MICMIL = I gee Inventario CLinico - MULTmxiaL DE Mizton (IT) Datos socio-demograficos y clinicos Nowere N° ¢ iwenTincAciON enum FecHaoenacmentro [| |- Sexo ] Estao0 cvit (CJ No ha estado casado Casado en I* matrimonio Casado (segundas nupcias o mas) (] Separado [] Divorciado (J) Vive en pareja 1] Viudo (J Otros (especificar) 2,_Nivet D& ESTUDIOS CURSADOS (Marque con un aspa el nivel mis alto que haya cursado) (1) Primarios (hasta 6° de Educacién Primaria) 3° de estudios universi [) 8° EGB 0 Graduado escolar [J] Estudios universitarios ESO 0 FP Otros niveles (indicar) [] COU 0 Bachillerato 3._ENTORNO EN EL QUE CONTESTA A LA PRUEBA (Marque con un aspael que corresponda) [5] Centro docente (Escuela, Universidad, etc.) [_] Centro de Salud (consultas) [_] Ingresado en un centro hospitalario o clinica (J Orientacién o seleccién profesional (J) Centros de detencién [_] Otros niveles (indicar) 4, LUGAR DE ORIGEN ¥ RESI Origen Residencia | 5. INDIQUE CON LOS NUMEROS | Y 2 SUS DOS PRINCIPALES PROBLEMAS [J Matrimonial o familiar Confianza en si mismo ([] Trabajo, estudios o empleo [J Cansancio o enfermedad Soledad Alcohol Drogas (LJ Problemas mentales (DF) Conducta antisocial [J Otros (especificar) (Obsenvaciones CEI Coit © 176, 981, 66,1985, 1987, 860 by Theodore bln AMA *c2o'acion espafcla: Alejandro Avila-Espada (Director) y cols. » Copysght © 1997 by TEA Eciviones, S.A. - Traducdo y adaptado con permiso de NCS, National FTE] ome Sse 8 oe: TEA Eocnes, A: Fy Seni oe Ssh, 2; 286 VADAD. Poa paver lo pal Tess ets reservados - Ele jr etimgreso en tina verde. Sle gresertan oo en tina ner, es ua reproduc egal. En bene del pots yen el sy propio, NO LAUTILICE-Preteain Spi, ingreso en Espata por ip, Cass - Agustin Cae, 47 28043 MADRID - Depéstoega M4280 188eeene HOJA DE RESPUESTAS MARQUE CON UN ASPA LA RESPUESTA (V=VERDADERO; F= Fatso) ‘QUE MEJOR LE DESCRIBA AVD.Y A SU MANERA DE SER 6 tot 126 a 102) wa | 53] 78 103 | 128 54] 7m 104) 129 55) 80 105) | | 130 Ri 56 81 106 131 156 2 57 a2 107 132 157) 33 68 || @3/ | 108) | 133 158 | 4 59 cn 109 134) isa) |_| 35 60) 85 110 135 160 | 36 61) 86 111 136 161 | 37 62 er] 12 137 162 38 63 88 113 138) 163 | I 39 64 89 114 139 164) [ 40 65 90 5 140 165 aif | 66 st 116 141 166/ | | 42 67 92. v7 142 167 43) eal | 93 118 143 168 44 et | | 4 119 144 169 4; [| 7m | | 95 120 145 170 6 a 96 121 146/ | 17 a R 97 | 122 147) | at | | 48. 73 98 123 148 a) (| 49) | 4 99 124 149 174 | 50) wl | | 100) | | 125 150 175