ENTREVISTA PSICOPEDAGGICA

Fecha: ______________________

I.- DATOS GENERALES.

a).- Nombre: ______________________________________ b).- Edad: ______________

c).- Sexo: ______________________ d).- Fecha de nacimiento: ___________________

2.- Domicilio particular de la familia: ___________________________________________

_____________________________________________ Telfono: __________________

3.- Personas que viven: a).- Madre: ___________ b).- Padre: _______________
c).- Ambos: ___________ d).- Otros: _________________________________________
Si no viven el padre y la madre juntos, especifique la causa: ____________________
________________________________________________________________________

4.- Datos del Padre:

a).- Nombre: _____________________________________________________________
b).- Escolaridad: __________________________________________________________
c).- Ocupacin: ___________________________________________________________
d).- Direccin de oficina: ____________________________________________________
e).- Telfono: _____________________________________________________________

5.- Datos de la Madre:

a).- Nombre: _____________________________________________________________
b).- Escolaridad: __________________________________________________________
c).- Ocupacin: ___________________________________________________________
d).- Direccin de oficina: ____________________________________________________
e).- Telfono: _________________

6.- Tiene hermanos?

NOMBRE EDAD OCUPACIN
a).- No: __ S: __ _________________________ ________ ________________
_________________________ ________ ________________
II.- Motivo de consulta y antecedentes del problema.

A.- Descripcin del problema.

1.- Tiene algn problema que presenta actualmente?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2- Cmo fue detectado? ___________________________________________________

____________________________________________________ a).- Edad: ___________
b).- Quin lo detect? _____________________________________________________
________________________________________________________________________

B.- Estado general del Adolescente.

1.- Se le han realizado estudios?
a).- No: ______________
b).- S: _______________ especifique: ________________________________________
________________________________________________________________________

TIPO DE FECHA DIAGNSTICO O INSTITUCIN O

ESTUDIO RESULTADO PROFESIONAL QUE LO
REALIZ
a).- Neurolgico ________ ______________________ ______________________
________ ______________________ ______________________

b).- Psicolgico ________ ______________________ ______________________

________ ______________________ ______________________

c).- Auditivo ________ ______________________ ______________________

________ ______________________ ______________________

d).- Fonitrico ________ ______________________ ______________________

________ ______________________ ______________________

e).- Visual ________ ______________________ ______________________

________ ______________________ ______________________

f).- Otros ________ ______________________ ______________________

________ ______________________ ______________________
2.- Actualmente presenta algn problema fsico? (Pie plano, sobrepeso, motrices, etc.)
a).- No: _________
b).- S: __________ Especifique: _________________________________________

C.- Antecedentes familiares.

1.- Existe algn caso de enfermedad en la familia?
a).- Por parte de la madre: __________________________________________________
b).- Por parte del padre. ____________________________________________________

2.- Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc., en la familia?

a).- Por parte de la madre. __________________________________________________
b).- Por parte del padre: ____________________________________________________

3.- Existen antecedentes de drogadiccin, alcoholismo en la familia?

a).- Por parte de la madre: __________________________________________________
b).- Por parte del padre: ____________________________________________________

D.- Condiciones del embarazo.

1.- Se plane el nacimiento?
a).- S: _________
b).- No: ________
Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo? _________________________
Especifique el tipo de tratamiento ____________________________________________
El embarazo se detect inmediatamente? _____________________________________

2.- Qu nmero de embarazo fue? ___________________________________________

3.- Hubo prdidas (abortos), antes de este embarazo?

a).- No: ____________
b).- S: _____________ Cuntas? _______________ Causas____________________

4.- Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo?

a).- No: _________
b).- S: __________ Especifique el problema: ___________________________________
________________________________________________________________________
En qu mes del embarazo? ________________________________________________
Se presentaron complicaciones? ____________________________________________
5.- Ingiri la madre algn medicamento durante el embarazo?
a).- No: ____________
b).- S: ____________ Especifique Cul? ____________________________________
c).- En qu mes se embarazo? ______________________________________________
d).- Motivo: ______________________________________________________________
e).- Bajo prescripcin mdica? ______________________________________________

E.- Condiciones del parto.

