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ESTANDARES Y CRITERIOS DE ACUERDO CON LA RESOLUCION 2003 de mayo 30 de 2014.

TODOS LOS SERVICIOS


Estndar Criterio Accin Correctiva
El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad
competente, para ejercer la profesin u ocupacin.
Los prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento
humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la
capacidad instalada, la relacin entre oferta y demanda, la oportunidad en la prestacin
y el riesgo en la atencin.
Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de formacin continua del
talento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados.
Talento Humano Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo
perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito
intramural.
Cuando fuera de salas de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y
II, por ejemplo en algunos procedimientos de radiologa, gastroenterologa y
odontologa, el encargado de realizar la sedacin, ser un profesional diferente a quien
est realizando el procedimiento, ser ste el responsable de la sedacin y su perfil
ser el de un anestesilogo o profesional mdico u odontlogo con certificado de
formacin en soporte vital bsico y certificado de formacin para sedacin.
Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a
un proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.
Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios exclusivamente
ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la
infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de servicios de salud,
delimitada fsicamente, con acceso independiente para el rea asistencial.
Las instalaciones elctricas (tomas, interruptores, lmparas) de todos los servicios
debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
Infraestructura En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de
hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas. En edificaciones de cuatro (4) o ms
pisos, contados a partir del nivel ms bajo construido, existen ascensores.
Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la
circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial.
Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material
antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con
pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios
libres.
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En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de
elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los
accesorios para garantizar el debido empaque y transporte de los elementos sucios y
limpios, utilizando compreseros, vehculos para la recoleccin interna de residuos,
carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc.
En instituciones prestadoras de servicios de salud, cuentan con unidades sanitarias
para personas con discapacidad.
La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente
para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.
Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y succin) con equipo o
con puntos de sistema central con regulador.
La institucin cuenta con suministro de energa elctrica y sistemas de comunicaciones.
En edificaciones donde se presten servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio
clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal,
hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imgenes
diagnsticas, vacunacin, servicio farmacutico, aquellos que requieran cadena de frio
y las reas de depsito y almacn de la institucin; stos cuentan con: fuente de energa
de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para consumo humano.
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y estar
en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos
como: servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e
intensivo, unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio de
transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos
temporales de cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el
almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en
materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso,
lavado y desinfeccin.
Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye
poceta de lavado o vertedero.
Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.
El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma
previa a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso
mdico vigente expedida por la entidad departamental o distrital de salud.
En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso
exclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.
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Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios
y similares, cumplen con las caractersticas establecidas en la Resolucin 1164 de 2002
o las normas que la modifiquen o sustituyan.
La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta,
punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.
En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, urgencias y zonas de
esterilizacin, en todas las complejidades, los ambientes de aseo son exclusivos para
el servicio.
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte
tcnico - cientfico.
En las reas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, se
cuenta con jabn lquido de manos y sistema de secado.
Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con
sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin
de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y
con los controles de calidad de uso corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior
Dotacin
estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.
En los sistemas centralizados de gases medicinales, se realiza el mantenimiento a los
componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas,
compresores, secadores, monitores y bombas de succin.
Cuenta con profesional en reas relacionadas o tecnlogos o tcnicos, con certificado
de formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases
medicinales. Esta actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo.
Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.
Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de
todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma
farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial,
Medicamentos,
unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
Dispositivos
Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los servicios
Mdicos e
de salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la verificacin y
Insumos
seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del dispositivo, serie
(cuando aplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente expedido por el
INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo (informacin consignada
en el registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida til si aplica.
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Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la
seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control
de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin,
devolucin, disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos,
fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos
(incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y
de uso odontolgico; as como de los dems insumos asistenciales que utilice la
institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la
institucin y en la atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique.
Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos,
dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro,
mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y
reactivo vigilancia, que incluyan adems la consulta permanente de las alertas y
recomendaciones emitidas por el INVIMA.
Los medicamentos homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes
anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico
in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico y dems insumos asistenciales
que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos los que se encuentran
en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan bajo condiciones de
temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo
de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante banco de
componente anatmico. El prestador debe contar con instrumentos para medir
humedad relativa y temperatura, as como evidenciar su registro, control y gestin.
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del
cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se defina
la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios
de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por
recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia
cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin
de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de
infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento
a travs del comit de infecciones.
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para
el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende, que
incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo indicado y
nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento
de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros
de estas actividades.
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Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de
prestador de servicios de salud, segn aplique.
Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de
herramientas, para la identificacin y gestin de eventos adversos, que incluya como
mnimo:
a. Planeacin estratgica de la seguridad:
Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos para
la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la Repblica de
Colombia.
Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestin de la seguridad de
pacientes, asignado por el representante legal.
b. Fortalecimiento de la cultura institucional:
El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el
tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la
institucin.
Procesos El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual
Prioritarios1 es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma.
c. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos:
La institucin tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, que
incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias
de nuevos eventos.
d. Procesos Seguros:
Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguimiento a
riesgos segn caractersticas de la institucin y los lineamientos definidos en el
Sistema de Informacin para la Calidad.
Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la
informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos.
Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos
y se retroalimenta el proceso.
Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de atencin
y protocolos, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e
incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.

1Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html


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La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas
de prctica clnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende con
mayor frecuencia en cada servicio.
Las guas a adoptar sern en primera medida las que disponga el Ministerio de
Salud y Proteccin Social. Estas guas sern una referencia necesaria para la
atencin de las personas siendo potestad del personal de salud acogerse o
separarse de sus recomendaciones, segn el contexto clnico. En caso de no estar
disponibles, la entidad deber adoptar guas basadas en la evidencia nacional o
internacional.
Si decide elaborar guas basadas en la evidencia, stas debern acogerse a la Gua
Metodolgica del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento
y existe evidencia de su socializacin y actualizacin.
Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o
desarrolle, est basada en la evidencia.
La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que
incluya atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de
cambio de los dispositivos mdicos usados con dichos gases.
Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de
accidentes e incidentes de carcter radiolgico.
Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la
revisin del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo
de equipos.
Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas
existentes en la Institucin y por servicio.
Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la
prestacin de los servicios.
La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los
cuales son utilizados para su gestin.
Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica.
Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los
solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.
En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones asociadas a la
atencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e
implementado, en los 5 momentos que son:
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1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no
intacta o vendaje de heridas.
4. Despus de contacto con el paciente.
5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se
encuentren alrededor del paciente).
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin,
anlisis y acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la
prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, segn el riesgo.
2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales.
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y
barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos.
5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el paciente,
Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfeccin de reas.
2. Superficies.
3. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los
procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieran material estril, cuentan con un manual de
buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La
Institucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de
esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la administracin de
medicamentos, cuentan con procesos definidos de los correctos, desde la prescripcin
hasta la administracin de los medicamentos, que incluya como mnimo las siguientes
verificaciones:
1. Usuario correcto.
2. Medicamento correcto.
3. Dosis correcta.
4. Hora correcta.
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5. Va correcta.
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y
rupturas de medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada
sealizacin.
El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de
todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia.
El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias
de los pacientes durante la prestacin de los servicios.
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para
el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo
radiactivo, acorde a las caractersticas del prestador; as como con registros de control
de la generacin de residuos.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la
remisin del paciente, que contemple:
1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado.
3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente
de referencia y contrarreferencia.
b) Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.
c) Resumen de historia clnica.
4. Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correo,
entre otros).
5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del
proceso.
Cuando, fuera de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II, cuentan
con:
1. Protocolo de sedacin.
2. Protocolo de manejo de emergencias.
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas tcnicas de
indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas
con la sedacin, medicin, seguimiento y planes de mejoramiento.
4. Lista de Chequeo, consignada en la historia clnica del paciente, que incluya la
verificacin de:
a) Evaluacin de la va area.
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b) La determinacin del tiempo de ayuno adecuado.
c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno,
frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria.
d) Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos
regulares.
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el
momento del egreso del paciente.
5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente.
6. Protocolo que defina atencin por anestesilogo a pacientes con caractersticas
particulares, como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades
severas: cardacas, pulmonares, hepticas, renales o del sistema nervioso
central; cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida,
con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las
drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a
algn medicamento utilizado en la sedacin; por tener un elevado riesgo de
desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta
externa, urgencias u hospitalizacin, cuentan con:
1. Un Programa de atencin en salud para vctimas de violencias sexuales que incluya
como mnimo:
Un documento del proceso institucional que orienta la atencin en salud de las
vctimas de violencias sexuales y su evaluacin, segn la Resolucin 0459 de
2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione,
modifique o sustituya.
Un documento que d cuenta de la conformacin del equipo institucional para la
gestin programtica del Modelo y Protocolo de la atencin integral en salud para
las vctimas de violencias sexuales, en el marco de la Resolucin 0459 de 2012
del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione, modifique
o sustituya.
2. Certificado de formacin del personal asistencial de los servicios de urgencias,
hospitalizacin y consulta externa en atencin integral en salud de las vctimas de
violencias sexuales.
Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de
historia clnica.
Historia Clnica
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica.
y Registros
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para
el registro de entrada y salida de historias del archivo. Ello implica que la institucin
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cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas
en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y
cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas, cuando ello sea necesario.
El uso de medios electrnicos para la gestin de las historias clnicas, debe garantizar
la confidencialidad y seguridad, as como el carcter permanente de registrar en ella y
en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se
guarden los registros.
Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidos
mnimos que incluyan datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el componente
de anexos.
Las historias clnicas y/o registros asistenciales:
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de
la misma.
Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de
los documentos protegidos legalmente por reserva.
Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo
nico.
Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el
responsable del paciente, aprueben o no, documentalmente, el procedimiento e
intervencin en salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y
riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin.
Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una
posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para
analizar las causas.

