REGISTRO DE DATOS DE HISTORIA CLNICA

FILIACIN 11/21/2017

CENTRO ASISTENCIAL HOSPITAL III JULIACA

CATEGORA II - 2
HISTORIA CLNICA N 65859
NOMBRES Y APELLIDOS NINA HUANCA ROSA
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO HUANCANE/05/10/1972
EDAD 45 A AOS
SEXO FEMENINO
RAZA MESTIZA
RELIGIN CATOLICA
DOMICILIO ACTUAL AV HUANCANE 440
DOMICILIO DE PROCEDENCIA JULIACA
TELEFONO 980054747
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 2444481
N DE SEGURO SOCIAL 7210050-00
TIPO DE SEGURO
OBLIGATORIO X
CONYUGE
HIJO
CONCUBINO
PENSIONISTA
S. AGRARIO
TERCERO
OTRO:
DESCRIBE EL TIPO
ESTADO CIVIL CASADA
GRADO DE INSTRUCCIN SECUNDARIA COMPLETA
OCUPACIN AMA DE CASA
NOMBRE DE PADRE TIBURCIO NINA
NOMBRE DE MADRE FRANCISCA HUANCO
NOMBRE Y APELLIDOS DE ACOMPAANTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD DE ACOMPAANTE
DOMICILIO DE ACOMPAANTE O RESPONSABLE
FECHA DE INGRESO 10/20/2017
HORA DE INGRESO 15:50
FECHA DE ENTREVISTA 10/20/2017
HORA DE ENTREVISTA 16:00
RESPONSABLE INT. DE MEDICINA
INFORMACIN CONFIABLE
SI X
NO
CONTINGENCIA QUE MOTIVA SU INGRESO
ENFERMEDAD X
MATERNIDAD
ACCIDENTE COMUN
 ACCIDENTE DE TRABAJO
TRAE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
SI
NO
ACTO MDICO
CAMA N 201A

ENFERMEDAD ACTUAL
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES CEFALEA, MAREOS
TIEMPO DE ENFERMEDAD 5 DIAS
INICIO SUBITO
CURSO PROGRESIVO
RELATO DE LA ENFERMEDAD
PACIENTE REFIERE DESDE HACE 5 DIAS CUADRO DE INICIO SUBITO DE CURSO PROGRESIVO
CARACTERIZADO POR CEFALEA DE MUCHA INTENSIDAD EN REGION OCCIPITAL QUE LUEGO SE
TORNA HOLOCRANEANA, SE ACOMPAA DE TENDECIA AL LLANTO Y DESESPERACION, ADEMAS
REFIERE SENSACION DE MAREOS QUE SE EXACERBA AL DEMABULAR MOTIVO POR EL CUAL ACUDE
A CENTRO DE IMAGENES A REALIZARSE UNA TOMOGRAFIA, DONDE AL REALIZARSE EL
PROCEDIMIENTO SE EVIDENCIA POR EL PERSONAL DE CENTRO ELEVACION DE LA PRESION
ARTERIAL 150/100 ACOMPAADO DE CEFALEA MUY INTENSA SE LE ADMINISTRA ENALAPRIL VIA
SUBLINGUAL Y CEDE LA CEFALEA, TRAS CEFALEA PRESENTA VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTICIO.
POR LO QUE ACUDE A CONSULTORIO EXTERNO DE NEUROLOGIA DE ESTE HOSPITAL.

