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HIPERTENSO SECUNDRIA Uso de ACO

Principais causas Maior risco aps 5 anos de uso, obesas acima de 35 anos
HAS em geral leve
Doena parenquimatosas renais Mecanismo: reteno de sdio e liquido pelo aumento da
Estenose de artria renal angio II e aldosterona, associado a resistncia insulnica
Uso de ACO O aumento de angio II ocorre devido a maior sintetizao
Hiperaldosteronismo primrio pelo fgado de angiotensinogenio estrognio induzida
Outros: apneia do sono, hiper ou hipotireoidismo, Recomendaes
sndrome de cusghing, feocromocitoma, o Evitar uso de ACO em obesas acima de 35 anos
hiperparatireoidismo primrio, coarctao da ator, ou fumantes
policitemia vera, uso de drogas como ciclosporina, o PA de 6/6 meses
cocana e anfetamnicos o PA mdia maior que 140x90 suspender ACO
se possvel
Quando suspeitar e investigar? o Se uso de ACO necessrio tiazdico +
espirinolactona
Hipertenso refrataria
o Nveis pressricos > 140x90 sob uso de 3 ou Hiperaldosteronismo primrio
mais classes de anti-hipertensivos em doses
plenas, sendo a 1 diurtico e aderente ao tto. Produo excessiva da aldosterona pelo crtex suprarrenal
o Adenoma produtor de aldosterona
Doenas parenquimatosas renais o Hiperplasia adrenal bilateral idioptica
Secundrio: decorre do estimulo pelo SRAA ICC,
Causa mais comum
hipovolemia, estenose da a. renal)
Qualquer nefropatia crnica pode causas HAS, em
Renina: primrio
especial a glomerulopatia diabtica e a glomeruloesclerose
focal e segmentar idioptica a doena renal policstica Renina: secundrio
tambm considerada reabsoro de Na+ no TC excreo de K+ e H+
Os mecanismo so: sobrecarga de volume e maior e hipocalemia e alcalose metablica
ativao do SRAA Suspeitado em pcts com HAS + hipocalemia significativa
Investiga com US abdominal, urinlise e medida do antes de tomar DIU
clearance de creatinina e proteiunuria de 24h Exame de triagem:
Proteinria > 2g/24h altamente sugestivo de HAS o K urinrio de 24h maior que 30 mEq/dia deve-
secundaria a doena renal parenquimatosa se:
Drogas de escolha: IECA e BRA cuidados com os o Dosar a atividade plasmtica de renina (APR)
nveis de K e com possvel piora renal o Concentrao de aldosterona plasmtica (CAP)
o Relao APR/CAP
Recomenda-se nefrectomia em pctes hipertensos e com
rim pequeno unilateral e funo renal normal, se e CAP/ARP > 50 com CAP > 20 e ARP < 0,4:
somente se: (1) HAS grave (2) o rim pequeno for CONFIRMA
disfuncionante (3) rim contralateral tiver funo normal CAP/ARP 30-50: necessidade de testes adicionais
Aps confirmao lab TC abdominal para confirmar
Estenose da artria renal se h tumor na suprarrenal (adenoma) cirurgia
Se hiperplasia idioptica da glndula: tto com altas doses
Segunda causa mais comum de espironolactona
Suspeitada em pcts hipertensos com menos de 20 anos ou Tiazdicos so contrandindicados! Por perda de K
mais de 55 anos, hipertensos graves refratrios e em
hipertensos cuja a funo renal piora com o uso de IECA Feocromocitoma
ou BRA (dilatao a a. eferente diminuio ainda mais
da TFG) Tumor hipersecratante de catecolaminas
Jovens: leso fibrodisplasia (fraqueza da m lisa), quase o Adrenais: neo das clulas cromafins
sempre unilateral o Extra-adrenais: paragangliomas
Idosos: leso aterosclerose renal, bilateral Causa idioptica ou familiar (NEM, Sd de VonHippel
Exames: Lindau e Neurofibromatose hereditria
o Eco doppler da a. renais (pcts no obesos) Crises paroxsticas de HAS, cefaleia, sudorese, palpitao,
o Cintilografia renal com e sem captopril (pcts palidez e sensao de morte iminente
com funo renal normal) Piora da HAS com uso de antagonista de beta-
o Angiorresonancia renal exame confirmatrio adrenergicos e melhora com antagonista de alfa-
Opes teraputicas: adrenergicos
o Terapia medicamentosa Triagem:
o Angioplastia o Dosagem urinaria das catecolaminas e seus
o Cirurgia com by-pass metablicos (metanefrina) em 24h
o Revascularizao renal casos refratrios, EAP Se realizar TC abdominal para procurar tumor
de repetio e disfuno renal (nefropatia suprarrenal
isqumica) Se negativo cintilografia com radioistopo que se
50 60 anos: angioplastia com stent concentra nas clulas neuroendcrinas
Fibrodisplasia: angioplastia NO realizar PAAF em leso adrenal de suspeita de feo!
IECA so contraindicados na nefropatia isqumica Tratamento: resseco do tumor
(bilateral)! PA deve ser controlada com alfa-1-bloqueadores
(prazosin) + beta bloqueador posteriormente BB
isolados so contraindicados pois bloqueam apenas os o Sexual: oligo/amenorreia, anovulao,
recp beta1 levando ao predomnio alfa vasconstritor virilizao, puberdade precoce, impotncia e
diminuio do libido em homens
Coarctao de aorta Diagnostico
o 1 passo: investigar presena de
Obstruo congnita da aorta adjacente ao ligamento
hipercortisolismo
arterial
Supresso com dexametasona (teste
Causa na infncia
de Nuggents)
Sopro sistlico ejetivo no precordio e dorso, diferena de Cortisol livre na urina de 24
pulso e PA entre ms e mi Cortisol salivar noturno
Exame: eco o 2 passo: etiologia
Ttto: intervencionista ACTH: adrenal TC de abdome
Sndrome da apneia obstrutiva do sono ACTH: eixo HHA ou secreo
ectpica RM sela trcica
Obstruo recorrente das VAS durante o sono, resultando Adenoma hipofisrio
em dessaturao sangunea Normal cateterismo do
Exame: polissonografia seio petroso
Tto: Se cateterismo normal procurar
o Perda de peso secrees ectpicas (CA de pulmo)
o CPAP durante o sono

