Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
organizao e
operacionalizao do
Sistema nico de Sade
1
FUNDAO OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Buss
Vice-Presidente de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Jos Rocha Carvalheiro
Coordenador da rea de Fomento e Infra-Estrutura
Win Degrave
Coordenadora do Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica
em Sade Pblica (PDTSP)
Mirna Teixeira
Diretor
Andr Malho
Vice-Diretora de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Isabel Brasil Pereira
Vice-Diretor de Desenvolvimento Institucional
Sergio Munck
2
Polticas de Sade:
organizao e
operacionalizao do
Sistema nico de Sade
Organizadoras
Gustavo Corra Matta
Ana Lcia de Moura Pontes
3
Projeto Grfico e Editorao Eletrnica
Marcelo Paixo
Capa
Reviso
Reviso Tcnica
Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Biblioteca Emlia Bustamante
ISBN: 978-85-98768-23-6
CDD 362.10425
4
Autores
Ana Lcia Abraho
Enfermeira sanitarista, doutora em Sade Coletiva Sade pela Universi-
dade Estadual de Campinas (Unicamp), professora e pesquisadora da
Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense (UFF).
Arlinda B. Moreno
Psicloga, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professora e
pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fun-
dao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
5
EDUCAO E SADE
6
Orenzio Soler
Farmacutico, doutor em Cincias Socioambientais, profissional na-
cional em Assistncia Farmacutica da Organizao Pan-Americana
da Sade (Opas).
7
EDUCAO E SADE
8
Sumrio
Apresentao da Coleo 11
Apresentao do Livro 23
9
EDUCAO E SADE
10
Apresentao da Coleo
11
POLTICAS DE SADE
12
cimentos que extrapolam o campo da sade, e que precisam estar sistematiza-
dos na formao dos ACS, alm dos saberes especficos que perpassam a pr-
tica cotidiana da sua atuao. Independentemente da realidade local em que o
ACS se encontra, estes eixos so estruturantes para o desenvolvimento de um
trabalho com qualidade no campo da sade.
A produo de material didtico no est descolada desta complexidade.
Porm, o material produzido para apoiar a capacitao dos ACS, que se desen-
volveu predominantemente em servio, vem-se caracterizando predominante-
mente por centrar-se no desempenho das atividades e atribuies especficas
desses trabalhadores. Este tipo de material, embora tenha uma aplicao
justificada em algumas circunstncias especficas de qualificao, pode, por ou-
tro lado, reforar a simplificao do trabalho do ACS e reduzi-lo sua dimenso
operacional, no contemplando, de forma satisfatria, a abrangncia requerida
por uma formao tcnica congruente com a complexidade congruente com a
complexidade inerente s diversas etapas do trabalho em sade.
O nvel tcnico, em nossa perspectiva, introduz a oportunidade de elabo-
rao de um projeto poltico pedaggico que fundamente o saber sobre o traba-
lho e recupere as bases tcnicas que o estruturam e o qualificam, constituindo-
se na possibilidade de domnio pelo trabalhador do conhecimento cientfico
construdo pela humanidade. Este conhecimento permite ao sujeito a apropria-
o dos fundamentos tericos e tcnicos do seu trabalho, ampliando-lhe a com-
preenso do processo em que se insere.
A partir da atuao das ETSUS na formao tcnica dos agentes comu-
nitrios, estas escolas iniciaram a produo de material didtico dirigido para
tal formao. A diretriz que prevaleceu foi que este material deveria ser sens-
vel realidade local em que se desenvolve o trabalho e a formao do ACS, em
ateno s diferenas regionais. Entretanto, de se considerar que tais dife-
renas expressam tambm desigualdades socialmente produzidas e que se ater
a elas pode implicar a sua reproduo. Alm disso, mesmo se considerando que
h contextos e prticas culturais particulares, partimos do princpio que h co-
nhecimentos que constituem uma base comum para a produo da sade, e,
portanto, para o trabalho e a formao do ACS.
Neste cenrio, coloca-se a pertinncia e a necessidade da presente pro-
posta. Primeiro, por objetivar constituir um referencial bibliogrfico sistemati-
zado e tematizado a partir de um projeto formativo norteado por diretrizes
13
POLTICAS DE SADE
14
suas condies de produo e de disputa est no cerne da compreenso e
da construo do trabalho e da formao do ACS, tanto quanto o conheci-
mento mais imediatamente associvel prtica desse trabalhador.
Note-se tambm que a compreenso de material didtico, construda no
mbito dessa coleo, no se confunde com aquela que concebe este tipo de
texto unicamente como instrumento in loco do processo ensino-aprendizagem.
Ao contrrio, compreende o processo ensino-aprendizagem de forma ampliada,
abrangendo a formao do docente e a concepo do docente como um inves-
tigador. Destarte, nosso material didtico formata-se como textos de refern-
cia que articulam ensino e pesquisa como dimenses indissociveis da educao
profissional, podendo constituir-se em uma biblioteca de consulta.
Est tambm presente em nossa concepo de material didtico a ne-
cessidade de considerar e colocar em confronto a realidade cotidiana dos
servios e o conhecimento socialmente acumulado como ponto de partida da
formao da classe trabalhadora. Entendemos esse confronto entre os signifi-
cados como uma dinmica profcua, na medida em que os contextos diferencia-
dos, quando em interao, estabelecem uma relao no apenas de justaposi-
o ou de indiferena, mas, sobretudo, de interao e conflito. Nesta relao
pode-se estabelecer o dilogo, havendo tantas significaes possveis quantos
os projetos histrico-sociais em disputa.
Neste sentido, a construo do material didtico de apoio aos docentes
atuantes na formao dos agentes comunitrios de sade orienta-se pela idia
de dilogo como condio de linguagem, dilogo entendido aqui como a inexorvel
inscrio de sujeitos e discursos na histria para que se produza sentido,
conhecimento, saber. Logo, o dilogo, na perspectiva aqui adotada, constitutivo
da prpria linguagem e do conhecimento.
No entanto, esta condio de linguagem chamada por ns aqui de dilo-
go se realiza e se manifesta historicamente nas mais diferentes formas, inclu-
sive naquela que busca negar sua prpria existncia: ou seja, aquela que tenta
reprimir, na superfcie do texto, o carter histrico e social dos conceitos. O
resultado disto, no mbito do material didtico, a idia de que o conhecimento
ali apresentado e construdo se confunde com o real.
A presente coleo almeja alcanar o horizonte oposto, buscando incor-
porar a noo de livro didtico como um processo e um texto em que mltiplas
vozes esto representadas e, algumas vezes, em conflito. Alm da prpria for-
15
POLTICAS DE SADE
16
Equipe do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico
de ACS: melhoria da qualidade na ateno bsica
Coordenao do Projeto:
Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini
Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade EPSJV/Fiocruz
Equipe de pesquisa:
17
POLTICAS DE SADE
18
Solange Melo de Liz
Agente Comunitrio de Sade SMS Blumenau SC
Stella Maris Duarte
Enfermeira Gerente PSF/UAS SMS Blumenau SC
Susana Maria Polidrio dos Santos
Pedagoga EFOS SC
Tereza Miranda Rodrigues
Enfermeira Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS CFRH Curitiba PR
19
POLTICAS DE SADE
20
Participantes da oficina em Rio Branco AC:
21
POLTICAS DE SADE
1
Os crditos institucionais referem-se situao dos colaboradores poca da realizao das
oficinas.
22
Apresentao do Livro
23
POLTICAS DE SADE
24
O texto Configurao Institucional e o papel dos gestores no Sistema
nico de Sade, de Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana
Wargas de Faria Baptista, tem o objetivo de apresentar o papel dos gestores
no SUS a partir da anlise legal e poltica das instncias de pactuao e gesto
nas trs esferas de governo. Ao tomar como ponto de partida o federalismo
poltico brasileiro e a descentralizao da sade no SUS, o artigo aborda as
funes e as contradies do processo poltico de gesto da sade defendida
pela Reforma Sanitria brasileira e a agenda neoliberal em voga nos anos 90.
Dessa forma, as autoras expem de forma clara e didtica os avanos e desa-
fios da complexa gesto poltica e administrativa do sistema de sade brasilei-
ro e suas relaes com o cenrio poltico nacional.
Tomando o planejamento como uma forma de o homem atuar em socie-
dade buscando a soluo de problemas coletivos, o texto Notas sobre o pla-
nejamento em sade, de Ana Lcia Abraho, apresenta as principais teorias e
modelos de interveno que influenciam o planejamento em sade. Enfocando
os desafios da gesto na Estratgia Sade da Famlia e o papel de cada traba-
lhador, em especial o agente comunitrio de sade (ACS), o artigo mostra a
importncia da identificao e formulao de aes que busquem atender s
demandas da populao de forma estratgica e democrtica. A autora ressalta
o papel fundamental do planejamento, em especial do planejamento estratgico
situacional, na busca permanente de dispositivos que ampliem a participao e a
transformao das prticas de sade nas equipes de sade da famlia.
No texto O financiamento da sade no Brasil, de Carlos Gonalves
Serra e Paulo Henrique Rodrigues, considerando o destaque dado s ques-
tes financeiras na explicao dos problemas do sistema de sade brasilei-
ro, os autores fazem uma anlise histrica do financiamento da sade no
Brasil desde o incio do sculo XX, acenando principalmente para a relao
dessa questo com aos fatos sociais, econmicos e polticos ocorridos no
pas. Dessa forma, correlacionam o contexto poltico-econmico com a con-
formao do modelo de financiamento das polticas de sade implementadas
em cada perodo, com destaque para o perodo da construo do SUS. A
partir dessa contextualizao, os autores fazem uma anlise crtica das
normas legais do SUS, das normas operacionais (Noas e Nobs), do financi-
amento de procedimentos de alta complexidade e das fontes de financia-
mento do SUS.
25
POLTICAS DE SADE
26
uma prtica social que auxilia a nortear as prticas de sade e a gesto na
tomada de deciso. So discutidos alguns desenhos e abordagens da avaliao
em sade, com destaque para a avaliao participativa. A questo da
institucionalizao da avaliao na ateno bsica outro ponto de destaque,
sendo que as autoras procuram discutir as possibilidades de pactuao de crit-
rios e padres nesse processo.