ANTECEDENTES
PERSONALES
FISIOLOGICOS
PARTO EUTOCICO
CRED Aparentemente normal
ESNI
OTROS NA
MENARQUIA 15 AOS
FUR 8/1/2017
REGIMEN CAT
MENOPAUSIA
ALERGIAS NIEGA
HABITOS NOCIVOS NO
PATOLGICOS
APENDICECTOMIA DE NIA, COLECISTECTOMIA 2015,

ALERGIAS

FAMILIARES
PADRE FALLECIDO, EPILEPSIA?
MADRE VIVA, HTA EN TRATAMIENTO
 HERMANOS 7, AP SANOS
PAREJA/OTROS 3 HIJOS SANOS

SOCIOECONMICOS Y EPIDEMIOLGICOS
MATERIAL NOBLE
PSICOAFECTIVOS
FUNCIONES BIOLGICAS RELACION FAMILIAR BUENA
APETITO CONSERVADO
SED AUMENTADO
SUEO ALTERADO
ORINA AUMENTADO
DEPOSICIONES CONSERVADO
VARIACIN DE PESO

EXAMEN CLNICO.
TEMPERATURA 36.6
FREC CARDIACA 79
FREC RESPIRATORIA 20
PRESIN ARTERIAL 90/50
PESO 67
TALLA
SAT02 90%
IMC
EXAMEN CLNICO GENERAL (DESCRIBA BREVEMENTE; PERO ORIENTATIVO)
Paciente lcida, colabora con el interrogatorio, con buena orientacin temporoespacial.
Afebril al hecho. Facie algica , coloracion normal y morfologia conservada, en decubito dorsal
activo, con marcha conservada. Normolineo que presenta crecimiento y desarrollo normal. regular
estado nutricional, acorde a edad y sexo. .Normohidratado. Llene capilar < de 2 segundos.

6)Abdomen y R Lumbosacra 7)Genitourinario 8)Ano, Recto y Prstata 9)Sistema Linftico 10) Sistema Osteomioarticular
11) Sistema neurolgico .
NOTA: Registre solo los datos positivos como (N) semiolgicamente normal, los hallazgos anormales y los que considere alguna duda, describalos. Ej 1,2,3,4N
1)Forma y tamao normal, buena implantacin capilar, con prpados y globo ocular normales,
escleras ictericas y FN permeables. Labios y mucosas orales hmedas y rosadas, ictericia sublingual.
Regin auricular y mastoidea conservadas.
2) Simetrico, de largo y ancho conservado. No se observan tumoraciones ni ingurgitacin
yugular. No se palpan ganglios ni tiroides. Se observa y se palpa pulso carotideo.
3) Torax simetrico de tipo normolineo. Frecuencia respiratoria 20 por minuto, con amplitud ritmo y
relacin. No se observa tiraje. Tono y trofismo, sensibilidad, resistencia y expansin toracica y
vibraciones vocales conservadas. mamas eutrficas, sonoridad pulmonar en ambos campos
pulmonares. Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, con caracteristicas
normales. No se auscultan ruidos agregados.
4) PA: 110 /70 mmHg.Pulso radial con frecuencia 80/min. Regular, igual con dureza, amplitud y
celeridad normal.Pulso venoso precente, sin observarse ingurgitacin yugularNo se ven ni se palpan
otros latidos. Submatidez en tercio inferior del esternon. Se ausculta primer y segundo ruido
precentes y normofoneticos en todos los focos de auscultacin.
6) Abdomen simtrico en batracio. No se observan, cicatrices, tumoraciones o circulacin colateral.
Se palpa abdomen blando, depresible e indoloro a la palpacin superficial y profunda. Timpanico,
RHA presentes y propulsivos.
7)PRU (-) PPL (-)
8) Diferido
9)No se palpan adenopatias
10) Simetricas moviles ,tono y trofismo conservados motilidad activa y pasiva conservada.
11)SNC: Sencibilidad superficial y profunda conservadas, reflejos presentes y normales, taxia y
celeridad normal.Pulso venoso precente, sin observarse ingurgitacin yugularNo se ven ni se palpan
otros latidos. Submatidez en tercio inferior del esternon. Se ausculta primer y segundo ruido
precentes y normofoneticos en todos los focos de auscultacin.
6) Abdomen simtrico en batracio. No se observan, cicatrices, tumoraciones o circulacin colateral.
Se palpa abdomen blando, depresible e indoloro a la palpacin superficial y profunda. Timpanico,
RHA presentes y propulsivos.
7)PRU (-) PPL (-)
8) Diferido
9)No se palpan adenopatias
10) Simetricas moviles ,tono y trofismo conservados motilidad activa y pasiva conservada.
11)SNC: Sencibilidad superficial y profunda conservadas, reflejos presentes y normales, taxia y
praxia conservadas. Pares craneales sin alteraciones.

