamento atual na maioria dos centros comea com cuidados clnicos na
esperana de evitar a cirurgia. A heparina geralmente no indicada, mas seu uso foi
preconizado por alguns (ver Captulos 28 e 44).
3. Extrofia da bexiga. Abrange desde epispadia a extruso completa da bexiga sobre a
parede abdominal. A maioria dos centros tenta reposicionar a bexiga dentro da pelve
nas primeiras 48 horas de vida.
a. Manejo pr-operatrio.
i. Use uma gaze mida de trama fina ou gaze impregnada com vaselina para
cobrir a bexiga exposta.
ii. Transporte o neonato at uma instituio que oferea tratamento definitivo to
logo possvel.
iii. Obtenha ultrassonografia renal.
b. Manejo intraoperatrio. O tratamento cirrgico da extrofia da bexiga inclui o
reposicionamento da bexiga dentro da pelve para preservar a funo vesical. A snfise
pbica aproximada. O pnis alongado. Osteotomias ilacas so desnecessrias, se o
reparo for realizado dentro de 48 horas. No se realiza qualquer tentativa de tornar a
bexiga continente nesse procedimento inicial.
4. A extrofia da cloaca uma anomalia gastrintestinal e geniturinria complexa que
compreende fissura vesicointestinal, onfalocele, extrofia da bexiga, clon hipoplsico,
nus imperfurado, ausncia da vagina nas meninas e microfalo nos meninos.
a. Manejo pr-operatrio.
i. Atribuio do sexo. cirurgicamente mais fcil criar uma menina fenotpica,
seja qual for o gentipo. A compreenso dos efeitos psicolgicos a longo prazo
dessa prtica tornou essa deciso extremamente controversa, e nenhuma
abordagem correta para todos os pacientes. Um parecer da endocrinologia
fundamental durante a deciso de atribuir o sexo fenotpico (ver Captulo 61), e
as decises devem ser tomadas apenas aps uma reunio, incluindo pais,
urologista, cirurgio, endocrinologista, neonatologista e conselheiros
apropriados.
ii. A aspirao nasogstrica alivia a obstruo intestinal parcial. O neonato
excreta fezes por uma fissura vesicointestinal que muitas vezes est
parcialmente obstruda.
iii. Uma srie de cirurgias complexas deve ser executada em estgios para
alcanar os resultados mais satisfatrios.
b. Manejo cirrgico.
i. O procedimento inicial concentra-se na separao dos sistemas gastrintestinal e
geniturinrio. As hemibexigas so unidas por sutura e fechadas. Cria-se uma
colostomia e fecha-se a onfalocele.
ii. Os estgios posteriores concentram-se na reconstruo da bexiga, muitas vezes
exigindo a ampliao com uso do intestino ou do estmago.
iii. Os procedimentos subsequentes destinam-se a reduzir o nmero de estomas e a
criar os rgos genitais, embora isso ainda seja controverso.
VII. Tumores
A. Os teratomas so o tumor mais comum no perodo neonatal. Embora sejam encontrados mais
comumente na rea sacrococcgea, podem surgir em qualquer local, incluindo a rea
retroperitoneal ou os ovrios. Cerca de 10% contm elementos malignos. Em muitos casos,
define-se o diagnstico pr- natal por ultrassonografia. No perodo pr-natal, devem-se
considerar as possibilidades de distocia e comprometimento das vias respiratrias. Massas
comprometendo as vias respiratrias foram tratadas com sucesso pelo procedimento EXIT
(ver III.B.5.a) com estabelecimento de uma via respiratria antes do nascimento completo do
neonato.
Aps o parto, a avaliao pode incluir exame retal, ultrassonografia, TC, RM e medies
da alfafetoprotena e betagonadotropina corinica humana sricas. As radiografias com
frequncia revelam calcificaes. Perda excessiva de calor e aprisionamento de plaquetas
so complicaes possveis.
B. O neuroblastoma o tumor neonatal maligno mais comum, respondendo por cerca de 50%
dos casos. irregular, de consistncia ptrea e seu tamanho varia de diminuto a macio.
Existem muitos locais de origem; a regio suprarrenal-retroperitoneal o mais comum. Em
raros casos, o tumor causa hipertenso ou diarreia pela liberao de subprodutos tumorais,
especialmente catecolaminas ou peptdios vasointestinais. Devem-se mensurar os nveis
sricos de catecolaminas e seus metablitos. Calcificaes muitas vezes podem ser
detectadas em radiografias simples. A ultrassonografia o exame complementar mais til. O
diagnstico pr-natal por ultrassonografia encerra melhor prognstico. Deve-se ressaltar que
muitos neuroblastomas diagnosticados no perodo pr-natal resolvem-se espontaneamente
antes do nascimento.
C. O tumor de Wilms o segundo tumor maligno mais comum no recm-nascido. Apresenta-se
como massa plana e lisa e pode ser bilateral. Deve-se palpar a massa delicadamente, a fim de
evitar ruptura. A ultrassonografia o exame complementar mais til.
D. Sarcoma botrioide. Esse tumor semelhante a um cacho de uvas origina-se da borda da vulva
ou vagina. Pode ser pequeno e, desse modo, confundido com um apndice vaginal posterior
normal. A urografia excretora um exame pr-operatrio importante, especialmente para no
confundir a leso com uma ureterocele obstrutiva.
E. Outros tumores incluem hemangiomas, linfangiomas, hepatoblastomas, hepatomas,
hamartomas e nefromas.
VIII. Massas abdominais

A. As massas renais (ver VI. e o Captulo 28) so a etiologia mais comum: rins policsticos, rim
displsico multicstico, hidronefrose e trombose venosa renal.
B. Outras causas de massas abdominais incluem tumores (ver seo VII.), hemorragia
suprarrenal, tumor ou cistos ovarianos, cisto de pncreas, cisto de coldoco,
hidrometrocolpo, cisto mesentrico ou omental, duplicaes intestinais,
hepatoesplenomegalia.
IX. Hrnia inguinal. encontrada em 5% dos neonatos prematuros com peso inferior a 1.500 g
e em at 30% daqueles que pesam abaixo de 1.000 g ao nascimento. mais comum em recm-
nascidos pequenos para a idade gestacional e em meninos. Em meninas, o ovrio muitas vezes est
dentro do saco.
A. Reparo cirrgico. O reparo da hrnia inguinal a cirurgia mais comum realizada em
neonatos prematuros. Em geral, as hrnias nessa populao de pacientes podem ser reparadas
logo antes da alta para o lar se elas forem facilmente redutveis e no causarem outros
problemas.
1. Reparo antes da alta. Em recm-nascido a termo, o reparo deve ser marcado quando o
diagnstico definido. Para recm-nascidos prematuros estveis, o reparo
normalmente adiado at a proximidade da alta, assim os pacientes deixam o hospital
sem o risco de encarceramento. Uma hrnia encarcerada geralmente pode ser reduzida
por sedao, compresso firme e constante e elevao dos ps. Se a hrnia esteve
encarcerada, deve-se repar-la to logo o edema se resolva. A cirurgia pode ser difcil
e deve ser realizada por um cirurgio peditrico experiente. O uso da raquianestesia
simplificou o manejo ps-operatrio dos recm-nascidos com problemas respiratrios.
Como esses pacientes frequentemente apresentam apneia ps-operatria, eles devem ser
monitorados no hospital por no mnimo 24 horas aps a cirurgia.
2. Reparo aps a alta. Os neonatos com doena pulmonar significativa, como displasia
broncopulmonar, muitas vezes so operados em uma poca subsequente, quando seu
estado respiratrio tiver melhorado. s vezes, concordamos que pais bem orientados
levem seus recm-nascidos para o lar e, depois, os reinternem para o reparo. Os riscos
e benefcios dessa opo devem ser ponderados cuidadosamente, pois h um risco real
de encarceramento da hrnia no lar.
X. Tumefao escrotal aguda

A. O diagnstico diferencial inclui:
1. Toro testicular. Cerca de 70% dos casos de toro testicular diagnosticados no
perodo neonatal realmente ocorrem antes do nascimento. No recm-nascido, a toro
testicular geralmente extravaginal (a toro ocorre fora da tnica vaginal) e causada
por fixao incompleta do gubernculo ao testculo, possibilitando toro e infarto.
a. O diagnstico definido pelo exame fsico. O testculo costuma ser indolor, firme,
endurecido e tumefato com uma tonalidade levemente azulada ou escura no lado afetado
da bolsa escrotal. Se a toro for aguda, em vez de prolongada, h dor extrema
palpao. O testculo pode ter uma posio transversa ou elevada. A pele sobrejacente,
limitada bolsa escrotal, pode ser eritematosa ou edematosa. A transiluminao
negativa, e o reflexo cremastrico est ausente. A ultrassonografia com exame do fluxo
por doppler til se disponvel, porm o exame no deve adiar o encaminhamento
cirurgia se houver a possibilidade de a toro ser recente.
b. Tratamento. Na maioria dos casos, o testculo torcido j est necrtico ao
nascimento; portanto, a interveno cirrgica no preservar o testculo. Contudo, se
houver alguma possibilidade de a toro ter ocorrido recentemente, e o neonato for de
resto sadio, deve-se realizar explorao cirrgica de emergncia e correo da toro
em 4 a 6 horas. Isso pode levar preservao do testculo acometido. Como houve
relatos de toro testicular bilateral, a explorao cirrgica deve incluir orquidopexia
contralateral. Ainda que a explorao de emergncia no esteja indicada porque existem
evidncias definitivas de cronicidade da toro, deve-se realizar explorao de maneira
eletiva para excluir um tumor com achados clnicos e radiolgicos idnticos aos da
toro testicular.
c. Prognstico. Prteses testiculares esto disponveis. Relatou-se oligospermia aps
toro testicular unilateral.
2. Traumatismo/hematoma escrotal. Mais comumente secundrio a parto plvico.
Costuma ser bilateral e pode apresentar-se com hematocele, tumefao escrotal e
equimoses. Em geral, a transiluminao negativa. A resoluo geralmente
espontnea, mas os casos graves podem exigir explorao cirrgica, evacuao da
hematocele e reparo dos testculos.
3. Toro do apndice testicular. A tumefao em geral menos intensa e pode
apresentar-se durante a palpao ou como um ponto azulado na bolsa escrotal. Os
reflexos cremastricos esto preservados, e a ultrassonografia com Doppler para exame
do fluxo ajuda a excluir toro testicular. No h necessidade de tratamento.
4. Hrnia encarcerada.
5. Hemorragia escrotal idioptica espontnea. Mais comum em neonatos grandes para a
idade gestacional (GIG). Distinguvel da toro pela presena de uma equimose
pequena, porm distinta sobre o anel inguinal superficial.
6. Tumor. Os tumores costumam ser indolores, slidos e firmes. A transiluminao
negativa.
7. Peritonite meconial.
XI. Os exames comumente solicitados no diagnstico de distrbios cirrgicos incluem os

apresentados a seguir.
A. Radiografias do abdome. Uma radiografia simples do abdome na posio deitada
suficiente para avaliar o padro de gs intraluminal e a espessura da mucosa. Obtm-se uma
radiografia em decbito lateral esquerdo ou radiografia lateral com raios X transversais
mesa para verificar se existe ar livre no abdome.
1. O clister opaco pode ser diagnstico nos casos suspeitos da doena de Hirschsprung.
Pode revelar microclon no recm-nascido com obstruo total do intestino delgado, ou
um segmento estreito no sigmoide do neonato com sndrome de rolha meconial dada a
imaturidade funcional.
2. Pode-se recorrer seriografia esfago-estmago-duodeno com diatrizoato de
meglumina para demonstrar obstrues no trato GI superior.
3. Nos pacientes suspeitos de malrotao, uma combinao de exames contrastados pode
ser necessria, comeando com um deglutograma/seriografia esfago-estmago-
duodeno (SEED). Utilizando-se ar ou contraste, a SEED determinar se o ligamento de
Treitz est ou no em sua posio normal. O clister opaco pode mostrar malposio do
ceco, mas nem sempre exclui a hiptese de malrotao. Os neonatos com obstruo
intestinal supostamente secundria a malrotao necessitam de cirurgia urgente para
aliviar um possvel vlvulo do intestino mdio.
B. A ultrassonografia o mtodo prefervel de avaliar massas abdominais no recm-nascido.
til para definir a existncia de massas, bem como seu tamanho, formato e consistncia.
C. A TC excelente modalidade para avaliar massas abdominais e sua relao com outros
rgos, ao custo de alta exposio radiao. O contraste consegue delinear o intestino, os
vasos sanguneos, os rins, os ureteres e a bexiga.
D. A RM til para definir melhor a anatomia e localizao das massas.
E. Deve-se restringir a urografia excretora avaliao da anatomia geniturinria se outras
modalidades (ultrassonografia e TC com contraste) no estiverem disponveis. O recm-
nascido concentra mal o contraste da urografia excretora.
F. A cintigrafia renal ajuda a determinar a funo. especialmente proveitosa na avaliao de
anomalias geniturinrias complexas e da contribuio de cada rim para a funo renal.
G. O teste de Apt diferencia entre sangue materno e fetal. Uma pequena quantidade de material
contendo sangue misturada com 5 m de gua e centrifugado. Uma parte de hidrxido de
sdio 0,25N acrescentada a cinco partes do sobrenadante rseo. O lquido permanece rseo
quando existe sangue fetal, mas torna-se castanho rapidamente se houver sangue materno. O
teste til apenas se a amostra no estiver contaminada por material pigmentado (p. ex.,
mecnio/fezes) (ver Captulo 43).
H. O rastreamento de fibrose cstica geralmente realizado por dosagem de tripsina
imunorreativa em gotas de sangue (teste de Guthrie). possvel fazer testes genticos mais
definitivos em amostras de DNA extradas de sangue ou amostra de escovado da mucosa
bucal. Quando o resultado do exame negativo mas a suspeita clnica permanece alta, deve-
se realizar o teste do suor. No modo ideal, o neonato deve ter mais de 2 semanas de vida
(decerto mais de 3 dias) e pesar acima de 2 kg para evitar resultados falso-positivos em
decorrncia do contedo de cloreto relativamente alto do suor de recm-nascidos, bem como
resultados falso-negativos ou no interpretveis caso menos de 100 mg de suor possa ser
coletado. Pode ser necessrio repetir o exame quando o neonato tiver entre 3 e 4 semanas de
idade, se for impossvel obter um volume adequado de suor.
XII. Manejo pr-operatrio segundo o sintoma apresentao

A. Vmitos sem distenso
1. Deve-se observar a mecnica da alimentao do neonato. Alimentao rpida, ingesto
de volume excessivo e ausncia de eructao so causas de vmitos no biliosos sem
distenso.
2. As causas funcionais e mecnicas devem ser excludas. Com frequncia, a anamnese, o
exame fsico e a observao da alimentao so suficientes. Uma radiografia do abdome
pode ser til.
3. Se o estado geral do recm-nascido for bom, deve-se tentar aliment-lo com soluo
glicosada. Se for tolerado, deve-se tentar o leite de novo. Se os vmitos recorrerem e
houver histria familiar de alergia ao leite, sangue nas fezes ou percentual elevado de
eosinfilos no hemograma completo, considere uma prova teraputica com frmula sem
leite de vaca (p. ex., leite de soja ou frmula elementar).
B. Vmitos no biliosos associados a distenso. Uma avaliao geral do aspecto sadio versus
enfermo do neonato, bem como do grau de distenso abdominal, crucial para determinar a
investigao e o manejo de vmitos no biliosos associados a distenso. Em geral, deve
haver um limiar baixo para investigar obstruo mecnica e funcional, comeando por
anamnese, exame fsico, radiografias de abdome e exames com contraste, de acordo com a
apresentao clnica. Se nenhuma origem de obstruo for identificada, muitos neonatos com
vmitos no biliosos e distenso leve respondem a supositrios de glicerina, enemas de
soluo salina a 0,45% (5 m/kg de peso corporal), estimulao retal com cateter de borracha
macio ou uma combinao dessas medidas. Alimentao limitada, estimulao do reto e
ateno ao estado geral do recm-nascido resolvero a maioria desses problemas.
C. Vmitos biliosos e distenso abdominal
1. Incio imediato de avaliao diagnstica adequada (geralmente seriografia esfago-
estmago-duodeno SEED) para descartar malrotao com vlvulo do intestino mdio.
2. A alimentao enteral deve ser suspensa. Descompresso gstrica contnua com
cateter do tipo sump obrigatria se houver suspeita de obstruo intestinal. Todos os
recm-nascidos com obstruo intestinal presumida devem ser transportados com tubo
nasogstrico de aspirao instalado e conectado a uma seringa para aspirao contnua
do contedo gstrico. A incapacidade de descomprimir o estmago pode acarretar
ruptura gstrica, aspirao ou comprometimento respiratrio secundrio a convexidade
diafragmtica excessiva para dentro do trax. Isso especialmente importante em
neonatos a serem transportados por vias respiratrias, porque a perda de pressurizao
da cabine poderia criar uma situao de alto risco para ruptura de uma vscera
inadequadamente drenada.
3. Choque, desidratao e desequilbrio eletroltico devem ser evitados ou, se presentes,
tratados (ver Captulos 23 e 40).
4. Antibiticos de amplo espectro (ampicilina e gentamicina) devem ser iniciados, se
houver suspeita de vlvulo ou alguma dvida sobre a integridade do intestino. Deve-se
acrescentar clindamicina, ou ampicilina e gentamicina devem ser substitudas por
piperacilina e tazobactam (Zosyn), se houver alto risco ou documentao de
perfurao.
5. Os exames a serem realizados incluem os apresentados a seguir.
a. Monitoramento da saturao de oxignio, presso arterial e dbito urinrio.
b. Exames de sangue, a saber:
i. Hemograma completo, com contagem diferencial, e hemocultura
ii. Eletrlitos
iii. Gasometria arterial
iv. Coagulograma (p. ex., tempo de protrombina, tempo parcial de
tromboplastina).
c. Exame contrastado (comece pela seriografia esfago-estmago-duodeno SEED)
para excluir malrotao.
D. Massas. Devem-se tomar as medidas a seguir para determinar a etiologia das massas
abdominais.
1. Hemograma completo com contagem diferencial.
2. Medio dos nveis de catecolaminas e seus metablitos.
3. Exame de urina.
4. Radiografias do trax e abdome com o neonato em decbito dorsal e em posio
ortosttica.
5. Ultrassonografia do abdome.
6. TC contrastada.
7. RM.
8. Angiografia; venosa e arterial.
9. Parecer da cirurgia.
XIII. Manejo intraoperatrio geral

A. Equipamento de monitoramento
1. Sonda de temperatura.
2. Eletrocardiograma (ECG) e/ou monitor cardiovascular.
3. A oximetria de pulso responde rapidamente s alteraes no estado do paciente, mas
est sujeita a artefatos.
4. A PO2 transcutnea (ver Captulo 30) til se a oximetria de pulso no estiver
disponvel, mas pode ser imprecisa quando so usados agentes anestsicos que dilatam
os vasos cutneos.
5. Cnula arterial para monitorar os gases sanguneos e a presso arterial.
B. Cateter intravenoso funcionante. Os neonatos com onfalocele ou gastrsquise devem ter um
acesso intravenoso nos membros superiores, no pescoo ou no couro cabeludo.
C. Manuteno da temperatura corporal
1. Sala de cirurgia aquecida.
2. Agentes anestsicos aquecidos e umidificados.
3. Aquecimento de sangue e de outras solues ministradas durante a cirurgia.
4. Cubra as partes expostas do recm-nascido, especialmente a cabea (com um gorro).
D. Reposio hdrica
1. Reponha a perda de mais de 15% do volume sanguneo total com concentrado de
hemcias aquecido.
2. Reponha a perda por ascite com soro fisiolgico (NaCl a 0,9%) (mililitro por mililitro
m/m), a fim de manter a presso arterial normal.
3. O neonato perde cerca de 5 m de lquido por quilograma por cada hora de exposio
do intestino. Essa perda geralmente deve ser reposta com soluo de Ringer com
lactato.
E. O manejo anestsico do recm-nascido revisto no Captulo 67.
F. O manejo ps-operatrio da dor descrito no Captulo 67.
G. No perodo ps-operatrio, a necessidade hdrica do recm-nascido deve ser monitorada
cuidadosamente, incluindo a reposio das perdas estimadas decorrentes de edema intestinal
e as perdas pelos drenos.
Leitura sugerida
Achildi O, Grewal H. Congenital anomalies of the esophagus. Otolaryngol Clin North Am 2007;40(1):219244.
Adzick NS, Nance ML. Pediatric surgery: Second of two parts. N Engl J Med 2000;342(23):17261732.
American Academy of Pediatrics, Committee on Bioethics. Fetal therapy: ethical considerations. Pediatrics
1999;103(5 pt 1):10611063.
Chandler JC, Gauderer MW. The neonate with an abdominal mass. Pediatr Clin North Am 2004;51(4):979997.
Glick RD, Hicks MJ, Nuchtern JG, et al. Renal tumors in infants less than 6 months of age. J Pediatr Surg
2004;39(4):522525.
Hansen A, Puder M. Manual of surgical neonatal intensive care. 2nd ed. Hamilton: BC Decker; 2009.
Irish MS, Pearl RH, Caty MG, et al. The approach to common abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr
Clin North Am 1998;45(4):729772.
Johnson MP, Burkowski TP, Reitleman C, et al. In utero surgical treatment of fetal obstructive uropathy: a new
comprehensive approach to identify appropriate candidates for vesicoamniotic shunt therapy. Am J Obstet
Gynecol 1994;170(6):17761779.
Jona JZ. Advances in neonatal surgery. Pediatr Clin North Am 1998;45(3):605617.
Keckler SJ, St Peter SD, Valusek PA, et al. VACTERL anomalies in patients with esophageal atresia: an updated
delineation of the spectrum and review of the literature. Pediatr Surg Int 2007;23(4):309313.
Kunisaki SM, Barnewolt CE, Estroff JA, et al. Ex utero intrapartum treatment with extracorporeal membrane
oxygenation for severe congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 2007;42(1):98104.
Liechty KW, Crombleholme TM, Flake AW, et al. Intrapartum airway management for giant fetal neck masses: the
exit (ex utero intrapartum treatment) procedure. Am J Obstet Gynecol 1997;177(4):870874.
Nakayama D, Bose C, Chescheir N, et al. Critical care of the surgical newborn. Armonk: Futura Publishing; 1997.
Nuchtern JG. Perinatal neuroblastoma. Semin Pediatr Surg 2006;15(1):1016.
Parad RB. Buccal cell DNA mutation analysis for diagnosis of cystic fibrosis in newborns and infants inaccessible
to sweat chloride measurement. Pediatrics 1998;101(5):851855.
Reiner WG, Gearhart JP. Discordant sexual identity in some genetic males with cloacal exstrophy assigned to
female sex at birth. N Engl J Med 2004;350(4):333341.
Ringer SA, Stark AS. Management of neonatal emergencies in the delivery room. Clin Perinatol 1989;16(1):23
41.
Sheldon CA. The pediatric genitourinary examination: inguinal, urethral, and genital diseases. Pediatr Clin North
Am 2001;48(6):13391380.
Stone KT, Kass EJ, Cacciarelli AA, et al. Management of suspected antenatal torsion: what is the best strategy? J
Urol 1995;153(3 pt 1):782784.
I. Introduo. A pele tem funo vital no perodo neonatal, pois fornece uma barreira protetora
que auxilia na preveno de infeces, facilita a termorregulao e ajuda a controlar a perda
hdrica insensvel e o equilbrio eletroltico. Outras funes incluem a sensao ttil e a proteo
contra toxinas. O ambiente da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) apresenta inmeros
desafios manuteno da integridade cutnea. As prticas da assistncia rotineira, incluindo
banhos, aplicao de dispositivos de monitoramento, insero e remoo de cateteres
intravenosos (IV), aplicao de fitas e exposio a substncias potencialmente txicas,
comprometem a funo de barreira normal e predispem recm-nascidos prematuros e a termo a
leses da pele. Este captulo descrever as diferenas fisiolgicas bsicas que afetam a
integridade da pele neonatal e as prticas de cuidados com a pele no perodo neonatal imediato e
discutir os distrbios comuns.
II. Anatomia. As trs camadas principais da pele so a epiderme, a derme e a camada

subcutnea. A epiderme a camada mais externa que constitui a primeira linha de proteo contra
leses. Exerce uma funo de barreira crucial, conservando calor e lquido e conferindo proteo
contra infeces e toxinas ambientais. Seu desenvolvimento estrutural geralmente est completo
com 24 semanas de gestao, mas a funo de barreira da epiderme s se completa aps o
nascimento. A maturao demora tipicamente 2 a 4 semanas aps exposio ao ambiente
extrauterino. A epiderme compe-se principalmente de queratincitos, que amadurecem formando
o estrato crneo. A derme composta de colgeno e fibras de elastina que conferem elasticidade e
conectam a derme com a epiderme. Vasos sanguneos, nervos, glndulas sudorparas e folculos
pilosos so outros componentes essenciais da derme. A camada subcutnea, composta por tecido
conjuntivo adiposo, confere isolamento, proteo e armazenamento calrico.
O recm-nascido prematuro tem significativamente menos camadas de estrato crneo do que
os neonatos a termo e adultos, o que pode ser visto pelo aspecto rosado transparente da pele. Os
recm-nascidos com menos de 30 semanas podem ter menos de 2 a 3 camadas de estrato crneo,
em comparao com 10 a 20 camadas em adultos e neonatos a termo. A maturao do estrato
crneo acelerada aps o nascimento prematuro, e melhora da funo de barreira e da integridade
cutnea costuma ocorrer em 10 a 14 dias. Outras diferenas na integridade cutnea em neonatos
prematuros incluem coeso reduzida entre a epiderme e derme, menos colgeno e aumento
acentuado da perda hdrica transepidrmica.
III. Prticas de cuidados com a pele. A avaliao rotineira e a identificao e excluso das
prticas nocivas, associadas ao tratamento precoce, podem eliminar ou minimizar as leses da
pele neonatal. A identificao de fatores de risco em potencial para leso e o estabelecimento de
protocolos e diretrizes de cuidados com a pele so essenciais assistncia de recm-nascidos
prematuros e a termo.
Uma diretriz baseada em evidncias de cuidados com a pele neonatal foi criada pela National
Association of Neonatal Nurses (NANN) em conjunto com a Association of Womens Health,
Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) (2007), com o intuito de oferecer recomendaes de
prticas clnicas aos profissionais que assistem recm-nascidos do nascimento a 28 dias de vida.
Essa diretriz uma referncia geral para a criao de normas de cuidados com a pele abrangendo
toda a UTIN.
A. Avaliao
1. A inspeo e a avaliao dirias de todas as superfcies cutneas so parte essencial
dos cuidados com a pele do neonato. O uso de uma ferramenta validada de avaliao
dos cuidados com a pele garante a padronizao do mtodo de exame inicial e a
elaborao dos planos de tratamento adequados. Uma ferramenta muito usada o
Neonatal Skin Condition Score (NSCS), elaborada e validada como parte da diretriz de
cuidados cutneos da AWHONN/NANN (Quadro 63.1).
2. Identificao de fatores de risco.
a. Prematuridade.
b. Uso de equipamento de monitoramento.
c. Fitas adesivas utilizadas para fixar acessos centrais e perifricos, tubos
endotraqueais.
d. Edema.
e. Imobilidade secundria oxigenao por membrana extracorprea (ECMO),
relaxante muscular e ventilao de alta frequncia, o que causa necrose por compresso.
f. Uso de medicamentos, incluindo vasopressores, clcio e bicarbonato de sdio.
g. Dispositivo com potencial para leso trmica como aquecedores radiantes. A
temperatura de qualquer produto em contato com a pele no deve ser superior a 41C.
3. Evitar prticas potencialmente lesivas.
B. Banhos
1. O banho inicial deve ser realizado 2 a 4 horas aps a internao, quando a temperatura
foi estabilizada, a fim de prevenir o risco de hipotermia. Oferea um ambiente
controlado utilizando luzes de aquecimento e cobertores. Muitas vezes o banho adiado
nas primeiras 24 horas em neonatos com menos de 36 semanas de idade gestacional.
2. Deve-se utilizar sabo suave no alcalino, sem conservantes. Evitar o uso de corantes
ou perfumes.
3. Banhos dirios no so indicados. gua estril morna suficiente para neonatos
prematuros durante as primeiras semanas de vida. A frequncia prefervel no mais do
que 2 ou 3 banhos por semana.
Quadro 63.1 Escala de condio da pele do neonato (Neonatal Skin Conditions Score [NSCS]) da AWHONN.
Ressecamento
1 = Normal
2 = Pele ressecada, descamao visvel
3 = Pele muito seca, rachada/com fissuras
Eritema
1 = Sem evidncias de eritema
2 = Eritema visvel, < 50% da superfcie do corpo
3 = Eritema visvel, 50% da superfcie do corpo
Leso
1 = Sem evidncias
2 = Pequena, em reas localizadas
3 = Extensa
Nota: escore perfeito = 3; pior escore = 9.
C. Adesivos
1. Reduza o uso de adesivos e fitas.
2. Utilize produtos no adesivos juntamente com curativos transparentes e fitas de face
dupla para fixar cateteres IV.
3. Evite o uso de agentes fixadores adesivos, que so absorvidos facilmente atravs da
pele.
4. Utilize gua estril morna ao remover adesivos da pele para evitar esfolamento da
epiderme. Os removedores de adesivos contm derivados hidrocarbonetos ou
destilados do petrleo que podem resultar em toxicidade na populao de neonatos pr-
termo.
5. Barreiras de pectina devem ser aplicadas pele antes da colocao de adesivos durante
a fixao de cateteres umbilicais, tubos endotraqueais, sondas alimentares, cnulas
nasais e bolsas coletoras de urina. Remova cuidadosamente os adesivos com gaze macia
ou algodo embebido em gua morna.
D. Cuidados com o cordo umbilical
1. Limpe a rea do cordo umbilical com gua e sabo suave durante o primeiro banho.
Mantenha a rea limpa e seca. Lave delicadamente com gua se a rea se tornar suja de
fezes ou urina.
2. A aplicao rotineira de lcool no recomendada e pode retardar a queda do cordo
umbilical.
3. No se recomenda o uso rotineiro de pomadas e cremes de antibiticos.
4. Pesquise sinais de tumefao ou eritema na base do cordo umbilical.
E. Umidade
Considere a assistncia em incubadora umidificada para neonatos com gestao < 32
1.
semanas e/ou peso < 1.200 g a fim de reduzir a perda hdrica transepidrmica, manter a
integridade cutnea, diminuir as necessidades hdricas e minimizar o desequilbrio
eletroltico. Protocolos rgidos de limpeza de equipamento devem ser empregados
durante a umidificao.
2. A umidade relativa (UR) recomendada de 75 a 80% durante os primeiros 7 dias,
diminuindo para UR de 50 a 60% durante a segunda semana at 30 a 32 semanas de
idade ps-menstrual (IPM).
3. A maioria dos recm-nascidos necessita de umidade apenas durante as primeiras 2
semanas de vida.
F. Cuidados em caso de circunciso
1. Mantenha um curativo com gaze vaselinada nas primeiras 24 horas.
2. Mantenha o local limpo e seco aps lavar com gua nos primeiros dias.
G. Desinfetantes
1. Deve-se minimizar o uso de lcool isoproplico e desinfetantes base de lcool em
recm-nascidos pr-termo.
2. Utilize povidona-iodo ou clorexidina, removendo com soluo salina estril aps um
procedimento para evitar o risco de queimaduras qumicas. As evidncias atuais so
inconclusivas acerca do uso de clorexidina em neonatos de baixo peso ao nascer. A
exposio prolongada ou frequente a solues iodadas em neonatos prematuros pode
afetar a funo tireidea.
H. Emolientes
1. Usam-se emolientes para prevenir e tratar solues de continuidade e ressecamento da
pele.
2. Os emolientes no devem ser utilizados rotineiramente em neonatos extremamente
prematuros porque aumentam o risco de infeco sistmica.
3. Deve-se adotar o uso nico ou um recipiente exclusivo para cada paciente a fim de
minimizar o risco de contaminao.
4. O produto no deve conter perfumes, corantes nem conservantes.
IV. Cuidados com feridas. As feridas adquiridas no perodo neonatal imediato esto mais
comumente relacionadas com procedimentos cirrgicos, traumatismo, dermatite de contato ou
escoriao. Os protocolos de cuidados com a pele e ateno cuidadosa posio previnem muitas
das feridas comuns que exigem tratamento. O esfolamento da epiderme comum e pode ser
evitado por reduo da aplicao de adesivos e emprego de barreiras protetoras. Avaliao
rotineira e tratamento imediato aceleram a resoluo.
A. Causas comuns de feridas neonatais
1. Procedimentos cirrgicos.
2. Traumatismo.
3. Necrose por compresso.
4. Extravasamento de soluo IV.
5. Contato prolongado com umidade ou substncias qumicas.
6. Escoriao na pele.
B. Trs fases da resoluo de feridas
1. A fase inflamatria ocorre quando a ferida criada e caracteriza-se por eritema,
tumefao e calor.
2. A fase de proliferao caracterizada por granulao e regenerao tecidual.
3. A fase de maturao inclui a contrao do tamanho da ferida; o tecido cicatricial
visvel.
C. Tratamento. Avaliao precisa seguida de tratamento efetivo imediato promove a resoluo
das feridas e previne leso adicional. Planos individualizados de assistncia multidisciplinar
devem ser criados e implementados de acordo com a etiologia, o tipo de ferida e a idade
gestacional do recm-nascido. A maioria das feridas neonatais causada por traumatismo ou
procedimentos cirrgicos. O tratamento ideal de feridas baseia-se na avaliao, na limpeza e
na escolha de curativos apropriadas. Existem vrios produtos para cuidados com feridas que
otimizam a resoluo e previnem leso adicional.
1. Avaliao de feridas
a. Avalie a cor, a espessura e os exsudatos das feridas por meio de recursos padro
adotados na unidade para obter documentao objetiva e consistente.
2. Limpeza de feridas
a. Evite usar antisspticos em feridas abertas. Soluo salina a 0,9% (soro fisiolgico)
estril o agente preferido para remover restos celulares e tecido necrtico, por meio
de frico delicada ou irrigao. O umedecimento da ferida a cada 4 a 6 horas at que a
superfcie esteja limpa facilita o processo de cicatrizao.
b. Os sinais clnicos de infeco podem exigir cultura e tratamento com antibiticos
locais ou sistmicos.
3. Curativos e produtos para feridas comuns
a. Os curativos oclusivos e no aderentes proporcionam um ambiente mido para
promover a resoluo e protegem o local de leso adicional.
b. Gaze.
c. Hidrocoloides.
d. Hidrogis.
e. Cremes de barreira.
V. Extravasamento e infiltrao de solues intravenosas. As leses por

extravasamento e infiltrao de solues intravenosas podem ser prevenidas por avaliao
frequente do local e interveno apropriada.
A. Preveno
1. Avaliao do local de hora em hora e documentao da integridade do acesso IV.
2. As infuses IV perifricas no devem exceder concentraes de glicose de 12,5%.
3. Utilize um acesso central sempre que possvel para vasopressores e outros
medicamentos de alto risco.
B. Tratamento
1. Quando ocorre infiltrao ou extravasamento, interrompa a infuso imediatamente e
eleve o membro. No aplique calor nem gelo, porque pode haver leso tecidual
adicional. Interveno farmacolgica deve ser realizada to logo possvel, porm no
mximo 12 a 24 horas aps o momento da leso.
2. Usa-se hialuronidase para tratar a infiltrao ou extravasamento de solues
hiperosmolares ou extremamente alcalinas. Administre uma soluo diluda para 1 m
em soro fisiolgico. Consulte a ficha hospitalar para direcionamento quanto
concentrao e diluio. Injete 0,2 m por via subcutnea em cinco pontos separados em
torno da borda de resoluo da infiltrao por meio de agulha calibre 25 ou 27. Troque
a agulha aps cada penetrao na pele.
3. A fentolamina usada para tratar a leso causada por extravasamento de agentes
vasoconstritores, como dopamina, epinefrina ou dobutamina. Utilize uma soluo de 0,5
a 1 mg/m de fentolamina diluda em soro fisiolgico. Consulte a ficha hospitalar para a
dosagem. Injete 0,2 m por via subcutnea em cinco pontos separados em torno da borda
de resoluo da infiltrao por meio de agulha calibre 25 ou 27. Troque a agulha aps
cada entrada na pele.
4. Se a leso for grave, considere o parecer da cirurgia plstica.
VI. Leses cutneas comuns. Leses cutneas transitrias so comuns no perodo neonatal.
Entre as mais comuns esto:
A. Eritema txico
1. Disseminao de mculas, ppulas e at mesmo algumas vesculas, ou pstulas brancas
ou amarelas pequenas que geralmente ocorrem no tronco, mas tambm aparecem
frequentemente nos membros e na face. Acomete at 70% dos recm-nascidos a termo;
raramente ocorre em neonatos prematuros
2. Etiologia desconhecida.
3. O contedo das vesculas em esfregao com colorao de Wright mostra predomnio de
eosinfilos
4. No h necessidade de tratamento.
B. Dermatite das fraldas
1. Distrbio cutneo comum em lactentes e crianas, com acometimento mais frequente da
regio inguinal, das ndegas, do perneo e da regio anal. multifatorial, causada mais
frequentemente por sensibilidade s substncias qumicas contidas em detergentes,
roupas ou fraldas, e por atrito ou exposio a urina e fezes. O ambiente mido aumenta
o pH da pele, o que compromete a funo de barreira e a integridade cutnea.
2. A preveno o melhor tratamento, incluindo a manuteno do pH normal da pele
(cido), as trocas frequentes de fraldas, mantendo a regio das fraldas limpa com gua
morna, e a aplicao de produtos de barreira, se necessrio. No necessrio remover
completamente os produtos de barreira a cada troca de fraldas. Se as condies
piorarem ou persistirem alm dos primeiros dias, um tratamento antifngico deve ser
considerado.
3. No se recomenda o uso de talco devido ao risco de inalao.
C. Mlio
1. Mltiplas ppulas ou cistos branco-perolados ou amarelo-plidos encontrados
principalmente no nariz, no queixo e na fronte de neonatos a termo.
2. Consiste em cistos epidrmicos de at 1 mm de dimetro que surgem em conexo com o
folculo pilossebceo.
a. Desaparece nas primeiras semanas e no requer tratamento.
D. Hiperplasia das glndulas sebceas
1. Semelhante ao mlio, com leses menores e mais numerosas confinadas principalmente
ao nariz, ao lbio superior e ao queixo.
2. Raramente ocorre em recm-nascidos prematuros.
3. Relacionada com estimulao por andrognios maternos.
4. Desaparece nas primeiras semanas.
VII. Anormalidades vasculares. As anormalidades vasculares ocorrem em at 40% dos

recm-nascidos. Os hemangiomas aparecem em 1 a 3% dos recm-nascidos e desenvolvem-se em
outros 10% durante os primeiros meses de vida. Os neonatos prematuros tm incidncia mais alta
de hemangiomas, especialmente aqueles com peso ao nascer menor que 1.000 g. A maioria dos
hemangiomas desaparece totalmente at 12 anos e no requer interveno, a menos que interfiram
em funes vitais.
A. Hemangiomas cavernosos. Hemangiomas em morango profundo muitas vezes esto presentes
ao nascimento. A leso cresce durante o primeiro ano, mas a regresso com geralmente
incompleta. Pode estar associada a complicaes significativas, como hemorragia devida a
aprisionamento plaquetrio (sndrome de Kasabach-Merritt), hipertrofia das estruturas
envolvidas (sndrome de Klippel-Trenaunay), insuficincia cardaca (devida a anastomoses
arteriovenosas) e infeco. O tratamento pode envolver cirurgia, ocluso, terapia a laser,
esteroides, propranolol ou interferona alfa.
B. Nevo simples (mancha salmo ou hemangioma maculoso). Leso maculosa, rsea e plana
encontrada na fronte, plpebra superior, rea nasolabial, glabela ou nuca. a leso vascular
mais comumente encontrada no recm-nascido, ocorrendo em 30 a 40% dos neonatos.
Frequentemente chamada de bicada da cegonha, consiste em capilares drmicos distendidos.
A maioria das leses desaparece at 1 ano de idade, exceto aquelas presentes no pescoo.
C. Nevo flmeo (mancha em vinho do Porto). Leso violceo-avermelhada plana ou um pouco
elevada encontrada mais comumente na face. A leso uma malformao vascular, com vasos
semelhantes a capilares dilatados que no involuem. Com frequncia so unilaterais e podem
ser acompanhados de hemangiomas das estruturas subjacentes. A associao do nevo flmeo
na regio da primeira diviso do nervo trigmeo a leses corticais enceflicas denomina-se
sndrome de Sturge-Weber.
D. Hemangioma em morango. Pode existir j por ocasio do nascimento ou apresentar-se como
mcula plida com margens irregulares. mais comum na cabea, no pescoo e no tronco,
mas pode ocorrer em qualquer local. A maioria das leses cresce rapidamente durante o
primeiro semestre de vida e continua a crescer no primeiro ano. A maioria involui totalmente
at 4 ou 5 anos de idade.
E. Distrbios dos vasos linfticos
1. Linfangiomas.
2. Higroma cstico.
3. Linfedema.
VIII. Anormalidades da pigmentao. Leses pigmentares podem existir j por ocasio do

nascimento e so mais frequentemente benignas. Algumas das leses mais comuns so
sucintamente descritas no texto a seguir. Um padro difuso de hiperpigmentao incomum no
perodo neonatal e pode ser um indcio de vrios distrbios hereditrios, nutricionais ou
metablicos. A hipopigmentao em padro difuso pode estar associada a doenas endcrinas,
metablicas ou genticas.
A. Manchas monglicas
1. Leses pigmentadas benignas encontradas em 70 a 90% dos neonatos negros, latinos e
asiticos. As leses podem ser pequenas ou grandes, de cor azul-acinzentada ou negro-
azulada.
2. Causadas por maior nmero de melancitos, encontradas mais comumente na regio
lombossacral.
B. Manchas caf com leite
1. Leses castanhas, planas, redondas ou ovais com bordas lisas que ocorrem em 10% dos
recm-nascidos normais.
2. Geralmente tm pouca ou nenhuma importncia, mas podem indicar neurofibromatose se
houver mais do que 6 leses ou se forem maiores que 4 a 6 cm.
C. Albinismo. Distrbio mais comumente autossmico recessivo que reflete sntese anormal de
melanina levando produo deficiente de pigmento. O nico tratamento eficaz a proteo
da luz.
D. Piebaldismo (albinismo parcial). Distrbio autossmico dominante existente j por ocasio
do nascimento, caracterizado por mculas esbranquiadas (leses despigmentadas com
margens hiperpigmentadas) no couro cabeludo e na fronte, e sobre o tronco e os membros.
Tambm pode haver acometimento dos pelos. Uma mecha frontal de cabelo branco, como
na sndrome de Waardenburg, uma caracterstica desse distrbio.
E. Nevos juncionais. Leses castanhas ou negras, planas ou um pouco elevadas existentes j por
ocasio do nascimento que ocorrem na juno da derme com a epiderme. So leses benignas
que no exigem tratamento.
F. Nevos compostos. Maiores que os nevos juncionais, com acometimento da derme e da
epiderme. Recomenda-se a retirada para diminuir a possibilidade de evoluo para
melanoma maligno.
G. Nevos pilosos gigantes. Presentes ao nascimento, podem envolver 20 a 30% da superfcie
corporal; frequentemente h outras anormalidades pigmentares associadas. De colorao
castanha a preta e de aspecto coriceo, tambm conhecidos como nevos do tronco do
banhista, exibem muitos pelos, e pode haver envolvimento do sistema nervoso central. A
remoo cirrgica indicada por motivos estticos e porque eles podem evoluir para
melanoma maligno.
IX. Anormalidades do desenvolvimento da pele

