Psychothrapies : quelle valuation ?

Table ronde avec

Pierre-Henri Castel, Bernard Perret et Jean-Michel Thurin1

ESPRIT Cette table ronde se runit dans un contexte marqu par la

polmique provoque par un rapport de lInstitut national de la sant et
de la recherche mdicale (Inserm) sur lvaluation des psychothrapies
(fvrier 2004). Les milieux psychanalytiques ont ragi cette dmar-
che dune manire passionne alors mme que la question de lefficacit
nest pas nouvelle dans lhistoire de la psychanalyse. Mais commenons
par prciser les raisons de la constitution de cette quipe dexpertise
Inserm : pourquoi cette valuation ? qui la demande ? comment le
groupe a-t-il t constitu ?
JEAN-MICHEL THURIN Cette expertise a t demande par la Direc-
tion gnrale de la sant (DGS) et son rle sest limit cette
demande. Quant au groupe, il a t constitu par lInserm suivant des
critres qui lui sont propres. Mais il faut sans doute remonter une
dcennie en arrire quand des psychothrapeutes (FFdP) ont sollicit
un avis de lassociation franaise de normalisation (Afnor) pour savoir
si certains lments concernant les psychothrapies pouvaient tre
codifis. LAfnor a interrog les associations dusagers, de psychana-
lystes, de psychiatres, de psychologues et les pouvoirs publics, puis a

1. Pierre-Henri Castel est psychanalyste et philosophe, chercheur au CNRS (Institut dhis-

toire et de philosophie des sciences et des techniques), auteur rcemment dun livre sur la
Mtamorphose impensable. Essai sur le transsexualisme et lidentit personnelle, Paris, Galli-
mard, 2003. Bernard Perret est charg de mission mthodes dvaluation au Conseil gnral
des Ponts et Chausses (ministre de lquipement, des Transports et du Logement), il a publi,
notamment, un livre sur lvaluation des politiques publiques, Paris, La Dcouverte, coll.
Repres , 2001. Jean-Michel Thurin est psychiatre-psychanalyste en cabinet (Paris). Mem-
bre de lexpertise, il a t charg spcifiquement de lapproche psychodynamique (psychanaly-
tique). Il a coordonn notamment deux recherches sur lvaluation des psychothrapies. Fonda-
teur de lcole de psychosomatique (1983), il est lauteur de plusieurs ouvrages sur la
psychosomatique. Rdacteur en chef de Pour la recherche, ancien prsident de la Fdration
franaise de psychiatrie, il est membre des comits dinterface Inserm/Psychiatrie, Inserm/Neu-
rosciences, du conseil scientifique sant mentale de la Mire et lun des animateurs du site
www.techniques-psychotherapiques.org

Novembre 2004 156

 Psychothrapies : quelle valuation ?

rendu, en 1999, un rapport qui mettait en lumire la question des

psychothrapies. Ds cette priode, les questions de la garantie des
usagers, notamment vis--vis des sectes, taient poses. La Direction
gnrale de la sant a tout de suite vu quil fallait aborder les choses
un niveau plus approfondi. partir de l, les psychothrapies sont
rentres dans le champ des proccupations de la sant mentale.
Pratiquement au mme moment, au niveau international, le rapport
de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) de 2001 est venu aussi
affirmer de faon assez solennelle en sappuyant, signe intressant,
sur les travaux actuels des neurosciences, que la psychothrapie fai-
sait partie des instruments thrapeutiques de la psychiatrie, ce qui
signifiait que la priode du tout biologique et du tout gntique tait
termine, mais aussi quil fallait dsormais envisager les soins par-
tir des diffrentes dimensions de la personne (biologie, gntique,
relations sociales) et de leurs interactions.
Un des points dappui de ce rapport de lOMS vient des articles
dErik R. Kandel. Lhistoire de cet auteur est intressante car il a par-
couru plusieurs disciplines. Cest, en effet, un psychiatre amricain
qui a t form, au dbut de ses tudes, en rfrence la psychana-
lyse, comme toute sa gnration. Il sest ensuite orient vers la biolo-
gie, qui a constitu lessentiel de son travail, tout en gardant des liens
avec la psychanalyse. En 1998 et 1999, il a publi deux articles dans
lAmerican Journal of Psychiatry. Le premier porte sur les modles de
la biologie actuelle et sur les rapports entre gntique et environne-
ment. Dans le second, il propose un nouveau cadre de rfrence pour
la psychiatrie et il interroge un certain nombre de concepts psychana-
lytiques partir des connaissances actuelles de la biologie. Un des
aspects sur lequel il achve son travail est lannonce de la possibilit,
au moins conceptuelle, dvaluer les psychothrapies partir de lob-
servation des modifications des fonctionnements crbraux limage-
rie mdicale. Il en appelle galement une rvaluation des instituts
de psychanalyse, de faon ce quelles soient structures sur des
bases plus solides, incluant en particulier lenseignement de la biolo-
gie2. Il est bien sr significatif quil ait obtenu le prix Nobel de mde-
cine. Mais il est aussi intressant de voir, quaux tats-Unis, le
modle gnral est celui des relations avec lenvironnement et que se
produit, au mme moment, une rmergence de la psychanalyse,
compltement clipse ces dernires annes (en tmoignent la pr-
sence de Kandel en 2001 au congrs de lAssociation amricaine de
psychiatrie et la rapparition de nombreuses sessions portant sur les
psychothrapies psychanalytiques au cours du congrs de cette
anne). On observe donc un double mouvement : de nombreux tra-

2. Jean-Michel Thurin a traduit ces deux articles, maintenant disponibles dans lvolution
psychiatrique, 4, 2002.

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 Psychothrapies : quelle valuation ?