Este livro contribui para uma formao crtica e abrangente dos ACS no
Brasil, convidando cada docente, cada trabalhador, a levar para a sua realidade
regional, comunitria, os temas aqui abordados. O convite se desdobra em uma
investigao permanente sobre a organizao e operacionalizao do SUS em
cada estado, em cada municpio, atualizando e reformulando incessantemente
os artigos deste livro e da poltica como processo e participao.
27
POLTICAS DE SADE
28
Histria das Polticas de Sade no Brasil:
a trajetria do direito sade
Introduo
1
Sobre direito e cidadania, ver Reis, texto Cultura de direitos e Estado: os caminhos (in)certos
da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
29
POLTICAS DE SADE
30
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
31
POLTICAS DE SADE
32
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
2
Durante os sculos XVIII e XIX, os cientistas europeus buscavam explicaes para os quadros
de morbidade que acometiam a populao. As pesquisas acerca das doenas baseavam-se na
observao da morbidade com registro contnuo dos quadros de adoecimento e morte (evolu-
o da doena e acompanhamento dos casos) e na busca de causualidade e formas de trans-
misso das doenas (Costa, 1985). Uma referncia interessante o livro de Snow (1967)
publicado em 1849 no qual o autor demonstra o raciocnio e a conduta de investigao de um
cientista para compreender a forma de transmisso do clera. No Brasil, a pesquisa
epidemiolgica (o estudo das doenas) tem incio de forma mais sistemtica no sculo XX,
sendo seu principal executor Oswaldo Cruz (mdico, especialista em microbiologia, formado
pelo Instituto Pasteur na Frana).
33
POLTICAS DE SADE
3
interessante como ainda existe no imaginrio social do povo brasileiro o temor em relao
s vacinas e a desconfiana acerca das intenes dos governantes quando instituem uma nova
vacina no calendrio oficial, como ocorreu nos anos 90 no caso da vacina contra a gripe para os
idosos.
34
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
35
POLTICAS DE SADE
4
O governo Vargas tem incio no cerne de uma crise mundial, efeito da quebra da bolsa de Nova
Iorque em 1929, e a partir de uma revoluo poltica interna, Revoluo de 1930, que encerra
a Repblica Velha (1889-1930).
36
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
37
POLTICAS DE SADE
fissionais tivessem mais privilgios que outras. As categorias com maior poder
econmico, como os industriais, os bancrios, tinham maior disponibilidade de
verbas, e por isso podiam oferecer a seus contribuintes um leque maior de
benefcios. No que diz respeito sade, tal fato significava um padro melhor
de assistncia mdica e hospitalar, diferenciado por categoria e mantenedor da
desigualdade social mesmo entre os trabalhadores.
Quem no se inseria na medicina previdenciria estava tambm
excludo do direito assistncia sade prestada pelos institutos e
contava com alguns servios ofertados pelo Mesp em reas estratgias
(sade mental, tuberculose, hansenase e outros), alm da caridade e
do assistencialismo dos hospitais e de profissionais de sade. O Mesp
promovia tambm as aes de sade pblica, cuidando do controle e
preveno das doenas transmissveis.
5
A guerra possibilitou um grande quantitativo de experimentos com humanos utilizados como
cobaias nos campos de concentrao e nos hospitais militares e, conseqentemente, um maior
conhecimento acerca das drogas, tcnicas mdicas e seus efeitos no homem.
38
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
6
Como exemplos, podemos citar os betabloqueadores, para a preveno das dores cardacas;
os medicamentos contra lcera e Parkinson; a quimioterapia do cncer, os antidepressivos.
7
Fenmeno que se consolidar especialmente nos pases desenvolvidos, em trs dcadas (de
1950 para 1980), e que ser denominado transio demogrfica para explicar a mudana no
perfil populacional, com pessoas mais idosas e maior controle da natalidade e transio
epidemiolgica para explicar a mudana no perfil das doenas, com uma diminuio das
doenas infecciosas e parasitrias e o aumento das doenas degenerativas, crnicas e tpicas
da modernidade. Nos pases em desenvolvimento (ou perifricos), h uma grande variedade de
situaes com transies mais ou menos avanadas, convivendo novas e antigas doenas.
39
POLTICAS DE SADE
compreenso das relaes entre sade e doena e sua importncia para a trans-
formao social e poltica do pas (Lima, Fonseca & Hochman, 2005).
Foram acontecimentos importantes deste perodo e que marcaram a tra-
jetria da poltica de sade: a criao do Ministrio da Sade em 1953, atribu-
indo um papel poltico especfico para a sade no contexto do Estado brasileiro;
e a reorganizao dos servios nacionais de controle das endemias rurais no
Departamento Nacional de Endemias Rurais (Deneru) em 1956, possibilitando
o incremento nas aes e nos programas de sade voltados para o combate s
doenas endmicas na rea rural.
Na prtica, os anos do desenvolvimentismo mantiveram a lgica de orga-
nizao do modelo poltico em vigor para a sade, com as aes e servios de
sade pblica de um lado e o sistema previdencirio de outro, com polticas
isoladas de sade que atendiam a diferentes objetivos. Uma poltica de sade
pblica universal e com nfase na preveno das doenas transmissveis, e uma
poltica de sade previdenciria, restrita aos contribuintes da previdncia e seus
dependentes, com nfase na assistncia curativa. O direito sade integral
ainda no era um direito do cidado brasileiro.
Mas o desenvolvimentismo gerou riqueza e mobilizou recursos, o que
levou a mudanas concretas nas cidades e novas demandas para o sistema
previdencirio e para a sade pblica. A partir de ento, as polticas de sade
configuram-se em um importante instrumento do Estado, no mais apenas pelo
controle a ser exercido no espao de circulao dos produtos e do trabalhador,
mas principalmente pelo quantitativo de recursos que passou a mobilizar pos-
tos de trabalho, indstrias (de medicamentos, de equipamentos), ensino profis-
sional, hospitais, ambulatrios e tantos outros. Estava constituda a base para
a expanso do sistema de sade e para a consolidao de um complexo produ-
tivo, como veremos no tpico a seguir.
40
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
8
A tecnocracia expressa uma forma de atuar do burocrata que se utiliza do argumento tcnico
no processo de construo de estratgias de ao do Estado. O tecnocrata, assim como o
tcnico, parte da competncia e tem em vista a eficincia. No um especialista, mas um
perito em idias gerais, e com isso acumula um conhecimento global das variveis de ao.
ele quem coordena e reelabora o processo decisrio, com o argumento da legitimidade e
neutralidade da cincia. Outras interpretaes sobre esse conceito so apresentadas no
Dicionrio de Poltica organizado por Bobbio, Matteuci e Pasquino (1995).
41
POLTICAS DE SADE
a situao alarmante vivida pelo pas. Apenas para citar alguns dados: a espe-
rana de vida ao nascer na dcada de 1970 era de 52,7 anos, a taxa de morta-
lidade infantil era de 87,9 bebs para 1.000 nascidos-vivos, e as doenas infec-
ciosas e parasitrias constituam uma das principais causas de bito. A transi-
o demogrfica e epidemiolgica ocorrida nos pases desenvolvidos ainda esta-
va longe de ser alcanada na realidade brasileira, mesmo em face de todo de-
senvolvimento econmico obtido pelo pas desde os anos 50 at o milagre econ-
mico do perodo 1968-1974. A principal razo para o quadro de estagnao
social foi o total descaso dos governantes com relao s polticas pblicas
comprometidas com o desenvolvimento social. Durante todo o regime militar
autoritrio, o investimento na rea de sade pblica foi precrio, doenas antes
erradicadas voltaram, doenas controladas apareceram em surtos epidmicos,
o saneamento e as polticas de habitao populares foram desprezados, au-
mentou a pobreza e, principalmente, a desigualdade social.
A partir de meados da dcada de 1970, finalizado o milagre econmico
e em um cenrio de crise poltica, institucional e econmica iminente do gover-
no militar comeam a se definir novas estratgias para a garantia de manuten-
o do governo, dentre elas a definio do II Plano Nacional de Desenvolvimen-
to (II PND) e a poltica de abertura do governo.
O II PND significou a composio de uma poltica de desenvolvimento
que tinha como meta bsica a formulao de estratgias de desenvolvimento
social, buscando a integrao e a interdependncia das polticas estatais um
avano na poltica de Estado, pois selava o compromisso de conjugao da po-
ltica econmica e social. O processo de abertura, em outra medida, possibilitou
a expanso e expresso gradativa dos movimentos sociais, at ento, sob forte
represso e sem espao para vocalizar as demandas.
Para a sade, esse contexto significou a possibilidade de fortalecimento do
movimento sanitrio, que estabelecia sua base de apoio em instituies acad-
micas com forte respaldo terico Universidade de So Paulo (USP), Universida-
de Estadual de Campinas (Unicamp), Instituto de Medicina Social da Universida-
de do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), dentre outras. A
intelectualidade pertencente ao setor sade divulgava estudos sobre as condies
sociais e de sade com crticas contundentes conduo poltica do Estado brasi-
leiro e reinvidicava mudanas efetivas na assistncia sade no Brasil.
42
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
43
POLTICAS DE SADE
44
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
45
POLTICAS DE SADE
46
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
9
Unificado nas aes propostas pelo Ministrio da Sade, secretarias de sade e pelo Inamps.
Regionalizado, compondo a organizao de um sistema em que municpios se comunicam e
planejam juntos a assistncia sade. Hierarquizado por nvel de ateno, do mais simples ao
mais complexo.
47
POLTICAS DE SADE
48
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
49
POLTICAS DE SADE
Este relatrio, com todas as afirmaes nele contidas, serviu como ins-
trumento de presso poltica no contexto da Nova Repblica. E mais: serviu de
referncia na discusso da Assemblia Nacional Constituinte em 1987/88,10
sendo reconhecido como um documento de expresso social.
As propostas da VIII CNS no foram concretizadas de imediato. Aps a
conferncia, por iniciativa do MPAS/Inamps, foi constitudo o Sistema Unifica-
do e Descentralizado de Sade (Suds), que se apresentou como estratgia-
ponte na construo do SUS.