A. Depresses e seios cutneos podem ocorrer em qualquer parte do corpo, porm so mais
comuns sobre proeminncias sseas como escpula, articulao do joelho e quadril. Podem
ser depresses simples na pele sem importncia patolgica ou verdadeiros tratos sinusais que
se conectam com estruturas mais profundas.
1. Uma depresso ou seio pilonidal pode surgir na rea sacral. Um seio que seja profundo,
mas no se comunique com as estruturas subjacentes geralmente insignificante.
2. Alguns seios profundos conectam-se com o sistema nervoso central. Em alguns casos,
uma depresso, s vezes acompanhada de nevo ou hemangioma, assinala um distrbio
subjacente da coluna vertebral. O diagnstico dessas leses geralmente requer exames
de neuroimagem.
3. Os seios ou cistos drmicos ao longo da bochecha ou linha mandibular ou que se
estendem ao pescoo podem representar remanescentes de estruturas das fendas
branquiais do embrio.
4. Um seio pr-auricular a leso mais comum, e pode ser unilateral ou bilateral. Aparece
na parte mais anterossuperior do trago da orelha externa. Raramente causa problemas no
perodo neonatal, mas pode exigir exciso subsequente devido a infeco.
B. Pequenos acrocrdons podem ocorrer na parede torcica, prximo mama, e no tm
importncia clnica.
C. A aplasia cutnea (ausncia congnita da pele) mais frequente na linha mdia da parte
posterior do couro cabeludo. O tratamento consiste em proteo contra traumatismo e
infeco. Outras malformaes podem estar associadas, como a trissomia do 13.
X. Outros distrbios cutneos. A identificao completa e a descrio de todos os

distrbios dermatolgicos fogem ao escopo deste captulo. Vrios dos distrbios hereditrios e
desenvolvimentais so citados no texto a seguir.
A. Distrbios descamativos
1. As causas mais comuns de descamao no perodo neonatal esto presentes em recm-
nascidos ps-maturos ou dismaturos. O distrbio limitado no tempo e transitrio, sem
consequncias a longo prazo.
2. Distrbios descamativos menos comuns que ocorrem no primeiro ms de vida incluem
ictiose em arlequim, beb coldio, ictiose ligada ao X, ictiose bolhosa e outros.
B. Erupes vesicobolhosas
1. A epidermlise bolhosa um conjunto de distrbios genticos caracterizados por leses
que aparecem ao nascimento ou nas primeiras semanas. A intensidade dos sintomas
varia desde bolhas simples no cicatriciais a formas mais graves com leses grandes e
numerosas que produzem cicatrizes, contraes e perda de reas extensas da epiderme.
Um diagnstico especfico requer biopsia da pele. A preveno de infeco e a
proteo das superfcies cutneas frgeis so os objetivos do tratamento.
Infeces provocadas por bactrias (especialmente estafilococos, Pseudomonas, Listeria),
C. vrus (herpes-vrus simples) ou fungos (p. ex., Candida) tambm podem causar leses
vesiculares, bolhosas ou outras leses cutneas.
Leitura sugerida
Association of Womens Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Neonatal skin care: evidence-based clinical
practice guideline. 2nd ed. Washington, DC: Association of Womens Health, Obstetric and Neonatal Nurses;
2007.
Eichenfield LF, Frieden IJ, Esterly NB. Textbook of neonatal dermatology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2001.
Princpios gerais
I. Definio. Retinopatia da prematuridade (RP) um distrbio vasoproliferativo
multifatorial da retina cuja incidncia aumenta inversamente com a idade gestacional. Em torno de
65% dos recm-nascidos com peso < 1.250 g e 80% daqueles com peso < 1.000 g apresentaro
algum grau de RP.
II. Patogenia
A. Desenvolvimento normal. Aps o desenvolvimento da esclera e corioide, os elementos
retinianos, incluindo fibras nervosas, clulas ganglionares e fotorreceptores, migram a partir
do disco ptico no polo posterior do olho e movem-se em direo periferia. Na idade
gestacional de 28 semanas, os fotorreceptores tero avanado 80% da distncia at o seu
ponto de permanncia na ora serrata. Antes do desenvolvimento dos vasos retinianos, a
retina avascular recebe seu suprimento de oxignio por difuso atravs da retina a partir dos
vasos da corioide. Os vasos retinianos, que se originam das clulas fusiformes da adventcia
dos vasos hialideos no disco ptico, comeam a migrar para a periferia com 16 semanas de
gestao. A migrao est completa com 36 semanas no lado nasal e 40 semanas no lado
temporal.
B. Possveis mecanismos de leso. As observaes clnicas sugerem que o incio da RP
consiste em dois estgios.
1. O primeiro estgio envolve insulto(s) inicial(is), como hiperoxia, hipoxia ou
hipotenso, em um momento crtico da vascularizao retiniana, que resulta em
vasoconstrio e reduo do fluxo sanguneo para a retina em desenvolvimento, com
subsequente parada do desenvolvimento vascular. Supe-se que a hiperoxia relativa
aps o nascimento sub-regule a produo de fatores de crescimento, como o fator de
crescimento endotelial vascular, que so essenciais ao desenvolvimento normal dos
vasos retinianos.
2. Durante o segundo estgio, ocorre neovascularizao. Acredita-se que esse
crescimento de vasos retinianos anmalos seja estimulado pelo excesso de fatores
angiognicos (como o fator de crescimento endotelial vascular) promovido pela retina
avascular hipxica. Os neovasos crescem atravs da retina para o corpo vtreo. Tais
vasos so permeveis, e podem ocorrer hemorragia e edema. Proliferao fibrovascular
extrarretiniana extensa e acentuada pode provocar descolamento da retina e funo
retiniana anormal. Na maioria dos neonatos acometidos, contudo, a doena leve e
regride espontaneamente.
C. Fatores de risco. A RP est consistentemente associada a idade gestacional baixa, baixo peso
ao nascer e exposio prolongada ao oxignio. Ademais, fatores de risco em potencial ou
confirmados incluem labilidade da necessidade de oxignio e marcadores da gravidade da
doena neonatal, como ventilao mecnica, infeco sistmica, transfuso sangunea e
hemorragia intraventricular, e ganho de peso ps-natal abaixo da mdia.
III. Diagnstico
A. Triagem. Como no existem sinais ou sintomas clnicos precoces que indiquem o
aparecimento de RP, exames precoces e regulares da retina so essenciais. O momento de
ocorrncia da RP est relacionado com a maturidade dos vasos retinianos, e, portanto, com a
idade ps-natal. No estudo Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity (CRYO-ROP) para
neonatos com peso < 1.250 g, as idades ps-natais medianas no incio da RP estgio 1,
doena pr-limiar e doena limiar foram, respectivamente, 34, 36 e 37 semanas. No momento
do primeiro exame, 17% dos neonatos tinham RP, e a RP pr-limiar foi descrita desde 29
semanas de idade gestacional. Como uma RP que satisfaa os critrios de tratamento pode ser
alcanada em idade ps-natal tardia, todos os neonatos pr-termo que preenchem os critrios
de triagem e recebem alta antes de mostrarem resoluo da RP ou de ter vasculatura retiniana
madura devem continuar a submeter-se a exames oftalmolgicos aps a alta.
B. Diagnstico. A RP diagnosticada por exame da retina com oftalmoscopia indireta; o exame
deve ser realizado por oftalmologista treinado na triagem de RP. A recomendao atual pela
triagem de todos os recm-nascidos com peso < 1.500 g ou idade gestacional < 30 semanas.
Aqueles que nascem aps 30 semanas de idade gestacional podem ser considerados para a
triagem caso tenham apresentado enfermidade (p. ex., sndrome de angstia respiratria
grave, hipotenso exigindo suporte pressrico ou cirurgia nas primeiras semanas de vida).
Como a poca da RP est relacionada com a idade ps-natal, os neonatos com idade
gestacional < 26 semanas so examinados na idade ps-natal de 6 semanas; aqueles nascidos
com 27 a 28 semanas de gestao so examinados na idade ps-natal de 5 semanas; aqueles
de 29 a 30 semanas de gestao so examinados na idade ps-natal de 4 semanas; e aqueles
com idade gestacional > 30 semanas so examinados na idade ps-natal de 3 semanas. Os
pacientes so examinados a cada 2 semanas, at que os vasos retinianos tenham crescido at a
ora serrata e a retina seja considerada madura. Se a RP for diagnosticada, a frequncia de
exames depende da intensidade e rapidez de progresso da doena.
IV. Classificao e definies

A. Classificao. Aplica-se a International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP)
para graduar a RP. Esse sistema de classificao consiste em quatro componentes (Figura
64.1).
1. A localizao refere-se distncia percorrida pelos vasos sanguneos retinianos em
desenvolvimento. A retina divide-se em trs crculos ou zonas concntricas.
a. A zona 1 um crculo imaginrio com o nervo ptico no centro e um raio igual ao
dobro da distncia do nervo ptico mcula.
b. A zona 2 estende-se da borda da zona 1 ora serrata no lado nasal do olho e at
aproximadamente metade da distncia at a ora serrata no lado temporal.
c. A zona 3 consiste na rea externa em forma de crescente que se estende da zona 2 at
a ora serrata temporalmente.
2. A intensidade refere-se ao estgio da doena.
a. Estgio 1. Uma linha de demarcao aparece como uma fina linha branca que separa
a retina normal da retina avascular subdesenvolvida.
b. Estgio 2. Uma crista de tecido fibrovascular com altura e largura substitui a linha do
estgio 1. Estende-se para dentro a partir do plano da retina.
c. Estgio 3. A crista exibe proliferao fibrovascular extrarretiniana. Vasos sanguneos
anormais e tecido fibroso desenvolvem-se na borda da crista e estendem-se para o
corpo vtreo.
d. Estgio 4. Descolamento parcial da retina pode sobrevir quando o tecido cicatricial
traciona a retina. O estgio 4A significa descolamento parcial no envolvendo a mcula,
de modo que ainda h uma chance de viso boa. O estgio 4B descolamento parcial
envolvendo a mcula, desse modo limitando a probabilidade de viso boa naquele olho.
e. Estgio 5. H descolamento total da retina. A retina adquire um aspecto afunilado e
descrita como aberta ou estreita nas regies anterior e posterior.
3. A extenso diz respeito localizao circunferencial da doena e descrita como
horas de um relgio na zona apropriada.
Figura 64.1 Exemplo de formulrio do parecer oftalmolgico.
4. Doena plus uma denominao adicional que se refere existncia de dilatao

vascular e tortuosidade dos vasos retinianos posteriores em pelo menos dois
quadrantes. Isso indica um grau mais intenso de RP, e tambm pode estar associado a
ingurgitamento vascular da ris, rigidez pupilar e opacidade vtrea. A doena pr-plus
descreve anormalidades vasculares do polo posterior (dilatao venosa leve ou
tortuosidade arterial) que esto presentes, mas so insuficientes para o diagnstico da
doena plus.
B. Definies
1. RP posterior agressiva uma forma grave, incomum e rapidamente progressiva de RP,
caracterizada por sua localizao posterior (em geral, zona 1) e proeminncia da
doena plus desproporcional retinopatia perifrica. A RP em estgio 3 pode aparecer
como uma rede intrarretiniana plana de neovascularizao. Quando no tratado, esse
tipo de RP geralmente evolui para o estgio 5.
2. A RP limiar ocorre se 5 horas ou mais (setores de 30) contguas ou 8 horas
cumulativas mostrarem estgio 3 com doena plus na zona 1 ou 2. Este o nvel de RP
no qual se prev que o risco de cegueira de, no mnimo, 50% e no qual o estudo
CRYO-ROP mostrou que o risco poderia ser reduzido para aproximadamente 25% com
tratamento.
3. RP pr-limiar qualquer RP na zona 1 em estgio inferior ao da RP limiar; e RP na
zona 2 em estgio 2 com doena plus, em estgio 3 sem doena plus ou em estgio 3
com doena plus, porm com um nmero de horas inferior ao que define a RP limiar.
a. A RP pr-limiar do tipo 1 inclui:
i. Na zona 1, olhos com qualquer RP e doena plus ou estgio 3 com ou sem
doena plus
ii. Na zona 2, RP em estgio 2 ou 3 com doena plus.
b. A RP pr-limiar do tipo 2 inclui:
i. Na zona 1, estgio 1 ou 2 sem doena plus
ii. Na zona 2, estgio 3 sem doena plus.
V. Cronologia do tratamento
A. As recomendaes atuais so considerar o tratamento da RP pr-limiar do tipo 1 com base no
estudo randomizado de tratamento precoce da RP (ETROP) que mostrou benefcio
considervel do tratamento da RP do tipo 1.
B. Atualmente recomenda-se a observao rigorosa da RP pr-limiar do tipo 2. Deve-se
considerar o tratamento da RP do tipo 2 quando h evoluo para RP do tipo 1 ou limiar.
Aproximadamente 15% dos casos de RP do tipo 2 evoluem para RP do tipo 1.
VI. Prognstico
A. Prognstico a curto prazo. Os fatores de risco da RP que necessita de tratamento incluem
localizao posterior (zona 1 ou zona 2 posterior), ocorrncia de RP no primeiro exame,
gravidade crescente do estgio, envolvimento circunferencial, ocorrncia da doena plus e
rpida evoluo da doena. A maioria dos recm-nascidos com RP no estgio 1 ou 2 ter
regresso espontnea. Se houver desenvolvimento de RP pr-limiar, aproximadamente 77%
dos casos de RP do tipo 2 regridem sem o tratamento do estudo, mas s h regresso
espontnea em 31,5% dos casos de RP do tipo 1. No estudo ETROP, o tratamento da RP tipo
1 (em comparao com a cronologia convencional na RP limiar) diminuiu os desfechos
visuais desfavorveis de 33% para 25%. Infelizmente, apenas 35% dos pacientes mantiveram
acuidade visual igual a 20/40 ou melhor aos 6 anos de idade, sugerindo que importante
fazer outros estudos para evitar o desenvolvimento de RP. Qualquer doena da zona 3 tem
excelente prognstico de recuperao total.
B. Prognstico a longo prazo. Os neonatos com RP significativa correm risco mais alto de
miopia intensa, anisometropia e outros erros de refrao, estrabismo, ambliopia,
astigmatismo, descolamento tardio da retina e glaucoma. Doena cicatricial refere-se a
tecido fibrtico residual na retina e pode estar associada a descolamento da retina anos
depois. O prognstico da RP no estgio 4 depende do envolvimento da mcula; a chance de
boa acuidade visual maior quando a mcula no acometida. Depois de descolamento da
retina, o prognstico de boa acuidade visual reservado, mesmo com refixao cirrgica,
embora alguma viso til seja preservada. Todos os neonatos prematuros que satisfaam os
critrios de triagem, independentemente do diagnstico de RP, correm risco de problemas
visuais a longo prazo, em virtude de anormalidades oculares ou neurolgicas. Recomendamos
consulta de acompanhamento por um oftalmologista com experincia em sequelas neonatais
por volta de 1 ano de idade, ou mais cedo se forem observadas anormalidades oculares ou
visuais.
VII. Preveno. Atualmente no existem mtodos comprovados para prevenir a RP. Mltiplos
estudos clnicos grandes sobre preveno da RP foram realizados, avaliando o uso da profilaxia
com vitamina E, reduo da exposio a luz forte e administrao de penicilamina, mas nenhuma
dessas intervenes mostrou benefcio claro. Estudos no randomizados sugeriram que limites de
saturao de oxignio mais baixos ou mais cuidadosamente regulados no incio da evoluo
neonatal podem reduzir a gravidade da RP sem efeitos adversos sobre a taxa de mortalidade, a
displasia broncopulmonar ou as sequelas neurolgicas. No recente estudo SUPPORT, os recm-
nascidos pr-termo com menos de 28 semanas de idade gestacional randomizados para receber
menores nveis de oxignio tiveram menores taxas de retinopatia, porm maiores taxas de
mortalidade. Atualmente esto em curso vrios outros ensaios randomizados multicntricos para
testar essa hiptese. O suporte nutricional precoce, a normalizao dos nveis de IGF-1 e o ganho
ponderal ps-natal fisiolgico adequado esto associados a RP menos grave.
VIII. Tratamento
A. Terapia a laser. A terapia de fotocoagulao a laser da RP o tratamento inicial preferido na
maioria dos centros. O tratamento a laser ministrado por meio de um oftalmoscpio indireto
e aplicado retina avascular anterior crista de proliferao fibrovascular extrarretiniana
por 360. Aplicam-se em mdia 1.000 pontos em cada olho, mas o nmero varia desde
algumas centenas at 2.000. A fotocoagulao com laser de argnio e diodo foi utilizada com
sucesso em recm-nascidos com RP grave. Pode-se realizar o procedimento na unidade de
terapia intensiva neonatal, geralmente com anestesia local e sedao, evitando alguns dos
efeitos adversos da anestesia geral. Observaes clnicas e estudos comparativos sugerem
que a terapia a laser pelo menos to efetiva quanto a crioterapia na obteno de desfechos
visuais favorveis. Relatou-se o desenvolvimento de cataratas, glaucoma ou isquemia do
segmento anterior aps cirurgia a laser ou crioterapia.
B. Crioterapia. Aplica-se uma criossonda superfcie externa da esclera, e as reas perifricas
crista da RP so congeladas at que toda a retina avascular anterior tenha sido tratada.
Realizam-se cerca de 35 a 75 aplicaes em cada olho. O procedimento em geral realizado
sob anestesia geral. A crioterapia causa mais inflamao e requer mais analgesia do que a
terapia a laser, mas pode ser necessria em casos especiais, como quando h dilatao
pupilar precria ou hemorragia vtrea, ambas as quais impedem a terapia a laser adequada.
C. Tratamento antifator de crescimento endotelial vascular. A injeo intravtrea de
inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) para tratamento da RP
controversa. Atualmente, esto em curso dois estudos randomizados multicntricos para
verificar a segurana e a eficcia da injeo intravtrea de bevacizumabe (uso off-label, ou
seja, no aprovado pela FDA) na RP do tipo 1 em comparao com o tratamento
convencional com laser. Esse tratamento pode ser considerado em casos especficos, como
no tratamento de resgate, ou em conjunto com a vitrectomia.
D. Refixao da retina. Depois que a mcula se descola na RP no estgio 4B ou 5, realiza-se
geralmente uma cirurgia na tentativa de refixar a retina. O procedimento pode incluir
vitrectomia com ou sem lensectomia, e a descamao da membrana necessria para remover
as foras tracionais que descolaram a retina. Um procedimento de introflexo escleral pode
ser til nos descolamentos mais perifricos, com drenagem do lquido sub-retiniano para os
descolamentos efusionais. Reoperaes devido a novo descolamento da retina so comuns.
Ainda que a retina seja fixada com xito, com raras excees, o desfecho visual est na faixa
da cegueira legal. Contudo, a despeito da baixa medida da viso, as crianas consideram til
qualquer grau de viso, e a RP no estgio 5 no tratada resultar em ausncia de percepo da
luz. A consecuo at mesmo de viso mnima pode fazer uma grande diferena na qualidade
de vida geral da criana.
Leitura sugerida
Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group, Good WV, Hardy RJ, et al. Final visual acuity
results in the early treatment for retinopathy of prematurity study. Arch Ophthalmol 2010;128(6):663671.
Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of
retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch
Ophthalmol 2003;121(12):16841694.
International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of
Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophthalmol 2005;123(7):991999.
Section on Ophthalmology American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, American
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for
retinopathy of prematurity. Pediatrics. 2006;117(2):572576.
SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Carlo WA, Finer NN,
et al. Target ranges of oxygen saturation in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010;362(21):1959
1969.
I. Definio. Os egressos da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) correm alto risco de
apresentar perda auditiva. Quando no detectada, a perda auditiva pode resultar em atrasos no
desenvolvimento da linguagem, comunicao e cognio. A perda auditiva enquadra-se em quatro
categorias principais.
A. Perda neurossensorial origina-se de desenvolvimento anormal ou leso das clulas pilosas
cocleares (rgo final sensorial) ou nervo auditivo.
B. Perda condutiva decorre de interferncia na transmisso do som do canal auditivo externo
para a orelha interna. A causa mais comum de perda auditiva condutiva o acmulo de
lquido na orelha mdia, ou derrame (efuso) na orelha mdia. As causas anatmicas so
menos comuns, como microtia, estenose de meato acstico ou fixao do estribo, que so
frequentes em recm-nascidos com malformaes craniofaciais.
C. Dissincronia auditiva ou neuropatia auditiva. Nesse tipo menos comum de perda auditiva, a
orelha interna ou a cclea parecem receber os sons normalmente; contudo, a transferncia do
sinal da cclea para o nervo auditivo anormal. A etiologia desse distrbio no bem
compreendida; porm, os recm-nascidos que tm hiperbilirrubinemia intensa, prematuridade,
hipoxia e distrbios imunes esto sob risco aumentado. H tambm relato de predisposio
gentica dissincronia auditiva.
D. Perda auditiva central. Nesse tipo de perda auditiva, embora o canal auditivo e a orelha
interna estejam intactos e as vias neurossensoriais funcionem normalmente, o processamento
auditivo anormal em nveis superiores do sistema nervoso central.
II. Incidncia. A incidncia global de perda auditiva congnita grave de 1 a 3 por 1.000
nascidos vivos. Contudo, 2 a 4 por 100 recm-nascidos que sobrevivem terapia intensiva
neonatal tm algum grau de perda auditiva neurossensorial.
III. Etiologia
A. Gentica. Acredita-se que cerca de 50% da perda auditiva congnita sejam de origem
gentica (70% autossmica recessiva, 15% autossmica dominante e 15% com outros tipos
de transmisso gentica). A causa gentica mais comum de perda auditiva uma mutao no
gene da conexina 26 (Cx26), localizado no cromossomo 13q11-12. A taxa de portadores
dessa mutao de 3%, e ela causa 20 a 30% dos casos de perda auditiva congnita. A
deleo do gene mitocondrial 12S rRNA, A1555G, est associada predisposio a perda
auditiva aps exposio aos antibiticos aminoglicosdios. Outras mutaes, como as do
gene SLC26A4 e do gene da conexina 30 (Cx30), esto associadas a perda auditiva neonatal.
Cerca de 30% dos neonatos com perda auditiva apresentam outros problemas mdicos que
fazem parte de uma sndrome. So conhecidas mais de 400 sndromes que incluem perda
auditiva (p. ex., de Alport, Pierre Robin, Usher, Waardenburg, trissomia do 21).
B. No gentica. Em aproximadamente 25% dos casos de perda auditiva infantil, uma causa no
gentica identificada. Acredita-se que a perda auditiva seja secundria a leso do sistema
auditivo em desenvolvimento no perodo intraparto ou perinatal. Essa leso pode resultar de
infeco, hipoxia, isquemia, doena metablica, medicao ototxica ou hiperbilirrubinemia.
Os neonatos pr-termo e a termo que necessitam de terapia intensiva neonatal ou um berrio
com cuidados especiais so frequentemente expostos a tais fatores.
1. A infeco congnita por citomegalovrus (CMV) a causa mais comum de perda
auditiva neurossensorial no hereditria. Cerca de 1% de todas as crianas nascem com
infeco por CMV nos EUA. Dentre elas (aproximadamente 40.000 neonatos/ano), 10%
exibem sinais clnicos de infeco ao nascimento (pequeno para a idade gestacional,
hepatoesplenomegalia, ictercia, trombocitopenia, neutropenia, calcificaes
intracranianas e exantema), e 50 a 60% desses recm-nascidos apresentam perda
auditiva. Embora a maioria (90%) dos recm-nascidos com infeco por CMV no
tenha sinais clnicos de infeco, a perda auditiva ainda acomete 10 a 15% desses
neonatos, sendo muitas vezes progressiva. Como no foi estabelecido um tratamento do
CMV no recm-nascido, a preveno da perda auditiva impossvel. De qualquer
modo, o tratamento com o agente antiviral ganciclovir (administrado por via
intravenosa) e valganciclovir (administrado por via oral) est sendo estudado, e dados
preliminares indicam que estes agentes antivirais podem prevenir o aparecimento e/ou a
progresso da perda auditiva.
C. Fatores de risco. O Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) citou os seguintes indicadores
de risco associados a perda auditiva congnita permanente neurossensorial e/ou condutiva
progressiva, ou de incio tardio, em seu posicionamento de 2007.
1. Preocupao dos cuidadoresa acerca da audio, fala, linguagem ou atraso do
desenvolvimento.
2. Histria familiar de perda auditiva permanente na infncia.
3. Internao em UTIN por mais de 5 dias ou qualquer um destes, qualquer que seja a
durao da internao: ECMO,a ventilao assistida, exposio a medicamentos
ototxicos (gentamicina e tobramicina) ou diurticos de ala (furosemida) e
hiperbilirrubinemia com necessidade de exsanguineotransfuso (alguns centros usam um
nvel 20 mg/d como diretriz geral para risco).
4. Infeces intrauterinas como as causadas por CMV,a herpes-vrus, rubola, sfilis e
toxoplasmose.
5. Anomalias craniofaciais, inclusive aquelas que acometem a orelha, o meato acstico
externo, acrocrdons auriculares, as depresses auriculares e anomalias do osso
temporal.
6. Achados fsicos, como uma mecha frontal de cabelo branco, associados a uma sndrome
que inclui perda auditiva neurossensorial ou perda auditiva de conduo permanente.
Sndromes associadas perda auditiva progressiva ou de incio tardio como a
7. neurofibromatose, osteopetrose e sndrome de Usher. Outras sndromes frequentemente
identificadas so as de Waardenburg, Alport, Pendred e Jervell e Lange-Nielsen.
8. Distrbios neurodegenerativos,a como a sndrome de Hunter, ou neuropatias
sensorimotoras, como a ataxia de Friedreich e a sndrome de Charcot-Marie-Tooth.
9. Infeces ps-natais com cultura positiva associadas perda auditivaa neurossensorial,
incluindo a meningite bacteriana e viral (sobretudo por herpes-vrus e varicela).
10. Traumatismo cranioenceflico (TCE), principalmente as fraturas da base do crnio e do
osso temporal que exigem hospitalizao.
11. Quimioterapia.a
12. Otite mdia recorrente ou persistente com derrame (efuso) por no mnimo 3 meses.
Todos os lactentes com um ou mais fatores de risco devem ser submetidos a
rastreamento contnuo, adequado ao nvel de desenvolvimento, e a pelo menos uma
avaliao audiolgica diagnstica na idade de 24 a 30 meses (recomendao atual da
JCIH). Os fatores de risco fortemente associados perda auditiva de incio tardio ou
perda auditiva progressiva, como infeco congnita por CMV ou tratamento com
oxigenao por membrana extracorprea (ECMO), demandam acompanhamento mais
cedo e mais frequente.
D. Deteco. Recomenda-se a triagem auditiva neonatal universal para detectar perda auditiva
to logo possvel. O JCIH e a American Academy of Pediatrics endossam o objetivo de que
100% dos recm-nascidos sejam testados durante sua internao ao nascimento. O percentual
de crianas que passaram por uma triagem nos EUA antes do primeiro ms de idade cresceu
de 46,5% em 1999 para 97% em 2007.
IV. Exames de triagem. Os mtodos atualmente aceitveis de triagem fisiolgica da audio

em recm-nascidos so a resposta auditiva do tronco enceflico e as otoemisses acsticas
evocadas (OEAE). Um limiar de 35 dB foi estabelecido como ponto de corte para triagem
anormal, a qual suscita exames adicionais.
A. Respostas auditivas do tronco enceflico (BERA). O BERA mede as ondas
eletroencefalogrficas geradas pelo sistema auditivo em resposta a cliques atravs de trs
eletrodos colocados sobre o couro cabeludo do neonato. A onda tpica registrada pelos
eletrodos torna-se mais bem definida com o aumento da idade ps-natal. O BERA mais
confivel aps 34 semanas de idade ps-menstrual. A verso automatizada do BERA
possibilita a realizao rpida e fcil do teste por equipe hospitalar treinada. Embora as
OEAE sejam aceitveis na rotina de rastreamento de lactentes de baixo risco, a AAP
recomenda o BERA, em vez das OEAE, em lactentes de alto risco, o que inclui pacientes
internados em UTIN e egressos dela. O motivo que o BERA avalia a via auditiva alm da
cclea e detecta a perda auditiva neural, inclusive a dissincronia auditiva. A verso
automatizada do BERA permite execuo rpida e fcil por tcnicos treinados.
B. OEAE. Esse mtodo registra o feedback acstico da cclea atravs dos ossculos para a
membrana timpnica e canal auditivo aps um estmulo de clique ou pulso de tom (tone
burst). As OEAE so ainda mais rpidas de executar que o BERA. Contudo, as OEAE so
mais propensas a serem afetadas por restos ou lquido na orelha externa e mdia, resultando
em taxas de encaminhamento mais altas. Ademais, as OEAE so incapazes de detectar
algumas formas de perda auditiva neurossensorial, incluindo a dissincronia auditiva. As
OEAE so frequentemente combinadas com o BERA em um sistema automatizado de triagem
em duas etapas.
V. Exames de acompanhamento. fundamental acompanhar os recm-nascidos que no

tenham resultados satisfatrios no exame de rastreamento. Apesar do grande sucesso do
rastreamento (97%) de recm-nascidos, atualmente 46% dos lactentes com problemas detectados
no exame inicial no so acompanhados. Lactentes com resultado insatisfatrio ao exame de
rastreamento nas duas orelhas devem ter uma resposta auditiva do tronco enceflico diagnstica
realizada por um fonoaudilogo com formao em pediatria dentro de 2 semanas aps o exame
inicial. Crianas com resultados anormais unilaterais devem repetir o exame dentro de 3 meses. O
exame deve incluir um BERA diagnstico completo de frequncias especficas para medir o
limiar auditivo. Tambm devem-se incluir avaliao da funo da orelha mdia (timpanometria
com um tom de prova de 1.000 Hz), observao da resposta comportamental do beb ao som e o
relato dos pais de comportamentos incipientes de comunicao e audio.
A. As definies do grau e da intensidade da perda auditiva so citadas no Quadro 65.1.
Quadro 65.1 Definies de gravidade da perda auditiva.
Leve 15 a 40 dB
Moderada 40 a 60 dB
Elevada 60 a 90 dB
Profunda > 90 dB
Fonte: American Academy of Pediatrics.
B. Os neonatos que apresentam fatores de risco para perda auditiva neurossensorial e/ou
condutiva progressiva, ou de incio tardio, necessitam de vigilncia contnua, ainda que os
resultados da triagem neonatal inicial sejam normais.
C. Os recm-nascidos com perda auditiva leve ou unilateral tambm devem ser monitorados
cuidadosamente, com repetidas avaliaes audiolgicas, e submetidos a interveno precoce,
porque correm risco mais alto de perda auditiva progressiva e desenvolvimento tardio e
anormal das habilidades de linguagem e comunicao.
D. Todos os neonatos devem ser monitorados por seus mdicos de assistncia primria quanto
ao desenvolvimento normal da audio e linguagem.
VI. Avaliao mdica. Um recm-nascido diagnosticado com perda auditiva verdadeira deve
receber as seguintes avaliaes adicionais.
A. Um otorrinolaringologista experiente no atendimento de lactentes deve realizar avaliao
completa. Se necessrio, deve-se encaminhar o paciente para avaliao por tomografia
computadorizada (TC) ou ressonncia magntica (RM).
B. Avaliao e aconselhamento genticos devem ser oferecidos a todos os neonatos com perda
auditiva verdadeira.
C. Um oftalmologista peditrico deve examinar os pacientes para detectar anormalidades
oculares que possam estar associadas perda auditiva.
D. Quando indicado, solicitam-se pareceres dos especialistas em pediatria do desenvolvimento,
neurologia, cardiologia e nefrologia.
VII. Reabilitao/tratamento. Os neonatos com perda auditiva verdadeira devem ser

encaminhados para servios de interveno precoce a fim de aumentar a aquisio de habilidades
de linguagem adequadas ao seu desenvolvimento. Esses servios devem incluir terapia da fala e
patologistas da linguagem, fonoaudilogos e educadores especiais. Os lactentes que so
candidatos apropriados e cujos pais decidiram utilizar sistemas de amplificao pessoais devem
receber aparelhos auditivos to logo possvel. Os lactentes com perda auditiva bilateral grave a
profunda podem ser candidatos a implantes cocleares no fim do primeiro ano de vida. To logo
possvel, tambm se devem apresentar os recursos e as informaes sobre interveno precoce
para que os pais tomem decises acerca das opes de comunicao.
VIII. Prognstico. O prognstico depende basicamente do grau de perda auditiva, bem como da
poca de diagnstico e tratamento. Para um desenvolvimento cerebral auditivo ideal, a maturao
normal das vias auditivas centrais depende da maximizao precoce do input auditivo. Quanto
mais cedo a reabilitao comear, maior ser a chance de a criana adquirir habilidades de
linguagem e comunicao apropriadas idade. A obteno de aparelhos auditivos at 6 meses de
idade esteve associada a melhores resultados da fala. A instituio dos servios de interveno
precoce antes de 3 meses de idade esteve associada a melhor desfecho do desenvolvimento
cognitivo aos 3 anos. Os resultados da linguagem e comunicao para crianas que recebem
implantes cocleares precoces e assistncia intensiva por equipe multiprofissional tambm so
extremamente promissores.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement: principles
and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 2007;120(4):898921.
Grosse SD, Ross DS, Dollard SC. Congenital cytomegalovirus (CMV) infection as a cause of permanent bilateral
hearing loss: a quantitative assessment. J Clin Virol 2008;41(2):5762.
Harlor AD Jr, Bower C, Committee on Practice and Ambulatory Medicine. Hearing assessment in infants and
children: recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics 2009;124(4):12521263.
Kaye CI, Committee on Genetics, Accurso F. Newborn screening fact sheets. Pediatrics 2006;118(3):e934e963.
Kral A, ODonoghue GM. Profound deafness in childhood. N Engl J Med 2010;363(15):14381450.
Morton CC, Nance WE. Newborn hearing screeningA silent revolution. N Engl J Med 2006;354(20):2151
2164.
Weichbold V, Nekahm-Heis D, Welzl-Mueller K. Universal newborn hearing screening and postnatal hearing loss.
Pediatrics 2006;117(4):e631e636.
Referncias on-line
American Academy of Audiology: http://www.audiology.org
American Speech-Language-Hearing Association: http://www.asha.org
Better Hearing Institute: http://www.betterhearing.org/
Boystown National Research Center: http://www.babyhearing.org/
Center for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/ncbddd/ehdi/default.htm
Hands & Voices: http://www.handsandvoices.org/
Harvard Medical School Center for Hereditary Deafness: http://hearing.harvard.edu/
Marion Downs National Center for Infant Hearing: http://www.colorado.edu/slhs/mdnc/
National Association of the Deaf: http://www.nad.org
National Center for Hearing Assessment and Management: http://www.infanthearing.org/
National Deaf Education Network/Clearinghouse: http://www.clerccenter.gallaudet.edu/Clearinghouse/index.html
_______
a
Indicadores de risco que so de grande importncia para retardar a perda auditiva.
Os procedimentos invasivos so uma parte necessria, mas potencialmente carregadas de risco, da
terapia intensiva neonatal. Para proporcionar um benefcio mximo, essas tcnicas devem ser
desempenhadas, de modo a realizar a tarefa exigida enquanto se mantm o bem-estar geral do
paciente.
I. Princpios gerais
A. Alternativas a considerar. Para cada procedimento, devem-se considerar todas as
alternativas e devem-se avaliar as relaes de risco-benefcio. Muitos procedimentos
envolvem a colocao de dispositivos de plstico de longa permanncia. Dispositivos feitos
de policloreto de vinila lixiviam um plastificante, o di(2-etil-hexil) ftalato (DEHP), que pode
ser txico na exposio a longo prazo. Existem alternativas e devem-se utilizar dispositivos
isentos de DEHP para procedimentos em recm-nascidos, sempre que possvel.
B. Monitoramento e homeostase. De modo ideal, o responsvel pelo procedimento deve
delegar outra pessoa para se responsabilizar pelo acompanhamento e manejo contnuos do
paciente durante o procedimento. O foco principal desse funcionrio deve estar no paciente,
em vez de no procedimento a ser realizado. Ele deve avaliar a estabilidade
cardiorrespiratria e termorregulatria durante todo o procedimento e realizar intervenes
quando necessrio. Para procedimentos estreis, uma funo particularmente importante desse
funcionrio assegurar a integridade do campo estril. O monitoramento contnuo pode ser
realizado por meio de uma combinao de tcnicas invasivas (p. ex., monitoramento da
presso arterial) e no invasivas (p. ex., oximetria de pulso). Esse monitoramento pode ser
padronizado de modo mais eficaz utilizando-se uma lista de verificao do procedimento,
para que o funcionrio de monitoramento possa garantir que cada passo seja devidamente
seguido e documentado pela assinatura de todos os funcionrios na concluso do
procedimento.
C. Controle da dor. O tratamento do desconforto associado ao procedimento pode ser realizado
por meio de abordagens farmacolgicas ou no farmacolgicas (Captulo 67). Deve-se
considerar o potencial impacto negativo de qualquer medicamento na condio
cardiorrespiratria do paciente. A sacarose oral (p. ex., soluo de 24%, 0,2 a 0,4 m/kg)
muito eficaz na reduo da dor decorrente de procedimentos de pequeno porte e da retirada
de sangue. Tambm pode ser utilizada como terapia adjuvante em procedimentos mais
dolorosos, quando o paciente for capaz de tolerar medicao oral. Comumente administra-se
morfina ou fentanila antes de iniciar procedimentos potencialmente dolorosos. Recomenda-se
o uso de escalas de dor neonatal para avaliar a necessidade de medicao.
D. Informao aos familiares. Exceto em reais emergncias, notificam-se os pais da
necessidade de procedimentos invasivos nos cuidados de seu filho antes de execut-los.
Discutem-se as indicaes e possveis complicaes de cada procedimento. Alm disso,
discutem-se tambm processos alternativos, sempre que estes estiverem disponveis. Deve-se
obter um termo de consentimento informado para procedimentos com um nvel significativo
de invaso ou risco.
E. Precaues. O cirurgio deve seguir precaues universais, incluindo o uso de luvas,
aventais impermeveis, barreiras e proteo ocular para evitar a exposio a sangue e
lquidos corporais que possam estar contaminados com agentes infecciosos.
F. Pausa de segurana. Antes de iniciar qualquer procedimento, toda a equipe deve fazer uma
pausa de segurana ou time out para verificar se o procedimento correto est sendo
realizado no paciente certo e, se for o caso, no lado correto (p. ex., colocao de dreno
torcico, insero de cateter venoso ventral). Essa pausa deve ser incorporada lista de
verificao do procedimento.
G. Treinamento e superviso. Os profissionais devem ser treinados na realizao de
procedimentos antes de realiz-los em pacientes. Esse treinamento deve incluir uma
discusso sobre as indicaes, possveis complicaes e seu tratamento, alternativas e
tcnicas a serem utilizadas. Para alguns procedimentos, h manequins ou outras opes para o
treinamento de simulao, que tambm possibilitam refinar as habilidades da equipe.
Cirurgies experientes devem estar disponveis em todos os momentos para fornecer
orientaes adicionais e a assistncia necessria.
H. Documentao. A documentao cuidadosa dos procedimentos melhora o atendimento ao
paciente. Anotar as dificuldades encontradas no momento da intubao ou no tamanho e
posicionamento de um tubo endotraqueal empregado, por exemplo, fornece informaes
importantes, caso o procedimento precise ser repetido. Rotineiramente fazemos anotaes
aps todos os procedimentos, incluindo tentativas frustradas. Documentam-se a data e a hora,
as indicaes, a realizao da pausa de segurana, o monitoramento, a pr-medicao para
controle da dor, as tcnicas utilizadas, as dificuldades encontradas, as complicaes (se
houver) e os resultados de quaisquer exames laboratoriais realizados.
II. Retirada de sangue. Os preparativos para a retirada de sangue dependem um pouco de

quais exames de sangue so necessrios.
A. Retira-se sangue capilar quando no h necessidade de muitos exames realizados um logo
aps o outro.
1. Os exames de sangue aplicveis incluem o hematcrito, a glicemia (utilizando
glicosmetros ou outros mtodos de ensaio beira do leito), os nveis de bilirrubina, as
determinaes de eletrlitos e, ocasionalmente, as gasometrias arteriais.
2. Tcnicas
a. O membro a ser utilizado deve ser aquecido para aumentar o fluxo sanguneo
perifrico.
b. Lancetas de mola minimizam a dor, garantindo puno adequada para a obteno de
sangue. O sangue deve fluir livremente, com pouca ou nenhuma compresso. Isso
assegura na face a determinao mais precisa dos valores laboratoriais.
c. Punes nos capilares do p devem ser realizadas na face lateral do calcanhar, na
planta do p, evitando locais j puncionados, se possvel.
d. A pele deve ser cuidadosamente limpa antes da puno com um antissptico, como
lcool ou iodopovidona, a fim de evitar a infeco de tecidos moles ou osso subjacente.
B. Pode-se coletar sangue venoso para a anlise qumica sangunea, hemoculturas e outros
exames laboratoriais de uma veia perifrica de calibre adequado que possibilite o acesso e a
retirada de sangue. As veias safenas e antecubitais muitas vezes so locais promissores.
Para hemoculturas, a rea deve ser limpa com lcool ou com soluo contendo iodo; se o
posicionamento da agulha for direcionado utilizando um dedo recoberto com luva estril, o
dedo deve ser limpo do mesmo modo. Deve-se usar uma agulha estril nova para inserir o
sangue nos frascos de cultura.
C. Pode ser necessrio sangue arterial para a gasometria arterial, para alguns exames
metablicos e quando for difcil obter o volume de sangue necessrio de uma veia perifrica
e no houver cateter permanente disponvel. Geralmente so puncionadas a artria radial ou a
artria tibial posterior. Em raras ocasies, utiliza-se a artria braquial quando no h outro
local disponvel. Punes da artria radial so mais facilmente realizadas utilizando uma
agulha borboleta de calibre 23 a 25. A transiluminao muitas vezes auxilia na localizao do
vaso. Aps a realizao de um teste de Allen para garantir que haja perfuso colateral, a
artria radial visualizada e penetrada com o bisel da agulha voltado para cima e em um
ngulo de 15 no sentido contrrio ao fluxo. (Recentemente, tornou-se controverso se o teste
de Allen deve ou no ser considerado o padro de cuidado, especialmente em relao
interpretao de um teste anormal.) Se no for obtido sangue durante a insero inicial da
agulha, esta pode ser avanada at que a artria seja transfixada e, em seguida, retirada
lentamente at que o sangue flua.
D. Amostras de sangue de cateter
1. Cateteres de artria umbilical ou de artria radial muitas vezes so utilizados para
coleta repetitiva de amostras de sangue, especialmente para estudos de gasometria
arterial.
2. Tcnicas
a. Deve ser utilizado um sistema sem agulha para coleta de sangue com cateteres
arteriais. As tcnicas especficas para uso variam de acordo com o produto e devem-se
seguir as orientaes do fabricante.
b. Para o exame de gasometria arterial, utiliza-se uma seringa de 1 m pr-
heparinizada ou uma seringa padro de 1 m lavada com 0,5 m de heparina para retirar
a amostra. A velocidade de coleta da amostra deve ser limitada a 1,5 m/min para evitar
a alterao na perfuso arterial alm do ponto de coleta.
c. O cateter deve ser adequadamente limpo do infusato antes de retirar amostras para
evitar leituras falsas. Aps a amostra ter sido coletada, o sangue deve ser lavado
infundindo-se um pequeno volume de soluo salina de lavagem heparinizada.
III. Terapia intravenosa. A insero e o manejo de cateteres intravenosos exigem muito

cuidado. Do mesmo modo que nas crianas mais velhas, as veias da mo so usadas com mais
frequncia, mas as veias de braos, p, tornozelo e couro cabeludo podem ser utilizadas. A
transiluminao de um membro pode ajudar a identificar uma veia e aparelhos modernos que
melhoram a deteco de veias podem ser ainda mais teis.
IV. Puno vesical