Proteccin especfica y deteccin temprana

Proteccin especfica y deteccin temprana


Estndar Criterio Hallazgo Accin
Correctiva
De acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u ocupaciones que
se requieran para la prestacin del servicio. De acuerdo con el programa ofertado y
Talento Humano
lo definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las
modifiquen, adicionen o sustituyan.
Proteccin especfica y deteccin temprana
Estndar Criterio Hallazgo Accin
Correctiva
Infraestructura Aplica lo exigido para consulta externa, de acuerdo al programa ofertado y lo definido
en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012, las normas que las modifiquen,
adicionen o sustituyan.
Adicional a lo exigido en consulta externa, contar con los elementos necesarios para
la valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas,
Dotacin
conforme a lo previsto en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas
que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Si la institucin ofrece actividades de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana,
ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana
definidas por las autoridades en salud del nivel nacional y cuenta con los procesos
de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de
Procesos
obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e
Prioritarios
intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y
deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de
inters en salud pblica, definidas en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012
las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Aplica lo de todos los servicios.
Historia Clnica y Adicionalmente cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los
Registros programas que se ofrecen segn lo establecido en las Resoluciones 412 de 2000 y
4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.

Consulta Externa

Grupo: Consulta externa Servicio: Consulta Odontolgica General y especializada

Descripcin del Servicio:


Es el servicio que utiliza medios y conocimientos para el examen, diagnstico, pronstico con criterios de prevencin, tratamiento de las
enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes, maxilares y dems tejidos que constituyen el
sistema estomatogntico.
En caso de prestarse los servicios en el grupo de quirrgicos, aplica los estndares de habilitacin para ciruga en la modalidad correspondiente.
Consulta Odontolgica general y especializada
Estndar Criterio Hallazgo Accin
Correctiva
Cuenta con odontlogo general u odontlogo especialista, de acuerdo con la oferta de
servicios.
Talento Humano
Si realiza actividades de Proteccin especfica y Deteccin Temprana, disponibilidad de
Odontlogo o auxiliar en odontologa o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral.
Disponibilidad de:
1. Sala de espera con unidad sanitaria.
El consultorio odontolgico cuenta con:
1. rea para el procedimiento odontolgico.
2. Lavamanos por consultorio, en caso de contar el consultorio con unidad sanitaria
no se exige lavamanos adicional.
3. rea para esterilizacin con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado
de instrumental.
Infraestructura 4. rea independiente para disposicin de residuos.
El ambiente para consulta odontolgica con ms de dos unidades cuenta con:
1. rea para el procedimiento odontolgico.
2. Lavamanos (mnimo uno por cada tres unidades odontolgicas).
3. Barrera fsica fija o mvil entre las unidades.
4. Ambiente independiente del rea de procedimiento para realizar el proceso de
esterilizacin. No se exigir cuando la Institucin cuente con central de
esterilizacin que garantice el servicio.
5. rea independiente para disposicin de residuos.
Cuenta con:
1. Unidad Odontolgica:
- Silln con cabecera anatmica.
- Escupidera.
- Lmpara odontolgica de luz fra.
Dotacin - Bandeja para instrumental.
- Eyector.
- Jeringa Triple.
- Mdulo con acople para piezas de mano, micromotor y contra-ngulo.
2. Negatoscopio.
3. Compresor de aire.
Consulta Odontolgica general y especializada
Estndar Criterio Hallazgo Accin
Correctiva
El negatoscopio, eyector, escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, piezas de mano,
u otros, podrn estar o no incorporados en la unidad.
Dotacin de equipos, segn el mtodo de esterilizacin definido.
Disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, de acuerdo con la capacidad
instalada, frecuencia de la atencin de la consulta, demanda, nmero de ciclos de
esterilizacin al da, los cuales se componen de:
1. Espejos bucales.
2. Exploradores.
3. Pinzas algodoneras.
4. Jeringas, crpulas.
Disponibilidad de:
1. Sondas periodontales.
2. Cucharillas y/o excavadores.
Se cuenta mnimo con el siguiente instrumental para operatoria:
1. Aplicador de dycal.
2. Condensador FP3 o empacadores.
3. Porta amalgama.
4. Opcional bruidor y/o cleoide-discoide.
5. Opcional esptulas inter-proximales.
6. Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de diferentes calibres
para baja y alta velocidad.
Instrumental para endodoncia:
1. Explorador de conductos, espaciadores, condensadores y limas.
Instrumental para exodoncia simple y quirrgica:
1. Frceps, elevadores, porta agujas, tijeras y mango para bistur
Instrumental para periodoncia:
1. Curetas.
2. Sondas Periodontales.
El instrumental se requerir conforme a las actividades y tcnicas aplicadas por el
profesional.
En los consultorios de especialistas adems del instrumental bsico, se cuenta con el
equipo e instrumental necesario segn la especialidad.
Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y material estril.
Consulta Odontolgica general y especializada
Estndar Criterio Hallazgo Accin
Correctiva
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Cuenta con:
1. Guas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y
manejo de complicaciones anestsicas.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las guas, procesos,
procedimientos, instructivos, etc., conforme al servicio ofertado.
Procesos 3. Procedimientos para la informacin al paciente y la familia sobre
Prioritarios recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post
procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de las posibles complicaciones que se podran presentar
durante los procedimientos realizados.
4. Protocolo de esterilizacin y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la
rotacin de pacientes.
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Disponibilidad de:
1. Imagenologa.
Interdependencia 2. Proceso de esterilizacin.
3. Transporte asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen
procedimientos bajo sedacin Grado I y II.

Apoyo diagnstico y complementacin teraputica

Toma e interpretacin de Radiografas odontolgicas


Estndar Criterio Hallazgo Accin
correctiva
Cuenta con odontlogo o auxiliar de consultorio odontolgico o auxiliar en salud
oral o auxiliar de higiene oral, para la toma de la radiografa odontolgica.
Talento Humano Disponibilidad de odontlogo, si la toma la realiza auxiliar de consultorio
odontolgico o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral, para la
interpretacin de las radiografas.
Toma e interpretacin de Radiografas odontolgicas
Estndar Criterio Hallazgo Accin
correctiva
La toma de radiografas odontolgicas, si la realiza una auxiliar de consultorio
odontolgico o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral, cuenta con
supervisin por parte del odontlogo. Esta supervisin implica que el odontlogo
desarrolla las acciones establecidas en los protocolos, no implica la supervisin
directa de cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del
odontlogo.
La interpretacin deber realizarse nicamente por el odontlogo.
Disponibilidad de:
Sala de espera con unidad sanitaria.
Las reas o ambientes en los que funcionan equipos emisores de radiaciones
Infraestructura ionizantes, deben corresponder a las especificadas en el estudio radiofsico,
para el equipo de rayos X de uso odontolgico, segn la oferta. Toda fuente
emisora de radiacin ionizante debe contar con licencia de funcionamiento
vigente, expedida por la autoridad competente.
Cuenta con:
Dotacin 1. Equipo de rayos X correspondiente, segn la oferta.
2. Delantal plomado, segn protocolos y especificacin del equipo.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Procesos
Cuenta con protocolo para la toma de rayos X.
Prioritarios
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Interdependencia No aplica.

Quirrgicos

Grupo: Quirrgicos Servicio: Trasplante de tejidos

Descripcin del Servicio:


Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de trasplantes, para garantizar el estudio
pretrasplante (cuando aplique), el procedimiento quirrgico del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes anatmicos
definidos en el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS), para tejidos. Para el caso de trasplante de tejidos, deber garantizar
procesos y procedimientos para obtener y procesar (en el caso de trasplante autlogo); almacenar temporalmente, trasplantar y hacer seguimiento a
los tejidos trasplantados. Los trasplantes autorizados son: tejidos oculares, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y componentes de
la piel.

Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Hallazgo Accin
Correctiva
Para trasplante ocular, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y componentes de
Talento Humano la piel y los dems autorizados, el servicio cuenta con el especialista correspondiente, de acuerdo
a la oferta de servicios.
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, aplican los criterios de consulta
Infraestructura
externa.
Dotacin Aplica lo de todos los servicios.
Para el caso de tejidos, stos debern provenir de un banco de tejidos certificado por la autoridad
competente, o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos de
Medicamentos, tejidos del exterior.
Dispositivos Para trasplante de tejidos, deben para el almacenamiento temporal del tejido, seguir las
Mdicos e especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que suministra el tejido,
insumos dejando registro de ello.
La IPS que recibe un tejido con fines de trasplante deber seguir las recomendaciones en cuanto
el almacenamiento y preservacin, dadas por el banco que suministra el tejido.
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con gua de manejo institucional o
protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que incluya valoracin o estudio pre-
trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante de acuerdo con el programa de trasplante que
ofrece, adems cuenta con programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo
con lo determinado por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de
Donacin y Trasplantes.
Procesos Los servicios de trasplante de tejidos deben reportar cada uno de los trasplantes que realicen,
Prioritarios indistintamente del origen de los tejidos utilizados, bien sea provenientes de bancos nacionales o
de fuera del pas; as como los incidentes o eventos adversos o problemas de calidad de tejidos, al
banco proveedor que suministr el tejido, a la coordinacin regional de la Red de Donacin y
Trasplante respectiva, de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la
adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los servicios de trasplante de tejidos indistintamente del origen de los tejidos utilizados, deben
reportar la informacin e indicadores de conformidad con las normas que regulan la materia la
Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Hallazgo Accin
Correctiva
adicionen, modifiquen o sustituyan. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el
suministro de la informacin.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de trasplante de
tejidos, indistintamente del origen de los tejidos utilizados, debern contar con el comit de
trasplantes institucional.
El seguimiento al receptor ser responsabilidad de una IPS que cuente con el servicio de la
especialidad del tipo de tejido trasplantado.
En la historia clnica del receptor de trasplante de tejido debe reposar la informacin del tejido
suministrado por un banco de tejido o proveedor indistintamente del origen de los tejidos utilizados.
En caso que el tejido provenga de un banco del exterior debe contar con el certificado de necesidad
teraputica expedido por el Instituto Nacional de Salud INS y autorizacin de ingreso del tejido por
el INVIMA.
Los prestadores de servicios de salud que realicen trasplantes deben contar con el soporte del
Historia Clnica y
Banco de tejido de la entrega del mismo en el que consten los la informacin de identificacin del
Registros
tejido que garanticen su trazabilidad.
La Institucin que recibe el tejido, debe mantener los registros del receptor para su trazabilidad
despus del trasplante.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip
en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la
Red de Donacin y Trasplantes.
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, cuenta con proceso de
Interdependencia
esterilizacin y disponibilidad de transporte asistencial medicalizado.

