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POLGRAFO DE DESORDENS DE LINGUAGEM NA IDADE ADULTA.

I-DESORDENS DE LINGUAGEM NA IDADE ADULTA.


1.1.Linguagem e os Hemisfrios Direito e Esquerdo.
Investigaes cientficas propem que mais de 95% dos destros e 75% dos
canhotos tm o hemisfrio esquerdo (HE) dominante para a linguagem. O HE tem
a tarefa de analisar a seqncia dos estmulos (lingsticos e no lingsticos),
enquanto o hemisfrio direito (HD) mais especializado na anlise de estmulos
presentes ao mesmo tempo (reconhecimento e produo da fala com inteno
emocional, reconhecimento de gestos afetivos, mmica facial) e no processo
automtico de palavras do tipo substantivos, concretos, imaginveis e com maior
ndice de freqncia no lxico.
Em 1863, Marc Dax, j propunha o princpio de que os dois hemisfrios tm
contribuio, embora assimtrica, na linguagem. Vrias pesquisas em pacientes
lesionados no HD sugerem que nestes casos so freqentes no s problemas
prosdicos, mas, e tambm, problemas com o processamento semntico das
palavras, com as habilidades textuais e com a percepo e gerenciamento de
informaes do contexto (e entre este e a relao comunicativa que se desenvolve
entre os interlocutores). Como resultante desses distrbios observa-se uma
inadequao da sensibilidade do indivduo ao contexto comunicativo com uma
inabilidade para usar a linguagem de forma coerente.
O HE o hemisfrio especializado na fala e na linguagem. A rea de Broca,
no lobo frontal (regio anterior), a rea nobre do processamento motor da fala
(expresso); a rea de Wernicke, no lobo temporal (regio posterior), a rea
nobre do processamento sensorial da fala (compreenso). Essas duas reas
esto localizadas na regio do sulco central e da fissura de Sylvius,
respectivamente.
Alguns distrbios da comunicao humana, como as Afasias, originam-se em
leses focais do HE; outros, como os decorrentes das doenas degenerativas, tm
sua origem em leses difusas nos dois hemisfrios.
Dentre os distrbios especficos de linguagem relacionados mais
freqentemente aos quadros de leses no HE, destacamos:
Perda total da linguagem;
Neologismo;
Disprosdia
Manuteno da fala automtica com reduo da fala intencional;
Ecolalia
Anomia;
Dificuldade em acessar o lxico ou recuperar informaes a ele
referentes;
Agramatismo;
Parafasia;
Linguagem perseverativa (quer na modalidade oral, quer na modalidade
escrita);
Distrbios pragmticos e discursivos.
Dentre os distrbios especficos da linguagem referidos mais freqentemente aos
quadros de leso no HD, evidenciamos a dificuldade em:
Adequar a linguagem e o discurso ao contexto de produo;
Usar linguagem contextualizada quando houver necessidade de
negociao de sentido (entre os interlocutores) para o desenvolvimento
natural do dilogo;
Processar lingisticamente os vrios aspectos semnticos do lxico;
Processar habilidades de nvel textual;
Processar prosdia;
Perceber e organizar as informaes que envolvam aspectos emocionais
da comunicao;
Processar informaes referenciais e inferenciais;
Lidar lingisticamente com ambigidade.
Alguns processos especializados do HD afetam a comunicao de forma
mais direta e outros de forma mais indireta. Dentre os que afetam diretamente
citamos: reconhecimento e produo de fala com inteno emocional, cadncia,
gestos afetivos, processamento automtico de palavras substantivas concretas,
imaginveis e freqentes. Dentre os que afetam mais indiretamente destacamos:
reconhecimento de mmica facial, processamento holstico da informao,
raciocnio visuoespacial, processamento musical geral, cpia de figuras, memria
no-verbal.
1.2.Centros da Fala e da Linguagem no Crebro
No hemisfrio dominante, duas grandes reas corticais tm sido identificadas
como sendo especializadas nas funes de linguagem. Estas duas reas esto
localizadas na regio perissilviana (regio ao redor da fissura de Sylvius) e
incluem as reas anteriores (motor) e posterior (sensorial) da fala e da linguagem.
A rea anterior da fala e da linguagem foi primeira identificada por Paul Broca
em meados do sculo XIX e , portanto, comumente classificada como rea de
Broca. A rea de Broca ocupa a parte opercular e a parte triangular do giro frontal
inferior (tambm chamadas de 3 circunvoluo frontal), que representam as reas
44 e 45 de Brodmann, e localiza-se imediatamente em frente rea do controle
cortical motor responsvel pelos rgos perifricos da fala.
A rea posterior da fala e da linguagem localiza-se posteriormente fissura
de Rolando. A existncia dessa rea foi primeiramente indicada por Carl Wernicke,
em 1870.
Wernicke, originalmente indicou que a rea de associao auditiva (rea 22
de Brodmann) no hemisfrio dominante (rea de Wernicke) atua como um centro
da linguagem. Autores subseqentes tm modificado e ampliado esta rea,
incluindo uma maior parte do lobo temporal e partes do lobo parietal.
As reas posteriores e anteriores da fala e da linguagem comunicam-se uma
com a outra atravs do fascculo arqueado, um feixe de fibras de associao que
cursa como parte de um longo trato de associao chamado de fascculo
longitudinal superior. O fascculo arqueado estende-se ao redor da regio insular e
conecta amplamente parte dos lobos frontal e temporal.
Atravs da observao de pacientes com dficits da fala e da linguagem,
com locais de leso conhecidos, a rea da linguagem posterior responsvel
pelas tarefas que se relacionam com o reconhecimento, a compreenso e a
formulao da linguagem. Como essa regio do hemisfrio cerebral tambm
responsvel pela recepo dos estmulos sensoriais atravs do sistema auditivo,
visual e somatossensorial (sensaes corpreas), supes-se que elementos da
linguagem que so transmitidos atravs dessas modalidades, so processados
nessa rea do hemisfrio. Em contraste com a rea posterior, a rea anterior da
linguagem est envolvida com a programao e execuo de atos, tais como
aqueles que resultam na fala, na escrita e no gesto.
Sendo as duas reas conectadas, supem-se, portanto que informaes
concernentes fala ou escrita de palavras so codificadas e traduzidas na rea
posterior da linguagem e, como conseqncia disso, danos na rea posterior
resultam em enfraquecimento da habilidade para compreender palavras escritas e
faladas. A compreenso da fala acontece quando impulsos auditivos so
mandados ao crtex auditivo de ambos os hemisfrios e subseqentemente
transmitidos rea posterior da linguagem no hemisfrio dominante para
decodificao. A compreenso de palavras escritas, por outro lado, acontece
quando impulsos visuais so transmitidos ao crtex visual no lobo occipital em
cada hemisfrio e subseqentemente so transmitidos rea posterior da
linguagem. Logo depois da decodificao na rea posterior, a informao
passada para a rea anterior, via fascculo arqueado, para que a programao
complexa dos rgos da fala possa ser feita e haver uma resposta verbal. O
prejuzo da rea anterior da linguagem, portanto, resulta em problemas de
produo da linguagem envolvendo planejamento e execuo. A rea anterior
recebe informao do crtex motor primrio de cada hemisfrio e ento so
enviadas instrues de impulsos motores dos msculos do mecanismo de
produo da fala para haver a resposta verbal.
1.3.Etiologia das Desordens de Linguagem no Adulto.
A neuropatologia que capaz de produzir alteraes estruturais em
determinadas pores do crebro capaz de produzir um dficit da comunicao
na forma de um distrbio da fala, ou de linguagem, ou ambas. Doenas de
evoluo muitssimo diferentes podem afetar estruturas do crebro e assim
produzir anormalidades similares nas funes cerebrais. Conseqentemente, a
localizao neuroanatmica da leso no crebro, ao contrrio do agente causador,
que determina largamente a natureza do dficit de comunicao.
As principais doenas do sistema nervoso que produzem distrbios da fala e
da linguagem so: AVCs, Traumatismos e Demncias (Parkinson e Alzheimer).

1.3.1.Acidente Vascular Cerebral.


Quando o sangue que supre o crebro seriamente perturbado
espontaneamente, esta perturbao conhecida como um acidente ou
acometimento cerebrovascular. As trs principais caractersticas dos acidentes
cerebrovasculares incluem: um ataque abrupto de disfuno focal do crebro; a
incapacidade produzida a mais grave prxima ao acidente vascular e dentro de
um curto perodo aps o ataque, e se o paciente sobreviver, a incapacidade tende
a melhorar, em alguns casos parcialmente, em outros quase totalmente.
Os acidentes Cerebrovasculares podem ser divididos em dois tipos
principais: leso isqumica e leso hemorrgica. Leso Isqumica ocorre quando
o fornecimento de sangue de parte do crebro se torna repentinamente
inadequado (insuficiente) para as funes das clulas do crebro. Leses
Hemorrgicas ocorrem quando um vaso sangneo se rompe e o sangue corre
atravs do tecido cerebral, destruindo-o. Esse sangue pode ser localizado fora do
crebro, em um dos espaos entre as meninges, causando compresso do
crebro dentro do crnio.
Leso Isqumica pode originar-se de dois modos primeiramente atravs da
ocluso dos vasos pela formao de trombos e secundariamente atravs da
ocluso dos vasos por mbolos.
A importncia central em ambos os tipos de leso isqumica est no fato de
que elas privam o tecido cerebral do oxignio necessrio. Ambas trombose e
embolia causam isquemia aguda nos tecidos, recebendo seus suprimentos
vasculares pela ocluso dos vasos que, ao redor, produzem uma rea de clulas
mortas (infarto). Enfartasses emblicas desenvolvem-se muito mais rapidamente
do que infartos trombticos. Ambos, os neurnios e os impulsos mielinizados, so
afetados, mas a substncia branca consideravelmente menos sensvel
isquemia do que a substncia cinzenta (crtex). O centro de um infarto poderia ser
totalmente destrudo, mas perto da periferia pode haver preservao dos impulsos
da substncia branca, e h muitas vezes nos arredores uma zona de menor
isquemia em que clulas cessam suas funes sobre um funcionamento
temporrio, mas no ocorre morte celular. Com o tempo, algumas dessas leses
neuronais se recuperam suficientemente, reassumindo suas funes, e muitos
nveis de substncia branca sobrevivem, conduzindo impulsos novamente. Este
demorado retorno das funes dentro de certas reas enfartadas proporciona uma
explicao para a recuperao espontnea to freqentemente vista em muitos
tipos de afasia.
Ataques isqumicos variam em suas severidades. Por um lado, um vaso
principal pode ser quase totalmente obstrudo por trombose ou por um embolismo
maior. Por outro lado, um ataque isqumico pode ser somente transitrio e,
portanto, pode no privar o tecido cerebral de oxignio por tempo suficiente para
causar leso cerebral permanente.
Leses hemorrgicas podem produzir ataque sbito, por evoluo de dficit
mximo que ocorrem em uma forma suave e gradual por muitas horas.
Hemorragia cerebral, quando resulta de doena vascular est mais
freqentemente associada hipertenso, mas ela pode ocorrer por uma variedade
de patologias que afetam os vasos cerebrais, tais como Aneurismas, Angiomas,
Malformao Arteriovenosa, Discrasia Sangnea ou Arterite.
Muitas hemorragias ocorrem durante atividades e sem aviso. O acidente,
portanto, abrupto e est associado a dores de cabea severas, vmitos e
freqentemente perda da percepo interna. O local mais comum de hemorragias
intracerebrais a regio da cpsula interna, l que os pacientes queixamse
subitamente de algum mal na cabea, seguido por dor de cabea, Disartria e/ou
Afasia, paralisia abaixo do lado oposto do corpo e alteraes variveis de
percepo interna. Em relao ao prognstico, a recuperao de leses
hemorrgicas pior do que em leses isqumicas.
Hemorragias intracerebrais geralmente envolvem estruturas mais profundas
do crebro do que do crtex cerebral, e produzem leses cerebrais, tanto por
destruio local como por compresso do tecido cerebral. A fora do sangue vindo
de um vaso sangneo rompido lesa diretamente o tecido cerebral. Esse
extravasamento de sangue forma um cogulo chamado Hematoma, que aumenta
em tamanho e desaloja o tecido cerebral ao redor.
A outra maior causa de leses hemorrgicas a ruptura de Aneurismas
Intracraniais. Sendo este um alargamento da delgada parede de vasos
sangneos muitas vezes encontrado no Polgono de Willis ou em ramos maiores.
Eles tendem a aumentar em tamanho e podem produzir paralisia de nervos
cranianos ou ataques focais em virtude da compresso de estruturas adjacentes,
antes da ruptura. Geralmente as rupturas ocorrem durante atividade e produzem
dor de cabea severa, colapso e inconscincia. Comumente sangramentos
ocorrem dentro do espao subaracnide, mas podem tambm ocorrer dentro do
tecido cerebral, formando uma hemorragia intracerebral. Nesse ltimo caso, a
inconscincia prolongada e sinais focais, tais como hemiplegia, hemianestesia e
afasia podem tambm ocorrer.
1.3.2.Traumatismos:
O traumatismo craniano pode causar uma srie de problemas de
comunicao. Dependendo da localizao da leso no sistema nervoso, pode
estar associado a distrbio da fala, da linguagem ou a ambos.
Os ferimentos na cabea podem dividem-se em dois tipos principais: abertos
e fechados. No ferimento aberto, o crebro e as meninges ficam expostos. O
ferimento fechado difere do aberto medida que as meninges permanecem
intactas, mesmo que o crnio esteja fraturado.
Groher (1983), encontrou indicaes de que pacientes com ferimentos
abertos mantinham dficits de linguagem por mais tempo do que aqueles com
ferimentos fechados, e que no perodo inicial ps-trauma, pacientes com
ferimentos fechados apresentam menos dficit de comunicao do que os
pacientes com ferimentos penetrantes.
Varias so as complicaes que podem resultar do traumatismo craniano,
incluindo: contuses, lacerao e fraturas cranianas; leses vasculares; infeces;
aumento da presso intracraniana; rinorria e otorreia; leses nos nervos
cranianos; leses cerebrais focais; epilepsia ps-traumtica; e vertigem ps-
traumtica.
As leses cerebrais subseqentes a traumatismo craniano podem ser de
natureza focal, multifocal ou difusa e podem envolver qualquer parte do crebro.
Conseqentemente, podem estar associadas a uma srie de dficits
comunicativos, dependendo primeiramente da localizao e da extenso da leso.
Ferimentos fechados tendem a produzir patologia mais difusa, enquanto que os
ferimentos abertos so geralmente associados a patologias mais focais.

A maioria dos traumatismos cranianos na vida civil se deve a ferimentos


fechados. A fora do impacto na cabea distribuda por todas as partes do
crebro que, portanto, so atingidas em graus variveis.
Ao todo, trs foras destrutivas diferentes so aplicadas ao crnio no
momento do impacto: compresso, tenso e esgaramento. A compresso fora o
tecido cerebral a compactar, a tenso o fora a se expandir e o esgaramento, se
desenvolve primariamente nos pontos onde o crebro avana sobre as suturas
sseas e de ligamentos dentro da caixa craniana.
Vrios autores relataram a ocorrncia de Disartria subseqente a
traumatismo craniano. Dependendo do ponto especfico da leso, se no ou
perifrico, o traumatismo pode resultar em diferentes tipos de disartria, incluindo a
flcida, a espstica e a mista.
mais comum os traumatismos provocarem leses simultneas nos
neurneos motores superiores e inferiores, bem como nas outras partes do
crebro, portanto muitos pacientes apresentam um tipo misto de Disartria, como a
Flcido/ espstica, ou a espstico/ atxica.
Quando decorre de um trauma a Disartria geralmente acompanha uma
perturbao de linguagem no estado agudo ps-traumatismo. Muitos autores,
porm, observaram que nesses casos os sintomas disrtricos costumam persistir
depois que a linguagem retorna a nveis quase normais.

Alm disso, a literatura contm relatos de estudos demonstrando que


pacientes com traumatismos cranianos apresentam uma srie de deficincias
neuropsicolgicas, que incluem dficits de concentrao, ateno, memria,
resoluo de problemas no-verbais, anlise e sntese de parte /todo, organizao
conceitual, pensamento abstrato e rapidez de processamento.
Hagen (1984) sugeriu que, como essas habilidades cognitivas esto
envolvidas na formulao e no processamento da linguagem, a disfuno de
linguagem ps-trauma seria influenciada, talvez at mesmo criada, pela disfuno
cognitiva. Esta hiptese apoiada pela observao de que o prognstico de
recuperao da linguagem em pacientes com traumatismo craniano est ligado ao
prognstico de habilidades cognitivas.
1.3.3.Demncias:
A demncia uma sndrome clnica adquirida na qual h uma alterao
persistente das funes intelectuais como conseqncia de uma disfuno
cerebral. Segundo Cummings(1980), pelo menos trs reas da atividade mental
estaro prejudicadas: linguagem, memria coordenao, espao-visual, emoo,
personalidade e conhecimento (abstrao, clculo, julgamento, ...). Embora muitas
definies de Demncia indiquem que a alterao da linguagem possa estar ou
no presente, recentes pesquisas realizadas sugerem que o distrbio da
linguagem est presente em todos os estdios das Sndromes de Demncia.
As Demncias esto diretamente associadas com a degenerao do crtex
cerebral, que o que podemos observar na Doena de Alzheimer. Recentemente,
a Demncia tem sido reconhecida como alterao neurolgica que envolve
principalmente estruturas subcorticais, tais como o gnglio basal, o tlamo e o
tronco cerebral (Doena de Parkinson). Uma srie de diferenas clinicamente
determinadas serve para distinguir a demncia cortical da demncia subcortical.
As demncias subcorticais afetam o sistema motor e esto por isso
associadas com os movimentos alterados, tais como a rigidez e a bradicinesia
doena de Parkinson. As demncias corticais so caracterizadas pela presena de
alterao de linguagem, agnosia e alexia, traos esses que esto ausentes nas
demncias subcorticais. Os pacientes com demncia subcortical so descritos
como apticos e freqentemente depressivos, enquanto que os pacientes com
alteraes corticais muitas vezes perdem a perspiccia, mas no tendem a ser
depressivos.
Normalmente, as Demncias corticais no so tratveis, ao passo que as
Demncias subcorticais ou as Sndromes de Demncias Mista (as que tm traos
corticais e subcorticais) so ambas reversveis ou pelo menos parcialmente
tratveis. Conseqentemente, como a presena ou a ausncia do distrbio da
linguagem um importante critrio para a diferenciao entre a demncia
subcortical e a demncia cortical, a avaliao feita atravs do teste de linguagem
ser de grande importncia, uma vez que ajudar, a saber, se o paciente demente
ou no portador de uma sndrome tratvel ou no.
1.3.3.1.Doena de Alzheimer
A doena de Alzheimer normalmente a causa mais freqente da Demncia,
sendo ela responsvel por aproximadamente metade dos casos de Demncia que
so irreversveis. Por isso, tem despertado muita ateno dos estudiosos sobre as
alteraes da linguagem na Demncia.
A sintomatologia da Doena de Alzheimer inclui: alteraes intelectuais que
interferem no comportamento social, ausncia de caractersticas de delrio,
alterao de memria, indicao de dano cerebral e mudana de personalidade,
alterao do pensamento abstrato, julgamento pobre ou outro distrbio da funo
cortical superior (afasia, apraxia, agnosia ou dificuldade construcional.)
No crebro dos pacientes de Alzheimer so encontradas alteraes
morfofisiolgicas e neuroqumicas. Normalmente, esses crebros so
caracterizados por uma dilatao ventricular difusa, atrofia e reduo neuronal na
substncia branca e cinza.
Na doena de Alzheimer tambm so encontradas alteraes histolgicas
dos neurnios do crtex cerebral, que consistem em: emaranhamento de
neurofibrilas, placas senis e degenerao do grnulo vascular. As alteraes
histolgicas no esto localizadas extensivamente por todo o crebro, mas sim em
uma rea topogrficamente especfica. A degenerao granulovascular, por
exemplo, ocorre quase que exclusivamente no hipocampo. O emaranhamento de
neurofibrilas e as placas senis aparecem com mais evidncia na rea de juno
dos lobos temporal, parietal e occipital com o lobo frontal, sendo que este
afetado em menor grau. Dentre as evidentes alteraes histolgicas
suplementares nas reas corticais afetadas na doena de Alzheimer, incluem-se:
perda de neurnios, acmulo de camada lipdica neuronal e hiperplasia dos
astrcitos.
Os pacientes com doena de Alzheimer demonstram um declnio progressivo
na comunicao, em diferentes habilidades de linguagem, que vai sendo afetado
em todos os estgios da doena.
Durante o estdio primrio da demncia, a produo da fala fluente, bem
articulada e sintaticamente preservada, e as habilidades da compreenso auditiva
para a conversa e para a leitura oral esto intactas.
Durante o estdio mdio da doena, a alterao da linguagem fica
parafsica. Os pacientes de Alzheimer moderadamente afetados demonstram um
nmero crescente de equvocos verbais e erros parafsicos em seus discursos e
em suas respostas de nomeao. Neologismos tambm so muito comuns e a
compreenso auditiva varia entre uma alterao leve e moderada. Os problemas
de linguagem no estdio mdio se parecem com uma afasia transcortical sensorial
ou afasia de Wernicke.
No ltimo estdio da Doena de Alzheimer, o colapso da funo pragmtica
a alterao primria na habilidade da linguagem. Sandson et al., (1987)
descreveram o ltimo estdio dos pacientes de Alzheimer como sendo no-
fluente, ecollico, palillico e preservativo. No estdio terminal ou final o paciente
pode ficar mudo ou restrito a ecolalia ou palilalia, e a compreenso auditiva para a
linguagem falada est severamente prejudicada. A linguagem prejudicada
severamente neste momento lembra a afasia global.
1.3.3.2.Mal de Parkinson
Essa doena um distrbio neurolgico que afeta uma regio do crebro
chamada sistema extrapiramidal.
No crebro, a transmisso dos impulsos eltricos entre um neurnio e outro
mediada por substncias qumicas chamadas neurotransmissores. Existem
centenas delas, mas uma especial, a dopamina. Sem a dopamina o sistema
extrapiramidal no consegue manter o ritmo motor.

Quem garante o fornecimento da dopamina um conjunto de clulas que


forma a estrutura chamada substncia negra. No se sabe muito bem o por que,
mas numa pessoa pelo menos, num universo de mil, a substncia negra sofre um
acelerado processo de degenerao irreversvel, que destri mais de 80% das
clulas, comprometendo o abastecimento de dopamina. o mal de Parkinson.
A doena que permanece incurvel tem maior incidncia na faixa entre os 55
e 70 anos de idade. Geralmente a doena de Parkinson se desenvolve de forma
lenta e podem decorrer vrios meses, ou at mesmo anos, antes que o paciente
perceba alguma coisa de anormal. Regra geral, os sintomas da doena s
aparecem quando 70% a 80% das clulas produtoras da dopamina j entraram
num processo de degenerao, isto , j morreram.
Um leve tremor das mos ou dos dedos, que com o tempo se transforma em
tremor rtmico involuntrio, na maioria das vezes constitui o primeiro sintoma.
Gradualmente o indivduo executa movimentos complicados com mais lentido e
dificuldade. Seus msculos se tornam entorpecidos e rgidos, o que pode torn-lo
desajeitado. Podem ocorrer tambm variaes na postura, gerando desequilbrio.
Portanto as caractersticas dos sintomas bsicos da doena so:
Tremor de repouso
Bradicinesia (lentido de movimento)
Rigidez muscular
Disfuno postural
Acinesia
Calcula-se que a metade de todos os indivduos com o mal de Parkinson
desenvolvem problemas de fala, o que considerado por muitas famlias como um
dos aspectos mais frustrantes da doena.
As mudanas na fala ocorrem devido falta de coordenao e reduo do
movimento dos msculos que controlam os rgos responsveis pela produo
dos sons da fala. Os problemas so vrios e os pacientes podem referir: voz fraca,
falha na emisso, articulao pouco clara, instabilidade na qualidade vocal ou,
ainda, fala acelerada, lentificada ou jatos alternados.

Todos esses problemas, de modo isolado ou associado, fazem com que a


fala fique menos compreensvel, o que dificulta a comunicao dos parkinsonianos
com outras pessoas. Isto significa, para alguns pacientes, uma diminuio na
habilidade social, o que pode fazer com que o indivduo prefira isolar-se a
enfrentar dificuldades.
Referncias bibliogrficas:
MURDOCH,B.E. Desenvolvimento da fala e distrbios da linguagem: uma
abordagem neuroanatmica e neurofisiolgica. Rio de Janeiro: Revinter,
GROSSMANN, Marylandes. Com Parkinson e de bem com a vida: A
experincia de uma parkinsoniana. So Paulo: Lemos Editoriais, 1998

II. ASPECTOS DA LINGUAGEM E SEUS COMPROMETIMENTOS NAS


PATOLOGIAS DA LINGUAGEM DO ADULTO.
2.1.Aspectos: Fonolgico, Semntico, Sinttico, Prosdico, Pragmtico.
Os comprometimentos de origem Neurolgica como a Paralisia Facial, os
AVCs, os TCEs, as Infeces, Doenas Degenerativas (Demncias), etc..., os
quais podero levar a uma perda total ou parcial da compreenso/expresso.
Conseqentemente, teremos, Afasias, Disartrias e perdas de Memria, como
patologias mais comuns, que interferiro no uso devido, da linguagem adulta.
Determinadas patologias podem levar a uma carncia em certos campos
lingsticos, que apesar de serem bem distintos, relacionam-se intimamente e
complementam-se, possibilitando uma boa comunicao. Entretanto, ser tratado
nesse captulo, cada aspecto da linguagem e quais as leses que podero
compromet-las.
A Fonologia refere-se a um nvel mnimo de anlise, os fonemas(unidades
sonoras capazes de estabelecer diferenas de significados). Porm, nada mais ,
do que o estudo dos sons. As alteraes fonmicas constituem o principal sintoma
nas Afasias de Conduo, e um dos mais evidentes na Afasia de Wernicke.
Podem aparecer tambm na Afasia de Broca, acompanhando as alteraes
fonticas.

A Semntica, diz respeito ao significado dos itens lexicais de uma lngua e o


significado funcional nos demais nveis. Significado que o smbolo carrega, pois
cada palavra tem um significado, assim como toda uma frase expressa uma idia,
e toda a conversao necessita de coerncia, para que as informaes possam
ser entendidas entre os interlocutores. De acordo com esse contexto podem ser
percebidas, alteraes do aspecto semntico na afasia de expresso(com
freqentes parafasias), na Afasia de Compreenso, que apesar de possuir
discurso fluente, no apresenta contedo semntico; e tambm, podem ser
constatadas modificaes, nessa rea, em Demncias.
A Sintaxe trata-se da ordem das palavras em uma frase (sintagmas). A funo
sintagmtica regula monemas, segundo critrios de contraste, para formar uma
estrutura linear. Alteraes nessa rea do origem s antecipaes, contraes,
perseveraes, etc. Surgem basicamente: o agramatismo e o paragramatismo. O
primeiro freqente na Afasia de Broca e o segundo, aparece na Afasia de
Wernicke, e na Afasia de conduo. Essas mudanas so evidentes,
especialmente, na linguagem escrita.
A Prosdia relaciona- se com a correta acentuao das palavras, tomando
como padro a lngua considerada culta. Estuda, a pronncia das palavras e das
frases. A desorganizao da prosdia evidente em pacientes disrtricos que tem
sua fala alterada no tom, volume, acentuao, ritmo, durao dos sons e das
pausas. Patologias associadas: Afasia de Expresso, Afasia de Conduo, Afasia
Global. Com a melhora dos aspectos prosdicos, melhorar a inteligibilidade da
fala, incluindo um ganho na articulao.
Por fim, a Pragmtica o uso da linguagem na interao social e pode ser
caracterizada pela troca nos turnos de fala e troca de informaes. Problemas
com a pragmtica podem aparecer nas Afasias de Compreenso ou Receptiva, na
Afasia de Conduo, e em Doenas Demnciais. Visto que, faz- se necessrio
conhecer os aspectos da linguagem para poder reabilit-los em dadas patologias
resta, porm, aplicar prticas teraputicas para aumentar a capacidade lingstica
do paciente e, assim, ajud-lo a enfrentar sua nova situao para que, juntamente,
possa ser readquirida sua auto- estima e sua autoconfiana.

Referncias Bibliogrficas:
PEA- CASANOVA, J. Manual de Fonoaudiologia. 2.ed. Porto Alegre: Editora
Arimed,1997.
RIBAS, L. Aquisio Sinttica: Reviso Bibliogrfica. Anurio de
Fonoaudiologia. Novo Hamburgo, Feevale, 2003.
MAC- KAY, Ana Paula Machado, ASSENCIO- FERREIRA, Vicente J., FERRI
FERREIRA, Trcia M: Afasia e Demncia: Avaliao e Tratamento
Fonoaudiolgico. So Paulo, SP. Livraria Santos Editora Ltda. 2003.
III-MANIFESTAES FISIOPATOLGICAS QUE ACOMPANHAM AS FASIAS.
3.1.Perseverao : a repetio continua e persistente de uma palavra ou
frase diante de um determinado estmulo. Por definio a Perseverao do
Pensamento a repetio automtica e freqente de representaes,
predominantemente verbais e motoras, que so evocadas como material suprfluo
nos casos em que existe um dficit na evocao. Quando dado um estmulo
novo o indivduo persiste no uso da mesma resposta anterior. Existe para tanto a
necessidade da retirada total dos estmulos para continuar o trabalho, procurando-
se evitar o estmulo que desencadeou a perseverao.
3.2.Labilidade Emocional: Tambm chamada de Instabilidade Afetiva um
estado especial em que se produz a mudana rpida e imotivada do humor ou
estado de nimo, sempre acompanhada de extraordinria intensidade afetiva.
Esta forma sbita de reagir diante dos estmulos do meio exterior revela pessoas
incapazes de controlar a intensidade de suas reaes. A labilidade afetiva
tambm algo comum em casos de leso cerebral focal abrangente (AVCs) ou
leses difusas (TCEs). Nos quadros demenciais, observamos tambm grande
labilidade afetiva, a qual se exterioriza atravs de queixas, lamentaes
constantes e choro fcil. Durante a estimulao fonoaudiolgica deve-se evitar os
estmulos que possam desencadear tal manifestao, quando isso for inevitvel,
no devemos alimentar tal reao e partir para novo estmulo.
3.3.Fadigabilidade: Diante de algumas situaes o paciente cansa muito,
principalmente logo aps a leso, tem pouca resistncia ao serem solicitado ou
exposto a estmulos. Para isso, devemos iniciar com sesses breves, em maior
quantidade e com menor intervalo de tempo entre elas. A fadigabilidade tende a
diminuir com a recuperao do paciente, o qual torna-se mais resistente e atento
chegando a interagir em uma sesso teraputica com tempo normal.
3.4.Latncia: o tempo decorrido entre o estmulo e a resposta do
paciente. A latncia reduz com o passar do tempo, a ponto de extinguir-se. Como
procedimento fonoaudiolgico se espera alguns segundos antes de dar a resposta
ou apresentar novo estmulo.

VI. QUADROS ASSOCIADOS AS AFASIAS:

Segundo Carvalho (2005) Os pacientes portadores de doenas crebro


vasculares, entre elas o Acidente Vascular Enceflico (AVE), apresentam
freqentemente afasia, e comumente a ela quadros associados, como:

4.1. Hemiplegia: Significa a "paralisia" de um lado do corpo,


freqentemente causada por uma leso ou distrbio cerebral. O motivo pelo qual
s um dos lados do corpo afetado, decorre da diviso do crebro em dois
hemisfrios: a metade esquerda controla o lado direito do corpo e vice-versa.
Quando uma leso ocorrer no hemisfrio direito, podemos ter uma paralisia do
lado esquerdo do nosso corpo.

4.2. Hemiparesia: Como conseqncia de um infarto ou hemorragia


cerebral acontece uma perda da fora numa parte do corpo, geralmente brao e
perna ipsilateral (se a perda dos movimentos parcial). As complicaes mais
freqentemente relacionadas com a imobilidade so: posturas anmalas nas
extremidades, dor no ombro partico, escaras de decbito pelo apoio prolongado
e risco de trombose na perna paralisada.

4.2.1. As hemiplegias e as hemiparesias podem ser decorrentes de leses


em reas cerebrais muito diversas. A espasticidade um sintoma que surge na
presena de leso da via piramidal, relacionada com os movimentos voluntrios.
Observa-se um aumento do tnus muscular e deformidades articulares pela
contratura.

4.3. Anosognosia: a falta de registro do paciente de leses ps o


Acidente Vascular Enceflico (AVE), como a cegueira e a amnsia. Ela est
relacionada falta de conscincia do problema por parte do sujeito e na
incapacidade do indivduo de reconhecer um dficit corporal ou funcional, tal como
a existncia de hemiparesia. Tambm descrita como a incapacidade ou
negao, por parte do paciente, de reconhecer que possui um defeito neurolgico.

4.4. Agrafia: Incapacidade de expressar os pensamentos pela escrita


devido a leso central. A linguagem escrita, por ser uma forma de expresso do
pensamento se apresenta com alteraes muito significativas. , portanto, uma
manifestao na escrita das alteraes afsicas que ocorrem na linguagem oral.
Ao serem corrigidas as manifestaes grficas que acompanham a Afasia,
persistir para sempre uma disortografia. Portanto, na escrita dos pacientes
afsicos possvel encontrar quase todas as alteraes estudadas na linguagem
oral.

4.5. Alexia: Perda da habilidade de leitura mantida anteriormente, no


explicada por alterao na acuidade visual. Esta pode ser classificada em:

4.5.1. Alexia Agnsica - Chama-se Alexia Agnsica uma espcie de


transtorno na escrita (Afasia Grfica) onde predomina a dificuldade de integrao
das percepes visuais e corresponde a uma dificuldade maior para a
identificao das palavras (compreenso global) do que para a identificao de
letras isoladas. A leitura tende a ser literal ou escandida. O indivduo utiliza o dedo
para a identificao das letras e a identificao das palavras soletradas
satisfatria. Nesses pacientes a cpia imperfeita, ainda que a escrita espontnea
ou ditada seja satisfatria. A alexia agnsica est freqentemente associada a
outras manifestaes de agnosia visual, notadamente a agnosia para as cores.

4.5.2. Alexia Afsica -A Alexia Afsica quando est prejudicando a


utilizao de mensagens em funo de seu valor simblico em termos de
linguagem. A Alexia Afsica determina uma maior dificuldade para o entendimento
de letras do que de palavras, estas dotadas de uma significao que facilita sua
identificao. A leitura global e os erros resultam de uma interpretao falsa da
forma geral da palavra. Para o alxico afsico a diviso em slabas difcil e a
escrita espontnea e ditada apresenta os caracteres de uma agrafia afsica. A
cpia possvel, porm o paciente apresenta dificuldade em reler.

4.5.3. Alexia Pura - A Alexia Pura se caracteriza por uma perda eletiva de
identificao da linguagem escrita, na ausncia de qualquer outra forma de Afasia.
As caractersticas gerais so as mesmas de uma Alexia Agnsica e ocorrem,
quase sempre, manifestaes associadas de Agnosia Visual, principalmente
agnosia para cores e para formas geomtricas. A leso responsvel se localiza no
giro lingual e no giro fusiforme do hemisfrio dominante, mas atinge tambm o
corpo caloso.

4.6. Hemianopsia = a cegueira em uma metade do campo visual,


podendo ser unilateral ou bilateral. Esta pode ser ainda:

4.6.1. Hemianopsia Homnima Direita Quando h cegueira na metade


direita dos campos visuais de ambos os olhos.
4.7. Heminegligncia = O termo negligncia refere-se a uma falta de
ateno aos estmulos visuais procedentes do hemicampo contralateral. O doente
no capta objetos no campo anormal, e l apenas metade do pargrafo com
frequncia. Embora o lobo parietal inferior direito seja a regio mais
frequentemente lesionada, a mesma sintomatologia pode obedecer a leses do
lobo temporal, gnglios da base e tlamo.
A ateno seletiva o conjunto de processos neurolgicos que permitem
abordar a conscincia sobre a parte relevante de toda a informao disponvel nos
meios externos e internos. A alterao destes mecanismos determinam a conduta
de negligncia que implica numa falta para orientar-se, atuar ou responder a um
estmulo que se apresenta contralateral leso cerebral. Existem diversas
condutas de negligncia: atencional (sensorial), intencional (motora), afetiva e
representacional. A heminegligncia encontra-se em 31 a 46% de leses direitas e
em apenas 2 a 12% de leses esquerdas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

ALLEGRI.R. Negligncia visual secundria e hemorragia frontal esquerda. Rev


Neurol Vol.30 Num.05. Em: www.neurologia.com

Andrade, J.M.P. - Rio de Janeiro Rio de Janeiro, 1999. Em: www.defnet.org.br.

CARVALHO, A.C. e col. PROJETO HEMIPLEGIA: REINSERO FSICA E


SOCIAL DO HEMIPLGICO. (Departamento de Fisioterapia Faculdade de
Cincias e Tecnologia, UNESP, Cmpus de Presidente Prudente) Em:
proex.reitoria.unesp.br.
Dicionrio Digital de Termos Mdicos. Em: www.pdamed.com.br/diciomed
Instituto de Estudos da Linguagem - IEL/UNICAMP. www.psicnet.psc.br/dicionario
Laboratrio de Neurolingstica LABONE. Em: www.unicamp.br.
Psiquiatria Geral PsqWeb. Em: www.psiqweb.med.br.
Sarah Hospitais. Em: www.sarah.br.
VASCONCELLOS.F. Glossrio de psiquiatria. www.aperj.com.br/glossario.html

V. HISTRICO E CONCEITO DE AFASIA

5.1. Histrico

Segundo Wichert-Ana (2001) antes de 1860, acreditava-se que o crebro


funcionava como uma unidade nica. Em 1861, o francs Pierre Paul Broca
estabeleceu o relacionamento da afasia com uma leso frontal inferior esquerda,
sendo ele o primeiro a descrever um quadro de afasia. Conforme Kristensen
(2001) um estudo antomo-clnico publicado em 1861, por Pierre Paul Broca
(1824-1880), mostrou a relao entre lobo frontal esquerdo e linguagem. Em 1865,
Broca associou o hemisfrio esquerdo com a produo da fala e com a idia de
dominncia manual.
Segundo esse mesmo autor, o neurologista alemo Carl Wernicke (1848-
1905) descreveu a relao causal entre a leso no primeiro giro temporal
esquerdo e uma das formas clnicas da afasia, a afasia sensorial. O nome afasia
sensorial foi escolhido por Wernicke para fazer contraste com a afasia motora
descrita anteriormente por Broca. Conforme Wernicke, na afasia motora, os
sujeitos falam pouco, mas compreendem a linguagem, enquanto na afasia
sensorial a fala est preservada, mas a sua linguagem inapropriada e a sua
compreenso da linguagem dos outros est prejudicada.

Wernicke considerou ainda a possibilidade de uma leso afetar as fibras


associativas que conectam o primeiro giro temporal ao terceiro giro frontal no
hemisfrio esquerdo, postulando, assim, a existncia de um tipo de afasia no qual
o paciente compreenderia a linguagem de outros e teria capacidade de produo,
apesar de um distrbio severo na repetio. Wernicke denominou este quadro de
afasia de conduo, em uma descrio diagnstica vlida atualmente.

Esse autor descreve ainda, que Lev Vygotsky (1896-1934) procurou uma
alternativa s posies localizacionistas e globalistas. Vygotsky considerou as
funes corticais superiores em trs princpios centrais: a) relacionamentos
interfuncionais, plsticos e modificveis; b) sistemas funcionais dinmicos como
resultantes da integrao de funes elementares; e, c) a reflexo da realidade
sobre a mente humana. Orientada pelo pensamento de Vygotsky e profundamente
enraizada na tradio russa de pesquisa em neurologia, a obra de Alexander
Romanovich Luria (1902-1977) que se delineia a partir da dcada de 20, possui
uma conotao singular para a neuropsicologia. Luria concebia uma cincia que
mantinha, ao mesmo tempo, consonncia com a fisiologia e a neurologia, sem
depender integralmente destas e, mais importante, sem nunca perder de vista a
perspectiva humanista na compreenso e entendimento das condies clnicas
estudadas (Kristensen 2001, apud Luria 1992). Ainda outra grande contribuio de
Luria refere-se s inovaes metodolgicas propostas no exame clnico: tcnicas
aparentemente simples, mas orientadas pela sua viso das funes corticais
superiores, ou seja, Luria prope um modelo terico que dirige o trabalho
neuropsicolgico. Na concepo de Luria, "desde uma perspectiva da localizao
sistemtica das funes, consideramos os processos corticais superiores como
sistemas funcionais complexos dinamicamente localizados".

Para Kristensen (2001) o principal enfoque de Luria era a associao entre


o hemisfrio dominante (esquerdo) e as afasias. Mas nos anos 60, a
neuropsicologia comea a questionar a dominncia absoluta do hemisfrio
esquerdo para a linguagem, produzindo trabalhos em populaes especiais, como
canhotos, bilinges, crianas e analfabetos. O foco passou ento a busca de
fatores biolgicos (como dominncia manual, desenvolvimento e sexo) e fatores
sociais (como aquisio de uma segunda lngua, aquisio da escrita e tipo de
escrita) que poderiam determinar a dominncia do hemisfrio esquerdo para a
linguagem e, conseqentemente, a organizao cerebral das demais funes
cognitivas.
5.2. Conceitos:

Para Prez-Pamies (1997) a afasia uma alterao da linguagem


expressiva e/ou receptiva devida a uma leso cerebral. um distrbio freqente,
pois cerca de 15% da populao sofre algum acidente vascular cerebral e 40%
destes, apresentam algum grau de afasia. No entanto, constitui-se de um distrbio
pouco conhecido pela sociedade.

Segundo Ortiz (2005) a afasia pode ser definida como uma alterao no
contedo, na forma e no uso da linguagem e de seus processos cognitivos
subjacentes, tais como percepo e memria. Essa alterao caracterizada por
reduo e disfuno, que se manifestam tanto no aspecto expressivo quanto no
receptivo da linguagem oral e escrita, embora em diferentes graus em cada uma
dessas modalidades.

Ltorneau (1991 apud Prez-Pamies 1997) refere que a afasia


provavelmente a maior seqela ou limitao, a maior invalidez do ponto de vista
pessoal, social e econmico, causada por um dano cerebral.

A Afasia uma perturbao devido a uma leso adquirida e recente do


sistema nervoso central, da capacidade de compreender e formular linguagem.
uma perturbao multimodal, representada por alteraes diversas: compreenso
auditiva, linguagem expressiva oral, leitura e escrita (Rosenbek, lapoint e Wertz,
1989)

"A Afasia no apenas uma quebra na capacidade de usar e compreender


linguagem. algo social, biolgica e psicologicamente mais abrangente do que
aquilo em que se tem acreditado" (Wahrborg e Borenstein, 1990).

"A Afasia a dificuldade temporria ou permanente de satisfazer as


necessidades comunicativas de uma pessoa, atravs de um discurso normal"
(Roberta Chapey , 1994).

Referncias Bibliogrficas:

M. PREZ-PAMIES Afasias do Adulto IN J. PEA-CASANOVA e col. Manual de


Fonoaudiologia 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.

http://www.anafasicos.rcts.pt/page_afasia.htm. Rosenbek, lapoint e Wertz, 1989;


Wahrborg e Borenstein, 1990; Roberta Chapey , 1994. Acesso em 24.03.2005
Associao Nacional de Afsicos.

www.neuropediatria.com.br. WICHERT-ANA, Lauro et al. Uma Breve Histria da


Cirurgia de Epilepsia. Copyright Neuroinfantil, 2001. Acesso em 30.03.2005.

KRISTENSEN, Christian Haag; ALMEIDA, Rosa Maria Martins; GOMES William


Barbosa. Desenvolvimento Histrico e Fundamentos Metodolgicos da
Neuropsicologia Cognitiva. Psicol. Reflex. Crit. vol.14 no.2 Porto Alegre 2001.
JAKUBOVICZ, Regina; CUPELLO, Regina. Introduo Afasia: Elementos
para o diagnstico e terapia. 6 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1996.

ORTIZ, Karin Zazo. Afasia. IN: ORTIZ, Karin Zazo (organizadora). Distrbios
Neurolgicos Adquiridos: Linguagem e Cognio. Barueri, SP: Manole, 2005.

VI. MANIFESTAES LINGSTICAS NAS AFASIAS:

A Afasia envolve o funcionamento da linguagem e os processos cognitivos de


alguma maneira a ela associados, decorrente da leso no crebro. Do ponto de
vista lingstico encontramos fenmenos denominados sinais neurolingsticos,
que descrevem a linguagem patolgica, uma vez que acarretam a perda da
normalidade lingstica. Os sinais neurolingsticos so encontrados no s na
linguagem oral, como tambm na linguagem compreensiva e expressiva escrita e
na leitura dos pacientes afsicos. Os comprometimentos podem ser variados e
acarretar problemas emocionais na medida em que o paciente se v
impossibilitado de se comunicar de forma adequada com os que o cercam.
Alteraes lingsticas mais freqentes na afasia:
6.1.Anomia - encontrada em quase todos os pacientes afsicos, incapacidade de
nomear, principalmente substantivos.
6.2.Parafasia emisso de uma palavra por outra quando no existe um
problema muscular orofacial. A parafasia pode ser classificada em:
6.2.1 Parafasia fontica uma alterao de fala, caracterizada
por uma distoro na produo dos fonemas, sendo estes mal pronunciados.
6.2.2 Parafasia fonmica uma alterao caracterizada por uem
inadequao na seleo dos fonemas ou na combinao destes na cadeia da fala,
a qual pode se manifestar como trocas, omisses, acrscimos de fonemas ou de
slabas. Ex: Trocar cavalo por cajalo.
6.2.3 - Parafasia morfmica uma alterao caracterizada pela
substituio dos morfemas gramaticais das palavras. Ex: Troca menino por
menina andamos por andar.
6.2.4 - Parafasia formal ocorre quando a troca, substituio,
omisso ou o acrscimo originam outra palavra da lngua. Ex: marmelo na
tentativa de falar martelo.
6.2.5 Parafasia verbal ocorre quando o paciente realiza uma
troca em sua emisso oral, mas no conseguimos identificar sua relao nem
quanto forma nem quanto a seu contedo. No h relao semntica entre as
palavras. Ex: chapu no lugar de maa.
6.2.6 Parafasia semntica a troca de um vocbulo por outro,
estando os dois relacionados semanticamente. Ex: caneta no lugar de lpis.

6.3.Agramatismo reduo drstica na formulao do pensamento lingstico. A


linguagem extremamente simples e desorganizada com omisso de elementos
gramaticais. As dificuldades na organizao da estrutura sinttica tomam a forma
de sentenas incompletas mais conhecidas como fala telegrfica.
6.4.Paragratismo linguagem composta de conjunes, preposies,
substantivos e verbo.
6.5.Estereotipia segmentos lingsticos constitudos de apenas alguns fonemas
ou algumas palavras repetidas automaticamente para se comunicar, que podero
ser um fragmento jargonado sem significado, uma nica palavra, uma frase ou
apenas sim ou no.
6.6.Jargo uma produo verbal sem identificao precisa. Um discurso sem
mensagem onde a sintaxe e a semntica esto ausentes. uma linguagem
incompreensvel, sem significado, perfeitamente articulada, num ritmo
extremamente rpido.
6.7.Neologismo palavras criadas pelo paciente.
6.8.Logorria ritmo de fala mais acelerada que o normal, o paciente fala com
muita rapidez e de maneira incompreensvel.
6.9.Ecolalia consiste na repetio sistemtica da ltima palavra escutada.,
sendo a pessoa incapaz de uma emisso espontnea.
6.10. Mutismo Ausncia total de linguagem oral, geralmente quadro provisrio
inicial das Afasias.
Referncias Bibliogrficas:
ORTIZ, Karin Zazo. Distrbios Neurolgicos Adquiridos: Linguagem e
Cognio. Ed. Manole Ltda. SP. 2005.
JACUBOVICZ, Regina: CUPELLO, Regina Celi Machado. Introduo Afasia:
Elementos para o diagnstico da terapia. Rio de Janeiro: Revinter, c1996.

VII - CLASSIFICAO DAS AFASIAS


7.1. Afasia de Broca ( Expresso Motora Verbal)
- Predomnio dos distrbios da expresso em relao aos da compreenso;
- Tipo mais freqente de Afasia;
- Manifestaes variam de intensidade de acordo com o grau de
comprometimento;
- Tipo no-fluente.
SINAIS CARACTERSTICOS:
compreenso melhor da fala;
produo verbal reduzida;
dificuldade em solucionar palavras;
anomia;
omisso de palavras;
esforo para dizer algo, eliminando palavras funcionais como artigos e
conjunes;
fala telegrfica;
prosdia ausente;
estereotipias;
parafasias fonticas e semnticas.
rea do crebro afetada:
rea de Broca, ou seja, na terceira circunvoluo frontal esquerda.
Expresso:
Fluncia reduzida (fala pouco);
Esforo exagerado para falar;
*anomia (pode ir do grau moderado ao severo, menos evidente na
denominao do que em conversaes);
*estereotipia (palavra ou fonema repetido automaticamente toda vez que o
indivduo tenta se comunicar);
*parafasia (fonticas e com os problemas rtricos, surgem tambm s
semnticas);
*expresses automticas (interjeies, expresses religiosas, palavras de baixo
calo);
*fala telegrfica.
Compreenso:
Preservada;
Relativamente normal ou com dficit moderado;
No apresenta anosognosia (tm conscincia de seu dficit e por isso sofrem).
Repetio:
Comprometida.
Leitura:
Preservada, porm mais alterada do que a compreenso oral;
Pode apresentar impossibilidade de ler (seja em voz alta, seja mentalmente).
Escrita:
Supresso da escrita;
Quando evolui faz reduo, agramatismo, paragrafia e alterao do grafismo;
Sob ditado, a escrita bastante imperfeita, o que mais evidente na escrita
espontnea

7.2. Afasia de Wernicke ( Compreenso Sensorial Receptiva Sinttica)


- H profunda alterao da compreenso verbal;
- Tipo fluente
SINAIS CARACTERSTICOS:
perseverao de idias;
neologismos;
falta de compreenso da linguagem verbal e escrita;
pobreza de discurso ou ausncia de clareza;
jarges;
boa articulaes das palavras produzidas;
circunlquio.
rea do crebro afetada:
rea de Wernicke, ou seja, na primeira circunvoluo temporal esquerda, parte
do crebro responsvel pela compreenso.
Expresso:
Fluncia aumentada;
Fala muito, sem sentido (circunlquio);
*logorria (ritmo alterado da fala, impresso de excitao);
*jargo (discurso fluente, mas sem contedo semntico);
Articulao boa;
Frases de comprimento normal, com entonao, fluncia e prosdia
praticamente normais;
*parafasias;
*neologismos;
*anomia;
*perseverao (repete a mesma resposta para estmulos diferentes).
Compreenso:
Comprometida, agnosia auditiva;
No compreende ordens simples.
*anosognosia (no consciente de seu problema de linguagem).
Repetio:
Comprometida, introduz na repetio parafasias e transformaes.
Leitura:
Compreenso varivel.
Leitura em voz alta quase sempre preservada;
No relaciona palavras isoladas com as imagens ou figuras correspondentes.
Escrita:
Pode estar reduzida ou haver casos de jargonografia;
Ditado muito alterado;
Paragrafias e Neologismos;
Automatismos e grafismos preservados.

7.3. Afasia Transcortical Motora


- Diferencia-se da afasia de Broca pela funo intacta da repetio;
- No so observados distrbios de articulao nem de nomeao;
- Tipo no-fluente.
SINAIS CARACTERSTICOS:
falta de impulso verbal;
dificuldade em dar respostas imediatas;
linguagem reduzida e frases curtas;
perseverao.
rea do crebro afetada:
Convexidade pr-frontal.
Expresso:
Bastante reduzida, mesmo havendo estimulao suficiente (fluncia reduzida).
*anomia;
*latncia (dificuldade muito grande em dar respostas imediatas);
*perseverao e ecolalia, podendo evoluir para mutismo.
Compreenso:
Preservada
Repetio:
Preservada
Leitura:
Apresenta falhas ou quase normal;
Boa compreenso.
Escrita:
Srio distrbio;
Falta de incitao mais evidente que a nvel oral;
*reduo;
*persistncia.

7.4. Afasia Transcortical Sensorial (Receptiva)


- Afasia com problemas de compreenso;
- Similar afasia de Wernicke, exceto pela repetio preservada;
- Tipo fluente.
SINAIS CARACTERSTICOS:
surdez verbal (no consegue processar o que escuta);
cegueira verbal / alexia (agnosia visual);
parafasias;
anomia severa;
perturbaes da escrita.
rea do crebro afetada:
Leso na regio parieto-occipital posterior.
Expresso:
Dbito normal;
Normalidade rtrica, fonmica e fontica;
Incoerncia no discurso;
*parafasia verbal;
*anomia severa.
Compreenso:
Comprometida (decodificao auditiva no transmitida s reas da linguagem).
Repetio:
Preservada.
Leitura:
Em voz alta, apresenta parafasias e neologismos;
Compreenso alterada.
Escrita:
Espontnea bastante reduzida, jargonada e incoerente;
Ditado e cpia podem estar normais.

7.5. Afasia de Conduo


- Aspectos clnicos observados, quase sempre, de uma afasia de Wernicke;
- Tipo fluente;
- Expresso clnica de uma sndrome de desconexo.
SINAIS CARACTERSTICOS:
fala muito e em ritmo lento;
boa compreenso;
problemas para repetir;
aproximaes fonmicas;
neologismos freqentes.
rea do crebro afetada:
Leso afeta o fascculo arqueado e uma parte do giro supra marginal, rea que
conecta as reas de Wernicke e de Broca.
Expresso:
Fala muito e inapropriadamente;
Discurso entrecortado por hesitaes e correes (pessoa crtica em relao ao
seu problema);
Ritmo lento;
*anomia mais na narrativa do que na denominao;
*parafasia fonmica e morfolgica;
Na tentativa de correo produz aproximao fonmica.
*neologismo freqente.
Compreenso:
Preservada
Repetio:
Comprometida, apenas repetio de monosslabos e disslabos normal.
Leitura:
Geralmente conservada, apenas em frases mais complexas h alterao.
Escrita:
Ato motor preservado, embora na produo espontnea e ditado ocorram erros
ortogrficos e parafasias.

7.6. Afasia Mista


- Leso difusa
- Tomam as caractersticas de vrios tipos;
- So mais comuns de se observar na prtica clnica;
- Dficit na compreenso e na expresso.
7.7. Afasia Global (Total)
- Forma mais grave de afasia, geralmente acompanhada de comprometimentos
neurolgicos e motores;
- So raras, pois as leses sempre deixam algumas reas funcionais que vo
tomar o papel das lesionadas.
SINAIS CARACTERSTICOS:
compromete todas as modalidades de linguagem;
maior parte da comunicao impossvel;
quadro inicial e temporrio.
rea do crebro afetada:
Geralmente traduz leses extensas do hemisfrio dominante, comprometendo
lobo frontal inferior e posterior e lobo temporal.
Expresso:
Similar ao quadro de afasia de Broca em grau mximo;
Grande reduo ou supresso da linguagem oral e escrita.
Compreenso:
Grave alterao em nvel oral e de leitura.
Repetio:
Comprometida
Leitura:
Comprometida
Escrita:
Comprometida

QUADRO COMPARATIVO (RESUMO)

FALA COMPREENSO REPETIO


BROCA No-fluente + -

WERNICKE Fluente, bem articulado - -

CONDUO Fluente com algum defeito + -


na articulao.

GLOBAL No-fluente - -

TRANS. MOTORA No-fluente + +

TRANS. SENSITIVA Fluente - +

ANOMIA Fluente, boa articulao + -

MISTA No fluente -

SUBCORTICAL Hipofonia com articulao + +


severamente alterada

FALA COMPREENSO REPETIO


ALEXIA COM AGRAFIA Pode ou no estar -
alterada

SURDEZ DA PALAVRA Hipofonia -

AFEMIA No-fluente + +

ALEXIA Normal + -

AGRAFIA APRXICA
UNILATERAL
Referncias Bibliogrficas:
PEA-CASANOVA, Jordi; DOMINGUES, Marcos Antnio Guirado. Manual de
fonoaudiologia. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. 351 p.
BOONE, Daniel R.; PLANTE, Elena. Comunicao humana e seus
distrbios. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1994. 402 p.
MAC-LAY, Ana Paula Machado, ASSENCIO-FERREIRA, Vicente J., FERRI-
FERREIRA, Trcia M: Afasia e Demncia: Avaliao e Tratamento
Fonoaudiolgico So Paulo, SP. Livraria Santos Editora Ltda. 2003.

VIII. CONSIDERAES SOBRE A AVALIAO DAS AFASIAS:

A avaliao de pacientes afsicos um tema polmico. Existem


argumentos contrrios e muitos a favor. Um dos mais comuns contra a testagem
que as respostas dos pacientes afsicos so geralmente inconstantes, e, sendo
assim, no haveria como confiar nos resultados obtidos.
Uma narrao fria e restrita apenas com certo e errado, sem observaes
complementares, seria tambm uma desvantagem dos testes, pois perderia dados
muito importantes. Somente uma bateria longa e detalhada abrangeria todos os
aspectos a serem analisados.
Precisamos testar outros cdigos (como os nmeros e tambm as
capacidades prxicas e gnsicas). Isto porque as Apraxias e agnosias geralmente
acompanham as Afasias.
Uma boa avaliao de afasia leva um tempo razovel. Temos que ter
tambm requisitos do examinador. Este deve ter primeiramente um conhecimento
do teste a ser aplicado, conhecimentos bsicos de anatomia, neurofisiologia,
neurolingstica, psicologia, etc... para poder criar um ambiente de segurana para
o paciente; deve conversar com familiares sobre a importncia da avaliao; estar
atento possibilidade de o paciente no ter entendido as ordens do teste; procurar
facilitar a compreenso do paciente atravs de entonao, informaes visuais,
gesticulao, articulao pausada e uma entonao efetiva variada. Se o paciente
errar, nenhuma correo ou observao dever ser feita s respostas erradas
durante a testagem.
Em relao ao paciente devero ser observados os requisitos de condies
fsicas estveis e confiana no examinador.
O teste deve ser amplo, contendo subtestes voltados para cada aspecto da
linguagem oral e escrita, nas suas modalidades de compreenso e expresso.
Estes subtestes devem conter a linguagem automatizada, a linguagem
programada (proposta) e a linguagem espontnea.
Para saber quais habilidades esto preservadas e quais esto prejudicadas
devemos usar as seguintes modalidades:
habilidade para escutar;
habilidade para falar;
habilidade para ler;
habilidade para escrever.
Protocolos claros, tabelas de marcao, e fichas de leitura so alguns dos
materiais usados na testagem.
Em alguns estudos psicoligsticos revelaram que a linguagem falada em
situaes naturais diferente da linguagem obtida atravs de testes e perguntas.
Esta diferena encontrada tanto em pessoas com leso cerebral como em
pessoas normais.
Existe ento dois tipos de performance lingstica:
Performance Clnica: linguagem obtida por testagens ou por tarefas
orientadas. A medida clnica quando as condies ou estmulos usados no so
representativos da linguagem natural;
Performance Funcional: linguagem obtida em condies que estimulam o
seu uso natural. A medida funcional quando as condies ou estmulos usados
so informais e representam a linguagem usada sem a necessidade de tarefas ou
perguntas.
Existem meios e modos de medir a comunicao funcional do paciente. O
prprio terapeuta pode observar alguns itens ao longo da terapia. As anotaes
feitas pelos familiares ou de outros profissionais que lidam com o paciente. Um
formulrio poder ser preenchido de tempos em tempos a fim de se observar
evoluo da comunicao ou de comparar os dois tipos de linguagem.

A anamnese uma entrevista detalhada, atravs da qual o profissional


fonoaudilogo deve iniciar os procedimentos para a avaliao.

8.1.ANAMNESE PARA PACIENTES ADULTOS:


8.1.1. DADOS DE IDENTIFICAO:
Nome:
Data da Anamnese:
Data de Nascimento:
Idade:
Sexo:
Estado Civil:
Profisso:
Situao Funcional:
Grau de Instruo:
Endereo:
Telefone:
Celular:
Encaminhamento:
Cuidador/contato:
8.1.2. HISTRIA MDICA:
Qual o nome do(a) Neurologista?
Telefone(s)?
Qual o nome do(a) Fisioterapeuta?
Telefone(s)?
Quais os outros tratamentos que realiza?
Telefone(s)?
Qual a queixa fonoaudiolgica?
Qual a causa do problema?
Quando ocorreu?
Como aconteceu?
Foi Hospitalizado?
Qual Hospital?
Quanto tempo de Hospitalizao?
UTI?
Quanto tempo?
Coma?
Quanto tempo?
Foi intubado?
Alimentao por sonda?
Quanto tempo?
Ficou com comprometimento motor?
Tipo?
Tem Sialorria?
Apresenta Reflexos Patolgicos?
Quais?
Toma Medicao?
Qual?
Indicaes?
Horrios?
Observaes:
8.1.3. HISTRIA FAMILIAR E PESSOAL:
Quais os integrantes da famlia?
Nome:
Parentesco:
Idade:
Ocupao:
Pratica algum esporte?
Qual?
Costuma escrever?
O qu?
Atualmente?
Costumava ler?
O qu?
Atualmente?
Dirigia?
Falava algum outro idioma?
O que mais gostava de fazer?
Atualmente?
Gostava de passear, assistir televiso, conversar com amigos
(lazer)?
Atualmente qual o seu lazer?
Como era o ser humor?
Notou alguma mudana em suas caractersticas pessoais?
Qual?
Como era a sua alimentao?
Est segundo alguma dieta especial?
Alimenta-se sozinho?
Locomove-se sozinho?
Faz sua higiene sozinho?
Tinha algum vcio?
Manteve?
Ouvia bem?
Alguma alterao atual?
Tinha boa viso?
Alguma alterao atual?
Apresentava algum problema de Memria?
Tinha alguma outra doena?
Qual?
Tomava alguma medicao?
O que costumava fazer durante o dia? Descreve um dia anterior
doena:
Descreva um dia atualmente:
Onde e com quem fica a maior parte do tempo
Sai de casa para alguma atividade?
Observaes:
8.1.4. COMUNICAO:
Como se comunica?
Compreende o que os outros falam?
Atende as ordens?
Responde a perguntas?
L? Quando l entende o que leu?
Escreve? Entende o que escreveu?
Tem dificuldade de ateno?
Comunica-se com outras pessoas alm dos familiares?
Observaes:
8.1.5. SINTOMAS E MANIFESTAES:
Consegue dizer o nome dos objetos e pessoas?
Usa os nomes trocados?
Quando?
Repete sempre a(s) mesma(s) palavra(s) em todas as tentativas de
comunicao?
Qual?
Fala rpido, difcil de entender?
Tem dificuldade de movimentar lbios, lngua ou as bochechas?
Tosse ou engasga com freqncia?
Tem dificuldade para deglutir?
Chora ou ri com muita facilidade?
Tem dificuldade para movimentar o p ou a mo direita?
Observaes?
8.3. AVALIAO QUALITATIVA DA LINGUAGEM DO ADULTO:

8.3.1. PERFIL DE COMUNICAO FUNCIONAL(MARTHA TAYLOR (1972)

Para Martha Taylor a informao fornecida pelo termo AFASIA muito


limitada. O termo nos diz que o dficit verbal do paciente afsico :
de input e output, muito mais do que na produo dos aspectos
mecnicos do som;
um dficit adquirido;
sua etiologia uma leso cerebral;
o controle do indivduo no uso do vocabulrio, da sintaxe e do uso da
lngua fica muito reduzido e s vezes at impossvel;
as desordens na percepo, raciocnio e no comportamento social
no acompanham necessariamente o dficit verbal.
A autora acha que os mtodos de pesquisas utilizadas para avaliar, analisar
e descrever o comportamento verbal, em geral, so oriundo das cincias
lingsticas e da psicologia comportamental. A cincia lingstica, para Martha,
est inteiramente baseada na anlise da linguagem como ela falada. No
prescreve o que deveria ser dito nem tenta estabelecer o que correto no uso da
linguagem. A cincia lingstica e dedicada a uma rigorosa observao da
linguagem feita em falantes que usam a lngua num contexto natural. Martha
acredita que a linguagem um evento que acontece num tempo momentneo e o
material bsico recolhido pelos lingistas consiste basicamente de exemplos de
linguagem utilizada num longo perodo de tempo. Logo, a anlise deste material
documenta e descreve o que aconteceu foneticamente, sintaticamente para
posteriormente inseri-lo num quadro classificatrio.
Para a autora do Perfil de Comunicao Funcional (PCF) a lngua falada
numa situao natural completamente diferente daquela conseguido atravs de
testagens e depois analisada pelo mtodo lingstico.
Essa disparidade acontece tanto na linguagem de falantes normais como
de pessoas lesionadas cerebrais.
Na tentativa de medir a linguagem funcional, Martha Taylor elaborou o Perfil
de Comunicao Funcional. O Perfil foi feito na inteno de avaliar uma segunda
dimenso da linguagem sem se afastar do objetivo principal que : saber como
realmente funciona a linguagem.
O teste consiste de uma lista de 50 comportamentos que integram a
comunicao considerada a mais comum do dia a dia. No h referncia a
sintomatologias ou etiquetas diagnsticas, evitando assim gerar as confuses que
geralmente existem nessas nomenclaturas.
A escala de cada comportamento foi elaborada num continuum de nove
pontos, onde o normal representa o nvel pr-morbido da performance do sujeito
de acordo com seu status social, educacional e personalidade anterior.
O normal estimado para o paciente estabelece uma referncia ou linha de
base e vital, j que a maneira da pessoa usar a linguagem extremamente
individual.
Um item considerado normal quando o paciente executa a tarefa
exatamente como a fazia anteriormente. A escala leva ento em considerao:
1. a velocidade;
2. a preciso
3. a consistncia;
4. o controle voluntrio sem necessidade de ndices;
5. a presena de comportamentos compensatrios.
Cada escala recebe um escore que convertido em porcentagem e contm
cinco modalidades:
1. movimentao ou ambulao;
2. fala;
3. compreenso;
4. leitura;
5. variedades: clculos, escrita espontnea, dizer as horas.

O contedo de cada escala o seguinte:

1. Movimentao:
habilidades para imitar movimentos orais;
tentativas de comunicar;
habilidades para dizer SIM ou NO;
habilidade para indicar o andar no elevador;
uso dos gestos.

2. Expresso Oral:
cumprimentar as pessoas;
falar seu prprio nome;
falar as palavras;
empregar os verbos;
empregar a combinao substantivos/verbo;
falar frases no automticas;
construir frases mais longas;
dar ordens a algum;
falar no telefone;
construir frases pequenas e completas.

3. Compreenso:

ter conscincia do som;


ter conscincia da entonao afetiva da voz;
atender ao seu prprio nome;
ter conscincia de sua prpria fala;
reconhecer o nome dos familiares;
compreender o significado dos verbos;
compreender ordens dadas por gestos;
compreender ordens dadas verbalmente;
compreender conversao simples com uma s pessoa;
compreender um programa de televiso;
compreender uma conversao com duas pessoas;
compreender um filme no cinema;
compreender ordens verbais complicadas;
compreender uma conversao rpida e complexa.

4. Leitura:

ler palavras isoladas;


ler o material de reabilitao;
ler placas de sinalizao na rua;
ler as manchetes de jornal;
ler uma carta;
ler artigos de jornal;
ler revistas;
ler livros.

5. Outras Habilidades:

escrever seu prprio nome;


orientar-se no tempo e no espao;
habilidade para copiar;
habilidade para fazer um ditado;
habilidade para manipular o dinheiro;
usar a escrita em vez da fala;
habilidade para realizar clculos matemticos.

A autora do Perfil de Comunicao Funcional, no teve a inteno de us-lo


como instrumento de avaliao diagnstica mas, como medida das habilidades
comunicativas no dia a dia do indivduo afsico. O Perfil fornece ao terapeuta um
sumrio de habilidades comunicativas e por conseguinte, fornece tambm
observaes importantes interexaminador e interpaciente. Martha Taylor, sugere
que a maneira ideal de avaliar observar o paciente por um perodo de tempo no
seu dia a dia para complementar as informaes recolhidas atravs das escalas.
tambm sugerido pela autora que se use o perfil como um mtodo para
estabelecer o comportamento natural do paciente. Durante a entrevista o
terapeuta preenche o formulrio que acrescentado de informaes obtidas
juntos aos parentes mais prximos. Na escala o que e considerado NORMAL,
significa uma tentativa de estimar-se o nvel pr-morbido do paciente, o que
servir de base para comparao com o nvel ps-leso indicando o quanto ele
desvia-se do normal.

8.3.2. PROTOCOLO DE OBSERVAO DA LINGUAGEM DO ADULTO.


(Dutra,M.I. 2005).

Nome do paciente:
Data de Nascimento:
Perodo da Observao:
Encaminhamento:
Endereo:
Cuidador/ familiar:
Grau de Instruo:
Etiologia do Distrbio de Comunicao:
s
I - COMPREENSO AUDITIVA / VISUAL Sempre vezes Nunca
Tem noo de SIM e NO quando
questionado.
Demonstra inteno comunicativa adequada as
situaes dirias.
Apresenta expresses faciais significativas.
Demonstra seus desejos e necessidades
atravs do olhar.
Identifica palavras e objetos auditivamente.
Demonstra ateno as situaes e ao dilogo.
Demonstra entendimento do dilogo: concorda
ao discorda.
Cumpre ordens simples.
Reconhece partes do corpo.
Cumpre ordens complexas.
Tem noo de tempo e espao.
Reproduz atravs de gestos situaes
cotidianas.
Faz associao de objetos por cor, forma e
tamanho.
Demonstra compreender frases e situaes
com mais de um fato relevante.
Compreende histrias (novelas, filmes,etc...)
Lembra situaes passadas (casamento,
nascimento de filhos, passeios, viagens, etc...)

Sempre s Nunca
I - EXPRESSO ORAL vezes
Expressa-se oralmente.
Usa palavras isoladas com sentido.
Fala em estilo telegrfico(Agramatismo).
Repete quando solicitado.
Tem dificuldade para iniciar a fala.
Apresenta alteraes articulatrias.
Apresenta fala jargonada.
Tem vocabulrio oral significativo.
Apresenta esteriotipia verbal.
Troca uma palavra por outra, um som por
outro(Parafasias).
Apresenta perseverao ao tentar falar.
Usa Neologismos.
Faz uso de frases simples em sua fala.
Participa de dilogos de seu interesse.
Comenta fatos do cotidiano espontaneamente.
Faz perguntas quando tem alguma dvida

III - COMPREENSO E EXPRESSO Sempre s Nunca


ESCRITA vezes
Escreve seu nome.
Escreve palavras isoladas.
Escreve frases espontaneamente.
Realiza cpia de palavras e frases.
L palavras isoladas.
Faz ditado de palavras.
Compreende o que leu.
Compreende leitura de frases.
Compreende leitura de pequenos textos.
Faz leitura visual.

IV - DISTRBIOS ASSOCIADOS:
Apresenta Anosognosia.
Apresenta Hemianopsia.
Apresenta Hemiplegia Direita.
Apresenta Hemiplegia Esquerda.
Apresenta Hemiparesia Direita.
Apresenta Hemiparesia Esquerda.
Apresenta Paraplegia.
Apresenta Paraparesia.
Apresenta Tetraplegia
Apresenta Alterao Tnica
Tem alteraes na coordenao motora
(tremores)
Dficit Visual
Dficit Auditivo
Tem fadigabilidade (cansa muito)
Tem labilidade emocional.
Tem latncia(demora para responder)
Demonstra quadro de infantilizao.
Tem distrbios alimentares
Apresenta alterao Psiquitrica (afetiva)
Observaes:

IX-AVALIAO QUANTITATIVA:

9.1.TESTE DE BOSTON.
O teste de Boston um instrumento de avaliao utilizado na identificao dos
principais tipos de afasia e seu grau de severidade. Este se baseia em pesquisas
na rea de psicolingstica.
O teste dividido em 5 etapas, realizadas logo aps a coleta de dados de
identificao e histria do paciente.
I - Linguagem Expositiva e de Conversao;
II Compreenso Auditiva;
III - Expresso Oral;
IV Compreenso de Smbolos Grficos Leitura;
V Escrita.

THE BOSTON DIAGNOSTIC APHASIA EXAMINATION


Autores: Harold GOODGLASS & Edith KAPLAN 1972

- DADOS DE IDENTIFICAO E HISTRIA


I - LINGUAGEM EXPOSITIVA E DE CONVERSAO
1 Dilogo informal .
2 Linguagem espontnea
3 Narrao
- SEVERIDADE EM AFASIA: Escala de avaliao
II - COMPREENSO AUDITIVA
A Discriminao de palavras
B Identificao das partes do corpo
C Material ideativo complexo
III - EXPRESSO ORAL
A 1 - Agilidade no verbal
A 2 - Agilidade verbal
- DESCRIO DAS PALAVRAS
B - Sequncias automatizadas
a Dias da semana
b Meses do ano
c Nmeros
d Alfabeto
C - Recitado, canto e ritmo
D - Repetio de palavras
E - Repetio de oraes e frases
F - Leitura de palavras
G - Responder a questionamentos especficos
H - Denominao por confronto visual
I - Denominao das partes do corpo
J - Citar animais
K - Leitura oral de frases

IV - COMPREENSO DOS SMBOLOS GRFICOS


LINGUAGEM ESCRITA
A Discriminao de smbolos e palavras.
B - Associao fontica.
B 1 Reconhecimento da palavra.
B 2 Identificao de palavra soletrada.
C Correspondncia entre figura e palavra.
D Leitura de oraes e pargrafos.
V - ESCRITA
A Mecnica da escrita.
B - Lembrana dos smbolos escritos
B 1 Escrita seriada
B 1 1 Alfabeto
B 1 2 Nmeros
B 2 Ditado: nvel elementar.
C Escrever sintetizando palavras.
C 1 Ditado soletrado
C 2 Denominao escrita por confronto visual de figuras.
D Elaborao de oraes escritas
D 1 Narrao.
D 2 Ditado.

BOSTON DIAGNOSTIC APHASIA EXAMINATION


DADOS DE IDENTIFICAO E HISTRIA DO PACIENTE
Data ___________________
Paciente______________________________________Pronturio____________
Endereo __________________________________________________________
Cidade:_______________________________Telefone:_____________________
Idade:_________________________ Local de nascimento___________________
Data do Nascimento _______________________
Grau de instruo __ 1 __ 2 __ 3 ___ Completo
___ Incompleto
Idade quando concluiu ou abandonou os estudos ______
Histria ocupacional:
Idiomas:
Histria de mo dominante (inclusive dados de outros membros da famlia):
Natureza e durao da enfermidade atual:
Informao da localizao:
Hemiplegia (marcar qual)
__ Direita: __ Esquerda: __ Recuperada: __ Ausente:
Hemianopsia (marcar qual)
__ Direita: __ Esquerda: __ Recuperada: __ Ausente:
Foco EEG:
Outra informao de localizao: (cintilografia, arteriograma, etc ....)

I LINGUAGEM EXPOSITIVA E DE CONVERSAO


1 DILOGO INFORMAL
Registrar palavra por palavra ou gravar, se possvel.
- Conduzir uma conversao informal, com o objetivo de elicitar o maior
nmero possvel de respostas, incorporando perguntas sugestivas;
a) CUMPRIMENTO Como vai o(a) senhor(a)? (ou equivalente).
b) INDAGAES QUE EXIJAM RESPOSTAS CURTAS COMO:
- SIM / NO O(A) senhor(a) j esteve aqui antes?- J conversamos
outra(s)vez(es)?
- CREIO QUE SIM (ou NO ou TALVEZ) - O(A) senhor(a) acredita que
podemos lhe ajudar?
- NO SEI O senhor(a) sabe quanto tempo vai durar o tratamento?
- ASSIM ESPERO Esperamos que o seu tratamento termine logo. O que
o(a) senhor(a) acha?
c) NOME COMPLETO
d) ENDEREO COMPETO (Qualquer resposta aceita como correta, desde
que inclua rua e nmero ou rua e cidade.)

2 LINGUAGEM ESPONTNEA
Com o objetivo de elicitar sua conversao o mais livre possvel, sugere-se que o
examinador inicie com tpicos familiares como: - O que o(a) senhor(a) fazia antes
de ficar doente? Conte-me o que foi que aconteceu que o trouxe aqui?.
Encorajar o paciente a falar pelo menos durante 10 minutos.
Gravar (pedir autorizao por escrito), se possvel, ou ento anotar palavra
por palavra.
EVITAR perguntas que envolvam resposta com sim/no e que explorem
fatos especficos da vida do paciente.

3 NARRAO
Lmina 1 O Furto dos Biscoitos.
- Geralmente, 1 minuto suficiente para a narrao.

Mostrar a figura do teste dizendo:


- O(A) senhor(a) vai olhar muito bem esta figura e observar tudo o que estiver
ocorrendo nela.
- Agora o(a) senhor(a) vai me contar tudo o que viu.
ATENO: De acordo com a capacidade potencial aparente do paciente,
SOLICITAR ou NO, uma melhor elaborao, apontando os aspectos negligen-
ciados ou pouco evidenciados da figura.
( ) Quantas pessoas aparecem?
( ) Quem so elas? (sexo, idade, lao familiar, ...)
( ) O que cada uma delas est fazendo?
( ) Qual o local que a figura representa?
( ) Onde est o menino?
( ) O que ele est fazendo?
( ) Onde est a menina?
( ) O que ela est fazendo?
( ) Onde est a mulher?
( ) O que ela est fazendo?
( ) O que est acontecendo na pia?
( ) A mulher est percebendo algo de anormal?
( ) O que se v sobre o balco?
( ) O que a mulher segura nas mos?
( ) O menino corre perigo?
( ) O que est acontecendo com o banco?
( ) O menino percebeu?
( ) A menina percebeu?
( ) Ser uma casa ou um apartamento?
( ) Porque?

SEVERIDADE EM AFASIA : ESCALA DE AVALIAO


0 Linguagem til ou compreenso auditiva insuficientes.

1 Toda a comunicao se efetua atravs de expresses fragmentadas; h uma


grande necessidade de supor, perguntar ou deduzir por parte do interlocutor. O
alcance do intercmbio das informaes limitado e o peso da conversao recai
sobre o interlocutor.

2 Com a ajuda do interlocutor possvel a converso sobre temas familiares. O


paciente ao tentar expressar uma idia, freqentemente fracassa, porm
compartilha com o interlocutor o peso da conversao.

3 Com muito pouca ajuda, ou mesmo sem ajuda, o paciente pode referir-se com
sucesso a praticamente todos os problemas da vida diria. Entretanto, a reduo
da linguagem e/ou da compreenso tornam muito difcil ou mesmo impossvel a
conversao sobre certos tipos de matrias (assuntos).

4 H uma certa perda bvia de fluidez na fala e na facilidade de compreenso


porm, sem limitar significativamente a forma ou a expresso das idias.

5 Ocorrem impedimentos perceptveis mnimos na linguagem; o paciente pode


apresentar dificuldades subjetivas no aparentes para o interlocutor.

II.Avaliao da Compreenso Auditiva.


2.1..Discriminao de palavras:
Apresentar as lminas 2 e 3, uma de cada vez;
Permitir que o paciente se familiarize com as lminas e com o que elas
contm, antes de iniciar;
A seguir, mudando aleatoriamente de uma categoria para outra, solicitar ao
paciente que aponte cada desenho ou smbolo, dizendo-lhe: MOSTRE-
ME...
A pedido, permitido repetio;
Se o paciente no localizar a categoria correta, o examinador deve mostr-
la, excluindo as demais, e repetir o nome do item que deve ser mostrado.
Avaliao:
Discrimina a categoria e identifica o item solicitado em: menos de 5s = 2
pontos; mais de 5s = 1 ponto;
Localiza a categoria porm no identifica o item solicitado = 0,5 pontos;
No localiza a categoria porem com facilitao (isolando-a das demais),
identifica o item solicitado = 0,5 pontos;
No localiza nem categoria nem o item solicitado mesmo com facilitao =
0 pontos.
cadeira Fumando
Chave Bebendo
Luva Correndo
Pena Dormindo
Rede Caindo
Cactos Pingando
L Azul
H Marrom
R Vermelho
T Rosa
S Cinza
G Roxo
Crculo 7
Espiral 42
Quadrado 700
Tringulo 1936
Cone 15
Estrela 7000
Escore bruto: 00 10 17 24 31 38 45 52 59 66 72

2.2.Identificao de partes do corpo:


Avaliao 1:
1 ponto (5s) = Identifica sem hesitar.
0,5 pontos (+ 5s) = Identifica, porm, antes hesita .
0 (zero) = No identifica.
Avaliao 2:
2 pontos = Discrimina D/E nos 8 itens, mesmo que no identifique
corretamente parte do corpo.
1 ponto = Discrimina D/E em 6 ou 7 itens, mesmo que identifique
corretamente parte do corpo .
0 (zero) pontos = Discrimina D/E em 5 ou menos itens.
Solicitar ao paciente que mostre as seguintes partes de seu corpo, e anotar as
respostas incorretas.

1-Identificao das partes do corpo:


0 0,5 1 Partes do Corpo
Orelha
Nariz
Ombro
Joelho
Plpebra
Tornozelo
Peito
Pescoo
Dedo mdio
Pulso
Polegar
Coxa
Queixo
Cotovelo
Lbios
Sobrancelha
Bochecha
Dedo Indicador

2- Discriminao Direita / Esquerda.


SIM NO DIREITA / ESQUERDA
Orelha D
Joelho E
Pulso D
Cotovelo D
Tornozelo D
Ombro E
Polegar E
Bochecha E
Total de acertos:.........................Total de pontos:......................

Escore bruto: 00 02 04 06 08 10 12 14 16 18 20

2.3.Execuo de ordens:
Solicitar ao paciente que execute as seguintes ordens. O paciente s
dever execut-las aps elas serem ditas na sua totalidade. A pedido, permitido
repetir uma vez, sempre na sua totalidade,nunca por partes.
Avaliao:
Para cada elemento de ordem executado corretamente computado um ponto.
Obs.: Cada ( ) um ponto.

1. Faa uma figa. ( )


2. Mostre o teto ( ) e depois o cho.( )
OBS.: lpis, relgio e carto!!!
3. Ponha o lpis ( ) sobre o carto ( )e depois o ponha de volta onde estava
antes ( ).
4. Ponha o relgio ( ) do outro lado do lpis ( ) e vire ( ) o carto ( ).
5. Bata em cada ( ) ombro ( ) duas vezes ( ) com dois dedos ( )mantendo os
olhos fechados ( ).

Escore bruto: 00 01 03 05 07 09 11 13 15

2.4. Material Ideativo Complexo:


O paciente deve manifestar unicamente se CONCORDA ou DISCORDA
com a pergunta. permitida uma repetio por pergunta. A resposta s ser
considerada vlida quando o paciente responder corretamente as duas perguntas
de cada grupo.

1. ( C ) (D) Uma tbua afunda na gua?


(C) (D) Uma pedra afunda na gua?
2. ( C ) (D) Um martelo serve para cerrar madeira?
(C) (D) Um martelo serve para pregar pregos?
3. ( C ) (D) Dois quilos de farinha pesam mais do que um quilo de farinha?
(C) (D) Um quilo de farinha pesa mais do que dois quilos de farinha?
4. ( C ) (D) Um bom par de botas de borracha deixa passar a gua?
(C) (D) Um bom par de botas de borracha protege da gua?

Vou ler uma histria e depois lhe fazer algumas perguntas. Posso comear?
Preste ateno!
Seu Joo teve que viajar para o Rio de Janeiro e decidiu ir de nibus. No dia
da viagem sua esposa o levou de automvel at a Estao Rodoviria. No
caminho furou um pneu. Pararam, tocaram o pneu e continuaram o caminho.
Chegaram na Estao Rodoviria bem a tempo do seu Joo embarcar.
5. ( C ) ( D ) O seu Joo perdeu o nibus?
( C ) ( D ) Ele chegou na Estao Rodoviria a tempo de embarcar?
6. ( C ) ( D ) O seu Joo viajou para o RJ?
( C ) ( D ) O seu Joo estava voltando do RJ?

Vou ler mais uma histria, posso comear?


Um soldado quis descontar um cheque num Banco prximo ao acampamento.
O caixa lhe disse de forma amvel porm firme: O senhor tem que ser identificado
por alguns de seus amigos do acampamento. O soldado, decepcionado, lhe
respondeu: Eu sou corneteiro no acampamento e por isso no tenho amigos!

7. ( C ) (D) O cheque do soldado foi trocado imediatamente?


(C) (D) O caixa fez alguma objeo para trocar o cheque do soldado?
8. ( C ) (D) O soldado estava acompanhado por algum amigo?
(C) (D) O soldado tinha problemas para ter amigos?

Vou ler outra histria! Posso comear?


Um cliente entrou num hotel carregando numa das mos um rolo de corda e na
outra mo uma mala. O empregado do hotel, intrigado, lhe perguntou: Desculpe-
me senhor, mas poderia me explicar para que que serve esta corda? Sim,
respondeu o homem, essa minha sada de emergncia! Sinto muito, disse o
empregado, mas todos os clientes do hotel que trazem sua prpria sada de
emergncia devem pagar a diria antecipadamente.
9. ( C ) ( D ) O cliente carregava uma maleta em cada mo?
( C ) ( D ) O cliente carregava alguma coisa diferente (incomum)?
10. ( C ) ( D ) O empregado tinha confiana neste cliente?
( C ) ( D ) O empregado suspeitava do cliente?

Vou ler mais outra histria. Oua com muita ateno!!!


O filhote do leo j nasce com um profundo instinto de caador. Um leozinho
persegue e salta sobre outro leozinho com o mesmo interesse e entusiasmo de
um gatinho. Durante o ano e meio que permanece como filhote, esse jogo vai se
convertendo, aos poucos, em uma tcnica de caa e de morte. A habilidade se
aperfeioa atravs de muita prtica, imitando os lees adultos a obedecendo aos
grunhidos de advertncia emitidos pela mame leoa.

11. ( C ) ( D ) Esta histria explica como caar lees?


( C ) ( D ) Esta histria explica como os lees aprendem a caar?
12. ( C ) ( D ) Esta histria diz que os lees so hbeis caadores desde que
nascem?
( C ) ( D) Esta histria diz que os lees, antes que possam caar sua
presa, precisam praticar muito?

Escore bruto: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

III EXPRESSO ORAL


3.1. Agilidade no Verbal.
Material necessrio: cronmetro.
- Fazer com que o paciente imite repetida e rapidamente (tanto quanto
possvel) os seguintes movimentos com a boca. Antes do paciente executar os
movimentos, o examinador dever demonstr-los e descrev-los.
- Contar o nmero de movimentos completos alternados que o paciente realiza
em 5 seg. 10 seg.
- Descrever o movimento realizado pelo paciente e se foi com facilidade ou
laboriosamente.
- Anotar tudo o que o paciente fizer fora do solicitado.
Avaliao: 2 pontos se o paciente realizar um nmero de movimentos igual
ou superior ao parntese da E.
1 ponto - se o paciente realizar um nmero de movimentos dentro
do limite do parntese da D.
0 ponto - se o paciente realizar um nmero de movimentos inferior
ao mnimo previsto.

a. (08) (4/7) - Contrair (apertar, protruir) os lbios / soltar.

b. (10) (6/9) - Abrir a boca / fechar.

c. (08) (4/7) - Retrair os lbios (para dentro) / soltar.


d. (08) (4/7) - Colocar a lngua, alternadamente, nos cantos D/E da boca.

e. (08) (4/7) - Protruir (por fora) e retrair a lngua.

f. (07) (3/6) - Tocar com a lngua, alternadamente os dentes superiores e os


dentes inferiores.

Escore: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3.2 Agilidade Verbal:

- Fazer com que o paciente repita as seguintes palavras, to rpido quanto for
possvel, enquanto o examinador conta o nmero de repeties efetuadas no
espao de tempo de 5 seg. 10 seg.
- permitido qualquer tipo de ajuda para que o paciente pronuncie a palavra
desejada.

Observao: Se o paciente no conseguir iniciar em um ou dois itens no


mximo, seja devido perseverao ou substituio parafsica, eliminar esses
itens. Se o paciente no tiver sucesso em mais de dois itens, descontinuar.

MAME - Anotar tudo que o paciente realizar fora do


TIP-TOP desejado.
CINQENTA - CINQENTA - Avaliao:
CATLICO 2 pontos se o paciente repetir um nmero de
APOSTLICO palavras igual ou superior ao parntese da E.
EPISCOPAL 1 ponto se o paciente repetir um nmero de
METODISTA palavras dentro do limite do parntese da D.
EXCEO 0 ponto se o paciente repetir um nmero de
TIGRE TRIGO palavras inferior ao mnimo previsto.

a. (9) (3/8) - Mame, mame ...

b. (6) (2/5) - Tip-top, Tip-top ...


c. (5) (2/4) - Cinqenta, cinqenta ...

d. (9) (3/8) - Catlico apostlico, catlico apostlico ...

e. (7) (3/6) - Episcopal metodista, episcopal metodista ...

f. (5) (2/4) - Exceo, exceo ...

g. (7) (3/6) - Tigre trigo, tigre trigo ...

Escore: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

DESCRIO DAS PARAFASIAS


Erros parafsicos em palavras isoladas:
1. Distoro Neologstica
a distoro que se observa quando mais do que a metade dos sons
produzidos no correspondem palavra desejada. Esse termo distoro
neologstica se aplica somente
s produes emitidas como uma unidade, com certa facilidade articulatria. Isso
no se aplica aos sons produzidos pelos enfermos quando no ininteligveis.
Esses ltimos devero ser assinalados como fracasso - ; como severamente
distorcidos se puderem ser reconhecidos.

2. Parafasia Literal
A resposta contm sons ou slabas que: ou escapam sequncia, ou foram
omitidas, ou no totalmente estranhas palavra desejada, porm mais do que a
metade das respostas correspondem a mais do que a metade da palavra
desejada.

3. Parafasia Verbal
Durante o esforo para dizer algo determinado, o paciente substitui a palavra
por outra inadequada.

4. outros
Esta categoria se aplica a um certo nmero de tipos de parafasias que
afetam a mais do que uma palavra isolada, e tambm a certas respostas no
parafsicas. O examinador deve escrever em forma de sigla a categoria
correspondente em lugar de utilizar apenas uma marca.

JEN jargo neologstico de extenso


JE - jargo de extenso (gria)
LI - linguagem irrelevante
CL - circunlocuo

3.3. Sequncias Automatizadas:


- Solicitar ao paciente que nomeie cada uma das sries seguintes:
a Dias da semana (mnimo 4 consecutivos)
b Meses do ano (mnimo 5 consecutivos)
c Nmeros (1 a 21) (mnimo 8 consecutivos)
d Alfabeto (mnimo 7 consecutivos)

- Suspender a srie quando o paciente fracassar em quatro palavras


sucessivas.
- Anotar: - palavras omitidas - jargo
- articulao - distores
- parafasias - facilitaes
- fracasso - manifestaes
- O examinador poder facilitar iniciando a srie ou sempre que lhe parecer
conveniente.
- Avaliao: 2 pontos para todas a srie
1 ponto para (ver acima mnimos para cada srie)
0 ponto para fracasso

Critrio:
1 palavra omitida 7 distoro neologstica
2 normal 8 literal
3 articulao dura 9 parafasia verbal
4 distorcida 10 outra
5 fracasso 11 jargo
6 facilitao 12 manifestaes fisiopatolgicas

Nmeros
Dias da semana Meses do ano De 1 a 21 Alfabeto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Escore: 0 1 2 3 4 5 6 7 8

3.4. Recitado, Canto e Ritmo


- Animar o paciente para que complete o verso de alguma poesia, versinho,
adgio popular, provrbio ou melodia. (sugesto abaixo).
- Se necessrio, ajudar dizendo as palavras entre parnteses.
- Utilizar uma inflexo natural, ou levemente exagerada, para animar o
paciente a completar.
- Se o paciente fracassar porque o material no lhe familiar, tentar outro
material memorizado ou automatizado.

-RECITADO
Sugestes:
- Parabns a voc (nesta data ... )
- Ave Maria ( cheia de ... )
- Pai Nosso (que estais no ... )
- Casa de ferreiro (espeto de ... )
- gua mole em pedra dura (tanto bate ... )
- Dedo minguinho (seu ...) (mostrar os dedos)
- O anel que tu me destes (era ... )
- Subi numa roseira (quebrei um ... )
- Nem tudo que reluz (e ... )
- Ouviram do Ipiranga (s margens ... ) (Hino Nacional)

- CANTO
- Depois de recitar uma parte do Hino Nacional, animar o paciente a cant-lo.
- Observao: o paciente poder recitar e cantar qualquer outra cano que
lhe seja familiar.

- RITMO
- O examinador, mediante pequenos golpes (com a palma da mo ou com um
lpis ...) marca o ritmo de maneira contnua (6 vezes), tantas vezes quantas julgar
necessrio at que o paciente demonstre poder, ou no, repet-lo.

- O O OO OO -O O O O O O
- O OO O OO - O OOO O OOO

Critrio:

1 Normal 5 Distoro neologstica


ARTICULAO 2 Dura PARAFASIA 6 Literal
3 Distorcida 7 Verbal
4 Fracasso 8 Outra

3.5.Repetio de Palavras:
Palavras Articulao Parafasia
QUE

CADEIRA

ROXO

QUINZE

1776

ENFATIZAR

CATLICO APOSTLICO

3.6. Repetio de Oraes e Frases:


- Solicitar ao paciente para que repita as frases abaixo, ditas pelo examinador.
- O examinador dever alternar frases das colunas l e l.
- A pedido, o examinador poder repetir uma vez (repetir a frase sempre no
seu todo. Nunca por partes.).

Frases Articulao Parafasias


a. O SENHOR SABE COMO

a A TORNEIRA PINGA

b. ATERRISANDO

B. OS LIMES SO CIDOS

IV- ESCRITA:

4.1.Mecnica da escrita: lembrana e execuo dos movimentos da escrita.


Solicitar ao paciente que realize o que segue (usar papel sem pauta).
1. Nome e endereo.
2. Caso no consiga (1), escrever o nome e o endereo com letra de imprensa
num papel sem pauta e solicitar ao paciente que copie.
3. Transcrio: solicitar ao paciente que transcreva a orao impressa na
pgina seguinte, abaixo da sentena. Se no puder faz-lo manuscrito,
copiar em letra de imprensa.

Orao: A RAPOSA RPIDA SALTA SOBRE O CACHORRO PREGUIOSO.


Avaliao: da habilidade de escrita.
(3) normal
(2) parcialmente ilegvel, porm pode formar todas as letras.
(1) fracassa ao tentar formar muitas letras.
(0) letras irreconhecveis.
( ) no escreve

Escore: 0 1 2 3

4.2.Lembrana dos smbolos escritos: em uma folha de ofcio, solicitar que o


paciente escreva: se no lembrar, poder ajud-lo oralmente, e se no conseguir,
iniciar a escrita!

Escrita Seriada:

ALFABETO

A( ) b( ) C( ) D( ) E( ) F( ) G( )H( ) I( ) J( ) K( ) L( ) M( )
N( )O( ) P( ) Q( ) R( ) S( ) T( ) U( )V( )W( ) X( ) Y( ) Z( )

_____ quantidade de letras escritas.


_____ quantidade de letras escritas corretamente.
Escreve espontaneamente? ( ) Sim ( ) No
Escreve com facilitao? ( ) Oral ( ) Escrita

NMEROS (1 a 21)

1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 ( ) 11 ( ) 12 ( ) 13 ( ) 14 ( )
15 ( ) 16 ( ) 17 ( ) 18 ( ) 19 ( ) 20 ( ) 21 ( ).

_____ quantidade de nmeros escritos.


_____ quantidade de nmeros escritos corretamente.
Escreve espontaneamente? ( ) Sim ( ) No
Escreve com facilitao? ( ) Oral ( ) Escrita

Lembranas dos smbolos de escrita:

4.3.Ditado: nvel elementar ditar o que segue:

Letras isoladas: B K L R T

Marcar com um circulo o numero correto: 0 1 2 3 4 5

Nmeros: 7 15 42 193 1865

Marcar com um circulo o numero correto: 0 1 2 3 4 5

Primeiras palavras: No Nen Vai Olha Menina

Marcar com um circulo o numero correto: 0 1 2 3 4 5


Escore: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

Escrever sintetizando em palavras:

4.4.Ditado soletrado: dar ao paciente as palavras abaixo soletradas oralmente e


solicitar que as escreva. Caso fracasse escrevendo incorretamente a seqncia
de fonemas ou no escrevendo absolutamente nada, solicitar que decomponha a
palavra em fonemas oralmente: tambm fornecer anagramas incluindo suas letras
extras por palavras. (anagrama = palavra ou frase formada pela transposio de
letras de outras palavras ou frase)

Palavra Escrita Oral Anagrama


SUAVE
PERTENCER
SABAO
LUTA
RIO
LIBERDADE
TEATRO
ESPACIAL
DOUTOR
CONSCIENCIA

Avaliao:
Sntese escrita numero correto:___________
A soletrao oral melhor do que a escrita? ___ Sim ___ No
A soletrao dos anagramas melhor do que a escrita? ___ Sim ___ No

4.5.Denominao escrita por confronto visual de figuras: utilizando as figuras 2 e 3


solicitar que o paciente escreva cada figura apontada pelo examinador:

CHAVE VERMELHO
CADEIRA QUADRADO
CIRCULO QUINZE
SETE BEBENDO
MARROM FUMANDO

Observar correes, incorrees, tipos de facilitao, transposies, omisses,


inverses, motivo pelo qual no escreve...

Escore: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

4.5.Escrita ditado
Ditar as frases abaixo:
1. Ela no os pode ver.
2. O menino est roubando os biscoitos.
3. Se no tiver cuidado o banco ir cair.

Avaliao: Frases:
a b c
0 = menos de duas palavras corretas ( ) ( ) ( )
1 = pelo menos duas palavras corretas. ( ) ( ) ( )
2 = mais do que a metade das palavras corretas ( ) ( ) ( )
3 = corretas porem trabalhosamente trabalhadas ( ) ( ) ( )
4 = Escritas normalmente ( ) ( ) ( )

Total pelas trs oraes:


Classificao de substituies paragrficas:
0 = notria
1 = Menor
2 = ausente

V-LEITURA
5.1.Denominao por confronto visual:
Utilizar as lminas 2 e 3;
O paciente dever dizer o nome de cada um dos itens, na ordem iniciada
pelo examinador;
Ajudar se necessrio, para manter o paciente animado, porem nesse caso no
computar pontos.
Articulao Parafasia Tempo
OBJETOS (01 a 04) (05 a 08) (09 a 12)
Cadeiras
Chave
Luva
Pena
Rede
Cactus
LETRAS
H
T
R
L
S
G
FORMAS
GEOMTRICAS
Quadrado
Triangulo
AES
Correndo
Dormindo
Bebendo
Fumando
Caindo
Pingando
NMEROS
7
15
700
1936
42
7000
FORMAS
GEOMETRICAS
Estrela
Cone
Circulo
CORES
Vermelho
Marrom
Rosa
Azul
Cinza
Roxo

Articulao
1 Normal
2 Dura
3 Distorcida
4 Fracasso

Parafasia
5 Distoro Neologstica
6 Literal
7 Verbal
8 Outra

Tempo
9 0 a 3 seg = 3 pontos
10 3 a 10 seg = 2 pontos
11 10 a 30 seg = 1 ponto
12 fracasso = 0 ponto

Escore: 00 15 25 35 45 55 65 75 85 95 105

9.2. EXAME NEUROPSICOLGICO:


I. Funes Motoras das Mos.
Solicitao. Respostas
Movimento Simples
- Dar modelo visual, pedindo que o paciente
toque sucessivamente cada ponta de seus dedos
na do polegar. Realizar este movimento com
as dua mos.
- Pedir ao paciente que separe e junte alternada-
mente os dedos da mo direira, depois da esquer-
da.Deve ser dado o modelo visual.
- Dobrar e esticar os dedos sussecivamente com
cada uma das mos e depois com ambas.

Bases Cinestsicas do movimento.


- Vendar os olhos do paciente, e movimentar
os braos do mesmo, colocando o esquerdo es-
ticado para cima e o direito esticado para a direi-
ta formando um ngulo de 90. Desfazer a posi-
o e pedir que reproduza. Depois colocar o bra-
o direito esticado para cima e o esquerdo para a
esquerda, desfazer a posio pedir que repita.
Em seguida, colocar o brao direito esticado para
frente e o esquerdo para cima, desfazer a posio
e pedir que repita.
- Dando um modelo visual, pedir que o paciente
coloque o dedo indicador sobre o polegar, reali-
zar tal movimento com a mo direita, esquerda e
com ambas as mo.
- Pedir ao paciente que reproduza as seguintes
posies: mo fechada, indicador e mdio levan
tados, mo fechada, indicador e mnimo levanta-
dos, mo aberta, indicador e polegar fechados.

Organizao ptico-espacial do Ato Motor


- Solicitar ao paciente que coloque as mos a sua
frente e que troque simultaneamente a posio de
ambas as mos, estendendo uma e escolhendo a
outra. Verificar se estende, encolhe e faz movi-
mentos simultneos alternados.
- Solicitar que o paciente coloque o brao fletido,
dedos juntos esticados, depois estenda o brao cer-
rando o punho. Verificar se flete o brao, dedos jun-
tos e coordena estendendo e cerrando o punho.
- Colocar as mo sobre a mesa na postura de "tocar
piano" e que "toque" sucessivamente cada dedo, pri-
meiro com uma mo, depois com a outra e em segui-
da com ambas, comeando da esquerda para a di-
reita. Dar modelo visual.
Verificar: postura, movimentao dos dados e suces-
so.

Formas Complexas de Praxias.


- Observar a realizao das tarefas complexas de
usar zper, abotoar e amarrar com lao.
- Solicitar ao paciente que realize uma ao com ob-
jetos ausentes: recortar com tesoura, enfiar uma linha
numa agulha, demonstrar como pr caf com aucar
numa xcara e servir.
- Solicitar que realize (sem oralizar) aes sociais
simblicas: dar adeus (movimento da mo aberta),
chorar (expresso facial) e cumprimentar (estender a
mo, aceno de cabea e/ou sorriso.

Regulaao Verbal do Ato Motor e do Movimento


- Solicitar que desenhe de memria figuras simples,
de um circulo, uma cruz e um retngulo.
- Realizar um ato motor como resposta a um sinal
simblico (codificado previamente): Levantar os 2
Braos como resposta ao som de um sino, levantar um
Brao quando o examinador lhe aponte com o dedo,
abrir boca aps o examinador tocar o sino e apontar
Com o dedo simultaneamente.
- Pedir que d um grito de "ai" ao som de baixa inten-
sidade do sino e sussurre "ai" ao som de alta intensi-
dade do sino. Dar trs estmulos sonoros: alto, baixo e
baixo.

II. Organizao Acstico Motriz das Estruturas


Rtmicas.

- Colocando um anteparo, solicitar que o paciente


diga
Diga a quantidade de batidas da mo do examinador
Sobre a mesa com ritmos iguais: XXX, XXX X, XXX
XX
- Colocando um anteparo, pedir que o paciente diga
a quantidade de batidas que constam nos grupos dife-
renciados pela intensidade (fortes U, fracos x):
UUxx, Uxxx, UUUxxx
- Pedir a criana que reproduza ritmos diferenciados
partir de um modelo apresentado visual e
acusticamente
a) xx xx xx xx
b) xxx xxx xxx xxx
c) UUUxx UUUxx UUUxx

III. Sensaes Cutneas Superiores e Funes


Cinestsicas.

Sensaes Tteis.
- Tocar com uma leve presso nos dedos, no antebra-
o e no ombro do paciente, estando ele com os olhos
vendados. Pedir que localiza um toque por vez.
- Orientao ttil espacial: pedir ao paciente que com
os olhos vendados, diga quando comear a distinguir
as sensaes em dois pontos de seu corpo, estimula-
dos ao mesmo tempo, brao e mo; rosto e brao;
pescoo e rosto.
- Identificao ttil da direo do movimento: estando
com os olhos vendados, pedir que diga a direo do
movimento de um objeto em contato com sua pele.
- Pedir que identifique: para cima, para baixo ou
circular.
Sensaes Musculares e Articulatrias.
- Pedir ao paciente que diga se seu brao, mos ou
de-
dos se movem para baixo, para cima ou para o lado.
Os olhos devem estar vendados, e o investigador
que
executa os movimentos:
* dedo polegar direito para cima e brao direito para
baixo (identificar a posio do polegar)
* brao esquerdo para cima e todos os dedo da mo
esquerda para baixo (identificar a posio do brao es-
querdo)
* brao direito para baixo e os dedos direitos curva-
dos para cima (identificar a posio do brao direito e
dos dedos direito)
-Com os olhos vendados, solicitar que reproduza
determinadas posies de um de seus membros, aps
modelo do examinador pondo seu membro oposto na
Posio correspondente:o brao direito para baixo;
brao direito para frente; brao direito para esquerda.
O paciente dever colocar o brao esquerdo para
Cima, para trs e para a direita, respectivamente.
- Pedir ao paciente que diga se so iguais ou
diferentes trs posies consecutivas de seu corpo,
Induzidas passivamente: os dois braos para cima,
perna direita dobrada e a esquerda reta e perna direita
para frente e esquerda para trs.

Estereognosia.
- De olhos vendados, pedir ao paciente que nomeie
trs objetos colocados na palma de sua mo dominan-
te depois de explor-los passivamente: chave, colher e
escova de cabelo.
- De olhos vendados, pedir que nomeie os mesmos
objetos depois de p-los na sua outra mo.
- Retirar a venda e pedir que selecione os objetos que
tinha na mo, depois de coloc-los entre outros obje-
tos em cima de uma mesa.

IV. Funes Visuais Superiores.

Percepo de Objetos e Desenhos.


- Pedir que nomeie o desenho de 3 objetos superpos-
tos sobre outro: peixe, sorvete e vaso.
- Pedir que indique e verbalize qual a parte faltante de
trs figuras (mos, cabelo e barriga).

- Pedir que identifique uma determinada figura em um


desenho complexo. Dar trs figuras para identificar:
Igreja, sapo e escada.

Orientao Espacial.
-Pedir que descubra as linhas horizontais, verticais e
inclinada que formam um boneco. Se no souber
nomear, demonstrar,em seguida solicitar a identifi-
cao no boneco.
-Pedir que indique uma determinada hora colocando
os ponteiros de um relgio na posio correta: duas
horas seis horas e trinta minutos; e quatro horas e
quarenta e cinco minutos.
- Pedir que desenhe 1 casa, uma pessoa e o plano de
sala da aplicao do exame.

Oparaes Intelectuais no Espao.


- Pedir que construa configuraes com blocos: "torre"
(com cinco blocos), "ponte" (com trs blocos) e "pare-
de vazada" (com seis blocos). Se com a instruo
verbal o paciente no realizar a prova, fornecer
modelo.
- Pedir que desenhe uma configurao igual aos 3
mo-
delos anteriores. O examinador dever reconstruir
cada
um dos modelos, como pista.

- Pedir que diga o nmero de blocos utilizados na


cons-
truo de um diagrama de trs figuras: cachorro (24),
porco (35) e navio (90).

V. Linguagem Receptiva

Compreenso de Palavras.
- Apontar partes do corpo que no v diretamente:
costas, sobrancelha e nuca.

- Apontar o objeto que serve para: cozinhar alimentos


(fogo), marcar o tempo (relgio), e fornecer imagens
e
som (televiso).

- Pedir a identificao dos objetos pela definio:


* aparelho com teclas, que acionadas, pode-se conver-
sar com pessoas distancia (telefone)
* caixa grande de madeira, com portas e gavetas,
situa-
da em quartos, onde se colocam roupas (armrio)
* Aparelho trmico que desliza sobre as roupas (ferro)
Identificao de Cenas.
- Pedir que identifique um desenho partir de um
ttulo
dado oralmente, relacionando com trs figuras
apresen-
tadas: "o tesouro", "o que ser isto", "A fora fsica da
imaginao".

- Identificar na cena, palavras ditas como complicadas


e no familiares, como: meio de transporte, mural e
moblia.

- Pedir que mostre figuras representadas nas cenas,


de
acordo com o conceito funcional: lugar onde se guarda
livros e objetos; lugar onde mostrado os dias da
sema-
na, ms e ano; lugar onde se coloca recados e
noticias.

Compreenso de Oraes Simples.


- Dar trs instrues verbais: pegue o lpis, coloque
sobre o livro e me d a chave. Solicitar execuo.

- Mostrar ao paciente um carto verde e um preto e


perguntar: Se hoje estiver calor, mostre-me o carto
verde, se agora for de noite, mostre-me o carto preto;
se estivermos na primavera mostre-me o carto verde.
Dar uma ordem por vez.
- Dizer ao paciente uma frase e pedir que encontre o
desenho, entre quatro que ilustre a descrio da frase:
"O mecnico conserta o carro"; "O motorista est no
carro"; "O carro precisa de gasolina para funcionar".

Compreenso das Estruturas Gramaticais Lgicas.


- Pedir que mostre com um objeto, outro objeto:
* "mostre com a chave, um lpis"
* "mostre com a caneta, a janela"
* mostre, desenhando um circulo. O lado esquerdo
abaixo desta folha"

- Pedir que verifique se o significado est correto:


* "O meu av av do meu primo"
* "O irmo do meu pai o pai do meu irmo"
* "A tia da prima e me da filha podem ser a mesma
pessoa"

- Perguntar:
* Qual criana mais baixa se: "Joo mais alto que
Pedro"
* "Pedro bateu em Joo". Quem foi a vtima?
* Qual menina mais loira, se "Olga mais loira que
Katia, porm mais morena que Snia"?

VI. Linguagem Expressiva.

Fala Nominativa
- Nomear imagens de objetos: porta, abajur e helicop-
tero.

- Nomear a partir de descries: pedir ao paciente que


nomeie um objeto a partir da descrio:
* Como se chama o que usamos nos ps?
* Como se chama o que segura o cabelo?
* Como se chama o que usamos para ver melhor
distncia?

- Determinar categorias de nomes: pedir que d um


nome geral a uma srie de figuras: banana/ uva/
laranja;
gato/ cachorro/boi; prato/copo/jarra.

Fala Narrativa
- Fluidez e automatizao da palavra: pedir que conte
de 1 at 20, nomeie os dias da semana, os meses do
ano.

- Fala predicativa expontnea de um tema: pedir para


o paciente falar sobre um tema selecionado (minimo
de
cinco frases), com cada palavra: Brinquedo, Me e
Escola.
- Sistemas complexos de expresses gramaticais:
pedir
que o paciente complete a orao:
* "O Inverno muito..."

- Solicitar que construa uma orao completa


incluindo
trs palavras isoladas: Carro, Madeira e Garagem.

- Pedir que organize a orao: "bosque foi e ao lenha-


dor o um cortou tronco" (O/Um lenhador foi ao bosque
e cortou um/o tronco)

VII. Leitura e Escrita.

Anlise Fontica e Sinttica de Palavras.


- Nmero de sons: Pedir que diga quantos sons tem
as palavras: Po, Apartamento e Trax.

- Identificao dos sons: Identificar o primeiro som de


cada palavra: Abelha, Sapato e Corda.

- Posio dos sons: Na palavra Farol, que letra vem


depois do "o"; Na palavra Gnio, que letra vem depois
do "i"; Na palavra Banheira, que letra vem antes do "e"

Sntese Fontica.
- Pronunciar letra por letra e pedir que diga qual pala-
vra compe:
* Tatu
* Cabelo
* Morango

Escrita.
- Pedir que o paciente copie em letra de imprensa ou
manuscrita, um letra "E", uma slaba "PA" e uma
palavra
"TAPETE", conforme modelo visual.

- Pedir que reproduza as trs palavras, mostradas


durante um periodo de 05 segundos cada uma:
* Macaco
* Cadeira
* Medo

- Pedir que escreva determinada palavra convertida


em
uma esteriotipia motora, como a abreviao:
* TV
* Obs.
* Sra.

- Formas complexas da escrita:


* Ditar as letras: E, B e Q
* Ditar as slabas: Ba, Va e Pra
* Ditar a frase: A menina se assustou de repente.

Leitura.
- Pedir que o paciente nomeie trs letras isoladas, de
imprensa, conforme o modelo: F, V e D.

- Pedir que indique a letra correspondente a


determina-
da palavra: "qual das letras reperesenta a palavra
Vaca,
V. M, F".
* Qual das letras representa a palavra Joo: B, J, S
* Qual das letras representa a palavra Carro, E, P, R.

- Pedir que leia palavras complexas: Juiz, Fertilizante,


Trax.

- Leitura de frases e de textos: Pedir que verbalize


compreenso de frases com poucas palavras:
* O carro sumiu
* O leite acabou
* O leo est enjaulado

- Pedir que leia e verbalize compreenso de oraes


em desacordo com seu significado antecipatrio:
* note ns acordamos.
* No inverno sentimos calor.
* O balde com gelo est fervendo.

- Pedir que leia um texto de contedo simples e


depois
diga o que entendeu. Verificar a leitura textual, ritmo,
fluncia e contedo.

VIII. Processos Mnsicos.

Reteno e Recuperao.
- Pedir que memorize e reproduza oralmente 10 pala-
vras, em qualquer ordem, apresentadas oralmente
com
intervalo de trs segundos cada uma: po, sol, gato,
carro, lpis, floresta, cadeira, travesseiro, computador.

- Memria Visual imediata: apresentar 3 figuras


geom-
tricas simples: crculo, tringulo e retngulo, durante
10
segundos. Depois, retirar os modelos do campo visual
e pedir que aponte num quadro indentificando-as entre
15 formas. As instrues devero ser dadas na ntegra
no inicio da prova e posteriormente repetidas durante
a
execusso da mesma.

- Memria auditiva imediata e mdio prazo: Ler a


es-
tria "A pescaria" e solicitar a verbalizao do paciente
sobre o que compreendeu. Ler a segunda estria
" A chuva", com o o mesmo procedimento. Em
seguida,
pedir que reproduza oralmente a primeira estria. As
instrues devero ser dadas na ntegra no inicio da
pro-
va e posteriormente durante a execusso da mesma.

Memria Lgica: Pictogramas, Ideogramas e


Textual
- O paciente dever selecionar trs figuras que corres-
pondam s palavras ESCOLA, CASAMENTO e HI-
GIENE, numa srie de 10 figuras, apresentadas
aleat-
riamente pelo examinador. Recolher as figuras e repre-
senta-las, pedindo que evoque as 3 palavras, usando
as
figuras como apoio. As instrues devero ser dadas
na
ntegra no inicio da prova e posteriormente repetidas
du-
rante a execuo da mesma.

- Pedir que escolha uma figura ideogrfica, entre 10 fi-


guras apresentadas aleatriamente, que simbolize a
pa-
lavra Alegria. Numa segunda apresentao das
figuras,
pedir que evoque as palavras, ao serem apresentadas
as
figuras correspondentes. Repita a prova com as
palavras
Fantasia e Abominvel.

- Tendo como referncia 10 cenas, pedir ao paciente


que as relacione com as frases:
* a coragem.
* A criana est sentada.
* Uma mulher surda est trabalhando.
Representar as 10 cenas, solicitando que identifique
as
figuras selecionadas, relacionando-as com os pictogra-
mas escolhidos e verbalize as frases correspondentes.

IX. Destreza Aritmtica.


Compreenso da estrutura do nmero.
- Pedir ao paciente que leia os dgitos nmericos: 3 -
7-
9.

- Pedir ao paciente que leia os nmeros com mais de


um dgito: 27 -158 -1965

- Pedir ao paciente que indique qual dos nmeros


escri-
tos maior: 58/96 - 146/89 - 1024/1121

Operae Aritmticas.
- Pedir ao paciente que realize as somas: 13+1 -
46+38 - 597+8
- Pedir ao paciente que realize as subtraes: 8-2 ,
16-9, 147 -33.

- Pedir ao paciente que realize as multiplicaes e divi


ses: 4x2, 22x4, 18:6

Atividade Aritmtica Intelectual Discursiva.


- Pedro tinha duas mas e Joo tinha seis. Quantas
mas tinham os dois juntos?
- Maria tinha sete laranjas e deu trs. Com quantas fi-
cou?
- Joana tinha quatro bananas e Beatriz tinha duas
bananas a mais que Joana. Juntas deram metade
para Pedro.
Quantas bananas Pedro ganhou?

X. Processos Intelectuais.

Compreenso de Imagens Temticas e Textos.


- Dar aleatoriamente ao paciente trs figuras que ilus-
trem um determinado acontecimento e pedir que as or-
dene corretamente estabelecendo a relao lgica
entre elas. Repetir a prova usando 4 figuras e depois
5.
- Ler para o paciente a estria "Que susto!" e pedir
que
explique o seu contedo. Dever expr 3 ideias princi-
pais: foram acampar (ou gostava de acampar); queria
(ou queriam) assustar o chefe do acampamento; ele
(ou
eles) que se assustou.
- Pedir ao paciente que explique um texto que conte-
nha detalhes cujo significado somente estar claro se
o significado oculto for compreendido, isto , a moral
da
estria. A presentar trs estrias: "O garoto que olha o
lobo", "A cigarra e as formigas" e "O homem, seu filho
e
o burro".
Formao de Conceitos.
- Apresentar verbalmente trs palavras e pedir o
signifi-
cado oposto de cada uma delas: Fraco (forte); Pegar
(soltar); Dormir (acordar)
- Pedir ao paciente que encontre as diferenas nos
trs
pares de palavras, comparando-as com seus significa-
dos: Ponte/pente; Caro/carro; Prato/pranto.

- pedir que indique, entre quatro objetos, aquele que


no pertence ao grupo formado pelos outros trs
restan-
tes:
* caneta, lpis, borracha, sapato
* xcara, prato, mesa, copo
* cco, jaburiti, guaran, frambroesa

Teste de vocabulrio de Boston.


Esta uma prova de vocabulrio de ampla categoria, que consta de 60 figuras,
ordenas desde a mais fcil a mais difcil. Dispe-se de uma tipificao provisional
para meninos de 5,5 a 10,5 anos de idade, adultos normais e adultos afsicos.
Instrues gerais:
- As figuras apresentam-se em ordem, permitindo-se em tempo de at vinte
segundos para a resposta a menos que o paciente diga que no sabe a palavra
antes que os vinte segundos tenham transcorridos.
- Se a resposta correta, marca-se- na primeira coluna e se anotar a latncia
em segundos na segunda coluna.
- Todas as respostas diferentes da correta deve ser registrada em forma de texto.
- Se o paciente der uma resposta que constitui uma percepo errada da figura ou
disser que no sabe o que , pode ser dada uma chave semntica, que nada mais
que uma dica a respeito da figura. Dada uma chave semntica, o sujeito tem
mais 20 segundos para responder.
- Tambm pode ser dada uma chave fontica em casos de respostas incorretas e
quando o paciente no responder. A chave fontica quando o examinador
proporciona o som inicial da palavra. O som que deve ser dito o que est
sublinhado em todas as palavras da lista.
- Pontos de comeo e interrupo: Se comear pelo primeiro item com os
meninos de dez anos, com os pacientes afsicos e com todo o sujeito de quem
pode esperar-se que apresente fracassos na parte inicial do exame. Com os
meninos de mais idade e com os adultos, se comear com o item 30 e se
continuar a menos que paciente apresente um fracasso no item 38. Neste caso,
se voltara ao item 29 e se trabalhar retrocedendo at que exista uma srie de
oito figuras consecutivas corretamente nomeadas sem ajuda.
- O resumo final das pontuaes proporciona:
1- Nmero de respostas corretas emitidas espontaneamente;
2- Nmero de chaves semnticas dadas;
3- Nmero de respostas corretas depois de uma chave semntica;
4- Nmero de chaves fonticas dadas;
5- Nmero de respostas corretas depois de uma chave fontica.
TESTE DE
VOCABULRIO DE BOSTON.
Nome: Data:
Idade:

Palavra Chave semntica Correto Latencia Chave semntica


Sem chave sem. Correto Incorreto
1. CAMA Um mvel.
2. RVORE Cresce no campo.
3. LPIS Serve para escrever.
4. CASA Um tipo de Construo.
5. RELGIO Serve para olhar a hora.
6. TESOURA Serve para cortar.
7. PENTE Serve para pentear o cabelo.
8. FLOR Cresce no jardim.
9. MARTELO O carpinteiro usa.
10. Serve para apontar.
APONTADOR
11. Serve para viajar pelo ares.
HELICPTER
O
12. Serve para limpar
VASSOURA
13. POLVO Um animal que vive no mar
14. CENOURA Algo para comer
15. CABIDE Se encontra no armrio
16. Serve para medir temperatura
TERMMETR
O
17. CAMELO Animal
18.MSCARA Parte de um disfarce
19. DOCE Serve para comer
20. BANCO Serve para sentar
21. RAQUETE Se utiliza em um esporte
22. CARACOL Um animal que vive no mar
23. VULCO Um tipo de montanha
24. PEIXE Animal que vive no mar
ESPADA
25. DARDO Serve para jogar
26. CANOA Se usa na gua
27. GLOBO Um tipo de mapa
28. COROA Os reis usam
29. CASTOR Um animal
30. Um instrumento musical
HARMNICA
31. Um animal
RINOCERONT
E
32. BELLOTA Vem de uma rvore
33. IGL Um tipo de casa
34. PERNA DE Se usa para caminhar mais alto
PAU
35. DOMIN Um jogo
36. CACTUS Algo que cresce
37. ESCADA Serve para subir
38. ARPA Um instrumento musical
39. REDE Serve para descansar
40. Serve para abrir a porta
FECHADURA
41. PELICANO Um pssaro
42. Os mdicos usam
ESTETOSCPI
O
43. PIRMIDE Se encontram no Egito
44. BUCAL Se usam para os cochorros
45. Um animal da mitologia
UNICRNIO
46. FUNIL Serve para passar liquido
47. Um instrumento musical
ACORDEON
48. AGULHA Serve para costurar
49. ASPARGO Algo para comer
50. Serve para desenhar
COMPASSO
51. CHUPETA Os bebs usam
52. TRIP Os fotografos usam
53. Um tipo de documento
PERGAMINH
O
54. PINA Um utenslio
55. ESFINGE Se encontra no Egito
56. CANGA Se usa em animais para
trao de veculos
57. REGADOR Se usa no jardim
58. PALETA Usam os artistas
59. Serve para medir ngulos
TRANSFERID
OR
60. BACO Serve para contar
Observaes:
Resumo de
Pontuaes:
1- Nmero de respostas corretas emitidas
espontaneamente;
2- Nmero de chaves semnticas dadas;
3- Nmero de respostas corretas depois de uma chave semntica;
4- Nmero de chaves fonticas dadas;
5- Nmero de respostas corretas depois de uma chave fontica.

Chave Fontica: O que est sublinhado.

Quantidade Correta Total (1+3):


Primeiro Item Incorreto:
Pontuao Final: (Quantidade correta total mais a pontuao de todos os itens que precedem ao nvel bsico).

Estadiamento Clnico das Doenas.

Sem Demncia Demncia Questionvel Demncia Mdia Demn


CDR=0 CDR=0,5 CDR=1 CDR=2
Memria Sem perda de memria Pequenos mas frequentes Moderada perda de memria, Severa p
ou pequenos e ocasionais esquecimentos; mais marcadamente para ria; lem
lembrana
esquecimentos. parcial de acontecimentos recentes, assunto
acontecimentos;
"esquecimento benigno". inferindo nas atividades do vivencia
informa
cotidiano. novas ra
esqueci
Orientao Orientao Perfeita Totalmente orietado, ex- Moderada dificuldade com Severa d
ceto por pequenas dificul- orientao temporal, orientado cionada
dades relacionadas com o com relao ao local do exame Frequen
tempo (horario) Pode haver desorientao geo- com rel
grfica para outros locais espao
Julgamento Resolve bem os proble- Alguma dificuldade na Moderada dificuldade em resol- Importa
re-
e mas do cotidiano: bom soluo de problemas, ver problemas por si mesmo; em reso
Discernimento discernimento. semelhanas e diferenas. dificuldades no discernimento com ind
de
semelhanas e diferenas. cernir e
ediferen
gamento
compro
Participao Independncia no desem- Algumas dificuldades Apresenta dependncia nessas Sem int
Social penho profissional, nas nessas atividades atividades; apesar de poder atividad
compras, finanas e nas participar de algumas, aparenta apresen
atividades sociais. no apresentar anormalidade sair e m
primeira vista. fora de
Afazeres Vive em familia; Vive em familia, Suave mas definida difuculdade Apenas
passatem-
Domsticos e Passatempos e interesses pos e interesse intelectual com ativ. domsticas, deixa plificad
mui-
Passatempos intelectuais mantidos levente afetado. de realizar ativ. domsticas to restri
abandona as tarefas e passatem-
pos mais difceis.
Cuidados Totalmente capaz e inde- Totalmente capaz e inde- Precisa ser incentivado/ Necessi
Pessoais pendente pendete. instruido para ves

Apesar de regras para avaliar estgio CDR acima de 3 no estarem estabelecidos, foi proposto o seguinte para
niveis adicionais de prejuizo em demncia avanada:

Profunda (4): Fala Ininteligivel, incapaz de seguir instrues simples ou compreender comandos. Ocasionalm
esposa ou cuidador, requer muita assistncia. Capaz de anadr poucos passossem apoio; geralmente restrito a ca
raramente fora de casa; movimentos sem objetivo frequentes.

Terminal (5): Sem compreenso ou resposta. Sem reconhecimento. Precisa ser alimentado, pode ter dificuldad
engolir. Incontinncia total. Restrito ao leito, incapaz de sentar ou andar, contraturas.

Avaliao Neuropsicolgica das Demncias.


A avaliao psicomtrica e neuropsicolgica tem papel importante para o
diagnstico de demncia, j que esse diagnstico se baseia principalmente no
exame da deteriorizao das funes cognitivas e do comportamento.
Esses testes se baseiam em trs hipteses:
1- So fidedignos, isto , se aplicados a um mesmo individuo por mais de uma
vez em curto espao de tempo, daro o mesmo resultado.
2- So especficos, discriminam bem estados diferenciais. Alm disso os
testes devem ser simples o suficiente para no apresentarem quadros mais
graves do que realmente so e elaborados o suficiente para delimitar graus
de problemas.
3- So teoricamente validos, ou seja, seus critrios objetivos devem permitir a
adaptao dos testes ao que se deseja medir.

O exame neuropsicolgico feito por uma bateria de testes onde, alm dos ditos
psicomtricos h tambm provas que visam observar o melhor rendimento
possvel tomando por base as funes conhecidas do crtex cerebral. A
associao desses testes e entrevistas semi-estruturadas do noo do estado
funcional global e especifico de cada unidade de comportamento, permitindo o
lanamento de hipteses acerca das reas do crebro afetadas.
No caso das demncias degenerativas difusas como Doena de Alzheimer, a
bateria de testes neuropsicolgicos perde sua especificidade com piora do
quadro. Como as leses atingem no estgio moderado e grave todas as regies
corticais e muitas vezes tambm subcorticais, tornam-se impossveis diferenciar
as funes que teriam primeiro ficado afetadas.
Os pacientes com Alzheimer possuem as seguintes habilidades afetadas, sendo
estas avaliadas no teste:
Ateno e Concentrao;
Habilidades Visuo-espaciais;
Memria/ Aprendizado;
Inteligncia;
Linguagem;
Capacidade de Planejamento/ Organizao.

Quando um paciente avaliado do ponto de vista neuropsicolgico no se deve


analisar esses dados tentando localizar reas de leso, mas sim tentar observar
o melhor nvel de rendimento possvel com seus pontos fortes e pontos fracos.

Teste MI- Alpha.


O teste MI- Alpha, tem por objetivo permitir uma descrio nosolgica to unvoca
quanto possvel. Ns o utilizaremos como instrumento para obteno de dados
sobre os comportamentos lingsticos e no lingsticos dos pacientes. O teste
compreende uma entrevista e provas controladas. As provas controladas visam
testar: compreenso oral de palavras, de frases simples e complexas; escrita de
palavras, de frases simples e complexas; escrita copiada; ditado; leitura em voz
alta; repetio e denominao.

Teste Fono Access.


O teste fono access tem como objetivo fazer uma avaliao de apraxia oral.
TESTE FONO ACCESS

Nome: Idade: Data:

SOLICITAO SIM NO OBS:


1. Abra a boca
2. Ponha a lngua para fora
3. Sopre
4. Mostre-me seus dentes
5. Faa um bico com os lbio
6. Toque o seu nariz com a lngua
7. Morda o lbio inferior
8. Assobie
9. Molhe os lbios com a lngua
10. Pigarreie
11. Ponha a lngua para dentro e para fora
12. Estale os lbios
13. Sorria
14. Estale a lngua
15. Bata os dentes com se
estivesse com frio
16. Toque seu queixo com a lngua
17. Tossir
18. Encha as bochechas vrias
vezes
19. Movimente a lngua para os
lados tocando as bochechas
20. Fale: "Hummmmmm"

XI . ALTERAES DE LINGUAGEM NA DOENA DE ALZHEIMER


AVALIAO E TRATAMENTO FONOAUDIOLGICO
AVALIAO QUANTITATIVA:

TESTE RIO DE JANEIRO:

Existem vrios questionamentos quanto a testagem das afasias, discute-se a


validade de se avaliar ou no afsicos j que os sintomas evoluem rapidamente e
as respostas afsicas so inconsistentes; tambm quanto a forma de testagem se
objetiva ou subjetiva; se o teste aplicado deve ser breve, simples ou sofisticado e
amplo...
O artigo estudado tem a finalidade de mostrar que se pode, de uma forma
simples, acessvel e fcil para a ropulao testada, avaliar a afasia atravs de um
teste que pode ser pontuado, utilizando como base as caractersticas bsicas de
linguagem, despertando-a e manipulando-a com mais eficincia.
Segundo Jacubovicz a avaliao da afasia , ou deveria ser, colocar em
evidncia as caractersticas da linguagem, determinando a maneira mais eficiente
da interveno teraputica. preciso que o teste determine as habilidades e os
distrbios presentes mas que tambm verifique de que maneira pode-se suprir
com habilidade os distrbios apresentados.
Este teste totalmente voltado para a reabilitao e deve suprir os
seguintes questionamentos:
- possvel pontuar-se um teste usando como critrio as caractersticas
especficas da patologia que est sendo avaliada?
- possvel usar a reabilitao como nico objetivo e ignorar outros
parmetros da patologia como o tipo de afasia, a etiologia, o hemisfrio lesado e a
severidade?
O teste foi dividido em reas de recuperao de acordo com um
determinado modelo terico de linguagem. Foi da prtica clnica que saram as
bases da maior parte dos itens do teste, e foi da caracterstica principal da
patologia que o teste foi pontuado.

Princpio terico do teste de reabilitao:

O teste foi elaborado, cuidando obter o mximo de informaes sobre a


seguinte combinao: o desempenho do indivduo afsico com sua linguagem e
sua maneira especfica de lidar com ela. A linguagem utilizada pelo teste
simplificada, assim como a linguagem do afsico, para que no haja a frustrao
do mesmo frente a uma linguagem muito complexa. Foi tambm levado em conta
que a facilitao um artifcio da prtica clnica utilizado com muito sucesso.
De acordo com o processo lingstico, cognitivo e comunicativo envolvido,
as reas avaliadas foram divididas em blocos:
1.Compreenso/ Expresso de Linguagem Oral: (Linguagem coloquial, automtica
e associativa)
2.Compreenso da Linguagem Oral: (Designao de palavras, interpretao de
conceitos sintticos/espaciais.)
3.Compreenso/Reteno/Memria: (Escolha de proposies visuais e orais,
compreenso de opes sintticas e espaciais.)
4.Raciocnio: (Compreenso de uma histria com apoio visual, compreenso de
histria absurda, compreenso de ordens.)
5.Expresso de Linguagem Oral: (Produo de antnimos, denominao de
imagens, aes, partes do corpo, de nmeros.)
6.Evocao: (Evocao de classes e categorias.)
7.Organizao da Linguagem Oral: (Definio de palavras, organizao da
sintaxe, criao de frases, descrio de imagem.)
8.Transposies Lingsticas: (Repetio, leitura, cpia, ditado, e soletrao.)
9.Automatismos da Escrita: (Assinatura, numerao, alfabeto, completar frases
escritas.)
10.Compreenso da Linguagem Escrita: (Compreenso de questionrio escrito e
de texto lido.)
11.Expresso da Linguagem Escrita: (Nomeao escrita, evocao escrita.)
12. Organizao da Linguagem Escrita: (Organizao sinttica escrita, criao de
frases escritas, sntese escrita.)

Cada item foi analisado de acordo com o tringulo: comunicao (uso),


cognio (contedo), lingstica (forma).
Foi escolhido o modelo estmulo-resposta para avaliar a funcionalidade do
sistema de linguagem, que se divide em trs etapas:
-O input (recepo da linguagem);
-O processo central ( SNC onde so recebidas, processadas e emitidas as
informaes);
-O output (expresso da linguagem).
O estmulo uma varivel independente, podendo ser manipulado dentro
do sistema. A resposta muda em funo do estmulo escolhido ou utilizado.
O processo central no pode ser observado diretamente, ele poder apenas
ser inferido atravs da resposta, a qual por sua vez, depende do estmulo.
A inteno fundamental de mostrar que existe um sistema de feedback
fechado entre o estmulo, resposta e o processo central, ficando bem claro que o
circuito de retroalimentao escolhido servir de apoio para as inferncias sobre o
funcionamento do processo central, que o que basicamente est sendo
procurado na testagem da afasia.
Em cada item foi colocado o que se buscou em termos de expresso do
paciente, diante de determinado estmulo. A seguir teremos uma lista onde ser
exposto o input dado e output esperado, respectivamente.
Compreenso/Expresso da Linguagem Oral:
- linguagem coloquial, automtica, e associativa ; auditivo, oral
Compreenso/Raciocinio da Linguagem Oral:
- compr. Palavra/frases, interpretao de conceitos, escolha prop visual,
compreenso de ordens: audit./visual, gestual.
-escolha pror. orais: auditivo, oral.
- compreeno de opes: aud/visual, gestual.
-compreenso de estria, compreenso absurdo: auditivo, oral/gestual.
Expresso da Linguagem Oral:
-produo de antnimos:auditivo, oral
-denominao de imagens, aes, partes do corpo, de nmeros: visula, oral.
-evocao de classes e categorias: auditivo, oral
Organizao da Linguagem Oral:
-definio de palavras; auditivo, oral.
- organizao da sintaxe: auditivo, oral
-criao de frases:auditivo, oral
-descrio de imagem:visual, oral.
Transposies lingticas:
-repetio palavras/frase:auditivo,oral.
-leitura letra/slaba/palavra/frase:visual,oral.
-cpia: letras/palavra/frase/nmero:visual, gestual/motor.
-ditado letra/palavra/texto:auditivo, gesto/motor.
-soletrao;auditivo e/ou visual, gestual e/ou motor.
Linguagem escrita:
-automatismos escritos:auditivo, gesto/motor.
-linguagem escrita assoc.:visual, gesto/motor.

Compreenso/Raciocinio da linguagem escrita:


-compreenso fra.com./temp.:visual, gestual
-identificao letras: auditivo, gestual
-compreenso de nmeros:auditivo, gestual.
-comp. quest. Escrito :visual, oral.
-comp. de texto lido: visual, oral.
Expresso da linguagem escrita:
-nomeao escrita :visual, gesto/motor.
-evocao escrita :auditivo, gesto/motor.
Organizao da linguagem escrita:
-organizao sinttica: visual gesto/motor.
-criao de frases : auditivo, gesto/motor.
-sntese escrita: visual, gesto/motor.

Pontuao no teste de reabilitao: O artifcio da facilitao foi utilizado na


pontuao, funcionando como um ativador da linguagem adormecida, perdida
em algum lugar do crebro.
Levou-se em conta a plasticidade cerebral, observando que a melhora da
afasia poderia ser devido a um processo de substituio funcional.
As auto-correes indicam diferenas individuais e servem para dar ao
clnico, indcios de uma boa ou m recuperao dependendo da freqncia com
que for usada, por isso recebe uma nfase especial no teste e reabilitao, sendo
pontuada logo depois dos acertos.
O fato de ter sido levado em considerao entre a marcao certo/errado as
necessidades de facilitao para conseguir linguagem, as autocorrees e as
finalidades principais de cada item do teste, fez com que a contagem fosse
baseada nos acertos.
Portanto um teste que classifica os melhores resultados nos itens e
subitens. Isso trouxe algumas vantagens:
- armar com mais eficincia as estratgias de reeducao de acordo com a
melhor pontuao;
-saber de imediato o que facilita ou no o rendimento do paciente em cada
rea testada.
-saber quais os resduos lingsticos ainda funcionais;
-saber pela proporo a pior e a melhor rea de atuao.
-facilitar para o terapeuta a maneira de redigir um relatrio sobre o caso.
OBS: A pontuao obedeceu ao critrio de que, na afasia, a ausncia de resposta
pode ser considerada um caso muito mais severo do que quando a resposta dada
for errada.
-0 (zero) pontos: ausncia de resposta;
-0,5 (meio ponto): resposta errada, podendo ser obtida com facilitao, ou
ser corrigida a seguir, sem interferncia do examinador.
O quadro do paciente que precisa de facilitao considerado mais grave
do que aquele que se auto corrige.
Escala utilizada:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tipo de resposta C AUT FAC E
SR
Pontos recebidos 3 2 1,5 0,5
0
C= certo aut= autocorreo fac= facilitao e=errado sr=sem
resposta
A marcao rpida e fcil. No final de cada item aparece uma soma que
o total de tarefas pedidas e executadas, A contagem dos pontos baseada em
propores, tem tambm a finalidade de colocar em evidncia o quanto o distrbio
est desviado num ponto X % de um determinado comportamento lingstico, que
no caso o da populao normal testada.

TOKEN TESTE: VERSO REDUZIDA DE RENZI E FAGLIONI (1978) E DE


RENZI (1979).
Objetivo: Detectar os mais sutis distrbios de recepo, permitindo supor a
presena da afasia, o tipo e o grau de comprometimento de compreenso.
O teste: O teste desenvolvido em seis partes, progressivamente mais difceis.
Nas primeiras partes, os comandos so expressos de forma simples: verbo e
objeto. Na ltima parte o teste foi dificultado com a introduo de outras estruturas
sintticas mais complexas, das quais o entendimento exato sempre necessrio
para o desempenho correto. um teste prtico, rpido e fcil de ser aplicado.
Antes de iniciar, deve-se ter certeza de que o paciente no ter distrbios
agnsicos no que se refere ao conhecimento de forma e cor, que sero utilizadas
no teste.
Como aplicar: So dados 36 comandos, que devem ser pronunciados
distintamente com voz clara e sem nenhuma nfase especial, exceto o no do
item 34. As repeties so proibidas.
Se o sujeito no iniciar a obedincia dos comandos aps cinco segundos da
ordem nas partes de 01 a 05, repete-se tudo, mas agora cada acerto tem valor de
0,5.Se o paciente no responder a cinco tentativas sucessivas, o teste
descontinuado.
A sexta parte no deve ser repetida, pois a reapresentao dos itens no
beneficia o paciente. Se ele esquecer e pedir para repetir, diz-se-lhe que faa
como se lembra, e correes espontneas so aceitas.
Material: 5 quadrados com 3 cm.
5 quadrados com 2 cm.
5 crculos com 3 cm de dimetro.
5 crculos com 2 cm de dimetro.

Disposio do material para aplicao do teste:

PARTE 01-Todas as peas esto dispostas como a


figura (uma ordem e um conceito : forma ou cor). Sucess Fracass
o o
01-Toque um crculo
02- Toque um quadrado
03-Toque uma pea amarela
04-Toque uma pea vermelha
05-Toque uma pea preta
06-Toque uma pea verde
07-Toque uma pea branca
PARTE 02-Removem-se as peas menores Podendo-
se cobrir com uma folha (uma ordem e dois Sucess Fracass
conceitos : forma ou cor). o o
08- Toque o quadrado amarelo
09-Toque o crculo preto
10- Toque o crculo verde
11-Toque o quadrado branco
PARTE 03-Recolocam-se as peas menores (uma
ordem e trs conceitos : forma, cor e tamanho). Sucess Fracass
o o
12-Toque o crculo branco pequeno
13-Toque o quadrado amarelo grande
14-Toque o quadrado verde grande
15- Toque o crculo preto pequeno
PARTE 04-Removem-se as peas menores (mesma
ordem para duas peas : envolvendo trs ou quatro Sucess Fracass
conceitos). o o
16- Toque o crculo vermelho e o quadrado verde
17- Toque o quadrado amarelo e o quadrado preto
18- Toque o quadrado branco e o crculo verde
19- Toque o crculo branco e o crculo vermelho
PARTE 05-Usam-se todas as peas (mesma ordem
para duas peas: envolvendo cinco ou seis Sucess Fracass
conceitos). o o
20- Toque o crculo branco grande e o quadrado verde
pequeno
21-Toque o crculo preto pequeno e o quadrado amarelo
grande.
22- Toque o quadrado verde grande e o quadrado
vermelho grande.
23-Toque o quadrado branco grande e o crculo verde
pequeno.
PARTE 04-Removem-se as peas menores (uma ou
duas ordens para duas ou trs peas: envolvendo de Sucess Fracass
trs a cinco conceitos, acrescidos de preposies, o o
conjunes e advrbios)
24- Ponha o crculo vermelho em cima do quadrado verde
25-Toque o crculo preto com o quadrado vermelho
26-Toque o crculo preto e o quadrado vermelho
27-Toque o crculo preto ou o quardado vermelho
28- Ponha o quadrado verde longe do quadrado amarelo
29- Se existir um crculo azul, toque o quadrado vermelho
30- Ponha o quadrado verde perto do crculo vermelho
31-Toque os quarados devagar e os crculos depressa
32-Ponha o crculo vermelho entre o quadrado amarelo e
o quadrado verde
33- Toque todos os crculos, menos o verde
34- Toque o crculo vermelho.No! O quadrado branco.
35- Em vez do quadrado branco, toque o crculo amarelo.
36- Alm do crculo amarelo, toque o crculo preto.
TOTAL

Resultados: O desempenho neste teste permite a classificao dos afsicos em


cinco nveis de gravidade:

29 a 36 acertos - sem defeito


25 a 28 acertos - comprometimento leve
14 a 24 acertos comprometimento moderado
09 a 14 acertos comprometimento severo
0 a 8 acertos comprometimento muito severo

AVALIAO DA COMPREENSO DA PACIENTES AFSICOS (ORDENS


SIMPLES E COMPLEXAS) Material: 1 copo, 1 pente e 1 colher.
Comandos: Sucesso Fracasso
01- Toque no copo
02- Toque no pente
03- Toque na colher
04- Toque no copo e no pente
05- Toque no pente e na colher
06- Toque na colher e no copo
07- Coloque o pente detro do copo
08- Agora, coloque a colher tambm dentro do copo
09- Retire a colher e depois o pente de dentro do copo
10- Afaste o pente da colher e do copo
11- Coloque o copo entre o pente e a colher
12- Coloque o pente sobre a colher
13- Bata a colher no copo
14- Movimente a colher
15- Passe o pente no cabelo
16- Toque na colher com o pente
17- Gire a colher em volta do pente
18- Toque o copo!No, toque a colher
19- Toque lentamente os trs objetos
20- Se existir uma garrafa, toque na colher
21- Em vez da colher, toque no pente
22- Alm do pente, toque no copo
23- Alcance-me o copo com a colher dentro
24- Se existir um pente, use-o
25- Toque rapidamente os trs objetos
26- Ponha o pente em cima do copo
27- Toque um objeto alem da colher
28- Ponha a colher longe do copo
29- Demonstre como se usa o copo
30- Demonstre como se usa a colher
31- Toque os objetos, menos o copo
32- Ponha a colher perto do poco e afaste o pente
33- Vire o copo e coloque a colher sobre o pente
34- Demonstre como usaria o copo, a colher e por ltimo
o pente
35- Aponte para o teto com o pente, e para o cho com a
colher
36- Pegue o pente, feche os olhos e toque o nariz com o
pente
37- Coloque os objetos da esquerda para direita na
orde:copo, pente e colher
38- Tire todos os objetos de cima da ms e depois
recoloque-os
39- Realize a ao descrita na frase. O copo virou e a
colher caiu no cho
40- Quando eu falar algo sobre o objeto, mortre-o
- Serve para tomar gua, leite, refrigerante ou suco.
- Serve ara pentear o cabelo, pois pertence aos objetos de
higiene
- Serve para conduzir os alimentos at a boca.
Total
%

NVEIS DE AVALIAO DA COMPREENSO AUDITIVA:

1- Identificao de substantivos;
2- Reconhecimento de partes do corpo;
3- Reconhecimento de aes;
4- Identificao de adjetivos;
5- Cumprimento de ordens simples;
6- Cumprimento de ordens duplas;
7- Cumprimento de ordens complexas;
8- Interpretao de frases simples (coordenadas)
9- Interpretao de ordens complexas (subordinadas);
10-Classificao e relao de categorias semnticas e gramaticais;
11- Interpretao de pequenos textos;
12-Interpretao de reportagens simples;
13-Interpretao de textos complexos;
14-Organizao de fatos e situaes em seqncia lgica temporal;
15-Interpretao de provrbios;
16-Interpretao de piadas;
17-Estabelecimento de relaes, diferenas e sentido denotativo dos fatos e
situaes.

EXAME DA MEMRIA:
O exame da memra baseia-se na conversa com o paciente, com os familiares
e na aplicao de testes.

1- A anlise da memria autobiogrfica fornece bons indcios tanto sobre


memria de fatos recentes quanto sobre a memria de fatos antigos.De acordo
com a tabela, se a resposta for como antes a pontuao 0, se for pior que
antes de 0 a -4 e se for melhor que antes de 0 a +4.
Avaliao
Minha capacidade de lmbrar-me do que li, do que vi na televiso,
dos filmes que assisti ou de coisas que me dizem est...
Minha capacidade de lembrar-me de coisas muito antigas est...
Minha capacidade de lembrar-me de nomes e rostos das pessoas
est...
Minha capacidade de lembrar-me o que estava fazendo ou o que
iria dizer antes de ser interrompido a alguns minutos est...
Minha capacidade de manter uma longa conversa est...
Minha capacidade de lembrar-me do lugar onde guardo minhas
coisas est...
Acho que minha famlia e meus amigos consideram que minha
memria est...
Se me pedirem para decorar alguma coisa, como um poema, e se
eu tenatr eu acho qe conseguiria...
Minha capacidade de lembrar-me o que aconteceu nos ltimos
meses est....
Minha capacidade de lembrar-me de coisas da minha infncia
est...

2- O estudo da memria social tambm importante.A atualidade poltica, social,


econmicae internacional pode ajudar na avaliao da memria. Pode-se
perguntar a um brasileiro o atual presidente do pas e os que o precederam desde
determinada poca. Tambm possivel fazer o teste de reconhecimento de rostos
de pessoas famosas como o teste de Albert.

SCREENNING DE SADE MENTAL (MINI-MENTAL)

So feitas as seguintes perguntas:


1. Na maioria das manh acorda bem descansado (S) (N)
2. Na sua vida diria sente que as coisas acontecem sempre iguais? (S) (N)
3. J teve por vezes vontade de abandonar o lar? (S) (N)
4. Tem a sensao de que ningum realmente o entende? (S) (N)
5. J teve perodos, dias, meses ou ano em que no pde tomar conta de nada
porque na verdade j no estava aguentando mais? (S) (N)
6. O seu sono agitado ou conturbado? (S) (N)
7. feliz a maior parte do tempo? (S) (N)
8. Sente que o mundo ou as pessoas esto contra voc? (S) (N)
9. Sente-se por vezes intl? (S) (N)
10. Nos ltimos tempos tem se sentido bem, na maior parte do tempo? (S) (N)
11. Tem problemas de dores de cabea? (S) (N)
12. Se sente fraco a maior parte do tempo? (S) (N)
13. J teve dificuldade de equilbrio ao andar? (S) (N)
14. Tem problema de falta de ar ou peso no corao? (S) (N)
15. Tem a sensao de solido mesmo quando acompanhado de outras pessoas?
(S) (N)
16. Considerando a vida que leva, diria que a sua satisfao com a vida em geral,
no momento :(1) Pouca (2) Mdia (3) Muita (9) No sabe (0) Nr

Agora ser avaliada a memria do paciente.


Em que XXXX estamos?
Ano ( ) Semestre ( ) Ms ( ) Dia ( ) Dia da semana ( )
Onde ns estamos?
Estado ( ) Cidade ( ) Bairro ( ) Hospital ( ) Andar
( )
Repita as palavras (um segundo para cada uma e depois pergunte-as ao idoso)
Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete ( )
Se ele no conseguir, repitas at que aprenda todas as palavras, conte as
tentativas e anote:
Tentativas: _____________
O senhor (a) faz clculos? (1) Sim (2) No
Se a resposta for positiva pergunte: Se de 100 reais forem tirados 7, quanto resta?
E se tirarmos mais 7 reais quanto resta? (total de 5 subtraes)
1-(93)_______( ) 2-(86)________( ) 3-(79)
________( )
4-(72)_______( ) 5-(65)________( )
Se a resposta for no, pea-lhe que soletre a palavra mundo de trs para frente.
1.O 2.D 3.N 4.U
5.M
5-Repita as palavras que eu disse a pouco.
____________________( ) __________________( )
____________________( )
6- Mostre um relgio de pulso e pergunte-lhe: O que isto? Repita com um lpis.
Relgio ( ) Lpis ( )
7- Repita o seguinte: NEM AQUI, NEM ALI, NEM L.
8- Siga uma ordem de trs estgios:
Toque um papel com sua mo direita ( )
Dobre-o no meio ( ) Ponha-o no cho ( )
9-Leia e execute o seguinnte: (carto)
Feche os olhos
10- Escreva uma frase:
____________________________________________________________ ( )
11- Copie este desenho: (carto) ( )

11.1. LINGUAGEM NAS DEMNCIAS.

O conhecimento sobre os tipos de processamento em linguagem, fala e


comunicao por ambos os hemisfrios traz ao fonoaudilogo a possibilidade de
flexibilizar melhor o seu trabalho junto pessoa com leso no hemisfrio direito ou
com leses difusas, porque abrange vrios nveis da comunicao humana.
A demncia refere-se s perdas das habilidades intelectuais de tal modo
que interfiram nas reas funcionais da vida como: social, ocupacional, trabalho,
comunicao, outras. Por definio, demncia uma sndrome, ou seja, uma
constelao de sinais e sintomas que referem condio de deteriorao crnica
e, em geral progressiva do funcionamento do intelecto, da personalidade e da
comunicao. O critrio de diagnstico de demncia amplamente adotado o
DSM-III.

11.2. ETIOLOGIA E CLASSIFICAO GENRICAS.

A etiologia da demncia bastante variada e dentre as causas mais


freqentes destacamos: anoxia, infeco, traumatismo cranianoenceflico, sfilis,
doena de Alzheimer, Parkinson e doenas vasculares. Dentre essas causas, a
maior incidncia recai sobre a doena de Alzheimer, responsvel por
aproximadamente 50% dos casos, seguida pelas doenas vasculares.
11.2.1. Demncia progressiva: relacionada doena de Alzheimer,
doena de Creutzfeldt-Jakob, doena de Huntington, entre outras;
11.2.2. Demncia com tratamento: relacionada privao sensorial, ao
hematoma subdural, aos tumores cerebrais, hidrocefalia de presso normal,
encefalite, s doenas da tireide, a alguns problemas orgnicos, deficincia de
vitamina B12, ou outras deficincias vitamnicas, a determinado tipo de
medicao, depresso do tipo pseudodemncia e outras;
11.2.3. Demncia secundria: relacionada a quadros de ps-
meningoencefalite, abuso crnico de lcool, traumas e ps-anoxia;
Outras demncias: relacionadas s doenas vasculares, aos processos
esclerticos, AIDS e outras.
Alguns dos quadros demenciais mais freqentes e a relao de suas
caractersticas so:

11.3. TIPOS DE DEMNCIAS.

11.3.1. Doena de Huntington (DH): uma doena gentica


(autossmica dominante) que se caracteriza por demncia e movimentos coricos.
Os primeiros sinais podem ser motores, cognitivos ou da personalidade, mas
somente nas fases mais adiantadas que os sinais abrangem essas trs reas.
Os problemas motores iniciam-se nas extremidades superiores, logo atingindo o
pescoo e os braos. H sensvel dificuldade para a articulao da fala, disartria
progressiva e disfagia (est ltima nas fases moderada e adiantada). H
alteraes na fonao pelas dificuldades de coordenao dos movimentos
respiratrios e destes com os rgos fono-articulatrios.
Caractersticas clnicas da doena de Huntington, subdivididas entre
diferentes manifestaes iniciais, neurolgicas, mentais e gerais.

Manifestaes Iniciais Descoordenao e movimentos


sbitos involuntrios. Incapacidade de
realizar movimentos faciais complexos
como assoprar ou assobiar (apraxia
bucofacial). So irritados impulsivos,
instveis ou agressivos.
Manifestaes Neurolgicas Inicialmente movimentos coricos; em
seguida atetose, distonias e tremor
de inteno. Presena de disartria
com diminuio na velocidade da fala
ou hesitao. Pode existir completa
desorganizao da fala e mutismo.
Disfagia em estados avanados,
levando aspirao e morte.
Manifestaes Mentais Podem surgir antes, durante ou
depois das manifestaes motoras:
alteraes cognitivas (demncia) e
alteraes motoras: alteraes
cognitivas (demncia) e alteraes
psiquitricas (psicose, distrbios de
personalidade, depresso labilidade
emocional e personalidade anti-social.
Manifestaes Gerais Perda importante de peso, caquexia,
baixa voltagem no
eletroencefalograma, neuroimagem
com diminuio volumtrica das
estruturas dos gnglios da base,
hereditariedade autossmica
dominante. No h tratamento.
11.3.2. Doena de Parkinson (DP): Consiste em um agrupamento de
sinais de etiologia e sintomatologia bastante variadas. Alguns casos apresentam
sinais motores, enquanto outros apresentam severos dficits cognitivos, incluindo
a linguagem. Rigidez crescente no tnus muscular em repouso, bradicinesia e
dificuldades de interromper movimentos iniciados so fatores presentes na DP.
Tais fatores, por sua vez, prejudicam as relaes comunicativas. A voz apresenta-
se mais montona e de baixo volume; encontramos tambm a presena de
disartria e disfagia (nas fases moderadas para severas).

Aspectos clnicos da doena de Parkinson subdivididos em manifestaes


iniciais, neurolgicas, mentais e gerais.

Manifestaes Iniciais Inicia-se insidiosamente com tremor de


repouso nos membros superiores e de
forma assimtrica. Ausncia de
expresso facial, reduo do volume
da fala e lentido.
Manifestaes Neurolgicas Tremor de repouso, acinesia
(deficiente atividade motora nas
mudanas de padres motores,
fadiga), rigidez (sinal da roda
denteada), anomalias posturais
(cabea e tronco inclinados para
frente), paradas motoras
(congelamento).
Manifestaes Mentais Sintomas cognitivos precoces,
demncia, memria comprometida,
bradifemia (velocidade reduzida dos
processos cognitivos), depresso,
disfuno autonmica.
Manifestaes Gerais Hipotenso ortosttica, arritmias
cardacas, edema de membros
inferiores, sialorria, seborrias,
constipao, incontinncia ou urgncia
urinria e sudorese.

Conceito

A disartria um distrbio da expresso verbal causado por alterao


do controle muscular dos mecanismos da fala. A fonao ocorre atravs da ao
dos nervos cranianos V, VII, IX, X, XI E XII e dos pares raquidianos
cervicotorcicos, ou seja, pela atuao dessa inervao perifrica, se d ao
dos msculos articulatrios. Para que essa ao seja correta, os msculos devem
atuar com uma coordenao de milsimos de segundos, exigindo uma atividade
cerebral que a organize.
Segundo Perell (1995), a alterao da expresso oral ocorre por
leso dos nervos perifricos ou de seus ncleos motores, por falha na
organizao, classificao e reteno dos padres da fala, como tambm pela
incorreta realizao desses padres fonticos.
As disartrias so, portanto, as dificuldades na expresso oral da
linguagem devido a distrbios do tnus muscular e dos movimentos dos rgos
fonoarticulatrios, secundrios a leses do sistema nervoso.

Diagnstico Diferencial

Devemos diferenciar disartria da afasia, apraxia da fala, dislalia e


anartria.
A disartria um distrbio tanto do movimento voluntrio quanto do
involuntrio. Qualquer movimento muscular oral fica alterado, at mesmo durante
emisses automticas. Na afasia h uma alterao primria dos movimentos
voluntrios e os erros no so consistentes como ocorre na disartria.
A disartria e a apraxia fazem parte de nveis distintos da organizao
motora do sistema nervoso, pois a apraxia uma impossibilidade de efetuar
movimentos complexos, no explicveis por transtornos motores como na
disartria. A dislalia aparece normalmente no desenvolvimento da linguagem da
criana, como uma incapacidade funcional de pronunciar ou combinar
corretamente certos fonemas ou grupos de fonemas. A anartria caracteriza um
quadro extremo de disartria, no qual o sujeito no consegue articular corretamente
nenhum fonema.

Etiologia

A disartria pode ser originada por qualquer causa capaz de atingir o


sistema nervoso, como trauma craniano, tumor benigno ou maligno no crebro,
cerebelo ou tronco enceflico, acidente vascular enceflico, doena infecciosa,
metablica, txica ou degenerativa do sistema nervoso ou do msculo, etc.
O correto diagnstico etiolgico til para que se alcance uma
compreenso fisiopatolgica do processo disrtrico, para que se possa avaliar o
grau de comprometimento, elaborar um prognstico e utilizar uma adequada
teraputica. O diagnstico etiolgico pertence mais ao campo neurolgico ou
neurocirrgico e o tratamento da causa da disartria o mesmo da doena
neurolgica, pois a disartria um de seus sintomas.
necessrio que fique claro o diagnstico da disartria como uma
seqela, ou seja, que tenha ocorrido cura, que fique determinada a no
evolutividade do processo patolgico e que o paciente se encontre na fase de
recuperao, na qual a funo perdida ou alterada tem importncia como tal e no
como manifestao de um processo causal, como ocorre na fase aguda.

DIAGNSTICO

Dependendo do quadro nosolgico que se instala, a disartria


apresentar certos sintomas e aspectos peculiares. Conforme a maioria da
literatura, as disartrias dividem-se em: disartria flcida, disartria espstica, disartria
atxica, disartria hipocintica, disartria hipercintica e disartria mista.

1. Disartria Flcida

causada por distrbios neuromusculares perifricos e so associados com


decrscimo do tom, fraqueza e atrofia. A natureza da mudana na fala depende de
qual nervo foi atingido, da natureza do dano e da extenso da disfuno.
atingida a unidade motora composta pelo motoneurnio inferior, os nervos
perifricos, a unio mioneural e o msculo. Os msculos que permitem a
respirao so os intercostais, os abdominais e o diafragma. Os motoneurnios
que enervam os dois primeiros provm da medula espinhal. O diafragma
inervado pelo nervo frnico, que recebe controle do tronco enceflico, e a
musculatura facial envolvida na fala inervada basicamente pelos pares cranianos
V, VII e X.
Os neurnios dos nervos cranianos ou da medula espinhal podem ser
atingidos por infeces, acidentes vasculares enceflicos (AVE), por doenas
degenerativas ou congnitas. Fora do sistema nervoso central, os nervos
cranianos ou espinhais podem sofrer traumatismo, tumores, leses txicas,
inflamaes e doenas imunolgicas, carenciais ou metablicas. A miastenia
gravis causada pela alterao da conduta atravs da unio mioneural (entre o
nervo e o msculo).
O comprometimento do nervo facial (VII par) leva perda da fora da
musculatura da face, prejudicando a fala. A sensibilidade da face permanece
inalterada porque este um nervo motor.
Segundo Pea Casanova (1997), a debilidade da musculatura
mandibular pode associar-se a uma perda da sensibilidade facial, j que os
msculos da mastigao so inervados pelo trigmeo, pelo qual tambm
transmitida a sensibilidade da face.
O comprometimento do nervo motor hipoglosso resulta em debilidade e
atrofia na parte ipsilateral da lngua. s vezes observam-se fasciculaes
irregulares quanto ao tempo e sua distribuio.
O nervo vago responsvel pela mobilidade dos msculos do palato,
faringe e laringe. Com a sua paralisia, durante a fonao no se produz o
movimento para cima do palato do lado afetado. Diminui o reflexo de vmito e a
deglutio fica prejudicada. Leses no X par proporcionam debilidade das pregas
vocais, do palato e da faringe.
A alterao do nervo frnico, que se inerva o diafragma, causa uma
reduo na capacidade de expelir o ar, a respirao apresenta-se rpida e
superficial. Conforme Pea Casanova (1997), a reduo da capacidade
respiratria pode ocasionar um encurtamento do fluxo de ar durante a fala.
Ocorre um encurtamento das frases ou interrupes no curso da fala que sejam
realizadas inspiraes profundas ou foradas. As leses no nervo frnico no
atingem diretamente a fonao, a ressonncia e a articulao, embora possa
diminuir a intensidade fonatria por dificuldade em manter a presso subgltica. A
prosdia estar alterada devido s frases curtas.
2. Disartria Espstica

As alteraes dos motoneurnios superiores ocasionam debilidade e


espasticidade contralateral ao crtex lesionado, que predomina nos msculos
distais das extremidades, da lngua e dos lbios, A espasticidade apresenta-se por
uma resistncia peculiar ao movimento passivo de um grupo muscular, geralmente
observando-se a hiperreflexia.
Para que a disartria seja permanente, necessrio que as leses das vias
corticobulbares sejam bilaterais. Quando a alterao unilateral, ocorre uma
disfuno articulatria transitria sem comprometimento da respirao ou da
fonao, pois os ncleos motores recebem inervao dos dois hemisfrios
cerebrais.
Uma das causas mais freqentes so os Acidentes Vasculares Enceflicos
(AVEs) mltiplos ou bilaterais, s vezes decorrentes de hipertenso arterial.
Podem ser ocasionados por outras patologias, como traumatismos cranianos,
esclerose mltipla, tumores ou doenas degenerativas.
A disartria espstica caracteriza-se por hiperfonao, desarticulao e
hipoprosdia. A respirao no se apresenta muito prejudicada, embora se
observa tendncia para falar com frases curtas, podendo estar associada a
anormalidades na respirao ou perda de ar pela glote ou articuladores. A
hiperfonao apresenta uma qualidade spera e de som estrangulado pelo
esforo na fonao. As mudanas na ressonncia so comuns, porm, no to
marcantes quanto s mudanas na fonao, na articulao e na prosdia.
Geralmente estas devem a ajustes compensatrios feitos na tentativa de melhorar
a fala. Os erros articulatrios so bastante comuns na disartria espstica. A
articulao lenta e projetada com bastante esforo, principalmente na emisso
dos fonemas bilabiais, linguo-dentais e fricativos. A hipoprosdia tambm
bastante significativa, caracterizada por falta de melodia, variaes e alteraes
na intensidade. Pode ocorrer excessiva acentuao em fonemas no apropriados
ou acentuao reduo noutros. Associada a esses aspectos, existe,
freqentemente, uma alterao do controle emocional. O paciente apresenta
acessos de choro ou riso sem motivo ou excessivos.

3. Disartria Atxica

Est relacionada ao cerebelo, que regula a fora, a velocidade, a durao e


a direo dos movimentos originados em outros sistemas motores. Enfim, uma
estrutura basicamente moduladora e inibidora.
O comprometimento da fala aparece na ocorrncia de leses cerebelares
bilaterais ou generalizadas. Ocorrem em doenas degenerativas, encefalite,
exposio a txicos, processos paraneoplsicos, leses vasculares ou
desmielizantes, como na esclerose mltipla.
Na disartria atxica, as mudanas respiratrias so incomuns, e as
mudanas na ressonncia so inconsistentes. Ocorre com freqncia uma
disfuno fonatria, a hiperfonao, caracterizada por qualidade spera da voz,
intensidade normal e aumento da fora, porm com perda da flexibilidade normal.
H uma perda da capacidade para alterar a fora e utiliz-la como um modulador
prosdico. Os distrbios articulatrios caracterizam-se pela lentido e pela
incoordenao nos movimentos que resultam em inconstante, irregular e
desarticulao transitria para alguns fonemas, ou seja, h um distrbio
articulatrio geral e varivel. A disprosdia bastante significativa na disartria
atxica. Ocorrem irregularidades nas pausas e no ritmo, resultando num
rendimento inconstante e irregular. Isso est associado ao uso limitado da
variao da fora e da intensidade. H acentuao imprpria das palavras.

4. Disartria Hipocintica

Ocorre quando o sistema extrapiramidal atingido. Esse sistema


responsvel pelo tnus muscular necessrio para manter uma postura ou mud-la,
alm de regular os movimentos associados ao ato de andar e facilitar os atos
voluntrios que exigem destreza.
O Mal de Parkinson caracteriza-se pela hipocinesia, que se refere
lentido, rigidez e dificuldade de levar adiante um movimento. caracterstico
deste quadro a face inexpressiva, o andar em passos curtos com uma acelerao
progressiva, postura encurvada e instabilidade.
H outras doenas, como a de Wilson ou a de Huntington, que ocasionam a
disartria hipocintica e, tambm, certos medicamentos, como as fenotiazinas, que
provocam quadro de parkinsonismo, porm transitrios, ou seja, revertido
quando os medicamentos so suspensos.
A disartria hipocintica caracteriza-se pela reduo da extenso dos
movimentos repetitivos dos msculos envolvidos na fala. H debilidade na voz,
disprosdia, articulao defeituosa, falta de inflexo, pausas, dvidas e fala em
acessos. A hipofonia bastante freqente e pode haver decrscimo da
intensidade durante a fala. As frases tendem a ser curtas e o tom baixo,,
havendo dificuldades no incio da fala, alm de pausas inapropriadas.
A presena da bradicinesia ou hipocinesia, com limitaes na capacidade
para mover, leva a uma mobilidade reduzida e a uma restrio na direo dos
movimentos, resultando na perda da capacidade de alterar normalmente a
fonao, a articulao e a prosdia. Mesmo que o paciente com Mal de Parkinson
no apresente disartria, sempre haver uma mudana nos parmetros da fala.

5. Disartria Hipercintica

Est associada s formas hipercinticas da doena extrapiramidal, com


diversas formas de anormalidades do movimento e inmeros distrbios diferentes.
Os tipos de movimento extrapiramidal a serem considerados incluem coria,
atetose, distonia e tremor.
A coria uma ao muscular isolada que produz movimentos
descoordenados da face, do tronco e das extremidades. Ocorre em repouso, mas
piora com o uso da parte implicada. As sndromes coricas mais comuns so a
doena de Huntington e a Coria Senil. As alteraes na fala so bastante
irregulares e variveis. Pode-se observar hipernasalidade, impreciso nas
consoantes, distores nas vogais e encurtamento das frases. Freqentemente a
voz atingida, tornando-se rouca, com variaes excessivas de intensidade e
emisso forada dos sons. Devido s variaes do tnus muscular, ocorrem
alteraes na prosdia, como silncios inadequados e intervalos prolongados
entre os fonemas.
Os movimentos ateticos so lentos, involuntrios, sinuosos e irregulares,
geralmente associados coria e ocorrem freqentemente na face e nas
extremidades distais. A voz nesses pacientes spera devido s contraes
irregulares do diafragma que altera a respirao e a fonao. A fala pode
apresentar desde uma disartria grave at pequenas alteraes nos movimentos
linguais. O tom montono, ocorrem vocalizaes de intensidade excessiva e a
inteligibilidade diminuda.
O tremor manifestado por movimentos rtmicos involuntrios da face, da
cabea, da lngua, da mandbula, dos braos e pernas, e atingem os msculos
extrnsecos e intrnsecos da laringe, resultando em uma voz com mudanas
rtmicas na fora e na intensidade, ou seja, trmula.
A distonia um movimento involuntrio anormal, relativamente lento e
constante. Quando esta atinge a musculatura da fala, ocorrem interrupes e
produo da voz com esforo. O ritmo diminui e as frases tornam-se mais curtas.
H diminuio da tonalidade, hipernasalidade, inspiraes audveis e tremor na
voz.

6. Disartria Mista

As disartrias mistas resultam de leses ou doenas que envolvem dois ou


mais componentes do sistema neurolgico. Vrios distrbios neurolgicos podem
se apresentar dessa forma, como esclerose mltipla, esclerose lateral amiotrfica
e doena de Wilson. Dependendo dos sistemas neurolgicos envolvidos,
possvel predizer os aspectos da fala atingidos, com grande grau de exatido.

AVALIAO FONOAUDIOLGICA

O diagnstico correto importante sob o ponto de vista fonoaudiolgico


para que se tenha uma compreenso fisiopatolgica da disartria. Isso permite que
se avalie o transtorno, elabore um prognstico e adote uma terapia adequada.
Tambm necessrio que se faa uma distino de trs grupos de
sintomas:
Os que pertencem esfera da fala ;
Os que pertencem esfera motora ;
Sintomas neurolgicos secundrios a uma leso do sistema
nervoso.

Segundo Pea Casanova (1997), a avaliao da disartria requer a


observao do funcionamento do local onde ocorre atividade da fala: msculos
envolvidos na respirao, laringe, palato mole, lngua, lbios e mandbula. Tambm
se deve observar os processos motores da fala: respirao, fonao, ressonncia,
articulao e prosdia.
A importncia dos sintomas no tratamento das disartrias depende da
sua influncia na inteligibilidade da fala. Os sintomas que no atrapalham ou
atrapalham pouco devem ser deixados por ltimo.

REABILITAO FONOAUDIOLGICA

O objetivo a coordenao global do paciente, que compreende desde


o relaxamento at a melhor articulao que ele consiga obter, passando por
etapas, pela correo respiratria, modificao eficaz da emisso sonora e
adequao da ressonncia.
Para que se obtenha resultado na reabilitao, deve-se conscientizar o
paciente de como importante a correta movimentao dos rgos
fonoarticulatrios e tambm do fato de que a fala automtica, passando a ser
voluntariamente controlada nas disartrias. Para que esse controle voluntrio
obtenha resultados positivos, ter que haver esforo e pertinncia por parte do
paciente.
Muitas vezes, a reabilitao fonoaudiolgica no rende resultados,
dependendo do grau de severidade da patologia. Porm o mais importante que
o paciente sinta-se amparado, no se sinta sozinho e assim consiga encontrar as
possibilidades de recuperao.
Conforme Lemos (1992), os pacientes disrtricos esto em permanente
estado de tenso, sendo, ento, necessrio iniciar o atendimento com exerccios
de relaxamento, para que possa, atravs de um relaxamento muscular
progressivo, ajudar na reabilitao.
O relaxamento visa estabelecer o vnculo com o paciente, reestruturar o
esquema corporal, melhorar as possibilidades disponibilidades motoras, regular o
tnus muscular, inibir movimentos desnecessrios e propiciar um estado de bem-
estar e tranqilidade.
Os exerccios de respirao devem enfatizar os movimentos
diafragmticos, pois a maioria desses pacientes tem uma paralisia dos msculos
intercostais e inspiradores. Deve-se instalar a respirao correta, tanto quanto ai
tipo, como quanto ao modo, estabelecer o mecanismo nasobucal, aumentar a
capacidade respiratria, inibir movimentos desnecessrios no ato inspiratrio e
controlar a sada de ar.
A postura, o tnus e a fora muscular so trs elementos bsicos para a
fala. Deve-se adequar a postura do paciente, sendo necessria, s vezes, a
utilizao de aparelhos e/ou prteses. Dependendo do caso, necessrio
aumentar ou diminuir a fora e o tnus e, para isso, h diversos exerccios de
motricidade passveis de serem aplicados, como exerccios repetitivos de
protruso de lngua e mandbula, extenso, abertura e fechamento dos lbios,
exerccios com resistncia ou com utenslios, como rolhas, botes, gua, colher,
etc.
A fonao visa aumentar a projeo vocal, controlar o ritmo e a inflexo
vocal. Se a voz estiver estrangulada, tenta-se relaxar os msculos supralarngeos
atravs de massagem manual na regio dos msculos hiideos. Se houver
paralisia flcida total, deve-se utilizar tcnicas que forcem ao mximo a ao do
esfncter larngeo.
Os exerccios para a ressonncia possibilitam maior clareza na fala.
bastante comum a ocorrncia de hipernasalidade em casos de disartria. Deve-se
reforar a musculatura velofarngea atravs de massagens e da emisso, a
princpio, de vogais graves e consoantes plosivas.
A finalidade do tratamento da articulao melhorar o controle da
produo dos sons da fala na linguagem proposicional, dentro dos limites que o
paciente permitir. Inicialmente com a realizao de diversos exerccios de
motricidade oral e, assim que o paciente for capaz, trabalhar com o modo e o
ponto de articulao.
Todos estes aspectos da terapia fonoaudiolgica no so estanques e
devem ser integrados. Assim que possvel, deve-se mesclar os aspectos da fala,
especialmente a articulao e a prosdia.
Ao melhorar os aspectos prosdicos da fala, melhora-se a
inteligibilidade desta, incluindo um ganho na articulao, pois as slabas
enfatizadas articulam-se melhor. Quanto ao volume da voz, realiza-se um trabalho
de conscientizao com o paciente. A velocidade da fala difcil de ser
modificada, geralmente est acelerada nos pacientes disrtricos. Pode-se pedir
para o paciente ler um texto, deslocando lentamente um carto sobre a linha da
leitura.
Todos os processos envolvidos na fala so interdependentes, fazendo
com que o tratamento das disartrias exija uma certa mobilidade, tratando cada um
dos processos sempre em relao com os demais, dependendo de cada caso.
No tarefa fcil identificar os sintomas da disartria e nem o porqu de
estarem presentes. Por exemplo, a hipernasalidade pode ser causada tanto por
flacidez como por espasticidade ou a distoro de consoantes pode se dar devido
a suporte respiratrio limitado, insuficincia velar ou insuficincia larngea.
Portanto, a avaliao deve ser detalhada, incluindo avaliao da fala e da
musculatura envolvida nesse processo.

GLOSSRIO

1. AFASIA
2. ANARTRIA
3. APRAXIA
4. ATETOSE
5. BRADICINESIA (HIPOCINESIA)
6. CORIA
7. DESMIELINIZANTE
8. DISARTRIA
9. DISLALIA
10. DISPROSDIA
11. DISTONIA
12. ESCLEROSE LATERAL AMIOTRFICA
13. ESCLEROSE MLTIPLA
14. HIPERCINESIA
15. HIPERFONIA
16. HIPOFONIA
17. HUNTINGTON
18. INERVAO PERIFRICA
19. MSCULOS ARTICULATRIOS
20. NERVO CRANIANO
21. NERVO RAQUIDIANO
22. PARANEOPLSICO
23. PARKINSON
24. PRESSO SUBGLTICA
25. PROSDIA
26. UNIO MIONEURAL
27. UNIDADE MOTORA
28. WILSON
BIBLIOGRAFIA

1. JAKUBOVICZ, Regina. Distonia, Disartria e Dislalia. Rio de Janeiro:


Revinter, 1997.

2. LEMOS, Dulce. Disartria. 2 ed. Rio de Janeiro: Enelivros, 1992.

3. METTER, E. Jeffrey. Distrbios da Fala: Avaliao Clnica e


Diagnstico. Rio de Janeiro: Enelivros, 1991.

4. MURDOCH, B. E. Desenvolvimento da Fala e Distrbios da


Linguagem. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

5. PEA - CASANOVA, J. Manual de Fonoaudiologia. 2 ed. Porto


Alegre: Artes Mdicas, 1997.

6. PERELL, Jorge. Transtornos da Fala. 5 ed. Rio de Janeiro: Medsi,


1995.

11.3.3. Demncia Vascular(DV): Conseqente de infartos repetidos, tem


sido reconhecida como tendo alto ndice no quadro geral das demncias (17% a
18%). Os seus principais sinais so: incio abrupto, presena de labilidade
emocional, flutuao de sintomas, afasia e apraxia acompanhadas de outros
sinais de demncia. As demais caractersticas especficas relacionam-se com as
ares cerebrais mais afetadas.
11.3.4. Doena de Alzheimer (DA) Alois Alzheimer, neurologista alemo,
foi o primeiro a descrever a relao entre os processos de neurofibrilao e
demncia, em 1906. A DA tem incio relativamente lento se compararmos com o
incio da doena de Pick. Os sintomas clnicos mais evidentes so: gradual perda
de memria, desorganizao do discurso, desorientao espacial e mudanas de
personalidade.

Caractersticas clnicas observadas em pacientes com doena de


Alzheimer (Cummings e Berson, 1983).

Primeira fase Segunda fase Terceira fase


Memria Dficits na Sensvel dficit Funes
memria recente de memria intelectuais
e remota globalmente
deterioradas
Personalidade Irritabilidade, Indiferena, Desorganizada
hostilidade, hostilidade,
apatia, frustrao julgamento social
quadro de pobre, baixa
suspeita afetividade
Comunicao Desordens no Contedo Globalmente
contedo da desordenado, deteriorada,
linguagem, disnomia e alguns ecolalia,
disfonia, dficit no dficits estruturais perseverao e
raciocnio que prejudicam a mutismo
lingstico coeso
Habilidades Construo Desorientao Deteriorao
Visuo-espaciais incorretas, espacial, generalizada
desorientao construo
topogrficas pobres,
dificuldades
perceptivas
Soluo de Necessita de Total dependncia
Problemas _____ auxlio na
resoluo dos
mais simples
problemas
Sistema Motor Geralmente Agitao Rigidez na regio
normal com dos quadris e
alguns sinais postura em flexo
extrapiramidais

11.4. DISTRBIOS DE LINGUAGEM NAS DEMNCIAS.

As demncias tm em comum quanto aos aspectos comunicativos, o


distrbio na comunicao intencional, seja ela lingstica ou no-lingstica. Os
pacientes tm problemas nos sistemas mnmicos, conceituais e inferenciais, nos
quais as idias e eventos so recebidos, formados e estocados, por isso, h
dificuldade na memria semntica e na memria episdica. As palavras so
preservadas, mas o conceito se dispersa. A dificuldade em definir, nomear objetos
e itens de uma categoria, em associar palavras e em produzir e compreender
pantomima so evidncias de deteriorizao da memria semntica.
Nas demncias ocorre uma dissociao das anlises fonolgica e sinttica
da anlise semntica. Nesse sentido, o paciente pode repetir, falar
espontaneamente e corrigir erros sintticos e fonolgicos sem processar o
significado do que fala. Outra dificuldade de comunicao est em referncia com
a decrescente sensibilidade ao contexto comunicativo e com a perda de habilidade
em lidar com particularidades do discurso. No dependendo da causa, os
pacientes com demncia tm problemas com pensamento abstrato, raciocnio e
compreenso de relaes lgicas.
O perfil comunicativo desses pacientes pode ser definido como: dficits no
raciocnio verbal; dificuldades em lidar com ambigidade lingstica; dificuldades
em descries verbais; dificuldades na reproduo de estrias; dificuldade gradual
na nomeao com significado; contedo da linguagem afetado antes da forma;
conhecimentos semntico e pragmtico afetados antes do fonolgico e do
sinttico; processos de linguagem envolvidos na definio afetados antes dos
processos de nomeao; repetio de frases de baixa probabilidade afetada antes
das de alta probabilidade; problemas com os aspectos pragmticos da linguagem,
incluindo dificuldades na manuteno do tpico; manuteno da linguagem
automtica; discurso com tendncia ao tipo repetitivo; problemas de interao e
decrscimo gradual do vocabulrio.

11.5. CORRELATOS NEUROPATOLGICOS DOS DISTRBIOS DE


LINGUAGEM.

Classicamente os distrbios de linguagem na demncia tipo Alzheimer


(DTA) tm sido atribudos como sendo secundrios ao comprometimento da
encruzilhada tmporo-parieto-occipital esquerda. Entretanto, nas fases iniciais da
doena, o processo neuropatolgico afeta a poro medial do lobo temporal,
particularmente o hipocampo e o crtex entorrinal. O lobo temporal torna-se stio
preferencial de acometimento medida que a doena avana. reas neocorticais,
como o plo temporal e os giros temporais mdio e inferior, so tambm afetadas
e isto provavelmente se d anteriormente ao comprometimento da encruzilhada
tmporo-parieto-occipital.
Estudos recentes revelam que leses em neocrtex temporal esquerdo,
especialmente nos giros temporais mdio e inferior e em plo temporal, acarretam
intenso dficit na evocao de palavras, sem serem acompanhadas de nenhuma
dificuldade gramatical ou fonmica. Dessa forma, provvel que a anomia e a
reduo na fluncia verbal na DTA dependam do comprometimento destas reas.
Conforme mencionado anteriormente, as habilidades sintticas e
fonolgicas encontram-se relativamente preservadas nas fases iniciais da DTA. Os
crtices peri-Sylviano e peri-Rolndico que so estruturas neuroanatmicas
responsveis por estes mecanismos da linguagem, devem estar intactos nesse
estgio. Com a progresso da doena, a encruzilhada tmporo-parieto-occipital
tambm acometida e provvel que o comprometimento desta regio seja
responsvel pelo perfil similar afasia transcortical sensorial usualmente descrito
em fases intermedirias da DTA. Nas fases finais da doena, a extenso do
processo patolgico para as regies frontais deve contribuir para a marcante
reduo na produo oral espontnea vista em pacientes com DTA grave.

11.6. CARACTERIZAO DOS DISTRBIOS LINGSTICOS NA DTA.

Clinicamente a demncia do tipo Alzheimer (DTA) caracteriza-se por perda


progressiva de memria associada a declnio em outras funes cognitivas, como
ateno, linguagem, habilidades viso-espaciais e construtivas, assim como
alteraes de comportamento. Os distrbios de memria esto entre os primeiros
sintomas da doena. A freqncia dos distrbios de linguagem na DTA parece
depender da gravidade do quadro demencial, assim como o perfil de alteraes
lingsticas encontradas, tanto em compreenso quanto em produo oral e
escrita, depende do estgio da doena.
11.6.1. Estgio inicial
As dificuldades de compreenso so notadas em situaes de exposio a
material cuja decodificao exige abstrao, relaes causais e realizaes de
inferncias, particularmente o entendimento de humor, analogias e de atos de fala
indiretos, freqentes em atividades de conversao cotidiana.
Na produo da linguagem oral so raras as parafasias verbais. A repetio
encontra-se preservada. O sintoma lingstico mais evidente a anomia, ela se
manifesta atravs de comportamentos compensatrios, como o uso de
circunlquios e de termos vagos que acaba gerando um aumento quantitativo da
produo oral nessa fase pela tentativa de compensao das anomias.
A degradao do sistema semntico tem sido apontada consistentemente
na literatura como responsvel pelas dificuldades na compreenso e produo de
itens lexicais.
As alteraes nos aspectos semntico-pragmticos so evidenciadas pela
dificuldade em lidar com o domnio pragmtico da interao, principalmente a
iniciativa para introduzir novos tpicos e a capacidade para mant-los em padres
de coerncia.
A produo da escrita espontnea usualmente j mostra sinais de
comprometimento. A leitura em voz alta possvel evidenciando a integridade de
mecanismos de converso grafema-fonema. A compreenso escrita encontra-se
afetada precocemente, sendo mais comprometida que a compreenso oral.
11.6.2. Estgio intermedirio
Os indicadores de perdas semnticas fazem-se notar em todos os
domnios do uso da linguagem. Na produo oral, verifica-se repetio de idias e
de segmentos, ao lado de anomias freqentes, termos vagos e parafasias verbais,
ocasionalmente associadas a neologismos. A ruptura do discurso pode ser
observada, ainda, pela ocorrncia de maior nmero de frases abandonadas,
frases confusas e digresses.
Acham-se ainda preservadas habilidades pragmticas, como a troca de
turno, embora difceis de verificar pela inabilidade de manter o tpico e
estabelecer referncias com clareza do sujeito com DTA.
A compreenso para material complexo est prejudicada, tanto na
modalidade visual quanto auditiva de apresentao do material lingstico. Tarefas
independentes da compreenso, como as de repetio e de leitura em voz alta
so possveis.
11.6.3. Estgio final
No estgio final da doena, todas as funes lingsticas encontram-se
comprometidas, com intensa reduo da produo oral, que se resume ao
emprego de automatismos e segmentos perseverativos, e acentuada dificuldade
de compreenso. A repetio possvel, em alguns casos, manifestando-se como
ecolalia.
11.7. INVESTIGAO DA DOENA DE ALZHEIMER.

O diagnstico da doena de Alzheimer (DA) baseia-se no reconhecimento


clnico, segundo critrios que classificam a DA como definida, provvel e possvel.
A DA definida preenche os critrios clnicos e confirmada pelo exame antomo-
patolgico. A DA provvel refere-se a distrbio de memria de evoluo
progressiva, associado a prejuzo de uma ou mais funes cognitivas, sem
evidncias de outros processos que determinem essa condio. A DA possvel
apresenta curso atpico ou associao de outros fatores causais para demncia.
No h mtodos diagnsticos subsidirios especficos para DA. A
investigao diagnstica parte de avaliao neurolgica e neuropsicolgica e
utiliza os mtodos complementares laboratoriais, neurofisiolgicos e de imagem
para dois propsitos: o primeiro afastar outras entidades que cursam com
demncia; o segundo, fornecer mais dados que se somaro a toda a investigao
para que se chegue ao diagnstico de DA provvel com maior probabilidade de
acerto.

11.8. AVALIAO.

A Avaliao Laboratorial composta por: exames gerais e exames


especiais - Lquido Cefalorraquiano e Apolipoprotena E. Os mtodos
eletrofisiolgicos utilizados so: eletroencefalograma e potenciais evocados. Os
mtodos de neuroimagem tambm so utilizados na avaliao como a Tomografia
Computadorizada e a Ressonncia Magntica, alm dos mtodos de
neuroimagem funcionais como a Tomografia por Emisso de Psitrons, a
Tomografia Computadorizada por Emisso de Fton nicos, a Ressonncia
Magntica Funcional e a Espectroscopia por Ressonncia Magntica.

A avaliao do estado mental compreende provas de ateno, orientao,


linguagem e funes relacionadas a ela (incluindo aspectos pragmticos e
discursivos), fala, habilidades visuo-espaciais, memria, habilidades de abstrao
e funes executivas. O Mimi Exame mental uma avaliao confivel, breve, que
pode ser usada como uma triagem inicial.
A avaliao de linguagem em pacientes com demncia segue os
parmetros das avaliaes em pacientes com doenas neurognicas. A anlise
das provas e os resultados de outras avaliaes do estado mental que vai
indicar as diferenas entre os quadros.
A avaliao de linguagem normalmente inclui o Miniexame do Estado
Mental; WAIS-R; Boston Naming Test; teste de leitura, escrita e compreenso;
Fuld Object Memory Evaluation; Trail Making Test A e B; teste de fluncia verbal;
desenho do relgio; e cubo de Necker.

11.9. TRABALHO COM MEMRIA.

Memria e capacidade de aprendizagem so fundamentais para a


experincia humana, pois a memria o processo responsvel pela persistncia
atravs do tempo, do que aprendemos, assim, ambos esto extremamente
conectados.
Quando se fala de memria, est de referindo habilidade para registrar,
armazenar e evocar informaes. O registro a capacidade de receber
informaes de diferentes modalidades sensoriais; o armazenamento o
processo pelo qual novas informaes selecionadas so apreendidas ou
memorizadas; e evocao a habilidade de acessar informaes que foram
anteriormente apreendidas e/ou armazenadas.
Cada vez mais, a memria entendida como uma entidade que
compreende um conjunto de habilidades medidas por diferentes mdulos do
Sistema Nervoso Central. Esses mdulos possuem funcionamento cooperativo,
porm independentes, e proporcionam uma sensao de memria nica.
A memria pode ser classificada em:
11.9.1. Memria de Curto Prazo: sistema responsvel pelo armazenamento
de informaes por um curto intervalo de tempo, e sua capacidade limitada.
Possui eventos recentemente percebidos e ainda esto conscientes, ou vieram da
memria de longo prazo;
11.9.2. Memria Operacional: transitria, na qual a informao pode
permanecer armazenada por diferentes perodos de tempo, dependendo da
utilidade da informao. Obtm informaes tanto da memria de curto prazo,
quanto da memria de longo prazo;
11.9.3. Memria de Longo Prazo: a informao obtida permanece
armazenada por um longo perodo, sua capacidade ilimitada, possui lembranas
de nossos primeiros anos de vida.
A perda da memria ocasiona em seu extremo, a perda do eu, da histria
pessoal de cada um, e da troca com outras pessoas, da vida social e da
aprendizagem que ela proporciona. Por isso a importncia de ser investigada com
cuidado.
Freqentes causas de prejuzos permanentes na memria: doenas
degenerativas, abuso de lcool crnico (Sndrome de Korsakoff), traumatismo
cranioenceflico, cirurgia de lobo temporal, encefalopatias, desordens vasculares,
anoxia.
Freqentes causas de prejuzos no permanentes de memria: depresso,
certos tipos de medicamentos, estresse, falta de vitaminas, memopausa sem
reposio hormonal.
importante ter em mente que, embora as alteraes de memria sejam
de efeito abrangente na vida diria, podem ser passveis de compensao. Uma
das estratgias utilizadas com sucesso o uso de auxlios externos, que podem
ajudar a organizar as informaes e criar pistas para delas lembrar:
- Atividade fsica regular, estilo de vida ativo, dieta saudvel e equilibrada e
disciplina em hbitos de dormir contribuem para o bem estar geral, estabilidade do
humor, sendo estes extremamente benficos para a memria;
- Lembretes vista;
- Organizao lgica das coisas de acordo com o lugar de uso, categoria e
funo;
- Anotar os compromissos de forma organizada;
- Fazer lista de tarefas;
- Calendrio de atividades;
- Utilizar um gravador para gravas mensagens ou notas;
- Usar um alarme para lembrar dos horrios e compromissos e de quando
comear e/ou terminar uma atividade;
- Ter novos projetos, aprender novas atividade, adquirir novos
conhecimentos;
- Ao final do dia, lembrar dos acontecimentos que ocorreram e detendo-se
nos mais marcantes, imaginar finais diferentes para eles.
Para utilizar os auxlios externos necessrio que se processe
mentalmente a informao, pensar sobre ela e organiz-la de forma a facilitar o
seu resgate por meio de auxlios internos

11.10. REABILITAO NEUROPSICOLGICA

A reabilitao neuropsicolgica um processo ativo que visa capacitar


pessoas com dficits cognitivos causados por leso ou doena, para que essas
adquiram um bom nvel de funcionamento social, fsico e psquico. Dessa maneira,
a reabilitao implica maximizar funes cognitivas por meio do bem-estar
psicolgico, da habilidade em atividades de vida diria e do relacionamento social.
Os dficits na memria so os primeiros sintomas da Doena de Alzheimer
e a reabilitao de memria objetiva melhorar a performance do paciente por meio
de tcnicas especficas ou estratgias de auxlio externos.
H dois mtodos de reabilitao de memria:
11.10.1. A reabilitao que se fundamenta em trabalhar com a modalidade
especfica da memria que se encontra intacta, para compensar a modalidade que
no est;
11.10.2. A reabilitao que visa trabalhar as habilidades residuais da
modalidade de memria que est deficitria, pois, qualquer que seja o prejuzo
cognitivo, existe quase sempre a conservao de alguma capacidade funcional.
Evidncias na literatura mostram que o treino da memria em pacientes
com DTA leve a moderada produz resultados promissores, pois esse tipo de
tratamento promove a melhora da memria explcita e se estende para habilidades
funcionais temporariamente. Assim, pacientes com tratamento combinado de
treinamento cognitivo e medicamentoso apresentam melhores resultados na
reabilitao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

AVILA, Renata. Resultados de reabilitao neuropsicolgica em


paciente com Doena de Alzheimer leve. Rev. Psiq. Clin. 30. (4):139-146, 2003

NITRINI, R et al. Neuropsicologia:das bases anatmicas reabilitao.


So Paulo: Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, 1996.
OKAMOTO, Ivan H. Exame Neuropsicolgico no diagnstico
diferencial das demncias primrias. XIV Congresso Brasileiro de Neurologia.
So Paulo, 1998

Falta referncia da Ana Paula Mckay e do polgrafo de memria.

XIII - QUADROS CLNICOS DOS TRAUMATISMOS CRNIO-ENCEFLICOS:


ESPECIFICIDADES E CARACTERSTICAS.

Nos Estados Unidos, o National Head Injury Foundation (NHIF) definiu o


dano cerebral traumtico como um comprometimento do crebro causado por
uma fora externa que pode produzir uma diminuio ou alterao do estado de
conscincia, acarretando uma alterao das habilidades cognitivas ou do
funcionamento fsico.
Os traumatismos crnio-enceflicos (TCE) constituem um importante
problema de sade em nossa sociedade, por causa do progressivo aumento do
nmero de pessoas afetadas. Eles so a primeira causa de falecimento nas
pessoas de menos de 45 anos e constituem a causa mais comum de
incapacidade neurolgica.
Os acidentes de trnsito so considerados a causa mais freqente de TCE,
mas tambm podem ocorrer devido a quedas, acidentes de trabalho, prticas
desportivas de risco, agresses, maus tratos infantis e outras causas.

13.1.TIPOS DE TRAUMATISMOS CRANIOENCEFLICOS:


Existem dois tipos fundamentais de TCE, que so denominados aberto e
fechado. O TCE aberto produz tipicamente dficits mais discretos ou focais,
enquanto que o TCE fechado causa, com maior probabilidade, comprometimento
generalizado ou difuso.
13.1.1.Traumatismo crnio-enceflico aberto:
O TCE aberto menos freqente, e ocorre quando um objeto penetra com
fora na cabea (leso perfurante por projteis ou outros objetos com capacidade
de perfurar) e produz fratura do crnio e ruptura das meninges ou membranas
cerebrais. Estas feridas, normalmente, danificam reas relativamente
determinadas do crebro, o que acarreta dficits concretos ou especficos.
13.1.2.Traumatismo crnio-enceflico fechado:
No TCE fechado, o dano cerebral pode ser produzido no ponto de impacto
(leso por golpe), ou na rea cerebral do lado oposto, por causa do deslocamento
do crebro dentro do crnio.

13.2.CLASSIFICAO DAS LESES CEREBRAIS:


13.2.1.Leses cerebrais focais e difusas
As leses focais produzem alteraes especficas naquelas funes
mediadas pela rea em que ocorreu a leso. Nos TCEs, tais leses afetam os
lbulos frontais e temporais.
As leses difusas so pequenas leses espalhadas por todo o crebro e
que esto associadas perda inicial do nvel de conscincia e, em geral,
acarretam um estado de coma de durao varivel, desde semanas at meses.
De acordo com o tipo de traumatismo sofrido, o paciente pode apresentar
leses predominantemente focais, difusas ou a combinao de ambas.
13.2.2.Leses cerebrais primrias e secundrias
Os TCEs abertos e fechados podem ocasionar leses primrias e
complicaes secundrias. O dano cerebral primrio acontece, no momento do
impacto, e reflete os efeitos do golpe e/ou dos movimentos de
acelerao/desacelerao do crebro no interior do crnio. O dano cerebral
secundrio acontece, depois de transcorrido um perodo de tempo (desde
segundos at meses depois do traumatismo), como conseqncia de
complicaes que so potencialmente tratveis.
13.3.TIPOS DE LESES CEREBRAIS:
13.3.1Contuses e laceraes cerebrais
A contuso cerebral uma leso focal, devida ao impacto do crebro contra
as paredes internas do crnio, que consiste em zonas circunscritas de
hemorragias e destruio de tecido nervoso. A lacerao cerebral o mesmo tipo
de leso que a contuso, porm mais intensa. As laceraes so mais freqentes
nos disparos por arma de fogo e nas fraturas.
13.3.2.Leso axonal difusa
Este tipo de dano cerebral se produz no momento do impacto. A leso
axonal difusa produz um comprometimento na substncia branca dos hemisfrios
cerebrais, do corpo caloso, do tronco cerebral e s vezes do cerebelo. O dano
axonal difuso o causador do estado de coma nos casos em no TC no so
observadas leses cerebrais focais.
13.3.3Hemorragia intracraniana traumtica
Os hematomas intracranianos podem causar graves afetaes e inclusive a
morte, pelos efeitos de compresso do tronco cerebral.
13.3.4.Edema cerebral e congesto ou hiperemia cerebral traumtica
O edema cerebral tem como caracterstica fundamental o aumento do
volume de gua extra e intracelular, enquanto que a congesto ou hiperemia
cerebral traumtica representa um aumento do volume sangneo intravascular
secundrio a uma vasodilatao ps-traumtica. Tanto o edema, quanto
congesto, podem ser focais ou difusos e, se tiverem suficiente intensidade,
podem criar um efeito de massa, que s vezes, conduz morte por compresso.
13.3.5.Leso cerebral isqumica
Isquemia significa a reduo do fornecimento de oxignio no crebro. Nos
TCE, o dano cerebral hipxico pode produzir-se, tanto por uma reduo da
presso arterial sistmica, como por uma elevao da presso intracraniana.
13.3.6.Epilepsia ps-traumtica
Os pacientes com maior risco de sofrer epilepsia tm leses nos lbulos
temporais, sinais neurolgicos focais, hematomas intracranianos, fraturas
cranianas deprimidas e leses penetrantes, assim como aqueles com uma
amnsia ps-traumtica superior a 24 horas. A epilepsia ps-traumtica precoce
ocorre dentro da primeira semana depois do TCE, e a epilepsia ps-traumtica
tardia ocorre a partir dos 3 meses depois do TCE.
13.3.7.Hidrocefalia
A hidrocefalia o aumento do tamanho dos ventrculos, devido a um
aumento do lquido cefalorraqudeo. uma seqela comum depois do TCE grave.
Na maioria dos casos, depois de um TCE, a hidrocefalia se produz como
conseqncia da reduo geral do volume de substncia branca cerebral.
Tambm pode aparecer hidrocefalia como conseqncia da obstruo do fluxo de
lquido cefalorraqudeo. Nestes casos, pode dar-se uma diminuio da funo
cognitiva, transtornos da marcha e falta de controle dos esfncteres, assim como
uma diminuio do nvel de conscincia.

13.4.CONSEQNCIAS IMEDIATAS DE UM TCE:


13.4.1.Perda da conscincia
Geralmente, os TCE causam uma perda ou alterao imediata da
conscincia. A perda de conscincia devido a um comprometimento que implica
a formao reticular do tronco cerebral, no sendo necessria uma leso muito
grave ou extensa, pois, inclusive pequenas leses no tronco e tlamo podem
provocar esta perda.
A durao e o grau da perda um dos indicadores mais significativos da
gravidade do traumatismo. Nos traumatismos leves, pode haver uma diminuio
do nvel de conscincia, na qual o paciente se encontra confuso e desorientado,
durante um perodo de tempo que, com freqncia, no recorda claramente. Nos
traumatismos mais graves, o estado de coma, caracterizado por uma diminuio
da capacidade de resposta aos estmulos externos, pode persistir durante dias,
semanas ou meses.
Para avaliao do nvel de conscincia a escala mais utilizada a Escala
de Coma de Glasgow (Teasdale e Jennett, 1974). Esta escala permite avaliar os
seguintes parmetros: abertura ocular, resposta motora e resposta verbal.
Segundo Teasdale e Jennett (1974), o estado de coma se define como a ausncia
de abertura ocular, a incapacidade para obedecer a ordens e a dificuldade para
dar alguma resposta verbal compreensvel. Este estado corresponderia a uma
pontuao inferior ou igual a 8 pontos na GCS. Considera-se que a pontuao
obtida nesta escala uma boa previso da evoluo do paciente.
13.4.2.Amnsia ps-traumtica (APT)
Geralmente, o paciente afetado por TCE vai recuperando,
gradualmente, o nvel de conscincia e, quando sai do estado de
coma, permanece confuso e desorientado, durante um determinado
perodo de tempo.
A amnsia ps-traumtica engloba o perodo de tempo entre o momento do
acidente e a recuperao da capacidade do paciente para recordar as atividades
realizadas durante o dia, os fatos acontecidos, as pessoas que o visitaram, ou
seja, a memria da vida cotidiana. A APT caracteriza-se pela presena de
desorientao de pessoa, espao e tempo, assim como dificuldade para reter
informao nova aps o traumatismo. A durao da APT pode oscilar entre dias,
semanas ou meses. Os que apresentam leses frontais tm a conscincia
alterada durante um perodo de tempo mais prolongado que aqueles que sofreram
leses difusas ou com a regio fronto-temporal preservada.
A escala de Galveston de Orientao e Amnsia permite avaliar o grau e a
durao do estado de confuso e amnsia, aps o traumatismo. Esta escala foi
projetada com um total de 10 perguntas, sendo que 8 incluem questes relativas
orientao em pessoa, espao e tempo. As duas restantes fazem referncia,
especificamente, amnsia e nelas pergunta-se ao paciente pelo primeiro fato
que recorda depois do acidente e o ltimo antes dele.

13.5.GRAVIDADE DOS TRAUMATISMOS CRNIO-ENCEFLICOS:


Aps a recuperao progressiva do nvel de conscincia e da orientao, a
maioria dos pacientes apresenta uma grande diversidade de seqelas, em nvel
cognitivo e de comportamento, que variam em sua natureza e gravidade, em
funo da extenso e da localizao do dano cerebral, assim como das
caractersticas de personalidade e inteligncia que o paciente tinha antes do
acidente.
A durao e o grau de perda de conscincia, a durao da APT, assim
como o tipo de leso sofrida, so indicadores confiveis da gravidade do TCE e de
sua evoluo. A pontuao obtida na GCS um indicador vlido do prognstico
inicial e tem sido utilizada para classificar os nveis de gravidade do traumatismo.
Neste sentido, os TCE podem ser classificados em leves (GCS entre 13 e 15),
moderados (GCS entre 9 e 12) e graves (GCS entre 3 e 8). Considera-se que o
paciente encontra-se em estado de coma quando a pontuao inferior ou igual a
8.
Os TCE leves so resultado de quedas ou colises menores, mas tambm
podem ocorrer como conseqncia de uma forte sacudida ou de um movimento
brusco da cabea. Nesses casos ocorre uma perda de conscincia inferior a 20
minutos e a APT inferior uma hora, e no so habituais os dficits
neurolgicos. O paciente pode apresentar uma variedade de sintomas que
incluem: cefalia, tonturas, sensibilidade a rudos e/ou luzes brilhantes, tinnitus,
viso turva, cansao, insnia, diminuio da velocidade de pensamento,
problemas de memria e de concentrao, tendncia fadiga, irritabilidade,
ansiedade e depresso.
Nos TCE moderados, a durao da perda de conscincia oscila entre 20
minutos e 6 horas, com um perodo de APT de aproximadamente at 24 horas.
Aps um TCE moderado, a maioria das pessoas pode voltar a agir de forma
independente.
Os TCE graves so definidos como uma condio na qual o paciente
permaneceu em estado de coma durante mais de 6 horas e com uma APT de 24
horas ou mais. Dependendo da durao do coma, estes pacientes tendem a
apresentar dficits fsicos mais graves. Quando a perda de conscincia supera s
48 horas, ou o perodo de APT superior a 7 dias, considera-se o TCE como
muito grave. As possibilidades de recuperao sero tanto menores quanto mais
longo for o perodo de coma e a APT.
Aps um TCE moderado ou grave, os dficits cognitivos que se observam
com mais freqncia so as alteraes de memria, juntamente com os
transtornos de ateno, a lentido e a deteriorao das funes executivas. Pode-
se observar uma melhoria aps um ano de evoluo, especialmente das funes
lingsticas, mas os dficits na memria costumam persistir. Alguns pacientes que
sobrevivem a um TCE grave podem viver, durante um longo perodo de tempo, em
um estado vegetativo persistente, pois, abrem espontaneamente os olhos e
movem-nos, seguindo um objeto em movimento. Podem respirar por si mesmos,
apresentam ritmos de sono e viglia, mas so incapazes de realizar movimentos
voluntrios com seus braos, de obedecer a ordens e de falar e, podem
permanecer neste estado durante meses, ou anos, sem se comunicar com o
mundo exterior. A natureza e o grau dos dficits dependero, em grande parte, da
localizao e da extenso do dano cerebral.

13.6.PROGNSTICO DOS TRAUMATISMOS CRANIOENCEFLICOS:


13.6.1. Escala de Coma de Glasgow (GCS): a pontuao desta
escala a mais utilizada como valor prognstico, de forma que uma pontuao
baixa indica um mau prognstico. A pontuao na GCS, junto com os resultados
neuropsicolgicos de nvel motor, de memria e de capacidade construtiva, pode
predizer a qualidade de vida do paciente afetado.
13.6.2.Amnsia ps-traumtica: a durao da APT tambm foi
considerada um fator importante em relao recuperao depois de um TCE. A
durao da APT prediz ao nvel de funes cognitivas, e est relacionada
gravidade dos dficits residuais de memria.
13.6.3.Idade: A idade uma varivel relacionada ao prognstico aps um
TCE, pois a maioria das pesquisas realizadas, indica um prognstico pior nos
pacientes adultos afetados por TCE, medida que a idade avana, diante de um
estado neurolgico similar.
13.6.4.Tipo da leso: apesar da importncia do valor prognstico da GCS,
deve ser considerado tambm o tipo de leso, pois, pacientes com uma mesma
pontuao na GCS podem ter um prognstico muito varivel, em funo da leso
sofrida.
13.6.5.Avaliao do nvel de recuperao: para a avaliao dos
resultados funcionais globais e da sobrevivncia dos pacientes afetados por TCE
utiliza-se a Escala de Resultados de Glasgow (GOS), que complementa a
avaliao que realizada mediante a GCS e que seria indicativa de uma boa ou
m recuperao do paciente. A possibilidade de objetivar as conseqncias do
dano cerebral traumtico, em nvel neuropsicolgico, facilitar o processo de
reabilitao do paciente aps o TCE, assim como sua posterior readaptao em
nvel familiar, profissional e social.

13.7.CONSEQNCIAS DO DANO CEREBRAL TRAUMTICO


As conseqncias do dano cerebral traumtico manifestam-se em diversos
nveis, causando uma grande variedade de alteraes fsicas, cognitivas,
emocionais e de comportamento.
13.7.1.Alteraes fsicas
As alteraes fsicas so muito freqentes aps um TCE. Estes dficits so
conseqncia direta do dano em determinadas zonas do crebro, responsveis
pelo controle dos movimentos e das sensaes.
Geralmente, o primeiro ano aps o TCE h uma boa recuperao em nvel
fsico dos pacientes. A melhoria dos transtornos fsicos, especialmente os que
envolvem funes motoras, como a marcha ou a fala, pode ser conseguida
durante os primeiros meses aps o traumatismo.
Entre os dficits motores que podem surgir aps um TCE, pode-se
destacar: debilidade ou paralisia em um ou ambos os lados do corpo, falta de
coordenao dos movimentos musculares ou ataxia, espasticidade ou hipertonia,
lentido motora ou bradicinesia, rigidez, assim como perda da motricidade fina e
grossa, falta de equilbrio e reduo da fora fsica.
Pode-se encontrar tambm um comprometimento dos msculos do
aparelho motor, responsveis pela produo da fala, o que implica uma reduo
da capacidade para articular palavras (disartria), alteraes da seqenciao
motora da articulao ou transtornos na deglutio (disfagia). Estes problemas
podem acarretar significativas dificuldades na realizao de atividades vitais como
a nutrio, bem como dificultar a comunicao do paciente com o seu ambiente.
Dependendo do tipo e da localizao do dano cerebral, tambm pode surgir
apraxia (dificuldade para realizar movimentos previamente aprendidos) na
ausncia de transtornos motores ou outros dficits. Neste caso, o paciente no
apresenta problemas relacionados diretamente com o prprio movimento, mas a
dificuldade consiste na capacidade para realizar movimentos conjuntos,
seqenciados e com determinada intencionalidade.
13.7.2.Transtornos sensoriais
Aps o dano cerebral, tambm pode ocorrer transtornos sensoriais, que
podem ocasionar alteraes nas funes da viso, audio, tato, paladar, olfato,
mesmo que os prprios rgos no se encontrem afetados.
Nos dficits visuais destacam-se a perda da acuidade visual, diplopia ou
viso turva, transtornos dos movimentos dos olhos. Quanto s alteraes
auditivas, o paciente pode apresentar perdas auditivas, tinnitus e rudos. A
sensao ttil (dor, temperatura e textura) e a propriocepo (habilidade para
determinar a posio de partes do corpo no espao) tambm podem ser afetadas,
como conseqncia de leso nas vias sensoriais. O comprometimento do nervo
glossofarngeo, associado fratura da base do crnio, pode produzir dificuldades
na deglutio e perda do sentido do paladar no tero posterior da lngua, assim
como paralisia de alguns dos msculos farngeos. Como resultado de leses no
nervo olfativo ou de estruturas cerebrais responsveis pelo processamento desta
funo, o paciente pode apresentar uma diminuio do sentido do olfato.
Dependendo do local da leso cerebral, tambm pode aparecer uma
relativa desateno a estmulos sensoriais ou negligncia, que se manifesta por
uma falta de ateno a um lado do prprio corpo ou do ambiente.
13.7.3.Alteraes neuropsicolgicas
As alteraes neuropsicolgicas, ou seja, os transtornos cognitivos, de
comportamento e emocionais, so seqelas do dano cerebral traumtico, que
podem ser incapacitantes para o paciente com TCE. As conseqncias de um
TCE, sob o ponto de vista neuropsicolgico, depende de vrios fatores, entre os
quais destacam a gravidade do traumatismo e o tipo de leso sofrida, a idade do
paciente, assim como fatores pr-mrbidos.
Conseqncias da leso axonal difusa- O dano cerebral traumtico um
comprometimento difuso e multifocal. A leso axonal difusa causa dficit de
ateno e concentrao, alteraes da memria, lentido no processamento da
informao e, quando grave, afeta as capacidades de formao de conceitos e
raciocnio superior.
Conseqncias das leses cerebrais focais- As leses cerebrais focais
(contuses, laceraes, hematomas, etc.) podem causar diversas alteraes
neuropsicolgicas em funo de sua localizao cerebral, apresentando assim
diferentes sintomatologias (ver quadro):

LOBOS CONSEQNCIAS
Frontais Alterao do comportamento social, abandono do asseio pessoal,
falta de autocrtica, falta de planejamento, indiferena ao meio e ao
reforo, apatia, transtornos, obsessivo-compulsivos,
pseudodepresso e pseudopsicopatia, afasia de Broca, dficit de
ateno e de concentrao
Temporais Dificuldade na capacidade de aprendizagem, afasia de Wernicke,
afasia nominal, alexia, agrafia, acalculia, alteraes
visuoperceptivas, dificuldade na percepo musical, surdez central
e agnosia auditiva
Parietais Transtorno na orientao visuoespacial, alteraes visuoespaciais e
visuoconstrutivas, apraxia ao vestir-se, afasia de conduo, afasia
sensorial transcortical, alexia, agrafia, acalculia, agnosia digital
Occipitais Cegueira cortical, agnosia visual

13.8.FUNES NEUROPSICOLGICAS QUE PODEM SER AFETADAS


APS UM TCE.
13.8.1.Ateno e concentrao: Poder encontrar-se alterada: a ateno
focal (capacidade de responder a estmulos visuais, auditivos ou tteis
especficos); a ateno sustentada (capacidade de manter uma resposta
constante, relacionada concentrao); a ateno seletiva (manter ateno a
alguma coisa, sem se distrair); ateno alternante (flexibilidade mental) e a
ateno dividida (prestar ateno a duas coisas ao mesmo tempo).
13.8.2.Memria: uma das funes cognitivas mais suscetvel de
alteraes aps um TCE. Isto se deve alta concentrao de leses na parte
anterior dos lbulos temporais, que contm o hipocampo e outras estruturas
neuronais, fortemente envolvidas no armazenamento e evocao de novas
memrias. Os problemas de memria mais comuns encontrados nestes pacientes
consistem em: problemas de aprendizagem, de aquisio de novas informaes,
alguns aspectos de desorientao no tempo e no espao, ou em recordar
acontecimentos novos, nomes, rostos, encontros, onde deixou as coisas e o que
tem que fazer.
13.8.3.Velocidade de processamento da informao: A velocidade com
que o crebro processa a informao est relacionada a outras capacidades,
como a concentrao e o nvel de conscincia. Aps um TCE, o crebro se
lentifica, isso se deve ao dano axonal difuso, mas tambm pode derivar da perda
neuronal difusa ou leses focais nos gnglios basais.
13.8.4.Funes executivas: Esto localizadas nos lbulos frontais, e so
aquelas capacidades cognitivas envolvidas na iniciao, planejamento e regulao
do comportamento. Muitas pessoas com estes problemas no so conscientes do
fato.
13.8.5.Linguagem e fala: A alterao lingstica mais freqente a
anomia. Tambm se demonstrou que, aps um TCE, os pacientes tendem a
apresentar uma falta tangencial, escassamente organizada e associada a
dificuldades pragmticas. O grau de comprometimento lingstico est relacionado
com a gravidade do traumatismo. Pacientes com tempo longo de coma possuem
problemas lingsticos generalizados.
13.8.6.Percepo: A maioria das pessoas que sofreram um TCE
apresentam capacidades visuoespaciais, visuoconstrutivas e visuoperceptivas
normais. Os dficits nestas funes relacionam-se a leses focais nos lbulos
parietais, sobretudo no hemisfrio direito, ou a um comprometimento cortical
generalizado.
13.8.7.Funcionamento intelectual geral: O funcionamento intelectual
geral avaliado por meio das Escalas de Inteligncia de Wechsler, e situa-se
dentro dos limiares normais (QI superior a 80), nos pacientes que apresentam
uma boa recuperao aps o traumatismo, e pode situar-se dentro dos nveis
normais ou limite (QI entre 70 e 80), nos pacientes com incapacidade moderada.
Nos pacientes com uma incapacidade grave, tambm se pode observar alteraes
intelectuais importantes.
13.8.8.Transtornos emocionais e de comportamento: Estas alteraes
so conseqncia do dano nas estruturas cerebrais envolvidas na modulao e no
controle da emoo e do comportamento. Os transtornos emocionais e de
comportamento, geralmente implicam mudanas de personalidade, como:
isolamento social, apatia, labilidade emocional, comportamento agressivo,
comportamento egocntrico e infantil, comportamento indiscreto, confabulao,
despreocupao, falta de conscincia do dficit, falta de espontaneidade,
impulsividade e desinibio, falta de ateno e distrao, inflexibilidade,
inquietude, insensibilidade, intolerncia.

13.9.CONSEQNCIAS NA LINGUAGEM E NA COMUNICAO APS


UM TCE.
As alteraes da linguagem e da comunicao, nas pessoas afetadas por
TCE, esto associadas a outros transtornos de memria, ateno, velocidade de
processamento, percepo e funes executivas, que interagem entre si e so
especficos para cada paciente.
Os problemas de linguagem podem referir-se a um ou a vrios dos seus
componentes, como a fonologia, a morfossintaxe, a semntica e a pragmtica. Em
algumas ocasies, tambm h problemas motores de articulao, voz, prosdia,
deglutio e nos elementos para-verbais da linguagem (forma de ocupar o espao,
contato ocular, mmica facial, gestos,etc.).
As alteraes da linguagem podem afetar a prpria situao de
comunicao, quanto capacidade do paciente de situar-se em relao ao tema,
aos interlocutores ou ao prprio objeto da comunicao, ou compreenso da
linguagem. Dentre as alteraes freqentemente encontradas na linguagem e na
comunicao de um paciente com TCE, podemos citar:
* Mutismo;
*Alteraes em nvel fonolgico (dificuldades na percepo do som, nos
traos fonolgicos), em nvel morfossinttico (expresses curtas, nas quais pode
estar alterada a ordem da frase, com um uso limitado da flexo verbal e de
partculas como conjunes ou advrbios), ou em nvel semntico.
* Confuses semnticas e sintticas;
* Frases reduzidas ou exageradamente longas;
* Linguagem no relaciona os contextos temporais e de situao;
* Ecolalia;
* Fala de forma pouco estruturada, sem pausas, sem prestar ateno no
interlocutor;
* Dificuldade em compreender a linguagem abstrata, as metforas, o duplo
sentido, o humor;
* Tendncia a perseveraes ou a repetir as mesmas palavras ou conceitos;
* Repeties de informao por causa de alterao na memria;
* Dificuldade nos elementos para-verbais da linguagem, como: gestos
inapropriados, dificuldade em compreender e em usar expresses faciais,
dificuldade em adequar o tom de voz ao contexto, fala com um ritmo e tom
inadequados, utiliza pouco a expresso no verbal;
* Dificuldades em reconhecer detalhes nas conversaes;
* Alteraes pragmticas ou no uso da linguagem, como por exemplo:
dificuldade em respeitar os turnos de interveno ou de adotar, em relao ao
assunto de conversao, uma situao de dilogo.
Se o paciente apresentar leses focais que afetem reas cerebrais
envolvidas na linguagem, podem aparecer problemas de compreenso, expresso
da linguagem, capacidade de repetio, denominao, leitura ou escrita.
Os transtornos de linguagem e da comunicao, nas pessoas afetadas por
TCE, dependero do tipo de leso e de sua localizao, assim como da gravidade
do traumatismo. Tambm importante levar em conta, que as alteraes de
linguagem estaro associadas a outros dficits e se manifestaro de forma
especfica, em cada indivduo.
A motricidade relacionada fala pode sofrer danos por causa da leso
neurolgica, que afeta a organizao e execuo dos movimentos da fala. Os
problemas podem ser temporrios ou permanentes, de diferentes intensidades e,
geralmente, apresentam-se vrios sintomas simultaneamente: disartria, apraxia,
problemas de voz e mutismo. Em alguns casos, depois de uma fase aguda em
que o paciente incapaz de articular palavras, a mobilidade vai sendo recuperada,
de forma progressiva. Em alguns pacientes, o problema limita-se a uma ligeira
dificuldade de articulao, com problemas leves de fonao e, em outros, o
problema poder ser to importante, que somente podero comunicar-se por meio
de sistemas alternativos e aumentativos de comunicao. Em determinados
casos, o problema da fala est associado a alteraes cognitivas, enquanto que,
em outros, a compreenso da linguagem est preservada, mas o paciente no
pode se comunicar em nvel oral, por causa dos problemas motores, podendo
utilizar, o movimento dos olhos, os gestos ou palavras isoladas, para estabelecer
comunicao com o seu ambiente.

13.10.CONSEQNCIAS PARA A PESSOA AFETADA PELO DANO


CEREBRAL TRAUMTICO
As seqelas fsicas e cognitivas, aps um traumatismo crnio-enceflico
podem dificultar a execuo das atividades da vida diria, referentes s
capacidades de mobilizao do paciente, bem como de suas habilidades para
cuidados pessoais (higiene, alimentao, vestir-se, etc.), e conseqentemente
podem ocasionar problemas em nvel social e na realizao das atividades
recreativas e de lazer que o paciente realizava antes do acidente.
Nos casos moderados ou graves, a maioria dos pacientes apresenta uma
progressiva melhora, ao longo do tempo, em nvel fsico, cognitivo, emocional e de
funcionamento social. Embora os pacientes recuperem, gradualmente, a
capacidade para realizar algumas das atividades que realizavam antes do
traumatismo, uma elevada porcentagem de pessoas afetadas apresenta
dificuldades para viver de forma totalmente independente.
As seqelas fsicas e cognitivas aps um TCE, podem dificultar a execuo
das atividades de vida diria e a mobilidade do paciente em seu ambiente pode
estar limitada.
Os problemas cognitivos e a dificuldade para regular e manter um
comportamento social adequado deve-se freqncia de leses nos lbulos
frontais, aps um TCE, e se manifestam por um comportamento infantil, falta de
considerao pelas normas sociais ou por dificuldades para observar-se a si
mesmo. Os problemas de relao interpessoal tambm podem ser devidos s
dificuldades da fala ou da linguagem, pois esses pacientes apresentam uma
linguagem caracterizada por transtornos na fluncia verbal, utilizao de
expresses inadequadas ou dificuldade para expressar claramente as idias,
mostra pouco interesse na conversao, apresenta um discurso pouco elaborado
ou fala excessiva. A existncia de alteraes emocionais e de estado de nimo,
como a depresso, tambm pode dificultar o funcionamento social adequado do
paciente.
Com freqncia, os pacientes afetados por traumatismo crnio-enceflico
tm dificuldades para reintegrar-se s atividades profissionais que realizavam
anteriormente, e estas dificuldades esto relacionadas com as seqelas
cognitivas, as mudanas de personalidade, os transtornos de comportamento e
com as alteraes na memria, que surgem aps um TCE.

JUNQU, C.; BRUNA, O.; MATAR, M. Traumatismos Cranioenceflicos: uma


abordagem da Neuropsicologia e Fonoaudiologia- Guia Prtico para Profissionais
e Familiares. 1 ed. So Paulo: Santos, 2001.

XIV. INTERVENO FONOAUDIOLGICA NOS TCE


14.1. AVALIAO
Quando um indivduo sofre um traumatismo crnio enceflico tende a
apresentar um grupo de desordens, afetando em alguns casos o aspecto motor e
os processos de alimentao, fala e linguagem.
14.1.1 Avaliao das alteraes da linguagem
A avaliao da linguagem, aps um TCE complexa, por causa da grande
diversidade interindividual e da falta de testes especficos.
Esta avaliao averigua os comportamentos lingsticos que esto alterados.
As informaes acolhidas servem para planejar a interveno em relao s
necessidades de cada sujeito.
Os aspectos que devemos considerar na avaliao so o seguinte:
- conhecer o melhor possvel os componentes da linguagem em que o
paciente apresenta dificuldades;
- os testes aplicados devem servir como base para estabelecer o plano de
trabalho;
- devemos utilizar as avaliaes para detectar a evoluo do paciente no
tempo.
14.1.2 Mtodos para a avaliao da linguagem
Os mtodos de avaliao abrangem: questionrios, testes padronizados e
testes no-padronizados. Este deve ser escolhido dependendo do tipo de leso e
o momento da avaliao:
Testes Padronizados: so utilizados quando o sujeito for capaz de
prestar ateno suficiente e concentrar-se, para colaborar com o teste.
Testes no-padronizados: coletam informaes sobre as necessidades
de comunicao por meio de observaes sistemticas. Proporcionam
informaes funcionais em pacientes que no conseguem colaborar.
Nestes testes so melhores observados aspectos como os problemas
de ateno seletiva, memorizao, organizao, raciocnio, abstrao,
integra co e comunicao.
A avaliao realizada, primeiramente, com o paciente internado e em um
estado clinicamente estvel. Nessa oportunidade, so observados os aspectos de
sensibilidade, simetria e tnus das estruturas orais que participam do processo de
alimentao; a presena de reflexos orais primitivos e patolgicos; a presena de
reflexos motores patolgicos. Realiza-se a observao da deglutio buscando
sinais clnicos que indiquem aspirao de saliva e resto de alimentos nas vias
areas inferiores, que podero causar pneumonia. O fonoaudilogo utiliza
abordagem teraputica para uma deglutio sem riscos, assim como realiza
orientaes famlia e demais profissionais envolvidos no caso. Aps a alta
hospitalar o paciente continua recebendo atendimento clnico, onde so
observados os aspectos de alimentao e desenvolvimento da fala e da
linguagem. Os objetivos da fonoterapia, em relao aos distrbios de alimentao,
pode ser indireta ou direta. A terapia indireta visa melhorar as condies de fora,
mobilidade e sensibilidade geral do paciente sem apresentao do alimento. A
terapia direta tem os mesmos objetivos da terapia indireta, porm envolve a
apresentao do alimento.
A avaliao neuropsicolgica inclui a ateno e a concentrao, a memria, a
velocidade de processamento de informaes, as habilidades comunicativas e as
funes executivas, sendo que tambm devem ser avaliados os transtornos
emocionais e de comportamento. A mesma avaliao citada a cima no implica
somente uma avaliao das funes superiores, por meio da administrao de
testes que nos permitem determinar a execuo, em funo cognitiva
determinada. Tambm preciso considerar aspectos relativos ao comportamento
do paciente, durante a avaliao, seu nvel cognitivo pr-mrbido, sua histria
clnica, assim como seu ambiente familiar.
O paciente com leso neurolgica ps-TCE pode apresentar tambm
distrbios de linguagem. Quando o indivduo sofre um traumatismo crnio
enceflico, a capacidade de se expressar e/ou compreender pode estar afetada. O
indivduo pode ter dificuldade em nomear objetos (anomia), dificuldade em iniciar
um dilogo, distrbios de leitura e escrita (alexia e disgrafia) e perda da fluncia de
fala, sendo este distrbio denominado afasia. Nos distrbios de fala, temos a
disartria que a dificuldade na articulao e nos movimentos dos msculos
fonatrios devido leso do sistema nervoso.
O fonoaudilogo atua diretamente com os familiares orientando quanto aos
cuidados e manejos que devem ser realizados tanto na alimentao quanto no
desenvolvimento da linguagem do indivduo.
Os testes neuropsicolgicos indicados para avaliao das alteraes
cognitivas so:
14.1.2.1 Linguagem:
Teste de Boston para o Diagnstico da Afasia (Goodglass e Kaplan,
1972; 1996);
Teste de Vocabulrio de Boston (Kaplan e cols., 1986)
Teste de Token (Token test) (McNeil e Prescott, 1978)
14.1.2.2 Funes Visuoperceptivas e Visuoespaciais:
Teste Gestltico Visuomotor (Bender, 1938; 1984);
14.1.2.3 Ateno e Concentrao:
Stroop. Teste de Cores e Palavras (Golden, 1978; 1993);
Teste de Execuo Contnua (Continuous Performance Test) Taylor,
1991).
14.1.2.4 Memria e Aprendizagem:
Escala de Memria de Wechsler revisada (Wechsler Memory Scale-
revised) (Wechsler, 1987).

14.2. PROCESSO DE REABILITAO


O trabalho do fonoaudilogo com pacientes que sofreram leses
neurolgicas inicia-se normalmente no hospital. Neste caso o atendimento
fonoaudiolgico consiste na adequao das funes neurovegetativas, tais como:
suco, mastigao, deglutio e respirao, sendo que nestas ocasies dever
ser feita uma preparao para a retirada de sonda, gastrostomia e traqueotomia,
minimizando os riscos de broncoaspirao e pneumonia.
O fonoaudilogo introduz ao seu tratamento a dieta via oral visando favorecer
os padres de alimentao para a qualidade de vida e estado nutricional do
paciente.
Para obter um processo de reabilitao com sucesso, o fonoaudilogo
dever preservar as seguintes consideraes clnicas:
No subestimar a gravidade de um dficit cognitivo;
Supor que o paciente pode resistir a conhecer totalmente a gravidade
ou impacto de um dficit residual cognitivo ou de personalidade;
Mostrar ao paciente que a compreenso pode melhor a execuo das
atividades;
O material de reabilitao deve ser interessante e apropriado;
No deve delimitar as atividades de readaptao cognitiva de reas
especficas;
importante que o paciente pratique com freqncia as atividades e
em ambientes diferentes;
Trabalhar com o paciente no s para melhorar os dficits cognitivos,
mas tambm aliviar problemas pessoais.

14.2.1 Interveno Fonoaudiolgica


O tratamento fonoaudiolgico deve ser realizado juntamente com a equipe de
reabilitao e propiciando sempre, uma ateno especial para orientaes a
famlia.
Nos casos mais graves so trabalhados inicialmente aspectos sensoriais,
relacionados com o tato, o olfato, a viso, o paladar, o movimento e a audio, por
diferentes estmulos.
De acordo com o nvel de comunicao do paciente, devem ser trabalhadas,
entre outras funes lingsticas, aspectos relacionados com a leitura, escrita,
denominao, a fluncia verbal, a compreenso e a pragmtica, em situaes
reais de comunicao.
As tarefas apresentadas para o paciente devem ser de utilidade em sua vida
diria.
Quando a pessoa apresenta sintomas afsicos, so trabalhados aspectos
relacionados s alteraes que manifestar, seja de expresso, compreenso,
repetio, denominao, leitura e/ ou escrita.
No caso de tratamento com problemas motores, sero trabalhados distintos
aspectos relacionados com as seguintes funes: deglutio, relaxamento,
respirao, fonao, movimentos da musculatura facial e diadococinesia e
articulao.
Por tanto, a interveno fonoaudiolgica das alteraes da linguagem e
comunicao deve ser adaptada a cada indivduo em funo dos problemas que
ele apresentar, tanto em nvel fsico quanto cognitivo, emocional e de
comportamento, por isso, dever ser elaborado em conjunto com uma equipe
interdisciplinar.
Os TCEs implicam em uma vasta variabilidade entre as pessoas. Cada
sujeito apresenta uma nica e complexa combinao de problemas. O diagnstico
dessas alteraes, em cada pessoa afetada, o que determina o nvel de
capacidade e o planejamento do programa de reabilitao, que deve ser
individualizado e adaptado para cada paciente.

14.2.2. Mecanismos de recuperao


Os mecanismos de recuperao ps-TCE so extremamente complexos e
ocorrem, desde as primeiras horas, dias, semanas ou meses ps-traumatismo. A
recuperao com mais sucesso costuma ser durante os primeiros 3 a 6 meses
posteriores, sendo progressivamente notvel mesmo podendo continuar durante
vrios anos.
Um dos fatores dentre os mltiplos importantes para o processo de
recuperao ps-TCE destacam-se as diferenas individuais na organizao
cerebral, a idade, o nvel intelectual e a motivao da pessoa afetada, bem como a
etiologia da leso, sua gravidade e localizao. muito importante iniciar a
reabilitao o quanto antes, pois isto pode favorecer e otimizar o processo inicial
de recuperao espontnea.
Na literatura destacam se quatro mecanismos de recuperao depois de um
dano cerebral:
14.2.2.1 Disquise: consiste na recuperao aps uma interrupo
temporria do funcionamento devido ao dano cerebral primrio,
em reas funcional ou estruturalmente relacionadas com a leso, o
que torna possvel o restabelecimento dos sistemas funcionais
preservados.
14.2.2.2 Regenerao Neural: sugere que, quando algumas clulas
nervosas so lesadas, mas no completamente destrudas, pode
haver um processo de crescimento dos axnios e dos dentritos
dos neurnios individuais. Isto representa um mecanismo potencial
para o restabelecimento de conexes neurais, ao longo do tempo,
que pode contribuir para a recuperao funcional.
14.2.2.3 Hipersensibilidade por denervao: consiste em um aumento
na sensibilidade dos receptores neurais, em reas cerebrais
parcialmente denervadas pela leso.
14.2.2.4 Substituio funcional: refere-se ao fenmeno de
reorganizao cerebral, pela qual estruturas cerebrais intactas
podem assumir funes realizadas, previamente, pelas reas
danificadas.
14.2.3. Etapas do processo de recuperao
O processo normal de recuperao ps-TCE moderado ou grave, implica um
perodo de perda de conscincia, seguido de um perodo de confuso, com um
retorno gradual de diversas funes. Os sujeitos afetados pelo TCE podem
apresentar diversos problemas mdicos e fsicos, assim como, confuso, agitao
e amnsia ps-traumtica. Durante esse perodo recuperam certo nvel de
mobilidade fsica, bem como a capacidade para realizar atividades da vida diria,
aumentando progressivamente a conscincia de sua situao e do seu ambiente.
Nesta unidade de reabilitao, o sujeito poder receber assistncia de uma
equipe multidisciplinar (fisioterapia, TO, fonoaudiologia, neuropsiclogo, servios
de assistncia social, etc).

16-1. A Linguagem no Envelhecimento Natural

O envelhecimento um fenmeno universal,que afeta todos os seres,rgos e


sistemas,porm estas modificaes ocorrem de forma diversa entre os indivduos
e entre rgos e sistemas
Este perodo de vida, pode ser definido como uma srie de modificaes
morfolgicas,psicolgicas e funcionais que ocorrem nos seres vivos com o passar
do tempo. As pessoas de um modo,geral tm uma idia pr-concebida e
estereotipada do que vem a ser uma pessoa idosa e do prprio processo de
envelhecer. Cavalcanti (1975) sugere que o processo de envelhecer no
estereotipado,uma vez que os indivduos no possuem o mesmo patrimnio
hereditrio e nem sofrem as mesmas influncias ambientais durante sua
existncia. As situaes no so idnticas nos processos biolgicos e fisiolgicos.
O interesse em investigar os idosos vem se intensificando,e o grande estmulo
para isso tem sido o crescimento rpido da populao idosa em relao a outros
segmentos etrios e ,em especfico,o de pessoas com 85 anos ou mais,que
caracteriza o movimento de transio demogrfica (Primono,1995).Contudo,no
Brasil a produo cientfica sobre o assunto ainda escassa .
Uma das preocupaes que os rgos pblicos e privados da sade vm
tendo com a demanda crescente de pessoas acima de sessenta anos,que j
podem comear a apresentar os sinais do envelhecimento. Segundo as projees
da ONU (Organizao das Naes Unidas) nas prximas duas dcadas o nmero
de idosos ser trs vezes maior que o atual.
O desenvolvimento da linguagem que ocorre de maneira marcante nos
primeiros cinco anos de vida continua pela adolescncia,nos mbitos de formao
de novos significados,aumento de vocabulrio e expresso textual ,estes aspectos
podem continuar a se desenvolver na idade adulta de acordo com as
capacidades cognitivas do indivduo em resposta s exigncias sociais e culturais
s quais ele exposto.
Sabe-se ,tambm que a capacidade de criar um novo vocabulrio,elaborar e
compreender discursos narrativos e argumentativos depende de outras funes
cognitivas,como a memria. Muitas vezes,associa-se ao envelhecimento uma
perda nas funes cognitivas ,principalmente falhas de memria. Alguns estudos
que investigaram os aspectos cognitivos durante o envelhecimento formularam
uma hiptese de que as dificuldades dos idosos encontram-se nas funes
fluidas da inteligncia como resoluo de problemas,tarefas motoras e raciocnio
verbal,mas estariam intactas as funes cristalizadas,aquelas que so de
habilidades familiares e que devido a sua freqncia,encontram-se
automatizadas,como por exemplo o uso da linguagem.
Estudos longitudinais tm mostrado que as habilidades verbais esto
relativamente preservadas,com exceo certa dificuldade em encontrar
palavras,o que faz sugerir uma interao entre memria e linguagem,a produo
fonolgica e sinttica mantm-se preservada,entretanto,as atividades de ateno
seletiva,soluo de problemas complexos e atividades que requerem rapidez
ficam alterados com a idade.
O envelhecimento normal deixa relativamente intactos o vocabulrio e o
processamento sinttico,enquanto altera a lembrana de palavras( na
conversao e em testes de fluncia verbal),aparecendo raras parafasias
semnticas. No nvel discursivo,os idosos apresentam dificuldades narrativas
(com inferncias,sumarizao interpretao moral de estrias) e omisso de
informaes sobre a situao da estria,omisso de passos essenciais durante a
descrio de procedimentos. Na conversao,apresenta dificuldade de
compreenso,falta de clareza do enunciado,parafasias narrativas e problemas
com inferncias e pressuposies.
Estudos longitudinais utilizando recontagem e interpretao de estrias
mostram variao intraindividual da amnsia de um dia para o outro,dependendo
das variveis como o tamanho e complexidade da estria,alteraes de
humor,problemas de famlia,doenas passageiras,efeito colateral de
medicamentos,entusiasmo,familiaridade ou interesse com a estria e efeito da
prtica e aprendizado.
Os sintomas que se apresentam na comunicao ,observados na senilidade
so de maneira geral:dificuldade de memorizar fatos recentes,absorver
conhecimentos,perodos de confuso mental e a prpria linguagem nos seus
aspectos articulatrios e nas atividades scio-comunicativas.
De modo geral a linguagem do idoso saudvel ou demente tem sido avaliada com
testes metalingsticos,limitados aos nveis fonolgico,sinttico e semntico-
lexical,dando pouca importncia ao nvel discursivo-pragmtico que pode mostrar
alteraes precoces nessas situaes. Estes testes no incluem aspectos
discursivos e epilingsticos,deixando assim de detectar perturbaes do processo
de significao como:alteraes nas relaes de sentido,problemas com
pressupostos interpretativos,violao de leis conversacionais ou
discursivas,alteraes de coeso e coerncia textual.
importante analisar os sintomas levando em considerao o processo de
envelhecimento normal da linguagem,ou seja,os que fazem parte da senescncia
e,por outro lado,diferenciando das caractersticas demenciais. importante o
diagnstico diferencial,pois este ser um marco para a conduta teraputica
adequada.
16-2Orientaes a familiares de pacientes com dano cerebral

No processo de reabilitao,a famlia de pacientes com dano cerebral tem


papel fundamental,j que no ambiente familiar que o paciente passa maior parte
do tempo e nele que este vai se reintegrar. Quanto mais compreensivo e
permissivo for o ambiente familiar ,melhores as condies de recuperao.
Ackerman (1982),acredita que na famlia como uma unidade,na qual a
mudana nas funes de qualquer um de seus membros,acarreta mudanas
simultneas nas funes complementares dos outros,ou seja,a patologia no afeta
somente o paciente mas tambm suas pessoas prximas.
Uma leso que limita comunicativamente e motoramente o
indivduo,desestrutura bruscamente o ambiente familiar,sendo praticamente
inevitvel uma alterao emocional no s do paciente,como da sua famlia.
O desequilbrio causado pela mudana,muitas vezes repentina,na dinmica
familiar e nos papis que os membros exerciam,gera muita ansiedade e
desorientao,que se no forem minimizadas poder interferir negativamente na
reabilitao.

Orientaes a familiares de pacientes Afsicos

Dvidas mais freqentes dos familiares:


1) O que afasia?
Afasia significa a perda da capacidade de se usar a linguagem. Isso
acontece em virtude de um dano cerebral. preciso que o crebro esteja
saudvel para que possamos falar,escrever,ler,compreender,fazer clculos e
algumas vezes,at emitir sons. Isso no significa que haja algum tipo de
problema com os lbios ou com a lngua,como uma paralisia o que acontece
que os impulsos cerebrais no esto se organizando adequadamente para
que o indivduo possa falar. Ele tambm no compreende bem o que se fale
com ele,embora no esteja surdo, as palavras ditas ficam perecendo um
amontoado de sons como,por exemplo,quando ouvimos uma lngua
estrangeira;ele ouve,apenas no compreende, essa dificuldades podem
tambm se estender leitura,escrita e matemtica.

2) Como ser o tratamento?


Ser longo e o mais freqente possvel. Vamos, basicamente fazer
exerccios de linguagem oral e escrita. Os exerccios sero planejados de
acordo com o nvel de instruo do paciente, suas preferncias pessoais e,
tambm,com o grau de perda verificado. A afasia no significa que o indivduo
voltou infncia, por isso procuraremos respeit-lo com uma apresentao
adulta de exerccios e material.

3)Quanto tempo ir durar o tratamento?


O tempo depender do prognstico inicial que faremos aps a testagem e,
tambm da colaborao e progressos percebidos ao longo da terapia, alguns
afsicos recuperam-se em tempo relativamente curto,outros jamais se
recuperam. No podemos prometer cura,mas podemos dizer que o tratamento
fator primordial para manter o paciente o mais prximo da recuperao.

4)Quanto Ele vai lucrar com o tratamento?Vai ficar bom?


Ningum pode responder essa pergunta. Ele pode ficar em timas
condies fsicas,mas isso no quer dizer que ter um enorme progresso na
linguagem. O lucro lingstico ser sentido medida que ocorrer,e importante
que qualquer progresso lingstico seja valorizado pela famlia e pelo
paciente,mesmo que este seja menor do que o esperado.

5) Ele est mentalmente afetado?


No um paciente psiquitrico, ou seja, um psictico, sua personalidade
continua sendo a mesma, embora possa apresentar alguns comportamentos
diferentes daqueles que tinha antes do dano cerebral. Muitas vezes, podem
ocorrer agresses, mas importante ressaltar que estas agresses no
representam uma loucura repentina, mas so produto de uma tenso lenta e
prolongada a que o afsico est constantemente exposto.

6)De que maneira devo ajud-lo?Devo falar por ele?Devo tentar sempre
entend-lo?
Ajuda no significa superproteo, ou mesmo ansiedade pela demora do
afsico em poder se expressar. importante tentar entend-lo, mas isso no
deve ser feito com ansiedade, irritao ou impacincia.

7) Todos os afsicos se recuperam com o tratamento?


Nem todos se recuperam. Teremos que lhes dar as melhores condies
para isso,mas no devemos fixar expectativas.

8) Que outros sintomas so devido ao dano cerebral?


Reaes catastrficas, ou seja, o riso, o choro em excesso e em horas
inapropriadas. Amnsia dos fatos anteriores ao acidente, por exemplo, a
pessoa pode esquecer que casado, que tem filhos, esquecer o nome dos
familiares. Pode apresentar crises epilticas.

9)Quem o fonoaudilogo?
um profissional de nvel superior, voltado especificamente para o estudo
de teorias e mtodos de reabilitao. quem trabalha com as patologias da
comunicao humana, portanto, com a linguagem oral e escrita, com a voz,
deglutio e audio.

FORMAS DE FALAR COM O AFSICO:


a) Dirigir-se a ele de forma clara,pausada e amistosa,procurando olh-lo.Uma
pessoa deve falar de cada vez.
b) Qualquer objeto que lhe for dado dever ser acompanhado da palavra que
o representa,a qual ser pronunciada claramente.
c) Tratar o doente sempre de acordo com sua idade. No se deve usar
diminutivos ou copiar estereotipias ou neologismos que o paciente por
acaso use.
d) No se deve interromp-lo quando est tentando dizer algo. As interrupes
o aborrecero mostraro nosso nvel de impacincia. Enquanto o paciente
est se esforando para dizer algo,seu nvel de tenso aumenta,sabe-se
que atualmente que isso ajuda na recuperao.
e) A atitude ideal a de calma e de compreenso. Erros so
constantes,inclusive em palavras que supnhamos j aprendidas,
precisamos compreender que erros variveis so comuns nas afasias. No
se pode cobrar as palavras do paciente.
f) A sua fadiga no deve ser comentada. Devemos apenas procurar deix-lo
descansar,mudando o foco de ateno.
g) No comentar com os outros sobre seu problema de comunicao em sua
presena, achando que ele no est entendendo.
h) Evite distores externas (outras conversas,pessoas passando,rudo de
secador de cabelo..)
i) Use uma linguagem simples e concreta,mas no fale pelo paciente.(por
reter apenas o sentido literal ele tem dificuldade em interpretar humor e
sarcasmo)
j) No mude de assunto rapidamente,tente comunicar uma idia de cada vez
k) Use frases curtas e faa pausa entre as mesmas .
l) Especifique exatamente sobre o que ,quando,onde e de quem voc est
falando. Ex: Colocarei os pratos no armrio,em vez de vou coloc-los.
m) A perseverao de palavras ou atitudes no deve ser combatida de maneira
direta,mas sim de forma indireta,ou seja,ajude o paciente a interessa-se por
outra coisa ou mudar sua ateno. Essa mesma atitude deve ser tomada
diante das reaes catastrficas.
n) Deve-se encorajar sempre sua participao nas atividades familiares,para
que ele no se sinta isolado do grupo. Isto no deve significar obrig-lo a
participar de encontros sociais ou a enfrentar situaes novas,caso no
queira.
o) A famlia deve compreender o aparente egosmo do afsico. Na verdade
ele precisa concentrar todas suas energias para resolver seus prprios
problemas,pois tem muita dificuldade em ordenar o pensamento abstrato.
p) Deix-lo tentar sempre fazer as coisas sozinho. importante para que ele
recupere sua auto-estima e supere seu sentimento de menos valia.
q) Quando ocorrerem agresses fsicas ,os familiares devem defender-se,sem
contudo revidar a agresso.
r) Quando a famlia est vivendo com um doente,ela pode ficar doente. No
se deve esperar que a tenso e o desequilbrio tomem conta do ambiente. A
sade de todos importante para que haja uma ajuda eficaz.

Orientaes a familiares de pacientes com Demncias


Demncia refere-se s perdas das habilidades intelectuais de tal modo que
interfiram nas reas funcionais da vida como: social, ocupacional, trabalho,
comunicao, outras.
1- No trate o idoso como doente. Respeite-o como pessoa e mantenha a sua
rotina de vida a mais normal e coerente possvel. Se gostarem de passear,
de sair para jantar, ir ao cinema, passear na casa de parentes e amigos,
continuem fazendo. O prazer em fazer e participar das coisas que
gostamos pe um dos melhores remdios para a sade mental do idoso.
Lembrar que lidar com crianas e animais de estimao t-los em sua
companhia, pode ter um valor teraputico inestimvel!
2- A rotina fundamental na vida do idoso com demncia. Fazer a mesma
coisa, na mesma hora, do mesmo jeito, ajuda o idoso a lembrar, podendo
at auxiliar o cuidador na execuo destas rotinas.
3- Estruture o ambiente, faa com que a casa do idoso seja a mais segura,
simples e previsvel possvel. Observe estas dicas:
O quarto do idoso pode ser arrumado para ajustar s suas necessidades,
ser um local de extrema simplicidade e de boa orientao. Que seja um
quarto fcil de localizar e conhecer, onde o idoso identifique que seu e
goste dele. Neste quarto, deixe mostra um quadro na parede onde ele
possa pendurar suas chaves, seus culos seu palet. Uma gaveta onde
possa guardar seus documentos e carteira, seus pertences e objetos
pessoais.
Tenha sempre pendurado na parede deste quarto: um relgio e um
calendrio grande, onde o idoso pode facilmente identificar-se no tempo.
sempre bom o cuidador repetir, todos os dias, a hora, o dia, o ms e o ano.
Tenha horrio para tudo. Para as refeies, para acordar e dormir, para o
banho, para passear (tomar sol), para a televiso...
Sinalize a casa, escreva em cartazes os nomes dos quartos, do banheiro,
da sala, da cozinha. O idoso sempre vai muito ao banheiro, noite. Deixe a
luz do banheiro sempre acesa, para facilitar seu acesso. Seria muito
apropriado se o quarto do idoso fosse o mais perto do banheiro.
Evite mudar as moblias da casa de lugar, pinte sempre as paredes da casa
com suas cores antigas, evite reformas radicais.
Coloque retratos dos familiares e amigos por toda a casa. Sempre que o
cuidador lembrar, procure exercitar a memria do idoso e relembrem juntos
o nome dos retratos.
4- Problemas de memria e perdas de habilidades e coordenao motoras
podem aumentar os riscos de acidentes em casa. As quedas,
principalmente, podem tornar-se um problema srio. Evite tapetes soltos,
mveis no meio do caminho, degraus escorregadios ou escada sem
corrimo. A casa deve ser bem iluminada e sinalizada, de trajetos simples
(quarto-banheiro, sala-cozinha). Barras de apoio no box do banheiro e ao
redor do vaso sanitrio, podem facilitar o acesso ao banheiro e torn-lo
mais seguro. Lembrar que quedas no banheiro, principalmente noite, so
muito freqentes. No deixar o idoso manusear tarefas perigosas e
complicadas, como: fogo, gua quente, gs de chuveiro, facas e tesouras,
guardar coisas em locais altos e trocar lmpadas. O cuidador deve fazer
uma reviso em toda a casa, procurando causas potenciais de acidentes,
tomando medidas para elimin-las.
5- No oferea muitas escolhas (ou isto ou aquilo), fale frases claras e
simples, no d e nem pea muitas explicaes. Se a tarefa maior e
complicada, v por partes. Exemplo para dormir: mostre a hora no seu
grande relgio, depois mostre-o pijama ou camisola, faa-o vestir, depois o
lembre de ir ao banheiro (urinar e higiene oral) e por fim mostre a cama e
deite-o (um beijo de boa noite sempre bom!)
6- A alegria e o riso ajudam a minimizar o trabalho rduo do cuidador e o
stress do idoso. No falamos em zombar e nem rir do idoso, e sim rir com o
idoso, das situaes inesperadas e caticas que acontecem.
Referenciais Bibliogrficos:
GROSSMANN, Marylandes. Com Parkinson e de bem com a vida: A
experincia de uma parkinsoniana. So Paulo: Lemos Editoriais, 1998
M. PREZ-PAMIES Afasias do Adulto IN J. PEA-CASANOVA e col. Manual de
Fonoaudiologia 2 ed.
JAKUBOVICZ, Regina; CUPELLO, Regina. Introduo Afasia: Elementos
para o diagnstico e terapia. 6 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1996Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1997
PEREIRA,Silvia.Interveno fonoaudiolgica na terceira idade.Rio de
Janeiro:Revinter,1999.
PORTUGAL,Iara.Doena de Alzheimer: Como lidar com o doente com
carinho,respeito e dignidade.Porto Alegre: AGE,2000.
SYDER,Diana.Introduo aos distrbios de comunicao.Rio de Janeiro:
Revinter,1997.
MAC KAY,A.P; FERREIRA,V; FERREIRA,T. Afasias e Demncias: Avaliao e
tratamento fonoaudiolgico. 1 edio,2003.

XV- ORIENTAES GERAIS PARA A TERAPIA FONOAUDIOLGICA EM


PACIENTES AFSICOS

15.1. Objetivos principal:


- Que o paciente volte a se comunicar no de forma automtica e sim
espontaneamente, embora inicialmente sem correes fonticas e fonolgicas.
Procedimentos necessrios:
- eliminar rudo de fundo o mximo possvel;
- observar que o material usado seja adequado idade, nvel cultural e interesse
do paciente;
- dominar a tcnica ou exerccio a ser realizado com o paciente, se necessrio
trein-lo anteriormente;
- quando o paciente no responder certo no devemos desestimul-lo e sim
mudar o tipo de estimulo, porque melhor que ele responda errado do que no
responda.
- falar pausadamente, de frente, olhando para o paciente, no de cabea baixa e
nem consultando materiais.
- quando for organizar ou guardar o material fazer em silncio.
- controlar o nmero de estmulos, fazendo com que ele concentre-se s no
principal dando o maior nmero de respostas e evitando a fadiga e a disperso.
- usar estmulos repetidos de forma diferente porque o paciente pode no tem
entendido.
- lembrar sempre que no vamos ensinar nada que ele no soubesse (falar, ler,
escrever) vamos estimular visando reabilitao e reorganizao de sua
linguagem.
- estimular intensivamente com estmulos visuais e auditivos concomitantemente
visando acessar automatismos e linguagem residual.

15.2. REABILITAO DO JARGO VERBORRICO.

Nas afasias fluentes, e em particular na afasia de Wernicke, existe um


aumento do dbito com autntica verborria e numerosas parafasias fonmicas e
semnticas e neologismos, que junto com distrbios da sintaxe tornam altamente
incompreensvel o discurso do afsico.

O turbilho verbal trs pouca informao porque afetada a relao


smbolo-sentido. O paciente no consciente de suas dificuldades, assim em
primeiro lugar deve-se procurar diminuir a anosognosia, podendo neste caso,
utilizar gravaes em fita cassete. O objetivo fundamental da reabilitao limitar
a produo verbal e dota-la de significado, para isto, deve-se restabelecer a
passagem do automtico para o voluntrio, ou seja, o caminho inverso ao
realizado na afasia de Broca.

Na primeira fase se utilizam tarefas no verbais, baseadas em instrues


verbais que devem ser observadas. O reeducador deve ser visto como interlocutor
e tambm deve perceber adequadamente o material. So teis os jogos de salo:
baralho, domin, em que existem normas que regulam a interao entre os dois
participantes. As indicaes verbais tornam-se mais compreensveis mediante a
repetio e o contexto. Inibe-se a verbalizao do paciente, que deve se expressar
atravs de suas aes e palavras com sentido.
Posteriormente, trabalha-se com sries verbais automatizadas, como as
dos nmeros, com apoio perceptivo para reforar a relao signo-significado.
Mobiliza-se a seriao, (dizendo-as ao contrrio, de trs em trs, achar o dobro,
etc.). Da mesma forma convm realizar exerccios aritmticos, onde se tenha que
extrair um elemento do conjunto dos nmeros; pode-se comear pela
multiplicao, na qual persistem dados de memria remota... So teis as histrias
matemticas simples, que o paciente tenta ler, so a ele explicadas pelo
terapeuta, e dever tentar resolv-las atravs de operaes adequadas.
Mais tarde, passa-se classificao de elementos segundo a esfera
semntica, que costuma estar parcialmente conservada (sabe que o cachorro
um animal, mas no que tipo de animal). Oportuniza-se a classificao de
imagens em funo de um s dado (frutas, animais, veculos), logo em funo de
critrios mais especficos (animais de quatro e duas patas, veculos terrestres e
martimos, etc.).
Tambm se trabalha a observao de diversos aspectos de um conceito
(utilidade, material, forma, cor, etc.) e a realizar classificaes sucessivas em
funo das solicitaes do fonoaudilogo.
Logo se podero construir classificaes hierarquizadas, nas quais se
evidenciam relaes de semelhanas e diferenas e estabelecem-se subclasses.
Aps haver trabalhado com o material, pode-se pedir ao paciente que evoque os
elementos de uma classe, que tente defini-los (definio descritiva, funcional e por
ltimo conceitual) ou que os integre em frases referidas ou no no material grfico.
Deve-se refrear a verborria atravs de gestos e voltar atrs quando o
expressado pelo paciente no seja claro. A demanda de maior preciso e exatido
redundaram na clarificao dos elementos da frase: quem. Que fez. Porque?
Para dotar de sentido as unidades lingsticas, estas so analisadas atravs das
diferentes transposies:
Audiofonatria: repetio, soletrao.
Visofonatria: leitura, soletrao.
Audiogrfica: ditado
Visogrfica: cpia

Trabalha-se com a repetio, a leitura em voz alta, a escrita, para que se


reforcem mutuamente e tornem evidentes as relaes entre o signo e o sentido
que transmite, integra-se o adquirido em um dilogo, conduta de interao social e
na qual bsica a compreenso do que expresso pelo outro.
Byans e Poncet (1979) elaboraram uma metodologia eficaz para a
supresso da reduo da linguagem expressiva na afasia motora transcortical.
Consiste em elaborar um quadro com perguntas (a quem se refere, que lhe
acontece, por que acontece Isso?) escritas com diferentes cores e com uma
determinada organizao espacial que facilite a sua memorizao. O paciente
tenta fazer relatos seguindo este esquema, o qual vai se retirando da sua viso.
Finalmente quando o interiorizou, prescinde dele. Em nossa prtica temos
utilizado esta metodologia para apoiar as primeiras tentativas de discurso em
casos de afasia sensorial, entretanto realizamos uma adaptao, mostrando
sucessivamente as perguntas (por meio de uma janela) para facilitar que o
paciente estruture sua expresso verbal de forma cada vez mais lgica e
voluntria.

15.3. REABILITAO DOS TRANSTORNOS FONTICOS E FONOLGICOS:

No mbito da palavra podem produzir-se transformaes afsicas de


diversos matizes. Uma delas consiste na alterao e deformao dos fonemas,
com evidentes dificuldades para a pronncia e busca trabalhosa do ponto
articulatrio: a sndrome de desintegrao fontica. Pode aparecer como um
sintoma principal, como na afasia de Broca, na qual coexiste com outros
elementos patolgicos, ou apresenta-se isoladamente configurando a anartria
pura.
O segundo transtorno supe a transformao das palavras por substituio,
omisso ou deslocamento de fonemas; ainda que estes sejam pronunciados e
encadeados sem dificuldades articulatrias. Falha a seleo do fonema adequado,
a linguagem do paciente caracteriza-se por parafasias fonmicas. Este fenmeno
forma parte da afasia de Wernicke e a caracterstica principal da afasia de
conduo.
Convm distinguir entre ambos os transtornos porque implicam abordagens
teraputicas muito diferentes. Na desintegrao fontica pode predominar uma
disfuno partica, distnica ou disprxica. H fenmenos de ensurdecimento, de
nasalizao, de ocluso, de avano do ponto articulatrio. As transformaes
seguem a lei da simplificao, pelo que tm um carter relativamente previsvel. O
paciente est consciente de suas falhas e so abundantes as condutas de
aproximao fontica, modificando traos para conseguir o fonema desejado (o
transtorno se produz no mbito da terceira articulao da linguagem).
Ao contrrio, as transformaes fonmicas so totalmente Imprevisveis,
so abundantes os neologismos e mudanas de fonemas assistemticos. Perde-
se o domnio dos traos distintivos dos fonemas, alterando-se a segunda
articulao da linguagem (a seleo e encadeamento de fonemas para constituir
monemas). Os fonemas, produzidos sem dificuldade, perderam o valor de traos
distintivos dos significantes para representar significados diferentes. Esta
desconexo afeta o significado que pelo contrrio, se conserva na sndrome de
desintegrao fontica, devido as enormes dificuldades para fazer surgir o
significante adequado.

15.3.1.Transtornos fonticos: Alterao da execuo articulatria


Nos pacientes com afasia de Broca multo freqente a existncia de uma
apraxia bucofonatria, que ser trabalhada especificamente antes de serem
Iniciadas as tarefas propriamente verbais. Utilizam-se exerccios de imitao e de
realizao de gestos dada uma ordem; no princpio se usam facilitadores (guia de
lngua, espelho no qual se refletem o afsico e o fonoaudilogo, vela para
assoprar, etc.), mas se tenta chegar ao gesto voluntrio sem a necessidade de
apoio contextual, realizar-se- ginstica articulatria at automatizar as posies
dos distintos rgos fonatrios. Trabalham-se gestos precisos para a emisso de
fonemas, como assoprar, ocluso de lbios, pr a lngua em posies especificas.
A seguir emitem-se onomatopias e se tenta expressar estados de nimo atravs
da entoao. Posteriormente articulam-se vogais de forma sustentada, subindo e
descendo a intensidade, trabalhando com ditongos, distinguindo entre emisses
curtas e longas (pode-se fazer ler um cdigo grfico). As consoantes sero
distinguidas por seus traos caractersticos: ponto, modo e tempo de articulao,
sonoridade, nasalidade. Buscam-se palavras onde a consoante esteja em
diferentes posies: no incio, no fim, no meio. Os grupos consonantais
apresentam dificuldade especial e devem se apoiar em consoantes perfeitamente
assimiladas. Neste momento pode-se tentar a produo simultnea de grupo de
traos, ou seja, fonemas. Convm levar em considerao as regras lingsticas e
ontognicas para facilitar a reaquisio: as vogais antes das consoantes, as
oclusivas antes das fricativas e os sons com ponto de articulao externo antes
dos que os tm interno. til aproveitar os eventuais erros, reproduzindo o
fonema emitido por engano, que se Integra em uma nova gama de aquisies. O
erro pode Informar as estratgias a serem seguidas pelo paciente. Como
facilitadores se utilizam ao mesmo tempo o modelo do fonoaudilogo, sua
exagerao mnima, e em alguns casos um gesto manual associado a cada som,
para chegar repetio e a leitura sem ajuda. I; No se exige a perfeio
articulatria, j que o objetivo s restabelecer I' a Inteligibilidade do enunciado.
Devem-se evitar as palavras complexas ou longas, substituindo-as por sinnimos.
Interessa aumentar o vocabulrio levando em conta as dificuldades e motivao
do paciente, assim como a resposta do "entorno". Ao conseguir-se uma expresso
compreensvel se abandonam os exerccios de articulao para se dedicar por
Inteiro aos outros aspectos da linguagem, ainda que ocasionalmente se retome a
eles. No momento em que puderem discriminar vrios fonemas, se combinam em
seqncias que formem palavras e frases. Este encadeamento, silbico
inicialmente, se produz com o menor gasto de energia possvel (principio da
coarticulao): a consoante e a vogal compartilham o maior nmero possvel de
traos. Progressivamente elas se diferenciam, o que exige um rpido
deslocamento dos rgos articulatrios e um gasto notvel de energia muscular.
Unicamente atravs da repetio de exerccios se atingir uma mnima
automatizao (o paciente deve superar a fase de pronunciao consciente e
voluntria para alcanar a fala espontnea). Em toda sesso deve-se realizar uma
progresso de exerccios de dificuldade crescente, mas convm termin-la com
um fcil, com elementos muito diferenciados e trabalhados para que atue como
reforador. Todo exerccio passar pelas fases de aquisio, fixao,
generalizao e transferncia. O aumento da possibilidade de erro deve ser
paralelo ao incremento da capacidade discriminativa do afsico.
A prosdia costuma estar especialmente alterada na afasia de Broca: h erros
de acentuao, alongamentos e encurtamentos que desfiguram a expresso e do
um sotaque estrangeiro. muito improvvel a recuperao da prosdia normal,
deve-se tentar diminuir a disprosia. Os exerccios devem ser realizados com o
aparelho bucofonatrio relaxado, reduzindo a velocidade e a longitude da frase.
So adequadas as poesias breves, os dilogos, acentuando a prosdia
(interrogativas, negativas, exclamativas); podem ser indicados com smbolos s
modulaes da voz. conveniente se fazer exerccios de encadeamento voclico,
de acentuao, de leitura e repetio de frases dando-se a elas diferentes
sentidos (alegria, surpresa, ira, etc.). Sero estuda-dos os sinais de pontuao,
apoiando-os com gestos nos primeiros momentos.

15.3.2.Transtornos fonmicos:

As alteraes fonmicas constituem o sintoma principal nas afasias de


conduo e um dos mais evidentes na afasia de Wernicke. Podem aparecer
tambm na afasia de Broca acompanhando as alteraes fonticas.
Produzem-se transformaes imprevisveis, mudanas variveis. Os fonemas
so produzidos sem dificuldade, mas perdem o valor de traos distintivos dos
significantes em relao aos significados. So alteraes em nvel da segunda
articulao da linguagem. freqente achar alteraes fonolgicas
sem dificuldades articulatrias, mas no o contrrio. Nas alteraes fonmicas, ao
contrrio das fonticas, deve-se exigir a perfeio articulatria, persistindo at que
o paciente consiga um fonema claro e adequado.
As transformaes fonmicas, ao Inverso que as fonticas, so pouco previsveis,
com que no se pode fazer programas especficos de reabilitao. Predomina as
antecipaes, perseveraes, o acrscimo de sufixos. So abundantes as
transformaes de palavras longas ou de complexa estrutura fonmica (com
grupos consonantais, pares de fonemas similares, etc.), em significantes de
paradigma amplo e em sintagmas complexos. Nas fases iniciais da Afasia de
Wernicke h Anosognosia. medida que so superadas aparecem condutas de
"aproximao fonmica", correes sucessivas que se produzem ao diminuir o
nmero de neologismos e ao se tornarem semelhantes palavra substituda.

Automatizam-se a seleo e discriminao audioverbal, elaborando um


"dicionrio" de palavras significativas para o paciente (relacionadas com seus
interesses, profisso, etc.). Analisam-se os fonemas de cada palavra observando
as posies articulatrias e os traos fonmicos. Utilizam-se facilitadores visuais
sinestsicos. Introduz-se o valor semntico do som mostrando-se palavras que s
se diferenciam pelo fonema inicial, que o afsico nomear, discriminar e repetir.
til dividir os termos longos em slabas e trabalh-las de forma independente at
que sejam dominadas. Posteriormente se pede a nomeao de palavras no
analisadas previamente, apoiando o paciente com facilitadores nas primeiras
tentativas. Mais adiante se trabalha com frases, completando as omisses, o que
requer uma seleo de fonemas (eixo paradigmtico) e sua posterior combinao
(eixo sintagmtico). Trabalham-se tambm as relaes sintagmticas, atravs do
soletrar ou da explicao da seqncia da ao (como se encaderna um livro, ou
a evocao de uma fbula). O ordenamento de histrias em quadrinhos, captando
as relaes causais e verbalizando-as, possibilita uma expresso verbal complexa
e organizada.
Por ltimo, a discriminao fonmica consolida-se com a transduo audiogrfica
e escrita para o ditado, e a visoverbal com leitura em voz alta. Em ocasies a
leitura automtica est conservada, mas perdeu-se a relao com o plano
semntico, por isto deve apoiar-se em material grfico e oral.
S em fases finais de reeducao se trabalharo palavras com a mesma unidade
em posies distintas, j que apresentam grande dificuldade. A leitura costuma
estar mais preservada do que a repetio e do que a escrita para o ditado.

15.4.REABILITAO DAS ALTERAES LXICAS

Na afasia, a diminuio do lxico se expressa atravs de uma variada


sintomatologia: omisso do termo na anomia, uso de palavras prediletas (termos
vagos e genricos como, "coisa", "Isto"); criao de neologismos ou de
"telescopages (no termo sem uso de aspas) (fuso de dois lexemas, como em
CARNIVAL, termo usado por um dos nossos pacientes ao definir "cachorro" e que
supe carnvoro + animal), e, sobretudo substituies ou parafasias, entre as
quais distinguimos as fonmicas (cardeira x carteira) das verbais, e entre estas, as
verbais morfolgicas (pato x passo) das verbais semnticas (colher x garfo) em
que as substituies produzem-se por proximidade no campo semntico.
Na reabilitao das alteraes lexicais deve-se considerar a fisiopatogenia; nas
afasias de Broca e de conduo as dicas so um excelente facilitador.
Pelo contrrio, na afasia de Wernicke no so teis j que a debilidade do i nexo
entre significante e significado leva a substituies aleatrias no percebidas pelo
paciente.
Convm preparar um vocabulrio bsico considerando a freqncia do uso das
palavras e sua utilidade prtica em cada grupo scio-cultural. Mas deve adaptar-
se aos Interesses de cada paciente selecionando termos de grande valor
semntico para ele, aumentando assim a motivao e, portanto a eficcia das
sesses.
Ao Iniciar o programa, para atualizar o lxico, convm recorrer ao apoio
perceptivo: imagens e objetos que supem uma representao icnica do
significado a que se refere; progressivamente vai se suprimindo este facilitador,
para que o paciente chegue a evocar os termos a partir da estimulao verbal
(dilogo) ou inclusive em forma voluntria no decorrer de um monlogo.
Posteriormente, ampliam-se s tarefas com a Interveno da leitura e da escrita,
que acrescentam um novo cdigo, significantes distintos e permitem referir-se a
significados de carter abstrato (amor, vida, alegria, mentira).
A organizao da palavra como uma matriz multidimensional complexa supe
funes de classificao, de Incluso de uns conceitos em outros. mais provvel
a atualizao dos termos que designam uma realidade conhecida e estruturada do
que a evocao de palavras isoladas. Por Isso quando se detectam falhas em
estruturas lgicas convm realizar exerccios de classificao, inicialmente de
classes multo distantes (como animais e veculos) alcanando depois matizes de
maior complexidade. O paciente dever nomear cada uma das classes e
subclasses com que trabalha (mveis, utenslios, roupas de vestir, partes do
corpo, alimentos, profisses, esportes, frutas, flores, etc.). Em ocasies deve
trabalhar previamente o lxico a nvel receptivo atravs de tarefas de designao.
O paciente deve conhecer o sentido exato de substantivos, adjetivos, verbos e
advrbios como pr-requisitos para poder us-los. A demonstrao de
reconhecimento pode ser tanto o mostrar a imagem adequada como o esboo de
uma mmica representativa. til trabalhar os adjetivos por pares de antnimos
(feio-belo, alto-baixo).
O primeiro nvel de reeducao lxica propriamente dita consiste na
denominao de um vocabulrio funcional, composto por palavras de uso
freqente, "representveis" e semanticamente diferenciadas. Apresenta-se ao
paciente de forma reiterada sries de imagens e se oferece o facilitador
necessrio para que consiga denominar a maioria de Itens. Progressivamente,
amplia-se o material e sua complexidade; denominar partes de objetos (pulseira
de relgio), discriminar elementos do mesmo campo semntico (ma-laranja) ou
relacionados por contigidade (trem, trilho, estao, tnel) e abordar palavras
menos usuais. Tambm se passa a trabalhar unicamente com o rtulo do nome,
que anteriormente se apresentava com a Imagem.
Nas afasias de Broca deve-se prevenir o agramatismo, incluindo a seguir os
termos evocados em frases curtas, completas em nvel gramatical. Frente a
objetos quebrados ou atpicos, elicia-se (expulsar) uma frase com maior facilidade.
O mesmo ocorre diante de cenas dinmicas, complexas ou de rico contedo
afetivo.
Uma vez adquirido um repertrio lxico bsico, se alcana o segundo nvel que
tem como objetivo fundamental facilitar que uma palavra pressuponha a evocao
de outros termos relacionados com ela por diferentes nexos lingsticos,
ampliando assim a capacidade para atualizar o significante adequado.
A seguir, expem-se as possibilidades que em nossa prtica demonstrou maior
eficcia:

Evocao: Pede-se ao paciente que denomine objetos de uma classe (frutas,


veculos). Logo se restringe o campo semntico (ctricos veculos aquticos). Pode
se trabalhar a evocao por contigidade, completando frases. Inicialmente,
reforam-se algumas associaes, agrupando desenhos (cachorro-osso, chuva-
guarda-chuva). Progressivamente se reduziro as sugestes prvias, exigindo-se
adequao nas respostas que devero constar em uma s palavra (no se
permitiro circunlquios nem divagaes). Pode-se trabalhar com associao
livre, solicitando ao paciente que diante de cada palavra que ouve, procure outra
que tenha relao objetiva com a mesma.
O trabalho de determinadas categorias semnticas incrementa a capacidade de
evocao de termos ainda no trabalhados, inclusive pertencentes a outras
categorias semnticas, pelos "efeitos de propagao".

Descrio: inicialmente, apresentam-se elementos estticos e depois cenas


dinmicas. Posteriormente, o estmulo ser somente oral. Tenta-se atualizar (fazer
ressurgir o conhecimento) substantivos, adjetivos e em especial verbos.

Antnimos: til solicitar ao afsico que selecione numa lista, ou evoque, a


palavra que expressa o sentido oposto a que se lhe apresenta. Convm trabalhar
tanto com as oposies de carter morfolgico (legal-ilegal), como exclusivamente
semntica (ingnuo-astuto). Nos termos polissmicos convm utilizar os diversos
antnimos: "constante (corrente eltrica) alternada", "constante (atitude)
inconstante".

Sinnimos: O paciente deve encontrar palavras que substituam o termo estmulo


em diferentes contextos (polissemia) ou que tenham um valor praticamente
equivalente: "prudncia-precauo, moderao, previso, comedido".

Derivados: Tambm se trabalha em nvel morfolgico ("livro-livraria-livreiro") ou


conceitual ("fazenda-costureiro-fbrica-patro"), seguindo neste ltimo caso um
questionrio (matria prima, agente, profisso, ao principal, etc).

Compostos: Neste exerccio convm explorar os nomes tcnicos que o paciente


tenha tido prvio conhecimento ("gota-conta gotas, gota a gota").

Paradigmas: Apresenta-se ao paciente uma frase incompleta e ele escolher o


termo omitido, entre vrias opes.

Definio conceitual: Inicialmente s se pede a classe a que pertence o termo


("cachorro": animal). Depois se solicita a caracterstica distintiva dentro da
classe ("barco": "veculo que anda na gua"). Tambm til estabelecer
semelhanas e diferenas entre palavras porque obriga a atualizar as relaes
perceptivas e conceituais e as palavras que as expressam.
Sntese e anlise smica: Nos exerccios de anlise smica enumera-se os
elementos ou traos da palavra/estmulo ("mesa" - mvel, quatro patas
-madeira"). A sntese smica pretende englobar em um s conceito a informao
oferecida pelo terapeuta ("vertebrado, sem patas, venenoso" - "serpente").

15.5.REABILITAO DAS ALTERAES SINTTICAS

A funo sintagmtica regula a combinao de monemas segundo critrios de


contraste para formar uma estrutura linear. A alterao da funo de contraste
provoca anomalias morfossintticas: contraes, antecipaes, perseveraes,
etc. Aparecem, fundamentalmente, dois tipos de fenmenos: -o agramatismo e o
paragramatismo.
O agramatismo freqente na afasia de Broca. Caracteriza-se pela simplificao
sinttica e a supresso dos monemas gramaticais com a relativa preservao do
valor informativo. Detectam-se dificuldades de compreenso quando o significado
no se deduz do contexto ou da recombinao 16glca dos principais elementos
lxicos, j que as regras sintticas perderam sua funo. Os pacientes usam
estratgias, como a de dar sempre o papel de agente a um elemento "animado" e
que seja compatvel com a ao.
O Paragramatismo aparece nas afasias de Wernicke e de conduo.
Caracteriza-se por transgresses sintticas de carter totalmente imprevisvel,
como o uso inadequado das preposies ou omisso dos elementos fundamentais
da frase; se altera por completo o sentido da mesma, sem que o paciente seja
capaz de perceb-lo. Estas alteraes so especialmente evidentes na linguagem
escrita.
Existem certos princpios gerais na reabilitao dos transtornos agramaticais e
dissintticos, que a seguir citaremos.
til apresentar uma ordem lgica e progressiva das dificuldades: deve-se partir
do simples para o complexo, do concreto ao abstrato. Portanto, convm
aprofundar nas regras sintticas, antes que nas morfolgicas, mais conceituais.
Comea-se recuperando as expresses mais habituais. Trabalha-se
primordialmente com o dilogo por ser o tipo de comunicao mais usual.
Deve-se protelar o estudo dos tempos verbais condicional e subjuntivos at que
o paciente domine o indicativo e o imperativo. As frases negativas precisam da
consolidao prvia das afirmativas. As construes passivas no devem ser
introduzidas antes de etapas mais avanadas da reabilitao; pode achar-se um
facilitador usando como sujeitos passivos elementos inanimados, enquanto que o
agente falante animado: "a mesa foi partida pelo lenhador".
importante descartar erros de compreenso semntica atravs de exerccios
de designao da imagem a que se referem enunciados aparentemente
semelhantes (com os mesmos verbos e substantivos, mas que mantm entre si
diferentes relaes sintticas).
No princpio do programa de reabilitao do agramatismo, se utilizaro mltiplos
apoios: mtodos audiovisuais, contexto verbal, logotipos (cdigos visuais para
cartes) ou smbolos. Estas formas de ajuda iro sendo reduzidas medida que o
paciente recupere a organizao gramatical do discurso.
Devem-se utilizar mltiplos mtodos de estimulao, atravs de diferentes
modalidades sensoriais, e sugerir um grande nmero de tarefas para evitar as
aprendizagens estereotipadas que seriam ineficazes nas interaes comunicativas
(verbais) da vida cotidiana. Exige-se certa automatizao das construes mais
comuns, mas por isso mesmo se aumentar a flexibilidade diversificando as
situaes/estimulo.
Recorre-se expresso escrita para fixar as melhoras que se produzem. Esta,
alm disso, permite realizar grande nmero de tarefas sem controle direto do
reabilitador.
til o uso de canes e versos, j que os elementos rtmicos facilitam a
memorizao dos sintagmas. Tambm so adequados os jogos de salo que
exigem do paciente verbalizao e ordens que a seguir se configuram em aes.

15.5.1.Agramatismo na afasia de Broca


Na reabilitao do agramatismo imprescindvel apresentar uma srie
sistemtica de dificuldades. Diferenciam-se certas fases, no processo reabilitador,
em funo do nvel de dificuldade e a quantidade de apoios oferecidos ao
paciente.
Primeira fase: Trabalho com frases simples, constitudas por sintagmas nominais,
sintagmas verbais e sintagmas preposicionais. O paciente deve enunciar a frase
frente imagem ou pergunta do reeducador. Esta deve ser unvoca, nem
demasiado vago, nem to concreta que possa ser respondida com uma palavra.
Logo se trabalham situaes no eixo pragmtico, alterando os diversos elementos
(sujeito, verbo, objeto), e, portanto o sentido da frase. Posteriormente se
relacionaro estes conjuntos de sujeitos e predicados at se constituir uma ampla
rede semntica, que ser representada esquematicamente e servir para a
elaborao de pargrafos com elementos comuns.

Segunda fase: Acesso s relaes sintticas entre frases; oraes compostas.


Amplia-se o estmulo a uma srie de cenas relacionadas, as quais o paciente
dever descrever expressando as relaes entre elas. O terapeuta d apoio por
meio de perguntas nas quais vai Introduzindo termos que determinam relaes
sintticas: preposies que marcam casos, conjunes, oraes subordinadas.
Encoraja-se o paciente, para que chegue a realizar por si mesmo um complexo
processo que consiste em:

a) Captar o significado global de uma lmina ou texto.


b) Elaborar um plano geral, utilizando-se componentes significativos, suas
conexes e, as palavras mais significativas para express-las.
c) Elaborar frases sobre cada ponto do planejamento.

A principio o reeducador trabalha cada ponto especificamente, analisando os


elementos significativos, oferecendo um apoio perceptivo externo (cdigo visual,
cartes). O paciente aos poucos vai se acostumando a este procedimento at
chegar a interioriz-lo e a aplic-lo espontaneamente e para a expresso de suas
prprias idias, sem apoio externo.
Ser til o emprego da "conjetura criativa", fazendo com que o paciente fornea,
por sua prpria Iniciativa, a informao omitida (pedir que sugira o desenlace de
uma histria incompleta).

Terceira fase: Consolidao das relaes sintticas em uma narrao. A esta


altura, o paciente deve ser capaz de narrar ou descrever por si s histrias
complexas, procurando evidenciar os diversos elementos e as relaes entre eles.
Deve concatenar as diferentes frases, unindo-as adequadamente atravs de
conjunes e preposies. Se for necessrio se retomar o significado destas
ltimas por meio de oraes simples e desenhos que procurem dar forma ao seu
significado.

Nos ltimos estgios se pede ao paciente que narre algo memorizado


previamente (fbulas) ou vivenciado (experincias pessoais). A progressiva
diminuio das facilitaes conduz a uma expresso autnoma, e sintaticamente
complexa, ao final desta fase.

15.5.2.Paragramatismo na Afasia de Wernicke e na Afasia de Conduo:

O paragramatismo menos sistemtico que o agramatismo. Visto que as


transformaes produzidas so imprevisveis, no se parte de um programa prvio
de reabilitao. Trabalham-se sucessivamente os dficits que cada afsico
apresente. No to necessria a graduao da dificuldade, nem afianar todo o
novo conhecimento sobre outro anterior.
Na afasia de Wernicke, muitas transformaes paragramaticais desaparecem ao
aumentar a evocao lxica (por exemplo, mediante a repeties de artigos e
adjetivos determinativos). Ser til incidir no uso de monemas gramaticais, como
preposies, pronomes pessoais, conjunes coordenativas e subordinativas,
relativos, etc. O problema do paciente no se apresenta em nvel da produo
destas formas e sim na sua correta seleo. Falha, por exemplo, a escolha dos
tempos verbais e as concordncias de gnero e nmero.
A reabilitao compreende as ltimas etapas do programa citado para o
agramatismo, trabalhando-se os mesmos materiais em forma diferente, incidindo
na correta eleio entre vrias alternativas.
Na afasia de conduo aparecem falhas especialmente a nvel morfolgico, o
que faz pensar que seja resultado de uma alterao especfica da morfossintaxe,
diferente do agramatismo. Estes pacientes so os nicos afsicos que produzem
erros importantes de morfologia, com falhas na conjugao dos verbos ("eu estive
estudando" "eu estive estudando").
A reabilitao consiste em buscar frases que introduzam a forma correta das
construes falhas. O paciente as l, as repete e as evoca, oralmente e por
escrito. So teis os exerccios de escolha mltipla, completar frases e a correo
de erros eventuais nas produes orais e escritas do reabilitador, preparadas para
efeito, incorporando falhas do paciente que tenham sido exaustivamente
trabalhadas. Deve-se dar grande importncia expresso escrita, na qual
aparecem construes paragramaticais que j tenham sido superadas a nvel oral.
15.6.REABILITAO DAS ALTERAES NA COMPREENSO DA
LINGUAGEM ORAL:
Produz-se certa alterao na compreenso em todas as afasias, entretanto no
aspecto da recuperao espontnea onde se apresenta maior benefcio. A
gravidade da alterao na compreenso o trao mais caracterstico da afasia de
Wernicke e da afasia global e, sua remisso s possvel mediante uma
reabilitao especfica com vistas a superar a agnosia e a verborria. Nas afasias
de Broca e de conduo, a compreenso est menos afetada que a expresso
verbal e costuma apresentar uma remisso espontnea, que aumenta no decurso
da reeducao.

15.6.1.Transtorno gnsico da compreenso verbal

Fracassa a anlise auditivo-articulatria do ouvido devido a alteraes


fonmicas que originam a desestruturao do vocbulo. Afeta fundamentalmente a
terceira articulao.
O prognstico do quadro est em funo da Intensidade da surdez verbal, que
se for total torna praticamente estril todas as terapias. Tm melhor prognstico as
leses limitadas ao lbulo temporal esquerdo do que as bilaterais.
imprescindvel o apoio na representao grfica dos sons (escrita, grficos do
ponto de articulao) e em aferncias visuais e proprioceptivas (vocalizao diante
de um espelho, comprovao das vibraes voclicas). O objetivo da reabilitao
restaurar a capacidade para discriminar os significantes sonoros.
Inicialmente se trabalham vogais e sries de vogais. Logo monosslabos,
pertencentes ao mesmo paradigma e com poucos traos em comum (ba-pa).
Passa-se a fonemas que apresentam maior semelhana, diminuindo-se o nmero
de traos em oposio (ba-pa). Posteriormente, valoriza-se a discriminao entre
segmentos de maior longitude (pala-bala, cana-caixa, mesa-pesa). Procura-se que
o afsico tome conscincia das oposies fonmicas recorrendo a qualquer
facilitao que seja eficaz, como a visualizao da prxis fonatria, a repetio
dos sons, a leitura dos fonemas enquanto o reabilitador os pronuncia, a gravao
de fitas cassete e a escrita do ditado. Assim vo se consolidando de forma
sistemtica as diferentes combinaes fonticas. Em caso de haver erros, deve-se
trabalh-los recorrendo-se reversibilidade: se o paciente diz "ba" ao ouvir "pa"
faz-se que busque a ficha "pa" e a leia. Logo se lhe apresenta "ba" e se destaca
as diferenas. Progressivamente vai-se reduzindo o recurso de fichas escritas.
Mais tarde se trabalha com a designao, com palavras e inclusive frases
curtas. Inicialmente se emprega um nmero reduzido de fichas que devem ser
bastante diferenciadas (mostrar "taa" em "taa" - mo"). Passa-se logo aos
significantes de maior proximidade fontica ("pala" - "bala"; "fonte" - ponte"; "galo"
- calo") que exigem uma discriminao mais aguada por parte do paciente.
Deve-se evitar que ele se apie na leitura dos lbios do reeducador quando for
capaz de realizar uma discriminao exclusivamente auditiva, mas nas etapas
anteriores esta facilitao permitida.
Logo se trabalham as transposies audiofonatrias e audiogrficas, passando-
se do cdigo oral ao escrito e vice-versa. Trabalha-se a leitura em voz alta, a
escrita do ditado e a repetio. As oposies fonmicas em nvel de palavras so
colocadas primeiro na posio Inicial ("pata" - bata"), logo na: final ("mas" - mar")
e por ltimo intermediria ("caminho" - cassino").

15.6.2.Transtornos Psicolingsticos da Compreenso Oral

a perda da capacidade para aprender o significado das palavras e as


construes sintticas.
A reabilitao iniciada pedindo-se ao afsico que designe objetos ao ouvir o
nome dos mesmos ou uma breve frase. Inicialmente se trabalha com i conceitos
distantes, passando-se logo discriminao dentro de um campo; semntico. A
seguir pede-se que denomine os componentes de um todo, que' cite elementos
relacionados por contigidade. Trabalham-se tambm relaes lgicas a partir da
classificao de imagens em grupos conceituais (mveis, veculos)
progressivamente mais especficos, aos quais os afsicos devem colocar
etiquetas com o nome adequado.
O passo seguinte ser procurar identificar, designar e denominar um objeto
depois de ouvir uma definio ou descrio. Em continuao deve designar aes
enunciadas pelo reeducador no contexto de uma frase. Exige-se cada vez maior
trabalho discriminativo, apresentando-se frases que tm sujeito, verbo ou
predicados. Para este exerccio so muito teis as imagens de F. Nathan (Jeu
d'images mobiles. De I'image a Ia langue).
Posteriormente se empregam ordens mais complexas que requeiram a anlise
das relaes sintagmticas. So trabalhadas as preposies que indicam relao
espacial ou que tem carter causal, os qualificadores morfolgicos de gnero e
nmero, os pronomes, os relativos ("toca o livro com a chave" - "toca a chave com
o livro"). So freqentes as confuses por reversibilidade. Se isto acontecer, deve-
se realizar exerccios de discriminao sinttica (identificar a imagem
correspondente "o gato persegue o co" quando est i misturado com outras
como "o co persegue o gato", "o co persegue o gato", "os gatos perseguem o
co"). Por ltimo, se trabalha a compreenso de frases concatenadas e a
informao implcita (conotaes). Aplicam-se os indicadores de relaes
determinadas (comparativas, concessivas, causais, relativas) a construes mais
extensas e complexas. O paciente analisa uma histria, apoiado pelo reabilitador,
que faz perguntas, procurando captar a estrutura profunda atravs do estudo da
superficialidade. til trabalhar com o paciente textos absurdos, nos quais,
mediante significantes corretores se expressa um significado impossvel. Podem
ser trabalhados os aspectos mais abstratos da linguagem -interpretao de
provrbios, fbulas, jogos de palavras -se j eram do conhecimento do paciente
antes do transtorno lingstico.

15.6.3.Alteraes na Reteno da Informao Auditiva (Falha Acstico-


Amnsica):
Supe a habilidade de reter um enunciado longo. Aparece na afasia de
conduo e na afasia acstico-amnsica. A reabilitao deve ser encaminhada
para o reforo das associaes visuais e das palavras e frases, visando a amplas
zonas do crtex posterior. Tambm se deve aumentar os intervalos entre os
estmulos para diminuir a inibio proativa (fator recency) ou retroativa (fator
prlmacy) e possibilitar o aumento da fixao dos elementos. Convm fazer
exerccios de reteno de sries curtas, de duas ou trs palavras, com repetio
imediata. Logo se acrescenta um tempo breve de latncia, que se aumenta
medida que melhora a reteno. Tambm se incrementa o nmero de itens da
srie.
Deve-se realizar transposies entre vrios analisadores: memorizao de
estmulos visuais que se expressam verbalizados, ou reteno de palavras
ouvidas, cuja imagem tenha que ser assimilada, etc.
Ser vantajoso o apoio em memorizaes prvias que constituem
automatismos (nmeros, dias da semana). O paciente ouve alguns de seus
elementos, procura visualiz-los e logo deve reproduzir a srie.
Inserem-se palavras em uma rede de conexes semnticas (uso do objeto, de
que feito, semelhanas e diferenas com outros semelhantes). Este esquema
serve para visualizar e facilitar achar a palavra em momentos posteriores.

15.6.4.Alteraes na Compreenso por Falta de Ateno e Atitude


Confabulatria:

A substituio do processo decodificador produz-se pelas elaboraes do


paciente, conjeturas em funo de seu estado emocional e com nulas
probabilidades de responder a mensagem ouvida. uma patologia tpica das
leses frontais. Os transtornos deste tipo so de difcil reabilitao j que no se
d a anlise consciente da informao.
Uma dificuldade adicional a anosognosia do paciente, freqentemente
acompanhada de uma atitude receosa para com o reabilitador. proveitoso
empregar mtodos condutistas, ignorando-se as confabulaes e reforando, com
algum prmio material, as respostas que indiquem ateno nas verbalizaes do
interlocutor.
Deve-se procurar frear as associaes irrelevantes reforando-se as relaes
entre o verbalizado pelo paciente e algum material grfico (desenho ou escrita) e,
dizendo "no" de forma contundente cada vez que o paciente saia do tema.
Pode-se lhe dar a ordem de assinalar os elementos informativos principais na
segunda vez que oua um relato, premiando-o em cada xito.
Pode-se empregar jogos de mesa para potencializar a motivao do afsico e,
manter seu interesse no dilogo e no desenvolvimento da competio.

15.7.REABILITAO DOS TRANSTORNOS DA EXPRESSAO ESCRITA

Na maioria dos quadros afsicos se do alteraes na compreenso e


realizao da linguagem escrita. A recuperao espontnea destas funes
escassa, e por isso requer exerccios especficos de reabilitao.
As alteraes da escrita podem-se dar em nvel de suas trs articulaes, como
ocorre na afasia de Broca, ou somente na segunda e na primeira, respeitando o
grafismo. O trabalho reabilitador deve ser planejado de forma especfica para as
alteraes da terceira articulao e segunda. Ao contrrio, em nvel de primeira
articulao, tanto os transtornos por seleo (lxicos) como por combinao
(alteraes da morfossintaxe) so trabalhados simultnea-mente na linguagem
oral e na escrita.

15.7.1.Alteraes do Grafismo (Terceira Articulao)


Infelizmente, os quadros afsicos so acompanhados de hemiplegia ou
hemiparesia direita. Se a afetao da mo direita for grande e no for previsvel
uma evoluo satisfatria, deve-se iniciar a aprendizagem com a mo esquerda, o
que mais fcil quanto menos lateralizado estiver o paciente (ambidestrismo).
Trabalham-se praxias cada vez mais finas at se chegar a exerccios
grafomotores, com um lpis de tamanho grande e menos duro. Passa-se de
garatujas, linhas, figuras geomtricas ao traado de letras e nmeros. So teis os
exerccios de contorno de letras, seguindo-se uma progresso (letras de traado
contnuo antes que descontnuo as que mantm a mesma direo antes das que
mudam). Convm trabalhar com letra cursiva, ainda que a leitura seja feita em
letra de Imprensa. As letras trabalhadas so empregadas inicialmente na cpia
servil (com excessivo rigor de modelo) de letras e, posteriormente, de palavras
conhecidas. Mais tarde passa-se o ditado de letras, com apoios verbais e a
possibilidade de consultar um abecedrio em cursiva. Quando o paciente possa
dispensar de forma quase automtica as letras, suprimem-se estas facilitaes.

15.8.REEDUCAAO DOS TRANSTORNOS DA COMPREENSAO DA


LINGUAGEM ESCRITA
No campo da leitura podem se dar alteraes em diferentes nveis.
Encontramos fundamentalmente, como na expresso verbal, uma perturbao de
carter gnsico (cegueira verbal, alexia agnsica) e outra de carter
psicolingstico, a alexia afsica.
Na maioria das ocasies coexistem falhas agnsticas e afsicas, mas tanto a
nvel terico como prtico de proveito se estabelecer diferenciaes entre as
formas de abordagem a ambos os casos.

15.8.1.Reabilitao da Alexia Agnsica:

Deve-se trabalhar o reconhecimento das letras, empregando-se como facilitao


inicial a aferncia proprioceptiva (grandes movimentos para desenhar as letras no
ar, reconhecimento pelo tato de letras em relevo ou em lixa). Comea-se a
trabalhar com grafismos bem diferenciados a nvel tico, para se aumentar
semelhana progressivamente. Deve-se fazer muitos exerccios no trabalho de
orientao espacial.
Convm o estudo do alfabeto, pois permite o apoio em uma aprendizagem
consolidada. Deve-se permitir que o afsico repita e o explore visualmente para
encontrar a letra que busca, capacidade geralmente preservada na alexia
agnsica. til oferecer-lhe uma ficha com o alfabeto em cursiva e em letra de
imprensa, para que possa consult-la nos exerccios de leitura. Na leitura
emprega-se letra de imprensa, mas na escrita a cursiva. A oposio entre
maiscula e minscula no introduzida antes de se haver alcanado certa
capacidade discriminativa entre todas as maisculas.
Para se compensar a possvel negligncia do hemicampo direito, de proveito
assinalar, com alguma cor, o final das linhas e exercitar a olhada da esquerda para
a direita. Tambm indicado o emprego de uma tela com uma perfurao, que
permita a leitura de fragmentos, j que assim se organizam os movimentos
oculares e se evitam os freqentes pular de linha.
imprescindvel trabalhar as agnosias associadas, como a de imagem ou de
cores.

15.8.2.Reabilitao da Alexia Afsica:


Segundo o tipo de afasia, os pacientes podem ler a nvel mecnico, mas no
captam o significado da leitura. No alcanam a estrutura profunda do texto. Em
outros casos falha a leitura de palavras pela deficiente estabilidade da relao
grafema-fonema. O paciente utiliza conjeturas e adivinhaes para recuperar a
estrutura superficial. Tambm aqui, convm trabalhar a compreenso escrita junto
com a oral.
So teis os agrupamentos entre Imagens e etiquetas escritas, aumenta-se o
material lentamente e, somente quando se domina o anterior. O paciente sobrepe
a etiqueta imagem, ou l, e procura memorizar sua forma grfica.
Trabalha-se com listas de palavras mais ou menos prximas a nvel semntico,
insistindo-se, em alguns casos, na pronncia correta, mas em geral centrando-se
unicamente na captao do sentido a partir d(l palavra escrita. Logo se relacionam
frases com Imagens ou cenas de historietas e se faz seqncia correta destas).
til exigir do paciente a demonstrao de que tenha entendido o que leu, para
o que so adequados os exerccios de execuo de ordens que vo se tornando
mais arbitrrias medida que aumenta a compreenso da leitura. Quando forem
dominadas as relaes morfossintticas dentro da frase e se consegue um
vocabulrio de leitura amplo, pode-se passar ao trabalho de pargrafos.
So adequados os manuais de grande contedo plstico que se empregam para
a aprendizagem de uma segunda lngua, devido a sua progresso sinttica e
lxica racional.

15.9.TCNICAS TERAPUTICAS EM AFASIA:

15.9.1.TCNICAS PARA CONSEGUIR TRABALHO MUSCULAR

Essas tcnicas no devem ser usadas se o paciente no puder repetir


qualquer palavra, se ele tiver qualquer fala que soe normal, ou mesmo um jargo
expressivo.
So tcnicas desenvolvidas para o perodo inicial de tratamento de severa
leso sensoriomotora.
15.9.1.1.Para facilitar a fonao:

Alguns pacientes com severos comprometimentos sensoriomotores so


incapazes de produzir fonao voluntariamente, embora no haja paralisia ou
paresia evidente na musculatura. A fonao fisiologicamente possvel, mas o
paciente no consegue inici-la. O paciente tosse quando deseja limpar sua
garganta e a fonao involuntria ocorre quando ele ri ou chora. Entretanto, ele
no pode falar ou abrir sua boca e dizer, "ah ao pedido do mdico.
Primeiro o terapeuta deve falar ao paciente que ele no tem problemas com a
voz, que ele pode tossir ou emitir sons quando ri. O terapeuta deve explicar que o
nico problema que o paciente no pode produzir um som quando ele quer, mas
que isto vir com a prtica.
Depois o terapeuta deve ficar em p ao lado do paciente, colocar sua mo
firmemente sobre a laringe do paciente e dizer: "Faa presso aqui. Aperte firme.
Diga "ah" comigo. Agora.A fonao nem sempre vem nas primeiras duas ou trs
tentativas, mas o terapeuta repete o procedimento, encorajando o paciente a
tentar novamente. Tanto o estmulo auditivo como o ttil so importantes.
A fonao quase sempre pode ser conseguida em uma sesso com este
mtodo. Entretanto, se o paciente parece cansado ou desanimado, o terapeuta
deve propor suspender a sesso e tentar novamente no dia seguinte. O terapeuta
no deve desistir to cedo, a menos que o paciente perceba que o terapeuta no
espera que o mtodo funcione ou que o.paciente seja bem sucedido. Pacientes
afsicos necessitam da confiana do terapeuta em todos os momentos.
A primeira tentativa deve ser aprovada no importa o quanto inconsistente ela
seja. O objetivo conseguir que o paciente produza um som voluntariamente. O
terapeuta deve dizer ao paciente que ele produziu um som, e que ele ser capaz
de produzi-lo novamente.
O prximo objetivo capacitar o paciente a produzir um som vontade. Um
procedimento prtico fazer dez tentativas e ento parar e descansar. Desta vez
dito ao paciente: "Ns vamos tentar outras dez vezes. Se voc obtiver um som
em dez tentativas, est bom por enquanto. Com a pratica, os resultados sero
melhores."
Quando o paciente puder produzir um tom vontade, o terapeuta procede
manipulao do som em sucessivas tentativas ele procura fazer com que o
paciente prolongue o som cronometrando a durao. Em seguida, ele trabalha
para tentar que o paciente fale cada vez mais alto. No h beneficio particular em
procurar que essas dimenses cheguem ao limite mximo porque o paciente tem
voz normal. Quando ele puder prolongar a fonao por 10 ou 15 seg e produzir um
tom claramente audvel, pode-se pedir ao paciente primeiro para abrir sua boca e
dizer ah, depois para fechar seus lbios e murmurar. Com o tom do murmrio
(humming) pode-se trabalhar para obter variaes em altura subindo e descendo a
escala, ento murmurando uma cano familiar. Isso mais ou menos tudo o que
se necessita fazer com a voz em leses sensoriomotoras.

15.9.1.2.Movimentos de lngua:

As tcnicas que facilitam os movimentos de lngua so destinadas a pacientes


que so incapazes de imitar movimentos de 1ngua voluntariamente, e que no
podem repetir por paralisia ou paresia da musculatura da fala. Elas podem ser
iniciadas to logo o paciente possa murmurar uma cano familiar.
O terapeuta diz ao paciente para murmurar a cano com ele novamente, mas
desta vez para mover sua lngua e tentar mant-la se movimentando durante toda
a cano. O terapeuta acrescenta que no importa como a cano soe. O
importante que a lngua deve mover-se. O terapeuta ilustra cantando uma
cano com a slaba "Ia" e mostrando ao paciente que a sua lngua est se
movendo. O terapeuta deve cantar com o paciente, porm quando necessrio ele
interromper para dizer: "Mantenha a lngua em movimento". A aprovao dever
ser dada quando a lngua se mantiver em movimento. Isto segue o princpio geral
de que o paciente deve saber que ele est trabalhando para alguma coisa, e que
ele consegue o que est tentando.
uma boa idia instruir o paciente a praticar movimentos de lngua em volta da
boca toda vez que lembrar disso durante o dia.
Quando o paciente capaz de movimentar sua lngua, outros exerccios podem
ser usados para ajud-lo a adquirir um controle mais especfico. O paciente pode
algumas vezes ser capaz de assegurar a protruso mantendo a lmina da lngua
alguns centmetros na frente dos lbios e tentando tocar a lmina da lngua nos
lbios, e ento retrair sua lngua atravs de um comando rtmico de "dentro-fora".
Depois se alterar a posio da lmina da lngua para ajudar o paciente a elevar e
abaixar a ponta da lngua. Os movimentos laterais podem ser similarmente
induzidos.
Estes exerccios devem ser interrompidos to logo se obtenha um movimento
relativamente controlado.

15.9.1.3.Movimentos de fala:

To logo o paciente possa iniciar a fonao, e mover a lngua voluntariamente,


deve-se tentar obter padres de fala articulada. Estes padres esto organizados
no crebro do adulto afsico e precisam somente ser reativados. No h
necessidade de trabalhar individualmente para cada som e ento tentar combin-
los dentro de palavras. Para o adulto afsico isto um procedimento artificial, e
um bom modo de atrasar a recuperao da fala assegurar que ela seja
elaborada e pouco natural.
Estas tambm so tcnicas facilitadoras. Elas se baseiam em padres de
linguagem altamente estudados pela sua efetividade e com forte estimulao
auditiva. O objetivo fazer o ouvido captar o mais cedo possvel. Estas tcnicas
podem ser usadas assim que haja voz e a lngua se mova.
Uma tcnica efetiva o canto. Quando o paciente pode cantar uma cano
familiar com "Ia", ou qualquer coisa prxima disso, o terapeuta pode pedir-lhe que
tente cantar com palavras. No importa como soe a cano, mas ele deve cantar
as palavras com o terapeuta quando ele puder. "Feliz aniversrio" uma boa
cano para iniciar. O terapeuta deve cantar mais forte que o paciente at que
este se recorde das palavras. Geralmente as palavras comeam a surgir quase
que imediatamente e aumentam em sucessivas repeties. O repertrio tambm
aumenta gradualmente.
Outra tcnica pedir ao paciente que conte at cinco com o terapeuta. Deve ser
dito ao paciente que no importa como as palavras soem, mas que ele deve
continuar. O terapeuta deve fazer padro auditivo forte e ritmicamente. Na primeira
tentativa o paciente provavelmente no produzir uma palavra inteligvel, mas ele
ir, provavelmente, obter um padro rtmico. Aps vrias tentativas comeam a
aparecer aproximaes de palavras talvez somente o som das vogais. As
prximas palavras comeam cada vez mais a assemelhar-se aos estmulos. O
terapeuta pode ento auxiliar uma vez ou outra e finalmente o paciente pode
contar at cinco inteligivelmente e sem auxlio. Ento se pode ir at 10, 15, 20,30
e assim sucessivamente.
A mesma tcnica pode ser usada com os dias da semana ou ento com as letras
do alfabeto. A princpio, no so usados os meses do ano, pois so muito mais
difceis. O paciente estar apto a repetir palavras e frases longas antes de ser
bem sucedido com palavras de longos e complexos padres auditivos e
articulatrios.
To logo a repetio seja possvel, as tcnicas facilitadoras devem ser
interrompidas.

15.10.TCNICAS PARA A ESTIMULAO DA LINGUAGEM ORAL:

As tcnicas para estimulao da linguagem representam a estrutura da terapia


da afasia. Elas dependem de uma bateria de estimulao auditiva controlada e de
processos de "feedback" para as respostas obtidas. Ir
necessrio sempre iniciar ao nvel em que a linguagem quebra para cada
paciente, e proceder sistematicamente do mais fcil para o mais difcil. O paciente
deve construir seu progresso de sucesso a sucesso, em nveis de complexidade
cada vez maiores.

15.10.1.Estimulao Auditiva Intensiva e Controlada:

um mtodo mais efetivo para pacientes com pouca ou nenhuma fala funcional.
o mtodo de escolha para pacientes com srias leses sensoriomotoras, e deve
ser iniciado assim que o paciente possa produzir a fonao.
O material consiste de uma srie de cartes com gravuras, cada uma
apresentando um objeto ou ao comum e uma palavra impressa. A palavra deve
ser coberta e deve aparecer sozinha nas costas do carto.
O primeiro procedimento selecionar 20 cartes. Usamos esta subsrie todos
os dias durante uma semana, e ento comeamos com uma nova, guardando os
cartes usados anteriormente para reviso.
O objetivo capacitar o paciente para escutar e pensar na palavra. Pede-se a
ele que primeiro olhe a figura e leia apalavra. Em seguida pede-se para escutar o
que o terapeuta diz, ao mesmo tempo em pensa no objeto e na palavra. Quando
ele conseguir visualizar o objeto, deve ento deixar a palavra sair sem esforo,
procurando ler ao mesmo tempo o nome.
O terapeuta aponta primeiro para a figura, depois para a palavra impressa,
dizendo a palavra forte e claramente cada vez e usando cerca de 20 repeties. O
intervalo entre as repeties deve ser suficientemente longo para o paciente
ensaiar ou falar as palavras. Geralmente o paciente comea a repetir sem esforo
durante este processo. Entretanto, deve-se fazer o paciente parar se ocorrer um
comportamento relutante, e deve-se lhe dizer somente para ouvir at que a
palavra venha facilmente.

15.10.2.Respostas Provocadas:

As tcnicas para provocar respostas podem ser usadas desde o incio do


tratamento. A mais fcil delas consiste de uma estrutura freqentemente usada
para a palavra e promove uma associao elementar. O paciente solicitado a
completar frases e sentenas curtas. A idia despertar os automatismos da
linguagem. Por exemplo:

-Uma xcara de.......................................(caf).


-Po com.................................................(manteiga)
-Dar corda no........................................ (relgio).
-De manh eu digo............................. (bom dia).

Esta tcnica d ao paciente rpido sucesso e estimula a linguagem. A tcnica


bem sucedida mesmo com pessoas que no adquiriram linguagem funcional.
Uma tcnica mais produtiva pode ser usada quando o paciente consegue
nomear figuras ou ler palavras. Quando ele produz oito palavra o terapeuta diz:
"Conte-me algo sobre isso.A resposta a princpio, pode ser uma s palavra, mas
gradualmente sries de palavras, frases, e mesmo sentenas curtas aparecem.
Quando isto acontece o terapeuta pode alterar as instrues para: "Use a na
sentena.Quando o paciente produz a palavra. Neste momento o paciente pode
comear a escrever duas ou trs sentenas originais por dia, usando palavras
escolhidas, soletrando-as e lendo-as em voz alta.
Outra tcnica para provocar respostas a associao livre. O terapeuta
apresenta uma palavra e o paciente lhe responde com aquilo que lhe vier mente.
Isso particularmente produtivo quando o terapeuta apresenta palavras que esto
extremamente relacionadas aos interesses do paciente.
Uma excelente tcnica que se usa a leitura de curtos pargrafos em voz alta,
com o terapeuta o paciente lendo em unssono. L-se o pargrafo cinco vezes.
Na primeira tentativa o terapeuta l com todas as suas foras. Ele l lentamente,
mas com frases e inflexo normal, e com pausas entre as frases. O paciente
instrudo a no prestar ateno ao som que ele produz, e sim a continuar a tentar.
Geralmente a porcentagem de palavras corretas aumenta, em cada tentativa.
medida que a leitura do paciente melhora, o terapeuta pode aumentar a
velocidade gradualmente e permitir que o paciente tome a dianteira.
Eventualmente o terapeuta deixa que o paciente prossiga sozinho quando ele est
indo bem, mas retoma outra vez quando ele falha. Finalmente o paciente l o
pargrafo em voz a1ta independentemente.
Uma vez terminado o treinamento oral, o terapeuta permite ao paciente ler o
pargrafo silenciosamente para compreenso e ento pergunta questes
especficas sobre contedo. Primeiramente permite-se que o paciente olhe para o
pargrafo enquanto estiver respondendo as questes. Se ele responde apontando
para a resposta apropriado, isto aceito, porm o terapeuta repete a resposta. Os
pacientes geralmente do simples palavras como resposta no principio, mas
gradualmente as respostas vo aumentando e s vezes o paciente capaz de
repetir o pargrafo sem que lhe faam perguntas.

15.11.TCNICAS USADAS PARA PACIENTES COM ANARTRIA

15.11.1.Tcnicas para a Insuficincia Vocal:

Quando o paciente apresenta insuficincia vocal ou uma tendncia a arrastar as


palavras podemos usar exerccios par aumentar a intensidade e a durao da
fonao.
Para alcanar e manter o tempo da fonao:
-Pede-se para contar at trs, depois at cinco, e depois at dez. Pra-se quando
a voz comear a extinguir-se.
-Pede-se para dizer o alfabeto e os dias da semana, usando a mesma tcnica
descrita acima. -Pede-se para repetir frases curtas e
depois frases mais longas.
-Faz-se leitura em voz alta, aumentando aos poucos o tempo de leitura.
Observao: Manda-se repetir quando uma palavra for dita de forma ininteligvel.
Usa-se o gravador para que o paciente possa ouvir e avaliar a inteligibilidade de
sua fala e o tempo de fonao.

15.12.TCNICAS USADAS PARA PACIENTES COM ALEXIA AGNSICA

15.12.1.Tcnicas para reconhecer as letras:

Copiar e nomear a letra simultaneamente at que se tenha conseguido sua


reproduo sem olhar o modelo.
Dar as letras em ordem alfabtica e em pequenos grupos: ABC-DEF, etc. Pedir
em seguida ao paciente para apontar as letras de forma salteada nome-las e
escrev-las sob ditado.
Observao: As formas visuais devem ser aprendidas em maisculas,
minsculas, imprensa e cursiva, separadamente. Comea-se geralmente pela
imprensa maiscula, introduzindo-se a seguir as minsculas. Aconselha-se usar,
no incio, material com diferentes graus de dificuldade at sentir-se como o
paciente rende melhor.

15.12.2.Tcnicas de construir um vocabulrio funcional:

Os interesses do paciente e as suas necessidades mais prementes que


ditaro a escolha desse vocabulrio funcional.
Pode-se usar cartes com as palavras escritas, que sero apresentadas aos
poucos para a leitura. Para alguns pacientes mais til pedir para apontar o
carto enquanto ele ouve o seu nome, para, s depois, pedir que ele leia o carto.
muito mais recomendvel ter-se assegurada compreenso do que lido do
que se obter uma rapidez de leitura.
Uma frase escrita debaixo de uma figura tambm muito til e pode constituir o
prximo passo na reeducao. Os cartes devem ser revistos periodicamente e o
paciente deve lev-los para casa a fim de copiar as palavras e treinar a leitura.
essencial que se verifique se o que est sendo lido compreendido. Com essa
finalidade, pode-se pedir ao paciente que complete frases, ou que explique por
gestos ou qualquer outro artifcio o significado da palavra lida.

15.12.3.Tcnica de uso do livro de leitura:

O terapeuta deve elaborar um livro fcil para o incio do tratamento usando


palavras e figuras para adultos. A leitura feita em livros de audiovisual muito til,
pois nesse caso apresenta-se o estmulo escrito ao mesmo tempo em que o
contexto.

15.12.4.Tcnica de leitura em conjunto:

O terapeuta l um texto em voz alta e o paciente l silenciosamente o mesmo


texto. A leitura deve ser interrompida diversas vezes e o paciente chamado a dizer
a ltima palavra dita, assim como a apont-la no texto. Pode-se fazer tambm
leitura alternada, o terapeuta e o paciente com o mesmo texto. O terapeuta l um
trecho, O paciente l o trecho seguinte, depois o terapeuta quem l, e assim por
diante.

15.13.TCNICAS USADAS PARA PACIENTES COM AGRAFIA

15.13.1.Tcnica de trabalhar a letra isolada:

O paciente deve apontar a letra mencionada pelo terapeuta e, a seguir, dizer uma
palavra comeada com aquela letra.
Escrever letras ditadas ao acaso.
Usar jogo de cartes com o alfabeto, pedir para nomear a letra, produzir O som e
escrever a letra.

15.13.2.Tcnica de soletrar palavras:

O terapeuta escreve uma palavra no quadro falando, ao mesmo tempo em


que escreve, o nome de cada uma das letras. Terminada esta tarefa, o terapeuta
apaga a palavra e a escreve, usando o mesmo sistema descrito, mais duas vezes.
Na terceira vez, o terapeuta diz a palavra, deixando-a escrita no quadro.
Pede, a seguir, ao paciente, para copi-la num papel. Esconde o papel.
Pede, ento, ao paciente para escrever a palavra de novo, sem copi-la. Faz a
correo quando for o caso.
O prximo passo pedir ao paciente para escrever de novo a palavra. Retira-se
outra vez o papel e repete-se o mesmo procedimento. Pede-se, finalmente, ao
paciente para soletrar as letras da palavra escrita.

15.14..TCNICA DE ASSOCIAR UM ENUNCIADO COM A FIGURA:

Quando h dificuldades com a compreenso de palavras isoladas, deve-se us-


las junto com suas imagens respectivas e sempre em um contexto. Exemplo:
-imagem: homem bebendo caf;
-palavra que se quer fixar: caf;
-enunciado: "o homem bebe caf;
-ditar: caf.

Pode-se escrever uma srie de frases sobre a imagem, e ditar as palavras-


chave para o paciente. Mostrar as palavras e pedir ao paciente para ler. E til
tambm fazer frases com lacunas. Exemplo: "Eu penteio o com o pente"; pedir ao
paciente para escolher numa lista a palavra "cabelo".

15.15.TCNICA DO USO DOS NMEROS:

Podemos usar nmeros para relembrar o comando da musculatura orofacial.


Pediremos ao paciente para resolver fero simples de aritmtica cujo resultado
conter o fonema que estamos treinando. Exemplo:
Id/ terapeuta: 1+1 paciente: dois
5+5 dez
6+6 doze
17+ 1 dezoito
18+1 dezenove
Observao: fazemos uma tabela de nmeros e vemos quais os que so
fceis e iniciados pelo fonema que estamos trabalhando.

15.16.TCNICA DE EXECUTAR ORDENS:


O terapeuta d as ordens lentamente e pede ao paciente para execut-las.
Sugestes: Levante a mo. Levante-se da cadeira. Acene com as mos.
Sente-se na cadeira. Mostre a janela. Pegue o 1pis. Abra a porta. Mostre o livro,
etc.
A seguir o terapeuta pede ao paciente que d ordens ao terapeuta para ele
executar.

15.13.6.Tcnica da gravao de uma entrevista:


Uma entrevista serve como teste e estimulao de muitas reas da
1inguagem, tais como compreenso da linguagem falada, formulao lingstica,
padres motores da fala, conceito de nmeros, nomeao de objetos, lugares e
pessoas, esquema corporal e lateralidade.
A gravao deve ser guardada e o "tape" deve ser usado para entrevistas
futuras. A comparao da mesma entrevista mais tarde, depois de alguma
melhora, deve ser feita ento.
Entrevista simples com perguntas e ordens:
-Qual o seu nome?
-Em que rua voc mora?
- Em que andar?
- Nmero do apartamento?
-Qual o seu telefone?
-Voc catlico?
-J foi a So Paulo?
-Qual o seu trabalho?
-Mostre sua mo direita.
-Aponte seu joelho esquerdo.
-O que voc toma no seu caf da manh?
-Escreva a palavra cadeira.
-Escreva o nome deste objeto (mostrar o objeto).
-Leia a palavra que coloquei no quadro.
-Quais as cores da bandeira brasileira?
-Pode repetir a palavra "Araatuba"?

Observao: O objetivo maior da entrevista levar ao desenvolvimento da


conversao. Quanto mais assuntos forem estimulados por essas perguntas,
melhor. O terapeuta no deve ser rgido e desencorajar o paciente a falar de
outros itens, caso seja essa sua vontade.
15.17.TCNICA DE DISCRIMINAO DE MONOSSLABOS:

O objetivo levar o paciente a discriminar palavras curtas. Usam-se para essa


discriminao monosslabos com contedo semntico. Exemplos:
a) -Escute bem e repita: lar-p-vim, etc. O terapeuta diz um de cada vez,
pedindo ao paciente que preste ateno ao movimento labial da palavra. Quando
o paciente no discrimina bem (repete errado), escreve-se a palavra num papel e
d-se o estmulo auditivo novamente, pedindo ao paciente que 1eia a palavra
escrita e escute bem.
b) -Numa fase mais adiantada do tratamento, e quando o paciente j discrimina
razoavelmente bem estmulos curtos, comea-se a trabalhar a discriminao
dando-se dois monosslabos semelhantes juntos. Exemplo: /lar/ /p/ ou /p/ /m/,
etc.
Posteriormente, pode-se comear a perguntar ao paciente se os estmulos so
iguais ou diferentes. Exemplo: /gato-rato/ igual? depois /gato- gato/ igual?
Observao: Em caso de erro procede-se da mesma maneira descrita acima, isto
, escreve-se a palavra e repete-se o estmulo ao mesmo tempo.
15.18.TCNICA DA PRTICA DE NOMEAO:

Mostrar objeto ou figura a ser nomeada. Pedir ao paciente para ver, ouvir e
repetir. Em seguida, escreve-se o nome da figura ou objeto e pede-se ao paciente
par ler a palavra. A prxima etapa pedir ao paciente para escrever o nome da
figura ou objeto.
Conversar sobre coisas referentes figura. Por exemplo: de que feito, para
que serve, etc. Pedir finalmente, ao paciente que nomeie a figura.

15.19.TCNICA DE MEMORIZAO E SEM USAR GRAVURAS:

O terapeuta deve sugerir uma situao familiar. O paciente dever recordar os


substantivos j aprendidos. Exemplo:

TP -Ontem eu fui a uma farmcia e l comprei artigos para minha higiene. O que
voc acha que eu comprei?
PC -Pasta de dente, sabonete, talco, perfume, desodorante. etc.

15.20.TCNICA DO VOCABULRIO DAS CATEGORIAS:

O terapeuta d o tema e o paciente enuncia o vocabulrio referente a ele.


Exemplo: - vocabulrio de hospital: enfermeira, mdico, plulas, etc.

- do lar: esposa, carro, filhos, etc.

- de roupas: camisa gravata, meias, etc

- de bebidas: Coca-cola, gua, vinho, suco de laranja, etc.

- de comidas: feijo, arroz, couve, bife, etc.

Sugestes de unidades:
-meios de transporte: carro, caminho, avio, etc.
- estaes do ano: primavera, vero, etc.
- cores: verde, rosa, azul, etc.

15.21.TCNICA DA ASSOCIAO:

Mostrar a figura de um martelo. Perguntar ao paciente o que . Se o paciente


no responder, fazer o seguinte exerccio:
-pedir para desenhar um martelo;
-pedir que explique para que serve;
-pedir para fazer o gesto do uso do martelo;
-dar a primeira slaba da palavra; dizer: mar;
-escrever a palavra martelo no quadro, pedir a ele para copiar; -pedir para fazer
uma frase com a palavra martelo;
-associar a palavra martelo a outras como: prego, madeira, etc.

15.22.TCNICA DA MLTIPLA ESCOLHA:

Mostrar ao paciente quatro figuras. Pedir a ele que aponte a figura que o
terapeuta nomeou (dizer o nome). Se o paciente tem dificuldade para apontar a
figura correta, pode-se fazer uma pergunta curta para provocar uma resposta
diferencial. Exemplo:

-Figuras: casa, caf, carro, faca.


-Perguntas: Onde se mora? O que voc toma de manh? O que serve de
conduo? Com que se corta po?

Observao: No se deve corrigir o paciente se ele nos der uma palavra


aproximada daquela que visvamos. Exemplo:

-Como que se corta o po? Com a mo.

15.23.TCNICA DE DAR ORDENS COMPLEXAS USANDO A NOMEAO DE


OBJETOS:

Depois de feita a nomeao, dar ordens envolvendo o objeto. Exemplo:

-Pegue o lpis.
-Desenhe uma bola.
-Coloque o lpis dentro do estojo.
Aumentar a complexidade das ordens. Exemplo: -Pegue o lpis e desenhe uma
bola.
-Pegue o lpis, desenhe uma bola e coloque dentro do estojo.

Quando o desempenho do paciente j estiver bem melhor, comearemos a


introduzir o uso de preposies. Exemplo:
-Ponha o lpis embaixo do livro.
-Ponha o livro embaixo do brao.
-Amasse o papel e coloque-o debaixo da mesa.
-Amasse o papel, coloque-o debaixo da mesa e pise em cima.

15.24.TCNICA DA DETECO DE ERROS:

O terapeuta fala o nome de um objeto e pega outro. O paciente deve dizer


qual o objeto certo que corresponde ao nome dito. O terapeuta fala, por exemplo,
a palavra lpis e pega uma chave. Pergunta-se ao paciente: - Isso uma chave?"
Pode-se gravar a fala do paciente e depois faz-lo escutar a frase errada.
Pedir-lhe que corrija a frase. O terapeuta deve ajudar o paciente a descobrir o
erro. A frase corrigida pode ser usada para futuros exerccios.

15.25.TCNICA DE PERCEPO AUDITIVA:

Apresentamos ao paciente um carto com um fonema escrito. Pedimos ento


para dizer que som aquele fonema tem. Mostrar objetos e figuras comeadas com
o fonema em questo. medida que o paciente l a lista ou identifica os objetos,
vamos lembrando a ele que todos comeam com o mesmo fonema que est no
carto. Exemplo: fonema /m/

- fazer o som do /m/


-mostrar figuras comeadas por /m/;
-e1aborar uma lista de pa1avras comeadas com o som /m/.

15.26.PLANEJAMENTO TERAPUTICO PARA PACIENTES AFSICOS:

15.26.1.OBJETIVOS GERAIS:

Estimular a linguagem compreensiva e expressiva; Adequar a leitura e


escrita;

Inibir manifestaes fisiopatolgicas;


Adequar rgos fonoarticulatrios e funes estomatognticas (sistema
sensrio motor oral);

15.26.2.OBJETIVOS ESPECFICOS:

Ampliar vocabulrio; (bem mau, acertou s 25 das 72 avaliao Boston)


Aprimorar, Aperfeioar o vocabulrio; (est um pouco melhor 60 acertos de
72)
Estimular o cumprimento de ordens; (simples ou complexas)
Interpretar frases; (simples ou complexas)
Interpretar textos; Facilitar a fonao;
Reduzir a anomia ou Ampliar vocabulrio expressivo
Organizar o vocabulrio expressivo; (parafasia)
Inibir estereotipias; Inibir jargo;
Inibir anosognosia; (conscientizar jargo)
Adequar aspecto sinttico; (agramatismo)
Acessar seqncias automticas;
Adequar aspecto pragmtico;
Adequar aspecto prosdico;
Estimular a leitura; (voz alta, silenciosa, compreensiva)
Adequar a mo no dominante;
Estimular aspecto grfico;
Estimular aspecto ortogrfico;
Inibir latncia, fadigabilidade, labilidade e perseverao;
Adequar sensibilidade;
Adequar tnus, mobilidade, postura de lbios e/ou bochecha e/ou lngua;
Adequar respirao; (tipo e modo)
Adequar deglutio;
Adequar mastigao;
Inibir reflexos patolgicos;
Instalar pontos articulatrios:

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