Cancer Vesicula Biliar

E 40-970-A
Cncer de la vescula biliar.

Tcnica quirrgica
A. Gainant, M. Mathonnet
La exresis quirrgica completa, de tipo R0, es el nico tratamiento de los cnceres de la

vescula biliar que permite supervivencias prolongadas. El pronstico poco favorable de
estos cnceres guarda relacin con la invasin precoz del parnquima heptico y la exten-
sin ganglionar. La extensin de la exresis depende de la inltracin del parnquima
heptico, de los rganos adyacentes y de la diseminacin linftica. Para los tumores
de estadio pT1a, la colecistectoma simple es una exresis oncolgica. Para los estadios
superiores no metastsicos est indicada la reseccin del parnquima heptico adya-
cente al lecho vesicular. Puede tratarse de una reseccin limitada al lecho vesicular de
2 cm de grosor, de una bisegmentectoma 4b-5, con la posibilidad de extenderla al seg-
mento 6, o de una hepatectoma derecha ampliada al segmento 4 en caso de invasin del
hilio heptico. La reseccin de la va biliar principal necesita entonces una anastomosis
biliodigestiva. La extensin al duodeno o al pncreas impone una duodenopancreatecto-
ma ceflica, que tambin permite efectuar una linfadenectoma portal retropancretica.
sta debe asociarse a la reseccin heptica cuando el estadio es superior a T1a y estn
afectados los ganglios del pedculo heptico. Incluye los ganglios del pedculo heptico
y los ganglios retropancreticos, pero necesita una duodenopancreatectoma ceflica o,
mejor an, un despegamiento retroduodenopancretico. Sin embargo, estas interven-
ciones extensas tienen ndices de morbilidad y de mortalidad elevados que obligan a
reservarlas para los escasos pacientes menores de 70 anos, sin comorbilidad y con un
estado nutricional adecuado. Cuando el cncer se ha descubierto de forma secundaria
tras una colecistectoma por litiasis, la necesidad de obtener una reseccin R0 conduce a
la reintervencin para efectuar la exresis adecuada en caso de estadio superior a T1a. El
pronstico correlaciona con la extensin ganglionar y al carcter completo de la exresis.
Cuando la exresis no es factible, los tratamientos paliativos se basan en primer lugar
en los mtodos endoscpicos.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Cncer de la vescula biliar; Colecistectoma; Bisegmentectoma 4-5;

Linfadenectoma portal; Hepatectoma derecha ampliada
Plan Ciruga paliativa 12

Drenaje del conducto heptico izquierdo 12
Introduccin 2 Drenaje del conducto biliar del segmento 3 12
Drenaje del conducto biliar del segmento 5 12
Bases del tratamiento quirrgico 2
Indicaciones 12
Resena anatmica 2
Resena histolgica 3 Indicaciones en funcin del estadio histolgico 12
Diagnstico y evaluacin prequirrgica de la extensin 4 Indicaciones ante el diagnstico postoperatorio
Principios de la ciruga curativa 4 de cncer en una pieza de colecistectoma 13
Preparacin para la ciruga 4 Laparoscopia 14
Contraindicaciones de la exresis quirrgica 5 Ciruga prolctica 14
Resultados 14
Tcnicas de exresis con fines curativos 5
Colecistectoma 5 Conclusin 15
Linfadenectoma del pedculo heptico 5
Reseccin del lecho vesicular 5
Resecciones hepticas programadas 6
Linfadenectoma portal 11
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 31 > n 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(15)69833-6
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E 40-970-A Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica
Introduccin
El cncer de la vescula biliar (CVB) representa dos ter-
cios de los cnceres de las vas biliares extrahepticas.
Su incidencia es tres veces ms elevada en las mujeres,
como indicio del papel favorecedor de la litiasis biliar,
que se asocia al cncer en el 75-90% de los casos. La litia-
sis es considerada como el principal factor de riesgo de
cncer, pero slo el 0,3-3% de los pacientes con clcu-
los vesiculares desarrolla un cncer. Un clculo de ms
de 3 cm de dimetro multiplica por 10 el riesgo rela- 2
tivo de desarrollar un cncer, en comparacin con los
que miden menos de 1 cm [1] . En ms del 70% de los
casos, la edad en el momento del diagnstico de cncer 1
es superior a los 65 anos [2] . El pronstico es globalmente
desfavorable y la mediana de supervivencia es de 5 meses. 3
La supervivencia relativa a 5 anos es del 11-15% [2, 3] . El
mal pronstico se debe a que en un 50% de los casos es
imposible hacer una exresis de tipo R0 debido al diag- 4
nstico tardo y la edad avanzada de los pacientes, lo que
limita la posibilidad de realizar una exresis extensa. Sin
embargo, por ejemplo en Francia, la prevalencia de las
exresis curativas ha aumentado del 22 al 56% entre 1994
y 2009, lo que permiti obtener ndices de superviven-
cia global a 1 y 5 anos del 59 y del 27% [4, 5] . La exresis 5
quirrgica R0 es, en este sentido, el nico tratamiento
que permite una supervivencia prolongada en pacientes
6
afectados por un CVB. Aunque los tumores de estadio
inferior o igual a T1a pueden tratarse por colecistecto-
ma, los de un estadio superior necesitan una reseccin Figura 1. Relaciones de la vescula biliar y vas de extensin de
heptica variable segn el caso, que puede consistir en los cnceres. 1. Vescula biliar; 2. hgado; 3. convergencia biliar;
una exresis parenquimatosa ampliada al lecho vesicu- 4. va biliar principal; 5. genu superius; 6. ngulo clico derecho.
lar segn Glenn [6] , a una bisegmentectoma 4-5 o a una
lobectoma derecha. La extensin extraheptica hacia el y el ngulo clico derecho. Las relaciones anatmicas y
pedculo heptico, el duodeno o el ngulo clico derecho los drenajes linftico y vascular varan en funcin de la
supone exresis amplias, slo posibles en un bajo nmero localizacin del tumor (cuello, borde libre o lecho vesicu-
de pacientes que pueden soportarlas. Aunque los ndices lar) (Fig. 1). El cuello vesicular se encuentra a unos 2 mm
de morbilidad son elevados, se obtienen supervivencias del conducto heptico derecho y a 6 mm de la conver-
prolongadas [7, 8] . Algunos autores efectan una linfade- gencia biliar [12] . Por tanto, en los tumores del cuello la
nectoma retropancretica en todos los tumores de estadio invasin hiliar es precoz. La vescula est unida al pedculo
superior a T1a [9] . Los principales factores de pronstico heptico, o ligamento hepatoduodenal, por el conducto
favorable son la reseccin R0 y el estadio N0. La posibi- cstico y sus elementos vasculares y linfticos de drenaje.
lidad de hacer esta reseccin correlaciona con el estadio En el cncer, la invasin del pedculo heptico se efecta
histolgico de la lesin, la extensin ganglionar y local, por contigidad. Sin embargo, la denicin de esta inva-
la diferenciacin celular y la inltracin de los nervios [10] . sin es variable. Puede tratarse de una invasin masiva, de
Los tumores menos diferenciados son los ms invasivos. una lesin ganglionar o de microndulos. As, Shimizu ha
Algunos pacientes son excluidos de la exresis desde el descrito cuatro tipos de invasin pedicular:
principio debido a la presencia de metstasis viscerales. tipo 1: invasin tumoral directa;
Reciben un tratamiento paliativo, reservado a las tcnicas tipo 2: inltracin a partir del conducto cstico;
endoscpicas de drenaje por endoprtesis con radioqui- tipo 3: ndulo metastsico sin continuidad con el
mioterapia. En los dems casos, la indicacin depende tumor;
de la evaluacin de la extensin locorregional mediante tipo 4: ndulo de permeacin a partir de ganglios
estudio por imagen. Un problema especco deriva del metastsicos [13] .
hallazgo incidental de un cncer durante o despus de Los tres ltimos tipos pueden pasar inadvertidos en la
una colecistectoma laparoscpica por litiasis. observacin macroscpica.
El drenaje venoso de la vescula se dirige preferente-
mente hacia el sistema portal de los segmentos 4 y 5.
Bases del tratamiento La invasin heptica de estos segmentos es precoz, sobre
todo por los tumores del cuerpo vesicular [14] . Los primeros
quirrgico relevos linfticos son los ganglios csticos y pericoledo-
En las formas avanzadas T3 y T4, una reseccin R0 cianos. La invasin de los ganglios hiliares se efecta
puede necesitar la exresis de varios rganos. Al respecto, de forma retrgrada. La vescula biliar tiene tres vas de
la invasin por contigidad del duodeno, del colon, del drenaje linftico: una va derecha o colecistorretropan-
hgado, de la va biliar principal, de la rama portal o la cretica, una va anterior o colecistomesentrica, que se
arteria heptica derechas no suponen una contraindica- extiende de la cara anterior de la vena porta a los gan-
cin absoluta a la ciruga de exresis, pero la morbilidad glios mesentricos superiores, y una va izquierda situada
(48-54%) y la mortalidad (15-18%) de estas resecciones sobre el borde izquierdo del pedculo heptico. Las tres
ampliadas son elevadas [11] . vas convergen hacia los ganglios retroportales y despus
hacia los ganglios paraarticos [14] (Fig. 2). En el cncer,
la invasin ganglionar es precoz y masiva. As, la inci-
Resena anatmica dencia de la invasin ganglionar alcanza el 2-5% en los
La vescula biliar est estrechamente relacionada con tumores T1a, el 15% en los T1b, el 20-62% en los T2
los segmentos hepticos 4 y 5 (entre los que se sita, en la y el 60-80% en los T3/4. La invasin de los ganglios
cara inferior del hgado), el pedculo heptico, el duodeno pericoledocianos y retropancreticos es la ms frecuente:
2 EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica E 40-970-A
Cuadro 1.
Clasicacin TNM de los cnceres de la vescula biliar.
Tumor primario (T)
TX Imposible evaluar el tumor primario
1 T0 Ningn signo de tumor primario
4 Tis Carcinoma in situ
5 T1a Lesin de la lmina propia
2
6 T1b Lesin de la muscular
T2 Lesin de la subserosa (tejido conjuntivo
perimuscular) sin rebasamiento de la serosa
T3 Perforacin de la serosa en el borde libre de la
3 vescula y/o invasin de un rgano adyacente,
< 2 cm a nivel heptico
7 T4 Invasin de ms de un rgano adyacente, o
superior a 2 cm a nivel heptico, o invasin de la
vena porta o de la arteria heptica
Ganglios linfticos regionales (N)
NX Imposible evaluar los ganglios linfticos regionales
N0 Ausencia de metstasis en los ganglios linfticos
regionales
Figura 2. Drenaje linftico de la vescula biliar. Linfadenecto-
ma N1: exresis de los ganglios del pedculo heptico (1, 2, 4, N1 Presencia de metstasis en los ganglios linfticos
5, 6); linfadenectoma N2: exresis de los ganglios retropancre- cstico, coledociano, hiliar, ligamento
ticos, mesentricos superiores y paraarticos (3, 7). 1. Ganglio hepatoduodenal
cstico; 2. cadena portocoledociana externa; 3. cadena pan- N2 Presencia de metstasis en los ganglios regionales,
creaticoduodenal posterior; 4. cadena portocoledociana interna; peripancreticos ceflicos, periduodenales,
5. cadena artico-celaca; 6. cadena heptica comn; 7. cadena periportales, celacos, mesentricos superiores o
lumboartica. paraarticos
Metstasis a distancia (M)
el 41,5 y el 36,6%, respectivamente. En el 20% de los
Mx Imposible evaluar la presencia de metstasis
pacientes se observa una invasin de los ganglios retro-
portales, celacos, mesentricos superiores o paraarticos M0 Ausencia de metstasis a distancia
en el momento del diagnstico, incluso en los T2 [1517] . M1 Presencia de metstasis a distancia
Resena histolgica Cuadro 2.

