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Fecha:
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad: Gnero:
M F
Informante (parentesco): Edad: aos Escolaridad:
Religin: Discapacidad Si No Idioma Espaol Otro Lengua:

PADECIMIENTO ACTUAL
Si presenta alguna discapacidad, favor de describir cul es y qu tratamiento (tx) ha llevado desde su diagnstico (dx).

DESCRIPCIN DE APARATOS Y SISTEMAS (SIN ALTERACIN / SIN ALTERACIN)


Neurolgico:
Respiratorio:
Digestivo:
Cardiovascular:
Genitourinario-Renal
Musculo-esqueltico:
Piel y anexos:

Diagnsticos previos:

Exmenes de laboratorio y gabinetes previos:

Teraputica previa:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre vive: Edad: aos Escolaridad:


si no
Ocupacin: Embarazos: Parto: Abortos: Cesreas:
Toxicomanas: Especifique:
si no

Padre vive: Edad: aos Escolaridad:


si no
Ocupacin: Toxicomanas: Especifique:
si no

Hermanos: nmero Vivos: Edades:


Muertos: Causa (s):

Padecimientos heredofamiliares: Negativos: Positivos:


(marque con una X los positivos)
Diabticos: Cardipatas: Nefrpatas:
Hipertensin Hematolgicos: Oncolgicos:
Neurolgicos: Malformaciones Alrgicos:
Congnitas:
Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas: Especificar:


si no

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales

Embarazo Nmero.: Curso normal: Causa:


si no
Gestacin: Semanas. Sitio de atencin del parto:
Parto eutcico: Causa:
si no
Peso: Kg. Talla: cm. Ruptura Pret. membran. horas:
si no
Anestesia:
si no
Apnea neonatal: Convulsiones: Hemorragias: Ictericia:
Cianosis: Otros:
Especifique

Informacin adicional, es muy importante que describa si hubo algn problema al nacer.

PERSONALES NO PATOLGICOS

Alimentacin:
Pecho materno: Duracin: meses. Ablactacin: meses
si no
(nomero de das por
Destete: meses. Alimentacin actual semana) Carne:
Leche: Huevo: Frutas: Cereales:
Verduras: Leguminosas

CARTILLA DE VACUNACIN; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruz

BCG al nacer ( ) Sabin al nacer ( ) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas ( )


Hepatitis B al nacer ( ) 2 meses ( ) 6 meses ( ) Refuerzos ( )
Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )
Rotavirus 2 m ( ) 4 m ( ) Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( )
Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )
Influenza: 6 m ( ) 7 m ( ) anual ( ) Fecha ltima aplicacin: ____________________________
DPT REFUERZO: 4 a ( ) Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a ( ) Refuerzo 6 a ( )
Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)


Sigui objetos: Sonri: Sostuvo la cabeza: Se sent:
Camin: Control de esfnteres: Vesical: Anal:
Escolaridad actual: Curs maternal?
Datos anormales en el desarrollo:

Desarrollo puberal
Inicio de: Telarca: Pubarca: Adrenarca:
Edad de espermaquia:
Ciclos Menstruales: Frecuencia: Duracin: Cantidad:
( num. toallas promedio/ da)
Dismenorrea: Uso de anticonceptivos: Si Cul? No NA
si no

Habitacin:
Eliminacin de excretas: Bao Letrina:
completo
Agua intradomiciliaria: Bao familiar: Comunal:
si no
Convivencia con animales: Cual (es):
si no
Piso de la casa: Tierra: Cemento: Recubrimiento:
Nmero de cuartos en la casa Nmero de personas que duermen en la casa
(excluir cocina y bao): (incluir a todo los nios)
Refrigerador: Telfono: Automvil:
si no si no si no
Exposicin a substancias txicas: Cuales:
si no

Personales patolgicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
EXPLORACIN FSICA ACTUAL
Peso: Kg. Talla: cm. Permetro cm. Medida cm.
ceflico: de Brazo
Talla cm. Segmento cm. Segmento cm.
pierna: superior: inferior:

Aspecto General
Piel:
Cabeza:
Ojos:
Odos:
Boca y faringe:
Cuello:
Trax:
Abdomen:
Extremidades:
Neurolgico:
Col. Vertebral:

Nombre del docente que realiz la


entrevista:
Firma
Lista de nios

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Lista de cuotas

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Prstamos de libros de la biblioteca


ALUMN@ LIBRO FECHA DE FECHA DE FIRMA DEL
PRSTAMO ENTREGA ALUMN@
Nombre
Docentes
Direccin E-Mail Telfono celular Telfono de
casa
Telfonos importantes
Cargo/funcin Direccin de trabajo Correo Telfono de
electrnico oficina
Permisos de nias y nios
Fecha Nombre del nio o la nia Nombre y firma del padre o madre
Permisos del personal durante el ciclo escolar
Fecha Nombre del solicitante Nombre y firma del jefe inmediato
Fechas a conmemorar
Evento Horario Encargad@ Fecha
Visitas escolares
Lugar

Hora

Fecha

Observaciones

Reuniones de padres y madres de familia


Asunto
Asuntos generales

Acuerdos

Votacin
A favor En contra

Firmas
Fecha: ____________
Nombre Firma
Incidentes

Incidentes Responsables Fecha de lo Hora de Resultado Firma del


ocurrido lo padre,
sucedido madre o
tutor.
Reunin Sindical
Asunto

Asuntos generales

Acuerdos

Votacin
A favor En contra

Firmas
Fecha: ____________
Nombre Firma

Consejo tcnico
Tema, desarrollo
Ideas principales

Para recordar