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TERAPUTICA

Vladimir Araujo Opromolla


As drogas de primeira linha no tratamento da
hansenase so a dapsona, clofazimina e a rifampicina.
alguns efeitos indesejveis e entre eles a colorao que
causa na pele, que adquire um tom cinza azulado e que
1. Dapsona: desaparece somente depois de cerca de 1 ano aps sua
suspenso. Pode haver tambm um ressecamento muito
a di-amino-difenil-sulfona (DDS). Ela
grande do tegumento que adquire um aspecto ictisico. Os
apresentada em comprimidos de 100 mg e, quando
efeitos colaterais mais srios da clofazimina esto relaci-
administrada por via oral, quase completamente
onados ao aparelho digestivo. O paciente pode apresentar
absorvida. Uma vez no organismo, ela acetilada e h
dores abdominais, nuseas e diarria, principalmente
indivduos que so geneticamente, rpidos ou lentos
quando est ingerindo doses mais altas do que 100 mg
acetiladores.
por dia, o que acontece quando se procura tratar reaes
tipo 2. Esses sintomas podem se acentuar e aparecer
vmitos, perda de peso e mesmo uma obstruo intestinal
bem distribuda nos tecidos, tem uma vida
parcial ou completa. Isso est relacionado com o depsito
mdia de cerca de 28 horas e excretada pelo rim numa
macio de cristais do medicamento na parede do intestino
forma glicuronada. A DDS uma droga essencialmente
delgado.
bacteriosttica e o seu modo de ao competir, com o
cido paraminobenzoico, por uma enzima, a di
hidropteroato sintetase, impedindo a formao de cido
5. Rifampicina
flico pela bactria. Tem sido demonstrada em muitos
pases, e de maneira crescente, o aparecimento de um derivado piperaznico da Rifamicina SV
resistncia do Mycobacterium leprae ao medicamento, extrada do Streptomyces mediterranei, apresentado em
tanto inicial como secundria. A dapsona, de maneira cpsulas de 150 e 300 mg. uma droga que
geral, hem tolerada, mas pode ocorrer uni nmero rapidamente absorvida principalmente quando ingerida
grande de efeitos colaterais tais como queixas em jejum, atinge um pico de 7 ug/ ml em 2 a 4 horas e
gastrointestinais, erupes cutneas, neuropatias, anemia tem uma vida mdia de 3 horas. Tem uma boa
hemoltica, metahemoglobinemia, agranulocitose, distribuio nos tecidos e apesar de ser eliminada tambm
hepatites txicas, sndrome nefrtica, a 'sndrome da pela urina, a sua maior parte eliminada pelo intestino. A
sulfona" e at psicoses. O efeito colateral mais comum a rifampicina tem um efeito altamente bactericida contra o
anemia hemoltica que em geral discreta e o nmero de Mycobacterium leprae e atua inibindo a sua RNA
hemcias tende a atingir os nveis normais no decorrer do polimerase dependente de DNA. Ela era administrada
tratamento. A anemia pode ser muito grave quando o contra a hansenase, como monoterapia, na dose de 600
indivduo apresentar deficincia da enzima glicose-6- mg/dia antes de ter sido demonstrada a resistncia do
fosfato de desidrogenase. A anemia ocorre precocemente e, bacilo de Hansen mesma. uma droga tambm bem
por isso, aconselhvel repetir os exames hematolgicos tolerada e os seus efeitos mais graves ocorrem quando ela
cada 15 dias no incio do tratamento e suspender a administrada de maneira intermitente. Com a admi-
medicao se a hemoglobina atingir 9,0 g/ml e o nistrao diria podem ocorrer erupes cutneas,
hematcrito for inferior a 32-34%. A metahemoglobinemia, hepatite e trombocitopenia e quando administrada uma ou
quando aparece, em geral e discreta e se caracteriza por duas vezes por semana e possvel o aparecimento de uma
acrocianose. Esse efeito pode ser eventualmente contro- sndrome semelhante a Ilha gripe,flu syndrome, cola febre,
lado com a administrao de vitaminas do complexo B, coriza e dores no corpo, e tambm insuficincia
juntamente com a DDS. A agranulocitose e rara. A respiratria, choque, anemia hemoltica e insuficincia
"sndrome da sulfona" foi descrita por Lowe na dcada de renal por necrose tubular aguda. Na hansenase, em que a
40, mas ela comeou a chamar mais a ateno quando a droga e admimstrada mensalmente, pode ocorrer
dapsona passou a ser usada em outras doenas eventualmente a "sndrome gripal" e a insuficincia renal.
dermatolgicas que no a hansenase. Caracteriza-se, essa A rifampicina pode interferir com o efeito de outras drogas
sndrome, por febre, uma eritrodermia que quando so usadas de maneira concomitante. Assim, ela
acompanhada de aumento generalizado de linfonodos, diminui OS nveis plasmticos da dapsona,
hepatoesplemegalia com ictercia, e prpura. corticoesterides, cumarnicos e tambm estrgenos, com
reduo da atividade de contraceptivos orais. Os derivados
da Rifamicina SV a rifabutina e a rifapentine no tm sido
3. Clofazimina utilizados no tratamento de rotina da hansenase.

um corante rimino-fenaznico. apresentado


em cpsulas de 50 e 100 mg. E uma suspenso
7. Etionamida e protionamida.
microcristalina dissolvida em leo; 70% absorvida aps
a administrao oral e o restante eliminado com as
fezes. Sua meia vida longa, cerca de 70 dias, e sua J foram drogas consideradas de primeira linha no
excreo pela urina muito pequena, sendo a maior parte tratamento da hansenase e participavam de esquema
eliminada pelo suor, glndulas sebceas e fezes. Ela tem alternativo para a poliquimioterapia preconizada pela
ao bacteriosttica com relao ao bacilo de Hansen e, Organizao Mundial da Sade (OMS). Contudo, devido a
tambm segundo alguns, uma ao antiinflamatria, sua toxicidade, principalmente quando associadas
tanto que utilizada no tratamento das reaes tipo 2. rifampicina, o seu uso no mais recomendado.
Ainda no foi demonstrada resistncia do Mycobacterium
leprae clofazimina. A dose preconizada de clofazimina Todas essas drogas eram antes administradas
como monoterapia, no tratamento da hansenase, de isoladamente, mas logo se notou clinicamente e depois se
100 mg por dia, mas h relato recente sugerindo que uma provou experimentalmente a resistncia do bacilo de
dose nica mensal de 1200 mg teria o mesmo Hansen dapsona e erra seguida rifampicina. Com
efeito. E uma droga bem tolerada, mas ela apresenta relao dapsona, o nmero de casos com bacilos
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resistentes aumentou a ponto de assumir propores educao sanitria e de preveno de incapacidades; e d)
alarmantes, passou-se a observar tanto resistncia conseguir com tudo isso aumentar a adesividade do
secundria, isto , os pacientes comeavam a piorar doente A teraputica.
devido ao aparecimento de bacilos resistentes, como pri
mria, em que os indivduos j se contaminavam com Com os novos esquemas, o tempo de tratamento
bacilos resistentes. Essa situao fez com que a ficou restrito a 6 meses para Os pacientes paucibacilares,
Organizao Mundial da Sade, em 1982, recomendasse os quais, em grande parte, podem se curar
esquemas teraputicos associando as drogas de primeira espontaneamente, e 2 anos para os multibacilares. Esse
linha. Isso se tornou vivel porque se verificou que a que tempo de tratamento para os MB se deve ao fato desses
uma droga cara, administrada ria dose de 600 mg por pacientes, na sua grande maioria, no apresentarem mais
ms, possua quase o mesmo efeito que quando era bacilos viveis aps esse perodo, o que foi demonstrado
utilizada nessa mesma dose, diariamente. ern pesquisas teraputicas realizadas em muitos raises.
Ultimamente, vem se ad-mitindo que doentes, que na
ocasio do diagnstico apresentam indices baciloscpicos
Os pacientes foram divididos em muito altos precisam, Is vezes, continuar o seu
paucibacilares(PB), isto , com a baciloscopia de rotina tratamento para alm dos 2 anos, e por outro lado,
negativa, compreendendo basicamente todos os aqueles com ndices baixos e leses incipientes podem
indeterminados e tuberculides, e multibacilares(MB), parar com a medicao aps 12 meses. Isso contudo fica
ague-les com a baciloscopia positiva, nos quais se a critrio do mdico assistente.
enquadravam a maior parte dos dimorfos e virchovianos.
Os resultados teraputicos com a PQT/OMS tm
Os esquemas recomendados pela OMS foram os sido muito bons e foi observado que aps 9 anos do uso
seguintes desses novos esquemas, o ndice de recidivas para os
pacientes PB foi de 1,07% ao ano e para os MB foi de
1. Paucibacilares 0,72% ao ano.
Dapsone 100 mg/dia auto-administrada +
Rifampicina 600mg/ms, supervisionada. Um problema importante que um paciente MB
Durao do tratamento: 6 meses que recebe alta aps 2 anos de tratamento continua,
Se houver recidiva, deve-se repetir o tratamento muitas vezes, apresentando bacilos mortos no seu
com o mes-no esquema, porm, se for constatada organismo os quais so eliminados muito lentamente,
mudana para a forma nultibacilar, o esquema deve ser o cerca de 0,6 a 1,0 unidade do 113 por ano. Desta
correspondente a essa forma. maneira, a persistncia de antgenos pode fazer com que
os pacientes continuem tendo reaes tipo 2 ou eritema
2. Multibacilares nodoso hansnico ENH ) com todos os seus
Dapsona 100mg/dia auto-administrada + inconvenientes, inclusive ocorrncia de neurites que
Clofazimina 50 mg/dia auto-administrada e podem levar a incapacidades. A hansenase deixa de ser
300 mg/ms supervisionada + Rifampicina 600 uma doena bacteriana para se tornar uma doena
mg/ms supervisionada. essencialmente imunolgica. importante assinalar que
Durao do tratamento: 24 meses. quase 60% dos pacientes MB podem apresentar ENH de
Caso ocorra recidiva aps esse tratamento, o vrios graus de intensidade durante o seu tratamento.
mesmo esquema deve ser repetido.

Dosagem para crianas

a) Dapsona 1-2 mg/kg/dia


b) Clofazimina 1 mg/kg/dia ou 2 mg/kg/dias alternados
e 150 mg/ ms
c) Rifampicina 10 mg/kg/ms

A Poliquimioterapia (PQT) preconizada pela OMS,


tern como finalidade bsica impedir a instalao da
resistncia bacteriana. A rifampicina, que uma droga
altamente bactericida, destri a maior parte dos bacilos,
inclusive as subpopulaes de mutantes resistentes
dapsona e A clofazimina, restando a subpopulao
mutante resis-tente a ela mesma. Essas bactrias
mutantes resistentes rifampicina seriam destrudas
pela sulfona e clofazimina, aps um perodo mais
prolongado.

Outras finalidades seriam: a) limitar o tempo de


tratamento; b) conseguir uma superviso parcial do
tratamento com a administrao mensal das drogas na
Unidade de Sade; c) contatos mais freqentes do
paciente corn a equipe de sade viabilizando as aes de
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fusdico poder talvez ter a chance de compor novos
esquemas para o tratamento da hansenase no futuro.
A imunoterapia com o BCG e suspenses de
outras micobactrias como o Mycobacterium leprae
Mycobacterium vaccae, interferon gama e interleucina 2
tem mostrado resultados inconclusivos.

Esquemas alternativos

As novas drogas bactericidas, o ofloxacin, a minociclina e


a claritromicina ainda esto em fase experimental e
somente devem fazer parte de esquemas teraputicos
alternativos quando estes forem utilizados por mdicos
com experincia na rea ou em Centros de Referencia do
Ministrio da Sade

Os esquemas alternativos utilizados oficialmente so

a) Na impossibilidade de usar a Dapsona


Pacientes PB- Rifampicina 600 mg uma vez por
ms e supervisionada, e Clofazimina, 50 mg/dia
Novas drogas ou 100 mg em dias alternados.

