RUMAH SAKIT TEBET

Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

No. RM : ______________________________________
Nama : ______________________________________
ASSESMEN Umur : ______________________________________
PRA ANASTESIA & SEDASI Tgl Lahir : ______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi : ____cm, Berat Badan : ____ Kg, Tekanan Darah : ____mmHg,
Nadi : ___ x/mnt Pernafasan :_____ x/mnt
KEADAAN UMUM
1. Kebiasaan :
- Merokok sebanyak : ____________________________________________________________
- Minum Teh / Kopi / Alkohol Sebanyak : ____________________________________________
- Olah raga teratur, sebanyak : _____________________________________________________
2. Riwayat Alergie :
- Makanan : ____________________________________________________________________
- Udara : ____________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
4. Riwayat penyakit keluarga :
5. Riwayat Operasi / Anastesi sebelumnya :
6. Apakah Pasien pernah diperiksa untuk diagnosa HIV : Ya/ Tidak
Diisi oleh Dokter
Kajian Sistem Ya Tidak Muntah Ya Tidak
Hilangnya Gigi Ya Tidak Pingsan Ya Tidak
Masalah mobilisasi Igher Ya Tidak Stroke Ya Tidak
Leher Pendek Ya Tidak Kejang Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Sedang Hamil Ya Tidak
Sesak nafas Ya Tidak Keadaan Tulang belakang Ya Tidak
Baru sajah menderita Infeksi Ya Tidak Saluran Nafas Ya Tidak
Sakit Dada Ya Tidak Denyut Jantung tidak normal Ya Tidak
Keterangan : _______________________________________________________________________
PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Bila tersedia )
HB / HT : ________________________ Leukosit : ________________________
PT : ________________________ Na / Clorida : ________________________
Glukosa Darah : ________________________ Kreatine : ________________________
Kalium : ________________________ Ronsen Dada : ________________________
Ureum : ________________________ EKG 40 Tahun Keatas : _______________
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Keterangan : ________________________________________________________________________
iagnosis ( ICD X )
1. _______________________________________
_______________________________________
2. _______________________________________
_______________________________________

Penyulit Anastesi lain :

1. _______________________________________________
2. _______________________________________________

ASA CLASIFICATION
ASA 1. Pasien normal yang sehat
ASA 2. Pasien dengan penyakit sistematik ringan
ASA 3. Pasien dengan penyakit sistemik berat
ASA 4. Pasien dengan penyakit sistematik berat
yang mengancam nyawa
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

No. RM : ______________________________________
Nama : ______________________________________
CATATAN TINDAK LANJUT Umur : ______________________________________
PERENCANAAN ANATESI & SEDASI Tgl Lahir : ______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

Tehnik Anastesi dan Sedasi :

Sedasi : ________________________________________________________________________
GA : ________________________________________________________________________
Regional : Spinal Epidural
Lain lain : _______________________________________________________________________

Teknik Khusus :
Hipotensi : Sedasi Ventilasi satu paru Lain lain
USG : ________________________________________________________________________
Lain lain : ________________________________________________________________________

Perawatan pasca Aanastesi :

Rawat Inap Rawat Jalan
Rawat Khusus : Spinal Epidural Blok Perifer APS

PERSIAPAN PRA ANASTESI :

Puasa mulai : Jam : _______________ Tanggal : _______________________
Pre Medikasi : Jam : _______________ Tanggal : _______________________
Transportasi ke Kamar Bedah : Jam : _______________ Tanggal : _______________________:
Rencana Operasi : Jam : _______________ Tanggal : _______________________
CATATAN PERSIAPAN PRA ANASTESI :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tindak Lanjut :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Tanda Tangan DPJP Anatesi

RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760