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PUNTOS CLAVE
Fiebre tifoidea y Introduccin. La Salmonella es un bacilo
Epidemiologa
Al ser los seres humanos los nicos huspedes de este tipo cias hacen que en el momento actual el diagnstico de casos
de salmonellas, la fuente de nuevas infecciones son los de fiebre tifoidea en nuestro entorno (Europa), donde se lle-
enfermos, los enfermos convalecientes (durante tres meses van a la prctica medidas sociosanitarias adecuadas, sea ex-
aproximadamente) y los portadores sanos crnicos (2% de cepcional, y los casos que se ven corresponden a personas
las personas que han pasado la enfermedad, ms frecuente que han viajado a zonas endmicas (frica, Sudeste Asitico,
en mujeres con colelitiasis). Amrica Latina) o que proceden de ellas3.
La va de transmisin es la fecal-oral, a travs de aguas En la consulta especfica de fiebre de nuestra unidad cl-
contaminadas no higienizadas, alimentos manipulados por nica no hemos diagnosticado ningn caso de fiebre tifoidea
portadores, ingestin de crustceos contaminados o vegetales en los dos ltimos aos, ni por cultivos ni por mtodos sero-
regados con aguas contaminadas. Todas estas circunstan- lgicos. Medicine. 2010;10(52):3497-501 3497
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
Por haber sido una patologa muy prevalente en nuestro medio Diagnstico
en dcadas anteriores, las generaciones de clnicos que nos han
precedido, con menos medios diagnsticos que nosotros, Aunque la clnica y los antecedentes epidemiolgicos nos
hicieron un esfuerzo encomiable por buscar matices clnicos son tiles, el diagnstico se basa en el aislamiento de la
especficos que ayudaran al diagnstico de la enfermedad, Salmone-lla typhi, fundamentalmente en los hemocultivos
dejndonos bellos y minuciosos tratados, pero poco prcticos que suelen ser positivos en la primera semana en el 90% de
ya que en la mayora de las ocasiones la enfermedad se los casos, perdiendo sensibilidad con el paso de los das
presenta como un cuadro sistmico caracterizado por fiebre y (50% en la tercera semana).
malestar general indistinguible del comienzo de otras El coprocultivo y el urocultivo suelen ser negativos en la
enfermedades habituales en nuestro medio de etiologa in- primera semana y terminan siendo positivos en el 75% de
fecciosa, tumoral o autoinmune. los casos en la tercera semana. En el caso de un portador
El periodo de incubacin suele ser variable, entre 2 y 3 se- crnico el coprocultivo positivo puede inducir a error.
manas, el comienzo insidioso y los sntomas predominantes son Tambin se puede aislar el microorganismo en la mdula
fiebre de intensidad variable, cefalea, diarrea, estreimiento, tos, sea (permite el aislamiento del germen al comienzo de la
nuseas y vmitos, anorexia, dolor abdominal y escalofros. enfermedad, incluso en aquellos que han recibido antibiti-
Cuando exploramos al paciente los signos ms habituales cos) y en lesiones de la piel (rosola).
que podemos encontrar son hepatoesplenomegalia, resola, El diagnstico serolgico cada vez se utiliza menos por su
lengua saburral, bradicardia relativa y a veces estupor. No es baja sensibilidad y especificidad. Puede ser til en aquellos
habitual encontrar herpes labial5,6 (tabla 1). pacientes en los que se sospecha la enfermedad y que han
tomado antibiticos antes de la toma de hemocultivos descrito cepas resistentes al cloranfenicol, la ampicilina y el
siendo stos negativos. Ttulos de anticuerpos tipo Ig M cotrimoxazol. Las pautas ms recomendadas en el momento
anti-O superiores a 1/640 o aumento de valores de ttulos actual se exponen en la tabla 2.
basales en 4 o ms veces tienen valor diagnstico.
Las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) an no estn siendo utilizadas de forma rutinaria en Tratamiento de las complicaciones
la mayora de los laboratorios.
Los pacientes que cursen con mayor gravedad clnica precisan
medidas de sostn con reposicin de volumen y dieta
Diagnstico diferencial adecuada. En casos muy graves (en especial con afectacin
del sistema nervioso central [SNC]) se puede barajar la posi-
Habr que hacerlo fundamentalmente con las causas ms bilidad de aadir esteroides al inicio del tratamiento para
frecuentes de patologa febril de nuestro medio que presen- evitar complicaciones. Si hay hemorragia intestinal puede ser
tan fiebre sin foco de duracin corta e intermedia. necesario transfusiones sanguneas. En caso de perforacin
En la fase aguda si predominan sntomas respiratorios intestinal la ciruga es inexcusable.
habr que descartar procesos virales (gripe en sus distintas
variedades) y grmenes atpicos (Chlamydias, Mycoplasma,
Le-gionella, Coxiella burnetti). Medidas preventivas y profilaxis
Si hay hallazgos abdominales hay que descartar procesos
agudos como: apendicitis, colecistitis, isquemia intestinal. Estn basadas en medidas sociosanitarias, con buen control
Si la fiebre se prolonga sospechar posibilidades como de las aguas residuales, sistemas de abastecimiento de aguas
endocarditis, rickettsiosis, tuberculosis, brucelosis, y manipulacin de alimentos.
enfermedades linfoproliferativas, enfermedad inflamatoria Extremar la higiene personal teniendo especial cuidado
intestinal, infeccin por citomegalovirus (CMV), etc. con el lavado de manos.
