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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA-UEFS

DEPARTAMENTO DE SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA-PPGSC
MESTRADO ACADMICO EM SADE COLETIVA

SAMILA NATHALIA BISPO DE ALMEIDA

AVALIAO DO PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAO DE FERRO EM

UM MUNICPIO DA BAHIA

FEIRA DE SANTANA-BA
2015

0
SAMILA NATHALIA BISPO DE ALMEIDA

AVALIAO DO PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAO DE FERRO EM


UM MUNICPIO DA BAHIA

Dissertao de Mestrado apresentado ao Programa de


Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade
Estadual de Feira de Santana, para obteno do ttulo de
Mestre em Sade Coletiva.
REA DE CONCENTRAO: Polticas, Planejamento e
Gesto em Sade.
LINHA DE PESQUISA: Planejamento, Gesto e Prticas
de sade.
ORIENTADORA: Prof. Dra. Thereza Christina Bahia
Coelho.

FEIRA DE SANTANA-BA
2015

1
Ficha Catalogrfica Biblioteca Central Julieta Carteado

Almeida, Samila Nathalia Bispo de


A451a Avaliao do Programa Nacional de Suplementao de Ferro em um
municpio da Bahia / Samila Nathalia Bispo de Almeida. Feira de
Santana, 2015.
135 f. : il.

Orientadora: Thereza Christina Bahia Coelho.

Dissertao (mestrado) Universidade Estadual de Feira de Santana,


Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, 2015.

1. Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF)


Avaliao - Bahia. 2. Anemia ferropriva. I. Coelho, Thereza Christina
Bahia, orient. II. Universidade Estadual de Feira de Santana. III. Ttulo.

CDU: 614(814.22)

2
TERMO DE APROVAO

AVALIAO DO PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAO DE FERRO


EM UM MUNICPIO DA BAHIA

Data da aprovao: 04/04/2014

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva do Departamento


de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana, como pr-requisito para a obteno
do grau de Mestre em Sade Coletiva.

rea de Concentrao: Polticas, Planejamento e Gesto em Sade.


Feira de Santana, Aprovada em Abril de 2014.

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________________
Orientadora: Prof Dr Thereza Christina Bahia Coelho
Universidade Estadual de Feira de Santana UEFS

______________________________________________________
Prof Dr Micheli Dantas Soares
Universidade Federal do Recncavo da Bahia UFRB

_______________________________________________________
Prof Dr Silvone Santa Barbara da Silva Santos
Universidade Estadual de Feira de Santana UEFS

Feira de Santana
2014
3
RESUMO

Este estudo objetivou avaliar a implantao do PNSF em um municpio baiano no


perodo de 2005 a 2012, atravs de uma pesquisa avaliativa. Para que se possa chegar o mais
prximo da apreenso da realidade da realidade do objeto foi utilizada tanto a abordagem
quantitativa baseada na trade estrutura-processo-resultado a qual foi sistematiza por
Donabedian (1980), quanto a qualitativa, fundamentada na avaliao por triangulao de
mtodos (MYNAYO, 2008). Os achados da pesquisa foram divididos em dois artigos: 1) O
Sistema de Informao do Programa nacional de suplementao de ferro e 2) Avaliao do
Programa Nacional de Suplementao de Ferro em um municpio da Bahia. inegvel a
importao do PNSF como uma das estratgias voltadas para controle e reduo da anemia
por deficincia de ferro no pas, visto que suas aes propostas de suplementao e educao
alimentar e nutricional devem resolver a principal causa dessa deficincia que a quantidade
insuficiente de ferro na dieta para satisfazer as necessidades nutricionais individuais. O
presente estudo traz informaes que permitem ter um diagnstico do PNSF, considerando-se
a diversidade de fontes utilizadas para obteno dos dados e concluso dos achados. Aps
quase uma dcada de criao nota-se que o mesmo no consegue atingir seu objetivo geral
que o de suplementar todas as crianas de 6 meses a 18 meses de idade, gestantes a partir da
20 semana e mulheres at o 3 ms ps-parto. Devido aos problemas encontrados e discutidos
na estrutura e no processo de algumas das suas aes. Sugere-se, ainda, que novas e continuas
avaliaes governamentais e no governamentais sejam realizadas, no sentido de
compreender melhor os fatores quem comprometem a implementao efetiva do programa, e
que sobretudo ajude na reorganizao e aprimoramento do programa para que finalmente
atinja o seu objetivo.

Palavras-chave: avaliao de programa, sistema de informao, suplementao de ferro,


anemia ferropriva

4
ABSTRACT

The Iron-Deficiency Anemia (FA) has high prevalence in Brazil being associated with low
birth weight, growth retardation, cognitive impairment and lower resistance to infections in
children, and increased perinatal mortality in pregnant women. In response to this problem the
National Program of Iron Supplementation (NPIS) created tools to record, evaluate and
monitoring regularly and permanently, the process of establishing and implementing the three
levels of the National Health System management and their results, forming what is called
Management Module, which is nothing more than its Information System (IS). This article
aimed to perform a descriptive and critique analysis of this system performance using as
research outline the generation and use of data at the municipal level. The retrospective design
used as the primary data interviews with health professionals, managers and users of the
program, and as a secondary material, SI PNSF data and reports from the General
Commission of Food and Nutrition, the state and municipal management, among other
documents. The quality and relevance of the information was analyzed through the categories:
completeness, reliability, timeliness, access, correction of goals and consistency of the
information with the goals of health politics. Despite the SI have easily accessible data, the
results showed errors in setting national goals and program coverage, in addition to wrong
data input by local coordinators. Accessibility was also affected, disallowing the use of data
for decision making at the local, intermediate and national levels. Finally, there was serious
planning problems arising, at least in part, the institutional culture that underpins health
practices and maintains the information as secret or as political and bureaucratic power
resource. Studies and interventions towards the clearing and settlement of these issues could
contribute to the improvement of health information systems, and in particular the PNSF, so
as to allow the control and reduction of iron deficiency anemia in children and pregnant
Brazilian women.

Key words: information systems, program, iron supplementation, anemia, iron-deficiency

5
SUMRIO

1. INTRODUO.............................................................................................................6
2. OBJETIVOS................................................................................................................9
3. A CONTEXTUALIZAO E DELIMITAO DO OBJETO............................10

3.1 Aspectos sobre anemia e suplementao de ferro.........................................................10

3.2 Aspectos sobre o programa nacional de suplementao de ferro................................12

3.3 Aspectos sobre avaliao..............................................................................................15

4. METODOLOGIA.......................................................................................................20
4.1. Tipo de estudo..............................................................................................................20
4.1.3 Abordagem quantitativa - Avaliao da Estrutura, Processo e Resultado.................22
4.1.2 Abordagem qualitativa...............................................................................................24
4.2 Lcus do Estudo......................................................................................................... 25
4.3 Sujeitos do Estudo.......................................................................................................25
4.4 Mtodo de anlise........................................................................................................26
4.5 Questes ticas ............................................................................................................27
5. RESULTADO............................................................................................................28

5.1 Artigo 1........................................................................................................................49

5.2 Artigo 2........................................................................................................................52

6. CONSIDERAES FINAIS.....................................................................................94

REFERNCIAS...............................................................................................................95

APNDICES.....................................................................................................................98

ANEXOS..........................................................................................................................130

6
1. INTRODUO

A anemia por deficincia de ferro considerada a carncia nutricional de maior


magnitude no mundo, com elevada prevalncia em todos os segmentos sociais, acometendo
principalmente o pblico materno-infantil, a saber: crianas menores de dois anos de idade,
gestantes e purperas. No Brasil, em virtude das altas prevalncias e da estreita relao com o
desenvolvimento das crianas, considerado um grave problema de sade pblica (WHO,
2008; BRASIL, 2008).

Segundo publicao da Organizao Mundial de Sade (OMS), que envolveu a


compilao de dados de 93 pases de 1993 a 2005, cerca de 1,6 bilho de pessoas (24,8% da
populao mundial) acometida pela anemia, sendo crianas em idade pr-escolar as mais
afetadas (47,4%). As maiores propores foram encontradas na frica (47,5-67,6%) e o maior
nmero de pessoas no sudeste da sia (315 milhes). Nessa publicao da OMS, o Brasil
apresentou a anemia como um problema de sade pblica de intensidade moderada para
gestantes e grave para pr-escolares (WHO, 2008).

De fato, estimativas calculadas em uma iniciativa do Fundo das Naes Unidas para a
Infncia (UNICEF) mostraram prevalncia de 40,8% de anemia na Amrica Latina a partir de
dados coletados aps a dcada de 1990 (UNICEF, 1999).

A dosagem de hemoglobina entre crianas brasileiras menores de seis anos e mulheres


em idade frtil no grvidas, em todas as regies do pas, mostrou uma prevalncia de anemia
em crianas de 20,9% e de 29,4% em mulheres, segundo dados da Pesquisa Nacional de
Demografia e Sade/2006. Para crianas, observou-se que a Regio Nordeste apresentava a
maior prevalncia (25,5%) e a Norte, a menor (10,4%), sendo as crianas com idade inferior a
24 meses (24,1%), as mais acometidas quando comparadas s crianas com idades entre 24 e
59 meses (19.5%). No caso das mulheres, e em especial de mulheres negras, tambm a regio
nordeste apresentou maior prevalncia, quase 40% (BRASIL, 2008).

De acordo com a reviso sistemtica de Ferraz (2011) estudos brasileiros regionais


tm registrado um aumento na prevalncia e na gravidade da anemia ferropriva nos ltimos
30 anos, independentemente da regio estudada ou do nvel socioeconmico das amostras. Na
dcada de 70, a prevalncia dessa deficincia entre menores de 5 anos era, aproximadamente,

7
de 23%; na dcada de 80 chegava a 35% em amostra representativa da cidade de So Paulo.
Atualmente, cerca de 45% a 50% das crianas brasileiras apresentam anemia por deficincia
de ferro, que deve ento ser classificada como problema de sade pblica grave. Quando
consideramos a deficincia de ferro com ou sem anemia, esses nmeros podem chegar a mais
de 70%.

Devido associao entre o ferro e a morbimortalidade materno-infantil, os diversos


organismos internacionais estimulam programas de preveno e controle desta deficincia. A
OMS, desde 2001, preconiza trs estratgias de interveno: a fortificao de alimentos com
ferro e cido flico, a suplementao universal de ferro e cido flico para grupos de maior
vulnerabilidade e a educao e orientao nutricional, as quais foram ratificadas pelo
Ministrio da Sade - MS (WHO, 2001; WHO, 2006; WHO, 2012).

Na verdade, j em 1999, o Brasil havia firmado o Compromisso Social para a


Reduo da Anemia por Carncia de Ferro no Brasil, assinado por diversos setores
signatrios na cidade de Aracaju (BRASIL, 1999). E, no mesmo ano, a anemia por carncia
de ferro no Brasil foi priorizada pela Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio PNAN,
com a instituio da diretriz: Preveno e Controle dos distrbios e doenas nutricionais
(BRASIL, 2003).

Segundo avaliaes estabelecidas desse compromisso, estimativas de prevalncia


desta anemia mostram que ela acarreta custo anual para a economia brasileira de US$ 605
milhes em tratamento e perdas de produtividade e de dias de trabalho, e de US$ dois bilhes
em consequncia dos baixos rendimentos escolares. Com um investimento anual de US$ 0,06
por habitante para a execuo de aes integradas de combate a esta deficincia pode-se
minimizar substancialmente o problema. Tais aes incluem: 1) a promoo de alimentao
saudvel; 2) orientao do indivduo para a diversificao da dieta de baixo custo; 3)
distribuio de suplementos alimentares na rede de sade; e 4) fortificao com
micronutrientes de parte da produo brasileira das farinhas de milho e trigo (BRASIL, 1999).

Com base no compromisso firmado e na diretriz do PNAN, foi institudo pela Portaria
do Ministrio da Sade n. 730, de 13 de maio de 2005 o Programa Nacional de
Suplementao de Ferro PNSF, tendo por objetivo prevenir e reduzir a Anemia Ferropriva -
AF mediante a suplementao universal de crianas de 6 a 18 meses de idade, gestantes a

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partir da 20 semana e mulheres at o 3 ms ps-parto em todo o territrio nacional
(BRASIL, 2005).

A preveno, o tratamento e a reduo da prevalncia de anemia ferropriva ainda


representa desafio para os gestores e profissionais de sade, sendo que segundo a OMS (2001)
essa deficincia uma das entidades nosolgicas de descrio mais antigas na medicina e,
provavelmente, uma das mais difundidas na humanidade, tendo conotao de pandemia,
devido sua alta prevalncia e distribuio.

No Brasil a necessidade de se realizar avaliaes em sade est definida tanto na Lei


Orgnica da Sade Lei 8080 em diversos captulos, como na prpria portaria 730/2005 de
criao do PNSF considerando que avaliao deve ser realizada tanto no mbito federal como
pelos estados e municpios e ainda conveniar-se aos Centros Colaboradores e de Referncia
em Alimentao e Nutrio, bem como com instituies de ensino e pesquisa com
conhecimento tcnico. O Art. 9 da portaria 730/2005 especifica ainda que a avaliao de
impacto do PNSF deve contemplar a anlise de sua eficcia, eficincia, efetividade e seus
efeitos a curto, mdio e longo prazo (BRASIL, 1990; BRASIL, 2005).

A avaliao de polticas e programas essencial em sade pblica, pois contribui para


os esforos em busca de uma sociedade mais saudvel e previne o desperdcio de recursos
com a implantao de programas ineficazes (VAUGHAN, 2004). Vieirada-Silva (2005)
discute que a avaliao deve ser incorporada como componente do processo de planejamento
devido s novas responsabilidades municipais com a descentralizao da gesto do Sistema
nico de Sade (SUS), configurando-se como uma atividade capaz de subsidiar as tomadas
de deciso. Ou seja, a avaliao pode responder s necessidades dos servios de sade a partir
da utilizao das informaes geradas sejam aplicadas para a gesto das polticas, programas
ou servios.

Dessa forma, considera-se que o presente estudo apresenta relevncia por se constituir
em tema pouco pesquisado, uma vez que poucos estudos que avaliem o Programa Nacional de
Suplementao de Ferro foram identificados, mesmo depois de passados quase uma dcada da
sua instituio pela Portaria n. 730, de 13 de maio de 2005, levando este trabalho a se nortear
pela seguinte questo: Como as aes do Programa Nacional de Suplementao de Ferro tm
sido desenvolvidas no mbito municipal?

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2. OBJETIVO

-Avaliar a implantao do PNSF em um municpio baiano no perodo de 2005 a 2012.

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3. CONTEXTUALIZAO E DELIMITAO DO OBJETO

3.1 Aspectos sobre o ferro, anemia e suplementao de ferro

O ferro um dos micronutrientes mais estudados e melhor descritos na literatura,


desempenhando importantes funes no metabolismo humano, tais como transporte e
armazenamento de oxignio nas hemcias, reaes de liberao de energia na cadeia de
transporte de eltrons, converso de ribose a desoxirribose, co-fator de algumas reaes
enzimticas e inmeras outras reaes metablicas essenciais (COOK et. al., 1992).

No desenvolvimento da eritropoiese (processo de formao das hemcias), o ferro, o


cido flico e a vitamina B12 so componentes essenciais; assim a carncia de um ou mais
desses nutrientes pode ser responsvel pelo quadro anmico de origem nutricional (TADDEI,
et. al, 2011).

A UNICEF estimou que dentre as causas de anemia a deficincia de ferro alcana


aproximadamente 90% de todos os tipos de anemias no mundo (UNICEF, 1999). Seguindo
essa mesma lgica, a OMS (2001) estima que 95% dos casos de anemia relaciona-se com a
deficincia de ferro e completa que cerca de 50% desses casos de anemia acontecem em
funo da deficincia de ferro determinada pelo baixo consumo ou pela baixa ingesto do
ferro diettico (WHO, 2012).

A anemia nutricional pode ser definida como: um estado em que a concentrao de


hemoglobina do sangue anormalmente baixa em consequncia da carncia de um ou mais
nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem dessa carncia considerando sexo, faixa
etria, estado fisiolgico e altitude. Podendo ser determinada por diversos fatores: pela
deficincia de cido flico, ferro, vitamina B12 (que so componentes essenciais da
eritropoiese), inflamao crnica, infeces parasitrias e doenas hereditrias (OMS, 2001).

A AF que causada pela deficincia aguda de ferro na sua fase mais avanada,
caracteriza-se tanto pela concentrao escassa de hemoglobina e reduo do hematcrito,
como tambm pela diminuio ou ausncia das reservas de ferro, baixa concentrao frrica
no soro e menor saturao da transferrina (UNICEF, 1999; OMS, 2001).

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Dentre os fatores etiolgicos e predisponentes para o desenvolvimento da AF esto: o
consumo alimentar; a assistncia a sade; o estado nutricional; a morbidade e outros fatores
socioeconmicos, culturais e biolgicos; (TADDEI et. al, 2011).

As principais consequncias da deficincia de ferro so: comprometimento do sistema


imune, com aumento da predisposio a infeces; aumento do risco de doenas e
mortalidade perinatal para mes e recm-nascidos; aumento da mortalidade materna e infantil;
reduo da funo cognitiva, do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor de crianas
com repercusses em outros ciclos vitais; diminuio da capacidade de aprendizagem em
crianas escolares e menor produtividade em adultos (BRASIL, 2013).

Alm das repercusses biolgicas a anemia traz consequncias sociais e econmicas.


As econmicas esto relacionadas ao incremento de custos tanto do setor pblico quanto do
privado. Por um lado, h o gasto despendido nas medidas de reduo dos nveis de
prevalncia de anemia e, por outro, acontece perda financeira tanto pelas consequncias
sociais do incremento da morbimortalidade materno-infantil como pela reduo da
produtividade do indivduo anmico (BRASIL, 2013).

A OMS (2001) sugere trs estratgias para a preveno de deficincia de ferro em


populaes de risco: fortificao de alimentos (excelente custo-benefcio), educao
nutricional (elevado custo e a mais efetiva em longo prazo) e suplementao medicamentosa
(resultados obtidos de forma mais rpida).

A suplementao medicamentosa profiltica com sais de ferro uma estratgia


amplamente adotada em diversos pases cuja alta prevalncia da AF considerada um grave
problema de sade pblica (TADDEI et. al., 2011). Sua utilizao tem a vantagem de
produzir rpidas alteraes no estado nutricional de ferro e uma estratgia que pode ser
direcionada especificamente aos grupos populacionais com maior risco de desenvolver essa
doena (SHIBUKAWA et. al., 2008).

Com objetivo de combate a essa carncia, em 2005, no Brasil, o MS criou o PNSF


como alternativa para o pblico materno-infantil. Suas aes baseiam-se em duas estratgias:
a educao nutricional e a suplementao de sulfato ferroso e cido flico (BRASIL, 2005)

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3.2 Aspectos do Programa Nacional de Suplementao de Ferro

Mesmo dispondo-se, atualmente, de inmeras informaes relativas etiologia e


prevalncia da anemia, esta continua persistindo como um dos mais graves problemas de
sade pblica no mundo, atingindo principalmente os grupos mais vulnerveis carncia de
ferro que so as crianas e as gestantes, em funo do aumento das necessidades desse
mineral, decorrente da rpida expanso de massa celular vermelha e pelo crescimento
acentuado dos tecidos nessas fases da vida (BRASIL, 2007).

Desde a Declarao de Alma Ata (DAA) em 1978 e as demais que a seguem


(OTTAWA, 1986; ADELAIDE, 1988; SUNDSVALL, 1991; JACARTA, 1997; MXICO,
2000 e BANGKOK, 2005) os governos signatrios devem formular aes para a promoo da
sade:

Todos os governos devem formular polticas, estratgias e planos


nacionais de ao para lanar/sustentar os cuidados primrios de sade
em coordenao com outros setores. Para esse fim, ser necessrio
agir com vontade poltica, mobilizar os recursos do pas e utilizar
racionalmente os recursos externos disponveis (ALMA ATA, 1978).

Por este motivo, o PNAN integra a Poltica Nacional de Sade (PNS), inserindo-se, ao
mesmo tempo, no contexto da Segurana Alimentar e Nutricional (SAN), passando a compor
um conjunto de polticas de governo voltadas compreenso e ao seguimento do Direito
Humano universal Alimentao e Nutrio Adequada (DHAA) tendo como propsitos: a
garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no pas, a promoo de prticas
alimentares saudveis e a preveno e o controle dos distrbios nutricionais, bem como o
estmulo s aes intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos o que deve ser
aplicado seguindo as suas diretrizes (BRASIL, 2003).

O PNSF insere-se nas estratgias voltadas para o controle e reduo por deficincia de
ferro no Brasil e atende diretriz n 5 da PNAN com a finalidade da preveno e controle das
carncias nutricionais.
13
Alm disso, a suplementao de ferro est inserida na agenda programtica da ateno
primria com relao s aes de alimentao e nutrio e deve ser realizada rotineiramente
nas unidades de ateno bsica de sade que conformam a rede do SUS em todos os
municpios brasileiros (BRASIL, 2005).

Desse modo, o PNSF tem como objetivo prevenir e reduzir a prevalncia de anemia
por deficincia de ferro em crianas de 6 a 18 meses, gestantes e mulheres no ps-parto em
todo o pas. A partir da suplementao medicamentosa de sulfato ferroso em dose profiltica
para todas as crianas de 6 meses a 18 meses de idade, gestantes a partir da 20 semana e
mulheres at o 3 ms ps-parto (BRASIL, 2013)

Nos objetivos especficos do programa encontram-se as seguintes aes: distribuir


doses semanais de sulfato ferroso para crianas de 6 a 18 meses; distribuir doses dirias de
sulfato ferroso e cido flico para gestantes; distribuir doses dirias de sulfato ferroso para
mulheres no ps-parto e no ps-aborto; desenvolver atividades de orientao nutricional para
as famlias acompanhadas no programa, com vistas a fomentar o consumo de alimentos ricos
em ferro e hbitos alimentares saudveis; controlar as formas moderadas e graves da anemia
ferropriva; e avaliar o impacto da suplementao de ferro (BRASIL, 2013).

Os suplementos de ferro devem ser distribudos, gratuitamente, s unidades de sade


que conformam a rede do SUS em todos os municpios brasileiros, de acordo com o nmero
de crianas e mulheres que atendam ao perfil de sujeitos da ao do programa (BRASIL,
2013).

Motta et. al (2010), com objetivo de verificar o impacto do PNSF e a presena de


anemia gestacional e na infncia realizou um estudo transversal com crianas de 1 a 36 meses
de idade atendidas em um Hospital Pblico de Santa Maria, RS, alm das mes responsveis
pelas crianas. A coleta dos dados foi realizada a partir da aplicao de questionrio s mes,
de hemogramas solicitados pelo mdico, e de procedimento de rotina do hospital que,
posteriormente, foi analisado para diagnosticar a anemia. O contato com as UBS e a
existncia do PNSF nas UBS ou ESF foram verificadas por telefone. Observou-se maior
prevalncia de 63,75% de anemia. Variveis como a menor idade da criana, a ocorrncia de
anemia gestacional e a eficincia do PNSF nas Unidades de sade, foram fatores que
influenciaram a presena dessa carncia. Alm disso, o estudo observou uma baixa adeso e

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existncia do PNSF nas unidades pblicas de sade. Tais condies alertam para maior
comprometimento dos rgos responsveis e de todos os envolvidos no PNSF, para que o
acompanhamento desse grupo de risco seja realizado de forma mais efetiva e de fato haja
maior contribuio na preveno e controle de deficincias nutricionais, neste caso, a anemia.

Azeredo et. al. (2011) com objetivo de avaliar a implantao do PNSF no municpio
de Viosa/MG e seu impacto em lactentes, atendidos pelas ESF realizou um estudo
populacional, com interveno profiltica por 6 meses, de abordagem quantitativa. Sobre a
implantao observou- se que o sistema de distribuio nem sempre foi acessvel ao grupo
prioritrio e houve ausncia de capacitao e motivao da maioria dos Agentes Comunitrios
de Sade; sobre o grupo prioritrio notou-se ausncia de divulgao para promoo do PNSF,
alm de sensibilizao e educao somente de parte das mes. Quanto ao suplemento as
crianas tiveram baixa adeso e a dosagem no foi efetiva na preveno da anemia.

Os programas de suplementao esbarram em uma srie de fatores relevantes


comprometendo, assim, sua efetividade. So problemas de ordem poltica, administrativa,
econmica, envolvendo o planejamento, a gesto, a organizao, fatores materiais e humanos,
que envolvem, em ltima anlise, interesses, motivaes e crenas. Ademais o sulfato ferroso,
escolhido como suplemento pelo seu baixo custo e razovel biodisponibilidade, provoca
efeitos colaterais indesejveis como nuseas, clicas abdominais, obstipao e/ou diarreia, e
sabor metlico caracterstico (como a maioria dos sais de ferro) o que faz com que a rejeio
sua ingesto seja frequente (SZARFAC, 2010).

Em estudo sobre a reflexo das estratgias de controle da anemia em gestantes no


Brasil Machado et. al (2010) chega a classificar o PNSF como um instrumento, ou ao de
combate deficincia de ferro e no como um Programa de Sade Pblica. Pautando-se na
justificativa de que o mesmo no prev um sistema de monitoramento e avaliao permanente
que permita acompanhar o impacto dessa estratgia.

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3.3 Sobre a Avaliao de Programas

A avaliao dos programas pblicos surge aps a Segunda Guerra Mundial, como
resultado do papel que o Estado comea a desempenhar nas reas: da educao, do social, do
emprego, da sade, dentre outras. Os primeiros profissionais a desenvolver mtodos para
analisar as vantagens e os custos destes programas foram os economistas. Entretanto, suas
abordagens eram insuficientes para serem aplicadas nas reas sociais e na educao. A
avaliao seguiu, ento, uma perspectiva interdisciplinar e insistindo nos aspectos
metodolgicos (Contrandriopoulos et al., 1997).

Segundo Furtado (2001) a avaliao, como campo conceitual, ainda no est bem
definida. Os conceitos da rea so utilizados de forma diferente e novos conceitos so criados
frequentemente os quais redundam numa imensa diversidade tecnolgica.

Thoenig (2000) descreve o termo avaliao como um meio de aperfeioar a


capacidade de aprender a conduzir mudanas positivas e definir resultados alcanveis nos
campos da eficincia e eficcia pblica. Em geral, caracterizada como uma atividade focada
na produo e anlise de informaes relevantes e pertinentes a respeito da relao entre os
atos pblicos, seus resultados e impactos.

A avaliao, desse modo, pode ser considerada uma atividade reservada a pesquisar os
resultados de um curso de ao cujo ciclo de vida se encerra, com a finalidade de fornecer
elementos para o desenho de novas intervenes ou para o aprimoramento de polticas e
programas em curso, fazendo parte da prestao de contas e da responsabilizao dos agentes
estatais (FARIA, 2005).

Para Ala-Harja e Helgason (2000), a avaliao uma ferramenta que busca fornecer
informaes sobre programas e organizaes que contribuam para o aperfeioamento do
processo de deciso e prestao de contas das polticas e programas pblicos, mas no existe
consenso sobre a definio de avaliao, levando alguns especialistas a cogitarem a
possibilidade da perda da sua significao por completo. Outros autores ainda trazem
conceitos mais especficos, como o de avaliao de programas de sade, cujas vrias
denominaes dadas pela literatura podem ser observadas no Quadro 1.

16
Quadro 1. Definies de avaliao de programa

AUTOR/ANO DEFINIO

Hatry, 1980. A avaliao conceituada como a tentativa de determinar os efeitos do


programa durante certo perodo, alm disso, preocupa-se com a extenso
em que tais resultados foram de fato derivados do programa em questo.

Chelimsky, 1985. a aplicao de mtodos que seguem o rigor cientfico os quais avaliam o
projeto do programa, sua implementao e eficcia.

(Doing Evaluations, Avaliar o programa analisar de forma sistemtica, com trs objetivos:
A Practical Guide. primeiro, assistir os gerentes e outros agentes de deciso na determinao
Ministrio da da propriedade, eficincia e eficcia de um programa e segundo determinar
Fazenda da os casos que justifiquem a necessidade de novos programas ou a extenso
Austrlia, 1994) de um programa existente e em terceiro lugar, decidir quanto manuteno
dos nveis correntes de investimento de recursos, seu aumento, reduo ou
suspenso.

Mayne, 1994. Uma avaliao de programa solicitada por uma organizao com o
propsito de determinar a eficincia de funcionamento de um programa e
concluir por seu aperfeioamento ou suspenso.

(Evaluating EU As avaliaes devem conter, normalmente, elementos analticos,


Expenditure sistemticos, confiveis, especficos e customizados.
Programmes. A
Guide. Comisso
Europia, 1997).

Fonte: Elaborado a partir de Ala-Harja e Helgason (2000).

A avaliao em sade segue os mesmos princpios da avaliao na rea de gesto, em


geral. Para Minayo (2004), avaliar um processo sistemtico de fazer perguntas sobre o
mrito e a relevncia de determinada proposta ou programa, e a forma como esta proposta ou
programa implementada, comparando a realidade com um padro almejado.

Contrandriopoulos et al. (2002) diz que avaliar consiste em fazer um julgamento de


valor a respeito de uma interveno ou sobre qualquer um de seus componentes, com objetivo
de apoiar a tomada de decises. Refere ainda, que este julgamento pode ser resultado da
aplicao de normas (avaliao normativa) ou elaborado a partir de um procedimento
cientfico (pesquisa avaliativa):

Avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de


valor a uma interveno, atravs de um dispositivo capaz de fornecer
informaes cientificamente vlidas e socialmente legtimas sobre ela
ou qualquer um dos seus componentes, permitindo aos diferentes
atores envolvidos, que podem ter campos de julgamento diferentes,
17
posicionarem-se e construrem (individual ou coletivamente) um
julgamento capaz de ser traduzido em ao. Este julgamento pode ser
o resultado da aplicao de critrios e normas (avaliao normativa)
ou, ser elaborado a partir de um procedimento cientfico (pesquisa
avaliativa) (p. 30).

Arretche (1998) traz a concepo de que a avaliao envolve, necessariamente, um


julgamento, ou seja, atribuir um valor, uma medida de aprovao ou desaprovao, uma
anlise a partir de uma concepo de justia (implcita ou explicita). A autora, diferentemente
de Contandriopoulos, chama ateno para a inexistncia da possibilidade de qualquer
modalidade de avaliao ou da anlise de polticas ser apenas instrumental, neutra ou tcnica,
alm de alertar para a possvel opo valorativa dos diferentes atores e interesses, os quais no
devem ser confundidos com os resultados de pesquisa. Para que isso no acontea,
necessrio adequar os instrumentos de anlise.

Segundo Cruz e Reis (2011) existem ainda inmeras abordagens de como avaliar,
sendo necessrio identificar qual se torna til para uma reflexo norteadora que possa agregar
valores a processos sociais. Apesar do no consenso sobre o que avaliao, visvel que seu
conceito vem evoluindo a partir da agregao de outras definies, alm disso, h algumas
caractersticas comuns entre os vrios conceitos: o julgamento sobre aes; a constituio de
anlises sistemticas de componentes importantes de polticas e programas; a finalidade o
aprimoramento do que se avalia, ou seja, a anlise dos resultados servir para conduzir
mudanas. Todos concordam, tambm, que qualquer deciso de gestores, planejadores, ou
profissionais de sade, deve ser acompanhada de conhecimento prvio e slido sobre as
instituies, programas e polticas.

Portanto, para avaliar programas e polticas de sade ser preciso compreender as


etapas ou momentos, desde a formao da agenda, at a formulao, implantao e
implementao das aes (Paim, 2006) e pensar a avaliao j antes de cada processo.

Enquanto estudioso do planejamento, Testa (1995), na sua obra Pensamento


Estratgico e Lgica de Programao: o caso da sade, refere-se s estratgias programticas
como meio de se alcanar a implantao de uma poltica atravs da realizao de um
programa. Define programa como sendo um ordenamento de recursos que tem um destino

18
especfico, com objetivo prefixado e sob uma conduo normativa. Desta forma, existe
preciso a respeito do que se quer fazer, sendo mais difcil cometer erros no desvio dos
objetivos organizacionais, quando se realiza um clculo prvio sobre o financiamento das
aes levando em considerao: recursos a serem utilizados; custos que vo atrair a eficcia e
a eficincia das aes a se realizar. Deve-se ainda conhecer e o estudar o problema e ver se as
metas e prazos foram avaliados. Os atores sociais dos programas so os mesmos que fazem
parte de uma instituio, sendo que no programa existe maior especificidade criando um
ambiente interno de solidariedade que pode se sobrepor s contradies assinaladas no mbito
institucional.

Dentre os autores de avaliao em sade, um dos pioneiros foi Avedis Donabedian, o


qual referencialmente utilizado na avaliao da qualidade em ateno a sade. Sua teoria
sistematiza sua apropriao da qualidade em termos de servios, aes e programas de sade
(DONABEDIAN, 1991) com essa sistematizao, outras proposies de avaliao foram
criadas, porm agregando a trade original de Donabedian.

A trade estrutura-processo-resultado amplamente utilizada na avaliao de


programas de sade, pois segundo Pereira (1995), apesar da diviso em etapas, o modelo
proposto permite flexibilidade, sendo usual a dificuldade em diferencia-las. O prprio
Donadebian esclarece essa dificuldade ressaltando que a distino entre as trs categorias
surgem mais frequentemente quando se utiliza o referencial em avaliaes no aplicadas ao
mbito clnico, para o qual foi originalmente desenhado (DONABEDIAN, 1992).

Alguns autores propem formas de avaliao o referencial do Donabedian,


questionando a linha de correlao entre estrutura, o processo e o resultado. Segundo Pereira
(1995) a estrutura diz respeito a todos os atributos materiais e organizacionais relativamente
estveis aos espaos das aes em sade, a saber: profissionais de sade, instalaes fsicas,
equipamentos, veculos, normas e procedimentos, recursos financeiros, etc. Ou seja, as aes
de sade devem ter um mnimo de estrutura, nos seus mais variados aspectos para seu efetivo
desenvolvimento (DONABEDIAN, 1980). Entretanto, o inverso nem sempre verdadeiro, a
existncia de determinada estrutura no indica, por si s, que processo e resultados esperados
sero atingidos (MANT, 2001; PEREIRA, 1995).

19
J a avaliao do processo, inclui tudo o que os profissionais de sade fazem para os
indivduos, bem como a habilidade com que realizam as tarefas, ou seja, determina como o
programa realmente funciona (DONABEDIAN, 1990). E a avaliao de resultado, como o
prprio nome j revela, identifica qual o impacto da ao desenvolvida pelo servio de sade,
sendo este apresentado atravs de indicadores de sade (morbidade, mortalidade, cobertura,
entre outros), e pelo grau de satisfao do usurio.

20
4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE ESTUDO

Para avaliar o Programa Nacional de Suplementao de Ferro em um municpio da


Bahia, este estudo recorreu a uma pesquisa avaliativa.

A pesquisa avaliativa um procedimento que permite fazer julgamento de uma


interveno utilizando mtodos cientficos (CONTANDRIOPOULOS, et. al., 2002). Para o
ajuste deste conceito ser adicionado ampliao do conceito realizada por Vieira-da-Silva
(2005) a qual substitui a palavra interveno por prtica social, por entender que a
avaliao toma por objeto desde as prticas do cotidiano at aquelas relacionadas com o
trabalho, nos seus diversos mbitos, o que envolve as intervenes sociais planejadas. Sendo a
avaliao em questo do tipo formativa ou de processo a qual intrinsecamente fornece
informao para melhorar uma interveno.

Para que se possa chegar o mais prximo da apreenso da realidade do objeto foi
utilizada tanto a abordagem quantitativa baseada na trade estrutura-processo-resultado a qual
foi sistematiza por Donabedian (1980), quanto a qualitativa, fundamentada na avaliao por
triangulao de mtodos (MYNAYO, 2008). Pois, de acordo com Minayo e outros (2005), a
avaliao, considerada enquanto integrao entre diferentes sujeitos necessita de uma
abordagem subjetiva.

Ressalta-se que na abordagem qualitativa existe a ideia de que a focalizao do seu


objeto de natureza subjetiva, o investigador no neutro e a possibilidade de generalizao
e replicao dos resultados inexistente, isto , no h verdades universais e absolutas
(TRIVIOS, 1992; DEMO, 1996; BOSI, 2004; SANTOS, 2006b; MINAYO, 2008). Passeron
(1995) justifica essa no replicabilidade devido impossibilidade da repetio integral das
aes e relaes sociais travadas por sujeitos e grupos num determinado contexto, uma vez
que o objeto tomado com configuraes singulares. Alm disso, existe o aspecto singular ao
caminho interpretativo do pesquisador: o contexto de observao, os pontos de vista e a
vivncia do observador o que interfere no estudo (MINAYO, 2008).

21
Entretanto, para Bronfam e Castro (2003) a generalizao qualitativa possvel,
entretanto distinta da numrica. Suas formas, a saber: conceitual ou analtica que a
construo de conceitos aplicveis a outros sujeitos e grupos, ou seja, a padronizao dos
conceitos para aplicao nas variadas pesquisas e a por tipificaes o sentido comum,
tomado como evidente, expresso na linguagem e reiterado regularmente por pessoas que
pertencem a certo grupo sociocultural, revela as lgicas culturais, a ordem estabelecida e
vigente para o grupo como um todo. Turato (2005) e Denis e Champagne (1997) apiam esta
posio e caracterizam a generalizao qualitativa como conceitual, sendo dada a partir dos
novos conhecimentos e pressupostos revistos, podendo ser aplicados em outros contextos de
vivncias semelhantes.

necessrio ressaltar, tambm, que nenhuma avaliao neutra ou incua, no sendo


um processo autolimitado; muito menos, desprovida de intencionalidade. Ela carrega em si
um componente poltico muito forte, pois, a depender do que se est avaliando e de quem
avalia, os resultados da avaliao podem ser interpretados e divulgados de diferentes maneiras
(SANTOS, et. al., 2012).

22
4.1.1 Abordagem quantitativa - Avaliao da Estrutura, Processo e Resultado.

Nesta proposta, o estudo da estrutura contempla as caractersticas mais estveis do


programa: objetivos, recursos fsicos, materiais e humanos, assim como sua organizao, com
critrios e normas correspondentes. Atendendo ao conceito de Donabedian (1980), que
entende por estrutura as caractersticas relativamente estveis dos provedores da ateno, os
instrumentos e recursos que tm ao seu alcance, e os lugares fsicos e organizacionais de que
necessita para proporcionar a ateno. O autor estabelece uma correlao em que a estrutura
influencia no processo que, por sua vez, influencia nos resultados.

A estrutura envolve desde estrutura fsica e disponibilidade de equipamentos at a


capacitao dos indivduos que prestam a assistncia, passando pela organizao dos servios.
Dentro dessa conceituao, cabem tanto dados numricos em termos de recursos disponveis
quanto a qualificao profissional, qualidade do equipamento, existncia de manuteno
predial e de equipamentos, entre outros.

Assim, compararam-se os recursos financeiros, fsicos, materiais e humanos, assim


como sua organizao, com critrios e normas correspondentes. A especificao dos recursos
mnimos necessrios tem como base as recomendaes contidas em documentos oficiais do
Ministrio da Sade, de acordo com a tabela abaixo.

Tabela 1. Relao da portaria de criao do programa e dos documentos que


conformam o PNSF
DOCUMENTOS
Portaria 730/ maio de 2005 Instituir o Programa Nacional de Suplementao de Ferro, destinado a prevenir
a anemia ferropriva, mediante a suplementao universal de crianas de 6
meses a 18 meses de idade, gestantes a partir da 20 semana gestacional e
mulheres at o 3 ms ps-parto, com observncia do Manual Operacional
definido pela Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio.
PORTARIA N 430, DE 29 Aprova o plano de trabalho de apoio s aes de sade do(a) Fundao
DE SETEMBRO DE 2008 Oswaldo Cruz, com a finalidade de aquisio, produo e distribuio de
medicamentos para atender ao programa nacional de suplementao de ferro.
Manual Operacional, 2005 Este manual parte integrante do Programa Nacional de Suplementao, cujo
objetivo orientar coordenadores estaduais e municipais, alm dos demais
profissionais de sade, para a implementao dos procedimentos necessrios
operacionalizao do referido programa.

MANUAL DO USURIO, Este manual parte integrante do Programa Nacional de Suplementao, cujo
2006 objetivo orientar coordenadores a gerenciar a pgina de acompanhamento do
PNSF.

Mapas de acompanhamento - Anexo I- Ficha de acompanhamento individual: tem como objetivo o registro

23
da distribuio

- Anexo II - MAPA DE ACOMPANHAMENTO DO FORNECIMENTO


DE SUPLEMENTOS: Este mapa tem como objetivo acompanhar o
fornecimento do suplemento de ferro para crianas, gestantes e mulheres at o
3 ms ps-parto e at o 3 ms ps-aborto, de acordo com o manual
operacional do Programa Nacional de Suplementao de Ferro.

- Anexo III- CONSOLIDADO MENSAL DO ACOMPANHAMENTO DO


FORNECIMENTO DE SUPLEMENTOS: Consolidado mensal de
acompanhamento: instrumento de apoio para consolidar as informaes de
todas as unidades de sade e/ou PSF do municpio e envi-las ao nvel estadual
e federal.

RELATRIOS DE O objetivo deste documento relatar as aes desenvolvidas pela Coordenao


GESTO FEDERAL 2003 a Geral de Alimentao e Nutrio, no perodo de 2003 a 2010. Estando entre
2011 elas as concernentes ao PNSF. Alm disso, os relatrios do nvel estadual e
municipal tambm sero utilizados.

RELATRIOS DE O objetivo deste documento relatar as aes desenvolvidas pela Coordenao


GESTO MUNICIPAL municipal.
2006 a 2012

PLANO DE SADE O objetivo deste documento planejar as aes de sade do municpio


MUNICIPAL estudado.

A dimenso processo compreendeu a anlise do conjunto das atividades e intervenes


desenvolvidas como a seleo da clientela, a distribuio dos suplementos e o relacionamento
das agncias responsveis, na esfera federal ou estadual, com as agncias locais e com os
beneficirios.

A dimenso resultado, por outro lado, foi contemplada por uma avaliao dos
seguintes elementos: cobertura; focalizao adequada; desigualdade; controle social; assim
como outros resultados esperados, conforme anunciado na estrutura dos programas. A
avaliao dos resultados principais foi baseada nos objetivos gerais indicados na formulao
do programa e vinculados, necessariamente, avaliao da estrutura e do processo, como
fatores que interferem nos resultados.

No Quadro 1 (Apndice H), adaptado da metodologia de Santos (2012), se encontram


os indicadores de acordo com a esfera municipal de gesto e sua respectiva pergunta
avaliativa, o parmetro e sua pontuao, e a fonte de investigao, de acordo com a estrutura o
processo e o resultado.

24
4.1.2 Abordagem qualitativa

Para a abordagem qualitativa, por proporcionarem maior aproximao do objeto


estudado, foram escolhidos os seguintes instrumentos:

1) Observao sistemtica do PNSF- foi realizada com o intuito de compreender os


componentes de estrutura, processo e resultados referentes a organizao do programa. Com o
subsdio do roteiro orientador (Apndice H) a partir de condies pr-estabelecidas. Sendo
elaborado com base nos documentos oficiais que normatizam o programa, na literatura
cientifica da rea e nos relatrios oficiais.

2) Pesquisa documental retrospectiva- contemplou o levantamento e a anlise de todos os


registros originais, relatrios e documentos oficiais disponveis (portarias, formulrios e
manuais) sobre o programa investigado desde sua criao at o ano de 2012 com a
finalidade de estudar o histrico e a evoluo do PNSF. Os dados requeridos para descrever o
programa, bem como para avaliar determinados aspectos das estruturas e dos processos,
foram coletados nas instituies municipais. Foram coletados os dados disponveis de
primeira mo, que no haviam recebido qualquer tratamento analtico (documentos oficiais,
fichas, de comprovantes) e de segunda mo, que de alguma forma j haviam sido analisados
(relatrios, tabelas). A anlise foi realizada seguindo a cronologia de publicao e nvel
hierrquico de governo, com a posterior construo de matrizes para identificao do que
deve ser contemplado em cada dimenso do programa: da estrutura, do processo e do
resultado.

3) Entrevistas - com o objetivo de coleta de dados primrios foram entrevistados os


informantes-chave dos trs nveis de gesto do programa (gestores, coordenadores,
profissionais e usurios) envolvidos com a execuo e/ou administrao do programa, com a
ajuda de roteiros (Apndice A, B, C, D, E, F e G) e de gravador (para posterior transcrio e
anlise detalhada), aps a aceitao do informante. Os roteiros, assim como os parmetros
avaliativos foram elaborados com base nos documentos oficiais que normatizam o programa,
na literatura cientfica da rea e nos relatrios oficiais.

A coleta de dados foi realizada no perodo compreendido entre julho a novembro de 2013.

25
4.2 LOCUS DO ESTUDO

O municpio de Feira de Santana, o campo de investigao desse estudo, dista 108 km


da capital do estado, situa-se no Centro-Norte baiano e ocupa uma extenso territorial de 1
344 km, com oito distritos, alm da sede: Jaiba, Maria Quitria (So Jos), Humildes,
Tiquaruu, Bonfim de Feira, Jaguar e Ipuau (Governador Joo Durval Carneiro). O fato de
situar-se em importante entroncamento rodovirio favorece um intenso fluxo migratrio
(IBGE, 2010).
A cidade apresenta um clima quente e mido e possui uma populao de 556.642
habitantes, com predominncia do sexo feminino, correspondendo a 292.643 mulheres, contra
263. 999 homens. Apresenta densidade demogrfica de 359,23 hab/km2 (IBGE, 2010).
Feira de Santana encontrava-se habilitado na Gesto Plena do Sistema Municipal
desde maro de 2004. Dispunha de 148 estabelecimentos do SUS destes, setenta e duas (72)
Equipes de Sade da Famlia, sendo que dezenove (19) equipes esto localizadas na zona
rural e cinquenta e trs (53) na zona urbana, com cobertura de 50% do total do municpio
(IBGE, 2009).

4.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO

Os sujeitos do estudo esto divididos em trs grupos de estudo. O sujeito do grupo I


era o coordenador municipal, em 2012. Os sujeitos do grupo II eram trabalhadores municipais
que faziam atendimento e suplementao de ferro dos beneficirios. O grupo III era formado
por beneficirios do programa (responsveis pelas crianas, gestantes e mulheres at o 3 ms
ps-parto).

Quadro 1. Indivduos participantes da pesquisa.

SMS UBS I UBS II UBS III


Grupo I 1
Grupo II 1 1 1
Grupo III 3 3 3
Total 1 4 4 4

26
4.4 METODO DE ANLISE DE DADOS

Os dados quantitativos coletados foram analisados pelo programa Microsoft Excel,


verso 2007. As entrevistas foram transcritas, sistematizadas e categorizadas em matrizes de
anlises, de acordo com o contedo, do mesmo modo que o material oriundo da anlise
documental.

A Matriz I (Apndice H), adaptada de Santos (2010) organizou as dimenses relativas


s condies de produo das atividades, articulando-as a seus indicadores que possuem
premissas e buscam responder a certas perguntas avaliativas, conforme parmetros pr-
definidos a serem alcanadas por meio da informao contida nas fontes primrias e
secundrias de dados quantitativos e qualitativos. As dimenses estudadas foram:

1. COMPETNCIAS E HABILIDADES DO GESTOR


2. CAPACITAO DOS PROFISSIONAIS DE SADE
3. SUPLEMENTO
4. INFORMAO EM SADE
5. IDENTIFICAO DAS FAMILIAS E FORNECIMENTO DO SUPLEMENTO
6. ATIVIDADES EDUCATIVAS E ORIENTAO
7. AES DE VIGILANCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL (VAN)
8. CONSTRUO DE PARCERIAS E ALIANAS
9. CONTROLE SOCIAL
10. DESCENTRALIZAO DO PROGRAMA
11. AVALIAO DO PROGRAMA

A partir da avaliao por triangulao de mtodos obteve-se a integrao objetiva e


subjetiva do processo de avaliao, incluindo os atores do PNSF no apenas como objetos de
anlise, mas, principalmente como sujeitos de autoavaliao. J que, segundo Schutz (1982),
ela integra a anlise das estruturas, dos processos e dos resultados, a compreenso das
relaes envolvidas na implementao das aes e a viso que os atores diferenciados
constroem sobre todo o processo.

27
4.5 QUESTES TICAS

O respeito devido dignidade humana exige que toda pesquisa se processe aps
consentimento livre e esclarecido dos indivduos ou grupos que por si e/ou por seus
representantes legais manifestem a sua anuncia participao na pesquisa (BRASIL, 1998).

O Projeto de Pesquisa foi enviado ao Comit de tica em Pesquisa envolvendo seres


humanos da UEFS (CEP-UEFS), para a apreciao deste projeto pelo comit. Seguindo a
resoluo 466/2012, do Ministrio da Sade, que estabelece as diretrizes e normas
regulamentadoras das pesquisas envolvendo seres humanos, com o objetivo de assegurar os
direitos e deveres que dizem respeito a comunidade cientfica, aos sujeitos da pesquisa, e ao
Estado.

Antes de aplicar os instrumentos da pesquisa, o entrevistador explicou os objetivos da


pesquisa, bem como a garantia da confidencialidade dos dados. Atravs do termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice G), foi obtida a anuncia do sujeito da pesquisa
e/ou de seu representante legal, livre de vcios (simulao, fraude ou erro), dependncia,
subordinao ou intimidao, aps explicao completa e pormenorizada sobre a natureza da
pesquisa, seus objetivos, mtodos, benefcios previstos, potenciais de risco e o incmodo que
essa possa acarretar.

28
5 RESULTADOS

ARTIGO 1 O SISTEMA DE INFORMAO DO PROGRAMA NACIONAL DE


SUPLEMENTAO DE FERRO

Samila Nathalia Bispo de Almeida

Thereza Christina Bahia Coelho

RESUMO

A Anemia Ferropriva (AF) se mantm com alta prevalncia, no Brasil, estando associada a
baixo peso ao nascer, retardo do crescimento, dficit cognitivo e baixa resistncia a infeces,
em crianas, e incremento da mortalidade perinatal em gestantes. Como resposta a este
problema Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF) criou ferramentas para
registrar, avaliar e monitorar de forma peridica e permanente, o processo de implantao e
implementao nos trs nveis de gesto do Sistema nico de Sade e seus resultados,
conformando o que se chama Mdulo de Gerenciamento do PNSF, que nada mais do que o
seu Sistema de Informao (SI). Este artigo objetivou realizar uma anlise descritiva e crtica
sobre o desempenho deste sistema tendo como recorte a gerao e uso dos dados no mbito
municipal. O desenho do tipo retrospectivo utilizou como dados primrios entrevistas com
profissionais de sade, gestores e usurios do programa, e como material secundrio, dados
do SI do PNSF e relatrios da Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio, da gesto
estadual e municipal, dentre outros documentos. Na anlise da qualidade e pertinncia da
informao foram utilizadas as categorias: completude, confiabilidade, atualidade, acesso,
fidedignidade, correo das metas, e coerncia da informao com as metas e polticas
vigentes. Apesar do SI dispor de dados de fcil acesso, os resultados apontaram erros no
estabelecimento das metas e coberturas nacionais do programa e alimentao dos dados pelas
coordenaes locais. A acessibilidade tambm foi prejudicada impedindo a utilizao dos
dados para tomada de deciso tanto no nvel local, intermedirio e nacional. Por fim,
observou-se srios problemas de planejamento decorrentes, pelo menos em parte, da cultura
institucional que alicera as prticas de sade e mantm a informao como segredo ou
recurso de poder poltico e burocrtico. Estudos e intervenes no sentido do aclaramento e
resoluo destas questes podero contribuir para o aprimoramento dos sistemas de
informao em sade, e em particular, do PNSF, de maneira a permitir o controle e reduo
da anemia por deficincia de ferro nas crianas e gestantes brasileiras.