vaux concernent toujours la vie affective et la mmoire au niveau

crbral mais, simultanment, la psychanalyse retrouve droit de cit.
Paralllement, une modification de taille devrait galement interve-
nir : une volution profonde du DSM, la classification amricaine des
troubles mentaux qui est utilise dans le monde entier. En effet, il est
prvu de passer dans le DSM-V, la future version en prparation,
dune approche catgorielle, par association de symptmes lis les
uns aux autres, une approche plus dimensionnelle. Cela signifie
quon prend en compte le fait que le modle propos jusqu prsent
tait rejet par les cliniciens parce que ce dcoupage en catgories
extrmement limites ne correspondait pas aux donnes actuelles de
la clinique. Cette prcision a une importance car dans lexpertise col-
lective de lInserm, il est not que les catgories de diagnostics
employes pour valuer lefficacit psychothrapeutique ne corres-
pondent pas ncessairement celles de la pratique clinique, do un
flottement sur ce qui est vis par lexpertise.
Pour revenir au point de dpart de cette expertise, il ma paru
essentiel de rappeler, le plus souvent possible, que lenjeu de la
recherche sur les psychothrapies est crucial : il sagit dun domaine
qui est trs important pour le soin mais qui, malheureusement, est
totalement sinistr parce que personne ne le finance. Cela tient la
fois ce quil se situe en dehors de la dogmatique biologique-gn-
tique et en dehors du terrain des laboratoires pharmaceutiques. Cela
nintresse personne, sauf les organismes de sant qui devraient y
accorder quand mme davantage dattention. Au dpart, le projet
dexpertise devait porter sur les possibilits dvaluation (quelles
tudes sont disponibles ? quelles tudes doit-on favoriser ?) et non
proposer un palmars des mthodes thrapeutiques. Il y a eu vrita-
blement un dtournement du projet initial qui rsulte probablement
de contraintes conomiques et du lobbying des thrapies comporte-
mentales et cognitives (TCC).
BERNARD PERRET Ne peut-on quand mme pas crditer ce travail,
quelles que soient les critiques et les limites qui seront pointes au
cours de cette discussion, du mrite de rintroduire les faits dans le
dbat ? Les controverses ne vont pas cesser, bien sr, mais on sera
oblig den reformuler les termes partir dune prise en compte dl-
ments objectifs. Je crois que cest dailleurs la bonne manire de lire
et dutiliser les valuations, dans quelque domaine que ce soit : ds
quelles portent sur des ralits un peu complexes, comme le sont
gnralement les politiques publiques, il est rare quelles fournissent
des rponses dfinitives qui rglent compltement une question. Une
bonne valuation est une valuation qui donne les moyens de criti-
quer, de contextualiser les faits quelle produit. Et pour autant que
jaie pu en juger en lisant le rsum du rapport de lInserm, il me

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 Psychothrapies : quelle valuation ?

semble quon peut crditer le travail qui a t fait de cette qualit : il

fournit beaucoup dlments sur les sources, les mthodes et les
questions poses, ce qui devrait permettre de contextualiser les faits
tablis et de mesurer les limites des conclusions que lon peut en
tirer. Seriez-vous daccord avec cette apprciation plutt positive ?
J.-M. THURIN Trs partiellement. Cette expertise a reprsent ef-
fectivement un norme travail et jy ai beaucoup appris au cours de
ces deux annes (pas seulement dailleurs partir des donnes de la
littrature). Jai aussi apprci le fait quelle ait suscit une raction.
La situation nest plus la mme, et cest une excellente chose. Mais
prenons lexemple du manque de donnes. Cest un fait : il existe un
peu plus de 4 500 tudes contrles sur lvaluation des psychothra-
pies en gnral contre une petite cinquantaine dtudes contrles
qui concernent les psychothrapies psychanalytiques. Cela donne
une ide du dcalage qui existe entre la psychanalyse, courant qui se
veut, juste titre mon avis, le courant de rfrence des approches
psychothrapiques, et les donnes disponibles. Les psychanalystes,
en particulier ceux de lAssociation psychanalytique internationale,
sont soucieux dessayer de modifier cette situation, en produisant des
travaux sur la relation au fait en psychanalyse. Il faudrait pouvoir
surmonter le foss qui existe actuellement entre la multitude de
textes qui sont publis dans le domaine psychothrapique et psycha-
nalytique et labsence de donnes factuelles. Cet tat de fait ne peut
se prolonger. Mais cette ralit ne doit pas masquer quil tait pos-
sible, en ce qui concerne le rapport, davoir une approche des faits un
peu plus intelligente que celle qui a prvalu, marque par une
conception rductionniste et dj dpasse de lvaluation. Il est clair
que la dmarche a t biaise car on aurait parfaitement pu utiliser
les multiples travaux psychanalytiques sur les processus3.

Ce que rvle une valuation

PIERRE-HENRI CASTEL Lobjectif dune valuation est sans doute

moins, mon avis, de donner des rsultats que de rvler les
conceptions antagonistes et ltat desprit des diffrents acteurs. Cest
un rvlateur de leurs options politiques, mais aussi, ici, de leurs
philosophies du sujet (ou du psychisme, ou de leurs quivalents
conceptuels), ou encore de leur ide de la scientificit, par exemple,

3. K. I. Howard, D. E. Orlinsky et R. J. Lueger, Clinically Relevant Outcome Research in

Individual Psychotherapy. New Models Guide for the Researcher and Clinician, British J. Psy-
chiatry, 1994, vol. 165, p. 4-8 ; E. E. Jones, J. Ghannam, J. T. Nigg et J. F. Dyer, A Paradigm
for single-case Research: the Time Series Study of a long-term Psychotherapy for Depression,
J. Consult. Clin. Psychol., 1993, vol. 61, p. 381-394.

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 Psychothrapies : quelle valuation ?

qui sont luvre. cet gard, je trouve que lexpertise Inserm est
trs parlante, et aussi cause du genre de ractions quelle a suscit.
B. PERRET Effectivement, le paradigme le plus intressant actuel-
lement en matire dvaluation, cest le paradigme de la Theory Based
Evaluation, lvaluation fonde sur une thorie, qui postule que toute
action rationnelle, et en particulier tout programme ou politique pu-
blique, doit tre considre comme une thorie. Dans cette perspec-
tive, lvaluation est un processus la fois de rvlation et de test la
rvlation de la thorie est un rsultat aussi important, finalement,
car le test de la thorie reste difficile.
P.-H. CASTEL Une valuation bien faite, je crois, rvle la thorie
luvre chez ceux-l mmes qui croient en avoir une autre et qui ne
saperoivent pas que leur action est guide par dautres principes
que ceux dont ils se rclament. En lisant lexpertise Inserm, on voit
bien, par exemple, quel est le type de conception que les uns et les
autres se font de ce quest un fait psychique.
On peut faire des critiques techniques sur cette expertise Inserm,
sur le fait, par exemple, que trop dtudes juges intressantes bras-
sent des patients et des pathologies qui sont intuitivement mal assor-
tis (ou qui sont traits ensemble au nom dune thorie psychopatholo-
gique extrmement discutable), ou encore, que les carts statistiques
ne sont pas si significatifs, en sorte que seule une mythologie du
pourcentage leur confre de limportance. Car sil faut des tudes sta-
tistiques si complexes pour russir faire apparatre des diffrences
finalement minimes, on ne peut en aucun cas conclure, de la suprio-
rit statistique globale dune mthode sur une autre, quil est plus rai-
sonnable dindiquer tel patient particulier tel traitement plutt que
son concurrent. Au contraire, on voit chaque pas (quand on ne se
contente pas de lire en diagonale la synthse !) que les diffrentiels
obtenus sont lourdement dpendants de facteurs idaliss , qui
obligent plutt le clinicien se demander si le patient dont il a la
charge concrte est bien celui dont on parle dans les tudes contr-
les. Cest aussi le cas avec les psychotropes, dailleurs.
Quant comparer les techniques censes agir sur le symptme en
tant que symptme, comme les TCC, et leur supriorit sur les psycho-
thrapies psychodynamiques, surtout la psychanalyse, je suis un peu
sceptique. Comment les placer sur le mme plan ? Par exemple, pour
un analyste, la dure des effets thrapeutiques entre tellement en
ligne de compte, que mme linterrogation clinique initiale change de
formule en cours de cure. Il sagit, pour lui, de savoir si les gens vont
tre capables de vivre un peu autrement et, mesure que la cure se
droule les donnes mmes du problme changent, cest dailleurs
pourquoi une analyse doit durer longtemps. Elle doit, il me semble,

