RELATRIO DE ACIDENTES DO TRABALHO - RAT

SEGURANA / SADE - QUALIDADE

ESTE FORMULRIO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO EM CASOS DE ACIDENTES NO TRABALHO

1. OCORRNCIA 2. NOME DO ACIDENTADO

1.1 Data 1.2 Hora 2.1 Matricula

3. HOUVE OUTROS ACIDENTADOS? 4. CARGO ATUAL 5. TEMPO NA FUNO?

5.1 Anos 5.2 Meses 5.3 Dias
3.1 Sim 3.2 No

3.3 Quantos?________________

6. O ACIDENTADO FOI AFASTADO / LICENCIADO PELO MDICO? 7. OCORRNCIA DE MORTE DO ACIDENTADO?

7.1 Sim 7.2 No

6.3 Por quantos dias?
6.1 Sim 6.2 No
7.3 De outras pessoas envolvidas
no acidente?

8. QUAL O LOCAL EXATO DO ACIDENTE?

9. INDICAR A FRENTE DE TRABALHO / SETOR E ENCARREGADO

10. INDICAR A ATIVIDADE NO EXATO MOMENTO DO ACIDENTE

11. QUE MEDIDAS FORAM TOMADAS PARA EVITAR SUA REPETIO?

12.1 Ferramenta 12.4 Estruturas 12.7 Instalaes

12. HOUVE DANOS
12.2 Materiais 12.5 Mquinas 12.8 Outros
EM:
12.3 Equipamentos 12.6 Veculos

12.9 Em quais?

Testemunha 01 Testemunha 02

Tcnico em Segurana no Trabalho

FBIO LUCIDI MILHOLO
Tc. Segurana do Trabalho
SSST/MTE n: MG/003962.4
(33) 8804 6146