Palavras-chave: sistema de informao, programa, suplementao de ferro, anemia


ferropriva

29
ABSTRACT

The Iron-Deficiency Anemia (FA) has high prevalence in Brazil being associated with low
birth weight, growth retardation, cognitive impairment and lower resistance to infections in
children, and increased perinatal mortality in pregnant women. In response to this problem the
National Program of Iron Supplementation (NPIS) created tools to record, evaluate and
monitoring regularly and permanently, the process of establishing and implementing the three
levels of the National Health System management and their results, forming what is called
Management Module, which is nothing more than its Information System (IS). This article
aimed to perform a descriptive and critique analysis of this system performance using as
research outline the generation and use of data at the municipal level. The retrospective design
used as the primary data interviews with health professionals, managers and users of the
program, and as a secondary material, SI PNSF data and reports from the General
Commission of Food and Nutrition, the state and municipal management, among other
documents. The quality and relevance of the information was analyzed through the categories:
completeness, reliability, timeliness, access, correction of goals and consistency of the
information with the goals of health politics. Despite the SI have easily accessible data, the
results showed errors in setting national goals and program coverage, in addition to wrong
data input by local coordinators. Accessibility was also affected, disallowing the use of data
for decision making at the local, intermediate and national levels. Finally, there was serious
planning problems arising, at least in part, the institutional culture that underpins health
practices and maintains the information as secret or as political and bureaucratic power
resource. Studies and interventions towards the clearing and settlement of these issues could
contribute to the improvement of health information systems, and in particular the PNSF, so
as to allow the control and reduction of iron deficiency anemia in children and pregnant
Brazilian women.

Key words: information systems, program, iron supplementation, anemia, iron-deficiency

30
INTRODUO

A Anemia Ferropriva (AF) mantm alta prevalncia no Brasil e responsvel por


grandes malefcios, estando associada ao retardo do crescimento, ao dficit cognitivo e
baixa resistncia a infeces, em crianas, e ao baixo peso ao nascer e incremento da
mortalidade perinatal, nas gestantes (WHO, 2001; VIEIRA, 2010). No pblico materno-
infantil, a AF vem ocupando um lugar importante, tanto nos estudos epidemiolgicos, quanto
na pauta governamental, no que se refere formulao e implantao de polticas e programas
de Segurana Alimentar e Nutricional (SAN). As diretrizes da Poltica Nacional de
Alimentao e Nutrio (PNAN) so seguidas pela Coordenao Geral de Alimentao e
Nutrio (CGAN) com vistas garantia de condies de sade adequadas populao
brasileira.
Como parte do PNAN, o Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF),
institudo por meio da Portaria n. 730, de 13 de maio de 2005 do Ministrio da Sade (MS),
tem por objetivo prevenir a AF mediante a suplementao universal de ferro em crianas de 6
a 18 meses de idade, e de ferro e cido flico em gestantes, a partir da 20 semana, e mulheres
at o 3 ms ps-parto, em todo o territrio nacional. Os suplementos devem ser oferecidos
rotineiramente nas unidades bsica de sade (UBS) que integram a rede do Sistema nico de
Sade (SUS), em todos os municpios brasileiros (BRASIL, 2005).
O PNSF como forma de acompanhar e monitorar os seus resultados criou ferramentas
para registrar e avaliar, de forma peridica e permanente, seu processo de implantao e
implementao nos trs nveis de gesto do SUS, conformando o que se chama de Mdulo de
Gerenciamento do PNSF, ou seja, o sistema de informao (SI) do programa.

Munck (2001) define a informao como qualquer elaborao privilegiada de ideias


que auxilie na reduo de incertezas, entretanto, para isso afirma que a boa informao,
fidedigna, imprescindvel para o processo de tomada de decises (p. 23).

Desta forma, ainda que os Sistemas de Informao em Sade (SIS) tenham como uma
das principais vantagens a ampla cobertura populacional, constituindo-se como importante
fonte de dados secundrios, recomenda-se que seja observada a qualidade dos dados
registrados (BARROS, 2003; THEME, 2004; COSTA, 2009; LUQUETTI, 2009),

31
especialmente, no que diz respeito cobertura dos eventos, confiabilidade das informaes e
completude dos dados (THEME, 2004; ALMEIDA, 2006; COSTA, 2009).

Apesar da implantao do PNSF ter ocorrido h quase 10 anos, este programa no foi
submetido a nenhum processo de acompanhamento ou avaliao independente, de maneira a
identificar as suas potencialidades e fragilidades. Oportunamente, um estudo avaliativo sobre
o PNSF em um municpio realizado por Almeida (2014) identificou, dentre os limites do
PNSF, problemas no sistema de informao que compem o programa. Com isso, este artigo,
tem por objetivo realizar uma anlise crtica sobre o sistema de informao do PNSF com
nfase na produo e uso dos dados no mbito municipal.

32
METODOLOGIA

Enquanto resultado de uma pesquisa mais ampla de avaliao do PNSF (a partir de


dados qualitativos e quantitativos), baseada na trade estrutura-processo-resultado, proposta
por Donabedian (1992), este trabalho tem como recorte de anlise um aspecto especfico da
dimenso de processo referente coleta, organizao e disponibilizao das informaes do
referido programa.
Para a coleta de dados utilizou-se dados primrios (entrevistas e observao) e
secundrios (pesquisa documental).
A partir da anlise dos relatrios gerados pelo sistema do programa e pela
coordenao municipal do programa foram construdos grficos e tabelas com a evoluo dos
dados do ano de 2005 at o ano de 2012.
O Mdulo de Gerenciamento do PNSF acompanha a cobertura dos beneficirios de
maneira que os dados gerados podem ser dispostos em tabelas que se configuram como
relatrios pblicos do desempenho do programa. Os relatrios so disponibilizados a partir da
informao coletada em trs formulrios de acompanhamento e os relatrios (pblicos e
restritos), assim definidos:

. Ficha de acompanhamento individual - objetiva o registro da distribuio dos suplementos


para os trs tipos de beneficirios, ou seja, ao ser suplementado, cada indivduo recebe a ficha
com o seu nome, a data da entrega, o tipo do suplemento disponibilizado e a sua classificao
dentro do grupo dos beneficirios, se criana, gestante ou mulheres at o 3 ms ps-parto e
at o 3 ms ps-aborto (CGAN, 2005; CGAN, 2006);
. Mapa de acompanhamento do fornecimento do suplemento - objetiva acompanhar o
fornecimento do suplemento de ferro aos beneficirios de cada local onde est sendo realizada
a suplementao. Deve-se preencher esse mapa inicialmente fazendo a seleo do tipo de
beneficirio e do tipo de produto de que se pretende efetuar o acompanhamento.
Posteriormente, as colunas devem ser preenchidas, representando a vez que a pessoa est
recebendo o suplemento, ou seja, deve registrar apenas o nmero de pessoas atendidas
(CGAN, 2005; CGAN, 2006);
. Consolidado mensal do acompanhamento do fornecimento de suplementos - objetiva
consolidar as informaes de todas as unidades que realizam a suplementao do municpio e
envi-las ao nvel estadual e federal (CGAN, 2005; CGAN, 2006);
33
. Relatrios - so gerados a partir das informaes registradas nos formulrios de
acompanhamento, os quais so consolidados e inseridas mensalmente pelo coordenador
municipal do programa, por meio do ambiente restrito da pgina eletrnica
http://nutricao.saude.gov.br/cgpan/cgpan_index_login.php e enviadas ao nvel estadual e
federal de gesto. So trs os tipos de relatrios pblicos gerados pelo sistema: quantitativo
total da populao, quantitativo de suplementos distribudos e quantitativo da populao
assistida, disponveis na pgina eletrnica
http://nutricao.saude.gov.br/cgpan/cgpan_index_login.php (CGAN, 2005; CGAN,2006).
Esse estudo trabalhou com dois tipos de relatrios gerados pelo sistema de informao
do programa: um que mapeia o quantitativo total da populao e outro que descreve o
quantitativo da populao assistida. J a pesquisa documental teve como base os seguintes
documentos:

Relatrios Federais - de 2003 a 2011 (desde a formao da agenda e da formulao do


programa nos anos de 2003 e 2004);
Relatrio Estadual - 2001;
Relatrios municipais: 2006 a 2012;
Portaria municipal de instituio do PNSF e manuais operacionais;
Plano municipal de sade de 2010 a 2013.

Assim, a partir dessa base de dados, foram construdos e comparados grficos e


tabelas com a evoluo do quantitativo da populao, das metas propostas e da cobertura
alcanada para cada um dos trs grupos de beneficirios do programa. Para a anlise tomou-se
como parmetros e premissas as normas preconizadas pela Portaria do Ministrio da Sade n.
730, de 13 de maio de 2005, por manuais operacionais de conduta do programa, e cotejados
com os relatrios de gesto.
As entrevistas foram realizadas em dezembro de 2013, individualmente, com: a
coordenao do programa; os profissionais responsveis pela operacionalizao do programa
nas Unidades Bsicas de Sade (UBS); e seus beneficirios. A observao foi efetuada nos
mesmos dias em que ocorriam as entrevistas, que eram dias em que se procediam as consultas
de puericultura, gestantes e purperas.
Por conseguinte, os documentos do programa (portarias, manuais, relatrios de gesto,
relatrios do mdulo de gerenciamento, ofcios) foram coletados a partir de pesquisa
34
documental online e aqueles referentes gesto municipal foram obtidos atravs de
solicitao coordenao municipal do programa.
As entrevistas foram realizadas no ms de dezembro de 2013 na Secretaria Municipal
de Sade (coordenao) e em trs UBS (profissionais e beneficirios), com durao entre
meia e uma hora, perfazendo um total de 13 entrevistas, da seguinte forma:
Grupo A. 1 coordenador municipal;
Grupo B. 1 profissional da operacionalizao do programa, por UBS, totalizando 3
profissionais de sade;
Grupo C. 3 beneficirios do programa, por UBS, totalizando 9 usurios.
Quanto anlise do material qualitativo obtido por entrevista, os passos foram: 1)
transcrio; 2) leitura apreensiva, objetivando-se entender o fenmeno sob investigao; 3)
leitura crtica buscando identificar problemas e conflitos intertextuais;
A anlise final cotejou os dados gerados por cada tcnica de coleta, buscando
interpretar os resultados sob o filtro das categorias que do compreensibilidade qualidade e
pertinncia da informao produzida pela gesto do programa: completude,
confiabilidade, atualidade, acesso, fidedignidade, correo das metas, e coerncia
da informao com as metas e com as polticas vigentes no SUS.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de
Feira de Santana, protocolo no 21895113.8.0000.0053, seguindo todas as recomendaes da
Resoluo 466/2012 do Conselho Nacional de Sade para pesquisas envolvendo seres
humanos, inclusive a solicitao da autorizao dos participantes da pesquisa atravs do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

35
RESULTADOS E DISCUSSES

O Sistema de Informao do PNSF possui um Mdulo de Gerenciamento que dispe


de um banco de dados de fcil acesso, devido sua disponibilidade em meio eletrnico,
podendo ser acessado atravs da internet tanto pelos profissionais da gesto (federal, estadual
e municipal), como pelos profissionais de sade que distribuem os suplementos nas UBS, ou
por qualquer outro sujeito que se interesse pelo tema, j que caracterstico dos Sistemas de
Informao em Sade (SIS), no Brasil, a disponibilizao de dados na internet, principalmente
por obra do Departamento de Informtica do SUS - DATASUS. Facilidade esta, que nem
todos os pases dispem (ROMERO, 2006; LIMA et. al.; 2009).

Entretanto essa condio de acessibilidade pode ser prejudicada, uma vez que essa
base de dados no se encontrava disponvel nas UBS onde os dados de Feira de Santana
foram coletados, por no disporem de infraestrutura de informtica, a saber: computador e
internet. Ou seja, os dados gerados em cada unidade eram repassados atravs de formulrios
escritos para a coordenao municipal que ficava com a responsabilidade de consolidar,
mensalmente, os dados de todas as UBS e envi-los Secretaria de Sade do Estado da Bahia
(SESAB) e ao Ministrio da Sade (MS), por meio da pgina eletrnica.

Almeida et. al. (2012) tambm encontraram essa mesma situao no Sistema de
Informao do Cncer do Colo do tero, discutindo que o no acesso da base de dados pelas
unidades de coleta, pode prejudicar a condio de acessibilidade, interferindo negativamente
nas aes de planejamento e acompanhamento local do pblico alvo dessa interveno.

Ademais, as informaes disponveis sobre o PNSF so divididas em pblicas e


restritas, significando que as informaes pblicas podem ser visualizadas por quaisquer
pessoas que acessem a pgina e contm dados referentes a relatrios gerais, conceito, conduta
de interveno, beneficirios, clculo do quantitativo de xarope, distribuio para cada
municpio, dentre outras.

J as informaes restritas, que so de carter gerencial, somente sero acessadas pelos


gestores estaduais e municipais do PNSF que se cadastrarem no sistema, restringindo
informaes como produtos perdidos, com prazo de validade expirado, produtos quebrados,

36
reposio do produto para a famlia, quantitativo do produto utilizado para tratamento, dentre
outros.

De fato, a Auditoria Operacional do Tribunal de Contas da Unio, no ano de 2011,


constou que inmeros estados estavam com excesso e vencimento dos suplementos:

Os gestores municipais de dez dos doze estados visitados (soma-se,


neste ponto, o Distrito Federal e Gois, que foi analisado durante o
teste piloto) relataram, ainda, haver excesso e vencimento do
medicamento sulfato ferroso, mas no havia notificao ao MS para
suspenso da distribuio. O MS recebeu solicitao de suspenso de
apenas 12 municpios e excluso na participao do programa de
cinco municpios (BRASIL, 2011, p.1).

Alm disso, a restrio da informao contraria os princpios e diretrizes da Poltica


Nacional de Informao e Informtica em Sade (BRASIL, 2012), afetando, em especial, o
princpio do acesso gratuito informao em sade, o qual no foi garantido. Tambm a
diretriz de produo e disseminao de dados e informao em sade de forma a atender,
tanto s necessidades de usurios, profissionais, gestores, prestadores de servios e controle
social, quanto s necessidades de intercmbio com instituies de ensino e pesquisa, no vem
sendo promovida pelo PNSF.

Embora o sistema seja simples, permitindo que pessoas sem qualquer treinamento
especfico o manuseie, algumas falhas foram encontradas:

1. No identificao dos indivduos suplementados a existncia de um cadastro


individual com as caractersticas da sua suplementao permitiria a mensurao e
controle do quantitativo de suplemento por indivduo;

2. Falta de informao sobre o perodo de acompanhamento pelo programa;

3. No identificao das UBS de origem dos indivduos suplementados;

A ausncia destas informaes distorce o retrato que o programa fornece da cobertura


dos seus beneficirios. Limitao semelhante foi encontrada por pesquisa sobre o Sistema de
Informao da Ateno Bsica (SIAB), que criticou a impossibilidade de se digitar o nome
das pessoas e os respectivos endereos, fato esse que facilitaria a melhor identificao das
famlias e dos indivduos dentro do programa (SILVA, 2005). Para sanar esse problema, o
37
autor sugeriu a insero de um cadastro individual ou familiar permitindo que o software
identificasse os indivduos e suas caractersticas de suplementao, podendo ser unificado
com o cadastro do carto do SUS, alm da adoo da tabela da Classificao Brasileira de
Ocupaes, como soluo para a falta de ocupaes codificveis no SIAB.

Mudanas similares poderiam ser efetuadas no sistema responsvel pelo


monitoramento do PNSF. Alis, o levantamento realizado por esse estudo demonstrou, ainda,
a infidedignidade das informaes encontradas nos relatrios do programa no que diz respeito
ao quantitativo da populao, meta e cobertura.
No relatrio gerado pelo sistema de informao do PNSF na pgina da CGAN,
encontram-se as seguintes estimativas: o total do pblico-alvo do programa existente no
municpio em questo (no item quantitativo total da populao) e o quantitativo do pblico-
alvo que deve ser suplementado (no item quantitativo da populao assistida), ou seja, a meta
que o programa deve alcanar (Tabela 1).

TABELA 1 Estimativas de pblico-alvo do PNSF, para o municpio de Feira de


Santana, Bahia, e metas anuais, 2005-2012.

ANO Total Meta Total Meta Total Meta


Crianas* Gestantes** Purperas**
2005 6.009 6.009 2.097 2.097 2097 2.097
2006 6.009 6.009 2.097 2.097 2097 2.097
2007 6.009 6.009 2.097 2.097 2097 2.097
2008 6.302 6.302 2.729 2.729 2729 2.729
2009 6.302 6.302 2.729 2.729 2729 2.729
2010 4.201 4.201 1.410 1.410 1410 1.410
2011 8.823 8.823 3.821 3.821 3821 3.821
2012 8.823 8.823 3.821 3.821 3821 3.821
Fonte: Construda pelas autoras a partir de CGAN, 2013. * De acordo com IBGE, 2001. **
De acordo com SINASC, 2001.

Nota-se na Tabela 1 uma relao de igualdade entre o quantitativo total da populao e


a meta do programa, o que reflete a informao encontrada na anlise documental (portaria de
implantao, relatrios de gesto federal, manual operacional) de que o objetivo do programa
suplementar, universalmente, seu pblico-alvo.

Entretanto, a populao utilizada para estimar o total do pblico alvo do programa,


para os primeiros anos, foi subestimada, pois tinha mais de uma dcada, tendo sido coletada

38
do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), a populao estimada para o ano de
2001, no caso das crianas, e do Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC),
tambm ano de 2001, para gestantes e purperas. A defasagem populacional e,
consequentemente, das metas ficam evidentes quando se observa a Tabela 2 que contm
dados populacionais corretos para o mesmo municpio de Feira de Santana.

TABELA 2 - Estimativa da populao residente de crianas at 2 anos no municpio de


Feira de Santana.

ANO <1ano 1 ano 2 anos Total


2001 9.600 9.615 9.581 28.796
2005 10.346 10.331 10.310 30.987
2006 10.511 10.495 10.474 31.480
2007 9.847 9.877 9.939 29.663
2008 10.318 10.370 10.442 31.130
2009 10.147 10.227 10.317 30.691
2010 8.319 8.562 8.208 25.089
2011 8.159 8.179 8.241 24.579
2012 8.240 8.260 8.323 24.823
Fonte: Construda pelas autoras a partir de IBGE, 2001-2012.

Sendo assim, uma vez que a populao alvo (Tabela 1) estava subdimensionada no se
pode afirmar que o programa atingiu o objetivo de suplementar, universalmente, seus
beneficirios. De acordo com Rios et. al. (2013), quando se verifica variveis com
preenchimento inadequado nos sistemas de informaes, a qualidade e a pertinncia das
informaes produzidas, com intuito de conhecer as condies de sade da populao, podem
estar comprometidas.

Portanto, a qualidade da informao deve ser garantida j que essencial para analisar
objetivamente a situao sanitria, para a tomada de decises baseadas em evidncias e para a
programao das aes de sade (OPAS, 2002).

Tambm foi encontrado na anlise documental, que a meta inicial de suplementar os


beneficirios foi vrias vezes mudada:

[...] para 40% de crianas e gestantes (CGAN, 2005);

Atingir a meta de cobertura de 10% da populao, em 2005 (CGAN,


2006).
39
Em 2006, uma cobertura de 35% de crianas de 6 a 18 meses,
gestantes e mulheres no ps-parto (CGAN, 2006);

Envio de suplementos para 100% da populao dos municpios com


at 20 mil habitantes e 30% daqueles municpios com mais de 20 mil
habitantes (CGAN, 2007);

Reavaliar as metas de cobertura de crianas, gestantes e mulheres no


ps-parto e no ultrapassaram de 30% (CGAN, 2010);

[...] envio de suplementos para atender uma cobertura de 100% dos


beneficirios residentes nos municpios abaixo de 100.000 mil
habitantes e para os municpios acima de 100.000 mil habitantes, ser
enviado para 60% da populao (CGAN, 2010).

Ocorre que, com a implantao das aes programticas, os problemas, limitaes e


desafios do PNSF surgiram, obrigando a gesto federal a frequentes mudanas de meta sem a
consulta das necessidades dos municipais. O que se traduz na forma verticalizada que o MS
procedeu e ainda procede nas suas aes (COELHO; PAIM, 2005). O clculo das
necessidades estaduais e municipais foi realizado, ento, sem a devida permuta de
informaes sobre o andamento das atividades municipais do PNSF.

Alm disso, os gestores estaduais, que tm a responsabilidade de verificar a adequao


entre a demanda da populao e a oferta do suplemento encaminhada pelo MS, tambm no
participaram desse clculo. De acordo com a portaria de implantao do programa, foi
atribudo ao MS a definio da meta a ser alcanada pelos municpios, cabendo a estes apenas
a responsabilidade de executar o programa por meio do recebimento e distribuio dos
suplementos para os beneficirios. Ou seja, os municpios participaram somente do processo
de implantao e parte da avaliao, sendo excludos dos processos de formao de agenda,
formulao do programa e da tomada de deciso.

Essa forma de implantao das aes programticas reflete muito as prticas


gerenciais do estado brasileiro, como um todo, e a permanncia do modelo sanitarista,
presente na verticalizao dos programas e aes (PAIM, 2003). As polticas, desse modo,
atravessam os servios e as prticas de sade atropelando muitas vezes as necessidades

40
especficas e reais da populao assistida (ALVES; 2005), e isto se faz por meio da
centralizao de sua formulao, pela verticalizao de sua implementao e por um
carter autoritrio (MATTOS, 2003, p.49).
Safran (2001) refere como premissas bsicas do sistema de informao em sade a
melhoria da qualidade, da eficincia e da eficcia do atendimento, possibilitando a realizao
de pesquisas, fornecimento de evidncias e auxiliando o processo de ensino. Desse modo, a
finalidade principal de um SIS seria a de gerenciar a informao que gestores e profissionais
de sade no apenas produzem, mas que precisam contar no desempenho cotidiano das suas
atividades. O SIS deve ainda facilitar a comunicao, integrar a informao e contribuir para a
tomada de deciso e coordenao das aes em todos os nveis.
A principal forma de monitoramento do PNSF pela visualizao do nmero de
pessoas assistidas (por ms ou por ano, nos trs nveis de gesto) atravs de tabelas
produzidas no mdulo operacional do programa, o qual conforma o sistema de informao do
PNSF, ou seja, atravs da cobertura dos beneficirios, cuja meta foi instituda pela gesto
federal.

No Grfico 1 representado a evoluo da cobertura percentual de crianas de 6 a 18


meses, que foram assistidas pelo PNSF de 2005 a 2012 nos trs nveis de gesto, de acordo
com o quantitativo de crianas assistidas e da meta pr-estabelecida. Nota-se, como seria de
se esperar, a inexpressiva cobertura do programa em 2005, ano de instituio do programa,
quando os estados, municpios e coordenadores ainda estavam em processo de cadastramento.

No municpio em questo, a entrevista com a coordenao do programa, revelou que a


distribuio dos suplementos no municpio teve incio somente no segundo semestre de 2006,
aps capacitao para implantao pela gesto estadual, ocorrida em maio daquele ano, e
encaminhamento do protocolo do programa elaborado pela coordenao municipal, em
agosto. Em ofcio direcionado s unidades bsicas de sade em julho de 2007, entretanto, a
coordenao municipal ainda solicitava a implantao e distribuio dos suplementos em
vrias unidades, explicando, tambm o no alcance da meta em 2006 e 2007.

41
GRFICO 1 Evoluo da cobertura (%) de crianas de 6 a 18 meses assistidas pelo
Programa Nacional de Suplementao de Ferro de 2005-2012 Brasil (BR)/ Bahia (BA)
/Feira de Santana (FSA).

Fonte: Elaborado pelas autoras, a partir de CGAN, 2013.

Em 2006, segundo relatrio de gesto da CGAN (2006), 74,77% dos municpios j


estavam cadastrados na home page de gerenciamento do programa e 52,86% j autenticados,
ou seja, j dispunham de senhas de acesso para inserir os dados de acompanhamento do
programa a nvel local. Isto inclua a Bahia, onde a maioria dos municpios j estava
cadastrada, dentre eles Feira de Santana, que iniciou o programa com uma cobertura de,
aproximadamente, 29,17%. Cobertura superior, portanto, federal (19,4%) e estadual
(22,38%), para o mesmo anos. Estes dados, dentre outros, mostram que o municpio do
estudo, mesmo diante de todas as fragilidades observadas, ainda conseguiu cobertura acima
da mdia geral e que podem ser vlidos para a maior parte dos municpios brasileiros, os
resultados das anlises feitas para este caso particular.

Com relao continuidade e efetividade da suplementao de ferro, a conduta de


interveno do programa (que tem por finalidade prevenir a anemia ferropriva) definiu o

42
perodo de entrada e de sada dos beneficirios, ou seja, teoricamente, existe um perodo
mnimo de suplementao a que o indivduo deve ser submetido para que se alcance os
estoques de micronutrientes em cada indivduo que permitiro prevenir a anemia.

Por exemplo, como regra, as crianas devem ser suplementadas, ininterruptamente,


dos 6 aos 18 meses (se a criana no estiver em aleitamento materno exclusivo, a
suplementao poder ser realizada dos 4 aos 18 meses de idade). Nos casos em que a
suplementao seja iniciada tardiamente, orienta-se que a criana permanea no programa
pelo menos seis meses, at completar 18 meses. Sendo que a idade limite para a incluso da
criana no programa 18 meses, devendo esta permanecer no mnimo seis meses (BRASIL,
2005a).