RESULTADOS DE EXMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA
RECUENTO LEUCOCITARIO
NEUTROFILOS
LINFOCITOS
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
RECUENTO PLAQUETARIO
GLUCOSA
UREA
CREATININA
BUN

OTROS RESULTADOS

DIAGNSTICO(S) PRESUNTIVO (P) DEFINITIVO (D) CIE 10:

1) SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL (P) (D) CIE 10
2) COLEDOCOLITIASIS (P) (D) CIE 10
3) COLECISTECTOMIZADA (P) (D) CIE 10
4) D/C PANCREATITIS (P) (D) CIE 10
DIAGNSTICO (S) DIFERENCIAL(ES):
1) (P) (D) CIE 10
2) (P) (D) CIE 10
3) (P) (D) CIE 10
DIAGNSTICO(S) SECUNDARIO(S)
1) (P) (D) CIE 10
2) (P) (D) CIE 10
3) (P) (D) CIE 10
PLAN DE TRABAJO
DIAGNSTICO
A) ECOGRAFIA
B) TOMOGRAFIA
 C)
TERAPUTICO
A) HIDRATACION
B) CPRE
C)
45 A AOS
eomioarticular
(P) (D) CIE 10
(P) (D) CIE 10
(P) (D) CIE 10
(P) (D) CIE 10

(P) (D) CIE 10

(P) (D) CIE 10
(P) (D) CIE 10

(P) (D) CIE 10

(P) (D) CIE 10
(P) (D) CIE 10
RED ASISTENCIAL JULIACA

HISTORIA CLNICA
FILIACIN

CENTRO ASISTENCIAL: HOSPITAL III JULIACA CATEGORA: II - 2

HISTORIA CLNICA N: 65859
NOMBRES Y APELLIDOS: NINA HUANCA ROSA
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: HUANCANE/05/10/1972
EDAD: 45 A AOS SEXO: FEMENINO RAZA: MESTIZA
RELIGIN: CATOLICA
DOMICILIO ACTUAL: AV HUANCANE 440
DOMICILIO DE PROCEDENCIA: JULIACA
TELFONO 980054747 DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 2444481
N DE SEGURO SOCIAL: 7210050-00
TIPO DE SEGURO: OBLIGATORIO: X CONYUGE: 0 HIJO: 0
CONCUBINO: 0 PENSIONISTA: 0 S. AGRARIO: 0
TERCERO: 0 OTRO: 0 0
ESTADO CIVIL: CASADA GRADO DE INSTRUCCIN: SECUNDARIA COMPLETA
OCUPACIN: AMA DE CASA
NOMBRE DEL PADRE: TIBURCIO NINA
NOMBRE DE LA MADRE: FRANCISCA HUANCO
NOMBRE Y APELLIDO DE ACOMPAANTE: 0
DOCUMENTO DE IDENTIDAD DE ACOMPAANTE O RESPONSABLE: 0
DOMICILIO DE ACOMPAANTE O RESPONSABLE: 0
FECHA DE INGRESO: 10/20/2017 HORA: 15:50
FECHA DE ENTREVISTA: 10/20/2017 HORA: 16:00
RESPONSABLE: INT. DE MEDICINA
INFORMACIN CONFIABLE: SI X NO 0
CONTINGENCIA QUE MOTIV SU INGRESO:
ENFERMEDAD: X MATERNIDAD 0 ACCIDENTE COMN 0
ACCID DE TRABAJO 0 TRAE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO SI NO

APELLIDOS Y NOMBRES NINA HUANCA ROSA

NMERO DE SEGURO SOCIAL 7210050-00 ACTO MDICOO 0
 O

NMERO DE HISTORIA CLNICA 65859 CAMA 201A

RED ASISTENCIAL JULIACA

ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES

S. S. PRINCIPALES CEFALEA, MAREOS
TE: 5 DIAS INICIO SUBITO
CURSO PROGRESIVO
RELATO CRONOLGICO:
PACIENTE REFIERE DESDE HACE 5 DIAS CUADRO DE INICIO SUBITO DE CURSO PROGRESIVO CARACTERIZADO
POR CEFALEA DE MUCHA INTENSIDAD EN REGION OCCIPITAL QUE LUEGO SE TORNA HOLOCRANEANA, SE
ACOMPAA DE TENDECIA AL LLANTO Y DESESPERACION, ADEMAS REFIERE SENSACION DE MAREOS QUE SE
EXACERBA AL DEMABULAR MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A CENTRO DE IMAGENES A REALIZARSE UNA
TOMOGRAFIA, DONDE AL REALIZARSE EL PROCEDIMIENTO SE EVIDENCIA POR EL PERSONAL DE CENTRO
ELEVACION DE LA PRESION ARTERIAL 150/100 ACOMPAADO DE CEFALEA MUY INTENSA SE LE ADMINISTRA
ENALAPRIL VIA SUBLINGUAL Y CEDE LA CEFALEA, TRAS CEFALEA PRESENTA VOMITO DE CONTENIDO
ALIMENTICIO. POR LO QUE ACUDE A CONSULTORIO EXTERNO DE NEUROLOGIA DE ESTE HOSPITAL.

ANTECEDENTES
PERSONALES
FISIOLGICOS
PARTO EUTOCICO MENARQUIA 15 AOS
CRED Aparentemente normal FUR 42948
ESNI 0 REGIMEN CAT 0
OTROS NA MENOPAUSIA 0
ALERGIAS NIEGA
HABITOS NOCIVOS NO
PATOLGICOS MEDICACIN DE IMPORTANCIA
APENDICECTOMIA DE NIA, COLECISTECTOMIA 2015, 0

FAMILIARES
PADRE FALLECIDO, EPILEPSIA? HERMANOS 7, AP SANOS
MADRE VIVA, HTA EN TRATAMIENTO OTROS 3 HIJOS SANOS

SOCIOECONMICOS Y EPIDEMIOLGICOS
0
PSICOAFECTIVOS
MATERIAL NOBLE
FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO CONSERVADO ORINA AUMENTADO
SED AUMENTADO DEPOSICIONES CONSERVADO
SUEO ALTERADO VARIACION DE PESO 0
RED ASISTENCIAL JULIACA

EXAMEN CLNICO
T 36.6 FC 79 FR 20 PA 90/50
PESO 67 TALLA 0 satO2 90% IMC #DIV/0!

EXAMEN CLNICO GENERAL.- (ESTADO DE CONSCIENCIA, E GENERAL, NUTRICIN, HIDRATACIN, POSICIN, ACTITUD,
COLORACIN DE PIEL, ANEXOS.
Paciente lcida, colabora con el interrogatorio, con buena orientacin temporoespacial.
Afebril al hecho. Facie algica , coloracion normal y morfologia conservada, en decubito dorsal activo, con
marcha conservada. Normolineo que presenta crecimiento y desarrollo normal. regular estado nutricional,
acorde a edad y sexo. .Normohidratado. Llene capilar < de 2 segundos.

