El nervio trigmino: revisin anatmica, estudio en imagen y

patologa fundamental

Poster no.: S-0814

Congreso: SERAM 2014
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: 1 1
J. Lopez Lafuente , V. Cuartero Revilla , J. Ferrando Alvarez-
2 1 1 2
Cortinas , J. Culebras Requena ; Madrid/ES, Alcorcn/ES
Palabras clave: Anatoma, Cabeza y cuello, RM, TC
DOI: 10.1594/seram2014/S-0814

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Objetivo docente

Revisin de la anatoma del nervio trigmino con especial atencin a los

datos ms relevantes en relacin con los estudios de imagen
Breve revisin de los protocolos de imagen de TC y RM para la valoracin
de la patologa relacionada con el trigmino
Sistematizacin por segmentos de la patologa trigeminal con el fin de
acotar el diagnstico diferencial de las lesiones
Presentacin de ejemplos demostrativos de las principales entidades
patolgicas

Revisin del tema

1- Anatoma funcional del trigmino:

El trigmino es el mayor de los nervios craneales y el de ms amplia distribucin en el

cuello suprahioideo. Funcionalmente es un nervio mixto, principalmente sensitivo, pero
con un componente motor sobre los msculos de la masticacin

El componente sensitivo del nervio trigmino (V par) (1) se forma a partir de

tres divisiones: oftlmico (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3). Los dos primeros son
sensitivos y el ltimo es mixto sensitivo y motor.

V1 se forma a partir de la coalescencia de ramas nerviosas de la regin

orbitaria por detrs del vrtice orbitario. Desde alli entra en el seno
cavernoso
V2 se forma por coalescencia de nervios de la regin maxilar superior en el
canal infraorbitario y la fosa pterigopalatina. El nervio atraviesa el agujero
redondo mayor para entrar tambin en el seno cavernoso.
V1 y V2 discurren por la pared del seno cavernoso hacia el cavum de
Meckel, donde se unen a V3.Las ramas sensitivas de V3 convergen en un
tronco en el espacio parafarngeo a nivel de la nasofaringe, el cual atraviesa
el agujero oval para entrar en el cavum de Meckel. No atraviesa el seno
cavernoso.

En el cavum de Meckel las tres divisiones se unen para formar el ganglio semilunar o
de Gasser, donde se encuentran las neuronas sensitivas de primer orden (a excepcin
de fibras propioceptivas de V3, cuya primera neurona se encuentra en el propio ncleo
mesenceflico.

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Del ganglio de Gasser parten mltiples raicillas que atraviesan la cisterna prepontina
para entrar en el tronco del encfalo.

En el tronco del encfalo las fibras se distribuyen hacia tres ncleos sensitivos (1,2): Fig.
1 on page 13 Fig. 2 on page 14

El ncleo sensitivo principal est en la parte lateral del tegmentum de la

protuberancia a la altura del origen aparente del nervio, y recibe informacin
discriminativas sobre tacto y presin en la regin facial
El ncleo mesenceflico es la prolongacin superior del ncleo principal
hasta la altura de los tubrculos cuadrigminos inferiores. Lleva informacin
propioceptiva de los msculos de la masticacin, los dientes, la ATM y
el paladar duro. Es el nico con neuronas unipolares cuyo cuerpo no se
encuentra en el ganglio de Gasser.
El ncleo espinal se extiende desde la unin bulboprotuberancial hasta el
nivel de C3 o C4 donde se une con la sustancia gris de las astas posteriores
de la mdula cervical. Recibe informacin termoalgsica de la regin facial

Las neuronas de segundo orden se proyectan desde estos ncleos hacia el ncleo
posteromedial ventral del tlamo. Desde el tlamo las neuronas de tercer orden se
proyectarn hacia la corteza cerebral sensitiva.

El componente motor del V par se origina a partir de neuronas localizadas en el ncleo

motor del V, que se encuentra en la zona central de la protuberancia, anteromedial al
ncleo sensitivo principal por delante del IV ventrculo. Tras salir del tronco del encfalo,
discurre por la cisterna preontina medial a la raz sensitiva del nervio, entra en el cavum
de Meckel, sobrepasa el ganglio de Gasser y se une al componente sensitivo de V3
para constituir juntos el nervio mandibular. Inerva los msculos del primer arco branquial
(msculos de la masticacin, milohioideo, vientre anterior del digstrico, tensor del velo
del paladar y tensor del tmpano. (3)

2- Divisin anatmica por segmentos

Con el fin de sistematizar mejor la patologa que puede afectar al trigmino o sus ramas,
se puede dividir el trigmino en varios segmentos:

Segmento intraaxial: correspondiente a los ncleos del nervio en el tronco

del encfalo
Segmento cisternal o preganglionar: el nervio tiene su origen aparente a
los lados de la protuberancia en forma de dos races, una sensitiva mayor
y otra motora menor localizada por encima. Recorre la cisterna prepontina

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 medial al pex petroso y entra en la fosa cerebral media perforando la
duramadre a nivel del poro trigeminal. Fig. 3 on page 16
Segmento interdural-cavum de Meckel Fig. 4 on page 17 : el cavum de
Meckel es un espacio en forma de hendidura que se forma al no fusionarse
completamente las dos hojas de la duramadre (peristica y menngea).
Est ocupado por lquido cefalorraqudeo y contiene el ganglio de Gasser.
El ganglio tiene forma semilunar con una parte anterior cncava de la que
parten las tres divisiones del V y una parte posteromedial cncava o seno
del ganglio, donde se ven las raicillas que se dirigen hacia el tronco del
encfalo distribuidas en abanico ("zona triangular").(6) La rama motora del
V atraviesa el cavum por debajo del ganglio, se dirige en sentido inferior y
sale del crneo junto con la raz sensitiva V3 a travs del agujero oval. Se
dirige al espacio masticador nasofarngeo.
Segmento cavernoso Fig. 5 on page 17 : V1 y V2 se dirigen en sentido
anterior por la pared lateral del seno cavernoso junto con los nervios
oculomotores (III, IV y VI)
Segmentos perifricos (3) Fig. 6 on page 18 :

1. La rama oftlmica entra en la rbita a travs de la fisuara orbitaria superior.

Sus tres ramas principales son lacrimal (glndula lacrimal), frontal (rea
de la frente) y nasociliar (globo ocular y regin nasal; participa en el reflejo
corneal). Su rama terminal es el nervio supraorbitario.
2. La rama maxilar sale por el agujero redondo mayor y entra en la fosa
pterigopalatina. Sus ramas principales son menngea, cigomtica,
pterigopalatina y alveolar superior. Entra en la rbita por la fisura orbitaria
inferior y se convierte en nervio infraorbitario. Hay conexiones entre ramas
de V2 y ramas del nervio facial.(2) Recibe la informacin sensitiva de la
zona central de la cara, las mejillas y los dientes superiores.
3. La rama mandibular entra en el espacio masticador a travs del agujero
oval. Su raz sensitiva da los nervios bucal, auriculotemporal, lingual y
alveolar inferior. El nervio alveolar inferior es la rama terminal, discurre
por el canal alveolar de la mandbula y acaba saliendo por el agujero
mentoniano como nervio mentoniano. Lleva la informacin sensitiva del
tercio inferior de la cara. Tambin hay conexiones entre los nervios lingual
y auriculotemporal con ramas del facial. La raz motora se divide en los
nervios masticador (inervacin motora de msculos temporal, masetero
y pterigoideos) y milohioideo (para milohioideo y vientre anterior del
digstrico)

3- Sntomas clnicos

Los sntomas relacionados con la afectacin trigeminal dependern del segmento y la

divisin implicados (3,4).

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 Como la principal funcin es sensitiva los pacientes pueden presentar dolor,
ardor o anestesia en la regin facial correspondiente.
Los sntomas motores tienen relacin generalmente con debilidad de los
msculos de la masticacin y del suelo de la boca
La afectacin del tensor del velo del paladar altera el funcionamiento de la
trompa de Eustaquio y puede causar otitis serosa media
La afectacin de V1 puede alterar el reflejo corneal (prdida de la funcin
aferente a travs de la rama nasociliar de V1)
Prdida del reflejo de atenuacin del sonido por alteracin de la funcin
eferente del arco reflejo (msculo tensor del tmpano inervado por V3)
La neuralgia del trigmino es un sndrome doloroso especfico caracterizado
por episodios paroxsticos de dolor en el territorio de ramas del trigmino de
segundos a minutos de duracin, en ausencia de dficits neurolgicos, con
naturaleza estereotipada de los ataques de cada paciente y tras la exclusin
de otras causas de dolor facial mediante la historia clnica, la exploracin
fsica y pruebas diagnsticas especiales cuando sean necesarias. Las
pruebas electrofisiolgicas como el electromiograma y los estudios de
conduccin nerviosa deben ser normales
El dolor por desaferentacin trigeminal o "anestesia dolorosa" hace
referencia al dolor producido por la destruccin intencionada del circuito
trigeminal (habitualmente por va neuroquirrgica) para el tratamiento de la
neuralgia trigeminal
Hay tambin algunos casos donde la patologa trigeminal es un hallazgo
incidental en estudios de imagen realizados por otra causa

4- Estudios en imagen

Los estudios en imagen de la patologa trigeminal estn influidos en gran medida

por la informacin clnica disponible. No es infrecuente la realizacin de estudios sin
informacin clnica detallada o casos en los que el radilogo es el primer especialista en
ver al paciente. En esta situacin, se hace imprescindible un estudio completo de todo el
trayecto trigeminal y de sus principales ramas que cubra las etiologas ms probables.
La RM es la exploracin que mayor informacin puede aportar siendo el principal reto
conseguir estudios de alta resolucin, a la vez que se cubre todo el recorrido del nervio
y siempre manteniendo unos tiempos de exploracin en rangos aceptables (4).

El segmento del tronco del encfalo se puede valorar mediante protocolos estndar para
el parnquima enceflico.

El segmento cisternal y el cavum de Meckel se valoran mejor mediante secuencias

muy potenciadas en T2 preferiblemente en 3D (CISS, FIESTA, DRIVE, trueFISP). Son
secuencias que logran una excelente resolucin de contraste entre las races nerviosas
y el LCR adems de tener alta resolucin espacial por tratarse de cortes finos y con
posibilidad de reconstrucciones multiplanares. Son secuencias que tambin permiten

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utilizar contraste intravenoso para delimitar mejor, por ejemplo, el ganglio de Gasser.
(6,7) Se utilizan tambin secuencias angiogrficas (3D TOF) sin o con contraste en caso
de compresiones vasculares y recientemente se ha utilizado el tensor de difusin para
evaluar la integridad del trigmino en su porcin cisternal (prdida de la anisotropa
fraccional en casos de patologa).

Cavum de Meckel, seno cavernoso, base craneal y segmentos perifricos se valoran

con secuencias en T1 de alta resolucin sin y con contraste iv, adems de secuencias
adicionales que puedan ser adecuadas en funcin de la patologa sospechada. La
utilizacin de saturacin grasa puede ayudar a identificar mejor las lesiones tras la
administracin del contraste. Debe tenerse precaucin a la hora de obtener secuencias
precontraste con saturacin grasa porque dicha saturacin puede enmascarar el
borramiento de planos grasos entre las estructuras de la base craneal.

La TC no permite obtener informacin tan detallada como la RM en muchos segmentos.

Para la valoracin trigeminal se requieren estudios volumtricos sin y con contraste
intravenoso con reconstrucciones tanto para tejidos blandas como para estructuras
seas. Su principal indicacin es la afectacin sea relacionada con la patologa o en el
contexto de situaciones de urgencia o de imposibilidad de realizacin de estudios de RM.

Probablemente la aproximacin adecuada a la neuropata trigeminal sea una

combinacin de ambas tcnicas, comenzando por el estudio de RM y, si por dicho estudio
se sospecha repercusin sea, continuar con estudio de TC sin contraste (o sin y con
contraste).

5- Patologa trigeminal distribuida por segmentos

Tronco del encfalo

En el tronco del encfalo resulta poco frecuente la afectacin aislada de los ncleos
trigeminales, dada la compacta distribucin de las estructuras nerviosas en esta zona.
Fig. 7 on page 19

Enfermedades desmielinizantes: esclerosis mltiple

La esclerosis mltiple es la entidad patolgica individual que con mayor frecuencia

produce neuropata trigeminal. Aparece neuralgia trigeminal en el 1-2% de los pacientes
y puede ser el primer sntoma o estar asociada a la afectacin de otros pares craneales.
Las placas se ven como zonas caractersticamente hiperintensas en T2 y secuencia
FLAIR que realzan con el contraste cuando se encuentran activas. Fig. 8 on page 20

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Enfermedad cerebrovascular isqumica

Aproximadamente un 25% de los infartos agudos afectan al tronco del encfalo.

Los infartos ms frecuentes se localizan en la parte dorsolateral del bulbo raqudeo
(oclusin de la arteria cerebelosa posteroinferior; PICA) y en la zona paramediana de la
protuberancia (oclusin de ramas pontinas de la arteria basilar). La presentacin clnica
ms habitual el sndrome lateral bulbar de Wallenberg y raramente la clnica queda
limitada a los ncleos trigeminales. La secuencia de difusin resulta particularmente til
en el contexto de la isquemia aguda. Fig. 9 on page 21

Neoplasias del tronco del encfalo

Los gliomas del tronco pueden afectar a los ncleos trigeminales, pero la clnica suele
incluir adems sntomas por la alteracin de otros tractos y ncleos. Los gliomas son
ms frecuentemente expansivos y difusos y de bajo grado, y realzan de forma variable
con el contraste iv. Suelen aparecer en la protuberancia desde donde se diseminan en
cualquier direccin.

Las metstasis Fig. 10 on page 23 y el linfoma tambin pueden producir disfuncin

trigeminal, pero raramente son la primera manifestacin de la enfermedad. Las
metstasis ms frecuentes son las de los carcinomas broncognico y de mama.

Lesiones vasculares con hemorragia

Hipertensin, angiomas cavernosos, malformaciones arteriovenosas (MAV) o

traumatismos (hemorragias de Duret) pueden afectar a los ncleos del V.

Los angiomas cavernosos son lesiones hamartomatosas vasculares congnitas

constituidas por sinusoides tapizados de endotelio sin cantidad significativa de tejido
nervioso entremezclado. Su aspecto en diana con hipointensidad perifrica marcada
en T2 y el artefacto por susceptibilidad magntica que producen en secuencias de
eco de gradiente resultan caractersticos. No realzan con el contraste salvo que estn
acompaados de un angioma venoso. Fig. 11 on page 23

Las MAV son menos frecuentes que los angiomas cavernosos y pueden tener
localizacin exclusivamente pial o tener componente intraparenquimatoso, impidiendo
esto ltimo su reseccin completa.

Las hemorragias de Duret son hemorragias tardas en el tronco tras un traumatismo y

con frecuencia causan una rpida herniacin transtentorial mortal.

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Enfermedades inflamatorias e infecciosas diversas

Varias entidades pueden producir lesiones similares a las visibles en la esclerosis

mltiple. El trmino rombencefalitis hace referencia a la afectacin del tronco
del encfalo por un proceso inflamatorio, que puede aparecer secundariamente a
infecciones virales (herpes simple) o fngicas (infecciones rinocerebrales por especies
de Mucor o Aspergillus. Entre otras posibles etiologas de este tipo se encuentran
encefalomielitis diseminada aguda, leucoencefalopata multifocal progresiva, encefalitis
por VIH, enfermedad de Behcet, enfermedad de Lyme, neurosarcoidosis, enfermedad de
Whipple, encefalomielitis de Bickerstaff, vasculitis por lupus sistmico y romboencefalitis
por Listeria.

Tambin pueden aparecer lesiones focales intraparenquimatosas secundarias a

patologa inflamatoria como lesiones parasitarias, abscesos o tuberculomas. Fig. 12 on
page 25

Cualquier patologa que afecte a los cordones medulares dorsales en bulbo raqudeo o
columna cervical alta

Siringomielia o siringobulbia pueden afectar a los cordones dorsales y a los ncleos

trigeminales. Tambin puede aparecer clnica trigeminal en compresiones por hernias
o tras traumatismos.

Segmento cisternal-cavum de Meckel Fig. 13 on page 25

Compresin vascular

La neuralgia trigeminal suele clasificarse en dos grupos:

Primaria o idioptica: pacientes con exploracin fsica sin hallazgos y

funciones nerviosas por lo dems normales, en los que se ha descartado
causa orgnica
Secundaria: pacientes con neuragia asociada a sntomas fsicos
relacionados con lesiones orgnicas a lo largo del trayecto del nervio

Hay cada vez ms evidencias de que la causa ms frecuente de la neuralgia trigeminal

idioptica (80-90% de los casos) se debe a la compresin del tronco de entrada del nervio
en la protuberancia por una estructura vascular anmala. Los vasos ms frecuentemente
implicados son la arteria cerebelosa superior o una de sus ramas, la arteria cerebelosa
anteroinferior (AICA), la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) y la arteria basilar,

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pero tambin puede haber compresin venosa o por estructuras anmalas (aneurismas,
MAV). En este segmento del trigmino se produce la transicin entre mielina central
(oligodendrocitos) y perifrica (clulas de Schwann) y la capa de mielina es ms fina y
susceptible a la compresin extrnseca. El segmento de transicin, conocido como zona
de entrada de la raz, se encuentra a unos 5-7 mm de la protuberancia y tiene unos 2 mm
de longitud. La compresin repetida produce una desmielinizacin focal lo que genera
impulsos nervios sensitivos anmalos ectpicos que se transmiten a fibras nerviosas
adyacentes, aumentando la actividad nerviosa. Se cree que con el tiempo esta mayor
actividad produce hiperactividad en los ncleos trigeminales y la clnica dolorosa.

Resulta frecuente, no obstante, encontrar estructuras vasculares adyacentes al V en

personas asintomticas, por lo que el diagnstico de compresin neurovascular debe
realizarse con prudencia: contexto clnico adecuado, si el punto de contacto es la zona de
entrada de la raz, el vaso cruza perpendicularmente al nervio, y el nervio se encuentra
desplazado, improntado o comprimido entre dos vasos. Fig. 14 on page 26

Recientemente se han sealado dos hallazgos adicionales en nervios trigminos de

pacientes con neuralgia trigeminal: atrofia (en casos de neuralgia severa) y prdida de
la anisotropa en los estudios de tensor de difusin

Compresin extrnseca de origen diverso

Las lesiones originadas en el ngulo pontocerebeloso o en la regin cisternal tambin

pueden comprimir el segmento cisternal del V y ocasionar una neuralgia. Entre las
lesiones ms frecuentes se encuentran:

Schwanomas vestibulares
Meningiomas Fig. 15 on page 27
Quistes aracnoideos
Quistes epidermoides Fig. 16 on page 28
Lipomas
Tumores de la base craneal segn su patrn de crecimiento
Diseminacin leptomenngea tumoral (carcinomatosis, linfoma) o
inflamatoria (sarcoidosis, meningitis)
Extensin perineural de tumores

Lesiones intrnsecas del nervio

El schwanoma es la neoplasia trigeminal intrnseca ms frecuente. Slo supone

el 6% de los schwanomas intracraneales y afecta ms frecuentemente afecta al
segmento cisternal o al ganglio de Gasser. Suelen aparecer como masas isointensas
en T1, discretamente hiperintensas en T2, y ms heterogneas cuanto mayor sea su
tamao (calcificaciones, zonas qusticas). Su realce es heterogneo y su forma suele
ser alargada siguiendo la del nervio. Pueden tener comportamiento maligno que se

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manifiesta como rpido crecimiento o destruccin sea. Fig. 17 on page 29 Fig. 18
on page 30

Otras lesiones intrnsecas menos frecuentes son lipoma, linfoma o metstasis. La

afectacin metastsica o linfomatosa raramente es un problema ya que es muy remota
la posibilidad de que sea la manifestacin clnica inicial

Apicitis petrosa

Las lesiones infecciosas-inflamatorias del vrtice petroso pueden afectar tambin al

trigmino. El sndrome de Gradenigo (dolor facial de distribucin trigeminal, estrabismo
convergente por afectacin del VI par y otitis media supurativa) es la presentacin clnica
tpica. El trigmino se afecta por extensin de la infeccin desde las capas durales del
cavum de Meckel o por neuritis secundaria del ganglio trigeminal. La neuronitis trigeminal
se puede deber a infeccin por virus herpes simple, que puede aparecer aislada o como
parte del sndrome de Ramsay-Hunt (herpes zster ceflico) (3).

