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Seo Aprendendo Rev Med (So Paulo). 2008 out.-dez.;87(4):245-50.

Sndrome metablica: diagnstico e tratamento

Metabolic syndrome: diagnosis and treatment

Daniele Q. Fucciolo Penalva1

Penalva DQF. Sndrome metablica: diagnstico e tratamento. Rev Med (So Paulo). 2008
out.-dez.;87(4):245-50.

RESUMO: A sndrome metablica denida com um grupo de fatores de risco que direta-
mente contribuem para o desenvolvimento de doena cardiovascular e/ou diabetes do tipo
2. A obesidade abdominal e a resistncia insulina parecem ter um papel fundamental na
gnese desta sndrome. Seu tratamento deve ter como objetivo estimular mudanas no estilo
de vida, que promovam a perda de peso.

DESCRITORES: Obesidade. Doenas cardiovasculares. Diabetes Mellitus. Hipertenso.


Resistncia insulina.

INTRODUO sabe-se que a obesidade abdominal e a resistncia


insulina parecem ter um papel fundamental na gnese
desta sndrome1.

A
Sndrome Metablica (SM) tem sido alvo Existem muitas denies para a Sndrome
de muitos estudos nos ltimos anos. Metablica (SM): NCEP/ATP III1; IDF2, OMS3 e ou-
Ela pode ser denida como um grupo tras, porm a denio da NCEP/ATP III a mais
de fatores de risco interrelacionados, de origem amplamente usada, tanto na prtica clnica como em
metablica, que diretamente contribuem para o de- estudos epidemiolgicos. Trata-se de um guideline
senvolvimento de doena cardiovascular (DCV) e/ou com foco no risco cardiovascular, que no usa como
diabetes do tipo 2. So considerados como fatores critrio obrigatrio a evidncia de anormalidades na
de risco metablicos: dislipidemia aterognica (hiper- insulina ou na glicemia. Apesar de este guideline
trigliceridemia, nveis elevados de apolipoprotena considerar a doena cardiovascular como desfecho
B, partculas de LDL-colesterol pequenas e densas primrio da SM, muitos dos portadores desta sn-
e nveis baixos de HDL-colesterol), hipertenso ar- drome apresentam resistncia insulina, o que lhes
terial, hiperglicemia e um estado pr-inamatrio e confere um risco aumentado para o desenvolvimento
pr-trombtico1. do diabetes do tipo 2.
Ainda no se estabeleceu uma causa nica ou Os critrios da NCEP/ATP III encontram-se
mltiplas causas para o desenvolvimento da SM, mas na Tabela 1.

1.
Residncia em Endocrinologia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Douto-
rado pelo Departamento de Clnica Mdica em 2007.
Endereo para correspondncia: Daniele Q. F. Penalva. Hospital Universitrio da USP. Av. Lineu Prestes, 2565 - 4
andar. CEP: 05508-000. So Paulo, SP. E-mail: daniele.penalva@hu.usp.br

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Penalva DQF. Sndrome metablica: diagnstico e tratamento.

TABELA 1. Critrios da NCEP/ATP III

Parmetro Nmero de alteraes 3 de:


Glicose t 100 mg/dL ou em tratamento para hiperglicemia
Homens: < 40 mg/dL ou em tratamento para HDL baixo
HDL-colesterol
Mulheres: < 50 mg/dL ou em tratamento para HDL baixo
Triglicrides t 150 mg/dL ou em tratamento para triglicrides elevados
Obesidade Cintura t 102 cm para homens ou t 88 cm para mulheres
Hipertenso t 130 x 85 mmHg ou em tratamento medicamentoso para HAS