O Suds surgiu como uma proposta poltica formulada no interior da buro-
cracia do Inamps, contando com o apoio dos ministros da Previdncia, da Sade
e da Educao, que assinaram juntos a exposio de motivos para a criao do
Suds, em julho de 1987. O Suds avanou na poltica de descentralizao da
sade e, principalmente, na descentralizao do oramento, permitindo uma
maior autonomia dos estados na programao das atividades no setor; deu
prosseguimento s estratgias de hierarquizao, regionalizao e universalizao
da rede de sade e retirou do Inamps a soma de poder que ele centralizava.
Mas o Suds tambm foi motivo de controvrsias entre os dirigentes e
reformistas dos ministrios da Sade e da Previdncia. Enquanto os reformis-
tas do Ministrio da Sade pressionavam por uma poltica de unificao imedi-
ata da sade com a incorporao do Inamps, os reformistas do MPAS resistiam
na passagem do rgo e definiam estratgias mais graduais para a unificao,
fortalecendo especialmente os estados (Faria, 1997).
Ao mesmo tempo em que o Suds era implementado, ocorria a discusso
da Assemblia Nacional Constituinte de 1987/88. Nela, o relatrio da VIII CNS
foi tomado como base para a discusso da reforma do setor sade, e o SUS foi
finalmente aprovado.
O debate constituinte foi acirrado e revelou resistncias por parte dos
prestadores de servio privado do setor sade e da medicina autnoma, alm
de conflitos de interesses entre os reformistas atrelados ao Ministrio da Sa-
de e os reformistas da previdncia social. As disputas de interesse no foram
suficientes para barrar a aprovao do SUS e seus princpios, mas impediram a
definio de algumas polticas importantes para o processo de implementao
10
Este frum reuniu parlamentares na definio de uma nova Carta Constitucional para o
Brasil. A nova carta surgia no contexto poltico da redemocratizao e tinha a inteno expl-
cita de afirmar o compromisso com polticas mais justas e igualitrias. A Constituio foi
aprovada em 5 de outubro de 1988 e ganhou a denominao de Constituio Cidad.
50
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
11
Sobre seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Senna, texto Seguridade social brasileira:
dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
51
POLTICAS DE SADE
52
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
como uma proposta para a integrao dessas aes com o argumento de que
tanto as aes individuais quanto as coletivas eram necessrias e imprescind-
veis para a garantia da sade da populao. Estava posta a a questo da
unicidade do sistema (na composio de um novo Ministrio da Sade, reunin-
do suas antigas funes e as aes do Inamps) e da necessria articulao dos
diferentes nveis de governo (federal, estadual e municipal) e de ateno (pri-
mrio, secundrio e tercirio) para a organizao das polticas de sade. Com
esse princpio, o Estado compromete-se na garantia a todo e qualquer tipo de
ateno sade, do mais simples ao mais complexo (da vacina ao transplante).
PRINCPIO 3 DESCENTRALIZAO, COM DIREO NICA DO SISTEMA apresenta-
se no contexto da Reforma Sanitria brasileira com o propsito de promover
uma maior democratizao do processo decisrio na sade, j que at ento se
estabeleciam prticas centralizadoras de poder no mbito federal de governo.
A descentralizao vista como uma estratgia para o enfrentamento das de-
sigualdades regionais e sociais e prev a transferncia de poder decisrio do
governo federal para as instncias subnacionais de governo, considerando uma
redistribuio das responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre
os vrios nveis de governo (Unio, estados, municpios).
A descentralizao se apresentou como uma estratgia de democratiza-
o porque possibilitaria populao um maior controle e acompanhamento
das aes pblicas. Desse modo, a populao poderia interferir de forma mais
efetiva no processo de formulao da poltica. Por trs dessa concepo h uma
lgica de organizao do sistema de sade que tem como pressuposto que
quanto mais perto o gestor est dos problemas de uma comunidade, mais chance
tem de acertar na resoluo dos mesmos.
O princpio da descentralizao exige um novo formato na conduo e
organizao da poltica. Nesse sentido, apresentam-se as diretrizes do SUS
de regionalizao e hierarquizao dos servios, com a organizao de um
sistema de referncia e contra-referncia, incorporando os diversos nveis de
complexidade do sistema (primrio, secundrio, tercirio).
Regionalizar implica um melhor conhecimento, por parte de estados e
municpios, dos problemas sociais e de sade de suas localidades para que se
possa ento implementar uma poltica de sade condizente. Quem passa a
decidir as prioridades de cada regio o gestor, que leva em considerao as
caractersticas geogrficas, o fluxo da demanda, o perfil epidemiolgico, a ofer-
53
POLTICAS DE SADE
54
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
55
POLTICAS DE SADE
Trs meses aps a aprovao da lei 8.080, foi aprovada uma outra
(lei 8.142), complementar a esta, definindo algumas propostas vetadas na
lei original, especialmente no que diz respeito ao financiamento e partici-
pao popular. Contudo, ainda se mantm, nas leis reguladoras do SUS
(8.080 e 8.142), lacunas expressivas para a implementao efetiva da pol-
tica.
No processo de construo e operacionalizao do SUS nesses lti-
mos 14 anos (1990-2002) o que se v um constante processo de negocia-
o e reconstruo da proposta original. Milhares de portarias foram edita-
das pelo Ministrio da Sade, e novas leis foram aprovadas pelo Congresso
Nacional. Cada contexto poltico e de gesto de governo permitiu avanar
ou definir rumos mais consistentes para a reforma; s uma anlise mais
precisa de cada gesto pode dizer o que se alcanou.
Em uma anlise ampliada da poltica e de todas as estratgias
adotadas visando operacionalizao do SUS, possvel identificar alguns
desafios que se apresentam de forma constante, desafios que revelam as
heranas deixadas pelos anos de autoritarismo, centralizao decisria e
prtica clientelista no Brasil e que foram reproduzidas na burocracia
institucional da sade e nas prticas dos servios de sade, qui no imagi-
nrio social.
No princpio da descentralizao, esbarramos no primeiro grande de-
safio na operacionalizao da reforma. O Brasil um pas de grande
heterogeneidade: convivem estados ricos e pobres, municpios de grande e
tambm de pequena extenso territorial, tem secretrio de sade que vira
ministro e secretrio de sade que mal escreve o prprio nome, tem cidade
com mais de 1.000 unidades de sade e cidade sem mdico. Por trs da
disparidade entre regies e at mesmo entre municpios de um mesmo es-
tado est a trajetria de organizao poltica e dos interesses daqueles que
se mantiveram no poder.
A proposta de descentralizao, tal como apresentada no contexto
da reforma da sade, exige um enfrentamento das disparidades, pressupe
uma poltica de solidariedade e cooperao entre Unio, estados e munic-
pios, provoca a reviso de prticas institucionalizadas na forma de condu-
o da poltica, buscando maior transparncia no processo decisrio e o
compromisso com a poltica pblica, o que, em um cenrio de disputa por
56
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
poder, tem-se mostrado bastante difcil. No toa esse tem sido o princpio
mais discutido no processo de operacionalizao do SUS com normas pr-
prias buscando alavancar o processo. 12
O principal desafio construir uma poltica de descentralizao que for-
talea de fato os gestores estaduais e municipais mantendo o compromisso
destes na garantia do SUS, e a continuidade do governo federal como principal
regulador da poltica capaz de suprir eventuais fragilidades dos estados e muni-
cpios (especialmente com suporte tcnico e financeiro). A descentralizao
no uma poltica uniforme e que se ajuste como uma frma para todo o pas.
H que se definir estratgias diferenciadas de modo a fortalecer aqueles que
precisam de fora e manter os estmulos para aqueles que j garantem a cons-
truo da reforma.
Tambm o princpio da participao popular esbarra no cenrio de
heterogeneidade do pas e especialmente na imaturidade poltica dos diversos
segmentos sociais (prestadores, profissionais e usurios), que tm dificuldade
para se articularem como propositores e controladores da poltica, seja nos
conselhos ou nas conferncias de sade. A imaturidade poltica est diretamen-
te associada compreenso da noo de direito, o que tambm denuncia a
trajetria poltico-institucional do Estado brasileiro.
O processo de construo de nossa cidadania esbarrou em barreiras de
toda ordem no curso da histria: a segmentao dos direitos por classes soci-
ais, etnia e sexo; a valorizao do trabalhador (a cidadania regulada); o estmu-
lo ao corporativismo extremado na briga por interesses de cada categoria
(cooptao do trabalhador, populismo); os perodos de ditadura em momentos-
chave de transformao poltica e social (ditadura populista, ditadura militar); a
manuteno constante das elites no poder.
A cidadania se constituiu assim imagem e semelhana da forma de
funcionamento do Estado, baseada na garantia de um direito primordialmente
individual, revelando-se no dito popular farinha pouca, meu piro primeiro.
12
Como as Normas Operacionais Bsicas da Sade (Nobs) publicadas nos anos de 1991, 1992
(reedio da NOB 91 com pequenos acrscimos), 1993 e 1996, e as Normas Operacionais da
Assistncia Sade (Noas), publicadas em 2001 e 2002. As normas tm exercido, especial-
mente desde a edio de 1993, o papel de orientao do processo de descentralizao,
explicitando as competncias e responsabilidades de cada esfera de governo e estabelecendo
as condies necessrias para que estados e municpios possam assumir novas posies no
processo de implantao do SUS. Cada norma avanou na definio de regras para a implan-
tao do SUS sobrepondo propostas, mas no necessariamente anulando a poltica anterior.
57
POLTICAS DE SADE
58
HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
Referncias
13
Sobre o ajuste estrutural no Estado capitalista, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e
as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta
coleo (N. E.).
59
POLTICAS DE SADE
60
Princpios e Diretrizes do
Sistema nico de Sade
Introduo
61
POLTICAS DE SADE
62
PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE
63
POLTICAS DE SADE
64
PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE
1
Segundo a lei 8.080, de 1999, os objetivos do SUS so: I - a identificao e divulgao dos
fatores condicionantes e determinantes da sade; II - a formulao de poltica de sade
destinada a promover, nos campos econmico e social, a observncia do disposto no 1 do art.
2 desta lei; III - a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e
recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades
preventivas (Brasil, 1988: 66).
65
POLTICAS DE SADE
Princpios do SUS
66
PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE
Princpio da universalidade
67
POLTICAS DE SADE
2
Sobre a concepo de Estado de Bem-Estar Social, ver Monnerat e Senna, texto A seguridade
social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta
coleo (N. E.).
68
PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE
Princpio da eqidade
69
POLTICAS DE SADE
Princpio da integralidade
70
PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE
71
POLTICAS DE SADE
Diretrizes do SUS
72
Diretriz da descentralizao
73
POLTICAS DE SADE
3
Sobre neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as polticas sociais no
capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
74
PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE
75
POLTICAS DE SADE
76
PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE
4
O Conass e Conasems participam tambm do Conselho Nacional de Sade.
77
POLTICAS DE SADE
Consideraes Finais
78
PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE
Referncias
79
POLTICAS DE SADE
80
O Legislativo e a Sade no Brasil
Introduo
81
POLTICAS DE SADE
1
Sobre o histrico da cidadania no Brasil e a Constituio de 1988, ver Reis, texto Cultura de
direitos e Estado: os caminhos (in)certos da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e
Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
2
O Brasil teve sua primeira Constituio em 1824 no contexto de uma monarquia centralista.
Nessa Carta estabeleceu-se a formao de um sistema poltico dividido em quatro poderes
o Legislativo, o Executivo, o Judicirio e o Moderador ,tendo sido conferido ao Imperador o
exerccio dos poderes Moderador e Executivo, com a prerrogativa de sano e veto parcial dos
atos do Legislativo. Em 1891, no bojo da discusso do governo provisrio, apresenta-se uma
nova Constituio para o pas. Com a nova Constituio, instaura-se o sistema presidencialista
e a Repblica Federativa; assim, foi estabelecida a existncia de trs poderes: o Executivo, o
Legislativo e o Judicirio, harmnicos e independentes entre si. Desde ento, foram editadas
mais seis Constituies no Brasil, todas mantendo a diviso dos trs poderes e com variaes
acerca das prerrogativas de poder do Executivo. Para conhecer a histria das Constituies e
do Legislativo no Brasil, ver o site do SF: <www.senado.gov.br> e para uma discusso crtica
dessa trajetria, ver os trabalhos de Pessanha (1997, 2003). Desde a Constituio de 1824
legitimaram-se os poderes Legislativo (Assemblia Geral composta pelo SF e pela CD, com a
sano do Imperador), Executivo (Imperador e seus ministros), Judicirio (juzes e jurados) e
Moderador (Imperador).
3
Atribuiu-se ao princpio da separao de poderes a condio de clusula ptrea, ou seja,
no passvel de emenda Constituio (Moraes, 2001).
82
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
4
Publicaes do Departamento Intersindical de Assessoria Parlamentar (Diap, 1988, 1993)
como Quem foi quem na Constituinte ou A Cabea do Congresso mostraram as votaes e
posicionamentos dos parlamentares nas diferentes matrias apresentadas na discusso da
Constituinte e da Reviso Constitucional e funcionam como veculo de divulgao junto
sociedade civil. O Diap divulga suas publicaes, boletins e informaes legislativas e parla-
mentares na internet (www.diap.org.br) e por meio impresso, tendo um canal de comunicao
amplo com os sindicatos e as organizaes no-governamentais.
83
POLTICAS DE SADE
5
O nmero total de deputados, bem como a representao por Estado e pelo Distrito Federal,
estabelecido por lei complementar, proporcionalmente populao, procedendo-se aos ajus-
tes necessrios, no ano anterior s eleies, para que nenhuma daquelas unidades da Federa-
o tenha menos de oito ou mais de setenta deputados (Brasil, 1988, art. 45).
6
Cada Estado e o DF elegero trs senadores, com mandato de oito anos. A representao de
cada Estado e do DF renovada de quatro em quatro anos, alternadamente, por um e dois
teros (Brasil, 1988, art. 46).
84
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
7
Trata-se dos documentos apresentados no mbito do poder Legislativo e que tm como carac-
terstica o poder legal, so legislaes do Estado a serem cumpridas. Existem outros tipos de
documentos que determinam o desenvolvimento das polticas, como, por exemplo, as portarias e
atos administrativos apresentados pelo Executivo. As portarias no tm fora de lei, mas so o
principal instrumento de regulamentao das aes na administrao pblica brasileira. Para
saber mais sobre as portarias no mbito da poltica de sade no perodo de 1990 a 2002, ver
Baptista (2007).
85
POLTICAS DE SADE
8
Artigo 61 da CF 1988 - So de iniciativa privativa do Presidente da Repblica as leis que: I - fi-
xem ou modifiquem os efetivos das Foras Armadas; II a) disponham sobre criao de cargos,
funes ou empregos pblicos na administrao direta e autrquica ou aumento de sua remune-
rao; b) organizao administrativa e judiciria, matria tributria e oramentria, servios
pblicos e pessoal da administrao dos Territrios; c) servidores pblicos da Unio e Territrios,
seu regime jurdico, provimento de cargos, estabilidade e aposentadoria de civis, reforma e
transferncia de militares para a inatividade; d) organizao do Ministrio Pblico e da Defensoria
Pblica da Unio bem como normas gerais para a organizao do Ministrio Pblico e da
Defensoria Pblica dos Estados, do Distrito Federal e dos Territrios; e) criao, estruturao e
atribuies dos Ministrios e rgos da administrao pblica. No ano de 2001, foi aprovada a
Emenda Constitucional n. 32 que modifica o artigo 61, letra e, determinando que o presidente da
Repblica tem iniciativa privativa de lei para criao e extino de ministrios e rgos da
administrao pblica, e no mais iniciativa privativa na estruturao e atribuio dos mesmos.
86
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
9
O Executivo editou, at setembro de 2001, 6.109 MPs, uma mdia de 40 medidas por ms. Ver
Limongi e Figueiredo (2003).
87
POLTICAS DE SADE
10
O que tambm foi apresentado por Nunes (1997) no estudo sobre o padro poltico brasileiro.
11
Para qualquer votao na CD, a probabilidade de um parlamentar qualquer votar com a
liderana de seu partido de 0,894. Esses ndices so suficientes para tornar previsveis as
decises do plenrio. Isto , sabendo-se qual a posio assumida pelos lderes, podemos
prever com acerto o resultado da votao em 93,7% dos casos, relatam Figueiredo e Limongi
(1999: 27).
88
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
12
O jornal O Globo apresentou, no ano 2000, algumas reportagens denunciando o jogo poltico
de favores entre Executivo e Legislativo. Na reportagem do dia 30 de abril de 2000 ( O Globo,
2000: 4) foi revelado: O deputado da base governista vota a favor de projetos de interesse do
Governo no Congresso. O secretrio-geral da Presidncia anota a votao, que se transforma
em dvida com o parlamentar. Quando o oramento chega ao Congresso, o deputado faz sua
emenda beneficiando municpios de sua base eleitoral. a fatura da votao. O governo ento
libera a verba. O deputado agrada a sua base e reeleito. Este o sistema bsico do poder de
influncia do presidente sobre o CN, segundo a tese de doutorado do professor Carlos Pereira
New School University of New York.
13
Uma pesquisa de Loureiro e Abrucio (1999) sobre os critrios que influenciam a escolha dos
ministros pelo presidente da Repblica desde a democratizao at o final do primeiro governo
de Fernando Henrique Cardoso sugere um peso importante de critrios partidriose federa-
tivos ou regionais, principalmente na indicao dos titulares das pastas das reas de infra-
estrutura e social.
89
POLTICAS DE SADE
14
www.camara.gov.br/comissoes/permanentes/cssf.
15
www.senado.gov.br/sf/atividade/Comissoes/comPermanente.asp.
16
A CPI funciona com prazo determinado e tem por objetivo apurar fatos de relevante interesse
para a vida pblica e a ordem constitucional, legal, econmica e social do pas; tem poder de
investigao prprio. No entanto, no cabe a ela julgar, definir culpabilidade ou aplicar punio
de qualquer ordem.
90
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
91
POLTICAS DE SADE
OBS: Apesar do destaque para os grupos de interesse no boxe que trata a socieda-
de civil, a atuao de interesses tambm se exerce no interior dos poderes e na
relao entre eles.
17
O nico trabalho realizado nesse sentido foi o de Garcia (2003) sobre a CPI dos planos de
sade.
92
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
18
O Cebes foi criado em 1976 e produziu desde o primeiro ano a revista Sade em Debate, um
importante veculo divulgador da plataforma de luta e um canal de debates do movimento
sanitrio (Escorel, Nascimento & Edler, 2005).
93
POLTICAS DE SADE
19
Essa discusso muito bem desenvolvida nos trabalhos de Faria (1997).
94
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
20
O debate constituinte e a definio da proposta da seguridade social foram analisados por
Faria (1997) e Baptista (1998).
21
A Aliana Democrtica, que dava sustentao ao projeto poltico da Nova Repblica, revela-
va sinais de ruptura no ano de 1987. No ano de 1988 a base poltica institucional do governo
sofreu mudanas, e na Constituinte houve uma articulao dos grupos mais conservadores
(constitui-se o Centro) para mudar o rumo das polticas que estavam sendo desenhadas. Todo
esse movimento levou composio de pactos mais ampliados para as polticas e alianas
entre grupos que em um primeiro momento no negociavam, como a aliana entre o Centro
e os grupos reformistas da sade.
95
POLTICAS DE SADE
22
Sobre a seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Sena, texto A seguridade social brasi-
leira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
23
Sobre a redemocratizao e as polticas de sade no Brasil, ver Braga, texto A sociedade
civil e as polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do sculo XXI, no livro
Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
96
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
97
POLTICAS DE SADE
24
Basta dizer que uma das primeiras aes do governo Collor nessa rea foi a aprovao da lei
8.028 (abril de 1990) determinando a (re)vinculao do Ministrio da Previdncia e Assistncia
Social ao Ministrio do Trabalho, desfigurando a proposta da seguridade social. Ver tambm
Carbone (1994).
98
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
25
A revista Sade em Debate do Cebes foi um importante veculo de divulgao e discusso
sobre os vetos. Ver em especial o nmero 30, para conhecer a exposio de motivos do presidente
e as crticas dos reformistas, e os nmeros 21, 23 e 24 com subsdios discusso da lei.
99
POLTICAS DE SADE
26
Tanto a lei 8.080 como a lei 8.142 foram apresentadas ao CN por meio de uma mensagem
presidencial e depois transformadas em projeto de lei pelo Legislativo.
