Você está na página 1de 3

RUMAH SAKIT TEBET

Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Nama Pasien : ________________________________


TRANSFER PASIEN No. Rekam Medik
Tgl Lahir
: ________________________________
: ________________________________
ANTAR RUANGAN Jenis Kelamin
Tempelkan Stiker jika ada
: ________________________________

DPJP : Asal Ruangan / RS : ................................


Dr. .................................................. Ke Ruangan / RS : ................................
SITUATION
Diagnosa Medis : Tgl Pindah / Pukul : ................................
........................................................
Keluhan Utama :
BACKGROUND
Riwayat Alergi :
Tanda tanda Vital :
Tekanan darah : ........... mmHg, Nadi : ............... x/mnt
Suhu : ................. C Pernapasan : .................. x / mnt
Saturasi O2 : ............... % Penggunaan O2 : .................. x / mnt
Derajat Pasien : Derajat 0 Derajat 0,5 Derajat 1
Derajat 2 Derajat 3
Nyeri : Ada,Skala : ............... Tidak ada
Resiko Jatuh : ....................................................................................
ProgramTerapi : 1 : ............................................................................
2 : ............................................................................
3 : ............................................................................
4 : ............................................................................
5 : ............................................................................
IVFD : ................................................................................................
ASESMENT
Alat kesehatan yang terpasang
1. ......................................................................................................
2. ......................................................................................................
3. ......................................................................................................
Tindakan medis yang sudah dilakukan :
1. ......................................................................................................
2. ......................................................................................................
3. ......................................................................................................
Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan :
1. Laboratorium : .......................................................................
.................................................................................................
.................................................. DPJP Terinpo : Ya Tidak
2. Radiologi : .....................................................................................
...................................................DPJP Terinpo : Ya Tidak
Direkomendasikan tindakan medis / Keperawatan :
1. ......................................................................................................
2. ......................................................................................................
3. ......................................................................................................
REKOMENDATION Hal Yang Harus diperhatikan :
1. ......................................................................................................
2. ......................................................................................................
3. ......................................................................................................

Perawat yang menerima Perawat Yang menyerakan


RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Pasien Petugas Pendamping Kriteria Pasien


Derajat 0 Perawat pelaksana dan atau Tenaga Pasienyang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan
Pekarya yang terlatih BLS atau ruang rawat biasa dengan Hemodnamik stabil
PPGD awam

Derajat 0,5 Perawat Pelaksana dan atau Tenaga Pasienorang tua / delirium
Pekarya

Derajat 1 Perawat / Petugas yang Pasien dengan resiko perburukan kondisi / pasien
berpengalaman ( sesuuai dengan yang menjalani perawatan di ICU yang sudah
kebutuhan pasien ) memungkinkanuntuk perawatan di ruang
perawatan biasa dengan sarana ruang perawatan.
Derajat 2 Perawat dan Petugas Keamanan / Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi
TPK lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu
systemorgan atau pasca operasi besar

Derajat 3 Dokter, Perawat dan TPK Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan
lanjut ( Advanced respiratory support ) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistemorgan,
termasuk pasien pasien yang membutuhkan
penanganan kegagalan multi organ

OSERVASI PASIEN

Pukul Nama Obat TD Nadi RR SH SPO2 Pupil Keterangan


RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760