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 Psychothrapies : quelle valuation ?

prouver quelle rsiste un certain nombre de deuils, daccidents, de

heurts vitaux, et que le patient en sort mieux arm ; linverse, une
technique de traitement du symptme en soi va voir dans chacun de
ces accidents des vnements contingents traiter part. Mais du
coup, alors que lanalyste va trouver trs difficile de dire quil pro-
gresse, des thrapeutes successifs adeptes des TCC pourraient trs
bien faire tat dune srie de succs. Or, ce nest pas une question
empirique ; cest une question conceptuelle, qui porte sur le pri-
mtre de la souffrance psychique.
Dun autre ct, vous avez des arguments autoproclams thi-
ques , comme le refus a priori de toute valuation : Voulez-vous
tre valu ? demande Miller. Ils ont beaucoup de succs. Pourtant,
entre eux, les psychanalystes se disent bien que tel patient va mieux,
que tel symptme a disparu : une rcusation puriste va lencontre de
ce que nous faisons ou disons au quotidien. En quoi ce mieux
(beaucoup mieux, un peu mieux) est-il un mot qui exclut a priori et
dans toutes les dimensions imaginables la quantification ? On ne peut
pas traiter toute science comme du scientisme, en tout cas, ni la
rduire aux positions idologiques quelle inspire, mais qui ne la
constituent pas. Dans le milieu lacanien, le refus de lide mme de
psychothrapie dcoule souvent dune position mtaphysique, puis-
quon ne pourrait pas soigner, dit-on, le fait que le corps des gens
soit pris dans un contexte social, linguistique, relationnel quils nont
pas choisi et quils subissent, et qui les dnature fondamentale-
ment. Mais si la cure psychanalytique napporte pas deffets thra-
peutiques palpables, ou des quivalents, dune nature lucider,
pourquoi les gens reviennent-ils de sance en sance ? Je crois donc
que les psychanalystes devraient aussi tmoigner, et davantage quils
ne le font, que lamlioration des symptmes, mme lourds, est
quelque chose qui apparat assez rapidement.
On touche pourtant un paradoxe : plus une analyse dure long-
temps, moins les gens auront tendance parler deux-mmes, et
dcrire les ventuelles amliorations quils ressentent, dans des
termes compatibles avec une enqute positive. Il y a ventuellement
une modification particulire de lattitude lgard de soi-mme
implique par de longues transformations subjectives, qui fait que la
balance nest pas gale entre ceux qui vous interrogent juste sur la
disparition factuelle de tel symptme en la mesurant selon les prin-
cipes dvaluation inclus lintrieur des TCC, par exemple, et ceux
qui vont plutt tenir compte dune modification profonde dun style de
vie, pour faire vite, o mme lclairage sous lequel vous jugiez, au
dpart, que vos symptmes taient des faits objectifs, eh bien se
trouve, si jose dire, compltement dsobjectiv . Quand Perec dit
que ce que sa cure lui a apport, cest davoir dlivr son criture du
carcan dcriture dans lequel elle tait enferme (ce qui ne la pas

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 Psychothrapies : quelle valuation ?

empch de se tuer), franchement, on cote comment, sur une chelle

psychomtrique ?
B. PERRET Lun des problmes structurels de toute valuation,
cest son biais instrumental cest--dire le fait que, par construction,
elle tend privilgier les effets les plus facilement mesurables et ga-
lement les thories daction les plus directement axes vers lobten-
tion de rsultats rapides, visibles, etc. Cest pourquoi, en mme
temps quon fait une valuation, travers la rvlation, la discussion
et le test des thories daction sous-jacentes, il importe dexpliciter
limpens des modles moyen-fins par lesquels les acteurs ratio-
nalisent leurs choix et leurs stratgies. Cest ce que jai appel par
ailleurs la dimension constitutive de laction. Toute action incor-
pore la vise dobtenir certains rsultats concrets, datteindre des
objectifs fixs au dpart de laction, mais, dans le mme temps, elle
ne cesse jamais davoir en vue les conditions de sa propre significa-
tion et dagir sur celles-ci. En dautres termes, toute action vise plus
ou moins consciemment conforter son propre cadre existentiel et
symbolique, lintrieur duquel son caractre rationnel peut se
dployer. Or, cette dimension constitutive de laction se prte moins
facilement lvaluation. Sans tre un spcialiste, jai limpression
que ce qui est sous-jacent la psychanalyse, cest pour une bonne
part la question du sens quun sujet peut donner ce qui lui arrive,
ce qui, par nature, est moins facile objectiver et mesurer.

Attentes sociales et pratiques professionnelles

P.-H. CASTEL Ce qui fait encore la grande popularit des TCC,
cest quelles sont en train de produire, comme un phnomne social,
une certaine reprsentation de soi, des performances de lindividu
etc. Ce ne sont pas du tout, contrairement ce quon dit, de simples
pratiques scientistes objectivistes. Il y a des groupes de patients
qui se reconnaissent dans une entit comme la phobie sociale, par
exemple, qui se construisent des modes de vie, des relations, des lec-
tures, toute une culture en sappuyant sur elle. Dautre part, ladh-
sion au traitement et lautodescription de soi-mme dans les termes
mmes de la thorie sous-jacente au traitement sont prsentes offi-
ciellement, par les tenants des TCC, comme une des conditions de
succs. Il faut que les gens adhrent lauto-valuation et leur
transformation. Et par consquent, il ny a pas que les psychanalystes
qui amnent leurs patients parler deux-mmes en termes dincons-
cient et de refoulement, il y a aussi les partisans des TCC qui cons-
truisent un cadre o le patient est considr, par exemple, comme un
collaborateur scientifique du mdecin dans la lgitimation de la tho-

