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30 ARTIGO ORIGINAL

Tratamento do lagoftalmo paraltico com a


utilizao do implante de peso de ouro
recoberto pela aponeurose do msculo
levantador palpebral
Paralytic lagophthalmos treatment with gold weight implants
covered by levator palpebrae muscle aponeurosis
1 2 3 4
Sergio Lessa , Marcelo Nanci , Eduardo Flores , Roberto Sebasti

RESUMO
Objetivo: Demonstrar a reduo das complicaes e melhora do resultado esttico da corre-
o do lagoftalmo paraltico com utilizao de implantes de peso ouro atravs do recobrimento
pela aponeurose do msculo levantador palpebral. Mtodos: Foram estudados vinte e nove
pacientes portadores de paralisia facial idioptica com evoluo clnica superior a 4 anos
submetidos correo cirrgica do lagoftalmo paraltico com a utilizao de uma modificao
da tcnica do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurose do msculo levantador
palpebral (Gladstone,1996) entre junho de 1997 e dezembro de 2006. Nenhum deles havia se
submetido previamente a tratamentos cirrgicos. Resultados: Todos os pacientes apresenta-
ram adaptao favorvel dos implantes. No houve casos de extruso, deslocamento ou infec-
o, com melhora significativa da sintomatologia clnica e reduo do lagoftalmo paraltico no
perodo de acompanhamento ps-operatrio que variou de 8 meses a 4 anos. Concluso:
Atravs da ampla disseco da aponeurose do msculo levantador palpebral para recobrimento
completo do implante do peso de ouro ns obtivemos excelentes resultados. O contorno da
superfcie cutnea pr-tarsal apresentou-se homogneo, evitou-se a extruso do implante e,
comparativamente aos resultados apresentados pela tcnica inicialmente descrita por Gladstone
na qual realizava-se apenas a plicatura da aponeurose do msculo levantador palpebral sobre
o implante de ouro, obtivemos um melhor controle do posicionamento final da plpebra
superior aps o recobrimento do implante.

Descritores: Paralisia facial/complicaes; Doenas palpebrais/etiologia; Doenas palpebrais/


cirurgia; Ouro; Procedimentos cirrgicos oftalmolgicos/mtodos

1
Professor Assistente do Curso de Ps-graduao Mdica da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro PUCRJ Rio de Janeiro
(RJ); do Instituto de Ps-graduao Mdica Carlos Chagas, 38 Enfermaria da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro - SCMRJ -
Rio de Janeiro (RJ) e Chefe do Departamento de Cirurgia Plstica Ocular da 1 e 38. Enfermaria da SCMRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
2
Cirurgio Membro do Departamento de Plstica Ocular da 1 Enfermaria da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro SCMRJ -
Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Professor Assistente do Curso de Ps-graduao Mdica da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro PUCRJ Rio de Janeiro
(RJ); do Instituto de Ps-graduao Mdica Carlos Chagas, 38 Enfermaria da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro SCMRJ
Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
4
Professor Assistente do Curso de Ps-graduao Mdica da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro PUCRJ Rio de Janeiro
(RJ); do Instituto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas, 38 Enfermaria da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro SCMRJ;
Professor Adjunto do Departamento de Plstica Ocular do Servio de Oftalmologia do Hospital Universitrio Antnio Pedro da
Universidade Federal Fluminense UFF Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Recebido para publicao em: 21/8/2008 - Aceito para publicao em 30/1/2009

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INTRODUO (8)
em 1978 , utilizaram a cerclagem palpebral com fios
de silicone para facilitar a ocluso palpebral. Esta tcni-