Entretanto, o dado da cobertura das crianas assistidas pelo programa no reflete essa
periodicidade obrigatria, logo no se pode afirmar, com base na cobertura explicitada, que a
anemia ferropriva foi, de fato, prevenida nesses indivduos assistidos. J que no existe um
cadastro dos beneficirios que comprove a periodicidade da sua suplementao.

A cobertura de gestantes e purperas, segundo relatrio da gesto federal, estavam


superestimados devido alimentao incorreta dos dados na pgina online do programa. Isto
ocorreu porque muitos coordenadores municipais, desde 2006, inseriram o quantitativo de
comprimidos (trinta por ms de cada indivduo suplementado) ao invs do quantitativo de
pessoas suplementadas, o que impede uma anlise fidedigna da cobertura desses dois
pblicos-alvos. Esse equvoco de interpretao tem ocorrido em, praticamente, quase todos os
estados brasileiros (CGAN, 2008; CGAN, 2011; SESAB, 2011).

Esta superestimao pode ser observada claramente no Grfico 2 onde, a totalidade da


cobertura ultrapassa todas as metas na maioria dos anos, nas trs esferas de gesto.

43
GRFICO 2 Evoluo da cobertura (%) de gestantes a partir da 20 semana assistidas
pelo Programa Nacional de Suplementao de Ferro de 2005-2012 (sulfato ferroso)
Brasil (BR)/ Bahia (BA) /Feira de Santana (FSA)

Fonte: Elaborado pelas autoras, a partir de CGAN, 2013.

Ao comparar os dados de cobertura dos relatrios pblicos do programa no sistema de


informao e do relatrio de gesto municipal nota-se a diferena nos valores, apontando para
a infidedignidade, e que pode ser atribuda a erro na digitao das informaes do municpio
para o sistema, ou a comportamento do prprio sistema, ou a incorreo do relatrio de gesto
municipal (Tabela 3).

44
TABELA 3 - Comparao da cobertura municipal do Relatrio de Gesto Municipal
(RGM) e do relatrio online (RO) da pgina do programa para suplementao de
sulfato ferroso, em %.

Beneficirios 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012


Crianas
0 * 32 73,57 75 78,26 82,40 70,9
RGM
Crianas RO 0 29,17 54,10 70,15 71,46 119,02 58,86 50,65
Gestantes
0 * 32 73,57 75 78,26 82,40 70,9
RGM**
Gestantes
0 61,61 136,96 197,22 206,89 436,67 168,36 150,33
RO
Purperas
0 * 19 92,80 104 81,60 81,50 76,6
RGM
Purperas
0 11,78 40,01 71,31 80,25 157,94 58,20 54,78
RO
Fonte: Elaborado pelas autoras a partir dos Relatrios Gesto federal e municipal de

2005-2012.

* No consta no relatrio municipal; consta somente o nmero de suplementos distribudos


para os beneficirios. ** No consta no relatrio de gesto municipal a cobertura da
suplementao de cido flico.

Lima et al (2009) afirmam que a apropriao das informaes pelos gestores e pela
sociedade organizada para subsidiar suas atividades deve considerar seus pontos fortes e suas
limitaes, resultados de avaliaes regulares e sistemticas dos dados disponveis. A
premissa da avaliao sistemtica justifica-se, para Strong (1997), pelo fato de que, em todas
as etapas do ciclo de produo da informao, podem ocorrer problemas na qualidade da
informao envolvendo produtores, gestores e usurios.

Costa (2009) ainda completa que, caso estas questes no forem levadas em
considerao, o conhecimento gerado baseado nesses dados, pode no representar
adequadamente a realidade estudada. Pois, apesar da vantagem que os pases da Amrica do
Sul dispem da coleta de dados a partir de download dos bancos de dados (ROMERO, 2007),
esses dados tambm esto sujeitos a erros inerentes ao prprio sistema decorrentes de falha na
execuo da transferncia (OLIVEIRA, 2009) e de procedimentos de limpeza do banco de
dados realizadas pela Coordenao Nacional dos Programas e/ou pelo DATASUS, antes da
sua disponibilizao (GLAT, 2005).

45
Segundo os conceitos de sistema de informao em sade da Organizao Mundial da
Sade (OMS) e da Organizao Panamericana de Sade (OPAS), os SIS devem ser utilizados
para basear a trade informao-deciso-ao. Porm, o acesso aos dados do PNSF atravs
do mdulo de gerenciamento, no resultou na utilizao daquela informao no processo
decisrio, segundo relato dos profissionais entrevistados.

possvel que esse no cumprimento da finalidade precpua do sistema tenha se dado


por um descrdito na validade dos dados gerados, ou por um entendimento de que a esta
informao atende mais a necessidades outras de controle federal da poltica, por exemplo, ou
ainda pela permanncia de prticas gerenciais burocrticas que privilegiam normas, mais do
que informaes empricas a serem usadas na anlise de situaes de sade.

Seja como for, com a descentralizao do programa, no segundo semestre do ano de


2013, o mdulo de gerenciamento foi desativado. A CGAN, em nota, informou que os
Estados e municpios deveriam monitorar o PNSF via: Sistema Nacional de Gesto da
Assistncia Farmacutica HORUS; Sistema de Informaes da Ateno Bsica - e-SUS
Ateno Bsica; e Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno
Bsica PMAQ. Os relatrios pblicos, que antes estavam na pgina eletrnica da CGAN
foram migrados para: http://dab.saude.gov.br/portaldab/noticias.php?conteudo=_&cod=1824.

Assim, ao se refletir sobre as prticas que so implantadas no sistema de informao


do PNSF como orientadora do processo decisrio, entende-se que estas vm sendo
organizadas de forma aleatria e com planejamento inadequado resultando na estruturao de
um sistema que no atinge o objetivo de contribuir para a produo da informao necessria
e oportuna. Por outro lado, a anemia ferropriva permanece como problema de sade pblica.
Qual o impacto do PNSF para a soluo deste problema uma questo que seu sistema de
acompanhamento, dificilmente, poder responder.

46
CONSIDERAES FINAIS

inegvel a importao do sistema de informao para anlise objetiva do problema


sanitrio ou de uma interveno existente, para a tomada de decises baseadas em evidncias
e para o planejamento, a programao e a retroalimentao das aes de sade. Para isso,
condio essencial a garantia de uma informao que retrate a realidade. Os achados do
presente estudo indicam fragilidades em relao ao sistema de informao do PNSF que
impedem a utilizao dos dados por ele gerados.

A qualidade dos dados imprescindvel desde a coleta at a anlise e transmisso da


informao, devendo ser garantida a completude e fidedignidade dos dados, ou seja, a
informao deve retratar a situao o mais prximo possvel da realidade, para que funcione
como redutora das incertezas na execuo de aes para a transformao desta realidade e
enfrentamento dos problemas.
O mdulo de acompanhamento do PNSF tem a vantagem de descentralizar a
informao, pois qualquer um dos nveis de gesto tem acesso aos dados do programa na
pgina eletrnica. Entretanto, foi identificado que no nvel local a informao gerada no
utilizada para subsidiar o planejamento e as aes do programa, nem qualquer ao para a
melhoria da qualidade dos dados foi realizada.
A importncia da capacitao continua dos profissionais que atuam no PNSF nos trs
nveis de gesto inegvel, sinalizando para a necessidade de proposio e discusso das
atividades de formao dos recursos humanos antes e durante a instituio de polticas e
programa. atribuio tanto do Ministrio da Sade, quanto das secretrias estaduais e
municipais de sade, a capacitao de recursos humanos inerentes ao controle e a preveno
das carncias nutricionais, de acordo com as orientaes especificadas na Portaria n730/2005
e no manual de condutas gerais do programa. Tambm atribuio dos trs entes retratar
fielmente a cobertura alcanada e fornecer informaes que auxiliem a avaliao das aes
propostas.
Esse estudo faz uma anlise crtica das informaes produzidas no mbito municipal,
relacionando-as com o contexto de produo nacional e estadual, de forma a construir um
cenrio do PNSF, mais especificamente, do seu sistema de informao, mas no considera
que a sada para os problemas apontados seja a dissoluo desse sistema, mas o seu

47
aperfeioamento. Assim, novas e continuas avaliaes devem ser realizadas, no sentido de
compreender melhor os fatores quem comprometem a gerao, publicizao e utilizao da
informao.
Uma das possveis vertentes da anlise aponta para a cultura das instituies de sade
e seu modo de lidar com a informao enquanto segredo, recurso de poder que penitencia,
mais do que auxilia (COELHO; PAIM, 2005). A persistncia deste modelo de prticas em um
mundo interligado por redes e onde as informaes navegam de forma cada vez mais veloz e
acessvel preocupante.
Estudos que possam apontar as limitaes de polticas, programas e sistemas de
informao e investigar suas causas, potencialidades e desafios devem ser estimulados para
que se modifique a cultura da informao no pas, e as prticas de (no) planejamento e gesto
de forma a contribuir, dentre tantas outras coisas, para o controle e reduo da anemia por
deficincia de ferro. O Brasil merece crianas e gestantes adequadamente nutridas, mais
inteligentes e mais saudveis.

48
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52
ARTIGO 2- AVALIAO DO PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAO DE
FERRO EM UM MUNICPIO DA BAHIA

Samila Nathalia Bispo de Almeida

Thereza Christina Bahia Coelho

RESUMO

A anemia por deficincia de ferro considerada a carncia nutricional de maior


magnitude no mundo, com elevada prevalncia em todos os segmentos sociais, acometendo,
principalmente, crianas menores de dois anos de idade e gestantes. No Brasil, a persistncia
de taxas inaceitveis forou o governo a desenvolver polticas pblicas especficas para
combater este agravo. Este artigo objetivou avaliar a implantao do Programa Nacional de
Suplementao de Ferro (PNSF) em unidades da Estratgia Sade da Famlia de um
municpio da Bahia. O estudo foi realizado em trs unidades de sade que tinham o PNSF
implantado (com entrevistas de profissionais Grupo II e beneficirios Grupo III) e na
Secretaria de Sade Municipal (com entrevistas a coordenao do programa Grupo I e
obteno dos relatrios municipais). A anlise documental utilizou portarias, relatrios de
gesto (federal, estadual e municipal), relatrios pblicos gerados pelo sistema de informao
do programa (mdulo de gerenciamento do programa), manuais de operacionalizao
formulrios, plano municipal de sade (2010 a 2013), ofcios e condutas de interveno. Os
dados permitiram avaliar estrutura, processo e resultados do programa. Aps quase uma
dcada de criao, nota-se que o PNSF no consegui ainda atingir seu objetivo geral que
suplementar todas as crianas de 6 meses a 18 meses de idade, gestantes a partir da 20
semana e mulheres at o 3 ms ps-parto. Problemas na distribuio do suplemento e a no
adeso da populao-alvo, alm da falta de capacitao dos profissionais e gestores
envolvidos foram identificados. Sugere-se que novas e continuas avaliaes sejam realizadas,
no sentido de compreender melhor os fatores que tm comprometido a implementao do
programa de modo a fundamentar a sua reorganizao e aprimoramento.

Palavras-chave: avaliao de programa, suplementao de ferro, anemia ferropriva

53
ABSTRACT

Iron deficiency anemia is considered the nutritional deficiency of greater magnitude in the
world, with high prevalence in all segments of society, primarily affecting children under two
years of age and pregnant women. In Brazil, the persistence of unacceptable rates forced the
government to develop specific policies to combat this wrong. This article aimed to evaluate
the implementation of the National Program of Iron Supplementation (NPIS) on Family
Health Strategy units of the State of Bahia. The study was conducted in three health units that
had the NPIS implanted (interviews with professionals - Group II and beneficiaries - Group
III) and the Municipal Department of Health (interviews with the coordination of program -
Group I and obtaining the municipal reports). The documentary analysis used decrees,
management reports (federal, state and municipal), public reports generated by the program
information system (program management module), operation manuals, forms, municipal
health plan (2010 to 2013), crafts and conducts of intervention. Data provided the structure,
process and results evaluation. After nearly a decade of creation one note that the NPIS fails
to achieve its overall goal is to further all children from 6 months to 18 months of age,
pregnant women from the 20th week and women until the 3rd month postpartum . Problems
on the supplement distribution and non-adhesion of the target population were identified,
besides the lack of training of professionals and managers involved. One suggests that new
and continuous assessments are carried out in order to better understand the factors who
undertake the effective implementation of the program instead to promote its reorganization
and improvement.

Key words: program evaluation, iron supplementation, anemia, iron-deficiency

54
INTRODUO

A anemia por deficincia de ferro considerada a carncia nutricional de maior


magnitude no mundo, com elevada prevalncia em todos os segmentos sociais, acometendo
principalmente o pblico materno-infantil, a saber: crianas menores de dois anos de idade e
gestantes. Estimativas realizadas na dcada de 90 calcularam uma prevalncia de 40,8% de
anemia na Amrica Latina (UNICEF, 1999).
Um estudo da Organizao Mundial de Sade (OMS), envolvendo a compilao de
dados de 93 pases de 1993 a 2005, mostrou que 1,6 bilho de pessoas (24,8% da populao
mundial) acometido pela anemia, sendo as crianas em idade pr-escolar as mais afetadas
(47,4%). As maiores propores foram encontradas na frica (47,5-67,6%) e o maior nmero
de pessoas no sudeste da sia (315 milhes). Nessa publicao da OMS, o Brasil apresentou
a anemia como um problema de sade pblica de intensidade moderada e grave para gestantes
e pr-escolares, respectivamente (WHO, 2008).
No Brasil, a dosagem de hemoglobina efetuadas pela Pesquisa Nacional de
Demografia e Sade (PNDS)/2006 entre crianas menores de seis anos e mulheres em idade
frtil no grvidas, em todas as regies do pas encontrou uma prevalncia de anemia em
crianas de 20,9% e de 29,4% em mulheres (BRASIL, 2008). Para crianas, observou-se que
a Regio Nordeste apresentava a maior prevalncia (25,5%) e a Norte, a menor (10,4%). A
pesquisa apontou maior prevalncia de anemia em crianas com idade inferior a 24 meses
(24,1%), quando comparadas s crianas com idades entre 24 e 59 meses (19.5%). No caso
das mulheres, tambm, a regio nordeste apresentou maior prevalncia quase 40%, sendo que
as mulheres negras as mais acometidas por esta condio clnica.
Sendo assim, mesmo diante da reduo observada, permanece ainda a anemia em
taxas inaceitveis de ocorrncia, ainda mais se for levada em conta sua estreita relao com o
desenvolvimento infantil, sendo por isso considerada um grave problema de sade pblica
(BRASIL, 2009). Por causa da associao entre o ferro e a morbimortalidade materno-
infantil, os diversos organismos internacionais estimulam programas de preveno e controle
desta deficincia. A OMS, desde 2001, preconiza trs estratgias de interveno: a
fortificao de alimentos com ferro e cido flico, a suplementao universal de ferro e cido
flico para grupos de maior vulnerabilidade e a educao e orientao nutricional (WHO,
2001; WHO, 2006; WHO, 2012).
55
Em consonncia com esta poltica internacional, um Compromisso Social para a
Reduo da Anemia por Carncia de Ferro no Brasil foi assumido e formalizado por diversos
setores na cidade de Aracaju, em 1996 (BRASIL, 1996). Alm disso, a anemia por carncia
de ferro no Brasil foi priorizada entre as diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e
Nutrio PNAN, com a instituio da diretriz: Preveno e Controle dos distrbios e
doenas nutricionais, ambos no ano de 1999 (BRASIL, 2003).
O Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF), portanto, se insere dentro
de uma poltica mais ampla, o PNAN, a partir da Portaria n. 730, de 13 de maio de 2005,
editada pelo Ministrio da Sade (MS) com o objetivo prevenir a Anemia Ferropriva (AF)
mediante a suplementao universal de crianas de 6 a 18 meses de idade, gestantes a partir
da 20 semana e mulheres at o 3 ms ps-parto em todo o territrio nacional (BRASIL,
2005).
Dentro do texto desta portaria, o art. 9 especifica que a avaliao de impacto do PNSF
deveria contemplar a anlise de sua eficcia, eficincia, efetividade e seus efeitos a curto,
mdio e longo prazo (BRASIL, 1990; BRASIL, 2005). No Brasil, a necessidade de se realizar
avaliaes em sade est definida tanto na Lei Orgnica da Sade Lei 8080, quanto em
outros instrumentos normativos que vm ordenando o desempenho do SUS ao longo das
ltimas duas dcadas. As avaliaes dos programas e das polticas que os orientam devem ser
realizadas tanto pelo nvel federal como pelos estados e municpios, buscando apoiar-se, no
caso especfico do PNAN-PNSF, no conhecimento dos Centros Colaboradores e de
Referncia em Alimentao e Nutrio, bem como em instituies de ensino e pesquisa.
A avaliao de polticas e programas essencial em sade pblica, pois contribui para
os esforos em busca de uma sociedade mais saudvel e previne o desperdcio de recursos
com a implantao de programas ineficazes (VAUGHAN, 2004). As novas responsabilidades
municipais com a gesto do sistema de sade requerem a incorporao da avaliao como
componente do processo de planejamento e como elemento auxiliar nas iniciativas voltadas
para a mudana do modelo de ateno.
Hartz (1999) reafirma tal importncia dizendo que, medida que a ateno sade
exige respostas s necessidades de populaes especficas com maior vulnerabilidade ou alto
risco, a avaliao de programas baseada em princpios epidemiolgicos, torna-se
indispensvel. Dada a importncia da anemia como problema de sade pblica e a existncia
de uma poltica especfica para tratar deste agravo em grupos populacionais vulnerveis,

56
como gestantes e crianas, como tem se dado a implantao do PNSF no territrio brasileiro e
quais as dificuldades encontradas no mbito local?
Para tentar responder a esta questo este artigo teve por objetivo avaliar a implantao
do Programa Nacional de Suplementao de Ferro em unidades da Estratgia Sade da
Famlia de um municpio da Bahia.

57
METODOLOGIA

O estudo foi realizado na rede bsica de sade de um municpio da Bahia, Brasil, com
populao de, aproximadamente, 600 mil habitantes, que se encontrava, na poca da coleta de
dados, na Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade.
Foram avaliadas trs unidades de sade da famlia do municpio que tinham o PNSF
implantado. A escolha das unidades se deu em parceria com a coordenao do programa
tendo como critrio mnimo o alcance das metas e cumprimento do calendrio de entrega dos
dados. Os dados foram colhidos no ano de 2013, aps a aprovao do estudo pelo Comit de
tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana, sob protocolo no
21895113.8.0000.0053, seguindo todas as recomendaes da Resoluo 466/2012 do
Conselho Nacional de Sade para pesquisas envolvendo seres humanos.
Realizaram-se entrevistas com profissionais ligados ao programa, compondo trs
grupos de sujeitos do estudo: Grupo I Gesto (o coordenador do programa); Grupo II
Profissionais de Sade (trs trabalhadores os quais participam do atendimento e da
suplementao aos beneficirios, um de cada unidade bsica de sade investigada) e Grupo III
Beneficirios (os responsveis pelas crianas, as gestantes e as mulheres at o 3 ms ps-
parto; totalizando nove, ou seja, trs por unidade). A observao foi realizada nos locais onde
ocorrem as aes do programa: secretaria de sade e nas unidades bsicas de sade do
municpio.
Da anlise documental fizeram parte: portarias, relatrios de gesto (federal, estadual e
municipal), relatrios pblicos gerados pelo sistema de informao do programa (mdulo de
gerenciamento do programa), manuais de operacionalizao do programa, formulrios, plano
municipal de sade (2010 a 2013), ofcios e conduta de interveno municipal para o
programa.
No houve recusa dos profissionais participao na pesquisa. As entrevistas foram
gravadas e realizadas mediante o uso de um roteiro com perguntas abertas e fechadas, sendo
solicitada a autorizao dos participantes da pesquisa atravs do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Para a construo dos instrumentos de coleta de dados (entrevista e observao) e
tambm da anlise tomou-se por base as condutas gerais do programa, normatizadas pelo MS,
nas quais so preconizadas normas para operacionalizao do programa. Os dados obtidos
58
foram comparados s normas preconizadas pelo MS, pela Portaria n. 730, de 13 de maio de
2005, manuais operacionais de conduta do programa, mdulo de gerenciamento do sistema,
relatrios de gesto e literatura da rea.
Construiu-se uma matriz pertinente estrutura, aos processos e aos resultados do
PNSF, utilizando-se as seguintes dimenses: competncias e habilidades do gestor municipal;
habilidades e capacitao dos profissionais de sade; informao em sade; suplemento;
identificao das famlias e fornecimento dos suplementos; atividades educativas e
orientaes; aes de vigilncia alimentar e nutricional; construo de parcerias e alianas;
controle social; descentralizao do programa; e avaliao do programa e seus respectivos
indicadores de acordo com o Quadro 1.

59
AVALIAO DO PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAO DE FERRO

A implantao e implementao do PNSF no mbito local apresentou problemas


quanto estrutura do PNSF concentrados, principalmente, na capacitao dos profissionais de
gesto e da ateno bsica e no quantitativo de suplementos para alcance universal dos
beneficirios. Ou seja, as habilidades requeridas se encontravam concentradas na educao
formal, que era adequada ao perfil prvio proposto pelo programa. No houve um
investimento efetuado, nem pelo nvel central, nem estadual, nem municipal, para a aquisio
de informaes especficas para a implementao das aes previstas, necessitando que os
profissionais utilizassem no seu cotidiano dos recursos que j possuam anteriormente, ou que
improvisassem novas aquisies. Quanto ao quantitativo dos suplementos, observou-se alm
do atraso ou/ interrupo da sua distribuio ao municpio devido problemas operacionais na
produo e transporte, que era subestimado.

No processo do PNSF foram encontradas vrios problemas: no utilizao das


informaes produzidas para o monitoramento e avaliao do PNSF; utilizao de somente
duas estratgias de captao dos beneficirios; no conhecimento da maioria dos profissionais
sobre o processo de descentralizao do programa; no utilizao das informaes para o
monitoramento e avaliao; e baixa frequncia das atividades de educao em sade voltadas
para as aes do programa. O no cumprimento adequado desses indicadores, tambm
comprometem os resultados com a gerao de limitaes e dificuldades do programa

Como resultados do PNSF, foram encontradas baixa cobertura e baixa adeso das
crianas com o no alcance das metas propostas, e dados de gestantes e purperas no
pertinentes para anlise, devido sua infidedignidade.

Os dados obtidos possibilitaram a realizao de um diagnstico estrutural e processual


do PNSF. Aps a realizao das anlises (das frequncias das respostas das entrevistas, das
informaes dos documentos, da lista de verificao da observao participante) os resultados
foram organizados em quadros onde esto descritas as caractersticas encontradas no
programa e qual seria o padro adequado (Quadro 1, 2, 3). Os aspectos mais detalhados da
avaliao sero descritos e discutidos a seguir

60
61
QUADRO 1 Dimenses e Indicadores para a Avaliao do PNSF.

DIMENSE INDICADORES PARMETRO ACHADOS DA AVALIAO


S
COMPETN Escolaridade Superior SIM
CIAS E rea de formao Nutrio (j responsvel pelas aes de alimentao e nutrio do SIM
HABILIDAD municpio)
ES DO Capacitao inicial e permanente Ao assumir o cargo de gesto. NO. nica capacitao realizada pela
GESTOR Tcnico devidamente capacitado na rea de gesto em programas de A gesto estadual no incio da implementao
e N. do programa.
Permanente para acompanhamento das mudanas e melhoria do
programa.
Experincia Experincia em gesto de programas de A e N SIM
CAPACITA Cadastro Coordenador devidamente cadastrado na pgina do programa. SIM
O DOS Escolaridade Curso Tcnico a Superior. SIM
PROFISSIO Capacitao inicial e permanente Inicial ao assumir a implementao do programa. NO. Os atuais profissionais que
NAIS DE Permanente para acompanhamento das mudanas e melhoria do operacionalizam o programa no participaram
SADE programa. de nenhuma capacitao.
Temas: Sensibilizao sobre a importncia do PNSF; em VISA;
Material Informativo do programa O MS deve enviar os materiais de divulgao do programa: calendrio, NO. Materiais no se encontram
foolders, cartazes e cartazetes. disponveis.
Quantidade A quantidade de suplementos deve ser necessria para alcanar a meta NO. Geralmente os suplementos terminam
e possveis perdas. no final do ano e a meta no foi alcanada.
Armazenamento e qualidade do Dentro do prazo de validade, sem estar prximo do vencimento, SIM.
suplemento embalagem intacta, local fresco, sem umidade, arejado e livre de
exposio solar.
Utilizao do suplemento Deve ser utilizado somente para a finalidade do programa que a NO. Alguns profissionais utilizam para
suplementao preventiva. tratamento da anemia, com a devida
adequao da dose.
Envio do suplemento pela esfera Deve ser enviado antes de terminar o estoque. NO. Geralmente os suplementos terminam
federal no final do ano antes do alcance da meta.
Remanejamento do suplemento Caso o municpio tenha excesso de suplemento ou quando o lote estiver No foi evidenciada pela observao ou pelo
com prazo de validade a expirar deve-se enviar essa informao para a relatrio nenhuma ao de remanejamento.
coordenao estadual do programa. Quando o estoque est excedendo foi relatado
pelos profissionais que ocorre a busca ativa
dos beneficirios.