Estadicacin UICC/AJCC de los cnceres de la vescula biliar.
La pared vesicular est constituida, de dentro hacia
fuera, por una mucosa que apoya sobre la lmina propia, Estadio UICC TNM Explicacin
una sola capa muscular y la serosa. En el lecho vascular, Estadio 0 Tis N0 M0 Carcinoma in situ
la mucosa est en contacto directo con el parnquima Estadio Ia T1 N0 M0 T1a o T1b
heptico por medio de los senos de Rokitansky Aschoff, El cncer no se ha
que son criptas mucosas que atraviesan la muscular. Por propagado a los ganglios
tanto, los carcinomas desarrollados en el lecho vesicu- linfticos adyacentes ni a
lar son invasivos desde el principio [18] . Por ltimo, la sitios distales
abundancia de redes vasculares y linfticas de la subse- Estadio Ib T2 N0 M0 El cncer ha atravesado la
rosa expone a una difusin rpida de las clulas malignas pared vesicular sin rebasar
desde que atraviesan la nica capa muscular de la pared. la serosa, pero no se ha
As, en una serie autpsica, la incidencia de la invasin propagado a los ganglios
venosa y linftica por cnceres asintomticos que inltran linfticos adyacentes ni a
la subserosa era, respectivamente, del 20 y del 60% [19] . El sitios distales
tumor se propaga segn tres formas: por contigidad a los Estadio IIa T3 N0 M0 El cncer se ha propagado a
rganos adyacentes (hgado, estmago, duodeno, ngulo las estructuras u rganos
clico derecho, va biliar principal, peritoneo), por va adyacentes, pero no a los
venosa hacia el hgado (Fig. 1) y por va linftica hacia ganglios linfticos ni a
los ganglios del pedculo heptico y los ganglios retropan- sitios distales
creticos y paraarticos. Las observaciones macroscpicas Estadio IIb T1-T3 N1 M0 El cncer se ha propagado a
e histolgicas conducen a la clasicacin tumor-ganglios- las estructuras u rganos
metstasis (TNM, tumor, node, metastasis) (Cuadro 1), que adyacentes y a los ganglios
ha sido completada con una clasicacin en estadios linfticos, pero no a sitios
(Cuadro 2). distales
En el plano histolgico, el 85% de los tumores malig- Estadio III T4 Todo M0 El cncer se ha propagado a
nos de la vescula biliar corresponde a adenocarcinomas. N los vasos, vena porta o
Los carcinomas epidermoides de origen epitelial suelen arteria heptica, sea cual
presentarse de forma polipoide y lobulada; tienen mejor sea la inltracin
pronstico que los adenocarcinomas o los carcinomas ganglionar, pero no a sitios
adenoescamosos que asocian los dos componentes (clu- distales
las escamosas y clulas similares a glndulas) [18] . Los otros Estadio IV Todo T Todo M1 El cncer, sea cual sea su
tumores primarios desarrollados a expensas de la mucosa N evolucin local o la
(carcinoma de clulas independientes en anillo de sello, invasin ganglionar, se ha
de clulas claras, de clulas pequenas, indiferenciado) o de propagado a distancia
otros contingentes (tumor neuroendocrino, melanoma,
linfoma, sarcoma), as como las metstasis, son infrecuen- AJCC: American Joint Committee on Cancer; UICC: Union for Inter-
national Cancer Control; TNM: tumor, ganglios, metstasis.
tes.

En el aspecto macroscpico, los carcinomas de la Cuando se sospecha el diagnstico de CVB y no se ha