En caso de viaje a las zonas endmicas o en situaciones
de catstrofes se recomienda la inmunizacin, ya que se dis-
Pronstico pone de dos tipos de vacunas que aseguran una proteccin
eficaz durante dos aos10. La vacuna parenteral est elabora-
En la era preantibitica tena una mortalidad del 15%. En el da con antgeno Vi. La vacuna oral con una mutante atenua-
momento actual no pasa del 1% en pases de nivel socioeco- da, no estando por tanto indicada en casos de inmunodefi-
nmico adecuado y puede oscilar entre el 10 y el 30% en ciencia (por ejemplo personas infectadas por el VIH) o
reas de Asia y frica, dependiendo de las cepas multirresis- mujeres embarazadas.
tentes, las deficiencias sanitarias y, sobre todo, del retraso en
el inicio de la terapia antibitica.
Salmonelosis gastroenterticas
Tratamiento Tambin denominadas salmonelosis no tifoideas, son cual-
quier infeccin producida por salmonellas distintas a la S.
Los antibiticos utilizados para el tratamiento de la fiebre typhi. El cuadro clnico ms frecuente relacionado con estas
tifoidea han sido: cloranfenicol, ampicilina, cotrimoxazol, salmonellas es la gastroenteritis aguda, siendo tambin res-
quinolonas y cefalosporinas de tercera generacin 9. Se han ponsables de casos de bacteriemias y de infecciones focales
extradigestivas en algunas ocasiones.
TABLA 2
Pautas antibiticas ms habituales del tratamiento de la fiebre tifoidea
Epidemiologa
nesas, etc.) aumenta la incidencia de esta patologa, que en tente, nos debe hacer sospechar la existencia de una infeccin
ocasiones se presenta en brotes de grupos ms o menos endovascular (placas aterosclerticas, aneurismas, prtesis
amplios de personas cuando el producto infectado forma endovasculares) u otra focalidad.
parte de la comida consumida en celebraciones (bodas,
bautizo, etc.) o de una cadena de elaboracin de productos
alimenticios. Infecciones localizadas
Se pueden encontrar en el 5-10% de los pacientes con bac-
Patogenia teriemia. Las cepas que ms frecuentemente se aslan son S.
typhimurium, S. enteritidis y S. cholerasuis. Los sntomas de-
No se conocen con certeza los mecanismos responsables de pendern de la localizacin y pueden aparecer en fases tar-
la gastroenteritis por salmonella, pero al igual que en la fie- das. Las localizaciones extraintestinales ms frecuentes son:
bre tifoidea depende del inculo, virulencia del microorga- endocarditis, arteritis, afectacin del sistema nervioso cen-
nismo, acidez gstrica, peristaltismo, flora saprofita intestinal tral, neumona, infecciones osteoarticulares, del tracto urina-
y situacin inmunolgica del paciente. rio y tejidos blandos.
Tras alcanzar el intestino las salmonellas se multiplican
en la pared intestinal donde producen en su mucosa un infil-
trado masivo de neutrfilos. Lo ms probable es que la dia- Diagnstico
rrea sea producida por el ingreso de la salmonella en los
enterocitos, por la induccin de una respuesta inmune en el El estudio microscpico de las heces muestra leucocitos po-
intestino o por ambos mecanismos a la vez. limorfonucleares (enteritis invasiva) y el aislamiento de la
Es poco habitual la presentacin en forma de bacterie-mia, salmonella en el coprocultivo nos dar el diagnstico de cer-
ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos (VIH) y que teza y la identificacin del tipo de salmonella. Los hemocul-
son las responsables de los focos infecciosos metastsicos tivos indicarn la presencia de bacteriemia y los cultivos de
(artritis sptica, endarteritis, meningitis, colecistitis, absceso otras muestras y el estudio de imagen harn el diagnstico de
heptico y esplnico). infecciones localizadas.
Muy importante
tifoidea. Otras formas clnicas sistmicas. Enfermedades infecciosas. Me-
dicine. 1998;7(79):3659-65.
Importante
Metaanlisis
6. Verghese A. The typhoid state revisited. Am J Med. 1985;79:370-2.
7. Roland H. The complications of typhoid fever. J Trop Med Hyg.