UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
E.A.P. ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

ESTUDIANTE:

Srta. Laura Alejandra Acosta Silencio

DOCENTE
Lic. Cecilia Chvez Camacho

SEDE:

Hospital Edgardo Rebagliati Martins

SERVICIO:

Emergencia de Salud Mental

LIMA - PERU
2016
 INDICE

INTRODUCCIN

CAPITULO I: Valoracin5

A. Situacin Problemtica.....................................................................5
B. Recoleccin de datos.......................................................................5
C. Confrontacin con la literatura y Anlisis e
interpretacin..13

CAPITULO II: Diagnstico..17

CAPITULO III: Planeamiento.19

A. Objetivos generales.....20
B. Plan de cuidados..21

CAPITULO IV: Ejecucin y Evaluacin..22

2
 INTRODUCCIN

Durante los ltimos aos la salud mental y la psiquiatra han tomado relevancia
en nuestra sociedad, debido al aumento de personas que padecen problemas
psiquitricos y sus consecuencias est aumentando de forma alarmante en el
mundo, segn el Informe Mundial de la Salud, debido al envejecimiento de la
poblacin, la agudizacin de los problemas sociales y los desrdenes pblicos.
Por ello es importante planear y ejecutar un plan de cuidado centrado en las
necesidades especficas y generales que plantea un paciente con trastorno
psiquitrico.

La esquizofrenia de inicio por encima de los 60 aos es una entidad

excepcional, con una tasa de prevalencia que oscila entre 0.1 y 0.5%.SEGUN
QUE FUENTE MENCIONALO

Los sntomas, en lo que se refiere a delirios y alucinaciones, difieren poco de la

tpica esquizofrenia de inicio por debajo de los 40 aos. Sin embargo, el grupo
de esquizofrnicos de ms de 60 aos tiene caractersticamente la capacidad
de ocultar sus sntomas psicticos durante largos perodos de tiempo, debido a
que estos pacientes pueden mantener tanto la funcin cognitiva como la
personalidad preservadas durante aos. Este rasgo dificulta enormemente el
diagnstico inicial y la deteccin precoz de reagudizaciones, pero, por otro
lado, ayuda a diferenciar esta patologa del grupo de las demencias, en las que
el deterioro global clnicamente significativo suele precisar menos tiempo de
evolucin.

Aunque la esquizofrenia es una causa relativamente frecuente de

pseudodemencia, la entidad que con mayor probabilidad cursa con
pseudodemencia es la depresin.

Dado que la sintomatologa negativa es excepcional en las esquizofrenias de

inicio senil, es difcil saber hasta qu punto la inhibicin y el retraimiento social
del paciente responden a una eleccin personal para ocultar sus sntomas, o se

3
trata ms bien de un estado de depresin reactiva a la compleja situacin de
estrs que pueda rodear al sujeto, y que probablemente acte como estresor
precipitante de la reagudizacin psictica.

El presente trabajo trata de abordar un plan de cuidado de enfermera en una

paciente senil de 70 aos con esquizofrenia en el servicio de emergencia en
Salud mental en el hospital nacional Edgardo Rebagliati Martins. MENCIONA
LOS CAPITULOS DE TU TRABAJO

4
CAPITULO I

VALORACIN

5
 A. SITUACION PROBLEMTICA

En el servicio de emergencia en Salud Mental en el Hospital Nacional Edgardo

Rebagliati Martins ambiente 4 cama 1 se encuentra a una adulta mayor de
aproximadamente 70 aos de tez triguea somnolienta con la fascie
desorientada, cabellos desordenados, piel seca, va perifrica en miembro
superior izquierdo, arropada hasta los hombros y quejumbrosa.

Al interactuar con ella refiere: Hola, soy Mercedes me han trado mis
sobrinos, pero me han dejado sola aqu no s por qu me han trado, dicen
que estoy enferma

B. RECOLECCION DE DATOS

1. Datos de filiacin:

1.1 Datos del paciente.

Nombre: Rodriguez Caycho Mercedes

Edad: 78 aos
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Caete
Procedencia: Caete
Grado de Instruccin: Educacin primaria completa
Estado civil: Soltero
Religin: catlica

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 Ocupacin: Jubilada
Idioma: espaol

1.2 Datos del grupo familiar.

a. Relaciones Interpersonales:
Vive sola, su cuado y sobrinos la visitan entre semana y
a veces la persuaden para llevarla con ellos.

b. Funciones principales de cada uno de los miembros.

Paciente: pensionista

c. Comunicacin en el grupo familiar:

Hermana menor fallecida, nula comunicacin con su
cuado y ocasional comunicacin con sus sobrinos, prefiere
que la dejen sola.

d. Estilos de vida antes de la enfermedad:

Haca los quehaceres de su casa con normalidad, iba a
misa y coma lo que le apeteciera.

e. Emocin expresada frente al paciente:

El sobrino de la paciente se muestra preocupado por su
salud.

2. Datos de antecedentes relacionados a la enfermedad:

2.1 Breve historia personal:

Tipo de nacimiento: Parto vaginal
Ubicacin parental: Cuado y sobrinos (Caete)
Desarrollo psicomotriz: Continua su tratamiento
Aspecto emocional de la infancia: No refiere
Sexualidad: Femenino

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 Escolaridad: Primaria completa
Enfermedades sufridas: Niega
Alergias: Ninguna
Accidentes: Niega
Hbitos nocivos: Niega

2.2 Datos relacionados a la enfermedad actual:

a) Motivo de consulta:
Sobrino refiere que ltimamente ha tenido episodios de
conducta agresiva y alucinaciones visuales, ella tomaba
medicacin, pero sostiene que hace 20 das ha dejado de
tomarla.
b) Forma de inicio de la enfermedad:
Empez hace unos 25 aos, llevaba control mdico
mensual.
c) Curso de la enfermedad:
Enfermedad Crnica, ya tiene ms o menos 25 aos.
d) Reaccin de la familia:
La familia comprende que est enfermo y que deben estar
bajo medicacin.
e) Participacin en el tratamiento:
La familia apoya en el tratamiento.
f) Costumbres referentes a la enfermedad:
La familia comprende que es una enfermedad y que debe
estar bajo constante vigilancia.
g) Examen del estado mental del paciente:

1. Apariencia General

a. Postura

Erguido ( ) Encorvado ( ) Relajado () Oscilante ( )

Tenso ( ) Inquieto ( )

b. Contextura

Normal ( ) Obeso ( ) Delgado () Muy delgado ( )

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 c. Estado de higiene y acicalamiento

Limpio () Sucio ( ) Pulcro ( )

d. Vestimenta
Adecuada a la estacin () No adecuada a la estacin ( )

e. Apariencia
Aparenta su edad cronolgica () Varonil ( ) Femenina ( )
No aparenta su edad cronolgica ( ) Afeminado ( )

f. Estado de animo
Alegre () Triste ( ) Irritable () Aplanado ( )
Asustadizo ( ) Aptico ( ) Indiferente ( ) Afligido ( )

1.2.1. Conducta Motora e instintiva

a. Conacin
Abulia ( ) Hipoabulia ( ) Impulsos () Compulsiones ( )

b. Ejecucin
Apraxia ( ) Hipo actividad ( ) Hiperactividad () Acatisia ( )

1.3 Actitud hacia el examinador

Cooperador () No cooperador ( ) Atento () Interesado ( )

Desconfiado ( ) Franco ( ) Evasivo () Seductor ( )
Agresivo ( ) Indiferente ( ) Paranoide ( )

2. Lenguaje

Disartria ( ) Tartamudez ( ) Dislalia ( ) Taquilalia ( )

Bradilalia ( ) Ecolalia ( ) Aculalia () Mutismo ( )
Coprolalia ( ) Disprosodia ( ) Soliloquio ( ) Verborrea ( )
Circunstancial ( ) Glosolalia ( ) Incoherencia ( )

3. Estado afectivo, Estado de nimo:

3.1 Cmo est su estado de nimo? Sentimiento que expresa

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 Jubilo ( ) Serenidad ( ) Confianza () Felicidad ( )
Satisfaccin ( ) Alegra ( ) Buen humor ( ) Desesperanza ( )
Malestar ( ) Desaliento ( ) Desamparo ( ) Tristeza ( )
Ira/ clera ( ) Nostalgia ( ) Pena ( ) Temor ( )
Miedo ( ) Enfado ( ) Celos ( )

3.2 Cmo se valora usted? Sentimiento que expresa

Fuerte () Orgulloso ( ) Rebelde ( ) Triunfador ( )

Desafiante ( ) Vanidoso ( ) Culpable ( ) Avergonzado ( )
Tmido ( ) Con superioridad ( )

3.3. Respuesta afectiva que presenta:

Afecto inapropiado ( ) Afecto aplanado ( ) Labilidad emocional ()

Disforia ( ) Irritabilidad ( ) Euforia ( )
Exaltacin del nimo ( ) Ambivalencia afectiva ( ) Depresin( )
Melancola ( ) Alexitimia ( ) Mana( )
Hipomana ( ) Anhedocia ( ) Apata ( )
Acatexia ( ) Ansiedad ( ) Miedo ( )
Angustia ( ) Agitacin ( ) Culpa ( )

4. Pensamiento

4.1 Alteraciones en la forma del pensamiento:

Fuga de ideas ( ) Disgregacin ( ) Pensamiento ( ) Inhibido ( )

Bloqueo ( ) Circunstancial ( ) Incoherencia ( ) Neologismo ( )
Asociaciones por asonancia ( ) Claustrofobia ( ) Zoofobia ( ) Fobia
social ( ) Perseverancia ( ) Verbigeracin ( )

a. Ideas delirantes o delirios:

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 Ideas sobrevaloradas ( ) Delirio de persecucin ( ) Delirio de referencia ()
Delirio de dao () Delirio de autoacusacin ( )
Sustraccin del pensamiento ( ) Publicacin del pensamiento ( )
Insercin del pensamiento ( ) Delirio nihilista ( ) Delirio de sumisin ( )
Delirio extravagante ( ) Delirio Hipocondriaco ( ) Delirio mstico ( )
Delirio celotpico ( ) Delirio erotomana ( ) Delirio de grandeza ( )
Ideacin suicida ( ) Ideacin homicida ( )

5. Percepcin

5.1 Pseudopercepciones

Alucinaciones gustativas ( ) Alucinaciones ( ) Alucinaciones

auditivas ( ) Alucinaciones visuales () Alucinaciones olfativas ( )
Ilusiones ( ) Alucinaciones tctiles ( ) Micropsia ( )
Alucinaciones cenestsicas ( ) Macropsia( )
Despersonalizacin ( ) Desrrealizacin ( ) Fuga ( )
Personalidad mltiple ( ) Agnosia ( ) Agnosia
visuales ( ) Astereognosia ( ) Somatopagnosia ( )

6. Funciones Intelectuales

6.1 Sensorio

Lcido ( ) Alerta ( ) Lcido pero distrado () Letrgico ( )

Estuporoso ( )

6.2. Orientacin

Tiempo: Da () Mes () Ao () Da de la semana ()

Lugar: Piso ( ) Ciudad () Provincia ( ) Departamento ()

Pas ()

6.3 Memoria

a. Alteraciones de la memoria

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 Amnesia antergrada ( ) Paramnesias ( ) Amnesia retrograda ( )
Falso reconocimiento () Falsificacin retrospectiva ( ) Fabulacin ( )
Represin ( ) Laguna mental ( ) Hipermnesia ( )

h) Evaluacin del estado fsico en general:

Peso:
Talla:
Signos Vitales: 120/70 mmHg
Estado de piel: Seca
Estado de mucosa: Seca

i) Tratamientos recibidos:
Haloperidol 5mg amp I.M. c/ 8h
Diazepam 10mg- amp E.V. lento y diluido
j) Exmenes auxiliares:
k) Diagnostico Psiquitrico:
F20.0 Esquizofrenia
l) Evolucin y Pronostico:
La paciente de 78 aos tuvo su primer diagnstico hace
25 aos desde el cual ha tenido un control mdico
mensual, esta es la primera hospitalizacin debido al
abandono del tratamiento.

3. SEGN TEORICAS:

Hildegard Peplau:

ORIENTACIN: Al ingresar al servicio de Emergencia del Hospital Edgardo Rebagliati

Martins nos identifica como estudiante de enfermera, que le ayudara para la
satisfaccin de sus necesidades.

IDENTIFICACIN: Busca ayuda, expresa sus sentimientos manifestndonos que se

siente desorientada, que quiere irse pronto a su casa.

APROVECHAMIENTO Y RESOLUCIN: en proceso

Dorotea Orem:

Es una paciente con grado de dependencia. Porque tiene dficit parcial de

autocuidado.

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 C. CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E
INTERPRETACION:

DATOS CONFRONTACION CON LA ANALISIS E

SELECCIONADOS LITERATURA INTERPRETACION

La Esquizofrenia es un La seora Mercedes

trastorno emocional de orden Rodrguez es una
Esquizofrenia
psictico, que se caracteriza paciente con
Paranoide F20.0
por perturbaciones esquizofrenia que
fundamentalmente con el debido al abandono del
contacto con la realidad, con tratamiento ha
delirios, alucinaciones manifestado conducta
ambivalencias, afecto agresiva y
inadecuado y una conducta alucinaciones visuales
retrada, caprichosa y que provocan conflictos
regresiva. Esta enfermedad entre las personas que
afecta aproximadamente el estn a su cuidado.
1% de la poblacin mundial y
se distribuye por igual en
hombres y mujeres. Aunque
puede surgir en cualquier nivel
socioeconmico, es ms
frecuente en personas
desfavorecidas. El 10% de

13
 todos los individuos
esquizofrnicos acaban
suicidndose (Andreasen
1995),esto debido al intenso
malestar que conlleva el
trastorno.

CAPITULO II

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

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FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:
Riesgo de violencia R/C delusiones de dao y referencia.
Riesgo de cada R/C episodios de agitacin psicomotriz, disminucin
de tono muscular secundario a edad cronolgica avanzada
Riesgo de deterioro parental con sobrinos R/c delusiones de dao y
referencia.
Dficit del autocuidado: alimentacin, higiene y eliminacin R/c
deterioro de la habilidad en el autocuidado y disminucin de la
capacidad cognitiva y disminucin de tono muscular secundario a
edad cronolgica avanzada
Riesgo de soledad R/c episodios de aislamiento y falta de contacto
con personas percibidas como importantes o significativas
secundario a sntomas activos de su enfermedad mental de fondo.

15
 CAPITULO III
PLANEAMIENTO DE
ENFERMERIA

16
A. OBJETIVOS GENERALES
Evitar cadas.
Prevenir episodios de violencia dirigido a otros
Potenciar la socializacin
Ayuda con los autocuidados

B. ESQUEMA DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE RESULTADO ACCIONES DE

ENFERMERIA ESPERADO ENFERMERIA

Riesgo de violencia R/C Se espera disminuir la Tomar Funciones

delusiones de dao y aparicin de episodios Vitales.
referencia. de violencia en el
1. Vigilar que no
paciente
haya objetos
cortantes en su
alrededor.
2. Realizar la
sujecin
mecnica de
cintura a la
paciente
siguiendo la
tcnica correcta.
3. Administrar los
psicofrmacos
para un efecto
sedante
(haloperidol 5 mg

17
 ampolla IM. y
diazepam 10 mg
ampolla EV.
Lento y diluido)
4. Vigilancia de
conducta de
forma
permanente

Riesgo de cada R/C Se espera prevenir 1. Establecer una

agitacin psicomotriz, cadas. interrelacin
edad cronolgica enfermera-
avanzada y disminucin paciente.
de tono muscular. 2. Realizar la
sujecin
mecnica de
cintura segn la
tcnica correcta.

3. Vigilancia
permanente.

4. Asistir en la
ambulacin del
paciente.

Dficit del autocuidado: Se espera compensar y 1. Escuchar

alimentacin, higiene y apoyar en el detenidamente a
eliminacin R/c autocuidado de la la paciente para
deterioro de la habilidad paciente. poder
en el autocuidado y comprenderlo
2. Realizar el bao
disminucin de la
corporal en ducha
capacidad cognitiva.

18
Corregir con lo de arriba asistida.
3. Vestir y asesorar
en la higiene de
manos y boca.
4. Asistir en la toma
de desayuno.
5. Administracin de
medicamentos

19
 CAPITULO IV

EJECUCIN Y EVALUACIN
DEL PLAN DE
INTERVENCIN

20
Completar el trabajo!!!!!!!!!

ACCIONES DE ENFERMERIA RESULTADO OBSERVADO

EJECUTADAS (Evaluacin)

Tomar Funciones Vitales. La paciente ha colaborado sin ningn

problema.
1. Vigilar que no haya objetos
cortantes en su alrededor.
2. Realizar la sujecin mecnica
de cintura a la paciente
siguiendo la tcnica correcta.
3. Administrar los psicofrmacos
para un efecto sedante
(haloperidol 5 mg ampolla
IM. y diazepam 10 mg
ampolla EV. Lento y diluido)
4. Brindar consejera a la
paciente.

5. Establecer una interrelacin La paciente ha colaborado sin ningn

enfermera-paciente. problema.

6. Realizar la sujecin mecnica

de cintura segn la tcnica
correcta.

7. Vigilancia permanente y
cercana.

8. Escuchar detenidamente a la La paciente ha colaborado sin ningn

paciente para poder problema.
comprenderlo
9. Realizar el bao corporal en
ducha asistida.
10. Vestir y asesorar en la higiene
de manos y boca.
11. Asistir en la toma de
desayuno. 21
12. Administracin de
medicamentos