100
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
Obs: Outras leis, que indiretamente versavam sobre a sade, foram aprovadas no pero-
do (ao todo 26). No quadro constam apenas aquelas que tratam especificamente da
discusso da sade, com exceo da lei 8.212 que define a LOS da seguridade social.
27
A denominao poltica tcnica e poltica especfica objetiva clarear a diferena de nfase na
configurao de uma proposta poltica. Uma poltica tcnica configura-se a partir de argumentos
tcnicos bem fundados e irrefutveis, nos quais as aes esto definidas e os resultados so
previsveis, mas no necessariamente se ampara em um conjunto de argumentos polticos ou
configura uma rea de especificidade na sade. J uma poltica especfica expressa um conjunto
de argumentos tcnicos, tericos, normativos e culturais em torno de uma rea especfica da
sade, abrangendo suas diversas dimenses e possibilidades. definida em um espao-tempo
singular (carter poltico) e guarda certa especificidade no contexto da poltica de sade (carter
especfico).
101
POLTICAS DE SADE
102
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
103
POLTICAS DE SADE
104
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
105
POLTICAS DE SADE
Obs: Foram aprovadas 63 leis no perodo, 167 medidas provisrias e 102 decretos.
106
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
107
POLTICAS DE SADE
28
Sobre o histrico e regulamentao do trabalho do ACS, ver Morosini, Corbo e Guimares,
texto O agente comunitrio de sade no mbito das polticas de sade concepes do
trabalho e da formao profissional, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade,
nesta coleo (N. E.).
29
Sobre o Programa de Sade da Famlia, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da
Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a
Sade da Famlia, nesta coleo. (N. E.).
108
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
109
POLTICAS DE SADE
Consideraes Finais
110
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
Referncias
111
POLTICAS DE SADE
112
O LEGISL ATIV
TIVOO E A SADE NO BR ASIL
BRASIL
113
POLTICAS DE SADE
114
Participao Popular e Controle Social na
Sade: democratizando os espaos
sociais e agregando capital social
Introduo
1
Sobre as relaes entre Estado e polticas sociais, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e
as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta
coleo (N. E.).
115
POLTICAS DE SADE
2
Sobre direito e cidadania, ver Reis, texto Cultura de direitos e Estado: os caminhos (in)certos
da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
116
PAR TICIP
ARTICIP AO POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
TICIPAO
117
POLTICAS DE SADE
118
PAR TICIP
ARTICIP AO POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
TICIPAO
119
POLTICAS DE SADE
120
PAR TICIP
ARTICIP AO POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
TICIPAO
121
POLTICAS DE SADE
3
Sobre a construo do conceito de sade e as diferentes situaes de risco identificadas no
mundo contemporneo, ver Batistela, texto Sade, doena e cuidado: complexidade terica e
necessidade histrica, e Gondim, texto Do conceito do risco ao da precauo: entre
determinantes e incertezas, ambos no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta
coleo (N. E.).
122
PAR TICIP
ARTICIP AO POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
TICIPAO
123
POLTICAS DE SADE
124
PAR TICIP
ARTICIP AO POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
TICIPAO
4
Sobre seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Senna, texto Seguridade social brasileira:
dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
125
POLTICAS DE SADE
126
PAR TICIP
ARTICIP AO POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
TICIPAO
127
POLTICAS DE SADE
128
PAR TICIP
ARTICIP AO POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
TICIPAO
129
POLTICAS DE SADE
130
PAR TICIP
ARTICIP AO POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
TICIPAO
131
POLTICAS DE SADE
132
PAR TICIP
ARTICIP AO POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
TICIPAO
sade deve ser ofertado por uma rede de servios de base territorial. A relevn-
cia territorial desta rede de servios pode ser associada ao fato de, em uma
dimenso ampla, colocar em contato com os vnculos sociais dos sujeitos, mas
tambm com o fato de na sociedade brasileira nos depararmos com uma certa
informalidade, que sustenta, por vezes, uma gama de aes sociais, de solida-
riedade e de resoluo de necessidades. Alguns vo denominar esta informalidade
como o famoso jeitinho brasileiro.
133
POLTICAS DE SADE
134
PAR TICIP
ARTICIP AO POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
TICIPAO
fatos acabam por vezes produzindo uma ao poltica voltada para uma dimen-
so mais particular, e conseqentemente, levando a um afastamento da pers-
pectiva mais coletiva.
Contudo, grosso modo, pode-se dizer que, entre as formas de mobilizao
e organizao societais, identificamos os movimentos sociais e tambm as
chamadas associaes civis ou voluntrias. Tais associaes seriam decorren-
tes de processos interativos e aglutinadores conduzidos por atores sociais pre-
ocupados em alcanar, por meio de esforos estveis, solues organizacionais
para suas carncias, problemas e objetivos. Para isso, vo-se inserir em are-
nas decisrias e de deliberao a respeito da conduo de polticas pblicas. A
fora de sua continuidade encontra-se na eficcia de suas atividades e na con-
secuo de seus objetivos. Desta forma, ao realizarem suas aes com a in-
teno de alcanar seus objetivos, tais grupos amadurecem sentimento de
cidadania; por conseguinte, projetam um sentimento de pertencimento social,
coletivo, na busca por melhor qualidade de vida da populao, e com isso rea-
lizam a construo e o desenvolvimento de prticas participativas democrti-
cas, indutoras de capital social.
Referncias
135
POLTICAS DE SADE
136
PAR TICIP
ARTICIP AO POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
TICIPAO
137
POLTICAS DE SADE
138
Configurao Institucional e o Papel dos
Gestores no Sistema nico de Sade
Introduo
1
Almeida (2001) salienta a diversidade de abordagens possveis sobre o federalismo hist-
rica, econmica, jurdica, poltica e faz um balano dos principais autores no mbito da
cincia poltica, destacando o federalismo como um campo temtico ainda em desenvolvimen-
to e a dificuldade de estabelecimento de consensos mnimos.
139
POLTICAS DE SADE
140
CONFIGUR AO INSTITUCIONAL E O P
CONFIGURAO APEL DOS GESTORES
PAPEL
2
Entende-se proteo social como ao coletiva de proteger os indivduos contra os riscos
inerentes vida humana e/ou assistir necessidades geradas em diferentes momentos histri-
cos e relacionadas com mltiplas situaes de dependncia (Viana & Levcovitz, 2005: 17).
141
POLTICAS DE SADE
3
Souza (2002) assinala que entre 1988 e 1997 um total de 1.328 novos municpios foram
criados no Brasil. Segundo dados do IBGE de 2001, mais de 75% dos municpios brasileiros tm
menos de 25.000 habitantes, porm mais de 50% da populao brasileira reside em municpios
com mais de 100.000 habitantes.
142
CONFIGUR AO INSTITUCIONAL E O P
CONFIGURAO APEL DOS GESTORES
PAPEL
4
Para uma discusso do peso da esfera estadual e dos governadores em alguns momentos da
histria republicana brasileira, incluindo a dcada de 1980, ver Abrucio (1998).
5
A propsito da dependncia financeira, ver Prado et al. (2003). Para uma discusso das
implicaes desse quadro de dependncia e das dificuldades de capacidade administrativa, ver
Souza (2002).
143
POLTICAS DE SADE
6
Sobre sociedade civil e polticas de sade no Brasil, ver Braga, texto A sociedade civil e as
polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do sculo XXI, no livro Sociedade,
Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
144
CONFIGUR AO INSTITUCIONAL E O P
CONFIGURAO APEL DOS GESTORES
PAPEL
145
POLTICAS DE SADE
146
CONFIGUR AO INSTITUCIONAL E O P
CONFIGURAO APEL DOS GESTORES
PAPEL
cio da gesto pblica da sade cada vez mais compartilhado por diversos
entes governamentais e no-governamentais e exige a valorizao e o funcio-
namento adequado dos espaos de representao e articulao dos interesses
da sociedade.
Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a
tomada de decises no SUS, ainda no plenamente explorada pelos atores
diretamente interessados em suas aes, pode contribuir para a realizao dos
objetivos da poltica de sade, bem como propiciar respostas aos desafios ine-
rentes sua implementao.
No presente artigo, so abordados de forma sinttica alguns aspectos
referentes atuao dos gestores do SUS, das comisses intergestores e dos
conselhos de representao dos secretrios de sade.
147
POLTICAS DE SADE
148
CONFIGUR AO INSTITUCIONAL E O P
CONFIGURAO APEL DOS GESTORES
PAPEL
7
Instituda por meio da portaria ministerial n. 1.180, de 22 de julho de 1991, em conformidade
com a recomendao do Conselho Nacional de Sade, possuiu funcionamento assistemtico
nos anos de 1991/1992 e vem se reunindo rotineiramente desde 1993. Do incio do ano de 1993
at dezembro de 1994, a CIT reuniu-se quinzenalmente. A partir de 1995, vem-se reunindo
ordinariamente um dia a cada ms (Lucchese et al., 2003).
149
POLTICAS DE SADE
8
Um estudo de caso da CIB do estado do Rio de Janeiro mostrou uma tendncia da pauta e
tempo de discusso desta instncia ser dominado por questes definidas nacionalmente, com
repercusses nas polticas estaduais (Lima, 2001).
150
CONFIGUR AO INSTITUCIONAL E O P
CONFIGURAO APEL DOS GESTORES
PAPEL
151
POLTICAS DE SADE
152
CONFIGUR AO INSTITUCIONAL E O P
CONFIGURAO APEL DOS GESTORES
PAPEL
153
POLTICAS DE SADE
154
CONFIGUR AO INSTITUCIONAL E O P
CONFIGURAO APEL DOS GESTORES
PAPEL
155
POLTICAS DE SADE
cada esfera no que diz respeito a essas macrofunes gestoras, de forma coe-
rente com as finalidades de atuao do Estado em cada nvel de governo, com
os princpios e objetivos estratgicos da poltica de sade e para cada campo de
atuao do Estado na sade (assistncia sade, vigilncia sanitria, vigilncia
epidemiolgica, desenvolvimento de insumos para a sade, recursos humanos,
entre outros).
O processo de implantao do SUS, particularmente a descentralizao
poltico-administrativa, reconfigura as funes dos gestores das trs esferas no
sistema de sade, que pode se expressar de forma diversificada, de acordo com
o campo de ateno sade. Por exemplo, nos campos da vigilncia
epidemiolgica e sanitria, cujos processos de descentralizao so mais recen-
tes, observam-se esforos de diviso de atribuies entre estados e municpios
baseados em uma lgica de repartio por complexidade.
De forma geral, a anlise do perodo de 1990 a 2005 sugere as seguintes
mudanas e tendncias:
Formulao de polticas e planejamento: a funo de formulao de pol-
ticas e planejamento uma atribuio comum das trs esferas de governo,
cada uma em sua esfera de atuao, sendo estratgica a ao dos governos
federal e estaduais para a reduo das desigualdades regionais e locais. De
modo geral, a formulao de polticas tem sido compartilhada entre os gestores
do SUS, no mbito das Comisses Intergestores e com outros atores sociais,
por meio dos Conselhos de Sade, embora isso no se d de forma homognea
entre os diversos temas da poltica. Em que pese os esforos das esferas esta-
duais e municipais para elaborao de seus Planos de Sade e as iniciativas de
regulamentao deste processo, o contedo dos planos e a abrangncia das
aes planejadas variam enormemente no territrio nacional. Na esfera fede-
ral, apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais
que envolvam uma explicitao clara de prioridades e estratgias, como a Agenda
Nacional de Prioridades (em 2001) e um Plano Nacional de Sade plurianual
(publicado em 2004).
Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da sade, segun-
do a legislao, deve ser compartilhada pelas trs esferas de governo. A defini-
o legal de um Oramento da Seguridade Social, as caractersticas do sistema
tributrio e as desigualdades da federao brasileira destacam a importncia
do financiamento federal na sade. De fato, o peso do governo federal no finan-
156
CONFIGUR AO INSTITUCIONAL E O P
CONFIGURAO APEL DOS GESTORES
PAPEL
157
POLTICAS DE SADE
158
CONFIGUR AO INSTITUCIONAL E O P
CONFIGURAO APEL DOS GESTORES
PAPEL
159
POLTICAS DE SADE
Consideraes Finais
Referncias
160
CONFIGUR AO INSTITUCIONAL E O P
CONFIGURAO APEL DOS GESTORES
PAPEL
161
POLTICAS DE SADE
162
Notas sobre o Planejamento em Sade
1
Sobre as relaes entre Estado e polticas sociais no capitalismo, ver Pereira e Linhares, texto
O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade,
nesta coleo (N. E.).
163
POLTICAS DE SADE
2
Sobre planejamento e modelos de ateno, ver Silva Jnior, texto Modelos assistenciais em
sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia , nesta
coleo (N. E.).
164
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
165
POLTICAS DE SADE
166
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
167
POLTICAS DE SADE
168
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
169
POLTICAS DE SADE
170
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
ator, conformada pela posio que este ator ocupa na situao e pela
inteno (poltica, social, econmica) desse mesmo ator. De acordo com
Rivera, o que fundamenta esse conceito a premissa da existncia de uma
pluralidade explicativa de acordo com o nmero de atores envolvidos (Rivera,
1992: 47). Logo, podemos depreender desta afirmao que h vrias
elucidaes sobre a realidade.
Nesta perspectiva de anlise da situao, a conduta dos atores sobre
o real imprevisvel, podendo haver diferentes caminhos a seguir no clculo
da identificao dos sujeitos no interior do planejamento, em que o poder
um recurso escasso. Diferentemente do planejamento normativo, o plane-
jamento estratgico situacional considera o poder um elemento mpar na
conduo do plano.
O enfoque situacional implica a liberao da capacidade crtica e criativa
do sujeito. O planejamento estratgico toma por base a poltica como elemento
intrnseco ao processo de produo social em uma determinada situao.
No caso do setor sade, as questes polticas se fazem presentes, como
nos demais setores da sociedade. No entanto, a repercusso desse elemento
no processo de trabalho das equipes implica a adio ou subtrao de meios
para a defesa da vida. Tem-se como exemplo o atravessamento da poltica na
contratao de ACS, em que se revela o uso dos recursos da sade como
elemento de barganha de polticos no interior da comunidade. Este fato tem
sido contornado por meio da iniciativa de algumas prefeituras brasileiras, com o
concurso pblico e a seleo pblica para as equipes de sade da famlia.
Testa (1992) advoga que os propsitos do planejamento podem servir
para a conservao ou a mudana do setor sade. O que significa dizer que
empregando o planejamento estaremos necessariamente empregando esta fer-
ramenta na perspectiva democrtica, pois podemos utiliz-lo para a conserva-
o do poder dominante e hegemnico. Podemos usar o planejamento para a
mudana do modelo de ateno, ou seja, criando espaos democrticos de apro-
ximao da realidade e da demanda dos usurios. Ou ainda, podemos criar
planos que conservem os procedimentos j consagrados de oferta de servio,
sem buscar compreender as reais necessidades de sade da populao.
Assim, os pressupostos do planejamento estratgico situacional partem
da idia de uma produo social. Ou seja, que os fatos so produzidos tendo em
vista os arranjos e conjunes que ocorrem na sociedade. Portanto, o planeja-
171
POLTICAS DE SADE
172
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
3
Sobre o processo de trabalho na sade da famlia, ver Ribeiro, Pires e Blank, texto A temtica
do processo de trabalho em sade como instrumental para anlise do trabalho em sade, no
livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
173
POLTICAS DE SADE
174
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
175
POLTICAS DE SADE
176
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
Projeto de Governo
177
POLTICAS DE SADE
178
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
destaque a produo terica das seguintes vertentes: Sade Para Todos no ano
2000 (SPT 2000), de Carlos Matus, e o Pensar em Sade, de Mario Testa. Para
este ltimo autor, o planejamento teria a capacidade de estimular o crescimen-
to e criar possibilidades de mudana.
O PES implica a atuao sobre a sade da populao, na qual uma an-
lise dos problemas se faz necessria, buscando a construo de aes que no
separem os denominados aspectos biolgicos dos aspectos sociais e polticos
que conformam os problemas de sade.
O conjunto de problemas relacionados ao estado de sade da populao,
expresso pelos distintos sujeitos envolvidos no processo, requer a materializao
em um esforo contnuo para criar condies para a elaborao de uma anlise
situacional da sade da populao. Na construo dessa anlise, pode ser o
ACS um ator importante.
A atuao do planejamento no nvel local considerada como um lcus
privilegiado na identificao e soluo de problemas de sade com grande po-
tencial para ampliar a qualidade de vida da populao e tem sido um instrumen-
to fundamental na construo social de uma nova prtica sanitria, com capaci-
dade de transformao do processo de produo em sade.
179
POLTICAS DE SADE
180
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
eliminar os demais. Este processo pode ser realizado com o auxlio de algu-
mas tcnicas do campo da administrao, como, por exemplo, a Tcnica do
Grupo Nominal (TGN).
Essa tcnica utilizada para escolher alternativas em grupo, por meio
da priorizao individual e sucessiva que cada membro do grupo atribui ao
problema. Essa tcnica pode ser usada para reduzir o nmero de alternati-
vas, ou pode ser usada para determinar uma nica alternativa. Constitui-se
em um modo de gerar consenso, tendo em vista uma discusso e de vota-
o annima, com valores atribudos aos problemas de 9 a 0 ou de 5 a 0.
A utilizao desta tcnica pode se dar da seguinte forma:
1. Explique aos participantes o significado exato de cada opo do
conjunto.
2. Cada votante ordena o conjunto segundo seu julgamento pessoal,
numerando os itens na ordem inversa da importncia considerada
(um para o menos importante).
3. Construa uma tabela para lanar e somar os nmeros atribudos
por pessoa aos vrios itens do conjunto.
4. Finalmente, ordene os itens segundo a pontuao obtida.
5. Faa uma reviso crtica: o resultado obtido faz sentido?
181
POLTICAS DE SADE
182
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
183
POLTICAS DE SADE
184
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
Descrever o Problema
Indicador de Morbidade
185
POLTICAS DE SADE
186
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
187
POLTICAS DE SADE
188
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
189
POLTICAS DE SADE
sade, o que permite afirmar que (...) No limite, cada operador de sade, ou
seja, cada trabalhador, pode vir a fazer um plano individual de trabalho
como meio de organizar a distribuio do seu tempo no cumprimento das
atividades e tarefas sob sua responsabilidade (Teixeira, 1994: 258). Dessa
forma, no interior de uma equipe, podemos identificar tambm operaes dis-
tintas. O esforo a construo de operaes capazes de coletivamente alterar
o problema de sade vivido pela populao.
A seguir, um exemplo de planilha de distribuio das aes para as ope-
raes desenhadas com vistas soluo de um problema. A cada ao so
traados os recursos (cognitivo, poltico, econmico e organizativo) necessrios
para o desenvolvimento da mesma; o estabelecimento de prazos para a realiza-
o das aes; os resultados esperados com a implantao da ao; e a defini-
o de um responsvel pela conduo. Isso no significa que a implantao das
aes ficar a cargo do mesmo, mas sim que ele ficar responsvel em gerenciar
e coordenar tal ao. O responsvel pode tambm ser um grupo de pessoas e
no necessariamente um indivduo.
190
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
Concluso
191
POLTICAS DE SADE
Referncias
192
NOT AS SOBRE O PL ANEJ
NOTAS AMENTO EM SADE
ANEJAMENTO
193
POLTICAS DE SADE
194
O Financiamento da Sade no Brasil
195
POLTICAS DE SADE
196
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
1
Sobre polticas sociais e Estado de Bem-Estar-Social, ver Linhares e Pereira, texto O Estado
e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta
coleo (N. E.).
197
POLTICAS DE SADE
198
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
ro. Tais recursos nunca teriam retornado aos caixas dos institutos, segundo
Oliveira e Teixeira (1989).
O centro da ateno dos Iaps era o financiamento das aposentadorias e
penses. Nem todos os institutos ofereciam assistncia mdica aos seus segu-
rados, apenas o IAPM e o IAPB ofereceram desde o incio este tipo de assistn-
cia. Os segurados do IAPC, por exemplo, s passaram a contar com essa pro-
teo em 1940, e os do Iapi, em 1953. A unificao dos benefcios s foi
estabelecida em 1960, quando foi aprovada a Lei Orgnica da Previdncia
Social (Matijascic, 2002).
Assim como as Caps, os Iaps ofereciam assistncia mdica principal-
mente por meio de servios terceirizados. Apenas ao final dos anos 40 que
foram criadas as primeiras unidades prprias de sade dos institutos e, mesmo
assim, limitadas a alguns grandes centros urbanos, como Rio e So Paulo. A
experincia do Iaps no campo da assistncia mdica expandiu a tendncia inau-
gurada pelas Caps de fortalecimento do mercado privado de servios de sade
no pas.
Matisjacic (2002) aponta que o forte incremento das despesas com ser-
vios mdicos constituiu-se numa das principais explicaes para a deteriorao
financeira do sistema previdencirio. As despesas mdicas representavam, em
1940, 13,4% do total dos gastos dos Iaps, enquanto em 1967, atingiram 29,6%.
A dicotomia entre aes de sade pblica centradas, de um lado, em
aes preventivas imunizao, saneamento e controle de vetores , e de
outro, na assistncia mdica de carter curativo e especializado oferecida
pelo sistema previdencirio continuou durante todo o perodo. Enquanto o sis-
tema previdencirio financiava a assistncia mdica para uma parcela da popu-
lao urbana, o Mesp financiava as aes de sade pblica de carter coletivo,
desenvolvidas, sobretudo, no interior do pas (Lima, Fonseca & Hochman, 2005).
Em 1937, o antigo DNSP foi substitudo pelo Departamento Nacional de
Sade (DNS). Em 1942, com apoio norte-americano, e em funo do esforo
de guerra dos aliados, foi criado o Servio Especial de Sade Pblica (Sesp),
uma autarquia pblica ligado ao Mesp, ao qual o DNS era subordinado. Inicial-
mente, a finalidade do Sesp era organizar aes de saneamento e de ateno
integral sade para as populaes da rea de produo da borracha (Amaz-
nia) e de ferro (Minas Gerais).
199
POLTICAS DE SADE
200
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
201
POLTICAS DE SADE
202
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
1
Sobre a Conferncia de Alma-Ata e outros marcos da ateno primria sade, ver Matta e
Fausto, texto Ateno primria sade: histrico e perspectivas, no livro Modelos de Aten-
o e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
203
POLTICAS DE SADE
Grcia, em 1979. Nos anos 80, como parte das iniciativas da sociedade brasilei-
ra contra o regime militar, tomou corpo o Movimento Sanitrio, envolvendo
diferentes setores da sociedade.
A redemocratizao (1985-1988)
3
Sobre os movimentos sociais no campo da sade nos anos da redemocratizao, ver Braga,
texto A sociedade civil e as polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do
sculo XXI, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
204
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
(...)
205
POLTICAS DE SADE
O Financiamento do SUS
4
Sobre o histrico e anlise da seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Sena, texto A
seguridade social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade,
nesta coleo (N. E.).
206
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
5
Sobre as polticas sociais no neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as
polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo
(N. E.).
207
POLTICAS DE SADE
Normas legais
6
Sobre instrumentos de anlise de situao de sade e diagnstico scio-sanitrio, ver Monken
e Barcellos, texto Instrumentos para o diagnstico scio-sanitrio no Programa de Sade da
Famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
208
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
209
POLTICAS DE SADE
Normas operacionais
NOB 01/91
210
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
NOB 01/93
211
POLTICAS DE SADE
NOB 01/96
7
Sobre o Pacs e o PSF, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da famlia: construo de
uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta
coleo (N. E.).
212
de lado qualquer considerao sobre o perfil epidemiolgico e demogrfico,
bem como os demais critrios definidos pela LOS.
Para o financiamento dos procedimentos de alta complexidade, foi
estabelecida a Autorizao de Procedimentos de Alto Custo (Apac), hoje
chamada de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade. As Apacs
so administradas por meio do Sistema de Procedimentos de Alta Comple-
xidade (Sipac).
Complementando a NOB 01/96 na rea do financiamento dos procedi-
mentos de alta complexidade, foi criado, em 1999, o Fundo de Aes Estratgi-
cas e de Compensao (Faec) (Brasil, 1999), cujo objetivo parece ter sido o de
atenuar alguns impactos negativos dos parmetros de programao dos tetos
financeiros. O Faec ampliou os recursos para o financiamento de aes e servi-
os de ateno bsica e para a ateno ambulatorial e hospitalar de mdia e
alta complexidade, considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade.
Os recursos do Faec so alocados diretamente nos fundos municipais de
sade dos municpios em gesto plena, e o restante dos recursos so atribudos
ao estado, sendo geridos pelo Fundo Estadual de Sade (FES), para repasse
aos demais municpios atravs do mecanismo de produo de servios, confor-
me os tetos financeiros definidos na PPI.
As aes estratgicas financiadas pelo Faec priorizam procedimentos
teraputicos e campanhas, ou mutires, como os de varizes, catarata, retinopatia
diabtica, prstata, combate ao cncer crvico-uterino e de mamas etc. Tais
recursos so considerados extrateto, sendo transferidos diretamente s unida-
des de sade que realizam tais procedimentos, visando estimular o aumento da
oferta daqueles procedimentos.
Noas
213
POLTICAS DE SADE
214
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
tos possam fazer jus a este valor, as microrreges a que pertencem devem ser
qualificadas, por meio de reconhecimento na CIT, e encaminhadas pela CIB do
estado respectivo, uma vez cumpridos pr-requisitos estabelecidos pela Noas.
O financiamento das internaes hospitalares deve ser feito de acordo
com o processo de PPI, conduzido pelo gestor estadual, respeitado o limite
financeiro global da assistncia de cada unidade da federao.
Em 1999, foi criado o Faec (Portaria GM/MS n. 531 Brasil, 1999), cuja
finalidade foi a de arcar com os pagamentos dos procedimentos de alta com-
plexidade em pacientes com referncia interestadual, prprios da Cmara Na-
cional de Compensao, e dos decorrentes da execuo de aes consideradas
estratgicas. O Faec ampliou os recursos para o financiamento de aes e
servios de ateno bsica e para a ateno ambulatorial e hospitalar de mdia
e alta complexidade, considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade.
A forma de utilizao dos recursos do Faec foi regulamentada pela Porta-
ria GM/MS n. 627 (Brasil, 2001a). Os recursos para o financiamento da alta
complexidade geridos pelo Sipac so transferidos do Fundo Nacional de
Sade diretamente para o Fundo dos Municpios em Gesto Plena, sendo os
recursos atribudos ao estado geridos pelo Fundo Estadual de Sade, para re-
passe aos demais municpios por meio do mecanismo de produo de servios,
conforme os tetos financeiros definidos na PPI.
As aes estratgicas definidas pelo Ministrio da Sade priorizam pro-
cedimentos teraputicos, e inmeras campanhas ou mutires, como os de vari-
zes, catarata, retinopatia diabtica, prstata, combate ao cncer crvico-uterino
e de mama etc. Tais recursos so considerados extrateto, sendo transferidos
diretamente s unidades de sade que realizam tais procedimentos, por inter-
mdio dos fundos estadual ou municipal de sade, visando estimular o aumento
da oferta dos mesmos.
215
POLTICAS DE SADE
No incio dos anos 90, o governo federal era responsvel por mais de 70%
dos recursos financeiros do SUS (Levcovitz, 1997), participao esta que se
reduziu na primeira dcada do sculo XXI, como vai ser visto adiante.
Desde 1993, o esgotamento de sua principal fonte de financiamento as
CFS, administrada pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social criou
um srio problema de instabilidade das fontes de recursos para o SUS. O gr-
fico 1, a seguir, ilustra bem tal instabilidade.
216
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
217
POLTICAS DE SADE
Desde sua criao, em 1996, a CPMF teve um papel cada vez maior
entre as contribuies sociais que financiam a sade no pas, ao contrrio do
que muitos pensam. O Grfico 2, a seguir, apresenta a evoluo das contribui-
es sociais no oramento do Ministrio da Sade entre 1995 e 2003. Com
base no mesmo, pode-se ver que a trajetria desta receita foi crescente, tendo
sido a principal das contribuies sociais que financiam a sade, em 2003.
218
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
219
POLTICAS DE SADE
Tabela 2 Crescimento do gasto pblico per capita com sade por esfera de
governo 2000-2004
220
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
221
POLTICAS DE SADE
Consideraes Finais
222
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
Referncias
223
POLTICAS DE SADE
224
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
225
POLTICAS DE SADE
226
O Medicamento na Poltica de Sade no
Brasil: como os agentes comunitrios de
sade podem contribuir para a promoo
do acesso e do uso racional dos
medicamentos?
227
POLTICAS DE SADE
1
Sobre o modelo biomdico, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos Assistenciais em
sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia ,
nesta coleo (N. E.).
228
O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL
229
POLTICAS DE SADE
(Laporte & Tognoni, 1993). Porm, tambm, podem ser vistos como indicativo
de no-conhecimento quando o medicamento vem sendo prescrito como uma
tentativa de ensaio e erro, uma vez que a causa do problema desconhecida.
As propagandas de medicamentos so outra importante fonte de anli-
se. Os produtores de medicamentos manipulam os significados simblicos dos
medicamentos e da moderna teraputica em suas estratgias mercadolgicas,
que reduzem a ambivalncia dos medicamentos (Nascimento, 2005). O frmaco
tem pelo menos dois sentidos, o de veneno e o de medicamento. A indstria
farmacutica, contudo, distorce-o para um sentido nico, de valor positivo, a
fim de atender aos interesses mercadolgicos dos fabricantes.
Os problemas na rea do consumo de medicamentos so percebidos pelo
usurio, principalmente, na situao de acesso inadequado. Vrios outros as-
pectos, como a desinformao e desconhecimento da prpria situao sade, a
falta de confiana no assessoramento mdico e/ou farmacutico, o no-cum-
primento da farmacoterapia ou alguma combinao desses fatores, concorrem
para o problema. No entender de Zerda et al. (2001) e de Marin et al. (2003),
pode-se destacar, tambm, tanto a utilizao excessiva como a subtilizao de
medicamentos, a duplicao teraputica, as interaes dos medicamentos, as
contra-indicaes por enfermidades ou alergias, as reaes indesejveis e o
armazenamento indevido que reduz a eficcia.
No melhor desses casos, estes problemas do lugar ao gasto excessivo,
acarretando perdas inadmissveis e desnecessrias de recursos para indivduos,
famlias e os sistemas de sade. No pior dos casos, conduzem a conseqncias
graves e indesejveis para a sade como conseqncia de efeitos adversos que
podem culminar em seqelas permanentes e at risco de morte.
Assim, ter a percepo dos cenrios e dos processos socioculturais, bem
como econmicos e suas influncias nas polticas, em especial sobre as de me-
dicamentos, importante (Soler, 2004). desse modo, provavelmente, que se
asseguraro polticas pblicas fundamentadas no desenvolvimento sustentvel.
Os insumos farmacuticos constituem importante fator para o alto custo
do sistema de ateno sade, o que est diretamente correlacionado com a
sustentabilidade do setor (Marin et al., 2003). Experincias nacional e interna-
cional tm demonstrado que a garantia da disponibilidade e conhecimento so-
bre o uso racional de medicamentos nos servios de sade depende da adequa-
da execuo das aes do ciclo da assistncia farmacutica. O principal papel
230
O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL
231
POLTICAS DE SADE
232
O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL
rmzenamento
Distribuio
Fonte: Marin et al., 2003.
Pesquisa e Desenvolvimento
Polticas de Assistncia Farmacutica
233
POLTICAS DE SADE
234
O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL
Acesso a Medicamentos
235
POLTICAS DE SADE
5
Medicamento similar a um produto de referncia ou inovador, que pretende ser com este
intercambivel, geralmente produzido aps a expirao ou renncia da proteo patentria ou
de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficcia, segurana e qualidade, e
designado pela Denominao Comum Brasileira (DCB) ou, na sua ausncia, pela Denomina-
o Comum Internacional (DCI). Para alguns medicamentos, a intercambiabilidade precisa ser
provada pelo teste da bioequivalncia (Anvisa, 2006).
236
O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL
6
Segundo a OMS, os medicamentos essenciais so aqueles que visam satisfazer a necessida-
de de tratamento da maioria da populao, devendo estar disponveis a todo momento a um
preo que o indivduo e sociedade possam arcar (WHO, 2003).
237
POLTICAS DE SADE
7
Relao Estadual de Medicamentos Essenciais (Resme) ou Relao Municipal de Medica-
mentos Essenciais (Remume).
238
O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL
239
POLTICAS DE SADE
Fonte: autores.
240
O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL
241
POLTICAS DE SADE
242
O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL
SISTEMA DE SADE
Fornecimento no confivel de medicamentos.
Medicamentos defeituosos.
Medicamentos com a validade vencida.
Indisponibilidade de medicamentos essenciais
CONDUTA PROFISSIONAL
Falta de treinamento e/ou treinamento inadequado dos prescritores.
Falta de modelos que orientem a uma prescrio racional.
Informao no confivel sobre os medicamentos (propagandas e estratgias de marketing).
Interesses financeiros (quando o prescritor recebe recompensas das empresas farmacu-
ticas em funo do nmero de vezes que ele prescreve um determinado medicamento).
Prescries extravagantes (por exemplo, utilizao de um medicamento de marca quando
h opes de medicamentos genricos mais baratos).
Sobreprescrio (quando o medicamento no necessrio, ou a dose exagerada, ou o
perodo de tratamento longo).
Subprescrio (os medicamentos necessrios no so prescritos, a dose insuficiente ou
a durao do tratamento curta).
Prescrio incorreta (medicamento receitado a partir de um diagnstico incorreto ou a
prescrio redigida de forma inapropriada).
Prescrio mltipla (utilizao de vrios medicamentos quando um ou poucos alcanari-
am o efeito desejado).
Falta de treinamento e superviso dos dispensadores.
Pouco material de orientao para dispensao.
Pouco tempo para orientar o paciente durante a dispensao.
USURIOS
Crenas culturais e religiosas.
A comunicao inadequada entre o paciente e prescritores.
Pouco tempo de consulta.Falta de material educativo para orientar o uso correto
243
POLTICAS DE SADE
8
O formulrio teraputico um manual que apresenta informaes farmacolgicas resumidas
sobre um determinado grupo de medicamentos como, por exemplo, os essenciais. Apresenta
tambm informaes administrativas e regulatrias relativas prescrio e dispensao. Quan-
do adequadamente utilizados, os formulrios teraputicos podem representar solues sim-
ples e custo-efetivas a diferentes problemas de sade. Alm disso, podem representar uma
importante ferramenta para minimizar problemas de baixa qualidade dos medicamentos, pou-
co acesso e uso irracional, uma vez que eles: 1) disponibilizam informaes atualizadas e sem
influncia de propagandas e outras atividades promocionais; 2) promovem o uso seguro, efe-
tivo de medicamentos de boa qualidade; 3) auxiliam na identificao e eliminao de medica-
mentos de baixa qualidade e pouco seguros; 4) apiam a adoo de medicamentos de maior
custo-efetividade nos oramentos de modo a ampliar o acesso aos medicamentos essenciais
(WHO, 2004).
244
O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL
Consideraes Finais
245
POLTICAS DE SADE
246
O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL
247
POLTICAS DE SADE
Bibliografia Recomendada
Referncias
248
O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL
249
POLTICAS DE SADE
250
Informao e Avaliao em Sade
Introduo
251
POLTICAS DE SADE
1
Sobre o histrico e o debate sobre o PSF, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da
Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a
Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
252
INFORMAO E A
AVV ALIAO EM SADE
2
Sobre a discusso de modelos assistenciais, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos
assistenciais em sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da
Famlia, nesta coleo (N. E.).
253
POLTICAS DE SADE
Sistemas de Informao3
3
Nesta seo, sero apresentados de forma resumida alguns conceitos bsicos sobre sistemas
de informao. Para uma discusso mais detalhada, ver Camargo Jr. e Coeli (2000).
254
INFORMAO E A
AVV ALIAO EM SADE
255
POLTICAS DE SADE
256
INFORMAO E A
AVV ALIAO EM SADE
4
Nesta seo, sero apresentados de forma resumida alguns conceitos bsicos sobre sistemas
de informao. Para uma discusso mais detalhada, ver Camargo Jr. e Coeli (2000).
257
POLTICAS DE SADE
258
INFORMAO E A
AVV ALIAO EM SADE
259
POLTICAS DE SADE
5
Sobre o Siab, ver Soares, Gomes e Moreno, texto Sistema de Informao da Ateno
Bsica, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
260
INFORMAO E A
AVV ALIAO EM SADE
261
POLTICAS DE SADE
Indicadores em Sade
262
INFORMAO E A
AVV ALIAO EM SADE
6
Para conhecer a ficha de qualificao (com informaes sobre definio, frmula de clculo,
entre outras) de diferentes indicadores, ver Ripsa (2002).
263
POLTICAS DE SADE
7
Sobre indicadores e instrumentos para a anlise de situao de sade e diagnstico scio-
sanitrio, ver Monken e Barcellos, texto Instrumentos para o diagnstico scio-sanitrio no
Programa de Sade da Famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena , nesta
coleo (N. E.).
264
INFORMAO E A
AVV ALIAO EM SADE
Referncias
265
POLTICAS DE SADE
266
Avaliao de Sade na Ateno Bsica:
perspectivas tericas e desafios
metodolgicos
Introduo
1
Sobre modelos de ateno sade, ver Silva Jnior, texto Modelos assistenciais em
sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia , nesta
coleo (N. E.).
267
POLTICAS DE SADE
2
Sobre ateno bsica e ateno primria sade, ver Matta e Fausto, texto Ateno primria
sade: histrico e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia, nesta
coleo (N. E.).
268
A V ALIAO DE SADE NA A TENO BSICA
ATENO
3
Sobre neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O estado e as polticas sociais no
capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
269
POLTICAS DE SADE
270
A V ALIAO DE SADE NA A TENO BSICA
ATENO
271
POLTICAS DE SADE
272
A V ALIAO DE SADE NA A TENO BSICA
ATENO
273
POLTICAS DE SADE
274
A V ALIAO DE SADE NA A TENO BSICA
ATENO
275
POLTICAS DE SADE
276
A V ALIAO DE SADE NA A TENO BSICA
ATENO
277
POLTICAS DE SADE
278
A V ALIAO DE SADE NA A TENO BSICA
ATENO
neste nvel, de forma a estar integrado aos demais nveis. Este um dilema no
s para gestores, mas tambm para os trabalhadores de sade, tanto daqueles
que atuam diretamente na ateno bsica como daqueles que organizam os
demais nveis de ateno.
Enfim, na busca da integralidade do cuidado que no campo da sade
meio e fim do que realizamos sob a forma de atividades , aes de sade
permitem aproximar necessidades e significaes e favorecer o equilbrio entre
o que sentido e, poucas vezes, externado como carncia do necessrio e o
inegavelmente requerido para o bom exerccio das prticas de sade, a organi-
zao dos servios e a utilizao das tecnologias disponveis para melhorar e
prolongar, com dignidade, a vida de pessoas.
279
POLTICAS DE SADE
280
A V ALIAO DE SADE NA A TENO BSICA
ATENO
Consideraes Finais
281
POLTICAS DE SADE
garantir o uso dos achados da avaliao. Isso no deve ser ignorado por quem
tem a responsabilidade de conduzi-lo, cuja postura deve respeitar os princpios
legais, ticos e o bem-estar dos envolvidos ou afetados pela avaliao.
A pertinncia dessa orientao se traduz na potencialidade da avaliao
como importante ferramenta de gesto, capaz de produzir informaes
norteadoras das aes de sade, indicando onde ocorreram problemas e como
alterar o processo de forma a buscar os efeitos mais apropriados possveis.
Afinal, avaliar pressupe, em ltima instncia, mudar, aprimorar de acordo com
os padres consensuados e melhorar a qualidade.
Diante das consideraes expostas, sugerimos que a avaliao da aten-
o bsica com foco na avaliao de processo pode contribuir para uma aborda-
gem sistemtica, capaz de nortear a tomada de deciso e a melhoria das inter-
venes em sade. Esta perspectiva, orientada por abordagens participativas e
fundada cientificamente, permite a construo de uma prtica de sade mais
justa, humanizada e de qualidade.
Referncias
282
A V ALIAO DE SADE NA A TENO BSICA
ATENO
283
POLTICAS DE SADE
284