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TRASTORNOS DEL NIMO E.1
DEPRESIN EN NIOS Y
ADOLESCENTES
Traduccin de la versin inglesa del 2015
Esta publicacin est dirigida a profesionales en formacin o con prctica en salud mental y no para el pblico general. Las opiniones
vertidas son de responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente el punto de vista del Editor o de IACAPAP. Esta
publicacin busca describir los mejores tratamientos y las prcticas basadas en la evidencia cientfica disponible en el tiempo en que se
escribi, tal como fueron evaluadas por los autores, y stas pueden cambiar como resultado de nueva investigacin. Los lectores debern
aplicar este conocimiento a los pacientes de acuerdo con las directrices y leyes de cada pas en el que ejercen profesionalmente. Algunos
medicamentos puede que no estn disponibles en algunos pases, por lo que los lectores debern consultar la informacin especfica
del frmaco debido a que ni se mencionan todas las dosis, ni todos los efectos no deseados. Las citas de organizaciones, publicaciones y
enlaces de sitios de Internet tienen la finalidad de ilustrar situaciones, o se enlazan como una fuente adicional de informacin; lo que
no significa que los autores, el Editor o IACAPAP avalen su contenido o recomendaciones, que debern ser analizadas de manera crtica
por el lector. Los sitios de Internet, a su vez, tambin pueden cambiar o dejar de existir.
IACAPAP 2017. Esta es una publicacin de acceso libre bajo criterios de Licencia Creative Commons Atribucin No Comercial. El
uso, distribucin y reproduccin a travs de cualquier medio estn permitidos sin previa autorizacin siempre que la obra original est
debidamente citada y su uso no sea comercial. Enve sus comentarios acerca de este libro digital o algn captulo a jmreyATbigpond.net.au
Cita sugerida: Rey JM, Bella-Awusah TT, Jing L. Depresin en nios y adolescentes. (Prieto-Tagle MF, ed.). En Rey JM (ed), Manual
de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociacin Internacional de Psiquiatra del Nio y el Adolescente y
Profesiones Afines 2017.
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L
a depresin mayor es un trastorno episdico y recurrente, caracterizado de la Sociedad Asitica
de Psiquiatra Infantil y
por tristeza o infelicidad persistente y generalizada, prdida de disfrute Adolescente y Profesionales
de las actividades cotidianas, irritabilidad, y sntomas asociados, tales Afines
como pensamientos negativos, falta de energa, dificultad para concentrarse, y Conflictos de inters: No se
declaran
alteraciones del apetito y el sueo. Las manifestaciones pueden variar dependiendo
de la edad, el gnero, y antecedentes educacionales y culturales. Los diferentes M.Fernanda Prieto
subtipos de de la depresin se identifican en base a la gravedad de los sntomas, Psicloga Clnica Infanto
el grado de generalizacin, el deterioro funcional, o la presencia o ausencia de Juvenil, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago,
episodios manacos o fenmenos psicticos. Todava existe mucha discusin en Chile. Estudiante de
torno a si la depresin es una enfermedad dimensionales decir, que la diferencia Doctorado de Ciencias del
Desarrollo y Psicopatologa,
entre tener y no tener depresin es cuantitativa, una cuestin de grado, como Universidad del Desarrollo,
Santiago, Chile.
en el caso de la hipertensino categrica (p.e., la diferencia es cualitativa), y si
existen etiolgicamente diversos tipos distintos de depresin (p.e., melanclica y Conflictos de inters: No se
declaran
no melanclica).
Reconocimientos:
En este captulo, se utilizarn los trminos depresin, episodio depresivo, agradecemos a las Dras.
Olga Rusakovskaya (Rusia)
trastorno depresivo y depresin clnica para referirse a lo que el DSM-5, Manual y Jenifer Bergen (Australia)
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, define como trastorno de por sus comentarios.
depresin mayor o episodio de depresin mayor, y la CIE-10, Clasificacin
Internacional de Enfermedades, define como episodio depresivo y episodio
depresivo recurrente. A menos que se indique lo contrario, toda la informacin
de este captulo se refiere a la depresin unipolar.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia vara dependiendo de la poblacin (p.e., el pas), el perodo
considerado (p.e., ltimos tres meses, ltimo ao, toda la vida), informante (p.e.,
padres, nio, ambos), y los criterios que se utilizan para el diagnstico. La mayora
de los estudios coinciden en que cerca del 1% al 2% de los nios en edad prepuberal
y cerca del 5% de los adolescentes sufren de depresin clnicamente significativa en
algn momento de su vida. La prevalencia acumulativa (acumulacin de nuevos
casos de individuos que no haban sido afectados previamente, tambin conocida
como prevalencia de vida) es ms alta. Por ejemplo, a la edad de 16 aos, un 12%
de las jvenes y un 7% de los jvenes habr tenido un trastorno depresivo en algn
momento de sus vidas (Costello et al. 2003). La prevalencia del trastorno distmico
es menos conocida, pero los estudios sugieren una prevalencia puntual que va del
1% al 2% en nios y del 2% al 8% en adolescentes. Se estima que un 5% a 10%
Tiene preguntas o
de las personas jvenes manifiesta depresin subclnica (o depresin menor). Los dudas?
jvenes con depresin menor muestran algo de deterioro funcional, y mayor riesgo Quiere hacer
de suicidio y de desarrollar depresin mayor. algn comentario?
Gnero y cultura Haga clic en este cono
para ir a la pgina de
La proporcin de depresin por gnero es similar en nios en edad Facebook del Manual
prepuberal, sin embargo, durante la adolescencia, las mujeres tienen el doble de para compartir su
probabilidad de presentar depresin que los hombres. An cuando la informacin visin respecto al
es limitada, los datos disponibles sugieren que las tasas de depresin son ms altas captulo con otros
en pacientes que sufren de enfermedades crnicas, y en grupos especficos, como lectores, hacer
los nios con alguna discapacidad o nios pertenecientes a una minora indgena preguntas a los autores
o al editor, o realizar
(p.ej., nativos americanos, esquimales, aborgenes australianos). comentarios.
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Carga de enfermedad
Est aumentando
La depresin constituye una carga considerable al individuo afectado por este la depresin
trastorno y a toda la sociedad. Las relaciones interpersonales son particularmente en los nios y
propensas a verse afectadas cuando alguien est deprimidoson pocas las familias adolescentes?
y amistades que no se ven alteradas por la depresin. An ms, es probable que la
Algunos investigadores
depresin evolucione hacia una enfermedad crnica y recurrente si no es tratada. han sugerido que ha
La carga de la depresin aumenta ya que parece estar relacionada con conductas habido un aumento en
ligadas a otras enfermedades crnicas, como el tabaquismo, consumo de alcohol, la prevalencia de la
depresin en este siglo,
inactividad fsica, y alteraciones del sueo, entre otras, an cuando la naturaleza de con tasas ms altas en los
la asociacin todava no est clara (CDC, 2013). nacidos despus del siglo
XX. Esto no es un hecho
Actualmente no se dispone de datos especficos respecto a la carga de la definitivo, dada la baja
depresin en la infancia y adolescencia. Sin embargo, asumiendo que el trastorno calidad de los estudios que
avalan esta observacin,
se prolonga en forma continua hasta la vida adulta, parece ser que la carga de y que la mayora de ellos
enfermedad se vuelve considerable. Por ejemplo, un estudio estim que una mujer no son retrospectivos. Es
de 21 aos de edad, seleccionada aleatoriamente, con un diagnstico de depresin posible que este aumento
mayor de inicio temprano, poda esperar recibir salarios anuales futuros de un 12% percibido sea debido a
una mayor conciencia, por
a un 18% ms bajos que los de otra mujer de 21 aos de edad, tambin seleccionada parte de los padres, de
aleatoriamente, cuyo inicio del trastorno depresivo se produjo despus de los 21 la sintomatologa de los
aos de edad o que no presentaba depresin (Berndt et al, 2000). nios, o debido a una edad
de inicio ms temprana.
EDAD DE INICIO Y EVOLUCIN
Los pacientes deprimidos pueden manifestar sntomas depresivos a cualquier
edad; sin embargo, el patrn vara ligeramente de acuerdo a la etapa del desarrollo,
lo que resulta en diferencias en la forma en que la depresin se manifiesta a lo largo
de la vida, como se destaca en la Tabla E.1.1.
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suficiente para mejorar la depresin). Los factores de riesgo que tienen implicaciones misma forma que en los
en la prevencin, deteccin o tratamiento se enumeran en la Tabla E.1.3. adultos, sino con sus
equivalentes depresivos.
En resumen, la depresin en la juventud pareciera ser el resultado de Entre estos se incluyen
problemas de conducta,
complejas interacciones entre vulnerabilidades biolgicas e influencias ambientales. hiperactividad, quejas
Las vulnerabilidades biolgicas pueden ser consecuencia de la dotacin gentica somticas, enuresis, y
de los nios, y de factores prenatales. Las influencias ambientales incluyen las problemas en la escuela.
relaciones familiares de los nios, el estilo cognitivola mayora de los adolescentes Es decir, los nios podan
estar deprimidos, pero
deprimidos experimentan pensamientos negativos sobre s mismos, el mundo o el expresaban su depresin
futuro, que parecen surgir espontneamente (pensamientos automticos), y que de forma diferente a la
contribuyen a un estilo cognitivo negativola presencia de eventos estresantes de los adultos, tambin
llamada depresin
en la vida, y las caractersticas del barrio y la escuela. La depresin parental es
enmascarada.
el factor de riesgo que se replica ms consistentemente en la descendencia. Los
El concepto de depresin
eventos estresantes en la vidaespecialmente las prdidaspueden incrementar enmascarada fue
el riesgo de depresin; este riesgo es superior si los nios procesan los episodios de fuertemente criticado
prdida (u otros episodios estresantes) utilizando atribuciones negativas. La falta de y posteriormente
cuidados parentales y el rechazo tambin pueden ser relevantes. abandonado. En los aos
setenta, los investigadores
comenzaron a observar
COMORBILIDAD que la depresin en
nios si exista, y que
La comorbilidad, la ocurrencia simultnea de dos o ms enfermedades tena sntomas similares
distintas en un individuo, es un problema comn y complejo transversal a todos a la de los adultos. Aun
los trastornos de salud mental en nios y adolescentes, que tiene implicaciones cuando los nios pueden
presentar una variedad
tericas y prcticas importantespor ejemplo en el tratamientoy que an no se de sntomas que ocultan
comprende en su totalidad. la depresin (p.ej.,
rabietas, dolor de cabeza,
Los datos obtenidos a partir de encuestas realizadas en la comunidad cansancio, problemas
sugieren que es frecuente la comorbilidad de depresin y otros trastornos en nios para concentrarse) un
y adolescentes. Este es particularmente el caso en entornos clnicos, ya que la profesional competente
debiese ser capaz de
probabilidad de derivacin es una funcin de la combinacin de las probabilidades descubrir la depresin
de derivacin para cada trastorno por separadoel llamado efecto Berkson. Los (Carlson & Cantwell,
pacientes con trastornos comrbidos muestran mayor discapacidad que aquellos 1980).
con un diagnstico nico. La comorbilidad tambin se asocia a peores resultados
en los adultos. Por ejemplo, la depresin comrbida a un trastorno de conducta o
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de ley especficas.
Nios institucionalizados o Deteccin de individuos en riesgo e intervenciones preventivas
adoptados, refugiados, sin hogar, especficas.
en bsqueda de asilo
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AY, una adolescente nigeriana de 14 aos de edad, actualmente en su cuarto ao de escuela secundaria, fue llevada al
hospital alrededor de cuatro horas despus de haber ingerido una pequea cantidad de solucin antisptica, con la intencin
de quitarse la vida. Refiri que se haba sentido triste la mayor parte del tiempo, durante los ltimos seis meses, y que
pensaba mucho sobre la muerte. Tom la decisin de tomar el veneno despus que supo que iba a tener que repetir el
ao escolar. Antes de esto, sus calificaciones haban empeorado progresivamente. Ella se senta culpable, porque su bajo
desempeo acadmico estaba afectando las finanzas de su padre. AY tambin refiri tener dificultades de larga data para
conciliar y mantener el sueo. An disfrutaba ver TV y jugar con sus amigos, pero se le estaba haciendo cada vez ms difcil
cumplir con sus tareas domsticas, ya que se senta cansada y dbil. Su familia interpretaba esto como pereza, y a menudo
era regaada o golpeada por dejar sus tareas incompletas. Tambin, debido a su bajo desempeo acadmico, se senta
aislada de sus compaeros,.
La madre de AY haba presentado episodios de trastornos mentales en el pasado, y estaba divorciada del padre de AY,
quien contrajo matrimonio nuevamente hace poco tiempo. AY y sus cuatro hermanos viven con una ta paterna, ya que a la
familia extensa le preocupa que contraigan la enfermedad mental de la madre. Aunque la madre actualmente vive y trabaja
exitosamente en otro pueblo, AY slo la ve brevemente una o dos veces al ao. El padre de AY vive an ms lejos, y ella
casi nunca lo ve.
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DIAGNSTICO
Aunque generalmente el diagnstico no es difcil, a menudo, la depresin
en nios y adolescentes no es detectada o tratada. Al inicio, las personas jvenes
tienden a presentar problemas conductuales o fsicos, los que pueden ocultar los
sntomas depresivos tpicamente observados en los adultos. Los problemas que
puede indicar una posible depresin, a los que los profesionales debiesen estar
atentos, incluyen:
Irritabilidad o mal humor
Aburrimiento crnico o prdida del inters en actividades de ocio que antes
disfrutaba (por ejemplo, abandonar las actividades deportivas, o clases de En la prctica, para realizar
un diagnstico de depresin
danza y msica)
se requiere:
Retraimiento social, o no querer pasar el rato con los amigos la presencia de los
Evitar ir a la escuela sntomas centrales
Disminucin en el desempeo acadmico algunos de los
sntomas asociados
Cambios en el patrn de sueo-vigilia (por ejemplo, dormir hasta tarde y
generalizacin
negarse a ir a la escuela)
(sntomas deben estar
Frecuentes quejas de sentirse enfermo, dolor de cabeza, dolor de estmago, presentes todos los
que no tienen explicacin das, la mayor parte
del da)
Desarrollo de problemas conductuales (como volverse ms desafiante,
duracin (por al menos
escapar de casa, acosar a otros)
dos semanas)
Abusar del alcohol u otras sustancias. impacto negativo en
el funcionamiento o
Es importante determinar si los problemas actuales representan un
malestar subjetivo
cambio respecto a nivel de funcionamiento o carcter previo. Por ejemplo, debe significativo.
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Sntomas centrales
Algunos de los sntomas asociados (generalmente debiesen estar presentes
cuatro de ellos)
Generalizacin (los sntomas deben estar presentes todos los das, la mayor
parte del da)
Duracin (al menos dos semanas)
Los sntomas deben generar un impacto negativo en el funcionamiento, o
un malestar significativo, y
Los sntomas no son la manifestacin de los efectos de una sustancia o de
otro cuadro clnico.
Los sntomas centrales son tristeza, infelicidad o irritabilidad, y anhedonia. La
irritabilidad es el ms ambiguo, ya que puede estar presente en un amplio rango de
trastornos psiquitricos (p.ej., trastorno negativista desafiante, trastorno obsesivo
compulsivo, trastorno bipolar).
Detectando la depresin
Haga clic en la imagen
La depresin en los adolescentes, a menudo no es identificada por los padres, educadores y para ver La nia menos
profesionales de salud, a veces con trgicas consecuencias. Hannah Modra, una estudiante probable (30 minutos),
exitosa y prometedora de 17 aos de edad, registr en su diario de vida los sntomas un excelente documental
depresivos que haba desarrollado recientemente. Aun cuando su familia, preocupada y bien sobre la depresin de una
educada, se dio cuenta que algo no iba bien, no entendi qu, y lo potencialmente grave adolescente.
que era. En las palabras de su madre:
Todava poda ver que haba algo que no estaba bien en Hannah, pero no tena
idea. No saba qu era, o qu poda hacer yo al respecto, o qu debera hacer al
respecto. Y entonces, el 29 de enero le dije, Mira, Por qu mejor no te llevo al
doctor? El doctor realmente no la conoca. Hannah no deca mucho, solamente
se sent ah. Y el doctor probablemente pens que, en una nia de esa edad,
probablemente esto tena que ver con una deficiencia de hierro o una anemia.
Entonces nos fuimos y la llev a hacerse el anlisis de sangre, y cuando bamos de
vuelta a la casa, Hannah me dijo, Mam, yo s que no tiene nada que ver con mi
sangre. Pero no le di ms vueltas. Sabes, podra haberle dicho, Bueno, entonces
qu es, Hannah? Pero no lo hice. No hice esa pregunta, y ella no me respondi. Y
yo pens que ella slo estaba diciendo Estoy bien.
Hannah, que en retrospectiva presentaba sntomas evidentes de depresin, se quit la vida
al da siguiente (Corporacin Australiana de Difusin, 2008).
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Informantes
Los padres y educadores tienden a subestimar los sentimientos depresivos
en los nios, mientras que las personas jvenes tienden a sobrestimarlos.
Adicionalmente, la informacin de los cuestionarios e informes de diferentes
informantes a menudo difiere entre s. Esto no necesariamente implica que la
informacin sea falsaa menudo esto refleja la dificultad de los observadores para
interpretar las emociones y la conducta de los nios, y su limitado conocimiento
del nio (p.ej., los educadores observan la conducta y las emociones del nio o
adolescente en la sala de clases, pero no en la casa o en situaciones sociales). Por Estigma
tanto, es fundamental realizar una entrevista al nio o adolescente, generalmente
El miedo a
en diferentes ocasiones, para obtener una imagen precisa de cmo se est sintiendo. avergonzarme
En este contexto, a menudo es difcil integrar informacin de diferentes fuentes, y el orgullo, han
aun cuando es una habilidad clnica fundamental. Sin embargo, al contrario de lo hecho que evite los
medicamentos y el
que pasa en otros cuadros clnicos, como el trastorno de la conducta o el TDAH,
acompaamiento
cuando se realiza un diagnstico de depresin, los profesionales debiesen dar ms psicolgico. Sin
peso a la informacin entregada por el nio o adolescente, aunque tambin debe embargo, yo sera de
considerarse la informacin reportada por los padres y educadores. gran ayuda para los
dems si intentara
Gravedad alguna de estas
opciones, y les dijera
Es importante evaluar la gravedad del episodio depresivo, ya que las guas qu cosas funcionan
y cules no. Todos
de recomendaciones de tratamiento utilizan la gravedad como uno de los criterios sabran que yo
para indicar el tratamiento que debiese ser administrado en primer lugar. Sin tengo una debilidad
embargo, las definiciones actuales de gravedad son inadecuadas; la evaluacin de depresiva, pero
estara ayudndome
la gravedad generalmente se basa en el consenso clnico, y depende de la habilidad
a m mismo y a otros
y experiencia del profesional. La Tabla E.1.4 proporciona indicaciones sobre la (Corporacin Australiana
evaluacin de la gravedad de los sntomas. Tambin pueden utilizarse escalas de de Difusin, 2008).
medicin de sintomatologa depresiva para apoyar la evaluacin (ver Tabla E.1.6). Los adolescentes son
autoconscientes de su
Adems de los sntomas depresivos y el impacto negativo en el salud mental, y a menudo
funcionamiento, existen otros factores (p.ej., riesgo sobre s mismo o sobre consideran la depresin
otros) que influyen las decisiones sobre el tratamiento, particularmente sobre como un signo de
debilidad o un defecto del
qu modalidad de tratameinto es la ms adecuada. Por ejemplo, un adolescente carcter. El estigma hace
con un alto riesgo de suicidio puede requerir hospitalizacin, mientras que otro que el diagnstico y el
adolescente con una depresin grave similar, pero con un bajo riesgo de suicidio, tratamiento sea ms difcil.
puede no requerirla.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La tristeza y la infelicidad son componentes normales de la experiencia
humana, especialmente despus de experimentar prdidas o decepciones. Sin
embargo, algunas veces estos sentimientos son tan intensos y persistentes que las
personas son incapaces de funcionar al nivel al que estaban acostumbrados. En
estas situaciones, se aplican las etiquetas de depresin clnica, depresin mayor,
enfermedad depresiva o melancola. En la vida diaria, las personas dicen que
estn deprimidos, queriendo decir que se sienten infelices, decados o tristes.
Entonces, el problema es, por un lado, distinguir la depresin clnica de los altos y
bajos normales propios de la adolescencia, y por el otro lado, de los dems cuadros
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Tabla E.1.6. Seleccin de escalas para evaluar los sntomas depresivos que son de
dominio pblico, o que estn disponibles de forma gratuita para su uso clnico.
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ESCALAS DE EVALUACIN
Existen numerosas escalas de evaluacin para la depresin en nios y
adolescentes. La Escala de Depresin de Hamilton, de uso profesional, es la ms
utilizada para evaluar la depresin en adultos; sin embargo, su utilizacin en nios
y adolescentes no ha sido tan extensa. La Escala de Depresin para Nios (CDRS,
por sus siglas en ingls) (Poznanski & Mokros, 1996) tambin es una escala de
uso profesional, que fue desarrollada especficamente para su uso en nios y Haga clic en la imagen para
acceder a una descripcin
adolescentes. Esta escala ha sido utilizada en estudios de tratamiento a gran escala,
breve de la TCC y la PIP,
como el TADS (por sus siglas en ingls) (Curry et al, 2010). Tambin existen realizada por Neal Ryan,
instrumentos diagnsticos basados en la entrevista, como la Evaluacin Psiquitrica MD.
de Nios y Adolescentes (CAPA, por sus siglas en ingls) (Angold & Costello, 2000),
que se utilizan principalmente en investigacin.
TRATAMIENTO
Es necesario tener expectativas altas, es decir, buscar lograr la remisin total
de los sntomas, y un retorno al nivel de funcionamiento premrbido (recuperacin).
Cualquier otro resultado es un resultado subptimo, ya que la persistencia de los
sntomas depresivos aumenta la probabilidad de un funcionamiento psicosocial
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Tratamiento Comentarios
Terapia cognitivo Alguna evidencia que muestra que las TCC individual (8 a 16 sesiones semanales
conductual (TCC) de una hora de duracin) es eficaz en el corto plazo.
Las diferencias entre la TCC y la terapia farmacolgica habitualmente
desaparecen a los 12 meses.
Psicoterapia interpersonal Alguna evidencia que muestra que la PIP es eficaz en el corto plazo.
(PIP)
Psicoterapia psicodinmica Muy pocos estudios, pero alguna evidencia de que podra ser eficaz.
(psicoanaltica) Requiere una duracin mayor del tratamiento (p.ej., un ao)
Terapia familiar Ms eficaz que la ausencia de tratamiento. No est clara su eficacia en
comparacin a otros tratamientos.
Puede ser particularmente til en los casos de conflicto y disfuncin familiar.
Terapia de grupo Evidencia limitada, resultados conflictivos.
(mayormente basadas en Utilizada mayoritariamente como una intervencin preventiva en personas en
TCC) riesgo.
Autoyuda (p.ej., relajacin, Datos limitados y con resultados conflictivos.
folletos o libros educativos, Inters creciente en TCC basada en Internet, pero hasta el momento hay poca
grupos de apoyo) evidencia de su eficacia.
La psicoeducacin generalmente est incluida como parte del tratamiento clnico.
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PM 4 3 2 2 5 6 7
tarea en
matemticas
Escribe todas las actividades importantes que realices cada da (maana y tarde) y evala tu estado de nimo de 0 (muy
infeliz), a 5 (ni feliz ni infeliz), a 10 (muy feliz). Usa todo el rango de nmeros (0-10).
en la opinin del profesional de salud, pudieran recuperarse sin un tratamiento; Una sesin de TCC tpica
ante esto, se debe programar una evaluacin posterior, normalmente dentro de 2 comienza estableciendo
de forma colaborativa la
semanas. Es importante destacar que la espera vigilante no significa ausencia de agenda de esa sesin
tratamiento. Durante el perodo de espera vigilante, el tratamiento debe realizarse y revisando la tarea
de acuerdo a lo descrito en la seccin de medidas de apoyo a continuacin. para casa de la semana
anterior, y transcurre
Manejo de apoyo enseando y practicando
la habilidad cognitiva
Los parmetros de prctica clnica de la Academia Americana de Psiquiatra conductual definida para
ese da, abordando las
del Nio y el Adolescente (AACAP) (Birmaher et al, 2007), indican que, en un crisis y problemas que
paciente con una depresin leve o de corta data, con un impacto negativo leve del han surgido en la vida
funcionamiento psicosocial, y con ausencia de riesgo suicida significativo o psicosis, del nio o adolescente
a lo largo de la semana
es razonable comenzar el tratamiento con psicoeducacin, apoyo y manejo de los
anterior, ayudando al nio
estresores ambientales presentes en la familia y en la escuela (mas que con una o adolescente a resumir
terapia farmacolgica). Se espera observar una respuesta despus de 4 a 6 semanas las habilidades que ha
de terapia de apoyo. Es decir, el uso de la psicoeducacin, las medidas de apoyo, y aprendido durante la
sesin, y definiendo las
el manejo psicosocial del casomanejo de apoyoes una opcin de tratamiento actividades de prctica
vlida y ampliamente utilizada, si bien no ha sido bien estudiada en investigacin. y tareas para la casa
(Langer et al, 2009).
Muchos pacientes buscan ayuda despus de una crisis (p.ej., un intento
suicida); en estas situaciones cargadas de emocin, tienden a exacerbar los sntomas.
Manejar la crisis en s misma, puede ser suficiente para resolver la depresin
percibida, particularmente en los servicios de atencin primaria. Como parte del
manejo de apoyo, ver al adolescentey a los padres, si correspondeen dos o tres
ocasiones, permite una evaluacin ms profunda de la enfermedad y de los factores
que la mantienen, y analizar con ms detalle las opciones de tratamiento, los riesgos
y los efectos secundarios. Por tanto, el manejo de apoyo y la espera vigilante, son
estrategias tiles cuando el riesgo de suicidio es bajo y la depresin es leve.
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La PIP tiene muchas cosas en comn con la TCC. Por ejemplo, sus
objetivos son relacionar el estado de nimo con los eventos interpersonales Sndrome
serotoninrgico
que han sucedido en ese momento, proporcionar psicoeducacin respecto a la
depresin, y fomentar la participacin de la persona en actividades placenteras
(especialmente en la escuela) como un medio para sentirse mejor. Sin embargo, su El sndrome
foco son los problemas interpersonales (p.ej., examinar y modificar los patrones serotoninrgico es
un efecto txico
de comunicacin y las interacciones interpersonales desadaptativas) y el ensear al potencialmente grave,
adolescente cmo manejarlos de forma constructiva. debido a una cantidad
excesiva de serotonina.
En los ltimos aos, con frecuencia se han aadido tcnicas de mindfulness Se ha observado en
a la TCC y la PIP; con una evidencia creciente de su eficacia en el tratamiento de sobredosis de (a)
un frmaco nico
la depresin, y en la prevencin de la recurrencia. El mindfulness es una tcnica (generalmente un ISRS),
mediante la cual las personas se centran en tomar conciencia del momento presente, (b) con el uso simultneo
al tiempo que van reconociendo y aceptando los propios sentimientos, pensamientos de dos frmacos que
aumentan los niveles
y sensaciones corporales. Haga clic aqu [http://www.blackdoginstitute.org.au/
de serotonina o la
docs/10.MindfulnessinEverydayLife.pdf ] para acceder a una serie de ejercicios de transmisin de serotonina
mindfulness para la vida diaria. (p.ej., inhibidores de la
monoamino oxidasa, o
Terapia farmacolgica moclobemida utilizada en
conjunto con cualquier
Los frmacos antidepresivos y su eficacia se resumen en la Tabla E.1.8. Los frmaco que inhiba la
antidepresivos son una herramienta importante para el tratamiento de la depresin recaptacin de serotonina,
como los ISRSs y algunos
en nios y adolescentes; sin embargo, muchos de los antidepresivos que son eficaces
antidepresivos tricclicos),
en los adultos, no lo son en este grupo de edad (p.ej., antidepresivos tricclicos) o o (c) por la ausencia de
un perodo de depuracin
cuando se hace un cambio
Tabla E.1.9. Resumen de la evidencia de la eficacia de los de antidepresivos. Entre
tratamientos fsicos para la depresin unipolar. las situaciones de riesgo
del sndrome se incluyen
la polifarmacia, el uso de
Tratamiento Comentarios medicamentos de venta
Terapia La TEC es raramente utilizada en este grupo etario. libre o de medicamentos
Electroconvulsiva Parece ser de efectividad similar a la de los adultos alternativos, como la
(TEC) Utilizada en la depresin mayor, cuando no hay hierba de San Juan, o de
respuesta o no son tolerados otros tratamientos drogas ilcitas, como el
xtasis.
TEC no debiese ser utilizada en los nios pre-puberales,
excepto en circunstancias extremas
Pocos efectos secundarios, principalmente amnesia Entre las caractersticas
retrgrada clinicas del sndrome
serotoninrgico se
Uso sujeto a restricciones legales en algunos pases incluyen:
Estimulacin Pocos estudios, pero resultados preliminares
magntica prometedores Mentales: confusin,
transcranial (TMS) Tratamiento experimental en esta etapa agitacin, hipomana,
Los efectos secundarios son generalmente leves y hiperactividad,
transitorios, la mayora de las veces dolor de cabeza y inquietud.
del cuero cabelludo Neuromusculares:
clonus (espontneo,
Terapia de luz Datos limitados, pero existen estudios controlados que inducible u
han observado resultados positivos ocular), hipertona,
Utilizada para el trastorno del estado de nimo hiperreflexia, ataxia,
estacional. Se ha sugerido que tambin podra ser tremor (la hipertona
efectiva en el trastorno del estado de nimo no- y el clonus son
estacional (p.ej., en pacientes de mayor edad) simtricos y ms
evidentes en los
Pocos efectos adversos miembros inferiores).
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Tratamiento Comentarios
Hierba de San Juan Muchos estudios controlados aleatorizados en pacientes adultos, la mayora con
(hypericum) depresin leve. Los resultados son inconsistenteslos estudios de gran tamao y
mejor diseo metodolgico en pacientes con sintomatologa ms grave, muestran
resultados negativos ms frecuentemente que los estudios ms pequeos,
realizados en pacientes con depresin leve. Datos muy limitados en nios.
La Hypericum podra ser tan beneficiosa como los antidepresivos en la
depresin leve.
Pocos efectos adversos
Riesgo significativo de interaccin con un amplio rango de frmacos, debido a
una activacin del sistema de citocromo P450
cidos grasos Omega-3 Diversos estudios controlados aleatorizados en adultos, de calidad heterognea.
Pocos estudios en nios y adolescentes.
No est claro an si son efectivos.
Menores efectos secundarios, leves.
S-Adenosil Metionina Estudios de calidad incosistente, que muestran que el SAMe podra ser tan
(SAMe) efectivo como los antidepresivos tricclicos en adultos. No hay evidencia en nios.
Actividad fsica Alguna evidencia de beneficios especficos en pacientes de mayor edad con
depresin leve. No hay evidencia definitiva en los nios y adolescentes.
su uso es demasiado peligroso (p.ej., IMAOs) lo que subraya el tema de que los El clonus es la
datos empricos obtenidos en los ensayos de tratamiento realizados en adultos, no caracterstica ms
importante en el
pueden necesariamente ser generalizados a los nios y adolescentes. En todo caso, diagnstico.
el efecto placebo es mayor en los nios y adolescentes que en los adultos, en el cual Autonmicas:
la gravedad del episodio depresivo es un aspecto importante: los antidepresivos no hipertermia,
son ms eficaces que el placebo en la depresin moderada, pero son ms eficaces sudoracin,
taquicardia,
cuando la depresin es grave. hipertensin, midriasis,
enrojecimiento del
Un aspecto clave al prescribir medicamentos, y al obtener el consentimiento rostro, escalofros.
informado para ello, es analizar con el paciente y su familia:
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Suicidalidad
Paradjicamente, se ha sugerido que los ISRSs pueden inducir la conducta
suicida en los nios y adolescentes. Determinar si esto es cierto no es fcil,
porque la depresin tambin aumenta el riesgo de suicidio. Hasta el momento,
los datos son contradictorios. Por un lado, los estudios frmaco-epidemiolgicos
y ecolgicos sugieren que el aumento del uso de ISRSs puede haber generado
una disminucin del suicidio adolescente. Por otro lado, una revisin de estudios
controlados en ms de 4400 nios y adolescentes, realizada por la FDA, observ
un aumento pequeo pero slido a corto plazo (2%) en la incidencia de la
suicidalidad (pensamientos suicidas, intentos suicidas) en aquellos en tratamiento
con antidepresivos, mayoritariamente ISRSs, en comparacin con el placebo. No
se observaron suicidios. Estos resultados generaron que la FDA y las instituciones
reguladoras hicieran una alerta respecto a este riesgo. Los mecanismos en la base
de este fenmeno an son inciertos. Los ISRSs pueden inducir acatisia, agitacin,
irritabilidad y desinhibicin. Al igual que otros antidepresivos, los ISRSs tambin
pueden producir un viraje a mana.
Estos resultados implican que los pacientes deben ser advertidos de este
riesgo, y los profesionales deben poner en prctica estrategias para manejarlo,
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Resistencia al tratamiento
A pesar de la importancia de este tema, existen muy pocos datos empricos
disponibles sobre la depresin resistente al tratamiento en nios y adolescentes, y no
hay consenso respecto a su definicin. Birmaher y colaboradores (2009) proponen
la siguiente definicin de resistencia al tratamiento: un nio o adolescente cuyos
sntomas depresivos e impacto negativo en el funcionamiento persisten despus
de 8 a 12 semanas de un tratamiento farmacolgico ptimo; o despus de 8 a 16
sesiones de PIP o TCC y posterior tratamiento farmacolgico con un antidepresivo
alternativo; o terapia adyuvante con otros medicamentos o psicoterapia basada
en la evidencia. Es decir, la resistencia al tratamiento slo debe ser diagnosticada
despus de dos ensayos de tratamientos basados en la evidencia, en una dosis
adecuada, y con una duracin adecuada (p.ej., 12 semanas).
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Modalidad de tratamiento
La mayora de los nios y adolescentes deprimidos deberan recibir
tratamiento ambulatorio, lo que minimiza la interrupcin de la asistencia a la
escuela, de las relaciones familiares y sociales, y el estigma. La hospitalizacin slo
se justifica cuando no es posible garantizar la seguridad del paciente (p.ej., alto
riesgo suicida), la depresin es muy grave (p.ej., sntomas psicticos graves), o
hay una ausencia de respuesta al tratamiento. En este ltimo caso, el ingreso en el
hospital puede permitir una evaluacin ms precisa de las razones de la ausencia de
respuesta, y controlar ms de cerca la adherencia y los cambios en el tratamiento.
DEPRESIN RECURRENTE
Ya se ha subrayado que la depresin es una enfermedad que tiende a recurrir
en los nios y adolescentes. Por ejemplo, en el seguimiento del estudio TADS, casi
la mitad (47%) de aquellos que se recuperaban, tenan una recada a los 5 aos.
Los adolescentes que haban tenido una baja respuesta al tratamiento a corto plazo,
las mujeres, y aquellos con un trastorno de ansiedad comrbido, tenan mayor
probabilidad de presentar un nuevo episodio. Sin embargo, las tasas de recurrencia
era las mismas, independientemente del tratamiento administrado (p.ej., aquellos
que recibieron fluoxetina en combinacin con TCC no parecieron obtener un
beneficio adicional) (Curry et al, 2010). EL tratamiento de una recurrencia debe
ser el mismo que el de un episodio agudo. Las recurrencias frecuentes pueden
requerir un tratamiento permanente con un antidepresivo.
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Consumo de sustancias
La depresin comrbida al trastorno de consumo de sustancias plantea
desafos particulares, y, por lo tanto, es crtico involucrar de forma constructiva
a los padres en estos esfuerzos. Dado el alto riesgo de dao, es muy importante
implementar un plan de seguridad cuando se evala por primera vez al adolescente;
y mantener una mayor vigilancia durante todo el tratamiento. Esto puede
incluir psicoeducacin respecto a una sexualidad responsable en enfermedades
de transmisin sexual incluyendo el VIH, en anticoncepcin; y en el impacto
adicional a estos riesgos que conllevan la depresin y el consumo de sustancias. Es
necesario enfatizar que las drogas y el alcohol no son tratamientos aceptables para
la depresin; puede parecer como que alivian los sntomas a corto plazo, pero a
largo plazo los agravan.
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PERSPECTIVAS TRANSCULTURALES
Todos los nios y adolescentes, independientemente de su cultura,
experimentan la depresin y sus manifestaciones de la misma forma, o sta vara
de acuerdo al contexto cultural? Existen muchos obstculos para responder esta
pregunta. Uno de ellos es la falta de datos epidemiolgicos sobre los trastornos
mentales en la infancia en los pases en vas de desarrollo. En consecuencia, la
investigacin es limitada y poco fiable y esto se agudiza con la variabilidad en las
prcticas diagnsticas. Si bien es necesario considerar la cultura en la evaluacin,
diagnstico y tratamiento de la depresin en la infancia, es difcil desentraar
qu es biolgico, qu es cultural, y qu es debido a problemas en los servicios.
Por ejemplo, se ha sugerido que el aumento en las tasas de depresin infantil en
Norteamrica y Europa, slo son un reflejo de una disminucin en el umbral
de diagnstico; mientras que la alta tasa de suicidio entre las mujeres jvenes
chinas en comparacin con los hombres, as como su asociacin ms dbil con
la depresin, parece ser debido a una mayor exposicin a pesticidas, y a un peor
acceso a servicios de salud de Urgencias en las comunidades rurales en China.
Aunque no se relacionan especficamente con sntomas depresivos, sino con
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BARRERAS A LA IMPLEMENTACIN DE
TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA EN
PASES DE BAJOS INGRESOS
Existen numerosas barreras a la implementacin de tratamientos para
la depresin basados en la evidencia, en los pases de bajos ingresos (para ms
detalles, ver Inal-Emiroglu & Diler, 2009). Esto es altamente preocupante, ya que
la proporcin de la poblacin menor a 18 aos es mucho mayor en los pases de
bajos ingresos, que en los pases ricos.
Las barreras al tratamiento existen en todos los pases, pero son mayores en
aquellos de bajos ingresos. Adems de los problemas relacionados con el transporte
y la capacidad de costear los servicios, la escasez de profesionales capacitados en
esta rea es un problema global. No solamente hay pocos psiquiatras de nios y
adolescentes sino que tambin, en muchos pases, incluso en aquellos desarrollados,
la profesin no se encuentra reconocida como una especialidad. En el 2006, se
estim que el nmero de psiquiatras infantiles por cada milln de personas es de
21 en EEUU, 2.8 en Singapur, 2.5 en Hong Kong, y 0.5 en Malasia. Con algunas
excepciones, el nmero de psiquiatras de nios y adolescentes es insignificante en
la mayora de los pases de frica, Este del Mediterrneo, Sudeste Asitico, y Oeste
del Pacfico. Esto tambin afecta a los psiclogos infantiles, los trabajadores sociales
y las enfermeras entrenadas en esta rea, y a los servicios disponibles. A menudo, las
brechas al tratamiento son cubiertas por figuras religiosas (p.ej., sacerdotes, imanes)
y curanderos (ver el Captulo J.2). En muchos pases, incluso en los desarrollados,
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PREVENCIN
El objetivo de la prevencin es reducir la probabilidad de que una poblacin
desarrolle sntomas y trastornos depresivos (intervencin universal). Tambin
existen otras opciones preventivas disponibles, ms especficas, que pueden ser de
mayor utilidad; por ejemplo, una intervencin temprana para personas con un
nivel subclnico de sntomas depresivos, que apunta a reducir estos sntomas y a
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Apndice E.1.1
EJERCICOS AUTODIRIGIDOS DE APRENDIZAJE Y AUTOEVALUACIN
Entreviste a un nio o adolescente que presenta sntomas depresivos.
Escriba una carta al mdico de familia o al profesional que realiza la derivacin,
sintetizando el caso anteriormente descrito (formulacin), incluyendo un diagnstico
provisional y un plan de tratamiento (como fue solicitado en el Captulo A.10).
Vea el documental La Chica Menos Probable (The Girl Less Likely, en ingls) (30
minutos) http://www.abc.net.au/austory/specials/leastlikely/default.htm y escriba un
resumen (de extensin menor a una pgina) destacando los temas centrales que
surgen en el documental.
Cules son las causas mdicas importantes de los sntomas depresivos, que deben
ser consideradas antes de realizar un diagnstico de depresin mayor? (ver pgina 12)
Escriba un breve resumen que describa los factores de riesgo para la depresin (ver la
Tabla E.1.3 en la pgina 7).
Describa y compare el manejo adecuado de la depresin unipolar leve, moderada y
grave (ver la pgina 23).
Describa la diferencia entre el tratamiento de la depresin unipolar y bipolar y las
razones de base (ver las pginas 23 y 24).
PSM E.1.1 Qu clase de frmaco es PSM E.1.3 En el tratamiento de la
el tratamiento de primera lnea en nios y depresin en adolescentes, la paroxetina:
adolescentes para la depresin grave o la
A. Tiene una vida media ms larga que
depresin moderada que no responde a la
los dems inhibidores selectivos de la
psicoterapia?
recapatacin de serotonina
A. Inhibidores de la monoamino oxidasa B. Ha mostrado ser tan efectiva como los
B. Inhibidores selectivos de la otros antidepresivos
recpatacin de serotonina C. Tiene ms efectos secundarios que
C. Inhibidores de la recaptacin de los otros inhibidores selectivos de la
serotonina y noradrenalina recaptacin de serotonina
D. Antidepresivos tetracclicos D. No tiene sntomas de abstinencia
E. Antidepresivos tricclicos E. Tiene menor probabilidad de causar
un sndrome serotoninrgico
PSM E.1.2 En el tratamiento de la depresin
PSM E.1.4 De las siguientes sustancias,
en nios y adolescentes, la fluoxetina:
Cul de ellas no es conocida por imitar la
A. Es el frmaco ms estudiado y que depresin en nios y adolescentes?
tiene mayor evidencia de efectividad
A. Corticoesteroides
B. Es un Inhibidor Selectivo de la
B. Isotretinoina
Recaptacin de Noradrenalina
C. Marihuana
C. Presenta ms efectos secundarios que
los dems ISRSs D. Solventes
D. Es un inhibidor de la monoamino E. Tetraciclinas
oxidasa
E. Es un antidepresivo tricclico
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