Um esquema ideal para o tratamento de hansenase Pacientes MB- Rifampicina, 600 mg uma vez por
seria aquele em que todas as drogas que entram na sua ms, super-visionada e Clofazimina, 300 mg uma vez por
composio fossem bactericidas. H algum tempo, vm ms, supervisionada, mais 50 mg/dia ou 100 mg em dias
sendo ensaiadas drogas que apresentam excelente alternados, auto-administrada.
atividade bactericida contra o Mycobacterium leprae. So Para a alta utilizar os mesmos critrios de cura
elas: quando da utilizao da PQT/OMS.

a) Fluorquinolonas como o ofloxacin, pefloxacin e b) Na impossibilidade de se utilizar a rifampicina


sparfloxacin. ofloxacin a droga que est sendo mais Pacientes PB-Clofazimina, 300 mg uma vez por
utilizada contra a hansenase em experimentaes ms super-visionada e 50 mg/dia, ou 100 mg em dias
teraputicas. Ela est sendo empregada na dose de 400 alternados, auto-administrada, mais Dapsona, 100/dia
mg/dia e excretada pelo rim quase totalmente na forma auto-administrada. Para a alta, necessrio ausncia de
no metabolizada. Os efeitos adversos so nuseas, sinais de atividade clnica.
diarria, cefalia, insnia e outros, que geralmente no Pacientes MB- o mesmo esquema dos pacientes
impedem a administrao da droga. PB. Para a alta h necessidade de negativao
baciloscpica e ausncia de sinais de atividade clnica.
b) Claritromicina- um inacroldeo que administrada
na dose de 500 mg/dia. Os efeitos adversos so nuseas, c) Na impossibilidade de se usar clofazimina
vmitos e diarria, que em geral no impedem a Esta situao bastante rara, e quando isso
administrao da droga. ocorrer, o paciente deve ser encaminhado para um
Centro de Referencia do Ministrio da Sade ou, a
c) Minociclina- uma tetraciclina que administrada na critrio medico, utilizar uma das novas drogas que ainda
dose de 100 mg/dia para o tratamento da hansenase e esto em fase experimental.
possui propriedades lipoflicas que so responsveis pela
sua excelente ao teraputica. Os efeitos adversos mais
d) Na impossibilidade de se usar a Rifampicina e a Dapsona
freqentes so pigmentao da pele e mucosas, e e) Utilizar tanto para pacientes PB como MB, a
distrbios gastrointestinais. So relatadas, Clofazimina, 300
excepcionalmente, reaes graves como: hepatite, f) por ms supervisionada e 50 mg/dia ou 100 mg em
pancreatite, sndrome de Stevens-Johnson e necrlise dias alternados auto-administrada. Para a alta
epidrmica txica. necessrio ausncia de sinais de atividade clnica e para
os MB, tambm a negativao baciloscpica.
Com relao atividade bactericida dessas
drogas, pode-se dizer, de uma maneira geral, que o
efeito de unia nica dose de rifampicina eqivale ao do Tratamento de gestantes
ofloxacin administrado durante 30 dias e ao da Apesar de se procurar restringir a ingesto de drogas no
claritromicina e da minociclina empregadas durante 3 primeiro trimestre da gravidez, a Rifampicina, Clofazimina
meses. Entre outras drogas que tm sido experimentadas e a Dapsona tm sido usadas no tratamento da
contra a hansenase, como a pirazinamida, a amoxicilina hansenase, sem relatos conclusivos acerca de
mais o cido clavulnico, o brodimoprim mais a dapsona complicaes para o feto e a gestante.
e a tioacetazona, somente o cido 97
Reativao e recidiva massagens e exerccios. confeco de frulas, de
adaptaes de calca- dos, rteses e prteses
Denomina-se reativao, a ocorrncia de novos complementam as atividades que procuram evitar que as
sinais clnicos durante o tratamento. Nesse caso, a incapacidades se acentuem. Estas, uma vez instaladas,
teraputica deve ser reavaliada e verificada a podem ser corrigidas cirurgicamente por vrias tcnicas
possibilidade de resistncia medicamentosa. A recidiva que utilizam principalmente transferncias tendinosas.
corresponde ao aparecimento de sinais de atividade Para casos de deformidades causadas exclusivamente
clnica da hansenase aps a alta por cura. Nessa pelo bacilo e a reao inflamatria que ele estimula, como
situao, o paciente deve reiniciar o tratamento. madarose supraciliar desabamento da pirmide nasal,
atrofias intensas da pele da face, a cirurgia plstica
Tratamento dos estados reacionais
possui recursos que do resultados bastante
Reao tipo 1 satisfatrios. A reabilitao do paciente com hansenase,
Manter a medicao especfica. Utilizar a como um todo, segue os mesmos princpios que regem a
prednisona na dose de 40 a 60 mg/dia (1mg/kg/dia) daqueles indivduos portadores de incapacidades devida a
principalmente se houver neurite. A diminuio do outras causas, inclusive a readaptao social e profis-
corticide deve ser bem lenta. Analgsicos e anti- sional.
inflamatrios no hormonais podem eventualmente ser
empregados.
Profilaxia

Reao tipo 2 realizada atravs do diagnstico precoce e o


tratamento de todos os pacientes, principalmente os
Manter a medicao especfica. Reaes leves: multibacilares, com a PQT/OMS.
analgsicos e anti-inflamatrios no hormonais.

