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Crise Tireotxica: Relato de Caso e Reviso de Literatura

Jairo Maropo de Alencar, Carlos Henrique Cmara de Souza, Camilla Menezes Fonseca, Geyson Santos Florncio,
Karen Batista Vogas e Vivian Ellinger

CRISE TIREOTXICA: RELATO DE CASO E REVISO DE


LITERATURA
Jairo Maropo de Alencar
Acadmico da Universidade Severino Sombra, Centro de Cincias da Sade, Curso de
Medicina, jairomaropo@yahoo.com.br

Carlos Henrique Cmara de Souza


Acadmico da Universidade Severino Sombra, Centro de Cincias da Sade, Curso de
Medicina, carloshenrique.camara@hotmail.com

Camilla Menezes Fonseca


Acadmico da Universidade Severino Sombra, Centro de Cincias da Sade, Curso de
Medicina, cmfonsecaa@hotmail.com

Geyson Santos Florncio


Acadmico da Universidade Severino Sombra, Centro de Cincias da Sade, Curso de
Medicina
Karen Batista Vogas
Mdica dos Servios de Clnica Mdica e Terapia Intensiva do Hospital
Universitrio Sul Fluminense, karencpb@yahoo.com.br

Vivian Ellinger
Professora titular da Disciplina de Endocrinologia da Universidade Severino
Sombra

Resumo. A crise tireotxica uma manifestao clnica aguda decorrente de exacerbao da


atividade tireoideana em pacientes acometidos por hipertireoidismo. uma desordem rara,
secundria tireotoxicose, que acomete mais comumente adultos. O artigo faz um relato de
caso de uma paciente acometida por crise tireotxica que s obteve o diagnstico de
hiperfuno tireoidiana aps o quadro de descompensao. Salientamos a necessidade de
medidas emergenciais, como o diagnstico oportuno e a instituio precoce de drogas, que
sejam capazes de reduzir os nveis hormonais tireoidianos e compens-la hemodinamicamente,
de tal forma que possamos evitar um desfecho trgico para o evento, alm disso, essa descrio
visa reforar os dados epidemiolgicos locais quanto a essa situao clnica, uma vez que esse
o 1 caso de crise tireotxica relatado no Hospital Universitrio Sul Fluminense.
Palavras-chave: Crise Tireotxica; Hipertireoidismo; Tempestade Tireoideana.

Thyrotoxic Crisis: a Case Report and Literature Review


Abstract. Thyrotoxic crisis is a manifestation of acute exacerbation due to thyroid activity in
patients suffering from hyperthyroidism. It is a rare disorder secondary to thyrotoxicosis, which
most commonly affects adults. The article reviews the clinical picture of a patient affected by
thyrotoxic crisis that just got diagnosed with thyroid hyperfunction after the onset of
decompensation, we stress the need for emergency measures such as early institution of drugs
that are able to reduce levels hormonal thyroid and compensate her hemodynamically. So that
we can avoid a tragic outcome for the event, in addition, this description is intended to
strengthen the local epidemiological data regarding this clinical situation, since this is the 1st
case of crisis thyrotoxic reported University Hospital Sul Fluminense.
Keywords: Thyrotoxic Crisis; Hyperthyroidism, Thyroid Storm.

Revista de Sade, Vassouras, v. 3, n. 2, p. 67-73, jul./dez., 2012


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Crise Tireotxica: Relato de Caso e Reviso de Literatura
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1. Introduo
A crise tireotxica definida como um estado grave de hipertireoidismo associado a
descompensao de um ou mais rgos (Akamizu et al., 2012).
Existe uma srie de teorias que tentam explicar a fisiopatogenia da crise tireotxica, no
entanto, ainda no existe uma definio exata que explique os mecanismos da doena. As
principais hipteses que a tentam explicar baseiam-se no aumento sbito dos hormnios
tireoideanos que circulam pelo sangue e/ou pelo aumento da quantidade de receptores adrenrgicos
nas clulas alvo, o que explicaria os grandes fenmenos adrenrgicos presentes na doena (Maciel,
2003).
Inmeros sinais e sintomas clnicos podem acompanhar um quadro de crise tireotxica, a
maioria deles so causados pelos altos nveis de hormnios tireoideanos circulantes, a literatura cita
como os principais achados clnicos a hipertermia, a taquicardia com ritmo de fibrilao atrial,
sinais de disfuno do Sistema Nervoso Central (de agitao ao coma), hipertenso arterial
sistmica e insuficincia cardaca de alto dbito (Burch e Wartofsky, 1993). Abaixo segue os
critrios diagnsticos (Tabela 1) de Crise Tireotxica propostos por Burch e Wartofsky:

Tabela 1: Critrios diagnsticos de tempestade tireotxica


Disfuno termoregulatria
Temperatura
Disfuno Cardiovascular
37,0-37,7 Taquicardia
37,8-38,1 Pts 90-109
38,2-38,5 5 110-119 Pts
10 5
38,6-38,8 15 120-129 10
38,9-39,2 20 130-139 15
25 20
> 39,3 30 > 140 25

Efeitos SNC ICC


Ausente 0 Ausente 0
Leve (agitao) 10 Leve (edema MMII) 5
20 10
Moderado (delirium, psicose, letargia) Moderada (estertores em bases)
Grave (convulso, coma) 30 Grave (EAP) 15

Disfuno gastrointestinal / heptica


Ausente
0
Moderada (dor abdominal, diarria, vmitos) Fibrilao Atrial
10
Grave (ictercia) Ausente
0
20 Presente 10

Fator Precipitante
Negativo 0
Positivo 10

Escore superior a 45 pontos indica tempestade tireotxica


Escore entre 25 e 44 pontos indica que a crise eminente
Escore menor do que 25 pontos indica que a crise improvvel

Fonte: Maciel, 2003

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O diagnstico dessa patologia baseado em achados clnicos sugestivos associados a valores
hormonais sricos compatveis com hiperatividade tireoidiana. Alm disso, alguns exames podem
ser solicitados principalmente para acompanharmos a evoluo da paciente, como os mencionados
na Tabela 2 (Maciel, 2003).

Tabela 2: Exames solicitados na Crise Tireotxica

TSH Suprimido (TSH normal ou elevado, se a etiologia for excesso


de secreo de TSH por tumor hipofisrio).

T3 e T4 (total ou livre) Elevados.


Leuccitos Leucocitose com desvio esquerda, mesmo na ausncia de
infeco.
Glicemia Hiperglicemia leve a moderada, mesmo na ausncia de
Diabetes Mellitus, provavelmente pelo aumento da
glicogenlise e da liberao de glucagon mediados por
catecolaminas.
Cortisol Srico Elevado na crise tireotxica, como em qualquer outra situao
estressante, porm, se o resultado for normal, dever ser
interpretado como inapropriadamente baixo, compatvel com
insuficincia adrenal ou por incapacidade da glndula adrenal
em atender demanda decorrente do acelerado turnover dos
glicocorticoides.
Eletrocardiograma Taquicardia, Fibrilao atrial.
Raio-X de Trax Poder evidenciar aumento da rea cardaca e congesto
pulmonar devido a ICC ou velamentos associados infeco
pulmonar.

Avaliao heptica Pode haver hiperbilirrubinemia (casos mais graves), alm de


aumento das transaminases, FA e GGT.
Fonte: Maciel, 2003

Quanto mais precoce a instituio da teraputica nos pacientes com Crise Tireotxica
melhor o prognstico. As bases do tratamento da crise baseiam-se na correo do hipertireoidismo
com a utilizao da droga de escolha que o Propiltiouracil (frmaco que age inibindo a sntese de
hormnios tireoidianos atravs do bloqueio da incorporao do iodo na tireoglobulina, alm de
inibir a converso perifrica de T4 em T3) e no menos importante a utilizao de
betabloqueadores (Propranolol). O objetivo desta droga controlar os sintomas adrenrgicos tpicos
da crise tireotxica e, principalmente, reduzir as taxas de frequncia cardaca de modo a melhorar o
desempenho cardiovascular (Fadel et al., 2000). Alguns autores recomendam tambm o uso de
solues iodadas (lugol) e Glicocorticoides a fim de reduzirem a converso perifrica de T4 em T3
(Migneco et al., 2005). Deve-se reforar o tratamento de suporte nesses pacientes. Cada paciente
deve ter sua prescrio individualizada de acordo com suas necessidades, isso porque uns
necessitam de mais ou menos hidratao venosa, a correo da hiperpirexia deve ser feita com

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Acetaminofeno, preferencialmente, e, nos casos de insuficincia cardaca, pode ser necessrio o uso
de digitlicos (Chiovato, Barbesino e Pinchera, 2001).

2. Objetivo
Descrever um caso de crise tireotxica em uma paciente atendida no Hospital Universitrio Sul-
Fluminense (HUSF) e relacionar com os dados disponibilizados na literatura.

3. Metodologia
Participou do presente estudo uma paciente internada no Hospital Universitrio Sul Fluminense
(RJ), com diagnstico de Crise Tireotxica. A paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido autorizando a publicao cientfica de seu caso.

4. Relato de Caso
Identificao:
K.P.O, sexo feminino, parda, 32 anos, casada, professora, catlica, natural e residente em
Paracambi-RJ.
Queixa Principal:
Corpo todo inchado.
Histria da Doena Atual:
Paciente chegou at a Emergncia de Clnica Mdica do Hospital Universitrio Sul Fluminense
relatando quadro de surgimento de anasarca h aproximadamente 15 dias, sendo que o quadro vem
acompanhado de palpitaes, dispnia em repouso e forte quadro de ansiedade. A mesma refere
ainda quadro de hipooligomenorria h cerca de 12 anos e diarria sem sinais inflamatrios h
aproximadamente 02 anos. Concomitante ao quadro diarreico relata perda ponderal importante
apesar de grande ingesta calrica, confirma sudorese, pele quente e segundo familiares a paciente se
mostra com extrema labilidade emocional nos ltimos meses. Diante das alteraes, a famlia da
paciente procurou um mdico em sua cidade, que solicitou ultrassonografia de abdome, o laudo do
exame de imagem sugeriu o diagnstico de lquido livre na cavidade abdominal. Sendo assim, foi
encaminhada para um segundo mdico para investigao, o qual solicitou exames de funo
tireoideana que vieram com os seguintes resultados: T3: 5,7 ng/dl (VR: 70-200 ng/dl); T4 livre: 216
ng/dl (VR: 0,7-1,5 ng/dl); TSH: 0,03 mUI/L (VR: 0,45-4,5 mUI/L). Com resultados em mos o
mdico lhe orientou a procurar nossa emergncia. Paciente foi internada no HUSF com quadro
clnico de crise tireotxica, foi encaminhada para o servio de UTI onde permaneceu de 06/09/12 a
08/09/12, e depois foi encaminhada para enfermaria onde permaneceu at o dia 06/10/2012, data em
que foi liberada a alta hospitalar com orientaes para acompanhamento ambulatorial.
Histria Patolgica Pregressa:
Nega Diabetes Mellitus, Hipertenso Arterial Sistmica, Doenas infecciosas, transfuses
sanguneas, traumas e alergias medicamentosas. Confirma doenas comuns da infncia (Carto de
vacinao em dia com as vacinaes preconizadas pelo ministrio da sade), e parto operatrio via
cesariana h 12 anos. Nega tireoideopatias na famlia, assim como doenas autoimunes.
Durante a anamnese conclumos que nenhum dos dados presentes na Histria Familiar, Fisiolgica
e Social so relevantes para o quadro clnico da paciente.
Exame Fsico na Internao:
Ectoscopia: Paciente lcida e orientada no tempo e espao, algo agitada, fcies hipertireoidea,
exoftalmia bilateral, anictrica, aciantica, hipocorada (+/++++), desidratada (++/++++) e
taquidispnica.
Sinais Vitais: PA 150 X 90 mmHg; FC 151 bpm; FR 25 irpm; temperatura axilar de 38 C.

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Tireide: Consistncia elstica, superfcie irregular, presena de frmito, aumentada de tamanho
difusamente com predomnio do aumento em lobo esquerdo.
Aparelho Respiratrio: Murmrios Vesiculares Universalmente Audveis sem rudos adventcios.
Aparelho Cardiovascular: Ritmo Cardaco Irregular em 2 tempos, Bulhas normofonticas, Sopro
sistlico pancardaco, ausncia de extrassstoles. Pulsos perifricos simtricos e irregulares.
Abdmen: Asctico; Rudos hidroareos aumentados; macio percusso; Traube ocupado; indolor
palpao superficial e profunda, no foram palpadas massas e/ou visceromegalias.
Membros: Pulsos perifricos presentes, simtricos e irregulares; panturrilhas livres e presena de
edema perifrico ++++/++++ (Figura 1).

Figura 1 - Sinal do Cacifo em Membro Inferior demonstrando franco edema.

Restante do exame fsico sem alteraes.

Na emergncia do Hospital Universitrio Sul Fluminense foi solicitado Eletrocardiograma que


demonstrou traados clssicos de Fibrilao Atrial (Figura 2).

Figura 2 - Intervalo de traado eletrocardiogrfico em derivao DII demonstrando ausncia de onda P e


intervalo RR irregular, achados tpicos de Fibrilao Atrial

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5. Evoluo
Em relao nossa doente o quadro clnico foi marcado por uma importante instabilidade
cardiovascular desde o incio da internao. Logo aps a abordagem inicial a paciente foi
encaminhada para a Unidade de Terapia Intensiva do HUSF onde permaneceu por dois dias at ser
transferida para nossa enfermaria, onde foi acompanhada durante 29 dias at receber alta hospitalar
e seguir para acompanhamento ambulatorial.

6. Discusso do Caso
A importante instabilidade cardiovascular presente no hipertireoidismo se justifica pela grande
influncia que os hormnios tireoidianos apresentam sobre o sistema cardiovascular. Sendo assim,
ao recebermos uma paciente com quadro de instabilidade clnica e hemodinmica, sem diagnstico
prvio de tireoideopatia, imediatamente aps a admisso no servio de emergncia a paciente
recebeu cuidados de suporte avanado de vida. Foi realizada cardioverso para reverso de
fibrilao atrial, iniciado dose de ataque de 1200 mg de Propiltiouracil. Hidrocortisona foi prescrita
com intuito de reduzir a converso perifrica de T4 em T3, Propranolol foi iniciado para reduzir a
frequncia cardaca e melhorar o quadro hemodinmico da paciente. Alm disto, foi iniciada
teraputica com bloqueio triplo do nfron com Furosemida, Hidroclorotiazida e Espironolactona
pelas grandes dimenses da anasarca que a paciente apresentava. Durante a permanncia na
enfermaria a paciente desenvolveu quadro importante de hipocalemia (1,7 mEq/L) sendo necessria
a reposio oral e venosa de Cloreto de Potssio. O controle hemodinmico sem dvida foi nosso
maior desafio, uma vez que pela hipervolemia refratria a paciente culminava com quadros
hipertensivos que foram controlados com uso de Enalapril associados aos diurticos citados acima.
Esses distrbios cardiovasculares so reconhecidos em outros relatos (Gomes et al 2009). As crises
tireotxicas so habitualmente deflagradas por um fator precipitante. Nesse caso especificamente
supomos que o precipitador da crise possa ter sido uma infeco baixa do trato urinrio que a
paciente apresentava no momento da internao. Fato que, geralmente, esses deflagradores
costumam ser processos infecciosos, a maioria dos trabalhos citam o choque sptico como uma das
principais causas de bito nesses pacientes. Os corticrticides e o propiltiouracil podem induzir
uma imunossupresso importante. Este eventual estado de imunossupresso pode explicar a
agressividade das infeces e a respectiva reao inflamatria sistmica que em certos casos
apresentam um desfecho trgico (Nayak e Burman, 2006).
A diarreia, um achado clssico do hipertireoidismo normalmente costuma apresentar-se por
um intervalo de tempo menor que o relatado pela paciente. No localizamos relatos na reviso
bibliogrfica de diarreia que se aproximasse de 02 anos, tempo esse descrito em nosso relato.
Essa descrio refora os dados da epidemiologia local e, principalmente, deve servir para
salientar a importncia do diagnstico precoce do hipertireoidismo e assim reduzir a possibilidade
de descompensao desses pacientes, o que poderia acarretar em quadros graves como o de crise
tireotxica. Reforamos que esse o 1 relato de crise tireotxica realizado no Hospital
Universitrio Sul Fluminense (servio hospitalar referncia para uma grande regio do interior do
estado do Rio de Janeiro).

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Referncias
Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, Wakino S, Iburi T, Tsuboi K, Monden T, Kouki T, Otani
H, Teramukai S, Uehara R, Nakamura Y, Nagai M, Mori M; (2012). Diagnostic criteria, clinical
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