Asesmen Neurologis

RUMAH SAKIT TEBET No.
RM : ___________________________________
Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810 Telp
Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
021 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Tgl Lahir : ___________________________________
Web:http//rstebet.com- Tempelkan Stiker Jika ada
Email:marketing@rstebet.com/admin@rstebet.com
ASESMEN NEUROLOGI
Tgl : Jam :
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya.............

Rujukan : Tidak Ya, RS. Puskesmas.. Dokter .
Diagnosis rujukan....................
A. Riwayat Alergi Obat

Tidak Ya, Nama obat , ____________________________________
B. Tanda tanda vital : TD : ...../....... mmHg, Nadi :..........x/mnt, Suhu : ......... C, RR : ......... x/mnt
Berat badan : ............ Kg, TB : .......... Cm
Skala nyeri :
Kondisi Nutrisi : Obesitas Overweinght Normo weight Under weight
C. Anamnesis:
D. Keluhan Utama :
E. Riwayat penyakit sekarang:
F. Riwayat penyakit dahulu :
G. Obat obat yang sedang di komsumsi :

1.
2.
3.
4.
H. Kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolen Coma
GCS : E = _______ M = _______ V = _______
I. Pemeriksaan :
a. Kepala :Hematoma : Tidak Ada, lokasi : ___________________ Ukuran : ____________
RUMAH SAKIT TEBET No. RM : ___________________________________
Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
021 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Tgl Lahir : ___________________________________
Konjungtiva : Anemis Tidak anemis Sklera : Normal Ikterik

Pupil : Isokor Anisokor Reflek Cahaya : ______ / ______
Leher : Kaku kudu Ada Tidak ada
Nervus cranialis : Normal Tidak, Nevus : ____________________________________
Lainya : _____________________________________________________________________
b. Abdomen : Lemas Kembung Asites Bising usus : __________ Nyeri tekan : ______
Hepar : Tidak teraba Teraba Lien : Tidak teraba Teraba
Lainya : _______________________________________________________________________
c. Thorak : Jantung : Normal Kelainan

Paru : Vesikuler Broncial: Ronchi: ____/____ Whezing : ____/____
Lainya : ________________ _______________________________________________________
d. Ekstremitas atas :Motorik kanan : 5 4 3 2 1 0 Motorik kiri : 5 4 3 2 1 0

Refleks : Fisiologis : ______ / ________ Patologis : ______/_______ Jenis : _________
Sensibilitas : _______________________________ Edema : ____________________________
Tonus : _______________ Tremor : _________________________________________
e. Ekstremitas bawah : Motorik kanan : 5 4 3 2 1 0 Motorik kiri : 5 4 3 2 1 0
Refleks : Fisiologis : ______ / ________ Patologis : ______/_______ Jenis : _________
Sensibilitas : _______________________________ Edema : ____________________________
Colunus : _______________ Atropi : ______________________________________
Otonom : Keringat : ________________ BAB : _____________ BAK : _____________________
Columna : Bentuk : Normal Kelainan : __________________________________
Lainnya : ______________________________________________________________________
Muskuloskletal : Nyeri sendi Trauma Edema Gangguan gerak Bentuk
Lainnya : __________________________________
J. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
2. Radiologi :
Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
021 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Tgl Lahir : ___________________________________
3. Pemeriksaan Lainnya :
K. Diagnosa Kerja :
L. Diagnosa banding :
M. Permasalahan :
N. Pengobatan / rencana tindakan :
O. Anjuran Kontrol kembali :

1. Tanggal : __________________________________ 3 . Tanggal : _____________________________
2. Tanggal : __________________________________ 4. Tanggal : _____________________________
Rawat :
Indikasi Rawat Inap :
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, Tujuan :

Pasien
Keluarga pasien, Nama : ___________________________________________________________________
Hubungan dengan pasien : __________________________________________________________________
Tidak dapat memberi edukasi kepada psien atau karena
Nama & Tanda tangan Dokter / DPJP Nama & Tanda tangan Pasien / Keluarga
( ________________________________ ) ( __________________________________ )
Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
021 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Tgl Lahir : ___________________________________
Jakarta, _________________________ 201

Dokter pemeriksa / DPJP
( ________________________________ )

Asesmen Neurologis

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Asesmen Neurologis

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

RUMAH SAKIT TEBET No.

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya.............

A. Riwayat Alergi Obat

E. Riwayat penyakit sekarang:

F. Riwayat penyakit dahulu :

G. Obat obat yang sedang di komsumsi :

Konjungtiva : Anemis Tidak anemis Sklera : Normal Ikterik

c. Thorak : Jantung : Normal Kelainan

d. Ekstremitas atas :Motorik kanan : 5 4 3 2 1 0 Motorik kiri : 5 4 3 2 1 0

N. Pengobatan / rencana tindakan :

O. Anjuran Kontrol kembali :

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, Tujuan :

Jakarta, _________________________ 201

Você também pode gostar