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 Psychothrapies : quelle valuation ?

rie psychologique qui lui est applique. ce niveau, on ne sait pas

trs bien ce que mesurent les mesures du succs des psychothrapies
en gnral Les TCC, devenant trs populaires, vont avoir bien du
mal savoir ce qui tient leur action propre et la confiance quon
leur porte.
En mme temps, lclectisme dun certain nombre de patients est
stupfiant, et tmoigne, mon avis, quil se joue l des choses qui
sont bien au-del de la science, et qui concernent lutilisation des
psychothrapies dans des stratgies personnelles et sociales plus
complexes : bien des gens vont de TCC en psychanalyse, de la psycha-
nalyse autre chose, en se moquant souverainement des querelles
dexperts (qui sont toujours en mme temps, de facto, des options sur
le march de la souffrance mentale). Sur ce point, on ne sait pas trs
bien ce qui se passe. Et quand on parle enfin du facteur personnel
du thrapeute, car tous les thrapeutes ne se valent pas, il semble
que le corrlat logique sur lequel on ninsiste pas assez, cest que si
les thrapeutes ne se valent pas, cest parce que tous les patients ne
se valent pas par rapport tous les thrapeutes.
Il y a galement un point prcis sur lequel je voudrais insister, plus
pistmologique : comme on ne sait pas quels sont les facteurs agis-
sants, puisquon na pas de cl neurophysiologique sre pour dire que
ce serait ceci qui se passerait dans le cerveau plutt que cela, jaime-
rais quon mexplique la diffrence entre une TCC par dsensitivisa-
tion , dans laquelle on met quelquun dans une situation de relaxa-
tion et o on lui demande dimaginer la situation anxiogne, et
progressivement de simpliquer dans cette situation anxiogne, et un
patient de psychanalyste allong sur un divan moelleux, qui on
demande dassocier sur ce qui le proccupe dans son symptme O
est la diffrence ? Est-ce quon est sr que les diffrentes psychoth-
rapies sont des processus causaux, naturels, logiquement indpen-
dants ? En fait, on nen a aucune ide. Et donc, on pourrait parfaite-
ment imaginer quil y ait des causes, que nous ignorons encore, qui
fassent que les TCC et la psychanalyse soient relativement efficaces
les unes et les autres pour des raisons qui leur sont communes et
quelles ne connaissent pas. Il y a une sorte de ptition de principe,
dans lide quon pourrait comparer leurs performances, alors quon
na pas la preuve que ce qui se passe dans lune et dans lautre est
logiquement indpendant, et quon peut trs bien dcrire chacune de
ces thrapies en des termes qui les font se ressembler les unes aux
autres (par certains aspects). Aprs tout, Beck tait psychanalyste, et
bien des choses dans les TCC sont drives historiquement de pra-
tiques psychanalytiques Mais sils ne sont pas logiquement ind-
pendants, a veut dire quoi de comparer statistiquement les rsultats
de ces processus thrapeutiques ? nouveau, ce sont l des ques-
tions purement conceptuelles, des questions portant sur les critres

163
 Psychothrapies : quelle valuation ?

didentification de ce dont on parle, pas des questions empiriques. On

est l en amont de toute mesure.
Mais plus le pourcentage de diffrence est faible entre deux thra-
pies, plus on a tendance croire, aprs tout, que cest parce que tel
patient sentendait plus avec tel thrapeute, ou parce que limplica-
tion, lacceptation de la thorie implicite du thrapeute et la collabo-
ration thorique dans la reprsentation de soi en thrapie taient
beaucoup plus efficaces avec tel thrapeute quavec tel autre Il me
semble finalement quon est vraiment dans une situation dincertitude
extrme.
J.-M. THURIN La premire chose importante est que cette exper-
tise porte sur la sant, et donc sur des gens qui sont malades, ou plu-
tt qui sont venus pour se faire soigner. Donc tout discours gnral
sur la psychanalyse cre un effet la fois de fascination et de leurre
qui trouble la rflexion parce que chacun a son ide et des reprsen-
tations qui dpendent, par exemple, du type de clientle. Il faut
remarquer quil y a eu trs peu de prises de position des psychiatres-
psychanalystes. Il faut savoir que la psychanalyse est la rfrence
essentielle du soin pour les psychiatres. Je travaille depuis trente ans
et cela fait plus de vingt-cinq ans que je suis install et que je reois
des patients, de toutes les pathologies, de tous les milieux sociaux,
pour lesquels jai utilis exclusivement ou quasi exclusivement la
psychothrapie, sans recours aux mdicaments. Je ne suis certaine-
ment pas le seul, ce qui donne tout de mme des arguments forts,
appuys sur un travail reconnu, ce qui nous situe forcment sur un
niveau qui nest pas celui de quelquun qui va parler de faon gn-
rale : est-ce quon peut valuer le psychisme, est-ce quon peut va-
luer linconscient, etc. ? On nest pas dans le mme rapport. Par
ailleurs, tout clinicien sait bien quil y a une extraordinaire chronicit
des troubles psychiatriques. Nous savons bien que les gens viennent
consulter aprs avoir tran, vit autant que faire se peut de se faire
soigner, ils viennent le jour o ils ne peuvent pas faire autrement
avec souvent des parcours thrapeutiques antrieurs, des longs pas-
ss dhospitalisation, de tentatives de suicide, de pathologies soma-
tiques rptition, etc. Cest une illusion que de simaginer que les
pathologies mentales se dclenchent comme a, comme a a t dit,
comme un orage dans un ciel serein. Quand on connat lhistoire des
gens, on voit les difficults ds le dbut, ds lcole jusquau jour
o les gens dcompensent et o ils vont se faire soigner. On a donc la
possibilit dvaluer une situation de dpart et de voir ce qui va arri-
ver la sortie. On ne peut pas supprimer ici les notions de symptme,
de fonctionnement et denvironnement.
Il existe des tudes sur les troubles de la personnalit borderline
qui ont pris comme un des indicateurs les automutilations, les tenta-

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 Psychothrapies : quelle valuation ?