1.- Edad de la madre al nacer el nio: _________________________________________

2.- Edad del padre al nacer el nio: ___________________________________________

3.- El parto fue:

a).- A trmino: ____________________________________________________________
b).- Prematuro: __________________________________ Causa: __________________
c).- Despus de trmino: __________________________ Causa: __________________

4.- Tipo de parto:

a).- Natural: _____________________________________________________________
b).- Mediante frceps:_____________________________ Causa:___________________
c).- Mediante cesrea: ____________________________ Causa: __________________

5.- Se utiliz algn tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.)

a).- No: _________
b).- S: _________ Especifique: ____________________________________________

6.- Cul fue la duracin aproximada del parto? (Desde que se iniciaron los dolores o
contracciones, hasta el nacimiento del nio): ____________________________________

7.- En dnde fue atendida la madre durante el parto?

a).- En su domicilio: __________________ Causa: ______________________________
b):- Hospital o sanatorio: ______________ Nombre: ____________________________
Direccin: ____________________________________________________________

8.- Hubo llanto inmediato del beb al nacer?

a).- S: ___________
b).- No: __________ Sabe la causa? ______________________________________

9.- Cul fue su peso al nacer? _______________________________________

III.- Desarrollo general del adolescente.
1.- Aproximadamente A qu edad? Logr:
a).- Sostener su cabeza: ____________________________________________________
b).- Sentarse sin ayuda: ____________________________________________________
c).- Gatear: ______________________________________________________________
d).- Caminar sin ayuda: _____________________________________________________
e).- Decir sus primeras palabras: _____________________________________________
f).- Controlar sus esfnteres: _________________________________________________
g).- Duerme toda la noche: __________________________________________________
h).- Tiene pesadillas: ____ Con que frecuencia y periodicidad?____________________

3.- Alguna vez se ha accidentado o ha enfermado?

a).- No: ______________
b).- Golpes en la cabeza: ____________ Edad: _______ Con prdida del conocimiento
y/o vmito posterior? _______________________________________________________
c).- Enfermedad: __________________________________________________________
Especifique: ______________________________ Edad: ______________________

4.- algunas veces presento temperaturas altas o prolongadas?

a).- No: __________
b).- S: __________ De cuntos grados? _________ Causa _________

5.- Tuvo crisis convulsivas?

a).- No: _________
b).- S: _________ Causa: _______________________________ Edad: ___________
Con qu frecuencia y periodicidad? _________________________________________
________________________________________________________________________
Mencione si ha recibido tratamiento, especificando De qu tipo? ___________________
________________________________________________________________________
6.- Se demostr algn retroceso en su desarrollo? (aprendido algo que despus se le
olvido o dejo de hacer en aspectos de coordinacin viso motriz, lenguaje, control de
esfnteres, etc.)
a).- No: __________
b).- S: __________ Especifique: ___________________________________________
________________________________________________________________________
IV.- Comportamiento del adolescente.
1.- Describa su manera de ser con respecto a:
a).- Socializacin (Le gusta estar con sus pares, o prefiere estar con adultos, o tiende a
aislarse? ________________________________________________________________

b).- Agresividad (Agrede a las personas sin motivo, destruye materiales?)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

c).- Obediencia (Es obediente? Bajo qu condiciones? ) ________________________

________________________________________________________________________

d).- Nivel de actividad (Es exageradamente inquieto o pasivo?) ____________________

________________________________________________________________________

e).- Nivel de atencin (Es capaz de concentrarse en alguna actividad?,

Aproximadamente cunto tiempo? Especifique las actividades:). ___________________
________________________________________________________________________

V.- Historia escolar.