A. Como as punes vesicais so mais frequentemente utilizadas para coletar urina para cultura,
a tcnica estril crucial. A limpeza cuidadosa da regio pr-pbica com um antissptico,
como lcool ou soluo de iodo, essencial.
B. Tcnica. As punes vesicais so feitas com uma seringa de 5 a 10 m conectada a uma
agulha de calibre 22 ou 23 ou uma agulha borboleta de calibre 23. Antes da puno, deve-se
tentar confirmar que o recm-nascido no tenha urinado recentemente. A orientao
ultrassonogrfica til. Uma tcnica descrita a seguir.
1. Localiza-se o osso pbico pela palpao.
2. Coloca-se a agulha na linha mdia, ligeiramente superior ao osso pbico.
3. Insere-se a agulha, que direcionada ao cccix da criana.
4. Se a agulha entrar mais de 3 cm e no for obtida urina, deve-se pressupor que a bexiga
esteja vazia e esperar antes de tentar novamente.
V. Puno lombar
A. Tcnica
1. O recm-nascido deve ser colocado em decbito lateral ou na posio sentada com as
pernas estendidas. O assistente deve segurar o recm-nascido (RN) com firmeza nos
ombros e nas ndegas, de modo que a parte inferior da coluna fique curvada. Deve-se
evitar a flexo do pescoo para no comprometer as vias respiratrias.
2. Prepara-se um campo estril, que coberto com toalhas. No deve ser utilizada
clorexidina para esterilizar a pele antes de uma puno lombar (PL), uma vez que essa
substncia no especificamente destinada a ser introduzida no sistema nervoso central.
3. Deve-se utilizar uma agulha espinal de calibre 22 a 24 com estilete. A utilizao de uma
agulha sem estilete, tal como uma agulha borboleta de calibre 25, pode perfurar a pele
at o espao subaracnoide e deve ser evitada.
4. A agulha inserida na linha mdia, no espao entre o 4o e o 5o processos espinhosos
lombares. A agulha avanada gradualmente na direo do umbigo; o estilete retirado
repetidamente para detectar a presena de lquido cerebrospinal. Geralmente, sente-se
um ligeiro pop quando a agulha entra no espao subaracnoide.
5. O lquido cerebrospinal (LCS) coletado em trs ou quatro tubos, cada um com um
volume de 0,5 a 1,0 m.
B. Exame do lquido cerebrospinal. Deve-se inspecionar imediatamente se o LCS est turvo e
qual sua colorao. Em muitos recm-nascidos, o LCS normal pode ser ligeiramente
xantocrmico, mas sempre deve ser claro.
1. Tubo 1. Deve-se determinar a contagem de clulas e a contagem diferencial por meio do
lquido no centrifugado em uma cmara de contagem. O lquido no centrifugado deve
ser corado com azul de metileno; deve ser tratado com cido actico concentrado se
existirem muitas hemcias. O sedimento centrifugado deve ser corado pelos mtodos de
Gram e Wright.
2. Tubo 2. Devem-se realizar exames de cultura e de sensibilidade a antibiticos.
3. Tubo 3. Devem-se obter determinaes de glicose e protenas.
4. Tubo 4. As clulas desse tubo tambm devem ser contadas, se o LCS contiver sangue. O
lquido pode ser enviado para outros exames (como a amplificao da reao em cadeia
da polimerase para o herpes-vrus simples [HSV] etc.)
C. Informaes obtidas
1. Quando o LCS for coletado em 3 ou 4 tubos separados, pode-se fazer uma contagem de
hemcias no primeiro e no ltimo tubo para ver se h diminuio na quantidade de
hemcias/mm3 entre a primeira e a ltima amostras. No lquido obtido de uma puno
traumtica, o ltimo tubo tem menos hemcias que o primeiro; quantidades mais
semelhantes indicam a possibilidade de hemorragia intracraniana. O LCS no recm-
nascido normalmente pode conter at 600 a 800 hemcias/mm3.
2. Contagem de leuccitos. A quantidade normal de leuccitos/mm3 em recm-nascidos
uma questo controversa. Aceitamos 5 a 8 linfcitos ou moncitos como normais se no
houver leuccitos polimorfonucleares (PMN). Outros aceitam at 25 leuccitos/mm3
como normais, incluindo vrios leuccitos PMN. Os dados obtidos de RN de alto risco
sem meningite (Quadro 66.1) mostram 0 a 32 leuccitos/mm3 em neonatos a termo e 0 a
29 leuccitos/mm3 em recm-nascidos pr-termo, considerando-se normal a presena de
cerca de 60% de leuccitos PMN. Geralmente encontram-se contagens de leuccitos
mais elevadas na meningite gram-negativa que naqueles com doena estreptoccica do
grupo B; at 50% do ltimo grupo tero 100 leuccitos/mm3 ou menos. Em razo da
sobreposio entre RN normais e com meningite, o achado de leuccitos
polimorfonucleares no LCS merece ateno especial. Por fim, o diagnstico depende
dos resultados da cultura e da evoluo clnica.
3. Os dados a respeito dos nveis de glucose e de protenas no LCS em recm-nascidos
de alto risco so apresentados no Quadro 66.1. Normalmente, o nvel de glicose no LCS
de cerca de 80% do nvel de glicose no sangue em neonatos nascidos a termo e de
75% em recm-nascidos pr-termo. Se o nvel de glicose no sangue estiver alto ou
baixo, h um perodo de 4 a 6 horas para o equilbrio com a glicose no LCS.
O nvel normal de protena no LCS em recm-nascidos pode variar amplamente. No
recm-nascido a termo, nveis abaixo de 100 mg/d so aceitveis. Em recm-nascidos
pr-termo, o nvel aceitvel pode ser to elevado quanto 180 mg/d. Os valores para
crianas de alto risco so apresentados no Quadro 66.1. O nvel de protena no LCS em
recm-nascidos pr-termo parece estar correlacionado ao grau de prematuridade.
No h um parmetro nico que possa ser utilizado para excluir ou confirmar a
meningite. A meningite pode ocorrer na ausncia de hemoculturas positivas (Captulo
49).
Quadro 66.1 Exame do lquido cerebrospinal em recm-nascidos de alto risco sem meningite.
Determinao A termo Pr-termo
Contagem de leuccitos (m)
N o de recm-nascidos 87 30
Mdia 8,2 9
Mediana 5 6
Desvio padro 7,1 8,2
Variao 0 a 32 0 a 29
2 desvios padro 0 a 22,4 0 a 25,4
Percentual de polimorfonucleares 61,3% 57,2%
Protena (mg/d)
Mdia 90 115
Variao 20 a 170 65 a 150
Glicose (mg/d)
Mdia 52 50
Variao 34 a 119 24 a 63
Glicose no LCS dividida pela glicose no sangue (%)
Mdia 81 74
Variao 44 a 248 55 a 105
De Sarff LD, Platt LH, McCracken GH Jr. Cerebrospinal fluid evaluation in neonates: comparison of high-risk neonates
with and without meningitis. J Pediatr 1976;88(3):473-477.
VI. Intubao
A. Intubao endotraqueal. Na maior parte dos casos, o RN pode ser adequadamente ventilada
com um dispositivo manual, de modo que a intubao endotraqueal pode ser realizada como
um procedimento controlado.
1. Tamanho e comprimento do tubo. O tamanho do tubo (Captulo 5) e a profundidade de
insero corretos (Figura 66.1) podem ser estimados pelo peso da criana.
2. Via. Os dados em relao via preferida para a intubao endotraqueal (ou seja, oral
vs. nasal) so contraditrios. Na maior parte das circunstncias, a prtica local deve
guiar essa escolha, com duas excees. Em primeiro lugar, a intubao oral deve ser
realizada em todas as situaes emergenciais, uma vez que geralmente mais fcil e
mais rpida que a intubao nasal. Alm disso, a intubao oral prefervel quando
existir coagulopatia significativa (p. ex., trombocitopenia). Em segundo lugar, um tubo
endotraqueal funcionando nunca deve ser eletivamente trocado simplesmente para
fornecer uma via alternativa.
Figura 66.1 Relao entre as distncias narina-carina e narina-glote e o peso corporal. A linha do meio representa
a distncia da narina ao meio da traqueia. (Modificada de Coldiron JS. Estimation of nasotracheal tube length in
neonates. Pediatrics 1968;41[4]:823-828.)
3. Tcnica
a. O paciente deve ser adequadamente ventilado com dispositivo manual para
garantir uma saturao de oxignio normal (adequada idade gestacional) antes da
laringoscopia. A laringoscopia e a intubao de um paciente ativo e no medicado so
mais desconfortveis para o paciente e mais difceis para o profissional que realiza o
procedimento, e o risco de complicaes pode ser maior. Sempre que possvel, o
paciente deve ser pr-medicado com um benzodiazepnico ou narctico de ao rpida,
a menos que sua condio seja uma contraindicao (Captulo 67).
b. Durante todo o procedimento de intubao, obrigatrio observar o paciente e
monitorar sua frequncia cardaca. A oximetria de pulso tambm deve ser usada
quando disponvel. O monitoramento eletrnico com uma frequncia de pulso audvel
possibilita que a equipe esteja ciente da frequncia cardaca durante o procedimento. Se
for observada bradicardia, especialmente se acompanhada por hipoxia, o procedimento
deve ser interrompido e o recm-nascido deve ser ventilado com dispositivo manual.
Uma bolsa de anestesia conectada ao tubo adaptador pode administrar oxignio
faringe durante o procedimento. Alternativamente, pode-se administrar fluxo livre de
oxignio a 5 /min com um tubo colocado a 1,3 cm da boca do recm-nascido.
c. O pescoo do recm-nascido deve ser ligeiramente estendido (posio de extenso
cervical ou de fungadela) com o corpo do recm-nascido alinhado. O operador deve
estar olhando para baixo, em direo linha mdia do corpo.
d. Segura-se o laringoscpio entre o polegar e o dedo indicador da mo esquerda, com
o segundo e terceiro dedos segurando o queixo do recm-nascido e estabilizando sua
cabea.
e. Passa-se a lmina do laringoscpio pelo lado direito da boca e, em seguida, at a
linha mdia, levando a lngua para cima e retirando-a do percurso. A ponta da lmina
deve ser avanada at a valcula; o cabo do laringoscpio deve ser elevado a um
ngulo de aproximadamente 60 em relao ao leito. A lmina deve ser, em seguida,
elevada mantendo o mesmo ngulo, com cuidado para no balanar ou alavancar a
lmina do laringoscpio. A visualizao das cordas vocais pode ser melhorada
empurrando-se para baixo ligeiramente na laringe com o 4o ou o 5o dedo da mo
esquerda (ou ter um assistente para faz-lo) a fim de deslocar a traqueia posteriormente.
f. O tubo endotraqueal segurado com a mo direita e inserido entre as cordas vocais
a aproximadamente 2 cm abaixo da glote (menos em RN extremamente pequenos).
Durante a intubao nasotraqueal, o tubo pode ser guiado movendo-se a cabea do
recm-nascido levemente ou com uma pequena pina do tipo Magill. Se um dedo estiver
sobre a traqueia, pode-se sentir o tubo passando.
g. As estruturas anatmicas da laringe e da faringe tm aspectos diferentes. O esfago
uma fenda muscular horizontal posterior. A glote, em contraste, consiste em uma
abertura triangular anterior formada pelas cordas vocais anteriormente reunidas no
pice. Esse orifcio situa-se diretamente abaixo da epiglote, que afastada tracionando-
se delicadamente o laringoscpio para cima.
h. A posio do tubo verificada pela ausculta do trax para garantir a ventilao
simtrica de ambos os pulmes e pela observao do movimento do trax com a
insuflao por presso positiva. Recomenda-se um monitor de CO2 final expirado para
confirmar a posio do tubo endotraqueal. Se a ventilao do lado esquerdo do trax for
ruim, o tubo dever ser retrocedido at que a ventilao se torne igual do lado direito.
O comprimento de insero de um tubo oral geralmente est entre 6 e 7 cm, quando
medido no lbio para neonatos menores, e 8 e 9 cm, para neonatos a termo ou prximo
do termo (Figura 66.1). O tubo vai embaar se estiver corretamente posicionado na
traqueia. O recm-nascido deve mostrar melhora na oxigenao.
4. Uma vez determinada a posio correta, o tubo deve ser mantido contra o palato com um
dedo at que possa ser firmemente fixado no lugar; a posio do tubo deve ser
confirmada por radiografia, quando possvel.
5. Erros comumente observados
a. Volta-se o foco ao procedimento, no ao paciente.
b. O pescoo do recm-nascido est hiperestendido. Isso desloca as cordas vocais
anteriormente e obscurece a visualizao ou dificulta a passagem do recm-nascidos
endotraqueal.
c. Coloca-se presso excessiva sobre a gengiva superior do RN pela lmina do
laringoscpio. Isso resulta da inclinao ou do balano da ponta da lmina de
laringoscpio para cima, em vez de a trao ser exercida paralelamente ao recm-
nascido.
d. O tubo inserido longe demais, e a posio no avaliada, resultando em
manuteno da intubao do brnquio principal direito.
6. Mscara larngea (MLA). Ocasionalmente, a equipe no consegue inserir um tubo
endotraqueal com sucesso, apesar de vrias tentativas. Nesses casos, a MLA uma
alternativa que salva a vida fornecendo ventilao de resgate at que um acesso
respiratrio mais estvel possa ser estabelecido. A MLA de tamanho 1 adequada e
recomendada para recm-nascidos com peso entre 2,5 e 5 kg, mas h relatos de seu uso
bem-sucedido em neonatos pr-termo to pequenos quanto 0,8 kg.
A MLA pode ser especialmente til durante a reanimao inicial aps o nascimento.
Contudo, no pode ser usada como uma via para aspirao traqueal (p. ex., para aspirar
o lquido meconial).
B. Presso positiva contnua nas vias respiratrias (CPAP). Pode-se aplicar presso de
distenso contnua usando cnulas nasais como parte do circuito do ventilador. Essas cnulas
so simples de inserir e so fixadas por um dispositivo ajustado cabea com velcro. Em
circunstncias incomuns, o CPAP pode ser entregue por meio de um tubo endotraqueal de
tamanho adequado passado por via nasal e avanado at uma posio farngea imediatamente
inferior vula. Esse tubo , em seguida, ligado ao circuito do ventilador como no texto
anterior.
VII. Toracocentese e colocao de dreno torcico (ver Captulo 38)
VIII. Cateterismo vascular (ver Figuras 66.2 e 66.3 para os diagramas dos sistemas venoso e
arterial do recm-nascido).
A. Tipos de cateteres
1. Os cateteres de artria umbilical (CAU) so usados: (i) para o monitoramento
frequente da gasometria arterial; (ii) como uma via estvel para infuso de solues
parenterais; e (iii) para o monitoramento contnuo da presso arterial.
Figura 66.2 A. Diagrama do sistema venoso umbilical do recm-nascido (VCS = veia cava superior; AD = trio
direito; FO = forame oval; VD = ventrculo direito; VCI = veia cava inferior; DV = ducto venoso; SP = seio portal;
F = fgado; VP = veia porta; VU = veia umbilical). B. Diagrama do sistema arterial do recm-nascido, incluindo a
artria umbilical (ACCE = artria cartida comum esquerda; ASE = artria subclvia esquerda; CA = canal arterial;
APP = artria pulmonar principal; C = corao; A = aorta; AMS = artria mesentrica superior; ARD = artria renal
direita; ARE = artria renal esquerda; AMI = artria mesentrica inferior; AICE = artria ilaca comum esquerda;
AICD = artria ilaca comum direita; AUD = artria umbilical direita; AHD = artria hipogstrica direita; AIED =
artria ilaca externa direita). (De Kitter-man JA, Phibbs RH, Tooley WH. Catheterization of umbilical vessels in
newborn infants. Pediatr Clin North Am 1970;17[4]:895-912.)
Figura 66.3 Localizao dos cateteres de artria umbilical. As reas pontilhadas representam locais em que as
complicaes so menos provveis. Qualquer local pode ser utilizado para a colocao da ponta do cateter.
2. Os cateteres arteriais perifricos so usados quando ainda necessrio

monitoramento frequente da gasometria arterial e um cateter de artria umbilical
contraindicado, no pode ser colocado ou foi removido por causa de complicaes. Os
cateteres arteriais perifricos no devem ser utilizados para infundir soluo de
alimentao ou medicamentos. Eles exigem que o movimento do membro do recm-
nascido seja restringido.
3. Os cateteres de veia umbilical (CVU) so utilizados para exsanguineotransfuses,
monitoramento da presso venosa central, infuso de lquidos (quando passados pelo
ducto venoso e prximos do trio direito) e acesso vascular de emergncia para infuso
de lquidos, sangue ou frmacos.
4. Os cateteres venosos centrais so amplamente empregados para a nutrio parenteral
prolongada e, ocasionalmente, para monitorar a presso venosa central. Tambm podem
ser colocados por via percutnea. As veias preferidas so a baslica ou safena, ceflica
ou safena parva, ou intermdia do cotovelo. Veias alternativas so a braquial (com
cuidado para evitar puno arterial), auricular posterior, temporais superficiais ou
jugular externa.
B. Cateterismo da artria umbilical
1. Diretrizes. Em geral, apenas RN em condio grave devem permanecer com um cateter
de artria umbilical. Se forem previstas apenas algumas medies de gasometria
arterial, devem ser realizadas punes arteriais perifricas em conjunto com o
monitoramento de oxignio no invasivo e deve-se utilizar uma via intravenosa
perifrica para lquidos e medicamentos.
2. Tcnica
a. Utiliza-se uma tcnica estril. Antes de preparar o cordo e a pele, faa
mensuraes externas para determinar o quo longe o cateter ser inserido (Figuras 66.3
a 66.5). Para um CAU alto, a distncia (umbigo-ombro) habitualmente de +2 cm alm
do comprimento do coto. Na posio alta, a ponta do cateter colocada entre a 6a e a
10a vrtebras torcicas; na posio baixa, a ponta fica entre a 3a e a 4a vrtebras
lombares.
b. O coto do cordo umbilical suspenso com uma pina. O cordo e os arredores so
lavados cuidadosamente com soluo antissptica. Em crianas, no se sabe qual o
agente ideal. A clorexidina (para pacientes com pele madura) e o lcool so escolhas
comuns. importante evitar queimaduras qumicas provocadas por uma soluo de iodo
limpando-se cuidadosamente a pele (incluindo as costas e o tronco) com gua
esterilizada aps a soluo ter secado. Para recm-nascidos pr-termo extremos (< 28
semanas), o lcool tambm pode causar uma queimadura qumica e deve ser lavado com
gua estril como explicado. Em seguida, o abdome coberto com campos estreis.
c. Deve-se colocar uma fita umbilical (de sarja) como um lao simples em torno da
base do prprio cordo umbilical. Em raras circunstncias, necessrio pr a fita na
pele umbilical propriamente dita. Se isso for feito, deve-se ter o cuidado de afrouxar o
lao aps o procedimento. A fita usada para comprimir delicadamente o cordo para
evitar sangramentos. Utilizando um bisturi, o cordo , em seguida, seccionado em um
comprimento de 1,0 a 1,5 cm, de modo limpo.
d. O cordo estabilizado com uma pina ou hemostato, e as duas artrias so
identificadas.
e. A ponta aberta de uma pina ris inserida no lmen da artria e delicadamente
utilizada para dilatar o vaso; em seguida, a ponta fechada inserida no lmen de uma
artria a uma profundidade de 0,5 cm. A tenso na ponta da pina liberada, e a pina
deixada no lugar para dilatar o vaso por cerca de 1 min. Essa pausa pode ser o passo
mais til na insero do cateter.
f. A pina retirada, e um cateter de vaso umbilical 3,5 ou 5 F cheio de soluo salina
estril com um orifcio na extremidade introduzido na artria. O cateter menor
geralmente utilizado para RN que pesam < 1.500 g. Um ligeiro aumento na resistncia
ser sentido quando o cateter atravessar a base do cordo e quando ultrapassar a juno
entre a artria umbilical e a artria femoral. Podem ocorrer os problemas a seguir com o
cateterismo da artria umbilical.
i. O cateter no penetra na aorta abdominal. s vezes, uma tcnica de cateter
duplo possibilitar a canulao bem-sucedida nessa situao, especialmente se
o primeiro cateter produzir um trajeto errneo e j no estiver no lmen da
artria umbilical. Deixe o cateter original no lugar e passe delicadamente um
segundo cateter ao lado dele.
ii. O cateter consegue penetrar na aorta, mas depois faz uma volta e retorna
pela artria ilaca contralateral ou por uma das artrias at as ndegas. Pode
haver dificuldade em avanar o cateter e pode ocorrer cianose ou
branqueamento da perna ou das ndegas. Isso acontece com mais frequncia
quando inserido um cateter de pequeno calibre (3,5 F) em um recm-nascido
grande. s vezes, utilizar um cateter espesso e mais rgido (5 F) possibilitar
que ele avance at aorta. Alternativamente, retrair o cateter at a artria
umbilical, rod-lo e reavan-lo at a aorta pode resultar na colocao na
aorta. Se isso falhar, o cateter deve ser removido e deve-se fazer outra tentativa
de colocao pela outra artria umbilical. s vezes, o cateter vai at a aorta e,
em seguida, faz uma volta sobre si mesmo. Isso tambm acontece com mais
frequncia quando usado um cateter de pequeno calibre em um recm-nascido
grande. O cateter pode, ainda, penetrar em algum dos vasos que emergem da
aorta. Se o cateter no puder ser avanado at a posio desejada, a ponta deve
ser puxada at uma posio inferior ou o cateter deve ser removido.
Figura 66.4 Distribuio dos principais ramos articos encontrados em 15 RN pela aortografia, conforme
correlacionado aos corpos vertebrais. Smbolos cheios representam recm-nascidos com anomalias cardacas ou
renais (ou ambos); smbolos vazados representam aqueles sem qualquer transtorno. Os principais marcos
aparecem nos seguintes nveis vertebrais: diafragma, espao intercostal T12; artria cela ca, T12; artria
mesentrica superior, espao intercostal L1; artria renal, L1; artria mesentrica inferior, L3; bifurcao artica,
L4. (De Phelps DL, Lachman RS, Leake RD et al. The radiologic localization of the major aortic tributaries in the
newborn infant. J Pediatr 1972;81[2]:336-339.)
Figura 66.5 Distncia do ombro ao umbigo medida desde a parte de cima da extremidade lateral da clavcula ao
umbigo, em comparao com o comprimento do cateter de artria umbilical necessrio para alcanar o nvel
designado. (De Dunn PM. Localization of the umbilical catheter by postmortem measurement. Arch Dis Child
1969;41:69.)
H cianose persistente, branqueamento ou m perfuso da extremidade
iii. distal. Isso pode ser melhorado pelo aquecimento da perna contralateral; se
no houver melhora, o cateter deve ser removido. A hematria tambm uma
indicao para a remoo do cateter.
g. Quando o cateter avanado, a distncia e o posicionamento adequado devem ser
confirmados por exame radiogrfico.
h. O cateter deve ser fixado com uma sutura em bolsa de tabaco com fio de seda e uma
ponte de fita adicional para aumentar a estabilidade (Captulo 63).
3. Remoo do cateter
a. O cateter de artria umbilical deve ser removido quando algum dos critrios a seguir
for atendido.
i. O RN melhora, de modo que o monitoramento contnuo e a retirada frequente
de sangue no so mais necessrios.
ii. O tempo mximo de permanncia do cateter recomendado pelos Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) para reduzir as complicaes
infecciosas e trombticas de 7 dias.
iii. So observadas complicaes.
b. Mtodo de remoo do cateter. O cateter retirado lentamente ao longo de um
perodo de 30 a 60 segundos, possibilitando que a artria umbilical se constrinja em sua
extremidade proximal, enquanto o cateter ainda est obstruindo a extremidade distal.
Isso geralmente evita sangramento abundante. Suturas antigas devem ser removidas. Se,
apesar desse mtodo, ocorrer sangramento, deve-se comprimir o coto da artria
umbilical at que o sangramento cesse. Isso pode levar vrios minutos.
4. Complicaes associadas ao cateterismo da artria umbilical. Morbidade importante
pode estar associada a complicaes do cateterismo da artria umbilical. Essas
complicaes so principalmente decorrentes de acidentes vasculares, incluindo
fenmenos tromboemblicos no rim, intestino, pernas ou, raramente, medula espinal.
Estes podem manifestar-se como hematria, hipertenso arterial, sinais de enterocolite
necrosante ou infarto do intestino e cianose ou branqueamento da pele das costas,
ndegas ou pernas. Outras complicaes observadas so infeco, coagulao
intravascular disseminada e perfurao do vaso. Todas essas complicaes so
indicaes para a remoo do cateter. A observao atenta da pele, o monitoramento da
urina a procura de hematria, a medio da presso arterial e o acompanhamento da
contagem de plaquetas podem fornecer indcios da ocorrncia de complicaes.
a. Realiza-se um exame ultrassonogrfico com Doppler da aorta e dos vasos renais dos
RN quando se teme complicaes vasculares. Se forem observados trombos, o cateter
removido.
b. Se houver pequenos trombos sem sintomas ou com presena somente de presso
arterial aumentada, geralmente remove-se o cateter, acompanha-se a resoluo dos
trombos pelo exame ultrassonogrfico e trata-se a hipertenso, se necessrio (Captulo
28). Se houver sinais de mbolos ou desaparecimento de pulsos arteriais, ou
coagulopatias, na ausncia de hemorragia intracraniana, consideram-se a heparinizao
e a manuteno do tempo de tromboplastina parcial (TTP) para dobrar o valor controle.
Os dados publicados para orientar a prtica clnica so limitados. Se houver um grande
cogulo com comprometimento da perfuso, considera-se o uso de agentes fibrinolticos
(Captulo 44). O tratamento cirrgico da trombose geralmente no eficaz.
c. O branqueamento da perna aps a colocao do cateter a complicao mais
observada na prtica clnica. Embora isso muitas vezes ocorra transitoriamente, merece
ateno especial. Uma tcnica que pode reverter esse achado o aquecimento da perna
oposta. Se o vasospasmo se resolver, o cateter pode ser deixado no lugar. Se no houver
melhora, o cateter deve ser removido.
5. Outras consideraes
a. Utilizao da heparina (anticoagulante) para evitar cogulos. No se sabe se o uso
da heparina na soluo de infuso diminui a incidncia de complicaes trombticas.
Utiliza-se 0,5 unidade/m de heparina diluda na soluo de infuso.
b. Posicionamento da ponta do cateter. Poucas informaes teis respaldam
convincentemente a escolha entre as posies alta e baixa dos CAU. Tem sido relatada
maior taxa de complicao em lactentes com a ponta do cateter em L3-L4, em
comparao com T6-T10, em razo de mais episdios de branqueamento e cianose em
uma ou ambas as pernas. No foi observada diferena na taxa de complicaes que
exigiram a remoo do cateter entre os grupos de posicionamento baixo e alto. As
complicaes renais e os mbolos para o intestino podem ser mais comuns com a
colocao da ponta do cateter em T6-T10, enquanto cateteres em posio baixa (L3-L4)
esto associados a complicaes como cianose e branqueamento da perna, que so mais
fceis de observar.
c. Tempo de permanncia. A incidncia de complicaes associadas ao cateterismo da
artria umbilical parece estar diretamente relacionada com o perodo em que o cateter
deixado no lugar. Deve-se reavaliar diariamente a necessidade do cateter, que deve ser
removido o mais rpido possvel.
6. Infeco e uso de antibiticos. No se utilizam antibiticos profilticos para a
colocao de CAU. Nos RN com CAU, so empregados antibiticos sempre que houver
suspeita de infeco e depois de obtidas culturas apropriadas, garantindo a cobertura de
Staphylococcus aureus coagulase-negativo.
C. Cateterismo da veia umbilical (Figuras 66.2 e 66.6).
1. Indicaes. Utiliza-se o cateterismo da veia umbilical para acesso vascular de
emergncia e exsanguineotransfuso; nesses casos, o cateter venoso substitudo por um
cateter intravenoso perifrico ou outro acesso o mais rpido possvel. Em RN com
quadro crtico e pr-termo extremos, utiliza-se tambm o cateter de veia umbilical para
infundir vasopressores e como a principal via de acesso venoso nos primeiros dias aps
o nascimento.
2. Tcnica
a. O local preparado do mesmo modo que para o cateterismo da artria umbilical
aps a determinao do comprimento apropriado do cateter a ser inserido (Figura 66.6).
b. Quaisquer cogulos encontrados so removidos com uma pina, e a veia umbilical
delicadamente dilatada como no caso da artria umbilical na seo VIII.C.
Figura 66.6 Comprimento do cateter para o cateterismo da veia umbilical. A ponta do cateter deve ser colocada
entre o diafragma e o trio esquerdo. (De Dunn PM. Localization of the umbilical catheter by postmortem
measurements. Arch Dis Child 1966;41:69.)
c. O cateter (3,5 ou 5 F) preparado enchendo-se seu lmen com uma soluo salina
heparinizada e 1 unidade/m de soluo salina por meio de uma seringa acoplada. O
cateter no deve ser deixado aberto para a atmosfera porque a presso intratorcica
negativa poderia causar uma embolia gasosa.
d. O cateter inserido enquanto se exerce uma suave trao sobre o cordo umbilical.
Quando o cateter estiver na veia, deve-se tentar deslizar o cateter cefalicamente logo
abaixo da pele, onde a veia muito superficial. Se o cateter estiver sendo colocado
emergencialmente (acesso vascular) ou para uma exsanguineotransfuso, deve ser
avanado apenas o necessrio para estabelecer um fluxo sanguneo bom (normalmente 2
a 5 cm). Se o cateter for utilizado para infuso contnua ou monitoramento da presso
venosa central, deve ser avanado no ducto venoso at a veia cava inferior e a sua
posio deve ser verificada radiograficamente.
e. Devem ser infundidas apenas solues isotnicas at que a posio do cateter seja
verificada radiograficamente. Se a ponta do cateter estiver na veia cava inferior, podem
ser infundidas solues hipertnicas.
f. Se nenhum outro acesso estiver disponvel, os cateteres podem ser deixados no
local por 14 dias; depois disso, o aumento no risco de complicaes infecciosas ou
outras excessivo. Em recm-nascidos pr-termo de muito baixo peso, a prtica inclui
mudar o acesso para um cateter venoso central colocado perifericamente no 10o dia,
sempre que possvel.
D. Cateteres de mltiplo lmen para o cateterismo umbilical venoso
1. Indicaes. A colocao de um cateter de duplo ou triplo lmen na veia umbilical
fornece acesso venoso adicional para a administrao de solues incompatveis (p.
ex., aquelas contendo agentes vasoconstritores, bicarbonato de sdio ou clcio). O uso
de um cateter de lmen mltiplo reduz significativamente a necessidade de vrios
cateteres venosos perifricos e punes de pele e preferido em neonatos de muito
baixo peso.
2. Tcnica
a. Colocao direta. Cateteres de lumens mltiplos so inseridos pelo mesmo
procedimento que aqueles de lmen nico descritos. A maior flexibilidade de muitos
dos cateteres de lmen mltiplo aumenta a probabilidade de introduo inadvertida nas
veias hepticas.
b. Tcnica de Seldinger modificada. Em pacientes com um cateter de lmen nico,
pode-se utilizar uma tcnica de troca de fio para substitu-lo por um cateter de lmen
mltiplo. Embora esse mtodo diminua a probabilidade de perda de cateter durante a
troca, implica o risco da passagem do fio, incluindo arritmias e perfuraes cardacas, e
deve ser tentado somente por aqueles familiarizados com a tcnica de Seldinger.
3. Uso. Todas as infuses contnuas compatveis devem fluir por um acesso e uma infuso
de soro glicosado e/ou soluo salina heparinizada, se for necessrio, corre no
segundo acesso. Esta infuso pode ser trocada, a intervalos, por antibiticos ou
hemoderivados. Alm disso, pode ser usada para coleta de sangue para exames
laboratoriais. Quanto menos vezes o cateter for puncionado, menor o risco de
introduo de infeco associada na corrente sangunea.
E. Cateterismo percutneo da artria radial. A colocao de um cateter permanente na artria
radial uma alternativa til ao cateterismo da artria umbilical para monitorar a gasometria
arterial e a presso arterial.
1. Vantagens
a. Acessibilidade (quando a artria umbilical est inacessvel ou foi utilizada por um
longo perodo).
b. Reflete o fluxo pr-ductal (se a artria radial direita for usada).
c. Preveno da trombose de grandes vasos, que por vezes est associada ao
cateterismo do vaso umbilical.
2. Os riscos geralmente so pequenos se o procedimento for bem executado, mas pode
ocorrer infeco, embolia gasosa, injeo inadvertida de soluo incorreta e ocluso
arterial.
3. O equipamento necessrio inclui uma cnula intravenosa com estilete de calibre 22 ou
24, um conector em T, uma soluo salina heparinizada de lavagem (0,5 a 1,0 unidade
de heparina por mililitro de soluo) e uma bomba de infuso.
4. Mtodo de cateterismo
a. crucial avaliar a adequao do fluxo colateral ulnar da mo. As artrias radial e
ulnar devem ser comprimidas simultaneamente, e a artria ulnar deve, ento, ser
liberada. Deve-se observar o grau de rubor da mo esbranquiada. Se a mo inteira fica
ruborizada enquanto a artria radial est ocluda, a circulao ulnar adequada.
b. A mo pode ser fixada em uma placa de brao com o punho estendido, deixando
todos os dedos expostos para observar mudanas na colorao.
c. O punho preparado com um antissptico, como lcool ou soluo contendo iodo, e
palpa-se o local da pulsao arterial mxima.
d. Insere-se a cnula intravenosa atravs da pele em um ngulo de < 30 com a
horizontal, avanando-a lentamente para dentro da artria. A transiluminao pode
ajudar a delinear o vaso e seu curso. Se a artria for introduzida conforme o cateter
avanado, o estilete removido e o cateter avanado na artria. Se no houver retorno
de sangue, a artria pode ter sido transfixada. O estilete , em seguida, removido, e o
cateter retirado lentamente at que ocorra fluxo de sangue; em seguida, avanado
para dentro do vaso.
5. Precauo. Infunde-se apenas soluo salina heparinizada (0,45 a 0,9%) no cateter. A
velocidade mnima de infuso de 0,8 m/h; a mxima de 2 m/h.
F. O cateterismo venoso central percutneo til para o acesso venoso a longo prazo para
administrao de lquidos intravenosos, especialmente nutrio parenteral.
1. O cateterismo de veia perifrica til em RN com peso < 1.500 g. Esse o principal
mtodo de acesso venoso central.
a. O equipamento necessrio inclui campos estreis, cateter de silicone ou de duplo
lmen de poliuretano de calibre 1,1 ou 1,9 F cortado no comprimento adequado, uma
agulha introdutora divisvel e pina ris.
b. Tcnica. necessria muita ateno tcnica estril, incluindo a disponibilizao de
um espao adequado para os equipamentos. O profissional que realiza o procedimento
deve ser assistido por outro funcionrio, que pode obter equipamentos adicionais
conforme necessrio, garantir a integridade do campo estril e acompanhar o andamento
do procedimento por meio de uma lista de verificao especfica. O recm-nascido
sedado e colocado em decbito dorsal. Seleciona-se uma veia de entrada adequada.
Esta pode ser a veia baslica, safena magna ou jugular externa. A veia ceflica deve ser
evitada, na medida em que a colocao central mais difcil. O local preparado com
soluo antissptica, como clorexidina (para RN com pele madura) ou lcool. A agulha
introdutora inserida na veia at que o sangue flua livremente. O cateter de silicone
inserido atravs da agulha com uma pina e avanado lentamente at a distncia
predeterminada para o posicionamento venoso central. A agulha introdutora removida,
o comprimento extra do cateter enrolado sobre a pele prximo do local da insero e
o local coberto com um curativo cirrgico transparente. A ponta do cateter
posicionada na juno entre a veia cava e o trio direito, tal como confirmado
radiograficamente. Especialmente no caso de cateteres de menor calibre, a visualizao
mais bem realizada por uma radiografia (incidncia oblqua) de modo a separar a
posio do cateter da silhueta cardiotmica. Alguns mdicos injetam uma pequena
quantidade de contraste isotnico para facilitar a visualizao.
c. As complicaes incluem hemorragia durante a insero, infeco e trombose do
cateter, mas estas so raras. Alguns neonatos desenvolvero tromboflebite, geralmente
nas 24 horas aps a colocao do cateter. Deve-se ter cuidado ao lavar ou infundir para
minimizar a presso sobre o cateter, o que poderia causar sua ruptura. Usando uma
seringa maior (10 m), a presso de perfuso reduzida em relao obtida com uma
seringa menor (3 m).
2. O cateterismo da veia subclvia pode ocasionalmente ser til em crianas com peso >
1.200 g, embora, em geral, prefira-se um cateter venoso central colocado cirurgicamente
quando outro acesso no puder ser estabelecido. Os profissionais devem receber
treinamento especfico neste procedimento antes de realiz-lo.
IX. Paracentese abdominal para a remoo de lquido asctico

A. Indicaes
1. As indicaes teraputicas incluem angstia respiratria resultante de distenso
abdominal (p. ex., recm-nascidos hidrpicos, recm-nascidos com ascite urinria) em
que a remoo do lquido asctico melhorar os sintomas respiratrios. Alm disso, a
interferncia na produo de urina ou perfuso de membro inferior resultante do
aumento da presso intra-abdominal pode ser melhorada pela paracentese.
2. As indicaes diagnsticas incluem a avaliao da suspeita de peritonite.
B. Tcnica
1. O equipamento necessrio inclui um cateter intravenoso de calibre 18 a 22, uma cnula
de trs vias e uma seringa de 10 de 50 m.
2. A parte inferior do abdome preparada com um antissptico, como lcool ou soluo
de povidineiodo, e a rea coberta com campos. Se a bexiga estiver distendida,
drenada com presso manual ou com um cateter urinrio. Quando possvel, infiltra-se
um anestsico local nos tecidos subcutneos, como lidocana a 1% (Xilocana). O
cateter deve ser inserido na linha mdia ou imediatamente lateral bainha do reto, a um
tero da distncia entre a cicatriz umbilical e a snfise pbica. Quando a ponta estiver
abaixo da pele, a seringa conectada deve ser aspirada conforme o cateter avanado
cerca de 1 cm, at que a resistncia da passagem pela parede abdominal diminua ou seja
obtido lquido. Removem-se 5 a 10 m de lquido para paracentese diagnstica; devem-
se remover 10 a 20 m/kg para efeitos teraputicos. O cateter retirado e o local
enfaixado. A orientao ultrassonogrfica pode ser til, especialmente quando o volume
de lquido intraperitoneal mnimo o suficiente para levar preocupao acerca do fato
de que o lquido poderia ser difcil de localizar de ou que um rgo abdominal poderia
ser acidentalmente perfurado durante o procedimento.
C. Potenciais complicaes
1. Efeitos cardiovasculares, incluindo taquicardia, hipotenso e diminuio do dbito
cardaco, podem resultar da redistribuio rpida do lquido intravascular para o
espao peritoneal aps a remoo de grandes volumes de ascite.
2. Pode ocorrer aspirao vesical ou intestinal, mais frequentemente quando h dilatao
de bexiga ou intestino. Esses locais de puno geralmente se curam espontaneamente e
sem achados clnicos significativos.
Leitura sugerida
Barone JE, Madlinger RV. Should an Allen test be performed before radial artery cannulation? J Trauma
2006;61(2):468470.
Fletcher MA, McDonald MG, Avery GB, eds. Atlas of Procedures in Neonatology. Philadelphia: JB Lippincott
Co; 1994.
Garges HP, Moody MA, Cotten CM, et al. Neonatal meningitis: what is the correlation among cerebrospinal fluid
cultures, blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters? Pediatrics 2006;117(4):10941100.
Garland JS, Henrickson K, Maki DG. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Centers
for Disease Control and Prevention guideline for prevention of intravascular device-related infection.
Pediatrics 2002;110(5):10091013.
Green R, Hauser R, Calafat AM, et al. Use of di(2-ethylhexyl) phthalate-containing medical products and urinary
levels of mono(2-ethylhexyl) phthalate in neonatal intensive care unit infants. Environ Health Perspect
2005;113(9):12221225.
Latini G. Potential hazards of exposure to di-(2-ethylhexyl)-phthalate in babies. A review. Biol Neonate
2000;78(4):269276.
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections
in the ICU. N Engl J Med 2006;355(26):27252732.
I. Aspectos gerais. O reconhecimento de que recm-nascidos pr-termo e a termo sentem dor
levou a uma crescente apreciao do prevalente problema de subtratamento do estresse e da dor
de neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Consideraes
humanitrias e princpios cientficos favorecem melhores estratgias de manejo para evitar a dor e
o estresse sempre que possvel e, quando o desconforto for inevitvel, oferecer tratamento rpido
e adequado.
A. Respostas fisiolgicas fetais e neonatais dor. Os receptores de nervos perifricos se
desenvolvem muito precocemente na gestao e so abundantes na 22a semana de gestao na
maior parte do corpo do feto. H evidncias de conexes talamocorticais funcionais que so
necessrias percepo consciente da dor to precocemente quanto na 29a semana de
gestao. Respostas autnomas e endcrinas a estmulos nocivos existem ainda mais cedo no
desenvolvimento. Embora essa resposta ao estresse possa no indicar a percepo de dor
pelo feto em um nvel consciente, tem efeitos nocivos sobre o feto em desenvolvimento e
mostrou-se que a administrao de analgesia suprime essas respostas.
No incio do desenvolvimento, terminaes nervosas sobrepostas criam redes locais
hiperexcitveis, possibilitando que at mesmo estmulos de limiar baixo provoquem uma
resposta exagerada dor. Feridas fetais cicatrizam mais rapidamente e com menos tecido
fibrtico que em neonatos, crianas ou adultos. Esse processo envolve, em parte, o
surgimento de terminaes nervosas sensitivas no local da leso tecidual e prximo a esse.
Embora parea melhorar a cicatrizao de feridas, a hiperinervao resulta em
hipersensibilidade a estmulos dolorosos, que persiste aps a cicatrizao da ferida ter
ocorrido. Estmulos nocivos repetidos alteram ainda mais a sensibilidade a estmulos
dolorosos e parecem reduzir o limiar de dor, retardar a recuperao e afetar adversamente os
desfechos a longo prazo.
As respostas fisiolgicas a estmulos dolorosos ou estressantes incluem o aumento das
catecolaminas circulantes, o aumento da frequncia cardaca e da presso arterial e a
elevao da presso intracraniana. O feto capaz de elaborar uma resposta de estresse a
partir, aproximadamente, da 23a semana de gestao. No entanto, os marcadores autnomos e
outros marcadores da resposta ao estresse do feto imaturo ou pr-termo so menos
competentes que no lactente mais maduro ou na criana. Portanto, entre as crianas imaturas,
as alteraes nos sinais vitais comumente associadas dor ou ao estresse (p. ex., taquicardia,
hipertenso arterial) e os indcios de comportamento (p. ex., agitao psicomotora) no so
indicadores confiveis de estmulos dolorosos. Mesmo quando a resposta ao estresse da
criana est intacta, a persistncia de estmulos dolorosos por horas ou dias exaure ou
desativa a resposta do sistema nervoso simptico, obscurecendo os sinais de dor ou
desconforto.
B. Desfechos clnicos e desenvolvimentais
1. Desfechos clnicos e cirrgicos neonatais. As respostas neonatais dor podem agravar
estados fisiolgicos comprometidos, como hipoxia, hipercapnia, acidose, hiperglicemia
ou angstia respiratria. Os primeiros estudos das respostas cirrgicas mostraram curso
intraoperatrio mais estvel e melhor recuperao ps-operatria dos recm-nascidos
(RN) que receberam anestesia e analgesia perioperatria. Alteraes na presso
intratorcica em razo da imobilizao diafragmtica e respostas vagais produzidas em
resposta dor aps procedimentos invasivos precipitam eventos hipoxmicos e
alteraes no suprimento de oxignio e no fluxo sanguneo cerebral.
2. Desfechos neurodesenvolvimentais. Estudos comportamentais e neurolgicos sugerem
que neonatos pr-termo que passam por procedimentos dolorosos repetidos e estmulos
nocivos so menos sensveis a estmulos dolorosos aos 18 meses de idade corrigida. No
entanto, com 8 a 10 anos de idade, as crianas com peso ao nascer 1.000 g classificam a
intensidade de dor em procedimentos mdicos como sendo maior que as medidas de dor
psicossocial, ao contrrio de seus pares de peso normal ao nascer. Esses dados
fornecem evidncias de que a dor e o estresse neonatais influenciam o
neurodesenvolvimento e afetam as percepes posteriores de estmulos dolorosos e
respostas comportamentais, e que a preveno e o controle da dor so suscetveis de
beneficiar as crianas. H poucos grandes ensaios clnicos randomizados de manejo da
dor. O estudo Neurologic Outcomes and Preemptive Analgesia in Neonates (NEOPAIN)
avaliou a analgesia preferencialmente com infuso de morfina por mais de 14 dias entre
os nascidos pr-termo em ventilao mecnica e no mostrou diferenas gerais no
desfecho primrio composto (morte neonatal, hemorragia intraventricular grave [HIV]
ou leucomalacia periventricular [LPV]) entre o grupo placebo vs. o grupo tratado
preferencialmente com morfina. Usam-se opioides no tratamento da dor de
procedimentos ou ps-operatria, mas no se costuma utilizar rotineiramente infuses
contnuas de opioides em recm-nascidos pr-termo em ventilao mecnica. As
infuses de morfina devem ser usadas com cautela na prematuridade extrema ou
hipotenso preexistente. Os analgsicos ou sedativos que tm menos efeitos
cardiovasculares, como a fentanila ou a cetamina, so alternativas melhores se for
necessria analgesia nesses recm-nascidos.
II. Princpios da preveno e manejo da dor e estresse neonatais

A. Os princpios de manejo da dor em recm-nascidos incluem o seguinte:
1. Os componentes neuroanatmicos e sistemas neuroendcrinos do recm-nascido esto
suficientemente desenvolvidos para possibilitar a transmisso de estmulos dolorosos.
2. A exposio dor prolongada ou intensa pode aumentar a morbidade neonatal.
As crianas que sofreram dor durante o perodo neonatal respondem de modo diferente
3. aos eventos dolorosos subsequentes.
4. A intensidade da dor e os efeitos da analgesia podem ser avaliados no recm-nascido
utilizando instrumentos validados.
5. Os recm-nascidos geralmente no so facilmente confortados quando necessrio
analgesia.
6. A falta de respostas comportamentais (incluindo choro e movimentao) no indica
necessariamente ausncia de dor.
A intensidade da dor de um procedimento sabidamente doloroso difere
drasticamente entre uma puno venosa e uma cirurgia abdominal. Raciocnio e
planejamento cuidadoso ajudam a equipe de cuidados de sade a desenvolver um plano
adequado de manejo da dor antes de um evento doloroso.
B. As recomendaes atuais da American Academy of Pediatrics (AAP) para a avaliao e o
manejo da dor e do estresse em recm-nascidos devem ser seguidas.
1. Avaliao da dor e estresse no recm-nascido. Cuidadores que tenham sido treinados
para avaliar a dor usando ferramentas multidimensionais devem avaliar rotineiramente a
dor de recm-nascidos, pr e ps-procedimentos. As escalas de dor utilizadas devem
ajudar a guiar os cuidadores, a fim de fornecer alvio eficaz da dor. Como pequenas
variaes nos pontos atribudos podem resultar em subtratamento ou tratamento
excessivo, a proficincia de cada cuidador no uso da escala de dor escolhida deve ser
reavaliada periodicamente, a fim de manter a confiabilidade na avaliao da dor. O uso
de vdeos e casos clnicos til.
2. Reduo da dor de procedimentos beira do leito
a. Exames laboratoriais ou procedimentos devem ser revistos diariamente para reduzir a
quantidade de punes cutneas injustificadas e exames dolorosos.
b. A combinao de sacarose ou glicose oral, amamentao e outros mtodos no
farmacolgicos de reduo da dor (suco no nutritiva, mtodo canguru, restringir as
mos/segurar as mos e os ps do RN posicionando as mos na linha mdia ou envolver
o RN em mantas) so intervenes baseadas em evidncias que reduzem a resposta
dor da puno ou eventos muito dolorosos.
c. Anestsicos tpicos podem ser usados para reduzir a dor associada a puno venosa,
puno lombar e insero de cateter intravenoso (IV) quando o momento possibilitar,
mas so ineficazes para punes do calcanhar para coleta de sangue. O uso repetido de
anestsicos tpicos deve ser limitado.
3. Reduo da dor de cirurgias. Antecipao e planejamento para controle da dor so
essenciais para o sucesso de qualquer programa de controle da dor. Informaes
auxiliam no processo de planejamento e incluem idade corrigida, agudeza da condio,
comorbidades, tipo de procedimento ou cirurgia e suporte respiratrio, aliados a uma
comunicao padro para transmisso de informaes, a fim de reduzir a variao no
manejo da dor.
a. As instituies de sade que fazem cirurgia em neonatos devem estabelecer um
protocolo para o manejo da dor, em colaborao com anestesia, cirurgia, neonatologia,
enfermagem e farmcia. Esse protocolo requer uma estratgia multidimensional
coordenada e prioridade no tratamento da dor peroperatria.
b. Administram-se anestesia e analgesia suficientes para evitar respostas de dor e
estresse peroperatrio e para diminuir a necessidade de analgsicos no ps-operatrio.
c. A dor cirrgica exige planejamento e transmisso de informaes bem definida de
um mdico para outro e da enfermeira do centro cirrgico (CC), ou da sala de
recuperao, para outra da UTIN. Com ateno especfica reviso dos medicamentos
recebidos no CC ou na sala de recuperao, a abordagem preventiva ao manejo da dor
tem maior probabilidade de ser bem-sucedida. Utilizar uma ferramenta escrita para a
transmisso de informaes pode diminuir a confuso por mal-entendidos ou perda de
informaes e atrasos na analgesia ps-operatria.
d. A dor rotineiramente avaliada usando uma escala validada e confivel, projetada
para a dor ps-operatria ou prolongada em neonatos.
e. Os opioides so a base para a analgesia ps-operatria aps uma cirurgia de grande
porte, na ausncia de anestesia regional. Durante o perodo ps-operatrio imediato, os
opioides so mais eficazes quando administrados em intervalos regulares. Embora haja
poucas evidncias indicando benefcio da infuso contnua de opioides em relao
dosagem intermitente, por questes de segurana e simplicidade, recomendam-se
infuses contnuas para a cirurgia de grande porte no neonato. essencial atentar para a
dosagem e o monitoramento respiratrio. A dosagem conforme a necessidade (SOS)
pode levar a no administrao de doses e flutuao dos nveis de frmacos, no
fornecendo o alvio adequado da dor.
f. A analgesia ps-operatria utilizada durante o perodo em que a documentao da
avaliao de dor indicar que sua necessidade. Os intervalos de dosagem ou as dosagens
podem ser gradualmente reduzidos se a dor continuar bem controlada.
g. A eliminao dos opioides pode ser influenciada pela circulao ntero-heptica e
pelas concentraes plasmticas elevadas, de modo que o monitoramento dos efeitos
colaterais deve ser mantido por vrias horas aps os opioides serem interrompidos.
h. O paracetamol s vezes usado aps a cirurgia, como complemento aos anestsicos
ou opioides regionais, mas no h dados suficientes sobre a farmacocintica em idades
gestacionais abaixo de 28 semanas para possibilitar o clculo das doses adequadas. Em
alguns estudos, o paracetamol reduziu significativamente a resposta de dor exciso
tecidual e os escores de dor durante a circunciso. Sua eficcia analgsica contestada
em outros estudos, em que o paracetamol no aliviou a dor aguda durante a puno do
calcanhar ou a dor aps cirurgia cardaca.
4. Reduo da dor de outros procedimentos de grande porte
a. A analgesia para insero de dreno torcico compreende todos os seguintes:
i. Medidas no farmacolgicas gerais
ii. Analgesia sistmica com um opioide de ao rpida, como a fentanila
iii. Infiltrao lenta da pele no local da inciso com um anestsico local antes da
inciso, a menos que haja instabilidade potencialmente fatal.
b. A analgesia para a remoo do dreno torcico compreende o seguinte:
i. Medidas no farmacolgicas gerais (especialmente posicionar/envolver com
mantas)
ii. Analgesia sistmica de ao rpida e curta durao.
c. Os dados mostram que a administrao de gotas de anestsico, sacarose oral e
conteno reduzem a resposta dor dos exames oftalmolgicos para a retinopatia da
prematuridade. No h dados sobre os efeitos da iluminao clara aps a dilatao para
exames oftalmolgicos. Diminuir a iluminao ou proteger os olhos do recm-nascido
da luz durante 4 a 6 horas constitui uma abordagem cuidadosa para minimizar o
desconforto aps o exame oftalmolgico.
d. A cirurgia da retina deve ser considerada uma cirurgia de grande porte. Deve-se
fornecer alvio efetivo da dor base de opioides.
III. Avaliao da dor e do estresse neonatais. Diversas escalas de avaliao da dor

validadas e confiveis esto disponveis. Indicadores comportamentais (p. ex., expresso facial,
choro, movimentos de corpo/membros), bem como indicadores fisiolgicos (p. ex., taquicardia ou
bradicardia, hipertenso arterial, taquipneia ou apneia, dessaturao de oxignio, sudorese
palmar, sinais vagais), so teis na avaliao do nvel de conforto ou desconforto de uma criana.
Os marcadores bioqumicos para a dor e o estresse, como os nveis plasmticos de cortisol ou
catecolaminas, normalmente no so utilizados na prtica clnica, mas podem ser teis em
pesquisas.
As respostas fisiolgicas a estmulos dolorosos incluem liberao de catecolaminas
circulantes, acelerao da frequncia cardaca, aumento da presso arterial e elevao da presso
intracraniana. Como a resposta ao estresse do feto imaturo ou pr-termo menos robusta que no
recm-nascido mais maduro ou na criana, deve-se levar em considerao a idade gestacional ao
nascimento e a idade corrigida ao avaliar a resposta dor. Nos neonatos pr-termo que esto
sentindo dor, a alterao nos sinais vitais associados resposta ao estresse (p. ex., taquicardia,
hipertenso) e a agitao psicomotora no so consistentemente evidentes. Mesmo entre as
crianas com resposta dor intacta, um estmulo doloroso que persiste por horas ou dias esgota a
reao do sistema nervoso simptico e obscurece a capacidade do mdico de avaliar
objetivamente o nvel de desconforto do RN.
As alteraes nos sinais vitais no so especficas para a dor e no so confiveis quando
utilizadas isoladamente para identificar a dor. As mudanas na atividade facial e frequncia
cardaca so as medidas de dor mais sensveis observadas nos recm-nascidos a termo e pr-
termo. Entre a 25a e a 26a semana, a expresso facial a mesma que em crianas/adultos. Antes
disso, vrios componentes faciais de uma careta podem ser observados separadamente, como o
apertar dos olhos. O perfil de dor do recm-nascido pr-termo (PIPP, premature infant pain
profile) pontua os componentes faciais separadamente para detectar a criana com menor peso ao
nascer que pode ter capacidade limitada de produzir e sustentar uma careta completa.
A. Avaliao da dor. Selecionar a ferramenta mais adequada para avaliar a dor neonatal
essencial para seu controle. A documentao da dor igualmente crucial. Em geral, os
escores de dor que so documentados com os sinais vitais podem ser monitorados com mais
facilidade por tendncias e padres sutis, de modo que a dor, a dor no aliviada ou a
tolerncia a opioides podem ser identificadas precocemente. Mdicos, enfermeiros e pais
expressam diferentes percepes dos estmulos de dor quando apresentados s mesmas
respostas de dor infantis. O vis do cuidador pode influenciar tanto o julgamento quanto a
ao quando se est avaliando e tratando a dor. Uma ferramenta de pontuao da dor com
escala apropriada idade, propriedades psicomtricas aceitveis, utilidade clnica e
viabilidade pode reduzir o vis, embora nenhuma dessas ferramentas seja perfeita. H muitas
ferramentas e algumas das mais comuns so apresentadas no Quadro 67.1.
1. RN em estado crtico. As respostas dor so influenciadas pela idade gestacional e
pelo estado comportamental da criana. A maior parte das escalas de dor que foi testada
utilizou a dor aguda para o estmulo (alfinetada no calcanhar), e rarssimas ferramentas
que mediram a dor aguda-prolongada ou crnica foram adequadamente testadas. RN em
estado crtico podem no ser capazes de exibir indicadores de dor em razo da agudeza
de sua doena. Poucas escalas incluem parmetros de ausncia de respostas que podem
estar presentes quando a criana est em condio grave ou extremamente prematura.
A ausncia de resposta no significa que o RN no sinta dor. Nesse caso, o cuidador
precisar basear as decises de tratamento em outros dados, como tipo de doena,
estado de sade, fatores de risco para dor, maturidade, medidas invasivas (p. ex.,
drenos torcicos), frmacos que bloqueiam a resposta e procedimentos dolorosos
agendados. Os instrumentos de dor existentes no representam RN de muito baixo peso,
cujas respostas fisiolgicas e comportamentais imaturas so difceis de interpretar. RN
com comprometimento neurolgico podem exibir resposta de dor semelhante de RN
saudveis a termo, embora a intensidade possa ser diminuda. A resposta dor pode ser
exacerbada em RN especficas com base em sua histria de dor prvia e manejo antes
de um evento doloroso.
Exemplos de ferramentas neonatais de classificao da dor com dados

