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Reduzindo danos e ampliando a clnica: desafios para a garantia do


acesso universal e confrontos com a internao compulsria1

Tadeu de Paula Souza


Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Sergio Resende Carvalho
Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

Resumo
Neste trabalho problematizamos o desafio de cumprimento do direito universal ao
acesso em sade para usurios de lcool e outras drogas no Brasil. Para isso
apresentamos alguns vetores que interferem na produo de sade para esta populao.
Analisar os desafios do campo da sade nos conduziu necessidade de compreender
alguns vetores construdos historicamente e ao mesmo tempo nos conduziu
necessidade de avaliar como estes vetores se atualizam no contemporneo. Alm destes
aspectos cabe ressaltar o trabalho conceitual que props uma anlise histrica do
conceito de universalidade e dos diferentes sentidos que ele pode assumir.
Palavras Chave: Drogas, Universalidade, Rede de Sade, Reduo de Danos.

Abstract
In this paper we problematize the challenge of fulfilling the right to universal access to
health care services by alcohol and other drugs users in Brazil. To do that, we present
some factors that interfere with the health status of these persons. Analyzing the
challenges in the health field led us to the need to understand how these factors were
historically constructed and at the same time how they are contemporary updated.
Besides these aspects it is worth noting the conceptual work that proposed a historical
analysis of the different meanings that the concept of universality can take on.
Key Words: Drugs, Universality, Health Care Sistem, Harm Reduction.

Resumen
En este trabajo problematizamos el desafo de cumplir el derecho universal al acceso a
la salud para usuarios de alcohol y otras drogas en Brasil a partir de la perspectiva de la
reduccin de daos. Para esto, presentamos algunos vectores que interfieren en la
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produccin de salud para esta poblacin. Analizar los desafos del campo de la salud
nos condujo a la necesidad de comprender algunos vectores construdos histricamente
y, al mismo tiempo, la necesidad de evaluar como estos vectores se actualizan en lo
contemporneo. Adems de estos aspectos, cabe destacar el trabajo conceptual que
propuso un anlisis histrico del concepto de universalidad y de los diferentes sentidos
que puede asumir.
Palabras clave: Drogas, Universalidad, Red de Salud, Reduccin de Daos.

Perspectiva da reduo de danos Como afirmam Foucault e


Deleuze (1986):
Uma importante estratgia de
Ora o que os intelectuais descobriram
reduo de danos surgiu a partir de
recentemente que as massas no
iniciativas de troca de seringas,
precisam deles para saber; elas sabem
realizadas por uma associao de perfeitamente, claramente, muito
usurios de drogas (a Junkiebonden) no melhor do que eles; e elas o dizem
incio dos anos 80, na Holanda (Bastos, muito bem. Mas existe um sistema de
poder que barra, probe, invalida esse
2003). Diante das contaminaes de
discurso e esse saber. (pp. 71)
hepatites virais causadas pelo
compartilhamento de seringas entre
Este tipo de relao com as
usurios de drogas injetveis, grupos de
drogas deveria ficar invisvel pelas
usurios passaram a criar estratgias
tecnologias de poder que querem a todo
para se proteger. Trata-se de um
custo associar uso de drogas a desejo de
pequeno grupo que conciliou o desejo
morte, descuido, criminalidade, runa e
de continuar a usar drogas com a
doena. Como veremos, tecnologias
construo de estratgias de cuidado de
estas agenciadas pela lgica da
si e dos outros. Esta experincia local
abstinncia, para a qual o uso de drogas
inaugurou novas possibilidades de se
e o cuidado de si so atitudes
falar sobre as drogas e sobre os usurios
incompatveis. O que a reduo de
de drogas. Usurios que queriam se
danos trouxe a contrapelo deste
cuidar para continuar vivos e usando
paradigma foi a dimenso singular da
drogas iniciaram a construo de um
experincia do uso das drogas,
novo plano discursivo sobre si e suas
evidenciando usurios que desejavam
experincias, antes silenciado e posto na
continuar a us-las. Ao possibilitar que
invisibilidade.
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os usurios falassem em nome prprio a A partir da mundializao da


reduo de danos tambm tornava epidemia de HIV/AIDS a reduo de
legtimas estas experincias. O que danos foi inserida num novo circuito
usurios de drogas dizem, pensam e institucional. A Organizao Mundial
sentem em relao ao uso de drogas? E da Sade (OMS) incluiu as estratgias
o que dizem, pensam, sentem e fazem de Reduo de Danos (RD) no
quando desejam continuar a us-las? repertrio de aes de combate a esta
So questes que foram inspiradoras do epidemia. As orientaes da OMS e os
movimento da reduo de danos e que financiamentos vindos do Banco
constitui uma perspectiva de anlise Mundial possibilitaram que em muitos
sobre o fenmeno das drogas. pases a reduo de danos fosse adotada
No regime de criminalizao e como uma das aes de preveno
condenao moral dos usurios de (WHO, 1993 apud Wodak). O anteparo
drogas, estes, quando convocados a institucional criado pelas polticas
falar, so sempre na condio de mundiais de HIV/AIDS possibilitou que
culpados e arrependidos, sendo o questes como direitos dos usurios
primeiro passo o reconhecimento da passassem a ser pautadas localmente.
doena, e o segundo a busca da cura. Desse modo as questes trazidas pela
So convocados a falar somente na RD a respeito das experincias de
condio de doentes, sejam ex-usurios pessoas que desejam usar drogas,
ou candidatos a ex-usurios. Uma passou a se tornar tema de debate
segunda possibilidade seria falar na poltico em torno de busca de garantia
condio de ru ou criminoso. No de direitos humanos.
queremos dizer com isso que os A RD passou a ativar um novo
usurios de drogas estivessem movimento, mesmo que minoritrio, de
absolutamente silenciados. Nas defesa pelo direito ao uso de drogas,
pequenas rodas e no intimo da enquanto um problema no s de ordem
privacidade ilcita as trocas de pessoal, mas, sobretudo, como uma
experincias sempre correram soltas. afirmao poltica. Usurios de drogas
Mas esta perspectiva, a dos usurios de falando e agindo em nome prprio,
drogas que vivem a us-las, nunca pode criando estratgias de cuidado que
ser tomado como um discurso incluem a possibilidade de usar drogas,
politicamente vlido. produziram um curto-circuito frente s
polticas hegemnicas que tendem os
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criminalizam. E para que fosse possvel que ia a unidade os profissionais de