tives de suicide et les hospitalisations. On voit des rsultats sur un

temps relativement court : en un an, un an et demi, des situations vo-
luent considrablement et mme, et ce nest pas rien, des gens ne ren-
trent plus dans la catgorie borderline. Quelque chose sest donc
pass. Alors est-ce quon va plus loin que cette valuation symptoma-
tique ? La rponse est oui, avec des instruments qui sont essentiels, et
qui permettent de considrer, par exemple, avec la personne quelle
conscience elle a de ses affects, quelle est sa capacit de rflexion et
finalement sa ralit personnelle. Cela fait partie des choses qui ont
commenc tre utilises dans les psychothrapies psychanalytiques,
chez des patients qui nont pas la capacit de rflexion, de reprsen-
tation de soi, et qui vivent en permanence dans lactuel. Le fait quils
puissent acqurir cette capacit de retour sur eux-mmes, de pouvoir
de distanciation par rapport la ralit est une volution absolument
considrable. Voil des choses qui peuvent tre values, de mme
que les relations interpersonnelles, linvestissement du travail, des
relations sexuelles, des relations amicales Il existe une diffrence
fondamentale entre labsence de symptmes qui rsulte de stratgies
dvitement et le fait que quelquun arrive vivre en se sentant en
bonne sant. La dfinition de la sant pour la psychanalyse est finale-
ment assez proche de celle de lOMS, au sens o elle vise lensemble
de la personne. LOMS dit en effet que la sant mentale nest pas sim-
plement la disparition des symptmes, mais quelque chose de beau-
coup plus global qui permet la personne non seulement de moins
souffrir, mais aussi dexister dans un rapport aux autres.
P.-H. CASTEL Donc vous tes daccord pour dire que ce genre
dexpertise mesure le traitement des maladies, pas des malades ?
Cest--dire par l au sens o justement lOMS rappelle que lobjectif
du mdecin, ce nest pas de gurir une maladie, cest de gurir un
malade.

Psychanalyse et thrapies cognitivo-comportementales

J.-M. THURIN Il me semble que cette expertise nest pas un tout
global et que prcisment les tudes psychanalytiques rendent bien
compte de cette dimension holistique que vous soulignez. Ce que je
voudrais ajouter sur la question de la formalisation des thories, cest
quun des lments importants en est la diffrenciation des troubles.
Je suis assez effar de voir que cette notion est globalise et quon y
met au mme niveau la peur des araignes et des troubles graves de
la personnalit. Cela na rien voir en termes dapproche, de soin et
de pathologie. Peut-tre sous-estime-t-on limportance des troubles
dveloppementaux et de la place de la psychanalyse dans le traite-
ment de leurs dficits en termes de construction du moi et de

165
 Psychothrapies : quelle valuation ?

construction dune relation lobjet. Cest un aspect qui apparat bien

dans les tudes faites par des quipes qui dcrivent prcisment les
moyens quelles utilisent pour soigner leurs patients et en particulier
des patients graves. videmment, tous nont pas exactement la mme
thorie mais, en pratique, les rapprochements sont frappants.
Contrairement ce quon croit, chacun pense quil a sa thorie, sa
pratique individuelle mais finalement, quand on voit les choses au
niveau international, il y a des grandes options dapproche thorique
en fonction des pathologies si bien que les discussions apparaissent
la marge en quelque sorte.
Pour aborder la dernire question, je dirais que les rfrences bio-
logisantes des TCC ne sont absolument pas au niveau o on peut
attendre quelque chose qui se rfre vritablement la biologie. On a
surtout affaire des conjectures. Quand on voit, par exemple, leur
thorie de lapprentissage, il sagit dune thorie o, en gros, il suffi-
rait dtre rexpos en quelque sorte des techniques pour les acqu-
rir. a na aucun sens, a va compltement en dehors de tout ce qui
est connu sur les facteurs interactifs, interindividuels qui intervien-
nent dans lapprentissage. Il sagit dune utilisation fallacieuse dun
discours lapparence scientifique, mais qui relve finalement du
rapport mdecin/malade traditionnel.
P.-H. CASTEL Je donnerais volontiers un exemple plus pistmolo-
gique : si lon veut rattacher vraiment les TCC aux neurosciences et
la neurobiologie, on ne peut arriver, au mieux, qu lide dun traite-
ment de linformation par le cerveau. Mais entre le traitement de lin-
formation par le cerveau et les donnes dinteraction de haut niveau
qui existent dans lchange psychothrapeuthique (verbales ou non
verbales, car un affect, a na rien de simple), il reste un abme. Les
hypothses acceptables des cognitivistes ne dpassent pas le seuil,
dans ces TCC, de llucidation des petits -cts neuropsychologiques
des troubles de la relation ou de la psychose. En linguistique cogni-
tive, par exemple, on peut tout fait avoir une thorie cognitiviste des
modules ncessaires produire telle et telle transformation de phrase
ou telle et telle opration du langage naturel, mais il y a toujours un
abme entre la dfinition en termes de modules neuropsychologiques
de ce qui serait ncessaire pour prononcer une phrase et ce que nous
savons rellement du cerveau. Ce que font avec prcipitation la plu-
part des gens qui pensent que les TCC ont un rapport substantiel avec
la neurobiologie sous-jacente aux symptmes, cest de comparer leurs
effets avec ceux de mdicaments psychotropes et, par le biais de cette
comparaison, dessayer de suggrer que si lon modifie de faon plus
ou moins parallle la neurobiologie dun patient sous TCC, alors cela
prouve la ralit effective du processus qui a cours dans cette
TCC. Exemple fameux : si vous donnez un certain antidpresseur

166
 Psychothrapies : quelle valuation ?

quelquun qui a un trouble obsessionnel compulsif (TOC), cela a un

effet relativement global dans son cerveau, mais qui implique en par-
ticulier une structure qui sappelle le noyau caud ; puis quand vous
le soumettez limagerie crbrale au dcours dune thrapie com-
portementale, vous vous apercevez que le noyau caud droit aussi se
met sallumer il y a un article clbre de Baxter sur la question.
Mais les interprtations de ces rsultats sont ahurissantes : jai mme
lu un auteur qui y voit la preuve que les penses irrationnelles des
obsds ne brlent finalement pas la mme quantit doxygne cr-
bral que leurs penses rationnelles, et que la TC agit rellement
parce quelle agit biologiquement !