L
agoftalmo e ceratite por exposio constituem ca entrou em desuso devido s dificuldades de equil-
sequelas comuns da paralisia facial (1,2) (Figu- brio entre a tenso aliada elasticidade do fio e a fora
ra1). A inadequada proteo ocular conduz a ul- de elevao do msculo levantador da plpebra superi-
ceraes na crnea e muitas vezes perfurao ocu- or. Em alguns casos, ocorria alterao da forma da fenda
lar(1,2). O tratamento inicial inclui lubrificao ocular, palpebral, principalmente com distores do canto
(8)
ocluso da fenda palpebral, uso de cmara mida e me- medial .
(9)
didas para aumentar o grau de umidade ambiental. Morel-Fatio e Lalardrie descreveram o uso do
As medidas cirrgicas tradicionalmente envol- implante da mola metlica para fechamento da fenda
(1,2)
vem tarsorrafias mediais e laterais . Infelizmente, mui- palpebral. Esta tcnica foi abandonada, pois eram ne-
tas dessas tcnicas no produzem os resultados deseja- cessrias frequentes reoperaes para corrigir o deslo-
dos, obstruindo a viso perifrica, no promovendo pro- camento da mola (8). Modificaes nesta tcnica foram
teo corneana adequada e gerando grandes distores introduzidas por Levine (10) e May (11), com melhora dos
da anatomia da fenda palpebral. resultados cosmticos e funcionais, porm foram descri-
Retalhos dos msculos temporal e masseter fo- tos inmeros casos de extruso e dificuldade de ajuste
(12)
(3-6)
ram largamente empregados . Estas tcnicas possuem tcnico da mola, limitando sua utilizao .
a desvantagem de alterar a anatomia da fenda palpebral, A tcnica de fechamento dinmico da fenda
alm de no permitirem um piscamento espontneo, o palpebral utilizando implantes metlicos foi descrita na
(13)
que diminui radicalmente a distribuio do filme lacri- literatura norte-americana, em 1950, por Sheehan . A
mal e a lubrificao ocular. So tcnicas complexas e incluso do peso de ouro nas plpebras paralisadas foi
(14)
que muitas vezes necessitam de reoperaes. inicialmente descrita por Illig, em 1958 , e, recente-
(15) (16)
Uma segunda categoria de tcnicas cirrgicas mente, amplamente divulgada por Smellie , Jobe e
(17)
inclui a reanimao palpebral com utilizao de implan- May e assim o recobrimento dos implantes passou a
(7)
tes. Arion, em 1972 , e posteriormente Lessa e Carreiro, ser utilizado com objetivo de reduzir as complicaes

Figura 1: Paciente com 65 anos e paralisia Figura 2: Extruso parcial do peso de ouro Figura 3: Visibilidade do peso de ouro atravs
facial esquerda apresentando lagoftalmo em plpebra superior direita da pele palpebral
paraltico

Figura 4: Fixao dos pesos para teste s Figura 5: Esquema demonstrando o local ideal
plpebras superiores com tiras de Micropore para posicionamento do peso de ouro
em posio logo acima dos clios na juno
do tero medial com o tero central da
plpebra superior

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Figura 6A: Inciso cutnea palpebral superior Figura 6B: Disseco do tarso com liberao Figura 6C: Posicionamento supratarsal do
ao nvel do sulco palpebral e disseco atravs das adeses ao msculo orbicular pr-tarsal peso de ouro. Suturas absorvveis de
da lamela anterior at a placa tarsal at atingir a rea prxima raiz dos clios poliglactina 6-0 so posicionadas atravs dos
orifcios de fixao localizados no implante
fixando-o ao nvel da juno do tero medial
com o tero central da distncia horizontal
da plpebra inferior

Figura 6D: Desinsero e liberao da Figura 6E: Aponeurose do msculo levantador Figura 6F: Alongamento da aponeurose do
aponeurose do msculo levantador palpebral palpebral suturada ao tarso inferiormente, msculo levantador palpebral aps realizao
superior da placa tarsal sobre o peso de ouro das miotomias marginais

das tcnicas tradicionais onde o implante era recoberto dinmico da fenda palpebral com concomitante resulta-
apenas pelo msculo orbicular. Uma grande variedade do esttico satisfatrio em casos de paralisia facial.
de materiais autlogos e aloplsticos passaram a ser uti-
lizados, tais como telas absorvveis e no-absorvveis, MTODOS
fscia temporal, fscia lata e pericrdio humano proces-
sado laboratorialmente (18-21). Vinte e nove pacientes foram submetidos a trata-
O implante do peso de ouro utilizado no trata- mento cirrgico para reanimao das plpebras parali-
mento do lagoftalmo paraltico 99.95% puro e apre- sadas entre junho de 1997 e dezembro de 2006, utilizan-
senta peso adequado para promover a ocluso da fenda do a tcnica do implante de peso de ouro recoberto pela
palpebral. A funo normal do msculo levantador aponeurose do msculo levantador palpebral.
palpebral responsvel pela abertura da plpebra su- Os pacientes apresentavam paralisia facial
perior. Este procedimento relativamente simples mas idioptica com evoluo superior a 4 anos. A idade dos
apresenta um grande nmero de complicaes associa- pacientes variou de 37 a 75 anos, sendo 10 do sexo mas-
das, tais como extruso do implante (Figura 2), visibili- culino e 19 do sexo feminino. Doze pacientes apresenta-
dade do implante atravs da pele fina palpebral (Figura vam paralisia esquerda e dezessete pacientes direi-
(1,2)
3) e ptose palpebral . ta. Todos os pacientes apresentavam lagoftalmo com
O presente trabalho objetiva demonstrar que atra- ceratopatia e irritao ocular no adequadamente con-
vs da utilizao de uma modificao da tcnica de trolados pela adoo de medidas conservadoras. Nenhum
Gladstone (12) de recobrimento do implante com a dos pacientes havia se submetido a cirurgias prvias.
aponeurose do msculo levantador palpebral, consegui- Os implantes de ouro selecionados apresentavam
mos reduzir essas complicaes, obtendo fechamento 99.95% de grau de pureza, minimizando os riscos de

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Figura 7A: Esquema demonstrando o Figura 7B: Apresentao das miotomias lateral Figura 8: Aspecto final Implante de peso de
avanamento da aponeurose do levantador e marginal sobre a aponeurose do levantador ouro em plpebra superior e retalho tarsal
palpebral sobre o peso de ouro palpebral em plpebra inferior

reaes alrgicas aos implantes. As peas de ouro apre- posio e a seu perfeito contorno. Um discreto grau de
sentavam 1 mm de espessura e 4,5 mm de altura. Apre- ptose pode estar presente, condio que espontaneamen-
sentavam dois ou mais orifcios para permitir a perfeita te resolvida com o retorno da funo do msculo
fixao com suturas e suas bordas eram abauladas, evi- levantador palpebral.
tando as arestas. O comprimento variava com o peso dos A disseco avana proximalmente ao nvel do
implantes, cujos valores foram de 0,8 a 1,6 gramas. septo orbital, que incisado, seguindo cranialmente para
exposio da aponeurose do msculo levantador
Tcnica cirrgica palpebral. A aponeurose desinserida do tarso e
O peso dos implantes determinado previamen- dissecada pelo plano profundo por aproximadamente 1
te operao, testando-se diferentes peas sobre a pl- cm. Incises medial e lateral so realizadas na
pebra superior. Com o paciente sentado o peso fixado aponeurose para permitir um perfeito avanamento so-

com uma fina tira de Micropore ou usando cola especi- bre o peso de ouro (Figuras 6D e 7A). Nesta fase, a ex-
al (Figura 4), logo acima dos clios, na juno do tero tremidade liberada da aponeurose suturada sobre o
medial com o tero central da plpebra, no ponto onde a tarso inferiormente, recobrindo integralmente o peso de
(16)
funo do msculo levantador palpebral maior (Fi- ouro (Figura 6E).
gura 5). O paciente ento avaliado, acordado e em posi-
O peso apropriado deve permitir a completa o sentada, pois o avanamento da aponeurose provo-
ocluso da fenda palpebral sem ocasionar ptose ca uma retrao palpebral superior. Deve-se ento pro-
palpebral superior maior que 2 mm quando os olhos es- ceder a uma liberao ampla das adeses ao septo orbital
tiverem abertos. As plpebras inferiores so examina- para se evitar a ocorrncia de lagoftalmo restritivo futu-
das e caso apresentem alteraes de posio ou flacidez ro. A retrao da plpebra superior solucionada com
excessiva, tambm realiza-se a abordagem cirrgica miotomias realizadas na aponeurose do msculo
desses segmentos. levantador, semelhantes s utilizadas para tratamento
A cirurgia realizada sob anestesia local utili- das retraes palpebrais superiores na Oftalmopatia de
zando lidocana 2% associada epinefrina com concen- Graves (22): uma inciso aponeurtica medial cuidado-
trao de 1:200.000 UI. A inciso cutnea posicionada samente feita a 5 mm acima do rebordo tarsal superior,
ao longo do sulco palpebral superior (Figura 6A) e a e outra, em posio paralela, a 5 mm de distncia da
disseco prossegue atravs das camadas da lamela an- anterior, lateralmente (Figuras 6F e 7B). A extenso das
terior at atingir o tarso, que ento liberado do mscu- incises aponeurticas vai variar com a resoluo da
lo orbicular pr-tarsal, atingindo a rea prxima da raiz retrao palpebral, devendo a plpebra superior perma-
dos clios (Figura 6B). O implante colocado sobre re- necer numa posio no-pttica.
gio anterior do tarso previamente exposto na juno A pele finalmente fechada com sutura contnua.
entre os teros medial e central da plpebra superior, e No empregamos curativo oclusivo e utilizamos com-
a fortemente fixado atravs de pontos passados pelos pressas frias nas primeiras 48 horas.
orifcios estrategicamente posicionados na pea de ouro O reparo do ectrpio paraltico da plpebra infe-
(Figura 6C). Nesta fase o peso avaliado em relao rior realizado no mesmo tempo cirrgico com uma

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Figura 9A: Mulher de 64 anos de Figura 9B: Reanimao palpebral Figura 9C: Mulher de 64 anos de Figura 9D: Reanimao palpebral
idade com lagoftalmo paraltico dinmica com implante de peso idade com lagoftalmo paraltico dinmica com implante de peso
e ectrpio palpebral inferior de ouro e retalho tarsal inferior e ectrpio palpebral inferior de ouro e retalho tarsal inferior.
direita direita Ocluso completa da fissura
palpebral

Figura 10A: Mulher de 72 anos de Figura 10B: Reanimao palpebral Figura 10C: Mulher de 72 anos de Figura 10D: Reanimao
idade com lagoftalmo paraltico e dinmica com implante de peso idade com lagoftalmo paraltico e palpebral dinmica com implante
ectrpio palpebral inferior de ouro e cantoplastia de ectrpio palpebral inferior de peso de ouro e cantoplastia de
esquerda suspenso tarsal inferior esquerda suspenso tarsal inferior. Ocluso
completa da fissura palpebral

Figura 11A: Mulher de 75 anos Figura 11B: Reanimao palpebral Figura 11C: Mulher de 75 anos Figura 11D: Reanimao palpebral
de idade com lagoftalmo dinmica com implante de peso de idade com lagoftalmo dinmica com implante de peso
paraltico e ectrpio palpebral de ouro e retalho tarsal inferior paraltico e ectrpio palpebral de ouro e retalho tarsal inferior.
inferior direita inferior direita Ocluso completa da fissura
palpebral

cantoplastia lateral com retalho tarsal e seco dos apresentaram significativa melhora da ceratopatia por
retratores inferiores (Figura 8) ou apenas com uma exposio, com reduo do lagoftalmo.
cantoplastia por suspenso tarsal. Eventualmente, pode- Cinco pacientes (17,2%) apresentaram edema
mos associar autoenxertia de cartilagem conchal persistente ps-operatrio, que se resolveu espontanea-
auricular nos casos de graves alteraes de posio das mente aps 3 meses da cirurgia. Um paciente (3,4%)
plpebras inferiores. apresentou edema persistente que involuiu completa-
mente aps 2 anos. Discreta retrao palpebral superior
RESULTADOS foi observada em dois pacientes (6,8%) e os mesmos
necessitaram de nova miotomia do levantador palpebral
Nenhuma complicao grave foi observada. To- no sexto ms ps-operatrio. Um paciente (3,4%) apre-
dos os pacientes mantiveram os implantes, isto , no foi sentou ptose palpebral de 2 mm. Por se tratar de uma
observado nenhum caso de extruso, deslocamento ou paciente idosa (75 anos) que no apresentava
infeco (Figuras 9, 10 e 11). sintomatologia que a incomodasse ou queixas estticas,
O perodo de acompanhamento ps-operatrio optou-se por descartar a reoperao. Um paciente (3,4%)
variou de 8 meses a 4 anos. O peso dos implantes utiliza- apresentou visibilidade do implante atravs da pele aps
dos variou de 0,8 a 1,4 g, mdia de 1,2 g. Os pacientes o primeiro ano da cirurgia.

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DISCUSSO msculo levantador palpebral sobre o implante de ouro,


a ampla desinsero e disseco da aponeurose apre-
As tcnicas que utilizam implantes do peso de sentou um melhor controle do posicionamento final da
ouro para tratamento do lagoftalmo paraltico vm apre- plpebra superior aps o recobrimento do implante.
sentando aceitao crescente entre os cirurgies plsti-
cos e oftalmologistas. A tcnica apresenta muitas vanta- CONCLUSO
gens por ser de simples execuo, os implantes serem
bem tolerados a curto e longo prazo e serem relativa- Excelentes resultados foram obtidos com a dis-
mente inertes biologicamente. Entre suas eventuais des- seco da aponeurose do msculo levantador palpebral
vantagens citamos a possibilidade de infeco, desloca- para recobrimento completo dos implantes de peso de
(1,2)
mentos e extruso . ouro. O contorno da superfcie palpebral superior tor-
O problema da reao tecidual ao implante foi nou-se homogneo, evitou-se a extruso dos implantes e
praticamente resolvido com o uso do ouro puro, entre- promoveu-se um bom posicionamento palpebral.
tanto Seiff et al. (23), Bair et al. (24), Doyle et al. (25) e Ritz et al. No foram realizadas resseces de pele
(26)
relataram reao inflamatria com edema crnico palpebral superior uma vez que em muitos casos, reali-
em alguns casos que necessitaram de remoo ou trata- zamos uma abordagem transpalpebral para elevao
mento com infiltrao local de corticides. do superclio e obteno de um maior equilbrio da est-
A alterao inaceitvel do relevo do peso de ouro tica periorbitria.
sendo observado por transparncia atravs da pele A utilizao dos implantes de peso de ouro
palpebral um outro problema apresentado pelas tcni- recobertos pela aponeurose do msculo levantador
(27,28)
cas convencionais . Ptose palpebral um outro acha-
palpebral demonstrou ser uma tcnica simples com bai-
do comum (23,28) aps a simples incluso do peso de ouro e
xos ndices de complicaes. Pequenas assimetrias de
se superior a 2 mm o tratamento cirrgico est indicado.
posicionamento do sulco palpebral superior podem ocor-
A extruso do implante apresenta-se como a com-
(1,2,17,23,29) rer, entretanto sem comprometimento do resultado es-
plicao mais grave dessas tcnicas . Anteriormen-
ttico e funcional do procedimento.
te, o peso de ouro utilizado no tratamento do lagoftalmo
A reanimao palpebral superior obtida permite
paraltico era recoberto pelo msculo orbicular e pele
palpebral. Nos pacientes mais idosos, devido atrofia uma maior proteo ocular, melhora a distribuio do
progressiva dos tecidos, os implantes tornavam-se vis- filme lacrimal e sustenta o equilbrio esttico local.
veis atravs da pele, comprometendo o resultado do pro-
cedimento. ABSTRACT
O uso de materiais autlogos ou aloplsticos para
recobrimento do implante vem sendo utilizado por mui- Pourpose: To demonstrate an improvement in paralytic
tos autores, porm esses materiais carregam riscos poten- lagophthalmos surgical treatment complications and
ciais tais como reaes tipo corpo estranho para telas aesthetic results by covering the gold weight implants with
absorvveis, inabsorvveis e materiais aloplsticos e the levator palpebrae muscle aponeurosis.Methods: We
morbidade da rea doadora no caso dos materiais studied a case series of twenty nine patients presenting
autlogos tais como fscia temporal, fscia lata e enxer- idiopatic facial palsy with more than 4 years of clinical
tos drmicos. Outros materiais como pericrdio humano evolution, submitted to paralytic lagophthalmos surgical
processado laboratorialmente requerem testes sorolgicos treatment using a modification of the technique of gold
meticulosos, bem como processamento dos tecidos doa- weight implantation covered by the aponeurosis of the
dores para preveno da transmisso de infeces
(18-21)
. levator palpebrae superioris muscle (Gladstone, 1996)
Tais complicaes podem ser minimizadas ou resolvidas between June 1997 and December 2006. None had
com a utilizao da tcnica de recobrimento do implante undergone previous surgical treatment. Results: All
com a aponeurose do msculo levantador palpebral (12), patients sustained their implants. There were no cases of
conferindo bons resultados com um relevo mais homog- extrusion, dislocation or infection, with clinical symptoms
neo da regio pr-tarsal da plpebra superior e evitando- improvement and lagophthalmos reduction. Conclusion:
se deslocamentos e extruses dos implantes. By widely dissecting the levator palpebrae superioris
Comparativamente aos resultados apresentados muscle aponeurosis, exceeding it and recovering the
pela tcnica inicialmente descrita por Gladstone(12) na implant completely, we obtained excellent results. The
qual se realizava apenas a plicatura da aponeurose do pretarsal upper eyelid surface became regular, extrusion

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