CURSO : ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO Y ADOLESCENTE II

DOCENTE: MG. RUTH ALIAGA

INTEGRANTES:
ALDAVA SALAS, JADIRA
BEAS VALENCIA, LEYLA
CURAHUA ESPEJO, SULAMITA
ECOS CHAFLOQUE, MASIEL
HUAMAN RAMOS, ROCIO
INTIQUILLA QUISPE, LUIS
MEGO CHUMBIMUNI, LUCERO
PEREZ RIOS, ANDREA
RAMOS TICLLACURI, BIBIANA

ESCUELA: ENFERMERIA
CICLO: VII
TURNO: NOCHE
 FUENTES PRIMARIAS

ENTREVISTA OBSERVACION EXAMEN FISICO

A la palpacin

A la inspeccin

A la auscultacin

A la percusin

SIGNOS VITALES:
FC: lat. x min
FR: resp. X min
T: C

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
FUENTES SECUNDARIAS

PESO: Kg.
HISTORIA CLINICA
TALLA: cm.
KARDEX
1. VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS FUNCIONALES DE
SALUD

DOMINIOS COMPROMETIDOS EN EL NIO

DOMINIO 4 ACTIVIDAD /REPOSO

CLASE: 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Presenta disnea, presencia de secrecin, presencia de ruidos roncantes,

sibilancias, polipnea, tiraje intercostal- subcostal, FR 32xmin. , FC 130xmin y
saturacin O2 89%.

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION

CLASE 6: TERMORREGULACION

Temperatura corporal por encima del lmite normal (38.5).

DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 1: INGESTION

Sonidos intestinales hiperactivos, urgencia para defecar, deshidratacin y mucosa

secas.
2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Patrn respiratorio ineficaz r/c proceso de enfermedad e/p disnea, presencia de

secrecin, presencia de ruidos roncantes, sibilancias, polipnea, tiraje intercostal-
subcostal, FR 32xmin. , FC 130xmin y saturacin O2 89%.
Hipertermia R/C proceso de enfermedad E/P temperatura corporal por encima del
lmite normal (38.5).
Diarrea R/C proceso de la enfermedad E/P sonidos intestinales hiperactivos, urgencia
para defecar, deshidratacin y mucosa secas.
Deterioro del intercambio de gases r/c proceso de enfermedad e/p gasometra arterial
anormal, pH arterial anormal, respiracin anormal, disnea, hipoxia.

Diagnstico de Enfermera Cdigo: 000032
TAXONOMIA II / NANDA - I
Objetivo: Mantener un patrn respiratorio adecuado a la edad.
Clasificacin de Resultado
Cdigo Enfermera [ CRE/NOC]
[Indicadores]
000032 0410 ESTADO RESPIRATORIO: 6680
PERMEABILIDAD DE LAS VIAS
RESPIRATORIAS
041004 Frecuencia respiratoria
041005 Ritmo respiratorio
041012 Capacidad de eliminar
secreciones
041015 Disnea en reposo
041007 Ruidos respiratorios
patolgicos
041018 Uso de msculos accesorios A1 Mantener la permeabilidad de las vas areas
041019 Tos
0402 ESTADO RESPIRATORIO:
INTERCAMBIO GASEOSO
040211 Saturacin de O2
PLAN DIDACTICO
PUNTAJE DIANA: Mantener a: 12 Aumentar a: 35
Patrn respiratorio ineficaz r/c proceso de enfermedad e/p disnea,
presencia de secrecin, presencia de ruidos roncantes, sibilancias, polipnea,
tiraje intercostal- subcostal, FR 32xmin. , FC 130xmin y saturacin O2 89%.
Evaluacin
Cdigo /Clasificacin de Intervencin Enfermera Base Terica /Fundamento
1 2 3 4 5
[CIE/NIC] [Actividades] Cientfico
I1 MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
Los signos vitales son parmetros
A1 Monitorizar la presin arterial, pulso, clnicos que reflejan el estado
temperatura y estado respiratorio, segn fisiolgico del organismo humano, y X X
corresponda. permiten evaluar el estado
homeosttico del paciente.
A2 Monitorizar, registrar si hay signos y sntomas X X
de hipotermia.
A3 Monitorizar peridicamente el color, la Nos permite identificar los causales X X
temperatura y la humedad de la piel. de la alteracin de los signos vitales y
poder resolverlos segn el
A4 Identificar las causas posibles de los cambios en X X
tratamiento o intervencin.
los signos vitales.
Nos permite aumentar el aporte de
I2 OXIGENOTERAPIA 3320
oxgeno a los tejidos utilizando al X X
mximo la capacidad de transporte
X X
de la sangre arterial. La cantidad de
A2 Preparar el equipo de oxgeno, administrar flujo oxgeno inspirado debe ser tal que su
de oxigeno segn indicaciones. presin parcial en el alvolo alcance X X
niveles suficientes para saturar
A 3 Realizar la nebulizacin segn indicacin completamente la hemoglobina.
mdica.
I3 AYUDA A LA VENTILACION 3390 Permite observar cambios principales
en el funcionamiento del sistema
A1 Mantener una va area permeable X X
respiratorio. Aumenta el intercambio
A2 Auscultar los ruidos respiratorios gaseoso de oxgeno y dixido de
A3 Colocar al paciente en forma que disminuya la carbono en los pulmones.
disnea

I4 MANEJO DE LA MEDICACION
Permite mejorar la eficacia y la
A1 Determinar cules son los frmacos necesarios monitorizacin de la administracin
y administrarlos segn prescripcin medica de los medicamentos que se
prescriben.
A2 Observar los efectos teraputicos de la
medicacin del paciente

A3 Desarrollar estrategias para controlar los Permite minimizar los efectos

efectos secundarios de los frmacos. secundarios de la medicacin.

I5 MANEJO DEL ASMA

El asma bronquial es una de las
A1 Determinar los datos basales del estado patologas crnicas ms frecuentes
respiratorio del paciente para utilizar como punto
en atencin primaria (la primera en la
comparativo.
infancia), con una prevalencia en alta
A2Comparar el estado respiratorio actual con el en nuestro pas, aunque existe una
estado anterior para detectar cambios. gran variacin entre las diferentes
poblaciones.
A3Observar si hay crisis asmticas
El conocimiento fisiopatolgico de la
A4Determinar la comprensin de la enfermedad y enfermedad en estos ltimos aos, la
del tratamiento por parte del paciente. introduccin de nuevos frmacos y
diferentes sistemas de inhalacin, as
A5Ensear tcnicas adecuadas para el uso de la como la utilizacin de instrumentos
medicacin y del equipo (p. ej., inhalador, de medida del flujo espiratorio, han
nebulizador, medidor de flujo mximo. derivado de un cambio de las
actuaciones teraputicas que
A6Ensear tcnicas de respiracin/relajacin
posibilitan un mejor control de los
A7Duante el ataque de asma, acercarse al paciente enfermos asmticos.
con calma y tranquilidad.
 A8Informar al paciente/familia sobre las normas y
los procedimientos para transportar y administrar Permite involucrar en el tratamiento
medicaciones para el asma en la escuela. a la familia y el entorno en el cual el
nio se rodea.

I6VIGILANCIA 6650

A1 Monitorizar a los pacientes inestables La vigilancia del paciente a lo largo de

A2 Ponerse en contacto con el mdico, segn
corresponda
A3 Vigilar los patrones conductuales
A4 Monitorizar los signos vitales
A5 Observar si hay signos y sntomas de alarma
la estancia en el nosocomio se basa
en detectar signos y sntomas que
pueden reflejar una alteracin en el
paciente a su vez promover
mecanismos necesarios para que un
problema potencial pueda ser
solucionado antes de llegar a
convertirse en un problema real.

CRITERIOS DE LA EVALUACIN
1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente 3 Moderadamente 4 Levemente 5 No comprometido
PUNTAJE DE ENTRADA: 12 PUNTAJE DE SALIDA:32

PUNTAJE DIANA: 32X100/ 35 PORCENTAJE ALCANZADO: 91%

INTERPRETACION: Se ha logrado 80 % de los objetivos deseados.

 PLAN DIDACTICO

PUNTAJE DIANA Mantener a: 6 Aumentar a: 14

Diagnstico de Enfermera Cdigo: 00013 Diarrea R/C proceso de la enfermedad E/P sonidos intestinales hiperactivos, urgencia para
TAXONOMIA II / NANDA - I defecar, deshidratacin y mucosa secas.

Objetivo: Recuperar su patron habitual de eliminacion intestinal.

Clasificacin de Resultado
Cdigo Enfermera [ CRE/NOC]
[Indicadores]
0501 Eliminacin intestinal
050101 Patrn de eliminacin en A1 Controlar la incontinencia si es nivel perineal produciendo irritabilidad e
el rango esperado.
Escala de
Cdigo /Clasificacin de Intervencin
Base Terica /Fundamento Cientfico Evaluacin
Enfermera [CIE/NIC] [Actividades]
1 2 3 4 5
Manejo de la diarrea 0460
La incontinencia fecal produce lesiones a
X X
necesario. incomodad al paciente y a la vez siendo un
foco de proliferacin de microorganismos.

-La Ceftriaxona actan sobre el tipo de X X

050102 Control de movimientos
intestinales.
050129 Ruidos abdominales
A2 Administrar medicamentos para la microorganismo bloqueando o inhibiendo su
hidratacin, segn indicacin. capacidad de toxicidad en el organismo.
-La hidratacin parenteral proporciona la
Dextrosa 20% a D 1000 cc reposicin de electrolitos. X X
ClNa 20% 15 cc
ClK 20% 8cc
Ceftriaxona 1g c/

A3 Evaluar el perfil de la medicacin por Una buena valoracin nos permite detectar
si hubiera efectos secundarios algn efecto negativo que puedan producir
Gastrointestinales. los medicamentos en el organismo.

