EMBAJADA DE ESPAA

CONSEJERIA DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

PRESUPUESTO DE GASTOS MEDICOS

El Dr./Dra. en Medicina, D/D _____________________________________________________________,
titular de la C.I/DNI.N____________________ CERTIFICA que D/D __________________________
________________________________________________, se encuentra bajo su tratamiento y tiene los
siguientes gastos mdicos mensuales:
(1) CUOTA MUTUAL Y CONSULTAS MEDICAS

IMPORTE
(A cubrir por la Institucin o Farmacia segn
CANTIDAD CONCEPTO corresponda)
Precio pagado
Unidad Total por Ud.
Cuota Mutual
Consulta/s Mdica/s No Especialista/s
Consulta/s Mdica/s Especialista/s
Subtotal Cuota Mutual y consultas Mdicas:

(2) MEDICAMENTOS
IMPORTE
(A cubrir por la Institucin o Farmacia segn
CANTIDAD CONCEPTO corresponda)
Precio pagado
Unidad Total por Ud.

Subtotal Medicamentos:

(3) OTROS (especificar de que se trata: anlisis, radiografas, practicantes, ambulancias, etc,)
IMPORTE
(A cubrir por la Institucin o Farmacia segn
CANTIDAD CONCEPTO corresponda)
Precio pagado
Unidad Total por Ud.

Subtotal Otros

SUBTOTAL ASISTENCIA SANITARIA (1) + (3):

SUBTOTAL MEDICAMENTOS (2):
TOTAL:

Buenos Aires, a ______ de _________________________ de 20____

Firma y sello del Firma y sello de la

Profesional Institucin o Farmacia

NOTA: El mdico completar la lista de medicamentos y tratamiento.

La Institucin o Farmacia (segn corresponda) completar las columnas con los importes.