Esclerosis sistmica y EMTC

Dr. lvarez de Mon

Esclerosis sistmica
Se trata de una enfermedad sistmica, cuya manifestacin ms constante es la induracin y el
engrosamiento de la piel (esclerodermia piel dura), por lo que se la denomina
esclerodermia. Es tpica su asociacin con el fenmeno de Raynaud. Siempre que aparezca
Raynaud en personas jvenes debemos sospecharla.

Se caracteriza por fibrosis de piel y rganos internos (pulmn, corazn, tubo digestivo y rin
son los ms afectados), con aumento de la matriz extracelular, pudiendo afectar a cualquier
localizacin. Hay un dao vascular con fibrosis que tiene un componente inmunolgico (anti
Scl 70, anti RNA polimerasa...), dando lugar a arteriosclerosis fibrtica perifrica y visceral. Se
asocia por tanto a fibrosis, isquemia e inflamacin.

Otras patologas que pueden cursar con engrosamiento de la piel pueden ser:
- Enfermedades endocrinas: DM, hipotiroidismo
- Enfermedad renal en estadios avanzados, la fibrosis sistmica nefrognica.
- Patologas infiltrativas, como la amiloidosis.
- Exposicin a drogas, toxinas y factores ambientales.

Epidemiologa

Es relativamente infrecuente. Hay una incidencia de 4-12/1.000.000 de habitantes-ao.

Predominio femenino 3-5:1 en edad frtil (15:1). Comienza tpicamente entre los 40-50 aos.
Su distribucin es universal, sin preferencias tnicas, aunque se ha visto que es ms agresiva
en la raza negra.

Etiopatogenia

Actualmente se desconoce, sin embargo se han identificado algunos factores asociados:

- Genticos: alrededor del 90% de estos pacientes presentan alteraciones
cromosmicas, sin que se haya explicado su significado. No se ha demostrado clara
asociacin de la enfermedad con fenotipos HLA.
- Ambientales: sobre todo la exposicin a agentes como cloruro de polivinilo,
hidrocarburos, slice, resinas epoxi, bleomicina, pentazocina, implantes de silicona...
que generan manifestaciones clnicas similares a la esclerodermia primaria:
o Sndrome del aceite txico (SAT).
o Sndrome de eosinofilia-mialgia (SEM).
- Inmunolgicos: existe alteracin de la inmunidad humoral, que se refleja por la
presencia de anticuerpos en gran parte de los pacientes. Sin embargo, la principal
alteracin se da en la inmunidad celular.
Patogenia

Hay tres procesos fundamentales, el dao vascular, la sntesis exagerada de colgeno y la

alteracin inmunolgica.

La teora propuesta se basa en que un agente lesivo, actuara frente a la clula endotelial,
desencadenando la activacin de linfocitos, plaquetas, mastocitos, monocitosque por medio
de la reaccin inflamatoria mantendran a los fibroblastos permanentemente activados,
produciendo colgeno en cantidades exageradas. Por otra parte, el endotelio daado impide
que se segregue prostaciclina, lo que favorece la vasoconstriccin y la isquemia.

Anatoma patolgica

La afectacin cutnea se caracteriza por el aumento drmico de colgeno tipo I, III,

glucosaminoglicanos y fibronectina.
Adems, se pierden los apndices drmicos y la epidermis se adelgaza, pero la dermis se
encuentra engrosada, con compactos haces de colgeno que emiten proyecciones digitiformes
que se fijan a los tejidos subyacentes

Se ha visto que en ms del 50% se encuentra un infiltrado mononuclear (linfocitos T)

perivascular e intersticial.

En la IF podemos detectar depsitos de Igs, C3 y fibringeno a nivel de la unin

dermoepidrmica.

La alteracin vascular puede demostrarse en cualquiera de los rganos afectos, tanto a nivel
arteriola romo en capilares. Veremos una hiperplasia intimal a expensas del colgeno, junto
con una fibrosis de la adventicia, con infiltrados aislados de clulas mononucleares. Los vasos
estarn estrechados en ms de un 75% de su calibre.

A nivel renal, destacamos la hiperplasia concntrica de la ntima en arterias interlobulares y la

necrosis fibrinoide de las arterias aferentes y del ovillo glomerular.
Clasificacin

Distinguimos varias formas de esclerodermia:

- Esclerosis sistmica:
o Esclerodermia limitada (SSc): en estos pacientes suele haber una gran
intensidad de manifestaciones cutneas: se produce fundamentalmente en
manos y antebrazos (zona distal de extremidades superiores), aunque tambin
en cara y cuello (pero con menor intensidad):
Raynaud muy intenso.
Teleangiectasias.
Una de las formas limitadas ms caractersticas es el sndrome de CREST
(Calcinosis, Raynaud, afectacin Esofgica, Esclerodactilia y Telangiectasias).
La afectacin visceral suele ser mucho menor que en la difusa, lo que le
confiere un mejor pronstico, salvo cuando se asocia a HTP o cirrosis biliar
primaria.
Ac anti-centrmero.

o Esclerodermia difusa (SS): la afectacin es en zonas distales de MMSS, pero

tambin en proximales, cara, abdomen y trax. A diferencia de la limitada hay
intensa afectacin visceral y es de rpida progresin.
Ac anti-topoisomerasa I/anti-SCL70: ligados a la afectacin pulmonar
grave.

o Esclerodermia sine esclerodermia: son formas raras que tienen afectacin

visceral sin afectacin cutnea. Tpicamente cursan con ANAs y crisis de HTA
maligna con anemia hemoltica y afectacin renal. Puede haber Raynaud o no.

o Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo (EMTC): desarrollada ms adelante.

o Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo.

- Esclerodermia localizada: son formas muy especiales (Repaso de Derma):

o Morfea en placas o atrofodermia
de Pasini-Pierini: forma ms
frecuente. Son placas nacaradas de
tamao variable, sobre todo en
tronco. Alrededor se puede
observar un halo violceo (halo
liliceo). Pueden ser edematosas
y no se adhieren a estructuras
profundas. Se resuelven con
atrofia, alteraciones de la
pigmentacin y ausencia de
anejos.
 o Morfea lineal:
Coup de sabre: ms frecuente en nios. Puede
afectar a cuero cabelludo (alopecia) y frente o a
las extremidades. Se trata de una banda lineal
unilateral que ocupa toda la magnitud del
miembro, pudiendo fijarse a planos profundos
limitando la movilidad e incluso lesionando el
hueso cortical (forma melorreosttica).

Hemiatrofia facial progresiva.

o Morfea generalizada: placas diseminadas por toda la superficie cutnea.

Limita la movilidad y produce atrofias musculares. Cuando afecta a todo el
tronco produce la denominada deformidad en coraza, reduciendo los
pechotes.

o Morfea en gotas: mltiples lesiones de pequeo tamao que afectan al cuello

y el tronco, ligeramente engrosadas.

o Morfea profunda:
Morfea panesclerosante invalidante del nio.
Fascitis eosinoflica: se caracteriza por una inflamacin con infiltrado y
engrosamiento con fibrosis de las fascias, que puede afectar a msculo
y al tejido celular subcutneo (contracturas, sndromes
compartimentales y sndromes del tnel del carpo), sobre todo
despus del esfuerzo fsico extenuante. Puede haber afectacin de la
piel, pero no hay Raynaud ni afectacin de visceral.
En la analtica veremos eosinofilia, hipergammaglobulinemia,
inmunocomplejos circulantes
y aumento de la VSG, sin
elevacin de las enzimas
musculares.
Es importante conocerla
porque esta forma de
esclerodermia responde a
corticoides.