Quadro 67.1
psicomtricos aceitveis.
Ferramenta de avaliao da dor Faixa etria Itens avaliados Indicaes
Choro
Necessidade aumentada de oxignio
CRIES (Crying, Requiring increased oxygen, Recm-nascidos entre
1 Incremento dos sinais vitais Ps-operatrio
Increased vital signs, Expression e Sleeplessness) 32a e 60a semanas
Expresso
Insnia
Idade gestacional
Estado comportamental
Testado em RN de 27 Frequncia cardaca
Perfil de dor do recm-nascido pr-termo (PIPP,
semanas at RN a Saturao de oxignio At 24 h aps procedimentos
Premature Infant Pain Profile) 2
termo Protuberncia da sobrancelha
Olhos apertados
Sulco nasolabial
Expresso facial
Choro
Escala de dor neonatal (NIPS, Neonatal Infant Pain Padro respiratrio
28a a 38a semanas Procedimentos
Scale) 3 Movimentos de braos
Movimentos de pernas
Estado de alerta
1
Krechel SW, Bildner J. CRIES: A new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and
reliability. Paediatric Anaesthesia 1995;5:53-61. 2Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature infant pain
profile: Development and initial validation. The Clinical Journal of Pain 1996;12:13-22. 3Lawrence J, Alcock D, McGrath P,
Kay J, MacMurray SB, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Network. 1993;12:59-66.
2. RN saudveis ou moderadamente adoentados. Recm-nascidos em unidades

intermedirias ou em berrios normais experimentam procedimentos dolorosos que
requerem avaliao e manejo. As escalas de dor que dependem de muitas medidas
fisiolgicas no sero adequadas para uso em recm-nascidos saudveis, nos quais o
monitoramento cardiorrespiratrio normalmente no utilizado.
3. Dor crnica ou prolongada. Indicadores fisiolgicos e comportamentais podem ser
muito diferentes quando a dor prolongada. Os neonatos podem se tornar passivos, com
poucos ou nenhum movimento corporal, pouca ou nenhuma expresso facial, menos
variao na frequncia cardaca e respiratria e, consequentemente, menor consumo de
oxignio. Os cuidadores podem erroneamente interpretar esses achados como sendo
indicativos de que os RN no esto sentindo dor em razo da ausncia de sinais
fisiolgicos ou comportamentais. A qualidade e a durao do sono, alimentao,
qualidade das interaes e potencial de conforto combinados com fatores de risco para
a dor podem ser indicativos melhores da dor persistente. Uma ferramenta promissora
para a avaliao da dor prolongada em recm-nascidos pr-termo a EDIN (chelle
Douleur Inconfort Nouveau-N, escala de dor e desconforto neonatal) (Debillon 2001),
embora a avaliao psicomtrica esteja incompleta. H evidncias de que a exposio
repetitiva e/ou prolongada dor possa aumentar a resposta dor (hiperalgesia) de
estmulos dolorosos futuros e at resultar em sensibilidade dolorosa provenientes de
estmulos no dolorosos (alodinia).
Como nenhuma ferramenta de dor totalmente precisa na identificao de todos os
tipos de dor em toda criana, outros dados do paciente devem ser includos na
avaliao da dor. A dor que persistente ou prolongada, associada a cuidados de final
de vida ou influenciada por frmacos no pode ser mensurada de modo confivel
usando os instrumentos de avaliao da dor atuais.
IV. Manejo | Preveno e tratamento da dor. A ateno intensidade de procedimentos

diagnsticos, teraputicos ou cirrgicos que so comumente realizados na UTIN fundamental
para o desenvolvimento de estratgias que so apropriadas para os nveis de dor leve, moderada
ou intensa. Isso deve incluir considerao da histria, estado clnico e idade corrigida do RN. A
matriz de deciso para o manejo da dor (Quadro 67.2) ilustra algumas opes disponveis de
acordo com o nvel de dor previsto por tipo de procedimento. Os procedimentos diagnsticos,
como puno do calcanhar, puno venosa ou insero de cateter IV, podem depender de analgesia
ambiental, comportamental e por degustao do sabor doce (sacarose, leite materno) para
diminuir as respostas de dor (Figura 67.1).
A. Abordagens ambientais e comportamentais. Procedimentos dolorosos ou estressantes
devem ser revistos diariamente e ser limitados queles com real necessidade clnica para
diminuir a coleta de sangue redundante ou injustificada. Combinar procedimentos dolorosos
com cuidados de rotina no emergenciais ou manuseio prvio pode intensificar a experincia
da dor. Os olhos do RN devem ser protegidos quando forem utilizadas luzes para o
procedimento ou quando o recm-nascido for posicionado com a luz direcionada para o seu
rosto. Quando o procedimento for concludo, um cuidador deve ficar para confortar e apoiar
o RN at que os sinais fisiolgicos e comportamentais confirmem que ela se recuperou do
evento.
B. As intervenes fisiolgicas consistem na analgesia mediada pelo gosto combinada com
estratgias no farmacolgicas (p. ex., medidas ambientais, conteno da mo ou segurar as
mos e ps do RN posicionando as mos na linha mdia, chupeta, segurar no colo com
contato pele com pele).
1. Recomenda-se a analgesia com sacarose 0,012 g a 0,12 g (0,05 m a 0,5 m de soluo
a 24%) administrada por via oral 2 min antes e imediatamente antes do procedimento
doloroso para a dor de procedimentos, devendo ser combinada a outras estratgias no
farmacolgicas, como suco no nutritiva (p. ex., chupeta), conteno, proteo ocular
das luzes do procedimento e diminuio de rudos/atividades em torno do leito. Para
procedimentos que durem mais de 5 min, deve-se considerar a repetio da dosagem.
Solues com sabor doce (sacarose e glicose) diminuem a resposta dor em recm-
nascidos e lactentes de at 12 meses de idade. Os desfechos a longo prazo de doses
repetidas de solues doces na primeira infncia e em recm-nascidos pr-termo no
so conhecidos. A sacarose deve ser colocada na lngua, onde est concentrada a
sensibilidade gustativa a sabores doces. A sacarose no ser eficaz se for administrada
por tubo nasogstrico.
2. O leite materno administrado na lngua antes ou durante procedimentos dolorosos to
efetivo quanto a sacarose/glicose para eventos isolados. O uso repetido do leito
materno para a dor no foi estudado, de modo que os efeitos ao longo do tempo so
desconhecidos. Deve-se considerar a potencial recusa do leite materno ou da
amamentao, especialmente no pr-termo, at que se saiba mais sobre o uso repetido e
se a associao dor afeta o sucesso da posterior alimentao.
C. Tratamento farmacolgico. Diversas consideraes so pertinentes ao tratamento
farmacolgico da dor neonatal.
1. Terapias complementares. Intervenes ambientais e comportamentais devem ser
aplicadas a todas as crianas que experimentam estmulos dolorosos. Essas medidas e a
analgesia com sacarose muitas vezes so teis em conjunto com tratamentos
farmacolgicos.
2. Profilaxia vs. tratamento da dor. A analgesia opioide administrada regularmente
resulta em uma dose total mais baixa e melhor controle da dor em comparao com a
dosagem conforme a necessidade.
3. Maturidade gestacional. Deve-se pressupor que h dor e o tratamento deve ser
iniciado no RN imaturo com doena aguda, que pode ser incapaz de elaborar uma
resposta de estresse para sinalizar seu desconforto. A incapacidade do RN de elaborar
uma resposta adequada especialmente relevante quando o recm-nascido
extremamente imaturo ou quando o estmulo doloroso for intenso e/ou prolongado.
4. O uso rotineiro de infuso contnua de morfina, fentanila ou midazolam em recm-
nascidos pr-termo em ventilao mecnica crnica no recomendado pela AAP por
causa da preocupao com os efeitos adversos a curto prazo e da falta de dados sobre
desfechos a longo prazo.
Quadro 67.2 Matriz de deciso para o manejo da dor de acordo com a intensidade do procedimento.
Conteno ou
Chupeta Leite Contato pele Anestsico Lidocana
Procedimento Sacarose envolvimento Opioides Outros
SNN* materno com pele tpico subcutnea
em mantas
Lanceta
Puno de calcanhar + + + + +
automtica
Insero de cateter
+ + + + + +
IV
Exame
+ + + + Colrio
oftalmolgico
Manejo
Puno lombar + + + +
cuidadoso
Opioide de
curta durao
Colocao de cateter (p. ex.,
central de insero + + + + + fentanila)
perifrica (CCIP) Tcnica
guiada por
ultrassom
Insero/remoo de Opioide de
+ + +
dreno torcico ao rpida
Aspirao por tubo

+ +
endotraqueal
Prefere-se a
pina de
Mogen;
bloqueio do
nervo dorsal
do pnis, em
Circunciso + + + (braos) + anel ou
caudal;
considere o
uso de
paracetamol
pr/ps-
procedimento
Colocao de Anestesia
derivao + geral +
ventriculoperitoneal analgesia
Anestesia
Reparo de
epidural e
gastrosquise
analgesia
Ileostomia, Anestesia
fechamento de epidural e
colostomia analgesia
*SNN = suco no nutritiva. Legenda para intensidade do procedimento: + = interveno apropriada; = opcional;
Minimamente invasiva, aguda, de curta durao = quadro vazio; Procedimentos teraputicos invasivos, aguda-
prolongada, durao moderada = cinza-claro; Cirurgia, leso tecidual prolongada, dor moderada a grave, durao
prolongada = cinza-escuro.
Figura 67.1 Algoritmo para a dor de procedimentos para analgesia por degustao do sabor doce ou tratamento
no farmacolgico da dor.
V. Tratamento farmacolgico da dor relacionada com procedimentos

A. Analgesia para procedimentos minimamente invasivos
1. Sacarose. A administrao de uma soluo oral de sacarose a 24% um analgsico
afetivo (ver IV.B.1 no texto anterior).
2. Analgesia tpica. EMLA, uma mistura de lidocana com prilocana, segura e efetiva
como anestsico tpico e aprovada pela FDA para uso em recm-nascidos com mais de
37 semanas de gestao. contraindicada em crianas com menos de 1 ano de idade
que faam uso concomitante de agentes indutores da metemoglobina (i. e., sulfas,
paracetamol, fenobarbital).
B. Analgesia para procedimentos invasivos. Os opioides (p. ex., morfina ou fentanila) e
sedativos (p. ex., midazolam ou fenobarbital) so frequentemente utilizados no tratamento de
recm-nascidos graves submetidos a procedimentos diagnsticos ou teraputicos invasivos ou
muito dolorosos (Quadro 67.2). Aliviar a dor o objetivo mais importante. Portanto, prefere-
se o tratamento com analgsicos sedao sem analgesia.
1. Para procedimentos mais invasivos, a pr-medicao farmacolgica recomendvel.
Exceto em casos de intubao de emergncia, os recm-nascidos devem ser medicados
antes de procedimentos invasivos. Exemplos de procedimentos em que a pr-medicao
indicada incluem a intubao eletiva (Quadro 67.3), a insero ou a remoo de
drenos de trax, a colocao de cateter arterial perifrico, a cirurgia a laser e a
circunciso.
2. Para a intubao, a AAP recomenda a medicao com 1 a 3 mcg/kg de fentanila. A
fentanila deve ser infundida lentamente (a no mais que 1 mcg/kg/min) para evitar as
complicaes de rigidez da parede torcica e da ventilao prejudicada. Nos RN a
termo ou prximos do termo submetidos a um procedimento isolado como a intubao,
pode ser utilizado 0,1 mg/kg de midazolam alm da analgesia opioide para diminuir a
agitao psicomotora, os movimentos defensivos e um potencial trauma. Para a
intubao traqueal, a adio de um relaxante muscular de ao rpida fornecida aps a
administrao de analgesia pode diminuir a durao do procedimento e a quantidade de
tentativas necessrias, reduzindo, assim, o potencial de dessaturao de oxignio grave.
Antes de adicionar um relaxante muscular de ao rpida (vecurnio, rocurnio) para a
intubao, deve-se garantir o controle das vias respiratrias, bem como a capacidade de
realizar ventilao efetiva com um ventilador manual. Durante os primeiros dias de
ventilao mecnica, se for necessrio analgesia, podem ser administrados 1 a 3
mcg/kg de fentanila ou 0,05 a 0,15 mg/kg de morfina a cada 4 horas. A diretriz da AAP
sobre o manejo da dor no recomenda infuses contnuas de opioides de rotina em
recm-nascidos pr-termo em ventilao mecnica, por causa da preocupao com os
efeitos adversos a curto prazo e a falta de dados sobre os desfechos a longo prazo.
3. Para a circunciso, o pr-tratamento inclui tanto a analgesia com sacarose oral (24%)
quanto paracetamol 15 mg/kg no pr-operatrio; para o procedimento, realize bloqueio
do nervo dorsal do pnis ou bloqueio em anel com uma dose mxima de lidocana 0,5%
de 0,5 m/kg. O posicionamento dos membros superiores considerando o
desenvolvimento, utilizando um cobertor e restringindo apenas os membros inferiores,
pode diminuir o estresse de uma reteno dos 4 membros. Aps o procedimento, a
criana pode se beneficiar de paracetamol.
Pr-medicao para a intubao no emergencial da criana pr-termo e a termo (ver V.B.2. e

Quadro 67.3
V.B.4.).
Categoria do frmaco Dose
Fentanila 0,5 a 4 mcg/kg IV infundidos em 2 a 5 min (analgesia preferencial)

Analgsico opioide
Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg IV
Sedativo Midazolam 0,05 a 0,1 mg/kg IV infundido em 2 a 5 min (no recomendado no neonato pr-termo)
Atropina 0,02 mg/kg IV (para RN > 2 kg)

Agente anticolinrgico
Atua bloqueando a estimulao vagal do corao
Agentes bloqueadores
Rocurnio 0,6 a 1,2 mg/kg IV
neuromusculares (relaxantes
Vecurnio 0,1 mg/kg IV
musculares)
4. Sedativos e opioides podem causar depresso respiratria e seu uso deve ser
restringido a situaes em que a depresso respiratria possa ser prontamente tratada
por uma equipe de sade com experincia no manejo das vias respiratrias. Tm sido
relatadas reaes paradoxais aos benzodiazepnicos, incluindo mioclonias semelhantes
a convulso, especialmente em recm-nascidos pr-termo. H poucos dados a respeito
dos efeitos a longo prazo dos benzodiazepnicos em neonatos pr-termo e a termo. A
exposio a benzodiazepnicos em modelos de roedores prolonga a apoptose cortical,
altera o desenvolvimento de receptores do cido gama-aminobutrico (GABA) e resulta
em disfuno comportamental e cognitiva a longo prazo. Assim, recomenda-se o uso
cauteloso de sedativos durante o desenvolvimento inicial do encfalo.
C. Analgesia ps-operatria. A leso tecidual, que ocorre em todas as modalidades de cirurgia,
provoca respostas fisiolgicas profundas. Quanto mais marcantes forem essas respostas
cirurgia, maior a morbidade. Assim, tem sido mostrado que minimizar as respostas
endcrinas e metablicas cirurgia pela reduo da dor melhora significativamente os
desfechos da cirurgia neonatal.
Melhorar o manejo da dor e aprimorar os desfechos no neonato requer abordagem de
equipe e estratgia coordenada de reduo multidimensional da dor. Os fatores considerados
no desenvolvimento de um plano de manejo da dor ps-operatria incluem:
1. Histria de dor e de uso prvio de opioides/sedativos
2. Gravidade do procedimento (grau de invaso, tempo de anestesia e manipulao de
tecidos)
3. Manejo das vias respiratrias no ps-operatrio (previso de intubao prolongada,
previso de intubao de curta durao e ausncia de intubao)
4. Nvel desejado de sedao ps-operatria.
O objetivo do controle da dor ps-operatria a analgesia preventiva. A
sensibilizao central induzida por estmulos nocivos; a administrao de analgsicos
no ps-operatrio imediato (antes de acordar da anestesia geral) pode impedir a
hiperexcitabilidade espinal e supraspinal causada pela dor aguda, resultando em
diminuio do uso de analgsicos. Os opioides so a base para a analgesia ps-
operatria aps uma cirurgia de grande/moderado porte, na ausncia de anestesia
regional. Um algoritmo de dor ps-operatria orienta claramente a prtica clnica e
fornece um padro de tratamento para a maior parte das crianas durante o perodo ps-
operatrio (Figura 67.2).
A morfina e a fentanila fornecem um grau semelhante de analgesia. A morfina tem
efeitos sedativos mais pronunciados, menor risco de rigidez da parede torcica e produz
menos tolerncia. A fentanila tem incio de ao mais rpido, menor durao de ao,
efeitos menores sobre a motilidade gastrintestinal, menos instabilidade hemodinmica e
menos reteno urinria.
O paracetamol rotineiramente utilizado como complemento aos anestsicos
regionais ou opioides no ps-operatrio imediato. No entanto, as evidncias de que o
paracetamol administrado a recm-nascidos por via enteral efetivo para analgesia ou
que reduz a administrao de opioides totais aps a cirurgia so limitadas. Relata-se
reduo na resposta dor 6 horas aps a circunciso. A utilizao de paracetamol IV
pode ser eficaz, mas esse frmaco no est atualmente aprovado para utilizao em
neonatos a termo e pr-termo nos EUA.
Os sedativos (p. ex., benzodiazepnicos) no fornecem analgesia, mas podem ser
administrados para tratar a agitao psicomotora relacionada com outros fatores, como
a ventilao mecnica. Os sedativos ps-operatrios podem ser administrados em
combinao com a analgesia para reduzir os requisitos de opioides e os efeitos
adversos associados. Os recm-nascidos devem receber benzodiazepnicos sem
conservantes, a fim de evitar o risco de toxicidade ao lcool benzlico. Deve-se ter
cautela ao administrar benzodiazepnicos a clientes com idade corrigida inferior a 35
semanas, em razo do potencial de mioclonia semelhante convulso e evidncias
limitadas dos efeitos a longo prazo desses medicamentos.
Utiliza-se a analgesia ps-operatria enquanto as escalas de avaliao da dor e a
avaliao clnica indicarem que ela necessria. Devem-se otimizar os mtodos no
farmacolgicos de controle da dor, alm de minimizar os estmulos nocivos. Utilizar
tcnicas de distrao comportamental e conforto ajuda a diminuir a ansiedade.
D. Naloxona para reverter os efeitos dos opioides. A naloxona (Narcan) utilizada para
tratar os efeitos colaterais do excesso de opioides, mais comumente a depresso respiratria,
embora o prurido e a mese tambm possam ocorrer em recm-nascidos. O prurido pode ser
exibido por meio da agitao e movimentao aumentada, em uma tentativa de aliviar os
sintomas. No RN lactente que recebe analgesia com opioides, a naloxona pode ser utilizada
para alcanar o objetivo ideal de bloquear os efeitos adversos, sem exacerbar a dor. Se o
quadro clnico do RN/lactente possibilitar, a abordagem consiste em dosar a naloxona
administrando-a em incrementos de 0,05 mg/kg at que os efeitos colaterais sejam revertidos.
Figura 67.2 Algoritmo de controle da dor ps-operatria. Adaptada do protocolo de tratamento da dor ps-
operatria usado no Childrens Hospital de Boston (ver V.C.). *Os dados so limitados no uso ps-operatrio de
altas doses de paracetamol em recm-nascidos, incluindo a dose e a frequncia ideais. As instituies devem
desenvolver protocolos com base em suas populaes e interpretao dos dados.
E. Tolerncia aos opioides. A administrao mais prolongada de opioides pode levar

tolerncia e necessidade de uma dose mais elevada para aliviar os sintomas. Os
comportamentos de dor recorrem, o sono interrompido e o RN/lactente pode manifestar
choro agudo e tremores durante o manuseio. Os neonatos no so capazes de interagir com
seu pai ou cuidador como o faziam quando a dor estava ausente. O manejo voltado a
aumentar a dosagem at que se alcance a dose analgsica eficaz.
F. Desmame de opioides e sedativos. O uso prolongado de opioides e sedativos pode resultar
em dependncia fsica iatrognica. Os efeitos a longo prazo da exposio a esses agentes no
neurodesenvolvimento neonatal no so totalmente compreendidos. Os opioides e sedativos
so desmamados, de modo a reduzir o tempo de exposio a estes frmacos, ao mesmo tempo
que se aliviam os efeitos da abstinncia (ver Captulo 12).
Os recm-nascidos expostos a doses contnuas ou mais elevadas de opioides por mais de 5
dias correm maior risco de abstinncia de opioides. A abstinncia de opioides mais
prevalente e pode ocorrer mais precocemente em RN que receberam fentanila em comparao
com os que receberam morfina. Recomenda-se o desmame em vez da interrupo abrupta.
Pode-se desenvolver e individualizar um plano geral de desmame de opioides e de sedativos
antes da implantao. Os fatores considerados ao desenvolver um plano de desmame de
opioides e sedativos incluem:
1. Tempo de exposio a opioides e sedativos
2. Histria de desmames prvios de opioides e sedativos
3. Estabilidade do paciente e capacidade de tolerar os sintomas de abstinncia
4. Nutrio enteral
5. Acesso IV.
Os opioides e sedativos so desmamados com uma porcentagem da dose inicial que
o paciente esteja recebendo quando o desmame iniciado. Por exemplo, um paciente
que recebe 0,2 mg/kg/h de morfina seria desmamado com 10% desse valor, ou 0,02
mg/kg a cada tentativa. Essa estratgia continua durante todo o desmame, a menos que
ocorram sintomas de abstinncia ou mudana na condio. O desmame adicionalmente
individualizado utilizando uma ferramenta de avaliao do desmame, a fim de monitorar
os sintomas e guiar a frequncia de administrao adicional. Os mtodos no
farmacolgicos de conforto so essenciais, alm de minimizar os estmulos nocivos.
Remover estressores ambientais nocivos, proteger o sono, envolver em mantas e
balanar o RN no colo so medidas utilizadas para apoiar essas crianas submetidas a
desmame. Em geral, a alimentao deve continuar e pode-se considerar a alimentao
contnua ou transpilrica se a alimentao em bolus no for bem tolerada. A avaliao
do desmame continua at que os opioides e/ou sedativos tenham sido interrompidos h
um perodo mnimo de 72 horas e se no houver evidncias de abstinncia.
G. A analgesia epidural consiste na administrao de agentes analgsicos e anestsicos locais
no espao epidural em um bolus nico ou intermitente ou infuso contnua. As vantagens da
anestesia peridural e da analgesia ps-operatria em neonatos pr-termo e a termo so as
baixas doses de agentes paralisantes, a ausncia de opioides sistmicos, a extubao precoce
e a analgesia eficaz. Esta pode ser uma opo melhor que a anestesia geral para RN pr-
termo e que apresentam doena pulmonar crnica, pois diminuem a necessidade de intubao
durante procedimentos cirrgicos, como a correo de hrnia, retirada/reparo da ileostomia
ou circunciso antes da alta. Em algumas instituies, uma equipe de dor atende paciente com
analgesia epidural e responsvel pela infuso contnua e por quaisquer bolus necessrios
at que a epidural seja interrompida. As complicaes ps-operatrias incluem a injeo
acidental de anestsicos locais ao sistema intravascular, a embolia gasosa venosa, a infeco
local ou sistmica, a meningite, a atelectasia, a apneia e a hipoxemia. essencial realizar o
monitoramento cardiorrespiratrio e avaliar respostas sensoriais, comportamentos de dor,
estado respiratrio, integridade do curativo, dbito urinrio, sinais vitais e quaisquer
alteraes nas configuraes da bomba ou requisitos adicionais de bolus do RN.
Leitura sugerida
American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics Section on
Surgery, Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of pain in
the neonate: an update. Pediatrics 2006;118(5):22312241.
Anand KJ, Aranda JV, Berde CB, et al. Summary proceedings from the neonatal pain-control group. Pediatrics
2006;117(3 pt 2):S9S22.
Anand KJS, Stevens BJ, McGrath PJ, eds. Pain in Neonates and Infants. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier; 2007:329.
Debillon T, et al. Development and initial Validation of the EDIN scale: a new tool for assessing prolonged pain in
preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85(1):F3641.
Durrmeyer X, Vutskits L, Anand KJS, Rimensberger PC. Use of Analgesic and Sedative Drugs in the NICU:
Integrating Clinical Trials and Laboratory Data. Pediatr Res 2010;67:117127.
Kumar P, Denson SE, Mancuso TJ, et al. Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate.
Pediatrics 2010;125(3):608615.
Walden M, Gibbins S. Pain Assessment and Management: Guideline for Practice. 2nd ed. Glenview, IL: National
Association of Neonatal Nurses (NANN); 2008:30.
Acetato de zinco, soluo oral de
Classificao: suplemento mineral.
Indicao: preveno e tratamento de estados de deficincia de zinco.
Posologia/administrao: tratamento da deficincia de zinco: 0,5 a 1 mg de zinco
elementar/kg/dia VO, em doses fracionadas administradas 1 a 3 vezes/dia.
Consideraes clnicas: pode ser administrada s refeies se houver desconforto GI.
Interaes medicamentosas: ferro e frmacos que aumentam o pH gstrico (p. ex., bloqueadores
H2, inibidores da bomba de prtons) diminuem a absoro de zinco.
Monitoramento: dosagem srica peridica de cobre e zinco.
Efeitos adversos: nuseas, vmito, leucopenia, diaforese e distrbios GI. Em doses excessivas:
hipotenso, taquicardia, neutropenia e lcera gstrica.
Aciclovir
Classificao: antiviral.
Indicaes: tratamento de infeces por herpes-vrus simples, de infeces pelo vrus varicela-
zster com acometimento do sistema nervoso central (SNC) e pulmonar e de encefalite por
herpes-vrus.
Posologia/administrao: (ver Quadro A.1)
Quadro A.l Aciclovir.
Indicao Posologia*
Infeco localizada por HSV 20 mg/kg/dose IV de 8/8 h durante 14 a 21 dias A concentrao da infuso tem de ser < 7 mg/m/, concentrao usual = 5 mg/m/
Infeces disseminadas ou do
20 mg/kg/dose IV de 8/8 h durante 21 dias
SNC
HSV = herpes-vrus simples; IV = intravenosa; SNC = sistema nervoso central. *Prescreva intervalo de 12/12 h quando
a IPM for < 30 semanas.
No refrigerar para no precipitar o frmaco. Infuso por bomba de seringa durante 1 h.

Precaues: diminua a dose na disfuno renal.
Monitoramento: funo renal e heptica, hemograma completo, flebite no local da injeo
intravenosa (IV).
Reaes adversas: nefrotoxicidade, mielossupresso, febre, trombocitose e aumento transitrio
dos nveis sricos de creatinina e enzimas hepticas. Raros casos de encefalopatia associada
administrao rpida por via intravenosa (letargia, obnubilao, agitao psicomotora, tremor,
convulses e coma). O risco de nefropatia cristalina minimizado por infuso lenta e hidratao
satisfatria.
cido flico
Classificao: suplemento nutricional, vitamina hidrossulvel.
Indicao: tratamento de anemias megaloblsticas e macrocticas causadas por deficincia de
folato.
Posologia/administrao: 0,1 mg/dia. Pode ser administrado VO/IM/IV/SC. Administrao
profunda caso seja usada a via IM. A forma oral pode ser administrada sem relao com as
refeies.
Consideraes clnicas: pode mascarar defeitos hematolgicos de deficincia de vitamina B12,
mas no evita o avano de anormalidades neurolgicas irreversveis, apesar da ausncia de
anemia.
Precaues: a injeo contm lcool benzlico (1,5%) como conservante; evite o uso em recm-
nascidos pr-termo.
Contraindicaes: anemias perniciosa, aplsica e normoctica
Interaes medicamentosas: diminui as concentraes sricas de fenitona.
Parmetros de monitoramento: hematcrito, hemoglobina e contagem de reticulcitos.
Efeitos adversos: desconforto GI, prurido, erupo cutnea, rubor leve, mas geralmente bem
tolerado.
cido ursodesoxiclico (Ursodiol)

Classificao: agente para dissoluo de clculos biliares.
Indicaes: facilita a excreo de bile em recm-nascidos/lactentes com atresia biliar e colestase
por nutrio parenteral total (NPT). Melhora o metabolismo heptico de cidos graxos essenciais
em recm-nascidos/lactentes com fibrose cstica.
Posologia/administrao:
Atresia biliar: 10 mg/kg/dose VO de 12/12 h.
Colestase: 10 mg/kg/dose de 8/8 h
Fibrose cstica: 15 mg/kg/dose VO de 12/12 h.
Administrao: administrao s refeies. Tem de ser mantido sob refrigerao.
Precaues: solicitar dosagem inicial de ALT, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina,
bilirrubina direta. Use com cuidado em lactentes com hepatopatia crnica.
Reaes adversas: hepatotoxicidade, nuseas, vmito, dor abdominal e constipao intestinal.
Monitoramento: transaminases hepticas, bilirrubina direta.
Adenosina
Classificao: antiarrtmico.
Indicao: tratamento agudo da taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP).
Dose inicial: 0,05 mg/kg/dose administrados por injeo IV direta rpida. Caso no seja efetiva
no decorrer de 1 a 2 min, pode-se aumentar a dose em 0,05 mg/kg/dose a cada 1 a 2 min at a dose
nica mxima de 0,25 mg/kg ou o trmino da TSVP. Administre durante 1 a 2 s pelo acesso IV
perifrico (IVP) mais prximo do corao do paciente. Cada dose deve ser seguida por irrigao
com soro fisiolgico (SF).
Precaues: podem ocorrer arritmias transitrias entre o trmino da taquicardia supraventricular
(TSV) e o incio do ritmo sinusal normal. Aproximadamente 30% dos pacientes tratados
apresentam recorrncia de TSV. Asmticos podem apresentar broncoconstrio.
Monitoramento: acompanhamento contnuo de eletrocardiograma (ECG), frequncia cardaca,
presso arterial, respirao.
Reaes adversas: rubor, dispneia e irritabilidade (geralmente cessa em 1 min).
Arritmias, bradicardia, BAV e hiperventilao.
Albumina
Classificao: expansor do volume plasmtico.
Indicaes: hipovolemia, hipoproteinemia.
Quadro A.2 Albumina.
Indicao Posologia IV Administrao
Infuso de albumina a 5% durante > 60 min, a infuso pode ser mais rpida (10 a 20 min) no choque
Hipovolemia 0,5 g/kg/dose
hipovolmico, repetida de acordo com a necessidade
Infuso de albumina a 5% durante > 2 h, repetida a cada 1 a 2 dias. Podem-se fazer diluies com SF ou
Hipoproteinemia 0,5 a 1 g/kg/dose
SG a 5% em casos de restrio de sdio
Dose mxima: 6 g/kg/dia. Caso sejam necessrios > 6 g/kg/24 h, considere a administrao de hemoderivados para tratamento da hipovolemia.
IV = intravenosa; SF = soro fisiolgico.
Precaues: O uso de albumina como expansor volmico no oferece vantagem clnica em

relao ao uso de SF. A infuso usa filtro de 5 mm ou maior. Administre no prazo de 4 h depois
de abrir o frasco. A albumina contraindicada para pacientes com anemia grave ou insuficincia
cardaca congestiva (ICC). A albumina a 25% contraindicada para neonatos pr-termo
devido ao maior risco de hemorragia intraventricular (HIV). No use gua estril para diluir
a albumina por causa do risco de hemlise hipotnica associada. Use SF ou soro glicosado a
5%. Carga de sdio: 130 mEq/ (5%), 160 mEq/ (25%).
Monitoramento: observe sinais de hipervolemia, edema pulmonar ou insuficincia cardaca.
Reaes adversas: calafrios, febre e urticria. A infuso rpida (> 1 g/min) pode precipitar ICC
e edema pulmonar devido sobrecarga de lquido.
Alprostadil
Classificao: prostaglandina.
Indicaes: manuteno temporria da persistncia do canal arterial (PCA) em neonatos com
cardiopatia congnita dependente do canal arterial.
Inicial: 0,05 mcg/kg/min.
Manuteno: 0,01 a 0,4 mcg/kg/min; ajuste gradual at alcanar a posologia efetiva com resposta
teraputica. Em geral, observa-se efeito mximo em 30 min nas leses cianticas; podem ser
necessrias vrias horas nas leses acianticas. Administre por infuso IV contnua com bomba de
seringa ( prefervel o acesso venoso central). Dilua com glicose ou SF. A concentrao
recomendada de 10 mcg/m. Doses acima de 0,4 mcg/kg/min no tendem a oferecer benefcio
adicional e esto associadas a maior incidncia de efeitos colaterais.
Precaues: use com reservas em neonatos com tendncias hemorrgicas. Em caso de hipotenso
ou febre, diminua a infuso at que diminuam os sintomas. Hipotenso ou bradicardia grave exige
interrupo do frmaco com reinstituio cautelosa em dose menor. Cerca de 10 a 12% dos
neonatos com anomalias congnitas apresentam apneia durante a infuso de alprostadil (sobretudo
os que pesam < 2 kg ao nascimento), geralmente durante a primeira hora de infuso. Esteja
preparado para proceder a intubao e reanimao.
Reaes adversas: observaram-se apneia, depresso respiratria, rubor, bradicardia, febre,
atividade epileptiforme, hipotenso sistmica, hipocalcemia, hipopotassemia, hipoglicemia e
proliferao da cortical de ossos longos durante infuses prolongadas; diarreia, obstruo
pilrica secundria hiperplasia do antro (relacionada com o tratamento > 120 h e a dose
cumulativa), inibio da agregao plaquetria.
Ampicilina
Classificao: penicilina semissinttica com atividade bactericida e sensvel penicilinase.
Indicaes: combinada a um aminoglicosdio ou uma cefalosporina para a preveno e o
tratamento de infeces especficas por estreptococos do grupo B, Listeria monocytogenes e
espcies sensveis de Escherichia coli.
Quadro A.3 Ampicilina.
Idade ps-menstrual Idade ps-natal Dose
1 a 28 dias 100 mg/kg/dose de 12/12 h

30 semanas
> 28 dias 100 mg/kg/dose de 8/8 h

30 a 37 semanas

> 37 semanas
A dose pode ser reduzida para 50 mg/kg/dose caso seja descartada a meningite.
Infuso durante 15 min com bomba de seringa. A concentrao final mxima para administrao
de 100 mg/m. A administrao por via intramuscular est associada formao de abscesso
estril. O prazo mximo para uso da soluo reconstituda de 1 h aps a mistura para que no
perca a potncia.
Precaues: ajuste posolgico na insuficincia renal. Incompatvel com NPT.
Interaes medicamentosas: diminuio da concentrao mxima de aminoglicosdios se
administrados simultaneamente com a ampicilina.
Reaes adversas: diarreia, reao de hipersensibilidade (erupo cutnea semelhante da
rubola e febre, embora rara na populao neonatal), nefrite (tipicamente precedida por
eosinofilia), elevao das transaminases, encefalopatia por penicilina (excitao do SNC e
atividade epilptica associada a doses altas ou administrao rpida), anemia hemoltica e colite
pseudomembranosa.
Anfotericina B (convencional)
Classificao: antifngico sistmico.
Indicao: tratamento de micoses sistmicas suspeitas ou comprovadas.
Posologia/administrao: infuso de 1 a 1,5 mg/kg IV a cada 24 h durante 2 h. A durao mdia
do tratamento de 2 a 4 semanas. A concentrao mxima para infuso de 0,1 mg/m para
administrao por via perifrica e de 0,5 mg/m para administrao por via central. Irrigue o
cateter com soluo glicosada.
Precaues: o uso concomitante com outros medicamentos nefrotxicos pode causar
nefrotoxicidade aditiva. Caso a disfuno renal seja consequncia do tratamento com anfotericina,
administre as doses em dias alternados. Os corticosteroides aumentam a depleo de potssio
causada por anfotericina. Intensifica os efeitos txicos dos bloqueadores neuromusculares (p. ex.,
pancurnio) secundrios hipopotassemia. Use com cuidado em pacientes com instabilidade
eletroltica. No confunda com as formas lipdicas de anfotericina.
Contraindicaes: incompatvel com SF e NPT. No dilua/irrigue com SF nem misture com
nenhum outro medicamento que seja diludo com SF. No misture com nenhum outro medicamento
nem eletrlitos para evitar precipitao.
Reaes adversas: hipopotassemia, hipomagnesemia, nefrotoxicidade, anormalidades das PFH,
trombocitopenia, anemia, leucopenia, febre/calafrios, broncospasmo e taquicardia.
Monitoramento: ureia sangunea, creatinina srica, PFH, nveis sricos de eletrlitos,
hemograma completo, sinais vitais, Hb/Ht, equilbrio hdrico, monitoramento de sinais de
hipopotassemia pelo ECG, sinais de flebite no local de acesso IV.
Anfotericina B | Complexo lipdico (ABLC)

Indicao: tratamento de micoses sistmicas suspeitas ou comprovadas em pacientes resistentes
ao tratamento com anfotericina B convencional ou com disfuno renal/heptica.
Posologia/administrao: 2,5 a 5 mg/kg IV a cada 24 h durante 2 h. A concentrao mxima
para infuso de 2 mg/m. A durao mdia do tratamento de 2 a 4 semanas. Irrigue o cateter
com soluo glicosada.
Precaues: o uso concomitante com outros medicamentos nefrotxicos causa nefrotoxicidade
aditiva. Os corticosteroides aumentam a depleo de potssio causada por anfotericina. Intensifica
os efeitos txicos dos bloqueadores neuromusculares (p. ex., pancurnio) secundrios
hipopotassemia. Use com cuidado em pacientes com instabilidade eletroltica. No confunda com
a anfotericina B convencional nem com outras formas lipdicas de anfotericina.
Contraindicaes: incompatvel com SF e NPT. No dilua/irrigue com SF nem misture com
nenhum outro medicamento que seja diludo com SF. No misture com nenhum outro medicamento
nem eletrlitos para evitar precipitao.
Reaes adversas: hipopotassemia, hipomagnesemia, nefrotoxicidade, febre/calafrios,
anormalidades das PFH, disfuno renal, trombocitopenia, anemia, leucopenia, hipotenso,
arritmias e taquicardia.
hemograma completo, sinais vitais, balano hdrico, monitoramento de sinais de hipopotassemia
no ECG.
Anfotericina B lipossmica
Indicao: tratamento de micoses sistmicas suspeitas ou comprovadas.
Posologia/administrao: 5 a 7 mg/kg IV a cada 24 h durante 2 h. A concentrao mxima da
infuso de 2 mg/m. A durao mdia do tratamento de 2 a 4 semanas. Irrigue o cateter com
soluo glicosada.
Precaues: o uso concomitante com outros medicamentos nefrotxicos causa nefrotoxicidade
aditiva. Os corticosteroides aumentam a depleo de potssio causada por anfotericina. Intensifica
os efeitos txicos dos bloqueadores neuromusculares (p. ex., pancurnio) secundrios
hipopotassemia. Use com cuidado em pacientes com instabilidade eletroltica. No confunda com
a anfotericina B convencional nem com outras formas lipdicas de anfotericina.
Contraindicaes: No dilua com SF nem misture com nenhum outro medicamento que seja
diludo com SF. No misture com nenhum outro medicamento nem eletrlitos para evitar
precipitao. Incompatvel com NPT.
Reaes adversas: hipopotassemia, nefrotoxicidade, anormalidades das PFH, trombocitopenia,
taquicardia, anemia, febre e calafrios (reaes agudas infuso).
hemograma completo, sinais vitais, balano hdrico, monitoramento de sinais de hipopotassemia
no ECG.
Bicarbonato de sdio
Classificao: alcalinizante.
Indicaes: tratamento de acidose metablica comprovada ou pressumida durante reanimao
prolongada aps o estabelecimento de ventilao efetiva. Tratamento do dficit de bicarbonato
causado por perdas renais ou GI. Tratamento complementar da hiperpotassemia.
Reposio: infuso durante > 20 a 30 min com bomba de seringa.
Reanimao: 1 a 2 mEq/kg por injeo direta IV lenta durante no mnimo 2 min. Administre mais
devagar em prematuros para diminuir o risco de hemorragia intraventricular.
Correo de acidose metablica: HCO3 necessrio (mEq) = dficit de HCO3 (mEq/) (0,3
peso [kg]). Administre metade da dose calculada e avalie a necessidade do restante.
A concentrao mxima para infuso de 0,5 mEq/m (4,2% a osmolaridade de 1.000
mOsm/).
Para infuso IV contnua: use 50 mEq de bicarbonato de sdio (concentrao de 8,4%) e
acrescente 50 m de diluente apropriado (p. ex., soluo glicosada, no mximo a 10%; soro
fisiolgico ou gua estril). A concentrao de 0,5 mEq/m. A vazo mxima de infuso para
administrao por via intravenosa contnua de 1 mEq/kg/h.
Precaues: a injeo rpida de soluo hipertnica de bicarbonato de sdio (1 mEq/m) foi
associada a hemorragia intraventricular.
Efeitos adversos: edema pulmonar, acidose respiratria, necrose tecidual local, hipocalcemia,
hipernatremia, alcalose metablica, hipopotassemia.
Monitoramento: acompanhe o estado acidobsico; a gasometria arterial; os nveis sricos de
eletrlitos, inclusive de clcio; e o pH da urina. Use hialuronidase para tratar o extravasamento IV.
Brometo de pancurnio
Classificao: bloqueador neuromuscular no despolarizante.
Indicaes: relaxamento da musculatura esqueltica, aumento da complacncia pulmonar durante
ventilao mecnica, facilita a intubao endotraqueal.
Posologia/administrao: 0,05 a 0,15 mg/kg/dose IV (pode ser administrado sem diluio por
injeo direta IV lenta) a cada 1 a 2 h, conforme a necessidade. Dose habitual: 0,1 mg/kg/dose.
Consideraes clnicas: no deve ser usado em recm-nascidos/lactentes com taquicardia ou em
algumas afeces cardacas, pois a taquicardia um efeito colateral. Como a sensibilidade
preservada, administre sedao e analgesia concomitantes, conforme a necessidade. Aplique
lubrificante oftlmico.
Precaues: disfuno pulmonar, heptica ou renal preexistente. Em neonatos com miastenia
gravis, pequenas doses de pancurnio podem ter efeitos profundos (pode ser necessrio diminuir
a dose).
Monitoramento: cardaco contnuo, da PA e da ventilao assistida.
Quadro A.4 Fatores que influenciam a durao do bloqueio neuromuscular.
Potencializao Antagonismo
Acidose, hipotermia, doena

neuromuscular, doena
heptica, insuficincia renal,
doena cardiovascular,
aminoglicosdios,
succinilcolina, Piridostigmina, neostigmina ou edrofnio em conjunto com atropina, alcalose, epinefrina, teofilina, hiperpotassemia, hipercalcemia
hipermagnesemia,
hipopotassemia ou frmacos
que depletam potssio (p. ex.,
anfotericina B, corticosteroides),
furosemida, hiponatremia,
hipocalcemia
Reaes adversas: taquicardia, hipertenso arterial, hipotenso, salivao excessiva, erupes