Reaes moderadas ou intensas: Talidomida A vigilncia dos contatos que tambm tem uma
administrada na dose de 100 a 400 mg/dia. Ela uma importncia profiltica fundamental, nem sempre pode
droga teratognica e no deve ser prescrita a mulheres ser realizada a contento, pelas dificuldades operacionais.
em idade frtil. Quando houver neurite, Ela consiste no exame dermato- neurolgico de todos os
comprometimento steo-artculo-muscular nas mos contatos intradomiciliares e sua orientao sobre os
devido ao ENH (mo reacional"), rido-ciclites e vrios aspectos da hansenase. Considera-se contato
eventualmente orqui-epididimites, devem ser intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou
administrados os corticoesterides. Segundo alguns tenha residido nos ltimos 5 anos com o doente. 0 teste
autores, a clofazimina teria uma atividade anti- de Mitsuda no tem sido mais realizado em contatos nas
inflamatria e seria til no tratamento das reaes tipo 2 unidades de sade, devido a impossibilidade de sua
na dose de 200 a 300 mg/dia. De qualquer modo, os confeco ern grandes quantidades e pela dificuldade de
seus efeitos anti-reacionais so muito menos evidentes sua interpretao por profissionais no especialmente
do que com as demais drogas. treinados.

Ainda com relao Is neurites, alm da Vacinas com diferentes antgenos, associadas ou
administrao dos corticoesterides, o nervo no ao BCG, vm sendo ensaiadas sem concluses
comprometido dever ser mantido em re- pouso e isso definitivas quanto aos seus resultados na profilaxia da
pode ser feito atravs do uso eventual de talas gessadas. doena. Apesar disso, admite-se que o BCG isolado confere
Se a corticoterapia no for suficiente para tratar a um certo grau de proteo contra a hansenase
neurite, o paciente dever ser submetido a uma principalmente quando ele deixa cicatriz aps sua
descompresso neuro-cirrgica. Quan-do a dor tornar-se administrao. Por esse motivo o Ministrio da Sade
crnica e estiverem ocorrendo deficits sensitivos e recomenda a aplicao de duas doses dessa vacina a todos
motores que no estilo sendo controlados pelos os contatos intradomiciliares dos casos novos de
corticoesteroides, est indicada tambm a hansenase, independentemente de sua forma clnica. S
descompresso neuro-cirrgica e o uso de anti- devero receber essas duas doses, os contatos que no
depressivos tricclicos. apresentarem nenhuma cicatriz de BCG. Os contatos que
apresentarem somente uma cicatriz devero receber apenas
a 2 dose de BCG-intradrmico, independentemente do
Outros aspectos da teraputica tempo decorrido desde a aplicao da l dose.

O tratamento da hansenase tem uma conotao ampla.


Concluindo, deve-se ter em mente, que apesar de
todos os progressos tecnolgicos adquiridos para o
No basta curar o paciente do ponto de vista controle da hansenase, ela ainda predomina em pases
bacteriolgico, pois o grande problema da doena o com grandes problemas scio-econmicos, cuja soluo
comprometimento neural, relacionado, principalmente, indispensvel para a erradicao da endemia. No se
por alteraes imunolgicas, que causam deve esquecer que a Noruega - que no fim do sculo
incapacidades e a maior parte das deformidades. Essas passado possua um nmero de doentes quase to
incapacidades podem ser evitadas e impedidas de grande como o Brasil tem hoje, guardadas as propores
progredir pelo diagnstico precoce e pela orientao do territoriais, conseguiu acabar com a hansenase muito
paciente para as aes de preveno de incapacidade antes que surgisse qualquer teraputica eficaz, somente
por tcnicas simples. Cuidados fisioterpicos, como melhorando as condies de vida de sua populao.
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