vescula biliar pueden presentarse de forma inltrativa, demostrado con la TC o la RM ninguna diseminacin, la
invadiendo la subserosa (plano de diseccin del lecho laparoscopia exploratoria inicial para evaluar la extensin
vesicular) y poco despus toda la vescula, o de forma locorregional permitira evitar un 38-48% de laparotomas
nodular, de progresin ms lenta y mejor limitada, inva- intiles en caso de que el tumor sea irresecable [26] .
diendo el hgado o los rganos adyacentes a modo de
una masa blanquecina y a menudo lobulada [18] . Es difcil
distinguir macroscpicamente un CVB de una colecisti- Principios de la ciruga curativa
tis crnica. Por esta razn, la observacin de cualquier
La exresis quirrgica R0 implica la reseccin en bloque
engrosamiento, induracin parietal o inltracin de los
de la vescula biliar y de los tejidos adyacentes invadidos
tejidos adyacentes durante una colecistectoma impone
(o con posibilidad de ser invadidos) y la linfadenecto-
un examen histolgico extemporneo, con mayor razn
ma de los relevos ganglionares del pedculo heptico,
por cuanto un estado inamatorio crnico favorece el
de la regin celaca y, en casos seleccionados, de los gan-
desarrollo de lesiones displsicas que, por medio de diver-
glios retropancreticos. La necesidad de obtener mrgenes
sas activaciones moleculares, podran pasar de un estado
sanos supone exresis que, en funcin de la extensin
de carcinoma in situ a otro de carcinoma invasivo [20, 21] .
local del tumor, podrn ser amplias. La lesin de la va
Las lesiones displsicas se presentan macroscpicamente
biliar principal impone la reseccin de sta, seguida de
como una elevacin de la mucosa vesicular. Pueden ser
una reconstruccin mediante anastomosis biliodigestiva.
ssiles o pediculadas, y, en este ltimo caso, adoptar una
Respecto a las lesiones que no rebasan la lmina propia
forma polipoide. En el cncer primario de la vescula, la
de la pared vesicular, es decir, de estadio inferior o igual a
displasia grave y el carcinoma in situ se asocian en el 90%
T1a, la colecistectoma sola se justica en particular si el
de los casos. Se ha calculado en 15 anos el tiempo necesa-
tumor se localiza a distancia del lecho vesicular. Si el esta-
rio para que un plipo se transforme en carcinoma [18] . En
dio de la lesin es superior o igual a T1b, existe un riesgo
principio, los plipos de ms de 15 mm de dimetro son
de diseminacin de las clulas tumorales por va venosa,
malignos [22] .
ya que la vena cstica drena hacia los segmentos hepti-
cos 4b (4 anterior) y 5 [27] . Este riesgo es el argumento para
Diagnstico y evaluacin prequirrgica efectuar la reseccin del parnquima heptico adyacente
al lecho vesicular con el n de limitar las recidivas locales.
de la extensin En 1954, Glenn propuso una reseccin atpica de 1-2 cm
de grosor del parnquima heptico adyacente al lecho
El diagnstico del CVB es a menudo tardo. En dos ter-
vesicular [6] . Este mtodo permite resecar el parnquima
cios de los casos afecta a mujeres mayores de 65 anos. Si es
heptico ms expuesto a la invasin tumoral cuando sta
sintomtico se presenta como una masa en los segmentos
no es macroscpica. Ha sido sustituido por la reseccin
4 y 5, en ocasiones asociada a ictericia. En casi el 50% de
anatmica del segmento 5 y del subsegmento 4 anterior,
los casos se descubre en una pieza de colecistectoma [23] .
que es menos hemorrgica. Sin embargo, en un estudio
No existe ningn marcador srico especco.
reciente, los resultados respecto a la supervivencia entre
La ecografa es el mtodo de primera eleccin para
la reseccin del lecho vesicular, la bisegmentectoma 4 y
explorar a un paciente con dolor abdominal o ictericia.
5 y la hepatectoma derecha eran idnticos en las lesiones
Frente a esta ltima situacin, en el 90% de los casos
de estadios pT2 y pT3 no metastsicas [28] .
permite conrmar la obstruccin biliar a partir de la dila-
Las indicaciones abarcan, por tanto, desde la colecis-
tacin de los conductos biliares intrahepticos. El cncer
tectoma sola en caso de tumor in situ a la reseccin en
se revela por un engrosamiento de la pared vesicular o
bloque por hepatoduodenopancreatectoma ceflica en el
por una masa que sustituye a la vescula. La tomogra-
caso de un tumor que inltra el duodeno o el pncreas.
fa computarizada (TC) toracoabdominal y la resonancia
La linfadenectoma est indicada en todos los casos. En
magntica (RM) permiten buscar metstasis viscerales,
este sentido, si el tumor afecta a la subserosa, la preva-
una extensin heptica y ganglionar y la invasin de la
lencia de las metstasis ganglionares es del 40-50% [930] .
va biliar y los vasos. La sensibilidad de la TC para la esta-
Respecto a los tumores de estadio T2, si se examina al
dicacin del cncer se ha estimado en el 71-90% [24] . La
menos un ganglio la supervivencia global sera signica-
de la RM, incluida la colangio-RM y la angio-RM, alcanza
tivamente mayor que si este estudio no se realiza [31] .
el 100% en caso de invasin biliar, vascular o heptica,
y el 90% en caso de extensin ganglionar [25] . Debido al
riesgo sptico que genera, la colangiografa directa per-
cutnea o endoscpica debe reservarse para la toma de
muestras tumorales o a la colocacin de una endoprte- Punto fundamental
sis. La tomografa por emisin de positrones (PET) con
18-uorodesoxiglucosa (18-FDG) tiene una sensibilidad La exresis oncolgica supone la reseccin en blo-
del 80-90% para el diagnstico de CVB. La ecoendosco- que, a demanda, de los tejidos invadidos: vescula
pia es til para los diagnsticos diferenciales del cncer,
biliar, parnquima heptico, vsceras adyacentes,
que son:
va biliar principal. En caso de invasin ganglio-
la colecistitis xantogranulomatosa provocada por una
brosis proliferativa intensa y secundaria a proce- nar, la linfadenectoma del pedculo heptico debe
sos inamatorios, que en la TC se caracteriza por extenderse a los ganglios periportales retropan-
numerosos ndulos parietales hipodensos; la colecis- creticos.
titis crnica litisica que, en la TC con inyeccin de
medio de contraste, se distingue del cncer por sus dos
capas parietales bien identicables;
la adenomiomatosis o enfermedad diverticular de la Preparacin para la ciruga
vescula biliar, identicada en la TC a partir de mltiples
lesiones seudoqusticas parietales. En los pacientes que van a ser sometidos a una reseccin
Si se va a hacer una lobectoma derecha, entre los obje- heptica extensa o que presentan ictericia por estenosis de
tivos de las investigaciones prequirrgicas se incluye la la va biliar, la preparacin para la intervencin es nece-
evaluacin de la funcin heptica y del volumen de parn- saria para limitar la mortalidad postoperatoria. Se usan
quima restante tras la exresis. Esta evaluacin se basa en dos mtodos, separados o asociados: el drenaje biliar y la
la volumetra del lbulo izquierdo mediante TC. embolizacin de la rama portal derecha.
El drenaje biliar por va endoscpica o transparie- o igual a pT1a y si la lesin se localiza a distancia del lecho
toheptica est indicada cuando la bilirrubinemia es vesicular, aunque la exresis por colecistectoma pueda
superior a 50 mol/l. A pesar de su prctica difundida, esta ser suciente, es preferible extirpar y examinar el ganglio
indicacin es motivo de controversias. En un estudio mul- cstico; si est invadido, hay que efectuar entonces una
ticntrico reciente con relacin a los tumores de Klatskin linfadenectoma del pedculo heptico.
se ha demostrado que el drenaje, al reducir la bilirrubi- Si se trata de un estadio ms avanzado, la reseccin del
nemia a menos de 50 mol/l, haba permitido disminuir parnquima heptico se efecta con alguna de las tcnicas
la mortalidad postoperatoria por insuciencia heptica que se describen ms adelante. El riesgo de cncer supone
despus de una hepatectoma derecha ampliada [32] . El dre- que, durante la colecistectoma abierta o laparoscpica
naje debe realizarse en primer lugar si se piensa hacer una por una indicacin benigna, hay que resecar el ganglio
embolizacin portal. cstico y la vescula no debe abrirse en la cavidad peri-
La embolizacin de la rama derecha de la vena porta toneal. En caso de laparoscopia se extrae la pieza dentro
tiene por objeto atroar el hgado derecho para obte- de una bolsa y, con los trocares colocados, se evacua el
ner un aumento de volumen compensatorio del hgado neumoperitoneo evitando que las clulas potencialmente
izquierdo. Esto se produce en 2-3 semanas. La emboli- suspendidas en ste entren en contacto con las zonas
zacin est indicada cuando la volumetra heptica por parietales desperitonizadas.
TC demuestra que la reseccin afectar al 50-60% del Si el diagnstico de cncer se establece despus de la
parnquima heptico. Esta tcnica no ha sido validada ciruga, la reintervencin para completar la exresis se
por estudios aleatorizados, pero en series extensas ha per- efecta con alguna de las tcnicas que se describen ms
mitido reducir la mortalidad postoperatoria a los valores adelante, siempre que el estadio sea superior a T1a. Si
de los pacientes sometidos a una hepatectoma menos previamente se realiz una laparoscopia, se recomienda
extensa. Sin embargo, la mortalidad por hepatectomas adems la escisin de los oricios de los trocares por lapa-
superiores al 50% por un CVB alcanzaba el 18% [33] . rotoma. Lo mismo en caso de que la vescula haya sido
abierta durante la diseccin. Sin embargo, el objetivo prin-
cipal de esta reseccin sera la prctica de un examen
Contraindicaciones de la exresis histolgico en busca de clulas tumorales y no tendra
quirrgica inuencia sobre la supervivencia [38] .
En algunos pacientes la exresis quirrgica curativa no

es posible, por lo que deben ser tratados de forma paliativa
con mtodos endoscpicos o mdicos. Las contraindi-
caciones de la exresis son la presencia de metstasis
Punto fundamental
viscerales, la extensin locorregional del tumor o una alte-
Ante la sospecha peroperatoria de un cncer de la
racin de las funciones vitales que impida la prctica de
una reseccin amplia. vescula biliar se ha de realizar un examen histol-
Las metstasis hepticas, pulmonares o peritoneales son gico extemporneo. Si el diagnstico se conrma,
contraindicaciones clsicas de la reseccin. La presen- se proceder a efectuar la reseccin del lecho vesi-
cia de metstasis ganglionares peripancreticas constituye cular y una linfadenectoma pedicular. Si la va de
una contraindicacin de la exresis para algunos auto- acceso es laparoscpica, se recomienda conver-
res [34] , al igual que la invasin de los ganglios paraarticos. tirla en una laparotoma. En el transcurso de una
Sin embargo, conductas agresivas, como una duodeno- colecistectoma no es conveniente abrir la vescula.
pancreatectoma ceflica para hacer una linfadenectoma
retropancretica en casos de extensin N2, han permitido
a autores japoneses obtener unas pocas supervivencias
prolongadas [35] . Linfadenectoma del pedculo heptico
La extensin locorregional es otro criterio de irreseca-
bilidad si se observa invasin u obstruccin del tronco (Fig. 3)
de la vena porta cerca de su bifurcacin, atroa de un
Se procede a efectuar la diseccin del ligamento hepato-
lbulo heptico con invasin de la rama portal contra-
duodenal y la reseccin de los tejidos celulares linfticos
lateral, atroa de un lbulo heptico con invasin de las
que rodean a los vasos y conductos del pedculo hep-
vas biliares secundarias contralaterales o extensin a las
tico. La diseccin empieza en el hilio heptico, desde la
vas biliares secundarias [36] .
derecha hacia la izquierda. Primero se identica la va
Adems, las comorbilidades cardacas o pulmonares, la
biliar principal (que puede ser na) siguiendo el con-
desnutricin y una edad superior a 75 anos no permi-
ducto cstico y la arteria heptica propia y, por ltimo, el
ten efectuar grandes resecciones hepticas, mucho menos
tronco de la vena porta, que es ms posterior. La disec-
ampliadas a la va biliar o a las vsceras adyacentes.
cin contina a lo largo de la arteria heptica comn
hasta el tronco celaco. La linfadenectoma de tipo N1
suele bastar si en el estudio extemporneo de los ganglios
Tcnicas de exresis no se descubren clulas malignas. En caso de adenopa-
tas metastsicas, autores japoneses han propuesto una
con nes curativos linfadenectoma de tipo N2 con extirpacin de los gan-
glios mesentricos superiores retropancreticos [39] . Para
Colecistectoma efectuar este vaciamiento, la alternativa de la duode-
No es el tratamiento especco del CVB, sino que a nopancreatectoma ceflica supone un despegamiento
menudo se realiza por una litiasis vesicular. El cncer se retroduodenopancretico.
descubre secundariamente de manera fortuita en el estu-
dio patolgico de la pieza quirrgica. Si en el transcurso Reseccin del lecho vesicular [6] (Fig. 4)
de una colecistectoma de rutina se observan los aspectos
macroscpicos antes descritos, es necesario solicitar un Es una reseccin atpica del parnquima heptico adya-
examen patolgico extemporneo de la vescula en busca cente al lecho vesicular. El conducto cstico se corta a la
de clulas cancerosas. Esta estrategia tiene una sensibili- altura de su terminacin en el conducto heptico comn,
dad y una especicidad respectivas del 79 y el 93%, res- que debe identicarse previamente. Con bistur elctrico
pectivamente [37] . Si el estadio TNM del tumor es inferior se efecta la incisin de la cpsula de Glisson a 20-30 mm