cutneas, broncospasmo.
Antdoto: neostigmina, 0,04 mg/kg IV (com administrao de atropina, 0,02 mg/kg, 30 a 60 s antes
da administrao de neostigmina).
Clcio
Classificao: suplemento eletroltico; sal de clcio.
Indicao: tratamento e preveno da hipocalcemia.
Posologia/administrao: hipocalcemia (terapia de manuteno): glibionato de clcio: 360 a
1.200 mg/kg/dia VO fracionados a cada 4 h a 6 h. Dose mxima, 9 g/dia.
Hipocalcemia sintomtica (tratamento agudo): gliconato de clcio: 100 mg/kg/dose
(correspondente a cerca de 10 mg/kg/dose de clcio elementar). Infuso durante 10 a 30 min com
bomba de seringa. Pode ser necessrio reduzir ou interromper a infuso em caso de bradicardia
persistente. No se deve administrar por via intramuscular (IM) nem subcutnea (SC), apenas
intravenosa (IV).
Precaues: IV: a administrao rpida est associada bradicardia. O extravasamento causa
necrose tecidual. Use hialuronidase para tratar o extravasamento. A infuso IV rpida (bolus) por
cateter arterial umbilical (CAU) foi associada a hemorragia intestinal e a necrose tecidual do
membro inferior.
VO: a soluo hipertnica; use com cuidado em recm-nascidos/lactentes com alto risco de
ECN.
Contraindicaes: hipercalcemia, clculos renais e fibrilao ventricular.
Reaes adversas: IV: arritmias e deteriorao da funo cardiovascular/bradicardia. O
extravasamento causa descamao cutnea.
VO: irritao gstrica/diarreia.
Parmetros de monitoramento: monitore os nveis sricos de clcio e fsforo. Monitore os
nveis de vitamina D quando houver indicao. Evite hipercalcemia durante o tratamento e corrija
hipomagnesemia, se ocorrer. Observe cuidadosamente se h extravasamento no local de infuso
IV.
Captopril
Classificao: inibidor da enzima de converso da angiotensina (IECA).
Indicao: hipertenso moderada a grave, diminuio da ps-carga na ICC.
Dose inicial:
recm-nascidos prematuros: 0,01 a 0,05 mg/kg/dose VO a cada 8 a 12 h.
Recm-nascidos a termo: 0,05 a 0,1 mg/kg/dose VO a cada 8 a 24 h.
Dose mxima recomendada: 0,5 mg/kg/dose VO a cada 6 a 24 h. Ajuste gradualmente a dose e a
frequncia de administrao at obter o efeito desejado. Administre com o estmago vazio 1 h
antes ou 2 h depois das refeies, se possvel. O alimento reduz a absoro a cerca de 50%. Os
horrios de administrao precisam ser constantes.
Precaues: use com cautela e modifique a posologia em pacientes com disfuno renal.
Contraindicaes: angioedema, estenose da artria renal bilateral, hiperpotassemia, insuficincia
renal.
Reaes adversas: hipotenso, erupo cutnea, febre, eosinofilia, neutropenia, distrbios GI,
tosse, dispneia, insuficincia renal aguda, hiperpotassemia e proteinria. A ocorrncia de ictercia
ou elevao das enzimas hepticas motivo para suspenso imediata do frmaco. Pacientes com
depleo de sdio ou volume podem apresentar hipotenso grave. Pode-se usar uma dose menor
ou metade da dose habitual.
Parmetros de monitoramento: acompanhamento da presso arterial (PA) para detectar
hipotenso no decorrer de 1 h aps a primeira dose ou aps uma nova dose mais alta, ureia
sangunea, creatinina srica, funo renal, pesquisa de protenas na urina com tira reagente,
hemograma completo com contagem diferencial, potssio srico.
Cefotaxima sdica
Classificao: cefalosporina de terceira gerao.
Indicaes: reservada para casos suspeitos ou confirmados de meningite ou sepse por
microrganismos gram-negativos. Combinada com ampicilina ou vancomicina para tratamento
emprico.
Quadro A.5 Cefotaxima sdica.
Idade Peso Posologia (IV/IM)
Todos os neonatos (0 a 4 semanas) < 1.200 g 50 mg/kg/dose IV/IM de 12/12 h
Idade ps-natal 7 dias 1.200 a 2.000 g 50 mg/kg/dose IV/IM de 12/12 h
Idade ps-natal 7 dias > 2.000 g 50 mg/kg/dose IV/IM de 8/8 h
Idade ps-natal > 7 dias 1.200 a 2.000 g 50 mg/kg/dose IV/IM de 8/8 h
IM = intramuscular; IV = intravenosa.
A concentrao mxima para infuso de 100 mg/m em soro glicosado a 5% (SG 5%), soro
glicosado a 10% (SG 10%) ou soro fisiolgico (SF). Infuso durante > 30 min com bomba de
seringa. A concentrao mxima para administrao por via intramuscular de 300 mg/m.
Precaues: modificao da dose na disfuno renal.
Monitoramento: hemograma, ureia, creatinina, PFH.
Interaes medicamentosas: diminuio da concentrao mxima de aminoglicosdios se
administrada < 2 h antes/depois de cefotaxima.
Reaes adversas: leucopenia, granulocitopenia, colite pseudomembranosa, reao semelhante
doena do soro e elevao transitria de ureia, creatinina, eosinfilos, enzimas hepticas e
erupo cutnea.
Consideraes clnicas: o uso rotineiro ou frequente de cefalosporinas na unidade de terapia
intensiva neonatal pode levar ao rpido surgimento de microrganismos entricos resistentes.
Ceftazidima
Indicaes: cefalosporina de amplo espectro com atividade contra Pseudomonas. Tratamento de
meningite por microrganismos gram-negativos.
Quadro A.6 Ceftazidima.
Todos os neonatos < 1.200 g 50 mg/kg/dose IV/IM de 12/12 h
Idade ps-natal 7 dias 1.200 a 2.000 g 50 mg/kg/dose IV/IM de 12/12 h
Idade ps-natal > 7 dias > 1.200 g 50 mg/kg/dose IV/IM de 8/8 h
A concentrao final para infuso de 100 mg/m em soro glicosado a 5% (SG 5%) ou SF.
Infuso durante > 30 min com bomba de seringa.
Consideraes clnicas: trate infeces graves por Pseudomonas com ceftazidima combinada a
um aminoglicosdio. O uso rotineiro ou frequente de cefalosporinas na unidade de terapia
intensiva neonatal leva ao rpido surgimento de microrganismos entricos resistentes.
Precaues: modifique a posologia na insuficincia renal.
Interao medicamentosa: diminuio da concentrao mxima de aminoglicosdios se
administrada simultaneamente com a ceftazidima.
Monitoramento: hemograma, renal e PFH.
Reaes adversas: leucopenia transitria e mielossupresso, erupo cutnea, teste de Coombs
direto falso-positivo, candidase, anemia hemoltica, colite pseudomembranosa e elevao
transitria de eosinfilos, plaquetas, provas de funo renal e PFH.
Ceftriaxona sdica
Indicaes: boa atividade contra microrganismos gram-negativos e gram-positivos, exceto
Pseudomonas spp., enterococos, estafilococos resistentes meticilina e L. monocytogenes.
Indicada para o tratamento de meningite e conjuntivite gonoccicas. No recomendado o uso em
neonatos com hiperbilirrubinemia. Em seu lugar, use cefotaxima.
Quadro A.7 Ceftriaxona sdica.
Idade ps-natal 7 dias Todos 50 mg/kg/dose IV/IM a cada 24 h
Idade ps-natal > 7 dias 2.000 g 50 mg/kg/dose IV/IM a cada 24 h
Idade ps-natal > 7 dias > 2.000 g 75 mg/kg/dia IV/IM a cada 24 h
Profilaxia gonoccica: 25 a 50 mg/kg IV/IM em dose nica (a dose no deve ultrapassar 125 mg).
Infeco gonoccica disseminada: 25 a 50 mg/kg/dia (dose mxima: 125 mg) IV/IM a cada 24 h,
at 10 a 14 dias em caso de meningite confirmada. Infeces no disseminadas, inclusive oftalmia
neonatal: 25 a 50 mg/kg IV/IM (dose mxima: 125 mg) em dose nica.
A concentrao mxima para administrao IV de 100 mg/m em soluo glicosada ou salina.
Infuso durante > 30 min com bomba de seringa. As doses IM podem ser reconstitudas com
lidocana a 1% sem epinefrina para diminuir a dor no local da injeo, mas isso no
recomendado em lactentes pequenos devido a possveis efeitos adversos cardacos relacionados
com a lidocana. A concentrao mxima para administrao por via intramuscular de 350
mg/m. Evite administrar solues ou produtos que contenham clcio no decorrer de 48 h aps a
ltima dose de ceftriaxona (IV).
Precaues: no use em pacientes com doenas da vescula biliar, vias biliares, fgado ou
pncreas. Em seu lugar, considere a administrao de cefotaxima ou ceftazidima.
Consideraes clnicas: no use como tratamento nico de infeces por estafilococos ou
Pseudomonas. Combine com ampicilina para o tratamento emprico inicial da meningite. A
ceftriaxona desloca a bilirrubina dos locais de ligao albumina, com aumento dos nveis
sricos de bilirrubina livre. Em recm-nascidos com hiperbilirrubinemia, use cefotaxima em vez
de ceftriaxona.
Monitoramento: hemograma, eletrlitos, ureia, creatinina, AST, ALT e bilirrubina.
Reaes adversas: leucopenia, anemia, intolerncia GI e erupo cutnea. Aumento transitrio de
eosinfilos, plaquetas, tempo de sangramento, concentrao srica de bilirrubina livre, provas de
funo renal/heptica. Formao transitria de precipitados na vescula biliar, caracterizada por
vmitos e colelitase. Supercrescimento de bactrias ou fungos no sistema digestrio.
Citrato de cafena
Classificao: estimulante respiratrio.
Indicao: apneia da prematuridade.
Dose de ataque: 20 mg/kg IV ou VO. Infuso durante 30 min com bomba de seringa.
Dose de manuteno: 5 a 10 mg/kg IV ou por via oral diariamente, comeando 24 h aps a dose
de ataque. Minibolus: 5 a 10 mg/kg/dose. Infuso IV de dose de manuteno durante 10 min com
bomba de seringa. No omita as doses programadas ao administrar um bolus. A longa meia-vida
do citrato de cafena faz com que seja necessria cerca de 1 semana para alcanar equilbrio
dinmico. No administre o citrato de cafena em injeo direta IV.
Precaues: no use formulaes base de cafena em virtude das diferentes necessidades
posolgicas. No use preparaes de cafena que contenham benzoato de sdio.
Reaes adversas: arritmias cardacas, taquicardia (suspender a dose em caso de frequncia
cardaca > 180 bpm), insnia, inquietude, irritabilidade, nuseas, vmito e diarreia. Considere a
diminuio da dose para tratar os efeitos colaterais no SNC e/ou no sistema digestrio, a diurese e
o aumento da excreo urinria de clcio.
Parmetros de monitoramento: monitore a frequncia cardaca, o nmero e a gravidade dos
episdios de apneia. Em geral, no h indicao de acompanhamento dos nveis sricos. A
toxicidade rara em nveis < 50 mcg/m.
Citrato de fentanila
Classificao: analgsico narctico.
Indicao: analgesia, sedao, anestesia.
Sedao/analgesia: 1 a 2 mcg/kg/dose a cada 2 a 4 h. Administre por injeo direta IV lenta
durante 3 a 5 min. Doses maiores em bolus IV (> 5 mcg/kg) devem ser administradas durante 5 a
10 min. Considere o uso de bomba de seringa para administrao. Se usada para intubao em
sequncia rpida combinada a um bloqueador neuromuscular, pode ser administrada em bolus IV.
Infuso contnua: 1 a 2 mcg/kg; depois, 1 a 2 mcg/kg/h. Ajuste a dose gradualmente conforme a
necessidade. Pode haver rpido desenvolvimento de tolerncia.
Anestesia: 5 a 50 mcg/kg/dose.
Instrues para diluio: misture 1 m de fentanila na concentrao de 100 mcg/2 m em 9 m de
soro fisiolgico. Mistura: 5 mcg/m.
Precaues: a infuso intravenosa rpida pode causar apneia e rigidez da parede torcica. Pode
ser necessrio administrar um relaxante muscular esqueltico no despolarizante para reverter o
efeito.
Contraindicaes: elevao da presso intracraniana, depresso respiratria grave e
insuficincia heptica ou renal grave.
Reaes adversas: depresso do SNC e respiratria, rigidez muscular esqueltica/torcica,
vmitos, constipao intestinal, vasodilatao perifrica, miose, espasmos das vias biliares ou
urinrias e liberao de hormnio antidiurtico; h desenvolvimento de tolerncia associada a
infuses IV contnuas por > 5 dias.
Monitoramento: frequncia respiratria (FR), frequncia cardaca, PA, condio abdominal e
rigidez muscular. A aderncia s membranas de oxigenao por membrana extracorprea (ECMO)
e cateteres pode exigir aumento da dose. Menos efeitos cardiovasculares que a morfina.
Clindamicina
Classificao: antibitico para microrganismos anaerbicos.
Indicaes: tratamento de septicemia por Bacteroides fragilis, peritonite, enterocolite necrosante
(ECN). No indicada para meningite.
Quadro A.8 Clindamicina.
Idade ps-natal Peso Posologia
Idade ps-natal 7 dias 2.000 g 10 mg/kg/dia, fracionados de 12/12 h
> 2.000 g 15 mg/kg/dia, fracionados de 8/8 h
Idade ps-natal > 7 dias < 1.200 g 10 mg/kg/dia, fracionados de 12/12 h
1.200 a 2.000 g 15 mg/kg/dia, fracionados de 8/8 h
> 2.000 g 20 a 30 mg/kg/dia fracionados a cada 6 a 8 h
IV = intravenosa.
Infuso durante > 30 min com bomba de seringa. A concentrao mxima para infuso de 18
mg/m em soro glicosado a 5% ou SF. A administrao por via intramuscular est associada
formao de abscesso estril.
Contraindicao: disfuno heptica.
Advertncias: pode causar colite pseudomembranosa grave e possivelmente fatal caracterizada
por diarreia persistente grave e possvel eliminao de sangue e muco.
Interaes medicamentosas: possvel potencializao do nvel e dos efeitos dos bloqueadores
neuromusculares.
Reaes adversas: colite pseudomembranosa, sndrome de Stevens-Johnson, glossite, prurido,
granulocitopenia, trombocitopenia, hipotenso e aumento das PFH.
Cloridrato de vancomicina
Classificao: antibitico.
Indicaes: frmaco de escolha para infeces graves causadas por estafilococos meticilina-
resistentes, pneumococos penicilina-resistentes e estafilococos coagulase-negativos. A via oral
usada no tratamento de infeco por Clostridium difficile, caso o metronidazol seja inefetivo.
Quadro A.9 Vancomicina.
Idade ps-natal Peso (kg) Dose
7 dias < 1,2 kg 15 mg/kg/dose IV a cada 24 h

7 dias 1,2 a 2 kg 10 a 15 mg/kg/dose IV a cada 12 a 18 h
7 dias > 2 kg 10 a 15 mg/kg/dose IV a cada 8 a 12 h
> 7 dias < 1,2 kg 15 mg/kg/dose IV a cada 24 h
> 7 dias 1,2 a 2 kg 10 a 15 mg/kg/dose IV a cada 8 a 12 h
> 7 dias > 2 kg 15 mg/kg/dose IV de 8/8 h
IV = intravenosa.
Infuso IV durante > 60 min com bomba de seringa. A concentrao final para infuso de 5
mg/m. Misture em soro fisiolgico ou glicosado.
Precaues: use com cuidado em pacientes com disfuno renal ou tratados com outros frmacos
nefrotxicos ou ototxicos; necessrio modificar a posologia em pacientes com disfuno renal.
Reaes adversas: sndrome do homem vermelho (reao semelhante ao eritema multiforme com
prurido intenso; taquicardia; hipotenso; erupo cutnea que afeta a face, o pescoo, a parte
superior do tronco, o dorso e os braos acima do cotovelo) geralmente surge durante infuso
rpida de vancomicina ou com doses > 15 a 20 mg/kg/h e desaparece em 30 a 60 min. O aumento
do tempo de infuso geralmente elimina o risco de doses subsequentes. Relatos de parada
cardaca, febre, calafrios, eosinofilia e neutropenia aps administrao prolongada (> 3 semanas);
a flebite pode ser minimizada por infuso lenta e maior diluio do frmaco. Caso haja
extravasamento, considere a administrao de hialuronidase ao redor da rea afetada. Tambm h
relato de ototoxicidade e nefrotoxicidade, sobretudo se administrado concomitantemente com
outros medicamentos nefrotxicos ou ototxicos. Associado a altas concentraes sricas.
Monitoramento: avalie a funo renal. Concentrao srica teraputica: mnima de 10 a 15
mcg/m (15 a 20 mcg/m ao tratar pneumonia, meningite, endocardite ou infeces sseas. Deve-
se coletar a amostra desde 30 min at logo antes da prxima dose. Ao tratar a meningite, preciso
monitorar os nveis mximos 30 min aps o trmino da infuso (30 a 40 mcg/m).
Clorotiazida
Classificao: diurtico tiazdico.
Indicaes: sobrecarga de lquido, edema pulmonar, displasia broncopulmonar (DBP), ICC e
hipertenso arterial.
Posologia/administrao: 20 a 40 mg/kg/dia VO, fracionados de 12/12 h. IV: 2 a 8 mg/kg/dia,
fracionados de 12/12 h. Absoro GI varivel. No recomendvel a administrao IM e SC
devido a dor e irritao local.
Contraindicaes: anria ou disfuno heptica importante.
Interaes medicamentosas: diminuio do efeito anti-hipertensivo com uso concomitante de
anti-inflamatrios no esteroides.
Monitoramento: nveis sricos de eletrlitos, clcio, fsforo, glicose sangunea, dbito urinrio,
PA e pesagem diariamente.
Reaes adversas: alcalose hipoclormica, azotemia pr-renal, depleo de volume, discrasias
sanguneas, diminuio dos nveis sricos de potssio e magnsio e aumento dos nveis de glicose,
cido rico, lipdios, bilirrubina e clcio.
Diazxido
Classificao: anti-hipoglicemiante.
Indicao: hipoglicemia hiperinsulinmica.
Posologia/administrao: 8 a 15 mg/kg/dia VO, fracionados a cada 8 h a 12 h.
Consideraes clnicas: usado apenas na hipoglicemia refratria glicose. As respostas positivas
geralmente so observadas em 48 a 72 h e ocorrem em menos de 50% dos neonatos.
Contraindicaes: hipertenso arterial compensatria associada a coarctao artica ou shunts
arteriovenosos (AV).
Precaues: diabetes melito, doena renal ou heptica. Pode deslocar a bilirrubina da albumina.
Monitoramento: PA, hemograma completo, nveis sricos de cido rico.
Interaes medicamentosas: fenitona.
Reaes adversas: hiperglicemia (a insulina reverte a hiperglicemia induzida por diazxido),
cetoacidose, reteno de sdio e gua, hipotenso, trombocitopenia, coma hiperosmolar e
irritao GI.
Digoxina
Classificao: antiarrtmico, inotrpico.
Indicaes: insuficincia cardaca, taquicardia nodal atrioventricular paroxstica,
fibrilao/flutter atrial, TSV.
Quadro A.10 Digoxina.
Dose total de digitalizao (dose de ataque total) Dose de manuteno

Idade
VO IV VO IV
29 semanas 20 mcg/kg 15 mcg/kg 5 mcg/kg a cada 24 h 4 mcg/kg a cada 24 h
30 a 36 semanas 25 mcg/kg 20 mcg/kg 6 mcg/kg a cada 24 h 5 mcg/kg a cada 24 h
37 semanas 40 mcg/kg 30 mcg/kg 5 mcg/kg de 12/12 h 4 mcg/kg de 12/12 h
IV = intravenosa; VO = oral.
Reserve a dose total de digitalizao (DTD) para tratamento de arritmias potencialmente fatais e
ICC aguda. Administre durante 24 h, fracionada em trs doses: a primeira dose a metade da
DTD, a segunda dose corresponde a um quarto da DTD administrada 8 h depois da primeira, e a
terceira dose corresponde um quarto da DTD administrada 8 h aps a segunda. Administre as
doses por via intravenosa durante > 10 min com bomba de seringa. Use um programa de dose de
manuteno para arritmias no agudas e ICC. No administre por via intramuscular. As doses
orais devem ser 25% maiores que as doses intravenosas. A formulao intravenosa peditrica
(100 mcg/m) pode ser administrada sem diluir. O elixir oral peditrico contm 50 mcg/m.
Precaues: diminuio da dose em caso de disfuno renal e heptica. A cardioverso ou
infuso de clcio pode precipitar fibrilao ventricular em neonatos tratados com digoxina
(evitada por pr-tratamento com lidocana).
Monitoramento: frequncia/ritmo cardaco para verificar se produziu os efeitos desejados e se
h sinais de toxicidade, nveis sricos de clcio, magnsio, potssio (principalmente em neonatos
tratados com diurticos e anfotericina B, que predispem aos efeitos txicos da digoxina) e funo
renal.
Nveis teraputicos: 0,8 a 2 ng/m. Os neonatos podem apresentar nveis falsamente elevados de
digoxina devido a substncias maternas semelhantes digoxina.
Contraindicaes: bloqueio atrioventricular, estenose subartica hipertrfica idioptica,
arritmias ventriculares, fibrilao/flutter atrial com baixa frequncia ventricular ou pericardite
constritiva.
Interaes medicamentosas: amiodarona, eritromicina, colestiramina, indometacina,
espironolactona, quinidina, verapamil e metoclopramida.
Reaes adversas: vmito persistente, intolerncia alimentar, diarreia e letargia, encurtamento do
intervalo QTc, depresso do segmento ST em colher de pedreiro, diminuio da amplitude da
onda T, bradicardia, prolongamento do intervalo PR, bradicardia sinusal ou bloqueio sinoatrial,
batimentos ectpicos atriais ou nodais, arritmias ventriculares. A toxicidade exacerbada por
hipopotassemia, hiper e hipomagnesemia, hipercalcemia. Trate a intoxicao por digoxina,
potencialmente fatal, com fragmentos Fab do anticorpo policlonal antidigoxina.
Dobutamina
Classificao: simpaticomimtico, agonista adrenrgico.
Indicaes: tratamento de hipoperfuso, hipotenso, manejo de curta durao da descompensao
cardaca. Tem maior efeito sobre o dbito cardaco que a dopamina, porm tem menor efeito sobre
a presso arterial.
Posologia/administrao: infuso IV contnua de 2 a 25 mcg/kg/min com bomba de seringa.
Comece com baixas doses e ajuste gradualmente at obter a presso arterial mdia desejada.
prefervel o acesso venoso central. No administre por cateter arterial umbilical.
Precaues: deve-se corrigir a hipovolemia antes do uso. A infiltrao causa alteraes
inflamatrias locais. O extravasamento causa necrose drmica. Trate o extravasamento com
fentolamina.
Contraindicaes: estenose subartica hipertrfica idioptica.
Reaes adversas: hipotenso em caso de hipovolemia, arritmias, taquicardia (com altas doses),
vasodilatao cutnea, elevao da PA e dispneia.
Monitoramento: acompanhamento contnuo da frequncia cardaca, da PA e do local de injeo
IV.
Dopamina
Classificao: simpaticomimtico, agonista adrenrgico.
Indicaes: tratamento de hipotenso.
Posologia/administrao: 2 a 25 mcg/kg/min por infuso IV contnua com bomba de seringa. Uma
vez alcanada a dose de 20 a 25 mcg/kg/min, deve-se considerar o acrscimo de um segundo
frmaco pressor. Observaram-se benefcios clnicos em doses de at 40 mcg/kg/min. Comece com
dose baixa e ajuste gradualmente at obter a presso arterial mdia desejada. prefervel o
acesso venoso central. No administre por cateter arterial umbilical.
Precaues: deve-se corrigir a hipovolemia antes do uso. O extravasamento causa necrose
tecidual. Trate o extravasamento de dopamina com fentolamina.
Contraindicaes: feocromocitoma, taquiarritmias ou hipovolemia aumentam a presso na artria
pulmonar. Use com cuidado em neonatos com hipertenso pulmonar.
Reaes adversas: arritmias, taquicardia, vasoconstrio, hipotenso, alargamento do complexo
QRS, bradicardia, hipertenso arterial, diurese excessiva e azotemia, supresso reversvel da
secreo de prolactina e tireotropina, aumento da presso na artria pulmonar.
Parmetros de monitoramento: acompanhamento contnuo da frequncia cardaca, da PA, do
dbito urinrio, da perfuso perifrica e do local de injeo IV.
Enalaprilato/Enalapril
Classificao: inibidor da enzima de converso da angiotensina, anti-hipertensivo.
Indicaes: hipertenso arterial, ICC.
Enalaprilate: 5 a 10 mcg/kg/dose (0,005 a 0,01 mg/kg/dose), IV a cada 8 a 24 h.
Maleato de enalapril: Dose inicial: 0,1 mg/kg/dia VO a cada 24 h; pode ser administrado sem
relao com as refeies; aumento da dose e/ou do intervalo de acordo com a resposta, com
intervalos de alguns dias. A suspenso oral preparada por dissoluo de um comprimido de 2,5
mg triturado em 25 m de tampo citrato isotnico, com concentrao final de 100 mcg/m. A
suspenso se mantm estvel por 30 dias sob refrigerao.
Precauo: disfuno renal.
Monitoramento: PA, funo renal, nveis sricos de eletrlitos, sobretudo de potssio. Suspenda
em caso de presso arterial mdia < 30 e frequncia cardaca < 100 bpm.
Reaes adversas: episdios transitrios ou prolongados de hipotenso, oligria, insuficincia
renal no oligrica leve, hipotenso em neonatos com depleo de volume e hiperpotassemia em
neonatos tratados com suplementos de potssio e/ou diurticos poupadores de potssio.
Enoxaparina
Classificao: heparina de baixo peso molecular, anticoagulante.
Indicao: profilaxia e tratamento de distrbios tromboemblicos.
Posologia/administrao: profilaxia: 0,75 mg/kg/dose SC de 12/12 h. Tratamento: neonatos
prematuros: 2 mg/kg/dose SC de 12/12 h. Neonatos a termo: 1,7 mg/kg/dose SC de 12/12 h.
Consideraes clnicas: ajuste da dose para manter nvel de antifator Xa entre 0,5 e 1 unidade/m
para tratamento e entre 0,2 e 0,4 unidade/m para profilaxia. A atividade mxima de antifator Xa
obtida 4 h aps a dose (ver Quadro A.11).
Quadro A.11 Enoxaparina.
Tratamento com antifator Xa Profilaxia com antifator Xa Ajuste da dose Tempo at repetir a dosagem de antifactor
Tratamento com antifator Xa Profilaxia com antifator Xa Ajuste da dose Xa
< 0,35 unidade/m/ < 0,15 unidade/m/ a dose em 25% 4 h depois da prxima dose
0,35 a 0,49 unidade/m/ 0,15 a 0,19 unidade/m/ a dose em 10% 4 h depois da prxima dose
No dia subsequente e depois de 1

0,5 a 1 unidade/m/ 0,2 a 0,4 unidade/m/ Manter a mesma dose semana (4 h aps a dose). Ajuste a dose
de acordo com o ganho de peso
1,1 a 1,5 unidade/m/ 0,41 a 1 unidade/m/ a dose em 20% 4 h depois da prxima dose
Suspenda a dose por 3 h, depois i a dose

1,6 a 2 unidades/m/ 1,1 a 2 unidades/m/ 4 h depois da prxima dose
em 30%
Repita a dosagem: suspenda todas as

Antes da prxima dose e de 12/12 h at
doses at que o nvel de antifator A seja
> 2 unidades/m/ > 2 unidades/m/ que o nvel de antifator Xa seja < 0,5
de 0,5 unidade/m/, depois i a dose em
unidade/m/
40%
= aumentar; = diminuir.
Apenas para administrao SC. Para minimizar equimoses, no administre IM ou IV; no

massageie o local da injeo.
Precauo: reduza a dose em 30% na disfuno renal grave.
Contraindicaes: evite ou suspenda o uso em recm-nascidos que necessitem de puno lombar
para minimizar o risco de hematoma extradural/espinal.
Efeitos adversos: febre, edema, hemorragia, trombocitopenia, dor/eritema no local da injeo.
Epinefrina
Classificao: adrenrgico.
Indicaes: parada cardaca, hipotenso refratria, broncospasmo.
Quadro A.12 Epinefrina.
Indicao Dose Comentrios
Injeo direta IV: 0,1 a 0,3 m/kg em concentrao

1:10.000 (igual a 0,01 a 0,03 mg/kg ou 10 a 30 Pode ser repetida a cada 3 a 5 min quando necessrio
mcg/kg)
Bradicardia e hipotenso grave
Tubo endotraqueal: 0,3 a 1 m/kg de concentrao
1:10.000 (igual a 0,03 a 0,1 mg/kg ou 30 a 100 -
mcg/kg)
Comece com 0,05 a 0,1 mcg/kg/min. Ajuste a dose

Administrao IV contnua para obter a resposta desejada at um mximo de Use a formulao 1:1.000 para mistura de preparaes IV contnuas
1 mcg/kg/min
IV = intravenosa.
Interaes medicamentosas: incompatvel com solues alcalinas (bicarbonato de sdio).
Precaues: observe as diferenas de concentrao para administrao de emergncia e doses IV
contnuas de epinefrina. Quando se administram altas doses de epinefrina com conservante
preciso ter cuidado na seleo das preparaes com epinefrina. Use sempre a concentrao
1:10.000 (0,1 mg/m) para doses individuais, doses por TET e para administrao de emergncia
(IV e endotraqueal). Use a concentrao 1:1.000 para preparo de infuses contnuas. A correo
da acidose antes da administrao de catecolaminas aumenta a efetividade.
Contraindicaes: hipertireoidismo, hipertenso arterial e diabetes melito.
Reaes adversas: arritmias ventriculares, taquicardia, palidez e tremor, hipertenso grave com
possvel hemorragia intraventricular, isquemia miocrdica, hipopotassemia e diminuio do fluxo
sanguneo renal e esplncnico. A infiltrao IV pode causar isquemia tecidual e necrose
(considere o tratamento com fentolamina).
Epinefrina racmica
Classificao: agonista adrenrgico.
Indicao: tratamento do estridor ps-extubao.
Posologia/administrao: 0,25 a 0,5 m de soluo de epinefrina racmica a 2,25% diluda com
soro fisiolgico at o volume total de 3 m, administrada por nebulizador a cada 2 a 4 h durante
15 min, de acordo com a necessidade.
Consideraes clnicas: ateno ao edema de rebote das vias respiratrias. Monitore a
frequncia cardaca (no administre quando > 180 bpm) e a PA durante a administrao.
Reaes adversas: taquiarritmias, hipopotassemia, arritmias.
Eritromicina
Classificao: antibitico macroldio.
Indicaes: tratamento de infeces causadas por Chlamydia, Mycoplasma e Ureaplasma;
tratamento e profilaxia de Bordetella pertussis e oftalmia neonatal; tambm usada como
procintico.
Quadro A.13 Eritromicina.
Indicao Posologia Comentrio
Etilsuccinato de eritromicina: 10 mg/kg/dose VO

7 dias: 12/12 h
Administre com alimento para aumentar a
Infeces sistmicas > 7 dias, > 2 kg: a cada 6 a 8 h
absoro e reduzir possvel desconforto GI
> 7 dias, 1,2 kg: 8/8 h
> 7 dias, < 1,2 kg: 12/12 h
Infeces sistmicas graves ou impossibilidade de 5 a 10 mg/kg/dose IV 6/6 h (diluio a 1 a 5 mg/m e infuso Use apenas formulaes IV de eritromicina sem
administrao oral (lactobionato de eritromicina) durante > 1 h) conservantes
Profilaxia: 0,5 a 1 cm de pomada a 0,5% em cada saco conjuntival, 1

Oftalmia neonatal Administrada ao nascimento
vez
vez
Inicial: 3 mg/kg IV durante 60 min, seguido por 20 mg/kg/dia VO

Procintico -
fracionados em 3 a 4 doses 30 min antes antes das refeies
Ureaplasma urealyticum (lactobionato de

5 a 10 mg/kg/dose IV de 6/6 h; trate por 10 a 14 dias -
eritromicina)
Conjuntivite e pneumonia por Chlamydia

12,5 mg/kg/dose VO 6/6 h durante 14 dias -
(etilsuccinato de eritromicina)
GI = gastrintestinal; IV = intravenosa; VO = oral.
Precaues: no administre por via intramuscular (causa dor e necrose). Observa-se um aumento
de 10 vezes do risco de estenose pilrica hipertrfica em neonatos com menos de 2 semanas de
idade que recebem eritromicina oral para profilaxia da coqueluche. Em recm-nascidos (< 1 ms),
use azitromicina. Pode haver hepatotoxicidade em caso de disfuno heptica preexistente.
Contraindicao: disfuno heptica preexistente.
Interaes medicamentosas: aumento dos nveis sanguneos de carbamazepina, digoxina,
ciclosporina, varfarina, metilprednisolona e teofilina.
Interaes com exames laboratoriais: resultado falso-positivo de catecolaminas na urina.
Monitoramento: PFH, hemograma (eosinofilia), FC e PA (durante administrao IV), local da
injeo IV.
Reaes adversas: anafilaxia, erupo cutnea, estomatite, candidase, hepatotoxicidade,
ototoxicidade reversvel (eritromicina em altas doses), colestase intra-heptica, vmitos, diarreia,
bradicardia e hipotenso (durante administrao IV).
Espironolactona
Classificao: diurtico poupador de potssio.
Indicaes: diurtico leve com efeitos poupadores de potssio. Associada a diurticos tiazdicos
no tratamento da ICC, da hipertenso, do edema e da displasia broncopulmonar (DBP) quando for
desejvel diurese prolongada.
Posologia/administrao: 1 a 3 mg/kg/dia VO, fracionados a cada 12 a 24 h.
Consideraes clnicas: sua incluso como parte do esquema teraputico da DBP oferece
pequena ou nenhuma vantagem adicional. comercializada apenas na forma de comprimidos. A
soluo pode ser produzida pela triturao de oito comprimidos de 25 mg e preparo de uma
suspenso com o p e 50 m de xarope simples (estvel por 28 dias sob refrigerao).
Contraindicaes: insuficincia renal, anria, hiperpotassemia.
Monitoramento: sdio srico, potssio urinrio e funo renal.
Interaes medicamentosas: potencializa a ao dos bloqueadores ganglionares e outros anti-
hipertensivos.
Reaes adversas: hiperpotassemia, vmitos, diarreia, acidose metablica hiperclormica,
desidratao, hiponatremia, diminuio da funo renal.
Famotidina
Indicaes: terapia de curta durao e tratamento de lcera duodenal, lcera gstrica, doena por
refluxo gastresofgico (DRGE), controle do pH gstrico em pacientes em estado crtico (assim
como a ranitidina, a famotidina no causa interferncia importante no citocromo P450, o que reduz
a possibilidade de interaes medicamentosas). A famotidina tem pequeno efeito antiandrognico.
IV: 0,25 a 0,5 mg/kg/dose a cada 24 h. Administre a dose IV durante > 10 min com bomba de
seringa.
VO: 0,5 a 1 mg/kg/dose a cada 24 h.
Precaues: use com cautela e modifique a dose em pacientes com disfuno renal. Evite a
injeo de formulaes que contenham lcool benzlico.
Monitoramento: pH gstrico, ureia, creatinina, dbito urinrio, bilirrubina, PFH e hemograma
completo.
Reaes adversas: xerostomia, constipao intestinal, trombocitopenia, agranulocitose,
neutropenia e elevao dos nveis de enzimas hepticas. O uso de bloqueador H2 em recm-
nascidos com muito baixo peso foi associado a maior risco de enterocolite necrosante. O uso de
bloqueadores H2 em neonatos pr-termo foi associado a aumento do risco de sepse fngica e
sepse bacteriana de incio tardio.
Fenitona
Classificao: anticonvulsivante.
Indicao: tratamento de convulses refratrias ao fenobarbital.
Dose de ataque: 15 a 20 mg/kg por infuso IV com bomba de seringa durante 30 a 40 min. Dilua
para 5 mg/m com soro fisiolgico. Use um filtro de 0,22 mm no sistema. Inicie a infuso
imediatamente aps o preparo. Observe se h precipitado. Evite o uso em cateter central devido
ao risco de precipitao. Caso seja necessrio usar um cateter central, irrigue o cateter com
1 a 3 m de soro fisiolgico antes e depois da administrao por causa da incompatibilidade
com a heparina.
Dose de manuteno: infuso IV de 4 a 8 mg/kg a cada 24 h por bomba de seringa durante > 30
min. Pode-se aumentar para 8 mg/kg/dose a cada 8 a 12 h aps 1 semana de idade. Em geral,
iniciam-se as doses de manuteno 12 h aps a dose de ataque. Evite a via IM por causa da
absoro irregular, dor local e precipitao de frmaco no local de injeo. A absoro oral
irregular.
Precaues: a administrao rpida por via intravenosa causou hipotenso, colapso
cardiovascular e depresso do SNC. Pode causar irritao local, inflamao, necrose e
descamao com ou sem sinais de infiltrao.
Contraindicaes: BAV, bradicardia sinusal.
Reaes adversas: reao de hipersensibilidade, arritmias, hipotenso, hiperglicemia, colapso
cardiovascular, leso heptica, discrasias sanguneas, hipoinsulinemia, sndrome de Stevens-
Johnson/necrlise epidrmica txica; o extravasamento causa necrose tecidual e pode ser tratado
com aplicao de hialuronidase ao redor do local afetado.
com aplicao de hialuronidase ao redor do local afetado.
Monitoramento: frequncia cardaca, ritmo cardaco, hipotenso durante a infuso e
extravasamento no local da injeo IV.
Parmetros de monitoramento: verifique o nvel mnimo 48 h aps a dose de ataque IV.
Concentrao srica teraputica: 8 a 15 mcg/m nas primeiras 3 semanas de vida e, depois, 10 a
20 mcg/m por causa de alteraes na ligao a protenas. A nutrio enteral diminui a
biodisponibilidade de fenitona oral. Verifique as interaes medicamentosas.
Fenobarbital
Classificao: anticonvulsivante, sedativo, hipntico.
Indicaes: manejo de crises convulsivas neonatais, sndrome de abstinncia neonatal.
Convulses: dose de ataque: 20 mg/kg/dose, administre a dose de ataque IV durante > 15 min (< 1
mg/kg/min) com bomba de seringa. Administre outras doses de 5 a 10 mg/kg a cada 5 min at que
cessem as convulses ou at que se tenha administrado uma dose total de 40 mg/kg. Se possvel,
use a via IV, pois a absoro IM imprevisvel.
Terapia de manuteno: 3 a 5 mg/kg/dia IV/IM/VO. Inicie a terapia de manuteno 12 a 24 h aps
a dose de ataque. prefervel a administrao parenteral no neonato gravemente enfermo.
Sndrome de abstinncia neonatal: administre uma dose de ataque, depois ajuste com base na
escala de abstinncia neonatal (EAN). Dose de ataque: 15 a 20 mg/kg/dose. Dose de manuteno:
1 a 4 mg/kg/dose VO de 12/12 h. Acompanhe atentamente os nveis sanguneos aps a
estabilizao dos sinais sintomas de abstinncia por 24 a 48 h, diminua a dose diria em 10 a 20%
ao dia.
Consideraes clnicas: meia-vida longa (40 a 200 h).
Advertncias: a interrupo abrupta em recm-nascidos com convulses pode precipitar o estado
de mal epilptico.
Precauo: disfuno heptica ou renal.
Monitoramento: concentrao srica teraputica de 20 a 40 mcg/m (20 a 30 mcg/m na
sndrome de abstinncia neonatal). Verifique o nvel mnimo imediatamente antes da prxima
dose. Monitore o estado respiratrio.
Interaes medicamentosas: benzodiazepnicos, primidona, varfarina, corticosteroides e
doxiciclina. Aumento das concentraes sricas com uso concomitante de fenitona ou valproato.
Reaes adversas: depresso respiratria (com concentraes sricas > 60 mcg/m), hipotenso,
colapso circulatrio, excitao paradoxal, anemia megaloblstica, hepatite e dermatite esfoliativa.
Relato de sedao em concentraes sricas > 40 mcg/m.
Fluconazol
Indicaes: tratamento de micoses sistmicas, meningite e micoses superficiais graves.
Alternativa anfotericina B em pacientes com disfuno renal preexistente ou quando necessrio
tratamento concomitante com outros frmacos potencialmente nefrotxicos. Usado recentemente
Posologia/administrao: a dose diria de fluconazol igual para administrao oral e
intravenosa. Ver intervalo na Quadro A.14.
Quadro A.14 Intervalo de administrao de fluconazol na candidase invasiva.
Idade gestacional (semanas) Idade ps-natal (dias) Intervalo (horas)
0 a 14 48
< 29
> 14 24
0a7 48
A partir de 30
>7 24
Infeces sistmicas, inclusive meningite: dose de ataque de 12 mg/kg, seguida por 6 a 12

mg/kg/dose a cada 24 h. Administre a dose IV por bomba de seringa durante > 60 min ou VO.
Candidase bucal: 6 mg/kg no dia 1, depois 3 mg/kg/dose a cada 24 h VO.
Profilaxia: 3 mg/kg/dose 1 vez/dia, 2 vezes/semana nas 2 primeiras semanas, depois em dias
alternados durante um total de 4 a 6 semanas (durao maior em recm-nascidos com < 1.000 g).
Considere a dose de 6 mg/kg/dose 2 vezes/semana no caso de cepas de Candida com maior
concentrao inibitria mnima (CIM). Administre a dose IV por bomba de seringa durante 60
min.
Consideraes clnicas: boa absoro oral. Boa penetrao no lquido cerebrospinal aps
administrao IV e VO.
Precauo: ajuste a dose na disfuno renal.
Interaes medicamentosas: varfarina, fenitona, rifampicina. Possvel interferncia no
metabolismo da cafena, do midazolam, de barbitricos e da fenitona.
Interao com os alimentos: os alimentos diminuem a velocidade, mas no o grau de absoro.
Monitoramento: renal, PFH (AST, ALT, bilirrubina direta) e hemograma completo para verificar
se h eosinofilia.
Reaes adversas: vmitos, diarreia, distrbios cutneos esfoliativos e aumento reversvel de
AST, ALT, fosfatase alcalina.
Fosfato sdico de dexametasona

Classificao: glicocorticoide.
Indicaes: glicocorticoide anti-inflamatrio usado para facilitar a extubao e melhorar a
mecnica pulmonar. A American Academy of Pediatrics desencoraja com veemncia o uso de
dexametasona para tratamento ou preveno de displasia broncopulmonar.
Posologia/administrao: o acetato de dexametasona no se destina ao uso IV. Administre IV com
bomba de seringa durante > 5 min. Concentrao mxima de 1 mg/m. Dose mxima: 1 mg/kg/dia
IV/VO.
Dose para extubao/edema das vias respiratrias: 0,25 a 0,5 mg/kg. Pode-se repetir de 8/8 h
at um total de quatro doses.
Dose para extubao/edema das vias respiratrias: 0,25 a 0,5 mg/kg. Pode-se repetir de 8/8 h
at um total de quatro doses.
Inicie a administrao 4 h antes da extubao.
Precaues: a hiperglicemia e a glicosria so frequentes aps as primeiras doses. comum a
elevao da PA. Edema, hipertenso arterial, supresso do eixo hipfise-suprarrenal, supresso
do crescimento, intolerncia glicose, hipopotassemia, alcalose, sndrome de Cushing, lcera
pptica, imunossupresso.
Monitoramento: hemoglobina, perda de sangue oculta, PA, nveis sricos de potssio e glicose;
presso intraocular (PIO) com uso sistmico > 6 semanas; peso e altura. Ecocardiograma se
administrado por mais de 7 dias.
Reaes adversas: rubor facial, PA, taquicardia, agitao psicomotora, hiponatremia,
hiperglicemia, crescimento deficiente, desmineralizao ssea, catabolismo proteico, supresso
secundria das suprarrenais, nuseas, dispepsia, vmitos, dor no local da injeo, prurido ocular
ou sensibilidade luz, rinite, infeces das vias respiratrias altas, leucocitose, epistaxe,
congesto nasal.
A administrao de dexametasona para tratamento ou preveno de displasia
broncopulmonar foi associada a maior risco de paralisia cerebral e anormalidades do
desenvolvimento neurolgico. Seu uso deve ser evitado, exceto em circunstncias clnicas
excepcionais (suporte ventilatrio mximo ou alto risco de mortalidade).
Fosfenitona
Classificao: anticonvulsivante.
Indicaes: Manejo de estado de mal epilptico convulsivo generalizado e refratrio ao
fenobarbital. Para administrao de curta durao (< 5 dias) parenteral (IV ou IM) quando outros
meios de administrao de fenitona no esto disponveis, so imprprios ou menos vantajosos.
Posologia/administrao: sempre devem ser usados em EF: equivalente de fenitona. 1 mg EF de
fosfenitona = 1 mg de fenitona = 1,5 mg de fosfenitona.
Dose de ataque: 15 a 20 mg EF/kg IM ou IV. Administre a dose de ataque durante > 10 min com
bomba de seringa. Foi descrita dose de ataque inicial de at 30 mg/kg para tratamento do estado
de mal epilptico.
Dose de manuteno: inicial: 5 mg/kg/dia fracionados em duas doses. Habitual: 5 a 8 mg/kg/dia
fracionados em duas doses. Alguns recm-nascidos > 7 dias podem necessitar de at 8 mg/kg/dose
de 8/8 h. Inicie a dose de manuteno 12 a 24 h aps a dose de ataque. Modifique a dose em caso
de disfuno heptica ou renal. A concentrao mxima para administrao IV ou IM de 25 mg
EF/m. Irrigue o cateter IV com soro fisiolgico antes/depois da administrao.
Precaues: para evitar erros de medicao, sempre prescreva e dispense a fosfenitona em
miligramas de EF. Considere a quantidade de fosfato administrada com a fosfenitona em recm
nascidos/lactentes que necessitam de restrio de fosfato. Cada 1 mg de EF de fosfenitona contm
0,0037 mmol de fosfato. Use com cuidado em recm nascidos/lactentes com hiperbilirrubinemia.
A fosfenitona e a bilirrubina competem com a fenitona e deslocam-na dos locais de ligao nas
protenas plasmticas. Isso aumenta a concentrao srica de fenitona livre. Use com cuidado em
casos de hipotenso e insuficincia miocrdica.
neutropenia, trombocitopenia, anemia megaloblstica, osteomalacia e reaes cutneas graves.
Consideraes sobre o monitoramento: acompanhe a PA e o ECG durante doses iniciais
intravenosas.
Parmetros de monitoramento: nveis teraputicos: 10 a 20 mg/ de fenitona total ou 1 a 2 mg/
de fenitona livre. Nveis txicos com 30 a 50 mg/ de fenitona total.
Diretrizes para dosagem: verifique os nveis de fenitona 2 h aps o trmino da infuso IV ou 4 h
aps a dose IM para tratamento do estado de mal epilptico. Faa a primeira dosagem 48 h aps a
dose de ataque. Nas doses de manuteno, verifique logo antes da dose.
Furosemida
Classificao: diurtico de ala.
Indicaes: tratamento do edema pulmonar. Para promover a diurese e melhorar a funo
pulmonar quando necessrio um efeito diurtico maior que o provocado pela clorotiazida.
IV: 1 a 2 mg/kg/dose a cada 12 a 24 h.
VO: 2 a 4 mg/kg/dose a cada 12 a 24 h. Para uso a longo prazo, considere o tratamento em dias
alternados ou a intervalos maiores (a cada 48 a 72 h) para evitar efeitos txicos. Administre com
as refeies para diminuir a irritao GI. Administre a neonatos o produto sem lcool e sem
acar. A apresentao intravenosa pode ser usada por via oral.
Monitoramento: acompanhe diariamente as variaes de peso, o dbito urinrio, o fosfato srico
e os eletrlitos sricos. Monitore com ateno os nveis de potssio em neonatos tratados com
digoxina.
Precaues: use com cuidado em doenas hepticas e renais.
Reaes adversas: desequilbrio hidreletroltico, hiponatremia, hipopotassemia,
hipocalcemia/hipercalciria, alcalose hipoclormica, nefrocalcinose (associada a tratamento
prolongado), possvel ototoxicidade (sobretudo durante o tratamento com aminoglicosdios),
azotemia pr-renal, hiperuricemia, agranulocitose, anemia, trombocitopenia, nefrite intersticial,
pancreatite e colelitase (na displasia broncopulmonar ou ICC e tratamento com nutrio
parenteral total prolongada e furosemida).
Ganciclovir
Classificao: antiviral.
Indicao: tratamento ou profilaxia de infeces por citomegalovrus (CMV).
Posologia/administrao: na infeco congnita por CMV, 6 mg/kg/dose de 12/12 h durante 6
semanas; infuso durante > 1 h com bomba de seringa. A concentrao mxima para infuso no
deve ultrapassar 10 mg/m em soro glicosado ou SF. Se possvel, administre por cateter central
para minimizar o risco de flebite; pode-se administrar por cateter perifrico se no houver
cateter central disponvel. No administre IM nem SC para evitar irritao tecidual grave
decorrente do elevado pH.
Precaues: trate o ganciclovir como frmaco citotxico. Evite qualquer contato com a pele e
as mucosas. Use avental de proteo impermevel, luvas de procedimento sem ltex e mscara. A
preparao do equipo evita a liberao de frmaco no ambiente. Diminua a dose em lactentes com
Precaues: trate o ganciclovir como frmaco citotxico. Evite qualquer contato com a pele e
as mucosas. Use avental de proteo impermevel, luvas de procedimento sem ltex e mscara. A
preparao do equipo evita a liberao de frmaco no ambiente. Diminua a dose em lactentes com
neutropenia, contagem absoluta de neutrfilos < 500 ou trombocitopenia com contagem de
plaquetas < 25.000. Considere o tratamento com fator estimulador de colnias de granulcitos (G-
CSF) para os pacientes com neutropenia. Ajuste a dose na insuficincia renal. Evite a
desidratao durante o tratamento.
Reaes adversas: neutropenia, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia e anemia.
Trombocitopenia, que geralmente reversvel e responde a uma dose menor, inflamao no local
de acesso IV, aumento das PFH, aumento de ureia/creatinina srica, febre e diarreia. Reduza a
dose em caso de diminuio da funo renal.
Consideraes sobre o monitoramento: hemograma completo com contagem diferencial de
leuccitos e contagem de plaquetas diariamente. Dosagem semanal de ureia sangunea e de
creatinina srica. Ao primeiro sinal de disfuno renal importante, deve-se ajustar a posologia de
ganciclovir por diminuio das doses ou aumento do intervalo entre elas.
Glucagon
Classificao: anti-hipoglicemiante.
Indicao: tratamento da hipoglicemia em casos de deficincia documentada de glucagon ou
refratariedade a infuses IV de glicose.
Posologia/administrao: 25 a 200 mcg/kg/dose (0,025 a 0,2 mg/kg/dose) por injeo direta
IV/IM/SC a cada 20 min, de acordo com a necessidade.
Dose mxima: 1 mg.
Administrao IV contnua: administrao em soro glicosado a 10%, com infuso de 0,5 a 1 mg
durante 24 h. (Doses > 0,02 mg/kg/h no produziram benefcio adicional.) Acrescente
hidrocortisona se no houver resposta em 4 h. Diminua gradualmente durante um perodo mnimo
de 24 h aps alcanar o efeito desejado.
Consideraes sobre a dose: h grande variao da posologia recomendada pelo fabricante e
pelos relatos de casos publicados.
Contraindicaes: nunca deve ser usado em recm-nascidos pequenos para a idade gestacional.
Precaues: no adie o incio da infuso de glicose enquanto aguarda o efeito do glucagon. Use
com cuidado em recm-nascidos/lactentes com histria de insulinoma ou feocromocitoma.
Monitoramento: nvel srico de glicose e sdio. A elevao do nvel srico de glicose dura
cerca de 2 h aps o bolus.
Reaes adversas: vmitos, taquicardia, hipertenso, hiponatremia, trombocitopenia, leo
paraltico e desconforto GI. Pode ocasionar hipoglicemia de rebote.
Heparina sdica
Classificao: anticoagulante.
Indicaes: manuteno da perviedade de cateteres centrais de lmen simples e duplo, tratamento
da trombose.
Consideraes clnicas: os neonatos apresentam baixas concentraes plasmticas de
Quadro A.15 Heparina sdica.
Indicao Posologia Comentrio
1 a 2 m de soluo de 10 unidades/m a cada 4 a 6 h e de acordo com