Segmento cavernoso Fig. 19 on page 31

La mayora de lesiones que afectan al segmento cisternal pueden tambin afectar

adems al seno cavernoso y adems hay lesiones "especficas" del seno cavernoso:

Lesiones vasculares

Los aneurismas gigantes pueden producir clnica de varios nervios craneales. Hasta un
tercio de los pacientes con aneurismas no rotos pueden presentar clnica trigeminal.

Las fstulas cartido-cavernosas tienen baja incidencia en traumatismos cerrados, pero

son la anomala vascular intracraneal postraumtica ms frecuente. El mecanismos de
aceleracin-deceleracin puede ocasionar fstulas directas por laceracin de la pared
muscular de la cartida. Pueden tambin aparecer fstulas indirectas espontneas o
debidas a traumatismos menores

Lesiones inflamatorias e infecciosas

Las sinusitis bacterianas o fngicas agresivas pueden extenderse al seno cavernoso a

travs de vasos o de los nervios, ocasionando tromboflebitis y trombosis.

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Las lesiones inflamatorias del seno cavernoso son infrecuentes e incluyen enfermedades
granulomatosas (enfermedad de Wegener, sarcoidosis) Fig. 20 on page 32 y
entidades idiopticas como el sndrome de Tolosa-Hunt. El sndrome de Tolosa Hunt
se caracteriza por una infiltracin linfocitaria de la duramadre de etiologa desconocida.
Clnicamente se presenta con la trada de oftalmoparesia, disfuncin pupilar y
parestesias en la frente. Est relacionado histopatolgicamente con el pseudotumor
orbitario y presenta sus mismas caractersticas en imagen: masa o abultamiento del seno
cavernoso iso-hipointenso en imgenes en T1 y T2 y realce intenso con el contraste.
Puede estenosar la cartida interna y suele resolverse con corticoides en unas 8
semanas

Tumores primarios del seno cavernoso

En funcin del abordaje quirrgico se subdividen estos tumores en interdurales e

intracavernosos (4):

Los tumores interdurales incluyen los tumores de vaina nerviosa

(schwanomas benignos y malignos), melanocitomas y quistes
epidermoides. Estos tumores desplazan la cartida sin rodearla ni
estenosarla.
Los tumores intracavernosos incluyen meningiomas y
hemangiopericitomas . Pueden rodear la cartida y muestran extensin
dural a lo largo del tentorio

Lesiones que afectan a la base craneal

Pueden presentar clnica trigeminal por invasin del seno cavernoso. Se incluyen
entidades como adenomas hipofisarios, tumores osteocartilaginosos, linfoma, cordomas
y metstasis. Fig. 21 on page 33

Segmento perifrico Fig. 22 on page 34

Diseminacin perineural de neoplasias

La diseminacin perineural de neoplasias malignas de cabeza y cuello es la causa ms

frecuente de afectacin perifrica del trigmino. Puede aparecer en diferentes tumores
siendo carcinoma epidermoide, carcinomas adenoide qustico y mucoepidermoide,
linfoma y melanoma los ms comunes.

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La afectacin a lo largo de V1 se produce en tumores de la glndula lacrimal y cutneos
de la regin orbitaria-frontal.

La diseminacin perineural por V2 aparece en tumores de la zona central de la cara y

de los senos paranasales. Fig. 23 on page 35 Fig. 25 on page 37

La afectacin de V3 surge con tumores de nasofaringe, espacio masticador, mandbula,

glndula partida y conducto auditivo externo. Fig. 26 on page 38 Fig. 27 on page
39

La diseminacin perineural se puede producir en las dos direcciones del nervio, lo que
obliga a analizar todo el trayecto nervioso durante el estadiaje tumoral.

Uno de los hallazgos ms importantes en la RM es el borramiento de los planos grasos

adyacentes a agujeros de la base craneal en las imgenes en T1. Las imgenes
poscontraste con saturacin grasa pueden demostrar el realce neural patolgico sobre
la grasa sustrada.

La TC puede reflejar las alteraciones seas asociadas como ensanchamientos

foraminales.

Tumores primarios de las ramas trigeminales perifricas

Suelen tener origen en la vaina nerviosa (schwanomas, neurofibromas plexiformes) y

son poco frecuentes (5% de todos los schwanomas trigeminales). Los neurofibromas
plexiformes aparecen en el contexto de la neurofibromatosis tipo I como proliferaciones
de clulas de schwan y elementos fibroblsticos y frecuentemente alcanzan gran tamao
y producen deformidades seas.

Los meningiomas tambin pueden externderse a lo largo de las ramas nerviosas y ser
confundidos con schwanomas Fig. 28 on page 40

Traumatismos con fracturas faciales y de la base craneal

Los trayectos de fractura pueden afectar a cualquier agujero de la base craneal o de la

regin facial y tener repercusin sobre la rama nerviosa correspondiente.

Lesiones inflamatorias e infecciosas

Las lesiones inflamatorias agresivas bacterianas y fngicas de fosas nasales y senos

paranasales pueden atravesar las paredes seas y afectar a ramas nerviosas de V1
en la rbita o de V2 en las fosas nasales o la fosa pterigopalatina. La granulomatosis

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de Wegener puede afectar al seno maxilar y la rbita y puede tener repercusin sobre
ramas de V2.