- Otros sndromes esclerodermiformes (CTO):

o Escleromixedema: se caracteriza por la
aparicin de ppulas amarillentas o rojizas acompaadas de engrosamiento
cutneo difuso en cara y manos.
o Escleredema: se trata de un cuadro autolimitado que afecta a poblacin
infantil, a menudo tras padecer una infeccin estreptoccica. Es un edema
indurado e indoloro de predominio proximal (cara, cuero cabelludo, cuello y
tronco).
 - Trastornos afines inducidos por otras causas: con ANAs y eosinofilia (CTO):
o Sndrome del aceite txico (tromboembolismos y Raynaud): se relacion en
Espaa con el consumo de aceite de colza desnaturalizado, con una
mortalidad del 4%. Inicialmente cursaba con fiebre, infiltrados pulmonares con
tos, disnea, mialgias y lesiones cutneas. En los siguientes meses se exacerban
las mialgias y artralgias y comienza a producirse edema subcutneo, con
adelgazamiento de la piel, fenmenos tromboemlicos y Raynaud. A partir
del sexto mes se produce un dolorimiento muscular generalizado, con
calambres, cambios esclerodermiformes, polineuropatas, e HTP.
En fases iniciales se trataba con corticoides, pero no evitan la progresin a fase
crnica.
o Sndrome de eosinofilia-mialgia (amiotrofia y polineuropata): se relaciona
con el consumo de productos con L-triptfano adulterado. Se manifiesta de
forma brusca o insidiosa un cuadro de febrcula, astenia, disnea y tos, con
infiltrados pulmonares, artralgias, lesiones cutneas y mialgias.
Posteriormente aparecen cambios cutneos esclerodermiformes, alteracin
cognitiva, miocarditis, arritmias y una polineuropata ascendente que puede
producir parlisis respiratoria (mortalidad 3%).
La enfermedad se caracteriza por una marcada eosinofilia perifrica.
El tratamiento para la fase inicial se basa en corticoides, pero no hay
tratamiento eficaz en la fase crnica.
o Fibrosis inducida por bleomicina, pentazocina, cloruro de vinilo
o Enfermedad injerto contra husped.

Manifestaciones clnicas

El fenmeno de Raynaud es el fenmeno inicial en el 90% de los casos. Su ausencia cuestiona

el diagnstico, ya que est presente en casi el 100% de los casos (100% de las formas
limitadas y 90% de las difusas). Sin embargo, hay pacientes con otras enfermedades (artritis
psorisica) que tienen Raynaud, y pacientes con Raynaud que no tienen ninguna causa
subyacente demostrable, ya que este fenmeno puede deberse, aparte de a enfermedades
inmunolgicas, a enfermedades de clulas cebadas (mastocitosis), tumores secretores de
nor/adrenalina, crioglobulinemias Adems muchos son idiopticos, pero lo ms frecuente es
la esclerodermia.

En la forma limitada, la presencia de Raynaud suele preceder en aos a la aparicin de las

alteraciones cutneas, mientras que en la forma difusa suelen observarse sin mucha
separacin temporal.

El factor desencadenante ms importante suele ser el fro (poner guantes), aunque tambin se
habla de desencadenantes emocionales. Tambin podemos tener Raynaud en las orejas o en
la punta de la nariz, adems de los dedos. Tiene una fase blanca (palidez), ciantica
(acompaada de parestesias), y finalmente eritematosa con dolor. Puede preceder en varios
aos a la afectacin cutnea, sobre todo en las formas limitadas.
Otras causas de Raynaud pueden ser los sndromes superposicin (80%), LES (30%),
dermatomiositis, polimiositis (20%) y AR (10%).

Se suele alterar la capilaroscopia: puelen verse megacapilares o capilares arrosariados por

debajo de la ua, y ausencia de capilares otras veces (reas avasculares, ms en la forma
difusa). Esta prueba es fundamental ya que suele ser normal en fenmenos de Raynaud
primarios que no asocian colagenopatas.

Se denomina preesclerodermia a la asociacin de Raynaud, capilaroscopia patolgica,

presencia de ANAs y lesiones isqumicas acras, ya que casi con toda seguridad va a evolucionar
hacia una esclerodermia.

Manifestaciones cutneas:
La rapidez de evolucin de las manifestaciones cutneas se correlaciona con la gravedad de la
afectacin visceral, y por tanto, con el pronstico. Son la
manifestacin ms caracterstica de la enfermedad y su
patocrona pasa por tres fases sucesivas:
- Fase edematosa: dedos en salchicha, indoloros, que
progresan en sentido proximal, incluso con tenosinovitis.
Pensaremos tambin en sndrome de Reiter (artritis
reactiva).
- Fase indurativa con engrosamiento y tirantez
progresivas. Cursa con esclerodactilia y microstoma
(boca de pajarito, con surcos perpendiculares a los labios)
por fibrosis de la cara.
- Fase atrfica, con adelgazamiento de la piel y prdida de
los anejos (se pierden los folculos pilosos y glndulas
sudorparas ocasionando prurito y alopecia).
 Ulceracin (flecha) y cambios
discrmicos en los dedos.

Contracturas en flexin de los

dedos.

Tambin son tpicas las telangiectasias (muy tpicas del CREST, aunque tambin de la difusa),
hipo o hiperpigmentacin y lceras digitales puntiformes (en mordida de ratn, lceras
isqumicas, muy dolorosas a veces, que se pueden infectar dando osteomielitis, gangrena y
amputaciones). No pueden abrir los dedos por la fibrosis. Se describe tradicionalmente como
un chasquido similar al de doblar el cuero. El engrosamiento de la piel proximal a las
articulaciones metacarpofalngicas es muy orientativo para esta enfermedad.

Manifestaciones vasculares:
La fibrosis de los vasos hace que aumenten las resistencias:
- Raynaud por la afectacin cutnea.
- HTA, con afectacin renal (arterias arcuatas - por isquemia e hiperreninemia en
consecuencia, lo que lleva a un aumento de la angiotensina y ms HTA).
- HTP por afectacin de las arterias pulmonares. Es la conectivopata que ms
frecuentemente la produce.
- Cardiopata isqumica por afectacin de las coronarias.

Manifestaciones articulares y musculares:

Suele cursar con artralgias y puede haber poliartritis, igual que en LES y AR. Se acompaan de
rigidez matutina de ms de 2h. Puede haber inflamacin y sinovitis. Hay una limitacin a la
movilidad (ms por la fibrosis de la piel) y contractura tpicamente en flexin.

Caractersticamente suele ser NO erosiva (EXAMEN!).

En fases precoces puede haber engrosamientos tendinosos, con la

aparicin de crepitacin y dolor con el movimiento. Adems, puede
manifestarse con un sndrome del tnel carpiano.

Sin embargo, puede haber acroosteolisis (destruccin de las

falanges distales). Esto es muy caracterstico, manifestacin de la
isquemia distal.

Puede haber miopata proximal, con prdida de fuerza no muy

intensa. Se produce atrofia muscular sobre todo ligada a la limitacin
de movilidad que genera la afectacin cutnea. Mucho ms
raramente se produce una verdadera miopata inflamatoria.

Por ltimo, puede haber calcinosis en tejido celular subcutneo,

normalmente circunscrita en zonas periarticulares de las manos y 1. Acroosteolisis
olecraneanas (ms tpico de dermatomiositis, LES y esclerodermia). 2. Rx simple que muestra
acroosteolisis +
calcinosis.
Manifestaciones digestivas:
Se produce una fibrosis de la musculatura lisa con disminucin de la motilidad intestinal,
pudiendo producirse estasias a cualquier nivel del tubo digestivo watermelon stomach, que
pueden precipitar sangrados. Las manifestaciones gastrointestinales constituyen la alteracin
visceral ms frecuente en la esclerodermia.

- Esfago (75-90%) produciendo disfagia, y por afectacin del EEI hay esofagitis por
reflujo (riesgo de broncoaspiracin y afectacin pulmonar indicacin de Omeprazol y
elevacin de la cabecera de la cama. Tambin hay riesgo de adenocarcinoma por
esfago de Barret) y estenosis.
- Estmago (50%): enlentecimiento en el vaciamiento, dispepsia por fibrosis gstrica.
- Intestino (40%): cuadros de pseudobstruccin por el enlentecimiento y diarrea
(pueden aparecer divertculos, que junto con en enlentecimiento producen un
sobrecrecimiento bacteriano, que lleva al consumo de sales biliares y esteatorrea y,
por otra parte consumo de vitamina B12, que produce anemia megaloblstica) por
fibrosis intestinal. Se producen nuseas, vmitos, distensin abdominal
- Colon: puede cursar con estreimiento. Mucho menos frecuente es la incontinencia o
el prolapso anal. Tambin se favorece el desarrollo de divertculos.
- Hgado: se asocia a Cirrosis Biliar Primaria (mujer 30-40 aos con prurito, elevacin de
GGT y ac anti-mitocondriales), sobre todo en Sndrome de CREST. La suma de
Esclerosis Sistmica y CBP constituye el sndrome de
Reynolds.

El dato ms sensible es la manometra para la deteccin precoz de la

fibrosis digestiva.

La neumatosis cistoides (MIR), quistes radiotransparentes en la pared

del intestino delgado, son zonas de fibrosis donde entra el aire. Son
poco frecuentes y su ruptura produce un neumoperitoneo.

Manifestaciones pulmonares:
Matan al 50% de los enfermos (EXAMEN). Es la enfermedad
inmunolgica que ms frecuentemente causa HTP. Hasta un 60% de los enfermos desarrollan
clnica pulmonar.

- Fibrosis intersticial (60-80%

en necropsias), que debuta
con disnea de esfuerzo, tos
seca, crepitantes y
finalmente cor pulmonale
(HTP con insuficiencia
cardiaca derecha). Se
asocian a anticuerpos anti-
Scl 70 en un 30%.
Imagen tpica de NINE,
aunque puede ser tambin
NIU.
 El patrn intersticial predomina en los dos tercios
inferiores (patrn restrictivo, VEMS normal,
disminuye la CV y de la difusin). Lo mejor es el TAC
de alta resolucin, donde se revelan lesiones en
panal de abeja.
En general la evolucin es lenta, aunque hay algunos
casos agudos.
Debemos establecer un diagnstico diferencial con
las IPFs (acropaquias, no anticuerpos, exposicin a
txicos, biopsia similar, radiologa similar y curso
diferente).

- Fibrosis pleural.
- Puede haber HTP en un 20-30% de los casos, tpicamente tambin en el CREST.
Muchas veces no se asocia a fibrosis en la Rx (HTP primaria - 15%, asociada ms a la
forma limitada). La HTP tambin es una importante causa de muerte. Se puede valorar
con ecocardiografa, estudio hemodinmico o con la medicin del BNP (Brain
natriuretic peptid).
- En pacientes con placas fibrticas subpleurales hay predisposicin al desarrollo de
cncer de pulmn no-clulas pequeas (adenocarcinomas) MIR!
Manifestaciones renales:
Se da sobre todo una afectacin de las arteriolas. Aparece isquemia renal con proteinuria y
alteraciones en el filtrado. Son muy tpicas las crisis renales esclerodrmicas, que cursan con
tensiones en rangos de HTA maligna (encefalopata, cefaleas, convulsiones, IC, edema macular
tpico MIR!) (LO VEREMOS). Se trata con IECAs.

La anemia hemoltica microangioptica y el derrame pericrdico crnico preceden al desarrollo

de una crisis.

Otras manifestaciones:
- Manifestaciones cardacas: nunca son demasiado aparentes, pero cuando dan la cara
suelen indicar un mal pronstico. Los signos de miocardiopata congestiva slo se
observan en el 10% de los enfermos, y casi exclusivamente en la forma difusa. Sin
embargo, en estudios dinmicos se ha demostrado que hasta el 75% de los pacientes
con forma difusa y 60% de los pacientes con forma limitada tienen alteraciones en la
perfusin y funcionalismo cardacos, permaneciendo asintomticos la mayora de
ellos:
o Pericarditis aguda: dolor torcico, que aumenta con la inspiracin profunda y
mejora al sentarse, con elevacin ST difusa.
o Pericarditis crnica: con dolor crnico, pudiendo dar una pericarditis
constrictiva, con insuficiencia cardaca (aunque la primera causa es la TBC).
o Fibrosis miocrdica: disnea, edemas, angor, arritmias
o Cardiopata isqumica con cuadros anginosos por afectacin de las coronarias
o por simple vasoespasmo (mecanismo similar al Raynaud, que da un patrn
de necrosis en banda en la anatoma patolgica).
o Arritmias y bloqueos.
- Sndrome seco, por un Sjgren secundario o por la propia fibrosis de las glndulas
exocrinas.
- Otras: hipo o hipertiroidismo, tiroiditis autoinmune, hipogonadismo, neuropatas
perifricas y neuralgias del trigmino.

Diagnstico

Datos analticos:
- Anemia (por trastornos crnicos, ferropnica por hemorragias digestivas, macroctica
si hay dficit de B12 o hemoltica en crisis renales) y aumento VSG.
- FR + en 25%.
- Hipergammaglobulinemia.
- ANAs (90%): el patrn moteado es el ms frecuente aunque el nucleolar es ms
especfico.
o La forma limitada tiene anticuerpos anti-centrmero (70-80% de los casos).
o La forma difusa tiene anticuerpos anti-topoisomerasa I o anti SLC-70 (30% de
los casos). Muy especfico, terriblemente caracterstico!.
o Anticuerpos anti-RNA polimerasa III: formas difusas, sobre todo en pacientes
con crisis renales.
 o Anticuerpos anti-Fibrilarina/U3-RNP (MIR): formas difusas en pacientes con
HTP y afectacin msculo-esqueltica.
o Anti-PM-Scl: en sndromes de solapamiento. Pacientes con artritis y miositis.
o Th/To: en formas limitadas, se relaciona con afectacin pulmonar.
- Anticuerpos anti-laminina o anti-colgeno tipo IV: contra las membranas basales
endoteliales.

Radiologa:
- Lo ms caracterstico es la calcinosis subcutnea.

Criterios diagnsticos: al menos uno mayor y dos menores:

- Mayores: afectacin cutnea, esclerodermia proximal (MCF, MTF).
- Menores: esclerodactilia, lceras digitales, fibrosis pulmonar bibasal en la Rx.

Diagnstico sospecha en pacientes con induracin cutnea + disfagia, pirosis, HTA, HTP,
afectacin renal, patrones intersticiales, disnea de esfuerzo, infartos digitales, diarreas,
malabsorcin, facies caracterstica

Diagnstico diferencial

- Patologas asociadas con engrosamiento de la piel de los dedos o de las manos.

o Esclerodermia adultorum de Buschke.
o Escleromixedema.
o Fascitis eosinoflica.
o Sndrome eosinofilia-mialgias.
o Morfea subcutnea generalizada.
o Esclerodermia inducida por pentazocina.
o Enfermedad injerto contra husped.
o Porfiria cutnea tarda.
o Amilidosis.
- Esclerodermia inducida por bleomicina
- Esclerosis digital de la diabetes mellitus
- Distrofia simptica crnica refleja.
- Micosis fungoides.
- Enfermedad por cloruro de vinilo.
- Acrodermatitis crnica atrfica.
- Enfermedad celaca del adulto.
- Sndrome de la vibracin.
- Patologas caracterizadas por una afectacin visceral similar:
o HTP primaria.
o CBP.
o Pseudo-obstruccin intestinal.
o Colitis colagenosa.
o Cardiomiopata infiltrativa.
o Fibrosis pulmonar idioptica.
o Patologas que se asocian al Raynaud.
Pronstico

La enfermedad suele tener un patrn progresivo y puede haber exacerbaciones. La afectacin

pulmonar constituye la primera causa de mortalidad en estos pacientes.

La forma difusa tiene 8 veces ms probabilidades de muerte con respecto a la poblacin

general (supervivencia a los 10 aos del 55%) y las formas limitadas 2 veces ms riesgo
(supervivencia a los 10 aos del 75%). La supervivencia a los 15 aos es del 0% en la forma
difusa y del 70% en la forma limitada (si las formas limitadas asocian HTP o CBP el pronstico
empeora mucho).

Tratamiento
El tratamiento va a ser sintomtico, ya que no hay frmacos curativos. Los frmacos
antifibrticos como la D-penicilamida (slo en fases iniciales de formas difusas), interfern- o
relaxina no se indican en enfermedades ya establecidas por lo general, ya que tienen unos
resultados muy discretos.

Como medidas generales deben evitar el fro, el estrs y el tabaco.

- Clnica cutnea: hidratacin, cuidado de las heridas y ejercicio suave que favorezca la
flexibilizacin de las extremidades y la elasticidad de la piel. En formas graves se puede
utilizar metotrexato, colchicina o hidroxicloroquina.
o Raynaud: lo ms importante es evitar el fro y los frmacos vasoconstrictores
(-bloqueantes). El tratamiento de eleccin consiste en vasodilatadores como
antagonistas del calcio (losartn, nifedipino, diltiazem) y pentoxifilina.
Cuidado con los edemas y enrojecimiento facial como efectos secundarios.
Tambin se han usado antiagregantes como el AAS, fluoxetina, iloprost,
sildenafilo y bosentn.
Se ha intentado el bloqueo del ganglio estrellado o la simpatectoma, pero slo
han ofrecido un beneficio temporal.
o lceras digitales: requieren limpieza, desbridamiento quirrgico y
antibioterapia en casos de sobreinfeccin. El tratamiento con bosentn se ha
visto que previene la aparicin de nuevas lceras, cuando estas son muy
numerosas. Tambin se pueden usar prostaciclina y antiagregantes (AAS).

- Dolor articular: AINEs con precaucin ya que sus efectos secundarios pueden
exacerbar el dao orgnico. Se pueden usar corticoides a dosis bajas.

- Clnica digestiva: antibiticos para el sobrecrecimiento bacteriano e IBPs

(omeprazol)/medidas antirreflujo profilcticamente para evitar la esofagitis.
Adems, los procinticos (metoclopramida/cisapride) aumentan el tono del esfnter
esofgico inferior, y son tiles en algunos pacientes.
Para la afectacin colnica se pueden usar laxantes suaves.
 - Clnica pulmonar:
o Patrones intersticiales se usan corticoides a dosis bajas (dosis mayores de
15mg pueden precipitar crisis renales) e inmunosupresores (ciclofosfamida),
que se comienzan a usar cuando se afectan las pruebas respiratorias. Como
medidas sintomticas se emplea la oxigenoterapia, broncodilatadores y
antibioterapia. Se ha ensayado con el autotrasplante de mdula sea.
o HTP: se usa el bosentan (inhibidor de la endotelina) de eleccin. Una
alternativa puede ser el nuevo sitaxetan (inhibidor receptores tipo A de la
endotelina). Tambin se ha usado el sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa
5) y el epoprostenol (en fases avanzadas en forma IV)

- HTA: se usan los IECAs (ms motivo si hay afectacin renal) a los que se pueden aadir
otros. NO debemos tratar con -bloqueantes si tiene Raynaud, ya que es uno de los
efectos secundarios.

Algunos autores proponen el tratamiento con penicilamida, metotrexate o colchicina, con

escasos resultados.

El trasplante renal o pulmonar slo se indica cuando la afectacin sistmica no sea relevante.
Enfermedad mixta tejido conectivo/ EMTC

Se trata de una enfermedad que presenta componentes propios de varias conectivopatas, sin
que se pueda definir como una entidad concreta. Algunas veces se denomina Enfermedad
indiferenciada del tejido conjuntivo (EITC), y cuando tiene algunos datos concretos se
denomina Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC).