Heparinizao de cateteres centrais Para manter os cateteres prvios
a necessidade
Infuso contnua para manuteno de cateter Acrescente heparina para obter uma concentrao final de 0,5 a 1
Para manter os cateteres prvios
venoso e/ou arterial central unidade/m/
75 unidades/kg em bolus durante 10 min, seguidas por 28

Infuso intravenosa contnua de heparina unidades/kg/h Ajuste a dose gradualmente para manter o TTP e o No administre bolus a neonatos em estado crtico
nvel de heparina desejados
IV = intravenosa.
Contraindicaes: contagem de plaquetas < 50,000/mm3, suspeita de hemorragia intracraniana,

hemorragia digestiva, choque, hipotenso grave e hemorragia no controlada.
Precaues: os fatores de risco para hemorragia incluem injees IM, coleta de sangue arterial e
venoso e lcera pptica. Use heparina sem conservante em neonatos. Para evitar a heparinizao
sistmica em neonatos pequenos, use concentraes menores (0,5 unidade/m) para irrigao do
cateter com heparina.
Monitoramento do uso teraputico de heparina: contagem de plaquetas a cada 2 a 3 dias.
Verifique se h sinais de hemorragia e trombose. Nvel de heparina (0,3 a 0,7 unidade/m), TTP
(70 a 100 s).
Interaes medicamentosas: trombolticos e nitroglicerina IV.
Reaes adversas: h relato de trombocitopenia induzida por heparina em alguns recm-nascidos
expostos heparina. Outras reaes adversas so hemorragia, febre, urticria, vmitos, elevao
das PFH, osteoporose e alopecia.
Antdoto: sulfato de protamina (1 mg/100 unidades de heparina administradas nas 4 h anteriores).
Hialuronidase
Classificao: antdoto, extravasamento.
Indicaes: preveno de leso tecidual causada por extravasamento IV de solues
hiperosmolares ou extremamente alcalinas.
Posologia/administrao: SC ou intradrmica: podem-se usar concentraes de 15 a 150
unidades/m. Administre cinco injees de 0,2 m nas margens do infiltrado. Use agulha de
calibre 25 ou 27 e troque aps cada injeo. Eleve o membro. No aplique calor nem no
administre IV. Os melhores resultados so obtidos quando usada dentro de 1 h aps o
extravasamento. Pode-se repetir se necessrio. Acrescente um excesso na seringa aps desprezar
o frmaco remanescente na agulha em caso de substituio frequente.
Consideraes clnicas: alguns frmacos para os quais a hialuronidase efetiva so aminofilina,
anfotericina, clcio, diazepam, eritromicina, gentamicina, meticilina, nafcilina, oxacilina,
fenitona, cloreto de potssio, bicarbonato de sdio, trometamina, vancomicina, nutrio
anfotericina, clcio, diazepam, eritromicina, gentamicina, meticilina, nafcilina, oxacilina,
fenitona, cloreto de potssio, bicarbonato de sdio, trometamina, vancomicina, nutrio
parenteral total e solues concentradas para uso intravenoso.
Advertncias: a hialuronidase no efetiva nem indicada para tratamento de extravasamento de
vasoconstritores (a fentolamina o frmaco preferido nesses casos).
Hidralazina
Classificao: anti-hipertensivo, vasodilatador.
Indicao: reduo da PA na hipertenso neonatal. Reduo da ps-carga na ICC.
Dose inicial: 0,1 a 0,5 mg/kg/dose IV a cada 6 a 8 h. Aumento gradual at um mximo de 2
mg/kg/dose IV de 6/6 h de acordo com a necessidade para controlar a PA. A concentrao habitual
para administrao intravenosa de 1 mg/m. A concentrao mxima para administrao
intravenosa de 20 mg/m.
Dose oral: 0,25 a 1 mg/kg/dose VO a cada 6 a 8 h. Administre com as refeies para promover a
absoro. Duplique a dose ao substituir a soluo IV por soluo oral, porque a absoro de
hidralazina de cerca de 50% apenas.
Precaues: use com cuidado na doena renal e cardaca grave. Ajuste o intervalo entre as doses
na disfuno renal.
Consideraes clnicas: causa taquicardia reflexa. O tratamento concomitante com
betabloqueador recomendado para diminuir a magnitude da taquicardia reflexa e promover
efeito anti-hipertensivo. O efeito mximo ocorre em 3 a 4 dias. H relato de taquifilaxia com o
tratamento crnico.
Interaes medicamentosas: o uso concomitante com outros anti-hipertensivos possibilita
diminuio da posologia de hidralazina para < 0,15 mg/kg/dose.
Monitoramento: Monitoramento dirio da frequncia e do ritmo cardacos, da PA, do dbito
urinrio e do peso. Solicite pesquisa de sangue oculto nas fezes e obtenha hemograma completo no
mnimo 2 vezes/semana.
Reaes adversas: taquicardia, vmitos, diarreia, hipotenso ortosttica, reteno de sal, edema,
irritao e hemorragia digestiva, anemia e agranulocitose temporria.
Hidrato de cloral
Classificao: sedativo, hipntico.
Indicaes: sedativo/hipntico.
Posologia/administrao: 25 a 50 mg/kg/dose VO ou VR, a cada 6 h a 8 h, de acordo com a
necessidade.
Dose mxima: 50 mg/kg/dose. Para diminuir a irritao gstrica, dilua nos alimentos ou
administre aps as refeies.
Precaues: os supositrios retais no so recomendados devido liberao pouco confivel.
preciso ter cuidado na administrao concomitante de furosemida e anticoagulantes.
Consideraes clnicas: no tem propriedades analgsicas. Pode ocorrer excitao, em vez de
Incio de ao por via oral: 10 a 15 min.
Contraindicaes: disfuno heptica ou renal importante.
Reaes adversas: excitao paradoxal, intolerncia GI, manifestaes alrgicas, leucopenia,
eosinofilia, vasodilatao, depresso cardiopulmonar (sobretudo quando coadministrada com
barbitricos e opiceos), arritmias cardacas, depresso do SNC, leo paraltico, atonia vesical e
elevao da bilirrubina indireta.
Hidroclorotiazida
Classificao: diurtico tiazdico.
Indicaes: sobrecarga de lquido, edema pulmonar, displasia broncopulmonar (DBP), ICC e
hipertenso arterial.
Posologia/administrao: 1 a 2 mg/kg/dose VO de 12/12 h.
Contraindicaes: anria ou insuficincia renal.
Monitoramento: nveis sricos de eletrlitos, clcio, fsforo, glicose sangunea, bilirrubina,
dbito urinrio, PA e pesagem diria.
Reaes adversas: alcalose hipoclormica, depleo de volume, deslocamento de bilirrubina,
discrasias sanguneas, diminuio dos nveis sricos de potssio, sdio e magnsio, e aumento dos
nveis de glicose, cido rico e clcio.
Hidrocortisona
Classificao: corticosteroide suprarrenal, com efeito predominantemente glicocorticoide.
Indicao: hipotenso resistente a vasopressores; tratamento da insuficincia de cortisol; de
acordo com dois estudos de coortes retrospectivos que analisaram os desfechos de
desenvolvimento neurolgico cognitivo e motor na idade escolar, a hidrocortisona uma opo
mais segura que a dexametasona para tratamento de doena pulmonar crnica em
circunstncias clnicas excepcionais.
Posologia/administrao: a dose inicial pode ser administrada por injeo direta IV lenta durante
> 3 a 5 min. Administre as doses subsequentes durante > 30 min com bomba de seringa.
Hipotenso resistente a vasopressores: (ver Quadro A.16)
Quadro A.16 Administrao de hidrocortisona para tratamento da hipotenso resistente a vasopressores.
Dia Dose/frequncia
Dia 1 dose inicial 1 mg/kg/dose IV de 8/8 h x 3 doses
Dia 2 12 h depois administrar 0,5 mg/kg/dose IV de 12/12 h x 2 doses
Dia 3 12 h depois administrar 0,25 mg/kg/dose IV de 12/12 h x 2 doses
Dia 4 24 h depois administrar 0,125 mg/kg/dose IV x 1 dose
IV = intravenosa.
Caso haja melhora da PA e outros vasopressores tenham sido suspensos, o tratamento pode
IV = intravenosa.
Caso haja melhora da PA e outros vasopressores tenham sido suspensos, o tratamento pode
ser interrompido aps 24 h. A concentrao mxima da infuso de 1 mg/m em soro glicosado
ou soluo salina. Use formulao de succinato sdico de hidrocortisona sem conservante para
administrao IV.
Hiperplasia suprarrenal congnita: 10 a 20 mg/m2/dia VO fracionados em 3 doses. Dose para
situaes de estresse, 30 a 50 mg/m2/dose.
Displasia broncopulmonar (DBP): o esquema sugerido para tratamento da DBP uma dose
inicial de 5 mg/kg/dia de hidrocortisona reduzida gradualmente ao longo de 7 a 10 dias.
Precaues: pode ocorrer insuficincia suprarrenal aguda por suspenso abrupta depois de
tratamento prolongado ou durante perodos de estresse.
Reaes adversas: hipertenso arterial, reteno de sal, edema, catarata, lcera pptica,
imunossupresso, hipopotassemia, hiperglicemia, dermatite, sndrome de Cushing e atrofia
cutnea. Risco de perfurao GI na administrao concomitante com indometacina.
Ibuprofeno
Classificao: inibidor no seletivo da enzima ciclo-oxigenase. Inibidor da sntese de
prostaglandinas. Anti-inflamatrio no esteroide.
Indicaes: fechamento farmacolgico de canal arterial clinicamente importante.
Posologia/administrao: (calcule todas as doses com base no peso ao nascimento).
Dose inicial: 1 dose de 10 mg/kg IV, depois 5 mg/kg IV 24 e 48 h aps a dose inicial. Infuso
durante 15 min pelo acesso mais prximo do local de insero (no use o cateter de NPT).
Precaues: evite a associao a esteroides para diminuir a incidncia de hemorragia digestiva.
Use com cuidado em pacientes com diminuio da funo renal ou heptica, desidratao, ICC,
hipertenso arterial, histria de hemorragia digestiva ou em tratamento com anticoagulantes.
Monitoramento: ureia, creatinina srica, hemograma completo, perda de sangue oculta, enzimas
hepticas; ecocardiograma, sopro cardaco, dbito urinrio (suspenda as doses quando < 0,6
m/kg/h).
Reaes adversas: edema, lcera pptica, hemorragia digestiva, perfurao GI, neutropenia,
anemia, agranulocitose, inibio da agregao plaquetria e insuficincia renal aguda.
Imunoglobulina
Classificao: imunoglobulina
Indicaes: trombocitopenia aloimune e doena hemoltica isoimune do recm-nascido com
hiperbilirrubinemia.
Posologia/administrao: 0.5 a 1 g/kg IV durante > 2 a 3 h. Pode-se repetir em 12 h se
necessrio. A concentrao habitual para administrao IV de 5 a 10% (50 a 100 mg/m).
Precaues: a resposta a vacinas com microrganismos vivos pode ser reduzida aps o tratamento.
Monitoramento: verificao contnua da frequncia cardaca e da PA durante a administrao. A
diminuio da vazo ou a interrupo da infuso ajudam a aliviar alguns efeitos adversos (rubor,
alteraes da frequncia de pulso e oscilao da presso arterial).
manifestaes alrgicas. Raras reaes de hipersensibilidade descritas com a administrao IV
rpida.
Indometacina
Classificao: frmaco de ao cardiovascular.
Indicao: alternativa farmacolgica ao fechamento cirrgico da PCA.
Quadro A.17 Indometacina.
Idade ao receber a primeira dose Primeira dose (mg/kg/dose IV) Segunda dose (mg/kg/dose IV) Terceira dose (mg/kg/dose IV)
< 48 h 0,2 0,1 0,1
2 a 7 dias 0,2 0,2 0,2
> 7 dias 0,2 0,25 0,25
IV = intravenosa.
Administrao apenas IV a dose oral no recomendada. Administre por bomba de seringa

IV durante > 30 min, trs doses/ciclo com um mximo habitual de dois ciclos a intervalos de 12 a
24 h. Alguns recm-nascidos necessitam de um ciclo teraputico mais longo.
Consideraes clnicas: suspenda a nutrio enteral at 12 h depois da ltima dose de
indometacina.
Contraindicaes: comprometimento da funo renal (dbito urinrio < 0,6 m/kg/h nas 8 h
anteriores ou disfuno renal importante), sangramento ativo, lcera, ECN ou pesquisa de sangue
oculto nas fezes > 3+, plaquetas < 60.000/mm3 e distrbios da coagulao.
Precaues: use com cuidado em neonatos com disfuno cardaca e hipertenso arterial. Como a
indometacina diminui o fluxo sanguneo renal e GI, suspenda a nutrio enteral durante o
tratamento. H relato de diminuio do fluxo cerebral com infuses IV de durao < 5 min. Se
possvel, no deve ser associada a glicocorticoides, dado o aumento do risco de perfurao
intestinal espontnea.
Monitoramento: dbito urinrio (mantenha > 0,6 m/kg/h), nveis sricos de eletrlitos, ureia e
creatinina, alm de contagem de plaquetas. Avalie com ateno a presso diferencial, a condio
cardiopulmonar e a existncia de sopro de PCA para detectar xito/fracasso do tratamento.
Solicite pesquisa de sangue oculto nas fezes em todas as defecaes e exame de aspirado gstrico
para detectar hemorragia digestiva. Observe se h sangramento prolongado nos locais de puno.
Interaes medicamentosas: a administrao concomitante com digoxina e/ou aminoglicosdios
aumenta a concentrao plasmtica desses agentes. H aumento dos casos de perfurao intestinal
espontnea quando associada a glicocorticoides.
Reaes adversas: diminuio da agregao plaquetria, lcera, intolerncia GI, anemia
hemoltica, mielossupresso, agranulocitose, trombocitopenia, perfurao ileal, oligria
transitria, desequilbrio eletroltico, hipertenso, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia indireta e
hepatite.
transitria, desequilbrio eletroltico, hipertenso, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia indireta e
hepatite.
Insulina regular
Classificao: hormnio pancretico, hipoglicemiante.
Indicao: hiperglicemia, hiperpotassemia.
Quadro A.18 Insulina.
Indicao Posologia Administrao Comentrio
0,05 a 0,2 unidade/kg de 6/6 h, de acordo

Bolus Administre em bolus IV Monitore a glicemia a cada 15 a 30 min
com a necessidade
Caso a glicemia continue > 180 mg/d,

ajuste a dose em acrscimos de 0,01 Antes do incio da infuso, lave o equipo
unidade/kg/h IV com um mnimo de 25 m da soluo
de infuso para saturar os locais de
Infuso IV contnua 0,01 a 0,1 unidade/kg/h
Caso haja hipoglicemia, interrompa a ligao do plstico.
infuso de insulina e administre soro Ajuste gradualmente para manter a
glicosado a 10% na dose de 2 m/kg (0,2 euglicemia
g/kg)
Primeiro administre gliconato de clcio, Depois, administre glicose, 500

50 mg/kg/dose IV, depois bicarbonato de mg/kg/dose, + insulina regular, 0,1
sdio, 1 a 2 mEq/kg/dose IV unidade/kg/dose IV
Hiperpotassemia
O gliconato de clcio no compatvel
com NaHCO3 Lavar os equipos entre as
influses
IV = intravenosa.
Use a insulina humana regular para bolus IV e infuso IV. Misture 15 unidades de insulina regular
em uma bolsa de SF ou soro glicosado a 5% de 150 m = 10 unidades/100 m ou 0,1 unidade/m.
A concentrao mxima recomendada de 1 unidade/m.
Monitoramento: acompanhe a glicemia a cada 30 min a 1 h aps o incio da infuso e aps
modificaes da vazo. Acompanhe esses parmetros a cada 2 a 4 h depois de alcanar um estado
euglicmico estvel.
Consideraes clnicas: reduza a perda de insulina causada por adsoro ao equipo de plstico
por lavagem com volume mnimo de 25 m de soluo de insulina antes de iniciar a infuso.
Precauo: apenas a insulina regular pode ser administrada IV.
Reaes adversas: rebote hiperglicmico, urticria, anafilaxia; pode induzir rapidamente
hipoglicemia, hipopotassemia. O uso prolongado pode levar ao surgimento de resistncia
insulina e necessidade de aumento da dose.
Levotiroxina sdica
Classificao: hormnio tireoidiano.
hormnio tireoidiano (100 mg de levotiroxina = 65 mg de tireoide USP).
Dose oral inicial: 10 a 15 mcg/kg/dia a cada 24 h; ajuste em acrscimos de 12,5 mcg a cada 2
semanas at que o nvel de T4 seja de 10 a 15 mcg/d e o nvel de hormnio tireoestimulante
(TSH) seja < 15 mU/.
Dose oral mdia para recm-nascidos a termo: 37,5 a 50 mcg/dia. Administre a dose oral com o
estmago vazio. Ao iniciar a administrao IV ou passar da via oral para a IV, a dose IV deve
corresponder a 50 a 75% da dose oral diria. Use apenas soro fisiolgico para reconstituir
preparaes intravenosas. Use imediatamente aps a reconstituio. No misture a outra soluo.
A concentrao habitual para infuso de 20 a 40 mcg/m. A concentrao mxima para infuso
de 100 mcg/m. Administre por injeo direta IV lenta. Tambm pode ser administrada IM.
Consideraes clnicas: a via oral preferida: use a IV quando a via oral no for possvel ou em
caso de torpor/coma mixedematoso.
Contraindicaes: tireotoxicose e insuficincia suprarrenal no corrigida.
Precaues: use com cuidado em recm-nascidos tratados com anticoagulantes. Em recm-
nascidos com doena cardaca, inicie com um quarto da dose de manuteno habitual e aumente
semanalmente. No administre a forma intravenosa por via oral porque cristaliza quando exposta a
cido. No administre ferro ou zinco nas 4 h aps a dose de levotiroxina.
Monitoramento: ajuste a dose de acordo com a condio clnica e o nvel srico de T4 e TSH. Os
nveis sricos de T4 e TSH devem ser medidos a cada 1 a 2 meses ou 2 a 3 semanas aps qualquer
modificao da dose. Providencie a dosagem dos nveis sricos de T4, ndice de T4 livre e TSH.
O tratamento satisfatrio deve suprimir os nveis de TSH a 15 mU/nio tireoestimulante (TSH) seja
no decorrer de 3 a 4 meses aps o incio do tratamento. Avalie sinais de hipotireoidismo: letargia,
m alimentao, constipao intestinal, cianose intermitente e ictercia neonatal prolongada. Alm
disso, avalie com ateno sinais de tireotoxicose: hiper-reatividade, taquicardia, taquipneia,
febre, exoftalmia e bcio. Avalie periodicamente o crescimento e a evoluo da idade ssea.
Reaes adversas: hipertireoidismo, erupo cutnea, emagrecimento, diarreia, taquicardia,
arritmias cardacas, tremores, febre e queda de cabelo. O tratamento excessivo prolongado pode
causar craniossinostose prematura e acelerao da idade ssea.
Linezolida
Classificao: antibitico, oxazolidinona.
Indicaes: tratamento de bacteriemia causada por Enterococcus faecium resistente
vancomicina (EFRV).
Posologia/administrao: 10 mg/kg/dose IV/VO de 8/8 h. Recm-nascidos pr-termo < 7 dias: 10
mg/kg/dose IV/VO de 12/12 h. Administre a dose IV durante > 60 min.
Precaues: houve relatos de EFRV e Staphylococcus aureus (resistente meticilina) que
desenvolveram resistncia linezolida durante seu uso clnico.
Monitoramento: hemograma completo; contagem de plaquetas e hemoglobina, sobretudo em
pacientes que correm maior risco de sangramento, pacientes com trombocitopenia ou
mielossupresso preexistente ou em uso concomitante de medicamentos que diminuam o nmero
ou a funo das plaquetas ou causem mielossupresso, e em pacientes que necessitem de
tratamento durante > 2 semanas; nmero e tipo de defecaes dirias para verificar se h diarreia,
ou a funo das plaquetas ou causem mielossupresso, e em pacientes que necessitem de
tratamento durante > 2 semanas; nmero e tipo de defecaes dirias para verificar se h diarreia,
AST, ALT.
Reaes adversas: nvel elevado de ALT; diarreia; trombocitopenia, anemia.
Lorazepam
Classificao: benzodiazepnico, anticonvulsivante, sedativo hipntico.
Indicao: estado de mal epilptico refratrio ao tratamento convencional; sedao.
Dose inicial: 0,05 a 0,1 mg/kg/dose IV durante > 5 min; (repita em 10 a 15 min se necessrio no
estado de mal epilptico).
Dose mxima: 4 mg/dose.
Dose de manuteno: 0,05 mg/kg/dose IV/IM/VO/VR a cada 6 a 8 h, dependendo da resposta.
Diminua a posologia na disfuno heptica ou renal. A formulao IV pode ser administrada por
via oral. Pode-se administrar com as refeies para diminuir o desconforto GI.
Contraindicao: depresso do SNC ou hipotenso grave preexistente.
Advertncia: observaram-se movimentos espasmdicos mioclnicos rtmicos em recm-nascidos
pr-termo.
Precaues: algumas preparaes contm lcool benzlico a 2% e, em altas doses, podem ser
prejudiciais para neonatos. Dilua antes do uso IV com igual volume de soro fisiolgico ou gua
estril. Use com cuidado em recm-nascidos com disfuno renal ou heptica ou miastenia gravis.
Monitoramento: estado respiratrio durante e aps a administrao.
Reaes adversas: depresso do SNC, bradicardia, colapso circulatrio, depresso respiratria,
instabilidade da PA e sintomas GI. Interrompa o tratamento em caso de sncope e estimulao
paradoxal do SNC.
Mesilato de fentolamina
Classificao: antdoto no extravasamento, vasodilatador, bloqueador alfa-adrenrgico.
Indicao: tratamento local de necrose drmica causada por extravasamento de frmacos
vasoconstritores (p. ex., dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina e fenilefrina).
Posologia/administrao: no administre mais de 0,1 mg/kg ou 2,5 mg no total. Use uma agulha
de calibre 27 a 30, injete 0,2 m de soluo (preparada por diluio de 2,5 a 5 mg em 10 m de
soro fisiolgico sem conservante) por via subcutnea em cinco locais ao redor da margem de
infiltrao (volume total de 1 m); troque a agulha a cada perfurao cutnea. Repita se
necessrio. Obtm-se melhores resultados nas primeiras 12 h aps o extravasamento.
Consideraes clnicas: pode-se usar pomada tpica de nitroglicerina a 2% em caso de edema
acentuado do membro.
Contraindicao: disfuno renal.
Precauo: gastrite ou lcera pptica.
Monitoramento: verifique se houve reverso da isquemia na rea afetada. Acompanhe
atentamente a PA, a frequncia e o ritmo cardacos. A rea cutnea plida deve recuperar sua cor
Reaes adversas: hipotenso, taquicardia, arritmias, congesto nasal, vmitos, diarreia e
exacerbao de lcera pptica.
Metadona
Classificao: narctico, analgsico.
Indicao: tratamento da sndrome de abstinncia neonatal de opiceos.
Dose inicial: 0,05 a 0,2 mg/kg/dose VO ou injeo direta IV lenta. Administre 2 a 3 doses de 8/8
h, depois a cada 12 a 24 h. Ajuste gradualmente a dose com base na escala de abstinncia neonatal
(EAN). Reduza a dose de 10 a 20% por semana ao longo de 4 a 6 semanas.
Consideraes clnicas: a diminuio da dose difcil por causa da longa meia-vida de
eliminao (16 a 25 h). Considere as opes.
Monitoramento: condio respiratria e cardaca.
Interaes medicamentosas: o metabolismo da metadona acelerado por rifampicina e
fenitona, o que pode precipitar sinais/sintomas de abstinncia.
Reaes adversas: depresso respiratria, leo paraltico, retardo do esvaziamento gstrico,
prolongamento do intervalo QTc.
Metoclopramida
Classificao: antiemtico, procintico.
Indicaes: melhora do esvaziamento gstrico e da motilidade GI.
Posologia/administrao: dismotilidade GI: 0,4 a 0,8 mg/kg/dia fracionados de 6/6 h IV/VO; a
administrao oral deve ser feita 30 min antes das refeies. Soluo oral disponvel nas
concentraes de 0,1 mg/m e 1 mg/m. Administre a dose IV durante 30 min com bomba de
seringa. A concentrao mxima para infuso IV de 5 mg/m (concentrao habitual: 1 mg/m)
em soro fisiolgico ou glicosado. A forma intravenosa pode ser administrada por via oral.
Contraindicaes: obstruo GI, feocromocitoma, histria de convulses.
Monitoramento: medida dos resduos gstricos, monitore o hemograma completo semanalmente.
Reaes adversas: advertncias: pode causar discinesia tardia (frequentemente irreversvel). A
durao do tratamento e a dose total esto associadas a aumento do risco. Sonolncia, inquietude,
agitao, diarreia, metemoglobinemia, agranulocitose, leucopenia, neutropenia e manifestaes
extrapiramidais (podem ocorrer aps administrao por via intravenosa de altas doses e no
decorrer de 24 a 48 h aps o incio do tratamento; resposta rpida ao tratamento com
difenidramina e desaparecimento nas primeiras 24 h aps a interrupo da metoclopramida).
Superdosagem: associada a doses maiores que 1 mg/kg/dia, caracterizada por sonolncia, ataxia,
reaes extrapiramidais, convulses e metemoglobinemia (trate com azul de metileno).
Midazolam
Classificao: benzodiazepnico, sedativo hipntico, anticonvulsivante.
Indicao: sedao.
Posologia/administrao: dose IV: 0,05 a 0,15 mg/kg/dose a cada 2 a 4 h, conforme a
Posologia/administrao: dose IV: 0,05 a 0,15 mg/kg/dose a cada 2 a 4 h, conforme a
necessidade. Administre durante 15 min com bomba de seringa. H relatos de hipotenso grave
e convulses com a infuso rpida em neonatos. A concentrao final para infuso de 0,5 mg/m
em soro fisiolgico ou glicosado. Intranasal: 0,2 mg/kg/dose (uso da formulao injetvel).
Contraindicaes: depresso do SNC ou choque preexistente.
Precaues: ICC e disfuno renal. Algumas formulaes podem conter lcool benzlico a 1%.
Monitoramento: frequncia respiratria, frequncia cardaca, PA.
Interaes medicamentosas: depressores do SNC, anestsicos, cimetidina e teofilina. Reduza em
25% a dose de midazolam durante a administrao prolongada concomitante de narcticos.
Reaes adversas: sedao, parada respiratria, apneia, parada cardaca, hipotenso,
bradicardia e convulses (depois de administrao em bolus rpida e em neonatos com distrbios
subjacentes do SNC). Relato de encefalopatia em vrios lactentes sedados durante 4 a 11 dias
com midazolam e fentanila.
Milrinona
Classificao: inibidor da fosfodiesterase.
Indicaes: frmaco inotrpico efetivo indicado para tratamento IV de curta durao da ICC. Em
recm-nascidos com diminuio da funo miocrdica, a milrinona aumenta o dbito cardaco,
diminui a presso capilar pulmonar e diminui a resistncia vascular. Aumenta a contratilidade
miocrdica e melhora a funo diastlica por melhora do relaxamento diastlico ventricular
esquerdo sem aumento do consumo miocrdico de oxignio.
Posologia/administrao: administre uma dose de ataque seguida por infuso contnua. Um
estudo-piloto recomenda doses diferentes em prematuros com IG < 30 semanas por causa da meia-
vida mais longa.
Dose de ataque quando a IG for > 30 semanas: 50 a 75 mcg/kg administrados com bomba de
seringa durante > 15 min. (Geralmente no se administram doses de ataque a recm-nascidos.)
Dose de ataque quando a IG for < 30 semanas: 0,75 mcg/kg/min durante 3 h, depois 0,2
mcg/kg/min.
Dose de manuteno: 0,25 a 0,75 mcg/kg/min. Ajuste gradualmente at obter o efeito desejado.
Vazo mxima de infuso: 1 mcg/kg/min. A concentrao habitual para infuso de 100 mcg/m.
A concentrao mxima de 250 mcg/m em soro fisiolgico ou glicosado. prefervel o uso de
cateter central. No administre por cateter arterial umbilical.
Parmetros de monitoramento: ECG, PA, hemograma completo, eletrlitos. Pode ser necessrio
administrar expansores de volume para neutralizar o efeito vasodilatador e a possvel diminuio
das presses de enchimento.
Efeitos adversos: trombocitopenia, arritmias, hipotenso.
Misturas de citratos, via oral

Classificao: suplemento eletroltico.
Indicao: acidose metablica.
Posologia/administrao: 0,5 a 1 mEq/kg/dose VO 3 ou 4 vezes/dia. Administrao s refeies.
equivale a 1 mEq de bicarbonato (ver Quadro A.19).
Quadro A.19 Contedo (mEq) em cada mililitro de mistura de citratos.
Misturas de citratos Na+ K+ Bicarbonato
Polycitra 1 1 2
Polycitra-K 0 2 2
Bicitra 1 0 1
Oracit 1 0 1
Precaues: use com cuidado em recm-nascidos tratados com suplementos de potssio.

Reao adversa: efeito laxante.
Nafcilina
Classificao: Penicilina antiestafiloccica penicilinase-resistente semissinttica.
Indicaes: ativa principalmente contra estafilococos. Reserve para infeces por S. aureus
penicilina-resistentes.
Quadro A.20 Nafcilina.
Idade Peso ao nascimento Posologia IV e intervalo
0 a 4 semanas < 1.200 g 25 mg/kg/dose de 12/12 h
7 dias 1.200 a 2.000 g 25 mg/kg/dose de 12/12 h
> 7 dias 1.200 a 2.000 g 25 mg/kg/dose de 8/8 h
7 dias > 2.000 g 25 mg/kg/dose de 8/8 h
> 7 dias > 2.000 g 25 a 35 mg/kg/dose de 6/6 h
IV = intravenosa.
IV: concentrao final de 100 mg/m durante > 30 min com bomba de seringa.
Precaues: aumento do intervalo entre as doses na disfuno heptica. A via oral no
recomendada por causa da baixa absoro. Evite a administrao IM se possvel.
Monitoramento: hemograma completo, ureia, creatinina e PFH. Observe se h hematria e
proteinria.
Consideraes clnicas: melhor penetrao no lquido cerebrospinal que a meticilina. Diminua a
dose em 33 a 50% em recm-nascidos com comprometimento renal/heptico combinado.
Interaes medicamentosas: diminuio da concentrao mxima de aminoglicosdios quando
administrado simultaneamente com a nafcilina.
administrado simultaneamente com a nafcilina.
Reaes adversas: hipersensibilidade com agranulocitose, granulocitopenia, irritao venosa e
nefrotoxicidade (a eosinofilia pode preceder a leso renal). Trate o extravasamento com
hialuronidase.
Naloxona
Classificao: antagonista de narctico.
Indicaes: usada concomitantemente durante a reanimao neonatal na depresso do SNC
induzida por narctico. No recomendada como parte da reanimao inicial do recm-nascido
com depresso respiratria na sala de parto.
0,1 mg/kg em bolus IV/IM/SC; administrao endotraqueal em dose maior (ver adiante). Doses
de apenas 0,01 a 0,03 mg/kg podem ser efetivas para reverter a depresso induzida por
narctico. Pode ser repetida a cada 2 a 3 min, conforme a necessidade. Podem ser necessrias
vrias doses por causa da curta durao de ao (a cada 20 a 60 min). prefervel a via IV ou por
TET, as vias IM ou SC podem causar incio de ao tardio. A dose recomendada por TET 2 a 10
vezes maior que a dose IV.
Contraindicaes: use com cuidado em lactentes com doena cardaca, doena pulmonar ou
doena coronariana crnica. No administre a recm-nascidos de mes dependentes de narcticos,
pois pode precipitar convulses.
Reaes adversas: use com cuidado em recm-nascidos tratados com analgsicos.
Provoca sndrome de abstinncia de narcticos em recm-nascidos com dependncia crnica. A
reverso abrupta pode causar vmitos, diaforese, taquicardia, hipertenso arterial e tremores.
Monitoramento: frequncia cardaca, frequncia respiratria, PA, estado neurolgico.
Norepinefrina
Classificao: agonista adrenrgico, agonista alfa-adrenrgico, simpaticomimtico.
Indicaes: tratamento do choque que persiste aps reposio volmica satisfatria; hipotenso
grave; choque cardiognico.
Inicial: 0,05 a 0,1 mcg/kg/min, ajuste gradual at alcanar o efeito desejado; dose mxima: 1 a 2
mcg/kg/min. Concentrao habitual de 0,1 mg/m. Dilua com soro glicosado a 5%; no se
recomenda a diluio em soro fisiolgico. prefervel o acesso venoso central. No administre
por cateter arterial umbilical.
Precaues: a depleo de sangue/volume deve ser corrigida, se possvel, antes do tratamento
com norepinefrina; o extravasamento pode causar necrose tecidual grave; no administre a
pacientes com trombose vascular perifrica ou mesentrica, pois pode haver aumento da isquemia
e ampliao da rea de infarto; use com cuidado em pacientes com doena vascular oclusiva.
Monitoramento: PA, frequncia cardaca, dbito urinrio, perfuso perifrica.
Reaes adversas: arritmias cardacas, bradicardia, taquicardia, dispneia, hipertenso, palidez;
isquemia de rgo (por constrio das artrias renais e mesentricas), necrose isqumica e
Nistatina
Classificao: antifngico no absorvido.
Indicaes: Tratamento de micoses cutneas, cutaneomucosas e orofarngeas causadas por
espcies sensveis de Candida.
Oral: recm-nascidos pr-termo: 1 m (100.000 unidades) de 6/6 h. Recm-nascidos a termo: 2
m (200.000 unidades) de 6/6 h. Usando uma haste com ponta de algodo, aplique metade da dose
de cada lado da boca de 6/6 h, aps as refeies.
Tratamento tpico: aplique o p, a pomada ou o creme sobre a rea afetada de 6/6 h. Deve-se
usar o p nas leses midas.
Continue o tratamento oral e a aplicao tpica durante 2 a 3 dias depois da resoluo da micose.
Consideraes clnicas: nas infeces perineais por Candida, possvel usar terapia de
associao (nistatina oral e tpica) por causa da baixa absoro GI da nistatina e porque o sistema
digestrio um reservatrio de fungos causadores de infeco perineal. Elimine fatores que
contribuem para a proliferao fngica (umidade, fraldas oclusivas e bicos de mamadeira
contaminados). Deve-se instituir tratamento tpico concomitante para as lactantes.
Reaes adversas: irritao, dermatite de contato, diarreia e vmito.
Octreotida
Classificao: antissecretor, anlogo da somatostatina.
Indicaes: manejo farmacolgico de hipoglicemia hiperinsulinmica persistente no primeiro ano
de vida (nesidioblastose), tratamento adjuvante de quilotrax congnito e ps-operatrio.
Posologia/administrao: hipoglicemia hiperinsulinmica: 2 a 10 mcg/kg/dia IV ou SC,
inicialmente fracionados de 12/12 h; aumento da posologia, de acordo com a resposta do paciente,
por diminuio do intervalo entre as doses (a cada 6 a 8 h) ou aumento da dose.
Dose mxima: 10 mcg/kg/dose de 6/6 h.
Quilotrax: infuso contnua de 1 a 7 mcg/kg/h; incio com dose baixa, ajustada gradualmente at
obter o efeito desejado (diminuio da produo de quilo).
Consideraes clnicas: deve haver uma resposta da glicemia em 8 h. A produo de quilo deve
diminuir em 24 h.
Precaues: tolerncia glicose; use com cautela em pacientes com disfuno renal. Supresso
de hormnio do crescimento no tratamento prolongado.
Monitoramento: colelitase, glicemia, provas de funo tireoidiana, equilbrio hidreletroltico e
gordura fecal.
Reaes adversas: hiperglicemia, galactorreia, hipotireoidismo, rubor, edema, hipertenso,
palpitaes, ICC, bradicardia, arritmias, anormalidades da conduo, diarreia, constipao
intestinal, m absoro de gorduras, supresso do hormnio do crescimento, vmitos, distenso
abdominal, lama biliar.
Omeprazol
Classificao: inibidor da bomba de prtons; inibidor da secreo de cido gstrico, frmaco de
Omeprazol
Classificao: inibidor da bomba de prtons; inibidor da secreo de cido gstrico, frmaco de
ao GI, tratamento de lcera gstrica ou duodenal.
Indicaes: tratamento de curta durao (< 8 semanas) de esofagite de refluxo confirmada ou
lcera duodenal refratria ao tratamento convencional.
Posologia/administrao: 0,5 a 1,5 mg/kg/dose VO (por tubo nasogstrico) ou por tubo de
jejunostomia diariamente durante 4 a 8 semanas. Dose mxima efetiva: 3,5 mg/kg/dia fracionados
2 vezes/dia.
Precaues: h relato de leve aumento das transaminases em crianas tratadas com omeprazol
por longos perodos. Use com cautela em recm-nascidos com alcalose respiratria, pois a
suspenso oral tem elevado teor de bicarbonato de sdio; evite o uso em recm-nascidos com
restrio de sdio.
Contraindicaes: hipersensibilidade ao omeprazol ou a qualquer outro componente.
Reaes adversas: taquicardia, bradicardia, palpitaes, alterao dos padres de sono,
disestesia hemifacial, febre, irritabilidade, pele seca, erupo cutnea, hipoglicemia, diarreia,
vmito, constipao intestinal, alterao da cor da lngua e das fezes, intolerncia alimentar
devida anorexia, clon irritvel, polaciria, agranulocitose, pancitopenia, trombocitopenia,
anorexia, leucocitose, hepatite, aumento das PFH, ictercia, hematria, piria, proteinria,
glicosria, tosse e epistaxe. O uso de bloqueador H2 em recm-nascidos com muito baixo peso foi
associado a maior risco de sepse bacteriana/fngica e ECN; no h estudos sobre o uso de
omeprazol na populao neonatal.
Monitoramento: observe se h melhora sintomtica em 3 dias. Edema, hipertenso arterial, ganho
de peso e alcalose metablica. Considere o monitoramento do pH esofgico para avaliar a
eficcia (pH > 4). Aspartato aminotransferase/ALT se a durao do tratamento for > 8 semanas.
Palivizumabe
Classificao: anticorpo monoclonal humanizado contra o vrus sincicial respiratrio (VSR).
Indicaes: profilaxia do VSR em recm-nascidos/lactentes de alto risco
Lactentes < 24 meses com doena pulmonar crnica (DPC) em tratamento clnico no
perodo de 6 meses antes do incio da temporada do VSR. Pacientes com DPC grave
podem ser beneficiados por profilaxia durante uma segunda temporada de VSR (5 doses)
Lactentes < 24 meses com cardiopatia congnita (CC) de acordo com o grau de
comprometimento cardiovascular fisiolgico (5 doses)
Lactentes < 12 meses com histria de prematuridade ( 28 semanas) (5 doses)
Lactentes < 35 semanas de gestao, < 12 meses de idade com histria de anormalidades
congnitas das vias respiratrias ou afeco neuromuscular que comprometa a capacidade
de eliminar secrees (5 doses)
Neonatos < 6 meses de idade, nascidos entre 29 e 31 semanas e 6 dias de gestao (5
doses)
Neonatos < 3 meses de idade, nascidos entre 32 e 35 semanas sem DPC que frequentam
Posologia/administrao: 15 mg/kg/dose IM, administrados a cada 30 dias por at 5 doses
(dependendo da indicao) durante a temporada de VSR (i. e., de outubro/novembro a maro/abril
no hemisfrio norte).
Precaues: histria de hipersensibilidade relacionada com o uso de outras preparaes de
imunoglobulinas, hemoderivados ou outros medicamentos. No se demonstrou eficcia no
tratamento da infeco por VSR j instalada. Administre com cuidado a pacientes com
trombocitopenia ou qualquer distrbio da coagulao. No recomendado para crianas com
cardiopatia congnita ciantica.
Efeitos adversos: vmitos, diarreia, erupo cutnea, rinite, arritmia, febre, otite mdia, infeco
respiratria alta, eritema e rea de endurecimento moderado no local da injeo.
Paracetamol
Classificao: analgsico; antipirtico.
Indicao: analgesia.
Posologia/administrao: < 32 semanas de idade ps-menstrual (IPM): 10 a 15 mg/kg/dose de
12/12 h por via oral (VO)/retal (VR), de acordo com a necessidade; IPM de 32 a 36 semanas: 10
a 15 mg/kg/dose de 8/8 h VO/VR, de acordo com a necessidade; 37 semanas: 10 a 15
mg/kg/dose de 6/6 h VO/VR, de acordo com a necessidade.
Precaues: os supositrios retais esto associados liberao irregular. Deficincia de G6PD.
A eliminao prolongada em pacientes com disfuno heptica.
Monitoramento: hemograma completo, provas de funo heptica (PFH).
Reaes adversas: erupo cutnea, discrasias sanguneas (trombocitopenia, leucopenia,
pancitopenia e neutropenia). As reaes adversas esto associadas posologia excessiva.
Efeitos agudos: necrose heptica, azotemia transitria e necrose tubular renal.
Efeitos crnicos: anemia, leso renal e distrbios gastrintestinais (GI).
Tratamento da superdosagem/efeitos txicos graves: N-acetilcistena (NAC).
Penicilina G, preparaes de
Classificao: antibitico. Penicilina G potssica ou penicilina G sdica.
Ateno: no confunda com penicilina benzatina; usada apenas para injeo IM.
Indicaes: tratamento de meningite e bacteriemia neonatais, infeces por estreptococos do
grupo B e sfilis congnita.
Posologia/administrao: IM, IV (a via IV preferida para evitar fibrose e atrofia muscular).
Apenas a penicilina G aquosa deve ser usada IV. A concentrao final para infuso IV de 50.000
unidades/m administradas durante > 30 min com bomba de seringa. Ao tratar a bacteriemia, use a
dose para meningite at descartar essa possibilidade.
Meningite por estreptococos do grupo B em neonatos:
Idade ps-natal 7 dias: 250.000 a 450.000 unidades/kg/dia fracionadas de 8/8 h.
Idade ps-natal > 7 dias: 450.000 a 500.000 unidades/kg/dia fracionadas a cada 4 a 6 h.
Outras infeces por estreptococos do grupo B em neonatos:
Idade ps-natal > 7 dias: 450.000 a 500.000 unidades/kg/dia fracionadas a cada 4 a 6 h.
Outras infeces por estreptococos do grupo B em neonatos:
200.000 unidades/kg/dia fracionadas de 6/6 h.
Meningite e infeces graves em lactentes e crianas:
300.000 a 500.000 unidades/kg/dia fracionadas a cada 4 a 6 h. Dose mxima: 24 milhes de
unidades/dia.
Infeces leves a moderadas em neonatos:
Idade ps-natal de 0 a 7 dias, < 2.000 g: 25.000 a 50.000 unidades/kg/dose de 12/12 h
Idade ps-natal de 8 a 30 dias, < 2.000 g: 25.000 a 50.000 unidades/kg/dose de 8/8 h
Idade ps-natal de 0 a 7 dias, > 2.000 g: 25.000 a 50.000 unidades/kg/dose de 8/8 h
Idade ps-natal de 8 a 30 dias, > 2.000 g: 25.000 a 50.000 unidades/kg/dose de 6/6 h.
Monitoramento: nvel srico de potssio e sdio na insuficincia renal e na terapia com altas
doses. Hemograma completo, ureia e creatinina semanais.
Precaues: ajuste da posologia na insuficincia renal. Use apenas a penicilina G aquosa para
administrao IV.
Interaes medicamentosas: diminuio da concentrao srica mxima de aminoglicosdios se
administradas simultaneamente com preparaes de penicilina G.
Interaes com exames laboratoriais: teste de Coombs direto positivo.
Reaes adversas: mielossupresso, neutropenia, granulocitopenia, anafilaxia, anemia
hemoltica, nefrite intersticial, reao de JarischHerxheimer, alteraes da flora intestinal
(superinfeco por Candida, diarreia), efeitos txicos no SNC, colite pseudomembranosa, leso
tubular renal.
Piperacilina e tazobactam
Classificao: antibiticos, combinao de betalactmico e inibidor da betalactamase.
Indicaes: tratamento de infeces fora do SNC causadas por bactrias sensveis produtoras de
betalactamase, ECN.
Posologia/administrao: 50 a 100 mg/kg/dose de piperacilina IV durante 30 min (ver intervalo
no Quadro A.21). Nota: cada frasco de 3,375 g contm 3 g de piperacilina sdica e 0,375 g de
tazobactam sdico.
Quadro A.21 Piperacilina e tazobactam.
Idade ps-menstrual (semanas) Idade ps-natal (dias) Intervalo (h)
0 a 28 12
29
> 28 8
0 a 14 12
30 a 36
>7 8
45 Todas 8
Precaues: cuidado em pacientes com hipernatremia (o teor de sdio de 2,79 mEq/g de

piperacilina) e transtornos convulsivos preexistentes. Diminua a dose na disfuno renal.
Monitoramento: hemograma completo, eletrlitos, tempo de sangramento, creatinina srica, PFH,
local de injeo IV.
Reaes adversas: discrasias sanguneas, hiperbilirrubinemia, hipopotassemia, arritmias,
taquicardia, elevao das PFH, ureia e creatinina srica.
Ranitidina
Classificao: antagonista dos receptores H2 da histamina.
Indicaes: lceras duodenal e gstrica, doena por refluxo gastresofgico e afeces com
hipersecreo.
Dose oral: 2 a 4 mg/kg/dia VO, fracionados a cada 8 h a 12 h, at a dose mxima de 6 mg/kg/dia.
Dose IV: 1 mg/kg/dose IV de 12/12 h administrados por infuso durante 30 min com bomba de
seringa. A concentrao habitual para infuso de 1 mg/m em soro glicosado ou fisiolgico. A
concentrao mxima para infuso IV de 2,5 mg/m.
Dose IV contnua: 1,5 a 2,5 mg/kg/dia. Ajuste a dose para manter pH gstrico > 4.
Consideraes clnicas: em virtude da ausncia de possveis efeitos txicos endcrinos e
interaes medicamentosas, a ranitidina prefervel cimetidina. A ranitidina aumenta
efetivamente o pH gstrico, o que pode promover a colonizao gstrica por bactrias ou
leveduras patognicas.
Precaues: use com cuidado em recm-nascidos com disfuno heptica e renal. A formulao
IV contm 0,5% de fenol; no h relatos de efeitos txicos a curto prazo. A soluo oral do
fabricante contm 7,5% de lcool.
Interaes medicamentosas: pode aumentar os nveis sricos de teofilina, varfarina e
procainamida.
Monitoramento: acompanhamento do pH gstrico para avaliar a eficcia da ranitidina.
Reaes adversas: distrbio GI, sedao, trombocitopenia, hepatotoxicidade, vmitos,
bradicardia ou taquicardia O uso de bloqueador H2 em recm-nascidos com peso muito baixo foi
associado a maior risco de enterocolite necrosante (ECN) e de sepse bacteriana e fngica.
Sulfato de atropina
Classificao: anticolinrgico.
Indicao: reanimao cardiopulmonar prolongada resistente epinefrina.
Posologia/administrao: IV: 0,01 a 0,03 mg/kg/dose administrados durante 1 min, a cada 5 a 15
min, at duas a trs doses, com uma dose mxima total de 0,04 mg/kg.
NOTA: baixas doses (< 0,1 mg) podem causar bradicardia paradoxal secundria ao
min, at duas a trs doses, com uma dose mxima total de 0,04 mg/kg.
NOTA: baixas doses (< 0,1 mg) podem causar bradicardia paradoxal secundria ao
central.
Tubo endotraqueal (TET): 0,01 a 0,03 mg/kg/dose seguida imediatamente por 1 m de SF. No
dilua para administrao IV e por TET.
Consideraes clnicas: a oxigenao e a ventilao efetivas devem preceder o tratamento da
bradicardia com atropina. Monitore a frequncia cardaca.
Contraindicaes: taquicardia, glaucoma de ngulo estreito, tireotoxicose, obstruo GI ou
geniturinria.
Precaues: paralisia espstica ou leso do SNC.
Reaes adversas: taquicardia, midrase, cicloplegia, distenso abdominal/leo paraltico,
reteno urinria, arritmias, refluxo esofgico, febre, hipertermia e leucocitose.
Antdoto: fisostigmina.
Sulfato de gentamicina
Classificao: aminoglicosdio, antibitico.
Indicaes: atividade contra bactrias aerbicas gram-negativas, atividade contra estafilococos
coagulase-positivos, no h efetividade contra anaerbios e estreptococos.
Quadro A.22 Sulfato de gentamicina.
Idade ps-menstrual (IPM) Ps-natal Dose Intervalo
0 a 7 dias 5 mg/kg 48 h
29 semanas* 8 a 28 dias 4 mg/kg 36 h
29 dias 4 mg/kg 24 h
0 a 7 dias 4,5 mg/kg 36 h