A4 Obtener una muestra de heces para -Las muestras de laboratorio permiten

realizar cultivo y determinar la detectar que microorganismo est causando
sensibilidad, si la diarrea continuara las evacuaciones.
 A5 Observar las manifestaciones -El incremento de leucocitos en los datos
sistmicas como fiebre, leucocitos, obtenidos por el laboratorio proporciona
dficit de volumen. alguna manifestacin infecciosa.

A6 Valorar las caractersticas de las -Las caractersticas de las deposiciones

deposiciones y registrarlos. revelan el estado de salud del paciente, es
importante las anotaciones para realizar el
BH.
A7 Identificar las manifestaciones -La valoracin de la piel y mucosas nos
clnicas: turgencia de la piel, mucosas permite valorar el estado de hidratacin en
secas. los tejidos.
-Para la hidratacin y reposicin de lquidos
A8 Mantener va permeable del paciente a grandes volmenes si se
requiere.

-Obtener un peso exacto para ayudar a

A9 Control de peso establecer el diagnstico y tratamiento del
paciente.

CRITERIOS DE LA EVALUACIN
1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente 3 Moderadamente 4 Levemente 5 No comprometido

Puntaje de entrada (color rojo): 6 Puntaje de salida (color azul): 11

11X100/14 = 76% Porcentaje alcanzado: 76%

INTERPRETACION: Segn los datos los objetivos fueron sustancialmente logrados con un 76%, an se mantiene en observacin
en el servicio de emergencia.

Diagnstico de Enfermera
Cdigo: 00007
TAXONOMIA II / NANDA - I
Clasificacin de Resultado Enfermera
Cdigo
[ CRE/NOC] [Indicadores]
0801 TERMORREGULACION
080105 Cambios de coloracin cutnea
080111 Deshidratacin
0802 SIGNOS VITALES
080201 Temperatura corporal
PLAN DIDACTICO
PUNTAJE DIANA: Mantener a: 7 Aumentar a: 15
Hipertermia R/C proceso de enfermedad E/P temperatura corporal por encima del lmite normal
(38.5).
Objetivo: Disminuir la temperatura corporal en valores normales.
Cdigo /Clasificacin de Intervencin Enfermera Evaluacin
Base Terica /Fundamento Cientfico
[CIE/NIC] [Actividades] 1 2 3 4 5
I1 MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES 6680
A1 Monitorizar la presin arterial, pulso, temperatura -Los signos vitales son parmetros
y estado respiratorio, segn corresponda. clnicos que reflejan el estado fisiolgico
X X
del organismo humano, y permiten
evaluar el estado homeosttico del X X
A2 Monitorizar, registrar si hay signos y sntomas de paciente.
hipertermia.
-Permite realizar el seguimiento e
identificacin de los signos de
hipertermia. X X
A3 Monitorizar peridicamente el color, la
temperatura y la humedad de la piel. - La valoracin de la piel es un indicador
esencial durante el manejo de la
hipertermia.
A4 Identificar las causas posibles de los cambios en los - La identificacin de las causas del
signos vitales. aumento de temperatura que permitir
un manejo especfico.
I2 REGULACION DE LA TEMPERATURA 3900
A1 Comprobar la temperatura al menos cada 1 horas, -Permitir llevar el registro grfico de la
Segn corresponda. temperatura como un parmetro para
determinar el curso de la temperatura.

1 Gravemente comprometido
A3 Observar el color y la temperatura de la piel.
I3 REGULACION DE LA TEMPERATURA
A1 Administrar medicamentos antipirticos si est
indicado
Metimazol 625 mg EV c/13hrs.
A2 Favorecer la hidratacin endovenosa al paciente.
A3 Va permeable
CRITERIOS DE LA EVALUACIN
2 Sustancialmente 3 Moderadamente 4
-La observacin de la piel permite
realizar un seguimiento de rubicundez o
diafortico.
-La medicacin permitir actuar en el
centro regulador y poder disminuir la
fiebre.
-La administracin de electrolitos
permitir hidratar y reponer los lquidos
y electrolitos perdidos por el cuadro
diarreico.
-Facilita el acceso y reposicin de
lquidos ya que por va oral no es
tolerable.
Levemente 5 No comprometido
PUNTAJE DE ENTRADA: 6 PUNTAJE DE SALIDA: 12

PUNTAJE DIANA: 12X100/ 13 PORCENTAJE ALCANZADO: 92%

INTERPRETACION: Se ha logrado 92% de los objetivos deseados.

 EVALUACION DE LA II ETAPA: DIAGNOSTICO

Se procesaron los datos por significativos para luego realizar la interpretacin de

acuerdo a la literatura y familiarizarlos con el diagnostico de enfermera.

EVALUACION DE LA III ETAPA: PLANIFICACION

Se realiz para desarrollar estrategias, prevenir, minimizar o corregir los problemas y

dominios alterados en el nio.

EVALUACION DE LA IV ETAPA: EJECUCION

El proceso de atencin de enfermera se realiz en el servicio de Emergencia teniendo

en cuenta lo planificado.