No.

RM : _______________________________________
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Tgl Lahir : _______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

ASESMEN AWAL KULIT DAN KELAMIN

Tgl : Jam :

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya.............

Rujukan : Tidak Ya, RS. Puskesmas.. Dokter .
Diagnosis rujukan....................

ANAMNESIS Tanggal : Jam :

1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

..
..
..
3. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi DM PJK Asma Stroke
Liver Ginjal TB Paru Lain lain
Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan..Dimana
Diagnosis .
4. Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi DM Jantung Asma Lainnya.
 No. RM : _______________________________________
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Tgl Lahir : _______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

TANDA VITAL
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek,
Gizi : Baik Kurang Buruk
GCS : EMV..
Tindakan Resusitasi : Ya Tidak
BB : Kg TB : .. cm
Skor Nyeri :
Tek.Darah : .......... mmHg, Nadi : ..... x/menit, Respirasi : ..... x/menit,
Suhu Axilla/rectal : C/..C

PEMERIKSAAN FISIK :
A. STATUS DERMATOLOGIK
1. Inspeksi :
a. Lokasi : .............................................
b. UKK : ..............................................
c. Distribusi : ...............................................
d. Konfigurasi : ................................................
2. Palpasi :
...........................................................................
...........................................................................................................................................................
3. Lain lain :
............................................................................
..................................................................................................................................................................

B. STATUS VENEROLOGIK
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Inspeksi :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Inspekulo :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Palpasi :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_
 No. RM : _______________________________________
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Tgl Lahir : _______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

DIAGNOSIS
1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
3. ________________________________________________
4. ________________________________________________
5. ________________________________________________
ICD.10
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
4. _______________________________
5. _______________________________

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam :

DPJP

( _______________________________________ )
Nama & Tanda tangan Jelas
No. RM : _______________________________________
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Tgl Lahir : _______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada