LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN PREPARACIN DEL

PROCEDIMIENTO
NOMBRE DEL PACIENTE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

NOMBRE DE QUIEN RECIBE LA

PREPARACIN:
HORA DE LA
PARENTESCO: FECHA DE LA SOLICITUD DD/MM/AAAA
SOLICITUD

PREGUNTAS DE VERIFICACIN SI

1. Fue clara la fecha y hora de llegada para el procedimiento en Angiografa?

2. Sabe cules son los documentos que debe presentar el da del procedimiento?

3. Le qued claro cunto debe cancelar de copago por el procedimiento?

4. La informacin sobre la toma de exmenes de laboratorio fue clara?

5. La informacin sobre la suspensin de los medicamentos anticoagulantes como COUMADIN, WARFARINA, DABIGATRAN,
XARELTO, RIBAROXABAN, PRADAXA fue clara?

6. Si usted es diabtico, la informacin sobre la suspensin de la insulina, metformina, o glibenclamida, la entendi?

7. Le qued claro la toma de Clopidogrel y Aspirina para la ANGIOPLASTIA?

8. Entendi la toma de medicamentos para la presin el da del procedimiento?

9. Qued claro los implementos de uso personal y paales que debe traer para el da del procedimiento?

10. Es clara la informacin sobre el ayuno dependiendo la hora del procedimiento?

11. Es claro que debe presentarse con un acompaante adulto y que esta persona debe traer fotocopia del documento de
identidad?
12. Es claro que debe traer toda la historia clnica completa con los reportes de procedimientos anteriores (ecocardiogramas,
pruebas de esfuerzo, Holter, etc.)

13. Es clara la informacin sobre las causas por las cuales debe reportar la cancelacin de la cita para procedimiento?

FIRMA PACIENTE: FIRMA ACOMPAANTE:

C.C C.C

NOMBRE AUXILIAR DE ADMISIONES:

FECHA ENTREGA DE PREPARACIN:

V001
15/12/2014 MER-FT-17