constituir campos polticos, a RD sade diziam que ela tinha que parar
prope ao invs de regras coercitivas, de beber. Essa senhora era arrimo de
que cada usurio constitua para si regras famlia (trs filhos e cinco netos) e, para
de cuidado, regras facultativas. esta senhora a bebida, como ela mesma
(Foucault, 2006; Souza, 2007). comentou, no era seu principal
A RD se tornou um dispositivo problema. A dificuldade com os filhos e
em que os usurios de drogas podem netos era sua principal queixa e
falar em nome prprio. Essa apontava para uma difcil situao
possibilidade inaugurada constituiu uma existencial. Ao ser impelida a parar de
perspectiva de anlise porque atravs usar lcool a senhora se sentia
dela podemos nos aproximar dos pessoalmente descriminada e no
usurios de drogas e assim acompanhar acolhida na sua singularidade, na sua
o que eles dizem, sentem e fazem. histria, no seu desejo e nas suas
Assim a RD vai deixando de ser um dificuldades. Dessa forma, em nome de
conjunto de estratgias e vai se tornando uma norma (estar abstinente), outros
um conceito que abrange diferentes problemas de sade no eram
estratgias. A RD vai se tornando um acompanhados. Fora as simplificaes
modo de se pensar, falar, sentir e agir que uma breve exposio pode produzir,
sobre as drogas: uma perspectiva. queremos extrair aspectos que no se
distanciam tanto das realidades
Para alm das polaridades cotidianas dos servios de sade.
A dificuldade com os filhos e
Acompanhando um caso em netos era sua principal queixa e
uma unidade bsica de sade uma apontava para uma difcil situao
equipe de referncia nos solicitou apoio existencial. Ao ser impelida a parar de
para elaborao de um projeto usar lcool, essa senhora se sentia
teraputico de uma senhora de pessoalmente discriminada e no
aproximadamente sessenta anos que acolhida na sua singularidade, na sua
abandonara o tratamento de diabetes em histria, no seu desejo e nas suas
funo da dependncia com o lcool.2 dificuldades. Em nome de uma norma
Ao fazermos uma visita domiciliar a (estar abstinente), outros problemas de
senhora disse que abandonara o sade no estavam sendo
tratamento da diabetes porque toda vez acompanhados. No desconsiderando as
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simplificaes que essa breve exposio o que no pode no campo da sade,


pode produzir, pretendemos com ela especificamente no que diz respeito a
apenas extrair aspectos que no se ateno aos usurios de lcool e outras
distanciam tanto das nossas realidades drogas. esse tipo de imagem
em sade. formatada que faz com que uma parcela
A abstinncia, como condio da sociedade civil, gestores, juristas,
para o acesso ao servio, foi posta pela familiares, acreditem que a RD, por no
equipe de sade da famlia, de modo dizer NO AS DROGAS, estaria
muito distinto do modo como ela inevitavelmente dizendo SIM AS
posta em clnicas e servios DROGAS. Associando-a com a
especializados. Mas em ambos os casos, imagem de um bando de usurios
a abstinncia comparece como regra, usando drogas livremente pelos
norma que define uma fronteira entre o estabelecimentos de sade. Se por um
dentro e um fora do sistema e ao mesmo lado esta operao no passa de um
tempo um limite entre a cura e a ataque banal a RD, por outro ela revela
doena, entre o normal e o patolgico. uma caracterstica emergente que a RD
So estas imagens polarizadas que traz para o campo das drogas: fazer
vemos comearem a se formar: contra surgir novas regras diferentes da regra
ou a favor; sim ou no; tudo ou nada; da abstinncia e de atrelar a sade a
abstinente ou drogadito; para no limite uma terceira via que possibilite escapar
nos esbarramos com a dualidade bem e do esquema jurdico do contra ou a
mal. A polarizao produzida no campo favor, do lcito e ilcito.
das drogas reconhece duas posies e Quando a abstinncia tomada
possibilidades extremas. neste jogo de como regra nica e superior, ela acaba
polarizaes e antagonismos que a RD por destituir outras possibilidades de
acaba muitas vezes confundida com o regras. Isolada como nica regra, torna
polo oposto a abstinncia Se outras possibilidades de regras em no-
abstinncia corresponderia a faceta do regras, logo, num vale tudo. Quando
NO AS DROGAS, a RD acabaria um determinado regime de saber-poder
sendo arrastada para a faceta oposta, a erige o vale nada como condio,
do SIM AS DROGAS. Acusada de toda e qualquer alternativa a esta
incentivar o uso de drogas, a RD se proposta hegemnica taxada como
enredada neste esquema binrio em que vale tudo. Mas exatamente neste
o campo da justia define o que pode e ponto que a RD se ergue como uma
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alternativa potente a este regime de busca apontar para os cuidados que


saber-poder, pois para reduzir danos devemos ter em relao s experincias
no pode valer tudo, no se reduz com as drogas. Esse tipo de postura
danos com enunciaes que se alinhem tenta desconstruir a noo de que as
com a lgica do liberou geral. drogas so um problema em si,
Antes de se tornar uma norma recusando a substancializao de um
mdica e jurdica, a abstinncia era um problema complexo que transforma uma
a norma religiosa. Esse dualismo substncia em uma entidade quase com
maniquesta antes de ser operado pelo vida prpria: as drogas!
binarismo da lei (lcito e ilcito) ou pela Certa vez andando de nibus
norma mdica (normal e patolgico) foi sentei ao lado de uma senhora e logo
operado pelo dualismo religioso (bem e vimos um rapaz morador de rua
mal). Estes trs mbitos de construo cambaleando e tropeando numa
de prticas sobre o corpo e sobre a vida tentativa de seguir caminhando. A
operam por polarizaes. O ideal do senhora assustada exclamou: veja o
mundo sem drogas congrega, no que o crack faz com as pessoas!.
contemporneo, regimes de saber-poder Muitos outros signos, como a misria,
dentro de novas tecnologias de governo desemprego, desassistncia, modos de
das condutas. vida, etc. foram subtrados por um nico
A sade como campo de saber- signo o crack e numa operao
poder no se encontra fora destas cognitiva que permitia tornar localizvel
tecnologias de governo, podendo muitas um problema complexo, a senhora
vezes estar a elas submetida, resumiu um problema multicausal num
reproduzindo sua lgica. Mas pode problema de causa nica: as drogas
tambm estar traando linhas de como causa. A pergunta que me ficou
resistncia a essa lgica. A RD no foi se esta constatao deixava a
contesta a abstinncia como meta senhora perplexa ou se de certa forma a
possvel e desejvel, mas a abstinncia deixava mais aliviada por poder
como regra absoluta, evidenciando que localizar o problema. A eleio das
entre o SIM e o NO existe uma drogas como um grande mal da
terceira via: o COMO? Arguir como atualidade permite concentrar esforos
podemos em sociedade viver com as na sua eliminao e no seu combate
drogas no uma posio a favor ou gerando uma polarizao entre os que
contra as drogas, mas uma posio que
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esto a favor e os que esto contra, caminhos alternativos ao SIM/NO


sendo excluda uma terceira via. estaremos aprisionados em um esquema
Veremos como a RD ao se opor bipolar.
a alternativa SIM x NO (as drogas) Quando uma equipe de sade ou
recoloca o problema das drogas fora do mesmo um profissional de sade, ao
esquema polarizado e maniquesta que atender uma pessoa usuria de drogas,
busca reduzir um campo de mltiplas coloca para si a tenso sou a favor ou
possibilidades em duas categorias contra as drogas, est formulando o
rgidas. No diagrama de poder em que problema da abordagem e acolhimento
os enunciados de NO AS DROGAS a este usurio segundo uma perspectiva
comparecem como oposio aos que o colocar num antagonismo
enunciados de SIM AS DOGAS, mais (combate ou simples aceitao) com a
do que a formao de posies experincia de uso de drogas que est
contrrias evidenciam-se complexas em curso na vida deste usurio. Em
tramas de controle da vida. Nesse outras palavras, a clnica ser conduzida
sentido o SIM e NO como nica a partir de um problema que foi mal
alternativa possvel de apreenso deste formulado. O combate ou a simples
fenmeno, que fecham um plano de aceitao so formas de no entrar em
mltiplas possibilidades num campo contato com a experincia em curso. A
antagnico, so cdigos de um mesmo direo proposta pela reduo de danos,
regime de saber-poder. Numa primeira de acolher o outro na sua diferena,
mirada mais superficial podemos acabar atualiza um sentido de universalidade
por concluir que o vale tudo e o vale aliado dimenso singular da
nada so posies contrrias, mas experincia com o uso de drogas que
precisamos olhar para uma dimenso cada um pode ter.
mais genealgica deste problema e
captar o instante em que as aparentes Individualizao do fracasso: da
oposies formam um nico esquema abstinncia recada
que captura por contradio, por
polarizao, por antagonismos. Se no Atualmente h um movimento
formos capazes de sair dos de denncia e anlises do fracasso da
antagonismos e polarizaes, estaremos guerra s drogas. Autoridades como Bill
enredados nas tramas desta forma de Clinton e Fernando Henrique Cardoso3,
controle. Se no formos capazes de criar dentre outros, avaliam que a guerra as
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drogas no alcanaram seu objetivo conectados no deixaro de ser dspares


inicial e que por isso preciso rev-la. entre si. A lgica da estratgia a
A que outros objetivos, que no o fim lgica da conexo do heterogneo e no
das drogas, a poltica de guerra as a lgica da homogeneizao do
drogas se destina? A finalidade da contraditrio. (pp. 58).
guerra as drogas no era simplesmente a Racismo e teoria da
extermnio do consumo e produo de degenerescncia foram as bases
drogas sobre o planeta. Como uma conceituais para que a medicina
estratgia invivel de sada se fortaleceu impusesse desde o sculo XVIII a
e ganhou mais consistncia na justa internao compulsria como meio para
medida em que seus objetivos expressos tratamento. As primeiras iniciativas
fracassavam? anti-drogas de interesse internacional
Apontar as contradies da foram capitaniadas pelo bispo e
guerra s drogas no nada mais do que advogado Charles Brent aps sua
identificar um estado de coisa, no chegada na Filipinas. Tido como um
podendo ser o fim de uma anlise dos principais articuladores da
crtica. Sobretudo numa modalidade de Comisso Internacional do pio, se v
governo em que contradio no em seu discurso oficial a articulao
sinnimo de fraqueza, nem mesmo de entre moral religiosa e racismo,
fracasso. No se trata de abordar a verificada na carta enviada pelo bispo
histria a partir dos erros e ao presidente Roosevelt, em que
contradies, mas de buscar identificar condenava um governo cmplice da
que regimes de verdade do sustentao busca de pio por raas degeneradas.
as falhas e contradies. nesse (Escohotado, 2005; Araujo 2012). O
sentido, que Foucault (2008) prope problema geral do racismo e das raas
substituir a lgica da dialtica pela da degeneradas foi o alicerce biopoltico
estratgia. A lgica da dialtica uma que sustentou a associao entre drogas
lgica que pe os termos contraditrios e ameaa a espcie humana. O Estado
para definir uma soluo unificadora, Moderno no inventou o racismo, mas
que supera as contradies e constituiu seu uso dentro do regime biopoltico
uma unidade. A lgica das estratgias ganha contornos inovadores. A
uma lgica que permite analisar os associao entre hbito cultural (de
meios pelos quais termos heterogneos raas inferiores) e ameaa geral a vida
so conectados e que mesmo foi a matriz discursiva para que diversas
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tecnologias de poder fossem agregando da abstinncia cumpre para a biopoltica


volume e adensando uma verdade sobre das drogas.
as drogas. Numa sociedade em que a Se novamente a internao
vida objeto de interveno poltica, o compulsria nos conduz para uma
direito a morte e a restrio da vida s estratgia que fracassa em seus
pode ser atribudo a alguma coisa que objetivos porque precisamos entender
ameaa a prpria vida, a vida da espcie sua funo estratgia para alm dos
humana. A noo de raa estabelece um interesses explcitos. Se uma estratgia
corte no contnuo biolgico da espcie fracassa h sculos e ainda mantm um
humana, uma diferenciao que se valor de uso para a sociedade porque
hierarquiza entre as raas inferiores e esta estratgia cumpre uma funo que
raas superiores, entre as raas que se ajusta e se potencializa no prprio
devem viver e as raas que devem fracasso.
morrer. Isso vai permitir ao poder Teremos que identificar como as
tratar uma populao como uma mistura falhas, as contradies e as fissuras so
de raas ou, mais exatamente, tratar a os meios pelos quais se governa. Dito
espcie, subdividir a espcie de que ele de outra forma, ser preciso apresentar
se incumbiu em subgrupos que sero, estas falhas, no como ponto fraco do
precisamente, as raas (Foucault, 2005, atual sistema de governo das condutas,
p. 395) mas como o ponto forte, o meio pelo
Apesar de sculos de qual o governo dos homens aumenta o
ineficincia e fracasso a proposta de poder de definir condutas e normalizar a
internao compulsria continua a vida.
ressurgir nos corredores que ligam o Quando Foucault (1977), por
poder legislativo ao poder executivo, exempla extrai da suposta falha das
inclusive na atual cena da poltica prises, no uma anlise da sua funo
brasileira. Por um lado isso torna especfica, mas uma anlise da sua
evidente que em nome da vida que o posio estratgica dentre de um regime
Estado revigora o poder soberano de de poder, ele extrapola uma anlise das
sequestro e morte de parcelas falhas e das contradies como dados
especficas da populao. Por outro lado finais, mas como meios para se buscar
isso permite avanar no entendimento outras finalidades que se
da funo estratgia que a norma geral operacionalizam alm do discurso
criminolgico, ou seja, alm do
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cientificamente dito. Numa anlise cumpre um papel fundamental. A


sobre o regime disciplinar Dreyfus e recada comparece como medida no do
Rabinow (2010) trazem a seguinte fracasso da instituio, mas como
anlise do pensamento foucaultiano a medida da fraqueza individual e
respeito do fracasso das prises: gravidade da doena, reforando a
necessidade de um exerccio de poder
A questo no : porque as prises que exclui a opo, opinio e desejo do
fracassaram? Ao contrrio, a que outros
sujeito doente. O que seria a recada?
objetivos serviram seu fracasso, que
Ao ser um meio de individuar o
talvez no seja um fracasso? A resposta
de Foucault direta: Seria necessrio fracasso e ndice da gravidade da
ento supor que a priso e, de um modo doena, a recada ganha estatuto de uma
geral, sem dvida os castigos, no verdade sobre a natureza deste
fossem destinados a suprimir as
indivduo. A recada s se coloca num
infraes, mas, antes, a distingui-las,
sistema de signos e valores governados
distribu-las, utiliza-las; que eles visem
no tanto a tornar dceis aqueles que
pela lgica de que o objetivo final desta
esto prontos para transgredir as leis, estratgia a vida livre de drogas.
mas que tendam a organizar as Por que o retorno ao uso de
transgresses as leis em uma ttica
drogas aps um perodo de abstinncia
geral das sujeies.4 As penitencirias,
tem que ser significado como uma
e talvez todo poder nomalizador
funcionaram onde eram apenas queda? No poderia este movimento ser
parcialmente bem sucedidos. (pp. 256- significado como um retorno? A noo
257) de queda tem, assim como a noo de
abstinncia, um fundamento religioso.
Mesmo que uma pequena Recair , antes de tudo, uma queda da
parcela, dentre os que so internados alma que se deixou levar pelas tentaes
para tratamento, continuam abstinentes pecaminosas. Quando a sade adota
aps este processo, continua-se havendo estes termos como signos que do
propostas de internao compulsria sentido e constituem um regime de
para usurios de drogas. Para que esse valores e de verdades, entre as
processo seja eficiente em seu poder instituies de sade e as instituies
discursivo de produo de religiosas passa a se constituir uma
subjetividade, esta maquinaria do contiguidade. A constituio de uma
fracasso precisa se apoiar na gravidade rede pastoral-medicalizada conecta uma
do caso para o qual a noo de recada infinidade de termos heterogneos que
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definem uma rede de tem sua sustentao no na sua


governamentalidade da populao. A efetividade, mas no seu poder simblico
recada se torna o prprio motor de um do ideal de uma sociedade livre desta
ciclo vicioso, de um sistema que se ameaa. A internao compulsria,
alimenta da falha na medida em que sendo um mix de punio e medida de
individualiza. A dependncia qumica, tratamento, mantm provisoriamente
como doena crnica incurvel, este ideal. A recada um ponto
recoloca nas mos da medicina o poder fundamental deste circuito que se
de dependncia infindvel, antes fortalece na medida em que fracassa.
realizada pelo poder pastoral religioso. sob o signo da doena, e de sua
(Foucault, 2009) Ao definir um gravidade que o fracasso ser creditado,
diagnstico que retira do sujeito o poder sendo a recada uma manobra de
de deciso sobre si, a medicina define individualizao do fracasso. Passa-se a
uma linha de conexo com a segurana se pensar em adequao do sistema de
e com o poder de polcia. excluso, seu aperfeioamento, sua
A abstinncia deve continuar a sofisticao para que um dia este estado
ser uma busca, mesmo que para isso se seja permanente para um conjunto
use a fora. Se do ponto de vista de maior da populao internada.
efetivao da cura, a internao Abstinncia como meta, dependente
compulsria um fracasso, do ponto de qumico como diagnstico e internao
vista de esquadrinhamento e compulsria como medida so
normalizao do socius esta medida acionados como um crculo vicioso que
continua a ser potente, servindo como individualiza o fracasso e ao mesmo
regime de visibilidade e dizibilidade tempo possibilita uma interveno de
sobre as experincias com as drogas. corte populacional, um regime de saber-
Numa sociedade que construiu poder-subjetivao que ao mesmo
as drogas como figura de ameaa da tempo individualizante e totalizador:
segurana individual e das famlias, o uma biopoltica das drogas.
fracasso da medida repressiva ser
apenas ndice de que esta represso no
est sendo suficientemente repressiva.
O fracasso no gera um recuo da
medida adotada, mas sim uma
intensificao da mesma. A abstinncia
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Universalidade e clnica ampliada: vez constitudas fora do SUS, podem


confrontos e encontros entre reduo interferir no rumo do prprio SUS.
de danos e abstinncia Reduzir dano como objetivo das
aes de sade para usurio de crack,
Partimos do esforo para que o lcool e outras drogas indica que a RD
tema das drogas seja um ponto de investe sobre as experincias com as
problematizao do prprio SUS, por drogas que se tonaram danosas. Disso
um lado, e, por outro, faremos com que se subtrai trs concluses lgicas: i) a
os princpios e diretrizes do SUS primeira que a RD parte do fato
possam fortalecer e qualificar a emprico de que nem todas as
discusso sobre as polticas de drogas. experincias com as drogas so
Interessa-nos, igualmente, discutir o danosas; ii) a segunda que nem todos
SUS e discutir a especificidade do que tm relaes danosas com as drogas
campo das drogas. E faremos isso desejam parar de usar drogas; iii) que os
tratando estas duas instncias como danos podem ser de diversas ordem,
dobras que no se contm inteiramente: cabendo aes em sade que atentem
o tema das drogas no cabe inteiramente para esta diversidade e possam trabalhar
no SUS; os problemas vividos pelos com a especificidade de cada caso.
usurios de drogas no sistema de sade (Tedesco & Souza, 2009)
so constitudos por foras que Parar de usar drogas como meta
atravessam, interferem e redirecionam a teraputica, se torna uma possibilidade e
poltica do SUS. Por outro lado, o SUS, no a nica meta para todos os casos.
no se resume a problemtica das Esse o primeiro confronto direto da
drogas e enquanto campo em RD com a abstinncia: no se trata de
construo pode atualizar e reforar um um confronto com a abstinncia como
conjunto de foras (e relaes de poder) meta possvel, mas da abstinncia como
constitudas historicamente, como pode regra absoluta.
produzir mudanas e alternativas Quando a abstinncia
potentes para a vida dos usurios de comparece como uma norma mdica e
drogas. dentro deste jogo de foras jurdica (Souza 2007; Passos & Souza,
que inserimos a Reduo de Danos, 2011) que define como campo de
como um conceito que tem uma face possvel para o tratamento de usurios
voltada para o SUS e uma face voltada de drogas, a suspenso necessria do
para outras foras polticas, que uma uso de drogas, o campo da sade
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posto em contradio, uma vez que em sade possui condicionantes, mesmo


exclui as pessoas que no aceitam a num sistema universal. Em que medida
abstinncia como condio e meta para a abstinncia como condio para todos
o seu tratamento; sejam estas pessoas os usurios de drogas gera
conscientes ou no de sua posio inevitavelmente uma limitao de
subjetiva e desejante. O que fazer com direito e acaba por impor, no somente
estas pessoas? Neg-las cuidado em condies, mas restries ao acesso?
sade? For-las ao tratamento? Propor Em uma suposta reunio entre
alternativas a abstinncia? o sentido gestores para definir os caminhos da
de universal que entra em cena, uma vez poltica de sade para usurio de drogas
que o todos tm direito entra em num determinado estado brasileiro
conflito com o todos devem parar de debateu-se sobre ao atual documento
usar drogas para terem direito. (portaria) que define as diretrizes para
Precisamos analisar os sentidos de implementao das Redes de Ateno
todos operados pela universalidade e Psicossocial: como pode constar neste
pela abstinncia como norma absoluta. documento que a Reduo de Danos
Os modos de apropriao do princpio ser uma diretriz? Quer dizer que os
de universalidade ganham sentidos usurios de drogas vo poder circular
distintos a partir das diferentes normas livremente usando drogas na
que efetivam o acesso e o cuidado em instituio? Na minha instituio so
sade. Quando falamos que a realizados exames de urina diariamente
abstinncia uma norma, precisamos para impedir que os usurios usem
analisar o agenciamento universalidade- drogas durante o tratamento A
abstinncia como um operador das pergunta que veio desta arguio foi a
relaes em sade. seguinte: e o que acontece com os
Quando as prticas de ateno usurios que no aderiram proposta de
sade so direcionadas pela abstinncia, abstinncia? Voltaro para as
seja como regra, norma ou meta cracolndias sem nenhum tipo de
teraputica, o sentido de universalidade cuidado em sade? O SUS como um
de acesso encontra-se condicionado e a sistema de sade universal no pode
clnica se v reduzida ao objetivo de deixar de prestar atendimento para a
remisso de sintoma. Isso em si no parcela da populao que no adere
algo exclusivo da abstinncia, uma vez proposta da abstinncia.
que qualquer servio ou rede de ateno
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A abstinncia como regra uma ancora de produes de verdades


absoluta insere o sentido de universal sobre o homem, sobre a sade, sobre a
proibicionista, operando como um vida e define uma regra nica para
conceito que agencia um conjunto de todos os indivduos. O sentido de
pretensos universais: uma concepo singularidade, neste caso fica
universal de sade como sinnimo de subsumido a uma regra maior e
vida livre das drogas, o universal de que primeira, o que implica dizer que a
as drogas fazem necessariamente mal a singularidade um modo especfico de
sade, um universal de que todos devem se aplicar uma regra geral, mas desde
para de usar drogas. Segundo Jullien que esta singularidade esteja em
(2010) a noo de universalidade surge adequao a esta regra. Trata-se,
de trs impulsos da histria humana, portanto, de um sentido fraco de
que no possuem genealogias em singularidade, pois neste caso o singular
comum. O primeiro a noo de est submetido ao geral: para cada caso
universalidade do conhecimento, um modo especfico de se alcanar a
surgido da filosofia pr-socrtica, em abstinncia. Um sentido forte de
que o conhecimento verdadeiro surge singularidade deve pressupor uma
do afastamento das singularidades e do relao em que o caminho para cada
caos da experincia. Essa noo de caso tenha como referncia a
universalidade constituiu uma primeira constituio no de um plano geral e
separao entre universal e singular e universalmente vlido, mas um plano de
foi a base para o conhecimento constituio de coletivos e produo do
cientfico. Uma segunda noo de comum. A clnica da reduo de danos
universalidade vem do direito romano, cria uma potente aliana com a clnica
que constitui as bases para a ampliada e compartilhada, pois se torna
universalidade do acesso, por exemplo. necessrio pensar em projetos
Um terceiro sentido de universalidade teraputicos singulares que acolham a
surge com o cristianismo, em que a singularidade de cada caso. (Campos,
salvao posta como um universal, 1997, 2007a, 2007b; Cunha, 2005;
diante do qual devemos agir no presente Brasil, 2009) Por outro lado, uma
segundo regras morais que vo garantir equipe de sade pode trabalhar na
no ps-vida a eterna salvao das almas. perspectiva da clnica ampliada, ou seja,
A abstinncia delimita um campo de atento para a subjetividade de cada
prticas totais que fazem do universal sujeito e no reduzindo a ao clnica a
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queixa-conduta pautada na doena, at universal para a noo de comum.


que entre na cena teraputica a relao (Spinoza 2009; Negri & Hardt 2005;
com as drogas. possvel e comum que Jullien 2010).
muitas equipes, no momento em que a O comum implica no
narrativa da histria de vida passa pelo compartilhamento de experincias em
uso de drogas, sejam atravessadas por que as diferentes singularidades possam
valores morais que reduzam sua se expressar. Normalmente somos
capacidade de acolhimento e escuta. guiados por uma racionalidade em que o
Nesse sentido a clnica ampliada, para compartilhamento tende a ser
que se exera na sua radicalidade, apreendido na forma do conjunto, da
precisa ser tambm uma clnica da identificao e da semelhana. O
reduo de danos. conceito de produo do comum
Na experincia concreta da implica em pensarmos uma forma de
reduo de danos para que seja possvel compartilhamento e cooperao em que
abordar a especificidade de cada justamente a diferena e a singularidade
situao, de cada usurio e de cada so ao mesmo tempo um efeito do
histria de vida necessrio a encontro de corpos e o que se busca
existncias de espaos de co-gesto produzir neste encontro. No
(Campos, 2007a, 2007b) que importando tanto as diferenas em si,
possibilitem o compartilhamento de mas os processos de diferenciao e de
experincias. O compartilhamento de constituio de modos de vida
experincia e posies ticas sobre o singulares. Nessa forma de pensar a
cuidado de cada caso implica num produo de referncias que guiam as
exerccio de construo de novos nossas aes so produzidas pelo
parmetros e critrios que orientam a prprio compartilhamento de
ao, sem que para isso tenha se partir experincias e no por um ponto
de uma referncia universal que oriente esttico alm da experincia. A
todos os casos para a mesma direo. produo do comum implica em
Esse exerccio de por em anlise o processos de construo referncias,
processo de trabalho constitui um plano direes e normas em que novas
de referncia imanente a experincia, sensibilidades possam ser ativadas.
caso contrrio seria o puro caos, ou um Qual o momento para se indicar um
puro relativismo. nesse ponto que usurio de crack em situao de rua um
vemos uma passagem da noo de tratamento especfico para o problema
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de drogas? Quando indicar a um tratamento. Nesse momento ele


usurio em situao de rua que ele percebeu que seria uma abertura para
precisa parar de usar drogas? Um tipo que ela fosse ao Caps-ad, mas ele
de proposio desta natureza, num avaliou que pelo estado fsico dele seria
contexto de rua no pode ser uma regra melhor lev-la ao Centro de Sade para
geral, ou algo que se deseja a todo fazer uma avaliao clnica pois ela
momento para todos os casos. Isso seria estava muito debilitada.
insuportvel e frustrante, para os Essa passagem expressa bem o
trabalhadores e para os usurios. processo de produo de direes
Um caso emblemtico ocorreu pautadas no por uma norma geral. No
quando uma mulher que usava dez possvel abordar todos os casos na rua
pedras de crack por dia, em mdia, sentando e parando para conversar,
recebeu de sua tia a notcia de que sua como no possvel indicar a todos os
me havia falecido.5 Essa mulher ficou usurios uma visita ao Centro de Sade
dias perturbada pois no conseguiu ir ao ou ao Caps-ad. Essa sensibilidade que
enterro da prpria me. Ao longo de permite lidar com a singularidade de
uma semana ela passou a usar de trinta a cada encontro implica na construo de
quarenta pedras de crack por dia. At um plano comum, de compartilhamento
que num certo dia outro morador de rua, em que as aes so guiadas por pistas
amigo dela, deu um abrao nela e disse que indicam o momento de ser abordar
eu sei que alguma coisa aconteceu com mais profundidade, momento de se
contigo, no sei o que foi, mas voc est acompanhar at um CS, momento de se
precisando de ajuda porque assim voc acompanhar at um Caps-ad, momento
vai morrer. O homem deu um abrao de dar preservativo. E estas pistas so
nela e ela comeou a chorar sem parar construdas coletivamente.
compulsivamente. Nesse dia essa Como j afirmamos tentar operar
mulher s pensava no Paulinho, redutor de modo homogeneizante um desvio
de danos referncia para aquele do sentido de universalidade. Para
territrio. Quando, no dia seguinte, o Jullien (2010), a universalidade deve se
Paulinho chegou fazendo o trabalho de resumir a um operador lgico. Sua
campo ele percebeu que havia algo de aplicao lgica e formal, no
diferente com esta mulher. Ele se podendo ser efetivada como uma prtica
aproximou dela e os dois comearam a totalizante. O universal no pode ser
conversar e ele ento perguntou sobre confundido com total, sob o alto preo
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de ser reduzido a uma tentativa de institucional sob a alegao de estar a


uniformizar, homogeneizar, quando no servio do fazer o bem.
em forma de autoritarismo. A No se trata de dizer que esta
universalidade , portanto, uma fora compulsria tenha como fonte de
referncia do que deve ser feito irradiao as instituies da sade e
garantir acesso a todos e no do como mais de dizer que as instituies de
deve ser feito. O como deve ser feito sade podem ser meios para
est melhor descrito pela equidade, pela operacionalizar esta lgica. No raro
reduo de danos, pela clnica ampliada encontrar diversas instituies que
e por outras diretrizes metodolgicas. pregam a abstinncia como nica meta
(Brasil, 2008) possvel, alegarem a seu favor que
A abstinncia quando se auto- aqueles que no desejam se tratar, ou
intitula como nica regra possvel torna at mesmo que no desejam parar de
qualquer outra forma de regra, que no usar drogas, no so obrigados a
esteja a ela submetida, uma espcie de permanecerem em tratamento.
no regra. Mas ao fazer isso a Mas acontece que, malgrado as
abstinncia compete diretamente com o posies de certas instituies nesta
sentido de universalidade do acesso direo, as foras que as constituem no
enquanto um recurso jurdico e operam exclusivamente do interior
estabelece limites ao prprio princpio destes estabelecimentos, mas de um
do SUS. No limite do seu exerccio ela diagrama de poder em que a abstinncia
buscar incluir a todos, logo para passa a operar como regra mestra que
aqueles que no aderem por vontade condiciona de fora para dentro a partir
prpria, passam em nome da sade a de outras foras institucionais. Pois se
serem forados. A utilizao da fora, cabe a determinadas instituies definir
se torna uma consequncia operatria seus limites internos, outras foras iro
do prprio princpio de abstinncia. se ocupar de arguir sobre aqueles
Vemos a abstinncia ser o operador, o indivduos que no aceitaram de forma
cdigo de conduta que faz o espontnea o tratamento: a polcia, a
agenciamento entre o campo da sade e justia, a famlia, a mdia, a medicina, a
o campo da segurana e da justia. A igreja so s alguns exemplos de foras
abstinncia se torna uma espcie de que iro arguir sobre o conjunto da
cdigo totalitrio que agencia uma rede populao que no aderiu de forma
espontnea ao tratamento para se v
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livre das drogas. A prpria regra da o ponto em que o divrcio entre o


abstinncia se torna compulsria, na universal e o singular se torna uma arma
medida em que ela passa a operar sobre perversa em nome da vida, da segurana
o conjunto da populao. e da sade da populao; um biopoder.
Iniciativas de internao A emergncia da populao, ou
compulsria e/ou acolhimento melhor, da vida da populao como
compulsrio para usurios de crack, objeto de governo (Foucault, 2008,
lcool e outras drogas, correspondem a 2009) trouxe um conjunto de novas
esta faceta desptica da utilizao relaes de poder, que nos ajudam a
perversa da universalidade. O anseio de constituir este complexo mapa definido
totalizao no campo das prticas so para as polticas de drogas, que tem na
antes de tudo formas autoritrias de abstinncia uma norma de conduta. A
governo ou de governos totalitrios. aproximao entre as anlises
nesse sentido que apontamos que a foucaultianas sobre a vida e as anlises
universalidade s pode ser um operador sobre os sentidos de universalidade nos
lgico e no um operador metodolgico. trouxe um mapa em que a sade,
Ele tem uma funo de princpio, de ser enquanto campo de governo dos
referncia incondicional em vista do homens constantemente regulado por
que diversos movimentos podem em normas que redefinem rumos para as
nome da vida se apoiar e afirmar sua prticas universais.
singularidade. Mas o contrrio bem que
pode acontecer: de ser uma referncia Concluses
para que em nome da vida se aplique
condutas que apaguem as A Reduo de Danos ao se abrir
singularidades, uma vez que a elas so para o encontro de cada experincia
alheias. como uma singularidade constitui
Uma medida compulsria no se vnculos afetivos suficientemente
atenta para as singularidades, para a consistentes para que a vida que se
histria de vida de cada sujeito, para o expressa na relao com as drogas possa
modo especfico como o uso de drogas criar novas regras que podem ou no
passou a compor com sua vida. Ela se incluir as drogas. Esse processo instaura
aplica de forma total, igualmente a um processo de normatividade, de
todos independente de suas opes, criao de novas regras de si que
modos de vida e escolhas pessoais. Eis emergem do encontro com o outro. Em
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contraponto ao processo de possibilidade de definir como legtima a