30 a 34 semanas
8 dias 4 mg/kg 24 h
35 semanas Todas 4 mg/kg 24 h
*Ou asfixia importante, persistncia do canal arterial ou tratamento com indometacina.
Administre infuso IV por bomba de seringa durante > 30 min. A via IV preferida porque a
absoro varivel por via intramuscular.
Precauo: modifique o intervalo entre as doses em pacientes com disfuno renal.
Interaes medicamentosas: a indometacina diminui a eliminao de gentamicina e prolonga sua
meia-vida. Observa-se exacerbao do bloqueio neuromuscular quando os aminoglicosdios so
associados a bloqueadores neuromusculares (p. ex., pancurnio). O risco de ototoxicidade e/ou
nefrotoxicidade induzida por aminoglicosdio maior quando associado a diurticos de ala (p.
Reaes adversas: ototoxicidade vestibular e auditiva irreversvel (associada a elevados nveis
mnimos) e nefrotoxicidade (ocorre no tbulo proximal, associada a elevados nveis mnimos,
geralmente reversvel). Trate o extravasamento com aplicao de hialuronidase ao redor de uma
rea afetada.
Monitoramento: funo renal (creatinina, dbito urinrio), nveis mximo e mnimo do frmaco.
Diretrizes para dosagem: coleta para determinao do nvel mnimo 30 min antes da prxima
dose. A coleta para determinao do nvel mximo feita 30 min aps o fim de uma infuso de 30
min ou 1 h aps uma injeo intramuscular. Em todos os recm-nascidos, verifique os nveis
sanguneos antes e aps a terceira dose.
Nvel mnimo: menor que 1,5 mcg/m.
Nvel mximo: 6 a 12 mcg/m (segundo a indicao).
Ajuste da dose: quando o nvel mnimo estiver entre 1,5 e 2 mcg/m, verifique-o novamente na
prxima dose. A cintica dos aminoglicosdios linear. A diminuio da dose de uma
porcentagem especfica causa diminuio de igual porcentagem do nvel mximo.
Sulfato de morfina
Classificao: opiceo, analgsico narctico.
Indicao: analgesia, sedao, tratamento da abstinncia de opiceos.
Analgesia/sedao: 0,05 a 0,1 mg/kg/dose IV/IM/SC a cada 4 a 8 h, conforme a dor. Administre
bolus durante > 5 min com bomba de seringa.
Infuso IV contnua: aps administrao da dose de ataque, inicie a infuso contnua: 0,01 a 0,02
mg/kg/h. Ajuste gradualmente de acordo com as indicaes clnicas. Use apenas formulao sem
conservante.
Concentrao para administrao: 0,1 a 1 mg/m em soro fisiolgico ou glicosado.
Tratamento da abstinncia de opiceos: (ver Quadros A.23 e A.24)
Para tratamento da abstinncia de opiceos, monitore com ateno a EAN para evitar obnubilao
do recm-nascido por causa da superdosagem. Interrompa quando a dose for < 25% da dose
mxima. A administrao de soluo de morfina oral com alimentos aumenta a biodisponibilidade.
Quadro A.23 Sulfato de morfina.
Para EAN Dose oral inicial
8 a 10 0,32 mg/kg/dia fracionados de 4/4 h
> 17 0,8 mg/kg/dia fracionados de 4/4 h
EAN = escala de abstinncia neonatal.

EAN = escala de abstinncia neonatal.
Quadro A.24 Sulfato de morfina.
Para EAN Dose oral de manuteno
> 8 por 3 vezes consecutivas dose de 0,16 mg (0,4 m/kg/day) fracionados de 4/4 h at a dose mxima
Reduza em 10% a dose diria mxima

< 8 por 3 vezes consecutivas
Se a dose for reduzida muito rapidamente, volte ltima dose efetiva
EAN = escala de abstinncia neonatal; = aumento.
Precaues: a fentanila prefervel morfina em neonatos com instabilidade cardiovascular e

hemodinmica. A morfina causa liberao de histamina, com consequente aumento da capacitncia
venosa e supresso do tnus adrenrgico. A administrao IV rpida pode causar hipotenso e
rigidez da parede torcica. Pode haver tolerncia aps o uso prolongado (> 96 h).
Contraindicaes: aumento da presso intracraniana. Use com cuidado na disfuno heptica e
renal grave.
Reaes adversas: hipotenso, depresso do SNC, depresso respiratria, bradicardia,
hipertonia transitria, leo paraltico, retardo do esvaziamento gstrico, constipao intestinal e
reteno urinria. Deve-se dispor de naloxona para reverter os efeitos adversos.
Monitoramento: acompanhe a frequncia respiratria, a frequncia cardaca e a PA com ateno;
observe se h distenso abdominal e desaparecimento de rudos hidroareos; acompanhe os
ganhos e as perdas para avaliar se h reteno urinria.
Sulfato ferroso
Classificao: suplemento mineral por via oral.
Indicao: profilaxia da anemia ferropriva em recm-nascidos pr-termo.
Posologia/administrao: 2 a 4 mg de ferro elementar/kg/dia VO, fracionados em 1 ou 2 doses
por dia. Pacientes tratados com eritropoetina necessitam de 6 mg/kg/dia de ferro elementar. A
concentrao de ferro elementar/m varia de acordo com o fabricante. Ao prescrever, especifique
a dose exata em miligramas e esclarea se de ferro elementar ou na forma de sal para evitar a
administrao de doses excessivas ou insuficientes. 1 mg de ferro elementar = 5 mg de sulfato
ferroso. A suplementao com ferro pode aumentar a hemlise caso no se administre quantidade
suficiente de vitamina E. O tratamento com ferro deve ser iniciado at a idade mxima de 2 meses.
Consideraes clnicas: a absoro varivel.
Contraindicaes: lcera pptica, colite ulcerativa, enterite, hemocromatose e anemia hemoltica.
Interaes medicamentosas: diminuio da absoro de ferro e tetraciclina quando
administrados juntos. Os anticidos e o cloranfenicol diminuem a absoro de ferro.
Monitoramento: dosagem de hemoglobina e contagem de reticulcitos durante o tratamento.
Observe as fezes (pode tingir as fezes de negro e causar resultado falso-positivo da pesquisa de
sangue oculto nas fezes) e monitore a ocorrncia de constipao intestinal.
Reaes adversas: constipao intestinal, diarreia e irritao GI.
com deferoxamina. A lavagem gstrica com soluo de bicarbonato de sdio ou fosfato de sdio a
1% a 5% evita a absoro adicional de ferro.
Surfactantes
Classificao: surfactante exgeno natural de origem animal.
Indicaes:
Profilaxia: recm-nascidos com alto risco de sndrome de angstia respiratria (SAR), definido
em ensaios clnicos como peso ao nascimento < 1.250 g, e recm-nascidos maiores com
evidncias de imaturidade pulmonar.
Tratamento: recm-nascidos com SAR moderada a grave, definida em ensaios clnicos como a
necessidade de ventilao mecnica e de concentrao fracionada de oxignio inspirado (FIO2)
acima de 40%.
Tratamento: recm-nascidos a termo com insuficincia respiratria por aspirao meconial,
pneumonia ou hipertenso pulmonar persistente.
Quadro A.25 Surfactante.
Surfactante Doses Comentrios
Surfactante pulmonar bovino

Beractanto 4 m/kg/dose Dividido em quatro alquotas, com at trs doses a mais (total de
quatro), administradas de 6/6 h, se necessrio
Surfactante pulmonar bovino

Calfactanto 3 m/kg/dose Dividido em duas alquotas, com at duas doses a mais,
administradas de 12/12 h, se necessrio
Surfactante pulmonar porcino

Dose inicial = 2,5 m/kg/dose
Alfaporactanto Dividido em duas alquotas, seguidas por at duas doses a mais de
Doses subsequentes = 1,25 m/kg/dose
1,25 m/kg/dose, administradas de 12/12 h, se necessrio
As partes devem ser administradas com o lactente em posies diferentes para facilitar a distribuio do surfactante.
Administrados por via intratraqueal por instilao atravs de cateter 5F de orifcio terminal ou
dispositivo semelhante introduzido no TET com protruso da extremidade do cateter logo alm da
extremidade do TET e acima da carina.
Tratamento profiltico: intratraqueal logo que possvel aps o nascimento.
Tratamento de resgate: intratraqueal imediatamente aps o diagnstico de SAR.
Consideraes clnicas: aspire o TET antes da administrao. Adie a aspirao depois da
administrao pelo maior tempo possvel (no mnimo, 1 h). A repetio das doses geralmente
determinada por evidncias de angstia respiratria contnua ou necessidade de > 30% de
oxignio inspirado.
Monitoramento: avalie a perviedade do TET e corrija sua localizao anatmica antes de
administrar o surfactante. Monitore a saturao de oxignio e a frequncia cardaca continuamente
durante a administrao das doses. Pode haver melhora rpida da oxigenao e da complacncia
Monitoramento: avalie a perviedade do TET e corrija sua localizao anatmica antes de
administrar o surfactante. Monitore a saturao de oxignio e a frequncia cardaca continuamente
durante a administrao das doses. Pode haver melhora rpida da oxigenao e da complacncia
pulmonar, com necessidade de diminuio do suporte. Aps administrao de cada dose, monitore
a gasometria arterial com frequncia para detectar e corrigir anormalidades da ventilao e
oxigenao.
Precaues: Ross Laboratories e Forest Laboratories dispem de um vdeo de demonstrao do
procedimento de administrao de surfactante que deve ser assistido antes do uso de seus
produtos.
Reaes adversas: durante o processo de administrao podem ocorrer bradicardia transitria,
hipoxemia, palidez, vasoconstrio, hipotenso, obstruo do TET, hipercapnia, apneia,
hemorragia pulmonar e hipertenso arterial.
Vecurnio
Classificao: bloqueador neuromuscular no despolarizante.
Indicaes: relaxamento do msculo esqueltico, aumento da complacncia pulmonar durante
ventilao mecnica e facilitao da intubao endotraqueal.
Posologia/administrao: 0,1 mg/kg (intervalo: 0,03 a 0,15 mg/kg/dose) injeo direta IV a cada
1 a 2 h, conforme a necessidade.
Precaues: disfuno pulmonar ou heptica preexistente. Neonatos prematuros so mais
sensveis aos efeitos do vecurnio. O diluente comercializado contm lcool benzlico; use gua
estril para reconstituio em neonatos.
Monitoramento: acompanhamento contnuo da funo cardaca, da PA e da ventilao assistida.
Consideraes clnicas: como a sensibilidade preservada, administre sedao e analgesia
concomitantes, conforme a necessidade. Aplique lubrificante oftlmico.
Fatores que influenciam a durao do bloqueio neuromuscular: (ver Quadro A.22).
Reaes adversas: arritmias, taquicardia (em menor grau que o pancurnio), hipotenso,
hipertenso arterial, erupo cutnea e broncospasmo.
Antdoto: neostigmina, 0,025 mg/kg IV (com administrao de atropina, 0,02 mg/kg).
Vitamina A injetvel
Classificao: suplemento nutricional, vitamina lipossolvel.
Indicao: minimizao da incidncia de doena pulmonar crnica em recm-nascidos pr-termo
de alto risco.
Posologia/administrao: 5.000 UI IM 3 vezes/semana com total de 12 doses. Inicie nas
primeiras 72 h de vida em recm-nascidos com peso < 1.000 g. Administre com agulha de calibre
25 a 29.
Ateno: no use concomitantemente com glicocorticoides.
Contraindicaes: no administre por via intramuscular.
Efeitos adversos: abaulamento da fontanela, hepatomegalia, edema, leses cutaneomucosas, dor
palpao ssea.
Indicaes: tratamento da deficincia de tiamina.
Fontes de tiamina: O leite humano fornece 56 mcg/dia.
Quadro A.26 Vitamina B1 .
Indicaes Posologia/administrao (para recm-nascidos pr-termo e a termo)
Ingesto satisfatria de tiamina 200 mcg/dia
Deficincia de tiamina Dose preventiva, 0,5 a 1 mg/dia VO
Deficincia de tiamina Dose teraputica, 5 a 10 mg/dia VO diariamente ou fracionada de 8/8 h
VO = Via oral.
Interaes medicamentosas: as necessidades de tiamina aumentam com as dietas ricas em

carboidratos ou as solues glicosadas intravenosas muito concentradas.
Interaes com exames laboratoriais: altas doses podem interferir com a determinao
espectrofotomtrica de teofilina srica.
Reaes adversas: reao alrgica, angioedema e colapso cardiovascular. A intensidade e a
frequncia das reaes adversas aumentam com a administrao parenteral.
Vitamina B6
Classificao: suplemento nutricional, vitamina hidrossolvel.
Indicaes: preveno e tratamento de convulses dependentes de piridoxina.
Posologia/administrao: 50 a 100 mg IV durante > 1 min ou IM como dose de teste nica;
seguidos por perodo de observao de 30 min. A via IV preferida. Caso haja resposta, inicie
dose de manuteno de 50 a 100 mg/dia VO (intervalo de 10 a 200 mg). A forma injetvel pode
ser administrada por via oral. Caso prefira, misture aos alimentos.
Monitoramento: recomendao de acompanhamento por eletroencefalograma durante o
tratamento inicial de convulses dependentes de piridoxina, frequncia respiratria, frequncia
cardaca, PA.
Precaues: risco de sedao profunda e depresso respiratria; pode ser necessrio suporte
ventilatrio.
Reaes adversas: sedao, aumento do nvel de aspartato aminotransferase, diminuio do nvel
srico de cido flico, reao alrgica, angstia respiratria e sensao de queimao/ferroadas
no local da injeo. Relato de convulses aps administrao por via intravenosa de doses muito
altas.
Vitamina D
Classificao: vitamina lipossolvel.
Indicaes: suplementao/deficincia de vitamina D, raquitismo refratrio.
Indicaes: suplementao/deficincia de vitamina D, raquitismo refratrio.
Suplementao para bebs alimentados com leite materno: 400 UI/dia VO
Tratamento da deficincia de vitamina D: 1.000 UI/dia VO
Consideraes clnicas: existem dois tipos de suplementos de vitamina D: vitamina D2
(ergocalciferol) e vitamina D3 (colecalciferol). As formulaes de ergocalciferol so muito
concentradas e existe grande possibilidade de erro da dose. O colecalciferol oferecido em
suplemento individual e tambm em formulaes multivitamnicas.
Contraindicaes: hipercalcemia, evidncias de efeitos txicos da vitamina D.
Monitoramento: nveis sricos de clcio, fsforo e fosfatase alcalina. Doses excessivas podem
causar hipervitaminose D, caracterizada por hipercalcemia, azotemia, aumento da creatinina
srica, hipopotassemia leve, diarreia, poliria, calcificao metasttica e nefrocalcinose.
Reaes adversas: poliria, nefrocalcinose, hipertenso e arritmias.
Vitamina E
Indicaes: preveno e tratamento da deficincia de vitamina E.
Preveno: dose habitual: 5 UI/dia VO. Intervalo: 5 a 25 UI/dia VO.
Tratamento da deficincia de vitamina E: 25 a 50 UI/dia (os nveis devem se normalizar em 1
semana).
Consideraes clnicas: o aumento da ingesto de cidos graxos poli-insaturados aumenta a
necessidade de vitamina E.
Precaues: o Aquasol E muito hiperosmolar (3.000 mOsm); necessria a diluio 1:4 com
gua estril ou com alimentos. Baixa absoro em distrbios de m absoro; use formas
hidrossolveis.
Monitoramento: os nveis sricos fisiolgicos para lactentes pr-termo so de 0,8 a 3,5 mg/d e
devem ser monitorados durante a administrao de doses farmacolgicas de vitamina E.
Reaes adversas: intolerncia alimentar, ECN, aumento da incidncia de sepse.
Vitamina K1
Indicaes: preveno e tratamento da doena hemorrgica do recm-nascido,
hipoprotrombinemia causada por deficincia de vitamina K induzida por frmaco ou por
anticoagulante.
Doena hemorrgica do recm-nascido:
Profilaxia: (administrada ao nascimento)
Menos de 1,5 kg: 0,5 mg IM; 1,5 kg ou mais: 1 mg IM
nica.
Advertncias: inefetiva na hipoprotrombinemia hereditria ou na hipoprotrombinemia causada
por hepatopatia grave. Anemia hemoltica grave ou hiperbilirrubinemia em neonatos depois da
administrao de doses > 20 mg. A administrao IM no est associada a aumento do risco de
cncer na infncia.
Precaues: apesar da diluio e da vazo de administrao apropriadas, h relatos de graves
reaes anafilactoides ou do tipo hipersensibilidade (inclusive choque e parada
cardaca/respiratria) durante ou imediatamente aps a administrao IV. A administrao IV est
restrita a situaes de emergncia, no deve exceder 1 mg/min e deve ser realizada na presena de
um mdico. Use com cuidado em neonatos com hepatopatia grave.
Interaes medicamentosas: antagonista da ao da varfarina.
Monitoramento: tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial (TP/TTP) se
administrada como terapia de manuteno. Aguarde no mnimo 2 a 4 h para detectar melhora
mensurvel desses parmetros.
Zidovudina
Classificao: antirretroviral, inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdio.
Indicaes: tratamento de neonatos de mes infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana
(HIV).
Administrao: pode ser administrada s refeies, mas o fabricante recomenda a administrao
30 min antes ou 1 h depois das refeies. Inicie o tratamento nas primeiras 12 h de vida e continue
por 6 semanas; o tratamento subsequente depende do estado clnico e dos resultados dos testes
para HIV.
Concentrao final para administrao por via intravenosa: 4 mg/m.
Quadro A.27 Zidovudina.
Idade Dose/via Comentrios
Oral: 2 mg/kg/dose de 12/12 h.

IG ao nascimento: < 30 semanas Modifique o intervalo para 8/8 h com 4 semanas de idade
IV: 1,5 mg/kg/dose de 12/12 h
Oral: 2 mg/kg/dose de 12/12 h

IG ao nascimento: > 30 e < 35 semanas Modifique o intervalo para 8/8 h com 2 semanas de idade
Oral: 2 mg/kg/dose de 6/6 h

IG ao nascimento: > 35 semanas -
IG = idade gestacional; IV = intravenosa.
A dose IV administrada durante > 1 h com bomba de seringa. Converso da dose oral para IV:
dose IV = 3/4 da dose oral. No administre por via intramuscular.
Consideraes clnicas: s use a via IV at que se possa administrar o tratamento oral.
Precaues: use com cuidado em pacientes com comprometimento da medula ssea ou com
Consideraes clnicas: s use a via IV at que se possa administrar o tratamento oral.
Precaues: use com cuidado em pacientes com comprometimento da medula ssea ou com
disfuno renal ou heptica.
Reaes adversas: anemia, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, acidose lctica,
hepatomegalia e neutropenia.
Interaes medicamentosas: paracetamol, aciclovir (aumento de efeitos txicos), ganciclovir
(aumento de efeitos txicos hematolgicos), cimetidina, indometacina e lorazepam. A
coadministrao a outros frmacos metabolizados por glicuronidao aumenta os efeitos txicos
do frmaco e a granulocitopenia. O fluconazol e a metadona diminuem o metabolismo deve-se
aumentar o intervalo entre as doses.
Consideraes sobre o monitoramento: realizao semanal de hemograma completo, avaliao
da funo renal, PFH, contagem de clulas TCD4, HIV e nveis plasmticos de RNA.
I. Introduo
A. Na maioria dos casos, o risco de efeitos fetais adversos de frmacos e substncias de uso
materno desconhecido. Por motivos ticos, no possvel fazer estudos cientficos
delineados adequadamente, pois exigiriam o uso materno de frmacos, mesmo quando
desnecessrios, para eliminar o efeito de confuso da doena ou do distrbio materno. Com
frequncia, os mtodos experimentais atuais (anlise retrospectiva, estudo de coortes e estudo
de casos) no conseguem diferenciar a causa da malformao ou de outros desfechos
adversos. Um problema que ocorre associado histria de ingesto materna de frmacos ou
substncias pode ter qualquer uma destas causas:
1. O prprio frmaco ou substncia
2. A doena materna (p. ex., diabetes melito, infeco materna ou toxicidade ambiental)
3. Distrbios fsicos preexistentes (p. ex., bandas amniticas) que causam deformao e
comprometimento
4. Enfermidade no diagnosticada (p. ex., doena viral no diagnosticada)
5. Uma gravidez j anmala pode ter causado sintomas que levaram ao uso do frmaco
6. Anomalia gentica
7. Uma taxa de malformaes espontneas de 2 a 3%, um risco de natimortalidade de 1% e
uma taxa de aborto espontneo de 25%
8. Uma causa diferente ou desconhecida. Alm disso, os relatos de uso materno de frmacos
so muito pouco confiveis e, com frequncia, os achados dependem do mtodo de
anamnese.
B. Efeitos teratognicos. Devido enorme variabilidade da eliminao materna e das
caractersticas de disposio do frmaco, o conhecimento da dose usada pela me tem valor
muito pequeno na previso do resultado. A poca da exposio importante. improvvel
que frmacos usados na fase de extrema indiferenciao do embrio provoquem malformaes
fsicas, a menos que persistam no organismo ou alterem os gametas. Acredita-se que o perodo
mais crtico para induo de anomalias fsicas seja de 15 a 60 dias aps a concepo.
Entretanto, como raramente h certeza sobre a poca de uso, no se pode descartar a
possibilidade de malformao em nenhuma situao clnica. Frmacos usados aps a
organognese podem afetar o crescimento e o desenvolvimento fetais. O encfalo, em
especial, continua a crescer e se desenvolver nos ltimos trimestres e at mesmo depois desse
perodo. Um frmaco usado durante a gestao tambm pode agir como carcingeno
transplacentrio. Em resumo, no existe um perodo de segurana comprovada para uso de
frmacos na gravidez.
C. Mesmo quando um frmaco est associado a aumento estatisticamente significativo do risco de
anomalia congnita, o risco real pode ser baixo. Por exemplo, uma anomalia congnita cuja
ocorrncia natural de 1 em cada 1.000.000 nascidos pode tornar-se 1.000 vezes mais
provvel aps exposio a frmaco e, ainda assim, s ocorreria em 0,1% das exposies. Um
exemplo verdico o da exposio fenitona, que aumenta de 200 a 400% o risco de
anomalias congnitas comuns (fenda labial, anomalias cardacas); entretanto, 85% das
crianas nascidas de mulheres tratadas com fenitona so normais ou apresentam efeitos
mnimos. No possvel afirmar com certeza o risco numrico associado maioria dos
frmacos, porque a coleta de dados foi retrospectiva. Nos casos em que se estabelece um
risco, o valor deve ser interpretado com cautela. O risco estudado pode no refletir com
acurcia o risco para o feto em determinada gravidez; os fatores genticos tm grande
influncia na suscetibilidade a alguns teratgenos.
D. preciso consultar as recomendaes do fabricante e a bula antes de expor o feto a qualquer
frmaco ou substncia qumica.
II. Efeitos fetais de frmacos comuns administrados me (ver Quadro B.1)

A. No final deste apndice apresentada a literatura usada para elaborar o quadro resumido.
B. Classe de risco na gravidez
1. A Food and Drug Administration elaborou um sistema de classificao para especificar o
risco fetal de um frmaco durante a gravidez. O sistema de classificao :
a. Classe A. Estudos controlados no mostram risco. Estudos satisfatrios e bem
controlados com gestantes no demonstraram risco para o feto no primeiro trimestre de
gravidez, e no h evidncias de risco nos trimestres subsequentes.
b. Classe B. No h evidncias de risco em seres humanos. Estudos com animais no
demonstraram risco para o feto, mas no h estudos satisfatrios com gestantes; ou estudos
com animais mostraram efeito adverso, mas estudos satisfatrios com gestantes no
demonstraram risco para o feto durante o primeiro trimestre de gravidez, e no h
evidncias de risco nos trimestres subsequentes.
c. Classe C. No possvel descartar o risco. Estudos com animais mostraram efeito
adverso para o feto, mas no h estudos satisfatrios com seres humanos; ou no h estudos
de reproduo animal nem estudos satisfatrios com seres humanos.
d. Classe D. H evidncias de risco fetal humano, mas os possveis benefcios do uso do
frmaco em gestantes podem torn-lo aceitvel apesar dos riscos potenciais.
e. Classe X. Contraindicado na gravidez. Estudos com animais ou seres humanos
demonstram anormalidades ou reaes adversas fetais; os relatos indicam evidncias de
risco fetal. O risco de uso na gravidez claramente maior que qualquer benefcio possvel
para a paciente.
2. A classe de risco foi definida tomando como base o livro de Briggs et al. ou a
classificao dos fabricantes. Nos casos de divergncia das classificaes de Briggs et al.
e dos fabricantes, incluram-se as duas classes (Briggs = B subscrito; fabricante = F
subscrito).
3. Briggs et al. oferecem outras informaes, alm das apresentadas pelo fabricante, que so
teis para o leitor.
4. Antes de expor o feto a essas substncias, preciso consultar as informaes atualizadas
constantes das recomendaes do fabricante e da bula.
5. possvel obter mais informaes pela Pregnancy Environmental Hotline, patrocinada pelo
National Birth Defects Center e pelo Genesis Fund.
Quadro B.1 Efeitos fetais de frmacos e substncias comuns de uso materno.
Classe Frmaco/substncia Classe de risco (ver Seo II) Farmacocintica/efeitos fetais descritos
C Atravessa a placenta
No considerado teratgeno
No se demonstraram efeitos em fetos ou recm-nascidos com baixas

doses de AAS
O AAS em doses plenas associado a incio tardio e prolongamento

do trabalho de parto (inibio da sntese de prostaglandinas)
cido acetilsaliclico (AAS)
D AAS em dose plena no
A ingesto em doses plenas nos primeiros 5 dias aps o parto est
terceiro trimestre
associada a aumento do risco de hemorragia materna e infantil
H relato de disfuno plaquetria (ver Captulos 43 e 47)
Associao entre uso materno de AAS em doses plenas perto do

termo, fechamento prematuro do canal arterial (inibio da sntese
de prostaglandinas) e sndrome de hipertenso pulmonar no recm-
nascido (ver Captulo 36)
Analgsicos/antipirticos e AINE
C Aumento do risco de aborto no primeiro trimestre
No considerado teratgeno. Quando empregado como tocoltico,

o uso associado diminuio do volume de lquido amnitico
Ibuprofeno
D ibuprofeno em dose plena
Assim como o AAS, outro inibidor da sntese de prostaglandinas, seu
no terceiro trimestre
uso est associado a incio tardio e prolongamento do trabalho de
parto, ao fechamento prematuro do canal arterial e hipertenso
pulmonar no recm-nascido
Atravessa a placenta
Quando usado segundo as recomendaes posolgicas e por curto

Paracetamol B
perodo, o paracetamol considerado seguro
O uso contnuo ou em doses elevadas e txicas foi associado a

anemia materna, insuficincia hepatorrenal materna, morte
materna, insuficincia hepatorrenal fetal e morte fetal
Analgsicos/narcticos (Ver Captulo 12)
Parassimpaticoltico/anticolinrgico
Atravessa rapidamente a placenta com captao fetal
Atropina (medicao pr- Pode afetar diretamente a frequncia cardaca fetal

C
anestsica)
Quando usada como pr-medicao, em dose de 0,01 mg/kg, no se
descreveram efeitos sobre a frequncia cardaca fetal e sua
variabilidade nem sobre a atividade uterina
Benzodiazepnicos Ver psicofrmacos, antipsicticos no texto subsequente
Frmacos indutores
Atravessa rapidamente a placenta
No considerada teratgeno
Anestsico geral IV de ao rpida
Quando usada em altas doses (1,5 a 2,2 mg/kg), a cetamina est

associada a aumento da presso arterial materna, aumento do tnus
Cetamina B
e das contraes uterinas, depresso do recm-nascido e aumento do
tnus muscular no lactente
Pode diminuir a variabilidade batimento a batimento sem alterar o

estado acidobsico fetal
Esses efeitos nas mes e nos recm-nascidos foram raros com doses
menores (0,2 a 0,5 mg/kg), usadas habitualmente na atualidade
Hipntico
Propofol B
Associado diminuio do APGAR e da pontuao
neurocomportamental em comparao com nascidos por parto
vaginal espontneo. As alteraes so observadas em 1 h e
desaparecem em 4 h
Anestsico geral IV de ao rpida e ultracurta

Tiopental C
Observou-se diminuio da variabilidade da frequncia cardaca

fetal
Frmacos inalatrios
Anestsicos usados durante o
trabalho de parto e o parto Captao fetal rpida
Enflurano B
No tem efeito adverso sobre o APGAR nem sobre o
neurocomportamento em recm-nascidos
Associado a relaxamento da musculatura uterina e aumento da

perda de sangue; entretanto, no se demonstraram efeitos adversos
Halotano C
na me ou no recm-nascido com uso de baixas doses de halotano
(0,5%)
Anestsico preferido em pacientes tratados com beta-adrenrgicos

Isoflurano C
por causa da menor incidncia de arritmias
O uso por curto perodo como anestsico obsttrico considerado

xido nitroso ?
seguro
Anestsicos locais
Anestsico local de ao prolongada
Bupivacana C
Relatos de depresso neonatal, hipoxia, acidose fetal e bradicardia
Cloroprocana C
A injeo nos tecidos paracervicais ou na cavidade uterina causa

Lidocana CB , B F
desacelerao da frequncia cardaca fetal
O uso peridural est associado hipotenso materna

Ropivacana B
O uso como anestsico obsttrico considerado seguro
Usada para evitar nuseas e vmitos associados anestesia e cirurgia
Parassimpaticoltico/anticolinrgico
Escopolamina C
Os efeitos fetais incluem taquicardia e diminuio da variabilidade
da frequncia cardaca
Relato de efeitos txicos no recm-nascido, com febre, taquicardia, e

letargia; sinais/sintomas revertidos com fisostigmina
Relaxantes da musculatura Atravessam a placenta em pequenas quantidades perto do termo,

C
esqueltica no h relato de transferncia placentria no incio da gravidez
Pancurnio C O uso de curta durao no demonstrou efeitos adversos sobre o feto
Doses repetitivas ou elevadas foram associadas a depresso neonatal

Vecurnio C e a alteraes transitrias da frequncia cardaca fetal, o que no
parece ter correlao a comprometimento fetal nem indic-lo
No atravessa a placenta
Heparina C No considerada teratgeno
As complicaes maternas incluem hemorragia
Anticoagulantes orais
Atravessam a placenta
Considerados teratgenos
Os efeitos fetais incluem:
Embriopatia (sndrome varfarnica fetal) restrio do crescimento,

cegueira, atrofia ptica, microftalmia, hipoplasia nasal, hipoplasia
Anticoagulantes dos membros, epfises pontilhadas, deficincia mental, convulses,
Varfarina e outros cumarnicos DB , XF perda auditiva, cardiopatia congnita, escoliose e morte
Anomalias do sistema nervoso central
Aborto espontneo
Natimorto
Parto prematuro
Hemorragia
No atravessa a placenta
Enoxaparina B
Considerada teratgena
Carbamazepina D
Associada a espinha bfida, anomalias craniofaciais, hipoplasia
ungueal e atraso do desenvolvimento
Usada no tratamento da epilepsia do tipo pequeno mal
No bem estudada, o que dificulta as concluses relativas

teratogenicidade
Etossuximida C Algumas associaes descritas em recm-nascidos em nmero

limitado de exposies so: persistncia do canal arterial, fenda
labial/palatina, fcies mongoloide, alterao das pregas palmares,
papila mamria acessria e hidrocefalia
H relato de hemorragia espontnea em recm-nascidos
No considerada teratgena
Lamotrigina C Suspeita de aumento do risco de fenda labial/palatina em um

estudo de exposio durante a gravidez, mas no confirmado em
outros estudos deste tipo
Levetiracetam C
Associado a baixo peso ao nascimento
Considerado teratgeno
No h fentipo especfico (ao contrrio da fenitona)
Os estudos foram alterados pelo uso em associao a fenitona

Fenobarbital D
Achados associados: anomalias cardiovasculares, fenda
labial/palatina, doena hemorrgica precoce do recm-nascido
(induo de enzimas microssmicas hepticas fetais, depleo de
vitamina K e supresso de fatores da coagulao dependentes de
vitamina K); abstinncia de barbitricos, comprometimento do
desenvolvimento cognitivo
Anticonvulsivantes
Considerada teratgena, alguns sugerem que isso est relacionado
com a dose
Padro reconhecvel de malformaes conhecidas como sndrome de

hidantona fetal, as caractersticas so:
Anomalias craniofaciais: ponte nasal larga, fontanela ampla, linha

de implantao do cabelo baixa, crista alveolar larga, crista
metpica, pescoo curto, hipertelorismo ocular, microcefalia, fenda
labial/palatina, orelhas anormais ou com implantao baixa, prega
Fenitona D
palpebronasal, ptose palpebral, coloboma e cabelo com fios grossos;
Anomalias dos membros: unhas pequenas ou ausentes, hipoplasia

das falanges distais, alterao da prega palmar, polegar trifalngico,
luxao do quadril e atraso do crescimento;
Outras: anomalias cardacas congnitas, malformaes do SNC,

deficincia mental e relato de associao com tumores
neuroectodrmicos em recm-nascidos
Pode causar doena hemorrgica precoce do recm-nascido (induo

de enzimas microssmicas hepticas fetais, depleo de vitamina K
e supresso de fatores da coagulao dependentes de vitamina K)
Anlogo estrutural do fenobarbital
Primidona D
Pode-se observar doena hemorrgica do recm-nascido (depleo
de vitamina K)
Atravessa a placenta com facilidade
Considerado teratgeno
As complicaes associadas no feto e no recm-nascido incluem:

anormalidades congnitas sndrome do cido valproico: defeitos
cido valproico D do tubo neural (meningomielocele lombar), malformao
craniofacial, microcefalia, dedos anormais, hipospadia, cardiopatia
congnita (comunicaes interatriais), atraso do desenvolvimento
psicomotor e restrio do crescimento
Outras: hiperbilirrubinemia, hepatotoxicidade, hiperglicinemia

transitria e abstinncia
Primeira gerao No so considerados teratgenos
Difenidramina BF
Clorfeniramina C
Anti-histamnicos Tripelenamina B
Segunda gerao
Loratadina BF No se sabe se atravessa a placenta; entretanto, por ter baixo peso
molecular, acredita-se que haja algum grau de passagem
Anti-infecciosos Amebicidas
Contraindicado no 1o trimestre, exceto se o tratamento alternativo

for insatisfatrio
Metronidazol B Embora mutagnico e carcinognico em bactrias e ratos, no existe

associao clara dessas propriedades em seres humanos
A maioria das evidncias sugere que no h risco importante para o

feto
Aminoglicosdios
Amicacina CB , D F No considerada teratgena
Risco terico de ototoxicidade
C (preparaes oftalmolgicas e
tpicas)
Gentamicina
Uso intraparto para tratamento de infeco materna: 2 a 3 doses
D (preparaes sistmicas)
Risco terico de ototoxicidade e nefrotoxicidade
tpicas)
Neomicina
tpicas)
Tobramicina
Relato de potencializao de fraqueza neuromuscular induzida por
MgS04 no neonato
Estreptomicina D Relato de ototoxicidade
Antibiticos: gerais
Atravessa a placenta a termo
Cloranfenicol C
Relato de colapso cardiovascular (sndrome do beb cinzento) em
um recm-nascido cuja me recebera uma dose de cloranfenicol
durante o trabalho de parto
Clindamicina B
Atravessa a placenta, porm em concentraes muito baixas

Eritromicina B
Pentamidina C
Embriocida quando administrada no incio da gravidez, mas no
teratognica
Antagonista do cido flico, sugestiva associao a defeitos do tubo

Trimetoprima C
neural, anomalias cardiovasculares e fendas faciais
Pode ser usada isoladamente ou combinada a sulfonamidas
Antifngicos
Anfotericina B B
Frmaco de escolha para o tratamento de micoses sistmicas na
gravidez
Griseofulvina C
Associada a aumento do risco de malformaes fetais
No recomendado o uso durante a gravidez por causa de anomalias

Cetoconazol CF
congnitas em estudos com animais
Flucitosina CF Teratognica em estudos com animais
Antifngico tpico
Miconazol C
No h relatos que documentem malformaes congnitas
associadas. Efeitos tericos sobre a sntese fetal de andrognio
Antivirais
Anti-infecciosos
Aciclovir B
No h relatos documentados de efeitos adversos em fetos ou recm-
nascidos
Cefalosporinas B A classe das cefalosporinas geralmente considerada segura durante

a gravidez
Muitas atravessam a placenta

Latamoxefe (moxalactam) C H alguns relatos de possveis malformaes cardiovasculares e
fendas labiais/palatinas com cefaclor, ceftriaxona, cefalexina e
cefadrina
Atravessa a placenta com facilidade
Iodopovidona C
Pode causar hipotireoidismo transitrio no recm-nascido (uso
tpico e vaginal)
Muitos derivados da penicilina atravessam a placenta com

facilidade
Penicilinas B
Como classe, as penicilinas no so consideradas teratognicas
No se sabe se h passagem transplacentria de muitos derivados

da quinolona; embora a molcula seja suficientemente pequena
para que isso seja possvel em teoria
Norfloxacino e ciprofloxacino atravessam a placenta
As evidncias em animais sugerem associao a leso da cartilagem

e artropatia, embora isso nunca tenha sido demonstrado em estudos
com seres humanos
Quinolonas C
No h evidncias fortes ou convincentes de que o uso de quinolona
esteja associado a anormalidades congnitas
No entanto, h alguns pequenos relatos de anomalias congnitas

possivelmente associadas; embora no se tenha identificado um
padro regular
A maioria contrria ao uso de quinolonas durante a gravidez, pois
existem opes mais seguras
Sulfonamidas C Atravessam a placenta com facilidade
Quando perto do termo, os efeitos txicos associados comprovados

incluem exacerbao dos efeitos txicos da bilirrubina (competem
com a bilirrubina pelos locais de ligao albumina) e anemia
D se administradas prximo
hemoltica
ao termo
No h fortes evidncias sugestivas de associao a anormalidades

congnitas
Associadas a hepatotoxicidade materna em caso de azotemia ou

pielonefrite
Tetraciclinas (doxiciclina,
D
tetraciclina)
Associadas interferncia nas estruturas mineralizadas fetais como
dentes (colorao amarela intensa) e ossos
Possvel risco de anomalias fetais menores
Germicidas urinrios
B Cuidado com o uso prximo ao termo por causa de relatos de anemia
Nitrofurantona
hemoltica do recm-nascido em mulheres com deficincia de
glicose-6-fosfato desidrogenase
Cloroquina C
Frmaco de escolha para a profilaxia e o tratamento de malria
sensvel durante a gravidez
Hidroxicloroquina C
Geralmente o uso considerado seguro durante a gravidez;
entretanto, os estudos e o nmero de exposies so limitados
Antimalricos Considerada teratgena
Relato de anomalias congnitas associadas, entre as quais:

anomalias do SNC, defeitos dos membros, defeitos faciais, defeitos
cardacos, anomalias do sistema digestrio, anomalias urogenitais,
Quinina DB , XF hrnias e anomalias vertebrais
Relatos de prpura trombocitopnica materna e neonatal
Relatos de hemlise neonatal em recm-nascidos com deficincia de

G-6-PD
Crotamitona a 10% C No h relato de efeitos txicos na gravidez e em lactentes
Possvel associao a hipospadia

Lindano (hexacloreto de
B
gamabenzeno) Preocupao terica com neurotoxicidade, convulses e anemia
aplsica
No h fortes evidncias sugestivas de associao a malformaes

Mebendazol C
congnitas
Antiparasitrios
Paromomicina C Dados limitados, no h ligao com malformaes congnitas

Poucos dados para avaliar a segurana
Piretrinas (butxido de
C
piperonila)
Baixa absoro; o potencial de toxicidade deve ser mnimo
No h relatos de teratogenicidade humana; h relatos de defeitos

Tiabendazol C
nos membros em estudos com animais
No h relatos de anomalias congnitas associadas

Etambutol B
Recomendado pelos CDC em associao a isoniazida e rifampicina
para tratamento inicial de gestantes com tuberculose
Etionamida C H um caso descrito de aumento de anomalias congnitas
Antituberculosos (ver Captulo No h forte associao a anomalias congnitas

Isoniazida C
52)
Recomendada pelos CDC em associao a rifampicina e etambutol
No h forte associao a anomalias congnitas
Rifampicina C
Associao a doena hemorrgica do recm-nascido
Recomendada pelos CDC em associao a isoniazida e etambutol

Inibidores da ECA. (captopril, No h aumento aparente do risco para fetos humanos quando so
C
enalapril) usados no primeiro trimestre
O uso no segundo e no terceiro trimestre est associado a

teratogenicidade fetal secundria hipotenso fetal e diminuio
D se usados no segundo ou do fluxo sanguneo renal com consequente anria, disgenesia renal
terceiro trimestre e insuficincia renal. Oligoidrmnio associado anria pode causar
restrio do crescimento fetal, hipoplasia pulmonar, contraturas nos
membros, deformao craniofacial e morte neonatal
Antiarrtmicos
Lidocana B
Dados limitados com o uso como antiarrtmico durante a gravidez; os
poucos relatos disponveis no sugerem risco importante para o feto
No foi associada a anomalias congnitas nem a efeitos adversos em

Procainamida C
fetos ou recm-nascidos
Quinidina CB , B F No foi associada a anomalias congnitas
Relato de trombocitopenia neonatal aps uso materno
Betabloqueadores Propranolol,
C (primeiro trimestre) Atravessam a placenta
labetalol
D (segundo ou terceiro Na gravidez avanada, relatos de efeitos fetais e neonatais, entre os
trimestre) quais figuram hipoglicemia, bradicardia, apneia neonatal e
angstia respiratria
Relatos de restrio do crescimento intrauterino (RCIU)
Bloqueadores dos canais de clcio C

Risco terico sobre os processos de embriognese dependentes de
clcio
Associado a malformaes dos membros e da cauda em

Diltiazem C
camundongos, no h relatos definitivos em seres humanos
Uso comum para toclise no trabalho de parto pr-termo e como

anti-hipertensivo na gravidez
Nifedipino C
No h dados definitivos de aumento do risco de anomalias
congnitas em seres humanos
Verapamil C No foi associado a anomalias congnitas
Usada no tratamento de arritmias maternas ou fetais
H aumento da passagem transplacentria e da captao pelo feto

com o avano da idade gestacional
Digoxina C
No h associao a anomalias congnitas
H relatos de morte neonatal aps superdosagem materna
Diurticos
Acetazolamida C No h associao com anomalias congnitas em seres humanos
Diurticos tiazdicos Atravessam a placenta
Podem induzir hiperglicemia materna. recomendada a ateno

possibilidade de hipoglicemia do lactente
Clorotiazida, clortalidona, C/D se usadas na hipertenso
hidroclorotiazida induzida pela gravidez (HIG)
Existem relatos conflitantes acerca da associao a anormalidades
congnitas; possvel ligao entre o uso de clortalidona no primeiro
trimestre e anomalias cardacas congnitas
Relatos de trombocitopenia neonatal, anemia hemoltica e

desequilbrios eletrolticos
Cardiovasculares
Pode diminuir a perfuso placentria; o uso na gravidez s
indicado se houver suporte satisfatrio de volume intravascular em
Furosemida C casos de insuficincia cardaca congestiva ou doena renal crnica
Associada a aumento da produo de urina fetal
No h forte associao a anomalias congnitas importantes
Pode reduzir a perfuso placentria

C/D se usada na hipertenso
Espironolactona C/D se usada na hipertenso No h forte associao a anomalias congnitas importantes;
induzida pela gravidez entretanto, h preocupao com o efeito antiandrognico que
causou feminilizao em fetos de rato do sexo masculino
Outros anti-hipertensivos
Pode causar rpida diminuio da presso arterial materna,

diminuio da perfuso placentria e bradicardia fetal; observaram-
se efeitos menores com doses pequenas administradas a intervalos
Diazxido C
frequentes
relaxante uterino e, portanto, pode inibir as contraes uterinas
Associado hiperglicemia neonatal
Anti-hipertensivo que no altera o fluxo sanguneo para o tero
Metildopa B No considerada teratgena
Relatos de diminuio do volume intracraniano e reduo da presso

arterial sistlica neonatal; nenhum desses efeitos foi considerado
clinicamente importante
Nitroprussiato C
Pode haver bradicardia fetal transitria
A dose materna convencional no parece associada ao risco de

acmulo excessivo de cianeto no feto
Prazosina C Bloqueador alfa-1-adrenrgico
No considerada um teratgeno
Vasodilatadores
Sries de casos e relatos de caso no mostram associao a

Dipiridamol B
anormalidades congnitas
No h associao a anormalidades congnitas

Disopiramida C
Relatos de induo de contraes uterinas perto do termo, o que
acarreta uma preocupao terica com o parto pr-termo
Estudos com animais demonstraram anomalias sseas quando

administrada no primeiro trimestre. O uso no terceiro trimestre
comum e seguro se for evitada hipotenso materna
Hidralazina C
Relatos de trombocitopenia e sangramento neonatal; entretanto,
essas ocorrncias podem estar relacionadas com hipertenso
relatos de casos de arritmia fetal
Incio rpido, ao curta
Os relatos, embora em nmero limitado, sugerem que no causa

danos fetais importantes
Nitroglicerina B B , CF
Alguns relatos de bradicardia fetal com perda da variabilidade
batimento a batimento em resposta diminuio da presso
arterial materna; aparentemente, esses efeitos cardacos fetais no
tm importncia clnica duradoura
O uso da maioria dos antineoplsicos est associado a baixo peso ao

nascimento
A exposio limitada, com frequente uso simultneo de mltiplos

Quimioterpicos frmacos, dificulta a interpretao final das observaes
Descreveram-se anomalias congnitas de praticamente todos os

sistemas orgnicos, mas preciso ponderar os riscos de no tratar a
me com cncer em relao aos riscos de tratamento
O uso precoce no primeiro e no segundo trimestres est associado a

Citarabina D vrias anormalidades cromossmicas e congnitas. O risco de
malformao de aproximadamente 1 em 8
Relatos de caso de aborto no primeiro trimestre e malformao dos

membros e olhos. Considera-se que no aumenta o risco de
Ciclofosfamida D
malformao congnita se usada no segundo e no terceiro
trimestres. Comprometimento do crescimento fetal
Relatos limitados de uso durante a gravidez; descreveram-se

anomalias congnitas de praticamente todos os sistemas orgnicos
Dactinomicina D/C
Um relato de exposio em seis gestaes no mostrou associao a
anomalias congnitas
No h comprovao da segurana do uso na gravidez

embriotxico e teratognico em ratos embriotxico em coelhos. O
Doxorrubicina D uso deve ser limitado ao segundo e ao terceiro trimestres. H relato
de pancitopenia em recm-nascidos com o uso durante o terceiro
trimestre
Estudaram-se os efeitos teratognicos em todas as espcies de

animais. Associaes descritas com abortos espontneos, fenda
labial/palatina e CIV; no relato de exposio de 40 gestaes no
5-Fluoruracila DB , XF
segundo e no terceiro trimestres como esquema de associao no
houve natimortos e houve 2 anomalias congnitas (p torto, refluxo
ureteral)
1o trimestre: relatos de aborto espontneo, tambm de gestaes

normais; dois relatos de caso de fetos com mltiplas anomalias
2o e 3o trimestres: um relato de 40 recm-nascidos expostos no

Daunorrubicina D descreveu efeitos adversos; um segundo relato de 40 recm-nascidos
demonstrou anomalias congnitas em dois deles. Em uma srie de
29 gestaes expostas, as complicaes em recm-nascidos foram
anemia, hipoglicemia, distrbios eletrolticos e neutropenia
Quimioterpicos
transitria. O risco de malformao de aproximadamente 1 em 8
Observaram-se anomalias congnitas em camundongos, ratos,

hamsters e coelhos expostos; embriotxico e teratognico em ratos
embriotxico em coelhos. No se identificou sndrome de
6-Mercaptopurina D malformao em seres humanos. Houve relatos de pancitopenia e
anemia hemoltica neonatais. No h comprovao da segurana do
uso na gravidez; no entanto, descreveram-se vrios desfechos
normais em gestaes humanas
Relatos de casos de desfechos normais e anormais aps o uso de

Clormetina (mecloretamina) D
quimioterpicos, incluindo a clormetina
Antagonistas do cido flico. Efeitos teratognicos em todas as

Metotrexato XDB , XF espcies de animais estudadas. Relato de associao a abortamentos
espontneos, fenda labial/palatina e comunicao interventricular
As anomalias congnitas observadas em ratos expostos podem ser

evitadas por tratamento com cido flico. Sries de casos de 22
recm-nascidos humanos expostos no mostraram anomalias. H
Procarbazina D relatos de recm-nascidos expostos com anomalias congnitas.
Associada a anormalidades congnitas. Antagonista do cido flico
Pode causar disfuno gonadal. Atravessa a placenta
Anlogo da purina que interrompe a biossntese de cidos nucleicos.