Las infecciones dentarias, mandibulares o del espacio masticador pueden repercutir

sobre ramas de V3. Fig. 29 on page 41 La osteonecrosis mandibular se produce
tpicamente de meses a aos despus de radioterapia a altas dosis de tumores de
la cavidad oral o la orofaringe. Los hallazgos de TC o MR son similares a los de la
osteonecrosis en otras localizaciones. Un hallazgo particular es la presencia de un
aumento de partes blandas prominente en forma de masa y realce de los msculos o
tejidos blandos adyacentes que no est, sin embargo, relacionado con recidiva tumoral
(4).

Compresin foraminal por alteraciones fibroseas

Entidades como la enfermedad de Paget o la displasia fibrosa pueden estenosar

agujeros de conjuncin y causar sntomas neurolgicos

Images for this section:

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Fig. 1: Imagen axial con secuencia CISS a la altura del IV ventrculo. El ncleo trigeminal
principal (en amarillo) es sensitivo y se encuentra lateral al ncleo motor (en rojo)
inmediatamente por delante del IV ventrculo en la zona media de la protuberancia

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Fig. 2: Superpuesto a la imagen sagital en T1 se puede apreciar la situacin de los
ncleos sensitivos del trigmino. El principal se localiza en la protuberancia y tiene
continuidad con los ncleos mesenceflico y espinal. Este ltimo puede extenderse hasta
incluso el nivel de C3 (lnea roja) y se fusiona con las astas posteriores de la sustancia

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gris de la mdula cervical. El nervio tiene su salida aparente del tronco a la altura de
la protuberancia

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Fig. 3: Reconstrucciones sagital (superior), coronal (centro) y sagital (inferior) obtenidas
a partir de secuencia CISS. En las dos imgenes superiores se puede ver el trayecto
cisternal del trigmino y cmo su salida muestra dos races, una sensitiva principal
(flecha azul) y otra motora menor (flecha naranja). En la imagen inferior se pueden
observar las fibrillas de las neuronas del ganglio de Gasser (flechas amarillas)
convergiendo hacia la raz sensitiva que entra en la protuberancia

Fig. 4: Imagen axial de TC y reconstrucciones volumtrica de un estudio de TC con

contraste. En el vrtice del peasco se encuentra la escotadura del ganglio de Gasser
(flecha amarilla). En la reconstruccin se puede ver el agujero oval derecho (flecha roja)
para el paso de la raz mandibular (V3) la cual no llega a entrar en el seno cavernoso

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Fig. 5: Imagen coronal de RM ponderada en T2 a la altura de los senos cavernosos.
En el derecho se pueden identificar los nervios III (flecha amarilla), IV (flecha verde), VI
(flecha naranja) y V1 (flecha azul), rodeando el recorrido de la carotida interna

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Fig. 6: Distirbucin perifrica de las ramas oftlmica, maxilar y mandibular y territorios
sensitivos de la regin facial

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Fig. 7: Diagnstico diferencial de las lesiones que pueden afectar al nervio trigmino en
el segmento correspondiente al tronco del encfalo

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Fig. 8: Fila superior: imagen axial con secuencia Flair e imagen coronal con secuencia
Stir de un paciente con esclerosis mltiple en las que se puede ver una lesin localizada
en el rea de los ncleos trigeminales. En la fila inferior imgenes axial y coronal con
secuencia Stir de otro paciente con idntica patologa. En este caso se pueden ver
lesiones adicionales en situacin subcortical as como atrofia difusa

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Fig. 9: Imgenes axiales de TC y de RM potenciadas en T2, difusin y T1 con
contraste iv. Se puede apreciar una lesin hiperintensa en T2 en la mitad izquierda de la
protuberancia con afectacin de los ncleos trigeminales. Se trata de un infarto agudo. La
secuencia de difusin resulta particularmente adecuada para la valoracin de la isquemia
aguda cuando la imagen de la TC no demuestra la patologa. El realce con el contraste
correspondera a perfusin de lujo en el territorio infartado

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Fig. 10: A la izquierda, imgenes axiales de TC sin contraste a la altura de la
protuberancia. En la columna central, imgenes a la misma altura con contraste iv.
A la derecha se puede ver una reconstruccin sagital de la TC y un corte coronal
de RM con secuencia Stir. Se aprecian mltiples lesiones hiperintensas en la TC sin
contraste, las cuales presentan focos internos de realce con el contraste. Se trataba de
un paciente con carcinoma microctico de pulmn que presentaba lesiones metastticas
con hemorragia asociada.. Las lesiones del tronco afectaban sobre todo al recorrido de
las fibras trigeminales desde los ncleos hasta su origen aparente en la protuberancia.

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Fig. 11: Imgenes axiales con secuencias Flair, FSE en T2 y GRE en T2 e imagen
coronal con secuencia Stir centradas en el tronco del encfalo. Se puede ver una
lesin lobulada con una zona perifrica hipointensa en T2 y un centro relativamente
hiperintenso en secuencias Flair y FSE en T2 compatible con un angioma cavernoso.
Los angiomas cavernosos son una causa de hemorragia en el tronco que puede afectar
al V. La hemorragia se aprecia como zonas irregulares de artefacto de susceptibilidad
en secuencia GRE. La imagen coronal demuestra la localizacin de las alteraciones en
la zona de los ncleos trigeminales.

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Fig. 12: Tres imgenes axiales evolutivas de TC con contraste en un paciente con
tuberculosis que presentaba numerosas lesiones intraaxiales. Las lesiones mostraban
realce intenso en ocasiones nodular y en otras ms slido. Una de las lesiones
presentaba afectacin de los ncleos trigeminales. Tras el tratamiento se puede observar
la desaparicin progresiva de las lesiones y del edema asociado a las mismas

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Fig. 13: Principales diagnsticos diferenciales de las lesiones que afectan al trigmino
en el segmento cisternal o en el cavum de Meckel

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Fig. 14: Imgenes coronales consecutivas ponderadas en T2 e imgenes axiales
con secuencia CISS obtenidas a la altura de la protuberancia. Se puede apreciar un
recorrido muy elongado y tortuoso de la arteria vertebral izquierda (flecha roja), la
cual contacta con la salida del V de la protuberancia (flecha azul) y lo desplaza. Los
contactos neurovasculares son hallazgos frecuentes en imagen. Para que se consideren
relevantes deben tener lugar perpendicularmente al recorrido del nervio, aparecer en
la zona de transicin entre mielina central y perifrica (zona de entrada de la raz),
desplazar o improntar al nervio y tener concordancia con la sintomatologa clnica.

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Fig. 15: En la columna izquierda se pueden ver dos imgenes axiales obtenidas con
secuencia CISS sin (imagen superior) y con contraste iv (inferior).. A la derecha se
puede ver una reconstruccin coronal de la secuencia CISS con contraste (superior),
una imagen coronal en T1 con contraste (centro) y una reconstruccin sagital de la
secuencia CISS con contraste (inferior). Una lesin localizada en el APC impronta el
recorrido cisternal del nervio (flecha amarilla), pero en la secuencia sin contraste resulta
difcil determinar si corresponde a un tumor del propio nervio o se encuentra adyacente
al mismo. El realce con el contraste de la lesin permite diferenciarla del nervio, el cual
se encuentra comprimido. La lesin presenta caractersticas tpicas de meningioma.

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Fig. 16: Imgenes sagitales en T1 sin contraste y en difusin, axiales en T1 con
contraste y en T2, cortes consecutivos coronales con secuencia Stir e imagen axial en
difusin. Ocupando la cisterna prepontina se ve una lesin lobulada que se amolda a
las estructuras adyacentes y tiene una intensidad de seal heterognea similar, aunque
con comportamiento algo diferente, al del LCR en todas las secuencias. La lesin no
realza con el contraste y muestra una marcada restriccin de la difusin, hallazgos todos
ellos compatibles con un quiste epidermoide. Est comprimiendo el recorrido cisternal
del trigmino (flechas amarillas), lo que causaba la clnica del paciente

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Fig. 17: Imgenes coronales en T1 con contraste iv presentadas de posterior a anterior,
imgenes axiales en T2 e imagen coronal con secuencia Stir a la altura del seno
cavernoso. Se puede ver una lesin fusiforme que sigue el recorrido del nervio V en el
recorrido en los segmentos correspondientes al cavum de Meckel e intracavernoso, La
lesin realza con el contraste, pero es ligeramente heterognea y presenta pequeas
reas qusticas en su parte anterior. Se trata de un neurinoma del V que se insinuaba a
travs de los agujeros oval (V3) y redondo mayor (V2).

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Fig. 18: Imgenes coronales con secuencia Stir (superior izquierda y central ) y
ponderada en T1 con contraste (superior derecha) e imgenes axiales en T1 sin y con
contraste iv (inferiores izquierda y centro) y en T2 (inferior derecha) del mismo paciente
de la Fig 18 tras la extirpacin parcial del neurinoma. Se puede identificar el nervio en
la zona del cavum de Meckel (flecha azul) asi como su insinuacin hacia el agujero oval
(flecha amarilla) y la persistencia de tumor en el seno cavernoso. El recorrido cisternal
del nervio se encuentra adelgazado (flecha roja).

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Fig. 19: Principales diagnsticos diferenciales de las lesiones que afectan al trigmino
en el seno cavernoso

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Fig. 20: Las enfermedades granulomatosas como la enfermedad de Wegener tambin
pueden infiltrar los senos cavernosos atravesando la duramadre. En la columna izquierda
se muestran imgenes axiales en T1, de TC y T1 con contraste y saturacin grasa. En
la parte derecha se ven imgenes coronales sin contraste (superiores) y con contraste
iv (inferiores). Las imgenes en T1 sin saturacin grasa son esenciales a la hora de
demostrar borramiento de planos grasos en la base craneal en relacin con infiltracin.
En este caso se puede apreciar la afectacin de la fosa pterigopalatina (flecha azul) y
del nervio vidiano (flecha amarilla) comparando con la fosa contralateral (flecha roja).
La saturacin grasa en las imgenes con contraste ayuda a definir la extensin de la
inflamacin en el seno cavernoso (flecha morada).