normalizao em que abstinncia busca instaurao, quando no de um governo
impor uma nica regra, tornando todos totalitrio, de situaes em que o uso da
igualmente salvos e curados das drogas. fora se justifica. Por isso que a defesa
Os modos de vida devem ser da universalidade como funo lgica e
apreendidos na sua contingncia, na sua no prtica depende no s de uma
multiplicidade, nas diferenas e nas compreenso filosfica e
singularidades. Logo, no cabe ao epistemolgica, mas dos modos como
direito, ou se preferirem ao Estado, a este conceito acessado. A articulao
funo de totalizar no campo das entre reduo de danos e clnica
prticas. O exerccio estatal de ampliada indicam caminhos
totalizao no campo das experincias promissores para que as prticas de
da vida se dar necessariamente sobre a ateno e gesto para usurios de lcool
forma do autoritarismo. Quando o e outras drogas estejam ancoradas no
universal do direito acessado por sentido libertador de universalidade,
foras autoritrias, passa a valer um como garantia ao acesso com incluso
sentido de universal enquanto das singularidades de cada sujeito.
imposio. O todos da lei pode ser
operado por tecnologias de governo que Notas
definem que todos devem ser:
1
saudveis, livres das drogas, alocados O artigo indito, no apresenta
em lugares protegidos, etc. No qualquer conflito de interesses e fruto
estaramos aqui nos referindo s cenas da tese de Doutorado em Sade
do higienismos, ou quando, mesmo em Coletiva pela Unicamp, intitulada A
nome de um direito universal, se prope norma da abstinncia e o dispositivo
medidas como Internao Compulsria drogas: direitos universais em
que independem das singularidades de territrios marginais da sade,
cada vida? A universalidade defendida em fevereiro de 2013 pelo
apropriada por prticas de dominao primeiro autor, Tadeu de Paula Souza,
num uso desptico do conceito. O efeito tendo como Professor Orientador o
inevitvel uma suspenso dos direitos segundo autor, Dr. Srgio Resende
e liberdades individuais, a instaurao Carvalho.
2
de um estado de exceo. Estamos o Este caso foi acompanhado junto a
tempo todo s voltas com esta disciplina de sade coletiva do quinto
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ano de medicina da Unicamp em que Bastos, F. I. (2003). Reduo de danos e


eles, com a superviso dos professores, sade coletiva: reflexes a
tem que elaborar um projeto teraputico propsito das experincias
singular, a partir de um caso trazido internacional e brasileira. In C.
pela equipe de sade da famlia. Este Sampaio & M. Campos (Orgs.).
material foi fonte da pesquisa de Drogas, dignidade e incluso
doutorado em Sade Coletiva-FCM- social. A lei e a prtica de
Unicamp (Biopoltica das Drogas e reduo de danos. (pp. 15-44).
Reduo de Danos) e aprovado pelo Rio de Janeiro: ABORDA.
Comit de tica de Pesquisa das Brasil. (2003). A poltica do ministrio
Faculdades de Cincias Mdicas - da sade para ateno integral a
Unicamp. usurios de lcool e ouras
3
Este movimento fica bem descrito no drogas. Braslia: Ministrio da
filme Quebrando Tabu e Cortina de Sade.
Fumaa ______. (2008). Humanizasus:
4
Foucault, M. Vigiar e Punir, apud documento base para gestores e
Dreyfus e Rabonpw trabalhadores do sus. Braslia:
5
Este caso foi acompanhado junto a Ministrio da Sade.
superviso de redutores de danos do ______. (2009). Clnica ampliada e
municpio de Campinas-SP na pesquisa compartilhada. In Brasil. Srie
de doutorado em Sade Coletiva-FCM- Cartilhas Humanizasus. Braslia:
Unicamp (Biopoltica das Drogas e Ministrio da Sade.
Reduo de Danos) e aprovado pelo Campos, G. W. (2007a). Um mtodo
Comit de tica de Pesquisa das para anlise e co-gesto de
Faculdades de Cincias Mdicas coletivos. So Paulo: Hucitec.
Unicamp ____________. (2007b). Sade Paideia.
So Paulo: Hucitec.
Referncias Cunha, G. T. (2005). A construo da
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Araujo, T. (2012). Almanaque das bsica. So Paulo: Hucitec.
drogas: um guia informal para Dreyfus, H. L. & Rabinow, P. (2010).
um debate racional. So Paulo: Michel Foucault: uma trajetria
Editora Leya. filosfica. Rio de Janeiro: Ed.
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Multido: guerra e democracia na Doutor em Sade Coletiva pela
era do imprio. Rio de Janeiro: Unicamp. Consultor do Ministrio da
Record. Sade pela Poltica Nacional de
Passos, E. & Souza, T. P. (2011). Humanizao PNH.
Reduo de Danos e Sade E-mail: tadeudepaula@gmail.com
P o l i s e P s i q u e , V o l . 2 , N m e r o T e m t i c o , 2 0 1 2 P g i n a | 58

Sergio Resende Carvalho: Professor


Doutor em Sade Coletiva pelo
Departamento de Sade Coletiva,
Unicamp.
E-mail: 2srcarvalho@gmail.com