Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Morbili
NIM: 03012007
RS TNI AL Mintohardjo
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. AS Suku Bangsa : Jawa
Umur : 5 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : TK
Alamat : Komp. Legok Permai Blok G1/D1, Legok, Tangerang
IBU
Nama : Ny. R Agama : Islam
Umur : 28 tahun Pendidikan : S1
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Dosen
Hubungan dengan orang tua : anak kandung/angkat/tiri/asuh
2
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan kakak dari nenek pasien, pada Sabtu 13 oktober 2017 pukul 22.00
WIB ( perawatan hari pertama) waktu masuk rawat
KELUHAN UTAMA
Demam sejak 5 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Batuk pilek
3
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
KELAHIRAN
Tempat Kelahiran RSAL Surabaya
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap :3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 8 bulan
Baca dan tulis : 5 tahun
Perkembangan pubertas :-
Gangguan Perkembangan : tidak adao
Saat ini pasien bersekolah TK, dapat mengikuti kegiatan dengan baik dan bersosialisasi dengan
teman sebaya.
4
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
Kesan Perkembangan :
Perkembangan pasien baik
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 2 tahun - -
Campak 9 bulan - - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
MMR 15 bulan - - - - -
TIPA - - - - - -
Kesan : Imunisasi dasar pasien sudah lengkap
RIWAYAT MAKANAN
BUAH/
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUBUR SUSU NASI TIM
BISKUIT
02 ASI - - -
24 ASI - - -
-
46 ASI - -
68 ASI+PASI v v v
8-10 ASI+PASI v v v
10-12 ASI+PASI v v v
Kesan :
Pasien mendapat ASI eksklusif, minum ASI hingga usia 1,5 tahun
5
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Tgl Lahir Mati
Sex Hidup Lahir Mati Abortus Keterangan
(Umur) (sebab)
8 tahun Hidup - - - Sehat
5 tahun Hidup - - - Sakit
1 bulan Hidup - - - Sehat
DATA KELUARGA
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 21 tahun 19 tahun
Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada
6
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
Keadaan kesehatan/
Sehat Sehat
penyakit bila ada
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah pribadi
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 90m2 2 lantai dengan 3 kamar tidur, ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur.
Sirkulasi udara di dalam rumah baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui
jendela yang dibuka tiap pagi. Untuk kebutuhan air sehari-hari memakai air sumur pompa.
Jarak septic tank ke rumah >10 meter. Rumah dibersihkan tiap hari. Sampah rumah tangga
dibuang ke tempat sampah besar berjarak 20 meter dari rumah.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada di komplek perumahan. Aliran got tertutup tidak tersumbat tidak berbau, tempat
pembuangan sampah jauh dari rumah dan tertutup. Tidak banyak motor yang lalu lalang di
depan lingkungan rumah
Kesan: Kondisi rumah, lingkungan dan sanitasi tempat tinggal sekitar cukup baik.
7
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
Status Gizi : menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan
BB/U: (19/18) x 100% = 105%
TB/U: (115/113) x 100% = 101%
BB/TB: (105/101) x 100% = 103%
o Kesan gizi: Gizi normal
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, distribusi tidak merata, tidak mudah dicabut
Mata: Oedem palpebra+/+, injeksi konjungtiva +/+, hiperlakrimasi, pupil bulat isokor
diameter 2,5 mm, Refleks cahaya langsung +/+ Refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membran timpani intak, exanthema pada pre &
retroaurikuler
Hidung : Normosepti, sekret mukoid
Bibir : Kering, pecah-pecah
Mulut : Mukosa hiperemis, bercak koplik pada mukosa bukal
Gigi-geligi : Gigi susu tumbuh baik, tidak ada caries
8
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
LEHER :
Pembesaran KGB pada regio colli sinistra level III, jumlah 1, kenyal, mobile, tidak nyeri tekan
THORAKS
Dinding thoraks
I : Bentuk datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi
P : Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V
Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VII
A: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-
JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris
A : Bising usus (+) normal
P : supel, turgor kulit baik, hepar & lien tidak teraba
P: timpani pada 4 kuadran
9
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
ANUS
Tidak ada kelainan
GENITAL
Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan
ANGGOTA GERAK
Akral hangat, tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Terdapat exanthema tersebar di wajah, leher, dada, punggung, perut dan lengan
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Tanda rangsang meningeal (-)
Air seni
Tidak dilakukan
10
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
Tinja
Tidak dilakukan
Lain-lain
Tidak dilakukan
11
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
V. RINGKASAN
Pasien anak perempuan usia 5 tahun dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS.
Disertai batuk pilek, bibir pecah-pecah dan ruam kemerahan di seluruh tubuh
KU lemah, tampak sakit sedang, kesadaran CM. Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi:
112x/menit reguler kuat, pernafasan: 24x/menit, suhu: 37,2oC. Distribusi rambut tidak merata,
oedem palpebra, injeksi konjunctiva, bibir kering pecah-pecah, mukosa mulut hiperemis disertai
bercak koplik, teraba pembesaran KGB regio colli sinistra dan ruam exanthema yang tersebar di
seluruh tubuh
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD RL 12 tpm
Paracetamol syr 3x Cth
Non Medikamentosa :
12
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
13
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
LEMBAR FOLLOW-UP
Tanggal
S O A P
Perawatan
KU: CM, sakit sedang Morbili IVFD RL 16 tpm
TD: 100/70 RR: 28x Paracetamol 3x Cth bila
Nadi: 92x/menit S: 36,7 oC panas
Demam , batuk pilek,
Minggu oedem palpebra , injeksi
sesak, gatal di seluruh tubuh
13/10/2017 konjunctiva , bibir kering
hingga sulit tidur
pecah-pecah, mukosa mulut
hiperemis, distribusi
exanthema bertambah
14
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
ANALISA KASUS
Pasien anak perempuan usia 5 tahun BB: 19 kg TB: 115 cm dirawat di ruang isolasi
dengan diagnosis morbili berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan teori morbili terdiri dari 3 stadium yaitu:
(1) Stadium inkubasi yang berkisar antara 10 sampai 12 hari setelah pajanan pertama terhadap
virus dan dapat disertai gejala minimal maupun tidak bergejala,
2) Stadium prodromal yang menunjukkan gejala demam, konjungtivitis, pilek, dan batuk yang
meningkat serta ditemukannya enantem pada mukosa (bercak Koplik)
(3) Stadium erupsi yang ditandai dengan keluarnya ruam makulopapular yang didahului dengan
meningkatnya suhu badan.
Pada kasus ini, morbili berada dalam fase prodromal karena menunjukkan gejala-gejala
seperti demam mendadak, konjunctivitis (injeksi konjunctiva dan hiperlakrimasi), batuk pilek
dan ditemukannya patognomonik berupa kopliks spot yang membuat pada kasus ini tidak
terdapat diagnosis banding.
Prognosis dari kasus ini secara keseluruhan ialah ad bonam dikarenakan diagnosis tegak
dalam fase awal penyakit sehingga tidak didapatkan komplikasi atau penyakit penyerta. Saran
pada kasus ini ialah sebaiknya pada pasien diberikan suplemen vitamin A kapsul merah 200.000
IU.
15