Nom Prnom

Adresse

POUVOIR DE REPRESENTATION

Je soussign

(nom, prnom, profession, domicile)

donne pouvoir Me Sacha LANQUETTE, ainsi qu Me Adel FARES, Avocats au Barreau de

Seine Saint Denis, demeurant 10 Grande Rue, 93250 VILLEMOMBLE, de me reprsenter
devant (prciser la juridiction) de (prciser la ville) dont laudience se tiendra le (prciser la date
daudience).

Me LANQUETTE & Me FARES pourront donc se prsenter en mon nom toutes audiences,
expertises, ou comparutions avec pour mission de dfendre mes intrts et ce titre disposent du
pouvoir deffectuer toutes diligences utiles ou ncessaires la prservation de ces derniers.

Fait

(prciser le lieu),

le (date)

Bon pour pouvoir

Signature