2
3
4
1
Figura 3. Linfadenectoma del pedculo heptico (N1). Disec-

cin de los elementos del pedculo. 1. Va biliar; 2. arteria Figura 4. Reseccin heptica atpica de 2-3 cm de parnquima
heptica; 3. tronco celaco; 4. tronco de la vena porta. adyacente al lecho vesicular, segn Glenn.
por fuera del lecho vesicular. El parnquima heptico se

separa de forma progresiva hasta una profundidad de
20 mm por kellyclasia (cf infra) o con bistur ultras-
nico. Los vasos y conductos biliares se tratan mediante
coagulacin, grapas o ligaduras y despus se cortan. Esta
seccin tambin se puede hacer con instrumentos de ter-
mofusin, de forma cada vez ms prudente al acercarse al
hilio heptico. El uso de estas tcnicas reduce las prdidas
hemorrgicas; los vasos que se cortan en esta hepatotoma
son de pequeno calibre. A la altura del cuello vesicu-
lar debe limitarse el grosor de la reseccin heptica, sin
superar los 20 mm, debido a la proximidad del pedculo
glissoniano derecho. La reseccin puede ser ms amplia a
la altura del fondo de la vescula. La hemostasia se com-
pleta con una compresa hemosttica que se aplica en la
lnea de seccin parenquimatosa. En contacto con esta
zona puede dejarse un drenaje no aspirativo. A esta exre-
sis parenquimatosa se asocia siempre una linfadenectoma
pedicular N1.
Resecciones hepticas programadas

Tiempos comunes
Va de acceso Figura 5. Control del pedculo heptico mediante pinza-
La mejor va es una incisin subcostal derecha, ms miento vascular despus de la abertura del epipln mayor. El
o menos ampliada hacia la izquierda en funcin de los lazo peripedicular se deja en espera. El pinzamiento se efecta
segmentos que sern resecados y de la morfologa tora- slo en caso de hemorragia.
coabdominal. En los pacientes longilneos con ngulo
xifoideo cerrado puede ser preferible una laparotoma los casos se efecta una colangiografa. Para poder efectuar
mediana. El cirujano se coloca a la derecha del paciente; una reseccin en bloque, la vescula no debe separarse del
la porcin heptica que se va a resecar forma parte del hgado.
lbulo derecho. La va de acceso laparoscpica es factible Control del pedculo heptico (Fig. 5)
y patrimonio de los equipos especializados [40] . En este momento puede controlarse el pedculo hep-
Exploracin intraperitoneal tico con facilidad. Se rodea con un lazo dejando fuera los
tejidos celuloadiposos circundantes y, por tanto, prote-
Despus de la exploracin de la cavidad peritoneal
giendo los elementos vasculares y biliares que lo forman.
en busca de metstasis peritoneales y de la prctica de
Se coloca un torniquete deslizante en el lazo y se deja en
posibles biopsias y examen patolgico extemporneo, se
espera sin ajustarlo. En caso de hemorragia, ser til para
efecta una ecografa peroperatoria para evaluar la inva-
efectuar un pinzamiento pedicular con la clsica manio-
sin heptica. En ausencia de extensin macroscpica
bra de Pringle.
hacia el pedculo heptico, se diseca el conducto cstico y
se corta cerca de su abocamiento en el conducto heptico Movilizacin del hgado
comn. Su porcin proximal se estudia de forma extem- Se obtiene mediante ligadura y seccin del ligamento
pornea para vericar la ausencia de invasin. En todos redondo, seguida de seccin del ligamento falciforme con
Figura 6. Bisegmentectoma 4 anterior-

5.
5 4b A. Incisin de la cpsula de Glisson en la
cara superior del hgado.
B. Incisin en la cara inferior.
4b
5
A B
4
4b 5
1
Figura 7. Bisegmentectoma 4 anterior-5: pedculos vascula-

res y biliares que deben seccionarse. 1. Ramas derechas del receso
de Rex; 2. pedculo arterial del 4 anterior; 3. vena heptica media;
4. pedculo portal del 5; 5. rama de origen de la vena heptica
derecha.
bistur elctrico hasta su insercin posterior, y de seccin

del ligamento triangular derecho. Esto permite exterio-
rizar el lbulo derecho fuera de la cavidad abdominal y
mantener esta exposicin gracias a campos colocados en Figura 8. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Seccin de las venas
el hipocondrio derecho. Durante esta maniobra hay que anteriores procedentes del receso de Rex, previa hepatotoma
evitar la traccin o la compresin de la vena cava retrohe- 1 cm a la derecha del ligamento redondo, y de la cisura umbilical.
ptica.
izquierda del borde lateral del hgado. A continuacin, se
dirige hacia abajo hasta el borde inferior del hgado, 3-
Bisegmentectoma 4b-5 4 cm a la derecha de la vescula biliar. En la cara inferior
Es el modelo de reseccin heptica para la exresis del hgado se extiende hasta la altura de la lnea horizontal
del CVB porque permite extirpar el parnquima heptico que prolonga el hilio heptico hacia la derecha, siguiendo
adyacente al tumor. Consiste en la exresis del segmento 4 luego esta lnea por delante del labio anterior del hilio y
anterior (4b) y del segmento 5. hasta la cisura umbilical (Fig. 7).
Los segmentos 4b y 5 estn delimitados hacia dentro La seccin del parnquima y de los pedculos vascula-
por la cisura umbilical, hacia fuera por la cisura lateral res se efecta con un bistur ultrasnico. En su defecto, los
derecha con la vena heptica derecha visible en ecogra- pedculos intraparenquimatosos pueden individualizarse
fa, en la cara superior del hgado por la lnea horizontal aplastando el parnquima entre los dedos (digitoclasia)
situada a media distancia de la hoja anterosuperior del o con una pinza de Kelly (kellyclasia). As se aslan los
ligamento coronario derecho y del borde anterior del pedculos de manera progresiva y pueden controlarse con
hgado, y en la cara inferior por el hilio heptico y la ligaduras o grapas, segn su dimetro, y despus se cortan.
lnea virtual que lo prolonga hasta el borde lateral derecho El hgado se abre de delante hacia atrs traccionndolo
(Fig. 6). desde el ligamento redondo, lo que permite descubrir los
Los pedculos glissonianos que deben seccionarse son: pedculos, procedentes del receso de Rex, que se seccionan
a la izquierda, las ramas anteriores del pedculo del seg- tras hemostasia (Fig. 8). La identicacin del subsegmento
mento 4 nacidas del receso de Rex en la cisura umbilical, 4b puede facilitarse con la inyeccin de carmn de ndigo
en nmero de dos o tres; a la derecha, el pedculo del seg- en las ramas anteriores que emergen del receso de Rex
mento 5, que es vertical y tiene 1 cm de largo. La vena (Fig. 9). Esta coloracin del 4b permite determinar la lnea
heptica medial derecha se corta en su porcin inicial. de seccin en la cara superior del hgado. Despus, se abre
El ligamento redondo y el ligamento falciforme han sido el hgado en su cara inferior, dirigiendo la incisin hori-
seccionados (Fig. 7). zontalmente hacia la derecha por encima del pedculo
La incisin de la cpsula de Glisson se efecta con bis- heptico (Fig. 10). El despegamiento de la placa hiliar per-
tur elctrico. En la cara superior del hgado comienza en mite aislar y seccionar los vasos y conductos biliares que
el borde anterior, 1 cm a la derecha del ligamento sus- penetran en el lbulo cuadrado. As se moviliza de forma
pensor, y se extiende hasta el punto medio de la distancia progresiva el borde posterior del segmento 4. La seccin se
con su tringulo de insercin posterior; despus, se orienta prolonga hasta la cisura lateral derecha, a la que acompana
en sentido transversal hacia la derecha, hasta 1-2 cm a la de delante hacia atrs (Fig. 11). Al rechazar hacia arriba
izquierda de la cisura lateral derecha, es decir, 4-5 cm a la los segmentos movilizados se descubre el pedculo del

Figura 9. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Inyeccin de car- Figura 11. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Hepatotoma late-
mn de ndigo en una rama portal anterior para delimitar el ral derecha, a la izquierda de la vena heptica derecha,
segmento 4 anterior que ha sido desvascularizado. identicada por ecografa.
heptico. Despus de movilizar el hgado se diseca el ped-