Ha estado incorporado en alguna escuela o institucin especializada?
1.- No: ___________ Causa: _______________________________________________

2.- S: ___________ a).- Nombre de la escuela: ________________________________

b).- Direccin: ____________________________________________________________
c).- Tiempo que asisti (fechas o rango de edad): ________________________________
d).- Hubo progresos en algn rea? __________________________________________
No: _______________ Causa: ______________________________________________
S: _______________ Especifique: __________________________________________
e).- Razones por las que dej la escuela: _______________________________________
________________________________________________________________________

3.- Nombre de la escuela: ___________________________________________________

a).- Direccin. ____________________________________________________________
b).- Tiempo que asisti (fecha o rango de edad): _________________________________
c).- Hubo progresos en algn rea? __________________________________________
No: _______________ Causa: ___________________________________________
S: ________________ Especifique: _______________________________________
d).- Razones por las que dej la escuela: _______________________________________

Datos de la Escuela a la que asiste actualmente.

1.- Nombre: ______________________________________________________________

2.- Direccin:_____________________________________________________________

3.- Cunto tiempo hace que asiste? __________________________________________

4.- Qu progresos se han observado? ________________________________________

________________________________________________________________________

5.- Tiene algn problema en la escuela actual? _________________________________

a).- No. __________

b).- S: __________ Especifique: ____________________________________________
_____________________________________________________________________

6.- Considera que se adapta fcilmente a la situacin escolar? (Muestra agrado por
asistir o requiere llevar a cabo un proceso de familiarizacin?)
________________________________________________________________________
a).- S: ____________
b).- No: ____________ Por qu? ___________________________________________
I.- Aspectos generales relacionados con el problema.
1.- Cul es el problema que les preocupa a los padres en la actualidad?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2.- Cmo ha afectado este problema a la situacin familiar? (Ha cohesionado a los
miembros de la familia o los ha disgregado, etc.). ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

3.- Qu piensan acerca del futuro (Cules son sus expectativas? y Cules son los
aspectos que consideran de mayor importancia para su desarrollo como ser humano?

a).- Autosuficiencia (en el cuidado de su persona): _______________________________

________________________________________________________________________

b).- Habilidad de comunicacin (lenguaje): ______________________________________

________________________________________________________________________

c).- Desarrollo de habilidades acadmicas: _____________________________________

________________________________________________________________________

d).- Desarrollo de habilidades laborales: _______________________________________

________________________________________________________________________

e).- Aspecto financiero (Independencia econmica): ______________________________

________________________________________________________________________

4.- Existen restricciones particulares con respecto a la alimentacin, o las actividades que
puede realizar? (El mdico alguna vez le ha prohibido ingerir algn alimento, o se ha
observado que alguna actividad le produce efectos negativos, etc.).

a).- No: ___________

b).- S: ___________ Especifique: ___________________________________________
_____________________________________________________________________
VII.- Comentarios finales del entrevistador.

1.- Cmo se enteraron de la existencia de la Institucin (o profesional) a la que acuden?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2.- Quines asistieron a la entrevista?

a).- Madre: _________ Cul fue su actitud hacia el entrevistador? _________________
_____________________________________________________________________

b).- Padre: _________ Cul fue su actitud hacia el entrevistador? __________________

________________________________________________________________________

c).- Otros: _________ Especifique: __________________________________________

Cul fue su actitud hacia el entrevistador? _____________________________________

3.- Estuvo el nio presente durante la entrevista?

a).- No: _______________ Causa: ___________________________________________
b).- S: _______________ Cul fue su actitud? _______________________________

4.- Impresin de la relacin de los padres con el adolescente.

a).- Madre: ______________________________________________________________
b).- Padre: _______________________________________________________________
c).- Otros. _______________________________________________________________

VIII.- CONCLUSIONES.

1.- De acuerdo con los resultados de la entrevista se decidi:

a).- Evaluar al nio: ________________ Fechas: _______________________________
b).- Canalizar al nio. ______________ Institucin: _____________________________
c).- Otros: _______________________ Especifique: ___________________________
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