Informed Consent

Kami adalah kelompok mahasiswa Fakultas Psikologi Universitas Surabaya, yang terdiri dari : Edward
Wiranata (150114010), Rosemary Ike (150114023), dan Diorestu Lamas Christofandi (150114159). Saat ini kami
sedang melakukan tugas survey untuk mengetahui hubungan dating violence dan self-esteem mahasiswi yang pernah
berpacaran.
Kekerasan dalam berpacaran adalah perilaku seseorang dalam berpacaran yang dapat menyakiti pasangannya
baik secara fisik maupun non-fisik. Perilaku tersebut dapat memberikan dampak tidak menyenangkan hingga
menyebabkan kematian bagi korban yang mengalaminya. Sementara self-esteem adalah bagaimana seseorang
memanang dirinya sendiri.
Berkaitan dengan hal diatas, kami selaku peneliti ingin melakukan eksperimen untuk mengetahui hubungan
dating violence dan self-esteem mahasiswi yang pernah berpacaran.
Proses pengambilan data dalam penelitian dilakukan dengan prosedur survey dengan memberikan angket
yang membahas hal-hal terkait dating violence didalamnya.
Keseluruhan data penelitian hanya digunakan untuk penelitian dan akan dijamin kerahasiaannya.

Nama (inisial):
Umur:
Angkatan:

Saya bersedia/tidak bersedia* (coret yang tidak perlu) menjadi subjek dalam penelitian ini.
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan anda sebenarnya dan degan sejujur-jujurnya!

1. Apakah Anda sedang berpacaran?

2. Berapa kali Anda pernah berpacaran?
3. Berapa rata-rata jangka waktu Anda dalam berpacaran ?
4. Kekerasan apa yang paling sering dilakukan oleh pasangan anda? Baik secara verbal maupun non-
verbal.
5. Kekerasan apa yang paling menyakitkan dan tidak anda sukai dari pasangan Anda?
6. Bagaimana perasaan Anda ketika mendapat perlakuan tersebut dari pasangan Anda?
7. Bagaimana cara Anda menyikapi perlakuan tersebut?

Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan dan pilihan jawaban. Silanglah (X) pernyatan yang menggambarkan
keadaan Anda setelah menjalani hubungan berpacaran. Jawaban yang tersedia berupa skala yang terdiri dari angka
satu hingga lima, yaitu 1: Tidak Juga, 2: Hanya sedikit, 3: Agak Merasa, 4: Lumayan Merasa, 5: Sangat Merasa.
Anda diharap menjawab setiap pernyataan yang tersedia tanpa terkecuali.

No. Pernyataan Jawaban

Saya merasa percaya diri
1 dengan kemampuan yang 1 2 3 4 5
saya miliki.
Saya khawatir apakah saya
dianggap sebagai sebuah
2 1 2 3 4 5
kesuksesan atau
kegagalan.
Saya merasa puas dengan
3 bentuk tubuh saya 1 2 3 4 5
sekarang ini.
Saya merasa
4 frustasi/bingung dengan 1 2 3 4 5
kinerja saya.
Saya merasa kesulitan
5 dalam memahami apa 1 2 3 4 5
yang saya baca.
Saya merasa orang lain
6 menghargai dan 1 2 3 4 5
mengagumi saya.
Saya tidak puas dengan
7 1 2 3 4 5
berat badan saya
8 Saya sadar diri. 1 2 3 4 5
Saya merasa saya sama
9 pintarnya dengan orang 1 2 3 4 5
lain.
Saya tidak senang dengan
10 1 2 3 4 5
diri saya sendiri.
Saya merasa diri saya
11 1 2 3 4 5
baik-baik saja.
Saya senang dengan
12 1 2 3 4 5
keberadaan saya saat ini
Saya khawatir dengan apa
13 yang dipikirkan orang lain 1 2 3 4 5
tentang saya.
Saya merasa percaya diri
14 karena saya memahami 1 2 3 4 5
keadaan.
 Saya merasa rendah diri
15 dihadapan orang lain saat 1 2 3 4 5
ini.
Saya merasa tidak
16 1 2 3 4 5
menarik.
Saya merasa khawatir
17 dengan kesan yang saya 1 2 3 4 5
buat.
Saya merasa saya
memiliki kemampuan
18 terkait pendidikan yang 1 2 3 4 5
lebih rendah dari orang
lain saat ini.
Saya merasa saya tidak
19 melakukan sesuatu dengan 1 2 3 4 5
baik.
Saya khawatir terlihat
20 1 2 3 4 5
bodoh.

Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan dan pilihan jawaban. Silanglah (X) pernyatan yang menggambarkan
perilaku kekerasan yang pernah dilakukan oleh pasangan anda. Jawaban yang tersedia berupa skala yang terdiri dari
angka satu hingga tujuh, yaitu 1: Tidak Pernah, 2: Sangat Jarang, 3: Jarang, 4: Kadang-kadang, 5: Sering, 6:
Sangat Sering, 7: Selalu. Anda diharap menjawab setiap pernyataan yang tersedia tanpa terkecuali.

No. Pernyataan Jawaban

Pasanganku memaksaku
1 1 2 3 4 5 6 7
untuk berhubungan sex.

Pasanganku mendorongku
2 1 2 3 4 5 6 7
dengan kasar.

Pasanganku memukul dan

3 meninju tangan dan 1 2 3 4 5 6 7
badanku.

Pasanganku mengancam
4 1 2 3 4 5 6 7
dengan senjata.

Pasanganku memukulku
dengan sangat keras
5 1 2 3 4 5 6 7
sehingga aku membutuhkan
pertolongan medis.

Pasanganku menampar
6 1 2 3 4 5 6 7
disekitar wajah dan kepala.

Pasanganku memukul
7 1 2 3 4 5 6 7
ketika dia sedang mabuk

Pasanganku membuatku
8 1 2 3 4 5 6 7
takut akan hidupku sendiri.

Pasanganku melemparku ke
9 1 2 3 4 5 6 7
sekeliling ruangan.

10 Pasanganku memukul dan 1 2 3 4 5 6 7

meninju wajah dan
 kepalaku.

Pasanganku memukul
wajahku dengan sangat
11 parah sehingga membuatku 1 2 3 4 5 6 7
malu untuk muncul di
depan umum.

Pasanganku bertindak
12 seakan dia akan 1 2 3 4 5 6 7
membunuhku

Pasanganku mengancam
akan memotong atau
13 menusukku dengan pisau 1 2 3 4 5 6 7
atau benda-benda tajam
lainnya.

Pasanganku mencoba untuk

14 1 2 3 4 5 6 7
mencekikku.

Pasanganku menjatuhkanku
15 lalu menendang atau 1 2 3 4 5 6 7
menginjakku.

Pasanganku memutar jari,

16 1 2 3 4 5 6 7
tangan, atau kakiku.

Pasanganku melempar
17 benda-benda berbahaya ke 1 2 3 4 5 6 7
arahku.

Pasanganku menggigit atau

mencakarku dengan sangat
18 1 2 3 4 5 6 7
parah hingga berdarah atau
terluka.

Pasanganku mencubit
19 1 2 3 4 5 6 7
dengan kasar.

Pasanganku melakukan
20 kekerasan ketika 1 2 3 4 5 6 7
berhubungan sex.

Pasanganku melukai
21 payudara atau alat 1 2 3 4 5 6 7
kelaminku.

Pasanganku mencoba
membungkamku dengan
22 1 2 3 4 5 6 7
bantal, handuk, atau benda-
benda lainnya.

Pasanganku mencolek atau

23 menikamku dengan benda- 1 2 3 4 5 6 7
benda runcing.

24 Pasanganku telah 1 2 3 4 5 6 7
mematahkan salah satu atau
 beberapa tulangku.

Pasanganku menendang
25 1 2 3 4 5 6 7
wajah dan kepalaku.