Se caracteriza por el fenmeno de Raynaud, edemas en manos, sinovitis y poliartitis,

acroesclerosis, y miositis muy intensa (al revs que en la esclerodermia). Sobre todo lo que
define la enfermedad son ttulos de anticuerpos anti-ribonucleoprotena (Anti-RNP) muy
elevados (<1600).

Afecta sobre todo a mujeres al final de la 4 dcada de la vida, y se asocia a HLA DR4
(EXAMEN!).

Clnica

Manifestaciones cutneas:
- Fenmeno de Raynaud.
- Tumefaccin de las manos.
- Esclerodactilia.
- Erupcin malar tipo lupus (erupcin discoide, fotosensibilidad, alopecia, aftas orales).
- Despigmentacin, telangiectasias, calcinosis cutis.
- Rash heliotropo, ppulas de Gottron, ulceraciones cutneas, eritema nudoso, ndulos
subcutneos.
- Sndrome seco.
- Perforacin tabique nasal.

Artralgias y artritis en un 80-90% de los casos, normalmente de carcter simtrico y de

pequeas articulaciones (IFP, MCF, muecas, rodillas). Es frecuente que constituyan el primer
signo de la enfermedad. Pueden ser erosivas aunque es poco frecuente.

Ms de la mitad de los pacientes presentan miositis con elevacin de la CPK.

Tambin puede haber afectacin pulmonar (80%) patrn intersticial, pleuritis, alveolitis e
HTP.

Pericarditis (20% - similar a la del LES, aunque suele ser asintomtico) y miocardiopatas (que
pueden llevar a la muerte por insuficiencia cardaca congestiva)

La afectacin renal sintomtica es poco frecuente (glomerulonefritis por depsito de

inmunocomplejos) y cuando se da es similar a la del LES (mesangial, membranosa o
proliferativa).

Las alteraciones del tracto digestivo van a ser similares a la esclerodermia, con prdida del
peristaltismo, distensin, malabsorcin, divertculos y neumatosis qusticas.

Otras manifestaciones propias de la enfermedad son la neuralgia del trigmino, la neuropata

perifrica, el sndrome de Sjgren y la meningitis asptica.
Diagnstico

Es tpico el hallazgo de ANAs, con anti-RNP.

Habr ausencia de anti-DNA de doble cadena, anti-histona, anti-Sm, anti-Scl70, anti-Ro, anti-La
y otros. Siempre que tengamos una clnica de LES en ausencia de anti-DNA, anti-SM pensar en
EMTC.

Otros datos analticos son la elevacin de VSG, anemia de trastornos crnicos,

hipergammaglobulinemia, leucopenia y trombopenia. Casi todos presentan ANAs con patrn
moteado y el 25% son FR+.

Criterios diagnsticos: se requiere uno o dos mayores y uno o ms menores.

- Mayores: fenmeno de Raynaud, edema de dedos o de manos, anti-RNP
- Menores:
o Lupus-like: poliartritis, adenopatas, eritema facial, serositis, leucopenia,
trombopenia.
o Esclerodermia-like: esclerodactilia, fibrosis pulmonar, alteracin esofgica.
o Polimiositis-like: debilidad muscular, enzimas musculares, miopata en EMG.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cuando no hay criterios definidos y tenemos clnica de enfermedad del tejido conjuntivo con
ANAs positivos y duracin mayor de 3 aos, hablamos del sndrome indiferenciado del tejido
conectivo.
- Poliartritis y mialgias.
- Raynaud.
- Rash.
- Sndrome seco.
- Pericarditis
- Alteraciones pulmonares y/o pleuritis.
- Neuropatas.
- VSG elevada.
- ANAs positivos.
- Consumo de complemento.

Estas enfermedades pueden ser graves, pero son en general controlables.