62
QUADRO 1 Dimenses e Indicadores para a Avaliao do PNSF.
DIMENSES INDICADORES PARMETRO ACHADOS DA AVALIAO
INFORMAO EM Envio dos dados Os dados devem ser enviados mensalmente at o dia 10 do ms subsequente a SIM
SADE suplementao.
Acesso as informaes do programa As informaes do programa devem ser repassadas principalmente nas NO. As capacitaes do programa so
capacitaes permanente realizadas pela coordenao federal, estadual ou inexistentes.
municipal.
Qualidade da informao Os dados devem ser preenchidos e digitados corretamente. NO. Os dados da cobertura municipal
constante no mdulo operacional no conferem
com os relatrios de gesto.
Divulgao e Utilizao das Os dados da suplementao devem ser divulgados e utilizados para o NO. Mesmo na autoavaliao sendo
informaes monitoramento, avaliao da cobertura e tomada de deciso. demonstrados os limites do programa pelos
profissionais nenhuma ao de correo foi
evidenciada.
IDENTIFICAO Identificao A populao deve ser identificada e acompanhada de acordo com as seguintes Das quatro estratgias previstas somente duas
DAS FAMILIAS E estratgias: demanda espontnea, busca ativa, campanhas de vacinao so utilizadas.
FORNECIMENTO maternidade e indicao de parceiros que atuam na preveno e controle dos
DO SUPLEMENTO distrbios nutricionais.
Acompanhamento Agendamento de retorno deve ser da seguinte forma: 1)Crianas a cada 3 meses SIM.
um frasco de 60ml; 2) Gestantes a cada ms ou de acordo com o calendrio do
pr natal; 3) Purperas a cada ms 30 comprimidos de sulfato ferroso.
Adeso dos beneficirios As famlias devem ser sensibilizadas quanto importncia da suplementao, O processo de sensibilizao dos usurios ainda
bem como a utilizao do produto, se forma que sua adeso seja efetiva, insuficiente o que reflete no abandono do
garantindo a continuidade do programa e o impacto positivo na diminuio do programa e no no alcance das metas.
risco da deficincia de ferro e de anemia entre crianas e gestantes.
Adeso dos profissionais Os profissionais de sade devem implementar os procedimentos necessrios A adeso maior dos profissionais da
operacionalizao do referido programa. Sendo imprescindvel a capacitao enfermagem. Faltando maior comprometimento
inicial e continua com intuito de sensibilizar os profissionais sobre a importncia e adeso dos demais profissionais de sade.
do programa e capacitar todos que estejam envolvidos com o acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento da criana e do pr-natal, de forma a
estimular e monitorar a utilizao correta dos suplementos.

63
QUADRO 1 Dimenses e Indicadores para a Avaliao do PNSF.

DIMENSES INDICADORES PARMETRO ACHADOS DA


AVALIAO
ATIVIDADES Atividades de EAN e Os beneficirios do programa alm do recebimento do suplemento devem ser As aes no so frequentes, no
EDUCATIVAS E orientaes ao pblico orientados sobre alimentao e nutrio, com nfase na promoo de hbitos de tem um padro nem periodicidade.
ORIENTAO alvo. hbitos alimentares saudveis e alimentos ricos em ferro.
AES DE Monitoramento dos O municpio deve acompanhar os beneficirios do programa atravs das aes SIM
VIGILNCIA beneficirios do PNSF de Van de acordo com as normas estabelecidas em legislao prpria.
ALIMENTAR E
NUTRICIONAL
(VAN)
CONSTRUO Parcerias e aes Recomenda-se parcerias com instituies que atuem na preveno e controle NO
DE PARCERIAS E realizadas dos distrbios nutricionais em nvel local.
ALIANAS
CONTROLE Atuao do Conselho O controle social das aes de sade confere maior legitimidade atuando na NO
SOCIAL Municipal ou Locais de formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na
Sade nas aes do PNSF. instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros.
DESCENTRALIZA Conhecimento pelos As mudanas devem ser informadas a todos os profissionais que participam da Somente a coordenao tinha esse
O DO profissionais do processo operacionalizam do programa. conhecimento.
PROGRAMA de descentralizao do
programa
AVALIAO DO Avaliao do desempenho Os trs nveis de gesto deve avaliar o desempenho do PNSF atravs do NO.
PROGRAMA programa acompanhamento e monitoramento da situao do nvel de implantao e
operacionalizao, com intuito de tomada de deciso.
Facilidades e dificuldades Os profissionais devem estar aptos a detectar as facilidades e dificuldades do SIM
do programa elencada programa
pelos profissionais de
sade

Fonte: Elaborado pelas autoras.

61
62
AVALIAO DA ESTRUTURA DO PNSF

Os espaos de operacionalizao do programa na esfera municipal eram, basicamente,


dois: Secretaria Municipal de Sade - SMS (gesto e coordenao do PNSF) e UBS
(distribuio dos suplementos aos beneficirios do PNSF).
No perfil de escolaridade e formao profissional dos recursos humanos entrevistados,
verificou-se que todos possuam nvel superior completo (em nutrio, o coordenador do
programa e em enfermagem, os demais profissionais), com ps-graduao nas reas de sade
pblica (trs profissionais com especializao na estratgia de sade da famlia) e obstetrcia
(um profissional).
O responsvel pela gesto municipal do PNSF era um profissional que se encontrava
inserido no setor de nutrio da SMS e era responsvel tambm pelas aes de alimentao,
sendo nutricionista de profisso. Apesar de no possuir capacitao na rea de gesto de
programas, nem ter sido capacitado para exercer a coordenao do programa, acumulava
experincias, pois trabalhava na rea de alimentao e nutrio desde o ano de 2006 e o seu
trabalho de concluso do curso de especializao foi sobre avaliao do programa nacional de
vitamina A.
O coordenador tambm se encontrava devidamente cadastrado no mdulo de
gerenciamento do programa com todos os dados necessrios para inserir as informaes
mensais de cobertura e, alm disso, acompanhar e consultar esses dados de acordo com sua
insero.
Segundo a coordenao municipal, ocorreu uma capacitao do programa no incio da
sua instituio, no ano de 2006, pela Diretoria Regional de Sade (DIRES), onde o municpio
encontrava-se inserido, ou seja, a capacitao inicial foi somente para aqueles profissionais
que estavam trabalhando no municpio naquele momento especfico no ano de 2006:

A capacitao ocorreu em 24 de maio de 2006 na secretaria de sade


do municpio com as enfermeiras, sendo a mesma capacitao que
participei. A ltima foi em 24 de maio de 2006. Atualmente
desenvolvo apenas aes de orientaes do programa na secretaria,
atendendo as necessidades individuais dos profissionais. Porque no
teve mudana no programa ento no teve mais capacitao. No
tendo o registro dos participantes (lista de presena), somente o oficio
e o protocolo que foi entregue as enfermeiras. Sendo os profissionais
sensibilizados a partir de orientao, mantendo as informaes para
63
todas as enfermeiras nossas quando elas procuram a gente (Entrevista
Coordenador/Grupo I).

Nota-se que a capacitao contnua do programa era inexistente, resumindo-se apenas


a orientaes individuais, as quais s eram feitas sob demanda dos profissionais das USF:

[...] Atualmente vem desenvolvendo apenas aes de orientaes do


programa na secretaria por profissional atendendo as necessidades
individuais dos profissionais. Porque no teve mudana no programa
ento no teve mais capacitao (Entrevista Coordenador/Grupo I).

Trabalho aqui h cinco anos e nunca teve nenhuma capacitao. Os


conhecimentos que tenho sobre o programa vieram da faculdade, das
aulas, dos estgios e de leituras. (Entrevista Profissional/Grupo II).

Com a instituio do SUS as atribuies de formao e educao continuada dos


recursos humanos passam a ser de responsabilidade deste sistema, ratificando o artigo 200 da
Constituio Federal (CF) de 1988. Para isso, o MS em 2004, atravs da portaria 198, institui
a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade como estratgia para formao e
desenvolvimento dos seus profissionais e, em 2007, cria o Programa de Educao
Permanente.
A anlise do relatrio da gesto municipal e do plano municipal de sade demonstra a
inexistncia de capacitaes relacionadas ao PNSF, tanto da realizao quanto da previso.
Mesmo a SMS tendo o setor de Coordenao de Capacitao Permanente, foram encontradas
capacitaes referentes a inmeras outras aes, programas e instituies, exceto para o
PNSF: Humaniza SUS, Programa de Sade Prisional, Doenas Sexualmente Transmissveis,
Pastoral da AIDS, Meningite, Vigilncia de bitos, Auditoria, Conselho Municipal de Sade,
Infeco Hospitalar, Rede Sentinela.
Ademais, a portaria e os manuais do PNSF preveem a capacitao dos profissionais
que realizam a operacionalizao do programa, inclusive como condio necessria para
implantao do programa no municpio, cabendo gesto estadual a capacitao do grupo I e
a gesto municipal a do grupo II, podendo contar tambm com o apoio dos centros
colaboradores:

64
[...] Capacitao dos coordenadores municipais para a
operacionalizao do programa de acordo com as orientaes descritas
no Manual Operacional definido pela rea tcnica da poltica de
alimentao e nutrio, apoiando a capacitao de recursos humanos
para fortalecer as atividades educativas de orientao alimentar e
nutricional, com nfase na promoo da alimentao saudvel (Art.5
Inc. VI BRASIL, 2005).

[...] A capacitao dos profissionais de sade para a operacionalizao


do programa, de acordo com as orientaes descritas no Manual
Operacional definido pela rea tcnica da poltica de alimentao e
nutrio (Art.6 Inc. X BRASIL, 2005).

Os Centros Colaboradores em Alimentao e Nutrio prestaro apoio


tcnico ao Ministrio da Sade e s Secretarias Estaduais de Sade no
desenvolvimento das aes da Poltica Nacional de Alimentao e
Nutrio, inclusive na capacitao de recursos humanos, no
acompanhamento e na avaliao do Programa Nacional de
Suplementao de Ferro (Art.8 BRASIL, 2005).

A caracterizao dos recursos do programa identificou no nvel central de gesto


do programa, a SMS, os seguintes elementos humanos e materiais: uma coordenadora,
sala do setor de nutrio, mesa, cadeiras, computadores, internet, impressora, mapas e
documentos do programa impressos. E nas UBS: profissional para identificao dos
beneficirios e distribuio do suplemento (enfermeira) e entrega do suplemento na
farmcia da unidade bsica (tcnica de enfermagem), mapas impressos, suplementos
(sulfato ferroso comprimido e xarope, cido flico), salas (da enfermagem e da farmcia).
Entretanto, os profissionais relataram no ter tido acesso aos materiais
informativos (para execuo divulgao e orientao do programa: cartazes, calendrios e
manuais), logo no se dispunham destes nas unidades. Sendo que no prprio manual um
dos materiais - que o calendrio do programa para a marcao do dia da semana que
deve ser dado o suplemento a criana - tido como suporte na adeso, pois facilita a
lembrana da administrao dos suplementos.
Os problemas na suplementao identificados por esse estudo se iniciavam com a
produo dos insumos vitais para a execuo do programa em todo o plano nacional,
devido baixa capacidade da Farmanguinhos para atender ao quantitativo de
suplementao universal dos beneficirios do PNSF, como objetiva o programa. Alm
disso, os dados utilizados para a estimativa do quantitativo dos suplementos a serem
65
enviados ao municpio em questo (estrutura organizacional) tambm se encontrava
subestimados.
No relatrio gerado pelo sistema de informao do PNSF na pgina da CGAN,
encontram-se as seguintes estimativas: o total do pblico-alvo do programa existente no
municpio em questo (no item quantitativo total da populao) e o quantitativo do
pblico-alvo que deve ser suplementado (no item quantitativo da populao assistida), ou
seja, a meta que o programa deve alcanar (Tabela 1).

TABELA 1 - Estimativa do total do pblico-alvo do programa existente no municpio e da


meta de indivduos a ser alcanada por ano.

ANO Total Meta Total Meta Total Meta


Crianas* Gestantes** Purperas**
2005 6.009 6.009 2.097 2.097 2097 2.097
2006 6.009 6.009 2.097 2.097 2097 2.097
2007 6.009 6.009 2.097 2.097 2097 2.097
2008 6.302 6.302 2.729 2.729 2729 2.729
2009 6.302 6.302 2.729 2.729 2729 2.729
2010 4.201 4.201 1.410 1.410 1410 1.410
2011 8.823 8.823 3.821 3.821 3821 3.821
2012 8.823 8.823 3.821 3.821 3821 3.821
Fonte: Construda pelas autoras a partir de CGAN, 2013. * De acordo com IBGE, 2001. **
De acordo com SINASC, 2001.

Cabe ressaltar que o pblico alvo tambm faz parte da estrutura, pois objeto das
prticas de suplementao propostas pelo programa e se constitua de crianas a partir de
4 meses (quando no esto mais em aleitamento materno exclusivo) ou de 6 meses at 2
anos de idade, mais as gestantes e purperas.
Os dados iniciais do quantitativo da populao foram estimados de forma
equivocado, no retratando a realidade (Tabela 1 e 2). Pois, a fonte que foi utilizada para
estimar o quantitativo total do pblico alvo do programa (Tabela 1) tem mais de uma
dcada, por ter sido extrada do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), para
o ano de 2001 e para gestantes e purperas do Sistema de Informao de Nascidos Vivos
(SINASC), tambm, para o ano de 2001. Mesmo existindo fontes mais atuais na mesma
base de dados (Tabela 2), a fonte de 2001 foi utilizada para basear a meta (Tabela 1).

66
TABELA 2 - Estimativa da populao residente de crianas at 2 anos no municpio
de Feira de Santana.
ANO <1ano 1 ano 2 anos Total
2001 9.600 9.615 9.581 28.796
2005 10.346 10.331 10.310 30.987
2006 10.511 10.495 10.474 31.480
2007 9.847 9.877 9.939 29.663
2008 10.318 10.370 10.442 31.130
2009 10.147 10.227 10.317 30.691
2010 8.319 8.562 8.208 25.089
2011 8.159 8.179 8.241 24.579
2012 8.240 8.260 8.323 24.823
Fonte: Construda pelas autoras a partir de IBGE, 2001-2012.

Segundo a portaria de implantao e o manual operacional do programa de


responsabilidade do MS a aquisio e o encaminhamento do suplemento de ferro e cido
flico diretamente aos municpios (a sua central de medicamentos\almoxarifado) em lotes,
com a logstica definida junto Assistncia Farmacutica do MS, at 3 ou 4 vezes por ano. O
quantitativo enviado ser seguindo os critrios do IBGE para o nmero de crianas de at 24
meses, de acordo com o ltimo censo e do SINASC para o nmero de gestantes e purperas.
A Farmanguinhos o instituto vinculado ao MS e produz vrios tipos de
medicamentos diferentes, voltados s necessidades do SUS. Desde a implantao do
programa, os recursos financeiros so repassados anualmente, tanto para a produo dos
suplementos de ferro, como para os de cido flico do PNSF. Entretanto, de acordo com os
relatrios da gesto federal, desde 2006 ocorrem problemas operacionais, como atraso na
produo dos suplementos ou contratempos de contrato com transportadoras, que culminam
na interrupo total (durante dois meses) ou parcial dos suplementos nacionalmente.

Na Figura 2 demonstrado a execuo das portarias n 195/2004 e n 104/2005 as


quais foram repassadas a Farmanguinhos, cuja finalidade foi a aquisio dos suplementos
necessrios para atingir a meta de cobertura de 10% da populao no ano de 2005. J para
2006 os recursos foram repassados pela portaria n 327/2006 para atingir uma cobertura de
35% de crianas de crianas de 6 a 18 meses, gestantes e purperas (programao passada em
fevereiro para o laboratrio).

67
FIGURA 2 - Execuo do planejamento do quantitativo de suplementos distribudos pela
Farmanguinhos, para o PNSF de todo o Brasil, nos anos de 2005 a novembro/2006.
Fonte: Relatrio da CGAN, 2006.

Nota-se que a totalidade do quantitativo estipulado para 2005 no foi alcanada para
nenhum dos suplementos e em 2006, at o ms de novembro, a demanda do ano anterior
ainda no tinha sido cumprida, executando apenas em torno de 80% do solicitado.
Consequentemente vrios municpios tiveram que interromper o programa, mesmo sendo
realizadas cinco reunies com representantes da CGAN, MS e Farmanguinhos na tentativa de
encontrar uma soluo satisfatria para os problemas de produo e distribuio dos
suplementos.

Devido os problemas anteriores, no ano de 2007 ocorreu a interrupo total da entrega


dos suplementos para todo o Brasil durante dois meses. At dezembro houve a distribuio de
xarope de sulfato ferroso para todos os estados, porm quanto aos comprimidos de sulfato
ferroso e cido flico, foram apenas para a regio Nordeste e para Distrito Federal, Mato
Grosso e Mato Grosso do Sul (CGAN, 2008). Nos relatrios dos demais anos demonstrado
limitao da capacidade de produo dos suplementos pela Farmanguinhos:

Reunies com Farmanguinhos e departamento de assistncia


farmacutica do MS sobre a distribuio dos insumos referentes a
Portaria 539/2007 [...] (Relatrio de Gesto CGAN 2009).

Problema operacional devido atraso na entrega no 2 semestre de 2010


(Relatrio de Gesto CGAN, 2010).

Reviso de pauta de distribuio da Portaria 430/2008, cuja execuo


encontrava-se em aproximadamente 50%, para abastecimento dos
municpios em 2012 (Relatrio de Gesto CGAN, 2011).

68
[...] distribuio dos insumos do programa, durante o ano de 2011, os
estados do Acre, Amap, Paran, Santa Catarina, Esprito santo, Rio
Grande do Sul, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Roraima, Gois, Mato
Grosso do Sul, Rondnia, Tocantins, Mato Grosso, Alagoas, Paraba,
Bahia, Piau, Rio Grande do Norte e Sergipe os quais receberam uma
entrega dos suplementos, sendo possvel o atendimento de 20% das
crianas e 15% das gestantes (Relatrio de Gesto CGAN, 2011).

Devido aos problemas na aquisio do suplemento demonstrados a CGAN e


Coordenao-Geral de Assistncia Farmacutica e Medicamentos Estratgicos - CGAFME
celebraram um acordo sobre a necessidade de descentralizao dos recursos financeiros para
aquisio dos suplemento do PNSF para a farmcia bsica dos municpios, com o intuito de
ampliar o seu acesso e promoo do uso racional do sulfato ferroso na preveno e controle
da anemia (CGAN, 2011).
Desta forma, desde agosto de 2013, a aquisio dos suplementos do PNSF foi
descentralizada, a partir da publicao da Portaria n 1.555 de 30 de julho de 2013, que define
as normas de financiamento e de execuo do componente bsico da Assistncia
Farmacutica no mbito do SUS.
Logo o municpio passa a ser responsvel pela compra, armazenamento e distribuio
dos suplementos para os beneficirios, mudando o processo. Alm disso, o sistema de
informao que era utilizado para monitoramento do PNSF foi desativado, passando para o
Sistema Nacional de Gesto da Assistncia Farmacutica HORUS essa responsabilidade.
Os suplementos enviados pela farmcia central municipal as UBS com objetivo de
distribuio aos beneficirios eram armazenados nas salas livre de umidade, em local arejado
e livre da exposio solar, estando dentro do prazo de validade, de acordo com o ambiente
fsico de armazenamento observado e declarado pelos profissionais de sade:

O armazenamento em armrio prprio na farmcia, armrio prprio


para solues e xarope ento o sulfato ferroso fica nesse armrio [...]
(Entrevista Profissional/Grupo II).

[...] Recebemos na unidade e armazenamos os suplementos junto com


os outros medicamentos em prateleiras em uma sala especifica para
medicamentos [...] (Entrevista Profissional/Grupo II).

No balano final notam-se duas problemticas imprescindveis para a implementao e


implantao do PNSF no que concerne estrutura: recursos humanos e recursos materiais. Na
69
primeira, os profissionais que operacionalizam o PNSF carecem de capacitao inicial,
continua e permanente. Na segunda, os materiais informativos estavam indisponveis e
somente no incio o coordenador do programa teve acesso e realizou sua distribuio, sendo
desconhecidos dos demais profissionais. Alm disso, existiam vrios problemas com o
principal insumo do programa que o suplemento: dados subestimados do quantitativo de
suplemento a ser enviados aos municpios compra e envio do suplemento pelo MS aos
municpios aqum da meta, interrupo frequente deste envio, utilizao dos suplementos
para outro fim que no a suplementao preventiva.
Os recursos humanos e materiais so fatores necessrios para aplicao das aes do
programa e consequentemente para a produo dos resultados esperados, entretanto nota-se
que sem a devida estrutura operacional os processos e resultados foram comprometidos
gerando outros limites e dificuldades, descritos e discutidos a seguir.

70
AVALIAO DO PROCESSO DO PNSF

O fluxo da distribuio do suplemento desde o mbito federal at o municipal se dava


por meio de aes de financiamento, produo dos insumos (ferro), transporte, distribuio e
armazenamento no nvel local, com posterior oferta aos beneficirios mediante processo de
cuidado. A Figura 1 esquematiza o fluxo do suplemento da gesto federal at a sua
distribuio ao beneficirio.
Aps a chegada ao municpio os suplementos devem ser distribudos as UBS para
serem entregues pelos profissionais de sade aos beneficirios. O que se confirma no
relato da coordenao e dos profissionais de sade, ao serem indagados sobre o processo
de recebimento, armazenamento e distribuio:

A solicitao pela assistncia farmacutica de acordo com as


necessidades da unidade (Coordenador do Programa/Grupo I).

Fazemos os pedidos da farmcia quinzenalmente. Recebemos na


unidade e armazenamos os suplementos junto com os outros
medicamentos em prateleiras em uma sala especfica para
medicamentos [...] (Entrevista Profissional/Grupo II).

A gente faz a solicitao atravs dos mapas de medicamentos, os


mapas de pedidos, baseado na nossa quantidade que j tem e na
quantidade que necessita pela demanda que a gente imagina que vai
ter necessidade no ms. E a quantidade que eles mandam pra gente
vamos fechamento no mapa. Faz o pedido atravs da assistncia
farmacutica da secretaria de sade [...] (Entrevista Profissional/Grupo
II).

MS financia o
suplemento do PNSF

Estado intervm Farmanguinhos produz e


nos casos em que distribui os suplementos
couber

71
Farmcia Municipal
recebe e envia as UBS

Coordenao
municipal UBS

- Capacitao - Estoque do suplemento


- Informao - Identificao do beneficirio
-Meta/cobertura - Entrega e acompanhamento
-Relatrios do suplemento
- Avaliao - Aes de EAN e de VISA

Beneficirio

FIGURA 1 Fluxograma de distribuio dos suplementos de sulfato ferroso e acido flico,


da gesto federal at o beneficirio.
Fonte: Informaes obtidas da anlise documental e da coleta de dados junto a SMS e
unidades bsicas de sade, 2013.

Nos casos do estoque dos suplementos estarem excedendo as necessidades do


muncipio, ou quando o lote estiver com prazo de validade a expirar a coordenao estadual
do programa deve remanejar o produto a municpios vizinhos, devendo acontecer tambm
esse remanejamento sempre que necessrio entre as UBS a fim de evitar o vencimento, o
desperdcio e a consequente falta desses suplementos.
Durante a coleta de dados no foi observado nenhum destes processos de
remanejamento, nem de excesso ou desperdcio, apenas a falta, o que pode ser devido coleta
ter acontecido no ltimo ms do ano. Os profissionais ao serem indagados sobre tal fato
referiram que, quando estes suplementos excediam as necessidades do municpio ou quando o
lote estivesse com prazo de validade a expirar, ocorria intensificao das aes de
suplementao atravs da busca ativa de beneficirios que ainda no haviam sido
suplementados. E quando acontecia de terminar o suplemento na farmcia bsica recorriam
improvisao:

Intensificar as aes de suplementao. Quem no tomou fazer essa


busca ativa (Coordenador do Programa/Grupo I).

72
Quando termina faz o pedido. Isso no uma coisa to normal de
acontecer no, de acabar antes de cumprir a meta. Mas no final do ano
acaba medicao, momento de balano e licitaes na compra de
medicamentos. Nesse momento eu s tenho sulfato ferroso soluo
no tenho xarope e foi pedido, no veio porque est em momento de
compra. Ento, quando est nesse momento a gente vai tentando
substituir, faz o clculo e substitui o gotas pelo xarope (Entrevista
Profissional/Grupo II).

No ano de 2011 a Assistncia Farmacutica do MS passou por uma Auditoria


Operacional Tribunal de Contas da Unio (TCU) ficando constato que inmeros estados
estavam com excesso e vencimento dos suplementos, ou seja, ao mesmo tempo em que o MS
no consegue enviar o quantitativo de suplementos suficientes para cumprir as metas devido
aos problemas na produo e transporte, ainda ocorre o desperdcio. Tambm consta no
relatrio do TCU a recomendao para evitar tal desperdcio:

[...] Os gestores municipais de 10 dos 12 estados visitados (soma-se,


neste ponto, o Distrito Federal e Gois, que foi analisado durante o
teste piloto) relataram, ainda, haver excesso e vencimento do
medicamento sulfato ferroso, mas no havia notificao ao MS para
suspenso da distribuio. O MS recebeu solicitao de suspenso de
apenas 12 municpios e excluso na participao do programa de
cinco municpios (TCU, 2011).

[...] faa avaliao do Programa Nacional de Suplementao de Ferro


e identifique as causas para o excesso e vencimento de sulfato ferroso
em estoque nos municpios, com vistas a evitar o desperdcio
apontado pelas equipes de auditoria (TCU, 2011).

Apesar da suplementao do programa ter a finalidade de preveno, ele era usado


para outro fim, ou seja, alguns profissionais utilizam o suplemento de xarope de sulfato
ferroso voltado para as prticas curativas, subvertendo as aes do programa as quais tem
foco na suplementao com dose para a preveno. Sendo que uma das causas para essa
prtica pode ser devido falta do suplemento para tratar a anemia, pois tambm foi relatado
que quando no tem o suplemento para preveno da anemia improvisa-se com o suplemento
para tratamento fazendo a adequao da dose:

73
A mdica utiliza para tratar anemia eu s uso como preveno
(Entrevista Profissional/Grupo II).

Sim para tratamento de anemia, mas nesse caso com a prescrio


mdica. A prescrio de enfermagem entra s com a preveno
(Entrevista Profissional/Grupo II).