EXAMEN POR REGIONES, APARATOS Y SISTEMAS.- 1)Cabeza 2)Cuello 3)Trax 4)Respiratorio 5)Cardiovascular
6)Abdomen y R Lumbosacra 7)Genitourinario 8)Ano, Recto y Prstata 9)Sistema Linftico 10)Sistema Osteomioarticular
11) Sistema neurolgico .
NOTA: Registre solo los datos positivos como (N) semiolgicamente normal, los hallazgos anormales y los que considere alguna duda, describalos. Ej 1,2,3,N
1)Forma y tamao normal, buena implantacin capilar, con prpados y globo ocular normales, escleras
ictericas y FN permeables. Labios y mucosas orales hmedas y rosadas, ictericia sublingual. Regin auricular
y mastoidea conservadas.
2) Simetrico, de largo y ancho conservado. No se observan tumoraciones ni ingurgitacin
yugular. No se palpan ganglios ni tiroides. Se observa y se palpa pulso carotideo.
3) Torax simetrico de tipo normolineo. Frecuencia respiratoria 20 por minuto, con amplitud ritmo y relacin.
No se observa tiraje. Tono y trofismo, sensibilidad, resistencia y expansin toracica y vibraciones vocales
conservadas. mamas eutrficas, sonoridad pulmonar en ambos campos pulmonares. Murmullo vesicular
presente en ambos campos pulmonares, con caracteristicas normales. No se auscultan ruidos agregados.
4) PA: 110 /70 mmHg.Pulso radial con frecuencia 80/min. Regular, igual con dureza, amplitud y celeridad
normal.Pulso venoso precente, sin observarse ingurgitacin yugularNo se ven ni se palpan otros latidos.
Submatidez en tercio inferior del esternon. Se ausculta primer y segundo ruido precentes y normofoneticos
en todos los focos de auscultacin.
6) Abdomen simtrico en batracio. No se observan, cicatrices, tumoraciones o circulacin colateral. Se palpa
abdomen blando, depresible e indoloro a la palpacin superficial y profunda. Timpanico, RHA presentes y
propulsivos.
7)PRU (-) PPL (-)
8) Diferido
9)No se palpan adenopatias
10) Simetricas moviles ,tono y trofismo conservados motilidad activa y pasiva conservada.
11)SNC: Sencibilidad superficial y profunda conservadas, reflejos presentes y normales, taxia y praxia
conservadas. Pares craneales sin alteraciones.

SERVICIO APELLIDOS Y NOMBRES NINA HUANCA ROSA

N DE CAMA 201A ACTO MDICO 0
N DE SEGURO 7210050-00 HISTORIA CLNICA 65859
, Recto y Prstata 9)Sistema Linftico 10)Sistema Osteomioarticular
RED ASISTENCIAL JULIACA

RESULTADOS DE EXMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA Recuento leucocitario 0 Hto 0

Recuento plaquetario 0 PCR 0
Recuento diferencial Neu 0 Lin 0
Glucosa 0 Urea 0 Creatinina 0
BUN 0
Otros resultados:

GRAFIQUE IMGENES

DIAGNSTICO(S) PRESUNTIVO (P) DEFINITIVO (D) CIE 10:

1) SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL (P) (D) CIE 10 0
2) COLEDOCOLITIASIS (P) (D) CIE 10 0
3) COLECISTECTOMIZADA (P) (D) CIE 10 0
4) D/C PANCREATITIS (P) (D) CIE 10 0
DIAGNSTICO (S) DIFERENCIAL(ES):
1) 0 (P) (D) CIE 10 0
2) 0 (P) (D) CIE 10 0
3) 0 (P) (D) CIE 10 0
DIAGNSTICO(S) SECUNDARIO(S)
1) 0 (P) (D) CIE 10 0
2) 0 (P) (D) CIE 10 0
3) 0 (P) (D) CIE 10 0
PLAN DE TRABAJO
DIAGNSTICO
A) ECOGRAFIA
B) TOMOGRAFIA
C)
TERAPUTICO
A) HIDRATACION
B) CPRE
C)
FIRMA Y SELLO DEL MDICO