Sndrome de Cushing

Exposio crnica ao organismo ao excesso de


glicorticoide
Causas
o Iatrognica (doses > 7,5 me/dia de prednisona)
o Endgeno
ACTH-dependente (ACTH):
adenoma hipofisrio (d de Cushing),
secreo ectpica de ACTH/CRH
(carcionoma de pequenas clulas do
pulmo)
ACTH-independentes (ACTH
suprimido): adenoma e carcinoma
adrenal, hiperplasia micronodular e
macronodular
Pseudocushing: hipercortisolismo por hipersecreo
hipotalmica de CRH + presena previa de sinais e
sintomas compatveis com Cushing
o Ocorrem em gestantes, alcoolatras, obesos, Classificao VII JNC
psiquitricos e DM descontrolado
o Cortisol urinrio no passa de 3x VR
SUSPEITAR:
o Desenvolvimento SIMULTANEO de mltiplos
sinais e sintomas com piora progressiva e
presena de fraqueza muscular, atrofia cutnea,
estria violceas e panculo adiposo
Classificao VI Diretriz Brasileira
supraclavicular
MARCO:
o Obesidade centrpeta progressiva e
hipercatabolismo muscular nas extremidades
Manifestaes clinicas
o Gerais: obesidade centrpeta, retardo do
crescimento, face de lua cheia, gibosidade
dorsal e supraclavicular
o Cutneas: fragilidade capilar, pletora facial,
estrias, hiperpigmentao (se excesso de
ACTH)
o Musculoesqueltica: fraqueza proximal,
osteopenia/osteoporose, osteonecrose Critrios diagnostico de HAS
o Psiquitricas: insnia, labilidade emocional,
depresso atpica, euforia, psicose, dficit 2 medidas 140x90 no consultrio
cognitivo Monitorizao residencial (MRPA): mdia maiores de
o Metablicas e cardiovasculares: DM, HAS, 130x85
alcalose metablica hipocalemica, trombofilia
Monitorizao ambulatorial (MAPA): PA de 24h maiores
que 125x75 em viglia e PA do sono maior que 110x70
SINDROME METABLICA Protena C reativa de alta sensibilidade > 2 mg/
Espessura ntima-mdia de cartidas > 1,00
Citar as principais causas secundrias de dislipidemia e os alvos de
Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 para
LDL de acordo com o risco vascular idade ou sexo
ndice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9
As dislipidemias podem estar relacionadas com outras doenas
(dislipidemias secundrias) ou com a interao entre uma
predisposio gentica e fatores ambientais.
Trade lipdica aterognica: se manifesta com moderada elevao do Principais fatores de risco para doena arterial coronariana (DAC)
TG, aumento de LDL e reduo do HDL. Positivos
Risco cardiovascular global Idade (homens 45 anos; mulheres 55 anos)
Inviduos com Tabagismo
Hipertenso
DCV conhecida Hipercolesterolemia
DM tipo 2 ou tipo 1 com microalbuminuria Hipertrofia ventricular esquerda
Nveis muito elevados de fatores de risco individual Diabetes melito
So automaticamente um risco global elevado ou muito HDL-colesterol baixo (< 40 mg/d)
elevado e necessitam de uma abordagem ativa de todos os Obesidade
fatores de risco Sndrome metablica
Doena cerebrovascular ou arterial perifrica
Histria familiar de DAC precoce*
Negativos
HDL-colesterol 60 mg/d
*Em parentes em primeiro grau, antes de 55 anos em homens e
antes de 65 anos em mulheres.