culo heptico, se identica la va biliar y se protege con un
lazo. Luego se la corta y sutura lo ms abajo posible, en el
pncreas. El estudio histolgico extemporneo se hace en
la seccin distal. Una inltracin debe hacer que se plan-
tee una duodenopancreatectoma ceflica. En ausencia de
inltracin, la diseccin del pedculo heptico contina
hacia el hgado. Se identican la arteria heptica propia y
el tronco de la vena porta y se apartan con lazos. Luego
se practica ligadura y seccin de la arteria gstrica dere-
cha, que nace de la heptica propia. La diseccin del hilio
asla las divisiones arteriales y portales de segundo orden.
Hay que respetar los vasos que se dirigen al lbulo cau-
dado, que no se resecar. Esta diseccin permite realizar
una linfadenectoma que se extiende a la izquierda hasta
la regin celaca, siguiendo la arteria heptica comn. La
reseccin heptica se efecta con la tcnica ya descrita. Si
es completa, la va biliar se secciona antes de la conver-
gencia para permitir la exresis de la pieza. Los conductos
biliares derecho e izquierdo pueden adosarse para facilitar
la anastomosis biliodigestiva terminolateral (Fig. 12). sta
se realiza sobre un asa en Y de 70 cm, con puntos sepa-
rados de hilo de reabsorcin lenta 5/0. Tras control de
la hermeticidad de la anastomosis y lavado peritoneal se
dejan dos tubos de drenaje, uno detrs de la anastomosis
y el otro subheptico.
Figura 10. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Hepatotoma hori-
zontal por encima del surco hiliar, prolongada hacia la derecha. Segmentectoma 4b-5, 6
segmento 5, vertical, que se secciona tras pinzamiento. La Consiste en la exresis de la porcin del lbulo dere-
abertura del parnquima a lo largo de la incisin superior cho situada por delante del plano transversal hiliar (que
permite llegar a la vena heptica media y seccionarla a incluye la punta del hgado derecho) y del segmento 4
distancia de su terminacin. La hemostasia se realiza con anterior. Adems de la diseccin descrita para la biseg-
puntos apretados de hilo no reabsorbible 4/0. mentectoma media, necesita las secciones del pedculo
Se verican la hemostasia y la biliostasia. Las prdidas glissoniano (que nace del pedculo posterior derecho) y
biliares pueden identicarse tras la inyeccin de azul de de la vena derecha en su origen (Fig. 13).
metileno a travs de un dren insertado en el cstico. Sobre Es necesario movilizar el lbulo heptico derecho
la lnea de seccin parenquimatosa puede aplicarse un mediante la seccin del ligamento triangular derecho
pegamento biolgico y tambin se puede dejar un drenaje hasta el borde derecho de la vena cava retroheptica. Los
no aspirativo en contacto con la seccin parenquimatosa. campos colocados por detrs del lbulo derecho permiten
exteriorizar la punta del hgado. La incisin de la cpsula
Bisegmentectoma 4b-5 y reseccin de Glisson en la cara superior del hgado prolonga hacia
la derecha la incisin descrita para la bisegmentectoma
de la va biliar [40] 4-5 hasta el borde lateral derecho del hgado. En la cara
En caso de extensin tumoral a la va biliar princi- inferior, la incisin horizontal por delante del plano hiliar
pal de un tumor localizado en el cuello vesicular, sin se prolonga hacia la derecha, alcanzando con un trayecto
afectacin de la convergencia ni de los vasos, la exre- de atrs hacia delante la incisin anterior. El plano que
sis R0 supone su reseccin, adems de la del parnquima separa los segmentos 6 y 7 est a la mitad de la distancia
4b
5
6
5
4b
6
Figura 14. Bisegmentectoma 4 anterior-5, ampliada al 6.

B
Diseccin y seccin del pedculo del 6 de direccin posterior.
Figura 12. Bisegmentectoma 4 anterior-5, ampliada al 6.
A. Incisin en la cara superior del hgado.
B. Incisin en la cara inferior.
8 4a
7
4b
1 5
2 6
3
A
4
6 4b
5 6
5
4
6
5
Figura 13. Bisegmentectoma 4 anterior-5, ampliada al 6:

secciones vasculares y biliares. 1. Vena heptica media; 2. rama
7
portal anterior del segmento 8; 3. rama portal anterior del seg-
mento 5; 4. rama portal posterior del segmento 6; 5. tronco de
la vena porta; 6. receso de Rex. B
entre el borde derecho de la vena cava y el borde infe- Figura 15. Hepatectoma derecha ampliada al 4.
rior del hgado (Fig. 14). La hepatotoma que se inicia con A. Incisin de la cpsula de Glisson en la cara superior del hgado.
una segmentectoma 4-5 permite alcanzar el pedculo del B. Incisin de la cpsula de Glisson en la cara inferior del hgado.
segmento 6, que tiene un trayecto recurrente. Hay que res-
petar el pedculo del segmento 7, de direccin anterior. La En la hepatectoma derecha de los segmentos 5, 6, 7
exresis naliza con la seccin de la vena heptica derecha y 8, con extensin al segmento 4, se conserva el lbulo
en su origen y un complemento de seccin parenquima- caudado (Fig. 15). Es obligatorio respetar el pedculo
tosa por delante del plano hiliar. glissoniano de los segmentos 2 y 3 y la vena heptica
izquierda. El primer tiempo quirrgico consiste en alcan-
Hepatectoma derecha ampliada zar el pedculo heptico e identicar la va biliar principal,
que se protege con lazos. La colangiografa puede ser nece-
al segmento 4 saria para evaluar la extensin de la inltracin biliar. Si
Est indicada en caso de inltracin del hilio heptico, la va biliar principal est invadida, se la secciona en su
de la convergencia biliar, de la rama portal y de la arte- porcin distal en zona sana. Si la inltracin afecta al con-
ria heptica derechas. La extensin al hgado izquierdo se ducto heptico derecho, se efecta ligadura y seccin del
impone por la necesidad de resecar el segmento 4, estre- cstico y de la arteria cstica, pero se conserva la va biliar
chamente relacionado con la vescula biliar. Esta reseccin principal.
slo es posible con un parnquima sano y si el volumen El hgado se moviliza mediante seccin del ligamento
del lbulo izquierdo es suciente. Si el volumen fuera redondo, del ligamento suspensorio y del ligamento trian-
insuciente, podra plantearse una embolizacin portal gular derecho. Se identica el borde derecho de la vena
derecha. Es necesario efectuar una volumetra heptica cava retroheptica (Fig. 16). La colocacin de campos qui-
prequirrgica. Adems, si se trata de un paciente gastrec- rrgicos en el hipocondrio derecho, por detrs del hgado,
tomizado, hay que asegurarse de que la arteria heptica permite exteriorizarlo. Se secciona el parnquima entre el
izquierda no haya sido ligada junto con la arteria gstrica, segmento 4 y el lbulo izquierdo. La incisin de la cp-
de la que con frecuencia se origina. sula de Glisson en la cara superior del hgado comienza

Figura 17. Hepatectoma derecha ampliada al 4: seccin de

la vena heptica media por va transparenquimatosa.
Figura 16. Hepatectoma derecha ampliada al 4: movilizacin

del lbulo heptico derecho que permite liberar el borde derecho
de la vena cava inferior.
Punto fundamental
en el borde inferior y bordea el ligamento suspensor hasta En caso de inltracin del hilio heptico, la hepa-
su tringulo posterior, curvndose a continuacin a la tectoma derecha ampliada debe reservarse a los
derecha a lo largo de la lnea de insercin del ligamento pacientes sin comorbilidad. Hay que prepararla
coronario derecho, hasta el borde derecho de la vena cava con drenaje biliar en caso de ictericia y, si es nece-
inferior. En la cara inferior del hgado la incisin sigue el sario, embolizacin portal derecha.
anco derecho de la cisura umbilical, de delante hacia
atrs en direccin al hilio, y despus a la derecha por las cadenas mesentrica superior y pancreaticoduodenal
delante del hilio hasta el extremo derecho del surco hiliar. posterior. Slo est indicada si la reseccin heptica es R0,
A este nivel, la incisin se dirige hacia atrs para alcan- si el vaciamiento N1 no revela ms que ganglios inltra-
zar el borde derecho de la vena cava inferior (Fig. 16). dos, si el coldoco retropancretico est invadido en el
Puede efectuarse entonces el pinzamiento del pedculo, estudio patolgico extemporneo de la va biliar distal y si
pero esta maniobra no es sistemtica. La seccin parenqui- el paciente est en condiciones de soportar la exresis [9] .
matosa comienza 1 cm a la derecha de la cisura umbilical; sta comienza con la reseccin heptica necesaria para
se usa un disector ultrasnico, digitoclasia o kellyclasia. obtener mrgenes parenquimatosos sanos. Sera preferi-
Los pedculos del cuerno derecho del receso de Rex se ble limitar la extensin de la reseccin parenquimatosa
ligan con hilo no reabsorbible 5/0 y luego se seccionan. con la intencin de prevenir las insuciencias hepti-
En el borde derecho del surco transverso, despus de des- cas postoperatorias. La reseccin de los segmentos 4b y
pegar la placa hiliar se identica el pedculo derecho en 5 sera ms conveniente que una hepatectoma ampliada
la parte posterior del lbulo cuadrado y se asla en toda si permite la exresis del parnquima inltrado [41] . Esta
su circunferencia. Los vasos y el conducto biliar, seccio- exresis se completa con la linfadenectoma del pedculo
nados en zona intraparenquimatosa, se cierran mediante heptico y el examen extemporneo de los ganglios. La
sutura continua con hilo no reabsorbible 5/0. La seccin reseccin pancretica no es necesaria en ausencia de gan-
del parnquima contina de delante hacia atrs hasta glios metastsicos. Se realiza segn la tcnica descrita, con
alcanzar la vena heptica media y seccionarla, previa oclu- o sin conservacin pilrica [42] .
sin y sutura continua hemosttica en la lnea de seccin.
Esta seccin debe efectuarse en sentido proximal al tronco
comn para respetar la vena heptica izquierda (Fig. 17). Resecciones hepticas por laparoscopia
Se puede usar una grapadora lineal con cargador vascular. Adems de la exresis fortuita de un cncer en el trans-
Ms hacia atrs se secciona tambin la vena heptica dere- curso de una colecistectoma, por va laparoscpica se han
cha. El hgado se separa de la vena cava inferior de arriba realizado algunas resecciones hepticas. Aunque esta tc-
hacia abajo, previa hemostasia de las venas hepticas acce- nica sigue siendo patrimonio de los centros especializados
sorias. Si la va biliar principal se ha resecado, se efecta en ciruga heptica y laparoscpica, su factibilidad est
una anastomosis biliodigestiva sobre asa en Y. La hemos- demostrada, en particular con relacin a las bisegmen-
tasia y la biliostasia de la lnea de seccin se completan tectomas 4b-5 [40] . Estos segmentos forman parte de los
con puntos de hilo no reabsorbible 5/0. Se puede reforzar segmentos anteriores, denominados laparoscpicos.
con pegamento biolgico o compresas hemostticas. En Se coloca al paciente en decbito supino con las pier-
el hipocondrio derecho se dejan dos drenes tubulares. nas separadas y el cirujano permanece de pie entre las
piernas (tambin conocida como posicin francesa). El
Hepatectoma con neumoperitoneo se crea por puncin peritoneal y se
mantiene a una presin de 12-15 mmHg. La posicin
duodenopancreatectoma del primer trocar de 10 mm es mediana supraumbili-
La duodenopancreatectoma ceflica asociada a la resec- cal y recibe la ptica. A derecha e izquierda de ste se
cin del parnquima heptico, ampliada segn el caso, introducen dos trocares de 12 mm, que recibirn el trans-
tiene por objeto resecar la inltracin del duodeno o del ductor laparoscpico y los instrumentos de diseccin y
pncreas y extirpar las adenopatas retropancreticas de de coagulacin. Estos tres trocares pueden bastar para las
6
2
4 5 3
2 1 3
Figura 18. Emplazamiento de los trocares para una reseccin

4b-5 laparoscpica. 1. Trocar de 10 mm para la ptica; 2. trocar Figura 19. Linfadenectoma portal. Extirpacin de ganglios
de 12 mm en la lnea medioclavicular derecha para la ecografa; retropancreticos despus de despegamiento retroduodenopan-
3. trocar de 12 mm en la lnea medioclavicular izquierda para los cretico. 1. Arteria heptica; 2. tronco de la vena porta; 3. cabeza
instrumentos de diseccin; 4. trocar de 5 mm en la lnea axilar del pncreas; 4. vena cava inferior; 5. estmago; 6. duodeno.
derecha para separador o aspirador; 5. trocar de 5 mm en la lnea
axilar izquierda para separador o aspirador.
Linfadenectoma portal (Fig. 19)
resecciones limitadas. Si no, se introduce otro trocar de Esta linfadenectoma regional est indicada para el
5 mm en el hipocondrio derecho sobre la lnea axilar ante- cncer de estadio superior a T1a [43] . Adems de la resec-
rior derecha y otro ms en el hipocondrio izquierdo para cin de los ganglios del pedculo heptico, incluye la
el separador y el aspirador (Fig. 18). La mesa de opera- de los ganglios retropancreticos. La linfadenectoma de
ciones se coloca en posicin proclive a 20 . As, las asas los ganglios situados despus de esta zona es controver-
intestinales se deslizan por gravedad hacia la pelvis. tida, y para algunos autores contraindica la reseccin
El primer tiempo quirrgico consiste en explorar la cavi- heptica.
dad peritoneal en busca de localizaciones secundarias y En ausencia de invasin de la va biliar principal, el
efectuar una ecografa peroperatoria para evaluar la exten- primer tiempo de la linfadenectoma portal es el despe-
sin heptica del tumor. Luego, si se decide efectuar la gamiento retroduodenopancretico, con la maniobra de
reseccin, la arteria heptica propia y el tronco de la vena Kocher, que permite evaluar el aspecto de los ganglios
porta se rodean con lazos con vistas a una posible manio- retropancreticos. En ausencia de inltracin ganglionar
bra de Pringle. macroscpica, la linfadenectoma comienza con la disec-
Se extirpan los ganglios del pedculo heptico. El cs- cin de los ganglios pancreaticoduodenales posteriores
tico y la arteria cstica se disecan y seccionan cerca de su y superiores. El tejido celuloadiposo se separa con pru-
terminacin. La incisin de la cpsula de Glisson se hace dencia de la cara posterior de la cabeza del pncreas. Se
de la misma forma que por laparotoma. El parnquima seccionan algunos vasos duodenales superiores para expo-
heptico se abre a lo largo y a la derecha de la insercin del ner la parte superior de la cabeza del pncreas. Se abre el
ligamento suspensorio, lo que permite identicar, grapar epipln menor y se identica con un lazo y diseca la arte-
y cortar los pedculos procedentes del receso de Rex. En ria heptica comn. Luego se separan los ganglios de la
la cara inferior, el hgado se abre horizontalmente hacia parte derecha del tronco celaco. As se expone el origen
la derecha y luego a lo largo de la incisin que bordea la de la arteria gastroduodenal. La visualizacin de la arteria
cisura lateral derecha, hasta alcanzar la incisin superior. pancreaticoduodenal superior, que es la primera colateral
La incisin de hace de delante hacia atrs. El parnquima de la gastroduodenal, permite conrmar que la diseccin
se abre a lo largo y a la derecha de la cisura lateral. La de los ganglios pancreaticoduodenales posterosuperiores
vena heptica derecha ha sido previamente identicada est completa. Puede seccionarse el arco pancreaticoduo-
por ecografa peroperatoria. El pedculo vertical del seg- denal superior para evitar lesionarlo durante la diseccin
mento 5 se descubre seccionando el parnquima heptico de los ganglios. La incisin del peritoneo del pedculo
con un disector ultrasnico, de abajo hacia arriba por heptico transcurre a lo largo de la arteria heptica propia,
delante del plano del hilio, tras lo cual se pinza y secciona. que tambin se diseca, al igual que la arteria heptica dere-
Hay que respetar el pedculo del segmento 8 de direccin cha y la vena porta. Los ganglios retroportales se resecan
anterior. Abrir el parnquima a lo largo de la incisin supe- a partir del borde superior del proceso uncinado. Los teji-
rior permite alcanzar la vena heptica media, que se pinza dos linfticos disecados en bloque se separan de los vasos
y se secciona. La sutura se efecta con puntos apretados hepticos y de la cabeza del pncreas. Luego se hace la
de hilo no reabsorbible 4/0 o con una grapadora lineal de reseccin heptica, si es posible limitada al lecho vesicu-
30 mm y cargador vascular. Los segmentos 4 y 5 se movi- lar. Se diseca el tejido adiposo del tringulo de Calot, que
lizan de forma total, y se controlan la hemostasia y la contiene el ganglio cstico, y la arteria cstica se secciona
biliostasia. Sobre la lnea de seccin parenquimatosa se en su origen.
aplica una compresa hemosttica. La pieza quirrgica se En caso de adherencia de los ganglios o de inltracin
extrae dentro de una bolsa a travs de una incisin supra- del parnquima pancretico, la duodenopancreatecto-
pbica o de la fosa ilaca derecha si el paciente tiene una ma es necesaria [9] ; se efecta con la tcnica descrita (cf
cicatriz de apendicectoma. El drenaje no es sistemtico. supra).

Ciruga paliativa
CVB diagnosticado
Fuera de las intervenciones con nes curativos que no
permiten una reseccin R0, en pacientes ictricos que pre-
sentan una contraindicacin a la exresis se han descrito
intervenciones de drenaje biliar. Sin embargo, su prc- Cncer precoz T1, T2 Cncer avanzado T3, T4
tica es excepcional debido al desarrollo de tcnicas para
la colocacin de prtesis transtumorales por va endos-
cpica o transparietoheptica. Los drenajes quirrgicos Colecistectoma ampliada Localizacin del tumor
slo estn indicados en caso de imposibilidad o de fracaso
de estas tcnicas. El drenaje por anastomosis bilioyeyunal
puede implicar a las vas biliares izquierdas o al conducto
biliar del segmento 5. Mediante ecografa peroperatoria es Fondo y cuerpo Cuello, cstico
posible identicar los conductos biliares que sern anas-
tomosados.
Invasin
Invasin heptica
Drenaje del conducto heptico del hilio
izquierdo
Est indicado si los conductos hepticos derecho e Hepatectoma
izquierdo se comunican entre s, de modo que se produzca Colecistectoma +
derecha
reseccin
el drenaje del hgado en su totalidad. heptica 4b-5
Reseccin
Se secciona el puente parenquimatoso entre los seg- va biliar
mentos 3 y 4, facilitando la va de acceso al hilio heptico.
El conducto heptico se visualiza al hacer descender la Figura 20. rbol de decisiones. Tcnica quirrgica para un
placa hiliar. cncer de la vescula biliar (CVB) de diagnstico prequirrgico.
En el conducto se practica una incisin longitudinal
y se efecta la anastomosis bilioyeyunal en un asa en Y de la ciruga. Las lesiones ocultas corresponden a los esta-
mediante puntos separados con hilo de reabsorcin lenta dios Tis a T2. Las lesiones macroscpicas se evalan en el
5/0. estudio por imagen. Kondo ha descrito seis tipos de modo
y grado de extensin del cncer que pueden denirse en
la fase prequirrgica, lo que previene la extensin de la
Drenaje del conducto biliar exresis [46] (Fig. 21).
del segmento 3 Los CVB Tis y T1a (tipo 6 de Kondo), limitados a
la mucosa sin rebasar la lmina propia, se tratan con
Est indicado cuando el conducto heptico no es utili- una colecistectoma simple. En este sentido, en las series
zable debido a la invasin del hilio. En el borde anterior autpsicas nunca se ha encontrado invasin linftica o
del segmento 3 se efecta una hepatotoma; en primer venosa ni inltracin nerviosa o de rganos adyacen-
lugar, se visualiza la rama portal, que debe aislarse, ligarse tes [19] . Sin embargo, la abertura accidental de la vescula
y seccionarse. Con respecto al conducto heptico del seg- agrava el pronstico al provocar la diseminacin de las
mento 3, que se encuentra por encima y por detrs de la clulas tumorales y transformar as el estadio inicial en
vena, se hace una incisin longitudinal y una anastomosis T3. Cuando el diagnstico de cncer se sospecha antes de
sobre asa en Y. la intervencin, conviene lavar la regin subheptica y,
en caso de laparoscopia, practicar la escisin de los ori-
Drenaje del conducto biliar cios de los trocares y la sutura del peritoneo. Cuando
el diagnstico se establece en el perodo postoperatorio,
del segmento 5 se plantea el problema de cundo efectuar estas accio-
Con la ecografa peroperatoria es posible detectar los nes complementarias. Hasta ahora no se han publicado
conductos dilatados y guiar la hepatotoma, que se efec- elementos de decisin.
ta con bistur ultrasnico. El conjunto se diseca en 2-3 cm Los CVB de estadios T1b, que rebasan la lmina pro-
para efectuar la anastomosis sobre asa en Y. La anastomo- pia pero no la muscular de la mucosa, se acompanan de
sis puede asociarse a una derivacin izquierda. metstasis ganglionares en el 4-20% de los casos, de inl-
tracin venosa en el 20% y de invasin heptica en el
13% [47, 48] . La colecistectoma simple no es el tratamiento
Indicaciones (Fig. 20) ptimo, pues se asocia a un ndice de recidiva superior
al 50% [49] . La exresis debe extenderse al parnquima
El objetivo de la exresis quirrgica es una reseccin R0 heptico con una reseccin del lecho vesicular o una
que no deje clulas tumorales en las vsceras o los ganglios. bisegmentectoma 4b-5, asociada a una linfadenectoma
La invasin por contigidad locorrregional al duodeno, del pedculo heptico [50, 51] .
al colon o al hgado no es una contraindicacin absoluta Los CVB de estadios T2 se acompanan, en el 20-60%
para la ciruga de exresis, pero la morbilidad (48-54%) y de los casos, de metstasis ganglionares (tipo 4 de Kondo)
la mortalidad (15-18%) de estas resecciones amplias son que suelen localizarse en el pedculo heptico. La exresis
elevadas [11] . La indicacin quirrgica y la eleccin de la curativa supone la reseccin del parnquima heptico por
tcnica de reseccin correlacionan con la extensin tumo- bisegmentectoma 4b-5 o reseccin del lecho vesicular y
ral locorregional y las circunstancias del diagnstico. Las linfadenectoma portal N1.
recomendaciones para el tratamiento de los CVB distin- Los CVB de estadios T3 y T4 que llegan a la serosa o la
guen los CVB ocultos y los CVB avanzados [5, 44, 45] . rebasan se consideran avanzados. Una exresis de tipo R0
supone la reseccin del parnquima heptico (que puede
Indicaciones en funcin del estadio haber sido invadido por contigidad o presentar ndulos
de permeacin), una linfadenectoma y la reseccin en
histolgico bloque de las vsceras inltradas.
Estn denidas por la clasicacin TNM de la lesin, La reseccin heptica depende de la localizacin tumo-
que se establece despus de la exresis y el examen histo- ral. Debe permitir la obtencin de un margen sano de
lgico de la pieza quirrgica, pero puede sospecharse antes 20 mm. Para los tumores que se localizan en el cuerpo de
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 4
Tipo 5 Tipo 5 Tipo 6

Figura 21. Extensin de los cnceres de la vescula biliar [52] . 1. Tipo 1: al parnquima heptico perivesicular (estadios T3, T4). 2. tipo 2: al
hilio heptico (estadio T4). 3. tipo 3: al parnquima heptico y al hilio (estadio T4); 4. tipo 4: cncer localizado con adenopatas pediculares
y retropancreticas (estadios T1b, T2, N2); 5. tipo 5: cncer del cuello o del conducto cstico extendido a la va biliar principal (estadio 4);
6. tipo 6: cncer localizado (estadios T1a, N0).
la vescula (tipo 1 de Kondo) est indicada una reseccin de bilirrubinemia que se debe alcanzar es inferior a 50
de los segmentos 4b y 5. Si el tumor se localiza en el cuello mol/l. Si la volumetra del hgado que se va a conservar
vesicular, el conducto heptico derecho no se encuentra a es inferior al 30%, incluso est indicada la embolizacin
ms de 2 mm y el hilio heptico puede estar inltrado. En de la rama derecha de la vena porta.
este caso est indicada una lobectoma derecha. En todos Una inltracin duodenal o pancretica masiva implica
los casos hay que asociar una linfadenectoma. una hepatoduodenopancreatectoma ceflica. Esta inter-
La invasin ganglionar es el factor predictivo principal vencin tambin es necesaria para efectuar una linfade-
de supervivencia. La linfadenectoma implica al pedculo nectoma retropancretica. Si se trata de una inltracin
heptico y debe continuar a lo largo de la arteria heptica duodenal localizada, se puede realizar una exresis margi-
hasta el tronco celaco. La linfadenectoma portal de los nal lateral.
ganglios retropancreticos est indicada en caso de inva- Una inltracin del ngulo clico derecho, del est-
sin de los ganglios del pedculo. Si llegara a necesitar mago o del epipln implica resecciones en bloque que,
una duodenopancreatectoma ceflica, sta slo es posible adems de la reseccin heptica, incluyen una colecto-
en algunos casos seleccionados. La linfadenectoma de los ma, una gastrectoma o una omentectoma. El pronstico
ganglios paraarticos no se recomienda, ya que la inltra- de estas invasiones es mejor que el de la inltracin del
cin de estos ganglios, equivalente a un estadio M+, es un pedculo heptico.
factor de muy mal pronstico, y su exresis exigira una
ciruga amplia. La invasin biliar por extensin tumoral
al ligamento hepatoduodenal puede ser macro o micros- Indicaciones ante el diagnstico
cpica. La reseccin de la va biliar no est indicada de
entrada. Slo debe efectuarse en caso de inltracin macro postoperatorio de cncer en una pieza
o microscpica en el estudio patolgico extemporneo, de colecistectoma (Fig. 22)
si es necesaria para hacer una linfadenectoma completa
del pedculo heptico o, por ltimo, si est indicada una El diagnstico de cncer tras el examen anatomopatol-
reseccin pancretica o una lobectoma derecha [45] . En gico postoperatorio de una vescula extirpada por litiasis
caso de ictericia por estenosis, slo el 5% de los pacien- tiene una prevalencia del 0,3-1,5% [5254] . El tamano de
tes puede tener una reseccin R0; la reseccin biliar no estos tumores no descubiertos durante la ciruga suele ser
permite supervivencias prolongadas sin recidiva. pequeno y de un estadio inferior o igual a T2.
La inltracin de la va biliar principal por un tumor Si el estadio tumoral es inferior o igual a T1a, con gan-
del cuello vesicular (tipo 5 de Kondo) necesita reseccin glio cstico indemne, la colecistectoma suele bastar si no
tumoral ms linfadenectoma portal y reseccin paren- se abri la vescula durante la intervencin. En numerosas
quimatosa perivesicular. series, sin embargo, la nula invasin ganglionar es excep-
En caso de invasin de la vena porta o de su bifurcacin cional y ha sido evaluada en el 1,8% como mximo [48] .
(tipos 2 y 3 de Kondo), est indicada una reseccin seg- Para los estadios T1b y T2, el riesgo de recidiva precoz
mentaria o marginal con reconstruccin. Estas resecciones y de diseminacin metastsica se ha calculado en el 10-
son selectivas en funcin de la inltracin. La invasin 29%, y el plazo medio hasta su aparicin, en 6 meses [55, 56] .
del pedculo derecho supone una hepatectoma derecha La prevalencia de la invasin ganglionar se ha evaluado
extendida al segmento 4. La lesin de la arteria heptica en el 9,3% para los T1b y en el 100% para los T2; en ms
izquierda o de la arteria heptica propia es una contrain- del 50% de los casos se asocia a una inltracin venosa,
dicacin de la exresis. nerviosa o heptica [19, 48] . No existe ninguna recomenda-
Si se decide hacer una hepatectoma derecha ampliada, cin respecto a la evaluacin previa a la reintervencin. El
el drenaje biliar preoperatorio permite disminuir el riesgo mtodo de referencia sigue siendo la TC con inyeccin de
de insuciencia heptica postoperatoria. El valor umbral medio de contraste. La PET-FDG tiene una sensibilidad

Figura 22. rbol de decisiones. Conducta que debe

CVB de hallazgo fortuito seguirse ante un cncer de la vescula biliar (CVB) descubierto
de manera fortuita post o peroperatoria.
Clasificacin histolgica
T1a T1b, T2 T3, T4
Colecistectoma sola Reintervencin Reseccin ampliada
Evaluacin de Colecistectoma
los ganglios ampliada
N1/N2 negativos N1/N2 positivos
Colecistectoma Colecistectoma
simple ampliada
del 69% y una precisin del 64% para el diagnstico

de lesiones residuales antes de la reintervencin [57] . sta
depende de la ciruga inicial y del estudio histolgico.
Ser posible efectuar la reseccin del lecho vesicular y una
Punto fundamental
linfadenectoma de los relevos pediculares y periportales La exresis, que debe ser de tipo R0, es el nico
hasta los relevos celacos [50, 51] . Si la ciruga inicial se hizo
mtodo teraputico que permite supervivencias
por laparoscopia, en la reintervencin se resecan los ori-
cios dejados por los trocares [55] . En el caso de los T2, la prolongadas.
reintervencin curativa mejora la supervivencia global sin
La extensin tumoral al hgado y a los ganglios
recidiva (supervivencia global a 5 anos del 55% despus de es precoz.
rerreseccin frente al 35%) [58, 59] . La reintervencin debe El parnquima heptico perivesicular debe rese-
ser lo ms precoz posible; la supervivencia de los pacien- carse cuando el estadio tumoral es superior a T1a.
tes reoperados en un lapso de 2 semanas de promedio es La linfadenectoma del pedculo heptico est indi-
mayor que la de los reintervenidos ms tarde [60] . cada en todos los casos.
En los estadios T3 y T4 ignorados durante la colecistec- En caso de exresis inicial incompleta, la rein-
toma o tratados de forma insuciente, el objetivo de la tervencin de complemento permite mejorar el
reintervencin es una reseccin R0, de extensin varia-
pronstico.
ble segn el caso y asociada a una linfadenectoma portal,
Si se sospecha un cncer, la va laparoscpica no
siempre que el estudio por imagen no haya revelado una
extensin que no permita esta exresis. se recomienda.
Laparoscopia Ciruga profilctica

Si el cncer se sospecha antes de la ciruga, la La colecistectoma est indicada ante el hallazgo de un
colecistectoma laparoscpica no se recomienda [36] . Los plipo de ms de 1 cm de dimetro. En este caso existe un
argumentos contrarios a esta va de acceso son el riesgo de riesgo de degeneracin; en principio, los plipos de ms de
perforacin vesicular, lo que favorecera la diseminacin 15 mm son malignos [62] . Asimismo, en caso de vescula
de las clulas cancerosas, y el de recidiva en los oricios en porcelana, sobre todo si las lesiones son focales, el
de los trocares. Durante la diseccin, la vescula es perfo- ndice de degeneracin alcanza el 30%, lo cual es un argu-
rada en el 20-25% de los casos; los pacientes en los que mento a favor de la colecistectoma [63] . En caso de litiasis
se produce una perforacin tienen peor pronstico y un vesicular asintomtica, la conferencia de consenso de la
ndice de recidiva del 27% frente al 14% [15, 61] . Las recidi- Socit Nationale Francaise de Gastroentrologie (SNFGE)
vas en los oricios de trocares son el doble de frecuentes de 1991, reactualizada en 2009, recomienda la abstencin
que en las incisiones de laparotoma: el 11-15% frente al teraputica. El riesgo de la colecistectoma prolctica
4-6,5% [55, 56] . Se piensa que esto se debe a un efecto de tipo para prevenir el riesgo de cncer es superior al benecio
aerosol del neumoperitoneo, al dixido de carbono y a la que se espera. Sin embargo, ante un clculo de ms de
movilizacin de la vescula. El diagnstico preoperatorio 3 cm de dimetro, el riesgo de cncer se multiplicara por
de un cncer de pequeno tamano es difcil, al igual que 2-3 en comparacin con los clculos ms pequenos (40%
el de su grado de invasin de la pared vesicular. Son sos- frente al 7-12%) [64] . El benecio de la colecistectoma para
pechosos los plipos de un dimetro mayor de 15 mm y todos los pacientes jvenes que tienen un clculo de ms
los engrosamientos parietales localizados frente al lecho de 3 cm es controvertido.
vesicular.
Sin embargo, en el contexto de la evaluacin preope-
ratoria de un CVB comprobado, la laparoscopia puede Resultados
constituir el primer tiempo quirrgico para descartar
una carcinosis peritoneal. Este diagnstico contraindica- En 1994, en una serie multicntrica francesa de
ra una exresis con nes curativos. 724 casos de CVB se mencionaba un ndice promedio de
supervivencia a 5 anos, sin distincin de estadios, del 5%. necesaria una hepatectoma derecha ampliada. Para estos
Despus de ciruga curativa, el ndice suba al 93% para estadios, la linfadenectoma debe ser portal, retropancre-
los pacientes con un cncer supercial Tis, pero slo al tica, evitando en lo posible una duodenopancreatectoma
23 y 20%, respectivamente, para los cnceres T1 y T2. ceflica. Estas exresis extensas han permitido algunas
En esta serie, slo el 22% de los pacientes pudo some- supervivencias prolongadas en pacientes seleccionados.
terse a un procedimiento con nes curativos [4] . En una Cuando la exresis no es posible, estn indicados los trata-
investigacin de la Association Francaise de Chirurgie se mientos endoscpicos de drenaje biliar. Los tratamientos
recabaron datos de 429 pacientes operados en el perodo complementarios mediante quimio o radioterapia no han
1988-2008. La supervivencia global a 1 y 5 anos fue, res- demostrado su ecacia, pero hay nuevas molculas que
pectivamente, del 59 y del 27%. El 59% de los pacientes se produciran mejores resultados. La incidencia del CVB
beneci con un procedimiento curativo, incluso en casos parece haber bajado en los ltimos anos. Una razn de ello
de CVB localmente avanzado, con una ciruga radical [5] . podra ser la prctica ms frecuente de la colecistectoma
El pronstico global ha mejorado durante las dos ltimas tras el diagnstico de la litiasis biliar, debido al desarrollo
dcadas, pasando, para los T4, del 0% de supervivencia a de la ciruga laparoscpica.
5 anos al 17% a costa de resecciones ampliadas. En com-
paracin, el ndice de tcnicas paliativas cay del 51 al
10%. Los tratamientos neoadyuvantes tambin podran Bibliografa
mejorar la resecabilidad de estos cnceres. La va de acceso
laparoscpica no inuira de forma desfavorable en la [1] Czendes A, Becerra M, Rojas J, Medina E. Number and
supervivencia de aquellos pacientes colecistectomizados size of stones in patients with asymptomatic gallstones and
en los que el diagnstico de CVB se establece a posteriori gallbladder carcinoma: a prospective study of 592 cases. J
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(15,4%) [68] . Una perforacin vesicular agrava el prons- [5] Regimbeau JM, Fuks D, Pruvot FR, Farges O. Cancer de la
tico, trasformando una lesin T1a o T1b (supervivencia a vsicule biliaire : principes du traitement chirurgical vise
5 anos: 95 y 75%) en una lesin T3 (menos del 10% de curative. En: Regimbeau JM, Pruvot FR, Farges O, Fuks D,
supervivencia a 5 anos) [5] . editores. Chirurgie des cholangiocarcinomes intrahpathi-
Por tanto, la laparoscopia no inuye de manera nega- ques, hilaires et vsiculaires. Monographies de lAFC. Paris:
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El grado y el tipo de inltracin heptica condicionan
[7] Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K, Hatakeyama K. Combi-
la supervivencia. Wakai ha denido tres tipos de invasin:
ned pancreaticoduodenectomy and hepatectomy for patients
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distancia del tumor, que predominan en los segmentos 4 [8] Principe A, del Gaudio M, Ercolani G, Golfieri R, Cuchetti A,
y 5 [16] . La supervivencia no supera el ano cuando la inva- Pinna AD. Radical surgery for gallbladder carcinoma: possi-
sin heptica es de tipo nodular. La tcnica de reseccin bilities of survival. Hepatogastroenterology 2006;71:6604.
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(incluida la exresis del ganglio cstico) por laparotoma o 2012;19:27380.
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laparoscopia es suciente. El diagnstico de estos cnceres
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cholecystectomy for gallbladder carcinoma involving the
no es necesaria si la vescula no ha sido abierta durante neck of the gallbladder. Int Surg 1998;83:213.
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la reseccin se extiende al parnquima heptico y se hace lly advanced gallbladder cancer? Surgery 2004;136:10127.
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vesicular, mientras que en los cnceres T3 y T4 la amplitud [15] Wakai T, Shirai Y, Yokoyama N, Nagakura S, Watanabe H,
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A. Gainant, Professeur des Universits en chirurgie digestive (alain.gainant@chu-limoges.fr).

Facult de mdecine de Limoges, 2, rue du Docteur-Marcland, 87000 Limoges, France.
Chirurgie digestive gnrale et endocrinienne, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
M. Mathonnet, Professeur des Universits en chirurgie digestive.
Chirurgie digestive gnrale et endocrinienne, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Gainant A, Mathonnet M. Cncer de la vescula biliar. Tcnica
quirrgica. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2015;31(1):1-17 [Artculo E 40-970-A].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico


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E 40-970-A

Cncer de la vescula biliar.

La exresis quirrgica completa, de tipo R0, es el nico tratamiento de los cnceres de la

Palabras clave: Cncer de la vescula biliar; Colecistectoma; Bisegmentectoma 4-5;

Plan Ciruga paliativa 12

EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 1

2 EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Resena histolgica Cuadro 2.

EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 3

En el aspecto macroscpico, los carcinomas de la Cuando se sospecha el diagnstico de CVB y no se ha

4 EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

En algunos pacientes la exresis quirrgica curativa no

EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 5

Figura 3. Linfadenectoma del pedculo heptico (N1). Disec-

por fuera del lecho vesicular. El parnquima heptico se

Resecciones hepticas programadas

6 EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 6. Bisegmentectoma 4 anterior-

Figura 7. Bisegmentectoma 4 anterior-5: pedculos vascula-

bistur elctrico hasta su insercin posterior, y de seccin

EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 7

heptico. Despus de movilizar el hgado se diseca el ped-

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Figura 14. Bisegmentectoma 4 anterior-5, ampliada al 6.

Figura 13. Bisegmentectoma 4 anterior-5, ampliada al 6:

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Figura 17. Hepatectoma derecha ampliada al 4: seccin de

Figura 16. Hepatectoma derecha ampliada al 4: movilizacin

10 EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 18. Emplazamiento de los trocares para una reseccin

EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 11

12 EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 4

Tipo 5 Tipo 5 Tipo 6

EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 13

Figura 22. rbol de decisiones. Conducta que debe

T1a T1b, T2 T3, T4

Colecistectoma sola Reintervencin Reseccin ampliada

N1/N2 negativos N1/N2 positivos

del 69% y una precisin del 64% para el diagnstico

Laparoscopia Ciruga profilctica

14 EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 15

16 EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

A. Gainant, Professeur des Universits en chirurgie digestive (alain.gainant@chu-limoges.fr).

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