Esterilizacin

Esterilizacin
Estndar Criterio Hallazgo Accin
Correctiva
En centrales de esterilizacin cuenta con:
Enfermera o instrumentadora.
En baja complejidad cuenta con:
Talento Humano
Auxiliar de enfermera.
Cuando la esterilizacin sea contratada, es responsabilidad del prestador garantizar el producto
final.
Esterilizacin
Estndar Criterio Hallazgo Accin
Correctiva
En centrales de esterilizacin cuenta con los siguientes ambientes y reas sealizadas
unidireccionales y de circulacin restringida:
1. Ambiente contaminado: donde se reciben y lavan los equipos. Cuenta con pocetas,
mesones y suministro de agua, aire comprimido y desages.
2. Ambiente limpio con las siguientes reas:
- rea de empaque donde se arman y empacan los equipos.
- rea de esterilizadores acondicionada para el mtodo de esterilizacin que se emplee.
- rea de almacenamiento de insumos.
3. Ambiente de almacenamiento de equipos donde se almacena el material estril.
4. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro, con lavamanos.
5. Si se utiliza esterilizacin con xido de etileno: ambiente independiente y con una
Infraestructura instalacin que siga las recomendaciones del fabricante del esterilizador.
6. Bao para el personal asistencial con lavamanos.
7. Cuenta con tomas elctricas en todas las reas.
8. Todo el servicio debe estar limpio, bien iluminado, con ventanas cerradas y no uso de
ventiladores.
9. Los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales slidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
10. Todos los muebles sern lavables y no sern de material poroso. La madera no est
indicada en stas reas.
Cuando el proceso de esterilizacin sea desarrollado por un prestador, fuera de una central de
esterilizacin, cuenta con rea independiente del rea de procedimientos para realizar el proceso
de esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de instrumental,
diferente al lavado de manos.
Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes realicen el proceso de esterilizacin
fuera de una central de esterilizacin, cuentan con:
1. Los esterilizadores que garanticen el proceso a los elementos que se utilizan en los
servicios de la Institucin o el profesional independiente o segn la oferta de servicios
cuando se trate de centrales independientes.
Dotacin 2. Los esterilizadores cuentan con programa de mantenimiento preventivo, validacin a la
instalacin y recalificacin anual.
3. Si se utiliza esterilizacin con xido de etileno, ste cuenta con aireador.
4. Cubetas plsticas profundas, de acuerdo a la cantidad de instrumental a lavar y cepillos
para lavado.
5. Selladoras, si el empaque lo requiere.
Esterilizacin
Estndar Criterio Hallazgo Accin
Correctiva
6. Estanteras para almacenaje de superficies lavables y con estantes arriba del piso al
menos 25 cm. y a 6 cm. de la pared.
Para centrales de esterilizacin, cuenta con:
1. Mesa de transporte de equipos dentro de la central de esterilizacin.
2. Carros de transporte de equipos estriles y contaminados, debidamente marcados para
el traslado seguro de los equipos fuera de la central de esterilizacin.
Disponibilidad de Incubadora para manejo de controles biolgicos, segn mtodo utilizado.
Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes que realicen el proceso de
esterilizacin fuera de centrales de esterilizacin, cuentan con:
Medicamentos,
1. Detergentes diseados especficamente para ser utilizados en el lavado de instrumental
Dispositivos
quirrgico y equipos mdicos.
Mdicos e
2. Empaque grado mdico permeable al agente esterilizante a utilizar.
insumos
3. Agentes esterilizantes almacenados de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
4. Indicadores qumicos y biolgicos.
Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes realicen el proceso de esterilizacin
fuera de una central de esterilizacin, cuentan con:
1. Protocolos que contienen cada una de las etapas del proceso de esterilizacin:
- Transporte de material antes del ingreso al servicio de esterilizacin.
- Recibo de material.
- Lavado, secado y lubricacin.
- Empaque.
- Esterilizado.
- Almacenaje y entrega.
Procesos 2. Sistema de verificacin de integridad del dispositivo estril, identificando cualquier
Prioritarios deterioro que comprometa la permanencia de la esterilidad.
3. Cuando se realicen procesos de esterilizacin con xido de etileno, cuenta con manual
de procedimientos seguros por parte de los operarios y de los dispositivos mdicos.
4. Socializacin, asesora y verificacin de cumplimiento de normas de almacenamiento del
producto esterilizado, que garantice el mantenimiento de las condiciones de
esterilizacin del producto esterilizado dentro y fuera de la central en servicios como
urgencias, salas de parto, salas de ciruga, hospitalizacin, etc.
5. En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos diseados
para un solo uso, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando
definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que
el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para
Esterilizacin
Estndar Criterio Hallazgo Accin
Correctiva
el cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los
procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
6. Documento del procedimiento Institucional para el reso limitado de cada uno de los
dispositivos mdicos que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con
el mtodo indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de
seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los
correspondientes registros de estas actividades y su correspondiente validacin.
7. Para aquellos dispositivos mdicos que el fabricante recomienda un nmero limitado de
resos, cuenta con la documentacin necesaria que soporte el proceso, de acuerdo a lo
que el fabricante recomienda.
8. Participacin en el comit de infecciones.
Para prestadores que contraten el proceso de esterilizacin con una central de esterilizacin
externa cuentan con un protocolo que incluya las condiciones de transporte que garanticen
mantener las condiciones de esterilizacin del producto.
Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes realicen el proceso fuera de una
central de esterilizacin, cuentan con:
1. Registro de reusos por cada uno de los dispositivos mdicos esterilizados.
2. Registros correspondientes a los procesos prioritarios asistenciales definidos en se
Historia Clnica y estndar.
Registros 3. Registro de las cargas.
4. Registro de los reportes de todos los controles.
5. Registro de las validaciones y mantenimientos de los equipos.
6. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan en la institucin.
7. Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilizacin.