Formato de Rondas 1-4

LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS
ANEXO 1D - I
SERVICIO : CENTRO QUIRURGICO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
CATEGORIA DEL EESS:
FECHA:
N DE PACIENTE EN EL SERVICIO AL MOMENTO DE LA VISITA:
INDICADOR 1 : PROCESOS DEL MOMENTO OPERATORIO (cumplimiento al 100 % de Items)
3
4
5
6
7
10
11
12
13

ANEXO 1D - II
2
3
LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LO

ANEXO 1D - III
2
3
1
2

ANEXO 1D - IV
2
LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS ESTA
Equipo evaluador : ANEXO 1D - I
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
CATEGORIA DEL EESS:
FECHA:
N DE PACIENTE EN EL SERVICIO AL MOMENTO DE LA VISITA:
CRITERIOS DE EVALUACION
INDICADOR 1 : PROCESOS DEL MOMENTO OPERATORIO (cumplimiento al 100 % de Items)
Se aplica guas de manejo quirrgico y anestsico para las diez intervenciones ms frecuentes que se realizan
(atencin de anestesio-clnico-quirrgica, terapia del dolor, anestesia fuera de quirfano, recuperacin
postoperatoria y consulta de anestesiologa).
El personal de enfermera registra en la historia clnica la hora exacta de la coordinacin para el traslado del
paciente a las reas de hospitalizacin previa autorizacin del anestesilogo de recuperacin.
La historia clnica contiene los formatos oficiales para el control el acto quirrgico.
La evaluacin preanestsica es registrada en la historia clnica en el formato correspondiente
Los formatos de la atencin anestsica contienen la informacin del acto anestsico y las complicaciones
El formato de informe quirrgico contiene la informacin del acto de acuerdo con lo establecido
El formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la informacin de acuerdo con lo establecido
El mdico cirujano y el profesional de enfermera verifica la identidad del paciente, la naturaleza y la zona de la
operacin y registra los datos en la historia clnica antes de iniciar la preparacin quirrgica
Se tiene un registro del acto quirrgico en la historia clnica del paciente y est firmado por el cirujano
responsable
El establecimiento tiene un rol diario de asignacin de salas y garantiza la disponibilidad de ellas para casos de
urgencia
Se cuenta con rol de programacin de personal cuya aplicacin garantiza la disponibilidad de anestesilogos,
personal profesional y de apoyo en reas crticas (salas de ciruga de urgencia, salas de recuperacin
Antes de una ciruga, el personal de enfermera responsable verifica la disponibilidad de equipos, insumos e
instrumental segn el tipo de ciruga y lo registra
En el intraoperatorio el personal de enfermera circulante e instrumentista, que asiste la ciruga verifica y controla
la existencia de los insumos e instrumental y es registrado en la historia clnica
a) Total de puntos
b) Total de puntos obtenidos
% Avance (b/a x 100)
ANEXO 1D - II
INDICADOR 2 : SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS MEDIANTE EL USO DEL SISTEMA DE DISPENSACIN DE DOSIS UN
Cuenta con paquete de medicamentos para abordaje de Prioridad Sanitaria : Muerte Materna, ver Anexos de
FON
Cuenta con stock completo de medicamentos y material fungible en coche de paro.
Se verifica el stock y su reposicin
a) Total de puntos
INDICADOR 3 : .- DISPOSICION DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
Cuentan con cesto para bolsas de basura segn colores establecidos (de residuos contaminantes y no
contaminantes)
Ambiente limpio al momento de la visita

Los objetos punzo cortantes utilizados se depositan en recipientes que contengan leja y se encuentran bien
tapados
a) Total de puntos
LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS EST
ANEXO 1D - III
INDICADOR 4 : MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD (Manejo de riesgos y esterilizacin)

Servicio cuenta con abastecimiento adecuado durante la visita: papel toalla, jabn lquido con clorhexidina al 2%
o jabn lquido o de barra comn
Tcnica adecuada de lavado de manos de 1 personal profesional y 1 tcnico

Personal con vacuna contra la Hepatitis B
El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las normas de bioseguridad para sus labores acorde a los
riesgos existentes en su rea de trabajo segn normas
Disponibilidad de agua en los procesos de atencin
a) Total de puntos
Los equipos mdicos se encuentran operativos

Accesibilidad al uso de equipos
El mobiliario utilizado se encuentran operativos y en buen estado de conservacin

a) Total de puntos
ANEXO 1D - IV
Verificacin de la permanencia del personal en su puesto de trabajo
Todo personal en entrenamiento debe estar bajo la supervisin de su jefe inmediato

a) Total de puntos
URIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0
O 1D - I
VALORACIN
MARCO NORMATIVO RESPONSABLE DE FUENTE
VERIFICACIN 0 :NO CUMPLE
2: CUMPLE
Revisin del 100 % de historias

clnicas de los pacientes
intervenidos en las ltimas 24
horas
R.M. N 486-2005/MINSA, que

aprueba la la N.T. N 030- DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO,
MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma JEFE O RESPONSABLE DE
Tcnica de los Servicios de CALIDAD, JEFE DE SERVICIO, JEFE
Anestesiologa". DE ENFERMERAS
Solicitar programacin diaria y

verificar en el servicio al
momento de la visita
Solicitar programacin diaria de

personal y verificar con personal
presente en el servicio al
Observacin directa
Observacin directa
26

1D - II
VALORACIN
RESPONSABLE DE
MARCO NORMATIVO FUENTE 0 :NO CUMPLE
VERIFICACIN
2: CUMPLE
ENSACIN DE DOSIS UNITARIAS
Stock y lista de cotejo de
FONE
RM 1753-200-SA/DM, para Centro Quirrgico
FARMACIA
RM 367-2005 -MINSA
Observacin directa
Observacin directa
6
VALORACIN
RESPONSABLE DE
VERIFICACIN
2: CUMPLE
Norma Tcnica de R.M.

N 179-2005/MINSA,
que aprueba la Vigilancia
de las Infecciones Epidemiologa Observacin directa
Intrahospitalarias
R.M. N 217-
2004/MINSA, NT N 008-
MINSA/DGSP

1D - III
VALORACIN
RESPONSABLE DE
VERIFICACIN
2: CUMPLE
Kits de aseo
Observada al momento de
la visita
R.M. N 510-2005
Manual de
Salud Ocupacional Epidemiologa
N.T. N015-
MINSA/DGSP-V.01
Manual de Bioseguridad
R.M. N 510-2005 Carnet de vacunacion o en todo
Manual de caso un registro de la
Salud Ocupacional Coordinadora de turno de todo su
Epidemiologa personal que recibio vacunas
N.T. N015-
MINSA/DGSP-V.01
Manual de Bioseguridad Uso de respiradores N-95,
tapabocas;
mandiln, guantes, gorras,
mandiles entre otros de acuerdo a
norma
Agua a chorro para lavado de

manos y/o instrumental y agua
esteril y/o hervida para
procedimientos
10
VALORACIN
RESPONSABLE DE
VERIFICACIN
2: CUMPLE
NT SERVICIOS DE
EMERGENCIA, Resolucin Epidemiologa Observacin directa
Ministerial N 588-
2005/MINSA
6

1D - IV
VALORACIN
RESPONSABLE DE
VERIFICACIN
2: CUMPLE
Solicitar programacin
diaria de personal y
R.M. N386-2006/MINSA , que
aprueba la NT de Salud de los DIRECTOR / JEFE DEL EESS verificar con personal
servicios de emergencia presente en el servicio al
4
LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0
ANEXO 1C - I
SERVICIO : CENTRO OBSTETRICO
Establecimiento de Salud:
Categoria del Establecimiento:
Fecha:
N de Pacientes en el servicio al momento de la visita:
CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

N
INDICADOR 1 :PRESCRIPCION ( LOS 5 CORRECTOS) E IDENTIFICACION CORRECTA DEL PACIENTE PARA ELIMINAR PROCEDIMIENTOS Y/O INTERVENCIONES ERR
1 1OO % de HCL con identificacin correcta de paciente ( Nombre en la portada de la HCL)
2 1OO % de HCL con hora de inicio de Atencin en servicio

3 1OO % de HCL con firma y post firma del responsable de la atencin (Medico Asistente y/o
Residente y/o Obstetra )
4
1OO % de Usuarios identificados en su cama respectiva ( colocar numero de cama y nombre )
5 1OO % de HCL con identificacin correcta de paciente ( Nombre en la portada de la HCL) DS 013-2006-MINSA RM N 597-
2006/MINSA que aprueba la N.T. N 022-
MINSA/DGSP-v.02"Norma
6 Tcnica de Salud para la Gestin de la
100 % de Consentimientos informados firmados (por paciente o familiar) para procedimientos Histotia Clinica
y/o intervenciones quirurgicas, llenados adecuadamente y con letra legible.
7 100 % de HCL con hora de indicacin de exmenes de laboratorio e imgenes, hora de ejecucin
y hora de entrega de resultados
100 % de HCL con evolucin y plan de trabajo ( de acuerdo a Guia de Practica Clinica o
8 Protocolos) actualizada a la fecha, ordenada y legible a cargo del personal responsable de la
atencin
9
100% de H.Cl. Con apertura de partograma y evolucin segn norma (Modificado de la OMS)
10 100% H.Cl. Contiene la evolucin de la Obstetra con firma y sello
100 % de HCL con Notas de Enfermeria donde se registra la administracin oportuna del Tratamiento
( Paciente , Hora, Via, Dosis, Medicamento )
RM N 676-2006/MINSA que apueba el
"Plan Nacional para la Seguridad del
Paciente"
RM N 676-2006/MINSA que apueba el
100% de pacientes que tengan indicado tratamiento endovenoso cuentan con Rotulacin en "Plan Nacional para la Seguridad del
12 frasco de lquidos intravenosos ( Hora , Fecha, Goteo, Medicamentos, Nmero de Frasco, Nombre
Paciente"
del Paciente ), segn norma.
13 100% de pacientes con mesa para enseres personales se encuentra en condiciones adecuadas y
limpias sin residuos contaminantes
a) Total de puntos
ANEXO 1C - II

N
INDICADOR 2 : SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS MEDIANTE EL USO DEL SISTEMA DE DISPENSACIN DE DOSIS UNITARIAS
Cuenta con Paquete de Medicamentos y material fungible para abordaje de Prioridad Sanitaria:
1 Muerte Materna, ver Anexos de FON.
2 El E.S. Cuenta con las claves obsttricas segn norma vigente.
Ley General de Salud , RM 1753-200-
3 Paredes, techo y pisos sin signos de humedad? SA/DM , RM 367-2005 -MINSA
4 Techo no permite el paso del sol directamente al area de almacenamiento?
Se verifica las condiciones de almacenamiento, stock y su reposicion diario de los medicamentos
5 (Especialmente oxitocina y ergometrina)
a) Total de puntos

N
Norma Tcnica de R.M. N 179-
1 Cuentan con cesto para bolsas de basura segn colores establecidos (de residuos contaminantes 2005/MINSA, que aprueba la Vigilancia de
y no contaminantes) las Infecciones Intrahospitalarias
2 Ambiente limpio al momento de la visita
R.M. N 217-2004/MINSA, NT N 008-
MINSA/DGSP Modulo 3: Practicas de
Inyeccin Segura. OPS 2007
R.M. N 217-2004/MINSA, NT N 008-
MINSA/DGSP Modulo 3: Practicas de
3 Los objetos punzo cortantes utilizados se depositan en cajas de seguridad, galoneras o envases Inyeccin Segura. OPS 2007
de plstico de boca ancha. Se debe asegurar que las paredes de los envases plsticos no
permitan el traspaso de agujas. Estas deben ser eliminadas con sus respectivas servicios.
a) Total de puntos
LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Versin
ANEXO 1C - III

N

1 Servicio cuenta con abastecimiento adecuado durante la visita de: papel toalla, jabn liquido con
clorhexidina al 2% o jabn liquido o de barra comn
2 Tcnica adecuada de lavado de manos de 1 personal profesional y 1 tcnico
3
Personal con vacuna contra la Hepatitis B R.M. N 510-2005 Manual de
Salud Ocupacional
N.T. N015-MINSA/DGSP-V.01 Manual
de Bioseguridad
4
El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las normas de bioseguridad para sus
labores acorde a los riesgos existentes en su rea de trabajo segn normas
5
a) Total de puntos

N
N
INDICADOR 5 : OPERATIVIDAD Y MANEJO DE EQUIPOS
1 Los equipos mdicos se encuentran operativos y son los que le corresponden segn su categorizacin
NT SERVICIOS DE EMERGENCIA,
Resolucin Ministerial N 588-
2 Accesibilidad al uso de equipos 2005/MINSA
3 El mobiliario utilizado es suficiente, se encuentran operativos y en buen estado de conservacin
a) Total de puntos
LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Versin
ANEXO 1C - IV
N
INDICADOR 6 : PERSONAL EN PLANTA - ENTRENAMIENTO
1 Verificacin de la permanencia del personal en su puesto de trabajo
Todo personal en entrenamiento est bajo la supervisin de su jefe inmediato durante el proceso de R.M. N386-2006/MINSA , que
2 atencin aprueba la NT de Salud de los servicios
de emergencia
3 El personal de planta y en entrenamiento cuenta con un Plan de educacin permanente en salud
a) Total de puntos

N
INDICADOR 7 : ENTREVISTA CON EL PACIENTE ( aquellos a que se les revis las Historias Clinicas Indicador N 2)
100 % de pacientes estan informadas en relacin al progreso de su trabajo de parto u otra condicin que
1 llevo a su internamiento
100 % de usuarios han recibido explicaciones para el consentimiento informado
2 RD 0519- MINSA- SISTEMA DE GESTION
DE CALIDAD
3 100 % de usuarios estan informados del tratamiento que van a recibir
4 100 % de usuarios estan informados sobre el procedimiento y/o complicaciones
a) Total de puntos
TABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0
VALORACION
RESPONSABLE DE FUENTE
VERIFICACION 0: NO CUMPLE
2: CUMPLE
DIMIENTOS Y/O INTERVENCIONES ERRADAS
Libro de registro de pacientes en
observacin e Historias clnicas
Seleccionar el 30 % de HCL
de
pacientes al azar que se
encontraran en observacion
al momento de la visita
DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO,

JEFE CALIDAD, JEFE DE
SERVICIO,JEFE DE FARMACIA, JEFE
DE ENFERMERAS
Historia Clinica y Kardex

Observacion de Paciente
Observacion de Paciente
26
TABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0
VALORACION
2: CUMPLE
IS UNITARIAS
Stock y Lista de Cotejo de FONB

FARMACIA y FONE para centro Obstetrico
10
RESPONSABLE DE VALORACION
FUENTE 0: NO CUMPLE
VERIFICACION
2: CUMPLE
Epidemiologa Observacin Directa

STABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0
VALORACION
RESPONSABLE DE FUENTE 0: NO CUMPLE
VERIFICACION
2: CUMPLE
Kits de aseo
Observada al momento de la visita

Carnet de vacunacion o en todo
caso un registro de la Coordinadora
de turno de todo su personal que
recibio vacunas
Epidemiologa
Uso de respiradores N-95,
tapabocas;
mandilon, guantes, gorras, mandiles
entre otros de acuerdo a norma
Agua a chorro para Lavado de

manos y/o Instrumental y Agua
Esteril y/o Hervida para
Procedimientos
10
VALORACION
VERIFICACION
2: CUMPLE
VERIFICACION
2: CUMPLE
Equipos FONB-FONE C.O. y/o Sala

partos
Epidemiologa
Observacin Directa
STABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0
RESPONSABLE DE FUENTE 0:VALORACION

NO CUMPLE
VERIFICACION 2: CUMPLE
Solicitar Programacin Diaria de

Personal y verificar con personal
presente en el servicio al momento
de la visita
DIRECTOR / JEFE DEL EESS
Plan de induccin, cronograma de

EPS
RESPONSABLE DE VALORACION
FUENTE 0: NO CUMPLE
VERIFICACION 2: CUMPLE
DIRECTORA DE CALIDAD Entrevista a los pacientes
8
LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Ve
ANEXO 3C - I
SERVICIO : HOSPITALIZACION
Establecimiento de Salud: CACHICADAN

Categoria del Establecimiento: I-4
Fecha: 05/01/17
N de Pacientes en el servicio al momento de la visita: 1

N
INDICADOR 1 :PRESCRIPCION ( LOS 5 CORRECTOS) E IDENTIFICACION CORRECTA DEL PACIENTE PARA ELIMINAR PROCEDIMIENTOS Y/O INTERVENCIONES ERR
1 1OO % de pacientes en observacin del servicio de emergencia deben contar con HCL
2 1OO % de HCL con hora de inicio de Atencin en servicio
3
1OO % de HCL con firma y post firma del responsable de la atencin (Medico Asistente y/o Residente y/o Obstetra )
4 1OO % de Usuarios identificados en su cama respectiva ( colocar numero de cama y nombre ) DS 013-2006-MINSA RM N
597-2006/MINSA que
5 aprueba la N.T. N 022-
1OO % de HCL con identificacin correcta de paciente ( Nombre en la portada de la HCL) MINSA/DGSP-v.02"Norma
6 1OO % de HCL con identificacin correcta de paciente ( Nombre en la portada de la HCL) Tcnica de Salud para la
Gestin de la Historia Clnica
7 100 % de HCL con hora de indicacin de exmenes de laboratorio e imgenes, hora de ejecucin y hora de entrega
de resultados
8
100 % de HCL con evolucin y plan de trabajo ( de acuerdo a Guia de Practica Clinica o Protocolos) actualizada a la
fecha, ordenada y legible a cargo del personal responsable de la atencin
9 100% de H.Cl. Con apertura de partograma y evolucin segn norma (Modificado de la OMS)
10 100% de H.Cl. Con apertura de partograma y evolucin segn norma (Modificado de la OMS)
11 100% H.Cl. Contiene la evolucin de la Obstetra con firma y sello
RM N 676-2006/MINSA que
apueba el "Plan Nacional
para la Seguridad del
Paciente"
12 100 % de HCL con Notas de Enfermeria donde se registra la administracin oportuna del Tratamiento ( Paciente ,
Hora, Via, Dosis, Medicamento )
13 apueba el "Plan Nacional
100% de pacientes que tengan indicado tratamiento endovenoso cuentan con Rotulacin en frasco de lquidos para la Seguridad del
intravenosos ( Hora , Fecha, Goteo, Medicamentos, Nmero de Frasco, Nombre del Paciente ), segn norma. Paciente"
14 100% de pacientes que tengan indicado tratamiento endovenoso cuentan con Rotulacin de fecha de aplicacin de
cateter endovenoso ( Hora , Fecha).
100% de pacientes con mesa para enseres personales se encuentra en condiciones adecuadas y limpias sin residuos
15 contaminantes
a) Total de puntos
LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2
ANEXO 3C - II

N
INDICADOR 2: SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS MEDIANTE EL USO DEL SISTEMA DE DISPENSACIN DE DOSIS UNITARIAS
Cuenta con Paquete de Medicamentos y material fungible para abordaje de Prioridad Sanitaria: Muerte Materna,
1 ver Anexos de FON.
2 El E.S. Cuento con las claves obsttricas segn norma vigente. Ley General de Salud , RM
3 Paredes, techo y pisos sin signos de humedad? 1753-200-SA/DM , RM 367-
2005 -MINSA
Se verifica las condiciones de almacenamiento, stock y su reposicion diario de los medicamentos (Especialmente
5 oxitocina y ergometrina)
a) Total de puntos

N
N
Norma Tcnica de R.M. N

179-2005/MINSA, que
aprueba la Vigilancia de las
Cuentan con cesto para bolsas de basura segn colores establecidos (de residuos contaminantes y no Infecciones Intrahospitalarias
1 contaminantes)
2 Ambiente limpio al momento de la visita
R.M. N 217-2004/MINSA, NT
N 008-MINSA/DGSP Modulo
3: Practicas de Inyeccin
Los objetos punzo cortantes utilizados se depositan en cajas de seguridad, galoneras o envases de plstico de boca Segura. OPS 2007
ancha. Se debe asegurar que las paredes de los envases plsticos no permitan el traspaso de agujas. Estas deben ser
3 eliminadas con sus respectivas servicios.
a) Total de puntos
ANEXO 3C - III

N
INDICADOR 4: MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD( Manejo de riesgos y esterilizacin)
Servicio cuenta con abastecimiento adecuado durante la visita de :papel toalla, jabn liquido con clorhexidina al 2%
1 o jabn liquido o de barra comn
Personal con vacuna contra la Hepatitis B R.M. N 510-2005 Manual de

Salud Ocupacional
N.T. N015-MINSA/DGSP-
V.01 Manual de Bioseguridad
3
El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las normas de bioseguridad para sus labores acorde a los
4 riesgos existentes en su rea de trabajo segn normas
N.T. N015-MINSA/DGSP-
V.01 Manual de Bioseguridad

5
a) Total de puntos

N
1 Los equipos mdicos se encuentran operativos NT SERVICIOS DE

EMERGENCIA, Resolucin
2 Accesibilidad al uso de equipos Ministerial N 588-
2005/MINSA
3 El mobiliario utilizado se encuentran operativos y en buen estado de conservacin
a) Total de puntos
ANEXO 3C - IV

N

R.M. N386-2006/MINSA ,
Todo personal en entrenamiento debe estar bajo la supervisin de su jefe inmediato que
aprueba la NT de Salud de los
servicios de emergencia
2
R.M. N386-2006/MINSA ,
que
aprueba la NT de Salud de los
servicios de emergencia
El personal de planta y en entrenamiento cuenta con un Plan de educacin permanente en salud

3
a) Total de puntos

N
100 % de pacientes informados en relacin al progreso de su trabajo de parto u otra condicin que llevo a su
1 internamiento
100 % de usuarios han recibido explicaciones para el consentimiento informado RD 0519- MINSA- SISTEMA
2 DE GESTION DE CALIDAD
100 % de usuarios estan informados sobre el procedimiento y/o complicaciones
a) Total de puntos
BLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0
VALORACION
VERIFICACION
2: CUMPLE
OS Y/O INTERVENCIONES ERRADAS
Libro de registro de
pacientes en
observacin e
Historias clnicas
2
2
2
Seleccionar el 30 %
0
de HCL de
pacientes al azar 2
que se
encontraran en 2
observacion al
2
DIRECTOR DEL
ESTABLECIMIENTO, JEFE
CALIDAD, JEFE DE
SERVICIO,JEFE DE
FARMACIA, JEFE DE 2
ENFERMERAS
2
2
2
ENFERMERAS
Historia Clinica y
Kardex 2
Observacion de
Paciente
2
Observacion de
Paciente
0
30
26
86.6
MIENTOS DE SALUD Versin 2.0
VALORACION
2: CUMPLE
RIAS
2
Stock y Lista de Cotejo de
FONB
2
FARMACIA y FONE para centro 2
Obstetrico
2
2
10
10
100
VALORACION
VERIFICACION
2: CUMPLE
0
2
2
6
4
66.6
VALORACION
2: CUMPLE
Kits de aseo
0
Observada al momento
de la visita 2
Carnet de vacunacion o
en todo caso un registro
de la Coordinadora de
turno de todo su
Epidemiologa personal que recibio
vacunas
Uso de respiradores N- 2
95, tapabocas;
mandilon, guantes,
gorras, mandiles entre
otros de acuerdo a 2
norma
Epidemiologa
Agua a chorro para

Lavado de manos y/o
Instrumental y Agua
Esteril y/o Hervida para
Procedimientos
2
10
8
80
VALORACION
2: CUMPLE
Equipos FONB-FONE C.O.

y/o Sala partos 2
Epidemiologa
2
Observacin Directa
0
6
4
66.6
VALORACION
2: CUMPLE
2
Solicitar Programacin
Diaria de Personal y
verificar con personal
presente en el servicio al
DIRECTOR / JEFE DEL EESS momento de la visita
2
Plan de induccin,
cronograma de EPS
0
6
4
66.6
VALORACION
2: CUMPLE
2
DIRECTORA DE CALIDAD Entrevista a los pacientes 2
2
2
8
8
100
HOSP
LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Versi
ANEXO 1A - I
SERVICIO : EMERGENCIA
Establecimiento de Salud: CHACHICADAN
Categoria del Establecimiento: I- 4
Fecha: 05/01/17
N
INDICADOR 1 :PRESCRIPCION ( LOS 5 CORRECTOS) E IDENTIFICACION CORRECTA DEL PACIENTE PARA ELIMINAR PROCEDIMIENTOS Y/O INTERVENCIONES ER
1
1OO % de pacientes en observacion del servicio de emergencia deben contar con HCL aperturada
2 1OO % de HCL con hora de inicio de Atencin en servicio de emergencia
3 1OO % de HCL con firma y post firma del responsable de la atencin ( Medico, Asistente y o Residente )
4 1OO % de Usuarios identificados en su cama respectiva ( colocar numero de cama y nombre )
5 1OO % de HCL con identificacin correcta de paciente ( Nombre en la portada de la HCL)
6 100 % de Consentimientos informados firmados (por paciente o familiar) para procedimientos y/o intervenciones
quirurgicas, llenados adecuadamente y con letra legible.
7 100 % de HCL con hora de indicacin de exmenes de laboratorio e imgenes, hora de ejecucin y hora de entrega de
resultados.
8 100 % de HCL con evolucin y plan de trabajo ( de acuerdo a Guia de Practica Clinica o Protocolos) actualizada a la fecha,
ordenada y legible a cargo del personal responsable de la atencin
9 100 % de HCL con Notas de Enfermeria donde se registra la administracin oportuna del Tratamiento ( Paciente , Hora, Via,
Dosis, Medicamento ) o la realizacion de procedimientos
10 100% de pacientes que tengan indicado tratamiento endovenoso cuentan con Rotulacin de lquidos intravenosos ( Hora ,
Fecha, Goteo, Medicamentos, Nmero de Frasco, Nombre del Paciente )
11 100% de pacientes que tengan indicado drenaje o sondas verificar fecha y hora de insercion , limpieza del aposito y registro
de los drenajes , fijacion adecuada del cateter
12 100% de pacientes con mesa para enseres personales se encuentra en condiciones adecuadas y limpias sin residuos
contaminantes
13 100% de pacientes post operados inmediatos, inconsiente o estado critico se encuentran en camas con barandales o
sujecion fisica
a) Total de puntos
ANEXO 1A - II
N
INDICADOR 2 : SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS MEDIANTE EL USO DEL SISTEMA DE DISPENSACIN DE DOSIS UNITARIAS
1 Cuenta con Stock completo de medicamentos y materila fungible en coche de paro
2 Las condiciones de iluminacin son adecuadas?
3 Paredes sin signos de humedad?
5 El ambiente facilita la circulacin del aire(renovacin de aire fresco)? (ventanas )
6 Ventanas protegidas de ingreso de roedores, aves, insectos y otros animales pequeos?
7 Cuentan con refrigerador para almacenar los productos farmacuticos que lo requieran ( Oxitocina , Ergometrina )
Tienen Relacin de Productos que requieren condiciones especiales de almacenamiento ( Vacunas, Antiretrovirales,
8 Medicamentos Oncologicos ,Radiofarmacos, etc )
9 Se verifica el stock y su reposicion
a) Total de puntos
N

1 Cuentan con cesto para bolsas de basura segn colores establecidos (de residuos contaminantes y no contaminantes)
Los objetos punzo cortantes utilizados se depositan en recipientes que contengan leja y se encuentran bien tapados
2
a) Total de puntos
ANEXO 1A - III
N

Servicio cuenta con abastecimiento adecuado durante la visita de :papel toalla, jabn liquido con clorhexidina al 2% o jabn
1 liquido o de barra comn
Personal con vacuna contra la Hepatitis B
3
El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las normas de bioseguridad para sus labores acorde a los riesgos
4 existentes en su rea de trabajo segn normas

5
a) Total de puntos
N
1 Los equipos mdicos se encuentran operativos

2 Accesibilidad al uso de equipos
3 El mobiliario utilizado se encuentran operativos y en buen estado de conservacin
a) Total de puntos
ANEXO 3C - IV
N

2 Todo personal en entrenamiento debe estar bajo la supervisin de su jefe inmediato
3 El personal de planta y en entrenamiento cuenta con un Plan de educacin permanente en salud

a) Total de puntos
N
100 % de pacientes informados en relacin al progreso de su trabajo de parto u otra condicin que llevo a su
1 internamiento
100 % de usuarios han recibido explicaciones para el consentimiento informado
2
4 100 % de usuarios estan informados sobre el procedimiento y/o complicaciones
a) Total de puntos
---
EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0
VALORACION
FUENTE
RESPONSABLE DE 0: NO CUMPLE
MARCO NORMATIVO VERIFICACION 2: CUMPLE
PROCEDIMIENTOS Y/O INTERVENCIONES ERRADAS
Libro de registro de
pacientes en
observacin e Historias
clnicas
2
2
2
DS 013-2006-MINSA RM N 597-
2006/MINSA que aprueba la N.T. 0
N 022- MINSA/DGSP- Seleccionar el 30 %
v.02"Norma 2
de HCL de
Tcnica de Salud para la Gestin pacientes al azar que
de la Histotia Clinica se
DIRECTOR DEL encontraran en 0
ESTABLECIMIENTO, JEFE observacion al
CALIDAD, JEFE DE momento de la visita
SERVICIO,JEFE DE 2
FARMACIA, JEFE DE
ENFERMERAS
2
Historia Clinica y
Kardex 2
Observacion de
Paciente
2
RM N 676-2006/MINSA que Observacion de
apueba el "Plan Nacional para la Paciente
Seguridad del Paciente"
0
apueba el "Plan Nacional para la
Seguridad del Paciente"
Observacion de
Paciente
0
Observacion de
Paciente 0
26
16
61.5
VALORACION
FUENTE
DE DOSIS UNITARIAS
0
0
2
Stock y Lista de Cotejo de
2
Ley General de Salud , RM 1753- FONB 2
200-SA/DM , RM 367-2005 FARMACIA y FONE para centro
-MINSA Obstetrico 2
0
2
2
18
12
66.6
VALORACION
FUENTE
Norma Tcnica de R.M. N 179-
2005/MINSA, que aprueba la
Vigilancia de las Infecciones
Intrahospitalarias Epidemiologa Observacin Directa
0
R.M. N 217-2004/MINSA, NT N
008-MINSA/DGSP 2
4
2
50
VALORACION
FUENTE
Kits de aseo
0
Observada al momento de
la visita 2
Carnet de vacunacion o en
todo caso un registro de la
R.M. N 510-2005 Manual de Coordinadora de turno de
todo su personal que
Salud Ocupacional
Epidemiologa recibio vacunas
N.T. N015-MINSA/DGSP-V.01
Manual de Bioseguridad Uso de respiradores N-95,
2
tapabocas;
mandilon, guantes, gorras,
mandiles entre otros de 2
acuerdo a norma
Agua a chorro para Lavado
de manos y/o Instrumental
y Agua Esteril y/o Hervida
para Procedimientos
2
10
8
80
VALORACION
FUENTE
Equipos FONB-FONE C.O.

NT SERVICIOS DE y/o Sala partos 2
EMERGENCIA, Resolucin Epidemiologa
Ministerial N 588-2005/MINSA
2
Observacin Directa
0
6
4
66.6
VALORACION
FUENTE
Solicitar Programacin 2
Diaria de Personal y
R.M. N386-2006/MINSA , que verificar con personal
aprueba la NT de Salud de los presente en el servicio al
servicios de emergencia momento de la visita 2
Plan de induccin,
cronograma de EPS 0
6
4
66.6
VALORACION
FUENTE
2
RD 0519- MINSA- SISTEMA DE
GESTION DE CALIDAD
DIRECTORA DE CALIDAD Entrevista a los pacientes 2
RD 0519- MINSA- SISTEMA DE Entrevista a los pacientes
DIRECTORA DE CALIDAD
GESTION DE CALIDAD
2
2
8
8
100
ANEXO 1F- I
SERVICIO : FARMACIA - ALMACEN ESPECIALIZADO DE MEDICAMENTOS
Establecimiento de Salud: HOSPITAL CESAR VALLEJO MENDOZA
Categoria del Establecimiento: II-I
Fecha: 09/07/2015
MARCO RESPONSABLE
N NORMATIVO DE
VERIFICACION
INDICADOR 1 :CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRACTICAS DE ALMACENAMIENTO
1 La farmacia del EESS cuenta con Autorizacin Sanitaria
Cuenta con Director Tcnico y Q.F. Asistentes

2
Exhibe el Ttulo Profesional del Director Tcnico y Q.F. Asistentes

3
4 La farmacia del EESS esta debidamente identificado con letrero
5 Las condiciones de iluminacin son adecuadas?
Pared y Piso de concreto y con superficies lisas, niveladas, y de facil limpieza?
6
7 Paredes sin signos de humedad?
8 Techo de material que garantiza la seguridad del ambiente de Farmacia?
10 La disposicin del ambiente facilita el movimiento fluido del personal y medicamento?
11 El ambiente facilita la circulacin del aire(renovacin de aire fresco)? (ventanas )

El diseo de la puerta brinda seguridad y es de fcil trnsito para el usuario y para la
12 persona que dispensa
El tamao del establecimiento farmacutico est de acuerdo con la variedad y volumen de
13 productos a dispensar.
14 Cuenta con rtulo de acceso solo a personal autorizado
Cuenta con areas debidamente separadas e identificadas dispensacin,recepcin,
almacenamiento, canje, devolucin, de baja y/o rechazados, gestin administrativa,
15 productos refrigerados y vestidores.
Ley 26842: Ley General de
Salud, Ley 29459: Ley de
Productos Farmacuticos,
16 Ventanas protegidas de ingreso de roedores, aves, insectos y otros animales pequeos? Disposistivos Mdicos y QUIMICO
17 Cuenta con termohigrmetro Productos Sanitarios, D.S.
FARMACEUTICO DEL
014-2011-SA , EQUIPO SUPERVISOR
DS 023-2001-
La temperatura y humedad es controlada, temperatura entre 15-25, nunca ms de 30 SA, DS. 016-2011-
18 C - Humedad no mas de 70% SA, RM N 585-
99- SA
19 Tiene estantes , armarios y parihuelas en nmero suficiente para almacenar correctamente l

Cuentan con refrigerador para almacenar los productos farmacuticos que lo requieran
20 ( Oxitocina , Ergometrina )
Tienen Relacin de Productos que requieren condiciones especiales de almacenamiento

21 ( Vacunas, Antiretrovirales, Medicamentos Oncologicos,Radiofarmacos, etc )
22 Hay vitrina con llave para almacenar estupefacientes y Psicotropicos
23 El personal est aseado y debidamente uniformado con vestimenta adecuada
24 El personal se realiza un examen mdico y/o de laboratorio al personal y se documenta
25 Existen implementos de aseo necesarios: jabones, toallas, papel higinico por persona
Se hace mantenimiento peridico de las instalaciones elctricas
26
27 Cuentan con ventiladores y/o aire acondicionado operativo
28 Cuentan con extinguidor operativo (con carga vigente)
29 Se archivan recetas de antibiticos.
Se archivan recetas (06 meses : de Medicamentos de venta y 02 aos:Estupefacientes y
30 psicotrpicos)
Se brinda la capacitacin contnua a todo el personal que labora en farmacia en temas

31 relacionados a la gestin del medicamento.
Cuentan con manual de procedimientos escritos (Funciones y Responsabilidades del
personal, entrenamiento del personal nuevo, capacitacin, procedimiento de seguridad y
mantenimiento, de limpieza,dispensacin ,evaluar una receta, para condiciones especiales
de almacenamiento, para , para manejo de devoluciones, para recepcin almacenamiento
32 y manejo de medicamentos vencidos , etc.
a) Total de puntos
ANEXO 1F- II
MARCO RESPONSABLE
N NORMATIVO DE
VERIFICACION
INDICADOR 2 :USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
1
La farmacia del EESS realiza acciones de promocin y difusin para el uso seguro y
adecuado de los medicamentos tanto para el personal de salud como para la comunidad
2
Cuenta con Comit Farmacoterputico Hospitalario
3 Cuenta con Petitorio Hospitalario de Medicamentos Esenciales
4
Cuenta con Receta Unica Estandarizada (RUE)
Ley 26842: Ley General
5 La prescripcin de PF y DM, se efecta obligatoriamente en la RUE y cumpliendo con los de Salud, Ley 29459: Ley
datos obligatorios segn articulo 31 de la ley N 29459 de Productos
Farmacuticos,
Disposistivos Mdicos y
6 Los medicamentos son prescritos en Denocminacin Comn Internacional (DCI) Productos Sanitarios,
R.M. 414 -2005/MINSA,
acorde con la R.M. 062- QUIMICO
2010/MINSA, R.M. 552- FARMACEUTICO DEL
2007/MINSA. Norma EQUIPO SUPERVISOR
7 Los medicamentos prescritos se encuentran incluidos en el Petitorio Nacional Unico de Tecnica de del SDMDU
Medicamentos Esenciales (PNUME) y/o Hospitalario para los EESS del Sector
Salus, R.M. 599-
2012/MINSA que
aprueba el PNUME. RM
1753-2002-SA/DM , RM
367-2005/MINSA
R.M. 414 -2005/MINSA,
acorde con la R.M. 062- QUIMICO
2010/MINSA, R.M. 552- FARMACEUTICO DEL
2007/MINSA. Norma EQUIPO SUPERVISOR
Tecnica de del SDMDU
para los EESS del Sector
Salus, R.M. 599-
2012/MINSA que
aprueba el PNUME. RM
8 Se ha implementado el Sistema de Dispensacin de Medicamentos de Dosis Unitaria 1753-2002-SA/DM , RM
367-2005/MINSA
9 Se ha implementado el rea de Atencin Farmacutica
10 Cuenta con Comit de Farmacovigilancia Hospitalario o Responsable de Farmacovigilancia

en los EESS del I Nivel
11 Se realiza la Notificacin de Sospecha de Reacciones Adversas a Medicamentos: RAM,

RAFA y RAMA
12 Evala los reportes de sospechas de reacciones adversas a medicamentos: RAM. RAFA y

RAMA, aplicando el algoritmo de causalidad de Karl & Lasagna modificado
a) Total de puntos
MARCO RESPONSABLE
N NORMATIVO DE
VERIFICACION
INDICADOR 3 :DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS
1 Cuenta con Stock de Medicamentos para tratamiento de TB sensible (medicamentos de 1

linea) segn riesgo de infeccin (Bajo riesgo 1 esquema, mediano riesgo 2 esquemas, alto
riesgo 3 esquemas y muy alto riesgo 5 esquemas)
2 Cuenta con Stock de Medicamentos para la prevencion y control de las Infecciones de

Transmisin Sexual
3 Cuenta con Stock de medicamentos para la prevencin y control de enfermedades
metaxnicas
4 Cuenta con Stock de medicamentos para la prevencin y control de enfermedades
zoonticas
5 Cuenta con stock de vacunas para el cumplimiento de sus coberturas
6 Cuenta con insumos de planificacin familiar
Ley 26842: Ley General de
Salud, Ley 29459: Ley de QUIMICO
Productos Farmacuticos, FARMACEUTICO DEL
Disposistivos Mdicos y EQUIPO SUPERVISOR
Productos Sanitarios RM
1753 200-SA/DM , RM 367
2005 MINSA
7 Cuenta con medicamentos para el FON Ley 26842: Ley General de
Salud, Ley 29459: Ley de QUIMICO
Cuenta con stock disponible del 80% en medicamentos esenciales para cubrir la demanda Productos Farmacuticos,
8 Disposistivos Mdicos y
FARMACEUTICO DEL
de atencin Productos Sanitarios RM
EQUIPO SUPERVISOR
1753 200-SA/DM , RM 367
9 Cumplimiento de la lista de Precios Vigente y visible al pblico 2005 MINSA
10 Cuenta con Tarjeta de Control Visible (KARDEX) Actualizado

11 Cuenta con Informes ICI-IME actualizado (3 ultimos meses)
12 La farmacia del establecimiento de salud realiza acciones para evitar el vencimiento y

optimizar los stocks de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos
sanitarios
13 La farmacia del establecimiento de salud utiliza indicadores de suministro (disponibilidad,

sobre stock, desabastecimiento, medicamentos vencidos) para realizar un adecuado
requerimiento de medicamentos
14
Muestreo del stock fsico de 14 productos
a) Total de puntos
LUD Versin 2.0
VALORACION
FUENTE
0: NO CUMPLE
2: CUMPLE
R.SG.R. emitida por la

Sub Gerencia de
Cuidado Integral
R.SG.R. emitida por la

Sub Gerencia de
Cuidado Integral.
Ttulo exhibido en el
area de dispensacin
Letrero Visible
Observacion del
ambiente
Observacion del
ambiente
Verificacin
Registro Diario ( 3 veces
al dia)
Observacion del
ambiente
Refrigerador
Lista de Productos
visibles
Vitrina con llave

Certificado de Buena
Salud
Observacion del
Personal
Kit de aseo
Registro de
Mantenimiento
Verificacin
Verificacin
Archivos de Recetas
Archivos de Recetas
Plan de capacitacin.
Certificacin o
constancia
Documento elaborado
64
LUD Versin 2.0
VALORACION
FUENTE
0: NO CUMPLE
2: CUMPLE
Peridico Mural
implementado, afiches,
volantes, dpticos,
trpticos, etc
Resolucin aprobada
Petitorio Aprobado con

Resolucin Vigente
(maximo 2 aos)
Verificacin de la RUE
(30 recetas como
minimo)
(30 recetas como
minimo)
Area implementada
(coches, libro de
registros, archivo de
recetas, etc)
Area implementada
(hoja de registro de
pacientes atendidos)
Resolucin
aprobada/Documento
de Designacin
Documento que
acredite el envio de
Notificacin de RAM
Ficha evaluada
24
VALORACION
FUENTE
0: NO CUMPLE
2: CUMPLE
Stock Fisico (Ver

Anexo )
Listado de Precios
Visibles
Verificacin
Informe ICI
Documentos de gestin
Formato de analisis de
requerimiento.
FER elaborado
Conteo Fisico Vs. Stock

del Sistema
Informtico, Kardex o
ICI
28

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LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS

INDICADOR 1 : PROCESOS DEL MOMENTO OPERATORIO (cumplimiento al 100 % de Items)

LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS

LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LO

LISTA DE COTEJO PARA DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS

INDICADOR 1 : PROCESOS DEL MOMENTO OPERATORIO (cumplimiento al 100 % de Items)

INDICADOR 3 : .- DISPOSICION DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

Ambiente limpio al momento de la visita

INDICADOR 4 : MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD (Manejo de riesgos y esterilizacin)

Tcnica adecuada de lavado de manos de 1 personal profesional y 1 tcnico

Disponibilidad de agua en los procesos de atencin

Los equipos mdicos se encuentran operativos

El mobiliario utilizado se encuentran operativos y en buen estado de conservacin

Verificacin de la permanencia del personal en su puesto de trabajo

Todo personal en entrenamiento debe estar bajo la supervisin de su jefe inmediato

Revisin del 100 % de historias

R.M. N 486-2005/MINSA, que

Solicitar programacin diaria y

Solicitar programacin diaria de

URIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0

Norma Tcnica de R.M.

URIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0

Agua a chorro para lavado de

URIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0

CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

1 1OO % de HCL con identificacin correcta de paciente ( Nombre en la portada de la HCL)

2 1OO % de HCL con hora de inicio de Atencin en servicio

CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

INDICADOR 4 : MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD (Manejo de riesgos y esterilizacin)

CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

INDICADOR 5 : OPERATIVIDAD Y MANEJO DE EQUIPOS

3 El personal de planta y en entrenamiento cuenta con un Plan de educacin permanente en salud

CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO,

Historia Clinica y Kardex

TABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0

Stock y Lista de Cotejo de FONB

Epidemiologa Observacin Directa

STABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0

Observada al momento de la visita

Agua a chorro para Lavado de

Equipos FONB-FONE C.O. y/o Sala

STABLECIMIENTOS DE SALUD Versin 2.0

RESPONSABLE DE FUENTE 0:VALORACION

Solicitar Programacin Diaria de

Plan de induccin, cronograma de

DIRECTORA DE CALIDAD Entrevista a los pacientes

Establecimiento de Salud: CACHICADAN

CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

2 1OO % de HCL con hora de inicio de Atencin en servicio

CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

INDICADOR 3 : .- DISPOSICION DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

Norma Tcnica de R.M. N

CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

INDICADOR 4: MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD( Manejo de riesgos y esterilizacin)

2 Tcnica adecuada de lavado de manos de 1 personal profesional y 1 tcnico

Personal con vacuna contra la Hepatitis B R.M. N 510-2005 Manual de

Disponibilidad de agua en los procesos de atencin

CRITERIOS DE EVALUACION MARCO NORMATIVO

INDICADOR 5 : OPERATIVIDAD Y MANEJO DE EQUIPOS

1 Los equipos mdicos se encuentran operativos NT SERVICIOS DE