Fibrosis qustica: la frontera del conocimiento molecular y sus aplicaciones clnicas.

La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad autosmica recesiva ms comn en personas blancas,

cuyas estadsticas han indicado que la padecen uno de cada 2,000 recin nacidos y se cree que una
de cada 25 personas es portadora sana de la mutacin.

La esperanza de vida para un paciente con fibrosis qustica bajo tratamiento es de 35 aos.

El origen del padecimiento radica en una mutacin del gen CFTR, el cual codifica para una protena
transmembranal, quien est involucrada con la funcin del canal del cloro (Cl-); al no funcionar
correctamente provoca una falla en el transporte de electrolitos y as llega a afectar la funcin
excretora de algunos rganos al grado de producir secreciones exocrinas anormales y viscosas.

En los 90's se logr clonar el gen que provoca la enfermedad, gracias a esto, ha aumentado el
conocimiento de ella para la implementacin de medidas preventivas como diagnstico temprano.

Alteraciones patolgicas y manifestaciones clnicas

La FQ se caracteriza por la presencia en altas concentraciones de Cl-, Na+ y K+ (electrolitos) al ser

excretada en glndulas sudorparas. La prdida de los anteriores puede causar estragos a nivel del
tracto respiratorio que podran causar la muerte. Otras manifestaciones se presentan en el tracto
gastrointestinal, adems presentando insuficiencia pancretica y heptica, desencadenando
mltiples enfermedades derivadas de estos.

El 99% de los pacientes varones presentan infertilidad por obstruccin, atrofia o ausencia de
diversos rganos del aparato reproductor. En las mujeres, la esterilidad no se presenta en la mayora
de los casos, slo la padece del 3 al 5% y puede referirse a alteraciones en el moco cervical, a
amenorrea o a ciclos de anovulacin. En las pacientes frtiles, se han reportado embarazos
normales.

El gen CFTR

La clonacin del gen que ocasiona la fibrosis qustica fue posible en 1989 gracias a la cooperacin
de una gran cantidad de familias con ms de dos integrantes afectados. Dicho gen fue localizado
mediante un procedimiento de clonacin posicional a partir de los marcadores D7515, MET y D758,
asociados a CFTR. Los transcritos procedientes del gen se lograron obtener por combinacin de
mapeo fsico e hibridacin interespecie; y al conseguir la cantidad de datos necesarios se pudo
deducir la secuencia de su producto proteico.

Mediante estas pruebas se pudo concluir que el gen CFTR se localiza en la banda q31 del cromosoma
7 y contiene 250 kb, 25 exones y se transcribe en un ARNm de 6.5 kb. El gen se logr identificar y
fue confirmado por presentarse una delecin de tres pares de bases en el exn 10 de los pacientes
con fibrosis qustica, lo cual no fue observado en personas normales.

En la regin 5' del gen CFTR se encuentra un gran contenido de G-C y no hay presencia de caja TATA,
por lo que su promotor resulta parecido al de los genes con expresin constitutiva, sin embargo, su
expresin est muy regulada y se hace responsable de esto a ciertos tejidos. Se cree que los niveles
de expresin del gen estn modulados por cAMP, PKA, PKC y steres de forbol.

Corte y empalme del transcrito CFTR

Algunos estudios de los ltimos aos realizados en tejidos de pacientes con FQ y en personas
normales, se pudo identificar varias molculas de ARNm que perdieron los exones 4, 9 o 12. El
transcrito 9- genera un marco de lectura abierto, pues no se traduce a una protena funcional; este
est presente en una proporcin del 10 al 92%, dependiendo de la presencia de un polimorfismo en
politimidinas (5T, 7T y 9T) que se encuentran en el brazo aceptor del sitio de corte y empalme del
intrn 8. Biolgicamente, se ha asociado a la ausencia de conductos deferentes con el alelto 5T;
causante de infertilidad.

La protena CFTR

El gen CFTR codifica para una glicoprotena transmembranal de 1,480 aminocidos y 170 kDa. Dicha
protena reguladora trabaja como un canal de cloro a nivel transmembranal, por sus siglas en ingls
Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator. Esta protena tiene un amplio rango de
expresin en tejidos, especficamente pulmn, pncreas, glndulas sudorparas, intestino, hgado,
mucosa nasal glndulas salivales y tracto reproductivo. La protena CFTR posee similitud con la
familia de protenas ABC (protenas integrales de mebrana) las cuales tienen dos segmentos iguales
conformados por dos dominios transmembranales (TMD1 y TMD2) y dos dominios que
interaccionan con ATP (NBD1 y NBD2), pero muestra una diferencia con dicha familia al contener
un dominio regulador (dominio R).

La protena CFTR est anclada a la membrana citoplasmtica por dos TMDs, cada uno se encuentra
organizado en seis segmentos (TM1-TM12), los cuales recorren a travs de la membrana formando
un poro el cual constituye al canal de cloro.

Los dominios NBDs contienen secuencias que forman parte de las protenas que unen e hidrolizan
ATP; NBD1 y NBD2 trabajan para regular el canal. Una vez que se fosforila parcialmente el dominio
R y posteriormente ocurre la forsforilacin de NBD1, los canales de cloro se abren. Una vez que el
dominio R se fosforila completamente, se fosforila de igual manera NBD2 y se cierran los canales,
de esta forma, el grado de fosforilacin del dominio R regula la actividad del canal.

Mutaciones en el gen CFTR

Hasta la actualidad, el Consorcio Internacional de Fibrosis Qustica ha evidenciado un aproximado

de 1,300 mutaciones distintas y 200 polimorfismos en el gen CFTR expecficamente en los exones 4,
7, 11, 17b y 20.

La naturaleza de las mutaciones vara, en algunos casos de ha presentado de la siguiente manera:

mutaciones en sitios de corte y de unin del ARN, deleciones e inserciones que modifican el marco
de lectura. Algunas mutaciones puntuales son polimorfismos de un solo nucletido que afectan la
expresin de CFTR.

En algunos pases de Amrica Latina y del Sur de Europa se han presentado casos de heterogeneidad
en el espectro de mutaciones del gen CFTR, lo que indica que las anormalidades estn relacionadas
con la composicin tnica de cada regin, por ejemplo, la mutacin ms comn, del gen F508 vara
un 100% en Dinamarca y un 24.5% en Turqua. En Estados Unidos y Canad la mutacin es bastante
comn en un porcentaje del 68.6 al 71.4, similar a los reportes arrojados en poblaciones del norte
de Europa, sin embargo, en Amrica Latina, la frecuencia de mutacin disminuye (Argentina 58.6%,
Brasil 47%, Mxico 40.7%, Colombia 35.4%, Venezuela 29.6%, Chile 29.2% y Ecuador 25%).

Se han llevado a cabo estudios en distintas regiones de Mxico, los cuales demostraron una
frecuencia variable, en la regin Norte 50%, Occidente 34.4% y 40.7% en la regin centro. Lo que
indica que la posible frecuencia de esta mutacin se haya dado en la poca de la Colonia por la
mezcla de poblaciones espaolas con americanas, pues se demuestra una similitud entre los
porcentajes de frecuencia entre Espaa y la regin Norte de Mxico.

Las otras mutaciones en el gen CFTR se presentan en un 1%, por lo que no son muy frecuentes en
algunas poblaciones.

En poblaciones caucsicas, en las cuales las mutaciones F508 son muy comunes, la bsqueda de
cinco mutaciones en el gen CFTR (F508, G542X, N1303K, R553X y G551D) permite la deteccin del
85-90% de los alelos FQ, mientras que en Mxico, se necesita que sean analizadas 34 mutaciones
para al menos 75% de todos los cromosomas afectados; lo que indica que en lugares donde hay una
gran diversidad de etnias como Mxico, la deteccin de mutaciones es una tarea muy compleja.

Anlisis de haplotipos y mutaciones recurrentes

Se han realizado estudios para poder localizar marcadores dentro y fuera del gen CFTR, los cuales
han revelado que algunas mutaciones como la F508, G542X y N1303K estn relacionados como
haplotipos nicos, lo qe indica que cada una de ellas proviene de un mismo evento mutacional.

Dichos estudios revelaron que la mutacin F508 se remonta a hace 52,000 aos, originaria de
Europa, mientras que la G542X se introdujo a Espala hace 2,500-3,000 aos.

En Mxico fueron estudiados los haplotipos derivados de dos polimorfismos tipo RFLPs: XV-2CTaqI
(XV) y KM-19/PstI (KM), donde nicamente un error en un nucletido de la secuencia de ADN puede
eliminar sitios de corte para endonucleasas especficas. Se le llam alelo 1 cuando el sitio de corte
est ausente y alelo 2 cuando est presente. De estos polimorfismos se derivaron cuatro haplotipos:
haplotipo A (ninguno de los alelos de polimorfismo presentan sitio de corte para la enzima de
restriccin), B (se da cuando XV no presenta sitio de corte, pero KM s), C (KM no pero XV s) y D
(ambos presentan).

Los cromosomas con mutacin F508 se relacionan con el haplotipo B en 97.2% y se han reportado
casos en pases de Amrica del Norte y Europa; la G542X se relaciona en 72.7% y los restantes fueron
asociados a los haplotipos A y D. As pues, se demostr que la mutacin se encuentra casi
completamente asociada al haplotipo B y las poco comunes al haplotipo A y C, lo cual puede deberse
a mezcla entre poblaciones y eventos de recombinacin.

Alelos complejos

En diversos estudios se han presentado dos alteraciones distintas en el mismo alelo CFTR. Estos
alelos complejos han demostrado representar una asociacin de una mutacin con una variacin
benigna, lo que en algunos casos ha ocasionado que una module el efecto de la otra, o bien,
atenuando las manifestaciones clnicas de la enfermedad, como es el caso de la mutacin R553Q
que se localiza en el mismo alelo que la mutacin F508.

Bases moleculares de la disfuncin del canal CFTR

Las mutaciones del gen CFTR cuasantes de Fibrosis Qustica se han clasificado en cinco clases de
acuerdo con la alteracin presentada en la protena.

Clase I: Mutaciones que bloquean la sntesis de la protena

El 50% de las mutaciones del gen CFTR generan protenas no funcionales que generan codones de
terminacin, corrimiento del marco de lectura y aquellas que afectan el proceso de corte y empalme
del ARN.

Clase II: Mutaciones que afectan el proceso postraduccional

Las mutaciones de F508 afectan el proceso de maduracin de la protena de CFTR, generando

pptidos anormales que quedan inservibles dentro del retculo endoplsmico.

Clase III: Mutaciones que afectan la regulacin del canal de cloro

Aqu se incluyen protenas que no funcionan de manera correcta como canal inico, afectando los
dominios NBDs y el dominio R.

Clase IV: Mutaciones que afectan la conductancia del canal de cloro

Estas mutaciones son pertenecientes a regiones del gen que codifican para algunos segmentos TMs
de protena, aqu se presenta una regulacin de canal adecuada, sin embargo, su conductancia es
anormal.

Clase V: Mutaciones que causan reduccin en la sntesis de la protena

Aqu se encuentran las mutaciones localizadas en el promotor, quienes reducen la transcripcin.

Estas protenas mutadas actan de manera normal en la regulacin y en conductancia, pero el
procesamiento postraduccional no es correcto.

Correlacin genotipo-fenotipo
Se han podido clasificar las mutaciones de pacientes con Fibrosis Qustica que comparten un
genotipo idntico en graves y leves, donde las graves abarcan el 92% del total. nicamente la
funcin pancretica que relaciona en los genotipos de los pacientes.

Otros fenotipos

Uno de los padecimientos ms presentados en hombres que padecen FQ es azoospermia

obstructiva y la ausencia bilateral congnita de conductos eferentes (CBAVD), en los cuales esta
ltima se presenta por mutaciones en el gen CFTR en el 60 y 70% de los casos. Sin embargo, estudios
han demostrado que otros pacientes con fenotipos idnticos no presentan CBAVD debido a una
distinta etiologa.

Lo mismo sucede con distintas patologa como lo son enfermedades pulmonares obstructivas
crnicas, bronquiectasias difusas, aaspergilosis broncopulmonar alrgica, bronquitis crnicas, entre
otras.

Genes modificadores

Todas las manifestaciones clnicas restantes a excepcin de la funcin pancretica, varane en todos
los pacientes de FQ, incluso entre hermanos. Estudios han demostrado que estos genes poseen
polimorfismos, especficamente de un solo nucletido (SNPs), y sus variantes allicas son las
responsables de la diferencia en la expresividad de la gravedad en pacientes con genotipos CFTR
idnticos.

La gravedad de las enfermedades secundarias presentes como el dao pulmonar y la debilidad del
sistema inmune que permite infecciones por microorganismos oportunistas, puede deberse a
modificaciones en algunos genes que participan en la respuesta inmunitaria , como HLA Clase II,
factor de necrosis tumoral alfa, entre otros.

Adems de estas, otra de las manifestaciones clnicas mediada por genes modificadores es el dao
heptico, donde se demostr que ciertos SNPs del gen MBL bridan un mayor riesgo de padecer
afectaciones hepticas graves. As es como se confirma que la heterogeneidad clnica en pacientes
con Fibrosis Qustica se da por la interaccin entre alelor FCTR mutados y otras variantes distintas
en genes.

Diagnstico molecular

El mejor diagnstico en definitiva es la bsqueda directa de ms de 1,300 mutaciones del gen CFTR
o el anlisis de su segregacin por medio de mtodos indirectos mediante el uso de marcadores
moleculares ligados al gen.

Para un buen diagnstico se requiere llevar a cabo un estudio de las poblaciones, realizar
diagnsticos prenatales, presintomticos para as brindar asesoras genticas apropiadas y sobre
todo ofrecer diagnsticos oportunos.
El diagnstico molecular se realiza a partir de ADN obtenido de distintas fuentes mediante mtodos
sencillos como lo son PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), hibridacin especfica para la
deteccin de mutaciones conocidas y el anlisis de polimorfismos conformacionales de cadena
sencilla (SSCP).

Expectativas en el manejo teraputico

En el tratamiento contra la FQ se recetan y utilizan suplementos de enzimas pancreticas, protenas,

vitaminas liposolubles y fisioterapia torcica. En pacientes con problemas pulmonares que llegan a
ser sumamente graves, se recomienda realizar transplantes pulmonares, al igual que aquellos que
padecen dao heptico, lo necesario a ltima instancia es transplante de hgado.

Actualmente no hay un tratamiento especfico y definitivo contra Fibrosis Qustica, sin embargo, con
un tratamiento correcto y seguro, se ha permitido restablecer la funcin de la protena mediante
las siguientes estrategias:

Administracin directa de la protena CFTR silvestre

Induccin de la maduracin de la protenas CFTR mutante
Induccin de la fosforilacin de la CFTR mutante
Estimulacin de otros canales de Cl-
Terapia gnica

Conclusiones

En el texto se retoman los puntos principales de Fibrosis Qustica, desde su historia y procedencia
hasta los nuevos descubrimientos y avances teraputicos. Esta enfermedad monognica ha servido
para el entendimiento de la fisiopatologa, as como la identificain del gen y el poder comprender
cmo es que las mutaciones se dan y logran afectar la funcin de la protena CFTR; estos
descubrimientos han desarrollado diversos avances en la medicina molecular. Las aportaciones ms
importantes radican en su aplicacin clnica, debido a que las tcnicas de diagnstico, prevencin y
tratamiento han mejorado y se han innovado con el paso de los aos.