A sndrome metablica no Brasil versal com o objetivo de determinar a prevalncia,


caractersticas e preditores da sndrome metablica
Em 2007, Salaroli et al.4 realizaram um estudo em 73 mulheres com a sndrome dos ovrios polics-
transversal em Vitria-ES, com 1.663 indivduos com ticos. A prevalncia da sndrome metablica foi de
idades de 25 a 64 anos e mostraram que a prevaln- 38,4%, estando ausente nas mulheres com ndice de
cia da SM, de acordo com os critrios da NCEP/ATP massa corporal normal (n = 18) e presente em 23,8%
III, de quase 30% para a populao geral, sendo das com sobrepeso (n = 17), 62,9% das obesas (n =
maior com o avanar da idade: 15,5% na faixa entre 28) e 85,5% das obesas mrbidas (n = 7). Quando
25 e 34 anos e 48,3% na faixa entre 55 e 64 anos. comparadas, as mulheres com sndrome metablica
Tambm em 2007, foi publicado um estudo apresentaram uma idade mais avanada (27,3 5,3
transversal de Marquezine et al.5, com 1.561 indiv- vs. 24,2 4,6 anos; p = 0,031) e um ndice de massa
duos de uma rea urbana, que mostrou uma preva- corporal maior (36,3 7,7 vs. 26,9 5,4; p < 0,001)
lncia de SM de 25,4% nesta populao estudada, que as mulheres sem a sndrome.
sendo cada vez maior com o avanar da idade,
especialmente em mulheres, e com a piora do nvel A sndrome metablica no mundo
scio-econmico.
Nakazone et al.6, em 2007, realizaram um estu- Em 2002, Ford et al.8 publicaram os resultados
do para analisar o perl bioqumico e caracterizar SM de um estudo transversal que tinha como objetivo
a partir de critrios propostos por NCEP/ATPIII e IDF, determinar a prevalncia da SM nos Estados Unidos
com o intuito de vericar a predisposio para doena de acordo com os critrios da ATP III. Foram analisa-
cardiovascular em 340 indivduos (200 pacientes e dos 8814 indivduos com 20 anos de idade ou mais.
140 controles). A prevalncia de SM no grupo de pa- A prevalncia de SM foi de 21,8% (sem ajuste para
cientes foi de 35,5%, segundo os critrios na NCEP/ idade) e 23,7% (ajustada para idade), sendo mais
ATP III, e de 46%, segundo os critrios da IDF. alta em pessoas mais velhas (43,5% em indivduos
Marcondes et al.7 realizaram um estudo trans- com idades entre 60 e 69 anos).

GRFICO 1. Prevalncia de SM nos Estados Unidos, segundo faixa etria

Adaptado de: Jama. 2002;287:356-9.

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Um estudo publicado em 2003 de Park et al.9 contribuindo para uma alta prevalncia de diabetes e
demonstrou que a SM estava presente em mais de de doena cardiovascular prematura. A resistncia
20% da populao adulta americana e que variava insulina nos msculos predispe intolerncia glicose,
signicativamente de acordo com a etnia: 13,9% em que pode ser exacerbada pela gliconeognese hep-
homens negros e 27,2% em mulheres de origem tica, devido resistncia insulina no fgado.
hispnica. A prevalncia da SM aumenta com o avanar da
Em 2003, Miccoli et al.10 realizaram um es- idade, alcanando o pico na sexta dcada de vida para
tudo transversal com 2.100 indivduos na regio homens e na oitava dcada de vida para mulheres.
de Lucca, na Itlia, que mostrou uma prevalncia A prevalncia tambm maior em pessoas de baixa
de SM na populao geral de 18% em mulheres e renda (principalmente em mulheres), em tabagistas e
15% em homens, segundo os critrios da ATP III. em homens sedentrios9.
Alm disso, notaram que, em pessoas mais velhas,
a prevalncia era maior (25% em indivduos com A sndrome metablica como fator de risco car-
mais de 70 anos). diovascular
Hu et al.11, em 2004, publicaram um estudo que ava-
liou 11 coortes europias, totalizando 6156 homens A SM aumenta o risco de desenvolvimento de
e 5356 mulheres, no-diabticos, com idades entre doenas cardio-vasculares, provavelmente devido
30 e 89 anos, com cerca de 8 anos de seguimento. resistncia insulina e no tanto obesidade. Meigs
Segundo os critrios modicados da OMS utilizados, et al.14 demonstraram esta associao em um estu-
a prevalncia de SM entre os europeus de 15% do longitudinal com 2902 indivduos, divididos em 3
(15,7% em homens e 14,2% em mulheres). grupos: peso normal (IMC < 25 Kg/m2), sobrepeso
(IMC entre 25 e 29,9 Kg/m2) e obesidade (IMC > 30
Fatores de risco para o desenvolvimento da Kg/m2). Entre os indivduos de peso normal, 7% eram
sndrome metablica portadores da SM, e o risco relativo para DCV foi de
3,01 (IC 95%, 1,68-5,41). Entre os obesos, 37% no
O excesso de peso o principal fator de risco preenchiam critrios para SM e o risco relativo para
para o desenvolvimento da SM. O estudo NHANES DCV foi de 2,13 (IC 95%, 1,43-3,18).
III9 mostrou que de acordo com os critrios da ATP Uma meta-anlise publicada em 2006 mostrou a
III, teriam sndrome metablica: evidncia de que a SM aumenta o risco de DCV, sobre-
x 4,6% dos homens com IMC normal; tudo em mulheres. O risco relativo (RR) para eventos
x 22,4% dos homens com sobrepeso; cardio-vasculares e bito em pessoas com SM foi de
x 59,6% dos homens obesos; 1,78 (IC 95%, 1,58-2,00). Mesmo ajustando-se para os
x 6,2% da mulheres com IMC normal; tradicionais fatores de risco cardiovasculares, a asso-
x 28,1% das mulheres com sobrepeso; ciao permanece (RR 1,54, IC 95%, 1,32-1,79)15.
x 50,0% das mulheres obesas. Uma outra meta-anlise, publicada em 2005,
mostrou que, quando se utilizam as denies da
A obesidade contribui para a hipertenso, NCEP para SM, o risco relativo para DCV de 1,65
nveis elevados de colesterol total, baixos nveis de (IC 95%, 1,38-1,99) e, quando a denio de SM
HDL-colesterol e hiperglicemia, que por si prprios feita pelos critrios da OMS, o risco relativo para DCV
esto associados a um risco elevado de doena car- ca em torno de 1,93 (IC 95%, 1,39-2,67)16.
diovascular. A obesidade abdominal se correlaciona Recentemente, demonstrou-se que a elevao
com fatores de risco metablicos, pois o excesso de da protena C reativa (preditor de eventos cardiovas-
tecido adiposo libera produtos que aparentemente culares)17, bem como do fator inibidor da ativao do
exacerbam este risco. O Insulin Resistance Athe- plasminognio (PAI-1) e do brinognio18, que carac-
rosclerosis Study (IRAS)12 mostrou que o melhor terizam um estado pr-inamatrio e pr-trombtico,
preditor para SM seria a circunferncia abdominal est associada resistncia insulina.
elevada. Em homens, com a circunferncia abdomi-
nal > 102 cm, a incidncia de SM em 5 anos poderia A sndrome metablica como fator de risco para
chegar a 46%. diabetes
Um outro fator de risco para a SM a resis-
tncia insulina, que geralmente acompanha a O diabetes mellitus uma doena complexa
obesidade13. Porm, em algumas populaes, como causada por fatores genticos e ambientais. Muitos
os sul-asiticos, por exemplo, existe um componen- pacientes diabticos apresentam resistncia insulina
te gentico que pode levar resistncia insulina e SM antes mesmo do diagnstico de diabetes, o que
mesmo em pessoas com peso normal ou sobrepeso, foi comprovado por vrios estudos, que demonstraram

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a forte associao entre a SM e o risco de desenvol- calrico total dirio), protenas (10-35% do valor cal-
vimento de diabetes. rico dirio total) e gorduras (20-35% do valor calrico
O estudo de Meigs14 de 2006 demonstrou dirio total), dando-se preferncia s gorduras mono
que, em indivduos com peso normal, 7% eram por- e poliinsaturadas. Alm disso, deve haver um controle
tadores da SM e o risco relativo para diabetes foi de da ingesto de sdio, que tem signicante impacto
3,97 (IC 95%, 1,35-11,6). Entre os obesos, 37% no no controle da presso arterial20.
preenchiam critrios para SM e o risco relativo para Em relao aos exerccios fsicos, o recomen-
diabetes foi de 10,3 (IC 95%, 5,44-19,5). dado praticar pelo menos 30 minutos de atividade
A meta-anlise publicada por Ford16 em 2005 aerbica de moderada intensidade, diariamente.
mostrou que o risco relativo para diabetes era de 2,99 Mesmo que o exerccio fsico no promova uma perda
(IC 95%, 1,96-4,57), quando a denio de SM era de peso signicativa, existem evidncias de que haja
feita pelos critrios da NCEP. reduo do tecido adiposo visceral. A atividade aer-
O estudo Framingham Offpring19 utilizou os bica melhora a homeostase da glicose, promovendo
critrios da NCEP modicados para denir SM e o transporte de glicose e a ao da insulina na mus-
determinar a prevalncia de diabetes em uma coorte culatura em exerccio. Alm disso, melhora o perl
de 3323 indivduos de meia-idade, com seguimento lipdico, aumentando os nveis de HDL-colesterol e
de 8 anos. O risco relativo para diabetes em homens diminuindo os triglicrides20.
foi de 6,92 (IC 95%, 4,47-10,81) e 6,90 (IC 95%, Alm do tratamento da obesidade, o tratamento
4,34-10,94) para mulheres. Alm disso, demonstrou medicamentoso dos componentes da SM deve ser
que o risco atribuvel na populao para diabetes considerado, quando no h melhora destes apesar
associado com a SM foi de 62% em homens e 47% das mudanas de estilo de vida, para que haja di-
em mulheres. minuio do risco de doena aterosclertica. At o
momento no existe nenhuma droga especca reco-
Tratamento mendada para tratamento da SM. As recomendaes
para o tratamento medicamentoso devem seguir os
A ATPIII recomenda que a obesidade seja o guidelines estabelecidos para cada fator de risco.
alvo principal do tratamento da SM20. A perda de peso O uso das estatinas no tratamento da dislipi-
melhora o perl lipdico, abaixa a presso arterial e a demia aterognica reduz o risco de eventos cardio-
glicemia, alm de melhorar a sensibilidade insulina, vasculares em pacientes com SM. Os bratos tam-
reduzindo o risco de doena aterosclertica. Este tra- bm melhoram o perl lipdico desses pacientes, com
tamento deve ser baseado em modicaes do estilo capacidade de reduzir a aterognese21. O mesmo
de vida: aumento da atividade fsica e modicao da vlido para o tratamento da hipertenso arterial e da
alimentao, evitando uma dieta aterognica. hiperglicemia.
A dieta recomendada para os portadores de A Tabela 2 sumariza a proposta da American
SM deve ser composta por carboidratos complexos Heart Association e do National Heart, Lung and
e integrais (representando entre 45 e 65 % do valor Blood Institute para o tratamento da SM22:

TABELA 2. Proposta da American Heart Association e do National Heart, Lung and Blood Institute para o tratamento da SM

Objetivos

Estilo de vida
Obesidade Abdominal
Ano 1: Reduzir o peso corporal em 7-10%
Depois, tentar alcanar o IMC < 25 Kg/m2
Sedentarismo
Mnimo de 30 de exerccio moderado/intenso, no min. 5x/semana
p gordura saturada, p gordura trans, p colesterol
Dieta aterognica
HAS Reduzir a presso arterial para < 140 x 90 mmHg
Glicemia de jejum alterada: p peso e n atividade fsica
Hiperglicemia
DM2: Manter HbA1C < 7%
Estado pr-trombtico AAS em baixas doses para pacientes de alto risco
Adaptado de: Circulation. 2005;112:2735.

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CONCLUSO Perguntas

A Sndrome Metablica uma entidade com- 1. Qual deste pacientes apresenta sndrome me-
plexa, sem ainda uma causa bem estabelecida. tablica?
Sua prevalncia aumenta com o excesso de peso,
principalmente com a obesidade abdominal, e est Resposta: O paciente do caso clnico 1 preenche 4
associada a um aumento de risco de doenas car- critrios para ser denido como portador de sndrome
diovasculares e de diabetes do tipo 2. Independen- metablica, de acordo com a denio da NCEP/ATP
III: circunferncia abdominal > 102 cm, HDL baixo (<
temente dos critrios utilizados para seu diagnstico,
40 mg/dL), triglicrides elevados (>150 mg/dL) e hiper-
de comum acordo que mudanas no estilo de vida, tenso arterial (> 130 x 85 mmHg). Embora o paciente
com o objetivo primrio de perda de peso, sejam do caso clnico 2 seja obeso, e a obesidade por si s
introduzidas. um fator de risco para doenas cardiovasculares, esse
paciente no preenche os critrios necessrios para ser
Casos clnicos para discusso denido como portador de sndrome metablica.

Caso Clnico 1 2. Quais so as orientaes que o paciente do caso


clnico 1 deve receber?
FCP, 39 anos, masculino. Procurou um cardiologista
pois, durante exames de rotina, apresentou nveis Resposta: Este paciente no est muito acima do
elevados de triglicrides. Refere ter boa sade, nega peso, mas como tem sndrome metablica e, por isso,
tabagismo e etilismo, mas sedentrio. apresenta um risco bastante elevado de desenvolver
Ao exame fsico, o que chama a ateno PA 142 x doenas cardiovasculares e/ou diabetes, deve ser
94 mmHg e a circunferncia abdominal de 104 cm. encorajado a mudar seu estilo de vida: adotar uma
Peso 83,6 Kg, Altura 1,78m, IMC 26,38. O restante alimentao mais saudvel e praticar atividades fsicas
aerbicas, como caminhar diariamente por pelo menos
do exame fsico no apresenta alteraes.
30 minutos.
Exames laboratoriais: Espera-se que com estas mudanas ele perca peso,
Glicemia 98 mg/dL, Colesterol total 173 mg/dL, HDL para manter seu ICM < 25 Kg/m2 e sua circunfern-
37 mg/dL, LDL 80 mg/dL, Triglicrides 270 mg/dL cia abdominal < 102 cm. Alm disso, espera-se que
melhore seus nveis pressricos e seu perl lipdico.
Caso Clnico 2 Caso no consiga melhorar estes parmetros s com
medidas no-farmacolgicas, o mdico deve considerar
um tratamento medicamentoso.
DGB, 45 anos, feminino. Procurou cardiologista para
fazer um check up. Sente-se muito gorda e est
preocupada com sua sade. Nega doenas. Refere 3. Quais so as orientaes que o paciente do caso
fazer caminhadas 2 vezes por semana, por cerca clnico 2 deve receber?
de 30 minutos. Fuma mao/dia h 20 anos. Nega
etilismo. Resposta: A paciente do caso clnico 2 deve perder
Ao exame fsico, apresentava PA 124 x 86 mmHg, peso, adotando hbitos de vida saudveis: melhorar
a qualidade da alimentao e aumentar a frequncia
peso 92,5Kg, Altura 1,63m, IMC 34,82, circunferncia
da atividade fsica que j pratica. Alm disso, deve ser
abdominal 99,8. fortemente encorajada a parar de fumar. Caso no
Exames laboratoriais: consiga melhorar a perda de peso s com medidas
Glicemia 95 mg/dL, Colesterol total 208 mg/dL, HDL no-farmacolgicas, o mdico deve considerar um
67 mg/dL, LDL 122 mg/dL, Triglicrides 93 mg/dL tratamento medicamentoso.

Penalva DQF. Metabolic syndrome: diagnosis and treatment. Rev Med (So Paulo). 2008
out.-dez.;87(4):245-50.

ABSTRACT: The metabolic syndrome is dened as a group of risk factors that contribute to
the development of cardiovascular disease and type 2 diabetes. Central obesity and insulin
resistance may play a role in the genesis of this syndrome. The main objective of the treatment
is to lose weight by promoting lifestyle changes.

KEYWORDS: Obesity. Cardiovascular diseases. Diabetes Mellitus. Hypertension. Insulin


resistance.

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