J.-M. THURIN Il faut appeler les choses par leur nom : dans le
mythe de la modernit des TCC, il y a une opration commerciale.
Pour autant, toutes les enqutes dvaluation ne sont pas rejeter. Je
pense une enqute qui vise dterminer quels sont les lments
actifs utiliss dans diffrentes thrapies. Pour cela, les responsables
de lenqute ont tout dabord index ces lments partir dun travail
de dfinition pralable des ingrdients spcifiques des principales
psychothrapies. Cest une dmarche intressante car elle part de
llmentaire : quel moment et pour quelle raison, dans telle psy-
chothrapie, dans telle sance de psychothrapie, le thrapeute uti-
lise-t-il telle technique plutt que telle autre ? Il est apparu que les
courants dappartenance taient loin de jouer le premier rle. Il y a eu
aussi la grande tude sur la dpression aux tats-Unis4, qui est
considre comme ltude la mieux monte qui soit au point de vue
mthodologique. Trois techniques taient compares : les antidpres-
seurs, les thrapies interpersonnelles et les thrapies cognitivo-com-
portementales. Cette tude montrait que, globalement, tout marchait
peu prs de la mme faon. En allant chercher un peu plus loin, les
antidpresseurs marchaient plutt mieux sur les dpressions un peu
plus svres et les thrapies interpersonnelles marchaient plutt
mieux que les thrapies comportementales sur les patients un peu
moins svres. Il faut savoir que des superviseurs vrifiaient que les
praticiens traitaient parfaitement, quils taient bien forms, quils
avaient bien suivi le manuel la lettre de faon pouvoir dire quils
faisaient bien de la TCC ou quils faisaient bien de la thrapie inter-
personnelle. Ces donnes ont t reprises rcemment dans une autre
enqute5 : comme tout avait t enregistr, ils ont revisionn les

4. I. Elkin, M. B. Parloff, S. W. Hadley et J. H. Autry, NIMH treatment of Depression Colla-

borative Research Program. Background and Research Plan, Arch. Gen. Psychiatry, 1985,
vol. 42, p. 305-316.
5. Ces donnes ont t reprises dans une autre enqute : J. S. Ablon et E. E. Jones, Validity
of Controlled Clinical Trials of Psychotherapy: Findings from the NIMH Treatment of Depression
Collaborative Research Program, American J. Psychiatry, 2002, vol. 159, p. 775-783.

167
 Psychothrapies : quelle valuation ?

entretiens et les enquteurs se sont aperus que ce ntait pas ton-

nant que les rsultats soient les mmes ou trs proches parce que
les praticiens faisaient la mme chose, leurs actions thrapeutiques
taient les mmes. Bien quils soient censs respecter parfaitement le
protocole, ils faisaient autre chose et plus les gens taient forms et
expriments plus ils avaient tendance sadapter la situation et au
patient plutt que de respecter une technique. Si un tel travail montre
quil y a finalement une adaptation naturelle des praticiens expri-
ments au problme qui leur est pos, il invite aussi aller au-del
de lide quil ny a pas de spcificits techniques en fonction des
cas.

B. PERRET Mais prcisment, lun des aspects de lvaluation,

outre ce quon appelait tout lheure la rvlation de la thorie, cest
aussi dobjectiver ce qui est rellement fait, ce quon appelle parfois
le treatment, cest--dire laction effectivement mise en uvre par
opposition au programme. Le programme, cest ce quon est cens
faire, les objectifs quon se fixe, les lments de doctrine quon veut
mettre en uvre, etc., et puis il y a ce quon fait rellement quand on
est confront au patient. ce propos, je voudrais justement embrayer
sur le problme de lindication et des patients. Ny a-t-il pas une dif-
frenciation entre les clients de la psychanalyse et les clients des TCC
qui touche au langage et la culture ? Dune manire ou dune autre,
lune des caractristiques de la psychanalyse nest-elle pas le rle
quelle fait jouer au langage et donc aux capacits de verbalisation
des gens auxquels elle sadresse ? Les autres approches thrapeu-
tiques mettent aussi en jeu le langage, mais peut-tre de manire
moins sophistique.

P.-H. CASTEL On peut en dire un mot propos des TCC des trou-
bles obsessionnels compulsifs, que je connais un tout petit peu. En
effet, presque 30 % des gens qui on propose de traiter leurs TOC par
des thrapies comportementales ou des TCC, refusent. On en voit
ainsi qui prfrent voir des psychanalystes, mais il est difficile de
savoir combien. On sent l tout lintrt quil y aurait en savoir
davantage, et quon manque de donnes sociologiques fines, prci-
sant les traits psychologiques, le niveau dtudes, le rapport au lan-
gage (mais cest vague), les capacits dintrospection, etc., de qui pr-
fre quoi. On manque aussi dtudes transversales, un peu comme
celle que fait en ce moment Stefanie Lloyd sur la constitution des
clientles des mdecins hospitaliers qui traitent la phobie sociale,
par exemple, ainsi que sur leur vie associative. Il ny a pas assez
dtudes anthropologiques, presque ethnologiques de ce genre : qui
demande quoi, et en dit quoi, dans ces chantillons statistiques ? La

168
 Psychothrapies : quelle valuation ?

mme chose vaut pour les essais psychopharmacologiques : le recru-

tement social des cohortes est tout sauf anodin !
J.-M. THURIN Peut-tre peut-on dire quune certaine ligne de cli-
vage existe, qui a t tudie, entre les gens qui sont conscients de
leurs troubles et les gens qui ne sont pas conscients de leurs troubles.
Cela se retrouve dans le fait qunormment dtudes sur les thrapies
comportementales et cognitives portent sur des populations de faible
significativit clinique : on fait passer une annonce par la presse ou
on pose une affiche dans le bureau des tudiants dune universit en
disant quon va tester une psychothrapie sur les troubles dpressifs.
Ce nest pas une mthode pour constituer un chantillon clinique.
propos des reprsentations sociales, il existe une tude trs
rcente qui porte sur ltat de stress post-traumatique6. On prend une
population assez importante de personnes qui se trouvent en situation
potentielle de stress post-traumatique et on leur dit quil existe deux
techniques qui marchent trs bien et qui ont exactement un rsultat
quivalent, les mdicaments dun ct et une thrapie psychologique
de lautre. Ce qui est intressant, cest que le choix des personnes
sest fait, je crois, 94 % pour la psychothrapie et 6 % pour les
mdicaments. On a demand aux gens pourquoi ils avaient choisi
cette thrapie plutt que lautre puisquelles taient quivalentes. Les
gens ont eu des rponses qui se rfraient beaucoup plus aux repr-
sentations sociales de la psychothrapie psychanalytique, cest--dire
que a allait leur permettre vraiment de faire le point sur eux-mmes,
de reprendre un certain nombre de problmes quils avaient, plutt
que davoir un traitement qui ne serait quun traitement symptoma-
tique et qui ferait que, sur le fond, rien ne serait rgl.
P.-H. CASTEL Cet aspect me semble aussi tout fait important. Il
faut savoir que la demande de prise en charge pour des problmes de
TOC, ou de phobie sociale, ou de dpression, encore une fois, est
extrmement variable, en fonction notamment de la propagande dans
les magazines grand public, qui font des articles publicitaires sur la
meilleure manire de rgler tel ou tel problme de la vie sans psy-
chanalyse , cest--dire sans rien de long, de complexe et de co-
teux. Car cest vraiment sur un march que les choses se situent.
Dune certaine manire, la psychanalyse aussi est confronte
quelque chose danalogue quand des analystes relvent, non sans
inquitude, quil existe des crneaux culturels qui valorisent lauto-
prsentation de soi-mme comme nvros , etc. Mais bon, la
demande de soins est facile caractriser puis lgitimer quand elle
est assez rustique, comme lautodescription standardise des gens

6. L. A. Zoellner, N. C. Feeny, B. Cochran et L. Pruitt, Treatment Choice for PTSD, Beha-

viour Research and Therapy, 2003, vol. 41, p. 879-886.

169
 Psychothrapies : quelle valuation ?

ayant des troubles traitables par TCC. Cest bien plus dlicat, quand il
sagit de choses plus diffuses dans la culture, comme une manire
dite freudienne de penser son corps, sa sexualit, ses
enfants, voire son destin, et aux difficults quon prouve cet
gard. L, le tableau du mal-tre nest pas fourni cl en main.

Les demandes de la sant publique

J.-M. THURIN Narrive-t-on pas aussi aux limites dune certaine
forme de non-communication de la psychanalyse comme pratique
souvent cache, masque, sotrique qui a eu son heure de gloire
une certaine poque et qui ne correspond plus peut-tre aux attentes
sociales, et encore moins aux attentes des dcideurs administratifs et
politiques ? Ceux-ci finalement ne demandent pas grand-chose, sim-
plement quune profession soit capable de dire ce quelle fait. Pour-
tant, celle-ci leur claque la porte au nez en considrant quune telle
demande est insupportable. Mais, du point de vue administratif et
politique, une concurrence entre disciplines se droule actuellement,
en termes de choix de sant publique. Les allocations budgtaires
vont l o, tort ou raison, on pense quil y a de lefficacit. Actuel-
lement, la psychiatrie, du point de vue de lallocation budgtaire, se
trouve en concurrence avec la cancrologie et cest vers la cancrolo-
gie que vont aller les fonds sanitaires, surtout si on nest pas capable
de dfinir la psychothrapie. Le rapport de lInserm, du point de vue
administratif, a au moins le mrite de dire que la psychothrapie a un
effet. Il y a quand mme la DGS des gens trs au fait de ces ques-
tions, conscients des problmes dvaluation et de statistique et qui
ne vont pas croire aveuglment aux supriorits des TCC sur la psy-
chanalyse. Cela dit, le rapport nest quune premire tape de dgros-
sissage, qui aurait d prendre plus de temps. Il montre la fois que
nous avons pris beaucoup de retard et que de nouveaux travaux doi-
vent prendre le relais.
P.-H. CASTEL Oui, cest terrible dire, mais vous avez raison : que
la psychothrapie ait un effet, et que a vaille le coup, ce nest pas
vident pour tout le monde.
Mais les problmes ne sont srement pas uniquement sociaux, des
histoires de reprsentation collective ; il doit aussi y avoir des
problmes rationnels, conceptuels. Il faudrait aussi traiter de la ques-
tion essentielle dans les neurosciences contemporaines, et pas au
sens exclusivement psychiatrique, cest la question de savoir ce que
cest quun fait mental , et qui est au cur, mon avis, de ces
dbats TCC/thrapies psychodynamiques. Comment peut-on caract-
riser un fait mental pour construire des rapports de causalit, et donc

170
 Psychothrapies : quelle valuation ?

des rgularits qui ont plus ou moins la forme de lois, entre deux faits
mentaux ? Il me semble que pour faire factuel , robuste, voire
scientifique on simagine individualiser, voire quantifier des ra-
lits mentales, en croyant quon va dun tat au suivant comme une
boule de billard rebondit plus loin, dun deuil vers un effet de dpres-
sion, par exemple. Et quand les gens parlent de liens de raison entre
leurs tats mentaux, donc de motifs, ou de narration o ces termes
sont finalement coordonns dans un rcit, jai vu des articles de
grands professeurs amricains, trs incisifs, qui expliquent au mde-
cin de base que tout a, ce sont des rationalisations impuissantes, des
descriptions contingentes, et que la causalit relle, biologique ou
comportementale, cest la seule chose sur quoi ils doivent agir. En
gros, que les histoires quon se raconte, cest trs joli, mais que seuls
comptent les points saillants, durs , qui offrent prise au dressage
comportemental ou au psychotrope. Or, est-ce vrai ? En quel sens ce
rductionnisme-l nest pas en pratique un recalibrage des symp-
tmes, plus une thorie du mental parfaitement critiquable qui se
prend pour un retour au bon sens et aux faits7 ? Les psychothra-
pies, cest mon avis le point o les conflits rvlent des philoso-
phies caches en action, dans lignorance des processus psychiques
et de leur nature, et dans le souci de ne pas se poser de questions trop
gnantes, ou trop difficiles.

B. PERRET Sur cette question des faits, il ne sagit pas dvacuer

le fait brut et la mesure des symptmes, il y a des niveaux de ralit
qui sont plus durs que dautres. En revanche, il est important de
comprendre que toute cette discussion sur les faits doit tre replace
dans le cadre pistmologique de la thorie de largumentation, le
modle du procs si lon veut. Quand on discute des mrites dune
action et l je parle plutt en rfrence aux politiques publiques,
mais je suis peu prs convaincu que a vaut galement pour la psy-
chiatrie et pour la mdecine , on se rfre ncessairement des
observations et des perceptions diverses et htrognes, ancres dans
plusieurs niveaux de ralit. Il y a la perception subjective des
patients, leur confort de vie, les perceptions des autres galement ; et
puis il y a des faits plus durs , qui relvent dune symptomatologie
rfrence. Il faut galement intgrer la question du temps : les effets
observs peuvent tre plus ou moins durables. De toute faon les faits
sont construire. Ds que lon veut comparer rellement, en situation
dcisionnelle, le bien-fond de deux actions, on se retrouve toujours
face diffrents niveaux darguments. Il est impossible de se limiter

7. Voir par exemple P. H. Castel, La dpression est-elle encore une affection de les-
prit ? , dans La dpression est-elle passe de mode ?, Paris, PUF, p. 54-70 (Forum Diderot).

171
 Psychothrapies : quelle valuation ?

une seule catgorie de critres, un seul systme de description de la

situation.
P.-H. CASTEL On sait que le rapport de lInserm a suscit des
ractions parfois passionnelles, avant mme sa publication dailleurs.
Il est important de rappeler que les pdopsychiatres dorientation
psychanalytique se sont retirs du groupe dvaluation de lexpertise
prcdente ( Troubles mentaux. Dpistage et prvention chez len-
fant et ladolescent ). Avez-vous une ide du ton juste qui permet-
trait quand mme quil y ait, malgr les prventions, une argumenta-
tion ? Est-ce quil y a des choses qui vous ont paru, quelle que soit la
haine lgard de la psychanalyse, susceptibles dbranler un peu les
gens qui ntaient pas daccord, qui voulaient discrditer ou disquali-
fier les pratiques dinspiration psychanalytique ?
J.-M. THURIN Je me suis rendu compte quil tait difficile de
mettre en avant des notions psychanalytiques dans un tel contexte,
sinon travers des considrations pistmologiques. Nous sommes
entrs dans une priode de mpris, de raction de rejet extrmement
violente. On na mme pas le temps dargumenter. La discussion
conceptuelle na aucun effet. Les partisans des TCC se voient comme
chargs de mener une croisade du bien par rapport toutes ces mal-
heureuses personnes qui sont captes et qui errent dans un systme
qui ne leur convient pas, qui ne leur fait aucun effet. La meilleure
preuve que a ne leur fait aucun effet, cest que leffet nest pas
dmontr ou pas suffisamment dmontr. Tout cela fait compltement
limpasse sur la clinique, et la clinique apporte quand mme un sens
de ralit par rapport aux discours. Si on retire un certain sens de
ralit, tout est possible, donc on peut trs bien concevoir, effective-
ment, quon fabrique des tudes ad hoc qui donnent des rsultats ad
hoc.

ESPRIT Pouvez-vous expliquer quelle mthode est satisfaisante pour

mener des valuations sans construire le rsultat final partir de
prsupposs et en respectant la particularit de lobjet dtude ? Quels
sont les atouts et les limites de diffrentes approches : mta-analyse,
tudes de cas, tude longitudinale ?
P.-H. CASTEL Il est frappant de constater que la discipline de la
restitution du cas en analyse sest compltement effondre en France,
et dailleurs partout. Moi qui suis de formation lacanienne, je dois
dire que les lacaniens y sont pour beaucoup. Ils ont beaucoup parti-
cip la transformation du cas en vignette illustrative dun point de
pure thorie. Raconter en dtail, sur des centaines de pages, minu-
tieusement, une histoire de cas, a ne se fait plus, et voil : cest un
problme de visibilit culturelle, sociale de ce que cest quauthenti-

172
 Psychothrapies : quelle valuation ?

quement une analyse et les problmes quelle soulve. Il me semble

quil ne sert rien dadopter de grandes postures thiques pour pro-
tester contre les TCC si lon ne dfend pas en mme temps fermement
la spcificit du processus analytique dans le champ social, certes,
culturel, si lon veut, mais aussi scientifique. Or, sil est une chose
que le dbat depuis lamendement Accoyer a rvle, cest un dclin
du prestige intellectuel de la psychanalyse, qui est de plus en plus
exclue de la discussion rationnelle dans les sciences humaines et
sociales, et je crains de manire dfinitive. Dans le mme temps, je
trouve que le milieu analytique a bon dos de dire que cest la faute
lpoque. Tout cela me touche, parce quaussi bien, je ne sais pas for-
cment quoi faire
J.-M. THURIN Sur ce sujet, je vois deux problmes. Il y a effecti-
vement le problme que vous soulignez, la faon dont un cas doit tre
aussi construit et la question de la mthodologie de la prsentation
dun cas, chose qui na pas t suffisamment utilise et reprise. Ceci
dit, tout ne vient pas de lcole lacanienne : un article de lAssocia-
tion psychanalytique internationale consistait relever les tudes de
cas dans la littrature professionnelle et montrait finalement quil y
en avait trs peu. Ce quon trouve dans ces crits, ce sont des vignet-
tes cliniques : larticle donne mme lexemple dun praticien qui a
pris la mme vignette clinique toute sa vie, de confrence en conf-
rence, pour expliquer des choses diffrentes Mais il existe aussi
une prfrence inavoue, plus gnrale, une prfrence culturelle
pour un type unique et format dtudes. Il existe mme une opposi-
tion fondamentale dans lesprit du temps, pour tout ce qui nest pas
tude de groupe homogne, organis.
B. PERRET Il me semble cependant que lide de mta-analyse
nimplique pas ncessairement le fait de privilgier les seules tudes
menes selon le standard mthodologique de lexprimentation. La
notion de mta-analyse est beaucoup plus gnrale. Il sagit tout sim-
plement dorganiser la confrontation et la capitalisation des recher-
ches menes au fil des annes sur un mme sujet. Cest un moyen de
faire vivre les tudes dans la dure en en faisant le matriau dana-
lyses secondaires et de discussions critiques. Cest une vise daccu-
mulation et de mise en perspective des connaissances inattaquable
dans son principe. Mais encore une fois, et on la dj dit plusieurs
fois au cours de ce dbat, le dveloppement de ce type dapproche
fait apparatre un besoin crucial de rflexion conceptuelle et mtho-
dologique, et de capacit critique.
J.-M. THURIN Je ne remets pas en question le principe de la mta-
analyse mais la faon dont cette mthode a t utilise pour faire des
montages qui ne prsentent aucunement les garanties de srieux dont

173
 Psychothrapies : quelle valuation ?

elles se targuent. Si vous prenez des cas qui nont vraiment rien voir
entre eux, sauf le fait quils sont traits par un moyen qui porte un
nom gnrique, psychothrapie, qui regroupe des choses aussi
diverses que les multiples thrapies comportementales, la psychoth-
rapie du deuil, un certain nombre de techniques de psycho-ducation
et une ou deux tudes de psychothrapie psychanalytique, cela na
aucun sens. En outre, quand vous comparez des psychothrapies qui
se sont chelonnes sur trente ans par exemple, cela na pas grand
sens non plus. Quest-ce que a veut dire, par exemple, de sappuyer
sur la psychothrapie du psychotique lhpital en 1970 pour dter-
miner des recommandations applicables maintenant ? Les discus-
sions cliniques ne sont plus du tout prsentes dans des comparaisons
de ce type. Cest pourquoi on peut dire quelles trahissent un fort
biais antipsychanalytique. Il ma sembl important de rappeler le
plus souvent possible dans la commission dvaluation quon ne pou-
vait faire lconomie dune rflexion proprement conceptuelle. Ce
nest pas faute de lavoir rpt, davoir apport de la documentation,
de la littrature qui posent ces questions-l. Mais ce nest pas loption
qui a t retenue, pour des raisons quon peut dire idologiques.
Propos recueillis par
Alain Ehrenberg, Anne-Claire Mayol et Marc-Olivier Padis

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