Atravessa a placenta.
Tioguanina D
Observaram-se anomalias congnitas em ratos expostos. Relatos de
casos de defeitos distais dos membros em recm-nascidos humanos
expostos. Associada a mielossupresso grave do recm-nascido
Alcaloides da vinca Vincristina, Antimitticos. Observaram-se anormalidades congnitas em

vindesina, vimblastina, D estudos com animais; entretanto, h vrios relatos de desfecho
vinorelbina normal da gravidez humana. Pode causar disfuno gonadal
Outros quimioterpicos
Existem relatos de crianas normais e crianas com anomalias

Bleomicina D
congnitas expostas in utero
Dacarbazina C Relatos de desfechos normais em crianas expostas in utero
O consumo moderado a intenso est associado a aumento do risco de

aborto espontneo no fim do primeiro trimestre e durante o
segundo trimestre, mas no h risco de aborto com a ingesto menor
que 200 mg/dia. Pode causar disfuno gonadal
Em mes que j tiveram um aborto, at mesmo pequenas

quantidades aumentam o risco de morte fetal.
Demonstrou-se aumento da frequncia respiratria e diminuio da

frequncia cardaca no feto aps o consumo de cafena. Atravessa a
placenta
Cafena B
Os fetos de mulheres com alto consumo de cafena tm menor
tempo de sono ativo e permanecem mais tempo em viglia. No h
associao a anomalias congnitas
O alto consumo de cafena associado ao tabagismo aumenta mais o

Substncias de uso habitual ou de risco de baixo peso ao nascimento que o tabagismo isolado. O
abuso aborto espontneo no fim do primeiro trimestre e durante o
segundo trimestre, mas no h risco de aborto com a ingesto menor
que 200 mg/dia
Descreveu-se que arritmias cardacas do recm-nascido esto

possivelmente relacionadas com a abstinncia de cafena
Cocana Ver Captulo 12

X, em caso de consumo no
medicinal
Etanol Ver Captulo 12

X, em caso de uso excessivo ou
prolongado
Maconha C Ver Captulo 12
Tabaco C Ver Captulo 12
Anti-inflamatrios
No h forte ligao com anormalidades congnitas; no entanto, h

relatos de possveis associaes, entre as quais fenda
labial/palatina, hidrocefalia, comunicao interventricular,
Gastrintestinais B
coarctao da aorta e anormalidades geniturinrias. preciso ter
Sulfassalazina
cuidado prximo ao termo devido associao entre sulfonamidas e
toxicidade da bilirrubina no recm-nascido. (Ver Captulo 26)
D se usada prximo ao termo
Resina que se liga aos cidos biliares
Um relato de hematoma subdural fetal supostamente secundrio

deficincia de vitamina K causada pelo frmaco ou por colestase
Antilipmicos Colestiramina B
materna. No h forte ligao com anormalidades congnitas; no
entanto, h relatos de possveis associaes, entre as quais fenda
labial/palatina, hidrocefalia, comunicao interventricular,
coarctao da aorta e anormalidades geniturinrias
Antagonista do receptor H2 que inibe a secreo de cido gstrico
Atravessa a placenta.
No considerada teratgena. No h ligao com malformaes

Cimetidina B congnitas
Atividade antiadrenrgica em animais, porm no demonstrada em

Antissecretores
seres humanos
No h aumento do risco de malformaes congnitas
Semelhante cimetidina, porm a ranitidina no tem atividade

antiadrenrgica em estudos com animais ou seres humanos com
Ranitidina B
antagonista dos receptores H2 inibidores da secreo de cido
gstrico
Um relato de hipomagnesemia materna e neonatal supostamente

Docusato C
secundria ao docusato sdico. No h aumento do risco de
secundria ao docusato sdico. No h aumento do risco de
Laxante malformaes congnitas
Usada na gravidez pelo efeito antiemtico e para aumentar o tempo

Metoclopramida B de esvaziamento gstrico. No h associao a toxicidade fetal nem
a malformaes
Ondansetrona B Atravessa a placenta. No considerada teratgena
Butorfanol C
Petidina (meperidina) B
Narcticos (ver Captulo 12) Pentazocina C
C para todos, D em caso de uso

Dextropropoxifeno (propoxifeno) excessivo ou prolongado ao
termo
Antipsicticos/ansiolticos
Comentrios gerais:
H relatos de efeitos txicos em recm-nascidos quando frmacos

dessa classe so usados para tratamento da esquizofrenia prximo ao
termo. Descreveram-se duas sndromes clnicas:
1. Sndrome mais comum com frmacos de baixa potncia (p. ex.,

clorpromazina, proclorperazina, tioridazina) depresso neonatal,
Para esquizofrenia:
letargia, disfuno gastrintestinal e hipotenso. Esses sintomas
podem persistir por alguns dias
2. Sndrome mais comum com frmacos de alta potncia (p. ex.,

haloperidol) sinais extrapiramidais, entre os quais esto tremores,
aumento do tnus, espasticidade, postura anormal, curvamento do
dorso, reflexos tendinosos profundos hiperativos e choro estridente.
Podem persistir por vrios meses
considerada segura quando usada em doses menores antiemticas
Clorpromazina C
Observou-se queda acentuada da presso arterial materna quando
usada para analgesia durante o trabalho de parto
A maioria dos estudos no relata associao a anomalias congnitas
Relatos conflitantes acerca da associao a defeitos de reduo de

membros
Haloperidol C Possvel associao a defeitos cardiovasculares
O uso durante o trabalho de parto na posologia sugerida no foi

associado a efeitos neonatais
O uso para alvio de nuseas e vmitos considerado seguro

Proclorperazina, Tioridazina C
Embora haja resultados conflitantes, a maioria dos estudos sugere
que as fenotiazinas sejam seguras quando usadas em baixas doses
A meia-vida srica em recm-nascidos maior que em adultos
H forte associao a anomalias congnitas, sobretudo defeitos

cardiovasculares (anomalia de Ebstein)
Ltio D
Relato de efeitos txicos no feto e no recm-nascido, entre eles:
cianose, hipotonia, bradicardia, depresso tireoidiana e bcio,
cardiomegalia e diabetes inspido
A maioria dos efeitos txicos neonatais autolimitada
Est comprovado que a maioria atravessa facilmente a placenta com

Benzodiazepnicos
acmulo fetal
No h associao entre o alprazolam e anomalias congnitas;

Alprazolam D entretanto, descreveram-se associaes com outros frmacos dessa
classe:
Clonazepam D Clonazepam defeitos cardacos congnitos
Diazepam fenda labial/palatina (controverso, no h associao

em estudos grandes recentes de coortes e de caso-controle), hrnia
Diazepam D
inguinal, caractersticas dismrficas, restrio do crescimento fetal,
defeitos do SNC
O lorazepam foi associado atresia anal
Psicofrmacos Risco de efeitos txicos e abstinncia em recm-nascidos, sobretudo

com doses maiores ou uso prolongado; a descrio do quadro clnico
de toxicidade e abstinncia inclui:
1. Sndrome do lactente hipotnico hipotermia, hipotonia,

letargia, dificuldades de suco, apneia e cianose
Lorazepam D
2. Sndrome de abstinncia tremor, irritabilidade, choro
inconsolvel, inquietude, padro anormal de sono, hipertonia,
hiper-reflexia, convulses, diarreia, vmitos e suco vigorosa. Esses
sintomas podem surgir at 3 semanas aps o parto e persistir por
vrios meses
As consequncias neurocomportamentais a longo prazo so

controversas e insuficientemente estudadas
Antidepressivos tricclicos Atravessam a placenta
Relatos conflitantes acerca da associao a defeitos de reduo de

Amitriptilina C
membros
Embora haja pequeno nmero de exposies, possvel que haja

Imipramina D
associao de imipramina e nortriptilina a defeitos cardiovasculares
Descreveram-se os seguintes efeitos da imipramina e da

nortriptilina em recm-nascidos: apneia peridica, cianose,
taquipneia, angstia respiratria, irritabilidade, convulses,
dificuldades de alimentao, insuficincia cardaca, taquicardia,
Nortriptilina D mioclonia e reteno urinria
No h estudos a longo prazo sobre o neurodesenvolvimento, h um

relato de efeito no persistente sobre o neurodesenvolvimento (ver
Nulman et al., 1997).
Estudos recentes sugerem possvel aumento das malformaes

congnitas, sobretudo quando so usados no incio do primeiro
Inibidores seletivos da trimestre (ver Thormahlen, 2006 e Wogelius et al., 2006). O uso de
recaptao de serotonina (ISRS) ISRS na gravidez avanada foi associado a uma sndrome neonatal
transitria leve com acometimento do sistema nervoso central e dos
sistemas respiratrio e digestrio
Relato de um caso de sndrome de abstinncia neonatal. Esses

sintomas podem ocorrer at alguns dias aps o parto e persistir por
vrios meses. Os sintomas so semelhantes aos causados pelos
benzodiazepnicos. No est associada a anomalias congnitas
Fluoxetina C
importantes. O uso de fluoxetina aps 20 semanas de gestao foi
associado a hipertenso pulmonar neonatal. Estudos sobre o
neurodesenvolvimento a longo prazo no mostraram diferenas nos
desfechos relativos ao desenvolvimento
Fetos expostos a ISRS tambm so mais propensos a apresentar

baixo peso ao nascimento e angstia respiratria, incluindo
Fluvoxamina C
hipertenso pulmonar persistente. No est associada a anomalias
congnitas importantes
A paroxetina foi associada a anomalias cardiovasculares, mas os

estudos no so homogneos. O uso de paroxetina aps 20 semanas
de gestao foi associado a risco de hipertenso pulmonar neonatal.
Estudos sobre o neurodesenvolvimento a longo prazo no mostraram
Paroxetina C diferenas nos desfechos relativos ao desenvolvimento. A
recomendao atual do American College of Obstetrics and
Gynecology que a paroxetina seja evitada em gestantes e em
mulheres que planejam engravidar (ver Leitura sugerida, Nulman
et al., 1997)
Estudos com animais no demonstram associao a anomalias

congnitas importantes, embora haja relatos de vrias
malformaes associadas sertralina. O uso de sertralina aps 20
Sertralina B
semanas de gestao foi associado a risco de hipertenso pulmonar
neonatal. Estudos sobre o neurodesenvolvimento a longo prazo no
mostraram diferenas nos desfechos relativos ao desenvolvimento
Estudos em animais no mostraram aumento do risco de anomalias

Venlafaxina C congnitas. Um resumo publicado sugeriu aumento do risco de
algumas malformaes
Suplementos tireoidianos
Levotiroxina A No h associao a anomalias congnitas
Antitireoidianos
Medicamentos tireoidianos (ver
Captulo 3) Foi associado a aplasia cutnea e atresia dos canos, mas estudos
recentes refutaram essa informao. Tanto o metilmazol quanto a
Metimazol D
propiltiouracila podem ser usados para tratar gestantes com
hipertireoidismo
No h associao a anomalias congnitas. Tanto o metilmazol

Propiltiouracila D quanto a propiltiouracila podem ser usados para tratar gestantes
com hipertireoidismo
*As classes de risco so definidas na parte II. B = Briggs (ver II.B.2); F = fabricante (ver II.B.2); ECA = enzima
conversora da angiotensina; SNC = sistema nervoso central; IV = intravenosa; AINE = anti-inflamatrios no esteroides;
PD = fosfato desidrogenase; HIG = hipertenso induzida pela gravidez; ISRS = inibidores seletivos da recaptao de
serotonina; CIV = comunicao interventricular.
Leitura sugerida
Berkovitch M, Elbirt D, Addis A, et al. Fetal effects of metoclopramide therapy for nausea and vomiting of
pregnancy. N Engl J Med 2000;343(6):445446.
Berlin CM Jr. Effects of drugs on the fetus. Pediatr Rev 1991;12(9):282287.
Bodendorfer TW, Briggs GG, Gunning JE. Obtaining drug exposure histories during pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1979;135(4):490494.
Boyle RJ. Effects of certain prenatal drugs on the fetus and newborn. Pediatr Rev 2002;23(1):1724.
Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal
risk, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of
persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med 2006;354(6):579587.
Dean JC, Hailey H, Moore SJ, et al. Long term health and neurodevelopment in children exposed to antiepileptic
drugs before birth. J Med Genet 2002;39(4):251259.
Food and Drug Administration. Labeling and prescription drug advertising: content and format for labeling for
human prescription drugs. Fed Regist 1980;44:3743437467.
Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, et al. The teratogenicity of anticonvulsant drugs. N Engl J Med
2001;344(15):11321138.
Kalter H, Warkany J. Congenital malformations (second of two parts). N Engl J Med 1983;308(9):491497.
Kalter H, Warkany J. Medical progress. Congenital malformations: etiologic factors and their role in prevention
(first of two parts). N Engl J Med 1983;308(8):424431.
Koren G, Florescu A, Costei AM, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of
premature closure of the ductus arteriosus: A meta-analysis. Ann Pharmacother 2006;40(5):824829.
Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. N Engl J Med 1998;338(16):11281137.
Levy G. Pharmacokinetics of fetal and neonatal exposure to drugs. Obstet Gynecol 1981;58(suppl 5):9S16S.
Lusskin SI, Misri S. Infants with antenatal exposure to serotonin reuptake inhibitors (SSRI). In: Feigin RD, ed.
UpTo-Date. Waltham, MA: UpToDate, 2007.
Moretti ME, Caprara D, Coutinho CJ, et al. Fetal safety of loratadine use in the first trimester of pregnancy: a
multicenter study. J Allergy Clin Immunol 2003;111(3):479483.
Moudgal VV, Sobel JD. Antifungal drugs in pregnancy: a review. Expert Opin Drug Saf 2003;2(5):475483.
Murray L, Seger D. Drug therapy during pregnancy and lactation. Emerg Med Clin North Am 1994;12(1):129
149.
Neubert D, Chahoud I, Platzek T, et al. Principles and problems in assessing prenatal toxicity. Arch Toxicol
1987;60(13):238245.
Nordeng H, Lindemann R, Perminov KV, et al. Neonatal withdrawal syndrome after in utero exposure to selective
serotonin reuptake inhibitors. Acta Paediatr 2001;90(3):288291.
Nulman I, Rovet J, Stewart DE, et al. Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N
Engl J Med 1997;336(4):258262.
Oberlander TF, Warburton W, Misri S, et al. Neonatal outcomes after prenatal exposure to selective serotonin
reuptake inhibitor antidepressants and maternal depression using population-based linked health data. Arch Gen
Psychiatry 2006;63(8):898906.
Szeto HH. Kinetics of drug transfer to the fetus. Clin Obstet Gynecol 1993;36(2):246254.
Szeto HH. Maternal-fetal pharmacokinetics and fetal dose-response relationships. Ann N Y Acad Sci
1989;562:4255.
Szeto HH. Maternal-fetal pharmacokinetics: summary and future directions. NIDA Res Monogr 1995;154:203
217.
Thormahlen GM. Paroxetine use during pregnancy: is it safe? Ann Pharmacother 2006;40(10):18341837.
Use of psychoactive medication during pregnancy and possible effects on the fetus and newborn. Committee on
drugs. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000;105(4 pt 1):880887.
Ward RM. Drug therapy of the fetus. J Clin Pharmacol 1993;33(9):780789.
Ward RM. Maternal-placental-fetal unit: unique problems of pharmacologic study. Pediatr Clin North Am
1989;36(5):10751088.
Wogelius P, Nrgaard M, Gislum M, et al. Maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of
congenital malformations. Epidemiology 2006;17(6):701704.
I. Introduo. As dvidas acerca da segurana do uso materno de medicamentos durante a
amamentao so frequentes. A segurana de qualquer medicamento determinada por uma
combinao das propriedades biolgicas e qumicas do frmaco e pela fisiologia da me e do
lactente. Levam-se em conta a quantidade de frmaco encontrada no leite materno, bem como a
meia-vida e o efeito biolgico do frmaco no lactente.
A. Propriedades do frmaco que afetam a passagem para o leite materno. O tamanho da
molcula, o pH, a constante de dissociao acidobsica (pKa), a lipossolubilidade e as
propriedades de ligao a protenas do frmaco afetam a razo entre a concentrao no
leite e no plasma (L/P), que definida como a concentrao relativa da frao livre do
frmaco no leite e no plasma materno. O pequeno tamanho da molcula, o pH ligeiramente
alcalino, a no ionizao, a alta lipossolubilidade e a ausncia de ligao a protenas sricas
favorecem a passagem de um frmaco para o leite materno. A meia-vida do medicamento e a
frequncia de administrao tambm so importantes; quanto maior for o tempo cumulativo do
frmaco na circulao materna, maior a oportunidade para que aparea no leite materno.
B. Fatores maternos. A dose materna total e o modo de administrao (intravenoso ou oral),
alm de doenas maternas (principalmente disfuno renal ou heptica), podem afetar a
persistncia do frmaco na circulao da mulher. Os medicamentos usados nos primeiros dias
aps o parto so mais propensos a entrar no leite materno, pois o epitlio alveolar mamrio
no amadurece totalmente antes do fim da primeira semana puerperal.
C. Fatores do lactente. A maturidade do lactente o principal fator determinante da persistncia
de um frmaco em seu sistema. O metabolismo do frmaco mais lento em recm-nascidos
pr-termo e recm-nascidos a termo no primeiro ms aps o nascimento por causa da
imaturidade renal e heptica. O volume de leite ingerido (por kg de peso corporal) e a
frequncia das mamadas (ou frequncia de expresso do leite no caso de recm-nascidos
prematuros) determinam a dose total de um frmaco qual o lactente exposto.
II. Determinao da segurana do frmaco durante a amamentao. Existem vrios

recursos que avaliam o risco de medicamentos especficos para o lactente alimentado com leite
materno. Para avaliar a segurana de um frmaco, o ideal usar medidas diretas de sua passagem
para o leite materno e do nvel e da persistncia do frmaco no lactente alimentado com leite
materno, alm da experincia com a exposio de lactentes ao frmaco. Infelizmente, s se dispe
desse tipo de informao acerca de um nmero relativamente pequeno de medicamentos. Na
ausncia de dados especficos, faz-se uma avaliao com base nas propriedades farmacolgicas
conhecidas do frmaco e nos seus efeitos conhecidos ou previstos no lactente em
desenvolvimento. Os profissionais de sade que orientam a lactante sobre a segurana de um
medicamento especfico devem estar atentos aos seguintes pontos:
A. As fontes disponveis podem divergir na avaliao sobre determinado frmaco. As
informaes sobre alguns medicamentos (sobretudo os mais recentes) esto em constante
mudana, e a avaliao da segurana pode modificar-se em um perodo relativamente curto.
Diferentes fontes abordam a questo do uso de medicamentos durante a amamentao de
diferentes pontos de vista. Por exemplo, o Physicians Desk Reference um compndio de
informaes sobre frmacos comercializados. Na ausncia de dados especficos acerca da
passagem de um frmaco para o leite materno, geralmente os fabricantes no fazem uma
declarao definitiva sobre a segurana de seu uso durante a amamentao. Outras fontes,
como Medications in Mothers Milk (MMM) e o programa da rede de informaes
toxicolgicas da National Library of Medicine (TOXNET), renem as informaes
disponveis e avaliam a segurana relativa do frmaco.
B. A segurana de um frmaco na gravidez pode no ser igual sua segurana durante a
amamentao. Por vezes, um medicamento contraindicado na gravidez (p. ex., varfarina ou
ibuprofeno) seguro durante a amamentao.
C. No existem dados definitivos sobre a maioria dos medicamentos ou sobre situaes
clnicas especficas. Em muitos casos necessrio fazer uma avaliao clnica individual,
levando em conta as informaes disponveis, a necessidade materna do medicamento e o
risco para o lactente tanto da exposio ao frmaco quanto da exposio aos substitutos do
leite materno. A consulta ao Breastfeeding and Human Lactation Study Center na
University of Rochester pode ajudar o profissional de sade a fazer avaliaes clnicas
especficas.
III. Fontes. Este apndice baseou-se nas fontes citadas nos itens III.A a D.
A. LactMed a Drugs and Lactation Database, parte da TOXNET da National Library of
Medicine. Pode-se consult-la em http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT. Essa
base de dados contm informaes sobre a transferncia esperada de substncias no leite
materno, a absoro prevista de substncias pelo lactente, dados sobre nveis sanguneos na
me e no lactente e os possveis efeitos adversos no lactente. As alternativas teraputicas
sugeridas so apresentadas quando apropriado. Essa fonte no oferece um sistema de
classificao especfico, mas apresenta uma orientao resumida com base nos dados
disponveis (ou na ausncia deles). Todas as informaes procedem da literatura cientfica,
com referncias completas; so fornecidos links para a literatura citada no PubMed.
B. Hale T. Medications and Mothers Milk, 14th ed. Amarillo, TX: Hale Publishing, 2010.
Este livro contm uma lista abrangente de centenas de medicamentos vendidos com prescrio
mdica ou de venda livre, radiofrmacos, meios de contraste, contraceptivos, vitaminas,
fitoterpicos e vacinas, alm de citar referncias primrias para a maioria deles. Informa a
categoria de risco na gravidez da Food and Drug Administration (FDA) e a classificao da
AAP para cada frmaco (leia sobre essas fontes no texto adiante). A categoria de risco durante
a lactao do prprio autor a seguinte:
1. L1: mais seguro
2. L2: seguro
3. L3: moderadamente seguro. Muitos frmacos pertencem a essa categoria, definida da
seguinte maneira: no existem estudos controlados em lactantes, mas possvel que haja
risco de efeitos indesejados em um lactente, ou estudos controlados mostram apenas efeitos
adversos mnimos ou que no ameaam a vida. Os frmacos s devem ser administrados se
o possvel benefcio justificar o possvel risco para o lactente
4. L4: possivelmente perigoso
5. L5: contraindicado.
C. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ, eds. Drugs in Pregnancy and Lactation, 8th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Este livro apresenta referncias primrias
e analisa dados relativos ao risco para o feto em desenvolvimento e o risco na amamentao
de mais de 1.000 medicamentos. Acerca do uso de frmacos na gravidez, o livro contm
recomendaes de 16 possveis categorias com base em dados disponveis sobre reproduo
humana e animal. Acerca do uso na lactao, o livro contm recomendaes de seis possveis
categorias com base em dados humanos e farmacolgicos disponveis.
D. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 7th ed.
Philadelphia: Elsevier, 2010. Este livro inclui uma discusso ampliada da farmacologia da
passagem do frmaco para o leite materno. Um apndice contm uma lista de mais de 600
frmacos organizados por categoria (analgsicos, antibiticos etc.) e, quando se dispe da
informao, a classificao de segurana da AAP, a categoria de risco na lactao de Hale
(Hale Lactation Risk Category) e o cdigo de segurana na lactncia de Weiner (Weiner Code
of Breastfeeding Safety). O apndice contm tambm muitos dados farmacocinticos sobre
cada frmaco, entre os quais esto as razes L/P e a quantidade mxima (mg/m) de frmaco
encontrada no leite materno.
E. O Breastfeeding and Human Lactation Study Center. Esse centro de estudo mantm um
banco de dados sobre frmacos que atualizado regularmente. Nos EUA, os profissionais de
sade podem telefonar para (585) 275-0088 e conversar com membros da equipe sobre a
segurana de determinado frmaco durante a amamentao. O centro s atende profissionais
de sade (no atende os pais). parte da Division of Neonatology do Golisano Childrens
Hospital no University of Rochester Medical Center.
F. Categorias de risco na gravidez da FDA. Atualmente, o sistema usado pela FDA para
classificar os frmacos :
1. Categoria A. Estudos controlados em mulheres no demonstram risco para o feto.
2. Categoria B. Estudos de reproduo em animais no mostraram risco fetal ou, caso se
tenha constatado risco, este no foi confirmado em estudos controlados posteriores em
mulheres.
3. Categoria C. Estudos em animais mostraram efeitos adversos no feto e no existem estudos
controlados em mulheres, ou no se dispem de estudos em mulheres e em animais. Os
frmacos s devem ser administrados se o possvel benefcio justificar o possvel risco
para o feto.
4. Categoria D. H evidncias positivas de risco fetal humano, mas os benefcios do uso em
gestantes podem torn-lo aceitvel apesar do risco (p. ex., em uma situao de risco de
vida ou doena grave).
5. Categoria X. Estudos em animais ou seres humanos demonstraram anormalidades fetais; e
o risco de uso do frmaco em gestantes claramente maior que qualquer benefcio
possvel.
Em 2008, a FDA props a eliminao dessas categorias. A proposta da agncia exigir
que os rtulos contenham um resumo dos riscos associados ao uso do frmaco durante a
gravidez e a lactao e uma anlise dos dados em que se baseia o resumo. O rtulo
proposto tambm conteria informaes clnicas pertinentes que ajudassem os profissionais
de sade a decidir a prescrio e a aconselhar as mulheres sobre o uso de frmacos durante
a gravidez e/ou a lactao.
G. Comit de frmacos da American Academy of Pediatrics (AAP). A transferncia de
frmacos e outras substncias qumicas para o leite humano. Essa declarao da poltica
da AAP sobre uso de medicamentos e amamentao (Pediatrics 2001;108(3):776789) foi
suspensa em maio de 2010. Embora ainda seja amplamente citada, est desatualizada.
IV. Informaes sobre medicamentos comuns. A seguir so apresentadas as tabelas de

medicamentos comumente prescritos para mulheres lactantes (Quadros C.1 a C.7). Eles so
organizados por categoria e apresentados em ordem alfabtica em cada categoria. Para cada
medicamento especificada a avaliao de LactMed e a classificao MMM de Hale (L1 a L5).
Quadro C.1 Antibiticos.
Medicamento LactMed MMM
Aciclovir Aceitvel L2
Amicacina Aceitvel L2
Amoxicilina Aceitvel L1
Amoxicilina + clavulanato Aceitvel L1
Ampicilina/ampicilinasulbactam Aceitvel L1
Anfotericina B Aceitvel L3
Azitromicina Aceitvel L2
Aztreonam Aceitvel L2
Canamicina Aceitvel L2
Carbenicilina Aceitvel L1
Cefalosporinas:
*Lista 1: Aceitvel L1
Lista 2: Aceitvel L2
Cetoconazol Os dados so limitados; prefervel usar alternativas L2
Ciprofloxacino Causa preocupao; prefervel usar alternativas L3
Claritromicina Aceitvel L1
Clindamicina Pode causar preocupao L2
Cloranfenicol No aconselhado L4
Doxiciclina O uso por curto perodo aceitvel L3 (agudo), L4 (crnico)
Eritromicina Aceitvel L3 (< 3 meses), L2
Fanciclovir No h dados; prefervel usar alternativas L2
Fluconazol Aceitvel L2
Gentamicina Aceitvel L2
Griseofulvina No h dados L2
Imipenmcilastatina Aceitvel L2
Isoniazida Deve ser desencorajada L3
Itraconazol No h dados L2
Loracarbefe No h dados; provavelmente aceitvel L2
Meropenm No h dados; provavelmente aceitvel L3
Meticilina Aceitvel L3
Metronidazol O uso prolongado pode causar preocupao L2
Minociclina O uso por curto perodo aceitvel L2 (agudo), L4 (crnico)
Mupirocina Aceitvel L1
Nafcilina No h dados; provavelmente aceitvel L1
Nitrofurantona No aconselhada L2
Norfloxacino O uso por curto perodo aceitvel L3
Ofloxacino O uso por curto perodo aceitvel L2
Penicilina G Aceitvel L1
Piperacilina/piperacilina + tazobactam Aceitvel L2
Aceitvel para lactentes a termo saudveis; contraindicado em

Sulfametoxazol L3
lactentes enfermos e prematuros
Tetraciclina O uso por curto perodo aceitvel L2
Trimetoprima Aceitvel L2
Valaciclovir Aceitvel L1
LactMed = National Library of Medicine Drugs and Lactation Database; MMM = Medications in Mothers Milk. *Lista 1:
cefaclor, cefadroxila, cefazolina, cefdinir, cefoxitina, cefprozila, ceftazidima, ceftriaxona, cefalexina, cefalotina, cefapirina,
cefradina.
Lista 2: ceftibuteno, cefepima, cefixima, cefoperazona, cefotaxima, cefotetano, cefpodoxima, cefuroxima.
Quadro C.2 Analgsicos.
cido acetilsaliclico Inaceitvel L3
Butorfanol Os dados so limitados; prefervel usar alternativas L2
Cetorolaco Inaceitvel devido advertncia da FDA contrria ao uso na lactao L2
Codena Causa preocupao; prefervel usar alternativas L3
O uso intravenoso ou peridural por curto perodo aceitvel. O uso a

Fentanila L2
longo prazo causa preocupao; prefervel usar alternativas
Hidrocodona Causa preocupao; prefervel usar alternativas L3
Hidromorfona Causa preocupao; prefervel usar alternativas L3
Ibuprofeno Aceitvel L1
Indometacina Aceitvel L3
Meperidina Inaceitvel L2/L3 (ps-parto imediato)
Aceitvel se me estiver em manuteno durante a gravidez. Causa

Metadona L3
preocupao se iniciada aps parto
O uso intravenoso ou peridural por curto perodo aceitvel. O uso a

Morfina L3
longo prazo causa preocupao; prefervel usar alternativas
Nalbufina Aceitvel L2
Naproxeno Os dados so limitados; prefervel usar alternativas L3/L4 (uso crnico)
Oxicodona Causa preocupao; prefervel usar alternativas L3
Paracetamol Aceitvel L1
LactMed = National Library of Medicine Drugs and Lactation Database; MMM = Medications in Mothers Milk.
Quadro C.3 Medicamentos anti-hipertensivos e cardiolgicos.
Causa preocupao significativa; provveis efeitos cardacos e

Amiodarona L5
tireoidianos
Causa preocupao em recm-nascidos a termo e pr-termo;

Atenolol L3
aceitvel em lactentes > 3 meses
Captopril Aceitvel L2
Clonidina Causa preocupao; prefervel usar alternativas L3
Digoxina Aceitvel L2
Diltiazem Aceitvel L3
Dopamina/dobutamina No h dados; improvvel que cause preocupao. provvel que L2

Dopamina/dobutamina diminua a produo de leite L2
Efedrina No h dados L4
Enalapril Aceitvel L2
Epinefrina Aceitvel L1
Flecainida Dados limitados; provavelmente aceitvel L3
Hidralazina Aceitvel L2
Aceitvel; podem ser preferveis alternativas para recm-nascidos

Labetalol L2
pr-termo
Metildopa Aceitvel L2
Nifedipino Aceitvel L2
Nimodipino Dados limitados; provavelmente aceitvel L2
Procainamida Dados limitados; provavelmente aceitvel L3
Propranolol Aceitvel L2
Sulfato de magnsio Aceitvel L1
Quadro C.4 Medicamentos antialrgicos e respiratrios.
Albuterol Aceitvel L1
Beclometasona Aceitvel L2
Betametasona Dados limitados; provavelmente inaceitvel L3
Budesonida Aceitvel L1 (inalado), L3 (oral)
Cetirizina Aceitvel em doses menores L2
Clemastina Causa preocupao; prefervel usar alternativas L4
Cromoglicato de sdio Aceitvel L1
Dexametasona No h dados; prefervel usar alternativas L3
Dextrometorfano No h dados; provavelmente aceitvel L1
Difenidramina Aceitvel em doses menores; prefervel usar alternativas L2
Os dados so limitados; prefervel usar alternativas Pode diminuir

Fenilefrina L3
a produo de leite
Aceitvel em doses menores; pode diminuir a produo de leite;

Fexofenadina L2
prefervel usar alternativas
Aceitvel; no use nos mamilos nem em outra superfcie cutnea
Hidrocortisona (tpica) L2
que entre em contato com o lactente
Loratadina Aceitvel; pode diminuir a produo de leite; use doses menores L1
Metilprednisolona Aceitvel; causa alguma preocupao em altas doses intravenosas L2
No h dados; provavelmente aceitvel, mas prefervel usar

Montelucaste L3
alternativas
Prednisona Aceitvel, exceto nas doses mais altas L2
Pseudoefedrina Inaceitvel; causa diminuio aguda da produo de leite L3/L4
Teofilina Aceitvel; use doses menores e nveis sricos L3
Quadro C.5 Medicamentos psicoativos.
cido valproico Aceitvel; monitoramento de hepatotoxicidade no lactente L2
Alprazolam Causa preocupao; prefervel usar alternativas L3
Amitriptilina Aceitvel L2
Bupropiona Aceitvel; so preferveis as alternativas L3
Cafena Aceitvel; a ingesto deve ser minimizada L2
Carbamazepina Causa preocupao; prefervel usar alternativas L2
Citalopram Aceitvel, mas podem ser preferveis alternativas L2
Clomipramina Aceitvel L2
Aceitvel; causa preocupao quando combinado a outros

Clonazepam L3
medicamentos antipsicticos
Clordiazepxido No h dados L3
Aceitvel; causa preocupao quando combinada a outros

Clorpromazina L3
Clozapina Causa preocupao; prefervel usar alternativas L3
Desipramina Aceitvel L2
Diazepam Inaceitvel L3/L4 (uso crnico)
Duloxetina Aceitvel; podem ser preferveis alternativas L3
Escitalopram Aceitvel L2

Fenitona L2
medicamentos anticonvulsivantes
Fenobarbital Causa preocupao; pode haver sedao e necessidade de monitorar L3

Causa preocupao; pode haver sedao e necessidade de monitorar
Fenobarbital L3
os nveis sricos no lactente
Fluoxetina Aceitvel, mas podem ser preferveis alternativas L2

Gabapentina L2

Haloperidol L2
Hidrato de cloral Causa preocupao; prefervel escolher alternativas para uso crnico L3
Causa preocupao significativa; provavelmente inaceitvel em

Ltio* L3*
lactentes pr-termo, recm-nascidos ou desidratados
Lorazepam Aceitvel L3
Dados limitados; provavelmente aceitvel; pode diminuir a

Metilfenidato L3
produo de leite
Midazolam Aceitvel; o uso crnico pode causar preocupao L2
Oxazepam Aceitvel L3
Paroxetina Aceitvel; antidepressivo preferido durante a lactao L2
Pentobarbital Os dados so limitados; prefervel usar alternativas L3
Proclorperazina No h dados; o uso a curto prazo provavelmente aceitvel L3
Sertralina Aceitvel L2
LactMed = National Library of Medicine Drugs and Lactation Database; MMM = Medications in Mothers Milk. *Os nveis
sricos de ltio no lactente correspondem a 30 a 40% do nvel materno. preciso que o lactente seja monitorado
atentamente por um pediatra se administrado durante a amamentao, pois o frmaco pode ter efeitos sobre o
neurodesenvolvimento, o ritmo cardaco e a funo tireoidiana. Recomenda-se que o pediatra monitore periodicamente
a ureia, a creatinina, o nvel de ltio e a funo tireoidiana do lactente; tambm necessrio o monitoramento rigoroso da
hidratao.
Quadro C.6 Medicamentos gastrintestinais.
Medicamento AAP MMM
Caulim-pectina No h dados L1
Cimetidina Aceitvel L1
Docusato Aceitvel L2
Baixa transferncia para o leite, mas a FDA no aprova nenhum uso

Domperidona L1
nos EUA
Famotidina Aceitvel L1
Loperamida Aceitvel L2
Provavelmente aceitvel; causa alguma preocupao quando

Nizatidina Aceitvel L2
Omeprazol Aceitvel L2
Ondansetrona No h dados L2
Ranitidina Aceitvel L2
Subsalicilato de bismuto Causa preocupao; prefervel usar alternativas L3
Quadro C.7 Medicamentos contraindicados na amamentao.
Agentes antineoplsicos
Amiodarona
Bromocriptina
Dietilestilbestrol
Dissulfiram
Radioistopos geralmente necessria apenas a interrupo temporria da amamentao
Substncias ilcitas
Tamoxifeno
Nota sobre contraceptivos orais: as preparaes de estrognio podem diminuir a oferta de leite. Os contraceptivos orais
que contm apenas progestina so mais seguros no que diz respeito produo de leite; as injees de depsito de
medroxiprogesterona (Depo-Provera) tambm so aceitveis. Nota: o tratamento com 131Na-I requer interrupo
completa da amamentao porque esse frmaco concentra-se na mama e no leite durante semanas aps a concluso
do tratamento.
Leitura sugerida
Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ, eds. Drugs in Pregnancy and Lactation. 8th ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008.
The CDC Guide to Breastfeeding Interventions. Available at: http://www.cdc.gov/breastfeeding.
Hale T. Medications and Mothers Milk. 14th ed. Amarillo, Tx: Hale Publishing; 2010.
Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 7th ed. Philadelphia: Elsevier;
2010.
The United States Breastfeeding Committee (USBC). Available at: http://www.usbreastfeeding.org.
The United States National Library of Medicine Drugs and Lactation Database. Available at:
http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT.

Manual de Neonatologia Cloherty 7ed

Descrição:

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual de Neonatologia Cloherty 7ed

Descrição:

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Títulos relacionados

Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

empenharam seus melhores esforos para

Os autores e a editora envidaram todos os esforos no sentido de se certificarem de que a escolha e a

Direitos exclusivos para a lngua portuguesa

Capa: Bruno Sales

Traduo de: Manual of neonatal care, 7th ed

Pankaj B. Agrawal, MD, DM, MMSc

Diane M. Anderson, PhD, RD

Theresa M. Andrews, RN, CCRN

David J. Askenazi, MD, MsPH

Ann M. Bergin, MB, SCM

Sandra K. Burchett, MD, MSc

Heather H. Burris, MD, PhD

Carol Spruill Turnage, MSN, RN, CNS

Caryn E. Douma, MS, RN

Dmitry Dukhovny, MD, MPH

Ayman W. El-Hattab, MBBS

Deirdre M. Ellard, MS, RD, LDN, CNSD

Jennifer Schonen Gardner, PharmD

James E. Gray, MD, MS

Mary Lucia P. Gregory, MD, MMSc

Munish Gupta, MD, MMSc

Anne R. Hansen, MD, MPH

Linda J. Heffner, MD, PhD

Yvette R. Johnson, MD, MPH

Camilia R. Martin, MD, MS

Thomas F. McElrath, MD, PhD

Ellis J. Neufeld, MD, PhD

Deirdre OReilly, MD, MPH

Mohan Pammi, MD, MRCP

Muralidhar H. Premkumar, MBBS, DNB, MRCPCH

Karen M. Puopolo, MD, PhD

Steven A. Ringer, MD, PhD

Steven R. Sloan, MD, MPH

Vincent C. Smith, MD, MPH

Janet S. Soul, MD, CM, FRCPC

Linda J. Van Marter, MD, PhD

Louis Vernacchio, MD, MSc

Gil Wernovsky, MD, FACC, FAPP

Louise E. Wilkins-Haug, MD, PhD

John A. F. Zupancic, MD, ScD

Parte 1 Avaliao e Condies Pr-natais

1 Avaliao Fetal e Diagnstico Pr-natal

4 Pr-eclmpsia e Condies Relacionadas

Parte 2 Avaliao e Tratamento no Perodo Ps-natal Imediato

5 Reanimao na Sala de Parto

7 Recm-nascido de Alto Risco | Antecipao, Avaliao, Tratamento e Desfechos

8 Avaliao da Histria e do Exame Fsico do Recm-nascido

9 Assistncia ao Recm-nascido Sadio no Berrio

Parte 3 Condies Gerais do Recm-nascido

Problemas Genticos Comuns no Recm-nascido

Uso de Substncias Ilcitas, Exposio e Abstinncia Materna

Cuidados com Prematuros de Extremo Baixo Peso ao Nascer

Acompanhamento de Recm-nascidos de Muito Baixo Peso ao Nascer e Prematuros Extremos

Tomada de Deciso e Dilemas ticos

Manejo da Terminalidade da Vida Neonatal e Acompanhamento do Luto

Parte 4 Questes da Nutrio Hidreletroltica, Gastrintestinal e Renal

Anormalidades do Clcio e Magnsio Sricos

Monitoramento dos Gases Sanguneos e da Funo Pulmonar

Taquipneia Transitria do Recm-nascido

Sndrome de Desconforto Respiratrio

Displasia Broncopulmonar | Doena Pulmonar Crnica

Hipertenso Pulmonar Persistente do Recm-nascido

Oxigenao por Membrana Extracorprea

Parte 6 Distrbios Cardiovasculares

Parte 7 Distrbios Hematolgicos

Hemoderivados Utilizados no Recm-nascido

Parte 8 Doenas Infecciosas

Infeces Bacterianas e Fngicas

Parte 9 Distrbios Neurolgicos

Asfixia Perinatal e Encefalopatia Hipxico-Isqumica