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Fig. 21: Imgenes coronales, axial y sagital en T1 con contraste iv. Se puede ver una
lesin dural extensa que invade el seno cavernoso, alcanza anteriormente la hendidura
orbitaria superior (V1) y en sentido posterior muestra amplia infiltracin de la tienda
cerebelosa. Corresponde a una metstasis dural en un paciente con carcinoma de colon.

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Fig. 22: Principales diagnsticos diferenciales de las lesiones que afectan a las ramas
perifricas del trigmino

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Fig. 23: En la fila superior, imgenes sagital, coronal y axial en T1 sin contraste. En la fila
inferior se ven imgenes axiales en T1 con contraste iv y saturacin grasa consecutivas.
Se trata de una paciente a quien se le haba extirpado un melanoma en el surco
nasolabial derecho. Se puede ver una extensa lesin que sigue el recorrido de los nervios
infraorbitario y maxilar hasta alcanzar el tronco principal del trigmino (flechas azules).
La tumoracin est formada por zonas nodulares y presenta reas hiperintensas en T1
en relacin con presencia de melanina por recidiva tumoral.

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Fig. 24: Del mismo caso de la Fig. 21, en la fila superior imgenes sagital y coronales en
T1 con contraste y en la fila inferior, imagen axial ponderada en T2 y reconstrucciones
oblicua y en 3D del estudio de TC. Las imgenes demuestran el crecimiento en ndulos
del tumor a lo largo del nervio con afectacin clara a nivel del agujero redondo mayor
(flecha azul) y compresin e infiltracin del origen aparente del V en la protuberancia
(flecha amarilla). La lesin es muy hipointensa en T2. Las reconstrucciones demuestran
el recorrido de la extensin perineural (flechas rojas) y el ensanchamiento producido en
el agujero redondo mayor.

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Fig. 25: Imgenes sagitales en T1, T1 con contraste iv, T2 y TC con contraste
iv (fila superior) y cortes coronales en T1 sin contraste iv y axiales en T1 con
contraste en dos niveles diferentes (fila inferior). Paciente de 15 aos con una extensa
tumoracin centrada en la regin posterosuperior de la fosa nasal derecha, relativamente
homognea e isointensa con el parnquima cerebral en T1, heterognea en T2 y con
intenso realce con el contraste. Invade y ensancha la fosa pterigomaxilar (lo que sugiere
larga evolucin) y se extiende desde la fosa pterigopalatina a la infratemporal adems de
afectar a V1 en el vrtice orbitario. Los angiofibromas juveniles como el que se presenta
son lesiones con una propensin a afectar a V1 y V2 por ser la zona posterior del techo
nasal su lugar habitual de aparicin.

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Fig. 26: Imgenes coronales en T1 sin (fila superior) y con contraste iv (fila inferior) e
imagen coronal con secuencia Stir (derecha) de un paciente con un carcinoma labial
que presentaba clnica relacionada con V3. Se puede apreciar en las imgenes sin
contraste el borramiento de la entrada del nervio alveolar en la mandbula, as como
la hipointensidad de seal que presenta la rama vertical izquierda de la mandbula en
comparacin con la derecha. El contraste demuestra la afectacin de la rama mandibular
y del recorrido de V3 (flechas azules) hasta al menos el agujero oval.

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Fig. 27: Reconstruccin 3D de la mandbula e imgenes axial y coronal de TC sin
contraste del mismo paciente de la Fig. 24. Se puede apreciar el aspecto permeado
de la rama mandibular izquierda as como el ensanchamiento del orificio alveolar y el
borramiento de la grasa en la entrada del conducto alveolar izquierdo, datos en relacin
con invasin perineural del tumor a travs de V3. A los dos meses el progreso de la
destruccin mandibular es evidente.

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Fig. 28: Imgenes axiales de TC con contraste iv. Gran tumoracin relativamente
homognea en su realce. Corresponde a un meningioma agresivo que se ha extendido
fundamentalmente a travs de ramas de V1 y en menor medida de V2. Se puede ver
el nervio ptico relativamente desplazado (flecha azul) Hay destruccin de estructuras
seas en la zona e invasin evidente del seno cavernoso izquierdo.

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Fig. 29: Otitis externa maligna. Imgenes axial en T1 sin contraste (izquierda superior),
coronal en T1 con contraste iv (izquierda inferior) y axiales en T1 con saturacin grasa
(derecha). Se puede apreciar borramiento de planos grasos en espacio masticador
derecho y realce con el contraste siguiendo el recorrido de V3 (flecha azul) hacia la base
del crneo, hallazgos en relacin con extensin perineural del proceso inflamatorio.

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Conclusiones

El conocimiento detallado de la anatoma y fisiologa trigeminales es

imprescindible de cara a la planificacin de los estudios de imagen
adecuados.
En muchas ocasiones la clnica o la informacin disponibles no permiten
centrar los estudios en una zona anatmica determinada y, en otros casos,
la propia naturaleza de la patologa obligan a un estudio de todo el recorrido
del nervio desde el tronco del encfalo hasta sus ramas perifricas.
La RM es la principal herramienta diagnstica. Deben adaptarse sus
secuencias al segmento del nervio valorado
La TC resulta complementaria sobre todo en caso de posible repercusin
sea de las lesiones
La divisin del recorrido trigeminal en segmentos permite una aproximacin
sistemtica a la patologa y ayuda a limitar el diagnstico diferencial de las
lesiones

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