A forma como era construda o fluxo das informaes do PNSF, a identificao dos
beneficirios, as atividades educativas e de orientao dos beneficirios, as aes de
Vigilncia Alimentar e Nutricional (VISA), a construo de parcerias e alianas, o controle
social, a descentralizao do programa e a existncia de avaliao do PNSF no muncipio
foram os elementos avaliados no processo de implementao local do PSNF.
O envio dos dados pela coordenao municipal gesto federal ocorria mensalmente
atravs do mdulo de gerenciamento do programa at o dcimo dia de cada ms. Sendo que o
envio dos dados do programa das UBS junto coordenao tambm era mensalmente, com a
entrega dos mapas do programa fechado, todavia elas no so utilizadas para monitoramento,
avaliao e processo decisrio pelas unidades:

At dia 10 de cada ms recebo os mapas. Encaminho as metas por


oficio para unidades, quando a meta no foi cumprida. E todo ano
manda os relatrios anuais de nutrio e dentro do relatrio tem as
metas de ferro acontece. (Entrevista Coordenador/Grupo I).

Do suplemento de ferro temos pouco monitoramento, as paredes de


situao que temos no inclumos a suplementao. Porque um dado
que o consolidado do SIAB no disponibiliza (Entrevista
Profissional/Grupo II).

J com relao ao acesso s informaes e mudanas do programa eram


provenientes de mais de uma fonte, tanto da acadmica como da profissional (por meio do
setor de nutrio, especificamente pela coordenao do programa):

Da DIRES que faz a divulgao das informaes (Entrevista


Coordenador/Grupo I).

74
Da faculdade, dos estgios e de leituras (Entrevista Profissional/Grupo
II).

Atravs do setor de nutrio da secretaria municipal de sade. Porque


eu tenho contato pelo menos mensalmente com esse setor, pois
entrego os dados de nutrio pessoalmente. Ai a nutricionista desse
setor j passa todas as orientaes pra gente, como esse ms ela j
passou que havero mudanas na suplementao de sulfato ferroso
(Entrevista Profissional/Grupo II).

Ao comparar os dados de cobertura dos relatrios pblicos do programa e do relatrio


de gesto municipal do ano de 2006-2012 nota-se a diferena nos valores, o que pode ser
devido ao erro na digitao das informaes do municpio para o sistema, apontando para a
infidedignidade ou do sistema ou do relatrio (Tabela 4).

Ademais, relatrio de gesto federal os dados dos beneficirios que usam a


suplementao de comprimido, ou seja, gestantes e purperas, encontram-se superestimados
devido alimentao incorreta dos dados na pgina online do programa (Tabela 3).

Segundo dados da CGAN, alguns coordenadores municipais, desde 2006, inseriram o


quantitativo de comprimidos (trinta por ms de cada indivduo suplementado) ao invs do
quantitativo de pessoas suplementadas o que impede uma anlise fidedigna em relao aos
dados de gestantes e mulheres no ps-parto. Esse equvoco de interpretao tem ocorrido em
praticamente quase todos os estados brasileiros (CGAN, 2008; CGAN, 2011; SESAB, 2011).

Aliado a isso, os dados gerados da suplementao no so divulgados nem utilizados


para o monitoramento e avaliao da cobertura, ou seja, a atividade fim do sistema de
informao que a de ser utilizado para basear a trade informao-deciso-ao no vem
sendo aplicada para o programa em questo:

Do suplemento de ferro no lembro se estamos fazendo. Mas, o da


vitamina sempre fazemos. Lembro-me de fazer o ferro no incio
(Entrevista Profissional/ Grupo I).

Do suplemento de ferro temos pouco monitoramento, as paredes de


situao voc no v nada sobre o programa. Porque no um dado
que o consolidado do SIAB d. S quando acontece a falta do
suplemento que procuramos saber (Entrevista Profissional/Grupo II).

75
Outro aspecto investigado junto aos responsveis pela implementao do programa foi
a identificao das famlias e do fornecimento do suplemento os quais ocorrem nas consultas
e visitas domiciliares, sendo utilizadas somente essas duas estratgias, dentre um total de
quatro preconizadas pelo programa (campanhas de vacinao maternidade e indicao de
parceiros que atuam na preveno e controle dos distrbios nutricionais) e outras que podem
ser criadas pela equipe. Isso pode acarretar o no cumprimento de 100% por cento da
cobertura, devido ao nmero reduzido de estratgias de captao dos beneficirios:

A identificao das famlias acontece atravs das consultas da


demanda agendada, pacientes que vem em grupo mesmo: pr-natal,
pluericultura e no planejamento familiar a gente consegue identificar
as purperas. Na VD j faz a prescrio da purpera (Entrevista
Profissional/Grupo II).

Na estratgia para identificao da populao que ser rotineiramente atendida e


acompanhada pelo programa, foi demonstrado que os Agentes Comunitrios de Sade (ACS)
tm papel fundamental:

Os ACS passam a existncia de gestantes e purperas na rea, eles


tambm ajudam na marcao das consultas porque so demanda
agendada, ento as pacientes devem estar com a consulta marcada,
encaminhando aqui para a unidade. Ento a partir dos agendamentos
dos grupos (gestante, crianas e purperas) a gente percebe a
necessidade e prescreve o sulfato ferroso (Entrevista
Profissional/Grupo II).

O monitoramento da utilizao correta do suplemento tambm acontece nas consultas


de retorno com um ms, assim como o estmulo dos beneficirios para a utilizao do
suplemento. O monitoramento era feito pela data prevista de retorno regulada pela dose
padro do sulfato ferroso no momento da consulta de retorno, ou seja, utilizava-se o modelo
tradicional de consulta clnica por demanda, o que ressalta ainda mais o papel dos ACS no
papel de elemento ativo de identificao de necessidades:

Eu fao o monitoramento na consulta de retorno que de um ms,


pergunto se o suplemento acabou se no acabou dentro de um ms
(que foi o quantitativo de suplemento que dei at a prxima consulta)
76
porque no tomou certo. Tambm esclareo a importncia da
suplementao e da AF. Quando acontece alguma intercorrncia (por
exemplo, o indivduo no tomou, o ACS me avisa) ou confirmo na
prxima consulta com um ms (Entrevista Profissional/Grupo II).

No momento de consulta por mim. E pelo ACS realizado durante as


visitas em casa que eles procuram saber se esta tomando o sulfato
ferroso, a forma como esta tomando, se esta tomando correto como foi
passado e no momento da consulta antes de prescrever eu pergunto
como que ela t fazendo, como que a me t fazendo por exemplo.
E esse monitoramento a gente tem tambm pela data em que eu
passei o suplemento eu sei a data que deve terminar, por exemplo,
aquele frasco se for tomado da forma correta vai durar 3 meses porque
era semanal antes, agora vai mudar pra diria vai ficar um pouco
diferente porque cada criana vai ter sua dose individualizada. Mas
quando era dose padro de 5ml 1x por semana a gente conseguia
monitorar pela data se eu passei o primeiro frasco p hoje dia 18 de
dezembro esse frasco tem q durar ate 18 de maro, se ele demorar
mais tempo ou menos tempo ele esta sendo utilizado da forma
incorreta. Ento a gente vai tentando regular nas consultas mesmo
(Entrevista Profissional/Grupo II).

Na possibilidade do beneficirio no estar portando o carto de acompanhamento do


programa (carto da gestante e caderneta da criana) no dia da consulta, caso tenha perdido as
informaes eram passadas para um carto novo, pois as informaes esto no pronturio do
paciente:

Como tenho as informaes em pronturios passo para um carto


novo (Entrevista Profissional/Grupo II).

A gente segue da mesma forma, no interfere, da pra ter o controle


pelo pronturio da famlia. Porque tudo que tem no carto tem
tambm no meu pronturio. Ento caso ele perca eu tenho as
informaes no pronturio da pra ter o controle (Entrevista
Profissional/Grupo II).

O PNSF baseado em duas aes a de suplementao e a de educao alimentar


nutricional, pois considerado que as orientaes nutricionais so fundamentais para reverter

77
o quadro da deficincia de ferro, ou seja, no basta fornecer somente o suplemento para as
crianas e mulheres, ele deve ser associado s aes educativas sobre uma alimentao
saudvel, com nfase no consumo de alimentos regionais e ricos em ferro como, por exemplo,
carne vermelha, vsceras, folhas verde-escuras, entre outros alimentos (BRASIL, 2005;
CGAN, 2006; CGAN, 2013).

Durante a coleta de dados no foi presenciada nenhuma ao de educao em sade e


os usurios, tambm, afirmaram nunca ter participado. Entretanto, os profissionais
destacaram essas aes na sala de espera e com a participao da equipe da UBS e do Ncleo
de Apoio da Famlia (NASF). Desta forma, torna-se necessrio a realizao de um
cronograma dessas atividades especificas para os beneficirios as quais podem ser realizadas
no momento da entrega do suplemento, tornando essas aes mais frequentes e permanentes.
A atuao do Ncleo de apoio a Sade famlia no programa est pautada no papel do
profissional Nutricionista, principalmente com as atividades de educao nutricional (a qual
aparece em todas as falas), alm da realizao de atividade de suplementao,
acompanhamento das metas e atendimento nas interconsultas. Estando inseridas nas aes de
promoo da alimentao saudvel no espao coletivo cujo tema engloba a preveno e
acompanhamento de doenas e agravos relacionados com a alimentao e nutrio, como o
caso da AF:

Esta no eixo programtico do NASF o qual distribudo anualmente.


A nutrio distribui para todos os profissionais de nutrio e dentro do
eixo consta o monitoramento das metas do ferro e da vitamina A,
sesso educativa sobre como AF e vitamina A (com lisa de presena
entregue a coordenao de nutrio aps realizao da atividade) e
entrega de folders educativos sobre a anemia (Entrevista
Coordenador/Grupo I)

Nas salas de espera. A gente faz na prpria unidade no momento que


tem o pblico especfico de gestantes, crianas e purperas. feito
pela equipe, ACS e equipe interna. J foi feito sobre: o uso do sulfato
ferroso, anemia falciforme, necessidade de suplementao de ferro e
os grupos que devem ser utilizados e a forma tambm de utilizar.
Geralmente de 2 em 2 meses porque a gente tenta variar os temas
(Entrevista Profissional/Grupo II).

Geralmente nas salas de espera pelo NASF (Entrevista


Profissional/Grupo II).
78
Sim em palestras para a populao eles trabalham com a temtica da
deficincia de ferro, alimentao, anemia ferropriva. A nutricionista
nas consultas, nas interconsultas na verdade quando ela participa das
consultas comigo e com o mdico. Ou na consulta individual e v a
necessidade de suplementao de ferro ela tambm faz a prescrio
(Entrevista Profissional/Grupo II).

Os beneficirios do programa devem ser acompanhados atravs das aes de


Vigilncia Alimentar e Nutricional (VAN) de acordo com as normas estabelecidas em
legislao prpria, tendo os municpios e estados suas obrigaes. De acordo com os
documentos so condies necessrias para a implantao do PNSF em ambos o estmulo, o
auxlio e o monitoramento da implantao da Vigilncia Alimentar e Nutricional nos
municpios, de acordo com as normas estabelecidas em legislao prpria (BRASIL, 2005).
Foi descrito nas entrevistas que essas aes acontecem nas consultas de puericultura
(crianas), pr-natal (gestantes) e planejamento familiar (purperas) e\ou associada as aes
do NASF seguindo a sua agenda programtica da ateno primria com relao as aes de
alimentao e nutrio, estando includas a realizao da VAN com vistas ao monitoramento
do estado alimentar e nutricional da populao atendida no territrio com identificao de
risco nutricional precoce e pronto atendimento:

Sim acompanho nas consultas e tambm fazemos aes do SISVAN


junto com o NASF (Entrevista Profissional/Grupo II)

A gente identifica durante as consultas as pessoas, crianas ou


gestantes que esto no baixo peso, com desnutrio, com peso abaixo
do percentil normal e essas pessoas so encaminhadas para a
Nutricionista do NASF que faz o atendimento da prpria unidade. E
essa criana ou essa gestante comea a ser atendido rotineiramente n,
mensalmente pela Nutricionista. Ento so pessoas que continuam
sendo acompanhadas pela Nutricionista, no so encaminhadas s
uma vez a cada seis meses no. Elas so acompanhadas mensalmente
(Entrevista Profissional/Grupo II).

Atualmente, a VAN no Brasil organizada pelo Sistema de Vigilncia Alimentar e


Nutricional (SISVAN), configurando-se em uma ao da ateno bsica sade a qual

79
objetiva sistematizar o monitoramento do estado nutricional, descrevendo as tendncias de
sade e nutrio e situaes de insegurana nutricional, em nvel individual ou coletivo,
formando indicadores para avaliao de polticas pblicas do SUS, visando melhoria das
condies de sade da populao (BRASIL, 2011).
Inclusive o SISVAN est includo dentre os sistema que devem ser alimentados para
que o Piso da Ateno Bsica - PAB ( montante de recursos federais destinados ao
financiamento das aes bsicas de sade) seja liberado aos municpios. Ou seja, caso no
haja alimentao regular haver suspenso dos recursos do PAB, considerando alimentao
irregular a ausncia de envio de informaes por 2 meses consecutivos ou 3 meses alternados
no perodo de um ano (MS, 2004).
Ainda, o SISVAN apia as aes de promoo da sade, visando aumentar a
qualidade da assistncia atravs da avaliao do estado nutricional de indivduos para obter o
diagnstico precoce dos possveis desvios nutricionais, evitando as consequncias decorrentes
desses agravos sade. Por isso, torna-se um importante instrumento para o monitoramento,
oferecendo aos profissionais da rea e aos gestores do SUS ferramentas para a tomada de
deciso.
Nesse sentido, o SISVAN deve ser valorizado com vistas ao aperfeioamento da
assistncia, da promoo sade e do programa em questo j que a AF tem relao direta
com o estado nutricional do indivduo, principalmente no pblico materno infantil, pois
ambos tm causas sociais e alimentares.
O programa prev a formao de alianas e parcerias com outras instituies que
atuem na preveno e no controle dos distrbios nutricionais em nvel local com o intuito de
identificar e acompanhar as famlias de maior risco do municpio e avaliao do impacto e
resultados da ao, toda via o municpio em questo no firmou nenhuma parceria com
qualquer instituio. Tambm, no que concerne ao controle social do Conselho Municipal e
de Auditorias no foi relatada nenhuma ao.

Apesar da divulgao do processo de descentralizao do PNSF, tanto no IX Encontro


Nacional da Rede de Alimentao e Nutrio no SUS em Braslia realizado pela CGAN em
novembro de 2011 quanto no relatrio de gesto da CGAN no ano de 2011 e da divulgao da
Portaria n 1.555 de 30 de julho de 2013, somente a coordenao municipal do PNSF tinha
conhecimento sobre esse processo de descentralizao, informao desconhecida pelos
demais profissionais de sade:
80
Eu tive em Braslia em 2011 no Encontro Nacional da Rede de
Alimentao e Nutrio do SUS em novembro de 2011 j se falava
sobre a reviso do programa. e em 2013 que foi batido o martelo
com a nova portaria (Entrevista Profissional/Grupo I).

[...] Acordo entre CGAN e Coordenao-Geral de Assistncia


Farmacutica e Medicamentos Estratgicos - CGAFME da
necessidade de descentralizao dos recursos financeiros para
aquisio dos suplementos do Programa Nacional de Suplementao
de Ferro pela farmcia bsica dos municpios, com vistas a ampliar o
seu acesso e promoo do uso racional do sulfato ferroso na
preveno e controle da anemia (Relatrio de Gesto 2011).

A coordenao do programa fez uma crtica da descentralizao com base na


comparao da operacionalizao atual do prprio programa e do programa nacional de
vitamina A, alegando que o controle do quantitativo dos suplementos no era eficaz, j que os
suplementos ficavam estocados na farmcia central e eram distribudos por esse setor e no
pelo setor de nutrio, ao contrrio da vitamina A:

Tanto que a gente (profissionais do setor de nutrio da secretaria


municipal de sade) disse: - se separar agora que o programa acaba de
vez! Na realidade o programa sempre foi capenga, a gente usa esse
termo porque no existia um controle muito eficaz. J a vitamina A a
gente consegui segurar, a gente trouxe pra c (sala do setor de
nutrio) e quando no tava com gente era perdido no espao umas
perdas que ningum controlava, ento o programa hoje de vitamina A
ta controlado porque t com a gente, a gente tem eficcia que deu 50
cpsulas para o posto e que o posto administrou 10 e que tem um
saldo de 40 isso a gente consegue fazer porque ta seguro. O ferro no.
Ento a gente diz que o ferro ta solto porque a gente no pega o ferro,
por isso que acho muito irregular. Ento em 2011 j se falava disso
(descentralizao) (Entrevista Profissional/Grupo I).

Alm disso, discutiu sobre as mudanas na dosagem, na posologia, e no


monitoramento do programa com a implantao da descentralizao do programa:
Simplesmente a gente no vai ter mais o monitoramento do programa
a gente no vai ter nada, os mapas que a gente recebe, tanto que eu
estou avisando as enfermeiras que esto conversando comigo. Eu j to
avisando que vai haver uma mudana na dosagem do ferro, na
posologia eu j to avisando a elas que o monitoramento no ser mais
com a gente, para monitoramento vai ser atravs do e-SUS e do Hrus
(Entrevista Profissional/Grupo I).
81
Essa tentativa de descentralizao configura-se somente como uma descontrao de
atividades, pois, para haver o processo de descentralizao sabido que alm da transferncia
de servios, tambm necessrio a transferncia de responsabilidades, poder e recursos da
esfera federal para a esfera estadual e/ou municipal.

Na dimenso avaliao em sade as lacunas apontadas pela autoavaliao dos


profissionais de sade ligadas ao PNSF foram a o a falta de valorizao do programa, de
divulgao, de interesse e de capacitao dos profissionais:

Regular. Falta valorizao do programa, divulgao, interesse dos


profissionais, explicao da importncia para os beneficirios. Voc
sabe que a gente acaba no esquecimento. Voc preste ateno que
quando a gente toma um remdio, toma um dia, toma no outro, depois
de um ms a gente esquece (Entrevista Profissional/Grupo I).

Como falei falta capacitao pelo setor de nutrio para ns. Porque
tem muita gente por ai que no se importa com o programa ou realiza
a suplementao errada eu uso os conhecimentos da faculdade
(Entrevista Profissional/Grupo II).

Eu acho que o setor de Nutrio, que quem faz esse


acompanhamento pra gente, que passa as informaes, quem
realmente deixa a gente embasada pra fazer a suplementao de ferro.
Eu acho que eles fazem um trabalho bom, apesar de ter poucos
treinamentos que junte todas as equipes, eles fazem um trabalho bom
individualmente. A cada ms realmente a Nutricionista do setor da
secretaria de sade ela no recebe os dados somente. Cada pessoa que
entrega os dados, ela senta com essa pessoa e vem pegando todos os
mapas se tiver algum erro no mapa ela j identifica naquele momento.
Ela j cobra as coisas naquele momento. Ela j d as orientaes
necessrias, naquele momento tambm. Ento eu acho que um setor
que no deixa a gente descoberto, o setor de Nutrio (Entrevista
Profissional/Grupo II).

A autoavaliao realizada pelos profissionais ratificou e reforou que os principais


problemas do PNSF estiveram centrados na aquisio e envio do suplemento pelo MS,
capacitao e sensibilizao profissional. Em si, esta autoavaliao pode ser considerada
como ponto positivo, no sentido de que os profissionais foram capazes de identificar os ns

82
do programa, embora esta avaliao informal no gerasse nenhum movimento de interveno
e resoluo dos problemas. O que pode estar significando que avaliaes institucionais,
formais devam ser implantadas para que se gerem mudanas de aperfeioamento das aes do
programa.
No balano final foram encontradas vrias problemticas imperiosas para a
implementao e implantao do PNSF no que concerne ao processo: a no utilizao das
informaes produzidas para o monitoramento e avaliao do PNSF; utilizao de somente
duas estratgias de captao dos beneficirios; no conhecimento da maioria dos profissionais
sobre o processo de descentralizao do programa; no utilizao das informaes para o
monitoramento e avaliao; baixa frequncia das atividades de educao em sade voltadas
para as aes do programa. O no cumprimento adequado desses indicadores tambm
comprometeram os resultados com a gerao de outros limites e dificuldades do programa.

83
AVALIAO DOS RESULTADOS DO PNSF

As principais dificuldades apontadas pelos profissionais de sade e pela coordenao


do programa foram, primeiro, de ordem estrutural (falta do suplemento) e de processo
(problemas operacionais e falta de capacitao), j discutidas. Os maus resultados reportados
foram as reaes adversas originrias da administrao do suplemento que dificultaram, por
sua vez, na adeso dos beneficirios. As facilidades apontadas foram o acesso universal e
gratuito, a adeso da equipe suplementao, o apoio do setor de nutrio e a nfase do
programa na preveno:

A dificuldade a prpria adeso da comunidade, a famlia no caso: a


me o pai. Eu como me mesmo complicado meio difcil aderir.
Ponto positivo o combate deficincia de ferro. Isso maravilhoso,
uma coisa gratuita, distribuda em todas as unidades bsicas de sade
todo mundo tem acesso ao programa isso muito bom (Entrevista
Profissional/Grupo I).
.
Dificuldades a questo da falta, quando falta na assistncia
farmacutica o xarope. A questo das reaes adversas do sulfato
ferroso que dificulta um pouco tambm a adeso dos usurios. E os
pontos positivos: na importa adeso da equipe que v a importncia da
suplementao de ferro e ajuda na busca pelas pessoas do grupo
especfico, no agendamento de consultas e na orientao individual.
Ento a equipe se empenha realmente nisso. O apoio que o setor de
nutrio da pra gente Entrevista Profissional/Grupo II).

As facilidades que o programa tem o objetivo de prevenir a doena e


ainda o suplemento distribudo de graa. E as dificuldades so em
relao ao aperfeioamento. Trabalho aqui a 5 anos e nunca teve
nenhuma capacitao sobre o programa Entrevista Profissional/Grupo
II).

Alm disso, tambm relatada pelas secretarias estaduais de sade a baixa adeso dos
pediatras ao programa por divergncia quanto dosagem e frequncia da suplementao
(CGAN, 2011) e apontada, em estudo sobre o PNSF, a falta do apoio dos mdicos como
ponto negativo (AZEREDO et. al., 2011).

84
Com relao opinio dos profissionais de sade quanto adeso dos beneficirios e
suas respectivas dificuldades foram classificadas de regular a tima, no seguindo um padro
de classificao:

Regular, pois a dificuldade do suplemento que as crianas no


gostam do sulfato ferroso. Os mdicos j passam outros medicamentos
que contm o sulfato ferroso e a dosagem e posologia diferente, ou
seja, de forma diferente do sulfato ferroso (Entrevista
Coordenador/Grupo I).

Aqui no temos problemas, pois a populao bem, como posso


dizer, eles seguem as orientaes que ns profissionais de sade
recomendamos. Eu considero tima, poucos relatam que pararam de
tomar por causar diarreia (Entrevista Profissional/Grupo II).

Gestantes, tima. Purperas, regular. Crianas, boa. No acho timo


porque as mes no do o suplemento para as crianas pela questo de
manchar os dentes, elas falam que vo manchar os dentes, falam que
est dando diarreia. Muitas vezes d aquela diarreia no primeiro
momento, a gente orienta que pra continuar dando que vai ter
adaptao, mas algumas preferem no continuar por isso. Muitas
vezes elas preferem as vitaminas que so compradas s dadas no posto
porque elas acham que mancham o dente ou d diarreia (Entrevista
Profissional/Grupo II).

Os motivos da no adeso dos beneficirios tambm so encontradas nos relatrios de


gesto federal e em estudo sobre o programa, especificamente para o pblico alvo de crianas.
Estando entre eles a no aceitao do xarope pelo sabor (CGAN, 2011; AZEREDO, 2011),
falta de acompanhamento e de orientao do servio de sade, os efeitos adversos da
suplementao, o esquecimento, a falta de tempo para buscar o suplemento e as inadequaes
nas orientaes dadas pelos profissionais (AZEREDO, 2011). Sendo confirmado nas falas dos
usurios:

s vezes esqueo da consulta marcada ou at de dar o xarope porque


uma vez na semana. Se fosse todo dia (Entrevista Beneficirio).

Eu venho todo ms na consulta com a enfermeira. Criana no gosta


de tomar remdio nenhum. nossa obrigao como me d mesmo
assim (Entrevista Beneficirio).
85
[...] Ele deu uma diarreia mais depois passou (Entrevista
Beneficirio).

[...]A mdica passou uma vitamina ai parei de dar a outra (a


suplementao do PNSF) (Entrevista Beneficirio).

Com relao s gestantes e purperas, nas entrevistas no houve relato de problemas


com a aceitao do suplemento, o que pode ser devido apresentao no formato de
comprimido e a posologia diria, diminuindo o esquecimento.
Os problemas de adeso podem ter contribudo para as baixas coberturas observadas e
sua tendncia de queda. Na Tabela 3, representada a evoluo da cobertura percentual de
crianas de 6 a 18 meses, que foram assistidas pelo PNSF de 2005 a 2012 no nvel de gesto
municipal, de acordo com o quantitativo de crianas assistidas e da meta pr-estabelecida
(Tabela 1).

TABELA 3 - Comparao da cobertura municipal do Relatrio de Gesto Municipal (RGM) e


do relatrio online da pgina do programa para suplementao de sulfato ferroso.

Beneficiri 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012


os
Crianas 0 * 32% 73,57% 75% 78,26% 82,40% 70,9%
RGM
Crianas 0 29,17% 54,10% 70,15% 71,46% 119,02% 58,86% 50,65%
Rel. online
Gestantes 0 * 32% 73,57% 75% 78,26% 82,40% 70,9%
RGM**
Gestantes 0 61,61% 136,96% 197,22% 206,89% 436,67% 168,36% 150,33%
Rel. online
Purperas 0 * 19% 92,80% 104% 81,60% 81,50% 76,6%
RGM
Purperas 0 11,78% 40,01% 71,31% 80,25% 157,94% 58,20% 54,78%
Rel. online
Fonte: Elaborado pelas autoras a partir dos Relatrios Municipal de Gesto, 2005-2012.
* No consta no relatrio municipal; consta somente o nmero de suplementos distribudos
para os beneficirios. ** No consta no relatrio de gesto municipal a cobertura da
suplementao de cido flico.

Levando em considerao os dados dos relatrios pblicos do programa da cobertura


de crianas no perodo de 2005 a 2012 no municpio observa-se um crescimento at o ano de
2010, entretanto nos anos seguintes, 2011 e 2012 ocorre diminuio da cobertura,
86
respectivamente, 58,86% e 50,65%, ou seja, decrescendo praticamente metade do ndice de
2010.

Esta diferena pode ser atribuda s limitaes estruturais e de processo encontrada


nesta avaliao, a saber: ao subfinanciamento do programa pelo MS (Figura 2 e 3), falta de
capacitao dos profissionais, falta dos materiais informativos, limitao na capacidade de
produo dos suplementos pela Farmanguinhos, baixa frequncia das atividades de educao
alimentar e nutricional, utilizao de somente duas das quatro estratgias de captao dos
beneficirios previstas pelo programa.

Como relatado, os dados da cobertura dos demais beneficirios, ou seja, gestantes e


purperas no so fidedignos para se realizar uma anlise, devido alimentao incorreta dos
dados na pgina online do programa.

A m qualidade dos dados, resultado de processos de orientao, alimentao e


tratamento dos dados ineficientes, pode ter como uma das causas da falta de capacitao dos
profissionais envolvidos na manipulao dos dados desde o preenchimento do mapa nas UBS
at a compilao dos dados no mdulo de gerenciamento do programa. Essa ocorrncia na
Bahia e em Feira de Santana pode ser atribuda falta de preparao dos profissionais para a
implantao do programa devido capacitao inicial de responsabilidade do MS no ter
ocorrido em todos os estados (sendo enviados somente materiais educativos e de divulgao
do programa para os profissionais de nvel superior e para os Agentes Comunitrios de Sade
ACS), inclusive, no da Bahia. E no municpio uma nica capacitao foi realizada no ano de
2006, relatada pela coordenao e pelos documentos (FSA, 2007; CGAN, 2006).

87
CONSIDERAES FINAIS

inegvel a importao do PNSF como uma das estratgias voltadas para controle e
reduo da anemia por deficincia de ferro no pas, visto que suas aes propostas de
suplementao e educao alimentar e nutricional devem resolver a principal causa dessa
deficincia que a quantidade insuficiente de ferro na dieta para satisfazer as necessidades
nutricionais individuais.

Para que o programa tenha resolutividade e alcance seus objetivos, alguns aspectos so
imprescindveis, sendo o mais importante atender a demanda dos beneficirios, com acesso ao
suplemento de qualidade no momento oportuno e de maneira continua e coerente. Entretanto,
o principal do problema do programa a produo, o transporte e o desperdcio configurando-
se no desabastecimento dos suplementos.

Ademais, os beneficirios devem receber todas as informaes pertinentes a posologia


e as orientao acerca de uma alimentao saudvel e sobre a importncia do consumo de
alimentos ricos em ferro, incluindo informaes sobre alimentos facilitadores ou
dificultadores da absoro do ferro, com vistas preveno da anemia por deficincia de
ferro.

O presente estudo traz informaes que permitem ter um diagnstico do PNSF,


considerando-se a diversidade de fontes utilizadas para obteno dos dados e concluso dos
achados. Aps quase uma dcada de criao nota-se que o mesmo no consegue atingir seu
objetivo geral que o de suplementar todas as crianas de 6 meses a 18 meses de idade,
gestantes a partir da 20 semana e mulheres at o 3 ms ps-parto. Devido aos problemas
encontrados e discutidos na estrutura e no processo de algumas das suas aes.

No entanto, em meio a inmeras necessidades e demandas, a estruturao do PNSF e o


combate a AF parece no ser uma prioridade nas aes de sade (especificamente nas aes
de nutrio), sendo negligenciada mesmo se sabendo da sua magnitude, consequncias na
prtica clnicas e do seu impacto socioeconmico. Talvez possa ser devido falta de
capacitao e sensibilizao dos gestores e profissionais sobre a importncia tanto da AF
como do PNSF, realidade constata pelas condies estruturais dos recursos humanos.

88
Os desafios para a estruturao e implementao do PNSF efetivo na esfera municipal,
comea pela conscientizao dos gestores da importncia da importncia da estruturao,
atravs de investimentos nos recursos materiais e humanos. Dessa maneira a suplementao
pode se tornar vivel, racional e eficiente atendo assim a demanda existente.

Diante das constataes proporcionadas por esta avaliao algumas sugestes de


interveno podem ser feitas no sentido de realizar melhorias no PNSF e de modificar a
realidade.
Em relao ao problema dos insumos primeiro deve-se identificar o quantitativo do
pblico alvo a ser atendido e definir as metas em conjunto com o municpio e principalmente
de acordo com as estimativas populacionais atuais existentes, realizando a aquisio com base
nas necessidades locais evitando o desperdcio dos suplementos em uns municpios e ao
mesmo tempo a falta em outros.
Alm disso, faz-se necessrio adequar o financiamento do programa e planejar seus
gastos de maneira que os suplementos enviados sejam necessrios para cumprir a demanda.
Ou seja, deve-se efetivamente melhorar o processo de planejamento da compra e transporte
dos suplementos, de maneira a aperfeioar as aquisies, minimizando as perdas e
redistribuindo de acordo com a necessidade, atravs das atividades de educao permanente.
A falta de capacitao dos profissionais envolvidos pode ser resolvida com o
delineamento de investimentos educacionais em vrios momentos do processo: inicial,
quando os profissionais estiverem se inserindo no programa; e contnua, sempre que acontea
alguma mudana, para solucionar os problemas e/ou sempre que aja necessidade. Ou seja, a
equipe deve ser sensibilizada no sentido de contribuir para o aperfeioamento do programa e
alcance da cobertura.
Para a preveno e o combate da anemia necessrio no somente suplementar, mas
tambm possibilitar que esse indivduo adquira o conhecimento sobre alimentao saudvel,
sendo a Educao Alimentar e Nutricional a estratgia sugerida, por ser de baixo custo e
dependente da sensibilizao e conhecimento dos profissionais de sade. Resultando na
preveno e promoo de sade, neste caso em especifico da AF (diminuindo a sua ocorrncia
e recorrncia), ao incentivar o consumo de alimentos ricos em ferro e disseminar as
estratgias dietticas que aumente a sua biodisponibilidade e a diminuio dos fatores que a
prejudicam.

89
Sugere-se, ainda, que novas e continuas avaliaes governamentais e no
governamentais sejam realizadas, no sentido de compreender melhor os fatores quem
comprometem a implementao efetiva do programa, e que sobretudo ajude na reorganizao
e aprimoramento do programa para que finalmente atinja o seu objetivo.

90
REFERNCIAS

AZEREDO, C. M.; COTTA, R. R. M. Implantao e impacto do Programa Nacional de


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_________ Relatrio de Gesto 2004. Braslia, DF, Jan., 2005. 57 p. Disponvel em:
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93
6. CONSIDERAES FINAIS

No municpio estudado o PNSF no tem alcanado a suplementao universal do seu


pblico-alvo o que compromete o alcance do seu objetivo de reduzir e prevenir a anemia
ferropriva em crianas de 6 meses a 18 meses de idade, gestantes a partir da 20 semana
gestacional e mulheres at o 3 ms ps-parto. Alm do mais, as aes de preveno de
anemia atravs da Educao Alimentar e Nutricional, as quais devem estar integradas a
suplementao, no rotina nas UBSs.

Em relao ao alcance da meta proposta pelo MS ao municpio somente para o


pblico-alvo das crianas pode ser analisada, sendo que a meta no municpio para esse
beneficirio s foi alcanada em um dos anos estudados. Com relao a gestantes e mulheres
no ps-parto, as coberturas no puderam trazer concluses fidedignas visto que os dados do
quantitativo de gestantes assistidas tambm no o so devido inadequada consolidao das
informaes enviadas coordenao estadual e nacional do programa, de acordo com o
relatrio da CGPAN.

Para o alcance dos resultados esperados pelo programa nos anos seguintes, torna-se
necessrio a preveno e/ou resoluo dos possveis problemas de fabricao e distribuio
dos suplementos, a tempo de no impedir a disponibilidade dos suplementos ao pblico-alvo;
resolver a questo do subfinanciamento do programa com aumento das verbas; treinamento e
conscientizao dos profissionais envolvidos em toda a operacionalizao da distribuio
federal at o alcance do suplemento aos indivduos e da insero dos dados quantitativo dos
suplementos fornecidos para aos indivduos assistidas.

94
REFERNCIAS

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______. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global database on anaemia.


Geneva: WHO, 2008.

______. Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva,
WHO, 2012.

97
APNDICES

98
APNDICE A Roteiro da entrevista semi-estruturada para o coordenador municipal do
PNSF

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA


PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
MESTRADO EM SADE COLETIVA
TTULO DO PROJETO: Avaliao da implantao do Programa
ENTREVISTA: GESTOR MUNICIPAL DO PNSF
Nacional de Suplementao de ferro (PNSF)

CDIGO DO ENTREVISTADO: DATA:


Durao:

CONDIES SOCIOECONMICAS

1. Idade:____________anos
2. Sexo: ( )F ( )M
3. Estado Civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) vivo ( ) divorciado ( ) outra________
4. Filhos: _____________
5. Habitao: ( ) Prpria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Outros ( ) Saneamento bsico(
) Calamento( ) Luz( ) H20 encanada( )
6. Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) 1grau comp ( ) 2grau comp ( )
3grau comp ( ) ps graduao ( ) Mestrado ( ) Doutorado
7. Renda: ( ) < salrio mnimo ( ) 1 salrio mnimo ( ) 2 a 4 salrios mnimos
( ) 4 a 6 salrio mnimo ( ) 7 a 9 salrio mnimo ( ) 10 a 12 salrio mnimo
8. Meio de transporte que mais utiliza ( ) carro ( ) nibus ( ) moto ( ) bicicleta ( ) p ( )
outro
9. Vnculos de trabalho _________________________________________________
( ) Servidor ( )CLT ( ) Cooperado ( ) outros________________

A - COMPETNCIAS E HABILIDADES DO COORDENADOR DO PNSF

10. Qual sua formao acadmica?


11. Qual sua experincia profissional? J ocupou algum cargo de coordenao/gesto antes?

99
12. Voc j participou de alguma capacitao sobre o PNSF? Em caso positivo quando e qual
instituio realizou? Existe algum registro (certificado de participao)? Quais os temas?
13. Voc poderia falar sobre o seu processo de insero na coordenao municipal do PNSF (
houve capacitao especifica para a coordenao, a quanto tempo)?
14. Voc tem o cadastro, com a senha de acesso, na pgina do programa
(www.saude.gov.br/nutricao). Como ocorreu esse processo?

B - CAPACITAO DOS PROFISSIONAIS DE SADE

15. Quais os profissionais que participam da distribuio e acompanhamento da


suplementao para o pblico-alvo? Os profissionais que participam da distribuio e
acompanhamento das famlias beneficirias j participaram de alguma capacitao sobre o
PNSF? Em caso positivo quando (ltimo que foi realizado, periodicidade), qual instituio
realizou e o seu contedo (Se os profissionais no passaram por capacitao pule para a
pergunta 17)?
16. De que forma os profissionais foram sensibilizados (temas e assuntos discutidos)? Existe
algum registro (certificado, lista de presena)?

C - SUPLEMENTAO

17. Quando foi implantado o PNSF em Feira de Santana?


18. Onde funciona e quais os recursos disponveis (sala, mesa, computados, acesso internet,
telefone, armazenamento, pessoal-salrio)?
19. Existe algum planejamento da operacionalizao do programa em nvel municipal (ex.:
plano de ao de implantao)?
20. Como ocorre o processo de aquisio do suplemento: anterior e atual (compra, transporte,
recebimento, estoque, local de distribuio aos usurios)?
21. O que ocorre quando os estoques estiverem excedendo as necessidades do municpio ou
quando o lote estiver com prazo de validade a expirar?
22. O que acontece quando o estoque acaba, est com prazo de validade a expirar ou
vencido? Ocorre o controle de estoque? De que forma?
23. Onde ocorre a guarda e a distribuio dos suplementos para o pblico-alvo? Como ocorre
o fluxo de distribuio do suplemento? Quais profissionais esto envolvidos?

100
24. Como voc considera a adeso dos beneficirios ao programa (tima, boa, regular ou
ruim)? Quais as dificuldades na adeso?
25. O NASF realiza alguma atividade em relao a suplementao de ferro?

D - INFORMAO EM SADE

26. De que forma voc tem acesso s informaes e mudanas do programa?


27. Quando so inseridas as informaes mensais no mdulo de gerenciamento do programa?
Ocorre divulgao? As informaes so utilizadas para monitoramento, avaliao e
processo decisrio? Em caso positivo em que periodicidade e de que forma?
28. Como acontece o envio das informaes sobre a operacionalizao do programa (quem,
como, quando, periodicidade)?

E - IDENTIFICAO DAS FAMILIAS E FORNECIMENTO DO SUPLEMENTO

29. Como ocorre a identificao das famlias e o fornecimento do suplemento para o pblico-
alvo do programa (tipos de estratgia para a identificao da populao que ser atendida
e rotineiramente acompanhada; quantidades de famlias identificadas por ms,
periodicidade de acordo com o publico alvo)?
30. As famlias so sensibilizadas quanto importncia da suplementao e sobre sua
utilizao? Como ocorre esse processo?
31. Ocorre o monitoramento das famlias assistidas pelo programa? Em caso positivo como
realizado?
32. Acontece estmulo e o acompanhamento da utilizao correta do suplemento pelas
famlias? Em caso positivo como realizado?

F - ATIVIDADES EDUCATIVAS E ORIENTAO

33. Ocorrem atividades educativas (materiais educativos ou informativos)? Em caso positivo


de forma ocorre (quem, onde, quando, periodicidade, contedo)?
34. Os beneficirios so esclarecidos sobre os efeitos adversos da suplementao?

G - AES DE VIGILANCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL (VAN)

101
35. Ocorre algum estmulo, auxlio ou monitoramento da implantao da Vigilncia
Alimentar e Nutricional pela gesto estadual. Em caso positivo: Qual a periodicidade e de
forma acontece? Existe algum registro?

H- - CO-GESTO, PARCERIAS E ALIANAS

36. A gesto estadual do programa j estimulou ou apoiou a implantao, a implementao e a


avaliao de impacto do Programa. Em caso positivo de quem forma?
37. A gesto estadual fez ou faz a divulgao das normas operacionais do Programa e a
superviso dos municpios quanto sua implantao e operacionalizao;
38. A gesto estadual j realizou alguma capacitao com relao ao PNSF? Em caso
positivo: Qual a periodicidade e de forma acontece? Existe algum registro?

39. A secretaria municipal estabelece alguma parceria com outras instituies que atuem na
preveno e controle dos distrbios nutricionais em nvel local para a identificao e o
acompanhamento das famlias de maior risco do municpio? Quais as aes dessas
parcerias?

I - CONTROLE SOCIAL

40. O Conselho Municipal de Sade (CMS) acompanham alguma ao do PNSF?

J - DESCENTRALIZAO DO PROGRAMA

41. Voc conhece o processo de descentralizao do PNSF? Em caso positivo cite 3


informaes que se inserem nesse processo ( o que mudou)? (Se sim v para questo 44)
42. Com a descentralizao do programa o que mudou no seu trabalho no que se refere ao
PNSF?
43. Como ficou sabendo desta descentralizao? Houve algum aperfeioamento?

K - AVALIAO DO PROGRAMA

44. Acontece a avaliao do desempenho do programa? Em caso positivo como?

102
45. Como voc avalia as atividades do PNSF realizadas pelos profissionais de sade do
municpio?
46. De acordo com sua prtica e experincia profissional quais seriam os limites, as
potencialidades e as dificuldades do programa?
47. Tem mais alguma informao sobre o PNSF que voc considere til para nossa pesquisa?

103
APNDICE B Roteiro da entrevista semi-estruturada para os profissionais de sade
municipais
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
MESTRADO EM SADE COLETIVA
TTULO DO PROJETO: Avaliao da implantao do Programa
Nacional de Suplementao de ferro (PNSF)
A

CDIGO DO ENTREVISTADO: DATA:


Durao:

CONDIES SOCIOECONMICAS

1. Idade:____________anos
2. Sexo: ( )F ( )M
3. Estado Civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) vivo ( ) divorciado ( ) outra________
4. Filhos: _____________
5. Habitao: ( ) Prpria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Outros ( ) Saneamento bsico(
) Calamento( ) Luz( ) H20 encanada( )
6. Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) 1grau comp ( ) 2grau comp ( )
3grau comp ( ) ps graduao ( ) Mestrado ( ) Doutorado
7. Renda: ( ) < salrio mnimo ( ) 1 salrio mnimo ( ) 2 a 4 salrios mnimos
( ) 4 a 6 salrio mnimo ( ) 7 a 9 salrio mnimo ( ) 10 a 12 salrio mnimo
8. Meio de transporte que mais utiliza ( ) carro ( ) nibus ( ) moto ( ) bicicleta ( ) p ( )
outro
9. Vnculos de trabalho _________________________________________________
( ) Servidor ( )CLT ( ) Cooperado ( ) outros________________

CAPACITAO DOS PROFISSIONAIS DE SADE

10. Qual sua formao acadmica?


104
11. Qual sua experincia profissional?
12. Voc j participou de alguma capacitao sobre o PNSF? Em caso positivo quando e qual
instituio realizou? Existe algum registro?

SUPLEMENTAO

13. Como acontece o recebimento, o armazenamento e a distribuio do suplemento de ferro


nesta UBS?
14. O suplemento utilizado para quais usurios?
15. O suplemento utilizado para outro fim que no a suplementao preventiva?
16. Como ocorre a identificao das famlias e o fornecimento do suplemento para o pblico-
alvo do programa?
17. Acontece dos suplementos terminarem antes de cumprida a meta?
18. Como voc considera a adeso dos beneficirios ao programa (ruim, regular, boa, tima)?
19. O NASF realiza alguma atividade em relao a suplementao de ferro?

INFORMAO EM SADE

20. De que forma voc tem acesso s informaes e mudanas do programa?


21. Voc j teve acesso aos materiais informativos do programa? Quais?
22. Como acontece o envio das informaes do programa para a coordenao municipal?
23. As informaes so utilizadas para monitoramento, avaliao e processo decisrio no
PSF?

IDENTIFICAO DAS FAMLIAS E FORNECIMENTO DO SUPLEMENTO

24. Qual a estratgia para a identificao da populao que ser atendida e rotineiramente
acompanhada pelo programa?
25. Ocorre o monitoramento da utilizao correta do suplemento e estmulo das famlias
assistidas pelo programa? Em caso positivo como realizado?
26. O que acontece com o acompanhamento caso a gestante no tenha o Carto da gestante e
a criana no tenha a Caderneta de Sade da Criana?
105
27. Como feito o agendamento de retorno para a distribuio dos suplementos por cada
pblico-alvo em especfico (crianas, gestantes, purperas)?

ATIVIDADES EDUCATIVAS E ORIENTAO


28. Ocorrem atividades educativas voltadas para a deficincia de ferro e Anemia Ferropriva?
Em caso positivo de forma ocorre (quem, onde, quando, periodicidade, contedo)?
29. As famlias so sensibilizadas quanto importncia da suplementao e sobre sua
utilizao? Como ocorre esse processo?
30. Os beneficirios so esclarecidos sobre os efeitos adversos da suplementao? Em caso
positivo de que forma?

AES DE VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL

31. Ocorre aes Vigilncia Alimentar e Nutricional neste PSF? Em caso positivo: Qual a
periodicidade e de forma acontece, quem realiza? Existe algum registro?

DESCENTRALIZAO DO PROGRAMA

32. Voc conhece o processo de descentralizao do PNSF? Em caso positivo cite 3


informaes que se inserem nesse processo ( o que mudou)? (Se sim v para questo 44)
33. Com a descentralizao do programa o que mudou no seu trabalho no que se refere ao
PNSF?
34. Como ficou sabendo desta descentralizao? Houve algum aperfeioamento?

AVALIAO DO PROGRAMA
35. Acontece a avaliao do desempenho do Programa neste PSF?
36. Como voc avalia as atividades do PNSF realizadas pelos profissionais de sade do
municpio?
37. De acordo com sua prtica e experincia profissional quais seriam as dificuldades e as
facilidades do PNSF?
38. Tem mais alguma informao sobre o PNSF que voc considere til para nossa pesquisa?
106
APNDICE C Roteiro da entrevista semi-estruturada para o responsvel pela criana

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA


A PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
MESTRADO EM SADE COLETIVA
TTULO DO PROJETO: Avaliao da implantao do Programa
Nacional de Suplementao de ferro (PNSF)

ENTREVISTA: RESPONSVEL PELA CRIANA

CDIGO DO ENTREVISTADO: DATA:

CONDIES SOCIOECONMICAS

1. Idade:____________anos
2. Sexo: ( )F ( )M
3. Qual seu grau de parentesco com a criana (me, pai, av () tio (a))?
4. Estado Civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) vivo ( ) divorciado ( ) outra________
5. Filhos: _____________
6. Habitao: ( ) Prpria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Outros ( ) Saneamento bsico(
) Calamento( ) Luz( ) H20 encanada( )
7. Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) 1grau comp ( ) 2grau comp ( )
3grau comp ( ) ps graduao ( ) Mestrado ( ) Doutorado
8. Renda: ( ) < salrio mnimo ( ) 1 salrio mnimo ( ) 2 a 4 salrios mnimos
( ) 4 a 6 salrio mnimo ( ) 7 a 9 salrio mnimo ( ) 10 a 12 salrio mnimo
9. Meio de transporte que mais utiliza ( ) carro ( ) nibus ( ) moto ( ) bicicleta ( ) p ( )
outro

SUPLEMENTAO

10. Em que idade foi iniciada a suplementao da criana?

107
OBS: Solicitar a caderneta da criana ou a ficha de acompanhamento individual para observar
o registro da distribuio do suplemento, o incio da suplementao e o agendamento de
retorno.
11. Teve alguma dificuldade em conseguir o suplemento?
12. Como voc dar o suplemento a criana (quantidade e a frequncia)?
13. Ocorre o agendamento e o retorno para a distribuio do suplemento?
14. Voc j parou de dar o suplemento criana? Em caso posito por qual motivo?

IDENTIFICAO DA FAMILIA

15. Como ocorreu a entrada da criana no programa (por demanda espontnea nas unidades
de sade atravs de consultas com profissionais de sade; por busca ativa; em
campanhas de vacinao, em maternidades).

ATIVIDADES EDUCATIVAS E ORIENTAES

16. A partir da entrada da criana no programa quais orientaes foram dadas sobre a
suplementao?
17. Nas visitas do Agente de Sade ocorre o acompanhamento da utilizao do suplemento na
sua casa? Quais informaes so passadas?
18. Voc j participou de alguma atividade de educao nutricional e/ou orientao
nutricional sobre a deficincia de ferro/anemia ferropriva?

AVALIAO

19. Como voc considera sua adeso a suplementao do PNSF?


20. O que voc acha da suplementao de ferro?

108
APNDICE D Roteiro da entrevista semi-estruturada para a Gestante

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA


A PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
MESTRADO EM SADE COLETIVA
TTULO DO PROJETO: Avaliao da implantao do Programa
Nacional de Suplementao de ferro (PNSF)

ENTREVISTA: GESTANTES

CONDIES SOCIOECONMICAS

1. Idade:____________anos
2. Sexo: ( )F ( )M
3. Estado Civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) vivo ( ) divorciado ( ) outra________
4. Filhos: _____________
5. Habitao: ( ) Prpria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Outros ( ) Saneamento bsico(
) Calamento( ) Luz( ) H20 encanada( )
6. Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) 1grau comp ( ) 2grau comp ( )
3grau comp ( ) ps graduao ( ) Mestrado ( ) Doutorado
7. Renda: ( ) < salrio mnimo ( ) 1 salrio mnimo ( ) 2 a 4 salrios mnimos
( ) 4 a 6 salrio mnimo ( ) 7 a 9 salrio mnimo ( ) 10 a 12 salrio mnimo
8. Meio de transporte que mais utiliza ( ) carro ( ) nibus ( ) moto ( ) bicicleta ( ) p ( )
outro

SUPLEMENTAO

9. Em que ms da gravidez foi iniciada a suplementao?

109
OBS: Solicitar o carto da gestante ou a ficha de acompanhamento individual para
observar o registro da distribuio do suplemento, o incio da suplementao e o
agendamento de retorno.
10. Teve alguma dificuldade em conseguir o suplemento?
11. Como voc toma o suplemento (quantidade e a frequncia )?
12. Ocorre o agendamento e o retorno para a distribuio do suplemento?
13. Voc j deixou de tomar o suplemento alguma vez? Em caso positivo por qual motivo?
IDENTIFICAO DA FAMLIA
14. Como ocorreu a sua entrada no programa (por demanda espontnea nas unidades de sade
atravs de consultas com profissionais de sade; por busca ativa; em campanhas de
vacinao, em maternidades).

ATIVIDADES EDUCATIVAS E ORIENTAO


15. A partir da sua entrada no programa quais orientaes foram dadas sobre a
suplementao?
16. Nas visitas do Agente de Sade ocorre o acompanhamento da utilizao do suplemento na
sua casa? Quais informaes so passadas?
17. Voc j participou de alguma atividade de educao nutricional e/ou orientao
nutricional sobre a deficincia de ferro/anemia ferropriva?

AVALIAO

18. Como voc considera sua adeso a suplementao do PNSF?


19. O que voc acha da suplementao de ferro?

110
APNDICE E Roteiro da entrevista semi-estruturada para as mulheres no 3 ms ps-parto.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA


A PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
MESTRADO EM SADE COLETIVA
TTULO DO PROJETO: Avaliao da implantao do Programa
Nacional de Suplementao de ferro (PNSF)

ENTREVISTA: MULHERES NO 3 MS POS-PARTO

CONDIES SOCIOECONMICAS

1. Idade:____________anos
2. Sexo: ( )F ( )M
3. Estado Civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) vivo ( ) divorciado ( ) outra________
4. Filhos: _____________
5. Habitao: ( ) Prpria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Outros ( ) Saneamento bsico(
) Calamento( ) Luz( ) H20 encanada( )
6. Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) 1grau comp ( ) 2grau comp ( )
3grau comp ( ) ps graduao ( ) Mestrado ( ) Doutorado
7. Renda: ( ) < salrio mnimo ( ) 1 salrio mnimo ( ) 2 a 4 salrios mnimos
( ) 4 a 6 salrio mnimo ( ) 7 a 9 salrio mnimo ( ) 10 a 12 salrio mnimo
8. Meio de transporte que mais utiliza ( ) carro ( ) nibus ( ) moto ( ) bicicleta ( ) p ( )
outro

SUPLEMENTAO

9. Em qual ms aps a gravidez foi iniciada a suplementao?


OBS: Solicitar o carto da gestante ou a ficha de acompanhamento individual para
observar o registro da distribuio do suplemento, o incio da suplementao e o
agendamento de retorno.
10. Teve alguma dificuldade em conseguir o suplemento?

111
11. Como voc toma o suplemento (quantidade e a frequncia)?
12. Ocorre o agendamento e o retorno para a distribuio do suplemento (como e quando)?
13. Voc j parou de tomar o suplemento alguma vez? Em caso posito por qual motivo?

IDENTIFICAO DAS FAMILIAS


14. Como ocorreu sua entrada no programa (por demanda espontnea nas unidades de sade
atravs de consultas com profissionais de sade; por busca ativa; em campanhas de
vacinao, em maternidades).

ATIVIDADES EDUCATIVAS E ORIENTAES


15. A partir da sua entrada no programa quais orientaes foram dadas sobre a
suplementao?
16. Nas visitas do Agente de Sade ocorre o acompanhamento da utilizao do suplemento na
sua casa? Quais informaes so passadas?
17. Voc j participou de alguma atividade de educao nutricional e/ou orientao
nutricional sobre a deficincia de ferro/anemia ferropriva?

AVALIAO

18. Como voc considera sua adeso a suplementao do PNSF?


19. O que voc acha da suplementao de ferro?

112
APNDICE F Roteiro da observao sistemtica.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA


PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
A MESTRADO EM SADE COLETIVA
TTULO DO PROJETO: Avaliao da implantao do Programa
Nacional de Suplementao de ferro (PNSF)

Roteiro da observao sistemtica do PNSF NVEL MUNICIPAL- coordenador do


PNSF

PERGUNTAS SIM NO
1 O suplemento enviado suficiente? ( ) ( )
2 O suplemento enviado diretamente central de ( ) ( )
medicamentos/almoxarifado do municpio?
3 O suplemento enviado em lotes, de forma a no comprometer a
capacidade de armazenamento local?
4 Aps chegarem central de medicamentos/almoxarifado, os produtos ( ) ( )
so distribudos s unidades de sade ?
5. O MS criou e disponibilizou a senha de acesso para o Coordenador? ( ) ( )
6. O coordenador local cadastrado na pgina do programa? ( ) ( )
7. O coordenador participou de alguma capacitao sobre o programa? ( ) ( )
8. Os demais profissionais de sade participaram de alguma capacitao ( ) ( )
sobre o programa?
9. A capacitao acontece de forma continua? ( ) ( )
10. A capacitao acontece de forma pontual? ( ) ( )
11. As aes educativas e de orientao alimentar e nutricional, com ( ) ( )
nfase na promoo de hbitos alimentares saudveis e alimentos ricos em
ferro so realizadas?
12. Os dados de acompanhamento do programa so consolidados e ( ) ( )
enviados mensalmente, aos nveis estaduais e federal de gesto do SUS,
por meio da pgina eletrnica?
13. Ocorre o controle do estoque de produtos disponveis no municpio? ( ) ( )
14. Quando o estoque excede as necessidades ou quando o lote esta com ( ) ( )

113
prazo de validade a expirar o municpio a esfera estadual acionada?
15. O municpio acompanha o desempenho e impacto do programa em ( ) ( )
nvel municipal?
16. Ocorre o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da ( ) ( )
criana?
17. Ocorre o acompanhamento das gestantes no pr-natal? ( ) ( )
18. O municpio estabelece parcerias com outras instituies que atuem na ( ) ( )
preveno e controle dos distrbios nutricionais em nvel local para a
identificao e acompanhamento das famlias de maior risco do municpio
e avaliao de impacto?
19.Ocorre a integrao da coordenao local do programa com as outras ( ) ( )
reas tcnicas da Secretaria de Sade (Sade da Criana, Sade da Mulher
e PACS/PSF)?
20. O municpio tem alguma estratgia para identificao da populao ( ) ( )
que ser atendida e rotineiramente acompanhada pelo programa?
21. Ocorre a estratgia de identificao pela demanda espontnea nas ( ) ( )
unidades de sade?
22. Ocorre a estratgia de identificao por busca ativa (Agentes ( ) ( )
Comunitrios de Sade, Equipe Sade da Famlia, outros)?
23. Ocorre a estratgia de identificao em maternidade? ( ) ( )
24. Ocorre a estratgia de identificao por meio da indicao de parceiros ( ) ( )
que atuam na preveno e controle dos distrbios nutricionais em nvel
local como, por exemplo, os lderes da Pastoral da Criana, dentre outras?
25. Caso a criana no tenha a Caderneta de Sade da Criana com ( ) ( )
espaos especficos para registro da distribuio dos suplementos, o
registro da referida distribuio acontece na Ficha de Acompanhamento
Individual do programa?
26. Caso a gestante no tenha o Carto da Gestante com espaos ( ) ( )
especficos para registro da distribuio dos suplementos, o registro da
referida distribuio acontece na Ficha de Acompanhamento Individual do
programa?
27. O retorno para a distribuio dos suplementos agendado para as ( ) ( )
crianas a cada 3 meses?
114
28. O retorno para a distribuio dos suplementos agendado para as ( ) ( )
gestantes a cada ms?
30. O retorno para a distribuio dos suplementos agendado para as ( ) ( )
gestantes a cada pr-natal?
31. O retorno para a distribuio dos suplementos agendado para as ( ) ( )
mulheres at o 3 ms ps-parto a cada ms?
32.Os Agentes Comunitrios de Sade acompanham a utilizao do ( ) ( )
suplemento nos domiclios?
33. Os Agentes Comunitrios de Sade reforam a informao do ( ) ( )
programa, sanando alguma dvida?
34. As famlias so sensibilizadas quanto importncia da ( ) ( )
suplementao?
35. As famlias so sensibilizadas quanto utilizao do produto ( ) ( )
(dosagem, periodicidade, tempo de permanncia e conservao)?
36. A adeso suplementao efetiva? ( ) ( )
37. Os responsveis so esclarecidos sobre os efeitos adversos da ( ) ( )
suplementao?
38. Os formulrios de acompanhamento esto disponveis em todos os ( ) ( )
locais onde estejam sendo realizadas as suplementaes?
39. Os formulrios esto sob responsabilidade do fornecedor dos ( ) ( )
produtos?
40. AO final de cada ms as informaes do mapa de acompanhamento do ( ) ( )
fornecimento de suplementos so compilados no consolidado mensal?
41. As informaes mensais so inseridas no mdulo de gerenciamento do ( ) ( )
programa at o dia 10 do ms subsequente?
42. Os beneficirios recebem o calendrio do programa para a marcao ( ) ( )
do dia da semana sugerida para a suplementao?
43. O suplemento prescrito para outro fim q no a preveno? ( ) ( )
44. O suplemento utilizado para outros usurios que no o pblico alvo ( ) ( )
do programa?

115
APNDICE G Termo de consentimento livre e esclarecido
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA
DEPARTAMENTO DE SADE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Ttulo do Projeto: Avaliao do Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF)
em um municpio da Bahia.
Pesquisadores: Dra Thereza Christina Bahia Coelho e Mestranda Samila Nathalia Bispo de
Almeida.
Voc est sendo convidado a participar de uma pesquisa de Dissertao de Mestrado. Antes
de decidir, importante que entenda o motivo da realizao do estudo e qual sua finalidade.
Estaremos a sua disposio, pessoalmente, na UEFS Departamento de Sade Ncleo de
Epidemiologia e Ncleo de Sade Coletiva, KM 03, BR 116, Campus Universitrio, 6
Mdulo, 44.031-460, Feira de Santana-BA, ou pelo telefone (0xx75) 3224-8320/8116, para
prestar qualquer esclarecimento, caso voc precise de maiores informaes.
Esta pesquisa objetiva avaliar a implementao e o desenvolvimento do PNSF no
municpio de Feira de Santana, Bahia. Os resultados obtidos com essa pesquisa poder
permitir aos gestores e profissionais de sade a elaborao de melhorias no processo de
tomada de deciso, da alocao de recursos, melhor operacionalizao e implantao do
programa, e respaldar futuras propostas de adequao e planejamento do PNSF. Alm disso,
os profissionais de sade e gestores tero como beneficio a oportunidade de refletir quanto ao
processo de implantao do PNSF. E os beneficirios do programa podero ser beneficiados
com a melhoria da implantao e operacionalizao do programa no geral.
Todas as pessoas em atividade na unidade selecionada sero convidadas a
participarem desta pesquisa.
A sua participao voluntria e voc poder se afastar a qualquer momento do
estudo, se desejar. Para participar, voc responder a uma entrevista. Atravs da entrevista
sero abordados aspectos relacionados a sua participao e vivncia no PNSF.
Salientamos que a sua identificao ser resguardada e mantida em sigilo, mas se
alguma pergunta da entrevista lhe causar constrangimento, ela no precisar ser respondida.
Se voc sentir algum desconforto (mal estar) relacionado ao objeto de pesquisa, a equipe far
encaminhamento s unidades de servio especializadas.
Os resultados da pesquisa sero divulgados aos seus participantes e comunidade
geral e cientfica. Os dados sero armazenados pelo ncleo de pesquisa NUSC (UEFS) no
prazo mximo de 5 anos. A divulgao, em qualquer meio de apresentao, se far de forma a
garantir a confidencialidade dos dados.
Se voc achar que foi bem informado (a) e quiser participar voluntariamente desta
pesquisa, permitindo que os resultados da mesma sejam publicados, dever assinar este
documento que consta de duas vias. Uma das vias ficar com voc e a outra conosco.
Desde j, agradecemos a sua colaborao e nos colocamos a disposio para quaisquer
esclarecimentos que porventura possam surgir.
____________________, ________ de ______________ de 201____.

__________________________________
Assinatura do Participante

116
_________________________________ _______________________________________
a
Prof Thereza Christina Bahia Coelho Mestranda Samila Bispo de Almeida
117
APNDICE H Matriz de avaliao com dimenses e indicadores do PNSF

DIMENSES E SEUS PERGUNTA AVALIATIVA PARMETRO FONTE


INDICADORES
COMPETNCIAS E HABILIDADES 1) Escolaridade
DO GESTOR 1) Qual a rea de formao do gestor?O 1) O coordenador deve ter nvel
gestor tem formao na rea de Nutrio e superior
- atendimento pelos gestores dos Alimentao? 1) rea de formao em nutrio
requisitos para exerccio da funo 2)O gestor do PNSF possui capacitao na
gerencial em alimentao e nutrio: rea de gesto em programas de 2) Certificao do curso
alimentao e nutrio?
- Escolaridade 3)O gestor do programa possui experincia 3) Experincia mnima de 1 ano Entrevista
-Existncia de formao na rea de em atividades de gesto em programas de gestor
alimentao e nutrio. alimentao e nutrio? 4) Deve haver capacitao ao
-Existncia de capacitao na rea de 4) Ao assumir o cargo de gesto o assumir
gesto em programas de alimentao e profissional foi submetido a alguma
nutrio. capacitao?
-Experincia anterior em atividades de 5) O processo de educao do profissional 5) Capacitao continua
gesto em programas de alimentao e em relao a esse programa em especifico
nutrio. permanente ou pontual? 6) O coordenador deve ser
-Existncia de capacitao ao assumir o cadastrado no programa
cargo de gesto. 6) O coordenador cadastrado na pgina
-Existncia de educao continuada. do programa?
- Cadastro na pgina do programa

118
INDICADOR PERGUNTA AVALIATIVA PARMETRO FONTE
CAPACITAO DOS 1)O municpio capacita os profissionais de Gestor,
PROFISSIONAIS DE SADE sade? O municpio deve capacitar os Profissionais
2) Ocorre a sensibilizao dos profissionais profissionais de sade para a de sade,
Capacitaes por ano sobre a importncia do programa? operacionalizao do programa, de Observao,
Profissionais capacitados 2) Ocorre a capacitao de todos os acordo com as orientaes descritas documentos.
profissionais que estejam envolvidos com no Manual Operacional.
o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento da criana de forma a
estimular e monitorar a utilizao correta
dos suplementos?
3) Ocorre a capacitao de todos os
profissionais que estejam envolvidos com
o acompanhamento do pr-natal de forma a
estimular e monitorar a utilizao correta
dos suplementos?

INDICADOR PERGUNTA AVALIATIVA PARMETRO FONTE


SUPLEMENTO
Quantidade suficiente para atender
(de acordo com o pblico alvo e o tipo 1) Qual a quantidade de suplementos: a meta e as possveis perdas
de produto) recebido, distribudos, perdidos, Distribuio compatvel com a
prazo de validade expirado, meta
quebrados, reposto, utilizado para Gesto
outro fim? Municipal,
2) Qual a periodicidade de solicitao ->morosidade, quantidade sistema
e recebimento do suplemento? insuficiente, sem dificuldades
2) Os suplementos que so recebidos
atendem os critrios de qualidade?
119
Qualidade: dentro do prazo de
validade; sem estar prximo do
3) O suplemento enviado antes de vencimento; embalagem intacta
terminar o estoque?
4) ARMAZENAMENTO GERAL E O suplemento deve ser enviado
LOCAL (UBS) DO SUPLEMENTO 4) Como e onde o suplemento antes de terminar o estoque
armazenado ( geral e local)
5) Quais as dificuldades para aquisio do 4) deve ser armazenado em local:
suplemento (prof e usurios) fresco, sem humidade, arejado,
livre da exposio solar.

INDICADOR PERGUNTA AVALIATIVA PARMETRO FONTE

IDENTIFICAO DAS FAMILIAS E A populao que ser atendida e Profissionais


FORNECIMENTO DO rotineiramente acompanhada de sade.
SUPLEMENTO devem ser identificadas e Observao,
acompanha documentos
das de acordo com as seguintes
Identificao das famlias mensalmente. estratgias:
N de famlias identificadas por ms. 1) Como ocorre a identificao das Por demanda espontnea nas
famlias? unidades de sade (identificao
1.1 Quais dificuldades em captar o publico durante as consultas regulares do
alvo? Atrapalha de q forma? As crescimento e desenvolvimento
dificuldades so solucionadas infantil e do pr-natal); 1
Por busca ativa (Agentes
Comunitrios de Sade, Equipe
Sade da Famlia, etc.); 2
Em campanhas de vacinao; 1
Em maternidades; 1
120
Por meio da indicao de
parceiros que atuam na preveno e
controle dos distrbios nutricionais
em nvel local como, por exemplo,
os lderes da Pastoral da Criana,
Passos para a identificao e o dentre outras. 1
acompanhamento das famlias.
Os municpios devem seguir os
passos a ser percorridos para
identificao e acompanhamento
2) Os passos a ser percorrido para das famlias:
identificao e acompanhamento das 1. Identificar as crianas, as
famlias so seguidos? gestantes e as mulheres at o 3 ms
3) Quantas famlias so identificadas por ps-parto;
ms? 2. Fornecer os suplementos e passar
as orientaes pertinentes ao
responsvel pela criana, as
gestantes e as mulheres at o 3 ms
ps-parto;
3. Registrar a informao da
distribuio do suplemento para
crianas e gestantes nos espaos
especficos da Caderneta de Sade
da Criana ANEXO IV) e do
Carto da Gestante ANEXO V) e
agendar o retorno.
4. Para as mulheres at o 3 ms
ps-parto, deve-se registrar a
informao da distribuio do
suplemento na ficha de
121
acompanhamento individual do
programa (ANEXO I).

Agendamento de retorno para a 1) Como realizado o agendamento de Agendar o retorno para a Profissionais
distribuio do suplemento. retorno? distribuio dos suplementos da de sade.
seguinte forma: Observao,
1) Para crianas a cada 3 meses documentos
(um frasco de xarope de 60ml);
2) Para gestantes a cada ms (30
comprimidos de sulfato ferroso e
30 comprimidos de cido flico) ou
de acordo com o calendrio do pr-
natal;
3) Para as mulheres at o 3 ms
ps-parto a cada ms (30
comprimidos
de sulfato ferroso).
INDICADOR PERGUNTA AVALIATIVA PARMETRO FONTE
ATIVIDADES EDUCATIVAS E
ORIENTAO

- Aes educativas realizadas 1) Ocorre aes educativas de orientao Os beneficirios do programa alm
alimentar e nutricional focando: promoo do recebimento do suplemento Profissionais
de hbitos alimentares saudveis e devem ser orientados sobre de sade.
alimentos ricos em ferro? alimentao e nutrio, com nfase Observao,
na promoo de hbitos alimentares documentos
saudveis e alimentos ricos em
ferro.
122
- Orientaes s famlias 1) Quais so as orientaes que devem ser Orientaes que devero ser
transmitidas as famlias? transmitidas s famlias:
- Sensibilizar quanto importncia
da suplementao, bem como sobre
a utilizao do produto (dosagem, Profissionais
periodicidade, tempo de de sade.
permanncia e conservao) Observao,
- Incentivar o consumo de documentos
alimentos regionais e ricos em ferro
como, por exemplo, carne
vermelha, vsceras, folhas verde-
escuras, entre outros alimentos.
- Incentivar o consumo de
alimentos ricos em vitamina C
como acerola, caju, goiaba, limo e
outras frutas ctricas, pois favorece
a absoro do ferro contido nos
alimentos de origem vegetal.
- Orientar quanto ao consumo de
leite e derivados (iogurte, coalhada,
sobremesas com leite), mate, ch
preto e caf os quais devem ser
evitados junto s refeies
principais (almoo e jantar), pois
interferem negativamente na
absoro do ferro dos alimentos.
Alm das orientaes relativas aos
alimentos ricos em ferro e formas
- Estimular a manuteno do
aleitamento materno exclusivo at
123
os seis meses e do aleitamento
complementar at os dois anos.
-Orientaes aos responsveis pelas 1)Quais so as orientaes que devem ser Orientaes que devero ser
crianas transmitidas aos responsveis pelas transmitidas aos responsveis pelas
criana? crianas:
Orient-los a administrar o
suplemento no mesmo dia e hora
em todas as semanas, entre as
refeies (mnimo de 30 minutos
antes da refeio), de preferncia
com suco e nunca com leite;
Para facilitar a lembrana da
administrao dos suplementos
para as crianas, cada famlia
dever receber o calendrio do
programa com a marcao do dia
da semana sugerido para a
suplementao;
Caso o responsvel n lembre de
dar o xarope para a criana no dia
definido, administrar o suplemento
logo que lembrar, contanto que
garanta a suplementao uma vez
por semana;
A administrao de sulfato ferroso
pode causar alguns efeitos
adversos, como por exemplo: fezes
escuras e diarreia. importante, no
entanto, que os responsveis
saibam que esses efeitos so
124
esperados e que a suplementao
no deve ser interrompida caso eles
aconteam. Como a dosagem
adotada no programa a semanal,
esse efeito ser minimizado.

- Orientaes as gestantes e mulheres 2) Os passos a ser percorrido para s gestantes e mulheres at o 3


at 3 ms ps-parto identificao e acompanhamento das ms ps-parto:
famlias so seguidos? Orient-las a tomar o suplemento
3) Quantas famlias so identificadas por no mesmo horrio todos os dias,
ms? entre as refeies (mnimo de 30
minutos antes da refeio), de
preferncia com suco
e nunca com leite;
Caso haja esquecimento de
suplementar na hora de costume,
tomar o suplemento logo em
seguida e manter a mesma rotina
habitual;
O uso do sulfato ferroso na
gravidez muitas vezes associado
aos enjoos e s nuseas na gestante,
podendo gerar resistncia da
gestante em continuar a
suplementao, portanto
fundamental que a gestante seja
orientada quanto importncia da
suplementao de forma
ininterrupta at o final da gestao;
Em casos de intolerncia, orientar
125
a gestante a tomar um comprimido
de 60mg de ferro elementar pelo
menos duas vezes por semana.

AES DE VIGILANCIA
ALIMENTAR E NUTRICIONAL
(VAN)

- Famlias monitoradas pela VAN 1) O municpio monitora as famlias O municpio deve estado Gestor
assistidas pelo PNSF por meio da acompanhar as famlias assistidas municipal
Vigilncia Alimentar e Nutricional pelo programa atravs da
(VAN)? Vigilncia Alimentar e Nutricional
de acordo com as normas
estabelecidas em legislao prpria.

- CONSTRUO DE PARCERIAS E
ALIANAS Recomenda-se parcerias com
instituies que atuem na
Parcerias e alianas firmadas/mantidas 1)Quais parcerias institucionais construdas preveno e controle dos distrbios Gestor
por ano pela gesto municipal para o nutricionais em nvel local para a municipal,
desenvolvimento das aes do PNSF? identificao e o acompanhamento relatrios,
2)As instituies atuam na preveno e das famlias de maior risco do documentos
controle dos distrbios nutricionais? municpio.
3) Quais as aes desenvolvidas pelas
parcerias? Universidades, Secretria de
Assistncia Social, Creches,
126
escolas, hospitais, outros.

- CONTROLE SOCIAL Gestor


Municipal,
Atuao do Conselho Municipal de 1) As reunies do CMS existem pautas 1) CMS com pauta sobre o PNSF Conselheiro,
Sade (CMS) concernentes ao PNSF? 2) Conselheiros acompanham as documentos
2) Os conselheiros acompanham alguma aes do PNSF
ao (planos, projetos, atividades,
implementao, operacionalizao,
avaliao) relacionada ao PNSF?
INFORMAO EM SADE

- Envio da informao 1) A informao enviada?


- Periodicidade da alimentao do dado 2) Qual a periodicidade de preenchimento - Atualizada Conselheiros,
- Qualidade dos dados ficha do sistema? - Mensalmente documentos
3) As fichas so preenchidas corretamente? - Qualidade no preenchimento das
- Qualidade do dado - digitao 4) Os dados so digitados corretamente? fichas de acompanhamento O Conselho
5) Os dados e informaes so - Qualidade da digitao dos dados de Sade, em
-Divulgao dos dados e informaes divulgados? carter
- Informaes para o monitoramento e a 6) As informaes so utilizadas para o - Divulgao (relatrios, informes) permanente e
avaliao monitoramento e a avaliao. deliberativo,
- Informaes para o processo decisrio 7) As informaes so utilizadas para o - Utilizao para o monitoramento rgo
8) Materiais de divulgao do programa processo decisrio? e a avaliao colegiado
8) Profissional conhece algum tipo de - Utilizao para processo decisrio composto por
material informativo do programa? Quais? representante
- Como vc considera (adequado, s do governo,
parcialmente adequado ou inadequedo) prestadores
para informar a familia e os de servio,
profissionais??? profissionais
127
- Completo ou incompleto?? confuso de sade e
usurios, atua
na
formulao
de estratgias
e no controle
da execuo
da poltica de
sade na
instncia
corresponden
te, inclusive
nos aspectos
econmicos e
financeiros,
cujas
decises
sero
homologadas
pelo chefe do
poder
legalmente
constitudo
em cada
esfera do
governo.
- Informar para o remanejamento do
estoque 1) Qual a atitude do municpio quando tem Caso um municpio tenha excesso
excesso de suplemento ou o lote estiver de suplemento ou quando o lote Coordenador
com prazo de validade a espirar? estiver com prazo de validade a municipal
128
expirar deve-se enviar essa
informao a Coordenao
Estadual do Programa

DESCENTRALIZAO DO 1) Voc conhece o processode As mudanas devem ser informadas Entrevista


PROGRAMA a todos os profissionais que
descentralizao do PNSF? Em
participam da operacionalizam do
- Conhecimento dos profissionais sobre caso positivo cite 3 informaes programa.
o processo de descentralizao do
que se inserem nesse processo (o
programa.
que mudou)?
AVALIAO DO PROGRAMA

-Quantitativo das avaliaes/ano 1) Qual a quantidade de avaliaes por 1) Pelo menos 2 por ano Gestor
ano? Municipal,
2) Monitoramento mensal e uma documentos
- Periodicidade da avaliao 2) Qual a periodicidade dessas avaliaes? avaliao a cada semestre.

3) O resultado da avaliao utilizado para 3) A utilizao deve ser utilizada


-Utilizao da avaliao para o processo o processo decisrio? para o processo decisrio,
decisrio

- Facilidades e dificuldades do
programa
Fonte: Adaptada; Santos, 2010.

129
ANEXOS

130
ANEXO I FICHA DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL

131
ANEXO II - MAPA DE ACOMPANHAMENTO DO FORNECIMENTO DE
SUPLEMENTOS

132
ANEXO III- CONSOLIDADO MENSAL DO ACOMPANHAMENTO DO
FORNECIMENTO DE SUPLEMENTOS

133
ANEXO IV- CADERNETA DE SADE DA CRIANA- REGISTRO DA
SUPLEMENTAO DE FERRO

134
ANEXO V- CARTO DA GESTANTE REGISTRO DA SUPLEMENTAO DE
FERRO

135