Fatores de risco no clssicos ou emergentes para doena arterial


coronariana
Hipertrigliceridemia
Nveis sricos elevados de Lp(a)
Hiper-homocisteinemia
Nveis sricos elevados de protena C reativa de alta
sensibilidade
Gentipo DD da enzima conversora de angiotensinognio
Nveis sricos elevados de fibrinognio

Condies que resultam em alto risco de eventos coronarianos:


Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular
ou obstrutiva perifrica, com manifestaes clnicas
(eventos
Risco muito alto cardiovasculares)
1 dos seguintes: CORONARIOPATA
Aterosclerose na forma subclnica, significativa,
documentada por metodologia diagnstica
DCV documentada por testes invasivos ou no invasivos,
Procedimentos de revascularizao arterial
IMA prvio, SCA, revascularizao coronria e arterial,
Diabetes melito tipos 1 e 2
AVC isquemico, DAP
Doena renal crnica
DM tipo 2, DM tipo 1 com lesoes de orgaos alvo (ex:
Hipercolesterolemia familiar
microalbuminria)
DRC moderada a grave (TFG < 60 ml/min/1,73m) Avaliao do perfil lipidico e apolipoproteinas
Risco alto Rastreio em:
o Homens com 40 anos e melhores com 50
> 10% em mulheres
anos ou na ps-menopausa, particularmente na
> 20% em homens presena de outros fatores de risco
Risco moderado o Todos os individuos com DM 2 e evidencia de
aterosclerose em qualquer leito vascular,
5% e 10% em mulheres independente da idade (risco elevado)
5% e 20% em homens o Historia familiar de DCV prematura
o HAS, obesidade central 94 cm para homens e
Baixo risco 80 cm para mulheres, ou com IMC 25
o Doenas inflamatorias autoimunes: LES,
Fatores agravantes de risco: psoriase, artrite reumatoide risco CV
Histria familiar de doena arterial coronariana prematura aumentado
(parente de 1o grau masculino < 55 anos ou feminino < o Doentes com DRC
65 anos) o Manifestaes: dislipidemias geneticas,
Critrios de sndrome metablica de acordo com a xantomas, xantelasmas, e arco senil prematuro
International Diabetes Federation (IDF) o Terapias anti-retrovirais associado a
Microalbuminria (30 a 300 g/min) ou aterosclerose acelerada
macroalbuminria (> 300 g/min) o DAP ou presena do IMT carotdeo ou de
Hipertrofia ventricular esquerda (recomendao IIa, placas carotideas
evidncia B)
o Descendentes de dontes com dislipidemia grave HDL > 60 -
A avaliao lipdica de base sugerida : CT, TG, C-HDL, Triglicerides < 150 150 200
e C-LD Colesterol no < 130 > 160: ALTO
Podem ser utilizadas a apo B e taxa apo B/apoA1 HDL
Jejum de 12h para avaliao do TG e LDL
CT, apo B, apo A1 e HDL no necessita de jejum LDL > 190 mg/dl INICIAR ESTATINA
TRIGLICERIDES > 200 mg/dl FIBRATO

Frmacos para hipercolesterolemia


Determinado por multiplos fatores geneticos, ambientais, habitos
dietticos e por outras patologias secundrias

Objetivos terapeuticos

Alvo: LDL
o Risco muito alto: < 50 mg/dL ou uma reduo
de 50% ESTATINA
o Risco alto: < 70 mg/dl ESTATINA
o Risco moderado: < 100 mg/Dl MUDANA
DOS HBITOS POR 3 MESES, SE
INEFICAZ ESTATINA
o Risco baixo: < 130 mg/dL
LDL pode ser substituido pela apoB com alvos < 80 e
<100 mg/Dl
HDL baixo est relacionado a um excesso de eventos e
mortalidade em doentes DC a) Estatinas

Exemplos de causas secundarias de hipercolesterolemia

Hipotireoidismo
Colestase
Sindrome nefrotica
Disglobulinemias
Porfiria intermitente aguda Reduzem a sintese de colesterol a nivel hepatico, inibindo
Anorexia nervosa de modo competitivo a HMG-Coa. A reduo na
concentrao de colesterol intracelular induz a expressao
Hepatoma
do recptor para LDL na superficie celular do hepatocito
Esteroides anabolizantes
que resulta num aumento da extrao do LDL da
Progestgenos corrente sanguinea e diminuio na concentrao de LDL
Diureticos e outras apoB e particular ricas TG
Ciclosporina Efeitos adversos
o Miopatia que pode progredir com rabdomiolise
Exemplos de causas secundarias predominantemente
aumento da CK
hipertriglceridemia
o Elevao de transaminases dose dependente,
Obesidade e DM se elevao > 3x do VR ou maior persistir, o tto
Alcoolismo deve ser suspenso
o DM 2
Uremia
Interaes
Lipodistrofia
o Estatina + fibrato (principalmente o
Terapia estrogenica e terapia com isotretinona
gemfibrozil)pode aumentar o risco de miopatia
Acromegalia o Inibidores e indutores de vias enzimaticas
AIDS e uso de BB envolvidas no metabolismo das estatinhas
(exceto a pravatatina, rosuvastatina e
Colesterol total < 200 200 240
pitavastatinha sofrem metabolismo heptico)
LDL < 100 130 160 o Sempre 1x ao dia
a) Fibratos
b) Sequestradores dos acidos biliares
Agonistas dos recep alfa ativados por proliferadores do
Os acidos biliares so sintetizados no figado a partir do peroxisoma (PPAr-alta) atuando por intermedio dos
colesterol fatores de transcrio que regulam o metabolismo dos
A maioria dos AB so devolvidos ao figado lipidios e lipoproteinas
Colestiramina, colestipol, colesevelam (menos interaes 1x ao dia
e reduz o LDL e a HbA1) Reduz os niveis de TG em jejum como ps prandial e das
Impedem a entrada dos AB no sangue e removem grande lipoproteinas ricas em TG
parte dos acidos biliares da circulao enteroheptica o Efeitos adversos
figado depletado de bilis, sintetiza mais a partir de reservas o Manifestaes no TGI
hepaticas de colesterol aumenta o catabolismo do CL o Rash cutaneo (exantema)
para AB levando a um aumento compensatorio da o Miopatia, eleao das enzimas hepaticas e
atividade hepatica dos recep de LDL, captando LDL em colelitiase
circulao
Efeitos adversos
o Gastrointesteinais: obstipao, flatulencia,
dispepsia e nauseas - atenuados com a iniciao
em doses baixas e ingesto intensa de liquidos
o Podem aumentar o TG
o Absorao diminuida de vit lipossoluveis
Interaes b) Acidos gordos n-3 (omega 3)
o Devem ser adm 4h antes ou 1h aps outros
medicamento Relacionado a interao com os PPARs e com diminuiao
na secreo de apoB
c) Inibidores da absoro de colesterol
Em doses farmacologicas (>2g/dia) afetam as
Ezetimibe concentraes de LDL
10 mg/dia de manha ou noite
Inibe a captaao instestinal do CL da dieta e biliar sem
afetar a absorao dos nutrientes lipossoluveis
Inibe a absorao do CL na borda em escova do intestino
reduz CL aumenta a captao de LDL
Efeitos adversos
o Elevaes moderas de enzimas hepaticas
o Dores musculares

d) Ac nicotnico

Utilizados em pcts com niveis baixos de HDL tipico


em hiperlipidemia mista
Pode ser utilizado em pcts com resistencia a insulina (DM
2 e sd metablica)
Diminui o afluxo de acidos gordos ao figado e a ecreo
de VLDL pelo figado, efeito mediado em parte pelo
efeito sobre a lipase hormono-sensvel no tecido adiposo
Atua no figado como no tecido adiposo
No figado inibe a DGAT-2 o que resulta na diminuio
da secreao de particulas de VLDL, refletindo na reduo
de LDL
Aumenta o HDL e apoA1 pela estimulaao da produo
hepatica de apoA1
Critrios diagnostico para sindrome metablica
Farmacos para hipertrigliceridemia
Agrupamento de certos fatores de risco: obesidade
central, niveis de TG, niveis reduzidos de HDL,
intolerancia a glicose e hipertenso
3 de 5 para efetuar o diagnostico
Identifica doentes com risco mais elevado de DCV que a
pop geral
A DM por si s um fator de risco independente para
DCV
HAS, dislipidemia e a obesidade abdominal co-existem
frequentemente com DM 2

International Diabetes Federation (IDF)

Obesidade central + 2 dos seguintes criterios:


o Triglicerides 150 mg/dl
o HDL10 < 40 em homens e < 50 em mulheres
o PA 130x85
o Glicemia de jejum 100 mg/dl

Indicao de pesquisa de DM em individuos assintomaticos

Todo individuo com 45 anos de idade ( se glicemia


normal, repeti-la a cada 3 anos ou quando houver fatores
de risco para DM
Individuos com idade < 45 anos com IMC 25 e fatores
de risco adicionais para DM
o Sedentarismo
o Historia familia (1 grau)
o Historia de microssomia fetal ou diagnostico
previo de DG
o Hipertensao
o Dislipidemia (HDL < 35 e TG 250)
o Diagnostico previo de intolerancia a glicose (em
jejum ou ao TOTG)
o Sindrome de ovario policistico
o Esteatose hepatica e outras condies clinicas
associadas a resistencia insulinica (acantose
nigricans)

TOTG
Coleta-se amostra de sangue para dosagem de GJ, admnistra-se 75g
de glicose anidra (equivalente a 82,5 g de dextrosol) dissolvida em
250 a 300 ml de agua. Aps 2h, obtem-se uma nova amostra para
medir a glicemia. Realizado de manha aps 8 a 14 horas de jejum, 3
dias de dienta sem retrio de carboidratos pacientes com indicao:

Diagnostico de DM (quando a GJ propiciar resultados


dbios
Diagnostico de DG
GJ 100 e < 126

Qual o mecanismo de ao e as contraindicaes dos


hipoglicemiantes orais?

Diagnstico de DM
Agentes antidiabticos orais o Primeira gerao: clorpropamida causa mais
efeitos colaterais devido seu longo tempo de
a) Biguanidas ao (at 60h), maior risco de hipoglicemia
grave; seu uso no mais recomendado
Metformina (Glifage comp 500 mg, 850 mg e 1 g) o Segunda gerao: glibenclamida, glicazida,
Causa reduo da glicemia por meio dos seguintes glipizida e glimepirida
mecanismos: Efeitos colaterais
o Inibio da gliconeogenese o Hipoglicemia!
o Melhora da sensibilidade periferica a insulina o Ganho de peso relacionado com aumento da
o Reduo do turnover de glicose no leito insulinemia
esplancnico o Reteno hidrica e hiponatremia dilucional por
o Aumenta a atividade da tirosinaquinase do potencializao do ADH
recep de insulina estimulando a translocao o Reaes cutaneas, hematologicas e
do GLUT-4 e atividade da glicognio sintase gastrointestinais raras
o Aumenta os niveis de GLP1, que estimula a Contraindicaes
secreo de insulina e inibe glucagon o Pcts com IR (cleareance < 30) ou hepatica grave
Admnistrado com alimentos pois retardam a absoro do o Gravide e durante amamentao (exceto
medicamento e reduz os efeitos GI glibenclamida e glipzida) macrossomia e
Inicia-se com 500 a 850 mg/dia hipoglicemia neonatal so tratadas com
Dose maxima: 2.550 mg/dia (em 2 a 3 tomadas) insulina o metformina
No se observa beneficios adicionais em doses > 2000 o DM 1
mg/dia o Complicaes hiperglicemicas agudas
No altera o peso corporal sem causar hipoglicemia
Efeitos adversos:
o TGI
o Anemia megaloblastica (diminui a absoro de
vit B12)
Contraindicao:
o Quando h condies que impliquem maior
risco para surgimnto de acidose lactica:
Disfuno renal
Cirrose hepatica (Child B ou C)
DPOC
IC descompensada
Fase aguda de doena miocardica c) Glitazonas
isquemica
Sepse Atuam ligando-se aos PPAR-gama (recep ativados por
o Alcoolistas e com historia de acidose lactica proliferadores de peroxissomo), expressos no tecido
o Evita-se quando creatinina 1,4 em mulheres e adiposo, no qual regula os genes envolvidos na
1,5 em homens diferenciao do adipcito e na captao e
o Complicaes hiperglicemias agudas do armazenamento de acidos graxos, e captao de glicose
diabetes Estimulam a lipolise intravascular
o Medicao deve ser suspensa 1 a 2 dias antes da Os PPAR se encontram nas celulas beta pancreaticas,
realizao de exames de conraste radioogicos
endotelio vascular, e menor intensidade, no musculo
Outras indicaes esqueletico, no figado e no corao
o Pcts com tolerancia diminuida a glicose com
A ativao dos PPAR-gama resulta:
glicemia de jejum alterada (GJ entre 100 e 125
o Lipogenese no tecido adiposo, que diminui os
mg/d) + pelo menos, um dos seguintes ac gaxos livres circulantes e provoca ganho de
achados: idade < 60 anos, IMC 35 kg/m2, peso
histria familiar de diabetes em parentes de o Maior expressao da adiponectina no adipcito e
primeiro grau, antecedentes de diabetes aumento da sua [ ], levando a maior
gestacional, hipertrigliceridemia, HDL-c sensibilidade do figado a insulina, menor
o DMG conteudo hepatico de gordura e inibio da
o Sinrome do ovario policistico produo hepatica de glicose
o Esteato-hepatite no alcoolica o Aumenta a utilizao de glicose no m
b) Sulfonilureias esqueltico e nos adipocitos, devido a maior
expressao e translocao da GLUT-4
Agem via estimulo da secreo pancreativa de insulina o Reduo da insulinemia e da glicemia
se liga a um recep nos canais de KATP sensiveis presente Glitazonas + metformina so classificadas como
nas celulas beta e outros tecidos causa o fechamento sensbilizadores da insulina
desses canais desencadeia a despolarizao ocorre A glitazona tem maior efeito pontencializador da ao
influxo secundario a despolarizao liberando insulina periferica da insuliina e mnor eficacia em reduzir o debito
Reduzem o debito hepatico de glicose e aumenta a hepatico de glicose
utilizao periferica de glicose Pioglitazona (actos, pioglit) comp 15, 30 e 45 mg inicia-
Estimula a secreo e no a sintese de insulina se com 15 a 30 mg 1x ao dia dose mx de 45 mg/dia
Classificao Usada isoladamento ou em associao a outros HGO,
analagos de GLP1 ou insulina
Seu efeito anti-glicemico pleno pode necessitar de at 12 intestino delgado, postergando a passagem de glicose para
semanas de tto o sangue
Pode ocorrer elevao dos niveis de TG, LDL e lipoA Mais eficiente em reduzir a glicemia ps-prandial
Tem sido usada tbm em pcts com NASH melhora da Efeitos colaterais
esteatose, necroinflamo e fibrose hepatica o Dor abdominal, diarreia e flatulencia
Efeitos colaterais (carbohidratos so metabolizados po bacterias
o IVAS, cefaleia, edema periferico, anemia locais com produao de gas metano
dilucional e ganho de peso o Causa hipoglicemia principalmente em pcts em
o Hepatotoxidade uso associado a sulfo e insulina
Contraindicao
g) Inibidores do cotransportador 2 de sdio e glicose (SGLT2)
o Hepatopatias graves e DRC
o Alcoolistas Tambem chamados glifoznas
o Alergia Todos administrados em dose oral 1x ao dia
o DM 1
Bloqueia a reabsorao renal de glicose no TCP,
o Gestantes
ocorrendo aumento da excreo renal de glicose
o Evitado em IC classe I e II (cardiopata cronico)
Causa reduo do peso e reduo da PA pelo efeito
Interaes
diuretico
o Leva a reduo de 30% dos niveis de ACO
Reao adversa
deve aumentar sua dose quando em uso de
o ITU
pioglitazona
o Episodios de hipoglicemia
o Ranitidina e nifedipino
o Risco de hipotensao
o Altera os niveis de substancias pelo P450
o Alteraes na funo renal diminuio da FG
d) Inibidor da dipeptil peptidase-4 (IDPP4) por contrao da arteriola aferente
o Hipercalemia leve
Gliptinas
Atuam estimulando o sistema das incretinas (GLP1 e f) Anlogos de GLP1
GIP) ao inibidr seu metabolismo pela DPP4
Hormonio liberado pelas celulas enteroendcrina que
A ao hipoglicemiante se d pelo aumento nos niveis estimula a secreo de insulina de maneira glicose-
circulantes do GLP1 com consequentes estimulo glicose- dependente
dependente da secreo de insulina pelas celulas beta e
Retarda os esvaziamento gastrico, inibe a secreo de
inibio de glucagon pelas cels alfa pancreaticas, resulta
glucagon e o debito hepatico de glicose, induz saciedade,
em reduo das GJ e pos-prandial
reduz apetite e propicia PERDA ponderal
O esquema recomendado para vildagliptina (no pode em
Melhora A1C, perde peso, melhora o perfil lipidico e
DRC) de 50 mg 2x/dia, sitagliptina 100mg/dia,
melhora a PA com tto
alogliptina 25 mg/dia e 5 mg/dia para saxagliptina e
Efeitos adversos:
linagliptina (pode em DRC)
o Nausea, diarreia e vomito
Contraindicao
o Pancreatite aguda
o Alergia
Liraglutide (Victoza): 1,2 1,8 mg SC 1x ao dia
o DM 1
o Gestantes Qual HGO usar?
o Evitado nos casos graves de IC
Uma vez iniciada a terapia com metformina ou um
e) Glinidas frmaco alternativo, deve-se adicionar um outro
medicamento caso no tenha havido uma resposta
Repaglinida (pradin, novonorm comp 0,5, 1 e 2 mg) e
satisfatria dentro de 3 meses
nateglinida (starlix comp 120 mg)
A1C 8 ao diagnostico utilizar combinao de duas
Age igual as sulfanilureais aumentando a secreao de
medicaes como tto inicial
insulina, pelo fechamo dos canais de KATP na membrana
das cels beta Terapia dupla
o Metformina* + inibidor da DPP-4
Diferentemente das sulfonilureias, so rapidamente
o Metformina* + sulfonilureia
absorvidas e rapidamenta eliminadas por isso possui mais o Metformina* + gliflozina
eficacia sobre a glicemia ps-prandial o Metformina + pioglitazona
Adm um pouco antes de cada refeio o Inibidor da DPP-4 + sulfonilureia
Pouco eficazes para reduo GJ e A1C o Inibidor da DPP-4 + gliflozina + inibidor da
DPP-4
f) Inibidores da alfa-glicosidase Terapia trplice
o Metformina* + inibidor da DPP-4 +
Acarbose (aglucose comp 50 e 100 mg) iniciase com sulfonilureia
50 mg juntamente com a alimentao dobrando aps 4 a o Metformina* + inibidor da DPP-4 + gliflozina
8 semanas o Metformina* + sulfonilureia + gliflozina
Dose individualizada variando de 25 a 100 mg 3x ao dia
Doses maiores que 150 mg no tem efeitos adicionais e Insulinoterapia
causa efeito colaterais
Causa mais hipoglicemia e GANHO DE PESO
Inibe a ao das alfa-glicosidades, enzimas localizadas na
Indicao ADICIONAR UMA DOSE DE NPH OU
superficie em escova dos entercitos do intestino delgado
UMA DE GLARGINA OU DETEMIR TERAPIA
e responsaveis pela hidrlise dos sacarideos causando
ORAL PRVIA
retardo na absoro dos carbohidratos complexos pelo
o Quando metformina + dieta e exercicios no obter
controle glicemico adequado aps 1 ms de inicio da
terapipa pode considerar associao de insulina
basal ao esquema terapeutico
o Escolhida como segundo agente quando HbA1C >
8,5% aps dose maxima de metformina ou se o pct
estiver apresentando sintomas de hiperglicemia
o Sintomas de hiperglicemia graves ou niveis > 300
mg/dl ou perda de peso significante ou presena de
cetonria

Insulina basal: funo de suprimir a produo hepatica de


glicose da noite e entre refeies
Complicaes microvasculares no DM
Em bolus: funo cobrir a excursao glicemia alimentar
No inicio da insulinoterapia combinada a medicao oral Retinopatia
deve ser mantida na mesma dosagem Classificao
Uma nica dose de insulina basal ao deitar + ADOs o Proliferativa
uma estretgia preferencial para inicio o No proliferativa
Muito leve, leve, moderada e grave
(pr-proliferativa)
o Maculopatia
Hiperglicemia na microcirculao retiniana perda de
cels de reserva e das de adeso formao de
microaneurismas desenvolvimento de edema
modificao do aporte sg areas de hipoxia cronica
No proliferativa
o 90% dos casos
o Microaneurismas
o Aumento da permeabilidade vascular
extravasamento de material proteinceo e
lipidico EXSUDATOS DUROS edema
endoteliar descamao de cels para o lumen
proliferao intraluminal obliterao dos
vasos
o HEMORRAGIAS INTRARRETINIANAS
EM CHAMA DE VELA decorrente de
vasos ajdacentes obstruo
o Pontos de isquemica MANCHAS
ALGODONOSAS
o Fragilidade venular VEIS EM ROSRIO
Proliferativa
o Mais grave
o Isquemia retiniana difusa produo de
fatores locais de crescimento vascular
angiogenese descontrolada
o Os neovasos do corpo vitreo podem fibrosar e
ocorre descolamento da retina por trao que
pode romper, causando hemorragia
o Pode causar glaucoma agudo com fibrose dos
neovasos da iris
o 3 formas: descolamento retiniano, hemorragia
vtrea e glaucoma agudo
Maculopatia diabtica
o Edema macular reversivel (causa mais comum
de sintoma visual do diabetico)
o Principal causa de perda da viso central
TRIAGEM:
o Exame fundoscpico em todo DM1 aps 5
anos do diagnostico e em todo DM2 logo que
faz o diagnostico
o Anualmente para aqueles sem retinopatia
o Semestralmente para aqueles com retinopatia P diabtico
Tto: Sinais de infeco
o A no proliferativa, sem comprometimento o Secreo purulenta
macular no requer tto especifico o Odor fetido
o A proliferativa e a maculopatia o tto com o Celulite nos bordos da ulcera
fotocoagulao a laser Antibioticoterapia empirica:
Outras complicaes: catarata e glaucoma o Superficiais (gram positivos)
Cefalosporina,
Nefropatia amoxacilina/clavulanato, ou
Glomerulosesclerose nodular (leso de Kimmerlstiel- clindamicina
Wilson) e glomeruloesclerose difusa (mais comum) o Profundas: ampicilina/sulbactam, ceftriaxone +
TRIAGEM: clindamicina, ciprofloxacino + clindamicina
o Pesquisa de microalbuminuria Debridamento essencial
o 30-300mg/24h (urina de 24h)
o 30-300 mg/g de creatinina (amostra urinaria Complicaes macrovasculares no DM
matinal) DM1: DAC e IRC
o DM1: 5 anos aps o diagnostico DM2: IAM e AVC
o DM2: logo aps Na arteriopatia periferica, a isquemica dos membros
Sinais e sintomas: HAS, hipoglicemia, edema, sinrome diagnosticada pela alterao de cor da extremidade
nefrotica e sindrome uremica (eritrocianose com membro para baixo e palidez com
Preveno: IECA, BRA, controle da PA, glicemia e da membro para cima), queda da temperatura, ausencia de
dislipidemia pulsos arteriais
FASES:
o Fase 1: hiperfiltrao OBESIDADE
o Fase 2: microalbuminuria fixa (3 amostras de
urina num periodo de 3-6 meses) O risco de problemas de saude relacionado a obesidade
o Fase 3: proteinuria manifesta (excreo de comea a se elevar a partir e IM de 25
albumina > 300 mg/24h por 2 dosagens) Perimetro da cintura > 94 homens e > 80 mulheres
o Fase 4: azotmica (IRC e uremia) Relao cintura-quadril > 0.9 homens e > 0.85 mulheres
Tto: IECA e BRA so capazes de retardar a progresso e, Obesidade primaria multifatorial (genes, ambiente,
traz maior beneficio na fase 1 e 2 estilos de vida e fatores emocionais)
Obesidade secundaria
Neuropatia o Sd. De cushing
Polineuropatias simetricas generalizadas o Hipotireoidismo
o Sensitivo motora perifrica (perifrica simetrica o Insulinoma
distal) o Sd. Do ovario policistico
o Sensitiva aguda o Doena hipotalamica
o Autonomica o Depressao e bulimia
Neuropatias focais e multifocais o Uso de corticoides, BB, antidiabticos,
o Cranianas antidepressivos, neurolpticos,
o De membros (n. mediano, ulnar, peroneal, anticonvulsivantes, sais de litio e inibidores da
lateral da coxa; compressivas: tunel do carpo e protease
tarso) Leptina
o Truncal o Secretado pelos adipocitos em resposta a
o Proximal motora (amiotrofia) hiperalimentao e ganho de peso
o Neuropatia inflamatoria desmielinizantes o Inibe o apetite e ativa a saciedade ao bloquear a
cronica liberao hipotalamica do neuropeptideo Y e
TRIAGEM: semelhante os outros atraves de todos os estimular a secreo do alfa-MSH (promotor da
testes de sensibilidade saciedade)
Polineuropatia simetrica distal (mais comum) o Quando mais obeso maior o nivel de leptina
o Leso de fibras axonais grossas mielinizads e o Quando individuo se alimanta pouco e perde
fibra A (sensbilidade vibratoria e peso bloqueio fisiologico de leptina
proprioceptiva) e de fibras no mielinizadas C Aps uma refeio, a resposta vagal e diversos hormonios
(termica, dolorosa e tatil) so liberados (colecistoquinina, peptideo Y, peptideo
o Distal proximal (em bota em luva) glucagon-like tipo 1)
o Nervos perifericos Grelina
o Sinais: hipoestesia plantar e perda do reflexo o Liberado pelo estomago e duodeno
aquileu o Aumenta o apetite
o Teste do monofilmaneto No SNC:
o Indioso e irreversivel o Orexgenos: neuropeptideo Y
o Sintomas: parestesiais, disestesias, dor o Anorexigenos: serotonina, nora, alfa-MSH,
neuropatica ou hiperpatia (queimao, piora CRH, TRH, fator de transcrio regulao pela
noturna, melhora com a deambulao), cocaina e anfetamina
anlodinea (dor a estimulos no dolorosos)
Complicaes
o Evoluem com leso das fibras motoras
o HAS
causando deformidades (dedos em martelo,
o Resistencia insulinica
dedos em garra e sinal do rezador)
o DM2
o Tto sintomatico: antidepressivo triciclico,
o Dislipidemia
antivonculsivantes, acido alfalipoico
o Osteoartrose mmii
(antioxidante), creme de capsaicina (inibe
o Gota
substancia P dor localizada) e opiodes
o DCA
o ICC
o AVE
o Sindrome da apneia do sono
o Asma bronquica o Complicaes tardia> eroso da banda,
o DRGE desclamento do anel, esofagite
o Litiase biliar e nefrolitiase
o Aumento do risco de CA
o Hipomenorreia, amenorreia
o Acantose nigricans e hirsutismo
o Depresso
Objetivos
o Reduzir o peso de 5-10% do peso anterior
o Reduzir numa taxa de 0,5-1 kg por semana
o Manter peso ps perda
Criterios para tto farmacolgico
o IMC > 30 Gastroenteroanastomose em Y-Roux (Fobi-Capella)
o IMC > 25 na presena de comorbidades o Misto
o Falha em perder peso com tto no o Reduz liberao da grelina pela mucosa do
farmacologico estomago e duodeno
Sibutramina o Complicaes ps-operatorias imediatas:
o Inibidor da recap de serotonina e nora no SNC infeco da ferida, seromas do tec adiposo,
o A droga deve ser mantida por 1-2 anos deiscencia da sutura, peritonite e embolia
o Se no resposderem dentro dos primeiros 2 pulmonar
meses a droga ser ineficaz o Complicaes ps-operatorias: hernia incisional,
o Dose inicial: 10 mg e max de 15 mg colecistite calculosa, anemia ferropriva, m
o Efeitos adversos: boca seca, constipao, absoro de acido folico, calcio, vit lipossoluveis
insonia, rinite e faringite (A,D,E e K), vit B12, B1 (tiamina) e folato,
o Contraindicado: anorexia nervosa, bulimia, sindrome de dumping, estenose do estoma e
HAS no controlada, AVE, DAC, arritmia, ICC ulceras marginais
e uso de IMAO
o Deve ser utilizado com cuidado em: IRC,
disfuno hepatica, ds psiquiatricas, colelitiase
Orlistat
o Inibidor das lipases pancreaticas enzima que
catalisam a quabra dos triglicerides em acidos
graxos livres e monoglicerides, impedindo a
absoro
o 120 mg antes das refeies
o Efeitos adversos: diarreia, esteatorreia, flatos
com descarga, desconforto abdominal e
urgencia fecal

Balo intragastrico
o Alto indice de falha aps 1 ano
o Indicao de perda de peso antes da cirurgia
bariatrica em superobesos (IMC >50)
Gastroplastia de bandagem vertical (Manson)
o Restritivo
o Complicao: deiscencia da linha de
grampeamento, maior ocorrencia de vomitos e
RGE

Banda gastrica ajustavel


o Restritivo
o Pode engordar com ingesto de liquidos
hipercaloricos
o Complicaes precoces: obstruo estomacal,
infeco na banda, perfurao gastrica, Gastrectomia em manga (Sleeve)
hemorragia, broncopneumonia, esvaziamento o Restritiva
gastrico retardado e TVP o Complicaes: sangramento, estenose e fistula
Derivao biliopancreatica com gastrectomia distal
(Scorpinaro)
o Bastante disabsortiva
o Principal complicao: desnutrio proteica

Derivao biliopancreatica com switch duodenal (Hess-


Marceau)
o Derivao biliopancreatica com desvio
duodenal (gastrectomia vertical)